Capitulo 1 - Del pensamiento biomecánico al sistémico

Delp ens ami ent o bi omec ĂĄni c oal

s i s t ĂŠmi c o

Unabor daj ei nt egr adoren T er api aOc upac i onal Aut or as : Cr i s t i naM. Al egr i a M. Cr i s t i naPr ovenz a

Es t r uc t ur a

EDITA Aytona Tosa S.L. Calle Sierra de Gador, 15B-28031-Madrid

DISTRIBUCIÓN www.aytona.com

AUTORAS Cristina M. Alegri M.ª Cristina Provenza

EDITOR Manuel de la Torre Martín

IMPRESIÓN, DISEÑO GRÁFICO Y MAQUETACIÓN Gráficas de Diego

CORRECCIÓN Fernando de la Torre

ISBN 978-84-606-9686-5

DEPÓSITO LEGAL M-23800-2015

PRIMERA EDICIÓN julio 2015

Índice Prólogo............................................................................................................

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Sobre las autoras............................................................................................

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Introducción.................................................................................................... 11 Capítulo I: ¿Cómo pensamos los terapeutas ocupacionales?...................... 13 1. Paradigma del procesamiento de la información....................................... 17 1.1. Metodología...................................................................................... 18 2. Paradigma de los sistemas complejos........................................................ 19 2.1. Metodología...................................................................................... 39 2.2. Articulación con la práctica profesional.............................................. 43 Capítulo II: ¿Cómo se comporta nuestro cuerpo?......................................... 55 1. Nuestro cuerpo como un continuo morfológico-funcional......................... 55 2. Tejido conectivo: análisis desde una perspectiva funcional......................... 56 3. Apreciando la fascia, en singular............................................................... 57 3.1. Estructura.......................................................................................... 58 3.2. Función............................................................................................. 60 4. El tejido conectivo desde una perspectiva arquitectónica........................... 66 5. El tejido conectivo como sustrato de la propiocepción............................... 70 5.1. Proceso.............................................................................................. 72 6. Mecanismos subyacentes involucrados en el comportamiento motor........

6.1. Autoorganización..............................................................................

6.2. Restricciones interactuantes...............................................................

6.3. Variabilidad.......................................................................................

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7. El problema de los grados de libertad....................................................... 81 8. Definiendo las sinergias............................................................................

8.1. En el nivel de vínculos músculo-articulares.........................................

8.2. En el nivel funcional, y de sensibilidad a la tarea y al contexto............ i. Contribución.................................................................................. ii. Flexibilidad-estabilidad................................................................... iii. Dependencia de la tarea................................................................ iv. Armonía........................................................................................ v. Ajustes rápidos y remotos.............................................................. vi. Roles sensitivos al contexto........................................................... vii. Coorganización de eferencia y aferencia, un proceso continuo.....

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9. Base de la percepción del nivel de las sinergias (¿cómo se combinan la percepción y el controlmotor?)............................. 93 9.1. Organización de la aferencia a través de la fascia............................... 94 Anexo: Contextualización de las teorías de la complejidad........................ 107 1. Holismo.................................................................................................... 107 2. Sinergia y recursividad.............................................................................. 108 3. Retroalimentación..................................................................................... 109 4. Bifurcación............................................................................................... 110 5. Acción de conjunto, principio esclavizador y parámetro de orden.............. 110 Bibliografía...................................................................................................... 115

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In memóriam de Dª Cristina Alegri.

Debíamos este homenaje a Cristina Alegri quien nos dejó el 25 de junio de 2014.

Y no se nos ocurre mejor forma de hacerlo que difundir su sabiduría en la creación de este último libro en el que trabajó duramente junto a su infatigable compañera Cristina Provenza y que, por su pronta e inesperada despedida, no pudo ver publicado en vida, pero que queda como legado, así como toda su generosidad, inteligencia y humanidad , compartida durante estos años de formación con los primeros terapeutas ocupacionales de mano de España.

Aytona Editores

Del pensamiento biomecánico al sistémico. Un abordaje integrador de la Terapia Ocupacional

Prólogo Con este texto las autoras se proponen inaugurar una serie de títulos con los que jerarquizar, por igual, calidad profesional y especialización.

Uno de los mayores desafíos a los que los terapeutas ocupacionales deben enfrentarse, una vez concluido el período académico, es ir conformando un cuerpo sólido y coherente entre los conocimientos y el ejercicio profesional, pues han de estar bien preparados y actualizarse continuamente para examinar críticamente su trabajo, desarrollar respuestas eficientes y razonar sobre los múltiples factores que componen la unidad que conforma el paciente.

Los programas curriculares van a ser siempre insuficientes para responder a las crecientes demandas de la práctica. Sin embargo, no podemos obviar la necesidad de superar esta situación, que entra en conflicto con las genuinas aspiraciones de ser un profesional que pueda observar la clínica de modo integrado, es decir, reuniendo la ciencia y el arte de la práctica.

Estos textos, orientados hacia la práctica circunscrita a la disfunción física, tienen como propósito subrayar el recorrido que va realizando el razonamiento clínico que guía la toma de decisiones en el proceso de evaluación y tratamiento de las alteraciones del movimiento condicionado por alguna patología.

Con la presentación de la perspectiva sistémica se quiere resaltar un motivo más de análisis sustantivo, así como un contenido adicional de estudio: se trata de ampliar y profundizar en las bases teóricas, desde la complejidad. Asimismo, esta visión no implica tirar por la borda los planteamientos anteriores, el desarrollo científico siempre supera los postulados precedentes, a la vez que los integra o subsume. Hablamos de un enfoque que obliga a analizar las distintas problemáticas con las que se enfrenta el terapeuta ocupacional en su quehacer clínico de manera diferente: conceptos como interdependencia entre los comportamientos de todas las partes de un sistema, iteraciones e interacciones no lineales conducen a una nueva manera de pensar bajo la forma de un nuevo paradigma, unos nuevos conceptos y abordajes.

Cristina Alegri y Cristina Provenza, T.Os.

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Sobre las autoras Cristina M. Alegri. Terapeuta Ocupacional egresada de la Escuela Nacional de Terapia Ocupacional de Buenos Aires, Argentina. Jefa del dpto. de Terapia Ocupacional del Hospital Militar Central (1970-1989), y del Servicio de Terapia Ocupacional en el Instituto de Rehabilitación “Marcelo J. Fitte” (1979-1995). Desde 1996 hasta la fecha desempeña labores de coordinadora de la Unidad de Mano en el Instituto de Rehabilitación “Marcelo J. Fitte”. Ejerció como primera presidenta del Capítulo Argentina de Terapistas de la Mano (1997). Docente invitada para los cursos de postgrado de Terapeutas de Mano en Aytona, Madrid, España (2006 hasta la fecha). Asidua oradora invitada en cursos y congresos nacionales e internacionales sobre Cirugía de la mano y Terapia de la Mano. Supervisora del programa de residencia de kinesiología (Hospital Fernández). Profesora invitada en el curso bianual para la especialización en Cirugía de la mano. Vicedirectora de la Fundación “Las manos del músico”.

M.ª Cristina Provenza. Se graduó como Terapista Ocupacional en la Escuela Nacional de Terapia Ocupacional de Buenos Aires, Argentina. Certificada como Occupational Therapist Registered (N° 969746) por la AOTA, USA. Desempeñó funciones de terapista en diversas áreas de especialización, incluyendo rehabilitación psicofísica para pacientes con discapacidades motoras, psicopatología, geriatría, alcoholismo y drogadicción. Organizó y coordinó servicios de Terapia Ocupacional en hospitales de día (psicopatología), en institutos de nefrología y el primer centro de capacitación laboral en Latinoamérica en Informática a nivel terciario para personas con discapacidades motoras y sensoriales. Terapista en la aplicación de tecnología asistente. Ejerció como secretaria académica de la Escuela Metropolitana de Altos Estudios para personas con discapacidades motoras y sensoriales.

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Introducción Antes de empezar a escribir este texto, sus autoras nos hacíamos un par de preguntas, aparentemente, muy sencillas: ¿con qué propósito vamos a escribir este libro?, ¿a qué terapeutas va a dirigirse? Es difícil empezar contestando estas cuestiones de manera precisa, por eso decidimos comenzar este recorrido convencidas de que sería mucho más práctico indagarnos sobre si habríamos encontrado las respuestas al final de nuestro trabajo.

Lo que si teníamos claro era que ambas imaginábamos un lector activo y constructivo, dispuesto a un aprendizaje explorador, ya sea un estudiante interesado o un terapeuta que inicia su experiencia; también era evidente que nos resultaba más sencillo decir lo que este texto no pretende ser: no hemos escrito un manual sobre Terapia Ocupacional, aquí no se encontrará un curso elemental de hechos y teorías aplicadas a nuestra práctica. Nuestra intención ha sido, más bien, describir a grandes rasgos las tentativas de nuestro razonamiento para encontrar una conexión entre los marcos teóricos y la práctica; hemos tratado de mostrar cómo operamos de manera asociativa, moviéndonos de un pensamiento al otro al momento de tomar decisiones.

Tradicionalmente, en este sentido, los terapeutas hemos asumido relaciones causales, puesto que nuestro pensamiento y práctica han estado influidos por el paradigma de la causalidad lineal, de lo meramente predecible. En consecuencia, para comprender el comportamiento de un sistema (paciente) solo necesitábamos referirnos al impacto que cada variable independiente tenía sobre este sistema.

La experiencia clínica, sin embargo, nos ha ido mostrando que más y más sucesos ocurren cuando las variables son consideradas interdependientes. Como dijo Gharajedaghi: “Cada vez más encontramos que nuestras variables independientes ya no son más independientes, y que el constructo nítido y simple que nos servía tan hermosamente en el pasado ya no es más efectivo” (1999).

La evolución de las ciencias que soportan nuestra práctica nunca termina y, en este sentido, también la Terapia Ocupacional está siempre sometida a discusiones, correcciones, refinamientos y reconsideraciones, actúa por aproximaciones sucesivas que nos acercan a una comprensión de nuestro quehacer cada vez más integral.

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Podemos decir que, en la búsqueda que dio forma a este trabajo, nos pareció relevante insistir siempre en el uso consciente de los marcos teóricos como base del tratamiento, en este caso, de las disfunciones físicas. La articulación entre teoría y práctica es un proceso dinámico de desarrollo del conocimiento dentro de la profesión, a la vez que permite adquirir los fundamentos necesarios para conformar terapeutas reflexivos, es decir, se constituye en condición necesaria para el abordaje y resolución de problemas en situaciones clínicas. Pero, además, nos interesa estimular los procesos de integración como manera de evitar la dificultad, frecuente en al aprendizaje, para establecer y comprender las conexiones entre los conceptos que pueden resultar, finalmente, una dificultad para aplicar el conocimiento. Este debe organizarse de acuerdo a relaciones significativas para ser retenido, y estas relaciones son las que vamos a tratar de descubrir.

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Capítulo I

¿Cómo pensamos los terapeutas ocupacionales?

La ciencia, tal como la conocemos, se desarrolló sobre el pensamiento analítico, según el cual la comprensión de cualquier fenómeno sigue un proceso de tres pasos: separarlo en partes, comprender qué hace cada una de ellas (función, comportamiento) y ensamblar la comprensión de las mismas en un entendimiento del todo.

Este hecho condujo a sintetizar los hallazgos en distintas disciplinas que se fueron desarrollando con sistemas conceptuales independientes. El desarrollo científico ha resultado en el agrupamiento de los fenómenos en clases cada vez más reducidas y, en consecuencia, en la creación de disciplinas especializadas en cada una de aquellas.

A medida que las disciplinas se multiplicaron, estas crecieron en profundidad, aun a expensas de su anchura.

Como decimos, nuestra formación académica se construye sobre el pensamiento analítico. Concretamente, cuando comenzamos a estudiar Terapia Ocupacional, ¿cuáles fueron las asignaturas que estructuraron nuestro currículo?: anatomía, fisiología, biomecánica, psicología, etc. El supuesto teórico que fundamenta tal arquitectura es la comprensión de cómo las partes trabajan, lo que, supuestamente, nos hará capaces de ensamblarlas para lograr, así y a su vez, la comprensión del todo.

Pero, cuando menos, debemos reconocer que la naturaleza no se nos presenta encasillada bajo la forma de las diversas disciplinas, es decir, los fenómenos no son físicos, químicos o biológicos. Las disciplinas no son más que las maneras que utilizamos para estudiar los fenómenos que constituyen nuestro objeto de interés, surgen desde los distintos puntos de vista con que abordamos aquellos. Por lo tanto, la naturaleza disciplinaria de la ciencia es un sistema que nos permite ordenar y archivar el conocimiento, y su organización no debe ser confundida con la organización de la naturaleza misma.

Así, a diferencia del reduccionismo, que analiza los sistemas separándolos en las partes que los componen, y asumiendo así que las estructuras (ya sean moleculares, celulares, tisulares) tienen suficiente poder explicativo para brindar una comprensión del

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sistema total, el pensamiento sistémico sostiene que las propiedades de un sistema resultan de la interacción de sus partes y no de la acción de estas tomadas por separado: son estas interacciones colectivas las que dictan el comportamiento del sistema.

De manera que el pensamiento sistémico sigue dos pasos exactamente opuestos al análisis, según los cuales debemos: a) preguntar ¿a qué corresponde esta parte? (en lugar de separarla). De esta manera identificamos la totalidad que la abarca; b) y comprender el comportamiento de la totalidad, en lugar de solo entender el comportamiento y las propiedades de las partes.

Una importante consecuencia de este tipo de pensamiento es que la ciencia en sí misma ha tenido que reconceptualizarse como un sistema cuyas partes –las disciplinas– son interdependientes.

Hasta no hace mucho, los problemas eran divididos en otros más pequeños para hacerlos más “convenientes” a cada disciplina, facilitando así el que cada una pudiera resolver su parte del problema para, posteriormente, ensamblar todas en una solución globalizadora. Pero, actualmente, se propone que el abordaje sea interdisciplinario, es decir, que varias disciplinas trabajen juntas en la resolución del problema, contemplando este como una totalidad. A diferencia de las disciplinas científicas tradicionales que buscaban distinguirse entre sí, fomentando la aparición de nuevas disciplinas cuando se desarrollaban nuevas áreas de interés, la perspectiva interdisciplinaria busca extenderse y mezclar aquellas entre sí, así para abarcar las distintas clases de fenómenos sobre los cuales se interesan. Se esfuerza por alcanzar una síntesis de conocimiento más comprehensiva y, en consecuencia, enriquecer las interacciones entre ellas1.

Esto no forma parte del sistema educativo, muy al contrario, estamos entrenados en el pensamiento analítico: solemos referirnos al paciente en términos de diagnóstico médico, tales como fractura de radio, lesión de nervio mediano, o cuadriplejía.

