HuisartsNu #3 2019 by Elma Media

‘Schrijft de huisarts binnenkort een klimaatvoorschrift voor?’ Dirk Avonts

Pre- en probiotica herstellen het microbioom

Melanoom is de meest frequente kanker bij jonge vrouwen

Wat doet het LMN voor de huisarts?

Bpost, B-21, België Tweemaandelijks tijdschrift V.u.: Dr. Roel Van Giel, Lange Leemstraat 187, 2018 Antwerpen

mei - juni 2019

Afgiftekantoor : Leuven P-nr: P923168

Prijzen van toepassing sinds 1 april 2019: 30tb: 8,66€ - 90tb: 14,45€ - zonder remgeld

Tot

ij t

b ij

2 tb

h et ntb o

Een eerstekeuze behandeling voor type 2 diabetespatiënten

BN 19DI C2 SB PP - Goedkeuring van de medische informatie : 1/04/2019

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: UNI DIAMICRON 60 MG, , tablet met gereguleerde afgifte. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Een tablet met gereguleerde afgifte bevat 60 mg gliclazide Hulpstof met bekend effect: lactosemonohydraat . Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie SPK. FARMACEUTISCHE VORM : Tablet met gereguleerde afgifte. Witte, langwerpige tablet, 15 mm lang en 7 mm breed, breekbaar en aan beide zijden «DIA 60»gegraveerd. De tablet kan worden verdeeld in gelijke doses. THERAPEUTISCHE INDICATIES: Niet-insulineafhankelijke diabetes mellitus (type 2 diabetes) bij volwassenen als de bloedglucoseconcentratie niet onder controle kan worden gehouden met een dieet, lichaamsbeweging en gewichtsvermindering. DOSERING : De dagelijkse dosis van UNI DIAMICRON 60mg kan variëren van een halve tablet tot 2 tabletten per dag, d.w.z. van 30 tot 120 mg in één orale inname éénmaal daags bij het ontbijt. Het is aanbevolen de dosis in te slikken zonder pletten of kauwen. Mocht één dosis worden vergeten, dan mag de dosis de volgende dag niet worden verhoogd. Zoals voor alle antidiabetica moet de dosering worden aangepast aan de individuele metabole respons van de patiënt (bloedglucoseconcentratie, HbA1c). Initiële dosis: De aanbevolen startdosis bedraagt 30 mg per dag (een halve tablet van UNI DIAMICRON 60 mg). Als de bloedglucoseconcentratie voldoende onder controle is, kan die dosering als onderhoudsbehandeling worden voortgezet.Als de bloedglucoseconcentratie onvoldoende onder controle is, kan de dosering stapsgewijs met een interval van minstens één maand worden verhoogd tot 60, 90 of 120 mg per dag, behalve bij de patiënten bij wie de bloedglucose-concentratie helemaal niet vermindert na 2 weken behandeling, dan mag de dosering reeds na 2 weken worden verhoogd. De maximum-dosering, die niet mag worden overschreden, bedraagt 120 mg per dag. Eén UNI DIAMICRON 60 mg tablet met gereguleerde afgifte is equivalent aan twee UNI DIAMICRON 30 mg tabletten met gereguleerde afgifte. De deelbaarheid van de UNI DIAMICRON 60 mg tablet met gereguleerde afgifte maakt een flexibele dosering mogelijk. Overschakeling van DIAMICRON 80 mg tabletten op UNI DIAMICRON 60 mg tabletten met gereguleerde afgifte: afgifte Eén tablet DIAMICRON 80 mg komt overeen met 30 mg van de formulering met gereguleerde afgifte (d.w.z. een halve tablet UNI DIAMICRON 60 mg). Op basis daarvan kan overschakeling plaatsvinden, vooropgesteld dat de metabole instelling van de patiënt wordt gecontroleerd. Overschakeling van een ander oraal antidiabeticum op UNI DIAMICRON 60 mg: UNI DIAMICRON 60 mg kan gebruikt worden om een ander oraal antidiabeticum te vervangen.Bij overschakeling van een ander oraal antidiabeticum op UNI DIAMICRON 60 mg dient rekening te worden gehouden met de dosering en de halfwaardetijd van het andere antidiabeticum. De overschakeling gebeurt doorgaans zonder overgangsperiode. Bij voorkeur wordt gestart met een dosering van 30 mg en die dosering wordt vervolgens aangepast in functie van de bloedglucoseconcentratie, zoals hierboven beschreven. Bij overschakeling van an een langwerkend sulfonylureumderivaat kan behandelingsvrije periode van enkele dagen noodzakelijk zijn om een additief effect van beide producten, wat een hypoglykemie met zich mee zou kunnen brengen, te voorkomen. Bij de overschakeling verdient het aanbeveling dezelfde werkwijze te volgen als bij het starten van een behandeling met UNI DIAMICRON 60 mg, d.w.z. starten met een dosering van 30 mg/dag en de dosering daarna stapsgewijs verhogen naargelang de metabole respons. Combinatie met andere orale antidiabetica: UNI DIAMICRON 60 mg mag worden gecombineerd met een biguanide, een alfaglucosidaseremmer of insuline. Bij patiënten die met UNI DIAMICRON 60 mg alleen niet adequaat zijn ingesteld kan gelijktijdig insuline therapie worden gestart onder nauwgezette medische begeleiding. Speciale populaties : Ouderen : UNI DIAMICRON 60 mg moet in dezelfde dosering worden voorgeschreven als bij patiënten jonger dan 65 jaar. Nierfunctiestoornis: Bij patiënten met milde tot matige nierinsufficiëntie kan hetzelfde doseerschema worden gebruikt als bij patiënten met een normale nierfunctie. Hierbij is wel zorgvuldig toezicht over de patiënt geboden. Deze gegevens werden bevestigd in klinische studies. Patiënten met een risico van hypoglykemie: Toestand van ondervoeding, Ernstige of slecht gecompenseerde endocrinologische aandoeningen (insufficiëntie van de adenohypofyse, hypothyroïdie, bijnierschorsinsufficiëntie), Stopzetting van een langdurige behandeling met corticosteroïden en/of van een behandeling met corticosteroïden in hoge dosering, Ernstig vaatlijden (ernstig coronairlijden, ernstige aantasting van de a. carotis, diffuus vaatlijden); Het verdient aanbeveling de behandeling stelselmatig te starten in de laagste dosering van 30 mg/dag. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van UNI DIAMICRON 60mg bij kinderen en adolescenten zijn niet vastgesteld.Er zijn geen gegevens beschikbaar. CONTRAINDICATIES : Dit geneesmiddel is in de volgende gevallen gecontra-indiceerd: overgevoeligheid voor gliclazide of voor één van de in rubriek 6.1 vermelde andere bestanddelen , andere sulfonylureumderivaten, sulfamiden; Type 1 diabetes; diabetisch precoma en coma, diabetische ketoacidose; ernstige nier- of leverinsufficiëntie: in dat geval verdient het aanbeveling insuline te geven; behandeling met miconazol (zie rubriek 4.5 SPK.); borstvoeding (zie rubriek 4.6 SPK.). WAARSCHUWINGEN*: hypoglykemie kan optreden onder behandeling met sulfonylureumderivaten, in geval van accidentele overdosering, als de voeding onvoldoende koolhydraten bevat, na een zware of langdurige inspanning, in geval van nierinsufficiëntie of van ernstige leverinsufficiëntie. Een opname kan noodzakelijk zijn en eventueel moet de patiënt gedurende enkele dagen (extra) glucose krijgen. De patiënt moet weten dat hij zijn dieet moet naleven, regelmatig lichaamsbeweging moet nemen en regelmatig zijn bloedglucoseconcentratie moet meten. Deze behandeling mag enkel worden voorgeschreven als de patiënt regelmatig kan eten. Men moet voorzichtig zijn bij patiënten met G6PD-deficiëntie. Hulpstoffen: bevat lactose. INTERACTIES*: risico op hypoglykemie - gecontra-indiceerd: miconazol; te ontraden: fenylbutazon, alcohol; voorzichtig te gebruiken: andere bloedglucose verlagende geneesmiddelen, bètablokkers, fluconazol, angiotensine-converterend-enzymremmers (captopril, enalapril), H2-receptor antagonisten, MAOIs, sulfamiden, clarithromycine en NSAIDs. Risico op hyperglykemie - te ontraden: danazol; voorzichtig te gebruiken: chloorpromazine in hoge dosering, glucocorticoïden, ritodrine, salbutamol, terbutaline. Preparaten met sint-janskruid (Hypericum perforatum). Risico op dysglykemie : voorzichtig te gebruiken met fluorchinolonen. Versterking van anticoagulatie (vb warfarine). ZWANGERSCHAP*: bij vrouwen met diabetes die zwanger willen worden of zwanger blijken te zijn, verdient het aanbeveling over te schakelen van orale antidiabetica op insuline. BORSTVOEDING*: gecontra-indiceerd. VRUCHTBAARHEID*. BEÏNVLOEDING VAN DE RIJVAARDIGHEID EN HET VERMOGEN OM MACHINES TE BEDIENEN*: Mogelijke symptomen van hypoglykemie moeten in rekening worden genomen, met name in het begin van de behandeling. BIJWERKINGEN: Gebaseerd op de ervaring met gliclazide werden onderstaande bijwerkingen gemeld. De meest voorkomende bijwerking van gliclazide is hypoglykemie. Net als andere sulfonylureumderivaten kan behandeling met Uni Diamicron hypoglykemie veroorzaaken als de patiënt op onregelmatige tijdstippen eet en vooral als een maaltijd wordt overgeslagen. Mogelijke symptomen van hypoglykemie zijn: hoofdpijn, intense honger, nausea, braken, vermoeidheid, slaapstoornissen, agitatie, agressiviteit, verminderd concentratievermogen, verminderde waakzaamheid en vertraagde reacties, depressie, verwardheid, gezichts- en spraakstoornissen, afasie, tremor, parese, sensorische stoornissen, duizeligheid, gevoel van onmacht, verlies van zelfcontrole, delirium, stuiptrekkingen, oppervlakkige ademhaling, bradycardie, slaperigheid en bewustzijnsverlies, mogelijk gaande tot coma en dodelijke afloop. Voorts kunnen tekenen van adrenerge contraregulatie worden waargenomen: sterke transpiratie, klamme huid, angst, tachycardie, hypertensie, hartkloppingen, angina pectoris en hartritmestoornissen. De symptomen verdwijnen doorgaans na inname van koolhydraten (suiker). Kunstmatige zoetstoffen daarentegen hebben geen enkel effect. De ervaring met andere sulfonylureumderivaten heeft geleerd dat de hypoglykemie kan recidiveren, ook al is de behandeling aanvankelijk doeltreffend. In geval van een ernstige of langdurige hypoglykemie, ook als ze tijdelijk verbetert na inname van suiker, is een onmiddellijke medische behandeling of een opname geboden. Andere Bijwerkingen: Gastro-intestinale bijwerkingen zoals buikpijn, nausea, braken, dyspepsie, diarree en constipatie werden gerapporteerd: als deze zouden optreden dan kunnen ze worden voorkomen of verminderd door gliclazide tijdens het ontbijt in te nemen. De volgende bijwerkingen werden minder vaak gerapporteerd: • Aantasting van de huid en de slijmvliezen: rash, jeuk, urticaria, erytheem, angio-oedeem, maculopapuleuze uitslag, bulleuze reacties (zoals Stevens-Johnson syndroom en toxische epidermale necrolyse) en in uitzonderlijke gevallen geneesmiddelexantheem met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS syndroom). • Afwijkingen aan het bloed en het lymfesysteem:.Hematologische veranderingen zijn zeldzaam. Voorkomen kunnen: anaemie, leukopenie, trombopenie, granulocytopenie. Deze zijn in het algemeen reversibel na het staken van de medicatie. • Lever-gal aandoeningen: stijging van de leverenzymen (ASAT, ALAT, alkalische fosfatasen), hepatitis (incidentele meldingen). De behandeling staken in geval van cholestatische icterus. Over het algemeen verminderen die symptomen na stopzetting van de behandeling. • Oogafwijkingen : voorbijgaande afwijkingen aan het gezichtsvermogen kunnen optreden, vooral bij de start van de behandeling, als gevolg van veranderingen in bloedglucose spiegels. • Effecten die toegeschreven zijn aan de klasse van deze middelen: Zoals met andere sulfonylureumderivaten werden de volgende bijwerkingen waargenomen: gevallen van erytrocytopenie, agranulocytose, hemolytische anemie, pancytopenie, allergische vasculitis, hyponatriëmie, verhoogde leverenzymspiegels en zelfs leverinsufficiëntie (bv. met cholestase en geelzucht) en hepatitis, die regresseerden na stopzetting van het sulfonylureumderivaat of die in geïsoleerde gevallen hebben geleid tot een levensbedreigend leverfalen. MELDING VAN VERMOEDELIJKE BIJWERKINGEN: Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg worden verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via: België, Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten, Afdeling Vigilantie, EUROSTATION II, Victor Hortaplein, 40/40, B-1060 Brussel, Website: www.fagg.be, E-mail: adversedrugreactions@fagg-afmps.be; OVERDOSERING*: ernstige hypoglykemische reacties zijn mogelijk en vormen een medische urgentie: de patiënt moet onmiddellijk in een ziekenhuis worden opgenomen. De patiënt moet snel een geconcentreerde glucoseoplossing intraveneus worden toegediend en moet nauwgezet worden gevolgd. FARMACODYNAMISCHE EIGENSCHAPPEN*: UNI DIAMICRON 60mg verlaagt de bloedglucoseconcentratie door de insulinesecretie door de bètacellen van de eilandjes van Langerhans te stimuleren. Het herstelt de vroege piek van de insulinesecretie en verhoogt de tweede fase van de insulinesecretie in respons op een maaltijd of een glucosestimulus. Hemovasculaire eigenschappen. VERPAKKING*: dozen van 30, 90 of 100 tabletten UNI DIAMICRON 60mg in blisterverpakking. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Servier Benelux NV, Internationalelaan, 57. 1070 Brussel. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: BE354137. WIJZE VAN AFLEVERING: Op medisch voorschrift. DATUM VAN GOEDKEURING VAN DE TEKST: 03/2016. *Voor meer volledige informatie: raadpleeg de SPK. BN DI NA 03 16. GOEDKEURINGSDATUM VAN DE VERKORTE SKP: 1/04/2019

2180000796_1_ADV_7789.indd 1

05-04-19 11:03

219

editoriaal

Het klimaatvoorschrift

en zonnige zomer staat voor de deur en iedereen kijkt ernaar uit. Ook in dit nummer van Huisarts Nu zal de zon schijnen op een aantal hot topics. Zo laten Lien van Walle en Liesbet Van Eycken van de Stichting Kankerregister hun licht schijnen op de epidemiologische trends van kwaadaardige huidtumoren (blz. 130). Jaarlijks neemt in ons land het risico op huidkanker toe en één Belg op zes heeft voor de leeftijd van 75 jaar te maken met een kwaadaardige huid tumor. Van de bevinding dat huid melanoom momenteel de meest fre quente kanker is bij vrouwen tussen 15 en 29 jaar, moest ik toch even slikken. Blootstelling aan de zon is een onder schatte oncogene factor, zoveel is dui delijk. Een onvermijdelijke hot topic is de kli maatverandering, die vooral in de zomermaanden onze aandacht vraagt. Want tijdens hittedagen is extra aan dacht voor onze meest kwetsbare patiënten op zijn plaats. Hun dorstge voel is minder alert en ook hun ther moregulatie werkt minder accuraat. Met wat hulp en ondersteuning kun nen ze de heetste dagen doorkomen en nog gelukkige jaren tegemoet zien. En dat is een nieuwe taak voor huisart sen: patiënten met risico op hittestress (preventief) opsporen. De kwetsbaarheid staat wel te lezen in ons medisch dossier, maar de hitte stress is niet zo gemakkelijk in te schatten. Weerberichten geven gemiddelde temperaturen; de tempe ratuur waar mensen in leven, kan vele graden hoger zijn en ook de afkoeling ’s nachts binnenshuis sputtert als een hittegolf langer aanhoudt. Dat staat te

het lokaal beleid een flink klimaatduw tje in de rug te geven.

Dirk Avonts is hoofdredacteur van Huisarts Nu.

lezen in het inleidend artikel over de impact van de klimaatverandering op de gezondheid (blz. 114). Vooral de leefomgeving speelt een grote rol in de omgevingstempera tuur; hoogbouw met weinig groene vegetatie is een bijzonder ongezonde omgeving voor mensen die gevoelig zijn aan hittestress. Massaal groen aanplanten en zorgen voor verkoelen de waterpartijen is een doeltreffende aanpak op lokaal vlak (blz. 118). Deze therapie overstijgt de capaciteiten van de individuele huisarts, maar is gesne den koek voor huisartsenkringen om

‘Huisartsen zullen patiënten met risico op hittestress (preventief) moeten opsporen’

Hoe dan ook zullen steeds meer kwetsbare hoogbejaarden zitten te puffen in hun appartement of huis waar de zon ongenadig schijnt. De meest comfortabele afkoeling is het installeren van een klimaatregeling. Maar ‘ieder zijn airco’ is een tweesnij dend zwaard waarbij collega Staf Hen derickx zo zijn bedenkingen heeft: koeler binnen, geeft meer warmte bui ten (blz. 124). Waar ligt het evenwicht tussen individuele voordelen en maat schappelijke nadelen? Airco voor schrijven is een maatschappelijk ris kant voorschrift. Toch bestaat er een evidence based klimaatvoorschrift: water uit de kraan. Maak een voorschrift voor anderhalve tot twee liter kraantjeswater per dag, recht uit de kraan of in een glazen kan in de koelkast. Testaankoop heeft al herhaaldelijk bevestigd dat de kwali teit van kraantjeswater prima is en ook de smaaktest met flessenwater door staat. Twijfels hierover? Voeg dan magistrale elementen toe, zoals citroen, gember, munt, enz. Kraan tjeswater is goed voor uw patiënt en de planeet. Geen vervoer van flessen water van bron tot gebruiker, wat een pak CO2 uitspaart. Anderhalf tot twee miljard (plastic) verpakkingen moeten niet gemaakt worden, niet schoonge maakt en niet gerecycleerd. Ten slotte, het prijskaartje voor de consument: kraantjeswater kost zo’n 0,0012 euro per liter. Aanpassen aan de klimaatverandering kan gunstig zijn voor uw gezondheid én budget!

#3 mei - juni 2019

huisartsnu

105

Colofon 48e jaargang Huisarts Nu is een uitgave van Domus Medica Verantwoordelijke uitgever Dr. Roel Van Giel Lange Leemstraat 187 2018 Antwerpen Redactie Hoofdredacteur Prof. dr. Dirk Avonts Eindredacteur Carine Deceulaer Kernredactie Dr. Tom Jacobs, Filip Ceulemans, dr. Kevin Raemdonck en dr. Anne Marieke Wiggers Webmaster Wim Torbeyns Redactiesecretariaat Lange Leemstraat 187 2018 Antwerpen +32 (0)3 425 76 76 huisartsnu@domusmedica.be Productie Basisontwerp Miranda de Groot, Twin Media bv, Culemborg Coverfotografie makam69/bigstock.com Opmaak Crius Group Coördinatie productie & distributie Acco (Academische Coöperatieve Vennootschap cvba) Advertentiewerving Elma Multimedia, Steven Hellemans 015/55 88 88 of s.hellemans@elma.be Huisarts Nu verschijnt zesmaal per jaar en wordt aan de leden van Domus Medica automatisch toegezonden. Iedere auteur is verantwoordelijk voor het artikel dat hij/zij ondertekent. De prijs voor losse abonnementen is € 126,00. Niets uit deze uitgave mag elders worden gepubliceerd zonder schriftelijke toestemming van de uitgever. Redactie en advertentiewerving zijn onafhankelijk ten opzichte van elkaar. De advertentie-inhoud staat los van de inhoud van de teksten. Richtlijnen voor auteurs zijn beschikbaar op: www.domusmedica.be/huisartsnu

106

huisartsnu mei - juni 2019 #3

In dit nummer 114 Klimaatbescherming is goed voor de gezondheid

Nieuwe gezondheidsuitdagingen door de klimaat opwarming Dirk Avonts De voorspelde klimaatveranderingen zullen geen goed doen aan de gezondheid van de wereldbevolking. Anderzijds kan een stevige klimaatactie onverwachte positieve gezondheidseffecten opleveren.

118 Te warm om te (blijven) leven

De gevolgen van het hitte-eilandeffect in de stad Dirk Avonts De voorbije decennia is er een duidelijke toename van het aantal hittegolven. Voor wie in een (klein)stedelijk gebied woont, komt er nog een typisch hittefenomeen bovenop: het hitte-eilandeffect.

130 Kwaadaardige huidtumoren in België Huidige situatie, trends & toekomst

Lien van Walle, Liesbet Van Eycken Melanomen ontstaan vaker bij het verouderen, maar ze presenteren zich ook op jongvolwassen leeftijd. Bij vrouwen in de leeftijdscategorie 15-29 jaar is melanoom zelfs de meest frequente kanker.

inhoud

Internationaal 108 Korte besprekingen van internationaal nieuws

Boeken 150 Onze selectie van een aantal boeken, voor uw praktijk, opleiding en meer

Verhaal 154 Liefde in tijden van cholera bis Franky D’Argent

Anne Marieke 156 History of a ‘lump’

135 Baarmoederhalskankerscreening in een multiculturele patiëntenpopulatie

Rol van upward en downward communicatie in de moeder-dochterrelatie Laura van der Linden, Veronique Verhoeven Upward communicatie van dochter naar moeder lijkt een interessante piste om een oudere doelgroep te kunnen bereiken voor baarmoederhalskankerscreening. Dat blijkt uit een praktijkverbeterend project in een huisartsenpraktijk met multiculturele patiëntenpopulatie.

140 Hoe kan het Lokaal Multidisciplinair Netwerk de huisarts ondersteunen?

Onderzoek bij 128 huisartsenpraktijken in de regio Groot-Leuven

En verder

Opinie

124 Wat de airco ons leert over klimaatopwarming Staf Henderickx

Off the record

126 Na een nachtje onderhandelen kunnen consultaties een apart karakter krijgen Maaike Van Overloop

Ann Li, Gijs Van Pottelbergh Hoe staan huisartsen tegenover zorgtrajecten in de zorgregio GrootLeuven? En welke extra ondersteuning is wenselijk om de zorg voor mensen met een chronische aandoening te verbeteren?

144 Het nut van pro- en prebiotica Hoever staat de wetenschap?

Geert Vergote Het microbioom in darm, huid en de genitale regio speelt een cruciale rol in de pathogenese van diverse aandoeningen. Pre- en probiotica kunnen het microbioom herstellen, maar het effect is slechts tijdelijk.

#3 mei - juni 2019

huisartsnu

107

Helpt ‘Natuur op voorschrift’ om stress te verminderen? Razani N, Morshed S, Kohn MA, et al. Effect of park prescriptions with and without group visits to parks on stress reduction in low-income parents: SHINE randomized trial. PLoS ONE 2018;13(2):e0192921. https://doi. org/10.1371/journal.pone.0192921.

“

a buiten naar een plek in de natuur, driemaal per week gedurende minstens een uur. Hier is een overzichtskaart van de natuurplekken in jouw omgeving en hoe je ze kan bereiken.” Helpt dit natuurvoorschrift om patiënten ertoe aan te zetten natuurplekken of parken op te zoeken? En vermindert daardoor hun stressgevoel? Dat wilden de artsen van een pediatrische eerstelijnskliniek uit Oakland (California) wel eens uitzoeken bij hun populatie. Die bestaat voornamelijk uit ouders met lage inkomens die dagelijks aan heel wat stressoren zijn blootgesteld en zich bovendien vaak sociaal geïsoleerd voelen. Patiënten kregen van hun arts counseling over de voordelen van een natuurbezoek: wandelen in de natuur houdt je fit en sterk, je ondervindt er minder stress, angstgevoelens nemen af en het verhoogt het gevoel van algemeen welbevinden. Tijd spenderen met familie of vrienden in de natuur doet ook eenzaamheid afnemen en een natuurlijke omgeving verhoogt het gevoel van verwondering en maakt de geest scherper. Als afsluiting van het consult ontvingen de patiënten het ‘natuurvoorschrift’ en een overzichtskaart met de lokale natuurplekken.

Resultaten De 78 deelnemers van dit observationeel onderzoek ondergingen bij rekrutering een meting van stressvariabelen (stressschaal, cortisolgehalte in speeksel, eenzaamheidsscore en meting ‘natuuraffiniteit’), die herhaald werd na één en drie maanden. De tabel toont de resultaten na drie maanden; volledige resultaten zijn beschikbaar van 65 patiënten. Analyse als groep toonde een significante verbetering (met 9%) van de stressscore. Naast deze primaire uitkomst was er ook een verbetering van het eenzaamheidsgevoel, affiniteit met de natuur en de fysiologische stress (cortisolgehalte in speeksel). Een subgroep van 50 patiënten werd extra ondersteund met drie georganiseerde bezoeken met picknick aan natuurparken in de omgeving. Slechts iets meer dan de helft (28/50) nam deel aan ten minste één aangeboden bezoek. De resultaten van die extra ondersteunde groep zijn vergelijkbaar met de 28 die enkel counseling met natuurvoorschrift ontvingen. De extra ondersteuning gaf dus geen directe meerwaarde in vergelijking met een natuurvoorschrift. Dirk Avonts

Samengevat Een korte counseling over de voordelen van contact met natuur, gevolgd door een ‘natuurvoorschrift’ (instructies plus kaart met natuurplekken in de omgeving) zet mensen aan om zich frequenter in de natuur te begeven en kan fysiologische en psychologische stress verminderen.

Tabel: Evolutie van stressparameters bij 65 patiënten na drie maanden ‘Natuur op voorschrift’ (gemiddelde met standaardafwijking). Stressparameter Stressscorea

Bij de start

Na drie maanden

% verschil

p-waarde

18,83 (7,36)

17,12 (5,83)

0,02

Aantal natuurbezoeken in de voorbije week

1,58 (1,87)

2,80 (2,29)

77%

0,0004

Eenzaamheidsscoreb

5,42 (1,75)

4,39 (1,69)

19%

0,0001

Cortisolgehalte in speeksel in mcg/dL

0,18 (0,13)

0,12 (0,07)

39%

0,0008

Affiniteit met natuurc

5,40 (1,20)

5,76 (1,10)

0,02

a Perceived Stress Score (PSS10): 10 vragen met telkens 5 opties van nooit tot altijd. Maximumscore van 40 punten. b Modified UCLA Loneliness Score: 3 vragen met 3 opties van bijna nooit tot dikwijls. c 15 vragen over ‘love and care for nature’ met antwoorden op een schaal van 1 tot 7.

108

huisartsnu mei - juni 2019 #3

internationaal

Carpaletunnelsyndroom: nachtspalk of infiltratie? Chesterton LS, Blagojevic-Bucknall M, Burton C, et al. The clinical and cost-effectiveness of corticosteroid injection versus night splints for carpal tunnel syndrome (INSTINCTS trial): an open-label, parallel group, randomized controlled trial. Lancet 2018;392:1423-33.

et carpaletunnelsyndroom is een aandoening waarbij een drukverhoging ischemie veroorzaakt van de nervus medianus en zo klachten kan geven van pijn, tintelingen of gevoelsuitval in duim, wijs- en middelvinger. Bij een kwart van de patiënten treedt een spontaan herstel op, bij de andere 75% is er noodzaak tot behandeling. Indien er sprake is van ernstige carpaletunnelklachten wordt overgegaan tot heelkunde; in de andere gevallen kan men kiezen tussen een spalkbehandeling of infiltraties met corticosteroïden. Maar welke van deze twee verdient de voorkeur? Er zijn nog niet veel vergelijkende studies terug te vinden in de literatuur. De onderzoekers van deze studie gingen daarom op zoek naar het antwoord op deze vraag.

Resultaten In deze Britse studie werden 234 volwassen patiënten uit eerstelijnscentra met de nieuwe diagnose van milde tot matige carpaletunnelsyndroom gerandomiseerd onderverdeeld in twee groepen. De ene groep kreeg één infiltratie met 20 mg methylprednisolon-acetaat, de andere kreeg gedurende zes weken een nachtspalk die de hand immobiliseerde in een neutrale tot licht gestrekte (20°) positie. Vervolgens moesten de deelnemers na zes weken en na zes maanden een enquête invullen om hun klachten te beoordelen. Hiervoor werd de Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) gebruikt, een vragenlijst die zowel de ernst van de symptomen als de impact op functionele vaardigheden inschat met een maximumscore van vijf punten. Des te hoger de score, des te ernstiger de hinder die de patiënt ondervindt.

Op korte termijn bleek er een significant verschil te zijn ten voordele van de infiltratie: de BCTQ-score zakte na zes weken van 2,69 naar 2,02, terwijl bij de nachtspalkgroep de score zakte van 2,65 naar 2,29. Als men echter op middellange termijn kijkt (na zes maanden), bleek de BCTQ-score in de infiltratiegroep op een status quo te staan van 2,15, terwijl de score van de nachtspalkgroep verder zakte tot een vergelijkbare score van 2,06.

Bespreking Deze studie toont aan dat infiltraties met corticosteroïden bij het carpaletunnelsyndroom op korte termijn significant meer verlichting geven van de klachten dan een nachtspalk. Na zes maanden lijken beide interventies een vergelijkbare symptoomverlichting te geven, maar dit kon in deze studie niet hard worden gemaakt met statistisch significante resultaten (p-waarde van 0,499). De beslissing voor het ene of het andere hangt af van de voorkeur van de patiënt: wil hij/zij zo snel mogelijk geholpen worden, dan is een infiltratie de ideale keuze. Is de patiënt niet zo’n fan van naalden, dan is een nachtspalk zeker ook geen slecht idee. Kevin Raemdonck

Samengevat Op korte termijn geeft een infiltratie meer verlichting dan een nachtspalk bij het carpaletunnelsyndroom. Maar het is daarom nog niet zo dat een infiltratie in het algemeen superieur is aan een nachtspalk: op middellange termijn lijken ze op het eerste gezicht vergelijkbare resultaten te geven. Hiervoor is meer onderzoek nodig om dit ook statistisch te kunnen staven.

Tabel: Vergelijking van behandeling van het carpaletunnelsyndroom met infiltratie of met nachtspalk aan de hand van de Boston Carpal Tunnel Questionnaire: hoe hoger de score, hoe meer hinder. Infiltratie met corticosteroïden (n=116)

Nachtspalk (n=118)

Gemiddeld verschil (95%-BI)

P-waarde

Bij aanvang van de studie

2,69 (SD: 0,70)

2,65 (SD: 0,62)

Na zes weken

2,02 (SD: 0,81)

2,29 (SD: 0,75)

-0,32 (- 0,48 tot -0,16)

0,0001

Na zes maanden

2,15 (SD: 0,79)

2,06 (SD: 0,73)

0,06 (-0,11 tot 0,23)

0,499

#3 mei - juni 2019

huisartsnu

109

Prevalentie van schistosomiasis bij immigranten Asundi A, Beliavsky A, Liu XJ, et al. Prevalence of strongyloidiasis and schistosomiasis among migrants: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health 2019;7:e236-48.

chistosomiasis is het gevolg van een besmetting met een parasiet, die in stilstaand zoet water een waterslak infecteert om zich ongeslachtelijk voort te planten. De larven die zo ontstaan, kunnen doorheen de huid dringen, in de bloedbaan terechtkomen en migreren naar het orgaan voor geslachtelijke voortplanting. Voor Schistosoma mansoni is dat de gastro-intestinale tractus en voor Schistosoma haematobium de urinewegen. De infectie kan jarenlang actief blijven, waarbij S. haematobium een chronische infectie van de urinewegen veroorzaakt, eventueel uitmondend in blaaskanker en S. mansoni een chronische inflammatie induceert in de gastro-intestinale en hepatische tractus, met fibrose als eindresultaat.

