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Unabor daj ei nt egr adoren T er api aOc upac i onal Aut or as : Cr i s t i naM. Al egr i a M. Cr i s t i naPr ovenz a
Es t r uc t ur a
EDITA Aytona Tosa S.L. Calle Sierra de Gador, 15B-28031-Madrid
DISTRIBUCIÓN www.aytona.com
AUTORAS Cristina M. Alegri M.ª Cristina Provenza
EDITOR Manuel de la Torre Martín
IMPRESIÓN, DISEÑO GRÁFICO Y MAQUETACIÓN Gráficas de Diego
CORRECCIÓN Fernando de la Torre
ISBN 978-84-606-9686-5
DEPÓSITO LEGAL M-23800-2015
PRIMERA EDICIÓN julio 2015
Índice Prólogo............................................................................................................
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Sobre las autoras............................................................................................
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Introducción.................................................................................................... 11 Capítulo I: ¿Cómo pensamos los terapeutas ocupacionales?...................... 13 1. Paradigma del procesamiento de la información....................................... 17 1.1. Metodología...................................................................................... 18 2. Paradigma de los sistemas complejos........................................................ 19 2.1. Metodología...................................................................................... 39 2.2. Articulación con la práctica profesional.............................................. 43 Capítulo II: ¿Cómo se comporta nuestro cuerpo?......................................... 55 1. Nuestro cuerpo como un continuo morfológico-funcional......................... 55 2. Tejido conectivo: análisis desde una perspectiva funcional......................... 56 3. Apreciando la fascia, en singular............................................................... 57 3.1. Estructura.......................................................................................... 58 3.2. Función............................................................................................. 60 4. El tejido conectivo desde una perspectiva arquitectónica........................... 66 5. El tejido conectivo como sustrato de la propiocepción............................... 70 5.1. Proceso.............................................................................................. 72 6. Mecanismos subyacentes involucrados en el comportamiento motor........ 6.1. Autoorganización.............................................................................. 6.2. Restricciones interactuantes............................................................... 6.3. Variabilidad.......................................................................................
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7. El problema de los grados de libertad....................................................... 81 8. Definiendo las sinergias............................................................................ 8.1. En el nivel de vínculos músculo-articulares......................................... 8.2. En el nivel funcional, y de sensibilidad a la tarea y al contexto............ i. Contribución.................................................................................. ii. Flexibilidad-estabilidad................................................................... iii. Dependencia de la tarea................................................................ iv. Armonía........................................................................................ v. Ajustes rápidos y remotos.............................................................. vi. Roles sensitivos al contexto........................................................... vii. Coorganización de eferencia y aferencia, un proceso continuo.....
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9. Base de la percepción del nivel de las sinergias (¿cómo se combinan la percepción y el controlmotor?)............................. 93 9.1. Organización de la aferencia a través de la fascia............................... 94 Anexo: Contextualización de las teorías de la complejidad........................ 107 1. Holismo.................................................................................................... 107 2. Sinergia y recursividad.............................................................................. 108 3. Retroalimentación..................................................................................... 109 4. Bifurcación............................................................................................... 110 5. Acción de conjunto, principio esclavizador y parámetro de orden.............. 110 Bibliografía...................................................................................................... 115
