Agosto/ Septiembre 2015 - AÑO XII / Buenos Aires - Argentina / Periódico para profesionales veterinarios / Prohibida su venta al público DISTRIBUCIÓN GRATUITA
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Guías para el Manejo del Dolor: una herramienta para el trabajo cotidiano
La WSAVA dio a conocer este año los principales protocolos elaborados por el Global Pain Council. Gracias a un acuerdo exclusivo, El Cronista Veterinario Plus las publicará traducidas al castellano a partir de esta edición. Son 13 guías con consejos prácticos para mejorar nuestra conducta profesional [PG 3]
Lo mejor del Mundial de Bangkok
Les acercamos los principales conceptos de las conferencias realizadas en el último Congreso Mundial WSAVA realizado en Tailandia: vacunación en felinos, efectos colaterales de la quimioterapia, emergencias en endocrinología y mucho más. [PG. 5]
Diez mitos de la clínica diaria [PG 4]
Los mejores consejos de marketing veterinario [PG 12]
Todas las novedades del mercado [PG 2] Agosto/ Septiembre 2015 1|
Eventos e Industria
STAFF Director Dr. Martín Soberano Editor Periodístico Pablo Novillo Comercialización Horacio Costa
CAPROVE renovó su Comisión Directiva La Cámara Argentina de la Industria de Productos Veterinarios anunció su nueva Comisión Directiva para el ciclo 2015-2016, que quedó constituida por:
Vocales Titulares: Dr. Oscar E. González Dr. Hector O. Esborraz Lic. Nicolás Castro Olivera Ing. Jorge Winokur Vocales Suplentes: Lic. Agustina Lacava Lic. Sebastián Chedufau Director Ejecutivo: Dr. Patricio Hayes
Presidente: Ing. Sean Scally Vicepresidente: Dr. Juan C. Aba Secretario: Dra. Mónica Bressi Tesorero: Lic. Daniel Zuddio Secretario de actas: Dr. Carlos Molle
Ing Sean Scally
Logística y Distribución Grupo Los Cronistas.
Elanco capacitó a 500 veterinarios en RCP
Diseño y diagramación Magdalena Morard diseños morard_mag@yahoo.com.ar 15 3573 5708
El Cronista Veterinario
De izq a der. Rafael Mercado (gerente Elanco), Pablo Giudice (Dir Elanco Cono Sur), Enrique Ynaraja y Gilberto Garcia (Disertantes).
Labyes lanzó el antiparasitario Protech Gatos
@ECVET www.issuu.com/elcronista ¿A quién pedir el nuevo Cronista? A los colegas, vendedores y asesores técnicos de las siguientes empresas (por orden alfabético): Centro Asistencial Veterinario San Marcos; Drovet (Distribuidora); Duchene Laboratorio de Análisis Clínicos; Elanco (Laboratorio); Horacio de Medio Homeopatía; Muñoz (Distribuidora); Panacea (Distribuidora); Richmondvet (Laboratorio); Ruminal (Laboratorio); Tarazi de Mendoza (Distribuidora); Virbac (Laboratorio) En todos los eventos que participaremos y en http://www.issuu.com/elcronista al mes de su publicación impresa.
La firma Labyes introdujo en el mercado el Protech Gatos, un nuevo antiparasitario externo que resuelve de manera integral el problema de pulgas en los felinos. Su fórmula combina Imidacloprid y Piriproxifeno. El efecto ambiental se logra gracias a la descamación natural de la piel y la caída de los pelos en las superficies, que al entrar en contacto con las formas inmaduras de pulgas y garrapatas interrumpe su desarrollo. El piriproxifeno, por ser una molécula de última generación, es fotoestable frente a la luz solar o artificial, a diferencia de otros RCIs más antiguos como el metopreno, que se inactivan fácilmente. Además, el piriproxifeno tiene un comprobado poder residual que se mantiene inalterable durante meses y su efecto acumulativo permite lograr ambientes estériles de pulgas y garrapatas, en forma paulatina y persistente. Está indicada a partir de las 12 semanas de edad y su aplicación es mensual, a fin de no descuidar el control adulticida.
Richmond presentó el Ionomax El Laboratorio Richmond (ND) presentó el Ionomax Therapy Solution, una solución Iónica balanceada cristaloide desarrollada específicamente para fluidoterapia de mantenimiento, sostén y reposición en todas las especies. Ionomax aporta iones de manera balanceada, que aseguran una ayuda inteligente y segura en la corrección de la acidosis metabólica (acetato de sodio), de la hipomagnesemia e hipocalcemia aguda producida por el síndrome de deshidratación, aporta potasio de manera segura y eficaz, como también es una fuente de energía de alto valor energético y metabólico (Dextrosa – gluconato). Se presenta en bolsas colapsables, estériles por 10 L y 1 L de solución, con acople de elastómero de bromobutilo, tapa de seguridad tipo flip off, guía macrogotero incluída en el kit de infusión. Para mayor información comuníquese al 0800-333 RICHVET (7424) o visite el web site www.richmondvet. com.ar o Facebook. El Cronista Veterinario Plus es una publicación bimestral independiente dedicada a la divulgación de contenidos científicos y de interés para médicos veterinarios. Registro de la propiedad intelectual: 602983 Director Propietario: Edgardo Soberano Marca Registrada.
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El Cronista Veterinario Plus
El laboratorio Elanco realizó por primera vez una Gira en la que capacitó a más de 500 colegas de Rosario, Córdoba y Capital Federal. Se trató de un evento internacional de Cardiología y Marketing Veterinario a cargo del Dr. Enrique Ynaraja, Doctor en Veterinaria por la Universidad Complutense de Madrid, España; Dr. Gilberto García, Director de desarrollos de Elanco para América del Norte en México; y la Dra. Guendalina Cecchino, Responsable Técnica en Elanco Argentina. El temario desarrollado fue: * Parada cardíaca y cardiorrespiratoria. Reanimación cardio-pulmonar. Técnicas y procedimientos, utilidad, opciones. * ¿Cómo ser más exitoso trabajando bien? * Elanco, Desarrollo y respaldo para médicos veterinarios. * Elanco, innovación en Animales de Compañía en Latinoamérica. * ¿Cómo atraer clientes a mi clínica? Criterios de selección de la clínica y de calidad entre nuestros clientes. * Marketing veterinario real aplicado a la clínica diaria.
