τόμος 53ος τεύχος 3,2011

π ανε λ λ ήνια διμ η ν ιαία ιατ ρική έκδοση Ιδιοκτήτης - Εκδότης: Κ. Γ. ΣΤΑΣΙΝΟΠΟΥΛΟΣ

ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΓΚΟΜΑΧΑΛΕΛΗΣ ΝΕΣΤΩΡ ΑΓΟΡΑΣΤΟΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΑΪΒΑΖΗΣ ΒΙΚΤΩΡ ΑΝΤΩΝΙΑΔΗΣ ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΑΡΝΑΟΥΤΟΓΛΟΥ ΑΘΑΝ. ΒΛΑΪΚΙΔΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΓΕΡΑΣΙΜΙΔΗΣ Θ. ΓΙΑΝΝΟΓΛΟΥ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΓΙΑΝΝΟΥΛΗΣ ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΣ ΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ ΖΩΗΣ ΓΙΓΗΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΓΙΩΒΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΓΚΙΑΛΑ ΜΑΡΙΑ - ΑΜΑΛΙΑ ΓΚΙΟΥΖΕΠΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΓΡΑΜΜΑΤΙΚΟΣ ΦΙΛΙΠΠΟΣ ΓΡΕΚΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΔΑΡΔΑΒΕΣΗΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΕΥΘΥΜΙΑΔΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΖΑΒΙΤΣΑΝΑΚΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΗΛΙΑΔΗΣ Θ. ΗΛΟΝΙΔΗΣ Γ. ΚΑΖΗΣ ΑΡΙΣΤΕΙΔΗΣ ΚΑΠΡΙΝΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΡΑΚΙΟΥΛΑΚΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΡΚΑΒΙΤΣΑΣ Ν. ΚΑΤΣΟΥΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ ΒΑΣ. ΚΕΛΕΠΟΥΡΗ-ΠΑΡΛΑΠΑΝΗ ΑΓΓΕΛΙΚΗ ΚΙΣΚΙΝΗΣ ΔΗΜ. ΚΛΩΝΙΖΑΚΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΟΥΡΙΛΑ-ΚΑΠΡΙΝΗ Ε. ΚΥΡΙΑΖΟΠΟΥΛΟΥ-ΔΑΛΑΙΝΑ ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΚΥΡΚΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΗΡΤΣΟΥ-ΦΙΔΑΝΗ Β. ΜΠΑΛΟΓΙΑΝΝΗΣ ΣΤΑΥΡΟΣ ΜΠΟΝΤΗΣ Ι. ΜΠΟΥΓΙΟΥΚΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΜΥΛΩΝΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΠΑΠΑΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΥ ΧΡΗΣΤΟΣ ΠΑΠΑΜΕΛΕΤΙΟΥ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΠΑΠΑΠΟΛΥΧΡΟΝΙΑΔΗΣ ΚΩΝ/ΝΟΣ ΠΑΠΑΧΡΗΣΤΟΥ ΦΩΤΙΟΣ ΠΕΤΡΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝ. ΠΑΡΧΑΡΙΔΗΣ Γ. ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ Γ. ΣΙΒΡΙΔΗΣ ΕΥΘΥΜΙΟΣ ΣΠΥΡΙΔΗΣ Χ. ΣΤΑΜΑΤΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΤΣΑΝΤΗΛΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ

: Καθ. Πνευμονολογίας-Καρδιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Μαιευτικής Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Παιδιατρικής ΑΠΘ : Καθ. Μικροβιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Χειρουργικής - Αγγειοχειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Ανοσολογίας ΑΠΘ : Καθ. Παθολογίας - Γαστρεντερολογίας ΑΠΘ : Καθ. Αιματολογίας - Ανοσολογίας ΑΠΘ : Καθ. Περ. Ανατομικής ΑΠΘ : Καθ. Ενδοκρινολογίας ΑΠΘ : Καθ. Αναισθησιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Ψυχιατρικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Πυρηνικής Ιατρικής ΑΠΘ : Καθ. Παθολογίας Νεφρολογίας ΑΠΘ : Επ. Καθ. Υγιεινής - Κοινωνικής Ιατρικής ΑΠΘ : Καθ. Ακτινολογίας ΑΠΘ : Καθ. Καρδιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Παιδοχειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. ΩΡΛ ΑΠΘ : Καθ. Παθολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Ψυχιατρικής ΑΠΘ : Καθ. Φαρμακολογίας ΑΠΘ : Καθ. Πυρηνικής Ιατρικής Παν/μίου Κρήτης : Ομ. Καθ. Υγιεινής ΑΠΘ : Καθ. Αναισθησιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Αγγειοχειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Παθολογίας - Αιματολογίας ΑΠΘ : Καθ. Διευθ. Αναισθ/κού Ν. «Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ» : Καθ. Μικροβιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Ορθοπαιδικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. ΑΠΘ : Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Μαιευτικής Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Καρδιοχειρουργικής ΔΠΘ : Ομ. Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Καρδιοχειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Παιδιατρικής - Νεφρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Χειρουργικής Παίδων ΑΠΘ : Καθ. Καρδιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Καρδιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Παθολ. Ανατομικής ΔΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Μαιευτικής - Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Μαιευτικής Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ

ΤΣΑΠΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΤΣΙΤΣΟΠΟΥΛΟΣ ΦΙΛΙΠΠΟΣ ΦΑΧΑΝΤΙΔΗΣ ΕΠΑΜΕΙΝΩΝΤΑΣ ΦΩΤΙΟΥ ΦΩΤΙΟΣ ΧΑΡΛΑΥΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΧΑΡΣΟΥΛΗΣ ΦΑΙΔΩΝ ΧΟΛΕΒΑΣ Μ. ΧΟΥΡΔΑΚΗΣ ΚΩΝ/ΝΟΣ ΨΑΡΡΑΚΟΣ ΚΥΡΙΑΚΟΣ

: Ομ. Καθ. Παθολογίας ΑΠΘ : Καθ. Νευροχειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Νευρολογίας-Ψυχιατρικής ΑΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Ενδοκρινολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθηγητής ΑΠΘ : Καθ. Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας ΔΠΘ : Καθ. Διευθ. Εργ. Ιατρ. Φυσικής του Ιατρ. Τμ. ΑΠΘ

ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΒΡΑΜΙΔΗΣ Α. ΑΗΔΟΝΗΣ ΑΘΑΝ. ΓΙΑΝΤΣΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΓΚΟΤΖΑΜΑΝΗ-ΨΑΡΡΑΚΟΥ ΑΝΝΑ ΔΗΜΗΤΡΑΚΟΠΟΥΛΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΑΡΑΜΟΥΖΗΣ ΜΙΧΑΗΛ ΚΑΣΤΡΟΥΝΗ-ΑΡΝΑΟΥΤΟΓΛΟΥ Ε. ΚΡΑΣΣΑΣ ΓΕΡΑΣΙΜΟΣ ΜΑΤΘΑΙΟΥ-ΒΑΚΑΛΗ ΓΕΩΡΓΙΑ ΜΠΟΥΤΗΣ ΛΑΖΑΡΟΣ ΝΤΟΥΤΣΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΞΑΦΕΝΙΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΠΥΡΠΑΣΟΠΟΥΛΟΣ ΜΑΡΙΟΣ ΣΥΡΜΟΣ ΧΡΗΣΤΟΣ ΤΖΙΡΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΤΣΑΤΣΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΤΣΟΥΓΚΑΣ ΜΑΤΘΑΙΟΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΠΟΥΛΟΣ Κ.

: : : : : : : : : : : : : : : : : : :

Αν. Καθ. Ενδοκρινολογίας ΑΠΘ Διευθ. ΩΡΛ Κλινικής «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» Δ/ντής Ορθοπαιδικής Κλιν. Γ. Ν. Ναούσης Ημαθίας Αν. Καθ. Πυρηνικής Ιατρικής-Ιατρ. Φυσικής ΑΠΘ Αν. Καθ. Στοματογναθοπροσωπικής Χειρ/κής ΑΠΘ Αν. Καθ. Δερματολογίας ΑΠΘ Αν. Καθ. Βιοχημείας ΑΠΘ Αν. Καθ. Βιοχημείας Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ Αν. Καθ. Παν. Αθηνών-Δ/ντής Ενδοκρ. Κ.Ν. ΠΑΝΑΓΙΑ Αν. Καθ. Δερματολογίας ΑΠΘ Αν. Καθ.-Δ/ντής Χημειοθερ/κού Τμ. Νοσ. Θεαγενείου Αν. Καθ. Μικροβιολογίας ΑΠΘ Αν. Καθ. Νευρολογίας - Ψυχιατρικής ΑΠΘ τ. Αν. Καθ. Παθολογίας ΑΠΘ Αν. Καθ. Νευροχειρουργικής ΑΠΘ Αν. Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Αν. Καθ. Οφθαλμολογίας ΑΠΘ Αν. Καθ. Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας ΑΠΘ Αν. Καθ. Φυσιολογίας Παν. Ιωαννίνων

Ιδιοκτήτης - Εκδότης Κ. Γ. ΣΤΑΣΙΝΟΠΟΥΛΟΣ Θεσσαλονίκη, Τσιμισκή 128, τηλ. 2310 228.481

Owner @ - Publisher K. G. STASINOPOULOS Thessaloniki, Tsimiski 128, tel. 2310 228.481

Συντονιστής Εκδόσεως Εκδόσεις ΜΑΙΑΝΔΡΟΣ, Αγαπηνού 1 τ/φ : 2310 235 726 - e-mail: kapsalasd@yahoo.com

Publishing Coordinator MAIANDROS, Agapinou 1 t/f :+30 2310 235 726 - e-mail: kapsalasd@yahoo.com

Επιμέλεια εκδόσεως KOΛΛΙΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ Διαφημίσεις ΧΑΤΖΗΒΑΣΙΛΕΙΟΥ ΑΧ.

Editing KOLLIAS G. Advertising Manager HATZIBASILIOU ACH.

Ετήσια συνδρομή εσωτερικού Ευρώ 25, νοσοκομεία, βιβλιοθήκες, δημόσια ιδρύματα και οργανισμοί Ευρώ 50, φοιτητές Ευρώ 15, συνδρομή εξωτερικού € 100, Τιμή τεύχους 4,17 Ευρώ Γραφεία (αλληλογραφία): Τσιμισκή 128, Θεσσαλονίκη, τηλ. 228.481 - 282.211 - Fax: 282.211 Εγγραφές - Εμβάσματα (συνδρομών): Κυριακή Β. Κιλτίδου, Τσιμισκή 128, 54 621 Θεσσαλονίκη, Annual subscription $ 100 for all foreign countries Office (Corespondense): 128, Tsimiski Street, Thessaloniki, Greece, Telephone: 228.481 - 282.211 - fax: 282.211, e-mail:editor@egalenus.gr

Τόμος 53

Μάϊος - Ιούνιος

Τεύχος 3

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ ΡΟΥΠΑΚΙΑΣ Σ, ΜΗΤΣΑΚΟΥ Π: Η αλλόθεση μικροβίων στους κιρρωτικούς ........................................................................................................................................

Σελ.

121

ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ ΤΣΟΥΚΑΛΑΣ Ν, ΤΟΛΙΑ Μ, ΚΩΣΤΑΚΗΣ Ι, ΠΑΠΑΚΩΣΤΙΔΗ Α, ΤΖΟΒΑΡΑΣ Α, ΠΟΛΙΤΟΥ Ε, ΣΥΓΓΟΥΝΗΣ Π: Βάση δεδομένων για τους καρκινικούς δείκτες ................................................................................................. ΤΣΙΑΠΑΚΙΔΟΥ Σ, ΜΥΡΩΝΙΔΟΥ-ΤΖΟΥΒΕΛΕΚΗ Μ: Αλκοόλ και η φοιτητική κοινότητα: Ποια η σχέση αυτών των δύο; .........................................

»

140

»

150

»

159

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΦΕΛΕΣΑΚΗΣ Ι, ΜΙΧΑΗΛΙΔΟΥ Δ, ΑΝΔΡΕΟΥ Κ, ΤΣΟΥΚΙΔΑΣ Σ, ΤΟΣΟΥΝΙΔΟΥ Ζ, ΣΟΪΛΕΜΕΤΖΙΔΗΣ Γ, ΤΣΑΝΤΗΛΑΣ Β, ΚΟΡΤΕΣΙΔΗΣ Ε: Αντιμετώπιση της ακράτειας ούρων από προσπάθεια με ταινία υποστήριξης της ουρήθρας τύπου ΤΟΤ (TRANS OBTURATOP TAPE) ...................

ΓΕΝΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ ΓΑΡΟΠΟΥΛΟΥ Β, ΔΗΜΗΤΡΟΣ Ε, ΑΘΑΝΑΣΙΑΔΗΣ Ε, ΤΣΙΜΑΡΑΣ Β: Φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση της αγκυλοποιητικής σπονδυ λαρθρίτιδας ............................................................................................................................

»

168

GALENUS Vol 53

May - June

Number 3

CONTENTS REVIEW ARTICLES ROUPAKIAS ST, MITSAKOY P: Bacterial translocation in cirrhotic patients .....................................................................................................................................

P.

121

»

140

»

150

»

159

BRIEF REVIEWS TSOUKALAS N, TOLIA M, KOSTAKIS I, PAPAKOSTIDI A, TZOVARAS A, POLITOU E, SIGOUNIS P: Data base for tumor markers ...........

TSIAPAKIDOU S, MIRONIDOU-TZOUVELEKI M: Alcohol consumption and student community: Close-related or not? ..................................

CLINICAL STUDIES FELESAKIS I, MICHAILIDOU D, ANDREOU K, TSOUKIDAS S, TOSOUNIDOU Z, SOΪLEMETZIDIS G, TSANTILAS V, KORTESIDIS E: The management of stress urinary in continence with the Trans Obturator urethral support tape .....................................................................................

GENERAL ARTICLES GAROPOULOU V, DIMITROS E, ATHANASIADIS E, TSIMARAS V: Physiotherapy treatment of ankylosing spondyloarthritis ...........................

»

168

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ, ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 53ος, τεύχος 3ο, σελ. 121-139, 2011

Η ΑΛΛΟΘΕΣΗ ΜΙΚΡΟΒΙΩΝ ΣΤΟΥΣ ΚΙΡΡΩΤΙΚΟΥΣ Σ ΡΟΥΠΑΚΙΑΣ1, Π ΜΗΤΣΑΚΟΥ2 1 ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΠΑΙΔΩΝ 2 ΓΕΝΙΚΗ ΙΑΤΡΟΣ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η μικροβιακή εντερική χλωρίδα εμπλέκεται, ως κύριος αιτιολογικός παράγοντας, στην ανάπτυξη λοιμώξεων και της υπερδυναμικής κυκλοφορίας, καθώς και στην παθοφυσιολογία της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας στους κιρρωτικούς ασθενείς. Οι επιπλοκές συνδέονται με την μεγαλύτερη νοσηρότητα, θνητότητα και θνησιμότητα των ασθενών, αυξάνοντας ταυτόχρονα το κόστος νοσηλείας τους. Στην παρούσα ανασκόπηση αναπτύσσεται ο παθογενετικός μηχανισμός και οι επιπτώσεις των διαταραχών αυτών που προκαλούνται, μέσω της παραβίασης του εντερικού φραγμού και της αλλόθεσης μικροβίων και τοξινών της εντερικής χλωρίδας, στην συστηματική κυκλοφορία του οργανισμού των ασθενών με κίρρωση ήπατος. Λέξεις κλειδιά: κίρρωση, αλλόθεση μικροβίων, εντερικός φραγμός.

1. ΑΛΛΟΘΕΣΗ ΜΙΚΡΟΒΙΩΝ 1.1 Ορισμός Το έντερo αποτελεί μια δεξαμενή μικροοργανισμών ικανή να προκαλέσει συστηματική μικροβιαιμία και/ή ενδοτοξιναιμία σε ασθενείς με σοβαρές νόσους (1). Έτσι αναφέρεται ως παθογε-

νετικός παράγοντας στην πρόκληση συστηματικών Gram-αρνητικών λοιμώξεων σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς (όπως αυτοί με μεταμόσχευση μυελού) (2), και σε ουδετεροπενικούς ασθενείς με κακοήθειες (3). Επίσης συμμετέχει ενεργά και στην εμφάνιση του συνδρόμου ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων σε βαριά ασθενείς των μονάδων εντατι-

122

Στ Ρουπακιάς και συν

κής νοσηλείας με τραύμα, έγκαυ μα, σοκ, σήψη, παγκρεατίτιδα, ειλεό και ηπατεκτομές (1,4). Όπως σ’ όλες τις παραπάνω παθολογικές καταστάσεις έτσι και στην κίρρωση, ως αλλόθεση μικροβίων (bacterial translocation), ορίζεται η μετανάστευση μικροβίων που παρατη ρεί ται από τον εντερικό αυλό στους μεσεντέριους λεμφαδένες ή σε άλλες απομακρυσμένες εξωεντερικές εντοπίσεις (5), χωρίς συνοδό προφανή ρήξη του εντερικού τοιχώματος (6), αντιπροσω πεύοντας μια προσωρινή διαταραχή της φυσιολογικής δυναμικής ισορροπίας χλωρίδας/ξενιστή που προκαλεί μια αυτό-διαιωνιζόμενη φλεγμονώδη απάντηση (7). Ο ορισμός αυτός επεκτεινόμενος πρέπει να συμπεριλάβει την απελευθέρωση και απορρόφηση από το έντερο προϊόντων των μικροβίων, όπως ενδοτοξίνες ή DNA καθώς και άλλα πα ράγωγα βιώσιμων και μη βακτηρίων υπευθύνων για την πρόκληση επιπλοκών της κίρρωσης (8).

1.2 Τρόποι-δίοδοι παραβίασης του εντερικού φραγμού Το επιθήλιο του εντέρου εξυπηρετεί τον ανθρώπινο οργανισμό ως μια από τις πρωταρχικές και βασικής λει τουργικής σημασίας για την προαγωγή της υγείας του, διαχωριστική επιφάνεια επαφής με το εξωτερικό περιβάλλον (9). Αποτελεί εξειδικευμένο φραγμό ικανό να διευκολύνει ή να εμποδίζει την δίοδο ουσιών και μικροοργανισμών, παράλληλα με τον μηχανικό-απορροφητικό και εκκριτικό ρόλο που διαδραματί-

ζει (10). Η επιθηλιακή μεμβράνη του ε ντέρου είναι η πρώτη γραμμή άμυνας έναντι ανεπιθύμητων επιβλαβών ουσιών, των συμβιοτικών και εν δυνάμει παθογόνων μικροοργανισμών του εντερικού αυλού, όσο και των αντιγονικών υποπροϊόντων τους (11,12). Τα εντερικά επιθηλιακά κύτταρα σχηματίζουν στερεές συνδέσεις μεταξύ τους, οι οποίες περιορίζοντας την μετακίνηση συγκεκριμέ νων ουσιών ακόμα και των υδρόφιλων μορίων με μοριακό βάρος άνω των 2000 Da, φράζουν την δίοδο όχι μόνο βακτηρίων αλλά και των μεταβολικών τους προϊόντων προς το εσωτερικό περιβάλλον του οργανισμού (13). Τα διάφορα αντιγόνα μπορούν υπό φυσιολογικές συνθήκες να διαπερά σουν το εντερικό επιθήλιο με τρεις διαφορετικούς τρόπους: μέσω των κυττάρων Μ των πλακών Peyer και του υπόλοιπου τοπικού ανοσολογικού μηχανισμού του εντέρου, μέσω ενδοκυττάριας οδού με την διαδικασία της ενδοκύττωσης και μέσω των διακυττάριων συνδέσεων του μεσοκυττάριου χώρου (14). Τα μικρόβια με την σειρά τους προσ βάλλουν επιπλέον το εντερικό επιθήλιο, αφού προσκολληθούν σ’ αυτό, μέσω τοξικών παραγόντων και μια σειρά αντιδράσεων, που έχουν ως αποτέλεσμα την διάσπαση των στερεών συνδέσεων του μεσοκυττάριου χώρου άμεσα ή έμμεσα με την αποδιοργάνωση του κυτταρικού σκελετού (14-19). Στο λεπτό έντερο η πα ραβίαση της παρακυττάριας οδού φαίνεται να αποτελεί την κύρια οδό παραβίασης του εντερικού φραγμού και διέ-

Γαληνός 53, 3

λευσης μικροβίων και τοξικών ουσιών (20,21). Τα τελευταία χρόνια έγινε κατανοητό ότι το εντερικό επιθήλιο δεν αποτελεί απλά ένα παθητικό φραγμό αλλά τον κεντρικό μεσολαβητή πολύπλοκων αλληλεπιδράσεων μεταξύ των συστατικών ενδογενούς και εξωγενούς του περιβάλλοντος (9).

2. ΠΑΡΑΒΙΑΣΗ ΕΝΤΕΡΙΚΟΥ ΦΡΑ ΓΜΟΥ ΣΤΗΝ ΚΙΡΡΩΣΗ 2.1 Παθοφυσιολογία εντερικού φρα γ μού Στο γαστρεντερικό σύστημα, υπό φυσιολογικές συνθήκες, κατά προσέγγιση συμβιούν 1012 συνολικά είδη μικροβίων εκ των οποίων 109 είναι δυναμικά παθογόνα gram-αρνητικά εντεροβακτηρίδια (1). Επίσης η ποσότητα των ενδοτοξινών που εντοπίζονται στο έντερο αρκεί για να φονεύσει τον οργανισμό αρκετές φορές (1). Έτσι εκτός από την απορρόφηση θρεπτικών συστατικών ο λειτουργικός ρόλος του εντέρου επεκτείνεται και στον περιορισμό και απομόνωση μικροβίων-τοξινών εντός του εντερικού αυλού (1). Για να κατανοήσουμε την παθοφυσιολογία της παραβίασης του φυσιολογικού εντερικού φραγμού, είναι απαραίτητο να καθορίσουμε τα στοιχεία που συμμετέχουν και καθορίζουν τη λειτουργία του: μικροβιακή χλωρίδα του εντέρου, μηχανικές ιδιότητες του εντερικού τοιχώματος, τοπικοί και συστηματικοί ανοσολογικοί παράγοντες και ο εντερο-

123

ηπατικός άξονας (1). Αν και έχουν προταθεί αρκετοί μηχανισμοί για να ερμηνεύσουν την αλλόθεση εντερικών μι κρο βίων στους κιρρωτικούς ασθενείς (22), όλοι αυτοί συμμετέχουν ενεργά προάγοντας: είτε την αλλαγή του μικροβιακού πληθυσμού του εντέρου, είτε την ανεπάρκεια του εντέρου ως όργανο του ανοσολογικού συστήματος, ή την μηχανική παραβίαση του βλεννογο νι κού φραγμού του εντερικού τοιχώματος ως ανατομική οντότητα (23). Συμπερασματικά τρεις παράγο ντες εμπλέκονται στην αλλόθεση εντερικών μικροβίων, εκ των οποίων όλοι έχουν ανευρεθεί στην κίρρωση: υπερανάπτυξη μικροβίων, αυξημένη εντερική διαπερατότητα και ανοσοεξασθένηση (4,24,25) (Εικ. 1). Έτσι το έντερο, ως κύριο ανατομικό συστατικό του εντερικού φραγμού που καλούνται να υπερκεράσουν τα μικρόβια και τα προϊόντα τους, μετατρέπεται σε μια σημαντική λειτουργική οντότητα (26).

