Serie de textos Del pensamiento biomecánico al sistémico: un abordaje integrador en Terapia Ocupacional Presentación general Queremos inaugurar con estas líneas una vía de comunicación que nos permita reeditar el compromiso de jerarquizar por igual calidad, especialización y ética profesional. Uno de los mayores desafíos que debemos enfrentar una vez concluido el período académico es ir conformando un cuerpo sólido y coherente entre los conocimientos y el ejercicio profesional: tenemos que estar bien preparados y actualizados para examinar críticamente nuestro trabajo, desarrollar respuestas eficientes y para razonar los múltiples factores que componen la condición única que es el paciente. Sabemos que los programas curriculares van a ser siempre insuficientes para responder a las crecientes demandas de la práctica. Se plantea, entonces, la necesidad de superar esta situación que entra en conflicto con las genuinas aspiraciones de ser un profesional que pueda observar la clínica de modo integrado, es decir, reuniendo la ciencia y el arte de la práctica. Estos textos, orientados hacia la práctica circunscripta a la disfunción física, tienen un doble propósito: integrar los elementos teóricos con las acciones que caracterizan las intervenciones de Terapia Ocupacional, y subrayar el recorrido que va realizando el razonamiento clínico que guía la toma de decisiones en el proceso de evaluación y tratamiento. La articulación entre teoría y práctica es un proceso dinámico de desarrollo del conocimiento dentro de la profesión, permite adquirir los fundamentos necesarios para ser terapeutas reflexivos, es decir, se constituye en condición necesaria para el abordaje y resolución de problemas en situaciones clínicas. No existen elecciones simples ni respuestas fáciles, el terapeuta no solo debe conocer los diferentes métodos evaluativos y los múltiples factores que pueden influir sobre su razonamiento (y, en consecuencia, sobre las elecciones que realiza), es esencial enfatizar las necesidades del paciente: implica un proceso deliberativo sobre acciones apropiadas con un paciente particular en un momento particular. El desarrollo actual de las ciencias está adquiriendo cada vez mas un carácter transdisciplinario, lo que significa que nuevos y viejos conocimientos se interrelacionan en un cuerpo teórico integrado e integrador, dando lugar a un nuevo modelo paradigmático. Tradicionalmente, los terapeutas hemos asumido relaciones causales, nuestro pensamiento y práctica han estado influidos por el paradigma de la causalidad lineal, de lo predecible. En consecuencia, para comprender el comportamiento
de un sistema (paciente) solo necesitábamos referirnos al impacto que cada variable independiente tenía sobre el sistema. La experiencia clínica, sin embargo, nos ha ido mostrando que más y más sucesos ocurren cuando las variables son consideradas inter-dependientes. Como dijo Gharajedaghi: “cada vez mas encontramos que nuestras variables independientes ya no son más independientes, y que el constructo nítido y simple que nos servía tan hermosamente en el pasado ya no es más efectivo” (1999). Nuestro marco de trabajo para la evaluación y tratamiento debe ser uno que nos permita, como partícipes de una profesión dinámica, cambiar a medida que se dispone de nueva información. Y creemos que ésta es una de ellas. Los pensadores, que iremos conociendo en estos textos, nos dan indicaciones que nos guían en medio de los importantes cambios que están ocurriendo: postulan que se deben abandonar los actuales sistemas conceptuales basados en nociones como centro, jerarquía y linealidad, para sustituirlos por otras como: redes que actúan entre sí (sin que ninguna pueda imponerse a las demás), de heterarquía (es decir, de inter-relaciones sin que ninguna pueda calificarse como principal), y de no-linealidad. En concordancia con el modelo del procesamiento de información (a través del diagrama que denominamos Mapa de rutas) y la metodología sistémica (por aproximación iterativa) se introduce cada tema en forma gráfica, como recurso metodológico, que ayudan a prefigurar las variadas preguntas, decisiones y actividades a las que se enfrenta el terapeuta en distintas situaciones clínicas. De esta manera, intentamos guiar en el proceso de razonamiento durante la evaluación y tratamiento de un paciente, vinculando las capacidades y limitaciones funcionales con estrategias de intervención. Este trabajo es una invitación a ocuparnos activamente en el descubrimiento y exploración de estas nuevas propuestas teóricas en una tentativa de establecer nexos entre campos muy dispares y nuestra práctica profesional. Este es el primer paso a un recorrido en el que nos encontraremos con la presencia virtual de todos los autores que han influido con sus escritos. En este sentido, estos manuales no tienen autores en el sentido tradicional; implican, mas bien, un trabajo en equipo.
