Del pensamiento biomecánico al sistémico: un abordaje integrador en Terapia Ocupacional

Serie de textos Del pensamiento biomecánico al sistémico: un abordaje integrador en Terapia Ocupacional Presentación general Queremos inaugurar con estas líneas una vía de comunicación que nos permita reeditar el compromiso de jerarquizar por igual calidad, especialización y ética profesional.

Uno de los mayores desafíos que debemos enfrentar una vez concluido el período académico es ir conformando un cuerpo sólido y coherente entre los conocimientos y el ejercicio profesional: tenemos que estar bien preparados y actualizados para examinar críticamente nuestro trabajo, desarrollar respuestas eficientes y para razonar los múltiples factores que componen la condición única que es el paciente.

Sabemos que los programas curriculares van a ser siempre insuficientes para responder a las crecientes demandas de la práctica. Se plantea, entonces, la necesidad de superar esta situación que entra en conflicto con las genuinas aspiraciones de ser un profesional que pueda observar la clínica de modo integrado, es decir, reuniendo la ciencia y el arte de la práctica.

Estos textos, orientados hacia la práctica circunscripta a la disfunción física, tienen un doble propósito: integrar los elementos teóricos con las acciones que caracterizan las intervenciones de Terapia Ocupacional, y subrayar el recorrido que va realizando el razonamiento clínico que guía la toma de decisiones en el proceso de evaluación y tratamiento.

La articulación entre teoría y práctica es un proceso dinámico de desarrollo del conocimiento dentro de la profesión, permite adquirir los fundamentos necesarios para ser terapeutas reflexivos, es decir, se constituye en condición necesaria para el abordaje y resolución de problemas en situaciones clínicas.

No existen elecciones simples ni respuestas fáciles, el terapeuta no solo debe conocer los diferentes métodos evaluativos y los múltiples factores que pueden influir sobre su razonamiento (y, en consecuencia, sobre las elecciones que realiza), es esencial enfatizar las necesidades del paciente: implica un proceso deliberativo sobre acciones apropiadas con un paciente particular en un momento particular.

El desarrollo actual de las ciencias está adquiriendo cada vez mas un carácter transdisciplinario, lo que significa que nuevos y viejos conocimientos se interrelacionan en un cuerpo teórico integrado e integrador, dando lugar a un nuevo modelo paradigmático.

Tradicionalmente, los terapeutas hemos asumido relaciones causales, nuestro pensamiento y práctica han estado influidos por el paradigma de la causalidad lineal, de lo predecible. En consecuencia, para comprender el comportamiento

de un sistema (paciente) solo necesitábamos referirnos al impacto que cada variable independiente tenía sobre el sistema.

La experiencia clínica, sin embargo, nos ha ido mostrando que más y más sucesos ocurren cuando las variables son consideradas inter-dependientes.

Como dijo Gharajedaghi: “cada vez mas encontramos que nuestras variables independientes ya no son más independientes, y que el constructo nítido y simple que nos servía tan hermosamente en el pasado ya no es más efectivo” (1999).

Nuestro marco de trabajo para la evaluación y tratamiento debe ser uno que nos permita, como partícipes de una profesión dinámica, cambiar a medida que se dispone de nueva información. Y creemos que ésta es una de ellas. Los pensadores, que iremos conociendo en estos textos, nos dan indicaciones que nos guían en medio de los importantes cambios que están ocurriendo: postulan que se deben abandonar los actuales sistemas conceptuales basados en nociones como centro, jerarquía y linealidad, para sustituirlos por otras como: redes que actúan entre sí (sin que ninguna pueda imponerse a las demás), de heterarquía (es decir, de inter-relaciones sin que ninguna pueda calificarse como principal), y de no-linealidad.

En concordancia con el modelo del procesamiento de información (a través del diagrama que denominamos Mapa de rutas) y la metodología sistémica (por aproximación iterativa) se introduce cada tema en forma gráfica, como recurso metodológico, que ayudan a prefigurar las variadas preguntas, decisiones y actividades a las que se enfrenta el terapeuta en distintas situaciones clínicas.

De esta manera, intentamos guiar en el proceso de razonamiento durante la evaluación y tratamiento de un paciente, vinculando las capacidades y limitaciones funcionales con estrategias de intervención.

Este trabajo es una invitación a ocuparnos activamente en el descubrimiento y exploración de estas nuevas propuestas teóricas en una tentativa de establecer nexos entre campos muy dispares y nuestra práctica profesional.

Este es el primer paso a un recorrido en el que nos encontraremos con la presencia virtual de todos los autores que han influido con sus escritos. En este sentido, estos manuales no tienen autores en el sentido tradicional; implican, mas bien, un trabajo en equipo.

Carta abierta Antes de empezar a escribir nos hicimos un par de preguntas muy sencillas: ¿con qué propósito vamos a escribir este libro?, ¿a cuáles terapeutas va a dirigirse?. Es difícil empezar contestando estas preguntas de manera precisa, por eso decidimos comenzar este recorrido convencidas que sería mucho mas fácil, aunque tal vez superfluo, encontrar las respuestas al final del texto.

Lo que si teníamos claro era que nos imaginábamos un lector activo y constructivo dispuesto a un aprendizaje explorador, ya sea un estudiante interesado o un terapeuta que principia su experiencia, y que nos resultaba mas sencillo decir lo que este texto no pretende ser. No hemos escrito un libro sobre Terapia Ocupacional. Aquí no se encontrará un curso elemental de hechos y teorías aplicadas a nuestra práctica. Nuestra intención fue, mas bien, describir a grandes rasgos las tentativas de nuestro razonamiento para encontrar una conexión entre los marcos teóricos y la práctica; hemos tratado de mostrar como operamos de manera asociativa moviéndonos de un pensamiento al otro al momento de tomar decisiones.

Del laberinto de hechos y conceptos hemos tenido que elegir el camino que nos pareció más característico y significativo. Nos vimos forzadas por nuestro objetivo general a efectuar una selección cuidadosa de temas aunque, imaginado éste como un texto abierto, sea nuestro propósito ir agregando otros contenidos.

La evolución de las ciencias que soportan nuestra práctica nunca termina y, en este sentido, también Terapia Ocupacional está siempre sometida a discusiones, correcciones, refinamientos y reconsideraciones, actúa por aproximaciones sucesivas que nos acercan a una comprensión de nuestro quehacer cada vez más integral. Aún queda mucho trecho por recorrer, sin embargo, parece que ahora nuestros conocimientos nos permiten reconstruir algunos de los pasos esenciales que nos condujeron al lugar donde nos encontramos y que nos ayuda a ser quienes somos.

Como en la mayoría de las historias familiares, el presente trabajo nos ha llevado a los escritos de quienes nos precedieron, y nos ha obligado a recorrer muchas disciplinas. Detenernos a pensar sobre cómo pensamos los terapeutas no es mas que una exploración de intrincadas y complejas tramas de asociaciones que podemos imaginar como un paisaje que se puede recorrer en muchas direcciones, cruzándolo hacia un lado y el otro. A veces para ser lo más claros posible hemos subrayado la misma idea mas de una vez o en mas de un contexto Rastrear los caminos que seguimos los terapeutas en nuestro razonamiento clínico y la cantidad de material requerido puede resultar intimidante. El camino que los invitamos a explorar no siempre es confortable ni tentador, aunque se nos ha mostrado seguro y digno de confianza. Por nuestra parte, no lamentamos en absoluto haberlo elegido porque, además, es un placer transferible.

Podemos decir que en la búsqueda que dio forma a este trabajo nos importó siempre insistir en el uso consciente de los marcos teóricos como base del tratamiento, en este caso, de las disfunciones físicas.

Pero además nos interesa estimular los procesos de integración como manera de evitar la dificultad, frecuente en al aprendizaje, para establecer y comprender las conexiones entre los conceptos que puede resultar, finalmente, en una dificultad para aplicar el conocimiento.

El conocimiento debe organizarse de acuerdo a relaciones significativas para ser retenido, y estas relaciones son las que vamos a tratar de descubrir.