2.2 Υπερανάπτυξη μικροβίων στην κίρρωση Τα αναερόβια εντερικά βακτήρια υπερτερούν αριθμητικά των αερόβιων (από 100:1 ως 1000:1), παρά το γεγονός ότι πολύ σπάνια διαπερνούν τον εντερικό φραγμό (27). Αντίθετα με τα gramαρνητικά μικρόβια του εντέρου που διαπερνούν εύκολα ακόμα και ένα ιστολογικά ακέραιο εντερικό επιθήλιο (28), τα αναερόβια ευκαιριακά σε καταστάσεις μηχανικής βλάβης του εντέρου φαίνεται να το επιτυγχάνουν (7). Τα gram-

124

Στ Ρουπακιάς και συν

ΑΓΓΕΙΟ ΛΕΜΦΑΓΓΕΙΟ

Εικ. 1: Η υπερανάπτυξη μικροβίων, η αυξημένη εντερική διαπερατότητα και η ανοσοεξασθένηση εμπλέκονται στην αλλόθεση εντερικών μικροβίων στην κίρρωση.

αρνητικά μικρόβια, οι εντερόκοκκοι και κάποιοι στρεπτόκοκκοι είναι πιο ικανοί στην παραβίαση του εντερικού φραγ μού (27) και είναι αυτά που προκαλούν λοιμώξεις στους ασθενείς με κίρρωση (29). Το κολοβακτηρίδιο φαίνεται να υπερέχει πιθανώς λόγω της ικανότητας που έχει να προσκολλάται στον εντερικό βλεννογόνο (30). Διαφορές στην μολυσματικότητα μεταξύ των ειδών των μικροβίων, μπορούν να εξηγήσουν μια διαφορετική αντίσταση απέναντι στους αμυντικούς μηχανισμούς, επιτρέποντας ευνοϊκότερες δυνατότητες επιβίωσης και διασποράς (31,32). Τα αναερόβια βα κτήρια όμως περιορίζουν τον αποικισμό και την υπερανάπτυξη των παραπάνω παθογόνων (1,7), καταλαμβάνοντας τα διαστήματα κοντά στα κύτταρα του εντερι-

κού επιθηλίου (1). Αυτή η ιδιότητα των αναερόβιων να προλαμβάνουν την πληθυσμιακή αύξηση και την προσκόλληση των παθογόνων μικροβίων ονομάζεται αντίσταση αποικισμού, που χάνεται σε καταστάσεις όπως για παράδειγμα η λήψη αντιβιωτικών και προδιαθέτει σε υπερανάπτυξη των παθογόνων ειδών και συνθήκες ευνοϊκές για προσκόλληση και διαπέρασης του φραγμού (1). Ως υπερανάπτυξη μικροβίων ορίζεται η παρουσία τουλάχιστον 100000 οργανισμών/ml ενδοαυλικού περιεχομένου που καλλιεργήθηκε από την νήστιδα του ανθρώπινου εντέρου (33). Η υπερανάπτυξη εντερικών μικροβίων παίζει σημαντικό ρόλο στην παθογένεση της αλλόθεσης μικροβίων στην κίρρωση (23). Η υπερανάπτυξη gram-αρνητικών μι -

Γαληνός 53, 3

κροβίων στον εντερικό αυλό έχει παρατηρηθεί και επιβεβαιωθεί τόσο σε πειραματικά μοντέλα ποντικιών όσο και σε ανθρώπους με κίρρωση και φαίνεται να σχετίζεται με αυξημένες πιθανότητες διαπέρασης του εντερικού φραγμού και ανάπτυξης αυτόματης μικροβιακής περιτονίτιδας και στις δύο ομάδες ελέγ χου, κάτι που προλαμβάνεται και αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά με την χορήγηση αντιβίωσης έναντι των υπεύθυνων μικροβίων (34-42). Ο ελαττωμένος εντερικός περι σταλτισμός στην κίρρωση έχει ως αποτέλεσμα τη μειωμένη κάθαρση του ε ντερικού μικροβιακού φορτίου και μέσω της στάσης εντερικού περιεχομένου δημιουργεί συνθήκες υπερανάπτυξης μικροβίων (43-45). Το γεγονός αυτό έχει συνδεθεί άμεσα στους κιρρωτικούς με την εκδήλωση αυτόματης μικροβιακής περιτονίτιδας (46). Το φαινόμενο αυτό έχει αποδοθεί σε: αυξημένη σύνθεση ΝΟ στο έντερο, συμπαθητική διέγερση, και οξειδωτική βλάβη του εντερικού τοιχώματος (40,46-48). Έχει αποδειχθεί ότι η πυλαία υπέρταση σε ποντίκια από μόνη της σχετίζεται με καθυστερημένη εντερική κινητικότητα, γεγονός που προδιαθέτει σε υπερανάπτυξη μικροβίων και επομένως σε πιθανή αλλόθεση μικροβίων αλλά και σε αποικισμό του λεπτού εντέρου από μικρόβια που μεταβολίζουν τις πρωτεΐνες και προάγουν την ανάπτυξη ηπατικής εγκεφαλοπάθειας (49,50). Η απουσία χολής στο έντερο προάγει την αλλόθεση μικροβίων και των τοξινών στην συστηματική κυκλοφορία (51-54). Τα χολικά οξέα έχουν βακτη-

125

ριοστατική δράση έναντι των εντερικών μικροβίων εμποδίζοντας την υπερανάπτυξή τους (24,55), ενώ τα χολικά άλατα εμποδίζουν την απορρόφηση και διαπέραση τοξινών από το έντερο (1,56). Έτσι η κίρρωση με την ελλατωμένη παρα γωγή χολής αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα ανάπτυξης υπερπληθυσμού μικροβίων (7,24).

2.3 Διαταραχή των ανοσολογικών μηχανισμών του εντέρου στην κίρρωση Διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος έχουν εμπλακεί στην παθογένεση της μικροβιαιμίας στην κίρρωση (23). Αν και η δυσλειτουργία των συστηματικών αμυντικών μηχανισμών θεωρείται υπεύθυνη για την κλινική εκδήλωση της αλλόθεσης των εντερικών μικροβίων στην συστηματική κυκλοφορία, τοπικοί ανοσολογικοί μηχανισμοί του εντέρου εμπλέκονται στην παραβίαση του φραγμού (24). Το έντερο αποτελεί το μεγαλύτερο όργανο του ανοσοποιητικού μας συστήματος και περιέχει όλους του τύ πους λευκοκυττάρων που συμμετέχουν στην άμυνα του οργανισμού (7). Συνιστάται από τον λεγόμενο λεμφαδενοειδή ιστό του εντέρου (GALT), ο οποίος απαρτίζεται από: τα μονήρη λεμφοζίδια και τις πλάκες Peyer's (αγελαία λεμφοζίδια), τα αντιγονο-παρουσιαστικά DC και APC κύτταρα, καθώς και τους μεσεντέριους λεμφαδένες (7,57). Τα μονήρη και αγελαία λεμφοζίδια βρίσκο νται διάσπαρτα στον βλεννογόνο και υποβλεννογόνιο χιτώνα του λεπτού εντέ-

126

Στ Ρουπακιάς και συν

ρου και ιδίως του ειλεού (57). Τα μονήρη λεμφοζίδια μέσω των Μ-κυττάρων αποτελούν τον πρώτο αμυντικό μηχανισμό διήθησης αντιγονικών νοσογόνων παραγόντων που συνήθως προέρχονται από το παχύ έντερο (7,57). Έτσι τα Μκύτταρα παρουσιάζουν τα αντιγόνα στα DC και APC κύτταρα, και αυτά με τη σειρά τους τα παρουσιάζουν στα Β και Τ-λεμφοκύτταρα των βαθύτερων στο έντερο αγελαίων λεμφοζιδίων και των μεσεντέριων λεμφαδένων (7). Τα Β-λεμφοκύτταρα πυροδοτούν την παραγωγή IgA αντισωμάτων στον εντερικό βλεννογόνο ή IgG στην συστηματική κυκλοφορία (7). Όμως και τα Τ-λεμφοκύτταρα παίζουν ενεργό ρόλο στην χημική και κυτταρική ανοσία: μέσω ενεργοποίησης Β-λεμφοκυττάρων, μέσω παραγωγής κυττοκινών που ενεργοποιούν και προσελκύουν μακροφάγα και ουδετερόφιλα, και μέσω μετατροπής τους σε κυτταροτοξικά Τ-λεμφοκύτταρα (58). Σε ασθενείς με κίρρωση όπως ερ γασίες ε πιβεβαιώνουν ότι το GALT σύστημα του εντέρου δυσλειτουργεί δι ευκολύνοντας το έργο των μικροβίων στην παραβίαση του εντερικού φραγμού (7, 59-61). Tα κύτταρα Paneth στις εντερικές κρύπτες του λεπτού εντέρου εκκρί νουν ουσίες έναντι βακτηρίων και τοξινών (62, 63), η δράση τους όμως σε κιρρωτικούς ασθενείς δεν έχει μελετηθεί (7). Ένα βλεννώδες στρώμα γλυκο πρωτεΐνης που καλύπτει το εντερικό επιθήλιο, περιέχει εκτός από IgA και πλήθος άλλων προστατευτικών ουσιών που όχι μόνο εμποδίζουν την προσκόλληση παθογόνων μικροβίων, αλλά επιτρέ -

πουν και την εκλεκτική προσκόλληση αναερόβιων εμποδίζοντας έτσι την υπερανάπτυξη μικροβίων (1,7).

2.4 Διαπερατότητα εντερικού τοιχώ ματος στην κίρρωση Ο κυτταρικός-ανατομικός φραγμός του λεπτού εντέρου αποτελείται από ένα στρώμα κυλινδρικών επιθηλιακών εντεροκυττάρων, τα οποία προέρχονται από τα stem-cells των κρυπτών που μεταναστεύουν προς την κορυφή των λαχνών όπου αποπίπτουν και/ή φαγοκυτταρώνονται (1). Τα εντεροκύτταρα συνάπτονται μεταξύ τους με διάφορους δεσμούς που επιτρέπουν την ελεύθερη δίοδο μικρομοριακών ουσιών, ενώ εμποδίζουν μεγάλα μόρια και μικρόβια να τους διαπεράσουν (7,64). Έχει με λετηθεί και περιγραφεί δυσλειτουργία του εντερικού φραγμού σε καταστάσεις οξείας και χρόνιας φλεγμονής του λεπτού εντέρου όπως φλεγμονώδεις νόσοι εντέρου, κοιλιοκάκη, νεκρωτική εντε ροκολίτιδα και άλλες παθολογικές καταστάσεις εντέρου χωρίς σημαντική συνοδό φλεγμονώδη αντίδραση του εντέρου (20,65-68). Η κίρρωση συνοδεύεται από δομι κές και λειτουργικές μεταβολές του εντερικού βλεννογόνου, που επιτρέπουν την αυξημένη διαπερατότητα των μικροβίων (23,24), πιθανότατα σαν αποτέλεσμα της αγγειακής στάσης λόγω της πυλαίας υπέρτασης (23). Τέτοιες δομικές μεταβολές, όπως υπεραιμία, οίδημα (συμφόρηση) του εντερικού βλεννογόνου και υποβλεννογόνια φλεγμονή, έ -

Γαληνός 53, 3

χουν περιγραφεί τόσο σε πειραματικά μοντέλα ποντικιών όσο και σε ανθρώπους με κίρρωση (23,24), με διαπλάτυνση των μεσοκυττάριων χώρων να περιγράφεται (69). Επίσης οξειδωτική βλάβη του εντερικού βλεννογόνου, προφανώς λόγω τοπικής υποξίας στα πλαίσια πυλαίας υπέρτασης, έχει συσχετισθεί με αυξημένη διαπερατότητα και αλλόθεση μικροβίων σε πειραματικά μοντέλα κίρρωσης με πυλαία υπέρταση (70,71). Παθογενετικό ρόλο φαίνεται να διαδραματίζει και η παραγωγή ΝΟ (72).

Tέλος καταστάσεις ισχαιμίας (ελάττωση του PαO 2 )- επαναιμάτωσης (παραγωγή ριζών Ο2- από το ένζυμο οξειδάση της ξανθίνης) μπορούν να προκαλέσουν βλάβη στον εντερικό βλεννογόνο (1). Στην κίρρωση με πυλαία υ πέρταση η ρήξη κιρσών (αιμορραγικό σοκ) (73,74) και η υπερδυναμική κυ κλοφορία (σπλαγχνική αγγειοδιαστολή) μπορούν να δημιουργήσουν τέτοιες συνθήκες ελαττωμένης άρδρευσης και οξυγόνωσης του εντέρου και διαπέρασης του εντερικού φραγμού από βακτήρια (70).

3. Η ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΧΛΩΡΙΔΑ ΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ ΣΤΗΝ ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ ΤΩΝ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΣΤΟΥΣ ΚΙΡΡΩΤΙΚΟΥΣ 3.1 Γενικά Η μικροβιακή εντερική χλωρίδα εμπλέκεται ως κύριος αιτιολογικός παράγοντας, στην ανάπτυξη λοιμώξεων και της υπερδυναμικής κυκλοφορίας στους κιρρωτικούς ασθενείς (24). Αν και με λιγότερη σπουδαιότητα φαίνεται να συμ-

127

μετέχει και στην παθοφυσιολογία της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας (24). Οι επιπλοκές αυτές που συνδέονται άμεσα και με την παρουσία κλινικά σημαντικής πυλαίας υπέρτασης είναι συχνές σε όλους τους τύπους ηπατικής κίρρωσης και συνδέονται με την μεγαλύτερη νοσηρότητα, θνητότητα και θνησιμότητα των ασθενών αυξάνοντας ταυτόχρονα το κόστος νοσηλείας τους (24) (Εικ. 2).

3.2 Φυσιολογική μικροβιακή χλωρίδα του εντέρου Το γαστρεντερικό σύστημα με το μεγαλύτερο εμβαδόν επιφανείας του ανθρώπινου σώματος, είναι συνεχώς εκτεθειμένο σε μικροοργανισμούς που το αποικούν (7). Ανθρώπινος οργανισμός και εντερικά μικρόβια έχουν αναπτύξει μια κοινή σχέση προσαρμογής και συνεργικής αλληλεπίδρασης, υπό την συνεχή εποπτεία των εντερικών αμυντικώνανοσολογικών μηχανισμών, η ύπαρξη των οποίων αποτελεί προϋπόθεση της ειρηνικής τους συμβίωσης και συνύπαρξης (7). Έτσι μικροβιακή εντερική χλωρίδα και ανθρώπινη υγεία συνδέονται με περίπλοκους μηχανισμούς (7). Στον γαστρεντερικό σωλήνα του ανθρώπου, συμβιούν αμέτρητοι μικροοργανισμοί που κατατάσσονται σε περίπου 400 απομονωθέντα και καλλιεργήσιμα είδη, ανάμεσα στα οποία συγκαταλέγονται: Bacteroides, Lactobacillus, Clostridium, Fusobacterium, Bifidobacterium, Peptoestreptococcus, Peptococcus, Escherichia and Veillonella (75). Η εντερική χλωρίδα αποτελείται από ένα

128

Στ Ρουπακιάς και συν

Εικ. 2: Η μικροβιακή χλωρίδα του εντέρου στην παθογένεση των επιπλοκών στους κιρρωτικούς.

μεικτό πληθυσμό μικροβίων με διαφορετική σύνθεση κατά μήκος του γαστρεντερικού σωλήνα, με σημαντικές τόσο ποσοτικές όσο και ποιοτικές διαφορές μεταξύ των ειδών (7). Το ανώτερο γα-

στρεντερικό σύστημα είναι αραιο-αποικισμένο με βακτήρια, ωστόσο από το επίπεδο του ειλεού παρατηρείται αύξηση της πυκνότητας των μικροβίων: από 105 μικρόβια ανά γραμμάριο εντερικού

Γαληνός 53, 3

περιεχομένου νήστιδας, σε 108 στον τελικό ειλεό και το τυφλό, ξεπερνώντας τα 1012 στο υπόλοιπο παχύ έντερο (76). Τα μικρόβια στη νήστιδα είναι συνήθως gram-θετικά αερόβια (26). Αντιθέτως ο τελικός ειλεός και κυρίως το παχύ έντερο αποικίζονται από αναερόβιους και gram-αρνητικούς μικροοργανισμούς (26). Συμπερασματικά υπό φυσιολογικές συνθήκες, ο μικροβιακός πληθυ σμός του γαστρεντερικού συστήματος περιορίζεται στον εντερικό αυλό και συνιστά ένα συμβιωτικό οικοσύστημα σε σχέση με τον ανθρώπινο οργανισμό, η ισορροπία των οποίων όταν διαταράσσεται στην καθημερινή κλινική πράξη (χρήση αντιβιωτικών, παθοφυσιολογι κές μεταβολές εντέρου σε νοσολογικές οντότητες κ.α.), δημιουργείται ένα δυσμενές περιβάλλον δυνητικά επικίνδυνο για την ανθρώπινη υγεία (77).

3.3 Εντερική χλωρίδα και λοιμώξεις Οι ασθενείς με ηπατική κίρρωση παρουσιάζουν σοβαρές επιπλοκές κατά την εξελικτική πορεία της νόσους τους, με τις βακτηριακές λοιμώξεις να αποτελεί μια από τις συχνότερες (29,78). Οι λιομώξεις αυτές που αυξάνουν την νοσηρότητα και την θνητότητα αυτών των ασθενών, αποτελούν ένα φτωχό προγνωστικό δείκτη (78) και συναντώνται στο 30-50% των νοσηλευόμενων κιρ ρω τι κών (79). Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη βακτηριαιμίας και εντοπισμένων λοιμώξεων αποτελούν η σοβαρότητα της κίρρωσης σύμφωνα με την στα-

129

διοποίηση κατά Child-Pugh (29,78), η παρουσία ενεργούς αιμορραγίας από το ανώτερο πεπτικό (7,78), η προηγηθείσα κατανάλωση αλκοόλ (29,80), η πυλαία υπέρταση, και ο υποσιτισμός (29). Η επίπτωση της βακτηριαιμίας στους κιρρωτικούς ασθενείς υπολογί ζεται ως και δέκα φορές μεγαλύτερη από την αντίστοιχη του γενικού πληθυσμού (81). Οι λοιμώξεις της κοινότητας απαντώνται συχνότερα από τις ενδονοσοκομειακές (29), που εκδηλώνονται συνηθέστερα με την μορφή αυτόματης μικροβιακής περιτονίτιδας, ουρολοι μώξεων, πνευμονίας, δερματολογικών λοιμώξεων, σήψης, ενδοκαρδίτιδας, χολοκυστίτιδας, ηπατικού αποστήμα τος, και θρομβοφλεβίτιδας (29,78). Η αυ τόματη μικροβιακή περιτονίτιδα α πο τελεί ίσως την συχνότερη λοίμωξη (29) των κιρρωτικών ασθενών με ασκίτη (1030%) (25,29,78), με σημαντική επίπτωση στην θνητότητα των ασθενών αυτών (82). Οι λοιμώξεις αποτελούν την κύρια αιτία θανάτου στους κιρρωτικούς ασθενείς (15%), πυροδοτώντας την εκδήλωση ή την επιδείνωση ηπατικής και νεφρικής ανεπάρκειας που θα επιφέρουν τελικά τον θά νατο (78). Πράγματι, οι βακτηριακές λοιμωξεις αποτελούν την κύρια αιτία πρόκλησης ηπατονεφρικού συνδρόμου και νεφρικής ανεπάρκειας, συχνά μη αντιρροπούμενη, στους κιρρωτικούς ασθενείς (83). Αναφέρεται ότι τα Gram(-) βα κτήρια της οικογένειας των εντεροβακτηριοειδών, και κυρίως το Escherichia Coli, απομονώνονται συχνότερα ως οι αιτιολογικοί παράγοντες των λοιμώξε-

130

Στ Ρουπακιάς και συν

ων αυτών καθώς και της αυτόματης μικροβιακής περιτονίτιδας (25,29,84). Οι Gram(+) στρεπτόκοκκοι και σταφυλόκοκκοι ακολουθούν σε συχνότητα απομόνωσης (29,85). Η επικράτηση των Gram(-) βακτηριδίων στις λοιμώξεις των κιρρωτικών ασθενών, μπορεί να εξηγηθεί από την δυνατότητα διαπέρασής τους από τον εντερικό φραγμό και μετάβασής τους από τον εντερικό αυλό στην πυλαία και κατ’ επέκταση στην συστηματική κυκλοφορία, προκαλώντας έτσι βακτηριαιμία και εντοπισμένες λοιμώξεις (25,29).

3.4 Εντερική χλωρίδα και υπερδυναμική κυκλοφορία Η υπερδυναμική κυκλοφορία στην κίρρωση χαρακτηρίζεται από χαμηλές αγγειακές αντιστάσεις και μέση αρτηριακή πίεση, ενώ από την άλλη αύξηση της καρδιακής συχνότητας, της καρδιακής παροχής και της αιματικής ροής στην περιφέρεια (86). Η κατάσταση αυτή έχει σαν αποτέλεσμα την περαιτέρω επιδείνωση της πυλαίας υπέρτασης, του ασκίτη και συμμετέχει στην εμφάνιση του ηπατονεφρκού και ηπατοπνευμονικού συνδρόμου (24). Αν και πλήθος αγγειοδιασταλτικών ουσιών εμπλέκονται στην παθοφυσιολογία της υπερδυναμικής κυκλοφορίας, το ΝΟ φαίνεται να κατέχει εξέχοντα ρόλο στην δημιουργία των αιμοδυναμικών μεταβολών στην κίρρωση (87). Ορισμένα βακτηριακά παράγωγα εντερικής προελεύσεως ικανά να προάγουν την σύνθεση ΝΟ προβάλλουν ως σημα-

ντικοί παράγοντες στην ανάπτυξη της υπερδυναμικής κυκλοφορίας (24). Η ενδοτοξιναιμία διεγείροντας την παραγωγή ΝΟ αποτέλεσε προτεινόμενο παθογενητικό παράγοντα (88), η σχέση των οποίων παρατηρήθηκε και σε ασθενείς με ασκίτη (89). Την θεωρία αυτή ενισχύει σε μελέτες η ανεύρεση υψηλότερων επιπέδων ΝΟ στην πυλαία κυ κλοφορία συγκριτικά με την συστηματική απ’ τη μια και απ’ την άλλη η ανεύρεση υψηλότερων επιπέδων ενδοτοξι νών στην πυλαία συγκριτικά με την περιφερική κυκλοφορία (90,91). Επιπλέον οι ενδοτοξίνες προάγουν την σύνθεση προφλεγμονόδων ουσιών όπως οι κυττοκίνες, κυρίως TNF-a, που με την σειρά τους εμπλέκονται στην ανάπτυξη της υπερδυναμικής κυκλοφορίας στην κίρρωση και πειραματικά σε μη κιρρωτικά ποντίκια με πυλαία υπέρταση (92). Οι ενδοτοξίνες και άλλα βακτηριακά πα ράγωγα όπως μικροβιακό-DNA διεγείρουν το ανοσολογικό σύστημα προάγοντας την παραγωγή κυττοκινών σε κιρρωτικούς ασθενείς με ασκίτη και χωρίς αποδεδειγμένη ενεργό λοίμωξη (23,93). Συμπερασματικά, το αποικισμένο με βακτήρια έντερο αποτελεί μια μεγάλη δεξαμενή μικροβιακών προϊόντων όπως λιποπολυσακχαρίτες, ενδοτοξίνες, DNA, και τμήματα κυτταρικού τοιχώματος βακτηρίων ικανά να προάγουν την σύνθεση ΝΟ και κυττοκινών, παίζοντας ενεργό ρόλο στην εγκατάσταση της υπερδυναμικής κυκλοφορίας στην κίρρωση με πυλαία υπέρταση και ότι αυτή συνεπάγεται (24).