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In memóriam de Dª Cristina Alegri. Debíamos este homenaje a Cristina Alegri quien nos dejó el 25 de junio de 2014. Y no se nos ocurre mejor forma de hacerlo que difundir su sabiduría en la creación de este último libro en el que trabajó duramente junto a su infatigable compañera Cristina Provenza y que, por su pronta e inesperada despedida, no pudo ver publicado en vida, pero que queda como legado, así como toda su generosidad, inteligencia y humanidad , compartida durante estos años de formación con los primeros terapeutas ocupacionales de mano de España. Aytona Editores
Del pensamiento biomecánico al sistémico. Un abordaje integrador de la Terapia Ocupacional
Prólogo Con este texto las autoras se proponen inaugurar una serie de títulos con los que jerarquizar, por igual, calidad profesional y especialización. Uno de los mayores desafíos a los que los terapeutas ocupacionales deben enfrentarse, una vez concluido el período académico, es ir conformando un cuerpo sólido y coherente entre los conocimientos y el ejercicio profesional, pues han de estar bien preparados y actualizarse continuamente para examinar críticamente su trabajo, desarrollar respuestas eficientes y razonar sobre los múltiples factores que componen la unidad que conforma el paciente. Los programas curriculares van a ser siempre insuficientes para responder a las crecientes demandas de la práctica. Sin embargo, no podemos obviar la necesidad de superar esta situación, que entra en conflicto con las genuinas aspiraciones de ser un profesional que pueda observar la clínica de modo integrado, es decir, reuniendo la ciencia y el arte de la práctica. Estos textos, orientados hacia la práctica circunscrita a la disfunción física, tienen como propósito subrayar el recorrido que va realizando el razonamiento clínico que guía la toma de decisiones en el proceso de evaluación y tratamiento de las alteraciones del movimiento condicionado por alguna patología. Con la presentación de la perspectiva sistémica se quiere resaltar un motivo más de análisis sustantivo, así como un contenido adicional de estudio: se trata de ampliar y profundizar en las bases teóricas, desde la complejidad. Asimismo, esta visión no implica tirar por la borda los planteamientos anteriores, el desarrollo científico siempre supera los postulados precedentes, a la vez que los integra o subsume. Hablamos de un enfoque que obliga a analizar las distintas problemáticas con las que se enfrenta el terapeuta ocupacional en su quehacer clínico de manera diferente: conceptos como interdependencia entre los comportamientos de todas las partes de un sistema, iteraciones e interacciones no lineales conducen a una nueva manera de pensar bajo la forma de un nuevo paradigma, unos nuevos conceptos y abordajes. Cristina Alegri y Cristina Provenza, T.Os.
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Del pensamiento biomecánico al sistémico. Un abordaje integrador de la Terapia Ocupacional
Sobre las autoras Cristina M. Alegri. Terapeuta Ocupacional egresada de la Escuela Nacional de Terapia Ocupacional de Buenos Aires, Argentina. Jefa del dpto. de Terapia Ocupacional del Hospital Militar Central (1970-1989), y del Servicio de Terapia Ocupacional en el Instituto de Rehabilitación “Marcelo J. Fitte” (1979-1995). Desde 1996 hasta la fecha desempeña labores de coordinadora de la Unidad de Mano en el Instituto de Rehabilitación “Marcelo J. Fitte”. Ejerció como primera presidenta del Capítulo Argentina de Terapistas de la Mano (1997). Docente invitada para los cursos de postgrado de Terapeutas de Mano en Aytona, Madrid, España (2006 hasta la fecha). Asidua oradora invitada en cursos y congresos nacionales e internacionales sobre Cirugía de la mano y Terapia de la Mano. Supervisora del programa de residencia de kinesiología (Hospital Fernández). Profesora invitada en el curso bianual para la especialización en Cirugía de la mano. Vicedirectora de la Fundación “Las manos del músico”. M.ª Cristina Provenza. Se graduó como Terapista Ocupacional en la Escuela Nacional de Terapia Ocupacional de Buenos Aires, Argentina. Certificada como Occupational Therapist Registered (N° 969746) por la AOTA, USA. Desempeñó funciones de terapista en diversas áreas de especialización, incluyendo rehabilitación psicofísica para pacientes con discapacidades motoras, psicopatología, geriatría, alcoholismo y drogadicción. Organizó y coordinó servicios de Terapia Ocupacional en hospitales de día (psicopatología), en institutos de nefrología y el primer centro de capacitación laboral en Latinoamérica en Informática a nivel terciario para personas con discapacidades motoras y sensoriales. Terapista en la aplicación de tecnología asistente. Ejerció como secretaria académica de la Escuela Metropolitana de Altos Estudios para personas con discapacidades motoras y sensoriales.
