Τόμος 56ος, τεύχος 2, 2015 by GALINOS

π ανε λ λ ήνια διμ η ν ιαία ιατ ρική έκδοση Ιδιοκτήτης - Εκδότης: Κ. Γ. ΣΤΑΣΙΝΟΠΟΥΛΟΣ

ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΓΚΟΜΑΧΑΛΕΛΗΣ ΝΕΣΤΩΡ ΑΓΟΡΑΣΤΟΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΑΪΒΑΖΗΣ ΒΙΚΤΩΡ ΑΝΤΩΝΙΑΔΗΣ ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΑΡΝΑΟΥΤΟΓΛΟΥ ΑΘΑΝ. ΒΛΑΪΚΙΔΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΓΕΡΑΣΙΜΙΔΗΣ ΘΩΜΑΣ ΓΙΑΝΝΟΓΛΟΥ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΓΙΑΝΝΟΥΛΗΣ ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΣ ΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ ΖΩΗΣ ΓΙΓΗΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΓΙΩΒΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΓΚΙΑΛΑ ΜΑΡΙΑ - ΑΜΑΛΙΑ ΓΚΙΟΥΖΕΠΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΓΡΑΜΜΑΤΙΚΟΣ ΦΙΛΙΠΠΟΣ ΓΡΕΚΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΔΗΜΗΤΡΑΚΟΠΟΥΛΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΕΥΘΥΜΙΑΔΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΖΑΒΙΤΣΑΝΑΚΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΗΛΟΝΙΔΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΑΖΗΣ ΑΡΙΣΤΕΙΔΗΣ ΚΑΠΡΙΝΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΡΑΚΙΟΥΛΑΚΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΡΚΑΒΙΤΣΑΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΚΑΤΣΟΥΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΚΕΛΕΠΟΥΡΗ-ΠΑΡΛΑΠΑΝΗ ΑΓΓΕΛΙΚΗ ΚΙΣΚΙΝΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΛΩΝΙΖΑΚΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΟΥΡΙΛΑ-ΚΑΠΡΙΝΗ Ε. ΚΥΡΙΑΖΟΠΟΥΛΟΥ-ΔΑΛΑΙΝΑ ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΚΥΡΚΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΗΡΤΣΟΥ-ΦΙΔΑΝΗ ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΜΠΑΛΟΓΙΑΝΝΗΣ ΣΤΑΥΡΟΣ ΜΠΟΝΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΠΟΥΓΙΟΥΚΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΜΠΟΥΤΗΣ ΛΑΖΑΡΟΣ ΜΥΛΩΝΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΠΑΠΑΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΥ ΧΡΗΣΤΟΣ ΠΑΠΑΜΕΛΕΤΙΟΥ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΠΑΠΑΠΟΛΥΧΡΟΝΙΑΔΗΣ ΚΩΝ/ΝΟΣ ΠΑΠΑΧΡΗΣΤΟΥ ΦΩΤΙΟΣ ΠΕΤΡΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝ. ΠΑΡΧΑΡΙΔΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΙΒΡΙΔΗΣ ΕΥΘΥΜΙΟΣ ΣΠΥΡΙΔΗΣ Χ. ΣΤΑΜΑΤΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ

: Ομ. Καθ. Πνευμονολογίας-Καρδιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Μαιευτικής Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Παιδιατρικής ΑΠΘ : Καθ. Μικροβιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Χειρουργικής - Αγγειοχειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Ανοσολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Παθολογίας - Γαστρεντερολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Αιματολογίας - Ανοσολογίας ΑΠΘ : Καθ. Περ. Ανατομικής ΑΠΘ : Καθ. Ενδοκρινολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Αναισθησιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Ψυχιατρικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Πυρηνικής Ιατρικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Παθολογίας Νεφρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Στοματογναθοπροσωπικής Χειρ/κής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Ακτινολογίας ΑΠΘ : Καθ. Καρδιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Παιδοχειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Παθολογίας ΑΠΘ : Καθ. Δερματολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Ψυχιατρικής ΑΠΘ : Καθ. Φαρμακολογίας ΑΠΘ : Καθ. Πυρηνικής Ιατρικής Παν/μίου Κρήτης : Ομ. Καθ. Υγιεινής ΑΠΘ : Καθ. Αναισθησιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Αγγειοχειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Παθολογίας - Αιματολογίας ΑΠΘ : Καθ. Αναισθησιολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Μικροβιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Ορθοπαιδικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Μαιευτικής Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Καρδιοχειρουργικής ΔΠΘ : Ομ. Καθ. Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Καρδιοχειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Παιδιατρικής - Νεφρολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Χειρουργικής Παίδων ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Καρδιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Καρδιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Παθολ. Ανατομικής ΔΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Μαιευτικής - Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Μαιευτικής Γυναικολογίας ΑΠΘ

ΤΣΑΝΤΗΛΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΤΣΑΠΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΤΣΙΛΙΓΚΙΡΟΓΛΟΥ-ΦΑΧΑΝΤΙΔΟΥ Α ΤΣΙΤΣΟΠΟΥΛΟΣ ΦΙΛΙΠΠΟΣ ΤΣΟΥΓΚΑΣ ΜΑΤΘΑΙΟΣ ΣΥΡΜΟΣ ΧΡΗΣΤΟΣ ΦΑΧΑΝΤΙΔΗΣ ΕΠΑΜΕΙΝΩΝΤΑΣ ΦΩΤΙΟΥ ΦΩΤΙΟΣ ΧΑΡΛΑΥΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΧΑΡΣΟΥΛΗΣ ΦΑΙΔΩΝ ΧΟΛΕΒΑΣ Μ. ΧΟΥΡΔΑΚΗΣ ΚΩΝ/ΝΟΣ ΨΑΡΡΑΚΟΣ ΚΥΡΙΑΚΟΣ

: : : : : : : : : : : : :

Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Ομ. Καθ. Παθολογίας ΑΠΘ Καθ. Υγιεινής Αθλουμένων ΤΕΦΑΑ Ομ. Καθ. Νευροχειρουργικής ΑΠΘ Καθ. Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας ΑΠΘ Καθ. Νευροχειρουργικής ΑΠΘ Ομ. Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Ομ. Καθ. Νευρολογίας-Ψυχιατρικής ΑΠΘ Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Ομ. Καθ. Ενδοκρινολογίας ΑΠΘ Ομ. Καθηγητής ΑΠΘ Καθ. Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας ΔΠΘ Ομ. Καθ. ΑΠΘ Ιατρικής Σχολής

ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΒΡΑΜΙΔΗΣ Α. ΑΗΔΟΝΗΣ ΑΘΑΝ. ΓΙΑΝΤΣΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΓΚΟΤΖΑΜΑΝΗ-ΨΑΡΡΑΚΟΥ ΑΝΝΑ ΔΑΡΔΑΒΕΣΗΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΚΑΡΑΜΟΥΖΗΣ ΜΙΧΑΗΛ ΚΑΣΤΡΟΥΝΗ-ΑΡΝΑΟΥΤΟΓΛΟΥ Ε. ΚΡΑΣΣΑΣ ΓΕΡΑΣΙΜΟΣ ΜΑΤΘΑΙΟΥ-ΒΑΚΑΛΗ ΓΕΩΡΓΙΑ ΝΤΟΥΤΣΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΞΑΦΕΝΙΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΠΥΡΠΑΣΟΠΟΥΛΟΣ ΜΑΡΙΟΣ ΤΖΙΡΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΤΣΑΤΣΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΠΟΥΛΟΣ Κ.

Ιδιοκτήτης - Εκδότης Κ. Γ. ΣΤΑΣΙΝΟΠΟΥΛΟΣ Θεσσαλονίκη, Τσιμισκή 128, τηλ. 2310 228 481

: : : : : : : : : : : : : : :

Αν. Καθ. Ενδοκρινολογίας ΑΠΘ Διευθ. ΩΡΛ Κλινικής «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» Δ/ντής Ορθοπαιδικής Κλιν. Γ. Ν. Ναούσης Ημαθίας Αν. Καθ. Πυρηνικής Ιατρικής-Ιατρ. Φυσικής ΑΠΘ Αν. Καθ. Υγιεινής - Κοινωνικής Ιατρικής ΑΠΘ Αν. Καθ. Βιοχημείας ΑΠΘ Αν. Καθ. Βιοχημείας Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ Αν. Καθ. Παν. Αθηνών Αν. Καθ. Δερματολογίας ΑΠΘ Αν. Καθ. Μικροβιολογίας ΑΠΘ Αν. Καθ. Νευρολογίας - Ψυχιατρικής ΑΠΘ τ. Αν. Καθ. Παθολογίας ΑΠΘ Αν. Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Αν. Καθ. Οφθαλμολογίας ΑΠΘ Αν. Καθ. Φυσιολογίας Παν. Ιωαννίνων

Owner @ - Publisher K. G. STASINOPOULOS Thessaloniki, Tsimiski 128, tel.+30 2310 228 481

Συντονιστής Εκδόσεως Publishing Coordinator Εκδόσεις ΜΑΙΑΝΔΡΟΣ, Αγαπηνού 1 MAIANDROS, Agapinou 1 τ/φ: 2310 235 726 - e-mail: kapsalasd@yahoo.com t/f: +30 2310 235 726 - e-mail: kapsalasd@yahoo.com

Διαφημίσεις ΧΑΤΖΗΒΑΣΙΛΕΙΟΥ ΑΧ.

Advertising Manager HATZIBASILIOU ACH.

Ετήσια συνδρομή εσωτερικού Ευρώ 25, νοσοκομεία, βιβλιοθήκες, δημόσια ιδρύματα και οργανισμοί Ευρώ 50, φοιτητές Ευρώ 15, συνδρομή εξωτερικού € 100, Τιμή τεύχους 4,17 Ευρώ Γραφεία (αλληλογραφία): Τσιμισκή 128, Θεσσαλονίκη, τηλ. 228.481 - 282.211 - Fax: 282.211 Εγγραφές - Εμβάσματα (συνδρομών): Κυριακή Β. Κιλτίδου, Τσιμισκή 128, 54 621 Θεσσαλονίκη, Annual subscription $ 100 for all foreign countries Office (Corespondense): 128, Tsimiski Street, Thessaloniki, Greece, Telephone: 228.481 - 282.211 - fax: 282.211, e-mail:editor@egalenus.gr

Τόμος 56

Απρίλιος- Ιούνιος

Τεύχος 2ο

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ Ι Θ, ΠΑΓΚΟΣ Ι, ΠΑΥΛΑΚΗΣ Δ, ΣΙΔΗΡΑΣ Γ, ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ Α, ΠΑΓΚΟΣ Π, ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ ΣΤ: Θηλώδες κυσταδενολέμφωμα της επιδιδυμίδος : Yπάρχει ανάγκη για περαιτέρω διερεύνηση σε μονόπλευρα περιστατικά ; ………………… ……………………….

>> 79

ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ ΑΗΔΟΝΟΠΟΥΛΟΣ

Τ: Επιπλοκές των εγχειρήσεων για καρκίνο κεφαλής και τραχήλου ………………………………………………………………………

>> 85

ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ Ι, ΠΑΠΑΚΡΙΒΟΥ E, ΦΕΙΔΑΝΤΣΗΣ Θ, ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ Δ: Ο ρόλος του χειρουργού παίδων στην αντιμετώπιση του συνδρόμου βραχέος εντέρου…………………………………………………………………. .

>>101

ΜΑΥΡΙΔΟΥ Αργ, ΚΑΡΑΒΕΛΑΣ Ε, ΜΑΥΡΙΔΟΥ Αν, ΚΥΡΙΑΖΗΣ Οδ, ΝΗΜΑΤΟΥΔΗΣ Ι: Η χρήση των γεωγραφικών συστημάτων πληροφοριών (GIS) στη διοίκηση μονάδων υγείας……… ………………………………….

>>130

ΓΕΝΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ ΡΟΥΣΣΟΥ Σ, ΤΣΟΥΝΙΑ Ε: Ιαματικά λουτρά . Από την αρχαιότητα έως τη σύγχρονη εποχή ………………….………………………………

>> 136

Vol 56

April - June

Number 2

CONTENTS CLINICAL STUDIES ANAGNOSTOU I Th, PAGOS I, PAVLAKIS D, SIDIRAS G, ANAGNOSTOU A, PAGOS P, IOANNIDIS ST: Papillary cystadenoma of epididymis: Is there a need for further investigation in unilateral cases? ….

>> 79

BRIEF REVIEWS AIDONOPOULOS T : Complication of surgery for head and neck cancer .. ………………………………………………………

>> 85

PATOYLIAS I, PAPAKRIVOU E, FEIDANTSIS Th,, PATOULIAS D: The role of pediatric surgeon in the management of short bowel syndrome………………………………….………………………………………

>>101

MAVRIDOU Arg, KARAVELAS E, MAVRIDOU An, KIRIAZIS O, NIMATOUDIS I. N: Implementation of geographic information systems (GIS) in healthcare management……………..………………………………

>>130

GENERAL ARTICLES ROUSSOU S, TSOUNIA H : SPA- Historical review ………………

>> 136

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 56ος, τεύχος 2ο, σελ. 79-84, 2015

ΘΗΛΩΔΕΣ ΚΥΣΤΑΔΕΝΟΛΕΜΦΩΜΑ ΤΗΣ ΕΠΙΔΙΔΥΜΙΔΟΣ: ΥΠΑΡΧΕΙ ΑΝΑΓΚΗ ΓΙΑ ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΣΕ ΜΟΝΟΠΛΕΥΡΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ; Ι Θ ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ1, Ι ΠΑΓΚΟΣ1, Δ ΠΑΥΛΑΚΗΣ1, Γ ΣΙΔΗΡΑΣ2, Α ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ3, Π ΠΑΓΚΟΣ4, ΣΤ ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ1 1 1η ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ, ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ 2 ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ, ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΘΕΣ-

ΣΑΛΟΝΙΚΗΣ, ΑΧΕΠΑ 3 ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΚΑΡΔΙΤΣΑΣ 4 ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΒΕΡΟΙΑΣ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Εισαγωγή: Η παρουσία μιας μάζας στην επιδιδυμίδα δεν είναι συχνή οντότητα. Το θηλώδες κυσταδενολέμφωμα της επιδιδυμίδος είναι ένας καλοήθης όγκος ο οποίος μπορεί να παρουσιαστεί σποραδικά ή ως χαρακτηριστικό της νόσου von Hippel-Lindau. Παρουσίαση του περιστατικού: Σας παρουσιάζουμε ένα περιστατικό ενός άνδρα 27 ετών με μια δεξιά οσχεϊκή μάζα, ο οποίος αντιμετωπίστηκε με χειρουργική εκτομή. Η ιστοπαθολογική εξέταση αποκάλυψε ένα σαφές κυτταρικό επιδιδυμικό θηλώδες κυσταδενολέμφωμα. Μια αξονική τομογραφία που πραγματοποιήθηκε αργότερα δεν έξειξε άλλη ανωμαλία ή οποιεσδήποτε ενδείξεις της νόσου von HippelLindau. Eξέταση: Στην παρούσα αναφορά, εξετάζεται ένα περιστατικό ενός νέου άνδρα που πάσχει από αυτό το σπάνιο όγκο, εστιάζοντας στην ανάγκη περαιτέρω αξιολόγησης προκειμένου να καθοριστεί αν παρουσιάζεται ως χαρακτηριστικό της νόσου VHL ή ως σποραδική μορφή. Συμπέρασμα: Σε μονόπλευρα περιστατικά θηλώδους κυσταδενολεμφώματος της επιδιδυμίδος, όπως αυτό του ασθενούς μας, η βιβλιο-

Ι Θ Αναγνώστου και συν

γραφία υποστηρίζει ότι δεν απαιτούνται περαιτέρω εξετάσεις και δαπανηρός γενετικός έλεγχος. Λέξεις κλειδιά: Επιδιδυμίδα, θηλώδες κυσταδενολέμφωμα, νόσος von Hippel-Lindau. EΙΣΑΓΩΓΗ Το πιο συχνό νεόπλασμα της επιδιδυμίδος είναι μια καλοήθης μάζα που ονομάζεται «αδενοματοειδής όγκος» (1). Το θηλώδες κυσταδενολέμφωμα (PCE) είναι το δεύτερο συχνότερο καλοήθες νεόπλασμα (2), ενώ τα λειομυώματα (3) και τα λιπώματα (4) ακολουθούν σε συχνότητα και μπορεί να παρουσιαστεί σποραδικά ή ως χαρακτηριστικό της νόσου von Hippel-Lindau (VHLD) (5). Το θηλώδες κυσταδενο λέμφωμα (PCE) περιγράφηκε αρχικά το 1956 από τον Sherrick σε έναν ασθενή 21 ετών (2). Έκτοτε, έχουν δημοσιευτεί περί τις 60 αναφορές τέτοιων όγκων (5). Εξετάζουμε ένα περιστατικό ενός νέου άνδρα που πάσχει από αυτό το σπάνιο όγκο, εστιάζοντας στην ανάγκη περαιτέρω αξιολόγησης προκειμένου να καθοριστεί αν παρουσιάζεται ως χαρακτηριστικό της νόσου VHL ή ως σποραδική μορφή. Παρουσίαση περιστατικού Άνδρας 27 ετών παρουσιάστηκε στην κλινική μας παραπονούμενος για ήπιο πόνο στο δεξί όσχεό του. Σύμφωνα με το ιστορικό του ασθενούς, είχε παρατηρηθεί μια μικρή διεύρυνση της δεξιάς επιδιδυμίδος πριν από 3 μήνες.

Η πρώτη κλινική διάγνωση υποδείκνυε επιδιδυμίτιδα, έτσι αρχικά αντιμετωπίστηκε με αντιβιοτικά για 3 εβδομάδες. Ωστόσο, μία εβδομάδα μετά το συμπέρασμα της αρχικής θεραπείας, δεν αναφέρθηκε βελτίωση. Πραγματοποιήθηκε οσχεϊκό υπερηχογράφημα το οποίο αποκάλυψε μια σαφώς περιγεγραμμένη μάζα με σύνθετο πρότυπο ηχούς, παρακείμενο στην κεφαλή της δεξιάς επιδιδυμίδος. Το δυναμικό έγχρωμο Doppler έδειξε αυξημένη αγγείωση του όγκου. Δυστυχώς, δεν μπορούσε να γίνει οριστική διάγνωση με απεικόνιση, έτσι η διαγνωστική χειρουργική επέμβαση ήταν υποχρεωτική. Με γενική αναισθησία, έγινε ε κτομή ενός σαφώς περιγεγραμμένου όγκου 3 εκ. κατά μήκος της δεξιάς επιδιδυμίδος. Μακροσκοπικά, ο όγκος ήταν αιμορραγικός με μικροκυστική συνοχή και είχε χρυσοκίτρινο χρώμα (σχ. 1). Η ανάρρωση του ασθενούς ήταν ήσυχη και χωρίς επεισόδια. Η ιστοπαθολογική εξέταση αποκάλυψε ένα σαφές κυτταρικό θηλώδες κυσταδενολέμφωμα που αποτελούνταν από σαφή κύτταρα σε θηλώδες-σωληνωτό πρότυπο, που μιμούνταν ένα σαφές νεφροκυτταρικό καρκίνωμα (σχ. 2). Η μορφολογία του όγκου, η στενή σχέση του με την επιδιδυμίδα, η παρουσία μιας ινώδους κάψας και τα

Γαληνός 56, 2

Σχ. 1. Μακροσκοπική εμφάνιση όγκου.

ανοσοϊστοχημικά αποτελέσματα που ήταν θετικά για Βιμεντίνη, Κυτοκερατίνη ΑΕ1/ΑΕ3, Κυτοκερατίνες 7 και 20, ενώ ήταν αρνητικά για CD-10, CEA και p53, καθόρισαν την τελική διάγνωση. Πραγματοποιήθηκε μια αξονική τομογραφία κοιλίας ένα μήνα μετά την χειρουργική επεμβαση και μια δεύτερη, δώδεκα μήνες αργότερα. Καμία από αυτές δεν αποκάλυψε οποιαδήποτε ανω μαλία ή οποιεσδήποτε ενδείξεις VHLD. Eξέταση Το θηλώδες κυσταδενολέμφωμα (PCE) μπορεί να παρουσιαστεί ως εκδήλωση της VHLD ή σποραδικά (60%), μιμούμενο ένα σαφές νεφροκυτταρικό καρκίνωμα (RCC) (5). Το VHLD είναι ένα αυτοσωμικό επικρατές νεοπλασματικό σύνδρομο, το οποίο προέρχεται από μια βλαστική μετάλλαξη στο γονίδιο VHL (6). Οι ασθενείς που πάσχουν από αυτό το σύνδρομο διατρέχουν κίνδυνο εκδήλωσης διαφόρων καλοηθών και κακοηθών όγκων του κεντρικού νευρικού συστήματος, των επινεφριδίων, του παγκρέατος, των αναπαραγωγικών εξαρτη-

Σχ. 2. Ιστοπαθολογική εξέταση.

ματικών οργάνων και των νεφρών. Ο συνηθέστερος ιστολογικός τύπος RCC είναι ο σαφής κυτταρικός τύπος και, όπως αναφέρεται, παρουσιάζεται στο 24-45% των ασθενών με VHLD. Η μέση ηλικία των ασθενών με RCC που συνδέεται με τη νόσο VHL είναι 37 ετών, ηλικία στην οποία τόσο το νεφροκυτταρικό καρκίνωμα (RCC) όσο και το σαφές κυτταρικό θηλώδες κυσταδενολέμφωμα είναι βιώσιμοι παράγοντες στη διαφορική διάγνωση ενός επιδιδυμικού ή μεσοσαλπιγγικού σαφούς κυτταρικού όγκου. Στην πλειοψηφία των περιστατικών, το θηλώδες κυσταδενολέμφωμα (PCE) παρουσιάζεται εντός των απαγωγών σωληναρίων της κεφαλής της επιδιδυμίδος ως μερικώς ή πλήρως κυστική ή στερεά βλάβη με διάμετρο 1-3 εκ. περίπου και είναι συνήθως ασυμπτωματικό (6,7). Ωστόσο, σε συμπτωματικούς ασθενείς η συχνότερη παρουσίαση είναι ένα ανώδυνο, αργά αυξανόμενο οσχεϊκό οίδημα. Σε σπάνιες περιπτώσεις, μπορεί να παρουσιαστεί μαζί με πόνο ή ευ-

Ι Θ Αναγνώστου και συν

αισθησία στο όσχεο ή διαπιστώνεται ότι έχει ένα επιδιδυμικό οζίδιο κατά τη διάρκεια μιας εξέτασης για στειρότητα. Οι ηλικίες εμφάνισης είναι 16-65 με μέση ηλικία 36 (8). Στις γυναίκες, το αντίστοιχο του θηλώδους κυσταδενολεμ φώματος της επιδιδυμίδος αντιπροσωπεύεται από θηλώδεις όγκους του πλατέος συνδέσμου και του περιτόναιου, οι περισσότεροι από τους οποίους είναι συνήθως στερεοί, αν και μπορεί να έχουν ευδιάκριτα κυστικά διαστήματα. Τα διακριτικά μικροσκοπικά χαρακτηριστικά περιγράφηκαν από τον Price (9). Η αλληλόμορφη απώλεια του γονιδίου VHL, που εντοπίζεται στο βραχύ χρωμόσωμα (9), έχει αποδειχθεί σε όλους τους καλοήθεις θηλώδεις όγκους που παρουσιάζονται σε ασθενείς VHL (θηλώδες κυσταδενολέμφωμα του πλατέος συνδέσμου, ενδομητριοειδές κυσταδενολέμφωμα του πλατέος συνδέσμου, θηλώδη κυσταδενολεμφώματα της επιδιδυμίδος, θηλώδης όγκος του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου) (10). Διάφορα γονίδια που προκαλούν υποξία ρυθμίζο νται με πρωτεΐνη που κωδικοποιείται από το γονίδιο VHL, όπως είναι, μεταξύ άλλων, ο αιμοπεταλιακός αυξητικός παράγοντας (PDGF), ο βασικός ινοβλαστικός αυξητικός παράγοντας (bFGF), η ερυθροποιητίνη, και ο αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας (VEGF). Η υπερέκφραση VEGF έχει αποδειχθεί σε όγκους που συνδέονται με τη νόσο VHL και μπορεί να εξηγήσει το σχηματισμό κυστών και το αγγειωμένο στρώμα που υπάρχει σε αυτούς τους όγκους (11). Οι Odrzywolski και Mukhopadhyay

ανέλυσαν σε μια ανασκόπηση 59 περιστατικά θηλώδους κυσταδενολεμφώματος (PCE) που αναφέρονται στη βιβλιογραφία. Διαπίστωσαν ότι το αμφίπλευρο θηλώδες κυσταδενολέμφωμα (PCE) συνδέεται σε μεγάλο βαθμό με το VHLD. Τα δύο τρίτα των ασθενών με αμφίπλευρο όγκο είχαν στίγματα ή ανευρέθηκαν θετικοί σε VHLD. Αφετέρου, η σχέση του μονόπλευρου θηλώδους κυσταδε νολεμφώματος (PCE) με το VHLD είναι ασθενέστερη (20,3%) (5), Σε αυτό το σημείο, ανακύπτει ένα δίλημμα όσον αφορά τους ασθενείς με μονόπλευρους όγκους θηλώδους κυσταδενολεμφώματος. Πρέπει να διερευνήσουμε την πιθανότητα; να έχουν μη ανακαλυφθείσα νόσο VHL ή πρέπει να σταματήσουμε οποιαδήποτε περαιτέρω εξέταση; Οι Price et al. μελέτησαν 8 ασθενείς οι οποίοι παρακολουθήθηκαν για μεγάλο χρονικό διάστημα, με διαστήματα που κυμαίνονταν από 18 μήνες ως 15 έτη. Μεταξύ αυτών, κανένας δεν παρουσίασε VHLD (12). Επιπρόσθετα, το μονόπλευρο θηλώδες κυσταδενολέμφωμα δεν έχει αναφερθεί ποτέ ως αρχική εμφάνιση VHLD (5). Τα παραπάνω στοιχεία υποστηρίζουν ότι δεν απαιτούνται περαιτέρω εξετάσεις και δαπανηρός γενετικός έλεγχος στη θεραπεία μονόπλευρων όγκων θηλώδους κυσταδενολεμφώματος (PCE). Ενδιαφέρον παρουσιάζει το ότι η ιστολογική διαφοροποίηση μεταξύ θηλώδους κυσταδενολεμφώματος (PCE) και μεταστατικού νεφροκυτταρικού καρκινώματος στην επιδιδυμίδα μπορεί να είναι δύσκολη (13).

Γαληνός 56, 2

Είναι γνωστό ότι και τα δύο παρουσιάζονται στο σύνδρομο von Hippel-Lindau. Και τα δύο έχουν παρόμοια προέλευση από τον μεσο-μετανεφρικό ιστό και συνδέονται και τα δύο με τη λειτουργία της πρωτεΐνης VHL η οποία μπορεί να διαταράξει την καταστολή του όγκου μέσω του παράγοντα που προκαλεί υποξία (HIF) για τη διέγερση αγγειογένεσης (6). Aυτό μπορεί να είναι μια πιθανή ερμηνεία της υψηλής αγγείωσης των όγκων που συνδέονται με το VHLD (11). Oι ιστοχημικές μελέτες λεκτίνης συμβάλλουν στη διάκριση μεταξύ θηλώδους κυσταδενολεμφώματος και μεταστατικού νεφροκυτταρικού καρκινώματος στην επιδιδυμίδα, συνεπώς μια τυπική εξέταση των νεφρών δεν είναι πάντοτε αναγκαία (14). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η ανακάλυψη καλοήθους βλάβης στην επιδιδυμίδα, όπως ενός θηλώδους κυσταδενολεμφώματος, αν και σπάνια, εξακολουθεί να είναι δυνατή. Μπορεί να παρουσιαστεί σποραδικά ή ως εκδήλωση VHLD. Ωστόσο, στην περίπτωση του VHLD, το θηλώδες κυσταδενολέμφωμα (PCE) είναι συνήθως αμφίπλευρο. Σε μονόπλευρα περιστατικά θηλώδους κυσταδενολεμφώματος (PCE), όπως αυτό του ασθενούς μας, οι ανασκοπήσεις της βιβλιογραφίας παρέχουν αποδείξεις κατά του εκτεταμένου και δαπανηρού γενετικού ελέγχου για VHLD.

ΑΒSTRACT Anagnostou I Th, Pagos I, Pavlakis D, Sidiras G, Anagnostou A, Pagos P, Ioannidis St. Papillary cystadenoma of epididymis: Is there a need for further investigation in unilateral cases? Galenus 2015; 56: 79-84. Introduction: The presence of a mass in the epididymis is not a common entity. The papillary cystadenoma of epididymis is a benign tumor which may occur sporadically or as a characteristic of von Hippel-Lindau disease. Presentation of case: We present a case of a 27-year-old man with a right scrotal mass who was treated with surgical excision. Histopathological examination revealed a clear cell epididymal papillary cystadenoma. A computed tomography scan that was performed later showed no other abnormality or any signs of von Hippel-Lindau disease. Discussion: In this report, a case of a young man suffering from this rare tumor is discussed, focusing on the need of further evaluation in order to determinate if it occurs as a feature of VHL disease or as a sporadic form. Conclusion: In unilateral cases of papillary cystadenoma of epididymis such as our patient’s literature advocates that no further examinations and expensive genetic testing is required. Key words: Epididymis, Papillary cystadenoma, von Hippel-Lindau disease.

Ι Θ Αναγνώστου και συν

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

Κuhn MT, Maclennan GT. Benign neoplasms of the epididymis. Journal of Urology 2005; 174: 723-6. 2. Sherrick JC. Papillary cystadenoma of the epididymis. Cancer 1956; 403-7. 3. Longo VJ, McDonald JR, Thompson GJ. Primary neoplasms of the epididymis. Journal of the American Medical Association 1951; 147: 93741. 4. Hinman F, Gibson TE. Tumors of the epididymis, spermatic cord and testicular tunics. Archives of Surgery 1924; 8: 100-37. 5. Odrzywolski KJ, Mukhopadhyay S. Papillary cystadenoma of the epididymis. Archives of Pathology and Laboratory Medicine 2010; 134: 630-3. 6. Aydin H, Young RH, Ronnett BM, Epslan JI. Clear papillary cystadenoma of the epididymis and mesosalpinx: immunohistochemical differentiation from metastatic clear cell carcinoma. American Journal of Surgical Pathology 2005; 29: 520-3. 7. Tsuda H, Fukushima S, Takahashi M, Hikosaka Y, Hayashi K. Familial bilateral papillary cystadenoma of the epididymis. Report of three cases in siblings. Cander 1976; 37: 1831-9. 8. Wernert N, Goebbels R, Prediger L. Papillary cystadenoma of epididymis. Case report and review of literature. Pathology, Research and Practice 1986; 181: 260-4. 9. Price Jr EB. Papillary cystadenoma of the epididymis. A clinicopathologic analysis of 20 cases. Archives of Pathology 1971; 91: 456-70. 10. Shen T, Zhuang Z, Gersell DJ, Tavassoli FA.