Tirada mensual 5.000 ejemplares
Grupo Los Cronistas Redacción, Publicidad y Administración: Gascón 655, piso 8º (C1181ACJ) Capital. Tel.: 011-4864-6126 www.issuu.com/elcronista e-mail: elcronistaveterinario@hotmail.com
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HECHO EN ARGENTINA
WSAVA Consejo global del dolor Protocolo de Manejo del dolor relacionado con el cáncer. El siguiente protocolo de manejo para el dolor fue preparado para ser global y tuvieron en cuenta no sólo las diferentes modalidades analgésicas sino también el acceso a los distintos fármacos en todo el mundo. Su aplicación deberá ser guiada por las necesidades analgésicas específicas y las que requiera cada individuo en particular. Este protocolo es reproducido del “Tratado Global sobre del dolor de la WSAVA”, una revisión resumida pero completa acerca del reconocimiento del dolor, las distintas modalidades del mismo, y el tratamiento para los distintos escenarios de dolor en perros y gatos. El Tratado Global sobre del dolor de la WSAVA fue publicado en el Journal of Small Animal Practice y está disponible con acceso abierto en el sitio web www.wsava.org en el espacio del Consejo global del dolor.
Dolor relacionado al cáncer El dolor relacionado al paciente oncológico tiene grados de severidad que varían según la duración, ubicación y tipo de cáncer. La inflamación por la necrosis tumoral o la infiltración de los tejidos ocasiona dolor. Este dolor se puede originar por una compresión de una raíz nerviosa, un espasmo muscular en el área afectada o del tejido que fue invadido por el tumor. La mayoría de los pacientes con cáncer tienen dolor en una amplia variedad de grados. Algunos tumores como el linfoma o las leucemias ocasionan bajo nivel de dolor en los animales a diferencia de los humanos. Aún en estos casos, el dolor debe ser tenido en cuenta. La incidencia y la severidad del dolor asociada a los distintos tipos de cáncer no han sido bien documentadas hasta el momento en los animales. Uno de los mejores documentados en el dolor óseo. La metástasis ósea es una causa frecuente de dolor causada por la invasión directa al hueso, microfracturas, aumento de la presión en el endostio, destrucción del periostio o por la inflamación peritumoral. Otro mecanismo de dolor óseo es por la liberación de mediadores químicos tales como aminas, péptidos, ácidos grasos, potasio y prostaglandinas. El dolor por cáncer y en particular, por tumores óseos a menudo cursa con neuropatías con signología clínica relacionada. Las terapias que disminuyen la actividad tumoral o son anti inflamatorias o están dirigidas contra los cambios en el dolor neuropático; todas tienen efectos benéficos sobre el dolor por cáncer. Un tipo particular de dolor óseo es el denominado “incidental” o “dolor relacionado con el movimiento”. Los humanos lo describen como un dolor leve, constante y que aumenta gradualmente en intensidad. El dolor incidental es de súbita aparición que alcanza su punto de máxima intensidad en unos pocos minutos y que es la causa de dolor repentino en una gran cantidad de pacientes humanos. El manejo multimodal de las drogas es la estrategia adecuada. Los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) junto con los opiáceos y las drogas adyuvantes (por ejemplo, gabapentina) son los recomendados. Otras modalidades que pueden ayudar son los bifosfonatos (clodronato, pamidronato disódico, ibandronato), la quimioterapia y la radioterapia. Las terapias sin drogas también pueden ser utilizadas. La combinación de acupuntura con drogas parecería ser superior al uso por separado de las mismas. Otras formas de terapia adyuvantes apuntan a mejorar la calidad de vida de los pacientes humanos aunque no sabemos si ellas inducen analgesia en forma directa. Aquí se exhibe el algoritmo sugerido. Para las dosis de las drogas pueden consultar la sección completa de las Guías.
*Escalera de la analgesia: adición gradual de medicamentos hasta lograr el efecto deseado. **Manejo de la pirámide reversa: terapia multimodal agresiva de inicio; luego remover los analgésicos a medida que se obtenga el confort.
Por información adicional sobre las dosis farmacéuticas de las drogas ver las tablas en el sitio web www.wsava.org (Tratado Global sobre del dolor de la WSAVA). WSAVA quiere reconocer a los patrocinadores del Consejo Global del Dolor.
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Diez mitos de la clínica diaria: ¿es verdad todo lo que se dice? A lo largo de nuestra formación y nuestro trabajo cotidiano nos encontramos con “verdades” que se repiten sin cesar. Pero una parte central de nuestro rol es saber distinguir cuándo lo que se dice es cierto y cuándo son conceptos rechazados por la evidencia. A continuación, seleccionamos algunos de esos “mitos” refutados por un especialista: el Dr. Guillermo Couto. Pero hay muchos otros más, que pueden leer en nuestro Vetebook gratuito de agosto... 1- “Lo importante es lo que nosotros pensamos del caso y no lo que le preocupa al dueño”.
La clínica debe orientarse al problema principal (molestia central), al tema del porqué el propietario concurrió a la consulta. “Hoy estamos haciendo medicina orientada en el problema, es decir, nos ocupamos de lo que le preocupa al dueño, de la molestia central del animal. Allí son muy importantes la anamnesis, la exploración clínica, la analítica y las imágenes”, dijo Guillermo Couto.
2- “Sólo me preocupo si los glóbulos blancos están altos o bajos”.
“En general la estrategia para leer el hemograma es la siguiente: si los valores son altos me preocupo, si están más altos me preocupo aún más. Si están bajos me preocupo y si están aún más bajos me preocupo adicionalmente”, así es cómo pensamos, ¿no? Pero, ¿y si son normales? Por supuesto, si están los valores del hemograma normales, no nos hacemos problemas. Pero no debe ser así, que muchas patologías cursan con hemogramas normales.
3- Si el laboratorio dice una cosa y el paciente otra, ¿la máquina tiene la razón? Falso, en caso de duda o resultados contradictorios, siempre es el paciente el que tiene la razón, el que habla es el perro.
