Τόμος 56ος, τεύχος 3, 2015 by GALINOS

π ανε λ λ ήνια διμ η ν ιαία ιατ ρική έκδοση Ιδιοκτήτης - Εκδότης: Κ. Γ. ΣΤΑΣΙΝΟΠΟΥΛΟΣ

ΣΥΝΤΑΚΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΓΚΟΜΑΧΑΛΕΛΗΣ ΝΕΣΤΩΡ ΑΓΟΡΑΣΤΟΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΑΪΒΑΖΗΣ ΒΙΚΤΩΡ ΑΝΤΩΝΙΑΔΗΣ ΑΝΤΩΝΙΟΣ ΑΡΝΑΟΥΤΟΓΛΟΥ ΑΘΑΝ. ΒΛΑΪΚΙΔΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΓΕΡΑΣΙΜΙΔΗΣ ΘΩΜΑΣ ΓΙΑΝΝΟΓΛΟΥ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΓΙΑΝΝΟΥΛΗΣ ΕΛΕΥΘΕΡΙΟΣ ΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ ΖΩΗΣ ΓΙΓΗΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΓΙΩΒΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΓΚΙΑΛΑ ΜΑΡΙΑ - ΑΜΑΛΙΑ ΓΚΙΟΥΖΕΠΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΓΡΑΜΜΑΤΙΚΟΣ ΦΙΛΙΠΠΟΣ ΓΡΕΚΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΔΗΜΗΤΡΑΚΟΠΟΥΛΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΕΥΘΥΜΙΑΔΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ ΖΑΒΙΤΣΑΝΑΚΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΗΛΟΝΙΔΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΑΖΗΣ ΑΡΙΣΤΕΙΔΗΣ ΚΑΠΡΙΝΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΡΑΚΙΟΥΛΑΚΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΡΚΑΒΙΤΣΑΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΚΑΤΣΟΥΓΙΑΝΝΟΠΟΥΛΟΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΚΕΛΕΠΟΥΡΗ-ΠΑΡΛΑΠΑΝΗ ΑΓΓΕΛΙΚΗ ΚΙΣΚΙΝΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΛΩΝΙΖΑΚΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΟΥΡΙΛΑ-ΚΑΠΡΙΝΗ Ε. ΚΥΡΙΑΖΟΠΟΥΛΟΥ-ΔΑΛΑΙΝΑ ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΚΥΡΚΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΗΡΤΣΟΥ-ΦΙΔΑΝΗ ΒΑΣΙΛΙΚΗ ΜΠΑΛΟΓΙΑΝΝΗΣ ΣΤΑΥΡΟΣ ΜΠΟΝΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΠΟΥΓΙΟΥΚΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΜΠΟΥΤΗΣ ΛΑΖΑΡΟΣ ΜΥΛΩΝΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΠΑΠΑΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΥ ΧΡΗΣΤΟΣ ΠΑΠΑΜΕΛΕΤΙΟΥ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΠΑΠΑΠΟΛΥΧΡΟΝΙΑΔΗΣ ΚΩΝ/ΝΟΣ ΠΑΠΑΧΡΗΣΤΟΥ ΦΩΤΙΟΣ ΠΕΤΡΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝ. ΠΑΡΧΑΡΙΔΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ ΣΑΚΑΝΤΑΜΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΣΙΒΡΙΔΗΣ ΕΥΘΥΜΙΟΣ ΣΠΥΡΙΔΗΣ Χ. ΣΤΑΜΑΤΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΝΑΓΙΩΤΗΣ ΤΑΡΛΑΤΖΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ

: Ομ. Καθ. Πνευμονολογίας-Καρδιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Μαιευτικής Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Παιδιατρικής ΑΠΘ : Καθ. Μικροβιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Χειρουργικής - Αγγειοχειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Ανοσολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Παθολογίας - Γαστρεντερολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Αιματολογίας - Ανοσολογίας ΑΠΘ : Καθ. Περ. Ανατομικής ΑΠΘ : Καθ. Ενδοκρινολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Αναισθησιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Ψυχιατρικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Πυρηνικής Ιατρικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Παθολογίας Νεφρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Στοματογναθοπροσωπικής Χειρ/κής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Ακτινολογίας ΑΠΘ : Καθ. Καρδιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Παιδοχειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Παθολογίας ΑΠΘ : Καθ. Δερματολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Ψυχιατρικής ΑΠΘ : Καθ. Φαρμακολογίας ΑΠΘ : Καθ. Πυρηνικής Ιατρικής Παν/μίου Κρήτης : Ομ. Καθ. Υγιεινής ΑΠΘ : Καθ. Αναισθησιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Αγγειοχειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Παθολογίας - Αιματολογίας ΑΠΘ : Καθ. Αναισθησιολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Μικροβιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Ορθοπαιδικής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Μαιευτικής Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Καρδιοχειρουργικής ΔΠΘ : Ομ. Καθ. Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Νευρολογίας ΑΠΘ : Καθ. Καρδιοχειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Παιδιατρικής - Νεφρολογίας ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Χειρουργικής Παίδων ΑΠΘ : Ομ. Καθ. Καρδιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Καρδιολογίας ΑΠΘ : Καθ. Παθολ. Ανατομικής ΔΠΘ : Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ : Καθ. Μαιευτικής - Γυναικολογίας ΑΠΘ : Καθ. Μαιευτικής Γυναικολογίας ΑΠΘ

ΤΣΑΝΤΗΛΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΤΣΑΠΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΤΣΙΛΙΓΚΙΡΟΓΛΟΥ-ΦΑΧΑΝΤΙΔΟΥ Α ΤΣΙΤΣΟΠΟΥΛΟΣ ΦΙΛΙΠΠΟΣ ΤΣΟΥΓΚΑΣ ΜΑΤΘΑΙΟΣ ΣΥΡΜΟΣ ΧΡΗΣΤΟΣ ΦΑΧΑΝΤΙΔΗΣ ΕΠΑΜΕΙΝΩΝΤΑΣ ΦΩΤΙΟΥ ΦΩΤΙΟΣ ΧΑΡΛΑΥΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΧΑΡΣΟΥΛΗΣ ΦΑΙΔΩΝ ΧΟΛΕΒΑΣ Μ. ΧΟΥΡΔΑΚΗΣ ΚΩΝ/ΝΟΣ ΨΑΡΡΑΚΟΣ ΚΥΡΙΑΚΟΣ

: : : : : : : : : : : : :

Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Ομ. Καθ. Παθολογίας ΑΠΘ Καθ. Υγιεινής Αθλουμένων ΤΕΦΑΑ Ομ. Καθ. Νευροχειρουργικής ΑΠΘ Καθ. Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας ΑΠΘ Καθ. Νευροχειρουργικής ΑΠΘ Ομ. Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Ομ. Καθ. Νευρολογίας-Ψυχιατρικής ΑΠΘ Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Ομ. Καθ. Ενδοκρινολογίας ΑΠΘ Ομ. Καθηγητής ΑΠΘ Καθ. Ιατροδικαστικής και Τοξικολογίας ΔΠΘ Ομ. Καθ. ΑΠΘ Ιατρικής Σχολής

ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΒΡΑΜΙΔΗΣ Α. ΑΗΔΟΝΗΣ ΑΘΑΝ. ΓΙΑΝΤΣΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΓΚΟΤΖΑΜΑΝΗ-ΨΑΡΡΑΚΟΥ ΑΝΝΑ ΔΑΡΔΑΒΕΣΗΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ ΚΑΡΑΜΟΥΖΗΣ ΜΙΧΑΗΛ ΚΑΣΤΡΟΥΝΗ-ΑΡΝΑΟΥΤΟΓΛΟΥ Ε. ΚΡΑΣΣΑΣ ΓΕΡΑΣΙΜΟΣ ΜΑΤΘΑΙΟΥ-ΒΑΚΑΛΗ ΓΕΩΡΓΙΑ ΝΤΟΥΤΣΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΞΑΦΕΝΙΑΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΠΥΡΠΑΣΟΠΟΥΛΟΣ ΜΑΡΙΟΣ ΤΖΙΡΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΤΣΑΤΣΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠΟΠΟΥΛΟΣ Κ.

Ιδιοκτήτης - Εκδότης Κ. Γ. ΣΤΑΣΙΝΟΠΟΥΛΟΣ Θεσσαλονίκη, Τσιμισκή 128, τηλ. 2310 228 481

: : : : : : : : : : : : : : :

Αν. Καθ. Ενδοκρινολογίας ΑΠΘ Διευθ. ΩΡΛ Κλινικής «Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ» Δ/ντής Ορθοπαιδικής Κλιν. Γ. Ν. Ναούσης Ημαθίας Αν. Καθ. Πυρηνικής Ιατρικής-Ιατρ. Φυσικής ΑΠΘ Αν. Καθ. Υγιεινής - Κοινωνικής Ιατρικής ΑΠΘ Αν. Καθ. Βιοχημείας ΑΠΘ Αν. Καθ. Βιοχημείας Ιατρικής Σχολής ΑΠΘ Αν. Καθ. Παν. Αθηνών Αν. Καθ. Δερματολογίας ΑΠΘ Αν. Καθ. Μικροβιολογίας ΑΠΘ Αν. Καθ. Νευρολογίας - Ψυχιατρικής ΑΠΘ τ. Αν. Καθ. Παθολογίας ΑΠΘ Αν. Καθ. Χειρουργικής ΑΠΘ Αν. Καθ. Οφθαλμολογίας ΑΠΘ Αν. Καθ. Φυσιολογίας Παν. Ιωαννίνων

Owner @ - Publisher K. G. STASINOPOULOS Thessaloniki, Tsimiski 128, tel.+30 2310 228 481

Συντονιστής Εκδόσεως Publishing Coordinator Εκδόσεις ΜΑΙΑΝΔΡΟΣ, Αγαπηνού 1 MAIANDROS, Agapinou 1 τ/φ: 2310 235 726 - e-mail: kapsalasd@yahoo.com t/f: +30 2310 235 726 - e-mail: kapsalasd@yahoo.com

Διαφημίσεις ΧΑΤΖΗΒΑΣΙΛΕΙΟΥ ΑΧ.

Advertising Manager HATZIBASILIOU ACH.

Ετήσια συνδρομή εσωτερικού Ευρώ 25, νοσοκομεία, βιβλιοθήκες, δημόσια ιδρύματα και οργανισμοί Ευρώ 50, φοιτητές Ευρώ 15, συνδρομή εξωτερικού € 100, Τιμή τεύχους 4,17 Ευρώ Γραφεία (αλληλογραφία): Τσιμισκή 128, Θεσσαλονίκη, τηλ. 228.481 - 282.211 - Fax: 282.211 Εγγραφές - Εμβάσματα (συνδρομών): Κυριακή Β. Κιλτίδου, Τσιμισκή 128, 54 621 Θεσσαλονίκη, Annual subscription $ 100 for all foreign countries Office (Corespondense): 128, Tsimiski Street, Thessaloniki, Greece, Telephone: 228.481 - 282.211 - fax: 282.211, e-mail:editor@egalenus.gr

Τόμος 56

Ιούλιος-Σεπτέμβριος

Τεύχος 3ο

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΔΙΟΝΥΣΙΩΤΗΣ Ι: Λειτουργικές δυνατότητες του ατόμου με τετραπληγία......................................................................................................

>> 157

ΠΑΓΚΟΣ Ι, ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ Ι , ΚΑΜΠΑΝΤΑΗΣ ΣΠ, ΓΚΑΓΚΑΛΙΔΗΣ Κ, ΠΑΓΚΟΣ Π, ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ Α, ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ ΣΤ: Κακοήθης εξαλλαγή σε ινοεπιθηλιακό πολύποδα της βαλάνου του πέους: Αναφορά περιστατικού και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας………. …….

>> 167

ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ Ι, ΦΕΙΔΑΝΤΣΗΣ Θ, ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ Δ, ΚΑΣΕΛΑΣ Χ: Η πρόπτωση ορθού στα παιδιά………………………………………………

>>174

ΤΣΕΝΕΚΙΔΗΣ Γ, ΝΑΣΙΚΑ Ζ, ΣΚΑΡΑΓΚΑΣ Α, ΣΚΑΡΑΓΚΑΣ Δ, ΛΑΥΡΕΝΤΙΑΔΗΣ Γ: Διασχιστική φυγή σε γυναίκα 30 χρόνων - Παρουσίαση περιστατικού……………………………..……………………….

>>185

ΜΑΥΡΙΔΟΥ Αργ, ΜΑΥΡΙΔΟΥ Αν, ΚΑΡΑΚΟΥΤΑΣ Δ, ΝΗΜΑΤΟΥΔΗΣ Ι: Σχεδιασμός νοσοκομείων φιλικών προς τον ψυχιατρικό ασθενή. >>191

ΓΕΝΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ ΧΑΤΖΗΪΩΑΝΝΟΥ Α, ΚΑΛΤΣΑΤΟΥ Α, ΤΣΙΠΤΣΙΟΣ Δ, ΠΑΡΤΣΑΦΥΛΛΙΔΗΣ Δ: Κολύμβηση και ασκησιογενής βρογχόσπασμος σε παιδιά: αλήθειες και μύθοι………………….…………………………………. >> 197

Vol 56

July-September

Number 3

CONTENTS CLINICAL STUDIES DIONYSSIOTIS Y : Functional ability in tetraplegia …………………..

>> 157

PAGOS I, ANAGNOSTOU I , KAMPANTAIS Sp, GAGALIDIS K, PAGOS P, ANAGNOSTOU A, IOANNIDIS St: Malignant degeneration in fibroepithelial polyps of the glans penis.............................................

>> 167

BRIEF REVIEWS PATOYLIAS I, FEIDANTSIS Th, PATOULIAS D, KASELAS Ch: Anal prolapse in children ………..………………………………………

>>174

TSENEKIDIS G, NASIKA Z, SKARAGAS A, SKARAGAS D, LAVRENTIADIS G: Dissociative fugue in a thirty year old woman…..

>>185

MAVRIDOU Arg, MAVRIDOU An, KARAKOUTAS D, NIMATOUDIS I. : Hospital design friendly for the psychiatric patient…..……

>>191

GENERAL ARTICLES CHATZIIOANNOY A, KALTSATOY A, TSIPTSIOS D, PARTSAFILLIDIS D: Swimming and exercise induced bronchospasm in children: Fac and fiction…………………………………..……………

>> 197

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ , ΓΑΛΗΝΟΣ τόμος 56ος , τεύχος 3, σελ. 157-166, 2015

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΕΣ ΤΟΥ ΑΤΟΜΟΥ ΜΕ ΤΕΤΡΑΠΛΗΓΙΑ ΙΩΑΝΝΗΣ ΔΙΟΝΥΣΙΩΤΗΣ

1.ΚΕΝΤΡΟ ΑΠΟΘ.&ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ «ΑΝΑΠΤΥΞΗ» ΑΘΗΝΑ 2. ΙΔΡΥΜΑ ΠΑΘΗΣΕΩΝ ΧΡΟΝΙΩΝ ΠΑΣΧΟΝΤΩΝ «ΑΣΥΛΟΝ ΑΝΙΑΤΩΝ»ΑΘΗΝΑ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η τετραπληγία, μετά από τραυματισμό νωτιαίου μυελού, τροποποιεί τις λειτουργικές ικανότητες ενός ατόμου. Τα λειτουργικά αποτελέσματα είναι εξατομικευμένα και εξαρτώνται από το νευρολογικό επίπεδο, το μέγεθος της βλάβης, το βαθμό νευρολογικής αποκατάστασης, και συνδέονται με ιατρικές επιπλοκές (πόνο, σπαστικότητα, συγκάμψεις, καρδιακή νόσο, μυοσκελετικούς τραυματισμούς), καθώς και τα κίνητρα του ασθενούς, την ηλικία του και το πρόγραμμα αποκατάστασης. Η οικογένεια και οι οικονομικοί πόροι του τετραπληγικού αποτελούν επίσης σοβαρούς παράγοντες. Η χρήση υποστηρικτικής τεχνολογίας, μηχανημάτων, καθώς και η χειρουργική πρόοδος αναφορικά με τις τενοντομεταθέσεις, διευκολύνουν την ποιότητα της ζωής των τετραπληγικών. Αυτό το άρθρο ανασκοπεί τις λειτουργικές τους δυνατότητες ανάλογα με το νευρολογικό επίπεδο της βλάβης και τη σημασία της υποστηρικτικής τεχνολογίας. Λέξεις κλειδιά: κάκωση νωτιαίου μυελού, τετραπληγία, λειτουργικές δυνατότητες, αποκατάσταση

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η τετραπληγία ορίζεται διεθνώς σύμφωνα με την ταξινόμηση

των βλαβών του νωτιαίου μυελού (American Spinal Injury Association

Γαληνός 56, 3

Impairment Scale, ASIA IS), ως «διαταραχή ή απώλεια της κινητικής ή / και της αισθητικής λειτουργίας λόγω βλάβης στo αυχενικό τμήμα του νωτιαίου μυελού. Η τετραπληγία οδηγεί σε διαταραχές της λειτουργίας στα άνω άκρα καθώς επίσης και στον κορμό, στα κάτω άκρα και τα σπλάχνα. Δεν έχει σχέση με την κάκωση του βραχιονίου πλέγματος ή τον τραυματισμό στα περιφερικά νεύρα έξω από το νευρικό άξονα » (1). Οι τετραπληγικοί είναι σε θέση να διατηρήσουν ή να βελτιώσουν περαιτέρω τα επίπεδα της φυσικής ικανότητας και λειτουργικής απόδοσης κατά τη διάρκεια του χρόνου. Το γεγονός αυτό θα εξαρτηθεί από διάφορους παράγοντες, όπως η σωματική δραστηριότητα, η αιτία της ασθένειας ή του τραυματισμού και το επίπεδο της βλάβης.. Η αυτοεξυπηρέτηση στα άτομα με τετραπληγία σχετίζεται, κυρίως, με την κινητική αποκατάσταση των άνω άκρων (2). Ποιες είναι οι δυνατότητες ανάλογα με το επίπεδο της βλάβης Οι λειτουργικές δυνατότητες περιλαμβάνουν τις κινητικές ικανότητες, που αντιστοιχούν στις δυνατότητες ενός ασθενή να εκτελέσει τους βασικούς και λειτουργικούς του στόχους, ανεξάρτητα από περιβαλλοντικούς και ατομικούς παράγοντες, σε σχέση με τις δραστηριότητες που πρέπει να ολοκληρωθούν σε καθημερινή βάση (διατροφή, προσωπική φροντίδα, επικοινωνία, κινητικότητα, κ.λ.π.). Απαιτήσεις της καθημερινής ζωής που δεν είναι δυνατό να εκπληρωθούν εκδηλώνονται ως καταστάσεις αναπηρίας (3).

158

Η κίνηση του άνω άκρου στα άτομα με αυχενικό τραυματισμό του νωτιαίου μυελού πραγματοποιείται εντός πολύ μικρού εύρους στο χώρο. Υπολείπεται κατά πολύ του φυσιολογικού εύρους κίνησης των αρθρώσεων του άνω άκρου. Κατά συνέπεια οι τετραπληγικοί δραστηριοποιούν το άνω άκρο σε περιορισμένο «χώρο εργασίας». Επιπλέον η κινητική διαταραχή του άνω άκρου περιορίζει σημαντικά το χώρο, όπου τα άτομα μπορούν να διατηρήσουν σταθερές τις θέσεις των χεριών λόγω έλλειψης μυικής ισχύος και ως εκ τούτου, περιορίζει την τοποθέτηση των άνω άκρων πιθανόν και σε παράδοξες θέσεις καθώς και τη δυνατότητά τους να εκτελέσουν με το συνήθη φυσιολογικό τρόπο δραστηριότητες της καθημερινής τους ζωής (4). Η απώλεια λειτουργίας των χεριών είναι μια από τις σημαντικότερες αναπηρίες για τους ασθενείς με βλάβη αυχενικού νωτιαίου μυελού. Η εξασθένιση της κινητικής και αισθητικής λειτουργίας στα άνω άκρα (βραχίονας – αντιβράχιο - άκρα χείρα οδηγούν σε απώλεια της κινητικότητας των αρθρώσεων, της δύναμης λαβής, του συντονισμού της κίνησης, της ιδιοδεκτικότητας και της προστατευτικής ευαισθησίας. Επιπλέον, μπορεί να εμφανιστεί μυϊκός σπασμός (σπαστικότητα). Εξ αιτίας αυτής της κινητικής εξασθένισης, οι τετραπληγικοί χρησιμοποιούν διαφορετικές λαβές για τη σύλληψη από τα άτομα με κανονική λειτουργία των χεριών (5). Στα άτομα με βλάβη στα αυχενικά (Α)4 και Α5 επίπεδα του νωτιαίου μυελού απαιτείται βοήθεια σε

Γαληνός 56, 3

δραστηριότητες αυτοεξυπηρέτησης, ενώ σε εκείνα με βλάβες από το Α8 και κάτω υπάρχει η ικανότητα ως προς την ανεξαρτητοποίησή τους σχεδόν σε όλες τις καθημερινές δραστηριότητες. Τα άτομα με βλάβη στα κρίσιμα λειτουργικά επίπεδα Α6 και Α7 της τετραπληγίας βρίσκονται σε ενδιάμεση θέση αναφορικά με την επίτευξη των ανεξάρτητων δραστηριοτήτων. Οι Α5 τετραπληγικοί ασθενείς είναι ανεξάρτητοι μόνο στη σίτιση (συνήθως) και στην μετακίνηση του αναπηρικού αμαξιδίου εντός εσωτερικών χώρων ενώ οι Α7 τετραπληγικοί είναι σχεδόν ανεξάρτητοι σε ό,τι αφορά την αυτοεξυπηρέτηση, τις μεταφορές και τη μετακίνηση με αναπηρικό αμαξίδιο. Τα άτομα με νευρολογικές βλάβες στα επίπεδα Α5 και Α7 τείνουν γενικά να έχουν τις ακριβείς λειτουργικές δυνατότητες που καθορίζονται από το νευρολογικό επίπεδό τους. Εντούτοις, μερικοί ασθενείς με βλάβη του νωτιαίου μυελού στο επίπεδο Α6 μπορούν να επιτύχουν την πλήρη ανεξαρτητοποίησή τους στην αυτοεξυπηρέτηση και τις μεταφορές, ενώ άλλοι με το ίδιο επίπεδο βλάβης δεν μπορούν. Ο βαθμός ανικανότητας ποικίλλει ευρέως μεταξύ των Α6 πλήρως τετραπληγικών σε σύγκριση με εκείνους που έχουν βλάβη σε άλλα επίπεδα(6). Τετραπληγικοί με τραυματισμό του νωτιαίου μυελού στο Α5 επίπεδο αναμένεται να διατηρήσουν τον εκούσιο έλεγχο των άνω άκρων στους απαγωγούς, καμπτήρες και στροφείς των ώμων και στους καμπτήρες μυς των αγκώνων. Ένα άτομο με επίπεδο νευρολογικής βλάβης Α5 δυνητικά θα