11.

12.

13.

14.

Allelic deletion of VHL gene detected in papillary tumors of the broad ligament, epididymis, and retroperitoneum in von Hippel-Lindau disease patients. International Journal of Surgical Pathology 2000; 8: 207-12. Leung SY, Chan AS. Wong MP, Yuen ST, Fan YW, Chung LP. Expression of vascular endothelial growth factor in von Hippel-Lindau syndrome associated papillary cystadenoma of the epididymis. Human Pathology 1998; 29: 1322-4. Price Jr EB. Papillary cystadenoma of the epididymis. A clinicopathologic analysis of 20 cases. Archives of Pathology 1971; 91(5): 45670. Gilcrease MZ, Schmidt L, Zbar B, Truong L, Rutledge M, Wheeler TM. Somatic von HippelLindau mutation in clear cell papillary cystadenoma of the epididymis. Human Pathology 1995; 26: 1341-6. Kragel PJ, Pestaner J, Travis WD, Linehan WM, Filling-Katz MR. Papillary cystadenoma of the epididymis. A report of three cases with lectin histochemistry. Archives of Pathology and Laboratory Medicine 1990; 114: 672-5.

Hμερομηνία υποβολής: 28-05-2014 Ημερομηνία έγκρισης: 02-06-2014 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Αναγνώστου Ι Θ Α΄ Ουρολογική Κλινική, Α.Π.Θ. Τ.Κ. 546 35, Θεσσαλονίκη

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 56ος, τεύχος 2ο, σελ. 85-100, 2015

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΩΝ ΕΓΧΕΙΡΗΣΕΩΝ ΓΙΑ ΚΑΡΚΙΝΟ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΑΙ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΤΑΣΟΣ ΑΗΔΟΝΟΠΟΥΛΟΣ ΟΜΟΤΙΜΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ Α.Π.Θ.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Οι εγχειρήσεις για καρκίνο κεφαλής και τραχήλου συχνά είναι εκτεταμένες αφού η εκτομή περιλαμβάνει μαλακά μορια, χόνδρους και ενίοτε οστά. Ο πρωτοπαθής όγκος εκτέμνεται χωριστά ή μαζί με το λεμφογαγγλιακό περιεχόμενο του τραχήλου, οι λεμφαδένες του οποίου φέρουν μεταστάσεις. Η εγχείρηση αυτή ονομάστηκε λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου και μπορεί να είναι ριζικός ή τροποποιημένος. Εκτός από τον στοματικό φάρυγγα, τον λάρυγγα και τα εξαρτήματά τους, η χειρουργική εκτομή περιλαμβάνει τους σιελογόνους αδένες, τον θυρεοειδή αδένα, τμήμα του υπερκειμένου δέρματος και άλλες ανατομικές κατασκευές, αναλόγως των ενδείξεων. Πρόκειται για βαριές εγχειρήσεις που εμφανίζουν πολλές επιπλοκές, σοβαρότερες των οποίων είναι η αιμορραγία και η απόφραξη των αεροφόρων οδών που συχνά οδηγούν στο θάνατο των πασχόντων. Η θνητότητα της χειρουργικής κεφαλής και τραχήλου για καρκίνο είναι χαμηλή και οι μισοί περίπου θάνατοι οφείλονται στις τοπικές επιπλοκές, ενώ οι άλλοι μισοί σχετίζονται με συστηματικές παθήσεις καρδιαγγειακές ή αναπνευστικές. Λέξεις κλειδιά: Καρκίνος κεφαλής και τραχήλου, Εγχειρητικές επιπλοκές, Λεμφαδενικός καθαρισμός. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι εγχειρήσεις για καρκίνο κεφα-

λής και τραχήλου είναι περιορισμένης έκτασης αλλά ενίοτε και λίαν εκτεταμένες. Η ανατομία της περιοχής είναι πο-

Τάσος Αηδονόπουλος

λύπλοκη, περιλαμβάνουσα πολλές σοβαρές κατασκευές οργάνων και συστημάτων. Ως εκ τούτου, οι επιπλοκές στη διάρκεια της εγχείρησης αλλά και κατά τη μετεγχειρητική περίοδο, μπορεί να είναι πολλές και ποικίλες. Όντας ενήμεροι των προβλημάτων και λαμβάνοντας συγκεκριμένα προληπτικά μέτρα, μπορούμε να αποφύγουμε το ενδεχόμενο επιπλοκών ή να περιορίσουμε τη σοβαρότητά τους (1,2). Οι χειρουργικές επεμβάσεις για την αντιμετώπιση του καρκίνου κεφαλής και τραχήλου περιλαμβάνουν εκτομή μαλακών μορίων, χόνδρων, αλλά ενίοτε και οστών. Πλείστοι κακοήθεις όγκοι της περιοχής, πέραν της συμμετοχής των ιστών καταγωγής του οργά νου που τους φιλοξενεί, επεκτείνο νται δια διηθήσεως στους γειτονικούς ιστούς ή δι’ εμβολισμού στους επιχώριους λεμφαδένες. Ο πρωτοπαθής όγκος εκτέμνεται χωριστά ή en bloc εις ένα χρόνο μετά των τραχηλικών λεμφαδένων (με τον αποκαλούμενο λεμφαδενικό καθαρισμό) και ενίοτε με συναφαίρεση μέρους των χειλέων και των παριών ή της μισής γλώσσας (ημιγλωσσε κτομή). Όταν συναφαιρείται και η μισή κάτω γνάθος, η επέμβαση χαρακτηρίζεται ως σύνθετη εγχείρηση ή κατά Martin commando operation. Οι εγχειρήσεις αυτές ενίοτε περιλαμβάνουν στην εκτομή, τους σιελογόνους αδένες, τον θυρειειδή αδένα και μικρό ή μεγάλο τμήμα υπερκειμένου δέρματος, αναλόγως των εγχειρητικών ενδείξεων. Η χειρουργική της κεφαλής και τραχήλου απαιτεί τέλεια γνώση της ανατομικής της περιοχής και πλήρη ενημέρωση για

το είδος των επεμβάσεων που έχουν καθιερωθεί, προκειμένου όχι μόνο να εξασφαλιστεί αποτελεσματική θεραπεία στον άρρωστο, αλλά και να αποφευχθούν ή να ελαχιστοποιηθούν οι ιατρογενείς κακώσεις και οι μετεγχειρητικές επι πλοκές (3,4). Η θνητότητα στη χειρουργική κεφαλής και τραχήλου για καρκίνο είναι χαμηλή και πολύ συχνά ο θάνατος των πασχόντων σχετίζεται με τοπικά προ βλήματα και όχι με καταστάσεις οφειλόμενες στη βαρύτητα της επέμβασης όπως το shock, οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές κ.λπ. (5-7). Αφαίρεση μόνο του πρωτοπαθούς όγκου, σπάνια συνοδεύεται από θάνατο.Η θνητότητα μετά από απλό λεμφαδενικό καθαρισμό του τραχή λου με συναφαίρεση του πρωτοπα θούς όγκου είναι 1,5%, ενώ εκείνη μετά ριζικό λεμφαδενικό καθαρισμό άμφω σε ένα ή δύο χρόνους είναι 2,5% και όταν διενεργείται σύνθετη εγχείρηση σε ένα χρόνο, η θνητότητα φθάνει στο 3%. Οι μισοί περίπου θάνατοι οφείλονται στις τοπικές επιπλοκές όπως αιμορραγία ή απόφραξη αεροφόρων οδών, ενώ οι άλλοι μισοί σχετίζονται με συστηματική πάθηση, πολύ συχνά καρδιαγγειακή ή πνευμονική (2-5). Οι επιπλοκές των εγχειρήσεων για καρκίνο κεφαλής και τραχήλου εί ναι πολλές, όπως φαίνεται από τον πίνακα Ι, με τις δύο πρώτες (αιμορραγία, απόφραξη αεροφόρων οδών) να είναι οι πιο σοβαρές αφού η εμφάνισή τους θέτει σε σοβαρό κίνδυνο τη ζωή του πάσχοντα. Οι υπόλοιπες επιπλοκές που αναγράφονται στον πίνακα δημιουργούν προβλή-

Γαληνός 56, 2

Πίνακας Ι. Επιπλοκές εγχειρήσεων για καρκίνο κεφαλής και τραχήλου. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Αιμορραγία Απόφραξη αεροφόρων οδών Διέγερση καρωτιδικού βολβού Εισροφήσεις τραχείας Εμβολή αέρα Εμφύσημα Πνευμοθώρακας Λεμφικό και χυλοφόρο συρίγγιο Οίδημα προσώπου Αύξηση ενδοκρανιακής πίεσης Πυρετός Λοίμωξη Μεσοθωρακίτιδα Νέκρωση δερματικών κρημνών Επιπλοκές εξ ακτινοβολίας Νευρολογικές επιπλοκές Πλημμελής διατροφή Υποτροπή του όγκου

ματα στους ασθενείς, αλλά αντιμετωπίζονται εύκολα και αποτελεσματικά με τον ένα ή τον άλλο τρόπο. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ Ο ασθενής που πρόκειται να χειρουργηθεί υποβάλλεται σε ελεγχόμενη γενική αναισθησία και τοποθετείται στο χειρουργικό τραπέζι σε αντι-Trendelenburg θέση περίπου 30 μοιρών. Σ’ αυτή τη θέση, η συστολική πίεση πολύ συχνά πέφτει στα 60mmHg. H χρήση χημικών παραγόντων προς τούτο σπάνια απαι τείται, εκτός εάν πρόκειται για υπερτασικό ασθενή (2). Η χειρουργική εκτομή πρέπει να γίνεται με ανατομικά πλάνα και για τα

μεγάλα αιμοφόρα αγγεία που θα θυσιαστούν πρέπει να προηγείται απολίνωση. Η αντιμετώπιση της τριχοειδικής απώλειας αίματος (oozing) όπως και της μικρής αιμορραγίας ελέγχεται εύκολα. Το χειρουργικό πεδίο πρέπει να είναι στεγνό, ώστε να διευκολύνεται η αναγνώριση και διαφύλαξη των στοιχείων που δεν πρέπει να υποστούν κάκωση ή να θυσιαστούν (1,3). Προτού ξεκινήσει οποιαδήποτε εγχείρηση για καρκίνο κεφαλής και τραχήλου, πρέπει να καλύπτονται όλες οι ανάγκες του πάσχοντα με ενδοφλέβια χορήγηση υγρών, ηλεκτρολυτών και αίματος. Στην πορεία του λεμφαδενικού καθαρισμού του τραχήλου, η απώλεια αίματος δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 500 ml εκτός αν πρόκειται για αμφοτερό πλευρο καθαρισμό ή για σύνθετη επέμβαση, όπου η απώλεια αίματος μπορεί να φτάσει τα 1000ml, ενίοτε και περισσότερα. Η ποσότης αυτή πρέπει να υποκατασταθεί με μετάγγιση αίματος Μεγάλη απώλεια αίματος μπορεί να επισυμβεί ταχέως αν η έσω σφαγίτιδα φλέβα τρωθεί από ατύχημα. Αιμορραγία τέτοιας μορφής μπορεί γρήγορα να τεθεί υπό έλεγχο με πίεση επί του αιμορραγούντος σημείου. Το αγγείο στη συνέχεια πρέπει να διαχωριστεί και να απολινωθεί στα δύο άκρα του. Άλλη μεγάλη αιμορραγία μπορεί να επισυμβεί εάν κακοποιηθούν οι καρωτίδες. Εδώ πάλι ακολουθείται η ίδια διαδικασία. Εάν η κάκωση αφορά στην έξω καρωτίδα ή κάποιο κλάδο της, το αγγείο θυσιάζεται. Αν όμως η αιμορραγία είναι από την κοινή ή την έσω καρωτίδα, η βλάβη πρέπει

Τάσος Αηδονόπουλος

να αποκατασταθεί με αγγειοραφή ή με χρήση αγγειακού μοσχεύματος (1,7). Το εγχειρητικό τραύμα παροχε τεύεται με Penrose ή καλύτερα με Redon σε φιάλη κενού ώστε να αποφευχθεί η συσσώρευση υπολειμμάτων αίματος, ορού ή εξιδρωμάτων που παρεμποδίζουν την άνετη συμπλησίαση των χειλέων του δέρματος. Η μετεγχειρη τική λοίμωξη του τραύματος και η νέκρωση των υπερκειμένων δερματικών κρημνών έχουν ως αποτέλεσμα την απο κάλυψη των υποκειμένων μεγάλων αγγείων και την ανάπτυξη βλεννοδερματικών συριγγίων που θα οδηγήσουν σε φλεγμονώδεις αντιδράσεις και διάβρωση του αρτηριακού τοιχώματος με επακόλουθη ρήξη και αιμορραγία. Αν έχει προηγηθεί διεγχειρητική αγγειο πλαστική με μόσχευμα, ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μεγαλύτερος. Στις περι πτώσεις αυτές, επιβάλλεται η διά νοιξη του τραύματος και η απολίνωση των αγγείων πάνω και κάτω από το σημείο της αιμορραγίας. Εάν η απολίνωση αφορά στην κοινή ή την έσω καρωτίδα και διενεργηθεί άμφω, ο κίνδυνος θανάτου του πάσχοντα φθάνει περίπου στο 25%, ενώ εκείνος της ημιπληγίας είναι πολύ μεγαλύτερος. Όταν η εγχείρηση είναι ενδοστοματική, φαρυγγική ή λαρυγγική, η μετεγχειρητική αιμορραγία είναι ενδεχόμενο να μη γίνει αντιληπτή λόγω κατάποσης του αίματος. Επιβάλλεται ο καθημερινός έλεγχος των επιπέδων Hb και Hct μέχρι να σταθεροποιηθεί η κατάσταση του ασθενούς, συνήθως μετά 2-5 ημέρες. Οποιαδήποτε σημαντική απώλεια αίματος πρέπει

να προσδιοριστεί επακριβώς και να υπο κατασταθεί με μεταγγίσεις προκει μένου ο όγκος του κυκλοφορούντος αίματος να διατηρηθεί στα φυσιολογικά επίπεδα, γεγονός απαραίτητο όχι μόνο για την ομαλή ανάρρωση του χειρουργημένου, αλλά και για την ικανοποιητική και ανεπίπλοκη επούλωση του εγχειρητικού τραύματος (1,3,4,7). ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΑΕΡΟΦΟΡΩΝ ΟΔΩΝ Στην απόφραξη των αεροφόρων οδών απαιτείται, όπως και επί αιμορραγίας, άμεση και έντονη δράση προκειμένου να αποφευχθούν σοβαρά επακόλουθα. Όταν η απόφραξη δεν οφείλεται στη θέση του πρωτοπαθούς όγκου, οι πρώτοι κίνδυνοι εμφανίζονται στην εισαγωγή της νάρκωσης και στη διάρκεια της εγχείρησης. Επιβάλλεται να προ ηγηθεί τραχειοστομία και η οξυγόνωση να εξασφαλιστεί με σύνδεση του ασθενούς με το μηχάνημα αναισθησίας μέσω της τραχειοστομίας. Η συντονισμένη συνεργασία χειρουργού-αναισθησιολόγου είναι απαραίτητη τόσο κατά την πορεία της επέμβασης, όσο και στον προγραμματισμό της μετεγχειρητικής αγωγής. Μετά την ολοκλήρωση της εγχείρησης, η τραχειοστομία διατηρείται για 3-5 ημέρες ή/και μέχρι πλήρους ανάρρωσης (1,3,7,8). Η μετεγχειρητική απόφραξη των αεροφόρων οδών μπορεί να είναι αιφνίδια και πλήρης και να προκαλέσει τον θάνατο του ασθενούς από ασφυξία, εκτός εάν ο αερισμός του αποκατασταθεί προτού περάσουν 3-4 λεπτά. Η από-

Γαληνός 56, 2

φραξη συνήθως οφείλεται σε εισρό φηση αίματος, εμεσμάτων ή βλέννης. Αυτός ο τύπος απόφραξης μπορεί να αποφευχθεί με συχνές αναρροφήσεις με καθετήρα από τη μύτη και το στόμα και με επιμελή έλεγχο της επίδεσης του εγχειρητικού τραύματος για αποκάλυψη πιεστικού αιματώματος. Εξάλλου, η αναρρόφηση του περιεχομένου του στομάχου με ρινογαστρικό καθετήρα είναι επιβεβλημένη προς αποφυγή του εμέ του. Τοποθέτηση του ασθενούς σε πλάγια ή καθιστή θέση κρατάει τη γλώσσα να μην πέσει προς τα πίσω, αλλά αυτή η θέση δεν είναι αποτελεσματική όταν οι μυς που στηρίζουν τη γλώσσα έχουν αποκολληθεί από την έκφυσή τους στη γνάθο κατά τους εγχειρητικούς χειρι σμούς. Ενίοτε, η απόφραξη των αεροφόρων οδών είναι προοδευτική, βραδεία και "ύπουλη" χωρίς η έλευσή της να γίνει αντιληπτή. Αντικειμενικώς, ο ασθενής είναι ανήσυχος, διεγερτικός και κάθιδρος και παραπονείται για δυσκολία στην αναπνοή. Γρήγορα εμφανίζεται εισπνευστικός συριγμός, η αναπνοή καθίσταται προβληματική και η κατάσταση οδηγείται σε απώλεια της εγκεφαλικής ίσως και της καρδιακής λειτουργίας. Οι εγκεφαλικές αλλοιώσεις είναι τόσο βαριές που τίποτα (όπως καρδιοπνευμο νική αναζωογόνηση, καρδιακές μαλά ξεις και άλλα μέτρα) δεν μπορούν να βοηθήσουν. Οι αλλοιώσεις αυτές επέρχονται χωρίς κυάνωση και πιθανώς οφείλονται σε ελαφρά αλλά συσσωρευμένη υποξία η οποία, ωστόσο, είναι επαρκής για να προκαλέσει τον θάνατο

εγκεφαλικών κυττάρων εφόσον διαρκέσει πολλές ώρες. Υποστηρίζεται (2,8,9) ότι ο παθογενετικός μηχανισμός είναι ο αποκλεισμός λαρυγγικού αερισμού εξαιτίας οιδήματος της περιοχής. Αυτός ο τύπος του οιδήματος επισυμβαίνει πιο συχνά σε ασθενείς με τραυματισμό των φωνητικών χορδών κατά τη διασωλήνωση της τραχείας ή με πρόσφατη λοίμωξη του ανωτέρου αναπνευστικού, καθώς και σε ασθενείς με προηγηθείσες εγχειρήσεις ή ακτινοβοληθέντες στην περιοχή κεφαλής και τραχήλου. Η μετεγχειρητική απόφραξη των αεροφόρων οδών αντιμετωπίζεται με επείγουσα τραχειοστομία, αν αυτή δεν έχει διενεργηθεί προεγχειρητικώς. Ειδική προσοχή χρειάζεται για την αντιμετώπιση της απόφραξης των αεροφόρων οδών στα παιδιά εξαιτίας του μικρού στομίου του λάρυγγα. Αν σ’ αυτό προστεθούν: το οίδημα των φωνητικών χορδών και η παρουσία μικρών ποσοτή των αίματος, βλέννης ή εμεσμάτων στον λάρυγγα, γίνεται κατανοητό γιατί η πλήρης απόφραξη είναι πιο συχνή στα παιδιά παρά στους ενήλικες. ΔΙΕΓΕΡΣΗ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΟΥ ΒΟΛΒΟΥ Κατά τη διενέργεια του λεμφαδενικού καθαρισμού του τραχήλου απο καλύπτεται ο διχασμός της κοινής καρωτίδας όπου εδράζεται ο καρωτιδικός βολβός. Στους περισσότερους ασθενείς, η αρτηριακή πίεση δεν επηρεάζεται αξιόλογα με τους εγχειρητικούς χειρι σμούς σ’ αυτή την ανατομική περιοχή, αλλά ενίοτε ο καρωτιδικός βολβός είναι

Τάσος Αηδονόπουλος

υπερευαίσθητος ακόμη και σε μικρό μηχανικό ερεθισμό. Η αρτηριακή πίεση μπο ρεί να πέσει στα επίπεδα των 5060mm Hg και να παραμείνει εκεί για λίγα λεπτά της ώρας (1,3). Εξάλειψη του ανακλαστικού ερεθισμού του καρωτιδικού βολβού μπορεί να επιτευχθεί με ένεση 2-3ml διαλύματος προκαίνης 1% εντός του χαλαρού συνδετικού ιστού στην περιοχή του διχασμού της κοινής καρωτίδας. Είναι καλύτερα η προκαΐνη να ενεθεί προτού αποκαλυφθεί πλήρως η περιοχή του διχασμού και ίσως χρειαστεί και δεύτερη ένεση καθώς αποκαλύπτονται τα αγγεία. Ο αναισθησιολόγος πρέπει να ενημερώνεται αμέσως για τη φάση της εγχείρησης και τη στιγμή της ένεσης, με σκοπό να ελέγχει την αρτηριακή πίεση και να χορηγεί υγρά και αγγειοκινητικά φάρμακα, όταν α παιτούνται. Η ενεργοποίηση του ανακλαστικού του καρωτιδικού βολβού μπορεί σχεδόν πάντα να αποφευχθεί με προσεκτικούς και λεπτούς χειρισμούς στην περιοχή, χωρίς άσκηση πίεσης επί των αγγείων και ιδιαίτερα επί του διχασμού της κοινής καρωτίδας (7,10). ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΤΡΑΧΕΙΑΚΗ ΕΙΣΡΟΦΗΣΗ Μετά την πρώτη μετεγχειρητική εβδομάδα, όταν το οίδημα του εγχειρητικού τραύματος και ο κίνδυνος αιμορραγίας έχουν κατά το πλείστον ξεπεραστεί και ο αερισμός του ασθενούς είναι επαρκής (με ή χωρίς τραχειοστομία) ο χειρουργημένος δεν μπορεί ακόμη να

κα ταπιεί το σάλιο του ή υγρά τροφή. Εάν η εγχείρηση ήταν τόσο εκτεταμένη ώστε το στόμιο του λάρυγγα να μη μπορεί να καλυφθεί από την επιγλωτίδα κατά την κατάποση, η κατάσταση μπορεί να είναι ακόμη κρίσιμη και ο ασθενής υποχρεωτικά να σιτίζεται μόνο με ρινογαστρικό καθετήρα ή με γαστρο στομία. Ωστόσο, η λαρυγγεκτομή σπάνια είναι αποραίτητη προς περιορισμό ή/και εξάλειψη της τραχειακής εισρό φησης. Τα εισροφηθέντα υγρά προκαλούν πολλαπλές εστίες πνευμονικής φλεγμονής που συνοδεύονται από πυρετό, βήχα και εξασθένιση, αλλά η ακτινογραφία θώρακα δίνει πενιχρά ευρήμα τα. Ο μηχανισμός της εισρόφησης στους υπερήλικες ασθενείς δεν μπορεί πάντα να ξεκαθαριστεί εξαιτίας της κακής φυσικής τους κατάστασης, αλλά επί ασθενών κάτω των 50 ετών η εισρόφηση οφείλεται κατά κανόνα σε οίδημα πέ ριξ του λάρυγγα που παρεμποδίζει την επαρκή σύγκλειση της επιγλωτίδας (2-4). Η αντιμετώπιση της κατάστασης απαιτεί σίτιση με ρινογαστρικό καθετήρα μέχρι να μπορεί ο ασθενής να καταπί νει φυσιολογικά. Ενίοτε, η σωτήρια για τη ζωή του ασθενούς τραχειοστομία είναι δυνατό να προκαλέσει επικοινωνία μεταξύ πρωτοπαθούς εγχειρητικού πεδίου και τραχειόστομου. Τέτοια επικοινωνία μπορεί να οδηγήσει σε μόλυνση και φλεγμονή, με σχηματισμό συ ριγγίου διά μέσου του τραχειόστομου. Όταν διαπιστωθεί ότι όλα τα προβλήματα εξαιτίας της τραχειοστομίας έχουν ξεπεραστεί, πωματίζεται το στόμιό της επί 24 ώρες για να βεβαιωθούμε

Γαληνός 56, 2

ότι ο αερισμός του πάσχοντα είναι ε παρκής και ο τραχειοσωλήνας αφαιρείται. Σπάνια απαιτείται συρραφή του δερματικού στομίου (1).

χνά οι προσπάθειες δεν φέρνουν το καλό αποτέλεσμα.

ΕΜΒΟΛΗ ΑΕΡΑ

Το υποδόριο ή μεσοθωρακικό εμφύσημα παρατηρείται πολύ σπάνια στη χειρουργική κεφαλής και τραχήλου και σχετίζεται με διαφυγή αέρα κάτω από τους δερματικούς κρημνούς κοντά στην τραχειοστομία ή οπουδήποτε αλλού κατά μήκος του τραχειοβρογχικού δένδρου. Μετεγχειρητική ακτινογραφία ρουτίνας θα αποκαλύψει αυτή την επιπλοκή γιατί η κλινική διάγνωσή της είναι πολύ δύσκολη έως αδύνατη.

Ο δυνητικός κίνδυνος της εμβολής αέρα στη χειρουργική κεφαλής και τραχήλου υπάρχει (όπως σ’ όλες τις εγχειρήσεις) αλλά επισυμβαίνει πολύ σπάνια. Η χρήση γενικής αναισθησίας και η ανυψωμένη θέση της κεφαλής του ασθενούς στη διάρκεια της εγχείρησης, επιτρέπουν στον αέρα να εισέλθει στη γενική κυκλοφορία εάν και εφόσον φυσαλίδες αέρα εντοπιστούν μέσα στις εκτεθειμένες μεγάλες φλέβες του εγχειρητικού πεδίου. Μαζική εμβολή αέρα στη διάρκεια της εγχείρησης, κατά κανόνα προκαλεί καρδιακή ανακοπή εξαιτίας συσσώρευσης ικανού αριθμού φυσαλίδων στην πνευμονική αρτηρία που μπλοκάρουν τη ροή του αίματος. Η καλύτερη πρόληψη είναι το κλαμπάρισμα των φλεβών με αιμοστατικές λαβίδες πριν από τη διατομή τους, καθώς και η χαμηλή θέση της κεφαλής στο χειρουργικό τραπέζι με στροφή του ασθενούς στο αριστερό πλάϊ, ώστε να επιτραπεί στον αέρα να ανυψωθεί και να εγκλωβιστεί στην κορυφή της δεξιάς κοιλίας της καρδιάς. Θεραπευτικώς, επί καρδιακής ανακοπής, απαιτείται επείγουσα θωρακοτομή και αναρρόφηση του αέρα με ταυτόχρονη προσπάθεια αναζωογόνησης με μαλάξεις της καρδιάς και ηλεκτροσόκ μέχρι να επαναλειτουργήσει η καρδιά με κανονικό ρυθμό. Ωστόσο, πολύ συ-

ΕΜΦΥΣΗΜΑ

ΠΝΕΥΜΟΘΩΡΑΚΑΣ Πνευμοθώρακας επισυμβαίνει ενίοτε στη διάρκεια λεμφαδενικού καθαρισμού του τραχήλου εξαιτίας κάκωσης της κορυφής του υπεζωκότα. Αναγνωρίζεται από την έξοδο αέρα από το εγχειρητικό τραύμα και από τα γνωστά πνευμονικά σημεία που επισημαίνονται από τον αναισθησιολόγο. Για να προληφθεί αυτή η επιπλοκή, πρέπει να ληφθεί μέριμνα να παρεμποδιστεί η παρεμβολή υπεζωκότα στο χειρουργικό πεδίο της βάσης του τραχήλου. Η θεραπευτική αντιμετώπιση γίνεται με επιπωματισμό της περιοχής κάνοντάς την αεροστεγή και φουσκώνοντας τους πνεύμονες προς παρεμπόδιση της εξάπλωσης και εξάλειψη του παγιδευμένου αέρα.. Στο τέλος της εγχείρησης τοποθετείται σφιχτός επι πωματισμός με γάζες στη βάση του τραχήλου. Παράλληλα, ευρύς παροχε-

Τάσος Αηδονόπουλος

τευτικός σωλήνας εισάγεται στη θωρακική κοιλότητα και οδηγείται υπό την επιφάνεια ύδατος (παροχέτευση Bulau). ΛΕΜΦΙΚΟ ΧΥΛΟΦΟΡΟ ΣΥΡΙΓΓΙΟ Οι χειρουργικές επεμβάσεις για καρκίνο κεφαλής και τραχήλου συνο δεύονται, κατά κανόνα, με ταυτόχρονο λεμφαδενικό καθαρισμό προκειμένου να συναφαιρεθούν οι λεμφαδενικές τραχηλικές μεταστάσεις. Διανοίγονται πολλά λεμφαγγεία και η φυσιολογική πορεία της λέμφου μεταβάλλεται με τις δημιουργούμενες διαρροές οι οποίες σύντομα σταματούν, εκτός αν έχει τραυματιστεί ο θωρακικός πόρος με επακόλουθο τη δημιουργία χυλοφόρου συριγγίου. Η απόδοση του συριγγίου σε λέμφο είναι περίπου 1500ml το 24ωρο, αλλά μπορεί να φθάσει και να ξεπεράσει τα 5-6 λίτρα ημερησίως, ιδιαίτερα από την αριστερή τραχηλική χώρα επειδή διανοίγεται ο μείζων θωρακικός πόρος ενώ στον λεμφαδενικό καθαρισμό της δεξιάς πλευράς τραυματίζεται ο ελάσσων θωρακικός πόρος και η λεμφόρροια είναι περιορισμένη. Εάν το συρίγγιο εκδηλωθεί μετεγ χειρητικώς, επιχειρείται η διακο πή της ροής με πιεστικό πωματισμό και επί αποτυχίας διανοίγεται μερικώς το εγχειρητικό τραύμα και απολινώνεται το άνοιγμα του θωρακικού πόρου ή επιπωματίζεται με χρήση πώματος πολυβινιλίου marllex ή με μετάθεση μισχωτού μυικού κρημνού (1,3,7). Ωστόσο, τα εμμέ νοντα χυλοφόρα συρίγγια δημιουρ γούν (πέρα από τη δυσμενή επίδραση στην επούλωση του εγχειρητικού τραύ-

ματος) και σοβαρές διατροφικές διαταραχές στους πάσχοντες από την απώλεια μεγάλων ποσοτήτων πρωτεινών και λίπους που ανατρέπουν το σιτιστικό ισοζύγιο, αφού η χημική σύνθεση της λέμφου του θωρακικού πόρου είναι περίπου ίδια με εκείνη του πλάσματος εκτός της περιεκτικότητας σε πρωτείνες που στη λέμφο είναι λιγότερες από 1%. Το περιεχόμενο στη λέμφο λίπος ποικίλλει αναλόγως της προσλαμβανόμενης πο σότητας λίπους με την τροφή. ΟΙΔΗΜΑ ΠΡΟΣΩΠΟΥ Μετεγχειρητικώς, εμφανίζεται οίδημα στο κατώτερο τμήμα του προσώπου εξαιτίας του χειρουργικού τραύματος, αλλά κυρίως λόγω της ταυτόχρονης διενέργειας λεμφαδενικού καθαρισμού που συνεπάγεται κακοποίηση των λεμφαγγείων με επακόλουθη δυσχέρεια στην αποχέτευση της λέμφου από την πλευρά της εγχείρησης. Μετά από λίγες ημέρες το οίδημα υποχωρεί και το πρόσωπο παίρνει τη φυσιολογική του μορφή, εκτός των περιπτώσεων που η εγχείρηση είναι αμφοτερόπλευρη και ο λεμφαδενικός καθαρισμός είναι ριζικός γεγονός που σημαίνει ότι η απολίνωση και εκτομή της έσω σφαγίτιδας γίνεται κι' από τις δύο πλευρές, με επακόλουθη δυσχέρια και στη φλεβική αποχέτευση, πλην της λεμφικής. Ενίοτε, το οίδημα του προσώπου είναι τόσο μεγάλο και εκτεταμένο ώστε να εμποδίζει το άνοιγμα των ματιών (Εικ. 1), αλλά υποχωρεί προοδευτικά σε διάστημα ολίγων εβδομάδων. Ωστόσο, μετά αμφοτερόπλευρο

Γαληνός 56, 2

Εικ. 1. Ασθενής με οίδημα προσώπου μετά λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου.

