is sinds september 2022 waarnemend directeur bij de KNOV. Daarvoor was hij senior programmamanager bij de vereniging.
Kijk in een willekeurig visiedocument of magazine over gezondheidszorg en sociale geneeskunde heeft een prominente plek. Er wordt veel over gesproken en iedereen geeft er een eigen invulling aan. In de kern gaat het vooral om de verbinding tussen het sociale en medische domein. De mens centraal zetten en verder kijken dan het medische aspect. Waardoor we betere uitkomsten krijgen en zwaardere zorg voorkomen kan worden.
Sociale verloskunde is ook voor ons een bekend speerpunt. Maar doen verloskundigen het niet al? Zijn wij niet bij uitstek zorgverleners die breder kijken dan alleen naar de medische kant van de zwangere? Een zwangerschap is immers voor verloskundigen zoveel meer dan alleen het kindje dat groeit. Het gaat ook over ouderschap en over de nieuwe generatie. In het Dispuut (pagina 65) wordt hier uitgebreid op ingegaan. Tijdens het interview ontstond er een boeiend gesprek over sociale verloskunde. Waarom vinden we het belangrijk? Hoe vullen we het in en voor welke cliënten? Of is sociale verloskunde nu juist iets waar iedereen baat bij heeft, ongeacht afkomst of achtergrond? Is dit niet eigenlijk een breed maatschappelijk probleem? Kunnen we als verloskundigen hier echt een bijdrage aan leveren? En levert het ons meer werk op en zo ja, hoe gaan we daar mee om?
Ik zie dat veel verloskundigen hier invulling aan geven. De één zet in op Centering Pregnancy of op zorgpaden sociale verloskunde, de ander past dagelijks positieve gezondheidsprincipes toe en weer een ander is actief in de gemeente rondom een kansrijke start. Mooi om te zien hoe zoveel verschillende verloskundigen hiermee bezig zijn, allemaal op hun eigen en unieke wijze. Het zou goed zijn als verloskundigen hier nog vaker met elkaar over van gedachten wisselen, bijvoorbeeld in hun coöperatie en zorggroep.
Voor wie het nieuwe bestuur nog niet heeft kunnen ontmoeten tijdens de Ledendag of Algemene Ledenvergadering, staat er in dit tijdschrift een uitgebreid interview (pagina 36) om kennis te maken. Absoluut een aanrader als je wilt weten wat hun achtergrond is en wat hun drijfveren en ambities zijn.
Dan rest mij half december nog maar één laatste ding te zeggen: voor alle verloskundigen hele fijne en hopelijk rustige feestdagen, een gelukkig nieuwjaar en op naar een mooi 2023!
Redactieraad
Kristi Francken (KNOV), Manon Louwers, Hedy Jak en Yvette Hoogenboom (Vrhl Content en Creatie), Regine Detollenaere, Hanneke Torij, Eveline Mestdagh en Daniëlle Bax.
Grafische vormgeving en druk Elma Media B.V., www.elma.nl
Acquisitie
Elma Media B.V. Silvèr Snoek: s.snoek@elma.nl 0226 - 33 16 00
Vormgeving, redactie en fotografie Vrhl Content en Creatie in opdracht van Elma Media B.V.
Abonnementen, personalia en adreswijzigingen KNOV, Jolanda Zocchi, Postbus 2001, 3500 GA Utrecht, abonnementen@knov.nl
Abonnementsprijzen voor niet-leden van de KNOV (inclusief portokosten) voor 4 nummers per jaar: Nederland €99
Binnen Europa €121
Buiten Europa €142 Studenten (buitenlandse opleidingen) €80 Los nummer €27
Op de verwerking van persoonsgegevens van abonnees is het privacy statement van Elma Media van toepassing.
De Verloskundige is het ledenblad van de KNOV en verschijnt vier keer per jaar.
©2022 Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen Mercatorlaan 1200, 3528 BL Utrecht
Oplage: 5000 ISSN 0378-1925
technologie
voor sociale verloskunde?
Onderzoek naar multidisciplinaire aanpakken In Zuid-Limburg en Groningen Stagelopen in achterstandswijken Interview met twee v.i.o’s
Column van een klinisch verloskundige Zij kon niet zwanger zijn Blauwdruk voor integrale zorg ‘Eenduidigheid helpt’ (wetenschap)
Column van een verloskundige in Honduras Sociale verloskunde in Honduras
Prenataal Huisbezoek 7 jaar ervaring in Utrecht
Onderzoek naar aanvullende interventies Interview met onderzoeker Kansrijke Start ‘Het wás eilandjeswerk’ Dispuut ‘Sociale verloskunde verdient meer aandacht’
Blijven leren Werken met de meldcode
Implementatie van richtlijnen Van richtlijn naar praktijk Sepsis eerder opsporen Slimme technologie
Multimodale pijnbehandeling Minder remifentanil door paracetamol? ’ (wetenschap)
6 12 21 22 27 32 50 59 65 14 17 28 39
48 44 70 36 62 73 74
Zij aan zij Moeder en dochter
De Verloskundige 2.0 Praktijk voor en door islamitische vrouwen Mijn praktijk Veilig Thuis
Nieuw bestuur 5 vrouwen, 1 missie Gezicht achter KNOV Nalonya van der Laan Update Nieuws KNOV in actie Recap
Omdat problemen als vroeggeboorte en een laag geboortegewicht vaker voorkomen in gezinnen met een sociaalmaatschappelijke kwetsbaarheid, is er in de geboortezorg steeds meer aandacht voor sociale verloskunde. Volgens de visie van de KNOV betekent sociale verloskunde dat verloskundigen niet alleen medische zorg bieden, maar ook een rol spelen in het bereiken van psychosociale gezondheid door samenwerking met het sociaal domein. Zo dragen zij bij aan een gezonde start van een kind. Darie Daemers, Marijke Hendrix en Esther Feijen-de Jong onderzoeken de opbrengsten, toepasbaarheid en bruikbaarheid van twee multidisciplinaire zorgaanpakken waarbij met name de verbinding tussen het medisch en sociaal domein centraal staat. Wat gaat goed, wat gaat minder goed?
Esther vertelt: ‘Op dit moment staan we nog aan het begin van de implementatie van de sociale verloskunde, maar uiteindelijk moet ‘verloskunde’ hetzelfde betekenen als ‘sociale verloskunde.’ Darie vult aan: ‘Natuurlijk was er vanuit verloskundigen al aandacht voor de sociaal-maatschappelijke positie van vrouwen, maar niet overal in dezelfde mate. We kijken er nu bewuster naar. De opkomst van sociale verloskunde kun je zien als een paradigmashift, van een focus op medische aspecten naar een bredere visie, waarbij ook aandacht is voor psychosociale factoren die een rol spelen bij de gezondheid van moeder en kind. Momenteel worden in vele regio’s eerste stappen gezet, de keten is in transitie. Met ons onderzoek leveren wij een bijdrage aan het afstemmen van geboortezorg met het sociaal domein in Groningen en Zuid-Limburg.’
In het onderzoek ‘Samen voor Gezondheid: positieve start voor aanstaande moeders en kinderen’ onderzoekt het team van Darie, Marijke en Esther twee multidisciplinaire zorg-
aanpakken in Zuid-Limburg en in Groningen. De kern van deze aanpakken is dat verloskundigen bij vrouwen in kaart brengen of er sprake is van psychosociale kwetsbaarheden en zorgen dat vrouwen in kwetsbare situaties worden doorgeleid naar het sociaal domein. Juist in Zuid-Limburg en Groningen leven zwangere vrouwen relatief vaker in armoede en sociale achterstand: factoren die een bewezen negatief effect hebben op de gezondheid van baby’s. Het doel van het onderzoek is om te evalueren hoeveel zwangere vrouwen in een kwetsbare situatie gesignaleerd worden, hoeveel vrouwen doorgeleid worden naar het sociaal domein, en hoe toepasbaar en bruikbaar de aanpakken zijn. Het onderzoek bestaat uit drie delen die in beide regio’s worden uitgevoerd: dossieronderzoek, vragenlijsten onder betrokken hulpverleners om de mate van implementatie te onderzoeken, en diepte-interviews met hulpverleners en cliënten om meer inzicht te krijgen in de ervaringen met de zorgaanpak. Dit onderzoek loopt tot eind november 2022, waarna de bevindingen worden gepubliceerd. Inmiddels werkt het team aan het vervolgonderzoek dat tot en met 2026 loopt: Samen voor Gezondheid 2.
Kwetsbaarheid
Darie: ‘Als verloskundigen vrouwen in kwetsbare situaties moeten signaleren, is het van belang om eenduidig te hebben wat we onder kwetsbaarheid verstaan. We hebben ons onderzoek gebaseerd op de definitie van kwetsbaarheid die het Erasmus MC en de gemeente Rotterdam in 2019 publiceerden. Hierin worden vier groepen van kwetsbaarheid onderscheiden: zelfredzaam, potentieel kwetsbaar, kwetsbaar en zeer kwetsbaar (zie figuur 1). De mate van kwetsbaarheid is afhankelijk van de aan- en afwezigheid van (urgente) kwetsbaarheden en beschermende factoren en de balans tussen deze. Deze definitie is bedoeld om een gemeenschappelijke taal tussen hulpverleners te creëren, niet om vrouwen te stigmatiseren. Er wordt onderscheid gemaakt tussen vrouwen met urgente kwetsbaarheden, dat zijn vrouwen die acute zorg nodig hebben, en vrouwen met en zonder kwetsbaarheden. In de verloskundige dossiers werd de balans tussen beschermende factoren en kwetsbaarheden niet genoteerd, waardoor we in het onderzoek nog geen onderscheid kunnen maken tussen kwetsbare en potentieel kwetsbare vrouwen.’
In Groningen bestaat er al een multidisciplinaire aanpak sinds 2017, maar deze was nog niet geëvalueerd. Esther: ‘Deze aanpak bestaat uit grofweg vier elementen: signalering, het kunnen bellen naar een centraal telefoonnummer van de JGZ voor doorgeleiding, multidisciplinair overleg over zwangeren in kwetsbare situaties, en het kunnen inzetten van zeventien zorgpaden. In Groningen gebruiken de verloskundigen de ALPHA-NL voor de signalering van kwetsbaarheden. De ALPHA-NL is een vragenlijst die verloskundigen volgens de aanpak gebruiken om psychosociale kwetsbaarheden te identificeren. Vervolgens kan de verloskundige contact opnemen via een vast telefonisch aanspreekpunt van de JGZ. Die regelen dan welke zorg er wordt ingezet vanuit het sociaal domein, dat is vaak de JGZ.
Figuur 1: Definitie kwetsbaarheid (Erasmus MC)
Risicoscreening zwangere vrouwen
Urgente situatie – directe interventie nodig
Een of meerdere risicofactoren
Geen (dreigende) risico’s
Er zijn zeventien zorgpaden uitgestippeld die deze zorg ondersteunen. Het laatste component is het multidisciplinair overleg. Hierbij kunnen vrouwen in een zeer kwetsbare situatie, mits ze toestemming hebben gegeven, per casus worden besproken om de vaak complexe zorg goed af te stemmen.’ In Zuid-Limburg is de aanpak ontwikkeld tijdens het eerste half jaar van het onderzoek door een werkgroep van verloskundigen en verpleegkundigen en stafmedewerkers van de JGZ. Marijke vertelt: ‘Om de signalering van kwetsbaarheden te verbeteren hebben we een update gemaakt van de psychosociale anamnese die verloskundigen afnemen. De reguliere medische anamnese is gecombineerd met deze psychosociale anamnese en gedigitaliseerd. Cliënten kunnen de anamnese ter voorbereiding voor het eerste consult invullen en opsturen naar de verloskundige. Verder maken we gebruik van het gedachtegoed Positieve Gezondheid. Hiermee bespreekt de verloskundige zes levensdomeinen over gezondheid en welbevinden. Bij het signaleren van kwetsbaarheden verwijst de verloskundige door naar een vast persoonlijk aanspreekpunt bij de JGZ. Samen met de verloskundige en de cliënt kijkt de jeugdverpleegkundige vervolgens welke ondersteuning kan worden ingezet vanuit het sociaal domein, zoals het zoeken van geschikte woonruimte of hulp bij opvoeding. Daarnaast bestond er in Limburg al langer een multidisciplinair overleg in het ziekenhuis voor vrouwen met urgente kwetsbaarheden.’
Prevalentie van kwetsbaarheid
Beschermende factoren en zelfredzaamheid?
NEE JA
Verhoogd risico op problemen Zeer kwetsbare zwangere
Kwetsbare zwangere
Geen verhoogd risico op problemen
Ten tijde van het interview waren alleen de resultaten van het dossieronderzoek beschikbaar. Om een beeld te krijgen van de prevalentie van vrouwen in een kwetsbare situatie is dossieronderzoek uitgevoerd van honderden casussen in beide regio’s. In Zuid-Limburg is een meting vóór en na de implementatie van de ontwikkelde aanpak uitgevoerd. In Groningen is alleen een nameting gedaan, omdat de aanpak in 2017 al was geïmplementeerd. De nameting in Groningen (n=500) laat zien dat bij meer dan de helft van de vrouwen in het onderzoek kwetsbaarheden werden gesignaleerd en bij ongeveer 10% urgente kwetsbaarheden. In Zuid-Limburg zijn de percentages kwetsbaar en zeer kwetsbaar nog hoger.
Potentieel kwetsbare zwangere
Zelfredzame zwangere
‘UITEINDELIJK MOET
‘VERLOSKUNDE’ HETZELFDE BETEKENEN ALS ‘SOCIALE VERLOSKUNDE’’Hendrix
Dit aantal is in de nameting (n=375) iets hoger dan in de voormeting (n=500), wat de onderzoekers ook verwachtten, omdat er meer aandacht voor signalering was (zie tabel 1). Darie: ‘Wat opvalt is dat verloskundigen in Zuid-Limburg vóór de start van de nieuwe aanpak in hun dossiers ook al bij veel vrouwen kwetsbaarheden vastlegden. Alleen gebeurde dit zonder de vaste structuur die we introduceerden. We hebben ook gekeken naar het aantal kwetsbaarheden per vrouw. We weten immers dat stapeling van kwetsbaarheden leidt tot chronische stress, wat op zijn beurt de basis vormt voor medische en psychosociale problematiek. Zo zien we een indrukwekkende stapeling van kwetsbaarheden: ongeveer 90% van de vrouwen in zeer kwetsbare situaties heeft twee of meer kwetsbaarheden (al dan niet urgent). Dit geldt voor 5% van de Groningse vrouwen in kwetsbare situaties en voor ongeveer 10% in Zuid-Limburg. Dat zijn de vrouwen die onze hulp het meest nodig hebben: 15% van de vrouwen in Groningen zijn urgent kwetsbaar of hebben 3 of meer nieturgente kwetsbaarheden, dat geldt voor 22% in Zuid-Limburg
(tabel 2). Het is de eerste keer dat kwetsbaarheid in de geboortezorg gekwantificeerd wordt.’ De volgende stap is dat deze mensen goed worden doorgeleid naar het sociaal domein. Volgens Darie is gebleken dat daar winst te behalen valt. ‘In Groningen zagen we dat 12,4% van de vrouwen met kwetsbaarheden doorgeleid was naar de JGZ. Bovendien lijkt er relatief weinig gebruik te zijn gemaakt van de zorgpaden (17,2%). In Zuid-Limburg zien we hetzelfde: van de 270 vrouwen met kwetsbaarheden (waaronder 84 vrouwen urgent kwetsbaar of met 3 of meer kwetsbaarheden) zijn 30 vrouwen doorgeleid naar JGZ en 15 vrouwen besproken op multidisciplinaire overleggen. Dit moeten we nog verder onder de loep nemen in onze data.’
Resultaten in breder perspectief Wat betreft het signaleren van kwetsbaarheid kunnen we zeggen dat verloskundigen veel kwetsbaarheden vaststellen en dat het aanbrengen van structuur en eenduidigheid met een instrument daarbij helpt.
‘HET
Tabel 1: Prevalentie kwetsbaarheid
Groningen nameting
Zuid-Limburg voormeting Zuid-Limburg nameting N% N%N %
Zelfredzaam20140,221540,010528,0 Kwetsbaar*25150,226549,2225 60,0
Zeer kwetsbaar489,65810,845 12,0 Totaal 500100,0538100,0375100,0
* Geen rapportage beschermende factoren dus geen afweging potentieel kwetsbaar - kwetsbaar
Tabel 2: Complexe kwetsbaarheid
Groningen nameting Zuid-Limburg voormeting Zuid-Limburg nameting N% N%N %
Zelfredzaam20140,221540,010528,0 1-2 Kwetsbaarheden* 22745,421840,518649,6
≥ 3 kwetsbaarheden* 244,8478,73910,4
14,4 19,5 22,4
Zeer kwetsbaar489,65810,84512,0 Totaal 500100,0538100,0375100,0
* Geen rapportage beschermende factoren dus geen afweging potentieel kwetsbaar - kwetsbaar
Maar, de cijfers over de doorgeleiding tonen dat daar nog een slag te maken valt. Marijke legt uit: ‘Het is een complexe opdracht en we zijn nog niet zo ver dat we klip en klaar kunnen zeggen: dit werkt wel, dit werkt niet. We hebben in ieder geval geleerd dat het belangrijk is om een aanpak te hanteren die dicht bij de praktijk staat en haalbaar is qua tijd en inspanning.’ Darie vult aan: ‘Er zijn uitdagingen, maar er zijn ook elementen die goed werken, zoals de vernieuwde digitale anamnese en de persoonlijke samenwerking tussen verloskundige en JGZ-verpleegkundige in Zuid-Limburg. Andere instrumenten, zoals Positieve Gezondheid, worden minder goed toegepast. We zullen de discussie voeren of we dit als onderdeel van de aanpak willen behouden.’
Esther: ‘In Groningen zijn we nu in gesprek met alle zorgverleners om onze resultaten te spiegelen en verbeterpunten te bespreken. We zoeken de oplossing dus niet in nieuwe middelen en methodes, maar in het beter implementeren van wat er al is. Ook zien we verloskundigen met een grote passie voor sociale verloskunde, die ver gaan in hun inzet. Maar het is goed om de rollen helder te houden: we zijn
verloskundigen, geen maatschappelijk werkers. Wat we vooral moeten garanderen is de continuïteit van zorg voor het gezin, en dat kan betekenen dat meerdere mensen een rol spelen in die zorg. Wij zijn er voor de eerste signalering, JGZ is er voor de verdieping en preventieve ondersteuning en het sociaal domein voor steun op maat. Sinds 1 juli 2022 zijn alle gemeenten verplicht om zwangeren in kwetsbare situaties een Prenataal Huisbezoek door de Jeugdgezondheidszorg aan te bieden. Het is belangrijk dat dit niet als losstaande interventie wordt gezien maar onderdeel wordt van de keten: om het goed te laten werken is de signalering van vrouwen die hiervoor in aanmerking komen immers essentieel. In ons vervolgproject is het mogelijk om in beide regio’s het Prenataal Huisbezoek te integreren in de aanpakken. De samenwerking tussen medisch en sociaal domein blijft echter een uitdagende opdracht. Beide domeinen zijn heel verschillend wat betreft cultuur, financiering en wetgeving; alles moet op elkaar worden afgestemd. We lopen aan tegen het ontbreken van landelijke kaders en ondersteuning. We kunnen niet genoeg onderstrepen: die zijn cruciaal voor een succesvolle transitie naar sociale verloskunde.’
De komende vier jaar worden de aanpakken in beide regio’s verder ontwikkeld, geïmplementeerd en geëvalueerd door de zorgverleners en gemonitord door de onderzoekers. Om te zorgen dat deze aanpakken zo goed mogelijk aansluiten bij wat cliënten en professionals willen, zijn er in beide regio’s gesprekken gevoerd met deze groepen, over wat wel en niet beviel in de nieuwe manier van werken. ‘Dit soort uitkomsten zijn we nog aan het analyseren,’ vertelt Darie. ‘Onze conclusies publiceren wij eind dit jaar. In het vervolgonderzoek zetten we de volgende stap: we bouwen de aanpak verder uit met de bevindingen uit het eerste onderzoek. Hierbij kijken we vooral naar een zo goed mogelijke implementatie van de verschillende onderdelen en het betrekken van alle partijen, zoals ook de VSV’s en cliënten.’
‘WIJ ZIJN VOOR DE EERSTE SIGNALERING, JGZ IS VOOR VERDIEPING EN PREVENTIEVE ONDERSTEUNING EN HET SOCIAAL DOMEIN IS VOOR STEUN OP MAAT’
Sociale verloskunde is een belangrijk thema in de visie van de KNOV, ‘De verloskundige in 2030’. Dit betekent dat de KNOV verloskundigen niet alleen ondersteunt in het verlenen van medische zorg maar ook psychosociale zorg. Maar wat betekent deze beschreven visie precies in de dagelijkse praktijk? Wat is daarvoor nodig? Hoe kan de KNOV verloskundigen hierin ondersteunen? Hoe organiseren we dat binnen het KNOV-bureau?
Nalonya van der Laan is beleidsadviseur bij de KNOV en houdt zich bezig met zowel de doorontwikkeling van de visie van de KNOV als het uitdragen van die visie in verschillende overlegorganen. ‘We hebben nu in grote lijnen een visie op het gebied van sociale verloskunde, maar het is nog niet concreet genoeg. Door het verzamelen van nieuwe inzichten in de regio’s, wetenschappelijke bevindingen, door gesprekken met experts en mensen in het veld proberen we sociale verloskunde zo praktisch en pragmatisch mogelijk te maken. Vervolgens moet de aangescherpte visie worden vertaald naar het grotere plaatje van de KNOV als organisatie. Daarom ben ik recentelijk samen met projectleider Anke van der Zanden aan de slag gegaan om te kijken wat er binnen het bureau nodig is om onze visie goed te kunnen uitvoeren.’
Van der Zanden vertelt: ‘Door de interne organisatie binnen het bureau in lijn te brengen met de visie, kan de KNOV de beroepsgroep nog beter ondersteunen om sociale verloskunde in de praktijk te brengen. Een efficiënt ingerichte organisatie is effectiever. Denk bijvoorbeeld aan het aanscherpen van taken en verantwoordelijkheden van bureaumedewerkers, en het creëren van overlegstructuren met duidelijke doelen én opvolging.’ Van der Laan vult aan: ‘Ook op andere manieren ondersteunen we de beoefening
van sociale verloskunde. Er hebben de afgelopen periode al diverse mooie initiatieven en projecten plaatsgevonden, zoals de cursus meldcode en een symposium over leefstijl. Ook is de samenwerking met overheden en JGZ een belangrijke pijler. Het is waardevol om vanuit verschillende expertises naar een thema te kijken, want dan kom je verder. In overleggen kan ik de verloskundige visie op een situatie geven, en omgekeerd leer ik hoe dat bijvoorbeeld vanuit JGZ is.’