159

μπορούσε με κίνηση απαγωγής και εξωτερικής στροφής των ώμων να πραγματοποιήσει έκταση των αγκώνων έναντι της βαρύτητας. Η έκταση και ο έλεγχος των αγκώνων γίνεται με τη χρήση της βαρύτητας και της έκκεντρης συστολής των καμπτήρων μυών των αγκώνων. Υπάρχει επίσης μεταβαλλόμενος έλεγχος πρηνισμού και υπτιασμού των αντιβραχίων σε ύπτια θέση. Εντούτοις οι μύες που παράγουν την κίνηση στον καρπό, τα δάχτυλα και τον αντίχειρα, δεν βρίσκονται πλέον υπό εκούσιο έλεγχο. Συνεπώς, ένα άτομο με Α5 βλάβη είναι σε θέση από καθιστή θέση να ελέγξει το αντιβράχιο, την τοποθέτηση και τις μετακινήσεις των χεριών ενάντια στη βαρύτητα αλλά είναι ανίκανο να συλλάβει, να κρατήσει και να απελευθερώσει αντικείμενα, οπότε περιορίζεται η λειτουργική χρήση των άνω άκρων (7). Ο βαθμός της λειτουργικής ανεξαρτησίας που ένα άτομο με τετραπληγία μπορεί να επιτύχει επηρεάζεται από τη μυοσκελετική ακεραιότητα των ώμων(8,9). Το κινητικό αποτέλεσμα της κλίμακας ASIA στην αξιολόγηση λειτουργικότητας του ώμου περιλαμβάνει μόνο τη δύναμη του δελτοειδούς μυός μεταξύ των μυών της ωμικής ζώνης. Εντούτοις, η συνολική δύναμη των ώμων εκτιμάται και από τη δύναμη του πρόσθιου οδοντωτού μυός, του ανώτερου τμήματος του μείζονος θωρακικού μυός και του πλατύ ραχιαίου μυός. Στις μεταφορές και στις κινήσεις του κορμού προς τα πάνω, οι τετραπληγικοί ασθενείς πρέπει να ανυψώσουν και να κινήσουν τα σώματά τους με τα άνω άκρα. Οι μύες στην ωμική ζώνη, ειδικά ο πρόσθιος οδοντωτός μυς, το ανώτερο

Γαληνός 56, 3

μέρος του μείζονος θωρακικού μυός και ο πλατύς ραχιαίος μυς, διαδραματίζουν έναν βασικό ρόλο στις ανωτέρω κινήσεις. Ο πρόσθιος οδοντωτός μυς νευρώνεται από το Α5 έως το Α7, το άνω τμήμα του μείζονος θωρακικού από το Α5 έως το Α7, και ο πλατύς ραχιαίος μυς από το Α6 έως το Α8. Επομένως, αυτοί οι μύες νευρώνονται μερικώς στους Α6 τετραπληγικούς σύμφωνα με την ανατομία του νευρικού συστήματος. Η λειτουργική παραλλαγή εξαρτάται από το βαθμό δύναμης σε αυτούς τους μυς. Ο βαθμός ανικανότητας ποικίλλει ευρέως μεταξύ των επιπέδου Α6 πλήρως τετραπληγικών ασθενών σε σύγκριση με τους τραυματισμούς σε άλλα νευρολογικά επίπεδα (6). Η δύναμη των μυών των ώμων θα μπορούσε να απεικονίσει το βαθμό αναπηρίας μεταξύ τετραπληγικών επιπέδου με πλήρη κινητική βλάβη (ASIA A και B). Ένας παράλυτος μυς που εκτείνεται μεταξύ δύο αρθρώσεων μπορεί μέσω διατατικής κίνησης σε μια άρθρωση, να επιφέρει την κίνηση στη δεύτερη άρθρωση. Για παράδειγμα, η έκταση του καρπού από ένα άτομο με επίπεδο βλάβης Α6 μπορεί παθητικά να προκαλέσει κάμψη στους καμπτήρες μυς των δαχτύλων οπότε να προκληθεί παλαμιαία σύλληψη. Ένα άτομο με Α6 τετραπληγία θα μπορούσε να χρησιμοποιήσει τον πρόσθιο δελτοειδή μυ του ώμου και τον μείζονα θωρακικό μυ για να προκαλέσει παθητικά έκταση των αγκώνων. Οι Α6 και Α7 τετραπληγικοί έχουν παράλυση των καμπτήρων μυών των δαχτύλων και των αντιχείρων αλλά διατηρούν τον εκούσιο έλεγχο των εκτεινόντων μυών των

160

καρπών και μερικές φορές των καμπτήρων μυών των καρπών και των εκτεινόντων μυών των δαχτύλων. Παρά την εκτενή παράλυση αυτά τα άτομα είναι γενικά ικανά να κρατήσουν και να χειριστούν αντικείμενα. Η δυνατότητα να χρησιμοποιηθεί αποτελεσματικά το χέρι είναι κρίσιμη για την ανεξαρτησία του ατόμου και την ποιότητα της ζωής (10,11). Για να παράγει αποτελεσματικό πρηνισμό με τους παράλυτους πρηνιστές μυς, ένα άτομο με έναν υψηλού επιπέδου αυχενικό τραυματισμό του νωτιαίου μυελού θα πρέπει συχνά να χρησιμοποιήσει συνέργιες κατά τις μετακινήσεις. Τέτοιες συνέργιες περιλαμβάνουν τις μεγάλες απαγωγές των ώμων. Είναι πιθανό ότι, σε πολλές περιπτώσεις, θα είναι ανεπιθύμητες και ανεπαρκείς στο χρήστη. Τα παραδείγματα μπορεί να εμφανιστούν στην περίπτωση του χρήστη που πρέπει να διατηρήσει το προσωπικό του χώρο μέσα σε μια περιορισμένη περιοχή, όπως κατά το δείπνο σε ένα εστιατόριο ή την οδήγηση ενός αυτοκινήτου (12). Τα άτομα με τα αυχενικά τραύματα έχουν μειωμένο έλεγχο του κορμού λόγω της παράλυσης των μυών του κορμού. Κάθονται πάνω στο ιερό οστό τους με την πύελο σε οπίσθια στροφή. Σε υψηλού αυχενικού - επιπέδου τραυματισμό (Α1-Α4) οι τετραπληγικοί έχουν μικρή ή καμία ενεργητική ισορροπία καθιστής θέσης και είναι ανίκανοι να χρησιμοποιήσουν τα άνω άκρα τους ως δευτερογενείς υποστηρίξεις, Χρησιμοποιούν στηρίγματα καθίσματος και χρειάζονται εκτενή εξωτερική υποστήριξη, συχνά

Γαληνός 56, 3

συμπεριλαμβανομένης της υποστήριξης κεφαλής και αυχένα, για να διατηρήσουν μια κάθετη στάση. Τα άτομα με τραυματισμούς χαμηλότερου αυχενικού-επιπέδου (Α5Α8) είναι συχνά ικανά να χρησιμοποιήσουν τα άνω άκρα τους ως δευτερογενείς υποστηρίξεις. Ένα εξαρτώμενο άτομο που κάθεται, μπορεί να χρειαστεί και την οπίσθια και την πλευρική υποστήριξη του κορμού κατά το κάθισμα του σε μια καρέκλα, για τη λειτουργική χρήση των άνω άκρων, χωρίς την αντιρρόπηση του κορμού. Έχει υποτεθεί ότι η μειωμένη σταθερότητα του κορμού, ενός ατόμου με μέσου - προς υψηλού επιπέδου τετραπληγία μπορεί να περιορίσει τη λειτουργία στα άνω άκρα (13). Οι λειτουργικές εκβάσεις για τις ατελείς βλάβες του νωτιαίου μυελού είναι αδύνατον να προβλεφτούν επειδή εξαρτώνται από παράγοντες όπως τη βαρύτητα της βλάβης, το ρυθμό της αποκατάστασής της, το βαθμό της σπαστικότητας κτλ Χρήση κλιμάκων στην τετραπληγία Για να αξιολογηθούν οι πραγματικές διενεργηθείσες δραστηριότητες στην καθημερινή ζωή απαιτούνται ειδικές κλίμακες που χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη. Ο λειτουργικός δείκτης τετραπληγίας (QIF) συγκεκριμένα έχει αναπτυχθεί για να πιστοποιήσει λειτουργικά κέρδη ως αποτέλεσμα της θεραπείας σε τετραπληγικούς με κάκωση νωτιαίου μυελού (5). H λειτουργική μέτρηση ανεξαρτητοποίησης (FIM) είναι μια προσέγγιση

161

στη λειτουργική αξιολόγηση που έχει ευρέως χρησιμοποιηθεί στις ΗΠΑ και κερδίζει την αποδοχή διεθνώς. Η FIM εστιάζει σε έξι τομείς της λειτουργίας: αυτό-εξυπηρέτηση, έλεγχος σφιγκτήρων, κινητικότητα, μετακίνηση, επικοινωνία και κοινωνικότητα. Αξιολογούνται σε κάθε τομέα δύο ή περισσότερες συγκεκριμένες δραστηριότητες σε ένα σύνολο 18 στοιχείων. Παραδείγματος χάριν, έξι δραστηριότητες (σίτιση, καλλωπισμός, πλύσιμο, ένδυση-άνω σώματος, ένδυση-κάτω σώματος και περιποίηση ατομική υγιεινή) περιλαμβάνουν τον τομέα της αυτοεξυπηρέτησης (16). Τροποποιήσεις των ικανοτήτων μετά από τις χειρουργικές επεμβάσεις και τις επεμβάσεις αποκατάστασης Πολλές επεμβάσεις, όπως οι ορθώσεις, οι μεταφορές τενόντων, ο λειτουργικός ηλεκτρικός ερεθισμός (FES) και η δημιουργία ενός λειτουργικού χεριού με χειρουργική καθήλωση τένοντα (τενόδεση), έχουν αναπτυχθεί για να τροποποιήσουν ή να ενισχύσουν τη συλληπτική ικανότητα του άνω άκρου στους τετραπληγικούς (5). Τα τελευταία χρόνια η χειρουργική επέμβαση έχει υποστηριχτεί ευρέως ως θεραπεία εκλογής. Μια προσέγγιση της συνδυασμένης χειρουργικής ανασύνθεσης και της εμφύτευσης ενός συστήματος FES (επίσης γνωστού ως νευροπρόσθεση) έχει αποδειχθεί ότι μπορεί να βελτιώσει τη σύλληψη, τη λαβή και να αποκαταστήσει ικανότητες σε επιλεγμένα άτομα με Α5

Γαληνός 56, 3

162

ΕΠΙΠΕΔΟ

Α3-Α4

Α5

Α6

Α7

Α8-Θ1

ΠΙΕΣΕΙΣ ΑΝΑΚΟΥΦΙΣΗΣ

Εξαρτώμενος στην κλίνη

Οι πιο πολλοί με βοήθεια

Ανεξάρτητοι

ΜΕΤΑΦΟΡΕΣ ΑΠΟ & ΠΡΟΣ ΑΜΑΞΙΔΙΟ

Πλήρης εξάρτηση

Βοήθεια από ένα άτομο κατά τις μετακινήσεις με σανίδα

Δυνητικά ανεξάρτητοι κατά τις μετακινήσεις με σανίδα

Ανεξάρτητοι

Ανεξάρτητοι με ηλεκτρικό αμαξίδιο

Ανεξάρτητοι σε μέσες αποστάσεις με χειροκίνητο αμαξίδιο

Ανεξάρτητοι με χειροκίνητο αμαξίδιο

Εξωτερικές ορθώσεις ενίσχυσης άνω άκρων

Ορθώσεις βοήθειας καρπού

καμία

Οδήγηση ειδικά τροποποιημένου αυτοκινήτου Ανεξάρτητη με ειδικά βοηθήματα Εξαρτώμενοι σε ύπτια, ανεξάρτητοι σε καθιστή θέση

Οδήγηση ειδικά τροποποιημένου αυτοκινήτου

Ανεξάρτητοι

Δυνητικά ανεξάρτητοι με βοηθήματα

Ανεξάρτητοι

Ανεξάρτητοι με βοηθήματα

Ανεξάρτητοι

ΠΡΟΩΘΗΣΗ ΑΜΑΞΙΔΙΟΥ

ΑΝΟΡΘΩΣΕΙΣ

Ανεξάρτητοι στην προώθηση ηλεκτρικού αμαξιδίου (έλεγχος με το πηγούνι ) Εξωτερικές ορθώσεις ενίσχυσης άνω άκρων

ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΕΙΣ

Εξαρτώμενοι από άλλους

Εξαρτώμενοι από άλλους (; )

ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ

Ανεξάρτητη με ειδικά βοηθήματα

ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΥΓΙΕΙΝΗ

Πλήρως υποβοηθούμενος βήχας

υποβοηθούμενος βήχας

ΣΙΤΙΣΗ

Μη ικανοί (συνήθως) να σιτιστούν μόνοι τους

Ανεξάρτητοι με τροποποιημένα βοηθήματα

ΠΕΡΙΠΟΙΗΣΗ

Πλήρης εξάρτηση

ΕΝΔΥΣΗ

Πλήρης εξάρτηση

ΠΛΥΣΙΜΟ

Πλήρης εξάρτηση

Ανεξάρτητοι με τροποποιημένα βοηθήματα Με βοήθεια τα κάτω, ανεξάρτητοι στα άνω άκρα Πλήρης εξάρτηση

ΚΥΣΤΗ & ΕΝΤΕΡΟ

Πλήρης εξάρτηση

ΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑ ΣΤΗΝ ΚΛΙΝΗ

Πλήρης εξάρτηση

Βοηθούμενοι από άλλους

Ανεξάρτητοι με τροποποιημένα βοηθήματα Με βοήθεια τα κάτω, ανεξάρτητοι στα άνω άκρα Ανεξάρτητοι με βοηθήματα Βοηθούμενοι για κύστη, ανεξάρτητοι για έντερο Ανεξάρτητοι με βοηθήματα

Ανεξάρτητη Εξαρτώμενοι σε ύπτια, ανεξάρτητοι σε καθιστή θέση

Πίνακας. Λειτουργικές δυνατότητες των τετραπληγικών αναφορικά με το νευρολογικό επίπεδο βλάβης

Γαληνός 56, 3

Α6 τετραπληγία (7). Οι νευροπροσθέσεις έχουν επίσης χρησιμοποιηθεί περιστασιακά για να ενισχύσουν τη λειτουργία των χεριών αυτής της ομάδας ασθενών, εν τούτοις είναι λιγότερο συνήθεις στους Α7 τετραπληγικούς (10). Ο ηλεκτρικός ερεθισμός των άνω άκρων εφαρμόζεται σε εκείνους με τις μεγαλύτερη αναπηρία, όπως εκείνοι με τετραπληγία στην Α4 περιοχή του νωτιαίου μυελού που είναι πιθανό να έχουν μειωμένη τη λειτουργία στους ώμους (12). Τα οφέλη της χειρουργικής επέμβασης ανασύνθεσης, αν και υποστηρίζεται ευρέως, ακόμα δεν έχουν επιβεβαιωθεί από τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες έρευνες. Επιπλέον η λειτουργία των χεριών εξαρτάται από την κινητικότητα αλλά και την αισθητικότητά τους. Εάν με τη βοήθεια της μεταφοράς μυών η κινητικότητα αποκαθίσταται, αλλά δεν υπάρχει καμία αισθητικότητα, το χέρι είναι τυφλό, απαιτεί την ενίσχυση της όρασης, και συνεπώς η λειτουργία του είναι πενιχρή (14,15).

Χρήση των βοηθητικών τεχνολογικών συσκευών για να βελτιώσουν τις δυνατότητες των τετραπληγικών Οι τέσσερις γενικοί τομείς της λειτουργίας των συσκευών είναι εκείνοι της κινητικότητας (αναπηρικά αμαξίδια, αυτοκίνητα), του χειρισμού (αλλαγές σελίδας σε βιβλία κτλ, ρομποτικοί βραχίονες), της επικοινωνίας (εξομοιωτές πληκτρολογίων, επεξεργαστές φωνής, τεχνητή ομιλία) και του ελέγχου του περιβάλλοντος (16). Τα άτομα με αναπηρία έχουν γίνει πιο αυτόνομα μέσω της χρήσης των

163

τεχνολογικών βοηθημάτων, τα οποία περιλαμβάνουν οποιαδήποτε συσκευή διευκολύνει ή βοηθά ένα άτομο (με αναπηρία ή όχι) στην εκτέλεση ενός έργου σε ένα ιδιαίτερο περιβάλλον. Ο προσωπικός υπολογιστής και η πανταχού παρουσία συσκευών υπολογιστών για την εργασία, την εκπαίδευση, τον ελεύθερο χρόνο και τα καθημερινά καθήκοντα στην κοινωνία μας προυποθέτει δυνατότητα προσβασιμότητας από τετραπληγικά άτομα σε υπολογιστές μέσω βοήθειας, όπου απαιτείται, από εξειδικευμένα τεχνολογικά βοηθήματα. Οι τετραπληγικοί χρήστες χειροκίνητων αναπηρικών αμαξιδίων συχνά βρίσκουν δυσκολίες να ολοκληρώσουν ανεξάρτητα ορισμένες δραστηριότητες της καθημερινής τους ζωής. Αυτή η δυσκολία μπορεί να αποδοθεί στη μειωμένη φυσική ικανότητα, την αδυναμία των μυών των άνω άκρων, τον πόνο, τους τραυματισμούς ή την κούραση λόγω της υπερβολικής προσπάθειας από την ώθηση ενός χειροκίνητου αναπηρικού αμαξιδίου καθ' όλη τη διάρκεια της ημέρας. Λόγω της μειωμένης φυσικής ικανότητας και των εξασθενημένων άνω άκρων είναι χαρακτηριστικά λιγότερο αποδοτικοί από τους παραπληγικούς. Μια αποδοτικότερη χειροκίνητη συσκευή κινητικότητας (ηλεκτροκίνητη με μοχλό) μπορεί να επιτρέψει στα άτομα με τετραπληγία να μετακινηθούν σε μακρύτερες αποστάσεις καταναλώνοντας λιγότερη ενέργεια (16). Εντούτοις, η τεχνολογία πρέπει να αντιστοιχεί στις ανάγκες του ατόμου. Επομένως, απαιτείται μια γενική αξιολόγηση της λειτουργίας του ατόμου, ιδιαίτερα στα άτομα με σοβαρές και πολλαπλές ειδικές ανάγκες. Η φάση

Γαληνός 56, 3

αξιολόγησης για την βοηθητική τεχνολογία απαιτεί μια διεπιστημονική συνεργασία των μελών των ομάδων Αποκατάστασης. Τα τεχνολογικά βοηθήματα πρέπει να ενσωματωθούν καλύτερα στις καθημερινές ανάγκες του ατόμου μέσω της συμμετοχής άλλων, όπως για παράδειγμα της οικογένειας και όλα τα εμπλεκόμενα άτομα πρέπει να έχουν σα στοίχημα το εάν στις παρεμβάσεις των τεχνολογικών βοηθημάτων θα υπάρξει ή όχι επιτυχία. Η αξιολόγηση του χρήστη πρέπει να είναι ειλικρινής, ακριβής και λεπτομερής. Τα σημεία που εξετάζονται σε μια αξιολόγηση κατά τον επιλογή μιας συσκευής με διακόπτη (άνοιγμα-κλείσιμο, ναι-όχι κ.ο.κ.) είναι οι ακόλουθες: 1. Ο χρήστης έχει την ικανοποιητική αντοχή για να επαναλάβει την κίνηση με συνέπεια; 2. Υπάρχουν αντανακλαστκά που θα παρεμποδίσουν την κίνηση, όταν ο χρήστης πρέπει να χτυπήσει έναν στόχο; 3. Υπάρχει μυϊκός τόνος που θα παρέμβει ή θα ενισχύσει το χρήστη που φτάνει σε έναν στόχο; 4. Ποια είναι τα διαθέσιμα όρια κάθε περιοχής και ποιο είναι λιγότερο περιοριστικό; 5. Είναι οι διαθέσιμες μετακινήσεις στον έλεγχο των χρηστών, ώστε να είναι ικανοί να χτυπήσουν έναν στόχο και να τον απελευθερώσουν έγκαιρα; 6. Πώς μπορεί ο τεχνικός να τοποθετήσει το διακόπτη για τη βέλτιστη ενεργοποίηση; 7. Ποιο είδος μεμονωμένης ή ολικής μετακίνησης των δαχτύλων είναι διαθέσιμο για έναν διακόπτη; 8. Μπορεί ο χρήστης να ενεργοποιήσει έναν διακόπτη εάν είναι στο χέρι του με ένα λουρί ή έναν νάρθηκα; 9. Μπορεί ο χρήστης να ελέγξει μια συσκευή υπόδειξης; 10. Ο χρήστης έχει

164

οπτική επαφή με τη συσκευή για την ενεργοποίηση των διακοπτών ; ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η απώλεια ανεξαρτησίας μπορεί να έχει μια καταστρεπτική ψυχολογική επίδραση και οικονομικές συνέπειες (π.χ. την ανάγκη να απασχολούν νοσηλευτικό προσωπικό ή/και να αγοραστεί ο πρόσθετος εξοπλισμός). Τελικά, αυτό που ο ασθενής μπορεί να κάνει, δεν προσδιορίζει τι θα πραγματοποιεί ο ασθενής στην καθημερινή ζωή. Ειδικότερα, οι δραστηριότητες αυτόεξυπηρέτησης που επιτυγχάνονται στη θεραπεία συχνά δεν αξιοποιούνται στο σπίτι, λόγω της έλλειψης βοήθειας από άλλους. Επίσης οι δοκιμές επιδεξιότητας δεν αποκαλύπτουν πάντα τις λεπτές και σημαντικές αλλαγές της δραστηριότητας στην καθημερινή ζωή των ασθενών.

ABSTRACT Dionyssiotis Y. Functional ability in tetraplegia, Galenus 2015: 56: 157-166

Tetraplegia after spinal cord injury alters the functional abilities of an able-bodied person. Functional outcomes are individualized and depend on neurological level, completeness of the injury, degree of neurologic recovery, associated medical complications (pain, spasticity, contractures, cardiac disease, musculoskeletal injury), as well as the patient's motivation, age, rehabilitation,

Γαληνός 56, 3

165

Land NE, Odding E, Duivenvoorden HJ, Bergen MP, Stam HJ. Tetraplegia Hand Activity Questionnaire (THAQ): the development, assessment of arm-hand function-related activities in tetraplegic patients with a spinal cord injury. Spinal Cord. 2004 May;42(5):294-301. Fujiwara T, Hara Y, Akaboshi K, Chino N. Relationship between shoulder muscle strength and functional independence measure (FIM) score among C6 tetraplegics.Spinal Cord. 1999 Jan;37(1):5861. Alon G, McBride K. Persons with C5 or C6 tetraplegia achieve selected functional gains using a neuroprosthesis. Arch Phys Med Rehabil. 2003 Jan;84(1):119-24. MacKay-Lyons M. Shoulder pain in patients with acute quadriplegia. Physiother Can 1994 ;46:255-8. Silfverskiold J, Waters R. Shoulder pain and functional disability in spinal cord injured patients. Clin Orthop. 1991 Nov; (272):1415 Harvey LA, Batty J, Jones R, Crosbie J. Hand function of C6 and C7 tetraplegics 1 16 years following injury. Spinal Cord. 2001 Jan; 39(1):37-43. Forner-Cordero I, Mudarra-García J, FornerValero JV, Vilar-de-la-Peña R. The role of upper limb surgery in tetraplegia. Spinal Cord. 2003 Feb; 41(2):90-6. Scott TR, Atmore L, Heasman JM, Flynn RY, Vare VA, Gschwind C. Synergistic control of stimulated pronosupination with the stimulated grasp of persons with tetraplegia. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 2001 Sep;9(3):258-64. Hill JP. Spinal Cord Injury. A guide to functional outcomes in occupational therapy. Rockville, Maryland: Aspen Publishers Inc., 1986: p248. Olson D, ed. The Rehabilitation Institute of Chicago Publication Series. Moberg E. The upper limb in tetraplegia: a new approach to surgical rehabilitation. Stuttgart: Thieme, 1978 Moberg E.Two-point discrimination test. A valuable part of hand surgical rehabilitation, e.g. in tetraplegia.Scand J Rehabil Med. 1990; 22(3):127-34. Algood SD, Cooper RA, Fitzgerald SG, Cooper R, Boninger ML. Effect of a pushrim-activated power- assist wheelchair

family and financial resources of tetraplegic spinal cord subject. The use of assistive technology as well as advances in surgical reconstruction facilitates subjects’ quality of life. This article reviews functional abilities according to the neurological level of injury and the importance of assistive technology. Key words spinal cord injury, tetraplegia, functional abilities, rehabilitation

10.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

11.

12. 1.