4- Las anemias regenerativas tienen múltiples causas
Falso, hay sólo dos. Históricamente se decía que las anemias regenerativas son macrocíticas e hipocrómicas. Pero en la actualidad no todas las anemias regenerativas son macrocíticas e hipocrómicas. Son las que acontecen en hemorragias o hemólisis. “Cuando el perro tiene una anemia regenerativa les está diciendo: DOCTOR estoy sangrando o tengo hemólisis. No hay ninguna otra causa en el planeta tierra que dé anemia regenerativa que no sean esas dos”, dijo Guillermo.
5- Las anemias son infrecuentes y sólo en perros viejos.
El 80% de los perros con cáncer o inflamación tienen anemia. La mayoría de los pacientes oncológicos serán anémicos pero, según Couto, no les genera problemas clínicos. Los perros y gatos no serán sintomáticos a la anemia porque tuvieron tiempo para compensar la baja de la hemoglobina. “Al llegar a la clínica, el paciente está un poco deshidratado y el hemograma será normal. Luego de la fluidoterapia y con unas horas, podremos conocer el nivel de la anemia de ese paciente. Al principio nos engaña pero con los días todo vuelve a la normalidad”.
6- Si tenemos las plaquetas en gran número, la coagulación funciona normalmente.
Pero… “recuerden que existe una relación inversa entre el hierro y las plaquetas. A mayores niveles de Fe+, menores recuentos de plaquetas”, dijo Couto. Si tienen ferropenia verán una cantidad exagerada de plaquetas, 750.000 hasta 1.200.000 plaquetas. “Si tienen una trombocitosis marcada busquen un tumor en el aparato digestivo”, dijo Guillermo Couto. Es un diagnóstico frecuente en todo el mundo y no verán signos digestivos en estos animales.
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7- Y si las plaquetas disminuyen semanalmente…
Si ven que las plaquetas disminuyen cada semana piensen en Ehrlichia platyi y normalmente se asocian con micoplasma. Siempre pregunten el origen del animal. ¿Es de la calle?, ¿Se extravió? ¿Vive en un apartamento? ¿Sale con otros perros de paseo? Deberemos remontarnos bien atrás en el pasado del animal para hacer una buena anamnesis. ¿Debemos sospechar de todos? Si, pidan un test de más y no de menos. Es muy alta la tasa de Ehrichia aunque no podemos hablar de una epidemia.
8- El frotis sanguíneo ya no se utiliza porque los analizadores automáticos lo han reemplazado. “El frotis es muy fácil de hacer, lleva menos de 3 minutos realizarlo y nos dará mucha información”, dijo Guillermo.
¿Por qué debemos mirar el frotis? 1–Es nuestro control de calidad. 2–Morfología de los glóbulos rojos. 3–Desviación a la izquierda. 4–Cambios tóxicos y 5–Células neoplásicas.
La técnica para realizar el frotis de sangre incluye el deslizamiento de un portaobjetos sobre el otro y la delicada separación de ambos. No debemos colocar los vidrios con el típico ángulo de 45° que nos enseñaron en la Facultad de Veterinaria.
9- Siempre tomar muestras de sangre de la cefálica antebraquial.
Uno de los mitos más extendidos en nuestra profesión es el sitio de extracción de sangre. Habitualmente lo hacemos de las venas de las patas delanteras y unos pocos, de la yugular. Pero en los centros de referencia mundiales, ocasionalmente se toman muestras de sangre de las venas periféricas. “Rara vez extraigo sangre de las venas periféricas. Primero porque soy oncólogo y quiero preservar las mismas para la infusión de drogas oncológicas. Segundo por la pseudotrombocitopenia que se da en los gatos si las muestras han sido extraídas de las venas periféricas. En el 80% de los casos los resultados del recuento de plaquetas serán bajos.”, dijo Couto.
10- La palpación abdominal da información limitada en los casos de hemorragia.
Siempre deberemos palpar el abdomen en los pacientes con anemia grave. Y en especial, el bazo que debe estar siempre contraído. Si está agrandado es por ictericia. Por ejemplo, concurre una hembra Cocker Spaniel castrada de 6 años con depresión, palidez e ictericia. El bazo estaba aumentado de tamaño (esplenomegalia). Tenía trombocitopenia y anisocitosis. El hematocrito era de 7%. Pregúntense: ¿cómo tiene el bazo?, dijo Couto. No puede haber una hemorragia con esplenomegalia. Entonces debe ser por ictericia. El Dr. Couto dio un dato muy práctico en pacientes con anemia y trombocitopenia. Debemos palpar el bazo ya que si hay una hemorragia este órgano debe contraerse. Si esta agrandado es por ruptura de eritrocitos y posterior anemia.
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“Los veterinarios de Latinoamérica deben compartir conocimientos y trabajar en equipo” El Cronista Veterinario Plus tuvo la oportunidad de entrevistar al Dr. Walt Ingwersen, el Presidente Electo de WSAVA, quien nos contó lo siguiente: ECVP: ¿Qué evaluación hace del Congreso de Bangkok? WI: Fue muy exitoso, con más de 2.500 participantes de 50 países distintos. Hubo cuatro días de actividades con conferencias organizadas en 11 propuestas científicas distintas, además de los días especialmente dedicados a los proyectos clave de WSAVA, como el Global Pain Council, el Global Nutrition Committee y otros. Los Proceedings del Congreso están disponibles en http://www.wsava2015.net/ ECVP: ¿Cuáles fueron, para usted, los puntos más altos del Congreso? WI: El principal fue haber puesto el foco en el dolor, en su identificación y tratamiento, de acuerdo al trabajo del Global Pain Council, y que incluyó el lanzamiento de las Guías y Protocolos de trabajo contra el dolor. Estas Guías tienen en cuenta las diferencias de cada región respecto del acceso a analgésicos, por ejemplo, y están disponibles en http://www.wsava.org/guidelines/global-pain-councilguidelines (NdR: ver página 2) ECVP: ¿Por qué WSAVA le dio tanta importancia a la cuestión del dolor? WI: Todos los animales siente dolor en algún punto de sus vidas, y en algunos hasta puede convertirse en un problema crónico. Sigue siendo una de las principales preocupaciones de los dueños de mascotas. Lamentablemente, el manejo del dolor no siempre está presente en los tratamientos, y esto es algo que sucede en todo el mundo. Esto suele pasar por la dificultad a la hora de reconocer el dolor y también por las trabas que tienen algunos colegas para acceder a analgésicos, lo que a veces los deja con pocas posibilidades. Pero son cuestiones que se pueden mejorar, en primer lugar aprendiendo a reconocer el dolor y ayudándose con las Guías del Global Pain Council, que incluyen protocolos de acción ante las más comunes modalidades de dolor. ECVP: El próximo Congreso Mundial, el año que viene, se realizará en Cartagena de Indias, Colombia. ¿Qué les diría a los colegas |6
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Dr Walter Ingwersen, presidente electo de WSAVA
latinoamericanos, por qué participar? WI: Porque será una oportunidad única de contactarse con grandes conferencistas de todo el Mundo que estará dispuestos a compartir su conocimiento, tanto en inglés como en español. Habrá diversas ofertas científicas, con lo cual seguro alguna les resultará de interés. Serán cuatro días de información, más la posibilidad de conocer a colegas y compartir experiencias. Además, se podrá ver la última tecnología, y cerrar buenos acuerdos para mover a su clínica un paso más allá. También habrá maravillosos eventos sociales. ECVP: ¿Cómo evalúa la WSAVA la situación actual de la veterinaria en Latinoamérica?, ¿en qué creen que podría mejorar el ejercicio de la profesión en nuestros países? WI: Es muy difícil poner a todo Latinoamérica en una sola canasta. Tal vez lo más importante que nos gustaría iniciar es el hecho de que los colegas compartan su conocimiento, más trabajo en equipo para que todos puedan crecer, porque los dueños de mascotas se volverá más y más demandantes a medida que los países se desarrollen y el lugar de los animales de compañía en las familias siga creciendo.