Carta abierta Antes de empezar a escribir nos hicimos un par de preguntas muy sencillas: ¿con qué propósito vamos a escribir este libro?, ¿a cuáles terapeutas va a dirigirse?. Es difícil empezar contestando estas preguntas de manera precisa, por eso decidimos comenzar este recorrido convencidas que sería mucho mas fácil, aunque tal vez superfluo, encontrar las respuestas al final del texto. Lo que si teníamos claro era que nos imaginábamos un lector activo y constructivo dispuesto a un aprendizaje explorador, ya sea un estudiante interesado o un terapeuta que principia su experiencia, y que nos resultaba mas sencillo decir lo que este texto no pretende ser. No hemos escrito un libro sobre Terapia Ocupacional. Aquí no se encontrará un curso elemental de hechos y teorías aplicadas a nuestra práctica. Nuestra intención fue, mas bien, describir a grandes rasgos las tentativas de nuestro razonamiento para encontrar una conexión entre los marcos teóricos y la práctica; hemos tratado de mostrar como operamos de manera asociativa moviéndonos de un pensamiento al otro al momento de tomar decisiones. Del laberinto de hechos y conceptos hemos tenido que elegir el camino que nos pareció más característico y significativo. Nos vimos forzadas por nuestro objetivo general a efectuar una selección cuidadosa de temas aunque, imaginado éste como un texto abierto, sea nuestro propósito ir agregando otros contenidos. La evolución de las ciencias que soportan nuestra práctica nunca termina y, en este sentido, también Terapia Ocupacional está siempre sometida a discusiones, correcciones, refinamientos y reconsideraciones, actúa por aproximaciones sucesivas que nos acercan a una comprensión de nuestro quehacer cada vez más integral. Aún queda mucho trecho por recorrer, sin embargo, parece que ahora nuestros conocimientos nos permiten reconstruir algunos de los pasos esenciales que nos condujeron al lugar donde nos encontramos y que nos ayuda a ser quienes somos. Como en la mayoría de las historias familiares, el presente trabajo nos ha llevado a los escritos de quienes nos precedieron, y nos ha obligado a recorrer muchas disciplinas. Detenernos a pensar sobre cómo pensamos los terapeutas no es mas que una exploración de intrincadas y complejas tramas de asociaciones que podemos imaginar como un paisaje que se puede recorrer en muchas direcciones, cruzándolo hacia un lado y el otro. A veces para ser lo más claros posible hemos subrayado la misma idea mas de una vez o en mas de un contexto Rastrear los caminos que seguimos los terapeutas en nuestro razonamiento clínico y la cantidad de material requerido puede resultar intimidante. El camino que los invitamos a explorar no siempre es confortable ni tentador, aunque se nos ha mostrado seguro y digno de confianza. Por nuestra parte, no lamentamos en absoluto haberlo elegido porque, además, es un placer transferible.
Podemos decir que en la búsqueda que dio forma a este trabajo nos importó siempre insistir en el uso consciente de los marcos teóricos como base del tratamiento, en este caso, de las disfunciones físicas. Pero además nos interesa estimular los procesos de integración como manera de evitar la dificultad, frecuente en al aprendizaje, para establecer y comprender las conexiones entre los conceptos que puede resultar, finalmente, en una dificultad para aplicar el conocimiento. El conocimiento debe organizarse de acuerdo a relaciones significativas para ser retenido, y estas relaciones son las que vamos a tratar de descubrir. Cristina Alegri, T.O.
Cristina Provenza, T.O.