Cristina Alegri, T.O.

Cristina Provenza, T.O.

Sobre las autoras Cristina M. Alegri. Terapeuta Ocupacional egresada de la Escuela Nacional de Terapia Ocupacional de Buenos Aires, Argentina. Se desempeñó como jefa del dpto. de Terapia Ocupacional del Hospital Militar Central (1970-1989), y como jefa del Servicio de Terapia Ocupacional en el Instituto de Rehabilitación “Marcelo J. Fitte” (1979-1995). Desde 1996 a la fecha se desempeña como coordinadora de la Unidad de Mano en el Instituto de Rehabilitación “Marcelo J. Fitte”. Ejerció como primera presidente del Capítulo Argentina de Terapistas de la Mano (1997). Docente invitada para los cursos de post grado de Terapeutas de Mano en Aytona, Madrid, España (2006 a la fecha). Asidua oradora invitada en cursos y congresos nacionales e internacionales sobre Cirugía de la mano y Terapia de la Mano. Supervisora del programa de residencia de kinesiología (Hospital Fernandez). Profesora invitada en el curso bi-anual para la especialización en Cirugía de la mano. Vicedirectora de la Fundación “Las manos del músico” Ma. Cristina Provenza. Se graduó de Terapista Ocupacional en la Escuela Nacional de Terapia Ocupacional de Buenos Aires, Argentina. Certificada como Occupational Therapist Registered (N° 969746) por la AOTA, USA. Se desempeñó como terapista en diversas áreas de especialización incluyendo rehabilitación psicofísica para pacientes con discapacidades motoras, Psicopatología, Geriatría, Alcoholismo y drogadicción. Organizó y coordinó servicios de Terapia Ocupacional en Hospitales de Día (Psicopatología), en institutos de Nefrología y el primer centro de capacitación laboral en Latinoamérica en Informática a nivel terciario para personas con discapacidades motoras y sensoriales. Se desempeñó como terapista en la aplicación de tecnología asistente. Ejerció como Secretaria Académica de la Escuela Metropolitana de Altos Estudios para personas con discapacidades motoras y sensoriales. o el reloj de sol. Cuenta las horas h

Capítulo Qué es más importante, ¿el árbol o el bosque?

En un intento de comenzar a articular estos principios con nuestra práctica nos referiremos a un trabajo sobre desvío cubital de los dedos en Artritis Reumatoidea (1) que nos permite focalizar sobre dos niveles de análisis de interés para nuestra práctica profesional como son: la biomecánica y el comportamiento motor. (2) Conversación entre colegas (Se trata de una reunión de trabajo entre terapeutas, las dos autoras y una terapeuta, Patricia, que estaba circunstancialmente participando de este encuentro. Una de las características más distintivas de Patricia era que hacía preguntas, ese tipo de preguntas que te sacuden, que te “sacan de un tirón” de una plácida discusión y que te aleja de la tentación de creer que “hemos llegado”. Patricia ya había leído los primeros capítulos del fascículo por lo que estaba familiarizada con los términos propios del pensamiento sistémico).

Después de marchas y contramarchas, de muchas correcciones y simplificaciones, por fin habíamos concluido el primer fascículo; o, por lo menos, eso pensábamos. ¿Estaba realmente concluido o quedaban cabos sin atar? ¿No había una contradicción en la misma definición de nuestra profesión como holística reflejada en una práctica que, la mayoría de las veces, focaliza en un diagnóstico, en un síntoma, en un recorte de la realidad del paciente? ¿Habíamos logrado trasmitir la idea que nunca nos bañamos en el mismo río (3), que en ningún caso y ante ningún paciente debíamos aferrarnos a una solución única?

El Mapa de rutas había resultado insuficiente: a medida que reflexionábamos sobre la complejidad siempre presente en las distintas patologías más nos acercábamos a la metodología sistémica, ambas estábamos convencidas que evaluar una lesión o enfermedad implica considerarlas como un todo en sí misma y en relación a los demás sistemas, que solo si la analizamos como una experiencia compleja tendremos una mejor comprensión y, en consecuencia, será más efectiva nuestra intervención.

Patricia (dirigiéndose a Cristina) Sin embargo, alguna vez te escuché comentar que el Mapa de rutas te resultaba muy útil cuando tenías que describirles a las alumnas, de manera secuencial, la serie de operaciones que conducen a la resolución de los problemas.

Cristina Si, pero coincido con María que si nuestra intervención se agotara en este modelo, deberíamos reconocer que es excesivamente analítico y lineal,

puede dificultar los esfuerzos por comprender la intervención de Terapia Ocupacional desde una perspectiva mas abarcativa.

Patricia ¿Queréis decir que, cuando se interpreta una lesión o enfermedad en forma lineal, la estamos viendo en forma parcial?.

María

Así es, una interpretación lineal y especializada no nos permite ver que los resultados de las interacciones entre los procesos van mucho más allá de simples conexiones lineales. Imaginemos al paciente como un texto compuesto de fragmentos de textos todos interconectados, como si estuviéramos frente a una escritura no secuencial, a un texto que bifurca, que no solo permite sino que “obliga” al terapeuta a elegir diferentes itinerarios por los que transita la información de la patología. (4)

Patricia: Qué complejo!. Entonces, en lugar de referirnos a una “secuencia de operaciones que conducen a la resolución del problema” ¿tendríamos que hablar de una multisecuencia?

Cristina: Así es. Y ya que lo definiste como complejo, deberíamos agregar que uno de los aspectos más importantes de la complejidad en nuestra práctica, como en el resto de las disciplinas, es que no se puede garantizar una relación simple entre acción y efecto. Por lo tanto, la complejidad demanda reflexión, esto es, la capacidad para identificar y pensar sobre los resultados de nuestras propias acciones y limitaciones.

Patricia Este comentario me hizo recordar un artículo que leí sobre el tipo de abordaje a la toma de decisiones aplicado comúnmente por los cirujanos. Explicaba que, muchas veces, las decisiones se toman en el contexto de problemas complejos imprecisos (5), con objetivos que rivalizan, y donde pueden surgir conflictos o cambios de prioridades.

Cristina: Llevado esto a nuestra práctica, debemos reconocer que la incertidumbre sobre los resultados, o cuáles son las estrategias óptimas, es una situación usual, se deben realizar “transacciones”, intercambios significativos, postergando alguna decisión o dejando algo de lado, y esta elección no es trivial. Estas situaciones no solo son comunes al tomar decisiones con respecto a un paciente individual, sino que aparecen también en el desarrollo de protocolos.

María: Además deberíamos agregar que, en la práctica, un abordaje a la toma de decisión tipo plantilla, puede servir como una primera aproximación pero es inapropiado para una situación específica. Siguiendo con tu reflexión anterior sobre los cirujanos, creo que nuestro trabajo muchas veces se aproxima a este otro abordaje en el cual las decisiones están inmersas en un contexto más amplio y son parte de un ciclo decisión-acción. Aquí, el árbol de decisión se rehace, a medida que el caso evoluciona, con las decisiones consecutivas

afectadas por las acciones anteriores en un medio ambiente que cambia continuamente.

Patricia: Por eso insistían en que el Mapa de rutas era insuficiente?

Cristina: Exactamente, este diagrama focaliza sobre los componentes, y nuestra evaluación no puede agotarse en este análisis porque en el transcurso podemos perder información sobre la red de procesos que define la patología y la hace distinguible de las demás. Por el contrario, la metodología sistémica que proponemos involucra múltiples parámetros para lograr una perspectiva holística de cada paciente, focaliza en las interacciones y en las dinámicas.

Patricia: Entonces, ¿es mas importante el bosque que el árbol?

María: Buena pregunta, en principio te diría que depende del nivel de análisis. Es fundamental saber identificar y evaluar cada síntoma, las propiedades de los componentes pero, simultanea y necesariamente tenemos que explicar la problemática del paciente en términos de relaciones. O sea, no estamos rechazando el Mapa de rutas, simplemente decimos, esto no es todo: no podemos imaginar la estructura como un ordenamiento de elementos estáticos sino que designa una cadena de eventos de permanencia relativa (y me estoy refiriendo a todas las operaciones internas del sistema-paciente). Si a esto le agregamos otro presupuesto funcional como por ejemplo, su adaptación al entorno, nuestro diagrama original se complejiza enormemente. Volviendo a tu pregunta, tendríamos que decir que ambos, el árbol y el bosque, son importantes.