‘Daarnaast onderzoeken wij welke randvoorwaarden er nodig zijn voor de uitvoering van sociale verloskunde,’ vertelt Van der Zanden. Van der Laan licht toe: ‘Ik kan als verloskundige sociale verloskunde wel in praktijk willen brengen, maar dat werkt niet optimaal als ik daarvoor niet de juiste tools krijg, informatie niet veilig kan uitwisselen, of als er onvoldoende samenwerking is met het sociaal domein. Door te onderzoeken wat er nodig is kunnen we met elkaar oplossingen ontwikkelen die zorgen dat de aangescherpte visie van de beroepsgroep op sociale verloskunde in praktijk wordt gebracht.’
Als je studeert voor verloskundige, ligt de nadruk vooral op de medische aspecten. Maar ook psychosociale factoren zijn ontzettend belangrijk. Vooral in achterstandswijken, waar psychisch welbevinden en behulpzame naasten niet altijd vanzelfsprekend zijn. Eva Poppe en Hermien de Jong – beiden vijfdejaars student aan de Verloskunde Academie Rotterdam (VAR) – hebben stage gelopen in achterstandswijken. Hoe kijken zij tegen sociale verloskunde aan?
‘
Ervaring opdoen in een achterstandswijk is erg waardevol’, geeft Eva Poppe aan. ‘Het heeft mij het belang laten zien van de sociale achtergrond van een zwangere: zijn er sigaretten, alcohol of drugs in het spel? Is er sprake van huiselijk geweld of armoede en hoe ziet haar sociale netwerk eruit? Haar gezondheid en welzijn hebben een enorm effect op de gezondheid en toekomst van de pasgeborene, dus ik vind het absoluut een taak van de verloskundige om hier aandacht aan te besteden. Ik heb geleerd om vooral te kijken naar wat iemand kwetsbaar maakt. Ieder mens heeft kwetsbaarheden, ook zwangeren. Maar niet ieder mens heeft altijd hulp nodig.’
Hermien de Jong is het met haar eens: ‘Je komt soms in schrijnende situaties terecht waar je echt verschil kunt maken. Maar je moet ervoor waken te veel in hokjes te denken. Niet iedereen met een lagere sociaal-economische status heeft extra ondersteuning nodig. Bovendien kun je de aspecten die Eva noemt, ook tegenkomen in ‘betere wijken’. Daarom vind ik het belangrijk dat je open en onbevooroordeeld in iedere casus stapt. Jij kunt de
situatie heel anders ervaren dan de zwangere in kwestie. Als je iedere zwangere in een bepaalde wijk op precies dezelfde manier benadert, sla je de plank mis. Kijk eerst goed wat er speelt, gebruik je gezonde verstand en bekijk of hulp nodig is. Zo mocht ik een zwangere begeleiden die in schrijnende omstandigheden leefde, maar heel sterk was: ik had er absoluut vertrouwen in dat zij een goede moeder zou zijn. De veerkracht verschilt echt per persoon.’
‘Kijk verder dan alleen de vrouw die voor je zit’, tipt Eva. ‘Ga als het kan op huisbezoek en betrek de eventuele partner bij het gesprek. Verdiep je in iemands leefsituatie en pas daar je zorg en externe ondersteuning op aan, ook voor de jaren erna. Ik vind dat je altijd moet doen wat binnen je macht ligt om iemand verder te helpen.’ Hermien vervolgt: ‘Als je je zelf in een bevoorrechte positie bevindt, kan het heel confronterend zijn om in een achterstandswijk aan de slag te gaan. Je hebt geen idee wat armoede of kwetsbaarheid echt inhoudt en komt soms met een knoop in je maag thuis. Met het gevoel dat je tekortschiet, ook al doe je wat je kunt.’
Eva vult aan: ‘Daarom vind ik het ook zo belangrijk om te leren hoe je een zwangere in een kwetsbare situatie verder kunt helpen. Hier zijn zorgpaden voor ontwikkeld en het is goed om hier ervaring mee op te doen, ook voor een volgende keer. Iemand wijzen op een netwerk voor kleding en babyspullen bijvoorbeeld. En juist als student kun je hierin van meerwaarde zijn, omdat je vaak wat meer tijd voor een casus hebt.’
‘Aan werkervaring in een achterstandswijk heb je echt iets’, zegt Hermien. ‘Denk bijvoorbeeld aan zwangeren die gevlucht zijn uit een ander land, nog geen zwangerschapscontroles hebben gehad, geen netwerk hebben opgebouwd
en bij wie de taal een barrière vormt: hoe kun je hen het beste helpen en hoe organiseer je die hulp? Met welke organisaties? Voor een Nederlandse vrouw leerde ik het programma ‘Nu niet zwanger’ kennen, dat vrouwen op een laagdrempelige manier anticonceptie verstrekt wanneer ze die niet kunnen betalen. Veel vrouwen weten niet van het bestaan en het is mooi dat we ze hierop kunnen wijzen.’ Wat beide studenten missen, is een centraal loket met alle regelingen die er zijn. Eva: ‘Er is veel aanbod, maar soms is iets lastig te vinden. Het zou een groot verschil maken als dit landelijk georganiseerd zou zijn.’
Sociaal netwerk
Volgens Eva ontwikkel je je tijdens het werk in een achterstandswijk meer in de breedte en vorm je een andere visie. ‘Ook is je rol hier anders: je fungeert meer als casemanager en leert omgaan met zorgmijdend gedrag – en dat dit vaak niet moedwillig is.’ Hermien knikt. ‘En het is mooi dat je leert hoe je vrouwen die er alleen voor staan, kunt helpen aan een sociaal netwerk. Bijvoorbeeld door moeders aan elkaar te koppelen in een groep die maandelijks bij elkaar komt. Daar tijd voor maken, is belangrijk en wordt zeer gewaardeerd.’
‘WERKEN IN EEN ACHTERSTANDSWIJK LAAT HET BELANG VAN SOCIALE VERLOSKUNDE ZIEN’
Werken met een meldcode voor verloskundigen INHOUD
Signaleren en bespreken van en handelen bij kwetsbare en onveilige situaties DUUR
Ilse Snijder, eerstelijnsverloskundige in Elburg
Dit jaar introduceerde Augeo in samenwerking met de KNOV de cursus ‘Werken met een meldcode voor verloskundigen’. Deze laagdrempelige cursus geeft verloskundigen handvatten bij het signaleren en bespreken van kwetsbare en onveilige situaties. Ilse Snijder is eerstelijnsverloskundige in Elburg en volgde de cursus.
I‘Ik kom regelmatig in aanraking met psychosociale problematiek: psychische klachten, middelengebruik, instabiele thuissituatie, financiële problemen. In het kader van Kansrijke Start hebben we hier steeds meer aandacht voor. Toen een medewerker van Veilig Thuis vertelde over de cursus van Augeo, sprak die me aan. Ik ben anderhalf jaar geleden afgestudeerd en in de opleiding is best veel aandacht voor de meldcode, maar ik wilde mijn kennis weer opfrissen.
Je gaat heel anders met lesstof om, als je zelf in de praktijk werkt en de geschetste situaties dus ook echt tegenkomt.’
‘De cursus volg je online op een moment dat voor jou uitkomt. Er staat twee tot drie uur voor; ik deed er iets korter over. De stof begint met algemene informatie over ouderschap en opvoeding. Maar ook over huiselijk geweld: hoe vaak komt dat voor en wat zijn risicofactoren en beschermende factoren? Vervolgens wordt dieper ingegaan op het onderwerp huiselijk geweld, gevolgd door informatie over de meldcode. Wat zijn signalen, hoe documenteer je? Heel praktisch allemaal. Zo worden er praktijkvoorbeelden geschetst, waarbij je gevraagd wordt naar hoe jij het zou aanpakken. Leerzaam daaraan vond ik dat je ook de antwoorden van andere cursisten ziet. In verschillende regio’s is de sociale kaart verschillend opgebouwd.’
‘Aan de gesprekstips heb ik veel gehad. Ze waren niet helemaal onbekend, maar het was goed om ze weer een keer te horen nu ik deze gesprekken vaak voer. Ik heb geleerd hoe je cliënten mee kan krijgen in je denkwijze. Zij zijn zich er vaak niet van bewust hoe hun ‘rugzakje’ een risico kan vormen voor het veilig opgroeien van hun kind. Door terug te komen op iets wat een cliënt zelf gezegd heeft, daarbij aan te geven dat je je kan voorstellen dat dat het ouderschap en opvoeden best lastig kan maken en door de vraag te stellen: ‘hoe is dat voor jou?’ en: ‘wat zou je nodig hebben?’, maak je cliënten bewust en laat je hen zelf nadenken over oplossingen. Je maakt hen als het ware deelgenoot van je denkwijze.’
De cursus heeft me steviger in mijn schoenen laten staan om risicofactoren voor en signalen van huiselijk geweld al vroeg bespreekbaar te maken. Je wordt weer met je neus op de feiten gedrukt: hoe omvangrijk dit probleem is – een ‘verborgen epidemie’ – en dat intergenerationele overdracht hiervan niet zomaar doorbroken wordt. Ik kan me voorstellen dat het voor cliënten soms voelt alsof wij komen vertellen hoe het wel en niet moet. Maar we moeten niet vergeten dat onze cliënt ervaringsdeskundige is op het gebied van haar situatie en haar kind. Door empathie te tonen voor haar situatie en naast je cliënt te gaan staan om haar te ondersteunen, worden gesprekken makkelijker. De cliënt wil immers hetzelfde als jij: het beste voor haar kind. De cursus heeft een subtiele verandering in mijn houding teweeggebracht tijdens deze gesprekken. Daardoor verlopen de gesprekken met zwangeren in een kwetsbare situatie nu iets soepeler.’
Een echografische afbeelding van een foetus tijdens het eerste trimester SEO onderzoek. Het onderscheidend vermogen van de echosystemen van Canon zorgt ervoor dat de echoscopist met vertrouwen het onderzoek uit kan voeren.
Een echografische afbeelding van een foetus tijdens het tweede trimester SEO onderzoek. Ook hier dragen hoogwaardige beeldkwaliteit en snelheid van het systeem bij aan het stellen van een betrouwbare diagnose.
Canon Medical Systems Nederland helpt u uw doelen te behalen. Wij zijn gespecialiseerd in het ontzorgen van al uw verplichtingen rondom uw Women’s Healthcare echografiesysteem. Zo heeft u meer tijd om optimale zorg te leveren aan uw patiënten.
U scant – Wij doen de rest!
Scan voor meer informatie over Partner For Life
Regelmatig verschijnen er nieuwe richtlijnen of herzieningen van bestaande richtlijnen waarin de laatste wetenschappelijke inzichten zijn verwerkt. Hoe zorg je ervoor dat verloskundigen inzichten en werkwijzen uit nieuwe of herziene richtlijnen kennen, en op de juiste manier toepassen in de praktijk? Eric Zeegers houdt zich voor de KNOV bezig met de implementatie van richtlijnen en andere kwaliteitsdocumenten en vertelt over de uitdagingen en kansen hierbij.
Eric Zeegers heeft als beleidsmedewerker en zorginnovator veel ervaring met implementatieprojecten en kwaliteitsprojecten in de zorg. Daarnaast was hij als projectmanager ICT-projecten ook betrokken bij de implementatie van zorgprotocollen. Sinds dit jaar is hij werkzaam als implementatiemanager bij de KNOV, waar hij vooral de juiste voorwaarden creëert en tools voorstelt om de implementatie van richtlijnen te bevorderen.
Om de juiste voorwaarden te creëren, is feedback van professionals uit de praktijk essentieel. Eric vertelt: ‘Als de implementatie van een nieuwe richtlijn in de praktijk niet werkt of problemen oplevert, moet je dat zo snel mogelijk signaleren en actie ondernemen. Misschien is er dan een verkeerde invalshoek gekozen, of werkt het gekozen middel om de richtlijn te implementeren niet. Om erachter te komen wat er nodig is om richtlijnen goed te implementeren, is samenwerking essentieel: zowel samenwerking met degenen die de richtlijnen hebben ontwikkeld, als samenwerking met de mensen op de werkvloer die de richtlijnen gaan uitvoeren.
Als je een richtlijn alleen maar top-down invoert, kun je mensen niet meenemen in de nieuwe werkwijze. Daarom is het belangrijk om erachter te komen wat voor de verloskundigen werkt: wat voor hen de beste manier is om vertrouwd te raken met de nieuwe richtlijnen.’
Uitdagingen signaleren Uitdagingen in het implementatieproces worden op verschillende manieren in kaart gebracht. Eric legt uit: ‘Soms is het nodig om voorafgaand aan een implementatie van een richtlijn nader in te zoomen op bestaande knelpunten en op wat voor manier we die het beste kunnen aanpakken. Die input verwerken we in het implementatieplan. Een standaardonderdeel bij het uitkomen van een richtlijn is het opstellen van een toetsprogramma. Kennis vanuit de richtlijn en ervaringen vanuit de praktijk kunnen zo getoetst worden. Toetsgroepbegeleiders, speciaal opgeleide verloskundigen, ontwikkelen hiervoor bijeenkomsten in de regio. Op deze zogeheten Methodisch Intercollegiaal Overleggen (MIO's) delen en leren verloskundigen van elkaars handelwijzen door middel van bijvoorbeeld intercollegiale toetsing.’
Passende middelen Eric: ‘Om problemen voor te zijn en te zorgen dat een richtlijn ook daadwerkelijk in praktijk wordt gebracht, is het belangrijk dat je gebruikmaakt van implementatiemiddelen die bij de richtlijn passen. Er zijn namelijk verschillende soorten richtlijnen: richtlijnen waarin kennis en feiten meer centraal staan en richtlijnen waar samen beslissen meer op de voorgrond staat. Bij kennis en feiten passen bijvoorbeeld factsheets of infographics
als implementatiemiddel. Bij samen beslissen spelen vaardigheden een voornamere rol. Daarbij passen implementatiehulpmiddelen als praktijkkaarten, (digitale) keuzehulpen of bijvoorbeeld scenariolearning. Neem bijvoorbeeld de wens tot inleiden bij 41 weken zwangerschap, of toch langer wachten. Om in die situatie als verloskundige goed te kunnen handelen, is niet alleen kennis nodig maar ook bepaalde vaardigheden, bijvoorbeeld counseling-vaardigheden zoals MIO Counselen over serotiniteit. De ontwikkelaars van de richtlijnen juichen toe dat er goed wordt nagedacht over het effectief uitrollen van de richtlijnen. Want het is natuurlijk eeuwig zonde als je maandenlang bezig bent met het ontwikkelen van een richtlijn, die vervolgens niet goed in praktijk wordt gebracht.’
Om een optimale implementatie van richtlijnen te realiseren, ziet Eric ook veel kansen op het gebied van digitale hulpmiddelen. ‘Neem de beperkte tijd die verloskundigen
hebben om te leren. Bij een nieuwe richtlijn hoort altijd veel kennis, vaak tussen de honderd en tweehonderd pagina’s. Uit een peiling onder verloskundigen bleek dat zij ongeveer dertig tot tweehonderdveertig minuten besteden aan het leren van een nieuwe richtlijn; dat is niet veel voor tweehonderd pagina’s. Het goede nieuws is dat uit die peiling ook bleek dat het merendeel openstaat voor nieuwe leermethodes. Methodes als microlearning kunnen helpen met het leren van grote hoeveelheden kennis, door het te verdelen in kleine brokjes. Je krijgt dan bijvoorbeeld een paar keer week vragen via een app, of per mail. Dat kost je een paar minuten per keer, en je kunt bovendien zien of je antwoord afwijkt van wat anderen antwoorden. Door de stof te verdelen over meerdere momenten, blijf je ook beter up-to-date en blijf je actief met de kennis bezig. Andere nieuwe leermethoden zijn podcasts of scenarioleren.’
‘Alle tools die kunnen helpen bij de implementatie verzamel ik in een speciale toolkit voor de implementatie van richtlijnen,’ vertelt Eric. ‘Dit is een interactief document waarin je aan de hand van keuzes vanzelf terechtkomt bij de middelen die geschikt zijn om te gebruiken voor een specifieke richtlijn. Naast nieuwe digitale leermethoden zitten er ook veel beproefde tools in de kit. De genoemde toetsgroepbegeleiding is er een van, zo wordt er vanaf nu standaard een toetsprogramma opgesteld en wordt er een webinar georganiseerd voor verloskundigen en voor Toetsgroepbegeleiders. Als er een nieuwe richtlijn is, verschijnt er vaak een artikel over in De Verloskundige. En worden berichten geplaatst op de website en sociale media over de nieuwe richtlijn. Andere veelgebruikte tools zijn bijvoorbeeld factsheets, PowerPoints, infographics en populatiediagrammen. De toolkit is nog niet compleet, maar de implementatiewerkgroepen gebruiken hem al. In overleg met professionals uit het veld kiezen de werkgroepen implementatie dan de tools die het meest geschikt lijken voor een richtlijn. Door middel van de toetsgroepen kunnen we terugkoppelen of de implementatie ook daadwerkelijk werkt in praktijk, of dat er een aanpassing nodig is.’
‘HET IS ZONDE ALS ER MAANDEN AAN EEN RICHTLIJN WORDT GEWERKT DIE NIET GOED IN PRAKTIJK WORDT GEBRACHT’
• Altijd en overal bereik via het beste netwerk van Nederland
• Jouw cliënten hoeven alleen het hoofdnummer maar te kennen, de app zorgt ervoor dat de juiste mensen bereikbaar zijn.
• Via de app meld je je eenvoudig aan en af. Of je nu dienst hebt, bijspringt of lekker een weekend vrij bent.
• Via de app laten jullie de beller simpel horen dat: de verloskundige bezig is met het begeleiden van een bevalling / het rijden van visites / het hebben van spreekuur / aan het rusten is / of een door jullie gewenst bericht.
• Werk je nu met een 2e nummer bij geen gehoor? Dat is met onze techniek niet meer nodig. De beller krijgt altijd iemand aan de telefoon als er sprake is van een calamiteit.
Naast telefonische bereikbaarheid is het ook mogelijk dat jullie bereikbaar zijn via WhatsApp. Uiteraard via het vaste telefoonnummer en door meerdere collega’s te beantwoorden.
Wil je zien hoe dit in de praktijk werkt? Bel of WhatsApp ons dan op 0528 - 217 217 en we plannen graag een afspraak in bij jullie op locatie!
Inmiddels werken veel praktijken naar volle tevredenheid al met onze oplossing. Uiteraard zijn referenties op aanvraag verkrijgbaar.
is klinisch verloskundige bij het St. Antonius Ziekenhuis in Utrecht.
In deze column deelt zij een hoopvol verhaal over een jonge, zwangere vrouw in een onveilige situatie.
Het is vrijdagmiddag en het is druk op de spoedpoli. In de wachtkamer zit een jonge vrouw. Ze is doorgestuurd door de verloskundige waar ze vanochtend opeens in de wachtkamer zat. Ze wist niet dat ze zwanger was. Ik ga met haar in gesprek. Ze is gevlucht van haar familie, omdat ze dreigde uitgehuwelijkt te worden. Woont ondergedoken bij een vriendin. Ze kan niet zwanger zijn. Ze is doodsbang voor eerwraak.
Ik regel een echo en ze blijkt al 35 weken zwanger te zijn. Ik regel ook een gesprek met maatschappelijk werk en daar geeft ze aan dat ze haar kindje af wil staan voor adoptie. Anoniem. Dat kan niet in Nederland. De maatschappelijk werkster vindt het ingewikkeld, wij mogen daar niet aan meewerken. Uiteindelijk legt ze toch contact met Stichting Beschermde Wieg en met Siriz.
Ondertussen komen de labuitslagen binnen. Ze heeft een ernstige anemie. We nemen haar op voor een ijzerinfuus en maken een CTG. Als ik de kamer binnenkom vraagt ze of het geluid alsjeblieft wat harder mag. Dan kan ze het hartje horen. De verpleegkundige had het geluid uitgezet, omdat ze haar niet wilde confronteren. Ze kijkt verliefd naar de 3D-plaatjes die de echoscopiste voor haar maakte. ‘In mijn hart wil ik het wel, maar het is niet veilig’, zegt ze me. Ze zegt ook: ‘Voel maar, hij beweegt zoveel’, het teken dat ze al wel wist dat ze zwanger was maar het niet durfde toe te geven.
Er volgen veel gesprekken. Uiteindelijk wordt er pleegzorg op touw gezet in plaats van adoptie. Ze dreigt even van de radar te verdwijnen, maar als de maatschappelijk werkster en ik op het punt staan haar thuis op te zoeken krijgen we weer contact. Ze was zo verdrietig dat ze het contact met ons niet aankon.
Ze bevalt uiteindelijk middels een keizersnede. Wij maakten op de afdeling een schriftje, een soort dagboekje met foto’s en tekst over de eerste dagen. Zodat het kindje later toch een beetje weet waar het vandaan komt. Het maken van dat schriftje is ook mijn eigen therapie om ermee om te gaan. Ze heeft bij ons drie dagen zoveel gekroeld als ze maar kon, maar is zonder kind naar huis gegaan.
Een week later loopt de maatschappelijk werkster de afdeling op met een lach. Ze is naar een moeder-kindhuis. Ergens aan de andere kant van het land, maar met haar baby.
In Nederland is toenemende aandacht voor perinatale gezondheid en voor de organisatie van de geboortezorg. Een van de redenen hiervoor is dat perinatale uitkomsten – met perinatale sterftecijfers van 7.1 per 1.000 in 2004, 5.1 per 1.000 in 2010, and 4.2 per 1.000 in 2015 – slechter bleken dan in de meeste andere Europese landen1,2,3,4,5,6. Zwangeren in kwetsbare omstandigheden hebben een hoger risico op deze ongunstige uitkomsten en hebben bovendien een grotere kans op minder adequate zorg7. Vanuit het Regionaal Consortium Zwangerschap en Geboorte Zuidwest Nederland is daarom een blauwdruk ontwikkeld voor integrale zorg aan zwangeren in kwetsbare omstandigheden8.
Het is belangrijk dat geboortezorgprofessionals én professionals uit het sociaal domein rekening houden met zowel medische als niet-medische risicofactoren, die relevant zijn voor de zwangere vrouw en voor haar sociale en fysieke omgeving. De integratie van sociale en medische zorg is echter nog geen onderdeel van de routine geboortezorg in Nederland.