Γαληνός 53, 3

3.5 Εντερική χλωρίδα και ηπατική εγκεφαλοπάθεια Η ηπατική εγκεφαλοπάθεια ορίζεται ως διαταραχή της λειτουργίας του κεντρικού νευρικού συστήματος με πλήθος νευροψυχιατρικών εκδηλώσεων, που αναπτύσσεται στα πλαίσια ηπατικής ανεπάρκειας (οξείας ή χρόνιας) και/ή πυλαιοσυστηματικής διαφυγής αίματος (συγγενής, πυλαίας υπέρτασης, χει ρουργική) (94). Συχνότερα συναντάται σε ασθενείς με κίρρωση ήπατος με εξωηπατική πυλαιοσυστηματική διαφυγή αίματος, λόγω ανάπτυξης παράπλευρης κυκλοφορίας στα πλαίσια συνοδευόμενης πυλαίας υπέρτασης ή χειρουργικά προκληθείσης για την αντιμετώπισή της (94). Η παθογένεση της ηπατικής ε γκεφαλοπάθειας είναι πολυπαραγοντική και έχει άμεση σχέση με την έκθεση του εγκεφάλου σε τοξίνες που έχουν κυρίως εντερική προέλευση (94). Οι εντερικής προελεύσεως αυτές τοξικές ουσίες που υπό φυσιολογικές συνθήκες μεταβολίζονται και αδρανοποιούνται στο ήπαρ, σ'έναν ασθενή με κίρρωση και πυλαία υπέρταση δεν μεταβολίζονται λόγω ανεπάρκειας του ήπατος (94) και/ή παρακάμψεις του ήπατος λόγω της πυλαιοσυστηματικής παράπλευρης κυκλοφο ρί ας (94,95). Η αμμωνία αποτελεί το κύριο νιτρώδες παράγωγο που εμπλέκεται στην παθογένεση της ηπατικής ε γκεφαλοπάθειας (24). Παράγεται τόσο στο λεπτό έντερο από την διάσπαση της γλουταμίνης, όσο και στο παχύ έντερο από την δράση της ουρεάσης της μικρο-

131

βιακής χλωρίδας (αναερόβια βακτηριοειδή, αερόβια coliforms, αερόβιοι και αναερόβιοι στρεπτόκοκκοι) (24). Άλλες εντερικής προελεύσεως τοξικές ουσίες που προκαλούν ηπατική εγκε φα λοπάθεια είναι το γάμμα-αμινοβουτυρικό οξύ (GABA) και ανάλογα βενζοδιαζεπινών (96,97), που παράγονται επίσης από ειδικά βακτήρια του κόλου (98,99). Η σπουδαιότητα της μικροβιακής εντερικής χλωρίδας ως παθογενετικoύ μηχανισμού της ηπατικής εγκεφαλοπάθειας υποστηρίχθηκε από έρευνες που ανέδειξαν την κολεκτομή ως μέθοδο ελάττωσης της παραγωγής αμμωνίας (100), και αντιμετώπισης ανθεκτικής σε φαρμακευτική αγωγή ηπατικής εγκεφαλοπάθειας (101). Ωστόσο και σ’ αυτές τις περιπτώσεις η ηπατική εγκεφαλοπάθεια υποτροπίαζε λόγω αποικισμού του λεπτού εντέρου με παθογόνα μικρόβια (102). Τα εντερικά μικρόβια όμως εκτός από την άμεση αυτή επίδρασή τους στην πρόκληση της ηπατικής εγκεφα λοπάθειας, εμπλέκονται και έμμεσα μέσω της πρόκλησης λοιμώξεων οι οποίες συχνά πυροδοτούν την εκδήλωσή της (103,104). Έτσι μεσολαβητές της φλεγμονώδους αντίδρασης στα πλαίσια μιας λοίμωξης, όπως οι κυττοκίνες μπορούν να κάνουν διαπερατό τον αιματο-εγκεφαλικό φραγμό στην αμμωνία και να προάγουν στον νευρικό ιστό την παραγωγή ΝΟ και άλλων ουσιών που προκαλούν εγκεφαλικό οίδημα (105,106). Μια λοίμωξη επίσης μπορεί να επηρεάσει την νεφρική λειτουργία, αυξάνοντας τα επίπεδα ουρίας στο αίμα, με επακόλουθη παραγωγή αμμωνίας στο κόλον από την

132

Στ Ρουπακιάς και συν

δράση της ουρεάσης βακτηρίων (94). Εξάλλου η θεραπεία της λοίμωξης έχει άμεση ανταπόκριση στη βελτίωση της νευρολογικής σημειολογίας των κιρρωτικών (107).

4. ΕΡΕΥΝΑ ΚΑΙ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΗΣ ΑΛΛΟΘΕΣΗΣ ΜΙΚΡΟΒΙΩΝ Η πειραματική χορήγηση διαφόρων ουσιών που στοχεύουν στον περιορισμό της υπερανάπτυξης των εντερικών μικροβίων, την προστασία του ανατομικού επιθηλιακού φραγμού, την παρεμπόδιση της συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης, και την ενίσχυση των τοπικών-συστηματικών ανοσολογικών μηχανισμών, έχει διερευνηθεί με αντικρουόμενα αποτελέσματα σε πειραματόζωα και περιστασιακά σε ομάδες ασθενών. Ωστόσο ορισμένες ελπιδοφόρες ενδείξεις, επιβάλλουν την περαιτέρω ενδελεχή αξιολόγηση της χρήσης τους σε κιρρωτικούς ασθενείς, για την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων. Η έρευνα σε επίπεδο μοριακής βιολογίας, των γεγονότων που συνοδεύονται με διαταραχή των διακυττάριων δεσμών και διάνοιξη της παρακυττάριας οδού, με αποτέλε σμα την διαβατότητα του εντερικού επιθηλιακού φραγμού, έχει ξεκινήσει τα τελευταία χρόνια (108,109). Η χρήση αντιβιωτικών, που παρουσιάζουν ελάχιστη εντερική απορρόφηση (norfloxacin, trimethoprim/sulfamethoxazole), ελέγχοντας κυρίως τον πληθυσμό των Gram- εντερικών μικρο βί ων, έχει αντιφατικά αποτελέσματα στον περιορισμό των επιπτώσεων της εντε-

ρικής χλωρίδας στην κίρρωση (αν και η μακροχρόνια χορήγηση συνδέεται με την ανάπτυξη ανθεκτικών λοιμώξεων) (93,110-112). Η χορήγηση προπρανολόλης (βadrenergic blocker) και του προκινητικού cisapride, φαίνεται να βελτιώνουν την εντερική κινητικότητα και να έχουν θετική επίδραση στον περιορισμό της υπερανάπτυξης μικροβίων (47,113,114). Η χρήση του αναερόβιου Lactobacillus (probiotic) σε συνδυασμό με φυτικές ίνες (prebiotic) έχει προταθεί για την εξισορρόπηση του εντερικού μικροβιακού πληθυσμού, την προστασία του επιθηλιακού φραγμού και την ενίσχυση των αμυντικών μηχανισμών (75,77,115119). Την ίδια προστατευτική δράση φαίνεται να έχουν αντιοξειδωτικές ουσίες και τα χολικά οξέα (51,119,120).

ABSTRACT Roupakias St, Mitsakou P. Bacterial translocation in cirrhotic patients.

Galenus 2011; 53: 121-139.

Patients with cirrhosis are predisposed to develop infections and endotoxemia, mainly by enteric bacteria.

The gut flora plays an important role in the pathogenesis of the complications of cirrhosis, like the development of hyperdynamic circulation and hepatic encephalopathy. These serious complications affect the morbidity, the long term survival, and the hospitalization cost of patients with liver cirrhosis.

Γαληνός 53, 3

A retrospective review of the literature was performed to delineate multiple mechanisms involved in the process and the consequences of the disruption of the intestinal mucosal barrier and the bacterial translocation, in cirrhotic patients.

9.

10.

Key words: cirrhosis, bacterial translocation, intestinal barrier.

11.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

12.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Swank GM, Deitch EA. Role of the gut in multiple organ failure: Bacterial translocation and permeability changes. World J Surg 1996; 20:411417.

Wells CL, Podzorski RP, Peterson PK, Ramsay NK, Simmons RL, Rhame FS. Incidence of trimethoprim-sulfamethoxazole resistant Enterobacteriaceae among transplant recipients. J Infect Dis 1984; 150:699.

Tancrede CH, Andremont AO. Bacterial translocation and gramnegative bacteremia in patients with hematologic malignancies. J Infect Dis 1985; 152:99.

Weist R, Rath HC. Gastrointestinal disorders of the critically ill. Bacterial translocation in the gut. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003; 17: 397-425.

Riordan SM, Williams R. The intestinal flora and bacterial infection in cirrhosis. J Hepatol 2006; 45:744-757.

Berg RD. Bacterial translocation from the gastrointestinal tract. J Med 1992; 23:217-244.

Wiest R, Garcia-Tsao G. Bacterial translocation in cirrhosis. Hepatology 2005; 41(3):422-432.

Albillos A, De La Hera A, Alvarez-Mon M. Pathogenic effects of bacterial translocation in liver cirrosis. Gastroenterol Hepatol 2001; 24:

13.

14.

15.

16.

17.

133

450-453.

Gewirtz AT, Liu Y, Sitaraman SV, Madara JL. Intestinal epithelial pathobiology: past, present and future. Best Pract and Research Clin Gastroenterology 2002; 16(6):851-867. Κεραμέως-Φόρογλου Χ. Επιθηλιακός ιστός: στο Ιστοί: στην Ιστολογία Εμβρυολογία του Ανθρώπου, Τόμος Ι, Γενικό Μέρος. 1η Έκδοση. Θεσσαλονίκη: Παρατηρητής; 1987, 89-120.

Hooper LV, Bry L, Falk PG, Gordon JI. Hostmicrobial symbiosis in the mammalian intestine: exploring an internal ecosystem. Bioessays 1998; 20:336-343.

Watson AJ, Chu S, Sieck L, Gerasimenko O, Bullen T, Campbell F, et al. Epithelial barrier function in vivo is sustained despite gaps in epithelial layers. Gastroenterology 2005; 129: 902-912.

Madara JL, Parkos C, Colgan S, Nusrat A, Atisook K, Kaoutzani P. The movement of solutes across tight junctions. Annals of the New York Academy of Sciences 1992; 664:47-60.

Baumgart DC, Dignass AU. Intestinal barrier function. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2002; 5:685-694.

Laukoetter MG, Bruewer M, Nusrat A. Regulation of the intestinal epithelial barrier by the apical juctional complex. Curr Opin Gastroenterology 2006; 22:85-89.

Shifflett DE, Clayburgh DR, Koutsouris A, Turner JR, Hecht GA, et al. Enteropathogenic E. coli disrupts tight junction barrier function and structure in vivo. Lab Invest 2005; 85: 13081324.

Sonoda N, Furuse M, Sasaki H, Yonemura S,

Katahira J, Horiguchi Y, et al. Clostridium perfringens enterotoxin fragment removes specific claudins from tight junction strands: evidence for direct involvement of claudins in tight junction barrier. J Cell Biol 1999; 147:195-204.

18. Nava P, Lopez S, Arias CF, Islas S, GonzalezMariscal L. The rotavirus surface protein VP8

134

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

Στ Ρουπακιάς και συν

modulates the gate and fence function of tight junctions in epithelial cells. J Cell Sci 2004; 117: 5509-5519.

Hauck CR. Cell adhesion receptors- signaling capacity and exploitation by bacterial parho gens. Med Microbiology and Immunology 2002; 191(2): 55-62.

Fasano A, Schulzke JD. The role of the intestinal barrier function in the pathogenesis of celiac disease. Pediatr Adolesc Med Basel 2008; 12: 89-98.

Madara JL. Pathobiology of the intestinal epithelial barrier. American J of Pathology 1990; 137(6): 1273-1281.

Guarner C, Soriano G. Spontaneous bacterial peritonitis. Semin Liver Dis 1997; 17: 203-217.

Guarner C, Soriano G. Bacterial translocation and its consequences in patients with cirrhosis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005; 17: 27-31.

Garcia-Tsao G, Wiest R. Gut microflora in the pathogenesis of the complications of cirrhosis.

Best Pract & Research Clin Gastroenterology 2004; 18(2): 353-372.

Arroyo V, Navasa M. Ascites and spontaneous bacterial peritonitis: in Schiff's Diseases of the Liver. 10th ed. Schiff RE, Sorrell FM, Maddrey CW, editors. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006; 527-567. Αρβανιτάκης Κ. Νοσήματα λεπτού εντέρου στο: Πεπτικό σύστημα: στην Εσωτερική Παθολογία του Τομέα Παθολογίας Α.Π.Θ. 1η Έκδοση. Θεσσαλονίκη: University Studio Press; 1998, 604634.

Steffen EK, Berg RD, Deitch EA. Comparison of translocation rates of various indigenous bacte-

ria from the gastrointestinal tract to the mesenteric lymph node. J Infect Dis 1988; 57:10321038.

28. Wells CL. Colonization and translocation of intestinal bacterial flora. Transplant Proc 1996; 28:2653-2656.

29. Caly WR, Strauss E. A prospective study of

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

bacterial infections in patients with cirrhosis. J Hepatol 1993; 18: 353-358.

Ljungdahl M, Lundholm M, Katouli M, Rasmussen I, Engstrand L, Haglund U. Bacterial translocation in experimental shock is dependent on the strains in the intestinal flora. Scand J Gastroenterol 2000; 35: 389-397.

Alverdy J, Holbrook C, Rocha F, Seiden L, Wu RL, Musch M, et al. Gut-derived sepsis occurs when the right pathogen with the right virulence genes meets the right host: evidence for in vivo virulence expression in Pseudomonas aeruginosa. Ann Surg 2000; 232: 480-489.

Eaves-Pyles T, Alexander JW. Comparison of translocation of different types of microorganisms from the intestinal tract of burned mice.

Shock 2001; 16: 148-152.

Sherman PM. Bacterial overgrowth: in Textbook of gastroenterology. 1st ed. Yamada T, editor. Philadelphia: Lippincot; 1991; 1520-1540.

Guarner C, Runyon BA, Young S, Heck M, Sheikh MY. Intestinal bacterial overgrowth and bacterial translocation in cirrhotic rats with ascites. J Hepatol 1997; 26: 1372-1378.

Casafont F, De Las Heras G, Martin L, López MJ, Ledesma F, Pons F. Small bowel bacterial overgrowth in patients with alcoholic cirrhosis.

Dig Dis Sci 1995; 40: 1252-1256.

Llovet JM, Bartoli R, March F, Planas R, Viñado B, Cabré E, et al. Translocated intestinal bacteria cause spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic rats: molecular epidemiologic evidence. J Hepatol 1998; 28: 307-313.

Gines P, Rimola A, Planas R, Vargas V, Marco F, Almela M, et al. Norfloxacin prevents spon-

taneous bacterial peritonitis recurrence in cirrhosis: results of a double-blind, placebo-controlled trial. Hepatology 1990; 12: 716-724.

38. Soriano G, Guarner C, Teixido M, Such J, Barrios J, Enriquez J, et al. Selective intestinal decontamination prevents spontaneous bacterial peritonitis. Gastroenterology 1991; 100: 477-

Γαληνός 53, 3

481.

39. Guarner C, Runyon BA, Young S, Heck M, Sheikh MY. Effect of long term trimethoprimsulfamethoxazole prophyloris on ascites formation, bacterial translocation, spontaneous bacterial peritonitis and survival in cirrhosis rats. Dig Dis Sci 1999; 44: 1957-62.

40. Pardo A, Bartoli R, Lorenzo-Zuniga V, Planas R, Vinado B, Riba J, et al. Effect of cisapride on intestinal bacterial overgrowth and bacterial translocation in cirrhosis. Hepatology 2000; 31: 858-863.

41. Morencos FC, De Las Heras G, Ramos M, Lopez Arias MJ, Ledesma F, Pons Romero F. Small bowel bacterial overgrowth in patients with alcoholic cirrhosis. Digestive Diseases Sciences 1995; 40: 1252-1256.

42. Yang CY, Chang CS, Chen GH. Small intestinal bacterial overgrowth in patients with liver cirrhosis, diagnosed with glucose H2 or CH4 breath tests. Scandinavian Journal of Gastroenterology 1998; 33: 867-871.

43. Chesta J, Defilippi C. Abnotmalities in proximal small bowel motility in patients with cirrhosis. Hepatology 1993; 17: 828-832.

44. Madrid AM, Cumsille F, Defilippi C. Altered small bowel motility in patients with liver cirrhosis depends on severity of liver disease. Digestive Diseases and Sciences 1997; 42: 738-742.

45. Deitch EA. Simple intestinal obstruction causes bacterial translocation in man. Arch Surg 1989; 124: 699.

46. Chang CS, Chen GH, Lien HG, Yeh HZ. Small intestine dysmotility and bacterial overgrowth in cirrhotic patients with spontaneous bacterial peritonitis. Hepatology 1998; 28(5): 1187-1190.

47. Perez-Paramo M, Munoz J, Albillos A, Freile I, Portero F, Santos M, et al. Effect of propranolol on the factors promoting bacterial translocation in cirrhotic rats with ascites. Hepatology 2000; 31: 43-48.

48. Sharma M, Rai K, Sharma SS, Gupta YK. Effect

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

135

of antioxidants on pyrogallol-induced delay in gastric emptying in rats. Pharmacology 2000; 60: 90-96.

Bielefeldt K, Conklin JL. Intestinal motility during hypoxia and reoxygenation in vitro. Dig Dis Sci 1997; 42: 878-884.

Reilly JA JR, Quigley EM, Forst CF, Rikkers LF. Small intestinal transit in the portal hypertensive rat. Gastroenterology 1991; 100: 670674.

Schimpl G, Pesendorfer P, Steinwender G, Feierl G, Rarschek M, Höllwarth ME. Allopurinol and glutamine attenuate bacterial translocation in chronic portal hypertensive and common bile duct ligated growing rats. Gut 1996; 39(1): 48-53.

Deitch EA, Sitting K, Li M, Berg RD, Specian RD. Obstructive jaundice promotes bacterial translocation from the gut. Am J Surg 1990; 159: 79.

Slocum MM, Sitting KM, Specian RD, Deitch E. Absence of intestinal bile promotes bacterial translocation. The American Surgeon 1992; 58: 305-310.

Reynolds JV, Murchan P, Leonard N, Clarke P, Keane FB, Tanner WA. Gut barrier failure in experimental obstructive jaundice. J Surg Res 1996; 62: 11-16.

Wells CL, Jechorek RP, Erlandsen SL. Inhibitory effect of bile on bacterial invasion of enterocytes: possible mechanism for increased translocation associated with obstructive jaundice.

Crit Care Med 1995; 23: 301-307.

Van Bossuyt H, Desmaretz C, Gaeta GB, Wisse E. The role of bile acids in the development of endotoxemia during obstructive jaundice in the

rat. J Hepatol 1990; 10: 274-279.

57. Άγιος Α. To ήπαρ: στο Πεπτικό σύστημα: στην Περιγραφική και Εφαρμοσμένη Ανατομική, Τα Σπλάγχνα. 1η Έκδοση. Θεσσαλονίκη: University Studio Press; 1997, 208-243.

58. Gautreaux MD, Deitch EA, Berg RD. T lymphocytes in host defense against bacterial trans-

136

Στ Ρουπακιάς και συν

lo cation from the gastrointestinal tract. Infect Immun 1994; 62: 2874-2884.

Albillos A, De La Hera A, Reyes E, Monserrat J, Muñoz L, Nieto M, et al. Tumor necrosis factor-alpha expression by activated monocytes and altered T-cell homeostasis in ascitic alcoholic cirrhosis: amelioration with norfloxacin. J Hepatol 2004; 40: 624-631.

Trevisani F, Castelli E, Foschi FG, Parazza M, Loggi E, Bertelli M, et al. Impaired tuftsin activity in cirrhosis: relationship with splenic function and clinical outcome. Gut 2002; 50: 707-712.

Choudhry MA, Fazal N, Goto M, Gamelli RL, Sayeed MM. Gut-associated lymphoid T cell suppression enhances bacterial translocation in alcohol and burn injury. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2002; 282: G937-G947.

Ayabe T, Satchell DP, Wilson CL, Parks WC, Selsted ME, Ouellette AJ. Secretion of microbicidal alpha-defensins by intestinal Paneth cells in response to bacteria. Nat Immunol 2000; 1: 113-118.

Ogle CK, Noel JG, Guo X, Wells DA, Valente JF, Ogle JD, et al. The ability of endotoxin-stimulated enterocytes to produce bactericidal factors. Crit Care Med 2002; 30: 428-434.

Mardara JC. Pathobiology of the intestinal epithelial barrier. Am J Pathol 1990; 137: 1273.

Berkes J, Viswanathan VK, Savkovic SD, Hecht G. Intestinal epithelial responses to enteric pathogens: effects on the tight junction barrier, ion transport, and inflammation. Gut 2003; 52: 439-451.

Laukoetter MG, Nava P, Nusrat A. Role of the

68. Johansson JE, Brune M, Ekman T. The gut mucosa barrier is preserved during allogeneic, haemopoietic stem cell transplantation with reduced intensity conditioning. Bone Marrow Transplant 2001; 28: 737-742.

69. Such J, Guardiola JV, De Juan Joaquin, Casellas JA, Pascual S, Aparicio JR, et al. Ultraestructural characteristics of distal dudodenum mucosa in patients with cirrhosis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 1-6.

70. Chiva M, Guarner C, Peralta C, Llovet T, Gomez G, Soriano G, et al. Intestinal mucosal oxidative damage and bacterial translocation in cirrhotic rats. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15: 145-150.

71. Ramchandran A, Prabhu R, Thomas S, Reddy JB, Pulimood A, Balasubramanian KA. Intestinal mucosal alterations in experimental cirrhosis in the rat: role of oxygen free radicals. Hepatology 2002; 35: 622-629.

72. Alican I, Kubes P. A critical role for nitric oxide in intestinal barrier function and dysfunction.

Am J Physiol 1996; 270: 225-237.

73. Sorrel WT, Quigley EM, Jin G, Johnson TJ, Rikkers LF. Bacterial translocation in the portal hypertensive rat: studies in basal conditions and on exposure to hemorrhagic shock. Gastroenterology 1993; 104: 1722-1726.

74. Runyon BA, Squier S, Borzio M. Translocation of gut bacteria in rats with cirrhosis to mesenteric lymph nodes partially explains the pathogenesis of spontaneous bacterial peritonitis. J of Hepatology 1994; 21: 792-796.

75. Gill HS, Gaurner F. Probiotics and human health: a clinical perspective. Postgrad Med J 2004;

intestinal barrier in inflammatory bowel disease. World J of Gastroenterology 2008; 14(3): 401-407.

67. Anand RJ, Leaphart CL, Mollen KP, Hackam DJ. The role of the intestinal barrier in the pathogenesis of necrotizing enterocolitis. Shock 2007; 27(2): 124-133.

80: 516-526.

76. Marteu P, Pochart P, Dore J, Bera-Maillet C, Bernalier A, Corthier G. Comparative study of bacterial groups within the human cecal and fecal microbiota. Appl Environ Microbiol 2001; 67:4 939-4942.

77. Hernandez IG, Delgadillo AT, Vargas-Voracko-

59.

60.

61.

62.

63.

64.

65.

66.

Γαληνός 53, 3

137

va F, Uribe M. Intestinal flora, probiotics, and cirrhosis. Annals of Hepatology 2008; 7(2): 120-124.

Yoneyama Κ, Miyagishi Κ, Kiuchi Υ, Shibata M, Mitamura K. Risk factors for infections in cirrhotic patients with and without hepatocellular carcinoma. J Gastroenterol 2002; 37: 1028-1034.

