Nursing by Elma Media

Verpleegkundig vakblad

www.nvkvv.be

4 www.yeswecare.be

April 2010

Jaargang 16

Inschatten brandwond: lastiger dan het lijkt Ouderenmishandeling vraagt hulp van buiten De pupilreflex van alle kanten belicht

Thuis bij

moslimcliĂŤnten: wat zijn de regels?

AFGIFTEKANTOOR ANTWERPEN X/NURSING-NVKVV, VERGOTE SQUARE 43, 1030 BRUSSEL

01-04_Cover_VL.indd 1

3/24/2010 11:02:02 PM

01-04_Cover_VL.indd 2

3/24/2010 11:02:12 PM

01-04_Cover_VL.indd 3

3/24/2010 11:02:14 PM

01-04_Cover_VL.indd 4

3/24/2010 11:02:16 PM

van de redactie

Alexia

Avontuurlijke verpleegkundigen

Nu de eerste zonnestralen zich dan eindelijk hebben laten zien, begint het bij veel mensen te kriebelen om op vakantie te gaan. Lekker relaxen en ‘cultuur opsnuiven’. Wij zijn dol op andere culturen: bijzondere gerechten, boeiende mensen en interessante gebruiken. Maar als we in eigen land te maken krijgen met dezelfde bijzondere culturen klappen we ineens dicht. Zodra een thuisverpleegkundige het huis van een moslimcliënt binnenstapt, slaat de twijfel wel eens toe: ‘Wat kan ik wel zeggen en doen, en wat niet?’

28 2

47 Verpleegkundige Cennet Kuzey van Buurtzorg in Nederland geeft haar collega’s workshops in de omgang met allochtone cliënten. En thuisverpleegkundige Carine Ogiers begeleidt de werkgroep Multicultureel Verplegen bij het Wit-Gele Kruis in Vlaanderen. Blijkbaar is er veel vraag naar helderheid over verschillende culturele gewoontes. Hoewel ik erg blij ben met verpleegkundigen die ons met al die culturele praktijkvraagstukken helpen, sta ik er ook van te kijken dat dit nodig is. Want zoals iedere oer-Hollandse of -Vlaamse patiënt zijn eigen gewoontes heeft, heeft een allochtone patiënt dat ook. Het zijn net mensen. Goed, het is wel handig als je elkaars taal een beetje spreekt, want dat maakt communiceren en het verlenen van de juiste zorg wel makkelijker. Maar is dat niet het geval, dan gebruik je dus handen en voeten. Of woordenlijstjes, of pictogrammen, of een tolk. Net als wanneer je in Verweggistan ‘heel avontuurlijk’ op de thee gaat bij de plaatselijke dorpsoudste. Toegegeven, het verzorgen van allochtone zorgvragers is wel wat anders dan vakantievieren. Maar het gaat natuurlijk om het principe. Als verpleegkundige ben je mijns inziens creatief genoeg om adequaat om te gaan met patiënten van verschillende culturen. Sterker nog, ik denk dat dit het werk avontuurlijker kan maken. Uiteraard is niet iedereen een doorgewinterde wereldreiziger. En dat hoeft ook niet. Speciaal voor verpleegkundigen die minder van verrassingen houden, hebben wij het artikel op pagina 28 geschreven. Want je hoeft natuurlijk niet avontuurlijk te zijn om een goede verpleegkundige te zijn. Nieuwsgierigheid volstaat ook. Alexia Hageman Hoofdredacteur Nursing Alexia.hageman@reedbusiness.nl

Inhoud 11 Vijf vragen over de nieuwe glucosewaarden 14 Weetjes over de pupilcontrole 18 Het verborgen leed bij ouderenmishandeling 28 Zorg voor moslimpatiënten thuis 34 Als je patiënt vraagt om een seksuele handeling 36 Inschatten van brandwonden niet eenvoudig 39 Nurse academy: de luchtwegen 47 NVKVV Nieuwseditie Ook in dit nummer: 6 Actueel | 13 Wetenschap: palliatieve sedatie | 17 Nu @ nursing.nl | 23 Medicijnquiz | 24 Wondcasus: hieldecubitus | 27 Ja/nee: postoperatief wondverbinden | 33 Impact (voorheen Interne post) | 35 Bart |

Op de cover: Cennet Kuzey, verpleegkundige in de wijk bij Buurtzorg Fotografie: Pieter Wagenaar

55 Binnenkort | 55 Colofon

april 2010 - nursing vl

05_Inhoud-redactioneel_VL.indd 5

3/24/2010 11:00:00 PM

ZorgAndersTv is een digitale thema-zender voor en door de zorgsector, die sinds 24 februari digitaal te bekijken is. Via maandelijkse afleveringen van ongeveer 30 minuten wordt een positief-realistisch beeld geschetst van de zorg. Dit wordt concreet ingevuld met voorbeelden van de ‘andere aanpak’ die professionals hierbij hanteren. De zender wil ook tonen hoe zorgorganisaties aandacht hebben voor het welzijn van hun medewerkers en hoe een groep kan werken als een team. ZorgAndersTv brengt reportages, vacatures en informatie. Het nieuwe kanaal zal een jaar gratis ter beschikking zijn via Telenet Digital TV (druk je op de knop ‘Extra’ op je afstandsbediening en kies voor ‘Diensten’ en voor ‘ZorgAnderstv’) en is ook te consulteren via de website www.zorganderstv.be. Aan professionals die willen meewerken aan het programma, wordt gevraagd om hun beste tips voor een originele zorgkundige aanpak door te geven aan hilde@andersvzw.be of regan@andersvzw.be. (KM)

Verpleegkundigecartoonist gelauwerd

Cliniclowns nu ook via webcam op bezoek

Jessaziekenhuis

Digitale themazender voor zorgsector

Om zieke kinderen van het Hasseltse Jessaziekenhuis een beetje op te vrolijken, kunnen zij voortaan ook een online chatsessie aanvragen met de Cliniclows. Op die manier hoeven de Cliniclowns niet live in het ziekenhuis aanwezig te zijn om streken uit te halen. Een positief signaal, vinden zowel de kinderen, hun ouders als het personeel. ‘De webcamsessies zijn vooral leuk voor de kinderen tussen zes en twaalf jaar,’ zegt verpleegkundige Elke Vanratingen. ‘Het project is sinds

februari volledig actief. We merken nu al dat deze sessies een meerwaarde betekenen voor de manier waarop de kinderen hun ziekenhuisopname beleven. We krijgen ook veel positieve reacties van de ouders.’ Bovenop de webcamsessies, kunnen de kinderen ook terecht op een speciale website www.hoteldecuberdonske.be voor meer lachplezier met de Cliniclowns. Deze website is speciaal gemaakt voor gehospitaliseerde kinderen. (KM)

Onderzoek naar verpleegbehoeften migranten

Met deze cartoon won Goderis de hoofdprijs van het cartoonfestival.

De 49-jarige verpleegkundige Ludo Goderis heeft de hoofdprijs van de 49ste editie van het internationaal cartoonfestival van Knokke-Heist gewonnen. Zijn cartoon ‘Anorexia Clinic’ was goed voor de Gouden Hoed en voor 3.500 euro. Het is niet de eerste keer dat de Bruggeling in de prijzen valt. Deze stafmedewerkerkliniekcoördinator in het psychiatrisch ziekenhuis Onze-Lieve-Vrouw te Brugge tekent al meer dan 30 jaar en won al ruim 65 nationale en internationale prijzen. Zo won Goderis twee jaar geleden de eerste prijs van NVKVV’s Cartoonwedstrijd in Oostende. (KM)

06-10_Actueel_VL.indd 6

Om het verpleegkundige aanbod beter af te stemmen op zorgbehoevende migranten, voeren vijf studenten van de Artesis Hogeschool Antwerpen een onderzoek uit. ‘Als migranten in onze gezondheidszorg terechtkomen, vergt dat vaak aangepaste verpleegkundige zorg door de taal, andere voedingsgewoonten, en hun vraag naar een verpleegkundige van de eigen sekse,’ zegt lector Eva Van der Linden. ‘Om deze problematiek in kaart te brengen en de aanbevelingen in ons leerplan te verwerken, hebben we de studenten in het kader van hun thesis deze opdracht gegeven.’ Gelijktijdig wordt een soortgelijk onderzoek uitgevoerd in Italië, Nederland en Finland, waar ook telkens vier tot zes studenten op lokaal niveau naar oplossingen zoeken. Eind mei komen alle onderzoekers samen in Vlissingen om de bevindingen te bespreken en tot grensoverschrijdende conclusies te komen. (KM)

nursing vl - april 2010

3/24/2010 10:58:36 PM

actueel

Heb je nieuws voor Nursing? Mail naar Margot.Hamel@reedbusiness.nl.

Laureaat Ann Van Hecke met haar prijs, met uiterst rechts Magda Dierendonck.