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Introducción Antes de empezar a escribir este texto, sus autoras nos hacíamos un par de preguntas, aparentemente, muy sencillas: ¿con qué propósito vamos a escribir este libro?, ¿a qué terapeutas va a dirigirse? Es difícil empezar contestando estas cuestiones de manera precisa, por eso decidimos comenzar este recorrido convencidas de que sería mucho más práctico indagarnos sobre si habríamos encontrado las respuestas al final de nuestro trabajo. Lo que si teníamos claro era que ambas imaginábamos un lector activo y constructivo, dispuesto a un aprendizaje explorador, ya sea un estudiante interesado o un terapeuta que inicia su experiencia; también era evidente que nos resultaba más sencillo decir lo que este texto no pretende ser: no hemos escrito un manual sobre Terapia Ocupacional, aquí no se encontrará un curso elemental de hechos y teorías aplicadas a nuestra práctica. Nuestra intención ha sido, más bien, describir a grandes rasgos las tentativas de nuestro razonamiento para encontrar una conexión entre los marcos teóricos y la práctica; hemos tratado de mostrar cómo operamos de manera asociativa, moviéndonos de un pensamiento al otro al momento de tomar decisiones. Tradicionalmente, en este sentido, los terapeutas hemos asumido relaciones causales, puesto que nuestro pensamiento y práctica han estado influidos por el paradigma de la causalidad lineal, de lo meramente predecible. En consecuencia, para comprender el comportamiento de un sistema (paciente) solo necesitábamos referirnos al impacto que cada variable independiente tenía sobre este sistema. La experiencia clínica, sin embargo, nos ha ido mostrando que más y más sucesos ocurren cuando las variables son consideradas interdependientes. Como dijo Gharajedaghi: “Cada vez más encontramos que nuestras variables independientes ya no son más independientes, y que el constructo nítido y simple que nos servía tan hermosamente en el pasado ya no es más efectivo” (1999). La evolución de las ciencias que soportan nuestra práctica nunca termina y, en este sentido, también la Terapia Ocupacional está siempre sometida a discusiones, correcciones, refinamientos y reconsideraciones, actúa por aproximaciones sucesivas que nos acercan a una comprensión de nuestro quehacer cada vez más integral.
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Podemos decir que, en la búsqueda que dio forma a este trabajo, nos pareció relevante insistir siempre en el uso consciente de los marcos teóricos como base del tratamiento, en este caso, de las disfunciones físicas. La articulación entre teoría y práctica es un proceso dinámico de desarrollo del conocimiento dentro de la profesión, a la vez que permite adquirir los fundamentos necesarios para conformar terapeutas reflexivos, es decir, se constituye en condición necesaria para el abordaje y resolución de problemas en situaciones clínicas. Pero, además, nos interesa estimular los procesos de integración como manera de evitar la dificultad, frecuente en al aprendizaje, para establecer y comprender las conexiones entre los conceptos que pueden resultar, finalmente, una dificultad para aplicar el conocimiento. Este debe organizarse de acuerdo a relaciones significativas para ser retenido, y estas relaciones son las que vamos a tratar de descubrir.
