τόμος 54, τεύχη 5-6, 2012

Τόμος 54

Σεπτέμβριος - Δεκέμβριος

Τεύχη 5-6

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ ΑΗΔΟΝΟΠΟΥΛΟΣ ΤΑΣΟΣ: Οι επιπλοκές του λεμφαδενικού καθαρισμού του τραχήλου και η αντιμετώπισή τους .......................................................... ΑΡΓΥΡΙΟΥ Κ, ΒΟΥΛΤΣΟΣ Π Π, ΤΣΑΚΙΡΙΔΟΥ Ε, ΧΑΤΖΗΤΟΛΙΟΣ Α Ι: Ηθικά και Νομικά ζητήματα της κλωνοποίησης ......................................... ΠΡΟΔΡΟΜΟΥ Κ, ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ Ι, ΦΕΙΔΑΝΤΣΗΣ Θ, ΚΑΛΛΕΡΓΗΣ Ι, ΚΑΪΛΙΔΗΣ Κ, ΚΟΥΤΣΟΥΜΗΣ Γ, ΚΑΛΛΕΡΓΗΣ Κ: Η μικρολιθίαση όρχεων σε παιδιατρικούς ασθενείς - Προβληματισμοί για το μέλλον ........... ΦΩΤΕΙΝΑΚΗΣ Ι, ΔΑΝΙΗΛΙΔΗΣ Α, ΚΑΣΜΑΣ ΣΤ, ΜΠΑΛΑΟΥΡΑΣ Δ, ΣΠΑΘΟΠΟΥΛΟΥ Σ, ΛΟΥΦΟΠΟΥΛΟΣ ΑΡ: Πρόωρος τοκετός και τοκολυτικά. Δυνατότητες και περιορισμοί .............................................................. ΒΟΥΛΤΣΟΣ Π Π, ΜΙΧΑΗΛΙΔΟΥ Ε, ΚΙΟΥΡΕΞΙΔΟΥ Μ, ΠΕΤΣΟ ΓΛΟΥ Κ, ΚΟΒΑΤΣΗ Λ, ΝΤΖΑΟΥ Σ Ν: Το ανθρώπινο σώμα από ηθικής και νομικής πλευράς ................................................................................................. ΠΕΠΠΑΣ ΧΑΔ, ΚΟΡΑΚΗ Α, ΜΠΟΥΤΡΗΣ Χ, ΓΙΑΝΝΗ Ο: Υμε νόπτερα στον έξω ακουστικό πόρο παιδιών ........................................................... ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ Ι, ΠΡΟΔΡΟΜΟΥ Κ, ΦΕΙΔΑΝΤΣΗΣ Θ, ΠΑΠΑ ΚΡΙ ΒΟΥ Ε, ΧΑΡΣΟΥΛΑ Α, ΑΡΒΑΝΙΤΗ Μ, ΚΟΥΤΣΟΥΜΗΣ Γ: Χειρουργική προσέγγιση διαταραχών της στροφής και της καθήλωσης του μέσου εντέρου .....................................................................................................................................

Σελ.

279

»

290

»

307

»

317

»

331

»

337

»

342

ΓΕΝΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ ΜΟΣΧΑΚΗ Ι, ΠΑΣΠΑΛΑ Ι, ΤΣΙΛΙΓΚΙΡΟΓΛΟΥ - ΦΑΧΑΝΤΙΔΟΥ Α: Η αφυδάτωση ως περιοριστικός παράγοντας της απόδοσης: στρατηγικές ενυδάτωσης πριν και κατά τη διάρκεια της άσκησης και της αποκατάστασης ......................................................................................................................................

»

356

GALENUS Vol 54

September - December

Number 5-6

CONTENTS BRIEF REVIEWS ΑΙDONOPOULOS TASOS: Complications of lymphoid neck dissection and their treatment .............................................................................................................

ARGYRIOU K, VOULTSOS P P, TSAKIRIDOU E, CHATZITOLIOS A I: Ethical and legal issues of cloning ......................................................................

PRODROMOU K, PATOULIAS I, FEIDANTSIS TH, KALLERGIS I, KAILIDIS K, KOUTSOUMIS G, KALLERGIS K: Testicular microlithiasis in the pediatric population-concerns about the future .........................

FOTEINAKIS I, DANIILIDIS A, KASMAS S, BALAOURAS D, SPATHOPOULOU S, LOUFOPOULOS A: Preterm labour-tocolytics, Capabilities & limitations ............................................................................................................

VOULTSOS P, MICHAILIDOU E, KIOUREXIDOU M, PETSOGLOU K, KOVATSI L, NJAU SN: The human body from ethical and legal point of view ...........................................................................................................................

PEPPAS CAD, KORAKI A, MPOUTRIS C, GIANNIS O: Hymenopteran in the external auditory canal in children .......................................................

PATOULIAS I, PRODROMOU K, FEIDANTSIS TH, PAPAKRIVOU E, HARSOULA A, ARVANITI M, KOUTSOUMIS G: Surgical approach of malrotation ..............................................................................................................

P.

279

»

290

»

307

»

317

»

331

»

337

»

342

GENERAL ARTICLES MOSCHAKI I, PASPALA I, TSILIGIROGLOU - FACHANTITHOU A: Dehydration exhaustive as factor of performance: Strategic refreshment before and during exercise and rehabilitation ...........................................

Âť

356

ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ, ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 54ος, τεύχη 5ο-6ο, σελ. 279-289, 2012

ΟΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΟΥ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΟΥ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΥ ΤΟΥ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΚΑΙ Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥΣ. ΤΑΣΟΣ ΑΗΔΟΝΟΠΟΥΛΟΣ ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α.Π.Θ.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ο λεμφαδενικός καθαρισμός (ριζικός ή τροποποιημένος) του τραχήλου διενεργείται για την εκτομή των τραχηλικών μεταστάσεων από κακοήθεις όγκους κεφαλής και τραχήλου, με την προϋπόθεση της συναφαίρεσης της πρωτοπαθούς εστίας. Όγκοι που αναπτύσσονται σ' αυτή την περιοχή δημιουργούν ανάλογη κλινική εικόνα, που εξαρτάται από την εντόπισή τους και μεθίστανται στους επιχώριους τραχηλικούς λεμφαδένες. Αυτός είναι ο λόγος που επιβάλλει την ταυτόχρονη εκτομή πρωτοπαθούς όγκου και λεμφαδενικών μεταστάσεων. Πρόκειται για βαριά και εκτεταμένη εγχείρηση που παρουσιάζει επιπλοκές, μερικές των οποίων είναι απειλητικές για τη ζωή των πασχόντων. Στο παρόν ενημερωτικό άρθρο, αναφέρονται οι επιπλοκές και σχολιάζεται η θεραπευτική αντιμετώπισή τους. Λέξεις κλειδιά: Λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου, λεμφικό δίκτυο τραχήλου, εγχειρητικές επιπλοκές.

EΙΣΑΓΩΓΗ Η εκτομή των τραχηλικών λεμφαδένων, είτε ριζική (Radical Neck Dissection-RND) είτε τροποποιημένη (Modified Neck Dissection-MND), αποτελεί συμπληρωματική εγχειρητική πρα-

κτι κή στη χειρουργική αντιμετώπιση των κακοήθων εξεργασιών κεφαλής και τραχήλου που έχουν δώσει τραχηλικές μεταστάσεις, δεδομένου ότι ο τράχη λος, με τους υπερτριακοσίους λεμφαδένες του, είναι η «λεμφική αποχετευτική λεκάνη» όχι μόνο της περιοχής αλλά

280

Τάσος Αηδονόπουλος

και της λέμφου ολοκλήρου του σώματος (1,2). Λεμφικό σύστημα τραχήλου: Από τους περίπου 800 λεμφαδένες που υπάρχουν στο ανθρώπινο σώμα, περισσότεροι από 300 βρίσκονται στον τράχη λο και ταξινομούνται σε τρεις αλυ σιδωτές ομάδες (δύο οριζόντιες και μία κάθετη) αναλόγως της θέσης τους και της αποστολής τους (εικ. 1). Οι τρεις αυτές αλυσιδωτές ομάδες διατάσσονται σε σειρά και είναι οι ακόκουθες (2,3): A) Άνω οριζόντια αλυσίδα (εικ. 1Α). Περιλαμβάνει 5 ομάδες λεμφαδένων που περικυκλώνουν τη βάση της κεφαλής και κάθε μία απ’ αυτές τις ομάδες υποδέχεται τη λέμφο της αντίστοι χης περιοχής: 1 η ομάδα-Υ πογενίδιοι, πρόκειται για 2-3 μι κρούς λεμφαδένες που κατασκηνούν στο υπογενίδιο τρίγωνο, 2η ομάδαΥπογνάθιοι, που καταλαμβάνουν το ομόνυμο τρίγωνο, 3 η ομά δα-Προ ωτιαίοι, που εκτείνονται προς την παρωτιδική χώρα, 4 η ομάδα-Ο πι σθοωτιαίοι, που λέγονται και μα στοειδικοί και 5η ομάδα-Ινιακοί, 23 λεμφαδένες παρά το ινιακό όγκωμα.

B) Κάθετη αλυσίδα (εικ. 1,Β1,Β2,Β3). Αποτελείται από τρεις επιμήκεις ομάδες λεμφαδένων που εκτείνονται σε όλη την πλάγια τραχηλική χώρα και διακρίνονται ως ακολούθως: Οπίσθιοι τραχηλικοί λεμφαδένες (Β1). Κατασκηνούν στο οπίσθιο τραχηλικό τρίγωνο, παρά την επιπολής έξω σφαγίτιδα φλέβα και το παραπληρωματικό νεύρο και διακρίνονται σε επι-

Εικ. 1. Αλυσιδωτή διάταξη τραχηλικών λεμφαδένων.

πολής και εν τω βάθει. Ενδιάμεσοι τραχηλικοί λεμφαδένες (Β2). Ανευρίσκονται κατά μήκος της έσω σφαγίτιδας φλέβας και γι’ αυτό λέγονται σφαγιτιδικοί. Είναι η σημαντικότερη ομάδα τραχηλικών λεμφαδένων και υποδιαιρούνται σε 4 υποομάδες (σφαγιτιδοπαρωτιδικοί, σφαγιτιδοδιγαστρικοί, σφαγιτιδοκαρωτιδικοί και σφαγιτιδοωμοϋοειδικοί) που το όνομά τους υποδηλώνει την περιοχική τους κατανομή και τη λέμφο που διακινούν. Πρόσθιοι τραχηλικοί λεμφαδένες (Β3). Συγκεντρώνουν και αποχετεύουν τη λέμφο από τον φάρυγγα, τον θυρεοειδή αδένα, τον οισοφάγο, τον λάρυγγα και την τραχεία και γι’ αυτό λέγο νται «σπλαχνικοί». Υποδιαιρούνται σε 5 υποομάδες (παραφαρυγγικοί, πα-

Γαληνός 54, 5-6

ραλαρυγγικοί, παρατραχειακοί, προλαρυγ γι κοί και προτραχειακοί). Απ’ αυ τούς, η υποομάδα των προλαρυγγικών που αποτελείται από 2-3 μικρούς λεμφαδένες ονομάστηκαν, διεθνώς, Δελφικοί (Delphian glands) από το αρχαιοελληνικό μαντείο των Δελφών, επειδή υποστηριζόταν πως η διόγκωση των λεμφαδένων αυτών προμάντευε την παρουσία θυρεοειδικού καρκινώματος (1,4).

C) Κάτω οριζόντια αλυσίδα (εικ.1C), Πε ριλαμβάνει τους υποκλείδιους λεμφαδένες που δέχονται λέμφο από τα άνω άκρα, τη μασχάλη, το θωρακικό τοίχωμα και επικοινωνούν με την αλυσίδα των κάθετων ομάδων. Μερικοί (2-3) λεμφαδένες αυτής της αλυσιδωτής ομάδας κατασκηνούν μπροστά από τον πρόσθιο σκαληνό μυ και αναγνωρίζονται, από τους κλινικούς γιατρούς, ως προσκαληναίοι λεμφαδένες έχοντες ιδιαίτερη σημασία στην κλινική διαγνωστική των θωρακικών και πνευμονικών κακοήθων παθήσεων, αφού τα βρογχομεσοθωρακικά λεμφικά στελέχη αποχετεύουν λέμφο και προς τους λεμφαδένες αυτούς, προτού καταλήξουν στον μείζονα θωρακικό πόρο (2,5,6). Εκτός των τριών αλυσιδωτών ομάδων λεμφαδένων που περιγράφηκαν παραπάνω, στον τράχηλο συγκεντρώνεται και διηθείται λέμφος και από άλλες περιοχές του σώματος μέσω δύο μεγάλων λεμφικών στελεχών, ενός εκατέρωθεν (2). Ο δεξιός λεμφικός πόρος είναι λιγότερο γνωστός και απαρτίζεται από τρία λεμφικά στελέχη (υποκλείδιο, σφαγιτιδικό, βογχομεσοθωρακικό) που συ-

281

νήθως εκβάλλουν χωριστά στη συμβολή της δεξιάς υποκλείδιας φλέβας με τη δεξιά έσω σφαγίτιδα (δεξιά φλεβώδης γωνία). Τα τρία αυτά λεμφικά στελέχη συγκεντρώνουν τη λέμφο από το δεξιό άνω άκρο, τη δεξιά πλευρά κεφαλής-τραχήλου και το δεξιό ημιθωράκιο και συχνά συνενώνονται, προ της εκβολής τους, σχηματίζοντας έναν αληθή δεξιό λεμ φικό πόρο που αναγνωρίζεται (5,6) ως ελάσσων θωρακικός πόρος. Ο μείζων θωρακικός πόρος είναι ο κύριος συλλεκτικός αγωγός που συγκεντρώνει λέμφο από όλα τα κάτωθεν του διαφράγματος λεμφαγγεία, από το αριστερό ημιθωράκιο, την αριστερή πλευρά κεφαλής-τραχήλου και το αριστερό άνω άκρο. Εξορμάται από τη χυλοφόρο δεξαμενή της κοιλιάς και, α νερχόμενος προς τον τράχηλο, εκβάλλει στην αριστερή φλεβώδη γωνία που σχηματίζεται από τη συμβολή της αριστερής υποκλείδιας φλέβας με την α ριστερή έσω σφαγίτιδα φλέβα (2,6). Η πλούσια αυτή λεμφική δρα στη ριότητα του τραχήλου, εξηγεί τη συχνή ανάπτυξη μεταστατικής τραχηλικής αδενίτιδας από διαγνωσμένο κα κοήθη όγκο οποιουδήποτε οργάνου του σώματος ή από κακοήθη πρωτοπαθή εστία άγνωστης εντόπισης. Η μεταστατική αυτή εστία εύκολα διαγιγνώσκεται και προσδιορίζονται τα κλινικά χαρακτηριστικά της, αφού ο τράχηλος προσφέρε ται για ψηλάφιση χωρίς να κρατάει μυστικά (7,8).

282

Τάσος Αηδονόπουλος

Εικ. 2. Τα ανατομικά όρια που διαχωρίζουν τα πλάγια και κεντρικά διαμερίσματα των τραχηλικών λεμφαδένων σε επίπεδα Ι έως VI. From Kang et al (11), Surgery 2010 ,148 : 1214-21.

ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΟΣ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ Ο τραχηλικός λεμφαδενικός καθα ρισμός (ριζικός ή τροποποιημένος) διενεργείται σε πρώτη φάση, ταυτόχρονα με την εκτομή του πρωτοπαθούς κακοήθους όγκου, ώστε πρωτοπαθής εστία και τραχηλικές μεταστάσεις να συνα φαιρούνται «en bloc» σε ένα παρασκεύασμα (4). Στον κανόνα αυτόν, δεν περιλαμβάνονται οι περιπτώσεις που οι ασθενείς εμφανίζουν μεταστατική τραχη-

λική αδενίτιδα σε δεύτερο χρόνο, μετά προηγηθείσα εκτομή κακοήθους όγκου. Κατά τον λεμφαδενικό καθαρι σμό του τραχήλου, εκτέμνεται ο κυτταρολιπώδης ιστός μαζί με όλους τους τραχηλικούς λεμφαδένες από ένα εγχειρητικό πεδίο που περιλαμβάνεται μεταξύ της κλείδας και της λαβής του στέρνου (προς τα κάτω), του πρόσθιου χείλους του τραπεζοειδούς μυός (επί τα εκτός), του οριζόντιου κλάδου της κάτω γνά θου και της μαστοειδούς απόφυσης (προς

Γαληνός 54, 5-6

τα άνω) και της μέσης τραχηλικής γραμμής (επί τα εντός). Συναφαιρούνται ο στερνοκλειδομαστοειδής μύς και η έσω σφαγίτιδα φλέβα όταν διενεργείται RND, ενώ αυτά τα δύο ανατομικά στοιχεία διατηρούνται επί MND (9). Εξάλλου, όταν επιλέγεται η εκτέλεση «εκλεκτι κού» λεμφαδενικού καθαρισμού, χρησιμο ποιείται η ανατομική ορολογία που καθιερώθηκε προσφάτως, διαχωρίζοντας τους τραχηλικούς λεμφαδένες σε διά φορα επίπεδα (από Ι μέχρι VI, εικόνα 2), ώστε να προσδιορίζεται κάθε φορά το (ή τα) επίπεδο (α) του λεμφαδενικού καθαρισμού (10,11). Το επίπεδο Ι περιλαμβάνει τους λεμφαδένες του υπογενιδίου τριγώνου (ΙΑ) και του υπογναθίου τριγώνου (ΙΒ). Το επίπεδο ΙΙ αποτελείται από τους άνω σφαγιτιδικούς (ΙΙΑ) και τους μαστοειδικούς λεμφαδένες (ΙΙΒ). Το επίπεδο ΙΙΙ πληρούται από τους μέσους σφαγιτιδικούς λεμφαδένες (ΙΙΙ), ενώ οι κατώτεροι λεμφαδένες της σφαγιτιδικής αλύσου αποτελούν το επίπεδο ΙV, και το επίπεδο V περιλαμβάνει τους λεμφαδένες του οπισθίου τραχηλικού τριγώνου (VA) καθώς και τους υπερκλείδιους λεμφαδένες (VB). Οι προτραχειακοί, τέλος, λεμφαδένες αποτελούν το επίπεδο VI ολοκληρώνοντας τον πίνακα των τραχηλικών λεμφαδενικών επιπέδων (11). Ένδειξη εφαρμογής λεμφαδενι κού τραχηλικού καθαρισμού αποτελεί η παρουσία μεταστάσεων στους τραχηλικούς λεμφαδένες από καρκινώματα ή μελανώματα του προσώπου, της στοματικής κοιλότητας, των σιελογόνων αδένων, του θυρεοειδούς, της γλώσσας, των

283

αμυγδαλών, καθώς και του λάρυγγα, υποφάρυγγα και λοιπών οργάνων της περιοχής (4,9). Για τη διενέργεια του τραχηλικού λεμφαδενικού καθαρισμού έχουν προταθεί, κατά καιρούς, πολλές εγχειρη τι κές τομές προσπέλασης που φέ ρουν τα ονόματα αυτών που τις πρότειναν. Όλες αυτές οι εγχειρητικές προ σπελάσεις έχουν αναφερθεί λεπτομε ρώς σε προηγούμενη μελέτη μας που δημοσιεύθηκε (4) προσφάτως στον ιατρικό περιοδικό τύπο. Ο εκλεκτικός λεμφαδενικός κα θα ρισμός του τραχήλου έχει περιορι σμένες ενδείξεις εφαρμογής όπως, για παράδειγμα, στην οικογενή μορφή του μυελοειδούς θυρεοειδικού καρκινώματος που συνυπάρχει στο σύνδρομο MEN II όπου εκτελείται προληπτικώς ολική θυρεοειδεκτομή και κεντρικός λεμφα δενικός καθαρισμός σε όλα τα μέλη της οικογένειας που έχουν τη γονιδιακή διαταραχή και θα παρουσιάσουν μυελοειδές θυρεοειδικό καρκίνωμα σε κάποια φάση της ζωής τους (12,13). Ωστόσο, η μοντέρνα τεχνολογία της ενδοσκοπικής χειρουργικής υπεισήλθε στη διεκπεραίωση του λεμφαδενικού τραχηλικού καθαρισμού που εκτελείται με τη βοήθεια του ρομποτικού συστήματος da Vinci και, προσφάτως, δημοσι εύθηκαν (11,14) τα πρώτα αποτελέ σματα στον διεθνή ιατρικό τύπο. Οι εγχειρητικές επιπλοκές που μπορεί να παρουσιαστούν κατά την εκτέλεση του τραχηλικού λεμφαδενικού καθαρισμού, φαίνονται στον πίνακα 1.

284

Τάσος Αηδονόπουλος

Πίνακας 1. Επιπλοκές λεμφαδενικού καθαρισμού τραχήλου.

1. Φλεγμονή και απόρριψη δερματικών κρημνών και μοσχευμάτων 2. Κάκωση νεύρων 3. Στοματοφαρυγγικό δερματικό συρίγγιο 4. Αποκάλυψη και ρήξη αγγείων (Αιμορραγία) 5. Χυλοφόρο συρίγγιο θωρακικών πόρων 6. Απόφραξη αεροφόρων οδών 7. Τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο

1. Φλεγμονή και απόρριψη δερματι κών κρημνών και μοσχευμάτων Η εγχείρηση του λεμφαδενικού καθαρισμού είναι βαριά και εκτεταμένη και, κατά κανόνα, δημιουργεί δερματικούς κρημνούς με πλημμελή αιμάτωση. Ενίοτε, εναπομένουν περιοχές χωρίς δερματική κάλυψη που έχουν ανάγκη ελευθέρων μοσχευμάτων δέρματος. Εξάλλου, οι ευρείες εκτομές των πρωτοπαθών όγκων συνεπάγονται επικοινω νία του εγχειρητικού πεδίου με κοιλότητες (στόματος,φάρυγγα κ.λπ) με συχνό επακόλουθο ανάπτυξη φλεγμονών. Άν σ’ αυτά προστεθούν οι βλάβες που έχει υποστεί το δέρμα από την ιονίζουσα ακτινοβολία της (πολύ συχνά) προηγηθείσας ακτινοθεραπείας του πρωτοπαθούς όγκου, συμπληρώνεται ο κύκλος των δυσμενών όρων για την ομαλή επούλωση του εγχειρητικού τραύματος (9, 11). Η θεραπευτική αντιμετώπιση συνίσταται αφενός στην πρόληψη, με διενέργεια ήπιων χειρισμών και αποφυγή επιπλέον κακώσεων του δέρματος, και

αφετέρου στην παροχέτευση οιασδή ποτε υποδόριας συλλογής (ορώδους, οροαιματηρής ή πυώδους), καθώς και στην εκτομή των δερματικών νεκρωμάτων. Εξυπακούεται η κάλυψη διά του κατάλληλου αντιβιοτικού, μετά από καλλιέργεια και αντιβιόγραμμα.

2. Κακώσεις νεύρων Για την πρόληψη κάκωσης νεύ ρων είναι αρκετή η αναγνώρισή τους που θα επιτρέψει τη διαφύλαξή τους. Τα νεύρα που εκτίθενται στον κίνδυνο κάκωσης είναι το υπογλώσσιο, ο γναθιαίος κλάδος του προσωπικού νεύρου, το πνευμονογαστρικό, το φρενικό, το κάτω λαρυγγικό (παλίνδρομο νεύρο), το επικουρικό σπονδυλικό (νωτιαίο νεύρο), καθώς και τα στελέχη του βραχιονίου πλέγματος. Ήπιοι εγχειρητικοί χειρισμοί και επικάλυψη των νευρικών στελεχών με κομπρέσσες εμποτισμένες με χλιαρό φυσιολογικό ορό, εμποδίζουν την κακοποίηση και την αφυδάτωσή τους κατά τη διάρκεια της πολύωρης επέμβασης. Σε περίπτωση βλάβης κάποιου νεύρου, επιβάλλεται η άμεση αποκατάσταση με νευροραφή ή μετάθεση άλλου νεύρου (11-14).

3. Στοματοφαρυγγικό δερματικό συ ρίγγιο Οποιαδήποτε επικοινωνία της στοματοφαρυγγικής κοιλότητας με το εγχειρητικό τραύμα που θα δημιουργηθεί κατά τη διάρκεια της επέμβασης πρέπει να αποκατασταθεί, διά μεμονωμένων ραφών, εφόσον γίνει αντιληπτή. Η στε γανότητα της συρραφής ελέγχεται με

Γαληνός 54, 5-6

διαβροχή διά φυσιολογικού ορού και πλύσεις. Αν το συρίγγιο εκδηλωθεί μετεγ χειρητικώς τα πράγματα είναι πιο δύσκολα αλλά και πάλι η αποκατάσταση είναι δυνατή είτε με εκτομή του συριγγώδους πόρου και συρραφή, είτε με χρήση δερματικών μοσχευμάτων (4, 5,15).

4. Αποκάλυψη και ρήξη αγγείων Η αποκάλυψη των μεγάλων αγ γείων του τραχήλου (καρωτίδες, σφα γίτιδες, υπολκείδια αγγεία κ.λπ) είναι υποχρεωτική εφόσον εκτέμνεται το λιπολεμφογαγγλιακό περιεχόμενο της τραχηλικής χώρας και, συνεπώς, η ανα γνώριση και διαφύλαξη των αγγείων είναι απαραίτητη προς αποφυγή ρήξης και επακόλουθης αιμορραγίας. Πρόκειται για μεγάλα αγγειακά στελέχη που η αιμορραγία από ρήξη ή κάκωση κατά κανόνα είναι θανατηφόρα. Στη διάρκεια του λεμφαδενικού καθαρισμού, οποιαδήποτε αγγειακή κάκωση γίνει αντιληπτή αποκαθίσταται είτε με άμεση αγ γειοραφή,είτε με χρήση αγγειακού μοσχεύματος (10). Ο μεγάλος κίνδυνος ζωής για τον πάσχοντα είναι η ρήξη και αιμορραγία που επισυμβαίνει κατά τη μετεγχειρητική περίοδο, εξαιτίας φλεγμονής ή/και νέκρωσης των δερματι κών κρημνών. Η επιπλοκή αυτή παρατηρείται, σχεδόν κατ’ αποκλειστικότητα, σε ασθενείς που έχουν ακτινοβοληθεί προεγχειρητικώς (12,15). Αποτελεσματικό μέτρο προς α ποφυγή αυτής της επιπλοκής είναι η προληπτική-προστατευτική κάλυψη της καρωτίδας με μυϊκό κρημνό και δερμα-

285

τικό μόσχευμα κατά τη διενέργεια της αρχικής εγχείρησης. Οι μυς που προσφέ ρονται για τη χρήση αυτή είναι ο πρόσθιος σκαληνός,ο στερνοϋοειδής ή τμήμα του τραπεζοειδούς μυός. Ωσαύτως προσφέρεται ο ανελκτήρας της ωμοπλάτης που ένα μέρος του είναι δυνατό να αναστραφεί και να χρησιμοποιηθεί για πλήρη προστατευτική κάλυψη της καρωτίδας, από το ύψος της κλείδας μέχρι τον διχασμό (10).

5. Συρίγγιο θωρακικών πόρων Στη διάρκεια του λεμφαδενικού καθαρισμού του τραχήλου είναι δυνατό να διανοιχθεί ο θωρακικός πόρος και να δημιουργηθεί χυλοφόρο συρίγγιο. Η απόδοση του συριγγίου σε λέμφο είναι πολύ πλουσιότερη στην αριστερή τραχηλική χώρα επειδή διανοίγεται ο μείζων θωρακικός πόρος, ενώ στον λεμφαδενικό καθαρισμό της δεξιάς πλευράς τραυματίζεται ο ελάσσων θωρακικός πόρος και η λεμφόρροια είναι περιορισμένη (6). Η συρραφή του ανοίγματος στη διάρκεια της επέμβασης σταματά τη λεμφόρροια και αποτρέπει τη δημιουργία συριγγίου. Εάν το συρίγγιο εκδηλωθεί μετεγχειρητικώς, επιχειρείται η διακοπή της ροής με πιεστικό επιπωματισμό και επί αποτυχίας διανοίγεται μερικώς το τραύμα και απολινώνεται το άνοιγμα του θωρακικού πόρου ή επι πωματίζεται με χρήση μυϊκού κρημνού (10). Στην προσωπική σειρά του συγγραφέα, που περιλαμβάνει 85 εγχειρήσεις λεμφαδενικού τραχηλικού καθαρισμού, παρατηρήθηκε μόνο μια φορά

286

Τάσος Αηδονόπουλος

αυτή η επιπλοκή. Επρόκειτο για νεαρά ασθενή με θυρεοειδικό καρκίνωμα και τρα χηλικές μεταστάσεις, στην οποία διενεργήθηκε ολική θυρεοειδεκτομή και ριζικός λεμφαδενικός τραχηλικός καθαρισμός άμφω. Από το εγχειρητικό πεδίο της αριστερής τραχηλικής χώρας παρατηρήθηκε,μετεγχειρητικώς, εκροή υγρού που η εργαστηριακή του μελέτη απο κάλυψε ότι ήταν λέμφος. Αντιμετωπί στηκε αποτελεσματικά με πιεστικό επιπωματισμό. Πέρα από τη δυσμενή επίδραση στην επούλωση του εγχειρητικού τραύματος, τα εμμένοντα χυλοφόρα συρίγγια δημιουργούν και σοβαρές διατροφικές διαταραχές στους πάσχοντες αφού η εκροή λέμφου μπορεί να φθάνει, ενίοτε, τα δύο λίτρα ημερησίως, με αποτέλεσμα την απώλεια μεγάλων ποσοτή των πρωτεϊνών και λίπους που ανατρέπουν το σιτιστικό ισοζύγιο. Για την αντιμετώπιση του προβλήματος, συνιστάται η χορήγηση δίαιτας πλούσιας σε πρωτεϊνες, ιχνοστοιχεία και βιταμίνες (10). Όταν υπάρχουν εμπόδια σίτισης, χρησιμοποιείται ρινογαστρικός καθετήρας Levin ή οισοφαγογαστροστομια. Ως εναλλακτική λύση, επιστρατεύεται η παρεντερική διατροφή (10).

6. Απόφραξη αεροφόρων οδών Η διατήρηση καλής βατότητας των ανωτέρων αναπνευστικών οδών είναι αναγκαία για την εξασφάλιση επαρκούς οξυγόνωσης του πάσχοντος μετεγχειρητικώς. Προς τούτο, διενεργείται τραχειοστομία πριν να αρχίσει η κυρίως εγχείρηση ιδιαίτερα επί ασθενών με

πρωτοπαθή όγκο που εντοπίζεται στη γλώσσα, στον υποφάρυγγα ή στην κάτω γνάθο και, συνεπώς, οι εγχειρητικοί χειρισμοί για την εκτομή του θα είναι εκτεταμένοι. Εξάλλου, το μεγάλο μετεγχειρητικό οίδημα και το πιθανό αιμά τωμα της περιοχής θα αποτελέσουν όχι μόνο αιτία απόφραξης των ανωτέρων αναπνευστικών οδών, αλλά και θα δημιουργήσουν συνθήκες ιδιαίτερα δύσκολες για επαναδιασωλήνωση της τραχείας ή για διενέργεια τραχειοστομίας (10). Από την απόφραξη των ανωτέρων αναπνευστικών οδών δεν παρεμποδίζεται μόνο η αναπνοή αλλά δημιουργούνται συνθήκες και προϋποθέσεις για να αναπτυχθεί δευτεροπαθής πνευμονία και επακόλουθη σηψαιμία, αφού πολύ συχνά αυτοί οι ασθενείς έχουν κάποιου βαθμού βρογχοπνευμονία. Σπάνια αιτία απόφραξης μπορεί να αποτελέσει η δημιουργία αιματώματος από μετεγχειρητική αιμορραγία στο άνω μεσοθωράκιο, που θα πιέσει και θα αποφράξει το οπισθοστερνικό τμήμα της τραχείας. Το αιμάτωμα μπορεί να πα ροχετευθεί διά της τραχηλικής τομής, αλλά συχνά απαιτείται μέση στερνο τομή προς αποκάλυψη και απολίνωση του αιμορραγούντος αγγείου. Προσωρινή αιμόσταση μπορεί να επιτευχθεί επειγόντως με επιπωματισμό διά του τραχηλικού τραύματος, μέχρι να μεταφερθεί ο ασθενής στο χειρουργείο όπου θα διασωληνωθεί διά της εκτελεσθεί σης τραχειοστομίας και θα ακολουθήσει η μόνιμη αιμόσταση (10).

Γαληνός 54, 5-6

7. Τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο Αιτία της δημιουργίας τραχειοοισο φαγικής επικοινωνίας είναι η διά βρω ση του οπισθίου τοιχώματος της τραχείας εξαιτίας της πίεσης που ασκείται από τον σωλήνα της τραχειοστομίας. Η διάγνωση του τραχειοοισοφαγικού συριγγίου γίνεται από την αιφνίδια αύξηση των εκκρίσεων της τραχείας και από την παρουσία υποδόριου εμφυσήματος, επί ασθενών που υποβλήθηκαν σε λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου και διατηρούν επί μακρόν την τραχειοστομία με σωληνίσκο που φέρει cuff (10). Εφόσον η πρόληψη έχει αποτύχει και το συρίγγιο αναπτύχθηκε μετεγχειρητικώς, η χειρουργική διόρθωση θεωρείται αναγκαία. Για την προετοιμασία του ασθενούς και τη διατροφή του χρησιμοποιείται ρινογαστρικός καθετήρας ο οποίος, ενίοτε, αντικαθίσταται από σιτιστική οισοφαγογαστροστομία όχι μόνο επειδή είναι ασφαλέστερη για τον πάσχοντα, αλλά και διότι του εξασφαλίζει μεγαλύτερη άνεση (10). ΣΧΟΛΙΟ Από τον Ιανουάριο 1966 μέχρι τον Δεκέμβριο 2010 (δηλαδή τα τελευταία 45 χρόνια) διενεργήθηκαν, από την ίδια ομάδα Χειρουργών, 85 εγχειρήσεις λεμφαδανικού καθαρισμού τραχήλου επί ασθενών με διάφορες κακοήθεις αλλοιώσεις κεφαλής και τραχή λου που είχαν δώσει μεταστάσεις στους τραχηλικούς λεμφαδένες. Η εγχειρητική εκτομή περιλάμβανε την αφαίρεση του πρωτοπαθούς όγκου και την ταυτό-

287

χρονη συναφαίρεση του λεμφογαγγλιακού περιεχομένου του τραχήλου, με τον λεγόμενο ριζικό λεμφαδενικό καθαρι σμό (RND) ή την τροποποιημένη μορφή του (MND). Σε προηγούμενη δημοσιευμένη μελέτη μας επί του θέματος (9) αναφέρθηκαν λεπτομερώς το είδος της κακοήθειας και το όργανο που φιλοξενούσε την αλλοίωση, καθώς και οι λεπτομέ ρειες της χειρουργικής αντιμετώπισης. Στο παρόν άρθρο, επιθυμώ να επισημάνω ότι στις εγχειρήσεις μας δεν παρατη ρήθηκαν επιπλοκές σαν αυτές που αναφέρονται εδώ, πλην μιας περίπτωσης χυλοφόρου εκροής από τραυματισμό του μείζονος θωρακικού πόρου.

ABSTRACT Aidonopoulos Tasos. Complications of lymphoid neck dissection and their treatment. Galenus 2012; 54: 279-289.

Neck dissection, either radical or modified, has been widely accepted as a vital part of the treatment of head and neck cancer. Tumors arising at this area create early clinical signs and symptoms; they remain local growths for variable period and then first metastasize to the adjacent cervical lymph nodes which form a barrier that prevents further spread of the disease for many months. For these reasons primary tumor and its neck metastases should be excised at the same time. The operation that is indicated is Radical Neck

288

Τάσος Αηδονόπουλος

Dissection (RND), which means clearance of the lymphatic area between the mandible and the clavicle, the midline and the anterior border of the trapezius muscle. The hypoglossal, the mandibular, the vagus, and the spinal accessory nerves should be identified and preserved. The carotid artery, the phrenic nerve, and the brachial plexus should be also left undisturbed. When a Modified Neck Dissection (MND) is carried out, the sternocleidomastoid muscle and the internal jugular vein are also preserved. Because of prior irradiation therapy against primary malignant tumor, common complications after RND are: suture line break-down, necrosis of skin flaps, oropharyngeal fistulae, exposure and rupture of the carotid artery, and serious infections; and other more severe complications are: injury of the nerves, thoracic duct fistula, postoperative airway obstruction, and tracheoesophageal fistula. These all complications should be recognized and treated.

Key words: Head and Neck tu mors, radical and modified neck dissection, surgical complications.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2.

Αηδονόπουλος ΑΠ. Χειρουργικές παθήσεις τραχηλικών λεμφαδένων. Στο: Τάσου Αηδονόπουλου «Χειρουργικές Παθήσεις Τραχήλου». University Studio Press, Θεσσαλονίκη 1995: 87-90. Αηδονόπουλος ΑΠ. Παθήσεις τραχηλικών λεμφαδένων-Χειρουργική προσέγγιση. Χειρουργικά

Χρονικά 2002, 7:104-8.

Skandalakis JE. Embryology for Surgeons. The embryological basis for the treatment of congenital defects. W.S. Saunders Company, Philadelphia 1972; 15-61.

4. Aidonopoulos AP. Neck dissection: Indications and technique. Surgical Chronicles, Supplementum 2000; 18-22.

5. Αηδονόπουλος ΑΠ. Θυρεοειδική Perestroika Χειρουργικά Χρονικά 2005, 10: 9-13.

6. Healey HE. A synopsis of clinical anatomy.

W.B. Saunders Company, Philadelphia-LondonToronto 1969:27-9.

7. Αηδονόπουλος Α, Γαμβρός Ο. Διαφορική διά γνω ση των τραχηλικών όγκων. Χειρουργικά Χρονικά 1998. 3: 20-6.

8. Cocer DD, Casterline RF, Chakmers TG, et al.

Metastases to lymph nodes of the head and neck from an unknown primary site. Am J Surg 1977; 134: 517-25.

9. Γαμβρός Ο, Παπαβραμίδης Σ, Αηδονόπουλος Α, και συν. Λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλουΕμπειρία από 70 εγχειρήσεις επί 62 ασθενών. Χειρουργικά Χρονικά 2006, 11: 357-60.

10. Robbins KT, Clayman G, Levine PA, et al. Neck dissection classification update: Revisions proposed by the American Head and Neck Surgery and the American Academy of OtolaryngologyHead and Neck Surgery Arch Otolaryngol Head and Neck Surg 2002; 128: 751-8.

11. Kang SW, Lee SH, Ryu HR, et al. Initial experience with robotic-assisted modified radical neck dissection for the management of thyroid carcinoma with lateral neck node matastasis. Surgery 2010; 148: 1214-21.

3.

12. Goguen LA, Chapuy CI, Li Y, et al. Neck dissection after chemoradiotherapy: timing and complications. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2010; 138: 114-8.

13. Αηδονόπουλος ΑΠ. Σύνδρομα πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας. Χειρουργικά Χρονικά 1999, 4: 89-97.

Γαληνός 54, 5-6

14. Lombardi CP, Raffaeli M, Princi P, et al. Minimally invasive video-assisted functional lateral neck dissection for metastatic papillary thyroid carcinoma. Am J Surg 2007; 193: 114-8.

15. Hardy J. Complications of thyroid and parathyroid surgery. In: Artz and Hardy «Management of surgical complications» W.S. Saunders Company, Philadelphia-London-Toronto 1975; 292308.

Hμερομηνία υποβολής: 01-11-2012 Ημερομηνία έγκρισης: 13-11-2012 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Αηδονόπουλος Τάσος Ομότιμος Καθηγητής Χειρουργικής ΑΠΘ Π.Π. Γερμανού 11 ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

289

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 54ος, τεύχη 5ο-6ο, σελ. 290-306, 2012

ΗΘΙΚΑ ΚΑΙ ΝΟΜΙΚΑ ΖΗΤΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΚΛΩΝΟΠΟΙΗΣΗΣ Κ ΑΡΓΥΡΙΟΥ1, Π Π ΒΟΥΛΤΣΟΣ2, Ε ΤΣΑΚΙΡΙΔΟΥ3, Α Ι ΧΑΤΖΗΤΟΛΙΟΣ4 1 ΙΑΤΡΟΣ, ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΑΣ 2 ΙΑΤΡΟΣ-ΠΝΕΥΜΟΝΟΛΟΓΟΣ, ΝΟΜΙΚΟΣ-ΠΟΙΝΙΚΟΛΟΓΟΣ, ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

ΝΟΜΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΔΕΟΝΤΟΛΟΓΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ Α.Π.Θ.