Ann Van Hecke, medewerker van de afdeling verplegingswetenschap binnen de vakgroep maatschappelijke gezondheidkunde van de UGent, is begin maart uitgeroepen tot laureaat van de Prijs Magda Dierendonck. Haar onderzoek ‘Ontwikkeling van een verpleegkundige interventie om therapietrouw te verhogen bij patiënten met een veneus ulcus in de thuiszorg’ was goed voor een geldprijs van 2.500 euro. Vier andere werken kregen van de jury een eervolle vermelding omwille van de hoge kwaliteit. Het was voor de vierde keer dat deze belangrijke onderscheiding werd uitgereikt, genoemd naar het voormalig departementshoofd Verpleging van het UZ Gent. Deze prijs wil de verwetenschappelijking van de verpleegkunde in Vlaanderen stimuleren en bekroont patiëntgeoriënteerd onderzoek waarvan de resultaten een bijdrage betekenen voor de verbetering van het verpleegkundig handelen. (KM)

Meer nieuws ontvangen over je vak? Abonneer je dan gratis op de NVKVV nieuwsbrief. Zie

www.nvkvv.be

‘Laat scholen zelf bepalen waar student mag stagelopen’ Het Centrum voor Gelijkheid van Kansen en Racismebestrijding stelt voor dat de scholen zelf mogen invullen welke studenten ze voor een stage naar ziekenhuizen of rustoorden sturen. Dit moet vermijden dat moslimstudentes met een hoofddoek door de instelling worden geweigerd. Indien deze leerlingen structureel geen stageplaatsen vinden, kunnen zij onmogelijk het diploma van verpleegkundige behalen. ‘We nemen dit fenomeen zeer ernstig,’ zegt directeur Jozef De Witte van het Centrum voor Gelijkheid van Kansen en Racismebestrijding. ‘Het weigeren van stageplaatsen is een vorm van uitsluiting die op discriminatie kan wijzen. Ik wil niet veralgemenen, maar er is toch een duidelijke trend merkbaar.’ De Witte stelt een alternatieve werkwijze voor stagebedeling voor: ‘Nu bieden kandidaat-stagiaires zich aan bij instellingen die een akkoord met de school hebben, maar toch kunnen deze individuele stagiaires weigeren. We zouden de rol willen omdraaien en de scholen laten beslissen

welke stagiaires naar bepaalde locaties worden uitgestuurd. Binnen een voorafgaandelijk afgesloten convenant om niet te discrimineren, moet dat mogelijk zijn.’ (KM)

Laptop voor personeel dat zich liet inenten Een laptop voor een prikje.

Jan Ypermanziekenhuis

UZGent

Onderzoek therapietrouw bekroond met Prijs Magda Dierendonck

Om de medewerkers te stimuleren zich te laten vaccineren tegen de Mexicaanse griep en de seizoensgriep, verlootte het Jan Ypermanziekenhuis in Ieper een laptop onder de voorbeeldige collega’s. De helft van alle personeelsleden ging in op de vraag tot vaccinatie tegen de seizoensgriep, terwijl 70% voor een prikje

langsging tegen de Mexicaanse variant. Marijke Vanderschaeghe van de consultatiedienst interne kwam als winnaar uit de bus en kreeg de gloednieuwe computer overhandigd door Dirk Vanrenterghem (verpleegkundige –ziekenhuishygiënist, links op de foto) en Jan Blontrock (directeur Verpleging, rechts op de foto). (KM)

april 2010 - nursing vl

06-10_Actueel_VL.indd 7

nursing

3/24/2010 10:58:39 PM

Verpleegkundige maakt hoedjes voor patiënten

90 miljoen extra voor verpleging

Caroline Vermeulen is een verpleegkundige in het AZ Sint-Jan in Brugge, die door een collega-borstverpleegkundige op een idee werd gebracht. Samen met een zakenpartner startte ze het bedrijf ‘Comme les fleurs’, een onderneming die mutsjes en hoedjes produceert voor mensen die omwille van medische redenen kampen met haarverlies. ‘Veel mensen kiezen er bewust voor om geen pruik te dragen, wegens de grote kost en het oncomfortabele gevoel,’ aldus Caroline. ‘Daarom bieden wij de mogelijkheid om je hoofd te bedekken op een manier die bij jou past en waar jij je goed bij voelt. We maken dus

Minister Onkelinx heeft met de zorgsector een principeakkoord afgesloten om via loonsverhogingen het beroep van verpleegkundige aantrekkelijker te maken. Hiervoor wordt 90 miljoen extra budget uitgetrokken. Zo’n 63 miljoen daarvan gaat naar verpleegkundigen die in een publiek of een privéziekenhuis werken, alsook naar verzorgend/verplegend personeel van rusthuizen en psychiatrische ziekenhuizen. Het voorstel van Onkelinx komt er concreet op neer dat prestaties tussen zeven en acht uur ‘s avonds voortaan vergoed zullen worden aan 120 procent en nachtelijke uren tussen acht uur ‘s avonds en zes uur ‘s morgens aan 135 procent. Een kleine rekensom leert dat een alleenstaande verpleegkundige zonder kinderen, die bijvoorbeeld op jaarbasis 50 keer overdag van 13.00 tot 21.00 uur werkt, ongeveer 350 euro netto extra ontvangt. Voor het overige zou er 25 miljoen euro van het totaalbudget gaan naar personeelsleden met een bijzondere beroepsbekwaamheid (BBB) of bijzondere beroepstitel (BBT). Op die manier wil Onkelinx verdere opleidingen stimuleren. (KM)

Een van Carolines hoedjes.

een persoonlijk en exclusief hoedje op maat.’ Comme les fleurs biedt ook bijhorende accessoires en sjaals aan. Meer info: www.commelesfleurs.be. (KM)

Afstandsonderwijs aan HUBrussel De HUB biedt vanaf september 2010 de bacheloropleiding in de verpleegkunde ook aan via afstandsonderwijs. Studenten verpleegkunde in afstandsonderwijs hebben 1 dag per week les op de onderwijs- en welzijnscampus Terranova in hartje Brussel. Daarnaast worden zij via het digitaal leerplatform ondersteund om de rest van de leerstof en een

aantal vaardigheden zelfstandig onder knie te krijgen. Wie al een relevante opleiding of (werk)ervaring heeft, kan uiteraard vrijstellingen krijgen. Ook Kortrijk (Katho), Gent (De Stap en Artevelde HS), Antwerpen (Karel De Grote HS) en Sint-Niklaar (Katho Sint-Lieven) bieden afstandsonderwijs aan. Meer info: www.hubrussel.be (KM)

Carré

Meldpunt overmatige bureaucratie 8

06-10_Actueel_VL.indd 8

Forum gestart voor ‘registrerende’ zorgverstrekkers De registraties die door de verschillende overheden worden opgelegd rijzen de pan uit. Daarom heeft Zorgnet Vlaanderen enkele maatregelen genomen. Zo werkte men een constructieve leidraad uit: het ‘Charter voor een kwaliteitsvolle registratie van gegevens uit de zorgsector’, dat kan gedownload worden op de website www.zorgnetvlaanderen.be in de rubriek Publicaties. Hierin staan aanbevelingen te lezen die de ‘registritis’ moeten verminderen. Bovendien werd er een forum opgezet voor al het personeel dat in de zorgsector voor deze registraties moet zorgen. Op www.chareg.be kunnen zij terecht om ideeën uit te wisselen met registrerende collega’s, en zo mogelijk ook onderling problemen oplossen. Eerder berekende de organisatie dat zowat 900 zorgverstrekkers fulltime bezig zijn met allerhande papierwerk in te vullen. ‘Een zeer tijdrovende bezigheid, die belet dat goed geschoolde werknemers het tekort aan capaciteit in de eerstelijns patiëntenzorg kunnen invullen.’ (KM)

nursing vl - april 2010

3/24/2010 10:58:40 PM

actueel

Heb je nieuws voor Nursing? Mail naar Margot.Hamel@reedbusiness.nl.

nursing

Fixatie: geen oplossing voor valpartijen Is het fixeren van een rustoordbewoner doeltreffend om het aantal valincidenten met lichamelijk letsel te verminderen? Met die vraag als uitgangspunt werd in het Woonzorgcentrum St.-Vincentius van Avelgem vier jaar lang ieder valincident nauwkeurig geregistreerd. Het antwoord is: neen. Woonzorgcentrum St.-Vincentius telt een dagverzorgingscentrum, aanleunwoningen en 97 bewoners waarvan 88 procent een zorggraad van 88% B en C heeft. De registratie van de valincidenten gebeurde van 2005 tot 2008. Deze werden ingedeeld in drie categorieën, op basis van de gevolgen die uit de val voortkwamen. De eerste categorie betrof de valpartijen zonder gevolg of letsel, die van categorie B hadden wel verwondingen en bijkomende zorg, terwijl de derde categorie de incidenten verzamelde die een fractuur tot gevolg hadden. Uit deze gegevens bleek een gestage toename van het aantal valincidenten, maar desondanks zag men ook een permanente procentuele daling van het aantal valpartijen met verwondingen (en bijkomende zorg), alsook van het aantal valpartijen met breuken. Het aantal valincidenten met verwondingen en/of breuken daalde vier jaar na elkaar aanzienlijk, van een kleine 20% tot een ruime 9%. Volgens de onderzoekers was deze spectaculaire daling het gevolg van ‘vrijheid geven’, en dit in tegenstelling tot fixatie. Als maatregel om het vallen tegen te gaan, koos men zelden voor het fixeren na een valpartij (ruim 5%). In 62% van de gevallen werd zelfs helemaal niets ondernomen, omdat een valpartij nu eenmaal bij het ouder worden hoort.