Sobre las autoras Cristina M. Alegri. Terapeuta Ocupacional egresada de la Escuela Nacional de Terapia Ocupacional de Buenos Aires, Argentina. Se desempeñó como jefa del dpto. de Terapia Ocupacional del Hospital Militar Central (1970-1989), y como jefa del Servicio de Terapia Ocupacional en el Instituto de Rehabilitación “Marcelo J. Fitte” (1979-1995). Desde 1996 a la fecha se desempeña como coordinadora de la Unidad de Mano en el Instituto de Rehabilitación “Marcelo J. Fitte”. Ejerció como primera presidente del Capítulo Argentina de Terapistas de la Mano (1997). Docente invitada para los cursos de post grado de Terapeutas de Mano en Aytona, Madrid, España (2006 a la fecha). Asidua oradora invitada en cursos y congresos nacionales e internacionales sobre Cirugía de la mano y Terapia de la Mano. Supervisora del programa de residencia de kinesiología (Hospital Fernandez). Profesora invitada en el curso bi-anual para la especialización en Cirugía de la mano. Vicedirectora de la Fundación “Las manos del músico” Ma. Cristina Provenza. Se graduó de Terapista Ocupacional en la Escuela Nacional de Terapia Ocupacional de Buenos Aires, Argentina. Certificada como Occupational Therapist Registered (N° 969746) por la AOTA, USA. Se desempeñó como terapista en diversas áreas de especialización incluyendo rehabilitación psicofísica para pacientes con discapacidades motoras, Psicopatología, Geriatría, Alcoholismo y drogadicción. Organizó y coordinó servicios de Terapia Ocupacional en Hospitales de Día (Psicopatología), en institutos de Nefrología y el primer centro de capacitación laboral en Latinoamérica en Informática a nivel terciario para personas con discapacidades motoras y sensoriales. Se desempeñó como terapista en la aplicación de tecnología asistente. Ejerció como Secretaria Académica de la Escuela Metropolitana de Altos Estudios para personas con discapacidades motoras y sensoriales. o el reloj de sol. Cuenta las horas h
Capítulo Qué es más importante, ¿el árbol o el bosque? En un intento de comenzar a articular estos principios con nuestra práctica nos referiremos a un trabajo sobre desvío cubital de los dedos en Artritis Reumatoidea (1) que nos permite focalizar sobre dos niveles de análisis de interés para nuestra práctica profesional como son: la biomecánica y el comportamiento motor. (2) Conversación entre colegas (Se trata de una reunión de trabajo entre terapeutas, las dos autoras y una terapeuta, Patricia, que estaba circunstancialmente participando de este encuentro. Una de las características más distintivas de Patricia era que hacía preguntas, ese tipo de preguntas que te sacuden, que te “sacan de un tirón” de una plácida discusión y que te aleja de la tentación de creer que “hemos llegado”. Patricia ya había leído los primeros capítulos del fascículo por lo que estaba familiarizada con los términos propios del pensamiento sistémico). Después de marchas y contramarchas, de muchas correcciones y simplificaciones, por fin habíamos concluido el primer fascículo; o, por lo menos, eso pensábamos. ¿Estaba realmente concluido o quedaban cabos sin atar? ¿No había una contradicción en la misma definición de nuestra profesión como holística reflejada en una práctica que, la mayoría de las veces, focaliza en un diagnóstico, en un síntoma, en un recorte de la realidad del paciente? ¿Habíamos logrado trasmitir la idea que nunca nos bañamos en el mismo río (3), que en ningún caso y ante ningún paciente debíamos aferrarnos a una solución única? El Mapa de rutas había resultado insuficiente: a medida que reflexionábamos sobre la complejidad siempre presente en las distintas patologías más nos acercábamos a la metodología sistémica, ambas estábamos convencidas que evaluar una lesión o enfermedad implica considerarlas como un todo en sí misma y en relación a los demás sistemas, que solo si la analizamos como una experiencia compleja tendremos una mejor comprensión y, en consecuencia, será más efectiva nuestra intervención. Patricia (dirigiéndose a Cristina) Sin embargo, alguna vez te escuché comentar que el Mapa de rutas te resultaba muy útil cuando tenías que describirles a las alumnas, de manera secuencial, la serie de operaciones que conducen a la resolución de los problemas. Cristina Si, pero coincido con María que si nuestra intervención se agotara en este modelo, deberíamos reconocer que es excesivamente analítico y lineal,
puede dificultar los esfuerzos por comprender la intervención de Terapia Ocupacional desde una perspectiva mas abarcativa. Patricia ¿Queréis decir que, cuando se interpreta una lesión o enfermedad en forma lineal, la estamos viendo en forma parcial?. María
Así es, una interpretación lineal y especializada no nos permite ver que los resultados de las interacciones entre los procesos van mucho más allá de simples conexiones lineales. Imaginemos al paciente como un texto compuesto de fragmentos de textos todos interconectados, como si estuviéramos frente a una escritura no secuencial, a un texto que bifurca, que no solo permite sino que “obliga” al terapeuta a elegir diferentes itinerarios por los que transita la información de la patología. (4)