Navasa M, Rimola A, Rodes J. Bacterial infections in liver disease. Semin Liver Dis 1997; 17: 323-33.

Rosa H, Silverio AO, Perini RF, Arruda CB. Bacterial infection in cirrhotic patients and its relationship with alcohol. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1290-3.

Thulstrup AM, Sorensen HT, Schonheyder HC, Moller JK, Tage-Jensen U. Polulation-based study of the risk and short-term prognosis for bacteremia in patients with liver cirrhosis. Clinical Infectious Diseases 2000; 31: 1357-1361.

Weinstein MP, Iannini PB, Stratton CW, Eickhoff TC. Spontaneous bacterial peritonitis. A review of 28 cases with emphasis on improved survival and factors influencing prognosis. Am J Med 1978; 64: 592-598.

Gines P, Guevara M, Arroyo J, Rodes J. Hepatorenal syndrome. Lancet 2003; 326: 1819-1827.

Kua CH, Changchien CS, Yang CY, Sheen IS, Liaw YF. Bacteremia in patients with cirrhosis of the liver. Liver 1991; 11: 334-339.

Gines P, Arroyo V, Quintero E, Planas R, Bory F, Cabrera J, et al. Comparsion of paracentesis and diuretics in the treatment of cirrhotics with tense ascites. Results of a randomized study.

Gastroenterology 1987; 93: 234-241.

Groszmann RJ. Hyperdynamic circulation of li-

88. Vallance P, Moncada S. Hyperdynamic circulation in cirrhosis: a role for nitric oxide? Lancet 1991; 337: 776-778.

89. Guarner C, Soriano G, Tomas A, Bulbena O, Novella MT, Balanzo J, et al. Increased serum nitrite and nitrate in patients with cirrhosis of the liver: relationship to endotoxemia. Hepatology 1993; 18: 1139-1143.

90. Battista S, Bar F, Mengozzi G, Zanon E, Grosso M, Molino G, et al. Hyperdynamic circulation in patients with cirrhosis: direct measurement of nitric oxide levels in hepatic and portal veins.

Journal of Hepatology 1997; 26: 75-80.

91. Lumsden AB, Henderson JM, Kutner MH. Endotoxin levels measured by a chromogenic assay in portal, hepatic and peripheral venous blood in patients with cirrhosis. Hepatology 1988; 8: 232-236.

92. Lopez-Talavera JC, Cadelina G, Olchowski J, Merrill W, Groszmann RJ. Thalidomide inhibits tumor necrosis alpha, cedreases nitric oxide synthesis and ameliorates the hyperdynamic circulatory syndrome in portalhypertensive rats.

Hepatology 1996; 23: 1616-1621.

93. Albillos A, De La Hera A, Gonzalez M, Moya JL, Calleja JJ, Montserrat J, et al. Increased lipopolysaccharide binding in cirrhotic patines with marked immune and hemodynamic derangement. Hepatology 2003; 37: 208-217.

94. Cordoba J, Blei AT. Hepatic encephalopathy: in Schiff's Diseases of the Liver.10th edition 2007; 569-599.

95. Riggio O, Efrani C, Catalano C, Pediconi F, Mecarelli O, Accornero N, et al. High prevalence of spontaneous portal systemic shunts in

ver disease 40 years later: pathophysiology and clinical consequences. Hepatology 1994; 20: 13591363.

87. Wiest R, Groszmann RJ. The paradox of nitric oxide in cirrhosis and portal hypertension: too much, not enough. Hepatology 2002; 35: 478491.

persistent hepatic encephalopathy: a case control study. Hepatology 2005; 42: 1158-1165.

96. Avallone R, Zeneroli ML, Venturini I, Corsi L, Schreier P, Kleinschnitz M, et al. Endogenous benzodiazepine-like compounds and diazepam binding inhibitor in serum of patients with liver cirrhosis with and without overt encephalopa-

78.

79.

80.

81.

82.

83.

84.

85.

86.

138

Στ Ρουπακιάς και συν

thy. Gut 1998; 42: 861-867.

97. Mullen KD, Szauter KM, Kaminsky-Russ K. Endogenous benzodiazepine activity in body fluids of patients with hepatic encephalopathy.

Lancet 1990; 336: 81-83.

98. Yurdaydin C, Walsh TJ, Engler HD, Ha JH, Li Y, Jones EA, et al. Gut bacteria provide precursors of benzodiazepine receptor ligands in a rat model of hepatic encephalopathy. Brain Research 1995; 679: 42-48.

99. Schafer DF, Fowler JM, Jones EA. Colonic bacteria: a source of gamma-aminobutyric acid in blood. Proceedings of the Society of Experimental Biology and Medicine 1981; 167: 301-303.

100. Leger L, Lenriot JP, Fourestier M, Goiffon B. The role of total colectomy in portacaval encephalopathy. Journal de Chirurgie (Paris) 1972; 103: 437-450.

101. McDermott WV, Victor M, Point WW. Exclusion of the colon in the treatment of hepatic encephalopathy. New England Journal of Medicine 1962; 267: 850-854.

102. Chapman ML, Janowitz HD. Chronic portalsystemic encephalopathy after ileostomy and colonic resection. Lancet 1966; i:1064-1065.

103. Strauss E, Da Costa MF. The importance of bacterial infections as precipating factors of chronic hepatic encephalopathy in cirrhosis. Hepatogastroenterology 1998; 45: 900-904.

104. Blei AT. Infection, inflammation and hepatic encephalopathy, synergic redefined. J Hepatol 2004; 40: 327-330.

105. Haussinger D, Kircheis G, Fischer R, Schliess F, Vom Dahl S. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: a clinical manifestation of astro-

107. Shawcross DL, Davies NA, Williams R, Jalan R. Systemic inflammatory response exacerbates the neuropsychological effects of induced hyperammonemia in cirrhosis. J Hepatol 2004; 40: 247-254.

108. Assimakopoulos FS, Vagianos EC, Charonis SA, Alexandris HI, Spiliopoulou I, Thomopoulos CK, et al. Experimental obstructive jaundice alters claudin-4 expression in intestinal mucosa: Effect of bombesin and neurotensin. World J of Gastroenterol 2006; 12(21): 3410-3415.

109. Assimakopoulos FS, Scopa DC, Charonis SA, Spiliopoulou I, Georgiou C, Nikolopoulou V, et al. Experimental obstructive jaundice disrupts intestinal mucosal barrier by altering occluding expression: beneficial effect of bombesin and neurotensin. World J of Gastroenterol 2006; 12(21): 3410-3415.

110. Rabiller A, Nunes H, Lebrec D, Tazi KA, Wartski M, Dulmet E, et al. Prevention of gram-negative translocation reduces the severity of hepatopulmonary syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 514-517.

111. Bauer TM, Fernandez J, Navasa M, Vila J, Rodes J. Failure of lactobacillus spp. to prevent bacterial translocation in a rat model of experimental cirrhosis. J Hepatol 2002; 36: 501-506.

112. Fernandez J, Navasa M, Gomez J, Colmenero J, Vila J, Arroyo V, et al. Bacterial infections in cirrhosis: epidemiological changes with invasive procedures and norfloxacin prophylaxis.

Hepatology 2002; 35: 140-148.

113. Zhang SC, Wang W, Ren WY, He BM, Zhou K, Zhou WN. Effect of cisapride on intestinal bacterial and endotoxin translocation in cirrhosis.

cyte swelling and low-grade cerebral edema? J Hepatol 2000; 32: 1035-1038.

106. Jalan R, Pollok A, Shah SH, Madhavan K, Simpson K. Liver derived proinflamatory cytokines may be important in producing intracranial hypertension in acute liver failure. J Hepatol 2002; 37: 536-538.

World J Gastroenterol 2003; 9: 534-538.

114. Madrid AM, Hurtado C, Venegas M, Cusmille F, Defilippi C. Long term treatment with cisapride and antibiotics in liver cirrhosis: effect on small intestinal motility, bacterial overgrowth, and liver function. Am J Gastroenterol 2001;96:534-538.

Γαληνός 53, 3

115. Riordan SM, Skinner N, Nagree A, McCallum H, McIver CJ, Kurtovic J, et al. Peripheral blood mononuclear cell expression of tool-like receptors and relation cytokine levels in cirrhosis. Hepatology 2003; 37: 1154-1164.

116. Adawi D, Ahrne S, Molin G. Effects of different probiotics strains of Lactobacillus and Bifidobacterium on bacterial translocation and liver injury in an acute liver injury model. Int J Food Microbiol 2001; 70: 213-220.

117. Rayes N, Seehofer D, Muller AR, Hansen S, Bengmark S, Neuhaus P. Influence of probiotics and fibre on the incidence of bacterial infections following major abdominal surgery - results of a prospective trial. Z Gastroenterol 2002; 40: 869-876.

118. Madsen K. DNA from probiotic bacteria exerts anti-inflammatory actions on intestinal epithelial cells by inhibition of NK-k. Abstract DDW 2002.

139

119. Chiva M, Soriano G, Rochat I, Peralta C, Rochat F, Llovet T, et al. Effect of Lactobacillus johnsonii La 1 and antioxidants on intestinal flora and bacterial translocation in rats with experimental cirrhosis. J Hepatol 2002; 37: 456.

120. Lorenzo-Zuniga V, Bartoli R, Plans R, Hofmann AF, Vinado B, Hagey LR, et al. Oral bile acids reduce bacterial overgrowth, bacterial translocation, and endotoxemia in cirrhotic rats.

Hepatology 2003; 37: 551-557.

Hμερομηνία υποβολής: 14-2-2011 Ημερομηνία έγκρισης: 1-4-2011 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Ρουπακιάς Στ Χειρουργός παίδων e-mail: stylroup@in.gr

ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ, ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 53ος, τεύχος 3ο, σελ. 140-149, 2011

ΒΑΣΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΚΑΡΚΙΝΙΚΟΥΣ ΔΕΙΚΤΕΣ Ν ΤΣΟΥΚΑΛΑΣ1,3, Μ ΤΟΛΙΑ2, Ι ΚΩΣΤΑΚΗΣ3, Α ΠΑΠΑΚΩΣΤΙΔΗ2, Α ΤΖΟΒΑΡΑΣ1, Ε ΠΟΛΙΤΟΥ3, Π ΣΥΓΓΟΥΝΗΣ3 1 ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ-ΟΓΚΟΛΟΓΟΣ , Α.Ο.Ν.Α. «Ο ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ», ΑΘΗΝΑ 2 ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΥΤΗΣ-ΟΓΚΟΛΟΓΟΣ, Γ.Ν.Α. «ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ», ΑΘΗΝΑ 3 ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ, ΑΘΗΝΑ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σκοπός: Η δημιουργία μιας βάσης δεδομένων (data base) για τους καρκινικούς δείκτες (tumor markers). Υλικό-Μέθοδος: Για το σχεδιασμό της βάσης δεδομένων χρησιμοποιήθηκαν οι γλώσσες προγραμματισμού SQL και Java. Η επικοινωνία με τη βάση δεδομένων έχει χωριστεί σε δύο τμήματα: το τμήμα προβολής των δεδομένων που είναι για δημόσια χρήση για την αναζήτηση και προβολή των πληροφοριών και το τμήμα προβολής και επεξεργασίας των δεδομένων που απευθύνεται στους διαχειριστές της βάσης καθόσον υποστηρίζει την αναζήτηση, προβολή, εισαγωγή, διαγραφή και τροποποίηση των πληροφοριών. Αποτελέσματα: Στη βάση δεδομένων που δημιουργήθηκε υπάρχουν πληροφορίες για κάθε καρκινικό δείκτη αναφορικά με: α) το είδος του, β) τη χημική του σύσταση, γ) τις φυσιολογικές του τιμές, δ) τους διάφορους παράγοντες και μη νεοπλασματικές καταστάσεις που το επηρεάζουν, ε) τα νεοπλασματικά νοσήματα στα οποία αυξάνει και στ) τη μέθοδο μέτρησής του. Επίσης, υπάρχουν σχόλια σχετικά με την χρησιμότητά του στην κλινική πράξη. Συμπέρασμα: Οι καρκινικοί δείκτες είναι χρήσιμοι στην κλινική πράξη. Νέοι καρκινικοί δείκτες μελετώνται για διάφορους τύπους καρκίνου. Η κατασκευή λοιπόν μιας βάσης δεδομένων για όλους αυτούς τους βιολογικού δείκτες γνωστούς και νέους είναι σημαντική και χρήσιμη. Λέξεις κλειδιά: καρκινικοί δείκτες (tumor markers), βάση δεδομένων (data base), καρκίνος.

Γαληνός 53, 3

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ιστορία των καρκινικών δει κτών ξεκινά το 1848 με την ανακάλυψη στα ούρα, ασθενών που έπασχαν από πολ λαπλούν μυέλωμα μιας παρα πρω τεΐνης από τον Bence Jones η οποία είναι πλέον γνωστή με το όνομα πρωτεΐνη Bence-Jones. Ακολούθως το 1928 οι Aschein και Zondek ανακάλυψαν την β-χοριακή γοναδοτροπίνη (β-HCG) και τη συσχέτισαν με τους τροφοβλαστικούς όγκους του ανθρώπου. Σήμερα πλέον υπάρχουν αρκετοί νεοπλασματικοί δείκτες, διαφορετικών κατηγοριών και διαφορετικής κλινικής αξίας, οι οποίοι χρησιμοποιούνται καθημερινά τόσο στην κλινική πράξη όσο και στην έρευνα (π.χ. CEA, CA 19-9, CA 125, CA 15-3, CA 50, AFP, βHCG, NSE, PSA, LDH, καλσιτονίνη, θυρεοσφαιρίνη, χρωμογρανίνη Α, β2μικροσφαιρίνη κ.α.) (1-4). Αρκετά άλλα βιολογικά μόρια αποτελούν πεδίο έρευνας σχεδόν σε όλες τις νεοπλασματικές παθήσεις ως πιθανοί καρκινικοί δείκτες διαγνωστικοί, προγνωστικοί ή προβλεπτικοί. Οι καρκινικοί δείκτες (tumor markers) είναι βιολογικές ουσίες, συνήθως πρωτεΐνες, που παράγονται από καρκινικά κύτταρα ή από άλλα κύτταρα του οργανισμού ως απάντηση στην ύπαρξη ενός όγκου n ακόμη και σε ορισμένες μη νεοπλασματικές καταστάσεις. Ανευρίσκονται στο αίμα, στα ούρα, στους καρκινικούς και άλλους ιστούς και σε άλλα βιολογικά υγρά π.χ. ασκιτικό υ γρό και εκφράζονται σε άλλοτε άλλο χρόνο και ποσότητα. Οι βασικές κατη-

141

γο ρίες νεοπλασματικών δεικτών που χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη είναι οι ακόλουθοι τέσσερις: α) δείκτες κυτταρικού ρυθμού πολλαπλασιασμού π.χ. LDH, PLAP, β) δείκτες διαφορο ποίησης του όγκου π.χ. PSA, NSE, γ) ογκοεμβρυϊκά αντιγόνα π.χ. CEA, CA125 και δ) δείκτες απάντησης του μι κροπεριβάλλοντος του όγκου-ξενιστού π.χ. β2-μικροσφαιρίνη (5-7). Κάποιοι καρκινικοί δείκτες είναι αρκετά ειδικοί για έναν τύπο καρκίνου, ενώ άλλοι σχετίζονται με διαφορετικούς τύπους καρκίνου. Πολλοί από τους γνωστούς δείκτες σχετίζονται και με άλλες καταστάσεις που δεν έχουν σχέση με τον καρκίνο, είτε φυσιολογικές π.χ. εγκυ μοσύνη, κάπνισμα, είτε παθολογι κές π.χ. φλεγμονές, λοιμώξεις. Κατά συνέπεια, αυτοί οι καρκινικοί δείκτες παρουσιάζουν περιορισμούς στην χρήση τους στην κλινική πράξη π.χ. στη διά γνωση ενός όγκου. Οι παράμετροι αξιολόγησης των δεικτών αυτών είναι οι ακόλουθοι τρεις: α) η ευαισθησία (sensitivity) που αναφέρεται στην ικανότητα ενός δείκτη να προσδιορίσει εάν ένα άτομο πάσχει από ένα συγκεκριμένο τύπο νεοπλάσματος (εκφράζεται επί τοις εκατό των θετικών αποτελεσμάτων), β) η ειδικότητα (specificity) που αναφέρεται στην ικανότητα ενός δείκτη να αποκλείσει εάν ένα άτομο πάσχει από ένα συγκεκριμένο τύπο νεοπλάσματος (εκ φράζεται επί τοις εκατό των αρνητικών αποτελεσμάτων) και γ) το διαχωριστικό όριο (cut-off) μεταξύ των δυο καταστάσεων ύπαρξης ή

142

Ν Τσουκαλάς και συν

όχι ενός νεοπλάσματος. Ο ιδανικός καρκινικός δείκτης θα πρέπει να χαρακτηρίζεται τόσο από υψηλή ευαισθησία όσο και από υψηλή ειδικότητα το οποίο συνήθως είναι πολύ δύσκολο να συμβεί (8-10). Στις περισσότερες περιπτώσεις δεν χρησιμοποιείται ένας μόνο δείκτης, είτε για τη διάγνωση είτε για την παρακολούθηση της πορείας ενός νεοπλάσματος, γιατί έχει δειχθεί ότι ο συνδυασμός περισσοτέρων δεικτών αυξάνει την ευαισθησία και την ειδικότητα της διαδικασίας. Επίσης, οι καρκινικοί δείκτες, σχεδόν ποτέ, δεν είναι από μόνοι τους διαγνωστικοί, αλλά η οριστική διάγνωση του καρκίνου τίθεται κυτταρολογικά ή ιστολογικά. Ωστόσο, οι βιολογικοί δείκτες του όγκου μπορούν να χρησιμοποιηθούν στις ακόλουθες περιπτώσεις: α) Διαγνωστι κός μαζικός προσυμπτω ματικός έλεγχος (screening test) π.χ. το PSA για τον καρκίνο του προστάτη. Σημειωτέον ότι οι περισσότεροι δείκτες δεν είναι κατάλληλοι για γενικό προσυμπτωματικό έλεγχο του πληθυσμού. β) Συμβολή στη διά γνω ση της νόσου π.χ. το CA 125 για τον καρκίνο των ωοθηκών. Σε έναν ασθενή με κλινική υποψία ύπαρξης καρκίνου οι καρκινικοί δείκτες μπορεί να χρησιμοποιηθούν για να βοηθήσουν στη διαφορική διάγνωση. γ) Σταδιοποίηση και πρόγνωση της νόσου π.χ. η β-HCG και η AFP για τον καρκίνο των όρχεων. Μερικοί καρκινικοί δείκτες μπορεί να χρησιμοποιηθούν για να προσδιορίσουν την

επιθετικότητα ενός όγκου. δ) Επιλογή και παρακολούθηση αποτελέσματος θεραπείας π.χ. το HER-2 για τη χορήγηση του trastuzumab για τον καρκίνο του μαστού. ε) Προσδιορισμός υποτροπής - μετά στασης του όγκου π.χ. η θυρεοσφαιρίνη για τον καρκίνο του θυρεοειδούς. Σήμερα, μια από τις κυριότερες χρήσεις των καρκινικών δεικτών είναι η έγκαιρη ανακάλυψη μίας υποτροπής n μετάστασης της νόσου (11-12). Όπως είναι φανερό από τα παραπάνω οι καρκινικοί δείκτες (tumor markers) είναι βιολογικά μόρια τα οποία είναι σημαντικά στην καθημερινή κλινική πράξη στα διάφορα στάδια διαχείρισης ενός νεοπλασματικού νοσήματος. Καθημερινά ερευνώνται νέοι καρκινι κοί δείκτες για διάφορους τύπους νεοπλασμάτων. Θεωρείται λοιπόν ότι η κατασκευή μιας βάσης δεδομένων (DataBase) για όλους αυτούς τους δείκτες θα ήταν χρήσιμη και θα βοηθούσε τόσο τους κλινικούς γιατρούς όσο και διάφορους άλλους επιστήμονες που ασχολούνται με τα μόρια αυτά αλλά και με τις νεοπλασματικες παθήσεις γενικότερα (π.χ. βιολόγοι, ερευνητές, φοιτητές κ.α.). ΥΛΙΚΟ - ΜΕΘΟΔΟΣ Μια βάση δεδομένων (data-base) αποτελείται από μια συλλογή με α) δεδομένα του «τελικού» χρήστη και β) μεταδεδομένα (metadata) που αναφέρο νται στα χαρακτηριστικά των δεδομένων της βάσης αλλά και στις σχέσεις που τα συνδέουν. Η βάση δεδομένων μπορεί να

Γαληνός 53, 3

έχει οποιοδήποτε μέγεθος και κυμαινόμενη πολυπλοκότητα (13-15). Η σχεδίαση μιας βάσης δεδομένων είναι πάρα πολύ σημαντική. Η δομή και τα περιεχόμενά της καθορίζονται πολύ προσεχτικά. Η καλά σχεδιασμένη βάση δε δομένων διευκολύνει τον χειρισμό των δεδομένων και είναι πολύτιμη για τη γέννηση πληροφοριών. Αντίθετα, η κακά σχεδιασμένη βάση δεδομένων εμποδίζει την πραγματοποίηση των παραπάνω λειτουργιών. Το πιο σύνηθες ελάττωμα των «κακών» βάσεων δεδομένων είναι ο πλεονασμός (redundancy), η αποθήκευση, δηλαδή, του ίδιου δεδομένου περισσότερες από μία φορές (16-18). Για το σχεδιασμό της βάσης χρησιμοποιήθηκαν οι γλώσσες προγραμματισμού SQL (Structured Query Language) και Java (19-20). Η επικοινωνία με τη βάση δεδομένων έχει χωριστεί σε δύο τμήματα: το τμήμα προβολής των δεδομένων και το τμήμα προβολής και επεξεργασίας των δεδομένων (21). Το πρώτο προορίζεται για δημόσια χρήση για την αναζήτηση και προβολή των πληροφοριών της βάσης δεδομένων. Το δεύτερο απευθύνεται προς τους διαχειριστές της βάσης δεδομένων καθόσον υποστηρίζει την αναζήτηση, προβολή, εισαγωγή, διαγραφή και τροποποίηση των πληροφοριών. Στην εικόνα 1 φαίνεται το διάγραμμα ροής της διαχείρισης της πληροφορίας στην παρούσα βάση δεδομένων.

143

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Το αποτέλεσμα του παραπάνω σχεδιασμού ήταν η δημιουργία μιας βάσης δεδομένων στην οποία υπάρχουν πληροφορίες για κάθε καρκινικό δείκτη αναφορικά με: α) το είδος του (π.χ. αντιγόνο κυτταρικής επιφανείας), β) τη χημική του σύσταση (π.χ. πρω τεΐνη), γ) τις φυσιολογικές τιμές του (π.χ. NSE< 16,3 ng/ml), δ) τους διάφορους παράγοντες - καταστάσεις που μπορεί να τον επηρεάζουν (π.χ. κάπνισμα, εγκυμοσύνη), ε) τα νεοπλασματικά νοσήματα στα οποία αυξάνει (π.χ. το CEA στον καρκίνο του στομάχου), στ) τη μέθοδο μέτρησής του (π.χ. RIA), ζ) τα μη νεοπλασματικά νοσήματα στα οποία αυξάνει (π.χ. το PSA στην προστατίτιδα). Επίσης για κάθε καρκινικό δεί κτη υπάρχουν σχόλια σχετικά με την ενδεδειγμένη χρησιμότητά του στην κλινική πράξη (π.χ. σταδιοποίηση - πρό γνωση της νόσου ή δείκτης παρακολούθησης της θεραπείας) καθώς και για τους περιορισμούς που υπάρχουν. Στις εικόνες (2-5) φαίνονται τα διάφορα τμήματα-σελίδες της βάσης δεδομένων που κατασκευάστηκε. Αξίζει να σημειωθεί ότι η βάση είναι δυνατόν να ενημερώνεται ανά τακτά χρονικά διαστήματα για τις τελευταίες εξελίξεις στο τομέα των καρκινικών δεικτών.