Gevaarlijke toiletten De valincidenten bleken meestal te gebeuren op de kamer van de bewoner of in de leef-

ruimte van het rustoord (54%). Op de tweede plaats kwam het kamertoilet met 20%. Toiletsituaties zijn gevaarlijk, want in acht van de geregistreerde gevallen werd daar een ernstig letsel of breuk veroorzaakt. De onderzoekers registreerden eveneens de aanwezigheid van andere personen tijdens het valincident, hetzij medewerkers, medebewoners of familie. In de meeste gevallen vielen de bewoners alleen (82%), dit ongeacht de plaats. Een kleine minderheid was in het gezelschap van een medewerker (ruim 3%) of heel zelden samen met een familielid (1%). De meest voorkomende oorzaken van vallen waren in dit onderzoek het ‘verkeerd gaan zitten of opstaan’ en het uit bed vallen.

Oorzaken Risicogedrag van bewoners is in veel gevallen de oorzaak van valincidenten. ‘Onbewaakte’ momenten moeten daarom zo veel mogelijk vermeden worden. Het aanbieden van een gepaste leefgroepwerking of activiteiten kan daartoe bijdragen. Verder kan de omgeving van de bewoner hierop worden aangepast, bijvoorbeeld door onnodige objecten uit de weg te ruimen of handgrepen in de gangen aan te brengen. Heel belangrijk voor alle medewerkers en familieleden is dat de snelheid van handelen moet aangepast worden aan het ritme van de bewoner. Zo kan de bejaarde bijvoorbeeld zelf het tempo van zijn wandeling bepalen.

Om fixatie te voorkomen komt het er vooral op aan om creatief en praktisch te denken. ‘Zorg voor een nachtlichtje, en laat de patiënt tijdig zijn behoefte doen,’ zo luiden enkele tips aan het rusthuispersoneel. ‘Let ook op de voor de hand liggende voorwerpen: draagt de patiënt zijn bril en hoorapparaat, is de omgeving vrij van obstakels, ligt de alarmbel binnen handbereik, is het toilet dichtbij…’

Wees creatief Als besluit stellen de onderzoekers dat fixatie uitsluiten vooralsnog niet mogelijk is, maar dat het wel de laatste keuze moet worden. Pas wanneer alle andere mogelijkheden overwogen zijn en alle alternatieven zijn uitgeprobeerd, is het een aanvaardbare keuze. Het empirisch onderzoek bewijst immers dat een toename van het aantal valpartijen niet noodzakelijk tot meer fixatie hoeft te leiden. Wel integendeel! Mits de nodige creativiteit, het aantal ‘onbewaakte’ momenten te reduceren en de nodige overtuiging van een fixatiearm beleid, kon het aantal gefixeerde bewoners fors worden teruggebracht. (KM) Met dank aan onderzoekers Chris Deryckere (diensthoofd bewonerszorg), Rudy Vandenbulcke (kinesitherapeut) en Ken Wagner (algemeen directeur), allen werkzaam bij Woonzorgcentrum St.-Vincentius. Meer info: c.deryckere@vincentiusavelgem.be, of www.vincentiusavelgem.be.

Euthanasiebeleid van werkgever is houvast voor medewerkers Medewerkers beschouwen de interne richtlijnen over euthanasie als een belangrijke houvast om in alle sereniteit hun werk te doen. Dat concludeert Joke Lemiengre (Centrum voor Biomedische Ethiek en Recht van de KULeuven), die onder leiding van prof. Chris Gastmans en prof. Bernadette Dierckx de Casterlé zowel de ontwikkeling, de inhoud, als de impact van het ethisch beleid inzake euthanasie bestudeerde.1 Aan de survey, die paste

binnen haar doctoraatsonderzoek, namen 71 van de 81 Vlaamse ziekenhuizen deel en 612 van de 737 Vlaamse woonzorgcentra. Daaruit bleek dat in 2005-2006 al 63% van de ziekenhuizen en 15% van de woonzorgcentra een euthanasiebeleid had. Het merendeel van de hulpverleners ziet in het euthanasiebeleid binnen zijn voorziening een belangrijke praktische handleiding. Bovendien voelen ze zich wettelijk gerustgesteld bij de genomen beslissing. Ook

is de weg gebaand voor praktische zaken: de hulpverleners vinden concrete informatie over euthanasie, over de voorwaarden waarin het is toegestaan binnen het ziekenhuis, enzovoort. (KM) Noot 1. Lemiengre J, Gastmans C, Schotsmans P [et al] Written ethics policies on euthanasia in Flemish hospitals and nursing homes: An empirical-ethical study on development,content and impact. Leuven University Press, 2010.

april 2010 - nursing vl

06-10_Actueel_VL.indd 9

3/24/2010 10:58:45 PM

06-10_Actueel_VL.indd 10

3/24/2010 10:58:47 PM

1234 234 34 4 1234 234 34 4

234 1234 4 34 234 1234 4 34 234 1234

vragen over de nieuwe HbA1c-waarde

Voortaan kent de HbA1c-waarde, die het gemiddelde van glucosewaarden van de laatste drie maanden weergeeft, een nieuwe eenheid: mmol/mol in plaats van een percentage.

1234 234 34 4 1234 234 34 4

234 1234 4 34 234 1234 4 34 234 1234

Wat is ook alweer de HbA1c-waarde? De definitie van de HbA1cwaarde blijft ongewijzigd. HbA1c is de afkorting voor geglyceerd hemoglobine en geeft de ‘versuikering’ van het bloed aan. Hemoglobine bindt glucose aan zich; hoe hoger de bloedsuikerwaarde, hoe hoger het HbA1c. Omdat de gemiddelde rode bloedcel zo’n drie maanden leeft, zegt de HbA1c-waarde iets over het gemiddelde van de bloedsuikerwaarden in drie maanden. De waarde is belangrijk omdat een te hoog HbA1c een grotere kans geeft op gezondheidsproblemen, zoals vasculaire schade. Dit geldt zowel bij diabetes type 1 als type 2.1 Het is dan ook goed om bij diabetici regelmatig de HbA1cwaarde met behulp van een bloedtest te bepalen; zo kan de diabetesbehandeling eventueel tijdig worden aangepast. Richtlijnen raden aan om iedere drie tot zes maanden het HbA1c te laten bepalen.

1234 234 34 4 1234 234 34 4

234 1234 4 34 23 2 34 1234 4 34 234 1234

Wat verandert er precies? Tot nu toe schreven we de waarde als percentage; zo ligt bijvoorbeeld het gemiddelde HbA1c van een volwassene met diabetes rond de zeven procent. Vanaf 6 april 2010 zijn de percentages overboord en is de nieuwe eenheid: mmol/mol. Er is dus alleen een verandering in getallen. Was het HbA1c

van een volwassene met diabetes bijvoorbeeld eerst zeven procent, vanaf nu is dat 53 mmol/mol. Daalt de waarde met bijvoorbeeld één procent, dan drukken we die daling vanaf nu uit in 11 mmol/mol. Bij vraag 4 vind je de exacte rekenformule. 1234 234 34 4 1234 234 34 4

234 1234 4 34 234 12 1 234 4 34 234 1234

Waarom deze aanpassing? De reden voor het veranderen van de HbA1c-waarde is simpel: gelijkheid scheppen tussen verschillende landen. Tot nu toe waren er drie verschillende eenheden in gebruik over de hele wereld: percentages, mmol glucose en mmol/mol. Voor meer internationale duidelijkheid heeft de International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC) deze nieuwe, universele standaard ontwikkeld. Dit moet ook de patiëntveiligheid ten goede komen.

1234 234 34 4 1234 234 34 4

234 1234 4 34 234 1234 4 34 234 1234

Hoe bereken ik de nieuwe waarde? Om het voor iedereen zo gemakkelijk mogelijk te houden, noteert het lab de HbA1c-waarden tot januari 2011 in percentages én in mmol/mol. Een eenvoudige manier om zelf de getallen om te zetten van procent tot mmol/mol of andersom, is de rekenhulp op www.nieuwediabeteswaarde.nl.1 Via deze site van de Nederlandse Diabetes Federatie is ook een

draaischijf te bestellen, waarmee je de oude met de nieuwe waarde in een oogopslag kunt vergelijken. Voor wie zelf aan het rekenen wil slaan, is dit de rekenformule: Van percentage (oude HbA1c) naar mmol/ mol (nieuwe HbA1c): 10,93 x oude waarde – 23,5 = nieuwe HbA1c. Van mmol/mol naar percentage: 0,00915 x nieuwe waarde + 2,15 procent = oude HbA1c. 1234 234 34 4 1234 234 34 4

tekst: Brenda Kluijver

234 1234 4 34 234 1234 4 34 234 1234

Wat moet mijn patiënt hierover weten Voor patiënten kan er onduidelijkheid ontstaan door de nieuwe eenheid. Benadruk zo nodig nog eens dat de HbA1c-waarde niet hetzelfde is als de glucosewaarde en dat er aan de bloedglucosewaarde zelf niets veranderd. Ook de manier waarop de HbA1c-waarde wordt gemeten, blijft onveranderd. De patiënt zal er dan ook niet veel van merken, behalve dat hij andere getallen op papier ziet staan. ■

Noot 1. Nederlandse Diabetes Federatie, www.nieuwediabeteswaarde.nl > Zorgverleners > Wat is HbA1c?