Diagnose en behandeling Microscopisch onderzoek van de stoelgang (S. mansoni) of urine (S. haematobium) kan de eitjes van de parasiet in beeld brengen, wat wijst op een actieve infectie. De uitscheiding van eitjes kan heel wisselend zijn, zodat de afwezigheid ervan geen uitsluitsel geeft over de afwezigheid van schistosomiasis. Een positieve serologische test naar antistoffen tegen Schistosoma duidt op een doorgemaakte of actieve infectie. Een korte kuur met praziquantel geneest een schistosomiasis in 52 tot 92% van de gevallen en voorkomt het optreden van laattijdige complicaties.

Screening Screening van migranten met een hoog risico op schistosomiasis wordt meer en meer geadviseerd. Een recente

review uit de Lancet Global Health geeft een overzicht van de huidige seroprevalentie van schistosomiasis onder migranten naar laag-endemische gebieden. De gepoolde seroprevalentie van schistosomiasis is 18,4% en gebaseerd op 22 originele studies met in totaal 7420 deelnemers. De tabel laat zien dat migranten afkomstig van Sub-Sahara-Afrika de hoogste seroprevalentie vertonen: één op vier tot één op twee heeft een actieve infectie of is ooit geïnfecteerd geweest. De figuur laat zien dat er te weinig studies zijn om de seroprevalentie betrouwbaar in te schatten van schistosomiasis bij migranten afkomstig van zuidelijk Azië. Hoe dan ook leeft 90% van de wereldwijd 207 miljoen mensen besmet met schistosomiasis in Afrika. Grootschalige antiparasitaire behandelingsinitiatieven hebben in andere delen van de wereld de infectiecyclus van schistosomiasis succesvol onderbroken, waardoor de ziekte in Azië, Noord-Afrika, Midden-Oosten en Latijns-Amerika veel minder frequent voorkomt. Toch zijn er nog lokale hotspots gekend van S. mansoni in Brazilië. Dirk Avonts

Samengevat De aanhoudende migratie van mensen uit Centraal-Afrika noopt artsen in laag-endemische gebieden om aandacht te besteden aan (asymptomatische) schistosomiasis bij mensen uit de Sub-Sahara-regio. Een serologische test kan een potentiële (latente) infectie aan het licht brengen. Een doeltreffende antiparasitaire behandeling voorkomt complicaties later in het leven.

Tabel: Seroprevalentie van strongyloides en schistosoma bij immigranten in Europa. Jaartal

Immigratieland

Kenmerken van de migranten

Strongyloides

2018

Spanje

Uit Latijns-Amerika en Caraïben, leeftijdsrange: 31-48 jaar

11%

2017

Zwitserland

Afkomstig van Sub-Sahara Afrika, jongvolwassenen (<30jaar)

2017

Spanje

Diverse afkomst, allen <18 jaar

2017

Italië

Afkomstig van Sub-Sahara-Afrika, jongvolwassenen (mediaan 25 jaar)

2016

Zwitserland

Uit Latijns-Amerika en Caraïben, gemiddelde leeftijd: 37 jaar

2016

Duitsland

Afkomstig uit Midden-Oosten en Noord-Afrika, leeftijdsrange: 6-17 jaar

2015

Spanje

Uit Latijns-Amerika en Caraïben, mediane leeftijd: 38 jaar

Schistosoma 51%

23%

18% 28%

8% 1% 27%

2014

Spanje

Diverse afkomst, gemiddelde leeftijd: 34 jaar

2013

Spanje

Diverse afkomst, mediane leeftijd: 37 jaar

18%

19%

2013

Ierland

Diverse afkomst, gemiddelde leeftijd: 34 jaar

2011

Italië

Diverse afkomst, gemiddelde leeftijd: 38 jaar

11%

110

huisartsnu mei - juni 2019 #3

14%

internationaal

Prevalentie van strongyloidiasis bij immigranten Asundi A, Beliavsky A, Liu XJ, et al. Prevalence of strongyloidiasis and schistosomiasis among migrants: a systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health 2019;7:e236-48.

e larve van Strongyloides stercoralis voelt zich goed thuis in warme, modderige grond. Blootvoets lopen in fecaal gecontamineerde modder of slijk (deze condities komen frequent voor in vluchtelingenkampen in tropische gebieden) geeft de larve de kans om doorheen de intacte huid de bloedbaan te bereiken en te migreren naar de dunne darm. Daar ontstaan volwassen wormen die eitjes produceren die via de stoelgang in de buitenwereld terechtkomen. In de dunne darm kunnen zich ook larven vormen die doorheen de darmmucosa dringen, in de bloedbaan terechtkomen en zo opnieuw de darm betreden, waardoor een permanente auto-infectie ontstaat. Bij mensen in goede gezondheid blijft een infectie met strongyloidiasis asymptomatisch of geeft milde darmklachten of discrete symptomen ter hoogte van de ademhalingswegen of de huid. Maar bij mensen met een gecompromitteerd immuunsysteem (patiënten met een transplantatie, een hematologische maligniteit, aids, die hoge dosissen corticosteroïden innemen of een co-infectie hebben met HTLV-I virus) kan een massieve larvale infectie optreden met aantasting van multipele organen en een sterftekans van meer dan 50%.

Diagnose en behandeling De klassieke diagnostische test voor actieve strongyloidiasis is onderzoek van ontlasting en het opsporen van larven via microscopie. Microscopisch onderzoek van fecale stalen is echter weinig sensitief, maar wel specifiek om een actieve infectie aan te tonen. Serologische antistoftesten voor strongyloidiasis sporen zowel actieve, latente als genezen infecties op. Bovendien is er kruisreactiviteit met andere parasitaire

infecties. Fout-positieve serologische testen zijn wel degelijk mogelijk. De gevoeligheid van de serologische test op strongyloidiasis schommelt tussen 71 en 95%. Een antiparasitaire behandeling met ivermectin leidt tot genezingspercentages tussen 83 en 100% en voorkomt zo een massieve larvale infectie wanneer de persoon in kwestie in een immuungecompromitteerde toestand terechtkomt.

Screening Opportunistische screening van migranten met een hoog risico op strongyloidiasis wordt meer en meer geadviseerd. Een recente review uit de Lancet Global Health geeft een overzicht van de huidige seroprevalentie van strongyloidiasis onder migranten. De gepoolde seroprevalentie van strongyloides is 12,2% en gebaseerd op 22 originele studies met in totaal 10 851 deelnemers. De prevalentie bij kinderen is vergelijkbaar met die bij volwassenen. De tabel toont voor Europa als gastgebied bij immigranten seroprevalenties tussen 8 en 27%. De figuur wijst op hoge prevalenties bij immigranten afkomstig van Afrika, Azië en sommige gebieden van Latijns-Amerika. Dirk Avonts

Samengevat Hier geldt dezelfde conclusie als voor schistosomiasis. De toenemende wereldwijde migratie vraagt artsen in laag-endemische gebieden om aandacht te besteden aan asymptomatische strongyloidiasis bij migranten. Een serologische test kan een potentiële (latente) infectie aan het licht brengen. Een doeltreffende antiparasitaire behandeling voorkomt een levensbedreigende infectie later in het leven.

Figuur: Seroprevalentie (uitgedrukt in %) van strongyloides en schistosoma bij immigranten in Europa, Noord- Amerika, Australië en Nieuw-Zeeland. 30 25 20 15 10 5 0 Verre Oosten

Sub-Sahara-Afrika

Latijns-Amerika

Strongyloides

Midden-Oosten Noord-Afrika

Zuid-Azië

Schistosoma

#3 mei - juni 2019

huisartsnu

111

Is er minder fijnstof op het hoogste appartement? Sajani SZ, Marchesi S, Trentini A, et al. Vertical variation of PM2.5 mass and chemical composition, particle size distribution, NO2, and BTEX at a high rise building. Environmental Pollution 2018;235:339-49.

ijnstof is een verzameling van koolstofdeeltjes en dus onderhevig aan de zwaartekracht. De verwachting is dat de hoogste concentratie te vinden is op het gelijkvloers en dat het aantal deeltjes per m³ afneemt naarmate de hoogte toeneemt. Maar er spelen ook andere elementen bij de verspreiding van fijnstofdeeltjes zoals wind, luchtdruk, temperatuur en vochtigheid.

Onderzoek Hoe gedragen fijnstofdeeltjes zich in het samenspel van zwaartekracht en meteorologische factoren? Dat zochten Italiaanse onderzoekers uit in een erg vervuild stadsgebied van Bologna (400 000 inwoners), omringd door bergketens met een vervuilingsgraad die vergelijkbaar is met (stedelijk) Vlaanderen: jaargemiddelde PM2,5 is 17,9 mcg/m³, met jaarlijks 72 overschrijdingen van de WHO-dagnorm (daggemiddelde >25 mcg/m³). De oorsprong van de pollutie in Bologna is voornamelijk afkomstig van het gemotoriseerd verkeer en de huisverwarming. De uitgekozen building (70 m hoog) voor het experiment ligt aan een drukke verkeersweg (41 000 voertuigen per dag met 3 tot 4% vrachtverkeer) en is 2 km verwijderd van het stadscentrum. Er werd gemeten aan de straatzijde op diverse hoogtes gedurende periodes van 15 opeenvolgende dagen tijdens de koude maanden februari-maart (gemiddelde temperatuur 1,8 tot 14,1°C) en de warme maanden mei-juni en september-oktober (gemiddelde temperatuur 13,3 tot 31,8°C). De verkeersintensiteit was vergelijkbaar tijdens alle meetperiodes, alsook de luchtvochtigheid, de windsnelheid en de windrichting.

Resultaten Tijdens de koude periodes was de gemiddelde concentratie PM2,5 op het gelijkvloers (15,0 mcg/m³) vergelijkbaar met de meting op 60 m hoogte (14,3 mcg/m³). Tijdens de warme maanden werd op het gelijkvloers gemiddeld 28 mcg/m³ PM2,5 gemeten en op 60 meter hoogte 25 mcg/m³. Dit verschil van 11% is statistisch significant. Metingen van het

112

huisartsnu mei - juni 2019 #3

allerkleinste fijnstof PM0,1 (elementair koolstof: enkel uitgestoten door verbrandingsmotoren) toonden 27-28 % lagere concentraties op de hoogste verdiepingen, vergeleken met het gelijkvloers. Voor ultrafijn stof (PM1,0) was de verticale gradiënt 33-34%. Naast PM2,5 en PM0,1 werd ook de concentratie van stikstofoxide bepaald op verschillende verdiepingen. In de koude maanden was de concentratie aan de grond 40 mcg/m³ en op de bovenste verdieping 24 mcg/m³. Tijdens de warme maanden liep de gradiënt voor stikstofoxide van 70 mcg/m³ aan de grond tot 18 mcg/m³ aan de bovenste verdieping. Opvallend was ook de verticale gradiënt van vluchtige organische stoffen (benzeen, tolueen, ethylbenzeen en xyleen, BTEX). Het zijn onverbrande vluchtige bestanddelen uit benzine. In de koudere maanden waren de concentraties aan de grond lager dan in de warme meetperiodes, maar de verticale gradiënt was vergelijkbaar: 35 tot 50% lagere concentraties op de hoogste verdiepingen, vergeleken met het grondniveau. Wat deze verschillen tussen gelijkvloers en de hoogste verdiepingen betekenen voor de gezondheid van de bewoners, is nog niet duidelijk. Vooral de luchtkwaliteit van de binnenlucht speelt hier een rol, alsook de tijd die in de woning wordt doorgebracht. De kwaliteit van de buitenlucht speelt een beperkte rol in de luchtkwaliteit binnenshuis die vooral bepaald wordt door roken van tabak, gebruik van schoonmaakproducten, hobbyproducten (lijmen, verf) en binnenshuis bakken/braden/wokken. Dirk Avonts

Samengevat Voor de sterkst verkeersgerelateerde polluenten (ultrafijnstof, elementair koolstof, stikstofoxide en vluchtige organische stoffen) is er een duidelijk lagere concentratie op de verdiepingen (60-70 m) van een appartementsgebouw. Voor PM2,5 zijn er naast gemotoriseerd verkeer ook andere vervuilingsbronnen (onder andere huisverwarming) en is de verticale gradiënt enkel waarneembaar tijdens de warme maanden.

Domus Medica luistert naar u. Surf naar www.domusmedica.be/enquete en geef uw mening*. Domus Medica wil het huis zijn van alle huisartsen in Vlaanderen en Brussel. Daarom willen we graag weten wat we als huisartsenvereniging kunnen verbeteren. Vertel het ons en wij sturen Domus Medica verder de juiste richting uit. *Bovendien maakt u kans op een cadeaubon bij medi-Winkel.be (t.w.v.€100) of Bol.com (t.w.v.€50).

Laat ons weten wat u denkt en help ons ùw huisartsenvereniging te verbeteren.

Onze partners Met volgende bedrijven en organisaties heeft Domus Medica een partnership:

Osteoporosis & Cardiovascular

Klimaatbescherming is goed voor de gezondheid Nieuwe gezondheidsuitdagingen door de klimaatopwarming Auteur ❯❯ Dirk Avonts is hoofdredacteur Huisarts Nu.

De voorspelde klimaatveranderingen zullen geen goed doen aan de gezondheid van de wereldbevolking. De WHO schat dat de klimaatverandering vanaf 2030 elk jaar 250 000 extra sterfgevallen kan veroorzaken door ondervoeding, malaria, diarree en hittegolven. De gezondheidskosten die rechtstreeks voortvloeien uit de klimaatverandering, worden voor het jaar 2030 geraamd op twee tot vier miljard. Anderzijds kan een stevige klimaatactie onverwachte positieve gezondheidseffecten opleveren. Overschakelen van passieve (gemotoriseerde mobiliteit) naar actieve verkeersdeelname (fiets of te voet) heeft een onmiddellijk effect op de persoonlijke gezondheid én op de volksgezondheid: minder luchtvervuiling, minder chronische aandoeningen en een langer leven in goede gezondheid. Een voedingspatroon met minder dierlijke eiwitten en meer fruit en groenten is niet alleen goed voor de planeet, maar ook voor de cardiovasculaire gezondheid.

Het wordt warmer én droger De gemiddelde temperatuur op aarde steeg van 1850 tot 1970 geleidelijk: 0,2°C op 120 jaar of 0,017°C per tien jaar. De laatste decennia is deze stijging fors versneld en momen-

teel is de gemiddelde temperatuur op aarde 1°C hoger dan in het pre-industrieel tijdperk. De laatste vijftig jaar gaat het om een stijging van 0,8°C of 0,17°C per tien jaar: dit is een tienvoudige versnelling van de opwarming (figuur 1). Figuur 2 laat zien dat deze planetaire trend, hoewel minder uitgesproken, ook zichtbaar is in de waarnemingen in Ukkel. Alle voorspellingen wijzen uit dat deze opwarming zich verderzet, met om de tien jaar een geschatte stijging van de gemiddelde temperatuur van 0,2°C (met 0,1°C als ondergrens en 0,3°C als bovengrens). Ongeveer twee derde van de temperatuurstijging op aarde en boven de oceanen is toe te schrijven aan de gevolgen van menselijk handelen. De ‘klimaatinertie’ zorgt ervoor dat bij een volledige eliminatie van alle broeikasgassen de opwarming nog tientallen jaren verder zal doorlopen.

Stijging van koolstofdioxide De temperatuurstijging op aarde loopt parallel met een stijging van de concentratie koolstofdioxide (CO2) in de atmosfeer: 280 ppm (parts pro million) in het pre-industriële tijdperk tegenover 411 ppm vandaag (zie ook de Keeling curve, figuur 3). Boringen in het Antarctische ijs laten zien dat de atmosferische koolstofdioxideconcentratie de laatste 650 000 jaar niet hoger is geweest dan 300 ppm. Tijdens de IJstijden was de concentratie ongeveer 180 ppm.

Figuur 1: Evolutie van de jaartemperaturen op aarde volgens de Land-Ocean Temperatuur Index, die compenseert voor het feit dat de waarnemingsstations bijna allemaal op het land staan.

Bron: https://www.frankdeboosere.be/klimaatukkel/klimaataarde.php

114

huisartsnu mei - juni 2019 #3

artikel Koolstofdioxide is een langlevend gas en kan na ontstaan tot tweehonderd jaar in de atmosfeer aanwezig blijven. Het absorbeert infrarode warmtestralen vanuit de aarde, zodat de uitstraling van aardwarmte naar de ruimte vermindert. Gelukkig is er de fotosynthese van planten en bomen om koolstofdioxide uit de lucht te halen. Deze opslag van atmosferische koolstof in vegetatie wordt geschat op 1,202 tot 1,589 gigaton (1 gigaton is 1 000 000 000 000 kg) per jaar. Hiertegenover staat het jaarlijks vrijkomen van 1,788 gigaton koolstof door afbranden van groene vegetatie: bosbranden door klimaatopwarming en ontbossing door menselijk toedoen. Omdat er geen netto toename van bossen op aarde is, draagt fotosynthese door groene planten alleen tijdelijk bij aan de verwijdering van koolstofdioxide uit de atmosfeer. De opnamesnelheid van koolstofdioxide in oceanen gaat langzaam, omdat koolstofdioxide wel gemakkelijk oplost in de bovenste lagen, maar er ook weer snel uit wordt afgegeven. Het transport naar diepere waterlagen duurt vele honderden jaren. Andere broeikasgassen, zoals methaan een ultrafijne stofdeeltjes, hebben een veel korter leven na hun ontstaan: tot twintig jaar voor methaan en enkele weken voor ultrafijne stofdeeltjes. Methaan is een sterker broeikasgas dan koolstofdioxide en bovendien een precursor voor ozonvorming. Verbranding van steenkool brengt de meeste koolstofdioxide in de atmosfeer (0,322 kg/kWh), gevolgd door aardolie (0,254 kg/kWh) en aardgas (0,181 kg/kWh). Maar bij de ontginning, opslag en transport van aardgas komt methaan vrij.

Veranderende neerslagpatronen Warmere lucht kan meer vocht bevatten, waardoor neerslagpatronen veranderen. Het oosten en noordoosten van de Verenigde Staten kenden de voorbije honderd jaar een gestage toename met 27% van het aantal dagen met hevige regen- of sneeuwval. In het westen van Noord-Amerika werd deze trend niet waargenomen. Noord-Amerika ziet elk jaar de lente vroeger in het jaar beginnen, met onder andere als gevolg dat het winters sneeuwpak en de gletsjers gedurende een langere tijd kunnen afsmelten. Net als in onze contreien liggen langdurige periodes van droogte en watertekort in het verschiet. De gigantische

Wat is bekend? ❯❯ Hittestress zorgt in de zomermaanden

voor oversterfte bij kwetsbare groepen. ❯❯ Vectoren van tropische infecties neste-

len zich in gematigde streken.

Wat is nieuw? ❯❯ De voedingswaarde en de voedsel

kwaliteit kunnen worden aangetast. ❯❯ Minder vlees eten en minder autorij-

den komen de (volks)gezondheid ten goede.

bosbranden in de Verenigde Staten en Canada zijn toe te schrijven aan de voortschrijdende klimaatverandering. Bosbranden kunnen over een groot gebied de fijnstofconcentratie gedurende meerdere dagen met een factor tien doen stijgen, wat nefast kan zijn voor mensen met chronisch longlijden.

Nieuwe gezondheidsuitdagingen Niet zozeer de gemiddelde stijging van de aardtemperatuur is een gevaar voor de gezondheid van de mens, maar wel de toename van extreme (frequenter, intenser en langduriger) weersomstandigheden: hittegolven, droogteperiodes en overstromingen. De gevolgen zullen anders zijn voor elke plek op aarde en moeilijk op voorhand te voorspellen. Er zijn rekenmodellen die laten zien dat in sommige delen van de wereld de huidige warmste zomerdagen de koelste kunnen zijn op het einde van deze eeuw.

Hittestress Hittestress is momenteel de grootste dreiging voor de gezondheid, vooral bij kwetsbare mensen (hoogbejaarden)

Figuur 2: Jaartemperatuur in Ukkel.

Bron: https://www.frankdeboosere.be/klimaatukkel/klimaatjaar.php

#3 mei - juni 2019

huisartsnu

115

en personen met chronische ziekten. Hun thermoregulatie is minder goed in staat om voor voldoende afkoeling te zorgen. Het gevolg is een forse toename van vroegtijdige sterfte tijdens hittegolven, vooral in stedelijk gebied met hoogbouw en weinig vegetatie. Op hete zomerdagen is het meestal windstil en kan er ook inversie van de luchtlagen voorkomen (warme lucht bovenop een koudere luchtlaag). Dat heeft als nefast gevolg dat uitlaatgassen weinig verdunnen en een piek van fijnstof veroorzaken, waar bovenop nog een extra piek van ozon kan komen. Patiënten met chronische problemen van hart en longen hebben het dan bijzonder moeilijk, wat af te leiden is aan het aantal hospitaalopnames. De blootstelling aan ozonconcentraties is elk jaar verantwoordelijk voor naar schatting 20 000 vroegtijdige sterfgevallen in Europa.

Tijgermug Door de stijging van de gemiddelde temperatuur op aarde komen warmtegevoelige insecten steeds noordelijker voor en kunnen zich daar ook voortplanten. Zo heeft de tijgermug zich genesteld in het zuiden van ons land. Deze mug is een vector voor een aantal virale infecties, zoals chikungunya en dengue. Ook knaagdieren als ratten kunnen zich beter thuis voelen in warmere gebieden met periodes van hogere neerslag,

Figuur 3: De ‘Keeling curve’ toont de directe en continue metingen van de concentratie koolstofdioxide in de atmosfeer in Mauna Loa, Hawaii: de rode lijn geeft de maandelijkse concentraties weer en de blauwe lijn de trend vanaf 1958. De inzetfiguur toont de seizoenvariatie. In het noordelijk halfrond zijn meer wouden dan in het zuiden, waardoor de zomerperiode in het noordelijk halfrond zorgt voor een tijdelijke daling van de concentratie door de captatie van koolstofdioxide via de fotosynthese van bomen.

wat de kans vergroot op besmettingen met het hantavirus en leptospirose.

Allergieën Droge periodes en een milde temperatuur kunnen het ontstaan van allergieën in de hand werken. Een temperatuurstijging gecombineerd met minder neerslag op het moment van de stuifmeelproductie, leidt tot grotere concentraties pollen in de lucht tijdens het hoogseizoen. Bovendien is de kans om een allergie te ontwikkelen nog verhoogd als de pollen de luchtwegen bereiken samen met roetdeeltjes afkomstig van dieselverbranding.

Overstromingen Een minder efficiënt waterbeleid kan droogte in de hand werken, maar ook zorgen voor veelvuldige of langdurige overstromingen. Dat geeft een aantal bacteriële infecties de opportuniteit om, zeker in gebieden met grote bevolkingsdichtheid, de mens te besmetten: campylobacter, cholera, cryptosporidiose en leptospirose.

Voedseltekort Wanneer een klimaatverandering de voedselproductie onder druk zet, is er gevaar voor ondervoeding, bacteriële voedselvergiftigingen en ziekten ten gevolge van mycotoxines door bewaring van voedsel op plaatsen waar schimmels kunnen binnendringen. Onvermijdelijk zal een grootschalig tekort aan voedsel een stevige druk zetten op de geteisterde bevolking om te migreren naar gebieden waar de levensomstandigheden beter kunnen zijn. Dat zorgt voor bijkomende samenlevingsproblemen en sociale conflicten.

Besluit De klimaatverandering is onvermijdelijk en zal voor decennia de levenskwaliteit op aarde bepalen. De aanpak is multi mondiaal: alle medici moeten voorbereid zijn op de veranderingen van ziektepatronen die op elk plek van de planeet kunnen verschillen en moeilijk te voorspellen zijn. Algemene klimaatmaatregelen, zoals meer actief transport en minder vleesconsumptie kunnen de gezondheid ten goede komen.

❯❯ Avonts D. Klimaatbescherming is goed voor de gezondheid. Nieuwe gezondheidsuitdagingen door de klimaatopwarming. Huisarts Nu 2019;48:114-7.

Aanbevolen literatuur 1 www.klimaat.be/nl-be/klimaatverandering/gevolgen/

gezondheid Bron: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Mauna_Loa_CO2_monthly_mean_concentration.svg

116

huisartsnu mei - juni 2019 #3

2 Haines A, and Kristie E. The imperative for climate action to

protect health. NEJM 2019;380:263-73.

artikel

De koolstofcyclus Het plantenleven speelt een cruciale rol in de biologische koolstofcyclus: levende planten op aarde nemen koolstofdioxide (CO²) uit de lucht en bij afsterven/ verbranden (omzetten van biomassa in energie) komt koolstofdioxide terug in de atmosfeer terecht. Het leven in de oceaan verbruikt en produceert enorme hoeveelheden CO² maar er is in zeeën geen opslag van koolstof zoals op het land. Enkel kleine hoeveelheden afgestorven plankton zinkt naar de oceaanbodem.

Medici.be > Online

afsprakensysteem

Sterven planten of plankton af, dan vormen deze resten een compacte laag waar na het volgende groeiseizoen een laag bovenop komt. Na miljoenen jaren wordt de druk op de onderste lagen steeds groter, waardoor in diepe aardlagen steenkool ontstaat en op de zeebodem aardolie en aardgas. Dit is fossiele opslag van CO². Het wateroppervlak van de oceanen neemt vanuit de atmosfeer ook CO² op. Zeestromingen kunnen deze naar diepere lagen verplaatsen, maar anderzijds ook opgeslagen CO² vanuit de diepte aan de oppervlakte brengen. Het gebruik van fossiele brandstoffen verstoort de natuurlijke koolstofcyclus en brengt koolstof veel sneller terug in de atmosfeer dan het eruit verwijderd kan worden op een natuurlijke manier. Bij ontbossen komt koolstof vanuit de levende biomassa in de atmosfeer terecht en vermindert de capaciteit om CO² langdurig op te slaan. De productie van cement en glas gaat gepaard met CO²-uitstoot. Oceanen en vegetatie nemen de helft van de menselijke uitstoot op. De andere helft van de CO² die door menselijke activiteiten wordt uitgestoten, blijft in de atmosfeer achter. Het gaat om ongeveer 3,2 gigaton (1 gigaton = 1 000 000 000 000 kilogram) per jaar, wat goed is voor een toename van de CO²-concentratie in de atmosfeer van 1,5 ppm. Een chemische evenwichtsreactie zorgt ervoor dat een hogere CO²-concentratie in de atmosfeer meer CO² in het oceaanwater laat terechtkomen. Maar een hogere temperatuur van het oppervlaktewater laat dan weer meer CO² loskomen vanuit het zeewater. De buffercapaciteit van de oceanen is beperkt. Wordt die overschreden, dan treedt verzuring op waardoor koralen en ander vegetatief zeeleven kan verdwijnen. Ook is vastgesteld dat vanaf eind jaren 80 planten meer CO² opnemen door de gestegen concentratie koolstofdioxide in de atmosfeer.

Nieuwe versie De nieuwste versie van www.medici.be is echt spectaculair. Contacteer ons voor één maand gratis op proef ! support@medici.be

Medici.be www.medici.be - Corpusstraat 75 9700 Oudenaarde

2180000864_2_ADV_7789.indd 1

#3 mei - juni 2019

huisartsnu

117

17-04-19 11:56

Te warm om te (blijven) leven De gevolgen van het hitte-eilandeffect in de stad Auteur ❯❯ Dirk Avonts is hoofdredacteur Huisarts Nu.

In onze contreien is de sterfte het laagst bij een buitentemperatuur van 16,5°C. Is het kouder, dan is er extra sterfte. Bij elke graadstijging boven deze ideale leeftemperatuur, neemt de sterfte toe met 2,72%; vanaf een gemiddelde dagtemperatuur van 22°C neemt het sterftepercentage forser toe. In 2018 waren er in ons land negen ‘tropische’ dagen of ‘hittedagen’: een maximumtemperatuur van meer dan 30°C. Geen record, want in de zomer van 1976 waren er zeventien hittedagen. De voorspellingen van de Vlaamse Milieu Maatschappij (VMM) geven voor de volgende decennia echter een toename van het aantal tropische dagen en zomerdagen (maximale temperatuur boven de 25°C). Ook is er een toename te verwachten van het aantal ‘hittegolven’: vijf dagen met een maximumtemperatuur >25°C, met minstens drie dagen >30°C.

Niet alleen het aantal hittegolven zal toenemen, maar ook het ‘gewicht’ ervan, uitgedrukt in het aantal graaddagen, waarbij een gemiddelde dagtemperatuur (over een p eriode van 24 uren) van 20°C als referentie dient. Zo heeft een gemiddelde dagtemperatuur van 27°C een gewicht van 7°C ‘graaddag’. De som van alle graaddagen maakt het gewicht uit van een hittegolf. Hittegolven kunnen lang, maar gematigd zijn of kort, maar intens. De ‘intensiteit’ van een hittegolf is het gewicht ten opzichte van de duur: aantal graaddagen gedeeld door het aantal dagen dat een hittegolf aanhoudt.

Hittegolven nemen toe in gewicht De hittegolf van 2018 liep van 13 juli tot 7 augustus (26 dagen). De hoogste temperatuur werd opgetekend in Hechtel-Eksel op 26 juli: 38,8°C. Het gewicht van de hittegolf van 2018 bedroeg 82,2 graaddagen, iets lager dan de

Tabel: Evolutie van de dagtemperatuur tijdens de hittegolf van 14 tot 19 juli 2006 in Nederland: Urban Heat Island simulation; Weather Research and Forecasting model. Extra risico om te sterven door de warmte en het hitte-eilandeffect: 2,1% (95%-BI: 1,5-2,7) stijging van de mortaliteit voor elke 1°C stijging boven het daggemiddelde van 21,5°C (Steeneveld GJ, 2018).

Gemiddelde dag temperatuur

Hitte-eiland effect stad

Min

Max

Start stijging temperatuur

Start afkoeling

Extra risico om te sterven (95% BI)

Extra sterfterisico door hitte-eilandeffect (95% BI)

Stadswijk met hoogbouwa

27,7°C

+3,1°C

22,1°C

30,3°C

5.00 uur

22.30 uur

13,0% (9,3-16,7)

6,5% (4,6-8,3)

Stadswijk met laagbouwb

27,1°C

+2,5°C

21,2°C

30,2°C

5.00 uur

21.00 uur

11,8% (8,4-15,1)

5,3% (3,7-6,7)

Open stadswijk met hoogbouwc

26,2°C

+1,6°C

19,0°C

30,0°C

5.00 uur

20.00 uur

9,9% (7,1-12,7)

3,4 (2,4-4,3)

Open stadswijk met laagbouwd

25,6°C

+1,0°C

18,5°C

30,0°C

5.00 uur

18.30 uur

8,6% (6,2-11,1)

2,1% (1,5-2,7)

Wijk met rijhuizen, laagbouwe

26,4°C

+1,8°C

20°C

30,0°C

5.00 uur

21.00 uur

10,3% (7,4-13,2)

3,8% (2,7-4,8)

Open landelijk gebied zonder bebouwing

24,6°C

0°C

17°C

30°C

5.00 uur

18.30 uur

6,5% (4,7-8,4)

Woonwijktype

a b c d e

Dichtbebouwd gebied (3 tot 9 verdiepingen); geen of weinig bomen in de (smalle) straten. Dichtbebouwd gebied (1 tot 3 verdiepingen); geen of weinig bomen in de (smalle) straten. Open bebouwing (3 tot 9 verdiepingen); sporadische lage beplanting en bomen. Open bebouwing (1 tot 3 verdiepingen); sporadische lage beplanting en bomen. Gebied met rijhuizen (1-3 verdiepingen) en hier en daar de oorspronkelijke beplanting.

