Huisart_NU_2020_05 by Elma Media

‘Een te late of gemiste diagnose van hartfalen is een belangrijk probleem in de huisartsenpraktijk’ Miek Smeets

Impact van Elektronisch Hoe ouderdomsvoorschrijven in depressie herkennen? natuur op vraag en antwoord gezondheid

Bpost, B-21, België Tweemaandelijks tijdschrift V.u.: Dr. Roel Van Giel, Lange Leemstraat 187, 2018 Antwerpen

september - oktober 2020

Afgiftekantoor : Leuven P-nr: P923168

Help hen vooruit. Bescherm hen langdurig met Prolia®

Publieksprijs: € 180,89 Remgeld: € 8,00 of € 12,10 voor uw patient 1 injectie voor 6 maanden behandeling *

NIEUW!

NIEUW: terugbetaald voor de behandeling van osteoporose bij postmenopauzale vrouwen EN BIJ MANNEN met een verhoogd risico op fracturen* 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Prolia 60 mg oplossing voor injectie in een voorgevulde spuit. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Elke voorgevulde spuit bevat 60 mg denosumab in 1 ml oplossing (60 mg/ml). Denosumab is een humaan monoklonaal IgG2-antilichaam geproduceerd in een zoogdiercellijn (Chinese hamster ovariumcellen) via recombinant DNA-technologie. Hulpstof met bekend effect: Dit geneesmiddel bevat 47 mg sorbitol per ml oplossing. Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. 3. FARMACEUTISCHE VORM: Oplossing voor injectie (injectievloeistof). Heldere, kleurloze tot lichtgele oplossing. 4. KLINISCHE GEGEVENS: 4.1 Therapeutische indicaties: Behandeling van osteoporose bij postmenopauzale vrouwen en bij mannen met een verhoogd risico op fracturen. Bij postmenopauzale vrouwen vermindert Prolia het risico op wervelfracturen, niet-wervelfracturen en heupfracturen significant. Behandeling van botverlies gerelateerd aan hormoonablatietherapie bij mannen met prostaatkanker die een verhoogd risico lopen op fracturen (zie rubriek 5.1). Bij mannen met prostaatkanker die hormoonablatietherapie ondergaan, vermindert Prolia het risico op wervelfracturen significant. Behandeling van botverlies gerelateerd aan langdurige systemische glucocorticoïd therapie bij volwassen patiënten die een verhoogd risico lopen op fracturen (zie rubriek 5.1). 4.2 Dosering en wijze van toediening: Dosering: De aanbevolen dosis is 60 mg denosumab toegediend als enkelvoudige subcutane injectie eenmaal per zes maanden in dijbeen, buik of bovenarm. Patiënten moeten voldoende calcium- en vitamine D-bevattende supplementen krijgen (zie rubriek 4.4). Patiënten die met Prolia worden behandeld dienen zowel de bijsluiter als de herinneringskaart voor patiënten te ontvangen. De optimale totale duur van de behandeling van osteoporose met botresorptieremmers (waaronder zowel denosumab als bisfosfonaten) is niet vastgesteld. De noodzaak voor het voortzetten van de behandeling dient per patiënt periodiek opnieuw te worden bekeken op individuele basis gebaseerd op de voordelen en potentiële risico’s van denosumab, in het bijzonder na een gebruik van 5 jaar of meer (zie sectie 4.4). Ouderen (leeftijd ≥ 65): Voor ouderen is geen dosisaanpassing nodig. Nierfunctiestoornis: Voor patiënten met een nierfunctiestoornis is geen dosisaanpassing nodig (zie rubriek 4.4 voor aanbevelingen voor de monitoring van calcium). Er zijn geen gegevens beschikbaar over patiënten met langdurige systemische glucocorticoïd therapie en een ernstige nierfunctiestoornis (GFR < 30 ml/min). Leverfunctiestoornis: De veiligheid en werkzaamheid van denosumab bij patiënten met een leverfunctiestoornis zijn niet onderzocht (zie rubriek 5.2). Pediatrische patiënten: Prolia wordt niet aanbevolen voor gebruik bij kinderen (leeftijd < 18 jaar) omdat de veiligheid en werkzaamheid van Prolia bij deze patiëntengroep niet zijn vastgesteld. Remming van RANK/RANK ligand (RANKL) werd in experimenteel onderzoek bij dieren geassocieerd met remming van de botgroei en de tanddoorbraak (zie rubriek 5.3). Wijze van toediening: Voor subcutaan gebruik. Toediening dient te geschieden door iemand die voldoende is getraind in het geven van injecties. Voor instructies over het gebruik, de toediening en de verwijdering, zie rubriek 6.6. 4.3 Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor een van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen. Hypocalciëmie (zie rubriek 4.4). 4.8 Bijwerkingen: Samenvatting van het veiligheidsprofiel: De meest voorkomende bijwerkingen van denosumab (voorkomend bij meer dan een op de tien patiënten) zijn skeletspierstelselpijn en pijn in de extremiteiten. Bij patiënten die denosumab gebruiken zijn soms gevallen van cellulitis en zelden gevallen van hypocalciëmie, overgevoeligheid, osteonecrose van de kaak en atypische femurfracturen waargenomen (zie rubrieken 4.4 en 4.8 - beschrijving van geselecteerde bijwerkingen). Getabelleerde lijst van bijwerkingen: De gegevens in de onderstaande tabel (tabel 1) beschrijven bijwerkingen gerapporteerd in klinische fase II- en fase III-onderzoeken met patiënten met osteoporose en patiënten met borst- of prostaatkanker die hormoonablatietherapie kregen, en/of spontaan gemelde bijwerkingen. De volgende conventie is gebruikt voor de classificatie van de bijwerkingen (zie tabel 1): zeer vaak (≥ 1/10), vaak (≥ 1/100, < 1/10), soms (≥ 1/1.000, < 1/100), zelden (≥ 1/10.000, < 1/1.000), zeer zelden (< 1/10.000) en niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Binnen iedere frequentiegroep en systeem/orgaanklasse worden bijwerkingen gerangschikt naar afnemende ernst. Tabel 1. Bijwerkingen die zijn gemeld bij patiënten met osteoporose en patiënten met borst- of prostaatkanker die hormoonablatietherapie kregen: MedDRA systeem/orgaanklasse, Frequentiegroep, Bijwerking: Infecties en parasitaire aandoeningen: Vaak: Infectie van de urinewegen, Infectie van de bovenste luchtwegen; Soms: Diverticulitis1, Cellulitis1, Oorinfectie. Immuunsysteemaandoeningen: Zelden: Geneesmiddelovergevoeligheid1,Anafylactische reactie1. Voedings- en stofwisselingsstoornissen: Zelden: Hypocalciëmie1. Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: Ischias. Maagdarmstelselaandoeningen: Vaak: Obstipatie, Buikklachten. Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: Huiduitslag, Eczeem, Alopecia; Soms: Lichenoïde reacties door medicijngebruik1. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Zeer vaak: Pijn in de extremiteiten, Skeletspierstelselpijn1; Zelden: Osteonecrose van de kaak1, Atypische femurfracturen1; Niet bekend: Osteonecrose van de uitwendige gehoorgang2. 1 Zie rubriek Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen. 2 Zie rubriek 4.4.In een gepoolde analyse van data van alle fase II en III placebogecontroleerde onderzoeken werd een influenza-achtige ziekte gerapporteerd met een ruwe incidentie van 1,2% voor denosumab en 0,7% voor placebo. Hoewel deze onbalans waargenomen werd in een gepoolde analyse, is dit niet waargenomen in een gestratificeerde analyse. Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen: Hypocalciëmie: In twee fase III placebogecontroleerde klinische onderzoeken bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose, had na toediening van Prolia ongeveer 0,05% (2 van de 4.050) van de patiënten een daling van de serumcalciumspiegel (minder dan 1,88 mmol/l). Daling van de serumcalciumspiegel (minder dan 1,88 mmol/l) werd niet gemeld bij de twee fase III placebogecontroleerde klinische onderzoeken bij patiënten die hormoonablatietherapie kregen en ook niet bij het fase III placebogecontroleerde klinische onderzoek bij mannen met osteoporose. In de postmarketingsetting zijn zeldzame gevallen van ernstige symptomatische hypocalciëmie gerapporteerd voornamelijk bij patiënten met een verhoogd risico op hypocalciëmie die denosumab toegediend kregen, waarbij de meeste gevallen zich voordeden in de eerste weken na instelling van de behandeling. Voorbeelden van de klinische manifestaties van ernstige symptomatische hypocalciëmie waren onder meer verlenging van het QT-interval, tetanie, epileptische aanvallen en veranderde mentale toestand (zie rubriek 4.4). Symptomen van hypocalciëmie in klinische onderzoeken met denosumab waren onder meer paresthesieën of spierstijfheid, spiertrekkingen, spasmen en spierkrampen. Huidinfecties: In fase III placebogecontroleerde klinische onderzoeken, bleek de totale incidentie van huidinfecties in de placebo- en de denosumab groep vergelijkbaar: bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose (placebo [1,2%, 50 van de 4.041] versus Prolia [1,5%, 59 van de 4.050]); bij mannen met osteoporose (placebo [0,8%, 1 van de 120] versus Prolia [0%, 0 van de 120]); bij borst- en prostaatkankerpatiënten die hormoonablatietherapie kregen (placebo [1,7%, 14 van de 845] versus Prolia [1,4%, 12 van de 860]). Huidinfecties die leidden tot ziekenhuisopname werden gemeld bij 0,1% (3 van de 4.041) van de postmenopauzale vrouwen met osteoporose die placebo kregen versus 0,4% (16 van de 4.050) van deze vrouwen die Prolia kregen. Deze voorvallen betroffen voornamelijk cellulitis. Huidinfecties die werden gemeld als ernstige bijwerkingen in onderzoeken bij patiënten met borst- of prostaatkanker bleken een vergelijkbare frequentie te vertonen in de placebogroep (0,6%, 5 van de 845) en de Proliagroep (0,6%, 5 van de 860). Osteonecrose van de kaak: ONJ is zelden gemeld, bij 16 patiënten, in klinische onderzoeken bij patiënten met osteoporose en patiënten met borst- of prostaatkanker die hormoonablatietherapie kregen waaraan in totaal 23.148 patiënten meededen (zie rubriek 4.4). Dertien van deze gevallen van ONJ deden zich voor bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose tijdens het klinische fase III-extensieonderzoek na behandeling met denosumab voor een periode tot 10 jaar. De incidentie van ONJ was 0,04% na 3 jaar, 0,06% na 5 jaar en 0,44% na 10 jaar behandeling met denosumab. Het risico op ONJ nam toe met de duur van de blootstelling aan denosumab. Atypische femurfracturen: In het klinisch onderzoeksprogramma bij osteoporose zijn zelden atypische femurfracturen gerapporteerd bij patiënten die behandeld werden met denosumab (zie rubriek 4.4). Diverticulitis: In één fase III placebogecontroleerd klinisch onderzoek bij patiënten met prostaatkanker die ADT kregen, werd een onbalans waargenomen in de frequentie van diverticulitis (1,2% denosumab, 0% placebo). De incidentie van diverticulitis was vergelijkbaar tussen de twee behandelde groepen bij postmenopauzale vrouwen of mannen met osteoporose en vrouwen met niet-gemetastaseerde borstkanker die met een aromataseremmer behandeld werden. Geneesmiddelgerelateerde overgevoeligheidsreacties: In de postmarketingsetting zijn bij patiënten die Prolia kregen zeldzame gevallen van geneesmiddelgerelateerde overgevoeligheid gemeld, waaronder huiduitslag, urticaria, zwelling van het gelaat, erytheem en anafylactische reacties. Skeletspierstelselpijn: Skeletspierstelselpijn, inclusief ernstige gevallen, is gemeld bij patiënten die Prolia kregen in de postmarketingsetting. In klinische onderzoeken kwam skeletspierstelselpijn zeer vaak voor in zowel de groep met denosumab als die met placebo. Skeletspierstelselpijn die leidde tot stopzetting van de onderzoeksmedicatie kwam soms voor. Lichenoïde reacties door medicijngebruik: Lichenoïde reacties door medicijngebruik (bijvoorbeeld reacties die lijken op lichen planus) zijn gemeld bij patiënten in de postmarketingsetting. Andere speciale populaties: Nierfunctiestoornis: Bij klinische onderzoeken bleek dat patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min) of patiënten die werden gedialyseerd, zonder calciumsuppletie een groter risico liepen op het ontwikkelen van hypocalciëmie. Een voldoende inname van calcium en vitamine D is belangrijk voor patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis en voor patiënten die worden gedialyseerd (zie rubriek 4.4). Melding van vermoedelijke bijwerkingen: Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het nationale meldsysteem: België: Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten - Afdeling Vigilantie; EUROSTATION II; Victor Hortaplein, 40/40; B-1060 Brussel; www.fagg.be; adversedrugreactions@fagg-afmps.be. 7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Amgen Europe B.V., Minervum 7061, 4817 ZK Breda, Nederland. Lokale vertegenwoordiger: Amgen n.v., Telecomlaan 5-7, B-1831 Diegem, tel 02/775.27.11. 8. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: EU/1/10/618/003. Afleveringswijze: Geneesmiddel op medisch voorschrift. Datum van herziening van de verkorte SPK: januari 2020. * Terugbetalingscondities zie www.riziv.fgov.be, laatst geraadpleegd april 2020 V.U. n.v. Amgen Telecomlaan 5-7 1831 Diegem -BE-PRO-2000001 v1.0, creatiedatum 25 februari 2020

2200000062_4_ADV_8148.indd 1

18/08/20 14:19

219000

editoriaal

Wanneer komen we terug in balans? De coronaperikelen zijn nog steeds merkbaar in de praktijk. Het jojo beleid, met open neergaande ver strengingen en versoepelingen, vormt geen stevige bodem voor de zorgcontinuïteit in de eerste lijn. En dat begint te wegen op de dagelijkse praktijk. Hoe kunnen we de toene mende infectiepathologie aanpakken zonder onze chronische patiënten in gevaar te brengen die zich voor rou tinezorg (zouden moeten) aanmel den? De schok van het ‘noodplan huisartsgeneeskunde’ van de maan den maart en april is nog steeds niet verteerd, want hoe dan ook is de relaxte routinezorg nog niet terugge keerd en dat is wel degelijk een grote zorg. Zo toont het SCUBY-project op blz. 209 van dit nummer dat testen op diabetes en hypertensie hoog scoort en aanschurkt bij de echte prevalentie van de aandoeningen. Maar eens dat gebeurd is, verslapt de opvolging zodat uiteindelijk maar de helft van de patiënten met diabetes ‘onder con trole’ is. Deze cijfers dateren van ‘voor de coronacrisis’ maar het lijkt aanne melijk dat deze cascade van afne mend effect momenteel nog dieper gezakt is. Hoe krijgen we onze ‘gezon de’ patiënten met diabetes terug in de routinezorg? Nooit gedacht dat het verlagen van de toegankelijkheid een echte uitdaging zou zijn voor de zorg voor patiënten met een chroni sche aandoening. Ook bij de opvolging van patiënten met hartfalen moet de drempel om de huisarts te raadplegen voldoende laag zijn. Want uit de artikels van Miek

opvolging niet zomaar opzijgescho ven wordt (blz. 220). Zo’n anticiperen de aanpak is ook in (post)coronatijden aan de orde en voegt kwalitatieve jaren toe aan patiënten met een ‘zwak hart’.

Dirk Avonts is hoofdredacteur van Huisarts Nu.

Smeets en haar collega’s komt duide lijk naar voor dat, naast gespeciali seerde tweedelijnszorg, de comple mentaire zorg door de huisarts essentieel is om niet alleen de levens kwaliteit van de patiënt te verbeteren, maar ook om ziekenhuisopnames te voorkomen. Een zorgpad hartfalen kan de nodige omkadering bieden om de opvolging van patiënten met hart falen meer gestructureerd te laten ver lopen, met herinneringen en planning van afspraken zodat de medische

‘De schok van het noodplan huisartsgeneeskunde is nog steeds niet verteerd’

Gelukkig hoef je niet te rekenen op de medische wereld om een alom aan wezig medicijn in te nemen. Natuur in jouw omgeving is geen luxe, maar een noodzakelijke voorwaarde voor de fysieke en mentale gezondheid gedurende het hele leven. An De Schrijver beschrijft in haar artikel op blz. 241 de wetenschappelijke onder bouw van natuur als medicijn. Het concept klinkt nog wat vaag, maar elk jaar stapelt de evidentie zich op: een groene omgeving draagt wel degelijk bij aan een betere gezondheid, als surplus op een gezonde leefstijl. Aan ‘natuur in jouw omgeving’ kun je niet ontsnappen, wat de therapietrouw maximaliseert. In onze gematigde streken is een overdosis niet echt een probleem, maar de minimale dosis is nog niet goed gekend. De WHO spreekt van één hectare groen in de omgeving als minimale blootstelling om een waarneembaar gezondheidseffect vast te stellen. Is het te vroeg om natuur als medicijn voor te schrijven? Fase I en II van de klassieke genees middelenstudies zijn al achter de rug en alle observationele onderzoeken in ‘real life’ (fase III) laten gunstige effecten zien. Alleen is nog niet dui delijk hoe groot het effect is, maar dat belet niet om ‘groene therapie’ mee op het (elektronisch) voorschrift te zetten.

#5 september - oktober 2020

huisartsnu huisarts nu

201

Colofon 49e jaargang Huisarts Nu is een uitgave van Domus Medica Verantwoordelijke uitgever Dr. Roel Van Giel Lange Leemstraat 187 2018 Antwerpen Redactie Hoofdredacteur Prof. dr. Dirk Avonts Eindredacteur Carine Deceulaer Kernredactie Dr. Tom Jacobs, Filip Ceulemans, dr. Kevin Raemdonck, Sofie Wouters en dr. Anne Marieke Wiggers Webmaster Wim Torbeyns Redactiesecretariaat Lange Leemstraat 187 2018 Antwerpen +32 (0)3 425 76 76 huisartsnu@domusmedica.be Productie Basisontwerp Miranda de Groot, Twin Media bv, Culemborg Coverfotografie Voronin76@shutterstock.com Opmaak Crius Group Coördinatie productie & distributie Acco (Academische Coöperatieve Vennootschap cvba) Advertentiewerving Elma Multimedia, Steven Hellemans 015/55 88 88 of s.hellemans@elma.be Huisarts Nu verschijnt zesmaal per jaar en wordt aan de leden van Domus Medica automatisch toegezonden. Iedere auteur is verantwoordelijk voor het artikel dat hij/zij ondertekent. De prijs voor losse abonnementen is € 126,00. Niets uit deze uitgave mag elders worden gepubliceerd zonder schriftelijke toestemming van de uitgever. Redactie en advertentiewerving zijn onafhankelijk ten opzichte van elkaar. De advertentie-inhoud staat los van de inhoud van de teksten. Richtlijnen voor auteurs zijn beschikbaar op: www.domusmedica.be/huisartsnu

202

huisartsnu huisarts nu september - oktober 2020 #5

In dit nummer 209 Elektronisch voorschrijven in vraag en antwoord

Concrete tips om vlotter te werken Sofie Wouters, Elfi Goesaert, Dirk Broeckx en Joke Opsomer Op 1 januari 2020 werd het elektronisch voorschrijven voor geneesmiddelen verplicht, maar in de praktijk zijn er nog wel enkele knelpunten. Dit overzicht, in vraag en antwoord, wil enkele onduidelijkheden uit de wereld helpen zodat het elektronisch voorschrijven in de praktijk vlotter kan verlopen.

216 Zorg voor patiënten met hartfalen Tien basisregels

Miek Smeets, Willem Raat, Hilde Vandenhoudt en Bert Vaes Hartfalen is een veelvoorkomende diagnose in de huisartsenpraktijk die vaak te weinig of te laat vastgesteld wordt. Een uitgebreide diagnostische audit in het EMD, er snel genoeg aan denken, natriuretische peptiden inzetten bij de diagnose en tijdig verwijzen voor een echocardiografie zijn belangrijke aandachtspunten om het diagnostisch proces te verbeteren.

220 Implementatie van een zorgpad hartfalen

Wat is het effect op de levenskwaliteit van de patiënt? Annelies Lefevre, Miek Smeets, Willem Raat en Bert Vaes Wat is het effect, vier maanden na de implementatie, van het lokale zorgpad hartfalen op de levenskwaliteit van de patiënt? Dat was het uitgangspunt van een praktijkverbeterend project in een huisartsenpraktijk in Menen. Een klinisch relevante verbetering in levenskwaliteit werd vooral bereikt bij patiënten met de slechtste levenskwaliteit bij aanvang.

inhoud

Internationaal 204 Korte besprekingen van internationaal nieuws

Boeken 249 Selectie van een aantal boeken, voor uw praktijk, opleiding en meer

Verhaal 254 De Daltons Franky D’Argent

Anne Marieke 256 Geen haar op het hoofd

231 Ouderdomsdepressie

Symptomen, risicofactoren en behandeling Axel Van Damme, Tom Declercq, Lieve Lemey, et al. Eén op acht oudere personen lijdt aan een ouderdomsdepressie, die voor het eerst optreedt na de leeftijd van 60 jaar. Maar hoe het onderscheid maken met andere aandoeningen, zoals dementie of de ziekte van Parkinson? En hoe kan ouderdomsdepressie stapsgewijs én multidisciplinair worden aangepakt?

238 Aanpak van duizeligheid

Een juiste diagnose leidt naar een gepast beleid Sébastien Vermeulen, Robby Vanspauwen, Andrzej Zarowski, et al. Duizeligheid is een frequente aanmeldingsklacht in de huisartsenpraktijk. Wat de patiënt precies ervaart, strookt echter niet altijd met de ideeën die de arts daarover heeft. Daarom is het van belang om de klacht te ontcijferen zodat de juiste diagnose kan worden gesteld.

243 Impact van de natuur op de kwaliteit van zorg

Welke maatregelen helpen mens én natuur vooruit?

En verder 213 Het SCale-Up diaBetes and hYpertensive care (SCUBY)-project Katrien Danhieux, Veerle Buffel, Edwin Wouters, et al.

226 Het Vlaams Lerend Netwerk Hartfalen Willem Raat, Miek Smeets, Hilde Vandenhoudt en Bert Vaes

Opinie

228 Wanneer wordt levensstijl een medicijn? Reginald Deschepper

An De Schrijver, Jan Mertens, Joke De Wilde, et al. De voorbije twintig jaar toonden talloze wetenschappelijke studies het positieve effect van natuur op gezondheid en welzijn aan. Maar hoe kan deze kennis helpen om de kwaliteit van de zorg te verbeteren? Kunnen groene ruimtes rond zorginstellingen bijvoorbeeld zo ontworpen, aangelegd én beheerd worden dat ze zorg én natuur vooruithelpen?

#5 september - oktober 2020

huisartsnu huisarts nu

203

Hoelang kunnen 50-plussers nog gezond werken? Parker M, Bucknall M, Jagger C, Wilkie R, 2020. Population-based estimates of healthy working life expectancy in England at age 50 years: analysis of data from the English Longitudinal Study of Ageing. The Lancet Public Health 2020;5:e395-e403.

r is veel te doen over de grens van de pensioenleeftijd, met als belangrijkste vraag: tot welke leeftijd kunnen werknemers van 50-plus hun job in goede gezondheid verder uitoefenen? Recent onderzoek trachtte deze Healthy Working Life Expectancy (HWLE) in Engeland in te schatten. Dat is een bevolkingsindicator die zowel de gezondheid van de werknemer als de gezondheidsvereisten om loonarbeid te verrichten, in rekening brengt en aangeeft of een verlenging van het werkleven haalbaar is. HWLE is het gemiddelde aantal werkjaren dat wordt doorgebracht in goede gezondheid vanaf de leeftijd van 50 jaar.

Tweejaarlijkse bevraging De data van deze studie komen uit de English Longitudinal Study of Ageing (ELSA), een nationale, representatieve steekproef van 50-plussers. De studie evalueert hoelang oudere werknemers gezond én werkend zijn. Het gaat om zelfrapportage via ‘golven’ van tweejaarlijkse interviews. Deelnemers die op ten minste één golf reageerden, werden geïncludeerd. Bij elke bevragingsgolf werd de situatie van de respondent geregistreerd: gezond en aan het werk; gezond, maar niet aan het werk; niet gezond, maar wel aan het werk; niet gezond en ook niet aan het werk; of overleden.

Gezond werken tot 59,42 jaar De representatieve steekproef omvatte 15 284 respondenten, van wie 8259 vrouwen. De algemene levensverwachting in Engeland op de leeftijd van 50 jaar wordt geschat op 31,76 jaar. De HWLE was 9,42 jaar (95%-BI: 9,19-9,66), wat wil zeggen dat 50-plussers gemiddeld nog 9,42 jaar gezond én werkend doorbrengen (29,7% van de algemene levensverwachting). Uit de resultaten blijkt dat de HWLE hoger ligt voor mannen (10,94 jaar [95%-BI: 10,65-11,23]) dan voor vrouwen (8,25 jaar [95%-BI: 7,92-8,58]). De HWLE daalde samen met het opleidingsniveau naar bijvoorbeeld 7,68 jaar (95%-BI: 7,23-8,14) voor diegenen met minder dan een secundaire opleiding (zie figuur). De HWLE was omgekeerd gecorreleerd met de regioachterstand met een 1,5 keer lagere HWLE in het kwintiel met de meeste achterstand (6,8 jaar [95%-BI: 6,18-7,43]) in vergelijking met de regio met de minste achterstand (10,53 jaar [95%-BI: 10,06-10,99]). Wat beroepsstatus betreft, was de HWLE het hoogste voor zelfstandigen (11,76 jaar [95%-BI: 10,76-12,76]), gevolgd

204

huisartsnu huisarts nu september - oktober 2020 #5

door mensen met niet-manuele beroepen (10,32 jaar [95%BI: 9,95-10,69]) en het laagst voor mensen met manuele beroepen (8,72 jaar [95%-BI: 8,25-9,20]).

Beperkingen van het onderzoek Ook al gaat het om een grote studiepopulatie, toch zijn er enkele beperkingen. Zo werden overgangen van de ene naar de andere fase om methodologische redenen enkel op jaaren niet op maandbasis geanalyseerd, wat een minder natuurlijke benadering van de HWLE kan geven, hoewel sensitiviteitsanalyses geen verschillen leken aan te tonen. Ook werd het beroep pas bevraagd vanaf golf 2, waardoor overgangen tussen golf 1 en 2 niet geanalyseerd werden. De gegevens over mortaliteit waren niet beschikbaar voor de meer recente golven 7 en 8. Dit kan een onderschatting van de HWLE geven gezien een recenter beleid tot langer werken kan leiden. Anderzijds werd uit analyse duidelijk dat er een ondervertegenwoordiging is wat bevraging van de regio’s met de meeste achterstand betreft. Hierdoor kan de werkelijke HWLE lager uitvallen dan in deze studie geschat werd. Sofie Wouters

Samengevat De gemiddelde HWLE voor 50-plussers (9,42 jaar) ligt in Engeland lager dan het aantal jaren tot de gerechtigde pensioenleeftijd (65-68 jaar). Oudere, nog werkende mensen van lagere socio-economische status en in specifieke regio’s in Engeland zouden gebaat kunnen zijn met een proactieve aanpak om zowel hun gezondheid, hun werkplekomgeving alsook hun jobkansen te verbeteren en zo tot een hogere HWLE te komen. Figuur: Healthy Working Life Expectancy (HWLE) en algemene levensverwachting volgens opleidingsniveau (n=15 284).

internationaal

Moeten antihypertensiva ’s avonds ingenomen worden? Hermida RC, Crespo JJ, Domínguez-Sardiña M, Otero A, Moyá A, Ríos MT, et al. Bedtime hypertension treatment improves cardiovascular risk reduction: the Hygia Chronotherapy Trial. European Heart Journal 2019;0:1-12.

it observationeel onderzoek blijkt dat de nachtelijke bloeddruk en een verminderde ‘dipping’ (de fysiologische daling van de bloeddruk gedurende de nacht ten opzichte van de dag) onafhankelijke voorspellers zijn van cardiovasculaire ziekte. Nachtelijke bloeddruk zou zelfs een sterkere voorspeller zijn dan de waarde overdag. Daarnaast toonden eerdere studies aan dat avondinname van antihypertensiva nachtelijke bloeddrukcontrole en ‘dipping’ significant verbetert ten opzichte van ochtendinname, zonder bijkomende bijwerkingen. De auteurs van deze studie suggereren dat avondinname van antihypertensiva bijgevolg meer effect zou hebben in de preventie van cardiovasculaire ziekten dan inname van dezelfde middelen na het ontwaken.

Selectie van de deelnemers Het Hygia Project, waarvan deze Hygia Chronotherapy trial een onderdeel uitmaakt, is gericht op diagnose en management van hypertensie. Deze ‘Chronotherapy’ trial is een prospectieve, gerandomiseerde multicenterstudie in veertig eerstelijnspraktijken in Spanje tussen 2008 en 2018. In de studiepraktijken werden alle volwassen mannen en vrouwen van het Kaukasische (i.e. blanke) ras geïncludeerd indien ze een diagnose van hypertensie hadden en mits ze een normaal dag-nachtritme hadden. Exclusiecriteria waren onder meer: zwangerschap, alcoholisme of middelengebruik, nacht of ploegenwerk, aids/hiv, secundaire hypertensie, zeer ernstige comorbiditeiten (levensbedreigende aritmie, onstabiele angor, hartfalen, nierfalen e.a.) of problemen met communicatie of therapietrouw.

Interventie- en controlegroep Binnen de studie waren er geen beperkingen in het gebruik van antihypertensiva, waarbij huisartsen medicatie voorschreven volgens de gangbare richtlijnen. Wel werd een eenmaal daagse inname opgelegd, die voor de interventiegroep vlak voor het slapengaan plaatsvond en voor de controlegroep direct na het ontwaken. De patiënten werden gerandomiseerd in één van beide studiearmen. De studie was open label: zowel patiënten als onderzoekers wisten tot welke groep zij behoorden. De uitkomstmaten werden echter beoordeeld door onafhankelijke, geblindeerde onderzoekers. De deelnemers werden in functie van hun comorbiditeit en voorgeschiedenis alsook de respons op therapie minstens jaarlijks opgevolgd. De bloeddruk werd drie keer gemeten: bij inclusie en elke volgende consultatie. Minstens jaarlijks gebeurde een ambulante 48-uursmeting gekoppeld aan een registratie van activiteiten en slaap in een gestructureerd dagboek.

De metingen werden automatisch geanalyseerd. Bloedanalyses met controle van nierfunctie, lipidenprofiel en glucose vonden plaats. De therapietrouw werd geëvalueerd via de Morisky-Green Test: een korte vragenlijst waarbij de patiënt vier ja/neen-vragen dient te beantwoorden (bv. ‘Vergeet je wel eens om je bloeddrukmedicatie in te nemen?’). Bijwerkingen werden eveneens geregistreerd. Qua comorbiditeiten, biochemische testen en demografische factoren waren beide studiegroepen niet significant verschillend van mekaar. De bloeddrukwaarden verschilden eveneens niet bij baseline.

Helft minder cardiovasculaire events bij avondinname Na een gemiddelde follow-up van 6,3 jaar bleken er in de interventiegroep significant minder antihypertensiva voorgeschreven te zijn (1,71 vs. 1,8; p<0,001). De nachtelijke bloeddruk lag ook significant lager, evenals de relatieve daling van de bloeddruk ten opzichte van de bloeddruk overdag. Er was een klein maar significant verschil qua creatininewaarde en eGFR, LDL- en HDL-cholesterol ten voordele van de groep die ’s avonds antihypertensiva innam. Het meest opvallend was echter het effect op cardiovasculaire events en mortaliteit. In totaal werden 3246 events geregistreerd (met naast de primaire cardiovasculaire uitkomstmaten ook angina pectoris, perifeer arterieel lijden en retinale occlusie), waarvan 1752 een primair event doormaakten (myocardinfarct, nood tot coronaire revascularisatie, hartfalen, CVA of cardiovasculair overlijden). De kans hierop was 45% lager voor de interventiegroep (Hazard Ratio (HR): 0,55; 95%-BI: 0,50-0,61; p<0,001; HR is een relatief risico van een uitkomst wanneer de analyse gebeurt met behulp van een Cox-regressiemodel). De kans op overlijden aan cardiovasculaire ziekte lag zelfs 56% lager (HR: 0,44; 95%-BI: 0,34-0,56; p<0,001). Het totaal overlijdensrisico was eveneens lager (HR: 0,55; 95%-BI: 0,48-0,63; p<0,001) (zie tabel). Er werd geen significant verschil gevonden tussen de controlegroep en interventiegroep in gerapporteerde bijwerkingen (6,7% vs. 6% respectievelijk; p=0,061) of in therapietrouw (slechte therapietrouw bedroeg 2,8% vs. 2,9% respectievelijk; p=0,813). Ook was het aandeel patiënten met ‘nachtelijke-hypotensie-ooit’ niet hoger in de interventiegroep (0,3% in beide groepen; p=0,114).

Sterktes en beperkingen Deze studie is het eerste grootschalig, gerandomiseerd en prospectief onderzoek in de eerste lijn die het effect van het tijdstip van inname van antihypertensiva op cardiovasculaire events en mortaliteit evalueert. Daarbij zijn het grote aantal geïncludeerde patiënten, de onafhankelijke registratie van harde eindpunten en de lange follow-up sterke punten. #5 september - oktober 2020

huisartsnu huisarts nu

205

De resultaten suggereren een sterk positief effect ten voordele van avondinname van antihypertensiva, zonder toename van bijwerkingen of (nachtelijke) hypotensie en met vergelijkbare therapietrouw als de inname van het medicijn tijdens de dag. Deze studie includeert echter enkel Kaukasische patiënten en sluit personen met nacht- of ploegenwerk en bepaalde aandoeningen zoals ernstig hartfalen en voorkamerfibrillatie (VKF) uit. In de studie werden ook relatief veel ACE-inhibitoren en sartanen gebruikt, zeker in vergelijking met de Belgische situatie.1 Daardoor kan het zijn dat het effect kleiner zou zijn voor andere antihypertensiva (gebaseerd op de theorie dat het RAAS nachtelijk meer actief is). Daarnaast zijn de bevindingen niet zomaar te veralgemenen naar de Belgische situatie en andere bevolkingsgroepen. Het is bijvoorbeeld gekend dat ACE-inhibitoren en sartanen minder effectief zouden zijn bij personen van het negroïde ras.

Samengevat Gezien de potentiële winst en het ontbreken van negatieve gevolgen in deze studie kan men overwegen om antihypertensiva ’s avonds te laten innemen. Op theoretische basis zouden de ACE-inhibitoren en sartanen hiervoor een goede kandidaat kunnen zijn. Individuele opvolging van bloeddruk en bijwerkingen blijft uiteraard van belang.

Literatuur 1 De Cock J. De terugbetaling van geneesmiddelen bij arteri-

ële hypertensie. Brussel: Riziv, Infospot, 25/01/2016.

Philippe Vande Velde

Tabel: Aantal gevallen in cardiovasculaire events en overlijden volgens klinische uitkomsten met bijbehorende Hazard Ratio, betrouwbaarheidsinterval en p-waarde. Uitkomst

Aantal gevallen

Hazard Ratio

95%-BI

p-waarde

Totale events

3246

0,58

0,54-0,62

P<0,001

Cardiovasculaire events

1752

0,55

0,50-0,61

P<0,001

Totaal cardiovasculair overlijden

310

0,44

0,34-0,56

p<0,001

Overlijden

957

0,55

0,48-0,63

p<0,001

Myocardinfarct

274

0,66

0,52-0,84

P<0,001

Coronaire revascularisatie

302

0,60

0,47-0,75

p<0,001

Hartfalen

521

0,58

0,49-0,70

p<0,001

Angina pectoris

279

0,65

0,51-0,83

P<0,001

CVA (hemorragisch)

0,39

0,23-0,65

p<0,001

CVA (ischemisch)

274

0,54

0,42-0,69

p<0,001

TIA

127

0,73

0,51-1,04

p=0,078

Perifeer arterieel lijden

296

0,52

0,41-0,67

p<0,001

A. retinalis trombose

145

0,56

0,40-0,79

p<0,001

*Indien HR kleiner dan 1 is, is er voordeel voor de interventiegroep (inname antihypertensiva voor het slapengaan) ten opzichte van de controlegroep (inname antihypertensiva meteen na het ontwaken). Enkel de daling van het aantal gevallen van TIA was statistisch niet significant (p=0,078).