ριζικό λεμφαδενικό καθαρισμό του τραχήλου είναι δυνατό το οίδημα στο κάτω μέρος του προσώπου να μην υποχωρήσει, φορτώνοντας τον ασθενή διά βίου με ιδιόμορφη εμφάνιση (2,7,11). ΑΥΞΗΣΗ ΕΝΔΟΚΡΑΝΙΑΚΗΣ ΠΙΕ ΣΗΣ Υπό φυσιολογικές συνθήκες, η φλεβική αποχέτευση του αίματος από την κρανιακή κοιλότητα γίνεται με τις έσω σφαγίτιδες. Σε ετερόπλευρη απολίνωση, η άθικτη σφαγίτιδα της άλλης πλευράς είναι αρκετά ευρεία και ικανή να διεκπεραιώσει όλη τη φλεβική αποχέτευση του κρανίου χωρίς συνέπειες, εκτός από μιά παροδική και "ανώδυνη",

μικρού βαθμού αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης. Η ήπια αυτή αύξηση συ νοδεύεται ενίοτε από κεφαλαλγία που μπορεί να διατηρηθεί για πολλές μέρες μετά την εγχείρηση. Εξάλλου, υπάρ χουν πρόσθετοι φλεβικοί κλάδοι των εγκεφαλικών φλεβών που, σε 12-24 ώρες, προσαρμόζονται και επαρκούν για να αναλάβουν μεγαλύτερη δραστηριότητα. Όταν όμως η εγχείρηση είναι αμφοτερόπλευρη, η κρίσιμη αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο μπορεί να χαρα κτηριστεί επικίνδυνη και ενίοτε να κα ταστεί θανατηφόρος. Εξάλλου, στη διάρκεια της εγχείρησης μπορεί να επισημανθούν σοβαρά συμπτώματα αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης, όπως βραδυκαρδία και υψηλή αρτηριακή πίεση και μετά την εγχείρηση ο ασθενής να μην ανανήψει, να παρουσιάσει μυϊκή ευερεθιστότητα και να πεθάνει εν μέσω σπασμών, εντός 12-24 ωρών (2,11). Εάν η αύξηση της ενδοκρανια κής πίεσης είναι μέτρια, η ανάνηψη του ασθενούς από τη νάρκωση θα είναι καθυστερημένη και η αισθητικότητα υποβιβασμένη, ενώ θα υπάρχει κεφαλαλγία που θα συνεχίζεται μέχρι να ελαττωθεί η ενδοκρανιακή πίεση. Η κεφαλαλγία θα χειροτερεύει με την κατάκλιση και θα βελτιώνεται όταν ο ασθενής ανυψώνει το κεφάλι του. Η αφαίρεση εγκεφαλονωτιαίου υγρού με οσφυονωτιαία παρακέντηση για να μειωθεί η αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση σπανίως ενδείκνυται.

Τάσος Αηδονόπουλος

ΠΥΡΕΤΟΣ Ο πυρετός αναφέρεται ως αντί δραση του σώματος στο εγχειρητικό τραύμα. Φλεγμονή του τραύματος, παρεμπίπτουσα νόσος και άλλοι παράγοντες πρέπει να υπολογίζονται όταν α ξιολογείται ο μετεγχειρητικός πυρετός. Θερμοκρασίες μέχρι 38 ο C έχουν επι λεγεί αυθαιρέτως ως βασική ανταπό κριση σε μιά μεγάλη εγχείρηση της περιοχής κεφαλής και τραχήλου και όταν η θερμοκρασία του ασθενούς ξεπερνάει αυτά τα όρια, ως αιτία πρέπει να θεωρείται κάποια άλλη επιπλοκή. ΛΟΙΜΩΞΗ Πρώιμη επιθετική φλεγμονή του εγχειρητικού τραύματος σπάνια επισυμβαίνει μετά λεμφαδενικό καθαρισμό του τραχήλου. Ο συνήθης τύπος φλεγμονής εμφανίζεται γύρω στην 4η με 5η μετεγχειρητική ημέρα. Η προδιαθετική αιτία είναι, σχεδόν ομοιομόρφως, το μετεγχειρητικό αιμάτωμα ή seroma (συλλογή ορού) κάτω από τους δερματικούς κρημνούς που έχουν αποκολληθεί. Κατά κανόνα, οι μικροοργανισμοί που απο καλύπτονται με καλλιέργεια είναι ο σταφυλόκοκκος και ο στρεπτόκοκκος που σπάνια καθυστερούν την επούλωση. Οι φλεγμονές είναι πιο συχνές και σοβαρότερες όταν πύλη εισόδου των μικροβίων είναι η στοματική κοιλότητα, και όταν οι στοματοαυχενικοί ιστοί έχουν προσβληθεί από προηγούμενες φλε γμονές ή έχουν εκτεθεί σε ακτινοβολία (από προηγηθείσα ακτινοθεραπεία). Πολύ

συχνά, η φλεγμονή μπορεί να προλη φθεί: α) αν η αιμόσταση κατά την εγχείρηση είναι σχολαστική, β) αν αποφεύ γονται οι εκτεταμένες αποκολλή σεις δερματικών κρημνών και γ) εφόσον τηρείται προσεκτική περιποίηση του εγχειρητικού τραύματος (9,12). Η φλεγμονή του τραύματος αντιμετωπίζεται τοπικώς με επικάλυψη της φλεγμαίνουσας περιοχής, με τοποθέτηση μαλακού ελαστικού παροχετευτικού σωλήνα και με επιθέματα κομπρεσών εμβαπτισμένων σε χλιαρό φυσιολογικό ορό (θερμοκρασίας δωματίου). Οι καυτές κομπρέσες πρέπει να αποφεύγονται γιατι μπορεί να προκαλέσουν νέκρωση των ισχαιμικών κρημνών. Η παροχέτευση είναι πιο αποτελεσματική όταν οι γάζες που επικαλύπτουν το τραύμα αλλάζονται 2-3 φορές την ημέρα (1-3,7,9). Συστηματική θεραπεία με πενι κιλλίνη και αντιβιοτικά ευρέως φάσματος πρέπει να αρχίσει αμέσως. Η επιλογή των κατάλληλων αντιβιοτικών γίνεται μετά καλλιέργεια και αντιβιόγραμμα των εκκρίσεων του τραύματος. ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΙΤΙΔΑ Σε ασθενείς με μολυσμένο εγχειρητικό τραύμα μετά από εγχείρηση για καρκίνο κεφαλής και τραχήλου μπορεί να αναπτυχθεί, κατ’ επέκταση της φλεγμονής, μεσοθωρακίτις αλλά αυτή α νταποκρίνεται συνήθως στην εντατική θεραπεία με αντιβιοτικά. Πολύ συχνά, η επαρκής παροχέτευση του φλεγμαίνοντος τραχηλικού τραύματος προλαβαίνει την ανάπτυξη μεσοθωρακίτιδας (11).

Γαληνός 56, 2

ΝΕΚΡΩΣΗ ΤΩΝ ΤΡΑΧΗΛΙΚΩΝ ΔΕΡΜΑΤΙΚΏΝ ΚΡΗΜΝΩΝ Στον ριζικό λεμφαδενικό καθα ρισμό του τραχήλου που κατά κανόνα διενεργείται με την καθιερωμένη εγχειρητική τομή δέρματος δίκην Τ (ταφ κεφαλαίου), υπάρχουν τρεις μεγάλοι δερματικοί κρημνοί. Ο άνω κρημνός, με την ευρεία βάση του στην παριά, σπάνια προσβάλλεται από νέκρωση εκτός από τις αιχμηρές άκρες του. Οι δύο άλλοι κρημνοί (πρόσθιος και οπίσθιος) προς τα κάτω, μπορεί να υποστούν νέκρωση. Από πλευράς εγχειρητικής τεχνικής, ο χειρουργός μπορεί να ολοκληρώσει την υποδόρια ανατομή και αποκόλληση των κρημνών πολύ επιφανειακά αποφεύγοντας κάκωση των υποδορίων τροφοφόρων αγγείων που η κατα στροφή τους προκαλεί ισχαιμία ικανή να προξενήσει νέκρωση ολοκλήρου ή μέρους του δερματικού κρημνού. Εξάλλου, ο χειρουργός οφείλει να επιλέξει αν θα διαφυλάξει το μυώδες πλάτυσμα επί του κρημνού εξασφαλίζοντας, έτσι, την επαρκή αιμάτωσή του αλλά και διακινδυνεύοντας η αποκόλληση του κρημνού να γίνει μέσα στον όγκο (13,14). Κατά την περίοδο της επούλωσης, οι δερματικοί κρημνοί πρέπει να εφάπτονται στους υποκείμενους ιστούς του τραχήλου διότι η διατροφή τους ενισχύεται με αιματική όσμωση. Ο τύπος της τομής φαίνεται να έχει πολύ μικρή σχέση με τη συχνότητα νέκρωσης των κρημνών, με την προϋπόθεση ότι η βάση του κρημνού είναι ευρεία συγκρινόμενη με το μήκος του.

Αιμάτωμα, φλεγμονή και προ η γηθείσα έκθεση της περιοχής σε ακτινοβολία, αυξάνουν τη συχνότητα νέ κρωσης των δερματικών κρημνών. Εάν ένας ή περισσότεροι απ’ αυτούς τους παράγοντες είναι παρόντες, ακόμη κι αν ο δερματικός κρημνός έχει καλή αιμάτωση, δεν θα επιβιώσει (1,11). Ο χειρισμός των νεκρωτικών κρημνών περιλαμβάνει εκτομή του νεκρωμένου ιστού αλλά αυστηρώς στη γραμμή που έχει τελεσίδικα επισημανθεί και με μεγάλη προσοχή όταν το νεκρωτικό δέρμα υπέρκειται οποιουδήποτε τμήματος του συστήματος των καρωτίδων, προς αποφυγή καταστροφής της αιματικής παροχής των αρτηριακών περιβλημά των (adventicia). Μετά την αφαίρεση των νεκρωμάτων, πρέπει να αποφασιστεί αν θα χρησιμοποιηθεί προς επικάλυψη των αγγείων μόσχευμα δέρματος πλήρους πάχους, ώστε να δημιουργηθεί ο κατάλληλος μισχωτός κρημνός. Τέτοιο μόσχευμα χρησιμοποιείται όταν η απογυμνωμένη περιοχή είναι ευρεία και το αρτηριακό τοίχωμα με τους γύρω ιστούς παρουσιάζουν κοκκιώδη επουλωτικό ιστό που θα αποτελέσει το υπόστρωμα (12,15). Επί ασθενών με προηγηθείσα ακτινοθεραπεία ή σε ασθενείς των οποίων το μυώδες πλάτυσμα πρέπει να α φαιρεθεί ή επί ασθενών που δεν θέλουν να έχουν επιμήκη ουλή στον τράχηλο, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η τεχνική MacFee, με δύο οριζόντιες παράλληλες τομές. Με την πρόσβαση αυτή, αποφεύγεται η κάθετη τομή κατά μήκος των καρωτιδικών αγγείων και έτσι περιορί-

Τάσος Αηδονόπουλος

ζεται η έκθεσή τους σε κίνδυνο εάν οποιοδήποτε χείλος του δέρματος νεκρωθεί (3,9,10). ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ ΚΑΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Ιστός που ακτινοβλήθηκε βαριά προκειμένου να αντιμετωπιστεί ο καρκίνος έχει υποστεί μόνιμη και σοβαρή βλάβη και η επουλωτική του ικανότητα υπολείπεται σημαντικά. Τα χείλη της τομής του δέρματος καθίστανται νε κρωτικά και αποτυγχάνουν να επουλωθούν, εύκολα σχηματίζονται αιματώ ματα, τα δερματικά μοσχεύματα δεν ευδοκιμούν και οι στοματικοί ιστοί, ιδιαίτερα τα οστά, υστερούν στην επου λωτική διαδικασία. Ο χειρουργός που εκτελεί εγχειρήσεις σε ακτινοβολημένο πεδίο πρέπει να έχει υπόψη του αυτή την πιθανή αποτυχία επούλωσης και να υπολογίζει αυτούς τους παράγοντες κινδύνου που θα προκαλέσουν όχι μόνο αυξημένη νοσηρότητα αλλά ενδεχομένως και υψηλή θνητότητα (2,12,13). Το 1/3 περίπου των ασθενών που έχουν ακτινοβοληθεί στον τράχηλο προεγχειρητικώς θα παρουσιάσουν νέκρωση δερματικών κρημνών μετά από ριζικό λεμφαδενικό καθαρισμό, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό των ασθενών που δεν ακτινοβολήθηκαν στον τράχηλο προεγχειρητικώς και παρουσίασαν νέκρωση δέρματος μετά ριζικό λεμφαδενικό καθαρισμό δεν ξεπερνάει το 10 %. Ο πραγματικός κίνδυνος από τη νέκρωση των δερματικών κρημνών δεν είναι η απώλεια του δέρματος, αλλά η αποκάλυψη των υποκειμένων καρωτίδων. Χωρίς βιώ-

σιμη κάλυψη δέρματος αυτών των αγγείων, η πιθανότητα εξέλκωσης και ρήξης του τοιχώματός τους είναι δεδομένη και ο κίνδυνος ζωής είναι προφανής (1,3,11,13). Εξάλλου, το οίδημα των οργάνων του ανωτέρου αναπνευστικού από τη δράση της ακτινοβολίας κάνει τον ασθενή επιρρεπή σε απόφραξη των αεροφόρων οδών και συνεπώς η προ εγχειρητική τραχειοστομία χρειάζεται πολύ πιο συχνά σ’ αυτούς τους ασθενείς από ότι σε εκείνους που δεν ακτινοβολήθηκαν. Πέραν αυτού, η δράση της ακτινοβολίας επί των οστών συχνά οδηγεί σε οστεοπώρωση και σχηματισμό απολύματος ακόμη και εν απουσία φλεγμονής ή εγχείρησης .Το νεκρό οστούν πρέπει να αφαιρείται εγκαίρως για να διευκολυνθεί η επούλωση (7,11). ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Πολλά αισθητικά και κινητικά νεύρα διασταυρώνουν την περιοχή κεφα λής και τραχήλου. Μερικά εξ αυτών μπορούν να θυσιαστούν στη διάρκεια εγχειρήσεων της περιοχής χωρίς να δημιουργηθούν προβλήματα λειτουργικής νοσηρότητας, ενώ η εκτομή άλλων οδηγεί σε σοβαρά νευρολογικά ελείμματα. Για παράδειγμα, η θυσία του μείζονος ωτιαίου νεύρου περνάει σχεδόν απαρατήρητη αφού το μόνο που εγκατα λείπει στον ασθενή είναι το μόνιμο μούδιασμα στο κατώτερο τμήμα του ωτός και της παρωτιδικής περιοχής. Αντίθετα, σε καρκίνο της παρωτίδας που έχει απόλυτη ένδειξη η ριζική παρωτιδεκτομή και η θυσία του προσωπικού νεύρου

Γαληνός 56, 2

είναι υποχρεωτική, η δυσμορφία από την παράλυση των μυών του προσώπου δύσκολα γίνεται αποδεκτή από τους ασθενείς. Μεταξύ των δύο αυτών ακραίων παραδειγμάτων, απαντώνται πολλά νευρικά στελέχη όπως το πνευμονογαστρικό, το γλωσσοφαρυγγικό, το υπογλώσσιο, το παραπληρωματικό, το φρενικό, καθώς και νευρικά συμπλέγματα όπως το βραχιόνιο πλέγμα, το συμπαθητικό στέλεχος κ.ά. Ο γενικός κανόνας που ισχύει και εφαρμόζεται κατά το δυνατό, είναι: όλα τα νεύρα να αναγνωρίζονται και να διαφυλάσσονται εκτός αυτών που εμπλέκονται στην εξεργασία του πρωτοπαθούς όγκου ή των μεταστάσεών του και η θυσία τους θα συμβάλλει στην εκτέλεση ριζικότερης εγχείρησης που θα εξασφαλίσει στον πάσχοντα μακρότερη επιβίωση (1-3,5,7,9,11,15). ΠΛΗΜΜΕΛΗΣ ΣΙΤΙΣΗ Πλημμελής σίτιση παρατηρείται στο 50% των ασθενών με καρκίνο κεφαλής και τραχήλου εξαιτίας της συνήθειάς τους σε πτωχή διατροφή ή της δυσχέρειας και πόνου κατά τη σίτιση, καθώς και λόγω της απώλειας αίματος. Η διατροφή των πασχόντων πρέπει να βελτιωθεί όσο πιο γρήγορα γίνεται πριν από την εγχείρηση, για να βοηθήσει στην πρόληψη επιπλοκών. Η διατροφική κατάσταση των προς εγχείρηση ασθενών πρέπει να προσδιορίζεται με κλνική παρατήρηση και με τις συνήθεις εργαστηριακές δοκιμασίες. Μερικές μέρες πριν από την εγχείρηση, ο ασθενής μπαίνει

σε εντατική διατροφή 3500-5000 θερμίδων ημερησίως, με πλούσια περιεκτι κότητα πρω τεϊνών και βιταμινών. Αν δεν μπορεί να καταπιεί, χρησιμοποιείται ρινογαστρικός καθετήρας. Σε όσους χρειάζεται, γίνεται μετάγγιση αίματος. Αρκετοί ασθενείς με καρκίνο κεφαλής και τρα χή λου είναι αλκοολικοί και το στερητικό σύνδρομο (delirium tremens) μπορεί να αποτελέσει πρόβλημα προεγχειρητικώς ή και κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο. Η χορήγηση κατασταλτικών φαρμάκων μπορεί να είναι χρήσιμη σε πολλές περιπτώσεις και ίσως χρειαστεί να δοθεί οινόπνευμα per os ή παρεντερικώς (16). ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ Η υποτροπή του καρκίνου κεφαλής και τραχήλου πρέπει να θεωρείται επιπλοκή εφόσον η πρωταρχική θεραπεία ήταν επαρκής. Η επιπλοκή αυτή είναι μάλλον συχνή, αφού ποσοστό 25% των ασθενών που υποβλήθηκαν σ’ αυτή την εγχείρηση θα παρουσιάσουν υποτροπή της οποίας η πρόγνωση είναι πολύ πτωχή (2). Προκειμένου να προληφθεί αυτή η επιπλοκή ή να μειωθεί η συχνότητα εμφάνισής της, η πρωταρχική εγχείρηση πρέπει να γίνεται εγκαίρως και να είναι επιθετκή. Οι νέες γνώσεις αναφορικά με την παθογένεια της πάθησης ή οι καινούριες τεχνικές αντιμετώπισής της (ή και τα δύο) πρέπει να γίνουν κατανοητά και οικεία, για να οδηγήσουν σε βελτιωμένα αποτελέσματα, δηλαδή μικρότερη θνητότητα και λιγότερες επιπλοκές (17).

Τάσος Αηδονόπουλος

ΣΧΟΛΙΟ Ο λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου αποτελεί βασικό σκέλος της χειρουργικής αντιμετώπισης του καρ κίνου κεφαλής και τραχήλου που έχει δώσει μεταστάσεις στους τραχηλικούς λεμφαδένες. Απαραίτητη προϋπόθεση η εκτομή του πρωτοπαθούς όγκου που αφαιρείται en bloc μαζί με το λεμφοφαγγλιακό περιεχόμενο του τραχήλου. Πρόκειται για βαριά και πολύωρης διάρκειας εγχείρηση που παρουσιάζει επιπλοκές, ορισμένες των οποίων συχνά είναι θανατηφόρες. Όταν υπάρχουν τραχηλικές μεταστάσεις άμφω, ο λεμφαδενικός καθαρισμός διενεργείται και στις δύο πλευρές του τραχήλου και τότε η εγχείρηση είναι πιο βαριά, πολύ εκτεταμένη και εγκυμονεί περισσότερους κινδύνους μετεγχειρητικών εποπλοκών. Η προεγχει ρητική διάγνωση εξασφαλίζεται με παρακέντηση λεπτής βελόνας (FNA) και κυτταρολογική εξέταση του αναρροφήματος τόσο από τον πρωτοπαθή όγκο, όσο και από τους λεμφαδένες (1, 3,18). Από τον Ιανουάριο 1966 μέχρι τον Δεκέμβριο 2010 (δηλαδή τα τελευταία 45 χρόνια) διενεργήθηκαν, από την ίδια ομάδα Χειρουργών, 85 εγχειρήσεις λεμφαδενικού καθαρισμού τραχήλου επί ασθενών με κακοήθεις όγκους κεφαλής και τραχήλου και τραχηλικές μεταστάσεις. Σε προηγούμενες εργασίες μας (1, 3,10) που δημοσιεύτηκαν στον ιατρικό τύπο, αναφέρονταν λεπτομερώς το είδος της κακοήθειας, το όργανο που φιλοξενούσε τον όγκο και οι λεπτομέρει-

ες της χειρουργικής αντιμετώπισης. Στο παρόν ενημερωτικό άρθρο, αναφέρονται οι πιθανές επιπλοκές της εγχείρησης και ποιές απ’ αυτές είναι βαρύτερες ώστε να βάζουν σε κίνδυνο τη ζωή των πασχόντων. Δύο ήταν οι επιπλοκές που εμφανίστηκαν σε ασθενείς μας: ένα χυλοφόρο συρίγγιο από τραυματισμό του μείζονος θωρακικού πόρου και μία τοπική υποτροπή καρκίνου του υπογνάθιου σιελογόνου αδένα.

ΑΒSTRACT Aidonopoulos Tasos. Complications of surgery for head and neck cancer. Galenus 2015; 56: 85-100. Operations for cancer of head and neck region can be limited, but most often they are extensive. The operation involves removal of soft tissues, cartilage, and at times bone. The primary tumor may be excised separately or may be removed en bloc with the regional lymph nodes by a radical neck dissection. In addition to the oral pharynx, larynx, and accessory parts, surgery of the head and neck can involve the salivary glands, thyroid gland, skin, and other stru ctures when indicated. Head and neck surgery requires knowledge of the anatomy of this region, the various operative procedures, and the preventive measures to ensure not only that the best treatment is given but also that complications and iatrogenic injuries

Γαληνός 56, 2

are minimized. Although there are many complications of head and neck surgery for cancer, the two most serious are hemorrhage and airway obstruction, the two complications most likely to lead to death. The mortality rate from surgery for head and neck cancer is low, and about half of the deaths due tο local complications such as hemorrhage or airway obstruction, while the other half are related to systemic disease, most often cardiovascular or pulmonary conditions. Key words: Head and neck cancer, Surgical complications, Radical neck dissection.

10.

11.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

Αηδονόπουλος Τάσος. Οι επιπλοκές του λεμφαδενικού καθαρισμού του τραχήλου και η αντιμετώπισή τους. Γαληνός 2012, 54: 279-89 (5ο τεύχος). Beahrs OH. Complications of surgery for cancer of the head and neck. Surg Clin North Amer 1977; 57: 823-9. Γαμβρός Ο, Παπαβραμίδης Σ, Αηδονόπουλος Α, και συν. Λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλουΕμπειρία από 70 εγχειρήσεις επί 62 ασθενών. Χειρουργικά Χρονικά 2006; 11: 357-60. Hans H, Delas B, Gorthe P, et al. Transoral robotic surgery in head and neck cancer. Eur Ann Otorhinolaryngol Head and Neck Dis 2012; 129: 32-7. Miyamoto S, Sperry S, Yamashita T, et al. Molecular Imaging assisted surgery improves sur-

12.

13.

14.

vival in a murine head and neck cancer model. Int J Cancer 2012; 131: 1235-42. Aubry L, Yachine M, Lerat J, et al. Transoral robotic surgery for the treatment of head and neck cancer varius localisations. Surg Innov 2012, 19: 60-6. Robbins KT, Clayman G, Levine PA, et al. Neck dissection classification update. Arch Otolaryngol Head and Neck Surg 2002; 128:751-8. Keereweer S, Sterenborg HJ, Kerrebijn, et al. Image-guided surgery in head and neck cancer: current practice and future directions of optical imaging. Head Neck 2012; 34: 120-6. Tschiewner U, Schuster L, Strieth S, et al. Funcional outcome in patients with advanced head and neck cancer: surgery and reconstruction with free flaps versus primary radiochemotherapy. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012; 269: 629-38. Aidonopoulos AP. Neck dissection: Indications and technique. Surgical Chronicles,Supplementum 2000; 18-22. Goguen LA, Chapuy CI, Li Y, et al. Neck dissection after chemoradiotherapy: timing and complications. Arch Otoralyngol Head Neck Surgery 2010; 138: 1071-7. Mitchell OR. Current advances in facial reconstructive surgery following head and neck cancer surgery. Plast Surg Nurs 2012; 32: 6-9. Nugent Z. Chemotherapy or radiation therapy carries a greater risk of stroke if it is not accompanied by surgery on patients younger than 55 with head and neck cancer. J Evid BasedDent Pract 2012; 12: 162-3. Hennessey P, Semenov YR, Gourin CG, et al. The effect of deep venous thrombosiso on short-

term outcomes and cost of care after head and neck cancer surgery. Laryngoscope 2012; 122: 2199-204. 15. Semenov YR, Starmer HM, Gourin CG, et al. The effect of pneumonia on short-term outcomes and cost of care after head and neck cancer surgery.Laryngoscope 2012; 122: 1994-2004.

100

Τάσος Αηδονόπουλος

16. Shah S, Weed HG, He X, et al. Alcohol-related predictors of delirium after major head and neck cancer surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 138: 266-71. 17. Tsai CH, Chang KP, Hang SY, et al. Postoperative morbidity in head and neck cancer ablative surgery followed by microsurgical free tissue transfer in the elderly. Oral Oncol 2012; 48: 811-6. 18. Αηδονόπουλος Α, Γαμβρός Ο. Διαφορική διά γνω ση των τραχηλικών όγκων. Χειρουργικά Χρονικά 1998, 3: 20-6.

Hμερομηνία υποβολής: 24-01-2014 Ημερομηνία έγκρισης: 24-01-2014 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Αηδονόπουλος Τάσος Ομότιμος Καθηγητής Χειρουργικής ΑΠΘ Π.Π. Γερμανού 11 Τ.Κ. 546 22 - ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

ΓΑΛΗΝΟΣ

Τόμος 56ος Τεύχος 2ο , σελ.101-129,2015

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ ΠΑΙΔΩΝ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΒΡΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ

Ι ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ , Ε ΠΑΠΑΚΡΙΒΟΥ, Θ ΦΕΙΔΑΝΤΣΗΣ , Δ ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ ΑΠΟ ΤΗΝ Α’ ΚΛΙΝΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙΔΩΝ Α.Π.Θ. Γ.Ν. «Γ.ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ» ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ο όρος σύνδρομο βραχέος εντέρου (ΣΒΕ) περιλαμβάνει μια ετερογενή ομάδα τόσο σχετικά με την αιτία (συγγενή ή επίκτητη ) όσο σε σχέση με τη θέση και το μήκος του απομείναντος - μετά την εντερεκτομή εντέρου - με κοινό δεδομένο όμως την ανάγκη για παρεντερική θρεπτική υποστήριξη του παιδιού τουλάχιστον μέχρι την επίτευξη της εντερικής προσαρμογής. Η θρεπτική υποστήριξη διαχωρίζεται σε 3 στάδια : της παρεντερικής διατροφής , της εντερικής διατροφής και τέλος της χρήσης στερεάς τροφής . Οι σημαντικότερες επιπλοκές του ΣΒΕ που καλείται να διαχειρισθεί ο χειρουργός παίδων είναι η σηψαιμία συνέπεια επιμόλυνσης του κεντρικού φλεβικού καθετήρα ( catheterr associated blood stream infections) , η ηπατική δυσπραγία ( intestinal failure associated liver disease ) και η υπερανάπτυξη μικροβίων (bacterial over growth). Οι περιπτώσεις παιδιών με ΣΒΕ που είτε ανέπτυξαν σοβαρές επιπλοκές από τον κεντρικό φλεβικό καθετήρα, είτε υπήρξε αποτυχία στην πρόοδο της εντερικής σίτισης ή αναπτύχθηκε επιδεινούμενη προϊόντος του χρόνου τροφική δυσανεξία, αποτελούν την δεξαμενή για αναζήτηση βοήθειας στα πλαίσια χειρουργικής παρέμβασης .Τα ζητούμενα από παθοφυσιολογική άποψη τα οποία

Γαληνός 56,2,2015

102

καλείται να εκτιμήσει και να διορθώσει ο χειρουργός παίδων είναι η ταχεία διέλευση της τροφής, η μειωμένη απορροφητική επιφάνεια, ο μειωμένος περισταλτισμός και το μικρό μήκος του απομείναντος εντέρου. Στην παρούσα ανασκοπική μελέτη παρατίθενται με διεξοδικότητα όλες οι τελευταίες εξελίξεις . Λεξεις κλειδια :Σύνδρομο βραχέος εντέρου , ολική παρεντερική διατροφή , εντερική διατροφή , εντερική προσαρμογή , υπερανάπτυξη μικροβίων

Α. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Με τον όρο σύνδρομο βραχέος εντέρου (ΣΒΕ) αναφερόμαστε σε μια ετερογενή ομάδα τόσο σχετικά με την αιτία (συγγενή ή επίκτητη ) όσο σε σχέση με τη θέση και το μήκος του απομείναντος - μετά την εντερεκτομή εντέρου - αλλά με κοινό δεδομένο την ανάγκη για παρεντερική θρεπτική υποστήριξη του παιδιού τουλάχιστον μέχρι την επίτευξη της εντερικής προσαρμογής (1,2). Οι αιτίες του ΣΒΕ κατά τη νεογνική ηλικία είναι η νεκρωτική εντεροκολίτιδα (35-45%), η ατρησία (17-25%) ,η γαστρόσχιση (18-24%), η συστροφή του μέσου εντέρου (1417,5%)και η εκτεταμένη αγαγγλιόνωση (2%) (1,2,3). Με βάση την κλασ-

σική βιβλιογραφία η απώλεια τουλάχιστον του 50% του εντέρου ορίζεται σαν σύνδρομο βραχέος εντέρου(4). Σε ένα δόκιμο ορισμό πρέπει να περιλαμβάνονται σε δυναμική βάση - λόγω της ανάπτυξης - τα ανατομικά δεδομένα, επομένως στο ΣΒΕ παραμένει λιγότερο από το 10% του εντέρου που θα είχε το παιδί με βάση την ηλικία του (2). Η επίπτωση της νόσου είναι 24,5 περιστατικά ανά 100.000 γεννήσεις ενώ οι βαρύτερες μορφές αντιστοιχούν σε 1-2 /100.000 περιπτώσεις (5,6) . Κατά την εμβρυική περίοδο της ζωής το έντερο αυξάνει σε μήκος ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια του 3ου τριμήνου καθώς αναμένεται να διπλασιασθεί ανάμεσα στην 23η και

Γαληνός 56,2,2015

στην 37η εμβρυική εβδομάδα (2). Το μήκος του λεπτού εντέρου στο τελειόμηνο νεογνό είναι 200-250 εκατοστά. Ο ρυθμός της αύξησης σε μήκος παραμένει έντονος τις πρώτες εβδομάδες μετά τη γέννηση. Άρα μια εκτεταμένη εντερεκτομή κατά τη νεογνική περίοδο της ζωής, ιδιαίτερα σε πρόωρο, θα μπορούσε να αντιρροπισθεί με την φυσιολογική αύξηση σε μήκος του απομείναντος εντέρου(1). Η εκτομή του 12δακτύλου προκαλεί δυσαπορρόφηση των 3 θερμιδογόνων θρεπτικών ουσιών, του ασβεστίου, του μαγνησίου, του σιδήρου, του φολικού οξέος και των υδατοδιαλυτών βιταμινών. Η αφαίρεση της νήστιδας αντιρροπείται καλύτερα από την αφαίρεση του ειλεού , διότι ο ειλεός έχει μεγαλύτερη ικανότητα να προσαρμόζεται για την απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών σε σχέση με την νήστιδα . Η δυσαπορρόφηση που προκύπτει είναι παροδική και αφορά ουσιαστικά τους υδατάνθρακες και τις υδατοδιαλυτές βιταμίνες. Η αφαίρεση του ειλεού προκαλεί στεατόρροια, χολολιθίαση από χοληστερινικούς λίθους λόγω μείωσης των επιπέδων των χολικών αλάτων τα οποία καθώς αποβάλλονται από το

103

παχύ έντερο ευθύνονται για τις επίμονες διάρροιες, την ανεπάρκεια των λιποδιαλυτών βιταμινών (κυρίως των Α,D και Ε ) και της Β12. Η αφαίρεση της ειλεοτυφλικής βαλβίδας ευθύνεται για την υπερανάπτυξη μικροβίων και τις διάρροιες λόγω μείωσης του χρόνου διέλευσης του εντερικού περιεχομένου, γεγονός που επιτείνει περαιτέρω την δυσαπορρόφηση. Η παραμονή του παχέος εντέρου συμβάλει στην απορρόφηση νερού και ηλεκτρολυτών. Ομως στα παιδί με ΣΒΕ μπορεί να προκύψουν δυσμενείς επιπτώσεις όπως α) η διάρροια συνέπεια της διάσπασης των χολικών οξέων από τη μικροβιακή χλωρίδα του και β) η διάσπαση των ολιγοσακχαριτών της εντερικής διατροφής από τον λακτοβάκιλλο σε Dγαλακτικό οξύ με επακόλουθο την ανάπτυξη μεταβολικής οξέωσης . Οι παραμένουσες συνέπειες σε σχέση με το απέμειναν έντερο φαίνονται στον πίνακα 1.