118

huisartsnu mei - juni 2019 #3

vorming hittegolf van 1976 met een gewicht van 90,0 graaddagen. De intensiteit van de hittegolf van 2018 bedroeg 3,16, wat lager is dan die van 1976 met een intensiteit van 3,60. Tijdens de 26 dagen van de hittegolf van 2018 werden in Ukkel vier tropische nachten opgetekend (een minimumtemperatuur ’s nachts >20°C). In de jaren 80 was het aantal dagen met maxima hoger dan 30°C zeldzaam; van 1980 tot en met 1989 werd geen enkele hittegolf opgetekend. Tegenwoordig zijn er elk jaar hittedagen. Sinds 2003 heeft Ukkel tien hittegolven geregistreerd. Er is dus de voorbije decennia een duidelijke toename van het aantal hittegolven.

Wat is bekend? Er is de voorbije decennia een duidelijke toename van het aantal hittegolven. ❯❯ Het risico op extra sterfte door een hittegolf verdubbelt in een stedelijke woonwijk met hoogbouw ten opzichte van een landelijk gebied, vooral voor personen met een kwetsbare gezondheid. ❯❯

Hitte-eilandeffect in de stad

Wat is nieuw?

Maar de temperaturen in Ukkel geven geen goed beeld van de reële temperaturen (en oversterfte!) in andere delen van het land. In de kuststreek, het poldergebied en de Vlaamse Ardennen kunnen de temperaturen lager liggen, terwijl ze hoger oplopen in de zanderige Kempen. Voor wie in een (klein)stedelijk gebied woont, komt er nog een typisch hittefenomeen bovenop: het hitte-eilandeffect. Een gevalideerd rekenmodel laat de gezondheidsimpact zien tijdens een zesdaagse hittegolf in 2006 (zie tabel). Het hitte-eilandeffect is vooral meetbaar in stadswijken met hoogbouw, waar de gemiddelde dagtemperatuur drie graden hoger ligt dan in een landelijke omgeving. Een zomerdag van 27°C op het platteland wordt een hittedag in de stad, met vooral een vier uur latere afkoeling ’s nachts, waardoor een landelijke zomerse nacht in de stad uitmondt in een tropische nacht. Ten opzichte van een landelijk

❯❯ Bij een ‘Universal Thermal Climate

Index’ boven 26°C spreekt men van hittestress en komt de gezondheid van kwetsbare personen onder druk te staan. ❯❯ In gematigde streken wordt het nadelige gezondheidseffect van hitte opgetekend bij een lagere dagtemperatuur.

gebied verdubbelt in een stedelijke woonwijk met hoogbouw het risico op extra sterfte, vooral voor personen met een kwetsbare gezondheid. Is het mogelijk het nadelige effect van een hitte-eiland te milderen? Dat kan door de temperatuur binnenshuis te verlagen via het gebruik van een klimaatregelaar (airconditi-

Figuur: Effect van groenaanplanting op de sterfte ten gevolge van het hitte-eilandeffect, berekend met de hulp van het Urban Heat Island simulation; Weather Research and Forecasting model. Extra risico om te sterven door de warmte en het hitte-eilandeffect: 2,1% (95%-BI: 1,5-2,7) stijging van de mortaliteit voor elke 1°C stijging boven het daggemiddelde van 21,5°C (Steeneveld GJ, 2018).

% extra sterfte door hitte-eilandeffect

6 5 4 3 2 1 0

Stadswijk met hoogbouw

Stadswijk met laagbouw Zonder groen

Open stadswijk hoogbouw

10% groen

20% groen

Open stadswijk laagbouw 50% groen

Woonwijk met rijhuizen

80% groen

#3 mei - juni 2019

huisartsnu

119

Klimaatportaal Vlaanderen De klimaatopwarming is een wereldwijd fenomeen, waarvan ook de impact in Vlaanderen elk jaar duidelijker wordt. De gemiddelde jaartemperatuur stijgt. Er zijn meer tropische dagen en hittegolven komen frequenter voor. De jaarlijkse gemiddelde hoeveelheid neerslag neemt toe. De winters zijn natter en in de zomermaanden zijn onweders frequenter en intenser. Het zeewater wordt warmer en de zeespiegel stijgt. Hoe zijn deze feiten te vertalen naar de impact op de gezondheid van de inwoners van Vlaanderen?

de toekomst brengt voor het werk als huisarts in periodes van langdurige hitte en droogte. Kijkend naar het ‘hoog impact scenario’ dat in de figuur afgebeeld is, is meteen duidelijk dat de gezondheidsgevolgen van de klimaatverandering voor West-Vlaanderen in 2030 nauwelijks waarneembaar zijn: geen toename van het aantal kwetsbare instellingen met hittestress. Ook de Vlaamse Ardennen ontsnappen voor een deel aan het onheil. Maar de Limburgse regio heeft het in 2030 al zwaarder te verduren. In stedelijke gebieden aldaar loopt in 2030 het aantal kwetsbare instellingen voor hittestress op tot boven de honderd. Het meest uitgesproken is het effect van de klimaatverandering waarneembaar in de grote stedelijke klimaathotspots: Brussel, Antwerpen, Gent, Kortrijk, Mechelen, Roeselare, Brugge, Aalst, Leuven en Hasselt. Gent telt in 2030, volgens het ‘hoog impact scenario’, 470 kwetsbare instellingen voor hittestress. In Antwerpen gaat het om 901 instellingen.

Dat kan via een nieuwe toepassing van de Vlaamse Milieumaatschappij, die recent een klimaatportaal op haar website heeft geplaatst: https://klimaat.vmm.be/nl/ web/guest/welkom. Deze toepassing laat toe om diverse parameters van de klimaatverandering (aantal hittedagen, droogte, neerslag, enz.) overzichtelijk te bekijken over de Vlaamse regio (uitgezonderd Brussel) én ook per gemeente. Iedereen kan zo de best mogelijke schatting bekijken voor zijn directe omgeving. Er is bijvoorbeeld de mogelijkheid om in te zoomen op het aantal ‘kwetsbare Kijken we verder in de toekomst, dan geeft het klimaatinstellingen met hittestress’ (figuur): https://klimaat. portaal in het ‘hoog impact scenario’ voor 2100 zo’n 60 vmm.be/nl/kaartapplicatie-thema-5. hittegolfdagen in (groot)stedelijke gebieden. In landelijke gebieden is het in 2100 ‘beperkt’ tot gemiddeld 45 hitte Deze kaart kan worden ingesteld voor verschillende kligolfdagen per jaar. En zelfs in West-Vlaanderen, nabij de maatscenario’s, vertrekkend vanaf 2017, over 2030, 2050, kust, worden dan, vergeleken met 2017, 30 extra hitte2075 tot 2100. Zo is er een zeer concreet beeld over wat golfdagen opgetekend.

oning). Maar deze installatie produceert warmte die naar buiten wordt afgevoerd, waardoor de buitentemperatuur nog verder kan toenemen en de avondlijke afkoeling buiten vertraagd wordt. De figuur toont het effect van aanplanting van groene vegetatie op de extra sterfte ten gevolge van het hitte-eilandeffect in stedelijk gebied. De milderende invloed van 10 tot 20% extra groene oppervlakte is beperkt. Pas vanaf 50% oppervlakte groenaanplanting (op daken, gevels, straten 120

huisartsnu mei - juni 2019 #3

en pleinen) wordt een klinisch relevant effect op de extra sterfte waargenomen, vooral in stedelijk gebied met hoogen laagbouw. Een recente systematische review bevestigt de resultaten van deze modelberekeningen. De meta-analyse van elf onderzoeken uitgevoerd in de voorbije vijftien jaar in diverse grote steden (Montreal, Vancouver, Barcelona, Hongkong, Kaohsiung, Worcester, Lissabon, Londen, Seoul en een groep van 117 steden in de Verenigde Sta-

vorming ten) laat zien dat wie in een heter deel van de stad woont, een 6% hoger risico loopt op overlijden of het verergeren van een chronische aandoening. Diegenen die in een wijk wonen met weinig groen, hadden een 5% hogere mortaliteit/morbiditeit dan zij die in meer groene buurten leefden.

Hoe warm voelt het in huis? Mensen met een kwetsbare gezondheid brengen de meeste tijd binnenshuis door. De buitentemperatuur is niet zomaar te vertalen naar de temperatuur binnenshuis. Grote ramen, gericht naar het zuiden of zuidwesten, zorgen voor inval van zonnestraling en laten de temperatuur in huis hoger oplopen dan buiten. Anderzijds fungeert het bouwmateriaal als buffer tegen opwarming in huis. Hoe ouder het gebouw, hoe solider het bouwmateriaal, hoe beter deze buffer werkt. Maar eens de buffercapaciteit van het bouwmateriaal opgebruikt is, zal de geaccumuleerde warmte de binnenruimte opwarmen, ook al daalt de temperatuur buiten. Vooral ’s nachts en tijdens langdurige periodes van hoge buitentemperaturen treedt dit verschijnsel op. Een ruimte onder een niet-geïsoleerd dak warmt sterk op tijdens een hittegolf en als de dakconstructie de warmte accumuleert, kan de binnentemperatuur na het beëindigen van de hittegolf nog dagenlang hoger liggen dan buiten. Het bouwmateriaal en de buitentemperatuur maken het thermisch klimaat binnenshuis, terwijl luchtvochtigheid en luchtverplaatsing de gevoelstemperatuur mee bepalen. Een hoge relatieve luchtvochtigheid (>80%) onderdrukt de verdamping van zweet en houdt de lichaamswarmte vast. Tijdens warme zomerdagen ligt de ideale relatieve luchtvochtigheid tussen 30 en 50%. Een temperatuur van 30°C voelt bij 50% luchtvochtigheid aan als 31 graden, bij 80% als 38 graden en bij 100% zelfs als 44 graden. Een ‘tochtgevoel’ door luchtverplaatsing verbetert de verdamping van zweet en geeft het lichaam de kans om af te koelen. Dat beïnvloedt de gevoelstemperatuur. Een draagbare ventilator die een windsnelheid genereert van 5 m/s brengt een binnenhuistemperatuur van 26°C terug tot een gevoelstemperatuur van 24°C. Maar het effect bij hogere temperaturen is niet langer voelbaar: een draagbare ventilator zal een binnentemperatuur van 32°C reduceren tot een gevoelstemperatuur van 31,8°C.

Hittestress Het comfortgevoel dat met een bepaalde temperatuur gepaard gaat, wordt mede bepaald door de stralingswarmte (een wolk voor de zon doet de gevoelstemperatuur met zo’n 5°C afnemen, terwijl de lucht rondom de huid dezelfde temperatuur aanhoudt), de relatieve vochtigheid en de windsnelheid. Ook de geleverde fysieke inspanning speelt een rol. Al deze beïnvloedende factoren samen komen tot uiting in de ‘Universal Thermal Climate Index’ (UTCI), uitgedrukt

in de eenheid °C. Bij een UCTI boven 26°C spreekt men van hittestress en komt de gezondheid van kwetsbare personen onder druk te staan. Berlijnse onderzoekers observeerden tijdens de zomers van 2013 en 2014 in stedelijke woonwijken met hoogbouw en laagbouw 35% hittestressdagen binnenshuis. De hittestress binnen in huis duurde langer dan in de buitenlucht door de accumulatie van de zonnewarmte tijdens de heetste dagen. Daardoor daalde de binnentemperatuur ’s nachts onvoldoende om het lichaam te laten recupereren van de opgelopen hittestress overdag, terwijl de buitentemperatuur vaak wel voldoende daalde om recuperatie toe te laten. Slapen in de buitenlucht op een terras of dak is een manier om gedurende de nacht te recupereren van de opgelopen hittestress. Het thermale klimaat binnenshuis bepalen kan met een eenvoudige en goedkope (10 tot 20 euro) minimum-maximum thermometer, gekoppeld aan een hygrometer om de relatieve luchtvochtigheid te kennen. Deze observaties laten toe om binnenhuisruimtes te evalueren op het risico op hittestress voor de bewoners.

Speelt gewenning een rol? Het overgrote deel van het onderzoek naar het verband tussen hittegolven en mortaliteit/morbiditeit vond plaats in gematigde streken tussen de 25° en 55° breedtegraad aan beide zijden van de evenaar. Hoewel onderzoek in tropische en subtropische gebieden zeldzamer is, zijn er toch opmerkelijke vaststellingen. Een bevolking die leeft in gebieden met een gematigd klimaat en relatief koele zomers, ondervindt meer nadelige gezondheidsimpact van een hittegolf, vergeleken met personen die in warme streken leven en die gewoon zijn aan hoge zomerse temperaturen. In gematigde streken wordt het nadelige gezondheidseffect van hitte al opgetekend bij een lagere dagtemperatuur. Drie opeenvolgende dagen met een gemiddelde dagtemperatuur van 28°C heeft in een gematigde streek meer impact op de volksgezondheid dan in gebieden waar deze temperaturen normaal zijn. Welke gebieden op aarde gaan in de toekomst het meest gebukt onder hittegolven en de nadelige gezondheidseffecten ervan? Voorspellingen vanuit diverse broeikas scenario’s brengen volgende streken in beeld: Centraal- en Zuid-Amerika, het Afrikaanse continent, India, Zuidoost-Azië en het noorden van Australië. Wanneer niet alleen rekening gehouden wordt met de buitentemperatuur, maar ook met de luchtvochtigheid, zijn volgende streken ‘at high risk’: Midden-Oosten, Pakistan, India, Bangladesh, Oost-China en het noorden van Australië. Net in die gebieden is onderzoek over de gezondheidsgevolgen van hittegolven erg schaars.

Besluit Vooral personen met een kwetsbare gezondheid in steden met hoogbouw vormen een risico voor extra sterfte tijdens #3 mei - juni 2019

huisartsnu

121

een hittegolf. Door het hitte-eilandeffect in de stad daalt de temperatuur ’s nachts te weinig om lichamelijk te recupereren. Om het nadelige effect van het hitte-eiland te milderen zijn structurele maatregelen nodig.

Aanbevolen literatuur ❯

❯ ❯ Avonts D. Te warm om te (blijven) leven: de gevolgen van het hitte-eilandeffect in de stad. Huisarts Nu 2019;48:118-22.

❯

Campell S, Remenyi TA, White CJ. Heatwave and health impact research: A global review. Health & Place 2018;53:210-8. Schinasi LH, Benmarhnia T, De Roos AJ. Modification of the association between high ambient temperature and health by urban microclimate indicators: A systematic review and meta-analysis. Environmental Research 2018;161:168-80. Steeneveld G-J, Klompmaker JO, Groen RJA, Holtslag AAM. An urban climate assessment and management tool for combined heat and Air Quality judgments at neighbourhood scales. Resources, Conservation and Recycling 2018;132:204-17. Walikewitz N, Jänicke B, Langer M, Endlicher W. Assessment of indoor heat stress variability in summer and during heat warnings: a case study using the UTCI in Berlin, Germany. Int J Biometeorol 2018;62:29-42.

ICT-dag ICT-leek of technologische durver? Alles over ICT-ondersteuning in de praktijk!

EMD, Sumehr, eHealth, OOS, afsprakensysteem, website, digitale patiënteninformatie... Geef uw kennis een update met een programma op uw maat. Kies uit een ruim aanbod van lezingen, workshops en standhouders. Nieuw dit jaar: hands-on workshops in onze computerklassen.

19 oktober

•

Antwerpen

www.domusmedica.be/ict-dag

122

huisartsnu mei - juni 2019 #3

NAA TIEV cipo hyd cuta Lok Enst delp dat schu spro gram Als and triol wor tota hou hog per opp han zijn pop VER SEN wer lum met ciën aan derz PAT en Enst dere is ni gee baa ning Voo spu den Enst aan huid dien min te De het wen geh rizo rech aan huid en v inge van han sen geb te b bed het licha kom occl dien den tem cort dert den na Enst che TIES voo fen in r hulp dige con is En brie bij d laes in re icht BIJW ven ning De a

21800 210 x

Per frequentiegroep zijn de bijwerkingen gerangschikt op volgorde van afnemende NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Enstilum 50 microgram/0,5mg/g schuim voor cutaan gebruik. KWALITAEnstilum® 60g ernst. Zeer vaak (≥1/10). Vaak (≥1/100 tot <1/10). Soms (≥1/1.000 tot <1/100). TIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Eén gram schuim voor cutaan gebruik bevat 50 microgram calP.P. € 48,22 Zelden (≥1/10.000 tot <1/1.000). Zeer zelden (<1/10.000). Niet bekend (kan met cipotriol (als monohydraat) en 0,5 mg betamethason (als dipropionaat). Hulpstof met bekend effect: Butylterugbetaald Cat. B. de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Infecties en parasitaire aandoeninhydroxytolueen (E321) 50 microgram/g schuim voor cutaan gebruik. FARMACEUTISCHE VORM: Schuim voor gen: Soms (≥1/1.000 tot <1/100): Folliculitis. Immuunsysteemaandoeningen: Soms cutaan gebruik. Na het opspuiten vormt zich een wit tot gebroken wit schuim. THERAPEUTISCHE INDICATIES: (≥1/1.000 tot <1/100): Overgevoeligheid. Oogaandoeningen: Niet bekend: Wazig zien***. Voedings - en Lokale behandeling van psoriasis vulgaris bij volwassenen. DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIENING: Dosering: stofwisselingsstoornissenen: Soms (≥1/1.000 tot <1/100): Hypercalciëmie*. Huid- en onderhuidaandoeninEnstilum schuim dient eenmaal daags op de aangedane huid te worden aangebracht. De aanbevolen behangen: Soms (≥1/1.000 tot <1/100): Hypopigmentatie van de huid. Niet bekend: Verandering van de haardelperiode is 4 weken. De maximale dagelijkse dosis Enstilum mag niet hoger zijn dan 15 g. Dat wil zeggen kleur**. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Soms (≥1/1.000 tot <1/100): Rebound dat 1 spuitbus van 60 gram ten minste 4 dagen mee moet gaan. 15 gram komt overeen met de hoeveelheid effect. Pruritus op de toedieningsplaats. Irritatie op de toedieningsplaats. * Milde hypercalciëmie is gemeld. schuim die wordt geleverd als de sproeiknop gedurende ongeveer 1 minuut volledig wordt ingedrukt. Als de ** Bij toediening op de hoofdhuid is tijdelijke verkleuring van het haar naar een gelige kleur in wit of grijs haar sproeiknop twee seconden wordt ingedrukt, wordt ongeveer 0,5 gram geleverd. Als richtlijn geldt dat 0,5 gemeld voor calcipotriol en betamethason combinatieproducten. *** Zie rubriek 4.4 van de volledige SKP. gram schuim ongeveer overeenkomt met een te behandelen oppervlak ter grootte van één volwassen hand. De volgende bijwerkinAls naast Enstilum nog gen worden beschouwd andere lokale calcipoals gerelateerd aan de triolhoudende producten farmacologische klasworden gebruikt, mag de 1, 2 sen van respectievelijk totale dosis calcipotriolcalcipotriol en betahoudende producten niet methason: Calcipotriol: hoger zijn dan 15 gram Bijwerkingen zijn onder per dag. Het lichaams3 andere toedieningsoppervlak dat wordt beplaatsreacties, pruritus, handeld mag niet groter huidirritatie, branderig en zijn dan 30 %. Speciale 1, 2 prikkelend gevoel, droge populaties: NIER- EN LEhuid, erytheem, uitslag, VERFUNCTIESTOORNISdermatitis, verergering SEN: De veiligheid en van de psoriasis, lichtwerkzaamheid van Enstigevoeligheid en overlum schuim bij patiënten gevoeligheidsreacties, met ernstige nierinsuffiwaaronder zeer zelden ciëntie of ernstige levervoorkomende gevallen aandoeningen is niet onvan angioedeem en gederzocht. PEDIATRISCHE zichtsoedeem. SystemiPATIËNTEN: De veiligheid sche effecten na lokale en werkzaamheid van toediening kunnen in Enstilum schuim bij kinzeer zeldzame gevallen deren jonger dan 18 jaar voorkomen en hypercalis niet vastgesteld. Er zijn ciëmie of hypercalciurie geen gegevens beschikveroorzaken (zie rubriek baar. Wijze van toedie4.4 van de volledige ning: Cutaan gebruik. SKP). Betamethason (als Voor gebruik dient de dipropionaat): Lokale spuitbus enkele seconhuidreacties kunnen opden te worden geschud. treden na lokaal gebruik, Enstilum moet worden vooral na langdurig geaangebracht door op de bruik, zoals huidatrofie, huid te spuiten. Daarbij teleangiectasia, striae, dient de sproeiknop tenfolliculitis, hypertrichose, minste 3 cm van de huid periorale dermatitis, alte worden gehouden. lergische contactdermaDe spuitbus kan tijdens titis, depigmentatie en het gebruik in iedere gecolloid milia. Als psoriawenste positie worden sis wordt behandeld met gehouden, behalve holokale corticosteroïden rizontaal. Enstilum dient bestaat het risico op het rechtstreeks op ieder ontwikkelen van een geaangedaan deel van de generaliseerde psoriasis huid te worden gespoten pustulosa. Systemische en voorzichtig te worden reacties op het gebruik ingewreven. Na gebruik van corticosteroïden zijn van Enstilum moeten de zeldzaam bij volwashanden worden gewassenen, ze kunnen echter sen (tenzij Enstilum is ernstig zijn. Met name na gebruikt om de handen langdurige behandeling te behandelen) om onkunnen onderdrukking bedoeld verspreiden van van de bijnierschors, het schuim naar andere cataract, infecties, effect lichaamsdelen te voorop de glycemische conkomen. Gebruik onder trole van diabetes melocclusieve verbanden litus en een verhoogde dient vermeden te worintra-oculaire druk voorden, omdat het de syskomen. Systemische temische opname van reacties komen vaker corticosteroïden bevor® ® 1,2 voor bij toepassing onder dert. Het wordt aangeraocclusie (plastic, huidden om niet onmiddellijk plooien), bij toepassing na het aanbrengen van op grote oppervlakten en Enstilum te baden of doubij langdurige behandechen. CONTRA-INDICA©LEO MAR 2019 MAT-23176 All LEO trademarks mentioned belong to the LEO group. ling (zie rubriek 4.4 van LEO Pharma nv/sa. Duwijckstraat 17, 2500 Lier TIES: Overgevoeligheid de volledige SKP). Melvoor de werkzame stofding van vermoedelijke fen of voor één van de bijwerkingen: Het is bein rubriek 6.1 vermelde langrijk om na toelating hulpstoffen van de vollevan het geneesmiddel dige SKP;. Enstilum is gevermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het contra-indiceerd bij psoriasis erythrodermica en psoriasis pustulosa. Door de aanwezigheid van calcipotriol geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle is Enstilum gecontra-indiceerd bij patiënten met bekende stoornissen van het calciummetabolisme (zie ruvermoedelijke bijwerkingen te melden in België via het Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gebriek 4.4 van de volledige SKP). Door de aanwezigheid van een corticosteroïd is Enstilum gecontra-indiceerd zondheidsproducten, Afdeling Vigilantie, EUROSTATION II, Victor Hortaplein, 40/40, B-1060 Brussel. Website: bij de volgende ziektes, indien aanwezig in het behandelgebied: virale (bijvoorbeeld herpes of varicella) huidwww.fagg.be, e-mail: adversedrugreactions@fagg-afmps.be en in Luxemburg via Direction de la Santé – Divilaesies, huidinfecties veroorzaakt door schimmels of bacteriën, infecties door parasieten, huidaandoeningen sion de la Pharmacie et des Médicaments, Villa Louvigny – Allée Marconi, L-2120 Luxembourg - Site internet: in relatie tot tuberculose, peri-orale dermatitis, huidatrofie, striae atrophicae, fragiliteit van de huidvaten, http://www.ms.public.lu/fr/activites/pharmacie-medicament/index.html HOUDER VAN DE VERGUNNING ichtyosis, acne vulgaris, acne rosacea, rosacea, ulcera en wonden (zie rubriek 4.4 van de volledige SKP). VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: LEO Pharma A/S. Industriparken 55, DK-2750 Ballerup. Denemarken. NUMBIJWERKINGEN: De schatting van de frequentie van bijwerkingen is gebaseerd op een analyse van gegeMER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: BE494782. AFLEVERINGSWIJZE: Geneesmiddel vens uit klinische onderzoeken. De meest gemelde bijwerking tijdens behandeling zijn reacties op de toedieop medisch voorschrift. Datum van goedkeuring van de tekst: augustus 2018 Ref: 1 : SKP Enstilum® 2 : Koo J et ningsplaats. Bijwerkingen zijn gerangschikt naar systeem/orgaanklassen volgens gegevensbank MedDRA. De afzonderlijke bijwerkingen zijn gerangschikt op frequentie, te beginnen met de meest frequent gemelde. al. J Dermatol Treat 2016;27(2):120-7. 3 : Leonardi et al. J Drugs Dermatol 2015;14:1468-1477

Superieur Snel

Goed verdragen

Innovatieve spray-schuim voor de behandeling van psoriasis vulgaris bij volwassenen Enstilum is superieur aan Dovobet zalf

2180001021_4_ADV_7789.indd 1 210 x 297 Final NL.indd 1

29-04-19 11:59 4/03/19 15:54

Wat de airco ons leert over klimaatopwarming Auteurs ❯❯ Staf

Henderickx is huisarts en auteur van o.a. ‘Van Mammoet tot Big Mac’.

Tijdens een van de hittegolven van de laatste jaren besprak ik op huisbezoek bij een patiënte de maatregelen die ze voor haar inwonende moeder kon nemen. Ze onderbrak me: “Dokter, volgende week wordt er airconditioning geïnstalleerd. Dan is het probleem van de baan.” Meer en meer gezinnen kiezen voor deze individuele oplossing voor het dreigend hitteprobleem tijdens onze eens zo natte en kille zomers, maar een echte oplossing voor de opwarming van de aarde is het niet, integendeel. Want een van de grote boosdoeners is paradoxaal genoeg dat toestel waarmee we verkoeling zoeken. Volgens de Nederlandse atmosfeerchemicus Guus Velders wordt wereldwijd twintig procent van de elektriciteitsproductie gebruikt voor koeling en de CO2 die hierbij vrijkomt, leidt nog tot meer opwarming van de aarde.1 Bovendien doen we met airconditioning de temperatuur binnenshuis dalen en buitenshuis stijgen, vooral in de steden.

Uitstoot van fluorkoolwaterstoffen Maar het grootste probleem van deze vorm van koeling zijn de fluorkoolwaterstoffen (hfk’s) die in airco’s, koelkasten en spuitbussen gebruikt worden als koelmiddel. Deze hfk’s stapelen zich op in de atmosfeer. Ze zijn een nog veel krachtiger broeikasgas dan CO2 en worden niet opgenomen door bomen en planten zodat ze zeer lang in de lucht blijven hangen. 124

huisartsnu mei - juni 2019 #3

Gelukkig werd in 2016 in Kigali een internationaal akkoord gesloten om de uitstoot van hfk’s terug te dringen, maar de aanpassing van de industriële productie vergt tijd. In Europa draaien de koelkasten al op isobutaan dat geen broeikaseffect uitlokt. Maar het probleem van de hfk’s is hiermee nog lang niet van de baan. Zo blijken ook warmtepompen met hfk’s te werken. En het valt te voorspellen dat de komende jaren honderdduizenden huizen, niet alleen in Europa, maar vooral in Azië zullen worden uitgerust met airco. In oliestaatjes zoals Dubai speelt het hele sociale leven zich af in ruimtes en gebouwen die voorzien zijn van airconditioning. In de hoofdstad

‘De sociale infra structuur bepaalt wie overleeft tijdens een hittegolf en wie niet’

van India New Delhi steeg de afgelopen tien jaar het energieverbruik met veertig procent, waarvan dertig procent op rekening komt van koeling door airco en ventilatoren. De nieuwe woonblokken met grote glazen ramen smeken om koeling.

Holistisch en globaal denken Een individuele oplossing voor het hitteprobleem, zoals airco, kan dus leiden tot toename van de globale opwarming van de aarde. Elk voorstel tot oplossing van het hitteprobleem moeten we daarom holistisch en globaal benaderen. Holistisch in de zin dat we sociale, economische en politieke aspecten in rekening moeten brengen en globaal in de zin dat de opwarming een wereldprobleem is dat ons allen aanbelangt. Nemen we terug het voorbeeld van de airco’s. Een ouder koppel dat op de bovenste verdieping van een slecht geïsoleerd appartement woont en geen airco kan betalen, zal een veel groter risico lopen op ‘hitteziekten’. Een sociaal probleem. De productie van airco’s in de armere landen blijft draaien op hfk’s en oudere energievretende toestellen. Een economisch probleem. Obama ondertekende het akkoord van Kigali waarin de Verenigde Staten geld beloofde aan de armere landen om hfk’s te bannen. Trump heeft dit akkoord niet geratificeerd. Een politiek probleem. En ook een globaal probleem, want de hfk’s die in Azië in de lucht worden geblazen, zorgen ook bij ons voor toenemende hittegolven. Maar welke boodschap heb ik hieraan als huisarts wanneer ik goede raad

opinie moet geven aan kwetsbare personen om een hittegolf te overleven? Als huisarts moeten we toch verder durven kijken dan onze curatieve neus lang is, bijvoorbeeld door beter te begrijpen welke groepen extra kwetsbaar zijn. Kinderen en ouderen, patiënten met een chronische long-, hartof nieraandoening en diabetici en alcohol- en drugsverslaafden behoren tot de meest kwetsbaren. Maar binnen die groep zijn er nog grote verschillen. De Amerikaanse socioloog Eric Klinenberg vroeg zich af wie de 739 mensen waren die in Chicago in 2013 tijdens een hittegolf in een week tijd stierven.2 Uit zijn onderzoek bleek dat de doden vooral in de achterbuurten vielen, maar niet in dezelfde wijken. En wat bleek? In buurten met een sociale infrastructuur zoals parkjes, kruideniers, bibliotheken en sportveldjes vielen de minste slachtoffers. In de buurten met de hoogste sterftecijfers waren er veel leegstaande gebouwen, braakliggende terreinen en geen publieke infrastructuur. Zijn conclusie was duidelijk: de sociale infrastructuur bepaalde wie overleefde tijdens een hittegolf en wie niet. Goed onderhouden sociale infrastructuur zorgt voor een vangnet van helpende contacten tussen mensen.

Toenemende gezondheidsproblemen De opwarming van de aarde is geen ‘ver van ons bed show’ meer. Tijdens de hittegolf van 2003 stierven in Europa ongeveer 70 000 mensen meer dan in vergelijkbare periodes. Het aantal bosbranden is met 43 procent gestegen. De landbouwproductie is gedaald door droogteperioden. De helft van onze diersoorten wordt met uitsterven bedreigt en niet alleen de gevoelige vlindertjes. Aan de universiteit van Berkeley Californië berekende een team economisten dat de economische activiteit piekt bij een gemiddelde temperatuur van 13°C.3 De globale opwarming leidt nu al in warme streken tot een stijging van het werkverlet met 18 procent. Ook bij ons zullen we meer patiënten met hittegerelateerde

‘Artsen zijn in de geschiedenis dikwijls klokken luiders geweest’

Luid de brandklokken Tot slot een laatste bedenking. Als artsen zijn we ook mensen die reageren als mensen. Dit wil zeggen dat ons primitief instinct vooral reageert op direct gevaar of problemen en dat we daarvoor een oplossing zoeken. Dat is perfect en normaal. De klimaatopwarming lijkt ons een probleem op lange termijn. Zulke bedreiging gaan sommigen ontkennen, anderen rationaliseren en nog anderen voor zich uit schuiven. Dezelfde reacties als op onze eigen zekere dood. Als huisarts moeten we afstappen van een enge tunnelvisie over het hitteprobleem. Artsen zijn in de geschiedenis dikwijls klokkenluiders geweest. Wie zich geroepen voelt, moet mee helpen de brandklokken te luiden.