Patricia: Qué complejo!. Entonces, en lugar de referirnos a una “secuencia de operaciones que conducen a la resolución del problema” ¿tendríamos que hablar de una multisecuencia? Cristina: Así es. Y ya que lo definiste como complejo, deberíamos agregar que uno de los aspectos más importantes de la complejidad en nuestra práctica, como en el resto de las disciplinas, es que no se puede garantizar una relación simple entre acción y efecto. Por lo tanto, la complejidad demanda reflexión, esto es, la capacidad para identificar y pensar sobre los resultados de nuestras propias acciones y limitaciones. Patricia Este comentario me hizo recordar un artículo que leí sobre el tipo de abordaje a la toma de decisiones aplicado comúnmente por los cirujanos. Explicaba que, muchas veces, las decisiones se toman en el contexto de problemas complejos imprecisos (5), con objetivos que rivalizan, y donde pueden surgir conflictos o cambios de prioridades. Cristina: Llevado esto a nuestra práctica, debemos reconocer que la incertidumbre sobre los resultados, o cuáles son las estrategias óptimas, es una situación usual, se deben realizar “transacciones”, intercambios significativos, postergando alguna decisión o dejando algo de lado, y esta elección no es trivial. Estas situaciones no solo son comunes al tomar decisiones con respecto a un paciente individual, sino que aparecen también en el desarrollo de protocolos. María: Además deberíamos agregar que, en la práctica, un abordaje a la toma de decisión tipo plantilla, puede servir como una primera aproximación pero es inapropiado para una situación específica. Siguiendo con tu reflexión anterior sobre los cirujanos, creo que nuestro trabajo muchas veces se aproxima a este otro abordaje en el cual las decisiones están inmersas en un contexto más amplio y son parte de un ciclo decisión-acción. Aquí, el árbol de decisión se rehace, a medida que el caso evoluciona, con las decisiones consecutivas
afectadas por las acciones anteriores en un medio ambiente que cambia continuamente. Patricia: Por eso insistían en que el Mapa de rutas era insuficiente? Cristina: Exactamente, este diagrama focaliza sobre los componentes, y nuestra evaluación no puede agotarse en este análisis porque en el transcurso podemos perder información sobre la red de procesos que define la patología y la hace distinguible de las demás. Por el contrario, la metodología sistémica que proponemos involucra múltiples parámetros para lograr una perspectiva holística de cada paciente, focaliza en las interacciones y en las dinámicas. Patricia: Entonces, ¿es mas importante el bosque que el árbol? María: Buena pregunta, en principio te diría que depende del nivel de análisis. Es fundamental saber identificar y evaluar cada síntoma, las propiedades de los componentes pero, simultanea y necesariamente tenemos que explicar la problemática del paciente en términos de relaciones. O sea, no estamos rechazando el Mapa de rutas, simplemente decimos, esto no es todo: no podemos imaginar la estructura como un ordenamiento de elementos estáticos sino que designa una cadena de eventos de permanencia relativa (y me estoy refiriendo a todas las operaciones internas del sistema-paciente). Si a esto le agregamos otro presupuesto funcional como por ejemplo, su adaptación al entorno, nuestro diagrama original se complejiza enormemente. Volviendo a tu pregunta, tendríamos que decir que ambos, el árbol y el bosque, son importantes. (Patricia se había quedado en silencio, evidentemente reflexionando, porque súbitamente comentó:) Patricia: Después de escucharlas, me siento como Alicia jugando al croquet (6) . . . (Como de costumbre su comentario era apropiado. Largamos una carcajada, también nosotras habíamos pasado por esa situación de “caos”) Cristina: Te entendemos, que la evolución sea impredecible forma parte de la complejidad. . . Ahora bien, que los comportamientos en el tiempo sean imprevisibles no implica desorden, y es en el pensamiento sistémico donde encontramos las pistas sobre qué hacer y cómo hacerlo (Patricia pareció no escuchar porque siguió con su reflexión)
Patricia: . . . está claro que seguir un diagrama de flujo nos compromete a profundizar el conocimiento de la anatomía, la fisiología y la biomecánica del cuerpo humano, pero me resultaba “fácil” pensar en la complejidad estructural, considerar los síntomas como algo que puede analizarse por separado e ir progresando en la resolución María:
Sí, pero cuidado con las simplificaciones, porque estarías evaluando la complejidad en términos estáticos y el paradigma reduccionista estaría operando en todo su “esplendor”. No es una mala aproximación, pero estarías dejando muchas cosas en el camino. Esta forma de evaluar, si no resulta equivocada, por lo menos, resultaría incompleta.