Maynard FM Jr, Bracken MB, Creasey G, Ditunno JF Jr, Donovan WH, Ducker TB, Garber SL, Marino RJ, Stover SL, Tator CH, Waters RL, Wilberger JE, Young W. International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury. American Spinal Injury Association. Spinal Cord. 1997 May; 35 (5 ):266-74. Ditunno JF Jr, Burns AS, Marino RJ. Neurological and functional capacity outcome measures: essential to spinal cord injury clinical trials.J Rehabil Res Dev. 2005 May-Jun;42(3 Suppl 1):35-41. Fattal C. Motor capacities of upper limbs in tetraplegics: a new scale for the assessment of the results of functional surgery on upper limbs Spinal Cord. 2004 Feb;42(2): 80–90. Perreault EJ, Crago PE, Kirsch RF.Postural arm control following cervical spinal cord injury.IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 2001 Dec;9(4):369-77.

13.

14.

15.

16.

17. 18.

Γαληνός 56, 3

19.

on the functional capabilities of persons with tetraplegia. Arch Phys Med Rehabil. 2005 Mar;86(3):380-6. Hamilton BB, Fuhrer MJ. (eds) In: Rehabilitation Outcomes: Analysis and Measurement. Baltimore: Brooks, 1987:137 - 47.

Ημερομηνία Υποβολής:02-02-2015 Ημερομηνία έγκρισης:30-03-2015

Διεύθυνση Αλληλογραφίας Διονυσιώτης Ι. Κρήτης 37 Αθήνα

166

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ, ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 56ος, τεύχος 3ο, σελ. 167-173, 2015

ΚΑΚΟΗΘΗΣ ΕΞΑΛΛΑΓΗ ΣΕ ΙΝΟΕΠΙΘΗΛΙΑΚΟ ΠΟΛΥΠΟΔΑ ΤΗΣ ΒΑΛΑΝΟΥ ΤΟΥ ΠΕΟΥΣ: Αναφορά περιστατικού και ανασκόπηση της βιβλιογραφίας Ι ΠΑΓΚΟΣ 1 , Ι ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ 1 , ΣΠ ΚΑΜΠΑΝΤΑΗΣ 1 , Κ ΓΚΑΓΚΑΛΙΔΗΣ 1 , Π ΠΑ ΓΚΟΣ2, Α ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΥ3, ΣΤ ΙΩΑΝΝΙΔΗΣ1 1 Α΄ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Α.Π.Θ., ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ «Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ» 2 ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΒΕΡΟΙΑΣ 3 ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΚΑΡΔΙΤΣΑΣ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ο ινοεπιθηλιακός πολύποδας του πέους είναι μια σπάνια βλάβη με ελάχιστες αναφορές περιστατικών στη διεθνή βιβλιογραφία. Στην παρούσα εργασία παρουσιάζουμε το περιστατικό ενός άνδρα 78 ετών με έναν γιγαντιαίο ινοεπιθηλιακό πολύποδα που εντοπιζόταν στη βάλανο. Αποφασίστηκε και διενεργήθηκε η πλήρης εκτομή του. Η ιστολογική εξέταση του δείγματος αποκάλυψε καρκίνωμα από πλακώδες επιθήλιο που είχε αναπτυχθεί στην επιφάνεια του πολύποδα. Συνεπώς, επειδή είναι πάντοτε πιθανή η ύπαρξη κακοήθειας, η ολική εκτομή και η ιστολογική εξέταση του παρασκευάσματος κρίνεται απαραίτητη. Λέξεις κλειδιά: Ινοεπιθηλιακός πολύποδας, καρκίνωμα από πλακώδες επιθήλιο. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι ινοεπιθηλιακοί πολύποδες (FEP) είναι καλοήθεις μεσοδερματικοί όγκοι, αποτελούνται από μία δέσμη ινοαγγειακού στρώματος που εξορμάται από

τον υποβλεννογόνο και καλύπτεται από ένα στρώμα επιθήλιου (1). Για την περιγραφή τους έχουν χρησιμοποιηθεί και άλλα συνώνυμα στην διεθνή βιβλιογραφία, όπως οι ακροχορδώνες (2). Οι ινοεπιθηλιακοί πολύποδες (FEP) αναπτύσ-

168

Ι Πάγκος και συν

σονται σπάνια στη βάλανο και ο σχηματισμός τους σε αυτή τη θέση συνδέεται έντονα με τη μακροπρόθεσμη χρήση περιπεϊκού καθετήρα (1). Στη συγκεκριμένη εργασία περιγράφουμε ένα περιστατικό ινοεπιθηλιακού πολύποδα (FEP) της βαλάνου που αναπτύχθηκε σε έδαφος φίμωσης και εξαλλάχθηκε σε καρκίνωμα από πλακώδες επιθήλιο (SCC). Αναφορά Περιστατικού Ένας άνδρας 78 ετών προσήλθε στην ουρολογική κλινική του νοσοκομείου μας αιτιώμενος δυσκολία στην ούρηση προ διημέρου. Κατά την κλινική εξέταση διαπιστώθηκε οξεία επίσχεση ούρων επί εδάφους φίμωσης, ενώ παράλληλα η βάλανος ήταν αρκετά επώδυνη και διογκωμένη. Σύμφωνα με τον ασθενή η διόγκωση προϋπήρχε για μεγάλο χρονικό διάστημα έχοντας μία σταδιακά εξελισσόμενη πορεία. Επειδή το έξω στόμιο της ουρήθρας δεν ήταν δυνατόν να ανευρεθεί, για την άμεση αντιμετώπιση της επίσχεσης ούρων διενεργήθηκε υπερηβική κυστεοστομία. Στο ιατρικό του ιστορικό ο ασθενής αναφέρει σακχαρώδη διαβήτη και στεφανιαία νόσο. Μετά την πάροδο δύο εβδομά δων ο ασθενής κλήθηκε για εισαγωγή στην ουρολογική κλινική προκειμένου να υποβληθεί σε περιτομή. Προεγχειρητικά και με βάση τα προαναφερθέντα κλινικά συμπτώματα του ασθενή, τέθηκε η υπόνοια καρκινώματος και έτσι δόθηκε οδηγία για περαιτέρω διερεύνηση του περιστατικού. Ο πλήρης εργα-

στηριακός έλεγχος και η αξονική τομογραφία που ακολούθησε δεν ανέδειξαν παθολογικά ευρήματα. Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής αποκατάστασης της φίμωσης αποκαλύφθηκε μια πεϊκή μάζα που κάλυπτε σχεδόν ολόκληρη την επιφάνεια της βαλάνου (Σχ. 1Α). Μακροσκοπικά η βλάβη είχε καλοήθη χαρακτηριστικά με σαφώς αφοριζόμενα όρια και μέγεθος 4,5Χ4Χ3,5 εκ. (Συμπληρωματικό Σχήμα). Η μάζα ήταν μισχωτή, εξορμόμενη από τη βάλανο κοντά στο έξω στόμιο της ουρήθρας χωρίς όμως να έρχεται σε επαφή με αυτό. Επιπλέον δεν διηθούσε την ακροποσθία. Μετά την τοποθέτηση ενός καθετήρα τύπου Foley, ακολούθησε η πλήρης εκτομή της πεϊκής μάζας. Έγινε συρραφή του τραύματος με 3-0 Vicryl (Erhicon Inc., Summerville, NJ) και στη συνέχεια ολοκληρώθηκε η περιτομή. Η μετεγχειρητική πορεία του ασθενούς ήταν ομαλή. Η ιστοπαθολογική εξέταση αποκάλυψε ένα καλώς διαφοροποιημένο καρκίνωμα από πλακώδες επιθήλιο (SCC) που αναπτύχθηκε στην επιφάνεια ενός γιγαντιαίου ινοεπιθηλιακού πολύποδα (Σχ. 1Β-Ε). Το καρκίνωμα από πλακώδες επιθήλιο (SCC) διηθούσε το υποκείμενο ινοβλαστικό στρώμα με τη μορφή ευρέως βολβοειδών εξεργασιών που εμφανίζουν εκτεταμένη κεντρική κερατινοποίηση, με συχνά επιθηλιακά αποστήματα. Σε άλλες εστίες, το πρότυπο διήθησης αποτελούνταν από σφαιρικές αλυσίδες ή ωοειδείς φωλιές όγκου, με σαφή κυτταρική μεταβολή και ήπια κυτταρολογι-

Γαληνός 56, 3

169

Σχ. 1. Μακροσκοπικά ευρήματα. (Α) Ένας μεγάλος ινοεπιθηλιακός πο λύποδας με στέλεχος (σημειώνεται με ένα κόκκινο βέλος) ο οποίος εμφανίζεται κοντά στο στόμιο της ουρήθρας και ο οποίος καλύπτει ολόκληρη την επιφάνεια της βαλάνου του πέους (σημειώνεται με ένα μπλε βέλος). Μικροσκοπικά ευρή ματα (Η&Ε). (Β) Ινοεπιθηλιακός πολύποδας στο άνω αριστερό πλακώδες επιθήλιο είναι εμφανής, ενώ χαλαρό ινώδες στρώμα με άφθονα αγγεία βρίσκεται από κάτω. Μεγέθυνση Χ 20. (C) Μεγάλη ισχύς του στρωματικού στοιχείου, Μεγέθυνση Χ 80. (D) Πάνω στην επιφάνεια του πολύποδα, ένα μικροδιηθητικό καλά διαφοροποιημένο καρκίνωμα από πλα κώδες επιθήλιο, Μεγέθυνση Χ 20. (Ε) Διηθητικό πρότυπο του καρκινώματος από πλακώδες επιθήλιο, Μεγέθυνση Χ 160.

κή ατυπία. Το υποκείμενο στρώμα του πολύποδα ήταν έντονα οιδηματώδες, με εστιακή ήπια αυξημένη κυτταροβρίθεια και διάσπαρτα μονοπύρηνα και πολυπύρηνα στρωματικά κύτταρα. Το όριο χειρουργικής εκτομής ήταν ελεύθερο νεοπλσματικής διήθησης. Αυτά τα ιστολογικά ευρήματα υποδηλώνουν ότι ε πρόκειτο για μια κακοήθη εξαλλαγή εντός του ινοεπιθηλιακού πολύποδα (FEP) και όχι καρκίνωμα από πλακώδες επιθήλιο (SCC) με πολυποειδή αρχιτεκτονική.

Μετά από λήψη DNA από τον ιστό που μονιμοποιήθηκε με φορμόλη και ενσωματώθηκε σε παραφίνη, πραγματοποιήθηκε αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης για να εξεταστεί η παρουσία γονότυπων των ιών ανθρώπινων θηλωμάτων 16, 18 και 33 καθώς και η παρουσία όλων των ερπητοϊών (ΗΗV-1 ως HHV-8). Ο ανθρώπινος ερπητοϊός 8 (ΗΗV-8) ήταν ο μόνος που ανιχνεύθηκε στο δείγμα. Η ανοσοϊστοχημική ανά λυση αποκάλυψε ελάχιστα διάσπαρτα θετικά κύτταρα ΗΗV-8. Δεν απεικονί-

170

Ι Πάγκος και συν

στηκε καμία ένδειξη υποτροπής κατά τη διάρκεια της 6μηνης μετεγχειρητι κής περιόδου. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Οι ινοεπιθηλιακοί πολύποδες (FEP) συγκαταλέγονται μεταξύ των συνηθέστερων καλοηθών δερματικών βλαβών. Παρουσιάζονται κυρίως στο δέρμα, ιδίως στις βλεφαρίδες, τον αυχένα, τη μασχαλιαία χώρα, τον κορμό, τη βουβωνική και την οσφυϊκή χώρα (2). Σπάνια παρατηρούνται στο ουροποιητικό σύστημα (UT). Όταν ανευρίσκονται ινο επιθηλιακοί πολύποδες (FEP) στο ουροποιητικό, είναι συχνότεροι στον ουρητήρα. Άλλες θέσεις συμπεριλαμβάνουν τη νεφρική πύελο, την ουροδόχο κύστη και την ουρήθρα (3). Η παρουσία του στο πέος σπάνια αναφέρεται (4). Μόλις 19 περιστατικά πεϊκών ινοεπιθηλιακών πολύποδων (FEP) έχουν περιγραφεί στη βιβλιογραφία (Πίνακας 1). Οι ινοεπιθηλιακοί πολύποδες (FEP) που προέρχονται από το ουρο ποιητικό καλύπτονται από ένα στρώμα μη θηλώδους μεταβατικού επιθηλίου, ενώ εκείνοι που προέρχονται από τα έξω γεννητικά όργανα ή το δέρμα καλύπτονται από πλακώδες επιθήλιο. Ως εκ τούτου, οι ινοεπιθηλιακοί πολύποδες (FEP) του πέους διαφέρουν από εκεί νους του ουροποιητικού όσον αφορά στο αίτιό τους, στο σχήμα τους, στο μέγεθός του και στα ιστολογικά χαρακτηριστικά τους (5). Επιπρόσθετα, αν και οι ινοεπιθηλιακοί πολύποδες από το πέος καλύπτονται, όπως οι ακροχορδώ -

νες, με πλακώδες επιθήλιο, οι βλάβες αυτές είναι αρκετά διαφορετικές επειδή είναι μεγαλύτερες, με αισθητό οίδημα του στρώματος, αγγειακή διαστολή, και έχουν μεγαλύτερη στρωματική κυττα ροβρίθεια (5). Οι βλάβες που μοιάζουν περισσότερο με τους ινοεπιθηλιακούς πολύποδες (FEP) του πέους είναι οι ινοεπιθηλιακοί πολύποδες του κόλπου. Έχουν παρόμοια χαρακτηριστικά, όπως αυξημένη στρωματική κυτταροβρίθεια, πολυπύρηνα στρωματικά κύτταρα και πολλαπλασιασμό αγγείων μέσου μεγέθους. Ωστόσο, οι κολπικοί πολύποδες είναι συχνότερα μυξοματοειδούς υφής και στα στρωματικά κύτταρά τους εκφράζεται συχνότερα η ακτίνη και η δεσμίνη (5). Ένας ινοεπιθηλιακός πολύποδας (FEP) του πέους συνδέεται έντονα με τη μακροχρόνια χρήση περιπεϊκού καθετήρα. Τα 10 από τα περιστατικά που έχουν αναφερθεί στη βιβλιογραφία είχαν τέτοιο ιστορικό. Ωστόσο, όπως και στην περίπτωσή μας, έχει αναφερθεί ότι μπορεί επίσης να συμβεί και ως αποτέλεσμα φίμωσης (5) και σε πιο σπάνιες περι πτώσεις συνδέονται με συγγενή ανωμαλία. Στους υπόλοιπους ασθενείς με ινοεπιθηλιακό πολύποδα (FEP) του πέους, είτε δεν υπάρχει σαφής αιτιολογικός παράγοντας είτε δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα (2,4,5,6). Αν και η παθογέ νεια του ινοεπιθηλιακού πολύποδα (FEP) δεν είναι καλά κατανοητή, αυτές οι καλοήθεις βλάβες αντιπροσωπεύουν πιθανώς μια αντιδραστική υπερπλαστική διαδικασία που περιλαμβάνει το υποεπιθηλιακό στρώμα (5). Τα πιθανά

Πίνακας 1. Κλινικοπαθολογικά χαρακτηριστικά ινοεπιθηλιακών πολυπόδων του πέους.

Γαληνός 56, 3 171

172

Ι Πάγκος και συν

αίτια είναι η συνεχής πίεση από τον περιπεϊκό καθετήρα ή η φίμωση που συνδέεται με ερεθισμό, φλεγμονή και μειωμένη αγγειακή λεμφική παροχέτευση, που προκαλεί δευτεροπαθή στρωματική υπερπλασία (5,7). Ένα άλλο ενδιαφέ ρον εύρημα ήταν η ανίχνευση αλληλουχίας HHV-8 στη βλάβη με αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης. Η παρουσία του HHV-8 έχει αναφερθεί σε δερματικές βλάβες (8). Αν και η ανοσοϊστοχημεία για HHV-8 δεν ήταν σαφώς θετική, καθώς ελάχιστα κύτταρα χρωματίστηκαν, η συμβολή της στη βλάβη δεν μπορούσε να αποκλειστεί και απαιτεί περαιτέρω διερεύνηση. Δεν υπάρχει συγκεκριμένη ηλι κία εμφάνισης ενός ινοεπιθηλιακού πολύποδα (FEP), ενώ τα περισσότερα περιστατικά παρουσιάζονται σε ενήλικες. Στον ασθενή μας, η βλάβη εντοπιζόταν στην επιφάνεια της βαλάνου κοντά στο στόμιο της ουρήθρας. Η πλειοψηφία αυτών των βλαβών φαίνεται να προτιμά αυτή τη θέση. Οι εξαιρεθέντες όγκοι κυμαίνονται από 0,7 ως 8 εκ. σε μέγεθος. Η χειρουργική επέμβαση ήταν τοπική σε όλα τα περιστατικά, με ταυτόχρονη περιτομή σε κάποια από αυτά. Μόνο δύο ασθενείς παρουσίασαν τοπική υποτροπή, αλλά στην πλειοψηφία των υπόλοιπων περιστατικών η μετεγχειρητική παρακολούθηση ήταν βραχεία. Κακοήθης εξαλλαγή παρουσιάστηκε μόνο στο παρόν περιστατικό (Πίνακας 1). Η κακοήθης εξαλλαγή στους ινοεπιθηλιακούς πολύποδες (FEP) είναι εξαιρετικά σπάνια (9). Από όσο γνωρίζουμε, έχουν υπάρξει μόνο τρία περι -

στατικά καρκινώματος από πλακώδες επιθήλιο (SCC) στη βιβλιογραφία, αλλά εκδηλώθηκαν όλα σε άλλες θέσεις του σώματος πέρα από τη βάλανο του πέους (9). Στην εργασία αυτή καταδεικνύεται ότι το καρκίνωμα από πλακώδες επιθήλιο (SCC) θα μπορούσε να παρουσιαστεί και στη βάλανο. Για το λόγο αυτό πρέπει να δίνεται πάντα προσοχή στους ινοεπιθηλιακούς πολύποδες (FEP) στη θέση αυτή. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η παρουσίαση του περιστατικού της παρούσας εργασίας αναδεικνύει την ανάγκη προσεκτικότερης εκτίμησης των ινοεπιθηλιακών πολυπόδων (FEP) του πέους διότι μέσα τους είναι δυνατόν να αναπτυχθεί καρκίνωμα από πλακώδες επιθήλιο (SCC). Τα δείγματα αυτά λοιπόν πρέπει πάντα να υποβάλλονται σε ιστολογική εξέταση για να επιτευχθεί η βέλτιση χειρουργική εκτομή και η κατάλληλη ογκολογική μετεγχειρητική παρακολούθηση του ασθενή.

ABSTRACT Pagos I, Anagnostou I. Kampantais Sp, Gagalidis K, Pagos P, Anagnostou A, Ioannidis St. Malignant degeneration in fibroepithelial polyps of the glans penis. Galanus 2015; 56: 167-173. A 78-years-old man presented to the urology de partment of our hospital with acute urinary retention. A phy-

Γαληνός 56, 3

sical examination revealed phimosis and a painful enlarged glans penis. Thus a suprepubic cystostomy was performed to relieve the urinary retention and after 2 weeks the patient was admitted to our department to undergo circumcision. In the operating room a dorsal slit exposed a penile mass overlying like a "΄mushroom" the entire surface of the glans. No contact with the urethra was observed. After placing a foley catheter, the penile mass was removed with careful sharp dissection. The histopathologic examination revealed a welldifferentia ted SCC that arose on the surface of a giant fibroepithelial po lyp. It was a malignant degeneration within the FEP and not an SCC with polypoid architecture. To conclude, a malignant degeneration within a fibroepithelial polyp even in rare sites like glans penis should not be excluded.

Kumar A, Das SK, Trivedi S, et al. Genito-urinary polyps: summary of the 10-year experiences of a single institute. Int Urol Nephrol 2008; 40: 901-7. Rodriguez Collr TL, Valdes Estevez B, Lopez Marin L, et al. Penile fibroepithelial polyp. Case report. Arch Esp Urol 1010; 63: 309-12. Fetsch JF, Davis CJ Jr, Hallman JR, et al. Lym phedematious fibroepithelial polyps of strong association with chromic condom catheter use. Hum Pathol 2004; 35: 190-5. Napodano G, Baio A, Di Mauro U, et al. Fibroepithelial polyp of glans penis: a case report. Anticancer Res 2010; 30-1482. Turgut M, Yenilmez A, Can C, et al. Fibroepithelial polyp of glans penis. Urology 2005; 65593. Inagi R, Kosuge H, Nishimoto S, et al. Kaposi’s sarcoma-associated herpesvirus (KSHV) se quen ces in premalignant and malignant skin tumors. Arch Virol 1996; 141: 2217-23. Agir H, Sen C, Cek D. Squamous cell carcinoma arising from a fibroepithelial polyp. Ann Plast Surg 2005; 55: 687-8.

Key words: Fibroepithelial polyp (FEP), squamous cell carcinoma (SCC). ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

Kim DK, Lee MH, Kim JM, et al. Giant fibroepithelial polyp of the glans penis. Korean J Urol 2009; 6: 619-21. Emir L, Ak H, Karabulut A, et al. A huge unusual mass on the penile skin: acrochordon. Int Urol Nephrol 2004; 36: 563-5.

173

Hμερομηνία υποβολής: 28-05-2014 Ημερομηνία έγκρισης: 12-06-2014 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Πάγκος Ι Ιπποκράτους 3 Τ.Κ. 546 43, Θεσσαλονίκη

ΓΑΛΗΝΟΣ τόμος 56ος , τεύχος 3, σελ. 174-184, 2015

Η ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΟΡΘΟΥ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ

Ι ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ, Θ ΦΕΙΔΑΝΤΣΗΣ, Δ ΠΑΤΟΥΛΙΑΣ, Χ ΚΑΣΕΛΑΣ ΑΠΟ ΤΗΝ Α’ ΚΛΙΝΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙΔΩΝ ΑΠΘ, ΓΝ ‘’Γ.ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ΄΄ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Αφορά στην έξοδο του ορθού από τον πρωκτικό δακτύλιο και διακρίνεται σε μερική όταν αφορά τον βλεννογόνο και σε ολική όταν αφορά όλες τις στιβάδες του τοιχώματος. Η πρώτη εκδήλωση συμβαίνει μεταξύ ενός και τεσσάρων ετών και συνήθως πρόκειται για σύμπτωμα υποκείμενης νόσου η οποία πρέπει να διερευνάται διεξοδικά. Στην παρούσα ανασκοπική μελέτη επιχειρείται η επαγωγική παράθεση όλων των παραμέτρων αυτής της οντότητας , μετά από εξονυχιστική αναδίφηση της τρέχουσας διεθνούς βιβλιογραφίας . Λέξεις κλειδιά :πρόπτωση ορθού, παιδί, επεμβατικές τεχνικές,, δυσκοιλιότητα

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Αφορά στην έξοδο του ορθού από τον πρωκτικό δακτύλιο η οποία αρχικά συμβαίνει κατά την προσπάθεια αφό-

δευσης, αργότερα όμως στα πλαίσια αυξημένης ενδοκοιλιακής πίεσης , όπως η όρθια θέση, το κλάμα ή ο βήχας . Διακρίνεται σε μερική πρόπτωση όταν αφορά τον βλεννογόνο και σε ολική όταν

Γαληνός 56, 3

175

αφορά όλες τις στιβάδες του τοιχώματος του ορθού .

σε σχέση με τα υπόλοιπα όργανα της ελάσσονος πυέλου

Πρόκειται για γνωστή οντότητα κατά την αρχαιότητα καθώς περιγράφεται σε αιγυπτιακό πάπυρο από το 1500 π.χ. συνδυασμός πρόπτωσης ορθού και έσω γεννητικών οργάνων(1). Η πρώτη αναφορά πρόπτωσης ορθού σε νεογνό έγινε το 1723(2). Η πρώτη διεξοδική περιγραφή της πρόπτωσης ορθού σε ενήλικο αποδίδεται στον Moschcowitz το 1912. Η πρώτη αναφορά πρόπτωσης ορθού σε παιδί έγινε από τον L.Mummery το 1939(3).