Literatuur 1 Velders G, professor Air quality and

ziekten op consultatie of huisbezoek krijgen (zie kader). Daarnaast bestaat er een verhoogde kans op ademhalingsproblemen bij mensen met chronisch longlijden. Hitte tast ook de luchtkwaliteit aan. De kans op gastro-enteritis door besmet voedsel vergroot en bij langdurige hitte geraken mensen met depressie, schizofrenie, dementie en druggebruik vlugger in de problemen. We moeten hen lege artis behandelen.

climate interactions, Utrecht University. www.uu.nl/en/news/guus-velders-rivm-appointed-professor-of-air-quality-and-climate-interactions 2 Klinenberg EM. Heat wave: a social autopsy of disaster in chicago’. University of Chicago Press; 2015. 3 Cornwall W. Global warning may boost economic inequality. Science 22 april 2019. www.sciencemag. org/news/2019/04/global-warming-may-boost-economic-inequality

Hittegerelateerde ziekten Dehydratatie: elke situatie waarbij men hevig zweet en te weinig drinkt, leidt tot uitdroging. Warmteoedeem of staseoedeem: in de onderste ledematen, vooral bij personen met obesitas, hypertensie en een zittend leven. Rust met benen in hoogstand is aangeraden. Zonneslag: hevige hoofdpijn, nausea en duizeligheid vooral uitgelokt door langdurige blootstelling van onbedekt hoofd in de zon. In extreme gevallen syncope en koorts. Hittekrampen: meestal in de kuitspieren, vooral door overvloedig zweten tijdens zware inspanningen. Energiedrankjes met mineralen kunnen de krampen voorkomen. Hitteberoerte: hoge lichaamstemperatuur en snel hartritme, braken, soms stuipen, bewustzijnsverlies tot coma. Een medische urgentie voor opname.

#3 mei - juni 2019

huisartsnu

125

‘Na een nachtje onderhandelen kunnen consultaties een apart karakter krijgen’ Maaike Van Overloop, oud-voorzitter van Domus Medica, is gekend voor haar passie en gedrevenheid om huisartsen steeds meer op de kaart te zetten. Ook van Domus Medica maakte zij een stevig huis van vertrouwen, waar niemand nog om heen kan. Maar wie is zij zelf in hart en ziel? Tien beroepsvragen 1) Hoe tevreden ben je met jouw beroepskeuze voor huisarts? Ik wou al arts worden in de kleuterschool. Het leek me ongelooflijk boeiend om met mensen te werken en ‘te genezen’. Als kleuter in de jaren 80 denk je er natuurlijk niet aan dat er zoveel meer bij komt kijken. De dokter was toen iemand die je zag als er iets mis was, die met een paar rare handelingen daar een naam op kleeft en vervolgens iets vies liet halen bij de apotheek waar je dan toch iets beter van werd. Ik wou vooral niets vies voorschrijven. In de loop der jaren werd de dokter ook iemand bij wie je terechtkon voor andere adviezen, die je dicht bij familieleden zag die het moeilijker hadden en vooral iemand die er altijd was wanneer je hem nodig had. Nu ik zelf al vijftien jaar (huis)arts ben, ben ik ontzettend blij dat ik mijn hart gevolgd heb en gekozen heb voor de mensen en het feit dat ik mee mag op hun reis door het leven. In mijn voorlaatste jaar had ik immers nog het idee dat klinische biologie, en microbiologie in het bijzonder, meer mijn ding was. Tot ik in de wettelijke stage een maand op orthopedie kwam en plots geen andere patiëntencontacten had dan de slapende mens die een nieuwe knie of een nieuwe heup kreeg. Daar

126

huisartsnu mei januari - juni - februari 2019 2019 #3 #1

besefte ik dat ik niet gemaakt was voor patiënten in tubes, petrischaaltjes en onder de microscoop. Sinds die dag ben ik vol overtuiging in de huisartsgeneeskunde gestapt. Ik ben ontzettend blij te zien dat er vandaag steeds meer studenten heel bewust die keuze maken en dat ik hen kan helpen in dat traject naar goede huisartsen.

2) Wat zou je veranderd willen zien in de gezondheidszorg? De afgelopen jaren ben ik zo nauw betrokken geraakt bij de organisatie van de gezondheidszorg en de ziekteverzekering, dat ik meer dan ooit besef hoe complex het systeem is geworden waar we meer dan 50 jaar gebricoleerd hebben aan een goede basis: een solidaire ziekteverzekering. Die solidariteit mogen we absoluut nooit verliezen. Het is een essentiële waarde om te bouwen aan een gezondheidszorgsysteem. Want vandaag, bijna 55 jaar na de oprichting van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering, hebben we meer dan ooit nood aan een gezondheidszorgsysteem dat inzet op preventie, ondersteuning en begeleiding van mensen die vooral willen dat ze comfort hebben, niet te veel moeten denken aan ziekte en ook aanvaarden dat bepaalde aandoeningen deel uit-

maken van wie ze zijn. We denken te vaak in termen van ziekte en niet in die van ‘wel-zijn’ en je ‘goed-in-je-velvoelen’. Wat ik ook absoluut een must vind, is dat het overlegmodel een nieuwe vorm krijgt. Het is zo belangrijk dat we samen met de overheid en de zorgvragers een goed evenwicht vinden in de besteding van de middelen, dat we dat doen met een visie die aansluit op hoe we vandaag over zorg verlenen denken en dat we daarin de actieve zorgverstrekkers van vandaag betrekken. Zij hebben ook recht op datzelfde welzijn en het vinden van zingeving in wat ze elke dag doen. Daarom moet je ze meenemen in het verhaal en de organisatie ervan. Ik ben er in diezelfde lijn ook van overtuigd dat we dat dan ook met meer vrouwen moeten doen. Het gaat ook over de omstandigheden waarin we elke dag werken en willen werken. Gezien de samenstelling van het artsenkorps zo vervrouwelijkt, moeten we er ook op toezien dat zij betrokken blijven in het overleg. Ik vind het vaak schrijnend te zien dat ik de enige vrouw was aan de artsentafels in de Medicomut. Soms was ik zelfs de enige in een zaal van bijna veertig mensen als je de ondersteunende administratie en de voorzitter meetelt. Nu zijn we soms met drie.

off the opinie record 3) Welk boek zou je elke arts aanraden om te lezen? ‘Wat is er met de dokter gebeurd?’ Ik kreeg de tip toevallig in het najaar van Jo De Cock en ben hier helemaal fan van. Baziel van Engelen, Gert Jan van der Wilt en Marcel Levi brachten vooraanstaande figuren in de Nederlandse gezondheidszorg samen om zich te buigen over het probleem van de mens die wil praten over hoe hij zijn leven kan blijven leiden met de aandoening die hij heeft. Ze beschrijven het probleem, analyseren het tegenover de rol van artsen en zoeken naar oplossingen. Het handelt over de aandacht die wegglipt naar management en organisatie in plaats van naar de ‘inter-esse’ tussen mensen. Het boek deed me spontaan denken aan hetzelfde initiatief van Yvo Nuyens en Hugo De Ridder dat enkele jaren geleden bij ons resulteerde in ‘Dokter ik heb ook iets te zeggen’ (ook een aanrader trouwens) maar het boek over de Nederlandse gezondheidszorg gaat een stap verder in analyse en aanpak. Nederland heeft ook een andere cultuur dan wij, maar we moeten er ook over waken niet in hun valkuil van over-organisatie te landen. Liefde voor het werk in tijden van management, waar het antwoord komt uit het Jessa Ziekenhuis in Hasselt, is in dit boek terug aan bod gekomen. Wat ik er vooral fijn aan vind, is dat je het niet op macroniveau moet bekijken, maar er echt mee aan de slag kan op de verschillende terreinen waar we actief zijn: de praktijk, de buurt, de kring, de eerstelijnszone...

4) Wie zie jij als voorbeeld of inspiratie om huisarts te zijn? Toen ik aan de opleiding geneeskunde begon, nam Rudi Bruyninckx, mijn nonkel, me mee naar zijn huisartsenpraktijk. Het was de eerste keer dat ik echt zag wat huisartsgeneeskunde betekende. Ik ben tijdens mijn studie af en toe teruggegaan om te weten waarom ik het ook allemaal weer deed. Hij was dus zeker een bron van inspiratie en mijn voorbeeld, al koos hij meer voor een academisch pad terwijl het mijne me naar de overheidsorganen bracht.

Daarnaast blijft 5-star doctor award winnaar Louis Ferrant altijd een fantastische inspiratie voor zoveel generaties artsen.

5) Wat doe je als familie of vrienden jou om raad vragen als huisarts? Ik herhaal vaak wat mijn broer aan mijn vader vroeg, toen die besloot dat ik ook wel eens zijn huisarts kon worden: ‘Wat als je prostaatproblemen krijgt, wil je dan echt dat je dochter dat onderzoekt?’ Dat werkt vaak om de scheiding te maken, maar zeker niet altijd. Met deze boodschap zocht mijn echtgenoot spontaan een andere huisarts, al komt hij nog steeds met kleine sportletsels na de voetbal aankloppen. Mijn broer zelf besloot dat tegen de tijd dat hij prostaatproblemen zou hebben, ik wellicht geen actieve huisarts meer kon zijn. Maar ze boeken een afspraak, komen op consultatie en geven me zo veel meer ruimte om mijn werk goed te doen en niet, letterlijk, tussen de soep en de patatten... Ze hebben immers ook het volle recht op een volwaardige behandeling.

6) Welke klacht(en) vind je moeilijk te behandelen? Ik heb moeite met patiënten met claimend gedrag. Ik heb bewust gekozen voor een groepspraktijk omdat ik de zorg voor mensen niet alleen wil dragen. Ik wil er ook zeker van zijn dat wanneer ik mijn batterijen oplaad of naar een overheidsorgaan ga om de rol van de (huis)artsen te bewaken, mijn patiënten kunnen rekenen op artsen die hen kennen en omgekeerd. Als mensen dan echt alleen op mijn raadpleging willen komen, soms praktijkassistentes en -verpleegkundigen onder druk zetten en het gevoel geven dat het niet anders kan, dan word ik heel prikkelbaar. Die consulten beginnen ook meestal met de boodschap dat ik me heel slecht voel door de omstandigheden waarin dit consult is tot stand gekomen en dat ik daardoor wellicht een mindere kwaliteit van werk zal leveren. Als mensen dan een andere huisarts zoeken die deze exclusieve aandacht wel wil en kan geven, ben ik daar blij om dat ze vonden wat ze zochten. Bij mensen die daarna wel terug op mijn raadpleging komen, weet ik dat ze me niet alleen waarderen als huisarts, maar ook als mens met mijn eigen behoeftes en zoektochten naar kwali #1 januari #3 mei - februari - juni 2019

huisartsnu

127

teitsvol werk waar ik voldoening uit kan halen.

tes waarschuwen dan alvast de patiënten in de wachtzaal.

7) Welke discipline zou je gekozen hebben, mocht je specialist geworden zijn?

10) Hoe zie je jezelf en de huisartsgeneeskunde over tien jaar?

Klinische biologie en microbiologie. Ik heb tijdens mijn opleidingsjaren zelfs een tijdje vrijwillig onderzoek gedaan in een klinisch laboratorium. Maar mijn liefde voor mijn werk dicht bij de mensen, zou van mij wellicht geen goede klinisch bioloog hebben gemaakt. Ik heb dan ook heel veel waardering voor al die artsen die wel kiezen voor een job achter de schermen en zo ondersteunend werken voor de artsen die alle waardering van de patiënten rechtstreeks ontvangen.

8) Welke professionele beslissing van jou zou je willen inkaderen? Die zaterdagochtend in januari 2011 waar ik aan de toenmalige voorzitter Peter Hoffman voorstelde: “En als ik nu eens voorzitter word.” Het was echt geen onbezonnen stap, al kon ik me maar half indenken hoe intens de realiteit was van de beslissing. De jaren die volgden en de steun en waardering die daarbij kwamen, terwijl Domus Medica een partner werd waar niemand nog om heen kan, maken me echt trots. Dat ik dat te danken heb aan de steun van heel veel collega’s en een fantastisch team op de derde verdieping van de Lange Leemstraat, geven de beslissing van die dag alleen maar meer glans. Bij mijn afscheid als voorzitter kreeg ik trouwens al die gezichten ingekaderd.

9) Wat vind je moeilijk aan huisarts zijn? Weinig. Maar als ik er eentje moet noemen: op dinsdagochtend om acht uur consultatie doen als de nacht ervoor het akkoord artsen-ziekenfondsen gesloten is en ik eigenlijk pas om drie uur ‘s nachts vertrokken ben in Brussel. Je bent dan zo onder invloed van de adrenaline en in onderhandelingsmodus dat de consultaties toch een apart karakter krijgen. Mijn praktijkassisten-

128

De huisartsgeneeskunde zal nog ongelooflijk aan belang winnen, alleen maar om de betaalbaarheid van ons systeem draaglijk te houden. Maar het belang van de andere eerstelijnsactoren is daar wel aan gekoppeld, net als de (korte)ketenzorg van de specialisten. Zelf hoop ik een rol te blijven spelen in de organisatie van ons gezondheidszorgsysteem zodat de zorgverstrekkers in dit land zingeving vinden in wat ze doen en de patiënten zich gehoord en tevreden voelen.

Tien persoonlijke vragen 1) Wat had je gedaan als je niet voor de opleiding tot arts had gekozen? Literatuurgeschiedenis. Maar ik ben wel heel blij dat ik toch voor de artsenopleiding heb gekozen.

2) Wat doe je om fysiek en mentaal fit te blijven? Gezien mijn antwoord op de vorige vraag, blijft lezen een belangrijk iets, al vind ik ook ontspanning in vakliteratuur. Verder heb ik een vaste avond in de week die ik vrij hou om met mensen af te spreken. En in de zomer probeer ik regelmatig de 13 km naar de praktijk met de fiets af te leggen.

3) Waarover kun je je opwinden in deze tijden? Het gebrek van mensen om tijd te durven nemen voor wat er echt toe doet. Het feit dat mensen soms niet eens meer weten wat hen ontspanning biedt. Dat vind ik echt moeilijk. Is dit de maatschappij van de welvaartstaat, waar er geen plaats is voor ‘wel-zijn’?

4) Welke stappen onderneem je om je ecologische voetafdruk te verminderen? Die fiets naar de praktijk dus. Dat compenseert de 4x4 waarmee ik ’s avonds

naar Brussel rijd, al probeer ik in de mate van het mogelijke te carpoolen met de huidige voorzitter, Roel Van Giel. Daarnaast ben ik getrouwd met een milieudeskundige en zit ons dagelijkse leven vol kleine dingen die hieraan bijdragen.

5) Welke film is op jouw netvlies blijven hangen en waarom? ‘Top gun’. Niet om de kwaliteit van de film maar wel omdat mijn broer hem in zijn jeugd volgens mij wel honderd keer gezien heeft. Ik kan me niet eens herinneren dat er ooit een andere film speelde als ik de woonkamer binnenkwam. Maar ik ben echt geen filmfan...

6) Van welke muziek kun je genieten? Ik hou van opera. Ik kan echt genieten van het Habanera uit Carmen of Orfeo en Euridice.

7) Welke boeken hebben je levenshouding veranderd? Oei... Als ik terug verwijs naar mijn eerste antwoord, zou je hier wel eens een heel lange lijst kunnen verwachten. Van elk boek blijft wel iets hangen.

8) Aan welke ‘guilty pleasures’ durf je je al eens overlaten? Chocolade.

9) Welke kwaliteit of welk talent zou je graag hebben? Daar heb ik echt nooit bij stilgestaan... Ik ben gelukkig met wie ik ben, de kansen die ik kreeg en gegrepen heb. Ik heb geen spijt van dingen die ik niet geprobeerd heb. Maar ik ben natuurlijk nog jong (haha).

10) Wat zou je nog graag willen doen of meemaken in je leven? Ik wil in 2040 terugblikken op de scenarioanalyse en toekomstvisie die het Riziv vandaag maakt en zien waar we staan en wat we wel of niet bereikt hebben. En wellicht vaststellen dat het allemaal ook veel erger had gekund.

huisartsnu mei januari - juni - februari 2019 2019 #3 #1

21900 UZGe

Sharon PatiÃ«nt

Eva Van Braeckel Arts

IK HEB EEN TOPDOKTER. ZE VOLGT DE LAATSTE MEDISCHE ONTWIKKELINGEN OP DE VOET. TOPEXPERTISE DENK ZORG

LEES ONS VERHAAL OP

www.uzgent.be/denkzorg

SOLLICITEER VIA

2190000236_1_ADV_7789.indd 1 UZGent_topexpertise_ad_HUISARTS NU_A4.indd 1

www.uzgent.be/jobs

07-05-19 15:04 7/05/19 13:53

Kwaadaardige huidtumoren in België Huidige situatie, trends & toekomst Auteur ❯❯ Lien van Walle en Liesbet Van Eycken zijn

verbonden aan de Stichting Kankerregister.

Inleiding Het jaarlijks aantal vastgestelde huidtumoren in België neemt gestaag toe (figuur 1).1-4 In 2016 werden in België 39 242 invasieve huidkankers gediagnosticeerd, overeenkomend met 38% van het totale aantal nieuw vastgestelde invasieve tumoren. Het overgrote merendeel van de huidtumoren (91%) betreft carcinomen (i.e. basocellulair en spinocellulair carcinoma) en wordt gezamenlijk benoemd als non-melanoom huidtumoren. De tweede belangrijkste groep (8%) zijn de melanomen, dit type huidkanker heeft veruit het meest agressieve karakter en de slechtste prognose.5 Kankerstatistieken (bv. incidentiecijfers) vermelden doorgaans zelden cijfers over non-melanoom huidtumoren en spreken derhalve over incidentiecijfers exclusief non-melanoom huidkanker. In dit artikel worden de voornaamste types huidkanker in België beschreven, inclusief non-melanoom huidkanker (incidentie, evolutie, overleving). De huidige kankerregistratie in België is mede het resultaat van een aantal belangrijke wettelijke verwezenlijkingen, startend met de publicatie van de koninklijke besluiten over het multidisciplinair oncologisch consult (2002) en de oncologische zorgprogramma’s (2003), en nadien van de wetgeving voor de Stichting Kankerregister zelf (2006).6,7 In België zijn zowel de ziekenhuizen met een zorgprogramma voor oncologie of voor oncologische basiszorg als de laboratoria voor pathologische anatomie wettelijk verplicht om mee te werken aan de kankerregistratie. Vanaf incidentiejaar 2004 beschikken we op nationaal niveau over betrouwbare en volledige registratiegegevens, die toelaten een aantal essentiële epidemiologische parameters zoals incidentie, trends, overleving en prevalentie van tumoren in België in kaart te brengen.8

Incidentie van kwaadaardige huid tumoren in België In 2016 werden in totaal 104 389 nieuwe invasieve tumoren gediagnosticeerd in België (totale incidentie, inclusief non-melanoom huidtumoren). Er werden 39 242 invasieve tumoren van de huid geregistreerd, waarvan 28 693 baso130

huisartsnu mei - juni 2019 #3

cellulaire carcinomen (73%), 7183 spinocellulaire carcinomen (18%), 3069 melanomen (8%) en 297 andere types (1%). Alle kwaadaardige tumoren van de huid samen vertegenwoordigen volgens de meest recente gegevens 38% van de totale kankerincidentie in België. Figuur 2 toont de verdeling van de voornaamste types huidkanker, uitgedrukt in de voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie per geslacht. Volgens de Belgische cijfers van 2016 wordt 1 man of 1 vrouw op 6 vóór de leeftijd van 75 jaar geconfronteerd met een vorm van invasieve huidkanker. Voor de verschillende types huidkanker afzonderlijk bedraagt dit risico voor basocellulaire carcinomen 1 man of 1 vrouw op 8, voor spinocellulaire carcinomen 1 man op 40 en 1 vrouw op 60 en voor melanomen 1 man op 65 en 1 vrouw op 50.

Risico op huidkanker neemt toe met de leeftijd De incidentie of het risico op kanker neemt toe met de leeftijd (figuur 3). Huidkanker treft voornamelijk oudere personen, met in België voor mannen een gemiddelde leeftijd bij diagnose van 71 jaar en voor vrouwen 68 jaar. Circa 60% van de mannen en ongeveer de helft van de vrouwen is 70 jaar of ouder op het ogenblik van de diagnose. De proportie 70-plussers varieert aanzienlijk tussen de drie tumortypes onderling: van 29% bij melanomen, naar 50% bij basocellulaire carcinomen tot 77% in het geval van spinocellulaire carcinomen. Figuur 3 illustreert voor de verschillende types huidkanker en per geslacht de leeftijdsspecifieke incidentie (i.e. weergave van de incidentie in functie van de leeftijd). Mannen en vrouwen vertonen een ander risicopatroon qua leeftijd en dit varieert ook voor de verschillende huidtumoren onderling.

Risico verschuift van jonge vrouw naar oudere man Het cumulatieve risico op een basocellulair carcinoma is identiek voor mannen en vrouwen (1 op 8). Toch zien we op 45 à 50-jarige leeftijd dubbel zoveel basocellulaire carcinoma’s bij vrouwen in vergelijking met mannen (figuur 3a). Deze situatie evolueert en inverteert, leidend tot dubbel zoveel basocellulaire carcinoma’s bij oudere mannen ten opzichte van vrouwen. De gemiddelde leeftijd op het ogenblik van diagnose van een basocellulair carcinoom is 70 jaar voor mannen en 67 jaar voor vrouwen. Spinocellulaire carcinomen vertonen typisch een mannelijke predominantie, met een exponentiële toename in functie van de leeftijd. In vergelijking met de twee andere

artikel tumortypes zet deze exponentiële toename zich op een iets latere leeftijd in. De gemiddelde leeftijd op het ogenblik van diagnose van een spinocellulair carcinoom is voor beide geslachten 77 jaar. De man-vrouwverhouding voor melanomen is 0,7, illustratief voor de globale vrouwelijke predominantie. Figuur 3b illustreert de leeftijdsspecifieke incidentie van melanomen. Het verloop van de curve met toenemende leeftijd is vergelijkbaar met de basocellulaire carcinomen, maar met een cruciaal verschil qua grootteorde (i.e. waarde-as). Tot de leeftijd van 35 jaar is de incidentie bij vrouwen meer dan dubbel zo hoog als bij mannen. Hierna is er een duidelijke inhaalbeweging bij de mannelijke populatie, die ertoe leidt dat de incidentie voor mannen deze van de vrouwen overstijgt rond de leeftijd van 65 jaar. Deze beweging zet zich verder zodat op een leeftijd vanaf 80 jaar en ouder het risico op melanomen bij mannen 40% hoger ligt dan bij vrouwen. De gemiddelde leeftijd op het ogenblik van diagnose van een melanoom is 62 jaar voor mannen versus 58 jaar voor vrouwen. Melanomen ontstaan vaker bij het verouderen, maar in tegenstelling tot de non-melanoom huidtumoren presenteren melanomen zich ook op jongvolwassen leeftijd. Ze vormen een substantieel aandeel van de kankerdiagnoses bij adolescenten en jongvolwassenen. Bij vrouwen in de leeftijdscategorie 15-29 jaar is melanoom zelfs de meest frequente kanker (18% van alle kankerdiagnoses in 2016).

Niet alle kwaadaardige huidtumoren kennen dezelfde groei De non-melanoom huidtumoren presenteren zich typisch op frequent aan de zon blootgestelde plaatsen van de huid (bv. hoofd, nek, ledematen).4,9 Melanomen ontstaan bij mannen hoofdzakelijk op de romp (circa 40%) en bij vrouwen voornamelijk op de onderste ledematen (circa 40%). Met de leeftijd verschuift de primaire tumorlokalisatie zowel bij mannen als vrouwen naar de hoofdhuid.10 De non-melanoom huidtumoren (meer dan 90% van de invasieve huidtumoren in België) worden gekenmerkt door lokale groei en de hiermee gepaard gaande klachten. Ze zijn echter zelden dodelijk.3,4,11 Aangezien deze huidtumoren meestal buiten de ziekenhuissetting worden gediagnosticeerd (bv. privépraktijk dermatologie, huisarts), gebeurt de registratie van deze tumoren grotendeels door de laboratoria voor pathologische anatomie.3 Bijgevolg is het stadium bij diagnose (zoals geregistreerd in de databank van de Stichting Kankerregister) in de overgrote meerderheid ongekend. Melanomen komen minder frequent voor, maar zijn wel de gevaarlijkste vorm van huidkanker.2,4,5,10 In tegenstelling tot de non-melanoom huidtumoren groeien melanomen snel, met een substantieel risico op lymfo- en hematogene metastasering. De registratie van melanomen gebeurt dikwijls in de ziekenhuissetting door de zorgprogramma’s voor oncologie en de laboratoria voor pathologische anatomie, waarbij de TNM-classificatie opgenomen is in het pathologieverslag. Dit resulteert in betrouwbare informatie over de stadiumverdeling van dit type huidtumoren. Meer dan

Wat is bekend? ❯❯ De meeste kwaadaardige huidtumoren

(>90%) zijn basocellulaire en spinocellulaire carcinoma’s; melanomen vertegenwoordigen ongeveer 8% van deze groep. ❯❯ Meer dan de helft van de diagnoses van kwaadaardige huidkanker wordt gesteld op een leeftijd ouder dan 70 jaar. ❯❯ In het algemeen hebben kwaadaardige huidtumoren een goede prognose; melanomen vertonen het meest agressieve karakter en hebben de slechtste prognose.

Wat is nieuw? ❯❯ Eén Belg op zes wordt geconfronteerd

met huidkanker vóór de leeftijd van 75 jaar, het risico op non-melanoom huidkanker is zo’n tien keer groter dan het risico op een melanoom. ❯❯ Bij vrouwen in de leeftijdscategorie 15-29 jaar is melanoom de meest frequente kanker. ❯❯ Het risico op huidkanker in België neemt jaarlijks toe, met ongeveer 10% meer risico op basocellulaire carcinomen, 7% op spinocellulaire carcinomen en 5% op melanomen.

90% van de melanomen in België waarvan het TNM-stadium gekend is, bevindt zich in een vroeg stadium, i.e. stadium I of II (tumoren van variabele tumordikte maar zonder klieraantasting).12 Vanaf 40 jaar tot oudere leeftijd neemt het aandeel stadium II melanomen gradueel toe (tumoren dikker dan 2 mm en/of ulcererend), met een proportioneel vergelijkbare afname van stadium I tumoren.2,10 Minder dan 10% van de melanomen bevindt zich in een lokaal gevorderde of gemetastaseerde toestand (i.e. stadium III of IV) bij diagnose, dit geldt voor alle leeftijdscategorieën en voor beide geslachten.

Trends in de evolutie van kwaadaar dige tumoren in België Stijging van de incidentie en het risico Het jaarlijks aantal nieuwe diagnoses van invasieve huidkanker (enkel carcinomen en melanomen meegerekend) is in België tussen 2004 en 2016 gestegen van 11 359 #3 mei - juni 2019

huisartsnu

131

Figuur 1: Evolutie van de incidentie van kwaadaardige huidtumoren, België, 2004-2016.

Figuur 2: Distributie van de voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie (WSR) van kwaadaardige huidtumoren, België, 2016.

16 000

Aantal nieuwe diagnoses (N)

14 000 12 000

Mannen

10 000 8,000 6,000 4,000 2,000

Vrouwen

Melanoom mannen Melanoom vrouwen

Spinocellulair carcinoom mannen

100

150

WSR (n/100 000)

Spinocellulair carcinoom vrouwen

Melanomen

Basocellulair carcinoom mannen

Spinocellulaire carcinomen

Basocellulair carcinoom vrouwen

Basocellulaire carcinomen Alle huidtumoren

Figuur 3: Leeftijdsspecifieke incidentie (n/100 000) van kwaadaardige huidtumoren, België, 2004-2016. a. Carcinomen

b. Melanomen 80

1.100

Lee ijdsspecifieke inciden e (n/100,000)

1.200

1.000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95

Lee ijd bij diagnose Spinocellulair carcinoom mannen Spinocellulair carcinoom vrouwen Basocellulair carcinoom mannen Basocellulair carcinoom vrouwen

132

huisartsnu mei - juni 2019 #3

70 60 50 40 30 20 10 0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95

Lee ijd bij diagnose Melanoom mannen Melanoom vrouwen

artikel naar 38 945 (figuur 1). We zien deze stijging afzonderlijk in de drie tumortypes, maar het meest uitgesproken voor de basocellulaire carcinomen (circa verviervoudiging in aantal). Deze cijfers zijn, naast een reële risicotoename, voor een deel toe te schrijven aan de stijgende gemiddelde leeftijd en het grotere aantal ouderen in de bevolking, alsook aan de almaar verbeterende registratieprocedures. Het is van belang om bij de interpretatie rekening te houden met het feit dat in België de registratie van non-melanoom huidtumoren in de vroegere jaren waarschijnlijk minder volledig is in vergelijking met de huidige situatie. Het groeiende publieke bewustzijn rond huidkanker en onder andere de doorgedreven sensibiliseringscampagne Euromelanoma dragen ongetwijfeld bij tot de almaar verbeterende registratie van huidtumoren in het algemeen.3,4 De toename van het reële risico op kanker wordt het best uitgedrukt aan de hand van de jaarlijkse toename van de voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie. Hierbij wordt gecorrigeerd voor de invloed van de vergrijzing en de stijgende gemiddelde leeftijd in een populatie.13 Figuur 4 illustreert de evolutie van dit reële risico voor de verschillende soorten huidtumoren over de jaren heen. Voor alle huidtumoren samen neemt het risico over de periode 2004-2016 toe met 8,8% per jaar voor mannen en 10,6% voor vrouwen. De belangrijkste stijging wordt vastgesteld voor de basocellulaire carcinomen met een jaarlijkse toename van het risico met 9,3% bij mannen en 12,2% bij vrouwen; voor spinocellulaire carcinomen stijgt het risico jaarlijks respectievelijk met 6,2% en 8,2%. De jaarlijkse toename van het risico op melanomen is ongeveer 5% bij mannen en vrouwen. De stijging qua incidentie en risico’s van de verschillende types huidtumoren wordt algemeen geobserveerd in Europa, zij het met substantiële geografische variaties.9,14 In Europa in zijn geheel komt de stijgende incidentie van melanomen neer op een jaarlijkse toename van de voor leeftijd

gestandaardiseerde incidentie van 4,0% bij mannen en 3,0% bij vrouwen voor de periode 1995-2012.14 De Belgische situatie is vergelijkbaar met deze voor Noordwest-Europa.14,15

Gunstige overlevingscijfers dankzij vroege diagnose De globale relatieve vijfjaarsoverleving geeft aan in hoeverre de vijfjaarsoverleving bij personen met een bepaald type kanker in België lager, gelijk of zelfs hoger is dan voor de algemene Belgische bevolking (met gelijkaardige karakteristieken zoals leeftijd, geslacht en woonplaats). In het algemeen hebben de huidtumoren een goede prognose, wat zich manifesteert in gunstige overlevingscijfers. In de periode 2012-2016 was de relatieve vijfjaarsoverleving voor mannen en vrouwen met een basocellulair carcinoma vergelijkbaar met die van de algemene Belgische bevolking, voor spinocellulaire carcinomen was dit 93% voor mannen en 97% voor vrouwen en voor melanomen respectievelijk 91 en 95%. Deze gunstige overlevingscijfers kunnen grotendeels verklaard worden door het overgrote aandeel van de vroegtijdig gestelde diagnoses. Zeker in geval van melanomen is het ziektestadium bij diagnose prognostisch doorslaggevend: zo daalt de relatieve vijfjaarsoverleving drastisch tot 69 en 32% voor respectievelijk stadium III en IV melanoma.