206

huisartsnu huisarts nu september - oktober 2020 #5

internationaal

Depressie: een mentale pandemie QingQing Liu, Hairong He, Jin Ynag, Xiaijie Feng, Fanfan Zhao, et al. Changes in the global burden of depression from 1990 to 2017: Findings from the Global Burden of Disease study. Journal of Psychiatric Research 2020;126:134-40.

he Global Burden of Diseases (GBD) bestudeert het gezondheidsverlies van ziekten en aandoeningen die wereldwijd voorkomen. De onderzoeksmethode is ontworpen om complexe ziektepatronen en letsellasten vast te leggen. Niet-fatale gezondheidsuitkomsten worden weergegeven in termen van incidentie, prevalentie en het aantal levensjaren met een handicap (i.e. Years Lived with Disabilities of YLD’s). De studie over depressie, een onderdeel van deze Global Burden of Diseases, herbeoordeelt de gepubliceerde epidemiologische parameters van deze meest voorkomende mentale stoornis wereldwijd in de periode van 1990 tot 2017. Wetende dat adolescenten met een ernstige depressie dertig keer meer geneigd zijn om suïcide te plegen dan hun leeftijdsgenoten zonder depressie, toont het belang van deze gegevens aan.

Wereldwijde stijging van depressie De incidentie van personen met depressie, waarbij majeure depressie en dysthymie (een persisterende vorm van depressie) samen werden bekeken, steeg wereldwijd van 172 miljoen in 1990 tot 258 miljoen in 2017 (i.e. een stijging van 50%). De incidentie van personen met een majeure depressie steeg wereldwijd van 162 miljoen in 1990 tot 241 miljoen in 2017 (i.e. een stijging van 49%). De stijging was het grootst in Qatar gevolgd door de Verenigde Arabische Emiraten en Equatoriaal Guinea. In 2017 hadden ongeveer 6,3% van de patiënten met depressie dysthymie. De studie bestudeerde ook de ASR (i.e. de Age-Standardized incidence Rate of de leeftijd-gestandaardiseerde incidentie graad), wat toelaat de incidentie van depressie in landen met verschillende populaties te vergelijken. De ASR van dysthymie varieert sterk tussen de 195 onderzochte landen, waarbij ze het hoogst is in de Verenigde Staten, vervolgens Canada en Groenland en het laagst is in Colombia, gevolgd door Roemenië en Panama. De incidentie van dysthymie steeg wereldwijd van 10 miljoen in 1990 tot 16 miljoen in 2017 (i.e. een stijging van 59%). De ASR van depressie was het hoogst in Lesotho (6,59 per 1000 inwoners) en het laagste in Myanmar (1,28 per 1000 inwoners). De ASR steeg in de bestudeerde periode het meest in regio’s met een hoge sociodemografische index (combinatie van sociaaleconomische status, gezinssamen-

stelling, leeftijd en woonomgeving) en daalde het meest in Zuid-Azië. De stijging van ASR van het aantal mensen met een depressie in de 195 bestudeerde landen is het hoogst in België. De trend van de ASR van 1990 tot 2017 voor depressie werd via clusteranalyse als volgt geclassificeerd: significant verhoogd in 29 landen waaronder Armenië, België en Iran; licht verhoogd in 132 landen waaronder Afghanistan, Albanië en Australië; min of meer stabiel in 25 landen waaronder Oostenrijk, Bahrein en Bermuda; significant gedaald in 9 landen waaronder Cuba, Bosnië en Herzegovina en Denemarken.

Terugdringen van depressie De studie stipt aan dat politici van landen met hoge incidentie van depressie de onderliggende oorzaken moeten identificeren en maatregelen nemen om de incidentie te verlagen en complicaties (o.a. suïcide) te voorkomen. Dat kan door het promoten van een gezonde levensstijl en het ontmoedigen van roken en alcoholmisbruik. Patiënten met een CVA, kanker, aids en andere ernstige aandoeningen moeten goed begeleid worden om een depressie tijdig te onderkennen. Suïcidegedrag voorkomen kan door de gepaste medicatie voor te schrijven en psychologische begeleiding te voorzien voor mensen met een depressieve aanleg. Verder raden de onderzoekers aan om landen als België meer in detail te observeren en na te gaan of economische ontwikkelingen, opvoeding of sociale druk een invloed hebben op het ontstaan van depressie en het optreden van suïcide.

Beperkingen van de studie De studie heeft als beperking dat ze voor depressie enkel een onderscheid maakt tussen majeure depressie en dys thymie. Ook werden de risicofactoren voor depressie in de verschillende landen en streken niet uitgediept. Een uitgebreidere studie naar de oorzaken zou moeten leiden naar een vroegere detectie en behandeling. Lut De Deken

Samengevat Wereldwijd is de incidentie van majeure depressie bijna verdubbeld tussen 1990 en 2017. De stijging van het aantal depressies, volgens leeftijd gestandaardiseerd, is het hoogst in België. Extra maatregelen zijn nodig om depressie terug te dringen en complicaties, waaronder suïcide, te voorkomen.

#5 september - oktober 2020

huisartsnu huisarts nu

207

één voormiddag 3x3 geaccrediteerde sessies bij u thuis

ZATERDAG 17 OKTOBER

Huisartsenconferentie 2020 gaat digitaal

meer info en inschrijven: www.domusmedica.be/conferentie2020

Onze partners Met volgende bedrijven en organisaties heeft Domus Medica een partnership:

Osteoporosis & Cardiovascular

INVENTING FOR LIFE

Elektronisch voorschrijven in vraag en antwoord Concrete tips om vlotter te werken Auteurs ❯ Sofie Wouters is coördinator e-learnings en

redactiemedewerker Huisarts Nu; ❯ Elfi Goesaert is verantwoordelijke van het

Wat is bekend?

kennisdomein ICT; ❯ Dirk Broeckx is apotheker en projectmanager éénlijn.be; ❯ Joke Opsomer is opleidingscoördinator van KAVA (Koninklijke Apothekersvereniging Antwerpen).

❯ Elektronisch voorschrijven is verplicht

Inleiding Op 1 januari 2020 werd het elektronisch voorschrijven voor geneesmiddelen verplicht. De nieuwe regels van het elektronisch voorschrijven hebben al veel inkt doen vloeien. Belangrijk is dat alle partijen (patiënt, arts en apotheker) zo goed mogelijk begrijpen wat de nieuwe regels betekenen. Het doel van elektronisch voorschrijven is duidelijk: digitalisering van de zorg om meer inzicht te krijgen in wie wat voorgeschreven krijgt en aldus de vinger aan de pols te houden van het medicatiegebruik en de therapietrouw bij patiënten. Meten is immers weten. De volledige dematerialisatie (waarbij het papieren bewijs verdwijnt) en het voorschrijven van slechts één item per voorschrift zijn nog niet voor morgen, maar uitgesteld naar 2021. Mag voorschrijven dan momenteel enkel digitaal? Hoewel dit de norm is, zijn er nog enkele uitzonderingen: artsen die de leeftijd van 64 jaar bereikt hebben voor 1 januari 2020 worden vrijgesteld, maar ook in geval van overmacht of als het voorschrift niet ambulant (buiten de eigen spreekkamer, op huisbezoek of in een WZC) wordt opgesteld.

Meer elektronische voorschriften In het eerste kwartaal van 2020 was er ten opzichte van het vierde kwartaal in 2019 een stijging van 9% huisartsen die elektronisch voorschrijven. Daarnaast is het aantal tandartsen (+245%) en vroedvrouwen (+100%) die elektronisch voorschrijven sterk gestegen, alsook de hoeveelheid elektronisch voorschriften die de ziekenhuizen genereren. Elektronisch voorschrijven biedt de opportuniteit om dat op een gestructureerde manier te doen: correcte input via de software zorgt voor een goed overzicht van het elektro-

voor voorschriften die ambulant opgesteld worden. ❯ Standaard is elk voorschrift drie maanden geldig.

Wat is nieuw? ❯ Gestructureerd elektronisch voor-

schrijven leert apotheker en (huis)arts veel over de therapietrouw van patiënten. ❯ Een elektronisch voorschrift via digitale weg aan de patiënt bezorgen moet de GDPR-regels respecteren.

nisch medisch dossier voor de huisarts, maar ook voor de apotheker, die het geneesmiddel en de posologie meteen kan overnemen in het medicatieschema.

Knelpunten voorkomen Toch wordt er nog te vaak elektronisch voorgeschreven zonder structuur, wat het eigen overzicht of dat van de apotheker (die zelf moet structureren, wat kans op fouten geeft) bemoeilijkt. Soms blijkt een voorschrift ook plots niet meer geldig te zijn in de apotheek. Andere keren kan de apotheker het niet ophalen van Recip-e. En hoe schrijven artsen het best op stofnaam voor? En wat met uitgestelde afleveringen? Er is nog ruimte tot verbetering, waarmee je tijd en energie kunt uitsparen: telefonisch overleg met apotheker of patiënt, gestoorde consultaties en het ad hoc zoeken van praktische oplossingen om de patiënt verder te helpen. Dit overzicht, in vraag en antwoord, wil enkele onduidelijkheden uit de wereld helpen zodat het elektronisch voorschrijven in de praktijk vlotter kan verlopen.

#5 september - oktober 2020

huisartsnu huisarts nu

209

Elektronisch voorschrijven in vraag en antwoord Ik druk geen elektronisch voorschrift meer af, want de apotheker kan dit via de e-ID van de patiënt opvragen. Is dat een juiste houding? Neen, dit klopt niet. De patiënt kan wel zelf met zijn e-ID of ‘Itsme’-account inloggen op MijnGezondheid.be en daar zijn openstaande elektronische voorschriften bekijken en thuis afprinten. Veel patiënten zijn hiermee echter nog niet vertrouwd. Artsen blijven bovendien wettelijk verplicht om een papieren bewijs van het elektronisch voorschrift mee te geven. Het is een belangrijk geheugensteuntje voor de patiënt en in geval van panne bij eHealth of Recip-e kan de apotheker op basis hiervan toch het voorschrift afleveren. Dit bewijs van elektronisch voorschrift hoort wettelijk aan hetzelfde standaardformaat te voldoen als een papieren voorschrift.

Na een teleconsultatie e-mail ik het bewijs van elektronisch voorschrift naar de patiënt of meteen naar de apotheker. Is dit een veilige manier van werken? Hoewel het nog steeds verplicht is om op papier een bewijs van elektronisch voorschrift mee te geven met de patiënt, is dat niet evident na een teleconsultatie. Los van wie de ontvanger is, is het verzenden van een elektronisch voorschrift via e-mail niet GDPR-conform: het bevat immers medische informatie die via een ‘onveilige weg’ wordt verstuurd. Huisartsen kunnen het volledig voorschrift ook opladen op een beveiligd platform, bv. Helena. Dan kan de patiënt het zelf tonen (op zijn smartphone) of de RID-code doorzenden naar de apotheek. Daarmee wordt ook de wettelijke vrije apothekerskeuze van de patiënt gerespecteerd. Een noodoplossing is énkel de Recip-e Identificatie-code of kortweg RID-code aan de patiënt te bezorgen (via e-mail, foto, sms of mondeling), die de apotheker vervolgens kan inlezen. De RID-code is de (bar)code met letters en cijfers die staat voor het unieke voorschriftnummer van het geneesmiddelenvoorschrift. Deze is bovenaan het bewijs van elektronisch voorschrift terug te vinden. In geval van een internetstoring of defect van de eHealthserver kan de apotheker het voorschrift echter niet lezen en dus ook niet afleveren.

Kan ik elektronisch op stofnaam voorschrijven? Zeker. In plaats van een specialiteit te selecteren selecteert de huisarts een cluster (met het gewenste actief bestanddeel en dosering). Elke cluster heeft zijn eigen unieke CNK-code, een unieke productcode in het systeem van de authentieke referentiedatabase SAM V2 (verplicht aanwezig in elk softwarepakket voor huisartsen). Zo is de voorschrijvende arts altijd zeker dat de patiënt het goedkoopste geneesmiddel krijgt, terwijl de huisapotheker zorg draagt voor de continuïteit van het merk bij chronische medicatie.

210

huisartsnu huisarts nu september - oktober 2020 #5

Ik verlies veel tijd aan het gestructureerd ingeven van medicatie en posologieën. Waarom zou ik dit doen als het ook met een vrije tekst kan? Gestructureerd ingeven van medicatie en posologie is duidelijker en verkleint de kans op vergissingen. Ook kan de huisarts of apotheker meteen de gestructureerde posologie overnemen in het medicatieschema van de patiënt, zodat alle betrokken hulpverleners de meest recente en juiste informatie ter beschikking hebben. Verder kan men via de software berekenen hoelang de patiënt met zijn medicatie zal toekomen. Daardoor krijgen voorschrijver en apotheker vanzelf een beter zicht op therapietrouw (of misbruik) door de patiënt. Gestructureerd voorschrijven laat gerichte zorg toe. Belangrijke aanwijzingen, zoals ‘derdebetalersregeling van Figuur: Voorbeeld van elektronisch geneesmiddelenvoorschrift met bovenaan de RID-code.

artikel toepassing’ of ‘diabetesconventie’ zijn eveneens in de meeste softwarepakketten te selecteren bij ‘opmerkingen’; of zijn desnoods als tekst elektronisch toe te voegen bij ‘posologie’. Weet echter dat met manuele toevoegingen op een elektronisch voorschrift geen rekening wordt gehouden.

Hoe weet ik of een bepaald geneesmiddel (tijdelijk) niet beschikbaar is? De meeste softwarepakketten voor huisartsen geven een notificatie als een geneesmiddel niet of tijdelijk niet beschikbaar is. De juistheid van deze informatie hangt af van de gebruikte database en of deze up-to-date is. Werk in elk geval steeds met de laatste versie van het pakket. Ook op farmastatus.be of op bcfi.be kan deze informatie worden teruggevonden. In principe kunnen apothekers ook elektronische feedback aan de voorschrijver bezorgen via het elektronisch voorschrift. Zo kunnen ze bijvoorbeeld melden dat een product een tijdlang niet beschikbaar is. Deze feedbackfunctie wordt echter zeer weinig gebruikt.

Ik schreef voor een chronische patiënt in april voldoende medicatie voor en verlengde de eind datum van de uitvoerbaarheid van elk elektronisch voorschrift tot één jaar. Toch kwam de patiënt in augustus al terug: de voorschriften waren reeds vervallen volgens de apotheker. Hoe kan dit? De mogelijkheid om de geldigheidsduur van een elektronisch voorschrift te verkorten of te verlengen wordt pas sinds oktober 2020 door Recip-e ondersteund. Tot dan kent het platform aan alle voorschriften de standaard geldigheidsduur van drie maanden toe. Ook al hebben sommige softwarepakketten deze functie van verkorten/verlengen al ingevoerd, toch zal Recip-e melden, wanneer de apotheker die voorschriften afhaalt, dat het voorschrift vervallen is waardoor de apotheker het niet kan raadplegen.

Ik wens een voorschrift mee te geven voor antibiotica die de patiënt moet innemen wanneer de koorts na drie dagen niet verbetert. Hoe schrijf ik dit best voor wanneer de patiënt een ander geneesmiddel (bv. ibuprofen) best meteen start? De mogelijkheid om een datum ‘uitvoerbaar vanaf’ op een voorschrift te zetten, is sinds november 2019 afgeschaft. Zelfs als de software die optie toch nog aanbiedt, zal de apotheker deze informatie digitaal niet meer te zien krijgen. Er is wel een alternatief beschikbaar. De voorschrijver geeft dan een therapeutische instructie mee op het voorschrift als hij/zij wenst dat het voorschrift pas vanaf een bepaalde datum afgeleverd kan worden. De juiste aanpak voor een ‘uitgesteld voorschrift voor antibiotica’ is dan als volgt: zet het antibioticum op een apart voorschrift en vermeld bij ‘posologie’ of ‘opmerkingen’ de gewenste instructies (bv. ‘Alleen indien nog koorts na 3 dagen’). De patiënt ziet deze instructie meteen en de apotheker zal er rekening mee houden. Vanaf oktober 2020 kunnen huisartsen op deze voorschriften een kortere geldigheidsduur vermelden, waardoor verkeerd gebruik van antibiotica wordt vermeden.

❯ Wouters S, Goesaert E, Broeckx D, Opsomer J. Elektronisch voorschrijven in vraag en antwoord: concrete tips om vlotter te werken. Huisarts Nu 2020;49:209-11.

E-learning: Elektronisch voorschrijven U kunt de e-learning over elektronisch voorschrijven volgen op: www.medi-campus.be Deze e-learning is goedgekeurd voor 0,5 punt in de rubriek Ethiek en economie.

Meer informatie Nieuwe regels elektronisch voorschrijven 3 https://www.inami.fgov.be/nl/themas/kost-

www.medi-campus.be

terugbetaling/door-ziekenfonds/geneesmiddel- gezondheidsproduct/geneesmiddel-voorschrijven/ 3 https://recip-e.be/ufaqs/de-rid-wat-is-het/

#5 september - oktober 2020

huisartsnu huisarts nu

211

Dit is het moment voor een andere kijk

Meer dan ooit staan onze Business Bankers Medicalis voor u klaar om u voor te bereiden op betere tijden. Onze experts zijn perfect op de hoogte van de nieuwste trends in uw sector. Ze staan klaar om samen met u de uitdagingen aan te gaan die u te wachten staan. Dit is het moment !

Bereid de toekomst voor op ing.be/medicalis ING België NV – Bank/Kredietgever – Marnixlaan 24, B-1000 Brussel – RPR Brussel – BTW: BE 0403.200.393 – BIC: BBRUBEBB – IBAN: BE45 3109 1560 2789. Verzekeringsmakelaar ingeschreven bij de FSMA onder het nummer 0403.200.393. Verantwoordelijke uitgever: Philippe Wallez – Sint-Michielswarande 60, B-1000 Brussel.

2200000140_2_ADV_8148.indd 1 297x210_Ing_Medicalis_HuisartsMagazine_NL.indd 1

18/08/20 13:46 14/08/2020 10:17

Waar haken mensen in de zorg voor diabetes en hypertensie af? Voorstelling van het SCale-Up diaBetes and hYpertensive care (SCUBY)-project Auteurs

Inleiding

❯ Katrien Danhieux is verbonden aan het Cen-

Zorg voor mensen met een chronische aandoening is niet eenmalig maar een continuüm: van mensen zo vroeg mogelijk opsporen en dus screenen en testen over de juiste diagnose stellen en periodiek opvolgen tot hun behandeling op punt stellen om uiteindelijk hun chronische ziekte ‘goed gereguleerd’ te krijgen. Dit proces verloopt via een cascade die het zorgtraject visualiseert: 1. het (geschat) aantal mensen met diabetes, 2. het aantal personen dat wordt gescreend, 3. het aantal gediagnosticeerde patiënten, 4. het aantal patiënten in zorg bij hun huisarts of elders (die dus regelmatig worden opgevolgd), 5. het aantal patiënten dat behandeling krijgt (leefstijladvies of medicatie), 6. het aantal patiënten bij wie de aandoening onder controle is (een HbA1c of bloeddruk onder de streefwaarde).

trum voor Huisartsgeneeskunde, Universiteit Antwerpen; ❯ Veerle Buffel en Edwin Wouters zijn verbonden aan het Departement Sociologie, Universiteit Antwerpen; ❯ Monika Martens is verbonden aan het Instituut voor Tropische Geneeskunde, Antwerpen; ❯ Roy Remmen is verbonden aan het Centrum voor Huisartsgeneeskunde, Universiteit Antwerpen; ❯ Josefien van Olmen is verbonden aan het Centrum voor Huisartsgeneeskunde, Universiteit Antwerpen en Instituut voor Tropische Geneeskunde, Antwerpen.

Figuur 1. De cascade van zorg beschrijft op elkaar volgende percentages van alle patiënten met diabetes en hypertensie. De twee cascades werden samengesteld op basis van de Health Interview Survey (HIS)1 en de Belgian Health Examination Survey (BELHES)2.

#5 september - oktober 2020

huisartsnu huisarts nu

213

Waar raken mensen verloren in de cascade van de zorg? Op basis van gegevens uit de Health Interview Survey (HIS)1 en de Belgian Health Examination Survey (BELHES)2 is een (voorlopige) cascade opgemaakt voor België. Deze eerste analyse, gebaseerd op zelfrapportage en metingen bij mensen die door een steekproef geselecteerd zijn, houdt geen rekening met rapportagefouten en onnauwkeurigheden. Niettemin geeft figuur 1 een globaal beeld van hoe zo’n cascade eruit zou kunnen zien. Opvallend is dat in elke stap in de cascade mensen ‘verloren’ raken. Het grootste ‘verlies’ in de cascade voor diabetes en hypertensie lijkt te zitten tussen de ‘test-bar’ en de ‘diagnose-bar’, ten dele omdat mensen niet rapporteerden patiënt met diabetes of hypertensie te zijn ondanks dat ze wel medicatie namen. Er worden wel veel mensen getest, maar er worden maar iets meer dan de helft van het aantal verwachte mensen gediagnosticeerd. In de hypertensiecascade lijkt het tweede ‘grote verlies’ te zitten in de laatste bar: iets meer dan de helft van de patiënten met hypertensie is in behandeling, maar bij ‘slechts’ 30% is de bloeddruk onder controle. Bij patiënten met diabetes is de laatste bar zichtbaar kleiner. De huidige analyse is zeer globaal en roept meer vragen op. Zijn er verschillen doorheen het land? Hoe doet mijn eigen praktijk het? Waar kunnen we verbeteren en hoe? Op deze vragen wil het SCUBY-project antwoorden bieden: SCale-Up diaBetes and hYpertensive care.

Hoe is de zorg voor chronische patiënten georganiseerd? België kan leren van andere landen. Het SCUBY-project werkt daarom samen met Slovenië, Cambodja en Nederland. In veel Europese landen spelen soortgelijke problemen en steeds valt op dat vooral de kwetsbare groepen vaak geen optimale zorg krijgen. De WHO stelt daarom dat de

Uitbreiding van het zorgpakket

Figuur 2: Opschalen van best practices werkt in drie richtingen: 1) meer mensen hebben toegang tot de juiste zorg; 2) uitbreiding van het pakket van de zorg; en 3) een duurzame integratie van de best practices in het gezondheidssysteem door adequate regelgeving, ondersteuning en financiering.

214

e am an urz tie v es u D ra tic eg ac int st pr be Toenemende dekking van de bevolking

huisartsnu huisarts nu september - oktober 2020 #5

Wat is bekend? ❯ In het zorgtraject diabetes en hyper-

tensie is er een cascade van afnemend effect: in elke stap raken er mensen ‘verloren’. ❯ Er worden wel veel mensen getest, maar er worden maar iets meer dan de helft van het aantal verwachte mensen gediagnosticeerd.

Wat is nieuw? ❯ Multidisciplinaire zorgprogramma’s

met vroege samenwerking tussen huisarts, cardioloog en verpleegkundigen verminderen de mortaliteit. ❯ Het SCUBY-project bekijkt in de eerste fase hoe de zorg voor diabetes en hypertensie georganiseerd is en welke resultaten deze zorg oplevert. ❯ Het uiteindelijke doel van SCUBY is de gevonden resultaten als input te gebruiken om van best practice naar common practice op te schalen.

verbetering van zorg niet moet komen van het ontwikkelen van nog meer nieuwe (en vaak dure) geneesmiddelen, maar vooral door in te zetten op nieuwe zorgmodellen die bestaande middelen beter benutten door patiënten, ook kwetsbare mensen, meer te betrekken en zo de aanpak in de eerstelijnspraktijken te verbeteren. Het SCUBY-project bekijkt in de eerste fase hoe de zorg voor diabetes en hypertensie georganiseerd is en welke resultaten deze zorg oplevert. In België doen we dit door de processen van de zorg en ook de uitkomsten ervan in kaart te brengen in 63 praktijken: solopraktijken, groepspraktijken zonder vaste samenwerking met diëtisten of verpleegkundigen en ook in praktijken waar deze samenwerking wel geïnstitutionaliseerd is. De aandacht gaat hierbij uit naar hoe de zorg voor de chronische aandoening wordt uitgebouwd: welke elementen zijn aanwezig en welke ontbreken? Vervolgens koppelen we deze gegevens op het niveau van de praktijken aan de resultaten van de geboden zorg: we kijken hiervoor heel specifiek naar de zogenaamde cascade van de zorg. Dit doen we in samenwerking met de deelnemende praktijken, medische labo’s en het Intermutualistisch Agentschap door geanonimiseerde gegevens te analyseren.

artikel Hoe evolueren van best practice naar common practice? Het samenbrengen van de gegevens over de organisatie en de resultaten van de zorg laat ons toe om de specifieke elementen van de organisatie te beschrijven die leiden tot goede zorgresultaten. Op deze manier kunnen we ook observeren hoe de doeltreffendheid van zorg evolueert over de tijd heen. Het uiteindelijke doel van SCUBY is de gevonden resultaten (organisatie van de zorg en haar resultaten) als input te gebruiken voor samenwerking met sleutelpersonen in beroepsorganisaties en in beleidsvorming, om van best practice naar common practice op te schalen (figuur 2).

Medici.be > Online

afsprakensysteem

❯ Danhieux K, Buffel V, Wouters E, Martens M, Remmen R, van Olmen J. Waar haken mensen in de zorg voor diabetes en hypertensie af? Voorstelling van het SCale-Up diaBetes and hYpertensive care (SCUBY)-project. Huisarts Nu 2020;49:213-5.

Literatuur 1 2

Demarest S, Berete F, Braekman E, Charafeddine R, Drieskens S, Gisle L, et al. Study Protocol HIS 2018. Nguyen D, Hautekiet P, Berete F, Braekman E, Charafeddine R, Demarest S, et al. The Belgian health examination survey: objectives, design and methods. Arch Public Heal 2020;78:50. https://europepmc.org/articles/PMC7268416

Het SCUBY-project in uw LOK? Ruim zestig praktijken in de Antwerpse, Gentse en Kempense regio zijn al betrokken in het project. Ze werden bevraagd over hoe zij hun praktijk organiseren. Ook worden patiënten geïnterviewd om meer inzicht te krijgen in hoe zij de zorg voor hun aandoening ervaren en welke problemen en (financiële) barrières zij aanwijzen. De resultaten van SCUBY vormen een hoeksteen om de zorg voor patiënten met een chronische aandoening te ondersteunen. Een voorstelling in uw LOK-groep of ander evenement kan worden aangevraagd. Een introductiefilmpje is terug te vinden op www.scuby.eu. Interesse? Neem dan zeker contact op met de onderzoekers via scuby@uantwerpen.be.

Nieuwe versie De nieuwste versie van www.medici.be is echt spectaculair. Contacteer ons voor één maand gratis op proef ! support@medici.be

Medici.be www.medici.be - Corpusstraat 75 9700 Oudenaarde

#5 september 2190000550_1_ADV_8148.indd 1

- oktober 2020

huisartsnu huisarts nu

215

28/07/20 16:47

Zorg voor patiënten met hartfalen Tien basisregels Auteurs ❯ Miek Smeets en Willem Raat zijn verbonden

aan het Academisch Centrum Voor Huisartsgeneeskunde, KU Leuven; ❯ Hilde Vandenhoudt is verbonden aan de Thomas More Hogeschool in Turnhout; ❯ Bert Vaes is verbonden aan het Academisch Centrum Voor Huisartsgeneeskunde, KU Leuven.

Inleiding Hartfalen is een belangrijk probleem. Ten eerste door de hoge prevalentie van de aandoening: 10-20% van de patiënten tussen de 70 en 80 jaar lijdt aan hartfalen.1 Ten tweede door de grote impact op de kwaliteit van leven: draaglast van symptomen, herhaaldelijke ziekenhuisopnames en verhoogd risico op overlijden.1 Ten derde door de hoge gezondheidskosten, vooral ten gevolge van frequente ziekenhuisopnames (1-2% van het Riziv-budget).1 Huisartsen zijn spilfiguren in de zorg voor patiënten met hartfalen, maar geven aan dat het niet altijd eenvoudig is om op de hoogte te blijven van de laatste ontwikkelingen.2,3 De meest recente nationale richtlijn over hartfalen dateert van 2011.1 De laatste internationale richtlijn over management van acuut en chronisch hartfalen werd gepubliceerd in 2016 door de European Society of Cardiology (ESC).4 Verder bracht het doctoraat van Miek Smeets de hartfalenzorg in de Vlaamse huisartsenpraktijk in kaart tussen 2013 en 2018.5 Dit navormingsartikel geeft een overzicht van de belangrijkste aandachtspunten bij de zorg voor patiënten met hartfalen aan de hand van tien basisregels.

Tien basisregels bij hartfalen

komend gezocht werd op risicofactoren, symptomen, klinische tekens en combinaties van hartfalenmedicatie, steeg de prevalentie naar 3,0% (+74%!).5 Deze audit is ondertussen geautomatiseerd en ingebouwd in CareConnect® (zie kader voor procedure). De ESC-richtlijn beveelt aan om bij een vermoeden van hartfalen de waarschijnlijkheid van de diagnose in te schatten op basis van een voorgeschiedenis van ischemisch hartlijden, hypertensie, cardiotoxische medicatie, chronisch diureticagebruik of orthopnoe. Klinisch betekent dat de aanwezigheid van longcrepitaties, bilateraal enkeloedeem, hartgeruis, verhoogde centraal veneuze druk of een verplaatste ictus cordis. Een normaal ECG daarentegen maakt hartfalen veel minder waarschijnlijk.4 De aanwezigheid van minstens één van bovenstaande symptomen, klinische tekens of een abnormaal ECG vraagt om verdere diagnostische stappen. Vooral bij oudere patiënten of patiënten met comorbiditeiten is het klinisch beeld weinig specifiek.7 Hartfalen is een eindstadium bij patiënten die cardiovasculair belast zijn, dus het is belangrijk om hartfalen tijdig op te nemen in het diagnostisch landschap bij patiënten met een suggestieve voorgeschiedenis, ook als manifeste symptomen en klinische tekens ontbreken.8

Handleiding bij het uitvoeren van een uitgebreide audit hartfalen in CareConnect® ❯ Statistiek module: mogelijke hartfalenpatiënten uit-

gebreid ❯ Resultaat: lijst van patiënten die cardiovasculair belast zijn en mogelijk hartfalen hebben. ❯ Zet bij alle patiënten een melding in de planning

1 Denk tijdig aan hartfalen Een te late of gemiste diagnose van hartfalen is een belangrijk probleem in de huisartsenpraktijk. Onderzoek in de Belgische peilpraktijken uit 2010 toonde aan dat 75% van de patiënten met hartfalen zich bij diagnose in NYHA (New York Heart Association)-stadium 3 of 4 bevond.6 De OSCAR-studie onderzocht het voorkomen van hartfalen bij gekende patiënten in het EMD aan de hand van een gecodeerde diagnose of vrije tekst en kwam tot een prevalentie van 1,7%. Na een uitgebreide audit in het EMD, waarbij bij216

huisartsnu huisarts nu september - oktober 2020 #5

‘Mogelijk hartfalen?’ ❯ Zo ja, codeer diagnose hartfalen met status ‘actief’ (oranje bolletje) ❯ Zo nee, codeer hartfalen met status ‘niet aanwezig’ (wit bolletje) ❯ Herhaal deze audit jaarlijks om uw hartfalenpopulatie

up-to-date te houden.

vorming 2 Bepaal NT-proBNP bij de diagnose van hartfalen Bij vermoeden van hartfalen is een recente echocardiografie een goed diagnostisch vertrekpunt om na te gaan of er functionele/structurele cardiale afwijkingen te zien zijn. Is geen recente echocardiografie beschikbaar, dan is bepaling in serum van NT-proBNP een hulpmiddel om te differentiëren tussen een cardiaal of ander probleem. Er is overtuigend bewijs dat natriuretische peptiden een nuttige marker zijn bij de diagnose van hartfalen, zeker voor de eerste lijn zonder directe toegang tot echocardiografie.4,9 Natriuretische peptiden maken dan ook deel uit van alle (internationale) diagnostische algoritmes.1,4 De test kost ongeveer 25 euro en is niet terugbetaald. NT-proBNP is een goede uitsluiter (negatieve voorspellende waarde: 94-98%). Op basis van de huidige evidentie zijn aanvaardbare afkapwaarden 125 pg/ml bij patiënten <75 jaar en 400 pg/ml bij 75-plussers. Hou er rekening mee dat de waarde vals verhoogd is bij patiënten met een nier insufficiëntie of voorkamerfibrillatie. Bij deze patiënten is het moeilijk om de waarde betrouwbaar te interpreteren. De waarde kan vals verlaagd zijn bij patiënten met obesitas. Verder hebben natriuretische peptiden een belangrijke prognostische waarde. Hoe hoger de waarde, hoe slechter de prognose voor de patiënt.1,4,9

3 Verwijs elke patiënt met vermoeden van hartfalen (minstens) eenmaal voor een echocardiografie Een verhoogd NT-proBNP is niet voldoende voor de diagnose van hartfalen (positief voorspellende waarde: 44-57%).4 Een echocardiografie is absoluut noodzakelijk om het onderscheid te maken tussen hartfalen met gedaalde (<40%) ejectiefractie (HFrEF), hartfalen met mid-range (4050%) ejectiefractie (HFmrEF) en hartfalen met bewaarde (>50%) ejectiefractie (HFpEF). Het onderscheid tussen HFrEF en HFpEF is niet mogelijk op basis van het klinisch beeld.4,8 Een echocardiografie laat ook toe om de onderliggende oorzaak van het falende hart vast te stellen. Maar zelfs na verwijzing blijft de diagnose hartfalen vaak onzeker.5,8 Cardiologen benoemen de diagnose hartfalen niet altijd expliciet (ook bij HFrEF-patiënten!) en de diagnose van HFpEF is ook voor hartspecialisten moeilijk.5 Kenmerken van HFpEF (ook als diastolisch hartfalen benoemd) op echocardiografie zijn: linker atrium dilatatie, linker ventrikel hypertrofie of een diastolische disfunctie (graad 2-3). Bij de ESC-richtlijn maken gestegen natriuretische peptiden integraal deel uit van de definitie van HFpEF en HFmrEF.4 Bij patiënten met HFpEF, waarbij er na echocardiografie twijfel over de diagnose blijft bestaan, kan bepaling van NT-proBNP helpen om meer diagnostische zekerheid te krijgen.10 Verder bevordert het stellen van gerichte klinische vragen aan de cardioloog de samenwerking.8

4 Registreer de gecodeerde diagnose in het EMD Het fluctuerende karakter van hartfalen maakt dat het geen eenvoudige aandoening is om te behandelen. Patiënten kunnen bijvoorbeeld door een acute infectie decompen-

Wat is bekend? ❯ De prevalentie van hartfalen neemt

toe. ❯ Behandelen en opvolgen van patiënten

met hartfalen leidt tot grote kosten voor de gezondheidszorg. ❯ Nauwkeurige opvolging door de huisarts van patiënten met hartfalen leidt tot betere therapietrouw en minder ziekenhuisopnames.