Als reactie op de ongunstige perinatale uitkomsten in Nederland zijn, met hulp van de ZonMw-programma’s Zwangerschap en Geboorte I en II, regionale consortia opgezet. In de regio Zuidwest Nederland omvat dit consortium zo’n honderd organisaties, waarin onder andere verloskundigenpraktijken, maatschappen gynaecologie en kindergeneeskunde, regionale ondersteuningsstructuren, kraamzorgorganisaties, gemeenten, Veilig Thuis, hogescholen en universiteiten participeren. Het consortium heeft als gezamenlijk doel om door middel van praktijkgericht onderzoek bij te dragen aan 1) de kwaliteit van de geboortezorg in de regio en 2) de verbetering van de samenwerking tussen professionals. Bovendien heeft het consortium een gezamenlijke focus op het gebied van onderzoek geformuleerd, onder andere gericht op het verbeteren van zorg aan zwangeren en gezinnen in kwetsbare omstandigheden. Binnen het consortium is kwetsbaarheid gedefinieerd als ‘de aanwezigheid van psychopathologie (nu of in het verleden), psychosociale problemen en/of middelengebruik, gecombineerd met een gebrek aan individuele en/of sociale middelen zoals laagopgeleid zijn of beperkte gezondheidsvaardigheden hebben’9
Om professionals uit zowel medisch als sociaal domein beter te ondersteunen bij het bieden van adequate, integrale zorg aan zwangeren in kwetsbare omstandigheden, is vanuit het consortium een blauwdruk ontwikkeld. Deze blauwdruk is een zogenaamd ‘standaard zorgpad’ dat een integrale, gestructureerde aanpak voor zwangere
vrouwen in kwetsbare omstandigheden mogelijk maakt. De blauwdruk bevat een stroomschema dat begint bij de intake en dat vervolgens een handvat biedt voor professionals bij het verlenen van zorg tot na de bevalling. Om met de blauwdruk te kunnen werken en deze lokaal te kunnen implementeren in de dagelijkse praktijk, moet de blauwdruk vertaald worden naar een operationeel zorgpad voor een VSV. Dit artikel omschrijft het proces van de ontwikkeling van de blauwdruk, verwijst naar de blauwdruk zelf en beschrijft het proces van de aanpassing van de blauwdruk naar operationele zorgpaden.
Het onderzoeksteam heeft eerst drie studies uitgevoerd die zich richtten op a) populatiekarakteristieken van zwangere vrouwen, b) organisatie van verloskundige zorg en c) kennis, vaardigheden en attitudes van professionals wat betreft zwangeren in kwetsbare omstandigheden in Zuidwest Nederland. Deze studies gaven meer inzicht in problemen die professionals tegenkomen in de dagelijkse praktijk. Professionals gaven bijvoorbeeld aan dat de beschikbare zorg versnipperd was. Iemand zei:
‘Er is eerder te veel dan te weinig zorgverlening… Alles werkt los van elkaar en je moet in een hokje passen om geholpen te worden.’
‘Vooral de begeleiding naar specifieke zorg is moeilijk, omdat er dan contact moet worden opgenomen met andere organisaties en dat is moeilijk. Het is moeilijk om de juiste persoon te benaderen…. A weet niet van B wie wat doet en kennis is niet altijd aanwezig.’
Ook het identificeren van psychosociale problemen bleek een punt waar geboortezorgprofessionals tegenaan liepen. Iemand vertelde:
‘Onlangs, tijdens een huisbezoek, werd duidelijk dat de cliënte een kwetsbare zwangere was. In samenwerking met de kraamzorgorganisatie hebben we deze vrouw aangemerkt als kwetsbare zwangere. Ze had financiële problemen, kinderen onder supervisie van Jeugdzorg. Hoewel we hier tijdens de consulten naar hebben gevraagd, hebben we het niet gemerkt.’
De uitkomsten van bovengenoemde drie studies zijn besproken met de deelnemers van het consortium in drie veldraadplegingen. Tijdens de eerste veldraadpleging werd aan de deelnemers gevraagd of ze de uitkomsten herkenden, het ermee eens waren en of ze aanvullende opmerkingen hadden.
Ter voorbereiding op de tweede veldraadpleging werden best practices en hiaten in kennis, vaardigheden en/of tools in de praktijk die uit de onderzoeken naar voren kwamen, afgedrukt op grote vellen papier. De deelnemers werden verdeeld in vier groepen die ieder bestonden uit 20 tot 25 deelnemers. Binnen deze groepen werd aan de deelnemers gevraagd om twee thema’s te kiezen die voor hen het meest belangrijk waren. Dat deden ze door een groene sticker bij deze thema’s te plakken. Bij de thema’s die het minst belangrijk waren, plakten de deelnemers een rode sticker. Ook hier mochten ze maximaal twee thema’s kiezen. Vervolgens bespraken de deelnemers in de groepen de redenen voor hun keuzes. De vier groepen gaven unaniem twee thema’s aan als belangrijkste punten: 1) het structureren van zorg specifiek voor zwangeren met psychosociale problemen en 2) het verbeteren van de samenwerking tussen geboortezorgprofessionals en de organisatie Veilig Thuis, het advies- en meldpunt huiselijk geweld en kindermishandeling. De uitkomsten van deze tweede veldraadpleging werden schriftelijk samengevat en
‘HET OPERATIONELE ZORGPAD ZORGT VOOR STRUCTUUR IN HET WERK MET ZWANGEREN IN KWETSBARE SITUATIES’
Harmsen van der Vliet – Torij, H.W., Venekamp, A.A., van Heijningen-Tousain, H.J.M., Wingelaar-Loomans, E., Scheele, J., de Graaf, J.P., Lambregtse-van den Berg, M.P., Steegers, E.A.P. & Goumans, M.J.B.M. (2022). Development of a Blueprint for Integrated Care for Vulnerable Pregnant Women. Maternal and Child Health Journal. https://doi.org/10.1007/s10995-021-03340-y
vervolgens voorgelegd aan de adviesraad van het consortium (die bestaat uit verschillende professionals uit de regio) en aan minimaal twee deelnemers uit elk van de vier groepen van de tweede veldraadpleging. Alle professionals die deze samenvatting ontvingen, hebben hierop gereageerd en hun feedback is verwerkt in een definitieve samenvatting. Tijdens dit proces ontstond het idee om de blauwdruk te ontwikkelen als framework, waarin de resultaten uit de drie studies en uit de veldraadplegingen konden worden ingebed.
van input en advies. Voorts is het ouderpanel van het regionaal consortium gevraagd om input en advies te geven. Dit ouderpanel bestaat uit 5 tot 7 (toekomstige) moeders met verschillende achtergronden. Dit panel adviseert het consortium over de meerwaarde van de onderzoeken van het consortium voor ouders.
Na de ontwikkeling van de blauwdruk is deze vertaald naar de lokale context van zeven VSV’s. Deze aanpassing naar zogenaamde ‘operationele zorgpaden’ gebeurde in nauwe samenwerking met de leden van deze VSV’s en was een eerste stap in de verankering van integrale zorg aan zwangeren in kwetsbare omstandigheden op lokaal niveau. Voor de aanpassing van de blauwdruk naar een operationeel zorgpad werd gaandeweg het proces een aantal stappen ontwikkeld en gevolgd (volg de QR-code hiernaast om deze zeven stappen te raadplegen). In ieder van de zeven VSV’s werd daarnaast een multidisciplinaire training georganiseerd door het consortium, met als doel bij te dragen aan succesvolle implementatie van het operationele zorgpad.
De 7 implementatiestappen
De uiteindelijke samenvatting en ook het idee om een blauwdruk te ontwikkelen werden voorgelegd tijdens de derde veldraadpleging. Hierna is de blauwdruk ontwikkeld, gebruikmakend van a) de uitkomsten van de studies en de veldraadplegingen, b) nationale en regionale richtlijnen en protocollen gerelateerd aan het onderwerp ‘zwangeren in kwetsbare omstandigheden’ en c) standaard symbolen voor flowcharts.
Er werden twaalf semigestructureerde interviews uitgevoerd om het proces van de vertaling van de blauwdruk naar een operationeel zorgpad en de inbedding in de VSV’s te evalueren.
De geïnterviewden vertegenwoordigden alle negen VSV’s binnen de regio, waarvan zeven met succes de blauwdruk hadden vertaald naar een operationeel zorgpad en ook waren gestart ermee te werken. In twee van de negen VSV’s lukte het vertalen naar een operationeel zorgpad niet vanwege gebrek aan middelen. Eén van deze twee VSV’s gebruikte echter het concept van de
Ontwikkelingsproces van de blauwdruk
Tijdens de ontwikkeling van de blauwdruk werkte het onderzoeksteam nauw samen met professionals uit vier VSV’s, professionals van Veilig Thuis en professionals uit het sociaal domein. Zij lazen concepten van de blauwdruk en voorzagen de onderzoekers
blauwdruk als basis voor de discussie over de middelen die nodig waren om de zorg voor zwangeren in kwetsbare omstandigheden in hun ziekenhuis te verbeteren.
Vrijwel alle geïnterviewden hebben de vertaling van de blauwdruk naar een operationeel zorgpad als een goede en volledige aanpak ervaren. Er waren tussen VSV’s echter grote verschillen in de taakverdeling tijdens het proces. In één VSV werden verschillende werkgroepen opgericht, terwijl in een aantal andere VSV’s de aanpassing bij één of twee mensen lag. Door werkdruk of te weinig budget voor extra uren duurde de vertaalslag in sommige VSV’s lang. Bijna alle geïnterviewden gaven aan dat de ontwikkeling naar een operationeel zorgpad veel effort en tijd had gekost.
Ondanks deze struggles hebben alle geïnterviewden de vertaalslag als positief ervaren. Belangrijkste redenen die werden genoemd, waren dat de zorg voor zwangeren in kwetsbare omstandigheden nu op eenzelfde manier was georganiseerd en gestructureerd en dat er minder variatie was tussen zorgprofessionals, omdat iedereen hetzelfde zorgpad gebruikte. De helft van de geïnterviewden gaf aan dat ze bij verdere ontwikkeling van het operationele zorgpad de gemeente wilde betrekken. Een aantal VSV’s was hier al mee gestart. Bijna alle geïnterviewden noemden dat het werken met het operationele zorgpad zorgde voor structuur in hun werk met zwangeren in kwetsbare omstandigheden. Ze gebruikten het als naslagwerk, ook als ze weinig ervaring hadden met zorgverlening aan zwangeren in kwetsbare omstandigheden. Sommige professionals gaven echter aan zich zorgen te maken dat in de toekomst professionals zouden gaan vergeten om het te gebruiken als gevolg van drukte en volle agenda’s.
Een van de sterke punten in het proces van het ontwikkelen van de blauwdruk was dat professionals uit de geboortezorg en uit het sociaal domein betrokken waren bij alle fasen
van de studies die werden uitgevoerd. Ook waren ze betrokken in de veldraadplegingen en tijdens het ontwikkelen van de blauwdruk. Bovendien gaven verschillende experts alsook ouders van het ouderpanel van het consortium input en advies gedurende het proces.
Er zijn ook aandachtspunten. Waarschijnlijk zijn vooral professionals die gedreven zijn om de zorg voor deze groep zwangeren te verbeteren betrokken en mogelijk zijn de onderzoekers er niet in geslaagd om alle professionals te bereiken. Het is ook niet bekend of de uitkomsten van de interviews representatief waren voor het hele VSV. Het ouderpanel bestaat uit (toekomstige) moeders met verschillende, ook kwetsbare, achtergronden, maar tegelijkertijd representeren zij wellicht niet de mening van alle (toekomstige) moeders in de regio. Tot slot is een belangrijk aandachtspunt dat professionals aangaven zich zorgen te maken over dat het operationele zorgpad in de la verdwijnt.
De VSV’s zijn gestart met het werken met de operationele zorgpaden, wat een succesvolle eerste stap is. Tijdens de ontwikkeling is een implementatiekundige geconsulteerd, maar er was geen structurele betrokkenheid van een implementatiekundige of -onderzoeker. Bij verdere ontwikkeling van de operationele zorgpaden kan dat van grote meerwaarde zijn om succesvolle implementatie te realiseren.
Het doel was om professionals uit zowel medisch als sociaal domein beter te ondersteunen bij het bieden van adequate, integrale zorg aan zwangeren in kwetsbare omstandigheden. Een gezamenlijk proces resulteerde in een blauwdruk voor integrale zorg aan
zwangeren in kwetsbare omstandigheden die bovendien succesvol kon worden vertaald naar operationele zorgpaden. Voor zover de onderzoekers weten, is de blauwdruk, alsook de daaraan voorafgaande werkwijze om de blauwdruk te ontwikkelen, uniek. De integratie van geboortezorg en sociaal domein is tot op de dag van vandaag geen standaardzorg en de onderzoekers denken dat de blauwdruk kan ondersteunen bij het verder vormgeven hiervan.
1. Bonsel, G. J., Birnie, E., Denktas, S., Poeran, J., & Steegers, E. A. P. (2010). Signalementstudie zwangerschap en geboorte. Lijnen in de perinatale sterfte. Erasmus MC.
2. Buitendijk, S., Zeitlin, J., Cuttini, M., Langhof-Roos, J., & Bottu, J. (2003). Indicators of fetal and infant health outcomes. European Journal of Obstetrics and Gynecology Reproductive Biology, 111(S1), s66–s77
3. De Jonge, A., van der Goes, B. Y., Ravelli, A. C. J., Amelink-Verburg, M. P., Mol, B. W., Nijhuis, J. G., Bennebroek Gravenhorst, J., & Buitendijk, S. E. (2009). Perinatal mortality and morbidity in a nationwide cohort of 529 688 low-risk planned home and hospital births. British Journal of Obstetrics & Gynaecology, 116(9), 1177–1184
4. EURO-PERISTAT. (2008). European perinatal health report. Data from 2004. EURO-PERISTAT project, with SCPE, EUROCAT, EURONEOSTAT. European perinatal health report. EURO-PERISTAT
5. EURO-PERISTAT. (2010). European perinatal health report. Health and care of pregnant women and babies in Europe in 2010. EURO-PERISTAT.
6. EURO-PERISTAT. (2015). Euro-Peristat Project. European perinatal health report. Core indicators of the health and care of pregnant women and babies in Europe in 2015. EURO-PERISTAT.
7. Posthumus, A. (2016). Inequities in perinatal health. Erasmus Universiteit Rotterdam
8. Harmsen van der Vliet – Torij, H.W., Venekamp, A.A., van Heijningen-Tousain, H.J.M., Wingelaar-Loomans, E., Scheele, J., de Graaf, J.P., Lambregtse-van den Berg, M.P., Steegers, E.A.P. & Goumans, M.J.B.M. (2022). Development of a Blueprint for Integrated Care for Vulnerable Pregnant Women. Maternal and Child Health Journal. https://doi.org/10.1007/ s10995-021-03340-y
9. De Groot, N., Venekamp, A. A., Torij, H. W., Lambregtsevan den Berg, M. P., & Bonsel, G. J. (2016). Vulnerable pregnant women in antenatal practice: Caregiver’s perception of workload, associated burden and agreement with objective caseload, and the influence of a structured organisation of antenatal risk management. Midwifery, 40, 153–161.
‘DOOR WERKDRUK OF TE WEINIG BUDGET DUURDE DE VERTAALSLAG IN SOMMIGE VSV’S LANG’
Veelzijdige mobiele CTG-oplossing voor monitoring van (risico)zwangerschappen
Complete service voor de beste zorg op afstand
PregnaOne is een veelzijdig mobiel CTG-apparaat voor uiteenlopende toepassingen. Geschikt voor zwangere vrouwen thuis, in het ziekenhuis, de verloskundepraktijk, of onderweg.
Meer informatie of een demo aanvragen?
Bezoek onze website.
Mobiel bruikbaar, ook tijdens vervoer Informatie rechtstreeks zichtbaar in het EPD en centraal monitoringsysteem Live meekijken door de zorgprofessional waar wenselijk Intuïtieve interface en makkelijk in gebruik Uitgebreide patiëntinstructies op het apparaat Software geïntegreerd Zeer robuust uitgevoerd Volledig MDR-gecertificeerd
is verloskundige in Loma de Luz, een ziekenhuis in Honduras. In deze column deelt ze haar ervaringen.
Psychologie is een stuk van gezondheidszorg en iets waar ik elke dag meer van leer. In Honduras is hier helaas weinig aandacht voor en soms is het zoeken naar de juiste oplossing. Zoals voor Nelly*. Op een woensdag komt er een vrouw naar de verloskamer met een twee uur oude baby. De baby is thuis geboren, heeft ademhalingsproblemen en ziet er met zijn 2.300 gram prematuur uit. Hij heeft een hele roze huid, geen wenkbrauwen, weinig handlijnen en zijn scrotum heeft weinig rimpels in de huid. We leggen hem aan de CPAP, plaatsen een iv-lijn en beginnen met antibiotica, omdat we hier geen screening voor GBS kunnen doen en omdat dat een van de redenen van premature geboorte is. Daarna vraag ik aan de vrouw die naast mij staat waar de moeder is. Ze is thuisgebleven, omdat ze dacht dat het een kort bezoek aan het ziekenhuis zou zijn. Na overleg vertrekt de vrouw. Even later komt ze terug met de moeder, een 18-jarige vrouw, met een anderhalf jaar oud zoontje en een baby. Nelly ziet er verlegen en erg mager uit. Ze heeft geen controles of echo’s in deze zwangerschap gehad. Ze denkt dat ze negen maanden zwanger was toen haar contracties startten.
Het duurt vier dagen voor ik Nelly’s vertrouwen win en ze meer vertelt. Ze zegt dat ze het moeilijk vindt om moeder van twee kinderen te zijn. Dat ze arm zijn en weinig eten hebben. Het valt me op dat haar moeder, zusje en partner er wel normaal doorvoed uitzien. Nelly heeft weinig eetlust en weinig energie. Ze zou graag willen dat ze wat meer woog en meer energie had. Nelly’s verhaal sterkt mijn vermoeden dat ze een depressie heeft. Ze accepteert het om op de weegschaal te staan. Die geeft 35 kilo aan, terwijl de meetlat ons vertelt dat ze 1,57 centimeter lang is. Een wonder dat haar lichaam een zwangerschap kon laten ontstaan, en die tot 34 weken kon volhouden.
Na overleg met een van onze huisartsen starten we met antidepressiva. We ontwikkelen een dieetplan, geven proteïnedrankjes mee en overtuigen Nelly ervan dat haar situatie kan veranderen. Na tien dagen in het ziekenhuis mag de baby naar huis en komen ze elke week op controle. De baby groeit en ontwikkelt goed. Zijn moeder voelt zich blij en rustig. Het lukt haar om meer te eten en langzaam begint ze aan te komen. Hopelijk kunnen we haar helpen om rust en stabiliteit te hebben voor haarzelf en haar gezin.
*Nelly’s naam is om privacyredenen gefingeerd.
Te vroeg geboren baby’s lopen een verhoogd risico op sepsis. De uitdaging in het signaleren van sepsis is dat deze vaak pas ontdekt wordt als er duidelijk zichtbare symptomen zijn. Subtiele veranderingen in de hartslag kunnen een eerste signaal zijn van een sepsis. De HeRO-technologie (Heart Rate Observation) helpt om deze signalen te interpreteren en kan een sepsis detecteren voordat er klinische symptomen zijn. Als neonatoloog met een onderzoekershart besloot Rob Taal te onderzoeken in hoeverre deze technologie kan helpen om sepsis onder vroeg geboren baby’s vroegtijdig te signaleren en behandelen. De resultaten zijn veelbelovend.
Rob Taal is kinderarts-neonatoloog in het Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis. Hij heeft een achtergrond in medisch wetenschappelijk onderzoek van grote populaties, zoals de Generation R Study waarvoor hij jarenlang de gezondheid van duizenden moeders en kinderen monitorde. Op de afdeling neonatologie zag Taal dat ernstige bacteriële infecties, oftewel sepsis, een relatief vaak voorkomend probleem waren bij te vroeg geboren baby’s. Ongeveer een op de vijf prematuur geboren neonaten ontwikkelt een sepsis gedurende zijn/haar opname, en jaarlijks overlijden in Nederland zo’n honderd te vroeg geboren baby’s aan de gevolgen ervan. Daarom besloot Taal te onderzoeken hoe zorgverleners sneller kunnen ingrijpen bij het ontstaan van infecties onder vroeg geboren baby’s met behulp van de door Amerikaanse collega’s ontwikkelde technologie HeRO.
Taal legt uit: ‘Het verhoogde risico op bacteriële infecties ontstaat doordat het immuunsysteem van vroeg geboren baby’s onrijp is en minder goed functioneert. Ook de handelingen die we in het ziekenhuis verrichten om te vroeg geboren baby’s te ondersteunen brengen risico’s met zich mee, omdat ze de natuurlijke barrières doorbreken. Denk bijvoorbeeld aan het plaatsen van infusen en maagsondes. Deze handelingen kunnen kleine laesies veroorzaken, waardoor bacteriën het lichaam kunnen binnendringen.’ Vóór de invoering van het monitoringsysteem gebeurde het herkennen van infecties bij pasgeborenen puur door middel van klinische observaties. Op die manier werd ook ingeschat of antibiotica moest worden toegediend. Taal legt uit wat de nadelen hiervan zijn: ‘Als er symptomen optreden betekent dat dat de infectie al in een gevorderd stadium is. Bij een vroegtijdige
behandeling van sepsis zijn de kansen op een goed herstel groter. Daarnaast zijn sommige symptomen aspecifiek en kunnen deze dus ook andere oorzaken hebben. Een symptoom kan bijvoorbeeld voedselintolerantie zijn, maar kinderen die te vroeg geboren zijn hebben vaker last van voedselintolerantie. Het besluit om wel of niet te starten met antibiotica was soms moeilijk om te nemen.’
Veranderingen in het hartritme Taal ging daarom op zoek naar een methode waarmee sepsis eerder kon worden opgespoord. ‘Des te eerder een patiënt behandeld wordt, des te minder symptomen er optreden, des te minder ernstig ziek baby’s worden en des te minder kinderen overlijden als gevolg van sepsis. Collega’s in Amerika onderzochten eerder bij duizenden kinderen veranderingen in hun hartritme. Sommige van deze kinderen ontwikkelden wel een infectie, anderen niet. Bij de kinderen die een infectie kregen traden er veranderingen op in het hartritme, ontdekten de onderzoekers. Het ging om subtiele veranderingen, die niet goed waarneembaar zijn op de monitor. Door deze data te verwerken in een gepatenteerd algoritme hebben zij een monitor kunnen ontwikkelen waarmee je een voorspelling over het ontstaan van een infectie kunt maken. Het Erasmus MC Sophia Kinderziekenhuis is het eerste ziekenhuis in Nederland dat met deze techniek werkt. De monitor werkt zo: hij meet hoe variabel het hartritme van slag tot slag is, en kijkt twaalf uur terug om een beeld te schetsen van de veranderingen in het hartritme. Op basis van drie wiskundige karakteristieken vormt het algoritme vervolgens ieder uur een score, van 0 tot 7, waarbij geldt: hoe hoger het cijfer, hoe hoger het risico op een infectie.’