Meer huidtumoren door vergrijzende bevolking Naar verwachting zullen de hierboven beschreven stijgende trends zich verderzetten.11,16 Zowel voor non-melanoom huidtumoren als melanomen wordt een belangrijke toename van het absoluut aantal diagnoses voorspeld, gedeeltelijk te wijten aan de groeiende en vergrijzende bevolking.11 Voor de melanomen, prognostisch het meest ongunstige type, wordt naast deze toename in absoluut aantal diagnoses ook een verdere toename in kankerrisico voorspeld. Zo verwacht men in België voor de toekomstige jaren een verdere stijging van het risico op een melanoom van ongeveer 3% per jaar zowel bij mannen als bij vrouwen.16

Figuur 4: Evolutie van de voor leeftijd gestandaardiseerde incidentie (WSR) van kwaadaardige huidtumoren, België, 2004-2016. 140

WSR( n/100,000)

120 100 80 60 40 20 0 2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

Melanoom mannen

Melanoom vrouwen

Spinocellulair carcinoom mannen

Spinocellulair carcinoom vrouwen

Basocellulair carcinoom mannen

Basocellulair carcinoom vrouwen

#3 mei - juni 2019

huisartsnu

2016

133

Besluit

13 Eurostat, your key to European statistics. www.ec.europa.

Jaarlijks worden in België meer dan 39 000 kwaadaardige tumoren van de huid vastgesteld, waarvan meer dan 90% non-melanoom huidtumoren. Eén Belg op zes wordt geconfronteerd met huidkanker vóór de leeftijd van 75 jaar. De overlevingscijfers van huidkanker zijn globaal gezien goed en hangen vooral af van het type huidkanker en het stadium van de ziekte op het ogenblik van de diagnose. Niettegenstaande vergen deze tumoren een behandeling die gepaard kan gaan met een aanzienlijke morbiditeit. Het risico op huidkanker (zowel melanomen als non-melanoom huidtumoren) in België nam de voorbije jaren onmiskenbaar toe, voor vrouwen minstens evenveel als voor mannen, een tendens die zich naar verwachting zal verderzetten.

eu/eurostat 14 Sacchetto L, Zanetti R, Comber H, et al. Trends in incidence

of thick, thin and in situ melanoma in Europe. Eur J Cancer 2018;92:108-18. 15 https://ecis.jrc.ec.europa.eu/(geraadpleegd op 29/03/2019) 16 Cancer Incidence Projections in Belgium 2015 to 2025. Brussels: Belgian Cancer Registry; 2017.

❯❯ van Walle L, Van Eycken L. Kwaadaardige huidtumoren in België: huidige situatie, trends & toekomst. Huisarts Nu 2019;48:130-4.

Literatuur 1 Cancer Burden in Belgium, 2004-2013. Brussels: Belgian

Cancer Registry; 2015. 2 Cancer in an Ageing Population, Belgium 2004-2016. Brus-

sels: Belgian Cancer Registry; 2018. 3 Callens J, Van Eycken L, Henau K, et al. Epidemiology of

4 5 6

basal and squamous cell carcinoma in Belgium: the need for a uniform and compulsory registration. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016;30:1912-8. https://www.euromelanoma.org/belgie (geraadpleegd op 29/03/2019) Dickson P, Gershenwald J. Staging and prognosis of cutaneous melanoma. Surg Oncol Clin N Am 2011;20:1-17. Wet houdende diverse bepalingen betreffende gezondheid van 13 december 2006, artikel 39. Belgisch Staatsblad, 22 december 2006. Koninklijk Besluit houdende vaststelling van de normen waaraan het zorgprogramma voor oncologische basiszorg en het zorgprogramma voor oncologie moeten voldoen om te worden erkend. Belgisch Staatsblad, 21 maart 2003. Henau K, Van Eycken E, Silversmit G, Pukkala E. Regional variation in incidence for smoking and alcohol related cancers in Belgium. Cancer Epidemiol 2015;39:55-65. Lomas A, Leonardi-Bee J, Bath-Hextall A. A systematic review of worldwide incidence of nonmelanoma skin cancer. Br J Dermatol 2012;166:1069-80. van Walle L, Calay F, Van Eycken L. Evolutie van incidentie, mortaliteit en overleving van melanoom in België en in Europa. OncoHemato 2018;12:68-76. www.oncohemato. be/nl/online-edities.html De Vries E, van de Poll-Franse L, Louwman W, et al. Predictions of skin cancer incidence in the Netherlands up to 2015. Br J Dermatol 2005;152:481-8. Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind Ch. TNM Classification of maligant tumours. Wiley-Blackwell; 2011.

134

huisartsnu mei - juni 2019 #3

bestel online

www.DMED.be

2190000083_2_ADV_7789.indd 1 19 6139 ADV DMED 85mmB x 130mm H.indd 1

16-04-19 09:17 19/02/19 17:04

Baarmoederhalskanker screening in een multi culturele patiëntenpopulatie Rol van upward en downward communicatie in de moeder-dochterrelatie Auteurs ❯❯ Laura van der Linden was huisarts-in-oplei-

ding ten tijde van het onderzoek, Universiteit Antwerpen en is nu huisarts; ❯❯ Veronique Verhoeven is huisarts en senior onderzoeker van de vakgroep Eerstelijns- en Interdisciplinaire Zorg, Universiteit Antwerpen.

Inleiding Baarmoederhalskanker is een traag ontwikkelende maligniteit, die in België 3% van de nieuw ontstane kankers bij vrouwen vertegenwoordigt. Tot 80% van de gevallen van baarmoederhalskanker kan worden voorkomen door het screeningsprogramma, dat in 2013 werd opgestart.1 Deelname is echter niet voor iedereen vanzelfsprekend, zeker niet voor vrouwen van allochtone origine met een lage sociaaleconomische status, lage opleidingsgraad en beperkte kennis van de Nederlandse taal.2 Daarnaast lijkt communicatie tussen moeders en dochters de screeningsdeelname te beïnvloeden.3-5 Zo werd in Vlaanderen een significant verband gevonden tussen deelname van moeders aan het baarmoederhalsscreeningsprogramma en vaccinatie van hun dochters tegen het humaan papillomavirus (HPV).3 Naast sociale, economische of cultureel-religieuze omstandigheden kan ook rechtstreekse communicatie over preventieve gezondheidszorg het screeningsgedrag beïnvloeden. Bij downward communicatie informeert en activeert een moeder haar dochter en bij upward communicatie gaat het van dochter op moeder. Dit laatste zou een doeltreffende communicatiestrategie kunnen zijn om een groep (oudere) vrouwen te bereiken die wegens laaggeletterdheid niet via reguliere informatiekanalen worden aangesproken. Het lijkt dan ook interessant om de moeder-dochterrelatie te betrekken in uitnodigingsstrategieën voor baarmoederhalsscreening.

Vraagstelling Deze studie kadert in een praktijkverbeterend project in een huisartsenpraktijk in Borgerhout, een Antwerpse wijk die bekendstaat om haar grote culturele diversiteit. De pati-

ëntenpopulatie van overwegend Marokkaanse origine kent een eerder lage economische status en heeft minder kennis van de Nederlandse taal, wat deze populatie vatbaar maakt om aan screening te ontglippen. Enerzijds werd nagegaan of vrouwen in de doelpopulatie in hun deelname worden beïnvloed door het screenings gedrag van hun moeder. Anderzijds werd onderzocht of het informeren van jonge vrouwen over baarmoederhalskankerscreening, screening kan doen toenemen bij hun moeders die patiënt zijn in dezelfde praktijk.

Methode Een vragenlijst werd verspreid bij vrouwen tussen 25 en 35 jaar (= doelpopulatie) die om een willekeurige reden de huisarts consulteerden tussen mei en augustus 2017. De vragen peilden naar de screeningstatus en motivatie, met specifieke aandacht voor de invloed van de maternale screeningsstatus op de reden waarom vrouwen tussen 25 en 35 jaar een uitstrijkje laten afnemen. Verschillende interventies werden opgezet om de screeningsgraad bij de doelpopulatie en hun moeders te verhogen: een poster in de wachtzaal, een informatiebrief met daarin de aansporing om baarmoederhalskankerscreening met hun moeder te bespreken en een herinneringsbrief voor de deelneemsters die niet op de eerste uitnodiging ingingen. Beschrijvende en univariate statistische analyses werden uitgevoerd met het programma IBM SPSS Statistics, versie 24 (2016). Voor de uitvoering van deze studie werd in april 2017 goedkeuring bekomen van het Ethisch Comité verbonden aan de Universiteit van Antwerpen.

Resultaten Samenstelling van de studiepopulatie Er werden 105 vragenlijsten verzameld. Om diverse redenen werden zeven vragenlijsten uitgesloten, waardoor 98 vragenlijsten bruikbaar waren voor analyse. Hierna bleken van de resterende vragenlijsten zeventien deelneemsters niet volledig te voldoen aan de inclusiecriteria voor deelname aan het onderzoek (tabel 1). #3 mei - juni 2019

huisartsnu

135

De gemiddelde leeftijd van de deelneemsters in de studie populatie (n=85) bedroeg 29 jaar, representatief voor de praktijkpopulatie (p=0,20). Twee derde (68%) was van Marokkaanse origine, waarvan 49% van de tweede generatie. De gemiddelde leeftijd van de moeders lag op 56 jaar. Uiteraard kwam de etnische origine van de moeders overeen met die van hun dochters met volgende nationaliteiten: 63,3% Marokkaans, 17,3% Belgisch, 6,1% Turks en 13,3% andere nationaliteit. Er was een significant verschil in familiale clustering tussen de autochtone deelneemsters van Belgische nationaliteit en Belgische deelneemsters van Marokkaanse origine. Hierbij gaf 14% van de Belgisch autochtone deelneemsters aan dat hun moeder ook patiënte was in de praktijk, tegenover 62% van de Belgische deelneemsters van Marokkaanse origine (p=0,002).

Wat is bekend? ❯❯ De huidige screeningsgraad naar baar-

moederhalskanker is in Vlaanderen met zo’n 60% ondermaats; in stedelijke gebieden met grote culturele diversiteit is dit slechts 50%. ❯❯ Upward en downward communicatie tussen moeder en dochter kan stimuleren om de screeningsgraad te verhogen.

Wat is nieuw? ❯❯ In tegenstelling tot de literatuur geven

Screeningsgraad voor de interventies De screeningsgraad naar baarmoederhalskanker voorafgaand aan de interventies, bedroeg bij de doelpopulatie 46% en bij de moeders 8/22 (36%). Er was geen verband tussen de screeningsdeelname van dochter en moeder. Van de deelneemsters (doelpopulatie) gaf driekwart aan een uitstrijkje uitsluitend te laten afnemen bij de gynaecoloog, 15% bij de huisarts en 10% zowel bij de huisarts als gynaecoloog. Als hun moeder uitstrijkjes laat afnemen, vond dit volgens de deelneemsters in 42% van de gevallen plaats bij de huisarts, in 44% bij de gynaecoloog en in 3% zowel bij de huisarts als gynaecoloog. Zo’n 10% van de deelneemsters wist niet waar haar moeder uitstrijkjes liet afnemen. Tweede en derde generatie vrouwen van Marokkaanse origine lieten iets vaker een uitstrijkje bij de gynaecoloog afnemen dan eerste generatie vrouwen (p=0,075). De moeders van de doelpopulatie lieten minder vaak een uitstrijkje afnemen bij de gynaecoloog. Zij zijn de vruchtbare leeftijd gepasseerd en hierdoor uit de routine van (zwangerschaps) opvolging geraakt bij de gynaecoloog. Een kwart van de vrouwen uit de doelpopulatie (n=91) wist niet of haar moeder uitstrijkjes liet afnemen. Van de overige vrouwen gaf 72% aan dat hun beslissing om deel te nemen, niet werd beïnvloed door het screeningsgedrag van hun

vrouwen in dit onderzoek aan dat hun screeningsgedrag niet beïnvloed wordt door dat van hun moeder. ❯❯ De communicatie van dochter naar moeder (upward) lijkt een interessante strategie om een populatie niet- gescreende vrouwen te bereiken.

Tabel 1: Overzicht van de geïncludeerde en geëxcludeerde deelneemsters. Kenmerk

Aantal

Voldoen aan alle inclusiecriteria

Zwanger

Niet seksueel actief

<25 jaar

Geen GMD-houdende huisarts

Ontbrekende of dubbele vragenlijsten

Totaal

105

De vetgedrukte groepen werden geïncludeerd voor analyses met betrekking tot de moeder-dochterrelatie; de cursief gedrukte groepen werden geïncludeerd voor de analyses met betrekking tot de screeningsstatus.

Tabel 2: Beweegredenen van de deelneemsters om een uitstrijkje te laten afnemen. Aantal

Totaal percentage

Deel percentage

❯❯ Ja, mede omdat mijn moeder uitstrijkjes laat afnemen, doe ik dit ook.

❯❯ Ja, mede omdat mijn moeder geen uitstrijkjes laat afnemen, doe ik dit ook niet.

Subtotaal

100

Ik weet niet of mijn moeder uitstrijkjes laat afnemen.

Geen antwoord ingevuld

100

❯❯ Ja, mede omdat mijn moeder geen uitstrijkjes laat afnemen, wist ik niet dat ik dit kon laten doen.

❯❯ Nee, of mijn moeder wel of geen uitstrijkjes laat afnemen, beïnvloedt mijn beslissing om dit zelf te laten doen niet.

Totaal

136

huisartsnu mei - juni 2019 #3

manama moeder (tabel 2). Het screeningsgedrag van de moeder leek de reden om uitstrijkjes te laten afnemen, niet significant te beïnvloeden.

Screeningsgraad na de interventies Effect op de dochters Alle vrouwen die de vragenlijst invulden (n=98), ontvingen tegelijkertijd de informatiebrief met uitleg omtrent baarmoederhalskankerscreening en de aansporing om het onderwerp ook met hun moeder te bespreken. Drie maanden na het verdelen van de informatiebrief werd aan veertig vrouwen die nog geen uitstrijkje lieten afnemen, een herinneringsuitnodiging verstuurd (48% per e-mail en 52% per post). Van de 46 vrouwen die niet in orde waren met het uitstrijkje, lieten twee vrouwen (4%) een uitstrijkje afnemen binnen drie maanden na het ontvangen van de informatiebrief. Van de veertig vrouwen die na drie maanden een herinneringsuitnodiging ontvingen, lieten negen vrouwen binnen drie maanden een uitstrijkje afnemen. Vijf vrouwen (12%) lieten het uitstrijkje afnemen bij de huisarts en vier vrouwen (10,0%) bij de gynaecoloog. Er waren 31 vrouwen (77%) die geen gehoor gaven aan de uitnodiging. Na bovenstaande interventies nam de screeningsgraad in de studiepopulatie significant toe van 46% tot 62% (39 vrouwen met status ‘in orde’ vóór de interventies ten opzichte van 50 vrouwen met status ‘in orde’ na de interventies; n=85/81, p=0,045). Effect op de moeders Van de 98 deelneemsters gaven 41 aan dat hun moeder ook patiënt was in de praktijk. Na een zoektocht in het EMD of na navraag bij collega’s kon er bij dertig vrouwen een familieverband worden aangeduid. Van deze groep bleken vier moeders ouder dan 64 jaar en vier keer werd tweemaal dezelfde moeder aangeduid. Hoeveel moeders zich laten screenen omdat hun dochters het bespreken, werd niet rechtstreeks bevraagd aan de moeders. Wel merkten we na de interventies een toename op, wat mogelijk een gevolg zou kunnen zijn van een aansporing door hun dochter. Zeven van de 22 moeders lieten een uitstrijkje herhalen tijdens de duur van de studie, waarvan zes bij de huisarts. Bij acht moeders was de screeningsstatus al ‘in orde’ bevonden (laatste uitstrijkje vond plaats in de drie jaar voorafgaand aan de studie). De zeven overige moeders lieten geen uitstrijkje afnemen. De toename van de screeningsgraad bij de moeders was niet-significant (p=0,061).

van de deelneemsters het uitstrijkje liet afnemen bij de gynaecoloog. De interventies konden de screeningsgraad doen toenemen tot 62%. Wat de moeder-dochterrelatie en de invloed op het screeningsgedrag betreft, blijkt een groot deel van de vrouwen (41%) niet te weten of hun moeder uitstrijkjes laat afnemen. Als beweegreden voor deelname aan screening, gaf 72% van de deelneemsters aan in hun beslissing niet te worden beïnvloed door het screeningsgedrag van hun moeder. Zo’n 40% van de deelneemsters gaf aan dat hun moeder ook patiënte is in dezelfde praktijk, waarbij dit veel vaker (62%) werd aangegeven door vrouwen van Marokkaanse origine (tweede en derde generatie) dan vrouwen van Belgische origine (14%). Vanuit cultureel-religieus oogpunt kan dat verklaard worden door de ‘zorgcultuur’ binnen de Marokkaanse gemeenschap, waardoor jonge vrouwen vaak langer thuis blijven wonen (tot aan het huwelijk) en daarna in de buurt van hun familie blijven wonen. Dit maakt dat ze dezelfde gekende zorgpaden blijven betreden als hun directe familieleden en dus patiënt blijven in dezelfde huisartsenpraktijk. In origine Vlaamse vrouwen gaan misschien wegens job/ man/ studies meer in (andere) steden wonen.

Vergelijking met andere studies Het effect van de interventies (poster in de wachtzaal, informatiebrief en herinneringsuitnodiging) was eerder beperkt. De uiteindelijke respons van de doelpopulatie bedroeg 24%, waarbij de screeningsgraad toenam van 46% tot 62%. Deze respons ligt lager dan wat eerder werd gevonden in gelijkaardige praktijkverbeterende projecten: bij één project was er een toename van het aantal uitstrijkjes bij de huisarts van 270%6 en bij andere projecten werd een uiteindelijke respons van 80% of meer behaald.7,8 Mogelijk is dit te wijten aan een verschil in praktijkpopulatie, aangezien het eerste project werd uitgevoerd in Noord-Limburg, een gebied met een minder prominente culturele diversiteit.6 De doelpopulatie van de twee andere projecten was vergelijkbaar met deze van de huidige studie, maar maakten, naast het plaatsen van een kattenbelletje in het EMD en een schriftelijke uitnodiging, als interventie ook gebruik van een telefonische oproep.7,8 Een mondelinge toelichting van een schriftelijke oproep heeft mogelijk meer effect omdat dit vrouwen rechtstreeks en persoonlijk aanspreekt en beter kan inspelen op een eventuele taalbarrière.

Downward communicatie

Bespreking Screeningsgedrag van de moeder heeft weinig invloed De screeningsgraad in de studiepopulatie (n=85) voorafgaand aan de interventies bedroeg 46%, waarbij driekwart

Bijna drie vierde van de vrouwen (72%) gaf aan dat het screeningsgedrag van de moeder hun deelname niet beïnvloedt. Andere onderzoeken tonen wel een belangrijke overdracht van screeningsgedrag tussen moeder en dochter.3-5 Deze discrepantie is misschien te verklaren door het feit dat 41% van de vrouwen niet weet of hun moeder uitstrijk- #3 mei - juni 2019

huisartsnu

137

jes laat afnemen, wat aangeeft dat er in de doelpopulatie binnen de moeder-dochterrelatie weinig over (deelname aan) baarmoederhalskankerscreening wordt gesproken. Dit werd eerder al beschreven in een moslimpopulatie, waar er bij de oudere generaties een terughoudendheid werd opgemerkt ten aanzien van het bespreken van baarmoederhalskankerscreening met hun dochters.9 Het huidige onderzoek toonde echter geen significant verband tussen origine van de dochter en kennis over het screeningsgedrag van haar moeder, wat impliceert dat er ook in de autochtone populatie relatief weinig over baarmoederhalskankerscreening wordt gesproken.

Upward communicatie De literatuur toont dat dochters hun moeder op een correcte en effectieve wijze kunnen informeren over baarmoeder halskankerscreening en dat moeders er over het algemeen voor openstaan om deze informatie via hun dochter te ontvangen.10 Van de 22 moeders die geïncludeerd konden worden, lieten 7 een uitstrijkje afnemen. Dit resulteerde in een toename van de screeningsgraad van 8/22 vóór tot 15/22 na de interventie (p=0,061). Hoewel de power van de studie klein is, lijkt upward communicatie een interessante en te weinig gehanteerde piste om een oudere doelgroep te kunnen bereiken voor baarmoederhalsscreening. Het versturen van herinneringsuitnodigingen (per brief of e-mail) is weinig tijdrovend en het lijkt haalbaar om hiermee een groot deel van de doelpopulatie te bereiken. Schriftelijke uitnodigingen werken beter als ze gepaard gaan met mondelinge toelichting en aansporing. Hierbij kan worden ingezet op upward communicatie. Het nut van upward communicatie beperkt zich niet tot baarmoederhalskankerscreening, maar kan zich uitbreiden tot andere vlakken van preventieve gezondheidszorg, zoals borsten darmkankerscreening, griepvaccinatie, ... Hoe en in welke omstandigheden deze upward communicatie het meest effectief plaatsvindt, kan het onderwerp zijn van toekomstig onderzoek.

Communicatie tussen huisarts en gynaecoloog Drie vierde van de deelneemsters (75%) liet een uitstrijkje afnemen bij de gynaecoloog. Dit komt overeen met het Jaarrapport Bevolkingsonderzoek Vlaanderen, waaruit blijkt dat tot 83% van de uitstrijkjes bij de gynaecoloog gebeurt.11 In tegenstelling tot de autochtone groep zijn vrouwen van niet-Belgische origine vaker niet op de hoogte dat uitstrijkjes kunnen gebeuren bij de huisarts.12 Omdat de meerderheid van de uitstrijkjes (83%) bij de gynaecoloog gebeurt, is een efficiënte informatieoverdracht tussen gynaecoloog en huisarts cruciaal zodat de huisarts zijn coördinerende rol in preventieve zorg kan opnemen. Het zou interessant zijn om de registratie van screeningsuitstrijkjes te centraliseren en deze informatie direct beschikbaar te stellen aan de betrokken artsen. Een

138

huisartsnu mei - juni 2019 #3

notificatie verzonden vanuit een centrale instantie naar de persoonlijke e-health inbox van de GMD-houdende huisarts kan hier uitkomst bieden, in analogie met de informatieoverdracht in het kader van borsten darmkankerscreening. In de toekomst zou upward communicatie als communicatiestrategie ingevoerd kunnen worden om een oudere populatie te bereiken via regionale informatiecampagnes over bevolkingsonderzoeken.

Sterktes en zwaktes van de studie Het betrekken van de moeder-dochterrelatie in upward communicatie als methode om screeningsdeelname bij een oudere populatie te verhogen, is een uniek kenmerk van dit project en werd in deze setting nog niet eerder beschreven. In deze studie is echter niet ingegaan op de wijze van communicatie tussen moeder en dochter. Het zou interessant zijn geweest om ook moeders te bevragen om na te gaan of er daadwerkelijk informatieoverdracht heeft plaatsgevonden tussen moeder er dochter, hoe dit gebeurde en of dit heeft meegespeeld in hun beweegredenen om deel te nemen aan screening. Toekomstige studies zouden zich meer kunnen toespitsen op de manier waarop informatieoverdracht plaatsvindt en de tevredenheid en aanvaardbaarheid van dochters en moeders over deze uitnodigingsstrategie. Ook wat de interventies en vragenlijst betreft, zijn er in deze studie enkele zwaktes. Op vlak van de interventies had het mondeling informeren van de deelneemsters door een arts en het benadrukken van het belang van baarmoederhalskankerscreening, de respons kunnen vergroten. Bovendien had voor de vrouwen die de Nederlandse taal niet voldoende machtig zijn, een informatiebrief en herinneringsuitnodiging in hun moedertaal voorzien kunnen worden.

Besluit Literatuuronderzoek wijst uit dat er een belangrijke overdracht van screeningsgedrag van moeders op dochters bestaat. In ons onderzoek kon dit echter minder sterk worden aangetoond. Dit kan betekenen dat moeders met hun dochter weinig of niet over baarmoederhalskankerscreening spreken. Upward communicatie van dochter naar moeder lijkt wel een interessante en te weinig gehanteerde piste om een oudere doelgroep te kunnen bereiken voor baarmoederhalskankerscreening.

❯❯ van der Linden L, Verhoeven V. Baarmoeder-

halskankerscreening in een multiculturele patiëntenpopulatie: rol van upward en downward communicatie in de moeder-dochterrelatie. Huisarts Nu 2019;48:135-9.

manama Literatuur

7 Janssens K. Verhogen van de participatie aan cervixkan-

1 Smeets F, Verhoeven V, Baay M, et al. Aanbeveling voor

2 3

goede medische praktijkvoering: Cervixkankerscreening. Huisarts Nu 2011;40:S64-S88. Van Leeuwen AW, de Nooijer P, Hop WC. Screening for cervical carcinoma. Cancer 2005;105:270-6. Lefevere E, Hens N, Theeten H, et al. Like mother, like daughter? Mother’s history of cervical cancer screening and daughter’s Human Papillomavirus vaccine uptake in Flanders (Belgium). Vaccine 2011;29:8390-6. Markovitz AR, Song JY, Paustian ML, El Reda DK. Association between maternal preventive care utilization and adolescent vaccination: it’s not just about Pap testing. J Pediatr Adolesc Gynecol 2014;27:29-36. Steens A, Wielders CC, Bogaards JA, et al. Association between human papillomavirus vaccine uptake and cervical cancer screening in the Netherlands: implications for future impact on prevention. Int J Cancer 2013;132:932-43. Hoffmann M. Dalende trend cervixuitstrijkjes in Noord-Limburg: hoe tot een betere screening komen in deze praktijk [masterthesis]? KU Leuven; 2015-2016.

kerscreening: haalbare interventies in de huisartsenpraktijk [masterthesis]. U Antwerpen; 2015-2016. Vandermeulen E. Cervixkanker: welke doelgroep wordt onderscreend en hoe kunnen we die toch bereiken? Praktijkverbeteringsproject in wijkgezondheidscentrum De Kaai [masterthesis]. U Gent; 2012-2013. Vahabi M, Lofters A. Muslim immigrant women’s views on cervical cancer screening and HPV self-sampling in Ontario, Canada. BMC Public Health 2016;16:868. Mosavel M, Ports KA. Upward communication about cancer screening: adolescent daughter to mother. J Health Commun 2015;20:680-6. Bevolkingsonderzoek Vlaanderen. Jaarrapport 2017: Bevolkingsonderzoek Borstkanker, Baarmoederhalskanker, Dikkedarmkanker. Centrum voor Kankeropsporing; 2017. Vandewalle N. Waarom kiezen vrouwen voor een gynaecoloog en niet voor hun huisarts voor een cervixuitstrijkje [masterthesis]? U Gent; 2012-2013.

Herken jij vroegtijdig huidkanker bij je patiënten? SkinVision helpt met het controleren van verdachte plekjes en moedervlekken op de huid.

Onze technologie in het herkennen van tekenen van huidkanker is wetenschappelijk bewezen. Wereldwijd vertrouwen al meer dan 1 miljoen mensen op SkinVision. 1. Maak een foto van de plek en ontvang binnen 30 seconden een beoordeling van het risico. 2. Alle risicobeoordelingen worden gevolgd door een advies over de te nemen vervolgstappen dat jou kan helpen bij je beoordeling. Probeer SkinVision nu 3 maanden GRATIS! Scan de QR-code met je GSM of ga naar Skinvision.com/professionals/domus-medica Download on the App Store Get it on

2190000045_1_ADV_7789.indd 1

25-04-19 14:36 2190000247_1_ADV_7789.indd 1

#3 mei - juni 2019

huisartsnu 07-05-19 139 14:16

Hoe kan het Lokaal Multidisciplinair Netwerk de huisarts ondersteunen? Onderzoek bij 128 huisartsenpraktijken in de regio Groot-Leuven Auteurs

(CNI). Vandaag nemen LMN’s ook andere initiatieven rond chronische zorg om de zorg voor mensen met een chronische ziekte te verbeteren. disciplinair Netwerk (LMN) Groot Leuven; In 2015-2016 ondervroeg LMN Groot-Leuven alle huisart❯❯ Gijs Van Pottelbergh is huisarts, voorzitter senpraktijken in de zorgregio Groot-Leuven om de actuele van LMN Groot-Leuven en onderzoeker aan noden van huisartsen in kaart te brengen (figuur).1 Kennen het Academisch Centrum Huisartsgenees huisartsen het LMN? Hoe staan ze tegenover zorgtrajecten? kunde (ACHG), KU Leuven. Welke extra ondersteuning is wenselijk om de zorg voor mensen met een chronische aandoening te verbeteren? Hoe zijn ICT-problemen op te lossen? Inleiding Deze informatie werd vergaard aan de hand van een vraEen Lokaal Multidisciplinair Netwerk (LMN) ondersteunt genlijst en een open interview, en laat toe om de noden van de multidisciplinaire samenwerking in de chronische zorg. huisartsen mee te nemen in de ontwikkeling van toekomInitieel richtte de werking zich voornamelijk op de zorgstige projecten, zoals chronic care voor geïntegreerde zorg, trajecten diabetes type 2 en chronische nierinsufficiëntie de projecten van het LMN en toekomstige eerstelijnsFiguur: De gemeenten die deel uitmaken van LMN Groot-Leuven met hun regio’s en de werking van respectievelijke bewonersaantallen. de eigen huisartsenkring.2,3 Van de 166 huisartsenpraktijken in de zorgregio hebben er 128 deelgenomen. Negen praktijken hebben expliciet geweigerd deel te nemen en 29 waren niet bereikbaar. In totaal vulden 99 huisartsen naast het interview ook de papieren vragenlijst in. We vergeleken de resultaten op sommige vlakken met die van een bevraging van alle Vlaamse huisartsen.4 ❯❯ Ann Li is zorgtrajectpromotor Lokaal Multi

Hoe ziet de huisartsenpraktijk in LMN Groot- Leuven eruit? Volgens ons onderzoek in LMN Groot-Leuven zijn er meer vrouwelijke huisartsen (53%) dan manne140

huisartsnu mei - juni 2019 #3

artikel lijke (47%) respondenten en is 62% jonger dan 50 jaar. In Vlaanderen ligt dit cijfer beduidend lager, namelijk 47%. Dit betekent dat we in onze zorgregio relatief veel jonge artsen hebben. Daarnaast is 15% van de 60-plussers nog actief als huisarts. Dit getal is ook lager dan dat in Vlaanderen (20%). Eén huisarts op vier (24%) werkt in een solopraktijk, 26% in een duopraktijk en 50% in een praktijk met minstens drie artsen. Opmerkelijk is dat in de stad Leuven 14,5% van de artsen een solopraktijk heeft. Anno 2013 werkte in Vlaanderen 41% van de huisartsen als soloarts. Zes op tien praktijken heeft de ondersteuning van een secretariaat (35% in Vlaanderen anno 2013) en 38% heeft een vast netwerk van zorgverleners en werkt op een structurele manier samen met andere huisartsen. Zo’n 44% van de huisartsen heeft een betaalde nevenactiviteit: Coördinerend Raadgevend Arts (CRA) in een woonzorgcentrum, arts voor Kind en Gezin, medewerker in onderzoek en opleiding, en sportarts. Daarnaast neemt 27% een vrijwillig lokaal engagement op zich, bijvoorbeeld een taak in de huisartsenkring. De grote meerderheid van artsen (70%) werkt gemiddeld 40 uur/week (of meer), 19% werkt 20-40 uur en 11% minder dan 20 uur/week. Meer vrouwen (38%) dan mannen (17%) werken minder dan 40 uur per week.