Wat is nieuw? ❯ Gericht opsporen van patiënten met

hartfalen kan via een uitgebreide audit in het Elektronisch Medisch Dossier (EMD). ❯ NT-proBNP (natriuretische peptiden) is een belangrijke diagnostische marker.

seren, maar vervolgens terug jarenlang stabiel zijn. Ze zijn echter wel ‘at risk’ om opnieuw te decompenseren. Registratie van de diagnose in het EMD is dus erg belangrijk om alle betrokkenen alert te houden voor een mogelijke decompensatie. Een gecodeerde registratie verhoogt de kans op een snelle en adequate behandeling bij een nieuwe episode van hartfalen. Daarnaast is gecodeerde registratie ook belangrijk om medicatievoorschriften (zoals NSAID’s) te vermijden die hartdecompensatie kunnen uitlokken.5

5 Leg patiënten uit wat hartfalen is en hoe ze zichzelf kunnen opvolgen Huisartsen vinden het moeilijk om de diagnose hartfalen te benoemen. Artsen ervaren het als een zeer beladen term die de patiënt angst kan inboezemen.3 De hoeksteen van elk zorgprogramma over hartfalen is echter educatie, waarbij de patiënt uitleg krijgt over diagnose, behandeling, opvolging en alarmsymptomen.1,4 Huisartsen kunnen aangeven dat het belangrijk is om regelmatig het lichaamsgewicht te meten en instructies geven welke aanpassingen patiënten moeten doen als hun gewicht meer dan 2 kg toeneemt. Daarnaast is het belangrijk om actief te vragen naar zoutgebruik, vochtinname en medicatie-inname, onder andere van de ‘plaspilletjes’. Foutieve inname van geneesmiddelen is één van de belangrijkste risicofactoren om (opnieuw) in het ziekenhuis te belanden.11 Bij HFpEF-patiënten is het bovenstaande voorlopig het enige wat huisartsen kunnen doen, naast goede controle van de cardiovasculaire risicofactoren.1,4 #5 september - oktober 2020

huisartsnu huisarts nu

217

6 Drijf bij patiënten met gedaalde ejectiefractie RAAS-blokkers en β-blokkers op tot de optimale dosering Bij patiënten met hartfalen en gedaalde ejectiefractie (HFrEF) is de behandeling met een ACE-inhibitor (of een sartaan bij intolerantie) en een β-blokker cruciaal. Maar slechts 34% van de patiënten bereikt de streefdosis bij RAAS-blokkers en 14% bij β-blokkers.5 Het opdrijven van deze medicatie tot de maximaal te verdragen dosis voorkomt ziekenhuisopnames en overlijden, zelfs bij patiënten die stabiel zijn onder een suboptimale dosis.1,4 De optimale dosering is af te lezen uit de tabellen 1, 2 en 3. Drijf de medicatie traag op (start low, go slow), zo nodig in overleg met de behandelende cardioloog.

7 Controleer jaarlijks de ijzerstatus van patiënten met gedaalde of mid-range ejectiefractie Een tekort aan ijzer komt vaak voor bij patiënten met hartfalen en heeft een negatieve impact op symptomen en ziekenhuisopnames.4 Een patiënt met ijzertekort heeft een hemoglobine tussen 9,5 en 13,5 mg/dl en een ferritine <100 µg/L (of een ferritine 100-299 µg/L én een transferrinesaturatie <20%). Behandeling van het ijzertekort leidde tot een sterke verbetering van kwaliteit van leven en minder ziekenhuisopnames. IJzer dient intraveneus, via dagziekenhuis, toegediend te worden om het beoogde effect te bekomen.4

8 Verwijs patiënten met gedaalde ejectiefractie die onder tri-therapie nog steeds symptomatisch zijn Als patiënten met gedaalde ejectiefractie (<35%) nog steeds symptomatisch zijn onder optimale therapie van RAAS-blokkade en β-blokker, kan een aldosterone-antagonist toegevoegd worden. Bij uitblijven van symptoomcontrole onder tri-therapie kan opstart van een angiotensine receptor neprilysin inhibitor overwogen worden ter vervanging van de RAAS-blokkade.4 Verwijs patiënten hiervoor naar de cardioloog.

9 Plan een face-to-face contact binnen de week na ontslag uit het ziekenhuis Nauwkeurige opvolging van patiënten die ontslagen worden, vermindert het risico op heropname en overlijden met 20%.12 Patiënten worden vaak ontslagen met een aangepast diureticaschema of nieuwe medicatie. Soms zijn ze nog niet helemaal stabiel. Om snel te kunnen interveniëren bij eventuele medicatiefouten of vroege tekens van decompensatie is een huis bezoek of consult binnen de week na ontslag uit het ziekenhuis noodzakelijk.5

218

huisartsnu huisarts nu september - oktober 2020 #5

Tabel 1: Optimale dosering van sartanen bij patiënten met hartfalen. Candesartan

Starten met 4 mg en verhogen tot maximaal 32 mg per dag in 1 dosis.

Losartan

Starten met 12,5 mg en verhogen tot maximaal 150 mg per dag in 1 dosis.

Valsartan

Starten met 80 mg in 1 dosis en verhogen tot maximaal 320 mg per dag in 2 doses.

Tabel 2: Optimale dosering van ACE-inhibitoren bij patiënten met hartfalen. Captopril

Starten met 12,5 mg en verhogen tot maximaal 150 mg in 2-3 doses per dag.

Enalapril

Starten met 2,5 mg en verhogen tot maximaal 20 mg in 1-2 doses per dag.

Fosinopril

Starten met 10 mg en verhogen tot maximaal 40 mg per dag in 1 dosis.

Lisinopril

Starten met 2,5 mg en verhogen tot maximaal 20 mg per dag in 1 dosis.

Perindopril

Starten met 2 mg en verhogen tot maximaal 4 mg per dag in 1 dosis.

Quinapril

Starten met 2,5 mg en verhogen tot maximaal 40 mg per dag in 1-2 doses.

Ramipril

Starten met 1,25 mg en verhogen tot maximaal 10 mg in 2 doses.

Tabel 3: Optimale dosering van bètablokkers bij patiënten met hartfalen. Bisoprolol

Starten met 1,25 mg en verhogen tot maximaal 10 mg per dag in 1 dosis.

Carvedilol

Starten met 6,25 mg in 2 doses per dag, 2 weken, nadien verhogen tot maximaal 50 mg in 2 doses per dag.

Metoprolol

Starten met 12,5 mg per dag en verhogen tot maximaal 200 mg per dag in 1 dosis.

Nebivolol

Starten met 1,25 mg per dag en verhogen tot maximaal 10 mg per dag in 1-2 doses.

10 Maak afspraken rond vroegtijdige zorgplanning Huisartsen zijn veel meer vertrouwd met vroegtijdige zorgplanning bij een diagnose van kanker dan bij chronische aandoeningen zoals hartfalen en COPD.3 Nochtans is de prognose van hartfalen slechter dan de prognose van verschillende kankers. Het eindstadium van hartfalen wordt gekenmerkt door een toename van ziekenhuisopnames. Duidelijke en tijdige communicatie met de patiënt over het te verwachten verloop en de eventuele keuze voor comforttherapie thuis leidden tot een verbetering van kwaliteit van leven bij 83% van de patiënten.13 Ook was een significante afname van medische consumptie merkbaar bij 71% van de patiënten.

vorming Besluit

3 Smeets M, Van Roy S, Aertgeerts B, Vermandere M, Vaes

Hartfalen is een belangrijke en veelvoorkomende diagnose in de huisartsenpraktijk die vaak te weinig of te laat vastgesteld wordt. Een uitgebreide diagnostische audit in het EMD, er snel genoeg aan denken, natriuretische peptiden inzetten bij de diagnose en tijdig verwijzen voor een echocardiografie, zijn belangrijke aandachtspunten om het diagnostisch proces te verbeteren. Eens de diagnose gesteld is, is gecodeerde registratie in het EMD cruciaal, naast patiënteneducatie. Bij patiënten met een gedaalde ejectiefractie moet de hartfalenmedicatie opgedreven worden tot de maximaal getolereerde dosis en moet jaarlijks de ijzerstatus gecontroleerd worden. Verwijzing is noodzakelijk indien zij symptomatisch blijven onder tri-therapie. Nauwe opvolging na ontslag uit het ziekenhuis heeft een grote impact, net zoals tijdig starten met vroegtijdige zorgplanning.

6 ❯ Smeets M, Raat W, Vandenhoudt H, Vaes B. Zorg voor patiënten met hartfalen: tien basisregels. Huisarts Nu 2020;49:216-9.

Meer informatie

3 www.hartfalenleuven.be: geaccrediteerde Power-

Point van 30 minuten met de kernboodschappen bij hartfalenzorg.

3 www.sofia.com: diverse e-learningmodules, waaron-

der een zesdelige interactieve e-learning over hartfalenmanagement.

Literatuur

1 Van Royen P, Boulanger S, Chevalier P, Dekeulenaer G,

Goossens M, Koeck P, et al. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Chronisch hartfalen. Huisarts Nu 2011;40:158-86. 2 Smeets M, Zervas S, Leben H, Vermandere M, Janssens S, Mullens W, et al. General practitioners’ perceptions about their role in current and future heart failure care: an exploratory qualitative study. BMC Health Serv Res 2019;19:432.

B. Improving care for heart failure patients in primary care, GPs’ perceptions: a qualitative evidence synthesis. BMJ Open 2016;6:e013459. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2016. Smeets M. Towards the implementation of a disease management program for heart failure patients in general practice (unpublished doctoral dissertation). Leuven: KU Leuven; 2018. https://limo.libis.be/primo-explore/ fulldisplay?docid=LIRIAS2328631&context=L&vid=Lirias&search_scope=Lirias&tab=default_tab&lang=en_US&fromSitemap=1 (laatst geraadpleegd in juni 2019). Devroey D, Van Casteren V. The incidence and first-year mortality of heart failure in Belgium: a 2-year nationwide prospective registration. Int J Clin Pract 2010;64:330-5. Smeets M, Degryse J, Aertgeerts B, Janssens S, Adriaensen W, Mathei C, et al. General practitioners’ judgement of chronic heart failure in the oldest old: Insights from the BELFRAIL study. Int J Cardiol 2015;191:120-7. Smeets M, De Witte P, Peters S, Aertgeerts B, Janssens S, Vaes B. Think-aloud study about the diagnosis of chronic heart failure in Belgian general practice. BMJ Open 2019;9:e025922. Smeets M, Degryse J, Janssens S, Mathei C, Wallemacq P, Vanoverschelde JL, et al. Diagnostic rules and algorithms for the diagnosis of non-acute heart failure in patients 80 years of age and older: a diagnostic accuracy and validation study. BMJ Open 2016;6:e012888. Toggweiler S, Borst O, Enseleit F, Hermann M, Ruschitzka F, Luscher TF, et al. NT-proBNP provides incremental prognostic information in cardiac outpatients with and without echocardiographic findings. Clin Cardiol 2011;34:183-8. Michalsen A, Konig G, Thimme W. Preventable causative factors leading to hospital admission with decompensated heart failure. Heart 1998;80:437-41. McAlister FA, Youngson E, Bakal JA, Kaul P, Ezekowitz J, van Walraven C. Impact of physician continuity on death or urgent readmission after discharge among patients with heart failure. Cmaj 2013;185:E681-9. Richtlijn palliatieve zorg bij hartfalen. www.pallialine.nl

#5 september - oktober 2020

huisartsnu huisarts nu

219

Implementatie van een zorgpad hartfalen Wat is het effect op de levenskwaliteit van de patiënt? Auteurs ❯ Annelies Lefevre, Miek Smeets, Willem

Raat en Bert Vaes zijn verbonden aan het Academisch Centrum Voor Huisartsgeneeskunde, KU Leuven.

Wat is bekend? ❯ Belangrijke diagnoses, zoals hartfalen,

worden te weinig correct geregistreerd in het Elektronisch Medisch Dossier (EMD). ❯ Een zorgpad hartfalen, opgestart in de tweede lijn, verbetert de levenskwali teit, vermindert hospitalisaties voor hartfalen en doet de mortaliteit dalen.

Inleiding Chronisch hartfalen is een belangrijk probleem omwille van de vergrijzende populatie, de impact op de kwaliteit van leven, de herhaaldelijke ziekenhuisopnames en de hoge mortaliteit.1 Het is bekend dat een multidisciplinair zorg programma met opvolging door gespecialiseerde hartfalen verpleegkundigen de sterfte doet dalen, hartfalenhospitali saties vermindert en de levenskwaliteit verbetert.1,2 Huisartsen hebben een centrale rol bij de zorg voor patiën ten met hartfalen, maar zijn vaak niet intensief betrokken bij zorgprogramma’s die vanuit het ziekenhuis opgestart worden.3

Wat is nieuw? ❯ Een diagnostische audit in het Elektro

nisch Medisch Dossier (EMD) ver hoogt in belangrijke mate de correcte codering van hartfalen. ❯ Een zorgpad hartfalen, opgestart in de eerste lijn, verbetert de levenskwaliteit vooral bij patiënten met initieel een slechte levenskwaliteit.

Onderzoeksvraag Gezien het ontbreken van een zorgprogramma voor hart falen in de eerste lijn, werd in deze studie een regionaal zorgpad geïmplementeerd door huisartsen van een huisart senpraktijk in Menen.4 In dit praktijkverbeterend project stond de volgende onder zoeksvraag centraal: wat is het effect, vier maanden na de implementatie, van het lokale zorgpad hartfalen op de levenskwaliteit van de patiënt?

Methode Onderzoeksgroep Patiënten met hartfalen werden opgespoord via een diag nostische audit in het Elektronisch Medisch Dossier (EMD). Er werd gezocht op een gecodeerde en vrije tekst diagnose hartfalen (ICPC-2: K77). Alle dossiers die uit deze audit naar voren kwamen, werden geopend en de diagnose hartfalen werd besproken met de artsen van de praktijk om de diag nose hartfalen al dan niet te bevestigen. Vervolgens werd bekeken of de patiënt in aanmerking kwam voor deelname aan dit praktijkverbeterend project. Exclusiecriteria waren: dementie, wilsonbekwaamheid en majeure depressieve comorbiditeit. 220

huisartsnu huisarts nu september - oktober 2020 #5

Om de werklast beheersbaar te houden werd beslist om het project te beperken tot twintig patiënten, geselecteerd op hun wil en motivatie tot medewerking. Na het geven van geïnformeerde toestemming werden de patiënten geïncludeerd.

Opzet Het zorgprogramma omvat een informatieboekje, een dag boek voor de patiënt (beide opgemaakt door Algemeen Ziekenhuis Delta) en een uitgeschreven protocol met richt lijnen over patiënteneducatie, opvolging en medicatie beheer.4 Het informatieboekje werd samen met de patiënt overlopen. In de patiënteneducatie werd de nadruk gelegd op het belang van een zoutvrij dieet, vochtrestrictie en gewichtscontrole: dagelijks het gewicht meten en bij een gewichtstoename van 2 kg of meer contact opnemen met de huisarts. Tijdens de vervolgconsulten werd nagegaan of de patiënt klachten van hartfalen of hypotensie had, of bijwerkingen

artikel van medicatie ondervond. Samen met de patiënt werden de opgetekende waarden in het dagboekje overlopen. Het klinisch onderzoek omvatte meting van het gewicht, bloeddruk, hartritme, opsporen enkeloedemen en eva lueren van de centraal veneuze druk (CVD). Op indicatie gebeurde een labo (creatinine en ionen). Bij patiënten met stabiel hartfalen en verminderde ejec tiefractie (HFrEF) zonder klachten van hypotensie of nier insufficiëntie werden de ACE-inhibitoren/sartanen en bèta blokkers opgedreven tot de maximaal getolereerde dosis. Indien noodzakelijk, werd overleg gepleegd met de car dioloog of hartfalenverpleegkundige of verwezen naar de tweede lijn.

Vragenlijst De studie was observationeel van opzet en omvatte een geselecteerde cohortgroep die gedurende vier maanden gevolgd werd. Bij de start en op het einde werd de levenskwaliteit gemeten via een Nederlands gevalideerde versie van de Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ). De puntenscore op de MLHFQ werd als volgt geïnterpreteerd: <24 (goede levenskwaliteit), 24-45 (gemiddeld), >45 (slechte levenskwaliteit). De puntenscores van de MLHFQ-vragen lijst voor en na het implementeren van het zorgpad werden

vergeleken aan de hand van een paired samples T-test. Een verschil van twaalf punten of meer werd beschouwd als kli nisch relevant.5

Resultaten Patiëntenkenmerken De audit in het EMD resulteerde in 69 patiënten met een mogelijke diagnose van hartfalen, waarvan bij 8 patiënten een gecodeerde diagnose hartfalen geregistreerd stond (12%). Bij 33 patiënten was de diagnose als vrije tekst in de probleemlijst of voorgeschiedenis vermeld (48%). Bij de resterende 28 patiënten stond als vrije tekst diagnose hart falen ergens in een losse consultatie bij de huisarts of in een brief van de cardioloog of geriater (41%). Bij 61 van de 69 geïdentificeerde patiënten werd de diagnose hartfalen bevestigd door de behandelende huisarts (88%). Na het toepassen van de exclusiecriteria bleven er 48 pati ënten over die in aanmerking kwamen voor inclusie (79%). Hiervan werden 20 patiënten geselecteerd in overleg met de huisartsen van de praktijk. De gemiddelde leeftijd van deze 20 geïncludeerde patiënten (17 mannen en 3 vrouwen) was 76 ±11 jaar. Er waren 10 patiënten met een bewaarde (>50%) ejectiefractie (HFpEF), 5 patiënten met een gedaalde (<40%)

Tabel: Score op de vragenlijst ‘Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ)’ voor en na implementatie met de mate van verbetering van de levenskwaliteit. Type hartfalen (HF) HFpEF (met bewaarde ejectiefractie, EF>50%)

HFrEF (met verminderde ejectiefractie, EF<40%)

HFmrEF (met een ejectiefractie tussen 40-50%)

Geen ejectiefractie gekend

Score VOOR

Score NA

Mate van verbetering

-2

15,5

-1,5

-8

-3

34,5

22,5

-12

-5

-35

-8

-68

-35

-30

-16

-1

-5

-12

Groen betekent goede, oranje gemiddelde en rood een slechte levenskwaliteit. In de kolom ‘mate van verbetering’ duidt een positieve score op een verslechtering en een negatieve op een verbetering. Een verschil van -12 punten werd als een klinisch relevante verbetering van de levenskwaliteit beschouwd (blauwe arcering).

#5 september - oktober 2020

huisartsnu huisarts nu

221

ejectiefractie (HFrEF) en 3 patiënten met een ejectiefractie tussen de 40 en 50% (HFmrEF). Bij twee patiënten was de ejectiefractie nooit eerder bepaald.

Opvolging van de patiënten Tijdens het eerste contact in het kader van deze studie vond de patiënteneducatie plaats, wat meestal 15 minuten of langer in beslag nam. Gedurende de vier maanden dat de studie liep, werden 16 patiënten minstens maandelijks gezien (80%), 11 namen hun dagboekje mee waarin ze dagelijks hun gewicht en bloeddruk noteerden (69%); 5 patiënten vulden hun dag boek niet in. De opvolgingscontacten verliepen als een nor male consultatie. Bij de 4 andere patiënten vonden slechts 3 contacten plaats, waarvan 2 contacten de opstarten afsluitcontacten waren. Bij aanvang van de studie werd bij 3 patiënten een slechte levenskwaliteit vastgesteld (>45 punten), 11 patiënten hadden een goede (<24 punten) en 6 patiënten een gemid delde levenskwaliteit (24-45 punten). In de groep van de HFrEF-patiënten waren er meer patiënten met een slechte levenskwaliteit (2/5) versus 1/10 van de HFpEF-patiënten (zie tabel).

Invloed van het zorgpad hartfalen Na vier maanden werd bij 18 op 20 patiënten (90%) een goede levenskwaliteit vastgesteld. De gemiddelde score op het einde van de studie lag 10,9 punten lager (95%-BI:

+7,6 tot -29,4, met P=0,017) dan bij aanvang. Zeven patiën ten (35%) vertoonden een klinisch relevante verbetering in levenskwaliteit (zie figuur). Tot deze groep patiënten behoorden de 3 patiënten met initieel een slechte levens kwaliteit. Slechts 1 van de 11 patiënten met initieel een goede levens kwaliteit maakte een klinisch relevante verbetering door. Bij de 7 patiënten die een klinisch relevante verbetering doormaakten, waren er 4 patiënten met HFrEF, 2 patiënten met HFpEF en 1 patiënt met een EF tussen de 40 en 50%. Eén patiënt met HFrEF gaf op het einde van de studie een slechtere levenskwaliteit aan.

Bespreking Algemene vaststellingen De diagnostische audit in het EMD om patiënten met hart falen te identificeren leidde tot een belangrijke toename van het aantal correct gecodeerde diagnoses. Het doorlopen van het zorgpad zorgde voor een klinisch relevante verbetering van de levenskwaliteit (≥12 punten) bij 7 van de 20 patiënten. Patiënten met de slechtste levens kwaliteit bij aanvang boekten de meeste vooruitgang. Voor namelijk patiënten met HFrEF, die bij aanvang van de studie globaal een slechtere levenskwaliteit aangaven, vertoon den vaker een klinisch relevante verbetering.

Figuur: Evolutie van de zeven patiënten met klinisch relevante verbetering van de levenskwaliteit, gemeten via de Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ).

Score vragenlijst voor en na interventie per patiënt Selectie patiënten met lichte, matige en duidelijke beterschap

Patiënten Patient 2 Patien 3 Patient 8 Patient 11 Patient 18 Patient 19 Patient 20

Score vragenlijst

80,0

60,0

Slechte levenskwaliteit Gemiddelde levenskwaliteit

40,0

Gemiddelde levenskwaliteit Goede levenskwaliteit

20,0

0,0

Voor interventie

Na interventie

Testmoment

222

huisartsnu huisarts nu september - oktober 2020 #5

artikel Meer diagnoses van hartfalen De diagnostische audit leidde tot de identificatie van 61 patiënten met hartfalen (op een totaal van 69 met een mogelijke diagnose van hartfalen), terwijl vooraf slechts bij 8 patiënten een diagnose hartfalen gecodeerd geregistreerd was. De meeste patiënten waren niet op de hoogte van hun cardiale aandoening. Het viel op dat patiënten schrokken bij het benoemen van ‘hartfalen’ als diagnose.6 Het grootste deel (18 op de 20) van de patiënten in de cohortgroep was het laatste jaar gezien door een cardio loog, die meestal aan de patiënten vermeldde dat ‘alles sta biel was’ en hartfalen niet benoemde. Vermoedelijk was het daarom soms moeilijk om de patiënten te overtuigen van de diagnose en de implicaties ervan. Een duidelijke com municatie over de diagnose van hartfalen is dus een eerste belangrijke stap om de zorg te verbeteren.3

Nut van patiënteneducatie Het zorgpad toepassen in de huisartsenpraktijk was haal baar. Het onderdeel ‘patiënteneducatie’ vormde een aparte consultatie. Het leerproces van de patiënt bleek een belang rijk onderdeel te vormen van het zorgpad hartfalen. Pati ënten werden bewust gemaakt dat bepaalde klachten met hun hartprobleem gerelateerd waren en kwamen hiervoor sneller consulteren, waardoor mogelijk ziekenhuisopnames voorkomen werden. Door de educatie waren patiënten meer gemotiveerd om hun levensstijl aan te passen en zichzelf op te volgen aan de hand van het dagboekje. Niet alleen de kennis van de patiënt nam toe, maar ook die van de artsen over de aanpak van hartfalen. Bij een pas ontslagen patiënt met hartfalen staat de medicamenteuze behandeling vaak nog niet op punt. Ze zijn enkel ‘ontwaterd’ en het is aan de huisarts om de diuretica af te bouwen en de ACE-inhibitoren, sartanen en/of bètablokkers verder op te drijven bij de patiënten met gereduceerde ejectiefractie (HFrEF).1

sen. Er kon geen significante verbetering van de levenskwa liteit tussen beide groepen aangetoond worden, vermoe delijk omdat de levenskwaliteit bij aanvang van de studie reeds goed was.5 Een goede selectie van patiënten die baat kunnen hebben bij doorgedreven educatie en opvolging, is dus aangewezen.

Sterktes en beperkingen van het onderzoek Het feit dat de patiënten werden geselecteerd uit een gro tere groep, op basis van hun vermogen tot participatie, impliceert een selectiebias. Een bijkomende zwakte is de korte periode (vier maanden) waarin verandering van levenskwaliteit werd gemeten. Impact op een chronische ziekte behoeft in regel een lan gere opvolging en meerdere evaluaties, zodat verandering beter in kaart kan worden gebracht. Hoe dan ook konden we aantonen dat een zorgpad hart falen mogelijk is in de setting van een huisartsenpraktijk. Het implementeren ervan zorgde voor een leercurve bij de betrokken huisartsen en had een duidelijk effect bij patiën ten die bij aanvang een slechtere levenskwaliteit hadden.

Besluit De toepassing van het zorgpad hartfalen in de eerste lijn blijkt een succesvol praktijkverbeterend project. Identifica tie van de studiepopulatie via de beschikbare gegevens in het medisch dossier leidt tot een betere registratie en code ring in het EMD en verhoogt de aandacht voor de diagnose van hartfalen. Het zorgpad hartfalen is haalbaar in tijd en leidt tot een ver betering van de kennis over hartfalenzorg bij de betrokken huisartsen. Een klinisch relevante verbetering in levens kwaliteit wordt vooral bereikt bij patiënten met de slecht ste levenskwaliteit bij aanvang.

Verbetering van levenskwaliteit

❯ Lefevre A, Smeets M, Raat W, Vaes B. Imple-

Het verschil van de gemiddelde scores voor levenskwaliteit voor en na implementatie van het zorgpad was niet klinisch relevant. Wel was duidelijk dat patiënten met de slechtste levenskwaliteit de meeste vooruitgang boekten. Nagenoeg alle patiënten met HFrEF maakten een klinisch relevante verbetering door. Maar het aandeel patiënten met HFrEF in de huisartsenpraktijk is eerder beperkt.5 In de OSCAR-studie, uitgevoerd in acht Vlaamse huisartsen praktijken, was dit ook slechts 20% van de totale popula tie.3 Patiënten met hartfalen in de huisartsenpraktijk zijn doorgaans eerder stabiele patiënten met een bewaarde ejectiefractie (HFpEF), die vaak een goede levenskwaliteit vertonen en dus minder marge tot verbetering hebben.1,5 In deze studie had slechts één van de elf patiënten met initieel een goede levenskwaliteit een klinisch relevante verbetering doorgemaakt. Hetzelfde werd aangetoond in de Franse ETIC-studie, die routinezorg voor patiënten met hartfalen vergeleek met educatie door getrainde huisart

mentatie van een zorgpad hartfalen: wat is het effect op de levenskwaliteit van de patiënt? Huisarts Nu 2020;49:220-4.

Literatuur 1 Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. ESC Guidelines

for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2016;18:891-975. 2 Roccaforte R, Demers C, Baldassarre F, et al. Effectiveness of comprehensive disease management programmes in improving clinical outcomes in heart failure patients. A meta-analysis. Eur J Heart Fail 2005;7:1133-44. #5 september - oktober 2020

huisartsnu huisarts nu

223

Smeets M. Towards the implementation of a disease management program for heart failure patients in general practice (unpublished doctoral dissertation). Leuven: KU Leuven; 2018. https://limo.libis.be/primo-explore/ fulldisplay?docid=LIRIAS2328631&context=L&vid=Lirias&search_scope=Lirias&tab=default_tab&lang=en_US&fromSitemap=1 (laatst geraadpleegd in juni 2019) Derthoo D. Extramuraal zorgpad hartfalen Zuid- en Midden-West-Vlaanderen. www.azdelta.be/sites/default/ files/04-27_zorgpad_hartfalen.pdf (laatst geraadpleegd in april 2017) Vaillant-Roussel H, Laporte C, Pereira B, et al. Impact of patient education on chronic heart failure in primary care (ETIC): a cluster randomised trial. BMC Fam Pract 2016;17:80. Smeets M, Van Roy S, Aertgeerts B, et al. Improving care for heart failure patients in primary care, GPs’ perceptions: a qualitative evidence synthesis. BMJ Open 2016;6:e013459.

bestel online

www.DMED.be

2190000562_4_ADV_8148.indd 2190000562_2_ADV_8146.indd 1 19 6139 ADV DMED 85mmB x 130mm H.indd 1

De intelligentie van de natuur voor uw gezondheid

ARKORELAX

13/08/20 23/03/20 09:55 10:31 19/02/19 17:04

SLAAP FORT 8H

GEZOND SLAPEN ZONDER GEWENNING  Gemakkelijker inslapen  Minder nachtelijk ontwaken  Wakker worden zonder slaperigheid

EEN HERSTELLENDE SLAAP VAN 8U LAAG MET SNELLE VRIJSTELLING 0,295 mg Melatonine 150 mg Extract van het ondergronds gedeelte van valeriaan 100mg Extract van het bovengronds gedeelte van passiebloem Gemakkelijker inslapen

LAAG MET VERTRAAGDE VRIJSTELLING 160 mg Extract van het bovengronds Voedingssupplement. Bestemd voor volwassenen. gedeelte van goudpapaver 1 tablet per dag 30 min voor het slapengaan 0,7 mg Vitamine B6 met een groot glas water. Niet aanbevolen voor zwangere vrouwen of vrouwen Voor een kwalitatieve, rustgevende slaap, die borstvoeding geven. om het ontwaken ‘s nachts te helpen verminderen!

Vraag uw staal aan op http://arkopharma.rmnet-corner.be

ARKOPHARMA, FARMACEUTISCH LABORATORIUM VOOR NATUURLIJKE GENEESKUNDE 2200000025_2_ADV_8148.indd 1

224

huisartsnu huisarts nu september - oktober 2020 #5

16/06/20 11:48

ESSE TITA de* i 4. KL diee onde Mon dose toeg word te ve aan t basis bepe func Wijze met dan per w of vo allee ware een p nisch in vo bepa quen kem drati Acut toed symp van g teerd tisch patië hypo tie va hypo frequ Cum Deze cons dosis zond amyl harts dige het P tijde natie met over dula die d stud incid miss gene verzo drug DOE Luxe men HAN eerst dig v

* Voo Tru

2190000 2020-00

Verpakking

Publieksprijs

Tussenkomst patiënt (100% terugbetaald*):

4 x TRULICITY 1,5 mg / 0,5 ml

102,14 €

0€

4 x TRULICITY 0,75 mg / 0,5 ml

102,14 €

0€

dulaglutide - injectie 1x/week

Demonstrated primary and secondary CVD prevention in patients with type 2 diabetes §