144

Εικ. 1. Διάγραμμα ροής της διαχείρισης της πληροφορίας στη Βάση Δεδομένων για τους καρκινικούς δείκτες.

Ν Τσουκαλάς και συν

Γαληνός 53, 3

145

Εικ. 2. Κεντρική σελίδα της εφαρμογής προβολής δεδομένων στην παρούσα Βάση Δεδομένων.

Εικ. 3. Κεντρική σελίδα επιλογών της εφαρμογής επεξεργασίας δεδομένων στην παρούσα Βάση Δεδομένων.

146

Ν Τσουκαλάς και συν

Εικ. 4. Αναζήτηση ενός καρκινικού δείκτη στη Βάση Δεδομένων.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η αναγκαιότητα δημιουργίας των βάσεων δεδομένων προκύπτει από τη διαφορά που υπάρχει μεταξύ των εννοιών δεδομένα και πληροφορία. Τα δεδομένα (data) είναι ακατέργαστα στοιχεία, δηλαδή στοιχεία που δεν έχουν επεξεργαστεί ώστε να αποκαλύψουν τη σημασία τους και να μετατραπούν σε πληροφορίες (information) (22). Οι περιεκτικές και άμεσες πληροφορίες είναι το ζητούμενο δεδομένου ότι αποτελούν τη βάση για σωστές αποφάσεις και επιλογές. Βέβαια οι πληροφορίες στηρίζο νται σε ανάλογα δεδομένα, που παράγο νται κατάλληλα και αποθηκεύονται σε μορφή που να εξασφαλίζουν εύκολη

πρόσβαση και διαχείριση. Η σωστή διαχείριση των δεδομένων (data management) είναι επίσης πολύ σημαντική. Για όλα τα παραπάνω, είναι απαραίτητη η χρήση μιας σωστής βάσης δεδομένων (23). Οι καρκινικοί δείκτες είναι χρήσιμοι στην κλινική πράξη σε άλλοτε άλλο βαθμό σε διάφορους τομείς, όπως ο πληθυσμιακός έλεγχος (screening), η διάγνωση, η πρόγνωση και η παρακολούθηση διαφόρων νεοπλασμάτων (2430). Η έρευνα στο πεδίο των καρκινικών βιοδεικτών είναι συνεχής κυρίως για την πρώιμη διάγνωση της νόσου καθώς και για την ασφαλή παρακολούθηση της πορείας του όγκου και της θεραπείας του. Η κατασκευή λοιπόν μιας

Γαληνός 53, 3

147

Εικ. 5. Ανεύρεση και επεξεργασία των στοιχείων ενός καρκινικού δείκτη στη Βάση Δεδομένων.

εύχρηστης και ενημερωμένης βάσης δεδομένων για όλους τους καρκινικούς δείκτες είναι σημαντική και χρήσιμη για όλους όσους ασχολούνται με την ογκολογία και τα νεοπλασματικά νοσήματα γενικότερα.

ABSTRACT Tsoukalas Ν, Tolia Μ, Kostakis Ι, Papakostidi Α, Tzovaras Α, Politou Ε, Sigounis P. Data base for tumor mar kers. Galenus 2011; 53: 140-149.

Objective: The development of a

data base for tumor markers.

Material-Methods: SQL and JAVA programming languages have been used for the construction of a data base for tumor markers. The communication with the data base has been divided into two sections. The first one is the data projection section, which is intended for public search and projection of data.

The second one is the projection and processing of data section, which is addressed to data base operators, since it supports search, projection, insertion, deletion and modification of data.

Results: In the created data base, there is data for every tumor mark-

148

Ν Τσουκαλάς και συν

er concerning: a) its type, b) its chemical composition, c) its normal values, d) the factors and the non-neoplasticconditions that have an influence on it, e) the neoplastic diseases where its levels increase and f) its measurement method. Furthermore, there are comments on its usefulness in clinical practice.

Conclusion: Tumor markers are useful in clinical practice. New tumor markers are under study for various types of cancer. Therefore, the construction of a data base for tumor markers, already known and new ones, is important and useful.

7.

8.

9.

10.

11.

Key words: tumor markers, data base, cancer.

12.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 13.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Virji MA, Mercer DW, Herberman RB. Tumor markers in cancer diagnosis and prognosis. CA Cancer J Clin. 1988; 38(2): 104-26.

Suresh MR. Classification of tumor markers.

Anticancer Res. 1996; 16(4B): 2273-7. Βασλαμαντζής Μ, Δασκαλοπούλου Σ. Η προγνωστική σημασία των κυκλοφορούντων νεοπλα σματικών δεικτών σε ασθενείς με κακοήθη συμπαγή νεοπλάσματα. Νοσοκομειακά Χρονικά 2000; Τόμος 62, (Συμπλήρωμα): 177-190.

Magdelenat H. Tumour markers in oncology: past, present and future. J Immunol Methods. 1992; 150(1-2): 133-43.

Bidart JM, Thuillier F, Augereau C, Chalas J, Daver A, Jacob N, et al. Kinetics of serum tumor marker concentrations and usefulness in clinical monitoring. Clin Chem. 1999; 45(10): 1695-707.

Eagle K, Ledermann JA. Tumor Markers in Ova-

14.

15.

16.

rian Malignancies. Oncologist 1997; 2(5):324329.

Lumachi F, Basso SM. Serum tumor markers in patients with breast cancer. Expert Rev Anticancer Ther. 2004; 4(5):921-31.

Agnantis NJ, Goussia AC, Batistatou A, Stefanou D. Tumor markers in cancer patients an update of their prognostic significance. Part II. In Vivo. 2004; 18(4):481-8.

Roulston JE. Assessment of predictive values of tumor markers. Methods Mol Med. 2004; 97: 13-27.

Agnantis NJ, Goussia AC, Stefanou D. Tumor markers. An update approach for their prognostic significance. Part I. In Vivo. 2003; 17(6):60918.

Schrohl AS, Holten-Andersen M, Sweep F, Schmitt M, Harbeck N, Foekens J, et al. Tumor markers: from laboratory to clinical utility. Mol Cell Proteomics. 2003; 2(6):378-87.

Gara S, Boussen H, Ghanem A, Guemira F. Use of common seric tumor markers in patients with solid cancers. Tunis Med. 2008; 86(6):579-83.

Elmasri R & Navathe SB. «Θεμελιώδεις αρχές συστημάτων βάσεων δεδομένων - Τόμος Α΄», 3η έκδοση αναθεωρημένη, μετάφραση-επιμέλεια Μιχάλης Χατζόπουλος, Εκδόσεις Δίαυλος, 2001.

Wiederhold G. «Database Design», McGrawHill, New York, 1982.

Stanley Y, Su W. «Database Computers: Principles, Architectures and Techniques», McGrawHill, 1988.

Coronel Rod. «Database Systems - Design, Implementation & Management», Rob & Coronel, Course Technology, 3rd Edition, 1997.

17. Date C. «An Introduction to Database Systems», Addison-Wesley, 6th edition, 1994.

18. Ullman J, Widom J. «A First Course in Database Systems», Prentice-Hall, 2nd Edition, 2001.

19. Panagiotopoulos J-C. «Java Internet Programming», Stamoulis, 2003.

20. McCarty B. «"SQL Database Programming with

Γαληνός 53, 3

Java», Coriolis Group Books, 1999.

21. Keller AM. «Updates to relational databases through views involving joins», In Peter Scheuermann, editor, Improving Database Usability and Responsiveness, Academic Press, New York, 1982.

22. Smith P, Barnes G. «Files and databases: an introduction», Addison-Wesley, 1987.

23. Silberschatz, Korth H, Sudarshan S. «Database System Concepts», McGraw Hill, 1997.

24. Gilligan TD, Seidenfeld J, Basch EM, Einhorn LH, Fancher T, Smith DC, et al. American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline on uses of serum tumor markers in adult males with germ cell tumors. J Clin Oncol. 2010 Jul 10; 28(20):3388-404.

25. Shi J, Su Q, Zhang C, Huang G, Zhu Y. An intelligent decision support algorithm for diagnosis of colorectal cancer through serum tumor markers. Comput Methods Programs Biomed. 2010 Nov; 100(2):97-107.

26. Sturgeon CM, Duffy MJ, Hofmann BR, Lamerz R, Fritsche HA, Gaarenstroom K, et al. National

27.

28.

29.

30.

149

Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines for use of tumor markers in liver, bladder, cervical, and gastric cancers. Clin Chem. 2010 Jun; 56(6):e1-48.

Eleftheriadis N, Papaloukas C, Pistevou-Gompaki K. Diagnostic value of serum tumor markers in asymptomatic individuals. J BUON. 2009 Oct-Dec; 14(4):707-10. www.ASCO.org www.ESMO.org www.NCCN.org

Hμερομηνία υποβολής: 24-3-2011 Ημερομηνία έγκρισης: 8-4-2011 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Τσουκαλάς Ν Γεννηματά Ν. 10-12, Αμπελόκηποι Τ.Κ. 11524, Αθήνα e-mail: tsoukn@yahoo.gr

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 53ος, τεύχος 3ο, σελ. 150-158, 2011

ΑΛΚΟΟΛ ΚΑΙ Η ΦΟΙΤΗΤΙΚΗ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑ: ΠΟΙΑ Η ΣΧΕ ΣΗ ΑΥΤΩΝ ΤΩΝ ΔΥΟ; Σ ΤΣΙΑΠΑΚΙΔΟΥ, Μ ΜΥΡΩΝΙΔΟΥ-ΤΖΟΥΒΕΛΕΚΗ Α΄ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Α.Π.Θ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η χρήση οινοπνεύματος αυξάνεται μεταξύ των νέων ενηλίκων και των σπουδαστών στην Ελλάδα. Τέτοιες αυξήσεις έχουν σημειωθεί επίσης μεταξύ των φοιτητών των ανώτατων εκπαιδευτικών ιδρυμάτων. Σε ημερίδα με θέμα «Αλκοόλ: Όλη η ιατρική πραγματικότητα», διενεμήθη ερωτηματολόγιο μεταξύ των συμμετεχόντων σχετικά με την κατανάλωση οινοπνεύματος και τη συμπεριφορά τους εξαιτίας αυτού. Περιστατικά συγκεντρώθηκαν και κατά τη διάρκεια του 2nd EMUNI RES που πραγματοποιήθηκε στο Α.Π.Θ την ίδια ακαδημαϊκή χρονιά. Το υπόλοιπο των σπουδαστών που συμμετείχαν στην έρευνά μας συμπλήρωσε το ανώνυμο ερωτηματολόγιο μετά από μία σύντομη συζήτηση σχετικά με την κατανάλωση οινοπνεύματος και σχετικούς με αυτό παράγοντες. Το συγκεντρωμένο δείγμα περιλαμβάνει 250 σπουδαστές (125 άνδρες και 125 γυναίκες) με μέση ηλικία 22.6. Το ερωτηματολόγιο δόθηκε προσωπικά και ανώνυμα. Τα αποτελέσματα συσχετίστηκαν, όπου ήταν δυνατόν, με τα επίσημα ευρωπαϊκά αποτελέσματα μεταξύ των νέων και φοιτητών. Το 11,2% των σπουδαστών αναφέρθηκαν ως μη-πότες αλλά μόνο το 1,6% δεν καταναλώνει καθόλου αλκοόλ. Άξιο αναφοράς ότι αυτό το 1,6% αποτελείτο μόνο από άνδρες, ενώ οι υπόλοιποι ερωτηθέντες απάντησαν ότι δεν θέλησαν να χαρακτηριστούν ως πότες. Στην έρευνα συμπεριλαμβάνεται και το CAGE test, μία διαγνωστική εξέταση που έχει ευαισθησία 84% και ειδικότητα 95% στην ανίχνευση σχετικά με την εξάρτηση οινοπνεύματος και τη λογική χρήση ή όχι. Τα συμπεράσματα συστήνουν την

Γαληνός 53, 3

151

ανάγκη για μία εμπεριστατωμένη μελέτη και μία ενημέρωση για το αλκοόλ και τη γενική υγεία στα πανεπιστήμια. Λέξεις κλειδιά: Φοιτητές, συμπεριφορά, κατανάλωση αλκοόλ, Ελλάδα. ΕΙΣΑΓΩΓΗ

ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ

Η Ευρωπαϊκή Ένωση είναι η περιοχή του κόσμου με το μεγαλύτερο ποσοστό ατόμων που καταναλώνουν αλκοόλ αλλά και με τα υψηλότερα επίπεδα κατανάλωσης αλκοόλ ανά πληθυσμό (1). Το αλκοόλ είναι ο τρίτος σημαντικότερος παράγοντας κινδύνου ασθενειών και πρόωρου θανάτου, μετά το κάπνισμα και την υπέρταση (2). Εκτός από το γεγονός ότι προκαλεί εξάρτηση και ευθύνεται για 60 ή και περισσότερους διαφορετικούς τύπους ασθενειών και τραυματισμών, το αλκοόλ είναι υπεύθυνο και για εκτεταμένες κοινωνικές, πνευματικές και συναισθηματικές βλάβες, συμπεριλαμβανομένου του εγκλήματος και της ενδοοικογενειακής βίας (1). Οι Ευρωπαίοι ξοδεύουν το ποσό των 87 δις ευρώ μόνο για αλκοολούχα ποτά (1,2). Στη χώρα μας σήμερα, έχει αυξηθεί κατά 51% η κατανάλωση αλκοόλης (3). Πολλοί είναι αυτοί που ήδη από την ηλικία των 11 ετών έχουν μεθύσει έστω και μία φορά, ενώ τα αγόρια πίνουν το πρώτο τους ποτό κατά μέσο όρο στα 13 και τα κορίτσια χρόνια αργότερα (2). Η κατάχρηση του αλκοόλ είναι υπεύθυνη για έναν στους δέκα θανάτους (2,3). Η Ελλάδα κατέχει την 10η θέση στην κατανάλωση αλκοόλης στην Ευρώπη.

Το ερωτηματολόγιο δόθηκε σε τυχαίο δείγμα νέων ατόμων στα πλαίσια της φοιτητικής εβδομάδας, ενώ παράλληλα εξηγήθηκε ο στόχος της έρευνας. Από τους 250 σπουδαστές που συμμετείχαν 125 ήταν άνδρες και 125 γυναίκες. Επιπλέον περιστατικά συνελέχθησαν κατά το 2nd EMUNI RES 2010. Το ερωτηματολόγιο περιλαμβάνει το CAGE test, μία διαγνωστική εξέταση για την εξάρτηση οινοπνεύματος και την χρήση ή την κατάχρηση. Όλες οι αναλύσεις επεξεργάστηκαν χρησιμοποιώντας το πρόγραμμα SPSS (έκδοση 17 SPSS, INC). Το ερωτηματολόγιο περιλάμβανε τις κάτωθι ερωτήσεις: 1. Πίνετε αλκοόλ; α) Ναι β) Όχι 2. Πόσο συχνά; α) >4 φορές την εβδομάδα β) 2-4 φορές την εβδομάδα γ) 2-4 φορές τον μήνα δ) <4 φορές τον μήνα 3. Πόσα ποτήρια καταναλώνετε κάθε φορά; (κατά προσέγγιση) α) 1-2 ποτήρια β) 3-4 ποτήρια γ) >4 ποτήρια 4. Τι είδους ποτό προτιμάτε; α) μπύρα β) κρασί/ρετσίνα γ) βότκα/ουίσκι δ) ρούμι/τζιν 5. Αισθανθήκατε ποτέ ότι θα έπρεπε να ελαττώσετε ή να κόψετε το ποτό;

152

Σ Τσιαπακίδου και συν

α) Ναι β) Όχι 6. Σας έχει ενοχλήσει ποτέ η κριτική των άλλων για την συνήθειά σας να πίνετε; α) Ναι β) Όχι 7. Νιώσατε ποτέ άσχημα ή ένοχα γιατί πίνετε; α) Ναι β) Όχι 8. Έχετε πιεί ποτέ αλκοόλ σαν πρώτο πράγμα το πρωί για να ηρεμήσετε ή για να απαλλαγείτε από τυχόν αδιαθεσία μετά από προηγούμενη λήψη αλκοόλ; α) Ναι β) Όχι 9. Βρεθήκατε ποτέ στη θέση να αποκρύψετε ότι καταναλώνετε αλκοόλ από τον περίγυρό σας; α) Ναι β) Όχι 10. Συνειδητοποιήσατε ποτέ ότι το αλκοόλ ευθύνεται για κάποια ρήξη στις προσωπικές σας σχέσεις; α) Ναι β) Όχι. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Οι συμμετέχοντες στη μελέτη ηλικιακά είναι μεταξύ 18-65 ετών (SD: 22.6,125 άνδρες και 125 γυναίκες). Με βάση τις απαντήσεις στο ερωτηματολόγιο καθορίστηκαν δύο βασικές κατηγορίες, όπως φαίνεται κατωτέρω. Μη-πότες: «Δεν πίνω καθόλου αλκοόλ», Πότες: «Πίνω στη ζωή μου περιστασιακά». Επιπλέον, χωρίστηκαν σε τέσσερις κατηγορίες: Ήπια κατανάλωση όσοι πίνουν λιγότερο από τέσσερις φορές το μήνα. Μέτρια κατανάλωση όσοι πίνουν 2-4 φορές το μήνα. Επικίνδυνη/Επιβλαβής κατανάλωση όσοι πίνουν 2-4 φορές την εβδομάδα. Βαριά επικίνδυνη κατανάλωση (αλλιώς γνωστή ως Binge drinking) εκείνοι που πίνουν περισσότερες από 4 φορές την εβδομάδα. Τέλος, κα-

θορίστηκαν τρεις άλλες κατηγορίες σύμφωνα με την ποσότητα αλκοόλης που προτιμούν να πίνουν κάθε φορά: Μαλακός πότης, 1-2 ποτήρια αλκοόλ (<20g αλκοόλης). Ενδιάμεσος πότης, 3-4 ποτήρια αλκοόλ (<40g αλκοόλης) (4). Βαρύς πότης, περισσότερα από 4 ποτήρια αλκοόλ (>40g αλκοόλης). Βρέθηκε ότι το είδος ποτού που προτιμάται περισσότερο είναι η μπύρα. Το γεγονός εξηγείται εύκολα γιατί είναι ένα ποτό, πολυδιαφημισμένο, εύγευστο και οικονομικό. Δεύτερο σε προτίμηση έρχεται το κρασί ένα εθνικό προϊόν, στενά συνδεδεμένο με την ελληνική κουζίνα και τη μεσογειακή διατροφή. Συνολικά, η έρευνα έδειξε ότι το 88% των ανδρών σπουδαστών πίνουν και από αυτούς το 37.2% είναι μέτριοι πότες (Πίνακας 1). Μεταξύ των γυναικών, «πότες» είναι το 89,4% και το 48,2% πίνει 2-4 φορές το μήνα. Η έρευνα έδειξε ότι οι άνδρες είναι πιθανότερο να καταναλώνουν μέση ποσότητα είτε να φτάσουν να πιούν περισσότερο από 4 ποτήρια τη φορά (Πίνακας 2). Οι γυναίκες πίνουν λιγότερο από 4 φορές μέσα στο μήνα και το 71,4% πίνει 1-2 ποτήρια κάθε φορά (Πίνακας 3). Από την έρευνα προέκυψε ότι η σκέψη του να εγκαταλείψει ή να μειώσει το αλκοόλ παρουσιάστηκε στις 2 από τις 3 γυναίκες και στους 5 από τους 8 άνδρες από όσους επιλέγουν να πί νουν συχνότερα από 4 φορές την εβδομάδα (binge drinking). Υπήρξαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των ανδρών και των γυναικών, σχετικά με τo εάν έχουν συνειδητοποιήσει ότι η κατανάλωση αλ-

Γαληνός 53, 3

κοόλης ήταν ο λόγος των προβλημάτων τους με τον κοινωνικό περίγυρο (ιδιωτική ζωή & οικογένεια). Μεταξύ των ανδρών, το 13.8% αναγνώρισε ότι είχε τα προβλήματα λόγω του ποτού, ενώ οι γυναίκες μόνο στο 2.8% κατηγόρησαν το αλκοόλ. Από τους πότες στο σύνολό τους, το 21.8% έχει σκεφτεί να το μειώσει ή ακόμη και να το διακόψει τουλάχιστον μία φορά.

153

ΣΥΖΗΤΗΣΗ Το κύριο συμπέρασμα είναι ότι πολλοί νέοι της φοιτητικής κοινότητας πίνουν αλκοόλ περισσότερο από τις «λογικές» ποσότητες, προτιμώντας το κρασί ή την μπύρα, χωρίς να θεωρούν ότι κάνουν κάτι κακό στην υγεία ή στον περίγυρό τους ή τέλος χωρίς να υπολογίζουν το κόστος αυτής της συμπεριφοράς.