(Patricia se había quedado en silencio, evidentemente reflexionando, porque súbitamente comentó:) Patricia: Después de escucharlas, me siento como Alicia jugando al croquet (6) . . .

(Como de costumbre su comentario era apropiado. Largamos una carcajada, también nosotras habíamos pasado por esa situación de “caos”) Cristina: Te entendemos, que la evolución sea impredecible forma parte de la complejidad. . . Ahora bien, que los comportamientos en el tiempo sean imprevisibles no implica desorden, y es en el pensamiento sistémico donde encontramos las pistas sobre qué hacer y cómo hacerlo (Patricia pareció no escuchar porque siguió con su reflexión)

Patricia: . . . está claro que seguir un diagrama de flujo nos compromete a profundizar el conocimiento de la anatomía, la fisiología y la biomecánica del cuerpo humano, pero me resultaba “fácil” pensar en la complejidad estructural, considerar los síntomas como algo que puede analizarse por separado e ir progresando en la resolución María:

Sí, pero cuidado con las simplificaciones, porque estarías evaluando la complejidad en términos estáticos y el paradigma reduccionista estaría operando en todo su “esplendor”. No es una mala aproximación, pero estarías dejando muchas cosas en el camino. Esta forma de evaluar, si no resulta equivocada, por lo menos, resultaría incompleta.

Cristina: Por empezar, la complejidad nos indica que no podemos simplificar la realidad para conocerla, la tendencia a ordenarlo todo choca con la misma realidad del paciente, que es irregular, discontinua. Las estructuras son cambiantes, los escenarios son cambiantes, y los cambios son complejos lo cual nos lleva a revisar el significado de los síntomas para recuperar, en nuestra práctica, la noción de todo.

María: Y yo agregaría que la relación entre nuestras acciones como terapeutas y sus efectos no es un tema menor, constituye un aspecto sobre el cual deberíamos pensar con mucho detenimiento. Sin embargo, el terapeuta muchas veces no considera su participación como una nueva dimensión de la complejidad que hay que atender. Y cuando por fin se acepta que existe una complejidad dinámica en el sistema-paciente, las indeterminaciones agregan una dimensión todavía mas dura de asimilar, y acá todos estamos jugando al croquet con Alicia.

Patricia: Me imagino!, qué terapeuta acepta que no puede contar con un conjunto de reglas que le permitan predecir lo que sucederá en el futuro a partir de su intervención?. Nos da mucha inseguridad que nuestro “universo” no sea determinista.

María: De nuevo, cuidado con las simplificaciones. Hay aspectos predecibles y otros no-predecibles: un sistema puede ser determinístico o probabilístico, y la diferencia entre uno y otro es más cuantitativo que cualitativo (7). Por ejemplo, cómo vamos a ver más adelante, el abordaje a las fracturas debe contemplar todo lo relacionado con el problema integrando los conceptos de cicatrización de tejidos, manejo del dolor y del edema con el principio de la interrelación funcional del sistema musculo esquelético. Hay cosas que sabemos y muchas otras que van a ser impredecibles. Lo que queremos expresar es que una fractura no es “solamente” una lesión traumática, un recorte de la realidad del paciente; que evaluarla implica considerarla como un todo. Debemos evitar una visión fragmentaria de las lesiones respetando no solo el funcionamiento total del cuerpo y su capacidad de reacción, sino también las características personales-emocionales del paciente.

En los fundamentos de nuestra intervención debe estar la intención de hacer un amplio recorrido siguiendo la ruta de la adaptación del cuerpo a la lesión, de las dinámicas, o sea, de los cambios en el tiempo.

Cristina: Coincidimos en que lo impredecible, en principio, nos puede “descolocar” sobre todo cuando invertimos tanto en certezas. Nos puede resultar muy conveniente la conocida frase de Einstein: “Dios no juega a los dados”, sin embargo encontramos muchas evidencias durante nuestra práctica profesional de que los dados son lanzados a cada instante. Por eso proponemos integrar la metodología sistémica a nuestro razonamiento clínico.

María: Podríamos agregar que para alcanzar una idea más acertada de lo que ocurre en nuestras intervenciones es necesario considerar la noción de proceso y no de estado, y analizar nuestro objeto de estudio como una compleja totalidad de interacciones. En conclusión, el cuerpo tiene múltiples sistemas integrados por “bloques de construcción” interconectados, por lo que el tratamiento dirigido a uno de ellos afecta potencialmente todos los demás. Debemos observar todo el sistema evitando prestar atención solo a episodios lineales, a un elemento por vez.

Patricia: Por eso todos estos diagramas comienzan con la afirmación “presenta una alteración postural”?

Cristina: Así es, creemos que es necesario resaltar la idea que el cuerpo debe ser considerado como una unidad, aún cuando podemos estudiarlo en distintos niveles de análisis. Todas las partes corporales están relacionadas entre sí y, en este sentido, la piel y la fascia como conjuntos tisulares de una sola pieza nos conduce a la noción de “globalidad”. Pensemos en un paciente con una fractura: la posición obligada por la inmovilización genera una tensión de la fascia que desencadena una irradiación a distancia (8), y que se refleja en una acomodación de toda la cadena articular y muscular. Así, todas las piezas anatómicas se pueden considerar como mecánicamente solidarias unas con otras. Pero, dada la importancia de este tema lo veremos en detalle mas adelante.

María: Estoy de acuerdo en hacer un paréntesis porque el tema de la fascia y las cadenas musculares (9) merecen un capítulo aparte. Siguiendo con la noción de totalidad, tenemos naturalmente un sentido de pertenencia dentro de nuestro cuerpo: en el movimiento, las diferentes partes corporales están mutuamente relacionadas y conectadas entre sí; el cuerpo es un experto en el desempeño de movimientos coordinados aunque es posible mover diferentes partes de manera aislada e independiente.

Patricia: Lo estás planteando como una paradoja? en el sentido que, por una parte el cuerpo es una unidad móvil, articulada e interdependiente, y por la otra es

posible mover diferentes partes del cuerpo de una manera independiente y multidireccional?

María: Más que una paradoja yo lo interpretaría, como acaba de decir Cristina, como distintos niveles de análisis. Todo el cuerpo puede moverse como una unidad alrededor de su eje vertical con su centro de masa, pero también es posible de-construir el cuerpo en pequeñas unidades. Las articulaciones pueden ser vistas como lugares donde segmentos “independientes” se mueven en mutua relación: muchos cuerpos dentro de un cuerpo, en una manera aislada y altamente estructurada y coordinada. En síntesis, la noción de unidad también puede ser considerada desde la perspectiva del control motor; y en esta área un concepto muy importante es el de grados de libertad (10).

Nuestras acciones funcionales involucran múltiples articulaciones, por lo que el problema del gran número de gdl del sistema motor se resuelve con la noción de sinergia: el cuerpo opera en “colectivos funcionales” o estructuras coordinativas dentro de una clase limitada y finita de movimientos hacia un objetivo.(11) Patricia: Va quedando más claro porque ustedes proponen aproximar el enfoque sistémico al diagrama de flujo para analizar la problemática de los pacientes. . .

Cristina: ¿En qué estás pensando?

Patricia: . . . en que frente a esta compleja red de interacciones ya no podemos pensar en relaciones lineales, no podemos plantear solamente una sucesión ordenada de decisiones basadas en resultados predecibles.