1-3

Trulicity®, a simple approach to a 1st injectable

ESSENTIËLE GEGEVENS VAN DE SKP 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Trulicity 0,75 mg oplossing voor injectie in voorgevulde pen. Trulicity 1,5 mg oplossing voor injectie in voorgevulde pen. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Trulicity 0,75 mg oplossing voor injectie Elke voorgevulde pen bevat 0,75 mg dulaglutide* in 0,5 ml oplossing. Trulicity 1,5 mg oplossing voor injectie Elke voorgevulde pen bevat 1,5 mg dulaglutide* in 0,5 ml oplossing. *Geproduceerd in CHO-cellen met DNA- recombinatietechniek. Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. 3. FARMACEUTISCHE VORM Oplossing voor injectie. Heldere, kleurloze oplossing. 4. KLINISCHE GEGEVENS 4.1 Therapeutische indicaties Type 2-diabetes mellitus Trulicity is geïndiceerd voor de behandeling van volwassenen met onvoldoende gereguleerde diabetes mellitus type 2 als toevoeging aan dieet en lichaamsbeweging als monotherapie wanneer metformine ongeschikt wordt geacht als gevolg van intolerantie of contra-indicaties. in aanvulling op andere geneesmiddelen voor de behandeling van diabetes. Voor onderzoeksresultaten met betrekking tot combinaties, effecten op glykemische controle en cardiovasculaire events, en de onderzochte populaties, zie rubriek 4.4, 4.5 en 5.1. 4.2 Dosering en wijze van toediening Dosering Monotherapie De aanbevolen dosering is 0,75 mg eenmaal per week. Adjuvante therapie De aanbevolen dosering is 1,5 mg eenmaal per week. Voor mogelijk kwetsbare populaties kan 0,75 mg eenmaal per week als aanvangsdosering worden overwogen. Als Trulicity wordt toegevoegd aan een eerder ingestelde behandeling met metformine en/of pioglitazon, kan de huidige dosis metformine en/of pioglitazon worden voortgezet. Als Trulicity wordt toegevoegd aan een eerder ingestelde behandeling met metformine en/of een natriumglucose-cotransporter 2-remmer (SGLT2-remmer), kan de huidige dosis metformine en/of SGLT2-remmer worden voortgezet. Als het wordt toegevoegd aan een eerder ingestelde behandeling met een sulfonylureumderivaat of insuline, kan verlaging van de dosis van het sulfonylureumderivaat of de insuline worden overwogen om de kans op hypoglykemie te verminderen (zie rubrieken 4.4 en 4.8). Bij gebruik van Trulicity hoeven patiënten hun bloedglucose niet zelf te controleren. Zelfcontrole van de bloedglucose is nodig om de dosis van het sulfonylureumderivaat of de insuline aan te passen, met name wanneer de behandeling met Trulicity is gestart en de dosis insuline is verlaagd. Een stapsgewijze benadering van de verlaging van de insulinedosis wordt aanbevolen. Ouderen De dosis hoeft niet op basis van leeftijd te worden aangepast (zie rubriek 5.2). Nierfunctiestoornis Bij patiënten met lichte, matige of ernstige nierfunctiestoornis (eGFR <90 tot >15 ml/min/1,73 m2) hoeft de dosering niet te worden aangepast. Er is zeer beperkte ervaring bij patiënten met nierziekte in het eindstadium (<15 ml/min/1,73 m2), daarom kan Trulicity bij deze populatie niet worden aanbevolen (zie rubrieken 5.1 en 5.2). Leverfunctiestoornis Bij patiënten met leverfunctiestoornis hoeft de dosering niet te worden aangepast. Pediatrische patiënten De veiligheid en werkzaamheid van dulaglutide bij kinderen jonger dan 18 jaar zijn nog niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Wijze van toediening Trulicity dient subcutaan in de buik, dij of bovenarm te worden toegediend. Het mag niet intraveneus of intramusculair worden toegediend. De dosis kan op elk moment op de dag worden toegediend, met of zonder voedsel. Als een dosis wordt vergeten, moet deze zo snel mogelijk worden toegediend als de tijd tot de volgende geplande dosis minstens 3 dagen (72 uur) is. Als de tijd tot de volgende geplande dosis minder dan 3 dagen (72 uur) is, moet de vergeten dosis worden overgeslagen en moet de volgende dosis op de geplande dag worden toegediend. In beide gevallen kunnen patiënten hun normale toedieningsschema van eenmaal per week hervatten. Zo nodig kan de dag van de wekelijkse toediening worden veranderd, zolang de vorige dosis 3 of meer dagen (72 uur) eerder is toegediend. 4.3 Contra-indicaties Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor (één van) de in rubriek 6.1 vermelde hulpstof(fen). 4.8 Bijwerkingen Samenvatting van het veiligheidsprofiel In de afgeronde initiële fase II- en fase III-registratiestudies zijn 4.006 patiënten blootgesteld aan dulaglutide alleen of in combinatie met andere glucoseverlagende geneesmiddelen. De meest frequent gemelde bijwerkingen in klinische studies waren gastro-intestinaal, waaronder misselijkheid, braken en diarree. Over het algemeen waren deze reacties licht of matig en van voorbijgaande aard. Resultaten uit de studie naar cardiovasculaire uitkomsten op lange termijn met 4949 naar dulaglutide gerandomiseerde patiënten die werden gevolgd gedurende een periode met een mediaan van 5,4 jaar, waren consistent met deze bevindingen. Tabel met overzicht van bijwerkingen De volgende bijwerkingen zijn vastgesteld op basis van beoordeling van de volledige duur van de klinische fase II- en fase III-studies, de studie naar cardiovasculaire uitkomsten op lange termijn en van post-marketing meldingen. De bijwerkingen staan in tabel 1 als MedDRA-geprefereerde term per systeem/orgaanklasse en in volgorde van afnemende incidentie (zeer vaak: ≥ 1/10; vaak: ≥ 1/100, < 1/10; soms: ≥ 1/1.000, < 1/100; zelden: ≥ 1/10.000, < 1/1.000; zeer zelden: < 1/10.000 en niet bekend: kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Binnen elke incidentiegroep staan de bijwerkingen in volgorde van afnemende frequentie. Frequenties van voorvallen zijn berekend op basis van hun incidentie in de fase II- en fase III-registratiestudies. Tabel 1: Frequentie van bijwerkingen van dulaglutide. Systeem/orgaanklasse. Immuunsysteemaandoeningen: Soms: Overgevoeligheid, zelden: Anafylactische reactie#. Voedings- en stofwisselingsstoornissen: zeer vaak: Hypoglykemie* (bij gebruik in combinatie met insuline, glimepiride, metformine† of metformine plus glimepiride). Vaak: Hypoglykemie* (bij gebruik als monotherapie of in combinatie met metformine plus pioglitazon). Soms: Dehydratie. Maagdarmstelselaandoeningen: Zeer vaak: Misselijkheid, diarree, braken†, buikpijn†. Vaak: Verminderde eetlust, dyspepsie, obstipatie, flatulentie, opgezette buik, gastro-oesofageale- refluxziekte, eructatie. Zelden: Acute pancreatitis. Niet bekend: Niet-mechanische darmobstructie. Lever- en galaandoeningen: Soms: cholelithiasis, cholecystitis. Huid- en onderhuidaandoeningen: Zelden: Angio-oedeem#.Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Vaak: Vermoeidheid. Soms: Reacties op de injectieplaats. Onderzoeken: Vaak: Sinustachycardie, eerstegraads atrio-ventriculair blok (AVB). # Uit post-marketing meldingen * Gedocumenteerde, symptomatische hypoglykemie met bloedglucose ≤ 3,9 mmol/l † Alleen dosis dulaglutide 1,5 mg. Met dulaglutide 0,75 mg traden de bijwerkingen op in de frequentie van de eerstvolgende lagere incidentiegroep. Omschrijving van geselecteerde bijwerkingen Hypoglykemie Als dulaglutide 0,75 mg en 1,5 mg werden gebruikt als monotherapie of in combinatie met metformine alleen of metformine en pioglitazon, waren de incidenties van gedocumenteerde symptomatische hypoglykemie 5,9% tot 10,9% en de frequenties waren 0,14 tot 0,62 voorvallen/patiënt/jaar; er zijn geen episodes van ernstige hypoglykemie gemeld. De incidenties van gedocumenteerde symptomatische hypoglykemie als respectievelijk 0,75 mg en 1,5 mg dulaglutide werden gebruikt in combinatie met een sulfonylureumderivaat en metformine waren 39,0% en 40,3% en de frequenties waren 1,67 en 1,67 voorvallen/ patiënt/jaar. De incidenties van ernstige hypoglykemie waren 0% en 0,7%, en de frequenties waren 0,00 en 0,01 voorvallen/patiënt/jaar respectievelijk voor elke dosis. De incidentie van gedocumenteerde symptomatische hypoglykemie wanneer 1,5 mg dulaglutide werd gebruikt met alleen een sulfonylureumderivaat was 11,3% en de frequentie was 0,90 voorvallen/patiënt/jaar, en er waren geen gevallen van ernstige hypoglykemie. De incidentie van gedocumenteerde symptomatische hypoglykemie wanneer dulaglutide 1,5 mg werd gebruikt in combinatie met insuline glargine was 35,3% en de frequentie was 3,38 voorvallen/patiënt/jaar. De incidentie van ernstige hypoglykemie was 0,7% en de frequentie was 0,01 voorval/patiënt/jaar. De incidenties wanneer respectievelijk 0,75 mg en 1,5 mg dulaglutide werden gebruikt in combinatie met prandiale insuline waren 85,3% en 80,0% en de frequenties waren 35,66 en 31,06 voorvallen/patiënt/jaar. De incidenties van ernstige hypoglykemie waren 2,4% en 3,4%, en de frequenties waren 0,05 en 0,06 voorvallen/patiënt/jaar. Bijwerkingen aan het maagdarmstelsel Cumulatieve melding van bijwerkingen aan het maagdarmstelsel tot 104 weken met respectievelijk 0,75 mg en 1,5 mg dulaglutide waren misselijkheid (12,9% en 21,2%), diarree (10,7% en 13,7%) en braken (6,9% en 11,5%). Deze waren over het algemeen licht of matig ernstig met een gemelde piek tijdens de eerste 2 weken van behandeling gevolgd door een snelle afname gedurende de daaropvolgende 4 weken, waarna de frequentie relatief constant bleef. In klinisch-farmacologische, tot 6 weken durende studies bij patiënten met diabetes mellitus type 2 werden de meeste bijwerkingen aan het maagdarmstelsel gemeld tijdens de eerste 2-3 dagen na de aanvangsdosis en namen deze bij volgende doses af. Acute pancreatitis De incidentie van acute pancreatitis in klinische fase II- en III-studies was 0,07% voor dulaglutide tegen 0,14% voor placebo en 0,19% voor comparators met of zonder additionele antidiabetische achtergrondtherapie. Pancreasenzymen Dulaglutide gaat gepaard met gemiddelde toenames ten opzichte van de uitgangswaarde van de pancreasenzymen (lipase en/of pancreatisch amylase) van 11% tot 21% (zie rubriek 4.4). In afwezigheid van andere klachten en symptomen van acute pancreatitis zijn verhogingen van de pancreasenzymen alleen niet voorspellend voor acute pancreatitis. Verhoogde hartslag Met respectievelijk 0,75 mg en 1,5 mg dulaglutide zijn geringe gemiddelde verhogingen van de hartslag van 2 tot 4 slagen per minuut (bpm) en een incidentie van 1,3% en 1,4% van sinustachycardie met een gelijktijdige verhoging t.o.v. de uitgangswaarde ≥ 15 bpm waargenomen. Eerstegraads AV-blok/verlengd PR-interval Met respectievelijk 0,75 mg en 1,5 mg dulaglutide zijn geringe gemiddelde verhogingen t.o.v. de uitgangswaarde van het PR-interval van 2 tot 3 msec en een incidentie van 1,5% en 2,4% van eerstegraads AV-blok waargenomen. Immunogeniciteit In klinische studies ging behandeling met dulaglutide gepaard met een incidentie van 1,6% van tijdens de behandeling gevormde antistoffen tegen dulaglutide, wat erop wijst dat de structurele aanpassingen in de GLP-1- en gemodificeerde IgG4-delen van de dulaglutidemolecuul, samen met een hoge homologie met natief GLP-1 en natief IgG4, de kans op een immuunrespons tegen dulaglutide tot een minimum beperken. Patiënten met antistoffen tegen dulaglutide hadden over het algemeen een lage titer en hoewel het aantal patiënten met antistoffen tegen dulaglutide laag was, werd uit bestudering van de fase III-gegevens geen duidelijke invloed zichtbaar van antistoffen tegen dulaglutide op veranderingen in HbA1c. Geen van de patiënten met systemische overgevoeligheid ontwikkelde antilichamen tegen dulaglutide. Overgevoeligheid In de klinische fase II- en fase III-studies is systemische overgevoeligheid (bijvoorbeeld urticaria, oedeem) gemeld bij 0,5% van de patiënten die dulaglutide kregen. Gevallen van anafylactische reactie zijn zelden gemeld bij gebruik van in de handel gebrachte dulaglutide. Reacties op de injectieplaats Bijwerkingen op de injectieplaats zijn gemeld bij 1,9% van de patiënten die dulaglutide kregen. Mogelijk immuungemedieerde bijwerkingen op de injectieplaats (zoals uitslag, erytheem) zijn gemeld bij 0,7% van de patiënten en waren over het algemeen licht. Stopzetting wegens een bijwerking In studies die 26 weken duurden, was de incidentie van stopzetting wegens bijwerkingen 2,6% (0,75 mg) en 6,1% (1,5 mg) voor dulaglutide versus 3,7% voor placebo. Gedurende het gehele onderzoek (tot 104 weken) was de incidentie van stopzetting wegens bijwerkingen 5,1% (0,75 mg) en 8,4% (1,5 mg) voor dulaglutide. De meest voorkomende bijwerkingen die tot stopzetting leidden van respectievelijk 0,75 mg en 1,5 mg dulaglutide waren misselijkheid (1,0%, 1,9%), diarree (0,5%, 0,6 %) en braken (0,4%, 0,6%), en werden over het algemeen binnen de eerste 4-6 weken gemeld. Melding van vermoedelijke bijwerkingen Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via: België: het Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten, Afdeling Vigilantie, Postbus 97, B-1000 Brussel, Madou (www.fagg.be of adversedrugreactions@fagg-afmps.be). Luxemburg: Centre Régional de Pharmacovigilance de Nancy, Bâtiment de Biologie Moléculaire et de Biopathologie (BBB), CHR de Nancy – Hôpitaux de Brabois, Rue du Morvan, 54511 VANDOEUVRE LES NANCY CEDEX, tel. : (+33) 3 83 65 60 85/87, fax : (+33) 3 83 65 61 33, e-mail crpv@chru-nancy.fr of Direction de la Santé, Division de la Pharmacie et des Médicaments, Allée Marconi – Villa Louvigny, L- 2120 Luxembourg, tel. : (+352) 247-85592, fax : (+352) 247-95615, e-mail pharmacovigilance@ms.etat.lu. Link voor het formulier: http://www.sante.public.lu/fr/politique-sante/ministere-sante/direction-sante/div-pharmacie-medicaments/index.html. 7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Eli Lilly Nederland B.V., Papendorpseweg 83, 3528 BJ Utrecht, Nederland. 8. NUMMER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN EU/1/14/956/001 EU/1/14/956/002 EU/1/14/956/003 EU/1/14/956/006 EU/1/14/956/007 EU/1/14/956/008 9. DATUM EERSTE VERGUNNINGVERLENING/VERLENGING VAN DE VERGUNNING Datum van eerste verlening van de vergunning: 21 november 2014 Datum van laatste verlenging: 23 augustus 2019 10. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST 21 oktober 2019 AFLEVERINGSWIJZE Geneesmiddel dat aan geneeskundig voorschrift is gebonden. Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau (http://www.ema.europa.eu).

* Voor volwassen patiënten met diabetes type 2 met HbA1c>7,5%, behandeld gedurende min 3 maanden met 1 of meerdere antidiabetica, waaronder metformine en met BMI ≥30 kg/m2. Trulicity® mag niet geassocieerd worden met een gliptine, gliflozine, of een ander incretinomimeticum.

2190000792_3_ADV_8148.indd 1 2020-003_LILREW_Adv A4 NL_BAT.indd 1

PP-DG-BE-0121 - NOVEMBER 2019

§ MACE-3 = non-fatal myocardial infarct, non-fatal stroke and CV death, CVD = cardiovascular disease, MI = Myocrdinfarct. 1. SPC Trulicity®, last approved version. 2. Gerstein HC et al, Lancet. 2019 Jul 13;394(10193):121-130. 3. In REWIND, Trulicity® 1,5mg was superior compared to placebo in patients either ≥ 50 years with prior CV disease or either ≥ 60 years with ≥ 2 CV risk factors, treated with standard of care.

18/08/20 15:45 13:50 10/03/20

Vlaams Lerend Netwerk Hartfalen Naar een uniforme en multidisciplinaire aanpak Auteurs

Coöperatieve lerende netwerken

❯ Willem Raat en Miek Smeets zijn verbonden

Als antwoord op deze uitdagingen verschenen in meerdere regio’s lokale initiatieven in de vorm van multidisciplinaire zorgpaden, vaak een mengeling van richtlijnimplementatie en het vastleggen van afspraken rond ziekenhuisopname en ontslag. Het ‘Vlaams Lerend Netwerk Hartfalen’ verenigt de verschillende hartfaleninitiatieven in de eerste lijn, met als doel de creatie van een toegankelijk, open en dynamisch netwerk waar kennis en gegevens uitgewisseld en gebundeld worden met het oog op capaciteitsopbouw van de hartfalenzorg. ‘Learning Healthcare Systems’ of Coöperatieve Lerende Netwerken (CLN) zijn een zorgconcept waarbij klinische zorg, zorgcultuur, wetenschappelijk onderzoek en economische stimuli allemaal bijdragen tot een continu proces van verbetering, innovatie en kenniscreatie. Dergelijke netwerken bundelen en verspreiden de collectieve intelligentie van zorgverleners, onderzoekers en patiënten. Ze konden in verschillende omgevingen effectiviteit aantonen, zoals in het verminderen van katheterinfecties, premature bevallingen en natale mortaliteit bij congenitale hartziekten.5 CLN hebben een niet-hiërarchische flexibele organisatiestructuur waarin de beslisvoering verdeeld wordt tussen de actoren. Dit stelt patiënten, mantelzorgers, zorgverleners en technologische partners in staat om zichzelf te organiseren en problemen in de gezondheidszorg op te lossen.

Inleiding Een persoon met hartfalen is een archetype voor de chronische patiënt. In België worden jaarlijks meer dan 15 000 patiënten gediagnosticeerd, van wie een kwart overlijdt binnen het jaar na diagnose. Ongeveer 1-2% van het jaarlijkse budget voor gezondheidszorg gaat naar patiënten met hartfalen, vooral omwille van frequente (her)opnames. In een Vlaamse eerstelijnspopulatie belanden jaarlijks 2 op de 1000 patiënten met een GMD en leeftijd ouder of gelijk aan 40 jaar in het ziekenhuis omwille van hartfalen.1 Schattingen van het aantal heropnames binnen de dertig dagen na ontslag uit het ziekenhuis variëren, maar liggen rond de 20%.2

Multidisciplinaire zorgprogramma’s Multidisciplinaire zorgprogramma’s toonden een gunstig effect op mortaliteit en opnames, met geschatte relatieve risicoreducties van 20 tot 40%.3 De meest succesvolle aanpak bestaat uit een intramurale fase in het ziekenhuis met opvolging na ontslag. In 2016 had slechts 10% van de Belgische ziekenhuizen een multidisciplinair zorgprogramma voor patiënten met hartfalen. In een minderheid van de ziekenhuizen is een gespecialiseerde hartfalenverpleegkundige actief. In Vlaanderen gaat het om grote perifere of tertiaire centra zoals het ZOL, Jessa ziekenhuis en UZ Leuven. Bovendien is er een groot gebrek aan protocollair uitgevoerde zorgtransitie met samenwerking tussen huisarts en cardioloog, hoewel dit geassocieerd is met gunstige klinische uitkomsten. Zo zou vroege samenwerking tussen cardioloog en huisarts na ontslag de mortaliteit met 20% verminderen (hazard ratio=0,79; 95%-BI: 0,63 tot 1,00).4

226

huisartsnu huisarts nu september - oktober 2020 #5

Vlaams Lerend Netwerk Hartfalen Het doel van het ‘Vlaams Lerend Netwerk Hartfalen’ is tweeledig. Enerzijds wil het de opstart van een multidisciplinair zorgprogramma in de eerste lijn faciliteren door generisch studiemateriaal ter beschikking te stellen, door opleidingen te ontwikkelen voor alle eerstelijnszorgverleners die in contact komen met hartfalen en door te werken rond interdisciplinaire gegevensuitwisseling en communicatie. Anderzijds wil het netwerk toewerken naar een uniformere aanpak voor patiënten met hartfalen in Vlaanderen door onderling ‘best practices’ uit te wisselen en de impact van interventies op uitkomsten gezamenlijk te evalueren.

artikel In de startfase bestaat het ‘Vlaams Lerend Netwerk Hartfalen’ uit viermaandelijkse symposia met tussentijdse communicatie per mail.

Wat is bekend? ❯ Een patiënt met hartfalen heeft nood

❯ Raat W, Smeets M, Vandenhoudt H, Vaes B.

aan een intensieve begeleiding van huisarts en specialist. ❯ Frequente opnames en heropnames in het ziekenhuis vragen om doeltreffende communicatie tussen eerste en tweede lijn.

Vlaams Lerend Netwerk Hartfalen: naar een uniforme en multidisciplinaire aanpak. Huisarts Nu 2020;49:226-7.

Literatuur 1 Smeets M, Vaes B, Aertgeerts B, Raat W, Penders J, Ver-

Wat is nieuw?

cammen, et al. Extended audit to identify heart failure patients. Baseline results of the OSCAR-HF study. Accepted for publication in FSC Heart Failure, September 2020. 2 Bergethon KE, Ju C, DeVore AD, Hardy NC, Fonarow GC, Yancy CW, et al. Trends in 30-day readmission rates for patients hospitalized with heart failure. Circulation: Heart Failure 2016;9:e002594. 3 Van Spall HGC, Rahman T, Mytton O, Ramasundarahettige C, Ibrahim Q, Kabali C, et al. Comparative effectiveness of transitional care services in patients discharged from the hospital with heart failure: a systematic review and network meta-analysis. European Journal of Heart Failure 2017;19:1427-43. 4 Lee DS, Stukel TA, Austin PC, Alter DA, Schull MJ, You JJ, et al. Improved outcomes with early collaborative care of ambulatory heart failure patients discharged from the emergency department. Circulation 2010;122:1806-14.

❯ Multidisciplinaire zorgprogramma’s

met vroege samenwerking tussen huisarts, cardioloog en verpleegkundigen verminderen de mortaliteit. ❯ Het Vlaams Lerend Netwerk Hartfalen verenigt patiënten, mantelzorgers, zorgverleners en technologische partners om de zorg voor hartfalen in België beter af te stemmen op de bestaande evidentie.

5 Britto MT, Fuller SC, Kaplan HC, Kotagal U, Lannon C, Mar-

golis PA, et al. Using a network organisational architecture to support the development of learning healthcare systems. BMJ quality & safety 2018;27:937-46.

Projecten Vlaams Lerend Netwerk Hartfalen Na een eerste verkennende ronde om actieve hartfalenprojecten in Vlaanderen te identificeren en te betrekken, tekenden de onderstaande projecten en partners in. Andere hartfalenprojecten en/of partners zijn welkom om het Vlaams Lerend Netwerk Hartfalen nog te vervoegen. Neem hiervoor contact op met: hilde.vandenhoudt@thomasmore.be. Initiatiefnemers: · Academisch Centrum Voor Huisartsgeneeskunde, KU Leuven · Thomas More Hogeschool Kempen vzw Met de steun van: · Academie voor de Eerste Lijn · Vakgroep Huisartsgeneeskunde, UAntwerpen, UGent, · · · · ·

VUB Domus Medica Belgian Working Group Heart Failure Belgian Heart Failure Nurses Vlaams Apothekers Netwerk (VAN) Beroepsorganisatie voor verpleegkundigen NVKVV

· HaRTen Aas Turnhout: www.zorggroep-orion.be/har-

tenaas/ · LMN Antwerpen-Centrum/Berchem: http://lmnantwer-

pen.be/abWerkgroepHartfalen.php · Project hartfalen Zuid-Oost-Vlaanderen · Transmuraal zorgpad hartfalen Noord-Limburg · Transmuraal zorgpad hartfalen WGK ism Jessa Zieken-

huis en ZOL · Integreoproject De Brug Zuid West-Vlaanderen: www.

debrugzorgt.be · Transmuraal zorgpad hartfalen Zuid en Midden

West-Vlaanderen: http://lmn-zwv.be/lmn/zorgpad-hartfalen Disclaimer

Participerende projecten: · Integreoproject Zorgzaam Leuven: www.hartfalenleuven.be

· Dit project wordt gerealiseerd met de steun van het

Fonds Dr. Daniël De Coninck: Technologie in de thuiszorg, beheerd door de Koning Boudewijnstichting.

#5 september - oktober 2020

huisartsnu huisarts nu

227

Wanneer wordt levensstijl een medicijn? Levensstijlgeneeskunde mag stilaan een evenwaardige plaats krijgen in het voorkomen en stabiliseren van chronische aandoeningen. Eenvoudige levensstijlaanpassingen kunnen de kwaliteit van leven aanzienlijk verbeteren en leveren een veelvoud aan besparingen op. Auteur ❯ Reginald Deschepper is medisch

antropoloog aan de Vrije Universiteit Brussel (VUB). Volgens een recent rapport van het Internationaal Agentschap voor Kankeronderzoek is 30 à 50% van alle vormen van kanker vermijdbaar.1 In een publicatie van Science wordt aangetoond dat een gezonde leefstijl acht op tien gevallen van harten vaatziekten en negentig procent van de gevallen van diabetes type 2 kan voorkomen.2 Nieuwe inzichten uit de epigenetica leren dat zelfs dragers van risicogenen het risico op ziekte kunnen verlagen en de levenskwaliteit verhogen via een ‘gezonde levensstijl’ die steunt op zeven pijlers: voeding en beweging, omgaan met stress, sociale steun, slaap, zingeving en leefomgeving. Bij al deze pijlers draagt iedereen een persoonlijke verantwoordelijkheid maar het is niet de bedoeling mensen te culpabiliseren. Vooreerst kun je gezond leven en toch ziek worden (en voor de happy few omgekeerd). Daarnaast bepaalt de omgeving waarin we leven en opgroeien, mee ons gedrag. Zo verlaagt de aanwezigheid van frisdrank- en snackautomaten de drempel om ongezond te eten en te drinken. Het is dan ook geen toeval dat kwetsbare groepen

228

(mensen in armoede, gevangenen, ...) doorgaans ongezonder leven en ook meer chronische aandoeningen met zich meedragen dan hoogopgeleiden met een goedbetaalde, boeiende job. Het is daarom belangrijk dat wetenschappelijke inzichten over potentiële positieve bijdragen van levensstijl in de geneeskunde of bij preventie van ziekte doorstromen naar een zo breed mogelijk publiek.

Levensstijlgeneeskunde werkt Levensstijlgeneeskunde moet een evenwaardige plaats krijgen in het voorkomen en stabiliseren van chronische aandoeningen, naast bijvoorbeeld de farmacotherapie en chirurgie. Het recept van Dean Ornish, een van grondleggers van levensstijlprogramma’s om ernstige aandoeningen aan te pakken, namelijk ‘eet goed, beweeg meer, ont-stress en heb meer lief’, lijkt belachelijk eenvoudig en is lang op hoongelach onthaald, maar studie na studie toont aan dat het werkt.3,4 Om gezonde keuzes makkelijker te maken zou de overheid meer inspanningen moeten leveren. Het terugdringen van roken is daar een mooie illustratie van. We moeten mensen die roken, niet verketteren maar overheidsmaatregelen helpen wel om het aantal doden ten gevolge hiervan terug te dringen.

huisartsnu huisarts nu september - oktober 2020 #5

Ook op het vlak van voeding hebben diverse lobbygroepen van de voedingsindustrie de consument bestookt met ongezonde producten, daarbij optimaal gebruikmakend van de bestaande hiaten en discussies binnen de wetenschap. Omgekeerd hebben overheidsmaatregelen, zoals het geleidelijk terugdringen van het zoutgehalte in de voeding, tot grote gezondheidswinst geleid. De doden die het gevolg zijn van vermijdbare aandoeningen, halen zelden het nieuws en diegenen die ‘gered’ zijn door een gezonde levenswijze, zijn niet aan te duiden. Maar dit vraagt soms wel onpopulaire maatregelen zoals een rookverbod in de horeca en openbare plaatsen, het beperken van zonnebanken en taksen op ongezonde producten. De echte vraag hierbij blijft: hoe hoog mag de prijs zijn (in aantal vermijdbare sterfgevallen) om die gezondheidsbevorderende maatregelen niet te treffen?

Verbetering van levenskwaliteit Tot nu is het gezondheidsbeleid hoofdzakelijk gebaseerd op ‘wachten tot de problemen zichtbaar worden, en dan de behandeling terugbetalen’. Dat betekent vaak de symptomen aanpakken met geneesmiddelen. Als de patiënt dan aan de dokter vraagt hoe vaak en hoelang hij/

opinie zij dit moet nemen, luidt het antwoord vaak: ‘Elke dag, voor de rest van uw leven.’ Levensstijlaanpassingen zijn effectief, kosten minder en werken op het basismechanisme van het behoud van gezondheid. Het is daarbij niet de bedoeling een heel leven lang af te zien door onszelf allerlei geneugten te ontzeggen. Integendeel, wandelen, ontstressen, zelf koken met verse ingrediënten, tijd maken voor jezelf en de mensen om je heen zullen de meesten van ons verwelkomen als verbetering van de levenskwaliteit. Meer en meer mensen maken bewust dergelijke keuzes maar dat is niet voor iedereen mogelijk, bijvoorbeeld om financiële redenen. Patiënten die gecombineerde levensstijlprogramma’s volgen, blijken die nieuwe levensstijl opmerkelijk goed vol te houden waarbij de ‘therapietrouw’ vaak hoger blijkt dan bij voorgeschreven geneesmiddelen of dieet.4

Investeren in levensstijl Wordt het dan niet de hoogste tijd om als maatschappij te investeren in levensstijlaanpassingen en niet louter in de terugbetaling van dure (symptomatische) geneesmiddelen? Acht van de top tien geneesmiddelen die het Riziv terug-

betaalt, dienen om een ongezonde levensstijl te corrigeren. En waarom zouden artsen niet levensstijl als ‘eerste keus’ behandeling meer voorschrijven? Uit onderzoek blijkt overigens dat elke euro die men zo investeert, een meervoud aan besparingen oplevert.5 Een goed voorbeeld is ‘bewegen op voorschrift’. In een volgende stap zou men dan ‘begeleide levensstijlinterventies’ kunnen vergoeden die hun nut bewezen hebben én kostenbesparend zijn. Het onderzoek op vlak van levensstijlgeneeskunde kan hierbij best wat meer steun krijgen. Al twintig tot dertig jaar geleden werden studies gepubliceerd die aantoonden dat levensbedreigende cardiovasculaire aandoeningen en zelfs sommige vormen van kanker (zoals prostaatkanker in een vroeg stadium) met levensstijlaanpassingen konden worden aangepakt. Dergelijke veelbelovende resultaten verdienen meer aandacht en vervolgonderzoek. Levensstijl valt echter niet te patenteren, noch te verkopen en dus moeten we vooral rekenen op de overheid om daarin geld te investeren en dergelijke initiatieven te helpen agenderen. Om bovenstaande visie te promoten en uit te dragen moet men meer inzetten op

‘levensstijl als medicijn’. De tijd is er meer dan rijp voor!

Literatuur 1 WHO report Cancer prevention. www.

who.int/cancer/prevention/en/ 2 Willet W. Balancing Life-Style and

genomics research for disease prevention. Science 2002;296:695-8. Ornish D. Intensive lifestyle changes and health reform. Lancet Oncology 2009;10:368-9. Nederlands Innovatiecentrum voor Leefstijlgeneeskunde. Leefstijlgeneeskunde verdient prominente plek in geneeskundig onderzoek en beleid. Lifestyle4Health; 2019. https://lifestyle4health.nl/leefstijlgeneeskunde-verdient-prominente-plek-in-geneeskundig-onderzoek-en-beleid/ Osterberg L, Blascke T. Adherence to medication. N Engl J Med 2005;353:487-97. Saha S, Steen Carlsson K, Gerdtham U-G, et al. Are lifestyle interventions in primary care cost-effective? – An analysis based on a Markov model, differences-in-differences approach and the Swedish Björknäs Study. PLOS One 2013;8:e80672.

LifeMe LifeMe of Lifestyle as Medicine is een vereniging, in 2018 opgericht, die op een wetenschappelijk verantwoorde manier levensstijl wil inzetten om (chronische) ziekte te voorkomen en te behandelen. LifeMe brengt de nieuwste inzichten over ‘levensstijl als medicijn’ samen en wil deze visie promoten bij patiënten, onderzoeksinstellingen, bedrijven en overheden. Meer informatie op: www.lifeme.be. Voorzitter Reginald Deschepper van LifeMe geeft hierover regelmatig lezingen en bracht vorig jaar ook het boek ‘Levensstijl als medicijn’ uit. Leden van Domus Medica kunnen dit boek bestellen met 10% korting en gratis verzendkosten via www.acco.be/domusmedica met code ‘DOME10GZ2298’.

#5 september - oktober 2020

huisartsnu huisarts nu

229

kend: Wazig zien***. Voedings - en stofwisselingsstoornissenen: Soms (≥1/1.000 tot NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Enstilum 50 microgram/0,5mg/g schuim voor cutaan gebruik. KWALITATIEVE Enstilum® 60g <1/100): Hypercalciëmie*. Huid- en onderhuidaandoeningen: Soms (≥1/1.000 tot EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Eén gram schuim voor cutaan gebruik bevat 50 microgram calcipotriol P.P. € 48,34 <1/100): Hypopigmentatie van de huid. Niet bekend: Verandering van de haarkleur**. (als monohydraat) en 0,5 mg betamethason (als dipropionaat). Hulpstof met bekend effect: Butylhydroxytolueen terugbetaald Cat. B. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Soms (≥1/1.000 tot (E321) 50 microgram/g schuim voor cutaan gebruik. FARMACEUTISCHE VORM: Schuim voor cutaan gebruik. Na <1/100): Rebound effect. Pruritus op de toedieningsplaats. Irritatie op de toedieningshet opspuiten vormt zich een wit tot gebroken wit schuim. THERAPEUTISCHE INDICATIES: Lokale behandeling plaats. * Milde hypercalciëmie is gemeld. ** Bij toediening op de hoofdhuid is tijdelijke verkleuring van het haar van psoriasis vulgaris bij volwassenen. DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIENING: Dosering: Enstilum schuim dient naar een gelige kleur in wit of grijs haar gemeld voor calcipotriol en betamethason combinatieproducten. *** Zie eenmaal daags op de aangedane huid te worden aangebracht. De aanbevolen behandelperiode is 4 weken. De rubriek 4.4 van de volledige SKP. De volgende bijwerkingen worden beschouwd als gerelateerd aan de farmamaximale dagelijkse dosis Enstilum mag niet hoger zijn dan 15 g. Dat wil zeggen dat 1 spuitbus van 60 gram ten cologische klassen van respectievelijk calcipotriol en betamethason: Calcipotriol: Bijwerkingen zijn onder andeminste 4 dagen mee moet gaan. 15 gram komt overeen met de hoeveelheid schuim die wordt geleverd als de re toedieningsplaatsreacties, pruritus, huidirritatie, branderig en prikkelend gevoel, droge huid, erytheem, uitsproeiknop gedurende ongeveer 1 minuut volledig wordt ingedrukt. Als de sproeiknop twee seconden wordt slag, dermatitis, verergering van de psoriasis, lichtgevoeligheid en overgevoeligheidsreacties, waaronder zeer ingedrukt, wordt ongeveer 0,5 gram geleverd. Als richtlijn geldt dat 0,5 gram schuim ongeveer overeenkomt met zelden voorkomende gevallen van angioedeem en gezichtsoedeem. Systemische effecten na lokale toediening een te behandelen oppervlak ter grootte van één volwassen hand. Als naast Enstilum nog andere lokale calcipokunnen in zeer zeldzame gevallen voorkomen en hypercalciëmie of hypercalciurie veroorzaken (zie rubriek 4.4 triolhoudende producten worden gebruikt, mag de totale dosis calcipotriolhoudende producten niet hoger zijn van de volledige SKP). Bedan 15 gram per dag. Het tamethason (als dipropiolichaamsoppervlak dat naat): Lokale huidreacties wordt behandeld mag kunnen optreden na loniet groter zijn dan 30 %. kaal gebruik, vooral na Speciale populaties: NIERlangdurig gebruik, zoals EN LEVERFUNCTIESTOORhuidatrofie, teleangiectaNISSEN: De veiligheid en sia, striae, folliculitis, hywerkzaamheid van Enstipertrichose, periorale lum schuim bij patiënten dermatitis, allergische met ernstige nierinsufficicontactdermatitis, depigentie of ernstige leveraanmentatie en colloid milia. doeningen is niet onderAls psoriasis wordt bezocht. PEDIATRISCHE handeld met lokale cortiPATIËNTEN: De veiligheid costeroïden bestaat het en werkzaamheid van Enrisico op het ontwikkelen stilum schuim bij kinderen van een gegeneraliseerde jonger dan 18 jaar is niet psoriasis pustulosa. Sysvastgesteld. Er zijn geen temische reacties op het gegevens beschikbaar. gebruik van corticosteroïWijze van toediening: Cuden zijn zeldzaam bij voltaan gebruik. Voor gewassenen, ze kunnen bruik dient de spuitbus echter ernstig zijn. Met enkele seconden te worname na langdurige beden geschud. Enstilum handeling kunnen ondermoet worden aangedrukking van de bijnierbracht door op de huid te schors, cataract, infecties, spuiten. Daarbij dient de effect op de glycemische sproeiknop tenminste 3 controle van diabetes cm van de huid te worden mellitus en een verhooggehouden. De spuitbus de intra-oculaire druk kan tijdens het gebruik in voorkomen. Systemische iedere gewenste positie reacties komen vaker worden gehouden, behalvoor bij toepassing onder ve horizontaal. Enstilum occlusie (plastic, huiddient rechtstreeks op ieplooien), bij toepassing op der aangedaan deel van grote oppervlakten en bij de huid te worden gespolangdurige behandeling ten en voorzichtig te wor(zie rubriek 4.4 van de volden ingewreven. Na geledige SKP). Melding van bruik van Enstilum vermoedelijke bijwerkinmoeten de handen worgen: Het is belangrijk om den gewassen (tenzij Enna toelating van het gestilum is gebruikt om de neesmiddel vermoedelijhanden te behandelen) ke bijwerkingen te melom onbedoeld verspreiden. Op deze wijze kan de den van het schuim naar verhouding tussen voorandere lichaamsdelen te delen en risico’s van het voorkomen. Gebruik on® geneesmiddel voortduder occlusieve verbanden rend worden gevolgd. Bedient vermeden te wor® 1,3 roepsbeoefenaren in de den, omdat het de systegezondheidszorg wordt mische opname van cortiverzocht alle vermoedelijcosteroïden bevordert. ke bijwerkingen te melHet wordt aangeraden om den in België via het Fedeniet onmiddellijk na het raal agentschap voor aanbrengen van Enstilum geneesmiddelen en gete baden of douchen. • Innovatieve spray-schuim met dezelfde actieve bestanddelen als zondheidsproducten, AfCONTRA-INDICATIES: ®1,2,3,5 Dovobet deling Vigilantie, EUROOvergevoeligheid voor de STATION II, Victor werkzame stoffen of voor Hortaplein, 40/40, B-1060 één van de in rubriek 6.1 • Zichtbaar resultaat al na de eerste week4 Brussel. Website: www. vermelde hulpstoffen van fagg.be, e-mail: adversede volledige SKP;. Ensti• Eenvoudig in gebruik en geprefereerd door het merendeel van de drugreactions@fagglum is gecontra-indiceerd 2,3 patiënten ten opzichte van eerdere topische behandelingen** afmps.be en in Luxemburg bij psoriasis erythrodervia Direction de la Santé – mica en psoriasis pustuloDivision de la Pharmacie sa. Door de aanwezigheid • Veiligheidsprofiel is vergelijkbaar is met Dovobet®1,3 et des Médicaments, Villa van calcipotriol is Enstilum Louvigny – Allée Marconi, gecontra-indiceerd bij paL-2120 Luxembourg - Site tiënten met bekende internet: http://www. stoornissen van het calcims.public.lu/fr/activites/ ummetabolisme (zie rupharmacie-medicament/ briek 4.4 van de volledige index.html HOUDER VAN SKP). Door de aanwezig©LEO MAT-34323 APRIL 2020. ALL LEO trademarks mentioned belong to the LEO group. LEO Pharma nv/sa. Duwijckstraat 17,2500 Lier DE VERGUNNING VOOR heid van een corticosteroHET IN DE HANDEL BRENid is Enstilum gecontra-inGEN: LEO Pharma A/S. Indiceerd bij de volgende dustriparken 55, DK-2750 Ballerup. Denemarken. NUMMER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENziektes, indien aanwezig in het behandelgebied: virale (bijvoorbeeld herpes of varicella) huidlaesies, huidinfecGEN: BE494782. AFLEVERINGSWIJZE: Geneesmiddel op medisch voorschrift. Datum van goedkeuring van de ties veroorzaakt door schimmels of bacteriën, infecties door parasieten, huidaandoeningen in relatie tot tubercutekst: december 2019 * Gemeten met de PGA (Physician Global Assessment), waarbij sprake is van behanlose, peri-orale dermatitis, huidatrofie, striae atrophicae, fragiliteit van de huidvaten, ichtyosis, acne vulgaris, delsucces bij een score van ‘clear’ of ‘almost clear’, met minimaal twee stappen verbetering. Dovobet® zalf arm acne rosacea, rosacea, ulcera en wonden (zie rubriek 4.4 van de volledige SKP). BIJWERKINGEN: De schatting (n=135): 43,0% van de patiënten behaalt behandelsucces op week 4 vs 54,6% in de Enstilum® arm (n=141) van de frequentie van bijwerkingen is gebaseerd op een analyse van gegevens uit klinische onderzoeken. De p+0.025 Dovobet® Gel arm (n=188): 22,5% van de patiënten behaalt behandelsucces na week 8 vs 38,3% in de meest gemelde bijwerking tijdens behandeling zijn reacties op de toedieningsplaats. Bijwerkingen zijn gerangEnstilum® arm na week 4(n=185) p= <0.001. **Gegevens uit de PSO Able studie(ref3): Gemeten met PPQ (Paschikt naar systeem/orgaanklassen volgens gegevensbank MedDRA. De afzonderlijke bijwerkingen zijn getients Preference Questionnaire) ten opzichte van eerdere topische behandelingen: Cal/BD gel, Aerosol foam rangschikt op frequentie, te beginnen met de meest frequent gemelde. Per frequentiegroep zijn de bijwerkingen vehicle, Gel vehicle, topische corticosteroïden, emollients, Vit D. Referenties: 1: Koo J. et al. J Dermatol Treat gerangschikt op volgorde van afnemende ernst. Zeer vaak (≥1/10). Vaak (≥1/100 tot <1/10). Soms (≥1/1.000 2016;27(2):120-7. 2: SmPC Enstilum®, december 2019. 3: Paul C. et al. J Eur Acad Dermatol Venereol tot <1/100). Zelden (≥1/10.000 tot <1/1.000). Zeer zelden (<1/10.000). Niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Infecties en parasitaire aandoeningen: Soms (≥1/1.000 tot <1/100): Folliculitis. 2017;31(1):119-126. 4: Leonardi C. et al. J Drugs Dermatol2015;14(12):1468-1477. 5: Lind M. et al. Dermatol Immuunsysteemaandoeningen: Soms (≥1/1.000 tot <1/100): Overgevoeligheid. Oogaandoeningen: Niet beTher (Heidelb) 2016;6(3):413-25.