Welke ondersteuning vragen huisartsen? Bij de vraag naar wat artsen nodig hebben om patiënten met chronische problemen optimaal te ondersteunen, zegt 48% van de respondenten ‘hulp in de praktijk’. Voor de meesten gaat dit om praktijkassistentie of verpleegkundige hulp of een combinatie van beiden, zodat ‘de arts zich kan focussen op het puur medische’. Bijna één op vier (23%) heeft behoefte aan een goede sociale kaart en aan richtlijnen voor de aanpak van specifieke chronische aandoeningen. Daarnaast zegt 20% ondersteuning nodig te hebben op vlak van ICT en een gebruiksvriendelijk Elektronisch Medisch Dossier (EMD) dat organisatorische ondersteuning biedt, bijvoorbeeld het automatisch genereren van reminders voor bepaalde onderzoeken en controles. Eén arts op vijf (19%) heeft behoefte aan een betere omkadering bij de uitvoering van hun praktijk: bijscholingen, vorming op vlak van praktijkorganisatie (bijvoorbeeld een strategie om patiënten op een systematische manier op te volgen), terugbetaling van psychologische hulp en ook de verzuchting om de vergaderdruk te verminderen. Tot slot verwijst 17% van de geïnterviewde artsen naar het belang van samenwerking. Dat gaat dan zowel over het creëren van goede samenwerkingsverbanden als over het persoonlijk kennen van de zorgverstrekkers in het netwerk.

Hoe goed kennen huisartsen het LMN? De helft van de artsen weet wie de zorgtrajectpromotor van hun regio is. Eén derde (32%) vindt dat hij/zij voldoende op de hoogte is van de activiteiten van het LMN. Het meren-

Wat is bekend? ❯❯ Het aantal personen met chronische

aandoeningen neemt toe. ❯❯ Zorgprogramma’s kunnen een hulpmid-

del zijn om de zorg voor personen met chronische zorgnood te structureren en de uitkomstmaten te verbeteren.

Wat is nieuw? ❯❯ Huisartsen vinden patiënten met com-

plexe chronische pathologie moeilijk op te volgen, vooral diegenen met psychische problemen. ❯❯ Iets meer dan de helft van de huisartsen kent de zorgtrajecten goed. ❯❯ De helft van de huisartsen wil meer zorgtrajecten opstarten in hun praktijk.

deel van de artsen (58%) zegt echter onvoldoende te weten waar het LMN precies voor staat en wat de taken zijn. Zes artsen zeggen dat een deel van de verantwoordelijkheid ook bij de artsen ligt, omdat ze geen tijd hebben en/of te veel informatie krijgen. Zo’n 37% van alle ondervraagde artsen vindt het LMN een overbodige organisatie. Ze hebben hun eigen werkwijze om de chronische zorg voor hun patiënten te organiseren en hebben geen nood aan een ‘tussendienst’.

Wat vinden huisartsen van de zorg trajecten? Van de bevraagde huisartsen geeft 57% aan voldoende geïnformeerd te zijn over de zorgtrajecten en 53% is tevreden over het verloop ervan. Zeven op tien artsen (71%) ziet de positieve kant van de zorgtrajecten: het stimuleert om de patiënt nauwkeurig op te volgen en extra controleonderzoeken uit te voeren. Slechts 6% heeft op het moment van het onderzoek geen enkele patiënt met een zorgtraject. Toch heeft 66% van de geïnterviewde artsen ook kritiek op de zorgtrajecten. Vooral de administratieve last wordt als een nadeel gezien. Twaalf artsen vinden dat het geen meerwaarde heeft, want ze doen hetzelfde als vroeger, maar nu met extra administratief werk. Een klein aantal artsen (6%) vindt het ook geen meerwaarde voor de patiënt, want wie in een zorgtraject zit, is al gedisciplineerd in de opvolging van zijn/haar chronische aandoening. Wat kan er beter? Een aantal artsen geeft aan dat ze meer zorgtrajecten zouden kunnen opstarten. Sommigen vinden de opstart van zorgtrajecten te ingewikkeld of zeggen dat ze nood hebben aan een online overzicht waar alle betrokkenen zicht op hebben. #3 mei - juni 2019

huisartsnu

141

Er zijn artsen die niet doorverwijzen naar een diabetes educator, omdat ze het niet gewend zijn om de dingen uit handen te geven of omdat er een drempel is voor patiënten en dat ze het dan liever zelf opnemen. Negen artsen vinden dat het zorgtraject diabetes type 2 vroeger in het verloop van de aandoening moet starten, zodat een ruimere groep geïncludeerd kan worden. Tijdens de interviews kwam ook naar voor dat het zorgtraject chronische nierinsufficiëntie moeilijk ligt, vooral omdat ze amper (of geen) patiënten hebben die in dat zorgtraject terechtkomen. Hierdoor weten ze minder goed wat het zorgtraject juist inhoudt. Soms zit de patiënt niet langer in een zorgtraject en is de betrokken huisarts hiervan niet op de hoogte. Uit de interviews blijkt nog dat 45% van de huisartsen geen behoefte heeft aan extra zorgtrajecten, want ‘samenwerking (is) nodig op een andere manier’. Anderzijds geeft 15% aan dat er behoefte is aan een zorgtraject COPD, 13% kijkt uit naar een zorgtraject hartfalen en 6% naar een zorgtraject over psychische zorg.

Welke chronische patiënten zijn moeilijk op te volgen? Op de vraag welke patiëntengroepen met chronische problemen het moeilijkst zijn om te begeleiden en op te volgen, geven 101 van de 128 artsen ‘patiënten met psychologische/psychiatrische problemen’ aan. Er zijn huisartsen die het gevoel hebben dat ze er niks voor kunnen doen of die aangeven over onvoldoende kennis en vaardigheden te beschikken om de begeleiding op te nemen. Uit de interviews komen volgende knelpunten naar voor: lange wachtlijsten in de geestelijke gezondheidszorg en moeizame communicatie met psychiaters, zoals het ontbreken van informatie over de voorgeschreven medicatie en de mogelijke bijwerkingen. Eén derde van de artsen (36%) geeft aan dat leefstijlveranderingen moeilijk te realiseren zijn. De bevraagde huisartsen geven aan moeite te hebben met het motiveren en overtuigen om bepaalde gedragingen te veranderen. Een ander heikel punt is de therapietrouw en het probleeminzicht. Sommige patiënten worden als eigenzinnig ervaren, omdat ze ‘niet luisteren’ en ‘hun eigen goesting’ doen. Zo’n 27% van de artsen heeft het moeilijk met het behandelen en begeleiden van patiënten die leven in ongunstige omgevingsfactoren: lagere socio-economische status, geen gezamenlijke contacttaal, financiële problemen, beperkt sociaal netwerk, complexe psychosociale problematiek,... Artsen hebben het gevoel geen vat te hebben op die populatie. Een vierde van de artsen (24%) rapporteert ouderen als moeilijk te behandelen groep. Ze zeggen dat empowerment niet mogelijk is en dat deze patiënten (te) weinig probleeminzicht vertonen. Oudere mensen hebben vaak praktische hulp nodig en dit organiseren neemt veel tijd van de arts in beslag. Sommige ouderen zijn moeilijk te overtuigen

142

huisartsnu mei - juni 2019 #3

van het nut van bepaalde medicatie of bepaalde onderzoeken, soms omwille van tegenkanting van de kinderen. Een andere reden is polyfarmacie en de moeilijkheden die daarmee gepaard gaan.

Hoe verloopt de samenwerking met specialisten en paramedici? Zo’n 25% van de artsen vindt dat de samenwerking met andere hulpverleners goed verloopt. Sommigen vinden het belangrijk om de mensen met wie ze samenwerken, persoonlijk te kennen. Elf artsen geven aan dat er een betere gegevensuitwisseling moet zijn tussen de elektronische dossiers van huisartsen en ziekenhuizen, en een laagdrempelige manier om onderling te communiceren. De nood aan een goede sociale kaart komt ook hier naar boven, alsook de verzuchting om de vergadertijd te beperken. De kwaliteit van de samenwerking met specialisten is uiteenlopend. Sommigen verkiezen zo snel mogelijk een duidelijk verslag te ontvangen. Anderen bellen zelf naar het ziekenhuis wanneer ze een vraag hebben over een bepaalde patiënt. De moeilijke bereikbaarheid van de specialisten voor (telefonisch) overleg is een heikel punt dat 24% van de ondervraagden naar voor brengt. Een aantal artsen formuleert ook de behoefte aan een persoonlijk contactnummer. Met betrekking tot het ziekenhuisbeleid komen volgende knelpunten naar voor: de verslagen van een ziekenhuisopname komen te traag aan, er zijn meer urgente raadplegingsmogelijkheden nodig en de wachtlijsten zijn te lang. Er zijn negen huisartsen die het regionaal ziekenhuis verkiezen boven het universitair ziekenhuis en drie artsen die het universitair ziekenhuis beter vinden. De samenwerking met andere zorgverstrekkers wordt eerder positief ervaren. Drie artsen melden dat de samenwerking met het Wit-Gele Kruis moeilijker is, omdat er geen vaste verpleegkundige wordt aangesteld per patiënt. Negen huisartsen kijken in eigen boezem en zeggen dat ze voor een goede samenwerking behoefte hebben aan goede bijscholingen, maar ook een mentaliteitsverandering bij de huisarts zelf.

Hoe gebruiken huisartsen ICT? Vier artsen maken geen gebruik van een elektronisch patiëntendossier. Eén derde (35%) zegt geen extra ondersteuning van hun IT-beleid nodig te hebben, terwijl 34% van de artsen problemen ervaart met de nieuwste ICT-toepassingen. Ze weten niet hoe ze het moeten aanpakken of ervaren te veel veranderingen op korte tijd. Eén vijfde van de artsen vindt dat ze onvoldoende rendement halen uit hun EMD. De website www.éénlijn.be wordt als positief ervaren, maar de lessen zitten snel vol en zijn soms veraf georganiseerd. Tot slot heeft 16% van de ondervraagde artsen klachten over hun softwarepakket. Het programma blokkeert en bovendien is de helpdesk niet altijd bereikbaar wanneer er een probleem is.

artikel Besluit Huisartsen voelen de nood aan extra ondersteuning in hun praktijkvoering door een praktijkassistentie en/of een verpleegkundige. De bekendheid van het LMN en de zorgtrajectpromotor is beperkt. De huidige communicatie vanuit het LMN stimuleert huisartsen niet om contact op te nemen bij vragen over chronische zorg. Vooral het administratieve luik van een zorgtraject wordt als last ervaren. Sommige artsen vragen ondersteuning om meer zorgtrajecten te kunnen opstarten. Maar ongeveer de helft van de artsen heeft geen behoefte aan nieuwe zorgtrajecten. Artsen vinden het moeilijk om patiënten te motiveren om levensstijlveranderingen door te voeren. Amper 25% van de artsen is tevreden over de samenwerking met andere zorgverstrekkers. Werkpunten die worden aangereikt zijn: (telefonische) bereikbaarheid, elkaar persoonlijk kennen, vlotte (elektronische) communicatie tussen alle partners en een toegankelijke en bruikbare sociale kaart.

❯❯ Li A, Van Pottelbergh G. Hoe kan het Lokaal Multidisciplinair Netwerk de huisarts onder steunen? Onderzoek bij 128 huisartsenprak tijken in de regio Groot-Leuven. Huisarts Nu 2019;48:140-3.

Literatuur 1 www.LMN-Leuven.be 2 www.integreo.be/nl 3 www.zorg-en-gezondheid.be/rapporten-en-presenta-

ties-conferentie-eerstelijnszorg 4 Schoenmakers B, Aertgeerts B, Buntinx F, Van Krunkelsven

P, Van Pottelbergh G, De Lepeleire J. De Vlaamse huisarts anno 2013: op kruissnelheid naar verandering. Tijdschrift voor Geneeskunde 2014;70.

DYSFAGIE - MALNUTRITIE

Toch lekker eten wann�r kauwen en slikken moeilijk gaat? VEEL EIWITTEN, KLEINE PORTIES, EXTRA ENERGIE, GLADDE STRUCTUUR.

REVOGAN N.V. Landegemstraat 1 B-9031 Drongen

Tel.: +32(0)9 280 90 60 info@revogan.be www.revogan.be

2190000158_1_ADV_7789.indd 1

23-04-19 12:07

#3 mei - juni 2019

huisartsnu

143

Het nut van pro- en prebiotica Hoever staat de wetenschap? Auteur ❯ Geert Vergote is doctor in de farmaceutische

wetenschappen, gastprofessor associatie KU Leuven en directeur Verno Scientific. Onmiddellijk na de geboorte bevolken miljarden verschillende micro-organismen ons lichaam. Ze zitten overal waar ons lichaam grenst aan de buitenwereld. Probiotica zijn levende (levensvatbare) micro-organismen die een positief effect kunnen hebben op de gezondheid. Ze ondersteunen het immuunsysteem en beschermen de darmwand. Prebiotica zijn niet verteerbare ingrediënten (koolhydraten of voedingsvezels), die selectief de groei of de activiteit van darmbacteriën bevorderen.

Hoe houden microbiomen ons gezond? Het darmmicrobioom Volwassenen dragen in hun gastro-intestinaal stelsel gemiddeld 1,5 kilogram bacteriën met zich mee. De voorkeur gaat uit naar de benaming darmmicrobioom als het gaat om alle micro-organismen in de darmen. Naar analogie kan deze term gebruikt worden voor andere regio’s waar micro-orga-

nismen resideren (bv. huidmicrobioom). De microbiële aantallen of CFU’s (Colony Forming Unit) in de maag zijn beperkt (102 tot 104 cellen per ml maaginhoud). Verderop in het spijsverteringskanaal stijgt het aantal CFU’s van 107-108 (dunne darm) tot meer dan 1011 cellen per ml inhoud in het colon. Miljoenen jaren van co-evolutie hebben geleid tot de zeer specifieke microbiële gemeenschap van het gastro-intestinaal stelsel. Bacteroidetes en Firmicutes (waaronder Lactobacilli, maar ook Clostridia) vormen ongeveer 90% van het darmmicrobioom. Daarnaast komen ook Actinobacteria (waaronder Bifidobacteria), Fusobacteria, Proteobacteria, Spirochaeta en Verrucomicrobia voor. De samenstelling van het microbioom verandert gedurende het leven (figuur 1). De samenstelling van het darmmicrobioom is individueel verschillend en te vergelijken met een persoonlijke vingerafdruk. De basis voor deze samenstelling wordt bij de geboorte bepaald. In utero is het maagdarmkanaal steriel. Tijdens de geboorte begint de tocht naar de microbiële wereld en krijgen micro-organismen de kans om massaal te koloniseren. Na de geboorte is het kolonisatieproces van de darmen niet tegen te houden, maar verschillende factoren kunnen deze ontwikkeling beïnvloeden: hygiëne, geneesmiddelen (bv. antibiotica, NSAID’s, PPI’s), voeding, gechloreerd drinkwater en onderdrukking van de microbiologische leefwereld op levensmiddelen.

Figuur 1: Evolutie van de samenstelling van het darmmicrobioom gedurende het leven.

144

huisartsnu mei - juni 2019 #3

artikel Tijdens de eerste levensjaren bepaalt het type voeding (moedermelk of flesvoeding) de samenstelling van het darmmicrobioom. Moedermelk bevat onverteerbare suikerverbindingen (oligosachariden) voor baby’s. Bifidobacteriën zijn specialisten in het benutten van oligosachariden en hebben daardoor een competitief voordeel ten opzichte van alle andere bacteriën. Dit is waarom bifidobacteriën snel de babydarm koloniseren. Bij zuigelingen die borstvoeding krijgen, kan het aantal bifidobacteriën oplopen tot 95% van het totale aantal darmbacteriën. Aan flesvoeding worden vaak onverteerbare oligosachariden (prebiotica) toegevoegd als groeifactor voor bifidobacteriën. Na de zuigelingenperiode hebben levensstijl en eetgewoonten een belangrijke impact op de samenstelling van het darmmicrobioom. Een vezelrijke en evenwichtig samengestelde voeding bevordert de groei van vooral gezondheidsbevorderende bacteriën.

Wat is bekend? ❯

❯

Wat is nieuw? ❯

❯

Het huidmicrobioom In totaal verblijven ongeveer een miljoen micro-organismen op de huid samengesteld uit meer dan honderd verschillende vaste bewoners en passanten. Elke vierkante centimeter van de huid is bezet. De diversiteit aan microorganismen verschilt individueel, varieert per locatie en is afhankelijk van de zuurtegraad, de vochtigheid, het zoutgehalte en de hoeveelheid talg. Er is een sterk vermoeden dat de dysbiose (een verstoring van de evenwichtige verhouding van de micro-organismen) van het huidmicrobioom een invloed heeft op de pathogenese van verschillende dermatologische problemen. Bij verschillende huidziektes (bv. atopisch eczeem) is de samenstelling van het huidmicrobioom fundamenteel verschillend in vergelijking met de normale populatie (figuur 2). Herstellen van de normale commensale huidpopulatie kan een ondersteunend onderdeel vormen van een dermatologische behandeling. Breedspectrum antibiotica of

Voeding speelt een belangrijke rol bij de samenstelling van het microbioom van de darm. De samenstelling van het darmmicrobioom is heel individueel bepaald.

❯

Het microbioom in darm, huid en de genitale regio speelt een cruciale rol in de pathogenese van diverse aandoeningen. Pre- en probiotica kunnen het microbioom herstellen. Het effect van één dosis is tijdelijk en verdwijnt langzaam. Daarom is bij dysbiose een voldoende lange therapie aan te bevelen. Eenmalige dosissen met pre- of probiotica zijn zinloos.

andere huidmicrobioom verstorende interventies (irriterende cosmetica, agressieve desinfecterende handzepen) moeten, indien mogelijk, vermeden worden. Verwacht van probiotische huidbehandelingen geen miraculeuze effecten maar maximaal een gunstige evolutie op het ziektebeeld.

Het vaginaal microbioom Net als het maagdarmkanaal en de huid wordt ook de vagina direct na de geboorte gekoloniseerd met micro-organismen. Lactobacillen domineren een gezond vaginaal microbioom bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd (figuur 3).

Figuur 2: Het huidmicrobioom van een gezonde huid in vergelijking met atopisch eczeem.

Bron: Kleerebezem M, Hoekstra W, van de Graaf A. Ons microbioom. Biowetenschap en maatschappij 2016, kwartaal 4.

#3 mei - juni 2019

huisartsnu

145

Figuur 3: Lactobacillen domineren een gezond vaginaal microbioom bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd.

De samenstelling van het vaginaal microbioom varieert tussen vrouwen en wordt beïnvloed door leeftijd, menstruele cyclus, intra-uteriene contraceptiva, zwangerschap, stress, roken, frequent (onbeschermd) seksueel contact, gebruik van zaaddodende middelen, vaginale douches, genitale infecties, antibiotica en geneesmiddelen met immunologische of endocriene activiteiten. Er is een sterke correlatie tussen de verlaging van het aantal lactobacillen en de kans op bacteriële vaginose, candida-infecties, soa’s en urineweginfecties. Het partiële verlies van lactobacillen zorgt voor overwoekering van de vaginale mucosa door andere minder gunstige micro-organismen (o.a. Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae). Probiotische interventies voor de vrouwelijke genitale regio zijn alleen aangewezen binnen een preventief kader (herstellen van het natuurlijke microbioom) en hebben vooral een symptoomverlichtend effect, zoals het normaliseren van het vaginaal microbioom tijdens een hormonale substitutietherapie of na behandeling van een bacteriële vaginose. Voor het herstellen van het vaginaal microbioom zijn orale en vaginale formules met lactobacillen op de markt. Er zijn studies beschikbaar voor beide toedieningswegen. Vaginale applicaties werken het snelst. Orale vormen verminderen, door hun aanwezigheid in het maagdarmkanaal, de overdracht van pathogenen van het rectum naar de vagina maar hebben als nadeel dat minder lactobacillen de vagina bereiken in vergelijking met lokale toedieningsvormen. Onderzoek laat zien dat vooral Lactobacillus acidophilus-soorten met een hoge productie van waterstofperoxide nuttig zijn. Het vaginaal gebruik van yoghurt is niet aangewezen, omdat de meeste commerciële yoghurts Lactobacillus bulgaricus en Streptococcus thermophilus bevatten.

Prebiotica: wanneer zijn ze nuttig? Prebiotica is een verzamelnaam voor onverteerbare koolhydraten en voedingsvezels. Deze stoffen komen o.a. voor in groenten, fruit, brood, graanproducten en peulvruchten. Tot de bekendste prebiotica behoren inuline, fructo- oligosachariden, arabinoxylanen, arabinogalactanen, pectines en glucanen. 146

huisartsnu mei - juni 2019 #3

Prebiotica zijn resistent tegen maagzuur, verteringsenzymen en gastro-intestinale opname. Na aankomst in het colon volgt fermentatie door verschillende soorten darmbacteriën. Prebiotica stimuleren de groei van melkzuurproducerende darmbacteriën (bv. bifidobacteriën) en zorgen voor de vorming van korte-ketenvetzuren (bv. boterzuur), wat een gunstig effect zou hebben op de absorptie van mineralen (bv. calcium), het stoelgangpatroon, de resistentie tegen insuline, het cholesterolniveau, het immuunstelsel en het ontstaan van colonkanker. Hoewel prebiotische interventies de samenstelling van het darmmicrobioom verbeteren, is niet elke therapie succesvol. De complexiteit van het darmmicrobioom is immers overweldigend. Bij iedereen vindt microbiële fermentatie plaats in het colon maar op een individueel verschillende manier. Deze verschillen tekenen zich af in de gevormde gezondheidsbevorderende eindproducten. Mensen met een evenwichtig darmmicrobioom ondervinden minder baat dan personen met een sterk ontregelde darmhomeostase na bijvoorbeeld het volgen van een antibioticakuur. Over het meest geschikte type, de optimale dosering en de beste behandelingstermijn voor prebiotica hangt nog een laag wetenschappelijke mist. Er is één gouden regel. Overdrijf niet met de dagelijkse inname van onverteerbare vezels. Bouw langzaam op en beperk het gebruik tot maximaal 20-30 gram per dag voor een volwassene. Grotere hoeveelheden kunnen flatulentie en buikkrampen veroorzaken omdat prebiotica de microbiële productie van koolstofdioxide en waterstofgas aanzienlijk verhogen.

Probiotica: zijn zij de toekomst? Probiotica zijn levensvatbare micro-organismen (bacteriën of gist) die bij inname van een voldoende hoge dosis de gezondheid bevorderen door de samenstelling van het microbioom (darm, huid, urogenitaal) gunstig te beïnvloeden of te herstellen. Probiotica zijn beschikbaar als gefermenteerde melkdrankjes, cosmetica, voedingssupplement, medisch hulpmiddel en geneesmiddel. Er is een tsunami van gezondheidsslogans over probiotica. De beste wetenschappelijke bewijzen beperken zich tot het herstellen van een verstoord microbioom (darm, huid, vagina), verlichting van de symptomen veroorzaakt door lactose-intolerantie en de behandeling van diarree geassocieerd met Clostridium difficile, het gebruik van antibiotica of na een infectie met het rotavirus (tabel). Andere mogelijke toepassingen voor probiotica (sterke aanwijzingen maar zijn nog niet onomstotelijk bewezen) zijn functionele gastro-intestinale stoornissen (bv. dyspepsie), preventie van luchtweginfecties, constipatie, pouchitis (een ontsteking van een chirurgisch geconstrueerde buidel na (partiële) resectie van ileum en colon), prikkelbare darmsyndroom, colitis ulcerosa, ziekte van Crohn, lekkende darmsyndroom, dermatologische pathologieën, beheersing van de cholesterolspiegel en invloed op psychiatrische ziektebeelden (bv. depressie, chronisch vermoeidheidssyndroom, CVS).

artikel Tabel: Overzicht van veel gebruikte probiotica in klinische studies. Toepassing

Probiotica gebruikt in klinische studies

Preventie/behandeling antibiotica geassocieerde diarree

Saccharomyces boulardii lyo Lactobacillus acidophilus LA-5 + Bifidobacterium BB-12 Lactobacillus rhamnosus GG en LC + Bifidobacterium breve Bb99 Bifidobacterium longum PL03 + Lactobacillus rhamnosus KL53A + Lactobacillus plantarum PL02

Behandeling rotavirus geassocieerde diarree

Lactobacillus rhamnosus GG Bifidobacterium lactis B94

Preventie reizigersdiarree

Saccharomyces boulardii lyo Lactobacillus rhamnosus GG

Preventie Clostridium difficile geassocieerde diarree

Lactobacillus acidophilus CL1285 + Lactobacillus casei LBC80R Saccharomyces boulardii lyo Lactobacillus rhamnosus GG Lactobacillus casei DN-114 001 (+ L. bulgaricus + S. thermophilus)

Lactose-intolerantie

Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus Streptococcus thermophilus

Herstellen darmmicrobioom

Lactobacillus spp. Bifidobacterium spp.

Sommige bacteriën (bv. Bifidobacterium bifidum DSM20456 en MIMBb75) hechten zich goed vast aan de darmwand. Dergelijke mechanische eigenschappen kan de fabrikant doen beslissen om het preparaat te laten registreren als medisch hulpmiddel. Dan zijn profylactische of therapeutische claims toegelaten, omdat het product werd getest in klinische studies. Maar te veel euforie is niet aan de orde. Stabiliteit tijdens het productieproces, de bewaringstermijn en de passage doorheen het spijsverteringsstelsel zijn de grootste nachtmerries voor fabrikanten van probiotica. Pas wanneer micro-organismen dit slagveld overleven, kan kolonisatie beginnen. De probiotische industrie probeert daarom nieuwe galenische vormen uit en zoekt naar bacteriesoorten die de eindmeet levensvatbaar bereiken, zoals sporevormende bacteriën die zich omhullen met een waterdichte schil wanneer ze in slechte omgevingsomstandigheden terechtkomen. Bij gunstige condities (bv. in de dunne darm) kiemen de sporen en groeien ze uit tot actieve, goedaardige bacteriën met een positieve invloed op het humaan microbioom. Dergelijke probiotische formules vergroten de kans op succes. Fecale transplantatie is sinds enkele jaren in opmars. De resultaten zijn momenteel uiterst bevredigend. Dit opent perspectieven voor nieuwe therapieën.

Besluit Een evenwichtig (gezond) microbioom levert een aantal cruciale gezondheidsvoordelen. Over het meest geschikte type, de optimale dosering en de beste behandelingstermijn voor prebiotica hangt nog een laagje wetenschappelijke mist. Bouw langzaam op en beperk het gebruik tot maximaal 20-30 gram per dag voor een volwassene. Inname van probiotica herstelt een verstoord microbioom (darm, huid, vagina), verlicht de symptomen veroorzaakt door lactose-intolerantie en diarree geassocieerd met Clostridium difficile, het rotavirus of na inname van antibiotica.

De meeste probiotische producten bevatten bacteriën die behoren tot de genera Lactobacillus of Bifidobacterium. Maar ook formules met Streptococcus, Enterococcus, Escherichia of gisten (Saccharomyces boulardii) worden aangeboden. Veel belangrijker dan het soort micro-organisme is de veiligheid, de overleving tijdens de productie, de bewaring en de toediening (oraal, dermaal, vaginaal). De ontwikkeling van formu-

De keuze van een probioticum ❯❯ De stabiliteitsgegevens: veiligheid en overleving

❯❯ ❯❯ ❯❯

❯❯

❯❯ ❯❯ ❯❯ ❯❯

❯❯

tijdens productie, bewaring en passage doorheen het maag-darmkanaal. Geef de voorkeur aan stammen gebruikt in klinische studies. Een multistamformule heeft vermoedelijk een gunstiger effect dan een monostampreparaat. Toevoegen van een prebioticum aan een probiotische formule stimuleert de ontwikkeling van micro-organismen. Het effect van een probioticakuur is tijdelijk: na stopzetting verdwijnt de probiotische werking langzaam. Probioticadoseringen: 1x109 – 50x109 CFU’s per dag voor volwassenen en 0,1x109 – 5x109 CFU’s per dag voor kinderen. Een wachtperiode van 4 uur tussen inname probiotica (op basis van bacteriën) en antibiotica, Een wachtperiode van 4 uur tussen inname van probiotica (op basis van gisten) en antimycotica. Combineer probiotica niet met hete of warme (>55°C) dranken. Probiotica zijn niet geschikt voor patiënten in een kritieke gezondheidstoestand: kans op een systemische infectie. Toedienen van probiotica aan prematuren kan alleen na positief advies van de pediater. #3 mei - juni 2019

huisartsnu

147

d les met maagzuurresistente bacteriën (bv. sporevormende Bacillus-soorten) en fecale transplantatie zijn in opmars.

❯

Xie HY, Feng D, Wei DM, et al. Probiotics for vulvovaginal candidiasis in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev 2017;11:CD010496.

❯ Vergote G. Het nut van pro- en prebiotica:

hoever staat de wetenschap? Huisarts Nu 2019;48:144-8.

❯ Dit artikel is een ingekorte en herwerkte versie van het artikel ‘Nut van de pro- en prebiotica in de farmaceutische zorg’ van G. Vergote, verschenen in het Antwerps Farmaceutisch Tijdschrift (AFT) 2018;96:5-11.

Wil je je patiënt doorverwijzen voor professionele hulp?

Aanbevolen literatuur ❯

❯

❯ ❯ ❯

❯ ❯

❯

Bernardeau M, Lehtinen MJ, Forssten SD, Nurminen P. Importance of the gastrointestinal life cycle of Bacillus for probiotic functionality. J Food Sci Technol 2017;54:2570-84. Bjarnason I, Scarpignato C, Holmgren E, et al. Mechanisms of damage to the gastrointestinal tract from nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Gastroenterology 2018;154:500-14. Boyle RJ, Bath-Hextall FJ, Leonardi-Bee J, et al. Probiotics for treating eczema. Cochrane Database Syst Rev 2008;4:CD006135. Matthys C, Morren K. Hoe voeding onze darmmicrobiota en zijn werking beïnvloedt. Tijdschr voor Geneeskunde 2015;71(20). 1 website waarop zowel psychologen, Dang D, Zhou W, Lun ZJ, et al. Meta-analysis of probiotics psychotherapeuten, bemiddelaars in and/or prebiotics for the prevention of eczema. J Int Med familiezaken als coaches te vinden zijn. Res 2013;41:1426-36. Allen met de nodige opleiding en ervaring. Goldenberg JZ, Yap C, Lytvyn L, et al. Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrVoor meer info contacteer Sonja Delbeecke Gsm 0496 505665 • E-mail sonja@konnekt-it.be hea in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2017;12:CD006095. Hao Q, Dong BR, Wu T. Probiotics for preventing acute 27-03-19 upper respiratory tract infections. Cochrane Database Syst2190000174_1_ADV_7789.indd 1 Rev 2015;2:CD006895. Imhann F, Bonder MJ, Vich Vila A, et al. Proton pump inhibitors affect the gut microbiome. Gut 2016;65:740-8. Kleerebezem M, Hoekstra W, van de Graaf A. Ons microbioom. Biowetenschap en maatschappij 2016, kwartaal 4. Majeed M, Nagabhushanam K, Natarajan S, et al. Bacillus coagulans MTCC 5856 supplementation in the management of diarrhea predominant Irritable Bowel Syndrome: a double blind randomized placebo controlled pilot clinical study. Nutr J 2016;15:21. Mitsuoka T. Intestinal flora and human health. Asia Pac J Clin Nutr. 1996 Mar;5(1):2-9. Schwenger EM, Tejani AM, Loewen PS. Probiotics for preventing urinary tract infections in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2015;12:CD008772. Singh S, Stroud AM, Holubar SD, Sandborn WJ, Pardi DS. Treatment and prevention of pouchitis after ileal pouch-anal 12 november 2019 anastomosis for chronic ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev 2015;11:CD001176.