Cristina: Dijiste “no solamente” y ésa es la idea que queremos trasmitir; por supuesto que en cualquier patología tenemos que recorrer un camino de prioridades, hay temas a resolver antes de abordar otros problemas, por ejemplo, en la etapa aguda de un proceso de cicatrización tenemos que proteger el tejido de fuerzas de tensión o de tracción. Pero eso no es todo, porque aparecen las sorpresas, los retrocesos; la problemática del paciente te marca un recorrido que de ninguna manera es unidireccional. O sea, es necesario pensar nuestro abordaje como sinérgico porque la interacción entre los múltiples sistemas y el desempeño funcional del paciente influyen unos sobre otros de una manera dinámica y no-lineal (12) María:

Y esto nos conduce a pensar nuestra intervención como un sistema de decisiones: aunque podemos, con fines académicos, hacer un esfuerzo por desglosarlas, nuestras decisiones no responden a una secuencia única sino que están vinculadas todas entre si.

Cristina: Me gustaría insistir en un comentario que hizo María sobre la noción de proceso y no de estado refiriéndose a nuestras intervenciones. La metodología sistémica me parece apropiada porque refleja esta misma noción: del mismo modo como su diseño implica un proceso continuo, que nunca está “terminado”, podemos imaginar nuestra intervención como una evaluación-en-curso, que nunca se deja de evaluar aunque denominemos a esa etapa como tratamiento, porque va a estar en constante adaptación a lo que acontece con la problemática y las necesidades del paciente.

María: Sería como la diferencia entre planificar y trazar un plan Cristina: Exacto, planificar es un proceso y un plan congela la situación, lo que es hoy puede modificarse mañana, un plan puede ser efímero.

Patricia: Pero ¿para qué me sirve planificar si no puedo formular un plan?

Cristina: Nos sirve para estar preparados ante distintas alternativas que pudieran pasar, aunque en ese momento no sepamos cual eventualidad puede ocurrir.

Por supuesto que existen opciones, es decir, el paciente y el terapeuta tienen la capacidad de decidir, de elegir una trayectoria, pero también están las variantes, lo cual implica que ni uno ni otro tienen la posibilidad de anticipar la ocurrencia de alternativas. Pensar nuestra intervención como un proceso nos sirve para evaluar los posibles riesgos, ver las consecuencias de las posibles acciones y para observar tempranamente cualquier señal que indique cuál de las alternativas se está perfilando.

Patricia: ¿Estás planteando nuevamente el tema de la incertidumbre?

Cristina: Si, pero con una variación, en lugar de quedarnos “inmóviles” ante la falta de certeza, sería mejor que estuviéramos prevenidos frente a las variantes que tienen una alta probabilidad de ocurrir (por los antecedentes del paciente) o aquellas que no son probables pero cuya ocurrencia tendrían un efecto negativo.

María:

La riqueza del abordaje sistémico está en el vehículo que nos proporciona para pensar la complejidad, donde la línea de enlace que une los nodos no contiene una simple respuesta por sí o por no, sino que dirige la secuencia de acontecimientos hacia el paciente como totalidad. Aun cuando el sistema musculo esquelético puede ser observado, en sus partes componentes, como un “punto” determinado es importante comprender que está en permanente cambio, en consecuencia, suele no ser el mismo exacto sistema a lo largo del tiempo: las variables se realimentan a sí mismas definiendo así el comportamiento del sistema. De manera que estas situaciones – o instantáneas – pueden ser organizadas en una revisión panorámica que va a brindar al terapeuta una comprensión más completa de la complejidad del proceso en su totalidad. (13)

Presentamos juntos los conceptos de iteración y realimentación para subrayar la noción de aprendizaje o re-aprendizaje (se refiera a un proceso interno al sistema o a una toma de decisión por parte del terapeuta, es decir, la información introducida a través del ejercicio terapéutico). Estos conceptos, aplicados a nuestra práctica, permiten comprender el proceso terapéutico como dinámico y no-lineal.

Pensemos que la metodología iterativa, concluido un ciclo de análisis de la estructura, función y proceso en determinado contexto nos lleva a reflexionar, a re-evaluar y volver a plantearnos los objetivos de nuestra intervención analizando una y otra vez cada sub-proceso.

Patricia: Con la introducción de los términos estructura, función, proceso y contexto ¿entramos de lleno a la metodología sistémica?

Cristina: Es inevitable, pero lo hicimos desde el principio porque la afirmación “presenta una alteración postural” nos remite rápidamente a la perspectiva sistémica Patricia: La representación gráfica del método sistémico es bastante simple, y me parece que da idea de sistema integrado y en permanente cambio, pero ponerlo en funcionamiento ya no me parece tanto. ¿Podrían poner un ejemplo que articule este diseño con nuestra práctica?

María:

(dirigiéndose a Cristina) ¿Qué te parece si empezamos por definir todos los elementos que hemos mencionado utilizando como punto de partida tu trabajo sobre el desvío cubital de los dedos en manos reumáticas?

(De aquí en adelante, la conversación quedó, prácticamente, centralizada en Cristina.

Traía un borrador del fascículo dedicado a Artritis Reumatoidea, donde su trabajo sobre manos reumáticas es analizado en detalle) Cristina: Bien, pero antes quería hacer algunas consideraciones generales. Aunque nos vamos a referir a las articulaciones metacarpo falángicas estamos aludiendo, en última instancia, a la mano que “es el segmento final en la cadena mecánica de palancas que comienza en el hombro” (Barr & Bear-Lehman, 2004) o, para ser más precisos, a una cadena cinética abierta con una base fija (el tronco) y un final abierto (segmentos que están libres para rotar).

En el movimiento funcional de alcanzar y manipular objetos no solo el brazo y la mano funcionan como una unidad: el tronco superior (incluso todo el cuerpo) es un componente integral de esta unidad de coordinación.

Claramente, alcanzar y tomar no son actividades exclusivas del miembro superior: todas las acciones de alcance, desde la posición de sentado o parado, están precedidas y acompañadas por ajustes posturales; cuando los

objetos están más allá del alcance del brazo, los cambios de la alineación total del cuerpo contribuyen al desempeño funcional. (14) De manera que la movilidad y estabilidad del tronco, cuello, “hombro, codo y muñeca, todos operando en distintos planos, permiten que la mano. . . alcance todas las partes del cuerpo con relativa facilidad”, así la función de estas articulaciones “es posicionar la mano en el espacio de modo que pueda llevar a cabo las actividades cotidianas” (Barr & Bear-Lehman, 2004) Ahora vamos a concentrarnos en las articulaciones metacarpo falángicas (MCF). El comportamiento integrado de este complejo articular necesita ser estudiado en diferentes niveles de análisis, es decir, no solo debemos examinar las características anatómicas y biomecánicas particulares de la región sino también su modalidad intencional (teleológica) para entender cómo el colapso de la estructura se combina con la función manual para el desarrollo de las alteraciones posturales.

Este es el escenario en el que nos vamos a mover, que tenemos que observar en el sentido de una búsqueda reflexiva ¿no es preferible mirar por donde caminamos? Lo que quiero decir es que es mejor tratar de entender por qué pasan las cosas que pasan antes de intentar cambiarlas.

Con estas nociones en mente es que vamos a caracterizar la estructura, función, proceso y contexto en términos de “normalidad” de las articulaciones MCF, incluyendo la geometría de las superficies articulares, los ligamentos y la cápsula.

Cada uno de estos elementos, como objetos físicos, tienen una estructura determinada y una función, lo que significa que cada elemento es un medio para un fin: la estructura y la función, juntos, lo constituyen. La función no puede ser aislada del contexto de uso: es definida dentro del mismo.

La estructura define los componentes y sus relaciones, es decir, como el sistema está organizado. Por estructura entendemos el esqueleto compuesto por partes duras (tejido óseo) y partes blandas que comprenden músculos, tendones, los tejidos que forman las articulaciones (cartílagos, cápsulas y ligamentos), las poleas (de retención y de reflexión), la dermis, las fascia y los nervios. La estructura define la forma del cuerpo, organiza las cadenas miofasciales y le otorga sus principales características: resistencia, estabilidad, alineación y movilidad.

Las cadenas miofasciales representan circuitos en continuidad de dirección y de planos a través de los cuales se propagan las fuerzas organizadoras del cuerpo. Son definidas como secuencias de músculos con una transferencia preferencial de la tensión que ocurre dentro de ellos.