Sin embargo, la problemática del paciente resulta de múltiples interacciones, por lo que esta manera de identificarla no nos dice todo acerca de la complejidad de cada caso particular, en el cual debemos reconocer cómo interactúan todas las partes del sistema-paciente y no como cada parte actúa independientemente.

El sistema de indagación que apliquemos no puede depender solamente de la formación académica, sino que ha de extenderse a un trabajo sistemático que nos permita comprender cómo adquirimos, creamos y compartimos el conocimiento, así como de nuestra búsqueda para identificar los supuestos teóricos, para usar un pensamiento crítico, y para conocer y comprender las ideas científicas. “[...] los paradigmas reinantes en el seno de la medicina constituyen un elemento de vital importancia en tanto instrumento conductor de los conceptos y aplicaciones en

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la ciencia” (Araujo González, 2008). Podemos extender, de manera genuina, esta reflexión a nuestro ámbito profesional por lo que consideramos relevante examinar como se articulan los paradigmas con la práctica de Terapia Ocupacional.

Tal vez muchos de nuestros lectores, más preocupados por la resolución práctica de los problemas a los que se enfrentan en el trabajo diario, consideren que esta propuesta es innecesaria o propia de un campo más próximo a la investigación. Sin embargo, el “por qué” identificamos el problema de la forma en que lo hacemos, se refleja en nuestra manera de abordarlo.

Por lo tanto, resaltar la importancia de los paradigmas nos permite reconocer cómo se relacionan con nuestro razonamiento clínico, como organizan, orientan e incluso crean el escenario de nuestro quehacer clínico. Su definición es importante, por cuanto los profesionales, muchas veces sin percatarse, parten de un modelo conceptual que determina la conclusión final de su análisis.

El paradigma consta de una serie de supuestos teóricos centrales acerca del objeto de estudio. Estos supuestos teóricos constituyen una imagen general de ese objeto, que es aceptada sin crítica por los científicos que trabajan bajo el marco de este paradigma.

De esta manera, su uso permite la comunicación y el acuerdo en la comunidad científica. En términos generales, un paradigma define un tipo de preguntas (o problemas) como relevantes, un tipo de respuestas como dotadas de sentido e interés, y un método de comprobación de las respuestas propuestas, de modo que se pueda llegar a un acuerdo acerca de cuáles son las respuestas correctas y cuáles deben ser rechazadas como inadecuadas.

El diccionario define el paradigma como “el ejemplo a seguir”. En este sentido, podemos conceptualizarlo como una concepción que, basada en principios y conceptos teóricos, fundamenta una metodología y sus procedimientos, que proporciona modelos de problemas y soluciones a una comunidad científica; en síntesis, un “hacer”, no solo constituido por vivencias y conceptos, sino también por un determinado modo de accionar sobre la realidad. En nuestro ámbito profesional el valor del paradigma está relacionado con su capacidad de profundizar en la comprensión de los fenómenos asociados con la salud y la enfermedad.

El marco de trabajo conceptual necesariamente influye sobre la interpretación que hacemos acerca de las causas y significados asociados a los síntomas; por lo tanto, el paradigma dentro del cual el terapeuta clínico “ve” y examina al paciente influye de manera significativa sobre los indicadores fenoménicos que observa, y legitima las

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interpretaciones de las causas y significados de los signos y síntomas. Por lo tanto, estas interpretaciones, a su vez, influyen sobre la evaluación (que es percibida como legítima). Así, la adecuada caracterización de las causas y significados de un patrón sintomático particular van a determinar la eficacia relativa de los recursos terapéuticos que se seleccionan.

En todo trabajo científico subyace un paradigma, aun cuando no sea informado explícitamente, que es importante reconocer, porque el marco de trabajo conceptual prefigura cómo el terapeuta clínico interpreta los indicadores fenoménicos de la enfermedad y las experiencias relatadas por el mismo paciente (en distintos momentos y contextos), que van a influir sobre el resultado de la intervención. De todo esto podemos deducir que el resultado de la aplicación clínica de un abordaje terapéutico a un síntoma específico refleja la capacidad del paradigma original para explicar suficientemente sus causas y significados.

En síntesis, los supuestos teóricos sobre la causalidad determinan cómo los terapeutas clínicos interpretan los fenómenos relacionados con la salud y la enfermedad y, en consecuencia, sus posibles evaluaciones y tratamientos.

Se pueden conceptualizar dos modelos de causalidad; el más ampliamente aceptado describe el reconocimiento de relaciones causales lineales entre los objetos o sucesos.

Este modelo se puede establecer como “si A, entonces B”, lo que significa que se infiere una relación causal entre un suceso o factor, “A”, y un resultado asociado, “B”, sobre la base de su proximidad observada en el tiempo y el espacio.

El otro modelo conceptual reconoce que las simples relaciones causales lineales no describen adecuadamente el fenómeno observado. Se asume que existen relaciones complejas no lineales, es decir, que no están relacionadas en términos de una simple causa-efecto. Las relaciones no lineales son el dominio de la ciencia de la complejidad, que ha sido ampliamente aplicada a la investigación básica en biología, fisiología, química y física.

Cuando se asumen conexiones causales lineales entre los fenómenos que están relacionados con la salud o la enfermedad, se desarrollan metodologías formales para identificar y analizar esos vínculos. La evaluación se basa en métodos empíricos para evidenciar la existencia de las relaciones causales entre los fenómenos, los cuales son sistemáticamente “reducidos” hasta que se establecen las causas primarias. En este abordaje reduccionista, las categorías de enfermedad son definidas sobre la base de inferir patrones de origen causal y similar.

El abordaje integrador, por otra parte, se construye sobre la premisa que supone que las personas están compuestas por, y operan dentro de múltiples sistemas que

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interactúan y se autorregulan, incluyendo procesos físicos, bioquímicos, fisiológicos, psicológicos y sociales; que la enfermedad surge a partir de la interacción dinámica dentro de y entre estos sistemas, y no de la falla de un componente único; y que la salud solo puede ser mantenida (o reestablecida) a través de un abordaje holístico que se base en las fuerzas emergentes del sistema total. En consecuencia, el objetivo general de las intervenciones debe tender a caracterizar las múltiples causas y condiciones asociadas con los patrones sintomáticos y construir estrategias de tratamiento apropiadas que se dirijan de manera efectiva a esos factores.

Teniendo en cuenta esta diferenciación, nos concentraremos en los paradigmas del procesamiento de la información y sistémico, y en sus respectivas metodologías.

1. PARADIGMA DEL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN Se caracteriza por plantear preguntas acerca de conductas observables y se interesa en aquellas respuestas que constituyen una explicación de las razones por las cuales el fenómeno objeto de estudio se comporta como lo hace: la observación objetiva de la conducta en determinada situación ambiental permite establecer relaciones funcionales, las cuales resultan útiles para inferir la estructura y los procesos internos del sistema. No olvidemos que la formulación de las preguntas en términos de conducta manifiesta es requisito indispensable para la utilización del método científico tradicional como medio de comprobación de las posibles respuestas.

Asimismo, este paradigma se puede representar sintéticamente como un modelo de estímulo-organismo-respuesta, en el cual los datos son los hechos o el material original de la información y se sitúan en el medio ambiente (en este caso, el paciente); el organismo se visualiza como un procesador activo de los datos, y la información, como un conjunto de datos ordenados en forma útil, en síntesis, el conocimiento del terapeuta. De tal manera, en este contexto se puede definir la información como un conocimiento relevante, resultado del procesamiento de los datos disponibles.

De acuerdo con la terminología del procesamiento de la información, el terapeuta es un procesador de datos y el paciente, un campo de datos:

Terapeuta

procesa

datos

produce

información

Así, el terapeuta utiliza los datos provenientes del paciente y aplica sobre ellos su capacidad profesional para organizarlos, sintetizando la esencia de los contenidos.

Este modelo es una descripción teórica de la secuencia de pasos a través de los cuales se logra este procesamiento: aplicado como método al proceso de evalua-

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ción funcional en Terapia Ocupacional explica, de un modo ordenado y secuencial, la serie de operaciones detalladas (no ambiguas) que conduzcan a la resolución de los problemas.

1.1. METODOLOGÍA Desde esta perspectiva, el planteamiento de un problema, para el cual pretendemos alcanzar una solución, requiere la aplicación de una lógica que evolucione secuencialmente.

Así, esta metodología, a grandes rasgos, se compone de las siguientes etapas: la obtención de datos, reunidos y clasificados, la modularización, fase que consiste en la descomposición sucesiva del problema en módulos (o sub-problemas) cada vez más concretos y detallados, y la representación gráfica, que consiste en la sistematización simbólica destinada a reflejar el flujo de informaciones durante el proceso de evaluación.

Desde esta perspectiva, el mapa de rutas, como esquema gráfico, refleja la serie de elecciones que el terapeuta hace en respuesta a las preguntas que surgen al evaluar cada problema del paciente.

Este diagrama, dado el propósito de simplificación, permite el análisis detallado de los temas a estudiar: se caracteriza por la diferenciación progresiva y, al mismo tiempo, facilita la organización lógica y estructurada de los contenidos.

La diferenciación progresiva, es decir, la división de los datos en tantas partes como sea posible, para una solución más fácil, es una estrategia cognitiva que se refiere a la manera de organizar y categorizar la información en unidades.

En la práctica clínica, de acuerdo a los marcos de referencia teóricos y a la experiencia del terapeuta, la información se organiza de manera diferente, ya que la forma seleccionada para categorizar la información influye sobre las elecciones clínicas que se realizan.

Este mapa de rutas contiene dos elementos fundamentales: los nodos, que hacen referencia a las situaciones sobre las que interrogamos y respondemos, y las líneas de enlace, que unen dos nodos y contienen una respuesta simple (sí o no). Estas ramificaciones dirigen la secuencia de acontecimientos y señalan el tipo de relación existente entre los conceptos2.

De esta forma, este diagrama se transforma en una guía indicativa y, como tal, en una herramienta útil (con fines académicos más que clínicos) para organizar nuestras ideas: en tal sentido, cumple la función de hilo conductor, al que ir incorporando in-

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formación referida a la morfología y función de los elementos constitutivos del cuadro clínico.

No es intención de este texto defender los méritos relativos de este esquema, sino presentarlo como un enfoque que proporciona una estructura uniforme que suele aplicarse en distintos procedimientos de evaluación.

A continuación vamos a analizar el paradigma de la complejidad y la metodología sistémica que, por aproximaciones sucesivas, nos acercarán a una comprensión integral de la problemática que queremos tratar y, por ende, resolver.

2. PARADIGMA DE LOS SISTEMAS COMPLEJOS La aplicación del pensamiento sistémico se extiende a muchas áreas del conocimiento, por lo que aquí nos centraremos en las referidas al ser humano, así como en el cambio de paradigma científico que supone su utilización.

Durante mucho tiempo, el paradigma dominante suponía que los sistemas se comportaban de manera lineal, es decir, que el efecto secundario que conllevaba cualquier modificación de una variable del sistema era único y proporcional a dicha variación.

De este modo, la visión tradicional sobre salud y enfermedad reflejaba los supuestos teóricos reduccionistas referidos a las relaciones simples y lineales entre la naturaleza (conocida o conocible) de las posibles causas, y los efectos de la enfermedad (identificables y mensurables). Implícito en esta visión reduccionista está el supuesto teórico que entiende que, para cualquier patrón sintomático, un abordaje evaluativo va a caracterizar adecuadamente el mecanismo de acción a través del cual la causa opera para crear un síntoma particular (asumiendo que este abordaje es seleccionado prudentemente), y que la intervención terapéutica va a “corregir” las causas subyacentes.

El pensamiento sistémico, en lugar de ver cadenas lineales de causa-efecto, se focaliza en los procesos de cambio. Así, en el marco de esta nueva propuesta teórica expresada bajo el término de complejidad3, se ha comenzado a comprender el mundo en términos de sistemas dinámicos, donde las interacciones entre los elementos constituyentes y su entorno, que evolucionan en el tiempo, resultan tan importantes como el análisis de los componentes mismos.

La complejidad, como propiedad intrínseca de los procesos vitales, es parte de la experiencia diaria, se encuentra en todas las manifestaciones de la vida en diferentes contextos, para las cuales la explicación reduccionista es insuficiente y, por lo tanto, el análisis de sus aspectos individuales aislados no nos dice nada acerca del comportamiento de la totalidad. Representa el modo de comprender y explicar la realidad en

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términos dinámicos, lo cual lleva a ver procesos abarcativos e intrincadamente relacionados, constituidos en patrones, no en detalles irrelevantes.

La complejidad como método nos conduce a una visión de relaciones, de redes, a una visión multidimensional de la naturaleza; como ciencia, nos lleva, entre otros, a los conceptos de autoorganización, de comportamientos emergentes, a la no linealidad, a los procesos de realimentación, y a definir los sistemas como abiertos, adaptativos y dinámicos, lo que permite destacar ciertas características que son aplicables a todos los sistemas: el cuerpo humano es un sistema integrado por muchos subsistemas que progresan, desde las células a los tejidos, los órganos y el organismo, en niveles de organización de complejidad creciente, es decir, sin importar cuál sea nuestro objeto de estudio, todos estos subsistemas van a participar de estas características.

Teniendo en cuenta su interconexión, es difícil analizar independientemente los principios y conceptos relacionados con el pensamiento sistémico, pues separarlos es necesariamente artificial. Sin embargo, vamos a destacar ciertas características que son aplicables a todos los sistemas complejos y adaptativos en todos los posibles niveles de análisis; es decir, sin importar el “recorte” que hagamos, se trate de una cicatriz, una fractura, manos artríticas, tejido muscular o tejido conectivo, todas estas entidades, a pesar de su considerable diversidad, tienen ciertas propiedades comunes.

Así, caracterizaremos nuestro objeto de estudio como un suceso que surge en sistemas constituidos por conjuntos de elementos interdependientes cuyas acciones están interconectadas, de manera que la acción de un elemento cambia el contexto para los otros, y donde tienen lugar procesos de realimentación, tanto positivos como negativos, que actúan para moderar o amplificar los cambios. Estos dos conceptos ayudan a identificar aquellas características por las cuales la complejidad puede ser reconocida en un sistema dado: a) En primer lugar, el sistema está constituido por elementos interconectados e interdependientes de manera organizada, y que interactúan a través del intercambio de materia, energía (como las moléculas de los neurotransmisores o los flujos de iones en las membranas celulares), o información (las ondas acústicas en una conversación o las peculiaridades de los ejercicios terapéuticos).

La interconectividad puede ocurrir entre los elementos individuales del sistema, así como entre sistemas, o entre el sistema y el medio ambiente; esta conectividad entre múltiples niveles de organización tiene una profunda influencia sobre cómo sucede el cambio dentro del sistema total. Sus componentes y sus atributos (o propiedades) solo pueden comprenderse como funciones del sistema total o, dicho en otros términos, el todo constituye más que la suma de sus partes. Así, un sistema puede considerarse como una red de elementos y dimensiones (múltiples variables) inter-

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dependientes que trabajan juntos para tratar de alcanzar la finalidad o propósito del sistema; la naturaleza de las conexiones entre los elementos es una característica importante, que determina el comportamiento complejo de la totalidad del sistema.