De link naar bovenstaande bron vind je op

www.nursing nl/magazine

april 2010 - nursing 11

11_Glucosewaarden_VL.indd Sec1:11

3/24/2010 10:57:48 PM

Scholl Pharma biedt de oplossing...

...voor al uw voetproblemen Het Scholl Pharma gamma omvat een complete range van voetverzorgingsproducten. Deze unieke producten bieden een oplossing voor tal van ongemakken zoals eelt, hielkloven en zweetvoeten. Exclusief verkrijgbaar bij de apotheek.

Gezocht: Verpleegkundigen

www.careforwomen.nl

die begrijpen hoe het is omvrouw vrouwte tezijn! zijn! Heb jij interesse in: • de gezondheid van vrouwen van 16 jaar tot 65 jaar • een eigen praktijk • het werken als zelfstandig ondernemer • de ondersteuning vanuit een professionele organisatie

Kom dan eens vrijblijvend langs op een van onze informatiedagen op 11 maart, 28 april, 27 mei en 23 juni 2010. Neem om je aan te melden contact op met Armanda Fraanje - Hendriks via 033 - 247 20 53 of coördinator@careforwomen.nl

10-12_Parkeren_option.indd 12

3/25/2010 12:52:06 AM

In de rubriek In de Wetenschap publiceren we maandelijks over recent verplegingswetenschappelijk onderzoek en de betekenis voor de praktijk. Gepromoveerd of afgestudeerd? Stuur een e-mail naar Margot.Hamel@reedbusiness.nl.

in de wetenschap

nursing

Onderzoek naar palliatieve sedatie

Alles draait om comfort Continue en diepe sedatie tot aan het overlijden zorgt voor veel discussie vanwege de vermeende levensbekortende effecten. Jeroen Hasselaar promoveerde op deze vorm van medisch handelen bij het levenseinde. Wat zijn de belangrijkste conclusies voor de verpleegkundige praktijk? Dé vraag in het proefschrift van Jeroen Hasselaar, arts-onderzoeker in het UMC St Radboud in Nijmegen, is hoe palliatieve sedatie geplaatst moet worden in het spectrum van medisch handelen bij het levenseinde. Kan het worden gelijkgesteld aan euthanasie? ‘Nee’, zegt Hasselaar. ‘Het doel van palliatieve sedatie is het verlichten van onbehandelbare symptomen en niet het beëindigen van het leven. Palliatieve sedatie behoort tot het regulier medisch handelen en mag daarom niet als verkapte euthanasie beschouwd worden.’

Ondraaglijk lijden Een van de criteria voor correcte medische toepassing van palliatieve sedatie is de aanwezigheid van een refractair symptoom, een symptoom dat onbehandelbaar en ondraaglijk is. Vaak start de arts palliatieve sedatie bij een optelsom van veel gehoorde klachten rond het levenseinde: pijn, benauwdheid, delier en uitputting. ‘Pijn wordt door de artsen veruit als grootste probleem gemeld, maar is relatief minder vaak reden om sedatie te starten. Pijn is redelijk onder controle te krijgen met andere middelen’, licht Hasselaar toe. Hij ontdekte dat uitputting steeds vaker reden is om palliatieve sedatie te starten. Het gaat hierbij om zowel geestelijke als lichamelijke uitputting. Totale mens Waarom uitputting de laatste jaren vaker wordt gemeld kan Hasselaar niet met zekerheid zeggen. ‘Uitputting

kwam natuurlijk altijd al voor rond het levenseinde, maar ik denk dat artsen tegenwoordig mensen meer holistisch benaderen, dus met al hun lichamelijke, psychische, psychosociale en spirituele aspecten.’ Ook dyspneu en delier blijken veelvoorkomende redenen om sedatie te starten. Deze twee symptomen noemt Hasselaar daarom samen met uitputting de drie belangrijkste risicofactoren voor palliatieve sedatie. ‘Dat wil zeggen dat bij deze klachten rond het levenseinde de kans groot is dat de patiënt er zoveel last van krijgt dat sedatie toegepast wordt. Door hier bedacht op te zijn, kun je als verpleegkundige sneller het consultatieteam palliatieve zorg inschakelen om advies te vragen en op die manier betere zorg bieden. Consultatie moet als het ware ingebakken zijn in deze complexe zorg in de laatste levensfase.’

Beperkt vocht De KNMG-richtlijn1 over palliatieve sedatie schrijft geen kunstmatige vochttoediening voor, toch passen vooral ziekenhuizen dat wel toe. Ook Jeroen Hasselaar concludeert in zijn proefschrift dat het nut van kunstmatig vocht tijdens palliatieve sedatie in de praktijk beperkt is. ‘Extra vocht kan pijnlijke vochtophopingen in buik of benen tot gevolg hebben. Bij sedatie draait het om comfort, dus dat is geen wenselijke situatie.’ Bovendien is uitdroging volgens Hasselaar in de meeste gevallen geen direct gevolg van palliatieve sedatie. ‘Driekwart van de patiënten neemt bij de start van

sedatie al geen vocht meer in. Voor de vochthuishouding zijn een goede mondverzorging en blaaskatheterisatie daarentegen wel belangrijk. Patiënten kunnen snel een droge mond krijgen met pijnlijke blaasjes en barstjes tot gevolg en dat is voor een patiënt niet comfortabel. En iemand die geen vocht meer tot zich neemt, kan nog wel vocht uitscheiden. Een blaaskatheter is daarom belangrijk.’

tekst: Mirjam Bedaf

Verpleegkundige rol Verder draait het bij de zorg bij palliatieve sedatie vooral om intuïtie, goed waarnemen en het beoordelen van het comfort, stelt de promovendus. ‘Je kunt opletten of iemand rustig ligt. Grimassen, kreunen en met de handen plukken zijn mogelijk tekenen van pijn of delier. Misschien is de sedatie niet diep genoeg of moet de medicatie worden aangepast. Verpleegkundigen hebben hierin een signaleringsfunctie. Ze zien de patiënt vaker dan de arts en zijn als het ware de ogen en oren van de arts.’ ■ Noot 1. Richtlijn palliatieve sedatie. KNMG, 2005. Herziene versie 2009. Zie www.knmg.nl > dossiers > palliatieve sedatie.

Onderzoek Medical and ethical aspects of palliative sedation practice in the Netherlands: from controversy to guideline and beyond. UMC St Radboud, Nijmegen, 2010 Onderzoeker Jeroen Hasselaar, onderzoeker afdeling anesthesiologie, UMC St Radboud in Nijmegen Conclusie Palliatieve sedatie behoort tot het regulier medisch handelen en mag niet als (verkapte) euthanasie worden beschouwd. Sedatie wordt relatief vaak ingezet bij delier, dyspneu en uitputting. Deze drie symptomen in de laatste levensfase zijn daarom risicofactoren voor palliatieve sedatie. Meer informatie Jeroen Hasselaar, e-mail: j.hasselaar@anes.umcn.nl

april 2010 - nursing 13

13_Wetenschap.indd Sec1:13

3/24/2010 11:47:26 PM

Frank Muller

De pupilreactie is een goede graadmeter om te bepalen of er sprake is van hersenletsel; de pupil vertoont dan als eerste in het lichaam afwijkingen.

Pupilreflex

Haken en ogen aan de pupilcontrole

tekst: Brenda Kluijver fotografie: Frank Muller

Het controleren van de pupilreflex: wat zegt welke reactie ook alweer? Wat is er aan de hand als je patiënt goed oogt, maar bijna geen pupilreflex vertoont? Voor wie de pupilcontrole geen dagelijkse kost is, blijkt de uitvoering en interpretatie ervan niet altijd eenvoudig. Nursing frist je kennis op.

Pupilcontrole uitvoeren - Zorg voor voldoende omgevingslicht: niet te donker en niet te fel verlicht. - Open beide ogen van de patiënt of vraag de patiënt dit zelf te doen. - Laat de patiënt recht voor zich uitkijken. - Observeer de diameter van beide pupillen en noteer het resultaat in millimeters (het handigst is daarvoor een kaartje met plaatjes van verschillende pupilgroottes en de diameter; om te vergelijken met de pupil van de patiënt).

