HUISARTSnu 2018-5 by Elma Media

‘De verpleegkundige in de praktijk: een duidelijke meerwaarde, maar hoe financieren?’ Olivier Vantomme

7-10% van de

thuiswonende ouderen is

ondervoed

Van het dokters-

kabinet naar de sportkleedkamer

Ervaringen

van een

vervangarts

Bpost, B-21, België Tweemaandelijks tijdschrift V.u.: Dr. Roel Van Giel, Lange Leemstraat 187, 2018 Antwerpen

september - oktober 2018

Afgiftekantoor : Leuven P-nr: P923168

Verpakking

Publieksprijs

Tussenkomst van de patiënt (100% terugbetaald in tritherapie§):

TRULICITY 1,5 mg / 0,5 ml 4 pennen

112 €

0€

TRULICITY 0,75 mg / 0,5 ml 4 pennen

112 €

0€

dulaglutide - injectie 1x/week

Diabetes type 2

Doeltreffendheid kan ook makkelijk zijn... Verwijder de dop

Plaats en ontgrendel

Druk en houd vast

Geen reconstitutie Eén injectie per week Geen dosis titratie Eén dosis per pen dulaglutide injectie dulaglutide - injectie 1x/week 1 1x/weekdulaglutide - injectie 1x/week Geen naald te zien Eénvoudig voor uw patiënt1 Trulicity®, een EERSTE OPTIE na het falen van orale antidiabetica ESSENTIELE GEGEVENS VAN DE SKP Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Zie rubriek 4.8 voor het rapporteren van bijwerkingen. 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Trulicity 0,75 mg oplossing voor injectie in voorgevulde pen. Trulicity 1,5 mg oplossing voor injectie in voorgevulde pen. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Trulicity 0,75 mg oplossing voor injectie Elke voorgevulde pen bevat 0,75 mg dulaglutide* in 0,5 ml oplossing. Trulicity 1,5 mg oplossing voor injectie Elke voorgevulde pen bevat 1,5 mg dulaglutide* in 0,5 ml oplossing. *Geproduceerd in CHO-cellen met DNA- recombinatietechniek. Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. 3. FARMACEUTISCHE VORM Oplossing voor injectie (injectie). Heldere, kleurloze oplossing. 4. KLINISCHE GEGEVENS 4.1 Therapeutische indicaties Trulicity is geïndiceerd bij volwassenen met diabetes mellitus type 2 voor verbetering van de glucoseregulatie als: Monotherapie Wanneer dieet en lichaamsbeweging alleen onvoldoende glucoseregulatie geven bij patiënten voor wie gebruik van metformine onwenselijk wordt geacht vanwege intolerantie of contra-indicaties. Adjuvante therapie In combinatie met andere glucoseverlagende geneesmiddelen waaronder insuline, als deze, samen met dieet en lichaamsbeweging, onvoldoende glucoseregulatie geven (zie rubriek 5.1 voor gegevens over verschillende combinaties). 4.2 Dosering en wijze van toediening Dosering Monotherapie De aanbevolen dosering is 0,75 mg eenmaal per week. Adjuvante therapie De aanbevolen dosering is 1,5 mg eenmaal per week. Voor mogelijk kwetsbare populaties, bijvoorbeeld patiënten ≥ 75 jaar, kan 0,75 mg eenmaal per week als aanvangsdosering worden overwogen. Als Trulicity wordt toegevoegd aan een eerder ingestelde behandeling met metformine en/of pioglitazon, kan de huidige dosis metformine en/of pioglitazon worden voortgezet. Als Trulicity wordt toegevoegd aan een eerder ingestelde behandeling met metformine en/of een natriumglucose-cotransporter 2-remmer (SGLT2-remmer), kan de huidige dosis metformine en/of SGLT2-remmer worden voortgezet. Als het wordt toegevoegd aan een eerder ingestelde behandeling met een sulfonylureumderivaat of insuline, kan verlaging van de dosis van het sulfonylureumderivaat of de insuline worden overwogen om de kans op hypoglykemie te verminderen (zie rubrieken 4.4 en 4.8). Bij gebruik van Trulicity hoeven patiënten hun bloedglucose niet zelf te controleren. Zelfcontrole kan nodig zijn om de dosis van het sulfonylureumderivaat of de insuline aan te passen. Ouderen De dosis hoeft niet op basis van leeftijd te worden aangepast (zie rubriek 5.2). De therapeutische ervaring bij patiënten ≥ 75 jaar is echter zeer beperkt (zie rubriek 5.1), en bij deze patiënten kan 0,75 mg eenmaal per week als aanvangsdosering worden overwogen. Nierfunctiestoornis Bij patiënten met lichte, matige of ernstige nierfunctiestoornis (eGFR <90 tot >15 ml/min/1,73 m2) hoeft de dosering niet te worden aangepast. Er is zeer beperkte ervaring bij patiënten met nierziekte in het eindstadium (<15 ml/min/1,73 m2), daarom kan Trulicity bij deze populatie niet worden aanbevolen (zie rubrieken 5.1 en 5.2). Leverfunctiestoornis Bij patiënten met leverfunctiestoornis hoeft de dosering niet te worden aangepast. Pediatrische patiënten De veiligheid en werkzaamheid van dulaglutide bij kinderen jonger dan 18 jaar zijn nog niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Wijze van toediening Trulicity dient subcutaan in de buik, dij of bovenarm te worden toegediend. Het mag niet intraveneus of intramusculair worden toegediend. De dosis kan op elk moment op de dag worden toegediend, met of zonder voedsel. Als een dosis wordt vergeten, moet deze zo snel mogelijk worden toegediend als de tijd tot de volgende geplande dosis minstens 3 dagen (72 uur) is. Als de tijd tot de volgende geplande dosis minder dan 3 dagen (72 uur) is, moet de vergeten dosis worden overgeslagen en moet de volgende dosis op de geplande dag worden toegediend. In beide gevallen kunnen patiënten hun normale toedieningsschema van eenmaal per week hervatten. Zo nodig kan de dag van de wekelijkse toediening worden veranderd, zolang de vorige dosis 3 of meer dagen (72 uur) eerder is toegediend. 4.3 Contra-indicaties Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor (één van) de in rubriek 6.1 vermelde hulpstof(fen). 4.8 Bijwerkingen Samenvatting van het veiligheidsprofiel In de afgeronde fase II- en fase III-registratiestudies zijn 4.006 patiënten blootgesteld aan dulaglutide alleen of in combinatie met andere glucoseverlagende geneesmiddelen. De vaakst gemelde bijwerkingen in klinische studies waren gastro-intestinaal, waaronder misselijkheid, braken en diarree. Over het algemeen waren deze reacties licht of matig en van voorbijgaande aard. Tabel met overzicht van bijwerkingen De volgende bijwerkingen zijn vastgesteld op basis van beoordeling van de volledige duur van de klinische fase II- en fase III-studies en van post-marketing meldingen en staan in tabel 1 als MedDRA-geprefereerde term per systeem/orgaanklasse en in volgorde van afnemende incidentie (zeer vaak: ≥ 1/10; vaak: ≥ 1/100, < 1/10; soms: ≥ 1/1.000, < 1/100; zelden: ≥ 1/10.000, < 1/1.000; zeer zelden: < 1/10.000 en niet bekend: kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Binnen elke incidentiegroep staan de bijwerkingen in volgorde van afnemende frequentie. Tabel 1: Frequentie van bijwerkingen van dulaglutide

Lever- en galaandoeningen Huid- en onderhuidaandoeningen Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen Onderzoeken

Vaak

Soms Overgevoeligheid

Hypoglykemie* (bij gebruik als monotherapie of in combinatie met metformine plus pioglitazon) Verminderde eetlust, dyspepsie, obstipatie, flatulentie, opgezette buik, gastrooesofageale- refluxziekte, eructatie

Zelden Anafylactische reactie#

Niet bekend

Acute pancreatitis

Niet-mechanische darmobstructie

Cholelithiasis, cholecystitis Angio-oedeem# Vermoeidheid

Reacties op de injectieplaats

Sinustachycardie, eerstegraads atrioventriculair blok (AVB)

# Uit post-marketing meldingen * Gedocumenteerde, symptomatische hypoglykemie met bloedglucose ≤ 3,9 mmol/l † Alleen dosis dulaglutide 1,5 mg. Met dulaglutide 0,75 mg traden de bijwerkingen op in de frequentie van de eerstvolgende lagere incidentiegroep. Omschrijving van geselecteerde bijwerkingen Hypoglykemie Als dulaglutide 0,75 mg en 1,5 mg werden gebruikt als monotherapie of in combinatie met metformine alleen of metformine en pioglitazon, waren de incidenties van gedocumenteerde symptomatische hypoglykemie 5,9 % tot 10,9 % en de frequenties waren 0,14 tot 0,62 voorvallen/patiënt/jaar; er zijn geen episodes van ernstige hypoglykemie gemeld. De incidenties van gedocumenteerde symptomatische hypoglykemie als respectievelijk 0,75 mg en 1,5 mg dulaglutide werden gebruikt in combinatie met een sulfonylureumderivaat en metformine waren 39,0 % en 40,3 % en de frequenties waren 1,67 en 1,67 voorvallen/patiënt/jaar. De incidenties van ernstige hypoglykemie waren 0 % en 0,7 %, en de frequenties waren 0,00 en 0,01 voorvallen/patiënt/jaar respectievelijk voor elke dosis. De incidentie van gedocumenteerde symptomatische hypoglykemie wanneer 1,5 mg dulaglutide werd gebruikt met alleen een sulfonylureumderivaat was 11,3% en de frequentie was 0,90 voorvallen/patiënt/jaar, en er waren geen gevallen van ernstige hypoglykemie. De incidentie van gedocumenteerde symptomatische hypoglykemie wanneer dulaglutide 1,5 mg werd gebruikt in combinatie met insuline glargine was 35,3% en de frequentie was 3,38 voorvallen/patiënt/jaar. De incidentie van ernstige hypoglykemie was 0,7% en de frequentie was 0,01 voorval/ patiënt/jaar. De incidenties wanneer respectievelijk 0,75 mg en 1,5 mg dulaglutide werden gebruikt in combinatie met prandiale insuline waren 85,3 % en 80,0 % en de frequenties waren 35,66 en 31,06 voorvallen/patiënt/jaar. De incidenties van ernstige hypoglykemie waren 2,4 % en 3,4 %, en de frequenties waren 0,05 en 0,06 voorvallen/patiënt/jaar. Bijwerkingen aan het maagdarmstelsel Cumulatieve melding van bijwerkingen aan het maagdarmstelsel tot 104 weken met respectievelijk 0,75 mg en 1,5 mg dulaglutide waren misselijkheid (12,9 % en 21,2 %), diarree (10,7 % en 13,7 %) en braken (6,9 % en 11,5 %). Deze waren over het algemeen licht of matig ernstig met een gemelde piek tijdens de eerste 2 weken van behandeling gevolgd door een snelle afname gedurende de daaropvolgende 4 weken, waarna de frequentie relatief constant bleef. In klinisch-farmacologische, tot 6 weken durende studies bij patiënten met diabetes mellitus type 2 werden de meeste bijwerkingen aan het maagdarmstelsel gemeld tijdens de eerste 2-3 dagen na de aanvangsdosis en namen deze bij volgende doses af. Acute pancreatitis De incidentie van acute pancreatitis in klinische fase II- en III-studies was 0,07 % voor dulaglutide tegen 0,14 % voor placebo en 0,19 % voor comparators met of zonder additionele antidiabetische achtergrondtherapie. Pancreasenzymen Dulaglutide gaat gepaard met gemiddelde toenames ten opzichte van de uitgangswaarde van de pancreasenzymen (lipase en/of pancreatisch amylase) van 11 % tot 21 % (zie rubriek 4.4). In afwezigheid van andere klachten en symptomen van acute pancreatitis zijn verhogingen van de pancreasenzymen alleen niet voorspellend voor acute pancreatitis. Verhoogde hartslag Met respectievelijk 0,75 mg en 1,5 mg dulaglutide zijn geringe gemiddelde verhogingen van de hartslag van 2 tot 4 slagen per minuut (bpm) en een incidentie van 1,3 % en 1,4 % van sinustachycardie met een gelijktijdige verhoging t.o.v. de uitgangswaarde ≥ 15 bpm waargenomen. Eerstegraads AV-blok/verlengd PR-interval Met respectievelijk 0,75 mg en 1,5 mg dulaglutide zijn geringe gemiddelde verhogingen t.o.v. de uitgangswaarde van het PR-interval van 2 tot 3 msec en een incidentie van 1,5 % en 2,4 % van eerstegraads AV-blok waargenomen. Immunogeniciteit In klinische studies ging behandeling met dulaglutide gepaard met een incidentie van 1,6 % van tijdens de behandeling gevormde antistoffen tegen dulaglutide, wat erop wijst dat de structurele aanpassingen in de GLP-1- en gemodificeerde IgG4-delen van de dulaglutidemolecuul, samen met een hoge homologie met natief GLP-1 en natief IgG4, de kans op een immuunrespons tegen dulaglutide tot een minimum beperken. Patiënten met antistoffen tegen dulaglutide hadden over het algemeen een lage titer en hoewel het aantal patiënten met antistoffen tegen dulaglutide laag was, werd uit bestudering van de fase III-gegevens geen duidelijke invloed zichtbaar van antistoffen tegen dulaglutide op veranderingen in HbA1c. Geen van de patiënten met systemische overgevoeligheid ontwikkelde antilichamen tegen dulaglutide. Overgevoeligheid In de klinische fase II- en fase III-studies is systemische overgevoeligheid (bijvoorbeeld urticaria, oedeem) gemeld bij 0,5 % van de patiënten die dulaglutide kregen. Gevallen van anafylactische reactie zijn zelden gemeld bij gebruik van in de handel gebrachte dulaglutide. Reacties op de injectieplaats Bijwerkingen op de injectieplaats zijn gemeld bij 1,9 % van de patiënten die dulaglutide kregen. Mogelijk immuungemedieerde bijwerkingen op de injectieplaats (zoals uitslag, erytheem) zijn gemeld bij 0,7 % van de patiënten en waren over het algemeen licht. Stopzetting wegens een bijwerking In studies die 26 weken duurden, was de incidentie van stopzetting wegens bijwerkingen 2,6 % (0,75 mg) en 6,1 % (1,5 mg) voor dulaglutide versus 3,7 % voor placebo. Gedurende het gehele onderzoek (tot 104 weken) was de incidentie van stopzetting wegens bijwerkingen 5,1 % (0,75 mg) en 8,4 % (1,5 mg) voor dulaglutide. De meest voorkomende bijwerkingen die tot stopzetting leidden van respectievelijk 0,75 mg en 1,5 mg dulaglutide waren misselijkheid (1,0 %, 1,9%), diarree (0,5 %, 0,6 %) en braken (0,4 %, 0,6 %), en werden over het algemeen binnen de eerste 4-6 weken gemeld. Melding van vermoedelijke bijwerkingen Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsprodukten, Afdeling Vigilantie, Eurostation II, Victor Hortaplein 40/40, B-1060 Brussel (website: www.fagg.be ; e-mail: adversedrugreactions@fagg-afmps.be) of via de Direction de la Santé, Division de la Pharmacie et des Médicaments, Villa Louvigny, Allée Marconi, L-2120 Luxembourg (http:// www.ms.public.lu/fr/activites/pharmacie-medicament/index.html). 7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Eli Lilly Nederland B.V., Papendorpseweg 83, 3528 BJ Utrecht, Nederland. 8. NUMMER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN EU/1/14/956/002 EU/1/14/956/007 9. DATUM EERSTE VERGUNNINGVERLENING/VERLENGING VAN DE VERGUNNING Datum van eerste verlening van de vergunning: 21 november 2014 10. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST : 2 juli 2018 AFLEVERINGSWIJZE Geneesmiddel dat aan geneeskundig voorschrift is gebonden. Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau (http://www.ema.europa.eu).

1. Trulicity®. Samenvatting van de Productkenmerken. Laatste goedgekeurde versie. § metformine + sulfonylurea of metformine + thiazolidinedione na 3 maanden bitherapie en onvoldoende controle (HbA1C > 7,5%)

PP-DG-BE-0056 – AUGUST 2018

Systeem/ orgaanklasse Zeer vaak Immuunsysteem aandoeningen Voedings- en stofwisselingsstoornissen Hypoglykemie* (bij gebruik in combinatie met insuline, glimepiride, metformine† of metformine plus glimepiride) Misselijkheid, diarree, braken†, buikpijn† Maagdarmstelselaandoeningen

218

editoriaal

De lezer centraal

fase: de eindredactie. Hier wordt ervoor gezorgd dat taal, stijl, tabellen, figuren en illustraties zo harmonisch mogelijk in druk komen te staan.

ehoort Huisarts Nu tot de neptijdschriften, verzameld bladvulsel om je tijd op de wachtpost door te komen? Promoot Huisarts Nu bepaalde meningen en worden andere onder de mat geveegd? Komt elk ingediend manuscript, goed of slecht, hoe dan ook in het tijdschrift terecht? Het antwoord laat ik aan de lezer over, na uitgelegd te hebben hoe de redactie momenteel werkt. Negen op de tien artikels die in jouw tweemaandelijks tijdschrift terechtkomen, zijn spontaan ingediende manuscripten: projecten van huisartsenkringen, commentaren van geëngageerde huisartsen en kwaliteitsvolle masterthesissen. Ook doctorandi van academische centra zenden geregeld een manuscript in. Hoe dan ook, de auteur vindt het belangrijk om zijn of haar boodschap aan de grote gemeenschap van huisartsen in Vlaanderen te laten lezen. Prima, maar niet elke boodschap komt zomaar in Huisarts Nu. In eerste instantie beslist de redactie of een artikel al dan niet in het reviewproces terechtkomt. Wanneer structuur of stijl onvoldoende zijn, maar de boodschap relevant, treedt een lid van de redactie als ‘buddy’ op om de auteur te helpen zijn artikel te herwerken. Bij een geslaagde herwerking start dan het reviewproces. Het artikel wordt geanonimiseerd en doorgestuurd naar drie reviewers. In onze gegevensbank zitten 75 reviewers, gerekruteerd uit academische centra, huisartsenkringen, LOKverantwoordelijken en medewerkers

Dirk Avonts is hoofdredacteur van Huisarts Nu.

van de kennisdomeinen van Domus Medica. Als ten minste twee reviewers antwoorden dat het artikel voldoet aan de kwaliteitseisen voor publicatie in Huisarts Nu, wordt het ingediende manuscript aanvaard voor publicatie. Er volgt dan vaak nog een intens e-mailverkeer met de corresponderend auteur om de toegankelijkheid van het artikel zo optimaal mogelijk vorm te geven. Uiteindelijk vervelt het oorspronkelijk manuscript tot een voldragen, toegankelijk wetenschappelijk artikel en komt het in de laatste

‘Wij denken met je mee, bieden een format aan en zoeken voor jou een buddy om een artikel te schrijven’

Huisarts Nu staat open voor alle onderwerpen die aansluiten bij de interesses van huisartsen in Vlaanderen. En de redactie van Huisarts Nu staat open voor hulp bij het schrijven van een artikel. Heb je een mening die je wilt uitdragen? Een bijscholing die je tot een navormingsartikel wilt kneden? Of heb je een kwaliteitsproject doorlopen en wil je deze ervaring aan een ruimer publiek bekendmaken? Al deze redenen zijn goed om de redactie te contacteren. Wij denken met je mee, geven suggesties, bieden een format aan en zoeken voor jou een ‘buddy’ om aan de slag te gaan met het schrijven van een artikel. Of wil je proeven van redactioneel werk zonder te verzuipen in manuscripten en de stress van deadlines? Dat kan door mee te werken met de boekenrubriek of door het bespreken van relevante wetenschappelijke artikelen voor de rubriek ‘Internationaal’. Je kunt zelf een suggestie doen om een artikel samen te vatten en te bespreken of je kunt (elektronisch) komen grasduinen in geselecteerde artikels die wachten op een bespreking voor Huisarts Nu. Ook hier krijg je ondersteuning van de redacteur internationaal, zodat jouw bespreking op goedkeurend geknik kan rekenen van de lezer van Huisarts Nu. Zo, en nu nog de vraag van in het begin beantwoorden...

#5 september - oktober 2018

huisartsnu

189

Colofon 47e jaargang Huisarts Nu is een uitgave van Domus Medica Verantwoordelijke uitgever Dr. Roel Van Giel Lange Leemstraat 187 2018 Antwerpen Redactie Hoofdredacteur Prof. dr. Dirk Avonts Eindredacteur Carine Deceulaer Kernredactie Dr. Tom Jacobs, dr. Sabine De Weirdt, Filip Ceulemans, dr. Kevin Raemdonck, dr. Olivier Vantomme en dr. Anne Marieke Wiggers Webmaster Wim Torbeyns Redactiesecretariaat Lange Leemstraat 187 2018 Antwerpen +32 (0)3 425 76 76 huisartsnu@domusmedica.be Productie Basisontwerp Miranda de Groot, Twin Media bv, Culemborg Coverfotografie Kasia Bialasiewicz/bigstock.com Opmaak Crius Group Coördinatie productie & distributie Acco (Academische Coöperatieve Vennootschap cvba) Advertentiewerving Elma Multimedia, Steven Hellemans 015/55 88 88 of s.hellemans@elma.be Huisarts Nu verschijnt zesmaal per jaar en wordt aan de leden van Domus Medica automatisch toegezonden. Iedere auteur is verantwoordelijk voor het artikel dat hij/zij ondertekent. De prijs voor losse abonnementen is € 126,00. Niets uit deze uitgave mag elders worden gepubliceerd zonder schriftelijke toestemming van de uitgever. Redactie en advertentiewerving zijn onafhankelijk ten opzichte van elkaar. De advertentie-inhoud staat los van de inhoud van de teksten. Richtlijnen voor auteurs zijn beschikbaar op: www.domusmedica.be/huisartsnu

190

huisartsnu september - oktober 2018 #5

In dit nummer 200 Hoe haalbaar is een verpleegkundige in een niet-forfaitaire groepspraktijk?

Onderzoek naar de meerwaarde en financiële impact Olivier Vantomme, Lieve Peremans

Is het inschakelen van een verpleegkundige in een niet-forfaitaire groepspraktijk haalbaar? Dit werd onderzocht in 29 niet-forfaitaire praktijken. De meerwaarde van een verpleegkundige in de praktijk is duidelijk, maar er is dringend nood aan een wettelijk kader voor de financiering ervan.

206 Hoe staan patiënten tegenover taakdelegatie? Onderzoek bij 90 patiënten in een huisartsenpraktijk Elias Vynckier, Jef Vulsteke, Tine Panhuysen, Dirk Avonts

Praktijkassistenten en eerstelijnsverpleegkundigen staan klaar om taken over te nemen. Maar hoe kijken de patiënten daartegenaan? Zullen zij zomaar meegaan in de verdeling van taken tussen verschillende medewerkers in een huisartsenpraktijk? Dit werd nagegaan bij een gevarieerde doelgroep van 90 patiënten.

218 Bewegen op Verwijzing

Van het dokterskabinet naar de sportkleedkamer Dimitri Vrancken, Patrick Verdonck

In 2016 werd het project ‘Bewegen op Verwijzing’ in alle Vlaamse kleinstedelijke zorgregio’s gelanceerd. Binnen dit format kunnen huisartsen patiënten met een tekort aan lichaamsbeweging doorverwijzen naar een beweegcoach. Dit onderzoek in Gent gaat na hoe kwetsbare doelgroepen beter bereikt kunnen worden.

inhoud

Internationaal 192 Korte besprekingen van internationaal nieuws

Boeken 197 Onze selectie van een aantal boeken, voor uw praktijk, opleiding en meer

Verhaal 237 Eerbetoon aan de medische wereld Elfi Nijssen

Anne Marieke 240 Grenzen stellen

225 Hoe kan de huisarts seksuele gezondheid ter sprake brengen?

Toepassing van het ‘Onder vier ogen’-stappenplan bij pijn bij het vrijen Ruth Borms, Katrien Vermeire, Els Van Decraen

Half september lanceerde Sensoa een tweede campagne over seksmythes. Eén van deze mythes is dat men niets kan doen aan pijn bij het vrijen of dat dit normaal is. De meerderheid zoekt dan ook geen hulp. Met het ‘Onder vier ogen’-stappenplan kan de huisarts dit bespreekbaar maken.

231 Ondervoeding bij alleenstaande thuiswonende 70-plussers

Screening in de huisartsenpraktijk Marie Lambrecht, Birgitte Schoenmakers

Bijna de helft van alle ouderen loopt een risico op ondervoeding en 7-10% van de thuiswonende ouderen is ondervoed. Uit dit onderzoek blijkt dat een warme maaltijd, klaargemaakt door derden, vaker tot ondervoeding leidt dan wanneer de oudere dit zelf doet en geen warme maaltijd overslaat.

En verder Opinie 211 Wat maakt het gras groener? Mieke Muys

Interview 212 Interview met Susan van der Spek en Lisa Willekens Anne Marieke Wiggers

Column 217 De huisarts: van genezer naar voorkomer Lieven Annemans

#5 september - oktober 2018

huisartsnu

191

Nicotinesubstitutiepreparaten: effectief en veilig? Hartmann-Boyce J, Chepkin SC, Ye W, et al. Nicotine replacement therapy versus control for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018; Issue 5. Art. No.: CD000146.

oken is één van de belangrijkste oorzaken van sterfte wereldwijd. Zo sterven er elk jaar zeven miljoen mensen aan de gevolgen van roken. In België rookt momenteel 20% van de bevolking. Veel van deze rokers hebben ooit al geprobeerd te stoppen met roken, helaas blijkt dit geen eenvoudige klus. Zo heeft een roker gemiddeld vijf à zeven pogingen nodig vooraleer hij definitief stopt met roken. De huisarts is een bereikbaar vertrouwenspersoon die de patiënt gedurende zijn rookstopproces kan ondersteunen en interventies kan voorstellen. In de aanbeveling ‘Stoppen met roken’ (2006) van Domus Medica zijn nicotinesubstitutiepreparaten (ook wel gekend als nicotine replacement therapy of NRT) een eerste keuze als interventie bij rookstop. Dit zijn producten die tijdelijk de nicotine van sigaretten vervangen om zo de overgang van roken naar volledige rookstop te vergemakkelijken. Ze bestaan in veel verschillende vormen waaronder kauwgom, pleisters, neussprays, inhalatoren,... Maar wat is er nu, twaalf jaar later, gekend over de effecten van deze nicotinesubstitutiepreparaten? En zijn ze hoegenaamd wel veilig? Dat is wat de auteurs van deze Cochrane Systematic Review probeerden uit te zoeken.

Resultaten De onderzoekers selecteerden 1256 studies om er na kritische beoordeling 134 over te houden voor de finale analyse. Ze stelden vast dat elke vorm van nicotinesubstitutie effectiever voor rookstop bleek te zijn in vergelijking met placebo

(zie tabel). Alle toedieningsvormen van nicotinesubstitutie hadden een gelijkaardige effectiviteit. Nevenwerkingen van nicotinesubstitutiepreparaten waren vaak gebonden aan de vorm van toediening en bestonden meestal uit lokale irritatie. Deze varieerden van huidirritatie door pleisters tot mucosale irritatie door kauwgom. Andere nevenwerkingen die beschreven werden, waren hartkloppingen of pijn op de borst. Deze bleken echter zelden voor te komen (2,5% in de nicotinesubstitutiegroep, 1,4% in de controlegroep). Er was geen bewijs dat nicotinesubstitutiepreparaten de kans op hartaanvallen significant zouden verhogen.