148

1 adres: www.ikzoekhulp.be

Save the date

Infoavond voor starters

huisartsnu mei - juni 2019 #3

10:20

ES w Tr op hu m w ge pe be na su Tr m 5. m da du in de op zo Sa va ov M en Sy gl Ze m Va hy ge sy sy 1, sy hy pa pr vo 13 4 ge en en pa ee 2 ge na an sy di kr in bi di ve al be ph V ve G

§ H *V

21900 2019-

Verpakking

dulaglutide - injectie 1x/week

Publieksprijs

Tussenkomst patiënt (100% terugbetaald§):

4 x TRULICITY 1,5 mg / 0,5 ml

112,29 €

0€

4 x TRULICITY 0,75 mg / 0,5 ml

112,29 €

0€

NIEUW! Vanaf 1 juli 2019, terugbetaald onmiddellijk na metformine*, met of zonder insuline(s)

De eenvoudige aanpak voor een eerste injectietherapie

ESSENTIËLE GEGEVENS VAN DE SKP Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Zie rubriek 4.8 voor het rapporteren van bijwerkingen. 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Trulicity 0,75 mg oplossing voor injectie in voorgevulde pen. Trulicity 1,5 mg oplossing voor injectie in voorgevulde pen. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Trulicity 0,75 mg oplossing voor injectie Elke voorgevulde pen bevat 0,75 mg dulaglutide* in 0,5 ml oplossing. Trulicity 1,5 mg oplossing voor injectie Elke voorgevulde pen bevat 1,5 mg dulaglutide* in 0,5 ml oplossing. *Geproduceerd in CHO-cellen met DNA- recombinatietechniek. Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. 3. FARMACEUTISCHE VORM Oplossing voor injectie (injectie). Heldere, kleurloze oplossing. 4. KLINISCHE GEGEVENS 4.1 Therapeutische indicaties Trulicity is geïndiceerd bij volwassenen met diabetes mellitus type 2 voor verbetering van de glucoseregulatie als: Wanneer dieet en lichaamsbeweging alleen onvoldoende glucoseregulatie geven bij patiënten voor wie gebruik van metformine onwenselijk wordt geacht vanwege intolerantie of contra-indicaties. In combinatie met andere glucoseverlagende geneesmiddelen waaronder insuline, als deze, samen met dieet en lichaamsbeweging, onvoldoende glucoseregulatie geven (zie rubriek 5.1 voor gegevens over verschillende combinaties). 4.2 Dosering en wijze van toediening Dosering De aanbevolen dosering is 0,75 mg eenmaal per week. De aanbevolen dosering is 1,5 mg eenmaal per week. Voor mogelijk kwetsbare populaties, bijvoorbeeld patiënten ≥ 75 jaar, kan 0,75 mg eenmaal per week als aanvangsdosering worden overwogen. Als Trulicity wordt toegevoegd aan een eerder ingestelde behandeling met metformine en/of pioglitazon, kan de huidige dosis metformine en/of pioglitazon worden voortgezet. Als Trulicity wordt toegevoegd aan een eerder ingestelde behandeling met metformine en/of een natriumglucose-cotransporter 2-remmer (SGLT2-remmer), kan de huidige dosis metformine en/of SGLT2-remmer worden voortgezet. Als het wordt toegevoegd aan een eerder ingestelde behandeling met een sulfonylureumderivaat of insuline, kan verlaging van de dosis van het sulfonylureumderivaat of de insuline worden overwogen om de kans op hypoglykemie te verminderen (zie rubrieken 4.4 en 4.8). Bij gebruik van Trulicity hoeven patiënten hun bloedglucose niet zelf te controleren. Zelfcontrole van de bloedglucose is nodig om de dosis van het sulfonylureumderivaat of de insuline aan te passen, met name wanneer de behandeling met Trulicity is gestart en de dosis insuline is verlaagd. Een stapsgewijze benadering van de verlaging van de insulinedosis wordt aanbevolen. De dosis hoeft niet op basis van leeftijd te worden aangepast (zie rubriek 5.2). De therapeutische ervaring bij patiënten ≥ 75 jaar is echter zeer beperkt (zie rubriek 5.1), en bij deze patiënten kan 0,75 mg eenmaal per week als aanvangsdosering worden overwogen. Bij patiënten met lichte, matige of ernstige nierfunctiestoornis (eGFR <90 tot >15 ml/min/1,73 m2) hoeft de dosering niet te worden aangepast. Er is zeer beperkte ervaring bij patiënten met nierziekte in het eindstadium (<15 ml/min/1,73 m2), daarom kan Trulicity bij deze populatie niet worden aanbevolen (zie rubrieken 5.1 en 5.2). Bij patiënten met leverfunctiestoornis hoeft de dosering niet te worden aangepast. De veiligheid en werkzaamheid van dulaglutide bij kinderen jonger dan 18 jaar zijn nog niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Wijze van toediening Trulicity dient subcutaan in de buik, dij of bovenarm te worden toegediend. Het mag niet intraveneus of intramusculair worden toegediend. De dosis kan op elk moment op de dag worden toegediend, met of zonder voedsel. Als een dosis wordt vergeten, moet deze zo snel mogelijk worden toegediend als de tijd tot de volgende geplande dosis minstens 3 dagen (72 uur) is. Als de tijd tot de volgende geplande dosis minder dan 3 dagen (72 uur) is, moet de vergeten dosis worden overgeslagen en moet de volgende dosis op de geplande dag worden toegediend. In beide gevallen kunnen patiënten hun normale toedieningsschema van eenmaal per week hervatten. Zo nodig kan de dag van de wekelijkse toediening worden veranderd, zolang de vorige dosis 3 of meer dagen (72 uur) eerder is toegediend. 4.3 Contra-indicaties Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor (één van) de in rubriek 6.1 vermelde hulpstof(fen). 4.8 Bijwerkingen Samenvatting van het veiligheidsprofiel In de afgeronde fase II- en fase III-registratiestudies zijn 4.006 patiënten blootgesteld aan dulaglutide alleen of in combinatie met andere glucoseverlagende geneesmiddelen. De vaakst gemelde bijwerkingen in klinische studies waren gastro-intestinaal, waaronder misselijkheid, braken en diarree. Over het algemeen waren deze reacties licht of matig en van voorbijgaande aard. Tabel met overzicht van bijwerkingen De volgende bijwerkingen zijn vastgesteld op basis van beoordeling van de volledige duur van de klinische fase II- en fase III-studies en van post-marketing meldingen en staan in tabel 1 als MedDRA-geprefereerde term per systeem/orgaanklasse en in volgorde van afnemende incidentie (zeer vaak: ≥ 1/10; vaak: ≥ 1/100, < 1/10; soms: ≥ 1/1.000, < 1/100; zelden: ≥ 1/10.000, < 1/1.000; zeer zelden: < 1/10.000 en niet bekend: kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Binnen elke incidentiegroep staan de bijwerkingen in volgorde van afnemende frequentie. Tabel 1: Frequentie van bijwerkingen van dulaglutide Systeem/ orgaanklasse Immuunsysteemaandoeningen Soms Overgevoeligheid Zelden Anafylactische reactie# Voedings- en stofwisselingsstoornissen Hypoglykemie* (bij gebruik in combinatie met insuline, glimepiride, metformine† of metformine plus glimepiride) Vaak Hypoglykemie* (bij gebruik als monotherapie of in combinatie met metformine plus pioglitazon) Soms Dehydratie Maagdarmstelselaandoeningen Zeer vaak Misselijkheid, diarree, braken†, buikpijn† Vaak Verminderde eetlust, dyspepsie, obstipatie, flatulentie, opgezette buik, gastro-oesofageale- refluxziekte, eructatie Zelden Acute pancreatitis Niet bekend Nietmechanische darmobstructie Lever- en galaandoeningen Soms cholelithiasis, cholecystitis Huid- en onderhuidaandoeningen Zelden Angio-oedeem# Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen Vaak Vermoeidheid Soms Reacties op de injectieplaats Onderzoeken Vaak Sinustachycardie, eerstegraads atrio-ventriculair blok (AVB) # Uit post-marketing meldingen * Gedocumenteerde, symptomatische hypoglykemie met bloedglucose ≤ 3,9 mmol/l † Alleen dosis dulaglutide 1,5 mg. Met dulaglutide 0,75 mg traden de bijwerkingen op in de frequentie van de eerstvolgende lagere incidentiegroep. Omschrijving van geselecteerde bijwerkingen Als dulaglutide 0,75 mg en 1,5 mg werden gebruikt als monotherapie of in combinatie met metformine alleen of metformine en pioglitazon, waren de incidenties van gedocumenteerde symptomatische hypoglykemie 5,9 % tot 10,9 % en de frequenties waren 0,14 tot 0,62 voorvallen/patiënt/jaar; er zijn geen episodes van ernstige hypoglykemie gemeld. De incidenties van gedocumenteerde symptomatische hypoglykemie als respectievelijk 0,75 mg en 1,5 mg dulaglutide werden gebruikt in combinatie met een sulfonylureumderivaat en metformine waren 39,0 % en 40,3 % en de frequenties waren 1,67 en 1,67 voorvallen/patiënt/jaar. De incidenties van ernstige hypoglykemie waren 0 % en 0,7 %, en de frequenties waren 0,00 en 0,01 voorvallen/patiënt/jaar respectievelijk voor elke dosis. De incidentie van gedocumenteerde symptomatische hypoglykemie wanneer 1,5 mg dulaglutide werd gebruikt met alleen een sulfonylureumderivaat was 11,3% en de frequentie was 0,90 voorvallen/patiënt/jaar, en er waren geen gevallen van ernstige hypoglykemie. De incidentie van gedocumenteerde symptomatische hypoglykemie wanneer dulaglutide 1,5 mg werd gebruikt in combinatie met insuline glargine was 35,3% en de frequentie was 3,38 voorvallen/ patiënt/jaar. De incidentie van ernstige hypoglykemie was 0,7% en de frequentie was 0,01 voorval/patiënt/jaar. De incidenties wanneer respectievelijk 0,75 mg en 1,5 mg dulaglutide werden gebruikt in combinatie met prandiale insuline waren 85,3 % en 80,0 % en de frequenties waren 35,66 en 31,06 voorvallen/patiënt/jaar. De incidenties van ernstige hypoglykemie waren 2,4 % en 3,4 %, en de frequenties waren 0,05 en 0,06 voorvallen/patiënt/jaar. Cumulatieve melding van bijwerkingen aan het maagdarmstelsel tot 104 weken met respectievelijk 0,75 mg en 1,5 mg dulaglutide waren misselijkheid (12,9 % en 21,2 %, diarree (10,7 % en 13,7 %) en braken (6,9 % en 11,5 %). Deze waren over het algemeen licht of matig ernstig met een gemelde piek tijdens de eerste 2 weken van behandeling gevolgd door een snelle afname gedurende de daaropvolgende 4 weken, waarna de frequentie relatief constant bleef. In klinisch-farmacologische, tot 6 weken durende studies bij patiënten met diabetes mellitus type 2 werden de meeste bijwerkingen aan het maagdarmstelsel gemeld tijdens de eerste 2-3 dagen na de aanvangsdosis en namen deze bij volgende doses af. De incidentie van acute pancreatitis in klinische fase II- en III-studies was 0,07 % voor dulaglutide tegen 0,14 % voor placebo en 0,19 % voor comparators met of zonder additionele antidiabetische achtergrondtherapie. Dulaglutide gaat gepaard met gemiddelde toenames ten opzichte van de uitgangswaarde van de pancreasenzymen (lipase en/of pancreatisch amylase) van 11 % tot 21 % (zie rubriek 4.4). In afwezigheid van andere klachten en symptomen van acute pancreatitis zijn verhogingen van de pancreasenzymen alleen niet voorspellend voor acute pancreatitis. Met respectievelijk 0,75 mg en 1,5 mg dulaglutide zijn geringe gemiddelde verhogingen van de hartslag van 2 tot 4 slagen per minuut (bpm) en een incidentie van 1,3 % en 1,4 % van sinustachycardie met een gelijktijdige verhoging t.o.v. de uitgangswaarde ≥ 15 bpm waargenomen. Met respectievelijk 0,75 mg en 1,5 mg dulaglutide zijn geringe gemiddelde verhogingen t.o.v. de uitgangswaarde van het PR-interval van 2 tot 3 msec en een incidentie van 1,5 % en 2,4 % van eerstegraads AV-blok waargenomen. In klinische studies ging behandeling met dulaglutide gepaard met een incidentie van 1,6 % van tijdens de behandeling gevormde antistoffen tegen dulaglutide, wat erop wijst dat de structurele aanpassingen in de GLP-1- en gemodificeerde IgG4-delen van de dulaglutidemolecuul, samen met een hoge homologie met natief GLP-1 en natief IgG4, de kans op een immuunrespons tegen dulaglutide tot een minimum beperken. Patiënten met antistoffen tegen dulaglutide hadden over het algemeen een lage titer en hoewel het aantal patiënten met antistoffen tegen dulaglutide laag was, werd uit bestudering van de fase III-gegevens geen duidelijke invloed zichtbaar van antistoffen tegen dulaglutide op veranderingen in HbA1c. Geen van de patiënten met systemische overgevoeligheid ontwikkelde antilichamen tegen dulaglutide. In de klinische fase II- en fase III-studies is systemische overgevoeligheid (bijvoorbeeld urticaria, oedeem) gemeld bij 0,5 % van de patiënten die dulaglutide kregen. Gevallen van anafylactische reactie zijn zelden gemeld bij gebruik van in de handel gebrachte dulaglutide. Bijwerkingen op de injectieplaats zijn gemeld bij 1,9 % van de patiënten die dulaglutide kregen.Mogelijk immuungemedieerde bijwerkingen op de injectieplaats (zoals uitslag, erytheem) zijn gemeld bij 0,7 % van de patiënten en waren over het algemeen licht. In studies die 26 weken duurden, was de incidentie van stopzetting wegens bijwerkingen 2,6 % (0,75 mg) en 6,1 % (1,5 mg) voor dulaglutide versus 3,7 % voor placebo. Gedurende het gehele onderzoek (tot 104 weken) was de incidentie van stopzetting wegens bijwerkingen 5,1 % (0,75 mg) en 8,4 % (1,5 mg) voor dulaglutide. De meest voorkomende bijwerkingen die tot stopzetting leidden van respectievelijk 0,75 mg en 1,5 mg dulaglutide waren misselijkheid (1,0 %, 1,9%), diarree (0,5 %, 0,6 %) en braken (0,4 %, 0,6 %), en werden over het algemeen binnen de eerste 4-6 weken gemeld. Melding van vermoedelijke bijwerkingen Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsprodukten, Afdeling Vigilantie, Eurostation II, Victor Hortaplein 40/40, B-1060 Brussel (website: www.fagg. be ; e-mail: adversedrugreactions@fagg-afmps.be) of via de Direction de la Santé, Division de la Pharmacie et des Médicaments, Villa Louvigny, Allée Marconi, L-2120 Luxembourg (http://www.ms.public.lu/fr/activites/ pharmacie-medicament/index.html). 7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Eli Lilly Nederland B.V., Papendorpseweg 83, 3528 BJ Utrecht, Nederland. 8. NUMMER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN EU/1/14/956/002 EU/1/14/956/007 9. DATUM EERSTE VERGUNNINGVERLENING/VERLENGING VAN DE VERGUNNING Datum van eerste verlening van de vergunning: 21 november 2014 10. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST 25 februari 2019 AFLEVERINGSWIJZE Geneesmiddel dat aan geneeskundig voorschrift is gebonden. Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau (http://www.ema.europa.eu). § Huidige terugbetalingsvoorwaarden: metformine + sulfonylurea of metformine + thiazolidinedione na 3 maanden bitherapie en onvoldoende controle (HbA1c > 7,5%). * Voor volwassen patiënten met diabetes type 2 met HbA1c>7,5%, behandeld gedurende min 3 maanden met 1 of meerdere antidiabetica, waaronder metformine en met BMI ≥30 kg/m 2. Trulicity mag niet geassocieerd worden met een gliptine, gliflozine, of een ander incretinomimeticum.

2190000106_2_ADV_7789.indd 1 2019-104_LILTRU_New Adv A4 NL_BAT.indd 1

PP-DG-BE-0096 – MAY 2019

Diabetes type 2

02-05-19 13:23 11:52 29/04/19

Foute mondgewoonten De Clercq C, Houthuys S. Wat je mond moet doen als je niet praat. Oud-Turnhout: Gompel en Svacina; 2018:67. ISBN 978-94-6371-038-1.

oorheen de evolutie is het voor onze overleving van levensbelang gebleken om voortdurend op de reuk te kunnen vertrouwen. Daardoor ademen wij van natuur uit door de neus, de verklaring waarom baby’s obligate neusademers zijn. Maar om ons taalvermogen te ontwikkelen werd periodisch door de mond ademen een noodzaak. Dit boekje vertrekt van de natuurlijke ademhaling van jonge kinderen om vandaaruit de foute mondgewoonten te bespreken die zich later kunnen voordoen. Waarmee de indeling is weergegeven: het eerste deel gaat over de normale ademhaling bij baby’s, het tweede deel hoofdzakelijk over wat er verkeerd kan lopen bij mondademen en bij tandklemmen of -knarsen.

Mondademen, tandenknarsen en meer Habitueel mondademen lokt een cascade van gevolgen uit: gekend is de droge mond, met snellere ontwikkeling van cariës. Maar ook het verzwakken van de ademhalingsspieren, chronische neusverstopping en tubaire disfunctie zijn er de gevolgen van. Veel volwassenen zijn zich niet bewust dat ze mondademen. Een middel is om een spatel een tijd in de mond te steken. Valt deze kort nadien uit de mond, dan wijst dat op mondademen, zoals ’s morgens een nat hoofdkussen dat ook doet. Bij kinderen veroorzaakt mondademen stoornissen in de groei met het ontwikkelen van een open beet, een ovaalvormig gehemelte en een adenoïd of ‘Hush-puppy’ facies, waardoor een gestoorde spraakontwikkeling ontstaat.

Tandklemmen en -knarsen leidt niet enkel tot het sneller verslijten van het kaakgewricht. “Ook kunnen je kauwspieren heel ontwikkeld en dik worden omdat je ze extreem belast. Ze kunnen je een hamsterachtige, strenge of boze uitdrukking geven.” Je articuleert meer gesloten en praat daardoor binnensmonds. Verder raakt het tandglazuur aangetast, tot zelfs het afbreken van kleine stukjes. Enkele korte beschouwingen over afwijkende tonghoudingen, infantiel slikken en duimzuigen en vingerzuigen ronden het boek af. Wanneer dat uit is, heb je ook geleerd wat lispelen veroorzaakt, hoe een luie tong ontstaat of leer je hoe mondademen zelfs tot stembandknobbels kan leiden.

Inzichten uit de logopedie Aan dit kleine boekje, dat je op enkele uren uit hebt, is door de beide auteurs, een logopediste en een taalkundige, zorgvuldig gewerkt. Blijkbaar hebben ze hun woorden gewikt en gewogen waardoor er geen zin te veel staat. Toch krijg je in een kort bestek enkele grondige inzichten uit de logopedie mee die bovendien toegankelijk zijn voor een breed publiek. De vormgeving met foto’s, grappige tekeningen, korte uitweidingen en samenvattingen maken dit boekje nog eens extra verteerbaar voor elke lezer. De waarde van dit boek ligt niet enkel in de inzichten die je snel meekrijgt maar misschien vooral als toelichting wanneer iemand je raadpleegt met aanwijzingen van foute mondgewoonten. Tom Jacobs

De huid uitgelegd Adler Y. De huid: gezondheid, schoonheid en verzorging. Amsterdam: Luitingh-Sijthoff: 2017:320. ISBN 978-90-245-7330-1.

e originele versie van dit boek ‘Haut Nah. Alles über unser grösstes organ’ is geschreven door Yael Adler, een Duitse dermatologe die al eens optreedt in Duitse en Engelse televisie- en radioprogramma’s. De inhoud is gebaseerd op eigen praktijkervaringen, gesprekken met collega’s uit andere vakgebieden en op literatuurwetenschappelijk onderzoek, al worden nergens referenties expliciet vermeld. Het doel is vooral het grote publiek meer inzicht te geven in de huid en haar kenmerken.

De huid als parkeergarage In het eerste deel wordt de opbouw van de huid beschreven als een parkeergarage. De verschillende niveaus van 150

huisartsnu mei - juni 2019 #3

de parkeergarage stellen de verschillende lagen van de huid voor met op -1 de epidermis, op -2 de dermis en op -3 de subcutis. Deze op het eerste gezicht bizarre vergelijking is wel doeltreffend. In de volgende hoofdstukken van het boek wordt hiernaar regelmatig verwezen en de beeldspraak van de parkeergarage roept meteen eerder gemaakte associaties met kenmerken van die specifieke laag van de huid op. Naast de pure fysiologie van de huid worden in dit hoofdstuk ook al enkele ziektebeelden aangestipt zoals moedervlekken, striae en cellulitis.

Botox en tattoos Deel twee beschrijft de huid in elke levensfase en wijdt uit naar de huid en de zon, lichaamsverzorging en gevelversieringen. Motto’s zoals ‘weren, kleren of smeren’ of uitspra-

boeken ken zoals ‘wie te veel zeep gebruikt, stinkt!’ en dat ‘peelings alleen nuttig zijn voor de producenten ervan’ blijven bij. Met gevelversieringen worden botox en tattoos bedoeld. Een beetje botox kan ermee door. Botox heeft maar een tijdelijk effect al kunnen enkele maanden wel lang lijken als er een beetje te veel gebotoxt is. Met tattoos daarentegen wordt korte metten gemaakt: ze zijn een horrorfilm voor onze huid.

Levensstijl en huismiddeltjes Deel drie is een uitstapje naar de geslachtsdelen; de positieve gezondheidseffecten van huidcontact en seks worden uit de doeken gedaan maar ook de gevaren van vele verschillende geslachtsziektes worden beschreven. In deel vier wordt verklaard hoe voeding en lifestyle onze huid beïnvloeden zowel in de goede als in de ziekmakende zin. Er wordt ingegaan op macro- en microvoedingsstoffen. Industrievet wordt samengevat als houdbaar, goedkoop en dodelijk. Ook de invloed van voedsel op huidziekten zoals atopisch eczeem, urticaria, rosacea en psoriasis en voedsel wordt uitgelegd. In het laatste deel wordt de huid als spiegel van de ziel gezien. Onder andere op het blozen wordt dieper ingegaan. Tot slot is er een appendix met huismiddeltjes zoals een doorgesneden ui voor jeuk tegen insectenbeten en afgekoelde zwarte thee voor nattend eczeem om maar een van de vele toepassingen te noemen. Al deze toepassingen worden

samengevat in een handige tabel waarin ook instructies voor de bereiding duidelijk zijn uitgelegd.

Opfrissing van de huid Het boek staat vol beeldspraak en grappige uitspraken met hier en daar een casus uit de eigen praktijkervaring van de auteur. Moeilijke termen zoals plaveiselcelepitheel worden op een niet saaie manier duidelijk gemaakt voor een breed publiek. In dit boek leer je niet een exacte diagnose stellen of met welke crèmes welke ziektes aangepakt moeten worden, noch leer je nieuwe wondermiddeltjes kennen. Het lezen van dit boek is wel een ontspannende manier om de (patho)fysiologie van de huid op te frissen en biedt ook leuke metaforen om in de consultatie te gebruiken, bijvoorbeeld wanneer de zoveelste patiënt je ongelovig aankijkt als je zegt dat de schaamstreek enkel met water gewassen dient te worden. Het enige dat ontbreekt, is een trefwoordenregister al was het maar om deze metaforen opnieuw op te zoeken. Jolin Lippens

Het werkdomein van de fysische geneeskunde Lysens R, Peers K. Fysische geneeskunde en revalidatie – musculoskeletale revalidatie. Leuven: Acco; 2017:309. ISBN 978-94-6344-112-4.

oeland Lysens en Koen Peers zijn beiden arts en lesgevers aan de Faculteit Geneeskunde van de KU Leuven. Daarnaast zijn zij ook respectievelijk kliniekhoofd en diensthoofd van de afdeling fysische geneeskunde en revalidatie van het UZ Leuven. Fysische en revalidatiegeneeskunde hebben een unieke plaats in het brede landschap van medische disciplines. Enerzijds richt men zich op de diagnose van musculoskeletale en neurologische aandoeningen maar anderzijds ook op het zoeken naar behandelingsmethoden om het functioneren van de patiënt te verbeteren. Het gaat hier dus niet altijd om het genezen van aandoeningen, maar ook om het functioneren van de patiënt zo goed mogelijk te herstellen, ondanks de restletsels.

Alarmtekens voor een musculoskeletale aandoening Het eerste deel van dit boek behandelt de basisbegrippen van de fysische geneeskunde. Zaken zoals Disability Adjusted Life Years (DALY’s), musculoskeletale fitheid en secundaire preventie komen hier aan bod.

Daarnaast wordt aandacht besteed aan de verschillende alarmtekens waarop de zorgverlener moet letten bij patiënten met een musculoskeletale aandoening. De tekst beperkt zich daarbij niet enkel tot het vermelden van de klassieke ‘rode vlaggen’ (tekens van een geassocieerde ernstige onderliggende pathologie) maar staat ook stil bij de ‘gele’ (psychosociale factoren), ‘oranje’ (psychiatrische stoornis), ‘blauwe’ (relatie werk en gezondheid) en ‘zwarte vlaggen’ (contextuele hindernissen). De rode vlaggen worden door de meeste artsen wel goed herkend, maar de andere categorieën worden al eens over het hoofd gezien.

Therapeutische opties en zorgprogramma’s In dit deel van het boek wordt verder kort ingegaan op de verschillende therapeutische opties om een musculoskeletaal probleem aan te pakken. Jammer genoeg krijgt de lezer de indruk dat dit toch allemaal in vogelvlucht wordt gedaan. Voor een aantal zaken, zoals de meetinstrumenten voor pijn, wordt wel verwezen naar het elektronisch leerplatform Sofia om hierover meer te leren. #3 mei - juni 2019

huisartsnu

151

In het tweede deel worden enkele zorgprogramma’s voor een aantal musculoskeletale aandoeningen beschreven: osteoartritis, overbelastingsletsels, lage rugproblemen en perifere zenuwletsels. Elk hoofdstuk wordt op dezelfde manier gebracht en biedt enkele teugels om patiënten met dergelijke klachten te behandelen of te adviseren. Het hoofdstuk over lage rugpijn is zeker de moeite waard om te lezen. Het is ook de meest voorkomende musculoskeletale aandoening in België.

Boek en onlineplatform

zettingsvermogen komt de lezer aan het tweede deel van het boek, dat ook meteen het meest bruikbare is voor de huisartsenpraktijk. Het online leerplatform mist een beetje zijn doel. Het is niet zo uitgebreid als je zou verwachten en het is eerder omslachtig om zowel een boek als een digitale bron te gebruiken voor hetzelfde onderwerp. Dit boek is evenwel eerder een basisboek. Wie zich echt wil verdiepen in de fysische geneeskunde en revalidatie, zal wat op zijn honger blijven zitten en deze moeten stillen met andere bronnen.

Net zoals bij een revalidatie de eerste stappen moeilijk zijn, komt ook dit boek slechts gestaag op gang. Met wat door-

Yen Deledicque

Hoe ik talent voor het leven kreeg Galidi RA. Hoe ik talent voor het leven kreeg. Amsterdam: Uitgeverij Jurgen Maas; 2017: 472. ISBN 978-94-91921-41-4.

ederland, 2007. Ongeveer 28 000 mensen die tot dan toe illegaal in het land verblijven, krijgen dankzij het zogeheten generaal pardon een verblijfsvergunning. Voor Rodaan Al Galidi betekent dat het einde van negen jaar wachten. Ongeveer een decennium na de toekenning van de Nederlandse identiteit schrijft hij een bestseller over zijn ervaringen, getiteld ‘Hoe ik talent voor het leven kreeg’. Het is een tragikomische blik achter de muren van een asielzoekerscentrum. En een oefening in geduld. Verveling, frustratie, vluchtgedrag en uiteindelijk vervreemding: het is de resultante van het schier oneindige wachten dat asielzoekers ondergaan. Al Galidi beschrijft indringend hoe het gebrek aan perspectief deze mensen tot louter vegeteren drijft. Wie kan immers vrede nemen met een immigratieapparaat dat mensen reduceert tot nummers en persoonlijke verhalen vermaalt tot anonieme dossiers die door onzichtbare ambtenaars worden behandeld? Het bureaucratische kluwen heeft geen gezicht, de advocatuur neemt geen engagement en de medewerkers in de asielcentra verschuilen zich achter honderden afspraken. Wat een systeem had moeten zijn dat menselijke noden lenigt, blijkt een meedogenloze machine waarbinnen de vooropgestelde regels belangrijker zijn dan de geest waarin die regels zijn opgesteld. Zo wordt het asielzoekerscentrum, zelfs met haar permanent geopende deur, een symbool van onvrijheid en een kooi waarin een tijdelijk ongemak transformeert in een blijvende kwelling.

Van anekdote tot aanklacht Eigenlijk komt de plotmatige essentie van ‘Hoe ik talent voor het leven kreeg’ neer op het ontbreken van een plot. Al Galidi beschrijft weliswaar hoe hij op een aantal verschillende plaatsen terechtkomt, alsook krijgt de lezer de hallucinante lijdensweg voorgeschoteld die de schrijver moest ondergaan vooraleer in Nederland neer te strijken. De voornaamste actie is en blijft evenwel: stilstand. Het boek krijgt echter kleur dankzij de warme beschrijvingen van ontmoetingen met lotgenoten. In de mallemolen van een procedu152

huisartsnu mei - juni 2019 #3

re die verstoken lijkt van menselijkheid, is het een palet aan humane diversiteit waarin de auteur troost vindt. “Wij zijn als de wet van de communicerende vaten”, schrijft Al Galidi. “Heb ik het over hen, dan heb ik het over mezelf.” Net zoals het wedervaren van zijn soortgenoten een reflectie is van wat hij als individu ervaart, zo dwingt Al Galidi de lezer tot een confrontatie met de spiegel van een falend samenlevingsmodel. Pijnlijk nauwkeurig beschrijft Al Galidi hoe asielzoekers, wanneer ze de beslotenheid van hun tijdelijke woonplaats verlaten, per definitie verdacht zijn. Hoe jonge meisjes door pooiers uit het asielcircuit worden gevist. Hoe de vrije meningsuiting aan banden wordt gelegd. Hoe de poort naar onderwijs en werk gesloten blijft. Enzovoort. Hoewel de afzonderlijke hoofdstukken in vloeiend proza zijn opgesteld, construeert de roman geen omvattende aanklacht. Weliswaar kabbelt ‘Hoe ik talent voor het leven kreeg’ aardig weg omwille van het delicaat bedongen evenwicht tussen drama en humor, maar de lichte, soms haast banale stijl en de overdaad aan anekdotiek beginnen op den duur te wegen. Slechts sporadisch maakt Al Galidi bovendien abstractie van zijn kroniek, om tot een gedachte met een universele reikwijdte te komen. Ofschoon het vertoog vlot leest, mist het een esthetische behandeling van taal, een ideeëngoed dat onder de huid kruipt en een cadans waaruit literaire noodzaak spreekt.

Grenzen aan de gastvrijheid Desondanks komt Al Galidi’s portrettering van onze omgang met nieuwkomers aan. Is er ruim een decennium later veel veranderd? Blijkbaar zijn er grenzen aan gastvrijheid. Dat diegenen die appel doen op onze solidariteit dikwijls een onvoorstelbare martelgang hebben doorstaan, wordt voor de gemoedsrust van beleidsmakers maar al te graag vergeten. Jan-Jakob Delanoye

boeken

Honderd casussen uit de huisartsenpraktijk Stephenson A, Mueller M, John Grabinar J. 100 Cases in General Practice (second edition). London – New York: CRC Press; 2017:211. ISBN 978-14987-5756-0.

Zet twee huisartsen bij elkaar en algauw zullen zij casussen met elkaar uitwisselen. Welnu, dit boek biedt honderd casussen, regelrecht uit de praktijk gehaald. Het boek laat zich nog het gemakkelijkst lezen als een tussendoortje, telkens als je even niets te doen hebt. De onderwerpen zijn alfabetisch gerangschikt waardoor je vlot iets kan naslaan, bijvoorbeeld ‘Palpitations’ of ‘Penile rash’. Het schema van de besprekingen verloopt telkens eenvoudig. Op een eerste pagina wordt een geval voorgelegd, eindigend op enkele vragen. Op de volgende pagina komt dan een antwoord om vervolgens te eindigen met zoiets als ‘wat je hierbij moet onthouden’.