14-16_Snackartikel.indd 14

- Observeer de vorm van de pupillen; een normale pupil is rond van vorm. Zie je een andere vorm, schakel dan direct een arts in. Een afwijkende vorm kan namelijk wijzen op sterk toenemende intracraniële druk. - Observeer de overeenkomsten in diameter en vorm van beide pupillen; is er een (opmerkelijk) verschil tussen beide ogen? Consulteer dan direct een arts. - Schijn met een penlight lateraal, in een hoek van 45 graden, in de pupil van het ene oog, en obser-

veer de reflex van de pupillen van beide ogen. Recht in het oog schijnen leidt ertoe dat het oog gaat accommoderen (de pupil vernauwt omdat ze bezig is het voorwerp scherp te stellen) en dit geeft geen juiste uitslag. - Interpreteer (zie Interpretatie van de reflex) en noteer de reflex. Bij twijfel: schakel een arts in. Bron: Vitale functies en reanimatie, Transferpunt Vaardigheidsonderwijs (ISBN: 97890 313 50384) en Leerboek Intensive Care Verpleegkunde, G. van den Brink (ISBN: 90352 25872).

nursing - april 2010

3/24/2010 11:48:06 PM

Verschillende medicijnen en fysiologische problemen kunnen de pupilreflex beïnvloeden. Een overzicht van de belangrijkste factoren: - Het gebruik van atropineoogdruppels leidt tot een afwezige pupilreflex of een afwijkende pupilgrootte. - Een hoge dosering dopamine intraveneus: ook dit kan leiden tot een afwezigheid van de pupilreflex.

- Oogaandoeningen als glaucoom en maculadegeneratie (beschadiging van de gele vlek) kunnen ervoor zorgen dat er geen of bijna geen pupilreflex optreedt. - Sommige metabole stoornissen hebben invloed op de pupilreflex (bijvoorbeeld uremie). - Een hoge leeftijd kan de pupilreflex vertragen, bij kinderen is de reactie op licht juist sneller.

Interpretatie van de reflex De pupilgrootte van een volwassene ligt, bij normaal daglicht, tussen de twee en zes millimeter (gemiddeld 3,5 millimeter). Bij zo’n tien procent van de mensen is er een klein verschil tussen de diameter van beide pupillen (anisocorie); dit verschil hoeft niet altijd op iets ernstigs te duiden.1 Het is vooral belangrijk te letten op de symmetrie van de pupillen tijdens de meting. Is er verschil in symmetrie, dan kan dit wijzen op een verhoogde intracraniële druk. Ook een vreemde vorm van de pupil, niet rond dus, kan dit doen vermoeden. Soorten reflexen Bij de pupilcontrole meet je zowel de lichtreflex als de accommodatiereflex. De lichtreflex is een vernauwing van de pupil als reactie op licht; de vernauwing vindt bij een gezond, volwassen persoon in beide ogen tegelijkertijd plaats. De reflex treedt gemiddeld binnen één seconde op en de vernauwing trekt weer bij als de lichtbron is verdwenen.

Het beschenen oog geeft de directe reflex weer, het niet-beschenen oog de indirecte of consensuele. Ook meet je de accommodatiereflex: de reactie van de pupil op een voorwerp dat dichterbij komt. De accommodatie geeft aan in hoeverre de ooglens in staat is om scherp te kunnen zien. Een normale accommodatiereflex is een vernauwing van de pupil zodra er een voorwerp dichterbij komt. Interpretatie Let bij het beoordelen van de resultaten altijd op eventueel medicijngebruik of onderliggende aandoeningen (zie elders in dit artikel). Dit kan namelijk de pupilreflex en daarmee de interpretatie beïnvloeden. Soms is de reflex klein of afwezig terwijl de patiënt verder goed oogt; schakel altijd een neuroloog in bij twijfel of onduidelijke reflexen. Noot 1. Klinische neurologie, dr. J. Kuks, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, ISBN 978 90313 46332.

Wat betekent wat? rechts

links normaal reactief

normale situatie

nauw reactief

metabole situatie

‘pin point’

laesie in de pons intoxicatie met opiaten intoxicatie met cholinesteraseremmers

middelwijd lichtstijf

laesie van het mesencefalon

maximaal wijd lichtstijf

bilaterale laesie n.oculomotorius diﬀuse cerebrale anoxie intoxicatie met atropine of scopolamine

eenzijdig (links) wijd, lichtstijf

eenzijdige laesie van n.oculomotorius (transtentoriële inklemming)

eenzijdig (links) nauw, ptosis (links) (Horner)

homolaterale laesie van de laterale medulla oblongata perifere sympathicuslaesie

Pupilreacties

Opgenomen in Interpretatie en verpleegkundige follow-up van de intracraniële druk bij volwassen patiënten na schedeltrauma. Heidi Vandewalle, scriptie opleiding Spoed en intensieve zorgen, Katholieke Hogeschool Kempen, Lier, 2007-2008. (Mail voor de oorspronkelijke bron van dit schema naar nursing@reedbusiness.nl.)

Indicaties voor controle van de pupilreflex Het testen van de pupilreflex is een methode om de neurologische toestand van de patiënt te beoordelen. De controle maakt meestal deel uit van een breder neurologisch onderzoek, om bijvoorbeeld het bewustzijnsniveau van de patiënt te bepalen. De reactie van de Het controleren van de pupilreflex is vaak pupil is een goede graadme- een onderdeel van de Glasgow Coma Scale. ter om te bepalen of iemand hersenletsel heeft; de pupil vertoont in dat geval namelijk (meestal) als eerste in het lichaam afwijkingen. Is er een afwijking in de pupilreflex of is er juist helemaal geen reflex, dan kan dit wijzen op schade aan de nervus opticus (oogzenuw/tweede hersenzenuw) of de nervus oculomotorius (derde hersenzenuw). Ook kunnen afwijkingen in de pupilreflex wijzen op een bepaalde vorm van intoxicatie. Op een intensive care is het gebruikelijk om bij een patiënt met sterk verlaagd bewustzijn ieder uur de pupilreflex te meten (vaak als onderdeel van de Glasgow Coma Scale). Dit beleid kan echter per patiënt en per afdeling verschillen. Gebruik altijd de richtlijn van jouw afdeling en/of het advies van de arts. Frank Muller

Factoren die de pupilreflex beïnvloeden

Anatomie/fysiologie van het oog Wat gebeurt er precies als je met een lampje in het oog schijnt? Vanaf het netvlies gaat de zenuwprikkel, veroorzaakt door het licht, via de oogzenuw naar de nucleus pretectalis in de middenhersenen. Vanuit die plek geleiden interneuronen de zenuwprikkel naar de Kernen van Edinger-Westphal, de oorsprongskern van de parasympathische zenuwvezels van de derde hersenzenuw (nervus oculomotorius). Hier ontwikkelt zich de consensuele of indirecte pupilreflex: de reflex in het niet-beschenen oog. Vervolgens belandt de prikkel bij de musculus sphincter pupillae; de spier in het regenboogvlies die verbonden is met de pupil. Deze spier is verantwoordelijk voor de vernauwing van de pupil bij lichtinval of een voorwerp dat dichterbij komt. Een pupilreflex door het dichterbij komen van een voorwerp ontstaat doordat het oog accommodeert: het stelt scherp aan de hand van de afstand van het voorwerp tot de lens. Bron: Fysiologie en Anatomie, red. Drs. IJ. Jungen, BSL (ISBN 978 90313 46844) en www.oogartsen.nl

Met dank aan: Rogier van Dijk, ic-verpleegkundige en teamhoofd intensive care in het Diakonessenhuis in Utrecht. Overige bronnen: - Oogheelkundige zorg (basisboek voor verpleegkundigen, assisterenden en paramedici), Elsevier Gezondheidszorg, ISBN 9035 2166 87. - www.dokterdokter.nl

april 2010 - nursing 15

14-16_Snackartikel.indd 15

3/24/2010 11:48:10 PM

Dreigen, uitschelden, krabben en slaan: het zijn allemaal vormen van agressief gedrag

Agressief gedrag bij dementie Wie ouderen met dementie begeleidt, krijgt zeker met agressief gedrag te maken. Agressie heeft veel impact op je werk. Dit boek helpt je te ontdekken wat de oorzaak is van het gedrag van demente ouderen en hoe je er zelf en met je team mee kunt omgaan. Het boek is geschreven voor verzorgenden, verpleegkundigen en andere professionals in de ouderenzorg.

AUTEUR

: Ronald Geelen

ISBN

: 9789035231610

UITGAVE

: 1e druk 2010

PRIJS

: € 12,50

PAGINA’S

: 63

Ronald Geelen werkt als psycholoog en gedragstherapeut in Verpleeghuis Lucia in Breda. Al vele jaren is hij betrokken bij trainingen in het hanteren van agressie. Hij publiceert vaak over ouderenzorg en heeft daarbij altijd voor ogen dat de lezer zijn kennis direct in de praktijk moet kunnen brengen. Ook beschikbaar in deze reeks: De wondere wereld van dementie – Bob Verbraeck Kleinschalig wonen voor mensen met dementie – Henk Nouws

Bestellen? Ga naar: is onderdeel van Reed Business

Agressie.indd 1 14-16_Snackartikel.indd 16

www.elseviergezondheidszorg.nl

3/15/2010 8:19:39 PM 3/24/2010 11:48:13 PM

nu@nursing.nl tekst: Nienke Berends

Best bekeken op Nursing.nl 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Ophef over seksuele handelingen in de thuiszorg > nieuws 9 maart 2010 Verpleegkundigen moeten betaald parkeren > nieuws 2 maart 2010 Richtlijnen en protocollen > nursing.nl > Verpleegkunde Verpleegkundige noemt seksverzoeken ‘belachelijk’ > nieuws 16 maart 2010 Loesje brengt een ode aan verpleegkundigen > nieuws 4 maart Nieuwe kijk op zorg met ‘Integrative Medicine’ > verpleegkunde > specialismen > complementaire zorg NU’91 start campagne tegen seksverzoeken > nieuws 12 maart 2010 Val kabinet leidt tot vertraging in zorg > nieuws 22 februari 2010 Blog Sandra: praten over seks > collega’s > weblogs 1 maart 2010 ‘Werkdruk verpleging is meer dan overwerk’ > 11 maart 2010

Nieuw @ nursing.nl Verpleegkundige van het Jaar 2010

De links van de items in deze lijst vind je ook op

www.nursing nl/magazine

Nursingthermometer Meewerken aan zelfdoding 45%

30%

25%

Absoluut niet, het gaat hier om lichamelijk gezonde mensen!