Las propiedades de la estructura (resistencia, adaptabilidad y flexibilidad) están otorgadas por su componente principal que es una alta proporción de colágeno (15).

Es justamente el colágeno el que sufre un proceso de degradación por la enfermedad dejando a las articulaciones debilitadas y expuestas a las fuerzas que las transitan a través de los movimientos habituales.

Estructura Estable – Móvil – Alineada

Cada articulación MCF está formada por la cabeza del MC, relativamente grande y convexa, y por la base de la primera falange, pequeña y ligeramente cóncava. Son articulaciones condíleas con tres grados de libertad (flexo-extensión, abducciónadducción y rotación), poseen gran capacidad y variedad de movimientos gracias a su configuración geométrica “poco encajada” y que, al igual que el hombro, siguen la regla general que establece que a mayor movilidad - menor estabilidad.

Características anatómicas de las articulaciones MCF que explican su susceptibilidad al desvío cubital:  la cabeza del II metacarpiano es asimétrica con una marcada inclinación hacia cubital; de hecho, la posición en reposo de la articulación MCF del dedo índice es de 14° en sentido cubital y sólo una fuerte contracción del 1er interóseo dorsal logra alinearla a 0°;  los ligamentos, definidos como sistemas permisivo-restrictivos, permanecen sin tensión dentro del mismo eje para permitir el movimiento en un plano, y adquieren tensión por oblicuidad para limitar el movimiento en el plano opuesto (o ante cualquier posición o movimiento que ponga en riesgo la estabilidad de la articulación). Por lo tanto, los ligamentos colaterales de las articulaciones MCF son las estructuras de sostén más importantes y, de éstos, el ligamento metacarpo-falángico es el que proporciona mayor estabilidad lateral.

Los ligamentos colaterales radiales son más largos que los cubitales para permitir la posición en flexión cubital durante el acto de empuñar con fuerza.

Fig. 1. Articulaciones metacarpo falángicas

La estabilidad primaria de estas articulaciones tan móviles es obtenida por los tejidos conectivos peri-articulares que incluyen la cápsula articular, el mecanismo extensor, los ligamentos colaterales y el volar plate. Estos tejidos le otorgan mayor profundidad y aseguran un buen continente a la prominente cabeza del metacarpiano. En síntesis, las articulaciones MCF son un sistema en equilibrio inestable.

Todos los componentes de la estructura peri-articular colaboran alternada o secuencialmente en la estabilidad en todas las posiciones y movimientos digitales. En los movimientos de lateralidad, los mecanismos de estabilización MCF dependen de los ligamentos colaterales y de los interóseos. Así como los ligamentos pueden describirse como un sistema permisivo-restrictivo, los interóseos estabilizan las articulaciones MCF en lo que se denomina “antagonismo productivo”, por ejemplo ante la contracción del 1er interóseo dorsal para abducir el dedo índice, se genera una tensión del 1er interóseo palmar que estabiliza la articulación en sentido lateral.

En el movimiento de flexión, el mecanismo de estabilización dorsal depende de la cápsula reforzada por el capuchón del mecanismo extensor con el tendón extensor extrínseco, un estabilizador que migra de proximal a distal con el movimiento de flexión metacarpo falángica. Debemos resaltar, además, el rol de los interóseos como estabilizadores MCF: además de su función en la abducción y adducción digital, los interóseos se contraen juntos para estabilizar las articulaciones MCF durante la flexión, y para mantener la articulación impactada y estabilizada en sí misma.

Las poleas son un importante elemento de retención del tendón cerca del eje óseo asegurando un movimiento de flexión digital eficiente.

En el movimiento de extensión, el volar plate es una estructura que da estabilidad palmar a las MCF y a las IF proximales y distales; es una estructura de refuerzo que evita que tanto la MCF como las IF excedan su rango de movimiento. Los interóseos, nuevamente, estabilizan las MCF en el movimiento de extensión digital.

En esta descripción de la estructura no podemos dejar de mencionar la muñeca como un complejo articular capaz de un amplio rango de movimiento que funciona, cinemáticamente, permitiendo cambios en la localización y orientación de la mano respecto al antebrazo, y cinéticamente trasmitiendo cargas del antebrazo a la mano, y viceversa. Su estabilidad es esencial para el adecuado funcionamiento de todos los grupos musculares de antebrazo y mano: su posición afecta la eficiencia de los mismos para las actividades prensiles y manipulativas.

Función Permitir la movilidad entre ejes óseos

La función es la resultante de cómo el cuerpo se mueve para operar sobre los objetos.

Si consideramos la mano en uso, se observa que:  para la acción de empuñar (por ej. martillar, usar un destornillador, retorcer un trapo o sostener el mango de una sartén) las estructuras se organizan deslizándose hacia cubital y palmar: la posición de puño requiere una completa oclusión de los cuatro últimos dedos con descenso del 4° y 5° MC, y el ensanchamiento y profundización del arco transverso visible a nivel de las cabezas de los metacarpianos, dándole a esta posición una importante oblicuidad con respecto al eje longitudinal (16), el aparato extensor migra hacia distal y hacia cubital sobre una superficie dorsal, en este momento, convexa; en la pinza lateral el pulgar se ajusta contra el puño apoyándose sobre el índice y es un factor de empuje hacia cubital. Podemos concluir, entonces, que el empañamiento con fuerza incide en el desarrollo del desvío cubital de los dedos cuando hay un colapso de sus estructuras;  para la acción de soltar, los dedos y el pulgar se extienden, y el arco transverso se aplana: se produce una recolocación en sentido dorsal y proximal de todos los elementos estructurales hacia la apertura de la mano o hacia la posición de descanso neutro, en espera de las próximas acciones que pueden sucederse en fracción de segundos. Tengamos en cuenta que las prensiones son solamente un momento en la función manual, lo predominante es la dinámica de la actividad manipulativa;  para ambas acciones los tendones extensores cuentan en el dorso con conexiones inter-tendinosas que los hacen solidarios y estables en ambas direcciones pero, así mismo, estas uniones constituyen una debilidad cuando se altera o debilitan las estructuras de sostén, y la hipo- o hipermovilidad (inestabilidad) de un tendón es capaz de arrastrar al conjunto.

Podemos decir, entonces, que este sistema de alto nivel de complejidad en su organización estructural y funcional es un claro ejemplo de equilibrio dinámico y, en consecuencia, necesariamente inestable y que se auto-regula.

La estabilidad estructural y funcional depende de la distribución y equilibrio entre longitud y tensión de las unidades músculo-tendinosas, de la forma de los huesos, los ligamentos, las poleas, lo cual resulta en la mejor ventaja mecánica para una función eficaz. Para poder describir cómo funciona una mano imaginemos un velero en el cual la simetría, longitud y tensión de todos los cabos permiten que, desde un timón y con mínima energía, se pueda manejar el velamen entero; cuando hay un colapso, se corta un cabo o se rompe el mástil, ese velero se vuelve ingobernable.

Proceso Estructuras coordinativas

Toda la mano, todo nuestro cuerpo, se maneja con un concepto de eficiencia con economía de energía. Siempre que estemos hablando de movimientos o de posturas,

estamos hablando de mecanismos activos y de mecanismos tenodésicos (principio de economía de energía).

Las estructuras coordinativas, definidas como el conjunto de músculos que, conectando muchas articulaciones, está obligado a actuar como una unidad hacia el objetivo de un movimiento específico, son una presentación constante (en la prehensión, en la locomoción) que reduce el número de variables que necesitan ser controladas. Es decir, se presentan como una solución al problema de los grados de libertad.

Durante la ejecución de un movimiento, la presencia y uso de estas sinergias funcionales permiten controlar un número limitado de articulaciones; la prehensión y liberación tenodésica natural es un ejemplo de estructura coordinativa: los flexores de los dedos y los músculos extensores de muñeca están restringidos a trabajar juntos para tomar y soltar funcionalmente.