De manera que no es razonable tratar de explicar las propiedades del cerebro a partir de las propiedades de las neuronas, como tampoco es plausible la reducción causal en los sistemas sociales, por ejemplo, un grupo de muchas personas (incluso de dos personas o hasta en un tratamiento individual) tiene propiedades que no son la simple suma de las propiedades de los individuos.

S. e definen los elementos como interdependientes porque un cambio en las relaciones dentro de y entre ellos va a conducir a cambios en otras partes del sistema, pues la conducta y la expresión de cada uno influye y es influida por los demás, pudiendo afectar al comportamiento o propiedades del sistema global. Es decir, cada sistema se define por su función específica, pero cada uno de ellos interactúa con todos los otros sistemas en el organismo, de forma que la acción de una parte cambia el contexto de los otros componentes; por lo tanto, ningún sistema orgánico puede ser completamente entendido sin una apreciación de los otros. No sería posible entender el ajedrez si simplemente miráramos las piezas (en nuestro caso, cada síntoma o cada estructura y función por separado): es necesario examinar el juego como totalidad y prestar atención al modo en que el movimiento de una pieza afecta la posición y el significado del resto. Nuestro organismo participa como un todo, tanto en el estado fisiológico como patológico: todas las piezas anatómicas se pueden considerar mecánicamente solidarias unas con otras, por lo tanto es difícil, sino imposible, estudiar las propiedades del sistema descomponiéndolo en partes que mantengan una estabilidad funcional. Así, los elementos constitutivos del sistema músculo-esquelético-conectivo no funcionan de manera aislada, sino que participan del funcionamiento del organismo. Si consideramos, por ejemplo, la lesión de nervio periférico, la interrupción de la inervación no solo afectará la acción muscular y sensitiva sino también el deslizamiento tendinoso, el rodamiento de las articulaciones, la actividad circulatoria y metabólica de la zona, todo lo cual propiciará alteraciones posturales, en detrimento de determinadas destrezas. La sinergia entre sus elementos hace que el todo sea mayor que la suma de sus partes, es decir, la información contenida en el sistema en conjunto es superior a la suma de la información de cada parte analizada individualmente.

L. os sistemas complejos caracterizados por múltiples elementos, dimensiones y niveles de organización interconectados e interdependientes –entre sí y con su medio ambiente– son un punto de partida importante para comenzar a articular estos conceptos con nuestro objeto de trabajo.

E. l cuerpo humano está integrado por múltiples sistemas fisiológicos que se autorregulan y caracterizan por emplear redes dinámicas de interacciones locales y conexiones entre áreas. Los límites de estos sistemas, interconectados como “bloques de cons-

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trucción”, son difíciles de determinar: las fronteras entre los elementos dentro de y entre los sistemas son abiertas y complejas (se dice que son difusas). Así, por ejemplo, los músculos del cuerpo nunca actúan de manera individual, sino como grupos, y se organizan en cadenas miofasciales que representan circuitos en continuidad de dirección y de planos con una transferencia preferencial de la tensión que ocurre dentro de ellos.

L. as líneas demarcatorias entre los sistemas corporales son convencionales, son fronteras insertadas artificialmente con el propósito de construir teorías causales o con fines académicos; la determinación de fronteras es, en última instancia, una decisión del observador. Es decir, el ensamblado es identificado para un propósito particular: lo que define a una colección particular de elementos como un sistema no es un factor invariable de su naturaleza, sino una decisión propositiva del investigador que lo estudia. Por ejemplo, con un determinado objetivo, los vasos sanguíneos y sus contenidos constituyen el “sistema circulatorio”; para un propósito diferente, el sistema puede ser el aparato respiratorio. Ambos no se excluyen mutuamente: cada uno de estos sistemas contiene partes en común con el otro. Cuál es parte de un sistema y cuál no, depende de qué se está estudiando y por qué. . ecimos que el hombre tiene brazos y piernas como partes de su cuerpo, pero no hay D fronteras genuinas, no existe una discontinuidad física que constituya los bordes entre brazos, piernas y torso. Aquí, también, hay fronteras convencionales por las cuales nosotros, cognitivamente, dividimos el cuerpo en partes, con lo que el tratamiento dirigido a uno de ellos afecta potencialmente a todos los demás. Debemos observar todo el sistema como una unidad evitando prestar atención solo a episodios lineales, a un elemento en cada ocasión, aun cuando podemos estudiarlo en distintos niveles de análisis. Todas las partes que constituyen nuestro organismo están relacionadas entre sí y, en este sentido, la piel y la fascia como conjuntos tisulares de una sola pieza nos conducen a la noción de “globalidad”4. . na evidencia de esta noción de unidad se encuentra en la arquitectura de la fascia.

U Embriológicamente todo el tejido conectivo se origina a partir del mesodermo: las diferentes láminas son, básicamente, una única cobertura que compartimenta el organismo total, y cubre los órganos y las estructuras corporales. Las láminas faciales están interconectadas: esta continuidad significa que un cambio en un lugar, tensión o presión, se va a manifestar a través del tejido total. En síntesis, la continuidad de la fascia y el origen compartido son signos de unidad. . ice Bienfait (2008) que “cuando se tiene una visión clara de la continuidad de la D fascia, de su globalidad, se admite que la menor anomalía del esqueleto, la menor lesión articular, la menor tensión, ya sea activa o pasiva, repercute más lejos, en todo el conjunto”. Es decir, cada vez que intervenimos, ya sea colocando una férula, in-

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dicando un ejercicio o una actividad terapéutica, estamos generando una demanda sobre una compleja organización biológica sujeta a leyes físicas, en espera de una respuesta modificadora de la situación problemática del paciente. Pero esta demanda es información que no queda restringida a una parte anatómica ni a un aspecto de su fisiología sino que va a ser procesada por el sistema-paciente.

L. a noción de unidad también puede ser considerada desde la perspectiva del control motor; y en esta área un concepto muy importante es el de grados de libertad5. Nuestras acciones funcionales involucran múltiples articulaciones, por lo que el problema del gran número de gdl (grados de libertad) del sistema motor se resuelve con la noción de sinergia: el cuerpo opera en “colectivos funcionales” o estructuras coordinativas dentro de una clase limitada y finita de movimientos6. . sí, una conducta motora exitosa se caracteriza por la interacción entre la persona y el A medio ambiente, es decir, se deben controlar los parámetros del movimiento (fuerza, aceleración), orientarse ante variaciones espaciales (tamaño, forma y posición), y coordinar el ritmo de contracción de varios grupos musculares para mover cualquier parte del cuerpo. O, dicho en otros términos, para que ocurra un movimiento funcional, el cuerpo orquesta una compleja interacción de actividad muscular, neural y fascial, organizada para cumplir con un objetivo: trabajar en armonía. . e manera que el desempeño ocupacional requiere una compleja interacción de sisD temas, incluyendo aquellos relacionados con la persona (sensoriomotriz, cognitivo, psicosocial) y aquellos relacionados con el medio ambiente (físico, cultural, socioeconómico). b) Las relaciones del sistema contienen procesos de realimentación. Teniendo en cuenta que en los sistemas abiertos nunca se reproducen las mismas condiciones y que, por lo tanto, no se recupera el punto de partida, se puede adoptar el término realimentación en lugar del de retroalimentación, entendiéndola como un proceso continuo entre el propio sistema y su medio ambiente (interno o externo), más que como un bucle: este proceso no es circular (aunque se defina como tal), sino que podemos imaginarlo como una red, un entretejido de causas y efectos.

Fig. 1. Interacción de bucles de realimentación formados por una red de causas y efectos

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E. n los sistemas complejos, los procesos de realimentación (por ejemplo, los bioquímicos y neuroendocrinos) promueven e inhiben cambios en el tiempo, “son centrales a la manera en que los sistemas se comportan. Un cambio en un elemento o relación altera los otros, lo cual, a su vez, afecta al original” (Jervis, 1997).

L. os procesos de realimentación ocurren cuando se presenta un cambio entre cualquiera de los elementos o dimensiones del sistema, el cual tiene una influencia dinámica sobre otros elementos o dimensiones. Esto tiene una clara relación con el grado de conectividad del sistema.

L. a interacción de múltiples bucles de realimentación es la principal fuente para generar la complejidad. Comprender estas dinámicas es un paso esencial para manejar la noción de interdependencia: la complejidad depende tanto del número como de la naturaleza de las interacciones entre los componentes involucrados.

Mecanismos de realimentación Existen dos tipos de mecanismo de realimentación: el negativo, que tiene una acción moderadora tal que un cambio dispara fuerzas que lo contrarrestan, y el positivo, que tiene una acción amplificadora de las respuestas.

El ciclo de regulación (negativo) tiende a disminuir la desviación del sistema mientras que en el ciclo de refuerzo (positivo) el cambio en el sistema aumenta en cada iteración de manera que este crece en el tiempo.

A diferencia de los mecanismo de realimentación negativa, que son iniciados para mantener o regular las condiciones dentro de un rango estrecho, los mecanismo de realimentación positiva “empujan” los niveles más allá de los rangos normales.

En síntesis, el mecanismo de realimentación positiva cambia la naturaleza del sistema, mientras que el negativo tiende a mantenerlo como es y resiste las perturbaciones desde el exterior.

Si las relaciones de realimentación no están funcionando apropiadamente, pueden tener serias implicaciones en el sistema total; por ejemplo, en los episodios inflamatorios producidos como consecuencia de un trauma, se sucede una cascada de eventos (celulares, químicos, circulatorios) que intentan reparar el daño tisular (realimentación negativa), sin embargo, una perturbación que impacte sobre el sistema (infección, nuevo trauma, desregulación del sistema simpático) puede afectar a esta resolución, haciendo que el período inflamatorio se perpetúe y las alteraciones correspondientes terminen exhibiendo repercusiones amplificadas. Si la realimentación positiva no es chequeada, puede conducir a un círculo vicioso (por ejemplo, el riesgo de desarrollar una mano rígida) que requiera la intervención del equipo terapéutico para interrumpir tal situación de riesgo.

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T. odas las propiedades de los sistemas complejos adaptativos dependen de estos procesos de realimentación; su acción transformadora7 sustenta el intercambio de información, energía o material entre los elementos y entre los sistemas: permite que los mismos se involucren entre sí a través de sus diferencias, genera el cambio y brinda los recursos para la adaptación.

L. os procesos de realimentación transformadora producen cambios internos a los componentes, entre los mismos y, en última instancia, en el sistema como un todo. . esde una perspectiva sistémica, la realimentación también fue definida como enD mascarada o desatendida. Bernstein (1967), refiriéndose a las sinergias, decía que “los movimientos se producen como reacción frente a los cambios en un solo detalle, con cambios en la totalidad de otros que, algunas veces, están muy alejados del primero, en el espacio y el tiempo”. ..........................................................................................Así, durante el curso de una actividad, debido a la distancia entre la perturbación a cualquier parte de la sinergia y los ajustes compensatorios en otros miembros de la misma (para preservar la integridad funcional del sistema), las señales de realimentación no son percibidas o son difíciles de correlacionar. De manera que la realimentación puede ocurrir a una escala donde la información no puede ser detectada (realimentación enmascarada) o bien puede ser pasada por alto a pesar del hecho de que es percibida (realimentación desatendida).

E. l siguiente caso ilustra este proceso. Se trata de una mujer de sesenta y cuatro años, de profesión dermatóloga, que concurre a la consulta reumatológica por dolor en la articulación IFP del dedo índice de la mano derecha. Es derivada con diagnóstico de artrosis–nódulo de Bouchard. . ecordemos que la osteofitosis marginal se expresa con dolor durante el crecimiento R del osteofito y, de acuerdo a su localización, con deseje articular. Por eso llama la atención, durante la entrevista inicial, que al explorar el dolor (cuánto y cuándo), la paciente manifiesta sentirlo de forma intensa exclusivamente durante la práctica profesional (al infiltrar líquido con una jeringa, o al utilizar un portagujas para las suturas).

L. a recolección de datos, que continúa con la lectura de la radiografía, muestra que la paciente ha sido sometida a una trapezectomía simple (de más de diez años de evolución), evidenciando una migración proximal del primer metacarpiano con reducción concomitante del primer espacio intermetacarpiano. Las consecuencias funcionales se concretan en un pulgar más corto, con limitaciones en la abducción, la antepulsión y la pronación, por lo tanto, para poder conformar la posición de pinza, el dedo necesita aumentar su rotación para poner en contacto los pulpejos de ambos dedos.

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De esta manera, la articulación IFP bosteza desde el lado cubital (lugar del nódulo de Bouchard) y se comprime a radial, explicando de esta forma porqué el dolor se produce exclusivamente ante el requerimiento de una pinza de esfuerzo. . uando ingresamos un paciente derivado para su tratamiento es probable que, más C allá del conjunto de síntomas que se corresponden con el diagnóstico dado, este experimente los efectos de más de una condición músculo-esquelética, por lo que es necesario subrayar una cuestión importante: las causas de las disfunciones rara vez se deben a un solo factor. Más bien, la mayoría de las veces, las causas son multifactoriales. Estas pueden estar relacionadas con problemas posturales compensatorios o adaptativos, problemas neurológicos u otros. Por eso, en este caso, si el terapeuta solamente se centrara en el diagnóstico “nódulo de Bouchard”, colocando una férula en el dedo índice, estaría desatendiendo la cadena cinética y logrando remisiones temporarias del proceso inflamatorio, sin resolver el problema.

P. or lo tanto, el arte de evaluar los síntomas presentes, frecuentemente involucra la necesidad de relacionar múltiples condiciones. Si mantenemos este concepto siempre presente, la evaluación puede ser menos confusa, particularmente cuando aparecen hallazgos positivos que no se apoyan entre sí, sino que señalan múltiples causas. Una vez que todas las evaluaciones hayan sido realizadas, es tarea del terapeuta priorizar el peso relativo de los hallazgos, correlacionándolos con la historia del paciente y las actividades recientes, para así elegir el plan de tratamiento más adecuado. . hora bien, mientras los conceptos recién caracterizados (la interrelación entre los A elementos y la realimentación) se relacionan con aspectos de los sistemas que pueden ser definidos como complejos, los siguientes dan cuenta de cómo se manifiestan los comportamientos en los mismos, nos referimos a la autoorganización, al comportamiento emergente que surge de las interacciones de los elementos, y a la no linealidad. c).Los sistemas complejos se autoorganizan. La noción de autoorganización, central en las teorías sistémicas, se refiere a la formación espontánea de patrones de comportamientos (y sus cambios) que se producen en los sistemas abiertos y complejos cuando operan lejos del equilibrio (Kelso, 2000).

S. e trata del proceso impulsado por las numerosas interacciones de los componentes de un nivel inferior (es decir, células de un órgano, órganos dentro de un sistema o aparato, y estos conformando a un individuo), y que da lugar a la emergencia de patrones de organización a nivel global.