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La clave del VILEF: prevención
a oportunidad de escuchar a Richard Ford, el prestigioso profesor de la Universidad de North Carolina experto en medicina felina, nunca debe ser desaprovechada. Y menos aún cuando habla de temas que son de cotidiana presencia en nuestros consultorios. En el último Congreso WSAVA, Ford eligió un tema común y práctico: el VILEF o virus de la leucemia felina. “Seleccioné una tema que les será útiles en sus consultorios. La verdad es que la información actualmente se encuentra en todos lados y la gente los probará: querrán saber si su veterinario conoce tal o cual novedad acerca del VILEF. Esto realmente acontece y ustedes deben estar al tanto de lo nuevo”, dijo Richard Ford a modo de introducción. ¿Saben que porcentaje de los gatos que atendemos en las clínicas tienen el virus de la leucemia felina? Entre el 2,9% y el 3%. La tasa de gatos con el virus descendió en los últimos años, a diferencia de la inmunodeficiencia, por ejemplo, que se mantuvo estable. ¿Por qué bajó?, ¿por la vacunación? “No, por el diagnóstico”, afirmó Ford. Al diagnosticar más y mejor, los animales positivos han sido separados o eutanasiados y la enfermedad pudo ser neutralizada en parte. “La vacunación ayudó pero la mayor parte del trabajo lo realizaron los test rápidos de diagnóstico”, agregó. Luego el profesor preguntó: “Si el número 1 es para animales de bajo riesgo y el número 10 para los de alto riesgo, ¿quiénes serán más susceptibles al VILEF: los gatitos o los gatos viejos?”. La respuesta correcta es que los gatitos tienen 10 y los gatos viejos un 1. Cuanta más edad tiene un gato menor es el riesgo porque su inmunidad lo hace más fuerte contra el virus de la leucemia, no así con el virus de la inmunodeficiencia felina. Para el VIF, tanto los jóvenes como los viejos tienen un 10. No varía la susceptibilidad con la edad.
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Respecto del retrovirus de leucemia felina, Ford explicó que “es una de los organismos más complejos de la naturaleza. El virus integra su ADN al ADN del gato. Es capaz de producir pequeños trozos de ADN y luego infectar otras células. Por ese motivo nunca vamos a curar esta enfermedad, porque el ADN del virus es parte del gato o de la persona. Está por el resto de su vida. Debemos prevenirla”. Luego el Dr. Ford nos dio un consejo bien práctico: “Como ustedes saben los gatos no respiran bien por la boca y si tienen una obstrucción nasal hacen mucho ruido. Siempre revisen la parte posterior de la cavidad nasal porque encontrarán un premio: si observamos una lesión en la coana de un gato, es un linfoma”. El virus de la leucemia felina es el único que produce linfoma y lo hace en el 20% de los gatos infectados. Esto dependerá del lugar en dónde el ADN viral se une al ADN del huésped. Los que no tengan linfoma padecerán una patología progresiva e inmunosupresión. ¿Qué pasa cuándo el gato se infecta? El Dr. Ford lo describió en siete pasos: 1. El gato se infecta. 2. Un número menor de gatos rápidamente lo elimina de su cuerpo. El virus de esta forma no se divide más. Son los huéspedes que pueden frenar al virus y abortar la infección. 3. Otros animales permiten la replicación viral. Tienen una fase virémica de 3 a 6 semanas. La división del virus acontece en tonsilas, linfonódulos y en los linfocitos. 4. En la médula ósea pueden suceder dos escenarios: la regresión o la progresión. 5. En el primer caso (regresión) la infección queda latente en la médula ósea. 6. En los gatos jóvenes el virus progresa ya la viremia se extiende por 16 semanas. Es evidente que el sistema inmune no puede parar al virus de la leucemia felina. 7. Gato enfermo. Es el gatito que dejó al virus replicarse y que tuvo una larga fase virémica. Este es el gato que vemos con VILEF. En las primeras semanas de su
Dr. Richard Ford infección, el gato estará feliz y contento. De este modo, si tiene buenos propietarios será llevado a su veterinario para vacunar. ¿Cómo saber si este gatito tiene o no VILEF o VIF? Sólo realizándoles a todos el test para leucemia e inmunodeficiencia felina. Utilizamos la inmunofluorescencia indirecta con una muestra sanguíneo o el SNAP test que detecta el antígeno VILEF. “El test SNAP sirve en la etapa inicial cuando el gato está feliz, ese animal que mueve la cola”, dijo Richard Ford. Aunque parezca saludable, si el test da (+) está repartiendo virus al ambiente y el pronóstico es pobre. En definitiva, el punto azul en el SNAP nos indica si el gato es de riesgo. “Vi gatos que fueron negativos por años y luego dieron positivo. Esto es por la mencionada infección latente. Podemos tener la leucemia clínica o un linfoma tardío en gatos que nunca salieron. El motivo de la reactivación no se conoce por el momento. Es un gran misterio”, agregó uno de los más reconocidos especialistas en felinos del mundo. Respecto del pronóstico, Ford comentó que “hace un tiempo los animales con el blue dot (punto azul) tenían muy mal pronóstico ya que el 80% moría en 3 años, pero hoy pueden sobrevivir años. De todas formas, hay que tener cuidado con los positivos porque contagian”. Los animales deben ser vacunados de cachorros y debería ser una vacuna central y no opcional. La excepción son los gatitos que nunca contagiarán a otros gatos. ¿Pero cómo saber si el gato nunca se
escapará? Es difícil, los gatos se escapan y así quedan expuestos al virus. Por eso recomendó dos dosis de la vacuna de leucemia felina a las 12° y 16° semanas de edad. El refuerzo deberá aplicarse al año de edad. Así tendremos una máxima protección contra una potencial exposición. “Si están seguros que el gato no saldrá a la calle no necesitan la vacuna. Los que tienen domicilio fijo se salvan del pinchazo contra leucemia”, cerró Ford.