Dat hangt helemaal van de situatie van die patiënt af

Als ik mensen ermee help en als er goede regels voor komen, waarom niet?

Bijna de helft van de verpleegkundigen wil niet meewerken aan zelfdoding bij een ‘voltooid’ leven van ouderen boven de 70 jaar. Dit blijkt uit een poll op Nursing.nl. ‘Absoluut niet, het gaat om gezonde mensen!,’ zegt 45% van de stemmers. De poll werd online gezet naar aanleiding van het bericht dat initiatiefgroep Uit Vrije Wil - bestaande uit oud-politici Hedy D’Ancona, Frits Bolkestein en Jan Terlouw en cabaretier Paul van Vliet - voorstelde mensen ouder dan 70 jaar die niet meer willen leven, professionele hulp te geven om een einde aan hun leven te maken. Ook verpleegkundigen zouden hierin een rol gaan spelen: zij zouden de vraag om stervenshulp kunnen controleren en na een bevestigende second opinion de dodelijke middelen verstrekken. Reageer op de nieuwe stelling op

Ook zo benieuwd wanneer de verkiezing rondom de beste, slimste en meest professionele verpleegkundige van Nederland weer van start gaat? We vragen je nog even geduld te hebben. Dit jaar gaat de verkiezing namelijk flink anders worden! Uitgebreide informatie krijg je in het meinummer van Nursing. Voor informatie ‘behind the scenes’ kun je onze Twitter-account natuurlijk in de gaten houden. www.twitter.com/nursing_nl

Nursing > lifestyle Kom jij ergens op het wereldwijde web een grappig/interessant berichtje, onderzoek of filmpje tegen dat je met andere verpleegkundigen wilt delen? Mail dit dan naar nursing@reedbusiness.nl

www.nursing nl

april 2010 - nursing 17

17_Nu nursing.indd 17

3/24/2010 11:48:53 PM

Wat doe je bij een vermoeden van ouderenmishandeling?

‘Zuster, mij tekst: Mirjam Bedaf illustratie: Bernet Ragetli

red

alstublieft!’

Ouderenmishandeling komt vaak voor. ‘Maar hoe vaak, dat blijft gissen,’ aldus Gerda Krediet, auteur van het boek Ouderenmishandeling. ‘Mishandeling van een oudere komt vaak pas aan het licht wanneer het uit de hand loopt. Tot die tijd is het een verborgen probleem.’ Na het overlijden van zijn vrouw blijft meneer Gouweleeuw (95) alleen achter. Jaren geleden had zijn vrouw de voogdij over Dina (48), een meisje dat thuis mishandeld werd. Ze geeft zich nu uit voor zijn stiefdochter en trekt bij hem in. Elke dag komt er een wijkverpleegkundige langs om meneer te wassen en aan te kleden. Op een zeldzaam moment dat hij alleen is met de verpleegkundige vraagt meneer Gouweleeuw: ‘Kun je me niet uit deze situatie halen?’ De wijkverpleegkundige snapt zijn wanhopige vraag. De blauwe plekken en schaafwonden op zijn lichaam zijn haar niet ontgaan. ‘Onder ouderenmishandeling verstaan we elke vorm van mishandeling van een oudere die door een bekende begaan wordt,’ vertelt Gerda Krediet. Met tien jaar ervaring als sociaal-psychiatrisch verpleegkundige bij het Meldpunt Ouderenmishandeling van GGD Rotterdam-Rijnmond en auteur van het boek Ouderenmishandeling (zie kader) weet ze waar ze over praat. Er is geen specifiek profiel van een ‘typisch slachtoffer’ of een ‘typische dader’ wanneer het over ouderenmishandeling gaat. Gerda: ‘In principe kunnen we stellen dat ouderen die een klein of geen sociaal netwerk hebben en afhankelijk zijn van zorg, kwetsbaar zijn voor mishandeling.’ En het zijn vaak degenen die het nauwste contact met het slachtoffer hebben die overgaan tot mishandeling.1 Bij thuiswonende ouderen betreft het vooral kinderen of de partner

Uitzending Zembla Een tijdje geleden zond het Nederlandse actualiteitenprogramma Zembla een reportage uit waarin drie gevallen van ouderenmishandeling aan bod komen. De – zeer indrukwekkende - aflevering is terug te zien op www.zembla.vara.nl > afleveringen > ‘Aasgieren en erfgenamen’ 26 januari 2006.

nursing - april 2010

18-22_Ouderenmishandeling.indd 18

3/24/2010 11:50:32 PM

van het slachtoffer. Vaak woont de dader bij het slachtoffer in en is deze in materiële, financiële of mentale zin afhankelijk van het slachtoffer. Relatief vaak hebben daders zelf psychische en/of emotionele problemen, zoals Dina in de casus.

Profiteren van pensioen Al eerder heeft Dina meneer Gouweleeuw met een stalen staaf geslagen. Ze wordt gedwongen opgenomen in een psychiatrisch ziekenhuis, meneer wordt met een hersenbloeding opgenomen in het ziekenhuis en komt daarna in een verzorgingstehuis terecht. Hij heeft het daar al snel heel erg naar zijn zin en mag er voorgoed blijven. Daar komt verandering in als Dina wordt ontslagen uit de inrichting en meneer Gouweleeuw direct mee terug naar huis neemt. Niemand houdt haar tegen. Ze trekt weer bij hem in, zodat ze kan meeprofiteren van het riante pensioen dat hij heeft opgebouwd. ‘Psychische mishandeling, diefstal of financiële uitbuiting komt vaker voor dan het werkelijke fysieke mishandelen van een oudere,’ licht Gerda toe. ‘Maar uiteraard vallen verwaarlozing

Signalen - Naar ouderenmishandeling hoef je niet te zoeken; je merkt het als het zich voordoet. Het eerste signaal is vaak je eigen ‘niet-pluis gevoel’. - Observeer de oudere en luister goed naar wat hij zegt. Let vooral op het non-verbale gedrag: te agressief of te passief, emotionele uitingen die niet in relatie staan tot de omstandigheden. Bijvoorbeeld huilen als de suiker op is of prikkelbaar reageren op een normale vraag. - Kijk naar de uiterlijke verzorging van de oudere, voedingstoestand/patroon, gewicht(sverlies). Gaat hij nog naar de kapper, pedicure, huisarts, tandarts? - Zijn er opvallende dingen in de omgeving? Wordt er nog schoongemaakt, geventileerd, verwarmd? - Is er eten in huis en wie maakt het klaar? - Hoe is de stand van zaken rond de financiën? Is er een zaakwaarnemer, iemand die gemachtigd is om de financiële zaken waar te nemen?

en seksueel misbruik ook onder ouderenmishandeling. Vaak komt een aantal vormen tegelijkertijd voor, of na elkaar.’ Opvallend is de controledwang van de dader, zoals je ook ziet in de casus. ‘Daders werpen zich vaak op als mantelzorger,’ vertelt Gerda. ‘Een van de eerste signalen kan dan zijn dat een dader extreem en overdreven bezorgd is over de kosten van eerste levensbehoeften. Hij beknibbelt erg op zaken als eten en drinken, kleding, de pedicure en de kapper, terwijl er genoeg inkomen is. De dader wil de controle over de inkomsten behouden, omdat hij bang is dat deze opraken. Een tweede aspect dat snel opvalt bij de dader is dat deze - dwangmatige - pogingen onderneemt om te voorkomen dat de oudere contact heeft met derden. Kort gezegd: de dader wil de volledige controle behouden over alle aspecten van de oudere.’

Waanideeën Dan bedenkt Dina dat ze nog beter met meneer Gouweleeuw kan trouwen, dan heeft ze definitief zeggenschap over zijn geld. Meneer gaat inmiddels overal mee akkoord, om ruzie te voorkomen. Hij stemt toe om te trouwen en niet veel later gaan ze in ondertrouw. Dina gaat ondertussen steeds meer drinken en krijgt waanideeën. Ze denkt dat de buren hen afluisteren en zelfs haar gedachten kunnen horen.