Omdat fluctuaties in de score van HeRO ook andere aanleidingen kunnen hebben dan een infectie, heeft Taal een protocol ontwikkeld om het besluit antibiotica te starten te ondersteunen met bloedonderzoek. Taal legt uit: ‘Op die manier voorkomen we onnodige toediening van antibiotica, met de bijbehorende risico’s op bijwerkingen en resistentie. Een voorbeeld is dat de hartslag
‘BIJ EEN VROEGTIJDIGE BEHANDELING VAN SEPSIS ZIJN DE KANSEN OP EEN GOED HERSTEL GROTER’
bij prematuren omhoog kan gaan als ze moeite hebben om voldoende zuurstof binnen te krijgen. Bij verandering in de score zoeken we dus naar mogelijke oorzaken, maar als we de variatie niet kunnen verklaren voeren we een bloedonderzoek uit om te testen op infectie. Als daaruit een infectie blijkt is er geen twijfel: dan moeten we antibiotica geven.’
In het onderzoek werden ongeveer 1.200 kinderen onderzocht die geboren waren na minder dan 32 weken zwangerschap. Voor deze groep is gekozen omdat sepsis gedurende een ziekenhuisopname een probleem is dat vooral bij prematuur geboren kinderen optreedt, en het eerdere Amerikaanse onderzoek zich ook op deze groep richtte. Voor het onderzoek zijn de effecten gemeten van twee jaar voorafgaand aan het in gebruik nemen van HeRO tot twee jaar erna. Taal: ‘Het voornaamste resultaat was dat patiënten minder ziek werden en dus minder
ernstige symptomen ontwikkelden, omdat we de ontwikkeling van een infectie sneller konden signaleren en eerder met een behandeling konden starten. Een andere belangrijke uitkomst was dat het aantal baby’s dat aan sepsis overleed 25 procent lager was sinds het gebruik van het nieuwe systeem. De aantallen hiervan zijn klein omdat dit gelukkig niet vaak voorkomt. Hierdoor is dit net geen statistisch significante waarde, maar het lijkt duidelijk dat als kinderen minder ziek worden ze ook minder kans op overlijden hebben. Op de inzet van antibiotica had het nieuwe systeem geen effect; er werd evenveel antibiotica gegeven.’
Een halve milliliter bloed Minder ernstig zieke baby’s dus, zonder een toegenomen gebruik van antibiotica. Taal kwam tot de conclusie dat er wel meer bloedonderzoek werd uitgevoerd, omdat er een protocol was opgesteld om dit te doen bij stijgende HeRO-waarden. Taal legt uit wat het potentiële risico is van bloedafnames bij kinderen die nog zo klein zijn: ‘Prematuren met een gewicht van bijvoorbeeld 1.000 gram hebben maar zo’n 90 milliliter bloed in hun lichaam. Voor het bloedonderzoek is 0.5 milliliter nodig en bij herhaaldelijke afnames kan dit leiden tot bloedarmoede. Daarom moeten we beter worden in het bepalen
Te vroeg geboren baby’s worden gecontroleerd op infecties terwijl zij zijn opgenomen in het ziekenhuis, maar ook à terme pasgeborenen kunnen na de geboorte een infectie ontwikkelen. Zijn er risicofactoren of symptomen voor een infectie aanwezig? Voer dan een klinische beoordeling uit volgens de multidisciplinaire richtlijn 'Preventie en behandeling van early-onset neonatale infecties'.
Belangrijke risicofactoren voor een infectie:
• Moeder heeft GBS-dragerschap
• Moeder heeft koorts (gehad) gedurende de bevalling
• Vliezen waren langdurig gebroken
• Spontane prematuriteit (zwangerschapsduur <37 weken)
Symptomen die kunnen duiden op een infectie:
• Voedingsproblemen; slecht drinken, braken
• Lage of juist hoge temperatuur
• Tekenen van respiratoire distress: kreunen, neusvleugelen, intrekkingen, snelle ademhaling
• Tekenen van shock: bleek of grauwe kleur, verlengde capillary refill, snelle hartslag
• Lage spiertonus
• Minder reactief, stilletjes zijn
of we wel of geen bloedonderzoek moeten verrichten. Door scholing, maar ook door verder onderzoek. Omdat we in een vroeg stadium van de infectie bloed afnemen voor bloedkweek, waren we bovendien bang dat er nog weinig bacteriën in het bloed zouden zitten. Het is moeilijk om een hele kleine hoeveelheid bacteriën voldoende op te kweken om te bepalen welke specifieke soort antibiotica het beste is. We zagen echter dat het percentage positieve kweken gelijk bleef. Gelukkig, want de combinatie van de HeRO-technologie en bloedonderzoek is juist wat ons in staat stelt om patiënten zo snel mogelijk te helpen. Een andere potentiële valkuil bij gebruik van deze methode, en in het algemeen
bij alle ondersteunende technologie, zou kunnen zijn dat we te veel gefocust raken op de signalen die HeRO geeft. Het blijft belangrijk om actie te ondernemen als de patiënt symptomen vertoont en niet te wachten op de uitkomst van het algoritme.’
Toepassingen in de toekomst Hoopgevende resultaten dus, maar Taal is nog niet klaar. ‘Ik ga nu kijken of ik dit apparaat kan verbeteren, door te proberen om meer parameters in het systeem te verwerken. Met meer biomarkers, signalen zoals temperatuur, zuurstof en saturatie, zouden we een gecombineerd signaal kunnen maken en het algoritme kunnen verbeteren. Wellicht is het dan ook mogelijk het aantal bloedafnames te verminderen. Om deze technologie te verbeteren werk ik samen met een team met onder andere een data-engineer en een softwareengineer.’ Ondertussen ziet Taal dat de huidige techniek ook door andere ziekenhuizen wordt aangeschaft. Zo heeft hij het protocol dat hij heeft ontwikkeld al gedeeld met collega’s in het Máxima MC in Veldhoven. Hij denkt wel dat de ingebruikname bij sommige medische professionals wat weerstand oproept. ‘Het is lastig om een computersignaal te volgen als je zelf nog niets kunt waarnemen. Voordat zorgverleners dat echt gaan vertrouwen denk ik dat er een tussenfase nodig is, waarin we hen ondersteunen in de overtuiging dat de computer gelijk heeft.’ De techniek is niet alleen te gebruiken voor te vroeg geboren kinderen, maar ook voor grotere kinderen. Bij hen treden bij een infectie dezelfde veranderingen op in het hartritme. ‘In het Erasmus MC Sophia gebruiken we de techniek ook voor baby’s die niet te vroeg geboren zijn. In theorie werkt het ook voor oudere kinderen, maar die belanden meestal pas in het ziekenhuis als de infectie zich al manifesteert.’ Of de techniek ook toegepast kan worden bij de ambulante geboortezorg? ‘De technologische ontwikkeling gaat snel, tegenwoordig kan een SmartWatch al hartslag en hartritmevariabiliteit weergeven, en draadloze technieken zijn in ontwikkeling. Wellicht kunnen ouders in de toekomst zelfs thuis in de wieg metingen verrichten, en kan sepsis in de toekomst thuis ook vroeg worden gedetecteerd. Maar dan zijn we zeker tien, vijftien jaar verder.’
‘DE TECHNIEK IS NIET ALLEEN TE GEBRUIKEN VOOR TE VROEG GEBOREN KINDEREN, MAAR OOK VOOR GROTERE KINDEREN’
Sinds 1 juli dit jaar zijn gemeenten in heel Nederland verplicht om een Prenataal Huisbezoek door de Jeugdgezondheidszorg aan te bieden, aan zwangere vrouwen (en/of hun gezinnen) in kwetsbare situaties. In Utrecht doen ze dat al sinds 2015. Melanie Aveloo deelt haar ervaringen als jeugd- en stafverpleegkundige in de stad Utrecht.
Het Prenataal huisbezoek door de Jeugdgezondheidszorg (hierna PHB JGZ), is een preventief ondersteuningsprogramma. ‘Het is een oriënterend gesprek thuis of op een plek waar de zwangere dit prettig vindt. Het PHB JGZ is gratis en op vrijwillige basis en heeft tot doel om de situatie, de mogelijkheden en wensen van de zwangere in kaart te brengen. En om samen met het aanstaande gezin te komen tot juiste ondersteuning, passend bij de situatie.’ Het PHB JGZ is aanvullend op bestaande medische en verloskundige zorgverlening. Door zwangeren in een kwetsbare situatie in een vroeg stadium hulp en ondersteuning te bieden passend bij hun situatie, draagt het PHB JGZ bij aan het vergroten van een kansrijke start voor kinderen.’
Melanie vertelt over het belang van korte lijnen binnen en tussen het medische en sociaal domein. ‘Elkaar kennen helpt om elkaar tijdig te bereiken.
Het maakt het bovendien mogelijk om samen met verloskundigen in gesprek te gaan over het PHB JGZ, de wijze van aanmelden en hoe wij gezamenlijk kunnen optrekken om meer zwangeren te bereiken. Het doel is dat verloskundige zorgverleners en overige ketenpartners ons voor het prenataal huisbezoek steeds beter weten te vinden.’ Melanie en haar collega’s kunnen ondersteunen als de zwangere vrouw geen netwerk heeft, vragen heeft over het aankomend ouderschap of zorgen heeft over financieel rondkomen. ‘In het laatste geval schakelen wij in overleg met de zwangere de hulp in van de collega’s van het buurtteam, die mevrouw op financieel gebied kunnen ondersteunen.’
Een verloskundige die in het contact met een cliënt merkt dat er iets speelt, of die een vraag krijgt waar zijzelf niet makkelijk een antwoord op heeft, kan haar cliënt een PHB JGZ aanbieden. In gesprek met de zwangere wordt dit ook het ‘Huisbezoek bij zwangerschap door de JGZ’ genoemd. ‘De cliënt meldt zichzelf – indien gewenst met ondersteuning van de verloskundige – aan via onze website’, vertelt Melanie.
Dan volgt een kennismaking. ‘Ons gesprek met de zwangere duurt gemiddeld anderhalf uur. Soms is dit langer of korter, afhankelijk van de ondersteuningsvraag. Hiermee hebben wij ruimte om samen met de zwangere te kijken naar haar situatie en naar wat mogelijkheden zijn voor passende hulp. Wij werken aanvullend op wat er al aan hulp geboden wordt in de zwangerschap.’ Tijdens het PHB JGZ vraagt de jeugdverpleegkundige de zwangere onder andere hoe het gaat, hoe zij haar zwangerschap ervaart, hoe zij het aankomende ouderschap voor zich ziet en of er iets speelt waar zij vragen over heeft of zich zorgen over maakt. De vragen sluiten aan bij wat de vrouw deelt. ‘Van daaruit kijken we samen naar mogelijkheden die passen bij wat zij nodig heeft’, aldus Melanie. De meerwaarde van het PHB JGZ zit ’m volgens haar vooral in de tijd die de JGZ heeft. ‘Wij kunnen net iets meer doen dan een verloskundige, die maar beperkt de tijd heeft tijdens haar consult. Een aanvullend voordeel is dat wij al vroeg in de zwangerschap met
Avelooaanstaande ouders een vertrouwensband kunnen opbouwen en dat zij na de geboorte van hun kind dezelfde jeugdverpleegkundige van het PHB JGZ zien.’
Hoe ervaart Melanie de huisbezoeken zelf? ‘Ik merk dat we met een luisterend oor al veel kunnen betekenen. En ook door te laten weten dat de zwangere er niet alleen voor staat, door aan te bieden om samen te kijken naar mogelijkheden voor haar vragen of zorgen. Voor deze aanstaande moeders maakt het een groot verschil als ze al vroeg in de zwangerschap een vertrouwensband kunnen opbouwen, waarbij zij durven te delen welke vragen zij hebben en welke hulp zij wensen.’ Melanie herinnert zich een zwangere vrouw bij wie ze thuiskwam. ‘Ze vertelde dat ze in de war was door de vele hulpverleners die bij haar betrokken waren. ‘Ik heb chaos in min kop, waar is wie ook alweer van?’, zei ze. Ik ging bij haar op de bank zitten, haar twee honden kwamen tegen me aan liggen. ‘Vind je het goed om de tv en radio uit te doen? Dan kunnen we samen rustig opschrijven met wie je samenwerkt’, opperde ik. Dat was goed. Toen we thee hadden gedronken, leek ze wat rustiger te zijn. ‘Fijn dat ik nu weet wanneer ik bij jou terecht kan en wanneer bij anderen. Ik wil namelijk het beste doen voor mijn kindje’, zei ze. En dát is het; alle ouders willen het beste voor hun kind. Dat willen wij vanuit de JGZ ook’, vertelt Melanie. ‘Soms is er een extra steuntje in de rug nodig.’
het cavum uteri hierdoor wordt vervormd; acute aandoeningen van de lever of levertumoren; overgevoeligheid voor een van de bestanddelen. Waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Mirena is niet de eerste keuze voor postmenopauzale vrouwen met gevorderde uteriene atrofie. Wanneer bij de behandeling van versterkt menstrueel bloedverlies de bloeding niet
het zesde jaar van het gebruik wordt door respectievelijk 31% van de Mirena-gebruiksters oligomenorroe en door 24% amenorroe ervaren. Bij recidiverende endometritis of ontstekingen in het kleine bekken, of als een acute infectie ernstig is of niet binnen enkele dagen op een behandeling reageert, moet het IUD worden verwijderd. In klinische onderzoeken bij de indicatie anticonceptie, was de incidentie van expulsie laag (<4% van de inserties) en lag deze in hetzelfde bereik als de incidentie die voor andere IUD’s en IUS’en is gerapporteerd. Bloedingen en pijn kunnen symptomen van partiële of volledige expulsie van Mirena zijn. Het risico op expulsie is verhoogd bij vrouwen met een geschiedenis van hevig menstrueel bloedverlies, en vrouwen met een BMI die hoger is dan normaal ten tijde van de insertie. Een partieel uitgestoten Mirena moet worden verwijderd. Op het moment van verwijderen kan een nieuw IUD worden ingebracht, mits zwangerschap is uitgesloten. Zowel het geven van borstvoeding ten tijde van de insertie als insertie tot 36 weken post partum werden geassocieerd met een verhoogd risico op perforatie. Het risico op perforaties kan ook verhoogd zijn bij vrouwen met een uterus in retroversie-flexie. Het IUD moet in geval van perforatie zo snel mogelijk worden verwijderd. De mogelijkheid van een ectopische zwangerschap moet worden overwogen in geval van lage abdominale pijn, en met name als de menstruatie uitblijft of als een vrouw met amenorroe begint te bloeden. Het absolute risico van ectopische zwangerschap bij Mirena-gebruiksters is klein. Echter, als een vrouw met Mirena in situ zwanger raakt, is het relatieve risico van ectopische zwangerschap verhoogd. Bij zwangerschap tijdens het gebruik moet ectopische zwangerschap worden uitgesloten en moet het systeem zo snel mogelijk worden verwijderd. Bijwerkingen: Zeer vaak: hoofdpijn, buikpijn/pijn in het kleine bekken, veranderd menstruatiepatroon inclusief toename en afname in menstrueel bloedverlies, spotting, oligomenorroe en amenorroe, vulvovaginitis, vaginale afscheiding. Vaak: depressieve stemming/depressie, zenuwachtigheid, verminderd libido, migraine, duizeligheid, misselijkheid, acne, hirsutisme, rugpijn, benigne ovariaal cyste, dysmenorroe, gevoelige borsten, pijn in de borsten, expulsie van het IUD (geheel of gedeeltelijk), gewichtstoename. Soms: opgeblazen gevoel, alopecia, pruritus, eczeem, chloasma/huidhyperpigmentatie, uteriene perforatie, ontstekingen in het bekken, endometritis, cervicitis/Pap-smear normaal (klasse II), oedeem. Onbekend: hypersensitiviteit, inclusief huiduitslag, urticaria en angio-oedeem, verhoogde bloeddruk. Handelsvorm: Verpakking met 1 IUD. Nummer van de vergunning: RVG
bekken; acute cervicitis of colpitis; endometritis post partum of geïnfecteerde abortus gedurende de afgelopen drie maanden; cervicale intra-epitheliale neoplasie, tot genezing; maligniteit van uterus of cervix; progestageengevoelige tumoren, bijv. borstkanker; abnormaal uterien bloedverlies met onbekende oorzaak; congenitale of verworven uterusanomalie, waaronder myomen die het inbrengen en/of vasthouden van het intra-uteriene systeem zouden belemmeren (d.w.z. als zij de baarmoederholte vervormen); acute leveraandoeningen of levertumor; overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik: Indien één of meerdere van de volgende aandoeningen bestaan of voor het eerst optreden een specialist consulteren of verwijdering overwegen: migraine, focale migraine met asymmetrisch verlies van gezichtsvermogen of andere symptomen die wijzen op voorbijgaande cerebrale ischemie; uitzonderlijk ernstige hoofdpijn; geelzucht; duidelijke bloeddrukverhoging; ernstige arteriële ziekte, bijvoorbeeld beroerte of myocardinfarct. De bloedglucosespiegel dient te worden gemonitord bij gebruiksters van Kyleena die lijden aan diabetes. Het inbrengen en verwijderen kan gepaard gaan met enige pijn en bloeding. De ingreep kan een vasovagale reactie bespoedigen. Bi zwangerschap tijdens het gebruik moet ectopische zwangerschap worden uitgesloten en moet het systeem zo snel mogelijk worden verwijderd. Effecten op het menstrueel bloedingspatroon zijn bij de meeste gebruiksters van Kyleena te verwachten. Als het bloedverlies in de loop van de tijd heviger en/of onregelmatiger wordt, dienen passende diagnostische maatregelen te worden genomen. Zoals tijdens het gebruik van alle typen IUS/IUD zijn infecties in het kleine bekken gemeld. Zoals bij andere gynaecologische of chirurgische procedures kan na insertie van een IUD een ernstige infectie of sepsis optreden, hoewel dit zeer zeldzaam is. In klinische onderzoeken was de incidentie van expulsie laag (<4% van de inserties) en lag deze in hetzelfde bereik als de incidentie die voor andere IUD’s/IUS’en is gerapporteerd. Bloedingen en pijn kunnen symptomen van partiële of volledige expulsie van Kyleena zijn. Het risico op expulsie is verhoogd bij vrouwen met een geschiedenis van hevig menstrueel bloedverlies, en vrouwen met een BMI die hoger is dan normaal ten tijde van de insertie. Een partieel uitgestoten Kyleena moet worden verwijderd. Op het moment van verwijderen kan een nieuw IUS worden ingebracht, mits zwangerschap is uitgesloten. Perforatie of penetratie van het corpus uteri of de cervix door een intra-uterien anticonceptivum kan voorkomen. Bij eventuele perforatie een dergelijk systeem verwijderen; operatief ingrijpen kan noodzakelijk zijn. Zowel het geven van borstvoeding ten tijde van de insertie als insertie tot 36 weken post partum werden geassocieerd met een verhoogd risico op perforatie, evenals een uterus in vaste retroversie-flexie. Als de draadjes voor het verwijderen bij follow-uponderzoek niet zichtbaar zijn bij de cervix, moeten onopgemerkte expulsie en zwangerschap worden uitgesloten. Bijwerkingen: Zeer vaak: hoofdpijn, buikpijn/ pijn in het kleine bekken, acne/seborroe, veranderingen in het bloedingspatroon, waaronder meer of minder menstruatiebloedingen, spotting, soms optredend bloedverlies en amenorroe, ovariumcyste, vulvovaginitis, gewichtstoename. Vaak: depressieve stemming/depressie, verminderd libido, migraine, duizeligheid, misselijkheid, alopecia, infectie van het bovenste deel van het tractus genitalis, dysmenorroe, pijnlijke of gevoelige borsten, expulsie van het systeem (volledig en partieel), afscheiding uit de geslachtsorganen. Soms: hirsutisme, uteriene perforatie. Handelsvorm: 1x1 IUS. Nummer van de vergunning: RVG 118462. Vergunninghouder: Bayer B.V., Siriusdreef 36, 2132 WT Hoofddorp. Verdere informatie beschikbaar bij: Bayer B.V, Siriusdreef 36, 2132 WT Hoofddorp, tel. 023 799 1000 Afleverstatus: U.R. Datum goedkeuring/herziening van de SmPC: 1 augustus 2022. Versie: augustus 2022. Uitgebreide informatie (SmPC)
Cellacare Materna Classic en Comfort ortheses zijn bedoeld om: de lumbale wervelkolom te stabiliseren, een verkeerde houding te corrigeren, een verstoorde balans te verbeteren, het risico op vallen te verminderen.
Cellacare Materna biedt u de mogelijkheid om zwangere vrouwen bijna directe verlichting te geven voor pijn in de onderrug.
Dit is het moment, voelden de vijf vrouwen die sinds september het nieuwe bestuur van de KNOV vormen. Samen startten ze een campagne die leden opriep: ‘Stem op ons, maar dan wel op ons alle vijf.’ Het was alles of niets, en nu of nooit. Het werd alles, en het werd nú.
Portefeuille: organisatie, regio-ontwikkeling, bekostiging
‘Ga ik met pensioen, of ga ik met deze pittige vrouwen nog één keer écht iets voor ons mooie beroep betekenen?
Ik ging voor het laatste. Fantastisch dat het ons gelukt is om onze beroepsgenoten ervan te overtuigen dat wij het verschil kunnen maken. Het is aan ons om ons vak en onze positie te versterken.’
‘We vonden elkaar in het benoemen van de problemen, waarvan ons bestaansrecht het grootste is’, vertelt Rebekka. Het gevoel van urgentie bracht Joke Klinkert, Rebekka Visser, Marieke Smith, Maaike van Rijn en Alieke de Roon-Immerzeel bij elkaar. Joke: ‘De maatschappij is onrustig over het huidige zorgsysteem. De minister wil concentreren naar steeds groter wordende instituten. Hoe de cliënt de zorg zelf voor zich ziet, wordt voor het gemak vergeten. Zeker in het geval van een zwangere vrouw – die in het beginsel helemaal niet ziek is – weet de cliënt het beste wat zij zelf nodig heeft. Dus niet top-down een systeem opleggen waarbij grote instituten bepalen hoe het gebeurt, maar luisteren naar de regio’s, hun cliënten en hun zorgverleners. We willen terug naar het niveau van de relatie in de wijk. De onrust die nu ontstaat, creëert momentum voor ons om met een hervorming aan de slag te gaan.’