154

Σ Τσιαπακίδου και συν

Το δείγμα των φοιτητών μας έδειξε και μία ομάδα ατόμων, άξιας προσοχής και περαιτέρω μελέτης. Καταναλώνουν αλκοόλ αλλά δεν θέλουν να έχουν τον χαρακτηρισμό του «πότη». Βρίσκονται σε άρνηση θεωρώντας τον χαρακτηρισμό προσ-

βλητικό μη δεχόμενοι ότι τους δημιουργεί πρόβλημα. Στην ερώτηση αν τους έχει ενοχλήσει ποτέ η κριτική των άλλων για την συνήθειά τους ή για το πώς αντιδρούν οι άλλοι όταν το μαθαίνουν, η έρευνα έδειξε ένα αξιόλογο στατιστι-

Γαληνός 53, 3

κά ποσοστό της τάξης του ενός τρίτου από το γενικό σύνολο των ποτών. Βρέθηκε ότι το αλκοόλ μεταβάλλει τα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας καθώς και άλλους παράγοντες, που σχετίζονται με ατομικές τάσεις προς τη βία,

155

όπως η παρορμητικότητα (1). Παρόμοια συμπεράσματα έχουν βρεθεί και σε άλλες έρευνες για τους σπουδαστές στην Ελλάδα. Έχουν τονιστεί οι πιθανοί κίνδυνοι για την υγεία τους και η αντικοινωνική συμπεριφορά (3,5,6). Να τονι-

156

Σ Τσιαπακίδου και συν

στεί ότι η κατανάλωση αλκοόλης αποτελεί αίτιο τραυματισμών, σωματικών και συμπεριφορικών διαταραχών, γα στρεντερικών διαταραχών, νεοπλασιών, καρδιαγγειακών παθήσεων, διαταραχών του ανοσοποιητικού, νόσων των οστών, επηρεασμού της αναπαραγωγικής ικανότητας με έναν δοσοεξαρτώμενο τρόπο. Δεν είναι γνωστό ακόμη εάν η υπερβολική κατανάλωση στη διάρκεια των πανεπιστημιακών σπουδών προετοιμάζει το έδαφος για τη μελλοντική ύπαρξη αλκοολικού προβλήματος (5), αλλά οι «βαριοί πότες» στο πανεπιστήμιο είθισται να είναι οι καλύτεροι υποψήφιοι στο να έχουν προβλήματα με το αλκοόλ στην μετέπειτα ζωή τους. Ο προεξάρ χων λόγος στην ερώτηση γιατί καταναλώνουν αλκοόλ ήταν η προσωπική ευχαρίστηση, ούσα σημαντικότερη από την κοινωνική πίεση ή το άγχος/στρες. Βρίσκουν έτσι καταφύγιο στο μεθυστικό συναίσθημα του αλκοόλ που τους προσφέρει γαλήνη, συντροφικότητα και αισθήματα ευφορίας. Όπως σε όλες τις μελέτες με ερωτηματολόγιο, πρέπει να αξιολογηθούν η αξιοπιστία και η ακρίβειά του. Η συζήτηση με τους συμμετέχοντες μετά από τις εκδηλώσεις έδειξε ότι οι απαντήσεις τους ήταν γενικά ακριβείς. Ευρέως κοινωνικά αναγνωρίζεται ότι η πληροφόρηση για τις ανεπιθύμητες ενέργειες του αλκοόλ και οι πεποιθή σεις που επικρατούν γύρω από την κοινωνική εικόνα του πότη μπορούν να επηρεάσουν έναν έφηβο, να τον υποβάλλουν στον πειρασμό ακόμη και να τον οδηγήσουν στο να το ξεκινήσει και ο ί-

διος (3,5,6). Η μελέτη έδειξε ότι πολύ λί γοι σπουδαστές θεωρούν το αλκοόλ αβλαβές για την υγεία, αλλά και εκείνοι που το γνωρίζουν δεν δίδουν την πρέπουσα σημασία. Δεδομένου ότι οι περισσότεροι άνθρωποι γνωρίζουν ότι η κατανά λωση είναι επιβλαβής, υπάρχει μία ανάγκη να αναθεωρηθεί το περιεχόμενο των προληπτικών μηνυμάτων επάνω στις συσκευασίες και μέσω διαφημίσεων. Εκτός αυτού, το σχολείο πρέπει να είναι ένας σημαντικός φορέας στην προώθηση υγείας, παραδείγματος χάριν, με την παροχή ενός ελεύθερου προτύπων αλκοόλ περιβάλλοντος (3,5). Στην Ελλάδα, ο ρόλος που διαδραματίζουν τα σχολεία στην παρεμπόδιση χρήσης του αλκοόλ φαίνεται να είναι ανεπαρκής ή τουλάχιστον μέχρι σήμερα μη αποτελεσματικός. Η επικράτηση του αλκοόλ αυξάνεται με την ηλικία και τον χρόνο της εκπαίδευσης. Ειδικά η πλειοψηφία των φοιτητών που πίνει δήλωσε ότι άρχισαν να πίνουν στα σχολικά τους έτη (7). Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης προτείνουν την ανάγκη για σχολικά προγράμματα πρόληψης κατανάλωσης αλκοόλ, τα οποία στοχεύουν στη μείωση της εφηβικής κατανάλωσης, και παράλληλα να διερευνηθούν οι οικογενειακές επιρροές στην εφηβική κατανάλωση (7). Οι έφηβοι πότες είναι ιδιαίτερα πιθανό να γίνουν και ενήλικοι πότες. Αυτή η αντίληψη έχει ήδη επικρατήσει στους φοιτητές Ιατρικής, αλλά πρέπει να επεκταθεί σε όλες τις φοιτητικές κοινότητες (8). Η συχνή ενημέρωση και ο κοινωνικός προβληματισμός για τους κινδύνους που επιφυλάσσει στην υγεία ο σύγχρο-

Γαληνός 53, 3

νος τρόπος ζωής έχει θετική ανταπό κριση, τα πανεπιστήμια μπορούν στις υποχρεώσεις τους να συμπεριλάβουν προγράμματα, διαλέξεις, εκδηλώσεις, ομάδες προληπτικής και κοινωνικής υγείας (7,8).

ABSTRACT Tsiapakidou S, Mironidou-Tzouveleki M. Alcohol consumption & student community: Close-related or not? Galenus 2011; 53: 150-158.

Alcohol use is increasing among young adults and students in Greece.

Such increases have also been noted among university students. Following a conference based on «alcohol-all the medical reality», a survey has been conducted among the participants of the conference with a questionnaire concerning alcohol consumption and their behavior because of it. In addition, the participants in the 2nd EMUNI RES that was held at Aristotle University were also asked. The rest of the students who took part in our survey they completed the anonymous questionnaire after a brief discussion on alcohol consumption and average related factors. The pooled sample included 250 students 125 men and 125 women, mean age 22.6. The questionnaire was personally administered during the conference and at the end of it. The results were related, where possible, with official European results among young people and students. 11,2%

157

of the students reported as non-drinkers but only 1,6% remarkably they were only men clearly did not consume alcohol at all, the rest answered that they didn't want to be considered as drinkers. In addition, the CAGE Questionnaire, a screening test for alcohol dependence and use or abuse of it is included. Hopefully, clinically significant were only the 4% of the students.

The high levels of alcohol consumption and hazardous drinking (over 40gr alcohol per day for women and over 60gr for men) in this sample of students are a cause of concern. The findings recommend a need for a better study and education about alcohol and general health in universities. Such education should be included in all faculties.

Key words: students, behavior, alcohol drinking, Greece.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2.

3.

Διακογιάννης I, Παναγιώτιδης Π, Τσούκαλη Ε, Μυρωνίδου-Τζουβελέκη Μ: Αλκοόλ και Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας. Κλινικές οδηγίες για την ανίχνευση και τις βραχείες παρεμβάσεις, 2005. Βέρος Χ, Βλάχος Γ, Γιάμπατζης Β, Δεληγεώρογλου Ε, Δημητριάδης Ν, Ιμπριάλος Κ, Ιντζίδης Ι, Κατερινοπούλου Π, Κοκκινάκης Ι, Κομνός Γ, Κοσμάς Π, Κούκου Μ, Κρέξη Α, Μπρούφα Μ, Νάκος Ν, Οικονόμου Ε, Παναγόπουλος Π, Παπανικολάου Α, Παπαποστόλου Δ, Τζελβές Λ, Τσαγκρίδη Α, Τσαρτσάλης Σ, Τσίκα Α, Μυρωνίδου-Τζουβελέκη Μ: Αλκοόλ: Όλη η ιατρική πραγματικότητα. Ιατρικά Θέματα, 2010, 60: 32-45.

Calman K. On the state of public health. HEALTH

158

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Σ Τσιαπακίδου και συν

TRENDS 1995; 27:71-75.

Edwards G. Sensible drinking BMJ 1996; 312:1.

European journal of public health. Cigarette smoking, alcohol consumption, and serum lipid profile among medical students in Greece. Mammas, Bertsias, Tzanakis, Labadarios, Kafatos.

University of Crete, Greece 2003.

Royal college of physicians. Alcohol and the Young JR Coll Phys Lond. 1995; 29: 470-74.

Moore L, Smith C, Catford J. Binge drinking: prevalence, patterns and policy HEALTH E DUC RES 1994; 9: 497-505.

Ritson EB. Teaching medical students about alcohol BMJ 1990; 30: 134-35.

Mironidou-Tzouveleki M, Tsiapakidou S. Alcohol consumption & Student community: closerelated or not? Proceedings of the 2nd EMUNI

Research Souk, The Euro-Mediterranean student research multi-conference, Thessaloniki 14 June 2010.

10. Μυρωνίδου-Τζουβελέκη M & συν.: Αλκοόλ & Κ.Ν.Σ. University Studio Press, Θεσ/νίκη 2002.

Hμερομηνία υποβολής: 20-5-2011 Ημερομηνία έγκρισης: 9-6-2011 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Mυρωνίδου - Τζουβελέκη Μ Ιατρική Σχολή, ΑΠΘ Κομνηνών 4 570 10, ΦΙΛΥΡΟ - ΘΕΣ/ΝΙΚΗΣ mmyronid@auth.gr.

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ, ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 53ος, τεύχος 3ο, σελ. 159-167, 2011

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΑΚΡΑΤΕΙΑΣ ΟΥΡΩΝ ΑΠΟ ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ ΜΕ ΤΑΙΝΙΑ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗΣ ΤΗΣ ΟΥΡΗΘΡΑΣ ΤΥΠΟΥ ΤΟΤ (TRANS OBTURATOR TAPE). Ι ΦΕΛΕΣΑΚΗΣ, Δ ΜΙΧΑΗΛΙΔΟΥ, Κ ΑΝΔΡΕΟΥ, Σ ΤΣΟΥΚΙΔΑΣ, Ζ ΤΟΣΟΥΝΙΔΟΥ, Γ ΣΟΪΛΕΜΕΤΖΙΔΗΣ, Β ΤΣΑΝΤΗΛΑΣ, Ε ΚΟΡΤΕΣΙΔΗΣ ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ ΚΑΙ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ KΛΙΝΙΚΗ ΓΝΝ ΔΡΑΜΑΣ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η ακράτεια ούρων από προσπάθεια είναι συχνό σύμπτωμα μεταξύ των γυναικών και επηρεάζει αρνητικά τη ποιότητα ζωής τους. Σκοπός της μελέτης αυτής είναι να παρουσιάσουμε την εμπειρία μας από την αντιμετώπιση 40 γυναικών με ακράτεια ούρων από προσπάθεια με τη τοποθέτηση ταινίας ουρηθρικής υποστήριξης τύπου ΤΟΤ (Trans Obturator Tape). Στη Γυναικολογική κλινική του ΓΝΝ Δράμας 40 γυναίκες με διαγνωσθείσα ακράτεια ούρων από προσπάθεια, με μέσο όρο ηλικίας 60,4 έτη, αντιμετωπίσθηκαν με την τοποθέτηση ταινίας ουρηθρικής υποστήριξης τύπου ΤΟΤ, το χρονικό διάστημα 2009-2010. Από τις 40 γυναίκες οι 37 (92,5%) ήταν μετεμμηνοπαυσιακές. Δεν παρουσιάστηκαν διεγχειρητικές επιπλοκές. Οι 37 από τις 38 γυναίκες (97,3% από όσες προσήλθαν στις 40 ημέρες και 92,5% από όσες αντιμετωπίστηκαν συνολικά) δήλωσαν ικανοποιημένες από το αποτέλεσμα. Δύο γυναίκες (5%) προσήλθαν στα επείγοντα εξωτερικά ιατρεία αναφέροντας επίσχεση ούρων. Και στις δύο έγινε διατομή της ταινίας. Στην προκαθορισμένη επίσκεψη στους 6 μήνες δε παρατηρήθηκε καμία μεταβολή στη κατάσταση των γυναικών από τη τελευταία τους επίσκεψη. Συμπερασματικά, η αντιμετώπιση της ακράτειας ούρων από προσπάθεια με ταινία υποστήριξης της ουρήθρας τύπου ΤΟΤ, αποτελεί μέθοδο εκλογής με πολλά πλεονεκτήματα και ελάχιστες επιπλοκές. Λέξεις κλειδιά: ακράτεια, ακράτεια ούρων από προσπάθεια, ταινίες ΤΟΤ.

160

Ι Φελεσάκης και συν

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Με τον όρο ακράτεια ούρων περιγράφεται η ακούσια απώλεια ούρων συνεχώς ή κατά διαστήματα (1). Η ακράτεια ούρων είναι συχνό σύμπτωμα μεταξύ των γυναικών και παρόλο που δημιουργεί προβλήματα υγιεινής, επηρεάζοντας αρνητικά την ποιότητα της ζωής τους, σπάνια αποτελεί αιτία επικοινωνίας με το γυναικολόγο. Έχουν γίνει πολλές προσπάθειες και προτάθηκαν πολλές μέθοδοι για τη χειρουργική αντιμετώπιση της ακράτειας από προσπάθεια. Στη Γυναικολογική κλινική του ΓΝΝ Δράμας, τη διετία 20092010, αντιμετωπίστηκαν 40 γυναίκες με ακράτεια ούρων από προσπάθεια με ταινία ουρηθρικής υποστήριξης τύπου ΤΟΤ. Με την ευκαιρία αυτή θα συζητηθούν οι διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές επιπλοκές και γενικότερα η αποτελεσματικότητα της μεθόδου, με βάση τη γνωστή βιβλιογραφία. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ Στη μελέτη μας συμμετείχαν σαράντα γυναίκες οι οποίες αφού προσήλθαν στα εξωτερικά ιατρεία της Γυναικολογικής κλινικής του Γενικού Νοσοκο μείου Δράμας παραπονούμενες για ακράτεια ούρων χειρουργήθηκαν με την τοποθέτηση ταινίας ουρηθρικής υπο στήριξης τύπου ΤΟΤ (Trans Obturator Tape) κατά το χρονικό διάστημα 20092010. Οι γυναίκες αυτές επανεξετάστηκαν στις σαράντα ημέρες και στους έξι μήνες μετά την επέμβαση. Ο μέσος ό-

ρος ηλικίας των γυναικών αυτών ήταν 60,4 έτη και οι τριάντα επτά από τις σαράντα ήταν μετεμμηνοπαυσιακές (92, 5%). Έγινε λήψη του ιστορικού, γυναικολογική εξέταση, γυναικολογικός υπέρηχος και ο απαραίτητος εργαστηρια κός έλεγχος. Η αδυναμία διενέργειας ουροδυναμικού ελέγχου μας οδήγησε στην αυστηρότερη επιλογή των προς εγχειρητική αντιμετώπιση ασθενών. Από τις γυναίκες που αποφασίστηκε να χειρουργηθούν καμία δεν παρουσίαζε γυναι κολογικά προβλήματα (πρόπτωση μή τρας, παρουσία λειομυωμάτων, κύ στεις ωοθηκών) και είχαν ελεύθερο παθολογικό ιστορικό. Έτσι αποκλείστηκαν γυναίκες οι οποίες παρουσίαζαν χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια, χρόνια δυ σκοιλιότητα, κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου (άλλες παθήσεις του σπονδυλικού σωλήνα δεν υπήρξαν), νευρολογικά προβλήματα και καρδιακή ανεπάρκεια. Από τις γυναίκες οι οποίες χειρουργήθηκαν, μόνο μία εμφάνιζε αρρύθμιστο σακχαρώδη διαβήτη (2,5%) και η πραγματοποί ηση της επέμβασης έγινε κατόπιν ρύθμισής του. Από το σύνολο των γυναι κών που χειρουργήθηκαν οι πέντε εμφάνιζαν στην αρχή ακράτεια μικτού τύπου η οποία αντιμετωπίστηκε στην αρχή φαρμακευτικά και αφού παρέμεινε η ακράτεια στην προσπάθεια αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά. Από το συνολικό αριθμό γυναικών που προσήλθαν στα εξωτερικά ιατρεία υπήρχε και αριθμός γυ ναικών που η προσέγγιση αυτή δεν ήταν απόλυτα επιτυχής οπότε και τους συστήθηκε η παραπομπή σε τριτοβάθμιο νοσοκομείο.

Γαληνός 53, 3

161

Εικ. 1

Η περιγραφή της επέμβασης περιλαμβάνει την τοποθέτηση της γυναίκας σε θέση λιθοτομίας, διήθηση με φυσιολογικό ορό παραουρηθρικά, τομή ενός εκατοστού στο πρόσθιο κολπικό τοίχωμα σε απόσταση ενός εκατοστού από

το στόμιο της ουρήθρας, διίνηση παρατραχηλικά άμφω μέχρι την κάτω επιφάνεια του κάτω κλάδου του ηβικού οστού, εντόπιση του θυροειδούς τρήματος, τομή 0,5 εκ. στη μηροβουβωνική πτυχή στο ύψος της κλειτορίδας, εισαγωγή του ει-

162

Ι Φελεσάκης και συν

Εικ. 2

δικού οδηγού για τη ταινία από τη τομή της μηροβουβωνικής πτυχής και διεκβολή της ταινίας κάτω από την ουρήθρα ως τη μηροβουβωνική πτυχή μέσου του θυροειδούς τρήματος άμφω και έλεγχο της τάσης της ταινίας στην ουρήθρα με τη δοκιμασία με τη λαβίδα Babcock ή με ψαλίδι (εικόνες 1-4). Ακολουθεί η συρραφή του βλεννογόνου του κόλπου. Στη δική μας σειρά ο μέσος εγχειρητικός χρόνος ήταν 19 λεπτά και το σύνολο των εγχειρήσε-

ων πραγματοποιήθηκε με επισκληρίδια αναισθησία (2). ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Στο σύνολο των χειρουργηθεισών γυναικών δεν εμφανίστηκε κανένα πρόβλημα τόσο περιεγχειρητικά όσο και ως την έξοδό τους από τη κλινική. Δεν παρουσιάστηκαν μετεγχειρητικές λοιμώ ξεις, αλλεργικές αντιδράσεις στο υλικό, αιματώματα, τρώσεις αγγείων ή σπλά-

Γαληνός 53, 3

163

Εικ. 3

χνων. Στην προκαθορισμένη επίσκεψη στις σαράντα ημέρες προσήλθαν συνολικά 38 γυναίκες από τις οποίες 3 ανέφεραν βελτίωση των συμπτωμάτων αλλά όχι πλήρη ύφεση, μία μικρή βελτίωση, ενώ οι υπόλοιπες ήταν απολύτως ικανοποιημένες (87,5%). Οι 37 από τις 38 γυναίκες (97,3% από όσες προσήλθαν στις 40 ημέρες και 92,5% από όσες αντιμετωπίστηκαν συνολικά) δήλωσαν ικα-

νοποιημένες από το αποτέλεσμα και ότι έπαψαν να αντιμετωπίζουν συμπτωματικά την ακράτεια. Δύο γυναίκες (5%) προσήλθαν στα επείγοντα εξωτερικά ια τρεία αναφέροντας επίσχεση ούρων. Αντιμετωπίστηκαν με διατομή της ταινίας, με ύφεση των συμπτωμάτων στη μια και παραμονή των συμπτωμάτων στην άλλη. Στη πρώτη γυναίκα η διατομή έγινε 4 ημέρες από την έξοδό της

164

Ι Φελεσάκης και συν

Εικ. 4

από τη κλινική, ενώ η δεύτερη προσήλθε δεκαπέντε ημέρες μετά την έξοδό της από την κλινική. Στην προκαθορισμένη επίσκεψη στους 6 μήνες δεν παρατηρήθηκε καμία μεταβολή στην κατάσταση των γυναικών από την τελευταία τους επίσκεψη.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η ακράτεια ούρων διακρίνεται σε: 1. Ακράτεια από προσπάθεια (stress incontinence) 2. Ακράτεια από έπειξη (urge incontinence) 3. Ακράτεια από υπερπλήρωση (overflow incontinence)

Γαληνός 53, 3

4. Αντανακλαστική ακράτεια (overflow incontinence) 5. Ακράτεια χωρίς ουρηθρική ανεπάρκεια (reflex incontinence) Οι συνηθέστερες μορφές ακράτειας είναι η ακράτεια από προσπάθεια και η ακράτεια από έπειξη καθώς η πρώτη περιλαμβάνει άνω του 60%, η δεύτερη το 10% ενώ συνυπάρχουν και οι δύο (μεικτού τύπου), 3 σε ποσοστό άνω του 20% κατέχοντας αθροιστικά πάνω από το 90% του συνόλου των περιστατικών της ακράτειας ούρων (4). Η ακράτεια από προσπάθεια, η οποία είναι και η συνηθέστερη μορφή ακράτειας, οφείλεται σε ανεπάρκεια του σφικτηριακού μηχανισμού. Η ανεπάρκεια αυτή συνήθως οφείλεται στην μεταβολή της ανατομίας της πυέλου της γυναίκας, με συνέπεια η ενδοκοιλιακή πίεση να μη μεταδίδεται στην ουρηθροκυστική συμβολή αλλά αποκλειστικά στην κύστη με συνέπεια την αύξηση της ενδοκυστικής πίεσης σε τιμές ανώτερες της ενδοουρηθρικής γεγονός που έχει ως αποτέλεσμα τη διαφυγή ούρων (1). Οι προδιαθετικοί παράγοντες για την ακράτεια από προσπάθεια είναι η πολυτοκία, οι βλάβες μετά από τοκετό (λόγω διάτασης και πιθανών βλαβών των μυών της πυέλου), η χρόνια αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (παχυσαρκία, βαριά σωματική εργασία, χρόνιος βήχας), σπανιότατα νευρολογικές διαταραχές και τέλος η ιδιοσυστασία (2,3). Ανάλογα με τη βαρύτητα της κλινικής εικόνας έχει κατηγοροποιηθεί η ακράτεια στους εξής βαθμούς:

165

1 ου βαθμού: ακράτεια σε βήχα, φτάρνισμα, γέλωτα, τανυσμό, ανύψωση μεγάλου βάρους 2 ου βαθμού: ακράτεια σε ορθο στασία , στην έγερση, την κίνηση 3 ου βαθμού: ακράτεια κατά την κατάκλιση Η χρήση ΤΟΤ έχει αρχίσει να αντικαθιστά τη χρήση TVT (Tensionfree Vaginal Tape) με κυριότερο πλεονέκτημα την παρουσία λιγότερων επιπλοκών κατά την τοποθέτησή της (5). Η παρουσία των λιγότερων αυτών επιπλοκών βασίζεται τόσο στην απλότητα των απαιτούμενων χειρισμών αλλά κυρίως στην ασφαλή απόσταση ανάμεσα στην οδό τοποθέτησης της ταινίας εντός της πυέλου και των σημαντικών στοιχείων της περιοχής όπως είναι τα μηριαία, τα θυροειδή και τα αιδοιικά αγγεία (6). Η πιο συχνή επιπλοκή σε αυτού του είδους τις επεμβάσεις είναι η τρώση της ουροδόχου κύστης, η οποία στη διεθνή βιβλιογραφία ποικίλει από 0,8% 21% για τη TVT και σαφώς σε πολύ χαμηλότερα ποσοστά για ΤΟΤ καθώς αναφέρεται σε περιπτώσεις όπου συνυπάρχει κυστεοκήλη (5,7,8,11). Σε καμία από τις 40 γυναίκες που αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά στη δική μας σειρά δεν παρουσιάστηκε τρώση της ουροδόχου κύστης. Η δεύτερη πιο συχνή επιπλοκή είναι η επίσχεση ούρων και η αδυναμία επαρκούς κένωσης της κύστης η οποία εμφανίζεται ως επιπλοκή από 0-15.6%, παρουσιάζοντας όμως και σε αυτό τον τύπο επέμβασης χαμηλότερα ποσοστά σε σχέση με τον κλασσικό ΤVT (9,10,

166

Ι Φελεσάκης και συν

11). Στη σειρά των 40 γυναικών οι οποίες αντιμετωπίστηκαν στην κλινική μας, 2 παρουσίασαν αντίστοιχα προ βλήματα (ποσοστό 5%). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Παρά το μικρό αριθμό περιστατικών, η αντιμετώπιση της ακράτειας ούρων με την τοποθέτηση ταινίας ΤΟΤ, φανερώνει ότι πρόκειται για μία επέμβαση που παρουσιάζει πολλά πλεονε κτήματα. Απαιτεί μικρή καμπύλη εκμάθη σης εκ μέρους του χειρουργού και του νοσηλευτικού προσωπικού, μικρό εγχειρητικό χρόνο, πραγματοποιείται με τη χρήση τοπικής ή επισκληρίδιας αναισθησίας, χωρίς σοβαρές επιπλοκές ό πως η τρώση της κύστης, ουρήθρας, εντέρου ή κάποιου άλλου οργάνου ή αγγείου, υπάρχει η δυνατότητα της ασθενούς να αποχωρήσει από το νοσοκομείο εντός 24 ωρών και με το μετεγχειρητικό άλγος να αντιμετωπίζεται με τη χορήγηση απλών αναλγητικών και υψηλά ποσοστά επιτυχίας.

ABSTRACT Felesakis Ι, Michailidou D, Andreou K, Tsoukidas S, Tosounidou Z, Soilemetzidis G, Tsantilas V, Kortesidis E. The management of stress urinary incontinence with the Trans Obturator urethral support tape. Galenus 2011; 53: 159-167.

Stress Urinary Incontinence (SUI)

is a common symptom mainly in postmenopausal women, decreasing the quality of their life.