Las 10 frases sobre el virus de la leucemia felina 1. Entre el 2,9% y el 3% de los gatos que vemos en las veterinarias tienen VILEF. 2. La baja de los casos de leucemia no se dio por la vacunación sino por el diagnóstico. 3. Cuanta más edad tiene un gato, menor es el riesgo de enfermarse. 4. El objetivo primario del VILEF es el linfocito de la médula ósea. 5. El virus ADN es parte del gato, se integra a su genoma. 6. Es una enfermedad para prevenir y no para tratar. 7. Lesión en las coanas = linfoma. 8. El 20% de los gatos con VILEF tienen linfoma. 9. Hay que testear a todos los gatos que ingresan a nuestro consultorio. 10. Si están seguros que el gato no saldrá a la calle, no necesitan la vacuna.
¿Cómo manejar los efectos colaterales de la quimioterapia? E l Dr. Tetsuya Kobayashi, el primer oncólogo certificado en Japón y con estudios en EE.UU., brindó una conferencia sobre uno de los temas acaso más molestos y que más temores despierta en los dueños de mascotas: la quimioterapia y sus efectos colaterales. “Si hay algo que todos los veterinarios clínico queremos informarnos es acerca de las complicaciones de algún tratamiento instaurado. Cómo prevenir y en todo caso manejar los efectos colaterales del uso de las drogas oncológicas es un punto indiscutible de interés. Usamos la Vincristina para el Sticker, la ciclofosfamida oral y parenteral para el linfoma, la vinblastina para el mastocitoma, etc, etc. Pero, ¿qué hacemos si la Vincristina se sale de vena? ¿Aplicamos calor o frío? Parece simple pero, ¿lo sabemos?”, arrancó el especialista. El primer concepto de Kobayashi fue que “los tiempos son la clave”. Si en algo enfatizó el colega japonés es en los días, los tiempos, entre las aplicaciones y la llegada de los efectos colaterales. “La neutropenia tarda cuatro días en aparecer y en general 48 horas en irse. Esto sucede con la mayoría de las drogas excepto con la lomustina. La lomustina necesita de 10 días para revertir la neutropenia”, explicó. ¿Cómo podremos saber si se revertirá la baja de los neutrófilos? Observando el número de los neutrófilos en banda. Si vemos
neutrófilos en banda la normalización acontecerá en las próximas 24 horas. Sino vemos bandas continuará la caída de los blancos y deberemos estar atentos. El carboplatino es la excepción ya que tiene su nadir, su mínimo, de glóbulos blancos a los 14 días”, dijo Tetsuya. ¿Sabían que hay dos tipos de neutropenia?, preguntó el oncólogo a los presentes. Las hay con signos clínicos y sin signos clínicos. La neutropenia sin signos clínicos aparece a los 7 días de la infusión y el animal tiene menos de 1500 neutrófilos. El reposo y el control del paciente son las medidas a seguir. “Deberemos tomar el pulso, la temperatura corporal y la frecuencia respiratoria. Es muy importante porque anticipan los problemas. Es algo muy simple, económico y que no requiere de aparatología. Sólo el compromiso de todos y en especial de los propietarios en tomar nota del pulso, la temperatura corporal y la frecuencia respiratoria. Les enseñamos, damos folletos con dibujos explicativos de cómo hacer cada procedimiento. Les mostramos las ventajas de obtener la temperatura corporal y todo lo que evitamos si anunciamos a tiempo una elevación de la temperatura de más de 39,5°C”, se explayó el japonés. Recuerden que la coagulación intravascular diseminada (CID) y la sepsis son buenos amigos. Debemos tener bien controlado al animal y correctamente informados a los propietarios. En casos de sepsis
o si pensamos que ésta puede aparecer utilizo cefalosporinas y enrofloxacina por vía endovenosa. Otras drogas son los factores estimulantes de las colonias de granulocitos, como el G- CSF. El problema que es muy caro en Japón, unos 360 dólares estadounidenses el frasco y nos permite aplicar tres dosis. Imaginen: u$s 120 cada aplicación. Consejo: si tienen neutropenia pero sin signos clínicos no apliquen G-CSF. Según el japonés, “otra clave es resistir. Debemos aguantar dos ataques. Primero, el gastrointestinal entre el 2° y 5° día. Luego, la potencial sepsis entre el 5° y 10° día. Y hay que poner especial atención en los pacientes con linfoma en la fase de inducción. Respecto del vómito, la replicación de las células de la mucosa gastrointestinal se afecta luego de la quimioterapia. Los tiempos aquí nuevamente son importantes. “El daño en las mucosas comienza a las 24 horas de la inyección y prosigue por 4 o 5 días”, dijo Kobayashi. El tiempo de la sintomatología clínica es entre el día 2 y día 5. Los signos clínicos digestivos aparecen entre el segundo y quinto día luego de la droga oncológica. La droga que más me gusta es la metoclopramida: es efectiva y muy económica. Recuerden que la vida media de la metoclopramida es de 25 minutos y deben tenerlo en cuenta para repetir la dosis cuando sea necesario.