E. n síntesis, la autoorganización se puede entender como el patrón de organización de los sistemas y, a su vez, el patrón de organización de un sistema es la configuración

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de las relaciones entre sus componentes. . icho de otra manera, los patrones de comportamiento espacio-temporal surgen esD pontáneamente como resultado de la interacción no lineal de un gran número de componentes que se comportan, colectivamente, de manera ordenada, por lo que la organización se alcanza en forma paralela (todos los elementos actúan al mismo tiempo) y distribuida (ningún elemento actúa como coordinador central). El modelo homeodinámico, que invita a considerar un abordaje basado en la interacción e interdependencia de todos estos factores, sugiere que el cuerpo es un sistema que se autoorganiza dinámicamente en el espacio y en el tiempo, respondiendo a la información biológica, física y psicológica, en el contexto de las restricciones genéticas que definen y limitan los patrones posibles de autoorganización. . esde esta perspectiva, los sistemas se autoorganizan alrededor de los cambios, es así D como se rompe el dominio de la causalidad lineal, pues no existe un programa central (dentro del sistema) responsable del patrón emergente, ni ningún mecanismo “superior” emitiendo comandos para lograr una acción coordinada, ni instrucciones a las partes sobre cómo comportarse, sino que el sistema se organiza por sí mismo. . unque la teoría de los sistemas dinámicos reconoce el sistema nervioso central como A importante variable relacionada con la adquisición y ejecución del movimiento, es observado como una de las muchas variables que contribuyen a la emergencia de movimientos funcionales. Estas variables pueden ser internas (relacionadas con la función sensorio-motriz, la biomecánica, o la cognición), o externas (relacionadas con las demandas del medio ambiente o de la tarea). Pero no solo son múltiples las variables que se requieren para dar forma y regular el movimiento, sino que las interacciones entre ellas son cruciales para determinar cómo los patrones de movimiento se desarrollan y son aprendidos: la naturaleza y el impacto de estas interacciones constituyen el principio central de esta perspectiva.

L. a flexibilidad y la adaptabilidad coexisten con la estabilidad, porque las soluciones a los problemas del movimiento están suavemente ensambladas y permanecen plásticas. La idea de que el comportamiento es dinámico (no hay nada permanente en él) y, por lo tanto, plástico forma parte del principio de autoorganización. d)..........................................Los sistemas pueden producir un comportamiento emergente como producto de las interacciones entre las partes, lo que es lo mismo que decir que esta es una propiedad de la totalidad, no de las partes. De modo que este concepto relaciona el todo con las partes (por ejemplo, saber todo acerca de los músculos de la mano no nos dice nada acerca de la dinámica de la función prensil). La manera en que los tejidos interactúan es un elemento crítico para saber cómo trabaja el sistema músculo-esquelético-conectivo completo. La simple noción de interacción

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implica un proceso dinámico; en otras palabras, el fenómeno emergente es un estado dependiente del tiempo. . e esta manera, la perspectiva sistémica resalta la importancia de reconocer que el moD vimiento emerge de la interacción entre el individuo, la tarea y el medio ambiente en el cual la tarea se realiza y que, por lo tanto, no se puede considerar este movimiento como el resultado de programas motores de músculos específicos, sino el producto del interjuego dinámico entre los sistemas perceptivo, cognitivo y de acción.

P. odemos verlo como una ventana a los procesos subyacentes que lo soportan (autoorganización), una manifestación externa de cómo se resuelven las restricciones interactuantes internas y externas (morfológicas, biomecánicas y medio ambientales) que rodean su producción y que influyen en su organización y control, y sobre las que debemos intervenir.

T. odos los sistemas vitales exhiben, como totalidad, comportamientos que contienen información adicional, es decir, de la interacción entre muchos elementos emergen comportamientos nuevos que no pueden explicarse a partir de las propiedades de los elementos aislados, sino que, muy al contrario, forman nuevos niveles de complejidad que solo pueden ser estudiados desde esa perspectiva, por ejemplo, las células tienen un desarrollo bioquímico que corresponde a un nivel de análisis, pero la conducta fisiológica, la construcción de los tejidos y los órganos, es una propiedad que emerge del conjunto y necesita ser analizada en un nivel diferente.

E. l comportamiento emergente se define como el surgimiento de estructuras, patrones o propiedades nuevas durante el proceso de autoorganización: se trata de “la creación de atributos, estructuras y capacidades que no son inherentes a ningún nodo singular de la red” (Tapscott y Williams, 2006), en definitiva, el resultado no se puede explicar teniendo en cuenta, en exclusiva e independientemente, las partes que lo formaron. Es decir.

• Se trata de una novedad radical (rasgos no observados previamente), ya que el término emergencia es usado para describir la aparición de propiedades nuevas que surgen cuando un sistema excede ciertos niveles de complejidad.

• La emergencia y la autoorganización están entretejidas de un modo muy intrincado: las nuevas estructuras y formas de comportamiento no pueden explicarse por la suma de los comportamientos de las partes constituyentes, porque emergen de las interacciones no lineales entre las mismas.

• Se da a nivel macro, o global, como propiedad de la totalidad: esta produce efectos combinados únicos, pero muchos de estos efectos pueden estar codeterminados por el contexto y las interacciones entre el conjunto y su medio ambiente.

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• Es el producto de procesos dinámicos (evoluciona): una importante característica de los sistemas complejos adaptativos es la emergencia de niveles de orden nuevos, más complejos a lo largo del tiempo.

• Y, por último, es ostensible (puede ser percibida claramente).

E. sta caracterización nos permite resaltar un síntoma común a todas las patologías de los miembros superiores (MMSS) como es la alteración postural, entendiendo por tal la modificación en la alineación osteoarticular en cualquiera de sus ejes o planos, y que conduce a la emergencia de un nuevo comportamiento motor: cuando las articulaciones de una mano o del miembro superior están mal alineadas (por ejemplo, por lesión o enfermedad de los tejidos blandos), se utiliza un esfuerzo muscular inadecuado que, a su vez, produce movimientos mecánicamente ineficaces, que consumen más energía y perpetúan la alteración postural. . urante el curso de una enfermedad o después de un trauma, las acciones muscuD lares que ocurren para prevenir el movimiento del área dañada, o para compensar la pérdida temporal de la movilidad, se estabilizan en un patrón inadecuado. Estas medidas compensatorias se convierten en un patrón permanente que se sentirá como “normal”, es decir, las estrategias motrices consecuentes a la lesión aparecen como un patrón alternativo.

L. a postura y el movimiento se organizan bajo las premisa de la eficacia, la eficiencia, y el equilibrio entre tensión y longitud tisular, mantenidos activamente a través de la información perceptiva. Todos se encuentran en constante remodelación, por lo tanto su equilibrio no es un estado, sino una búsqueda constante. En el nivel físico, esto significa un trabajo bien distribuido entre todos los elementos constituyentes, pues estamos hablando de todos los tejidos que nos conforman.

E. sta remodelación funciona como una espiral de desarrollo y aprendizaje que, a lo largo de la vida, adquiere identidad y nos diferencia; las herramientas para modelarla son las experiencias, únicas y personales que vamos acumulando, sean estas físicas o emocionales. Todo cuenta, la alimentación, el tipo de trabajo, las enfermedades o los accidentes, la imagen que tenemos de nosotros mismos y la que queremos proyectar a los demás... . ualquier alteración en la biomecánica, por exceso o por déficit, que ocurra en algún C punto de la anatomía, será registrada por el organismo en su totalidad y este responderá, de manera automática, en el foco del problema o a distancia.

Múltiples son los ejemplos de estas alteraciones que encontramos en las áreas laboral, profesional, de las artes y los deportes, dentro de las cuales podemos distinguir factores que se imponen por las propias características intrínsecas a la tarea en sí

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misma considerada, ya sea que esta requiera la permanencia de una misma postura o la repetición de un mismo movimiento por tiempo prolongado; la no correspondencia entre el biotipo del trabajador o del puesto de trabajo a la exigencia física; las tareas predominantemente asimétricas; la necesidad del cuerpo articulado y flexible a adaptarse a instrumentos, máquinas o herramientas rígidos; factores intrínsecos, problemas personales, alteraciones posturales previas, inexperiencia o falta de entrenamiento adecuado y los que constituyen hoy un problema globalizado, como la inseguridad laboral o la presión ejercida sobre el trabajador, que generan cuerpos tensos y cansados que “trabajan” en desventaja.

L. as consecuencias habituales son registradas como contracturas, cansancio, dolor articular o muscular; pero, en determinadas oportunidades, el dolor se hace agudo, localizado o regional y requiere la consulta médica.

E. l diagnóstico responde a los síntomas focales, que son usualmente interpretados como tendinitis, enfermedad de De Quervain, Epitrocleítis, Epicondilitis..., por lo que el tratamiento sigue la misma línea: interrupción de la actividad, algunas sesiones de fisioterapia que ayudan a eliminar o reducir la sintomatología por un tiempo, etc.; pero estos cuadros pueden ser recurrentes, afectando la misma zona o desplazándose a áreas vecinas.

L. os llamados síndromes por sobreuso, del mismo modo que una fractura, una lesión de nervio periférico o el dolor que posiciona el miembro resguardado contra el cuerpo, obligan a una adecuación biomecánica de todo el miembro superior, del cuello y del tronco, y a la alteración en la extensibilidad del tejido conectivo.

E. n la práctica clínica de Terapia Ocupacional los ejemplos de esto abundan; pueden no ser evidentes, o ser silentes, pero están ahí, hay que sospecharlos y buscarlos. Veamos un ejemplo sencillo: ¿qué ocurre ante la restricción en la movilidad de la articulación del codo, ya sea por limitación intrínseca (lesión de tejidos blandos o fracturas) o por el uso de una férula que inmoviliza con cualquier propósito?

L. a articulación del codo en asociación con la del hombro son las dueñas de la distancia, acercan o alejan la mano y los objetos hacia o fuera del cuerpo, y también participan en la orientación de la palma de la mano hacia arriba o hacia abajo. Si el codo no puede extenderse, para el simple acto de estar de pie o caminar, el hombro se coloca en antepulsión, desarrollando con el tiempo inflamación en la corredera bicipital, reduciendo la longitud posterior de la cápsula de la articulación glenohumeral y acortando el pectoral. La escápula y el hombro se vuelven hipermóviles para compensar la restricción original, de tal forma que, si observamos bien, tenemos los ingredientes para el desarrollo de una disinergia escapulohumeral.

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. unque esta es una descripción limitada y a trazos gruesos (no nos hemos extendido A a las compensaciones que se producen en el cuello y tronco), es válida para explicar la necesidad de realizar una completa evaluación de las posibles alteraciones posturales originadas desde cada una de las condiciones patológicas que producen variaciones de la función. . olland (1998), en sus estudios sobre los sistemas complejos adaptativos, enfatiza la H “conectividad”, es decir, la calidad de las relaciones y conexiones entre las partes: tener un gran número de interacciones no es suficiente en sí mismo para garantizar un comportamiento emergente, ya que algunas pueden ser irrelevantes o se pueden cancelar entre sí, no solo es el número de interacciones lo que favorece la emergencia, sino también la forma con que estas conexiones están organizadas.

L. a propiedad emergente aparece cuando un número de entidades simples forman, como un colectivo, comportamientos más complejos; así, la aparición de comportamientos emergentes se explica por la interconectividad (es decir, las relaciones causales intrincadas) y la realimentación.

E. n síntesis, se denomina comportamiento emergente a la propiedad del sistema complejo que deriva del cooperativismo, pues es un fenómeno que no puede reducirse a sus constituyentes más simples. Esta nomenclatura se refiere a una propiedad del sistema que no se evidencia a partir de las propiedades de las partes, no es simplemente un agregado, ya que son comportamientos y calidades del sistema que emergen a partir de interacciones locales, no coordinadas. . na prominente investigadora, Esther Thelen, propuso que el desarrollo motor refleja U un complejo interjuego de factores que incluyen no solo la maduración del cerebro y el sistema nervioso, sino también los cambios corporales y la interacción con el medio ambiente externo. Ella observaba a los niños como “músicos” que improvisaban, y no como procesos neurológicos conducidos por genes y reflejos. Estos bebés “músicos” crean a medida que aprenden a moverse, por lo que Thelen considera la exploración como patrón total de elementos interactivos, en lugar de observarla como una secuencia de notas individuales. . omo hemos dicho, una de las mayores implicancias de la perspectiva de los sistemas C dinámicos es la visión del movimiento como una propiedad emergente, es decir, que emerge de la interacción de múltiples elementos que se autoorganizan, basándose en ciertas propiedades dinámicas de los mismos elementos. e) Las relaciones entre sistemas son no lineales. La realimentación en los sistemas simples (máquinas) y en los complejos es bien distinta: en los primeros es lineal, predecible y consistente, mientras que en los sistemas complejos se relaciona con las

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consecuencias de cambios no lineales en el tiempo. Dicho de otra manera, en un sistema lineal la consecuencia es siempre directamente proporcional a la causa: si cambia una de las variables, un efecto correspondiente surgirá en un estado futuro del sistema. En los sistemas no lineales no hay ninguna relación sencilla entre causa y efecto, sino que es multiplicativa: esto significa que pequeñas perturbaciones pueden conducir a un cambio mayor a través de los efectos de la amplificación, aun cuando esta variación se produzca en una parte del sistema alejada espacial o temporalmente.

Debido a las complejas redes sistémicas, a la intensa interacción entre las partes y el medio y, por lo tanto, a las diferentes causas y estímulos ya no podemos pensar en relaciones lineales: un cambio en una de las variables puede afectar, de manera desproporcionada, al valor de otra, por lo que un sistema no lineal puede definirse como aquel cuyos efectos no se provocan de manera “directa”. Esto no quiere decir que su comportamiento esté definido por el desorden, ya que estos sistemas presentan patrones de orden subyacentes (Prigogine, 1993); dicho de otro modo, esto no implica que el comportamiento de estos sistemas sea aleatorio, en el sentido de azaroso, sino que es impredecible en los detalles: las causas operan a través de efectos complejos de realimentación y es improbable poder detectarlas por mediciones estándares de asociación entre los determinantes (asumidos) y los efectos (supuestos). . omo hay muchas maneras de no ser proporcional, los fenómenos no lineales son C imposibles de tratar como clase, pues no se puede predecir su resultado. Esto implica la imposibilidad de hacer predicciones deterministas en la evolución de una patología, o sea anticipar en forma precisa su comportamiento aunque conozcamos completamente la función de sus componentes.

P. or esto es importante tener en cuenta que, aunque utilicemos protocolos de tratamiento válidos y confiables, los resultados no son predecibles, su utilización no exime de estar atentos a las respuestas individuales ante cada procedimiento para decidir cuándo y cómo cambiar la estrategia terapéutica.