3 ΙΑΤΡΟΣ - ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟΣ 4 ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ Α.Π.Θ., ΠΤΥΧΙΟΥΧΟΣ ΝΟΜΙ -

ΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ Α.Π.Θ.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η κλωνοποίηση είναι ένα από τα πλέον επαναστατικά επιτεύγματα της σύγχρονης ιατροβιολογικής έρευνας, η οποία εξελίσσεται ραγδαία, ιδίως μετά την εισβολή σε αυτή της τεχνολογίας. Δεν είναι ακόμη σαφώς εδραιωμένη επιστημονικά μέθοδος. Πρόκειται για ζήτημα έντονα αμφιλεγόμενο σε ηθικό/βιοηθικό και νομικό επίπεδο. Είναι σημαντικός ο κίνδυνος να εφαρμοσθεί η μέθοδος καταχρηστικά σε βάρος του ανθρώπου, σε ατομικό αλλά και σε κοινωνικό επίπεδο. Ακόμη και όσον αφορά την εφαρμογή της μεθόδου στα ζώα εκφράζονται επιφυλάξεις για τον κίνδυνο καταχρήσεων. Η κλωνοποίηση διακρίνεται σε θεραπευτική και αναπαραγωγική. Η σαφής διάκριση των δύο μεθόδων είναι αναγκαία τόσο στο νομικό όσο και στο επιστημονικό επίπεδο επειδή υπάρχει κίνδυνος καταχρήσεων και διολίσθησης της θεραπευτικής προς την αναπαραγωγική κλωνοποίηση. Η θεραπευτική κλωνοποίηση θεωρείται οριακά μάλλον αποδεκτή με προϋποθέσεις, ιδίως στα πλαίσια της ωφελιμιστικής βιοηθικής οπτικής. Η αναπαραγωγική κλωνοποίηση θεωρείται γενικά μη επιτρεπτή ηθικά και νομικά, για διάφορους λόγους μεταξύ των οποίων η απειλή της υγείας του ανθρώπου και κυρίως για τον κίνδυνο της κατάργησης της ατομικότητας / μοναδικότητας του ατόμου και της δημιουργίας κοινωνιών «κατά παραγγελία», κοινωνιών ολοκληρωτικού τύπου, σε συνδυασμό μάλιστα με την καταχρηστική εφαρμογή άλλων επιτευγμάτων της σύγχρονης μικροβιολογίας. Ωστόσο υπάρχουν φωνές υπέρ

Γαληνός 54, 5-6

291

του επιτρεπτού της αναπαραγωγικής κλωνοποίησης με διάφορα επιχειρήματα, εφόσον υπάρχουν μηχανισμοί παρεμπόδισης των καταχρήσεων και εφόσον εξασφαλίζεται για το άτομο προοπτική ζωής μακρόχρονης και απαλλαγμένης από δυσχέρειες. Η επιστημονική διασαφήνιση της μεθόδου της κλωνοποίησης, η κοινωνική εδραίωση των αποτελεσμάτων της και η σαφής τοποθέτηση επί του ζητήματος της βιοηθικής και του δικαίου, ενδεχομένως θα αμβλύνουν την διαμάχη επί του σημαντικού ζητήματος της κλωνοποίησης. Λέξεις κλειδιά: Ηθική, Δίκαιο, Νόμος, Βιοηθική, Βιοδίκαιο, Κλωνοποίηση.

1. Ορισμός, επιτρεπτό, διακρίσεις και εφαρμογές της κλωνοποίησης Με τον όρο αυτό περιγράφουμε τη διαδικασία που οδηγεί στην παραγωγή γενετικά πανομοιότυπων αντιγράφων μιας βιολογικής οντότητας, που δύναται να είναι ένα γονίδιο, ένα κύτταρο, ένα όργανο ή ένας ολόκληρος οργανισμός, χωρίς τη φυσιολογική ένωση του αρσενικού με τον θηλυκό γαμέτη. Είτε με τη μέθοδο της πυρηνικής μεταφοράς, είτε με τον τεχνητό διαχωρισμό του εμβρύου. Αφορά φυτά, ζώα αλλά και ανθρώπους. Η ελλιπής κατανόηση των βιολογικών μηχανισμών που σχετίζονται με τη φυσιολογική ανάπτυξη των κλώνων, η μικρή αποτελεσματικότητα της μεθόδου, ο φόβος εμφάνισης ιατρικών προβλημάτων και ο κίνδυνος καταχρηστικής εφαρμογής της κλωνοποίησης οδήγησαν σε έντονη τάση απαγόρευσης της μεθόδου. Η τάση αυτή γρήγορα οδήγησε στην επιβολή νόμων αντίστοιχου περιεχομένου σε παγκόσμια κλίμακα και έθεσε ζητήματα συνταγματικότητάς της

ανάμεσα σε υποστηρικτές και πολέμιους της εν λόγω μεθόδου (1). Ανάλογα με τον σκοπό της, η κλωνοποίηση διακρίνεται σε θεραπευτική και σε αναπαραγωγική. Σκοπός της θεραπευτικής κλωνοποίησης, είναι η δημιουργία ιστών και οργάνων στο εργαστήριο από πρόδρομες αδιαφοροποίη τες μορφές κυττάρων, για τη χρησιμοποίησή τους στην καταπολέμηση σοβαρών ασθενειών, ενώ στην αναπαραγωγική κλωνοποίηση η δημιουργία πανομοιότυπων γενετικά ατόμων, πιστών αντιγράφων ενός αυτοτελούς όντος (2). Μελλοντικά, η κλωνοποίηση δύναται να χρησιμοποιηθεί: 1. Για την παραγωγή διαφόρων ανθρώπινων πρωτεϊνών των οποίων η in vitro σύνθεση σε κυτταροκαλλιέργεια είναι δαπανηρή και δύσκολη 2. Στον τομέα των μεταμοσχεύσεων, εξαλείφοντας το πρόβλημα της ένδειας των μοσχευμάτων 3. Στην κυτταρική θεραπεία (π.χ. μεταμόσχευση κυττάρων μυελού των οστών) 4. Στην αντιμετώπιση του φυσιολογι κού φαινομένου της γήρανσης

292

Κ Αργυρίου και συν

5. Στην αντιμετώπιση χρόνιων νοσημάτων όπως καρκίνος, σακχαρώδης διαβήτης και νευροεκφυλιστικές παθήσεις 6. Στις βασικές επιστήμες, για την κατανόηση πολύπλοκων βιολογικών διεργασιών, όπως π.χ. η μελέτη των μηχανισμών διαφοροποίησης - αναγέννησης των ιστών και των μηχανισμών της γήρανσης, για την κατανόηση γενετικών και περιβαλλοντικών επιρ ροών και για την δημιουργία πειραματόζωων 7. Στον αγροτικό τομέα (κλωνοποίηση υπό εξαφάνιση ζώων, φάρμες ζώων με επιλεγμένα χαρακτηριστικά), και 8. Στη φαρμακοβιομηχανία για την παραγωγή φαρμάκων με τη βοήθεια της γενετικής μηχανικής.

2. Μέθοδοι κλωνοποίησης Για να οδηγηθούν οι επιστήμονες στη δημιουργία πανομοιότυπων γενετικά ατόμων ή άλλων βιολογικών οντοτήτων (όργανα, ιστοί), δύο είναι οι κύριες μέθοδοι που δύνανται να ακολουθήσουν. Στην πρώτη μέθοδο, οι επιστήμονες μιμούνται τη φυσική διαδικασία της δημιουργίας των μονοωογενών διδύμων, κατά την οποία απαιτείται η συμβολή τόσο του πατρικού όσο και του μητρικού γενετικού υλικού. Προβαίνουν στον τεχνητό διαχωρισμό των κυττάρων που δημιουργούνται από τις αρχικές διαιρέσεις του γονιμοποιημένου ωαρίου, πριν ακόμη συμβεί η διαφοροποίησή του σε κύτταρα που προορίζονται για μια συγκεκριμένη λειτουργία (embryo splitting). Στο στάδιο αυτό τα κύτ-

ταρα είναι ολοδύναμα, γεγονός που σημαίνει ότι μπορούν να οδηγήσουν στη γέννηση ενός τέλειου οργανισμού όταν μεταφερθούν σε ισάριθμες μήτρες και αφεθούν ν’ αναπτυχθούν (3). Η πρό κληση δίδυμης ή πολύδυμης κύησης μπορεί να ενισχύσει την συχνότητα κάποιων βιολογικών ανθρώπινων χαρα κτηριστικών στην κοινωνία όταν γίνει μεθοδευμένα, για αυτό η μεθοδολογία της απασχόλησε τον ναζιστή «ιατρό» Josef Mengele στην προσπάθεια για επέκταση της άριας φυλής στην κοινωνία. Εκτός όμως από τη μέθοδο κλωνοποίησης που προαναφέρθηκε, κλωνοποίηση μπορεί να πραγματοποιηθεί και με το γενετικό υλικό ενός μόνο οργανισμού. Η μέθοδος αυτή εγείρει σημαντικά βιοηθικά και βιοδικαιϊκά ζητήματα. Η κλωνοποίηση που πραγματοποιείται με τον τρόπο αυτό οδηγεί στη δημιουργία πιστών αντιγράφων του αρχικού οργανισμού, μέσα από μια διαδικασία πυρηνικής μεταφοράς από το σωματικό κύτταρο ενός οργανισμού που έχει επιλεγεί για δότης, στο ωάριο που χρησιμοποιείται για δέκτης και το οποίο έχει απωλέσει τον απλοειδή πυρήνα του μετά από παρέμβαση των επιστημόνων. Με τη διαδικασία αυτή, οι επιστήμονες προσομοιάζουν το φυσικό αποτέλεσμα της γονιμοποίησης του ωαρίου από το σπερματοζωάριο, που είναι ένα κύτταρο με διπλοειδή αριθμό χρωμοσωμάτων και το οποίο μέσα από διαδοχικές κυτταρικές διαιρέσεις θα δώσει έναν τέλειο οργανισμό. Για να ξεκινήσει όμως η διαίρεση του κυττάρου που προέκυψε από τη σύντηξη του «κενού» ωαρίου με τον

Γαληνός 54, 5-6

διπλοειδή πυρήνα των σωματικών κυττάρων του δότη, επιστρατεύονται χημικά ή ηλεκτρικά ερεθίσματα για τη διέγερσή του (4).

293

1998: Δύο ερευνητές από το πανεπι στήμιο της Σεούλ στη νότια Κορέα κλωνοποιούν μια γυναίκα 30 ετών μέχρι το στάδιο των τεσσάρων κυττάρων.

3. Ιστορική αναδρομή Η μέθοδος της πυρηνικής μεταφοράς που προαναφέρθηκε έχει τις ρίζες στη δεκαετία του 1950. Στις τελευταίες έξι δεκαετίες που ακολούθησαν, οι ημερομηνίες - σταθμοί για τη διαδικασία της κλωνοποίησης ήταν (5): 1952: Κλωνοποίηση βατράχων από τους R. Briggs και Τ. Κing.

1978: Γέννηση του πρώτου «παιδιού του σωλήνα» από τους P. Steptoe και R.G. Edwards.

1981: Επιτυχής κλωνοποίηση και γέννηση ποντικών, όταν ο πυρήνας του κυττάρου που εμφυτεύτηκε προερχόταν από κύτταρα της βλαστοκύστης που προορίζονταν για να δώσουν κάτω από φυσιολογικές συνθήκες όλους τους ιστούς του εμβρύου.

1985: Πρώτη επιτυχής εμβρυϊκή ανάπτυξη κλώνων στο πρόβατο με πυρηνικό υλικό που προερχόταν από κύτταρα πρόδρομων αναπτυξιακών σταδίων καθώς και σε κουνέλια και βοοειδή.

1996: Γέννηση του πρώτου κλωνοποιημένου προβάτου από το Willmut από κύτταρα ενήλικου ζώου που ονομάστηκε Dolly. Στη γέννηση της Dolly χρησιμοποιήθηκε πυρηνικό υλικό από πλήρως διαφοροποιημένο κύτταρο.

4. Αποτελεσματικότητα της κλωνο ποίησης Η γέννηση της Dolly έφερε την επανάσταση στον τομέα των κτηνοτροφικών και βιοτεχνολογικών εφαρμογών. Ωστόσο, παρά το πλήθος των ζώων στα οποία εφαρμόστηκε η κλωνοποίηση, ο αριθμός των γεννήσεων που αντιστοιχούν στο σύνολο των ωαρίων που χρησιμοποιήθηκαν ως λήπτες πυρήνων από διαφοροποιημένα κύτταρα ήταν χαμηλός. Ειδικότερα, ανεξαρτήτως της με θόδου, η ποσοστιαία αποτελεσματικότητα κυμαίνονταν από 0,1-3% και συνδέονταν με αποβολές εμβρύων σε διάφορα στάδια της κύησης, η οποία έφτανε στα βοοειδή και τα πρόβατα ακόμα και στο 1/3 των θηλυκών ατόμων που κυοφορούσαν, με υψηλό ποσοστό πρόωρων θανάτων ή μικρότερη διάρκεια ζωής των κλώνων καθώς και με πληθώρα συγγενών ανωμαλιών (ανωμαλίες πεπτικού, ουροποιητικού, ανοσοποιητικού κ.α.). Τέλος, προβλήματα παρου σίαζαν και τα ζώα που κυοφορούσαν (αναπνευστικές δυσκολίες, επίπονη γέν να, οργανομεγαλία) (6). Η Ιταλική Εθνική Επιτροπή Βιοηθικής σημειώνει το 1997 ότι η πιθανότητα επιτυχίας της μεθόδου της κλωνοποίησης είναι μία στις 277 προσπάθειες (7).

294

Κ Αργυρίου και συν

5. Ηθικά ζητήματα της κλωνοποίησης Η κλωνοποίηση από βιοηθικής πλευράς γειτνιάζει με την γενετική μηχανική και την έρευνα με εμβρυϊκά βλαστοκύτταρα. Στις επόμενες παραγράφους αναλύονται διεξοδικά τα σημαντικότερα από τα ηθικά και νομικά ζητήματα που εγείρονται τόσο από την ανθρώπινη όσο και από τη μη ανθρώπινη κλωνοποίηση.

5.1 Ηθικά επιχειρήματα υπέρ της μη αποδοχής της εφαρμογής της Οι πολέμιοι της ανθρώπινης κλωνοποίησης θέτουν ζητήματα παραβία σης των αρχών της αγαθοεργίας, της προτεραιότητας της ευημερίας του α σθενούς, της αυτονομίας και της κοινωνικής δικαιοσύνης. Ειδικότερα, τα κυριότερα από τα ζητήματα αυτά αφορούν την αξιολόγηση από ηθικής απόψεως (9): 1. Της αναίρεσης της μοναδικότητας της προσωπικότητας ενός ατόμου από την κλωνοποίηση.

2. Της χρησιμοποίησης του ανθρώπου (της παρένθετης μητέρας ή του κλώνου) ως πειραματόζωο 3. Της χρησιμοποίησης του κλώνου ως «μέσο» για την επίτευξη των αναπαραγωγικών ή θεραπευτικών στόχων που έχουν προκαθοριστεί 4. Της κατάχρησης του δικαιώματος της αναπαραγωγικής ελευθερίας 5. Της χρησιμοποίησης του ατόμου ως μέσο εμπορικής συναλλαγής (εμπορευματοποίηση της διαδικασίας και του αποτελέσματος της δημιουργίας

ενός νέου ανθρώπου).

6. Της αλλοίωσης του θεσμού της οικογένειας 7. Του περιορισμού της γενετικής ποικιλότητας στο ανθρώπινο είδος και 8. Του κινδύνου διατάραξης της ισορροπίας ανάμεσα στα δύο φύλα. Στα περισσότερα των ως άνω ζητημάτων θεωρείται ότι προσβάλλεται ο λεγόμενος «σκληρός» πυρήνας της ανθρώπινης αξιοπρέπειας (Σύνταγμα, άρθρο 2§1). Η αναπαραγωγική κλωνοποίηση που πραγματοποιείται με τη μέθοδο της μεταφοράς πυρήνων από ώριμα κύτταρα ανθρώπινης προέλευσης, αναιρεί τη μοναδικότητα της προσωπικότητας του ατόμου, καθώς προσδίδει «μαζικότητα» στη διαδικασία δημιουργίας νέων ατόμων. Φυσιολογικά, η μοναδικότητα της ανθρώπινης προσωπικότητας είναι αποτέλεσμα αλληλεπίδρασης γενετικού υλι κού και περιβάλλοντος. Ωστό σο με την κλωνοποίηση, η σημασία του γενετικού υλικού στη διαμόρφωση της ανθρώπινης προσωπικότητας υποβαθμί ζεται, καθώς προκαθορίζονται σε σημαντικό βαθμό τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας και αναιρείται το βασικότερο στοιχείο της ανθρώπινης φύσης που υπεισέρχεται στη δημιουργία του ανθρώπινου γονιδιώματος και συνδέεται με τη μοναδικότητά του, το «τυχαίο». Συνεπώς, στην αναπαραγωγική κλωνοποίηση το άτομο χειραγωγείται γενετικά, στερείται νέων ιδιοτήτωνχαρακτηριστικών (που εξασφαλίζονται με το φυσιολογικό τρόπο αναπαραγωγής ή με την ιατρικά υποβοηθούμενη

Γαληνός 54, 5-6

αναπαραγωγή όπου γίνεται ένωση αρσενικού και θηλυκού γαμέτη) και επιζεί ως πιστό αντίγραφο του δότη που πρέπει συνεχώς να αποδεικνύει τη διαφορετικότητά του από το πρωτότυπο. Το πρόβλημα έτσι έγκειται στην παραβίαση της προσωπικότητας, της ελευθερίας, της αξιοπρέπειας και άλλων δικαιωμάτων του κλώνου, στην κατάργηση του δικαιώματός του για μοναδικότητα και διαφορετικότητα με ταυτόχρονο «εξαναγκασμό» του στο να αποδεικνύει συνεχώς την διαφορετικότητά του σε σχέση με το άτομο του οποίου είναι γενετικό αντίγραφο. Άλλο σημαντικό ηθικό ζήτημα, αποτελεί η χρησιμοποίηση του ανθρώπου ως μέσο για την επίτευξη στόχων και την επιδίωξη σκοπών που αντιβαίνουν στο σκοπό της δημιουργίας μιας καινούργιας υπάρξεως, όπως αυτός επιδιώκεται από την φυσιολογική αναπαραγωγική διαδικασία. Έτσι στο όνομα του αναπαραγωγι κού δικαιώματος, η κλωνοποίηση δημι ουργεί πιστά αντί γραφα του πρωτότυπου που βρίσκονται κάτω από τον απόλυτο έλεγχο του δημιουργού και εξυπηρετούν τις ναρκισσιστικές του τάσεις, γεγονός που κρίνεται από τους πολέμι ους της ανθρώπινης κλωνοποίησης ως ηθικά μη επιτρεπτό (10). Εξυπηρετείται ειδικότερα η ναρκισσιστική στάση του ανθρώπου ο ο ποίος αισθάνεται έτσι παντοδύναμος και ανεξάρτητος από τη σχέση με άλλο άτομο (του αντίθετου φύλου). Σύμφωνα με την ίδια άποψη που δεν αποδέχεται την κλωνοποίηση, η υπέρμετρη χρήση του δικαιώματος στην

295

αναπαραγωγή αποκαλύπτει δύο επιπλέον ζητήματα που εμποδίζουν την καθολική αποδοχή και εφαρμογή της αναπαραγωγικής ή θεραπευτικής κλωνοποίησης στους ανθρώπους. Τα ζητήματα αυτά αφορούν στη χρησιμοποίηση της κλωνοποίησης για λόγους ευγονικής και στην εμπορευματοποίησή της με την έννοια της αγοραπωλησίας κλώνων, ωαρίων και οργάνων για μεταμόσχευση ή «ενοικίασης» δοτών γενετικού υλικού. Αναφορικά με το ζήτημα της ευγονικής, θεωρείται ότι στο μέλλον γενετιστές και «γονείς» θα επιλέγουν ως δότες σωματικών κυττάρων-γενετικού υλικού άτομα με συγκεκριμένες ιδιότητες και χαρακτηριστικά. Κάτι τέτοιο θα οδηγήσει στη γενετική ιεραρχία και σε αθέμιτες για μια κοινωνία ισότητας κοινωνικές διακρίσεις που δύνανται να διαταράσσουν τη συνοχή της. Επισημαίνεται ο κίνδυνος δημιουργίας κοινωνιών ολοκληρωτικού τύπου, κοινωνιών με άτομα με επιλεγμένα και επιθυμητά χαρακτηριστικά, κοινωνιών που ελέγχο νται πλήρως από την εξουσία και όπου η έννομη τάξη, η σχέση εξουσίας-εξουσιαζομένων και σε τελική ανάλυση η δημοκρατία έχει κλονιστεί βαθύτατα. Από την άλλη, η δημιουργία πανομοιότυπων αντιγράφων του γονέα, των αδελφών ή άλλων ατόμων του στενού οικογενειακού περιβάλλοντος, θα προκα λούσε αναταραχές σε επίπεδο σχέσεων και συγγένειας μεταξύ των μελών της οικογένειας και θα διατάρασσε την ψυχική υγεία του κλώνου ως αποτέλεσμα δυσάρεστων συναισθημάτων ή και μειωτικών καταστάσεων που θα βίωνε ο τε-

296

Κ Αργυρίου και συν

λευταίος, λόγω των ιδιαίτερων προεπιλεγμένων χαρακτηριστικών που θα παρουσίαζε. Ωστόσο, κανένας ειδικός μέχρι σήμερα δεν δύναται να προβλέψει επακριβώς τις επιπτώσεις που θα μπορούσε να επιφέρει η εφαρμογή της ανθρώπινης κλωνοποίησης. Εκτός από τα ζητήματα που προαναφέρθηκαν και αποτελούν θέσεις εκείνων που δεν αποδέχονται την ανθρώπινη κλωνοποίηση, υπάρχει ένα ζήτημα που προκαλεί σκεπτικισμό τόσο στους πολέμιους όσο και στους υποστηρικτές της. Το ζήτημα αυτό αφορά την ηθική της χρησιμοποίησης του ανθρώπου ως πειραματόζωο. Γενικά, η ιατρική επι στήμη θεωρεί τον ανθρώπινο παράγοντα αναγκαίο για την εξέλιξή της και μάλιστα του αποδίδει ορισμένες από τις επιτυχίες του παρελθόντος (όπως π.χ. η εξάλειψη της ευλογιάς που επετεύχθη με τον εμβολιασμό υγιών ατόμων με τον ορό αναρρωνυόντων πασχόντων). Με την κλωνοποίηση όμως, η κατάσταση διαφοροποιείται σημαντικά. Η ε φαρμογή της στον άνθρωπο υπερβαίνει την έννοια του πειραματισμού, καθώς η παρένθετη μητέρα και ο κλώνος (ολόκληρο άτομο ή έμβρυο, εάν πρόκειται για αναπαραγωγική ή θεραπευτική κλωνοποίηση) υποβάλλονται σε μια διαδικασία που όχι μόνο παρουσιάζει χαμηλή αποτελεσματικότητα, αλλά συνοδεύεται και από ένα υψηλό ποσοστό προβλημάτων υγείας γι’ αυτούς (11). Έτσι, ενισχύονται οι επιφυλάξεις όσον αφορά το επιτρεπτό της εφαρμογής της μεθόδου.

5.2 Ηαντίθετη άποψη Σύμφωνα με τους υποστηρικτές της, η κλωνοποίηση αντιπροσωπεύει μια επιστημονική και συνάμα ερευνητική δραστηριότητα, που θεωρείται μια από τις μεγαλύτερες προόδους στον τομέα της ιατρικής. Με την έννοια αυτή, η κλωνοποίηση καλύπτεται από την ελευθερία της έρευνας και θα πρέπει να συνεχίσει να εφαρμόζεται, καθώς με την απόρριψη και την απαγόρευσή της είναι σαν να αρνούμαστε μια από τις μεγαλύτερες κατακτήσεις στον τομέα της ιατρικής, καταδικάζοντας πολλούς ανθρώπους σε πρόωρο θάνατο ή σε μια ζωή μεγάλης δυστυχίας και πόνου (12). Εξάλλου, η εφαρμογή της ανθρώπινης κλωνοποίησης θεωρείται ότι α ποτελεί έκφραση και ενός άλλου θεμελιώδους δικαιώματος του ατόμου, του δικαιώματος στην αναπαραγωγική ελευθερία. Σύμφωνα με το δικαίωμα αυτό, είναι ηθικό και νομικό δικαίωμα κάθε ανθρώπου η επιλογή του τρόπου της αναπαραγωγής του, ανεξάρτητα από το αν η αναπαραγωγική μέθοδος που πρόκειται να εφαρμοστεί, αποκλίνει ή όχι από αυτό που πραγματοποιείται στη φύση. Όμως, το δικαίωμα αυτό δεν είναι απεριόριστο και μπορεί ακόμη και να απαγορεύεται πλήρως η άσκησή του, όπως διεξοδικότερα αναφέρεται κατωτέρω. Εξάλλου, η εφαρμοζόμενη μέ θοδος δεν πρέπει να παραβιάζει άλλα θεμελιώδη δικαιώματα του ανθρώπου και να υποβιβάζει την αξία του, πράγμα που συμβαίνει όταν ο άνθρωπος υποβιβάζεται σε «μέσον», σε «όργανο» εξυπηρέτησης τρίτων σκοπών, όταν «αντι-

Γαληνός 54, 5-6

κειμενοποιείται». Η δημιουργία ατόμων «κατά παραγγελία» με επιλεγμένα βιολογικά χαρακτηριστικά, η κατάργηση της μοναδικότητας του ανθρώπου και της διαφορετικότητάς του, αντιβαίνει στο δικαίωμα στην προσωπικότητα, στην ανθρώπινη αξιοπρέπεια, στα δικαιώματα του πολίτη, αλλά και στα χρηστά ήθη καθώς απειλεί με τη δημιουργία κοινωνιών ολοκληρωτικού τύπου και αυτό έχει ύψιστη ηθική, κοινωνική και πολιτική σημασία. Το δικαίωμα στην αναπαραγωγή, δεν περιλαμβάνει και το απεριόριστο δικαίωμα στην επιλογή του τρόπου της αναπαραγωγής. Παράλληλα με το δικαίωμα στην αναπαραγωγική ελευθερία, η ανθρώπινη κλωνοποίηση ως αναπαραγωγική μέθοδος θεωρείται από τους υποστηρικτές της ότι επιτρέπει την άσκηση του θεμελιώδους δικαιώματος στην αναπαραγωγή σε στείρα ζευγάρια ή σε ζευγάρια που ο ένας ή και οι δυο υποψήφιοι γονείς πάσχουν από νοσήματα που μεταβιβάζονται γενετικά και για τους οποίους η από κτηση τέκνου θα ήταν αδύ να τη για την πρώτη και προβληματική για τη δεύτερη περίπτωση, με το φυσικό τρόπο αναπαραγωγής ή με κάποια από τις εναλλακτικές μορφές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής που υπάρχουν (13). Αναφορικά με τον προκαθορισμό των στοιχείων που διαμορφώνουν την προσωπικότητα του κλώνου, οι υποστηρικτές της ανθρώπινης κλωνοποίησης θεωρούν ότι με αυτή τη μέθοδο αναπαραγωγής δεν θίγεται η αξιοπρέπεια του ατόμου και δεν καταστρατηγείται η μοναδικότητα της προσωπικότητάς του.

297

Αυτό συμβαίνει διότι στη διαμόρφωση της μοναδικότητας της ανθρώπινης προσωπικότητας εκτός από το γενετικό υλικό, σημαντικό ρόλο διαδραματίζει και το περιβάλλον στο οποίο ο άνθρωπος γεννιέται και ανατρέφεται. Επιθυμώ ντας μάλιστα να ισχυροποιήσουν ακόμη περισσότερο την άποψη αυτή, προβάλλουν το παράδειγμα των μονοωογενών διδύμων, που ενώ μοιράζονται το ίδιο γενετικό υλικό, έχουν διαφορετική προσωπικότητα, καθώς και το γεγονός ότι ο κλώνος διαφοροποιείται από το γενετικό του αρχέτυπο ως προς το μιτοχονδριακό DNA, εκτός από την περίπτωση που κλωνοποιείται γυναίκα με μεταφορά του διπλοειδούς πυρήνα σωματικού της κυττάρου σε δικό της ωάριο. Εκτός από όσα προαναφέρθηκαν, οι υποστηρικτές της ανθρώπινης κλωνοποίησης αντιμετωπίζουν θετικά και ένα ηθικό δίλημμα, το οποίο αναφέρεται κυρίως στη θεραπευτική κλωνοποίηση και στη θανάτωση εμβρύων για την παραγωγή ιστών και οργάνων για θεραπευτικούς σκοπούς (π.χ. για μεταμο σχεύ σεις ή για την κατανόηση πολύ πλοκων μηχανισμών που θα οδηγήσουν στη θεραπεία του καρκίνου και άλλων ανίατων επί του παρόντος εκφυλιστι κών παθήσεων). Σύμφωνα με τους υποστηρικτές της ανθρώπινης κλωνοποίησης, η εν λόγω διαδικασία δεν πρέπει να κατακρίνεται, καθώς προβαίνει σε μια ενέργεια που συμφωνεί απόλυτα με μια βασική αρχή της βιοηθικής επιστήμης, την αρχή της αγαθοεργίας και αποσκοπεί στην αποκατάσταση της υγείας των συνανθρώπων μας (14). Τέλος, επι-

298

Κ Αργυρίου και συν

καλούνται εν προκειμένω, ότι η κλωνοποίηση περιορίζει την δημιουργία «πλεοναζόντων» γονιμοποιημένων ωαρίων τα οποία δημιουργούνται στα πλαίσια της ιατρικά υποβοηθούμενης αναπαραγω γής και τα οποία πιθανότατα θα οδηγηθούν στην καταστροφή. Από τα παραπάνω γίνεται φανερό, ότι η εφαρμογή της κλωνοποίησης στον άνθρωπο αποτελεί ένα σοβαρό δίλημμα, που διχάζει τόσο την επιστημονική κοινότητα, όσο και τη διεθνή κοινή γνώμη, καθώς εγείρει μια σειρά από ζητήματα ηθικής φύσεως που θα πρέπει οι ειδικοί να διαχειριστούν σωστά για να επιτευχθεί σύγκλιση απόψεων, και να λειτουργήσει το αναμφισβήτητα μεγάλο αυτό επίτευγμα της ιατρικής εποικοδομητικά για το μέλλον του ανθρώπου. Αν μη τι άλλο, στο ζήτημα της κλωνοποίησης συγκρούονται θεμελιώδεις αρχές της βιοηθικής, όπως της αυτονομίας (αυτοκαθορισμού), της ωφέλειας, του «μη βλάπτειν», της ισότητας, της δίκαιας και ισότιμης μεταχείρισης. Σύμφωνα δε με την Ευρωπαϊκή Ομάδα για τη Δεοντολογία (ΕΟΔ) της Επιστήμης και των Νέων Τεχνολογιών, κατά την ηθική αξιολόγηση της κλωνοποίησης των ζώων, ανακύπτουν ορισμένα ζητήματα ηθικής φύσης, που αφο ρούν την καλή μεταχείρισή τους, τον κίνδυνο περιορισμού της βιοποικιλότητας και την ηθική της δημιουργίας τους για εμπορικούς σκοπούς (15). Δεν μπορεί η κλωνοποίηση να επιτρέπεται στο βαθμό που παραβιάζεται η «καλή μεταχείρηση» των ζώων και περιορίζεται η βιοποικιλότητά τους. Η εμπορευματο-

ποίηση κλωνοποιημένων ζώων δεν θέτει μόνο ζήτημα κακής μεταχείρισης του ζώου αλλά και ζήτημα προσβολής της γενικότερης αξίας του ως έμβιου όντος (16).

6. Νομικά ζητήματα της κλωνοποίησης Από νομικής απόψεως, η κλωνοποίηση εγείρει ζητήματα παραβίασης συνταγματικά κατοχυρωμένων δικαιωμάτων του ανθρώπου, η παραβίαση των οποίων συνιστά καταφανή προσβολή της έννοιας της ανθρώπινης αξίας (17). Με γνώμονα τα ζητήματα αυτά, τόσο σε εθνικό όσο και σε διεθνές επίπεδο, κυριάρχησαν απόψεις περί απαγόρευσης της κλωνοποίησης ανθρώπων για αναπαραγωγικούς σκοπούς αλλά κατ’ επέκταση και μη ανθρώπινων όντων (ζώων) για την παραγωγή και εμπορία τροφίμων που οδήγησαν με την πάροδο των ετών σε αντίστοιχες θεσμικές παρεμβάσεις. Ενδεικτικά, τόσο η UNESCO (1997) όσο και ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ, 2001), χαρακτηρίζουν την ανθρώπινη κλωνοποίηση ως απαράδεκτη και μη επιτρεπτή, ανάλογα τοποθετείται και η Σύμβαση για τα Ανθρώπινα Δικαιώματα και τη Βιοϊατρική (του Oviedo, 1977) στο Πρόσθετο Πρωτόκολλό της, ενώ και η Ευρωπαϊκή Ομάδα για τη Δεοντολογία της Επιστήμης και των Νέων Τεχνολογιών (2008) σε σχετική έκθεσή της, δήλωσε αδυναμία τοποθέτησης αναφορικά με την ασφάλεια της παραγωγής και εμπορίας προϊόντων που προέρχονται από κλωνοποιημένα ζώα, εξαιτίας ελλιπών επιστη-

Γαληνός 54, 5-6

μονικών δεδομένων. Τέλος πιο πρόσφατα, η Ευρωπαϊκή Επιτροπή τον Οκτώβριο του 2010 επέβαλε πενταετή απαγό ρευση της κλωνοποίησης ζώων για κατανάλωση. Στο άρθρο 2 του νόμου 3305/ 2005 για την «εφαρμογή της ιατρικώς υποβοηθούμενης αναπαραγωγής» και στο άρθρο 1455 του νόμου 3089/2002 για την «ιατρική υποβοήθηση στην ανθρώπινη αναπαραγωγή» απαγορεύεται ρητά η κλωνοποίηση ανθρώπων για αναπαραγωγικό σκοπό. Ωστόσο από τους νόμους αυτούς δεν προβλέπονται κυρώσεις που θα επιβάλλονται σε όσους παρανομούν (18). Η εφαρμογή της κλωνοποίησης στον άνθρωπο, όπως συμβαίνει και με κάθε είδους επιστημονική και ερευνητική δραστηριότητα, φαίνεται από μια πρώτη προσέγγιση να καλύπτεται από το άρθρο 16§1 του Συντάγματος το οποίο κατοχυρώνει το δικαίωμα στην έρευνα και την ελευθερία της επιστήμης. Όμως με τους νόμους 3089/2002 και 3305/2005 απαγορεύεται η εφαρμογή της εν λόγω μεθόδου στον άνθρωπο, με αποτέλεσμα να ανακύπτουν σύμφωνα με τους υποστηρικτές της ζητήματα αναφορικά με την ορθότητα των όσων έπραξε ο νομοθέτης. Γενικά η κλωνοποίηση ως επι στη μονική μέθοδος, εντάσσεται στο προστατευτικό πεδίο του ατομικού δικαιώματος της ελευθερίας της επιστήμης. Ωστόσο, τα όρια της προστασίας που παρέχει αυτό δεν είναι ανεξέλεγκτα και δεν μπορεί να περιλαμβάνουν a priori την κλωνοποίηση και δη όλες τις μορ-

299

φές της. Σύμφωνα με την ίδια παράγραφο του Συντάγματος, για να ενταχθεί μια μορφή κλωνοποίησης στο προστατευτικό πεδίο του δικαιώματος της ε λευθερίας αυτής, θα πρέπει να μην παραβιάζει άλλες διατάξεις του Συντάγματος. Με τους περιορισμούς αυτούς, τίθεται εκτός συνταγματικής προστασίας η αναπαραγωγική κλωνοποίηση που πραγματοποιείται με τη μεταφορά πυρήνων σωματικών κυττάρων από ενήλικο άτομο, καθώς καταργεί τη μοναδικότητα της προσωπικότητας του νέου ατόμου που θα γεννηθεί, παραβιάζοντας την αυτονομία του. Αντίθετα με ότι συμβαίνει στην αναπαραγωγική κλωνοποίηση που πραγματοποιείται με πυρηνική μεταφορά, στον τεχνητό διαχωρισμό εμβρύων (embryo splitting) δεν καταργείται η μοναδικότητα της προσωπικότητας του ατόμου, διότι το γενετικό υλι κό κάθε νέου ατόμου έχει προέλθει από τη σύντηξη του αρσενικού και του θηλυκού γαμέτη, όπως συμβαίνει και κατά το φυσιολογικό τρόπο αναπαρα γωγής (19). Εξάλλου, η μέθοδος της αναπαραγωγικής κλωνοποίησης εκπίπτει του συνταγματικού δικαιώματος της ελευθερίας της επιστήμης, καθώς επί του παρόντος η εφαρμογή μιας αναπαραγωγικής μεθόδου που χαρακτηρίζεται από μικρή αποτελεσματικότητα, τεχνικές ατέλειες και σοβαρά προβλήματα υγείας για την παρένθετη μητέρα και το έμ βρυο, είναι ηθικά απαράδεκτη, θέτει σε κίνδυνο την υγεία του ατόμου και προσβάλλει αφόρητα το έννομο αγαθό της ζω ής. Ως γνωστόν η ελευθερία της έ -

300

Κ Αργυρίου και συν

ρευνας (άρθρο 16§1Σ) μπορεί να περιορίζεται έντονα, π.χ. αναλογικά, στο ζήτημα της έρευνας με εμβρυϊκά βλαστοκύτταρα για λόγους προστασίας αρχέγονων μορφών ζωής και κινδύνων καταχρήσεων. Ως εκ τούτου, η απαγόρευση της αναπαραγωγικής κλωνοποίησης ανθρώπων, όχι μόνο δεν θίγει το συνταγματικό δικαίωμα της ελευθερίας της επιστήμης και της έρευνας, αλλά το οριοθετεί διασφαλίζοντας το σεβασμό της υγείας και της αυτονομίας κάθε ανθρώπου. Το δικαίωμα στην αναπαραγωγή όταν αφορά την αναπαραγωγή με φυσικό τρόπο είναι μορφή του δικαιώματος για την ελεύθερη ανάπτυξη της προσωπικότητας (άρθρο 5§1Σ). Όταν δεν α φορά την αναπαραγωγή με φυσικό τρόπο αλλά την ιατρικά υποβοηθούμενη αναπαραγωγή (ι.υ.α), βεβαίως αποτελεί ειδική μορφή της συνταγματικά κατοχυρωμένης ελεύθερης ανάπτυξης της προσωπικότητας (άρθρο 5§1Σ) ή και της ιδιωτικής ζωής (άρθρο 9§1 εδ. 2Σ) σε συνδυασμό με την προστασία της υγείας (άρθρο 5§5Σ) και την υποχρέωση του κράτους να μεριμνά για την υγεία των πολιτών (άρθρο 21§3Σ). Μάλιστα περιλαμβάνει το δικαίωμα δημιουργίας συγγενικών σχέσεων το οποίο προστατεύεται από το άρθρο 21§1Σ (προστασία της οικογένειας). Όμως, μπορεί θεμιτά να υπόκειται σε περιορισμούς αυστηρότερους από εκείνους στους οποίους υπόκειται το άρθρο 5§1Σ (ή όπως υποστηρίζεται από κάποιους νομικούς (20) και το άρθρο 9§1 εδ. 2Σ), δηλαδή που αφορούν τα χρηστά ήθη και τα δι-

καιώματα των άλλων (21). Τέτοιοι περιορισμοί είναι τα ηλικιακά όρια και η ιατρική αναγκαιότητα (η οποία κατά κάποια άποψη (22) περιορίζει απαράδεκτα το δικαίωμα στην υγεία καθώς η προεμφυτευτική διάγνωση μόνο στα πλαίσια της ι.υ.α. είναι επιτρεπτή). Από την άλλη, οι περιορισμοί δεν μπορεί να οδηγούν σε απαγόρευση της ι.υ.α. είναι επιτρεπτή). Από την άλλη, οι περιορισμοί δεν μπορεί να οδηγούν σε απαγόρευση της ι.υ.α. στον βαθμό που αποτελεί θεραπευτική μέθοδο. Ανάλογα θα μπορούσε να υποστηριχθεί και για την αναπαραγωγική κλωνοποίηση, στον βαθμό που αποτελεί μέθοδο για τη θεραπεία του υπογόνιμου ζεύγους το οποίο θεωρείται ως ενιαία μονάδα. Το ζεύγος μπορεί να τεκνοποιήσει χωρίς να παρεισφρήσει γενετικό υλικό τρίτου ατόμου σε αυτό. Ο κίνδυνος καταχρήσεων δεν μπορεί να παρεμποδίζει μια επιστημονική μέθοδο. Τέτοιοι κίνδυνοι υπάρχουν σε πολλά βιοηθικά ζητήματα. Πολύ περισσότερο όταν η μέθοδος της τεχνητής αναπαραγωγής είναι η κλωνοποίηση οπότε υπάρχουν και συνταγματικά προβλήματα όπως η προσβολή της ανθρώπινης αξίας (ιδίως όταν χρησιμοποιείται ο άνθρωπος ως μέσον), της προσωπικό τη τας του κλώνου, της αρχής της ισότητας και της αδιάκριτης αντιμετώπισης των πολιτών, αλλά και ζητήματα προσβολής δικαιωμάτων τρίτων π.χ. του κλώνου, σε μη γνώση της γενετικής δομής του αρχέτυπου από το οποίο προέρχεται και των εκδηλώσεων εξαιτίας αυτής κάποιων βιολογικών χαρακτηριστικών. Ακόμη, παραβιάζεται η συνταγματικά

Γαληνός 54, 5-6

κατοχυρωμένη αρχή της αυτονομίας του ατόμου με την παραγωγή πιστών αντιγράφων ενός αυτοτελούς πρωτοτύπου, ενώ μπορεί να προσβάλλει τα έννομα αγαθά της ζωής και της υγείας με τις ανωμαλίες και τα προβλήματα που προκαλεί στην παρένθετη μητέρα και το έμβρυο. Σημειωτέον όμως ότι το ελληνικό νομοθετικό πλαίσιο σχετικά με την αναπαραγωγική κλωνοποίηση παρουσιάζει και πολλαπλά κενά, όπως η μη αναφορά των κυρώσεων που θα υποστεί ο παραβάτης, ο μη καταμερισμός ευθυ νών, ο μη καθορισμός των προσώπων που αφορά, η μη περιγραφή των δικαιωμάτων του ατόμου που θα γεννηθεί παράνομα κ.α., γεγονός που επιβάλλει την αναθεώρηση και την περαιτέρω συμπλήρωσή του. Η σαφής οριοθέτηση της αναπαραγωγικής κλωνοποίησης από τη θεραπευτική (η οποία κατά την Εθνική Επιτροπή Βιοηθικής είναι επιτρεπτή μόνον υπέρ της θεραπείας αλλά όχι χωρίς περιορισμούς υπέρ της έρευνας) και η σαφής παρεμπόδιση των καταχρήσεων είναι στο «χέρι» του νομοθέτη. Έτσι, εκτός από την ορθότητα της απαγόρευσης της αναπαραγωγικής κλωνοποίησης του ανθρώπου, η νομική αξιολόγηση της κλωνοποίησης, αφορά την ορθότητα της μη απαγόρευσης της εφαρμογής της κλωνοποίησης για θεραπευτικούς σκοπούς (θεραπευτική κλωνοποίηση). Αντίθετα με την αναπαραγωγική κλωνοποίηση, τόσο στο ελληνικό όσο και στο διεθνές δίκαιο, η κλωνο ποίηση ανθρώπων και ανθρώπινων εμβρύων για θεραπευτικούς σκοπούς γίνεται λίγο ή πολύ ανεκτή, καθώς συ-

301

ναρτάται με την προάσπιση των συνταγματικά κατοχυρωμένων δικαιωμάτων του ανθρώπου περί προστασίας της δημοσίας υγείας και περί ελευθερίας της επιστήμης. Η ανθρώπινη κλωνοποίηση επιτρέπεται όταν δεν αποσκοπεί στη δημιουργία γενετικά όμοιων ατόμων, αλλά βιολογικών δομών (κύτταρα, ιστοί, όργανα) που θα χρησιμοποιηθούν για θεραπευτικούς σκοπούς (όπως π.χ. για τη θεραπεία μιτοχονδριακών παθήσεων, νευροεκφυλιστικών παθήσεων, καρκί νου) καθώς και για την πραγματοποίηση μεταμοσχεύσεων (23), αλλά ακόμη και για ερευνητικούς σκοπούς (όπως η κατανόηση πολύπλοκων βιολογικών μηχανισμών). Οι διαφορετικές εφαρμογές των παραγώγων της θεραπευτικής κλωνο ποίησης, καθώς και ο πιθανός ρόλος της στην εξέλιξη της ιατρικής, όχι μόνο δείχνουν την ορθότητα της μη απαγόρευσης της θεραπευτικής κλωνο ποίη σης αλλά και αποκαλύπτουν ότι οποιαδήποτε σκέψη για απαγόρευση θα αποτελούσε παραβίαση της υποχρέωσης του κράτους να μεριμνά για την υγεία των πολιτών (άρθρο 21§3Σ) και συνεπώς θα ήταν αντισυνταγματική. Για να επιλυθεί το συγκεκριμένο ζήτημα, ο νομικός θα πρέπει να απαντήσει στο ερώτημα εάν με την κλωνοποίηση ανθρώπινων εμβρύων για θεραπευτικούς ή/ και ερευνητικούς σκοπούς προσβάλλεται η συνταγματική αρχή της αν θρώπινης αξίας (άρθρο 2§1Σ) ή το έν νομο αγαθό της ζωής. Στην περίπτωση αυτή η απάντηση είναι

302

Κ Αργυρίου και συν

μάλλον αρνητι κή, όχι διότι π.χ. σύμφωνα με τον Βιδάλη «η ανθρώπινη αξία αποτελεί μια ο ντολογική και διανοητική ενότητα που συνιστά το υποκείμενό της. Έτσι, τα ε πιμέρους τμήματα του ανθρωπίνου σώ ματος δεν είναι καθαυτά φορείς ανθρώπινης αξίας, αλλά αποκτούν αξία σε α ναφορά προς την οντολογική ενότητα που συνιστά ο άνθρωπος...», ή σύμφωνα με τον Κατρούγκαλο «...πριν από τη στιγμή της γέννησης δεν μπορεί κάποι ος να κάνει λόγο για την ύπαρξη προσώ πουυποκειμένου, ούτε συνεπώς για την ύπαρξη υποκειμένου ανθρώ πινης αξί ας...» με αποτέλεσμα να μην διασπάται η οντολογική ενότητα που είναι ανα γκαία για την έννοια της ανθρώπινης αξίας (24,25), αλλά για λόγους που αναφέρονται παρακάτω. Η θεραπευτική κλωνοποίηση γίνεται μεν αποδεκτή, αλλά με επιφυλάξεις. Εκ πρώτης όψεως φαίνεται ότι το άρθρο 1§1 του Πρόσθετου Πρωτόκολλου της Σύμβασης του Oviedo σε συνδυασμό με το άρθρο 18§2 της Σύμβασης του Oviedo (και το άρθρο 26§4 του νόμου 3305/2005 για την ι.υ.α.) απαγορεύει την θεραπευτική κλωνοποίηση, αφού προστάδιο αυτής αποτελεί η δημιουργία και η καταστροφή στη συνέχεια εμβρύων για «ερευνητικούς» λόγους. Όμως, εκ της Αιτιολογικής Έκθεσης του ως άνω Πρόσθετου Πρωτοκόλλου το άρθρο 1§1 αυτού ερμηνεύεται ως επιτρέπον τη θεραπευτική κλωνοποίηση και συμπαρασύρει σε ανάλογη ερμη νεία και το άρθρο 18§2 της Σύμβασης του Oviedo (21).