Por el lado de la extravasación, dijo que “a la doxorrubicina no le gusta estar fuera de la vena”. En un tono humorístico, Tetsuya introdujo al último punto de su disertación. La salida de las drogas oncológicas fuera de las venas es un gran problema y deberemos evitarlo. “La colocación del catéter endovenoso debe ser perfecta”, dijo el director del Centro Oncológico para Pequeños Animales de Japón. A Kobayashi no le gusta colocar drogas oncológicas en la vena safena. Para el especialista se dificulta la fijación de la misma si el animal permanece en la jaula durante la infusión. A la doxorrubina debemos tenerla controlada, debe estar siempre en vena porque la extravasación puede causar daños importantes en los tejidos de la pata incluso hasta la necesidad de amputar el miembro. Luego de la extravasación no veremos nada porque el tiempo hasta los daños es de dos meses aproximadamente. En caso de derrame de doxorrubicina fuera de vena podremos utilizar la dexrazoxan para minimizar los daños pero es una droga muy costosa, unos 600 dólares la dosis. La salida de vincristina de la vena no es tan grave como la anterior aunque Tetsuya nunca lo vio. ¿Qué hacer si se nos extravasa? Aplicar calor si es Vincristina y frío si es doxorrubicina.
“Más nombres tiene una enfermedad, menos sabemos de ella”
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l Dr. Stephen White, profesor de dermatología en la Universidad de California, brindó una interesante conferencia sobre manifestaciones cutáneas de las enfermedades internas. En este sentido, decribió patologías que pueden observarse en la piel como fenómeno exterior de algo más profundo. Tumores, desórdenes degenerativos y endocrinopatía fueron algunas de las patologías elegidas por este veterano dermatólogo, muy reconocido entre sus pares. Estos fueron sus principales conceptos: * En las perras no castradas podemos ver leiomiosarcomas uterinos muy agresivos. En la raza ovejero alemán se encontró que la mutación del gen BHD es la causa. * Los hipotiroideos pueden tener prurito y no siempre se describen como están en los libros. El rascado en un animal con bajos niveles de hormona tiroidea se debe a la contaminación bacteriana secundaria. La cara triste de los perros con hipotiroidismo se debe a los depósitos de mucina en el tejido subcutáneo. * ¿Quién dijo que los perros con hiperadrenocorticismo tienen sólo alopecia bilateral o generalizada? Podemos ver casos con alopecia sólo localizada en la cabeza o en el puente nasal. * Los perros con la cola pelada o cola de ratón no siempre son hipotiroideos: pueden tener Cushing. * Los perros con Cushing pueden tener rascado, que como
Dr. Stephen White
se mencionó anteriormente, es ocasionado por una piodermia secundaria. * Mostró un caso de una piodermia terrible en la cara de una animal con Cushing que resolvió completamente luego de la terapia de la endocrinopatía y con los antibióticos. * Los perros con dermatitis lineal en el prepucio tienen un tumor testicular de Sertoli. Es patonogmónico. También tiene el denominado puppy coat, o pelaje de cachorro y aumento del tamaño de los pezones. Agosto/ Septiembre 2015 9|
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Emergencias endocrinológicas, ¿qué hacer?
a Dra. Adriana López Quintana, de Uruguay, y Alberto Cordero, de México, fueron los únicos dos colegas latinoamericanos que dieron conferencias en el programa científico del último Congreso Mundial WSAVA. En el caso de la uruguaya, que es vicepresidente y secretaria ejecutiva de LAVECCS (Sociedad Latinoamericana de Medicina Veterinaria de Emergencia y Cuidados Intensivos), su disertación fue sobre emergencias endocrinológicas. “Hablaré de las emergencias en los pacientes con problemas endocrinológicos, en especial de los que tienen hipoadrenocorticismo (crisis de Addison)”, comenzó López Quintana. ¿Qué tienen todos estos pacientes en común? La mayoría se presenta a la consulta con: 1— Anorexia, vómitos y colapso. 2—Desórdenes graves del equilibrio ácido base e hidroelectrolítico. 3— Convulsiones. ¿Y qué deberemos hacer para tratarlos (en términos generales)? 1— Primeros pasos orientados a la terapia del shock. 2— Control de las convulsiones y 3— Corrección de los desequilibrios hidroelectrolíticos. Respecto de la osmolaridad, afirmó que “es la expresión de la concentración de solutos con relación al contenido acuoso”. Su fórmula es la que sigue:
Osmolaridad = 2 x (Sodio + Potasio) + (Glucosa/18) + (Urea/ 2,8). Lo normal es 285- 310 mOsm/L. “La fuerza osmótica efectiva está relacionada con la concentración de solutos impermeables”, dijo López Quintana. La osmolaridad cambia de forma aguda o crónica y de eso depende la terapia. Si el cambio fue de a poco, es decir, de forma crónica se debe corregir lentamente.
FORMULA SIMPLIFICADA Osm mOsm/kg = 2 x (Sodio + Potasio) + (Glucosa/18) Entonces, los cambios crónicos de más de 24 a 48horas permiten cambios adaptativos y si queremos revertir los signos de manera abrupta puedan causarse daños irreversibles a nivel neurológico. ¿Qué hacer para corregir la osmolaridad? —Corregir la hipovolemia y la deshidratación. —Valorar los niveles de sodio en sangre. < 0,5 – 1.0 mEq/L/hora. < 8- 12 mEq en las primeras 24 a 48 horas. —Mantener la glucemia > 250 mg/dl en las primeras 4 a 6 horas. Para ayudar a reponer el déficit de sodio.
Hipoadrenocorticismo
El Hipoadrenocorticismo puede ser la deficiencia dual de mineralocorticoides y de glucocorticoides o solo de glucocorticoides. Si tenemos déficit de aldosterona habrá pérdidas de sodio, cloro y agua con excesiva retención de potasio. Es muy infrecuente en perros, poco común en gatos y puede ser de origen primario o secundario.
Déficit de aldosterona Sodio, Cloro y Agua Potasio
Si tenemos déficit de corticoides veremos eritrocitosis, alteraciones gastrointestinales e hipoglucemia por las alteraciones en el metabolismo de las proteínas y de los carbohidratos.
Caso de Melani
Dra. Adriana López Quintana
Bradicardia por hiperkalemia.