P S O R I A S I S V U LG A R I S

U kunt het verschil maken voor uw psoriasispatiënt

In vergelijking met Dovobet is Enstilum significant effectiever*

2190000670_5_ADV_8148.indd 1 210 x 297 schets 1 NL.indd 1

18/08/20 13:52 5/05/2020 16:47

Ouderdomsdepressie Symptomen, risicofactoren en behandeling Auteurs ❯ Axel Van Damme is arts-specialist in oplei-

ding radiotherapie-oncologie, Universitair Ziekenhuis Gent; ❯ Tom Declercq is huisarts en verbonden aan de vakgroep Volksgezondheid en Eerstelijnszorg, Universiteit Gent; ❯ Lieve Lemey is gerontopsychiater, afdeling psychiatrie, AZ St. Jan Brugge-Oostende; ❯ Hannelore Tandt is psychiater, dienst Psychiatrie, Universiteit Ziekenhuis Gent; ❯ Mirko Petrovic is hoogleraar geriatrie, vakgroep Inwendige ziekten en Pediatrie, Universiteit Gent.

Wat is bekend? ❯ Eén op acht oudere personen lijdt aan

een ouderdomsdepressie, die voor het eerst optreedt na de leeftijd van 60 jaar. ❯ Het herkennen van een ouderdoms depressie is niet eenvoudig omwille van de diverse (somatische) klachten waarmee de depressie zich kan pre senteren.

Inleiding

Wat is nieuw?

Ouderdomsdepressie is een veelvoorkomende psychi sche stoornis bij ouderen, met een geschatte preva lentie van 13,3%. De aandoening gaat gepaard met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit en genereert hoge kosten voor de samenleving. Zo liggen de kosten voor de behandeling van een oudere persoon met depressie 1,86 keer hoger dan de behandeling van een oudere persoon zonder depressie. De gevolgen van onbehandelde ouder domsdepressie zijn een slechte levenskwaliteit, vererge ring van chronische ziekten en zelfdoding. Vanwege de atypische presentatie wordt de diagnose vaak over het hoofd gezien. Het vroegtijdig herkennen van een ouderdomsdepres sie kan levensreddend zijn. Een behandelde ouderdoms depressie kent een goede prognose: tot 70% van de oudere patiënten met een depressie behandeld met antidepressiva herstelt van een episode van depressie. Het doel van deze review is om een uitgebreide en prakti sche leidraad te bieden met betrekking tot de belangrijkste risicofactoren en de diagnostische en therapeutische aan pak van ouderdomsdepressie.

❯ Screeninginstrumenten zijn waardevol

Wat is ouderdomsdepressie? Ouderdomsdepressie is een depressie die voor het eerst optreedt na de leeftijd van 60 jaar en gekenmerkt wordt door twee hoofdsymptomen: anhedonie (verlies van inte resse in activiteiten die vroeger wel konden boeien) en een depressieve stemming tijdens het grootste deel van de dag. Volgens de DSM-5-criteria is er bij een oudere persoon sprake van een episode van majeure depressie als hij of zij

in de detectie en de diagnostiek van een ouderdomsdepressie. ❯ Een geïntegreerde en multidiscipli naire aanpak kan de levenskwaliteit van patiënten met een depressie ver beteren.

minstens één kernsymptoom heeft en vier of meer van de volgende symptomen gedurende minstens twee weken: ❯ significante afname of toename in gewicht of eetlust, ❯ slapeloosheid of hypersomnie, ❯ moeheid, ❯ psychomotorische agitatie of remming, ❯ verminderd concentratie- of beslissingsvermogen, ❯ gevoelens van waardeloosheid of onterechte schuld gevoelens, ❯ terugkerende gedachten over de dood of zelfdodingsgedachten. Bij ouderen kunnen onverklaarbare lichamelijke klachten (bv. moeheid, diffuse pijn of rugpijn, hoofdpijn, pijn op de borst, misselijkheid,…) de depressieve gevoelens vaak maskeren. Daarom lijken de klassieke DSM-5-criteria niet altijd geschikt om de diagnose van ouderdomsdepressie te stellen.

#5 september - oktober 2020

huisartsnu huisarts nu

231

Depressie of dementie?

Risicofactoren

Een systematisch uitgevoerd lichamelijk onderzoek en cog nitieve screening kunnen zinvol zijn om veelvoorkomende aandoeningen die vaak verward worden met depressie, uit te sluiten en om op zoek te gaan naar vaak samen voorko mende ziekten (tabel 1). De differentiaaldiagnose tussen ouderdomsdepressie en dementie is bijzonder moeilijk (tabel 2). Ook de ziekte van Parkinson is een prevalente neurodegeneratieve ziekte die in 35% van de gevallen met depressie geassocieerd is. De tekenen van depressie bij de ziekte van Parkinson zijn onder meer afwezigheid van respons op minstens één behandeling met antidepressiva, afwezigheid van suïcidaal gedrag, afwe zigheid van schuldgevoel en zelfverwijt en geen persoonlijke voorgeschiedenis van depressie. Het pathofysiologische mechanisme van depressie bij de ziekte van Parkinson is onbekend.

Naast (hoge) leeftijd en vrouwelijk geslacht kan er sprake zijn van een genetische kwetsbaarheid als risicofactor om een ouderdomsdepressie te ontwikkelen. Ook patiënten in slechte lichamelijke gezondheid kunnen gepredisponeerd zijn. Deze mensen gebruiken vaak meer medicatie, wat op zichzelf al een risico inhoudt. Tevens is er een verband tussen kwetsbaarheid, slechte voedingsstatus en voe dingstekorten (vitamine D, vitamine B12 en foliumzuur) en ouderdomsdepressie. Voedingssupplementen (vita mine D en eiwitten) kunnen de kwetsbare depressieve patiënt ten goede komen. De huidige hypothese stelt dat vitamine D de stemming beïnvloedt door interactie met de hersenreceptoren in de limbische structuren en hip pocampus. Eenzaamheid, gebrek aan sociale steun, stressvolle levens gebeurtenissen of armoede zijn risicofactoren voor een ouderdomsdepressie. Een functionele of visuele handicap verhoogt het risico op het ontwikkelen van een ouderdoms depressie. Andere risicofactoren zijn roken, alcoholgebruik en het gebruik van slaapmiddelen en slaapstoornissen in het algemeen.

Symptomen De eerste stap is om somatische oorzaken van depressie uit te sluiten op basis van de voorgeschiedenis van de patiënt, het klinisch onderzoek, de laboratoriumtests, het beeldvormingsonderzoek en de persoonlijke indruk van veranderingen in de persoonlijkheid en het gedrag van de patiënt. Daarnaast is informatie van de familieleden of de betrok ken zorgverleners over de stemming, het functioneren en het gedrag van de patiënt van cruciaal belang om de oudere persoon met depressieve symptomen te beoorde len. De diagnostische hulpmiddelen gevalideerd in de geriatrie en de eerste lijn zijn nuttige instrumenten om de diagnose van ouderdomsdepressie te stellen bij patiënten met een indicatief klinisch beeld. Tabel 3 vergelijkt de ‘Geriatric Depression Scale’ (GDS), de ‘Center for Epidemiological Studies Depression’-schaal (CES-D) en de ‘Patiënt Health Questionnaire’ (PHQ-2).

Tabel 1: De differentiaaldiagnose van ouderdomsdepressie. • Aandoeningen van het centrale zenuwstelstel (dementie, ziekte van Parkinson, neoplastische laesies) • Gerelateerde psychiatrische stoornissen (dysthymie, bipolaire stoornissen en angststoornissen) • Endocriene aandoeningen (hypothyreoïdie, hyperthyreoïdie, hyperparathyreoïdie), • Bijwerkingen van de medicamenteuze behandeling: bètablokkers, antihypertensiva, steroïden, H2-blokkers, kalmeermiddelen, chemotherapie • Levensomstandigheden (bv. verdriet, rouw, financiële problemen) • Middelengebruik, -misbruik of -afhankelijkheid • Infectie- en ontstekingsziekten: hiv-encefalopathie, systemische lupus erythematosus, obstructieve slaapapneu

Tabel 2: Differentiaaldiagnose: ouderdomsdepressie versus dementie. Ouderdomsdepressie

Dementie

Progressief of acuut

Langzaam en progressief

Patiënt lijdt, maar kan zich de chronologische volgorde van gebeurtenissen herinneren.

Patiënt probeert de (cognitieve) problemen te verbergen. Patiënt kan de ziektegeschiedenis niet schetsen.

Verminderd

Patiënt ziet de ziekte niet als een probleem.

Verminderd of vertraagd denken concentratievermogen

Moeilijkheden om nieuwe informatie te leren of eerder geleerde informatie op te roepen

Begin Presentatie en klinische evolutie

Kwaliteit van leven (ervaring van de patiënt) Geheugen Taal en praxis

Normaal

Verminderd

Apathisch, depressief gemoed, psychomotorische retardatie

Labiel affect

Somatiek

Slapeloosheid, duizeligheid, pijn, moeheid, weinig energie. Dagelijkse stemmingswissels

Somatische problemen kunnen aanwezig zijn, maar zijn niet de hoofdklacht

Prognose

Te genezen

Onomkeerbare progressie

Affect

232

huisartsnu huisarts nu september - oktober 2020 #5

artikel Tabel 3: Vergelijking van gevalideerde screeningsinstrumenten voor ouderdomsdepressie in de eerste lijn (MMSE: Mini-Mental State Exam).

Wat

Geriatric Depression Scale (GDS) -15/30

Center for Epidemiological Studies Depression-schaal (CES-D)

Patient Health Questionnaire 2 (PHQ-2)

Lijst met 15/30-items met ja/nee antwoorden

Zelfrapportering (0-1-2-3) van 20 stellingen

Depressieve stemming of anhedonie

Positief voor een van de twee vragen

79-100%

85%

100%

Cut-off Sensitiviteit Specificiteit

67-80%

64%

77%

Duur

3-4 minuten

5 minuten

1 minuut

Extra

Gevalideerd in de groep +80 jaar (MMSE ≥10)

Kan worden gebruikt bij patiënten met dementie (gemiddelde MMSE = 19)

Tabel 4: Beoordeling van ouderen met symptomen die duiden op depressie. Risicofactoren

· · · · · · · · · · · ·

Screenings- instrumenten

GDS

Genetische kwetsbaarheid Slechte lichamelijke gezondheid of kwetsbaarheid Vrouwelijk geslacht 80 jaar of ouder Cognitieve beperking Neurodegeneratieve ziekte Voedingstekorten Slechte voedingsstatus Vasculaire events Levensstijl: roken, alcohol Gebruik van meerdere geneesmiddelen Alleenstaand of weduwe/weduwnaar Lijst met 30 items, cut-off: 10-19=mild, 20-30=ernstig Lijst met 15 items, cut-off: ≥5=ernstige depressie

Stapsgewijze behandelopties

CES-D

Cut-off: ≥20=ernstige depressie

PHQ2

Eén vraag positief: verder onderzoek

Niet-medicamenteus

Psycho-educatie: · mechanisme van depressie · therapeutische opties · kwetsbaarheid · alarmsignalen · familiale ondersteuning Psychotherapie: · cognitieve therapie · probleemoplossende therapie · reminiscentietherapie · interpersoonlijke therapie · life review-therapie Lichaamsbeweging: · 3-4 keer per week · 45-60 minuten

Medicamenteus

Dagelijkse inname voedingssupplement: vitamine D: 2000 IE foliumzuur: 800 µg/2 mg Antidepressiva: · sertraline · nortriptyline · duloxetine, venlafaxine · mirtazapine

Indicaties voor elektroconvulsie

Overweeg doorverwijzing bij

· · · ·

· · · · ·

Oudste ouderen Depressie refractair aan de behandeling Psychotische depressie Ernstig gewichtsverlies, anorexie Psychomotorische agitatie of retardatie

Voorkeur voor niet-medicamenteuze behandeling Aanhoudende depressie (1-3 onderzoeken met antidepressiva) Psychose of tekenen van manie Vrees voor zelfdoding

#5 september - oktober 2020

huisartsnu huisarts nu

233

Hoe stapsgewijs aanpakken?

Psychotherapie

De aanbevolen aanpak van ouderdomsdepressie gebeurt volgens een ‘stepped care’-model. Dit wil zeggen een stapsgewijze aanpak die gebaseerd is op de ernst van de depressie en de voorkeuren van de patiënt. De ernst van de depressieve stoornis (mild, matig, ernstig) wordt beoor deeld aan de hand van het aantal criteriumsymptomen, de intensiteit van de symptomen en de functionele beperking in het dagelijkse leven. Volstaat de gekozen behandeling niet, dan gaat men naar de volgende stap (figuur). Een samenvatting van de risicofactoren, screeningsin strumenten en interventies is weergegeven in tabel 4. De gebruikelijke benadering van de patiënt met een ouder domsdepressie bestaat uit de volgende aspecten: een ern stige depressiestoornis verhelderen/als diagnose stellen en toelichten, de behandelopties en de biopsychologische kwetsbaarheid bespreken, de alarmsignalen benoemen, de partner en familieleden informeren en ondersteunen. De opvolging van de patiënt via frequente contacten is essentieel om structuur te geven aan diens leven en hem/ haar te activeren via gestructureerde en leuke en/of bete kenisvolle activiteiten. Deze structuur moet haalbaar zijn voor de patiënt en moet hem/ haar positieve gevoelens geven.

Psychotherapie vermindert de depressieve symptomen bij oudere mensen met een depressie. Psychotherapie is niet inferieur aan een medicamenteuze behandeling. Evidence-based psychotherapeutische behandelingen zijn cognitieve gedragstherapie (CGT), pro bleemoplossende therapie (PST), reminiscentietherapie en interpersoonlijke therapie (IPT). Relatief nieuw is de life review-therapie, waarbij de patiënt de belangrijkste levensgebeurtenissen en herinneringen met zijn therapeut deelt en bespreekt. Life review-therapie is doeltreffend bij oudere volwassenen met een depressie en werkt ook angstreducerend. Bovendien ziet men dat de life review-therapie die in een structurele multidisciplinaire benadering in woonzorgvoorzieningen ingebed is, leidt tot een daling van de prevalentie van depressie.

Figuur: Stapsgewijze benadering van ouderdomsdepressie, gebaseerd op de ernst van depressie en de voorkeur van de patiënt.

• Psycho-educatie, actieve opvolging en oefenprogramma • Psychotherapie Milde depressie

Matige depressie

Ernstige depressie

Suïciderisico of geen respons

• Antidepressiva • Psychotherapie • Combinatie van antidepressiva en psychotherapie

• Combinatie van antidepressiva en psychotherapie • Collaboratieve zorg

• Verwijzing naar een specialist in de geestelijke gezondheidszorg • Ziekenhuisopname

Gestructureerd oefenprogramma Bovenop de medicamenteuze behandeling van patiënten met lichte of matige depressie is een gestructureerd, gecon troleerd oefenprogramma veilig en doeltreffend: driemaal per week (45-60 min.) gedurende 10-14 weken, bij lage inten siteit. Alleen verwijzen naar een oefenprogramma is niet vol doende; een actieve rol is aangewezen om de patiënt gemo tiveerd te houden en om de eventuele ongewenste effecten van de lichaamsbeweging aan te pakken.

234

huisartsnu huisarts nu september - oktober 2020 #5

Antidepressiva Antidepressiva moeten in lage doses worden toegediend of langzaam worden opgetitreerd. De patiënt wordt best actief, dit is in het begin wekelijks, opgevolgd. Verhoogde waak zaamheid voor geneesmiddeleninteracties is noodzakelijk. Een zorgvuldige evaluatie van de medicatiehistoriek van de patiënt is aanbevolen. Ga bovendien bij de keuze van een psychotroop geneesmiddel het veiligheidsprofiel ervan na. Vermijd medicatie met een sederend effect om het valrisico en het optreden van een heupfractuur en daarmee samen hangende morbiditeit en mortaliteit te beperken. In de eerste lijn zijn zowel tricyclische antidepressiva (TCA’s) als selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s) eerstekeuzemiddelen in de behandeling. Weten schappelijk bewijs suggereert dat geen enkele klasse van antidepressiva werkzamer is dan een andere klasse in de behandeling van ouderdomsdepressie; alle klassen van antidepressiva zijn geassocieerd met een verhoogd val- en fractuurrisico. De nieuwere antidepressiva zijn niet werkza mer dan de oudere, maar worden beter verdragen en zijn veiliger, vooral bij overdosering. Rekening houdend met het bijwerkingenprofiel zijn SSRI’s superieur aan TCA’s en is er een lichte voorkeur voor SSRI’s met de minste geneesmiddelinteracties zoals sertraline of (es)citalopram. De Food and Drug Administration (FDA) waarschuwt weliswaar voor het verhoogde risico op arit mieën (QTc-verlenging) bij gebruik van (es)citalopram. Daarom heeft sertraline de voorkeur boven (es)citalopram. Men beveelt de TCA’s aan met minder anticholinergische bijwerkingen, zoals nortriptyline. Serotonine- en noradrena lineheropnameremmers (SNRI’s) (bv. duloxetine, venla faxine) zijn een alternatief wanneer SSRI’s niet werkzaam of tegenaangewezen zijn. SNRI’s zijn niet alleen werkzaam tegen depressieve stoornissen, maar ook in de behande ling van perifere neuropathische pijn. Een ander alternatief voor SSRI’s is mirtazapine, waarvan de sederende effecten kunnen helpen om slapeloosheid te behandelen. Boven dien verbetert mirtazapine de eetlust en is het effect op het natriumgehalte beperkt.

artikel Tabel 5: Bijwerkingen en relatieve contra-indicaties van een behandeling met antidepressiva. Bijwerkingen

(Relatieve) contra-indicaties

SSRI's

· · · · · ·

Misselijkheid of diarree Parkinsonisme Risico op (hoog)gastro-intestinale bloedingen Hyponatriëmie Valpartijen en breuken Serotoninesyndroom

· Bipolaire stoornis · Geneesmiddelenovergevoeligheid · Gebruik van MAO-remmers

TCA’s

· · · ·

Anticholinergische symptomen Ritmestoornissen Orthostatische hypotensie Valpartijen en breuken

· · · ·

SNRI's

· · · · ·

Misselijkheid of diarree Seksuele bijwerkingen Hoofdpijn Overmatig zweten Hypertensie

· Gestoorde leverfunctie · Creatinineklaring <30 ml/min · Ongecontroleerde hypertensie

Mirtazapine

· Sedatie · Verhoogde eetlust en gewichtstoename · Droge mond

Recent myocardinfarct Hartfalen Ritmestoornissen Glaucoom

· Gebruik van MAO-remmers · Geneesmiddelenovergevoeligheid

SSRI’s: Selectieve serotonineheropnameremmers TCA’s: Tricyclische antidepressiva SNRI’s: Serotonine- en noradrenalineheropnameremmers

Bijwerkingen en contra-indicaties van antidepressiva wor den vermeld in tabel 5.

Elektroconvulsietherapie Een werkzame behandeling van ouderdomsdepressie is elektroconvulsietherapie (ECT), die wordt toegepast door gespecialiseerde centra in de setting van de geestelijke gezondheidszorg. Hierbij wordt gedurende een korte tijd een elektrische stimulus gegeven die een epileptisch insult opwekt. Verschillende gerandomiseerde gecontroleerde studies hebben de werkzaamheid van ECT bewezen bij ouderdomsdepressie, vooral bij patiënten met een psycho tische depressie, patiënten met een ziekte die refractair is aan de ingestelde behandeling, patiënten met katatonie en een depressie die gepaard gaat met ernstig gewichtsverlies en anorexie. Recent wetenschappelijk bewijs geeft aan dat de leeftijd een voorspeller is van een positieve respons op ECT, met hogere en snellere remissiecijfers vergeleken met antide pressiva. Een meta-analyse suggereert de relatieve veilig heid en de voorbijgaande aard van de effecten van ECT op het geheugen en de cognitieve functies. Het autobiogra fisch geheugen wordt beïnvloed door ECT, maar herstelt of verbetert zes maanden na de behandeling.

Hoe multidisciplinair samenwerken? Om ouderdomsdepressie multidisciplinair te benaderen kan collaboratieve zorg worden ingezet, dit is een aanbod van gestructureerde en multidisciplinaire zorg. Deze vorm van zorg werd bedacht in de Verenigde Staten voor pati ënten met een (chronische) depressie. De (Amerikaanse) huisarts wordt in de zorg voor een oudere met een depres sie ondersteund door een zorgmanager en een multidis

ciplinair team met een psychiater en verpleegkundigen. Men hanteert er het principe van gedeelde verantwoorde lijkheid. De patiënt ondervindt van zijn kant de voordelen van verschillende, maar synergistische benaderingen. Col laboratieve zorg is doeltreffender dan de standaardzorg en werd met succes getest in de Verenigde Staten, Engeland en Nederland. De patiënt en diens naaste familieleden kunnen een of twee keer per jaar de meest relevante zorgverleners (de kinesi therapeut, de maatschappelijk werker, de thuisverpleegkun dige, de ergotherapeut en de huisarts) ontmoeten tijdens een ‘thuisbijeenkomst’. Tijdens deze bijeenkomst kunnen de patiënt en zijn familie hun noden kenbaar maken, terwijl de andere leden kunnen beoordelen wat goed gaat en wat vatbaar is voor verbetering. Op basis van deze beoordeling en de aanbevelingen die daaruit voortvloeien, wordt het behandelplan aangepast en verder begeleid. Indien nodig kan de patiënt uitgebreid worden onderzocht in een geria trisch dagziekenhuis. In geval van ernstige en recidiverende depressie kan een casemanager (werkzaam in een geriatrisch-psychiatrisch ziekenhuis) worden ingeschakeld om het afgesproken behandelplan te coördineren.

Besluit Ouderdomsdepressie is een veelvoorkomende aandoening die gepaard gaat met atypische symptomen en geassoci eerd is met somatische (co)morbiditeiten en klachten. Er bestaan gevalideerde diagnostische instrumenten om de ernst van de depressie in de leeftijdscategorie van de oud ste ouderen te bepalen en bijgevolg de therapeutische aan pak te sturen. #5 september - oktober 2020

huisartsnu huisarts nu

235

Men adviseert een stapsgewijs zorgmodel rekening hou dend met de ernst van de depressie. Het collaboratieve zorgmodel heeft zijn werkzaamheid en kosteneffectiviteit bewezen.

❯ Van Damme A, Declercq T, Lemey L, Tandt H, Petrovic M. Ouderdomsdepressie: symptomen, risicofactoren en behandeling. Huisarts Nu 2020;49:231-6.

❯

❯ ❯ Dit artikel is een ingekorte en herwerkte ver-

taling van Van Damme A, Declercq T, Lemey L, Tandt H, Petrovic M. Late-life depression: issues for the general practitioner. Int J Gen Med 2018;11:113-20.

Achtergrondliteratuur ❯

❯

Arts MH, Collard RM, Comijs HC, et al. Relationship between physical frailty and low‐grade inflammation in late‐life depression. Journal of the American Geriatrics Society 2015;63:1652-7. Catalan-Matamoros D, Gomez-Conesa A, Stubbs B, Vancampfort D. Exercise improves depressive symptoms in older adults: An umbrella review of systematic reviews and meta-analyses. Psychiatry Research 2016;244:202-9. Conradsson M, Rosendahl E, Littbrand H, et al. Usefulness of the Geriatric Depression Scale 15-item version among very old people with and without cognitive impairment. Aging & mental health 2013;17:638-45. Declercq T, Habraken H, van den Ameele H, Callens J, De Lepeleire J, Cloetens H. Richtlijn voor goede medische praktijkvoering: Depressie bij volwassenen. Antwerpen: Domus Medica vzw; 2017. Geduldig ET, Kellner CH. Electroconvulsive therapy in the elderly: New findings in geriatric depression. Current psychiatry reports 2016;18:1-6. Huang AX, Delucchi K, Dunn LB, Nelson JC. A systematic review and meta-analysis of psychotherapy for late-life depression. The American Journal of Geriatric Psychiatry 2015;23:261-73. Kok RM, Nolen WA, Heeren TJ. Efficacy of treatment in older depressed patients: a systematic review and meta-analysis of double-blind randomized controlled trials with antidepressants. Journal of affective disorders 2012;141:103-15. Kumar S, Mulsant BH, Liu AY, et al. Systematic review of cognitive effects of electroconvulsive therapy in late-life depression. The American Journal of Geriatric Psychiatry 2016;24:547-65. Leontjevas R, Gerritsen DL, Smalbrugge M, et al. A structural multidisciplinary approach to depression management in nursing-home residents: a multicentre, stepped-wedge cluster-randomised trial. The Lancet 2013;381:2255-64.

Manea L, Gilbody S, Hewitt C, et al. Identifying depression with the PHQ-2: A diagnostic meta-analysis. Journal of Affective Disorders 2016;203:382-95. Mitchell AJ, Rao S, Vaze A. Do Primary Care Physicians Have Particular Difficulty Identifying Late-Life Depression? A Meta-Analysis Stratified by Age. Psychotherapy and Psychosomatics 2010;79:285-94. Okereke OI, Singh A. The role of vitamin D in the prevention of late-life depression. Journal of Affective Disorders 2016;198:1-14. Richards DA, Hill JJ, Gask L, et al. Clinical effectiveness of collaborative care for depression in UK primary care (CADET): cluster randomised controlled trial. BMJ 2013;347:f4913. Spaans H-P, Sienaert P, Bouckaert F, et al. Speed of remission in elderly patients with depression: electroconvulsive therapy v. medication. The British Journal of Psychiatry 2015;206:67-71. Steffens DC. Late-life depression and the prodromes of dementia. JAMA Psychiatry 2017.Collaboratieve zorg

MCFERMOIR ECO MEDIUM MET VOORVAK EN RITSVAK KLEUR: NOYA

2190000554_5_ADV_8148.indd 1

236

13/08/20 09:59

huisartsnu huisarts nu september - oktober 2020 #5

220000 CPCC_S

SpeediCath

Urinaire sondes Gebruiksklaar en veilig

Voor meer informatie of stalen kunt u terecht op: www.coloplast.be

+32 2 334 35 35 be@coloplast.com

Coloplast Belgium NV/SA, Guido Gezellestraat 121, 1654 Beersel/Huizingen. www.coloplast.be Het Coloplast logo is een geregistreerd handelsmerk van Coloplast A/S. ÂŠ 2019-09. Alle rechten voorbehouden. V.U.: E. Binnemans.

2200000005_2_ADV_8148.indd 1 CPCC_SpeediCath range_Insert_HCP_NL_A4_portrait APB.indd 1

18/08/20 11:04 04/05/2020 11:38:27

Aanpak van duizeligheid Een juiste diagnose leidt naar een gepast beleid Auteurs

Inleiding

❯ Sébastien Vermeulen is huisarts-in-opleiding; ❯ Robby Vanspauwen is manager van het

Duizeligheid is een frequente aanmeldingsklacht in het huisartsenkabinet. In ongeveer 2 tot 5 procent van alle huisartsconsulten komt deze algemene klacht aan bod. Wat de patiënt precies ervaart, strookt niet altijd met de ideeën die de arts daarover heeft en daarom is het van belang om de klacht te ontcijferen (tabel 1). De lifetime prevalentie van vertigo/duizeligheid bedraagt ongeveer 7,4%, waarvan één patiënt op drie zich presenteert met draaiduizeligheid of (echte) vertigo. In de geriatrische populatie liggen de prevalentiecijfers hoger: in de leeftijdsgroep van 65-75 jaar is ‘duizeligheid’ de derde meest voorkomende klacht; bij 75-plussers zelfs de meest voorkomende, vooral in de vorm van instabiliteit. Vestibulaire stoornissen spelen eveneens een prominente rol in een frequent geriatrisch syndroom: vallen. Maar liefst 80 procent van de ouderen die na ‘vallen’ op de spoeddienst terechtkwamen, vertoonde een vestibulaire achteruitgang; 40% onder hen had klachten van vertigo.

audiologisch team en evenwichtskliniek, European Institute of ORL, Gasthuiszusters Antwerpen-Wilrijk, Sint-Augustinus; ❯ Andrzej Zarowski is NKO-arts en diensthoofd van het European Institute of ORL, Gasthuiszusters Antwerpen-Wilrijk, Sint-Augustinus; ❯ Catherine Blaivie is NKO-arts evenwichts problematiek en staflid van het European Institute of ORL, Gasthuiszusters Antwerpen-Wilrijk, Sint-Augustinus; ❯ Joost Van Dinther is NKO-arts en adjunct-diensthoofd van het European Institute of ORL, Gasthuiszusters Antwerpen- Wilrijk, Sint-Augustinus; ❯ Floris Wuyts is wetenschappelijke consulent in de vestibulogie van het European Institute of ORL, Gasthuiszusters Antwerpen-Wilrijk, Sint-Augustinus.

Tabel 1: Categorieën van ‘duizeligheid’ met hun belangrijkste oorzaken. Categorie van duizeligheid

Omschrijving

Achterliggende oorzaken

Vertigo of draaiduizeligheid

· Draaisensatie · Illusie van beweging · (ondanks afwezigheid van werkelijke fysieke beweging)

· Positieduizeligheid* · Acute vestibulopathie (neuritis vestibularis/ labyrinthitis) · Ziekte van Ménière · Vestibulaire migraine · Vasculair accident vertebrobasilair

IJlhoofdigheid

· ‘Dronken’ of licht gevoel in het hoofd · Gevoel van dreigend bewustzijnsverlies

· · · · · · ·

Onstabiliteit

· Houdingsonzekerheid · Gevoel van instabiliteit · Onevenwichtige balans

· · · · · · · ·

Visusstoornissen Perifere neuropathie Parkinsonisme Medicatie (interactie) Spinaal kanaalstenose Musculoskeletale aandoening Positieduizeligheid* Acute vestibulopathie (neuritis vestibularis/ labyrinthitis) · Ziekte van Ménière · Vestibulaire migraine · Vasculair accident vertebrobasilair

*Synoniemen: Benigne Paroxismale Positie Vertigo (BPPV) of Benigne Paroxismale Positie Duizeligheid (PPPD)

238

huisartsnu huisarts nu september - oktober 2020 #5

Vasovagale syncope Orthostatische hypotensie Medicatie(interactie) Hartritmestoornissen Hypoglykemie Angst- of paniekstoornis Positieduizeligheid*

artikel Anamnese verheldert wat de patiënt echt voelt Het letterwoord ‘SO STONED’ is een handig geheugensteuntje om alle belangrijke aspecten te bevragen (tabel 2). Denk ook aan de invloed van medicatie of geneesmiddeleninteracties bij het optreden van vertigo (tabel 3). Draaiduizeligheid kan zich acuut manifesteren, episodisch verlopen of als een permanent gevoel optreden. Plots ontstane vertigo kan gepaard gaan met nausea en houdingsinstabiliteit. Hoofdbewegingen kunnen een trigger zijn. De draaiduizeligheid en de misselijkheid nemen af na enkele dagen, terwijl de houdingsinstabiliteit weken kan aanhouden en zelfs chronisch kan worden. De aanwezigheid van onregelmatige en onhandige bewegingen (ataxie) wijzen op een stoornis van de fijne coördinatie en zijn een teken van een centraal letsel ter hoogte van het cerebellum. Bij een acuut vestibulair syndroom is een onderscheid tussen centrale en perifere pathologie belangrijk (tabel 4). Een centrale vertigo wijst op een probleem in het cerebellum of de hersenstam. Een perifere vertigo wordt veroorzaakt door een aandoening van het binnenoor of van de nervus vestibulocochlearis. Episodische vertigo komt voor bij positieduizeligheid, ziekte van Ménière, vestibulaire migraine en bij een perilymfatische fistel, terwijl een chronische vertigo het gevolg is van positieduizeligheid of bilaterale vestibulopathie.

Wat is bekend? ❯ Duizeligheid is een van de meest voor-

komende aanmeldingsklachten in de oudere populatie. ❯ De klacht vraagt om een nauwkeurige anamnese en een systematisch klinisch onderzoek. ❯ De gewaarwordingen van de patiënt stroken niet altijd met de ideeën die de arts heeft en vice versa. ❯ Bètahistine wordt te veel voorgeschreven als symptomatische behandeling.

Wat is nieuw? ❯ Vestibulaire migraine is een te vaak

miskende diagnose, waarvoor een gepaste behandeling beschikbaar is. ❯ Het optreden van ‘vallen’ bij ouderen noopt tot screening naar het vestibulair functioneren. ❯ Benigne Paroxismale Positie Vertigo (BPPV) wordt te weinig als diagnose naar voor geschoven. ❯ Het etiket ‘Ménière’ wordt te vaak uitgedeeld.

Tabel 2: ‘SO STONED’-anamnese. Dimensies

Vragen

Extra vragen

Symptomen

Wat zijn de symptomen?

Vertigo, ijlhoofdigheid, instabiliteit, val met of zonder syncope, oscillopsie (trillende beelden zien), nausea/braken, dronken gevoel, lateropulsie (onvrijwillige zijwaartse beweging van het lichaam), rotatoir of lineair gevoel?

‘Often’

Hoe vaak gebeurt het?

Dagelijks (eenmalig of meerdere keren per dag), wekelijks, maandelijks, onregelmatig, continu, eenmalig, alleen na een trigger?

Sinds

Sinds wanneer is het begonnen?

Na virale infectie, hoofdtrauma, heelkundige ingreep, na reis met vliegtuig, boot of trein, zonder duidelijke oorzaak?

Trigger

Wat triggert de klachten? Wat maakt hen erger? Uitlokkende factoren?

Hoofdbewegingen, wandelen, vooroverbuigen, rechtkomen in bed, naar boven kijken, als passagier in auto of vliegtuig, wandelen in duister, hoesten, geluid, visuele stimuli, spontaan?

Otologie

Zijn er begeleidende otologische symptomen en wanneer komen ze voor?

Gehoorverlies, tinnitus, drukgevoel oren, hypoacousis, autofonie, otalgie, oorloop?

Neurologie

Zijn er bijkomende neurologische symptomen?

Hoofdpijn, migraine (acuut en voorgeschiedenis), scotomen, paresthesieën, fotofobie, fonofobie (geluid als pijn ervaren), palpitaties, hyperventilatie, diplopie, dysarthrie, cervicale problemen?

Evolutie

Wat is de evolutie van de klachten?

Persisterend, beter, erger, ups en downs?

Duur

Hoelang duren de symptomen?

Seconden, minuten, uren, dagen, continu?

#5 september - oktober 2020

huisartsnu huisarts nu

239

Tabel 3: Medicatie geassocieerd met duizeligheid/ instabiliteit. Cardiale medicatie

Psychofarmaca

Urologische medicatie

Alfablokkers

Antipsychotica (bv. clozapine)

Sildenafil

Bètablokkers

Opioïden

Urinaire anticholinergica (bv. oxybutinine)

ACE-inhibitoren

Parkinsonmedicatie

Clonidine

TCA (trazodone, amitriptiline)

Diuretica (bv. furosemide) Nitraten

male test hoort de patiënt de stemvork in het midden en even goed aan beide oren. Is er unilateraal sensorineuraal gehoorverlies, dan lateraliseert de Weber naar het niet-aangedane oor, met andere woorden de patiënt hoort het geluid in het beste oor. Bij unilateraal conductief gehoorverlies lateraliseert de Weber naar het aangedane oor. De aangeslagen stemvork wordt bij de test van Rinne eerst op het mastoïd geplaatst. Wanneer de patiënt aangeeft dat hij het geluid waarneemt, wordt de stemvork voor het oor gehouden. Bij een normale test moet de patiënt de stemvork voor het oor luider horen. De Rinne-test is dan positief (normaal). Een negatieve Rinne wijst op geleidingsverlies ter hoogte van het geteste oor.