Γαληνός 56,2,2015

104

Ανατομική θέση εκταμέντος εντέρου Επίπτωση τελικά 1.νήστιδα

2.ειλεός

3.ειλεοτυφλική βαλβίδα

4.παχύ έντερο

α)υπερέκκριση γαστρικού υγρού(7) β)μειωμένη δράση χολοκυστοκινίνης και σεκρετίνης, με συνέπεια τη μειωμένη δραστικότητα των παγκρεατικών ενζύμων α)μείωση του χρόνου διέλευσης της τροφής από το έντερο β)μη απορρόφηση των χολικών αλάτων με συνέπεια την χολολιθίαση και την δυσαπορρόφηση λίπους και λιποδιαλυτών βιταμινών γ)επί εκτομής >60 εκατοστών δυσαπορρόφηση Β12 δ)> απώλεια νερού,Na ε)απώλεια Zn με συνέπεια την επιδείνωση της διάρροιας α)μείωση του χρόνου διέλευσης της τροφής β)η παρουσία –από μόνη της ειλεοτυφλικής βαλβίδας στα νεογνά δεν επηρεάζει την πρόγνωση. Επί εκτομής όμως αυξάνεται ο χρόνος για απαλλαγή από την ΟΠΔ. γ)μετανάστευση μικροβίων από το παχύ έντερο στο λεπτό ( bacterial overgrowth) δ) η παραμονή της σημαίνει ότι παραμένει τουλάχιστον ένα μικρό τμήμα του τελικού ειλεού.(8,9,10) α) υπερέκκριση γαστρικού υγρού β) επίπτωση στην απορρόφηση νερού και αλάτων γ)μειώνεται η παθητική απορρόφηση θερμιδογόνων θρεπτικών συστατικών δ)εξαντλείται η πιθανότητα προσαρμογής και αντιρρόπησης σε έλλειψη λεπτού εντέρου.

Πίνακας 1. Συνοπτική καταγραφή των τελικών επιπτώσεων της θέσης του εκταμέντος εντέρου σχετικά με την απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών και τη λειτουργία του πεπτικού σωλήνα

Γαληνός 56,2,2015

105

Β.ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Για την έναρξη της παρεντερικής διατροφής απαιτείται η τοποθέτηση κεντρικού φλεβικού καθετήρα .

1. ΘΡΕΠΤΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ

Στα νεογνά η χορήγηση γλυκόζης αρχίζει από 5-7 γρ/ΚΒΣ/ημέρα, αυξάνεται σταδιακά με ρυθμό 1-3 γρ/ΚΒΣ/ημέρα για να φθάσουμε στα επίπεδα 12-14γρ/ΚΒΣ/ημέρα.(12). Με την σταδιακή αυτή αύξηση της χορηγούμενης γλυκόζης προλαμβάνεται η υπεργλυκαιμία και η γλυκοζουρία , λόγω της βαθμιαίας έκκρισης της ενδογενούς ινσουλίνης(12,13,14). Επίσης αποφεύγονται η ανοσοκαταστολή, η ηπατική στεάτωση και η αναερόβια γλυκόλυση.

Μετά τη διενέργεια εκτεταμένης εντερεκτομής κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο τα δυνητικά προβλήματα είναι η σήψη, οι χειρουργικές επιπλοκές και οι εκτεταμένες απώλειες νερού και ηλεκτρολυτών από τον ρινογαστρικό καθετήρα ,τη στομία και τον πρωκτό. Τις πρώτες ημέρες πρέπει να εξασφαλίζεται η αιμοδυναμική σταθερότητα και η ομοιόσταση. Στη φάση των αυξημένων απωλειών ο ασφαλέστερος έλεγχος της ομοιόστασης γίνεται με την παρακολούθηση του κλάσματος νατρίου/καλίου στα ούρα ( φυσιολογικά >2) καθώς και του αποβαλλόμενου νατρίου (φυσιολογικά >10-20mmol/L) (11). Η θρεπτική υποστήριξη πρέπει να αρχίσει το συντομότερο δυνατό ώστε να διασφαλίζεται τόσο η κάλυψη των θρεπτικών αναγκών όσο και θετικό ισοζύγιο αζώτου που να επιτρέπει την ανάπτυξη του παιδιού. Η θρεπτική υποστήριξη διαχωρίζεται σε 3 στάδια: της παρεντερικής διατροφής , της εντερικής διατροφής και τέλος η χρήση στερεάς τροφής .

Η χορήγηση λίπους αρχίζει με 1γρ/ΚΒΣ/ημέρα και αυξάνεται σταδιακά κατά 1γρ/ΚΒΣ/ημέρα, φθάνοντας τελικά στα 3γρ/ΚΒΣ/ημέρα στα νεογνά και στα 2 γρ/ΚΒΣ/ημέρα στα μεγαλύτερα παιδιά. Οι θερμίδες που προέρχονται από τη χορήγηση λίπους δεν πρέπει να ξεπερνούν το 30-40% του συνόλου προκειμένου να αποφευχθούν, ιδιαίτερα στα νεογνά με χαμηλό βάρος για την διάρκεια κύησης (SGA) και αυτά που βρίσκονται σε stress, η υπερλιπιδαιμία και η καταστολή της αμυντικής λειτουργίας . (15) Στα πρόωρα και στα χαμηλού

Γαληνός 56,2,2015

106

βάρους για την ηλικία κύησης νεογνά, για την επίτευξη σε μέγιστο βαθμό της οξείδωσης των ελεύθερων λιπαρών οξέων, απαιτείται η χορήγηση καρνιτίνης (16).

Ιδιαιτερότητες που αξίζει να τονίσουμε είναι :

Η χορήγηση αμινοξέων αρχίζει με 1gr/ΚΒΣ/ημέρα και αυξάνει σταδιακά ανά 1-2 ημέρες μέχρι τα 3γρ/ΚΒΣ/ημέρα. Τα διαλύματα αμινοξέων για τα νεογνά έχουν εμπλουτισθεί με τα απαραίτητα αμινοξέα όπως την ταυρίνη, την τυροσίνη και την ιστιδίνη (17,18). Αυτά τα διαλύματα είναι αναγκαίο να περιέχουν αυξημένη συγκέντρωση υδροχλωρικής κυστείνης (30-40mg/γρ αμινοξέων γιατί μειώνεται το pH του παρεντερικού διαλύματος και αυτό με τη σειρά του συμβάλει στην αύξηση της διαλυτότητας του ασβεστίου και του φωσφόρου ενώ αποτελεί κατάλυτικό παράγοντα για την αυξημένη σύνθεση ταυρίνης από το νεογνικό ήπαρ .(19)Οι Colomb και συν.(20) σε μελέτη επί 16 νεογνών και βρεφών με ΣΒΕ που ελάμβαναν ΟΠΔ διαπίστωσαν ότι τα 12/16 είχαν καθυστέρηση σωματικής ανάπτυξης την οποία απέδωσαν σε ανεπαρκή χορήγηση αμινοξέων .

-τις αυξημένες απώλειες σε νάτριο και σε ψευδάργυρο επί διάρροιας ή απωλειών από την εντεροστομία . Για την διόρθωση της υπονατριαιμίας μπορεί να απαιτηθεί η χορήγηση νατρίου μέχρι και 8-10meq/ΚΒΣ / ημέρα .

Με την ολική παρεντερική διατροφή (ΟΠΔ) πρέπει να εξασφαλίζονται οι αναγκαίες ποσότητες σε νερό, ηλεκτρολύτες, βιταμίνες και ιχνοστοιχεία.

δ)συχνά επεισόδια μεταβολικής υδατικής απορρύθμισης .

-τις αυξημένες ανάγκες των νεογνών σε ασβέστιο και φωσφόρο

-σε παρουσία χολόστασης είναι αναγκαία η μείωση του χαλκού και του μαγγανίου στο χορηγούμενο διάλυμα ιχνοστοιχείων . Ενδείξεις «αποτυχίας» της ΟΠΔ είναι : α) η ηπατική επιβάρυνση με ενδείξεις αυξανόμενης τιμής άμεσης χολερυθρίνης, χολοστατικής κίρρωσης και πυλαίας υπέρτασης β)θρομβώσεις 2 τουλάχιστον μεγάλων φλεβικών στελεχών γ)τουλάχιστον 2 επεισόδια βαριάς σήψης/έτος (μυκηταιμία , σηπτική κατάπληξία, σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας ) ή

Όπως τονίσθηκε η ΟΠΔ αποτελεί σε αυτή την χρονική φάση την βάση της κάλυψης των θρεπτικών αναγκών. Μετά την πάροδο της

Γαληνός 56,2,2015

άμεσης μετεγχειρητικής περιόδου και τη σταθεροποίηση του παιδιού πρέπει να αρχίσει η εντερική σίτιση . Με αυτή την τακτική ο αρχικός στόχος είναι η επιτάχυνση της δυναμικής μεταβολής των λειτουργικών και μορφολογικών χαρακτηριστικών του απομείναντος εντέρου ώστε να αυξηθεί η απορροφητική επιφάνεια και να μεγιστοποιηθεί η απορροφητικότητα του (intestinal adaptation). Η διαδικασία αυτή αρχίζει μέσα στο πρώτο με δεύτερο μετεγχειρητικό 24ωρο και μπορεί να διαρκέσει τουλάχιστον 18 μήνες (12,13,21,22). Ο μηχανισμός με τον οποίο συμβάλει η εντερική διατροφή στην επιτάχυνση της εντερικής προσαρμογής ασκείται με την άμεση δράση των θερμιδογόνων θρεπτικών συστατικών στα επιθηλιακά κύτταρα, τη διέγερση στην έκκριση και δράση πεπτικών ορμονών (νευροτενσίνη, μπομπεσίνη, πεπτίδιο-2 προσομοιάζων με το γλουκαγόνο), την αυξημένη έκκριση χολής και παγκρεατικού υγρού, την βελτίωση της κινητικότητας του εντέρου καθώς και την αύξηση της σπλαχνικής αγγειακής ροής (4). Το απέμειναν έντερο αυξάνει σε μήκος αλλά και σε διάμετρο δια της υπερπλασίας και της υπερτροφίας που παρατηρούνται σε όλες τις στιβάδες του τοιχώματος. Ο ρυθμός του κυτταρικού πολλαπλασιασμού αλλά και της απόπτωσης αυξάνεται χαρακτηριστικά. Ενώ λοιπόν η εντερεκτομή

107

επηρεάζει θετικά την απόπτωση, αυτή μειώνεται σε αυτή τη φάση της εντερικής προσαρμογής χωρίς όμως να είναι γνωστός ο ακριβής μηχανισμός (23,24). Τελεολογικά αυτό όμως εξυπηρετεί την ανάγκη για διατήρηση και αύξηση της κυτταρικής «μάζας» του απομείναντος εντέρου(4). Ίσως η ανάδειξη αυτού του μηχανισμού μέσω του οποίου μειώνεται ο ρυθμός της κυτταρικής απόπτωσης να προσφέρει νέες θεραπευτικές επιλογές στο μέλλον σχετικά με την επιτάχυνση της εντερικής προσαρμογής . Η επιφάνεια του εντερικού βλεννογόνου αυξάνει καθώς οι εντερικές λάχνες γίνονται ψηλότερες ενώ οι εντερικές κρύπτες γίνονται βαθύτερες. Σε λειτουργικό επίπεδο αυξάνεται η ενζυμική δραστηριότητα των πεπτικών ενζύμων ανά μονάδα επιφάνειας εντερικού βλεννογόνου (4). Σε μελέτες επί πειραματόζωων διαπιστώθηκε η ανάπτυξη νέων ανώριμων κυττάρων στις εντερικές κρύπτες τα οποία πολλαπλασιάζονται γρήγορα και στη συνέχεια μεταναστεύουν στις κορυφές των λαχνών. Παράλληλα ωριμάζουν και γίνονται ικανά για την απορρόφηση θρεπτικών συστατικών(4). Η έναρξη της εντερικής διατροφής γίνεται με συνεχή χορήγηση η οποία φαίνεται ότι πλεονεκτεί της περιοδικής (bolus). Η γαστροστομία κρίνεται απαραίτητη για την εφαρμογή της συνεχούς εντερικής σίτισης. Σε περιπτώσεις όμως σοβαρής

Γαληνός 56,2,2015

γαστροοισοφαγικής παλινδρομικής νόσου (GERS) μπορεί να βοηθήσει η τοποθέτηση καθετήρα σίτισης στο 12δάκτυλο ή η νηστιδοστομία (1). Η

πρόοδος της διαδικασίας γίνεται αρχικά με την σταδιακή αύξηση του όγκου και στη συνέχεια της πυκνότητας των χορηγούμενων διαλυμάτων, εφόσον δεν διαπιστώνονται ενδείξεις δυσανοχής όπως μετεωρισμός, αύξηση των διαρροιών ή του περιεχομένου της στομίας (>50%) και αυξανόμενη παρουσία άπεπτων συστατικών στα κόπρανα. Καθώς το παιδί μπορεί να δεχθεί χωρίς επιπλοκές τον συνδυασμό της ΟΠΔ και της εντερικής σίτισης(ΕΣ) αρχίζει η σταδιακή μείωση του όγκου της ΟΠΔ με ακόλουθη αύξηση του όγκου της ΕΣ. Η ΟΠΔ προοδευτικά χορηγείται τις βραδινές ώρες ώστε να επιτρέπει το παιδί την συμμετοχή σε ημερήσιες δραστηριότητες . Σε νεογνά με ΣΒΕ μπορεί να χρησιμοποιηθεί το μητρικό γάλα στην έναρξη της εντερικής διατροφής (25). Το «μειονέκτημα» της παρουσίας πολύμερών θερμιδογόνων συστατικών αντιρροπείται από τα πλεονεκτήματα που διαθέτει όπως η μειωμένη – σε σχέση με τα τεχνητά διαλύματαδυσανοχή, το ελάχιστο αντιγονικό φορτίο, η παρουσία ανοσοσφαιρινών και αυξητικών παραγόντων όπως η αυξητική ορμόνη και ο επιδερμικός αυξητικός παράγοντας (epidermalgrowth factor) (11). Αυτά τα πλεονεκτήματα συμβάλουν κατ-

108

αλυτικά στην επιτάχυνση της εντερικής προσαρμογής και την απαλλαγή του νεογνού από την ΟΠΔ (25,26). Σε νεογνά που διατηρήθηκε ικανό τμήμα ειλεού και η ειλεοτυφλική βαλβίδα μπορεί να χορηγηθεί διάλυμα που περιέχει πολυμερή θερμιδογόνα θρεπτικά συστατικά. Μειονεκτήματα μπορεί να είναι η υπερανάπτυξη μικροβίων , η αλλεργία και η δυσανεξία στη λακτόζη. Σε νεογνά και βρέφη με επιμένουσα δυσανοχή μπορεί να χορηγηθεί στοιχειακό διάλυμα χωρίς λακτόζη, που περιέχει 100% ελεύθερα αμινοξέα ενώ το 5% του λίπους εξασφαλίζεται από μέσης αλύσου (MCT) και το 95% από μακράς αλύσου ελεύθερων λιπαρών οξέων (LCT) (27). Εναλλακτικά μπορεί να δοθεί διεντερικά στοιχειακό ή ημιστοιχειακό ισότονο διάλυμα που περιέχει υδρολυμένη πρωτεΐνη (μέχρι 15% των θερμίδων), ελεύθερα λιπαρά οξέα μακράς και μέσης αλύσου (μέχρι 42% των θερμίδων) και συγκεκριμένη ποσότητα ολιγοσακχαριτών (μέχρι 43% των συνολικών θερμίδων) ώστε να μην αυξάνεται το ωσμοτικό φορτίο, νερό, ηλεκτρολύτες, ιχνοστοιχεία και βιταμίνες. Στη σύνθεση των λιπιδίων πρέπει να περιλαμβάνεται λινολεικό ολύ (8% του συνόλου) και λινολενικό οξύ (0,9% του συνόλου). Τα πλεονεκτήματα αυτού του διαλύματος είναι η μειωμένη αντιγονικότητα, η απορρόφηση των λιπιδίων γίνεται χωρίς την παρουσία των χολικών αλάτων, η προαγωγή της εντερικής προσαρμογής από τα ΕΛΟ μακράς αλύσου, ενώ δεν ευθύνεται για την ανάπτυξη χολόστασης . Η παρουσία ολιγοσακχαριτών δεν πρέπει να ξεπερνά το 40% των

Γαληνός 56,2,2015

συνολικών θερμίδων επειδή αυξάνουν την ωσμοτικότητα του διαλύματος. Η παρουσία μακράς αλύσου ελεύθερων λιπαρών οξέων στη διεντερική διατροφή έχει αποδειχθεί ότι συμβάλει ουσιαστικά στην επιτάχυνση της εντερικής προσαρμογής (28). Τα τριγλυκερίδια μέσης αλύσου παρότι απορροφώνται εύκολα ως υδατοδιαλυτές ενώσεις αυξάνουν την ωσμοτικότητα του θρεπτικού διαλύματος και επιδεινώνουν τις διαρροϊκές κενώσεις (28). Έναρξη της σίτισης με στερεή τροφή Η μετάβαση από την στοιχειακή τροφή στην τροφή με στερεή σύσταση γίνεται σταδιακά .Δεν είναι γνωστός ο χρόνος για την ολοκλήρωση αυτής της διαδικασίας ο οποίος μπορεί να διαρκέσει από εβδομάδες μέχρι έτη και ουσιαστικά αντιστοιχεί στην ολοκλήρωση της εντερικής προσαρμογής. Αρχικά τα παιδιά με ΣΒΕ δέχονται με συνεχή χορήγηση - κατά τις νυκτερινές ώρες – στοιχειακό ή ημιστοιχειακό διάλυμα εντερικής σίτισης, ενώ κατά τη διάρκεια της ημέρας μπορεί να χορηγούνται μικρά γεύματα με ημιστοιχειακή σύσταση ενώ προοδευτικά περιέχουν μεγαλομοριακές θρεπτικές ουσίες. Αρχικά η στερεά τροφή πρέπει να έχει μεγάλη περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες και μικρή έως μέτρια σε λίπη. Εφόσον γίνεται ανεκτή μπορεί να προστεθούν υδατάνθρακες . 2. ΕΠΙΤΑΧΥΝΣΗ ΤΗΣ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗΣ Σε μελέτες επί ενηλίκων με ΣΒΕ

109

έχει διαπιστωθεί ότι η διεντερική χορήγηση πολυμερών θερμιδογόνων θρεπτικών ουσιών (κυρίως πολυσακχαριτών) συμβάλει καταλυτικά στην επιτάχυνση της βελτίωσης της απορροφητικότητας του εναπομείναντος εντέρου (functional work load hypothesis). Όμως αυτή η θεώρηση δεν τεκμηριώθηκε σε νεογνά ή βρέφη με ΣΒΕ. Σε παιδιά με ΣΒΕ με παραμονή του παχέος εντέρου, άρχισαν να χορηγούνται διεντερικά υδατοδιαλυτές άπεπτες ίνες (πολυσακχαρίτες πεκτίνη). Η ποσότητα της πεκτίνης δεν πρέπει να ξεπερνά τα 35 γραμμάρια ή τα 0,5/gr/ΚΒΣ διότι θα επηρεασθεί η απορρόφηση του ψευδαργύρου, του μαγνησίου και του σιδήρου. Οι Hawkins και συν.(29) απέδειξαν ότι με τη παρουσία 1-3% πεκτίνης σε στοιχειακά ή ημιστοιχειακά διαλύματα εντερικής διατροφής εντός 2 εβδομάδων μειώθηκε η στεατόρροια κατά 11% και διορθώθηκε η μεταβολική οξέωση. Η γλουταμίνη παρότι τυπικά δεν θεωρείται βασικό αμινοξύ, σε περιπτώσεις προωρότητας αλλά και σοβαρών υπερκαταβολικών καταστάσεων καθίσταται απαραίτητο (30). Υπάρχουν ενδείξεις ότι η γλουταμίνη μειώνει την δυσανοχή και προάγει την εντερική προσαρμογή (31). Εκτός από την πεκτίνη και τη γλουταμίνη σημαντική συνεισφορά έχει η χορήγηση μακράς αλύσου ελεύθερων λιπαρών οξέων αλλά και μέσης αλύσου τριγλυκεριδίων. Αυτά

Γαληνός 56,2,2015

προάγουν την εντερική προσαρμογή α) με την καθυστέρηση του χρόνου διέλευσης των υπόλοιπων συστατικών της εντερικής διατροφής, αυξάνοντας τελικά την απορρόφηση τους από τον εντερικό βλεννογόνο(12) και β)οι άπεπτες ίνες μεταβολίζονται από τη μικροβιακή χλωρίδα του παχέος εντέρου σε μικράς αλύσου ελεύθερα λιπαρά οξέα τα οποία αποτελούν άριστο θρεπτικό υλικό για τον βλεννογόνο του . Η χορήγηση της αυξητικής ορμόνης μόνης ή σε συνδυασμό με την γλουταμίνη αποτελεί στην παρούσα φάση πεδίο έρευνας με ενθαρρυντικές ενδείξεις. Η δράση της ασκείται στο ήπαρ από το οποίο παράγεται ο προσομοιάζων με την ινσουλίνη αυξητικός παράγοντας Ι (IGF-1). Η δράση του IGF-1 στο έντερο αφορά στην αύξηση του κυτταρικού πολλαπλασιασμού των εντερικών κρυπτών, με τελικό αποτέλεσμα την αύξηση του ύψους των εντερικών λαχνών άρα και της απορροφητικής επιφάνειας. Η δοσολογία της αυξητικής ορμόνης κυμαίνεται από 0,14-0,6 μονάδες /ΚΒΣ για 10 ημέρες μέχρι 3 μήνες (11). Ένα πεπτίδιο που προέρχεται από το προγλουκαγόνο (proglucagon derived peptide GLP-2) εκκρίνεται κατά τη διαδικασία της πέψης από τα L κύτταρα του ειλεού και έχει τροφική δράση στο έντερο, όπως έχει απόδειχθεί σε πειραματικές μελέτες,

110

ιδιαίτερα σε περιπτώσεις εκτομής του ειλεού και του παχέος εντέρου. Από το 2012 ο FDA ενέκρινε την κυκλοφορία της τεντουγλουτίδης (teduglutide) ενός συνθετικού αναλόγου του GLP-2 το οποίο χρησιμοποιήθηκε σε ενήλικες με ΣΒΕ με ενθαρρυντικά αποτελέσματα . Η ουσία αυτή συνδέεται με ειδικούς κυτταρικούς υποδοχείς των επιπολής μυοινοβλαστών, των ενδοκρινικών κυττάρων και των νευρώνων του υποβλεννογόνιου και του μυεντερικού πλέγματος του εντέρου. Με την διέγερση των παραπάνω υποδοχέων απελευθερώνονται ειδικές μεσολαβητικές ουσίες οι οποίες με τη σειρά τους προάγουν την απορροφητικότητα . 3.ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΕΠΙΠΤΩΣΕΩΝ ΚΑΙ ΤΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ Οι σημαντικότερες επιπλοκές του ΣΒΕ που καλείται να διαχειρισθεί ο χειρουργός παίδων είναι η σηψαιμία συνέπεια επιμόλυνσης του κεντρικού φλεβικού καθετήρα (catheter associated blood stream infections), η ηπατική δυσπραγία (intestinal failure associated liver disease) και η υπερανάπτυξη μικροβίων (bacterial over growth). Κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο απαιτείται διασφάλιση της ομοιόστασης και της αιμοδυναμικής κατάστασης με την δυναμική αναπλήρωση των αυξημένων απωλειών από τον ρινογαστρικό κάθετήρα, τις διάρροιες και τις απώλειες

Γαληνός 56,2,2015

111

από την στομία . Σε αυτή τη χρονική περίοδο μπορεί να απαιτηθεί η αντιμετώπιση της σήψης αλλά και ενδεχόμενης χειρουργικής επιπλοκής όπως αιμορραγίας, συριγγίου, ενδοκοιλιακής συλλογής κλπ.

το μαγνήσιο, οπότε απαιτείται η συμπληρωματική χορήγηση βιταμίνης D, ασβεστίου και μαγνησίου. Η διεντερική χορήγηση αλάτων μαγνησίου επιδεινώνει την υπάρχουσα διάρροια .

Η διάρροια οφείλεται σε πολλούς παράγοντες όπως στη μείωση της απορροφητικής επιφάνειας του εντέρου, στη σύντομη διέλευση αλλά και στην αυξημένη ωσμοτικότητα του περιεχομένου από τον εντερικό σωλήνα, στην γαστρική και εντερική υπερέκκριση (λεπτού και παχέος εντέρου), στην υπερανάπτυξη μικροβίων στο λεπτό έντερο καθώς επίσης και σε στεατόρροια (32,33). Η σύντομη διέλευση του περιεχομένου είναι χαρακτηριστική σε περιπτώσεις νηστιδοστομίας. Αυτή η διαταραχή αποδίδεται σε ορμονικές μεταβολές καθώς παρατηρήθηκαν μειωμένα επίπεδα του πεπτιδίου ΥΥ (peptideYY), των πεπτιδίων 1 και 2 που προσομοιάζουν με το γλουκαγόνο (glucagon – like peptide 1,2) (34-38 ). Για την υπερέκκριση βλέννης από το παχύ έντερο σε εκτομή του τελικού ειλεού, ευθύνεται η παρουσία των χολικών αλάτων. Επιπρόσθετα οι υδατάνθρακες που δεν απορροφήθηκαν στο λεπτό έντερο μεταβολίζονται από τη χλωρίδα του παχέος εντέρου σε μικράς αλύσου ελεύθερα λιπαρά οξέα, αυξάνοντας έτσι το ωσμωτικό φορτίο, με συνέπεια την περαιτέρω επιδείνωση της διάρροιας. Τα μη απορροφημένα χολικά άλατα σαπωνοποιούνται στο παχύ έντερο και δεσμεύουν το ασβέστιο και

Η αντιμετώπιση της επίμονης διάρροιας πρέπει να γίνεται αιτιολογικά : -εφόσον το κύριο αίτιο είναι η ταχεία διέλευση του εντερικού περιεχομένου χορηγούνται παράγωγα των οποιοειδών (λοπεραμίδη, δυφαινοξυλάτη). Η λοπεραμίδη θεωρείται δραστικότερη . Η κωδείνη πρέπει να αποφεύγεται λόγω ανεπιθύμητων επιδράσεων στο κεντρικό νευρικό σύστημα . -στη περίπτωση που η διάρροια οφείλεται στην καθαρτική δράση στο παχύ έντερο των μη απορροφημένων χολικών αλάτων, επί αφαίρεσης μεγάλου τμήματος του ειλεού, μπορεί να χορηγηθούν ουσίες που δεσμεύουν τα χολικά οξέα όπως η χολεστυραμίνη, η χολεστιπόλη και χολεσεβαλάμη (39,40). -όταν ευθύνεται η γαστρική υπερέκκριση μπορεί να χορηγηθούν αναστολείς της αντλίας πρωτονίων ή αναστολείς των Η2 υποδοχέων ισταμίνης ή διεγέρτης των α2 αδρενεργικών υποδοχέων ή σε ακραία περίπτωση μπορεί να χορηγηθεί σωματοστατίνη. Η κλονιδίνη σαν διεγέρτης των α2 αδρενεργικών υποδοχέων μειώνει την κινητικότητα του στομάχου και του παχέος εντέρου αλλά και την έκκριση των αδένων του λεπτού εντέρου (41).