Las estructuras coordinativas utilizan la tendencia a la coordinación que existe en los sistemas neurobiológicos; están diseñadas para propósitos o actividades específicas como cuando un grupo de músculos se reúnen temporariamente en una unidad coherente para alcanzar el objetivo de martillar un clavo. Se requiere una información perceptiva óptima para ensamblar las estructuras coordinativas porque los detalles de su organización no están pre-determinados y son ajustadas por las restricciones de cada actividad: este ensamble es un proceso dinámico que depende de fuentes relevantes de información perceptiva relacionadas con la persona (información propioceptiva desde todos los tejidos) y del medio ambiente (visión del objetivo y la superficie).

Este concepto juega un rol central en la organización del control motor: desde la perspectiva sistémica, las sinergias son interpretadas como propiedades emergentes del sistema (tradicionalmente eran definidas como programas motores almacenados en la memoria).

Las estructuras coordinativas emergen de configuraciones que, en los primeros estadios del aprendizaje o re-aprendizaje, las personas usan para manejar la multitud de gdl del sistema motor y que con la práctica se vuelven mas flexibles variando con cada objetivo de la actividad: se ensamblan cambiando cada vez que la persona construye una acción en un entorno dinámico. Las personas aprenden a adaptar sus estructuras coordinativas de manera de poder usarlas en condiciones cambiantes.

Todo lo cual nos conduce al contexto: Contexto Personal, medio ambiental y de la tarea

El contexto es un concepto multi-dimensional complementarias en todos aquellos aspectos habilitan el movimiento; nos estamos refiriendo orgánicas, medio ambientales y de la tarea esquelético.

que nos conduce a ver relaciones que, simultáneamente, limitan y a la interacción de las restricciones sobre el sistema neuro-musculo-

Se refiere a la variedad de condiciones inter-relacionadas dentro y alrededor de la persona, y que influye sobre el desempeño: pueden ser físicas, culturales y sociales y pueden incluir dimensiones temporales (por ej., la edad) y espaciales (dimensiones de un cuarto).

El abordaje sistémico permite redireccionar nuestra atención hacia el medio contextual: las condiciones generales pre-mórbidas, las condiciones psicológicas, los hábitos de sueño, la dieta alimentaria, y muchos otros factores pueden integrarse sistemáticamente en la selección y prestación del tratamiento. El individuo, y no la enfermedad, logra así una importancia central.

Ahora vamos a esbozar este recorrido metodológico identificando la estructura, función, proceso y contexto en el desvío cubital de los dedos en manos reumáticas.

Estructura

Articulación inestable Desalineada Hipomóvil, rígida, hipermovil

Una mano sana se caracteriza por integridad estructural y, en consecuencia, integridad funcional con fuerza, habilidad y destreza. Las colagenopatías, y especialmente la AR, presentan además de la sinovitis hipertrófica que le es característica, una degradación del colágeno de los tejidos de sostén. El desvío cubital de los dedos es una alteración postural patognomónica de la AR que se desarrolla a partir de los procesos sinovíticos de la articulación de la muñeca y de las articulaciones MCF. Definido como “clinodactilia cubital luxante” (Zancolli, 1969), esta denominación es a la vez descriptiva y pronostica: indica que las condiciones anatómicas de la región condicionan la desviación cubital de las primeras falanges, y que las fuerzas propias de la mano, en sentido palmar y cubital, conducen a su luxación palmar.

La degradación del colágeno provocará una debilidad estructural con algunas articulaciones hipermóviles en un plano de movimiento, e hipomóviles en el plano opuesto. Estas articulaciones, expuestas a las tensiones, producidas durante las actividades cotidianas, desarrollarán un déficit de la acción de reacomodamiento

estructural con el desarrollo progresivo de alteraciones posturales y funcionales. Es importante tener en cuenta este hecho porque la pérdida de estabilidad estructural se va a dar en cualquiera y cada una de las articulaciones del cuerpo.

Función Depende de la estabilidad.

Si la estructura colapsa fracasando en su misión, vuelve ineficiente la función, lo cual, por retroacción, agrava el colapso

Dijimos que la estabilidad de los tendones extensores sobre los nudillos depende de las láminas transversas, el fracaso en los sistemas de contención va a hacer que estos tendones migren generalmente hacia cubital, entonces, van a ser ineficientes para extender las MCF, y en la medida en que el tendón cae en la profundidad del valle inter-metacarpiano, pasando por debajo del eje de movimiento de la articulación, se van a convertir en flexores (sumando otra fuerza flexora), lo cual va a incapacitar absolutamente la extensión de las MCF. La falta de estabilidad articular es un dato importante a registrar durante la evaluación del paciente considerando que el objetivo general de nuestra intervención consiste en la protección articular y la conservación de la energía (también debemos tenerlo en cuenta cuando se adaptan los ejercicios): en esta enfermedad no hay estructuras fuertes que se puedan poner al servicio de otras débiles, todas se tienen que cuidar con el criterio de conservación de energía y de buena mecánica. Por supuesto que se encontrarán diferentes articulaciones afectadas entre un paciente y otro, pero la presencia de sinovitis no marca el factor de riesgo, todas las articulaciones están en riesgo.

Ahora bien, los riesgos serán diferentes de acuerdo al tipo de articulación de que se trate: no es lo mismo el colapso de los huesos del carpo (que son casi artrodias, tienen ligamentos en cantidad y un deslizamiento entre sí) que el de la tróclea de las IF, o de las MCF. Proceso Re-aprendizaje de patrones de movimiento

Una persona que se está recuperando de una lesión o enfermedad necesita remodelar patrones de movimientos aprendidos con sus gdl alterados o reconfigurados (caminar con muletas después de una fractura en la pierna, o tomar un objeto después de la amputación de un dedo o, en este caso, ante el colapso articular).

Podemos definir el objetivo general de nuestra intervención en términos de facilitar las estrategias para la superación o reducción de la problemática que encuentra el paciente cuando trata de dominar un repertorio de repuestas ante situaciones que se presentan como nuevas, es decir, que alcance una competencia motora lo mas eficiente posible.

El paciente tiene que re-establecer sinergias funcionales para convertirlas en un sistema controlable: este proceso de aprender a coordinar sus acciones no puede ser equivalente a reproducir un mismo conjunto de órdenes una y otra vez, sino que supone el desarrollo de una competencia para resolver una tarea motriz de forma diferente a como la llevaba a cabo.

Los pacientes re-aprenden a ser competentes interpretando mejor las condiciones que reclaman su actuación y desarrollando los recursos necesarios para responder de forma ajustada a las demandas de la situación. Ser competente en la realización de las tareas funcionales supone un proceso dinámico y complejo, caracterizado por una progresión de cambios en el control de toda una serie de procedimientos de actuación, para alcanzar objetivos que cambian constantemente.

Contexto Cambios en las restricciones impuestas sobre el sistema organismo-medio ambiente-tarea

Esta etapa de la intervención es específica a la tarea: en lugar de aprender un movimiento o realizar ejercicios sin objetivos funcionales los pacientes deben aprender estrategias generales practicando tareas que requieren variaciones en aquellas variables que regulen el cambio facilitando la emergencia del comportamiento sin necesidad de una instrucción precisa. Más aún, los movimientos de las extremidades y los ajustes posturales siempre se aprenden simultáneamente y en el contexto del hacer.

En este sentido, el terapeuta debe tener en cuenta los contextos relevantes que rodean el desempeño de una ocupación particular, considerando no solo las restricciones propias del paciente sino también las medio ambientales y las propias de la tarea.

Consistente con la práctica y la investigación de Terapia Ocupacional, se orienta la organización individualizada de dichas variables dentro de cada entorno de tarea, que puede incluir el uso temporario de adaptaciones diseñadas para permitir la práctica con menos necesidad de soporte físico y manipulación por parte del terapeuta, nuevas posiciones para ejecutar el ejercicio o la tarea, distintas superficies o la disminución de la carga o peso que debe soportar el paciente para realizar aquellas acciones que requieran una gran aplicación de fuerza, o aumentar la estabilidad mediante alguna ayuda externa.