Bespreking De auteurs besluiten dat alle vormen van nicotinesubstitutie de kansen op een succesvolle rookstop verhogen met 50-60%. Dit resultaat is onafhankelijk van het feit of er bijkomend een intensieve rookstopbegeleiding wordt gevolgd. De verschillende vormen van nicotinesubstitutie zijn even doeltreffend, er is geen toedieningswijze die er met kop en schouders bovenuit steekt. De resultaten in deze review zijn van toepassing op rokers die meer dan vijftien sigaretten per dag roken en bovendien voldoende gemotiveerd zijn om te stoppen met roken. Er is te weinig gekend over de doeltreffendheid van nicotinesubstitutiegebruik bij rokers die minder dan vijftien sigaretten per dag gebruiken. Nevenwerkingen zoals pijn op de borst of hartkloppingen komen zelden voor. De auteurs stellen dat het onwaarschijnlijk is dat verder onderzoek deze bevindingen zullen veranderen gezien de hoge graad van evidentie voor het gebruik van nicotinesubstitutie bij de ondersteuning van rookstop. Kevin Raemdonck

Tabel: Kans op rookstop na zes maanden: nicotinesubstitutie versus placebo. Nicotinesubstitutie

Aantal deelnemers

Kans op rookstop (95%-BI)

Kauwgom

22 581

1,49 (1,40-1,60)

Pleister

25 754

1,64 (1,53-1,75)

Inhalator

976

1,90 (1,36-2,67)

Nasale spray

887

2,02 (1,49-2,73)

Tabletten

4439

1,52 (1,32-1,74)

Orale spray

479

2,48 (1,24-4,94)

64 640

1,55 (1,49-1,61)

Totaal*

* Niet alle nicotinesubstitutiepreparaten vermeld in de systematic review zijn in deze tabel opgenomen, wat het verschil in totaal aantal deelnemers verklaart.

192

huisartsnu september - oktober 2018 #5

internationaal

Rectaal toucher bij mictieklachten: accuraat voor prostaatkanker? Jones D, Friend C, Dreher A, et al. The diagnostic test accuracy of rectal examination for prostate cancer diagnosis in symptomatic patients: a systematic review. BMC Family Practice 2018;19:79.

rostaatkanker is in België de meest voorkomende kanker bij mannen. Het is een ouderdomsgerelateerde aandoening: ongeveer drie vierde van de patiënten is ouder dan 65 jaar. Door deze hoge prevalentie durven mannelijke patiënten gemakkelijk vragen om hen op prostaatkanker te controleren. Deze vraag kan sterker naar boven komen indien de patiënt last heeft van mictieklachten. Prostaatkanker is echter zelden de oorzaak van mictieklachten. Het carcinoom ontwikkelt zich gewoonlijk in de perifere zone van de prostaat, uit de buurt van de urethra. Een rectaal toucher kan volgens de richtlijnen van NHG en NICE aangewezen zijn om bij mannen met mictieklachten te beoordelen of er sprake is van anale pathologie, fecale impactie of tekens van een prostaatcarcinoom. Gezien de aanbeveling van NICE gebaseerd is op één casecontrolstudy, wilden de auteurs van deze studie uitzoeken wat de sensitiviteit, specificiteit en de positief/ negatief predictieve waarden zijn van een rectaal toucher in het detecteren van prostaatkanker bij mannen met mictieklachten.

Resultaten In deze systematic review vergeleken de onderzoekers de resultaten van vier studies die voldeden aan hun inclusiecriteria. Zo moesten de studies uitgevoerd zijn in de eerstelijnszorg en dienden patiënten minstens één symptoom te vertonen van de lijst opgesteld door NICE waarbij doorverwijzing voor prostaatkanker werd aangeraden. De geïncludeerde studies bestonden uit drie cohortstudies en een

case-controlstudie, waarbij de diagnose van prostaatkanker werd vastgesteld op basis van biopsies. Men keek bij deze patiënten na wat mogelijke voorspellende factoren waren voor prostaatkanker. De onderzoekers combineerden de data van 3225 deelnemers om zo iets te kunnen zeggen over de accuraatheid van een rectaal toucher als voorspeller van prostaatkanker bij mannen met plasklachten in de eerste lijn. De sensitiviteit bleek laag te zijn (28,6%), wat wil zeggen dat meer dan twee derde van de patiënten met prostaatkanker geen afwijkend rectaal toucher had. De negatief voorspellende waarde was 84,2%. Patiënten met een normaal rectaal toucher bleken toch nog 15,8% kans te hebben op prostaatkanker. De onderzoekers trokken op basis van deze waarden het nut van een rectaal toucher als diagnostisch middel voor prostaatkanker in twijfel.

Bespreking Gezien de lage sensitiviteit en de beperkte negatief voorspellende waarde is een rectaal toucher bij mannen met plasklachten niet zinvol om een prostaatkanker te ontdekken of uit te sluiten. Dit komt overeen met de voetnoten van de NHG-richtlijnen. Een normaal rectaal toucher sluit de aanwezigheid van prostaatkanker niet uit, terwijl een afwijkend rectaal toucher mogelijk kan duiden op prostaatkanker. Een goede anamnese van de klachten van de patiënt zal een grotere rol spelen dan een rectaal toucher in de beslissing om aanvullende testen te doen voor diagnostiek op prostaatkanker. De IPSS-vragenlijst (International Prostate Symptom Score) kan in het verhaal van de ongeruste man met plasklachten een goede eerste stap zijn. Kevin Raemdonck

Tabel: Sensitiviteit en specificiteit van een rectaal toucher als voorspeller van prostaatkanker bij mannen met mictieklachten. Studie

Sensitiviteit (95%-BI)

Specificiteit (95%-BI)

Galabert Mas

0,75 (0,55-0,89)

0,89 (0,77-0,96)

Hamilton

0,02 (0,01-0,05)

0,96 (0,95-0,97)

Issa

0,46 (0,40-0,52)

0,56 (0,51-0,62)

Metlin

0,21 (0,13-0,32)

0,96 (0,94-0,97)

Totaal

0,29 (0,25-0,32)

0,91 (0,89-0,92)

#5 september - oktober 2018

huisartsnu

193

Fietsers en luchtvervuiling Hofman J, Samson R, Joosen S, et al. Cyclist exposure to black carbon, ultrafine particles and heavy metals: An experimental study along two commuting routes near Antwerp, Belgium. Environmental Research 2018;164:530-8.

ie tussen het drukke autoverkeer fietst, ademt niet alleen de achtergrondconcentratie luchtvervuiling in, maar daarbovenop de directe uitstoot van de wagens op de weg. Is er een verschil in blootstelling als een fietser een verkeersarme route kiest om naar het werk te pendelen? Om dat uit te zoeken ontwikkelde onderzoeker Jelle Hofman een gesofisticeerd experiment. Pendelend van zijn huis in Kontich naar de werkplek op Campus Groenenborger van de Universiteit Antwerpen (Wilrijk) heeft hij de keuze tussen twee routes. Enerzijds de fietsostrade langs de spoorlijn Mechelen-Antwerpen (9 km, 25 minuten fietsen) of het alternatief, de autoroute: het fietspad langs de Prins Boudewijnlaan (2 x 2 baanvakken gescheiden door een brede groene middenberm) van Kontich naar Wilrijk (8,4 km, 23 minuten fietsen). Gedurende drie maanden (januari tot maart 2017) pendelde hij dagelijks naar zijn werk (laboratorium voor omgevings-

en stadsecologie van de Universiteit Antwerpen) in het piekuur ’s morgens en ook ‘s avonds met een rugzak aan meetapparatuur. Om de tien seconden werden de luchtconcentraties gemeten van het allerfijnste fijn stof: black carbon (BC) en ultrafijne partikels (UFP). Tegelijk bracht een gps de gevolgde route in kaart. Ook de hartslag werd gemonitord om de blootstelling aan geïnhaleerde polluenten te berekenen. Tijdens het fietsen filterden glasfilterstrips partikels uit de lucht voor analyse op de aanwezigheid van zware metalen.

Resultaten Gemiddeld was de mediane luchtconcentratie aan black carbon driemaal hoger langs de autoroute, vergeleken met de fietsostrade: 3,5 mcg/m³ versus 1,13 mcg/m³. De concentraties black carbon liepen sterk op aan drukke kruispunten, nabij druk gemotoriseerd verkeer en daalden bij het fietsen in open terrein en langs een parkje. De mediane concentratie ultrafijne partikels in de lucht was ook lager langs de fietsroute, vergeleken met de autoroute: 12 270 partikels per m³ versus 14 698 partikels.

De gemiddelde waarden en ook de maximumwaarden waren hoger tijdens de rit ’s morgens vergeleken met fietsen in de avondspits. ’s Avonds verloopt het piekuur meer gespreid en zorgen de meteorologische omstandigheden (sterkere wind) voor een betere verdunning van de polluenten.

Bespreking Een fietser ademt 4,3 meer lucht in dan een passagier in een wagen. Daardoor verhoogt de inwendige blootstelling voor de fietser bij gelijke concentraties in de buitenlucht. Langsheen de fietsroute was de geïnhaleerde dosis black carbon 1,10 mcg (per liter per minuut) en voor de autoroute 2,63 mcg. Langs de fietsroute inhaleerde de pendelaar dagelijks 69 mcg black carbon en 164 mcg langs de autoroute. Rijden langs autoluwe wegen kan de belasting met black carbon en ultrafijn stof sterk doen dalen. Aanleggen van fietsostrades langsheen spoorlijnen laat fietspendelaars in stedelijke gebieden toe om een route te kiezen die de belasting met schadelijk fijn stof kan halveren. Dirk Avonts

Figuur: Gemiddelde concentraties (nanogram per kubieke meter) van zware metalen in de lucht tijdens het fietsen langs de fietsroute en de autoroute. 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Aluminium

Chroom

IJzer

Koper Fietsroute

194

Lood

Magnesium

Mangaan

Nikkel

Autoroute

huisartsnu september - oktober 2018 #5

2180

Help ons het gesprek te veranderen. emma.health helpt je om je patiĂŤnten niet enkel curatief, maar ook preventief te begeleiden. Het unieke platform van emma.health is gebaseerd op wetenschappelijke protocols. Zo kan je als huisarts het gezondheidsbewustzijn en de motivatie tot een gezonder leven bij je patiĂŤnten verhogen. En dat op een laagdrempelige en tijdsefficiĂŤnte manier! Wil je bijdragen? Contacteer ons voor meer informatie: dokter@emma.health

2180000543_1_ADV_7464.indd 1

29/08/18 08:19

Ruim 400 kwalen online gebundeld

Kleine Kwalen, Groot nieuws NĂş ook online! Bekijk de demo op www.kleinekwalen.nl 2180000639_1_ADV_7464.indd 1

4/09/18 11:07

Onze partners Met volgende bedrijven en organisaties heeft Domus Medica een partnership:

Osteoporosis & Cardiovascular

Twee keer slaap Walker M. Slaap: Nieuwe wetenschappelijke inzichten over slapen en dromen (vertaling van: Why we sleep, 2017). Amsterdam: De Geus; 2018: 430. ISBN 978-90-445-4034-5. Stahl M, Morissette D. Stahls Illustrated sleep and wake disorders. Cambridge: Cambridge University Press; 2016:124. ISBN 978-1-10756136-6.

roeger zei ik vaak: “Slaap is de derde pijler van een goede gezondheid, naast goede voeding en lichaamsbeweging.” Ik ben van gedachten veranderd. Slaap is meer dan een van de drie pijlers; het is de fundering waar de andere twee pijlers op rusten. Matthew Walker, een Amerikaanse neurowetenschapper, schreef na meer dan twintig jaar onderzoek een meeslepend werk over de slaap voor een breed publiek. Zijn boek kan als één grote argumentatie worden beschouwd om aan slaap de noodzakelijke tijd en ruimte te geven, wil onze gezondheid en ons maatschappelijk leven niet verder aan kwaliteit inboeten. Het algemene en toenemende slaapgebrek wordt door de WHO erkend als een wereldomvattende gezondheidscrisis. “Een op twee volwassenen in ontwikkelde landen krijgt niet de slaap die hij of zij de komende week nodig heeft.” Een waaier aan gevolgen worden in dit boek met wetenschappelijke feiten gedocumenteerd: de toename van verkeersongevallen, de verminderde flow op het werk en in de school, het verminderen van de Key Performance Indicators, maar ook de toename van een hele reeks ziekten gaande van

ongeveer alle psychiatrische aandoeningen, over infecties tot chronische ziekten als obesitas, diabetes, Alzheimer en kanker. Met alle gevolgen voor onze economie: “Onvoldoende slaap berooft de meeste landen van ruim 2 procent van hun bruto nationaal product, evenveel als de bestedingen aan defensie en bijna evenveel als de onderwijsbegroting.”

Het belang van de remslaap De kennis over de neurofysiologie van de slaap is de voorbije tien jaar in een stroomversnelling geraakt door ingenieuze onderzoeksmethodes waarbij men gebruikmaakt van elektrofysiologische middelen en MRI-scans. Zo leren we dat na het inslapen tijdens de non-remfase van de slaap geheugeninformatie die overdag opgeslagen werd, vanuit de hippocampus naar de cortex wordt verstuurd door middel van lange hersengolven die vanuit de thalamus vertrekken en zich verspreiden over het brein. “Elke nacht brengen deze ‘brainwaves’ pakjes gegevens (recente ervaringen) van een kwetsbaar kortetermijngeheugen naar een duurzame en dus veiliger opslagplaats voor de langere termijn.” Waardoor er terug plaats vrijkomt. Hiermee is verklaard hoe slaaptekort leidt tot geheugenstoornissen, maar ook waarom slaapmedicatie dat doet: deze verdooft de hersenschors die daardoor niet toegankelijk wordt. Eenzelfde mechanisme als bij alcohol trouwens. Gedurende de tweede helft van de nacht wordt het aandeel van de remslaap belangrijker. De remslaap staat in voor onze emotionele stabiliteit. “De remslaap is de grenswachter tussen rationaliteit en waanzin.” Wie evenwel minder dan zes uur per nacht slaapt, heeft te weinig remslaap gehad, wat ons niet alleen labieler maakt maar ook ons leervermogen aantast.

In vergelijking met de andere primaten hebben mensen veel meer remslaap. Dat zou komen doordat de homo erectus ooit verkoos om op de grond te slapen. Tijdens de remslaap treedt een verlamming van de spieren op om lichamelijke bewegingen tijdens het dromen te beletten. Bij boomslapers kan dit maar kort duren of ze vallen uit de boom! Maar door meer ruimte te ontwikkelen voor de remslaap heeft de mens zijn brein complexer kunnen maken. Hierdoor ontstond de mogelijkheid om allerlei technische hulpmiddelen uit te vinden waartoe dieren nooit gekomen zijn. Autisme, ADHD of narcolepsie zijn ziektebeelden die te begrijpen zijn vanuit een foute ontwikkeling van de remslaap. “Op basis van recente enquêtes en evaluaties van behandelaars schatten we dat ruim 50% van de kinderen bij wie de diagnose ADHD wordt gesteld, in werkelijkheid een slaapstoornis heeft.”

Goede slaaphygiëne De auteur toont herhaaldelijk aan hoe een goede slaaphygiëne veel zou kunnen voorkomen, maar hoe wij telkens weer het belang daarvan op een roekeloze manier veronachtzamen. Zijn bezorgdheid durft pamflettair te worden zoals: “Zwaarlijvige vrachtwagenchauffeurs hebben door hun veel grotere kans om slaapapneu te krijgen 200 tot 500 procent meer kans om bij een verkeersongeluk betrokken te worden”, wat indrukwekkender overkomt dan twee- tot vijfmaal. Hoewel je bij de daaropvolgende zin wel stil wordt: “Als een vrachtwagenchauffeur omkomt waarbij vermoeidheid in het spel is, neemt hij gemiddeld 4,5 levens met zich mee.” Jammer dat de auteur niet steeds verwijst naar zijn bronnen. Daarnaast merk je ook dat hij niet echt in de kliniek van slaapstoornissen betrokken is. Zo komt bijvoorbeeld het restless legssyndroom helemaal niet aan bod. Maar dit zijn slechts kleine schoonheidsvlekjes in een boek dat de lezer

#5 september - oktober 2018

huisartsnu

197

trekt in een beklijvend verhaal waardoor zijn inzichten over de slaap blijvend zullen veranderen.

Slaap op een grappige manier Een heel ander werk is ‘Stahl’s illustrated, sleep and wake disorders’, een boekje dat je met enkele uren studie kan doornemen.

Heldere tekeningen, voorzien van een korte commentaar en verwijzingen naar wetenschappelijke publicaties, proberen zo didactisch mogelijk de neurofysiologie van de slaap te verduidelijken, te tonen waar de pathologie schuilt en wat de behandelingsmogelijkheden zijn. Het boek vormt een deeltje uit een reeks die een aantal onderwerpen uit

de psychiatrie zo aanschouwelijk mogelijk probeert voor te stellen: designed to be fun. De beknoptheid van het boek belemmert evenwel dat fungehalte, vooral door de vele afkortingen waardoor de lezer soms niet meer weet waarover gesproken wordt. Maar de tekeningen zijn inderdaad een plezier om te bekijken. Tom Jacobs

Menselijke zorg Vissers L. Menselijkheid in de zorg (1e druk). Amsterdam: Uitgeverij SWP; 2017:213. ISBN 978-90-8850-744-1.

et eerste dat meteen opvalt, is de redelijk ongepaste coverflap van dit boek met de foto van een halfnaakte man in de armen van een niet onaantrekkelijke vrouwelijke arts met stethoscoop in de aanslag. Het intelligent balanceren tussen distantie en betrokkenheid in de zorg, wat noodzakelijk is voor een gezonde arts-patiëntrelatie, spreekt hier niet echt uit. Ondanks deze verwarrende cover raakt de lezer vanaf de eerste pagina geboeid, niet alleen door de vlotte stijl, maar ook door het thema dat huisartsen zo nauw aan het hart ligt: goede communicatie met onze patiënten. Door de shift van ‘cure’ naar ‘care’, de toegenomen autonomie van de patiënt en de beschikbaarheid van oneindig veel bronnen over medische kennis op het internet, weliswaar van wisselende kwaliteit, verandert noodgedwongen onze insteek en de manier waarop we met onze patiënten moeten omgaan. De auteur, de Nederlandse neuroloog Leo Vissers, nodigt ons uit om na te denken over wat een goede arts is, maar ook wat een goede patiënt is. Boeiend is dat hij zich voor zijn neerslag heeft laten leiden door persoonlijke medische ervaringen en de ervaringen van zijn familieleden. Bovendien is de auteur open in zijn bespreking van de eigen fouten in communicatie. Hierin schuilt dan ook de grootste kracht van dit boek. Heel wat voorbeelden van knelpunten zijn erg herkenbaar, denk aan de patiënt die met drie A4’tjes vol klachten komt waardoor de moed je meteen in de schoenen zakt. Het is duidelijk dat Vissers elk van deze ervaringen lang heeft laten bezinken vooraleer tot een analyse in dit boek te komen.

De patiënt-artsrelatie De structuur van het boek is zeer duidelijk: een analyse van de soorten patiënt-artsrelaties. Daarbij valt op dat hij vaker de relatie patiënt-arts gebruikt dan de term arts-patiënt,

wat leidt tot een ander accent: de patiënt staat voorop, de arts volgt. In het tweede deel wordt de eerste pijler van de communicatie geanalyseerd: de patient. Hier worden verschillende scenario’s geschetst waar een mismatch is tijdens de dialoog tussen arts en patiënt: de arts luistert bijvoorbeeld onvoldoende, de patiënte komt met lange lijsten met klachten, de arts kan de oorzaak van de klachten niet vinden, ... In een tweede pijler neemt Vissers de arts onder de loep en hoe de opleiding of bepaalde persoonlijkheidsfactoren bij de arts tot communicatieproblemen kunnen leiden. De derde pijler identificeert factoren in het consult zelf die kunnen leiden tot storingen in de patiënt-artsrelatie. In het laatste deel worden enkele langverwachte adviezen geformuleerd over hoe de patiënt-artsrelatie verder geoptimaliseerd kan worden. Het boek eindigt met de zin: ‘Het is tijd voor verandering.’ Helaas biedt dit boek maar weinig inzichten die niet reeds aan bod kwamen in reeds beschikbare boeken over goede communicatie, zoals in de vierdelige boekenreeks over kwaliteit van zorg onder redactie van Jan de Lepeleire en Manu Keirse, uitgegeven bij Acco. Het boek biedt zeker een meerwaarde om het thema ‘communicatie’ meer onder de aandacht te brengen. Zelfs goed voorbereide artsen worden onvermijdelijk geconfronteerd met moeilijke consults. Goede medische kennis en vaardigheden zijn onvoldoende om een goede arts te zijn. Dit boek ‘Menselijkheid in de zorg’ is hierop een welkome aanvulling. Philippe Sysmans

10% korting op deze boeken + gratis verzending? Ga naar www.acco.be/domusmedica en bestel uw boek(en) met code ‘DOME10GZ1290’. 198

huisartsnu september - oktober 2018 #5

boeken

Psychiater in zelfanalyse Yalom ID.Dicht bij het einde, terug naar het begin – memoires van een psychiater (vertaling van: Becoming myself: a psychiatrist’s memoir). Amsterdam: Uitgeverij Balans; 2017:420. ISBN 978-94-6003-515-9.

ie ben ik vandaag? Wie ben ik geweest? Voor schrijver en psychiater Irvin D. Yalom zijn beide vragen onlosmakelijk met elkaar verbonden. In ‘Becoming myself’, in het Nederlands verschenen onder de titel ‘Dicht bij het einde, terug naar het begin’, beschrijft de Amerikaan zijn levensloop en dus het volle wasdom van zijn identiteit. Het boek is een terugblik op een carrière gevuld met academisch, artistiek en niet in het minst familiaal geluk. Er stijgt weliswaar verdriet en spijt uit op, maar dankbaarheid voert de boventoon. Geen wonder dat Yalom ter conclusie te rade gaat bij regels die Nietzsche zijn Zarathustra in de mond legt: ‘Was dat het leven? Laten we het nog eens overdoen.’ Met ‘Dicht bij het einde, terug naar het begin’ is Yalom op zijn vijfentachtigste lang niet aan zijn proefstuk toe. Didactische handboeken en wetenschappelijke publicaties buiten beschouwing gelaten, heeft de auteur een tiental literaire werken op zijn naam staan. ‘Nietzsches tranen’, ‘De Schopenhauer-kuur’ en ‘Het raadsel Spinoza’ groeiden de voorbije jaren uit tot internationale bestsellers, waarin Yalom telkens fictieve personages en handelingen in een historische context inbedde. Via lectuur die oorspronkelijk bedoeld was om andere therapeuten vanuit de rijkdom van de alfawetenschappen te inspireren in hun dagelijkse klinische praktijkvoering, ontwikkelde de psychiater gaandeweg een autonoom kunstenaarschap. Daarbij komt het vervlechten van verschillende dimensies binnen een boek in Yaloms integrale oeuvre als karakteristieke signatuur bovendrijven.

Openhartige getuigenissen Deze keer zijn het verleden en heden die vanzelfsprekend door elkaar lopen,

wat betekent dat de auteur bepaalde feiten onmiddellijk in perspectief plaatst. Vooral de laatste hoofdstukken, waarin Yaloms successen van de voorbije twee decennia exhaustief worden opgelijst, hebben daar baat bij. Zo vraagt de psychiater zich onderweg af welke prijs hij heeft betaald voor zijn nimmer aflatende werkijver. Ook verontschuldigt hij zich voor de ambitie die hem ertoe aanzette om – weliswaar geanonimiseerd en gefictionaliseerd – zeer openhartig over bepaalde patiëntencontacten te rapporteren. Meer algemeen stelt Yalom bovendien de vraag wat er vandaag van de psychiatrie geworden is. Sms-therapie? Een onderzoekcultuur die zich meer en meer op farmaca toespitst en minder en minder ruimte laat voor psychotherapie? Als notoir voorvechter van groepstherapie en als pleitbezorger van authenticiteit binnen de relatie tussen patiënt en therapeut plaatst Yalom vraagtekens bij dergelijke tendensen. Verdienstelijk daarbij is dat hij zich niet terugtrekt in wat hij zijn ‘farizeeërschulp’ noemt. Ondanks zijn indrukwekkende palmares is de hoogbejaarde denker kortom bereid concepten waaraan hij mee gestalte heeft gegeven te toetsen aan een veranderende werkelijkheid, zij het met de nodige voorzichtigheid. Intellectuele rigiditeit is Yalom alleszins vreemd, evenals schaamte over wat hem gevormd heeft en wie hij is. Openhartige getuigenissen met betrekking tot sporadisch druggebruik, groepstherapie met poedelnaakte deelnemers, dromen in Hollywoodiaanse decors en een eenmalige ervaring met Oosterse full body massage illustreren dat de auteur zijn levenswandel niet sacraliseert. Verder verkleinen talloze humoristische en zelfrelativerende accenten de afstand tussen lezer en auteur, een gegeven waar de gemoedelijke stijl toe bijdraagt. Behalve in therapeutische dialogen die de auteur regel per regel uitschrijft, klinkt hij nooit belerend. Wel integendeel: ‘Dicht bij het einde,

terug naar het begin’ bewaart een delicaat evenwicht tussen het alledaagse en het abstracte – exact het spanningsveld waarbinnen Yaloms existentiële psychotherapie zich situeert.

Een geschenk Is het een taboe om de wortel van ons vak als een vorm van liefde te bestempelen? Niet voor Yalom, die het ‘een enorme omissie’ noemt dat hij daar nooit over geschreven heeft. Niettemin duidt hij de nabijheid van de ander binnen een therapeutisch contact al sinds jaar en dag als ‘een geschenk’. Net zoals hij zijn ontmoeting met de huisarts van zijn ouders, die hem ervan doordrong dat geneeskunde de ideale studie voor hem was, als ‘een geschenk’ omschrijft. Ongeveer zeven decennia later is ‘Dicht bij het einde, terug naar het begin’ evenzeer ‘een geschenk’. Een literair testament, een inspirerende uitnodiging tot Yaloms oeuvre, een ontroerende kruisbestuiving van dankbaarheid en intellect. Een autobiografie als een glimlach, in het aanschijn van de dood. Jan-Jakob Delanoye

#5 september - oktober 2018

huisartsnu

199

Hoe haalbaar is een verpleegkundige in een niet-forfaitaire groepspraktijk? Onderzoek naar de meerwaarde en financiële impact Auteurs ❯ Olivier Vantomme was huisarts-in-opleiding

ten tijde van het onderzoek en is nu huisarts; ❯ Lieve Peremans is huisarts en verbonden aan

de vakgroep Eerstelijns- en Interdisciplinaire Zorg (Eliza), Universiteit Antwerpen.

Inleiding Belgische huisartsen staan toenemend onder druk. Enerzijds is er de vergrijzing en multiculturaliteit door migratie en anderzijds is er een daling van het aantal huisartsen. De wetenschappelijke en technologische vooruitgang brengen opportuniteiten maar ook inspanningen met zich mee. Een toenemend aandeel van de huisartsen organiseert zich daarom in groepspraktijken en doet aan taakdelegatie. In december 2016 waren er 1640 groepspraktijken in België.1 Binnen deze groepspraktijken ziet men steeds meer nood aan paramedische ondersteuning naast louter administratieve hulp. Onder andere verpleegkundigen in de huisartsenpraktijk kunnen hierin een ondersteunende rol spelen, zoals in Nederland al het geval is.2 Ook in eigen land zijn hier en daar verpleegkundigen werkzaam in de eerste lijn. Eerder onderzoek rond het inschakelen van een verpleegkundige in een huisartsenpraktijk bracht echter financiële hinderpalen aan het licht.3-5 In België wordt hierop deels antwoord geboden via het forfaitaire betalingssysteem van medische huizen en wijkgezondheidscentra.