Herkenbare casussen In de huisartsgeneeskunde ligt het klachtenveld heel breed waarbij je dan nog moet rekening houden met psychische, relationele en sociale factoren. Dit beeld komt ook in het boek duidelijk naar boven. Maar deze complexiteit belemmert dan ook veelal een exact antwoord. Voor wie jaren praktijkervaring heeft, zijn de casussen iets te herkenbaar: bijvoorbeeld gezwollen enkels waarbij dan blijkt dat hartfalen de oorzaak is. Hier en daar valt er wel een weetje te plukken. Bijvoorbeeld: denk bij aanslepende buikkrampen ook aan loodvergiftiging. Heeft de patiënt dan een blauwe verkleuring van het tandvlees, dan zit je dicht bij de diagnose. Zwarten hebben een tweemaal hoger risico op prostaatkanker. Bij mensen van het zwarte ras moet je trouwens de berekende eGFR vermenigvuldigen met 1,159 om tot een juiste schatting van de nierfunctie te komen. Maar deze

weetjes liggen al bij al maar schaars verspreid doorheen het boek. Een enkele keer betreft het een prikkelend probleem: een jonge collega die ontdekt dat de senior collega cannabis gebruikt. Als hij zijn ongerustheid daarover uit, dan krijgt hij als antwoord: ‘Mind your own business!’ Op de antwoordbladzijde wordt mooi uitgelegd hoe de jonge collega dit best verder exploreert. Hoe is het gesteld met de stiptheid, zijn verslagen in de dossiers, de reacties van patiënten en de houding van andere collega’s tegenover deze senior collega? Als het echt een probleem is, dan tellen hier een aantal zaken: de prioriteit van de patiëntveiligheid, maar ook voor je collega zorgen. Indien mogelijk door opnieuw overleg, desnoods door een beroep te doen op derden, zoals Doctors for Doctors bij ons.

Weetjes voor studenten en haio’s Dit boek zal wellicht meevallen bij haio’s of bij studenten geneeskunde die willen weten welke problemen zich zoal presenteren op de eerste lijn en hoe daarmee wordt omgegaan. Maar of een ervaren collega daar veel uithaalt, betwijfel ik. Die leest beter de medische vakbladen. Dit boek vormt een onderdeel van een reeks boeken waarin telkens honderd casussen worden besproken: uit de pediatrie, psychiatrie, verloskunde en gynaecologie, radiologie, dermatologie, ... Enkele daarvan kennen een herdruk. Misschien valt daar meer uit te leren? Tom Jacobs

10% korting op deze boeken + gratis verzending? Ga naar www.acco.be/domusmedica en bestel uw boek(en) met code ‘‘DOME10GZ8050’.

Nog meer boeken? Meer recensies zijn voortaan ook terug te vinden op onze aparte webpagina: www.domusmedica.be/huisartsnu/boeken. Op een selectie hiervan geldt ook de 10% korting + gratis verzending via Acco.

Neem zeker eens een kijkje! #3 mei - juni 2019

huisartsnu

153

Liefde in tijden van cholera bis De namen van partners spreken we auto matisch in een bepaalde volgorde uit. Jan en Dorien klinkt veel beter dan Dorien en Jan. Nelly en André dus ook en niet André en Nelly, want die com binatie ‘bekt’ niet.

zeker in een bakkerij. De term is in deze context misschien gevaarlijk, maar in ieder geval: er sloeg een vonk over of eerder een tsunami van feromo nen zelfs. Nelly en André werden razend verliefd, stapel.

Nelly is een forse vrouw, stevige vor men en dito handen, moeder van twee waarvan één zorgenkind. Haar man is bakker. Dat maakt haar als vanzelf sprekend bakkerin. In de bakkerij, daar wonen bakkers immers, hangt een spreuk of gezegde ‘Brood zou verdikken, wat een klucht’. Het contrasteert met Nelly’s BMI, maar toen baalde nie mand daarvan, als dat woord al bestond.

Voor de duidelijkheid: de aanzet van deze saga gebeurt in de jaren dat de schrijver dezer nog in korte broek over een speelplaats rende. Toen gebeurden zo’n dingen ook al. Nelly en André hielden de liefde en overspelig heid eerst verborgen, misschien kon zijn verleden in het verzet daarbij wel helpen. Dit bleek echter onhoud baar en ze muisden er vrij snel van onder, richting het zuiden van Europa.

André is elektricien, wat zijn eega nog geen ‘elektricienne’ maakt, maar hij heeft er wel vijf kinderen mee. Zij houdt de elektrowinkel open met friteu ses en wasmachines. Hij staat bekend als verzetsheld hoewel dat wat onduide lijk is: iets met spijkers of punaises die hij op de wegen zou hebben gestrooid bij het oprukken of aftrekken van de Duitsers... André is eerder klein, werkt hard en snel, schichtig met een glimlach. Zo is hij ook, als hij op consultatie komt. Tegen dat hij aan mijn bureau is, is hij eigenlijk al ontkleed. Als ‘uit de kleren gaan van wachtzaal tot dokterskabinet’ een olym pische discipline was, stond hij zeker op het podium. Hij is hartpatiënt van uit de tijd dat je dat nog niet zo snel werd en nam daar, ook later, museumpro ducten voor. Hij heeft een hypochondri sche slag en we weten allemaal dat man nen die somatiseren ook vaak bij olympisch goud zouden zitten, maar daar bestaat gelukkig geen competitie van... Bakkerinnen landen wel eens in een elektriciteitswinkel en elektriciens

154

huisartsnu mei - juni 2019 #3

Het zuiden, de zon trekt geliefden aan. Misschien omdat je dan nog sneller uit de kleren bent, de passie aanwakkert, misschien omdat je dichter bij de hoofdstad van de romantiek en Romeo en Julia bent, wie weet. Bij mijn weten is dat niet onderzocht. Wat wel onderzocht is, en hier niets ter zake doet, is dat de gradiënt van antibioticavoorschrif ten toeneemt van Noord naar Zuid. Hoe warmer, hoe meer zucht naar vergif. Werd het hen te warm onder de voeten of de poep, dat is ook weer niet gekend. Wat wel is geweten, is dat ze terugkwamen, mooi bruin maar Nelly ook zwanger. Het einde van het warme jaar getijde werd het einde van het ver haal. Nelly trok terug in bij de bak ker, André bij zijn elektrieke dame. Nelly beviel van een zoon en het leven ging verder. Geen drama’s, geen advo caten, geen verhalen of verwijten op Facebook, het bestond niet. De draad werd terug opgenomen, onder het toen malige motto ‘On refait pas sa vie, on continue sa vie’.

Ik wist niets van dit verhaal tot Nel ly het mij tijdens een huisbezoek ver telde. Het kind van de liefde was journalist geworden en woonde met zijn vriend in de VS. ‘Hoe het kwam dat ze mij dit nu allemaal vertelde’, vroeg ik. Er waren jaren over heengegaan en haar officiële man, de bakker, was inmiddels gestorven. Ze had nooit met een woord gerept over haar ‘zomerse’ trip en ze had André, hoewel ze op dezelfde geografische zakdoek woonden, in dertig jaar niet gezien. Tot vorige week. Ze was op hem gebotst in de lokale Colruyt. Gebotst of aangezogen zeg maar. Ze waren beiden, multimorbide tachtigers nu, meteen terug in vuur en vlam. ‘Als een oude schuur in brand schiet, dan moet je rennen...’ Wat daarop volgde, is het meest passionele liefdesdrama dat ik ooit heb meegemaakt. André trok bij Nelly in en kwam even later op raadpleging om, half ont kleed door de macht der gewoonte, om potentieverhogende middelen, ‘heart proof’ wel te verstaan. Maar André’s vrouw stond ’s nachts met één van haar dochters voor Nelly’s huis te

Verhaal

roepen en te schelden... Ze verbrand de kasbonnen van het gemeenschappe lijk vermogen voor de deur van haar rivale, alsof er nog niet genoeg vuur was. Zo wou ze haar wettelijke dwin gen terug te komen naar de echtelijke woonst. André bezweek en keerde terug, maar de late relaps van verliefdheid kon hem daar niet houden en hij ging, rende, terug naar Nelly. Verliefdheid laat zich niet dwingen. Dus terug opstootjes, straatgeweld en toestan den. Zo iets loopt fout af, weten wij huis artsen, het leven zelf ook, trouwens. Nelly werd het eerste slachtoffer van het complexe verhaal. Ze viel zomaar van haar fiets. Hersentumor. André hield het nog even vol, maar zijn hartzeer was niet te houden: hij zeeg, op een snikhete namiddag, neer voor Nelly’s graf. Zoals wij allemaal weten, overtreft de factie van onze verhalen vaak de fic tie. Liefde en passie zijn echter tijdloos en van alle leeftijden. Gelukkig. Franky D’Argent

#3 mei - juni 2019

huisartsnu

155

anne marieke

History of a ‘lump’

niet mijn eerste taal is. Ook mijn patiënte ziet er gelukkig de humor wel van in.

et is laat in de ochtend wanneer ik Sarah binnenroep, een half uur later dan gepland omdat het nogal een chaotisch spreekuur is geweest met veel papierwerk, ingewikkelde casussen en een handvol patiënten met psychosociale problemen. Voor ik Sarah binnenlaat, check ik haar dossier: een jonge vrouw zonder noemenswaardige problemen. Dat zal dus wel een snel consult worden! Als Sarah heeft plaatsgenomen, begint ze spontaan te huilen. Ik kan de gedachte niet onderdrukken dat dit nu echt niet gelegen komt, ik loop immers al uit en heb nog veel administratie te doen... Toch probeer ik me te focussen op haar verhaal. “Dokter, ik heb ineens een knobbel (‘lump’ in het Engels) en het lijkt steeds te groeien. Mijn vriend heeft het enkele weken geleden opgemerkt. Nu heb ik natuurlijk schrik dat het kanker is. Een vriendin van me had hetzelfde en daar hebben ze de knobbel moeten weghalen.” Ik knik begripvol en zet de anamnese verder op zoek naar aanknopingspunten. Sarah antwoordt braaf op alle vragen: ze heeft regelmatige menstruaties, neemt trouw de pil, ze heeft geen afwijkingen aan haar tepels opgemerkt en er zijn geen mensen in de familie met borstkanker. Bij de laatste vraag of de knobbel links of rechts zit, blijkt er wat verwarring te ontstaan. “Uhm, de knobbel zit in het midden...”, zegt ze, terwijl ze begint te blozen. Nu ben ik verward: een borstzwelling in het midden? “Ah nee, dokter, ik heb geen zwelling in mijn borsten gevoeld, maar

156

huisartsnu mei - juni 2019 #3

Anne Marieke Wiggers is momenteel huisarts in een plattelandspraktijk in Nieuw-Zeeland.

in mijn vagina!” Lachend geef ik toe dat dat een stomme denkfout is, wat allicht te maken heeft met het feit dat Engels

‘Ik denk niet dat ze die zwelling bij mijn vriendin hebben weggesneden, toch?’

Bij inspectie van de vagina merk ik echter niets wat op de aanwezigheid van een knobbel kan wijzen. Ik bekijk haar baarmoederhals en ineens schiet me iets te binnen. Ik vraag de jongedame of de ‘knobbel’ wat dieper in haar vagina zit en of ze die met haar vinger kan voelen? “Ja inderdaad, dokter, en het voelt best wel groot. Het zit in het midden daar ergens diep vanbinnen.” Ik vraag haar of haar vriend het voelt tijdens seksuele betrekkingen. “Ja, zo heeft hij het inderdaad ontdekt, dat klopt!” Ik antwoord dat ik denk dat ik haar dan kan geruststellen, verwijder het speculum en vraag haar zich aan te kleden en plaats te nemen op de stoel zodat ik deftig mijn uitleg kan doen. Ik open ‘google pictures’ en zoek de meest geschikte afbeelding van de anatomie van de cervix en toon die aan Sarah. “Zou het kunnen dat jij en je partner deze ‘knobbel’ hebben gevoeld?” De jongedame begint weer te blozen en antwoordt dat dat wel eens zou kunnen. “Dus dat is allemaal normaal, dan? Is me dat een geruststelling!” zegt ze, duidelijk verlost van een zware last. Ik bevestig dat het onderzoek voor mij geruststellend is maar dat ze altijd mag terugkomen als ze nog vragen heeft. “Dat is goed! Ik denk trouwens niet dat ze die zwelling bij mijn vriendin hebben weggesneden, toch?” voegt ze er nog lachend aan toe, waarna ze rechtstaat en opgelucht mijn kabinet verlaat.

Publieksprijs: € 180,70

Remgeld: € 8,00 of € 12,10

Voor uw patient 1 injectie voor 6 maanden behandeling

Heupfractuur RRR

-40%

Help haar vooruit. Bescherm haar langdurig met Prolia®

P=0,04

Niet vertebrale fractuur RRR

-20% P=0,01

Nieuwe vertebrale fractuur RRR

-68% P<0,001

Meer weten?

www.prolia.be 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Prolia 60 mg oplossing voor injectie in een voorgevulde spuit. 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Elke voorgevulde spuit bevat 60 mg denosumab in 1 ml oplossing (60 mg/ml). Denosumab is een humaan monoklonaal IgG2antilichaam geproduceerd in een zoogdiercellijn (Chinese hamster ovariumcellen) via recombinant DNA-technologie. Hulpstof met bekend effect: Dit geneesmiddel bevat 47 mg sorbitol per ml oplossing. Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. 3. FARMACEUTISCHE VORM: Oplossing voor injectie (injectievloeistof). Heldere, kleurloze tot lichtgele oplossing. 4. KLINISCHE GEGEVENS: 4.1 Therapeutische indicaties: Behandeling van osteoporose bij postmenopauzale vrouwen en bij mannen met een verhoogd risico op fracturen. Bij postmenopauzale vrouwen vermindert Prolia het risico op wervelfracturen, niet-wervelfracturen en heupfracturen significant. Behandeling van botverlies gerelateerd aan hormoonablatietherapie bij mannen met prostaatkanker die een verhoogd risico lopen op fracturen (zie rubriek 5.1). Bij mannen met prostaatkanker die hormoonablatietherapie ondergaan, vermindert Prolia het risico op wervelfracturen significant. Behandeling van botverlies gerelateerd aan langdurige systemische glucocorticoïd therapie bij volwassen patiënten die een verhoogd risico lopen op fracturen (zie rubriek 5.1). 4.2 Dosering en wijze van toediening: Dosering: De aanbevolen dosis Prolia is 60 mg toegediend als enkelvoudige subcutane injectie eenmaal per zes maanden in dijbeen, buik of bovenarm. Patiënten moeten voldoende calcium- en vitamine D-bevattende supplementen krijgen (zie rubriek 4.4). Patiënten die met Prolia worden behandeld dienen zowel de bijsluiter als de herinneringskaart voor patiënten te ontvangen. De optimale totale duur van de behandeling van osteoporose met botresorptieremmers (waaronder zowel denosumab als bisfosfonaten) is niet vastgesteld. De noodzaak voor het voortzetten van de behandeling dient per patiënt periodiek opnieuw te worden bekeken op individuele basis gebaseerd op de voordelen en potentiële risico’s van denosumab, in het bijzonder na een gebruik van 5 jaar of meer (zie sectie 4.4). Nierfunctiestoornis: Voor patiënten met een nierfunctiestoornis is geen dosisaanpassing nodig (zie rubriek 4.4 voor aanbevelingen voor de monitoring van calcium). Er zijn geen gegevens beschikbaar over patiënten met langdurige systemische glucocorticoïd therapie en een ernstige nierfunctiestoornis (GFR < 30 ml/min). Leverfunctiestoornis: De veiligheid en werkzaamheid van denosumab bij patiënten met een leverfunctiestoornis zijn niet onderzocht (zie rubriek 5.2). Ouderen (leeftijd ≥ 65): Voor ouderen is geen dosisaanpassing nodig. Pediatrische patiënten: Prolia wordt niet aanbevolen voor gebruik bij kinderen (leeftijd < 18 jaar) omdat de veiligheid en werkzaamheid van Prolia bij deze patiëntengroep niet zijn vastgesteld. Remming van RANK/RANK ligand (RANKL) werd in experimenteel onderzoek bij dieren geassocieerd met remming van de botgroei en de tanddoorbraak (zie rubriek 5.3). Wijze van toediening: Voor subcutaan gebruik. Toediening dient te geschieden door iemand die voldoende is getraind in het geven van injecties. Voor instructies over het gebruik, de toediening en de verwijdering, zie rubriek 6.6. 4.3 Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor een van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen. Hypocalciëmie (zie rubriek 4.4). 4.8 Bijwerkingen: Samenvatting van het veiligheidsprofiel: De meest voorkomende bijwerkingen van Prolia (voorkomend bij meer dan een op de tien patiënten) zijn skeletspierstelselpijn en pijn in de extremiteiten. Bij patiënten die Prolia gebruiken zijn soms gevallen van cellulitis en zelden gevallen van hypocalciëmie, overgevoeligheid, osteonecrose van de kaak en atypische femurfracturen waargenomen (zie rubriek 4.4 en rubriek 4.8 - beschrijving van geselecteerde bijwerkingen). Getabelleerde lijst van bijwerkingen: De gegevens in de onderstaande tabel (tabel 1) beschrijven bijwerkingen gerapporteerd in klinische fase II- en fase III-onderzoeken met patiënten met osteoporose en patiënten met borst- of prostaatkanker die hormoonablatietherapie kregen, en/of spontaan gemelde bijwerkingen. De volgende conventie is gebruikt voor de classificatie van de bijwerkingen (zie tabel 1): zeer vaak (≥ 1/10), vaak (≥ 1/100, < 1/10), soms (≥ 1/1.000, < 1/100), zelden (≥ 1/10.000, < 1/1.000) en zeer zelden (< 1/10.000). Binnen iedere frequentiegroep en systeem/orgaanklasse worden bijwerkingen gerangschikt naar afnemende ernst. Tabel 1. Bijwerkingen die zijn gemeld bij patiënten met osteoporose en patiënten met borst- of prostaatkanker die hormoonablatietherapie kregen: Infecties en parasitaire aandoeningen: Vaak: Infectie van de urinewegen, Infectie van de bovenste luchtwegen; Soms: Diverticulitis1, Cellulitis1, Oorinfectie. Immuunsysteemaandoeningen: Zelden: Geneesmiddelovergevoeligheid1, Anafylactische reactie1. Voedings- en stofwisselingsstoornissen: Zelden: Hypocalciëmie1. Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: Ischias. Maagdarmstelselaandoeningen: Vaak: Obstipatie, Buikklachten. Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak: Huiduitslag, Eczeem. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Zeer vaak: Pijn in de extremiteiten, Skeletspierstelselpijn1; Zelden: Osteonecrose van de kaak1, Atypische femurfracturen1; Niet bekend: Osteonecrose van de uitwendige gehoorgang2. 1 Zie rubriek Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen.2 Zie rubriek 4.4. In een gepoolde analyse van data van alle fase II en III placebogecontroleerde onderzoeken werd een influenza-achtige ziekte gerapporteerd met een ruwe incidentie van 1,2% voor denosumab en 0,7% voor placebo. Hoewel deze onbalans waargenomen werd in een gepoolde analyse, is dit niet waargenomen in een gestratificeerde analyse. Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen: Hypocalciëmie: In twee fase III placebogecontroleerde klinische onderzoeken bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose, had na toediening van Prolia ongeveer 0,05% (2 van de 4.050) van de patiënten een daling van de serumcalciumspiegel (minder dan 1,88 mmol/l). Daling van de serumcalciumspiegel (minder dan 1,88 mmol/l) werd niet gemeld bij de twee fase III placebogecontroleerde klinische onderzoeken bij patiënten die hormoonablatietherapie kregen en ook niet bij het fase III placebogecontroleerde klinische onderzoek bij mannen met osteoporose. In de post-marketing setting zijn zeldzame gevallen van ernstige symptomatische hypocalciëmie gerapporteerd voornamelijk bij patiënten met een verhoogd risico op hypocalciëmie die Prolia toegediend kregen, waarbij de meeste gevallen zich voordeden in de eerste weken na instelling van de behandeling. Voorbeelden van de klinische manifestaties van ernstige symptomatische hypocalciëmie waren onder meer verlenging van het QT-interval, tetanie, epileptische aanvallen en veranderde mentale toestand (zie rubriek 4.4). Symptomen van hypocalciëmie in klinische onderzoeken met denosumab waren onder meer paresthesieën of spierstijfheid, spiertrekkingen, spasmen en spierkrampen. Huidinfecties: In fase III placebogecontroleerde klinische onderzoeken, bleek de totale incidentie van huidinfecties in de placebo- en de Proliagroep vergelijkbaar: bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose (placebo [1,2%, 50 van de 4.041] versus Prolia [1,5%, 59 van de 4.050]); bij mannen met osteoporose (placebo [0,8%, 1 van de 120] versus Prolia [0%, 0 van de 120]); bij borsten prostaatkankerpatiënten die hormoonablatietherapie kregen (placebo [1,7%, 14 van de 845] versus Prolia [1,4%, 12 van de 860]). Huidinfecties die leidden tot ziekenhuisopname werden gemeld bij 0,1% (3 van de 4.041) van de postmenopauzale vrouwen met osteoporose die placebo kregen versus 0,4% (16 van de 4.050) van deze vrouwen die Prolia kregen. Deze voorvallen betroffen voornamelijk cellulitis. Huidinfecties die werden gemeld als ernstige bijwerkingen in onderzoeken bij patiënten met borst- of prostaatkanker bleken een vergelijkbare frequentie te vertonen in de placebogroep (0,6%, 5 van de 845) en de Proliagroep (0,6%, 5 van de 860). Osteonecrose van de kaak: ONJ is zelden gemeld, bij 16 patiënten, in klinische onderzoeken bij patiënten met osteoporose en patiënten met borst- of prostaatkanker die hormoonablatietherapie kregen waaraan in totaal 23.148 patiënten meededen (zie rubriek 4.4). Dertien van deze gevallen van ONJ deden zich voor bij postmenopauzale vrouwen met osteoporose tijdens het klinische fase IIIextensieonderzoek na behandeling met Prolia voor een periode tot 10 jaar. De incidentie van ONJ was 0,04% na 3 jaar, 0,06% na 5 jaar en 0,44% na 10 jaar behandeling met Prolia. Het risico op ONJ nam toe met de duur van de blootstelling aan Prolia. Atypische femurfracturen: In het klinisch onderzoeksprogramma bij osteoporose zijn zelden atypische femurfracturen gerapporteerd bij patiënten die behandeld werden met Prolia (zie rubriek 4.4). Diverticulitis: In één fase III placebogecontroleerd klinisch onderzoek bij patiënten met prostaatkanker die ADT kregen, werd een onbalans waargenomen in de frequentie van diverticulitis (1,2% denosumab, 0% placebo). De incidentie van diverticulitis was vergelijkbaar tussen de twee behandelde groepen bij postmenopauzale vrouwen of mannen met osteoporose en vrouwen met niet-gemetastaseerde borstkanker die met een aromataseremmer behandeld werden. Geneesmiddelgerelateerde overgevoeligheidsreacties: In de post-marketing setting zijn bij patiënten die Prolia kregen zeldzame gevallen van geneesmiddelgerelateerde overgevoeligheid gemeld, waaronder huiduitslag, urticaria, zwelling van het gelaat, erytheem en anafylactische reacties. Skeletspierstelselpijn: Skeletspierstelselpijn, inclusief ernstige gevallen, is gemeld bij patiënten die Prolia kregen in de post-marketing setting. In klinische onderzoeken kwam skeletspierstelselpijn zeer vaak voor in zowel de groep met denosumab als die met placebo. Skeletspierstelselpijn die leidde tot stopzetting van de onderzoeksmedicatie kwam soms voor. Andere speciale populaties: Nierfunctiestoornis: Bij klinische onderzoeken bleek dat patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min) of patiënten die werden gedialyseerd, zonder calciumsuppletie een groter risico liepen op het ontwikkelen van hypocalciëmie. Een voldoende inname van calcium en vitamine D is belangrijk voor patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis en voor patiënten die worden gedialyseerd (zie rubriek 4.4). Melding van vermoedelijke bijwerkingen: Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het nationale meldsysteem: België: Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten - Afdeling Vigilantie; EUROSTATION II; Victor Hortaplein, 40/40; B-1060 Brussel; www.fagg.be; adversedrugreactions@fagg-afmps. be. Luxemburg: Direction de la Santé – Division de la Pharmacie et des Médicaments; Villa Louvigny – Allée Marconi; L-2120 Luxembourg; http://www.ms.public.lu/fr/activites/pharmacie-medicament/index.html. 7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Amgen Europe B.V., Minervum 7061, NL-4817 ZK Breda, Nederland. Lokale vertegenwoordiger: Amgen n.v., Telecomlaan 5-7, B-1831 Diegem, tel 02/775.27.11. 8. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: EU/1/10/618/003. Afleveringswijze: Geneesmiddel op medisch voorschrift. Datum van herziening van de verkorte SPK: juni 2018. * 8,00 EUR voor preferentieel verzekerden en 12,10 EUR voor gewoon verzekerden. www.riziv.fgov.be; laatst geraadpleegd 15 april 2019; RRR = relatieve risico reductie. Cummings SR et al. N Engl J Med 2009;361:756-765 – Reductie van het relatieve risico (RRR) op fracturen in de FREEDOM studie - n = 7.808 V.U. n.v. Amgen Telecomlaan 5-7 1831 Diegem -BL-P-162-0419-073643a(1) – creatiedatum 15 april 2019

11:03

2190000041_2_ADV_7789.indd 1

25-04-19 11:08

Publieke prijs (= ten laste van de patiënt) 180 tabletten € 48,87 120 tabletten € 35,98 90 tabletten € 30,72 60 tabletten € 22,75

Chronische veneuze ziekte

Hemorroïden

30 tabletten € 14,23

NIEUW

180 TABLETTEN

3 MAANDEN BEHANDELING = voordelig voor uw patiënten

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Daflon 500 mg filmomhulde tabletten. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Gemicroniseerde gezuiverde flavonoïdefractie (500 mg), die 450 mg diosmine en 50 mg in hesperidine uitgedrukte flavonoïden bevat. Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie SPK. FARMACEUTISCHE VORM: Ovale, zalmkleurige filmomhulde tabletten. THERAPEUTISCHE INDICATIES: - Behandeling van verschijnselen van functionele of organische chronische veneuze insufficiëntie van de onderste ledematen: zwaartegevoel, pijn, nachtelijke krampen, oedeem, trofische stoornissen. Behandeling van de acute crisis van de hemorroïdale ziekte, voorgesteld als onderhoudsbehandeling van functionele en objectieve verschijnselen van hemorroïdaal lijden. DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIENING: Dosering: Veneuze ziekte: Gebruikelijke dosis: 2 tabletten per dag in één inname of 2 verschillende innames, bij de maaltijd. Hemorroïdale ziekte: Acute crisis: 6 tabletten per dag gedurende de 4 eerste dagen, dan 4 tabletten per dag gedurende 3 dagen. Onderhoudsbehandeling: 2 tabletten per dag. Wijze van toediening: Oraal gebruik. CONTRA-INDICATIES: Overgevoeligheid voor het actieve bestanddeel of voor één van de hulpstoffen in het product. BIJZONDERE WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN BIJ GEBRUIK**: De behandeling met venotropica mag niet langer dan 3 maanden duren zonder een herevaluatie van de symptomatologie. De toediening van dit product als symptomatische behandeling van een hemorroïdale crisis sluit een specifieke behandeling van andere anale ziekten niet uit. Indien de symptomen niet vlug verdwijnen, moet er een proctologisch onderzoek worden uitgevoerd en de behandeling worden herzien. INTERACTIES: Tot nu toe zijn er geen interacties met andere geneesmiddelen gemeld. ZWANGERSCHAP EN BORSTVOEDING**: Uit voorzorg heeft het de voorkeur het gebruik van Daflon 500 mg te vermijden tijdens de zwangerschap. Het is niet bekend of het actief bestanddeel/metabolieten in de moedermelk wordt uitgescheiden. Risico voor pasgeborenen/zuigelingen kan niet worden uitgesloten. Er moet worden besloten of borstvoeding moet worden gestaakt of er moet worden gestopt met/afgezien van de behandeling met Daflon 500 mg, rekening houdend met het voordeel van borstvoeding voor het kind en met het voordeel van de behandeling voor de vrouw. VRUCHTBAARHEID** BEÏNVLOEDING VAN DE RIJVAARDIGHEID EN VAN HET VERMOGEN OM MACHINES TE BEDIENEN** BIJWERKINGEN: Samenvatting van het veiligheidsprofiel: de bijwerkingen gemeld met Daflon tijdens de klinische studies zijn gematigd. Het zijn voornamelijk gastro-intestinale stoornissen (diarree, dyspepsie, misselijkheid, braken). De volgende bijwerkingen kunnen worden waargenomen en zijn geklasseerd volgens de volgende frequentie: zeer vaak (≥1/10); vaak (≥1/100, <1/10); soms (≥1/1000, <1/100); zelden (≥1/10000, <1/1000); zeer zelden (<1/10000); niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Zenuwstelselaandoeningen: Zelden: duizeligheid, cefalea, ongemak. Maagdarmstelselaandoeningen: Vaak: diarree, dyspepsie, misselijkheid, braken - Soms: colitis. – Niet bekend*: buikpijn. Huid- en onderhuidaandoeningen:Zelden: pruritus,rash,urticaria.- Niet bekend*: geïsoleerd oedeem van het gezicht,de lippen,de oogleden.Uitzonderlijk een Quincke-oedeem *Post-marketing ervaring De melding van vermoedelijke bijwerkingen: Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden opgevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via: België: Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten – Afdeling Vigilantie - EUROSTATION II - Victor Hortaplein 40/40 - B-1060 Brussel - Website: www.fagg.be - e-mail: adversedrugreactions@fagg-afmps.be Luxembourg: Direction de la Santé - Division de la Pharmacie et des Médicaments - Villa Louvigny-Allée Marconi – L-2120 Luxembourg - Site internet: http:www.ms.public.lu/fr/activites/pharmacie-medicament/index.html OVERDOSERING** Er is een beperkte ervaring met overdosering van Daflon. De meest frequent gemelde bijwerkingen in gevallen van overdosering zijn gastro-intestinale klachten (zoals diarree, misselijkheid, buikpijn) en huidaandoeningen (zoals jeuk, huiduitslag). De behandeling van een overdosis moet bestaan uit het behandelen van de klinische symptomen. FARMACODYNAMISCHE EIGENSCHAPPEN**: Venotonicum en vasculoprotector. Daflon 500 mg werkt in op het vasculaire terugstromingssysteem: ter hoogte van de venen vermindert het de veneuze uitzetbaarheid en verlaagt het de veneuze stase, ter hoogte van de microcirculatie normaliseert het de capillaire doorlaatbaarheid en verhoogt het de capillaire weerstand, ter hoogte van de lymfe verhoogt het het lymfedebiet. VERPAKKING: Dozen van 30, 36, 60, 90, 120 en multiverpakking van 180 (2 dozen van 90). HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: SERVIER BENELUX N.V., Internationalelaan 57 – 1070 Brussel, België. NUMMER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: België: BE145153; G.H. Luxemburg: 2008079860. AFLEVERINGSWIJZE: vrij. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: Goedkeuringsdatum: 01/2019 **Voor de volledige informatie, zie SPK. BN DN NA 01 19 – Goedkeuringsdatum van de verkorte SPK: 04/02/2019. BN 19 DN C2 EU PP - Goedkeuringsdatum van de medische informatie: 28/02/2019.

2180000797_1_ADV_7789.indd 1 DAF054_A4_Daflon_29-3.indd 1

16-04-19 09:29 15/04/2019 16:44