-η σχετικά μειωμένη υποστήριξη του ορθού από τους ανελκτήρες μύες

Στη μερική πρόπτωση το μήκος του προσπίπτοντος βλεννογόνου είναι μέχρι 2 εκατοστά ενώ διακρίνονται οι ακτινοειδώς διατεταγμένοι πρωκτικοί στύλοι. Στην ολική πρόπτωση μπορεί να ξεπεράσει σε μήκος τα 5 εκατοστά . Ως προς την επίπτωση ανάμεσα στα 2 φύλα υπάρχουν διαφορετικές εκτιμήσεις που κυμαίνονται από την ίδια επίπτωση (4) μέχρι την υπεροχή του άρρενος φύλου 22,5/1 (5,6). Συνήθως η πρώτη εκδήλωση γίνεται μεταξύ ενός και τεσσάρων ετών (4,6,7) . Οι ανατομικές διαταραχές που σχετίζονται με την αυξημένη συχνότητα της πρόπτωσης ορθού στην πρώιμη βρεφική ηλικία είναι : -το αναπτυσσόμενο ιερό οστό έχει επίπεδη –όχι κυρτή- επιφάνεια με συνέπεια η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση να μεταφέρεται απ’ ευθείας στον πρωκτικό σωλήνα (4,6,7) -το ορθό βρίσκεται σε χαμηλότερη θέση

-η μεγαλύτερη κινητικότητα του σιγμοειδούς (6) -το δολιχοσιγμοειδές (8) -η χαλαρότερη πρόσφυση του βλεννογόνου στην υποκείμενη μυική στιβάδα -η χαλαρή ενδοπυελική περιτονία με συνέπεια την πρόπτωση της πρόσθιας μοίρας του τοιχωματικού περιτοναίου με το οποίο επενδύεται ο χώρος του Douglas(8,9) -η απουσία των βαλβίδων του Houston στο 75% των βρεφών (6,10).

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Ο Schrock TR (11) ταξινόμησε την ολική πρόπτωση του ορθού σε 3 στάδια :στο 1ο στάδιο με ολική πρόπτωση που συμπεριλαμβάνεται η πρωκτοδερματική ανάκαμψη με μήκος τουλάχιστον 5 εκατοστά, στο 2ο στάδιο με ολική πρόπτωση χωρίς να συμπεριλαμβάνεται η πρωκτοδερματική ανάκαμψη με μήκος 2-5 εκατοστά και τέλος στο 3ο στάδιο με συγκαλυμμένη ολική πρόπτωση που δεν εξέρχεται από τον πρωκτό. Ο Novak (12) ταξινόμησε την πρόπτωση ορθού σε 4 στάδια: στο 1ο (πρόπτωση ορθικού βλεννογόνου),στο 2ο (πρόπτωση

Γαληνός 56, 3

πρωκτού),στο 3ο (πρόπτωση ορθού) και στο 4ο (συνδυασμός του 2ου και του 3ου ). Οι Nyhus και Baker (13) ταξινόμησαν την πρόπτωση ορθού σε 3 στάδια : στο 1ο (ίδιο με την προηγούμενη ταξινόμηση) στο 2ο (ολική πρόπτωση ορθού) και στο 3ο πρόκειται για ολισθαίνουσα κήλη με τον κηλικό σάκο να προβάλει προσθιότερα από τον χώρο του Douglas. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Από αιτιολογική συμβολή έχουν :

άποψη

καταλυτική

-η κυστική ίνωση. Οι βασικοί μηχανισμοί αφορούν την παρουσία ογκωδών κενώσεων λόγω δυσαπορρόφησης την υποθρεψία, την αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση λόγω των επιπτώσεων της κύριας νόσου στο αναπνευστικό σύστημα και τη διάρροια λόγω της δυσαπορρόφησης . Η κυστική ίνωση αποτελεί μια από τις συχνότερες αιτίες καθώς αφορά τουλάχιστον το 20% των παιδιών με ηλικία από 6 μηνών μέχρι 3 ετών που εκδηλώνουν πρόπτωση ορθού (14). -η μυική αδυναμία του πυελικού εδάφους που μπορεί να προκληθεί είτε συνέπεια νευρολογικής διαταραχής είτε επέμβασης στην ελάσσονα πύελο(14). Στα βρέφη και στα νήπια έχει διαπιστωθεί ότι η μερική πρόπτωση παρατηρείται συχνότερα μετά από επέμβαση ατρησίας του ορθού. Η ολική πρόπτωση σχετίζεται αιτιολογικά με μηνιγγομυελοκήλη, εκστροφή της ουροδόχου κύστης, υποθρεψία και πολύποδες ορθού .

176

-η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση λόγω χρόνιας δυσκοιλιότητας, επίμονης προσπάθειας για αφόδευση , επεισόδια εμέτων, έντονη προσπάθεια κατά την ούρηση, χρόνιας αναπνευστικής νόσου (4) και το οξύ ή χρόνιο διαρροϊκό σύνδρομο. Η έντονη προσπάθεια που καταβάλλεται κατά την κένωση του ορθού προκαλεί αυξημένη τάση στο επίπεδο του πυελικού διαφράγματος. -οι παρασίτωση κυρίως η οξυουρίαση καθώς επικοίζεται ο βλεννογόνος του ορθού, αλλά και η σχιστοσωμίαση. Γενικά η παρουσία εντερικών λοιμώξεων μπορεί να προκαλέσουν χρόνια διάρροια με χρόνια αποβολή αίματος από το ορθό και να οδηγήσουν σε αναιμία, δυσθρεψία και υποπρωτειναιμία, κατάστάσεις που προκαλούν τελικά πρόπτωση ορθού. -η παρουσία νεοπλασιών όπως πολύποδες ορθού ή ψευδοπολύποδες σε ελκώδη κολίτιδα (15). -η δυσθρεψία η οποία μπορεί να προκαλέσει μείωση της υποστήριξης του ορθού. -η επίμονη εκπαίδευση του παιδιού προκειμένου να επισπευσθεί η ανάπτυξη των μηχανισμών εγκράτειας . -το σύνδρομο Ehlers-Danlos καθώς και το συγγενές μεγάκολο τα οποία χαρακτηρίζονται από μυϊκή αδυναμία του πυελικού εδάφους αλλά και διαταραχή της νεύρωσης (16). Τέλος έχει ενοχοποιηθεί και ο συγγενής υποθυρεοειδισμός (17).

Γαληνός 56, 3

177

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Δεν υπάρχει ομοφωνία σχετικά την παθογένεια της νόσου. Οι 3 επικρατέστερες απόψεις είναι οι εξής :

Κατά την εξέταση του παιδιού συνήθως δεν διαπιστώνεται «ιδίοις όμασι» η πρόπτωση του ορθού .Σε αυτή τη περίπτωση έχει ουσιώδη συμβολή η περιγραφή των γονιών. Οι γονείς αναφέρονται με έκδηλη αγωνία στην πρόπτωση του ορθού «δίκην ροζέττας» καθώς το παιδί προσπαθεί να αφοδεύσει. Το μήκος αυτής της ροζέττας είναι μεγαλύτερο στο οπίσθιο ημικύκλιο της. Μπορεί δε να συνοδεύεται από αποβολή αίματος. Η ανάταξη του προσπίπτοντος ορθού συνήθως συμβαίνει είτε αυτόματα είτε με παρέμβαση των γονιών κάνοντας μια άτυπη «δακτυλική εξέταση». Βέβαια αυτό το γεγονός τους τρομάζει και προσέρχονται στο παιδοχειρουργό, περιγράφοντας το γεγονός λεπτομερώς και με συναισθηματική φόρτιση. Εφόσον αυτό το γεγονός έχει ξανασυμβεί μπορεί να προσκομίσουν και φωτογραφική απεικόνιση της πρόπτωσης (14). Αν ο κλινικός γιατρός εξετάσει το παιδί κατά τη στιγμή της πρόπτωσης, εφόσον δεν έχει αναπτυχθεί τοιχωματικό οίδημα, επιχειρεί την ανάταξη – τις περισσότερες φορές με επιτυχία – με δακτυλική εξέταση. Στη συνέχεια πρέπει να σταθεροποιήσει τα πόδια του μικρού σε προσαγωγή για 2 ώρες τουλάχιστον ώστε να αποφευχθεί η υποτροπή της πρόπτωσης. Μετά την επιτυχή προσπάθεια της ανάταξης του ορθού πρέπει να εκπαιδεύσει τους ίδιους τους γονείς ή ακόμη και το ίδιο το παιδί, αν είναι μεγαλύτερο των 3 ετών, ώστε να ανατάσσουν άμεσα το προσπίπτον ορθό(14) .

Με βάση την πρώτη άποψη πρόκειται για κατ’ επολίσθηση πρόπτωση του τοιχώματος του ορθού δια του πυελικού εδάφους. Με βάση την δεύτερη άποψη η βάση της πρόπτωσης είναι η εξασθένηση των μυών του πυελικού εδάφους που δικαιολογεί την συνύπαρξη ακράτειας . Με βάση την τρίτη άποψη πρόκειται για κολοορθικό εγκολεασμό. Η βάση αυτής της άποψης στηρίζεται στην μειωμένη αισθητικότητα του ορθικού βλεννογόνου που οδηγεί σε μειωμένη αισθητικότητα των τασεουποδοχέων και της αντίληψης της πλήρωσης του ορθού οδηγεί προοδευτικά σε υπερπλήρωση της ληκύθου από κόπρανα. Τελικά αναπτύσσεται υπερσυσταλτικότητα του μυικού τοιχώματος του ορθού.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Εφόσον η ανάταξη του ορθού καθυστερήσει ο βλεννογόνος γίνεται οιδηματώδης αρχικά λόγω της λεμφικής στάσης, ακολουθεί η ανάπτυξη φλεβικής στάσης, με συνέπεια την επιδείνωση του τοιχωματικού οιδήματος , τη ρήξη μικρών τοιχωματικών αγγείων, την αιμορραγία και σε παραμμελημένες καταστάσεις ακόμη και τη νέκρωση του τοιχώματος του ορθού λόγω απόφραξης της αρτηριακής οδού(8).

Σε περίπτωση που η ανάταξη του προσπίπτοντος ορθού δεν είναι εφικτή λόγω του εξεσημασμένου οιδήματος

Γαληνός 56, 3

πρέπει να χρησιμοποιηθεί τοπικά ουσία με έντονη ωσμωτική δράση ώστε το οίδημα να μειωθεί άμεσα. Έχει αποδειχθεί ότι αυτή η δράση επιτυγχάνεται καλύτερα με την τοπική εναπόθεση κοκκίων κρυσταλλικής ζάχαρης καθώς εκτός από την έντονη ωσμωτική δράση δεν ερεθίζει τον βλεννογόνο όπως το χλωριούχο νάτριο (18,19). Αυτή η διαδικασία μπορεί να επαναληφθεί 3 φορές. Την τεχνική αυτή εφάρμοσαν οι Cobum και συν. σε 12 ασθενείς και παρατήρησαν οτι το οίδημα υποχώρησε τουλάχιστον κατά 50% σε 3090 λεπτά(18) . ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Πρέπει να αποκλεισθούν οι αιμορροΐδες 2ου-3ου σταδίου , η πρόπτωση πολύποδα δια του πρωκτού και ο κολοορθικός εγκολεασμός (7). Στην τελευταία περίπτωση ο άλλαντας εξέρχεται από τον πρωκτό λιγότερο από 12 εκατοστά. Ακολούθως πρέπει να κάνει δακτυλική εξέταση : εφόσον πρόκειται για εγκολεασμό ο δείκτης του εξετάζοντα εισέρχεται ανάμεσα στον πρωκτικό δακτύλιο και το προσπίπτον έντερο, κάτι που δεν συμβαίνει στη πρόπτωση του ορθού. Στην περίπτωση πρόπτωσης πολύποδα δια του πρωκτού με ενδελεχή επισκόπηση αλλά και με δακτυλική εξέταση μπορεί να διαπιστωθεί ότι δεν καταλαμβάνεται η περίμετρος του πρωκτού από την προσπίπτουσα οντότητα(20). ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ Μετά τη τεκμηρίωση της διάγνωσης πρέπει να αποκλεισθεί η κυστική ίνωση με τη διενέργεια test ιδρώτα (συγκέντρωση μεγαλύτερη από 60-70meq ιόντων

178

Na + Cl- σε συλλογή 100κ.ε. ιδρώτα ) είτε με την αναζήτηση του θρυψινογόνου (thrypsinogen) σε εξέταση αίματος. Γενικός κανόνας πρέπει να είναι ότι η πρόπτωση ορθού στα παιδιά αποτελεί εκδήλωση υποκείμενης νόσου μέχρι την απόδειξη του αντιθέτου. Εφόσον τεκμηριωθεί η δευτεροπαθής φύση της πρόπτωσης του ορθού πρέπει να αντιμετωπισθεί η αρχική και κύρια νόσος . ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΤΑΚΤΙΚΗ Οι γονείς γενικά πρέπει να καθησυχάζονται καθώς πρόκειται για αυτοπεριοριζόμενη νόσο στις περισσότερες περιπτώσεις των παιδιών ηλικίας μικρότερης των 4 ετών(21,22). Είναι σημαντικό να τονισθεί ότι σε περιπτώσεις δυσχερούς ανάταξης καθώς επίσης και σε συχνές υποτροπές είναι δυσκολότερη η συντηρητική τακτική (23,24,25). Οι Zganjer M, Cizmic A και συν. αντιμετώπισαν 483 παιδιά με πρόπτωση ορθού. Συντηρητικά αντιμετωπίσθηκαν 397 παιδιά (82,2%) και χειρουργικά 86 (17,8%) (26). Η συντηρητική αγωγή συνίσταται στην αιτιολογική αντιμετώπιση της υποκείμενης παθολογίας και η απόδοση της πρέπει να εκτιμηθεί μετά από την παρέλευση 1-2 μηνών. Περιλαμβάνει : -την ομαλοποίηση των συνηθειών του εντέρου και της σύστασης των κοπράνων , ώστε να καταβάλλεται από τη παιδί μικρότερη προσπάθεια κατά την αφόδευση. -την τροποποίηση της στάσης του παιδιού στη τουαλέττα ώστε τα πόδια του να

Γαληνός 56, 3

εφάπτονται στο δάπεδο και η λεκάνη του να μην «βουλιάζει» . -στη χορήγηση πεπτικών ενζύμων αλλά και στη τροποποίηση της διατροφής όταν διαγνωσθεί κυστική ίνωση. Η συντηρητική τακτική δίνει λύση στο 8086% των μικρών ασθενών(25). Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης συνιστούν η επιπλεχθείσα πρόπτωση ορθού (υποτροπιάζοντα επεισόδια, επώδυνα επεισόδια, ελκωση του βλεννογόνου, αιμορραγία ), η μη ανταπόκριση στη συντηρητική αγωγή μετά από χρονικό διάστημα τουλάχιστον 12 μηνών(6). Μια ιδιαίτερη ομάδα είναι οι περιπτώσεις με τουλάχιστον 2 επεισόδια δυσχερούς ανάταξης για την αντιμετώπιση των οποίων απαιτείται γενική αναισθησία (6). Ειδική ομάδα συνιστούν οι ασθενείς με ολική πρόπτωση και υποκείμενα νοσήματα όπως μυελομηνιγγοκήλη, εκστροφή ουροδόχου κύστης καθώς και οι χειρουργηθέντες λόγω μεγακόλου ή ατρησίας ορθού. Η χειρουργική αντιμετώπιση δεν πρέπει να γίνεται σε χρονικό διάστημα μικρότερο των 2 εβδομάδων από το τελευταίο επεισόδιο της πρόπτωσης. Στα πλαίσια της προεγχειρητικής μελέτης διενεργούνται βαριούχο ένεμα και ορθοσκόπηση . Η αρχική επιλογή είναι συμβατή με τη φιλοσοφία της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής στην οποία συμπεριλαμβάνονται: -η έγχυση σκληρυντικών ενέσεων υποβλεννογόνια ( διαλύματος 5% φαινόλης σε γλυκερίνη, υπέρτονου διαλύματος χλωριούχου νατρίου 30% ή 15%,

179

Deflux 25%, αιθυλική αλκοόλη 98%, φιμπρίνη , αποστειρωμένο αγελαδινό γάλα κλπ). Είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική σε περιπτώσεις μερικής πρόπτωσης , μπορεί να επαναληφθεί μέχρι 3 φορές ενώ διενεργείται σε εξωνοσοκομειακή βάση (14,24). Προηγείται κένωση του εντέρου με χρήση ενέματος ή υποθέτου γλυκερίνης. Το παιδί τοποθετείται σε θέση λιθοτομής. Η σκληρυντική ουσία 8-12 ml τοποθετείται σε σύριγγα με βελόνη 20 gauge, μήκους > 4 εκ. Η έμπαρση της βελόνης γίνεται στο ύψος της πρωκτοδερματικής ανάκαμψης και αντίστοιχα με τα 4 τεταρτημόρια του πρωκτού. Η βελόνη προωθείται υποβλεννογόνια και με οδηγό είτε τον δείκτη του γιατρού που βρίσκεται εντός του ορθού σε μήκος περίπου 4-5 εκατοστών είτε υπό άμεση όραση με την εισαγωγή ορθοσκοπίου. Οι Zganjer M, Cizmic A et al περιέγραψαν αυτή την τεχνική χρησιμοποιώντας αποστειρωμένο αγελαδινό γάλα και έχοντας ως αντένδειξη την αλλεργία στο γάλα αγελάδας (24,26). Με αυτή τη μέθοδο αναπτύσσεται φλεγμονώδης αντίδραση που αφήνει στερράς σύστασης ινώδη συνδετικό ιστό στις στιβάδες του ορθού και πέριξ αυτού, λύνοντας ουσιαστικά το πρόβλημα στο 95% αυτών των παιδιών. Οι αναφερθείσες επιπλοκές αν και σπάνιες είναι η αιμορραγία , η φλεγμονή, η στένωση και το απόστημα . -καυτηρίαση ενδοορθικά του προσπίπτοντος βλεννογόνου. Αυτό γίνεται γραμμοειδώς καλύπτοντας την περίμετρο του προσπίπτοντος βλεννογόνου και σε βάθος μέχρι την υποβλεννογόνιο μυική στιβάδα. Η αναπτυσσόμενη ουλή προλαμβάνει την πρόπτωση στο 80% των περιπτώσεων. Η διαδικασία αυτή μπορεί να γίνει με τη χρήση διαθερμίας με

Γαληνός 56, 3

μειονέκτημα όμως το έντονο άλγος (27). Ο Gupta επιχείρησε την ίδια διαδικασία με τη χρήση ραδιοσυχνοτήτων(27). Πιστεύει ότι η μέθοδος γίνεται με μικρότερο χρόνο παραμονής στο νοσοκομείο, ο ασθενής πονάει λιγότερο, το τραύμα επουλώνεται ταχύτερα ενώ το ποσοστό των επιπλοκών μειώνεται στο 9% από 23%. -τεχνική Thiersch Με τη χρήση συνθετικού υλικού περιβροχίζεται το ορθό(28). Πρόκειται για ασφαλή απλή και εύκολη μέθοδο. Η φιλοσοφία της μεθόδου συνίσταται στην ανάπτυξη φλεγμονώδους αντίδρασης και ακολούθως ίνωσης περιπρωκτικά. Διενεργούνται 2 μικρές τομές στον βλεννογόνο, στις ώρες 12 και 6 σε γυναικολογική θέση. Ακολούθως τοποθετούνται υποβλεννογόνια 2 ράμματα το 1ο από την ώρα 12 προς την ώρα 6 αντιωρολογιακά και το 2ο από την ώρα 6 με αντιωρολογιακή φορά , προς την ώρα 12 και ακολούθως δένονται μεταξύ τους. Για να αποφευχθεί η στένωση του πρωκτού η περίδεση του υλικού γίνεται με την παρουσία του δακτύλου εντός του ορθού. Τέλος συρράπτονται οι 2 τομές του βλεννογόνου ώστε οι κόμποι να βρίσκονται υποβλεννογόνια. Έχουν περιγραφεί διαφοροποιήσεις αυτής της μεθόδου με τη χρήση μη απορροφήσιμων υλικών τα οποία σε 2ο χρόνο αφαιρούνται όπως το Marlex mesh. Μπορεί να συνδυασθεί με εκτομή του προσπίπτοντος βλεννογόνου (29). Προβλήματα που έχουν αναφερθεί είναι η δυσανοχή, η μειωμένη διατασιμότητα του πρωκτού, η διάσπαση του τραύματος και η τοπική φλεγμονή. Οι Saleem και AlMomani (29) αναφέρονται σε περιστατικό με επέκταση αυτής της λοίμωξης στο όσχεο.

180

Σε αποτυχία των παραπάνω μεθόδων αλλά ιδιαίτερα σε πρόπτωση ολικού πάχους συνιστάται ριζικότερη εγχειρητική αντιμετώπιση. Στη διεθνή βιβλιογραφία έχουν καταγραφεί περισσότερες από 130 τεχνικές και αυτό αποτελεί ένδειξη ότι μέχρι σήμερα δεν υπάρχει η «ιδανική» επέμβαση(6,30,31). Με βάση την προσπέλαση μπορούν να ταξινομηθούν σε κοιλιακές, σε περινε:ϊκές και σε μικτές . Οι κοιλιακές και οι μικτές επεμβάσεις μπορούν να διενεργηθούν λαπαροσκοπικά ή λαπαροσκοπικά υποβοηθούμενες . Οι βασικοί εγχειρητικοί χρόνοι της κοιλιακής προσπέλασης είναι η καθήλωση του ορθού στην προιερή περιτονία - με χωριστές ραφές ή με τη χρήση συνθετικού προθέματος αμιγώς ή σε συνδυασμό με εκτομή του δολιχοσιγμοειδούς. Η διακοιλιακή ορθοπηξία μπορεί να διενεργηθεί είτε με ανοικτή μέθοδο είτε λαπαροσκοπικά. Αρχικά το ορθό κινητοποιείται περιμετρικά με έμφαση στην οπίσθια επιφάνεια του από το ιερό οστό μέχρι το ύψος της ορθοπρωκτικής ανάκαμψης. Ακολουθεί καθήλωση του ορθού στη προιερά περιτονία είτε με ραφές είτε με χρήση προθέματος (είτε polypropylene Mesh (τεχνική Ripstein), είτε Ivalon sponge). Η επιτυχία της μεθόδου φθάνει στο 75% ενώ παράλληλα συμβάλει καταλυτικά στο 60% στη βελτίωση της συνυπάρχουσας ακράτειας . Μειονέκτημα αποτελεί ότι στο 60% παρατηρήθηκε μετεγχειρητικά δυσκοιλιότητα . Η αφαίρεση της περίσσειας του σιγμοειδούς θα συμβάλει έμμεσα στην αποκατάσταση της πρόπτωσης καθώς θα βελτιωθεί η παραμένουσα δυσκοιλιότητα.(32-5). Η συγκεκριμένη προσπέ-

Γαληνός 56, 3

181

λαση διενεργείται λαπαροσκοπικά από το 1993 (36). Ουσιαστικά οι περισσότερες διακοιλιακές προσπελάσεις μπορούν να αναπαραχθούν και λαπαροσκοπικά.(379). Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής αντιμετώπισης είναι ο μειωμένος χρόνος νοσηλείας, η μειωμένη απώλεια αίματος, ο μειωμένος μετεγχειρητικός πόνος , η ταχύτερη κινητοποίηση του εντέρου και το καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα (40-2).

παρασκευή των υποκειμένων δομών, δημιουργία κοιλότητας που επιπωματίζεται με γάζα τύπου Mikulicz η οποία εξέχει από το χειρουργικό τραύμα. Παράλληλα μπορεί να συνδυασθεί με εκτομή του προσπίπτοντος βλεννογόνου(48-9). Η γάζα αφαιρείται σταδιακά σε 8-10 ημέρες προκαλώντας φλεγμονώδη αντίδραση και ίνωση. Θεωρείται ιδιαίτερα ασφαλής με ποσοστά επιτυχούς έκβασης που φθάνουν στο 100%.