Γαληνός 56,2,2015

-όταν η κύρια αιτία είναι η υπερανάπτυξη μικροβίων στο απέμειναν λεπτό έντερο τότε απαιτείται η χορήγηση αντιμικροβιακών από του στόματος . -εφόσον πρόκειται για στεατόρροια χορηγούνται α) παγκρεατικά ένζυμα (παγκρεατική λιπάση σε δόση 500 μονάδες/ΚΒΣ/γεύμα και β) χολησακροσίνη (cholysacrosine) ένα συνθετικό συζευγμένο χολικό οξύ το οποίο δεν διασπάται από τα βακτήρια του παχέος εντέρου και μπορεί να συμβάλει στην αύξηση της απορρόφησης του λίπους άρα στη μείωση της στεατόρροιας .

Η μετεγχειρητική υπεργαστριναιμία και η επακόλουθη αύξηση της γαστρικής έκκρισης μπορεί να οδηγήσουν σε μεγάλη απώλεια νερού και ηλεκτρολυτών, σε ανάπτυξη πεπτικού έλκους, σε επιβράδυνση της εντερικής προσαρμογής και σε περαιτέρω μείωση της απορροφητικότητας. Η αυξημένη γαστρική έκκριση οφείλεται στην αναστολή της δράσης της χολοκυστοκινίνης, της σεκρετίνης και της νευροτενσίνης (33). Η τελευταία επίπτωση αναπτύσσεται γιατί μεταφέρεται η γαστρική οξύτητα στο δωδεκαδάκτυλο προκαλώντας μείωση της δραστικότητας των παγκρεατικών ενζύμων και ιδιαίτερα της παγκρεατικής λιπάσης, με τελική συνέπεια την αδυναμία σχηματισμού χυλομικρών και δυσαπορρόφηση των

112

λιπών και των λιποδιαλυτών βιταμινών. Η μετεγχειρητική υπεργαστριναιμία είναι αυτοπεριοριζόμενη κατάσταση και υποχωρεί συνήθως σε 6 μήνες μέχρι 1 έτος. Σε αυτό όμως το χρονικό διάστημα απαιτείται η χορήγηση είτε ανταγωνιστών των Η2 υποδοχέων της ισταμίνης είτε αναστολέων της αντλίας πρωτονίων. Η υπερανάπτυξη μικροβίων στο απέμεναν λεπτό έντερο (bacterialover growth) αναπτύσσεται στο 60% των παιδιών με ΣΒΕ (42). Για την ανάπτυξη του ευθύνονται πολλοί παράγοντες όπως η αφαίρεση του τελικού ειλεού και της ειλεοτυφλικής βαλβίδας, η μειωμένη κινητικότητα του λεπτού εντέρου, η παρουσία κλειστής έλικας και γενικά διατεταμένης έλικας, η χορήγηση φαρμάκων που μειώνουν τον περισταλτισμό καθώς επίσης και αντιβιοτικών ευρέος φάσματος τα οποία καταστρέφουν την φυσιολογική εντερική χλωρίδα (1,33, 43,44). Η κατάσταση αυτή οδηγεί σε μείωση των συζευγμένων χολικών αλάτων στον αυλό του λεπτού εντέρου με συνέπεια τη δυσαπορρόφηση λίπους. Το άπεπτο λίπος και τα παραγόμενα ελεύθερα λιπαρά οξέα βραχείας αλύσου αυξάνουν το ωσμωτικό φορτίο, το έντερο διατείνεται από τον παραγόμενο αέρα ενώ επηρεάζεται και η απορρόφηση της Β12. Τα βακτήρια όμως αυτά παράγουν μια ουσία αντίστοιχη της Β12 οπότε τα επίπεδα του αίματος της μπορεί να είναι ψευδώς φυσιολογικά (45). Αυτό το φαινόμενο είναι ιδιαίτερα έντονο σε

Γαληνός 56,2,2015

έλλειψη της ειλεοτυφλικής βαλβίδας. Για τον ακριβή προσδιορισμό των επιπέδων της Β12 πρέπει να προσδιορίζονται τα επίπεδα του μεθυλμαλονικού οξέος (methylmalonicacid) και της ομοκυστείνης (homocysteine) στον ορό του αίματος (1,45). Τα αναπτυσσόμενα βακτηρίδια προσφύονται στο εντερικό επιθήλιο , απελευθερώνουν τοξίνες προάγοντας την φλεγμονή και τελικά την κατάργηση του εντερικού φραγμού (46). Σε περίπτωση που αυτά τα βακτηρίδια παράγουν D-γαλακτικό οξύ μπορεί να εκδηλωθεί γαλακτική οξέωση και εγκεφαλοπάθεια . Ο κλινικός γιατρός πρέπει να υποψιασθεί αυτή τη κατάσταση όταν διαπιστώσει είτε απότομη μεταβολή στην απορροφητικότητα του εντέρου, είτε απότομη μεταβολή στον αριθμό ή τη σύσταση των κενώσεων είτε την ακτινολογική ένδειξη διατεταμένου εντέρου. Η υπερανάπτυξη μικροβίων ευθύνεται για την φλεγμονή του εντερικού βλεννογόνου επηρεάζοντας την απορρόφηση των πρωτεϊνών. Καθώς λοιπόν οι πρωτεΐνες προωθούνται κατά μήκος του εντέρου οδηγούν σε ευαισθητοποίηση (protein-sensitive enteropathy) και ανάπτυξη δυσανεξίας (47). Η αντιμετώπιση πρέπει να γίνεται επιθετικά με ευρύ αντιμικροβιακό σχήμα έναντι Gram + , Gram- και αναερόβιων. Η συντήρηση μπορεί να γίνει με μονοθεραπεία από το στόμα με τη χορήγηση μετρονιδαζόλης, τριμεθοπρίμης – σουλφομε-

113

θοξαζόλης ή γενταμυκίνης τα οποία είτε εναλλάσσονται κυκλικά ώστε να αποφευχθεί η ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών είτε παρεμβάλλεται μεταξύ τους μικρό διάστημα (μιας εβδομάδας) χωρίς να χορηγούνται (1,48). Σε ανθεκτικές περιπτώσεις πρέπει να γίνεται καλλιέργεια 12δακτυλικού υγρού και ακολούθως αντιβιόγραμμα (49). Τα προβιοτικά μπορεί να συμβάλουν στην επιτάχυνση της εντερικής προσαρμογής και να εμποδίσουν τη μικροβιακή αλλόθεση. Υπάρχει όμως μικρή εμπειρία από τη χορήγηση τους σε παιδιά με ΣΒΕ(50). Καλό όμως είναι να αποφεύγεται η χρήση μικροοργανισμών που παράγουν D-γαλακτικό οξύ γιατί υπάρχουν αναφορές επιμόλυνσης των ΚΦΚ από αυτά τα μικρόβια λόγω αλλόθεσης (1,51). Στις περιπτώσεις που η χορήγηση αντιβιοτικών ή και προβιοτικών δεν επαρκεί πρέπει να μειώνεται η δόση φαρμάκων που μειώνουν τον εντερικό περισταλτισμό ή και την γαστρική έκκριση – εφόσον χορηγούνται - . Όταν τα παραπάνω μέτρα είναι αναποτελεσματικά ενδείκνυται η διενέργεια επεμβάσεων σμίκρυνσης του εύρους του εντέρου με επακόλουθη βελτίωση της κινητικότητας του ( tapering) (52). Η ηπατική δυσπραγία(Liver Disease Associated with SBS) είναι συχνή στα νεογνά - ιδιαίτερα στα πρόωρα - με ΣΒΕ ενώ μπορεί να είναι αναστρέψιμη εντός του πρώτου τρι-

Γαληνός 56,2,2015

μήνου (53). Γενικά είναι συχνότερη στη παιδική ηλικία σε σχέση με τους ενήλικες με ΣΒΕ και σχετίζεται με το 1/3 των θανάτων ασθενών που λαμβάνουν ΟΠΔ. Οι βασικότερες αιτίες είναι η επί μακρόν χορήγηση ΟΠΔ σε οριακά αυξημένη δοσολογία του λίπους, η προωρότητα, η χολόσταση λόγω της κύριας νόσου αλλά και της καθυστερημένης έναρξης της εντερικής σίτισης, η σήψη, η υπερανάπτυξη μικροβίων στο απέμειναν λεπτό έντερο και η μικροβιακή αλλόθεση. Ο κλινικός γιατρός μπορεί να διαπιστώσει ικτερική χροιά επιπεφυκότων και ηπατοσπληνομεγαλία. Στην αρχική φάση παρατηρείται αύξηση των τρανσαμινασών και της άμεσης χολερυθρίνης. Αργότερα αυξάνεται ο χρόνος προθρομβίνης, το ινωδογόνο (INR) ενώ επί σπληνομεγαλίας μπορεί να αναπτυχθεί δευτεροπαθής θρομβοπενία. Στην προϊούσα εξέλιξη της επιπλοκής αυτής μπορεί να παρατηρηθούν κλινικές ενδείξεις χολοστατικής κίρρωσης και πυλαίας υπέρτασης. Όταν εγκατασταθεί η κίρρωση η κατάσταση δεν αναστρέφεται .Η πρώτη εργαστηριακή ένδειξη αναστροφής της ηπατικής επιβάρυνσης είναι η πτωτική τάση της άμεσης χολερυθρίνης. Για την διάγνωση της κίρρωσης στη νεογνική ηλικία μπορεί να γίνει είτε διαδερμική βιοψία ήπατος είτε ένα τεστ ανίχνευσης στον εκπνεόμενο αέρα (breath test) της 13C μεθειονίνης η οποία χορηγείται ενδοφλέβια . Η ανίχνευση του συγκεκριμένου δείκτη στην εκπνοή οφείλεται

114

στον μη μεταβολισμό κιρρωτικό ήπαρ (Ν15). Τα κυριότερα είναι:

του

προληπτικά

στο μέτρα

-η αποφυγή της υπερκάλυψης των θρεπτικών αναγκών του παιδιού με ΟΠΔ. Η περιεκτικότητα σε λίπος των διαλυμάτων ΟΠΔ πρέπει να είναι μικρή σε λίπος (< 0,5γραμμάρια /ΚΒΣ ), να αυξάνεται σταδιακά και αυτό να προέρχεται από έλαιο ψαριού, λόγω της αυξημένης περιεκτικότητας σε ω-3 λιπαρά οξέα τα οποία έχουν δυνητικά αντιφλεγμονώδεις ιδιότητες (54). -η όσο το δυνατό πρώιμη έναρξη εντερικής σίτισης: η καθυστέρηση στην έναρξη της εντερικής σίτισης οδηγεί σε ατονία τη χοληδόχο κύστη ενώ γίνεται παχύρρευστη, σχηματίζοντας προοδευτικά χολική λάσπη και τελικά χολόλιθους (55,56). -η αποφυγή της εξωγενούς επιμόλυνσης του ΚΦΚ και η άμεση αντιμετώπιση της ενδογενούς επιμόλυνσης του ΚΦΚ. -η αντιμετώπιση της υπερανάπτυξης των μικροβίων στο λεπτό έντερο: τα μικρόβια αυτά συμβάλουν στον σχηματισμό λίθων από χολικά άλατα λόγω της δράσης της υδροξυλάσης που παράγουν. Συνέπεια αυτής της δράσης είναι και η περαιτέρω μείωση της «δεξαμενής» χολικών αλάτων. -η φαρμακευτική διόρθωση της χολόστασης με χορήγηση χολοεκ-

Γαληνός 56,2,2015

κριτικών όπως χολοκυστοκινίνης ή ουρσοδεοξυχολικού οξέος . Η μειωμένη κινητικότητα του πεπτικού σωλήνα (intestinal dysmotility) αποτελεί μια σύνθετη διαταραχή στα παιδιά με ΣΒΕ. Οφείλεται σε φλεγμονή της αναστόμωσης, σε υπάρχουσες στενώσεις ή συμφύσεις, σε υπερανάπτυξη αναερόβιων κυρίως βακτηρίων στον αυλό του λεπτού εντέρου που ευθύνονται για την περαιτέρω φλεγμονή του βλεννογόνου ιδιαίτερα στις αναστομώσεις και τέλος στην κύρια νόσο όπως επί παραδείγματι σε γαστρόσχιση ή σε διαταραχή της στροφής και της καθήλωσης του μέσου εντέρου (57-59). Αυτή η κατάσταση είναι συχνότερη σε παιδιά με εγκεφαλική παράλυση , σε αυτά που υποβλήθηκαν σε αντιπαλινδρομική επέμβαση καθώς και σε εκείνα που συνεχίζουν να λαμβάνουν συνεχώς – και όχι bolus- διεντερική διατροφή (60). Τα διαθέσιμα φάρμακα είναι πολύ περιορισμένα γιατί ευθύνονται για ανεπιθύμητες ενέργειες και επιπλοκές. Η ερυθρομυκίκη ή κάποιο ανάλογο της όπως η αζυθρομυκίνη δρα άμεσα στο στομάχι επιταχύνοντας την κένωση του ενώ βελτιώνεται ο συγχρονισμός ανάμεσα στο άντρο και στο 12δάκτυλο (61). Η μετοκλοπραμίδη μπορεί να προκαλέσει εξωπυραμιδικές διαταραχές. Από τα κλασσικά προκινητικά φάρμακα διατίθεται μόνο η δομπεριδόνη καθώς η σιζαπρίδη έχει αποσυρθεί λόγω πρόκλησης αρρυθμιών από το 2000 (62) .

115

Η αναιμία μπορεί να είναι συνέπεια είτε της απώλειας αίματος είτε της έλλειψης αιμοποιητικών παραγόντων. Η μειωμένη – σε σχέση με τις ανάγκες – πρόσληψη αιμοποιητικών παραγόντων όπως σιδήρου, φολικού οξέος, βιταμίνης Β12, χαλκού κλπ μπορεί να οδηγήσει σε χρόνια αναιμία. Αυτή η κατάσταση προλαμβάνεται με την χορήγηση αυτών των ουσιών είτε διεντερικά αλλά εάν αυτό δεν είναι εφικτό παρεντερικά. Η απώλεια αίματος μπορεί να είναι ιδιαίτερα σημαντική στα παιδιά με ΣΒΕ. Συμβαίνει κατά μήκος των αναστομώσεων, σε διαβρώσεις που προκαλούνται από τον καθετήρα της γαστροστομίας ή της νηστιδοστομίας. Επίσης μπορεί να είναι συνέπεια επιπλοκής πεπτικού έλκους είτε λόγω της γαστρικής υπερέκκρισης είτε λόγω ανάπτυξης stress έλκους. Τέλος για την χρόνια απώλεια αίματος μπορεί να ευθύνεται η αναπτυχθείσα κολίτιδα . Για την αντιμετώπιση της συνιστάται η σταδιακή πρόοδος της εντερικής σίτισης και η χορήγηση σουλφασαλαζίνης (Sulfasalazine) σε δόση 2540 gr/kg/ημέρα. Η νεφρολιθίαση λόγω αυξημένης συγκέντρωσης οξαλικών αλάτων στα ούρα αναπτύσσεται σε παιδιά με ΣΒΕ στα οποία έχει αφαιρεθεί ο τελικός ειλεός και αποδίδεται στην αυξημένη απορρόφηση των οξαλικών αλάτων από το παχύ έντερο, λόγω της τοπικής δράσης των χολικών αλάτων. Συνιστάται διατροφή φτωχή σε οξαλικό ασβέστιο, χορήγηση χολεστυ-

Γαληνός 56,2,2015

ραμίνης για την δέσμευση των χολικών αλάτων και κιτρικών αλάτων για να περιορισθεί η πιθανότητα σχηματισμού λίθων. Οι σημαντικότερες επιπλοκές του κεντρικού φλεβικού καθετήρα (ΚΦΚ) είναι η ανάπτυξη σηψαιμίας λόγω επιμόλυνσης του (catheter associated blood stream infections) και η φλεβική θρόμβωση μεγάλου φλεβικού στελέχους . Η επιμόλυνση του ΚΦΚ μπορεί να γίνει είτε εξωγενώς από κόκκους – ιδιαίτερα σταφυλόκοκκο είτε ενδογενώς από δυνητικά παθογόνους μικροοργανισμούς . Το δεύτερο σενάριο αποδίδεται στην αλλόθεση των μικροβίων δια του εντε-ρικού τοιχώματος. Οι Terra και συν.(63) συσχέτισαν την ανάπτυξη μικροβιακής αλλόθεσης με το μήκος του απομείναντος εντέρου, ιδιαίτερα αν είναι μικρότερο των 50 εκατοστών. Η υπερανάπτυξη μικροβίων στο απέμειναν λεπτό έντερο και οι παράγοντες που συμβάλουν καταλυτικά σε αυτό συνιστούν την κύρια αιτία (64). Τα κυριότερα συμπτώματα είναι ο ειλεός, ο λήθαργος και η πάρεση του εντέρου. Επί υποψίας πρέπει να γίνει άμεσα καλλιέργεια αίματος που λαμβάνεται από τον ΚΦΚ και να αρχίσει η χορήγηση ευρέος φάσματος αντιμικροβιακών. Εφόσον τεκμηριωθεί μυκητιασική λοίμωξη ή το παιδί είναι ασταθές

116

αιμοδυναμικά μπορεί να τεθεί ένδειξη αφαίρεσης του ΚΦΚ. Τα προληπτικά μέτρα αφορούν α) τη σχολαστική εφαρμογή των κανόνων ασηψίας κατά την χρήση του ΚΦΚ και κατά την προετοιμασία του διαλύματος της ΟΠΔ β) την αντιμετώπιση της υπερανάπτυξης μικροβίων στο απέμειναν έντερο καθώς και της αλλόθεσης . Οι Jones και συν.(65) και οι Onland και συν.(66) εφάρμοσαν πρόγραμμα «τοπικής απολύμανσης» του ΚΦΚ (lock therapy) με τη χρήση αιθανόλης. Η αιθανόλη διαπερνά τα biofilms που σχηματίζουν στον αυλό των ΚΦΚ τα βακτήρια και οι μύκητες. Δεν έχει άλλωστε διαπιστωθεί ανθεκτικός σε αιθανόλη μύκητας (65,66). Η θρόμβωση μεγάλου φλεβικού στελέχους είναι συχνότερη σε νεογνά και σε βρέφη λόγω της μικρής διαμέτρου των μεγάλων φλεβών. Τα επαναλαμβανόμενα επεισόδια μπορεί να οδηγήσουν προοδευτικά σε αδυναμία εξεύρεσης κεντρικής φλέβας, σε σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας και σε πνευμονική εμβολή (11,67). Οι Gutierrez και συν.(1) αναφέρονται σε 10ετή εμπειρία διαχείρισης νεογνών με ΣΒΕ χωρίς ούτε ένα περιστατικό με απώλεια των μεγάλων φλεβικών στελεχών που μπορεί να οδηγήσει σε αδυναμία εξεύρεσης φλέβας για τοποθέτηση ΚΦΚ.

Γαληνός 56,2,2015

117

Γ.ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

να διενεργηθεί επιμήκυνση του με την τεχνική STEP (68).

1.ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΣΤΟΧΕΥΣΗ

Η χειρουργική αξιολόγηση δεν πρέπει να γίνεται ούτε πρώιμα αλλά ούτε καθυστερημένα διότι η ολοκλήρωση της προσαρμογής του εντέρου ή η επιμήκυνση του – όταν αφορά νεογνά - απαιτεί τουλάχιστον 1 έτος. Ακόμη και σε αυτή τη χρονική φάση εφόσον το παιδί είναι σε θέση να ανέχεται τη διεντερική διατροφή ενώ παράλληλα υποστηρίζεται με παρεντερική σίτιση, η χειρουργική παρέμβαση καλό είναι να καθυστερήσει. Από την άλλη μεριά εφόσον καθυστερήσει αρκετά ο χειρουργός θα βρεθεί αντιμέτωπος με τις αναπτυχθείσες επιπλοκές λόγω της επί μακρόν χορήγησης ολικής παρεντερικής διατροφής .

Η αρχική προσέγγιση συνίσταται στην διατήρηση όσο το δυνατόν μεγαλύτερου μήκους του εντέ-ρου στα πλαίσια της αρχικής επέμβασης και ακολούθως τόσο στην τοποθέτηση ΚΦΚ για την εφαρμογή της ΟΠΔ οσο και γαστροστομίας για την εξασφάλιση της εντερικής σίτισης (ΕΣ) με σταγδην έγχυση.Τα ζητούμενα τα οποία καλείται να εκτιμήσει και να διορθώσει ο χειρουργός παίδων είναι η ταχεία διέλευση της τροφής από το απέμειναν έντερο, η μειωμένη απορροφητική επιφάνεια του, ο μειωμένος περισταλτισμός και το μικρό μήκος του (απομείναντος εντέρου). Στις περιπτώσεις οριακής ισχαιμίας μεγάλου μήκους του εντέρου μετά την άρση του αιτίου όταν αυτό είναι εφικτό - όπως π.χ. σε συστροφή μέσου εντέρου, πρέπει να αποφεύγεται η εκτεταμένη εντερεκτομή και να επιχειρείται αξιολόγηση με δεύτερη επέμβαση μετά από 12-24 ώρες (second look) (1). Για αυτό το σκοπό μπορεί να τοποθετηθεί προσωρινά silo στο κοιλιακό τοίχωμα ώστε να αποφευχθεί η ανάπτυξη διαμερισματικού συνδρόμου. Σε περιπτώσεις ατρησίας του εντέρου, κατάσταση που συνοδεύεται με διάταση του εγγύς τμήματος , εφόσον εκτιμάται ότι το μήκος του είναι μεν μικρό αλλά οριακά γύρω στα 35 εκατοστά μπορεί

Οι περιπτώσεις παιδιών με ΣΒΕ που α) ανέπτυξαν σοβαρές επιπλοκές από τον ΚΦΚ β)υπήρξε αποτυχία στην πρόοδο της ΕΣ και γ) αναπτύχθηκε επιδεινούμενη τροφική δυσανεξία αποτελούν την δεξαμενή για αναζήτηση βοήθειας στα πλαίσια χειρουργικής παρέμβασης . Η στόχευση αυτής της παρέμβασης πρέπει να αφορά όχι μόνο στην αύξηση της απορροφητικής επιφάνειας αλλά και της απορροφητικής ικανότητας του απομείναντος εντέρου.

Γαληνός 56,2,2015

118

2.ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΙ ΑΛΓΟΡΙΘΜΙΚΗ ΤΑΚΤΙΚΗ

ke – Mikulicz ) αντίστοιχα με βασική φιλοσοφία την αποφυγή περαιτέρω απώλειας απορροφητικής επιφάνειας.

Πρέπει να προηγείται σκιαγράφηση του ανώτερου πεπτικού συστήματος ώστε να αναδειχθούν ανατομικά δεδομένα όπως το μήκος και η διάμετρος του απομείναντος εντέρου, η παρουσία στενώσεων ή διατεταμένων εντερικών ελίκων αλλά και λειτουργικά δεδομένα όπως ο χρόνος διέλευσης του χορηγηθέντος σκιαγραφικού. Εφόσον υπάρχει στομία είναι αναγκαίο να διαγραφεί και το περιφερικό έντερο ώστε να εκτιμηθεί το μήκος, η διάμετρος του και η παρουσία ή όχι στενώσεων.

Εφόσον δεν διαπιστωθεί διάταση του απομείναντος εντέρου και το ζητούμενο είναι η καθυστέρηση του χρόνου διέλευσης του εντερικού περιεχομένου τότε η τακτική εξαρτάται από την παρουσία ή όχι παχέος εντέρου :

Εφόσον υπάρχει στομία η πρώτη παρέμβαση πρέπει να είναι η αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου. Έχει αποδειχθεί ότι με την αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου αυξάνεται τόσο η πιθανότητα απεξάρτησης από την ΟΠΔ όσο και ότι αυτό γίνεται νωρίτερα (25). Αυτή η παρέμβαση πρέπει να γίνεται 6 εβδομάδες μετά την κύρια επέμβαση ή και αργότερα εφόσον το παιδί δεν είναι σταθερο-ποιημένο. Στη δεύτερη αυτή εκδοχή η απόφαση πρέπει να λαμβάνεται από κοινού από τον χειρουργό παίδων, τον νεογνολόγο και τον αναισθησιολόγο. Σε περιπτώσεις παρουσίας συμφύσεων ή στενώσεων πρέπει να διενεργείται συμφυσιόλυση ή εκτομή των στενώσεων (stricturoplasty Heine-

-εφόσον υπάρχει παχύ έντερο προτείνεται η τοποθέτηση τμήματος παχέος εντέρου ισοπερισταλτικά ανάμεσα στις έλικες του λεπτού εντέρου (isoperistaltic colon interposition). -εφόσον δεν υπάρχει παχύ έντερο προτείνεται είτε η δημιουργία βαλβιδικού μηχανισμού - ισοπερισταλτικά ή αντιπερισταλτικά - (intestinal valve) είτε η αναστροφή τμήματος εντέρου (reversed intestinal segment). Εφόσον παρατηρείται διάταση του εντέρου που δεν αποδίδεται σε στενώσεις ή συμφύσεις τότε επαναξιολογείται το μήκος του εντέρου: -αν εκτιμάται ως βραχύ έντερο(μήκος τουλάχιστον 40 εκατοστά) ή αφορά νεογνό στο οποίο αναμένεται α αυξηθεί το μήκος του προτείνεται σμίκρυνση της εντερικής διαμέτρου χωρίς όμως απώλεια απορροφητικής επιφάνειας (tapering enteroplasty) -αν εκτιμάται ως υπερβραχύ έντερο ή δεν αναμένεται να αυξηθεί το μήκος του προϊόντος του χρόνου να

Γαληνός 56,2,2015

διενεργηθεί επέμβαση επιμήκυνσης του εντέρου(intestinal lengthening). Εφόσον η κατάσταση του παιδιού έχει επιβαρυνθεί από σοβαρές επιπλοκές συνέπεια του ΚΦΚ (θρομβώσεις, σήψη), από σοβαρή ηπατική δυσπραγία , ενώ δεν βοηθήθηκε από τις διενεργηθείσες επεμβάσεις και δεν βελτιώθηκε η διαδικασία της θρέψης, παραμένοντας εξαρτημένος από την ΟΠΔ, τότε είναι υποψήφιος για μεταμόσχευση εντέρου ή εντέρου και ήπατος. Όπως είναι ευνόητο αποτελεί ζητούμενο η πρώιμη ανάδειξη των παιδιών με ΣΒΕ στα οποία θα απαιτηθεί μεταμόσχευση λεπτού εντέρου πριν την ανάπτυξη βαρύτατων επιπλοκών. Ίσως η μη παρουσία της ειλεοτυφλικής βαλβίδας και του μικρό μήκος του απομείναντος εντέρου (< 10% του αντίστοιχου για την ηλικία φυσιολογικού μήκους ) να αποτελούν υπό προϋποθέσεις αξιοποιήσιμους δείκτες(2). Μετά την διεξοδική αναδίφηση της τρέχουσας βιβλιογραφίας διαπιστώνεται ότι οι συχνότερα διενεργούμενες επεμβάσεις είναι η πτύχωση του εντερικού τοιχώματος , η πλαστική των στενώσεων και οι 2 κλασσικές επεμβάσεις επιμήκυνσης δηλαδή η τεχνική Bianchi και η STEP. Οι υπόλοιπες δεν είχαν τα προσδοκώμενα αποτελέσματα .