Objectives: This study was made to introduce our experience in managing 40 women with stress urinary incontinence with TOT procedure (Trans Obturator Tape).

Forty women underwent TOT procedure for treatment of stress urinary incontinence, in 2009 and 2010. The middle age of the women was 60,4 years old and 37 of 40 women were postmenopausal. There were not major complications during the surgeries.

Thirty seven of thirty eight women (92,5% from the total number of women who underwent surgery) who came on the 40 days follow up, were satisfied with the surgery. Two women (5%) had urine retention, in the late postoperative period and the tapes were dissected in both of them. On the 6 months follow up the results were the same.

In conclusion, the management of stress urinary incontinence with the TOT urethral support tape is the treatment of choice with many advantages and minimal complications.

Key words: incontinence, stress urinary incontinence, TOT tape.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2.

Berek J. Novak Gynecology 13th edition.

Zimmern PE, Norton P, Haab F, Chapple C. Vaginal Surgery for Incontinence and Prolapse

Γαληνός 53, 3

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

2006 Springer.

Cardoso L, Staskin D. Textbook of Female Urology and Urogynecology ISIS MEDICAL MEDIA. Ταντανάσης Θ. Διαγνωστική προσέγγιση της ακράτειας ούρων σε γυναίκες www.iator.gr 3/2009.

Deval B, Ramsay I. Transobturator tape: a new method in the treatment of female stress urinary incontinence? The Obstetrician & Gynaecologist 2005; 7:192-194.

Delmas V. Anatomical risks of transobturator suburethral tape in the treatment of female stress urinary incontinence. Eur Urol. 2005; 48: 793-8.

Dargent D, Bretones S, George P, Mellier G. Insertion of a sub-urethral sling through the obturating membrane for treatment of female urinary incontinence. Gynecol Obstet Fertil 2002; 30: 576-82 [In French].

Hermieu JF, Messas A, Delmas V, Ravery V, Dumonceau O, Boccon-Gibod L. Bladder injury after TVT transobturator. Prog Urol 2003; 13: 115-7. [In French] Fischer A, Fink T, Zachmann S, Eickenbusch U.

167

Comparison of retropubic and outside-in transobturator sling systems for the cure of female genuine stress urinary incontinence. Eur Urol 2005; 48:799.

10. Waleed Al Taweel. Transobturator tape for female stress incontinence: A day surgery case.

Urology Annals 2009; 1(2): 44-46.

11. Hinoul P, Vervest HAM, den Boon J, et al. A randomized, controlled trial comparing an innovative Single-Incision Sling wit an established transobturator sling to treat female stress urinary incontinence. J Urol. 2011; 185:1356-1362.

Hμερομηνία υποβολής: 19-6-2011 Ημερομηνία έγκρισης: 7-7-2011 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Φελεσάκης Ι Αλ. Συμεωνίδη 9 T.K. 54352, Πυλαία i.felesakis@hotmail.com

ΓΕΝΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ, ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 53ος, τεύχος 3ο, σελ. 168-180, 2011

ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΑΓΚΥΛΟΠΟΙΗΤΙΚΗΣ ΣΠΟΝΔΥΛΑΡΘΡΙΤΙΔΑΣ Β ΓΑΡΟΠΟΥΛΟΥ1, Ε ΔΗΜΗΤΡΟΣ2, Ε ΑΘΑΝΑΣΙΑΔΗΣ3, Β ΤΣΙΜΑΡΑΣ4 1 ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΕΙΔΙΚΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ 2 ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ 3 1ο Ε.Π.Α.Σ ΤΜΗΜΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ 4 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΝΑΠΤΥΞΙΑΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΚΑΙ ΕΙΔΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ, ΤΕΦΑΑ - Α.Π.Θ.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα (Α.Σ.) είναι μια χρόνια προοδευτική πάθηση που καταλήγει συνήθως σε πλήρη αγκύλωση της σπονδυλικής στήλης (Σ.Σ). Η αντιμετώπισή της, σε πολύ μεγάλο βαθμό, εναπόκειται στη φυσικοθεραπεία. Σκοπός της μελέτης αυτής είναι η δυναμική προσέγγιση της φυσικής άσκησης, που αποτελεί τη βασικότερη, στην προκειμένη περίπτωση, μέθοδο φυσικοθεραπευτικής αντιμετώπισης. Στη συγκεκριμένη πάθηση, σε αντίθεση με άλλες ρευματολογικές νόσους, το πρόγραμμα των ασκήσεων καταρτίζεται με στόχο τη βελτίωση της στάσης, την αύξηση ή τη διατήρηση της κινητικότητας των αρθρώσεων και την ενίσχυση της μυϊκής αντοχής. Οι φυσικοθεραπευτικές τεχνικές και μέθοδοι που εφαρμόζονται για την αντιμετώπιση της αγκυλοποιητικής σπονδυλαρθρίτιδας αποτέλεσαν τον παράγοντα για τη συγγραφή της εργασίας αυτής. Λέξεις κλειδιά: Παθήσεις Σ.Σ., υδροθεραπεία, δυσκαμψία αρθρώσεων, αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η αγκυλοποιητική σπονδυλαρ θρίτιδα είναι χρόνια, προοδευτικά εξε-

λισσόμενη (μη μικροβιακή) φλεγμονώδης πάθηση των αρθρώσεων της σπονδυλικής στήλης και των μεγάλων αρθρώσεων που συνήθως, καταλήγει σε περιο-

Γαληνός 53, 3

ρισμό η πλήρη κατάργηση της κινητικότητας. Η αντιμετώπισή της, εναπόκειται σε πολύ μεγάλο βαθμό στην άσκηση και τη φυσικοθεραπεία και δεν θα ήταν υπερβολή να τονισθεί ότι τα πιο πάνω αποτελούν το Α και το Ω αυτής της αντιμετώπισης. Αντίθετα με άλλες ρευματολογικές νόσους, μια δυναμική προσέγγιση στη φυσική άσκηση που είναι και η κυριότερη, στην προκειμένη περί πτωση, μέθοδος φυσικοθεραπευτικής αντιμετώπισης, είναι ιδιαίτερα σημαντική. Το πρόγραμμα των ασκήσεων καταρτίζεται με στόχο τη βελτίωση της στάσης του σώματος, όπως και της διατήρησης ή αύξησης της κινητικότητας, και της μυϊκής αντοχής, καθώς η μυϊκή αδυναμία δεν αποτελεί αξιοσημείωτο στοιχείο της πάθησης. Οι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται στη φυσικοθεραπεία για την αντιμετώπιση της αγκυλοποιητικής σπονδυλαρθρίτιδας αποτέλεσαν τον παράγοντα για τη συγγραφή της παρούσας εργασίας.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Η πάθηση οφείλεται σε άγνωστα αίτια, παρόλο που φαίνεται να υπάρχει κληρονομική προδιάθεση. ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ Οι πρώτες βλάβες παρουσιάζονται συνήθως στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις από τις οποίες κατά κανόνα αρχίζει η πάθηση. Στη συνέχεια προσβάλλονται οι μικρές αρθρώσεις της σπονδυλικής

169

στή λης, της οσφυϊκής, της θωρακικής και, καμιά φορά της αυχενικής μοίρας. Η ατλαντοαξονική άρθρωση δεν προσβάλλεται σε αντίθεση με τη ρευμα το ειδή αρθρίτιδα, η οποία εντοπίζεται κυρίως σε αυτή την περιοχή της αυχενικής μοίρας της Σ.Σ. Ο αρθρικός χόν δρος καταστρέφεται και οι αρθρώσεις τελικά αγκυλώνονται. Χαρακτηριστικές είναι επίσης οι αλλοιώσεις στους μεσοσπονδύλιους δίσκους και στους συνδέσμους της Σ.Σ. και, ιδιαίτερα, στον πρόσθιο επιμήκη σύνδεσμο, οι οποίοι τελικά οστεοποιούνται. Όχι σπάνια, η πάθηση προχωρεί και στις μεγάλες αρ θρώσεις, όπως τα ισχία και οι ώμοι. Κλινική εικόνα Η πάθηση προσβάλλει συνήθως άνδρες ηλικίας 15-30 ετών. Η νόσος αρχίζει με ελαφρύ πόνο στη μέση και τους γλουτούς, καθώς και πρωινή δυσκαμψία. Σταδιακά τα συμπτώματα του πόνου και της δυσκαμψίας γίνονται πιο έντονα και συνεχή και μπορεί να επεκταθούν στις πλευρές και το στέρνο. Όλες οι κινήσεις της Σ.Σ. είναι περιορισμένες αλλά πρώτα και πιο έντονα περιορίζεται η έκταση συγκριτικά με τις άλλες κινήσεις (κάμψη, στροφή, πλάγια κλίση). Αυτή η απώλεια της έκτασης φαίνεται πολύ εύκολα στη «δοκιμασία του τοίχου». Ο ασθενής καλείται να σταθεί όρθιος με την πλάτη στον τοίχο και τότε οι πτέρνες, οι γλουτοί και οι ωμοπλάτες θα πρέπει να ακουμπούν ταυτόχρονα στον τοίχο. Εάν έχει ελαττωθεί η έκταση της Σ.Σ., αυτό θα είναι αδύνατο.

170

Β Γαροπούλου και συν

Οι μορφές της νόσου είναι οι εξής: Ανιούσα BECHTEREW: Στον τύπο αυτό προσβάλλονται πρώτα οι ιερολαγόνιες αρθρώσεις. Κατιούσα BECHTEREW: Στον τύπο αυτό προσβάλλονται πρώτα οι αρθρώσεις της αυχενικής μοίρας της Ε.Ε.

BECHTEREW: Σ’ αυτόν τον τύπο προσβάλλονται πρώτα οι κεντρικές μοίρες της Σ.Σ.

PIERRE MARIE STRUMBEL: Στον τύπο αυτό, εκτός από την προσβολή των αρθρώσεων της Σ.Σ. έχουμε και προσβολή των μεγάλων αρθρώσεων, όπως των ισχίων και των ώμων (1). Ακτινολογικά ευρήματα Ασάφεια και ανωμαλία στα χείλη των ιερολαγόνιων αρθρώσεων είναι τα πρώτα χαρακτηριστικά ακτινολογικά ευρήματα. Το μεσάρθριο διάστημα αρχικά διευρύνεται, αργότερα όμως στενεύει, τα χείλη της άρθρωσης σκληρύνονται και τελικά επέρχεται οστική αγκύλωση. Στις μικρές αρθρώσεις της σπονδυλικής στήλης (Σ.Σ.) συμβαίνουν οι ίδιες αλλοιώσεις, ενώ τα σώματα των σπονδύλων αποκτούν τετράγωνο σχήμα. Οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι και οι σύνδεσμοι οστεοποιούνται, για να δώσουν τελικά στη Σ.Σ. τη χαρακτηριστική εικόνα καλαμιού μπαμπού. Διαφορική διάγνωση Η διαφορική διάγνωση θα γίνει κυρίως από τη δισκοπάθεια που προσ-

βάλει επίσης νέα άτομα και εκδηλώ νεται με οσφυαλγία ή ισχιαλγία, αλλά και από άλλες παθήσεις που προκαλούν παρόμοια συμπτώματα. Ο μεγάλος περιορισμός των κινήσεων της Σ.Σ. (ακόμη και στις πλάγιες κλίσεις και στις στροφές), η ελάττωση της έκπτυξης του θώρακα και η ανεύρεση του αντιγόνου ιστοσυμβατότητας Β27 (HLA-B27) στον ορό των ασθενών, αποτελούν ευρήματα τα οποία θα διαχωρίσουν την αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα από τις άλλες παθήσεις (2). Εξέλιξη Η πάθηση εξελίσσεται για 10 15 χρόνια και προκαλεί αγκύλωση της Σ.Σ. η οποία διαφέρει από περίπτωση σε περίπτωση. Στο 50% των ασθενών η δυσκαμψία και η παραμόρφωση είναι μετρίου βαθμού και δεν προκαλεί αναπηρία. Σημαντικός όμως βαθμός ασθενών παραμορφώνεται σε τέτοιο βαθμό ώστε να εγκατασταθεί αναπηρία, ιδιαίτερα όταν η Σ.Σ. αγκυλωθεί σε θέση μεγάλης κάμψης και η πάθηση προχωρήσει και στις περιφερικές αρθρώσεις. Ο περιορισμός της έκπτυξης του θώρακα έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση συχνών φλεγμονών στο αναπνευστικό σύστημα (1). Θεραπευτική αντιμετώπιση Σκοπός της θεραπείας είναι η όσο το δυνατόν ταχύτερη αναστολή της εξέλιξης της πάθησης, ο περιορισμός των αγκυλώσεων και η αγκύλωση της

Γαληνός 53, 3

171

Σ.Σ. σε λειτουργικά ορθότερη θέση, εφόσον τελικά ολοκληρωθεί. Ο ασθενής πρέπει να ενημερώνεται για την πάθηση και τις συνέπειές της, τον τρόπο αντιμετώπισης και τα αποτελέσματα που πιθανά, θα προκύψουν από αυτή την αντιμετώπιση, ώστε να έχει πλήρη εικόνα της πάθησης. Ασκήσεις και φαρμακευτική αγωγή είναι τα δύο βασικά θεραπευτικά μέσα, ενώ η ακτινοβολία έχει εγκαταλειφθεί από τους περισσότερους επειδή προκαλεί επιπλοκές (3).

α) β) γ) δ) ε)

Εισαγωγή στη φυσικοθεραπεία

Εξέταση των καθημερινών δραστηριοτήτων

Η έναρξη του προγράμματος Φυσικοθεραπείας γίνεται αφού ληφθεί υπόψη το ιστορικό του ασθενή, η ενημέρω ση από το θεράποντα γιατρό και η λε πτομερής φυσικοθεραπευτική αξιο λόγηση, η οποία επιβάλλεται να γίνεται σε τακτά χρονικά διαστήματα κατά τη διάρκεια της θεραπείας (4). Φυσικοθεραπευτική αξιολόγηση Σύμφωνα με μελέτη (5), η λεπτομερής εξέταση του ασθενούς από τον φυσικοθεραπευτή καθίσταται επιτακτική προκειμένου να σχεδιασθεί και να εφαρμοσθεί το κατάλληλο πρόγραμμα θεραπευτικής αντιμετώπισης, προσαρμοσμένο στις δυνατότητες του ασθενή. Στην πε ρίπτωση περι πατητικών ασθενών, η αξιολόγηση της κατάστασής τους πρέπει να γίνεται στο φυσικοθεραπευτήριο, σε ήρεμο και ευχά ριστο περιβάλλον, όπου θα αξιολογούνται:

Το αναπνευστικό σύστημα Το κινητικό σύστημα Η γενική εμφάνιση του ασθενή Οι καθημερινές του δραστηριότητες Η προσωπικότητά του.

Νευρολογική εκτίμηση Αξιολογούνται η ομιλία, η όραση, η ακοή, το άλγος (επιπολής ή εν τω βάθει), η ιδιοδεκτική αισθητικότητα (θερμό, ψυχρό).

Αξιολογείται η ικανότητα της Σ. Σ. να ανταποκρίνεται στις καθημερινές ανάγκες, καθώς και οι ιδιαίτερες λει τουργικές αδυναμίες του ασθενή στις καθημερινές του δραστηριότητες. Η εξέταση της προσωπικότητας Περιλαμβάνει την επίδραση της λειτουργικής αδυναμίας της Σ.Σ. στην προσωπικότητα και την ψυχολογία του ασθενή, καθώς και τα προβλήματα που πιθανά, υπάρχουν στο οικογενειακό και εργασιακό περιβάλλον. Εξέταση της γενικής εμφάνισης Περιλαμβάνει παραμέτρους, όπως η σωματική διάπλαση του ασθενή, η στάση του σώματος και η βάδιση.

172

Β Γαροπούλου και συν

Εξέταση του αναπνευστικού συστήματος Οι σπονδυλοπλευρικές αρθρώ σεις προσβάλλονται σε πρώιμο στάδιο με αποτέλεσμα τον περιορισμό της θωρακικής κινητικότητας με άμεσες επιπτώσεις στην αναπνευστική λειτουργία. Παρατηρείται πτώση της ολικής πνευμονικής χωρητικότητας (T.L.C.), της ζωτικής χωρητικότητας (V.C.) και του μέγιστου εκπνεόμενου όγκου αέρα στη μονάδα του χρόνου (F.E.V.-1). Ο Δείκτης Tifeneau (F.E.V.-1) παραμένει φυσιο λογικός. Οι αναπνοές είναι μικρές και γρήγορες (αύξηση της συχνότητας α ναπνοών). Επειδή η θωρακική κινητι κότητα είναι περιορισμένη, εκτελείται η αναπνοή που είναι περισσότερο διαφραγματική (6). Κατά την εξέταση του αναπνευστικού αξιολογούνται η ζωτική χωρητικότητα και ο Δείκτης Tifeneau, το σχήμα του θώρακα, ο τρόπος με τον οποίο αναπνέει ο ασθενής (εντόπιση αναπνοής), ο ρυθμός της αναπνοής (1 αναπνοή 4 σφυγμοί, φυσιολογικές τιμές 16-20 / 1΄) και παρατηρείται εάν ο ασθενής παρουσιάζει βήχα ή απόχρεμψη. Ακόμη γίνονται μετρήσεις της θωρακικής έκπτυξης σε τρία επίπεδα: – Στο ύψος της θηλής (τέταρτη πλευρά).

– Στο ύψος της ξιφοειδούς απόφυσης (έβδομη πλευρά).

– Στο ύψος της δέκατης πλευράς. Οι μετρήσεις γίνονται με μεζούρα και καταγράφονται κατά την πλήρη εκπνοή και πλήρη εισπνοή του ασθενή (7).

Εξέταση του κινητικού συστήματος Αξιολογείται το εύρος της κίνησης των αρθρώσεων της Σ.Σ., η μυϊκή ισχύς των μυών του κορμού, όπως και η κινητικότητα των άλλων αρθρώσεων, ιδιαίτερα των ισχίων. Μετρήσεις της κινητικότητας της σπονδυλικής στήλης Επειδή οι σπονδυλικές αρθρώ σεις είναι αυτές που προσβάλλονται συχνότερα, η εξέταση επικεντρώνεται στην περιοχή αυτή, λαμβάνοντας υπόψη τη γενική στάση του ασθενή, τη θέση των σπονδύλων, τη θωρακική και τη σπονδυ λική κινητικότητα. Επιπλέον, είναι απαραίτητο να εξακριβωθεί τυχόν προσβολή των περιφερικών αρθρώσεων. Η ε ξέταση του α σθε νή πρέπει να είναι λεπτομερέ στα τη, καθώς αποτελεί τον κύριο παράγοντα για την εκτίμηση αποτελέσματος του προγράμματος θεραπείας. Ακόμη θα πρέπει να ενημερωθεί ο ασθενής για τη φύση της νόσου και να του δοθούν οδηγίες σχετικά με τις καθημερι νές του δραστηριό τητες όπως, για παράδειγμα, σε τι είδους στρώμα να κοιμάται, ποιες θέσεις πρέπει να αποφεύ γει για να αποφύγει την παραμόρ φωση σε μόνιμη κάμψη, τον τρόπο που θα κοι μάται (ύπτια κατάκλιση με τη χρήση ή μη μαξιλαριού), να αποφεύγει την υπερβολική κόπωση, καθώς και κάθε δραστηριότητα που προκαλεί παρατεταμένο πόνο (8).

Γαληνός 53, 3

Επιλογή μέσων φυσικοθεραπείας Η αγκυλοποιητική σπονδυλαρ θρί τιδα (9), όπως έχει προαναφερθεί, προκαλεί στον πάσχοντα μια σειρά από αλλοιώσεις της Σ.Σ., σε συνδυασμό με προβλήματα που παρατηρούνται στους μύες. Σύμφωνα με τα παραπάνω γίνεται η επιλογή των μέσων που παρέχει η φυσικοθεραπεία, τα οποία στοχεύουν στην αναστολή των συμπτωμάτων, τη διατήρηση (αρχικό στάδιο), καθώς και τη βελτίωση της κατάστασης του ασθενή (εάν είναι δυνατό). Τα φυσικοθεραπευτικά μέσα που μπορούν να συμβάλλουν στην αντιμετώπιση της πάθησης είναι: α. Η κλασική μάλαξη του υποδόριου συνδετικού ιστού (αντανακλαστική). β. Η ηλεκτροθεραπεία. γ. Η υδροθεραπεία. δ. Η κινησιοθεραπεία. Εισαγωγή στην υδροθεραπεία Ως υδροθεραπεία νοείται η μεθοδική εφαρμογή του νερού σε διάφορες καταστάσεις, με στόχο τη θεραπεία, την προφύλαξη και τη δίαιτα των ασθενών. Οι σπουδαιότεροι παράγοντες κατά τη διάρκεια εφαρμογής ενός προγράμμα τος υδροθεραπείας είναι (10): α) Η θερμοκρασία. Επιδρά σε όλες σχεδόν τις λειτουργίες του οργανισμού και επηρεάζει ιδιαίτερα τη ρύθμιση της θερμοκρασίας του σώματος και το εύρος των αγγείων. β) Η υδροστατική πίεση. Επιδρά στο τμήμα του σώματος που βρίσκεται μέσα στο νερό. Η πίεση είναι η ίδια σε

173

όλες τις επιφάνειες του σώματος και ε πηρεάζει κυρίως το αναπνευστικό και το κυκλοφοριακό. γ) Η άνωση του νερού. Αφορά μια φαινομενική αφαίρεση του βάρους του σώματος σε μεγάλο ποσοστό (90% περίπου) που επιδρά στη χαλάρωση των μυών με αποτέλεσμα την ευχερέστερη κίνηση των αρθρώσεων. δ) Η αντίσταση του νερού. Σημαντικός ο ρόλος της σε ασκήσεις ενδυνάμωσης των μυών. ε) Η χημική επίδραση. Συμβάλλει στη λουτροθεραπεία όταν στο νερό συνυπάρχουν χημικά παρασκευάσματα σε μορφή διαλύματος (π.χ. θειούχα, θαλασσινά, ραδιούχα λουτρά). Γενικές επιπτώσεις ψυχρών και θερμών θεραπευτικών εφαρμογών α) ΨΥΧΡΟ ΝΕΡΟ 11ο-15ο C. Η αρχική αντίδραση στις βραχυχρόνιες γενικές εφαρμογές του ψυχρού νερού είναι η συστολή των περιφερικών αιμοφόρων αγγείων, η ωχρότητα του δέρματος, το τρεμούλιασμα, η αυξημένη μυϊκή ένταση, η βαθειά λαχανιασμένη αναπνοή και η αύξηση των καρδιακών παλμών. Η δευτερεύουσα αντίδραση εκδηλώνεται σχεδόν αμέσως και συνίσταται στη διαστολή των περιφερικών αιμοφόρων αγγείων, την ερυθρότητα του δέρματος, την αίσθηση ζωτικότητας, τη χαμηλή αναπνοή και τη χαμηλή παλμική κίνηση της καρδιάς (10). β) ΘΕΡΜΟ ΝΕΡΟ 37 ο -38 ο C. Οι βραχυχρόνιες γενικές εφαρμογές του θερμού νερού έχουν ως αποτέλεσμα την

174

Β Γαροπούλου και συν

προσωρινή συστολή των αιμοφό ρων αγγείων. Αυτό όμως αποκαθίσταται πολύ γρήγορα και ακολουθείται από υπεραιμία. Η συνεχής εφαρμογή του θερμού νερού δημιουργεί τις ίδιες γενικές επιδράσεις με την υπεριώδη ακτινοβολία. Αυξάνονται οι καρδιακοί παλμοί, αυξάνεται η θερμοκρασία, επιταχύνεται ο μεταβολισμός, αυξάνεται ο ρυθμός της αναπνοής και η εφίδρωση (11). Υδροθεραπευτικά μέσα Η υδροθεραπεία (12) μπορεί να πραγματοποιηθεί με τους παρακάτω κύριους τρόπους: α) Καταιονήσεις (ντους), β) Λουτρά, γ) Ιαματικά λουτρά (πηγές), δ) Επιθέματα, ε) Υδρομάλαξη. Στην περίπτωση της αγκυλοποιητικής σπονδυλαρθρίτιδας, η υδροθεραπεία μπορεί να εφαρμοσθεί με τη μορφή επιθεμάτων, υδρομάλαξης, θερμών λουτρών και υδροκινησιοθεραπείας. Θερμά επιθέματα Τα επιθέματα είναι κύστες με αποσταγμένο ορυκτέλαιο και διακρί νο νται σε υγρά και στερεά. Υγρά επιθέ ματα είναι κυρίως αυτά που έχουν ως βάση το νερό με την προσθήκη ή μη χημικών ουσιών ή φυτικών παρασκευα σμάτων. Στα στερεά επιθέματα υπάγονται τα αμμόλουτρα τα πηλοειδή (λάσπη, βάλτος), η παραφίνη και το παραφάγκο που είναι ένα μίγμα παραφίνης με σκόνη από επεξεργασία και αποξήρανση ραδιενεργού ιαματικής λάσπης. Τα επιθέματα μπορεί να είναι γενικά ή

τοπικά. Εξαιτίας της επιφανειακής δράσης των υγρών επιθεμάτων, στην αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα προτιμάται η χρήση στερεών επιθεμάτων όπως το παραφάγκο (13). Υδρομάλαξη Αφορά την εφαρμογή πίεσης ακτίνας νερού από μία έως πέντε ατμόσφαιρες σε σώμα που βρίσκεται στο νερό (μάλαξη στο νερό, με τη δύναμη της πίεσης ή της αναρρόφησης του νερού). Υδρομάλαξη πραγματοποιείται σε μεγάλη μπανιέρα (2μ. Χ 0.90μ.) ή σε πισίνα εκμάθησης, με τη θερμοκρασία του νερού να κυμαίνεται μεταξύ 34 ο37ο C. Παρατηρούνται δύο τύποι υδρομάλαξης: α) η μάλαξη με πίεση ακτίνας νερού, β) η μάλαξη με αναρρόφηση (14).