‘Zonder harde gegevens zijn interventies niet te verantwoorden’ Meneer Gouweleeuw voelt zich niet veilig meer bij Dina. Dat is het moment dat hij stiekem de wijkverpleegkundige influistert of ze hem kan helpen. Signaleren en registreren is volgens Gerda Krediet het allerbelangrijkste wat een wijkverpleegkundige kan doen. ‘Als je mishandeling vermoedt, meld dit dan bij je leidinggevende. Je moet wel minstens één feit kunnen melden dat op mishandeling zou kunnen wijzen. Bijvoorbeeld dat een oudere geen ontbijt krijgt van de mantelzorger. Heb je zeer sterke vermoedens van mishandeling, dan kun je ook meteen melding maken bij het Meldpunt Ouderenmishandeling. Een sociaal-

➔

april 2010 - nursing 19

18-22_Ouderenmishandeling.indd 19

3/24/2010 11:50:33 PM

Waar meld je ouderenmishandeling? In Nederland Ouderenmishandeling meld je bij een Advies en Steunpunt Huiselijk Geweld (ASHG) in de (dichtstbijzijnde) gemeente. Voor alle adressen zie www.huiselijkgeweld.nl. In Vlaanderen Vlaams Meldpunt Ouderenmis(be)handeling Grotenbergestraat 24-26 9620 Zottegem 078-151570 www.meldpuntouderenmishandeling.be

psychiatrisch verpleegkundige van het Meldpunt kan vervolgens op huisbezoek gaan om nader onderzoek te doen.’ Gerda en haar collega’s van het Meldpunt Ouderenmishandeling zijn altijd terughoudend met het geven van advies bij een telefonische melding of adviesvraag. ‘Wanneer je als sociaalpsychiatrisch verpleegkundige nog geen contact hebt gehad met de oudere en zijn omgeving, sla je de plank vaak mis. We adviseren de melder dan meestal gewoon door te gaan met haar werk, terwijl wij gaan onderzoeken en indien nodig interventies plegen. Op die manier blijft er iemand bij het slachtoffer om een oogje in het zeil te houden en eventuele informatie voor het onderzoek door te spelen aan het Meldpunt.’ Belangrijk is dat je alle verdachte verschijnselen noteert, met vermelding van de datum. Let op verdachte verwondingen, maar ook op andere signalen, zoals fors gewichtsverlies in korte tijd, steeds dezelfde kleding dragen of vervuiling. Ook in het gedrag kunnen dingen opvallen. Een mishandelde oudere kan angstig overkomen, depressief, apathisch of juist agressief zijn. Soms zal hij op subtiele wijze, door een zorgelijke blik of een paar woorden, proberen duidelijk te maken dat er iets aan de hand is. Schrijf eveneens nauwkeurig op wat de cliënt je toevertrouwt. Zonder harde gegevens zijn interventies niet te verantwoorden en kun je geen juridische stappen ondernemen wanneer die nodig zijn. ‘Meestal kun je beter eerst zelf persoonlijke aantekeningen maken, voordat je het vast laat leggen in een officieel dossier,’ adviseert Gerda. ‘Schrijf alles in professionele termen op, niet in spreektaal. De rapportage wordt misschien later gebruikt voor een verzoek van het Openbaar Ministerie.’

Vaste patronen De wijkverpleegkundige belt het Meldpunt Ouderenmishandeling en doet haar verhaal. Gerda neemt vervolgens contact op met de huisarts, die tot haar verbazing vertelt dat Dina aanstaande vrijdag met meneer Gouweleeuw gaat trouwen. Ook de huisarts vindt de situatie dubieus. Het is maandag, dus de tijd dringt. Gerda gaat meteen langs, maar treft niemand aan. De volgende ochtend is er wel iemand thuis en loopt ze meteen door naar de achterkamer, waar meneer Gouweleeuw aan tafel zit. Dina laat hem geen moment alleen. Omdat iedere situatie van mishandeling anders is, is interventie volgens een vast protocol onmogelijk. Daarom kunnen de interventies per situatie verschillen en ook gedurende het

proces bijgesteld worden. Belangrijk is in ieder geval dat de wijkverpleegkundige zich aan haar rol van observeren en registreren houdt en zich verder ‘gedeisd’ houdt. Want wanneer zij de problemen met de dader wil bespreken, komt ze vaak niet meer binnen. ‘En dat moet je koste wat kost voorkomen’, aldus Gerda Krediet. ‘Daarmee verliest de hulpverlener het contact met de mishandelde oudere, en de oudere het laatste contact met de buitenwereld.’ Om die reden kun je het beste geen anderen uit de sociale omgeving van de patiënt op de hoogte brengen.

Wilsbekwaamheid Gerda belt het stadhuis en verzoekt de ambtenaar van de burgerlijke stand het huwelijk uit te stellen totdat er een verklaring is over de geestelijke gesteldheid van meneer Gouweleeuw. De huisarts en psychiater werken goed mee en een paar uur later kan Gerda naar het stadhuis met hun verklaringen dat meneer niet in staat geacht kan worden zijn belangen naar behoren waar te kunnen nemen. De bode zal de volgende dag een brief bezorgen bij meneer Gouweleeuw en Dina met de melding dat het huwelijk is uitgesteld. ‘Het is van groot belang om erachter te komen of de oudere wilsbekwaam geacht kan worden of niet’, aldus Gerda Krediet. ‘Dit is aan de rechter om vast te stellen, en dat kan op grond van een schriftelijke verklaring van een arts, geriater of psychiater.’ Dit soort juridische zaken nemen medewerkers van het Meldpunt Ouderenmishandeling doorgaans op zich.

Wachten op een crisis Donderdag gaat Gerda weer langs. Dina begrijpt niets van het uitstel. Ze denkt dat de buren erachter zitten, of de kinderen van meneer Gouweleeuw. Hij zit er stilletjes bij en durft niets te zeggen. De kinderen staan machteloos. Gerda stelt een ondercuratelestelling bij het Openbaar Ministerie voor. Daar gaan de kinderen mee akkoord. Gerda houdt het voorlopig geheim voor Dina, wier waanideeën hevig toenemen. Als een structurele aanpak (nog) niet mogelijk is, kun je weinig anders doen dan wachten tot er een crisis uitbreekt, bijvoorbeeld een opname van oudere of dader in een ziekenhuis. De wijkverpleegkundige kan tot die tijd het beste zo normaal mogelijk doorgaan met haar werk, en de oren en ogen spelen van de hulpverlener van het Meldpunt Ouderenmishandeling. ‘Hoewel de oplossing door een crisis opeens snel dichterbij kan komen, kan zo’n crisis bij kwetsbare ouderen juist tot totale ontredde-

Morele plicht Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) werkt aan een Meldcode Huiselijk Geweld en Kindermishandeling, speciaal voor verpleegkundigen en verzorgenden. Deze meldcode is rond de zomer 2010. Zowel demissionair staatssecretaris van VWS Jet Bussemaker als minister voor Jeugd en Gezin André Rouvoet is zich ervan bewust dat verpleegkundigen en verzorgenden te maken hebben met beroepsgeheim. ‘Maar de beroepscode mag met deze nieuwe meldcode geen belemmering meer zijn,’ stelt Bussemaker. ‘Wanneer er sprake is van huiselijk geweld of mishandeling moet je dit altijd melden, beroepscode of niet’. ‘Melden is dan een morele plicht’, aldus Rouvoet, ‘ook voor verpleegkundigen en verzorgenden’.

nursing - april 2010

18-22_Ouderenmishandeling.indd 20

3/24/2010 11:50:33 PM

Ouderenmis(be)handeling in Vlaanderen Ook in België is ouderenmishandeling aan de orde van de dag. Alleen al in de regio Brussel werden in 2009 zo’n 132 gevallen van Ouderenmis(be)handeling geregistreerd door het Brussels Meldpunt Ouderenmis(be)handeling. De overgrote meerderheid van de slachtoffers aldaar zijn vrouwen tussen de zeventig en tachtig jaar. Volgens minister Brigitte Grouwels rust ook in België een taboe op het onderwerp. De betrokken ouderen zijn door schaamte, loyaliteit naar de dader(s) of simpelweg angst niet snel geneigd om de mishandeling te melden. Het Steunpunt Ouderenmishandeling Oost-Vlaanderen maakte in samenwerking met de provincie Oost-Vlaanderen en de vakgroep Communicatiewetenschappen van de Universiteit Gent een dvd over vroege opsporing van ouderenmishandeling. De dvd ‘Ouderenmis(be) handeling. Vroegdetectie: alert zijn en geen spoken zien’ kost € 10,- en kan worden aangevraagd bij het Vlaams Meldpunt Ouderenmis(be) handeling via telefoonnummer 0032-(0)7815 1570 of per e-mail: Meldpuntomb@skynet.be.

ring leiden. De medewerker van het Meldpunt zal daarom voortdurend een vinger aan de pols moeten houden om, wanneer de crisis zich voordoet, een interventie te kunnen uitvoeren. De medewerker van het Meldpunt zorgt ondertussen voor een actieplan om de oudere in veiligheid te brengen als het nodig is. Hetzij in zijn eigen huis, hetzij op een andere locatie. Soms zijn juridische maatregelen nodig, bijvoorbeeld onderbewindstelling of mentorschap bij het Openbaar Ministerie.’