Οι περινεικές επεμβάσεις πλεονεκτούν στο ότι αποφεύγονται οι ενδοπεριτοναικοί χειρισμοί καθώς οι κακώσεις στους κλάδους του πυελικού πλέγματος. Οι κυριότερες περινεικές τεχνικές είναι :

τεχνική Ashcraft (7)

τεχνική Delorme(8) Πρόκειται για μέθοδο που εφαρμόσθηκε σε περιστατικά με υποτροπιάζουσα μερική πρόπτωση ορθού που δεν αφορά όλη την περίμετρο του είτε πρόκειται για ολική πρόπτωση μικρού μήκους (43-5). Στην συγκεκριμένη τεχνική επιχειρείται διαορθικά η εκτομή της περίσσειας του βλεννογόνου και της υποβλεννογόνιας στιβάδας του προσπίπτοντος ορθού από τις υποκείμενες μυϊκές δομές και ακολουθεί πτύχωση της βλεννογόνιας μυϊκής στιβάδας και η αποκατάσταση της συνέχειας του βλεννογόνου. Πλεονεκτήματα αυτής της μεθόδου είναι το χαμηλό ποσοστό επιπλοκών και υποτροπών (<17%)(46-8). Η τεχνική Lockhart-Mummery Γίνεται οβελιαία τομή ανάμεσα στην οπίσθια επιφάνεια του πρωκτού και στον κόκκυγα. Ακολουθεί αμβλεία

Τομή όπως στη τεχνική των Lockhart-Mammery, αφαίρεση του κόκκυγα και σύγκλειση του μυϊκού χάσματος των ανελκτήρων μυών. Ακολουθεί η ανάρτηση του ορθού στην προιερά περιτονία (οπίσθια ορθοπηξία). H συγκεκριμένη τεχνική μπορεί να διενεργηθεί και σαν λαπαροσκοπικά υποβοηθούμενη. Η τεχνική Ekehorn Το ορθό καθηλώνεται με την τοποθέτηση ράμματος mattress από την εσωτερική επιφάνεια της ληκύθου το οποίο στην συνέχεια εξέρχεται από το τοίχωμα του ορθού, διαπερνώντας το κατώτερο τμήμα της προιεράς περιτονίας και ακολούθως εξέρχεται στο περίνεο, όπου και περιδένεται . Αυτό το ράμμα αφαιρείται μετά από 10 ημέρες(50). Με την μέθοδο αυτή προκαλείται φλεγμονώδης αντίδραση μεταξύ του τοιχώματος του ορθού και των περιπρωκτικών ιστών . τεχνική Lasheen Πρόκειται ουσιαστικά για κλειστή ορθοπηξία η οποία διενεργείται με την τοποθέτηση ραφών σαν ανεστραμμένο

Γαληνός 56, 3

U που διαπερνούν την μέση γραμμή οπισθοπρωκτικά (γίνονται μικρές τομές επί της οπίσθιας οβελιαίας γραμμής ), ακολούθως κατευθύνονται προς την προιερά περιτονία , μετά προς το τοίχωμα του ορθού και τέλος εξέρχονται στο περίνεο και περιδένονται στο ύψος του υποδόριου ιστού (51). τεχνική Mikulicz –Altermeier (8) Βασικές ενδείξεις είναι η παραμελημένη πρόπτωση με νέκρωση του προσπίπτοντος εντέρου καθώς και η αποτυχία προηγηθείσας περινεικής προσπέλασης . Πρόκειται για τεχνική που συνδυάζειτην ορθοσιγμοειδεκτομή με διαορθική προσπέλαση , την ορθοπηξία , την πτύχωση του ηβοορθικού μυός και τελικά την κολοορθική αναστόμωση. Στα πλαίσια της επέμβασης εκτέμνεται η ανάκαμψη του περιτοναίου προσθίως του ορθού η οποία διαμορφώνει την εικόνα βαθέως κοιλώματος του χώρου του (deep pouch of Douglas). Μπορεί να γίνει γρήγορα με την χρήση αυτόματων συρραπτικών μέσων.

layer, and total, when it concerns all the layers of rectum’s wall. AP firstly appears in the age of 1-4 years old and it consists usually a symptom of an underlying disease, which must be thoroughly investigated by the clinician. A sequential citation of all the parameters of this entity, after thorough consultation of the most up-to-date references, is attempted in the present review article. Key words: anal prolapse, child, surgical techniques, constipation

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

ABSTRACT Patoulias I., Feidantsis Th., Patoulias D., Kaselas Ch. Anal prolapse in children, Galenus 2015: 56: 174-187

Anal prolapse (AP) is determined as the proptosis of the rectum through the anal ring. It is divided into partial, when proptosis concerns only the mucous

182

Sekac J1, Ladas P2, Skultety J1,rectal prolapse,BratislLekListy 2010;111(2) 103107 Lockwood G,Durkee C, Groth T. Genital prolapse causing urinary obstraction and hydronephrosis in a neonate: A case report and reviewof literature JNeonat Surg 2012;1:39. Lockhart-Mummery. G, RothenbergerDA ,Madoff SM. Treatment of rectal prolapse in the elderly by perinealrectosigmoidectomy Dis Colon Rectum 1992;35:830-4. Constantinos Sialakas, Theodore P. Vottler and John M .Andersen, Rectal Prolapse in Pediatrics,Sage, Mar 1, 1999, 38/2/63 Shalaby R, Ismail M, Abdelaziz M, Ibrahem R, Hefny K, Yehya A, et al. Laparoscopic mesh rectopex; for complete prolapse in children: A new simplified technique. Pediatr Surg Int, 2010;26:807-13 DrBipin Puri,rectal prolapse in children, Laparoscopic suture rectopexy, Journal of Indian Association of Pediatric Surgeons, 2010 Apr-Jun;15(2):47-49. Holcomb G., Murphy J., Ostilie D. :Ashcraft’s Pediatric Surgery , 6th ed., Saunders Elsevier ,2014 pp 526-9.

Γαληνός 56, 3

10. 11.

12. 13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20. 21.

.Scott D. Goldstein M.D.1 and Pinckney J Maxwell IV, M.D.1 Rectal propalse clinics in colon and rectal surgery. Vol 24, No 1 2011 Madden MV, Kamm MA, Nicholls RJSanthanam AN, Cabot R, Speakman CT. Abdominal rectopexy for complete prolapse: prospective study evaluating changes in symptoms and anorectal function. Dis Colon Rectum 1992;35(1): 48-55 Magnus RV. The folds of Houston in infancy. J Pediatr Surg.1967;2:431-436. Schrock TR. In:SleisengerMH,FordtranJS,eds Gastrointestinal Disease 4th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1989:15861587. Novac J.: Zaklady proktologie. Praha Avicenum 1985:189-200. Nyhus LM, Baker RJ :Mastery of surgery .2nd ed. Boston Brown and Company 1984 volume I pp 1336-50. Touloukian RJ. Anorectal Prolapse, Abscess, and Fissure.In: Ziegler MM, Azizkhan RG, Weber TR, editors. Operative Pediatric Surgery. New York: McGraw-Hill Professional; 2003.pp. 735–8. Farouk R,Duthie GS.Rectal prolapse and rectal invagination.Eur J Surg 1998;164:323-334. Lopez EL,Devoto S, Fayad A, et al. Association between severity of gastrointestinal prodrome and long-term prognosis in classic hemolytic-uremic syndrome. J Pediatr. 1992;120:210-215. Ramanujam PS, Venkatesh KS. Management of acute incarcerated rectal prolapse. Dis Colon Rectum. Dec 1992;35(12):1154-6. Coburn WM 3rd, RusssellMA,Hofstetter WL.Sucrose as an aid to manual reduction of incarcerated rectal prolapse. Ann Emerg Med. Sep 1997;30(3):347-9 [Medline]. Shandling B. In:Walker WA,Durie PR, Hamilton JR, et al, eds. Pediatric Gastrointestinal Disease, volume 1.Philadelphia-Toronto: BC Decker; 1992:501-502. Corman ML.Rectal prolapse in children. Dis Colon Rectum. 1985;28:535-9. Abes M, Sarihan H. Injection sclerotherapy of rectal propalse in children with 15

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

183

percent saline solution. Eur J Pediatr Surg. 2004;14:100-2. Antao B, Bradley V,Roberts JR, Shawis R.Management of rectal propalse in children. Dis Colon Rectum. Aug 2005;48(8):1620-5. Abes M, Sarihan H. Injection sclerotherapy of rectal prolapse in children with 15 percent saline solution. Eur J Pediatr Surg2004;14:100–2. KoivusaloA,PakarinemM, Rintala R.Laparoscopic suture rectopexy in the treatment of persisting rectal prolapsein children: A preliminary report. Surg Endosc. 2006;20:960-3. Nystrom PO, QvistN,Raahave D, Lindsey I, Mortensen N.Randomized clinical trial of symptom control after stapled anopexy or diathermy excision for haemorrhoidprolapse. Br J Surg.Feb 2010;97(2):167-76 Zganjer M., Cizmic A., Cigit I et al: Treatment of rectal prolapse in children with cow milk injection sclerotherapy :30-year experience .World J Gastroenterol 2008 7;14(5):737-40. Gupta PJ.Treatment of rectal prolapse with radiofrequency ablation andplacation--a new surgical technique. Acta Chir Belg. Sep-Oct 2007;107(5):535-9. Yamana T, Iwadare J.Mucosal plication (Gant-Miwa procedure) with anal encircling for rectal prolapse--a review of the Japanese experience.Dis Colon Rectum. Oct 2003;46(10 Suppl):S94-9. Saleem MM, Al-Momani H.Acute scrotum as a complication of Thiersch operation for rectal prolapse in a child. BMC Surg. Dec 28 2006;6:19. Tou S Brown SR, Malik Al,Nelson RL. Sugery for complete rectal prolapse in adults.Cochrane Database Syst Rev. Oct 8 2008;CD001758. Frykman HM .Abdominalproctopexyand primary sigmoid resection for rectal procidentia. Am J Surg 1955;90(5):780-789 Jacobs LK,LinYJ,Orkin BA .The best operation for rectal prolapse.Surg Clin North Am 1997;77(1):49-70 Stevenson AR Stitz RW, Lumley JW. Laparoscopic-assisted resection–rectopexy for rectal propalse: early and medium follow-up. Dis Colon Rectum 1998;41(1):46-54

Γαληνός 56, 3

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

KuijpersHC.Treatment of complete rectal prolapse: to narrow, to wrap, to suspend, to fix, to encircle, to plicate or to resect? World J Surg 1992;16(5):826-830 Munro W, Avramovic J, Roney W .Laparoscopic rectopexy. J Laparoendosc Surg 1993;3(1):55-58 Potter DD ,BrunyJL,Allshouse MJ, Narkewicz MR, Soden JS, Patrick DA. Laparoscopic suture rectopexy for fullthickness anorectal prolapse in children: an effective outpatient procedure. J Pediatr Surg. Oct 2010;45(10):2103-7. [Medline]. LaituriCA, Garey CL, Fraser JD, Aguayo P, Ostlie DJ ,St Peter SD. 15-Year experience in the treatment of rectal prolapse in children. J Pediatr Surg. Aug 2010;45(8):1607-9. . Shalaby R, Ismail M,Abdelaziz M, Ibrahem R, Hefny K, Yehya A. Laparoscopic meshrectopexy for complete rectal prolapse in children: a new simplified technique. Pediatr Surg Int. Aug 2010;26(8):807-13. Kairaluoma MV, Viijakka MT,Kellokumpu IH.Open vs laparoscopic surgery for rectal prolapse: a case-controlled study assessing short-term outcome. Dis Colon Rectum. Mar 2003;46(3):353-60. Delaney CP.Laparoscopic management of rectal prolapse. J Gastrointest Surg.Feb 2007;11(2):150-2. KoivusaloA,Pakarinem M, Rintala R.Laparoscopic suture rectopexy in the treatment of persisting rectal prolapse in children: preliminary report.SurgEndosc. Jun 2008;20(6):960-3. Madiba TE,Baig MK,WexnerSD.Surgical management of rectal prolapse. Arch Surg 2005;140(1):63-73 Takesue Y, Yokohama T,Murakami Y, et al.The effectiveness of perinea lrectosigmoidectomy for the treatment of rectal prolapse in elderly and high-risk patients.Surg Today 1999;29(3):290-293 Tobin SA, Scott IHK.Delorme operation for rectal prolapse. Br J Surg 1994;81(11):16811684 Lieberth M, Kondylis LA,Reilly JC, Kondylis PD .The Delorme repair for the full-thickness rectal prolapse:aretrospective review. Am J Surg. Mar 2009;197(3):41823.

46.

47. 48.

49.

50.

51.

184

Joshi AA, MilanovicDM. Delorme’s procedure for rectal prolapsein a child refractory conservative treatment and rectal suspension. Int J Colorectal Dis. 2006;21:395-6 Nwako F. Rectal Prolapse in Nigerian children. Int Surg .May 1975;60(5):284-5. Koivusalo A, Pakarinen M, Rintala R. Laparoscopic suture rectopexy in the treatment of persisting rectal prolapse in children: A preliminary report. Surg Endosc 2006;20:960–3. Hight DW, Hertzer JH,Philippart Al, Benson CD.Linearcauterization for the treatment of rectal prolapse in infants and children. Surg Gynecol Obstet. Mar 1982;154(3):400-2. Sander S, Vural O, Unal M. Management of rectal prolapse in children: Ekehorn’srectopexy. Pediatr Surg Int. 1999;15(2):111-4. Lasheen AE: Closed rectosarcopexy for rectal prolapse in children .Surg Today 2003 33(8):642-4.

Ημερομηνία Υποβολής:14-03-2015 Ημερομηνία έγκρισης:04-04-2015

Διεύθυνση Αλληλογραφίας Ιωάννης Πατουλιάς Μ. Αλεξάνδρου 3-β Πεύκα Θεσσαλονίκη Τηλ:2310-225083 6977-342118 E-mail: patouliasjohn@gmail.com

ΓΑΛΗΝΟΣ τόμος 56ος , τεύχος 3, σελ.185-190, 2015

ΔΙΑΣΧΙΣΤΙΚΗ ΦΥΓΗ ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΑ 30 ΧΡΟΝΩΝ – ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ

Γ ΤΣΕΝΕΚΙΔΗΣ , Ζ ΝΑΣΙΚΑ , Α ΣΚΑΡΑΓΚΑΣ, Δ ΣΚΑΡΑΓΚΑΣ , Γ ΛΑΥΡΕΝΤΙΑΔΗΣ

1Η ΚΛΙΝΙΚΗ ΟΞΕΩΝ, ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Παρουσιάζεται το περιστατικό Διασχιστικής Φυγής σε μια νοσηλευόμενη γυναίκα από την Γεωργία όπου η κλινική συμπτωματολογία συνδέεται με πρώιμο ψυχοκοινωνικό τραύμα (σωματική βία και σεξουαλική κακοποίηση). Η συνδυασμένη θεραπεία που έλαβε με φαρμακευτική αγωγή και ατομική ψυχοθεραπεία έκθεσης φάνηκαν ότι βοήθησαν στην κατάστασή της. Λέξεις κλειδιά : Διασχιστική φυγή, τραύμα, αμνησία

ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι Διασχιστικές Διαταραχές είναι κλινικές εικόνες που χαρακτη-

ρίζονται από απορρύθμιση της οργάνωσης της ταυτότητας, της μνήμης, της αντίληψης ή της συνείδησης. Φαίνεται ότι προκαλούνται ως απάντηση σε

Γαληνός 56, 3

τραυματικό στρες και βοηθούν ως μια στρατηγική άμυνας που προκαλεί αποκοπή από αυτά τα ιδιαίτερα τραυματικά γεγονότα. Οι διαταραχές του Διασχιστικού χαρακτήρα είναι το κέντρο του ψυχιατρικού ενδιαφέροντος ήδη από τα τέλη του 19ου αιώνα. Ειδικά ο Charcot εντυπωσιάστηκε από την διαταραχή την οποία θεωρούσε «μια μορφή υστερίας». Τα φαινόμενα διάσχισης κατανοήθηκαν καλύτερα ως φαινόμενα επιμερισμού (Janet, 1920). Ο Γάλλος ψυχολόγος και φιλόσοφος Pierre Janet περιέγραψε την υστερία ως «μια νόσο της σύνθεσης του προσώπου», δυσκολία στην ολοκλήρωση. Ο Freud για να εξηγήσει τα διασχιστικά συμπτώματα των ασθενών του ανέπτυξε την θεωρία που περιλάμβανε το ασυνείδητο και τον μηχανισμό άμυνας του Εγώ, της συνειδητής απώθησης (repression) (1). Αργότερα ο Freud εγκατέλειψε την θεωρία του πραγματικού τραύματος στην αιτιολογία της νεύρωσης και στράφηκε στην σημασία της εσωτερικής πραγματικότητας, στις φαντασιώσεις του επιθυμητού όχι τις πραγματικές πράξεις (Studies in Hysteria, Freud, 1985) Το σημαντικό είναι η αδυναμία, το αίσθημα του αβοήθητου στο ξεπέρασμα του τραύματος (2). Σε αντίθεση ο Sandor Ferenczi τόνιζε ότι δεν είναι οι σεξουαλικές φαντασιώσεις του παιδιού, μια μορφή υστερικής ψευδολογίας αλλά κάτι που συμβαίνει στις παιδικές μνήμες του ενήλικα και που επιδρά άμεσα στον ναρκισσισμό του ατόμου βυθίζοντάς τον σε μια κατάσταση σύγχυσης. Η απάντηση στο τραύμα, είναι η ρήξη με την πραγματικότητα, που έχει σαν αποτέλεσμα την αυτοκαταστροφή της συνείδησης, μια

186

κατάσταση παθητικότητας, μια επίδραση αναισθησίας. Η θεραπευτική τεχνική του Sandor Ferenczi ήταν στο να επιτρέψει τον ασθενή να έρθει ξανά σε επαφή με την εμπειρία του τραύματος, να το περιγράψει σε λόγια, να το θυμηθεί μέσα σε μια διαφορετική θεραπευτική σχέση που χαρακτηρίζεται από «μητρική τρυφερότητα» (3). Ο Michael Balint που ήταν συνεχιστής του Ferenczi περιέγραψε το τραύμα σαν ένα «βασικό λάθος» (primal fault) αναφερόμενος στην εμπειρία της πρώιμης σχέσης των δυο προσώπων ότι κάτι συμβαίνει λάθος ή απουσιάζει. Αργότερα ο Hilgard (1977) περιέγραψε μια καινούργια θεωρία διαχωρισμού στην ψυχική δομή όπου σύμφωνα με αυτόν ήταν οριζόντια και όχι κάθετη όπως υποστήριξε ο Freud και ότι η αμνησία είναι μια στρατηγική άμυνας (4). Η Διασχιστική Φυγή περιλαμβάνει την ανικανότητα ολοκλήρωσης συγκεκριμένων πλευρών της προσωπικής μνήμης με απώλεια της οικείας ταυτότητας και των αυτοματισμών της κινητικής συμπεριφοράς (American Psychiatric Association, 2000). Τα κύρια και χαρακτηριστικά φαινόμενα είναι τα επεισόδια απροσδόκητων ταξιδιών μακριά από το σπίτι, με αδυναμία ανάκλησης του παρελθόντος και απώλειας της ταυτότητας. Η διαταραχή συχνά συνδέεται με μια τραυματική εμπειρία και η πλειονότητα των ασθενών αναφέρουν ιστορικό σεξουαλικής και σωματικής κακοοίησης. Η ενοχή που συνοδεύει αυτά τα γεγονότα εμποδίζουν τον ασθενή να τα αναφέρει. Σύμφωνα με πρόσφατη συστηματική έρευνα φαίνεται πως υπάρχει μια πολύ έντονη σχέση ανάμεσα στην

Γαληνός 56, 3

διάσχιση και σε πρώιμες τραυματικές εμπειρίες (5). Η συννοσηρότητα είναι ένα περίπλοκο θέμα σε αυτούς τους ασθενείς ειδικά με την Μεταιχμιακή Διαταραχή της Προσωπικότητας. Η παρορμητικότητα, ο διαχωρισμός, η εχθρικότητα και ο φόβος εγκατάλειψης είναι παρόμοια χαρακτηριστικά ενός αναφερόμενου ιστορικού σωματικής ή σεξουαλικής κακοποίησης κατά το παρελθόν. Οι Διαταραχές που εμφανίζονται σε συννοσηρότητα είναι η Κατάθλιψη, οι Διαταραχές Χρήσης Ουσιών, οι Σεξουαλικές Διαταραχές και οι Διαταραχές Διατροφής και Ύπνου. Συνοδές εκδηλώσεις είναι οι συμπεριφορές αυτοτραυματισμού, η παρορμητικότητα, η εχθρικότητα, ο φόβος εγκατάλειψης και η υπερεκτίμηση ή υποτίμηση των διαπροσωπικών σχέσεων. Πολλοί από τους ασθενείς που παίρνουν τη διάγνωση Ψυχογενής Φυγή έχουν συμπτώματα που πληρούν κριτήρια Διαταραχής Μετά Τραυματικό Γεγονός. Διαφοροδιαγνωστικά στην σύνθετη μερική κρίση επιληψίας ο ασθενής μπορεί να εκδηλώσει συμπεριφορά άσκοπης αναζήτησης που να συνοδεύεται από αμνησία. Μπορεί επίσης να είναι δύσκολο να διακριθούν ασθενείς που παρουσιάζουν Ψυχογενή Φυγή με αυτούς με διαταραχές που σχετίζονται με τοξική χρήση ουσιών, με Οργανικό Παραλήρημα, με Άνοια και Αμνησικό Σύνδρομο που οφείλεται σε Γενική Σωματική Κατάσταση. Ακόμη ασθενείς στην Μανιακή φάση Διπολικών ή Σχιζοσυναισθηματικών Διαταραχών, ή και ασθενείς με Σχιζοφρένεια μπορεί να εκδηλώσουν συμπεριφορά άσκοπης αναζήτησης. Η Υπόκριση της Διασχιστικής Φυγής

187

συμβαίνει σε καταστάσεις όπου κάποιος επιδιώκει να αποφύγει τις προσωπικές δυσκολίες γεγονός που κάνει ποιο δύσκολο να διακριθεί από την πραγματική Διασχιστική Φυγή. Παρόλο που περιγράφονται ελάχιστες περιπτώσεις περιστατικών στην βιβλιογραφία , η Διασχιστική Φυγή περιγράφεται στο ICD-10 στην κατηγορία «Διασχιστικές (Μετατρεπτικές) Διαταραχές» με τον όρο Διασχιστική Φυγή F44.1 και στο DSM-IV στην κατηγορία «Διασχιστικές Διαταραχές» ως Διασχιστική Φυγή 300.13 (Πρώην Ψυχογενής Φυγή). Πρόσφατα στο DSM-5 κάτω από την ίδια κατηγορία έχει πάρει την θέση της Διασχιστικής Αμνησίας με ειδικό προσδιοριστή Με Διασχιστική Φυγή. Περιγράφεται ως μια κλινική εικόνα όπου συμβαίνει ένα ταξίδι χωρίς προφανή σκοπό ή αναζήτηση σε κατάσταση σύγχυσης όπου συνυπάρχει με αμνησία για την ταυτότητα ή για άλλη αυτοβιογραφική πληροφορία (6). Στην ταξινόμηση του ICD-10 υπάρχει μια σύνδεση της Διαταραχής Μετατροπής με το διασχιστικό στοιχείο όπου στο DSM-5 θεωρούνται σαν διαφορικές καταστάσεις.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Πολλά περιστατικά Διασχιστικής Φυγής υποχωρούν αυτόματα. Ψυχοθεραπευτικά επιδιώκουμε να επεξεργαστούμε τα διαπροσωπικά και ενδοψυχικά θέματα που διέπουν τη διασχιστική διαδικασία. Είναι καθοριστικό στη θεραπεία των ασθενών αυτών το να αναγνωρίσουν τα συναισθήματά τους και να τροποποιήσουν την τάση τους να παραμερίζουν δηλαδή, τα δικά τους συναισθήματα προς χάριν των άλλων.