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Capítulo I
¿Cómo pensamos los terapeutas ocupacionales? La ciencia, tal como la conocemos, se desarrolló sobre el pensamiento analítico, según el cual la comprensión de cualquier fenómeno sigue un proceso de tres pasos: separarlo en partes, comprender qué hace cada una de ellas (función, comportamiento) y ensamblar la comprensión de las mismas en un entendimiento del todo. Este hecho condujo a sintetizar los hallazgos en distintas disciplinas que se fueron desarrollando con sistemas conceptuales independientes. El desarrollo científico ha resultado en el agrupamiento de los fenómenos en clases cada vez más reducidas y, en consecuencia, en la creación de disciplinas especializadas en cada una de aquellas. A medida que las disciplinas se multiplicaron, estas crecieron en profundidad, aun a expensas de su anchura. Como decimos, nuestra formación académica se construye sobre el pensamiento analítico. Concretamente, cuando comenzamos a estudiar Terapia Ocupacional, ¿cuáles fueron las asignaturas que estructuraron nuestro currículo?: anatomía, fisiología, biomecánica, psicología, etc. El supuesto teórico que fundamenta tal arquitectura es la comprensión de cómo las partes trabajan, lo que, supuestamente, nos hará capaces de ensamblarlas para lograr, así y a su vez, la comprensión del todo. Pero, cuando menos, debemos reconocer que la naturaleza no se nos presenta encasillada bajo la forma de las diversas disciplinas, es decir, los fenómenos no son físicos, químicos o biológicos. Las disciplinas no son más que las maneras que utilizamos para estudiar los fenómenos que constituyen nuestro objeto de interés, surgen desde los distintos puntos de vista con que abordamos aquellos. Por lo tanto, la naturaleza disciplinaria de la ciencia es un sistema que nos permite ordenar y archivar el conocimiento, y su organización no debe ser confundida con la organización de la naturaleza misma. Así, a diferencia del reduccionismo, que analiza los sistemas separándolos en las partes que los componen, y asumiendo así que las estructuras (ya sean moleculares, celulares, tisulares) tienen suficiente poder explicativo para brindar una comprensión del
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sistema total, el pensamiento sistémico sostiene que las propiedades de un sistema resultan de la interacción de sus partes y no de la acción de estas tomadas por separado: son estas interacciones colectivas las que dictan el comportamiento del sistema. De manera que el pensamiento sistémico sigue dos pasos exactamente opuestos al análisis, según los cuales debemos: a) preguntar ¿a qué corresponde esta parte? (en lugar de separarla). De esta manera identificamos la totalidad que la abarca; b) y comprender el comportamiento de la totalidad, en lugar de solo entender el comportamiento y las propiedades de las partes. Una importante consecuencia de este tipo de pensamiento es que la ciencia en sí misma ha tenido que reconceptualizarse como un sistema cuyas partes –las disciplinas– son interdependientes. Hasta no hace mucho, los problemas eran divididos en otros más pequeños para hacerlos más “convenientes” a cada disciplina, facilitando así el que cada una pudiera resolver su parte del problema para, posteriormente, ensamblar todas en una solución globalizadora. Pero, actualmente, se propone que el abordaje sea interdisciplinario, es decir, que varias disciplinas trabajen juntas en la resolución del problema, contemplando este como una totalidad. A diferencia de las disciplinas científicas tradicionales que buscaban distinguirse entre sí, fomentando la aparición de nuevas disciplinas cuando se desarrollaban nuevas áreas de interés, la perspectiva interdisciplinaria busca extenderse y mezclar aquellas entre sí, así para abarcar las distintas clases de fenómenos sobre los cuales se interesan. Se esfuerza por alcanzar una síntesis de conocimiento más comprehensiva y, en consecuencia, enriquecer las interacciones entre ellas1. Esto no forma parte del sistema educativo, muy al contrario, estamos entrenados en el pensamiento analítico: solemos referirnos al paciente en términos de diagnóstico médico, tales como fractura de radio, lesión de nervio mediano, o cuadriplejía. Sin embargo, la problemática del paciente resulta de múltiples interacciones, por lo que esta manera de identificarla no nos dice todo acerca de la complejidad de cada caso particular, en el cual debemos reconocer cómo interactúan todas las partes del sistema-paciente y no como cada parte actúa independientemente. El sistema de indagación que apliquemos no puede depender solamente de la formación académica, sino que ha de extenderse a un trabajo sistemático que nos permita comprender cómo adquirimos, creamos y compartimos el conocimiento, así como de nuestra búsqueda para identificar los supuestos teóricos, para usar un pensamiento crítico, y para conocer y comprender las ideas científicas. “[...] los paradigmas reinantes en el seno de la medicina constituyen un elemento de vital importancia en tanto instrumento conductor de los conceptos y aplicaciones en
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la ciencia” (Araujo González, 2008). Podemos extender, de manera genuina, esta reflexión a nuestro ámbito profesional por lo que consideramos relevante examinar como se articulan los paradigmas con la práctica de Terapia Ocupacional. Tal vez muchos de nuestros lectores, más preocupados por la resolución práctica de los problemas a los que se enfrentan en el trabajo diario, consideren que esta propuesta es innecesaria o propia de un campo más próximo a la investigación. Sin embargo, el “por qué” identificamos el problema de la forma en que lo hacemos, se refleja en nuestra manera de abordarlo. Por lo tanto, resaltar la importancia de los paradigmas nos permite reconocer cómo se relacionan con nuestro razonamiento clínico, como organizan, orientan e incluso crean el escenario de nuestro quehacer clínico. Su definición es importante, por cuanto los profesionales, muchas veces sin percatarse, parten de un modelo conceptual que determina la conclusión final de su análisis.