Statines

Het klinisch onderzoek tracht de klachten uit te lokken Het klinisch onderzoek bij duizeligheid is uitgebreid, met aandacht voor verschillende oorzaken. Het hoofddoel bij klinisch onderzoek is de klachten uitlokken en triggers ontdekken. Volgende onderzoeken hebben een plaats in de klinische evaluatie: bloeddruk (liggend/staand), pols, hartauscultatie, ECG, mobiliteit van de cervicale wervelzuil, neurologisch onderzoek, vestibulair onderzoek, otoscopie en stemvorktesten.

Dix-Hallpike-manoeuvre Bij aanwezigheid van otolieten in de semicirculaire kanalen kan bij uitvoeren van het Dix-Hallpike-manoeuvre een nystagmus uitgelokt worden naar de zijde van de aangedane kanalen. De nystagmus treedt soms pas 30 seconden na het neerliggen op en dooft snel uit. Vandaar het belang om voldoende lang te wachten na het uitvoeren van het manoeuvre en blijvend te observeren.

Stemvorktesten De stemvorktesten met een 512-Hz stemvork zijn vooral nuttig bij duizeligheid die gepaard gaat met gehoorverlies. Bij de test van Weber wordt de aangeslagen stemvork midden op het voorhoofd geplaatst. De patiënt dient aan te geven waar de stemvork gehoord wordt. Bij een nor-

Een juiste diagnose leidt naar een gepast beleid Bij een acute vertigo-aanval van perifere origine is kortstondige bedrust aangewezen, anti-emetica en antihistaminica of benzodiazepines. Deze geneesmiddelen mogen echter niet langer dan drie dagen gebruikt worden omdat ze de centrale compensatie kunnen blokkeren.

Benigne Paroxismale Positie Vertigo Benigne Paroxismale Positie Vertigo (BPVV) is eenvoudig te behandelen door het uitvoeren van een Epley-manoeuvre. Dit manoeuvre bouwt verder op het Dix-Hallpike-manoeuvre. Belangrijk is om pas verder te gaan met het Epley-manoeuvre van zodra de klachten van de patiënt verdwenen zijn en de nystagmus uitgedoofd is (het volledige manoeuvre is te vinden via www.youtube.com/watch?v=9SLm76jQg3g). Gemiddeld heeft men twee à drie manoeuvres nodig om de klachten van een BPPV onder controle te brengen. Het vermijden van bruuske hoofdbewegingen in het verticale vlak (bukken, omhoogkijken) is eveneens belangrijk in de 48 uur na uitvoeren van de Epley. Risicofactoren voor ontwikkelen van BPPV zijn: een hoofdtrauma, whiplash, slaapapneu, diabetes, migraine, dyslipidemie, hypertensie en mogelijk een hypovitaminose D. Een goede controle van de comorbiditeiten kan de recidiefkans verlagen en de duur van de klachten verminderen.

Tabel 4: Onderscheid tussen perifere en centrale acute vertigo. Klinisch teken

Centrale vertigo

Perifere vertigo

Inspectie oogbewegingen

Spontane verticale nystagmus

Spontane horizontale nystagmus

Test van Skew*

Verticale deviatie (ocular tilt reaction)

Geen verticale deviatie

Head Impulse Test, HIT**

Geen oogsprong op te wekken

Snelle oogsprong zichtbaar

*Hierbij wordt afwisselend telkens één oog afgedekt terwijl de patiënt vooruitkijkt. Verticale deviatie van één oog na verwijderen van de hand is suggestief voor hersenstampathologie. **De onderzoeker staat recht voor de patiënt en houdt met beide handen diens hoofd vast. De patiënt kijkt naar het puntje van de neus van de onderzoeker. De onderzoeker draait het hoofd snel naar links en rechts. Bij draaien naar de aangedane zijde van het vestibulair systeem zal het oog niet op de neus gefixeerd blijven en een snelle oogsprong maken om opnieuw op de neus van de onderzoeker te kunnen fixeren.

240

huisartsnu huisarts nu september - oktober 2020 #5

artikel Acute perifere vestibulopathie Bij een acute perifere vestibulopathie (neuritis vestibularis of labyrinthitis) zijn symptoombestrijding en kortstondige bedrust de hoekstenen van het initiële beleid. Antivirale medicatie heeft geen plaats in de behandeling, maar systemische corticoïden (vijf dagen methylprednisolone 32 mg) zouden kunnen worden overwogen. Vervolgens vormt een snelle mobilisatie, eventueel aangevuld met vestibulaire rehabilitatie (rehabilitatie: opstarten van vestibulaire oefeningen type blikstabilisatie-oefeningen, stimuleren van proprioceptiegestuurde stabilisatie, uitvoeren van optokinetische oefeningen voor spontane nystagmus en bij klachten van visuele vertigo, gangrevalidatie en aanpak van verhoogd valrisico-valpreventie), het belangrijkste element in het verdere beleid; dit om het chronisch worden van de instabiliteitsklachten te vermijden. Ongeveer 30% van de patiënten recupereert binnen de maand, 30% binnen het jaar en 30% doet er langer over. Bij één patiënt op tien met acute perifere vestibulopathie is de vestibulaire functie na vele jaren nog steeds niet hersteld.

Ziekte van Ménière De acute fase van de ziekte van Ménière vraagt om kortstondige bedrust, anti-emetica en antihistaminica of benzodiazepines. Thiazidediuretica worden soms tijdelijk toegevoegd indien levensstijlmaatregelen (zoutbeperking in de voeding, aanpak van stressfactoren, voldoende slaapkwaliteit en lichaamsbeweging, correcte bril bij werken met scherm, gezond eetpatroon, goede houding bij zittend werk, ergonomie), onvoldoende soelaas brengen. Bij invaliderende en therapieresistente klachten zijn transtympane injecties en heelkunde nog behandelmogelijkheden. Aangezien deze aandoening gepaard gaat met gehoorverlies en tinnitus, is regelmatige follow-up van het gehoor belangrijk.

Vestibulaire migraine Ongeveer 3% van de algemene bevolking en 10% van patiënten met migraine kampen met vestibulaire migraine. Slechts 50% van de patiënten met vestibulaire migraine heeft eveneens de typische migrainehoofdpijn. Er is meestal een goede respons op levensstijladviezen (rookstop, matigen alcohol, goede slaaphygiëne, ...) en migraine profylaxis behandeling (bètablokkers, calciumkanaalblokkers). Ten slotte kunnen vertigoklachten bijzonder invaliderend zijn en grote gevolgen hebben voor het dagelijkse leven en de beroepsbezigheden. Het chronisch worden van de draaiduizeligheid vraagt om een multidisciplinaire aanpak waar huisarts, thuiszorg, kinesist, NKO-arts en bedrijfsarts hun rol spelen.

sche uitval is eveneens verwijzing voor een spoedopname aan de orde. Wanneer de NKO-arts inschakelen? Bij plots (asymmetrisch) gehoorverlies, bij een persisterend positieve Dix-Hallpike-test of wanneer de uitgelokte oogbewegingen niet overeenkomen met het verwachte beeld bij een BPPV. Ook bij sensorineuraal gehoorverlies is verwijzing naar een NKO-arts op zijn plaats. De NKO-specialist kijkt ook mee als er een moeilijke visualisatie van het trommelvlies is of wanneer bij otoscopie afwijkingen (bv. vermoeden cholesteatoom) worden vastgesteld. Ook bij autofonie (dubbel horen van de eigen stem als een soort echo) is verwijzing geïndiceerd. ❯ Vermeulen S, Vanspauwen R, Zarowski A, Blaivie C, Van Dinther J, Wuyts FL. Aanpak van duizeligheid: een juiste diagnose leidt naar een gepast beleid. Huisarts Nu 2020;49:238-41.

Achtergrondliteratuur ❯ Bösner S, Schwarm S, Grevenrath P, et al. Prevalence, aetio-

❯ ❯

❯

logies and prognosis of the symptom dizziness in primary care – a systematic review. BMC Fam Pract 2018;19:33. Chang C. Epley maneuver to treat BPPV vertigo [video]. www.youtube.com/watch?v=9SLm76jQg3g Grill E, Penger M, Kentala E. Health care utilization, prognosis and outcomes of vestibular disease in primary care settings: systematic review. J Neurol 2016;263 Suppl 1:S36-44. Learning B. Vertigo – Dix-Hallpike manoeuvre from BMJ Learning. www.youtubecom/watch?v=8RYB2QlO1N4 Muncie HL, Sirmans SM, James E. Dizziness: approach to evaluation and management. Am Fam Physician 2017;95:154-62. NHG-werkgroep Duizeligheid. NHG-Standaard: Duizeligheid. Huisarts Wet 2017;60:348-56. Sreenivas V, Sima NH, Philip S. The role of comorbidities in Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Ear Nose Throat J 2019: https://doi.org/10.1177/0145561319878546 Stephan AJ, Kovacs E, Phillips A, Schelling J, Ulrich SM, Grill E. Correction to: barriers and facilitators for the management of vertigo: a qualitative study with primary care providers. Implement Sci 2018;13:82. Wu V, Beyea MM, Simpson MT, Beyea JA. Standardizing your approach to dizziness and vertigo. J Fam Pract 2018;67:490-2,495-8. Wuyts FL, Van Rompaey V, Maes LK. ‘SO STONED’: Common sense approach of the dizzy patient. Front Surg 2016;3:32.

Verwijzing Wanneer is een vertigo-aanval een spoedeisende pathologie? Dit is het geval bij vermoeden van een centrale of cardiale oorzaak (aritmie). Ook een atypische nystagmus vraagt een spoedeisende aanpak en bij begeleidende neurologi#5 september - oktober 2020

huisartsnu huisarts nu

241

The team

Publieksprijs (€)

WIGW (€)

Actief (€)

XARELTO® 15mg 28tab

72,28

8,00

12,10

XARELTO® 15mg 98tab

229,91

9,90

15.00

XARELTO® 20mg 28tab

72,28

8,00

12,10

XARELTO® 20mg 98tab

229,91

9,90

15,00

says thank you to all healthcare professionals! Bescherming voor uw VKF* patiënten met diabetes1

Vanaf 1 mei, terugbetaald bij patiënten < 65 jaar met bijhorende risicofactoren: • Hartfalen • Voorafgaand CVA/TIA • Diabetes

NIEUW • Coronair lijden PP-XAR-BE-0398-1/20200423

• Arteriële hypertensie

NIEUWE AANVRAAGFORMULIEREN BESCHIKBAAR OP DE WEBSITE VAN HET RIZIV/CIVARS.

*Preventie van CVA en systemische embolie bij niet-valvulaire VKF patiënten met één of meer risicofactoren zoals congestief hartfalen, hypertensie, leeftijd ≥75jaar, diabetes mellitus, eerdere CVA of TIA.

1. Bansilal S. et al; Am Heart J. 2015;170(4):675-682.e8.

Impact van de natuur op de kwaliteit van zorg Welke maatregelen helpen mens én natuur vooruit? Auteurs ❯ An De Schrijver, Joke De Wilde, Lieve

Hoeyberghs, Stefanie Delarue, Jeroen Heyvaert, Stefaan De Smet en Catherine De Vos zijn verbonden aan de Hogeschool Gent; ❯ Jan Mertens is verbonden aan de Hogeschool Gent en aan de Universiteit Gent.

Inleiding Natuur is belangrijk voor de mens. Voor Vlaanderen zijn er geen cijfers, maar driekwart van de Nederlanders vindt dat natuur hen gezonder en gelukkiger maakt. Meer dan 90% vindt dat kinderen moeten kunnen opgroeien met natuur in de buurt.1 De moderne stadsmens staat echter steeds verder van de natuur en jonge kinderen komen minder en minder met natuur in contact. Talrijke initiatieven als natuurtherapie, natuurcoaching, bosbaden, time-out kampen, bushcraft weekends en therapeutische tuinen spelen in op deze nood. Sinds 2018 kunnen artsen op de Shetlandeilanden patiënten zelfs een portie natuur voorschrijven. Maar klopt het wetenschappelijk dat natuur ons gezonder en gelukkiger maakt? En als dit zo is, kunnen we deze kennis dan inzetten om de kwaliteit van de zorg te verbeteren?

Wat is natuur? Voor een natuurbeheerder zijn natuur bossen, heidegebieden, graslanden en moerasgebieden. Niet-natuurkenners beschouwen ook aangeharkte tuinen, netjes onderhouden parken en een boom in de stad als natuur. Volgens Van Dale is natuur ‘alles wat de mens om zich heen ziet dat niet door hem is gewijzigd’. Als ‘natuur’ in een erg strikte zin wordt benaderd, klopt deze definitie, maar dan is bijna alles wat natuurbeheerders als ‘natuur’ beschouwen geen echte natuur. Quasi al onze natuur is immers beïnvloed door de mens: in bossen worden bomen gekapt, graslanden worden gemaaid en heide wordt begraasd. In Europa is de menselijke factor in natuur bijna altijd aanwezig. In dit artikel wordt de term ‘natuur’ als een erg ruim begrip beschouwd. Natuur is hier een omgeving waarin organismen als vlinders, libellen, hommels, vogels, zoogdieren, ...

spontaan kunnen voorkomen en er idealiter ook voedsel en een nestplaats vinden. Onder natuur verstaan we zowel de ‘oorspronkelijke’ natuur die kan bestaan zonder ingrijpen van de mens (bv. duinen, een natuurlijk meanderende rivier en moerasgebieden), natuur die blijft bestaan dankzij de mens (bv. heidegebieden, bloemrijke graslanden, beheerde bossen), landbouwnatuur (bv. akkers en graslanden die omzoomd worden met natuurlijke hagen of met bloemrijke stroken), maar ook natuur in de stedelijke omgeving zoals tuinen, parken, laanbomen en bermen én een solitaire boom op een parking van het ziekenhuis.

Wat is het effect van natuur op gezondheid? De voorbije twintig jaar bestudeerden talloze wetenschappelijke studies het effect van natuur op gezondheid en welzijn, vanuit verschillende omstandigheden en types natuur en vaak vanuit een andere onderzoeksopzet. Onderzoekers stelden vast dat het kunnen waarnemen van natuur bijvoorbeeld de pijndrempel verhoogt2,3 en genezing versnelt4-8. Zicht op natuur reduceert het stress hormoon cortisol, verhoogt de aandacht en verbetert de gemoedstoestand.9-14 Toegang hebben tot natuur stimuleert lichamelijke activiteit en heeft daardoor een effect op de fysieke gezondheid.15-18 Het vermindert obesitas en diabetes type 2.17 Het wonen in een natuurlijke omgeving wordt geassocieerd met verminderde vroegtijdige overlijdens door een vermindering van ademhalings- en cardiovasculaire aandoeningen en kanker19 en een verbeterde mentale20 en respiratoire21 gezondheid. Ouderen blijven langer actief en kinderen vertonen gevarieerder speelgedrag in natuurlijke leefomgevingen.1 Wetenschappelijk worden de positieve effecten van natuur onder andere verklaard vanuit het ‘biophilia-concept’22 en de ‘attention restoration-theorie’11,23.

Biophilia-concept Het biophilia-concept stelt dat de mens een aangeboren neiging heeft om associaties te zoeken met andere levensvormen. Biophilia, de liefde voor levende wezens, zou geworteld zijn in onze biologie en heeft dus deels een genetische basis.24,25 #5 september - oktober 2020

huisartsnu huisarts nu

243

Vanuit dit evolutionair perspectief triggert het zien van natuur op een primair psychologisch niveau het gevoel van veiligheid en geborgenheid. Hierdoor kan de mens in een natuurlijke omgeving herstellen van de vermoeiende aspecten van het dagelijks leven en de stress die daarvan een gevolg is.

Attention restoration-theorie De ‘attention restoration-theorie’ verklaart het gezondheidsbevorderende effect van natuur via een psychologische benadering.11 In de dagelijkse leef- en werkomgeving van mensen vragen heel wat prikkels om aandacht. Alle informatie die binnenkomt, moet worden verwerkt, wat na verloop van tijd tot geestelijke vermoeidheid leidt. Volgens de ‘attention restoration-theorie’ biedt natuur de mogelijkheid om te herstellen van deze vermoeidheid omdat het waarnemen van natuur veel minder gerichte aandacht vraagt. Natuur heeft een herstellend of restoratief effect omdat het zorgt voor een fysieke of psychologische afstand van dagelijkse beslommeringen. Fascinerende natuurervaringen leiden de aandacht spontaan en ongedwongen af; er is minder cognitieve inspanning nodig en de geest kan zich herstellen. Opgaan in een natuurlijke omgeving kan bovendien ook een gevoel van geborgenheid en vertrouwdheid geven.23

Maar is onze natuur wel gezond? Omdat Vlaanderen één van de meest intensief gebruikte regio’s ter wereld is, staat de natuur sterk onder druk. Heel wat planten- en diersoorten ondervinden stress door het verdwijnen en versnipperen van natuur ten voordele van verstedelijking, intensieve landbouw of industrie en door het verminderen van de kwaliteit van de natuur door input van vervuilende stoffen en klimaatverandering. De biodiversiteit of de verscheidenheid aan habitats, soorten en genen gaat achteruit. Slechts 6,5% van de oppervlakte van Vlaanderen bestaat uit beheerde natuurgebieden.26 Van sommige types natuur resten slechts een paar honderd hectare. Bijna een derde van de dagvlinders in Vlaanderen is uitgestorven en nog eens een kwart is kwetsbaar tot ernstig bedreigd.27 Van de 66 soorten zoogdieren die begin van de vorige eeuw in Vlaanderen voorkwamen, zijn er in totaal 45% in gevaar of uitgestorven.27 Dit verlies aan natuur is zorgwekkend. Natuurgebieden halen fijn stof uit de lucht, leggen CO2 vast, zorgen voor bestuivers en natuurlijke plaagbestrijders, leveren zuiver drinkwater, beschermen tegen overstromingen én hebben een duidelijke invloed op ons welzijn en onze gezondheid. De voorbije jaren is dan ook steeds duidelijker geworden dat het verlies aan natuur belangrijke maatschappelijke en economische gevolgen heeft.28 Om een einde te maken aan het verlies van natuur lanceerde de Europese Unie in het voorjaar van 2020 haar langverwachte en ambitieuze ‘biodiversiteitsstrategie 2030’. De EU zal voluit inzetten op het herstellen van landen zee-ecosystemen en het vergroenen van steden. 244

huisartsnu huisarts nu september - oktober 2020 #5

Wat is bekend? ❯ Wetenschappelijke studies tonen aan

dat natuur positieve effecten heeft op de gezondheid en op het welzijn van mensen.

Wat is nieuw? ❯ Er is nog te weinig aandacht voor de

positieve (therapeutische) effecten van natuur in zorginstellingen. ❯ Een goed uitgedachte natuurlijke omgeving rond zorgcentra kan de kwaliteit van de zorg verbeteren én voordelen bieden voor de natuur.

Figuur 1: Bij een ongewijzigd ruimtelijk beleid evolueert Vlaanderen tegen 2050 verder naar een grote metropool (= rood op de kaart) met een beperkte open ruimte (= groen op de kaarten) die erg versnipperd raakt.29

artikel Hoe het verlies aan natuur herstellen? Verstedelijkt Vlaanderen Zonder ingrijpende verandering in het ruimtelijke beleid is Vlaanderen op weg om tegen 2050 bebouwd te zijn tot één grote metropool, met natuuren landbouwgebieden die gevangen zitten tussen sterk verstedelijkte zones (figuur 1).29 Momenteel woont reeds 70% van de Europese bevolking in steden; voorspeld wordt dat dit aantal nog zal stijgen tot 80% tegen 2050. Ook de structuur van de bevolking verandert: in België leven tegen 2050 ruim 3,5 miljoen gepensioneerden, goed voor 30% van de bevolking. In 2026 zal Vlaanderen evenveel inwoners ouder dan 67 jaar tellen als jongeren jonger dan 18 jaar.30 Deze demografische verschuivingen zullen gepaard gaan met een grotere vraag naar onder andere gezondheidszorg met een stijging van de kost voor gezondheidsuitgaven. Een toename van 10% natuur binnen 1 km van de woonomgeving komt overeen met een besparing van de ziektelast met 214 €/inwoner of meer dan 3% van de totale ziektelast.31 De economische winst van extra natuur blijkt het grootst te zijn in dichtbevolkte gebieden. Hoe hoger de bevolkingsdichtheid, hoe groter het aantal inwoners dat beïnvloed wordt door extra natuur en dus hoe meer gezondheidswinst.31 Gezien haar hoge bevolkingsdichtheid is Vlaanderen dus bij uitstek een regio die grote economische baten kan hebben bij de uitbouw van extra natuur.

Natuurinclusieve steden De vraag is waar deze nieuwe natuur kan komen. De druk op de niet-bebouwde gronden is enorm hoog in Vlaanderen, wat onder andere blijkt uit de hoge grondprijzen. Tegen 2050 moet Vlaanderen de Europese natuurdoelstellingen halen, maar er komt meer en meer consensus dat dit niet enkel kan door te investeren in onze natuurgebieden. Het creëren van verbindingen tussen bestaande natuur gebieden in onder andere verstedelijkt gebied zal minstens even belangrijk zijn om planten- en diersoorten toe te laten om te migreren tussen verschillende gebieden. Uitwisseling van genetisch materiaal tussen natuurgebieden is belangrijk om de genetische diversiteit van onze planten- en diersoorten in stand te houden. Door de klimaatverandering zijn er ook steeds meer zuidelijke soorten die koelere regio’s opzoeken en noordwaarts trekken. Er zijn al tal van voorbeelden van Zuid-Europese vlinder- en libellensoorten die opschuiven naar het noorden en in Vlaanderen gespot worden.32 Deze soorten zullen door verstedelijkt gebied moeten trekken en daar zowel voedsel als rustplaatsen vinden. Onze steden zullen daarom natuurinclusiever moeten worden. In Vlaanderen zijn heel wat steden en gemeenten die dit trachten te doen. De Europese Unie wil alvast via ‘Nature-based solutions’ en ‘Re-naturing cities’ zich als leider profileren in ‘Innovating with nature’, richting duurzame en veerkrachtige steden en gemeenten.

Meer bomen en natuur zorgen bovendien voor verkoeling. Bomen, struiken en ander groen zoals groendaken, gevelgroen en geveltuintjes helpen de temperatuur in de stad te verlagen, door zelf water te verdampen en door te zorgen voor schaduw (figuur 2). Ze houden ook het water beter vast bij hevige neerslag. Ook in privé- en openbare tuinen liggen kansen. Tuinen beslaan zo’n 8% van de oppervlakte in Vlaanderen en bieden daarom een belangrijk strategisch natuurpotentieel. In natuurvriendelijk aangelegde en beheerde tuinen kan immers een opmerkelijke hoeveelheid aan biodiversiteit aanwezig zijn.33,34 Tuinen kunnen bovendien verbindend werken tussen bestaande natuureenheden door als stapstenen te fungeren waarlangs soorten kunnen migreren doorheen een verstedelijkt landschap. Vanuit de natuursector zal de komende jaren op landschapsschaal creatief nagedacht moeten worden hoe en waar de noodzakelijke stapstenen gerealiseerd kunnen worden. Het omtoveren van tuinen in ‘mini-natuurgebiedjes’ kan hierbij een belangrijke optie zijn.

Natuurinclusieve zorginstellingen Ook rond zorginstellingen is er vaak een tuin aanwezig. Deze tuinen worden echter niet vaak of niet expliciet gebruikt om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Voor zorgvragers is de tuin vaak hun belangrijkste en soms enige contact met de buitenwereld. Bepaalde kwetsbare groepen bevinden zich niet meer in de mogelijkheid om zelf naar de natuur te trekken maar kunnen via natuurlijke zorgtuinen alsnog genieten van een authentiek natuurbeleven. Een goed uitgedachte natuurlijke omgeving rond zorgcentra kan zo kansen bieden om én de zorg te verbeteren én de Figuur 2: De stad van de toekomst zal een natuurinclusieve stad zijn. Gevelgroen, geveltuintjes en groendaken zijn daar onderdeel van. Ze dragen bij aan het opvangen van luchtvervuiling, het verkoelen van de stad en het verrijken van de stedelijke biodiversiteit.

#5 september - oktober 2020

huisartsnu huisarts nu

245

interactie tussen zorgbehoevenden en de maatschappij aan te moedigen én de natuur een handje te helpen (figuur 3). Rappe & Topo rapporteerden een duidelijk positief effect van de aanwezigheid van een natuurlijke tuin rond instellingen voor dementerenden.8 De bewoners vertoonden verminderde agressie en verbeterde sociale competenties. Een natuurlijke tuin rond een instelling kan bovendien sociale interacties mogelijk maken, ontmoetingen van bewoners onderling én ontmoetingen met de omgeving.35 Zo’n tuin moet dan op een dusdanige manier ontworpen worden dat dergelijke ontmoetingen aangemoedigd worden. Door deze tuinen open te stellen kunnen bijvoorbeeld ook kinderen en jongeren worden aangetrokken, waardoor interactie tussen generaties gestimuleerd worden.

Hoe moet zo’n natuurlijke tuin er dan uitzien? Hedendaagse zorgcentra kunnen wel mooi groen zijn, bijvoorbeeld met een kort getrimd en perfect onderhouden gazon en een aantal buxushagen, maar in zo’n tuin is de biodiversiteit laag en is er ook weinig afleiding te vinden. Het is als het ware een decor zonder spelers. Een natuurlijke tuin is een tuin die een geschikte leefomgeving vormt voor een grote verscheidenheid aan inheemse planten en dieren. Zo’n tuin kan de basis vormen voor fascinerende ervaringen in de natuur, die op hun beurt de basis kunnen vormen voor herstel en welzijn. Stimuli zoals vlinders, vogels, eekhoorns en bloemen trekken automatisch de aandacht en kunnen zo afleiden van dagelijkse beslommeringen en pijn.

Figuur 3: Een therapeutisch oefenpad middenin een bloemenweide van vzw Eindelijk te Buggenhout is aantrekkelijk voor bewoners, maar ook interessant voor bijvoorbeeld vlinders die er nectar vinden. Het natuurvriendelijk aanleggen van tuinen kan zo de kwaliteit van de zorg én van de natuur verbeteren.

Besluit In sterk verstedelijkte regio’s als Vlaanderen kunnen ‘nature-based solutions’ helpen om maatschappelijke uitdagingen van de toekomst aan te pakken. Bestaande kennis is vaak versnipperd over vele afzonderlijke professionals en organisaties. Er is daarom nood aan meer geïntegreerde kennis over hoe natuur ingezet kan worden om de kwaliteit van de zorg te verbeteren en hoe groene ruimtes rond zorginstellingen ontworpen, aangelegd én beheerd kunnen worden om interessant te zijn voor zorg én natuur. Daarvoor is een interdisciplinaire aanpak nodig met deskundigen uit zowel de groen- als de zorgen welzijnssector.

❯ De Schrijver A, Mertens J, De Wilde J, Hoey-

berghs L, Delarue S, Heyvaert J, De Smet S, De Vos C. Impact van de natuur op de kwaliteit van zorg: welke maatregelen helpen mens én natuur vooruit? Huisarts Nu 2020;49:243-7.

Literatuur 1 Van den Berg A. Waarom wij natuur nodig hebben. Facts-

246

huisartsnu huisarts nu september - oktober 2020 #5

heet Natuur en Gezondheid. Instituut voor natuureducatie en duurzaamheid; 2013. Lohr VI, Pearson-Mims CH. Physical discomfort may be reduced in the presence of interior plants. HortTechnology 2000;10:53-8. Park SH, Kim E, Mattson RH. Horticultural therapy as an alternative medicine for pain management: Psychophysiological and psychological impacts of plant visual stimuli on pain tolerance and recovery. Applied Psychophysiological Biofeedback 2004;29:291-2. Berto R. Assessing the restorative value of the environment: A study on the elderly in comparison with young adults and adolescents. International Journal of Psychology 2007;42:331-4. Detweiler MB, Murphy PF, Kim KY et al. Scheduled medications and falls in dementia patients utilizing a wander garden. American Journal of Alzheimer’s Disease and Other Dementias 2009;24:322-32.

artikel 6 Detweiler MB, Murphy PF, Meyers LC, Kim KY. Does a wan-

9 10

der garden influence inappropriate behaviors in dementia residents? American Journal of Alzheimer’s Disease Other Dementias 2008;23:31-45. Kaplan S. Meditation, restoration, and the management of mental fatigue. Environment and Behavior 2001;33:480506. Rappe E, Topo P. Contact with the outdoor greenery can support competence among people with dementia. Journal of Housing for the Elderly 2007;21:229-48. Grahn P, Stigsdotter U. Landscape planning and stress. Urban Forestry and Urban Greening 2003;2:1-18. Hartig T, Evans GW, Jamner LD, Davis DS, Gärling T. Tracking restoration in natural and urban field settings. Journal of Environmental Psychology 2003;23:109-23. Kaplan R, Kaplan S. The experience of nature: A psychological perspective. New York: Cambridge University Press; 1989. Tennessen CM, Cimprich B. Views to nature: Effects on attention. Journal of Environmental Psychology 1995;15:7785. Ulrich RS, Simons RF, Losito BD, et al. Stress recovery during exposure to natural and urban environments. Journal of Environmental Psychology 1991;11:201-30. De Vries S, van Dillen SME, Groenewegen PP, Spreeuwenberg P. Streetscape greenery and health: stress, social cohesian and physical activity as mediators. Social Science and Medicine 2013;94:26-33. De Vries S. Nearby nature and human health: looking a the mechanisms and their implications. In: Ward Thompson C, Aspinall P & Bell S (eds). Innovative approaches to researching landscape and health. Abingdon: Routledge; 2010. Kaczynski A, Henderson K. Environmental correlates of physical activity: A review of evidence about parks and recreation. Leisure Sciences 2007;29:315-54. Lachowycz K, Jones AP. Greenspace and obesity: A systematic review of the evidence. Obesity Reviews 2011;12:183-9. Ward Thompson C. Activity, exercise and the planning and design of outdoor spaces. Journal of Environmental Psychology 2013;34:79-96. Gascon M, Triguero-Mas M, Martínez D, et al. Residential green spaces and mortality: a systematic review. Environment International 2016;86:60-7. Gascon M, Triguero-Mas M, Martínez D, Dadvand P, Forns J, Plasencia A, Nieuwenhuijsen MJ. Mental health benefits of long-term exposure to residential green and blue spaces: a systematic review. International Journal of Environmental Research and Public Health 2015;12:4357-79. Liddicoat C, Peng B, Waycott M, Glover J, Lowe AJ, Weinstein P. Landscape biodiverisyt correlates with respiratory

22 23

29 30

health in Australia. Journal of Environmental Management 2018;206:113-22. Wilson EO. Biophilia. Cambridge: Harvard University Press;1984. Kaplan S. The restorative benefits of nature: Toward an integrative framework. Journal of Environmental Psychology 1995;15:169-82. Ulrich RS. Aesthetic and affective response to natural environment. In: Altman I, Wohlwill JF (eds.). Human behavior and environment: Advances in theory and research. New York: Plenum Press; 1983. Gullone E. The biophillia hypothesis and life in the 21st century: increasing mental health or increasing pathology? Clayton: Monash University; 2000. Demolder H, Schneiders A, Spanhove T, et al. Hoofdstuk 4 – Toestand biodiversiteit. (INBO.R.2014.6194611). In: Stevens M, et al. (eds.). Natuurrapport – Toestand en trend van ecosystemen en ecosysteemdiensten in Vlaanderen. Technisch rapport. Mededelingen van het Instituut voor Natuuren Bosonderzoek (INBO.M.2014).1988582. Brussel; 2014. Maes D. Overzicht van de IUCN Rode Lijsten in Vlaanderen. Rapporten van het Instituut voor Natuur- en Bosonderzoek (INBO.R.2014.2001198). Brussel; 2014. Stevens M, Demolder H, Jacobs S, et al. Natuurrapport – Toestand en trend van ecosystemen en ecosysteemdiensten in Vlaanderen. Syntheserapport. Mededelingen van het Instituut voor Natuur- en Bosonderzoek (INBO.M. 2014).1988666. Brussel; 2014 Poelmans L. Modelling urban expansion and its hydrological impacts. Doctoraatsthesis KU Leuven; 2010. Gielens G, Dessoy A, Erauw EA, Filleul G. De impact van de vergrijzing op de gemeentelijk aanvullende personenbelasting. Een econometrische benadering. Belfius Research; 2017. Aertsens J, De Nocker L, Lauwers H, et al. Daarom groen! Waarom u wint bij groen in uw stad of gemeente; Studie uitgevoerd in opdracht van: ANB – Agentschap voor Natuur en Bos. Brussel; 2012. Van der Aa B, Vriens L, Van Kerckvoorde A, et al. Effecten van klimaatverandering op natuur en bos. Rapporten van het Instituut voor Natuur- en Bosonderzoek (INBO.R.2015.9952476). Brussel; 2015. Owen J. The ecology of a garden: the first fifteen years & wildlife of a garden: A thirty-year study. Royal Horticultural Society; 2010. Van de Meutter F. Hoeveel soorten zitten er in jouw tuin? Zeven jaar biodiversiteit monitoren in een natuurlijke tuin. Natuur.focus 2015;4:136-42. Wolf KL, Rozance MA. Social strengths – A literature review. In: Green cities: good health (www.greenhealth.washington. edu). College of the Environment, University of Washington; 2013.