Γαληνός 56, 3

Αντιλαμβάνονται τις ερμηνείες ως κατηγόριες και χρειάζονται περισσότερες επιβεβαιώσεις. Η προσέγγιση συνίσταται στο να ενισχύσει την ενσωμάτωση των αναμνήσεων που βρίσκονται σε διάσχιση και η κινητοποίηση για μη επιδιωκόμενη συμπεριφορά. Στο βαθμό που πρόσφατα ψυχοπιεστικά γεγονότα πυροδοτούν την φυγή επιδιώκουμε να περιορίσουμε την έντασή τους. Η Ύπνωση επίσης χρησιμοποιείται όπου οι ασθενείς εκπαιδεύονται σε τεχνικές αυτό-ύπνωσης με σκοπό να τις χρησιμοποιήσουν στη θέση μια διασχιστικής κρίσης.

ΤΟ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ Παρουσιάζεται η περίπτωση μιας τριαντάχρονης ασθενούς, με καταγωγή από τη Γεωργία. Η κύρια αιτία για την εισαγωγή της στο Νοσοκομείο ήταν φυγές που προκαλούσαν το μείζων πρόβλημα από τη συμπεριφορά στο βαθμό που υπήρχε ανάγκη μόνιμης επιτήρησης από κάποιο μέλος της οικογένειας. Από το ψυχιατρικό της ιστορικό και σύμφωνα με τις πληροφορίες από τον σύζυγο, η ασθενής επανειλημμένα περιπλανιόταν μακριά από το σπίτι της σε άγνωστα σε αυτήν μέρη χωρίς συνείδηση στη διάρκεια των επεισοδίων και χωρίς κανένα προφανή λόγο. Όταν ανακτούσε τη συνείδησή της παρέμενε ακόμη σε σύγχυση, μπερδεμένη, σε άγχος και σε πλήρη αμνησία σχετικά με το γεγονός της φυγής. Τα συμπτώματά της είχαν έναρξη 4 χρόνια νωρίτερα όταν ένας στενός συγγενής της που την κακοποιούσε όταν ήταν παιδί ήρθε να ζήσει κοντά στην οικογένειά της ξανά. Η ασθενής είναι παντρεμένη με

188

δυο παιδιά και ανίκανη να εργασθεί ή να φροντίσει την οικογένειά της εξαιτίας της συμπτωματολογίας της. Επίσης εκδηλώνει δυσφορική διάθεση και κατ’ επανάληψη αποπειράθηκε να ακρωτηριαστεί. Είχε εξεταστεί νωρίτερα από ψυχίατρο και αρχικά αντιμετωπιζόταν με Fluoxetine 20mg ημερησίως χωρίς εμφανή βελτίωση. Από το προσωπικό της ιστορικό δεν αναφέρονταν περιγεννητικά προβλήματα και υπήρχε φυσιολογική ανάπτυξη κατά την διάρκεια της παιδικής της ηλικίας. Πολύ νωρίς, μέσα στην οικογένειά της , βρέθηκε αντιμέτωπη με την βία μέσα στην οικογένεια από μέρους του αλκοολικού πατέρα της ο οποίος κακοποιούσε την μητέρα της και αργότερα την ίδια την ασθενή. Η πληροφορία επιβεβαιώθηκε από τα δυο μεγαλύτερα αδέλφια της. Η ασθενής είχε αμφιθυμικά συναισθήματα για τον πατέρα όσο ένιωθε υποχρεωμένη να προστατεύσει την μητέρα από αυτόν και συγχρόνως ήταν το μόνο πρόσωπο στην οικογένεια που έπρεπε να φροντίσει τον πατέρα όταν βρέθηκε να είναι σοβαρά άρρωστος. Ο θείος από την πλευρά της μητέρας εμφανίστηκε σαν το πρόσωπο που θα έβαζε τα όρια μέσα στην οικογένεια αλλά αυτή η σχέση κατέληξε σε μεγάλη απογοήτευση, καθώς ο θείος της την κακοποίησε σεξουαλικά όταν η ασθενής ήταν στην ηλικία των δέκα, όπως αναφέρει η ίδια. Η ασθενής μετοίκησε από την Γεωργία στην Ελλάδα στην ηλικία των δώδεκα και παντρεύτηκε στα δεκατέσσερα. Από την ψυχιατρική εξέταση η ασθενής είχε συνοχή στο λόγο της. Δεν υπήρχαν παραληρητικές ιδέες ή άλλη διαταραχή στη σκέψη ή ψευδαισθήσεις. Για τον λόγο αυτό αποκλείστηκε η περίπτωση ψυχωτικής διαταραχής. Παρα-

Γαληνός 56, 3

πονιόταν για τρομακτικούς εφιάλτες αλλά όχι του τύπου της Διαταραχής Μετά Τραυματικό Γεγονός. Η διάθεσή της ήταν μάλλον καταθλιπτική και εξέφραζε αισθήματα απελπισίας αναφορικά με την ασθένειά της. Κατά την διάρκεια της νοσηλείας της αποπειράθηκε δυο φορές με φυγή, με εμφανή απώλεια συνείδησης και απουσία μνήμης για το γεγονός. Επίσης αποπειράθηκε να αυτόακρωτηριαστεί με έναν πλήρως παρορμητικό τρόπο όπως η ίδια σχολίασε αργότερα. Η νευρολογική εξέταση που περιλάμβανε, εκτός της κλινικής εξέτασης , Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα και Αξονική Τομογραφία Εγκεφάλου που απέκλεισε την οργανική αιτιολογία. Οι ψυχομετρικές δοκιμασίες (Roschach και M.M.P.I.) έδειξαν ένα νευρωτικό προφίλ. Η ασθενής αντιμετωπίστηκε θεραπευτικά με Oxcarbamazepine (Trileptal) 1200mg ημερησίως σε μια προσπάθεια να ελεγχθεί η παρορμητικότητα. Επιπρόσθετα δοκιμάστηκε μια βραχεία ψυχολογική παρέμβαση στην οποία η ασθενής ήταν ικανή να εκφράσει τα συναισθήματα θυμού προς τους σημαντικούς άλλους στη ζωή της όπως ο πατέρας και ο θείος και η αμηχανία που η σεξουαλικότητα της προκάλεσε από το πρώιμο τραύμα της σωματικής βίας και της σεξουαλικής κακοποίησης στην παιδική της ηλικία. Δυο μήνες μετά από την έξοδό της από το νοσοκομείο η ασθενής παρέμενε σε σταθερή κατάσταση χωρίς επεισόδια φυγής και αποπειρών αυτοακρωτηριασμού. Συνεχίζει να λαμβάνει φαρμακευτική αγωγή και να βρίσκεται σε ψυχοθεραπεία.

189

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Από την εποχή του Freud η διασχιστική δαταραχή και η «υστερία» συνδέθηκαν με πρώιμο παιδικό τραύμα. Πρόσφατα η οντότητα της Διαταραχής Πολλαπλής Προσωπικότητας υποστηρίζεται ότι προκαλείται από πρώιμες παιδικές εμπειρίες βίας και κυρίως σεξουαλικής κακοποίησης. Η σχέση των διασχιστικών διαταραχών με τους αμυντικούς μηχανισμούς όπως η άρνηση και η διάσχιση που προστατεύουν το άτομο από τον ανυπόφορο πόνο και θυμό φαίνεται να είναι πολύ σημαντική στον σχηματισμό των συμπτωμάτων. Η έκφραση με λόγια αυτών των συναισθημάτων και η αποδοχή της σύνδεσης των προβλημάτων των τωρινών με τις εμπειρίες της παιδικής ηλικίας φαίνεται ότι είναι σημαντικές στην ψυχοθεραπεία . Οι διασχιστικές διαταραχές όπως η ψυχογενής φυγή ενώ είναι σπάνιες είναι εντυπωσιακές και ενδιαφέρουσες οντότητες που προκαλούν πρόκληση στη διάγνωση και τη θεραπεία.

ABSTRACT Tsenekidis G., Nasika Z., Skaragas A., Skaragas D., Lavrentiadis G.. Dissociative fugue in a thirty year old woman –A case report , Galenus 2015: 56: 185-190. A case of dissociative fugue in a hospitalized woman from Georgia is presented as the clinical symptomatology associated with early psychosocial trauma ( violence and sexual abuse). The combined therapy that she received drug

Γαληνός 56, 3

therapy and individual psychotherapy of exposure seems to improve the condition. Key words dissociative fugue, trauma, amnesia

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. 2. 3.

Freud, S. (1896). The aetiology of Hysteria. S.E. 3. Freud, S. (1931) Female Sexuality. S.E. 21 Ferenczi, S. (1933) Confusion of tongues between adults and the child. In: Final Contributions to the Problems and Methods of PsychoAnalysis (pp. 156-167). London: Hogarth Press, 1955 (reprinted London: Karnac Books, 1980) J. Douglas Bremner and Elizabeth Brett (1997): Trauma – Related Dissociative States and Long-Term Psychopathology in Posttraumatic Stress Disorder. Journal of Traumatic Stress, Vol. 10, No.1, pp. 37-49. Gabbard G.O. (1977): Challenges in the Analysis of Adult Patients With Histories of Childhood Sexual Abuse. Canadian Journal of Psychoanalysis. Vol. 5, No.1 pp. 1-25. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth edition. DSM-5. American Psychiatric Publishing. Washington.2013.

Ημερομηνία Υποβολής:09-04-2014 Ημερομηνία έγκρισης:22-05-2014 Διεύθυνση Αλληλλογραφίας Γεώργιος Τσενεκίδης Κλεάνθους 47 Θεσσαλονίκη

190

ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΑ ΑΡΘΡΑ, ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 56ος, τεύχος 3ο, σελ. 191-196, 2015

ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΩΝ ΦΙΛΙΚΩΝ ΠΡΟΣ ΤΟΝ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΟ ΑΣΘΕΝΗ ΑΡΓ ΜΑΥΡΙΔΟΥ, ΑΝ ΜΑΥΡΙΔΟΥ, Δ ΚΑΡΑΚΟΥΤΑΣ, Ι ΝΗΜΑΤΟΥΔΗΣ Γ΄ ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟΥ ΓΕΝΙΚΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΑΧΕΠΑ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η αλλαγή του τρόπου αντιμετώπισης των ψυχιατρικών ασθενών από την κοινωνία καθώς και ο αγώνας κατά του ψυχιατρικού στίγματος και της αποασυλοποίησης οδήγησαν τα τελευταία χρόνια στην αλλαγή του σχεδιασμού των ψυχιατρικών δομών. Η εναρμόνηση με το φυσικό περιβάλλον, η εξοικονόμηση ενέργειας, η διάδραση μεταξύ εσωτερικού και εξωτερικού χώρου είναι από τα βασικά χαρακτηριστικά του σύγχρονου σχεδιασμού ψυχιατρικών δομών. Ταυτόχρονα η χρήση υλικών, φιλικών προς το περιβάλλον, κατάλληλων χρωμάτων, σχεδίων αλλά και έργων τέχνης συντελούν στη δημιουργία ενός ευχάριστου θεραπευτικού περιβάλλοντος μακριά από την παλιά αντίληψη περί ασύλου. Επειδή, όμως, οι ψυχιατρικοί ασθενείς αποτελούν ομάδα υψηλού κινδύνου, όσον αφορά τα περιστατικά αυτοκτονίας και αυτοτραυματισμού, θα πρέπει, το περιβάλλον των ψυχιατρικών δομών, να είναι όχι μόνο ευχάριστο και φιλικό, αλλά να παρέχει και την απαιτούμενη ασφάλεια για τους ψυχιατρικούς ασθενείς. Λέξεις κλειδιά: ψυχιατρικές δομές, σχεδιασμός ψυχιατρικού περιβάλλοντος, ψυχιατρικοί ασθενείς, θεραπευτικό περιβάλλον, ασφάλεια, προστασία. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ανατρέχοντας στο παρελθόν, περίπου δύο αιώνες πριν και συγκεκριμέ-

να το 1813, ο Samuel Tuke, γνωστός φιλάνθρωπος και αναμορφωτής της ψυχικής υγείας, αναφερόμενος στην κατάσταση του York Retreat, ιδρύματος για

192

Αργ Μαυρίδου και συν

ψυχιατρικούς ασθενείς στην πόλη του York της Μεγάλης Βρετανίας, τόνισε ότι τα λάθη που παρατηρούνται στην κατασκευή και διαχείριση παρόμοιων ασύλων είναι αποτέλεσμα της υπέρμετρης έμφασης στην ασφάλεια των ασθενών (1). Το γεγονός αυτό έχει σαν αποτέλεσμα τη δημιουργία ενός ιδρυματικού, ακατάλληλου θεραπευτικά περιβάλλοντος, αφού ο εστιασμός στην ασφάλεια του ασθενούς οδηγεί σε παρέκκλιση από τον αρχικό στόχο που δεν είναι άλλος από την παροχή θεραπευτικής φροντίδας (2). Δυστυχώς η διαπίστωση του Samuel Tuke εξακολουθεί να ισχύει ακόμη και σήμερα μετά το πέρασμα τόσων χρόνων. Είναι ευθύνη των αρμόδιων για το σχεδιασμό και την εφαρμογή της πολιτικής της υγείας και ειδικότερα του ευαίσθητου τομέα της ψυχικής υγείας, να βρουν τη χρυσή τομή στη δημιουργία και εφαρμογή ενός ασφαλούς και ταυτόχρονα θεραπευτικά κατάλληλου περιβάλλοντος. Σήμερα περισσότερο από ότι στο παρελθόν υπάρχει ένα πρόσφορο έδαφος για την αναμόρφωση των ψυχιατρικών δομών. Η κοινωνική ευαισθητοποίηση για τους ψυχικά ασθενείς και ο συνεχής αγώνας για την εξάλειψη του κοινωνικού στίγματος και της ασυλοποίησης, που ξεκίνησε τις τελευταίες δεκαετίες και συνεχίζεται μέχρι σήμερα, σε συνδυασμό με τη διαμόρφωση περιβαλλοντικής συνείδησης μπορεί να συμβάλλει στη δημιουργία ψυχιατρικών δομών φιλικών τόσο προς τον ασθενή όσο και προς το περιβάλλον. Η ανάπτυξη της τεχνολογίας και της «πράσινης» αρχιτεκτονικής είναι καθοριστικοί παράγοντες για την επίτευξη του στόχου αυτού.

1. Ψυχιατρικές δομές Στις μέρες μας υπάρχει ένα ευρύ φάσμα ψυχιατρικών δομών που περιλαμβάνει ψυχιατρικά νοσοκομεία, ψυχια τρικά και νευροψυχιατρικά τμήματα γενικών νοσοκομείων, ψυχογηριατρικές μο νάδες, μονάδες απεξάρτησης από ουσίες και αλκοόλ, ψυχιατρικές κλινικές, νοσοκομεία ημέρας, κέντρα ημερήσιας φροντίδας κ.α. (3). Εκτός από τους χώρους νοσηλείας τα ψυχιατρικά νοσοκομεία περιλαμβάνουν χώρους διάγνωσης, θεραπείας, γραμματειακής υποστήριξης καθώς και τους απαραίτητους βοηθητικούς χώρους εστίασης, προμηθειών και ειδών καθαριότητος (3). Τα υψηλής τεχνολογίας πολύπλοκα διαγνωστικά και θεραπευτικά μηχανήματα που συναντώνται στα γενικά νοσοκομεία δεν είναι συνήθως απαραίτητα στα ψυχιατρικά νοσοκομεία. Στα πανεπιστημιακά νοσοκομεία όπου επιτελείται εκπαιδευτικό και ερευνητικό έργο είναι απαραίτητη η ύπαρξη χώρων για τη διδασκαλία και την εκπαίδευση των φοιτητών και των επαγ γελματιών υγείας. Τα εξωτερικά ιατρεία θα πρέπει να συνδέονται άμεσα με την ψυχιατρική κλινική, η πρόσβαση να είναι άμεση και εύκολη χωρίς όμως να αναγκάζει τους ασθενείς των εξωτερικών ιατρείων να διασχίζουν την κλινική ή άλλα τμήματα του νοσοκομείου ούτε και να έρχονται σε επαφή με ασθενείς που νοσηλεύονται σε οξεία φάση. Το είδος της παρεχόμενης φροντίδας καθορίζει και τον τρόπο λειτουργίας της εκάστοτε ψυχιατρικής δομής. Για παράδειγμα το ψυχιατρικό νοσοκομείο ημέ-

Γαληνός 56, 3

ρας προκειμένου να προσφέρει την απαραίτητη φροντίδα χωρίς να αποξενώσει τον ασθενή από το οικογενειακό και κοινωνικό περιβάλλον δε διαθέτει κρεβάτια και βρίσκεται είτε μέσα είτε σε συνέχεια ενός νοσοκομείου (3). Αντίθετα, τα κέντρα ημερήσιας φροντίδας ψυχιατρικών ασθενών βρίσκονται μακριά από το νοσοκομείο αφού απευθύνονται σε ασθενείς που πιθανόν έχουν στο παρελθόν νοσηλευτεί για μεγάλο χρονικό διάστημα αλλά στην παρούσα φάση χρειάζονται παρακολούθηση και φροντίδα λόγω των χρόνιων ψυχοκοινωνικών προβλημάτων και προβλημάτων προσαρμογής που παρουσιάζουν (3). 1.1 Σχεδιασμός ψυχιατρικών δομών Οι βασικοί στόχοι του σχεδια σμού των ψυχιατρικών δομών είναι να δημιουργήσουν ένα ασφαλές και ταυτόχρονα θεραπευτικό και λειτουργικό περιβάλλον που δεν θα θυμίζει άσυλο. Χω ροταξικά οι ψυχιατρικές δομές θα πρέπει να είναι έτσι σχεδιασμένες ώστε οι εργαζόμενοι να έχουν τη μεγαλύτερη αποδοτικότητα διανύοντας τη μικρότερη δυνατή απόσταση. Επίσης, εξίσου σημαντική είναι και η δυνατότητα επίβλεψης των ασθενών από τους νοση λευτές σε όσο το δυνατόν περισσότε ρους χώρους. Αυτό μπορεί να επιτευ χθεί είτε με τη διαμόρφωση του χώρου στάσης του νοσηλευτικού προσωπικού σε σημείο που να εξασφαλίζει καλή ορατότητα είτε με τη χρήση ειδικών υλικών στα σημεία διαχωρισμού (π.χ. πολυκαρβονικά πάνελ) όπως σε χώρους ε-

193

στίασης ή συγκέντρωσης των ασθενών (2). Έτσι είναι δυνατός ο έλεγχος των ασθενών ενώ ταυτόχρονα διατηρείται η ιδιωτικότητά τους και δημιουργείται μια αίσθηση άνεσης και ελευθερίας στους νοσηλευόμενους, ψυχιατρικούς ασθε νείς. Η δημιουργία χώρων συνάθροισης των νοσηλευομένων ψυχιατρικών ασθενών και του προσωπικού καθώς και η δημιουργία αναλόγων χώρων για τη συνάντηση των ασθενών με πρόσωπα του φιλικού ή οικογενειακού περιβάλλοντός τους είναι ζωτικής σημασίας. Επιπρόσθετα, η σωστή εκμετάλλευση του χώρου και η δημιουργία χώρων πολλαπλής χρήσης πρέπει να λαμβάνονται υπόψη στον αρχικό σχεδιασμό των ψυχιατρικών δομών. Επιπλέον, στις ψυχιατρικές δομές θα πρέπει να χρησιμοποιούνται κατάλληλα υλικά που θα επιτρέπουν τον εύκολο καθαρισμό ενώ ταυτόχρονα θα πρέπει να σχεδιάζονται οι κατάλληλοι και εύκολα προσβάσιμοι χώροι για την αποθήκευση των ειδών καθαρισμού. Μια σημαντική παράμετρος κατά τον σχεδιασμό των ψυχιατρικών δομών, αποτελεί η ασφάλεια και η προστασία των ασθενών η οποία στο παρελθόν υπερτονίστηκε και μάλιστα πολλές φο ρές ακόμη και σε βάρος της ποιότητας της παρεχόμενης φροντίδας. Είναι γε γονός ότι ο κίνδυνος της αυτοκτονίας είναι μια εν δυνάμει απειλή για τους ψυχιατρικούς ασθενείς που οφείλει να ληφθεί σοβαρά υπόψη στο σχεδιασμό ώστε να ελαχιστοποιηθεί κάθε δυνατότητα ενδεχόμενης απόπειρας. Η εγκατάσταση σε ισόγειο όροφο αποτρέπει τις απόπειρες πτώσεις, ενώ η χρήση κα -

194

Αργ Μαυρίδου και συν

τάλληλων υλικών στην κατασκευή των κουφωμάτων (πόρτες, παράθυρα κτλ.), των χώρων υγιεινής, των διαχωριστικών τοίχων και των χώρων απομόνωσης ελαχιστοποιεί τον κίνδυνο αυτοτραυματι σμού. Επίσης η χρήση υδραυλικών, ηλεκτρολογικών και μηχανικών συσκευών που είναι δύσκολο να παραβιαστούν συμβάλει στη δημιουργία ασφαλούς περιβάλλοντος για τους ψυχιατρικούς ασθενείς (3). Η εξασφάλιση ενός ασφαλούς και ταυτόχρονα θεραπευτικού περιβάλλο ντος μπορεί να επιτευχθεί με μια σειρά σημαντικών αλλαγών. Συγκεκριμένα, η χρήση υλικών που είναι οικεία στους ασθενείς καθώς και η χρήση χρωμάτων ώστε το περιβάλλον να είναι χαρούμενο και να μην παραπέμπει σε ίδρυμα, είναι μέτρα απλά και αποτελεσματικά. Ωστόσο έντονα χρώματα και σχέδια καλό θα ήταν να αποφεύγονται γιατί υπάρχει κίνδυνος διέγερσης των ασθενών. Στόχος είναι η δημιουργία ενός περιβάλλοντος που πέρα από θεραπεία θα μπορεί να προσφέρει και προσωπική ηρεμία στον ασθενή δίνοντας την αίσθηση του οικογενειακού σπιτιού. Για το λόγο αυτό, διαχρονική αρχιτεκτονική, φυσικοί τόνοι χρωμάτων και υλικά φιλικά προς το περιβάλλον είναι οι τρεις αρχές στις οποίες θα πρέπει να στηριχτεί ο σχεδιασμός. Άπλετο φυσικό φως, παράθυρα που εξασφαλίζουν αναζωογονητική θέα στη φύση και εύκολη πρόσβαση σε ελεγχόμενους εξωτερικούς χώρους διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην ποιότητα νοσηλείας των ψυχιατρικών ασθενών. Σημαντική επίσης είναι η ηχητική

μόνωση των χώρων ώστε να εξασφαλίζεται η ηρεμία των ασθενών με την αποφυγή ενοχλητικών εξωτερικών θορύβων αλλά και η ιδιωτικότητα των ψυχιατρικών συνεντεύξεων. Επιπλέον, είναι σημαντικό ο κάθε ασθενής να έχει τη δυνατότητα δημιουργίας του περι βάλλοντός του όπως ο ίδιος επιθυμεί ρυθμίζοντας ανάλογα το φως, την τη λεόραση, το ραδιόφωνο κτλπ. Επιπρόσθετα, εάν η κατάστασή του το επιτρέπει η χρήση υπολογιστή μπορεί να συμβάλει θετικά στην εξέλιξη της θεραπείας του. Η χρήση χρωμάτων και σχεδίων ειδικά επιλεγμένων μπορεί επίσης να βοηθήσει και στον προσανατολισμό των ασθενών καθοδηγώντας τους και διευκολύνοντας την πρόσβασή τους σε χώρους της κλινικής χωρίς τη βοήθεια του νοσηλευτικού προσωπικού. Πολύ σημα ντικός κρίνεται και ο ρόλος των έργων τέχνης στο χώρο νοσηλείας των ψυχιατρικών ασθενών. Το ζήτημα αυτό αποτέλεσε το αντικείμενο μελέτης πολλών ερευνητών εδώ και πολλές δεκαετίες. Σε μία αναδρομική μελέτη 600 ερευνών που διεξήχθησαν από το 1985 έως το 2005 με θέμα την επίδραση της τέχνης, του σχεδιασμού και του περι βάλλοντος στην ψυχική υγεία διαπιστώθηκε ότι έχουν επίδραση στη συμπεριφορά καθώς και στην ψυχολογική, σωματική και κλινική κατάσταση (4). Όπως η έρευνα σημειώνει, η επαφή με την τέχνη μειώνει το άγχος και την κατάθλιψη των ψυχικά ασθενών, ενώ ταυτόχρονα έχει θετική επίδραση στον ψυχισμό και στη συμπεριφορά του νοσηλευτικού προσωπικού.