Η αναγνώριση βέβαια του επι τρεπτού της θεραπευτικής κλωνοποίησης, ενός ζητήματος που δεν είναι σαφές ακόμη επιστημονικά και ως προς τις πιθανότητες επιτυχίας του, μπορεί εύκολα να διολισθήσει στην αποδοχή και της διεθνώς απορριπτέας (όχι όμως αναντίρρητα) αναπαραγωγικής κλωνοποίησης. Τα όρια ανάμεσα στις δύο μορφές της κλωνοποίησης δεν είναι σαφή, ούτε η απαγόρευση εκ μέρους του δικαίου επαρκής και εξασφαλιστική. Αν και η θεραπευτική κλωνοποίηση επι τρέπεται μόνο με πολυδύναμα και όχι με ολοδύναμα εμβρυϊκά κύτταρα, ωστόσο ελλοχεύει κίνδυνος διολίσθησης σε καταχρήσεις. Η μέθοδος της θεραπευτικής κλωνοποίησης είναι απόλυτα συνυφασμένη με την «έρευνα», με αποτέλεσμα οποιαδήποτε προσπάθεια διάκρισής της από την «έρευνα», οδηγεί σε απαγόρευσή της και αποτελεί εκτός από καταφανή παραβίαση του συνταγματικά κατοχυρωμένου δικαιώματος της επιστημονικής ελευθερίας, άρνηση μιας από τις μεγαλύτερες προόδους της ιατρικής και απόρριψη των ευεργετικών αποτελεσμάτων που επιφέρουν στην υγεία του ανθρώπου πιθανές μελλοντικές εφαρμο γής της (δημόσιο συμφέρον στην υγεία παρόντων και μελλοντικών γενεών). Αναφορικά με την απαγόρευση της αναπαραγωγικής κλωνοποίησης ζώων με σκοπό την παραγωγή και την εμπορία των προϊόντων τους, η πράξη αυτή κρίνεται ορθή, καθώς συμφωνεί απόλυτα όχι μόνο με τη συνταγματική υποχρέωση του κράτους να μεριμνά για

Γαληνός 54, 5-6

την υγεία των πολιτών του αλλά και με το σεβασμό των βασικών ελευθεριών των ζώων (26). Αντίθετα, με την προσωρινή αναστολή της εφαρμογής της αναπαραγωγικής κλωνοποίησης ζώων για την παραγωγή και εμπορία προϊόντων τους, τόσο στο διεθνώς όσο και στο εγχώριο δίκαιο, δεν τίθεται θέμα απαγόρευσης της θεραπευτικής κλωνοποίησης των ζώων, για τους ίδιους λόγους που δεν επιτρέπουν την απαγόρευση της εφαρμογής της κλωνοποίησης για θεραπευτι κούς σκοπούς και στους ανθρώπους (27). Το επιτρεπτό της κλωνοποίησης στον άνθρωπο διχάζει τη νομική διανόηση. Εναντίον της κλωνοποίησης τοποθετούνται κυρίως οι υποστηρικτές της μη διαθεσιμότητας της ζωής (28), του α πολύτου χαρακτήρα της προστασίας της και της θέσης ότι το έμβρυο από τη σύλληψή του αποτελεί πλήρως προστατευόμενη ανθρώπινη ζωή, δηλαδή ότι αποτελεί πρόσωπο-υποκείμενο δικαίου (29). Οι θέσεις αυτές έχουν θεολογική κυρίως (αλλά όχι μόνον) αφετηρία. Βέβαια, και οι υποστηρικτές της κλωνοποίησης εκφράζουν επιφυλάξεις που σχετίζονται κυρίως με τον κίνδυνο καταχρήσεων και με τον κίνδυνο τον σχετικό με την ασφάλεια των αποτελεσμάτων της μεθόδου στην πράξη. Πάντως, απόρριψη της κλωνοποίησης «γενικώς» δεν σημαίνει και «πάντοτε» (30). Τα διάφορα επιχειρήματα έχουν διαφορετική απόχρωση και βαρύτητα. Σε κάθε περίπτωση όμως είναι γεγονός ότι δύσκολα μπορεί κανείς να αρνηθεί στον κλώνο το δικαίωμα σε μη γνώση της

303

γε νετικής δομής του αρχετύπου του. Από την άλλη, όπως ορθά παρατηρεί ο φιλόσοφος Hans Jonas, η άγνοια μπορεί να είναι ελευθερία και ευδαιμονία, το δε δικαίωμα στην άγνοια, σεβαστό (31).

7. Επίλογος Η κλωνοποίηση είναι μια μέθοδος με υψηλά ποσοστά αποτυχίας, μη εδραιωμένη ακόμη ως προς τα αποτε λέσματά της ούτε στην επιστήμη αλλά ούτε και στην κοινωνία. Το δίκαιο, όταν πρόκειται για τέτοια ρευστά ζητήματα των ραγδαία εξελισσόμενων ιατροβιολογικών επιστημών, είναι ανεπαρκές ως έχον κατασταλτικό χαρακτήρα, όπως ορθά σχολιάζει ο Μανιτάκης. Από τη ραγδαία αυτή ανάπτυξη των τεχνοεπιστημών στο πεδίο της ιατροβιολογίας απειλείται ο άνθρωπος και τα δικαιώματά του. Το ζήτημα αντιμετωπίζεται μάλλον από την ηθική και τη δημιουργία ενημερωμένων, υπεύθυνων και ενεργών πολιτών όπως επίσης επισημαίνει ο Μανιτάκης (32). Αυτός είναι άλλωστε ο κύριος λόγος της ανάπτυξης της βιοηθικής σε αυτοτελή διεπιστημονικό κλάδο. Η θεραπευτική κλωνοποίηση είναι ανάγκη να διακρίνεται με σαφήνεια από την αναπαραγωγική κλωνοποίηση τόσο σε επιστημονικό όσο και σε νομικό επίπεδο (33). Η αμιγώς θεραπευτική κλωνοποίηση γίνεται μάλλον αποδεκτή αλλά με προϋποθέσεις (29). Η αναπαραγωγική κλωνοποίηση θεωρείται σε ευρεία διεθνή κλίμακα ως απορριπτέα (29) αν και κάποιοι θεωρούν ότι ορθό είναι να επιτρέπεται, εφόσον παρεμποδίζονται

304

Κ Αργυρίου και συν

οι καταχρήσεις και βελτιώνονται πολύ οι προοπτικές της ποιότητας ζωής των κλώνων (34). Έτσι, στην περίπτωση που παρεμποδίζονται οι καταχρήσεις και η μέθοδος αποσκοπεί αυστηρά στην αντιμετώπιση της υπογονιμότητας (ιατρική αναγκαιότητα, θεραπευτική μέθοδος) θα μπορούσε να εξεταστεί με επιφυλάξεις το επιτρεπτό της μεθόδου. Ο κίνδυνος καταχρήσεων υπάρχει σε πολλά ζητήματα που προκύπτουν από την ιατροβιολογική πρόοδο και δεν είναι λόγος απαγόρευσής των. Η ευθύνη εναπόκειται στη νομική παρεμπόδιση των καταχρήσεων. Η σπουδαιότερη απειλή για την κοινωνία από την αναπαραγωγική κλωνοποίηση είναι η δημιουργία κοινωνιών των οποίων τα μέλη διακρίνονται για ομοιομορφία (καταργώντας την ατομικότητα, τη μοναδικότητα και την διαφορετικότητα) και για επιλογή επιθυμητών χαρακτηριστικών (ενάντια στην αρχή της ισότητας), κοινωνιών ολοκληρωτικού τύπου. Η αναπαραγωγική κλωνοποίη ση, μαζί με άλλα ζητήματα που σχετίζονται με την ιατροβιολογική πρόοδο όπως η γενετική μηχανική, η ευγονική, οι εφαρμογές των νευροεπιστημών στον άνθρωπο, η σύζευξη του ανθρώπινου οργανισμού με την τεχνολογία με τρόπο που να επαναπροσδιορίζονται τα όρια και η έννοια της σωματικότητας κ.α., μπορεί να οδηγήσει στον απαράδεκτο κοινωνικό ντετερμινισμό όταν συμβεί καθορισμός του φαινοτύπου μέσω του καθορισμού των γονιδίων αλλά και του περιβάλλοντος, ντετερμινισμό που αφορά όχι μόνο βιολογικά χαρακτηριστικά αλλά και ζητήματα συμπεριφοράς (π.χ.

επιθετική συμπεριφορά, σεξουαλικός προσανατολισμός, ξενοφοβία, ρατσι σμός, έλλειψη αλτρουϊσμού, κ.α.) (28) με ό,τι αυτό συνεπάγεται από πλευράς πολιτικών επιλογών οι οποίες μπορεί να καταργούν κάθε έννοια δημοκρατίας. Με την αναπαραγωγική κλωνοποίηση η κρατική εξουσία μπορεί να μεταβιβάζει την ευθύνη των ολοκληρωτικού τύπου επιλογών της στον πολίτη, στο άτομο, απενοχοποιώντας τον εαυτό της. Μπορεί ακόμη να περνά από την παραδοσιακά και ιστορικά απαράδεκτη κρατική ευ γονική στην ατομική ευγονική, με βάση «αποδεκτά πρότυπα», αφήνοντας τους πολίτες να «αποφασίζουν» οι ίδιοι για την διεξαγωγή αναπαραγωγικής κλωνοποίησης. Η κλωνοποίηση είναι ένα ζήτημα όχι μόνον ύψιστης βιοηθικής αλλά και πολιτικής σημασίας. Η πολυπλοκότητα και η σημαντικότητα του θέματος της κλωνοποίησης ανθρώπινων ή μη ανθρώπινων όντων για αναπαραγωγικούς, θεραπευτικούς και ερευνητικούς σκοπούς, καθώς και οι ηθικές, κοινωνικές, οικονομικές και πολιτικές προεκτάσεις του, επιβάλλουν την καλύτερη ενημέρωση τόσο των μελών της επιστημονικής κοινότητας όσο και της κοινής γνώμης στο θέμα αυτό.

ABSTRACT Argyriou K, Voultsos PP, Tsakiridou E, Chatzitolios AI. Ethical and legal issues of cloning. Galenus 2012; 54: 290-306.

Γαληνός 54, 5-6

Cloning is one of the most revolutionary achievements of modern biomedical research, which evolves rapidly, especially after the invasion of technology. It is not a well-founded scientific method yet. This is a higly controversial issue at ethical/bioethical and legal level. There is a significant risk of abusive application of the method at the expense of human beings, both at personal and social level. Even with regard to the application of the method to animals, certain reservations are expressed about the risk of abuses. Cloning is divided into therapeutic and reproductive cloning. A clear distinction between these two methods is necessary both at legal and scientific level, since there is a risk of abuses and a risk of reduction of therapeutic cloning to reproductive cloning. Therapeutic cloning is marginally considered acceptable on certain conditions, mostly in the context of the utilitarian bioethical perspective. Reproductive cloning is generally considered unacceptable both morally and legally, for various reasons including the threat to human health and mostly the risk of elimination of the person’s individuality/uniqueness and the risk of creation of custom-made societies, societies of a totalitarian type, along with the abusive application of other achievements of modern medical biology. However, some argue for the admissibility of reproductive cloning using various arguments, provided that there are certain mechanisms for preventing any abuses and a pros-

305

pect of a long life, free from difficulties, is ensured for the person. The scientific clarification of the method of cloning, the social consolidation of its outcomes and a clear position on the issue of bioethics and law, may possibly re duce the controversy on the important issue of cloning.

Kew words: Ethics, law, rule, bioethics, biolaw, cloning.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

Κουτσελίνης Α. Βασικές Αρχές Βιοηθικής, Ιατρικής δεοντολογίας και ιατρικής ευθύνης. Εκδόσεις Παρισιάνος, Αθήνα, 1999.

2. Breck J. Ανθρώπινη κλωνοποίηση: Μύθοι και πραγματικότητες. Η Δράση μας 2002, 402: 302304.

3. Hill JR, Roussel AJ, Cibelli JB, Edwards JF, Hooper NL, Miller MW et al. Clinical and pathologic features of cloned transgenic calves and fetuses. Theriogenology 1999; 51: 14511465.

4. Jaenisch R, Wilmut I. Developmental biology.

Don’t clone humans! Science 2001; 291: 2552.

5. Bowring F. Therapeutic and reptoductive cloning: A critique. Soc. Sci. Med. 2004; 58: 401409.

6. Comitato Nazionale per la Bioetica (C.N.B.), «La clonazione», 21 marzo 1997, 23.

7. Callahan D. Cloning: The work not done. Hastings Cent Rep. 1997; 27: 18-20.

8. Harris J. «Goodbye Dolly?». The ethics of human cloning. J Med Ethics 1997; 23: 353-360.

9. Κόϊος Ν. Η ηθική θεώρηση των τεχνικών παρεμβάσεων στο ανθρώπινο γονιδίωμα. Εκδό σεις Σταμούλη, Αθήνα 2003.

10. Sparrow R. Therapeutic cloning and reproducti-

306

Κ Αργυρίου και συν

ve liberty. J Med Philos 2009; 34: 102-118.

11. Xρυσόγονος Κ. Ατομικά και κοινωνικά δικαιώματα. Εκδόσεις Σάκκουλα, Αθήνα 1998.

12. Byrne JA, Gurdon JB. Commentary on human cloning. Differentiation 2002; 69: 154-157.

13. Κουνουγέρη-Μανωλεδάκη Ε. Τεχνητή γονιμο ποίηση και γενετική τεχνολογία: Η ηθικονομική διάσταση. Εκδόσεις Σάκκουλα, Αθήνα-Θεσσαλονίκη 2003.

14. Μάλλιος ΚΕ. Κλωνοποίηση εμβρύων για θεραπευτικούς σκοπούς. Το Σύνταγμα 2002, 2.

15. Engelhardt HT. The foundations of Bioethics.

Oxford University Press, New York 1986.

16. Βλαχόπουλος Σ. Η κλωνοποίηση στην ελληνική έννομη τάξη. Εκδόσεις Σάκκουλα, Αθήνα 2000.

17. Κριάρη-Κατράνη Ι. Βιοϊατρικές εξελίξεις και συνταγματικό δίκαιο - Συνταγματικά θέματα σχετικά με τις μεθόδους υποβοηθούμενης αναπαραγωγής και τις εφαρμογές της Γενετικής. Εκ δόσεις Σάκκουλα, Αθήνα - Θεσσαλονίκη 1994.

18. Morales NM. Psychological aspects of human cloning and genetic manipulation: The identity and uniqueness of human beings. Reprod Biomed Onlina 2009; 19 (Suppl 2): 43-50.

19. Strong C. Cloning and adoption: A reply to Levy and Lotz. Bioethics 2008; 22: 130-136.

20. Koυνουγέρη - Μανωλεδάκη Ε. Τεχνητή γονιμοποίηση και Οικογενειακό Δίκαιο. Η ειδική ελληνική νομοθεσία: Νόμοι 3089/2002 και 3305/ 2005, 2η έκδ., Εκδόσεις Σάκκουλας Α.Ε., Αθήνα - Θεσσαλονίκη, 2005, 8 σημ. 2.

21. Φουντεδάκη Κ. Ανθρώπινη αναπαραγωγή και αστική ιατρική ευθύνη. Εκδόσεις Σάκκουλας, Αθήνα - Θεσσαλονίκη 2007, 151-160, 206-207.

22. Κοτζάμπαση Α. Το δικαίωμα στην αναπαραγωγή - Ανάμεσα στην ελευθερία της φυσικής αναπαραγωγής και το νομοθετημένο δικαίωμα της τεχνητής αναπαραγωγής. Γενέθλιον Απόστολου Γεωργιάδη Ι, 2006, 395.

23. Εθνική Επιτροπή Βιοηθικής. Εισήγηση για την αναπαραγωγική κλωνοποίηση του ανθρώπου. Αθήνα 17.1 και 28.2.2003.

24. Κατρούγκαλος ΓΣ. Το δικαίωμα στη ζωή και στο θάνατο. Εκδόσεις Σάκκουλα, Αθήνα - Κομοτηνή 1993.

25. Βιδάλης ΤΚ. Ζωή χωρίς πρόσωπο. Εκδόσεις Σάκκουλα, Αθήνα - Κομοτηνή 1999.

26. Κωνσταντόπουλος Χ. Κλωνάνθρωποι: Υποβι βασμός της ανθρώπινης φύσεως. Κοινωνικές δομές 1993, 50¨437-441.

27. Havstad JC. Human reproductive cloning: A conflict of liberties. Bioethics 2010, 24: 71-77.

28. Magni SF. Bioetica, 2011; 72-79.

29. Ψαρούλης Δ, Βούλτσος Π. Ιατρικό Δίκαιο. Στοιχεία Βιοηθικής, Εκδόσεις University Stu dio, Θεσσαλονίκη 2010, 181-192.

30. Cattorini PM. Bioetica. Metodo ed elementidi base per affrontare problem clinici. Quarta edizione, Elsevier Srl, Milano 2011; 174-180.

31. Jonas H. Tecnica, medicina ed etica. Prassi del principio responsabilita, Einaudi, Torino 1997; 144 επ.

32. Μανιτάκης Α. Η νομοθετική απαγόρευση της κλωνοποίησης στα όρια δικαίου και ηθικής. Το Σύνταγμα 2002, 187-193.

33. Κυριακάκη Ε. Οι Βιοϊατρικοί πειραματισμοί στον άνθρωπο και το εξωσωματικό έμβρυο, σε: Δίκαιο και Βιοηθική (εκδ. Νομική Βιβλιοθήκη), 2007, 89-120.

34. Γέροντας Α. Η συνταγματική προστασία της γενετικής ταυτότητας, σε: Δίκαιο και Βιοηθική (εκδ. Νομική Βιβλιοθήκη) 2007, 75-79.

Hμερομηνία υποβολής: 12-09-2012 Ημερομηνία έγκρισης: 29-09-2012 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Bούλτσος Π Π Μανωλάκη Κυριακού 4 Τ.Κ. 546 35 – Ροτόντα Θεσσαλονίκη E-mail: voultsop@otenet.gr

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 54ος, τεύχη 5ο-6ο, σελ. 307-316, 2012

Η ΜΙΚΡΟΛΙΘΙΑΣΗ ΟΡΧΕΩΝ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ ΓΙΑ ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ Κ ΠΡΟΔΡΟΜΟΥ, Ι ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ, Θ ΦΕΙΔΑΝΤΣΗΣ, Ι ΚΑΛΛΕΡΓΗΣ, Κ ΚΑΪΛΙΔΗΣ, Γ ΚΟΥΤΣΟΥΜΗΣ, Κ ΚΑΛΛΕΡΓΗΣ Α΄ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙΔΩΝ ΚΛΙΝΙΚΗ Α.Π.Θ, Γ.Ν.Θ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΑΝ. ΚΑΘ. ΚΑΛΛΕΡΓΗΣ Κ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η μικρολιθίαση του όρχι αποτελεί υπερηχογραφικό εύρημα σε αγόρια που υποβάλλονται σε απεικονιστικό έλεγχο των όρχεων για κάποια άλλη αιτία. Η βασική μας επιδίωξη με αφορμή τα παρόντα δεδομένα και μετά από ανασκόπηση της τρέχουσας βιβλιογραφίας είναι η κωδικοποίηση της παρακολούθησης των παιδιών αυτών. Αφορμή για την παρούσα εργασία αποτέλεσε η ανεύρεση σε 7 ασθενείς ηλικίας 2 έως 12 ετών που αντιμετωπίστηκαν στην κλινική μας για διάφορες νόσους (βουβωνοκήλη, επώδυνο όσχεο, εκτοπία του όρχι), μικρολιθίασης όρχεων. Η διάγνωση ετέθη με υπερηχογράφημα όρχεων και αποτέλεσε τυχαίο εύρημα.Σε 4 ασθενείς κατά τη διάρκεια της χειρουργικής αποκατάστασης της αρχικής νόσου, έγινε λήψη ιστοτεμαχίου ορχικού παρεγχύματος και ιστολογική εξέταση. Δεν προέκυψαν ενδείξεις υποκείμενης διαταραχής για την δικαιολόγηση της μικρολιθίασης. Οι βιοψίες ήταν αρνητικές για κακοήθεια. Συμπεράσματα: Ο ρόλος του χειρουργού παίδων στους μικρούς ασθενείς με μικρολιθίαση όρχεων δεν περιορίζεται στη διάγνωση της πάθησης αλλά γίνεται εμφανής η ανάγκη για συνεχή παρακολούθηση των ασθενών προϊούσης της ηλικίας και για συνεργασία με τους χειρουργούς και ουρολόγους ενηλίκων ώστε η ανάπτυξη κακοήθειας να αναγνωριστεί και να αντιμετωπιστεί εγκαίρως. Προτείνουμε ένα πρωτόκολλο παρακολούθησης των ασθενών αυτών με βάση πρόσφατα βιβλιογραφικά δεδομένα.

308

Κ Προδρόμου και συν

Λέξεις κλειδιά: μικρολιθίαση όρχεων, σύνδρομο ορχικής δυσγενεσίας, ενδοσωληναριακή δυσπλασία, όγκος όρχεων από αρχέγονα κύτταρα, καρκίνος όρχεων.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η μικρολιθίαση των όρχεων είναι μια ασυμπτωματική κλινική οντότητα που αναδεικνύεται κατά τη διενέργεια υ περηχογραφήματος οσχέου στα αγό ρια, με συχνότητα εμφάνισης 0.6% (1). Απαιτείται η απεικόνιση υπερηχογραφικά τουλάχιστον 5 μικρολίθων για να τεθεί η διάγνωση. Μικρές εστιακές περιοχές επασβεστώσεων αναγνωρίζονται συχνά σαν καλοήθεις παθήσεις των όρχεων όπως σε φλεγμονές ή μετά από ισχαιμικές βλάβες, όμως καθώς δεν εμφανίζουν την τυπική εικόνα των μικρολίθων, δεν συγκαταλέγονται στην πάθηση αυτή (2). Έχει καταγραφεί η συνύπαρξη της πάθησης αυτής με άλλες καλοήθεις και κακοήθεις καταστάσεις όπως κρυψορχία, υπογοναδισμός, ισχαιμική βλά βη του όρχι, κιρσοκήλη, συστροφή του όρχι, πνευμονική κυψελιδική μι κρολιθίαση, άρρενα ψευδοερμαφροδιτισμό, σύνδρομο Klinefelter, AIDS, καρκίνωμα in situ, νευροινωμάτωση τύπου 1 και όγκους από αρχέγονα κύτταρα (germ cell tumors) (3,4,5). Η μικρολιθίαση έχει επίσης περιγραφεί ως χαρακτηριστικό του συνδρόμου ορχικής δυσγενεσίας (Testicular Dysgenesis Syndrome -TDS). Το σύνδρομο αυτό έχει επισημανθεί πολύ πρόσφατα και δεν έχουν ακόμη προσδιοριστεί όλα τα χαρακτηριστικά του. Περι-

λαμβάνονται δε σε αυτό οι παθήσεις που αφορούν τη μη καλή λειτουργικότητα του αναπαραγωγικού συστήματος των ανδρών όπως η κρυψορχία, η υπογονιμότητα, η ορχική ατροφία και η γοναδική δυσγενεσία (6,7). Με την παρούσα εργασία στοχεύουμε: Στην αναδίφηση της πλέον πρόσφατης βιβλιογραφίας Στην προσπάθεια κατάθεσης ενός εφαρμόσιμου πρωτοκόλλου παρακολούθησης των αγοριών με μικρολιθίαση μέχρι την ενήλικη ζωή τους YΛΙΚΟ-ΜΕΘΟΔΟΣ-ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Κατά τη χρονική περίοδο 20092010 ανευρέθηκε μικρολιθίαση όρχεων σε 7 ασθενείς οι οποίοι νοσηλεύτηκαν στην κλινική μας και υποβλήθηκαν σε υπερηχογράφημα όρχεων (πίν 1). Οι ηλικίες των αγοριών κυμάνθηκαν από 3 εως 14 έτη, με μέσο όρο τα 5,1 έτη. Οι 4 στους 7 εμφάνιζαν διαταραχές καθήλωσης των όρχεων (κρυψορχία, εκτοπία όρχι). Ένα από τα αγόρια με κρυψορχία αντιμετωπίστηκε για την πάθησή του σε ηλικία ενός έτους και η σύστοιχη μικρολιθίαση αποτέλεσε τυχαίο εύρημα σε υπερηχογραφικό έλεγχο που έγινε λόγω ετερόπλευρης επιδιδυμίτιδας σε ηλικία 13 ετών. Σε 5 από τα 7 αγόρια η μικρολιθίαση είναι αμφοτερόπλευρη.

Γαληνός 54, 5-6

309

Πίνακας 1. Αναφέρονται οι ηλικίες ανά έτη, η πάθηση, τα υπερηχογραφικά ευρήματα καθώς και η διενέργεια ή όχι βιοψίας όρχεως στα αγόρια της σειράς μας. Ασθενής

Ηλικία ανά έτη

Πάθηση

US ευρήματα

Βιοψία όρχεως

1

14

Κιρσοκήλη (αρ)

Μικρολιθίαση (αρ)

Δεν έγινε

2

11

Συστραφείσα κύστη morgani (αρ) όρχεως

Μικρολιθίαση όρχεως άμφω

Δεν έγινε

3

14

Κρυψορχία (δε)υποπλαστικός όρχις

Μικρολιθίαση άμφω

Έγινε

4

5

Επικοινωνούσα υδροκήλη και εκτοπία όρχεως (αρ)

Μικρολιθίαση άμφω

Έγινε

5

4

Οσχεοουβωνοκήλη δε

Μικρολιθίαση άμφω

Έγινε

6

3

Κρυψορχία (αρ)

Μικρολιθίαση άμφω

Έγινε

7

13

Επιδιδυμίτιδα(αρ), χειρουργηθείσα κρυψορχία (δε)

Μικρολιθίαση (δε)

Δεν έγινε

Σε 4 από τα αγόρια έγινε βιοψία όρχεως κατά το χρόνο αντιμετώπισης της κύριας πάθησης. Η βιοψία αφορούσε το σύστοιχο με την πάθηση όρχι. Στα 3 από τα 4 αγόρια η βιοψία αποφασίστηκε λόγω της ένδειξης συνδρόμου TDS (κρυψορχία). Όσον αφορά το αγόρι με την οσχεοβουβωνοκήλη, η απόφαση για διενέργεια λήφθηκε όταν υπήρξε διεγχειρητικά προβληματισμός για το μέγεθος και την υφή του όρχι σε συνδυσμό με το προεγχειρητικό εύρημα της μικρολιθίασης. Τα αποτελέσματα της βιοψίας επιβεβαίωσαν τη μικρολιθίαση και δεν αναδείχθηκε κακοήθεια ή ενδοσωληναριακή νεοπλασία στα παρασκευάσματα.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η μικρολιθίαση του όρχι περιγράφηκε για πρώτη φορά από τους Pribe και Garett (1970) όταν αποτέλεσε εύ ρημα απλής ακτινογραφίας σε ένα υγιές τετράχρονο αγόρι (8). Η πρώτη υπερηχογραφική περιγραφή έγινε από τους Doherty και συν. το 1987 (9). H υπερηχογραφική εικόνα αποτελείται από μικρές υπερηχοικές εστίες, διαμέτρου 1-3 mm, οι οποίες εντοπίζονται μέσα στο ορχικό παρέγχυμα (ομότιμα ή τμηματικά) ή περιφερικά αυτού (εικ. 1-5). Η μικρολιθίαση είναι συνήθως αμφοτερόπλευρη (9,10). Στο υλικό μας αμφοτερόπλευρη εντόπιση είχαν οι 5 από

310

Κ Προδρόμου και συν

Εικόνα 1. Ασθενής 2: μικρολιθίαση ΔΕ όρχι.Οι μικρόλιθοι υποδεικνύονται (βέλη).

Εικόνα 2. Ασθενής 3: υπερηχογραφική εικόνα μικρολιθίασης ΑΡ όρχι.

Εικόνα 3. Ασθενής 4: μικρολιθίαση όρχεως με «περιφερική» διάταξη των μικρολίθων.

Γαληνός 54, 5-6

311

Εικόνα 4. Oρχικό σωληνάριο με επασβέστωση εντός του αυλού του (Α-Η x 20).

Εικόνα 5. Διατεταμένα ορχικά σωληνάρια με επασβεστώσεις εντός των αυλών τους (μικρόλιθοι) (A-H x 40).

τους 7 ασθενείς. Η ακριβής αιτολογία της πάθη σης παραμένει έως σήμερα άγνωστη. Ιστολογικά, οι λίθοι αποτελούν ενδο σω λη ναριακά σώματα με κεντρικό α σβεστοποιημένο πυρήνα ο οποίος πε ριβάλλεται από στρώματα κολλαγόνων ινών (11,12). Οι μικρόλιθοι πιστεύεται ότι οφείλονται σε ανεπαρκή φαγοκυττάρωση εκφυλισμένων κυττά ρων Ser-

toli. Το ερωτηματικό όμως που παρα μένει είναι κατά πόσο οι μικρόλι θοι αποτελούν ένδειξη ανώμαλου σωληναρια κού επιθηλίου και δυσλειτουρ γίας των κυττάρων του Sertoli ή αν η παρουσία τους προκαλεί δευτεροπαθώς την επιθηλιακή αλλαγή (12,13). Στις καταγεγραμμένες περι πτώ σεις μικρολιθίασης στον παιδιατρικό πληθυσμό, οι ηλικίες κυμαίνονται από

312

Κ Προδρόμου και συν

2 εως 14 έτη (14). Και στη δική μας σειρά οι ηλικίες κυμάνθηκαν από 3 εώς 14 ετών. Η ανάπτυξη όγκων σε αυτά τα παιδιά δεν είναι συχνή. Ο Leenen και συν, σε μια περίοδο παρακολούθησης 6 ετών ανακάλυψαν μια περίπτωση germ cell όγκου ο οποίος ήταν μεταστατικός κατά το χρόνο της διάγνωσης και 2 περιπτώσεις όγκων από κύτταρα Sertoli, σε μια ομάδα 16 παιδιών ηλικιών 6-18 ετών (14). Στο υλικό μας δεν υπήρξε ταυτόχρονη εμφάνιση νεοπλασίας κατά τη διάγνωση ης μικρολιθίασης. Επίσης, οι Mc Eniff και συν εντόπισαν ένα όγκο όρχεως από λεκιθικό ασκό σε ένα 17χρονο μετά από παρακολούθηση 4 χρόνων (15), ενώ οι Bieger και συν εντόπισαν μικρολιθίαση σε ένα ασθενή ηλικίας 4,5 ετών με άρρεν ψευδερμαφροδιτισμό και αμφοτερόπλευρη κρυψορχία μετά από ένα χρόνο παρακολούθησης, ενώ ο ίδιος ασθενής ανέπτυξε γοναδοβλάστωμα 6 χρόνια αργότερα (16). Μια άλλη παθολογική κατάσταση που περιγράφεται σε συσχέτιση με την μικρολιθίαση των όρχεων είναι η ενδοσωληναριακή νεοπλασία από αρχέγονα κύτταρα ακαθόριστου τύπου (Intratubular Germ Cell Neoplasia of Unclassified type- IGCNU), η οποία αποτελεί καρκίνωμα in situ από αρχέγονα κύτταρα (7,17). Στο 50% των περιπτώσεων η νεοπλασία αυτή εξελίσσεται σε όγκο από αρχέγονα κύτταρα (Testicular Germ Cell Tumor -TGCT) μέσα σε 5 χρόνια από το χρόνο της διάγνωσης (18). Η ενδοσωληναριακή νεοπλασία από αρχέγονα κύτταρα συναντάται σε βιοψίες ασθενών με μικρολιθίαση όρ -

χεων, γι’ αυτό και η μικρολιθίαση θεωρείται ενδεικτικός παράγοντας αυξημένου κινδύνου εμφάνισης όγκου από αρχέγονα κύτταρα (7). Στις ιστολογικές εξετάσεις των αγοριών που υποβλήθη καν σε βιοψία στη δική μας σειρά δεν παρατηρήθηκε IGCNU. Έχει αποδειχθεί ότι η μικρολιθίαση δεκαπλασιάζει τον κίνδυνο εμφά νισης TGCT ή IGCNU σε σχέση με το γενικό πληθυσμό, σε ασθενείς με πλήρη ή μερική εκδήλωση του συνδρόμου ορχικής δυσγενεσίας (7). 4 από τους 7 ασθενείς μας είχαν διάγνωση που τους κατατάσσει στo TDS: 3 ασθενείς είχαν κρυψορχία, ο δε ένα από αυτούς και υποπλασία του όρχι και 1 ασθενής έκτοπο όρχι. Υπενθυμίζουμε ότι τα μέχρι πρόσφατα περιγεγραμμένα κριτήρια του συνδρόμου αυτού είναι κλινικά και βρίσκονται ακόμη υπό διερεύνηση. Είναι γνωστό ότι η συχνότητα εμφάνισης των ορχικών όγκων από αρχέγονα κύτταρα αυξάνει στις ηλικίες 1535 ετών (3). Ως εκ τούτου, η παρακολούθηση των παιδιών με μικρολιθίαση και σύνδρομο ορχικής δυσγενεσίας πρέπει να συνεχίζεται και στην ενήλικη ζωή. Στις περισσότερες εργασίες προτείνεται υπερηχογράφημα όρχεων ανά έτος και αυτοεξέταση του ασθενούς όταν η ηλικία του το επιτρέπει. Στη βιβλιογραφία έχει προταθεί επίσης η χρήση των καρκινικών δεικτών (α-φετοπρω τεί νης, β-χοριακής γοναδοτροπίνης) η οποία όμως δε γίνεται ευρέως αποδεκτή καθώς αυξάνει το κόστος παρακολού θησης (20,21,22,23,24,25,26). Προτείνουμε το διαχωρισμό των

Γαληνός 54, 5-6

αγοριών με μικρολιθίαση όρχεων σε 2 ομάδες: 1. Η πρώτη ομάδα (χαμηλού κινδύνου ανάπτυξης κακοήθειας) περιλαμβά νει τα αγόρια με μικρολιθίαση όρχεων χωρίς ενδείξεις συνδρόμου TDS. Στο υλικό μας σ’ αυτή την ομάδα εμπίπτουν 3 από τα 7 αγόρια (με κιρσοκήλη, βουβωνοκήλη και συστραφείσα κύστη Morgani) 2. Η δεύτερη ομάδα (μεγαλύτερου κινδύνου ανάπτυξης κακοήθειας) περιλαμβάνει: Α) τα αγόρια με μικρολιθίαση όρχεων με ενδείξεις συνδρόμου TDS. Στο υλικό μας υπάγονται 4 από τα 7 παιδιά. Β) τα αγόρια με διαγνωσθέντα TGC μονόπλευρα. Ο κίνδυνος αυξημένης συχνότητας αφορά τον ετερόπλευρο όρχι. Δεν είχαμε περιστατικό που να υπάγεται στην υπο ομάδα Β. Στην πρώτη ομάδα: εκπαιδεύουμε το αγόρι και τους γονείς του στην περιοδική αυτοεξέταση των όρχεων ώστε να γίνει έγκαιρα αντιληπτή ενδεχόμενη μεταβολή στη σύσταση, το μέγεθος και τη σπαργή των οργάνων. Σε αυτή την εξέλιξη συνιστάται η αξιολόγηση από χειρουργό παίδων. Η αυτοεξέταση προτείνουμε να συνεχίζεται μέχρι τα 40 έτη ζωής. Εναλλακτική λύση είναι η παιδοχειρουργική κλινική εξέταση σε ετήσια βάση και ακολούθως από γενικό χει ρουργό ή ουρολόγο.