L. a no linealidad significa que todo problema tiene más de una solución posible, en otras palabras, no existe una única solución (ni, por extensión, tampoco una solución óptima) a un problema determinado.

L. a evolución de la problemática del paciente en el día a día y de qué manera se presenta son fundamentalmente impredecibles, ya que dependen de múltiples factores que interactúan entre ellos, ya sean “buenos” o “malos”. En la vida cotidiana, por ejemplo, se puede observar el fenómeno denominado hormesis8, una relación no lineal del efecto a la dosis de diferentes elementos que, en algunas circunstancias, incluso puede resultar imperceptible. Es bien sabido que el alcohol, en grandes cantidades, inhibe ciertos procesos, pero en pequeñas dosis actúa como estimulante.

Lo mismo se aplica a los efectos de la cafeína, la nicotina y las drogas en general. La

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dificultad viene dada por el adjetivo “pequeña”, porque lo que para un individuo es una pequeña cantidad estimulante, para otro puede ser una dosis letal. No existen reglas universales o umbrales entre dosis estimulantes y dañinas.

E. ntre otras consecuencias, la dinámica no lineal permite comprender que una misma causa puede tener diferentes efectos y que la variabilidad de las respuestas debe ser entendida como los cambios necesarios en los sistemas biológicos para su adaptación al medio (que es cambiante a su vez). . oncluyendo, los sistemas biológicos, psicológicos y sociales son inherentemente C complejos y presentan comportamientos emergentes que no pueden explicarse ni predecirse solo a partir de las propiedades de sus elementos: aunque se conozcan en detalle todos los subsistemas que lo constituyen, ello no alcanza para conocer su función como tal. De manera que es difícil pensar que una enfermedad o lesión pueda tener una sola “causa” o “cura”: existen relaciones dinámicas no lineales entre las múltiples condiciones y los comportamientos emergentes del sistema, que se experimentan y comunican como síntomas. En este marco de trabajo, consecuentemente, un síntoma puede ser considerado como una propiedad emergente de múltiples causas o condiciones relacionadas.

E. n un sistema de elementos interconectados con múltiples ciclos de realimentación y propiedades emergentes, es poco realista suponer que se puede prestar atención a uno de sus componentes o hacer solo un cambio en una de sus variables (llamada comúnmente variable independiente), manteniendo constantes las demás. . sí, se entiende que nuestra comprensión del curso natural de la mayoría de las enferA medades o traumas está limitada por varias razones. En primer término, el terapeuta rara vez “observa” al paciente en el comienzo mismo de la lesión, de manera que, en el momento de la derivación y evaluación, esta debe ser vista como un conjunto complejo de cambios que se han ido acumulando, y que producen múltiples efectos.

Por otra parte, algunos síntomas pueden estar encubriendo otros problemas significativos, asociados con la complejidad total de la etiología de la enfermedad: las diferencias individuales delatarán las posibles trayectorias que cada proceso puede adoptar.

Es imposible tener en cuenta todas las variables que actúan sobre un sistema, ya que no hay dos organismos iguales, como tampoco hay dos situaciones idénticas. De esta manera, el modelo sistémico se contrapone a la visión tradicional, que podríamos calificar como más simplificadora.

T. odos juntos, los elementos, sus comportamientos y sus conexiones, crean un sistema que tiene las propiedades que definen un sistema complejo abierto, adaptativo y dinámico.

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f).Un sistema abierto se define como el conjunto de elementos organizados que reciben (entrada) datos, energía o materia del ambiente, y proveen (salida) información, materia o energía. Los sistemas abiertos intercambian continuamente recursos con su entorno para mantener su estructura interna en equilibrio dinámico. La apertura, por lo tanto, solo puede ser comprendida en el contexto de su medio ambiente; por poner un ejemplo, la membrana celular define los límites del sistema pero, al mismo tiempo, posibilita que los nutrientes, la información (impulsos eléctricos) y los residuos pasen a través de ella o, dicho de otra manera, ningún problema ni solución pueden definirse fuera de su entorno.

L. os sistemas abiertos controlan y coordinan su comportamiento, monitorean el medio ambiente y toman acciones correctivas de los cambios que lo impactan. Esto se conoce como homeostasis, literalmente, permanecer algo siendo el mismo, frente a las influencias que tratan de cambiarlo. Las fluctuaciones que experimentan tienen, naturalmente, un límite: se dice que el sistema se acomoda a un estado y que, cuando es apartado de él, tiende a hacer todos los esfuerzos posibles para regresar a la situación acomodada (esto ocurre, por ejemplo, con el cuerpo humano, que tiende a mantener constante una misma temperatura). Pero, además, existe una creciente evidencia del modelo homeodinámico (en lugar del homeostático) de las interacciones cuerpomente-medioambiente en distintos niveles complejos de organización en el tiempo: se refiere al entramado generalizado de redes extendidas y describe los complejos factores fisiológicos y psicológicos como dinámicos, continuamente cambiantes, que influyen sobre las causas y condiciones de la salud y la enfermedad9.

L. os sistemas abiertos se comportan como todos los procesos, es decir, son sistemas transformadores (en los que las entradas provocan una transformación que, a su vez, origina unas salidas) que operan lejos del equilibrio energético, ello implica que, en estos sistemas que no pueden automantenerse si no reciben un aporte constante de energía, información y materia, cualquier proceso, para que ocurra, necesita una diferencia de potencial: algunas propiedades (concentraciones, cargas eléctricas) están distribuidas de manera irregular, y estas diferencias actúan como fuerzas que impulsan todos los procesos. . pesar de necesitar un aporte energético constante, un sistema complejo exhibe A patrones de estabilidad (sinergias): se puede considerar como un generador de orden.

Nuestro organismo, por ejemplo, se caracteriza por un flujo y un cambio continuos en su metabolismo, comprendiendo miles de reacciones químicas, pero, aun en un estado lejano al equilibrio, se mantiene constante lo que significa que, como un remolino, se conserva la misma estructura general, a pesar del incesante flujo y del permanente cambio de sus componentes. En síntesis, se puede predecir aquello que se ajusta a las características cualitativas del comportamiento del sistema, no así los valores precisos en un momento determinado.

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g).Los sistemas también pueden caracterizarse como adaptativos, definiéndolos no solo en términos del comportamiento y las relaciones entre sus componentes, sino también de los comportamientos (o propiedades) del todo. Los componentes comparten una característica: son procesadores de información, ajustan sus comportamientos de acuerdo a la misma, e intercambian esta información entre sí a través de una compleja red de relaciones. Estas interconexiones constituyen su aspecto más importante: las relaciones son definidas como masivamente entrelazadas, porque las partes son muy numerosas y están interrelacionadas de manera compleja. La diversidad, la fuerza y lo intrincado de estas relaciones influyen sobre la capacidad adaptativa del sistema.

S. e dice que los sistemas complejos son adaptativos porque responden a la información proveniente de sus entornos a través de la realimentación: reaccionan ante el medio ambiente de diferentes maneras (ya sea acciones físicas o comportamientos fisiológicos). En este caso, se los denomina reactivos, porque sus elementos son capaces de exhibir diferentes atributos en reacción a los cambios producidos en las condiciones medioambientales. Pero también se los puede considerar adaptativos porque se orientan a un objetivo, sea este inherente o un comportamiento emergente.

L. os sistemas complejos adaptativos se caracterizan por presentar rasgos comunes que vamos a ejemplificar, a continuación, refiriéndonos a los procesos celulares, pero que son igualmente aplicables a cualquier nivel de análisis: • Un elemento dentro del sistema no puede “conocer” el estado y comportamiento actual de los demás elementos o individuos, por lo tanto, no puede determinar su comportamiento basándose en la información sistémica global.

Más bien, los comportamientos de los elementos están gobernados por reglas simples reactivas, que se basan en factores medioambientales locales. Los elementos del sistema no son, de ninguna manera, deliberativos. Tales reglas tienen, típicamente, la siguiente forma: si se da tal “condición”, se dispara tal “acción”. Por ejemplo, una posible regla para una célula parcialmente determinada puede ser: “si hay un espacio próximo a mí entonces me muevo hacia él”. Los elementos no están “enterados” ni de la organización, ni de los objetivos ni de las necesidades del sistema. La complejidad surge a través de las interacciones en el nivel más pequeño, que podríamos denominar “micro”.

Estos rasgos, aplicados al linaje celular, dan cuenta del sistema complejo global de células. En primer lugar, las células madres y sus progenies (que comprenden todas las células del cuerpo humano) no tienen información del estado completo del sistema: no es factible que tengan acceso a la información relacionada con la totalidad del organismo, ni la capacidad de procesarla para responder a esta información si la tuvieran. Más bien, responden a las citocinas, las quimiocinas, los factores de adhesión y otras moléculas de señalización detectadas localmen-

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te, desde otras células y desde la matriz en el microentorno inmediato. Es, de esta manera, como las células madres y sus progenies responden a sus vecinas y entornos locales, a través de ciclos de realimentación elaborados, aunque finitos.

• Las interacciones entre los elementos individuales, y entre estos y el medio ambiente a través de ciclos homeostáticos, conducen a la adaptación: el comportamiento de cada elemento participante está esencialmente gobernado por el comportamiento del vecino.

Los tejidos epiteliales sirven al propósito de la homeostasis y ayudan al organismo a regular y proteger sus dinámicas internas: la piel, por ejemplo, es un tejido epitelial que protege al organismo del daño continuo causado por el medio ambiente. La solidez ante el daño superficial es una propiedad que se ve comprometida ante una pérdida importante de tejido, que conduce a nuevos comportamientos emergentes que lo alejan de la homeostasis.

• El nivel de interacción entre los componentes de un sistema dinámico juega un importante rol en su desarrollo total, dando lugar, algunas veces, a la emergencia de nuevas propiedades. En los sistemas biológicos, se ha encontrado que las complejas interacciones entre los componentes del organismo y el medio ambiente permiten que surjan espontáneamente comportamientos globales, que se exhiben solo cuando se alcanza un cierto umbral crítico de interacción. Dentro de estos fenómenos naturales, descritos como autoorganizados, podemos mencionar la morfogénesis, es decir, la forma que tiene el organismo vivo para desarrollarse y crecer.

La morfogénesis se refiere a la formación de los patrones biológicos que permiten a un organismo desarrollarse, desde la estructura celular simple, a un sistema complejo, altamente ordenado. Este proceso controla y organiza la distribución de las diferentes células dentro del organismo, dando lugar a elementos como los tejidos, los órganos y a la anatomía general, que varía muy poco entre los miembros de una misma especie. Asimismo, está generado por el código genético y es regulado durante el desarrollo del organismo, por su medio ambiente. Para ser capaz de persistir hasta que tenga lugar la reproducción, un organismo mantiene su misma estructura total, durante un largo período de tiempo por medio de procesos homeostáticos biológicos.

Claramente, el hecho de que el cuerpo pueda mantenerse a sí mismo en el día a día, aun con lesiones internas y bajo condiciones medioambientales extremas, se debe a la naturaleza adaptativa de las células madres y su progenie, y a la organización emergente que surge de ellas. Sin lugar a dudas, si estos sistemas no fueran homeostáticamente adaptativos, no podríamos superar los primeros estadios del desarrollo embrionario.

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h) Un sistema dinámico es un sistema que cambia en el tiempo: se lo describe como un sistema abierto, complejo, que se adapta constantemente a su medio ambiente en el tiempo, es decir, que tiene muchos componentes interactuantes, cada uno de los cuales es sensitivo a los cambios dentro de sí y de su entorno.

E. l término dinámica tiene dos significados muy diferentes: en la teoría de los sistemas dinámicos se refiere a la evolución en el tiempo de un sistema (en cualquier nivel de análisis), mientras que, en biomecánica, se refiere a las fuerzas y torques que físicamente pueden causar un movimiento. . echa esta aclaración, vamos a referirnos a la dinámica intrínseca del sistema y a la H dinámica de la tarea contemplada desde la perspectiva de la teoría de los sistemas dinámicos.

T. odas las personas manifiestan sus maneras propias e individuales de realizar una tarea en forma espontánea y sin ningún requerimiento específico: la forma de mover el cuerpo en un contexto manifiesta la dinámica del sistema, ya que la persona descubre las soluciones a las tareas explorando sus propias posibilidades de acción.

La dinámica intrínseca se puede definir como el comportamiento colectivo del sistema que se da en ausencia de requerimientos específicos definidos por la tarea, por el entorno, la memoria o, incluso, la intención. Hace referencia a la forma de comportarse la persona y está relacionada con la historia previa del organismo, de las experiencias motrices del sujeto, sus características morfológicas y mecánicas o sus particularidades neurofisiológicas y psicológicas: es lo que cada persona aporta a la situación de aprendizaje, sus propias tendencias de respuesta, su forma de moverse, la manera peculiar de actuar que cada indiiduo manifiesta cuando se encara el aprendizaje de nuevas destrezas, lo cual trae como consecuencia directa la necesidad de individualizar el comportamiento a la hora de estudiarlo.

Cada individuo tiene una historia única, por lo que su estado inicial será siempre diferente al de cualquier otro, y los patrones de comportamiento que se generen serán también únicos.

S. i bien las sesiones de tratamiento son expresión de la individualidad, las tareas o los ejercicios terapéuticos poseen sus propios requerimientos, es decir, su propia dinámica, una dinámica extrínseca que debe ser reconocida por el terapeuta y asumida por el paciente.

P. ara poder estudiar el aprendizaje o reaprendizaje de un comportamiento motriz, habrá que distinguir entre la tendencia espontánea del organismo y la dinámica de la tarea, es decir, la influencia específica de la actividad, la intención o la información

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del entorno, estableciéndose, así, un proceso de cooperación-oposición entre ambas (también llamado proceso de competencia versus cooperación). Así, por ejemplo, las tareas que un paciente enyesado se propone dominar provocan que este se desenvuelva en clave dinámica tanto intrínseca como extrínsecamente.

E. sta circunstancia hace que las situaciones terapéuticas puedan ser de carácter cooperativo y convergente, o de carácter competitivo, es decir, existen circunstancias en las que las tareas objeto de aprendizaje convergen con las coordinaciones espontáneas del paciente, pero también se dan otras muchas situaciones en las que las tareas que se desean aprender contrarían la “tendencia” espontánea del sistema-paciente, en síntesis, las dinámicas compiten entre sí (Delignieres, 1998).

Desde esta perspectiva, podemos decir que la forma espontánea de tomar un objeto oponiéndole los pulpejos es una tarea poseedora de una dinámica extrínseca que compite con la dinámica intrínseca de la mano reumática: la flexión metacarpo falángica (MCF), secundaria a la desviación cubital, impedirá el contacto de los pulpejos con el objeto, produciéndose una compensación postural con hiperextensión de muñeca. ......................................Finalmente, estos sistemas no son complicados sino complejos, debido a los muchos grados de libertad con que pueden interaccionar sus elementos constitutivos, con la consiguiente cantidad de posibilidades de comportamiento de los mismos: las acciones de estos están interconectadas de forma tal que la de una parte cambia el contexto de las otras. Esto conduce a un concepto clave del pensamiento sistémico: el principio de la incertidumbre en los resultados, la dificultad para predecir el comportamiento colectivo de los sistemas, porque el número de interacciones aumenta con el número de componentes, permitiendo, potencialmente, la emergencia de muchos tipos de comportamientos nuevos. Ni el comportamiento humano ni la evolución de una enfermedad o lesión pueden predecirse y ser “modeladas” en una simple relación causa-efecto (aunque este modelo se encuentre vigente en la resolución de problemas que se implementa en la práctica clínica).