#5 september - oktober 2020

huisartsnu huisarts nu

247

KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Elke filmomhulde tablet bevat: Xarelto 2,5 mg: 2,5 mg rivaroxaban en 33,92 mg lactose (als monohydraat). Xarelto 10 mg: 10 mg rivaroxaban en 26,51 mg lactose (als monohydraat). Xarelto 15 mg: 15 mg rivaroxaban en 24,13 mg lactose (als monohydraat). Xarelto 20 mg: 20 mg rivaroxaban en 21,76 mg lactose (als monohydraat). FARMACEUTISCHE VORM: Filmomhulde tablet (tablet) Xarelto 2,5 mg: Lichtgele, ronde, aan beide zijden bolronde tabletten (diameter 6 mm, radius van de bolling 9 mm) met het BAYER-kruis op de ene zijde en “2,5” en een driehoek op de andere zijde. Xarelto 10 mg: Lichtrode, ronde, aan beide zijden bolronde tabletten (diameter 6 mm, radius van de bolling 9 mm) met het BAYER-kruis op de ene zijde en “10” en een driehoek op de andere zijde. Xarelto 15 mg: Rode, ronde, aan beide zijden bolronde tabletten (diameter 6 mm, radius van de bolling 9 mm) met het BAYER-kruis op de ene zijde en “15” en een driehoek op de andere zijde. Xarelto 20 mg: Bruinrode, ronde, aan beide zijden bolronde tabletten (diameter 6 mm, radius van de bolling 9 mm) met het BAYER-kruis op de ene zijde en “20” en een driehoek op de andere zijde. KLINISCHE GEGEVENS: Therapeutische indicaties: Xarelto 2,5 mg: Xarelto, tegelijkertijd toegediend met óf alleen acetylsalicylzuur (ASA) óf ASA plus clopidogrel of ticlopidine, is geïndiceerd voor de preventie van atherotrombotische complicaties bij volwassen patiënten na een acuut coronair syndroom (ACS) met verhoogde cardiale biomarkers (zie rubriek ‘Contra-indicaties’). Xarelto, tegelijkertijd toegediend met acetylsalicylzuur (ASA), is geïndiceerd voor de preventie van atherotrombotische complicaties bij volwassen patiënten met coronaire hartziekte (CHZ) of symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden (PAV) met een hoog risico op ischemische voorvallen. Xarelto 10 mg: Preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) bij volwassen patiënten die electief een heup- of knievervangende operatie ondergaan. Behandeling van diepveneuze trombose (DVT) en pulmonale embolie (PE), en preventie van recidief DVT en PE bij volwassenen. Xarelto 15 en 20 mg: Preventie van cerebrovasculair accident (CVA) en systemische embolie bij volwassen patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren met één of meer risicofactoren, zoals congestief hartfalen, hypertensie, leeftijd ≥ 75 jaar, diabetes mellitus, eerdere CVA of transient ischaemic attack (TIA). Behandeling van diep-veneuze trombose (DVT) en pulmonale embolie (PE) en preventie van recidief DVT en PE bij volwassenen. Dosering en wijze van toediening: Dosering Xarelto 2,5 mg: De aanbevolen dosering bedraagt tweemaal daags 2,5 mg. ACS : Patiënten die Xarelto 2,5 mg tweemaal daags innemen, dienen ook een dagelijkse dosis in te nemen van 75 – 100 mg ASA, of een dagelijkse dosis van 75 – 100 mg ASA in aanvulling op ofwel een dagelijkse dosis van 75 mg clopidogrel ofwel een standaard dagelijkse dosis ticlopidine. Bij iedere patiënt moet de behandeling regelmatig geëvalueerd worden, waarbij het risico van ischemische bijwerkingen tegen de bloedingskans moet worden afgewogen. Verlenging van de behandeling na 12 maanden moet per patiënt bepaald worden, omdat de ervaring met behandelingen tot 24 maanden beperkt is. Behandeling met Xarelto dient zo snel mogelijk na stabilisatie van het ACS-voorval (met inbegrip van revascularisatieprocedures) te worden gestart; op zijn vroegst 24 uur na opname in het ziekenhuis en op het moment dat parenterale antistollingstherapie normaal zou worden gestopt. • CHZ/PAV : Patiënten die Xarelto 2,5 mg tweemaal daags innemen, dienen ook een dagelijkse dosis van 75-100 mg ASA in te nemen. De duur van de behandeling dient voor elke individuele patiënt te worden vastgesteld op basis van regelmatige evaluaties, waarbij men rekening moet houden met het risico van trombotische voorvallen tegenover de risico’s van een bloeding. Bij patiënten met een acuut trombotisch voorval of een vasculaire ingreep die een duale behandeling met trombocytenaggregatieremmers nodig hebben, dient de voortzetting van Xarelto 2,5 mg tweemaal daags te worden geëvalueerd afhankelijk van het type voorval of ingreep en het regime van de trombocytenaggregatieremmer. De veiligheid en werkzaamheid van Xarelto 2,5 mg tweemaal daags in combinatie met ASA plus clopidogrel/ticlopidine is alleen onderzocht bij patiënten met een nog recent ACS (zie rubriek ‘Therapeutische indicaties’). Duale behandeling met trombocytenaggregatieremmers is niet onderzocht in combinatie met Xarelto 2,5 mg tweemaal daags bij patiënten met CHZ/PAV. Als een dosis niet is ingenomen, moet de patiënt op het volgende geplande tijdstip doorgaan met het innemen van de reguliere dosis zoals aanbevolen. De dosis mag niet op één dag worden verdubbeld om een overgeslagen dosis in te halen. Dosering Xarelto 10 mg: Preventie van VTE bij volwassen patiënten die electief een heup- of knievervangende operatie ondergaan. De aanbevolen dosis is 10 mg rivaroxaban eenmaal daags oraal ingenomen. De initiële dosis moet 6 tot 10 uur na de operatie worden ingenomen, mits hemostase is bereikt. De duur van de behandeling is afhankelijk van de kans van de patiënt op veneuze trombo-embolie, die wordt bepaald door het type orthopedische operatie. Voor patiënten die een grote heupoperatie ondergaan, wordt een behandelingsduur van 5 weken aanbevolen. Voor patiënten die een grote knie-operatie ondergaan, wordt een behandelingsduur van 2 weken aanbevolen. Als een dosis is vergeten, moet de patiënt Xarelto alsnog onmiddellijk innemen en dan de volgende dag doorgaan met het eenmaal daags innemen zoals daarvoor. Dosering Xarelto 15 en 20 mg: Preventie van CVA en systemische embolie: De aanbevolen dosering bedraagt eenmaal daags 20 mg. Dit is ook de aanbevolen maximale dosis. Behandeling met Xarelto dient gedurende lange tijd te worden voortgezet, op voorwaarde dat het voordeel van preventie van CVA en systemische embolie opweegt tegen het risico op een bloeding. Als een dosis niet is ingenomen, moet de patiënt Xarelto onmiddellijk alsnog innemen en de volgende dag doorgaan met eenmaal daags innemen zoals aanbevolen. De dosis mag niet op één dag worden verdubbeld om een overgeslagen dosis in te halen. Dosering Xarelto 10, 15 en 20 mg: Behandeling van DVT en PE en preventie van recidief DVT en PE: De aanbevolen dosering voor de initiële behandeling van acute DVT of PE bedraagt tweemaal daags 15 mg gedurende de eerste drie weken, gevolgd door eenmaal daags 20 mg gedurende de voortgezette behandeling en de preventie van recidief DVT en PE. Een kortdurende behandeling (ten minste 3 maanden) dient overwogen te worden bij patiënten met DVT of PE als gevolg van ernstige risicofactoren van voorbijgaande aard (d.w.z. een recente zware chirurgische ingreep of trauma). Een langere behandelduur dient te worden overwogen bij patiënten met uitgelokte DVT of PE die geen verband houdt met ernstige risicofactoren van voorbijgaande aard, idiopathische DVT of PE, of een voorgeschiedenis van recidief DVT of PE. Wanneer langere preventie van recidief DVT en PE geïndiceerd is (na voltooiing van een behandeling van ten minste 6 maanden voor DVT of PE), is de aanbevolen dosering eenmaal daags 10 mg. Bij patiënten bij wie het risico op recidief DVT of PE groot wordt geacht, zoals patiënten met gecompliceerde co-morbiditeiten, of patiënten die recidief DVT of PE tijdens langer durende preventieve behandeling met eenmaal daags Xarelto 10 mg hebben ontwikkeld, dient een dosering van eenmaal daags Xarelto 20 mg te worden overwogen. De duur van de behandeling en keuze van dosering dienen individueel te worden bepaald na zorgvuldige afweging van de voordelen van de behandeling tegen het risico op een bloeding. Behandeling en preventie van recidief DVT en PE: Doseringsschema dag 1-21: 15 mg tweemaal daags (maximale dagelijkse dosis 30 mg); doseringsschema dag 22 en daarna: 20 mg eenmaal daags (maximale dagelijkse dosis 20 mg). Preventie van recidief DVT en PE: Na voltooiing van een behandeling van ten minste 6 maanden voor DVT of PE: doseringsschema 10 mg eenmaal daags (maximale dagelijkse dosis 10 mg) of 20 mg eenmaal daags (maximale dagelijkse dosis 20 mg). Ter ondersteuning van de dosisoverstap van 15 mg naar 20 mg na dag 21 is een starterspakket van Xarelto beschikbaar voor de eerste 4 weken van de behandeling van DVT/PE. Indien tijdens de behandelfase met tweemaal daags 15 mg (dag 1 tot en met 21) een dosis wordt vergeten, dient de patiënt Xarelto onmiddellijk alsnog in te nemen om te zorgen dat 30 mg Xarelto per dag wordt ingenomen. In dit geval mogen twee tabletten van 15 mg tegelijk worden ingenomen. De patiënt dient de volgende dag door te gaan met innemen volgens het normale schema van tweemaal daags 15 mg, zoals aanbevolen. Als een dosis niet is ingenomen tijdens de behandelfase met eenmaaldaagse inname, moet de patiënt Xarelto onmiddellijk alsnog innemen en de volgende dag doorgaan met eenmaal daags innemen zoals aanbevolen. De dosis mag niet op één dag worden verdubbeld om een overgeslagen dosis in te halen. Overschakelen van vitamine K-antagonisten (VKA’s) naar Xarelto: Xarelto 2,5 mg: Wanneer patiënten overschakelen van VKA’s naar Xarelto, kunnen de INR-waarden (International Normalised Ratio) foutief verhoogd worden na de inname van Xarelto. De INR-waarde is geen geldige maat voor de antistollingswerking van Xarelto en mag daarom niet worden gebruikt. Xarelto 10 mg: Bij patiënten die worden behandeld voor DVT, PE en de preventie van recidieven dient de VKA-behandeling te worden stopgezet en behandeling met Xarelto te worden gestart zodra de INR waarde ≤ 2,5 is. Wanneer patiënten overschakelen van VKA’s naar Xarelto, worden de INR-waarden (International Normalised Ratio) foutief verhoogd na de inname van Xarelto. De INR-waarde is geen geldige maat voor de antistollingswerking van Xarelto en mag daarom niet worden gebruikt. Xarelto 15 mg en 20 mg: Bij patiënten die worden behandeld voor de preventie van CVA en systemische embolie dient de VKA-behandeling te worden stopgezet en behandeling met Xarelto te worden gestart zodra de INR-waarde (International Normalised Ratio) ≤ 3,0 is. Bij patiënten die worden behandeld voor DVT, PE en de preventie van recidieven, dient de VKA-behandeling te worden stopgezet en behandeling met Xarelto te worden gestart zodra de INR-waarde ≤ 2,5 is. Wanneer patiënten overschakelen van VKA’s naar Xarelto, worden de INR-waarden foutief verhoogd na de inname van Xarelto. De INR-waarde is geen geldige maat voor de antistollingswerking van Xarelto en mag daarom niet worden gebruikt. Overschakelen van Xarelto naar vitamine K-antagonisten (VKA’s): Xarelto 2,5 mg - 10 mg - 15 mg – 20 mg: Er bestaat een mogelijkheid voor inadequate antistolling tijdens het overschakelen van Xarelto naar een VKA. Continue adequate antistolling dient verzekerd te zijn gedurende elke overschakeling op een ander antistollingsmiddel. Denk eraan dat Xarelto kan bijdragen aan een verhoogde INR-waarde. Bij patiënten die overschakelen van Xarelto naar een VKA, dient de VKA gelijktijdig te worden gegeven totdat de INR-waarde ≥ 2,0 is. Gedurende de eerste twee dagen van de overschakelingsperiode dient de standaard aanvangsdosis VKA te worden gebruikt, daarna dient de dosis VKA op geleide van de gemeten INR-waarden te worden aangepast. Zolang patiënten zowel Xarelto als een VKA krijgen, moet de INR-waarde niet eerder dan 24 uur na de voorgaande dosis, maar vóór de volgende dosis Xarelto worden bepaald. Wanneer eenmaal is gestopt met Xarelto, kan de INR-waarde minimaal 24 uur na de laatste dosis betrouwbaar worden getest. Overschakelen van parenterale antistollingsmiddelen naar Xarelto: Xarelto 2,5 mg - 10 mg - 15 mg – 20 mg: Bij patiënten die tot dat moment een parenteraal antistollingsmiddel kregen, stop het parenterale antistollingsmiddel en start met Xarelto 0 tot 2 uur vóór het tijdstip waarop de volgende geplande toediening van het parenterale geneesmiddel (bijv. laagmoleculairgewichtheparines) zou worden gegeven, of op het moment dat een continu toegediend parenteraal geneesmiddel (bijv. intraveneuze, niet-gefractioneerde heparine) wordt stopgezet. Overschakelen van Xarelto naar parenterale antistollingsmiddelen: Xarelto 2,5 mg - 10 mg - 15 mg – 20 mg: Geef de eerste dosis parenteraal antistollingsmiddel op het moment dat de volgende dosis Xarelto zou moeten worden ingenomen. Speciale populaties: Nierinsufficiëntie: Xarelto 2,5 mg: Beperkte klinische gegevens voor patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 15 - 29 ml/min) laten zien dat de plasmaconcentraties rivaroxaban significant verhoogd zijn. Daarom is voorzichtigheid geboden bij gebruik van Xarelto door deze patiënten. Het gebruik wordt niet aanbevolen bij patiënten met creatinineklaring < 15 ml/min. De dosering hoeft niet te worden aangepast voor patiënten met lichte nierinsufficiëntie (creatinineklaring 50 - 80 ml/min) of matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 30 - 49 ml/min). Xarelto 10 mg: Beperkte klinische gegevens voor patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 15 - 29 ml/min) laten zien dat de plasmaconcentraties rivaroxaban significant verhoogd zijn. Daarom is voorzichtigheid geboden bij gebruik van Xarelto door deze patiënten. Het gebruik wordt niet aanbevolen bij patiënten met creatinineklaring < 15 ml/min. - Voor de preventie van VTE bij volwassen patiënten die electief een heup- of knievervangende operatie ondergaan, hoeft de dosering niet te worden aangepast voor patiënten met lichte nierinsufficiëntie (creatinineklaring 50 - 80 ml/min) of matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 30 - 49 ml/min). - Voor de behandeling van DVT, behandeling van PE, en preventie van recidief DVT en PE hoeft de aanbevolen dosering niet te worden aangepast voor patiënten met lichte nierinsufficiëntie (creatinineklaring 50 - 80 ml/min). Voor patiënten met matige (creatinineklaring 30 - 49 ml/min) of ernstige (creatinineklaring 15 - 29 ml/min) nierinsufficiëntie: patiënten dienen de eerste 3 weken te worden behandeld met tweemaal daags 15 mg. Daarna, wanneer de aanbevolen dosering 20 mg eenmaal daags is, dient een verlaging van de dosering van 20 mg eenmaal daags naar 15 mg eenmaal daags alleen te worden overwogen als men het risico op bloedingen voor de patiënt hoger inschat dan het risico op recidief DVT en PE. De aanbeveling voor het gebruik van 15 mg is gebaseerd op farmacokinetische modellering en is niet klinisch onderzocht. Wanneer de aanbevolen dosering eenmaal daags 10 mg is, hoeft de aanbevolen dosering niet te worden aangepast. Xarelto 15 mg en 20 mg: Beperkte klinische gegevens voor patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 15 - 29 ml/min) laten zien dat de plasmaconcentraties rivaroxaban significant verhoogd zijn. Daarom is voorzichtigheid geboden bij gebruik van Xarelto door deze patiënten. Het gebruik wordt niet aanbevolen bij patiënten met creatinineklaring < 15 ml/min. Voor patiënten met matige (creatinineklaring 30 - 49 ml/min) of ernstige (creatinineklaring 15 - 29 ml/min) nierinsufficiëntie gelden de volgende doseringsaanbevelingen: - Voor de preventie van CVA en systemische embolie bij patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren is de aanbevolen dosering eenmaal daags 15 mg. - Voor de behandeling van DVT, behandeling van PE en preventie van recidief DVT en PE: patiënten dienen de eerste 3 weken te worden behandeld met tweemaal daags 15 mg. Daarna, wanneer de aanbevolen dosering 20 mg eenmaal daags is, dient een verlaging van de dosering van 20 mg eenmaal daags naar 15 mg eenmaal daags alleen te worden overwogen als men het risico op bloedingen voor de patiënt hoger inschat dan het risico op recidief DVT en PE. De aanbeveling voor het gebruik van 15 mg is gebaseerd op farmacokinetische modellering en is niet klinisch onderzocht. Wanneer de aanbevolen dosering eenmaal daags 10 mg is, hoeft de aanbevolen dosering niet te worden aangepast. De dosering hoeft niet te worden aangepast voor patiënten met lichte nierinsufficiëntie (creatinineklaring 50 - 80 ml/min). Leverinsufficiëntie: Xarelto 2,5 mg - 10 mg - 15 mg – 20 mg: Xarelto is gecontra-indiceerd bij patiënten met een leveraandoening die gepaard gaat met coagulopathie en een klinisch relevant bloedingsrisico, waaronder cirrotische patiënten met Child-Pugh B en C (zie rubriek “Contra-indicaties”). Oudere patiënten: Xarelto 2,5 mg: Geen doseringsaanpassing, Het risico van een bloeding neemt toe bij toenemende leeftijd. Xarelto 10 mg - 15 mg – 20 mg: geen doseringsaanpassing. Lichaamsgewicht en Geslacht: - Xarelto 2,5 mg - 10 mg - 15 mg – 20 mg: geen doseringsaanpassing. Pediatrische patiënten: Xarelto 2,5 mg - 10 mg - 15 mg – 20 mg: De veiligheid en werkzaamheid van Xarelto bij kinderen in de leeftijd van 0 tot 18 jaar zijn niet vastgesteld. Omdat er geen gegevens beschikbaar zijn, wordt Xarelto niet aanbevolen voor gebruik bij kinderen jonger dan 18 jaar. Patiënten die cardioversie ondergaan: Xarelto 15 mg - 20 mg: Xarelto kan gestart of gecontinueerd worden bij patiënten die mogelijk cardioversie nodig hebben. Bij transesophageal echocardiogram (TEE ) begeleide cardioversie bij patiënten die niet eerder behandeld zijn met antistollingsmiddelen moet de behandeling met Xarelto ten minste 4 uur voor cardioversie gestart worden om adequate antistolling te garanderen. Bij alle patiënten moet voorafgaand aan de cardioversie worden bevestigd dat de patiënt Xarelto heeft ingenomen zoals voorgeschreven. Er moet rekening gehouden worden met vastgestelde aanbevelingen in richtlijnen voor antistollingsbehandeling bij het maken van beslissingen met betrekking tot het starten van de behandeling en de behandelingsduur bij patiënten die cardioversie ondergaan. Patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren die PCI (percutane coronaire interventie) met stentplaatsing ondergaan. Xarelto 15 mg – 20 mg: Er is beperkte ervaring met een gereduceerde dosis van 15 mg Xarelto eenmaal daags (of 10 mg Xarelto eenmaal daags voor patiënten met matig ernstige nierinsufficiëntie [creatinineklaring 30-49 ml/min]) bovenop een P2Y12 remmer gedurende een maximum van 12 maanden bij patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren die PCI met stentplaatsing ondergaan. Wijze van toediening: Xarelto is voor oraal gebruik. Xarelto 2,5 mg - 10 mg: De tabletten kunnen met of zonder voedsel worden ingenomen. Voor patiënten die niet in staat zijn om de hele tabletten door te slikken, mag de Xarelto tablet vlak vóór gebruik worden vermalen en gemengd met water of appelmoes, en oraal worden toegediend. De vermalen Xarelto tablet mag ook via een maagsonde worden toegediend, nadat is vastgesteld dat de sonde correct in de maag is geplaatst. De vermalen tablet dient in een kleine hoeveelheid water via een maagsonde te worden toegediend, waarna deze met water dient te worden gespoeld. Xarelto 15 mg en 20 mg: De tabletten dienen met voedsel te worden ingenomen. Voor patiënten die niet in staat zijn om de hele tabletten door te slikken, mag de Xarelto tablet vlak vóór gebruik worden vermalen en gemengd met water of appelmoes, en oraal worden toegediend. Na de toediening van de vermalen Xarelto 15 mg of 20 mg filmomhulde tabletten dient de dosis onmiddellijk te worden gevolgd door voedsel. De vermalen Xarelto tablet mag ook via een maagsonde worden toegediend, nadat is vastgesteld dat de sonde correct in de maag is geplaatst. De vermalen tablet dient in een kleine hoeveelheid water via een maagsonde te worden toegediend, waarna deze met water dient te worden gespoeld. Na de toediening van de vermalen Xarelto 15 mg of 20 mg filmomhulde tabletten dient de dosis onmiddellijk te worden gevolgd door sondevoeding. Contra-indicaties: Xarelto 2,5 mg-10 mg-15 mg-20 mg: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor een van de hulpstoffen. Actieve klinisch significante bloeding. Letsel of een aandoening die beschouwd wordt als een significant risico op een ernstige bloeding. Hierbij kan het gaan om huidige of recente zweervorming in het maagdarmkanaal, aanwezigheid van maligne neoplasmata met een hoog bloedingsrisico, recent hersen- of spinaalletsel, recente hersenoperatie of een spinale of oftalmologische operatie, recente intracraniale bloeding, bekende of vermoede slokdarmvarices, arterioveneuze malformaties, vasculaire aneurysmata of ernstige instraspinale of intracerebrale vaatafwijkingen. Gelijktijdige behandeling met andere antistollingsmiddelen zoals niet-gefractioneerde heparine (UFH), laagmoleculairgewichtheparines (enoxaparine, dalteparine enz.), heparine derivaten (fondaparinux enz.), orale antistollingsmiddelen (warfarine, dabigatran, etexilaat, apixaban enz.) wordt niet aanbevolen tenzij in het specifieke geval dat er van antistollingsmiddel wordt gewisseld (zie rubriek “Dosering en wijze van toediening”) of als UFH wordt gegeven in een dosering die nodig is om een centrale veneuze of arteriële katheter open te houden. Leveraandoening gepaard gaande met coagulopathie en een klinisch relevant bloedingsrisico, waaronder cirrotische patiënten met Child-Pugh B en C. Zwangerschap en borstvoeding. Bijkomende contra-indicatie voor Xarelto 2,5 mg: Gelijktijdige behandeling van ACS met antitrombocytentherapie bij patiënten die eerder een cerebrovasculair accident (CVA) of transient ischaemic attack (TIA) hebben gehad. Gelijktijdige behandeling van CHZ/PAV met ASA bij patiënten met eerdere hemorragische of lacunaire beroerte, of een beroerte in de voorafgaande maand. Bijwerkingen: Xarelto 2,5 mg - 10 mg – 15 mg – 20 mg: Samenvatting van het veiligheidsprofiel: De veiligheid van rivaroxaban is beoordeeld in dertien fase III-onderzoeken waaraan in totaal 53.103 patiënten deelnamen die werden blootgesteld aan rivaroxaban (Patiënten blootgesteld aan ten minste één dosis rivaroxaban). Aantal onderzochte patiënten, totale dagelijkse dosis en maximale behandelingsduur in fase III-onderzoeken: Preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) bij volwassen patiënten die een electieve heup- of knievervangende operatie ondergingen (6097 patiënten): totale dagelijkse dosis 10 mg (maximale behandelingsduur 39 dagen). Preventie van VTE bij medisch zieke patiënten (3997 patiënten): totale dagelijkse dosis 10 mg (maximale behandelingsduur 39 dagen). Behandeling van DVT, PE en preventie van recidieven (6790 patiënten): maximale dagelijkse dosis: dag 1-21: 30 mg, Dag 22 en daarna: 20 mg, Na ten minste 6 maanden: 10 mg of 20 mg (maximale behandelingsduur 21 maanden). Preventie van CVA en systemische embolie bij patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren (7750 patiënten): maximale dagelijkse dosis 20 mg (maximale behandelingsduur 41 maanden). Preventie van atherotrombotische complicaties bij patiënten na een acuut coronair syndroom (ACS) (10225 patiënten): maximale dagelijkse dosis respectievelijk 5 mg of 10 mg samen met óf ASA óf ASA plus clopidogrel of ticlopidine (maximale behandelingsduur 31 maanden). Preventie van atherotrombotische complicaties bij patiënten met CHZ/ PAV (18244 patiënten): maximale dagelijkse dosis 5 mg samen met ASA, of 10 mg alleen (maximale behandelingsduur 47 maanden). De vaakst gemelde bijwerkingen bij patiënten die rivaroxaban kregen, waren bloedingen (zie ‘Beschrijving van bepaalde bijwerkingen’ hieronder). De vaakst gemelde bloedingen waren epistaxis (4,5%) en hemorragie van het maagdarmkanaal (3,8%). Frequentie van voorvallen van bloedingen* en anemie bij patiënten die aan rivaroxaban werden blootgesteld in alle voltooide fase III onderzoeken. Preventie van VTE bij volwassen patiënten die een electieve heup- of knievervangende operatie ondergingen: kwamen respectievelijk bij 6,8% van de patiënten voorvallen van bloedingen voor en respectievelijk bij 5,9% van de patiënten trad anemie op. Preventie van VTE bij medisch zieke patiënten: kwamen respectievelijk bij 12,6% van de patiënten voorvallen van bloedingen voor en respectievelijk bij 2,1% van de patiënten trad anemie op. Behandeling van DVT, PE en preventie van recidieven: kwamen respectievelijk bij 23% van de patiënten voorvallen van bloedingen voor en respectievelijk bij 1,6% van de patiënten trad anemie op. Preventie van CVA en systemische embolie bij patiënten met non valvulair atriumfibrilleren: werden bloedingen van elk type of elke mate van ernst gemeld met een frequentie van 28 per 100 patiëntjaren, en anemie met een frequentie van 2,5 per 100 patiëntjaren. Preventie van atherotrombotische complicaties bij patiënten na een ACS: werden bloedingen van elk type of elke mate van ernst gemeld met een frequentie van 22 per 100 patiëntjaren. Anemie werd gemeld met een frequentie van 1,4 per 100 patiëntjaren. Preventie van atherotrombotische complicaties bij patiënten met CHZ/PAV: werden bloedingen van elk type of elke mate van ernst gemeld met een frequentie van 6,7 per 100 patiëntjaren. Anemie werd gemeld met een frequentie van 0,15 per 100 patiëntjaren**. (* Voor alle onderzoeken met rivaroxaban worden alle bloedingsvoorvallen verzameld, gerapporteerd en beoordeeld. ** In het COMPASS onderzoek is de incidentie van anemie laag, omdat er een selectieve methode voor het verzamelen van bijwerkingen werd gebruikt.) De frequenties van bijwerkingen die werden gemeld met Xarelto staan per systeem/orgaanklasse (volgens MedDRA) en per frequentie weergegeven. De frequenties worden als volgt gedefinieerd: zeer vaak: ≥ 1/10; vaak: ≥ 1/100 tot < 1/10; soms: ≥ 1/1.000 tot < 1/100; zelden: ≥ 1/10.000 tot < 1/1.000; zeer zelden: < 1/10.000; niet bekend: kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald. Alle bijwerkingen die zijn gemeld bij patiënten in klinische fase III-studies of tijdens postmarketinggebruik*: Bloed- en lymfestelselaandoeningen: anemie (incl. betreffende laboratoriumwaarden) (vaak), Trombocytose (incl. verhoogde plaatjestelling)A, trombocytopenie (soms). Immuunsysteemaandoeningen: allergische reactie, allergische dermatitis, angio-oedeem en allergisch oedeem (soms). Anafylactische reacties, inclusief anafylactische shock (zeer zelden). Zenuwstelselaandoeningen: duizeligheid, hoofdpijn (vaak). Cerebrale en intracraniale hemorragie, syncope (soms). Oogaandoeningen: Hemorragie van de ogen (incl.conjunctivale hemorragie) (vaak). Hartaandoeningen: tachycardie (soms). Bloedvataandoeningen: Hypotensie, hematoom (vaak). Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: Epistaxis, bloed ophoesten (vaak). Maagdarmstelselaandoeningen: tandvleesbloeding, hemorragie van het maagdarmkanaal (incl. rectale hemorragie), abdominale en gastro-intestinale pijn, dyspepsie, misselijkheid, obstipatieA, diarree, brakenA (vaak), droge mond (soms). Lever- en galaandoeningen: Verhoogde transaminsases (vaak); leverfunctiestoomissen, verhoogd bilirubine, verhoogd alkalische fosfatase in het bloedA, verhoogd GGTA (soms); geelzucht, verhoogd geconjugeerd bilirubine (al dan niet gepaard gaande met verhoogde ALAT-waarden), cholestase, hepatitis (incl. hepatocellulaire schade) (zelden). Huid- en onderhuidaandoeningen: pruritus (incl. zeldzame gevallen van gegeneraliseerde pruritus), huiduitslag, ecchymose, cutane en subcutane hemorragie (vaak), urticaria (soms); Stevens-Johnsonsyndroom/ toxische epidermale necrolyse, DRESS syndroom (zeer zelden). Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: pijn in de extremiteitenA (vaak); Hemartrose (soms), Spierhemorragie (zelden); compartiment-syndroom secundair aan een bloeding (niet bekend). Nier- en urinewegaandoeningen: Urogenitale hemorragie (incl hematurie en menorragieB), verminderde nierfunctie (incl. verhoogd bloedcreatinine, verhoogd bloedureum) (vaak); nierfalen/acuut nierfalen secundair aan een bloeding welke kan leiden tot hypoperfusie (niet bekend). Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: koortsA, perifeer oedeem, verminderde algehele kracht en energie (incl. vermoeidheid, asthenie) (vaak); zich onwel voelen (incl.malaise) (soms), gelokaliseerd oedeemA (zelden). Onderzoeken: Verhoogd LDHA, verhoogd lipaseA, verhoogd amylaseA, verhoogde GGTA (soms). Letsels, intoxicaties en verrichtingscomplicaties: Postprocedurele hemorragie (incl. postoperatieve anemie en wondhemorragie), contusie, wondsecretieA (vaak), Vasculair pseudoaneurysmaC (zelden). A: waargenomen bij preventie van VTE bij volwassen patiënten die een electieve heup- of knievervangende operatie ondergaan. B: waargenomen bij behandeling van DVT, PE en preventie van recidieven als zeer vaak bij vrouwen < 55 jaar. C: waargenomen als soms bij preventie van atherotrombotische complicaties bij patiënten na een ACS (na een percutane coronaire interventie). * Er werd een vooraf gespecificeerde, selectieve methode voor het verzamelen van bijwerkingen gebruikt. Omdat de incidentie van bijwerkingen niet toenam en er geen nieuwe bijwerking werd vastgesteld, zijn de gegevens van het COMPASS onderzoek niet opgenomen in de frequentieberekening in deze tabel. Beschrijving van bepaalde bijwerkingen: vanwege het farmacologische werkingsmechanisme kan het gebruik van Xarelto geassocieerd zijn met een verhoogd risico op occulte of duidelijke bloedingen van elk weefsel of orgaan, die kunnen leiden tot posthemorragische anemie. De klachten, symptomen en ernst (inclusief fatale afloop) variëren afhankelijk van de locatie en de mate of uitgebreidheid van de bloeding en/of anemie. In de klinische onderzoeken werden bloedingen van slijmvliezen (bijvoorbeeld epistaxis, gingivaal, gastro-intestinaal, urogenitaal, met inbegrip van abnormale vaginale of toegenomen menstruele bloedingen) en anemie vaker gezien tijdens een langdurige behandeling met rivaroxaban, in vergelijking met een behandeling met een VKA. Daarom kan, naast een adequaat klinisch toezicht, laboratoriumonderzoek van het hemoglobine/hematocriet van waarde zijn voor het ontdekken van occult bloedverlies en voor het kwantificeren van de klinische relevantie van manifest bloedverlies, indien dit geschikt wordt geacht. Het risico op bloedingen kan verhoogd zijn bij bepaalde patiëntengroepen, bijvoorbeeld bij patiënten met ernstige arteriële hypertensie die niet onder controle is en/of die gelijktijdig een behandeling krijgen die de hemostase beïnvloedt. Menstruele bloedingen kunnen intensiever worden en/of langer duren. Bloedingscomplicaties kunnen zich uiten in zwakte, bleekheid, duizeligheid, hoofdpijn of onverklaarde zwelling, dyspnoe en onverklaarde shock. In sommige gevallen zijn symptomen van cardiale ischemie zoals angina pectoris als gevolg van anemie waargenomen. Bekende complicaties als gevolg van een ernstige bloeding, zoals compartimentsyndroom en nierfalen als gevolg van hypoperfusie, zijn gemeld voor Xarelto. Daarom moet bij de beoordeling van de conditie van patiënten die worden behandeld met anticoagulantia altijd de mogelijkheid van een bloeding worden overwogen. Melding van vermoedelijke bijwerkingen: Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het nationale meldsysteem België : Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten, Afdeling Vigilantie, Postbus 97, B-1000 Brussel Madou - Website: www.fagg.be - e-mail: adversedrugreactions@fagg-afmps.be. AFLEVERINGSWIJZE: op medisch voorschrift. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Bayer AG, 51368 Leverkusen, Duitsland. NUMMERS VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Xarelto 2,5 mg : EU/1/08/472/025-035, EU/1/08/472/041, EU/1/08/472/046-047; Xarelto 10 mg: EU/1/08/472/001-010, EU/1/08/472/022, EU/1/08/472/042-045; Xarelto 15 mg: EU/1/08/472/011-016, EU/1/08/472/023, EU/1/08/472/036, EU/1/08/472/038, EU/1/08/472/048; Xarelto 20 mg: EU/1/08/472/017-021, EU/1/08/472/024, EU/1/08/472/037, EU/1/08/472/039, EU/1/08/472/049. DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING /VERLENGING VAN DE VERGUNNING: Datum van eerste verlening van de vergunning: 30 september 2008, Datum van laatste verlenging: 22 mei 2018. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: 10/2019. Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau http://www.ema.europa.eu

2200000312_2_ADV_8148.indd 1 PH_420_Xarelto_AdvA4_FA_prix_NL_saysthanks_mentions.indd 2

PP-XAR-BE-0398-1/20200423

Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Xarelto 2,5 mg filmomhulde tabletten; Xarelto 10 mg filmomhulde tabletten; Xarelto 15 mg filmomhulde tabletten; Xarelto 20 mg filmomhulde tabletten. KWALITATIEVE EN

27/08/20 4/23/2020 10:10:41 16:08 AM

Eerste hulp bij netwerken Luyben L, Posthouwer I. Small talk survival. Praktische gids voor de gesprekken tussendoor. Amsterdam: Ambo/Anthos;2019:214. ISBN 97890-263-4967-6.

nkele jaren geleden op de ‘Dag van de Huisarts’ zag ik tijdens de pauze alleen maar mensen die met elkaar druk in gesprek waren. Nergens meende ik een groepje te ontwaren waarin ik mij zou kunnen voegen. Uiteindelijk keerde ik naar het auditorium terug om het jongste nummer van Huisarts Nu te lezen. Tegenwoordig worden heel wat navormingen, vooral de ‘multidisciplinaire’, afgerond met een netwerkreceptie of -lunch. Mocht u zich onzeker voelen om met onbekenden contact te zoeken, dan bent u alvast niet alleen. Een uitgebreid onderzoek toonde aan dat 40% van de Amerikaanse bevolking zichzelf beschreef als verlegen. De auteurs van dit lezenswaardige boekje vroegen honderden mensen wat ze van smalltalk vinden en kregen bijna nul enthousiaste reacties. Dit vormde trouwens de aanleiding tot het schrijven van dit boek: een van de auteurs moet beroepsmatig veel nieuwe contacten leggen en had het verschrikkelijk moeilijk om telkens weer met een praatje te beginnen; de andere auteur levert al langer trainingen hoe je op een ontspannen wijze met mensen omgaat. Het resultaat is een leerrijk en grappig boek.

Smalltalk survival Smalltalk is iets waaraan niet te ontsnappen valt: “Smalltalk is het voorportaal voor big talk.” Het vormt het smeermiddel om verder te geraken. Maar er is meer: het blijkt dat mensen achteraf meer deugd gehad hebben van een praatje dan van zich af te zonderen. De essentie is dat het in smalltalk niet zozeer over communicatie gaat dan wel over verbinding. Een voorwaarde is dat het wel vanuit twee richtingen komt: “Als je denkt dat niemand met je wil praten, dan krijg je meestal gelijk.” It takes two to tango. Maar niet iedereen beschikt over dezelfde vaardigheden. Het boekje vormt een verrassende leidraad om die te verbeteren. De auteurs beginnen eerst met een hoofdstuk over hoe je smalltalk kan afronden. Door te weten hoe een gesprek met een vreemde af te ronden ontwikkel je juist meer zelfvertrouwen om het gesprek aan te gaan. Pas daarna bespreken ze in een volgend hoofdstuk de openers en in

een derde hoofdstuk hoe je smalltalk voor jou en de ander leuk en zinnig maakt. Een laatste hoofdstuk leert je hoe je de regie van een dergelijk gesprek behoudt, zoals tijdens pijnlijke stiltes of tegenover iemand die maar blijft doordrammen. Het boek bulkt van de tips. De essentie is dat je ruimte geeft aan de eigenheid van de ander en bereid bent om te luisteren. Zelf onderwerpen opdissen heeft maar zin voor zover die de kwaliteit van het gesprek zouden verbeteren.

Lichaamstaal Omdat communicatie via lichaamstaal sneller gaat, kan je daar ook beter aandacht aan geven, niet alleen bij de ander maar ook voor de gevoelens die het contact bij je oproept. Je kan je ook voorbereiden op het soort mensen die je straks ontmoet: wat zijn hun interesses, wat is hun taal? Wat het vermelde probleem betreft over aansluiting vinden bij een van de groepjes pratende mensen, komt het volgend advies: “Als mensen met elkaar praten, hoe ‘open’ lijken ze, is er ruimte om in te breken? Let vooral op hun voeten. Als hun voeten min of meer parallel staan en naar de ander wijzen, zijn ze waarschijnlijk te veel met elkaar bezig. Dan laat je ze lekker met rust. Als hun voeten meer in een L-vorm staan, dus een voet naar buiten gekeerd, wijst dat op meer openheid in het groepje”. Deze tip komt trouwens van FBI-agent Jack Schafer.