313

Στη δεύτερη ομάδα, στην υποομάδα Α: εκπαιδεύουμε το αγόρι και τους γονείς του στην περιοδική αυτοεξέταση των όρχεων ώστε να γίνει έ γκαιρα αντιληπτή ενδεχόμενη μεταβολή στη σύσταση, το μέγεθος και τη σπαργή των οργάνων. Σε αυτή την εξέλιξη συνιστάται η αξιολόγηση από χειρουργό παίδων. Η αυτοεξέταση προτείνουμε να συνεχίζεται μέχρι τα 40 έτη ζωής. Εναλλακτική λύση είναι η παιδοχειρουργική κλινική εξέταση σε ετήσια βάση και ακολούθως από γενικό χειρουργό ή ουρολό γο. Επίσης πρέπει να διενεργείται υπερηχογράφημα οσχέου σε ετήσια βάση και εξατομικευμένα προσδιορισμός καρκινικών δεικτών (στους ασθενείς με IGCNU). Κατά την πρώτη διάγνωση, σε ασθενείς οι οποίοι εμπίπτουν στο σύνδρομο TDS προτείνουμε βιοψία του όρχι ταυτόχρονα με τη χειρουργική αποκατάσταση της κύριας πάθησης. Στη δεύτερη ομάδα, στην υποομάδα Β: εκπαιδεύουμε το αγόρι και τους γονείς του στην περιοδική αυτο εξέταση των όρχεων ώστε να γίνει έ γκαιρα αντιληπτή ενδεχόμενη μεταβολή στη σύσταση, το μέγεθος και τη σπαργή των οργάνων. Σε αυτή την εξέλιξη συνιστάται η αξιολόγηση από χειρουργό παίδων. Η αυτοεξέταση προτείνουμε να συνεχίζεται μέχρι τα 40 έτη ζωής. Στους ασθενείς αυτούς, με διαγνωσμένο όγκο όρχι, θα πρέπει να ακολουθούνται τα υπάρχοντα πρωτόκολλα παρακολούθη σης και συμπληρωματικής θεραπείας.

314

Κ Προδρόμου και συν

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Αν και σπάνια, η μικρολιθίαση αποτελεί κλινική οντότητα που δε θα πρέπει να προσπερνάται. Η συσχέτισή της με το σύνδρομο ορχικής δυσγενεσίας και την ορχική σωληναριακή υπο πλα σία ακαθόριστου τύπου την καθι στούν παράγοντα ανάπτυξης ορχικής νεοπλασίας. Προτείνουμε πρωτόκολλο παρακολούθησης των αγοριών με μικρολιθίαση που αφορά όχι μόνο την παιδική ηλικία αλλά και την ενηλικίωση και πιστεύουμε ότι η συνεργασία με τους χειρουργούς ενηλίκων είναι αναγκαία για τη σωστή διεκπεραίωση των περιστατικών αυτών.

ABSTRACT Prodromou K, Patoulias I, Feidantsis Th, Kallergis I, Kailidis K, Koutsoumis G, Kallergis K. Testicular microlithiasis in the pediatric population-concerns about the future. Galenus 2012; 54: 307-316.

Objective: Testicular microlithiasis is an ultrasound finding in boys undergoing imaging examination of the testis for various reasons.

Our aims were to overview recent data and propose clinical guidelines for these children Materials and Methods: The reason for this study was the finding of testicular microlithiasis in 7 patients aged 2-12 years, treated in our clinic

for various conditions (inguinal hernia, acute scrotum undescended testis) and it was a random finding. Diagnosis was set by testicular ultrasonography. In 4 of our patients biopsy was performed during surgery for the primary condition.

Results: No evidence of an underlying disorder was present that would justify microlithiasis. Biopsies were negative for cancer.

Conclusions: A pediatric surgeon's role is not confined to the diagnosis of this condition, as the need for constant observation of these children during growing up becomes obvious. A follow up to adulthood and good collaboration with adult surgeons and urologists is necessary. We propose a follow-up protocol based on recent data and guidelines.

Key words: Testicular microli thiasis, testicular dysgenesis syndrome, intratubular neoplasia, testicular germ cell tumor, testicular cancer.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2.

3.

Cast J E I, Nelson W M, Alan S. Early A S, Biyani Sh, Cooksey Gr, Warnock N G et al.: Testicular microlithiasis: Prevalence and tumor risk in a population referred for scrotal sonography.

AJR 2000; 175:1703-1706.

Backus ML, Mack LA, Middleton WD, King BF, Winter TC III, True LD: Testicular microlithiasis. Imaging appearances and pathologic correlation. Radiology 1994; 192:781-785.

Lin K, Sharangpani R: Screening for testicular

Γαληνός 54, 5-6

315

cancer: an evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann. Intern. Med. 2010; 153: 396-399.

4. Corut A, Senyigit Ab, Ugur S A, Altin S, Ozcelik U, Calisir H et al.: Mutations in SLC34A2 cause pulmonary alveolar microlithiasis and are possibly associated with testicular microlithiasis. Am. J. Hum. Genet 2006; 79: 650-656.

5. von Eckardstein S, Tsakmakidis G, Kamischke A, Rolf C and Nieschlag E: Sonographic testicular microlithiasis as an indicator of premalignant conditions in normal and infertile men. J. Androl. 2001; 22: 818-824.

6. Skakkebaek NE, Meyts De R, E & Main KM: Testicular dysgenesis syndrome: an increasingly common developmental disorder with environmental aspects. Hum. Reprod. 2001; 16: 972-978.

7. Tan IB, Ang KK, Ching BC, Mohan Ch, Toh Ch K, Tan MH: Testicular microlithiasis predicts concurrent testicular germ cell tumors and intratubular germ cell neoplasia of unclassified type in adults: a meta-analysis and systematic review. Cancer 2010; 116: 4520-4532.

8. Priebe CJ Jr & Garret R: Testicular calcification in a 4-year-old boy. Pediatrics 1970; 46: 785- 788.

9. Doherty FJ, Mullins TL, Sant GR, Drinkwater MA, Ucci AA Jr.: Testicular microlithiasis. A unique sonographic appearance. J. Ultrasound Med 1987; 6: 389-392.

10. Middleton WD, Teefey SA, Santillan CS: Testicular microlithiasis: prospective analysis of prevalence and associated tumor. Radiology 2002; 224: 425-428.

13. De Jong B, Raman W: spectroscopic analysis identifies testicular microlithiasis as intratubular hydroxyapatite. J. Urol 2004; 171: 92-96.

14. Leenen AS, Riebel TW: Testicular microlithiasis in children: sonographic features and clinical complications. Paediatr Radiol 2002; 32: 575-579.

15. Mc Eniff N, Doherty F, Katz J, Schrager CA, Klauber G: Yolk sac tumor of the testis discovered on a routine annual sonogram in a boy with testicular microlithiasis. AJR Am J Roentgenol 1995; 164: 971-972.

16. Bieger RC, Passarge E, McAdams AJ: Testicular intratubular bodies. J Clin Endocrinol Metab, 1965; 25:1340-1346.

17. Giwercman A, Bruun E, Frimodt-Moller C, Skakkebaek NE: Prevalence of carcinoma in situ and other histopathological abnormalities in testes of men with a history of cryptorchidism. J. Urol.

1989; 142: 998-1002.

18. Hoei-Hansen CE, Rajpert-De Meyts E, Daugaard G, Skakkebaek NE: Carcinoma in situ testis, the progenitor of testicular germ cell tumours: a clinical review. Ann. Oncol 2005; 16: 863-868.

19. Goede J, Hack W WM, van der Voort-Doedens LM, Pierik FH, Looijenga L HJ, Sijstermans K: Testicular microlithiasis in boys and young men with congenital or acquired undescended (as cending) testis. J. Urol. 2010; 183: 1539-1543.

20. Κότσιανος Κ, Κεπερτής Χ, Πατουλιάς Ι, Μουράβας Χ, Παντελή Χ, Κουτσούμης Γ, Αναγνωστόπουλος Δ: Μικρολιθίαση όρχεως-Παιδοχειρουργική προσέγγιση. ΓΑΛΗΝΟΣ 2001; 43:539-544.

21. Van Casteren NJ, Looijenga LH, Dohle GR: Testicular microlithiasis and carcinoma in situ overview and proposed clinical guideline. Int. J.

11. Drut R, Drut RM: Testicular microlithiasis: histologic and immunohistochemical findings in 11 pediatric cases. Pediatr. Dev. Pathol. 2002; 5: 544-550.

12. Nistal M, Martinez-Garcia C & Paniagua R: The origin of testicular microliths. Int. J. Androl 1995; 18: 221-229.

Androl. 2009; 32 : 279-287.

22. Elzinga-Tinke JE, Sirre ME, Looijenga LHJ, Van Casteren N, Wildhagen MF, Dohle GR: The predictive value of testicular ultrasound abnormalities for carcinoma in situ of the testis in men at risk for testicular cancer. Int. J. Androl 2010; 33: 597-603.

316

Κ Προδρόμου και συν

23. DeCastro BJ, Peterson AC, Costabile RA: A 5year followup study of asymptomatic men with testicular microlithiasis. J. Urol 2008; 179: 1420-1423.

24. Pourbagher MA, Kilinc F, Guvel S, Pourbagher A, Egilmez T, Ozkardes H: Follow-up of testicular microlithiasis for subsequent testicular cancer development. Urol. Int.2005; 74: 108113.

25. Giwercman A: Words of wisdom. Re: Testicular microlithiasis and carcinoma in situ overview and proposed clinical guidelines. Eur. Urol.

2009; 56: 1087.

26. Meuleman E: Re: Testicular microlithiasis and carcinoma in situ: overview and proposed clinical guideline. Eur. Urol. 2010; 57: 917.

Hμερομηνία υποβολής: 04-04-2012 Ημερομηνία έγκρισης: 10-05-2012 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Προδρόμου K Πυλαίας 92, Τ.Κ. 544 54 E-mail: prodromou.katerina@gmail.com

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 54ος, τεύχη 5ο-6ο, σελ. 317-330, 2012

ΠΡΟΩΡΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ ΚΑΙ ΤΟΚΟΛΥΤΙΚΑ. ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ Ι ΦΩΤΕΙΝΑΚΗΣ, Α ΔΑΝΙΗΛΙΔΗΣ, ΣΤ ΚΑΣΜΑΣ, Δ ΜΠΑΛΑΟΥΡΑΣ, Σ ΣΠΑ ΘΟ ΠΟΥΛΟΥ, ΑΡ ΛΟΥΦΟΠΟΥΛΟΣ Β΄ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ & ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ, ΓΝΘ «ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ», ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή: Ο πρόωρος τοκετός αποτελεί ένα από τα σημαντικότερα προβλήματα της σύγχρονης μαιευτικής λόγω της διαρκώς αυξανόμενης επίπτωσής του στο γενικό πληθυσμό παγκοσμίως, των δυνητικά θανατηφόρων επιπλοκών που προκαλεί στη νεογνική και βρεφική ηλικία και των μετέπειτα σοβαρών νοητικών και σωματικών αναπηριών. Αποτελεί την πρώτη αιτία περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας στο δυτικό κόσμο. Μέθοδοι-Υλικά: Στηριζόμενη σε πρόσφατες συστηματικές ανασκοπή σεις της βιβλιογραφίας η παρούσα εργασία παρουσιάζει συνο πτικά τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα του κάθε τοκολυτικού φαρμάκου, καθώς και κατά πόσο το καθένα από αυτά μπορεί να αποτελέσει θεραπεία εκλογής για τον πρόωρο τοκετό. Αποτελέσματα: Η χρήση των τοκολυτικών φαρμάκων έχει ως στόχο την αναστολή των συσπάσεων της μήτρας, του πρόωρου τοκετού και κατά συνέπεια, τη μείωση της περιγεννητικής θνησιμότητας και νοσηρότητας. Τα τοκολυτικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι οι β αγωνιστές, οι ανταγωνιστές ασβεστίου, οι ανταγωνιστές οξυτοκίνης, οι COX αναστολείς, οι φορείς νιτρικού οξειδίου, το θειικό μαγνήσιο και η ενδοκολπική χορήγηση προγεστερόνης προφυλακτικά σε ασυμπτωματικές γυναίκες με υπερηχογραφικά επιβεβαιωμένο μειωμένο μήκος τραχήλου. Εξαιτίας των ανεπιθύμητων ενεργειών τους στη μητέρα και το έμβρυο και των αμφίβολων αποτελεσμάτων στη μείωση της νεογνικής νοσηρότητας, δεν υπάρχει κάποιο που να υπερτερεί.

318

Ι Φωτεινάκης και συν

Σ’ αυτό συμβάλει επίσης και ο σχετικά μικρός αριθμός κλινικών μελετών. Η προφυλακτική χρήση προγεστερόνης σχετίζεται με τη μείω ση των πρόωρων τοκετών και των νεογνικών επιπλοκών με ελάχιστες ανεπιθύμητες ενέργειες για τη μητέρα και το έμβρυο. Συμπεράσματα: Η νιφιδιπίνη και η ατοσιβάνη βρέθηκαν να έχουν τις λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες στη μητέρα και το έμβρυο, χωρίς όμως να κρίνονται ως φάρμακα εκλογής. Η ενδοκολπική χορήγηση προγεστερόνης σε ασυμπτωματικές γυναίκες με υπερηχογραφικά «κοντό» τράχηλο φαίνεται ότι μειώνει τον κίνδυνο πρόωρου τοκετού και τη νεογνική νοσηρότητα και θνησιμότητα. Η χρήση των τοκολυτικών θα πρέπει να εξατομικεύεται σύμφωνα με την κατάσταση της μητέρας, την ηλικία κύησης και ανεπιθύμητων ενεργειών των εκάστοτε χρησιμοποιούμενων σκευασμάτων. Λέξεις κλειδιά: Πρόωρος τοκετός, τοκόλυση, τοκολυτικά φάρμακα. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Πρόωρος τοκετός ορίζεται ως η γέννηση του νεογνού πριν την 37 η ε βδομάδα κύησης ή ως συστολές της μήτρας (τουλάχιστον τρεις σε 30΄) συνοδευόμενος από τραχηλικές μεταβολές πριν την 37η εβδομάδα της κύησης (1, 2,3). Ο πρόωρος τοκετός αποτελεί αναμφίβολα ένα από τα μεγαλύτερα προβλήματα στη μαιευτική και νεογνολογία όχι μόνο λόγω της διαρκώς αυξα νόμενης συχνότητας εμφάνισής του και του κόστους περίθαλψης αλλά και της διαμόρφωσης του ποσοστού νεογνικής νοσηρότητας και θνησιμότητας το ο ποίο ανέρχεται στο 75% των νεογνών. Η συχνότητα του πρόωρου τοκετού στη Μεγάλη Βρετανία ανέρχεται στο 7%, ενώ στις ΗΠΑ παρουσιάζει αύξηση από 10,2 σε 12,7%. Παγκοσμίως η επίπτωσή του ανέρχεται σε 9,6% που αντι -

στοιχεί σε 12,9 εκατομμύρια τοκετούς. Στην Ελλάδα το ποσοστό αυτό ανέρχεται στο 10% των γεννήσεων. Η αύξηση του ποσοστού των πρόωρων τοκετών οφείλεται κυρίως σε αύξηση των νεο γνών μεταξύ 34 -36 εβδομάδων, ενώ το ποσοστό των πρόωρων τοκετών σε ηλικία κύησης μικρότερη των 34 εβδομάδων παραμένει σχετικά σταθερό (4). Ο συχνότερος προδιαθεσικός παράγοντας κινδύνου για πρόωρη γέννηση αποτελεί το ιστορικό προηγούμενου πρόωρου τοκετού. Σε μελέτες έχει βρεθεί ότι ο κίνδυνος για τις γυναίκες αυτές εκτιμάται στο 22,5% και αυξάνεται στο 32% εάν έχουν στο ιστορικό τους δύο πρόωρους τοκετούς (1). Το δεύτερο σε συχνότητα αίτιο είναι η πρόωρη ρήξη των εμβρυικών υμένων πριν την 30η εβδομάδα κύησης (P.P.R.O.M) με επακόλουθη φλεγμονή, έναρξη συσπάσεων αλλά και χοριο α μνιονίτιδας σε κάποιες περιπτώσεις (3).

Γαληνός 54, 5-6

319

Πίνακας 1: Αίτια Πρόωρου Τοκετού.

1. Νοσήματα της μητέρας Συστηματικά νοσήματα Προεκλαμψία Τραυματισμοί της κοιλίας Χρήση ναρκωτικών, ολιγάμνιο, πολυάμνιο Κάπνισμα,χοριοαμνιονίτιδα 2. Υπερβολική κόπωση ή άσκηση της μητέρας 3. Ιστορικό προηγούμενων αποβολών ή πρόωρων τοκετών 4. Παθήσεις της μήτρας Συγγενείς ανωμαλίες Ιννομυώματα Ενδομητρικές συμφύσεις

Ένας ακόμη παράγοντας που αυξάνει τον κίνδυνο πρόωρου τοκετού είναι το μειωμένο μήκος τραχήλου, μι κρότερο από 3 εκ. επιβεβαιωμένο υπερηχογραφικά με διακολπική εξέταση στις 20-24 εβδομάδες κύησης (1,2,3). Επίσης ως αίτια του προώρου τοκετού αναφέρονται συστηματικά νοσήματα της μητέρας, καταστάσεις που οφείλονται στην παθολογία της μήτρας, του τραχήλου, του πλακούντα και του αμνιακού υγρού, καθώς και νοσήματα του εμβρύου (πίνακας 1) (1). Για τους μηχανισμούς που οδη γούν στον πρόωρο τοκετό έχουν προταθεί κατά καιρούς διάφορες θεωρίες. Οι επικρατέστερες είναι: 1) Μητρικό και εμβρυικό στρες 2) Μητροπλακουντιακήυποξία 3) Κλινική ή υποκλινική αιμορραγία των στοιχείων της κύησης 4) Τοπική φλεγμονή της γεννετήσιας πε ριοχής (άσηπτη ή μικροβιακή) ή

5. Παθήσεις του τραχήλου της μήτρας Ανεπάρκεια Τραχηλίτιδα 6. Επιπλοκές πλακούντα Πρόωρη αποκόλληση Προδρομικός πλακούντας 7. Επιπλοκές αμνιακού υγρού Πρόωρη ρήξη υμένων 8. Εμβρυικά αίτια Συγγενείς ανωμαλίες Πολλαπλή κύηση Υπολειπόμενη ανάπτυξη Εμβρυική δυσφορία

συστηματική φλεγμονή (7). Έχουν ανακοινωθεί έρευνες οι οποίες προσεγγίζουν τον μηχανισμό πρόκλησης του πρόωρου τοκετού σε μοριακό επίπεδο (5), που υποστηρίζουν ότι η μείωση των επιπέδων της προγεστερόνης προκαλεί αύξηση των miRNAs και ειδικά μιας υποομάδας των miR200 προκαλώντας αδρανοποίηση δύο γονιδίων, του ZEB1 και ZEB2, υπεύθυνα για την καταστολή των γονιδίων των υποδοχέων της οξυτοκίνης και της κοννεξίνης43. Η αδρανοποίηση ή μείωση της ποσότητας του ΖΕΒ1 και ΖΕΒ2 οδηγούν σε υπερέκφραση των υποδοχέων της οξυτοκίνης και κοννεξίνης-43 με αποτέλεσμα την έναρξη των συσπάσεων του μυομητρίου (5). Ο πρόωρος τοκετός είναι υπεύ θυνος για το 85-90% των νεογνικών θανάτων οι οποίοι δεν οφείλονται σε συγγενείς ανωμαλίες και για το 50% των νεογνολογικών επιπλοκών (αναπηριών)

320

Ι Φωτεινάκης και συν

στην παιδική ηλικία. Η επίπτωση των επιπλοκών αυξάνεται όσο μικρότερη είναι η ηλικία κύησης. Οι βαρύτερες επιπλοκές συμβαίνουν σε νεογνά γεννημένα προ της 34ης εβδομάδας κύησης που αποτελούν το 33% των πρόωρων τοκετών και το 83% της περιγεννητικής θνησιμότητας. Γεννήσεις κάτω των 28 εβδομάδων αποτελούν το 10% των πρόωρων τοκετών και το 57% της πρόωρης περιγεννητικής θνησιμότητας, ενώ οι γεννήσεις κάτω των 26 εβδομάδων αποτε λούν το 7% περίπου των πρόωρων τοκετών και το 46% της περιγεννητικής θνησιμότητας (6). Τα νεογνά που επιβίωσαν και πήραν εξιτήριο από τη μονάδα νεογνών αυξάνονται από το 23% του συνόλου στην 23η εβδομάδα, στο 38% στην 24η εβδομάδα και στο 54% στην 25η εβδομάδα. Η επίπτωση των αναπηριών σε νεογνά γεννημένα πριν την 25η εβδομάδα είναι 48%, το 23% αυτών των νεογνών παρουσίασε σοβαρές αναπηρίες (6). Νεογνά γεννημένα μεταξύ της 32 ης και 36 ης εβδομάδας εμφανίζουν χαμηλότερη νοσηρότητα και θνησιμότητα και αποτελούν την πολυπληθέστερη ηλικιακά ομάδα, (80% των πρόωρων τοκετών) (6). Η προωρότητα προκαλεί προβλήματα σε διάφορα συστήματα λόγω ανατομικής και λειτουργικής ανωριμό τητας των οργάνων. Τα κυριότερα προβλήματα εντοπίζονται: α) στο αναπνευστικό, λόγω ανεπαρκούς ή μειω μένης σύνθεσης του επιφανειοδρα στι κού παράγοντα που οδηγεί σε ατελε κτασία των κυψελίδων - υποαερισμό και ακόλουθη υποξαιμία, β) στο καρ διαγ -

γειακό, λόγω παραμονής ανοιχτού αρτηριακού (βοτάλειου) πόρου, βρα δυ καρ δία συνοδευόμενη από άπνοια, γ) αιματολογικά (υπερχολεθριναιμία, α ναιμία), δ) στο γαστρεντερικό, λόγω ασθενούς αντανακλαστικού θηλασμού, μειωμένης εντερικής κινητικότητας και νεκρωτικής εντεροκολίτιδας, ε) ενδο κρινολογικές επιπλοκές με επακόλουθη υπογλυκαιμία ή υπεργλυκαιμία και υποθερμία, ζ) στο κεντρικό νευρικό σύστημα, ενδοκοιλιακή αιμορραγία ειδικά σε πρόωρα νεογνά με βάρος μικρότερο των 1500 γρ., ισχαιμική εγκεφαλοπάθεια, λευκομαλακία, υποτονία, θ) ηλεκτρο λυτικές διαταραχές, ι) ανεπάρκεια του ανοσοποιητικού με ευαισθησία στις λοιμώξεις (συγγενείς περιγεννητικές, νο σοκομειακές) (8). Τέλος φαίνεται πως ο πρόωρος τοκετός έχει μεγάλες κοινωνικοοικονομικές επιπτώσεις στο σύστημα υγείας και στους γονείς, λόγω του κόστους νοσηλείας στις μονάδες νεογνών υψηλού κινδύνου αλλά και των απώτερων νευρολογικών και νοητικών δυσλειτουργιών. Η τοκόλυση, αποσκοπεί στην αναστολή της διαδικασίας τοκετού με φαρμακευτικά μέσα και παράταση της εγκυμοσύνης από 24-48 ώρες μέχρι και 7 ημέρες με σκοπό τη μεταφορά της ε γκύ ου σε τριτοβάθμιο νοσηλευτικό ίδρυμα και τη χορήγηση κορτικοστεροειδών με στόχο την «ωρίμανση» των πνευμόνων του εμβρύου και την αποφυγή άλλων δυνητικά θανατηφόρων επιπλοκών της προωρότητας (AVH, NEC, RDS). Σκοπός των θεραπευτικών πρωτοκόλων στη σύγχρονη εποχή είναι η

Γαληνός 54, 5-6

321

Πίνακας 2: Φάρμακα με τοκολυτικές ιδιότητες. Θειικό Ανταγωνιστές COX Μαγνήσιο ασβεστίου Ιnhibitors ΝΙΦΕΔΙΠΙΝΗ ΙΝΔΟΜΕΘΑΚΙΝΗ NIMEZOYΛΙΔΗ

Διεγέρτες Β2 αδρενεργικων υποδοχέων

Ανταγωνιστές οξυτοκίνης

Φορείς νιτρικού οξειδίου

ΡΙΤΟΔΡΙΝΗ, ΤΕΡΜΠΟΥΤΑΛΙΝΗ ΦΑΙΝΟΤΕΡΟΛΗ ΣΑΛΒΟΥΤΑΜΟΛΗ

ΑΤΟΣΙΒΑΝΗ

ΝΙΤΡΟΓΛΥ- 17alphaΚΕΡΙΝΗ hydroxyprogesterone

όσο το δυνατόν μεγαλύτερη παράταση της κύησης με τη χρήση τοκολυτικών φαρμάκων. Στόχος αυτού του άρθρου ανασκόπησης είναι η συνοπτική παρουσίαση των επιστημονικών δεδομένων όσον αφορά τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα του κάθε τοκολυτικού φαρμάκου, καθώς και κατά πόσο το καθένα από αυτά μπορεί να αποτελέσει θεραπεία εκλογής για την αναστολή του πρόωρου τοκετoύ. ΤΟΚΟΛΥΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΣΗΜΕΡΑΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΔΡΑΣΗΣ Η χρήση των τοκολυτικών φαρμάκων αρχίζει το 1959 όταν ο Hall παρατήρησε και περιέγραψε τις ιδιότητες του θειικού Μαγνησίου ως κατασταλτικού των μητρικών συστολών. Το 1961 η isoxuprine αγωνιστής των β αδρενεργικών υποδοχέων, ήταν το πρώτο φάρμακο με ένδειξη την αντιμετώπιση του πρόωρου τοκετού. Από τότε έχουν ανακαλυφθεί και προταθεί πολλοί τοκολυ-

Προγεστερόνη

τικοί παράγοντες χωρίς όμως μέχρι σήμερα κάποιος από αυτούς να αποτελεί το τοκολυτικό φάρμακο εκλογής. Οι κατηγορίες φαρμάκων με τοκολυτικές ιδιότητες που χρησιμοποιούνται σήμερα φαίνονται στον πίνακα 2. Στο παρελθόν έχουν χρησιμοποιηθεί σαν τοκολυτικά φάρμακα και άλλοι παράγοντες όπως η αιθανόλη που εγκαταλείφθηκε λόγω πολλών ανεπιθύμη των ενεργειών στην μητέρα (οξεία μέθη και αναπνευστική καταστολή, υπέρταση, μείωση των λαρυγγικών αντανακλαστικών) και το έμβρυο (μέθη και αναπνευστική καταστολή, λήθαργο, υποτονία και μείωση των αντανακλαστικών στο νεογνό). Επίσης έχει διαπιστωθεί σε κάποιες μελέτες σε πειραματικό επίπεδο η τοκολυτική δράση της διαζοξίδης, με ευεργετική επίδραση (αύξηση) στον επιφανειοδραστικό παράγοντα αλλά με τοξικές δράσεις στην συστηματική κυκλοφορία του εμβρύου και πρό κληση ταχυκαρδίας στη μητέρα (9,10). Η αμινοφυλλίνη και θεοφυλλίνη επί σης, παρουσιάζουν τοκολυτικές ιδιότη-

322

Ι Φωτεινάκης και συν

τες αλλά έχουν χρησιμοποιηθεί ελάχιστα λόγω της δυσμενούς επίδρασής τους στην ωρίμανση των πνευμόνων (ανα στολή σύνθεσης φωσφοδιεστεράσης). Η δράση της προγεστερόνης στον πρόωρο τοκετό μελετάται τις τελευταίες δυο δεκαετίες. Η δράση της προγεστερόνης στο μυομήτριο συνίσταται στη χάλαση των λείων μυικών ινών και την παρεμπόδιση της δράσης της οξυτοκίνης. Οι τοπικές αλλαγές στα επίπεδα της προγεστερόνης ή αλλαγές στη σχέση προγεστερόνης-οιστρογόνων στον πλακούντα, εμβρυικές μεμβράνες και στο φθαρτό έχουν αυξημένη επίπτωση στην έναρξη του τοκετού. Πρόσφατες έρευνες και τυχαιοποιημένες μελέτες επιβεβαιώνουν την τοκολυτική τους δράση, την ωφέλειά τους στη παράταση της εγκυμοσύνης και στην αύξηση του βάρους του εμβρύου. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι μηδαμινές, ενώ η χο ρήγησή τους γίνεται τοπικά (ενδοκολπικά) ή ενδομυικά και σε συνδυασμό με τοκολυτικά ή μετά από τοκολυτική θεραπεία για διατήρηση του αποτελέσματος (11,12,26). Το θειικό Μαγνήσιο είναι από τις πρώτες ουσίες που χρησιμοποιήθηκαν ως τοκολυτικά. Η τοκολυτική του δράση βασίζεται στην ιδιότητά του να α νταγωνίζεται το ασβέστιο στην τελική κινητική πλάκα και να ασκεί δράση επί της κυτταρικής μεμβράνης αναστέλλοντας τη διέγερση του μυός. Στη μήτρα δρα μειώνοντας την είσοδο ασβεστίου στα κύτταρα του μυομητρίου εμποδίζοντας την αποπόλωση και την μυική σύσπαση. Προκαλεί χάλαση των αρτηριο-

λίων και ενεργοποιεί την παραγωγή προστακυκλίνης (13). Η νιφεδιπίνη ανήκει στην κατηγορία των ανταγωνιστών ασβεστίου, δρα αποτρέποντας την εισροή εξωκυττάριου ασβεστίου δια μέσου των εξαρτώμενων από το δυναμικό της μεμβράνης διαύλων, με αποτέλεσμα την αποτυχία συνδέσεως του ασβεστίου με τη καλμοδουλίνη και ακολούθως την ενεργοποίηση της κυνάσης και τη σύσπαση της μυικής ίνας. Με αυτό τον τρόπο προκαλεί χάλαση του μυομητρίου και αγγειοχάλαση. Οι παρενέργειες των ανταγωνιστών ασβεστίου συνίστανται στην κεφαλαλγία, ζάλη, έυκολη κόπωση, οίδημα κάτω άκρων, ερύθημα, αίσθημα θερμότητας προσώπου (14,15). Η ινδομεθακίνη ανήκει στην κατηγορία των μη εκλεκτικών αναστολέων της κυκλοξυγενάσης, ενζύμου υπεύθυνου για την παραγωγή των προσταγλαν δινών. Xρησιμοποιείται από τις αρχές της δεκαετίας του ’70 σαν τοκολυτικό φάρμακο. Η κυκλοξυγενάση συμμετέχει στον κύκλο του αραχιδονικού οξέος, προκαλώντας οξείδωση του τελευταίου και παραγωγή προσταγλαν δίνης. Υπάρχουν δύο ισόμορφες κυκλοξυγενάσης COX1 και COX2, η ινδομεθακίνη δρα και στις δύο, περισσότερο όμως στη COX2 η οποία θεωρείται υπεύθυνη για την παραγωγή της προ σταγλανδίνης Ε2, που παίζει σημαντικό ρόλο στην έναρξη τοκετού. Συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η ναυτία, έμετος, επιγαστραλγία, δυσκοιλιότητα, διάρροια και κεφαλαλγία. Σε συστηματική χρόνια χορήγηση αναφέρονται ε-

Γαληνός 54, 5-6

ξελ κώσεις του γαστρεντερικού, υπέρ ταση, ηπατίτιδα, θρομβοκυτταροπενία και άλλα. Οι επιπτώσεις των αντιφλεγμονώδων πάνω στο έμβρυο είναι ολιγοδράμνιο πρόωρη σύγκλειση του αρτηριακού πόρου και πνευμονική υπέρταση. Οι ανεπιθύμητες αυτές ενέργειες εξαρτώνται από τη διάρκεια της θεραπείας και τη δοσολογία. Το ολιγάμνιο συναντάται στο 30% και η πρόωρη σύγκλειση του αρτηριακού πόρου στο 5-10% των νεο γνών πριν τις 32 εβδομάδες και στο 50% στις 32-35 εβδομάδες μετά από 48 ώρες έκθεσης στην ινδομεθακίνη (16, 15). Οι β αδρενεργικοί αγωνιστές δρουν στο ενδομήτριο μέσω των Β2 υποδοχέων της αδενυλκυκλάσης, αύξηση του ενδοκυττάριου cAMP, μείωση των ενδοκυττάριων επιπέδων ασβεστίου και αδρανοποίηση της κινάσης με αποτέ λεσμα την παρακώλυση σχηματισμού γεφυρών μεταξύ ακτίνης και μυοσίνης και αναστολή της μυικής σύσπασης. Ανεπιθύμητες ενέργειες των β συμπαθητικομιμητικών είναι η ταχυκαρδία, θωρακικό προκάρδιο άλγος (μυοκαρ διακή ισχαιμία), καρδιακές αρρυθμίες, πνευμονικό οίδημα, υπεργλυκαιμία και υπασβεσταιμία. Η ριτοδρίνη διαπερνά τον πλακουντιακό φραγμό και το νεογνό μπορεί να εμφανίσει υπογλυκαιμία, υποκαλιαιμία και υπόταση (13,15). Οι ανταγωνιστές της οξυτοκίνης με κύριο εκπρόσωπο την ατοσιβάνη δρουν δεσμεύοντας τους υποδοχείς της οξυτοκίνης στην κυτταρική μεμβράνη των μυομητρικών ινών του πλακούντα

323

και των εμβρυικών υμένων αναστέλλοντας τη δράση της οξυτοκίνης. Η μη τροσυσπαστική δράση της οξυτοκίνης πραγματοποιείται με την απελευθέρωση της ροής ενδοκυττάριου ασβεστίου ενεργοποιώντας την αλληλεπίδραση ακτίνης-μυοσίνης και την σύσπαση των μυϊκών ινών. Η ενεργοποίηση επίσης των υποδοχέων της οξυτοκίνης στους εμβρυικούς υμένες προκαλούν απελευθέρωση ασβεστίου, αυξάνοντας την παραγωγή προσταγλανδινών. Οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες της ατοσιβάνης είναι η ναυτία, υπεργλυκαιμία, ζάλη, κεφαλαλγία, υπόταση, έξαψη, τοπική αλλεργική αντίδραση και ατονία της μήτρας σε σπάνιες περιπτώσεις. Δεν έχουν αναφερθεί ανεπιθύμητες ε νέργειες στα νεογνά (14,15). Οι τοκολυτικές ιδιότητες του νιτρικού οξειδίου έγιναν γνωστές στις αρχές της δεκαετίας του ’90 και τιτλοποιήθηκε σαν υποψήφιο τοκολυτικό φάρμακο στα τέλη της. Η κατηγορία των φορέων του νιτρικού οξειδίου έχει κύριο εκπρόσωπο την νιτρογλυκερίνη. Πειραματικές μελέτες έδειξαν ότι η σύνθεση του NO και η δραστηριότητα του NOS (νιτρικού οξειδίου) μειώνονται με την έναρξη του τοκετού. Το NO μπορεί να επηρεάσει έμμεσα την έναρξη του τοκετού καταστέλλοντας πιθανώς το ένζυμο κυκλοοξυγενάση. Αντιφατικά αποτελέσματα δίνουν κάποιες μελέτες (Thomson et all) στις οποίες διαπιστώθηκε ότι το νιτρκό οξείδιο επιδρά στην «ωρίμανση» του τραχήλου εξουδετερώνοντας την τοκολυτική του δράση (14,17).

324

Ι Φωτεινάκης και συν

ΣΥΖΗΤΗΣΗ Τα τοκολυτικά φάρμακα χρησιμοποιούνται για την παράταση της εγκυμοσύνης πέραν των επτά ημερών αλλά δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία όσον αφορά την ωφέλειά τους στη βελτίωση της περιγεννητικής και νεογνικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Από τους τοκολυτικούς παράγοντες που έχουν χρησιμοποιηθεί μέχρι σήμερα δεν υπάρχει κάποιος που να πληρεί 100% τα κριτήρια, όσον αφορά τη δυνατότητα παράτασης της κύησης αφενός και αφετέρου τις παρενέργειες του φαρμάκου στη μητέρα και το έμβρυο ώστε να θεωρείται το φάρμακο εκλογής για τον πρόωρο τοκετό. Οι COX αναστολείς δρουν αναστέλλοντας την σύνθεση της κυκλοξυγενάσης και κατ’ επέκταση των προσταγλανδινών. Σε συστηματικές ανα σκο πήσεις που περιλαμβάνουν δείγμα τα γυναικών από το 1980 μέχρι το 2006, οι αναστολείς προσταγλανδινών συγκρί νονται με τους β αγωνιστές, με placebo και με άλλα τοκολυτικά. Η δράση τους στην αναστολή του πρόωρου τοκετού για 48 ώρες μέχρι 7 ημέρες είναι θετική αλλά δεν φαίνεται να μειώνει την νοσηρότητα και την θνησιμότητα των νεογνών. Όσον αφορά τις παρενέργειές τους στο έμβρυο, σε 403 γυναίκες, σε μικρής διάρκειας αγωγή (<7d) δεν διαπιστώθηκε σύγκλειση του αρτηριακού πόρου, ενώ σε μελέτη 557 γυναικών βρέθηκε σημαντική αύξηση της πρόωρης σύγκλεισης του πόρου. Επίσης η χρήση της ινδομεθακίνης πάνω από 48

ώρες εμπεριέχει αυξημένο ρίσκο πρόκλησης ολιγάμνιου λόγω της μείωσης της αιματικής ροής στους νεφρούς του εμβρύου. Το φαινόμενο αυτό υφίεται με το πέρας της αγωγής, αλλά έχουν αναφερθεί περιπτώσεις εμβρυικού θανάτου και επίμονης ανουρίας σε νεογνά. Παρά τα θετικά συμπεράσματα όσον αφορά τις τοκολυτικές ιδιότητες των NSAIDS υπάρχουν ακόμα αντικρουόμενα αποτελέσματα σχετικά με τις παρενέργειές τους. Χρειάζονται ίσως περισσότερες έρευνες με μεγαλύτερο αριθμό δειγμάτων για την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια των COX αναστολέων (18, 19). Οι ανταγωνιστές ασβεστίου α σκούν την τοκολυτική τους δράση μπλοκάροντας την εισροή του εξωκυττάριου ασβεστίου μέσα στα κύτταρα δια μέσου των L-type διαύλων ασβεστίου. Παλαιότερη συστηματική ανασκόπηση (2005) καταδεικνύει την αναποτελεσματικότητα των ανταγωνιστών ασβεστίου για παράταση της κύησης πέραν των 48 ημερών. Αυξημένα ήταν επίσης τα ποσοστά εμφράγματος μυοκαρδίου 4%, πνευ μονικού οιδήματος 2% και καρδιακής ανεπάρκειας. Η ανασκόπηση καταλήγει στο συμπέρασμα ότι η χρήση ανταγωνιστών ασβεστίου είναι επικίνδυνη για την μητέρα ιδίως με ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου και ότι πρέπει να χρη σιμοποιείται με προσοχή σε σαγχαρώδη διαβήτη και πολύδυμη κύηση. Πρόσφατα δημοσιευμένη ανασκόπηση με μεγαλύτερο αριθμό εργασιών συγκρίνει την νιφιδιπίνη με άλλους τοκολυτικούς παράγοντες (κυρίως β αγωνιστές) και με

Γαληνός 54, 5-6

την ομάδα ελέγχου (χωρίς αγωγή). Συμπεραίνει ότι η χρήση των ανταγωνιστών ασβεστίου σχετίζεται με παράταση της κύησης πέραν των 7 ημερών και άνω των 34 εβδομάδων. Όσον αφορά την επίδραση των ανταγωνιστών ασβεστίου στην νεογνική νοσηρότητα, στην ίδια μελέτη αναφέρεται πως σχετίζονται με τα λιγότερα περιστατικά RDS, νεκρωτικής εντεροκολίτιδας και εγκεφαλικής αιμορραγίας σε σχέση με άλλα τοκο λυτικά φάρμακα. Αν και υπάρχουν μελέτες σε πειραματόζωα που αναφέρουν τη δυσμενή επίδραση των ανταγωνι στών ασβεστίου στην εμβρυοπλακου ντιακή κυκλοφορία και στην ανάπτυξη του εμβρύου, δεν έχει βρεθεί συσχέτιση με τα ανθρώπινα έμβρυα. Τέλος συγκρίνοντας τη νιφιδιπίνη με τους β αγωνιστές και τους ανταγωνιστές οξυτοκίνης, βρέθηκε ότι είναι σχεδόν εφάμιλλης αποτελεσματικότητας με την ατοσιβάνη και ότι σχετίζεται με μείωση της νεογνικής νοσηρότητας σε σχέση με την ριτοδρίνη (19,20,21). Το θειικό μαγνήσιο είναι από τις πρώτες ουσίες που χρησιμοποιήθηκαν ως τοκολυτικά. Από την έναρξη της χρήσης του έχουν δημοσιευθεί μελέτες με αντικρουόμενα συμπεράσματα τόσο ως προς τις τοκολυτικές του ιδιότητες όσο και ως προς τις παρενέργειές του στη μητέρα και το έμβρυο. Σε συστηματικές μεταναλύσεις που συγκρίνουν το θειικό μαγνήσιο με placebo (dextrose) και με άλλους τοκολυτικούς παράγο ντες συμπεραίνεται πως το θειικό μα γνήσιο δεν παρατείνει την κύηση πέραν των 24 ωρών και ότι η τοκολυτική του

325

δράση ήταν στατιστικά ίδια με του placebo. Η χρήση του μαγνησίου σχετίζεται επίσης με αυξημένα ποσοστά εμ βρυικών και νεογνικών θανάτων σε 7 με λέτες και 727 νεογνά. Η μοναδική ένδειξη στην οποία προτείνεται η χρήση του, λόγω της αδιαμφισβήτητης επίδρασής του στη μείωση των συμβαμάτων εγκεφαλικής αιμορραγίας είναι στο πρώτο 24ωρο και συνέχεια της αγωγής με άλλο τοκολυτικό παράγοντα. Το θειικό μαγνήσιο χρησιμοποιείται ακόμη και σήμερα στην Αμερική, ενώ έχει σταματήσει η εφαρμογή του στην Μ.Βρετανία και άλλες Ευρωπαϊκές χώρες (19,22,23). Οι μελέτες για τους φορείς νιτρικού οξειδίου συγκρίνουν τη νιτρογλυκερίνη με placebο, με την ομάδα ε λέγχου και άλλους τοκολυτικούς πα ράγοντες (ritodrin, mgso4, albuterol). H νιτρογλυκερίνη είχε παρόμοια δράση με το placebo σε μια μελέτη όπου δεν διαπιστώθηκε ωφέλεια ως προς την παράταση της κύησης πέραν των 48h. Συγκρινόμενη με τοκολυτικά σε άλλες εργασίες είχε ανάλογη προς αυτά δράση ως προς τη μείωση των ποσοστών τοκετού σε ηλικία κάτω των 37 εβδομάδων, ενώ δεν παρουσίασε αξιόλογες διαφορές ως προς τη βελτίωση της εμβρυικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Η νι τρογλυκερίνη παρουσίασε τις λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες σε σύγκριση με τα άλλα τοκολυτικά, με πιο συχνή την κεφαλαλγία (σε μικρότερο ποσοστό ερυθρότητα, ταχυκαρδία, θωρακικό άλγος). Οι νεογνικοί θάνατοι που αναφέρονται συγκριτικά με το placebo είναι

326

Ι Φωτεινάκης και συν

στατιστικά ασήμαντοι. Παρά τις ελάχιστες ανεπιθύμητες ενέργειες, λόγω του μικρού αριθμού μελετών και της απουσίας ωφέλους στη νεογνική νοσηρότητα δεν μπορεί να προταθεί σαν τοκολυτικό φάρμακο πρώτης γραμμής (24). Οι β αγωνιστές (ριτοδρίνη) δρούν στους β2 υποδοχείς των μυικών κυττάρων προκαλώντας χάλαση του μυομητρίου. Οι μη εκλεκτικοί αναστολείς ενεργοποιούν και τους β1 υποδοχείς στην καρδιά, πάγκρεας, νεφρούς και ήπαρ προ καλώντας τις ανάλογες ανεπιθύ μητες ενέργειες. Συγκρινόμενη η ριτοδρί νη με placebo μειώνει το ποσοστό των γυναικών που γέννησαν τις πρώτες 48h ενώ σε σχέση με την ατοσιβάνη δεν υπήρξε στατιστική διαφορά ως προς την ικανότητα παράτασης της κύησης από 48h έως και 7 ημέρες. Οι παρενέργειες του φαρμάκου στη μητέρα σε σύγκριση με το placebo είναι περισσότερες και περιλαμβάνουν κατά σειρά συχνότητας αίσθημα παλμών, τρόμο χειρών, ναυτία, κεφαλαλγία, θωρακικό πόνο και δύσπνοια. Επίσης έχουν δη μοσιευθεί περιπτώσεις πνευμονικού οιδήματος και θανάτων σε μικρό αριθμό μελετών αλλά οι περισσότερες σχετίζονταν με υπερενυδάτωση των ασθενών. Η επίδραση του φαρμάκου στη νεογνική νοσηρότητα δεν έχει διαφορά από το placebo (19).