Het ‘vijfvrouwsbestuur’ heeft als doel om voor eens en voor altijd regie op het vak terug te krijgen en de positie van de verloskundige te versterken. Zodat de verloskundige beroepsgroep weer een stem krijgt, die impact heeft. Ze begonnen met het maken van een analyse van de afgelopen twintig jaar. ‘Want er zijn ontzettend veel factoren die ons hebben gebracht waar we nu zijn’,
Portefeuille: beroepsidentiteit, moreel kompas
‘Ik heb een uitgesproken visie, waarbij ik uitga van de onderkant: wat doet vrouwen goed? Dat is geen hogere wiskunde. Maar onze beroepsvertegenwoordigers moeten zich verhouden in een complexe politieke omgeving. Ook daar zegt iedereen het beste voor te hebben met zwangere vrouwen, alleen wordt daar niet altijd naar gehandeld. Eind 2021 toen het vorige bestuur stopte, was het nu of nooit.’
zegt Marieke. ‘En dat kenmerkt meteen onze werkwijze: een probleem op tafel leggen, daar samen met experts goed naar kijken, de leden een voorstel voor beleid aanreiken en bij akkoord ook koers houden. Dat laatste – doen wat we beloven – vinden we heel belangrijk.’
Het bestuur wil niet op zichzelf staan. Maaike: ‘We doen het met elkaar, maar daar is ook een interne hervorming voor nodig. Waarbij regio’s meer met elkaar verbonden zijn, wij als bestuur toegankelijk en aanspreekbaar zijn en ook het bureau van de KNOV samen optrekt met het bestuur en de leden. We moeten één geheel gaan vormen, zodat we ook op die manier naar buiten kunnen treden.’
‘DE
MET EEN HERVORMING AAN DE SLAG TE GAAN’
Portefeuille: verbinden van en contact met leden en veld
‘De afgelopen jaren heb ik me in verschillende rollen bij de KNOV beziggehouden met deeldossiers. Vanuit die rollen had ik natuurlijk nooit zoveel invloed als een bestuur dat heeft. Dit voelde als een mooie kans om met elkaar een slinger de goede kant op te geven. We zijn geen gelijkgestemden, want we hebben ieder onze eigen visie. Maar we delen wel het gevoel van urgentie dat we verloskundigen nú een sterke positie moeten geven.’
Portefeuille: positionering klinisch verloskundigen en IGO’s
‘Ik ben in het vijfvrouwsbestuur gestapt, omdat ik het heel belangrijk vind dat er een afvaardiging van een klinisch verloskundige in het bestuur zit. Een bestuur waarin vijf vrouwen elkaar versterken door onze verschillende expertises en achtergronden en die alle vijf een duidelijke visie op ons vak hebben. Mijn doel is om een duidelijk standpunt uit te dragen, namelijk dat we een beroepsvereniging van alle verloskundigen zijn. Dus ook de klinische leden!’
Portefeuille: vakinhoud en wetenschap
‘Dit is waar ik wil zijn. Ik kon wel blijven roepen dat het anders moest, maar het werd tijd om ook de volgende stap te zetten. Dit was het juiste moment. Ook voor mij persoonlijk. In dit bestuur komen alle dingen samen waar ik warm voor loop: het vakinhoudelijke, het strategische en de vraag: hoe verhoudt ons vak zich tot andere samenwerkingspartners?’
De verschillen in belangen onderschatten de vrouwen niet, zo zeggen ze zelf. ‘We zullen de belangen van de verschillende groepen – waarnemers, verloskundigen in loondienst, klinisch verloskundigen enzovoorts – goed uit moeten diepen en tegelijkertijd moeten zoeken naar de gemene deler. Want die ís er.’
De overtuigingen van de vijf vrouwen spreken KNOVleden aan, getuige de meerderheid van de ruim duizend stemmen die op 9 september op hen werd uitgebracht. Zelf hadden ze niet per se verwacht dat ze drie dagen daarna samen een bestuur zouden vormen. ‘Het is echt heel bijzonder dat zoveel verloskundigen op ons álle vijf hebben gestemd’, zegt Alieke. ‘We wilden dit alleen doen met onze volledige club, niet met iemand anders die zich verkiesbaar had gesteld. Deze hervorming en samenwerking met álle verloskundigen kan alleen als daar een bestuur naast staat dat volledig toegewijd is aan deze werkwijze. Die boodschap is goed overgekomen en daar zijn we heel blij mee. Er is dus ook behoefte aan, zien we nu. Inmiddels zijn we van start gegaan, in samenspraak met experts en leden. Van daaruit bepalen we koers, zodat we het echt samen doen. Zie de Ledendag in december als een mooie kick-off.’
Paracetamol is een veilige keuze voor pijnbehandeling in de zwangerschap en tijdens de bevalling1. Het is bovendien de eerste stap in de WHO-pijnladder2. Echter, durante partu zijn epidurale analgesie en remifentanil Patient Controlled Analgesia (PCA) de gevestigde en meest gebruikte methodes voor pijnbehandeling3. Het gebruik van opiaten kent nadelen. Daarom onderzochten Marjolein Lansbergen en haar collega’s of het gebruik van paracetamol een reductie in remifentanil-gebruik geeft.
Bij de toepassing van remifentanil kan duizeligheid, misselijkheid, braken en een verminderde ademhalingsfrequentie optreden. Complicaties bij remifentanilgebruik tijdens de baring zijn zeldzaam, maar potentieel ernstig, zoals desaturatie, hypopneu en bradycardie4
Er is beperkte literatuur over het effect van paracetamol op baringspijn. Paracetamol wordt niet vermeld in de multidisciplinaire richtlijn ‘Pijnbehandeling tijdens de baring’5 Literatuur over postoperatieve pijnbehandeling laat een reductie in opiatengebruik zien wanneer paracetamol wordt toegevoegd aan de behandeling6. Het doel was te onderzoeken of paracetamol een reductie in opiatengebruik geeft bij barende vrouwen die remifentanil PCA gebruiken.
Een gerandomiseerd, dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek werd uitgevoerd in het Reinier de Graaf Gasthuis in Delft. Jaarlijks worden hier gemiddeld 2.800 tot 3.000 kinderen geboren. Tussen 2014 en 2017 gebruikte 13-16% van de vrouwen remifentanil durante partu. In deze studie werden vrouwen van achttien jaar en ouder, strevend naar een vaginale baring met gebruik van remifentanil als pijnbehandeling durante partu geïncludeerd. Exclusiecriteria waren het gebruik van paracetamol of overige pijnstilling minder dan vier uur voorafgaand aan de pijnbehandeling, overgevoeligheid voor paracetamol en leverof nieraandoeningen. Het onderzoeksprotocol
werd goedgekeurd door de Medische Ethische Toetsingscommissie Leiden Den Haag Delft (METC-LDD, referentie Z19.012/MK/mk) en de Raad van Bestuur van het Reinier de Graaf Gasthuis (referentie 20-027). Het onderzoeksprotocol werd gepubliceerd, er waren geen veranderingen in het protocol na aanvang van het onderzoek7. Het onderzoek werd opgezet en uitgevoerd volgens de CONSORT-richtlijnen voor gerandomiseerd onderzoek8
Met remifentanil PCA heeft de patiënt zelf controle over de pijnbehandeling. De barende vrouw kan zichzelf een remifentanil bolus toedienen door op een knop te drukken. Op de infuuspomp is een lock-out periode ingesteld, waardoor de patiënt zichzelf niet kan overdoseren. Behandeling met remifentanil durante partu is in het Reinier de Graaf Gasthuis gelijk aan de landelijke Standard Operating Procedure (SOP)9. Hierbij wordt 2mg remifentanil (Remifentanil Mylan) opgelost in 40cc NaCl 0,9%, resulterend in een oplossing van 50µg/ml. Eén remifentanil bolus is 30µg of 0,6cc, met een bolussnelheid van 1 minuut en een lockoutperiode van 3 minuten. Maximum dosering per uur is 450µg of 9cc. Voor het onderzoek werden geblindeerde medicatieflacons met paracetamol of placebo vervaardigd door de Stichting Apotheek der Haarlemse Ziekenhuizen (SAHZ) in overeenstemming met Good Manufacturing Practice (GMP) richtlijnen. Elke flacon had een label met een unieke randomisatiecode. Wanneer een vrouw toestemming gaf voor deelname aan het onderzoek werd willekeurig een medicatieflacon genomen uit de afdelingsapotheek. Bij aanvang van de behandeling met remifentanil kreeg de paracetamolgroep
1000mg (Paracetamol® Fresenius Kabi 10mg/ ml) paracetamol intraveneus. De placebogroep kreeg 100ml fysiologisch zout (NaCl 0,9%, 100ml) intraveneus. Zowel deelnemers als zorgverleners waren geblindeerd. Na het includeren van de laatste deelnemer werd de blindering doorbroken en kon de behandeling aan de deelnemer gekoppeld worden.
Voorafgaand aan dit onderzoek was geen informatie beschikbaar over de gemiddelde hoeveelheden remifentanil die gebruikt worden tijdens de baring. In overleg met de METC werd de definitieve sample size berekend nadat de eerste twintig vrouwen werden geïncludeerd. Voor de sample size berekening werd ingezet op een reductie in remifentanilgebruik van 20% in de interventiegroep, naar voorbeeld van eerder onderzoek door Gupta, Booth en Ross10, 11, 12. Om blindering van de hoofdonderzoeker (ML) te garanderen, werden na de eerste twintig inclusies het gemiddelde en de standaarddeviatie in de controlegroep berekend door de ziekenhuisapotheker (PL). Met G*Power©, versie 3.1.9.4 werd een tweezijdige Wilcoxon Mann Whitney Test (twee groepen: gemiddelde), met een van 0,05 en power (1- ) van 0,95 uitgevoerd. Het resultaat was een totale minimale sample size van vijftig. Uitgaande van clusters studiemedicatie van twintig, met tien flacons voor elke studiegroep, werd de totale beoogde sample size vastgesteld op tachtig, hiermee ook rekening houdend met snelle bevallingen, onverwacht verlies van data en protocolschendingen.
De primaire uitkomst was het aantal toegediende remifentanil bolus 60 minuten na start van de pijnbehandeling. Secundaire uitkomsten waren (a) het aantal toegediende remifentanil bolus na 30, 90, 120, 150 en 180 minuten, (b) het aantal remifentanil bolus verzoeken na 30, 60, 90, 120, 150 en 180 minuten, (c) noodzaak tot zuurstoftoediening, (d) optreden van braken, (e) tijd tot volledige ontsluiting, (f) Apgar Score, (g)
Tabel 1: Basiskarakteristieken
Paracetamol (N=37)
Placebo (N=40)
Leeftijd (Mediaan [IQR])32 [29-34]31 [30-32]
Body Mass Index (Mediaan [IQR])24 [21-26]24 [22-28]
Pariteit
Nullipara Multipara 15 (40.5%) 22 (59.5%) 14 (35%) 26 (65%)
Amenorroeduur (weken, dagen) Mediaan [Min, Max] 40.2 [35.6-42.0]40.2 [36.2-41.4]
Verantwoordelijk bij aanvang baring
Eerste lijn Tweede lijn 19 (51.0%) 18 (49.0%) 25 (62.5%) 15 (37.5%)
Start baring
Inleiding Spontaan 15 (40.5%) 22 (59.5%) 11 (27.5%) 29 (72.5%)
Overdracht durante partu Pijnstillingswens** Niet vorderende ontsluiting** Meconium houdend vruchtwater** >24 uur gebroken vliezen**
Ontsluiting in centimeters 3-4 5-6 7-8 9-10
IQR, Inter Quartile Range. PROM, Prelabor Rupture Of Membranes. Data zijn n(%) tenzij anders vermeld.** n(%) van overdrachten.
Tabel 2: Uitkomsten remifentanil
Toegediende doses
Meetmoment (minuten na start remifentanil) 30 60 90 120 150 180
19 (51.0%) 10 (52.6%) 5 (26.3%) 3 (15.8%) 1 (5.3%)
5 (14.0%) 23 (62.0%) 7 (19.0%) 2 (5.0%)
25 (62.5%) 18 (72.0%) 4 (16.0%) 3 (12.0%) -
7 (17.5%) 14 (35.0%) 18 (45.0%) 1 (2.5%)
navelstrengbloedgas (pH) en (h) ongewenste uitkomsten. Het aantal bolusverzoeken en toedieningen werd op de genoemde tijden afgelezen op de infuuspomp tot het moment dat volledige ontsluiting werd bereikt. Alle, voor het onderzoek, benodigde data werd geregistreerd op een checklist.
Paracetamol (N=37)Placebo (N=40)p-waarde
8.0 [6.0-9.0] (n=34) 15.0 [13.0-16.0] (n=28) 23.0 [19.8-24.3] (n=24) 29.5 [27.3-31.0] (n=18) 39.0 [35.0-41.0] (n=13) 47.5 [45.5-48.0] (n=10)
7.0 [6.0-9.0] (N=33) 15.0 [11.0-16.0] (N=30) 19.0 [16.0-24.0] (N=21) 27.0 [22.0-31.5] (N=19) 37.0 [28.0-39.0] (N=12) 43.0 [36.0-44.0] (N=10)
0.328 0.303 0.424 0.360 0.383 0.037*
Tussen 15 juni en 11 december 2020 werden 39 vrouwen willekeurig toegewezen aan de paracetamolgroep en 40 aan de placebogroep. Twee vrouwen in de paracetamolgroep kregen de toegewezen interventie niet, waardoor 37 vrouwen overbleven in de analyse. Basiskarakteristieken waren gelijk in beide groepen. De meeste deelnemers waren multipara (22 in de paracetamol, 26 in de placebogroep). Vierenveertig vrouwen werden durante partu overgedragen van de eerste naar de tweede lijn. De meest voorkomende reden hiervoor was een verzoek tot pijnstilling (10 in de paracetamol, 18 in de placebogroep). Tweeënzestig vrouwen in de totale groep kregen remifentanil toegediend bij een ontsluiting tussen vijf en acht centimeter. Zes vrouwen bereikten volledige ontsluiting binnen een half uur na start van de pijnbehandeling (tabel 1). Het aantal toegediende remifentanil bolus 60 minuten na start van de pijnbehandeling vertoonde geen verschil tussen de paracetamol groep (mediaan = 15,0 (Inter Kwartiel Range (IQR) 13,0-16,0)) en placebogroep (mediaan = 15,0 (IQR 11,0-16,0), p = 0,303).
28.5[14.5-73.5] (n=34) 54.0 [31.5-121.2] (n=28) 77.0 [52.0-256.0] (n=24) 100.0 [68.0-156.5] (n=18) 129.0 [95.0-313.0] (n=13) 194.0[151.0-348.8] (n=10)
Data zijn mediaan, [IQR] * p<0,05. IQR, Inter Quartile Range
24.5 [10.0-90.8] (N=35) 42.5[18.5-121.5] (N=30) 58.0 [32.0-172.0] (N=21) 96.0 [48.0-390.5] (N=19) 118.5 [48.3-646.5] (N=12) 116.5 [61.8-316.3] (N=10)
0.773 0.508 0.419 0.960 0.810 0.279
Het aantal toegediende bolus na 30, 90, 120 en 150 minuten liet ook geen significant verschil zien. Het aantal toegediende bolus remifentanil na 180 minuten was significant lager in de placebogroep (mediaan = 43,0 (IQR 36,0-44,0) vergeleken met de paracetamolgroep (mediaan = 47,5 (IQR 45,5-48,0), p = 0,037). Er was geen significant verschil in remifentanil bolus verzoeken na 30, 60, 90, 120, 150 en 180 minuten (tabel 2). Ook was er geen verschil in noodzaak tot zuurstoftoediening, optreden van braken, tijd tot volledige ontsluiting, Apgar Score, navelstrengbloedgas (pH). Bij de ongewenste uitkomsten
Tabel 3: Secundaire uitkomsten
Placebo (N=40) OR (95%CI)p-waarde Zuurstoftoediening12 (32.0%)12 (30.0%)1.12 (0.43-2.94)1.000 Braken6 (16.0%)4 (10.0%)1.74 (0.45-6.74)0.507
Navelstrengbloedgas/ pH >7.2 7.1-7.2 7.0-7.1 <7.0
Paracetamol (N=37)
23 (62.0%) 9 (24.0%) 2 (5.0%) -
20 (50.0%) 9 (22.5%) 2 (5.0%) -
1.64 (0.66-4.08) 1.11 (0.39-3.18) 1.09 (0.15-8.13) -
Apgar Score <7 na 5’--1
Tijd tot volledige ontsluiting in minuten (Mediaan [IQR])
Serious Adverse Events (SAE)
0.284 0.850 0.936 -
107 [68-184]112 [58-186]0.987
Dit onderzoek werd mogelijk gemaakt door de Wetenschappelijke Activiteiten Commissie (WAC) van het Reinier de Graaf Gasthuis.
1. Farmacotherapeutisch Kompas. Acute en chronische nociceptieve pijn. 2020 [01.21.2021]. Available from: https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/indicatieteksten/acute_en_ chronische_nociceptieve_pijn.
2. Pergolizzi J, Raffa R. The WHO Pain Ladder: Do We Need Another Step? Practical Pain Management: Remedy Health Media; 2015 [Available from: https:// www.practicalpainmanagement.com/resources/ who-pain-ladder-do-we-need-another-step.
Ongewenste uitkomsten*12 (32.4%)9 (22.5%)1.65 (0.60-4.55)0.330
Data zijn n(%) tenzij anders vermeld. IQR Inter Quartile Range. * Suboptimaal CTG, kunstverlossing, fluxus post partum, schouderdystocie, graad 3 ruptuur, opname neonaat.
ging het om obstetrische ongewenste uitkomsten en niet om onderzoekgerelateerde risico’s. Het voorkomen van abnormaal CTG, vacuümextractie, sectio caesarea, fluxus post partum, schouderdystocie, (≥) derdegraads ruptuur en opname neonaat was niet significant verschillend tussen de groepen (tabel 3).
In deze dubbelblinde, gerandomiseerde trial naar multimodale pijnbehandeling tijdens de baring was er geen vermindering in opiatengebruik bij vrouwen die paracetamol als aanvullende pijnbehandeling kregen naast remifentanil ten opzichte van placebo. De hypothese dat paracetamol een reductie in remifentanil-gebruik geeft wordt door dit onderzoek niet ondersteund. In dit onderzoek kon een reductie in opiatengebruik door toevoeging van paracetamol aan standaard zorg met remifentanil niet worden aangetoond.
Trial registratie
Trialregister Nederland (https://www.trialregister.nl/) Registratienummer: NL7863.
3. Vereniging voor Anesthesiologie. Pijnbestrijding bij de bevalling. 2018.
4. Logtenberg S. Remifentanil for labour analgesia.: University of Amsterdam; 2018.
5. Federatie Medisch Specialisten. CBO richtlijn Medicamenteuze pijnbehandeling tijdens de baring. Federatie Medisch Specialisten; 2008.
6. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Richtlijn Postoperatieve Pijn. 2012.
7. Study protocol: The PaPa Trial: Paracetamol as an adjunct to intraPartum Remifentanil/PCA. An RCT of multimodal pain management during labor. [Internet]. 2020. Available from: https://www.trialregister.nl/trial/7863.
8. Moher D, Hopewell S, Schulz KF, Montori V, Gøtzsche PC, Devereaux PJ, et al. CONSORT 2010 explanation and elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. Int J Surg. 2012;10(1):28-55.
9. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Standard Operating Procedure Remifentanil Patient Controlled Analgesia. https://www.nvog.nl/sop-remifentanil/2014.
M.A.A. Lansbergen-Mensink: klinisch verloskundige, epidemioloog MSc, Physician Assistant i.o. Reinier de Graaf Gasthuis Delft
Dr. H.A. Bremer: gynaecoloog, Reinier de Graaf Gasthuis Delft
P.N.J. Langendijk: ziekenhuisapotheker, Reinier de Graaf Gasthuis Delft
Dr. A.L. Milani: gynaecoloog, Reinier de Graaf Gasthuis Delft
Dr. J.M. Maaskant: klinisch epidemioloog, universitair docent, Masterstudie Evidence Based Practice in Health Care, Universiteit van Amsterdam/ Amsterdam UMC
10. Gupta K, Mitra S, Kazal S, Saroa R, Ahuja V, Goel P. I.V. paracetamol as an adjunct to patient-controlled epidural analgesia with levobupivacaine and fentanyl in labour: a randomized controlled study. Br J Anaesth. 2016;117(5):617-22.
11. Booth JL, Ross VH, Nelson KE, Harris L, Eisenach JC, Pan PH. Epidural Neostigmine versus Fentanyl to Decrease Bupivacaine Use in Patient-controlled Epidural Analgesia during Labor: A Randomized, Double-blind, Controlled Study. Anesthesiology. 2017;127(1):50-7.
12. Ross VH, Pan PH, Owen MD, Seid MH, Harris L, Clyne B, et al. Neostigmine decreases bupivacaine use by patient-controlled epidural analgesia during labor: a randomized controlled study. Anesth Analg. 2009;109(2):524-31.
Marjolein Lansbergen is verloskundige sinds 2005, rondde de opleiding Journalistiek af, studeerde Evidence Based Practice in Health Care en volgt nu de Master Physician Assistant. Docenten van de eerstgenoemde master raadden een randomised controlled trial af. Maar Marjolein was gedreven – en een beetje eigenwijs – en besloot ondanks de waarschuwingen dat een RCT haar onderzoeksvraag het beste zou beantwoorden. Ze zou het zo weer doen.
‘RCT’s moeten getoetst worden door de medisch ethische toetsingscommissie (METC) en ook het onderzoek zelf zou veel tijd in beslag nemen. Daardoor bestond een kans op studievertraging. Inmiddels was ik wel gegrepen door het onderwerp paracetamol als pijnbestrijding bij de bevalling. De aanleiding was een PICO van een coassistent in mijn ziekenhuis, waarin paracetamol ook het onderwerp was. De coassistent verbaasde zich erover dat in de verloskunde bijna geen paracetamol gebruikt wordt. Inmiddels was ik me ook gaan afvragen waarom we paracetamol mijden in de verloskamers. Terwijl het, ook volgens bijvoorbeeld de Wereldgezondheidsorganisatie, gezien wordt als eerste keuze bij acute pijn. Ik heb verschillende onderzoeksscenario’s overwogen. Een RCT was toch écht de beste methode, omdat dit type onderzoek de hoogste bewijskracht kent. Het leek me ook leuker en uitdagender dan aan de slag gaan met bestaande data; nu zou ik zélf data gaan verzamelen.’
‘Ze zeggen dat het weken kan duren, maar ik had dezelfde middag antwoord! De feedback was niet mis. Onderdelen misten of klopten niet. De waslijst aan feedback was wel overzichtelijk, dus die gaf me richting. Bij de tweede ronde was het nog niet perfect, maar was de lijst met opmerkingen gelukkig al veel korter. Feedback had onder andere te maken met het gebruik van formats – alle informatie moet tot in de puntjes kloppen – de keuze van een onafhankelijk deskundige die volgens de eisen niet onafhankelijk genoeg was en meer beginnersfouten. In totaal duurde het
ongeveer vier maanden voordat mijn voorstel werd goedgekeurd. Een volgende keer zou deze fase sneller gaan; nu weet ik wat ze van een voorstel verlangen.’