T. eniendo en cuenta estos conceptos, toda situación clínica debe ser abordada, desde una perspectiva particular, como un fenómeno con sus propias dinámicas, en el cual hemos de tener en cuenta la compleja red de interrelaciones e interdependencias entre sus elementos. Es importante, desde el principio, entender la asociación e interacción entre una multiplicidad de variables, en lugar de asumir, linealmente, que la acción de una cambia a la otra o, dicho con otras palabras, “ante este problema, si hacemos esto, el resultado va a ser este”. Como terapeutas, debemos estar atentos a cómo las variables interactúan y se realimentan, entre sí, a lo largo del tiempo: la única manera de comprender por qué un problema ocurre o persiste es considerándolo en relación con la totalidad.

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E. l método reduccionista que resulta de dividir el todo en sus partes, analizando estas por separado, para sacar una conclusión, no funciona en los sistemas abiertos, porque al realizar esta operación se destruye lo realmente importante de los elementos del sistema: sus interacciones, su interconectividad. “En un sistema altamente complejo, como el cuerpo humano, todas las partes se afectan unas a otras de manera intrincada, estudiarlas de manera individual interrumpe de tal forma sus interacciones habituales que las unidades aisladas pueden comportarse de manera diferente a como se comportarían en su contexto normal” (Clarke y Crossland, 1985). Por lo tanto, se argumenta, es necesario considerar la naturaleza del sistema en su totalidad y simultáneamente, en lugar de examinar pieza por pieza.

2.1. METODOLOGÍA En los últimos años nos hemos confrontado con un profundo cambio en nuestra manera de pensar: desde el pensamiento analítico, que trata sobre conjuntos independientes de variables, al pensamiento sistémico, que maneja conjuntos interdependientes de variables.

El pensamiento analítico asume que la comprensión de la estructura es suficiente para comprender el sistema. Para el pensamiento sintético, la función es la clave para ver la totalidad. El pensamiento conductista, por su parte, indaga sobre el proceso para obtener las respuestas necesarias para definir el todo10.

Por el contrario, según J. Gharajedahi, estructura, función y proceso representan tres aspectos de una misma realidad, la cual, conjuntamente con el entorno que los contiene, forma un conjunto complementario: juntos definen el todo o hacen posible su comprensión.

La concepción del sistema como totalidad y como proceso se presenta con la forma de un importante elemento de valor metodológico para la interpretación de los procesos biológicos y sociales que tienen lugar en la determinación del proceso saludenfermedad, y reclama un nuevo modelo de intervención que permita incluir tanto la individualidad de las respuestas, como la interacción de una multitud de variables que se comportan dinámicamente, es decir, que cambian en el tiempo. Dicho de otra manera, bajo esta concepción la lesión traumática o la enfermedad serán abordadas como un proceso complejo más que como una situación puntual.

La interacción entre estas múltiples variables y el desempeño funcional del paciente está en la base de nuestra intervención, pues ambos se influyen mutuamente de manera dinámica y no lineal, por lo que se justifica su abordaje a través de un proceso de indagación iterativo.

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La iteración, concepto importante en el diseño de esta metodología, implica la repetición de una serie de pasos o acciones hasta que se cumpla una determinada condición, pasando varias veces por los mismos subprocesos, revaluando, y enriqueciéndose, en cada “vuelta”, con los avances y experiencias de los subprocesos anteriores (fig. 2).

En la metodología sistémica, la línea de enlace que une los nodos no contiene una simple respuesta por sí o por no, sino que dirige la secuencia de acontecimientos hacia el paciente como totalidad: se aplica como un recorrido iterativo entre estructura, función y proceso, en un determinado contexto que nos lleva a reflexionar, a revaluar y volver a plantearnos los objetivos de nuestra intervención, analizando una y otra vez cada subproceso.

Fig. 2. Proceso iterativo de indagación para comprender la complejidad (J. Gharajedaghi, 2006).

En síntesis, los conceptos de iteración y realimentación están estrechamente ligados entre sí, lo que permite comprender las complejidades de los comportamientos de un sistema dinámico, y subrayar la noción de aprendizaje o reaprendizaje, ya sea que este se refiera a un proceso interno al sistema o a una toma de decisión por parte del terapeuta, es decir, a la información introducida, por ejemplo, a través del ejercicio terapéutico.

Desde la perspectiva de la Terapia Ocupacional, la estructura define los componentes y sus relaciones, es decir, la forma en que el sistema está organizado; la función, como unidad de desempeño o acción observable del mismo, define los resultados producidos; el proceso es analizado como patrones de comportamiento cambiantes, y el contexto concierne al entorno en el cual el sistema opera (los elementos que constituyen el sistema no son estáticos sino que fluctúan permanentemente, debido a la influencia de elementos que están “fuera del sistema” y que se conocen como “condiciones del entorno del sistema”).

Estructura + función + proceso + contexto = destreza 40

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Un principio sistémico, que puede ser conceptualizado como “paraguas”, ya que se aplica a todas las patologías de los MMSS tratables por los terapeutas ocupacionales, se refiere a la interrelación entre estructura y función, y se expresa como “la estructura gobierna la función”. Esta idea, formulada por el Dr. Taylor Still, hace referencia a que ningún sistema, por simple que este sea, funcionará adecuadamente si su estructura está alterada o es deficitaria.

Asimismo, nos indica que el buen funcionamiento de un órgano se sustenta en las relaciones mecánicas equilibradas que este órgano tiene con las estructuras que lo rodean, a la vez que la estructura que lo compone también está en armonía consigo misma: para que una articulación o una víscera puedan funcionar normalmente, no deben estar sometidas a perturbación alguna.

En otros términos, todo lo que es susceptible de interferir en la inervación de un órgano (sea por excitación o por inhibición de las vías nerviosas), con la circulación de un órgano (sea por isquemia o por congestión), así como las relaciones mecánicas intrínsecas o extrínsecas de dicho órgano, producirán obligatoriamente una disminución o una anomalía de sus capacidades funcionales.

Del mismo modo que la estructura determina la función, la función forma la estructura; por ejemplo, un músculo que se fortalece y gana en volumen por ejercitarse implica una función aumentada, lo cual modifica la estructura.

El efecto de intercambio entre estructura y función, la dependencia recíproca entre ambas, sirve no solo para cada una de las áreas, sino también para el organismo como totalidad, por lo que cualquier alteración en una parte de una cadena cinética se verá reflejada a distancia; valga como ejemplo la alteración de la postura digital de una operadora de computadora, que interfiere en el equilibrio y el desempeño muscular total (Cooper et al., 1999). Tener las uñas excesivamente largas no solo compromete la función de la mano, alterando las longitudes segmentales y las relaciones entre segmentos, imponiendo acomodaciones angulares biomecánicamente ineficientes y opacando el input sensorial de las yemas de los dedos, sino que distorsiona la cadena cinética obligando a una reorganización del patrón de comportamiento motor a otro menos eficiente, de todo el miembro superior en las actividades cotidianas (proceso y contexto), y demandando mayor tiempo para completar una actividad con alteración de la habilidad y la resistencia.

Caracterizar este proceso cooperativo implica considerar un conjunto de variables interdependientes que forman una relación circular: cada variable coproduce a las otras y, a la inversa, es coproducida por las demás. Cuál se produce primero es irrelevante, porque ninguna puede existir sin las otras; todas acontecen al mismo tiempo, lo que demanda una indagación iterativa.

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La metodología sistémica, según J. Gharajedaghi (2006), nos brinda un camino para comprender las complejidades: el proceso iterativo que integra los cuatro aspectos del sistema (estructura, función y proceso en un contexto dado) permite examinar las propiedades de cada elemento (en sí) y en relación con los otros miembros del conjunto. Después de cada iteración es necesario hacer una pausa para poder sintetizar la información en una imagen cohesiva de la totalidad. Sucesivas iteraciones van a producir una mayor comprensión, que se aproximará más a la naturaleza del todo.

Este modelo proporciona el vehículo para meditar sobre la complejidad, que aumenta en cada nivel de organización, siguiendo la ruta de la adaptación del cuerpo a la lesión, a la vez que permite observar la sintomatología como el resultado de múltiples variables que se despliegan en diferentes etapas temporales. Aun cuando el sistema musculoesquelético puede ser observado, a través de sus diferentes componentes, como un “punto” determinado, es importante comprender que está en permanente cambio, en consecuencia, no suele ser exactamente el mismo sistema a lo largo del tiempo: las variables se realimentan a sí mismas, definiendo así el comportamiento del sistema.

Por todo ello es importante resaltar que la eficacia de la aplicación de este modelo no solo está en función de la definición de las variables más relevantes (las capacidades perceptuales, motrices o fisiológicas), sino de la integración en tiempo real de todas ellas, lo que nos proporcionaría la comprensión de los problemas como partes de una problemática total más que como resultados individuales.

Concluyendo, el mapa de rutas permite objetivar lo que definimos como estructura y función del cuadro clínico, e implica un recorte de la situación total, un recorrido secuencial de datos como simples contenidos destacados. Este modelo, que deriva del paradigma del procesamiento de la información, se focaliza en la estimación del resultado comparando los datos con la decisión tomada.

Por el contrario, la metodología sistémica nos conduce a considerar la problemática como un proceso continuo e interconectado; nuestra perspectiva se desplaza, de los elementos constitutivos y sus comportamientos, a una construcción más integradora, lo cual remite inevitablemente a una representación del sistema que resalta su carácter complejo, dinámico e interactivo, a la participación del terapeuta (que no es independiente de la situación que está evaluando, sino que, por el contrario, está comprometido con ella) y del propio entorno.

Usar la metodología sistémica como marco de trabajo teórico no solo nos ayuda a poner el foco permanentemente sobre qué está ocurriendo en el paciente, también significa reconceptualizar la manera de reflexionar sobre nuestra práctica profesional.

Y esta no es tarea sencilla: es necesario reconocer que el manejo de los problemas

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clínicos rara vez es simple, que no se puede analizar adecuadamente el cuerpo humano detallando sus componentes para considerarlos por separado, y que la salud y la enfermedad no corresponden al buen o mal funcionamiento de sus partes, sino que resultan de interacciones complejas, dinámicas y únicas entre múltiples sistemas.

En consecuencia, nos conduce a reflexionar sobre cómo encaramos esta resolución: ¿son apropiados los modelos y marcos de trabajo que estamos usando?, ¿usamos muchos abordajes diseñados de manera estándar?, ¿simplificamos la complejidad en nombre de la conveniencia?

2.2. ARTICULACIÓN CON LA PRÁCTICA PROFESIONAL Como hemos dicho, cuando nos enfrentamos al desafío de comprender y describir sistemas complejos como los implicados en las relaciones terapéuticas, tenemos que tener presente que existen supuestos epistemológicos tan profundamente inmersos en nuestra educación y cultura que, por lo general, no percibimos conscientemente pero que se reflejan, por ejemplo, en una práctica que se centra en un diagnóstico, en un síntoma, en un recorte de la realidad global del paciente.

Si nos guiáramos por el supuesto teórico que nos indica que la problemática del paciente puede ser comprendida a través del análisis de sus componentes (es decir, la totalidad puede ser conocida separando y estudiando las partes), podríamos justificar la utilización del mapa de rutas. Este diagrama de flujo, enfocando en la estructura y la función, permite de manera secuencial la serie de operaciones que conducen a la toma de decisiones. Pero si solo recurriéramos a este modelo, deberíamos reconocer que es excesivamente analítico y lineal, por lo tanto insuficiente, y que dificulta la comprensión de nuestra práctica cínica desde una perspectiva más abarcadora que contemple la complejidad de la problemática del paciente, la cual marca un recorrido que, de ninguna manera, es unidireccional.

Siguiendo las reflexiones del Dr. José F. Patiño (2000), hoy se reconoce “que el mundo no es determinista en el sentido de causalidad unidireccional, ni estable ni irreversible, sino más bien de naturaleza evolutiva, tanto en su estructura como en su función, donde la inestabilidad es la regla, mucho más allá de nuestra capacidad de predicción mediante las leyes clásicas de la física y la termodinámica”.

La capacidad para sintetizar hallazgos separados en un todo coherente es mucho más crítica, más decisiva que la capacidad para generar información desde diferentes perspectivas. Sin un método bien definido para sintetizar, el proceso de conocer para intervenir sería una experiencia tan frustrante como la de tratar de identificar un objeto extraño, en un cuarto totalmente a oscuras, sin tener una concepción previa de la totalidad del objeto. Todos los esfuerzos llevados a cabo para identificar el objeto

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tocando diferentes partes resultarán improductivos hasta que alguien encienda la luz, solo entonces podremos ordenar la información distorsionada hasta ese momento y ponerla en perspectiva.

La luz, en este contexto, es una metáfora de la metodología que nos permite ver, finalmente, la totalidad, o, dicho de otra manera, la capacidad para “ver” la totalidad requiere una metodología operacional de los sistemas.

El terapeuta debe sacar conclusiones (razonamiento clínico), juzgar qué es importante (estimar cada opción) y tomar una buena decisión clínica (seleccionar entre las alternativas posibles). Cómo se realice este recorrido va a reflejar la orientación teórica y, en consecuencia, la metodología que utilice el terapeuta en respuesta a dos preguntas centrales: ¿qué principios deben guiar nuestras decisiones sobre qué hacer y cómo intervenir?, y ¿qué debemos tener en cuenta en el proceso inicial para determinar la prioridad en el tratamiento basada en la severidad de las condiciones de los pacientes?

Tomemos como ejemplo el ámbito de la evaluación y el tratamiento de patologías de la mano y del miembro superior, en el cual el estudio de los principios sistémicos no reemplaza la descripción detallada de los sistemas particulares. El desarrollo de nuestro razonamiento clínico va a depender de la integración de datos provenientes de muchas áreas del conocimiento y no solamente de una línea aislada de indagación.

En consecuencia, requiere un modelo comprehensivo sobre qué ocurre en los tejidos como resultado de un trauma o una enfermedad, qué otras funciones están relacionadas con el fenómeno a estudiar, cómo se producen los cambios dinámicos en los tejidos conectivo y neuro-muscular; es decir, cómo diferentes procesos se vinculan entre sí y con la evolución “histórica” de la problemática del paciente y cuáles son los efectos de nuestra intervención, todo lo cual nos va permitir identificar propiedades fundamentales del sistema como una totalidad, así como usarlas para generar hipótesis de trabajo.