Oι ανταγωνιστές οξυτοκίνης είναι οι πιο πρόσφατοι τοκολυτικοί παράγοντες με κύριο εκπρόσωπο την ατοσιβάνη. H ατοσιβάνη δρα δεσμεύοντας τους υποδοχείς οξυτοκίνης στο μυομήτριο και στο φθαρτό, αναστέλλει την εισροή

ιόντων ασβεστίου στο μυικό κύτταρο και προκαλεί χάλαση του μυομητρίου. Η ατοσιβάνη συγκρίνεται με placebo και τους β αγωνιστές σε συστηματική ανασκόπηση μελετών από το 2000 έως το 2010. Η σύγκριση με το placebo δεν έδειξε διαφορά ως προς την περιγεννητική θνησιμότητα, αλλά περισσότερες παρενέργειες από την πλευρά της μητέρας (ναυτία, έμετος, κεφαλαλγία, θω ρακικό άλγος, δύσπνοια) με στατιστικά σημαντική μόνο την παρουσία της ναυτίας. Μεγάλη σημασία έχει το γεγονός ότι αυξήθηκαν οι βρεφικοί θάνατοι στην ομάδα της ατοσιβάνης ένα χρόνο μετά, το οποίο αποδόθηκε στη μικρή ηλικία κύησης στην ομάδα αυτή <26 εβδομάδων καθώς και στο πιθανό αποκλεισμό των υποδοχέων βαζοπρεσσίνης, με αποτέλεσμα την έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας (6). Η ατοσιβάνη σε σχέση με τους β αγωνιστές εμφανίζει παρό μοια αποτελεσματικότητα στην παρά ταση της κύησης πέραν των 7 ημέρων. Επίσης δεν εμφάνισε διαφορά ως προς τη μείωση της νεογνικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Οι ανταγωνιστές οξυτοκίνης εμφάνισαν λιγότερες παρενέργειες στη μητέρα σε σχέση με τους β αγωνιστές και έμμεσα σε σχέση με τους ανταγωνιστές ασβεστίου (25,6). Ενθαρρυντικά είναι τα αποτελέσματα από την προφυλακτική (ενδοκολπική ή ενδομυική) χορήγηση προγεστερό νης σε γυναίκες ασυμπτωματικές, υψηλού κινδύνου (μήκος τραχήλου 1520mm, ιστορικό προηγούμενου τοκετού <37w) για την αντιμετώπιση του πρόωρου τοκετού.

Γαληνός 54, 5-6

Διπλή τυφλή μελέτη 310 γυναικών υψηλού ρίσκου διαπιστώνει τη μείωση των πρόωρων τοκετών στις 37w, 35w και 32w καθώς και των νεογνικών επιπλοκών (RDS, νεκρωτικής εντεροκολίτιδας). Στη μελέτη χορηγήθηκε μία δόση 17 Α-υδρόξυπρογεστερόνης εφάπαξ εβδομαδιαίως από την 16-20w μέχρι και την 36w (27). Πρόσφατες τυχαιοποιημένες, διπλές τυφλές μελέτες υποστηρίζουν ότι η προφυλακτική χορήγηση προγεστερόνης ενδοκολπικά (gel, suppositories) σε κυήσεις υψηλού ρίσκου έχουν ως αποτέλεσμα την σημαντική μείωση των τοκετών πριν την 37 w και των νεογνικών επιπλοκών. Η πρώτη μελέτη συγκρίνει την ενδοκολπική (supp. 100 mg) από την 24 έως και την 34w με placebo σε 142 κυήσεις υψηλού κινδύνου. Τα αποτελέσματα έδειξαν στατιστικά σημαντική, μειωμένη δραστηριότητα της μήτρας και μειωμένα ποσοστά τοκετών πριν την 34w σε σχέση με την ομάδα ελέγχου (28). Η δεύτερη μελέτη ερευνά τη χορήγηση ενδοκολπικής (gel) προγεστε ρόνης σε 458 μονήρεις κυήσεις μεταξύ της 19w και 23w + 6d, με μήκος τραχήλου 10-20mm, το 16% αυτών των γυναικών είναι με ιστορικό πρόωρου τοκετού. Η έναρξη χορήγησης προγεστερόνης μια φορά ημερησίως έγινε από την 20-23η εβδομάδα. Τα αποτελέσματα της έρευνας δείχνουν σημαντική μείωση των πρόωρων τοκετών πριν την 35w 28w συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου (placebo). Παρατηρήθηκε μείωση των νεογνικών επιπλοκών (RDS, νεκρωτική

327

εντεροκολίτις, εγκεφαλική αιμορραγία, λευκομαλακία) και της θνησιμότητας. Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν κολπική υπερέκκριση, κνησμό, μυκητιασική κολπίτιδα και ναυτία. Δεν παρατηρήθηκαν ανεπιθύμητες ενέργειες από την πλευρά των εμβρύων και των νεογνών (29). Πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση και μετανάλυση περιλαμβάνει μελέτες με 775 ασυμπτωματικές γυναίκες υψηλού κινδύνου <25mm. Η ανασκό πηση καταλήγει ότι η προφυλακτική θεραπεία με ενδοκολπική προγεστερό νη σχετίζεται με μείωση των πρόωρων τοκετών <33w, <35w και <28w, με μείω ση των συμβαμάτων RDS, της νεο γνικής νοσηρότητας και θνητότητας και μείωση του ποσοστού των νεογνών με βάρος <1500 gr. Δεν διαπιστώθηκε διαφορά στις ανεπιθύμητες ενέργειες από την πλευρά της μητέρας και του ποσοστού συγγενών ανωμαλιών μεταξύ της προγεστερόνης και του placebo (30). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Τα αποτελέσματα των συστηματι κών ανασκοπήσεων δεν αποσαφηνί ζουν αν υπάρχει κάποιος τοκολυτικός παράγοντας εκλογής που να πληρεί τα κριτήρια ασφαλείας στη μητέρα και το έμβρυο και της αποτελεσματικότητας στην παράταση της εγκυμοσύνης. Από τις φαρμακευτικές ουσίες που εξετάζονται, αυτές που έχουν τις λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η νιφιδι πίνη, η ατοσιβάνη και οι COX αναστολείς, ενώ τα φάρμακα που μειώνουν τη

328

Ι Φωτεινάκης και συν

νεογνική νοσηρότητα φαίνεται ότι είναι η νιφιδιπίνη και η ατοσιβάνη. To οξείδιο του μαγνησίου παρά τις ανεπιθύμητες ενέργειες στην μητέρα, χρησιμοποιείται ακόμα και σήμερα στην Αμερική ως φάρμακο πρώτης γραμμής για τον πρόωρο τοκετό, ενώ στη Βρετανία έχει αποσυρθεί. Στο Ηνωμένο Βασίλειο τα φάρμακα που έχουν λάβει επίσημα έγκριση για τον πρόωρο τοκετό είναι η ριτοδρίνη και η ατοσιβάνη. Τα φάρμακα ατοσιβάνη και νιφιδιπίνη φαίνεται ότι υπερισχύουν λόγω των λιγότερων πα ρενεργειών στη μητέρα και το έμ βρυο και ότι μπορούν να χρησιμοποιηθούν σαν τοκολυτικά πρώτης γραμμής, ενώ σαν εναλλακτική αγωγή μπορούν να χρησιμοποιηθούν η ριτοδρίνη και η ινδομεθακίνη. Η χρήση της προγεστερόνης σε επιλεγμένες ομάδες ασυμπτωματικών γυναικών υψηλού κινδύνου (με υπερηχογραφικά επιβεβαιωμένο μειω μένο μήκος τραχήλου (10-20mm) με ή χωρίς ιστορικό πρόωρου τοκετού) φαίνεται ότι έχει σημαντικό όφελος ως προς την πρόληψη του πρόωρου τοκετού στις γυναίκες αυτές με ελάχιστες ανεπιθύμητες ενέργειες. Η τοκολυτική αγωγή και το είδος του φαρμάκου θα πρέπει να εξατομικευθεί αναλόγως της κατάστασης της μητέρας, την ηλικία κύησης και των ανεπιθύμητων ενεργειών.

ABSTRACT Foteinakis I, Daniilidis A, Kasmas S, Balaouras D, Spathopoulou S, Loufopoulos A. Preterm labour - Tocolytics,

Capabilities & Limitations. Galenus 2012; 54: 317-330.

Introduction: Preterm labour is one of the most significant problems of modern-day obstetrics because of the ever-increasing impact it has on the general public worldwide, the potentially fatal complications it causes during the neonatal and infantile ages and the serious consequential cognitive and physical disabilities. It constitutes the primary cause of perinatal morbidity and mortality in the western world.

Methods-materials: Based on recent systematic literary reviews, the present study summarises the advantages and disadvantages of each tocolytic medication, as well as whether each of these can be a medication of choice for preterm labour.

Results: The aim of using tocolytic medications is to inhibit uterine contractions and as a consequence, reduce perinatal mortality and morbidity.

The tocolytic medications that are being used are the beta agonists, the calcium antagonists, the oxytocin antagonists, the cyclo-oxygenase (COX) inhibitors, the nitric oxide carriers, magnesium sulphate and the endocolpic administration of progesterone to asymptomatic females with, ultrasound verified, reduced cervix length. Because of their adverse reactions on the mother and the fetus, and the inconclusive results concerning the reduction of neonatal morbidity, none predominate. The relatively small number of clinical trials

Γαληνός 54, 5-6

also contributes to this fact. The prophylactic use of progesterone is related to the reduction of the number of preterm labours and neonatal complications with negligible side effects on the mother and embryo.

Conclusion: Nifedipine and atosiban have been found to have the least adverse reactions on the mother and the fetus, without them being evaluated as medications of choice. The vaginal administration of progesterone to asymptomatic females with "short" cervixes seems to reduce the danger of preterm labour and neonatal morbidity and mortality. The usage of tocolytics will have to be personalised according to the condition of the mother, the gestational age and the adverse reactions of each product used.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Key words: Preterm labour, to colysis, tocolytic medications.

12.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2.

3.

4.

5.

Κρεατσάς Γ. Σύγχρονη Μαιευτική και Γυναικολογία, 2009, σελ. 284-286.

Dewhurst's Textbook of Obstetrics & Gynaecology. 2007; 21: 180-187. Βραχνής N & συν. Translation editor and Greek publication, ALSO Manual, 2006, κεφ. Δ, σελ.

1-11. Αντσακλής Π, Αντσακλής Α. Ο ρόλος της τοκόλυ σης στην αντιμετώπιση του πρόωρου τοκε τού: Ανασκόπηση της βιβλιογραφίας. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής. 2011; 28:10-19.

Renthal NE, Chen CC, Williams KC, Gerard RD, Prange-Kiel J, Mendelson CR miR-200 family and targets, ZEB1 and ZEB2, modulate u-

13.

14.

329

terine quiescence and contractility during pregnancy and labor. Proc Natl Acad Sci USA. 2010; 107: 20828-20833. Epub 2010 Nov 15.

Papatsonis D, Flenady V, Cole S, Liley H. Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour (Review). The Cochrane Collaboration.

2010; Issue 1. Θανασάς Ι Κ. Αιτιοπαθογένεια και παθοφυσιολογία του πρόωρου τοκετού. Αχαiκή Ιατρική.

2007; 26: 15-20. Δρόσου Β, Σούμπαση Β, Διαμαντή Ε. Νεογνολογία 2008, κεφ. 7, σελ. 63.

Morishima HO, Caritis SN, Yeh MN, James LS. Prologned infusion of diazoxide in the management of premature labor in the baboon Obstet Gynecol. 1976; 48 203-207.

Landesman R, Wilson KH. Relaxant effect of diazoxide on isolated gravid and non gravid human myometrium.Am J Obstet Gynecol 1968; 101: 120-125.

Bomba-opon DA, Kosinska-Kaczynska K, Ko sinski P, Wegrzryn P, Kaczynski B, Wielgos M. Vaginal progesterone after tocolytic therapy in threatened preterm labor. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011 Oct 4.

Arikan I, Barut A, Harma M, Harma IM. Effect of Progesterone as a tocolytic and in Mainte nance therapy during Preterm Labor. Gynecol Obstet Invest. 2011; 72: 269-273. Epub 2011 Nov 12. Πανάγου Ι. Πρόωρος Τοκετός. Θέματα Αναισθησιολογίας & Επείγουσας Ιατρικής. 1999; 2:10-16. Ταμπακούδης Π, Ταμπακούδης Γ, Μπόντης Ι. Θεραπευτική αντιμετώπιση πρόωρου τοκετού. ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ & ΓΥΝΑΙΚΟΛΟ -

ΓΙΑ. 2003; 5.

15. Tak-yuen Fung. The Use of Tocolytic Therapy in the Prevention of Preterm Labour. The Hong Kong Medical Diary. 2009; 14:26-29.

16. Moise KJ. Effect of advancing gestational age on the frequency of fetal ductal constriction in association with maternal indomethacin use.

Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 1.350-1.353.

330

Ι Φωτεινάκης και συν

17. Thomson AJ, Lunan CB, Cameron AD, Cameron IT, Greer IA, Norman JE. Nitric oxide donors induce ripening of the cervix: a randomized controlled trial. Brit J Obstet Gynaecol 1997; 104: 1.054-1.057.

18. King JF, Flenady V, Cole S, Thornton S. Cyclooxygenase (COX) inhibitors for treating pre term labour (Review). The Cochrane Collaboration.2010; Issue 2.

19. RCOG. Tocolysis for Women in Preterm Labour.

RCOG Green-top Guideline February 2011; 1b.

20. vanGeijn HP, Lenglet JE, BolteAC. Nifedipine trials: effectiveness and safety aspects: Int J of Obst and Gyn. 2005; 112 (Sup 1): 79-83.

21. King JF, Flenady V, Papatsonis D, Dekker G, Carbonne B. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour (Review). The Cochrane Collaboration.2011; Issue 2.

22. Grimes DA, Nanda K. Magnesium Sulfate Tocolysis Time to Quit. Obstet& Gynecol. 2006; 108: 986-989.

23. Han S, Crowther CA, Moore V. Magnesium maintenance therapy for preventing preterm birth after threatened preterm labour. Cochrane Database Syst Rev. 2010 July 7; CD000940.

24. Duckitt K, Thornton S. Nitric oxide donors for the treatment of preterm labour (Review). The Cochrane Collaboration.2011; Issue 11.

25. Papatsonis D, Flenady V, Liley H. Maintenance therapy with oxytocin antagonists for inhibiting preterm birth after threatened preterm labour.

Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21; CD005938.

26. Borna S, Sahabi N. Progesterone for maintenance tocolytic therapy after threatened preterm labor: a randomized controlled trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2008; 48:58-63.

27. Meis PJ, Klebanoff M, Thom E, Dombrowski MP, Sibai B, Moawad AH. Prevention of recurrent preterm delivery by 17 alpha-hydroxyprogesteronecaproate. N Engl J Med. Jun 12 2003; 348(24): 2379-85.

28. da Fonseca EB, Bittar RE, Carvalho MH, Zugaib M. Prophylactic administration of progesterone by vaginal suppository to reduce the incidence of spontaneous preterm birth in women at increased risk: a randomized placebo-controlled double-blind study. Am J Obstet Gynecol. Feb 2003; 188(2): 419-24.

29. Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D, et al. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol.

Apr 6 2011; 38(1): 18-31.

30. Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, Tabor A, O’Brien JM, Cetingoz E, et all. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol.

2012 Feb; 206(2): 124.e1-19.

Hμερομηνία υποβολής: 10-05-2012 Ημερομηνία έγκρισης: 16-11-2012 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Φωτεινάκης Ιω. Μαιευτήρας Γυναικολόγος Καβάφη 8, Νέα Ραιδεστός Email:giannisfotinacis@yahoo.gr

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 54ος, τεύχη 5ο-6ο, σελ. 331-336, 2012

ΤΟ ΑΝΘΡΩΠΙΝΟ ΣΩΜΑ ΑΠΟ ΗΘΙΚΗΣ ΚΑΙ ΝΟΜΙΚΗΣ ΠΛΕΥΡΑΣ Π Π ΒΟΥΛΤΣΟΣ, Ε ΜΙΧΑΗΛΙΔΟΥ, Μ ΚΙΟΥΡΕΞΙΔΟΥ, Κ, ΠΕΤΣΟΓΛΟΥ, Λ ΚΟΒΑΤΣΗ, ΣΝ ΝΤΖΑΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΙΑΤΡΟΔΙΚΑΣΤΙΚΗΣ & ΤΟΞΙΚΟΛΟΓΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ Α.Π.Θ.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Είναι επίμαχο και πολιτισμικά καθορισμένο το ζήτημα του χαρακτηρισμού από ηθικής και νομικής πλευράς του ανθρώπινου σώματος, τόσο του ζωντανού όσο και του νεκρού. Ιδιαίτερα στη σύγχρονη εποχή της ραγδαίας ανάπτυξης των ιατροβιολογικών επιστημών και της εφαρμογής της τεχνολογίας σε αυτές. Ορθή φαίνεται η άποψη ότι το ζωντανό σώμα δεν είναι ιδιοκτησία του φορέα του αλλά ταυτίζεται με αυτόν, ενώ το νεκρό σώμα ανεξάρτητα από τον ακριβή ηθικο-νομικό του χαρακτηρισμό φαίνεται ότι αξίζει σεβασμού και προστασίας, καθόλου ευκαταφρόνητου βαθμού. Λέξεις κλειδιά: Ζωντανό/νεκρό ανθρώπινο σώμα, νομική, ηθική, προσωπικότητα, αυτοκαθορισμός. ΕΙΣΑΓΩΓΗ 1. Η σύγχρονη έννοια της «σωματικότητας» Στη σύγχρονη εποχή των τεχνοεπιστημών, της εισβολής της τεχνολογίας στην επιστήμη, οι ιατροβιολογικές βιολογικές επιστήμες εξελίσσονται ραγδαία. Ως εκ τούτου, θεμελιώδεις βιο-

ηθικές έννοιες όπως η αυτονομία, η προ σωπικότητα, η νόσος, ο εαυτός, ο αυτο-καθορισμός κ.ά. χρήζουν επαναπροσδιορισμού ως προς το εννοιολογικό τους περιεχόμενο. Μεταξύ αυτών και η ίδια η έννοια της ανθρώπινης «σω ματικότητας», της οποίας τα όρια έχουν καταστεί ασαφή καθώς μεταξύ άλλων έχει αναπτυχθεί η ιατρική τεχνολογία (Μονάδες Εντατικής Θεραπείας,

332

Π Π Βούλτσος και συν

ΜΕΘ), μπορεί να συμβεί «σύζευξη» της τεχνολογίας με το ανθρώπινο σώμα, έχουν γίνει σημαντικές πρόοδοι στον τομέα των μεταμοσχεύσεων κλπ. Άλλωστε και τα όρια της γενικότερης βιολογικής υπόστασης του ανθρώπου (έναρξη και τέλος της ανθρώπινης ζωής) έχουν γίνει ρευστά.

2. Σώμα και προσωπικότητα Η προσωπικότητα του ανθρώπου η οποία ως γνωστόν παύει με το θάνατό του, είναι άρρηκτα συνδεδεμένη με την βιολογική του υπόσταση, με το σωματικό του στοιχείο. Δεν πρόκειται για ένα νομικό κατασκεύασμα, για μια ενότητα, για ένα σύμπλεγμα δικαιωμάτων και υποχρεώσεων με περιεχόμενο τη συμπεριφορά του ατόμου, το οποίο θεσπίζεται από την κρατική εξουσία, όπως θα υποστήριζε ο επικίνδυνος για τη δημοκρατία και τα ανθρώπινα δικαιώματα νομικός θετικισμός, άποψη που πρότεινε ο Kelsen και που απέκλεισε νομικό όφελος για ολοκληρωτικού τύπου καθεστώτα (1). Γίνεται ευρέως δεκτό ότι η προσωπικότητα ταυτίζεται με τον εγκέφαλο και ότι ο εγκεφαλικός θάνατος (ο ολικός μάλιστα εγκεφαλικός θάνατος κατά την ορθότερη άποψη, για την επέλευση του οποίου αναγκαία και ικανή συνθήκη θεωρείται η οριστική και μη ανατάξιμη έκπτωση των λειτουργιών του εγκεφαλικού στελέχους) είναι το τέλος της προσωπικότητας (2). Μάλιστα, οι οπαδοί της βιοηθικής θεωρίας του λεγόμενου «λειτουργικού περσοναλισμού»

ταυτίζουν την ύπαρξη του προσώπου με την ύπαρξη κάποιων λειτουργιών του εγκεφάλου (ικανότητα επικοινωνίας, ελάχιστης ηθικής συνεί δησης, αυτοσυ νείδησης, συναισθηματικής αντίδρασης κ.ά.), οι οποίες όταν ελλείπουν δεν υφίσταται πρόσωπο, έστω και αν δεν έχει επέλθει ακόμη ο ολικός εγκεφαλικός θάνατος (2). Ωστόσο, ο ί διος ο δυϊσμός (dualismus) ο οποίος παραδοσιακά γίνεται δεκτός από τους υποστηρικτές του εγκεφαλικού θανάτου, ο οποίος διακρίνει τον «ανώτερο» σε σχέση με το υπόλοιπο σώμα εγκέφαλο και το σώμα (το οποίο «υποτιμάται» σε σχέση με τον εγκέφαλο) (3), αμφισβητείται από τους υποστηρικτές της άποψης ότι ο εγκεφαλικός θάνατος είναι μια κλινική ακόμη κατάσταση, μεταθέτοντας τον χρόνο επέλευσης του θανάτου σε πιο όψιμο χρονικό σημείο σε σχέση με τον χρόνο επέλευσης του εγκεφαλικού θανάτου. Αυτή η άποψη, κυρίως υποστηρίχθηκε από διανοητές του χώρου της Ορθόδοξης Χριστιανικής Θεολογίας και συνδέεται με την θέση ότι η ψυχή που επέρχεται στο σώμα κατά την σύλληψη («εξ άκρας συλλήψεως») αποχωρίζεται από το σώμα σε χρόνο μεταγενέστερο του εγκεφαλικού θανάτου καθώς αυτή διαχέεται σε όλο το σώμα (2). Ανάλογη άποψη υποστηρίζεται από σημαντική μερίδα της Καθολικής Χριστιανικής διανόησης με βάση τη βιοηθική θεωρία του «οντολογικού περσοναλισμού». Ανάλογη θέση έχουν υποστηριχθεί και από την ελληνική νομική θεωρία (2). Εξάλλου η «προσωποποίηση» του ανθρωπίνου σώματος και των με-

Γαληνός 54, 5-6

ρών αυτού εμφαίνεται και από αλλού. Κατ’ αρχήν, δεν μπορεί να γίνεται λόγος για ιδιοκτησιακή σχέση του ανθρώπου με το σώμα του όπως έχει υποστηριχθεί από φιλελεύθερα κινήματα (π.χ. τον φεμινισμό) στην προσπάθεια χειραφέτησης από εξωτερικές εξουσιαστικού τύπου επιρροές. Κάτι τέτοιο θα ήταν άλλωστε επικίνδυνο γιατί ανοίγει δρόμους και προς το επιτρεπτό της εμπορευματοποίησης των ανθρωπίνων ορ γάνων. Το σώμα μας και τα όργανα ή διάφορα τμήματα αυτού είναι «ό,τι είμαστε» και όχι «ό,τι έχουμε» (4). Δεν είναι το ανθρώπινο σώμα ένα σύνολο ανταλλακτικών, όπως τείνει να γίνεται δεκτό εξ αιτίας της σύγχρονης ιατρικής τεχνολογίας η οποία οδηγεί σε νεο-καρτεσιανές προσεγγίσεις, ιδίως με τη θέσπιση των κριτηρίων για τη ζωή και τον θάνατο (π.χ. θάνατος του εγκεφαλικού στελέχους) και την ανάπτυξη τεχνολογικών και ιατρο-τεχνολογικών δυνατοτήτων που μπορούν να αλλοτριώσουν το σώμα μας (4). Στον χώρο δε των μεταμοσχεύσεων παρατηρούνται ότι τα όργανα «προσωποποιούνται», αποκτούν «μαγικές» ιδιότητες όταν μεταμοσχεύονται σε άλλο σώμα. Τροποποιείται η ψυχολογία του λήπτη ο οποίος έχει την αίσθηση ότι η προσωπικότητα κάποιου άλλου έχει αναμειχθεί με τη δική του, βρίσκεται μέσα στον εαυτό του, με συνέπεια να επιχειρεί ο λήπτης να ενσωματώσει (integrate) το όργανο που δέχθηκε στο σώμα του. Και η αφομοίωση αυτή γίνεται πιο εύκολα όταν το όργανο θεωρείται απλά «ανταλλακτικό» (4). Πρόκειται για «δια-σωματικότητα» με-

333

ταξύ δότη και λήπτη με ψυχολογικές και κοινωνικές συνέπειες. Βέβαια, το ζήτημα αυτό είναι πολιτισμικά καθορισμένο σε σημαντικό βαθμό.

3. Το νεκρό ανθρώπινο σώμα Το νεκρό ανθρώπινο σώμα χαρακτηρίζεται ως «πτώμα» (cadavere). Από την στιγμή της άρσης της συνάφειας των μελών του πτώματος μεταξύ τους με οποιονδήποτε τρόπο, γίνεται λόγος για λείψανο (debris) (5). Ο νομικός χαρακτηρισμός του πτώματος ή του λειψάνου επηρεάζεται τα μέγιστα από πολιτισμικά κριτήρια και καθορίζεται πρωτίστως από αυτά και μετά από τον νόμο. Σύμφωνα με μια αδρή διάκριση, άλλοι χαρακτηρίζουν το νεκρό ανθρώπινο σώμα σαν «υπόλειμμα της προσωπικότητας» που είχε ο νεκρός όσο ζούσε και άλλοι το χαρακτηρίζουν σαν «πράγμα», το οποίο βέβαια τυγχάνει και κάποιου ηθικού σεβασμού και κάποιας προστασίας από τον νόμο. Ο χαρακτηρισμός του νεκρού ανθρωπίνου σώματος σαν «υπόλειμμα της προσωπικότητας» εξυπηρετεί στο μέγιστο βαθμό τον σεβασμό προς αυτό καθώς και τη συναισθηματική σχέση των άλλων με αυτό. Την άποψη αυτή ασπάστηκε το Εφετείο Αθηνών στην υπ’ αριθμ.

5316/1990 (Ελ. Δνη, 1991,1043) απόφασή του σύμφωνα με την οποία τα οστά γνωστών νεκρών συνιστούν «υπόλειμμα της προσωπικότητας». Είτε γίνεται δεκτή αυτή η άποψη είτε όχι, γεγονός είναι ότι η προσωπικότητα που είχε

334

Π Π Βούλτσος και συν

ο νεκρός όσο ζούσε μπορεί να προσ βληθεί αναδρομικά δια της προσβολής στο νεκρό σώμα του. Ενδεχομένως μπορεί να γίνει δεκτή και κάποια μορφή «μετενέργειας» της ανθρώπινης αξιο πρέπειας που είχε ο νεκρός όσο ζούσε, αναφορικά προς το νεκρό του σώμα, και ανάλογα με αντίστοιχη παραδοχή όσον αφορά το πρώιμο in vitro έμβρυο («προενέργεια» αξιοπρέπειας). Mορφή εξάλλου του δικαιώματος του ατόμου για αυτοκαθορισμό είναι το δι καίωμά του να καθορίζει την τύχη του σώματός του μετά το θάνατό του (6). Το δικαίωμα για αυτοκαθορισμό και η αυτονομία του ατόμου που είναι πρωταρχικές βιοηθικές έννοιες που έχουν καθοριστικό ρόλο στο οικοδόμημα του αυτοδύναμου διεπιστημονικού κλάδου της βιοηθικής, αποτελούν ειδικές μορ φές του συντα γματικού θεμελιώδους δικαιώματος για την ελεύθερη ανάπτυξη της προσωπικότητας (άρθρο 5§1Σ). Ειδικότερα, η λεγόμενη «βιολογική αυτονομία» του ατόμου είναι η ικανότητα του προσώπου να ελέγχει τα δεδομένα και τις λειτουργίες του οργανισμού του ως βιολογική υπόσταση (7). Εμφαίνεται συνεπώς η στενή σχέση της προσωπι κότητος του ατόμου με το σύνολο του βιολογικού του σώματος. Υποστηρίζεται από τη θεωρία και άλλη άποψη, σύμφωνα με την οποία το νεκρό σώμα και τα μέρη του αποτελούν «πράγμα» (εμπραγματώνεται) και μπορεί να αποτελεί αντικείμενο κυριότητας ή συν-κυριότητας των συγγενών του, όπως δέχθηκε γαλλικό δικαστήριο (5). «Πράγμα», εντός συναλλαγών, βε-

βαίως εκτός εμπορίου. Ως γνωστόν υπάρχει η κληροδοσία σώματος σε παν/μια, νοσοκομεία κλπ. Βέβαια, με τη λογική του κληρονομήσιμου πράγματος, θα έπρεπε να γίνεται λόγος για «κληρονόμους» και όχι για «στενούς συγγε νείς» όταν πρόκειται εκείνους που θα χορηγήσουν τη συναίνεσή τους για τη δωρεά οργάνων του εγκεφαλικά νεκρού προς μεταμόσχευση (5). Πάντως, σε κάθε περίπτωση, δύσκολα μπορεί κα νείς να αρνηθεί δικαίωμα των συγγενών που σχετίζεται με την δική τους προσωπικότητα (μνήμη, εικόνα του νεκρού τους κλπ.). Ενδεχομένως θα μπορούσε να γίνει λόγος για διασωματικότητα της οικογένειας τουλάχιστον στο βαθμό ύπαρξης ιδίου γενετικού υλικού (DNA) που δημιουργεί βιολογικές ομάδες νέου τύπου. Σε κάθε περίπτωση, το νεκρό ανθρώπινο σώμα είναι «πράγμα ιερό», η τύχη του οποίου καθορίζεται πρωτί στως από τον ίδιο τον νεκρό όσο ζούσε και επικουρικά από τους στενούς του συγγενείς. Ταυτόχρονα όμως, αποτελεί στοιχείο στενά συνδεδεμένο με την προσωπικότητα που όπως ήδη αναφέρθηκε χαρακτηρίζει το ζωντανό ανθρώπινο σώμα (και τα τμήματα αυτού) και αυτό του προσδίδει σε σημαντικό βαθμό «ιερότητα» όταν αυτό μετατραπεί σε νεκρό. Το νεκρό σώμα εμπεριέχει το γενετικό υλικό του προσώπου στο οποίο ανήκε. Όπως γίνεται δεκτό για το γεννητικό υλικό ότι αποτελεί «πράγμα αλλά και στοιχείο της προσωπικότητας του δότη» (2), καθόσον αντιπροσωπεύει τη δυνατότητά του να αναπαραχθεί, ανάλογα μπορεί

Γαληνός 54, 5-6

να υποστηριχθεί για το νεκρό σώμα ότι έχει την δυνατότητα να αποδίδει πλείστες πληροφορίες που αφορούν ανα δρομικά την προσωπικότητα που είχε ο νεκρός όσο ζούσε, ακόμη και την ικανότητά του να αναπαραχθεί με αναπαραγωγική κλωνοποίηση, αν υποτεθεί ότι κάποια στιγμή κάτι τέτοιο θα είναι εφικτό και επιτρεπτό. Η ιερότητα του σώματος που ανήκε σε άνθρωπο (πρόσωπο), η στενή του σύνδεση με την προσωπικότητα που είχε αυτός όσο ζούσε με την οποία συγκροτούσε μια ολότητα, η οποία δεν μπορεί να διακόπτεται βίαια και απότομα εξ αιτίας της επέλευσης του (εγκεφαλικού) θανάτου, η ύπαρξη στο σώμα ή στα τμήματά του μορφολογικών χαρα κτηριστικών τα οποία ταυτοποιούν όχι μόνον την ανθρώπινη προέλευσή τους αλλά και την προέλευσή τους από το συγκεκριμένο πρόσωπο, καθώς και η ύπαρξη στο σώμα γενετικού υλικού το οποίο μπορεί να επηρεάζει άμεσα και ουσιαστικά ακόμη και μετά θάνατον (αναδρομικά βέβαια) την προσωπικότητα που είχε αυτός όσο ζούσε αλλά και τη ζωή των βιολογικά συγγενικών ατόμων (απογόνων κλπ.), έτσι ώστε και πάλι να μπορεί να θίγεται σε τελική ανάγκη η προσωπικότητα που είχε πριν αποβιώσει ο νεκρός αναδρομικά, συνηγορούν υπέρ της ανά γκης να περιβάλλεται το νεκρό σώμα με υψηλού βαθμού σεβασμό και νομική προστασία. Πέραν από εκείνη που αποδίδεται σε ένα «πράγμα», ακόμη και αν αυτό χαρακτηρίζεται ως «σεβαστό». Ως προς αυτό οφείλουν να ληφθούν υπόψη η νομική και ηθική φύ-

335

ση του ζώντος σώματος και τα χαρακτηριστικά (μακροσκοπικά και μικροσκοπικά) του νεκρού σώματος και των μελών του (όργανα, ιστών κλπ.).

4. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Δεν είναι καθόλου αυτονόητος και σαφής ο χαρακτηρισμός του ανθρώπινου σώματος από ηθικής και νομικής πλευράς, ιδίως στη σύγχρονη εποχή της ραγδαίας προόδου της ιατροβιολογίας και των λεγόμενων τεχνοεπιστημών κατά την οποία επαναπροσδιορίζονται ακόμη και θεμελιώδεις έννοιες της σύγχρονης βιοηθικής. Πάντως, ο οποιοσδήποτε σχετικός χαρακτηρισμός φαίνεται ότι κα θορίζεται ουσιαστικά από πολιτισμι κούς παράγοντες. Το ζωντανό ανθρώπινο σώμα συνδέεται άρρηκτα με την προσωπικότητα του ατόμου, το οποίο δεν έχει ιδιοκτησιακή σχέση με το σώμα του αλλά ταυτίζεται με αυτό. Το νεκρό ανθρώπινο σώμα, ανεξάρτητα από τον ακριβή ηθικο-νομικό του χαρακτηρισμό, πρέπει να περιβάλλεται από σεβασμό και προστασία, όχι ελάχιστου ή ασήμαντου βαθμού. Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία όταν η βιοηθική ή η νομική επιστήμη καλείται να αντιμετωπίσει ζητήματα, όπως οι μεταμοσχεύσεις οργάνων από (εγκεφαλικά) νεκρό δότη, η (ακραία) post mortem ιατρικά υποβοηθούμενη αναπαραγωγή, η «χρήση» του νεκρού ανθρώπινου σώ ματος για ερευνητικούς, διδακτικούς ή ακόμη και δικαστικούς σκοπούς (ιατροδικαστική νεκροψία - νεκροτομή) κ.α.

336

Π Π Βούλτσος και συν

ABSTRACT Voultsos P, Michailidou E, Kiou re xidou M, Petsoglou K, Kovatsi L, Njau SN. The human body from ethical and legal point of view. Galenus 2012; 54: 331-336.

The issue of characterization of the human body, dead or alive, from an ethical and legal point of view, is controversial and culturally defined.

This is particularly true in the modern era of the rapid development of biomedical sciences and application of technology in these sciences. The viewpoint that the human body, when alive, does not constitute property of the person who carries it but is rather identified with that person, seems to be correct, while the dead body, regardless of its precise ethical and legal characterization, seems to deserve respect and protection to a degree that is not at all negligible.

Key words: alive/ dead human body, legal, ethics, personality, self-definition.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

Τροκάνας Δ. Ανθρώπινη Αναπαραγωγή. Η ι διωτική αυτονομία και τα όριά της, Αθήνα - Θεσσαλονίκη, εκδ. Σάκκουλα Α.Ε. 2012, 268-269.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Ψαρούλης Δ, Βούλτσος Π. Ιατρικό Δίκαιο. Στοιχεία Βιοηθικής, Θεσσαλονίκη, εκδ. University Studio, 2010, 71-90, 93-105, 411-447.

Cattorini PM. Bioetica. Metodo ed elementi di base per affrontare problem clinici, Quarta edizione, Milano, Elsevier Srl 2011; 162-166.

Shaw R. Thanking and Reciprocating Under the New Zealand Organ Donation System, Health (London) published on line 27 June 2011 DOI: 10.117/1363459311411167, on line, in: http://hea. sagepub.com/content/early/2011/06/24/1363459 311411167. Κούρτης ΜΓ. Αστικό δίκαιο μεταμοσχεύσεων. Σύμφωνα με τον Ν. 2737/1999, Αθήνα, εκδ. Π.Ν. Σάκκουλα, 2002, 107-116. Καϊάφα - Γκμπάντι Μ. Μεταμοσχεύσεις: παρόν και μέλλον του νομικού πλαισίου - αναζητώντας τη χρυσή τομή, σε: Μεταμοσχεύσεις. Δημοσιεύματα Ιατρικού Δικαίου και Βιοηθικής, τεύχος 8, Αθήνα-Θεσσαλονίκη, εκδ. Σάκκουλα, 2008, 2574. Βιδάλης Τ. Βιοδίκαιο. Πρώτος τόμος: Το πρόσωπο, Δημοσιεύματα Ιατρικού Δικαίου και Βιοηθικής, τόμος 6, Αθήνα-Θεσσαλονίκη, εκδ. Σάκκουλα ΑΕ, 2007, 26.