Listado de los problemas de “Melani”
Shock hipovolémico descompensado, Hipotensión e hipovolemia, Hiperkalemia severa, Bradicardia, Hiponatremia (hipovolémica e hipoosmolar), Hipoglucemia, Hipoosmalalidad, Leve azotemia (poliuria obligada), Hipotermia. Nuestros objetivos terapéuticos con “Melani” serán: 1. Restablecer la volemia y la perfusión de los tejidos, 2.Tratar las arritmias cardíacas, 3.Corregir la natremia (Na). - < 10-12 mEq/L/ 24 horas o < 18 mEq/L/ 48 horas. - Ser más agresivos si hay convulsiones. 4. Llegar al diagnóstico definitivo 5. y hacer un tratamiento de largo plazo.
Tratamiento paso a paso
1.- Corrección de la hipoxia tisular. “Lo primero en un paciente de emergencia es la resucitación”, dijo Adriana. 10- 15 ml/kilo de peso de fluidos en bolo cada 3 minutos. Damos fluidos, cloruro de sodio 0,9% templado que tiene 154 mEq/L de sodio o la solución de Ringer Lactato que posee 130 mEq/L de sodio. La velocidad de infusión será de 10- 15 ml/kilo de peso cada 3 minutos hasta lograr resultados. Podemos combinar cristaloides con coloides. Con la reposición de fluidos usualmente corregiremos la hiperkalemia pero sino utilizamos el gluconato de calcio. Este protege al corazón de potenciales arritmias. El gluconato de calcio no trata la hiperkalemia como lo hace la insulina, que efectivamente permite que el potasio reingrese a la célula. ¿Cuándo deberemos tratar la hiperkalemia? Normalmente con una adecuada fluidoterapia se corrige. Medicamos con gluconato de calcio si detectamos arritmias severas. Gluconato de calcio al 10%, dosis de 0,5 – 1.0 ml/ kilo endovenoso lento hasta lograr el efecto. También adicionamos dextrosa al 25% sola o combinada con insulina. La forma de administrar ambas sería la siguiente: Insulina 0,25 UI/kg EV + Dextrosa 25% a 3 gramos por unidad de insulina. Continuar con infusión continua de dextrosa 5% por 6 horas. “Si normalizan la volemia se resuelven los problemas de agua e hiponatremia. No necesitarán agregar sodio porque las hormonas del riñón harán su trabajo”, agregó la colega uruguaya. “Si tenemos hiponatremia crónica severa por más de 48 horas hay riesgo de desmielinización osmótica irreversible”, dijo Adriana López Quintana.
Melani es una hembra, castrada, de 3 años y 35 kilos de peso.
Poliuria y polidipsia de 5 días de evolución, con vómitos de esta mañana y convulsiones. Exploración física Estupor, —Frecuencia cardiaca de 70 latidos por minuto, —Tiempo de llenado capilar de 4 segundos, —Membranas mucosas rosa pálidas. —Pulso femoral débil, —Temperatura 37,2°C, —Deshidratación 5%, —SAP 85-60 (MAP 65). —Historia de problemas gastrointestinales y melena.
“Midamos la osmolaridad según las formulas que les he presentado”, invitó Adriana a los presentes a trabajar con el caso clínico de Melani.
FORMULA Osmolaridad = 2 x (Sodio + Potasio) + (Glucosa/18) + (Urea/ 2,8). = 2 x (110 + 7,1) + (58 /18) + (75 / 2,8). = 264,18 mOsm/L Lo normal es 285- 310 mOsm/L.
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Hay que corregir el SODIO. < 0,5-1.0 mEq/L/hora < 10-12 mEq/L/ 24 horas & 18 mEq/L/ 48 horas.
¿Cómo hacer los cálculos de fluidos?
La corrección del sodio en los fluidos depende directamente de la diferencia entre la concentración de sodio del líquido de reemplazo y la del paciente en función del peso corporal. Veamos la formula:
Corrección de Na del fluido= (Na del líquido – Na del paciente) --------------------------------------- ((0,6 x peso corporal) + 1)
Melani tiene 110 mEq/L de sodio y 35 kilos. Si le agregamos ClNa 0,9% la concentración de sodio en dicho líquido es de 154 mEq/L (Ringer es de 130). Entonces: Corrección de Na del fluido= (154 – 110) / ((0,6 x 35) + 1)= 44/ 22= 2 (Requiere una corrección de 2 mEq/L si se utiliza ClNa0,9% y de 0,9 mEq/L si se reemplaza con Ringer). Pero, como mencionamos anteriormente, si normalizamos la volemia con celeridad se reestablecerán los mecanismos fisiológicos de retención de agua y dilución de sodio. Luego, ¿Qué debemos hacer? Seleccionar el fluido de reposición para dar, en nuestro caso de Melani, 4270 ml. Hay que aportar más de 4 litros de fluidos en el ejemplo que dimos. (Continúa en pág. 13)
Un paseo por el Congreso Mundial WSAVA
Sala de conferencias
Noche Thai
WSAVA, junto con Zoetis y Hill’s, organizaron la Fun(d) Run, una carrera de 5 kilómetros con el objetivo de juntar donaciones para combatir la rabia en Africa
Exposición comercial Agosto/ Septiembre 2015 11|
Decálogo para trabajar mejor Por el Dr. Enrique Ynaraja “Todos somos vendedores”. Así arrancó su charla el colega español Enrique Ynaraja, quien participó de la última Gira Elanco 2015, organizada por el laboratorio, y en la que se dedicó a a hablar sobre marketing profesional. Ynaraja es una eminencia en el campo de la cardiología y sus consejos sobre cómo manejar nuestros servicios profesionales son bienvenidos. ¿Qué es el marketing? Es el arte de comprender al mercado y vender mejor. Dijo Ynaraja: “Nuestro trabajo no es curar gatos, es vender. Y no crean que porque vivo en España sus clientes serán diferentes. Son homo sapiens sapiens que tienen 12.000 años sobre la tierra”. Luego compartió algunos consejos para trabajar más y mejor en nuestras clínicas.
1. “La primera razón para ir a una
clínica es la cercanía”. Por más que nos duela en nuestro ego, la gente concurre porque le queda más cerca. Hay casos que vienen de lejos, que nos agrada sentirnos importantes pero son la minoría. No vivimos de excepciones.