De verpleegkundige in een forfaitaire praktijk Van de 1640 groepspraktijken werkten er in december 2016 168 op forfaitaire basis.6 Een forfaitaire praktijk genereert inkomsten op basis van het aantal ingeschreven patiënten die zich ertoe verbinden om binnen de gewone diensturen enkel zorgverstrekkers (huisartsen, verpleegkundigen en kinesitherapeuten) van deze praktijk te raadplegen. Voor elke ingeschreven patiënt 200

huisartsnu september - oktober 2018 #5

ontvangt de praktijk jaarlijks een forfait van het Riziv, dat gelijk is aan de gemiddelde kosten die het voorgaande jaar werden gegenereerd door een rechthebbende van de verplichte verzekering van dezelfde categorie als de ingeschrevene voor de betrokken nomenclatuurprestaties.7 Op deze manier wordt een centraal budget gegenereerd waarvan de verschillende zorgverstrekkers in de praktijk vergoed worden. Verpleegkundigen worden in deze praktijken als bediende vergoed volgens de loonbarema’s van het Paritair Comité 330: een bruto maandinkomen van 2487 euro voor een verpleegkundige zonder anciënniteit. Bovenop dit brutoloon dient de werkgever nog patronale bijdragen te betalen à rato van ongeveer 35% van het brutoloon. We kunnen de maandelijkse loonkost ruwweg op 3350 euro schatten.8

De verpleegkundige in een niet-forfaitaire praktijk Ook in niet-forfaitaire praktijken zijn verpleegkundigen werkzaam, maar de loonbarema’s zijn hier onduidelijk. In niet-forfaitaire praktijken werken huisartsen volgens een prestatiegebonden systeem. Thuisverpleegkundigen die op zelfstandige basis technische akten stellen, worden vergoed door het Riziv via een aparte nomenclatuurregeling. Deze nomenclatuur geldt enkel voor technische akten met één uitzondering: eenmaal per jaar kan een ‘verpleegkundig consult’ aangerekend worden. Hierin worden de gezondheidsproblemen van de patiënt in kaart gebracht en zorgdoelen geformuleerd. Een verpleegkundige in de huisartsenpraktijk kan een dergelijk verpleegkundig consult echter niet aanrekenen.9,10 Er zijn wel enkele nomenclatuurnummers voorzien die aangerekend kunnen worden door een verpleegkundige in de huisartsenpraktijk, werkzaam op zelfstandige basis, maar het gaat om minimale tegemoetkomingen voor het toedienen van medicatie en eenvoudige wondzorg die ruimschoots onvoldoende zijn om het totale kostenplaatje van een verpleegkundige te financieren. Deze nomenclatuurcodes worden dan ook slechts minimaal gebruikt: tussen

eerste lijn oktober 2016 en september 2017 werden voor heel België amper 12 457 vergoedbare nomenclatuurcodes van verpleegkundigen in de eerste lijn aan het Riziv bezorgd.9,10 Ten slotte zijn tegemoetkomingen via Impulseo II en III momenteel uitsluitend voor administratief ondersteunend personeel en kunnen ze dus niet voor verpleegkundigen worden gebruikt. Verder dan een academisch voorstel voor een gelijkaardig systeem voor medische assistentie voor chronisch zorgbehoevenden (ASSISTEO) is het nog niet gekomen.11

Methode In deze studie werden negenentwintig niet-forfaitaire praktijken met een verpleegkundige gecontacteerd. Na analyse van de gegevens werden vier thema’s gedefinieerd: visie en missie als startpunt, takenpakket, het kostenplaatje, de meerwaarde en de nood aan ondersteuning om een verpleegkundige in dienst te nemen en te houden.

Resultaten Samenstelling van de praktijken Acht groepspraktijken namen aan dit onderzoek deel. In elke deelnemende praktijk was een verpleegkundige werkzaam, naast andere medewerkers (tabel 1).

Visie en missie van de praktijk In alle gecontacteerde praktijken bestond een duidelijk uitgeschreven visie/missie als uitgangspunt voor de uitbreiding van het team. Een wederkerend kernpunt hierin was een holistische, evidence-based geneeskunde met respect voor de inbreng van de patiënt. In sommige praktijken was ook empowerment van de patiënt een neergeschreven kerntaak. Ten slotte viel op dat er veel aandacht was voor collegialiteit, respecteren van eenieders noden, mogelijkheden en welzijn binnen het team. In één praktijk nam de meewerkende verpleegkundige een expliciete plaats in. “Een groepspraktijk draait alleen maar goed als je aandacht hebt voor elkaars noden. En dat is zeker voor werknemers zo. Als arts kun je wel al eens zeggen, ‘ik zal je eens vervangen’, maar werknemers lopen in een vrij strak stramien en ook daar moet de nodige aandacht zijn voor hun vragen. Ik denk dat je hen als collega moet beschouwen en waarderen en dan krijg je er ook heel veel van terug.”

Takenpakket van de verpleegkundige In de verschillende deelnemende praktijken was het aantrekken van een verpleegkundige op heel verschillende manieren gegroeid: van het organisch meegroeien met een uitbreidende praktijk tot het aantrekken van een verpleegkundige om specifiek de kwaliteit van zorg voor diabetespatiënten te verbeteren.

Wat is gekend? ❯

❯

Het inschakelen van een verpleegkundige in de eerste lijn betekent een kwalitatieve meerwaarde voor de patiënt. In heel wat andere landen is het courant dat verpleegkundigen werkzaam zijn in de eerste lijn.

Wat is nieuw? ❯

❯

Er is voor verpleegkundigen in niet-forfaitaire praktijken geen structurele financiering voorzien. Praktijken bedenken creatieve oplossingen om toch hun verpleegkundige te kunnen betalen, ook al begeven ze zich zo in een grijze zone. Dikwijls wordt een verpleegkundig consult aangerekend met het nomenclatuurnummer van een arts.

In één van de praktijken was de verpleegkundige vooral aangeworven om een aantal technische prestaties uit te voeren, zoals een ECG en spirometrie. In een huisartsarme regio was het motief eerder het ontlasten van de huisarts. Daar waar de verpleegkundige was ingeschakeld voor protocolzorg van patiënten met een chronische aandoening, nam dit een belangrijk deel van zijn/haar tijd in beslag. Verpleegkundige contacten met patiënten verliepen in zeer nauwe samenwerking met de behandelende arts. Inhoudelijk ging het van het begeleiden van diabetespatiënten, eerste opvang van patiënten bij spoedgevallen, preventieve gezondheidszorg tot sociale oppuntstelling van een moeilijke thuissituatie. In bepaalde praktijken werd de verpleegkundige als expert voor deze zorg vooropgesteld en nam hij/zij ook geen bijkomende administratieve taken op. In zes van de acht bevraagde praktijken werd de verpleegkundige ook als secretariaatskracht ingezet. “Eigenlijk kunnen verpleegkundigen veel meer dan we denken. Het is de bedoeling dat dat verandert en de verpleegkundigen veranderen daar momenteel zelf ook in.” “De verpleegkundige was de eerste die hier was. Toen deed zij administratief werk. Vrij snel, als de groep wat groter werd, zagen we het nut in om onze taken te verdelen en op het juiste niveau te laten uitvoeren. We hebben de verpleegkundige dan helemaal geheroriënteerd naar de huisartsgeneeskunde toe, waarbij ze niet alleen medisch-verpleegkundige taken doet, maar ook een heel belangrijke rol in preventie speelt.” #5 september - oktober 2018

huisartsnu

201

Tabel: Profiel van de acht bevraagde groepspraktijken met verpleegkundige. Profiel van de groepspraktijk

Aantal praktijken

Praktijk met drie huisartsen

Praktijk met vier huisartsen

Praktijk met zes huisartsen

Praktijk met negen huisartsen

Praktijk met huisartsen-in-opleiding

Medewerkers in de groepspraktijk Secretariaat en onthaal

Psycholoog/psychotherapeut

Diëtist

Kinesist

Praktijkmanager

Logistiek medewerker

Logopedist

Bewegingscoach

Vroedvrouw

Maatschappelijk werker

Kostenplaatje van de verpleegkundige Bij het tewerkstellen van een verpleegkundige wordt vaak de balans opgemaakt van de kost voor de praktijk en de inkomsten die de verpleegkundige oplevert. Deze balans was heel verschillend per praktijk, vooral omwille van de verscheidenheid in de afspraken rond het innen van inkomsten voor verpleegkundige prestaties. Een verpleegkundige in de eerste lijn heeft een medisch kabinet nodig waarin ook een arts zou kunnen functioneren. Dit brengt uiteraard een zekere installatiekost met zich mee en ook een werkingskost, al is het maar omdat in deze ruimte op hetzelfde ogenblik geen arts actief kan zijn. Naast ruimte en materiaal moet de arts ook tijd kunnen investeren in begeleiding, overleg en supervisie. Deze tijd wordt financieel niet vergoed. “Onze verpleegkundige is heel tevreden dat ze een eigen ruimte heeft, waarin ze kan bezig zijn, rustig kan zitten om aan een dossier te werken. Dat ze niet in een kruipkotje moet zitten. Ik denk dat een belangrijk punt is om die job te waarderen en aan de patiënt duidelijk te maken: dit is een volwaardig lid van ons team.“ De loonkost is zwaar om dragen, men kan beter spreken van een loonlast. “Het is voor de ene wat meer haalbaar dan voor de andere. Het is een serieuze belasting, een serieus stuk uit het budget. De ene arts kan dat wat gemakkelijker plaatsen dan de andere. We dragen bij volgens ons bruto-inkomen, dus de ene draagt meer bij dan de andere,

202

maar uiteraard, weegt het op het budget. Je moet ieder jaar toch een paar procent van je inkomen opzij zetten.”

huisartsnu september - oktober 2018 #5

Om deze loonlast te dragen kwamen een aantal terugkerende oplossingen naar boven. Elke praktijk haalde inkomsten uit de technische prestaties die de verpleegkundige uitvoerde en die door een arts, al dan niet op een andere dag, werden aangerekend. Het ging dan voornamelijk over ECG, spirometrie en cryotherapie. In een enkele praktijk voerde de verpleegkundige uitstrijkjes uit. Wanneer de verpleegkundige (deels) werd ingezet voor administratie, werd hij/zij in een meerderheid van de praktijken ingeschreven als administratieve kracht voor de Impulseotoelage. In één praktijk bestond er een overeenkomst met het laboratorium, waarbij het labo maandelijks huur betaalde voor de ruimte en de tijd waarin de verpleegkundige van de artsenpraktijk bloedafnames deed. Dit was historisch gegroeid vanuit een situatie waarin een medewerker van het labo in de huisartsenpraktijk gratis bloedafnames kwam doen. In zeven van de acht bevraagde praktijken werd aan terugbetalingstarief een verpleegkundig consult aangerekend onder het nomenclatuurnummer van een superviserende arts. Dit in verschillende gradaties: gaande van af en toe, wanneer een arts voor advies werd geroepen, tot het systematisch aanreken van elk verpleegkundig contact. Ten slotte werd de rest van de loonkost gedicht vanuit het inkomen van de artsen. Loonlast werd als een beroepskost ingebracht en zo financierde elke arts vanuit zijn persoonlijk honorarium de verpleegkundige. Praktijken die systematische verpleegkundige consulten aanrekenden, beschouwden de loonlast als haalbaar en niet-verlieslatend. Een heel ander verhaal was er bij de praktijken die weinig of geen verpleegkundige consulten aanrekenden. Bij deze artsen vertegenwoordigde de loonkost naar hun gevoel een belangrijk aandeel van hun inkomen uit honoraria. “Consultaties worden aangerekend wanneer de verpleegkundige oren uitspuit, een ECG afneemt, ... We hebben vijf jaar lang niets gevraagd wanneer een verpleegkundige iets deed. Een jaar geleden hebben we beslist om dit wel te doen. We hadden meer en meer personeel nodig en hielden minder en minder over. Dat is gewoon niet logisch. Wanneer er nu bijvoorbeeld een oor wordt uitgespoten, ga ik even kijken of dat oor uitgespoten is. Dat duurt twee seconden, een hand geven, goeiendag zeggen en terug weg.”

Meerwaarde van de verpleegkundige Het inschakelen van een verpleegkundige komt de kwaliteit van zorg voor patiënten ten goede. Technische prestaties zoals een ECG en spirometrie, die wegens tijdsgebrek soms niet werden uitgevoerd, gebeurden systematisch in praktijken met een verpleegkundige. Daar waar de verpleegkundige een thematische rol vervulde (preventieve gezondheidszorg, sociale oppuntstelling of opvolging van

eerste lijn patiënten), had de patiënt er baat bij. Dit zijn taken die de huisarts onvoldoende kan opnemen. Niet alleen voor de patiënt, ook voor de arts zijn er voordelen. De huisarts krijgt meer tijd voor de taken waarvoor hij/zij echt bekwaam is. Er ontstaat een zekere rust in de manier van werken. Er zijn volledige en actuele medische dossiers en er is steeds de optie om welbepaalde taken te kunnen delegeren. Sommige artsen getuigden hoe zij bij het invoeren van een verpleegkundige in hun praktijk zelf meer patiënten kunnen zien en er op die manier ook financieel wel bij varen. “Anderzijds geeft het wel een enorm comfort van werk, waar ik bereid voor ben een prijs te betalen. Ik vind het heerlijk als mensen op raadpleging komen om hun bloeduitslag te komen bespreken, dat dat bloed al geprikt is, dat ik dat niet aan de telefoon hoef te bespreken, dat er geen misverstanden over zijn, dat ik zelf advies kan geven, dat mensen met kleine vraagjes door de verpleegkundige worden opgevangen. Het geeft zo’n rust van werken dat ik dat voor geen geld van de wereld zou willen missen.” “Kwaliteit en continuïteit. De verpleegkundige kan, omdat ze anders georganiseerd is dan wij als artsen, zeker voor chronische zorg, een veel betere continuïteit en kwaliteit bieden. Patiënten worden op tijd verwezen, hebben altijd een verwijsbrief en als iemand opgebeld dient te worden voor een bijkomend onderzoek, kan dat allemaal via haar gebeuren.”

Financiële ondersteuning Gezien de loonlast van een verpleegkundige de rode draad was in ons onderzoek, verwondert het niet dat suggesties met betrekking tot het verlagen van de loonlast het meest naar voor kwamen. Duidelijkheid over welke prestaties een verpleegkundige in de huisartsenpraktijk kan en mag aanrekenen, ontbreekt echter. Praktijken gingen bij elkaar te rade en gebruikten bijvoorbeeld nomenclatuurnummers van artsen voor verpleegkundige consulten, wat een wrang gevoel gaf. Hetzelfde geldt voor de bestemming van de Impulseotoelage wanneer een verpleegkundige deels administratief werk uitvoerde. “Het al dan niet aanrekenen van de verstrekkingen op naam van de geneesheer die de patiënt opvolgt, moet uit de grijze zone gehaald worden. Wij beroepen ons momenteel op artikel 1 paragraaf 4 bis van het K.B. 25.7.1994 (fysieke aanwezigheid van geneesheer-verstrekker) waarin aangehaald wordt dat de aanrekening mag gebeuren indien het handelingen betreft als voorbereiding op de diagnose of in het kader van preventieve geneeskunde. Maar echte duidelijkheid hierover bestaat niet.” Volgens sommige praktijken zou het een idee zijn om met een aantal verschillende praktijken samen een verpleegkundige aan te trekken en de loonkosten te delen volgens

de gepresteerde uren in deze verschillende praktijken. Zo kan een kleinere praktijk, of eventueel zelfs solist, toch een beroep doen op een verpleegkundige. Bovendien kan een zorgprotocol dat is uitgewerkt in de ene praktijk, ook gebruikt worden in andere praktijken.

Bespreking Meer kwaliteit van zorg, meer tijd voor de patiënt In ons onderzoek was de consensus groot over de meerwaarde die een verpleegkundige voor de huisartsgeneeskunde kan betekenen. Niet alleen wanneer het gaat over de kwaliteit van zorg, maar ook de beleving van de arts in een team met een verpleegkundige is positief. Het is aangenamer werken en het kunnen delegeren naar een verpleegkundige geeft flexibiliteit en de nodige rust tijdens de consultatie. In een Nederlandse studie over het inschakelen van een verpleegkundige bij de behandeling van urine-incontinentie in de eerstelijnszorg bleek niet alleen de outcome en levenskwaliteit van de patiënten te verbeteren, maar ook nog eens de maatschappelijke kost voor deze pathologie te dalen.12 In een Frans onderzoek rond diabetesopvolging in de eerste lijn had het inschakelen van een verpleegkundige positieve gevolgen voor de glycemiecontrole, zonder meerkost.13 Meerdere andere studies wijzen op de kwalitatieve meerwaarde van het inschakelen van een verpleegkundige in de praktijk.2,14

Loonkost is vooral loonlast In Vlaanderen zijn er slechts een beperkt aantal niet-forfaitaire groepspraktijken die een verpleegkundige tewerkstellen. Er zijn ook veel meer grote groepspraktijken zonder dan met verpleegkundige. Dikwijls zijn er in deze praktijken wel andere paramedici onder één dak werkzaam, maar dan op zelfstandige basis. Mogelijk is de grote financiële hinderpaal die het aanwerven van een verpleegkundige in de huisartsenpraktijk vandaag betekent, de belangrijkste verklaring voor deze lage tewerkstelling. Bij het aanwerven van een verpleegkundige moet men rekening houden met verschillende soorten kosten. Naast de loonkost is ook een volwaardig ingericht kabinet nodig en moet tijd worden vrijgemaakt voor begeleiding en overleg met de verpleegkundige. In vergelijking met de loonkost, of beter ‘loonlast’, zijn deze kosten volgens de bevraagde praktijken echter verwaarloosbaar. Personeel betalen is duur en in tegenstelling tot administratief personeel in de huisartsenpraktijk, is voor de verpleegkundige geen ondersteuning voorzien. Praktijken met een verpleegkundige moeten dus creatief zijn om hun activiteiten financieel gezond te houden. De ene praktijk is daarin rigoureuzer dan de andere, maar allemaal erkennen ze dat onduidelijkheid hierover een groot probleem is. Een meerderheid van de bevraagde praktijken zorgt voor een terugverdienste van de verpleegkundige via het aanrekenen van verpleegkundige consulten, al dan niet in derdebetalersregeling, via het nomenclatuurnummer van een arts. Sommige praktijken gaan daar ver in en rekenen zelfs voor een korte bloedname of vaccinatie een dergelijk con#5 september - oktober 2018

huisartsnu

203

sultatienummer aan. Verpleegkundigen die enige vorm van administratie doen, worden ingeschreven als administratief bediende bij het indienen van het Impulseodossier en zo ontvangen heel wat praktijken op die manier een belangrijke financiële bijdrage. De bevraagde praktijken zijn er zich van bewust dat ze zich met deze financieringsbronnen in een grijze zone bevinden. Ze gingen echter te rade bij collega’s die het ook zo doen, die er niet voor worden afgestraft en bij gebrek aan een alternatief doen de meesten het dan ook maar. Een minderheid van de bevraagde praktijken doet dit niet en levert een substantieel deel van de erelonen in om de verpleegkundige te kunnen betalen.

Duidelijkheid over verpleegkundig consult Wat stellen de deelnemende praktijken voor om de huidige situatie te verbeteren? Zij vragen duidelijkheid. Duidelijkheid over of het nu wel of niet kan om een verpleegkundige in te schrijven voor een Impulseotoelage en vooral of men een verpleegkundig consult kan aanrekenen met het nomenclatuurnummer van een arts. Concreet wordt herhaaldelijk geopperd om een eigen en apart nomenclatuurnummer voor een verpleegkundige in te voeren. De praktijken die een verpleegkundig consult nu al aanrekenen, zouden zich er beter bij voelen en diegenen die het nog niet doen, kunnen zo een financieel gezondere balans behouden. Het is bovendien niet ondenkbaar dat een dergelijke maatregel heel wat praktijken over de streep zou trekken bij de beslissing om een verpleegkundige aan te werven. Ten slotte gaan er ook ideeën op om een soort verpleegkundig forfait te voorzien, eventueel te koppelen aan bepaalde kwaliteitsindicatoren. Een pay-for-performance systeem is inderdaad niet ondenkbaar en is bijvoorbeeld in Groot-Brittannië succesvol ingevoerd in de eerste lijn.15 In Australië werd in 2004 een prestatiegebonden financiering ingevoerd, in 2010 aangevuld met een forfait. Daar waar in het prestatiesysteem het gevaar dreigde dat de verpleegkundige werd ingezet voor hoofdzakelijk technische prestaties en zo ondergewaardeerd werd, was er met een forfaitaire financiering ruimte om meer intellectuele activiteiten op te nemen.16 Een gemengd financieringssysteem lijkt daarom een vruchtbare piste om een verpleegkundige op een gelijkwaardig niveau plaats te laten innemen in een multidisciplinair team.

Sterktes en beperkingen Sterktes bij dit onderzoek zijn het gebruik van open vragen in de interviews, de ruimte die werd gelaten om suggesties van artsen op te nemen in de onderzoeksresultaten en de saturatie die reeds na enkele interviews werd bereikt in het type antwoorden dat gegeven werd. De grootste beperking van dit onderzoek is het beperkte aantal bevraagde praktijken. Praktijken met een verpleegkundige zijn onder groepspraktijken echter wel degelijk fel in de minderheid. Ten slotte werden enkel praktijken bevraagd die reeds een verpleegkundige tewerkstellen die dus per definitie die samenwerking reeds als haalbaar achten. Meer neutraal is een bevraging waarbij ook andere praktijken een stem krijgen. 204

huisartsnu september - oktober 2018 #5

Besluit Is het inschakelen van een verpleegkundige haalbaar in een niet-forfaitaire groepspraktijk? Het antwoord is: ja, als de artsenpraktijk bereid is om te gaan met een aantal onduidelijkheden over de vergoeding van verpleegkundige akten, het gebruik van artsennomenclatuur voor verpleegkundige prestaties en de Impulseotoelage voor administratieve taken. Hoe dan ook zullen de collega’s bereid moeten zijn om een substantieel deel van het inkomen uit honoraria te spenderen aan de loonlast. Het invoeren van een verpleegkundige nomenclatuur voor prestaties in de eerste lijn, lijkt de meest voor de hand liggende maatregel om meer praktijken te overtuigen om een verpleegkundige in te schakelen en om twijfels weg te nemen in praktijken die reeds een verpleegkundige tewerkstellen.

❯ Vantomme O, Peremans L. Hoe haalbaar is een verpleegkundige in een niet-forfaitaire groepspraktijk? Onderzoek naar de meerwaarde en financiële impact. Huisarts Nu 2018;47: 200-5.

Literatuur Kasteleyn A. Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering. Huisartsengroepering. Lijst groepspraktijken. 17/01/2017 (e-mail). 2 Van der Burgt MR, van Roij J, Derckx EWCC, Meulepas MA. Eindrapport praktijkvoorbeelden: De verpleegkundig specialist in de eerste lijn. Eindhoven: Stichting KOH. Eindhoven; februari 2015. 3 Tsitagianni V, Van Royen B, Peremans L. Visie van eerstelijnsverpleegkundigen over hun rol in de huisartsenpraktijk: een exploratief onderzoek (masterproef Verpleegkunde en Vroedkunde). Universiteit Antwerpen; 2015. 4 Joye S, Merckaert K, Peremans L. De multidisciplinaire groepspraktijk: patiëntenvisie. Kwalitatief onderzoek met diepte-interviews bij patiënten (masterproef Huisartsgeneeskunde). Universiteit Antwerpen; 2016. 5 Vercauteren B, Van Bogaert P, Peremans L. Kwalitatief onderzoek rond de integratie van verpleegkundigen in huisartsenpraktijken: een casusstudy (masterproef Verpleegkunde en Vroedkunde). Universiteit Antwerpen; 2016. 6 Emplit G, Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering. Lijst medische huizen 21/12/2016 (e-mail). 7 Annemans L, Closon JP, Closon MC, et al. Vergelijking van de kost en kwaliteit van twee financieringssystemen voor de eerstelijnszorg in België. KCE reports 85A. Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg; 2008. 8 Paritair comité voor de gezondheidsinrichtingen en -diensten 330. ACLVB. 27/06/2017. 9 www.inami.fgov.be/nl/professionals/individuelezorgverleners/verpleegkundigen/verzorging/Paginas/default.aspx#. WFrCmrbhBGM (laatst geraadpleegd op 15/01/2018). 10 De Coster E. Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering. Statistiek verpleegkundige nomenclatuur. 19/01/2018 (e-mail). 1

eerste lijn 11 Voorstel tot Multidisciplinaire Praktijkondersteuning Chro-

nische zorg: ‘ASSISTEO’. Academisch Platform Chronische Zorg; november 2013. 12 Holtzer-Goor KM, Gaultney JG, van Houten P, et al. Cost-effectiveness of including a nurse specialist in the treatment of urinary incontinence in primary care in the Netherlands. Plos One 2015 Oct1;10(10). 13 Mousques J, Yilmaz E. Effect of a French experiment of team work between general practitioners and nurses on

efficacy and cost of type 2 diabetes patients care. Health Policy 2010;98:131-43. 14 Naylor M, Kurtzman E. The role of nurse practitioners in reinventing primary care. Health Affairs 2010;29:893-9. 15 Doran T, Fullwood C, Gravelle H, et al. Pay-for-performance programs in family practices in the United Kingdom. N Engl J Med 2006;355:375-84. 16 Pearce C, Phillips C, Hall S, et al. Following the funding trail: financing, nurses and teamwork in Australian general practice. BMC Health Services Research 2011;11:38.

Hoe de verpleegkundige in de praktijk vergoeden? De uitdagingen die in de toekomst op huisartsen afkomen, zijn groot. Wanneer men kijkt naar het stijgend aantal personen met meerdere chronische pathologieën, de wens van patiënten om thuis verzorgd te worden, de evoluties rond ICT in de huisartsenpraktijk,... het vraagt heel wat aanpassing van de huisarts. En met al deze evoluties mag de huisarts zijn eigen gezondheid en welzijn niet uit het oog verliezen. Er is niet één oplossing om als arts het hoofd te bieden aan deze uitdagingen. Op verschillende vlakken moet de arts aan de slag om zijn praktijk en zijn werkwijze aan te passen om een antwoord te bieden aan deze evoluties. Een belangrijk element binnen elk van deze opties zal samenwerken zijn. Samen met verschillende actoren formeel en informeel werken aan kwalitatieve geneeskunde voor elke patiënt. Binnen dit kader kan de verpleegkundige in de huisartsenpraktijk een belangrijke meerwaarde zijn voor bepaalde huisartsenpraktijken.

en daarbinnen is er voor verpleegkundigen weinig voorzien (buiten de beperkte nomenclatuur van verpleegkundigen). Dus moet men op zoek naar andere opties. Sommigen huisartsen grijpen naar manieren die in de grijze/zwarte zone van de nomenclatuur liggen, alleen maar om de meerwaarde van een verpleegkundige in de huisartsenpraktijk aan patiënten te kunnen aanbieden. Dat is spijtig omdat het toch mogelijk moet zijn om een wettelijk financieel kader te bieden aan huisartsenpraktijken voor het aanwerven van een verpleegkundige. Een onthaal- en administratieve bediende heeft zeker meerwaarde voor een huisartsenpraktijk, maar het is niet mogelijk om hetzelfde principe uit te breiden naar verpleegkundigen. Huisartsen kunnen zeker een analyse van hun praktijk maken om te bekijken of er meer nood is aan een administratieve kracht of aan een verpleegkundige of 50/50.

Duidelijke meerwaarde

Uitbreiding van het Impulseofonds

Dr. Olivier Vantomme gaat in zijn masterproef op zoek of het wel mogelijk is om een verpleegkundige in de huisartsenpraktijk te integreren. Hij kijkt hier vooral naar de financiële kant van het verhaal en hij heeft volledig gelijk. Wetenschappelijke literatuur toont duidelijk de meerwaarde van een verpleegkundige aan in de huisartsenpraktijk en universiteiten en hogescholen werken samen om een kwalitatieve opleiding te voorzien (waar Domus Medica actief aan meewerkt) voor de verpleegkundigen die aan de slag willen gaan in een huisartsenpraktijk. Domus Medica krijgt ook regelmatig vragen van huisartsen die aan de slag willen gaan met een verpleegkundige in de huisartsenpraktijk. Dus de vraag is er, de opleiding is er, de meerwaarde is er,... alleen ontbreekt het financiële kader.