En dan mag je beginnen… ‘Eindelijk! Ik wist dat het onderzoek zelf ook veel tijd zou kosten, dus om zo weinig mogelijk tijd te verliezen, probeerde ik het mijn collega’s die meewerkten zo makkelijk mogelijk te maken. Ik dank het aan de hapklare stappenplannen en stroomschema’s dat ik binnen een half jaar mijn tachtig inclusies binnen had.’
Je wilt verloskundigen meegeven dat deze onderzoeksvorm haalbaar is, waarom? ‘Ik merk dat men terughoudend is. Docenten raden een RCT af. Gynaecologen reageerden verrast als ik – een verloskundige nota bene – vertelde over het onderzoek dat ik deed. Ja, een RCT is tijdsintensief en ik heb een paar keer de deksel op mijn neus gekregen. Maar als je dat incalculeert is deze onderzoeksvorm haalbaar. En leerzaam, want ik heb ontzettend veel opgestoken van het onderzoeksproces. Ik vind het belangrijk dat verloskundigen de wetenschap niet schuwen. Als anderen het kunnen, dan kunnen wij het ook. We hoeven echt niet allemaal hoogleraar te worden, maar het is wel een hele goede en belangrijke ontwikkeling dat we de verloskunde meer evidence based maken. Juist omdat we in de verloskunde ook heel veel dingen doen die niet bewezen nuttig zijn.’
Bidaya, de praktijk van Loubna Lamkharrat in Antwerpen, is een van de weinige verloskundepraktijken in België waar alle verloskundigen een islamitische achtergrond hebben. Ook in Nederland zijn er maar weinig, terwijl er in beide landen wel veel moslims wonen. Loubna legt uit waarom haar kennis van islamitische gebruiken in haar praktijk waardevol is.
Religie heeft altijd al een rol in mijn leven gespeeld, maar die rol is met de jaren groter geworden,’ legt Loubna uit. ‘Ik ben Marokkaans en heb islamitische ouders.
Zij hebben mij de vrijheid gegeven om zelf te ontdekken wat religie voor mij betekent, maar al vrij jong ben ik mij meer in de islam gaan verdiepen. Daarnaast wist ik ook al jong dat ik vroedvrouw wilde worden. De verbinding tussen die twee dingen is eigenlijk uit nood ontstaan. Toen ik als verloskundige startte was ik de enige verloskundige in de praktijk met een andere huidskleur en een andere religie. Bij het afleggen van huisbezoeken aan gezinnen uit dezelfde cultuur of religie ontdekte ik twee dingen: ten eerste dat ik al meteen een bepaalde klik had met hen, en ten tweede dat ik ze kon helpen met bepaalde kennis die andere verloskundigen niet hadden.
Ik merkte dat die gezinnen daar dankbaar voor waren. Ik werd geregeld door andere verloskundigen gebeld, met vragen over islamitische gebruiken. Dat was voor mij de reden om iets met die religieuze kennis te doen in mijn werk.’
Loubna’s praktijk is zeker niet uitsluitend voor islamitische vrouwen. ‘Maar als je moslim bent kunnen wij je bijstaan bij specifieke vraagstukken, problemen en situaties. Denk bijvoorbeeld aan vragen over het islamitische perspectief op zwangerschapsafbreking. Maar ook aan vragen over borstvoeding – dat volgens het geloof een geboorterecht is – of opvoeding. Ook is het voor moslimgezinnen fijn om iemand over de vloer te hebben die bekend is met de vrij strenge regels over het contact tussen mannen en vrouwen
die niet met elkaar getrouwd zijn. Ik hoor bijvoorbeeld weleens dat een verloskundige heel sociaal was richting de partner van een zwangere vrouw, en dat dat voor haar lastig was. Onze verloskundigen bewaren altijd wat afstand.’
De islam is voor moslims een leidraad door het leven. ‘De overleveringen en Koranverzen informeren ons ook over de do’s en don’ts tijdens de zwangerschap,
geboorte en borstvoeding. In de Koran is een duidelijke uiteenzetting over de geboorte van Isa (Jezus) te lezen. Uit de verzen is af te leiden welke bewegingen Maryam (Maria) maakte tijdens de bevalling en dat ze te allen tijde vertrouwde op de kracht en wijsheid van de Schepper. In voorbereiding op de bevalling laten we zien welke op de verzen gebaseerde houdingen de vrouwen kunnen aannemen en maken we ze wegwijs in de gebruiken. Zo krijgt een pasgeboren baby bijvoorbeeld een stukje dadel in zijn mond. Het is voor die vrouwen fijn dat ze dat soort dingen niet hoeven te benoemen en zij niet hoeven te verklaren waarom ze bepaalde dingen op een bepaalde manier willen.’
Naast het feit dat de verloskundigen van Bidaya bekend zijn met islamitische gebruiken, weten ze ook vrouwen met een sociale kwetsbaarheid te verbinden met mensen die kunnen ondersteunen. Loubna vertelt: ‘Ik zie in mijn praktijk vrouwen die geïsoleerd zijn en weinig sociale contacten hebben, met name door een taalbarrière. Ook zijn er gezinnen die moeite hebben met administratie of die financiële problemen
hebben. In het begin probeerde ik hen zelf te helpen, maar dat slokte me op een gegeven moment op. Ik heb daarom meegeholpen om vereniging op te richten waarin vrijwilligers nieuwe moeders en gezinnen op verschillende manieren ondersteunen.’
‘Jij snapt ons’ Loubna’s praktijk geeft haar voldoening. ‘Als je de enige bent in je omgeving met een andere religie kun je over bepaalde dingen niet goed praten, je voelt je anders. In mijn praktijk kunnen mijn cliënten zichzelf zijn, dat geeft rust. Ik krijg vaak te horen: jij snapt ons, ik ben blij dat ik je gevonden heb. Onze praktijk is inmiddels algemeen bekend en we krijgen positieve reacties, ook van collega’s. Ik hoop dat er meer van dit soort praktijken zullen komen. We moeten geregeld een patiëntenstop invoeren omdat het hier zo druk is!’
Als klein meisje keek Lente vol bewondering naar haar moeder Regine die als verloskundige veel betekende voor hun dorp. Het bloed kruipt waar het niet gaan kan, want inmiddels werkt Lente ook in de geboortezorg. Niet als verloskundige, maar als verpleegkundige!
‘Als mijn moeder vroeger vertelde over de bevallingen die ze deed, hing ik al aan haar lippen. Dat zij elke werkdag weer een nieuw leven op de wereld zette, vond ik zo bijzonder. In het dorp waar we woonden, konden we ook niet meer ongezien over straat. De één na de ander sprak ons aan, om nog maar eens duidelijk te maken hoe prettig ze de bevalling met mijn moeder als verloskundige vonden. ‘En jij bent zeker de dochter van?’ vroegen ze dan. Daar was ik maar wat trots op. Mijn moeder was en is mijn grote voorbeeld. Ik ben weleens mee geweest naar haar spreekuur in de eerstelijnspraktijk in Duiven waar ze werkt. Het viel me op hoe goed mijn moeder naar patiënten luistert, doorvraagt en communiceert. En ook nog grapjes maakt. Ze creëert zo’n veilige en warme sfeer waardoor patiënten open en eerlijk durven te zijn. Zeker bij zwangere vrouwen in een kwetsbare situatie is dat superbelangrijk. Ze kijkt ook altijd of er aanvullende ondersteuning nodig is, bijvoorbeeld van Stevig Ouderschap, de huisarts of Jeugdgezondheidszorg. Ze wil echt het beste voor de baby en de ouders.’
‘Als klein meisje zei Lente al dat ze verpleegkundige wilde worden. Niet verloskundige, dat vond ze te theoretisch. Laat haar maar lekker doen. Iets in de zorg in combinatie met kinderen leek haar geweldig. En dat is gelukt; ze werkt nu als verpleegkundige op de afdeling Geboortezorg van het Radboudumc. Dit vak is haar op het lijf geschreven. Lente heeft namelijk de bijzondere gave om haarfijn aan te voelen hoe anderen zich voelen. Ze is een echt mensenmens, zoekt overal contact met mensen en staat altijd klaar voor dierbaren om haar heen, maar ook voor patiënten in het ziekenhuis. Ze kan goed luisteren én goed praten. Dat is een gouden combi in de zorg. Binnenkort maakt ze de overstap naar de Jeugdgezondheidszorg waarbij ze op middelbare scholen met jongeren van 12 jaar en ouder gaat werken. Meer in het sociale domein waarbij ze ook met andere zorginstellingen zal moeten schakelen. Als ik zie op welke manier Lente op haar 22e al mensen naar zich toetrekt en verzorgt, denk ik dat zij veel voor deze jongeren én hun ouders gaat betekenen.’
Bij een relatief grote groep zwangere vrouwen in de provincies Friesland, Drenthe en Groningen is het risico op kwetsbaarheid hoog. Zij krijgen aanvullende interventies aangeboden om zo de kans op slechtere zwangerschapsuitkomsten te verlagen. Universitair docent verloskunde Esther Feijen-de Jong deed onderzoek om na te gaan in hoeverre deze aanvullende interventies aansluiten bij de behoeften van deze vrouwen.
De Peristat-II-studie liet in 2008 zien dat er in Nederland een hogere perinatale sterfte was vergeleken met andere Europese landen. Die uitkomst was voor onderzoeker Esther Feijende Jong het startschot om uit te zoeken wat er – niet alleen in grootstedelijke regio’s – precies aan de hand is in Nederland. In 2018 ontving zij van ZonMw een subsidie en is zij zich gaan verdiepen in de situaties van zwangere vrouwen in kwetsbare posities in Noord-Nederland (provincies Friesland, Drenthe en Groningen).
Waarom ben je specifiek in deze provincies onderzoek gaan doen? Wat speelt hier precies aan problematiek rondom zwangere vrouwen in kwetsbare situaties? ‘In deze provincies is de sociaaleconomische status van zwangere vrouwen relatief laag. Dat geldt niet specifiek voor bepaalde wijken, maar is meer verspreid over
‘HET IS BELANGRIJK OM PATRONEN TE HERKENNEN EN DEZE SAMEN PROBEREN TE DOORBREKEN’
dunbevolkte gebieden – vaak gekenmerkt door sociale problematiek. Dat maakt het interessant om te onderzoeken wat daar precies gebeurt rondom zwangere vrouwen in een kwetsbare situatie. We zien dat er sprake is van intergenerationele armoede; mensen die dat ‘overerven’, al generaties in armoede leven en er niet uitkomen. Voor mij was dat een aanleiding om te zeggen ‘hier moeten we iets mee’. Juist als een vrouw met zo’n achtergrond en in zo’n situatie een kind krijgt, dan is het belangrijk om patronen te herkennen en deze samen proberen te doorbreken. Hoe kun je deze groep vrouwen ondersteunen? Welke interventies zijn er, en zijn deze goed geïmplementeerd? Daar was niets over bekend en het doel van mijn onderzoeksgroep was dit uit te pluizen om uiteindelijk iets te kunnen betekenen in de zorg voor deze vrouwen.’
Verschilt de armoede in de noordelijke provincies van die in de andere provincies? ‘Limburg kent een vergelijkbare populatie; daar zie je dezelfde intergenerationele armoede in de mijnbouwgebieden en de oostelijke gebieden – waar veel turfstekers werkten – van Drenthe tot Groningen. Door de tijd zien we dat er vanuit deze gebieden hoogopgeleide mensen naar de stad zijn getrokken en mensen met een lagere opleiding
achterbleven. Of de armoede in beide regio’s verschilt dat lijkt me niet, wel het zorgaanbod, en wellicht de reactie van vrouwen op het zorgaanbod. Nederland is een klein landje, maar we moeten ons echt nog bewuster worden van de verschillen in regio’s met hun eigen, unieke culturele aspecten.’
Welke definitie geef je aan ‘kwetsbaar’ met betrekking tot deze groep zwangere vrouwen? ‘Toen wij startten, was er geen definitie. Vanuit het veelgebruikte ‘balans-model’ wordt gesuggereerd dat kwetsbaarheden opgeheven kunnen worden dankzij goede beschermende factoren, zoals een steunende sociale omgeving. Toch plaatsten wij daar onze vraagtekens bij, omdat wij in ons onderzoek al snel zagen dat veel barrières waar vrouwen in een kwetsbare situatie tegenaan lopen door de zorg zélf ontstaan. Als zorgverlener kun je
‘WE
(onbewust) barrières opwerpen waardoor vrouwen geen zorg willen. We moeten niet alleen naar de vrouwen kijken, maar ook naar de context en de zorg. Door bijvoorbeeld een gebrek aan coördinatie van zorg kan een vrouw al afhaken, simpelweg omdat ze de weg in het zorgsysteem kwijtraakt. Ook kan een zorgverlener een negatieve attitude hebben jegens de doelgroep of handelingsverlegen zijn. Als dat aan de hand is, dan onthoudt een zorgverlener iemand van benodigde zorg. Dit zijn heel hardnekkige mechanismen die lastig te tackelen zijn. Maar als zorgverlener kun je jezelf niet los zien van de vrouw die je helpt.’
‘WE MOETEN NIET ALLEEN NAAR DE VROUWEN KIJKEN, MAAR OOK NAAR DE CONTEXT EN DE ZORG’
In jullie onderzoek deden zeventien vrouwen mee. Kun je iets meer vertellen over hun achtergrond?
‘Het zijn vrouwen in Noord-Nederland met een lagere economische status en die een extra interventie (denk aan Stevig Ouderschap of een interventie die lokaal is ontwikkeld) kregen aangeboden, omdat ze in een kwetsbare positie verkeren. Het was een enorme klus voor onze onderzoeker, Maria Dalmaijer, om deze groep te bereiken. Uiteindelijk hebben we er ongeveer een jaar over gedaan om deze groep vrouwen via zorgverleners, wijkcentra en JGZ te kunnen includeren. Deze vrouwen ervaren veel stress in hun leven, zijn voor veel activiteiten uitgesloten van deelname en hebben vaak een groot gevoel inferieur te zijn, dat samengaat met gevoelens van schaamte.’
Kun je kort iets vertellen over de onderzoeksmethode?
‘Voor deze studie hebben we diepte-interviews gehouden met de vrouwen. Dat was de beste methode om de redenen, gevoelens en ideeën van deze specifieke groep vrouwen naar boven te krijgen. Alles wat ze vertelden is geanalyseerd en na het spreken van zeventien vrouwen konden we duidelijke patronen ontwaren. Het is essentieel om die bloot te leggen zodat zorgverleners daar kennis van kunnen nemen en rekening mee kunnen houden.’
Een van de belangrijkste uitkomsten van jullie onderzoek is dat vrouwen vooral zélf grip willen houden op hun situatie. Kun je dat toelichten?
‘Voor vrouwen kan het heel ingrijpend zijn als er een interventie wordt aangeboden. Dat gaat gepaard met veel gevoelens, zowel positief als negatief. In deze scenario’s is het ontzettend belangrijk dat er één zorgverlener is en dat zij helder met hen communiceert. Vrouwen willen zelf hun behoefte kunnen aangeven en dat er niet ‘buiten hen om’ wordt gehandeld. Wat we ook vaak terughoorden was dat vrouwen vaak al verschillende hulpverleners om zich heen hebben en geen zin hebben om nóg een keer hun verhaal te doen. ‘Waarom weten jullie dit niet van elkaar?’ was een veelgehoorde klacht.’
Zijn er interventies die bij uitstek geschikt zijn om in te zetten?
‘In een eerdere studie zijn we nagegaan welke interventies er überhaupt allemaal zijn; het gaat om een lange lijst. Toch zagen we dat ze meestal niet goed geïmplementeerd worden, hulpverleners gebruiken ze niet zoals ze bedoeld zijn. Vanuit ons onderzoek zeggen wij: gebruik niet te veel interventies, maar kies er een paar en ontwikkel en implementeer die zó goed in de lokale setting dat alle verloskundigen die op dezelfde manier kunnen gebruiken. En – niet onbelangrijk –dat ze gebruikt willen worden door de doelgroep. Daar is tijd en geld voor nodig.’
Kunnen verloskundigen bepaalde quick wins inzetten?
‘Was het maar zo. Ik denk dat we ons eerst heel bewust moeten worden van de culturele verschillen in ons land en de vraag hoe je elkaar het beste kan benaderen. Daarin zitten de oplossingen voor de geboortezorg. Wat verloskundigen wel kunnen doen: wees je bewust van je eigen vooroordelen
‘VROUWEN WILLEN ZELF HUN BEHOEFTE KUNNEN AANGEVEN EN DAT ER NIET ‘BUITEN HEN OM’ WORDT GEHANDELD’
en heb aandacht voor je eigen handelingsverlegenheid ten aanzien van het signaleren van kwetsbaarheid en het aanbieden van extra interventies.’
Zijn er uitkomsten waar de verloskundigenpraktijk verder mee kan? ‘Een promovenda gaat aan de slag met onderzoek naar culturele competenties binnen ons land en hoe we daarop kunnen anticiperen als zorgverleners. Daarnaast zijn we op dit moment bezig met deel twee van het onderzoek dat in september 2023 is afgerond. Een tipje van de sluier: om deze groep kwetsbare vrouwen te bereiken, is relatiegerichte zorg erg belangrijk. Hoe bouw je een relatie op met je cliënt? Verloskundigen komen veelal uit andere milieus dan de vrouwen die ze begeleiden. Zij spreken een ‘andere’ taal en hebben een ander referentiekader. Ik geloof dat al mijn collega’s hun uiterste best doen, maar soms lukt het niet iemand te bereiken. Deze vrouwen zeggen doodleuk ‘jij gaat mij niet zeggen wat ik moet doen.’ Om de zorg voor deze groep vrouwen optimaal vorm te geven is het essentieel te investeren in de relatie. Maar hoe doe je dat dan? En wat heb je hiervoor nodig? Dat onderzoeken wij momenteel samen met de doelgroep in een kleine leergemeenschap. Daarnaast hebben wij op basis van al onze afgeronde onderzoeken een film gemaakt waarin situaties uit het onderzoek naar voren komen. Het laat zien hoe verloskundigen zorg verlenen aan deze vrouwen in kwetsbare situaties en je ziet heel duidelijk dat dat kan wringen. Het is heel belangrijk dat we ons daar bewust van zijn en er alert op zijn hoe dit beter kan.’
De onderzoeksresultaten die in dit interview worden besproken komen uit het project Samen Kwetsbaar, Samen Sterk dat is gefinancierd door ZonMw. De bronnen kun je raadplegen op www.tijdschrift.knov.nl
Vanessa van Egeren (43) is moeder van drie kinderen (3, 4 en 7 jaar) en werkt 24 uur per week als projectbegeleider/ervaringsdeskundige bij Doen en Laten in Utrecht. Inmiddels heeft ze haar leven helemaal op de rit en is ze zes jaar clean, maar ze maakte van jongs af aan veel nare dingen mee. Ze groeide op in een situatie die onveilig voelde. Er was sprake van huiselijk geweld, verslaving en psychische problematiek. Vanessa gebruikte vanaf haar dertiende ruim twintig jaar drugs en belandde in de prostitutie. In 2015 raakte ze zwanger van haar oudste zoon Wim. Dat was voor haar het moment te strijden voor haar ongeboren kind – ze kickte af en vocht voor een eerlijke kans om te laten zien dat zij zelf voor haar kind kon zorgen. Dat ging niet zonder slag of stoot.
Vanessa: ‘Toen ik zwanger raakte, woonde ik in een tussenvoorziening met woonbegeleiders. Van mijn woonbegeleiders en mijn huisarts kreeg ik het vertrouwen om mijn kind zelf op te voeden. ‘Jouw wens om moeder te worden is zo sterk, ik heb er alle vertrouwen in dat het goedkomt,’ zei mijn huisarts. Ik groeide zelf op met verslaafde ouders en dat wilde ik mijn kind absoluut niet aandoen. Ik ben meteen gaan afkicken en heb daar hard voor moeten vechten. Ondertussen wilde de Tussenvoorziening mij verplaatsen naar een andere woonvorm, dat werd besloten van hogerhand. Dat vond ik afschuwelijk, want mijn woning was mijn fundament; ik voelde me daar veilig en vertrouwd met vaste begeleiders. Dat ik daar weg moest, zorgde voor heel veel stress. Ik was zwanger, aan het afkicken en voelde me niet gehoord. Er werden beslissingen genomen door andere mensen waar ik niets over te zeggen had. Het was afschuwelijk. Toen ik net was bevallen moest
ik verhuizen, naar een heel smerige woning. Ik vond het heel erg om, net bevallen, uit mijn veilige omgeving te worden gezet.’
Hoe heb je jouw zwangerschap destijds ervaren?
‘Ik ging naar de POP-poli in het Diakonessenziekenhuis in Utrecht, dat was hartstikke fijn. Ik voelde me daar gehoord en gezien. Dat heeft me erg geholpen. Door al dat gedoe rondom mijn woning was ik gestrest en Wim werd ruim vijf weken te vroeg geboren. Zat ik daar, in die vieze woning kolvend tussen de verhuisdozen te praten met hulpverleners. Terwijl ik gewoon naar mijn baby wilde die nog in het ziekenhuis lag. Ik word nog emotioneel als ik daaraan denk.’
Haar belangrijkste boodschap voor verloskundigen?
‘Kijk naar iemand, als mens. Los van de problematiek, de diagnoses en van wat je denkt te zien. Zorgverleners keken naar mijn dossier, maar ze vergaten naar mij te kijken. Ik was ook gewoon een vrouw die voor het eerst zwanger was en keihard vocht om clean te worden. Kijk naar wat er goed gaat en benoem dat ook! En draag uit dat – hoe moeilijk de situatie misschien ook is –er altijd een kans is dat het wél lukt.’
Wat is een ervaringsdeskundige? Hoe word je dat?
‘Het is geen beschermde titel, iedereen kan zich ervaringsdeskundige noemen. Ik heb een mbo 4-opleiding gedaan en zet mij nu in als ervaringswerker om anderen te helpen. Voor mij is het belangrijk vanuit een gelijkwaardige houding te werken en te kijken wat iemand nodig heeft: een zetje, luisterend oor of advies wat ik mag geven. Ons bereik is groot, we werken niet met indicaties en er komen mensen met allerlei verschillende achtergronden. Naast het begeleiden en ondersteunen van mensen in hun herstel, geef ik ook trainingen.’
Waarom is jouw rol belangrijk?