Γαληνός 56, 3

Σύμφωνα με την παγκόσμια βι βλιογραφία το άγχος και η διέγερση είναι συχνό φαινόμενο στα ψυχιατρικά νοσοκομεία αφού οι ψυχιατρικοί ασθενείς παρουσιάζουν 2,24 επεισόδια κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους (5). Σε μία συγκριτική μελέτη που έγινε το Νοέμβριο του 2012, οι ερευνητές του Chalmers University of Technology και του Gothenburg University αναφέρουν ότι ασθενείς που νοσηλεύτηκαν σε ψυχιατρικά νοσοκομεία σχεδιασμένα ώστε να έχουν πρόσβαση στον κήπο, άπλετο φως, θέα στη φύση και εύχρηστους κοινό χρη στους χώρους παρουσίασαν κατά 44% ελάττωση των περιστατικών που χρειάστηκαν καθήλωση και κατά 21% ελάττωση της δια της βίας χορήγησης ενέσιμων (5). ΣΥΖΗΤΗΣΗ Όπως γίνεται αντιληπτό ο σχε διασμός και η κατασκευή των ψυχια τρικών δομών στον 21ο αιώνα θα πρέπει να αντανακλά την αντίληψη για την κατασκευή δομών φιλικών τόσο προς τον ασθενή όσο και προς το περιβάλλον. Η κατασκευή δομών που επιτρέπουν την εξοικονόμηση ενέργειας και ταυτόχρονα την προστασία του περιβάλλο ντος είναι από τους βασικούς στόχους για το μέλλον. Ο σχεδιασμός μιας ψυχιατρικής δομής ασκεί σημαντική επίδραση τόσο όσον αφορά τον εξωτερικό αρχιτεκτονικό σχεδιασμό όσο και τη διαμόρφωση του εσωτερικού χώρου. Η εξωτερική όψη μιας ψυχιατρικής δομής καθώς και η θέση της στο χώρο σε συν-

195

δυασμό με τη δυνατότητα οπτικής και φυσικής πρόσβασης στη φύση είναι τα στοιχεία που δημιουργούν την πρώτη εντύπωση και τις ανάλογες προσδοκίες σε ασθενείς ή μη (6). Ο εσωτερικός σχεδιασμός με τη χρήση κατάλληλων χρωμάτων, σχεδίων, υφασμάτων, επίπλων καθώς και έργων τέχνης συντελεί στη δημιουργία ενός θεραπευτικού περιβάλλοντος που παραπέμπει περισσότερο σε περιβάλλον σπιτιού (6). Το κομβικό σημείο για τον σχεδιασμό είναι ο συνδυασμός της λειτουργικότητας του περιβάλλοντος με την ασφάλεια των ασθενών. Η συνεχής παρακολούθηση από το προσωπικό και η δυνατότητα άμεσης πα ρέμβασης σε ένα περιβάλλον που ταυτόχρονα είναι «ζεστό» και φιλικό είναι οι άξονες για το σχεδιασμό των ψυχιατρικών δομών και παράλληλα η πρόκληση για τους επαγγελματίες του αρχιτεκτονικού σχεδιασμού αλλά και της πολιτικής της υγείας. Αντιμετωπίζοντας αυτήν την πρόκληση, στα πλαίσια του διεθνούς διαγωνισμού για τον σχεδιασμό δομών ψυχικής υγείας του 2013 (Mental Health Design Awards 2013), το πρώτο βραβείο δόθηκε στο αρχιτεκτονικό γραφείο των Jong Gortemaker Algra από την Ολλανδία που σχεδίασε μία μονάδα κλειστής νοσηλείας (Mental Clinic High Care) για ασθενείς με σοβαρά ψυχιατρικά προβλήματα. Η χρήση φωτός ημέρας στο κέντρο του κτιρίου, ο σχεδιασμός μη συμβατικών διαδρόμων και η διάδραση με το τοπίο μέσω της θέας και της χρήσης κατάλληλων υλικών ήταν τα βασικά χαρακτηριστικά του σχεδιασμού που συνέβαλαν στην εντυπωσιακή μείωση της ε-

196

Αργ Μαυρίδου και συν

πιθετικότητας και της επακόλουθης ανάγκης για απομόνωση των ασθενών (7). Όπως γίνεται αντιληπτό ακόμη και ψυχιατρικές δομές που στο παρελθόν ισοδυναμούσαν με φυλακές μπορούν σήμερα με το σωστό σχεδιασμό να μετατραπούν σε χώρους ευχάριστους, θεραπευτικούς και ταυτόχρονα ασφαλείς.

Key words: mental healthcare environment, desing in mental healthcare, psychiatric patients, therapeutic environment, safety, security.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

ABSTRACT 2.

Mavridou Arg, Mavridou An, Karakoutas D, Nimatoudis I. Hospital design friendly for the psychiatric patient. Galenus 2015; 56: 191-196. In recent years there has been a change in the way society treats psychiatric patients. This change in perception along with the struggle against "stigma" and mental health asylums has led to a change in mental health care design. The key features of this trend in mental health care design are harmonization with the natural environment, saving of energy and interaction between internal and external spaces. Simultaneously, the use of environmental friendly materials, wall colors, design and art items contribute to the creation of a pleasant and therapeutic environment far away from the old form of asylum. Since psychiatric patients are considered as a high risk group as far as suicide and self-injury are concerned, mental health care environment should not only be pleasant and friendly but safe and secure as well.

Raad R, Makari G, Tuke’s S: Description of the Retreat, The American Journal of Psychiatry 2010; 167: 898. Black J: Balancing Safety and Comfort at Psychiatric Hospitals, Healthcare Design, 2013. Carr RF: Psychiatric Facility, Whole building guide (WBDG), VA office of consstruction & facility management (CFM), 2011. Daykin N, Byrne El, Soteriou T, O’Connor S: Review: The impact of art, design and environmental in mental bealthcare: a systematic re view of the literature, Perspectives in Public Health, March 2008; 128: 85-94. Weaver E: Better Hospital Design May Reduce Violence, Environmental Building News, The leading source for environmentally responsible design & construction, 2013. Mental Health Facilities, Design Guide, Department of Veterans Affairs, Office of Constru ction & Facilities Management, 2010. De Jong Gortmaker Algra: The Mental Clinic High Care, 2013.

Hμερομηνία υποβολής: 05-02-2014 Ημερομηνία έγκρισης: 22-02-2014 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Nηματούδης Ι Δ/ντής Γ΄ Ψυχιατρ. κλινικής ΑΧΕΠΑ Θεσ/νίκης

ΓΑΛΗΝΟΣ, τόμος 56ος, τεύχος 3ο, σελ. 197-208, 2015

ΚΟΛΥΜΒΗΣΗ ΚΑΙ ΑΣΚΗΣΙΟΓΕΝΗΣ ΒΡΟΓΧΟΣΠΑΣΜΟΣ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ: ΑΛΗΘΕΙΕΣ ΚΑΙ ΜΥΘΟΙ Α ΧΑΤΖΗΪΩΑΝΝΟΥ1, Α ΚΑΛΤΣΑΤΟΥ1, Δ ΤΣΙΠΤΣΙΟΣ2, Δ ΠΑΡΤΣΑΦΥΛΛΙΔΗΣ3 1 ΑΠΟΦΟΙΤΟΣ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ & ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ

Α.Π.Θ. 2 ΑΠΟΦΟΙΤΟΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ Α.Π.Θ., ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ, ΓΕΝΙΚΟ ΝΟ-

ΣΟΚΟΜΕΙΟ ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ 3 ΑΠΟΦΟΙΤΟΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ Α.Π.Θ., ΨΥΧΙΑΤΡΟΣ

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Ο βρογχόσπασμoς μετά από κόπωση ή ασκησιογενής βρογχόσπασμος (ΑΒ) αποτελεί μια ασκησιογενή επιπλοκή με μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης σε άτομα που πάσχουν από άσθμα. Προκαλείται έπειτα από σωματική άσκηση ικανοποιητικής έντασης και διάρκειας 5΄- 8΄ λεπτών και χαρακτηρίζεται από δύσπνοια, βήχα, συριγμό της αναπνοής και θωρακικό άλγος. Οι παράγοντες που ευθύνονται για την εμφάνισή του είναι το κακώς ρυθμιζόμενο άσθμα και η μεγάλης έντασης άσκηση σε κρύο και ξηρό περιβάλλον. Ωστόσο, παρόλο που η άσκηση αποτελεί παράγοντα πρόκλησης βρογχόσπασμου, παράλληλα είναι αποδεκτό πως μπορεί να αποτελέσει και μέσο θεραπείας. Πολλές μελέτες υποστηρίζουν πως η κολύμβηση αποτελεί το λιγότερο ασθματογόνο ερέθισμα. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η ανασκόπηση της διεθνούς και ελληνικής βιβλιογραφίας αναφορικά με το ρόλο της κολύμβησης στην εμφάνιση ΑΒ. Σημαντικό ρόλο για την εκδήλωση ΑΒ αποτελούν η ένταση της άσκησης και οι συνθήκες περιβάλλοντος που πραγματοποιείται, δηλαδή θερμοκρασίας και υγρασίας του εισπνεόμενου αέρα. Η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας έδειξε πως η κολύμβηση υπερέχει συγκριτικά με τα άλλα αθλήματα όπως το τρέξιμο και η ποδηλασία, καθώς ο κίνδυνος εμφάνισης βρογχόσπασμου εμφανίζεται μειωμένος. Στον προστατευτικό ρόλο της κολύμβησης κατά

198

Α Χατζηϊωάννου και συν

του ΑΒ συμβάλλουν η οριζόντια στάση του σώματος, καθώς και το γεγονός πως για την εκτέλεσή της επιστρατεύονται μεγάλες μυϊκές ομάδες. Επίσης, οι συνθήκες περιβάλλοντος στους χώρους όπου πραγματοποιούνται οι προπονήσεις είναι σταθερές, όσον αφορά την υγρασία και τη θερμοκρασία του εισπνεόμενου αέρα, γεγονός που ενισχύει την υπεροχή της. Παράλληλα, έχει αποδειχθεί πως με την προπόνηση κολύμβησης βελτιώνεται η μέγιστη πρόσληψη Ο2 (VO2max) ενώ αντίστοιχα μειώνεται σημαντικά ο κίνδυνος εμφάνισης ΑΒ. Επιπλέον, μελέτες που διερεύνησαν την επίδραση της προπόνησης κολύμβησης στην πρόκληση ΑΒ σε ασθματικά παιδιά συνηγορούν στη θετική επίδρασή της, που συμβάλλει τόσο στη μείωση εμφάνισης του ΑΒ όσο και της νοσηρότητας. Όσον αφορά τις επιπτώσεις που επέρχονται από την χλωρίωση του νερού δεν είναι ξεκάθαρες και φαίνεται πως εξαρτώνται από τη συγκέντρωση χλωρίου και από το διάστημα έκθεσης του παιδιού σε αυτό. Συμπερασματικά προκύπτει από την παρούσα ανασκόπηση πως η προπόνηση κολύμβησης μπορεί να αποτελέσει μια αποτελεσματική μη φαρμακευτική παρέμβαση που μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης ΑΒ και συμβάλλει στην καλύτερη ρύθμιση και έλεγχο του άσθματος. Λέξεις Κλειδιά: Ασκησιογενής βρογχόσπασμος, ασκησιογενές άσθμα, άσθμα, κολύμβηση. 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το ασκησιογενές άσθμα (Α.Α.) αποτελεί μια επιπλοκή που χαρακτηρίζεται από έντονο βήχα ή συριγμό, πόνο στο στήθος και εμφανίζεται περίπου 68 λεπτά, έπειτα από συνεχόμενη έντονη άσκηση σε παιδιά με ήδη διαγνωσμένο άσθμα, κυρίως λόγω της παροδικής και μη αναστρέψιμης υπέρμετρης αντίδρασης των αεροφόρων οδών στην υψηλή έντασης άσκηση. Τα συμπτώματα του Α. Α. στην ιατρική χρησιμοποιούνται είτε ως μέτρηση ελέγχου, είτε ως μια εκδήλωση του χρόνιου άσθματος, αν και αυτή η πρόταση είναι αμφιλεγόμενη (1,2,

3). Αντιθέτως, ως ασκησιογενής βρογχόσπασμος ή βρογχόσπασμος μετά από κόπωση (ΒΜΚ), χαρακτηρίζεται η παροδική αύξηση της αντίστασης των αεραγωγών που προκαλείται κατά τη διάρκεια έντονης άσκησης ή αμέσως μετά τη λήξη της, σε άτομα που δεν έχουν διαγνωσθεί με άσθμα και αποτελεί μια μορφή ασθματικού παροξυσμού που συνήθως προκαλείται ύστερα από σωματική άσκηση ικανοποιητικής έντασης και διάρκειας 5-8 λεπτών. Ο όρος ΒΜΚ χρησιμοποιείται συχνά πλέον σήμερα, καθώς παρουσιάζει μεγαλύτερη ευρύτητα και αντιπροσωπεύει την παροδική απόφραξη των αεραγωγών, χωρίς να προϋποθέτει

Γαληνός 56, 3

την διάγνωση άσθματος (4,5,6). Σύμφωνα με έρευνες υπολογίζεται πως το 12% του παιδικού πληθυ σμού εμφανίζουν ΒΜΚ και πως το 30% από αυτούς στη συνέχεια αναπτύσσει άσθμα, γεγονός που τονίζει την αναγκαιότητα της έγκαιρης και σωστής διάγνωσης (7). Επιπλέον, στατιστικές μελέτες πληροφορούν πως περίπου το 23% του σχολικού πληθυσμού εμφανίζει ΒΜΚ, το 40% εκ του οποίου δεν πάσχει από άσθμα (3,4,5,6,7,8). Γενικά, η συχνότητα εμφάνισης ΒΜΚ κυμαίνεται στο 5090% σε ασθενείς με άσθμα, 40-50% σε άτομα με αλλεργική ρινίτιδα και περίπου στο 10% σε υγιή άτομα, χωρίς ιστορικό άσθματος (9,10). Ο ΒΜΚ εμφανίζεται συχνότερα στα παιδιά και στα νεαρά άτομα, πιθανότατα διότι εμφανίζουν υψηλότερα επίπεδα φυσικής δραστηριότητας (11). Ωστόσο μπορεί να εμφανιστεί, ανεξαρτήτως, σε οποιοδήποτε άτομο και σε όλα τα επίπεδα άσκησης, δηλαδή από παιδιά μέχρι και υψηλού επιπέδου αθλητές. Παράγοντες οι οποίοι μπορεί να επιτείνουν τον κίνδυνο εμφάνισης του ΒΜΚ αποτελούν το κακώς ρυθμιζόμενο άσθμα και η μεγάλης έντασης άσκηση σε κρύο και ξηρό περιβάλλον. Ωστόσο, παρόλο που η άσκηση αποτελεί παράγοντα πρόκλησης βρογχόσπασμου, παράλληλα είναι αποδεκτό πως μπορεί να αποτελέσει και μέσο θεραπείας. Συγκεκρι μένα η κολύμβηση και οι δραστη ριότητες στο νερό προστατεύουν από την ασθματογένεση (12,13). Υποστηρίζεται πως τα αυξημένα επίπεδα υγρασίας και θερμοκρασίας του εισπνεόμενου αέρα

199

που επικρατεί στους χώρους όπου πραγματοποιείται η κολύμβηση, ευθύνο νται για το ότι η κολύμβηση αποτελεί το λιγότερο ασθματογόνο ερέθισμα συγκριτικά με τα άλλα αθλήματα. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η ανασκόπηση της διεθνούς και ελληνικής βιβλιογραφίας αναφορικά με το ρόλο της κολύμβησης στην εμφάνιση ΒΜΚ. 2. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Ο μηχανισμός που ενεργοποιεί ται και ευθύνεται για την εμφάνιση ΒΜΚ είναι πως κατά την άσκηση με τον υπεραερισμό υπάρχει απώλεια της θερμοκρασίας και της υγρασίας από τις αεροφόρους οδούς και κατά συνέπεια προκαλείται σπασμός των λείων μυϊκών ινών των βρόγχων, οίδημα του βρογχικού βλεννογόνου και άθροιση παχύρευστου ιξώδους εκκρίματος στον αυλό των μικρών βρόγχων και βρογχολίων, με αποτέλεσμα τη στένωσή τους. Κύρια επίπτωση των παραπάνω αντιδράσεων, αποτελεί η εμφάνιση μιας σειράς συμπτωμάτων, όπως ξηρός και ερεθιστικός βήχας, εκπνευστικός συριγμός, θωρακικό άλγος, παχύρευστα ιξώδη πτύελα, καθώς και ε πα ναλαμβανόμενα επεισόδια εκπνευ στικής δύσπνοιας. Ο αέρας κατά την εισπνοή, είναι συνήθως ψυχρότερος και ξηρότερος σε σχέση με τον αέρα που εκπνέεται. Κατά τη ρινική εισπνοή, ο αέρας που εισέρχεται, θερμαίνεται και υγραίνεται από το ρινικό βλεννογόνο, πριν φτάσει στις κυψελίδες, όταν όμως κατά την άθληση ο πνευμονικός αερισμός (VE) αυξάνε-

200

Α Χατζηϊωάννου και συν

ται, ο ρινικός βλεννογόνος παρακάμ πτεται με συνέπεια, η θέρμανση και η ύγρανση του αέρα να γίνεται από τους βρόγχους οι οποίοι αντιδρούν στον ψυχρό και ξηρό αέρα. Στους ασθενείς με άσθμα, ο λείος μυϊκός χιτώνας που περιβάλλει τους βρόγχους συσπάται και στενεύει η δίοδος του αέρα δημιουργώντας τη δύσπνοια. Εξαιτίας του χρόνιου οιδήματος το κροσσωτό επιθήλιο χάνει την ελαστικότητά του και σκληραίνει. Οι αδένες του βρογχικού βλεννογόνου αυξάνουν σε μέγεθος, πολλαπλασιάζονται και υπεραναπτύσσονται, γεγονός που οδηγεί στην άθροιση παχύρρευστης βλέννας γύρω από τον αυλό των βρόγχων και βρογχολιών με αποτέλεσμα τη στένωσή τους (14). Κατά τη διάρκεια της άθλησης υποστηρίζεται πως ενεργοποιούνται δύο μηχανισμοί στον οργανισμό, με αντί θετο αποτέλεσμα. Αφενός, προκειμένου για να καλύψει τις αυξημένες απαιτήσεις του σε Ο2, ο οργανισμός προκαλεί μια ήπια βρογχοδιαστολή, η οποία οφείλεται στην ελάττωση του τόνου του παρασυμπαθητικού και την απελευθέρωση κατεχολαμινών, αφετέρου όμως, εκκρίνει από τα ιστοκύτταρα βρογχοσπαστικιές ουσίες που προκαλούν τον βρογχοσπασμό, ο οποίος δυσχεραίνει τη λειτουργία της αναπνοής. Αποτέλεσμα όλων των παραπάνω είναι η παράδοξη κατάσταση που προκύπτει κατά την οποία όταν ο ασθενής αισθάνεται δύσπνοια, δεν είναι λόγω της έλλειψης αέρα, αλλά αντίθετα υπεραερισμού. Αυτό συμβαίνει γιατί, ο αέρας που κατακρατείται έχει ήδη χρησιμοποιηθεί και εμποδίζε-

ται η έξοδός του. Επομένως, κάθε φορά που κοπιάζει ο ασθενής με άσθμα για να εκπνεύσει επιδεινώνει την κατάσταση με αποτέλεσμα να υπόκειται σε ένα φαύλο κύκλο. Κατά την εκδήλωση ΒΜΚ, επικρατεί μέτρια αρτηριακή υποξία, σταθερό CO2, ενώ το pH του αίματος μειώνεται καθώς αυξάνεται η παραγωγή γαλακτικού οξέoς μετά την άσκηση. Αποτέλεσμα των παραπάνω, είναι η αναπνευστική λειτουργία, να φτάσει στο κατώτερο σημείο της 2-15 λεπτά μετά την άσκηση, φαινόμενο γνωστό ως πρώιμη φάση. Οι περισσότεροι ασθενείς συνέρχονται μέσα σε 60 λεπτά. Τη λύση του BMK, διαδέχεται η λεγόμενη ανθεκτική ή ανερέθιστη πε ρίο δος, η οποία διαρκεί μιάμιση έως δύο ώρες μέσα στις οποίες η σωματική άσκηση δεν προκαλεί βρογχόσπασμο ή η νέα πρόκληση είναι τουλάχιστον 50% μικρότερη της αρχικής. Άξιο είναι να σημειωθεί, ότι οι αεροφόροι οδοί πα ρουσιάζουν την ανθεκτικότητα αυτή μόνο στην άσκηση και σε κανένα άλλο βρογχοσπαστικό ερέθισμα. Το πλεονέκτημα της πρόκλησης της ανερέθιστης περιόδου είναι ότι μπορεί να χρησιμοποιηθεί κατά την προθέρμανση. Με αυτόν τον τρόπο ο ασθενής θα έχει τη δυνατότητα να αθλείται με ασφάλεια και μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα στο κύριο μέρος της προπόνησης (15). Στην προσπάθεια να ερμηνευτεί καλύτερα ο μηχανισμός του BMK έχουν αναπτυχθεί δύο διαφορετικές θεωρίες. Η πρώτη αναπτύχθηκε από τους Anderson και συν. (1984) και αναφέρεται στο μηχανισμό της απώλειας ύδατος και υ-

Γαληνός 56, 3

περωσμωτικότητας και η δεύτερή τους McFadden και συν. (1986) η οποία περιγράφει τον μηχανισμό της επαναθέρμανσης των αεροφόρων οδών και της αγγειακής υπεραιμίας κατά την άσκηση. Σύμφωνα με τη θεωρία της υπερωσμωτικότητας, ο υπεραερισμός των πνευμόνων κατά την άσκηση προκαλεί εξάτμιση και απώλεια ύδατος. Συνεπώς, μειώνεται η υγρασία των βρόγχων καθώς αφυδατώνεται ο βρογχικός βλεννο γό νος. Αυτό θα έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση της ωσμωτικότητας του υγρού που βρίσκεται γύρω από το κροσσωτό επιθή λιο. Η αύξηση της ωσμωτικότητας, προκαλεί αύξηση της ροής του αίματος προκειμένου να ενυδατωθεί η περιοχή και απελευθερώνει μεσολαβητές οι οποίοι ενισχύουν επίσης την αιματική ροή. Οι μεσολαβητές προκαλούν σύσπαση των λείων μυϊκών ινών και οίδημα το οποίο μαζί με την αυξημένη ροή αίματος θα συντελέσει στην βρογχική απόφραξη. Η παραπάνω θεωρία στηρίζεται στα εξής τέσσερα σημεία: α. ο ΒΜΚ εμφανίζεται συχνότερα κατά τη διάρκεια της άσκησης παρά μετά τη λήξη της, β. η ένταση του ΒΜΚ επηρεάζεται περισσότερο από το ποσοστό υγρασίας που επικρατεί στο χώρο παρά από τη θερμοκρασία, γ. τα υπερωσμωτικά ερεθίσματα προκαλούν αποκοκκίωση των μαστοκυττάρων του πνεύμονα και δ. τα υπέρτονα και όχι τα ισότονα, διαλύματα προκαλούν σύσπαση των λείων μυϊκών ινών των βρόγχων και αγγειοδιαστολή των αγγείων της τρα-