Los terapeutas ocupacionales estamos familiarizados con este componente de la intervención (denominada por Trombly “ocupación-como-medio”), es decir, con la modificación de la tarea y el entorno para producir oportunidades de práctica óptimas para que surjan las capacidades y destrezas del paciente.

María: Con todos estos datos podemos empezar a conceptualizar la iteración: iniciar un proceso terapéutico con un paciente, cualquiera sea la patología de los MMSS, implica responder una serie de preguntas: qué hacer, cómo hacerlo y cuándo llevarlo a cabo en función de las condiciones cambiantes de la problemática clínica. Las respuestas nos van a permitir definir las iteraciones en cada caso.

A consecuencia de una lesión o enfermedad se invierte el camino que hemos descripto como morfología + función + estructura coordinativa + contexto = aprendizaje de destreza: la estructura se desmorona y, en consecuencia, también su función y el proceso funcional.

Nuestra intervención debe acompañar este recorrido para volver a construirlo, debemos volver al punto de inicio estimando, en primer término, las posibilidades de movimiento a nivel del complejo articular que, en este caso, consideraremos como “condiciones iníciales” de la primera iteración . . . (y dirigiéndose a Patricia) . . . recordando tu anterior pregunta sobre la importancia del árbol o el bosque, aquí es donde el árbol adquiere su importancia aunque debamos insistir en la visión integradora: ccualquiera sea la patología de MMSS, si bien en las primeras etapas de nuestra intervención “separamos” los componentes individuales de un movimiento, simultáneamente se enfoca sobre los patrones motores, no olvidemos que el objetivo para una determinada tarea debe ser expresado en términos de proceso y no de segmentos corporales o, dicho de otra manera, nuestro objetivo es facilitar la participación del paciente en ocupaciones significativas en su entorno.

Participamos, así, en un doble sentido: como un catalizador para mantener el período de inflamación controlado, facilitar la movilidad de los planos tisulares en presencia de adherencias -cicatrízales o no-, colocar en reposo o disminuir el stress mecánico cuando corresponda, e interviniendo a través del ejercicio terapéutico para facilitar nuevos patrones de comportamiento que

se integren en el desempeño de las actividades cotidianas. En síntesis, podríamos definir este recorrido como preparar para habilitar la destreza.

Patricia: (refiriéndose al borrador que había traído Cristina) Estuve viendo que el recorrido iterativo con respecto a la intervención en manos reumáticas está detallado en el fascículo sobre Artritis Reumatoidea Cristina: Así es. Como dijo María, cada patología, cada caso va a tener una respuesta distinta y en consecuencia, va a requerir un planteo diferente. Nuestra intención, en este momento, es justificar esta metodología en función de ciertos principios básicos que soportan nuestro trabajo.

Siguiendo las reflexiones de Bienfait (2008) tenemos que apoyar nuestra intervención en dos premisas: todos nuestros gestos son sinergias que permiten la armonía de los movimientos en el espacio y que, como tales, “resultan de una función global y ocasionan la participación del conjunto de nuestro cuerpo” (cada segmento es responsable del equilibrio bueno o malo de sus segmentos supra y subyacentes). Es decir, la función y versatilidad de la mano emerge de complejas interacciones de los componentes neuromusculo-esqueléticos: en este paradigma integrativo, las leyes de la mecánica, las especificaciones de la tarea y las señales sensorio-motrices definen las interacciones entre la anatomía de la mano, el sistema nervioso y la función manipulativa.

Este es el escenario en el que trabajamos y nuestro abordaje debe afirmarse en el conocimiento no solo de la mecánica de la mano, de los detalles anatómicos, de una meticulosa caracterización de la actividad de los tejidos muscular y conectivo y de la integración perceptivo-motriz, sino de la relación e inter-dependencia de estos elementos constituyentes que es donde se dan las respuestas a la existencia de síntomas y soluciones para su tratamiento.

Tenemos que examinar cuidadosamente no solo el foco del problema sino todas aquellas alteraciones posturales, relacionadas con la enfermedad o el trauma, que pueden tener orígenes muy diversos: el dolor, el temor, las posiciones compensatorias que se adoptan.

Por eso es importante que el terapeuta ocupacional conozca el orden postural general y particular, es necesario saber observar: mas allá de la toma de datos objetivos, mensurables y numéricos, la observación general es el inicio de la evaluación, esto va a evitar que nos centremos solamente en el foco lesional y

que los objetivos y procedimientos terapéuticos se vean limitados simplemente a la zona donde se produjo el daño.

No existe un tratamiento “tipo receta” ya que es imposible que esté involucrada una única estructura, por lo que nuestra tarea va a consistir en facilitar estrategias para promover los cambios mientras evaluamos el curso que sigue el problema que se trate. Nuevamente, la observación del comportamiento que emerja de la interacción entre todos los factores potenciales que influyen en los síntomas del paciente y nuestra intervención (las férulas que coloquemos, los ejercicios terapéuticos), es decir, cómo la problemática actúa en respuesta a nuestras acciones, todo es información valiosa que tiene que ser tomada en cuenta, y que deberá verse reflejada en las iteraciones.

María:

Fíjense en todas las anotaciones que hemos hecho y los gráficos que corregimos. Creo que es mejor poner todo esto en orden y continuar la conversación otro día

(Con este último comentario, cambiamos el tema y empezamos a despedirnos. Había sido una larga jornada de trabajo y, sin embargo, volvía a aparecer la misma impresión inicial: habíamos llegado al final de un recorrido o era simplemente una etapa?.

Decidimos retomarla en otra ocasión)

Notas de la “conversación” (1) Alegri, C.: Desvío cubital de los dedos en Artritis Reumatoidea; trabajo presentado en el 13° Congreso Argentino de Terapia de Mano; Mar del Plata, octubre, 2009 (2) Nos referimos a las bases físicas del movimiento porque, ciertamente, para comprenderlo es necesario conocer el cuerpo con todas sus articulaciones, palancas y características mecánicas asociadas, es decir, no solo saber donde están localizados los elementos tisulares relacionados sino también como están conectados entre sí.

Por otra parte, el comportamiento motor, que será tema de un fascículo posterior, es definido como un término paraguas que se aplica en muchas áreas de especialización relacionadas con el movimiento. En esta oportunidad nos referiremos al control motor que focaliza sobre cómo se organiza y controla el comportamiento.

(3) Concepto del filósofo griego Heráclito de Efeso (545 – 484 AC). Según este filósofo pre-socrático todo fluye, todo cambia, nada permanece.

(4) Referencia al hipertexto (5) Los problemas pueden clasificarse como “bien definidos” o “imprecisos”. En cuanto a los primeros, tienen una única respuesta correcta; un típico ejemplo es una pregunta matemática que tiene una respuesta exacta. Por el contrario, los problemas imprecisos, no son definidos con certeza y no tienen una solución única: pueden tener muchas respuestas posibles porque son complejos. Reflejan los problemas de la vida diaria donde los datos son incompatibles, los valores están en conflicto o, inclusive, existen desacuerdos sobre los supuestos teóricos. Las personas pueden proponer diferentes soluciones, cada una con sus fortalezas y debilidades. Cuando aborda un problema complejo impreciso, el terapeuta debe atender los puntos de vista alternativos y crear argumentos que justifiquen la solución propuesta. El problema es considerado como resuelto después de la identificación de una solución que concluye o cierra la situación temporaria. La “mejor solución” depende de las prioridades que subyacen a la situación. Lo que es “mejor” hoy, puede no serlo mañana. Los problemas imprecisos, debido a que son mas difíciles de resolver, requieren el desarrollo de un orden mayor de reflexión. En otras palabras, respondemos a un problema bien definido con la respuesta correcta, pero ante un problema impreciso debemos justificar un argumento.

(6) Referencia a un pasaje de Allicia en el Pais de las Maravillas, en el cual Alicia es obligada por la Reina a jugar al croquet: era un juego bastante peculiar, la cancha estaba llena de obstáculos, las pelotas eran erizos vivos, los mazos eran flamencos también vivos y los arcos estaban formados por soldados que se doblaban apoyando los pies y las manos en el suelo. La primera gran dificultad de Alicia era dominar el flamenco; cuando lo logra, el pobre se da vuelta y la mira con tal cara de espanto que Alicia estalla en carcajadas. Cuando finalmente puede controlar el flamenco, el erizo se está alejando. Siempre hay un obstáculo en la dirección por la que ella quiere mandar la pelota. Los soldados se levantan y se cambian a otros puntos de la cancha.