Cristina: Por empezar, la complejidad nos indica que no podemos simplificar la realidad para conocerla, la tendencia a ordenarlo todo choca con la misma realidad del paciente, que es irregular, discontinua. Las estructuras son cambiantes, los escenarios son cambiantes, y los cambios son complejos lo cual nos lleva a revisar el significado de los síntomas para recuperar, en nuestra práctica, la noción de todo. María: Y yo agregaría que la relación entre nuestras acciones como terapeutas y sus efectos no es un tema menor, constituye un aspecto sobre el cual deberíamos pensar con mucho detenimiento. Sin embargo, el terapeuta muchas veces no considera su participación como una nueva dimensión de la complejidad que hay que atender. Y cuando por fin se acepta que existe una complejidad dinámica en el sistema-paciente, las indeterminaciones agregan una dimensión todavía mas dura de asimilar, y acá todos estamos jugando al croquet con Alicia. Patricia: Me imagino!, qué terapeuta acepta que no puede contar con un conjunto de reglas que le permitan predecir lo que sucederá en el futuro a partir de su intervención?. Nos da mucha inseguridad que nuestro “universo” no sea determinista. María: De nuevo, cuidado con las simplificaciones. Hay aspectos predecibles y otros no-predecibles: un sistema puede ser determinístico o probabilístico, y la diferencia entre uno y otro es más cuantitativo que cualitativo (7). Por ejemplo, cómo vamos a ver más adelante, el abordaje a las fracturas debe contemplar todo lo relacionado con el problema integrando los conceptos de cicatrización de tejidos, manejo del dolor y del edema con el principio de la interrelación funcional del sistema musculo esquelético. Hay cosas que sabemos y muchas otras que van a ser impredecibles. Lo que queremos expresar es que una fractura no es “solamente” una lesión traumática, un recorte de la realidad del paciente; que evaluarla implica considerarla como un todo. Debemos evitar una visión fragmentaria de las lesiones respetando no solo el funcionamiento total del cuerpo y su capacidad de reacción, sino también las características personales-emocionales del paciente.
En los fundamentos de nuestra intervención debe estar la intención de hacer un amplio recorrido siguiendo la ruta de la adaptación del cuerpo a la lesión, de las dinámicas, o sea, de los cambios en el tiempo. Cristina: Coincidimos en que lo impredecible, en principio, nos puede “descolocar” sobre todo cuando invertimos tanto en certezas. Nos puede resultar muy conveniente la conocida frase de Einstein: “Dios no juega a los dados”, sin embargo encontramos muchas evidencias durante nuestra práctica profesional de que los dados son lanzados a cada instante. Por eso proponemos integrar la metodología sistémica a nuestro razonamiento clínico. María: Podríamos agregar que para alcanzar una idea más acertada de lo que ocurre en nuestras intervenciones es necesario considerar la noción de proceso y no de estado, y analizar nuestro objeto de estudio como una compleja totalidad de interacciones. En conclusión, el cuerpo tiene múltiples sistemas integrados por “bloques de construcción” interconectados, por lo que el tratamiento dirigido a uno de ellos afecta potencialmente todos los demás. Debemos observar todo el sistema evitando prestar atención solo a episodios lineales, a un elemento por vez. Patricia: Por eso todos estos diagramas comienzan con la afirmación “presenta una alteración postural”? Cristina: Así es, creemos que es necesario resaltar la idea que el cuerpo debe ser considerado como una unidad, aún cuando podemos estudiarlo en distintos niveles de análisis. Todas las partes corporales están relacionadas entre sí y, en este sentido, la piel y la fascia como conjuntos tisulares de una sola pieza nos conduce a la noción de “globalidad”. Pensemos en un paciente con una fractura: la posición obligada por la inmovilización genera una tensión de la fascia que desencadena una irradiación a distancia (8), y que se refleja en una acomodación de toda la cadena articular y muscular. Así, todas las piezas anatómicas se pueden considerar como mecánicamente solidarias unas con otras. Pero, dada la importancia de este tema lo veremos en detalle mas adelante. María: Estoy de acuerdo en hacer un paréntesis porque el tema de la fascia y las cadenas musculares (9) merecen un capítulo aparte. Siguiendo con la noción de totalidad, tenemos naturalmente un sentido de pertenencia dentro de nuestro cuerpo: en el movimiento, las diferentes partes corporales están mutuamente relacionadas y conectadas entre sí; el cuerpo es un experto en el desempeño de movimientos coordinados aunque es posible mover diferentes partes de manera aislada e independiente. Patricia: Lo estás planteando como una paradoja? en el sentido que, por una parte el cuerpo es una unidad móvil, articulada e interdependiente, y por la otra es