119

3.ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ Με την τοποθέτηση τμήματος παχέος εντέρου ισοπερισταλτικά ανάμεσα στις έλικες του λεπτού εντέρου (isoperistaltic colon interposition), επιτυγχάνεται τόσο η καθυστέρηση της προώθησης του εντερικού περιεχομένου, όσο η συμβολή του παρεμβαλλόμενου τμήματος στην απορρόφηση θρεπτικών συστατικών. Η συγκεκριμένη τεχνική εφαρμόζεται με επιτυχία σε περιπτώσεις εκτομής >90% του λεπτού εντέρου ενώ παράλληλα διατηρείται το παχύ έντερο. Το ιδανικό μήκος του παρεμβαλλόμενου παχέος εντέρου μπορεί να είναι από 8 μέχρι 15 εκατοστά και από μερικούς συγγραφείς 24 εκατοστά (69). Η σμίκρυνση του εντερικού αυλού (tapering enteroplasty ) αποσκοπεί στη βελτίωση της προωθητικής ικανότητας του διατεταμένου εντέρου. Σκοπός αυτής της τεχνικής είναι η σμίκρυνση του εύρους αλλά χωρίς απώλεια απορροφητικής επιφάνειας (antimesenteric plication). Με αυτή τη προσέγγιση αντιμετωπίζεται η υπερανάπτυξη μικροβίων αλλά και η μειωμένη απορροφητικότητα του απομείναντος εντέρου, εφόσον το μήκος του είναι τουλάχιστον 30 εκατοστά. Η δημιουργία εντερικής βαλβίδας (intestinal valve) επινοήθη-

Γαληνός 56,2,2015

κε από τον Wilmore σε απέμειναν ΛΕ 90-120 εκατοστών, καθώς παρατήρησε την μεγάλη συμβολή της παρουσίας της ειλεοτυφλικής βαλβίδας στην πρόγνωση. Ουσιαστικά δημιουργείται ένας εγκολεασμός μικρού μήκους (περίπου 3 εκατοστών) ο οποίος επιβραδύνει την προώθηση του εντερικού περιεχομε-νου. Με την τοποθέτηση ενός τμήματος λεπτού εντέρου αντιπερισταλτικά διαμορφώνεται ένας βαλβιδικός μηχανισμός με στόχο την καθυστέρηση της προώθησης του εντερικού περιεχομένου. Αντενδείκνυται η εφαρμογή του σε υπερβραχύ έντερο. Σε ενήλικες ασθενείς το μήκος του αναστραφέντος εντέρου είναι 10-12 εκατοστά, αν και υπάρχουν αναφορές με αναστροφή μήκους 3 εκατοστών και ικανοποιητική επιβράδυνση της προώθησης (70). Σε παιδιά με ΣΒΕ πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι το μήκος του αναστραφέντος εντέρου μπορεί να αυξηθεί λόγω της ανάπτυξης, συνεπώς να λειτουργήσει ως κώλυμα προϊόντος του χρόνου. Από τεχνικής άποψης το περιφερικότερο τμήμα του λεπτού εντέρου είναι αυτό που αναστρέφεται ώστε να μεγιστοποιείται το όφελος της επιβράδυνσης του εντερικού περιεχομένου στο σύνολο σχεδόν του λεπτού εντέρου. Η επιμήκυνση του εντέρου (intestinal lengthening) μπορεί να επιτευχθεί με 2 τεχνικές. Η πρώτη από αυτές περιγράφηκε το 1980 από τον Bianchi

120

(71) και η δεύτερη από τον Kim και τους συν. το 2003 (68,72). Προϋποθέσεις για τη διενέργεια αυτών των τεχνικών είναι το συνολικό μήκος του ΛΕ να είναι τουλάχιστον 3540 εκατοστά, ενώ το διατεταμένο τμήμα να έχει διάμετρο τουλάχιστον 3 εκατοστά και μήκος τουλάχιστον 20 εκατοστά, ενώ πρέπει να έχει επιτευχθεί ικανοποιητικός βαθμός προσαρμογής (adaptation)(11). Αντένδειξη αποτελεί η μη αναστρέψιμη ηπατική επιβάρυνση(11). Τα πλεονεκτήματα αυτών των μεθόδων είναι η αύξηση του μήκους κατά 31-35%, η προοδευτική αύξηση της απορροφητικής επιφάνειας και η βελτίωση της κινητικότητας του(1,69). Με τις επεμβάσεις αυτές μπορεί να διαμορφωθεί μια μεταβατική κατάσταση σε μικρούς ασθενείς με σωματικό βάρος κάτω από 8 χιλιόγραμμα ,με ελεγχόμενη αλλά και αναστρέψιμη ηπατική επιβάρυνση, χωρίς δηλαδή ανάπτυξη κίρρωσης ή πυλαίας υπέρτασης και δυσκολία στην εξεύρεση δότη(73). O Bianchi διαιρεί το έντερο σε 2 επιμέρους αυλούς, διατηρώντας ο καθένας τους ξεχωριστή αιμάτωση από το διαιρεθέν επίσης μεσεντέριο και έχοντας τη μισή διάμετρο του αρχικού. Αντενδείξεις για την εφαρμογή αυτής της τεχνικής είναι το υπερβραχύ έντερο, εάν αφορά το 12δάκτυλο ή την αρχή της νήστιδας και εφόσον υπάρχει απαγγείωση του

Γαληνός 56,2,2015

εντέρου από συμφυσιόλυση. Η διαίρεση του μεσεντερίου γίνεται στο όριο του μεσεντερικού χείλους. Ακολουθεί η αναστόμωση των 2 αυλών ισοπερισταλτικά με αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου. Ο Collins και οι συν. (74) απλούστευσαν αυτή την τεχνική μετά από 16 χρόνια, διενεργώντας 1 αντί για 3 τελικοτελικές αναστομώσεις . Οι Kim και συν. το 2003 (68,69,72) περιέγραψαν την τεχνική STEP(Serial Transverse Entero-Plasty ) η οποία συνίσταται στη διενέργεια με συρραπτικό (GIA) διαδοχικών «κοπτοσυρραφών» εγκαρσίως , με εναλλασσόμενο προσανατολισμό (από το αντιμεσεντερικό χείλος προς το μεσεντερικό και αντίθετα ). Το επιμηκυνθέν έντερο αποκτά τελικά σπειροειδή μορφή τύπου Ζ (zigzag). Θεωρείται ότι πλεονεκτεί έναντι της τεχνικής Bianchi και εφαρμόζεται σε πολλά κέντρα παγκοσμίως (75) καθώς είναι πιο εύκολη τεχνικά, μπορεί να εφαρμοσθεί ακόμη και σε απέμεναν έντερο που έχει ανομοιόμορφη διάταση , είναι μικρότερη η πιθανότητα απαγγείωσης και μπορεί να επαναληφθεί ευκολότερα . Οι κυριότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές των αναφερθεισών επεμβάσεων είναι η εντερική απόφραξη, η νέκρωση λόγω απαγγείωσης του εντέρου, η παρατεταμένη υποκινητικότητα του εντέρου με συνέπεια τη στάση και την επιδείνωση της υπερα-

121

νάπτυξης μικροβίων και η ρήξη της αναστόμωσης . Η International STEP Registry ανακοίνωσε τα αποτελέσματα > από 100 επεμβάσεων στο ετήσιο συνέδριο της Αμερικανικής Παιδιατρικής Κοινότητας το 2010 (1). Στο 50% αυτών των παιδιών βελτιώθηκε η απορροφητικότητα του εντέρου, έγινε σταδιακή διακοπή της ΟΠΔ και εντός 2 ετών η εντερική σίτιση γίνονταν πλέον με στερεή τροφή. Οι Oliveira και συν.(76) παρακολούθησαν μετεγχειρητικά και σε βάθος πενταετίας 12 παιδιά που υποβλήθηκαν σε STEP.Σε 2/12 έγινε τελικά μεταμόσχευση ήπατος – εντέρου ενώ 2/12 απεβίωσαν λόγω ηπατικής ανεπάρκειας . Σε 8/12 βελτιώθηκε η απορροφητικότητα του εντέρου ενώ σε 7/8 σταμάτησε εντός τετραετίας η ΟΠΔ. Οι Sudan και συν.(77) προέβησαν σε σύγκριση των αποτελεσμάτων των 2 αυτών τεχνικών. Το μέσο μήκος του εντέρου αυξήθηκε κατά 35,3% με την τεχνική Bianchi και κατά 30,8% με την τεχνική STEP. Ανεξάρτητα όμως από την επιλεγείσα τεχνική η απορροφητικότητα του εντέρου βελτιώθηκε ενώ το 69% ανεξαρτητοποιήθηκε από την ΟΠΔ. Οι Kimura και συν. (78) το 1993 περιέγραψαν μια τεχνική επιμήκυνσης με ένδειξη σε ασθενείς με υπερβραχύ έντερο στους οποίους

Γαληνός 56,2,2015

δεν είναι εφικτή η διενέργεια της τεχνικής Bianchi. Εφαρμόζεται σε 2 στάδια: στο 1ο γίνεται αρχικά επιμήκης τομή επί του αντιμεσεντερικού χείλους του εντέρου μέχρι το επίπεδο του υποβλεννογόνιου χιτώνα. Στην συνέχεια αυτή η έλικα τοποθετείται σε ένα θύλακο ανάμεσα στην πρόσθια επιφάνεια του ήπατος και το αντίστοιχο προσθιο κοιλιακό τοίχωμα από το οποίο αφαιρέθηκε το τοιχωματικό περιτόναιο με στόχο την ανάπτυξη νεοαγγείωσης (ηπατομυο-εντεροπηξία) .Οι Waag και συν. περιέγραψαν μια εναλλακτική τεχνική τοποθετώντας την έλικα εντός θυλάκου που σχηματίζεται από το επίπλουν (επιλποοεντεροπηξία)(79). Μετά από 8 εβδομάδες (2ο στάδιο) η έλικα έχει αποκτήσει νεοαγγείωση αντίστοιχα με το αντιμεσεντερικό χείλος της ως εκτούτου είναι εφικτός ο επιμήκης διαχωρισμός της σε 2 αυλούς που αναστομώνονται μεταξύ τους τελικοτελικά . Η μεταμόσχευση εντέρου ή εντέρου και ήπατος αποτελεί την «τελευταία» λύση για επιλεγμένες ομάδες παιδιών με ΣΒΕ.Η μικτή μεταμόσχευση λεπτού εντέρου και ήπατος επιχειρήθηκε για πρώτη φορά το 1995. Ιδιαίτερα στην νεογνική και πρώιμη βρεφική ηλικία ενδείκνυται σε ΣΒΕ και επακόλουθη εντερική ανεπάρκεια και μη αναστρέψιμη ηπατική ανεπάρκεια(1,80). Η απόφαση για διενέργεια μεταμόσχευσης λεπτού εντέρου σε παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας

122

με ΣΒΕ που εξαρτώνται από την ΟΠΔ είναι επίσης δύσκολη . Τα τελευταία χρόνια με την κατανόηση της παθοφυσιολογίας της ηπατικής επιβάρυνσης σε παιδιά με ΣΒΕ και την εφαρμογή των ενδεδειγμένων μέτρων έχει περιορισθεί πολύ η αναγκαιότητα της επείγουσας μεταμόσχευσης(1). Αντενδείξεις για την διενέργεια μεταμόσχευσης λεπτού εντέρου είναι η εγκεφαλική παράλυση, η ύπαρξη απειλητικής για την ζωή νόσου, η μη αντιμετωπίσιμη κακοήθεια, η ανοσολογική διαταραχή ,η αυτοάνοση νόσος, η σοβαρή πνευμονοπάθεια λόγω προωρότητας και η δυσκολία αγγειακών αναστομώσεων για ανατομικούς λόγους (11). Τα σημαντικότερα μετεγχειρητικά ζητούμενα είναι οι επιπτώσεις της ανοσοκατασταλτικής αγωγής, η απόρριψη (οξεία ,χρόνια), η θρόμβωση της άνω μεσεντέριας, των ηπατικών ή της πυλαίας φλέβας, η σήψη και η μεταμοσχευτική λεμφουπερπλαστική νόσος. Μέχρι σήμερα έχουν γίνει περισσότερες από 1000 μεταμοσχεύσεις σε παιδιά αλλά και σε ενήλικες σε 30 κέντρα παγκοσμίως. Σημαντική συνεισφορά στην πρόγνωση είχε η χρήση ενός νέου ανοσοκατασταλτικού του tacrolimus. Η ανάλυση των πρόσφατων επιδημιολογικών δεδομένων σχετικά με την επιβίωση των παιδιών που υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση λεπτού εντέρου ή λεπτού εντέρου και ήπατος φαίνεται στον πίνακα 2.

Γαληνός 56,2,2015

Διατήρηση μοσχεύματος /είδος επέμβασης

Μεταμόσχευση λεπτού εντέρου

Μεταμόσχευση λεπτού εντέρου και ήπατος

1 έτος 3 έτη 10 έτη

60-70% 40-50% 42%

39%

Πίνακας 2: συσχέτιση της πιθανότητας διατήρησης του μοσχεύματος λεπτού εντέρου ( και ήπατος ) προϊόντος του χρόνου

Μελλοντικές προοπτικές μπορεί να προκύψουν από την εφαρμογή στην κλινική πράξη διάφορων πειραματικών μεθόδων αύξησης του μήκους του απομείναντος εντέρου όπως η μηχανική ιστών (tissue engineering)κα η μηχανική επιμήκυνση του (mechanical elongation). Στην τεχνική της μηχανικής ιστών εμφυτεύονται μονάδες αποτελούμενες από επιθηλιακά κύτταρα του εντέρου σε μικροπόρους που έχει στην επιφάνεια του ένα βιοδιασπώμενο πολυμερές με σφαιρική μορφή. Αυτό στη συνέχεια τοποθετούμενο στην περιτοναϊκή κοιλότητα αποκτά νέοαγγείωση από το μεσεντέριο και διαμορφώνεται σε εντερική έλικα με σφαιρικό σχήμα η οποία στη συνέχεια αναστομώνεται με το ΛΕ (69) . Στην τεχνική της μηχανικής επιμήκυνσης (80) μια αιματούμενη έλικα λεπτού εντέρου παρασκευάζεται απομονώνεται και καθηλώνεται

123

στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, περιβάλλεται με φύλλο σιλικόνης και εντός αυτής τοποθετείται ένας βιδωτός δια-τατήρας που προωθείται ανά 3 ημέρες εντός της έλικας με τελικό στόχο την επιμήκυνση της και την αναστόμωση της εκ νέου με το ΛΕ .

4. ΠΡΟΓΝΩΣΗ Η θνητότητα των παιδιών με ΣΒΕ στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο καθορίζεται ουσιαστικά από την υποκείμενη νόσο και τις μετεγχειρητικές επιπλοκές . Σε μεσοπρόθεσμη ή μακροπρόθεσμη φάση η θνητότητα εξαρτάται ουσιαστικά από την ανάπτυξη ηπατικής δυσπραγίας (Intestinal Failure Associated Liver Disease – IFALD) και σηπτικών επιπλοκών με συχνότερη αιτία την επιμόλυνση του κεντρικού φλεβικού καθετήρα (1). Η πιθανότητα επιβίωσης των νεογνών με εναπομείναν μήκος εντέρου τουλάχιστον 40 εκατοστά είναι >80%. Οι Iacono και συν.(81) σε μελέτη τους αναφέρονται σε νεογνό που επέζησε με 11 εκατοστά λεπτού εντέρου χωρίς παραμονή της ειλεοτυφλικής βαλβίδας. Οι Nucci και συν.(82) σε αναδρομική μελέτη στην οποία παρακολούθησαν για τουλάχιστον 5 έτη νεογνά με ΣΒΕ συσχέτισαν την

Γαληνός 56,2,2015

εξάρτηση τους από την ΟΠΔ με την πιθανότητα επιβίωσης: η πενταετής επιβίωση των παιδιών που τρέφονταν με ΟΠΔ ήταν 52% ενώ αυτών που ελάμβαναν τα θρεπτικά συστατικά με διενιτερκή σίτιση ήταν 95%. Οι Spencer και συν. (2) σε μελέτη τους επί 78 παιδιών με ΣΒΕ, συσχέτισαν

Πιθανότητα απεξάρτησης από την ΟΠΔ επί τοις %

124

Σχετικά με την πιθανότητα απεξάρτησης από την ΟΠΔ διαπίστωσαν ότι οι σημαντικότεροι προγνωστικοί δείκτες είναι το μήκος του απομείναντος εντέρου και η παρουσία της ειλεοτυφλικής βαλβίδας (πίνακας 3) Σχετικά

με

την

Μήκος εντέρου >10%

Μήκος εντέρου <10%

Παρουσία ειλεοτυφλικής βαλβίδας

Απουσία ειλεοτυφλικής βαλβίδας

83,1

10,5

πιθανότητα

Πίνακας 3 : συσχέτιση των προγνωστικών δεικτών με την πιθανότητα απεξάρτησης από την ΟΠΔ.

την εξέλιξη της νόσου( μέσος χρόνος παρακολούθησης 5-6 έτη) με το μήκος του απομείναντος εντέρου ,τη παρουσία και το μήκος του παχέος εντέρου, την παρουσία της ειλεοτυφλικής βαλβίδας , την παρου-σία ή όχι χολόστασης , του αριθμού των σηπτικών επεισοδίων και της αιτίας της ανάπτυξης του βραχέος εντέρου

χολόστασης διαπίστωσαν ότι το μήκος του απομείναντος εντέρου είναι ο σημαντικότερος προγνωστικός δείκτης .Σε απέμειναν μήκος <10% η πιθανότητα ανάπτυξης χολόστασης ήταν 42,4% ενώ σε μήκος >10% ήταν 15,8%. Αντίθετα η παρουσία ή όχι της ειλεοτυφλικής βαλβίδας δεν εκτιμήθηκε σαν σημαντικός προγνωστικός δείκτης .

Γαληνός 56,2,2015

Σχετικά με την πιθανότητα επιβίωσης κατέληξαν στις εξής διαπιστώσεις: -Η χολόσταση αποτελεί ισχυρό προγνωστικό δείκτη καθώς επί τιμής της άμεσης χολερυθρίνης > 2,5mg/dl η πιθανότητα επιβίωσης είναι 51,2% ενώ

125

-η παρουσία ή όχι της ειλεοτυφλικής βαλβίδας, το μήκος του απομείναντος παχέος εντέρου, ο αριθμός των σηπτικών επεισοδίων και η αιτία του βραχέος εντέρου δεν αξιολογήθηκαν σαν σημαντικοί προγνωστικοί δείκτες. Οι Sondheimer

και συν.(83) σε

Μήκος εναπομεί- Ποσοστό των θεναντος εντέρου ρμίδων που είναι σε εκατοστά ανεκτό/αναγκαίες θερμίδες(επί τοις %)

Πιθανότητα απαλλαγής από την ΟΠΔ

25 75 25

80 100 60

50 50 25

(επί τοις %)

Πίνακας 4.Τα συμπεράσματα στα οποία κατέληξαν οι Sondheimer και συν.

επί τιμής < 2,5mg/dl η πιθανότητα φθάνει στο 94,6%. Πρόκειται για ένα δείκτη με ευαισθησία 90,9% και ειδικότητα 62,5%(1). -το μήκος του απομείναντος εντέρου αποτελεί επίσης σημαντικό προγνωστικό δείκτη καθώς επί παραμονής > 10% του αναμενόμενου γαι την ηλικία του παιδιού η πιθανότητα επιβίωσης ήταν 88,1% ενώ επί παραμονής <10% ήταν 21,1%. Ο συνδυασμός του μήκους και της χολόστασης έχει αθροιστική επίπτωση .

μελέτη επί νεογνών με ΣΒΕ, συσχέτισαν το μήκος του εναπομείναντος εντέρου με την επί τοις % ποσότητα των θερμίδων που μπορούσαν να δεχθούν διεντερικά μετά από 12 εβδομάδες, ώστε να διαμορφώσουν ένα προγνωστικό δείκτη απεξάρτησης από την ΟΠΔ .Τα συμπεράσματα στα οποία κατέληξαν φαίνονται στον πίνακα 4. Οι Andorski και συν.(84) συσχέτισαν το μήκος του απομείναντος εντέρου με την εξάρτηση του παιδιού από την ΟΠΔ. Με βάση τα αποτελέσματα τους η πιθανότητα απεξάρτησης ενός

Γαληνός 56,2,2015

παιδιού από την παρεντερική διατροφή είναι 0% σε απόμειναν μήκος 10 εκατοστά .Σε απόμειναν μήκος εντέρου 35 εκατοστών η πιθανότητα αυτή φθάνει στο 50%. Οι Crenn και συν.(85) συσχέτισαν τα επίπεδα της κιτρουλίνης στο πλάσμα με την πιθανότητα απεξάρτησης από την ΟΠΔ σε ενήλικες ασθενείς με ΣΒΕ. Επειδή το συγκεκριμένο αμινοξύ συντίθεται αποκλειστικά στον βλεννογόνο της νήστιδας ,συνεπώς τα επίπεδα της στο πλάσμα αποτελούν αξιόπιστο δείκτη σχετικά με την παροδικότητα ή τη μονιμότητα της εντερικής ανεπάρκειας .Επομένως η παραμένουσα χαμηλή τιμή στο πλάσμα του ασθενή προϊόντος του χρόνου, αποτελεί δυσμενή προγνωστικό δείκτη .

126

parental nutrition support at least until the intestinal adaptation. The nutritional management involves three phases: parental nutrition, enteral nutrition and introduction of solid food . The pediatric surgeon is called to manage the complications of SBS which are catheter associated blood stream infections, intestinal failure associated liver disease and bacterial overgrowth. Indications of surgical intervention are recurrent life-threatening central venous catheter infections , failure in the progress of enteral nutrition and worsening food intolerance. Pediatric surgeons are involved in reviewing and correcting SBS related problems such us rapid intestinal transit, hypo peristalsis, decreased absorptive capacity and small remnant bowel length. In the present review article are sawn in detail all the up-to-date data.

ABSTRACT Patoulias I, Papakrivou E, Feidantsis Th, Patoulias D . The role of pediatric surgeon in the management of short bowel syndrome? Galenus 2015:56:100-129

Κey words :Short gut syndrome , total parenteral nutrition , enteral nutrition, intestinal adaptation , bacterial over growth .

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ The term of short bowel syndrome (SBS) includes a heterogeneity of patients not only as concerning the cause (congenital or acquired), but as well as the position and the length of remnant bowel –after the intestinal resection– with the common need of

I. M. Gutierrez, K.H. Kang, T. Jaksin:Neonatal short bowel syndrome Semin in Fetal and Neonatal Med 2011;16:157-163 A. U.Spencer , A. Neaga, B. West et al: Pediatric Short Bowel Syndrome, Redefining Predictors of Success. Ann Surg 2005 ;242:403-12 DJ Andorski, DP Lund ,CWLillehei et al : Nutritional and other postoperative management of neonates with short bowel syndrome correlates with clinical outcomes. J

Γαληνός 56,2,2015

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

Pediatr 2001;139:27-33 I. Sukhotnik, L.Siplovic E, Shiloni N, et al: Intestinal adaptation in short-bowel syndrome in infants and children : a collective review Pediatr Surg Int 2002; 18:258-63 H Bakker ,F Bozzetti, M Staun M et al .Home parenteral nutrition in adults: a European multicenter survey in 1997.Clin Nutr 1999;18:135-40 PW Wales , N de Silva , J Kim et al. Neonatal short bowel syndrome: population –based estimates of incidence and mortality rates. J Pediatr Surg 2004;39:690-5. LKR Shanbhogue, JC Molennar: Short bowel syndrome: Metabolic and surgical management.Br J Surg 1994;81:486-93 Georgeson KE, Breaux CW Jr. Outcome and intestinal adaptation in neonatal shortsyndrome.J Pediatr Surg. 1992;27:344-348 Nightingale JM, Lennard-Jones JE, Gertner DJ, et al. Colonic preservation reduces need for parental therapy, increases incidence of renal stones, but does not change high prevalence of gall stones in patients with a short bowel. Gut. 1992;33:1493-7 10.Collins J, Vicente Y, Georgeson K, et al. Partial intestinal obstruction induces substantial mucosal proliferation in the pig. J Pediatr Surg. 1996;31:415-9 BarisDoguYildiz. Where are we at with short bowel syndrome and small bowel transplant? World J Transplant. 2012; 2:95-103 Wessel JJ, Groh-Wargo S, Thompson J et al: Short bowel syndrome: Nutritional Care of High Risk Newborns,Nutrition; 2000, 469-87 Vanderhoof JA. Walker WA, Watkins JB et al: Nutrition in Pediatrics: Basic Science and ClinicalApplication, Nutrition;1997: 609-18 Serrano MS, Schmidt-Sommerfeld E. Nutrition support of infantswith short bowel syndrome. Nutrition, 2002; 18: 966-70 Schwenck WF, Olson D. Gottsclich, M et al: TheScience and Practice of Nutrition Support: A Case-Based CoreCurriculum, Pediatrics,2001;11:347–72 Krug SK.: Groh-Wargo S, Thompson M et al: Nutritional Care of High Risk Newborns, Nutrition,2000;18 151-75 Imura K, Okada A, Fukui Y, et al. Clinical studies on a newly devised amino acid solution for neonates, JPEN, 1988;12:496-504 Battista MA, Price PT, Kalhan SC. Effect of parenteral aminoacids on leucine and urea kinetics in preterm infants. J Pediatr, 1996; 128: 130-134. Helms R, Storm M, Christansen M, et al. Cysteine supplementation results in normalization of plasma taurine concentrations in children receiving home parenteral nutrition. J Pediatr1999;134: 358-61.

127

20. Colomb V, Dabbas M, Goulet O, et al. Prepubertal growth in children with long-term parenteral nutrition. HormRes. 2002;58-63 21. SukhotnikI.Siplovich L. Shiloni E. et a:,Intestinal adaptation in short- bowel syndrome in infants and children:a collective review. Pediatric Surg Int 2002; 18:258-63 22. Johnson MD. Management of short bowel syndrome–A review,Support Line,2000; 22: 11-23. 23. Cronk D, Ferguson DC, Thompson JS et al.Malnutrition impairs postresection intestinal adaptation,J Parent Ent Nutr 2000,24:76-80 24. Helmrath MA, Erwin CR, Shin CE et al. Enterocyte apoptosis is increased following small bowel resection. J Gastrointest Surg1998;57:22-27 25. Shin JI, Namgung R, Park MS, et al. Could lipid infusion be a risk for parenteral nutritionassociated cholestasis in low birth weight neonates? Eur J Pediatr2008;167:197 -202 26. Andorsky DJ, Lund DP, Lillehei CW, et al. Nutritional and other postoperative management of neonates with short bowel syndrome correlates with clinical outcomes. J Pediatr 2001; 139:27-33. 27. Vanderhoof JA, Murray ND, Kaufman SS, et al. Intolerance to protein hydro lysate infant formulas: An under recognized cause of gastrointestinal symptoms in infants. J Pediatr 1997;131: 741-4. 28. Vanderhoof JA, Grandjean CJ, Kaufman SS, et al. Effect of high percentage medium-chain triglyceride diet on mucosal adaptation following massive bowel resection in rats. JPEN, 1984; 8: 685-9. 29. Hawkins R, et al. Pectin supplemented enteral feedings in thetreatment of short bowel syndrome in twoinfants,J Am Diet Assoc, 1995; 96: 1010–22. 30. Neu J, et al. Enteral glutamine supplementation for very low birthweight infants decreases morbidity ,J Pediatr,1997; 131: 691-9. 31. Byrne TA, Morrisey TB, Nattakom TV, et al. Growth hormone, glutamine, and a modified diet enhance nutrient absorption in patients with severe short bowel syndrome.JPEN,1995; 19:296-302. 32. Heydorn S, Jeppensen PB, Monrtensen PB: Bile acid replacement with cholylsarcosine for short –bowel syndrome .Scand J Gastroenterol 1999;34:818 33. Vanessa J. Kumpf .Pharmacologic Management of Diarrhea in Patients With Short Bowel Syndrome. J Parent Enteral Nutr 2014 20: 1-7 34. Nightingale JM, Kamm MA, Van der Sijp JR, et al. Gastrointestinal hormones in short bowel syndrome: peptide YY may be the ‘colonic brake’ to gastric emptying.Gut1996;39:267-72

Γαληνός 56,2,2015

35. Nightingale JM, Lennard-Jones JE, Gertner DJ, et al.Colonic preservation reduces need for parenteral therapy, increases incidence of renal stones, but does not change high prevalence of gall stones in patients with a short bowel.Gut. 1992;33:1493-7 36. Jeppesen PB, Hartmann B, Hansen BS et al. Impaired meal stimulated glucagon-like peptide 2 response in ileal resected short bowel patients with intestinal failure. Gut. 1999;45:559-63 37. Little TJ, Doran S, Meyer JH, et al. The release of GLP-1 and ghrelin, but not GIP and CCK, by glucose is dependent upon the length of small intestine exposed.Am J PhysiolEndocrinolMetab. 2006;291:E647-E655 38. Janssen P, RotondoA,Mule F, Tack J. Review article: a comparison of glucagon-like peptides 1 and 2.Aliment PharmacolTher. 2013;37:1836. 39. Eusufzai S. Bile acid malabsorption: mechanisms andtreatment.Dig Dis.1995;13:312-21. 40. HutcherNE,mendez-Picon G, Salzeberg AM: Prejejunal transposition of colon to prevent the development of short bowel syndrome in puppies with 90 per cent small intestine resection.J Pediatr 2002;141-237 41. Blandizzi C. Enteric alpha-2 adrenoceptors: pathophysiological implications in functional and inflammatory bowel disorders. Neurochem Int.2007;51:282-8. 42. Kaufman SS, Loseke CA, Lupo JV, et al. Influence of bacterial overgrowth and intestinal inflammation on duration of parenteral nutrition children with short bowel syndrome.J Pediatr 1997;131:356-61 43. Thompson JS, Rochling FA, Weseman RA, Mercer DF.Current management of short bowel syndrome.Curr Probl Surg. 2012;49:52-115 44. Duval-Iflah Y, Berard H, Baumer P, et al. Effects of racecadotril and loperamide on bacterial proliferation and on the central nervous systemof the newborn gnotobiotic piglet. Aliment PharmacolTher. 1999;13:9-14 45. Sentongo TA, Azzam R, Charrow J. Vitamin B12 status, methylmalonic acidemia, and bacterial overgrowth in short bowel syndrome.J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;48:495-7. 46. Quigley EM, Quera R. Small intestinal bacterial overgrowth: roles of antibiotics, prebiotics, and probiotics. Gastroenterology. 2006;130:78-90. 47. Kaufman SS, Loseke CA, LupoJV,etal.Influence of bacterial overgrowth and intestinal inflammation on duration of parenteral nutrition in children with short bowel syndrome J Pediatr,1997; 13: 356-61. 48. Hwang St, Shulman RJ: Update on management and treatment of short gut. Clin Perinatol 2002;29:181

128

49. Ching YA, Modi BP, Jaksic T, et al. High diagnostic yield of gastrointestinal endoscopy in children with intestinal failure.J Pediatr Surg 2008;43:906-10 50. Reddy VS, Patole SK, Rao S. Role of probiotics in short bowel syndrome in infants and children—a systematic review.Nutrients 2013;5:679-99 51. Land MH, Rouster-Stevens K, Woods CR, et al.Lactobacillussepsis associatedwith probiotic therapy.Pediatrics 2005;11:178-81 52. Modi BP, Langer M, Duggan C, et al. Serial transverse enteroplasty for management of refractory d-lactic acidosis in short-bowel syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43:395-7. 53. Javid PJ, Collier S, Richardson D, et al. The role of enteral nutrition in the reversal of parenteral nutrition-associated liver dysfunction in infants.J Pediatr Surg 2005;40:1015-8 54. Puder M, Valim C, Meisel JA, et al. Parenteral fish oil improves outcomes in patients with parenteral nutrition-associated liver injury.Ann Surg 2009;250:395-402. 55. Nightingale JM, Lennard-Jones JE, Gertner DJ, et al. Colonic preservation reduces need for parenteral therapy, increases incidence of renal stones, but does not change high prevalence of gall stones in patients with a short bowel. Gut, 1992; 33: 1493-97. 56. Jawaheer G, Shaw NJ, Pierro A. Continuous enteral feeding impairs gallbladder emptying in infants. J Pediatr, 2001; 138:822-5. 57. WittmannT,Crenner F, Koenig M, et al. Adaptive changes in postprandial motility after intestinal resection and bypass. Electromyographic study in rats. Digestive Diseases & Sciences,1988; 33: 1370-1376 58. Srinathan SK, Langer JC, Blennerhassett MG, et al. Etiology of intestinal damage in gastroschisis. III: Morphometric analysis of the smooth muscle and submucosa. J PediatrSurg, 1995; 30: 379-383. 59. Coombs RC, Buick RG, Gornall PG, et al. Intestinal malrotation: the role of small intestinal dysmotility in the cause of persistent symptoms. J Pediatr Surg, 1991; 26:553-556. 60. Gurll N. Steer M. Diagnostic and therapeutic considerations for fecal impaction. Dis Colon & Rec,1975; 18: 50-51. 61. Di Lorenzo C, Lucanto C, Flores AF, et al. Effect of sequential erythromycin and octreotide on antroduodenalmanometry.J Pediatr Gastroenterol Nutr1999;29:293-6 62. Hyman PE, Di Lorenzo C, McAdams L, et al. Predicting the clinical response to cisapride in children with chronic intestinal pseudoobstruction. Am J Gastroenterol 1993;88:832-6

Γαληνός 56,2,2015

63. Terra RM, Plopper C, Waitzberg DL, et al. Remaining small bowel length: association with catheter sepsis in patients receiving home total parenteral nutrition: evidence of bacterial translocation. World J Surg. 2000;24:1537–41. 64. Terra RM, Plopper C, Waitzberg DL, CukierC,et al. Remaining small bowel length: association with catheter sepsis in patients receiving home total parenteral nutrition: evidence of bacterial translocation.World J Surg, 2000; 24(12):1537-1541 65. Jones BA, Hull MA, Richardson DS, et al. Efficacy of ethanol locks in reducing central venous catheter infections in pediatric patients with intestinal failure. J Pediatr Surg 2010;45:1287-93. 66. Onland W, Shin CE, Fustar S, et al. Ethanollock technique for persistentbacteremia of longterm intravascular devices in pediatric patients. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160:1049-53 67. Massicotte MP, Dix D, Monagle P, et al. Central venous catheter related thrombosis in children: analysis of the Canadian Registry of Venous Thromboembolic Complications. J Pediatr, 1998; 133:770-6 . 68. Kim HB, Fauza D, Garza J, et al. Serial transverse enteroplasty (STEP): a novel bowel lengthening procedure. J Pediatr Surg 2003;38:425-9 69. DS Sigalet :Short bowel syndrome in infants and children: An overview. Seminars in Pediatric Surgery 2001 10:49-55 70. Warden MJ , Wesley JR :Small bowel reversal procedure for treatment of the “short gut” baby. J Pediatr Surg 1978; 13:321. 71. Bianci A:intestinal loop lengthening- a technique for increasing small intestinal length. J Pediatr Surg1980;15:145 72. Kim HB, Lee PW, Garza J, et al. Serial transverse enteroplasty for short bowel syndrome: a case report. J Pediatr Surg 2003;38:881-5 73. Sudan D, Thompson J, Botha J, Grant W, et al. Comparison of intestinal lengthening procedures for patients with short bowel syndrome. Ann Surg. 2007;246:593–601; discussion 601-604. 74. Chahine AA, Rickets RR:A modification of Bianchi intestinal lengthening procedure with a single anastomosis. J Pediatr Surg 1998;33:1292 75. Modi BP, Javid PJ, Jaksic T, et al. First report of the international serial transverse enteroplasty data registry: indications, efficacy, and complications. Jam Coll Surg 2007;204:365-71. 76. Parker P, Stroop S, Greene H. A controlled comparison of continuous versus intermittent feeding in the treatment of infants with intestinal disease .J Pediatr 1981 99:360-4.