Hμερομηνία υποβολής: 17-07-2012 Ημερομηνία έγκρισης: 24-08-2012 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Bούλτσος Π Π Μανωλάκη Κυριακού 4 Τ.Κ. 546 35 – Ροτόντα Θεσσαλονίκη E-mail: voultsop@otenet.gr

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 54ος, τεύχη 5ο-6ο, σελ. 337-341, 2012

ΥΜΕΝΟΠΤΕΡΑ ΣΤΟΝ ΕΞΩ ΑΚΟΥΣΤΙΚΟ ΠΟΡΟ ΠΑΙΔΙΩΝ. ΧΑΔ ΠΕΠΠΑΣ1, Α ΚΟΡΑΚΗ2, Χ ΜΠΟΥΤΡΗΣ3, Ο ΓΙΑΝΝΗ1 1 ΙΔΙΩΤΙΚΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟ ΙΑΤΡΕΙΟ ΚΟΡΥΔΑΛΛΟΥ 2 ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΗ ΓΕΝΙΚΗΣ-ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ, ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ

ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ «ΑΓΙΟΣ ΠΑΥΛΟΣ» 3 ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΩΡΛ. ΩΡΛ ΚΛΙΝΙΚΗ, ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΝΙΚΑΙΑΣ-ΠΕΙ-

ΡΑΙΑ «ΑΓΙΟΣ ΠΑΝΤΕΛΕΗΜΩΝ»

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Τόσο στην Ελλάδα όσο και διεθνώς, η ανεύρεση υμενοπτέρων στον έξω ακουστικό πόρο είναι ένα πολύ σπάνια «φαινόμενο», ιδίως και στα παιδιά. Η διάγνωσή της είναι σχετικά εύκολη, ενώ η ορθή θεραπεία πρέπει να είναι άμεση κι αποτελεσματική. Απαιτεί ταχείς και λεπτούς χειρισμούς για τον εκμηδενισμό των τυχόν επιπλοκών και την οριστική της ίαση. Ως εκ τούτου, παρουσιάζουμε δύο (2) σπάνιες περιπτώσεις παιδιών με ενσφήνωση υμενοπτέρων στον έξω ακουστικό πόρο που αντιμετωπίσθηκαν σε ιδιωτικό ιατρείο ΠΦΥ (πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας) στην περιοχή της Κέρκυρας, κατά το διάστημα 2000-2007. Περιγράφουμε την κλινική τους εικόνα και την αντιμετώπισή τους, επισκοπώντας την σχετική διεθνή βιβλιογραφία κι αρθρογραφία και αντιπαραβάλοντάς την με τα δικά μας περιστατικά. Λέξεις-κλειδιά: υμενόπτερα, «έξω ακουστικός πόρος», ξένα σώματα, «έντομο», παιδιά. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ανεύρεση υμενοπτέρων στον έ ξω ακουστικό πόρο είναι μία σπάνια

κλινική οντότητα διεθνώς κι ακόμα σπανιότερη στην Ελλάδα. Ωστόσο, απαιτεί λεπτούς και ειδικούς χειρισμούς για την αντιμετώπισή της για να παραμείνει α-

338

ΧΑΔ Πέππας και συν

νεπίπλεκτος. Πολύ δε περισσότερο όταν έχει να κάνει με παιδιά, τα οποία αντιδρούν-συμμορφώνονται δυσκολότερα από τους ενήλικες στους απαιτούμε νους χειρισμούς. Με άγνωστη, μέχρι στιγμής αι τιοπαθογένεια και χωρίς ιδιαίτερα διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα, απαιτεί ταχείς και λεπτούς χειρισμούς για να υπάρξει οριστική ίαση από αυτήν. Μολονότι οι παλαιότερες μέθο δοι θεραπείας δεν ήταν τόσο εύστοχοι, πλέον η θεραπεία επιτυγχάνεται με τον προσφορότερο τρόπο για τον ασθενή και την ιδεωδέστερη εξαίρεση του ενσφηνωμένου εντόμου. Περιγραφή περιπτώσεων Αγόρι 9 ετών, Βρετανός υπήκοος, παραθεριστής στο νησί της Κέρκυρας κατά την καλοκαιρινή περίοδο, προηγουμένως καθόλα υγιές, προσήλθε στο ιατρείο αιτιώμενο έντονο νυγμώδες επιτεινόμενο διαλείπον άλγος στο δεξιό αυτί, εμβοές και σύστοιχη έκπτωση της ακοής. Εκ του ιστορικού του ουδέν το αξιόλογο. Ο ασθενής ανέφερε ότι προ περίπου 2 ωρών αισθάνθηκε κάποιο πιθανώς έντομο να εισέρχεται στον δεξιό ακουστικό πόρο του, το ανέφερε στους οι κείους του και προσπάθησαν επί 1 ώρα περίπου να βγάλουν το έντομο από τον ακουστικό πόρο, ανεπιτυχώς ωστόσο. Επιπρόσθετα, άρχισε να αισθάνεται έξαρση του άλγους και οίδημα στην περιοχή, οπότε και προσήλθε για περαιτέρω αντιμετώπιση. Κορίτσι 7 χρονών, Βρετανή υπή-

κοος, παραθερίστρια κατά την καλοκαιρινή περίοδο, προσήλθε στο ιατρείο με τους γονείς της αιτιώμενη αίσθημα βάρους και ωταλγία δεξιά, εμβοές και σύστοιχη έκπτωση της ακουστικής του ικανότητας από διώρου περίπου. Το περιβάλλον της προσπάθησε ανεπιτυχώς να εξαιρέσει το υμενόπτερο, επιδεινώνοντας ωστόσο την κλινική του εικόνα, οπότε και προσήλθε για περαιτέρω αντιμετώπιση. Εκ του ιστορικού του όλα εντός φυσιολογικών ορίων. Και στις δύο περιπτώσεις η άμεση ωτοσκόπηση φανέρωσε την ύπαρξη ξένου σώματος και δη υμενοπτέρου, το οποίο και στις 2 ήταν ζωντανό. Η θεραπευτική μας παρέμβαση και για τις δύο περιπτώσεις ήταν αρχικά ο ψεξασμός του πόρου και του αυτιού με ξυλοκαΐνη κι εν συνεχεία η ενστάλλαξη ελαίου μέχρι πληρώσεως του έξω ακουστικού πόρου. Μετά από περίπου 3 λεπτά αναμονής, εξαιρέσαμε το ξένο αυτό σώμα εξελκώντας το με λαβίδες Allis, λαμβάνοντας ιδιαίτερη προσοχή για να μην κατατμήσουμε το υμενόπτερο (εικ. 1). Η εξαίρεση επιβεβαιώθηκε με ακόλουθη άμεση ωτοσκόπηση. Σε αυτήν αφενός επι σκοπήθηκε ο τυ μπανικός υμένας για τυχόν τρώσεις και αφετέρου κατεδείχθηκαν φλεγμονή του έξω ακουστικού πόρου και επιπολής μικροτραυματισμοί συνεπεία της κινητικότητας των υμενοπτέρων. Εν συνεχεία έγινε πλύση του έξω ακουστικού πό ρου. Στους ασθενείς συνεστήθη αγωγή με τοπική ενστάλλαξη σταγόνων αντιφλεγμονώδους και αντιβιοτικού ευ-

Γαληνός 54, 5-6

339

Εικ. 1: Εξαιρεθέν υμενόπτερο απί τις δικές μας περιπτώσεις.

ρέως φάσματος. Η μετατραυματική πορεία και των δύο ασθενών ήταν ανεπίπλεκτος, παρακολουθούμενη κλινικά κι ωτοσκοπικά. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η ενσφήνωση υμενοπτέρου ή άλλου είδους εντόμου στον έξω ακουστι-

κό πόρο είναι μία πολύ σπάνια κλινική οντότητα, σπανιότερη στην Ευρώπη και λιγότερο σπάνια στην Αμερική (1,2). Ακόμα πιό σπάνιο είναι να συμβεί σε ενήλικες παρά σε παιδιά. Παρατηρείται κατά κύριο λόγο το καλοκαίρι σε παραθεριστές ή κατασκηνωτές (2) χωρίς, μάλιστα, να υπάρχουν καταγραφές περι στατικών σε άλλες περιόδους πλην αυτή

340

ΧΑΔ Πέππας και συν

του καλοκαιριού. Και οι δικές μας περιπτώσεις αφορούσαν παραθεριστές στην Κέρκυρα, κατά τις καλοκαιρινές περιόδους 2000-2007, οι οποίοι ηταν αλλοδαποί. Παρότι αναφέρεται ότι στην Α μερική συχνότερη είναι η διείσδυση κατσαρίδων στον έξω ακουστικό πόρο, στην Ευρώπη συμβαίνει με υμενόπτερα (3), όπως συνέβη και με τα δικά μας περιστατικά. Όσον αφορά την αιτιοπαθογένεια, δεν υπάρχει εξήγηση εάν η είσοδος του εντόμου στον ακουστικό πόρο οφείλεται σε τυχαία επίδραση είτε αν είναι αποτέλεσμα της αναζήτησης θερμότητας από το έντομο ή αν οφείλεται στην έλξη του εντόμου από κάποια οσμή που δυνητικά παράγεται (2). Σε κάθε περίπτωση, η κλινική εικόνα, το ιστορικό και η ωτοσκόπηση καταδεικνύουν επαρκώς το αίτιο, χωρίς να χρειάζεται περαιτέρω εργαστηριακός έλεγχος. Η πλέον ενδεδειγμένη θεραπεία είναι η εξαίρεση του εντόμου, ως κάθε ξένου σώματος, είναι επιβεβλημένη και επιφέρει θεαματική βελτίωση της κλινικής εικόνας του ασθενούς. Αυτή η ε ξαίρεση μπορεί να είναι εξαιρετικά ενδιαφέρουσα στο επίπεδο παροχών της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, δεδομένου ότι συνήθως στερούνται του ειδικού εξοπλισμού και των εξειδικευμένων εργαλείων (4). Τα έντομα στον ακουστικό πόρο εί ναι ιδιαίτερα ενοχλητικά όταν είναι ακό μα ζωντανά. Η εισαγωγή λαδιού στον ακουστικό πόρο προκαλεί θάνατο

στο έντομο, δίνοντας μερική στιγμιαία ανακούφιση και διευκολύνοντας την εξαίρεσή του από αυτόν. Στα παιδιά η εφαρμογή τοπικού αναισθητικού τα κάνει να είναι πιο συνεργάσιμα στην διαδικασία της επέμβασης, δεδομένου ότι αντιδρούν περισσότερο από τους ενήλικες για παρεμβάσεις στο σώμα τους. Παρότι παλαιότερα υπήρχε η αντίληψη ότι το έντομο μπορούσε να εξολοθρευθεί με την εισαγωγή νερού ή αλκοόλης στον ακουστικό πόρο, για να προκληθεί πνιγμός στο έντομο (2), πλέον είναι ξεκάθαρο ότι η αποτελεσμα τικότερη αντιμετώπιση προσφέρεται με την χρήση αιθανόλης -με χρόνο θανάτωσης μεταξύ 29,6 sec και 36,6 sec- ή, επί ανυπαρξίας της, η χρήση ελαίου. Βέβαια, κι άλλα υγρά μπορούν να χρησιμοποιηθούν, αλλά, δεδομένου ότι είναι σημαντική η ταχεία θανάτωση του ε ντό μου για την μη εμφάνιση ενδεχό μενων επιπλοκών από τις κινήσεις του εντόμου εντός του ακουστικού πόρου ή ακόμα και της τρώσης του τυμπανικού υμένα, η όσο το δυνατόν γρηγορότερη και αποτελεσματικότερη εξόντωση του εντόμου είναι επιβεβλημένη (3,5,6). Προσοχή πρέπει να δίνεται στην εξέλκυση ολοκλήρου του εντόμου κι όχι στην κατάτμησή του.

ABSTRACT Peppas CAD, Koraki A, Mpoutris C, Giannis O. Hymenopteran in the external auditory canal in children. Galenus 2012; 54: 337-341.

Γαληνός 54, 5-6

Both in Greece and worldwide, finding hymenopteran in the external auditory canal is a very rare clinical phaenomenon, especially in children.

Its diagnose is relatively easy but its right therapy must be quick and effective and it demands rapid and fine handling for nullification of possible complications and its final settlement.

Thus, we present two rare cases of children presenting with wedging of hymenopteran at their external auditory canal treated in a private primary health care surgery at the island of Corfu between 2000 and 2007.

We describe their clinical icon and treatment, we survey the relevant international bibliography and articles and compare our results to them.

Key-words: hymenopteran, «external auditory canal», foreign bodies, «insect», children.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

Delvin D: Ear problems, Retirement Problems Ltd, 2001 (www.retirement-matters.co.uk/index2. htm).

2.

3.

4.

5.

6.

341

Kirkpatrick H, Jones RE, van Wadlinton M, Gilsoul JM: Right ear pain and neck swelling, Proc (Bayl Univ Med Cent). 2001 April; 14 (2): 173-178.

Rowe LD: Foreign body in the ear. IN: Doherty GM (ed.): Current surgical diagnosis and treatment, 12th edition, Lounge/McGraw Hill Publications, London, 2003; p. 949.

Antonelli PJ, Ahmadi A, Prevatt A: Insecticidal activity of common reagents for insect foreign bodies of the ear. Laryngoscope, 2001; 111 (1): 15-20.

Bressler K, et al: Ear foreign body removal: a review of 98 consecutive cases. Laryngoscope, 1993; 103: 367.

Ruben R: Ear, nose and throat disorders (Obstructions). IN: Beers MH, Berkow R: The Merck Manual, Centennial edition, Merck Research Laboratory, New Jersey, 1999; 669.

Hμερομηνία υποβολής: 09-10-2012 Ημερομηνία έγκρισης: 15-11-2012 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Κοράκη Αικ. Ολυμπιάδος 4 T.K. 566-26 Συκιές, Θεσσαλονίκη Katerina426@gmail.com

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 54ος, τεύχη 5ο-6ο, σελ. 342-355, 2012

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΗΣ ΣΤΡΟΦΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΚΑΘΗΛΩΣΗΣ ΤΟΥ ΜΕΣΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ (malrotation) Ι ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ, Κ ΠΡΟΔΡΟΜΟΥ, Θ ΦΕΙΔΑΝΤΣΗΣ, Ε ΠΑΠΑΚΡΙΒΟΥ, Α ΧΑΡΣΟΥΛΑ1, Μ ΑΡΒΑΝΙΤΗ1, Γ ΚΟΥΤΣΟΥΜΗΣ ΑΠΟ ΤΗΝ Α΄ ΚΛΙΝΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙΔΩΝ Α.Π.Θ.

1 ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΤΟΥ Γ.Ν.Θ Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ, ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟ-

ΜΕΙΟ «Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ» ΔΙΕΥΘΥΝTΗΣ: ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Κ. ΚΑΛΛΕΡΓΗΣ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ως malrotation ορίζεται το σύνολο των διαταραχών που προκύπτουν από τη μη φυσιολογική στροφή και καθήλωση του μέσου εντέρου στο οπίσθιο περιτόναιο. Μετά την ολοκλήρωση της ανάπτυξής του -γύρω στη 10η εμβρυική εβδομάδα - το μέσο έντερο επιστρέφει στη περιτοναϊκή κοιλότητα, κάνοντας σταδιακά περιστροφή 270ο με αντιωρολογιακή φορά, με άξονα την άνω μεσεντέριο αρτηρία και καθηλώνεται τελικά στο οπίσθιο περιτόναιο. Εφόσον δεν ολοκληρωθεί η διαδικασία της στροφής και της καθήλωσης του μέσου εντέρου, προκύπτει ένα ευρύ φάσμα διαταραχών που εμπίπτει στην οντότητα αυτή. Το ενδιαφέρον για το malrotation δεν αφορά μόνο στην παιδική ηλικία καθώς αναγνωρίζεται διεγχειρητικά στο 3% των ενηλίκων. Στην παρούσα εργασία περιγράφονται με διεξοδικότητα η εμβρυολογία, οι κλινικές εκδηλώσεις και η εγχειρητική αντιμετώπιση του malrotation. Λέξεις κλειδιά: Διαταραχές στροφής και καθήλωσης του εντέρου, συστροφή μέσου εντέρου, ταινίες Ladd, ταξινόμηση κατά Crob. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ως malrotation ορίζεται το σύνο-

λο των διαταραχών που προκύπτουν από τη μη φυσιολογική στροφή και καθή λω ση του μέσου εντέρου στο οπίσθιο

Γαληνός 54, 5-6

περιτόναιο και αφορά 1 στα 500 παιδιά (1). Τα σταθερά ανατομικά ευρήματα σημεία- σε κάθε ασθενή με malrotation είναι η θέση του πυλωρού και της αριστερής κολικής καμπής. Για αυτό το λόγο δεν είναι ασφαλές να αποκλείεται η διάγνωση malrotation από την φυσιολογική διαμόρφωση της αγκύλης του 12δακτύλου και τη θέση του τυφλού στο δεξιό λαγόνιο βόθρο. Τα σταθερά ευρήματα σε malrotation είναι τα εξής: α) λόγω της αποτυχίας της περιστροφής της 12δακτυλονηστιδικής καμπής το 12δάκτυλο δεν είναι πίσω αλλά μπροστά από τα άνω μεσεντέρια αγγεία, β) λόγω της μη περιστροφής της ειλεοτυφλικής βαλβίδας αυτή δεν βρίσκεται μπροστά από τα άνω μεσεντέρια αγγεία και το μεσεντέριο του λεπτού εντέρου και γ) η ρίζα του μεσεντερίου έχει στενή βάση. Τα εγχειρητικά ευρήματα που συνι στούν ένδειξη ύπαρξης malrotation είναι: 1. η παρουσία συμφύσεων από το δεξιό παχύ έντερο ή από τον ειλεό προς το τοιχωματικό περιτόναιο που πιέζουν το 12δάκτυλο 2. η καθήλωση -με συμφύσεις - του 12δακτύλου ή της νήστιδας στο δεξιό παχύ έντερο 3. η επισκόπηση της 3ης και 4ης μοίρας του 12δακτύλου (φυσιολογικά δεν φαίνονται διότι βρίσκονται οπισθοπεριτοναϊκά) 4. η παρουσία των πρώτων ελίκων της νήστιδας στη δεξιά πλευρά της άνω κοιλίας 5. η μη φυσιολογική θέση με μεγάλη κινητικότητα τυφλού και 12δακτύλου

343

6. η μικρή βάση της ρίζας του μεσεντερίου 7. η μη ύπαρξη του τυφλού δεξιά της ειλεοτυφλικής. ΣΥΝΥΠΑΡΧΟΥΣΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Αποτελεί σχεδόν πάντα συνοδό εύρημα στη συγγενή διαφραγματοκήλη κα τις σχιστίες του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος (εξόμφαλος, γαστρόσχιση, εκστροφή κλοάκης) (2). Ευτυχώς όμως λόγω των αναπτυχθεισών συμφύσεων στις περιπτώσεις αυτές, είναι περιορισμένος ο κίνδυνος συστροφής του μέσου εντέρου (2). Αποτελεί συνοδό εύρημα στο σύνδρομο αναστροφής των σπλάχνων (situs inversus). Συνυπάρχει πάντοτε με ασπληνία (asplenia syndrome) και θα πρέπει να αποκλείεται συνυπάρχουσα συγγενής καρδιοπάθεια (3). Σε διάφορες παθήσεις όπως η ατρησία του τελικού εντέρου, η μεσεντερική κύστη κλπ. καταλαμβάνεται η περιτοναική κοιλότητα (mass effect) εμποδίζοντας την ομαλή στροφή και καθήλωση του μέσου εντέρου (4). Επίσης το malrotation συνυπάρχει με το μεγάκολο, το σύνδρομο prune belly, την εντερική δυσπλασία και το σύνδρομο Berdon (μεγακύστη, μικρόκολο και μειωμένος εντερικός περισταλτισμός) (5). Οι υπόλοιπες παθήσεις που μπορεί να συνυπάρχουν αναφέρονται στον πίνακα 1. ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ Το μέσο έντερο αφορά το έντερο που αρδεύεται από την άνω μεσεντέριο αρτηρία. Αρχίζει από τη 2η μοίρα του

344

Ι Πατουλιάς και συν

Πίνακας 1: Συνυπάρχουσες συγγενείς ανωμαλίες με διαταραχές στροφής και καθήλωσης του μέσου εντέρου. Συγγενής ανωμαλία Ατρησία εντέρου Ατρησία ορθού Καρδιακές ανωμαλίες

Επίπτωση %* 5-26% 0-9% 7-13%

Διάφραγμα δωδεκαδάκτυλου

1-2%

Μεκέλλειος απόφυση

1-4%

Κήλη

0-7%

Τρισωμία 21

3-10%

*Το σύνολο των συνοδών συγγενών ανωμαλιών του malrotation είναι 30-60%.

δωδεκαδακτύλου και φθάνει μέχρι τη μεσότητα του εγκαρσίου κόλου. Αναπτύσσεται από τον λεκιθικό ασκό κατά την 6η εμβρυϊκή εβδομάδα, έξω από την περιτοναϊκή κοιλότητα του εμβρύου. Σε μια εβδομάδα το εγγύς τμήμα του μέσου εντέρου αποτελείται από 6 έλικες λεπτού εντέρου. Μετά την ολοκλήρωση της ανάπτυξης του γύρω στη 10η εμβρυική εβδομάδα, επιστρέφει στην περιτοναϊκή κοιλότητα, κάνοντας σταδιακά περιστροφή 270ο με αντιωρολογιακή φορά με άξονα την άνω μεσεντέρια αρτηρία και καθηλώνεται τελικά στο οπίσθιο περιτόναιο. Η άνω μεσεντέρια αρτηρία είναι η εγγύς μοίρα της λεκιθικής αρτηρίας που αρδεύει το λεκιθικό σάκο. Ο λόγος αυτής της εξωσωματικής ανάπτυξης είναι η μη ύπαρξη χώρου στην περιτοναϊκή κοιλότητα και το σχετικά με-

γάλο μέγεθος του ήπατος από την 4 η εμβρυική εβδομάδα. Κατά τη 10 η εμβρυική εβδομάδα ο όγκος της περιτοναϊκής κοιλότητας είναι μεγαλύτερος ενώ παράλληλα το ήπαρ αναπτύσσεται με πιο αργό ρυθμό. Οι πρώτες 90 ο αυτής της περιστροφής γίνονται κατά την είσοδο του μέσου εντέρου στη περιτοναϊκή κοιλότητα και συγκεκριμένα στο ύψος του ομφαλίου λώρου. Σε αυτή τη φάση το τυφλό βρίσκεται στον αριστερό λαγόνιο βόθρο ενώ μετά την ολοκλήρωση της αντιωρολογιακής περιστροφής βρίσκεται στο ύψος της λαγόνιας ακρολοφίας. Με την εξέλιξη της κύησης προοδευτικά κατέρχεται στον δεξιό λαγόνιο βόθρο ενώ παράλληλα ολοκληρώνεται η καθήλωση του στο οπίσθιο περιτόναιο. Η περιστροφή του δωδεκαδακτύλου γίνεται κατά τον ίδιο τρόπο ώστε τελικά η δωδεκαδακτυλονηστιδική καμπή βρίσκεται αριστερά της σπονδυλικής στήλης ενώ η οριζόντια μοίρα του δωδεκαδακτύλου πίσω από τα άνω μεσεντέρια αγγεία. Η καθήλωση του μέσου εντέρου στο οπίσθιο περιτόναιο, από τη δωδεκαδακτυλονηστιδική καμπή μέχρι την ειλεοτυφλική βαλβίδα (σύνδεσμος Treitz) είναι δυναμική διαδικασία που αρχίζει την 11 η-12 η εμβρυϊκή εβδομάδα και συνεχίζεται μετά τη γέννηση. Παράλληλα το μέσο έντερο συνεχίζει την επιμήκυνσή του: καθώς αυξάνει προοδευτικά η απόσταση ανάμεσα στο ήπαρ και το δεξιό λαγόνιο βόθρο, αυτή η απόσταση καλύπτεται από την ανάπτυξη του ανιόντος κόλου (5,6).

Γαληνός 54, 5-6

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΟΡΦΕΣ Εφόσον δεν ολοκληρωθεί η παραπάνω διαδικασία στροφής και καθήλωσης του μέσου εντέρου, προκύ πτει ένα ευρύ φάσμα διαταραχών (6,7): 1. Nonrotation: έγινε μόνο η αρχική περιστροφή 90ο αντιωρολογιακά, με συνέπεια να μην σχηματισθεί η αγκύλη του δωδεκαδακτύλου, το λεπτό έντερο να βρίσκεται στη δεξιά κοι λία, το παχύ έντερο στην αριστερά κοιλία και το τυφλό στον αριστερό λαγόνιο βόθρο. Αφορά το 0,5% των συνολικών περιπτώσεων και είναι συχνότερο στα αγόρια (αγόρια/κορί τσια =2).

2. Ατελές nonrotation - τύπου Crob (I): έγινε στροφή του μέσου εντέρου με αντιωρολογιακή φορά κατά 180ο. Το τυφλό βρίσκεται στο δεξιό υποχόνδριο ενώ υπάρχει εξωαυλική απόφραξη της 2ης μοίρας του 12δακτύλου από συμφύσεις που κατευθύνονται από το τυφλό προς το οπίσθιο περιτόναιο (ταινίες του Ladd).

3. Malrotation τύπου Crob (II): το μέσο έντερο κάνει στροφή 90ο με αντιωρολογιακή φορά και ακολούθως στροφή 90ο με ωρολογιακή φορά. Το τυφλό βρίσκεται πίσω από το 12δάκτυλο και μπροστά από τα άνω μεσεντέρια αγγεία.

4. Μalrotation τύπου Crob (III): το μέσο έντερο κάνει αρχικά στροφή 90ο αντιωρολογιακά και στη συνέχεια στροφή 180 ο ωρολογιακά. Το τυφλό βρίσκεται στο ύψος του 12δακτύλου, πίσω από τα άνω μεσεντέ-

345

ρια αγγεία.

5. Εσωτερική κήλη (8,9): η επίπτωση ανέρχεται στο 0,2-0,9%. Μπορεί να υπάρχουν διάφορες εντοπίσεις και ανάλογη ονοματολογία: παραδωδεκαδακτυλική (53%), παρατυφλική (13%), δια του τρήματος του Winslow (8%), διαμεσεντερική ή διαμεσοκολική (8%), παρακυστική (7%) κλπ. Ο συχνότερος τύπος (πλέον του 50%) αφορά την παραδωδεκαδακτυλική κήλη με το 25-33% να εντοπίζονται δεξιά (δεξιά παραδωδεκαδακτυλική κήλη). Η αποτυχία καθήλωσης του εγκάρσιου μεσόκολου προδιαθέτει για την ανάπτυξη αριστε ράς παραδωδεκαδακτυλικής κήλης. Οι εσωτερικές κήλες έχουν τριπλάσια συχνότητα στα άρρενα σε σχέση με τα θήλεα.

6. Στροφή του μέσου εντέρου κατά 180ο με ωρολογιακή φορά (reverse rotation): το εγκάρσιο κόλον βρί σκεται πίσω από την άνω μεσεντέρια αρτηρία και το τυφλό στη θέση του. Μπορεί να προκληθεί χρόνια εξωαυλική απόφραξη του εγκαρσίου από τα άνω μεσεντέρια αγγεία.

7. Στροφή του μέσου εντέρου με α ντιωρολογιακή φορά μεγαλύτερης των 270ο: σε αυτή τη περίπτωση η περι στροφή μπορεί να είναι μέχρι 500 ο , με αντιωρολογιακή φορά. Η δεξιά μοίρα του παχέος εντέρου έχει φθά σει στον δεξιό λαγόνιο βόθρο, αλλά δεν καθηλώνεται, συνεχίζο ντας την περιστροφή με κατεύθυνση προς το αριστερό υποχόνδριο.

8. Παραμονή του τυφλού στο δεξιό

346

Ι Πατουλιάς και συν

υ ποχόνδριο (μη κάθοδος του τυ φλού): οφείλεται σε αποτυχία επι μήκυνσης του ανιόντος κόλου, ενώ η περιστροφή του μέσου εντέρου κατά 270ο -με αντιωρολογιακή φορά- έχει ολοκληρωθεί. Αφορά στο 6% των παιδιών και είναι συχνότερο στα αγόρια. Είναι συνηθισμένο εύρημα στους πρώτους μήνες της ζωής. Ο λόγος είναι ότι το ανιόν συνεχίζει να επιμηκύνεται μέχρι τον 18ο μήνα της ζωής του παιδιού.

9. Ανάστροφο τυφλό: το τυφλό αντί να κατέλθει προς τον δεξιό λαγόνιο βόθρο κάνει αντίθετη πορεία προς την υφηπατική χώρα. Η εμβρυολογική εξήγηση αυτού του τύπου malrotation συνίσταται στην ολοκλήρωση της στροφής του μέσου εντέρου αντιωρολογιακά κατά 270ο αλλά την πρώιμη καθήλωση του τυφλού στο δεξιό υποχόνδριο.

10. Κινητό τυφλό: η διαδικασία της καθήλωσης του τυφλού εξελίσσεται στους πρώτους 6 μήνες της ζωής. Το τυφλό είναι πλήρως καθηλωμένο στο 5,6% και απολύτως ελεύθερο στο 11,2% των παιδιών. Το κινητό τυ φλό οφείλεται σε ατελή καθήλωση του ανιόντος κόλου. Όταν η ατελής καθήλωση αφορά το τυφλό, το ανιόν και τον τελικό ειλεό αυξάνει η πιθανότητα συστροφής του τυφλού. Πρόκειται για οντότητα που χαρακτηρίζεται από βαριά κλινική εικόνα (11).

11. Οπισθοπεριτοναϊκό τυφλό: λόγω πλάγιας περιστροφής του κάτω από τη πλάγια πρόσφυση του τοιχωματικού περιτοναίου (6).

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Οι κλινικές εκδηλώσεις (5,7) του malrotation είναι: Οξεία συστροφή μέσου εντέρου (volvulus). Απόφραξη 12δακτύλου (οξεία ή χρόνια διαλείπουσα). Χρόνια ή διαλείπουσα συστροφή μέσου εντέρου. Συστροφή του τυφλού.

Malrotation σε συνδυασμό με συγγενή διαφραγματοκήλη ή σχιστίες του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος (εξόμφαλο ή γαστρόσχιση. Ατελής - χρόνια απόφραξη του εγκάρσιου κόλου (reverse rotation). Έκτοπη εντόπιση φλεγμαίνουσας σκωληκοειδούς που αφορά το 4,13% του συνόλου των σκωληκοειδεκτο μών (Εικ. 1,2). Εφόσον στα πλαίσια του malrotation το τυφλό δεν είναι καθηλωμένο μπορεί να αποτελέσει αιτιολογικό υπό στρωμα ανάπτυξης εγκολεασμού (σύνδρομο Waugh) (12). Σε ύπαρξη εσωτερικής κήλης μπορεί να προκληθεί είτε αποφρακτικός ειλεός είτε άτυπη χρόνια συμπτωματολογία που περιλαμβάνει κυρίως κοιλιακό άλγος, μετεωρισμό και δυσπεπτικά ενοχλήματα. Να σημειωθεί ότι ο αποφρακτικός ειλεός συνέπεια εσωτερικής κήλης αφορά το 5,8% του συνόλου. Πρόκειται για επείγουσα κατάσταση που μπορεί να οδηγήσει σε ισχαιμία του προσπίπτοντος εντέρου, ιδιαίτερα αν πρόκειται για διαμεσεντερική κήλη (13).

Γαληνός 54, 5-6

347

Εικ. 1. Σκωληκοειδεκτομή, λόγω οξείας σκωληκοειδίτιδας σε περιστατικό με nonrotation που αντιμετωπίσαμε προ διμήνου στην κλινική μας: παρατηρείστε τη θέση του τυφλού στον αριστερό λαγόνιο βόθρο με τον τελικό ειλεό προς τα δεξιά και τον ομφαλό πάνω και δεξιά.

Τέλος μπορεί να διαδράμει ασυμπτωματικά και να διαγνωσθεί τυχαία είτε στα πλαίσια διαγνωστικού ελέγχου είτε στα πλαίσια λαπαροτομής. Αφορά δε το 3% του συνόλου των περιπτώσεων με malrotation.

Η οξεία συστροφή του μέσου εντέρου συμβαίνει γύρω από το στενό μίσχο της ρίζας του μεσεντερίου με αφορμή μη φυσιολογική κινητικότητα του εντέρου, τμηματική διάτασή του κλπ. Αποτελεί την πλέον επείγουσα νόσο της νεογνικής χειρουργικής. Στο 31% των περιπτώσεων συμβαίνει τις πρώτες 7 ημέρες της ζωής και στο 22% σε ηλικία 7-30 ημερών (δηλαδή στο 1ο μήνα της ζωής εκδηλώνεται το 53% του συνόλου). Στο 32% συμβαίνει κατά τη διάρκεια της βρεφικής ηλικίας ενώ μόνο το 15% εκδηλώνεται μετά το 1 έτος. Η συμπτωματολογία αναπτύσσεται αιφνίδια με χολώδεις εμέτους και κωλικοειδές κοι λιακό άλγος σε "φυσιολογικό" και καλά αναπτυσσόμενο νεογνό ή βρέφος.

Εικ. 2. Βαριούχο γεύμα στο οποίο απεικονίζεται η θέση του τυφλού στο δεξιό λαγόνιο βόθρο (βέλη). Πρόκειται για το παραπάνω περιστατικό με nonrotation.

Μπορεί να ακολουθήσει κένωση του περιφερικού εντέρου ενώ στη συνέχεια η κοιλία είναι σκαφοειδής. Aκολουθεί

348

Ι Πατουλιάς και συν

αποβολή αίματος από το ορθό. Εάν καθυστερήσει η διάγνωση εγκαθίσταται υποβολαιμία και σηπτική καταπληξία. Η οξεία δωδεκαδακτυλική απόφραξη μπορεί να είναι πλήρης ή μερική και οφείλεται στις ινώδεις ταινίες (του Ladd) που κατευθύνονται από το τυφλό ή το ανιόν προς το οπίσθιο περιτόναιο πιέζοντας εξωαυλικά τη 3η μοίρα του 12δακτύλου. Ο ακριβής μηχανισμός μπορεί να αφορά είτε στον περιορισμό εύρους του αυλού είτε στην πρόκληση καμπών στη πορεία του. Μπορεί να συνυπάρχει ενδοαυλική απόφραξη του 12δακτύλου. Η χρόνια μερική 12δακτυλική απόφραξη προκαλείται από συμφύσεις ή περιτοναϊκές πτυχές που συστρέφουν ή γωνιώνουν ή κάμπτουν το 12δάκτυλο. Συνήθως αφορά τη 3η μοίρα του. Η συμπτωματολογία περιλαμβάνει τους χολώδεις εμέτους, τη στασιμότητα βάρους και το διαλείπον κοιλιακό άλγος. Πιο συχνά διαγιγνώσκεται στα 1-7 έτη. Παθογνωμονικά απεικονιστικά ευρήματα αποτελούν η διάταση της εγγύς μοίρας του δωδεκαδακτύλου και η μη διαγραφή της αγκύλης του. Η χρόνια συστροφή είναι συχνότε ρη σε παιδιά με ηλικία μεγαλύτερη των 2 ετών. Το βασικό πρόβλημα είναι η χρόνια δυσχέρεια της λεμφικής και φλεβικής απορροής και η διόγκωση των μεσεντέριων λεμφαδένων. Οι συνέπειες είναι: 1) η μειωμένη σωματική ανάπτυξη, 2) η προδιάθεση σε λοιμώξεις, 3) η δυσαπορρόφηση, 4) τα υποτροπιάζοντα κοιλιακά άλγη και 5) επεισόδια εμέτων με χολώδη πρόσμιξη. Η συστροφή του τυφλού μπορεί

να προκληθεί λόγω μη καθήλωσης του τυφλού, του ανιόντος και του τελικού ειλεού (11). Συνήθως εκδηλώνεται στην ενήλικο ζωή. Τα συμπτώματα είναι έντονα αλλά όχι ειδικά: κοιλιακό άλγος, ναυτία και διάταση της δεξιάς πλάγιας κοιλίας. Σύντομα εγκαθίσταται αποφρακτικός ειλεός. Στην ακτινογραφία κοιλίας σε όρθια θέση παρατηρείται ευμέγεθες υγραερικό επίπεδο που καταλαμβάνει το αριστερό άνω τεταρτημόριο της κοιλίας. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΤΕΚΜΗΡΙΩΣΗ Με την τεχνολογική εξέλιξη των απεικονιστικών μέσων που χρησιμοποιούνται στα πλαίσια της προγεννητικής μελέτης δηλαδή του υπερηχογραφήματος αλλά και της ΜRI (fetal MRI) δίνεται η δυνατότητα διάγνωσης του malrotation αλλά και των επιπλοκών του κατά την εμβρυική περίοδο της ζωής (14). Η διαγνωστική τεκμηρίωση του malrotation (5,7,10) στηρίζεται στις εξής διαγνωστικές μεθόδους: Απλή ακτινογραφία κοιλίας Τα ενδεικτικά ευρήματα είναι: 1. διπλή φυσαλίδα που μπορεί να οφείλεται σε 12δακτυλική απόφραξη, συνέπεια της εξωαυλικής πίεσης από ταινίες Ladd. Ανάλογα με την ύπαρξη αέρα περιφερικότερα ή όχι τεκμηριώνεται η μερική ή πλήρης απόφραξη αντίστοιχα.

2. μη φυσιολογική κατανομή του παρατη ρούμενου αέρα στο παχύ έντερο σε παιδιά με ηλικία μεγαλύτερη των 30 ημερών.

3. ενδείξεις εντερικής απόφραξης.

Γαληνός 54, 5-6

Εικ. 3. Η άνω μεσεντέρια φλέβα βρίσκεται στην αριστερή πλευρά της άνω μεσεντέριας αρτηρίας: παθογνωμονικό εύρημα του malrotation.

4. όταν αξιολογείται νεογνό που βρί σκε ται σε βαριά γενική κατάσταση και διαπιστώνεται κατά την αντικειμενική εξέταση, διάταση της κοιλίας που είναι επώδυνη κατά την ψηλά φη ση τότε ακτινολογικά ευρήματα όπως σχετικός περιορισμός της αεροπλήθειας του εντέρου και διάταση στομάχου, είναι ενδεικτικά ύπαρξης συστροφής του μέσου εντέρου (volvulus). Υπερηχογράφημα και Doppler έγ χρωμης ροής Αξιολογούνται: 1. Η αλλαγή στη σχέση των άνω μεσε ντερίων αγγείων. Φυσιολογικά η άνω μεσεντέρια φλέβα βρίσκεται στη δεξιά πλευρά της αντίστοιχης αρτηρίας (Εικ. 3).

349

Εικ. 4: Καθηλωμένες έλικες λεπτού εντέρου στη μέση γραμμή. Εκτός από το δωδεκαδάκτυλο, απεικονίζεται και το αρχικό τμήμα της νήστιδας (Ν), αφού λίγο υγρό διέρχεται από το δωδεκαδάκτυλο προς τις καθηλωμένες στη μέση γραμμή έλικες.

2. Η αιμάτωση (άρδευση και φλεβική επαναφορά) του μέσου εντέρου από τα άνω μεσεντέρια αγγεία με το Doppler έγχρωμης ροής αξιόπιστο σε ποσοστό 83%.

3. Η διάταση του 12δακτύλου, με πα ρουσία τοιχωματικού οιδήματος και μεγάλης ποσότητας υγρού ενδοαυ λικά.

4. Η απεικόνιση διατεταμένων και πεπαχυμένων αρχικών ελίκων νήστιδας που βρίσκονται στη δεξιά πλευρά της περιτοναϊκής κοιλότητας (Εικ. 4).

5. Σε κλινική υποψία συστροφής του μέσου εντέρου: α) σε επιμήκη υπερηχογραφική τομή καταδεικνύεται η διάταση του δωδεκαδακτύλου με χωνοειδή κατάδειξη αυτού (βέλη της εικόνας 5) και οίδημα στο τοίχωμά του και

350

Ι Πατουλιάς και συν

Εικ. 5: Διάταση του δωδεκαδακτύλου (Δ) με χωνοειδή κατάδειξη αυτού (βέλη) και οίδημα στο τοίχωμά του, ενδεικτική συστροφής του μέσου εντέρου.

β) το σημείο δύνης (whirlpool sigh) που αποδίδεται σε περιστροφή της ά νω μεσεντέριας φλέβας γύρω από το στέλεχος της άνω μεσεντέριας αρτηρίας, αποτελεί παθογνωμονικό εύρημα (Εικ. 6). Διάβαση του ανώτερου πεπτικού συστήματος Μπορεί να διαπιστωθούν τα εξής: 1. Η δωδεκαδακτυλονηστιδική καμπή βρίσκεται προς τα δεξιά της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (στη δεξιά άνω κοιλία).

2. Εικόνα διπλής φυσαλίδας (double bubble) με ύπαρξη αέρα περιφερικά, ένδειξη μερικής απόφραξης του 12δακτύλου.

3. Άτυπη εικόνα του 12δακτύλου σαν ελατήριο σε όλο το μήκος του, έως την 12δακτυλονηστιδική καμπή με εικόνα δίκην Ζ των αρχικών ελίκων της νήστιδας. Σε υποψία συστροφής

Εικ. 6: Σημείο δύνης που αποδίδεται σε περιστροφή της άνω μεσεντέριας φλέβας γύρω από το στέλεχος της άνω μεσεντέριας αρτηρίας και αποτελεί παθογνωμονικό εύρημα συστροφής του μέσου εντέρου.