Dertig dagen challenge Enkel het boek lezen is een onvoldoende voorwaarde voor het verbeteren van je vaardigheden. De auteurs eindigen dan ook met een oefenhandleiding: ‘De dertig-dagen-smalltalk survival challenge’, waarbij je op elke dag je concentreert op een bepaalde vaardigheid. Niet elke lezer zal zich daartoe wagen. Maar mocht u merken dat er tijdens een netwerkgebeuren iemand naar de voeten van jullie groepje kijkt, dan wenst die persoon mogelijk om mee in jullie gesprek opgenomen te worden. Tom Jacobs

#5 september - oktober 2020

huisartsnu huisarts nu

249

Palliatieve thuiszorg De Poot D, Distelmans W. Voor altijd thuis. Over palliatieve thuiszorg. Antwerpen: Uitgeverij Houtekiet;2018:218. ISBN 978-90-8924-6837.

it boek werd geschreven naar aanleiding van de dertigste verjaardag van de oprichting van het eerste palliatieve thuiszorgteam en gaat over de totstandkoming, het blijvend belang en de toekomstperspectieven van de palliatieve thuiszorg. Met getuigenissen van artsen, verpleegkundigen en mantelzorgers van vroeger en nu wordt een mooi verhaal verteld dat intrigeert en inspireert. De opbouw van het boek bestaat uit een korte situering, gevolgd door ervaringen van betrokkenen, een korte geschiedenis van de oprichting, toekomstvisies, veelvoorkomende praktische vragen en nuttige adressen voor informatie en adviezen.

Recht op menswaardig levenseinde Het netwerk palliatieve zorg heeft een sterke groei doorgemaakt. Hun huidige doel is het informeren en sensibiliseren van de bevolking, opleiden van zorgverleners en stimuleren van de samenwerking van de verschillende partners in een regio, vrijwilligers ondersteunen en cijfergegevens verzamelen. Zo is er ook de uiterst nuttige website van het Levenseinde InformatieForum ‘LEIF’, www.leif.be, met documenten over euthanasie, wilsverklaring, orgaandonatie, voorafgaande zorgplanning, ... Men kan als arts ook altijd een beroep doen op en/of informeren bij LEIFartsen in geval van vragen omtrent casussen van palliatieve patiënten en dit niet enkel omtrent euthanasie, maar over alle mogelijke beslissingen rond het levenseinde. Een citaat van Wim Distelmans is treffend: 7 op 10 mensen willen liefst thuis sterven, maar 7 op 10 sterven in een ziekenhuis. Iedereen heeft recht op een waardig levenseinde. Men wil het lijden zoveel mogelijk lenigen door goede palliatieve zorg en zo nodig euthanasie. We moeten streven naar zorg op maat van de patiënt a. h. v. vragen als ‘wat kunnen we doen om het levenseinde voor u zo comfortabel mogelijk te laten verlopen?’ en hieraan proberen tegemoet te komen vanuit een holistisch mensbeeld.

Uitdagingen in de palliatieve thuiszorg Dit boek wil ook de palliatieve thuiszorg bij de gehele bevolking beter bekendmaken. Vooral de zwaksten van de

250

huisartsnu huisarts nu september - oktober 2020 #5

maatschappij vinden het erg moeilijk om thuishulp te vragen. We moeten deze groep actiever ondersteunen om te krijgen waar ze recht op hebben: gratis hulp thuis, palliatief verlof, palliatief forfait, ... Er zijn veel uitdagingen wat organisatie en toekomstperspectieven betreffen. Wie neemt er bijvoorbeeld de coördinerende rol op in de steeds groeiende palliatieve thuiszorg? Men ziet de nood aan nieuwe zorgpartners en ook aan een betere organisatie o.a. door een groter aanbod aan palliatieve dagcentra. De grote netwerken willen vooral een rol opnemen voor kennisoverdracht en de eerstelijnszorg aan de eerste lijn laten onder de vorm van thuisequipes. Thuiszorg moet ook breed gezien worden, niet enkel in de eigen woonst, maar ook in het woonzorgcentrum of in een palliatief dagcentrum. Men pleit ook voor een elektronisch palliatief zorgdossier dat alle betrokkenen kunnen consulteren, mits toestemming van de patiënt, én voor betere communicatie in het algemeen. Voorbeelden kunnen de overdracht zijn van een DNR-code van het ziekenhuis naar de thuissituatie of standing orders omtrent het beleid in het weekend. De ultieme doelstelling zou zijn dat alle huisartsen en specialisten in staat zijn om voor hun palliatieve patiënten te zorgen op een correcte en kwaliteitsvolle manier, zowel technisch als psychosociaal en ethisch.

Palliatieve thuiszorg in de toekomst Dit boek spreekt aan door de bevlogen motiverende stijl en de inspirerende getuigenissen. Het geeft een mooi overzicht van het huidige netwerk palliatieve thuiszorg en waar hierover informatie is te vinden. Daarnaast doet het nadenken over de organisatie van deze zorg in de nabije toekomst. Palliatieve situaties zullen zich vaker aanbieden gezien we met z’n allen steeds ouder worden en er zich meer chronische pathologie voordoet met ook meer nood aan zorg op maat thuis. Anja Christens

boeken

Baanbrekende artikels uit de huisartsgeneeskunde Kidd M, Heath I, Howe A. Family medicine, the classic papers. New York: CRC Press, Taylor & Francis Group;2017:434. ISBN 978-18-4619-994-3.

et boek ‘Family medicine, the classic papers’ is een samenstelling van interessante en belangrijke papers in de huisartsgeneeskunde gepubliceerd tussen 1894 en 2015. De samenstellers zijn Michael Kidd, Iona Heath en Amanda Howe, allen huisartsen actief bij WONCA, de wereldorganisatie voor huisartsen. WONCA bestaat sinds 1972 en is actief in meer dan 160 landen. Het werkt samen met de WGO op vlak van huisartsgeneeskunde. Elke klassieke paper die in dit boek verschijnt, wordt door een andere auteur actief in de huisartsgeneeskunde (als huisarts, WONCA-lid, academicus, ...) genomineerd en voorgesteld. Het boek bestaat uit 33 papers die ofwel historisch belangrijk waren voor de ontwikkeling van de huisartsgeneeskunde ofwel blijvende relevantie en impact hebben op de huisartsgeneeskunde van vandaag. Elke hoofdstuk begint met een inleiding geschreven door telkens een andere auteur, gevolgd door de paper zelf. Dit zijn korte toelichtingen, twee of drie bladzijden, die makkelijk leesbaar zijn en licht werpen op de context en impact van de paper die volgt, met ook een woord over de (hoofd) auteur van de paper en de auteur van het hoofdstuk. Daarna volgt de paper zelf, in de oorspronkelijke taal en zonder vertaling. Het boek is in het Engels gepubliceerd en de meeste papers zijn Engelstalig, maar ook Chinees, Spaans en, jawel, Nederlands komen aan bod. Ook zijn de besproken landen zeer verscheiden. Hoewel je verwacht dat de titels van de hoofdstukken de titels van de papers zouden zijn, is dat niet zo. De titels geven de relevantie of het hoofdidee van de papers weer. Dit maakt het gemakkelijk om snel uit de inhoudsopgave een hoofdstuk te kiezen dat je interesseert.

Vier voorbeelden als smaakmaker Een eerste paper is meer te omschrijven als een verhaal, want geschreven door Arthur Conan Doyle, auteur van Sherlock Holmes. Conan Doyle was zelf arts en zijn verhaal benadrukt het belang van de empathie voor de patiënt: “His mere presence leaves the patient with more hopefulness and vitality.”

Dan de Nederlandse paper die verhaalt over anticiperende geneeskunde en secundaire preventie als onderdeel van de gewone huisartsenconsultatie. Toen deze paper verscheen in 1970, was er aandacht voor preventie, maar had men geen consensus over hoe dit uit te voeren gezien de tijdsdruk van de huisarts. Het concept dat hier voorgesteld wordt: een gericht preventief onderzoek uitvoeren, gebaseerd op de risicofactoren van de patiënt onafhankelijk van de reden voor bezoek, was een manier om alles toch gedaan te krijgen. Focussen op de doelen van de patiënt, in plaats van enkel probleemgericht te werken, is het onderwerp van een paper die door de enige Belg, Jan De Maeseneer, beschreven wordt. Het belang van werken naar de doelen van het individu, vooral bij chronische aandoeningen, zodat arts en patiënt elkaar niet tegenwerken, wordt hier toegelicht. Een laatste voorbeeld duidt het internationale aspect van WONCA en dit boek. De paper van 1995 bracht voor het eerst de stand van de specialisatie huisartsgeneeskunde over heel de wereld in kaart. Een letterlijke kaart toont dat huisartsopleidingen in de meeste landen in Noord- en Zuid-Amerika goed ontwikkeld zijn, maar dat bijvoorbeeld Frankrijk daarin nog achterop hinkt. Het effect van de professionalisering van de huisartsgeneeskunde wordt hier ook toegelicht.

Huisartsgeneeskunde in vogelvlucht ‘The classic papers’ is ideaal om in vogelvlucht een reis te maken langs alle belangrijke ideeën in de huisartsgeneeskunde van de voorbije eeuw, met of zonder de bronnen zelf te (moeten) raadplegen. Het leuke eraan is dat je duidelijk de ontwikkeling van de huisartsgeneeskunde als eigen geneeskundige specialisatie ziet, beginnend in de tijden van Arthur Conan Doyle, én hoe die ontwikkeling zich verspreidde over heel de wereld. Je kunt je helemaal in de chronologische volgorde verdiepen of evengoed even één inleiding lezen om snel inzicht te krijgen. Hannah Gibson

#5 september - oktober 2020

huisartsnu huisarts nu

251

Migrant health Kumar BN, Diaz E (ed.). Migrant health: a primary care perspective. Boca Raton (US): CRC Press, WONCA Family Medicine;2019:306 (index incl.). ISBN 978-1-138-49804-4.

ussen de nood aan een goede eerstelijnszorg voor migranten en vluchtelingen en literatuur als leidraad bestaat er een grote afstand. Die afstand probeert dit boek te overbruggen. Het omvat een compilatie van artikelen geschreven door eerstelijnsspecialisten van over de hele wereld, waarbij wordt nagestreefd om alle onderwerpen over ‘migrant health’ te laten passeren. Hiervoor werd het boek ingedeeld in vier grote thema’s waarin specifieke problemen uitgebreid aan bod komen. Het eerste deel behandelt de relatie tussen migratie en gezondheid. Daarin komt onder meer het ‘migrant health effect’ aan bod. Wanneer migranten in het gastland toekomen, hebben zij doorgaans een betere gezondheid dan de lokale bevolking! Hoe langer zij evenwel in het gastland verblijven, hoe slechter hun gezondheid evolueert. De redenen daarvan worden uitvoerig besproken. Het tweede deel overloopt de problemen verbonden met elke levensfase: kinderen, adolescenten, ouderen en ten slotte de soms gesloten familieproblematiek. Dat laatste komt naar boven in het meestal moeilijk ter sprake brengen van emotionele problemen tijdens de raadpleging: “Emotional problems may never make it to the consultation as there may be a preference for emotional problems to be discussed and managed within the family.” Vervolgens komen de klinische uitdagingen waarvoor de eerstelijnsarts staat in de zorg voor vrouwen, bij chronische ziekten, multimorbiditeit, onverklaarde symptomen en mentale problematiek bij vreemdelingen. Als huisartsgeneeskunde “either easy or impossible” is, zoals ik ooit las, dan bekruipt je hier wel het laatste: je moet echt met alles rekening houden! Een afsluitend deel behandelt daarom enkele voorbeelden waarin men er toch in slaagde om voldoening te brengen in een doorgaans moeilijke problematiek.

Enkele eyeopeners De medewerkers aan dit boek hebben vooral naar wetenschappelijke volledigheid gestreefd, wat de bruikbaarheid voor de dagelijkse praktijk bemoeilijkt, ook omdat de gebruikte taal dikwijls stroef is en je je aandacht erbij moet houden. Ondanks de aangebrachte casuïstiek bekruipt de indruk bij de lezer dat het eerder een uitwisseling onder academici geworden is dan wel een leidraad voor de praktijk. De bijdrage door verscheidene auteurs leidt er bovendien toe dat sommige problemen herhaaldelijk ter sprake komen. Misschien kan dit boek daarom beter als naslagwerk gebruikt worden. Niettemin geeft het een aantal eyeopeners mee, zoals het ‘otheren’: het stereotyperen van mensen tot een bepaalde cultuur zonder besef van je eigen cultuur en waarden. Of de drie niveaus van discriminatie: interpersoonlijk, maatschappelijk maar ook geïnternaliseerd: zich als een mindere gaan beschouwen. En dan zijn er nog de twee magische sleutels die de Londense huisarts Iona Heath voorstelt om de zorg voor migranten en vluchtelingen te doen slagen: ruimte geven aan hun gevoelens en openstaan voor hun leefwereld. “To realise that emotion is crucially important in clinical work” en “To be persistently curious about how ‘the world’ is seen and understood by the patient and relatives, acknowledging that every single person on earth has a unique view of reality, with its own logic”. Tom Jacobs

10% korting op deze boeken + gratis verzending? Ga naar www.acco.be/domusmedica en bestel uw boek(en) met code ‘DOME10GZ2298’.

252

huisartsnu huisarts nu september - oktober 2020 #5

219 UNI

Prijzen van toepassing sinds 1 juli 2020: 30 tb: 8,55 € - 90 tb: 14,15 € - zonder remgeld

2 tb

Tot bij het ontbijt 1

De kracht van de ervaring HbA1c

8.0%

voor type 2 diabetespatiënten

7.5%

<7%

2190000557_7_ADV_8148.indd 1 UNI023_PagePresse_210x297_FR_NL_LUX.indd 1

BNL DI BI 20 I2 GS 02 - Goedkeuring van de medische informatie: 25/06/2020.

1. SKP. 2. Aangepast uit American Diabetes Association. Diabetes Care 2018 ; 41 (Suppl1) : S55-S64. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: UNI DIAMICRON 60 mg, tablet met gereguleerde afgifte. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Een tablet met gereguleerde afgifte bevat 60 mg gliclazide Hulpstof met bekend effect: lactosemonohydraat. Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie SPK. FARMACEUTISCHE VORM : Tablet met gereguleerde afgifte. Witte, langwerpige tablet, 15 mm lang en 7 mm breed, breekbaar en aan beide zijden "DIA 60"gegraveerd. De tablet kan worden verdeeld in gelijke doses. THERAPEUTISCHE INDICATIES: Niet-insulineafhankelijke diabetes mellitus (type 2 diabetes) bij volwassenen als de bloedglucoseconcentratie niet onder controle kan worden gehouden met een dieet, lichaamsbeweging en gewichtsvermindering. DOSERING : De dagelijkse dosis van UNI DIAMICRON 60mg kan variëren van een halve tablet tot 2 tabletten per dag, d.w.z. van 30 tot 120 mg in één orale inname éénmaal daags bij het ontbijt. Het is aanbevolen de dosis in te slikken zonder pletten of kauwen. Mocht één dosis worden vergeten, dan mag de dosis de volgende dag niet worden verhoogd. Zoals voor alle antidiabetica moet de dosering worden aangepast aan de individuele metabole respons van de patiënt (bloedglucoseconcentratie, HbA1c). Initiële dosis: De aanbevolen startdosis bedraagt 30 mg per dag (een halve tablet van UNI DIAMICRON 60 mg). Als de bloedglucoseconcentratie voldoende onder controle is, kan die dosering als onderhoudsbehandeling worden voortgezet.Als de bloedglucoseconcentratie onvoldoende onder controle is, kan de dosering stapsgewijs met een interval van minstens één maand worden verhoogd tot 60, 90 of 120 mg per dag, behalve bij de patiënten bij wie de bloedglucoseconcentratie helemaal niet vermindert na 2 weken behandeling, dan mag de dosering reeds na 2 weken worden verhoogd. De maximum-dosering, die niet mag worden overschreden, bedraagt 120 mg per dag. Eén UNI DIAMICRON 60 mg tablet met gereguleerde afgifte is equivalent aan twee UNI DIAMICRON 30 mg tabletten met gereguleerde afgifte. De deelbaarheid van de UNI DIAMICRON 60 mg tablet met gereguleerde afgifte maakt een flexibele dosering mogelijk. Overschakeling van DIAMICRON 80 mg tabletten op UNI DIAMICRON 60 mg tabletten met gereguleerde afgifte: Eén tablet DIAMICRON 80 mg komt overeen met 30 mg van de formulering met gereguleerde afgifte (d.w.z. een halve tablet UNI DIAMICRON 60 mg). Op basis daarvan kan overschakeling plaatsvinden, vooropgesteld dat de metabole instelling van de patiënt wordt gecontroleerd. Overschakeling van een ander oraal antidiabeticum op UNI DIAMICRON 60 mg: UNI DIAMICRON 60 mg kan gebruikt worden om een ander oraal antidiabeticum te vervangen.Bij overschakeling van een ander oraal antidiabeticum op UNI DIAMICRON 60 mg dient rekening te worden gehouden met de dosering en de halfwaardetijd van het andere antidiabeticum. De overschakeling gebeurt doorgaans zonder overgangsperiode. Bij voorkeur wordt gestart met een dosering van 30 mg en die dosering wordt vervolgens aangepast in functie van de bloedglucoseconcentratie, zoals hierboven beschreven. Bij overschakeling van een langwerkend sulfonylureumderivaat kan behandelingsvrije periode van enkele dagen noodzakelijk zijn om een additief effect van beide producten, wat een hypoglykemie met zich mee zou kunnen brengen, te voorkomen. Bij de overschakeling verdient het aanbeveling dezelfde werkwijze te volgen als bij het starten van een behandeling met UNI DIAMICRON 60 mg, d.w.z. starten met een dosering van 30 mg/dag en de dosering daarna stapsgewijs verhogen naargelang de metabole respons. Combinatie met andere orale antidiabetica: UNI DIAMICRON 60 mg mag worden gecombineerd met een biguanide, een alfaglucosidaseremmer of insuline. Bij patiënten die met UNI DIAMICRON 60 mg alleen niet adequaat zijn ingesteld kan gelijktijdig insuline therapie worden gestart onder nauwgezette medische begeleiding. Speciale populaties : Ouderen : UNI DIAMICRON 60 mg moet in dezelfde dosering worden voorgeschreven als bij patiënten jonger dan 65 jaar. Nierfunctiestoornis: Bij patiënten met milde tot matige nierinsufficiëntie kan hetzelfde doseerschema worden gebruikt als bij patiënten met een normale nierfunctie. Hierbij is wel zorgvuldig toezicht over de patiënt geboden. Deze gegevens werden bevestigd in klinische studies. Patiënten met een risico van hypoglykemie:Toestand van ondervoeding, Ernstige of slecht gecompenseerde endocrinologische aandoeningen (insufficiëntie van de adenohypofyse, hypothyroïdie, bijnierschorsinsufficiëntie), Stopzetting van een langdurige behandeling met corticosteroïden en/of van een behandeling met corticosteroïden in hoge dosering, Ernstig vaatlijden (ernstig coronairlijden, ernstige aantasting van de a. carotis, diffuus vaatlijden); Het verdient aanbeveling de behandeling stelselmatig te starten in de laagste dosering van 30 mg/dag. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van UNI DIAMICRON 60mg bij kinderen en adolescenten zijn niet vastgesteld.Er zijn geen gegevens beschikbaar. CONTRA-INDICATIES : Dit geneesmiddel is in de volgende gevallen gecontra-indiceerd: overgevoeligheid voor gliclazide of voor één van de in rubriek 6.1 vermelde andere bestanddelen , andere sulfonylureumderivaten, sulfamiden; Type 1 diabetes; diabetisch precoma en coma, diabetische ketoacidose; ernstige nier- of leverinsufficiëntie: in dat geval verdient het aanbeveling insuline te geven; behandeling met miconazol (zie rubriek 4.5 SPK.); borstvoeding (zie rubriek 4.6 SPK.). WAARSCHUWINGEN*: hypoglykemie kan optreden onder behandeling met sulfonylureumderivaten, in geval van accidentele overdosering, als de voeding onvoldoende koolhydraten bevat, na een zware of langdurige inspanning, in geval van nierinsufficiëntie of van ernstige leverinsufficiëntie. Een opname kan noodzakelijk zijn en eventueel moet de patiënt gedurende enkele dagen (extra) glucose krijgen. De patiënt moet weten dat hij zijn dieet moet naleven, regelmatig lichaamsbeweging moet nemen en regelmatig zijn bloedglucoseconcentratie moet meten. Deze behandeling mag enkel worden voorgeschreven als de patiënt regelmatig kan eten. Men moet voorzichtig zijn bij patiënten met G6PD-deficiëntie. Hulpstoffen: bevat lactose. INTERACTIES*: risico op hypoglykemie - gecontra-indiceerd: miconazol; te ontraden: fenylbutazon, alcohol; voorzichtig te gebruiken: andere bloedglucose verlagende geneesmiddelen, bètablokkers, fluconazol, angiotensine-converterend-enzymremmers (captopril, enalapril), H2-receptor antagonisten, MAOIs, sulfamiden, clarithromycine en NSAIDs. Risico op hyperglykemie – te ontraden: danazol; voorzichtig te gebruiken: chloorpromazine in hoge dosering, glucocorticoïden, ritodrine, salbutamol, terbutaline. Preparaten met sint-janskruid (Hypericum perforatum). Risico op dysglykemie : voorzichtig te gebruiken met fluorchinolonen. Versterking van anticoagulatie (vb warfarine). ZWANGERSCHAP*: bij vrouwen met diabetes die zwanger willen worden of zwanger blijken te zijn, verdient het aanbeveling over te schakelen van orale antidiabetica op insuline. BORSTVOEDING*: gecontra-indiceerd. VRUCHTBAARHEID*. BEÏNVLOEDING VAN DE RIJVAARDIGHEID EN HET VERMOGEN OM MACHINES TE BEDIENEN*: Mogelijke symptomen van hypoglykemie moeten in rekening worden genomen, met name in het begin van de behandeling. BIJWERKINGEN: Gebaseerd op de ervaring met gliclazide werden onderstaande bijwerkingen gemeld. De meest voorkomende bijwerking van gliclazide is hypoglykemie. Net als andere sulfonylureumderivaten kan behandeling met Uni Diamicron hypoglykemie veroorzaaken als de patiënt op onregelmatige tijdstippen eet en vooral als een maaltijd wordt overgeslagen. Mogelijke symptomen van hypoglykemie zijn: hoofdpijn, intense honger, nausea, braken, vermoeidheid, slaapstoornissen, agitatie, agressiviteit, verminderd concentratievermogen, verminderde waakzaamheid en vertraagde reacties, depressie, verwardheid, gezichts- en spraakstoornissen, afasie, tremor, parese, sensorische stoornissen, duizeligheid, gevoel van onmacht, verlies van zelfcontrole, delirium, stuiptrekkingen, oppervlakkige ademhaling, bradycardie, slaperigheid en bewustzijnsverlies, mogelijk gaande tot coma en dodelijke afloop. Voorts kunnen tekenen van adrenerge contraregulatie worden waargenomen: sterke transpiratie, klamme huid, angst, tachycardie, hypertensie, hartkloppingen, angina pectoris en hartritmestoornissen. De symptomen verdwijnen doorgaans na inname van koolhydraten (suiker). Kunstmatige zoetstoffen daarentegen hebben geen enkel effect. De ervaring met andere sulfonylureumderivaten heeft geleerd dat de hypoglykemie kan recidiveren, ook al is de behandeling aanvankelijk doeltreffend. In geval van een ernstige of langdurige hypoglykemie, ook als ze tijdelijk verbetert na inname van suiker, is een onmiddellijke medische behandeling of een opname geboden. Andere Bijwerkingen: Gastro-intestinale bijwerkingen zoals buikpijn, nausea, braken, dyspepsie, diarree en constipatie werden gerapporteerd: als deze zouden optreden dan kunnen ze worden voorkomen of verminderd door gliclazide tijdens het ontbijt in te nemen. De volgende bijwerkingen werden minder vaak gerapporteerd: • Aantasting van de huid en de slijmvliezen: rash, jeuk, urticaria, angio-oedeem, erytheem, maculopapuleuze uitslag, bulleuze reacties (zoals Stevens-Johnson syndroom, toxische epidermale necrolyse en bulleuze auto-immuunstoornissen) en in uitzonderlijke gevallen geneesmiddelexantheem met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS syndroom). • Afwijkingen aan het bloed en het lymfesysteem: Hematologische veranderingen zijn zeldzaam. Voorkomen kunnen: anaemie, leukopenie, trombopenie, granulocytopenie. Deze zijn in het algemeen reversibel na het staken van de medicatie. • Lever-gal aandoeningen: stijging van de leverenzymen (ASAT, ALAT, alkalische fosfatasen), hepatitis (incidentele meldingen). De behandeling staken in geval van cholestatische icterus. Over het algemeen verminderen die symptomen na stopzetting van de behandeling. • Oogafwijkingen : voorbijgaande afwijkingen aan het gezichtsvermogen kunnen optreden, vooral bij de start van de behandeling, als gevolg van veranderingen in bloedglucose spiegels. • Effecten die toegeschreven zijn aan de klasse van deze middelen: Zoals met andere sulfonylureumverbindingen werden de volgende bijwerkingen waargenomen: gevallen van erytrocytopenie, agranulocytose, hemolytische anemie, pancytopenie, allergische vasculitis, hyponatriëmie, verhoogde leverenzymspiegels en zelfs leverinsufficiëntie (bv. met cholestase en geelzucht) en hepatitis, die regresseerden na stopzetting van de sulfonylureumverbinding of die in geïsoleerde gevallen hebben geleid tot een levensbedreigend leverfalen. MELDING VAN VERMOEDELIJKE BIJWERKINGEN: Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico's van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg worden verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via: België, Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten, Afdeling Vigilantie, Postbus 97, B-1000 Brussel, Madou, Website: www.fagg.be, E-mail: adversedrugreactions@fagg-afmps.be; OVERDOSERING*: ernstige hypoglykemische reacties zijn mogelijk en vormen een medische urgentie: de patiënt moet onmiddellijk in een ziekenhuis worden opgenomen. De patiënt moet snel een geconcentreerde glucoseoplossing intraveneus worden toegediend en moet nauwgezet worden gevolgd. FARMACODYNAMISCHE EIGENSCHAPPEN*: UNI DIAMICRON 60mg verlaagt de bloedglucoseconcentratie door de insulinesecretie door de bètacellen van de eilandjes van Langerhans te stimuleren. Het herstelt de vroege piek van de insulinesecretie en verhoogt de tweede fase van de insulinesecretie in respons op een maaltijd of een glucosestimulus. Hemovasculaire eigenschappen. VERPAKKING*: dozen van 30, 90 of 100 tabletten UNI DIAMICRON 60mg in blisterverpakking. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Servier Benelux NV, Internationalelaan, 57. 1070 Brussel. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: BE354137. WIJZE VAN AFLEVERING: Op medisch voorschrift. DATUM VAN GOEDKEURING VAN DE TEKST: 02/2020. *Voor meer volledige informatie: raadpleeg de SPK. BN DI NA 02 20. GOEDKEURINGSDATUM VAN DE VERKORTE SKP: 10/04/2020.

1/07/20 11:02 26/06/2020 09:13

De Daltons Vier broers wonen ongehuwd samen in het ouderlijke huis: Patrick, Rudy, Jacques en Serge. Ze lijken wel de Daltons, maar zijn eerder simpel dan venijnig. De vier broers leven allemaal van een uitkering. Eén doet de boodschappen, de ander is de ‘huismeid’. Eén de financiën en dat is heel wat. Patrick is de Joe van de bende, de leider. Zijn stalen paard is een oude fiets, waar hij zeer langzaam mee door het dorp fietst, de grijze haren in de wind. Er hangt altijd een strooien, soort Roodkapjesachtige mand aan zijn stuur. Aangezien hij de ‘boss’ is en niet de verantwoordelijke droge voeding of andere inkopen doet, zou het weleens kunnen dat het familiefortuin in die mand zit. Patrick heeft diabetes, niet eens zo erg, en dieet op een obsessionele manier. Nu heb ik er eens ééntje die wat oplet, maar die overdrijft dan weer. Elke middag en avond kip, ‘s avonds in plakjes. Rookt niet, alcohol enkel op nieuwjaar in een schrikkeljaar. Zo bang om ziek te worden dat het een ziekte op zich is geworden. Serge is de Averell van de bende, type grénadier: grand, lourds en een beetje dom. Hij durfde ook wel eens zijn jas opendoen op niet daarvoor betaamde plaatsen, vooral als er jonge meisjes in de buurt waren. Dat heeft hem zijn job gekost en is via, via in een sociaal statuut gesukkeld. Ondertussen heeft hij een stoma, wat hem niet belet om wat karweitjes te doen. De regenjas werd wat slapper. Hij legt alles terug op zijn plaats, zegt zijn oudste broer. ‘La mise en place’ zoals bij oude vrouwtjes’ haartooi. William en Jack Dalton, middelste broers, ietwat kleurloos qua persoonlijkheid zijn Rudy en Jacques. Jacques is gestorven, leukemie, niet door Lucky Luke. Rudy doet de boodschappen,

254

huisartsnu huisarts nu september - oktober 2020 #5

te voet, met een gelijkaardige mand als de boss. Hij is bijna blind, door een wild om zich heen slaande diabetes ondanks hetzelfde overstrikte dieet als zijn broer. Hij draagt altijd een donkere bril. Toch zie ik dat hij, als ik hem kruis op mijn ronde, het hoofd draait als er een rok passeert. Misschien toch niet zo blind als een mol? Als hij op consultatie komt, of het nu maandag of vrijdag is, sluit hij altijd af met ‘Goed weekend’. Nu dat is het voor hen het hele jaar door natuurlijk. Hij spreekt mij ook steevast aan met mijn achternaam. Hij kan dat niet weten, maar sinds mijn schooltijd associeer ik dat met foute boel. Als ik alleen mijn familienaam hoorde in het college, betekende dit knudde: nablijven, straf schrijven... Iedereen in deze wereld is ietwat weerstandig aan verandering. Onze Daltons kunnen echter totaal niet om met verandering. De drie overlevers rekenen nog altijd in Belgische frank. Serge wellicht niet, want hij kan slecht tellen. Ze blijven het een slechte maatregel vinden dat gedoe met die euro’s, zoals men dat hier zegt, in het meervoud. Een hemoglobine A1c dat een tiende puntje stijgt, is een drama, maar ook een brief of een rekening die ze niet verstaan. Elke factuur, laat staan belastingbrief, vinden ze onrechtvaardig. Vooral de chef financiën vindt dat, die dan ook nog eens meerdere keren daags zijn bloeddruk neemt. Een kleine verhoging is genoeg om op zijn velo te springen en naar de praktijk te snellen voor aanpassing van de therapie. Omgaan met de minste stress van verandering lukt helemaal niet. Patrick komt dan de praktijkruimte binnen, bevend, stotterend, rillend met de smeekbede naar een drastische,

onmiddellijke aanpak van de kleine evidente verandering des levens. Soms neemt hij dan op eigen initiatief één oud tricyclisch antidepressivum pilletje, waarschijnlijk eerder met placebo- effect. Nu placebo werkt ook als de patiënt weet dat het placebo is. Ze gaan, weliswaar zelden samen, naar elke rommelmarkt of jaarmarkt in de buurt. De combinatie van de aanwezigheid van dat smerig virusje en de afwezigheid van alles wat markten is, gaf vooral de oudste een nog een bijkomende ongeziene stress. Ramp boven ramp kreeg hij tijdens de coronawaanzin dan ook nog eens koorts en geurverlies. Een zegen, want in het huis ruikt het altijd naar een combinatie van een overvolle wc en te lang op het vuur gestane karbonades. Hij zag er het voordeel echter niet van in. Toen hij dan ook nog eens

verhaal

hoorde dat naar de praktijk hollen of in zijn geval fietsen op zoek naar ‘de oplossing’, niet kon, voelde ik hem decompenseren aan de telefoon. Ik hoorde zijn stem beven, voelde zijn handen trillen, de paniek toenemen. Ik zag hem in gedachten naar het doosje graaien, met pilletjes. Aan de voorgestelde quarantaine voegden ze spontaan zelf nog een paar maatregelen toe. Het ingekochte verse brood werd een paar dagen in de achterkelder gelegd om ‘zeker’ te zijn dat het coronavrij werd. De krant werd pas twee dagen na ‘ontluizing’ bekeken. De aanwezigheid van een hond in rusthuizen doet het psychotropicagebruik dalen, weten we uit onderzoek. Misschien eens een Rataplan voor deze Daltons aanschaffen? Franky D’Argent

#5 september - oktober 2020

huisartsnu huisarts nu

255

anne marieke

Geen haar op het hoofd

en jong koppel komt op raad pleging. De vriendelijk uitziende man en vrouw nemen plaats op de houten klapstoeltjes, die we wegens coronamaatregelen hebben geplaatst omdat ze makkelijk te ontsmetten zijn. Vervolgens opent de dame haar hand tas, waaruit ze twee stukken verfrom meld keukenpapier haalt. Ze opent de proppen en toont me de inhoud: twee dikke dossen zwart haar. “Dat is van mij!”, vertelt ze met een mengeling van trots en gruwel in haar stem. Haar man trekt een vies gezicht en licht verder toe: “Mijn vrouw heeft zoveel haarverlies de laatste weken. Echt niet normaal. Alles ligt onder de haren: het putje van de douche, de zetel, ons bed, het tapijt,... U kunt het zelf nu ook wel zien: elk stuk keuken papier heeft het verloren haar van één dag erin zitten.” Mevrouw doet haar hoofddoek af en begint door haar haar te strijken: ze heeft na enkele seconden heel wat haren in haar hand vast. Ze kijkt me aan: “Niet normaal? Ik knip knip knip maar nog probleem. Ben ik ziek?”, vraagt ze in haar beste Nederlands, ter wijl ze met haar handen een schaar imi teert. Ze is, zo blijkt, zelf al een paar keer in de weer gegaan met een schaar om te zien of het haarverlies zou ver minderen als ze een kortere coupe zou

256

huisartsnu huisarts nu september - oktober 2020 #5

hebben. Maar helaas heeft dit geen effect gehad: ze verliest nog altijd gro te plukken haar. Gelukkig rapporteert de dame geen jeuk aan de hoofdhuid, geen roos of schilfers en geen pijn. De huid is volle dig intact en er zijn geen tekens van algemeen ziek zijn. Ik zie ook geen kale plekken op de hoofdhuid. Haar man denkt daar anders over en zegt, terwijl hij naar haar kruin wijst: “Kijk! Vroeger zat daar veel meer haar, maar nu haast niets meer. Ze is ziek!” Ik maan het kop pel tot rust aan en zeg dat haarverlies meestal veroorzaakt wordt door stress en dat we slechts in zeldzame gevallen een onderliggende ziekte vinden die behandeling vergt. Anne Marieke is huisarts en werkzaam als vervangarts in verschillende praktijken.

‘Uit het verfrommeld keukenpapier haalt ze dikke dossen zwart haar’

De dame in kwestie lijkt me goed te verstaan nu: “Nee, geen stress. Soms wel boos op mijn man want die luistert niet goed. Dan praat ik met hem en ben boos. Dat is goed.” Ik beaam dat het goed is om frustraties en emoties te tonen. “En dat zeker als mannen niet goed luisteren”, voeg ik er met een knipoog aan toe. Nu wordt de man ook wakker: “Maar wanneer mijn vrouw dan kwaad is op mij, krijg ik weer stress”, grapt hij. Ik antwoord met een lach dat het dan wel raar is dat hij alle haren nog heeft op zijn hoofd. Met zijn drieën schieten we in de lach en besluiten dat het allemaal zo erg niet is.

0 e g

“Horen geeft betekenis aan dat wat je ziet.” Gehoorverlies is de 3de meest voorkomende aandoening ter wereld en helaas nemen nog te weinig mensen de juiste stappen om dit te behandelen. Gehoorverlies kan leiden tot depressie, sociale isolatie, dementie, …

Omdat er veel mensen zijn die helaas de middelen niet hebben om een hoortoestel aan te kopen, zal deze campagne zich eveneens engageren om per 400 testen die worden uitgevoerd, iemand een kwalitatief hoortoestel kosteloos aan te bieden. De selectie hiervan gebeurt door een beperkt panel van audiologen.