Grijze zones

Dr. Olivier Vantomme haalt aan om de verpleegkundigen via nomenclatuur te vergoeden. Gezien de verpleegkundigen in de huisartsenpraktijk vooral een meerwaarde kunnen betekenen bij chronische patiënten, lijkt dit niet de meest optimale oplossing. Door de manier van ‘bundled payment’ toe te passen zoals met het Impulseofonds kan men de gevaren van de prestatiedruk op de verpleegkundige beter trotseren. Gesprekken met de Vlaamse overheid zijn lopende om Impulseo uit te breiden naar verpleegkundigen en hopelijk komt hieromtrent snel een beslissing. Niet alleen voor de huisartsenpraktijken maar ook voor de tientallen studenten verpleegkundigen in de huisartsenpraktijk die dan een duidelijk wettelijk financieel kader krijgen, waarbinnen ze aan de slag kunnen. Ook brengt dit een einde aan de onzekerheid waardoor vaste aanwerving gemakkelijker wordt.

In het forfaitair systeem wordt een vergoeding voor verpleegkundigen voorzien, maar het grootste deel van de huisartsenpraktijken werkt via prestatiegeneeskunde

Stijn Vanholle is directeur Kennis en Beleid, Domus Medica.

#5 september - oktober 2018

huisartsnu

205

Hoe staan patiënten tegenover taakdelegatie? Onderzoek bij 90 patiënten in een huisartsenpraktijk Auteurs ❯ Elias Vynckier is huisarts-in-opleiding, Univer-

siteit Gent; ❯ Jef Vulsteke en Tine Panhuysen zijn huisart-

sen en praktijkopleiders; ❯ Dirk Avonts is verbonden aan de Vakgroep

Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg, Universiteit Gent.

Inleiding Het takenpakket van de huisarts neemt toe en ook de patient verwacht kwaliteit van de geleverde zorgen. Voor huisartsen blijft het koorddansen om onder de toenemende administratieve druk de patiëntenzorg niet in het gedrang te brengen. Delegatie van administratieve taken, praktijkorganisatie en medische handelingen dringt zich op.1 Praktijkassistenten en eerstelijnsverpleegkundigen staan klaar om taken over te nemen.2 Maar hoe kijken de patienten daartegenaan? Zullen zij zomaar meegaan in de verdeling van taken tussen verschillende medewerkers in een huisartsenpraktijk?

Methode Gedurende vijf maanden (van april tot en met augustus 2016) werd een schriftelijke enquête uitgedeeld in de wachtzaal van een huisartsenpraktijk in Woesten. De lijst omvatte 34 vragen over administratieve taken en medische handelingen. Het studieprotocol werd op 16 maart 2016 goedgekeurd door het ethisch comité van UZ-Gent (EC UZG 2016/0380, met als Belgisch registratienummer B670201628073). De gegevens werden in een Excel-bestand gebracht, waarna de statistische verwerking gebeurde met XLSTAT-add-onsoftware. Sommige extra analyses werden uitgevoerd met het programma Epi-info (versie 7.2.1.0).

(figuur 1). De helft van de respondenten contacteerde de huisarts een- tot driemaal par jaar, 40% gemiddeld om de twee maanden en 10% maandelijks of frequenter. De helft van de ondervraagden (52%) woonde ruraal, 21% in stedelijk gebied en 27% in een gemengde landelijk-stedelijke omgeving. In de opleidingspraktijk was geen praktijkhulp werkzaam, maar toch kende 65% van de respondenten de functie van een praktijkassistent. Op de vraag of ze van huisarts zouden veranderen, als er een gekwalificeerde medewerker in dienst zou komen, antwoordde slechts 2% ja.

Welke taken mag een praktijkmedewerker uitvoeren? Tabel 1 toont de houding van de ondervraagde patiënten over delegatie van taken binnen een huisartsenpraktijk. Zij hadden weinig bezwaar dat administratieve taken en eenvoudige medische handelingen door een gekwalificeerde medewerker zouden worden uitgevoerd. De respondenten waren meer terughoudend wanneer een medewerker van de huisarts hun medische gegevens kon inkijken: één op vijf ging niet akkoord met het inkijken van het medisch dossier of het doorgeven van bloedresultaten en één op vier vond het niet kunnen dat een praktijkmedewerker attesten zou voorbereiden of opmaken voor de terugbetaling van onderhoudsmedicatie. Ook het afnemen van een geheugentest werd op gemengde gevoelens onthaald.

Figuur 1: Leeftijdsverdeling van de 90 respondenten. 25

Resultaten Algemene kenmerken In totaal werden 92 enquêtes ingevuld, waarvan 90 geschikt waren voor verwerking. Twee derde van de respondenten was een vrouw; er was een evenwichtige leeftijdsverdeling van de respondenten 206

huisartsnu september - oktober 2018 #5

0 tot 20

21 tot 30

31 tot 40

41 tot 50

51 tot 60

61 tot 70

71 tot 80

> 80 jaar

eerste lijn Welke taken mag een verpleegkundige uitvoeren? Tabel 2 laat de mening zien van de 90 respondenten op het delegeren van medische handelingen naar een praktijkverpleegkundige. Een aantal gekende handelingen konden op veel bijval rekenen, zoals een bloedname. Moeilijker lag het bij wat meer delicate medische handelingen. Eén op vijf ging niet akkoord dat een verpleegkundige een vuiltje uit het oog zou verwijderen of een oorprop uitspuiten. Eén op vier wou niet dat een verpleegkundige een gips aanlegde of huidletsels bevroor. Een apart resultaat bleek het uitvoeren van cervicale uitstrijkjes door een praktijkverpleegkundige. Eén op vier ging helemaal akkoord met het uitbesteden van deze medische handeling, terwijl één op acht het helemaal niet eens was en één op vijf geen mening had.

Zijn jonge patiënten uit een rurale omgeving toleranter? Uit de verdere analyse bleek dat patiënten jonger dan 40 jaar iets meegaander waren ten opzichte van het uitbesteden van huisartsentaken. Gemiddeld was de jonge groep 5 tot 10% toleranter (helemaal akkoord en eerder akkoord) dan de 40-plussers. Patiënten die in een ruraal gebied woonden (n=44), waren meegaander in het delegeren van sommige taken naar gekwalificeerde praktijkmedewerkers: 84% van hen ging akkoord dat een praktijkmedewerker het medisch dossier inkeek, vergeleken met 55% van de respondenten uit een stedelijke omgeving. Slechts 60% van de respondenten uit een stedelijk gebied ging akkoord dat een praktijkmedewerker uitleg gaf over medicatie, terwijl dat 91% was voor wie ruraal woonde. Opvallend was dat mannen en vrouwen over het uitvoeren van cervicale uitstrijkjes door een praktijkverpleegkundige gelijklopende meningen hadden, terwijl de leefomgeving wel een verschil liet zien: 44% van de respondenten uit een ruraal gebied ging akkoord dat een verpleegkundige het routine cervixuitstrijkje uitvoerde, vergeleken met 30% van de patiënten in een stedelijke omgeving.

Zijn frequente huisartsenbezoekers minder tolerant? Wie frequent bij de huisarts komt, had het wat moeilijker dat de huisarts sommige taken delegeert. Zo ging drie op vier akkoord dat een praktijkmedewerker de bloeddruk nam en lengte en gewicht mat, terwijl meer dan 95% van wie slechts enkele keren per jaar de huisarts contacteerde, akkoord ging met deze taakdelegatie. Zelfs in het maken van een vervolgafspraak waren de frequente huisartsbezoekers terughoudend: drie op vier ging ermee akkoord dat een praktijkmedewerker dat deed, vergeleken met 98% van de groep die minder frequent naar de huisarts ging. Opvallend: om een vuiltje uit het oog te verwijderen ging 100% van de frequente huisartsenbezoekers akkoord dat een verpleegkundige dit deed, vergeleken met 77% van de sporadische bezoekers aan de huisarts.

Wat is gekend? ❯

❯

Om de kwaliteit van zorg te handhaven en te verbeteren is delegatie van huisartsentaken aangewezen. Huisartsen staan open om administratieve taken en sommige medische handelingen door te schuiven naar praktijkmedewerkers.

Wat is nieuw? ❯

❯

De meerderheid van de patiënten staat open voor taakdelegatie naar gekwalificeerde praktijkmedewerkers. Er is veel vertrouwen in een verpleegkundige die medische handelingen uitvoert. Patiënten zijn gevoelig voor het doorbreken van het beroepsgeheim en de bescherming van hun medische gegevens.

Bespreking Aandacht voor privacy van medische gegevens De overgrote meerderheid van de respondenten (70 tot 95%) ging akkoord met het delegeren van administratieve taken en medische handelingen naar gekwalificeerde praktijkmedewerkers. De woonplaats (stedelijk of ruraal) speelde een bescheiden rol in het accepteren van taakdelegatie: er was meer aanvaarding bij mensen die ruraal woonden. Patiënten jonger dan 40 jaar bleken iets meegaander en frequente huisartsenbezoekers hadden wat meer moeite dat hun huisarts eenvoudige administratieve en medische taken delegeert. Bescherming van het beroepsgeheim en de privacy van de medische gegevens spelen een rol bij het al dan niet aanvaarden van een delegatie van een taak. Een praktijkmedewerker die een geheugentest afneemt of de leefstijl bevraagt, kan op minder instemming rekenen dan voor het uitvoeren van technische handelingen. Voor het uitvoeren van cervicale uitstrijkjes door een verpleegkundige was er het kleinste draagvlak.

Patiënten en huisartsen op dezelfde lijn Figuur 2 vergelijkt de bevindingen van dit onderzoek bij patiënten met een bevraging bij huisartsen over vergelijkbare thema’s.3 Er is een gelijklopende trend: de attitude van huisartsen en patiënten liggen op eenzelfde lijn. Vijfentachtig procent van de patiënten heeft er geen probleem mee dat een verpleegkundige een injectie geeft (bijvoorbeeld een vaccinatie toedient), terwijl vijfendertig procent van #5 september - oktober 2018

huisartsnu

207

Tabel 1: Mening van de 90 respondenten over delegatie van medisch-administratieve taken naar een gekwalificeerde praktijkassistent (in percentages). Helemaal akkoord

Eerder akkoord

Eerder niet akkoord

Helemaal niet akkoord

Geen mening

Meten bloeddruk, lengte en gewicht

Betaling consultatie afhandelen

Opnemen van de telefoon

Afdrukken van een medicatieschema

Vervolgafspraak regelen

Vaccinatiestatus controleren

Medicatielijst overlopen

Globaal Medisch Dossier verlengen

Onderzoeken plannen

Afdrukken van voorschriften chronische medicatie

Jaarlijks een vragenlijst invullen over levensstijl

Uitleg over innemen van medicatie

Afnemen van een spirometrie

Uitleg over gebruik glucosemeter

Inkijken van het medisch dossier

Telefonisch doorgeven van bloedresultaten

Inkijken van bloedresultaten

Maken van een ECG

Attesten terugbetaling medicatie

Geheugentest afnemen

Administratieve taak

Tabel 2: Mening van de 90 respondenten over delegatie van medische handelingen naar een verpleegkundige (in percentages). Medische handeling

Helemaal akkoord

Eerder akkoord

Eerder niet akkoord

Helemaal niet akkoord

Geen mening

Bloed afnemen

Wondzorg

Inspuitingen (griepvaccin)

Test met strip op urine

Assisteren bij heelkunde

Hechtingen verwijderen

Aanleggen enkelverband

Uitspuiten van een oorprop

Vuiltje uit oog verwijderen

Bevriezen van huidletsels

Gips aanleggen bij botfractuur

de huisartsen daarover terughoudend is. Ook bij taping of het aanleggen van een enkelverband zien we bij patiënten een groter vertrouwen in de verpleegkundige medewerker. In Nederland is al gedurende vele jaren een gestructureerd patroon van taakverdeling binnen de eerste lijn zichtbaar. Verpleegkundige taken en administratieve opdrachten komen in handen van gekwalificeerd personeel. Dergelijke structuur overplanten naar Vlaanderen ligt niet voor de hand. Huisartsen in Vlaanderen voelen zich omnipractici die niet enkel 208

huisartsnu september - oktober 2018 #5

medische, maar ook verpleegkundige en psychologische zorg geven aan patiënten die op hem of haar een beroep doen.

Besluit De overgrote meerderheid van de patiënten staat ervoor open dat gekwalificeerde praktijkmedewerkers administratieve taken en medische handelingen van de huisarts overnemen. Quick wins zijn te verwachten van bloedname,

eerste lijn Figuur 2: Vergelijking van de mening van patiënten (n=90) en huisartsen volgens het onderzoek van Willekens L-A, et al.3 (n=42) over delegatie van huisartsentaken naar een gekwalificeerde medewerker (% dat akkoord gaat).

120 100 80 60 40 20

❯ Vynckier E, Vulsteke J, Panhuysen T, Avonts D. Hoe staan patiënten tegenover taakdelegatie? Onderzoek bij 90 patiënten in een huisartsenpraktijk. Huisarts Nu 2018;47:206-9.

en G

lij

en m

ng pi Ta

ek er nd

eo Ur

te sis As

Patiënten

wondzorg, onthaal, afspraakplanning, alsook controle vaccinatiestatus en medicatiegebruik. Bij de implementatie van taakdelegatie is extra aandacht nodig voor bescherming van het beroepsgeheim en de privacy van de dossiergegevens.

rie m iro

el he

D M G

nd ku

eh -b

je In

at ic ed M

r ee

s ct

n nt

co ie

on ng ni an

re ro

oe rz de

at in cc Va

us at st ie

dn oe Bl

Huisartsen

Literatuur 1 2

Remmen R. Een verpleegkundige in de huisartsenpraktijk (interview). Huisarts Nu 2016;45:13-6. De Witte L, Seuntjes L, Anthierens S, Remmen R. Samenwerking met een externe verpleegkundige organisatie. Implementatie van een verpleegkundige in een niet-forfaitaire praktijk. Huisarts Nu 2016;45:17-22. Willekens L-A, Adriaenssens G, De Lepeleire J. Hoe zien huisartsen de samenwerking met praktijkverpleegkundigen? Resultaten van een bevraging in Huisartsenwachtpost Antwerpen Noord. Huisarts Nu 2016;45:22-7.

Samenwerken in de multidisciplinaire groepspraktijk Domus Medica start met een nieuwe reeks van zes modules rond samenwerking in de praktijk, gespreid over 2018-2019, steeds op zaterdagvoormiddag in Antwerpen: ❯ Conflicten zijn kansen, ook in uw huisartsenpraktijk op 17 november 2018 ❯ Constructief vergaderen op 1 december 2018 ❯ Personeelsbeheer op 9 februari 2019 ❯ Managementstaken verdelen binnen de praktijk op 23 februari 2019 ❯ Zelfzorg voor huisartsen op 11 mei 2019 ❯ Beëindigen van een samenwerking en bemiddeling op 25 mei 2019

Meer info: www.domusmedica.be/vorming

#5 september - oktober 2018

huisartsnu

209

BRANDED CONTENT

Bingli, het slimme medische interview voor betere consultaties. Consulten bij de arts kunnen beter: efficiënter en minder frustrerend. Met behulp van artificiële intelligentie kan het leven van de arts makkelijker worden gemaakt, de patiënt tevredener en de diagnose beter. Uit literatuur blijkt dat de ontevredenheid over de consultatie grotendeels terug te brengen is tot een informatieoverdracht probleem. Patiënten in Europa worden gemiddeld al na 18 seconden onderbroken. De arts wil zijn beperkte tijd optimaal gebruiken, maar de patiënt komt niet snel genoeg ter zake. Dikwijls stelt de arts vragen over zaken waar de patiënt niet op heeft gelet. Dit kan leiden tot een patiënt die naast de kwestie antwoordt, tot frustratie van de arts die niet de informatie krijgt die hij nodig heeft om zijn patiënt optimaal te helpen. Dat kan beter. Daarom ontwikkelde Bingli een digitaal systeem dat patiënten op voorhand reeds de meeste anamnestische vragen stelt. Dit gebeurt op het moment dat de patiënt zijn afspraak maakt want dan zijn de klachten het best gedefinieerd en is er tijd om na te denken. Bingli helpt de patiënt zijn verhaal te doen op een relevant manier voor de arts: - waarom komt de patiënt en wat zijn de Ideas, Concerns en Efforts (ICE). - daarna geeft de patiënt zijn hoofdklacht en nevenklachten op. Elke klacht wordt onmiddellijk gekwantificeerd en geobjectiveerd. Hierdoor krijgt de arts betrouwbare, volledige en accurate informatie. Op basis van de informatie van de patiënt, gaan Bingli’s algoritmes bijkomende vragen stellen. Deze algoritmes zijn gebaseerd op medische besliskundige technieken die de denkwijze van de arts simuleren. Bingli is in staat om reeds op voorhand minimaal 60% van de vragen van de arts te stellen. Zowel arts als patiënt kunnen beter voorbereid aan de consultatie beginnen. De arts leest in minder dan een minuut de info van de

patiënt en kan dit importeren in het medisch dossier. Voordeel: tijdens de consultatie is de arts niet bezig het dossier in te vullen maar kan met de kennis die hij al heeft de patiënt verder onderzoeken. Bingli stelt zelfs een differentieel diagnose voor die na het onderzoeken van de patiënt door de arts kan geraadpleegd worden en waarop feedback kan gegeven worden waardoor het systeem na elke feedback bijleert en dus slimmer wordt. TIJDSBESPARING Uit test blijkt dat patiënten het systeem heel makkelijk in gebruik vinden (97%) en zich na het invullen van het interview met een veel geruster gemoed naar de arts gaan (83%). Artsen boeken dankzij de reeds afgenomen anamnese een tijdswinst van gemiddeld 4minuten bij een patiënt met een nieuwe klacht en een extra 2 minuten dankzij de mogelijkheid om de anamnese meteen te exporteren in het medisch dossier van de patiënt. DOOR ARTSEN VOOR ARTSEN Bingli wil artsen ondersteunen door accurate, volledige en betrouwbare informatie over de symptomen en verwachtingen van de patiënt reeds voor de consultatie te verzamelen en ter beschikking te stellen. Bingli is beschikbaar om de consultaties te optimaliseren bij huisartsen, specialisten, wachtposten, spoeddiensten en ziekenhuizen. PLUG&PLAY Bingli is een digitale oplossing die cloud-based is. U bent vertrokken met één enkele klik zonder ingewikkelde installatieprocedure en updates. Veiligheid en privacy worden gegarandeerd en Bingli is “GDPR compliant”. Ga voor meer info naar www.mybingli.com of stuur een mail naar tvdp@mybingli.com Bingli – making consultations great again

BINGLI - C.Huysmanslaan 59 - 2020 Antwerpen - www.mybingli.com - tvdp@mybingli.com

2180000470_1_ADV_7464.indd 1

11-07-18 15:23

Wat maakt het gras groener? Is het gras wel of niet groener aan de overkant? Dat antwoord wordt pas duidelijk als je effectief de sprong hebt gemaakt. Die overstap of zijsprong in je professionele carrière neem je wel pas na een weloverwogen afweging. Auteur ❯ Mieke Muys is zelfstandig coach en

adviseur van huisartsenwachtposten en -praktijken. Een voor mij treffend moment was het ogenblik dat ik mijn vertrek in de huisartsenwachtpost aankondigde om me volledig in te zetten voor mijn eigen zaak ‘praktijkadvies en management’. Allen begrepen ze mijn keuze en wensten me 100% succes toe, maar tegelijk kreeg ik, onverwacht, benijdende reacties van collega-artsen: ‘Wat jij nu hebt beslist, is een keuze die ik nooit zal kunnen maken?!’ Ik botste op de spreekwoordelijke ‘gouden kooi’, wat staat voor ‘ik ga nooit verdienen wat ik nu heb’. Of ik zie geen andere weg dan in het huidige stramien te blijven functioneren: ‘Wat kan ik doen, ik ben nu eenmaal opgeleid tot arts?’ Of: ‘Ik heb nu toch niet meer de leeftijd om aan iets anders te beginnen?’ Of: ‘Ik heb toch niet zolang gestudeerd om dit op te geven?’ Of: ‘De investeringen die ik heb gedaan, laten me dat financieel niet toe’.

Doorbreek het cirkeldenken Zonder definitieve beslissingen te nemen is het wel verrijkend om even uit dit ‘cirkeldenken’ te stappen. Ik refereer graag naar Covey en zijn ‘cirkel van invloed’ met deze vraag: ‘Waarop hebben wij wel, weinig of geen invloed?’1 Wij hebben wel degelijk een invloed op ons professioneel pad, het is de angst die ons vaak tegenhoudt. De vraag is dan of die angst terecht is en dat kan geëxploreerd worden.

Herontdekken van mogelijkheden

‘De angst om een gekende positie los te laten is groot’

Om cirkeldenken te doorbreken vertrekt human resources vanuit competenties en talenten. Enerzijds bezit je een pakket aan vaardigheden die je hebt aangeleerd, die je hebt ontwikkeld met de jaren en die je met je geboorte hebt meegekregen. Om een voorbeeld te geven: ben je een sociaal mondig iemand, dan schrikt spreken voor een groep jou niet af. Om een goede presentatie te kunnen geven moet je ook noties hebben van hoe je bijvoorbeeld structuur brengt in je boodschap en die onderbouwt met een attractieve presentatie. Een talent daarentegen is iets dat verder stroomt uit je natuur, waarvoor je geen moeite moet doen. Je kan een goede spreker zijn, de vaardigheden ontwikkeld hebben om een goede presentatie te geven maar om een publiek warm te maken of mee te slepen in je verhaal, dat is een talent. Het is als het ware bovennatuurlijk en niet specifiek aan te leren. Iedereen beschikt over competenties en talenten en deze zijn op hun beurt universeel inzetbaar.

Het is net de kunst om je eigen competenties te vertalen naar een professionele uitdaging die intrinsiek gelukkig maakt of zelfs echt passioneert. Dit start steevast met de vragen: ‘Wie ben ik, wat kan ik en wat wil ik?’ Jarenlang heb ik mensen begeleid in een professioneel veranderingsproces. De angst om een gekende positie los te laten is groot. Wat we kennen, is vertrouwd en over het algemeen financieel zeker. Dat voelt zeer comfortabel en kan ook als geluk ervaren worden. Maar wederom de vraag: ben jij gelukkig? Word jij gelukkig van je dagelijkse taken? Is je job jouw passie? Of is het toch... die gouden kooi? Voor verandering kies je niet ineens, kies alvast voor een verrijking! Je hoeft daarom niet alles los te laten en te verlaten. Er iets aan toevoegen, een andere omkadering, een frisse wind, andere cultuur, wat minder van het ene en wat meer van andere,... maken allemaal deel uit van de mogelijkheden. Uit de cirkel stappen, reflecteren en het (her)ontdekken van die mogelijkheden is een eerste stap.

Literatuur 1

Covey SR. De zeven eigenschappen van effectief leiderschap. Amsterdam: Uitgeverij Business Contact; 2010.

Op zoek naar coaching, advies en opleiding? Meer info: www.miekemuys.be

#5 september - oktober 2018

huisartsnu

211

Interview met Susan van der Spek en Lisa Willekens

Ervaringen van een vervangarts Huisartsen zijn er in alle soorten. Zo zijn er ook vervangartsen, die inspringen als er een collega even uitvalt. Twee jonge artsen vertellen waarom ze dit doen en hoe ze hun toekomst verder zien.

212

huisartsnu september - oktober 2018 #5

interview Auteur Anne Marieke Wiggers is huisarts en redactiemedewerker van Huisarts Nu. Het is een tropisch aanvoelende dinsdagavond wanneer ik Susan van der Spek en Lisa Willekens ontmoet voor een interview. Ondanks de vele liters zweet en de luidruchtige omgeving van het inspirerende reiscafé Via-Via hebben we een boeiend gesprek over het wel en wee van vervangartsen. Tijdens het interview hebben ze er allebei duidelijk plezier in en wordt er heel wat afgelachen.

Kunnen jullie je kort voorstellen? Susan: Ik ben Susan van der Spek, net 28 jaar geworden. Ik doe sinds een jaar vervangingen, momenteel een korte vervanging in een duopraktijk waar ik al eerder een vervanging deed. Lisa: Ik ben Lisa Willekens, 29 jaar oud en bijna drie jaar actief als vervangarts. Momenteel werk ik in een groepspraktijk, waar ik voor de tweede keer ben, voor de zwangerschap van de tweede baby van dezelfde arts.

Zijn die vervangingen voltijds of ook halftijds?

Is er voldoende werk voor vervangartsen?

Lisa: Ik heb tot nu toe altijd voor een voltijdse job gekozen. Met voltijds bedoel ik trouwens 4/5, omdat het voornamelijk jonge vrouwen zijn die ik vervang. Susan: Grappig dat je dat zegt, het zijn inderdaad meestal jonge vrouwen. Ik heb soms in meerdere praktijken tegelijk gewerkt maar dat is niet zo praktisch. Dan moet je je tussendoor verplaatsen en twee agenda’s in de gaten houden bijvoorbeeld. Lisa: De vervangingen die ik heb gedaan, waren in een huisartsenpraktijk. Maar ik ving ook vragen op naar andere vervangingen zoals bij asielzoekerscentra. Susan: Een collega heeft wel eens een vervanging in de psychiatrie gedaan vorige zomer. Ook wijkgezondheidscentra bieden vaak vervangingen aan. Dat is in de praktijk moeilijk voor mij, omdat ik zelfstandige in hoofdberoep ben en dan moet overschakelen naar een bediendestatuut. Wel jammer, want er is daar zeker ook genoeg boeiend werk.

Lisa: Ik denk wel dat je soms ‘pech’ kunt hebben en je op een bepaald moment drie aanbiedingen krijgt en even later geen. Bij mij is dat eigenlijk maar één keer gebeurd en toen was ik ook maar een maandje ‘werkloos’. Dan heb ik maar vakantie genomen. Overigens merk ik wel dat vacatures voor vervangartsen veel makkelijker gevuld geraken dan de vacatures van praktijken die op zoek zijn naar een associé of een overname. Susan: Ik heb dit jaar nog maar twee keer een week vakantie genomen, omdat er zoveel vraag is.

Wat doen vervangartsen juist? Susan: Je ondersteunt als huisarts praktijken in bepaalde situaties, bijvoorbeeld tijdens een zwangerschap of ziekte. Zo heb ik eens een oudere dokter vervangen die na een langdurige ziekte terug begon te werken maar het idee had dat hij het nog niet volledig aankon. Die was heel blij dat ik daar twee halve dagen kwam helpen. Lisa: Voor mij is het meestal een zwangerschapsvervanging geweest. Ik verving ook al eens iemand die een grote reis ging maken. Vaak wordt, vooral in grotere groepspraktijken, gevraagd om tijdelijk als extra arts te komen werken in drukke periodes. De vervangingen hebben altijd zo’n drie tot zeven maanden geduurd. Lisa en Susan: Meestal vinden we een job via-via of worden we gecontacteerd door praktijken die weten dat wij vervangingen doen. Heel soms wordt een website geraadpleegd zoals die van het ICHO of Domus Medica.

‘Het is heel boeiend om achter de schermen van al die praktijken te kijken’

Zijn er voldoende patiëntencontacten tijdens de vervangingen? Lisa: Ik denk dat ik nog maar van één vervanging kan zeggen dat ik echt weinig werk had. Dat was in een duopraktijk in een rustige periode waar altijd eerst de agenda van de ‘vaste arts’ werd gevuld. In een grotere groepspraktijk zie je dat veel minder; de mensen zijn het gewend om bij verschillende artsen te komen en hebben soms zelfs niet door dat ik een vervanger ben. Susan: Het gebeurt zeker ook andersom waarbij de andere artsen hun agenda blokkeren. Dan kunnen ze bijvoorbeeld eens eerder naar huis en zijn ze eigenlijk heel blij als ik wat extra wil werken. Lisa: Ik vind dat je eigenlijk verbazingwekkend veel patiënten vaak ziet in die korte periode dat je in een praktijk werkt als vervangarts. Susan (lachend): Terwijl je je inderdaad afvraagt hoe vaak mensen eigenlijk naar de huisarts gaan...