En nuestra práctica, encontramos muchos ejemplos en los cuales raramente está implicado un solo factor como responsable del desarrollo o presentación de una enfermedad o de la evolución de una lesión; frecuentemente se identifican múltiples factores, y la enfermedad o la lesión evolucionan a través de complejas interacciones entre ellos.

Para empezar, la complejidad nos indica que no podemos simplificar la realidad para conocerla, ni imaginar la estructura y la función como un ordenamiento de elementos estáticos, sino como una cadena de eventos de permanencia relativa (nos estamos refiriendo a todas la operaciones internas del sistema-paciente). La tendencia a ordenarlo todo choca con la misma realidad del paciente, que es irregular, discontinua.

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Las estructuras son cambiantes, los escenarios también, y los cambios son complejos, lo cual nos lleva a revisar el significado de los síntomas para recuperar, en nuestra práctica, la noción del todo.

De manera que la evaluación, en Terapia Ocupacional, no puede agotarse en el mapa de rutas, porque estaríamos considerando la complejidad inherente a cualquier patología en términos estáticos: esta forma de evaluar resultaría incompleta cuando menos, pudiendo perder en su transcurso información sobre la red de procesos que define el problema y lo hace distinguible de los demás, es decir, sobre cómo los componentes sistémicos interactúan entre sí y con su medio ambiente, y cómo se comportan y evolucionan en el tiempo. Por lo tanto, en lugar de referirnos a una “secuencia de operaciones que conducen a la toma de decisiones”, tendríamos que hablar de una multisecuencia. Simultánea y necesariamente tenemos que explicar la problemática del paciente en términos de interrelaciones, entre las cuales incluimos otro presupuesto funcional, como su adaptación al entorno.

El enfoque sistémico, aplicado a las intervenciones, permite al terapeuta identificar y comprender de manera integral tanto la problemática, acompañada de sus múltiples causas y consecuencias, como los procesos de cambio que sería necesario implementar para su posible solución o minoración. En consecuencia, para apreciar la naturaleza del comportamiento dinámico de un sistema, es preciso comprender las consecuencias prácticas de las siguientes afirmaciones: a) Causa y efecto pueden estar separados en el tiempo y el espacio. Tanto la variabilidad espacial como la temporal permiten comprender las variaciones de los patrones sintomáticos: cuando las cadenas musculares entran en disfunción, por estar interrelacionadas, trasmiten esa disfunción al resto del sistema. Pensemos en un paciente con un síndrome de túnel carpiano al que se le indicó el uso de una férula en posición neutra durante su actividad laboral: la posición obligada por la inmovilización no solo desencadena cambios intrínsecos en la articulación (menor producción de líquido sinovial entre otros), sino que la anulación de un eslabón de la cadena músculoarticular genera una tensión de la fascia que se irradia a distancia, y que se refleja en una acomodación de toda la cadena articular y muscular, por ejemplo, una mayor demanda de la actividad del trapecio, que puede evolucionar en el tiempo en una contractura dolorosa (recordemos que el trapecio superior está constantemente solicitado para asegurar la estabilidad postural por largos períodos y que este esfuerzo es mayor cuando hay una demanda de precisión y fijación ocular). b) Un efecto puede tener una vida independiente por sí mismo: remover la causa no necesariamente remueve el efecto. Así, el trauma, como resultado de una fuerza externa significativa o de microtraumas repetitivos internos o externos, no solo es el factor más común que precipita dolor y deficiencia funcional, sino que también

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puede producir cambios duraderos en el tejido blando. Estas disfunciones pueden ser el origen principal de los síntomas, o la fuente secundaria a través de una capacidad limitada tanto estructural como funcionalmente: debido a la falta o exceso de flexibilidad de las estructuras del tejido blando ya no se dispone de una postura equilibrada y esto altera el rango de movimiento articular. Estos cambios en la extensibilidad y movilidad del tejido blando pueden causar fuerzas anormales y compresiones en las estructuras articulares, así como ser un factor en la precipitación y perpetuación de la patología y la sintomatología. c) Causa y efecto pueden reemplazarse mutuamente como resultado de los procesos de realimentación que alientan e inhiben los cambios. En este caso, se caracterizan por una transferencia de doble vía, un cambio mutuo y una alteración permanente entre emisor y receptor. La realimentación, como proceso continuo, es transformadora y no existe un factor único que determine el comportamiento de un sistema. . eamos cómo se manifiestan los mecanismos de realimentación positiva en la inflaV mación. Esta se caracteriza por un incremento del flujo sanguíneo al tejido, causando incremento de la temperatura, enrojecimiento, hinchazón y dolor. La inflamación es un proceso beneficioso hasta un límite, pues el aumento del flujo sanguíneo acelera el suministro de glóbulos blancos que combaten a las sustancias invasoras u organismos extraños, y limpia el material de desecho de las células lesionadas o muertas. Además, brinda más oxígeno y nutrientes a las células en el sitio dañado, y facilita la remoción de toxinas y desperdicios. Un aumento en la permeabilidad microvascular permite que se acumulen los fluidos en el espacio extravascular alrededor de la lesión, diluyendo, así, los agentes nóxicos.

S. in embargo, puede convertirse en un círculo vicioso de daño, inflamación, más daño, más inflamación, y así continuamente (un mecanismo de realimentación positiva).

Ciertas enzimas liberadas durante la fagocitosis del material de desecho celular o de los organismos invasores pueden dañar las células vecinas, que no habían sido lesionadas por el trauma inicial. La pérdida de fluido microvascular en el sitio de la lesión puede incrementar la viscosidad de la sangre, ralentizando su flujo e, incluso, dejando algunos capilares obstruidos con glóbulos rojos estancados. Además, la pérdida masiva de fluido diseminada en el espacio extracelular puede comprometer la función cardiovascular.

L. a secreción normal de cortisol parece ser el freno para limitar el proceso inflamatorio, lo cual es útil para la reparación tisular, y para prevenir una destrucción excesiva del tejido. El cortisol bloquea los efectos de la histamina y estabiliza las membranas lisosomales, previniendo una destrucción tisular excesiva. Un exceso de cortisol, sin embargo, disminuye la respuesta del sistema inmune, dejando al cuerpo susceptible de infectarse y retardando significativamente la curación del tejido dañado.

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d) Un suceso puede tener mĂşltiples efectos; el orden de importancia puede cambiar en el tiempo, por ejemplo, en la interrelaciĂłn de los sucesos acaecido a partir de un trauma (ver diagrama).

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Desde este punto de vista, la principal distinciĂłn del abordaje sistĂŠmico no solo consiste

Desde este punto de vista, la principal distinciĂłn del abordaje sistĂŠmico no solo en el reconocimiento de la relevancia de los factores complejos en el manejo consiste en el reconocimiento de la relevancia de los factores complejos en el de las manejo de las oenfermedades o lesiones, sino, de la aceptaciĂłn misma forma, en la enfermedades lesiones, sino, de la misma forma, en la de la necesidad de aceptaciĂłn de la necesidad de que estos sean incorporados de una manera que estos sean incorporados de una manera significativa en la selecciĂłn y prestaciĂłn significativa en la selecciĂłn y prestaciĂłn del tratamiento. El desafĂ­o mĂĄs grande deleltratamiento.

El desafío mås grande con el querigurosa, nos enfrentamos es dilucidar, con que nos enfrentamos es dilucidar, en forma cómo estas múltiples en forvariables interactúan y interactúan cómo podemos aplicar nuestra ma rigurosa, cómo estasdinåmicamente múltiples variables dinåmicamente y cómo podecomprensión para afectar al sistema y lograr el objetivo planteado. mos aplicar nuestra comprensión para afectar al sistema y lograr el objetivo Para vislumbrar la forma en que estos principios sistÊmicos pueden influirplanteado. en nuestra pråctica profesional, vamos a considerar un concepto central al abordaje sistÊmico, que frecuentemente es soslayado travÊs pueden de los influir abordajes Para vislumbrar la forma en que estos principios asistÊmicos en nuestra reduccionistas: el tiempo. pråctica profesional, vamos a considerar un concepto central al abordaje sistÊmico, Usando la analogía de una pileta tapada, el problema puede ser definido solo que frecuentemente es soslayado a travÊs de los que abordajes reduccionistas: tiempo. cuando el agua se desborda, sin tener en cuenta el atasco del desagßeelha comenzado un tiempo atrås. Por el contrario, un mÊtodo mås sensible para detectar dificultadde puede ser evaluar cambio en cuando el Usando la la analogía una pileta tapada,elelrÊgimen problema(volumen) puede serde definido solo el nivel del agua -si este aumenta de manera sostenida con el tiempo o si no logra agua se en desborda, sin tener en cuenta que eldeatasco delendesagße ha comenzado un tiemvaciarse respuesta a un mayor ingreso agua– otras palabras, evaluar las dinåmicas la variable de interÊs.

Aunque este ejemplo es una po atrĂĄs.

Por el de contrario, un mĂŠtodo mĂĄs sensible para detectar la dificultad puede ser

evaluar el rÊgimen (volumen) de cambio en el nivel del agua –si este aumenta de manera sostenida con el tiempo o si no logra vaciarse en respuesta a un mayor ingreso de agua–

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en otras palabras, evaluar las dinámicas de la variable de interés. Aunque este ejemplo es una simplificación exagerada, permite resaltar un principio fundamental del abordaje sistémico, es decir, que las dinámicas pueden contener más información reveladora sobre un sistema que los datos estáticos por sí mimos y contemplados en exclusividad. El cambio cronológico de la sintomatología brinda datos diagnósticos útiles, ya que contiene información oculta y significativa sobre el sistema total. Para aplicar este principio a nuestra práctica, debemos considerar la variabilidad temporal en nuestras intervenciones.

Ahora bien, ¿cómo es conceptualizada la “enfermedad” desde una perspectiva sistémica?, ¿es definida de manera diferente? y, en consecuencia, los tratamientos ¿van a cambiar? Afortunadamente, estudios realizados en el campo de la biología sistémica han dado respuesta a preguntas similares y han brindado dos importantes conclusiones para la práctica clínica: las enfermedades pueden representar muchos procesos diferentes y pueden tener tratamientos variados.

La brecha conceptual producida por estos hallazgos, con respecto a la visión reduccionista, está proporcionada por la idea que sostiene que entidades aparentemente únicas pueden tener múltiples procesos etiológicos o patológicos, los cuales no toman apariencia hasta que no son considerados ciertos factores compuestos (por ejemplo, el contexto). En la práctica clínica, esto puede significar que dos pacientes que tienen presentaciones “similares” deben ser considerados de manera diferente.

En consecuencia, los hallazgos de la biología sistémica sugieren que no solo existen diferentes procesos para una condición patológica específica, sino que cada proceso debe ser tratado o manejado en forma individual. Esta noción estimula la personalización de la práctica clínica: un paciente con una fractura de radio puede responder mejor a una determinada intervención, mientras otro puede requerir otro tipo de abordaje. La determinación del tratamiento más optimo tiene que apoyarse en una rigurosa evaluación de los complejos factores inherentes a cada uno de los pacientes.

Las diferencias terapéuticas entre una y otra perspectiva derivan de tácticas divergentes en cuanto a la resolución de problemas: el reduccionismo focaliza sobre los componentes (y, en el proceso, puede perder información sobre el tiempo y el contexto), mientras que la terapéutica sistémica comienza a explorar las intervenciones más allá de las relaciones lineales, e involucra múltiples parámetros, focalizándose en las interacciones y las dinámicas.

En este marco de trabajo, es razonable considerar el uso de diferentes abordajes terapéuticos útiles para recabar información relevante acerca de este sistema dinámico, dirigiéndose de manera sinérgica a causas y condiciones entretejidas que se asocian, en diferentes niveles, con un patrón sintomático particular. En conclusión, será la constitución física, bioquímica, genética, psicológica y social única del paciente la que

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haga que la evolución de la problemática varíe significativamente entre individuos que manifiestan síntomas similares.

La situación se vuelve más compleja cuando consideramos que, en un mismo individuo, las posibles causas del patrón sintomático pueden fluctuar en el tiempo en relación tanto a factores internos como externos.

En síntesis, la precisión en la toma de decisiones durante nuestro quehacer clínico deriva del tipo de pregunta que nos formulemos. En lugar de interrogarnos sobre qué es, por ejemplo, una lesión traumática, proponemos preguntarnos sobre cómo evoluciona. Modificar la pregunta no es un asunto trivial, sino consecuencia de haber definido la lesión no como un estado sino como un proceso. Si se parte de esta noción, es decir, de la necesidad de reconocer y conocer la lesión como un desarrollo, la pregunta sobre ¿qué es…? no resulta adecuada, simplemente porque tiende a detener lo que continuamente está en proceso. Abordar la lesión preguntando cómo se va constituyendo nos permite superar una mera enunciación de sus características y sus comportamientos, para así poder centrar nuestra atención en las relaciones implicadas en todo el proceso iterativo.

La intervención de TO estará centrada en las condiciones actuales, sin embargo, dado que el objetivo de la evaluación y el tratamiento no es una condición absoluta sino que se dirige a los cambios que acompañan este proceso, solo podremos evaluar su eficacia a través de aproximaciones sucesivas.

Esta comprensión multidimensional va a resultar en un abordaje terapéutico más efectivo que se dirija a las causas y significados complejos de los síntomas en distintos niveles interrelacionados. De esta manera, la anamnesis, la evaluación y la planificación del tratamiento se conceptualizan como un proceso continuado, al vincularse en él de manera recíproca.

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Planificación versus plan La noción de proceso está en la base de la diferencia entre planificar una intervención y trazar un plan: planificar es un proceso y un plan congela una situación, pues lo que hoy es puede modificarse mañana, y, de esta manera, un plan puede ser efímero.

Siguiendo las reflexiones de Herrscher, vamos a intentar responder la siguiente cuestión: ¿para qué nos sirve planificar si no podemos formular un plan?

Nos sirve para estar preparados ante distintas alternativas que pudieran suceder, aunque en ese momento no sepamos qué eventualidad puede ocurrir. Por supuesto que existen opciones, es decir, el paciente y el terapeuta tienen la capacidad de decidir, de elegir una trayectoria, pero también se producen variantes, lo cual implica que ni uno ni otro tienen la posibilidad de anticipar la sucesión de alternativas. Pensar nuestra intervención como un proceso nos sirve para evaluar los posibles riesgos, ver las consecuencias de las posibles acciones y observar tempranamente cualquier señal que indique cuál de las alternativas se está perfilando. Tenemos que estar prevenidos frente a las variantes que tienen una alta probabilidad de ocurrir (por los antecedentes del paciente) o aquellas que no son probables, pero cuya ocurrencia tendría un efecto negativo.