2. “Tus clientes son tus vecinos”,
dijo Ynaraja. Hay que conocerlos y seleccionarlos. No son los que te tocan en suerte sino los que tú has elegido durante años. Se seleccionan de la A a la C según el compromiso emocional y del 1 al 3 según las posibilidades económicas. Un A1 es el mejor, y el C3, el peor.
3. No te escondas. Atrévete a
ser diferente pero no compitas por precio. Diferenciarse por precio es muy difícil: terminas trabajando mucho más por unos pocos pesos adicionales. Para ganar una competencia por precio debes comprar mucho, ser un excelente
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vendedor, manejar bien el stock y tener espalda financiera.
4. Te puedes diferenciar por los horarios de atención.
5. Por la accesibilidad. “Atiende el teléfono cuando suene”, dijo Enrique. No lo descuelguen ni pongan el contestador.
6. Diferenciación por
especialidades. “No importa que te gusta a ti sino lo que necesitan tus clientes”. Si a ti te gustan los exóticos pero ves pocos, mejor la oncología o la dermatología.
7. Los tiempos de espera. Siempre
cortos o que la gente no tenga que perder su tiempo. Den citas, por ejemplo, subir el precio de lista un 10% y luego hacerle un descuento del mismo tenor al que reserve su turno. Es fácil y acostumbrarán a su clientela.
8. Sala de espera: luminosa,
climatizada, buen olor, sin ruidos, cómoda y con entretenimiento. “Que la gente vea un póster con un animal descuartizado en la sala de espera no es bueno. ¿Cuándo vieron un esqueleto de un niño en la sala del pediatra?”.
9. La vestimenta: debemos ser y
parecer veterinarios. ¿Cómo juega una niña a ser veterinaria? Se viste de blanco, se coloca un estetoscopio, le mete objetos al animal, escribe recetas, etc. Eso es lo que tenemos que hacer. Como mínimo: apoyar 3 aparatos sobre el animal. El que quieran: un estetoscopio, termómetro y otoscopio, o baja lenguas, oftalmoscopio y temperatura, etc.
10. Los etcéteras. “Eso que nos
hace distintos, es lo que denomino etcéteras”. Vean cuál es su gracia, lo que la gente reconoce de ustedes y háganlo valer.
Continuación pág. 10 - Emergencias endocrinológicas, ¿qué hacer?
Para deberemos siempre monitorear la concentración sanguínea de sodio. En algunos casos deberemos reducir la cantidad de sodio de las soluciones a la mitad. Lo más común es NaCl 0.45% + dextrosa 0,25%. ¿Cuáles serían los diagnósticos presuntivos? ¿Qué patologías tienen como principales signos las 3 (tres) HIPO: natremia, volemia y osmolaridad y una HIPER, la hiperkalemia?
Diagnóstico de la enfermedad de Addison (Hipoadrenocorticismo):
El perfil característico del Hipoadrenocorticismo es la hiponatremia e hiperkalemia. La relación Sodio/ Potasio < 27 es sospechosa y < de 20 es altamente probable. Veamos el ejemplo de nuestra paciente, con sodio de 110 mEq/L y potasio de 7,1 mEq/L. La relación Na/K de “Melani”es de 15,5. También los pacientes con la enfermedad de Addison tiene hipocloremia, hipoglucemia e hipercalcemia con leve a ligera acidosis. “La azotemia está presente y a diferencia de la insuficiencia renal aguda, desaparece al reponer los líquidos del cuerpo”, dijo la doctora Adriana López Quintana. El hemograma presenta eosinofilia y linfocitosis. El perfil de laboratorio de un perro con Hipoadrenocorticismo se caracteriza por estos seis puntos: 1. Hipocloremia, 2. Hipoglucemia, 3. Hipercalcemia, 4. Leve a ligera acidosis, 5. Azotemia, 6. Eosinofilia y linfocitosis. Pero, pero, pero… el diagnóstico definitivo del hipoadrenocorticismo se realiza con la prueba de estimulación con ACTH. Su respuesta es baja o muy baja.
Terapia de emergencia.
¿Qué hacemos si nos ingresa al consultorio un paciente con Addison?, preguntó Adriana. Dexametasona en las primeras 3 horas de fluidos a una dosis de 0,25 a 4 mg/ kilo de peso. La dexametasona cumple con tres objetivos al mismo tiempo: 1. Reduce el riesgo de desmielinización, 2. Trata el déficit de glucocorticoides y 3. No interfiere con el test de ACTH. “En caso de necesidad del uso de un glucocorticoide, podrán utilizar la dexametasona ya que no interfiere con el test de ACTH”, recomendó López Quintana Los mineralocorticoides (prednisona, prednisolona e hidrocortisona) están contraindicados en las primeras 48 horas. Interfieren el test de ACTH pero favorecen la rápida corrección del sodio.
Terapia de reemplazo
La terapia de reemplazo utiliza una droga que no hemos nombrado hasta el momento, la fludrocortisona. Las drogas de elección para la terapia de reemplazo son fludrocorticosa y DOCP. Su dosis inicial es de 0,02 mg/kg y se incrementa 0,05- 0,1 mg cada 24 horas hasta que mantengamos estables los electrolitos. Produce letargia, depresión y anorexia. Podemos agregar prednisolona cada 24 horas a una dosis baja, de 0,22 mg/kilo de peso. La DOCP o piruvato de desoxicortisona se utiliza en perros y gatos. Dosis de DOCP en perros: 0,5- 2 mg/kg c/ 25 días + prednisolona 0,22 mg/kg/día. Dosis de DOCP en gatos: 12,5 mg por gato c/ 3 a 4 semanas + prednisolona 0,22 mg/kg/día. Como alternativa podemos utilizar DOCP 12,5 mg por gato c/ 3 a 4 semanas + acetato de metilprednisolona 10 mg por gato cada 3 a 4 semanas. Hay que monitorear al animal a los días 7, 15 y 25 del inicio para ajustar la dosis. En situaciones de stress, como en accidentes, cirugías, viajes, etc., aumentar la dosis de prednisolona x5 -x20 veces.
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Zoetis organiza una carrera de perros y dueĂąos
E
l laboratorio Zoetis organizarĂĄ el 30 de agosto en Buenos Aires y el 4 de octubre en Rosario la carrera Dogrun, para que los propietarios de perros puedan correr con sus mascotas. Para participar de la competencia hay que ingresar en: www.dogrun.com.ar
Foto de MatĂas Sorribas
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