Hoe kom je met een praktijk tot een overeenkomst? Lisa: Naar mijn weten is er geen standaardcontract voorhanden voor vervangingen. Vaak heeft de praktijk wel een idee hoe ze het willen. Soms is het contract een A4-tje met twee zinnen erop en soms is het echt een heel uitgebreid samenwerkingscontract van vier pagina’s. Ze stellen meestal een percentage van je inkomsten voor dat je moet afdragen om de praktijk en alle #5 september - oktober 2018

huisartsnu

213

voorzieningen te mogen gebruiken: dat varieert tussen 10 en 20%. Hoe langer de vervanging duurt en hoe meer werkzekerheid er is, hoe sneller ik geneigd ben die 20% af te staan. Ik heb al van andere vervangartsen gehoord dat ze meer op hun strepen staan dan ik en dat die dan echt wel zeggen ‘te nemen of te laten’. Maar ik ben nogal braaf daarin en accepteer het aanbod gemakkelijk. Susan: Ik vind het wel moeilijk om ‘hard te onderhandelen’ omdat het een begin is van een werkrelatie met nieuwe collega’s. Ik accepteer het aanbod dus ook vrij gemakkelijk.

Nu gaat iedereen jullie natuurlijk vragen als vervangarts, want jullie zijn heel meegaand en flexibel... Susan: Vervangartsen zijn in regel jonge mensen zonder kinderen, die vaak sowieso heel flexibel kunnen zijn. Ik heb ook altijd mijn eigen kabinet gehad waardoor ik mijn persoonlijke agenda kon inplannen. Het zijn vooral de avondconsultaties of andere permanenties, zoals huisbezoeken, die echt wel vaststaan en waaraan je je moet aanpassen.

Hoe zit het qua praktische zaken zoals GMD’s en medisch programma (EMD)? Lisa: Je kunt geen GMD’s afsluiten als vervangarts. Je bent maar tijdelijk een onderdeel van de groepspraktijk; als je dan verhuist naar een volgende praktijk, verhuist het GMD zogezegd mee. Susan: Voor het medisch softwareprogramma (EMD) moet je meestal niet betalen. Als er echt een extra account aangemaakt moet worden, moet je dit soms wel zelf bekostigen.

Hoe zit het qua vervoer? Susan: Ik kan me voorstellen dat als je buiten de stad huisbezoeken moet doen, je wel een auto nodig hebt. Maar hier in de stad is dat eigenlijk echt niet nodig en vaak zelfs sneller met de fiets of te voet dan met de auto. Lisa: Ja, en ook buiten de stad kan dat. Als je een fiets hebt en zin hebt om veel en goed door te trappen en ook 214

‘Vacatures voor vervangartsen worden makkelijker ingevuld dan voor een associé of overname’

Welke stappen moet je nemen om als vervangarts aan de slag te gaan? Lisa: De procedure is eigenlijk hetzelfde als bij zelfstandig werkende huisartsen in associaties. Het grote verschil is dat je als kosten een percentage van je inkomsten moet afgeven en dat je dus geen grote onkosten hebt. Susan: Voor mijn eerste vervanging heb ik wel hulp gekregen van de vaste arts van de praktijk omdat het toch allemaal niet evident is in het begin. Lisa: Het eerste jaar was het voor mij moeilijk om in te schatten hoeveel inkomsten ik zou genereren, om zo uit te rekenen hoeveel ik moet voorafbetalen aan de fiscus. Dus dan is hulp zeker welkom van collega’s of bijvoorbeeld je boekhouder. Susan (lachend): Maar je hebt zeker altijd genoeg inkomsten om goed te kunnen leven, hoor!

Waarom werken jullie als vervangarts?

nog een beetje sportief bent, kan dat allemaal.

Moeten jullie wachten doen via een huisartsenpost? Susan: Je moet minstens een wacht doen per jaar om erkend te blijven als huisarts. Lisa: Ik ben ingeschreven als externe arts in een vaste huisartsenwachtpost. Dus dan doe je daar wachten, vooral weekendwachten. Susan: Ik heb wel eens een wacht overgenomen van een collega op een vrijdagavond voor een paar uur. Omdat je zelf geen wachten moet doen, kun je gemakkelijker inspringen voor collega’s. Lisa: Dat is wel echt een voordeel als vervangarts, dat we eigenlijk kunnen kiezen wanneer we wachten doen. Ik moet dit natuurlijk niet te luidop zeggen, anders wilt iedereen straks vervangarts worden.

huisartsnu september - oktober 2018 #5

Lisa: Voor mij is de belangrijkste reden dat ik mij nog niet wil vestigen, vooral omdat ik nog naar het buitenland wil gaan. Een andere reden is dat ik als haio twee jaar in dezelfde praktijk had gestaan en dat ik meer te weten wilde komen over andere praktijkvormen. Zo kun je erachter komen hoe je later zelf wilt werken. Susan: Ik vind het heel leuk dat je eens achter de schermen kan kijken van al die praktijken; je kunt echt zoveel leren over praktijkorganisatie zoals het medisch programma, het telefoniesysteem en de agenda. Eigenlijk was het mijn idee om veel vrijheid te hebben als vervangarts en om bijvoorbeeld af en toe eens vakantie te nemen of vrijwilligerswerk te doen in het buitenland. Maar dat komt er precies gewoon niet van. Lisa (lachend): Misschien moet je soms iets weigeren, Susan? Ik denk trouwens dat het voor praktijken heel nuttig is dat wij er zijn. Mijn ervaring met alle collega’s is heel positief. Soms mag ik er zelfs bij zitten als er nieuwe sollicitanten komen. Susan: Ik denk ook dat je als vervangarts een goede inbreng kan hebben in praktische zaken, juist omdat je in veel

interview Heb je het idee dat je jezelf hebt kunnen verbeteren als huisarts? Lisa: Het heeft mij wel verrijkt als persoon en als arts, maar ik denk niet dat ik meer heb geleerd dan wanneer ik in een vaste praktijk had gewerkt. Ik doe bijvoorbeeld weinig technische handelingen. Je hebt als vervangarts meer overloop en acute gevallen dan chronische patiënten. Susan: Ik heb nu wel veel bommaatjes in serviceflats die ik bezoek tijdens de huidige vervanging. Ik denk dat ik vooral wat populatie en cultuur betreft veel heb bijgeleerd, wat nooit het geval was geweest als ik in één praktijk had gewerkt. verschillende praktijken hebt gewerkt. Alle collega’s zijn vooral heel dankbaar voor het werk dat we leveren!

Zijn er voor jullie ook nadelen aan vervangingen doen? Lisa: Steeds veranderen van praktijk is wel vermoeiend. Dat wordt wel eens onderschat: EMD, agenda, praktijkorganisatie, patiënten, collega’s,... alles verandert. Ik kan me voorstellen dat die flexibiliteit niet voor alle artsen is weggelegd. Susan: Ik denk inderdaad dat de huisartsen die kiezen om vervangingen te doen, een bepaald karakter hebben en zich sowieso gemakkelijker flexibel opstellen. Lisa: Voor mij is het ook heel belangrijk dat het een afgelijnd iets is. Zo heb ik eens gesolliciteerd bij een huisarts die eigenlijk op zoek was naar een associé waardoor er toch iets wrong. Ik zoek dan ook bewust naar praktijken die iemand zoeken voor een afgebakende periode. Dat is het duidelijkste voor zowel de collega’s, de patiënten als mijzelf. Susan: Bij alle instanties moet je ook steeds uitleggen dat je vervangarts bent en dus geen vaste werkplek heb. Je verandert continu van werkplek. eHealth, het sociaal verzekeringsfonds, verzekeringsinstanties, het laboratorium en de Orde bijvoorbeeld vragen allemaal naar het ‘vaste’ adres van je werkplek. Lisa: Er blijven soms ook specialistenbrieven aankomen op andere locaties.

Qua labo is het wel makkelijk omdat ik altijd met hetzelfde labo heb gewerkt. Soms geven ze ook wel commentaar: ‘Is het nu weeral dat je gaat veranderen?’ Susan: Op dat vlak is er inderdaad soms niet zoveel begrip voor vervangartsen.

‘Een voordeel is dat vervangartsen kunnen kiezen wanneer ze wachten doen’

Weten jullie intussen wat jullie ideale praktijk is voor de toekomst? Lisa: Ik heb ontdekt wat de voordelen zijn van dingen die ik van tevoren nooit verwacht had. Zo heb ik me altijd voorgehouden om in een praktijk met drie tot vier artsen te werken. Maar nu ben ik helemaal niet meer afgeschrikt door een grote groepspraktijk of een duopraktijk. Ik denk dat er vooral een klik moet zijn met je collega’s en dat de samenwerking goed moet verlopen. Susan: Ik ben nog niet ver genoeg om een uitspraak te doen over ‘mijn ideale praktijk’. Qua locatie weet ik nog niet wat mij het meeste aanspreekt: stad, landelijk? Voorlopig zal ik dus zeker vervangingen blijven doen, maar begin ik langzaam ook uit te kijken om me ergens te associëren. Lisa: Mijn nabije toekomst ligt in Spanje: binnenkort verhuis ik naar Spanje om mijn partner die daar specialiseert gezelschap te houden. Ook daar zal ik als vervangend huisarts aan de slag kunnen in huisartspraktijken of ziekenhuizen. Susan: Dan kun je in Spanje misschien ook een vervangplatform oprichten... En na deze opmerking zijn de dames opnieuw vertrokken en praten ze nog lang verder over werken, reizen, de wereld en het leven op deze tropische zomeravond in Antwerpen.

#5 september - oktober 2018

huisartsnu

215

Wat ontbreekt er in het cholesterolverlagende voedingspatroon van je patiënten? Verbeter het cholesterolverlagende voedingspatroon van je patiënten door Benecol® aan te raden. Het is wetenschappelijk aangetoond dat de plantenstanolen in Benecol de LDL cholesterol verlagen, en laag houden bij dagelijks gebruik.* Voor meer informatie, gaan naar www.benecol.be.

* Het is aangetoond dat plantenstanolester de cholesterol verlaagt. Een hoge cholesterol is een belangrijke risicofactor in de ontwikkeling van coronaire hartziekten. Een dagelijkse inname van 1.5-2.4g plantenstanolen verlaagt de cholesterol met 7-10% in 2 à 3 weken. Referenties: 1. Gylling et al. Plant sterols and plant stanols in the management of dyslipidaemia and prevention of cardiovascular disease. Atherosclerosis 2014; 232(2): 346–360. 2. Párraga-Martínez et al. Long-term Effects of Plant Stanols on the Lipid Profile of Patients With Hypercholesterolemia. A Randomized Clinical Trial. Rev Esp Cardiol (Engl Ed) 2015; 68(8): 665–671.

met de blik van de gezondheids

econoom

De huisarts: van genezer naar voorkomer

in verschillende levensdomeinen vertoeft of kan vertoeven: op school, op het werk, in de sport- of vrijetijdsclub, of... bij een zorgverlener. De manier waarop we in al die ‘settings’ met gezondheidssignalen in aanraking komen, is essentieel. Een voetbaltraining gevolgd door junkfood is geen goed idee. Een werkomgeving die uitgesproken sedentair is en op de koop toe massaal stress induceert, is nefast. Met de ‘health is in all policies’ tracht men die problemen aan te pakken, via informatie, regels en afspraken, het aanpassen van de omgeving, enzovoort.

k ben van nature uit een optimist. Voor elke tien negatieve gebeurtenissen zie ik er elf positieve. En wanneer ik dingen ten goede zie veranderen, dan trek ik me daar aan op, zoals ook bij ‘Bewegen op Verwijzing’ (zie blz. 218). Is het concept op zich niet schitterend? Op basis van medische informatie, kennis van de patiënt en wetenschappelijke bewijskracht, verwijst de arts de patiënt door naar een beweegcoach. De patiënt wordt begeleid, opgevolgd en ‘au serieux’ genomen.

Toen ik dit concept, dat uit Nieuw-Zeeland overwaaide, in 2013 op het kabinet van toenmalig federaal minister Onkelinx voorstelde, werd ik uitgelachen: ‘niet realistisch’ zo heette het. Ter hare verschoning, mevrouw Onkelinx was niet aanwezig op die vergadering. Enkel een aantal ‘cabinettards’, de ene al onwetender over de gezondheidszorg dan de andere. Er was nochtans toen al voldoende bewijskracht dat een dergelijk concept doeltreffend is, kosteneffectief en haalbaar. En de jongste jaren is die bewijskracht nog exponentieel toegenomen. Lichaamsbeweging bevordert de fysieke gezondheid – uiteraard – maar ook de geestelijke en sociale gezondheid. Tijden veranderen dus en zo ook de rol van de huisarts. Steeds meer zal die evolueren naar die van een gezondheidsbewaker. Een huisarts ziet mensen van diverse pluimage en van alle rangen en standen. Een huisarts is het best geplaatst om, rekening houdend met de sociale context, advies te verlenen. Maar die huisarts kan niet alles (en is nu al overbelast). Verwijzing, liefst zo vroeg mogelijk, naar een expert (een beweegcoach,

Lieven Annemans is gewoon hoogleraar gezondheidseconomie aan de Universiteit Gent en auteur van o.a. ‘Je geld of je leven in de gezondheidszorg’.

een diëtist, een psycholoog, een expertisecentrum,...) zorgt voor een professionele aanpak, terwijl de huisarts zelf het overzicht bewaart en de tijd efficienter kan invullen. Dat betekent wel dat de manier van betalen van huisartsen ook zal moeten evolueren. Het aandeel ‘per ingeschreven patiënt’ – wat tot een soort gezondhoud-vergoeding uitgroeit – moet naar omhoog. Progressieve artsen hebben dit al lang begrepen. Conservatieven blijven liever vasthouden aan een ziektemodel met een betaling per prestatie en het zoveel mogelijk presteren. Slecht voor de kwaliteit van de zorg én voor de eigen levenskwaliteit. En men kan nog een stap verder gaan door de huisarts ook als centrale gezondheidswerker in te schakelen in het fameuze ‘health is in all policies’ beleid. Centraal in dat verhaal is dat iedereen in zijn of haar dagelijks bestaan

Maar het moet daarbij ook expliciet de bedoeling zijn om de professionele zorgverleners veel nauwer bij al die plannen en strategieën te betrekken. Want de manier waarop die professionelen met hun patiënten communiceren omtrent gezonde voeding, lichaamsbeweging, rook- en drinkgedrag,... is cruciaal om een persoon in de goede richting te krijgen of net niet. Als de plaatselijke school of een club of een werkgever een gezondheidsinitiatief neemt, dan moeten de zorgprofessionals daarvan op de hoogte zijn en kunnen ze wanneer het ter sprake komt in het kabinet of daarbuiten, het initiatief mee ondersteunen. Vaak wordt geopperd dat er geen tijd is om zich ook daar nog mee bezig te houden. Vandaag is dat inderdaad zo. Maar als we de manier van betalen geleidelijk aan verschuiven weg van de betaling per prestatie, dan komt er automatisch een prikkel én tijd om meer aandacht te besteden aan preventie en gezondheidspromotie. Weer een stapje dichter bij een ideale wereld.

#5 september - oktober 2018

huisartsnu

217

Bewegen op Verwijzing Van het dokterskabinet naar de sportkleedkamer Auteurs ❯ Dimitri Vrancken is lector/onderzoeker aan

de Vakgroep bewegingsrecreatie en lichamelijke opvoeding, Arteveldehogeschool Gent; ❯ Patrick Verdonck is huisarts en maakt deel uit van het LMN regio Gent en het SEL zorgregio Gent. ❯ Beiden zijn lid van de intersectorale stuurgroep Bewegen op Verwijzing in de zorgregio Gent.

De minister maakte 4,5 miljoen euro vrij, voornamelijk voor de betaling van de beweegcoaches. ‘Bewegen op Verwijzing’ heeft een lage kostprijs voor de patiënt, biedt een gepersonaliseerde intensieve begeleiding en is daardoor een geschikt platform om doelgroepen met lage gezondheidsvaardigheden te bereiken. In dit onderzoek werd nagegaan welke barrières en hefbomen deelnemers aan het lokale project van ‘Bewegen op Verwijzing’ in Gent ervaren. Hoe de instap verlagen en de drop-out beperken?

Inleiding

Methode

Regelmatig bewegen/sporten ontlaadt opgestapelde spanning, verhoogt het calorieverbruik, versterkt de spieren, verlaagt de bloeddruk, doet de LDL-cholesterol dalen én zorgt voor meer sociale contacten.1 Regelmatige fysieke activiteit vermindert de kans op vroegtijdig overlijden met minstens 20% en verlengt de levensduur met gemiddeld 4,5 jaar.2,3 Niet alleen binnen de primaire preventie is het zinvol om fysieke activiteit in te zetten, ook bij patiënten met chronische aandoeningen zoals COPD, diabetes type 2, reumatoïde artritis, osteoporose, kanker en depressie blijkt fysieke activiteit effectief te zijn en een onderdeel van secundaire en tertiaire preventie.4 De Wereldgezondheidsorganisatie (WGO) raadt volwassenen aan om wekelijks 150 tot 300 minuten matig fysiek actief te zijn: verhoogde hartslag, versnelde ademhaling en licht transpireren. Concreet mogen die minuten verspreid worden over vijf dagen (30-60 minuten/dag).5 Gezond Leven vzw (vroeger het Vlaams Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie vzw) berekende dat ongeveer zes op tien volwassenen (18-64 jaar) niet aan deze ‘beweegnormen’ voldoet.6,7 Vrouwen bewegen doorgaans minder dan mannen en de fysieke activiteit daalt naarmate de leeftijd vordert (>64 jaar). Daarnaast hebben het opleidingsniveau, de etnisch-culturele afkomst en het inkomen ook een belangrijke invloed. Algemeen wordt aangenomen dat een lage socio-economische status gerelateerd is aan een lagere hoeveelheid lichaamsbeweging.8,9

In samenwerking met een lokale werkgroep voerde de Arteveldehogeschool, via lector-onderzoekers en studenten van de professionele bacheloropleiding lichamelijke opvoeding & bewegingsrecreatie, een procesevaluatie uit over het lokale project ‘Bewegen op verwijzing’ in Gent onder meer via het organiseren van focusgroepen. Speciale aandacht was er voor de toegankelijkheid van het project voor patiënten uit kwetsbare bevolkingsgroepen. De focusgroepsgesprekken verliepen semigestructureerd en werden telkens door twee geoefende gespreksleiders gemodereerd. Alle gesprekken werden opgenomen en nadien verwerkt in matrices.

Bewegen op Verwijzing In het voorjaar van 2016 lanceerde de Vlaamse minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin het project ‘Bewegen op Verwijzing’ (BOV) in alle Vlaamse kleinstedelijke zorgregio’s. Binnen dit format kunnen huisartsen patiënten met een tekort aan lichaamsbeweging doorverwijzen naar een beweegcoach. 218

huisartsnu september - oktober 2018 #5

Resultaten In vier focusgroepen werd gepeild naar de belemmerende en motiverende factoren voor personen uit kwetsbare bevolkingsgroepen om deel te nemen aan het Bewegen op Verwijzing-project in de kleinstedelijke zorgregio van Gent. Twee focusgroepen rekruteerden uit kwetsbare doelgroepen, één bestond uit acht deskundigen die dagelijks in contact komen met deze doelgroepen. Ten slotte was er nog één focusgroep met vier actieve beweegcoaches (tabel).

Focusgroep 1: Vrouwen met een migratieachtergrond Voor vrouwen met een migratieachtergrond was de communicatie over het project van cruciaal belang. Ze wilden aangesproken worden door de nabije familie, lokale verenigingen, de moskee, zorgverleners en buren. Een mix van online (sociale media) en offline (brief in de brievenbus) communicatie werkte volgens hen het beste, zeker wanneer er aandacht was voor aansprekende foto’s, symbolen en eenvoudige Nederlandse taal.

artikel Anderzijds pleitten ze ook nadrukkelijk voor het in rekening brengen van de ‘opportuniteitskost’ van meer bewegen. Meer tijd voor zichzelf betekende andere taken uitstellen of niet opnemen. Dat was voor hen geen evidente opdracht. “Kinderen zullen een belangrijke reden zijn om niet te sporten. Mensen die geen familie of anderen hebben, zullen geen opvang kunnen voorzien. Ikzelf zie het mezelf ook niet doen naast alle andere taken in het huishouden.” Samenzijn werd zeer hoog gewaardeerd. De dames zouden het liefst zowel de gesprekken met de beweegcoach als de beweegactiviteiten in (een gekende) groep laten doorgaan. “Er zou coaching in groep moeten bestaan (verwijzend naar samenzijn met familie en vrienden). Zo kan je elkaar motiveren. Iemand ontbreekt? Die zal aangesproken worden door de groep. Zelfs met de kinderen erbij op coachingssessies.”

Focusgroep 2: Personen met een lagere socioeconomische status Coaching en beweging in een gekende groep sprak ook personen met een lagere socio-economische status aan. Het al dan niet opgenomen worden in een nieuwe groep voelde intimiderend aan en schrikte af. Samen met een gekend iemand de verschillende stappen (huisarts  coach  beweegaanbod) doorlopen zou de ‘drop-out’ verkleinen. “Als je alleen bent, val je makkelijker uit. Een nieuwe groep kan ook intimiderend werken. Daarom is het handig dat iemand meegaat met jou naar de verschillende afspraken. Zoals een trajectcoach van het OCMW.” Ook de kostprijs en andere prioriteiten (huisvesting, werk, en gezin) werden aangehaald als belemmerende factoren. Deelname aan het project ‘Bewegen op Verwijzing’ werd ook wel gezien als een mogelijkheid tot empowerment en maatschappelijke participatie (vrijetijdsparticipatie). De persoonlijke begeleiding was dé grote meerwaarde van dit project: steun en aanmoediging op moeilijke momenten en bij specifieke vragen. De coach zou voornamelijk proactief moeten werken en de deelnemer regelmatig herinneren, prikkelen en bevragen. “De coach moet mensen aanmoedigen en sms’jes sturen. Mensen herinneren aan afspraken en nadien opvolgen of zij gegaan zijn of niet.” “Als de coach aan huis zou komen, zou dit veel makkelijker zijn. Dan ontstaat er ook een echt vertrouwen.”

Focusgroep 3: Experten en deskundigen Experten en deskundigen brachten naar voor dat elke zorgverlener of coach de drempel naar de volgende beweegstap zoveel mogelijk moet verkleinen.

Wat is gekend? ❯ ❯

❯

Mensen die voldoende bewegen, zijn gezonder en leven langer. Er is een gezondheidskloof tussen personen met een hogere en een lagere socio-economische status die zich ook vertaalt in beweeggedrag. Het pilootproject in Leuven bleek een succesvol format om kwetsbare doelgroepen meer te laten bewegen.

Wat is nieuw? ❯

❯

Bewegen op Verwijzing werd reeds in 43 van de 60 zorgregio’s in Vlaanderen opgestart. De huisarts speelt een belangrijke rol in de motivatie van patiënten met een lagere socio-economische status om meer te gaan bewegen. Kwetsbare doelgroepen hebben nood aan steun van gelijkgezinden of een persoonlijke begeleider om meer te gaan bewegen.

Na de (schriftelijke) doorverwijzing bij de huisarts is het aan de patiënt zelf om initiatief te nemen en de beweegcoach te contacteren, wat het risico op drop-out aanzienlijk verhoogt. Dit verpersoonlijken kan door bijvoorbeeld de collega van de volgende stap samen op te bellen, een foto te laten zien van de persoon en de locatie waar de patiënt naartoe moet of door zelf mee te gaan naar de locatie in kwestie. “Elke doorverwijzing is een afhaakmoment! Je moet alles wat je doet, verpersoonlijken. Ik ben X. Je gaat naar Y. Laat een foto zien of bel de volgende samen op en laat de deelnemer zelf ook spreken aan de telefoon. Zorg voor een warme overdracht.”

Focusgroep 4: Coaches aan het woord De beweegcoaches gaven aan dat ze voornamelijk deelnemers uit kwetsbare milieus verwezen krijgen. “Ik heb nu 30 à 40% deelnemers die uit een kwetsbaar milieu komen. In het begin was dit minder. Ook mensen met een psychische kwetsbaarheid hebben de weg naar Bewegen op Verwijzing gevonden, ik kreeg al doorverwijzingen vanuit psychiatrische instellingen.” “Ik heb 95% deelnemers uit kwetsbare milieus. Ik heb veel personen met een migratieachtergrond. Mensen met een #5 september - oktober 2018

huisartsnu

219

statuut van verhoogde tegemoetkoming. Ouderen, die voornamelijk te maken hebben met eenzaamheid. Mensen met een psychische problematiek. Twee vluchtelingen.” Mensen met een ernstige vorm van obesitas (BMI >35) blijken extra drempels te ervaren om aan bewegingsactiviteiten deel te nemen. Daarbij maakten enkele coaches de kanttekening dat ook ‘reguliere’ doelgroepen (bv. mannen) niet vergeten mogen worden. De beweegcoaches hadden de indruk dat meer dan de helft van de deelnemers na afloop duurzaam en zelfstandig zou blijven bewegen. Ze gaven ook aan dat sommige deelnemers zéér moeilijk of zelfs niet te coachen zijn. “Patiënten worden ‘gestuurd’ door de huisarts en komen dan op gesprek. Ik probeer dan wel het gesprek aan te knopen maar zij zijn niet gemotiveerd.” “Sommige mensen hebben een excuus voor alles en weerleggen alle voorstellen die ik hen doe. Dan is mijn rol snel uitgespeeld. ” Ook de beweegcoaches waren te vinden voor sessies in groep. Ze gaven daarbij wel aan dat het niet makkelijk is om kandidaten uit dezelfde regio, met gelijklopende interesses en uit dezelfde leeftijdscategorie samen te brengen. “Mensen komen graag samen om te praten over hun ervaringen. Dat helpt om dingen te relativeren en het eens van elkaar te horen. Het fungeert als een uitlaatklep.” “Kunnen we een soort van educatieve sessie geven met meerdere deelnemers samen? Bijvoorbeeld over voeding? Veel deelnemers zouden ook graag bewegen (samen) met de beweegcoach.”

Bespreking Wat kan deelname stimuleren? Communicatie op maat van de beoogde doelgroep is zeer belangrijk. Daarnaast zijn ook de kostprijs en een gebrek aan vrije tijd drempels om in het project van Bewegen op

Verwijzing te stappen. Wanneer patiënten tot bij de coach geraken, kan drempelvrees optreden om zich in te werken in een nieuwe (sport)groep. Om de opstap te maken zijn de persoonlijke begeleiding van de coach en het proactief kunnen benaderen van doorverwezen patiënten belangrijk. Ook de mogelijkheid om deelnemers in een gekende groep (buren, vrienden, familie) te coachen werd hoog gewaardeerd. Voor sommige doelgroepen kan bewegen een katalysator zijn voor meer sociaal-maatschappelijke participatie en empowerment. De deskundigen benadrukken dat tussenpersonen, zorgverleners of coaches moeten inzetten op verlaging van de opstap naar de volgende fase in het proces van Bewegen op Verwijzing.