Estas ideas son los principios centrales de un abordaje integrador, en el cual es necesario: a) Considerar la concepción de proceso frente a la de estado. La metodología sistémica refleja esta noción: su representación gráfica, que es bastante simple, da idea de un proceso continuo, que nunca está “terminado”, pues podemos imaginar nuestra intervención como una evaluación en curso, que nunca se deja de realizar, aunque denominemos a esa nueva etapa como tratamiento, porque va a estar en constante adaptación a lo que acontece con la problemática y las necesidades del paciente. b) Analizar los procesos como una compleja totalidad de interacciones. c). ener en cuenta el carácter abierto de los sistemas biológicos, lo cual nos conduce a considerar nuestra intervención como la información que va a impactar sobre el sistema total. d) Y considerar la no linealidad tanto de los procesos biológicos, como de los sociales.

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De tal manera, la práctica clínica que resulta de este paradigma se caracteriza, así, por algunos aspectos distintivos, los cuales proponen: a) Tratamientos individualizados: se formulan de acuerdo con las condiciones presentes del paciente, teniendo en cuenta las variaciones cíclicas del cuerpo humano, que pueden afectar a la distribución “geográfica” del patrón sintomático y, en consecuencia, a la eficacia del tratamiento. Es importante considerar que los patrones sintomáticos poseen diferencias espaciales, no siempre tenidas en cuenta en la práctica clínica. El problema confrontado por el terapeuta no es que no se reconozca que estas variaciones ocurren, sino más bien la dificultad para incorporar la información espacial en el tratamiento o en las decisiones diagnósticas. b) Y abordajes sinérgicos: el uso de más de un tratamiento o modalidad promueve que los efectos sean sinérgicos y no antagónicos o meramente aditivos. Esto nos conduce a trazar nuestra intervención como un sistema de decisiones: aunque podemos, con fines académicos, hacer un esfuerzo por desglosarlas, nuestras decisiones no responden a una secuencia única, sino que están vinculadas todas entre sí. Frente a la compleja red de interacciones, no podemos pensar en relaciones lineales, no podemos plantear solamente una sucesión ordenada de decisiones basadas en resultados predecibles desconociendo, así, las propiedades emergentes: la interacción entre los múltiples sistemas y el desempeño funcional del paciente influyen unos sobre otros, de una manera dinámica y no lineal.

NOTAS AL CAPÍTULO I 1. Los cambios acaecidos en la ciencia, en los últimos años, trajeron consigo una renovación de paradigmas y, en consecuencia, un modo distinto de observar la realidad que nos rodea y los objetos de estudio como sistemas complejos y dinámicos. El paradigma de la complejidad, como todo paradigma, no apareció de una vez sino que salió a la luz a través de un conjunto de contribuciones que participaron significativamente en la formación del pensamiento de la complejidad: nos referimos a muchos cuerpos de conocimientos, todos ellos atravesados por el pensamiento sistémico, tales como la teoría general de los sistemas, la teoría de los sistemas dinámicos, la teoría del caos y la teoría de los sistemas complejos adaptativos, las cuales constituyen diferentes versiones del paradigma de la complejidad.

2. Se adopta la siguiente convención: el símbolo que representa el conjunto de pasos o rutinas a seguir ( ) tiene una entrada y dos salidas y se utiliza para indicar que, frente a una consulta condicionante, pueden originarse distintos cursos de acción como consecuencia de las respuestas a la misma, es decir, representa preguntas o decisiones.

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El símbolo representa el ingreso de datos (input). Por último, la secuencia de las operaciones se indica con flechas que orientan el flujo de la información y la cronología de las intervenciones.

3. Una característica (más que una dificultad) en el estudio de los sistemas complejos es que no existe una única comprensión de la complejidad, sino que, por el contrario, varía de una disciplina a otra. El creciente interés en el discurso de la complejidad no ha sido acompañado por ninguna definición clara y rigurosa del término; muy al contrario, a pesar de su destacado estado de utilización actual, existe muy poco consenso sobre el significado del mismo. De hecho, complejidad tiene la poca envidiable distinción de significar “todas las cosas de todas las personas”. La principal razón es que, por su misma naturaleza como concepto holístico, la complejidad resiste cualquier reducción a un conjunto de leyes o principios.

E. l término complejidad hace referencia a fenómenos u objetos que se componen de elementos diversos, los cuales establecen relaciones recíprocas entre sí, configurando un todo. Lo complejo no puede resumirse en una palabra, no puede explicarse a través de la formulación de una ley, ni puede reducirse a una idea simple.

P. or lo tanto, mientras la complejidad, como área de estudio distintivo, elude una definición rigurosa, sí se puede decir, a un nivel general, que los sistemas complejos son aquellos cuyos comportamientos colectivos se deben a, y al mismo tiempo ocasionan, patrones estructurales y dinámicos en múltiples niveles.

4. Como veremos en el siguiente capítulo, la fascia no representa una entidad fisiológica sino un conjunto de tejido conectivo muy extendido en el cual todo está ligado, todo tiene su continuidad.

P. aoletti (2004) la define como una serie tisular ininterrumpida que va desde la cabeza a los pies, y del exterior al interior, que se divide numerosas veces hasta volverse cada vez más profunda y que, para aumentar su eficacia, se une a las estructuras óseas no por simple contigüidad sino mediante fibras que interpenetran las trabéculas óseas.

La fascia da prueba de una destacable adaptabilidad, tanto en su forma como en su estructura y composición: así, se densifica al máximo en tendones y ligamentos, es muy resistente en la fascia de postura y muy laxa en las glándulas.

E. n vista de su omnipresencia en el organismo, la fascia desempeña un papel fundamental en la fisiología, que se expresa a través del mantenimiento de la postura, y la contención, tanto de los órganos (de esta manera garantiza su integridad anatómica), como de un sistema muscular que podrá apoyarse sobre esta y desarrollar toda su eficacia. Además forma parte de las correas de trasmisión de las fuerzas que permiten coordinar y poner a un cuerpo en movimiento, correas de trasmisión que se reagrupan

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en cadenas fasciales que, a su vez, podrán transformarse en cadenas de lesiones. Pero su papel no se detiene ahí: la fascia interviene en la amortiguación de las cargas y en la protección frente a los choques. Por último, desempeña un papel primordial en lo que se refiere a los intercambios y las defensas.

5. Una pregunta central en las teorías contemporáneas sobre el control motor se refiere a qué está siendo controlado dentro del sistema humano cuando desempeñamos un movimiento, y cómo las variadas unidades de acción son organizadas para producir una acción coordinada. Bernstein trató de resolver estos temas en términos de grados de libertad en movimiento. Una preocupación importante para él era comprender cómo la persona coordina y controla un sistema complejo de segmentos óseos, unidos por articulaciones y capas de músculos, que es capaz de moverse en una variedad de diferentes planos.

S. egún el diccionario Webster, el término grados de libertad se refiere al “número limitado de maneras en que un cuerpo puede moverse o en que un sistema dinámico puede cambiar”. Los movimientos de un cuerpo tridimensional pueden tener un máximo de seis grados de libertad; ya que el cuerpo se mueve en un sistema de tres ejes (longitud, anchura y altura), la anatomía del cuerpo humano es descrita en los ejes vertical, sagital y transversal. A su vez, en cada plano hay dos posibilidades de movimiento: traslación y rotación.

P. odríamos describir el cuerpo humano en el nivel de las articulaciones, los músculos o, incluso, de las unidades motoras. Si lo que controlamos durante el movimiento son las articulaciones, se estima que un total de siete gdl deben ser controlados solo para mover el brazo (tres gdl a nivel del hombro, un gdl del codo, un gdl de la articulación radio-cubital y dos de la articulación de la muñeca). Ahora, si avanzamos un paso y consideramos el músculo como la unidad que es controlada durante el movimiento, el número de gdl se eleva drásticamente: para mover el mismo brazo deberíamos regular veintiséis gdl. Como podríamos esperar, el número estimado se incrementaría exponencialmente si la unidad motora fuera considerada la unidad de control.

6. Bernstein (1967) fue el primero en introducir este concepto, afirmando que la adquisición y desempeño de las destrezas no se puede explicar por parte de un sistema de control jerárquico, con un agente ejecutor a cargo de la situación. En su trabajo, el término jerarquía no denota una relación de “poder”, sino que responde a una subordinación conceptual o clasificatoria.

7. “Transformadora” implica tener una influencia profunda sobre el grupo: tanto el emisor como el receptor son receptivos y están modificándose permanentemente.

8. Del griego hormaein que significa estimular (la palabra hormona deriva del prefijo

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horm), es un fenómeno de respuesta a las dosis, caracterizado por una estimulación por dosis bajas y una inhibición para dosis altas. La hormesis es una característica de incontables medicamentos: con las dosis recomendadas por los médicos tienen un efecto curativo, pero en el caso de sobredosis se dan efectos dañinos.

9. C. Bernard (siglo XIX) fue el primer investigador que observó que los diversos mecanismos fisiológicos tenían un propósito común: mantener estable una entidad biológica frente a situaciones de estrés. Los mecanismos de restauración han demostrado ser funcionalmente importante para mantener la estabilidad fisiológica, ya sea porque la perturbación afecte a un sistema o a un órgano específico. . principios del siglo XX, el fisiólogo W. Canon (1928) extendió el concepto de BerA nard: sostuvo que la regulación de los parámetros fisiológicos (que denominó homeostasis) era el resultado de mecanismos de restauración que sentían y corregían las desviaciones del estado normal; sugirió también que la falla de los mecanismos homeostáticos precipitaban la enfermedad.

L. . Henderson, investigador contemporáneo de Canon, adoptó una perspectiva más integradora de la regulación biológica, insistiendo en la necesidad de evaluar los procesos fisiológicos en el contexto más amplio de los otros sistemas biológicos: la organización y los mecanismos de estos sistemas son interdependientes. . ás recientemente, se ha demostrado que la estabilidad emerge como una propieM dad de una red de sistemas y sus interconexiones: es el equilibrio entre la autonomía y la conectividad, en todos los niveles (desde los genes a la red de órganos que constituyen al individuo), el que sostiene la salud.

10. Estos aspectos han sido usados como conceptos centrales de diferentes abordajes, produciendo una gran cantidad de información y conocimiento.

E. l análisis ha sido la esencia de la ciencia clásica. El método científico asume que el todo no es otra cosa que la suma de las partes, y, en consecuencia, la comprensión de la estructura es necesaria y suficiente para la comprensión del todo. La ciencia, comúnmente, examina el mundo separándolo en partes cada vez más pequeñas para comprenderlas, pero en este abordaje frecuentemente se pierde la visión global.

L. a síntesis, principal instrumento del abordaje funcional, define un sistema por sus resultados: coloca al sujeto en el contexto de un sistema más amplio del cual es parte, y luego estudia los efectos que produce en el entorno.

L. a orientación hacia el proceso, por otra parte, básicamente se pregunta sobre la forma, el cómo.

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Capítulo II

¿Cómo se comporta nuestro cuerpo?

La pregunta que da título a este capítulo se constituye en su guía, pues en él vamos a analizar la interdependencia de todos los procesos y las complejidades del sistema dinámico del movimiento corporal. Este tema, de relevancia para nuestra práctica, lo abordaremos desde una perspectiva sistémica1, siguiendo el recorrido metodológico propuesto que nos permite vincular distintos niveles de análisis: • ¿Cómo se conforman los comportamientos sinérgicos sobre la base del tejido conectivo que atraviesa todo el cuerpo como una matriz tridimensional, creando un medio ambiente único para el funcionamiento de nuestro organismo?

• ¿Cómo se organizan los procesos que subyacen el comportamiento motor?

• ¿Cómo son seleccionados los movimientos para realizar tareas particulares? ó el problema de los grados de libertad, • ¿Cómo se combinan la percepción y el control motor? (el problema de la integración perceptivo-motora).

1. NUESTRO CUERPO COMO UN CONTINUO MORFOLÓGICO-FUNCIONAL Desde la perspectiva sistémica, para alcanzar una estimación más acertada de los procesos implicados en las intervenciones en Terapia Ocupacional, es necesario estudiar la anatomía, la biología, la fisiología y la biomecánica del cuerpo humano integradas en su arquitectura (es decir, la disposición tridimensional de los elementos, cómo están orientados y conectados entre sí). Así, el cuerpo en su totalidad es definido como la suma de cientos de características y procesos que interactúan, y que posibilitan llevar a cabo una enorme cantidad de funciones simultáneamente. En este sentido, Schultz (1996) afirma que «el concepto músculo-hueso presentado en la descripción anatómica tradicional [...] separa el movimiento en funciones discretas, no logrando dar la noción de integración ininterrumpida vista en los seres vivos. Cuando una parte se mueve, el cuerpo responde como una totalidad. Funcionalmente, el único tejido que puede mediar tal capacidad de respuesta es el tejido conectivo». Dicho en otras palabras, es a través del tejido conectivo como todas las partes del organismo están entretejidas

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Porot r apar t e,enelcapí t ul os egundos eanal i zanl aes t r uct ur ayl a f unci óndelt ej i doconect i vo,l ascual esr emi t enal asnoci oness i s t émi casdet ot al i dad,i nt er acci ónei nt er dependenci a,yal ospr oces os dels i s t emaneur omi of as ci aloal amaner aenques econf or manl os compor t ami ent oss i nér gi cos .

Enelanexos epr oponeunbr ever ecor r i doporl osant ecedent eshi s t ór i cos ,r epas andol asdi ver s ast eor í asqueconcept ual i zanalor gani s movi vocomount odoquei nt er act úaconelmedi o,yquenos e cent r anenl ar educci óndel oss i s t emas ,s i noquel osenf ocande maner ai nt egr al ,esdeci r ,comos i s t emascompl ej osydi námi cos .

Compl et anes t evol umenl aampl i aci óndeal gunosconcept os ,que s edet al l analf i naldecadacapí t ul oat r avésdes usnot as ,yl aexhaus t i vabi bl i ogr af í a.

Cr i s t i naM. Al egr i /Ma. Cr i s t i naPr ovenz a

Elpr i mercapí t ul os ecent r aenl ascar act er í s t i casdelr azonami ent o cl í ni coyenl osdi f er ent espar adi gmasquei nf l uyens obr el asdeci s i onest er apéut i cas .Enél, s epr es t aes peci alat enci ónaconcept os cl avesdel aci enci adel acompl ej i dadyas ur el evanci aenl asár eas decompet enci adel ost er apeut asocupaci onal es ,al avezques ei nt r oduceelmodel oi t er at i vocomor ecur s omet odol ógi coqueayuda apr ef i gur arl asvar i adaspr egunt as ,deci s i onesyact i vi dadesal as ques eenf r ent aelt er apeut aenl asdi s t i nt ass i t uaci onescl í ni cas .

Del pens ami ent obi omec áni c oal s i s t émi c o.

Alabor dares t evol umen,s usaut or as ,i ni ci al ment e,s epr opus i er on af r ont ardoscues t i ones ,cl ar ament e di f er enci adas :porun l ado, cómopi ens anl ost er apeut asocupaci onal esy,porot r o,cómos e compor t anues t r ocuer po.