Μάλαξη δια πιέσεως ακτίνας νερού Για την εφαρμογή της (15) χρησιμοποιείται ελαστικός σωλήνας από τον οποίο εξέρχεται αντλούμενο νερό. Το σπουδαιότερο σημείο που θα πρέπει να προσέξει ο φυσικοθεραπευτής είναι η ένταση της πίεσης του νερού μέσω της οποίας προκαλείται ο ερεθισμός. Η ένταση αυτή εξαρτάται από: α) το βαθμό πίεσης του νερού, β) τη διάμετρο του ακροσίφωνα και γ) την απόσταση του ακροσίφωνα από το σώμα του ασθενούς. Ανάλογα με την πάθηση ή την κατασκευή του μυός χρησιμοποιείται η αντίστοιχη πίεση, διάμετρος και απόσταση του ακροσίφωνα από το σώμα. Στην

Γαληνός 53, 3

υδρομάλαξη, ο αντικειμενικός σκοπός είναι η χαλάρωση των συσπασμένων μυών και, ιδιαίτερα, των μικρότερων από αυ τούς που βρίσκο νται στο βάθος, με αποτέλεσμα την απαλλαγή του ασθενούς από τους πόνους. Οι κινήσεις του νερού είναι γραμμωτές, κυκλικές και τεθλασμένες. Σε ασθενή με αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα, μαλάσσεται η περιοχή των μαλακών μορίων και, ιδιαίτερα, οι προφύσεις των μυών και των συνδέσμων. Οι κινήσεις του νερού μπορεί να είναι γραμμωτές ή και κυκλικές παρασπονδυλικά, καθώς και στην περιοχή των γλουτών. Μάλαξη με αναρρόφηση Στη μέθοδο αυτή (16) χρησιμο ποι εί ται η δύναμη αναρρόφησης της αντλίας. Η σειρά εκτέλεσης είναι η ίδια όπως και στη μάλαξη με την πίεση του νερού. Θερμά λουτρά Αυτά είναι τα περισσότερο χρησιμοποιούμενα παρόμοια με τα λουτρά καθαριότητας. Στην αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα, το ενδιαφέρον εστιάζεται στο θερμό πλήρες λουτρό. Πλήρες λουτρό: Το πλήρες λουτρό έγκειται στη βύθιση ολόκληρου του σώματος μέχρι το ύψος του αυχένα σε λουτήρα ορισμένης θερμοκρασίας. Ο λουόμενος μπορεί να παραμείνει τελείως ακίνητος μέσα στο νερό ή να εκτελεί κινήσεις (υδροκινησιοθεραπεία). Σκοπός και ενδείξεις: Προκαλεί χάλαση των γραμμωτών μυών, μείωση

175

της μυϊκής ερεθιστικότητας και του μυϊκού τόνου. Ο συγκεκριμένος τύπος λουτρού ενδείκνυται σε περιπτώσεις ασθενών με αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα, σε δυσκαμψίες αρθρώσεων και σε ο ρισμένες παθήσεις του νευρικού συ στήματος (πολυνευρίτιδα, νόσος Πάρκινσον κ.λ.π.). Η θερμοκρασία του νερού κυμαίνεται μεταξύ των 36ο και 37ο C, ενώ η διάρκεια του λουτρού από 15 έως 20 min. Υδροκινησιοθεραπεία - Πλεονεκτήματα Η υδροκινησιοθεραπεία είναι μέθοδος θεραπείας χρήσιμη για πολλές καταστάσεις, η οποία γίνεται όλο και πιο δημοφιλής τα τελευταία χρόνια (17). Παρά την ύπαρξη βασικών μειονεκτημάτων, η θεραπεία έχει πολλά πλεονεκτήματα σε σχέση με άλλες μεθόδους: α) Η θερμότητα του νερού στο οποίο είναι βυθισμένος ο ασθενής βοηθά στην ελάττωση του πόνου, ενώ ταυτόχρονα προκαλεί χαλάρωση. Καθώς ελαττώνεται ο πόνος, ο ασθενής μπορεί να κινηθεί με μεγαλύτερη άνεση και να αυξήσει το εύρος των κινήσεων στις δύσκαμπτες αρθρώσεις. Η θερμοκρασία του νερού διαστέλλει τα αιμοφόρα αγγεία που βρίσκονται επιφανειακά και αυξάνει την αιμάτωση του δέρματος με αποτέλεσμα την καλύτερη τροφικότητά του. Καθώς το αίμα που έχει θερμανθεί φτάνει στους μύες που βρίσκονται σε βαθύτε ρα στρώματα, παρατηρείται κάποια άνοδος της θερμοκρασίας των μυών με αποτέλεσμα την ευκολότερη και ισχυρότερη σύσπασή τους. Παρόμοια απο-

176

Β Γαροπούλου και συν

τελέσματα μπορούν να προέλθουν και από την εφαρμογή άλλων μεθόδων θερμοθεραπείας. Το πλεονέκτημα, όμως της κινησιοθεραπείας μέσα σε πισίνα, είναι ότι η θερμότητα που προσφέρεται από το νερό, επιδρά σε όλα τα μέρη του σώματος κατά τη διάρκεια της εκτέλεσης των ασκήσεων, με αποτέλεσμα οι μύες να μην κουράζονται γρήγορα. β) Η άνωση του νερού υποβαστάζει το σώμα και αντισταθμίζει μεγάλο μέρος της επίδρασης της βαρύτητας. Αυτή η στήριξη βοηθά στη χαλάρωση και στην ελάττωση του πόνου. Το αί σθη μα της μείωσης του βάρους μέσα στο νερό επιτρέπει στον ασθενή να κινεί τις αρθρώσεις του πιο ελεύθερα και με μικρότερη προσπάθεια συγκριτικά με εκείνη που θα απαιτούνταν για την εκτέλεση των ίδιων κινήσεων έξω από αυτό. Η άνωση, σε συνδυασμό με τα αποτελέσματα της θερμότητας, επιτρέπουν την εκτέλεση των κινήσεων σε μεγαλύτερο εύρος. Ένας ασθενής με αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα ο οποίος είναι δύσκαμ πτος έξω από το νερό, μπο ρεί να εκτελέσει κινήσεις με μεγαλύτερη ευκολία μέσα σε αυτό. γ) Η σταθερή υδροστατική πίε ση, που προσφέρεται εξίσου σε όλες τις επιφάνειες του σώματος, το στηρίζει σε κατακόρυφη στάση. Αυτό το στήριγμα, μαζί με την ελάττωση του βάρους που ο φείλεται στην άνωση, παρέχει αυτο πεποίθηση στον ασθενή ο οποίος έχει δυσκολίες στη βάδιση και, πραγματικά, μπορεί να του δώσει τη δυνατότητα να βαδίσει στην πισίνα προτού ακόμη περπατήσει στο έδαφος.

δ) Τέλεια διαβάθμιση της ενέρ γειας που απαιτείται από αδύνατες μυϊκές ομάδες. Είναι δυνατό να επιτευχθεί βαθμιαία πρόοδος στις ασκήσεις χρησιμοποιώντας την άνωση, αρχικά για να βοηθήσει στην κίνηση, μετά για να τη στη ρίξει και στο τέλος, ως αντίσταση προς την κίνηση. Η τροποποίηση μιας άσκησης μπορεί να γίνει με τη χρήση σωσιβίων, με τη μεταβολή του μήκους του μοχλοβραχίονα του μέλους που κι νείται, με την αλλαγή της ταχύτητας της κίνησης ή με τη δημιουργία ρεύματος νερού. Το αποτέλεσμα της αξιόλογης αυτής διαβάθμισης είναι το ότι μπορεί να επιτευχθεί η κατάλληλη σύσπαση σε όλους τους μύς, όση ισχύ και εάν έχουν, και ιδιαίτερα, σε όσους είναι αρκετά αδύνατοι. Η σύσπαση αυτή μπορεί να γίνεται βαθμιαία δυσκολότερη, καθώς αυξάνεται η μυϊκή ισχύς. ε) Η βελτίωση της κίνησης του ασθενή είναι πολύ έκδηλη και οι αλλαγές των θέσεων επιτυγχάνονται εύκολα, με αποτέλεσμα να εξοικονομείται χρόνος από τη διάρκεια της θεραπείας. Επίσης, η υδροκινησιοθεραπεία δίνει τη δυνατότητα εφαρμογής ενός ευρύτερου προγράμματος με γενικές ασκήσεις σε ασθενείς που έχουν κάποια μείωση της μυϊκής ισχύος από την παρατεταμένη ακινησία ή την κατάκλιση, ενώ αυτό θα ήταν πολύ δύσκολο, αν όχι αδύνατο, να εφαρμοσθεί στο κρεβάτι. στ) Οι ασθενείς μπορούν να πάρουν πιο εύκολα τις αρχικές θέσεις, οι οποίες μερικές φορές είναι άβολες στο φυσικοθεραπευτήριο.

Γαληνός 53, 3

177

ζ) Οι ασθενείς όχι μόνο δεν επιβαρύνονται από τα ρούχα, αλλά μπορούν πιο εύκολα να δουν και να ελέγξουν τις κινήσεις των μελών τους, αισθανόμενοι τις μυϊκές συσπάσεις. η) Οι ασθενείς απολαμβάνουν τη θεραπεία. Το γεγονός ότι «δουλεύουν» με ένα διαφορετικό τρόπο, αυξάνει το ενδιαφέρον και τονώνει το ηθικό τους, επειδή μπορούν να εκτελούν ασκήσεις, οι οποίες σε άλλη περίπτωση θα ήταν δύσκολο ή ακόμη και αδύνατο να εκτελεσθούν. Τέλος, η πισίνα μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να χρησιμοποιηθεί για καθαρά ψυχαγωγικούς σκοπούς.

Θεραπευτικά αποτελέσματα της υδροκινησιοθεραπείας

Μειονεκτήματα υδροκινησιοθεραπείας

Γενικά για την κινησιοθεραπεία

α) Η υδροκινησιοθεραπεία δεν είναι κατάλληλη για όλους τους ασθενείς. β) Το ζεστό νερό είναι ένα αρκετά κουραστικό μέσο άσκησης και, συνε πώς, ο χρόνος άσκησης εξαρτάται από τη θερμότητα του νερού. γ) Η κάθε συνεδρία θεραπείας απαιτεί αρκετή ώρα καθώς περιλαμβάνει και ένα χρονικό διάστημα ανάπαυσης. δ) Η ύπαρξη ενδεχόμενης αστάθειας του ασθενή κατά την εκτέλεση των ασκήσεων και της βάδισης μέσα στο νερό αποτελεί εφαρμογή της μεθόδου. ε) O θεραπευτής δεν μπορεί να είναι πάντα σίγουρος ότι μια κίνηση εκτελείται με ακρίβεια, επειδή μερικές φορές είναι δύσκολο να διακρίνει τον τρόπο εκτέλεσης της άσκησης εξαιτίας της αντανάκλασης του φωτός. στ) Η πρόοδος των ασκήσεων δεν καταγράφεται με ακρίβεια. ζ) Γενικά, η υδροθεραπεία είναι δαπανηρός τρόπος θεραπείας (18).

Για τη διατήρηση και τη βελτίωση της κινητικότητας (εάν είναι δυνατό) της Σ.Σ. είναι απαραίτητη, με συνέπεια διεξαγόμενη και προσαρμοσμέ νη στις δυνατότητες του ασθενή, κινησιοθεραπεία. Στο σημείο αυτό πρέπει να τονιστεί ότι η κινησιοθεραπεία αποτελεί τη σημαντικότερη φυσικοθερα πευ τι κή μέθοδο αντιμετώπισης της Α.Σ. (19). Τα βασικότερα στοιχεία του θεραπευτικού προγράμματος είναι: α) Η διατήρηση της δυνατότητας έκτασης της Σ.Σ. β) Η ελεύθερη κινητικότητα των σπονδυλοπλευρικών αρθρώσεων. γ) Η επαρκής κινητικότητα της οσφυϊκής μοίρας της Σ. Σ. δ) Η διάταση των μυών που βρίσκονται σε βράχυνση. ε) Η ισχυροποίηση των αδύναμων μυών. Οι ασκήσεις πρέπει να γίνονται

α) Ελάττωση του πόνου και του μυϊκού σπασμού. β) Χαλάρωση. γ) Διατήρηση ή αύξηση του εύρους κίνησης των αρθρώσεων. δ) Επανεκπαίδευση παράλυτων μυών. ε) Ενίσχυση αδύναμων μυών - Βελτίωση ισχύος και αντοχής. στ) Ενθάρρυνση της βάδισης και άλλων λειτουργικών δραστηριο τή των. ζ) Ενίσχυση της αυτοπεποίθησης του ασθενή, ώστε να εκτελεί σωστά τις ασκήσεις και να βελτιώσει την κινητικότητά του (18).

178

Β Γαροπούλου και συν

καθημερινά για 30 λεπτά έχοντας ως στόχο την κινητοποίηση διαφόρων τμημάτων της Σ.Σ. δηλαδή της αυχενικής, της θωρακικής και της οσφυϊκής μοί ρας, καθώς και του θώρακα. Προσοχή απαιτείται για τη μη πρόκληση φαινομένων κόπωσης ή τη μη αύξησή τους. Μυϊκά άλγη τα οποία προκαλούνται από τις ασκήσεις πρέπει σε διάστημα δύο ωρών το αργότερο να εξαφανίζονται. Παρόλα αυτά εάν εμφανισθούν μυϊκά άλγη, αυτό σημαίνει ότι υπερβάλουμε με τις ασκήσεις. Όταν ο ασθενής βρίσκεται σε στάδιο έξαρσης της νόσου πρέπει να μειώνεται η διάρκεια και να αυξάνεται ο αριθμός των ασκήσεων που πραγματοποιούνται ημερησίως. Κάθε άσκηση πρέπει να ακολουθείται από ένα μικρό διάλειμμα χαλάρωσης. Για να αποφευχθούν λάθη και για να αποκλεισθεί μια λιγότερο αποτελεσματική θεραπεία, οι ασκήσεις αυτές πρέπει να γίνονται, και ιδιαίτερα στην αρχή του προγράμματος, σε συ νεργασία με τον φυσικοθεραπευτή και να είναι προσαρμοσμένες στις δυνατότητες του ασθενή. Επιπλέον, για να ισχυ ροποιηθούν οι αδύναμοι μύες όσο γίνεται περισσότερο, πρέπει να βρίσκονται σε τάση το μέγιστο για 5 λεπτά της ώρας. Η κάθε άσκηση πρέπει να επα ναλαμβάνεται 6-8 φορές. Σκοποί των ασκήσεων της σπονδυλικής στήλης α. Πρόληψη του περιορισμού της κινητικότητας της Σ.Σ. και της επιδείνωσης των παραμορφώσεων. β. Διατήρηση και αύξηση της κινητικό-

τητας της Σ.Σ. γ. Διατήρηση των λειτουργικών κινήσεων για την εξυπηρέτηση του ασθενή. δ. Διατήρηση της σωστής στάσης, έτσι ώστε εάν και εφόσον επέλθουν αγκυλώσεις, αυτές να γίνουν σε όσο το δυνατό καλύτερη θέση και να εξασφαλισθεί η καλύτερη κινητικότητα και λειτουργικότητα. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η αγκυλοποιητική σπονδυλαρ θρίτιδα αποτελεί σε ένα σημαντικό ποσοστό πάθηση η οποία προκαλεί αναπηρία. Ο ρόλος της φυσικοθεραπείας είναι ιδιαίτερα σημαντικός και αποσκοπεί στην αναστολή των συμπτωμάτων και στη βελτίωση της κατάστασης του ασθενή (20). Η πάθηση μπορεί να αντιμετωπισθεί με επι τυχία σε σημαντικό βαθμό με την κατάλληλη ιατρική και φυσικοθεραπευτική αγωγή (21). Ως προς τις μεθόδους, μπορεί να αναφερθεί ότι η κατάλληλη επιλογή και η σωστή χρήση τους οδηγεί αναμ φί βο λα στην επί τευξη των στόχων της φυσικοθεραπευτικής αγωγής (22). Θα πρέπει να τονισθεί ότι είναι ιδιαίτερα σημαντικές οι ασκήσεις να εκτελούνται αρχικά υπό την επίβλεψη φυσικοθεραπευτή, ώστε να αποφευχθούν λάθη τα οποία μπορούν να οδηγήσουν σε μια λιγότερο αποτελεσματική αντιμετώπιση. Τέλος, πρέπει να επισημανθεί ότι, παρόλο που οι ασθενείς με αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα πιθανά χρειάζονται ατομική καθοδήγηση στην άσκηση, εκπαιδεύονται καλύτερα σε ομάδες με

Γαληνός 53, 3

τα γνωστά πλεονεκτήματα της ομαδικής θεραπείας. Η σημαντικότερη μέ θο δος αντιμετώπισης της συγκεκριμέ νης πά θησης είναι η κινησιοθεραπεία σε κάθε της μορφή, ενώ η επιτυχία της αγωγής εξαρτάται απόλυτα από στάδιο της πάθησης και το ρυθμό εξέλιξής της, δεδομένου ότι σε μια προχωρημένη κατάσταση ελάχιστα μπορούμε να προσφέρουμε.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

2.

3.

4.

ABSTRACT 5.

Garopoulou V, Dimitros E, Athanasiadis Ε, Tsimaras V. Physiotherapy treatment of ankylosing spondyloarthritis.

Galeus 2011; 53: 168-180.

The ankylosing spondyloarthritis (A.S.) is a chronic progressive disease, which are usually ends in full ankylosis of spinal cord (S.C.). The confrontation of it takes a very large part in physiotherapy. The purpose of this study is the dynamic approach to physical activity, which is the most important case in the method of physiotherapy treatment.

Unlike other rheumatologic diseases, exercise program established to improve attitudes, increase or maintain joint mobility and enhance muscle endurance. The Physiotherapy techniques and methods for treating ankylosing spondyloartritis were the main components of this study.

Key words: diseases of spinal cord, hydrotherapy, stiff joints, ankylosing spondyloathritis.

179

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Λογοθέτης Ι. Νευρολογία 2η Έκδοση UNIVERSITY STUDIO PRESS, θεσ/νίκη 1988. Συμεωνίδης ΠΠ. Ορθοπαιδική - Κακώσεις και παθήσεις του μυοσκελετικού συστήματος, 2 η Έκδοση, University Studio Press, Θεσσαλονίκη 1996. Πουλής Α. Κινησιολογία II Οργανισμός εκδόσεως διδακτικών βιβλίων Αθήνα 1986.

Cash’s textbook of orthopaedics and rheumatology for fysiotherapists FABER & FABER Limited 1984.

Dougados M, Awada H, Amor B. Cyclosporin in rheumatoid arthritis: a double blind placebo controlled study in 52 patients. Ann Rheum Dis 1988; 7:127.

Harris ED. Treatment of rheumatoid arthritis, p.

912. In Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB (eds): Textbook of Rheumatology. 4 th Ed. WB Saunders, Philadelphia, 1993.

Harkcom TM, Lampman RM, Banwell BF. Therapeutic value of graded aerobic exercise in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2S. Hicks JE, Nicholas J. Treatments utilized in rehabilitative rheumatology, p. 32.

Hyde A. Sylvia Physiotherapy in rheumatology Blackwell Scientific Publications 1980.

Cash JM, Wilder RL: Refractor, ib Therapeutic options. Rheum Dis 1995.

Colson John Progressive exercise therapy in rehabilitation and physical education Bristol. John Write & Sons LTD 1969.

Françon A, Forestier R. Spa therapy in rheumatology. Indications based on the clinical guidelines of the French National Authority for health and the European League Against Rheumatism, and the results of 19 randomized clinical trials, 2009; Jun, 193(6):1345-56, discussion 1356-8.

Weinblatt ME, Weissman BN H. Long-term prospective study of me treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1992; 35:129.

180

Β Γαροπούλου και συν

14. Mackintosh S. Hydrotherapy and Tai Chi each provide clinical improvements for older people with osteoarthritis. 2008; 54(2):143.

15. Bartels EM, et all. Aquatic exercise for the treatment of knee and hip osteoarthritis. 2007; Oct 17, (4):CD005523.

16. Foley A, et all. Does hydrotherapy improve strength and physical function in patients with osteoarthritis–a randomised controlled trial comparing a gym based and a hydrotherapy based strengthening programme. Ann Rheum Dis. 2003; Dec; 62(12):1162-7.

17. Becker BE. Aquatic therapy: scientific foundations and clinical rehabilitation applications.

2009; Sep 1(9):859-72.

18. Giles AR et all. «We listen to our Elders. You live longer that way»: examining aquatic risk communication and water safety practices in Canada’s North. 2010 Jan; 16(1):1-9. Epub 2009; Jun 23.

19. Ráha F. The place of kinesiotherapy in the treatment of osteoarthrosis 1977; Apr 55(2):71-3.

20. Schmitz N, et all. Targets to Tackle - The Pathophysiology of the Disease. 2010 Mar 4.

21. Braun J. Therapy of spondyloarthritides. 2009; 649:133-47.

22. Vliet Vlieland TP, Li LC. Rehabilitation in rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis: differences and similarities. 2009; Jul-Aug; 27(4 Suppl 55):S171-8.

Hμερομηνία υποβολής: 7-4-2010 Διορθώθηκε: 10-3-2011 Ημερομηνία έγκρισης: 16-6-2011 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Γαροπούλου Β Πεστών 8 Τ.Κ. 546 38 - Θεσσαλονίκη e-mail: Garopoulou81@yahoo.gr