Wat kan de huisarts doen? Inspelen op attitude, normen en eigen kunnen De rol van de huisarts bestaat erin om deze patiënten op weg te zetten naar een duurzame gedragsverandering. Volgens de Theory of Planned Behavior zijn de volgende factoren van belang: de attitude van de patiënt, zijn of haar normenkader (al dan niet gestimuleerd door de sociale omgeving) en het geloof in eigen kunnen (de zelfeffectiviteit).10 De huisarts kan de attitude of ‘houding’ van de patiënt gunstig beïnvloeden door gerichte argumenten aan te brengen. Onderzoek door de Arteveldehogeschool bracht aan het licht dat volwassenen voornamelijk sporten/bewegen om fitter te worden, te vermageren of hun gewenst gewicht te behouden. Verder werden ook diverse gezondheidsredenen genoemd en de mogelijkheid van sociaal contact.11 Het normenkader van de patiënt aanpakken tijdens een kortdurend consult is geen evidente opdracht. Het deskundig advies van de huisarts kan een opstap zijn om meer te bewegen. Ook het feit dat sessies in een gekende groep kunnen doorgaan, is voor patiënten waardevol. Aanknopen bij het beweegverleden van de patiënt (in een sportclub, bij een socio-culturele vereniging of zelfs op school) is eveneens een manier om de zelfeffectiviteit te verhogen. Het geloof in eigen kunnen zal krachtiger worden wanneer verwezen wordt naar andere deelnemers die het traject reeds succesvol doorlopen hebben. De huisarts kan de resultaten van het pilootproject in Leuven aanha-

Tabel: Samenstelling van de vier focusgroepen. Focusgroep

Deelnemers

Etnisch-culturele minderheden

220

Leeftijd

Kenmerken

9 vrouwen

26 tot 58 jaar

Moslima’s met Turkse of Bulgaarse achtergrond

Lagere socio-economische status

3 mannen en 6 vrouwen

22 tot 58 jaar

Ontvangers van een leefloon

Experten en deskundigen

5 vrouwen en 3 mannen

Niet geregistreerd

Deskundigen inzake sport, welzijn of gezondheid

Beweegcoaches

2 vrouwen en 2 mannen

Niet geregistreerd

Coaches met bekwaamheidsbewijs en ervaring met ‘Bewegen op Verwijzing’

huisartsnu september - oktober 2018 #5

Aantal

artikel

Wat doet een beweegcoach? Beweegcoaches voeren gesprekken op een vaste locatie: een sporthal of sportdienst, dienstencentrum of sociaal centrum. Bij het eerste gesprek brengt de patiënt zijn verwijsbrief mee met relevante medische informatie. Het intakegesprek is steeds individueel en wordt afgerond met het opmaken van een persoonlijk beweegplan. Nadien kunnen coachingssessies in groep gebeuren. De coaches voeren enkel gesprekken en begeleiden zelf geen bewegingsactiviteiten. De deelnemer zal zelf in de thuisomgeving gaan bewegen of aansluiten bij een beweegaanbod in de regio. De deelnemer probeert uit en registreert het beweeggedrag via een dagboekje of een stappenteller. Daarmee kan de coach tijdens de volgende sessie aan de slag. De patiënt heeft recht op 7 uur coaching, verdeeld over sessies van 15 minuten tot een uur. Op het einde is er een outtakegesprek en na 6 maanden volgt nog een (telefonische) opvolging.

Hoe verwijzen naar een beweegcoach? Contactgegevens van beweegcoaches, hun locatie en de digitale verwijsbrief: www.gezondleven.be/projecten/bewegen-op-verwijzing/bov-coaches/ 3 www.gezondleven.be/forms/bov/1 3

Handleiding over het opstellen van de verwijsbrief: www.domusmedica.be/documentatie/dossiers/bewegen-op-verwijzing.html www.bovregiogent.be/wp-content/uploads/2018/04/Handleiding-online-verwijsbrief-2018.pdf

3 3

len waar de deelnemers zich vitaler en gezonder voelden, de gemiddelde wekelijkse activiteit gestegen was en waar velen hun persoonlijke doelstellingen hebben bereikt.12 In het project ‘Bewegen op Verwijzing’ ligt de klemtoon niet op ‘sporten’ in een vrijetijdscontext, maar op bewegen doorheen de dag (thuis, onderweg, op het werk). Drempel naar beweegcoach verlagen Zodra de intentie om gezond beweeggedrag te stellen voldoende gegroeid is, zal de patiënt contact opnemen met de beweegcoach uit de regio. De huisarts kan de drempel om met de beweegcoach contact te nemen verlagen door deze voor te stellen aan de hand van een foto of de coachingslocatie samen met de patiënt via een routeplanner op te zoeken.13 Nadien zet de beweegcoach het werk van de huisarts verder met als doel de intentie om meer te bewegen om te zetten in concreet gedrag. Via motiverende gesprekstechnieken en de gezamenlijke opmaak en bijsturing van een beweegplan wordt op zoek gegaan naar opportuniteiten en mogelijke barrières om meer te bewegen. Uitstraling van de praktijk De uitstraling van de artsenpraktijk kan de instap in het project ‘Bewegen op Verwijzing’ ondersteunen: info over het project (verspreid door Gezond Leven vzw) in de wachtzaal, samen met multiculturele foto’s of eenvoudige slagzinnen die de beoogde doelgroepen aanspreken. Hiervoor kan worden samengewerkt met het Lokaal Gezondheidsoverleg (LOGO). Deze communicatie kan ook doorgetrokken

worden tot in het kabinet van de huisarts zodat de patiënt opnieuw een herkennings- en aanknopingspunt heeft om dit zelf ter sprake te brengen (’nudging’). In een groepspraktijk kan één huisarts het project van nabij opvolgen en de andere medewerkers erbij betrekken. Zo kan de secretariaatsmedewerker bijvoorbeeld samen met de patiënt een afspraak maken met de beweegcoach (het ‘verpersoonlijken van de volgende stap’) of kan de kinesist aan huis ‘Bewegen op Verwijzing’ ter sprake brengen en helpen bij het maken van het contact met de beweegcoach. Personen met een verhoogde tegemoetkoming betalen 1 euro per kwartier coaching, in sommige regio’s zijn de sessies zelfs gratis.

Besluit Patiënten uit kwetsbare bevolkingsgroepen ervaren veel drempels om te bewegen. ‘Bewegen op Verwijzing’ neemt deze personen bij de hand en biedt een perspectief op effectieve gezondheidswinst. De huisarts vervult hierin een belangrijke rol als rekruteerder en kan het aanbrengen van deelnemers maximaliseren door hierop in te spelen tijdens een raadpleging en in de artsenpraktijk.

❯ Vrancken D, Verdonck P. Bewegen op Verwijzing: van het dokterskabinet naar de sportkleedkamer. Huisarts Nu 2018;47:218-22.

#5 september - oktober 2018

huisartsnu

221

❯ Bijzondere dank gaat uit naar Eline Beddeleem (LMN regio Gent), Wout Stevens (Logo Gezond+), Inge De Roose (Stad Gent), Ria vanderstraeten (zelfstandig voedingsdeskundige), Evelien Sierens (Gezondheidsambtenaar Merelbeke), Karin De Cleene (LMN Lokeren/Lochristi), Ine De Clerck (Onderzoekspromotor ODC Zorginnovatie Arteveldehogeschool) en Zeynep Göktepe (stad Gent).

8 9

Literatuur 1 2

5 6

Hellsten Y, Nyberg M. Cardiovascular adaptations to exercise training. Comprehensive Physiology 2015;6:1-32. Myers J, Kaykha A, George S, et al. Fitness versus physical activity patterns in predicting mortality in men. The American Journal of Medicine 2004;117:912-8. Moore SC, Patel AV, Matthews CE, et al. Leisure time physical activity of moderate to vigorous intensity and mortality: a large pooled cohort analysis. PLoS Medicine 2012;9(11). Vina J, Sanchis-Gomar F, Martinez-Bello V, Gomez-Cabrera M. Exercise acts as a drug; the pharmacological benefits of exercise. British Journal of Pharmacology 2012;167:1-12. Global recommendations on physical activity for health. Genève: World Health Organization; 2010. Spittaels H, Cauwenberghe EV, Verbestel V, et al. Objectively measured sedentary time and physical activity time

across the lifespan: a cross-sectional study in four age groups. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity 2012;9:149. Bel S, De Ridder K, Lebacq T, Ost C, Teppers E. Rapport 3: Lichaamsbeweging en sedentair gedrag. In: Bel S, De Ridder K, Lebacq T, Tafforeau J & Teppers E (ed.). Voedselconsumptiepeiling 2014-2015. WIV-ISP, Brussel, 2016. Pickett KE, Wilkinson RG. Income inequality and health: A causal review. Social Science & Medicine 2015;128:316-26. Bauman AE, Reis RS, Sallis JF, Wells JC, Loos RJ, Martin BW. Correlates of physical activity: why are some people physically active and others not? Lancet 2012;38:258-71. Sassen B. Gezondheidsbevordering en zelfmanagement door paramedici. Vol. 4. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2016. Vrancken D, Beddeleem E, De Cleene K, et al. Bewegen is het beste medicijn, maar laat het zich ook makkelijk voorschrijven? Onderzoeksrapport BOV regio Gent. Gent: Arteveldehogeschool; 2018. Decraene P. Boffen de deelnemers van Bewegen Op Voorschrift: Resultaten van een pilootproject waarbij de actieve levensstijl van maatschappelijk kwetsbare Leuvenaars bevorderd wordt. Riso Vlaams -Brabant vzw: Leuven; 2011. www.gezondleven.be/projecten/bewegen-op-verwijzing/ bov-coaches/

Aanvraag premie en renteloze lening vestiging praktijk U wilt zich binnenkort vestigen als huisarts of overweegt uw praktijk naar een huisartsarme zone te verhuizen? Domus Medica begeleidt u gratis in de aanvraag van een renteloze lening of premie, voorzien door de Vlaamse overheid: ❯

een renteloze lening door het Impulsfonds van 15 000 euro voor de financiering van de eerste installatie als erkend huisarts;

❯

een premie van 20 000 euro voor huisartsen die hun activiteit starten in of hun activiteit verhuizen naar bepaalde zones waar een tekort is aan huisartsen.

Meer informatie op: www.domusmedica.be/impulseo of via annemie.verwilt@domusmedica.be 222

huisartsnu september - oktober 2018 #5

Nog nooit was ECG nemen zo eenvoudig als met Cardioline!

exclusief te koop op

www.medishop.be

Met 1 druk op de knop neemt u vanaf vandaag een perfect ECG met de Touch Ecg HD+ voor tablet en Pc

Prijs voor tablet €

1.850 BTW in

Alle vermelde prijzen zijn prijzen 2018

Prijs voor PC versie €

Draadloze ECG name? JA Eenvoudig te installeren ? JA Met gedetailleerd Protocol en analyse? JA Compact en mee te nemen op huisbezoek?? JA Te integreren in medisch dossier? JA

1.985 BTW in

(7 Inch Lenovo tablet inbegrepen)

Voor meer info, surf naar www.medishop.be of bel 053/781632

2180000453_1_ADV_7464.indd 1

Gamen

04-07-18 09:53

Drugs

Gokken

Drank Medicatie SEX

www.actiononaddiction.be info@actiononaddiction.be 2180000703_1_ADV_7464.indd 1

11-09-18 10:02

Marketed and distributed by www.hospidex.eu

MERK NR 1 WERELDWIJD Efficiënt en BETROUWBAAR

EEN VERNEVELAAR VOOR ELKE PATIËNT

Uitgebreid ASSORTIMENT

ZONDER ENIG COMPROMIS

C900

C28P

C801 KD

C101

U100

C802

Vernevelaars 2180000559_1_ADV_7464.indd MK2018-100 HUISARTSENCONF1ADV-180x130.indd 1

30/08/18 4/09/18 11:02 09:48

Overgewicht en obesitas: de ziekten van de toekomst tegen 2030?

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) erkent overgewicht en obesitas als chronische ziekten en als één van de belangrijkste gezondheidsproblemen. Vandaar het belang van behandeldeling en opvolging door arts. Verder waarschuwt de WHO voor een immense epidemie tegen 2030. In België zou 89% van de Belgische vrouwen lijden aan overgewicht of obesitas. De laatste cijfers tonen aan dat nu reeds meer dan 50% volwassen Belgen én zelfs 20% kinderen lijden aan overgewicht. Deze feiten én voorspellingen zijn zeer onrustwekkend en sturen aan op actie en behandeling. PronoKal Group is een multinationale groep, die een medische (PnK)methode ontwikkelde voor gewichtsverlies en behoud op lange termijn. De PnK methode is gebaseerd op een laagcalorisch ketogeen dieet, uitsluitend verkrijgbaar op voorschrift van een arts. Wil u meer informatie? Raadpleeg onze website www.pnkdieet.be of stuur een e-mail naar info.belgie@pronokalgroup.com 2180000512_1_ADV_7464.indd 1

10-09-18 10:34

Hoe kan de huisarts seksuele gezondheid ter sprake brengen? Toepassing van het ‘Onder vier ogen’stappenplan bij pijn bij het vrijen Auteurs ❯ Ruth Borms is beleidsmedewerker seksuali-

teitsbeleving bij Sensoa. ❯ Katrien Vermeire is beleidsmedewerker pre-

ventie ongeplande zwangerschap bij Sensoa. ❯ Els Van Decraen is beleidsmedewerker vol-

wassen bij Sensoa.

Inleiding Sensoa, het Vlaams expertisecentrum voor seksuele gezondheid, lanceerde half september een tweede campagne over seksmythes. Eén van deze mythes is ‘aan pijn bij het vrijen kan men niets doen’. Pijn bij het vrijen is een vaak voorkomend probleem maar slechts een minderheid van vrouwen zoekt hiervoor hulp. Schattingen over prevalentie van genitale pijn lopen uiteen van 14 tot 34% bij jonge vrouwen en van 4,5% tot 45% bij oudere vrouwen.1 Het Vlaams Sexpert-onderzoek toonde aan dat 1 op 5 Vlaamse vrouwen pijn bij het vrijen ervaart.2 Sensoa zet in op het weerleggen van deze mythe omdat nog steeds vrouwen denken dat deze pijn normaal is of dat men

er niets aan kan doen. De meerderheid zoekt dan ook geen hulp. In dit artikel wordt het ‘Onder vier ogen’-stappenplan om seksuele gezondheid bespreekbaar te maken toegepast bij pijn bij het vrijen. Deze methodiek biedt een concrete aanpak om binnen een beperkt tijdsbestek pijn bij het vrijen aan te kaarten, te exploreren en hulp te bieden.

Meerdere factoren, meerdere aanpakken Vulvaire pijn is vaak multifactorieel bepaald; somatische, psychische en seksuele factoren kunnen een rol spelen. Het is niet ongewoon dat verschillende factoren samen voorkomen. Zo kunnen bijvoorbeeld vulvair eczeem, vaginale candida-infectie of vaginale irritatie aan de oorsprong liggen van de pijnklachten. Ook een beperkte kennis over seksualiteit, anatomie en werking van de geslachtsorganen kan mee de oorzaak of onderhoudende factor van pijnklachten zijn. Pijn ontstaat als gevolg van (een poging tot) penetratie, terwijl de vrouw niet voldoende vochtig is (vaginale droogte)

Wat is pijn bij het vrijen? Dyspareunie stond algemeen gekend als synoniem voor pijn bij het vrijen. Deze term, alsook de term vaginisme, werden in de DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 2013) geschrapt en vervangen door de term genitopelvine pijn en penetratiestoornis (GPPPS). De WHO hanteert de term dyspareunie nog steeds in de International Classification of Diseases (ICD-10) voor pijn bij het vrijen zonder somatische oorzaak. In 2015 werd een consensus bereikt tussen internationale organisaties om persisterende vulvaire pijn in te delen in vulvaire pijn veroorzaakt door somatische ziekten en vulvaire pijn die niet somatisch verklaard kan worden (vulvodynie). Er werd benadrukt dat beide tegelijkertijd kunnen voorkomen. In de klinische praktijk worden twee vormen van vulvodynie opgemerkt. De gelokaliseerde provoked vulvodynie, een terugkerende vulvaire pijn gelinkt aan penetratie(poging), voornamelijk bij twintigers en dertigers. En de gegeneraliseerde spontane vulvodynie, waarbij pijnklachten voorkomen onafhankelijk van penetratie, voornamelijk gerapporteerd door peri- of postmenopauzale vrouwen.

#5 september - oktober 2018

huisartsnu

225

Onder vier ogen-stappenplan: proactief bespreekbaar maken van seksuele gezondheid.

• Leg uit waarom je dit

• Bevraag de ICE

ter sprake brengt

• Onderzoek het bio-

• Vraag toestemming

psycho-sociaal model

breng pro-actief ter sprake

doe een aanbod

stimuleer de persoon zelf te vertellen

vat samen

• Doe een behandelvoorstel

vanuit eigen expertise • Geef informatie • Plan een vervolgafspraak • Verwijs de persoon door

en een gespannen bekkenbodem heeft. Deze combinatie zorgt voor wrijving tussen de penis en de vagina, wat penetratie pijnlijk maakt. Vaginale droogte kan te maken hebben met onvoldoende opwinding, een laag oestrogeengehalte (menopauze, bij borstvoeding, eerste dagen na menstruatie,...) of een bijwerking zijn van medicatie (bv. antidepressiva, anti-allergiemedicatie, hormoon- en chemotherapie bij kanker,...) of bepaalde aandoeningen (bv. bij diabetes, endometriose,...). Het blijven hebben van pijnlijke coïtus of pogingen tot geslachtsgemeenschap kunnen uiteindelijk leiden tot een chronisch vulvair pijnsyndroom met zowel vulvaire als centrale sensitisatie tot gevolg. Door deze sensitisatie kan de vrouw prikkels nog sneller als pijnlijk ervaren. Ook kan de angst voor pijn een rol spelen in het onderhouden van de pijnklachten. Vrouwen kunnen zich door de angst (nog) minder goed ontspannen, wat de spanning in de bekkenbodemspieren verhoogt en vochtigheid van de vagina vermindert. Maar ook relatieproblemen of andere seksuele problemen of seksueel trauma zijn factoren die een invloed kunnen hebben. Pijn bij het vrijen kan dus verschillende uitlokkende en/of onderhoudende factoren hebben. Dat maakt het opportuun om het behandelplan multidisciplinair samen te stellen. De behandeling bij de huisarts kan worden aangevuld met opvolging en training bij een bekkenbodemkinesist, seksuoloog en/of relatietherapeut,... 226

huisartsnu september - oktober 2018 #5

Vat samen op basis van de antwoorden op de ICE-vraag

Praten over pijn bij het vrijen Praten over pijn bij het vrijen is niet vanzelfsprekend, niet voor de patiënte maar ook niet voor de huisarts.3 De beperkte tijd of onvoldoende kennis over het onderwerp zijn vaak aangehaalde redenen waarom huisartsen niet het initiatief nemen om aspecten van seksuele gezondheid zelf ter sprake te brengen. Nochtans blijkt het overgrote merendeel (94%) van de huisartsen in Vlaanderen wel een nood te ervaren om seksuele gezondheid meer ter sprake te brengen. Seksuele gezondheid bespreken is vooral uitdagend als een directe aanleiding ontbreekt.4 En dat is nu net wat patiënten verwachten: een huisarts die op eigen initiatief het thema seksuele gezondheid op tafel legt en bespreekt.5 Sensoa ontwikkelde in samenwerking met Domus Medica, de Vlaamse Vereniging voor Seksuologen, Sensoa Huisartsenstuurgroep, het ‘Onder vier ogen’-stappenplan: een methodiek om seksuele gezondheid bespreekbaar te maken binnen de realiteit van een huisartsenconsultatie. Het stappenplan is theoretisch onderbouwd. In de vier stappen worden verschillende gesprekstechnieken samengebracht om op een respectvolle én gefocuste manier binnen een beperkt tijdsbestek, een gesprek over een ‘delicaat’ onderwerp te voeren.6 Het model kent onder meer zijn theoretische onderbouwing in het PLISSIT-model7 en vertrekt vanuit het bio-psychosociaal-model dat aangeeft dat seksuele gezondheid net zoals gezondheid een integratie is van zowel biologische, psychologische als sociale componenten.

vorming Toepassing ‘Onder vier ogen’-stappenplan Stap 1: Breng pijn bij het vrijen proactief ter sprake

Wat is gekend?

Het thema ter sprake brengen kan natuurlijk erg direct maar kan ook via een aanleiding of bruggetje. Gebruikmakend van een aanleiding geeft de huisarts de mogelijkheid om op een niet-intrusieve manier het thema aan te raken. De patiënte hoort dat de huisarts deze vraag stelt omwille van een bepaalde voorkennis en/of ervaring, waardoor de patiënte dit als minder intrusief gaat ervaren. Het wordt de patiënte duidelijk waarom dit onderwerp ter sprake komt. Handig is verwijzen naar relevante kennis en bijvoorbeeld linken aan onderzoeksgegevens:

❯

“Uit onderzoek weten we dat heel wat vrouwen van jouw leeftijd pijn bij het vrijen hebben.”

❯

❯ ❯

Wat is nieuw? ❯

❯

Of kaderen aan bijwerkingen van medicatie of behandelingen:

Pijn bij het vrijen is niet normaal en komt voor bij één vrouw op vijf. Deze vrouwen bespreken te weinig hun verhaal met de huisarts. Blijvende pijn bij het vrijen kan leiden tot een chronisch vulvair pijnsyndroom.

Pijn bij het vrijen is multifactorieel met diverse interagerende factoren. Proactief de problematiek benoemen helpt vrouwen om erover te praten. Het ‘Onder vier ogen’-stappenplan (proactieve aanpak, erover praten, samenvatten, aanbod formuleren) biedt houvast voor arts en patiënte.

“Het nemen van antidepressiva kan vaginale droogte teweegbrengen, heel wat vrouwen hebben dan ook wel eens pijn bij het vrijen.”

Stap 2: Stimuleer de patiënte erover te praten Een brug maken met het zonet uitgevoerd klinisch onderzoek: “Het viel me op dat je daarnet nogal verkrampte bij het nemen van het uitstrijkje; vrouwen die erg veel last ervaren van dit onderzoek, hebben soms ook last van pijn bij het vrijen...” Aanknopen met levensgebeurtenissen: “Vrouwen die bevallen zijn, hebben wel eens last van pijn bij het vrijen.” Een andere manier is verwijzen naar de eigen ervaring als arts om het thema te introduceren. Dit kan door bijvoorbeeld te verwijzen naar een anoniem verhaal van een (fictieve) patiënte: “Een andere patiënte van mij had gelijkaardige klachten toen zij in de overgang zat, ook gaf ze aan soms last te hebben van pijn bij het vrijen...” Hierdoor krijgt de patiënte indirect de boodschap dat praten over pijn bij het vrijen bij de huisarts kan en dat ook andere patiënten dit bespreken. Door expliciet toestemming te vragen, alvorens dadelijk verder te gaan, wordt het gevoel van mede-eigenaarschap en controle bij de patiënt verhoogd: “Is het oké voor jou om het hier even samen over te hebben?”

De tweede stap laat de patiënte haar verhaal vertellen, waarbij gerichte vragen haar helpen om de problematiek exact te verwoorden. Deze stap kent zijn theoretische onderbouwing in het PLISSIT-model.7 De meeste mensen zouden hiermee reeds geholpen zijn omdat het beluisteren van het verhaal de mogelijkheid biedt om erkenning en normalisering te geven. “Wanneer zijn deze klachten begonnen? Hoe is het verloop? Waar lokaliseren de klachten zich (als de penis binnenkomt in de vagina of bij diep doorstoten)? Is penetratie van de vagina nog mogelijk of niet? In welke situaties treden de klachten op? Is er voldoende vaginaal vocht aanwezig voor en tijdens de pogingen tot penetratie?” Het verhaal wordt verder geëxploreerd vanuit de ICE-vragen.8 Men kan eerst peilen naar de eigen ideeën over de pijn (Ideas): “Hoe denk je zelf dat deze problemen zijn ontstaan? Heb je een idee welke factoren ze in stand houden? Wat denk je zelf over de onderliggende oorzaak? Welke ideeën heb je hierover?” Vervolgens kan men vragen waar de patiënt zich het meeste zorgen over maakt (Concerns): “Als het gaat over de pijn die je hebt bij het vrijen, waar maak je je dan voornamelijk zorgen over? Waar heb je het meeste last van?” #5 september - oktober 2018

huisartsnu

227

Stel bijkomende vragen op basis van de bio-psychosociale invalshoek. Gaan haar zorgen voornamelijk over de fysieke last die ze ervaart (biologisch/lichamelijk), over de impact op de relatie of hoe haar partner ermee omgaat (sociaal/ relationeel) of hoe zij dit zelf met zich meedraagt en mee omspringt (psychisch)? Als de patiënte aangeeft dat ze voornamelijk bezorgd is dat haar partner haar gaat verlaten, kan de huisarts hierop verder doorvragen. ‘Waarom denk je dat je partner je hiervoor gaat verlaten?’ Door dit verhaal te laten vertellen kunnen relatieproblemen aan het licht komen. Stap 4 geeft daarvoor een doorverwijsaanbod. Ook gebrek aan kennis of foutieve informatie kan naar boven komen. Deze kunnen in stap 4 gecorrigeerd worden door zelf correcte informatie aan te reiken of door te verwijzen naar een informatieve website.

invalshoek is dat vaak meer dan ze in gedachten hadden. Sommige patiënten vinden het moeilijk om deze verkennende vragen te beantwoorden. Ze reageren vaak met ‘ik weet het niet’ of in algemene termen ‘dat hoort toch zo’. Om dichter bij de beleving van patiënten te komen is de vragen heel kort en concreet houden door te polsen naar gedachten, gevoelens en gedrag (de 3G’s): ‘Wat denk jij hierover? Wat voel je daarbij? Wat doe je dan?’

Stap 3: Vat de ICE en stap 2 samen Een zorgzame afronding van het gesprek is het weergeven van een samenvatting van stap 1 en 2. Bijvoorbeeld: “Je vertelt dat je pijn hebt bij het vrijen, je maakt je vooral zorgen dat je nooit nog zult kunnen genieten van seks. Je maakt je ook zorgen of jouw partner hier nog lang mee kan omgaan. Jullie praten hier niet echt over. Je hebt geen idee hoe dit is ontstaan, maar na de geboorte van jullie eerste kindje is het begonnen. Je verwacht of hoopt vooral dat dit opgelost wordt met medicatie of een zalfje, klopt dat?”

Nodig tot slot de patiënte uit haar verwachtingen uit te spreken (Expectations): “Wat verwacht je dat er kan gebeuren? Waar hoop je op? Wat verwacht je concreet van mij, als huisarts?” Wat hoopt ze dat er lichamelijk kan worden gedaan? Of hoopt ze vooral op psychische hulp of een verbetering van de relatie? Vraag ook expliciet wat de patiënte van jou, als huisarts, verwacht. Vanuit dit perspectief kan in stap 4 een realistische bijsturing gebeuren van het aanbod. Exploreer wat nog wel goed loopt op intiem en seksueel vlak: “Waar kan je nog van genieten? Wanneer is de pijn tijdens het vrijen verdwenen?” Het helpt patiënten om te vertellen wat er (nog) positief is aan hun seksleven. Reflecterend over deze ‘positieve’

Een ontvangende stilte na ‘klopt dat’ geeft de patiënte de ruimte en de tijd om te corrigeren of nuances aan te brengen aan de samenvatting.

Stap 4: Formuleer een aanbod Het doel van de vierde stap is het beantwoorden van de vraag ‘hoe gaat het nu verder?’ Vervolledig het eigen (medisch) aanbod met het verschaffen van informatie, adviseer penetratieverbod en zet in op een multidisciplinaire aanpak. Voer lichamelijke en eventueel technische onderzoeken uit. Het is mogelijk dat een somatische aandoening aan de oorsprong ligt van de pijnklachten. Deze moet dan prioritair opgespoord en behandeld worden. Op indicatie dient ook een soa-onderzoek te worden uitgevoerd.

Nieuwe Sensoa-campagne over seksmythes SEKSMYTHE #09 Er bestaan heel wat misvattingen en foute aannames over hoe seksualiteit vorm moet krijgen. Deze hebben een impact op de seksuele gezondheid of seksualiteitsbeleving. Sensoa weerlegt met haar publiekscampagne zes hardnekkige seksmythes door informerende en inzichtverschaffende boodschappen te verspreiden over seksualiteit via (sociale)media. Informatie over deze campagne is te vinden op: www.sensoa.be. Voor bijkomende informatie om deze seksmythes te weerleggen kan men terecht op: www.allesoverseks.be of www.seksualiteit.be/seksmythes en voor anderstaligen: www.zanzu.be.