‘Ik denk dat ik bereid ben iemand wel echt te zien en vragen durf te stellen die een andere hulpverlener misschien niet stelt. Het is fijn als mensen daardoor
meer mens durven te zijn. Het is heel waardevol om eigen ervaringen mee te kunnen nemen op de werkvloer. Dat zorgt voor verbinding. Dat ik iemand kan bieden wat ik destijds zelf zo hard nodig had, dat probeer ik te geven.’
Hoe kunnen verloskundigen ervaringsdeskundigen inzetten volgens jou? ‘Nodig de ervaringsdeskundige uit bij een overleg, een casusbespreking of laat ze aanschuiven bij complexe gevallen. Het verbeteren met je praktijk of organisatie begint met eerlijk durven kijken naar wie je bent en wat je uitstraalt. Werk vanuit een professionele nabijheid. Wees echt, blijf nieuwsgierig. Communicatie is zo belangrijk. Mijn suggestie: werk niet vanuit aannames en als je ze hebt, check deze! Gebruik LSD in je communicatie: Luisteren, Samenvatten en Doorvragen. En ik denk dat iedere moeder – op haar eigen manier – zelf al ervaringsdeskundig is.’
Zoals elke zwangere de beste mogelijke zorg verdient, verdient elke verloskundige het beste echosysteem om dat mogelijk te maken. Bij GE Healthcare Womens’ Health Ultrasound hebben we ons als doel gesteld om een gezondere toekomst voor vrouwen te creëren. Daarom nodigen we jou uit op het nieuwe platform Bloom, om jou te helpen in je groeiende echo-activiteiten. Je vindt er informatie, instructievideo’s, posters en aanbevelingen als ondersteuning voor je echo-ontwikkeling en echopraktijk. Neem gerust een kijkje! Bloom, omdat jij ertoe doet! Met hartelijke groet, Het Womens’ Health team Nederland GE Healthcare
Bio-Oil® Huidverzorgingsolie vermindert de kans op het ontwikkelen van huidstriemen doordat het de elasticiteit van de huid bevordert. Het dient twee keer per dag aangebracht te worden, vanaf de start van het tweede trimester. Nu ook verkrijgbaar in een 100% natuurlijke formule! Aanbrengen al vanaf het eerste trimester. Parfum- en geurvrij. Voor uitgebreide productinformatie en details van de klinische testen, ga naar bio-oil.com. Resultaten kunnen per persoon verschillen.
100% natuurlijke ingrediënten Parfum- en geurvrij Vegan
Op 1 september jl. is een nieuw vruchtbaarheidsmedicijn op de Nederlandse markt geïntroduceerd, dat is gebaseerd op het urinaire hCG dat door Moeders voor Moeders wordt ingezameld. Er is dus weer een natuurlijk ovulatie stimulerend medicijn beschikbaar, naast de kunstmatige variant. En dat is heel goed nieuws voor alle wensouders in Nederland die te maken krijgen met vruchtbaarheidsproblemen.
Mogen we op je hulp rekenen? Moeders voor Moeders werkt graag samen met verloskundigen. Want samen staan we sterk! Samen zorgen we ervoor dat pril zwangere vrouwen deelnemen aan Moeders voor Moeders, zodat er voldoende hCG hormoon beschikbaar is voor het produceren van humane vruchtbaarheidsmedicijnen.
Over Moeders voor Moeders
Moeders voor Moeders is onderdeel van het farmaceutische bedrijf Aspen Oss B.V. en is een landelijk actieve organisatie die wensouders met vruchtbaarheidsproblemen wil helpen hun kinderwens in vervulling te laten gaan.
Moeders voor Moeders zamelt al meer dan 90 jaar urine in van pril zwangere vrouwen waaruit het hCG-hormoon wordt gewonnen. Van dit hormoon worden geneesmiddelen gemaakt die gebruikt worden bij vruchtbaarheidsbehandelingen.
Álle urine die Moeders voor Moeders inzamelt is bestemd voor het vervaardigen van humane vruchtbaarheidsmedicijnen.
De urine van pril zwangere vrouwen is nog steeds hard nodig. Daarom waarderen wij het enorm als je Moeders voor Moeders onder de aandacht brengt bij de pril zwangere vrouwen in je praktijk.
In onze online mediakit hebben wij diverse online media beschikbaar, zoals een digitale informatiefolder, (korte) wervingsteksten, nieuwsbrief banners en beeldmateriaal.
Informatiefolders voor in de praktijk zijn aan te vragen via info@moedersvoormoeders.nl. De informatrice van Moeders voor Moeders komt de folders graag persoonlijk bij je langsbrengen. Heb je nog andere wensen? Laat het ons dan vooral weten. We denken met alle plezier met je mee!
Over de manier waarop wij hCG uit de urine van zwangere vrouwen halen, zijn we transparant. Wij zijn trots op dit proces en nodigen je daarom van harte uit om een bezoek te brengen aan onze fabriek in Boxtel om het productieproces -van urine tot hCG hormoon- met eigen ogen te aanschouwen.
Aanmelden voor een rondleiding in Boxtel kan heel eenvoudig via info@moedersvoormoeders.nl.
Wij hopen je te mogen verwelkomen!
“Een heel kleine moeite waar je heel veel mee kan bereiken” MarloesScan de QR-code en bekijk de mediakit
De medische zorg en de sociale zorg ontmoeten elkaar in Kansrijke Start: het landelijk actieprogramma om kinderen uit gezinnen in een kwetsbare situatie de beste start te geven. Verloskundige Inge Groen en buurtteammedewerker Heleen Valeton vertellen hoe en waarom zij samenwerken in Utrecht Overvecht.
In het samenwerkingsverband Kansrijke Start stemmen de gemeente, huisartsen, verloskundigen, wijkteams, jeugdverpleegkundigen, kraamzorg en vrijwilligersorganisaties geboortezorg zo goed mogelijk af. Dit doen ze door gezinssituaties samen in kaart te brengen. Vervolgens bieden medewerkers van de organisaties in wisselende samenstellingen ondersteuning, afhankelijk van wat een gezin nodig heeft. Verloskundige Inge vertelt: ‘Bij ieder gezin waar ik kom probeer ik vast te stellen: waarmee zouden jullie geholpen zijn? Wat kan ik doen om te zorgen dat jullie beter in je vel zitten? Als dat iets is op gebied van sociaal domein, bijvoorbeeld hulp bij gezond leven, omgaan met stress, de taal beheersen, opvoeding of het aanvragen van een uitkering of subsidie, schakel ik Heleen in. Zij gaat dan rustig met de ouders in gesprek. Andersom word ik wel eens benaderd door Heleen of iemand anders van Buurtteam Overvecht. Natuurlijk als een gezin een verloskundige zoekt, maar ook voor advies. Laatst vroeg een jonge buurtmedewerker mij: “Ik heb nog nooit een zwangere vrouw meegemaakt, waar moet ik op letten?” Ik leg dan uit dat het goed is als zij zich aanmeldt bij een verloskundige en dat zij bepaalde vitamines in huis haalt.’
‘Door dit soort korte lijntjes is de zorg voor ouders en kind beter en duidelijker geworden’, vertelt Heleen. ‘Vóór we Kansrijke Start hadden opgezet was de ondersteuning van zwangere vrouwen eilandjeswerk. Alleen al in Utrecht Overvecht bleken er meer dan 88 organisaties te zijn die iets deden in het proces rond geboortezorg! Al die instanties werkten vaak langs elkaar heen. Dat zorgde
voor verwarring bij aanstaande moeders, want de adviezen van de verloskundige kunnen mijn adviezen tegenspreken. Ook was het inefficiënt: regelmatig werden taken dubbel uitgevoerd, of niet door de juiste persoon. Dan was de verloskundige babyspullen aan het regelen, terwijl dat eigenlijk een taak voor het buurtteam is.’ Inge vult aan: ‘Het was voor ons ook onmogelijk om al die organisaties te kennen, en precies te weten wat ze doen. Geregeld wist ik daardoor niet bij wie ik moest aankloppen. Ook liep ik er vaak tegenaan dat als ik een zwangere vrouw met een bepaald probleem doorverwees, er pas actie werd ondernomen tegen het einde van de zwangerschap. Dan heeft de aanstaande moeder juist behoefte aan rust en moet alles eigenlijk al geregeld zijn. Door dit soort dingen raakten mensen het vertrouwen kwijt in de instanties. Dat was ontzettend jammer, want in gezinnen in een kwetsbare situatie ontbreekt het vaak aan de zelfredzaamheid om zelf alles te regelen, bijvoorbeeld door onbekendheid met het zorgsysteem, of problemen met taal of financiën.’
In Utrecht begon de gemeente in 2018 met het uitrollen van Kansrijke Start. De gemeente wees Overvecht aan als wijk waar Kansrijke Start extra aandacht moest krijgen en probeerde de spelers uit het geboortezorgnetwerk bij elkaar te krijgen. Inge vertelt: ‘Een van de eerste dingen waarmee we startten was een smoelenboek, zodat je precies kon zien wie waar werkte als je iemand nodig had. Ook hadden we eens in de vier maanden een netwerklunch. Die bijeenkomsten waren echter te vaag en te breed voor een intensieve samenwerking. Er zaten bijvoorbeeld ook fysiotherapeuten bij, omdat die wel eens vrouwen met bekkenbodemproblemen hielpen. Ik bleef tegen dezelfde problemen aanlopen. Daarom gaf ik bij de gemeente aan dat het mij goed leek om een team te vormen waarin de krachten werden gebundeld om vrouwen vroeg in de zwangerschap op weg te helpen. Zo voorkom je immers dat problemen steeds groter worden en de moeder er laat in de zwangerschap of na de geboorte mee kampt.’
‘DOORDAT WE SAMEN LIETEN BLIJKEN DAT WE HAAR ZO GOED MOGELIJK WILDEN HELPEN, KREEG ZE HET VERTROUWEN OM HAAR GEVOELENS TE UITEN’
Heleen: ‘Dat was precies wat ik ook wilde! Ik kreeg vaak het gevoel dat ouders wel een steuntje in de rug konden gebruiken. Om de partijen binnen het geboortezorgnetwerk beter te laten samenwerken hebben Inge en ik toen een interdisciplinair overleg opgezet, waarin we iedere zes weken de geanonimiseerde casussen uit de wijk bespreken. Dat doen we met een kernteam, dat bestaat uit vertegenwoordigers uit de kraamzorg, de Jeugdgezondheidszorg Utrecht, vrijwilligersorganisaties en Buurtteam Overvecht. De inbrenger van een casus vraagt de anderen om mee te denken, om een inschatting te maken van de situatie en de mogelijkheden. Het helpt om de complexiteit van een situatie te delen, en soms ook gewoon te vertellen dat je je machteloos voelt. Samen zijn we sterker en delen we de verantwoordelijkheid voor het bieden van een goede oplossing. Doordat we elkaar regelmatig spreken zijn de lijnen in de dagelijkse praktijk ook korter geworden: we bellen elkaar veel sneller om advies te vragen en verwijzen sneller naar elkaar. We zijn op een andere manier gaan werken: we maken rustig kennis met een gezin en bekijken stap voor stap wat we het beste kunnen doen en wie of wat we daarbij kunnen betrekken. Door het toegenomen contact weet ik nu ook veel beter wat een verloskundige of een kraamverzorger doet, praat ik er meer over en verbind ik ze sneller aan iemand. Voor de aanstaande moeder is het fijn om het gevoel te krijgen dat we er samen voor haar zijn, zo bouwen we het vertrouwen op en maken we zorg toegankelijker.’
Inge vertelt: ‘Ik merk dat we mensen beter kunnen helpen dankzij Kansrijke Start. Een voorbeeld is een vrouw die zwanger was van haar zevende kindje. Ze had een lastige
thuissituatie: financiële zorgen en een partner die niet betrokken leek. Haar oudere kinderen hadden er moeite mee dat hun moeder weer een baby kreeg. De vrouw had veel last van stress, maar ik kon niet goed inschatten of ze ook depressief was. Ik heb toen Heleen gevraagd om aan te schuiven, dat heeft enorm geholpen. Aan de ene kant heeft zij de vrouw geholpen met praktische zaken, waardoor ze weer meer rust in haar hoofd kreeg. Maar doordat we samen lieten blijken dat we haar zo goed mogelijk wilden helpen, kreeg ze ook het vertrouwen om haar gevoelens te uiten. Toen bleek dat ze eerder een postpartum depressie had gehad en dat ze bang was dat haar kindje zou worden weggehaald. Doordat we dat nu konden bespreken hebben we een deel van die zorgen weg kunnen nemen. Ook na de geboorte van het kind was Heleen nog aanwezig, toen ze een terugval had. Doordat Heleen het hele verhaal wist en nog betrokken was, had ze toen nog de steun die ze nodig had. Die was er anders niet geweest.’
Puzzelstukjes samenbrengen ‘Een ander voorbeeld is een moeder die zwangerschapsdiabetes had’, vertelt Heleen. ‘Ze had allerlei lichamelijke klachten en moest met spoed naar een arts en een verloskundige. Als ik niet meteen had geweten met wie ze contact moest zoeken, zouden de gezondheidsrisico’s voor de moeder en het ongeboren kind veel groter zijn geweest. Ze kon dat zelf niet goed inschatten. Andersom word ik ook geregeld ingeschakeld door anderen. Laatst nam een kraamverzorgster contact op, die gaf aan dat de moeder al een kind had, maar dat er nergens speelgoed in huis was. Daar kan ik dan weer bij helpen. Als je de puzzelstukjes samenbrengt van een situatie: wat weet jij van een gezin en wat weet ik van een gezin, dan krijg je gewoon een beter beeld en kun je mensen beter helpen. Door het vanuit verschillende gezichtspunten te bekijken houd je elkaar bovendien beter scherp. Er zijn altijd zwangere vrouwen en er zijn altijd vrouwen die extra ondersteuning nodig hebben. Ik denk dat dit een snelle en passende manier is om dat te doen!’
Je kan Nalonya van der Laan uit het Nederlandse verloskundige systeem halen, maar je haalt de Nederlandse verloskunde niet uit Nalonya. Eind vorig jaar verhuisde ze naar Zwitserland, waar ze zich hard blijft maken voor onze beroepsgroep. Sinds mei 2022 als beleidsadviseur bij de KNOV.
Na een ingrijpende periode door borstkanker, besloot ik te stoppen als praktiserend verloskundige. Ik merkte dat het me meer tijd kostte om bij te komen van een nachtdienst. Mijn partner en ik vertrokken naar Zwitserland. Die droom hadden we al een tijdje; ik ben er geboren en we zijn gek op het wandelen in de bergen. Nu ook de kinderen het huis uit zijn, voelt het als de juiste tijd. Mijn partner had snel een baan, maar omdat ik nog geen verblijfsvergunning had en dus niet mocht werken, bleef ik actief voor de KNOV. Een tijd lang was ik actief in de coronawerkgroep; daarvoor moest veel gebeuren en ik had de tijd. En nu is er nog steeds veel te doen, maar dan op allerlei andere dossiers. Sinds mei dit jaar ben ik officieel beleidsadviseur. Het zwaartepunt ligt vooralsnog op continuïteit van zorgverlener en sociale verloskunde, daarnaast verdiep ik me ook in de RIVM-dossiers.’
‘Een van de projecten die onder deze thema’s valt, is interactieve prenatale groepszorg. Dat past goed bij
mij, want de afgelopen tien jaar heb ik mij ingezet om Centering Pregnancy (CP), zoals het toen nog heette, in Nederland te implementeren. We hebben gezien dat deze vorm van zorg voor betere uitkomsten zorgt. Zo wordt door vrouwen die CP kregen, vaker borstvoeding gegeven en worden deze vrouwen minder vaak doorverwezen voor bloeddrukproblematiek.
Het zou mooi zijn als alle zwangere vrouwen de keuze hebben om deel te nemen aan interactieve prenatale groepszorg. Daar maakt de KNOV zich hard voor. Dat betekent dat alle verloskundigenpraktijken de mogelijkheid moeten krijgen om dit aan te bieden. Dat maakt de verloskundigenzorg duurder; geld dat de praktijken óf zelf moeten betalen, óf via subsidies – via de Wmo via de gemeente – moeten innen. Dat laatste is makkelijker gezegd dan gedaan; subsidieaanvragen zijn behoorlijk ingewikkeld en per gemeente verschilt de manier van besluitvoering. De KNOV ziet dan ook het liefst dat de NZa interactieve prenatale groepszorg bekostigt. Daar voeren we nu gesprekken voor. SPM Thierry van den Heuvel voert de gesprekken en ik ondersteun hem daarbij op inhoudelijk vlak.’
Het liefst zien we op deze plek een lijst met lievelingsboeken, -podcasts of -websites. Maar Nalonya leest naar eigen zeggen álles wat los en vast zit en komt dus niet tot een lijst. ‘Social media gebruik ik als plek waar ik goede ideeën uit andere sectoren ‘pik’. Heel blij word ik van de wetenschappelijke publicaties van de verloskundige onderzoekers. Ik luister af en toe een podcast, maar dat gaat me eigenlijk nooit snel genoeg. Daarentegen kijk ik wel –ter ontspanning – naar lange etappes uit de Tour de France.
Vroeger vanwege het landschap tijdens de bergetappes. Maar dat hoeft nu niet meer, omdat ik elke dag naar de bergen kan kijken.’
‘Ons belangrijkste argument bij deze gesprekken is dat deze vorm van zorg bijdraagt aan preventie en de kosten op den duur laat afnemen. De NZa ziet de voordelen ervan. De uitdaging is dat als geïnvesteerd wordt in preventie, op andere zorgmomenten bespaard moet worden. De voordelen ondervinden we pas jaren later. We kunnen het geld dus wel weghalen op plekken waar straks geld bespaard wordt, denk aan kinderartsen, huisartsen en specialisten. Maar dan ondervinden we daar nu eerst een tekort. Dit soort dingen zijn heel frustrerend, maar ook interessant. We hebben goede hoop dat interactieve prenatale groepszorg vanaf 2024 landelijk vergoed wordt.’
‘De komende tijd ga ik me ook bezighouden met het thema kleinschalige zorg. De verschuiving van
electieve inleidingen en het begeleiden van diabetes gravidarum in de eerste lijn leiden tot minder verwijzingen, en daardoor tot meer continuïteit van zorgverlener. Op dit moment onderzoekt de KNOV samen met de onderzoeksgroep van Ank de Jonge, wat beperkende en faciliterende factoren zijn om de beweging naar kleinschalige zorg te maken. Dat geldt tevens voor het werken in kleine teams.’
‘Ik heb een aantal mooie thema’s genoemd, maar nog veel meer onderwerpen niet. Er is genoeg te doen en ik bijt me er met liefde in vast. Want ook al woon ik hier niet, mijn hart blijft kloppen voor de Nederlandse verloskunde. Ik weet hoe kritisch wij – verloskundigen – zijn op wat we doen, kunnen en hebben in Nederland. Maar laten we ook aandacht houden voor wat wél goed gaat. We mogen trots zijn op de keuzevrijheid, de vrije toegang van verloskundigen in ziekenhuizen en het laagdrempelige contact met de tweede lijn. Dat is niet overal zo. Ja, er zijn nog veel verbeterpunten. Maar laten we niet vergeten om te versterken wat al goed ís.’
Projecten die de samenwerking met het sociaal domein stimuleren, schieten als paddenstoelen de grond uit. Doen we daarmee genoeg, of is er meer nodig? Astrid van der Duijs, Jef Mennens en Michelle ten Berge hebben verschillende cliëntpopulaties en geven hun kritische mening over de stelling ‘sociale verloskunde heeft meer aandacht nodig’.
Astrid werkt in een grote stadspraktijk waar (uit kleinschalig eigen onderzoek bleek dat) veertig procent van de zwangeren ongepland zwanger was. Een deel van hun werkzaamheden bestaat nu uit het geven van (seksuele) voorlichting, counseling en het plaatsen van anticonceptie, in samenwerking met de GGD en gemeente. Michelle werkt als caseloader en heeft juist cliënten die bewust zwanger worden en vaak goed weten wat ze wel en niet willen rondom hun zwangerschap. Jef zit er met zijn praktijk tussenin. Volgens hem zijn de meesten van zijn cliënten ‘gewoon’ zwanger en heeft hij daarnaast soms cliënten als die van Astrid, en soms als die van Michelle.
Jef: ‘In onze regio hebben we de samenwerking met het sociaal domein best goed geregeld. We hebben een POP-poli, werken met Kansrijke Start en gaan aan de slag met Mind to Care-vragenlijsten om kwetsbaren beter op de kaart te krijgen. Het VSV in Den Bosch functioneert goed en de terugkoppeling naar de coöperatie verloopt soepel. Momenteel proberen we de samenwerking tussen de verschillende zorgverleners te
Averbeteren, want die verloopt vaak stroperig. Je kan je afvragen of dat gek is, met zoveel verschillende instanties. Het gaat wat ver om te zeggen dat ik het niet eens ben met de stelling dat sociale verloskunde meer aandacht nodig heeft. Maar ik vind ook dat we wel erg veel moeten tegenwoordig. Toen ik begon als verloskundige schreef ik op de zwangerschapskaart of het wel of niet goed ging met mijn cliënt. Nu bemoei ik me met familieruzies, werkperikelen en moeilijke banden met schoonouders. Dat is natuurlijk gechargeerd, maar ik vraag me weleens af hoe het zo gegroeid is. Als verloskundige zijn we van huis uit sociaal. Misschien is dat wel genoeg.’ Astrid: ‘Ik ben het met je eens, er komt veel op ons pad. Ergens vind ik dat een mooie rol die bij ons past, want wij zijn vaak degenen die problematiek als eerste ontdekken. Dan is het belangrijk om deze mensen op de juiste plekken te krijgen. Aan de andere kant kunnen wij niet alles. Meer specialiseren zou een mooie oplossing zijn. Je hebt nu de Master Physician Assistent Klinisch Verloskundige, waarom geen Master Physician Assistent Sociale Verloskundige? Zodat verloskundigen die dat interessant vinden, zich helemaal verdiepen in het sociaal domein, maar ook in anticonceptie, counseling en bijvoorbeeld het geven van workshops aan buurtmoeders. In hoeverre verwijs jij als caseloader en met jouw populatie naar het sociaal domein, Michelle?’
Michelle: ‘Dat komt soms voor en dan zorg ik dat ik de stabiele factor blijf. Een vrouw ziet tijdens en vlak na haar zwangerschap soms zo veel verschillende zorgverleners. Dat kan verwarrend
is verloskundige in een grote stadspraktijk in Den Haag. Ze maakt als verloskundige deel uit van de Haagse coalitie Kansrijke Start in de gemeente Den Haag.
zijn. Daarnaast blijft de kern van wat er niet goed gaat hierdoor onder de oppervlakte. Dus ik verwijs wel door naar bijvoorbeeld een echoscopist of een voedingsdeskundige, maar probeer dan of mee te gaan, of contact te houden over hoe het daar was. Ik heb daar tijd voor omdat ik maximaal vier bevallingen per maand begeleid. En omdat ik me bij mijn kerntaken houd; begeleiding rond de zwangerschap en kraamtijd. Wel heb ik me verdiept in coaching, omdat ik geloof in de mind-body connection. Coaching kan helpen bij veel lichamelijke klachten. Bekkenproblemen kunnen bijvoorbeeld een sterke link hebben met mentale draagkracht. Maar ik werk in zo’n geval ook samen met een bekkenfysiotherapeut en als psychologische problemen te groot zijn, verwijs ik naar een psycholoog.’