El paradigma consta de una serie de supuestos teóricos centrales acerca del objeto de estudio. Estos supuestos teóricos constituyen una imagen general de ese objeto, que es aceptada sin crítica por los científicos que trabajan bajo el marco de este paradigma. De esta manera, su uso permite la comunicación y el acuerdo en la comunidad científica. En términos generales, un paradigma define un tipo de preguntas (o problemas) como relevantes, un tipo de respuestas como dotadas de sentido e interés, y un método de comprobación de las respuestas propuestas, de modo que se pueda llegar a un acuerdo acerca de cuáles son las respuestas correctas y cuáles deben ser rechazadas como inadecuadas.
El diccionario define el paradigma como “el ejemplo a seguir”. En este sentido, podemos conceptualizarlo como una concepción que, basada en principios y conceptos teóricos, fundamenta una metodología y sus procedimientos, que proporciona modelos de problemas y soluciones a una comunidad científica; en síntesis, un “hacer”, no solo constituido por vivencias y conceptos, sino también por un determinado modo de accionar sobre la realidad. En nuestro ámbito profesional el valor del paradigma está relacionado con su capacidad de profundizar en la comprensión de los fenómenos asociados con la salud y la enfermedad. El marco de trabajo conceptual necesariamente influye sobre la interpretación que hacemos acerca de las causas y significados asociados a los síntomas; por lo tanto, el paradigma dentro del cual el terapeuta clínico “ve” y examina al paciente influye de manera significativa sobre los indicadores fenoménicos que observa, y legitima las
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interpretaciones de las causas y significados de los signos y síntomas. Por lo tanto, estas interpretaciones, a su vez, influyen sobre la evaluación (que es percibida como legítima). Así, la adecuada caracterización de las causas y significados de un patrón sintomático particular van a determinar la eficacia relativa de los recursos terapéuticos que se seleccionan. En todo trabajo científico subyace un paradigma, aun cuando no sea informado explícitamente, que es importante reconocer, porque el marco de trabajo conceptual prefigura cómo el terapeuta clínico interpreta los indicadores fenoménicos de la enfermedad y las experiencias relatadas por el mismo paciente (en distintos momentos y contextos), que van a influir sobre el resultado de la intervención. De todo esto podemos deducir que el resultado de la aplicación clínica de un abordaje terapéutico a un síntoma específico refleja la capacidad del paradigma original para explicar suficientemente sus causas y significados. En síntesis, los supuestos teóricos sobre la causalidad determinan cómo los terapeutas clínicos interpretan los fenómenos relacionados con la salud y la enfermedad y, en consecuencia, sus posibles evaluaciones y tratamientos. Se pueden conceptualizar dos modelos de causalidad; el más ampliamente aceptado describe el reconocimiento de relaciones causales lineales entre los objetos o sucesos. Este modelo se puede establecer como “si A, entonces B”, lo que significa que se infiere una relación causal entre un suceso o factor, “A”, y un resultado asociado, “B”, sobre la base de su proximidad observada en el tiempo y el espacio. El otro modelo conceptual reconoce que las simples relaciones causales lineales no describen adecuadamente el fenómeno observado. Se asume que existen relaciones complejas no lineales, es decir, que no están relacionadas en términos de una simple causa-efecto. Las relaciones no lineales son el dominio de la ciencia de la complejidad, que ha sido ampliamente aplicada a la investigación básica en biología, fisiología, química y física. Cuando se asumen conexiones causales lineales