228

huisartsnu september - oktober 2018 #5

Aan pijn bij het vrijen !is T? OUdoen nietsFte

vorming Pijn bij het vrijen is vaak multifactorieel. Daarom is het belangrijk om informatie te verschaffen rond mogelijke oorzakelijke maar ook onderhoudende factoren: medische aandoeningen, medicatie, angst voor pijn, vulvaire sensitisatie, relationele aspecten, bekkenbodemspanning, belang van opwinding en voldoende lubricatie, angst voor pijn. Deze complexiteit biedt tevens de opportuniteit om verschillende behandelopties aan te reiken die inwerken op één van de bevorderende factoren. Informeer de vrouw ook dat pijn bij het vrijen vaak voorkomt. Veel vrouwen voelen zich opgelucht als ze horen niet alleen te zijn met dit probleem en dat verschillende wegen het probleem kunnen verhelpen. Corrigeer foute informatie of doorbreek andere seksmythes die aan het licht komen. Spreek af dat de patiënte geen penetratieseks heeft zolang er pijnklachten zijn (‘pijnverbod’). Door de focus op penetratie weg te nemen, kan de angst en last verminderen. Moedig de patiënte en haar partner aan om te bespreken welke intimiteiten wel nog mogelijk zijn zonder de pijn uit te lokken. De patiënte kan ook regelmatig een vette zalf aanbrengen om het vulvair epitheel te desensitiseren en zo de pijn en overgevoeligheid aan te pakken. Zet in op een multidisciplinaire aanpak en werk samen met een bekkenbodemkinesist en seksuoloog. Op basis van de bezorgdheden van de patiënte kan ook een doorverwijzing naar psycholoog of relatietherapeut zinvol zijn. Een vervolgafspraak geeft de tijd om stap 2 verder uit te diepen of een opvolging te doen rond doorverwijzing en aanpak.

Besluit Pijn bij het vrijen komt vaak voor bij vrouwen. Het gesprek hierover veel minder. Huisartsen spelen een cruciale rol in het bespreekbaar maken van pijn bij het vrijen en het doorbreken van de mythe dat er niets aan gedaan kan worden. Het ‘Onder vier ogen’-stappenplan biedt artsen een methodiek en concrete vragen om – ondanks hun beperkte tijd – het gesprek aan te gaan, te exploreren en een geïndividualiseerd aanbod te doen.

❯ Borms R, Vermeire K, Van Decraen E. Hoe kan de huisarts seksuele gezondheid ter sprake brengen? Toepassing van het ‘onder vier ogen’-stappenplan bij pijn bij het vrijen. Huisarts Nu 2018;47:225-9.

Literatuur 1

Van der Meijden WI, ter Hamsel WA. Vulvapathologie. Stichting Onderwijs Gynaecologische Oncologie. Delft; 2018. Buysse A, Enzlin P, Lievens J, et al. Sexpert: basisgegevens van de survey naar seksuele gezondheid in Vlaanderen. Gent: Academia Press; 2013. Nusbaum M, Hamilton C. The proactive sexual health history. American Academy of Family Physicians 2002;66:170522. Wimberly Y, Hogben M, Moore-Ruffin J, et al. Sexual history-taking among primary care physicians. Journal of the National Medical Association 2006;98:1924. Verhoeven V, Colliers A, Verster A. Collecting data for sexually transmitted infections (STI) surveillance: what do patients prefer in Flanders. BMC Health Services Research 2007;7:149. Borms R, Vermeire K. Hoe seksuele gezondheid ter sprake brengen? Huisartsen kunnen seksmythes weerleggen. Huisarts Nu 2017;46:227-31. Annon J. The PLISSIT Model: a proposed conceptual scheme for the behavioural treatment of sexual problems. J Sex Educ Ther 1976;2:1-15. Silverman J, Kurtz S, Draper J. Skills for communicating with patients (3rd edition). New York: CRC Press, Taylor and Francis Group; 2013.

Meer informatie ❯ Meer informatie over het ‘Onder vier ogen’-stappenplan-stappenplan is terug te vinden in de factsheet en steek-

kaart op www.sensoa.be of www.domusmedica.be. ❯ Sensoa en Domus Medica ontwikkelden ook een LOK-pakket ‘Let’s talk about seks’ dat aan te vragen is via

www.domusmedica.be. Verwijsadressen ❯ Vlaamse Vereniging voor Seksuologen: www.seksuoloog.be ❯ Vlaamse Vereniging van Klinisch Psychologen: www.vvkp.be ❯ Belgische Vereniging voor Relatietherapie, gezinstherapie en systeemcounseling: www.bvrgs.be

#5 september - oktober 2018

huisartsnu

229

Bezoek ons op de Domus Medica beurs

Iedereen wil graag gezond en vitaal ouder worden en uw gehoor speelt daarbij een belangrijke rol. Gehoorverlies treedt bijna altijd geleidelijk op. In het begin merkt u vaak niet eens dat u minder goed bent gaan horen. Het is vaak uw omgeving die u er als eerst op wijst dat uw gehoor achteruit gaat. Gelukkig is er in de meeste gevallen een goede oplossing voorhanden om uw gehoor te verbeteren. Regelmatige hooren gezondheidschecks kunnen u helpen; het laten controleren van uw gehoor is immers net zo belangrijk als het laten controleren van uw ogen, bloedruk en cholestorol. Want het vieren van een verjaardag of een feestje is niet meer zo leuk, als u de gesprekken niet meer kunt volgen. Goed kunnen horen draagt bij aan (weer) actief mee kunnen doen in de maatschappij. Bij gehoorverlies is het belangrijk dat u op tijd actie onderneemt, dit draagt bij aan uw gezondheid en sociale activiteiten. Heeft u steeds vaker het idee dat mensen in uw omgeving zacht of onduidelijk praten? Of merkt u dat u vaker ‘Wat zeg je?’ moet vragen? Kom dan naar onze winkel en laat kosteloos en vrijblijvend uw gehoor controleren. In 15 minuten heeft u de resultaten van uw hoortest en een deskundig hooradvies. Kent u mensen die regelmatig “Wat zeg je?” vragen? Of die klagen dat de televisie altijd te zacht staat? En die er daarom bij gebaat kunnen zijn hun gehoor een keer vrijblijvend en gratis te laten testen? Zij zijn ook van harte welkom; kom daarom gezellig samen naar onze hoorwinkel.

www.hoorboetiek.be

2180000656_1_ADV_7464.indd 1

4/09/18 11:00

Ondervoeding bij alleenstaande thuiswonende 70-plussers Screening in de huisartsenpraktijk Auteurs ❯ Marie Lambrecht was huisarts-in-opleiding

ten tijde van het onderzoek en is nu huisarts; ❯ Birgitte Schoenmakers is huisarts en verbon-

den aan het Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, KU Leuven.

Inleiding Volgens een onderzoek uit 2013 bij 3641 Belgen ouder dan 70 jaar zou 45% van alle ouderen een risico op ondervoeding lopen; 12% van de ondervraagde personen was reeds ondervoed.1 In de thuissituatie had 28% een reëel risico om ondervoed te raken en was 7% effectief ondervoed.2 Door de verkorting van opnameduur en verschuiving van de zorg naar de eerste lijn zal de incidentie in de thuissituatie vermoedelijk nog toenemen.3 Bij ouderen is er sprake van ondervoeding wanneer zij een onvrijwillig gewichtsverlies kennen van meer dan 10% in de afgelopen zes maanden of van meer dan 5% in de laatste maand. Iemand boven de 70 jaar is ook ondervoed, als hij of zij een body mass index (BMI) van minder dan 20 kg/m² heeft. Ondervoeding kent vaak een sluipend begin. Het verouderingsproces gaat gepaard met fysiologische, psychologische en sociale veranderingen. Vaak is de eerste aanleiding tot een verwaarloosd voedingspatroon het verlies van een partner of sociale isolatie.4 Het risico op ondervoeding wordt nog groter als zich ook een somatisch of mentaal probleem ontwikkelt. Ook het verlies van zelfstandigheid, te weinig aandacht voor het maaltijdgebeuren en slik- en kauwproblemen verhogen het risico op ondervoeding. Een slechte voedingstoestand heeft een negatieve impact op de algemene gezondheid en levenskwaliteit. Het vertraagt het herstel na ziekte en ligt ook aan de basis van bijkomende complicaties.5 Ondervoede patiënten hebben een 7,7 keer hoger risico op mortaliteit dan niet-ondervoede patiënten.6 De ziekenhuiskosten voor een ondervoede patient liggen tot 20% hoger in vergelijking met patiënten met een normale voedingstoestand. Het screenen op ondervoeding bij opname in het ziekenhuis werd in 2015 in de wet opgenomen en bleek zinvol en kosteneffectief.7 In de eerste lijn is er echter nog geen gestruc-

tureerde aanpak of richtlijn om ondervoeding op te sporen. Ondervoeding wordt vaak niet gediagnosticeerd door een gebrek aan nutritionele kennis van de gezondheidswerkers. Om screening bij ouderen in de huisartsenpraktijk mogelijk te maken moet een eenvoudige en snelle werkwijze beschikbaar zijn. Binnen de thuiszorg gaat de voorkeur uit naar de Mini Nutritional Assessment Short Form.5 Er wordt aanbevolen op maandelijkse basis te screenen maar enkel bij risicogroepen.5

Onderzoeksvraag Wat is de voedingsstatus van thuiswonende alleenstaanden, ouder dan 70 jaar, die consulteren in een huisartsenpraktijk in Mechelen? Dat was het uitgangspunt van dit onderzoek, kaderend binnen een masterthesis huisartsgeneeskunde.

Methode Opzet In dit praktijkverbeterend project werd gekozen voor een cross-sectioneel onderzoek in de eigen huisartsenpraktijk. Het is een observationeel onderzoek zonder controlegroep. De doelgroep van dit project bestond uit thuiswonende, alleenstaande patiënten ouder dan 70 jaar met een globaal medisch dossier (GMD) in de eigen huisartsenpraktijk in Mechelen.

Vragenlijst Om de prevalentie van ondervoeding te bepalen werd gebruikgemaakt van de Mini Nutritional Assessment Short Form. Deze vragenlijst bestaat uit zes vragen over eetlust, gewichtsverlies, mobiliteit, ziekte, neuropsychologische problemen en BMI. De maximale score is 14 punten. Hoe hoger de score, hoe beter het gesteld is met de voedingstoestand. Om de voedingsgewoonten verder in kaart te brengen werd een extra vragenlijst toegevoegd met vier vragen: het gemiddelde aantal warme maaltijden die de oudere per week eet, de voorbereiding en het bereiden van de warme maaltijden en een vraag over drempels om eten te maken voor zichzelf. #5 september - oktober 2018

huisartsnu

231

Resultaten Algemene gegevens

Wat is gekend? ❯

❯

Bijna de helft van alle ouderen loopt een risico op ondervoeding en 7-10% van de thuiswonende ouderen is ondervoed. Vaak is de eerste aanleiding tot een verwaarloosd voedingspatroon het verlies van een partner of sociale isolatie. Een slechte voedingstoestand heeft een negatieve impact op de algemene gezondheid en het vertraagt herstel na ziekte.

Wat is nieuw? ❯ ❯

❯

Ondervoeding komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. De kans op een normale voedingstoestand is groter bij ouderen die elke dag een warme maaltijd eten dan bij ouderen die soms een warme maaltijd overslaan. Ouderen die dagelijks een warme maaltijd eten klaargemaakt door derden, lopen een groter risico lopen op ondervoeding.

In september 2017 werden alle patiënten ouder dan 70 jaar met een globaal medisch dossier uit het elektronisch medisch dossier Health One geëxtraheerd. Dit resulteerde in een totaal van 126 patiënten. Uiteindelijk bleken 36 patiënten van de huisartsenpraktijk geschikt om deel te nemen aan de studie. In de periode van september 2017 tot en met februari 2018 werd bij 25 willekeurige patiënten de vragenlijst afgenomen. Het ging om vier mannen en 21 vrouwen. De jongste deelnemer was 71 jaar; de oudste was 94 jaar. De gemiddelde leeftijd van alle deelnemers was 81,2 jaar.

Wie loopt risico op ondervoeding? Na screening met de Mini Nutritional Assessment Short Form had 64% (16/25) van de deelnemers een normale voedingstoestand; 28% (7/25) liep een risico op ondervoeding en 8% (2/25) bleek reeds ondervoed. Bij de mannen liep 25% (1/4) risico op ondervoeding en had 75% (3/4) een normale voedingstoestand. Niemand was ondervoed. Het risico op ondervoeding bij vrouwen was 29% (6/21) en 9% (2/21) was reeds ondervoed. In de leeftijdscategorie 70 tot 79 jaar had bijna 73% (8/11) een normale voedingstoestand. Bij de 80-89-jarigen was dat bijna 62% (8/15). Er was één deelnemer ouder dan 90 jaar en die liep risico op ondervoeding.

Wat eten de ouderen? Praktijkverbeterend project Bij elke geïncludeerde patiënt werd onmiddellijk na de screening het resultaat besproken. Patiënten met bewezen ondervoeding werden gewezen op de gevaren en kregen het advies om een diëtiste te contacteren. Zowel bij patiënten die risico liepen op ondervoeding als patiënten met bewezen ondervoeding, werd een informatiebrochure over gezonde voeding bij ouderen samen met de onderzoeker doorgenomen. De brochure bevat tips voor een eiwit- en energierijk dieet, een voorbeeld van een dagschema en twee recepten voor eiwitrijke tussendoortjes. De patiënt werd aangespoord om zoveel mogelijk tips uit de brochure toe te passen in de toekomst. Patiënten met een goede voedingstoestand kregen het advies om zich één à twee keer per maand te wegen en bij ongewenst gewichtsverlies contact op te nemen met de huisarts.

Ethische commissie Dit onderzoek werd onderzocht en gunstig geadviseerd door de Opleidingspecifieke Ethische Begeleidingscommissie van de opleiding ‘Master in de huisartsgeneeskunde’ van de KU Leuven.

232

huisartsnu september - oktober 2018 #5

Tachtig procent (20/25) van de deelnemers at nog elke dag een warme maaltijd. Bij 16% (4/25) was dat gemiddeld vier tot zes warme maaltijden per week. Eén patiënt (4%) at per week gemiddeld maar één tot drie warme maaltijden. Van de patiënten die dagelijks een warme maaltijd aten, bleek 70% (14/20) een normale voedingstoestand te hebben. Bij de patiënten die vier tot zes warme maaltijden per week aten, was dit 50% (2/4). Eén patiënt at maximaal drie warme maaltijden per week en was ondervoed.

Wat doen de ouderen zelf? Tweeënvijftig procent (13/25) van de deelnemers kookte nog alle warme maaltijden volledig zelfstandig; 32% (8/25) was hiervoor volledig afhankelijk van derden. Bij 56% (14/25) was er een oorzaak waarom er (soms) niet voor zichzelf gekookt werd. De helft hiervan (7/14) gaf aan er geen zin in te hebben. Bij 36% (5/14) waren fysieke problemen de oorzaak. Twee patiënten (14%) vertelden dat ze niet (meer) wisten hoe te koken. Van alle patiënten die volledig zelfstandig hun warme maaltijd kookten, had bijna 85% (11/13) een normale voedingstoestand. Niemand liep risico op ondervoeding en twee patiënten (15,38%) waren ondervoed. Bij de patiënten die hun warme maaltijd volledig door derden lieten koken, was niemand ondervoed. 75% (6/8) liep risico op ondervoeding. Van de patiënten die dagelijks een warme maaltijd aten die volledig zelfstandig gekookt was, had 92% (11/12) een nor-

manama Figuur: Hoe het risico op ondervoeding detecteren bij alleenstaande thuiswonende 70-plussers?

Patiënt >70 jaar

Risicopatiënt?

Nee

Herevalueer bij veranderingen

JA Weeg maandelijks Normaal BMI of overgewicht

Ondergewicht

MNA-SF = Mini Nutritional Assessment Short Form

12-14 normaal

Nee

8-11 risico

0-7 ondervoed

Voedingsadvies

Verwijzing diëtist

male voedingstoestand en liep niemand risico op ondervoeding. Bij patiënten die hun dagelijkse warme maaltijd volledig door derden lieten maken, liep 83% (5/6) een reëel risico op ondervoeding. Van alle geïnterviewde ouderen deed 44 % (11/25) de boodschappen volledig zelf. Evenveel patiënten (11/25) gaven de boodschappen volledig uit handen. 12% (3/25) deed een deel van de boodschappen zelfstandig en riep de hulp in van derden voor de rest van de boodschappen. Een normale voedingstoestand werd gezien bij 73% (8/11) van de patiënten die volledig zelfstandig hun boodschappen deden. Bij patiënten die alle boodschappen uit handen gaven, had bijna 55% (6/11) een normale voedingstoestand.

Bespreking Een op drie loopt risico op ondervoeding Iets meer dan twee derde van de ondervraagde populatie had een normale voedingstoestand. Een derde van de deelnemers liep een reëel risico op ondervoeding en 8% bleek reeds ondervoed. Ondanks de kleine doelgroep liggen de resultaten van dit onderzoek volledig in lijn met de resultaten van NutriAction II.1 De meerderheid van de deelnemers was een vrouw. Dit heeft vermoedelijk te maken met de hogere levensverwachting van het vrouwelijke geslacht. Zowel in dit onderzoek

Verlies van >5% in laatste maand of >10% in afgelopen 6 maanden?

als in NutriAction II is het risico op ondervoeding groter bij vrouwen dan bij mannen. Hoewel de levensverwachting bij mannen lager ligt dan bij vrouwen, blijkt het aantal jaren in (zeer) goede gezondheid ongeveer gelijk.8 In vergelijking met mannen brengen vrouwen dus een groter deel van hun leven door in slechte gezondheid en hebben ze langer te kampen met zware gezondheidsproblemen.9 Dit kan verklaren waarom ondervoeding vaker voorkomt bij vrouwen. Volgens de resultaten van NutriAction II neemt het risico op ondervoeding toe naarmate de leeftijd vordert, wat in dit onderzoek niet wordt bevestigd.1 Dit is eerder onverwacht maar vermoedelijk te verklaren door de kleine populatie. Daarnaast koken de meeste deelnemers hun warme maaltijden nog zelf waardoor er mogelijk sprake is van een selectiebias met rekrutering van de sterkste overlevenden.

Bereiding door derden bevordert ondervoeding De kans op een normale voedingstoestand is groter bij ouderen die elke dag een warme maaltijd eten in vergelijking met ouderen die soms een warme maaltijd overslaan. Opmerkelijk is dat meer dan de helft van de patiënten soms moeite ondervindt om die belangrijke maaltijd dagelijks voor zichzelf te koken. Indien ze door omstandigheden deze maaltijd niet (meer) zelf kunnen of willen bereiden, moet aan alternatieven gedacht worden. Slechts de helft van de ondervraagde patiënten kookt alle warme maaltijden nog volledig zelf. Ook de boodschappen #5 september - oktober 2018

huisartsnu

233

worden vaak uit handen gegeven. Bij het verlies van zelfredzaamheid neemt het risico op ondervoeding toe (NutriAction II).1 Verder wordt in deze studie gezien dat ouderen die dagelijks een warme maaltijd eten, klaargemaakt door derden, een groter risico lopen op ondervoeding dan mensen die dagelijks hun maaltijd zelfstandig klaarmaken. Er zijn meerdere factoren die dit resultaat kunnen verklaren. Zo zijn derden niet altijd op de hoogte van wat de oudere graag eet. Bij cateringservices zijn er vaste menu’s waaruit de patiënten kunnen kiezen welke maaltijd ze laten leveren. Indien er een maaltijd tussen zit die de oudere niet lust, wordt die overgeslagen waardoor de patiënt die dag geen warme maaltijd eet. Daarnaast realiseren mantelzorgers en huishoudhulpen zich vaak niet dat senioren andere nutritionele noden hebben dan jonge volwassenen. Nieuwe initiatieven om tegemoet te komen aan die specifieke voedingsbehoeftes zijn de zogenaamde seniorfoods. Dit zijn gewone voedingsproducten verrijkt met proteïnen en vezels. Toch liggen deze seniorfoods nog niet in de Belgische supermarkten. Het belang van de appetijt mag ook niet onderschat worden. De eetlust van de oudere wordt beïnvloed door de beleving van het voedingsmoment. Maaltijden gemaakt door derden worden vaak niet gezellig gepresenteerd en er wordt minder aandacht besteed aan de aankleding van de tafel (tafellaken, servetten, bloemetje,...).

Besluit Ondervoeding bij ouderen is een moeilijk te detecteren probleem dat door de vergrijzing vermoedelijk nog zal toenemen. Ondanks het feit dat de prevalentie hoger ligt in ziekenhuizen, is het ook in de thuissituatie een reëel probleem. Een goede voedingstoestand is essentieel voor een goede gezondheid en een vlotter herstel na ziekte. Het draagt ertoe bij dat patiënten langer zelfstandig thuis kunnen blijven wonen.

❯ Lambrecht L, Schoenmakers B. Ondervoeding bij alleenstaande thuiswonende 70-plussers: screening in de huisartsenpraktijk. Huisarts Nu 2018;47:231-4.

Literatuur 1

In de praktijk Van één patiënt was het geen verrassing dat ze tot de categorie ‘ondervoeding’ behoorde. De tweede ondervoede patiënt werd wel onverwacht in deze categorie geplaatst aangezien zij overgewicht had. Ook veel patiënten die er klinisch goed uitzagen, vielen onvoorzien in de risicogroep voor ondervoeding. Dit toont aan dat er nog te weinig aandacht is voor de eerste signalen van ondervoeding. Screening buiten het ziekenhuis lijkt een belangrijke eerste stap om ondervoeding op te sporen in de thuissituatie. Hierbij lijkt een rol weggelegd voor huisartsen, thuisverpleegkundigen en diëtisten. Huisartsen moeten gesensibiliseerd worden om systematisch op ondervoeding te screenen bij risicopatiënten. Dit begint met aandacht te hebben voor de gewichtsevolutie van hun oudere populatie. Het gewicht moet maandelijks opgevolgd worden door de huisarts, thuisverpleegkundige of patiënt zelf. Bij gewichtsverlies of andere risicofactoren voor ondervoeding moet vervolgens de Mini Nutritional Assessment Short Form afgenomen worden. Bij patiënten met bewezen ondervoeding moet actief verwezen worden naar een diëtist. In het kader van preventie moet elke oudere patiënt gemotiveerd worden om dagelijks een warme maaltijd te eten. Ook mantelzorgers, thuisverplegers en organisaties die warme maaltijden aan huis leveren, moeten bewust gemaakt worden van het probleem. Op die manier kan ervoor gezorgd worden dat de verouderende bevolking zo lang mogelijk gezond thuis blijft wonen en de nood aan zorg zo lang mogelijk uitgesteld wordt.

234

huisartsnu september - oktober 2018 #5

5 6

NutriAction II. Tijdig opsporen en behandelen van ondervoeding bij ouderen stelt hen in staat langer zelfstandig te functioneren in hun geliefde thuissituatie en voorkomt onnodige belasting van het volksgezondheidsbudget [Persbericht]. Brussel; 2013. De Maesschalck L. Frailty & ondervoeding: wat is er aan de hand? [PowerPoint Presentatie]. Thomas More. Mobilab. Geel; 2015. http://nvkvv.be/file?fle=695594&ssn=2f0c453c125751d5571fd8c6680d98759af96217 (laatst geraadpleegd op 03/04/2018) Nutrition Platform For Chronic Care. Slimme voeding voor een betere gezondheid: een geïntegreerd business model leidt tot maatschappelijke en economische meerwaarde [Brochure]. Gits; 2016. www.zorgeconomie.be/projecten/ npcc/ (laatst geraadpleegd op 03/04/2018) Vlaamse Ouderenraad vzw. Ondervoeding, een vaak voorkomend probleem bij de oudste ouderen. Achtergrondnota bij het advies over de aanpak van ondervoeding bij ouderen. Brussel; 2013. Vlaamse Diëtisten Tegen Ondervoeding. Ondervoeding [Compendium]. 2017. Baeyens J-P. Het standpunt van de European Nutrition for Health Alliance over ondervoeding bij ouderen [PowerPoint Presentatie]. European Nutrition for Health Alliance; 2013. www.academiegeneeskunde.be/presentaties (laatst geraadpleegd op 28/01/2017) Kruizenga H, Beijer S, Huisman-De Waal G. Richtlijn screening en behandeling van ondervoeding. Stuurgroep ondervoeding. Amsterdam; 2011. Vlaamse Ouderenraad vzw. Levensverwachting. Brussel; 2012. www.vlaamse-ouderenraad.be/info60+/artikel. php?pub_id=2640 (laatst geraadpleegd op 28/04/2018) Knack. Man leeft minder lang dan vrouw maar in betere gezondheid. 2013. www.knack.be/nieuws/gezondheid/ man-leeft-minder-lang-dan-vrouw-maar-in-beteregezondheid/article-normal-92673.html (laatst geraadpleegd op 20/02/2018)

Medici.be > Online

afsprakensysteem

HET MEEST EFFICIËNTE EMD VOOR UW PRAKTIJK

Modern en gebruiksvriendelijk

Uw data veilig in de cloud

Verkrijg de maximale premie

Gehomologeerd

BEZOEK DAKTARI OP DE DOMUS MEDICA VAKBEURS 6 OKTOBER 2018

+32 (0)89 69 03 09

sales.daktari.be@cgm.com

www.daktari.be

2180000632_1_ADV_7464.indd 1

4/09/18 11:05

Nieuwe versie De nieuwste versie van www.medici.be is echt spectaculair. Contacteer ons voor één maand gratis op proef !

Effectieve behandelingen voor alcohol-, drugs- en medicijnverslavingen Daarnaast behandelt SolutionS game-, gok- en werkverslaving (burn-out), echter alleen in combinatie met een middelenverslaving Professionele en ervaren zorgverlening Ervaringsdeskundige counselors Ondersteuning voor familie en naasten 24/7 bereikbaar Intakegesprek en ambulante zorg in Antwerpen

support@medici.be

Opnamemogelijkheid in Nederland of Zuid-Afrika 24/7 bereikbaar

Behandelprogramma’s op maat

Medici.be

Bel 03 20 20 880

www.medici.be - Corpusstraat 75 9700 Oudenaarde

Kijk op www.solutions-belgium.be Of Email: info@solutions-belgium.be Frankrijklei 93, 2000 Antwerpen

2180000684_1_ADV_7464.indd 1 2180000300_3_ADV_7464.indd 1

29/08/18 08:23

5/09/18 07:47

Partner in innovatieve wondzorg Ontdek onze nieuwe technologie voor complexe wondzorg: Extracorporele ShockWave Therapy Voordelen: • Meer comfort, minder pijn • Sneller herstel • Klinisch bewezen • Veilig voor de patiënt (FDA approved) • Ook geschikt als thuisbehandeling

Kom er alles over te weten: www.woundcaresolutions.eu Bezoek ons op de huisartsenconferentie Domus Medica op 06/10 in Antwerp Expo, Stand nr. 3

2180000696_2_ADV_7464.indd 1

10-09-18 15:52

Maar liefst 50% van alle vrouwen in de menopauze ervaren vaginale atrofie. Maak kennis met de MonaLisa Touch®: een laserbehandeling die vaginale droogheid en andere intieme ongemakken verhelpt.