Εικ. 7: Volvulus: Ακτινογραφία κοιλίας σε δεξιά πλάγια κατακεκλιμμένη θέση, μετά από χορήγηση σκιαστικού. Απεικονίζονται διάταση με σκιαστικό του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου, καθώς και η χαρακτηριστική για την πάθηση ελικοειδής πορεία του εντέρου.

του μέσου εντέρου το σημείο "ελατηρίου" αποτελεί παθογνωμονικό σημείο (Εικ. 7).

Γαληνός 54, 5-6

4. Ύπαρξη ελίκων νήστιδας στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλίας.

5. Λαμβάνονται λήψεις έμμεσης διάβασης του παχέος εντέρου στις οποίες μπορεί να διαπιστωθεί ότι το τυφλό και ενδεχόμενα όλο το παχύ έντερο δεν έχει φυσιολογική θέση.

6. Σε χρόνια συστροφή του μέσου εντέρου μπορεί να παρατηρηθεί πάχυνση του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου.

Διάβαση παχέος εντέρου Συμβάλει στην ανάδειξη της θέσης του τυφλού. Χρειάζεται όμως προσοχή στην αξιολόγηση των ευρημάτων γιατί στο 5% των ασθενών με malrotation το τυφλό βρίσκεται στη τυπική θέση του δηλαδή στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο της κοιλίας. Αξονική τομογραφία κοιλίας με χορήγηση σκιαστικού peros και ενδοφλέβια (9) Συμβάλει ουσιαστικά στη διάγνωση της εσωτερικής κήλης, αναδεικνύοντας την άτυπη θέση των συρρεουσών εντερικών ελίκων: ιδιαίτερη διαγνωστική αξία έχει η εντόπισή τους οπισθογαστρικά ή όπισθεν της 2 ης μοίρας του 12δακτύλου. Στην αρι στερά παραδωδεκαδακτυλική κήλη η πρόπτωση των εντερικών ελίκων συμβαίνει εντός της περιτονίας του Landzert με συνέπεια να παρεκτοπίζονται ο μεν στόμαχος προς τα επάνω το δε εγκάρσιο προς τα κάτω. Στην περί πτωση της δεξιάς παραδωδεκαδακτυλικής κήλης το ανιόν κόλο παρεκτοπίζεται προσθιοπλάγια. Η χορήγηση σκιαστικού μπορεί να αποδείξει την

351

ισχαιμία του προσπίπτοντος εντέρου. Να σημειωθεί ότι η προεγχειρητική διάγνωση των εσωτερικών κηλών είναι δύσκολη και συχνά τίθεται διεγχειρητικά. Είναι σημαντικό να τονισθεί ότι σε κάθε παιδί με χρόνιο υποτροπιάζον κοιλιακό άλγος και σημειολογία διαλείπουσας απόφραξης λε πτού εντέρου, χωρίς προηγηθείσα επέμβαση ή κάκωση, πρέπει να εξαντλείται η διαγνωστική προσπέλαση προς τη κατεύθυνση της εσωτερικής κήλης. Η μαγνητική τομογραφία δεν πλεονεκτεί της αξονικής στη διάγνω ση του malrotation και δεν συνιστά ται σαν μέθοδος ρουτίνας. Σε δύσκολες διαγνωστικά- περιπτώσεις μπορεί να βοηθήσει η διενέργεια MRI αγγειογραφίας με τον προσδιορισμό της μη φυσιολογικής θέσης και σχέσης των άνω μεσεντερίων αγγείων (15). ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙ ΜΕΤΩΠΙΣΗΣ Σε συστροφή του μέσου εντέρου ή σε εντερική απόφραξη απαιτείται επείγουσα επέμβαση (5,7,18). Η συστροφή αποτελεί την πλέον επείγουσα κα τάσταση της νεογνικής χειρουργικής προκειμένου να διαφυλαχθεί η βιωσιμότητα του μέσου εντέρου. Η θνητότητα φθάνει στο 65-75%, όταν έχει συμβεί νέκρωση του μέσου εντέρου. Σε περιπτώσεις διάγνωσης του malrotation χωρίς την αναγκαιότητα επιτακτικής επέμβασης τότε συνιστάται επέμβαση σε εκλεκτική βάση στις εξής περιπτώσεις:

352

Ι Πατουλιάς και συν

α) σε παιδιά μεγαλύτερα των 2 ετών με διαλείπον κοιλιακό άλγος και χολώδεις εμέτους. β) σε παιδιά χωρίς συμπτώματα δεν υπάρχει ομοφωνία των συγγραφέων (5,16): ορισμένοι συνιστούν εκλεκτικά επέμβαση με την διάγνωση της νόσου σε όλους τους ασθενείς. Μια ομάδα συγγραφέων συνιστά την επέμβαση μόνο στα μικρότερα παιδιά των 2 ετών λόγω της μεγαλύτερης πιθανότητας ανάπτυξης volvulus και των καταστροφικών επιπτώσεων που μπορεί να προκύψουν όπως της νέκρωσης μεγάλου τμήματος του μέ σου εντέρου που συνεπάγεται μεγάλη θνητότητα ή πρόκληση συνδρό μου βραχέως εντέρου (short gut syndrome). Να σημειωθεί ότι το 18% των περιπτώσεων συνδρόμου βραχέος εντέρου στα παιδιά είναι συνέπεια επιπλοκών του malrotation. ΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΤΑΚΤΙΚΗ Οι βασικές εγχειρητικές αρχές κατά την επείγουσα αντιμετώπιση παιδιού με συστροφή μέσου εντέρου είναι: 1. εξωτερίκευση του μέσου εντέρου και έλεγχος της πρόσφυσης και του προσανατολισμού του 2. αποσυστροφή με αντιωρολογιακή φορά του συστραφέντος εντέρου 3. σε περιορισμένη νέκρωση γίνεται εντερεκτομή και τελικοτελική αναστόμωση επί βιώσιμων κολοβωμάτων ή εντεροστομία επί αμφίβολης βιωσιμότητας 4. αν ο παιδοχειρουργός αντιμετωπίζει

σε επείγουσα βάση volvulus με εν δεί ξεις βαριάς εντερικής ισχαιμίας και γάγγραινας μεγάλου τμήματος του εντέρου, αφού επιχειρήσει την αποσυστροφή του, δεν πρέπει να προβεί σε εντερεκτομή αλλά να επαναλάβει τη λαπαροσκόπηση (second look) μετά από 12-24 ώρες. Η τα κτική που θα ακολουθήσει πρέπει να διέπεται από την εξής φιλοσοφία: α) Να γίνεται προσπάθεια διάσωσης όσο το δυνατόν μεγαλύτερου μήκους εντέρου και ιδιαίτερα του τελικού ειλεού. Με βάση βιβλιογραφικά δεδομένα, σε νέκρωση του συστραφέντος εντέρου είναι εφικτό στο 77% των περιπτώσεων. β) Να αποφεύγεται η διενέργεια ανα στομώσεων σε εντερικά κολοβώματα με αμφίβολη βιωσιμότητα. γ) Εφόσον βρεθούν βιώσιμα τμήματα εντέρου μπορεί να επιχειρείται συνδυασμός εντερεκτομών των νεκρω θέντων τμημάτων και τελικοτελικών αναστομώσεων των βιώσιμων τμη μάτων ή διενέργεια μιας ή περισσότερων εντεροστομιών. Σε συστροφή τυφλού διενεργείται αποσυστροφή του, ανάταξη και όταν είναι βιώσιμο, καθήλωση στο οπίσθιο περιτόναιο. Η εγχειρητική τακτική της αντιμετώπισης του ανεπίπλεχτου malrotation περιλαμβάνει τα εξής βήματα: 1. λύση των ταινιών Ladd και όλων γενικά των συμφύσεων 2. έλεγχος για ενδοαυλική απόφραξη του 12δακτύλου

Γαληνός 54, 5-6

3. διεύρυνση της ρίζας του μεσεντερίου με διατομή του έσω πετάλου της περιτοναϊκής ανάκαμψης 4. σκωληκοειδεκτομή 5. τοποθέτηση του 12δακτύλου και του λεπτού εντέρου στη δεξιά πλευρά της κοιλίας και του παχέος εντέρου στην αριστερά πλευρά (θέση ατελούς non-rotation) 6. σταθεροποίηση της θέσης του εντέρου με ορομυϊκές ραφές χρειάζεται μόνο σε περίπτωση υποτροπής του volvulus και αφορά λιγότερα από το 0,4% των συνολικών περιστατικών 7. σε reverse rotation απαιτείται απο συμ φόρηση του εγκαρσίου στη με σότητά του: α) με διαχωρισμό του και τελικοτελική αναστόμωση των 2 κολοβωμάτων ή β) με απελευθέρωση των προσφύσεων του 12δακτύλου και των άνω μεσεντερίων αγγείων πρόσθια και πλάγια από το εγκάρσιο κόλον.

8. σε εσωτερική κήλη γίνεται ανάταξη και αξιολόγηση της βιωσιμότητας του προσπίπτοντος εντέρου και σύγκλειση του χάσματος. Ο παιδοχειρουργός δεν πρέπει να ξεχνά ότι η κάτω μεσεντέρια φλέβα πορεύεται κατά μήκος του άνω ορίου του αυχένα της αριστεράς παρατυφλικής κήλης. Η πα ρα σκευή του αυχένα της κήλης σε αυτή τη περίπτωση πρέπει να γίνεται με τομή δεξιότερα της κάτω μεσεντέριας φλέβας. ΠΡΟΓΝΩΣΗ Όταν η διάγνωση της νόσου τίθεται προ της ανάπτυξης καταστροφικών

353

επιπλοκών, η πρόγνωση είναι άριστη (5,7,17). Οι παθογενετικοί μηχανισμοί επέλευσης του θανάτου αφορούν την σήψη, την πνευμονία, την ενδοκρανιακή αιμορραγία, την ηπατική ανεπάρκεια, την νεφρική ανεπάρκεια, την παραμένουσα εντερική απόφραξη, την ανάπτυξη συνδρόμου βραχέος εντέρου και τέλος μπορεί να είναι συνέπεια συνυπαρχουσών σοβαρών συγγενών ανωμαλιών (5,7,17). Σε συστροφή του μέσου εντέρου η πρόγνωση εξαρτάται από την έκταση του νεκρωθέντος εντέρου. Υπάρχει σαφής συσχέτιση μεταξύ του μήκους του νεκρωθέντος εντέρου και της θνητότητας (πίνακας 2). Πίνακας 2. Συσχέτιση της θνησιμότητας με το μήκος του νεκρωθέντος εντέρου. Μήκος νεκρωθέντος λεπτού εντέρου % 10 25 50 75 και άνω

Πιθανότητα επιβίωσης % >93 >93 >91 <35

Σε ανάπτυξη συνδρόμου βραχέος εντέρου, η εξέλιξη της θρεπτικής υποστήριξης συνέβαλε στη μείωση της θνητότητας από 30% σε 7%. Τα σημαντικότερα προβλήματα που ευθύνονται για τη μετεγχειρητική νοσηρότητα είναι ο συμφυτικός ειλεός, το σύνδρομο βραχέος εντέρου και η υποτροπή της συστροφής του μέσου εντέρου. Εχει περιγραφεί μετεγχειρητικά

354

Ι Πατουλιάς και συν

υποκινητικότητα του μέσου εντέρου, με κλινικά χαρακτηριστικά ψευδοαπόφραξης, που αποδίδεται σε νευρογενή διαταραχή συνέπεια της χρόνιας απόφραξης. Η πιθανότητα υποτροπής της συστροφής του μέσου εντέρου μετά από επέμβαση Ladd κυμαίνεται από 0,4-7%. Η καθήλωση του 12δακτύλου και του τυφλού που επιχειρήθηκε από ορισμένους συγγραφείς, συμπληρωματικά στους χρόνους της τεχνικής Ladd, ώστε να αποφευχθεί αυτή η πιθανότητα δεν θεωρείται αναγκαία. Επιπρόσθετα αυξάνεται ο κίνδυνος ανάπτυξης συμφυτικού ειλεού ή εσωτερικής κήλης.

surgeon as well as to an adult surgeon as malrotation is recognized in 3% of adults undergoing abdominal surgery.

The aim of this study is to present in detail the embryology, clinical manifestation and surgical treatment of malrotation.

Key words: malrotation, midgut volvulus. Ladd adhesions, Crob classification.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

ABSTRACT Patoulias I, Prodromou K, Feidantsis Th, Papakrivou E, Harsoula A, Arvaniti M, Koutsoumis G. Surgical approach of malrotation. Galenus 2012; 54: 342-355.

Malrotation is defined as the summation of anomalies occurring from the abnormal rotation and fixation of the intestine during fetal development. After its complete development during the 10th week of gestation, the midgut returns to the peritoneal cavity performing at the same time an anticlockwise rotation of 270ο around the superior mesenteric artery and finally it fixates to the recto peritoneum. If this procedure fails to complete, a wide spectrum of disorders occur. These disorders are of interest to both the child

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Torres AN, Ziegler MM Q: Malrotation of the intestine. World J Surg 1993; 17: 326-31.

Levin TL, Liebling MS, Ruzal -Shapiro C et al: Midgut malfixation in patients with CDH: what is the risk of midgut volvulus. Pediatr Radiol 1995; 25: 259-61.

Ditchfield MR, Hutson JM: Intestinal rotational abnormalities in polysplenia and asplenia syndromes .Pediatr Radiol 1998; 28: 303-6.

Teele RL, Pease PW, Rowley RS: Malrotation in newborns following antenatal diagnosis of intra-abdominal cyst. Pediatr Radiol 1998; 28: 717-21.

Strouse PJ: Disorders of intestinal rotation and fixation "malrotation" Pediatr Radiol 2004; 34: 837-51.

Skandalakis JE, Gray SW, Ricketts R et al: the small intestine In: Skandalakis, Gray (eds) Embryology for surgeons 2 nd ed. Wlliams and Wilkins ,Baltimore , 1994; pp 184-241.

Little DC, Smith SD: Malrotation .In Ashcraft's Pediatric Surgery 5 th ed., WB Saunders Co 2010; pp 416-23.

Ghiassi S, Nguyen SQ, Divino CM et al: Internal hernias: clinical findings, management and outcomes in 49 non bariatric cases. J Gastroin-

Γαληνός 54, 5-6

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

test Surg 2007; 11: 291-5.

Yen CH, Chen JD, Tui CM et al: Internal hernia: CT diagnosis and differentiation from adhesive small bowel obstruction .J Chin Med Assoc 2005 68:21-28.

Jamieson D, Strigner DA: Small bowel. In: Strigner DA, Babyn PS (eds) Pediatric gastrointestinal imaging and intervention, 2and edn. BC Decker, Hamilton 2000; pp 311-474.

Mansoor K, Hamidi S, Khan AM, Samujh R: rare case of pediatric cecal volvulus .J.I.A.Pediatr Surgeons 2009; 14:110-2.

Brereton RJ, Taylor B, Hall CM. Intussusception and intestinal malrotation in infants: Waugh' syndrome.Br J Surg 1986; 73: 55-57.

Tan YL, Alhagi V: Gangrenous small bowel obstruction secondary to congenital internal herniation: a case report Med J Malaysia 2012; 67: 118-20.

Miyakoshi K, Ishimoto H, Tagigaki S et al: Prenatal diagnosis of midgut volvulus by sonography and MRI. Am J Perinatol 2001; 18: 447-50.

Yamamoto R, Nagao S, Hashiguchi K et al: An adult case of midgut volvulus with malrotation

355

diagnosed by MR angiography. Nippon Shok Gak Zasshi 2003; 100: 1307-11.

16. Maxson RT, Franklin PA Wagner CW: Malrotation in the older child: surgical management, treatment ,and outcome. Am Surg 1995; 61: 135-8.

17. El-Gohary Y, Alagtal M, Gillick J: Long term complications following operative intervention for intestinal malrotation:a 10-year review.

Pediatr Surg Int 2010; 26:203-6.

Hμερομηνία υποβολής: 06-09-2012 Ημερομηνία έγκρισης: 12-10-2012 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Φειδάντσης Θ Ι Γκαρμπολά 3 Τ.Κ. 546 31 - Θεσσαλονίκη E-mail: t.feidantsis@hotmail.com

ΓΕΝΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ, ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 54ος, τεύχος 5ο-6o, σελ. 356-370, 2012

Η ΑΦΥΔΑΤΩΣΗ ΩΣ ΠΕΡΙΟΡΙΣΤΙΚΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΤΗΣ ΑΠΟΔΟΣΗΣ: ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΕΝΥΔΑΤΩΣΗΣ ΠΡΙΝ ΚΑΙ ΚΑΤΑ ΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΗΣ ΑΣΚΗΣΗΣ ΚΑΙ ΤΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Ι ΜΟΣΧΑΚΗ, Ι ΠΑΣΠΑΛΑ, Α ΤΣΙΛΙΓΚΙΡΟΓΛΟΥ - ΦΑΧΑΝΤΙΔΟΥ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΥΓΙΕΙΝΗΣ ΚΑΙ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΑΘΛΟΥΜΕΝΩΝ, ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ & ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ, ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η αφυδάτωση (>2% του σωματικού βάρους) προκαλεί μείωση της σωματικής και πνευματικής απόδοσης των αθλητών. Οι σοβαρότερες επιπτώσεις στην απόδοση παρουσιάζονται σε θερμά κλίματα και σε παρατεταμένες προσπάθειες. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να αξιολογήσει, μέσω της ανασκόπησης της υπάρχουσας βιβλιογραφίας, την επίδραση της αφυδάτωσης στην αθλητική απόδοση και να εξετάσει τις σύγχρονες στρατηγικές ενυδάτωσης πριν και κατά τη διάρκεια τόσο της άσκησης όσο και της αποκατάστασης. Αναφορικά στα αποτελέσματα, η ενυδάτωση φαίνεται να βελτιώνει την θερμορύθμιση μέσω της αύξησης του όγκου του αίματος και μέσω της μείωσης της ωσμωτικότητας του πλάσματος, επιτυγχάνοντας έτσι την αυξημένη έκκληση θερμότητας και τη βελτίωση της απόδοσης. Κατά τη διάρκεια της άσκησης, ιδιαίτερα σε θερμά κλίματα, η αφυδάτωση μπορεί να αποφευχθεί μόνο με την ισορροπία μεταξύ των υγρών που χάνονται μέσω του ιδρώτα και αυτών που προσλαμβάνονται. Ωστόσο, η ισορροπία είναι δύσκολο να επιτευχθεί γιατί ο ρυθμός εφίδρωσης μπορεί να φτάσει τα 3 λίτρα/ώρα, ο ατομικός ρυθμός εφίδρωσης ποικίλει στις ίδιες συνθήκες, η δίψα δεν είναι καλός δείκτης αφυδάτωσης και η φύση και οι κανόνες κάποιων αθλημάτων προσφέρουν περιορισμένες δυνατότητες για ενυδάτωση. Για αποτελεσματικότερη ενυδάτωση κατά την αποκατάσταση οι αθλητές πρέπει να καταναλώ-

Γαληνός 54, 5-6

357

νουν ποτά πλούσια σε ηλεκτρολύτες και υδατάνθρακες. Για πληρέστερη και ταχύτερη ενυδάτωση προτείνεται η κατανάλωση όγκου ποτών ίσου με το 150% των απωλειών του σώματος. Συμπερασματικά, οι αθλητές είναι αναγκαίο να μεριμνούν για τη σωστή ενυδάτωσή τους καθ’ όλη τη διάρκεια της αθλητικής τους δραστηριότητας για την ομαλή έκβαση αυτής και την αποφυγή κινδύνων της αφυδάτωσης. Λέξεις κλειδιά: αφυδάτωση, σωματική-πνευματική απόδοση, ενυδάτωση, ισοτονικά ποτά, θερμό κλίμα, απώλεια υγρών, κόπωση. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Σε πολλές περιπτώσεις το περι βάλλον επηρεάζει τη φυσιολογία του σώματος με τέτοιο τρόπο ώστε να μεγεθύνεται η ένταση της άσκησης και να ελαττώνεται η απόδοση (Mc Ardle, et al 2000) (1). Λίγες ώρες άσκησης στη ζέστη μπορούν να είναι αρκετές, ώστε η αφυδάτωση να φτάσει σε επίπεδα τα οποία παρεμποδίζουν την αποβολή θερμότητας και υπονομεύουν σοβαρά την καρδιαγ γειακή λειτουργία και την ικανότητα για έργο (Mc Ardle, et al 2000) (1). Σε ένα εγ κλι ματισμένο άτομο, η απώλεια ύδατος με την εφίδρωση είναι δυνατόν να φτάσει ένα μέγιστο επίπεδο 3L ανά ώρα, κατά την έντονη άσκηση και κατά μέσο όρο σχεδόν 12L σε καθημερινή βάση. Η απώλεια υγρών είναι ιδιαιτέρως εμ φα νής κατά την άσκηση σε θερμό, υγρό περιβάλλον. Σε μια τέτοια περίπτωση, η αποτελεσματικότητα της εξάτμισης για την ψύξη του σώματος αναστέλλεται από την υψηλή τάση ατμών του περιβάλλοντος αέρα (Mc Ardle, et al 2000) (1). Είναι γεγονός, ότι υπάρχει γραμμική σχέση μεταξύ του ρυθμού εφίδρω-

σης στην ηρεμία και κατά την άσκηση, και της περιεκτικότητας του αέρα σε υγρασία. Αποτελεί ίσως ειρωνεία το γεγονός ότι η υπέρμετρη παραγωγή ιδρώτα σε υψηλή υγρασία λίγο συνεισφέρει στην ψύξη, επειδή η εξάτμιση λαμβάνει χώρα σε ελάχιστο βαθμό (Mc Ardle, et al 2000) (1). Παράγοντες αφυδάτωσης Οι παράγοντες που επηρεάζουν την αφυδάτωση μέσω εφίδρωσης είναι η ένταση και η διάρκεια της άσκησης, η θερμοκρασία του περιβάλλοντος, η έκθεση στον ήλιο, η ταχύτητα του ανέμου, η σχετική υγρασία και η ένδυση (Mc Ardle, et al 2000) (1). Μια ατμοσφαιρική θερμοκρασία 37,8° C αυξάνει τις απαιτήσεις σε νερό σε συνθήκες ηρεμίας κατά 50-60%. Η προσθήκη φυσικής δραστηριότητας και θερμικής ακτινοβολίας αυξάνει ακόμα περισσότερο τις απαιτήσεις. Οκτώ ώρες βαριάς εξωτερικής εργασίας σε θερμοκρασία 35°C ή περισσότερο (σχετική υγρασία = 20%) θα αυξήσει τις συνολικές απαιτήσεις σε νερό στα 15 L. Η αναπλήρωση μιας τέτοιας ποσότητας υγρών απαιτεί κατανάλωση νερού

358

Ι Μοσχάκη και συν

σε τακτικά χρονικά διαστήματα καθ’ όλη τη διάρκεια της ημέρας (Mc Ardle, et al 2000) (1).

να εξετάσει τις σύγχρονες στρατηγικές ενυδάτωσης πριν και κατά τη διάρκεια της άσκησης και της αποκατάστασης.

Συνέπειες αφυδάτωσης

ΜΕΘΟΔΟΣ

Σχεδόν όλοι οι βαθμοί αφυδάτωσης επηρεάζουν σημαντικά τις φυσιολογικές λειτουργίες και την θερμορύθμιση. Όταν ο όγκος του πλάσματος μειώνεται καθώς εξελίσσεται η αφυδάτωση, ελαττώνεται η αιματική ροή στην περιφέρεια και ο ρυθμός εφίδρωσης, πράγμα που κάνει ακόμα πιο δύσκολη την θερμορρύθμιση (Mc Ardle, et al 2000) (1). Σε σχέση με τις κανονικές συνθήκες ενυδάτωσης, ο μειωμένος όγκος πλάσματος αυξάνει τον καρδιακό ρυ θ μό, την αί σθηση προσπάθειας και την εν τω βάθη θερμοκρασία και προκαλεί πρόωρη κόπωση. Μια απώλεια υγρών ίση μόνο με το 1% της μάζας του σώματος αυξάνει σημαντικά την θερμοκρασία του ορθού, σε σύγκριση με την επιτέλεση της ίδιας άσκησης σε συνθήκες πλήρους ενυδάτωσης (Mc Ardle, et al 2000) (1). Αφυδάτωση πριν από άσκηση ίση με το 5% της μά ζας σώματος αυξά νει σημαντικά τη θερμοκρασία του ορθού και τον καρδιακό ρυθμό, ενώ μειώνει τον ρυθμό εφίδρωσης, την VO2max και την ικανότητα άσκησης, σε σύγκριση, πάντα, με συνθήκες πλήρους ενυδάτωσης (Mc Ardle, et al 2000) (1). Με βάση τα παραπάνω επιδημιολο γικά στοιχεία και τη σπουδαιότητά τους, σκοπός της παρούσας μελέτης είναι να αξιολογήσει την επίδραση της αφυδάτωσης στην αθλητική απόδοση και

Η μελέτη συντάχθηκε με βιβλιογραφικές αναφορές από άρθρα έγκυρων επιστημονικών περιοδικών τα οποία αντλήθηκαν από ηλεκτρονικές πηγές όπως pubmed, sport - discus, scopus. Οι παραπάνω αναφορές αφορούν έρευνες που πραγματοποιήθηκαν από το 1986 έως και τον Αύγουστο του 2011. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Επίδραση της αφυδάτωσης στο καρδιαγγειακό σύστημα, υπερθερμία και μεταβολισμός των μυών. Η αφυδάτωση φαίνεται να έχει ισχυρή επίδραση στο καρδιαγγειακό σύστημα, διότι έχει παρατηρηθεί ότι κάθε 1% απώλειας του σωματικού βάρους λόγω αφυδάτωσης, συνοδεύεται από αύξηση της καρδιακής συχνότητας 5-8 beat/ min και ταυτόχρονη εξασθένηση του καρδιακού παραγώγου, ενώ επίσης η θερμοκρασία του πυρήνα αυξάνεται κατά 0,20,3οC (2,3,4,5) (Cheuvront S, Haymes E. 2001, Coy le E, Montain S, 1992a, Coyle, E, Montain, S.1992b, Sawka M., Coyle E. 1999). Η αφυδάτωση επιδρά αρνητικά στην απόδοση σε αθλήματα αντοχής μέσω διάφορων συσχετιζόμενων μεταξύ τους μηχανισμών (GonzalezAlonso J, Calbet J. A. L. 2003, Gonzalez-Alonso, et al 1995) (6). Οι μηχανι-

Γαληνός 54, 5-6

σμοί αυτοί περιλαμβάνουν αύξηση της καρδιακής συχνότητας λόγω υπερθερμίας και μείωσης του όγκου του αίματος, όπως επί σης και επίδραση της υ περθερμίας στον μεταβολισμό του μυός και στην νευρική λειτουργία (GonzalezAlonso J, Calbet J. A. L. 2003, Gonzalez-Alonso, et al 1995) (6,7). Η αφυδάτωση και η υπερθερμία επιδρούν μέσω των παραπάνω μηχανισμών και προκαλούν μείωση της αποτελεσματικότητας του συστήματος μεταφοράς του οξυγόνου προς τους εργαζόμενους μύες (Coyle E. F., 2004) (8). Αφυδάτωση και αθλητική απόδοση Σε θερμά κλίματα (31-32οC), ο ρυθμός εφίδρωσης είναι μεγαλύτερος ώστε 60 min μέτριας αερόβιας άσκησης προκαλούν αφυδάτωση 2% περίπου του σωματικού βάρους (Coyle E. F., 2004) (8). Σημαντική μείωση της απόδοσης βρέθηκε σε αερόβια άσκηση διάρκειας περίπου 60 min σε θερμό κλίμα σε συνθήκες αφυδάτωσης 2% (Below P, 1995) (9) και 1,8% (Webster S, 1990) (10) του σωματικού βάρους. Ακόμα, το θερμικό στρες προκαλεί από μόνο του μείωση της μέγιστης αερόβιας ισχύος και της αντοχής σε άσκηση κλιμακούμενης έντασης κατά 7% περίπου σε άτομα με φυσιολογικά επίπεδα ενυδάτωσης (Sawka M. N., 1985) (11). Στη ζέστη, αυτόματα, οι επιφανειακές φλέβες διαστέλλο νται για να αυξήσουν την αιματική ροή αλλά και τον όγκο του αίματος στο δέρμα. Η αύξηση του αίματος στα αγ γεία του δέρματος προκαλεί μείωση στη

359

μέγιστη αερόβια ισχύ λόγω: α) μείωσης της ποσότητας του αίματος που στέλνεται από την καρδιά προς τους εργα ζόμενους σκελετικούς μύες και β) δυσκολίας του φλεβικού αίματος να επιστρέψει στην καρδιά. Ως εκ τούτου, τόσο η αφυδάτωση όσο και ζέστη, ανεξάρτητα, μπορούν να δράσουν αρνητικά στην αθλητική απόδοση (Sawka M. N., Montain S. J., 2000) (12). Αρκετές μελέτες εξέτασαν την επίδραση της αφυδάτωσης στην μέγιστη αερόβια ισχύ των ασκουμένων. Αφυδάτωση ίση (ή μεγαλύτερη) του 3% του σωματικού βάρους φαίνεται να μειώνει τη μέγιστη αερόβια ισχύ σε ήπια κλίματα (Caldwell J E, Ahonen E, Nousiainen U, 1984, Webster S, 1990) (10,13). Σε θερμά κλίματα, ωστόσο, παρατηρήθη κε με γάλη πτώση της μέγιστης αε ρόβιας ισχύος λόγω αφυδάτωσης 2-4% του σωμα τι κού βάρους (Sawka MN, Montain SJ, 2000) (12). Αξίζει να σημειωθεί, ότι μικρού βαθμού αφυδάτωση (1-2% του σωματικού βάρους) δεν επιδρά αρνητικά στην μέγιστη αερόβια ισχύ (Armstrong LE, Costill DL, Fink WJ, 1985, Caldwell JE, Ahonen E, Nousiainen U, 1984) (13,14). Πολλές από τις παραπάνω μελέτες, από την ανασκόπηση της ήδη υπάρχουσας βιβλιογραφίας, επιβεβαιώνουν ότι οι διαταραχές στην ενυδάτωση μειώνουν την απόδοση ακόμα και αθλητών υψηλού επιπέδου. Πιο συγκεκριμένα, σε μία έρευνα των Armstrong και συνεργατών (Armstrong LE et al 1985) (14), αθλη τές πραγματοποίησαν δοκιμασίες 1500m, 5000m και 10000m όντας σε

360

Ι Μοσχάκη και συν

συνθήκες φυσιολογικής ενυδάτωσης και αφυδάτωσης. Η αφυδάτωση της τάξεως του 2% του σωματικού βάρους, που επιτεύχθηκε μέσω χρήσης διουρητικών, προκάλε σε μείωση στον όγκο του πλάσματος κατά 11%. Η απόδοση μειώθηκε σε όλες τις αποστάσεις και περισσότερο στις μεγαλύτερες αποστάσεις (περίπου 5% στα 5000m και 10000m) σε σύγκριση με τις μικρότερες (3% στα 1500m). Ανάλογα αποτελέσματα είχε και μία έρευνα, της οποίας υποκείμενα αποτέλεσαν κωπηλάτες (Burge CM, 1993) (15). Στη μελέτη αυτή, οι κωπηλάτες σε συνθήκες αφυδάτωσης χρειάστηκαν 22s παραπάνω για να ολοκληρώσουν προσομοιωμένη δοκιμασία 2000m, σε σύγκριση με τη συνθήκη φυσιολογικής ενυδάτωσης. Επιπλέον, βρέθηκε μείωση της δύναμης των κωπηλατών κατά 5%. Επιπροσθέτως, για να εξακριβωθεί ότι η αφυδάτωση μεταβάλλει την φυσική ανοχή του οργανισμού στην κόπωση σε θερμό περιβάλλον, οι Sawka και συνεργάτες (Sawka MN, et al 1992) (16) υπέβαλλαν τα αντικείμενα σε βάδισμα μέχρι εξαντλήσεως τόσο σε συνθήκες κανονικής ενυδάτωσης όσο και σε συνθήκες αφυδάτωσης (8% του σωματι κού βάρους). Τα πειράματα σχεδιά στη καν έτσι ώστε το θερμό (49οC) και υγρό (σχετική υγρασία = 20%) περιβάλλον, καθώς και η ένταση της άσκησης (47% της VO2max), να μην επιτρέψουν την θερμική ισορροπία. Έτσι, οι συμμετέχοντες θα οδηγηθούν στην εξάντληση λόγω της ζέστης. Από τα αποτελέσματα, φάνηκε ότι η αφυδάτωση προκάλεσε μείωση της ανοχής από τα 121 min

στα 51 min, αλλά το πιο σημαντικό ήταν το γεγονός ότι μείωσε την θερμοκρασία του πυρήνα στην οποία μπορεί το άτομο να αντεπεξέλθει (η θερμοκρασία του πυρήνα στην εξάντληση στη συνθήκη της αφυ δάτωσης ήταν 0,4 ο C χαμηλό τερη από αυτή της συνθήκης κανονικής ενυδάτω σης). Από τα ευρήματα αυτά προκύπτει ότι η αφυδάτωση δεν επε νερ γεί αρνη τι κά μόνο στην απόδοση, αλλά και στην φυσική ανοχή του οργανισμού στη ζέστη. Η αερόβια ικανότητα σε άσκηση σταδιακά αυξανόμενης έντασης μειώνεται σε ένα αφυδατωμένο άτομο. Η αερόβια ικανότητα στον παραπάνω τύπο άσκησης φαίνεται να μειώνεται από μι κρό βαθμό αφυδάτωσης (1-2% του σωματικού βάρους), και όσο αυξάνεται ο βαθμός αφυδάτωσης τόσο η απόδοση μειώνεται( Sawka MN, Montain SJ, 2000) (12). Υπερενυδάτωση πριν από την άσκηση Λόγω του ότι ακόμα και ήπια αφυδάτωση έχει αρνητικές συνέπειες στην απόδοση, υπερενυδάτωση (μεγαλύτερη περιεκτικότητα σε νερό στο σώμα) έχει υποτεθεί ότι αυξάνει την ικανότητα του οργανισμού για θερμορύθμιση ενισχύοντας τον όγκο του αίματος και μειώνοντας την ωσμωτικότητα. Συνεπώς, ενισχύεται η έκλυση θερμότητας και η αθλητική απόδοση (Jeukendrup A, Gleeson M, 2004) (17). Προσωρινή υπερενυδάτωση επιτυγχάνεται με την πρόσληψη από τα υποκείμενα των ερευνών μεγάλων ποσοτή-

Γαληνός 54, 5-6

των νερού ή νερού με ηλεκτρολύτες 1-3 ώρες πριν την έναρξη της άσκησης. Ωστόσο, μεγάλο μέρος των προσλαμβανόμενων υγρών αποβάλλεται ραγδαία από τον οργανισμό, και έτσι η αύξηση στον όγκο του αίματος και στην περιεκτικότητα νερού στον οργανισμό είναι πρόσκαιρες. Μελέτες, στις οποίες αυξήθηκε ο όγκος του πλάσματος με την χορήγηση υγρών στους εξεταζόμενους, ανέφεραν μείωση στην καρδιαγγειακή καταπόνηση αλλά είχαν αντικρουόμενα αποτελέσματα αναφορικά με την έκλυση θερμότητας, την απώλεια ιδρώτα, και την απόδοση (Jeukendrup A, Gleeson M, 2004) (17). Πρόληψη υγρών κατά την άσκηση Κατά τη διάρκεια της άσκησης, ειδικά σε θερμό περιβάλλον, η αφυδάτωση μπορεί να αποφευχθεί μόνο με την κατανάλωση ίσης ποσότητας υγρών με αυτήν της απώλειας ιδρώτα. Ωστόσο, η προσπάθεια αυτή για την αναπλήρωση των υγρών του σώματος είναι δύσκολη για μια σειρά λόγων (Jeukendrup A, Gleeson M, et al 2004) (17): 1. Ο ρυθμός εφίδρωσης κατά την έντονη άσκηση σε θερμό περιβάλλον φτάνει τα 2-3 L την ώρα. Κατανάλωση ποσότητας υγρών μεγαλύτερη του 1 L προκαλεί στομαχικές διαταραχές στους περισσότερους ανθρώπους όταν αυτοί ασκούνται. Συνεπώς, δεν είναι πρακτική η κατανάλωση υγρών ίσης ποσότητας με αυτήν της απώλειας του ιδρώτα.

2. Ο ρυθμός εφίδρωσης ποικίλει από

361

άτομο σε άτομο στις ίδιες περιβαλλο ντικές συνθήκες. Ως εκ τούτου, είναι δύσκολος ο προσδιορισμός της ποσότητας υγρών που πρέπει να καταναλωθεί από ένα άτομο, αν δεν είναι γνωστός ο ρυθμός εφίδρωσής του κάτω από συνθήκες περιβάλλοντος.

3. Η δίψα δεν είναι καλός δείκτης των αναγκών του σώματος σε υγρά ή του βαθμού αφυδάτωσης. Γενικά, το αίσθημα της δίψας γίνεται αντιληπτό όταν το άτομο υποστεί αφυδάτωση μεγαλύτερη του 2% της συνολικής μάζας του σώματός του. Όπως προαναφέρθηκε, ακόμα και ήπια αφυδάτωση προκαλεί σημαντική μείωση της απόδοσης.