entre los fenómenos que están relacionados con la salud o la enfermedad, se desarrollan metodologías formales para identificar y analizar esos vínculos. La evaluación se basa en métodos empíricos para evidenciar la existencia de las relaciones causales entre los fenómenos, los cuales son sistemáticamente “reducidos” hasta que se establecen las causas primarias. En este abordaje reduccionista, las categorías de enfermedad son definidas sobre la base de inferir patrones de origen causal y similar. El abordaje integrador, por otra parte, se construye sobre la premisa que supone que las personas están compuestas por, y operan dentro de múltiples sistemas que
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interactúan y se autorregulan, incluyendo procesos físicos, bioquímicos, fisiológicos, psicológicos y sociales; que la enfermedad surge a partir de la interacción dinámica dentro de y entre estos sistemas, y no de la falla de un componente único; y que la salud solo puede ser mantenida (o reestablecida) a través de un abordaje holístico que se base en las fuerzas emergentes del sistema total. En consecuencia, el objetivo general de las intervenciones debe tender a caracterizar las múltiples causas y condiciones asociadas con los patrones sintomáticos y construir estrategias de tratamiento apropiadas que se dirijan de manera efectiva a esos factores. Teniendo en cuenta esta diferenciación, nos concentraremos en los paradigmas del procesamiento de la información y sistémico, y en sus respectivas metodologías.
1. PARADIGMA DEL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN Se caracteriza por plantear preguntas acerca de conductas observables y se interesa en aquellas respuestas que constituyen una explicación de las razones por las cuales el fenómeno objeto de estudio se comporta como lo hace: la observación objetiva de la conducta en determinada situación ambiental permite establecer relaciones funcionales, las cuales resultan útiles para inferir la estructura y los procesos internos del sistema. No olvidemos que la formulación de las preguntas en términos de conducta manifiesta es requisito indispensable para la utilización del método científico tradicional como medio de comprobación de las posibles respuestas. Asimismo, este paradigma se puede representar sintéticamente como un modelo de estímulo-organismo-respuesta, en el cual los datos son los hechos o el material original de la información y se sitúan en el medio ambiente (en este caso, el paciente); el organismo se visualiza como un procesador activo de los datos, y la información, como un conjunto de datos ordenados en forma útil, en síntesis, el conocimiento del terapeuta. De tal manera, en este contexto se puede definir la información como un conocimiento relevante, resultado del procesamiento de los datos disponibles. De acuerdo con la terminología del procesamiento de la información, el terapeuta es un procesador de datos y el paciente, un campo de datos:
Terapeuta
procesa
datos
produce
información
Así, el terapeuta utiliza los datos provenientes del paciente y aplica sobre ellos su capacidad profesional para organizarlos, sintetizando la esencia de los contenidos. Este modelo es una descripción teórica de la secuencia de pasos a través de los cuales se logra este procesamiento: aplicado como método al proceso de evalua-