129

77. Sheldon GF ,Peterson SR ,Sanders R. Hepatic dysfunction during hyper alimentation. Arch Surg 1978 113:504-8. 78. Kimura K, Soper RT:A new bowel elongation technique for the short –bowel segment Iowa models. J Pediatr Surg 1993 ;28:792 79. Waag KL, HosieS,Wessel L:What do children look like after longitudinal intestinal lengthening. Eur J Pediatr Surg 1999;9:260 80. Grant D, Wall W, Mineault LE, et al. Successful small-bowel/liver transplantation. Lancet 1990;335(8638):181-4 81. Hausbrandt P.A, Ainoedhofer H, SaxenaK,etal.MechanicalElongation of the Small Intestine :Evaluation of Techniques for Optimal Screw Placement in Rodent Model. BioMed Research International,2013;64:1-4 82. Lacono G, Garroccio A, Montalto G, et al: Extreme short bowel syndrome :A case for reviewing the guidelines for the predicting survival. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993;16:216 83. Nucci A, Burns RC, Armah T, et al. Interdisciplinary management of pediatric intestinal failure: a 10-year review of rehabilitation and transplantation. J Gastrointest Surg 2008;12:429-35 84. SondheimerJm, Gandapaphornnchai M, Sontac M, et al: Predicting the duration of the dependence on the parenteral nutrition after neonatal intestinal resection. J Pediatr 1998;132:80 85. Andorsky DJ, Lund DP, Lillehei CW, et al. Nutritional and other postoperative management of neonates with short bowel syndrome correlates with clinical outcomes. J Pediatr 2001;139:27-33. 86. Crenn P, Coudray-Laucas C, Thuillier F, et al:Postabsorptive plasmacitrulline concentration is a marker of absorptive enterocyte mass and intestinal failure in humans. Gastroenterology 2000;119:1496

Ημερομηνία υποβολής:02-06-2014 Ημερομηνία έγκρισης :27-06-2014

Διεύθυνση αλληλογραφίας : Πατουλιάς Ιωάννης Μεγάλου Αλεξάνδρου 3-Β ΤΚ:57010 Πεύκα Θεσσαλονίκη

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 56ος, τεύχος 2ο, σελ. 130-135, 2015

Η ΧΡΗΣΗ ΤΩΝ ΓΕΩΓΡΑΦΙΚΩΝ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΩΝ (GIS) ΣΤΗ ΔΙΟΙΚΗΣΗ ΜΟΝΑΔΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΑΡΓ ΜΑΥΡΙΔΟΥ, Ε ΚΑΡΑΒΕΛΑΣ, ΑΝ ΜΑΥΡΙΔΟΥ, ΟΔ ΚΥΡΙΑΖΗΣ, Ι ΝΗΜΑΤΟΥΔΗΣ Γ΄ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΑΧΕΠΑ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Στη σύγχρονη εποχή η συνεχής ανάπτυξη της τεχνολογίας δεν αφήνει ανεπηρέαστο τον τομέα της υγείας ο οποίος χρειάζεται διαρκή αναβάθμιση των παρεχομένων υπηρεσιών με τη βοήθεια και τη χρήση της τεχνολογίας. Τα Γεωγραφικά Συστήματα Πληροφοριών αποτελούν ένα πολύτιμο μέσο στην εξέλιξη των υπηρεσιών υγείας δεδομένου ότι συνδυάζουν τη γεωγραφική με την περιγραφική πληροφορία και καθιστούν δυνατή την αποθήκευση, την ανάλυση, ανάκληση και την επεξεργασία χρήσιμων δεδομένων. Είναι πολλαπλοί οι τρόποι αξιοποίησης των Γεωγραφικών Συστημάτων Πληροφοριών τόσο στον ιδιωτικό όσο και στο δημόσιο τομέα υγείας. Μερικά από τα πεδία εφαρμογής τους είναι η επιδημιολογία, η πρόληψη, η αντιμετώπιση εκτάκτων περιστατικών καθώς και η βελτίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας. Λέξεις κλειδιά: Γεωγραφικά Συστήματα Πληροφοριών, γεωγραφικά δεδομένα, υπηρεσίες υγείας, πολιτική της υγείας.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα Γεωγραφικά Συστήματα Πληροφοριών γνωστά και διεθνώς με την ονομασία GIS (Geographic Information Systems) είναι πληροφορικά συστήμα-

τα τα οποία έχουν ειδικά σχεδιαστεί ώστε να επιτρέπουν τη συλλογή, την αποθήκευση, την ανάκτηση, την ανάλυση, την επεξεργασία και τη διαχείριση σε ψηφιακό περιβάλλον δεδομένων που σχετίζονται με το χώρο και αποκαλού-

Γαληνός 56, 2

νται γεωγραφικά ή χαρτογραφικά ή χωρικά δεδομένα (spatial data) (1). Η χαρακτηριστική δυνατότητα που παρέχουν τα ΓΣΠ είναι αυτή της σύνδεσης της γεωγραφικής με την περιγραφική πληροφορία (1). Πρόδρομος της εφαρμο γής των ΓΣΠ υπήρξε ο Βρετανός γιατρός John Snow ο οποίος το 1854 χρησιμοποίησε για πρώτη φορά την χαρτογράφηση στην επιδημιολογική έρευνα. Έτσι κατόρθωσε να εντοπίσει την αιτία για την επιδημία χολέρας που έπληξε το Λονδίνο βασιζόμενος ουσιαστικά στην αρχή της συσχέτισης γεωγραφικών και περιγραφικών πληροφοριών η οποία αποτελεί και τη βάση της ανάπτυξης των Γεωγραφικών Συστημάτων Πληρο φό ρησης (2). Τα συστήματα αυτά όπως έχουν διαμορφωθεί μέχρι σήμερα ξεκίνησαν να εφαρμόζονται τη δεκαετία του ’50 και του ’60 κυρίως από κρατικές υπηρεσίες (3). Η περαιτέρω ανάπτυξη της τεχνολογίας και της πληροφορικής επιστήμης στις δεκαετίες του ’80 και του ’90 καθώς και η επακόλουθη μείωση του κόστους λειτουργίας και εφαρμογής των πληροφορικών συστημάτων είχαν σαν αποτέλεσμα τη διαρκώς αυξανόμενη ανάπτυξη και χρήση των ΓΣΠ σε πολλαπλούς τομείς της καθημερινότητας (4). Ειδικότερα στο χώρο της υγείας τα τελευταία χρόνια σημειώνεται μεγάλη τάση ανάπτυξης των παραπάνω συστημάτων λόγω των πολλαπλών ε φαρμογών τους σε πολλούς τομείς της δημόσιας και ιδιωτικής υγείας.

131

1. Εφαρμογές των GIS στον τομέα της υγείας Τα Γεωγραφικά Συστήματα Πληροφοριών είναι ένα εργαλείο το οποίο μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την καταγραφή της γεωγραφικής κατανομής των ασθενειών, τον προσδιορισμό της συ χνότητας, του επιπολασμού και της επιβίωσης, την εκτίμηση της περιβαλλο ντικής έκθεσης και την αποτύπωση των υπαρχόντων ανισοτήτων στην παροχή υπηρεσιών υγείας (5). Σε αντίθεση με άλλους τομείς όπως η διαχείριση φυ σικών πόρων, ο σχεδιασμός μεταφορών και ο αστικός σχεδιασμός, η χρήση των ΓΣΠ στον τομέα της υγείας σημείωσε μια σχετική καθυστέρηση (6). 1.1 Δημόσιος τομέας Οι επαγγελματίες υγείας στο δημόσιο τομέα ήταν από τους πρώτους που υιοθέτησαν την χρήση των ΓΣΠ και συνεχίζουν την έρευνα για καινούριες και καινοτόμες εφαρμογές. Στη Μεγάλη Βρετανία ο Higgs και ο Gould (2001) πρότειναν έναν διευρυμένο ρόλο των ΓΣΠ στο Εθνικό Σύστημα Υγείας (NHS) και τόνισαν ότι η εφαρμογή τους εμπίπτει σε δύο μεγάλες κατηγορίες: 1) αυτήν της επιδημιολογίας και 2) αυτήν της παροχής των υπηρεσιών υγείας. Στα πλαίσια ενός εθνικού συστήματος υγείας η χρήση τους προσφέρει πολλές δυνατότητες για στρατηγικό σχεδιασμό της πολιτικής της υγείας με βάση τις τοπικές ανάγκες (7). Αντίθετα, το σύστημα παροχής υγείας στις Ηνωμένες

132

Αργ Μαυρίδου και συν

Πολιτείες είναι πολυδιάστατο και περιλαμβάνει πολλούς ιδιωτικούς και δημόσιους φορείς με αποτέλεσμα μια αρχική δυσκολία στην ανάπτυξη και στο συντονισμό υπηρεσιών υγείας. Ο σχεδιασμός της υγείας περιορίζεται στην Ομοσπονδιακή Κυβέρνηση και αφορά κυρίως στη δημόσια υγεία αφού υπάρχουν δυσκολίες στο συντονισμό μεταξύ Ομο σπονδιακών, Πολιτειακών και Τοπικών Κυβερνήσεων (8). Η χρήση των ΓΣΠ στις Ηνωμένες Πολιτείες είναι κυρίως για επιδημιολογική ανάλυση αν και μετά την τρομοκρατική επίθεση του 2001 στις Ηνωμένες Πολιτείες διαρκώς αυξάνεται η χρήση των ΓΣΠ για τη δημιουργία στρατηγικού σχεδίου αντιμετώπισης τρομοκρατικών επιθέσεων και φυσικών καταστροφών (9). Στα πλαίσια πρόληψης νοσημάτων όπως η παιδική παχυσαρκία, η χρήση των ΓΣΠ βοήθησε σε μια εθνικής εμβέλειας καταγραφή και ανάλυση των περιστατικών παιδικής παχυσαρκίας και τη συσχέτισή τους με τη γεωγραφική κατανομή, το κοινωνικοοικονομικό επίπεδο και την πρόσβαση σε χώ ρους ταχυφαγείας (fast food). Επίσης, αρκετά νοσοκομεία χρησιμοποιούν τα παραπάνω συστήματα για τον συντονισμό αντιμετώπισης περιστατικών εκτάκτου ανάγκης και τηλεϊατρικής. Σε ορισμένες πιο προηγμένες υπηρεσίες περιλαμβάνεται ο συντονισμός εκτάκτων περιστατικών μέσω συστημάτων τα οποία είναι προσβάσιμα από το διαδίκτυο, τα κινητά τηλέφωνα ή τα ασθενοφόρα με αποτέλεσμα να έχει μειωθεί σημαντικά ο χρόνος αντιμετώπισης εκτάκτων περιστατικών καθώς και ο χρόνος μεταφο-

ράς τους. Καταλήγοντας, αξίζει να σημειωθεί ότι μια άλλη εφαρμογή των συστημάτων ΓΣΠ είναι η αποτύπωση των κινήσεων των ασθενών μέσα στο νοσοκομείο, καθ’ όλη τη διάρκεια της νοσηλείας τους, με σκοπό τη βελτίωση του χρόνου εξυπηρέτησης των ασθενών και της παρεχόμενης φροντίδας. 1.2. Ιδιωτικός τομέας Η χρήση των γεωγραφικών συ στημάτων πληροφοριών στον ιδιωτικό τομέα υγείας αυξήθηκε ουσιαστικά την τελευταία δεκαετία καθώς ιδιωτικά νοσοκομεία, ιατρικά κέντρα και ασφαλιστικές εταιρίες υιοθέτησαν την εφαρμογή τους (2). Όλο και περισσότερα νοσοκομεία και ιατρικά κέντρα αντιλαμβάνονται ότι είναι απαραίτητη η εύκολη πρόσβαση των ασθενών έτσι ώστε να είναι ανταγωνιστικά. Δεδομένου ότι η αλλαγή τοποθεσίας ενός νοσοκομείου ή ιατρικού κέντρου είναι πρακτικά αδύνατη, η μόνη οδός ανάπτυξης για τον ιδιωτικό τομέα είναι η αύξηση του εύρους των παρεχομένων υπηρεσιών βασισμένη στις ανάγκες των ασθενών της περιοχής που εξυπηρετούν. Μία δεύτερη στρατηγική είναι ο προσδιορισμός και η περαιτέρω ανάπτυξη των πιο επικερδών υπηρεσιών που παρέχει το νοσοκομείο ή το ιατρικό κέντρο. Η χρήση των ΓΣΠ για δημογραφική ανάλυση ώστε να εκτιμηθούν οι ανάγκες για διαφόρους τύπους υπηρεσιών μπορεί να αποδειχθεί ωφέλιμη και για ιδιώτες γιατρούς. Οι γιατροί διαφόρων ειδικοτήτων μπορούν να προωθηθούν πιο αποτελε-

Γαληνός 56, 2

σματικά ανοίγοντας ιατρεία κοντά σε περιοχές όπου υπάρχουν «δεξαμενές» δυνητικά ασθενών (2). Επειδή ο ιδιωτικός τομέας υγείας είναι ιδιαίτερα ανταγωνιστικός δεν είναι διαθέσιμες πολλές πληροφορίες όσον αφορά την εφαρμογή των GIS στη λειτουργία του. Ίσως με αυτόν τον τρόπο να δικαιολογείται το γεγονός ότι οι πληροφορίες για την εφαρμογή των ΓΣΠ στην υγεία προέρχονται κυρίως από τον δημόσιο τομέα υγείας (5). Η χρήση των ΓΣΠ στο χώρο της υγείας στην Ελλάδα δεν είναι ευρέως διαδεδομένη. Ωστόσο υπάρχει διαρκής προσπάθεια για την εξέλιξη και την εφαρμογή τους. Στα πλαίσια του Εθνι κού Σχεδίου Δράσης για τη Δημόσια Υγεία ξεκίνησε το 2001 και προοδευτικά ολοκληρώθηκε η κατάρτιση του υγειονομικού χάρτη της χώρας, ο οποίος εφαρμόζεται πιλοτικά από το 2008 (10). Στο χάρτη αυτό καταγράφονται και αναλύονται στοιχεία που αφορούν στην υγεία και στους παράγοντες που επι δρούν σε αυτή, στοιχεία που αφορούν στη συχνότητα και στη γεωγραφική κατανομή εμφάνισης διαφόρων νοσημά των καθώς και στο επίπεδο των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας. Ο συνδυασμός και η ανάλυση όλων των ανωτέρω δεδομένων έχει σαν στόχο να καταγράψει τις ανάγκες του πληθυσμού σε επίπεδο παροχών υγείας (10). Με αυτόν τον τρόπο, μπορεί να δημιουργηθεί εθνική πολιτική όσον αφορά τον τομέα της υγείας, να διευκολυνθεί η λήψη αποφάσεων και να προωθηθεί όχι μόνο η αποτελεσματική αντιμετώπιση προβλημάτων δη-

133

μόσιας υγείας αλλά και η πρόληψή τους. Αξίζει να σημειωθεί ότι, στα πλαίσια της προσπάθειας για ποιοτική αναβάθμιση της παρεχόμενης φροντίδας, πειραματικά μοντέλα έχουν προταθεί για την αποτελεσματικότερη λειτουργία δομών όπως είναι το Εθνικό Κέντρο Άμεσης Βοήθειας (ΕΚΑΒ), χρησιμοποιώντας τα ΓΠΣ. Η χρήση των ΓΣΠ στον τομέα της επιδημιολογίας, της καταγραφής και της πρόληψης των νοσημάτων παραμένει μία σημαντική πρόκληση για το μέλλον για τους δημόσιους φορείς και τους επαγγελματίες της υγείας. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Όπως φαίνεται από τη βιβλιογραφία των τελευταίων δύο δεκαετιών υ πάρχει μια σημαντική αύξηση στον αριθμό των μελετών που αποτυπώνουν τη χρήση των γεωχωρικών τεχνολογιών σε ένα ευρύ φάσμα εφαρμογών στο χώρο της υγείας. Ταυτόχρονα οι πρόσφατες καταστροφές και καταστάσεις εκτάκτου ανάγκης έχουν τονίσει ότι τα ΓΣΠ μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αντιμετώπιση καταστροφικών γεγονότων και να σώσουν ζωές. Αναπόφευκτα το γεγονός αυτό οδήγησε τους ακαδημαϊκούς κύκλους να εστιάσουν την προσοχή τους σε ερευνητικές μελέτες ώστε να αποδείξουν το όφελος που προκύ πτει από την εφαρμογή νεωτέρων τεχνολογιών που βασίζονται σε γεωχωρικά εργα λεία. Πρόσφατα δημοσιευμένες με λέτες αποδεικνύουν τις δυνατότητες αυτών των εργαλείων μετά την εφαρμογή τους σε πρόσφατες καταστροφές, όπως

134

Αργ Μαυρίδου και συν

στις Ηνωμένες Πολιτείες, στην Αιτή, στο Πακιστάν και τέλος στην Κίνα (7). Παρ’ όλο που αρκετοί οργανισμοί χρησιμοποιούν ειδικούς στα Γεωγραφικά Συστήματα Πληροφόρησης τα τελευ ταία πέντε χρόνια ή ίσως και για περισσότερο χρονικό διάστημα εντούτοις η ειδικότητα αυτή είναι ακόμη υπό εξέλιξη όσον αφορά στον τομέα της υγείας. Η χρήση των ΓΣΠ αναμένεται να αυξηθεί σημαντικά τα επόμενα δέκα χρόνια. Η Αμερικάνικη Υπηρεσία Στατιστικής της Εργασίας, σύμφωνα με στοιχεία του 2008, εκτιμά ότι οι ειδικοί στα Γεω γραφικά Συστήματα Πληροφοριών αναμένεται να αυξηθούν κατά 21% ή και περισσότερο από το 2006 έως το 2016, πολύ γρηγορότερα από το μέσο όρο που είναι 7 έως 13% για εργαζόμενους άλλων ειδικοτήτων. Σύμφωνα με το Ινστιτούτο Πιστοποίησης ΓΣΠ της Καλιφόρνια, ο μέσος μισθός για ειδικούς πάνω σε αυτά τα συστήματα κυμαίνονταν από 54.000 έως 65.000 $ ανάλογα με τα χρόνια εμπειρίας (5). Μέχρι το 2000 προγράμματα εφαρμογής των ΓΣΠ έ χουν υιοθετηθεί και προωθηθεί από διεθνείς οργανισμούς, όπως είναι τα Ηνωμένα Έθνη και ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (6). Είναι αυτονόητο ότι απαραίτητη προϋπόθεση για την περαιτέρω εφαρ μογή και εξάπλωση των ΓΣΠ είναι η ύπαρξη κατάλληλου λιγισμικού καθώς και μηχανημάτων σε συνδυασμό με ειδικά εκ παιδευμένο προσωπικό. Η διαρκής και ολοένα αυξανόμενη ανάπτυξη της τεχνολογίας και της πληροφορικής επιστήμης δίνουν μια ισχυρή ώθηση στην

ανάπτυξη και εφαρμογή των Γεωγραφικών Συστημάτων Πληροφοριών. Ταυτόχρονα η κατανόηση της συμβολής τους στο σχεδιασμό και στην αναβάθμιση της δημόσιας υγείας αποτελεί ένα ισχυρό παράγοντα διάδοσής τους. Ειδικότερα στην Ελλάδα λαμβάνοντας υπόψη και την τρέχουσα οικονομική κρίση καθώς και τις συνέπειες αυτής στο χώρο της υγείας, κρίνεται ζωτικής σημασίας οποιοδήποτε μέσον μπορεί να βοηθήσει στην καταγραφή των υπαρχόντων προβλημάτων υγείας του πληθυσμού και των αντίστοιχα παρεχομένων υπηρεσιών. Η χρήση των Γεωγραφικών Συστημάτων Πληροφοριών μπορεί να συμβάλλει στην απο τύπωση των αναγκών, τον συνδυα σμό πληροφοριών που αφορούν στα προβλήματα υγείας και στη γεωγραφική κατανομή τους έτσι ώστε να καταστεί εφικτός ο επανασχεδιασμός της πολιτικής της υγείας και η βελτίωση της ποιότητας των παρεχομένων υπηρεσιών με το μικρότερο δυνατό κόστος. Η χρήση της πληροφορικής και της τεχνολογίας στο χώρο της υγείας είναι μια πρόκληση που πρέπει να αντιμετωπίσουν οι ασχολούμενοι με το σχεδιασμό της πολιτικής της υγείας και να την αναπτύξουν στο μέγιστο βαθμό στα επόμενα χρόνια.

ABSTRACT Mavridou Arg, Karavelas E, Mavridou An, Kiriazis O, Nimatoudis I. Implementation of geographic. Information systems (GIS) in healthcare management. Galenus 2015; 56: 130-135.

Γαληνός 56, 2

In the recent era of continuously growing technology the health care sector is without a doubt influenced and demands an ongoing upgrade of provided services by means of technology. Geographical Information Systems (GIS) are a valuable tool for the development of health care services since they combine spatial with descriptive data and allow save, analyze, restore and elaborate useful data. There are many ways of GIS implementation in public and private sector as well. Some examples are epidemiology, prevention, emergency cases management as well as improvement of health care services. Key words: Geographical Information Systems, spatial data, health care services, healthcare policy.

ματα πληροφοριών και οι χρήσεις τους, Εθνικό Μετσόβιο Πολυτεχνείο, Τομέας Βιομηχανικής Διοίκησης και Επιχειρησιακής Έρευνας, 2008. 5. Cindy G, Janice F, Suzanne W. GIS in Health Organizations: Emerging 2009, Trends for Professional Education, California State University, The California Photographer 49, The California Geographical Society. 6. Crombley EK, McLafferty SL. GIS and Public Health, The Guilford Press, New York 2012. 7. Higgs G, Gould M. Is there a role for GIS in the new NHS? Health and Place, 2001; 7: 247-259. 8. Williams SJ, Torrens PR. Introduction to Health Services, 2002, 6th edition, Albany, NY: Delmar Thomson Learning. 9. Mullner RM, Chung K, Croke K, Mensah EK. Geographic Information System in Health and Medicin, Journal of Medical Systems, 2004; 28(3): 215-221. 10. Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕΕΛΠΝΟ) www.keelpno.gr.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2. 3. 4.

Longley PA, Goodchild M, Rhind DW. Geographic Information Systems and Science, 2011, Willey & Sons, England. GIS, for Healthcare Today and Tomorrow, ArcUser Online www.esri.com. Healthcare Geographical Information Systems, Carnegie Mellon University, Heinz College. Γκαγιαλής Σωτήρης. GIS τα γεωγραφικά συστή-

135

Hμερομηνία υποβολής: 05-02-2014 Ημερομηνία έγκρισης: 22-02-2014 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Nηματούδης Ι Δ/ντής Γ΄ Ψυχιατρ. κλινικής ΑΧΕΠΑ Θεσ/νίκης

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 56ος, τεύχος 2ο, σελ. 136-145, 2015

ΙΑΜΑΤΙΚΑ ΛΟΥΤΡΑ Από την αρχαιότητα έως τη σύγχρονη εποχή Σ ΡΟΥΣΣΟΥ1, Ε ΤΣΟΥΝΙΑ2 1 ΦΥΣΙΚΟΣ - ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝΤΟΛΟΓΟΣ 2 ΦΟΙΤΗΤΡΙΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΑΤΕΙ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Τα ιαματικά λουτρά είναι η αρχαιότερη θεραπευτική μέθοδος της ιατρικής. Οι ιαματικές πηγές είναι φυσικές πηγές γνωστές από την αρχαιότητα για τη δυνατότητά τους να συντελούν στη θεραπεία διαφόρων νοσημάτων. Η περιγραφή ιαματικών πηγών σε διάφορα μέρη εμφανίζεται αρκετά νωρίς στην αρχαία ελληνική γραμματολογία. Τα ιαματικά λουτρά, είτε ως εναλλακτική, είτε ως συμπληρωματική θεραπεία χρησιμοποιούνται μέχρι σήμερα, με διακυμάνσεις στην αποδοχή της χρησιμότητάς τους, ανά τους αιώνες, από τους διάφορους λαούς της Ευρώπης (ιδιαίτερα της ανατολικής Μεσογείου), της Ασίας και της Αμερικής. Σκοπός της εργασίας αυτής είναι η ιστορική αναδρομή της λειτουργίας των ιαματικών λουτρών από την αρχαιότητα μέχρι τη σύγχρονη εποχή. Οι ιαματικές πηγές και η υδρολατρεία έχουν πανάρχαιες καταβολές και αντικατοπτρίζουν τις αντιλήψεις που είχαν οι αρχαίοι Έλληνες για τον υγιεινό τρόπο ζωής και τη σωματική καθαριότητα, αλλά και τις θρησκευτικές πεποιθήσεις τους, για τις Ολύμπιες θεότητες και τις μυστηριακές λατρείες. Ο πατέρας του θερμαλισμού (θερμά λουτρά) είναι ο Έλληνας ιατρός Ηρόδοτος (1ος μ.Χ. αιώνας) ο οποίος ερμήνευσε και σχολίασε το έργο του Ιπποκράτη, όπου αναφέρεται η θεραπευτική χρήση των λουτρών και η υδροθεραπεία. Τα ανασκαφικά ευρήματα της Ρώμης και της Πομπηίας παρέχουν μεγάλο πλούτο πληροφοριών για τις τεχνικές κατασκευής των λουτρών, οι οποίες χρησιμοποιήθηκαν και για τη βελτίωση των λουτρι-

Γαληνός 56, 2

137

κών εγκαταστάσεων στις ιαματικές πηγές. Ο αυξανόμενος αριθμός ιαματικώς λουομένων έδωσε τη δυνατότητα στους ιατρούς των ύστερων ρωμαϊκών και πρώιμων βυζαντινών χρόνων, να μελετήσουν συστηματικότερα και να αξιολογήσουν ορθά τις ευεργετικές επιδράσεις των ιαματικών λουτρών. Ιδιαίτερες παραδόσεις ιαματικής λουτροθεραπείας αναπτύχθηκαν σε διαφορετικούς πολιτισμούς σε όλο τον κόσμο. Η πρώτη ιαματική πηγή της Ιαπωνίας (Onsen) άνοιξε κοντά στην πόλη Izumo το 737 μ.Χ. Σάουνες άρχισαν να εμφανίζονται κατά μήκος της Βαλτικής στη Φινλανδία ήδη από το 1000 μ.Χ. και σήμερα πλέον υπάρχει μία σάουνα ανά δύο κατοίκους. Από τη δεκαετία του ’60 αρχίζει σε όλο τον Ευρωπαϊκό χώρο η σταδιακή επαναλειτουργία των λουτροπόλεων, με τον επαναπροσδιορισμό της μορφής, της λειτουργίας και της δομής τους, οικονομικής, πολιτικής και πολιτισμικής. Έτσι αναπτύσσεται ο «θερμαλισμός» δηλαδή ένα ευρύ πεδίο θεραπευτικών και προληπτικών για την υγεία εφαρμογών, οι οποίες πραγματοποιούνται με τη χρήση φυσικών ιαματικών νερών, με στόχο την πρόληψη, τη διατήρηση και την αποκατάσταση της σωματικής και ψυχικής υγείας. Λέξεις κλειδιά: θερμά λουτρά, εναλλακτική θεραπεία, υδρολατρεία, θερμαλισμός. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα ιαματικά λουτρά είναι η αρχαιότερη θεραπευτική μέθοδος της ιατρικής. Οι ιαματικές πηγές είναι φυσικές πηγές γνωστές από την αρχαιότητα για τη δυνατότητά τους να συντελούν στη θεραπεία διαφόρων νοσημάτων. Η περιγραφή ιαματικών πηγών σε διάφορα μέρη εμφανίζεται αρκετά νωρίς στην αρχαία ελληνική γραμματολογία. Τα ιαματικά λουτρά, είτε ως εναλλακτική, είτε ως συμπληρωματική θεραπεία χρησιμοποιούνται μέχρι σήμερα, με διακυμάνσεις στην αποδοχή της χρησιμότητάς τους, ανά τους αιώνες από τους διάφορους λαούς της Ευρώπης (ιδιαίτερα της

ανατολικής Μεσογείου), της Ασίας και της Αμερικής. Σκοπός της εργασίας αυτής είναι η ιστορική αναδρομή της λειτουργίας των ιαματικών λουτρών από την αρχαιότητα μέχρι τη σύγχρονη ε ποχή. Αρχαία εποχή Οι πηγές και η υδρολατρεία έχουν πανάρχαιες καταβολές και αντικατοπτρίζουν τις αντιλήψεις που είχαν οι αρχαίοι Έλληνες για τον υγιεινό τρόπο ζωής και τη σωματική καθαριότητα, αλλά και τις θρησκευτικές πεποιθήσεις τους, για τις Ολύμπιες θεότητες και τις μυστηριακές λατρείες. Οι φυσικές δηλαδή επι -