Michelle: ‘Als je het hebt over zwangeren in een kwetsbare situatie met een lage sociaaleconomische status, dan zie ik die maar weinig omdat ze de extra coaching die ik bied naast de basiszorg, vaak niet kunnen betalen. Dat vind ik ontzettend jammer, omdat ik juist voor die doelgroep, die vaak meerdere zorgverleners zien, een meerwaarde bied. In Nieuw-Zeeland krijgen vrouwen een budget dat ze naar eigen inzicht aan de geboortezorg kunnen uitgeven, ook aan caseloaders. Daarmee, of met een andere oplossing, zouden wij ook moeten werken, zodat ook de volledige zorg door caseloaders wordt vergoed.’
Astrid: ‘Bij ons in de praktijk werkt één verloskundige caseload, ook voor zwangeren in een kwetsbare situatie. Toen ze op
vakantie was, nam ik haar werk waar. Ik ontdekte dat het best intensief is om caseload te werken bij deze doelgroep. Hoogopgeleide zwangeren leg je één keer iets uit, die begrijpen je en die bellen zelden. Bij zwangeren in een kwetsbare situatie is dat anders; zij vragen meer tijd en aandacht en zoeken ons soms ook op met vraagstukken die niet per se met ons vakgebied te maken hebben. Een ruzie met een vriendin bijvoorbeeld. Als je het mij vraagt is dat geen werkbare situatie.’
Michelle: ‘Voor die verloskundigen zou de specialisatie die je net opperde een mooie oplossing zijn. Of andere aanvullende scholing. Door mijn aanvullende coachopleiding ervaar ik dat ik inmiddels ook goed kan omgaan met zwangeren in kwetsbare situaties. En doordat ik de stress van drukke diensten en praktijkvoering er niet naast heb. Zo’n belletje over een ruzie is prima te doen voor mij.’
Astrid: ‘We hebben ook met het cultuurverschil te maken. Het is ontzettend lastig om Centering Pregnancy-groepen voor deze doelgroepen vol te krijgen. Zij zijn gewend dat als je zwanger bent, je naar een dokter gaat. Bij sociale issues speelt de familie een belangrijke rol. Hiermee wil ik zeggen dat de verschillen in zorgbehoeften en verwachtingen groot zijn. Wij zitten naast de Haagse markt en krijgen op zaterdag geregeld meiden over de vloer die willen weten of ze zwanger zijn. Of hele families die willen weten of de baby een jongen of een meisje wordt, of we even een echo kunnen maken. Nu we in samenwerking met de gemeente twee gratis consulten geven aan jongeren tot en met 25 jaar, kunnen we ook – betaald –iets doen voor die ‘aanlopers’. Het opzetten van zo’n samenwerking kost tijd en die heeft niet elke praktijk.’
Jef: ‘Een lastige vind ik de vrouwen met steeds groter wordende problemen, maar die niet naar de intake komen, hun telefoon niet opnemen, mail niet beantwoorden en die je dan wel weer ziet voor een echo. Je kan heel erg je best doen om hen in de praktijk te krijgen, maar soms lijkt het of ze niet geholpen willen worden.’
Michelle: ‘Als zorgverleners willen we zorg verlenen en zijn we geneigd ons heel verantwoordelijk te voelen voor de
gezondheid van deze mensen. Maar eigenlijk moeten we hen de verantwoordelijkheid teruggeven. Een goed voorbeeld is een zwangere die niet wilde dat ik haar bloeddruk mat. Ze vond het allemaal al spannend genoeg en zou het thuis zelf doen, zei ze. Het volgende consult vroeg ik haar ernaar; ze bleek haar bloeddruk niet gemeten te hebben. Ik vroeg of ze het de volgende keer wel zou doen en heb haar zelfs nog een herinnering gestuurd. Later zei een collega tegen me: ‘Misschien had je haar moeten vragen wat maakt dat ze haar bloeddruk niet meet. Waar ziet ze tegenop?’ Dat is de kern; het ligt niet altijd bij ons. Niet dat we onze handen ervan af moeten trekken, helemaal niet. Maar we mogen onze cliënt soms wel duidelijk maken dat zij zelf verantwoordelijk is voor haar lichaam en haar baby.’
Jef: ‘Ik vraag me weleens af waar sociale verloskunde het antwoord op is. Is het probleem dat we kindersterfte hebben? Willen we dat de beleving van de vrouwen beter wordt? Of is het probleem dat we kansarme zwangeren in onze spreekkamer zien? Dan is de volgende vraag: is het de taak van de verloskundige om dat er allemaal bij te doen? Een andere ontwikkeling is dat mensen mondiger zijn geworden. Tegenwoordig zien zij al helemaal voor zich hoe hun zwangerschap
en bevalling moeten verlopen. Ik vind het mooi dat mensen zich zo goed voorbereiden, maar wat verwachten deze mensen van ons, van zichzelf en van hun partner? En hoe realistisch is dat? En: wat is kwetsbaarheid eigenlijk? Ik denk aan een vrouw die haar voeding niet kan betalen. Mijn collega noemde pas een vrouw die achter haar laptop, met haar kind aan de borst een werkafspraak zat te maken, óók kwetsbaar. Kwetsbaarheid is een breed begrip.’
Michelle: ‘Haha, je verwoordt het prachtig, Jef! Het ding is dat we niet meer kunnen omgaan met teleurstellingen. Vroeger was niet alles beter en er werd veel verdrongen en niet doorleefd, maar nu denken we dat alles maakbaar is en mag er niks meer misgaan.’
Astrid: ‘Het begint al bij een ‘bevalplan’. Wij noemen het een ‘bevalwens’, want soms valt er weinig te plannen.’
Michelle: ‘Wij gebruiken die term ook. Maar zelf heb ik niet zozeer moeite met het woord ‘plan’; van mij mag je je bevalling tot in detail plannen en streven naar perfectie. Maar calculeer ook in dat je teleurgesteld kan worden als je bevalling anders loopt. Mooi om te streven naar nul overleden baby’s en zwangeren in kwetsbare situaties, maar vaak loopt het leven anders. Daar moeten we mee omgaan. We zijn teleurstellingen aan het mijden. Wat er dan gebeurt, is dat we naar elkaar wijzen als er eens iets ergs gebeurt. Dan zie je dat direct de vraag ontstaat: ‘wie is verantwoordelijk?’. Er moet altijd een schuldige zijn, terwijl het soms beter is om een vervelende gebeurtenis eerst maar eens gewoon te accepteren en te doorleven.’
Jef: ‘Gelukkig zijn er ook heel veel zwangere vrouwen die een ‘normale’ zorgvraag hebben en aan een normaal consult genoeg hebben. Wij zijn een doorsnee praktijk met vooral deze ‘gewone’ populatie. We zijn alert op kwetsbaarheid en
runt een verloskundigenpraktijk in Den Bosch. Hij noemt het een ‘gewone stadspraktijk’, waar de populatie divers is; niet met een extreem hoge of lage SES.
is zelfstandig caseloadverloskundige in een landelijke omgeving in Almere, Oosterwold.
Bij haar komen vooral cliënten die bewust kiezen voor een kleinschalige praktijk en coaching door Michelle.
verwijzen als dat nodig is. Een interessante vraag vind ik wel: ‘hoe diep moet je zoeken naar sociale problematiek?’.
Astrid: ‘Goed punt, maar met de maatschappelijke ontwikkelingen verandert ook die ‘normale’ zorgvraag. De sociale cohesie wordt minder. Vroeger belde een zwangere vrouw haar buurvrouw met kinderen om te vragen of ze nou wel of geen salami tijdens de zwangerschap mag eten. Nu belt ze mij.’
Michelle: ‘Het sociale netwerk is belangrijk. Maar hoe we sociale verloskunde landelijk kunnen organiseren zonder dat er te veel op ons bord komt, weet ik niet. Ik ben vooral goed in het kleine en het leveren van goede zorg aan de cliënten in mijn praktijk. Daar heb ik invloed op. Ik geloof dat daar de kracht van verloskundigen ligt. In kleine zaadjes planten en de eigen dingen zo goed mogelijk doen.’
Astrid: ‘Ik geloof dat de verloskundige ook op meso- en macroniveau een rol kan spelen. In de gemeenten en projecten als Kansrijke Start en Nu Niet Zwanger hebben verloskundigen een belangrijke rol gespeeld. In zowel de opzet als de uitvoering. Ik vind dat verloskundigen zich op diverse lagen meer moeten manifesteren met kennis en kunde. Alleen zijn we daar niet helemaal voor opgeleid. En dan kom ik terug op wat ik eerder zei: het zou helpen als verloskundigen zich meer specialiseren, zodat we onze eigen kwaliteiten verder kunnen ontwikkelen en die op diverse niveaus kunnen inzetten.’
Michelle: ‘Ik moet denken aan een quote die ik pas voorbij zag komen: ‘Je kan het probleem nooit oplossen op het gebied van het probleem.’ Het was een mooi gesprek, maar misschien moeten we volgende keer ook iemand van buiten de verloskunde aan tafel hebben.’
‘WE
Wanneer je als verloskundige een bedreiging ziet voor de gezonde ontwikkeling van een (ongeboren) kind is het belangrijk de meldcode te kennen en indien noodzakelijk, een melding te doen bij Veilig Thuis. Maar hoe pak je het aan?
En wat kan Veilig Thuis voor verloskundigen betekenen? Eva Burgers en Henrique Sachse, maatschappelijk werker en vertrouwensarts bij Veilig Thuis Hollands Midden, hebben veel ervaring met meldingen over onveilige situaties voor zwangere vrouwen en pasgeboren baby’s.
Waarom verloskundigen een melding maken bij Veilig Thuis verschilt. ‘Dit kunnen ernstige kwesties zijn, zoals verslavingen of huiselijk geweld, maar ook als een zwangere vrouw regelmatig niet komt
opdagen bij controles of ernstige psychische problemen heeft, kan dat reden zijn om een melding te doen’, vertelt Henrique. Eva vult aan: ‘Soms voelen verloskundigen aan dat iemand niet klaar is voor de geboorte van een kind, doen vrouwen zorgelijke uitspraken
Henrique
over de toekomst of de baby, of is hun huis onhygiënisch. Dit kunnen allemaal redenen zijn om contact op te nemen met Veilig Thuis.’
Eva: ‘Omdat je met een zwangerschap gebonden bent aan een periode van negen maanden, is het extra belangrijk om op tijd contact op te nemen met Veilig Thuis. Vaak komen meldingen nu pas aan het eind van de zwangerschap bij ons binnen, omdat verloskundigen zwangere vrouwen de tijd willen geven om een bepaalde situatie aan te passen. Als dit uiteindelijk toch niet lukt, moeten wij op het laatste moment nog van alles regelen, wat de zwangere vrouw veel stress oplevert. Hoe eerder contact met ons wordt opgenomen, hoe meer wij iets kunnen betekenen.’
‘We snappen dat het spannend is om melding te doen. Je zet toch een bepaalde relatie op
het spel. Of bent bang dat je de situatie misschien overdrijft en van alles teweegbrengt. Maar als je je zorgen tijdig kenbaar maakt en laat weten dat je Veilig Thuis wilt inschakelen om te helpen, nemen ze dat meestal van je aan.’
‘En hoe lastig het soms ook is’, gaat Henrique verder. ‘Als professional in de zorg ben je strafbaar als je ergens van de op de hoogte bent, maar niets doet. De overheid heeft het niet voor niets mogelijk gemaakt om je beroepsgeheim te verbreken in bijzondere omstandigheden en een melding te doen. Máár daar horen wel bepaalde voorwaarden en stappenplannen bij voor de zorgverlener. Zo moet je goed met de meldcode leren werken, wat best ingewikkeld is. Daarom adviseer ik verloskundigen die daar nog niet in thuis zijn om veel te oefenen, erover te praten met collega’s, scholingen te volgen en bij twijfel te overleggen met Veilig Thuis.’
Eva: ‘Krijg je bijvoorbeeld te maken met een alleenstaande moeder, iemand met een verstandelijke beperking of een vrouw die niets over haar thuissituatie wil vertellen? Dan weet je dat er uitdagingen liggen.’ Henrique: ‘Ga daarom altijd op huisbezoek, zodat je kunt aanvoelen hoe het er thuis aan toegaat. Let ook op de lichaamstaal van de zwangere vrouw. Hoe presenteert ze zich? Is ze ontspannen of gestrest? Stelt ze vragen? Maakt ze oogcontact? Luister naar je onderbuikgevoel en vraag door als iets niet goed voelt.’
‘Sinds juli 2022 is ook het Prenataal Huisbezoek door de JGZ voor zwangere vrouwen in kwetsbare situaties van kracht’, gaat Henrique verder. ‘Dit bezoek heeft als doel: kennismaken, in gesprek gaan en vragen naar het verhaal van de aanstaande ouders. Om risico’s en kwetsbaarheid beter in te kunnen schatten voor de baby en een relatie aan te gaan met de ouders. Als verloskundige heb je deels dezelfde agenda, maar ben je ook verantwoordelijk voor de verloskundige zorg. Ik zie hier een win-winsituatie en niet een of-of in de huisbezoeken door de JGZ en verloskundige.’
Wat bespreek je als verloskundige nou wel of niet met een cliënt? Henrique: ‘Een kind zorgt voor zo’n grote verandering in iemands leven, dat je het recht hebt om door te vragen. Ook naar de thuissituatie, financiën, intimiteit of psychische klachten. Leg wel uit waarom je zoveel vragen stelt, dat je wil weten in wat voor
Veilig Thuis is het advies- en meldpunt voor huiselijk geweld en kindermishandeling en organiseert hiervoor hulp. Maatschappelijk werkers van Veilig Thuis gaan op huisbezoek, onderzoeken en beoordelen of er sprake is van een onveilige situatie en brengen advies uit over de te nemen stappen. Een (ander) sociaal of specialistisch team voert dat vervolgens uit. Dagelijks staan medewerkers klaar om (telefonisch) meldingen aan te nemen en adviezen te geven.
situatie het kindje komt om op te groeien. Als je dit van begin af aan doet, wordt het ook makkelijker om later een eventueel probleem te signaleren en aan te kaarten.’
Belang van alertheid Naast meldingen van verloskundigen naar Veilig Thuis toe, benadert Veilig Thuis hen ook, bijvoorbeeld als de politie of POP-poli een melding doet. Eva: ‘We laten dan weten dat een cliënt in een bepaalde situatie verkeert en dat de verloskundige daar rekening mee mag houden. Roep zo iemand extra op en wees heel alert. Ook als je zelf niet het gevoel hebt dat er iets speelt. Transparantie naar de zwangere vrouw staat hierbij voorop. En mocht er om wat voor reden dan ook geen contact zijn, dan laten we dat de verloskundige altijd weten.’
Grenzen aangeven ‘Ik sprak laatst een verloskundige’, zegt Eva. ‘Zij vertelde dat ze een drugsverslaafde cliënt had die bijna nooit langskwam. Ze maakte zich zorgen, maar wilde haar niet doorverwijzen naar de POP-poli, omdat ze bang was dat ze daar ook niet naartoe zou gaan en dat dan helemaal niemand zich meer over deze cliënt zou ontfermen. Maar dat is geen reden om een cliënt bij jezelf te houden. Toen ik uitlegde dat Veilig Thuis bij dit soort cliënten een rol heeft, viel er een last van haar schouders. Wij checken of ze na doorverwijzing naar de POP-poli gaat en zo niet, dan zal Veilig Thuis de nodige stappen zetten. Geef als verloskundige dus je op tijd je grenzen aan.’
‘TOEN IK UITLEGDE DAT VEILIG THUIS BIJ DIT SOORT CLIËNTEN EEN ROL HEEFT, VIEL ER EEN LAST VAN HAAR SCHOUDERS’
Vanaf 1 januari 2023 gaan we op een nieuwe, betere manier cliëntervaringen meten in de geboortezorg. De NPS+ vervalt. Met de Patient Reported Experience Measure (PREM) Geboortezorg kunnen alle zorgverleners feedback ontvangen van de cliënt over de geboden zorg. De vragenlijst wordt aangeboden aan elke kraamvrouw, die een levensvatbare baby heeft gekregen. Zorgverleners kunnen van deze ervaringen leren en zo (de kwaliteit van) hun zorg verbeteren. Voor de VSV’s die eerder wilden beginnen met de PREM is er sinds september al de mogelijkheid om te starten. Meer informatie over de Patient Reported Experience Measure (PREM) vind je op www.kennisnetgeboortezorg.nl/prem-geboortezorg of via de code.
Vorige maand promoveerde Veronique Maas aan de Erasmus Universiteit in Rotterdam met het proefschrift ‘A social marketing strategy to improve preconceptional health'. De verloskundige wetenschap is binnenkort nóg vier afgeronde promotieonderzoeken rijker, allen door verloskundigen verricht, wat de teller op 48 gepromoveerde verloskundigen brengt. Een bijzonder mooi resultaat waar we in komende edities van het tijdschrift meer aandacht aan zullen besteden. Houd de KNOV-nieuwsbrieven in de gaten voor aankondigingen met datum en tijdstip, en indien mogelijk een link om de verdediging via een livestream te volgen.
• Irena Veringa, UvA in Amsterdam: ‘I’ve changed my mind, on fear of childbirth and mindfulness’.
• Maaike Vogels-Broeke, Universiteit van Maastricht: ‘The voices and experiences of mothers’.
• Bahareh Goodarzi, VU Amsterdam: ‘Putting Risk in Its Place. The complexity of risk selection in maternal and newborn care’.
• Yolentha Slootweg, Universiteit Leiden: ‘Improving care for red blood cell alloimmunized pregnant women’.
• Bernice Engeltjes, VU Amsterdam: 'Obstetric Telephone Triage; Development & Evaluation'.
De Academies Verloskunde in Nederland (AVAG, AVM en VAR) hebben de afgelopen jaren samen hard gewerkt aan het ontwikkelen van een Master of Science Verloskunde. Dit harde werken is beloond en er is nu daadwerkelijk zicht op deze master!
Half september heeft het ministerie van OCW ingestemd met de macrodoelmatigheid van de master. Dit betekent dat de structurele bekostiging van de master is veiliggesteld. De volgende stap is de kwaliteitstoets van het onderwijs door de Toets Nieuwe Opleiding. Het dossier hiervoor is ingediend bij de Nederlands-Vlaamse Accreditatieorganisatie. Zij gaan toetsen of de inhoud en organisatie van het onderwijs op orde is, zoals dat gebeurt bij alle onderwijsprogramma’s in het hoger onderwijs.
Zoals het er nu uitziet, gaat de master Verloskunde op 1 september 2023 van start. Het is een hbo-master, die aansluit bij de praktijk van verloskundigen. Met het succesvol afronden van de master ben je Master of Science. Het onderwijsprogramma omvat twee jaar in deeltijd en bestaat uit vijf modules. Meer informatie vind je op www.masterverloskunde.nl (scan de code).
De wetenschappelijk adviseurs van de KNOV geven antwoorden op vragen van KNOV-leden. Iedere editie lichten we een paar van die wetenschappelijk onderbouwde antwoorden in het kort toe. Ben je op zoek naar andere wetenschappelijke adviezen of wil je uitgebreide versies van de adviezen lezen? Scan dan de QR-code. Heb je zelf ook een vraag? Stel deze dan gerust via de helpdesk. De adviseurs je helpen je graag op weg!
Beleid bij vaststellen (supra)ventriculaire extrasystolen
De wetenschappelijk adviseurs zochten naar evidentie omtrent een eenduidig beleid bij het vaststellen van (supra)ventriculaire extrasystolen bij de foetus. De literatuur hierover is zeer schaars en de bestaande (inter)nationale richtlijnen en regionale protocollen bevatten nauwelijks bronvermeldingen. Een geavanceerd echoscopisch onderzoek type 2, ter uitsluiting van structurele afwijkingen, lijkt wel het advies. In geval van persisterende (supra)ventriculaire extrasystolen, lijkt het aan te raden om de cortonen toch met enige regelmaat op te volgen om supraventriculaire tachycardie verder uit te sluiten. De plaatsindicatie voor het opvolgen van deze cortonen is niet helder beschreven in de literatuur. Ook is er geen eenduidig beleid terug te vinden wat betreft de partus.
Gewichtstoename in de zwangerschap
Uit de praktijk kwam de vraag wat we gemiddeld adviseren qua gewichtstoename tijdens de zwangerschap en wat dan eventueel ‘te veel’ is. De literatuur en geldende richtlijnen geven aan dat ongeveer 27-47% van de zwangere vrouwen een gewichtstoename op basis de IOM-richtlijn overschrijden. In geval van overmatige gewichtstoename (>±15kg) wordt er een toename in LGAkinderen, macrosomie en sectio caesarea gezien alsook een hoger percentage doorverwijzingen naar de tweede lijn. Er werden minder vroeggeboortes en SGA-kinderen geboren. Zwangere
vrouwen wensen meer voorlichting over een gezonde gewichtstoename in de zwangerschap en de handvatten die zij kunnen gebruiken om deze te hanteren.
Pudendusblok en de toepassing ervan in de Nederlandse geboortezorg Naar aanleiding van een reis naar Denemarken zijn enkele verloskundigen nieuwsgierig geworden naar de mogelijkheid om het pudendusblok toe te passen in Nederland. De wetenschappelijk adviseurs concluderen dat daar op dit moment onvoldoende wetenschappelijke evidence voor is. Voor gebruik tijdens de uitdrijving worden in de literatuur veel nadelen beschreven. Onderzoek naar gebruik van een pudendusblok voor pijnbestrijding tijdens het hechten ontbreekt. Omdat daarnaast het goed uitvoeren van een pudendusblok moeilijk is, risico’s kent en omdat slechts weinig zorgverleners in Nederland bekwaam zijn, is het op dit moment niet aan te bevelen om dit type pijnbestrijding in Nederland in de geboortezorg standaard in te voeren.
Voor KNOV-leden zijn de complete adviezen terug te vinden op www.knov.nl (scan de code).
WaterWipes® bevatten slechts 2 ingrediënten: 99,9% water en een druppel fruit extract. WaterWipes® zijn de meest aanbevolen babydoekjes door kraamverzorgenden in Nederland* en helpen om de gevoelige huid te beschermen.
*Bron: research Kraamzorgloket september 2018. N=122.