Langdurige resultaten

Niethormonaal

Wetenschappelijk onderbouwd

Pijnvrij

Ontdek MonaLisa Touch®: www.monalisatouch.be Bezoek ons op de huisartsenconferentie Domus Medica op 06/10 in Antwerp Expo, Stand nr. 3 Member of B&Co

lasermedico Your laser solution 2180000696_1_ADV_7464.indd 1

10-09-18 15:49

B-positive:

mijn eerbetoon aan de medische wereld Ik keer in mezelf. Complicaties. Kleine kans. Heb je m’n jaar al bekeken? Dat zal toch niet zijn? Ik zie me nog zitten bij de chirurg, samen met tante Carla. Afspraak voor een ingreep in de buik. Hij wou het goed uitleggen. Ik wou zo min mogelijk details. “Ik moet het niet weten”, zei ik nét iets te luid. De repliek was nog krachtiger: “Jawel, ik ga het u toch zeggen.” De operatie en zijn mogelijke complicaties. De ingreep ging vlot. Nog ‘n dagje langer mogen blijven dan voorzien. Super voorzichtig. We hadden al een zwaar jaar, wat extra rust kon geen kwaad. Extra zorg. Extra voorzichtigheid. En dan naar huis. Een dag later voel ik me allesbehalve. Slechter dan ervoor. Whatsappend grappen we nog dat het bijna weekend is, dat wordt dus de dokter van wacht. Het universum heeft volgens mij een percentje bij de weekendartsen. Iemand oppert dat het geen slecht idee is om de huisarts te laten komen. Ik luister. Op automatische piloot. Bel de arts. Ik weet totaal niet wat zeggen. “Ik voel me echt echt niet lekker”, is alles wat eruit komt. Godzijdank kennen ze me. Zelden komt de dokter thuis. Meestal gaan we naar hem. Het is een dwaas telefoontje. Ik ben dwaas. Verdwaasd. En wil er iemand iets aan die hoofdpijn doen?

Ik kijk naar mijn eten en werk met tegenzin een paar happen binnen. Duizelig. Grieperig. Boos op de kinderen die dat echt niet verdienen. En dan begin ik bizarre dingen te doen. De kachel wordt opgevuld maar ik doe het raam open. Ik zweet als een rund maar mijn voeten zijn ijskoud. Ik kruip weer onder de dons met mijn fake-uggs om vijf minuten later rusteloos rond te lopen. Bouillon op het quizinierke. Ik stuur mijn zoon naar de winkel voor echte cola. Dat pept op toch? Stond dat raam open? Misschien gaat het beter als ik het dicht doe? Ik. IJsbeer. Letterlijk. Even later is de dokter er. Dominant dicteer ik hem wat ik wil horen. “Dat het goed komt. Dat het normaal is.” Meer mag hij van mij niet zeggen. Hij onderzoekt me. Hij kijkt naar mijn tafeltje. Beschuiten, bouillon en cola. En hij mompelt iets van “dat gaat dit niet oplossen”. Ik protesteer, soep is gezond. Dat ik er zelfs niet van heb geproefd, verzwijg ik. Hij is streng. Wil mijn chirurg spreken. Even later overlegt hij met Latijnse termen in de keuken. Het maakt me niet uit. Ik leg me terug neer. Zo moe... Kort en krachtig krijg ik te horen dat ik naar het ziekenhuis moet gaan. “Effe ter controle.” En de chirurg zal er ook zijn. Oef. Dat zit dan toch mee. Ik wil nog wat pruttelen; maar de huisdokter is streng. “Peignoir aan en

#5 september - oktober 2018

huisartsnu

237

grijs, maar we kennen de weg. Als dat ellendig gevoel toch maar even zou wijken... ik zou er alles voor doen. Van de echo gaat het opeens al naar een scan. Ik heb een upgrade gehad: om die scan te laten maken krijg ik niet één maar twéé verpleegsters mee. “Wij zijn van intensieve”. Ze rollen me naar boven. Was dat nu gerekruteerd volk uit die andere afdelingen of krijg ik een vip-behandeling? We maken er een sport van om iedereen zijn voornaam te vragen. Lore en Lies. Girlpower vol levenslust van de CCU. door.” Ik ben doodbeschaamd achteraf dat ik rebels nog even ging douchen. Zoveel zweet... zo oncomfortabel. M’n zoon rijdt me naar Hasselt. Het wordt de meest oncomfortabele rit ever en dat ligt niet aan hem. De spoeddienstmallemolen is druk. Wachtzaal, triage, eerste onderzoeken. Ik mompel iets van buikgriep. “Mottig, ijl.” En zo moe. Vast buikgriep, maar dan wel stevig. Ik hoor de hoofdverpleegkundige rondbellen op de afdelingen of er medisch personeel op overschot is. Spoed krijgt de drukte niet gedraaid. Ikzelf ben gelaten kalm. Ijzig kalm. Hou contact met Teddy die net gedaan heeft met werken. Hij komt eraan. Doe een berichtje naar Cindy die snel bij me staat. Het is zo fijn om warme mensen te kennen. Ze kijkt verontrust. Ik gelaten. Ze vragen me of ik zelf naar radiologie kan wandelen. Ik neem alle tijd. Ga nog naar het toilet voor de zoveelste keer. Ik moet een grijze lijn volgen. De lijn is in mijn ogen niet

238

huisartsnu september - oktober 2018 #5

En opeens slaat alles om. Een verpleger komt me kalm halen en plaatst me in een volledig uitgeruste cabine. Ik moet gaan liggen en mag zomaar niet meer opstaan. Gedwee volg ik. Ijl in m’n hoofd en geen energie meer om te protesteren. Hij koppelt elke monitor aan met smoesjes. “We moeten u volgen.” Met drie kijken ze naar de cijfertjes van hartslag en co. Zelfs voor mijn schoolresultaten was niet zoveel aandacht. Er worden twee zakken dik bloed opgehangen en mijn infuus loopt vol. Ik mag mijn fake-uggs aanhouden. Ril nog steeds van de kou. Krijg een extra deken. En nog een. En leg m’n jas er maar bij. Dan komt een ander dokterspakje naar mijn bed. De man is aangenaam kalm en hangt gezellig over de bedsteunen. Echt een warme dokter. Wat hij zégt, is andere koek. Ik krijg te horen dat er bloed in mijn buik zit, dat er ergens een ‘actieve bloeding’ is en dat ik meteen geopereerd zal worden.

Verhaal

Terwijl hij het zegt, kijkt hij naar de deur. Zo snel kan dat hier dus gaan. Hij blijft kalm bij me en ik besef dat ik nu helemaal geen kleur meer heb. En ik was al zo bleek.

ter bestudeert nog een scherm en hij mist zijn naambeurt. Waarop iemand van het team mooi zijn achternaam vermeldt. Dan wordt het muisstil, want de cirkel der voornamen is doorbroken.

“Hoe voel je je nu?” vraagt de man. Ik denk even na en ben kort: “KUT”. Ik zie hem even glimlachen. Pas later besef ik dat hij die vraag anders bedoelde. Hij wou écht weten wat ik voelde.

Ik probeer vermanend te kijken. De stilte wordt storend. Vlot zegt Katinka ‘Jasper’. Voilà. Klaar. Hop nu.

Het bloed loopt vlot binnen. De verpleegster oppert plechtig “dat ze iets met mij van plan zijn boven, daar liggen nog zakjes bloed klaar.” Ik besef dat ze het meent. Fuck. Ik vlieg al snel naar het operatiekwartier en ben daar duidelijk de vip van de dag. Mijn pluchen teddybeer mag mee en krijgt zijn eigen kapje. Iedereen is chill. Aangenaam kalm. Dit heb ik nodig. Er wordt gekeken naar mijn infuusnaald en de kleur. Ik vraag nog met humor of de arts favoriete kleuren heeft en hij gaat mee in een hilarisch gesprek. “Groen”. Ik ben ondertussen te moe om te discussiëren. Hij heeft echt een dikkere naald nodig. Wil een tweede infuus. Ik besef donders goed dat dat niet in mijn voordeel is. Iedereen neemt de tijd. Ik wil zélf overstappen op de operatietafel en val meteen vooruit. Vier handen grijpen me vast. Mijn stoerheid is nu ook gesneuveld. Het zit goed fout met me. Ik hou me niet recht. Dat kon ik beneden nog wel. Opnieuw informeer ik naar de voornamen van iedereen. Als je daar zo fragiel ligt, is dat fijn om te weten. Ze gaan allemaal het rondje af. De naam ‘Katinka’ vind ik het mooist. De dok-

Uren later word ik wakker en ik voel me pakken beter. Zelfs na de narcose. Ik heb weer warme voeten. Zalig. In mijn buik zat anderhalve liter bloed. Ergens was een vaatje gesprongen. Uur na uur verloor ik meer bloed rechtstreeks in mijn buik. Niemand kan dit voorzien. Het gebeurt. Een mens voelt zich voor minder slecht. Een complicatie, een wijze les. Ik zal nooit meer de schitterende chirurg het zwijgen opleggen. Bij deze excuses. Ik ben immens trots op elke medische schakel die er was. De huisarts, mijn chirurg, het hele spoedteam, Lore en Lies van intensieve, Katinka, Jasper en co van de operatiezaal. Het is zoveel meer dan warme voeten. Wat voelde ik me slecht. En wat een verschil tussen voor en na. In die zakjes die ik kreeg, zat niet alleen bloed. Er zat ook een ferme portie respect in voor alle bloedgevers. Een hele lading vertrouwen in en op de medische wereld. Een flinke brok power. En bijzonder veel warmte. Ik kan alleen maar dankbaar zijn. En genezen. De medische wereld is sjiek. Verbazend verbluffend sjiek. En warm. Je mag vertrouwen op de artsen. Kanjers van het Jessa Ziekenhuis. B-positive. Elfi Nijssen, patiënte uit Bilzen

#5 september - oktober 2018

huisartsnu

239

anne marieke

Grenzen stellen

familie besluiten we de frequentie en de dosis van de morfine te verhogen. Ik geef het nummer aan de verpleegkundige voor als er nog vragen zijn.

ond drie uur ’s middags, tijdens mijn weekendwacht, word ik opgebeld door een beleefde man die vraagt of ik kan langskomen omdat het heel slecht gaat met zijn moeder die recent terminaal is verklaard. Als ik arriveer, gaat het al snel achteruit bij deze dame met een gevorderde leverkanker; ze heeft erg veel pijn en is regelmatig suf en moeilijk aanspreekbaar. De zoon vraagt of palliatieve sedatie opgestart kan worden. Ik knik begripvol en vraag wat ze hieronder verstaan. “Dat weten we ook niet zo goed maar het is vooral belangrijk dat mijn moeder comfortabel is en geen pijn heeft.” Ik benadruk dat het zeker niet de bedoeling is om de levensduur te verkorten. De zoon en zijn echtgenote knikken begripvol. “Maar we hebben toch liever niet dat u tegen mijn vader zegt dat u palliatieve sedatie gaat doen, die denkt dat dit zoiets is als euthanasie.” Maar hoe kan ik maar tegen een deel van de familie eerlijk zijn en tegen een ander deel liegen in zo’n belangrijke fase van iemands leven? De oude vrouw ontkent dat ze pijn heeft, maar ademt wel duidelijk ongemakkelijk. Als ik voorstel om iets pijnstillends in te spuiten dat direct ook de ademhaling beter controleert, knikt ze opgelucht. Ook haar echtgenoot geeft mij een teken dat het goed is als ik een dosis morfine inspuit. Nadien gaan we naar beneden en leg ik de zoon en echtgenoot uit wat het verdere beleid is. Op het einde vraagt de oude man of ik nog terugkom. Spontaan antwoord ik dat ik de volgende dag nog wel even kom kijken, na mijn laatste wacht op weg naar huis. Ze kijken me alle drie

240

Twee uur later zit ik, vermoeid maar ook opgelucht, met twee goede vriendinnen te ontbijten als mijn telefoon gaat. De verpleegkundige vertelt me dat de familie toch wil dat we mevrouw ‘echt in slaap’ doen. Ik knik rustig maar ik voel me allesbehalve relaxt. Had ik niet alles duidelijk uitgelegd? Mijn alarmbellen gaan af: hoe is het zo ver kunnen komen dat ik zes dagen achter elkaar werk met daarin twee nachten, dat ik op zondag nog drie uur langer werk en dat ik ook nog eens telefonisch allerlei zaken moet afhandelen? Anne Marieke Wiggers is huisarts.

opgelucht aan. Maar zou het niet beter zijn om dit over te laten aan de nieuwe dokter van wacht? De volgende dag ga ik toch nog even bij deze patiënte langs. De schoondochter stuurt me direct naar boven, waar ik word verwelkomd door een twaalftal familieleden die me hoopvol aankijken. De vrouw ademt onrustig en lijkt mijn aanwezigheid niet op te merken. In overleg met een deel van de

huisartsnu september - oktober 2018 #5

‘Ik heb deze uren echt nodig om even geen dokter te zijn.’

Ik besluit het team palliatieve zorgen te bellen die ik gelukkig snel aan de lijn krijg. Een ervaren verpleegkundige zegt rustig dat hij op huisbezoek zal gaan om de situatie in te schatten. Nog geen uur later word ik opnieuw gebeld door de thuisverpleegkundige: “Het is om te zeggen dat mevrouw intussen is overleden. Het is heel rustig verlopen en ze ligt er vredig bij.” Ik glimlach in mezelf, had ik niet al de hele tijd gelijk? Ze vraagt me of ik kan langskomen om de dood vast te stellen. Mijn moeheid overwint deze keer mijn twijfels: “Nee sorry, ik word morgen weer gewoon fris op mijn werk verwacht dus heb deze uren echt nodig om even geen dokter te zijn.” De verpleegkundige antwoordt bemoedigend dat dit logisch is en dat ze de huisarts van wacht zal contacteren, waarna ze me bedankt voor de goede samenwerking. Opgelucht hang ik op en schakel ik mijn telefoon helemaal uit. Tijd voor onbereikbaarheid en voor nog meer koffie.

Prijzen van toepassing sinds 1 januari 2018: 30tb: 8,75€ - 90tb: 14,68€ - zonder remgeld

Tot

ij t

b ij

2 tb

h et ntb o

1x/week

ing 9 % een osis. ntie val/ 4 % %), tief titis elde end o.v. van - en age eid eld meld het heid ijze ten, p:// DEL

PP-DG-BE-0056 – AUGUST 2018

Zie mg dige n de coolen gerter line ren s Bij niet zijn osis osis nd. tide abel n in gen

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: UNI DIAMICRON 60 MG, , tablet met gereguleerde afgifte. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Een tablet met gereguleerde afgifte bevat 60 mg gliclazide Hulpstof met bekend effect: lactosemonohydraat . Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie SPK. FARMACEUTISCHE VORM : Tablet met gereguleerde afgifte. Witte, langwerpige tablet, 15 mm lang en 7 mm breed, breekbaar en aan beide zijden «DIA 60»gegraveerd. De tablet kan worden verdeeld in gelijke doses. THERAPEUTISCHE INDICATIES: Niet-insulineafhankelijke diabetes mellitus (type 2 diabetes) bij volwassenen als de bloedglucoseconcentratie niet onder controle kan worden gehouden met een dieet, lichaamsbeweging en gewichtsvermindering. DOSERING : De dagelijkse dosis van UNI DIAMICRON 60mg kan variëren van een halve tablet tot 2 tabletten per dag, d.w.z. van 30 tot 120 mg in één orale inname éénmaal daags bij het ontbijt. Het is aanbevolen de dosis in te slikken zonder pletten of kauwen. Mocht één dosis worden vergeten, dan mag de dosis de volgende dag niet worden verhoogd. Zoals voor alle antidiabetica moet de dosering worden aangepast aan de individuele metabole respons van de patiënt (bloedglucoseconcentratie, HbA1c). Initiële dosis: De aanbevolen startdosis bedraagt 30 mg per dag (een halve tablet van UNI DIAMICRON 60 mg). Als de bloedglucoseconcentratie voldoende onder controle is, kan die dosering als onderhoudsbehandeling worden voortgezet.Als de bloedglucoseconcentratie onvoldoende onder controle is, kan de dosering stapsgewijs met een interval van minstens één maand worden verhoogd tot 60, 90 of 120 mg per dag, behalve bij de patiënten bij wie de bloedglucose-concentratie helemaal niet vermindert na 2 weken behandeling, dan mag de dosering reeds na 2 weken worden verhoogd. De maximum-dosering, die niet mag worden overschreden, bedraagt 120 mg per dag. Eén UNI DIAMICRON 60 mg tablet met gereguleerde afgifte is equivalent aan twee UNI DIAMICRON 30 mg tabletten met gereguleerde afgifte. De deelbaarheid van de UNI DIAMICRON 60 mg tablet met gereguleerde afgifte maakt een flexibele dosering mogelijk. Overschakeling van DIAMICRON 80 mg tabletten op UNI DIAMICRON 60 mg tabletten met gereguleerde afgifte: afgifte Eén tablet DIAMICRON 80 mg komt overeen met 30 mg van de formulering met gereguleerde afgifte (d.w.z. een halve tablet UNI DIAMICRON 60 mg). Op basis daarvan kan overschakeling plaatsvinden, vooropgesteld dat de metabole instelling van de patiënt wordt gecontroleerd. Overschakeling van een ander oraal antidiabeticum op UNI DIAMICRON 60 mg: UNI DIAMICRON 60 mg kan gebruikt worden om een ander oraal antidiabeticum te vervangen.Bij overschakeling van een ander oraal antidiabeticum op UNI DIAMICRON 60 mg dient rekening te worden gehouden met de dosering en de halfwaardetijd van het andere antidiabeticum. De overschakeling gebeurt doorgaans zonder overgangsperiode. Bij voorkeur wordt gestart met een dosering van 30 mg en die dosering wordt vervolgens aangepast in functie van de bloedglucoseconcentratie, zoals hierboven beschreven. Bij overschakeling van an een langwerkend sulfonylureumderivaat kan behandelingsvrije periode van enkele dagen noodzakelijk zijn om een additief effect van beide producten, wat een hypoglykemie met zich mee zou kunnen brengen, te voorkomen. Bij de overschakeling verdient het aanbeveling dezelfde werkwijze te volgen als bij het starten van een behandeling met UNI DIAMICRON 60 mg, d.w.z. starten met een dosering van 30 mg/dag en de dosering daarna stapsgewijs verhogen naargelang de metabole respons. Combinatie met andere orale antidiabetica: UNI DIAMICRON 60 mg mag worden gecombineerd met een biguanide, een alfaglucosidaseremmer of insuline. Bij patiënten die met UNI DIAMICRON 60 mg alleen niet adequaat zijn ingesteld kan gelijktijdig insuline therapie worden gestart onder nauwgezette medische begeleiding. Speciale populaties : Ouderen : UNI DIAMICRON 60 mg moet in dezelfde dosering worden voorgeschreven als bij patiënten jonger dan 65 jaar. Nierfunctiestoornis: Bij patiënten met milde tot matige nierinsufficiëntie kan hetzelfde doseerschema worden gebruikt als bij patiënten met een normale nierfunctie. Hierbij is wel zorgvuldig toezicht over de patiënt geboden. Deze gegevens werden bevestigd in klinische studies. Patiënten met een risico van hypoglykemie: Toestand van ondervoeding, Ernstige of slecht gecompenseerde endocrinologische aandoeningen (insufficiëntie van de adenohypofyse, hypothyroïdie, bijnierschorsinsufficiëntie), Stopzetting van een langdurige behandeling met corticosteroïden en/of van een behandeling met corticosteroïden in hoge dosering, Ernstig vaatlijden (ernstig coronairlijden, ernstige aantasting van de a. carotis, diffuus vaatlijden); Het verdient aanbeveling de behandeling stelselmatig te starten in de laagste dosering van 30 mg/dag. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van UNI DIAMICRON 60mg bij kinderen en adolescenten zijn niet vastgesteld.Er zijn geen gegevens beschikbaar. CONTRAINDICATIES : Dit geneesmiddel is in de volgende gevallen gecontra-indiceerd: overgevoeligheid voor gliclazide of voor één van de in rubriek 6.1 vermelde andere bestanddelen , andere sulfonylureumderivaten, sulfamiden; Type 1 diabetes; diabetisch precoma en coma, diabetische ketoacidose; ernstige nier- of leverinsufficiëntie: in dat geval verdient het aanbeveling insuline te geven; behandeling met miconazol (zie rubriek 4.5 SPK.); borstvoeding (zie rubriek 4.6 SPK.). WAARSCHUWINGEN*: hypoglykemie kan optreden onder behandeling met sulfonylureumderivaten, in geval van accidentele overdosering, als de voeding onvoldoende koolhydraten bevat, na een zware of langdurige inspanning, in geval van nierinsufficiëntie of van ernstige leverinsufficiëntie. Een opname kan noodzakelijk zijn en eventueel moet de patiënt gedurende enkele dagen (extra) glucose krijgen. De patiënt moet weten dat hij zijn dieet moet naleven, regelmatig lichaamsbeweging moet nemen en regelmatig zijn bloedglucoseconcentratie moet meten. Deze behandeling mag enkel worden voorgeschreven als de patiënt regelmatig kan eten. Men moet voorzichtig zijn bij patiënten met G6PD-deficiëntie. Hulpstoffen: bevat lactose. INTERACTIES*: risico op hypoglykemie - gecontra-indiceerd: miconazol; te ontraden: fenylbutazon, alcohol; voorzichtig te gebruiken: andere bloedglucose verlagende geneesmiddelen, bètablokkers, fluconazol, angiotensine-converterend-enzymremmers (captopril, enalapril), H2-receptor antagonisten, MAOIs, sulfamiden, clarithromycine en NSAIDs. Risico op hyperglykemie - te ontraden: danazol; voorzichtig te gebruiken: chloorpromazine in hoge dosering, glucocorticoïden, ritodrine, salbutamol, terbutaline. Preparaten met sint-janskruid (Hypericum perforatum). Risico op dysglykemie : voorzichtig te gebruiken met fluorchinolonen. Versterking van anticoagulatie (vb warfarine). ZWANGERSCHAP*: bij vrouwen met diabetes die zwanger willen worden of zwanger blijken te zijn, verdient het aanbeveling over te schakelen van orale antidiabetica op insuline. BORSTVOEDING*: gecontra-indiceerd. VRUCHTBAARHEID*. BEÏNVLOEDING VAN DE RIJVAARDIGHEID EN HET VERMOGEN OM MACHINES TE BEDIENEN*: Mogelijke symptomen van hypoglykemie moeten in rekening worden genomen, met name in het begin van de behandeling. BIJWERKINGEN: Gebaseerd op de ervaring met gliclazide werden onderstaande bijwerkingen gemeld. De meest voorkomende bijwerking van gliclazide is hypoglykemie. Net als andere sulfonylureumderivaten kan behandeling met Uni Diamicron hypoglykemie veroorzaaken als de patiënt op onregelmatige tijdstippen eet en vooral als een maaltijd wordt overgeslagen. Mogelijke symptomen van hypoglykemie zijn: hoofdpijn, intense honger, nausea, braken, vermoeidheid, slaapstoornissen, agitatie, agressiviteit, verminderd concentratievermogen, verminderde waakzaamheid en vertraagde reacties, depressie, verwardheid, gezichts- en spraakstoornissen, afasie, tremor, parese, sensorische stoornissen, duizeligheid, gevoel van onmacht, verlies van zelfcontrole, delirium, stuiptrekkingen, oppervlakkige ademhaling, bradycardie, slaperigheid en bewustzijnsverlies, mogelijk gaande tot coma en dodelijke afloop. Voorts kunnen tekenen van adrenerge contraregulatie worden waargenomen: sterke transpiratie, klamme huid, angst, tachycardie, hypertensie, hartkloppingen, angina pectoris en hartritmestoornissen. De symptomen verdwijnen doorgaans na inname van koolhydraten (suiker). Kunstmatige zoetstoffen daarentegen hebben geen enkel effect. De ervaring met andere sulfonylureumderivaten heeft geleerd dat de hypoglykemie kan recidiveren, ook al is de behandeling aanvankelijk doeltreffend. In geval van een ernstige of langdurige hypoglykemie, ook als ze tijdelijk verbetert na inname van suiker, is een onmiddellijke medische behandeling of een opname geboden. Andere Bijwerkingen: Gastro-intestinale bijwerkingen zoals buikpijn, nausea, braken, dyspepsie, diarree en constipatie werden gerapporteerd: als deze zouden optreden dan kunnen ze worden voorkomen of verminderd door gliclazide tijdens het ontbijt in te nemen. De volgende bijwerkingen werden minder vaak gerapporteerd: • Aantasting van de huid en de slijmvliezen: rash, jeuk, urticaria, erytheem, angio-oedeem, maculopapuleuze uitslag, bulleuze reacties (zoals Stevens-Johnson syndroom en toxische epidermale necrolyse) en in uitzonderlijke gevallen geneesmiddelexantheem met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS syndroom). • Afwijkingen aan het bloed en het lymfesysteem:.Hematologische veranderingen zijn zeldzaam. Voorkomen kunnen: anaemie, leukopenie, trombopenie, granulocytopenie. Deze zijn in het algemeen reversibel na het staken van de medicatie. • Lever-gal aandoeningen: stijging van de leverenzymen (ASAT, ALAT, alkalische fosfatasen), hepatitis (incidentele meldingen). De behandeling staken in geval van cholestatische icterus. Over het algemeen verminderen die symptomen na stopzetting van de behandeling. • Oogafwijkingen : voorbijgaande afwijkingen aan het gezichtsvermogen kunnen optreden, vooral bij de start van de behandeling, als gevolg van veranderingen in bloedglucose spiegels. • Effecten die toegeschreven zijn aan de klasse van deze middelen: Zoals met andere sulfonylureumderivaten werden de volgende bijwerkingen waargenomen: gevallen van erytrocytopenie, agranulocytose, hemolytische anemie, pancytopenie, allergische vasculitis, hyponatriëmie, verhoogde leverenzymspiegels en zelfs leverinsufficiëntie (bv. met cholestase en geelzucht) en hepatitis, die regresseerden na stopzetting van het sulfonylureumderivaat of die in geïsoleerde gevallen hebben geleid tot een levensbedreigend leverfalen. MELDING VAN VERMOEDELIJKE BIJWERKINGEN: Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg worden verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via: België, Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten, Afdeling Vigilantie, EUROSTATION II, Victor Hortaplein, 40/40, B-1060 Brussel, Website: www.fagg.be, E-mail: adversedrugreactions@fagg-afmps.be; OVERDOSERING*: ernstige hypoglykemische reacties zijn mogelijk en vormen een medische urgentie: de patiënt moet onmiddellijk in een ziekenhuis worden opgenomen. De patiënt moet snel een geconcentreerde glucoseoplossing intraveneus worden toegediend en moet nauwgezet worden gevolgd. FARMACODYNAMISCHE EIGENSCHAPPEN*: UNI DIAMICRON 60mg verlaagt de bloedglucoseconcentratie door de insulinesecretie door de bètacellen van de eilandjes van Langerhans te stimuleren. Het herstelt de vroege piek van de insulinesecretie en verhoogt de tweede fase van de insulinesecretie in respons op een maaltijd of een glucosestimulus. Hemovasculaire eigenschappen. VERPAKKING*: dozen van 30, 90 of 100 tabletten UNI DIAMICRON 60mg in blisterverpakking. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Servier Benelux NV, Internationalelaan, 57. 1070 Brussel. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: BE354137. WIJZE VAN AFLEVERING: Op medisch voorschrift. DATUM VAN GOEDKEURING VAN DE TEKST: 03/2016. *Voor meer volledige informatie: raadpleeg de SPK. BN DI NA 03 16. GOEDKEURINGSDATUM VAN DE VERKORTE SKP: 15/01/2018

2180000424_2_ADV_7464.indd 1

BN 18 DI C2 SB PP - Goedkeuring van de medische informatie: 24/01/2018

Een eerstekeuze behandeling voor type 2 diabetespatiënten

31/05/18 15:55

www.domusmedica.be is vernieuwd! mét nieuwe online tools

Online praktijkmateriaal kopen met 20% ledenkorting

Vacatures & zoekertjes plaatsen en vervanging vinden

Geaccrediteerde e-learnings volgen op één platform