138

Σ Ρούσσου και συν

δράσεις των υδάτων συνυπήρχαν με τις υπερφυσικές παρεμβάσεις, που συνεχίστηκαν κατά την ασκληπική περίοδο της ιατρικής και συνεχίζονται μέχρι σήμερα με τη λατρευτική χρήση του νερού (αγιασμός, βάπτιση κ.λπ.) στους διάφορους λαούς (1). Στα νερά των πηγών αποδίδονταν ξεχωριστές καθαρτικές ιδιότητες και τα χρησιμοποιούσαν σε καθαρμούς και άλλες ιεροπραξίες. Στην Αθήνα τα νερά της πηγής Καλλιρόης, με τα οποία λούζονταν οι μελλόνυμφοι, οικοδομήθηκε η Εννεάκρουνος κρήνη και οι Αθηναίοι χρησιμοποιούσαν τα νερά της σε όσες ιεροπραξίες χρειαζόταν νερό (2,3). Στα Μέγαρα, ο τύραννος Θεαγένης οικοδόμησε μεγαλοπρεπή κρήνη, που το νερό της επονομαζόταν Σιθνίδων νυμφών, από τις νύμφες που οι Μεγαρείς τις θεωρούσαν επιχώριες και πίστευαν ότι ο Μέγαρος ήταν παιδί του Δία και μιας από αυτές τις νύμφες. Τα νερά πολλών πηγών θεωρούνταν ιαματικά. Η πηγή του Αμφιαράου στον Ωρωπό ήταν μία από αυτές και όσοι θεραπεύονταν σε αυτή, αντί θυσίας έρι χναν αργυρά ή χρυσά νομίσματα στο νερό της, έθιμο που συνεχίζεται μέχρι τις μέρες μας στη λίμνη του Μαραθώνα. Στην Ηλεία, σε απόσταση πενήντα σταδίων από την Ολυμπία βρίσκονταν η Ηράκλεια, κοντά στον ποταμό Κύθηρο, όπου εξέβαλαν τα νερά μιας πηγής στην οποία υπήρχε ιερό των Ιωνίδων νυμφών. Όσοι λούονταν εκεί πίστευαν ότι θεραπεύονταν από κάθε είδους ασθένειες και πόνους (4). Η μυθολογία αναφέρει ότι οι θερμές ιαματικές πηγές των Θερμοπυλών

διαμορφώθηκαν από την Ήφαιστο, ύστερα από παράκληση της θεάς Αθηνάς, η οποία προέτρεπε τον προστατευόμενό της μυθικό ήρωα Ηρακλή να λούζεται στις Θερμοπύλες, για να ανακουφίζεται από τους σωματικούς πόνους και να ανακτά ο οργανισμός του ευεξία και δυνάμεις ύστερα από κάθε άθλο του (1). Η παράδοση αναφέρει ότι η εκπήγαση των θερμών ιαματικών υδάτων από τον Ήφαιστο γινόταν από το υπόγειο πυρ, από το οποίο παράγονται τα ηφαίστεια, μέσα από το οποίο μεταφερόταν στους λουόμενους ένα μέρος από την τεράστια σωματική δύναμη του Ηρακλή. Στη μινωική-μυκηναϊκή περίοδο υπήρχαν σημαντικές γνώσεις σωματικής και προ λη πτικής υγιεινής και ο τρόπος ζωής ήταν στενά συνδεδεμένος με τις έννοιες της ατομικής καθαριότητας, της περι ποίησης του σώματος και της υδρολατρείας, καθώς και με την έννοια των λατρευτικών καθαρμών, έτσι ώστε δεν υπήρχαν διαχωριστικά όρια ανάμεσα στις ευεργετικές φυσικές και υπερφυσικές επιδράσεις της λουτροθεραπείας. Σε πολλά εδάφια της Ιλιάδας του Ομήρου αναφέρονται τα θερμά ή χλιαρά λουτρά, τα οποία γίνονταν μέσα σε λουτήρες, λεκάνες ή σκάφες, γνωστές από τη μυκηναϊκή εποχή, ενώ ακολουθούσε επάλειψη των λουομένων με λιπαρή ουσία (λάδι ή λίπος). Τα Ασκληπιεία ήταν λατρευτικοί ναοί και μαζί θεραπευτικά κέντρα της αρχαίας Ελλάδας. Ήταν συγκροτήματα κτηρίων λατρείας και ιατρικής βοήθειας αφιερωμένα στον Ασκληπιό. Ο Ασκληπιός, ανεξάρτητα από την απάντηση στο ερώτημα αν ήταν εξαν-

Γαληνός 56, 2

θρωπισμένος θεός ή θεοποιημένος άνθρωπος, αγαπήθηκε στην ελληνική αρχαιότητα ως άνθρωπος και λατρεύτηκε ως θεός. Η λατρεία του ξεκίνησε από τη Θεσσαλία και την Πελοπόννησο, αλλά στη συνέχεια έγινε πανελλήνια και εξαπλώθηκε στη Μ. Ασία και στην Αν. Μεσόγειο, ενώ έχουν καταγραφεί συνολικά 380 Ασκληπιεία (1,5). Στα Ασκληπιεία οι ιερείς - θεραπευτές (Ασκληπιάδες) ασκούσαν ευεργετική ιαματική επίδραση και η τελε τουργική διαδικασία της προετοιμασίας των ασθενών περιελάμβανε καθαριότητα, λουτρά, λήψη ιστορικού, καθορισμό δίαιτας, ελαφρές ασκήσεις και ψυχαγωγικό πρόγραμμα, τα οποία χαλύβδωναν την πίστη και ενίσχυαν την εμπιστοσύνη στο θεραπευτικό αποτέλεσμα. Το γεγονός ότι τα περισσότερα από τα Ασκληπιεία είχαν κτιστεί κοντά σε θερμές ιαματικές πηγές (θερμοπηγές) δεν είναι τυχαίο. Όπως δεν είναι συμπτωματικό το γεγονός ότι η πρώτη εντολή, που δινόταν από τους ιερείς-θεραπευτές στους ασθενείς-προσκυνητές ήταν να υποβληθούν σε λουτρό καθαρμού. Ακόμη και σήμερα ο συνδυασμός κλιματοθεραπείας και υδροθεραπείας θεωρείται από πολλούς ότι έχει ευεργετική επίδραση στην αναζωογόνηση του οργανισμού και ιδιαίτερα του νευρικού συστήματος, το οποίο συντονίζει τη λειτουργία όλων των άλλων οργανικών συστημάτων. Το Ασκληπείο της Επιδαύρου θεωρείται ότι αποτελεί το κατεξοχήν κέντρο της υδρολατρείας και υδροθεραπείας. Από το επιβλητικό κυκλικό οικοδόμημα περνούσαν αγωγοί με το «ιερό ύδωρ», το οποίο

139

κατευθύνονταν στους λουτήρες των ασθενών, δηλαδή επιμήκη ορθογώνια κτίσματα, τα οποία θυμίζουν δεξαμενές ή μεγάλες λεκάνες. Από τα αφιερώματα των επιδαύριων πλακών σημειώνεται η επιγραφή εκείνη όπου καταγράφεται η περίπτωση ενός ρευματοπαθούς που θεραπεύτηκε, αφού προηγουμένως υποβλήθηκε σε ιαματική λουτροθεραπεία (6,7). Ο Ιπποκράτης ο Κώος είναι ο θεμελιωτής της ορθολογικής ιατρικής, που έθεσε τις επιστημονικές βάσεις της Δυτικής Ιατρικής κατά τον 5ο π.Χ. αιώνα. Οι πρώτες εύστοχες παρατηρήσεις και διεξοδικές αναφορές για το κλίμα, το υψόμετρο, την υγρασία, τις βροχοπτώ σεις, τις καιρικές μεταβολές και γενικά την επίδραση του περιβάλλοντος στην ανθρώπινη υγεία ανήκουν στον Ιπποκράτη. Η πραγματεία του «περί αέρων, υδάτων, τόπων» αποτελεί το πρώτο, σε παγκόσμια κλίμακα, σύγγραμμα υγιεινής του περιβάλλοντος, που τον καθιέρωσε και ως πατέρα της βιοκλιματικής, της οικολογίας και της περιβαλλοντικής ιατρικής. Ο πατέρας του θερμαλισμού (θερμά λουτρά) είναι ο Έλληνας ιατρός Ηρόδοτος (1ος μ.Χ. αιώνας) ο οποίος ερμήνευσε και σχολίασε το έργο του Ιπποκράτη, όπου αναφέρεται η θεραπευτική χρήση των λουτρών και η υδροθεραπεία. Πρώτος ο Ιπποκράτης μελέτησε συστηματικά τη θεραπευτική χρήση των θερμών και των ψυχρών λουτρών, ανεξάρτητα από τη χρήση του νερού για καθαριότητα του σώματος και πρόληψη των επιδημιών και μάλιστα χωρίς να αναφέρει κάποιες υπερφυσικές ή θαυματουργές δυνάμεις. Από τα διάφορα έργα του

140

Σ Ρούσσου και συν

αναφέρονται τα εξής παραδείγματα (1, 8,9): 1. Στο περί «αέρων, υδάτων, τόπων» έργο του αναφέρεται ότι δεν μπορεί κάποιος να εμβαθύνει στην έρευνα της ιατρικής, χωρίς να εξετάζει και την επίδραση των υδάτων στην ανθρώπινη υγεία, που την θεωρεί πρωταρχικής σημασίας. 2. Στην πραγματεία «περί παθών» αποσαφηνίζεται πως όταν η διάρκεια του θερμού λουτρού είναι μέτρια, τότε μαλακώνει το δέρμα του λουόμενου, ενώ όταν η διάρκειά του είναι υπερβολική, τότε προκαλείται αδυναμία και λιποθυμία του λουόμενου και ξηρότητα (αφυδάτωση) του δέρματος. 3. Στην «περί διαίτης» πραγματεία του υποστηρίζεται ότι τα λουτρά ενδεί κνυνται σε πολλά νοσήματα, τονίζοντας ότι αν ο ασθενής δεν υποβληθεί στη λουτροθεραπεία, μπορεί να υποστεί σοβαρή βλάβη. Επισημαίνεται δε ότι ο λουόμενος πρέπει να είναι ήσυχος και σιωπηλός. Αξιόλογη χαρακτηρίζεται και η παρατήρησή του ότι τα λουτρά δεν επιφέρουν το ίδιο αποτέλεσμα σε όλους τους ασθενείς γιατί «διαφέρει το πάθημα από πάθημα και η θεραπεία από θεραπεία». 4. Στο «περί επιδημιών το πέμπτον» υπάρχει αναφορά σε ιαθείσα δερματοπάθεια, έπειτα από λουτρά στις θερμοπηγές της Μήλου. Ενώ όμως τα βιβλία των φυσιοδιφών, περιηγητών και ιστορικών της ύστερης αρχαιότητας και των ελληνιστικών χρόνων αποκαλύπτουν καλή γνώση

των ιδιοτήτων των ιαματικών πηγών και σχετικά ευρεία διάδοση της ιαματικής λουτροθεραπείας, αυτή ήταν ασυμπαθής στους διαδόχους της Ιπποκρατικής Σχολής. Η μόνη παραδεκτή εξήγηση είναι ότι η ιαματική υδροθεραπεία ανήκε στο οπλοστάσιο της ιατρικής με επίκληση της παρέμβασης θεών (ιατρική των Ασκληπιείων). Η αρνητική αυτή στάση προοδευτικά μεταβλήθηκε, με την τεχνολογική εξέλιξη της ρωμαϊκής περιόδου στα συστήματα παροχής και αγωγής νερού (υδραγωγεία, δεξαμενές) οπότε η αφθονία νερού οδήγησε στην ανάπτυξη βελτιωμένων λουτρικών συστημάτων σε σχέση με τα αρχαιοελληνικά λουτρά. Τα ελληνικά πυριατήρια (θερμαινόμενο νερό) εξελίχθηκαν με πιο αποτελεσματικά συστήματα θέρμανσης (υπόκαυστα) και τελικά σε λουτρικά συγκροτήματα μεγάλων διαστάσε ων, τις Θέρμες.

Ρωμαϊκή και Βυζαντινή εποχή Τα ανασκαφικά ευρήματα της Ρώμης και της Πομπηίας παρέχουν μεγάλο πλούτο πληροφοριών για τις τεχνικές κατασκευές των λουτρών, οι οποίες χρησιμοποιήθηκαν και για τη βελτίωση των λουτρικών εγκαταστάσεων στις ιαματικές πηγές. Εκεί που τα ιαματικά νερά α νέβλυζαν από δυσπρόσιτες υπόγειες στοές ή σπήλαια, δημιουργήθηκαν θολωτές κατασκευές με υπόγειες κιονο στοιχίες, ενώ τα τοιχώματα των σπηλαίων επενδύθηκαν με μάρμαρα μετατρέποντας το περιβάλλον σε τόπο ευχάρι-

Γαληνός 56, 2

στο για λουτροθεραπεία. Έτσι οι ασθενείς προσέτρεχαν πλέον στις ιαματικές πηγές όχι μόνο για λόγους υγείας, αλλά και για ψυχαγωγία (10). Ο αυξανόμενος αριθμός ιαματι κώς λουομένων έδωσε τη δυνατότητα στους ιατρούς των ύστερων ρωμαϊκών και πρώϊμων βυζαντινών χρόνων, να μελετήσουν συστηματικότερα και να αξιολογήσουν ορθά τις ευεργετικές επιδράσεις των ιαματικών λουτρών, σε αρκετές παθήσεις και σε μεγαλύτερο δείγμα πληθυσμού. Η ιαματική λουτροθεραπεία άρχισε, λοιπόν, προοδευτικά να παίρνει τη θέση που της άξιζε στα θεραπευτικά σχήματα των συγγραμμάτων τους. Πρώιμες αναφορές στη λουτροθεραπεία έχουμε στο βιβλίο «De Medicina» του Ρωμαίου ιατρού Κέλσου. Από τον Ορειβάσιο Περγαμηνό (4ος π.Χ. αιώνας) αντλούμε πληροφορίες για τις διεξοδικές γνώσεις και αναφορές περί λουτροθεραπείας του Ηροδότου του Ατταλέα (1ος μ.Χ. αιώνας), ενώ ο ίδιος ο Ορειβάσιος ονομάζει τα ιαματικά νερά αυτοφυή ύδατα, τα θεωρεί ισχυρότερα από τα τεχνητώς εμπλουτισμένα και τα κατατάσσει ανάλογα με τη σύστασή τους σε κατηγορίες (χαλκώδη, νιτρώδη, στυπτικά κλπ.) και συνιστά τη χρήση κάθε κατηγορίας σε συγκεκριμένες παθήσεις (6,8,9). Στα κείμενα των Ρωμαίων και Βυζαντινών χρονογράφων επιβεβαιώνεται η ευρεία χρήση της λουτροθεραπείας. Ο Ιούλιος Καίσαρας στο ιδιωτικό του λουτρό είχε πηγή στυπτηρίας, ενώ η Αγία Ελένη επιστρέφοντας από την Ιερουσαλήμ στην Κωνσταντινούπολη σταμά-

141

τησε για λουτροθεραπεία στις ιαματικές πηγές της Πυθίας, λιμανιού της Προποντίδας. Γκρέμισε τον ναό του Ασκληπιού και διέταξε να κτισθούν θολωτές θέρμες. Αρκετά χρόνια αργότερα, στις ίδιες πηγές, προσήλθε για λόγους υγείας και ο Μέγας Κωνσταντίνος, μετονομάζοντας και την πόλη σε Ελενούπολη, προς τιμήν της μητέρας του. Ο Ιουστινιανός ανακαίνισε τις εγκαταστάσεις των ιαματικών πηγών της Προύσας, που είχαν κατασκευασθεί 300 χρόνια νωρίτερα από το Ρωμαίο έπαρχο της περιοχής. Τις ανακαινισμένες εγκαταστάσεις επισκέφθηκε για ιαματικούς λόγους η αυτοκράτειρα Θεοδώρα. Ο ιεράρχης Γρηγόριος ο Θεολόγος (Ναζιανζηνός) βρήκε ανακούφιση από τη βαριά αρθρίτιδα, από την οποία υπέφερε, στα υποξέα θειούχα ιαματικά λουτρά των Τυάνων της Καππαδοκίας. Τρεις άλλοι μεταγενέ στε ροι ια τροί των βυζαντινών χρόνων ο Αέτιος Αμιδηνός (6ος αιώνας), ο Αλέξανδρος Τραλλιανός (6ος αιώνας) και ο Παύλος Αιγινίτης (7ος αιώνας) περιλαμβάνουν επίσης στα συγγράμματά τους θεραπευτικές αγωγές βασισμένες στη χρήση της ιαματικής λουτροθεραπείας. Ο Μιχαήλ Ψελλός (11ος αιώνας) εκθέτει τα αγαθά αποτελέσματα της λουτροθεραπείας στο ποίημά του «περί λουτρού». Ο Ιωάννης Ακτουάριος (13ος αιώνας) αναφέρεται επίσης σε λουτρά, ενώ και ο Νικόλαος Μυ ρεψός στο έργο του «Δυναμερόν ή περί φαρμάκων» γράφει «περί διαφόρων υδάτων». Γενικά η χρήση του νερού στο Βυζάντιο, για τη διατήρηση ή την απο-

142

Σ Ρούσσου και συν

κατάσταση της υγείας, θα μπορούσε να συνοψισθεί σε τρεις κυρίως μορφές: α) λουτροθεραπεία, β) ιδιωτικά ή δημόσια λουτρά καθαριότητας και γ) η χρησιμοποίηση του νερού ως στοιχείο μέσα από το οποίο μεταδίδονταν η Θεία Χάρις (11, 12). Η χρήση του λουτρού συνιστά μια ειδοποιό διαφορά του Δυτικού πολιτισμού σε σχέση με τον Ανατολικό, τουλάχιστον όπως τον γνωρίζουμε στα πλαίσια της βυζαντινής και οθωμανικής αυτοκρατορίας. Στα ασκητικά ιδεώδη της μοναχικής ζωής ανήκει ήδη από τα χρόνια της πρώιμης βυζαντινής εποχής, όχι μόνο η παραίτηση από διάφορες τροφές και η λιτότητα ένδυσης και κατοικίας, αλλά και η αλουσία. Παρόλα αυτά, δεν ήταν δυνατόν να παραγνωρισθεί η πανάρχαια γνώση της ευλογημένης και ιαματικής δράσης του νερού. Έτσι στα μεσοβυζαντινά χρόνια το λουτρό αντιμετωπίζεται με λιγότερη αυστηρότητα και η στενή συγγένεια μεταξύ εκκλησίας και λουτρού εκφράζεται και στα λεγόμενα ιερά λουτρά, τα οποία ήταν συνδεδεμένα με θαυματουργές πηγές. Οι πηγές αυτές, με γνωστότερη τη Ζωοδόχο Πηγή της Κωνσταντινούπολης, έγιναν στη διάρκεια του Μεσαίωνα πολύ δημοφιλείς και συνδέθηκαν με διάφορες λαϊκές δοξασίες. Επίσης και ο Ανατολίτης μουσουλμάνος θεωρούσε το λούσιμο απαραίτητο για τον εξαγνισμό της ψυχής, όπως επιβάλει το Κοράνι. Τα πολυάριθμα «χαμάμ» αποτελούν το σήμα κατατεθέν κάθε μουσουλμανικής πόλης. Αντίθετα στην καθημερινότητα της Δύσης, από τον Μεσαίωνα έως τα τέλη του 18ου αι-

ώνα, εξακολουθεί να μετρά μόνο η καθαριότητα του προσώπου και των χεριών. Η Δυτική εκκλησία τον 15ο αιώνα θεωρούσε τις θέρμες και τα λουτρά ως κακόφημα μέρη, όπως οι ταβέρνες και τα πορνεία. Πολύ αργά θα περιληφθεί στην καθημερινή ζωή το πλύσιμο του σώματος, κυρίως στους αριστοκρατικούς και αστικούς πληθυσμούς. Ιδιαίτερες παραδόσεις ιαματικής λουτροθεραπείας αναπτύχθηκαν σε διαφορετικούς πολιτισμούς σε όλο τον κόσμο. Η πρώτη ιαματική πηγή της Ιαπωνίας (Onsen) άνοιξε κοντά στην πόλη Izumo το 737 μ.Χ. Σάουνες άρχισαν να εμφανίζονται κατά μήκος της Βαλτικής στη Φινλανδία ήδη από το 1000 μ.Χ. και σήμερα πλέον υπάρχει μία σάουνα ανά δύο κατοίκους. Η παράδοση θέλει το συνδυασμό σάουνας - εφίδρωσης με λουτρό σε παγωμένη λίμνη και κατανάλωση αλκοολούχων ποτών (9,13). Νεώτερα χρόνια Οι Δυτικοί άργησαν πολύ να αποδώσουν στην καθαριότητα σαφή σωματική χρησιμότητα. Το τακτικό πλύσιμο του σώματος καθιερώθηκε μέσα από την επιστημονική γνώση του 19ου αιώνα, η οποία τεκμηρίωσε τη σωματική υγιεινή ως άμυνα έναντι των μικροβίων (13,14, 15). Η συστηματική οικοδόμηση δημοσίων λουτρών συνιστά ένα από τα διαρκέστερα κληροδοτήματα του ελληνορωμαϊκού κόσμου προς τη μεσαιωνική ανατολή, όπου όμως υποθάλπεται η ασαφής σχέση με τα όντως ιαματικά λου-

Γαληνός 56, 2

τρά. Τα αίτια αναζητήθηκαν στην απουσία συγκεκριμένων αναφορών στα θεραπευτικά εγχειρίδια των όψιμων μέσων χρόνων, στις προφανείς συγκοινω νια κές δυσχέρειες προς τις αντίστοιχες ιαματικές πηγές, στην έλλειψη υποδομής υψηλού ή ανεκτού επιπέδου και τέλος η αδυναμία να ερμηνευθεί η αδιαμφισβήτητη ευεργετική δράση ορισμένων μόνο πηγών (16). Θερμά ενίοτε αφρώδη, συχνά με χαρακτηριστική οσμή και χρώση, τα περισσότερα μεταλλικά ύδατα υποδεικνύουν την διαφορετική τους σύσταση και σε μακροσκοπικό επίπεδο. Από την παλαιότερη επιστημονική σκέψη απουσιάζει, ωστόσο, ο συσχετισμός με τα αντίστοιχα τοπικά ορυκτά και η απόδοση της ιδιοτυπίας των ενώσεων που ανέκαθεν χρησιμοποιήθηκαν στη φαρμακευτική πράξη. Έτσι η δραστικότητα των ιαματικών υδάτων, των κατά τόπους πηγών, παρέμενε καταξιωμένη από την εμπειρία (16,17). Στο νεώτερο ανεξάρτητο ελληνικό κράτος, ο Ι. Καποδίστριας ενδιαφέρθηκε ο ίδιος για την αξιοποίηση των ιαματικών πηγών της Υπάτης, της Αιδηψού και της Κύθνου, ενώ από το 1830 σύστησε ειδική επιτροπή για την ανάλυση και αξιολόγηση των υδάτων (16). Στα νεώτερα χρόνια ως βάση ταξινόμησης των θεραπευτικών πηγών χρησιμοποιήθηκε η περιεκτικότητά τους σε μεταλλικά άλατα. Επειδή όμως μόνο με αυτόν τον τρόπο δεν εξηγούνται αρκετά οι θεραπευτικές ιδιότητες των ιαματικών λουτρών, προστέθηκε και ο «παράγο ντας» θερμοκρασία. Αυτό έγινε διότι οι ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα

143

ότι ορισμένες θεραπευτικές ιδιότητες των ιαματικών λουτρών οφείλονταν στη διάσπαση των μεταλλικών αλάτων, καθώς και στην παρουσία ειδικών κολλοειδών ουσιών, σπανίων αερίων, ραδίου και άλλων συγγενών στοιχείων (18). Οι σύγχρονες ολιστικές αντιλήψεις περί υγείας και ασθένειας θεωρούν ότι κατά τη διάρκεια της λουτροθεραπείας επιδρούν συγχρόνως στον οργανισμό και στον ψυχισμό του ατόμου πολλά ερεθίσματα από το περιβάλλον της περιοχής των πηγών, παράλληλα με αυτό καθεαυτό το λουτρό. Όταν ένας ασθενής μεταβαίνει σε μια λουτρόπολη, αλλάζει το καθημερινό περιβάλλον και οι συνθήκες διαβίωσης είναι πιο χαλαρές, με αποτέλεσμα τη βελτίωση της διάθεσης του ατόμου, γεγονός που συμβάλλει στη βελτίωση της λειτουργίας του νευροφυτικού-συμπαθητικού συστήματος, καθώς και του ενδοκρινικού συστήματος και τη δημιουργία ψυχοσωματικής ευεξίας (17,19,20). Από τη δεκαετία του ’60 αρχίζει σε όλο τον ευρωπαϊκό χώρο η σταδιακή επαναλειτουργία των λουτροπόλεων, με τον επαναπροσδιορισμό της μορφής, της λειτουργίας και της δομής τους, οικονομικής, πολιτικής και πολιτισμικής. Ο προβληματισμός πλέον για τη λουτροθεραπεία, αναδεικνύει μια νέα δραστηριότητα για τον κάτοικο των προβληματικών αστικών κέντρων και μεγαλουπόλεων. Έτσι αναπτύσσεται ο «θερμαλισμός», δηλαδή ένα ευρύ πεδίο θεραπευτικών και προληπτικών για την υγεία εφαρμογών, οι οποίες πραγματοποιού νται με τη χρήση φυσικών ιαματικών

144

Σ Ρούσσου και συν

νερών, με στόχο την πρόληψη, τη διατήρηση και την αποκατάσταση της σωματικής και ψυχικής υγείας (21). Κατά το τέλος του 20ου αιώνα και τις αρχές του 21ου έγινε κατανοητό από τους ευρωπαϊκούς θεσμούς η ανάπτυξη ολοκληρωμένων μελετών και κα νονι σμών για την ανάπτυξη της λουτροθεραπείας και της ψυχαγωγίας. Σημαντικό γεγονός είναι η οδηγία για τον θερμαλισμό της Ευρωπαϊκής Ένωσης της 4 ης Απριλίου 2011.

ABSTRACT Roussou S, Tsounia H. SPA - Historical review. Galenus 2015; 56: 136-145. The thermal baths are the oldest method of medical treatment. The hot springs are natural sources known since ancient times for their ability to the treatment of various diseases. The description of different spas in different parts occurs quite early in Ancient Greek Literature. Spas, as an altermative of adjunctive therapy, used today, with fluctuations in the acceptance of their usefulness, throughout the centuries, from the various peoples of Europe (especially eastern Mediterranean) in Asia and America. The purpose of this paper is a historical review of the operation of spas from antiquity to modern times. Spas have ancient origins and reflect the beliefs of the ancient Greeks had about healthy lifestyles and physi-

cal cleanliness but also religious be liefs, for the Olympian gods and the mystery cults. Father of thermalism (hot baths) is the Greek physician Herodotus (first century AD) who interpreted and commented on the work of Hippocrates, which refers to the therapeutic use of baths and hydrotherapy. The discoveries of Rome and Pompeii provide a wealth of information on construction techniques of the baths, which were used to improve the thermal baths plant sources. The increasing number of bathers iamatikos enabled the physicians of the late Roman and early Byzantine periods, to study systemetically and correctly assess the beneficial effects of spas. Hydrotherapy spa in particular traditions developed in different cultures around the world. First Japanese hot spring (Onsen) opened near Izumo city in 737 AD. Saunas began to appear along Baltic sea in Finland since 1000 AD. Today there is one sauna per two inhabitants. In decade of 1960 begins throughout the European area, the gradual reopening of Resorts, redefining the economic, political and cultural form of function and structure. Thus thermalism develops as a wide range of therapeutic and preventive health applications, using natural hot waters, to prevent, maintain and restore physical and mental health. Key words: thermal baths, alterna tive therapy, hydrotherapy, therma lism.

Γαληνός 56, 2

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

Μαρκέτος Σ: Αρχή των όντων το ύδωρ. Καθημερινή - Επτά Ημέρες, 2001, 24(6): 2-6. 2. Τανούλας Τ: Καλλιρόη, Εννεάκρουνοσ, Κλεψύδρα. Καθημερινή - Επτά Ημέρες, 2002, 24(3): 12-14. 3. Τανούλας Τ: Υδραυλικά έργα στη βορειοδυτική περιοχή της Ακρόπολης. Αρχαία Ελληνική Τεχνολογία. 1ο Διεθνές Συνέδριο. Πρακτικά, Θεσσαλονίκη 1977. 4. Παπαθανασίου Μ: Θεότητες και πνεύματα των υδάτων. Καθημερινή - Επτά Ημέρες, 2003, 20(7): 2-7. 5. Μαρκέτος Σ: Ασκληπιός και Υγεία. Καθημε ρινή - Επτά Ημέρες, 1997, 12(10): 2-4. 6. Jackson R: Waters and spas in the classical words. Medical History, Syppl 1990; 10: 1-13. 7. Αδάμ-Βελένη Π: Θέρμες και βαλανεία. Καθημερινή - Επτά Ημέρες, 2001, 13(5): 2-6. 8. Routh HB, Bhwmik KR, Parish LC, Wilkowski JA: Balneology, mineral waters and spas in historical perspective. Clin Dematol 1996; 14: 551-4. 9. van Tubergen A, van der Linden S: A brief history of spa therapy. Ann Rheum Dis 2002; 61: 273-275. 10. Χριστοδούλου Δ: Λουτροθεραπεία στη Ρώμη και στο Βυζάντιο. Καθημερινή - Επτά Ημέρες, 2001, 24(6): 7-8. 11. Διαμαντόπουλος Θ: Χαίρε ύδωρ σωτήριον. Μορφές υδροθεραπείας στο Βυζάντιο για σωματική και ψυχική ευεξία. Καθημερινή - Επτά Ημέρες, 1997, 12(10): 26-27. 12. Ασβεστά Α, Βιγγοπούλου Ι: Περιηγητές στα χαμάμ. Καθημερινή - Επτά Ημέρες, 2001, 20(5): 11-14.

145

13. Μπαλτά Ε: Το λουτρό σ’ Ανατολή και Δύση. Καθημερινή - Επτά Ημέρες, 2001, 20(5): 2-3. 14. Vigarello G: Το καθαρό και το βρώμικο. Η σωματική υγιεινή από τον Μεσαίωνα ως σήμερα. Εκδ. Αλεξάνδρεια, Αθήνα 2000. 15. Mantran R: Η καθημερινή ζωή στην Κωνσταντινούπολη τον αιώνα του Σουλεϊμάν του Μεγαλοπρεπή. Εκδ. ΔΝ Παπαδήμα, Αθήνα 1991. 16. Βαρελά Ε: Οι λουτροπόλεις στους νεώτερους χρόνους. Καθημερινή - Επτά Ημέρες, 2001, 24(6): 9-17. 17. Benedetto AV, Millikan LE: Mineral water and spas in United States. Clin Dermatol 1996; 14: 583-600. 18. Τσούκας Α, Βελεχέρης Ν, Γουσγούνης Φ: Γε ροντολογία και Γηριατρική. Αθήνα 1960, Εκδ. Γρ. Παρισιάνος, 289-299. 19. Ubogui J, Stengel F, Kien M et al: Thermalism in Argentina, Arch Dermatol 1998; 134: 14111412. 20. Halevy S, Sukenik S: Different modalities of spa therapy for skin deseases at the Dead Sea Area. Arch Dermatol 1998; 134: 1416-1420. 21. Σκορπά-Χόϊπελ: Λουτροθεραπεία και Αναψυχή. Θεσσαλονίκη 1996, Εκδ. University Studio Press.

Hμερομηνία υποβολής: 16-01-2013 Ημερομηνία έγκρισης: 26-02-2013 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Ρούσσου Σ Αίαντος Λοκρού 21 Τ.Κ. 352 00, Αταλάντη Φθιώτιδας