Parece que no hay reglas, o si las hay, nadie las respeta.

(7) Determinístico significa más o menos lo mismo que predecible: si un sistema es determinístico se pueden predecir los estados futuros del mismo. Los sistemas determinísticos se caracterizan por un número suficientemente pequeño de grados de libertad. Para modelar un sistema determinístico es necesario conocer exactamente sus condiciones iníciales (los valores exactos de las variables de estado en el momento inicial) y los valores exactos de los parámetros del sistema.

Estocástico significa no-determinístico, no-predecible. Un sistema estocástico tiene un gran número de grados de libertad de importancia similar. De esta manera, la diferencia entre sistema determinístico y uno estocástico es mas cuantitativo (número de grados de libertad de igual importancia) que cualitativo. La no-predecibilidad también puede resultar de la imposibilidad práctica de indicar todos los parámetros que influyen sobre el proceso, sin mencionar la dificultad para asignar los valores exactos de todos los parámetros y condiciones iníciales.

(8) La fascia no representa una entidad fisiológica sino un conjunto de tejido conjuntivo muy extendido en el cual todo está ligado, todo tiene su continuidad. Tiene como corolario principal el que la menor tensión, ya sea activa o pasiva, repercute en todo el conjunto (Bienfait, 2008).

Paoletti (2004) la define como una serie tisular ininterrumpida que va desde la cabeza a los pies, y del exterior al interior, que se divide numerosas veces hasta volverse cada vez mas profunda y que, para aumentar su eficacia, se une a las estructuras óseas no por simple contigüidad sino mediante fibras que interpenetran las trabéculas óseas.

La fascia da prueba de una destacable adaptabilidad tanto en su forma como en su estructura y composición: así, se densifica al máximo en tendones y ligamentos, es muy resistente en la fascia de postura y muy laxa en las glándulas.

En vista de su omnipresencia en el organismo, la fascia desempeña un papel fundamental en la fisiología que se expresa a través del mantenimiento de la postura, la contención de los órganos (de esta manera garantiza su integridad anatómica) y contención de un sistema muscular que podrá apoyarse sobre ésta y desarrollar toda su eficacia. Además forma parte de las correas de trasmisión de las fuerzas que permiten coordinar y poner a un cuerpo en movimiento, correas de trasmisión que se re-agrupan en cadenas faciales que, a su vez, podrán transformarse en cadenas lesiónales. Pero, su papel no se detiene ahí: la fascia interviene en la amortiguación de las cargas y en la protección frente a los choques. Por último, desempeña un papel primordial en lo que se refiere a los intercambios y las defensas.

(9) Las cadenas musculares representan circuitos en continuidad de dirección y de planos a través de los cuales se propagan las fuerzas organizadoras del cuerpo.

(10) Una pregunta central en las teorías contemporáneas sobre el control motor se refiere a qué está siendo controlado dentro del sistema humano cuando desempeñamos un movimiento, y cómo las variadas unidades de acción son organizadas para producir una acción coordinada. Bernstein trató de resolver estos temas en términos de grados de libertad en movimiento. Una preocupación importante para él era comprender como la persona coordinaba y controlaba un sistema complejo de segmentos óseos, unidos por articulaciones y capas de músculos que es capaz de moverse en una variedad de diferentes planos.

Según el diccionario Webster, el término grados de libertad se refiere al “número limitado de maneras en que un cuerpo puede moverse o en que un sistema dinámico puede cambiar”. Los movimientos de un cuerpo tridimensional pueden tener un máximo de 6 grados de libertad; ya que el cuerpo se mueve en un sistema de tres ejes (largo, ancho y altura), la anatomía del cuerpo humano es descripta en los ejes vertical, sagital y transversal. En cada plano hay dos posibilidades de movimiento: traslación y rotación.

Podríamos describir el cuerpo humano a nivel de las articulaciones, los músculos o, incluso, de las unidades motoras. Si lo que controlamos durante el movimiento son las articulaciones se estima que un total de 7 gdl deben ser controlados solo para mover el brazo (3 gdl a nivel de hombro, 1 a nivel de codo, 1 gdl a nivel de articulación radio-

cubital y 2 a nivel de articulación de muñeca). Ahora, si avanzamos un paso y consideramos al músculo como la unidad que es controlada durante el movimiento, el número de gdl se eleva dramáticamente: para mover, nuevamente, el mismo brazo deberíamos regular 26 gdl. Como podríamos esperar, el número estimado se incrementaría exponencialmente si la unidad motora fuera considerada la unidad de control.

(11) Bernstein fue el primero en introducir este concepto afirmando que la adquisición y desempeño de las destrezas no se puede explicar por parte de un sistema de control jerárquico, con un agente ejecutor a cargo de la situación. En su trabajo, el término jerarquía no denota una relación de “poder” sino que responde a una subordinación conceptual o clasificatoria (12) En estos últimos comentarios hemos hecho un breve recorrido por algunos principios de la teoría de la complejidad. Mencionamos que las propiedades esenciales de un organismo o sistema viviente serán las propiedades del todo -que ninguna de las partes posee- y que surgen por la interacción, la cooperación espontánea, entre ellas.

También se menciona la sinergia por la cual el todo es mas que la suma de las partes y que tiene como pre-requisito la integración, la cual debe ser antecedida por la afinidad de las partes, pues la integración solo es posible si existe afinidad. La persona es considerada como un todo integrado y consistente que se expresa a través de pensamientos, sentimientos y acciones dirigidos a un objetivo, y que debe ser entendido en el contexto de su entorno como una totalidad mayor. Por último, la sinergética que postula que el comportamiento del todo, además de ser mayor que la suma del comportamiento de sus partes, es también diferente debido a la interacción no-lineal entre las partes, y entre éstas y su entorno.

(13) Un dato importante a considerar en nuestra práctica es el proceso de realimentación enmascarado o el no tenido en cuenta, es decir, la información sobre la que no se actúa a pesar de que es percibida: debido a la configuración sintomática, o sea, la distancia temporal o espacial entre síntomas, la información puede no ser detectada o las señales de realimentación son difíciles de correlacionar.

El cambio en el tiempo de la sintomatología brinda información diagnóstica útil ya que contiene información significativa sobre el sistema total, tanto la variabilidad espacial como la temporal deben ser valoradas por su potencial para impartir información sobre el sistema, en consecuencia, la aplicación de estos conceptos permiten comprender las variaciones de los patrones sintomáticos.

Mientras que descubrir la realimentación enmascarada es una cuestión de profundizar la comprensión del funcionamiento del sistema a traves de monitorear las escalas relevantes, afrontar la realimentación desatendida es cuestión de mejorar la comunicación entre los actores intervinientes.

(14) El alcance hacia delante en posición de sentado comprende el movimiento anterior de la pelvis, la flexión del tronco a nivel de cadera, y el uso activo de las piernas para ayudar en el equilibrio creando una base de soporte. El alcance hacia los costados es más desafiante que alcanzar hacia delante porque la base de soporte es más pequeña. Y alcanzar mientras se está parado requiere el establecimiento de una base de soporte apropiada con un pie y la transferencia del peso corporal y el centro de masa hacia la dirección del objeto.

(15) Todos los tejidos están conformados en diferentes proporciones por una mezcla de agua, colágeno y elastina y otros componentes; por ejemplo, los ligamentos tienen un 83% de colágeno y los tendones casi un 82%, pero toda la estructura tiene como factor común el ser colágeno-dependiente.

(16) A diferencia de un puño flojo que produce una curvatura suave, por ejemplo, en el caso de un paciente con fractura de metacarpianos no va poder cerrar la mano si no se consigue la movilidad del arco transverso, si éste no se flexibiliza y aumenta su capacidad de ahuecarse y desplegarse.