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ción funcional en Terapia Ocupacional explica, de un modo ordenado y secuencial, la serie de operaciones detalladas (no ambiguas) que conduzcan a la resolución de los problemas. 1.1. METODOLOGÍA Desde esta perspectiva, el planteamiento de un problema, para el cual pretendemos alcanzar una solución, requiere la aplicación de una lógica que evolucione secuencialmente. Así, esta metodología, a grandes rasgos, se compone de las siguientes etapas: la obtención de datos, reunidos y clasificados, la modularización, fase que consiste en la descomposición sucesiva del problema en módulos (o sub-problemas) cada vez más concretos y detallados, y la representación gráfica, que consiste en la sistematización simbólica destinada a reflejar el flujo de informaciones durante el proceso de evaluación. Desde esta perspectiva, el mapa de rutas, como esquema gráfico, refleja la serie de elecciones que el terapeuta hace en respuesta a las preguntas que surgen al evaluar cada problema del paciente. Este diagrama, dado el propósito de simplificación, permite el análisis detallado de los temas a estudiar: se caracteriza por la diferenciación progresiva y, al mismo tiempo, facilita la organización lógica y estructurada de los contenidos. La diferenciación progresiva, es decir, la división de los datos en tantas partes como sea posible, para una solución más fácil, es una estrategia cognitiva que se refiere a la manera de organizar y categorizar la información en unidades. En la práctica clínica, de acuerdo a los marcos de referencia teóricos y a la experiencia del terapeuta, la información se organiza de manera diferente, ya que la forma seleccionada para categorizar la información influye sobre las elecciones clínicas que se realizan. Este mapa de rutas contiene dos elementos fundamentales: los nodos, que hacen referencia a las situaciones sobre las que interrogamos y respondemos, y las líneas de enlace, que unen dos nodos y contienen una respuesta simple (sí o no). Estas ramificaciones dirigen la secuencia de acontecimientos y señalan el tipo de relación existente entre los conceptos2. De esta forma, este diagrama se transforma en una guía indicativa y, como tal, en una herramienta útil (con fines académicos más que clínicos) para organizar nuestras ideas: en tal sentido, cumple la función de hilo conductor, al que ir incorporando in-
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Porot r apar t e,enelcapí t ul os egundos eanal i zanl aes t r uct ur ayl a f unci óndelt ej i doconect i vo,l ascual esr emi t enal asnoci oness i s t émi casdet ot al i dad,i nt er acci ónei nt er dependenci a,yal ospr oces os dels i s t emaneur omi of as ci aloal amaner aenques econf or manl os compor t ami ent oss i nér gi cos . Enelanexos epr oponeunbr ever ecor r i doporl osant ecedent eshi s t ór i cos ,r epas andol asdi ver s ast eor í asqueconcept ual i zanalor gani s movi vocomount odoquei nt er act úaconelmedi o,yquenos e cent r anenl ar educci óndel oss i s t emas ,s i noquel osenf ocande maner ai nt egr al ,esdeci r ,comos i s t emascompl ej osydi námi cos . Compl et anes t evol umenl aampl i aci óndeal gunosconcept os ,que s edet al l analf i naldecadacapí t ul oat r avésdes usnot as ,yl aexhaus t i vabi bl i ogr af í a.
Cr i s t i naM. Al egr i /Ma. Cr i s t i naPr ovenz a
Elpr i mercapí t ul os ecent r aenl ascar act er í s t i casdelr azonami ent o cl í ni coyenl osdi f er ent espar adi gmasquei nf l uyens obr el asdeci s i onest er apéut i cas .Enél, s epr es t aes peci alat enci ónaconcept os cl avesdel aci enci adel acompl ej i dadyas ur el evanci aenl asár eas decompet enci adel ost er apeut asocupaci onal es ,al avezques ei nt r oduceelmodel oi t er at i vocomor ecur s omet odol ógi coqueayuda apr ef i gur arl asvar i adaspr egunt as ,deci s i onesyact i vi dadesal as ques eenf r ent aelt er apeut aenl asdi s t i nt ass i t uaci onescl í ni cas .
Del pens ami ent obi omec áni c oal s i s t émi c o.
Alabor dares t evol umen,s usaut or as ,i ni ci al ment e,s epr opus i er on af r ont ardoscues t i ones ,cl ar ament e di f er enci adas :porun l ado, cómopi ens anl ost er apeut asocupaci onal esy,porot r o,cómos e compor t anues t r ocuer po.