201

χείας. Σε αντίθεση με τη θεωρία των Anderson, υπάρχουν δεδομένα τα οποία την αντικρούουν. Συγκεκριμένα, ακόμα και όταν στο περιβάλλον της άσκησης επικρατεί κατάλληλα αυξημένη υγρασία, δεν φαίνεται να αποτρέπεται πλήρως ο ΒΜΚ. Επίσης, έχει αποδειχτεί ότι δεν παρουσιάζονται μεγάλες αλλαγές στην ω σμωτικότητα κατά την εκδήλωση α σκησιογενούς βρογχόσπασμου (16). Σύμφωνα πάλι με τη θεωρία των McFadden, κατά την άσκηση με το λαχάνιασμα, παρατηρείται απώλεια ύδατος και θερμότητας στους αεροφόρους ο δούς. Αυτό έχει ως συνέπεια πτώση της θερμοκρασίας των βρόγχων και μείωση στη ροή του αίματος (αγγειοσπασμό). Με τη διακοπή της άσκησης επαναθερμαίνονται ταχύτατα οι αεροφόροι οδοί και αυξάνεται η ροή του αίματος στους βρόγχους (βρογχική υπεραιμία) και προκαλείται αγγειακή συμφόρηση, τοπικό οίδημα με αποτέλεσμα τη βρογχική απόφραξη. Η θεωρία των McFadden στηρίζεται στα παρακάτω σημεία: α. οι αεροφόροι οδοί των ασθματικών ατόμων επαναθερμαίνονται ταχύτερα συγκριτικά με τους μη ασθματικούς και β. ο βαθμός πρόκλησης βρογχόσπασμου είναι ελεγχόμενος αν ρυθμιστεί η θερμοκρασία του εισπνεόμενου αέρα. Η θεωρία υποστηρίζει ότι με την εισπνοή ψυχρού αέρα μετά την άσκηση αποφεύγεται η εκδήλωση βρογχόσπα σμου σε αντίθεση με την εισπνοή θερμού. Τέλος, η χορήγηση νορεπινεφρί νης, η οποία ενισχύει την αγγειοσύσπα-

202

Α Χατζηϊωάννου και συν

ση στο κυκλοφορικό σύστημα των βρόγχων και μπορεί να αποτρέψει την τα χεία επαναθέρμανση, έχει σαν αποτέλεσμα την αύξηση βρογχικής απόφραξης. Και αυτή η θεωρία όμως, υστερεί σε δύο σημεία: α. δεν εξηγείται απόλυτα η εκδήλωση βρογχόσπασμου κατά τη διάρκεια της άσκησης και β. ενώ η επαναθέρμανση των αεροφόρων οδών διαρκεί 4-5 λεπτά, διά στημα μέσα στο οποίο η θερμοκρασία επιστρέφει στα κανονικά της επίπεδα, ο ΒΜΚ εκδηλώνεται συνήθως μετά από τη φάση αυτή. Και οι δύο θεωρίες φαίνεται να έχουν δυνατά επιχειρήματα αλλά και σημαντικά μειονεκτήματα ως προς την εξήγηση της εκδήλωσης του ΒΜΚ. (17). 3. ΆΣΚΗΣΗ ΚΑΙ ΒΜΚ Η άσκηση αποτελεί σημαντικό παράγοντα πρόκλησης βρογχόσπασμου και η επιλογή του είδους της άσκησης είναι σημαντική. Συγκεκριμένα, έχει διαπιστωθεί πως η ένταση της καταβαλλόμενης προσπάθειας και οι συνθήκες θερμοκρασίας και υγρασίας του εισπνεόμενου αέρα που επικρατούν κατά τη διάρκεια της άσκησης είναι οι κύριοι παράγοντες που συμβάλλουν στην εμφάνιση και καθορίζουν τη σοβαρότητα του ΒΜΚ (18,19,20,21). Το ελεύθερο τρέξιμο, θα μπορούσε να αποτελέσει παράγοντα πρόκλησης ΒΜΚ, αφού κατά τη διάρκειά του επιστρατεύονται μεγάλες μυϊκές ομάδες, απαιτείται μεγάλης έντασης σωματική προσπάθεια και πραγματοποι -

είται συνήθως σε εξωτερικό αθλητικό χώρο, όπου οι συνθήκες περιβάλλοντος δεν είναι σταθερές. Επίσης συχνά, παρατηρείται λόγω της έντονης προσπάθειας κατά την άσκηση να επέρχεται ανοσοκαταστολή στον ασθενή που πάσχει από άσθμα και να προκαλείται βρογχική υπεραντιδραστικότητα, αφού πλέον ο ορ γανισμός του ασθενούς είναι ευπα θής σε λοιμώξεις του αναπνευστικού. Επιπλέον, η επαγόμενη από την άσκηση υπέρπνοια, εκτός από την αφυδάτωση που προκαλεί στους αεραγωγούς, οδηγεί και σε μεγαλύτερη από ότι συνήθως έκθεση σε αλλεργιογόνα, αέρια και μικρά σωματίδια. Επίσης, αρκετά είδη σωματικής άσκησης, αποτελούν τα μόνα φυσικά ερεθίσματα που μπορούν να προκαλέσουν ταχυφυλαξία. Ο σω στός προγραμματισμός της άσκησης θα μπορούσε να συντελέσει στην αποφυγή εμφάνισης ΒΜΚ. Η διαλειμματική προπόνηση, πριν την οποία έχει προηγηθεί καλή προθέρμανση, διάρκειας 30-60 λεπτών πριν από τα διάφορα ανταγωνιστικά αθλήματα θα συντελούσε στην αποφυγή εμφάνισης ΒΜΚ (14). 3.1 Σύγκριση κολύμβησης και άλλων αθλημάτων στην πρόκληση ΒΜΚ Συγκριτικά με τα άλλα αθλήματα, στην κολύμβηση έχει βρεθεί πως τα ποσοστά εμφάνισης ΒΜΚ ή ΑΑ είναι μειωμένα (22, 23). Έρευνες που σύγκριναν την κολύμβηση με άλλες αθλητικές δραστηριότητες όπως το τρέξιμο και την ποδηλασία, κατέληξαν πως η κολύμβηση αποτελεί το λιγότερο ασθματογόνο ερέ-

Γαληνός 56, 3

203

Πίνακας 1. Σύγκριση της επίδρασης της κολύμβησης με άλλα αθλήματα στην πρόκληση ΒΜΚ. Συγγραφείς

Είδος άσκησης

Μετρήσεις

Συμπεράσματα

Bar-Yishai και συν. 1982

Τρέξιμο/ Κολύμβηση

VO2, VE

Η κολύμβηση αποτελεί λιγότερο ασθματογόνο ερέθισμα

Bundgaard και συν. 1982

Ποδηλασία/ Κολύμβηση

VO2, VE

Καμία διαφορά

Reggiani και συν. 1988

Τρέξιμο/ Ποδηλασία/ Κολύμβηση

Η κολύμβηση αποτελεί λιγότερο ασθματογόνο ερέθισμα

Matsumoto και συν. 1999

Ποδηλασία/ Κολύμβηση

Η κολύμβηση αποτελεί λιγότερο ασθματογόνο ερέθισμα

VO2: μέγιστη πρόσληψη Ο2, VE: πνευμονικός αερισμός , HR: καρδιακή συχνότητα

θισμα (βλ. πίνακα 1). Πολλές έρευνες απέδειξαν πως η συστηματική συμμετοχή παιδιών με άσθμα σε φυσικές δραστηριότητες συμβάλλει στην αύξη ση της μέγιστης πρόσληψης Ο2 (VO2max) και της ικανότητας παραγωγής έργου, ενώ παράλληλα παρατηρείται βελτίωση των αναπνευστικών παράμετρων, που περιλαμβάνει τη μείωση του αερισμού (VE), αύξηση του μέγιστου εκούσιου αερισμού και μείωση της δύσπνοιας (24, 25,26,27,28,29). Παράλληλα, υποστη ρί ζεται πως η βελτίωση της αερόβιας ικανότητας παιδιών με άσθμα συντελεί στο να ξεπερνούν τις αρνητικές επιδράσεις που προκαλούνται από τις κλιματικές αλλαγές, τους ερεθισμούς, τα κρυολογήματα και την συναισθηματική πίεση που μπορεί να υποστούν, έπειτα από την εκδήλωση μιας ασθματικής κρίσης (30,31) και όλα τα παραπάνω έχουν θε-

τικό αντίκτυπο στην συσχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής τους. Οι μηχανισμοί που ενεργοποιούνται και πιθανόν να προκαλούν την προστατευτική δράση της κολύμβησης ενάντια στην πρόκληση ΒΜΚ, περιλαμβάνουν τη μη ύπαρξη αλλεργιογόνων ουσιών στο νερό, την υψηλότερη υδροστατική πίεση στο στήθος με την οποία μειώνεται η εκπνευστική προσπάθεια κατά την εκτέλεση έργου, τον υπεραερισμό κατά τη διάρκεια των αναπνοών και τη περιφερική αγγειοσύσπαση που αυξάνει την κεντρική αιματική ροή (32). 3.2 Κολύμβηση και ΒΜΚ Σύμφωνα λοιπόν με τα παραπάνω η κολύμβηση υπερέχει συγκριτικά με τα άλλα αθλήματα, καθώς αποτελεί το λιγότερο ασθματογόνο ερέθισμα και

204

Α Χατζηϊωάννου και συν

Πίνακας 2. Επίδραση της κολύμβησης σε παιδιά και ενήλικες με άσθμα. Συγγραφείς

Δείγμα/Διάρκεια

Συχνότητα

Αποτελέσματα

Huang και συν. (1989)

20 παιδιά /6 εβδομάδες

3 φορές/εβδομάδα

Μείωση της νοσηρότητας

Matsumoto και συν. (1999)

8 παιδιά/6 εβδομάδες

3 φορές/εβδομάδα

Βελτίωση της FEV1

Wardell & Isbister (2000)

/2 έτη

1 φορά/εβδομάδα

Μείωση της νοσηρότητας

Bemanian και συν. (2009)

76 παιδιά/8 εβδομάδες

3 φορές/εβδομάδα

Βελτίωση των αναπνευστικών δεικτών

Wang και συν. (2009)

15 παιδιά/6 εβδομάδες

3 φορές/εβδομάδα

Βελτίωση των αναπνευστικών δεικτών

Wicher και συν. (2010)

15 παιδιά/12 εβδομάδες

2 φορές/εβδομάδα

Βελτίωση των αναπνευστικών δεικτών

FEV1: Μέγιστη εκπνευστική ροή σε 1 δευτερόλεπτο

έχει θετικά αποτελέσματα στους ασθενείς με άσθμα (32). Μελέτες που διε ρεύνησαν την επίδραση της κολύμ βη σης στην πρόκληση ΒΜΚ σε παιδιά με άσθμα συμφωνούν στη θετική επίδρασή της, που συμβάλλει τόσο στη μείωση εμφάνισης ΒΜΚ, όσο και της νοσηρότητας. Στις μελέτες που συμπεριλήφθηκαν στην παρούσα ανασκόπηση η συχνότητα της άσκησης ποικίλλει, από δύο έως πέντε φορές τη εβδομάδα και η διάρκεια της προπόνησης κυμαίνονταν από 30 έως 60 λεπτά (βλ. Πίνακα 2). Μελέτες διαπίστωσαν πως η προπόνηση κολύμβησης συμβάλλει στη βελτίωση των αναπνευστικών παραμέτρων που ελέγχονται με την σπιρομετρία (33, 34). Παράλληλα έχει αποδειχθεί πως η

κολύμβηση συμβάλλει στη βελτίωση της VO2max και αντίστοιχα μειώνει την εμφάνιση επεισοδίων ΒΜΚ (35,36,22). Μελέτη των Huang και συν. (1989) που πραγματοποιήθηκε σε παιδιατρική κλινική και εφάρμοσε πρόγραμμα κολύμβησης σε παιδιά με άσθμα συνολικής διάρκειας 2 μηνών και συχνότητας 3 φορές την εβδομάδα για μια ώρα, διαπίστωσε μείωση της εμφάνισης των επεισοδίων βρογχόσπασμου και των συμπτωμάτων της ασθένειας και συμπέρανε πως η κολύμβηση μπορεί να αποτελέσει μέθοδο ελέγχου της εξέλιξης του άσθματος (37). Σε ανάλογα συμπεράσματα κατέληξε και μακρόχρονη έρευνα των (38) που επιβεβαίωσαν τη θετική επίδραση της κολύμ βησης στη γενικότερη κατάσταση

Γαληνός 56, 3

της υγείας των παιδιών με άσθμα και διαπίστωσαν αντίστοιχα μείωση της νοσηρότητας. Έρευνα των Wang και συν. (2009) που διαπίστωσε βελτίωση των αναπνευστικών δεικτών, έπειτα από εφαρμογή προγράμματος κολύμβησης συνολικής διάρκειας 6 εβδομάδων, καταλήγει στο συμπέρασμα πως η κολύμβηση δύναται να αποτελέσει μια αποτελεσματική μη φαρμακευτική παρέμβαση για την καλύτερη ρύθμιση του άσθματος (39). Εκτός από τους μηχανισμούς που ενεργοποιούνται κατά την προπόνηση κολύμβησης και επιφέρουν όλα τα παραπάνω οφέλη, και η οριζόντια στάση του σώματος που αυξάνει την αιματική ροή περισσότερο από την όρθια θέση (40) συμβάλλει στην υπεροχή της κολύμβησης συγκριτικά με τα άλλα αθλήματα. Σύμφωνα με την υπόθεση για την χλωρίωση του νερού, υποστηρίζεται πως η υπερβολική ποσότητα χλωρίου και τα παράγωγα αυτής πιθανόν να ενισχύουν την εμφάνιση άσθματος στα παιδιά και να προκαλούν την εμφάνιση ΒΜΚ (41, 42,43). Οι επιπτώσεις όμως, που επέρχονται από την χλωρίωση του νερού φαίνεται πως εξαρτώνται από τη συγκέντρωση χλωρίου και από το διάστημα έκθεσης του παιδιού σε αυτό, ωστόσο απαιτείται μεγαλύτερη διερεύνηση του θέματος (44). 4. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Συμπερασματικά προκύπτει από την παρούσα ανασκόπηση πως η κολύμβηση με τους μηχανισμούς που προκα-

205

λεί μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης ΒΜΚ και τη νοσηρότητα σε ασθενείς με άσθμα. Κατά συνέπεια δύναται να χρησιμοποιηθεί ως μια πρόσθετη εκτός από τη φαρμακευτική αγωγή παρέμβαση για τον καλύτερο έλεγχο της νόσου.

ABSTRACT Chatziioannou Α, Kaltsatou Α, Tsiptsios D, Partsafillidis D. Swimming and exercise induced bronchospasm in children: Fac and fiction. Galenus 2015; 56: 197-208. Exercise induced bronchospasm (EIB) is a complication which occurs mo re often in asthmatic people. It is induced after intense physical exercise, and has about 3 to 5 minutes duration. The symptoms are wheezing, cough, wheezing breath and chest pain. Uncontrolled asthma and high intensity exercise in dry and cold climate are factors which increase its occurrence. However, although the exercise is a factor causing bronchospasm, also can be a remedy against that. Many rresearches have shown that swimming is the least asthmatogeny sport. The main purpose of the present study is to review international and Greek literature about the role of swimming on EIB. The most important factors in EIB outbreak are the intensity of exercise and the temperature and humidity of the inhaled air. Compared to other sports such as running and cycling, the literature review,

206

Α Χατζηϊωάννου και συν

have shown that swimming is the safest type of exercise as the risk of occur is reduced. The low number of asthma incidents in this sport is due to the horizontal body position and also the fact that small muscle groups are used. Therefore, humidity and temperature of the inhaled air are stable in the place where swimming takes place. Also, it has proven that swimming training improves the maximal oxygen consumption (V02max) and reduces significantly the risk of EIB appear. Furthermore, researches which have considered the results of swimming training on asthmatic children have shown that not only it reduces the EIB bud also eliminate the morbidity. As regards the after effects of water chlorination it's not clear; it seems to depend on the amount of chlorine in the water and duration of use. In conclusion, swimming training can be non- pharmacological effective treatment that reduces the risk of EIB and it contributes to better control of asthma. Key words: exercise induced bronchospasm, exercise indused asthma, asthma, swimming.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.

Karlajalainen EM, Laitinen A, Sue Chu M, Altraja A, Bjermer L, Latinen LA. Evidence of airway inflammation and remodeling in ski athletes with and without bronchial hyperresponsiveness to methacholine. Am J Respir Crit Care

Med, 2000; 161: 2086-2091. Verges S, Flore P, Blanchi MP, Whyam B. A 10 year follow-up study of pulmonary function in symptomatic elite cross-country skiers-athletes and bronchial dysfunction. Scand J Med Sci Sports, 2004; 14: 381-387. 3. Helenius I, Lumme A, Haahtela T. Asthma, airway inflammation and treatment in elite athletes. Sports Med, 2005; 35: 565. 4. Anderson SD. How does exercise cause asthma attacks? Curr Opin Allergy Clin Immunol, 2006; 6: 37-42. 5. Anderson SD, Kippelen P. Exercise-induced bronchoconstriction: pathogenesis. Curr Allergy Asthma Rep, 2005; 5: 116-122. 6. Parsons JP, Mastronarde JG. Exercised- induced bronchoconstriction in athletes. Chest, 2005; 128:3966-3974. 7. Porsbjerg C, Linstrow ML, Ulrik CS, Nepper-Christensen SC, Backer V. Outcome in adulthood of asymptomatic airway hyppesponsiveness to histamine and exercise-induced bronchospasm in childhood. Ann Allergy Asthma Immunol, 2005; 95:137-142. 8. Anderson SD. Exercise-induced asthma in children: a marker of airway inflammation. Med J Aust, 2002; 177:S61-S63. 9. Rundell KW, Jenkinson DM. Exercise-induced bronchospasm in the elite athlete. Sports Med, 2002; 32:583-600. 10. Gotshall RW. Exercise- induced bronchoconstriction. Drugs, 2002; 62:1725-139. 11. Cabral ALB, Conceicao GM, Fonseca-Guedes CHF, Martins MA. Exercise- induced bronchospasm in children. Effects of asthma severity. Am 2.

J Respir Crit Care Med 1999; 159:1819-1823. 12. Anderson SD, Connolly N, Godfrey S. Comparison of bronchoconstriction induced by cycling and running. Thorax 1971; 26: 396-401. 13. Fitch KD, Morton AR. Specificity of exerciseinduced asthma. Paediatrics, 1975; 56: 910-915. 14. Μπισκανάκη Φ. Άσκηση και ασθματικό παιδί.

Γαληνός 56, 3

207

Διδακτορική διατριβή, Θεσσαλονίκη Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο 2005. Tan RA, Spector SL. Exercise indused asthma. Sports Med, 1998; 25: 1-6. Anderson S. Is there a unifying hypothesis for exercise induced asthma? J allergy Clin Im munol. 1984; 73: 660-665. Mc Fadden ER Jr, Lenner KA, Strohl KP. Postexertional airway rewarming and thermally induced asthma. New insights into pathophysiology and possible pathogenesis. J Clin Invest 1986; 78:18-25. Chen WY, Horton DJ. Heat and water loss from the air ways and exercise-induced asthma. Respiration, 1977; 34:305-13. Deal EC, McFadden ER, Ingram RH, Jaeger JJ. Esophageal temperature during exercise in asthmatic and non-asthmatic subjects. J Appl Physiol, 1979; 46:484-90. Killham H, Tooley M, Silverman M. Running, walking and hyperventilation causing asthma in children 1979 Thorax, 34:582-6. Rubia S, Pajaron-Fernandez M, Solis M, Moro IMG, Flores DP, Ahumada M. Exercise induced asthma in children: a comparative study of free and treadmill running. Ann Allergy Asthma Immunol, 1998; 80:232-6. Mastsumoto I, Araki H, Tsuda K, Odajima H. Effects of swimming training on aerobic capacity and exercise induced bronchoconstriction in children with bronchial asthma. Thorax, 1999 54: 196-200. Pelham T, Holt I, Moss M. Pulmonary function of children with asthma in selected indoor sports environments. Pediatric Exercise Science, 1999;

patients. Thorax, 1990; 45:345-351. 26. Varray AL, Mercier JG, Prefaut CG. Individualized training reduces excessive hyperventilation in asthmatics. Int J Rehabil Res, 1995; 18:297-312. 27. Varray AL, Mercier JG, Terral CM, Prefaut CG. Individualized aerobic and high intensity training for asthmatic children in an exercise readaptation program: is training always helpful for better adaptation to exercise? Chest, 1991; 99:579-586. 28. Fitch KD, Blitvich JD, Morton AR. The effect of running training on exercise induced asthma. Ann Allergy, 1986; 57: 90-94. 29. Haas F, Pasierski S, Levine N, Bishop M, Axen K, Pineda H, Haas A. Effect of aerobic training on forced expiratory airflow in exercising asthmatic humans. J Appl Physiol, 1987; 63:12301235. 30. Schneider MR, Melton BH, Reisch JS. Effects of a progressive exercise program on absenteeism among school children withn asthma. J Sch Health, 1980; 50:92-5. 31. Committee on children with disabilities and committee on sports medicine. The asthmatic child's participation in sports and physical education. Pediatrics, 74:155-6. 32. Bar-Or O, Inbar O. Swimming and asthma. Sports Medicine, 1992; 14(6):397-405. 33. Bemanian MH, Shirkhoda S, Nakhjavani M, Mozafari H. Effect of swimming on peak expiratory flow rate of atopic children. Iran J Allergy Asthma Immunol, 2009; 8:121-3. 34. Wicher IB, Goncalves de Oliveira Ribeiro MA, Marmo DB, da Silva Santos CI, Contrera Toro

11:406-412. 24. Ahmaidi SB, Varray AL, Savy-Pacaux AM, Prefaut CG. Cardiorespiratory fitness evaluation by the shuttle test in asthmatic subjects during aerobic training. Chest, 1993 103: 1135-1141. 25. Cohrane LM, Clark CH. Benefits and problems of a physical training programme for asthmatic

AAD, Mendes RT, de Brito Lira Cieli FM, Ribeiro JD. Effects of swimmimg on spiromatric parameters and bronchial hyperresponsiveness in children and adolescents with moderate persistent atopic asthma. J Pediatr 2010; 86(5): 384-390. 35. Mitsubayashi T. Effect of physical training on

15. 16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

208

37.

38.

39.

40.

41.

Α Χατζηϊωάννου και συν

exercise-induced bronchospasm of institutionalized asthmatic children. Areruqi, 1984; 33:318-27. Tanizaki Y, Komaqoe H, Sudo M, Marinaqa H, Kitani H, TadaS, Takahashi K, Kimira I. Blood eosinophilia in bronchial asthma and its relationship to IgE-mediated reactions. Acta Med Okayama 1984; 38: 525-31. Huang S, Veiga R, Sila U, Reed E & Hines S. The effect of swimming in asthmatic childrenparticipants in a swimming program in the city of Baltimore. J Asthma 1989;26(2):117-121. Wardell CP, Isbister C. A swimming program for children with asthma. Does it improve their quality of life? Med J Aust, 2000; 173:647-8. Wang JS & Hung WP. The effects of a swimming intervention for children with asthma. Respirology 2009; 14:838-842. Weisgerber MC, Guill M, Weisgerber JM, Butler H. Benefits of swimming in asthma: effect f a session of swimming lessons on symptoms and PFTs with review of the literature. J Asthma, 2003; 40: 453-464. Nemery B, Hoet PH, Nowak D. Indoor swimming pools, water chlorination and respiratory health. Eur Respir J, 2002; 19:790-3.

42. Bernard A, Carbonnelle S, Michel O, Higuet S, De Burbure C, Buchet JP et al. Lung hyperpermeability and asthma prevalence in schoolchildren: unexpected associations with the attendance at indoor chlorinated swimming pools. Occup Environ Med, 2003 60:385-94. 43. Nieuwenhuijsen M. The chlorine hypothesis: fact or fiction? Occup Environ Med, 2007; 64(1): 6-7. 44. Font-Ribera L, Kogevinas M, Zock JP, Nieu wen huijsen MJ, Heederik D, Villanueva CM. Eur Respir J, 2009; 34:1304-10.

Hμερομηνία υποβολής: 15-06-2013 Ημερομηνία έγκρισης: 27-09-2013 Διεύθυνση Αλληλογραφίας: Καλτσάτου Αντ Δημ. Γούναρη 22 T.K. 546 21 - ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