4. Οι κανόνες και οι πρακτικές κάποιων αθλημάτων περιορίζουν την δυνατότητα των αθλητών να προσλαμβάνουν υγρά κατά τη διάρκεια του αγώνα. Επειδή η ικανότητα αντοχής μειώνεται ακόμα και από ήπια αφυδάτωση με μικρή μείωση στον όγκο του πλάσματος, οι αθλητές πρέπει να περιορίσουν το φαινόμενο της αφυδάτωσης κατά την άσκηση. Συχνή λήψη νερού κατά τη διάρκεια παρατεταμένης άσκησης είναι αποτελεσματική τόσο στην ικανότητα άσκησης (χρόνος μέχρι την εξάντληση), όσο και στην απόδοση (χρόνος ολοκλήρωσης δεδομένου έργου) (Maughan R et al 1987, Fallowfield JL et al 1996) (18,19). Η λήψη υγρών κατά τη διάρκεια παρατεταμένης άσκησης προσφέρει τη δυνατότητα κατανάλωσης περισσότερου καύσιμου υλικού από τον οργανισμό (Below P, et al 1995) (9). Η προσθήκη υδατανθράκων στα αθλητικά ποτά έχει ανε-

362

Ι Μοσχάκη και συν

ξάρτητη επίδραση στη βελτίωση της απόδοσης (Below P, et al 1995) (9). Όμως, η υπερβολική προσθήκη υδατανθράκων αν και παρέχει περισσότερο καύσιμο υλικό για τους εργαζόμενους μύες, μειώνει το ποσό του νερού που μπορεί να απορροφηθεί (Maughan R, et al 1987) (18). Στην κατάσταση αυτή, το νερό βγαίνει από το εξωκυττάριο υγρό και το πλάσμα και περνάει στο λεπτό έντερο λόγω της ώσμωσης. Η λήψη διαλύματος με μεγάλη περιεκτικότητα σε γλυκόζη (υπερτονικό σε σχέση με το πλάσμα), καθυστερεί την αποκατάσταση του όγκου του πλάσματος κατά την άσκηση εν συγκρίσει με την κατανάλωση υποτονικού διαλύματος (Maughan R, et al 1987) (18). Όταν το διάλυμα που προσλαμβάνεται είναι υποτονικό συγκριτικά με το πλάσμα, η πρόσληψη νερού από το λεπτό έντερο δεν επηρεάζεται αρνητικά (Maughan RJ, Murray R, 2000) (20). Όμως, η παρουσία μικρών ποσοτήτων γλυκόζης και νατρίου τείνουν να αυξάνουν τον ρυθμό απορρόφησης του νερού σε σύγκριση με το νερό χωρίς άλλες προσμίξεις (Maughan RJ, Murray R, 2000) (20). Η λήψη υγρών κατά τη διάρκεια έντονης άσκησης και διάρκειας μικρότερης των 30 min δεν προσφέρει κανένα πλεονέκτημα στην απόδοση (Jeuken drup A, Gleeson M, 2004) (17). Αυτό γιατί κατά τη διάρκεια άσκησης με υψηλή ένταση το άδειασμα του στομάχου αναστέλλεται και ως συνέπεια ασήμαντα ποσά υγρών απορροφώνται κατά τη διάρκεια τέτοιας άσκησης με μικρή διάρ -

κεια. Κατά την άσκηση που διαρκεί πάνω από μία ώρα ή κατά την άσκηση σε θερμό ή/και υγρό περιβάλλον, η κατανά λωση υγρών με ηλεκτρολύτες και υδατάνθρακες είναι επιβεβλημένη(Jeukendrup A, Gleeson M, 2004) (17). Τα αθλητικά ποτά αυτά, βοηθούν στη διατήρη ση των επιπέδων της γλυκόζης στο αίμα, ενώ παράλληλα προσφέρουν υψηλά επίπεδα οξείδωσης των υδατανθράκων. Οι ηλεκτρολύτες (νάτριο, κάλιο, μαγνή σιο) που περιέχονται στα ποτά, αποκαθιστούν τα χαμένα μέσω της εφίδρωσης άλατα, αλλά μάλλον το σημαντικότερο είναι ότι διατηρούν την επιθυμία για πόση (Jeukendrup A, Gleeson M, 2004) (17). Χωρίς την πρόσληψη υγρών, ιδιαίτερα σε θερμό περιβάλλον, επέρχεται περαιτέρω πτώση του όγκου του πλάσματος και παράλληλη αύξηση της ωσμωτικότητας του τελευταίου, λόγω της απώ λει ας του υποτονικού ιδρώ τα (Jeukendrup A, Gleeson M, 2004) (17). Ενυδάτωση και αποκατάσταση Η ενυδάτωση μετά το πέρας της άσκησης είναι δύσκολη σε καταστάσεις μέτριας ή σοβαρότερης αφυδάτωσης (2-5% ή και μεγαλύτερη της συνολικής μάζας του σώματος) και όταν η ανάπαυλα είναι μικρότερη των 6-8 ωρών (Nose H, et al 1988) (21). Η επιτυχία της ενυδάτωσης μετά το τέλος της άσκησης εξαρτάται από την ισορροπία μεταξύ της πρόσληψης υγρών και της απώλειας ούρων (Nose H, et al 1988) (21). Όταν προσλαμβάνεται νερό μετά από ασκησιογενή αφυδά-

Γαληνός 54, 5-6

τω ση υπάρχει μείωση στην ωσμωτι κότητα του πλάσματος και στην περιεκτικότητά του σε νάτριο, γεγονότα που οδηγούν σε αυξημένη διούρηση και μειωμένη αίσθηση της δίψας (Nose H, et al 1988) (21) αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι η αναπλήρωση των ηλεκτρολυτών, ειδικά του νατρίου, από κοινού με την λήψη υγρών είναι σημαντικός παράγοντας στην αποκατάσταση της ισορροπίας των υγρών του οργανισμού (Maughan RJ, Leiper JB, 1995, Maughan RJ, et al 1994) (22,23). Ακόμη και όταν η αναπλή ρω ση νατρίου έχει επιτευχθεί, πρέπει να προσληφθεί ο όγκος υγρών της τάξης του 150% του ελλείμματος των υγρών του σώματος, προκειμένου να διασφαλιστεί ότι έχει επέλθει η ισορροπία των υγρών στου οργανισμό (Shirrefs SM, et al 1996) (24). Ωστόσο, απουσίας της αναπλήρωσης του νατρίου, η προσπάθεια για αποκατάσταση των υγρών του σώματος μέσω της λήψης μεγάλων όγκων υγρών θα οδηγήσει κυρίως σε αυξημένη διούρηση, παρά σε αποκατάσταση (Shirrefs SM, et al 1996, Mitchell JB, et al 1994) (24,25). Πρόσληψη αθλητικού ποτού με περιεκτικότητα νατρίου 50 mmol/L φαίνεται να είναι αποτελεσματική στη διατήρηση της ισορροπίας των υγρών του σώματος (Shirrefs SM, et al 1996) (24). Παρόλα αυτά, τα αθλητικά ποτά για να είναι εμπορικά και εύγεστα περιέχουν μέτριες ποσότητες νατρίου (10-25 mmol/ L) (Gonzalez-Alonso J, 1992) (26). Τα αθλητικά ποτά με μέτρια περιεκτικό τητα σε νάτριο έχουν μικρή συνεισφορά στην ενυδάτωση, όμως η λήψη τους

363

είναι πιο αποτελεσματική συγκριτικά με την λήψη νερού (Gonzalez-Alonso J, et al 1992) (26). Εναλλακτικά, επιπρόσθετη λήψη νατρίου μπορεί να γίνει μέσω της λήψης τροφών με υψηλή περιεκτικότητα σε νάτριο, ή με την προσθήκη αλατιού στο φαγητό (Ray ML, et al 1998) (27). Η προσθήκη αλατιού στο διαιτολόγιο ενισχύει τη δράση των υγρών που καταναλώνονται μετά από ασκησιογενή αφυδάτωση (Ray ML, et al 1998) (27). Τέλος, η διούρηση διεγείρεται από διάφορους παράγοντες που σχετίζονται με τα ποτά που καταναλώνουν οι αφυδατωμένοι αθλητές. Οι Gonzalez-Alonso και συνεργάτες (Gonzalez-Alonso J, et al 1992) (26) έδειξαν ότι η κατανάλωση, μετά από άσκηση, διαιτητικού ποτού τύπου Cola που περιείχε καφεΐνη οδήγησε σε μειωμένη ανάκτηση των χαμένων υγρών συγκριτικά με την κατανά λωση νερού και αθλητικών ποτών. Επιπλέον, σε καθιστικό πληθυσμό η καθημερινή λήψη καφεΐνης (6 κούπες ανά ημέρα) αύξησε σημαντικά των όγκο των ούρων, γεγονός που οδήγησε σε αρνητική ισορροπία των υγρών του σώματος (Kleiner SM, 1999) (28). Στη βάση, των παραπάνω στοιχείων, αναμενόμενη είναι η καθυστερημένη αποκατάσταση της ισορροπίας των υγρών του σώματος αν έχει προηγηθεί λήψη μεγάλης ποσότητας καφεΐνης τις ώρες που προηγούνται της άσκησης (Burke LM, 2001) (29). Τα κυριότερα αποτελέσματα που προέκυψαν από την ανάλυση των μελετών σχετικά με την απώλεια υγρών μέσω της διούρησης και της εφίδρωσης

364

Ι Μοσχάκη και συν

είναι: Μείωση του νερού του σώματος άνω του 2% του σώματος μπορεί να υποβαθμίσει την αερόβια απόδοση (IOM, 2005, Sawka et al., 2007) (30,31), ιδιαίτερα σε περιβάλλον που είναι ζεστά (αυξάνοντας έτσι τη θερμοκρασία του δέρματος και τις απαιτήσεις της ροής του αίματος του δέρματος) (Cheu vront, Carter, Haymes & Sawka, 2006; Kenefick et al, 2010) (32,33): όσο υψηλότερη είναι η θερμοκρασία του περιβάλλοντος, τόσο μεγαλύτερη είναι η υποβάθμιση στην αερόβια απόδοση (Kenefick et al., 2010) (33), και τόσο μεγαλύτερη είναι η έλλειψη νερού (Sawka, Francesconi, Young & Pandolf, 1984) (34). Μειώσεις σε μάζα σώματος της τά ξης 1-2% φαίνεται γενικά να μην υποβαθμίζει την αερόβια απόδοση όταν η διάρκεια της άσκησης είναι λιγότερη από 90λεπτά και το περιβάλλον εύκρατο (20-21οC) (Cheuvront, Carter & Sawka, 2003) (35). Μειώσεις σε μάζα του σώματος της τάξης του 3-4% δεν υποβαθμίζουν τη μυϊκή δύναμη (Greiwe et al.,1998) (36), την αλτική ικανότητα (Cheu vront et al., 2010b) (37) ή την αερόβια απόδοση (Cheuvront et al., 2006) (32) αλλά μπορούν να υποβαθμίσουν την υψηλή ένταση αντοχής (Judelson et al., 2007) (38). Μειώσεις σε μάζα σώματος της τά ξης του 2-3% δεν φαίνεται να έχουν σημαντική επίδραση σε επιδόσεις των σπριντ αθλημάτων (Judelson et al., 2007) (38).

Ήπια έως μέτρια αφυδάτωση (μέχρι του 3% της μάζας του σώματος), χωρίς θερμική καταπόνηση, είναι απίθανο να σχετίζεται με την μείωση της γνωστικής λειτουργίας, της ψυχοκινητικής ετοιμότητας (Adams et al., 2008; Leibowitz, Abernethy, Buskirk, BarOr & Hennessy 1972; Szinnai, Schachinger, Arnaud, Linder & Keller, 2005) (39,40,41). Τα υψηλά επίπεδα αφυδάτωσης άνω του 3% του σωματικού βάρους σε συνδυασμό με την θερμική καταπόνηση, μπορούν να επηρεάσουν την γνωστική λειτουργία, την διάθεση και την ψυχική ετοιμότητα (Cian et al., 2000; Cian, Barraud, Melin & Raphel, 2001; Sharma, Sridharan, Pi chan & Panwar, 1986) (42,43,44). Η κατανάλωση αλκοόλ αυξάνει την διούρηση κατά την αποκατάσταση, με τα ποτά που περιέχουν 4% αλκοόλ να σχετίζονται με την μεγαλύτερη διούρηση συγκριτικά με αυτά που περιέχουν 0,1 ή 2% (Shirrefs SM, Maughan RJ, 1995) (45).

ΣΗΖΗΤΗΣΗ Η αξιολόγηση της ενυδάτωσης του οργανισμού δεν είναι απλή υπόθε ση. Παρόλο που είναι σύνηθες να γίνονται διάφορες μετρήσεις του σωματικού βάρους και του ειδικού βάρους των ούρων οι οποίες αποτελούν σημαντικούς δείκτες για τους αθλητές (Cheuvront et al, 2010a) (46). H ωσμωτικότητα του πλάσματος παρέχει τον καλύτερο δείκτη μάζας σώματος της φυσιολογι κής κατά -

Γαληνός 54, 5-6

στα σης ενυδάτωσης από τις α πώλειες ιδρώτα (Cheuvront et al, 2010a) (46). Οι άλλες μέθοδοι είτε απαιτούν μια σειρά μέτρων ή είναι πολύ επεμβατικές ή πολύ μεταβλητές ή άκυρες (Cheuvront et al., 2010a; IOM, 2005) (31,46). Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η ωσμωτικότητα του πλάσματος, δεν είναι ένας ευαίσθητος δείκτης για την αφυδάτωση που προκαλείται από την διούρηση στο κρύο ή σε μεγάλο υψόμετρο, όπως μπορεί να προκαλέσει μια ίσο-οσμωτική υποογκαιμία, για την οποία δεν υπάρχουν έγκυροι δείκτες (Cheuvront et al., 2010a) (46). Η σημαντικότητα της χορήγησης υδατανθράκων και υγρών κατά την άσκηση ποικίλει, ανάλογα με τους ρυ θμούς εφίδρωσης και χρησιμοποίησης των υδατανθράκων (Sawka MN, Montain SJ, 2000) (47). Παράμετροι όπως οι περιβαλλοντικές συνθήκες, ο τύπος της ά σκησης, καθώς επίσης η ένταση και η διάρκεια της τελευταίας, επηρεάζουν τις ανάγκες για αναπλήρωση υδατανθράκων και υγρών (Sawka MN, Montain SJ, 2000) (47). Άσκηση μέτριας ή υψηλής έντασης που πραγματοποιείται σε συνθήκες περιβάλλοντος με υψηλή θερμοκρασία και υγρασία, οδηγεί τον ασκούμενο σε περιορισμό της απόδοσής του λόγω αφυδάτωσης και όχι λόγω μείωσης των αποθεμάτων υδατανθράκων (Sawka MN, Mon tain SJ, 2000) (47). Αντίθετα, ανάλογη άσκηση η οποία λαμβάνει χώρα σε δρο σερότερο περιβάλ λον οδηγεί σε περιορισμό της ικανότητας απόδοσης λόγω σημαντικής μείωσης των αποθεμάτων των υδατανθράκων, πριν η αφυδάτωση επιδράσει αρνητικά

365

στην απόδοση (Sawka MN, Montain SJ, 2000) (47). Η εφίδρωση, εκτός από την απώλεια νερού που προκαλεί, συμβάλλει και στη μείωση των ηλεκτρολυτών του οργανισμού (Maughan RJ, 1991) (48). Τα επίπεδα του νατρίου στον ιδρώτα κυμαίνονται από 20 μέχρι 8 mmol/L. Τα επίπεδα των ηλεκτρολυτών στον ιδρώτα, και ιδιαίτερα του νατρίου, ποικίλουν σε μεγάλο βαθμό, καθώς αυξάνονται όσο αυξάνεται ο ρυθμός εφίδρωσης και μειώνονται με τον εγκλιματισμό του ατόμου στις περιβαλλοντολογικές συνθήκες και με τις προπονητικές προσαρμογές (Maughan, R. J. 1991) (48). Το νάτριο και το κάλιο μαζί με τους υπόλοιπους ηλεκτρολύτες (ασβέστιο, φώσφορος, χλώριο, θείο, μαγνήσιο κ.α.) ρυθμίζουν την ανταλλαγή υγρών μέσα στα διάφορα τμήματα του σώματος (Maughan RJ, 1991) (48). Ως εκ τούτου, σε περιπτώσεις μεγάλων απωλειών ιδρώτα παρατηρούνται σημαντι κές απώλειες νατρίου και χλωρίου και σχετικά μικρές απώλειες καλίου και άλλων ιόντων (ασβέστιο, μαγνήσιο, φώσφορος, θείο (Costill D, et al 1976) (49). Οι περισσότεροι αθλητές πίνουν λιγότερα ποτά σε σχέση με τον ιδρώτα τους, γι’ αυτό σε συνθήκες άσκησης είναι φυσιολογική η απώλεια μερικής ποσότητας της μάζας του σώματος. Αυτό συνήθως αναφέρεται ως ακούσια αφυδάτωση (Maughan et al., 2007) (50). Αν και πρακτικές συμβουλές στους αθλητές μπορεί να υποδηλώνουν ότι η απώλεια του 1 κιλού μάζας σώματος ισοδυναμεί με απώλεια 1 λίτρου ιδρώτα, αυτό δεν

366

Ι Μοσχάκη και συν

είναι απολύτως αληθές και κάποια α πώλεια μάζας σώματος μπορεί να πραγματοποιηθεί χωρίς αφυδάτωση (Maughan et al., 2007) (50). Η αυξημένη αίσθηση προσπάθειας κατά την άσκηση σε αφυδατωμένη κατάσταση είναι σαφώς σημαντική για τον αθλητή, καθώς είναι πιθανό να οδηγήσει σε μείωση της απόδοσής του (Cheuvront et al., 2010c) (51). Μπορεί ωστόσο να έχει μεγαλύτερη σημασία για εκείνους που ασκούνται για λόγους υ γείας, όμως η αίσθηση της προσπάθειάς τους μπορεί να αποθαρρύνει τη μακροπρόθεσμη προσκόλληση σ’ ένα πρόγραμμα γυμναστικής. Πολλές μελέτες που έγιναν σχετικά με την πρόσληψη υγρών κατά τη διάρκεια παρατεταμένης έκθεσης σε θερμό περιβάλλον έδειξαν ότι ακόμη και όταν το νερό ήταν άμεσα διαθέσιμο κατά τη διάρκεια άσκησης, η πρόσληψη δεν ταίριαζε με την απώλεια ιδρώτα και συνέβαινε προοδευτική αφυδάτωση (Pitts C, Johnson RE, Consolazio FC, 1944) (52). Ο ιδρώτας και τα ποσοστά σύνθεσης ιδρώτα εξαρτώνται από τη θερμοκρασία περιβάλλοντος, την υγρασία και την έ ντα ση της άσκησης αλλά διαφέ ρουν από άτομο σε άτομο (Shirreffs SM, Sawka MN, 2006) (53). Η αφυδάτωση και η υπερθερμία μπορούν να επηρεάσουν αρνητικά τις σωματικές αντιδράσεις για την ά σκηση και την αερόβια απόδοση. Αυτά ωστόσο τα αποτελέ σματα, μπορούν να μειωθούν από την κατανάλωση κατάλληλων υγρών και ηλεκτρολυτών (Susan M Shirreffs & Michael N Sawka 2011) (54). Η λήψη υ-

γρών κατά την άσκηση βοη θάει στην αποκατάσταση του όγκου του πλάσματος στα προ-άσκησης επίπεδα, ενώ παράλληλα εμποδίζει τις ανεπιθύ μη τες επιδράσεις της αφυδάτωσης στη μυϊκή δύναμη, στην αντοχή και στον συντονισμό των κινήσεων. Αύξηση του όγκου του αίματος ακριβώς πριν την άσκηση με τη χρησιμοποίηση διαφόρων μεθόδων υπερενυδάτωσης, προτείνεται από κάποιους ερευνητές, καθώς έχει α πο δειχθεί ότι ενισχύει την αθλητική απόδοση (Jeukendrup A, Gleeson M, 2004) (17). Ποτά που περιέχουν καφεΐνη ή αλκοόλ (περισσότερο του 4%) δεν πρέπει να θεωρούνται ιδανικά για ενυδά τωση γιατί προκαλούν αυξημένη διούρηση εν συγκρίσει με άλλα ποτά. Ωστόσο, ποτά με χαμηλή περιεκτικότητα σε αλκοόλ μπορεί να είναι χρήσιμα σε μερικούς αθλητές διότι, αν είναι εύγεστα, αυξάνουν την επιθυμία τους για λήψη υγρών. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜA Συμπερασματικά, οι αθλητές θα πρέπει να βρουν τον ατομικό τους ρυθμό εφίδρωσης, να εντοπίσουν τις δυνατότητες που τους παρέχει το άθλημά τους για πρόσληψη υγρών και να λαμβάνουν δροσερά και εύγεστα ποτά. Βάσει αυτών, θα γίνουν οι στρατηγικές για την πρόσληψη υγρών πριν, κατά τη διάρκεια και μετά το πέρας της άσκησης.

Γαληνός 54, 5-6

ABSTRACT Moschaki I, Paspala I, Tsiligiroglou Fachantithou A. Dehydration exhaustive as factor of performance: Strategic refreshment before and during exercise and rehabilitation. Galenus 2012; 54: 356-370.

Dehydration (> 2% body weight) causes a decrease in physical and mental performance of athletes. The most serious effects on performance are presented in warm climates and protracted efforts. The purpose of this study is to evaluate through the review of existing literature, the effects of dehydration on athletic performance and to examine the contemporary strategies of hydration before and during both exercise and recovery. Regarding the re sults, the hydration seems to improve thermoregulation by increasing blood volume and the reduction of plasma osmolality, thus increasing the appeal of heat and improve performance. During the exercise, especially in warm climates, dehydration can be avoided only by the balance between the fluids lost through sweating and those recruited. However, the balance is difficult to achieve because the rate of perspiration can reach 3 liters/hour, the individual sweating rate varies in the same circumstances, thirst is not a good indicator of dehydration and the nature and rules of some sports offer limited possibilities for hydration. For effective moisturizing while recovering athle-

367

tes should drink beverages rich in electrolytes and carbohydrates. To ensure better and faster hydration suggested drinks consumption volume equal to 150% loss of body. In conclusion, athletes need to ensure proper hydration for the entire duration of their sporting activity for the successful completion of this risk and prevent dehydration.

Key words: Dehydration, physical-mental performance, hydration, isotonic drinks, warm clima, loss fluid, weariness.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Mc Ardle WD, Katch FI, Katch VL. Essentials of exercise physiology, 2000.

Cheuvront S, Haymes E. Thermoregulation and marathon running: biological and environmental influences. Sports Medicine, 2001; 31: 743-762.

Coyle EF, Montain SJ. Benefits of fluid replacement with carbohydrate during exercise. Medicine and Science in Sports and Exercise, 1992a; 24: S324-S330.

Coyle EF, Montain SJ. Carbohydrate and fluid ingestion during exercise: are there trade-offs?

Medicine and Science in Sports and Exercise, 1992b; 24: 671-678.

Sawka M, Coyle E. Influence of body water and blood volume on thermoregulation and exercise performance in the heat. Exercise and Sport Science Reviews, 1999; 27: 167-218.

Gonzalez-Alonso J, Calbet J A L. Reductions in systemic and skeletal muscle blood flow and oxygen delivery limit maximal aerobic capacity in humans. Circulation, 2003; 107: 824-830.

Gonzalez-Alonso , Mora-Rodriguez R, Below

368

Ι Μοσχάκη και συν

PR, Coyle EF. Dehydration reduces cardiac output and increases systemic and cutaneous vascular resistance during exercise. Journal of Applied Physiology, 1995; 79, 1487-1496.

Coyle EF. Fluid and fuel intake during exercise.

Journal of Sport Sciences, 2004; 22: 39-55.

Below P, Mora-Rodriguez R, Gonzalez-Alonso, J, Coyle E. Fluid and carbohydrate ingestion independently improve performance during 1 h of intense exercise. Medicine and Science in Sports and Exercise, 1995; 27: 200-210.

Webster S, Rutt R, Weltman A. Physiological effect of a weight loss regimen practiced by college wrestlers. Medicine and Science in Sports and Exercise, 1990; 22: 229-234.

Sawka MN, Young AJ, Cadarette BS, Levine L, Pandolf KB. Influence of heat stress and acclimation on maximal aerobic power. European Journal of Applied Physiology, 1985; 53: 294298.

Sawka MN, Montain SJ. Fluid and electrolyte supplementation for exercise heat stress. American Journal of Clinical Nutrition, 2000; 72: S564-S572.

Caldwell JE, Ahonen E, Nousiainen U. Differential effects of sauna-diuretic, and exercise induced hypohydration. Journal of Applied Physiology, 1984; 57: 1018-1023.

Armstrong LE, Costill DL, Fink WJ. Influence of diuretic-induced dehydration on competitive running performance. Medicine and Science in Sports and Exercise, 1985; 17: 456-461.

Burge CM, Carey MF, Payne WR. Rowing performance, fluid balance, and metabolic function following dehydration and rehydration. Medi-

17. Jeukendrup A, Gleeson M. Sport Nutrition, Champaign IL: Human kinetics, 2004.

18. Maughan R, Fenn CE, Gleeson M, Leiper JB. Metabolic and circulatory responses to the ingestion of glucose polymer and glucose/electrolyte solutions during exercise in man. European Journal of Applied Physiology, 1987; 56: 356-362.

19. Fallowfield JL, Williams C, Booth J, Choo BJ, Growns S. Effect of water ingestion on endurance capacity during prolonged running. Journal of Sport Sciences, 1996; 14: 497-502.

20. Maughan RJ, Murray R. Sport drinks: Basic science and practical aspects. CRC Press: Boca Raton, 2000.

21. Nose H, Mack GW, Shi X, Nadel ER. Role of osmalality and plasma volume during rehydration in humans. Journal of Applied Physiology, 1988; 65: 325-331.

22. Maughan RJ, Leiper JB. Sodium intake and post-exercise rehydration in man. European Journal of Applied Physiology, 1995; 71: 311-319.

23. Maughan RJ, Owen JH, Shirreffs SM., Leiper JB. Post-exercise rehydration in man: effects of electrolyte addition to ingested fluids. European Journal of Applied Physiology and Occupational Physiology, 1994; 69: 209-215.

24. Shirrefs SM, Taylor AJ, Leiper JB, Maughan RJ. Post-exercise rehydration in man: effects of volume consumed and sodium content of ingested fluids. Medicine and Science in Sports and Exercise, 1996; 28: 1260-1271.

25. Mitchell JB, Grandjean PW, Pizza FX, Starling RD, Holtz RW. (1994). The effect of volume ingested on rehydration and gastric emptying following exercise-induced dehydration. Medicine

cine and Science in Sports and Exercise, 1993; 25: 1358-1364.

16. Sawka MN, Young AJ, Latzka WA, Neufer PD, Quigley MD, Pandolf KB. Human tolerance to heat strain during exercise: influence of hypohydration. Journal of Applied Physiology, 1992; 73: 368-375.

and Science in Sports and Exercise, 1994; 26: 1135-1143.

26. Gonzalez-Alonso J, Heaps CL, Coyle EF. Rehydration after exercise with common beverages and water. International Journal of Sports Medicine, 1992; 13: 399-406.

27. Ray ML, Bryan MW, Ruden TM, Baier SM,

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Γαληνός 54, 5-6

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

Sharp RL, King DS. Effect of sodium in a rehydration beverage when consumed as a fluid or meal. Journal of Applied Physiology, 1998; 85: 1329-1336.

Kleiner SM. Water: an essential but overlooked nutrient. Journal of the American Dietetic Association, 1999; 99: 200-206.

Burke LM. Nutritional needs for exercise in the heat. Comparative Biochemistry and Physiology, Part A 2001; 128: 735-748.

Sawka MN, Burke LM, Eichner ER, Maughan RJ, Montain SJ & Stachenfeld NS. (2007).

American College of Sports Medicine position stand: Exercise and fluid replacement. Medicine and Science in Sports and Exercise, 2007; 39: 377-390.

Institute of Medicine (IOM). Water. In Dietary reference intakes for water, potassium, sodium, chlordie, and sulfate (pp. 73- 185). Washington, DC: National Academies Press, 2005.

Cheuvront SN, Carter R, III, Haymes EM & Sawka MN. Moderate hypohydration and hyperthermia do not affect anaerobic exercise performance. Medicine and Science in Sports and Exercise, 2006; 38: 1093-1097.

Kenefick RW, Cheuvront SN, Palombo LJ, Ely BR & Sawka MN. Skin temperature modifies impact of hypohydration on aerobic performance. Journal of Applied Physiology, 2010; 109: 79-86.

Sawka MN, Francesconi RP, Young AJ & Pandolf KB. Influence of hydration level and body fluids on exercise performance in the heat. Journal of the American Medical Association, 1984; 252: 1165-1169.

35. Cheuvront SN, Carter R, III & Sawka MN. Fluid balance and endurance exercise performance. Current Sports Medicine Reports, 2003; 2: 202-208.

36. Greiwe JS, Staffey KS, Melrose DR, Narve MD & Knowlton RG. Effects of dehydration on isometric muscular strength and endurance. Medi-

37.

38.

39.

40.

41.

42.

369

cine and Science in Sports and Exercise, 1998; 30: 284-288.

Cheuvront SN, Kenefick RW, Ely BR, Harman EA, Castellani JW, Frykman PN. et al. Hypohydration reduces vertical ground reaction impulse but not jump performance. European Journal of Applied Physiology, 2010b; 109: 1163-1170.

Judelson DA, Maresh CM, Anderson JM, Armstrong LE, Casa DJ, Kraemer WJ et al. Hydration and muscular performance: Does fluid balance affect strength, power and high-intensity endurance? Sports Medicine, 2007; 37: 907 921.

Adams GE, Carter R, III, Cheuvront SN, Merullo DJ, Castellani JW, Lieberman HR et al. Hydration effects on cognitive performance during military tasks in temperate and cold environments. Physiology and Behavior 2008; 93: 748756.

Leibowitz HW, Abernethy CN, Buskirk ER, BarOr O & Hennessy RT. The effect of heat stress on reaction time centrally and peripherally presented stimuli. Human time centrally and peripherally presented stimuli. Human Factors, 1972; 14: 155-160.

Szinnai G, Schachinger H, Arnaud MJ, Linder L & Keller U. Effect of water deprivation on cognitive-motor Physiology: Regulatory, Integrative and Comparative Physiology, 2005; 289: R275-R280.

Cian C, Koulmann N, Barraud PA, Raphel C, Jimenez C & Melin B. Influence of variation in body hydration on cognitive function: Effect of hyperhydration, heat stress and exercise-induced dehydration. Journal of Psychophysiology, 2000; 14: 29-36.

43. Cian C, Barraud PA, Melin B & Raphel C. Effects of fluid ingestion on cognitive function after heat stress or exercise-induced dehydration. International Journal of Psychophysiology 2001; 42: 243-251.

44. Sharma VM, Sridharan K, Pichan G & Panwar MR. Influence of heat stress-induced dehydra-

370

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

Ι Μοσχάκη και συν

tion on mental functions. Ergonomics, 1986; 29: 791-799.

Shirrefs SM, Maughan RJ. The effect of alcohol consumption on fluid retention following exercise-induced dehydration in man. Journal of Physiology, 1995; 489: 33P-34P. Cheuvront SN, Ely BR, Kenefick RW & Sawka MN. Biological variation and diagnostic accuracy of dehydration assessment markers. American Journal of Clinical Nutrition, 2010a; 92: 565-573.

Sawka MN, Montain SJ. Fluid and electrolyte supplementation for exercise heat stress. American Journal of Clinical Nutrition, 2000; 72: S564S572.

Maughan RJ. Fluid and electrolyte loss and replacement in exercise. Journal of Sport Sciences, 1991; 9: 117-142.

Costill D, Branam G, Fink W, Nelson R. Exercise induced sodium conservation: changes in plasma rennin and aldosteron. Medicine and Science in Sports and Exercise, 1976; 8: 209-213.

Maughan RJ, Shirreffs SM, Leiper JB. Errors in the estimation of sweat loss and changes in hydration status from changes in body mass during exercise. J Sports Sci 2007; 25: 797-804.

Cheuvront SN, Kenefick RW, Montain SJ &

Sawka MN. Mechanisms of aerobic performance impairment with heat stress and dehydration. Journal of Applied Physiology, 2010c; 109: 1989-1995.

52. Pitts C, Johnson RE, Consolazio FC. Work in the heat as affected by intake of water, salt and glucose. Am J Physiol 1944; 142: 253-259.

53. Shirreffs SM, Sawka MN, Stone M. Water and electrolyte needs for football training and match-play. J Sports Sci 2006; 24: 699-707.

54. Shirreffs SM & Sawka MN. Fluid and electrolyte needs for training, competition, and recovery. Journal of Sports Sciences, 2011; 29(S1): S39- S46.

Hμερομηνία υποβολής: 11-07-2012 Ημερομηνία έγκρισης: 23-08-2012 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Μοσχάκη Ι Τζαβέλλα 47, Τ.Κ. 542 49 e-mail: imoschaki@gmail.com

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 54ος, τεύχη 5ο-6ο, σελ. 371-373, 2012

ΓΑΛΗΝΟΣ ΤΟΜΟΣ ΠΕΝΤΗΚΟΣΤΟΣ ΤΕΤΑΡΤΟΣ 2012

Α. ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΣΥΓΓΡΑΦΕΩΝ Β. ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΘΕΜΑΤΩΝ

Α. ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΣΥΓΓΡΑΦΕΩΝ Α ALLAN I F SCOTT 43 ΑΒΡΑΜΙΚΑ Μ 167 ΑΗΔΟΝΟΠΟΥΛΟΣ Τ 17, 220, 279 ΑΝΑΣΤΑΣΙΑΔΗΣ ΙΔ 43 ΑΡΒΑΝΙΤΗ Μ 342 ΑΡΓΥΡΙΟΥ Κ 290 ΑΣΠΙΩΤΗΣ Α 149 Β ΒΑΘΡΑΚΟΚΟΙΛΗΣ Κ 84 ΒΛΑΧΟΝΑΣΙΟΣ ΑΘ 84 ΒΟΥΛΤΣΟΣ ΠΠ 290, 331 Γ ΓΑΛΑΝΗΣ Γ 149 ΓΑΛΙΤΣΑΝΟΣ Σ 156 ΓΑΡΟΠΟΥΛΟΥ Β 175 ΓΙΑΝΝΗ Ο 337 ΓΙΑΝΝΟΥΛΗ Β 257

ΓΚΟΥΡΒΑΣ Β 123 ΓΥΜΝΟΠΟΥΛΟΣ Δ 225 Δ ΔΑΝΙΗΛΙΔΗΣ Α 317 ΔΗΜΗΤΡΟΣ Ε 175 Ε ΕΒΡΕΝΟΓΛΟΥ Α-Μ 156 ΕΜΜΑΝΟΥΗΛ ΣΤ 84 Ζ ΖΑΧΑΡΟΦ Α 149 ΖΙΑΓΚΑΣ Ε 84 ΖΙΩΓΑ ΑΙΚ 59 ΖΙΩΓΟΥ Θ 167 Κ ΚΑΪΛΙΔΗΣ Κ 307 ΚΑΛΛΕΡΓΗΣ Κ 123, 199, 307

372

Ευρετήριο Συγγραφέων

ΚΑΛΛΕΡΗΣ Ι Γ 35, 123, 199, 307 ΚΑΛΟΓΗΡΟΥ ΑΙΚ-Μ 167 ΚΑΣΜΑΣ ΣΤ 317 ΚΑΣΣΙΑΝΙΔΗΣ Γ 149 ΚΙΟΥΜΟΥΡΤΖΗΣ ΑΛ 149 ΚΙΟΥΡΕΞΙΔΟΥ Μ 331 ΚΙΤΣΙΟΣ ΑΘ 84 ΚΟΒΑΤΣΗ Λ 331 ΚΟΛΟΚΥΘΑΣ Α 59 ΚΟΡΑΚΗ Α 337 ΚΟΤΣΑΦΤΗΣ Π 141 ΚΟΥΡΚΟΥΤΑ Λ 167 ΚΟΥΤΣΟΥΜΗΣ Γ 35, 123, 199, 307, 342 Λ ΛΑΒΔΑΝΙΤΗ Μ 167 ΛΑΛΟΥΝΤΑΣ Μ 24 ΛΕΙΒΑΔΑΡΑΣ ΝΕ 72 ΛΟΥΚΟΒΙΤΗΣ Α 84 ΛΟΥΦΟΠΟΥΛΟΣ ΑΡ 317 Μ ΜΑΓΡΙΖΟΥ Α 141 ΜΑΡΓΑΡΙΤΗΣ ΑΘ 149 ΜΗΤΡΟΥΔΗ Μ 199 ΜΙΧΑ Α 24 ΜΙΧΑΗΛΙΔΟΥ Ε 331 ΜΟΣΧΑΚΗ Ι 356 ΜΟΥΞΙΟΥ ΣΤ 167 ΜΠΑΛΑΟΥΡΑΣ Δ 317 ΜΠΑΛΤΑΤΣΗΣ Μ 24, 208 ΜΠΟΥΣΠΟΥΡΑΣ Π 241 ΜΠΟΥΤΡΗΣ Χ 337 Ν ΝΤΖΑΟΥ Σ Ν 331 Ο ΟΥΡΟΥΜΙΔΗΣ Ο 208

Π ΠΑΝΟΥ Ε 141 ΠΑΠΑΚΡΙΒΟΥ Ε 342 ΠΑΠΑΚΩΣΤΙΔΗ Α 131 ΠΑΣΠΑΛΑ Ι 156, 356 ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ Ι 35, 123, 199, 307, 342 ΠΑΥΛΙΔΗΣ Ε 24, 208 ΠΑΥΛΙΔΗΣ Θ 24, 208 ΠΑΥΛΙΔΗΣ Π 250 ΠΕΓΙΟΣ Α 208 ΠΕΠΠΑΣ Χ Α Δ 337 ΠΕΤΡΟΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ Κ 149 ΠΕΤΣΟΓΛΟΥ Κ 331 ΠΟΥΛΙΚΑΚΟΣ Π 149 ΠΡΟΔΡΟΜΟΥ Κ 35, 123, 199, 307, 342 Σ ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ Α 24, 208 ΣΑΚΕΛΛΑΡΙΔΟΥ Μ 175 ΣΑΡΑΝΤΑΕΝΑΣ Ι 141 ΣΙΜΟΓΛΟΥ Λ 225 ΣΙΜΟΓΛΟΥ Χ 225 ΣΠΑΘΟΠΟΥΛΟΥ Σ 317 ΣΤΟΥΜΠΟΣ-ΛΕΟΝΤΑΡΙΔΗΣ Μ 175 ΣΤΥΛΙΑΝΙΔΟΥ ΑΠ 241 ΣΥΓΚΟΥΝΑΣ Ε 131 ΣΥΜΕΩΝΙΔΗΣ Ν 24, 208 ΣΥΡΜΟΣ Ν 257 Τ ΤΟΛΙΑ Μ 131 ΤΣΑΚΙΡΙΔΟΥ Ε 290 ΤΣΙΛΙΓΚΙΡΟΓΛΟΥ-ΦΑΧΑΝΤΙΔΟΥ Α 356 ΤΣΙΜΑΡΑΣ Β 175 ΤΣΙΟΓΚΑ Α 141 ΤΣΟΥΚΑΛΑΣ Ν 131 ΤΣΟΥΝΙΑΣ Β 59

Γαληνός 54, 5-6

Φ ΦΕΙΔΑΝΤΣΗΣ Θ 35,123, 199, 307, 342 ΦΩΤΕΙΝΑΚΗΣ Ι 317 Χ ΧΑΛΒΑΤΖΟΥΛΗΣ Β 156

ΧΑΡΣΟΥΛΑ Α 199, 342 ΧΑΤΖΗΤΟΛΙΟΣ Α 290 Ψ ΨΑΡΡΑΣ Κ 24, 208

373

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 54ος, τεύχη 5ο-6ο, σελ. 374-376, 2012

Β. ΕΥΡΕΤΗΡΙΟ ΘΕΜΑΤΩΝ «έντομο» 337 «έξω ακουστικός πόρος» 337 Hartmann 225 Α Αβεβαιότητα 131 Αγγειακός ενδοθηλιακός Αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγο ντας (VEGF) 208 Αγγειογένεση και καρκίνος 208 Αδενοκαρκίνωμα 225 Αδενώματα υπόφυσης 241 Αθλητισμός 175 Αιματόκολπος 199 Ακρίβεια 131 Ακρομεγαλία 241 Ακτινοθεραπεία 131, 241 Αναγνώριση 250 Αναστολή αγγειογένεσης 208 Ανιούσα σηπτική πυλαιοφλεβίτιδα 123 Αποκλίσεις 131 Απώλεια υγρών 356 Άσκηση 175 Ατρησία παρθενικού υμένα 199 Αυτοκαθορισμός 331 Αφυδάτωση 356 Β Βαριά μυασθένεια 220 Βαριατρική 156 Βιοδίκαιο 290 Βιοηθική 290 Βραχύχρονη μνήμη 257

Γ Γαγγραινώδης σκωληκοειδίτιδα 123 Γενικό Νοσοκομείο Λευκάδας 141 Γερμανική κατοχή 167 Γηροδοντιατρική 59 Δ Διασφάλιση ποιότητας 131 Διασφηνοειδική υποφυσεκτομή 17 Διαταραχές στροφής και καθήλωσης του εντέρου 342 Διατροφική αγωγή 156 Δίκαιο 290 Ε Εγχειρητικές επιπλοκές 279 Ελληνικός Ερυθρός Σταυρός 167 Ενδονεφρική παλινδρόμηση 35 Ενδοσωληναριακή δυσπλασία 307 Εντερικές αναστομώσεις 24 Ενυδάτωση 356 Επιδημία πνευμονικής πανώλους 72 Επιπλοκές αναστομώσεων 24 Ζ Ζωντανό /νεκρό ανθρώπινο σώμα 331 Η Ηθική 290, 331 Ηλεκτροσπασμοθεραπεία 43 Ηπατικό απόστημα 123 Θ Θεραπευτικές ανάγκες 59 Θερμό κλίμα 356

Γαληνός 54, 5-6

Θυμεκτομή επί μυασθένειας gravis 220 Θύμος αδένας 220 Ι Ιατρική 167 Ιδρύματα 59 Ιός Δυτικού Νείλου 149 Ισοτονικά ποτά 356 Κ Καρκίνος όρχεων 307 Καρκίνος παχέος εντέρου 225 Κατάθλιψη 43 Κλωνοποίηση 290 Κολεκτομή 24 Κολοστομία 225 Κόπωση 356 Κρεατινική φωσφοκινάση 141 Κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση 35 Λ Λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου 279 Λεμφικό δίκτυο τραχήλου 279 Μ Μακρόχρονη μνήμη 257 Μανία 43 Μέγιστη πρόσληψη οξυγόνου 175 Μετεγχειρητική φροντίδα 156 Μικρολιθίαση όρχεων 307 Μιτοχονδριακή μυοπάθεια 84 Μνημονικό σύστημα 257 Μπεβασιζομάμπη 208 Μυϊκή δυστροφία τύπου Duchene 84 Μυοτονική δυστροφία 84 Ν Νεκροί 250 Νευρολογικές επιπλοκές 149

Νεφρική θηλή 35 Νομική 331 Νόμος 290 Νοσηλευτική 167 Ξ Ξένα σώματα 337 Ο Όγκος όρχεων από αρχέγονα κύτταρα 307 Οξεία επίσχεση ούρων 199 Όρια ανοχής 131 Ουλή 35 Π Παιδιά 337 Πανώλης 72 Παράρτημα ΕΕΣ Δράμας 167 Παχυσαρκία 156 Πεζοπορία 141 Περιφερική μυοπάθεια (Welander) 84 Ποιοτικός έλεγχος 131 Ποταμός Έβρος 250 Προπόνηση 175 Προπόνηση αντοχής 84 Προπόνηση δύναμης 84 Προσωπικότητα 331 Πρόωρος τοκετός 317 Ρ Ραβδομυόλυση 141 Ραβδομυόλυση από σωματική άσκηση 141 Ραβδομυόλυση σε χρόνιες ψυχώσεις 141 Σ Στοματική υγεία 59 Στοχευμένες θεραπείες 208 Συναισθηματική διαταραχή 43 Σύνδρομο ορχικής δυσγενεσίας 307

375

376

Ευρετήριο Θεμάτων

Σύρος 1914-1915 72 Συρραπτικά μηχανήματα 24 Συστροφή μέσου εντέρου 342 Σωματική-πνευματική απόδοση 356

Υπερπρολακτιναιμία 17 Υποξία 175 Υποφυσιακό αδένωμα 17 Υψόμετρο 175

Τ Ταινίες Ladd 342 Ταξινόμηση κατά Crob 342 Τοκόλυση 317 Τοκολυτικά φάρμακα 317 Τρίτη ηλικία 59

Χ Χαλαρή παράλυση 149 Χειρουργική παχέος εντέρου 24 Χρόνια ατροφική πυελονεφρίτιδα 35 Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια 35

Υ Υμενόπτερα 337

Ψ Ψυχωσικοί ασθενείς 141

ΠΑΡΟΡΑΜΑ: Στο τεύχος 4ο του τόμου 54 και σελ. 241 αναφέρεται η λέξη «απόφυση» αντί του ορθού «υπόφυση».