Vinger aan de pols houden De situatie escaleert voordat er een curator is benoemd. Dina vertelt de wijkverpleegkundige dat ze meneer Gouweleeuw gaat meenemen naar Jersey, om daar te trouwen. Ze heeft gehoord dat dat daar snel kan. Gerda schrikt als ze dit hoort, wie weet wat er onderweg allemaal kan gebeuren. Hoe kan ze dit plan verhinderen? Ze belt de City Hall in de hoofdstad van Jersey en legt de situatie uit. De man aan telefoon zal een notitie maken en zijn collega’s inlichten voor het geval het stel zich aanmeldt. Uit dit voorbeeld blijkt hoe belangrijk het is dat de zorgverlener die de oudere dagelijks ziet, de zorg gewoon kan voortzetten, en dat een onafhankelijke hulpverlener de mishandeling aanpakt.

Geheim houden Met deze gegevens behandelt de rechter het verzoek tot ondercuratelestelling met voorrang. Alles wordt in het werk gesteld om meneer

Ouderenmishandeling Door: Gerda Krediet Uitgeverij: Reed Business, verschijningsjaar 2010 ISBN: 9789035231658 Te koop voor € 24,95 bij o.a. www.boox.nl Speciaal voor abonnees hebben we tien gratis exemplaren van dit boek liggen. Wil je hier kans op maken, stuur dan een mailtje met je abonneenummer naar nursing@reedbusines.nl.

Gouweleeuw in veiligheid te brengen. Gerda zoekt ondertussen een goed verzorgingshuis en bespreekt met het personeel dat het adres geheim moet blijven voor Dina. Ook informeert Gerda de politie en verzoekt om bijstand wanneer ze meneer Gouweleeuw op gaan halen om hem naar het verzorgingstehuis te brengen. Interventie kan verschillende doelen hebben. Ten eerste een veilige omgeving waar de oudere adequate zorg krijgt. Soms is een geheim adres noodzakelijk. Ten tweede moeten geld en goederen veiliggesteld worden. Ook is het belangrijk om waar mogelijk - de omgeving te betrekken bij de zorg. Familieleden hebben immers ook vaak advies en ondersteuning nodig, zowel tijdens als na de interventiefase. Hetzelfde geldt voor de dader, maar deze staat hier meestal minder voor open.

Vertrouwen De volgende dag staan de benoemde curator en Gerda samen voor de deur bij meneer Gouweleeuw en Dina. Ze nemen meneer mee en de politie brengt Dina naar haar eigen woning, die ze nog steeds heeft. Een slotenmaker zet nieuwe sloten op de deur. Gerda belt een pastoor die Dina kent om haar te bezoeken en op te vangen. ‘We moeten niet alleen de mishandelde oudere proberen te begrijpen, maar ook de dader. Welke betekenis heeft deze relatie? Wat altijd speelt is dat de oudere een vertrouwensrelatie heeft met iemand die zich ontpopt als een dader’, vertelt Gerda Krediet. Na twee weken gaat Gerda op bezoek bij meneer Gouweleeuw. Hij heeft een dame ontmoet met wie hij bevriend is geraakt. De hele dag zijn ze samen. Ze is heel lief voor hem en zeer op hem gesteld. Ze lopen hand in hand en lijken hun hele leven al bij elkaar te zijn. ■ Noot 1. Bardelmeijer EAM, Ouderenmishandeling in het verpleeghuis, ervaringen, kennis en behoeften van verpleeghuisartsen - Resultaten van literatuuronderzoek en inventariserend empirisch onderzoek onder verpleeghuisartsen. Te vinden via www.ouderenpsychiatrie.nl > beleid > factsheets.

Samenvatting Mishandeling van een oudere komt vaak pas aan het licht wanneer het uit de hand loopt. Tot die tijd is het een verborgen probleem. Gerda Krediet is sociaal-psychiatrisch verpleegkundige en schreef een boek over ouderenmishandeling. Aan de hand van een casus legt ze uit wat je in een dergelijke situatie het best kunt doen. Belangrijk is in ieder geval dat je goed signaleert en registreert. Dreigt het uit de hand te lopen, dan kun je het beste contact opnemen met Meldpunt Ouderenmishandeling.

april 2010 - nursing 21

18-22_Ouderenmishandeling.indd 21

3/24/2010 11:50:33 PM

Professionals kunnen effectief ingrijpen bij ouderenmishandeling

GERDA KREDIET

OUDEREN

Ouderenmishandeling

mishandeling

Ervaringen en interventies

ERVARINGEN EN INTERVENTIES

Ouderenmishandeling is een onmisbaar boek voor iedereen die zich beroepsmatig bezighoudt met ouderen. In het boek is een interventie- en stappenplan opgenomen waarin de lezer concrete handvatten krijgt voor hulpverlening. Het boek is geschikt voor artsen, verpleegkundigen, thuiszorgmedewerkers, ouderenadviseurs, maatschappelijk werkers en hulpverleners die vertegenwoordigd zijn in Lokale Zorgnetwerken en Advies en Steunpunten Huiselijk Geweld. AUTEUR

: Gerda Krediet

ISBN

: 9789035231658

UITGAVE

: 1e druk 2010

PRIJS

: â&#x201A;Ź 24,95

PAGINAâ&#x20AC;&#x2122;S

: 156

Gerda Krediet werkte tien jaar als sociaal psychiatrisch verpleegkundige bij het Meldpunt Ouderenmishandeling van de GGD Rotterdam-Rijnmond. Zij is nu directeur van Nood Zaak, een bureau voor advies, onderzoek en interventies bij ouderenmishandeling en professioneel mentorschap.

Bestellen? Ga naar: is onderdeel van Reed Business

Ouderenmishandeling.indd 1 18-22_Ouderenmishandeling.indd 22

www.elseviergezondheidszorg.nl

3/5/2010 5:24:20 PM 3/24/2010 11:50:35 PM

medicijnquiz

nursing

Casus De 72-jarige mevrouw De Jong verblijft na een klinische opname vanwege een polsfractuur voor revalidatie in een verpleeghuis. Vier dagen geleden is ze gaan klagen over een branderig gevoel bij het plassen. Ook kan zij de urine niet altijd goed ophouden. De verpleeghuisarts vermoedde een cystitis – dus een ongecompliceerde urineweginfectie - en schreef viermaal daags 50 mg nitrofurantoïne (Furadantine®) per os voor. Vandaag kreeg de patiënte koorts die opliep tot 39,2ºC. Daarbij heeft zij erg gerild en is zij wat suf en slecht aanspreekbaar geworden. De arts heeft haar in de loop van de avond in het ziekenhuis laten opnemen. Bij onderzoek maakt mevrouw De Jong een nogal zieke indruk en is enigszins dyspnoïsch. De temperatuur is nu 38,5 ºC. Pols: 108 slagen per minuut. Bloeddruk: 112/58. In het ziekenhuis stelt de behandelend arts vast dat de patiënte nu een gecompliceerde urineweginfectie heeft, een pyelonefritis en mogelijk zelfs een urosepsis.

Behandeling van een ernstige urineweginfectie c) Nee, de juiste volgorde is: eerst bacteriologisch onderzoek, dan de antibacteriële therapie starten, dan de plasmavervangingsmiddelen toedienen. d) De volgorde is correct, maar de plasmavervangingsmiddelen zijn niet nodig.

3. De anti-bacteriële therapie bestaat uit een combinatie van cefamandol (mandol®) en gentamicine (generiek). Deze bactericide antibiotica dient de verpleegkundige intraveneus toe.

Waarom wordt gekozen voor een intraveneuze behandeling? a) De geneesmiddelen worden dan sneller opgenomen in het lichaam. b) De gekozen antibiotica kun je alleen via deze weg toedienen. c) De patiënte is suf en slecht aanspreekbaar en het zal voor haar te ingewikkeld en te belastend zijn om de medicatie oraal in te nemen.

tekst: Aliëtte Jonkers

Met dank aan Annemieke Horikx, apotheker wetenschappelijk instituut van de KNMP (KNMP Geneesmiddel Informatie Centrum).

Vragen

Op www.nursing.nl vind je ook de eerdere afleveringen in deze rubriek. Test je kennis over bijvoorbeeld insulinetoediening per infuus, medicatie bij copd en pijnstilling na longoperatie. Zie www.nursing.nl > verpleegkunde > medicatie

1. c. De meest directe bedreiging voor de patiënte is de toestand van de circulatie, de dreigende toxisch-infectieuze shock. Weliswaar is er nog een systolische bloeddruk van 112 mm kwik, maar je mag niet wachten tot de toestand verergert. De dalende temperatuur is dus allerminst een geruststellend teken!

Antwoorden

3. b. Dit antwoord is correct. De gekozen antibiotica behoren tot de aminoglycosiden. Aminoglycosiden die inwendig gebruikt moeten worden, kunnen alleen intramusculair of intraveneus toegediend worden omdat ze niet worden opgenomen bij orale inname. Gentamicine, en ook de andere aminoglycosiden, hebben belangrijke bijwerkingen: ze zijn bij hoge doses giftig voor de nieren en het gehoororgaan. Aan beide organen kan permanente schade ontstaan. Daarom worden deze middelen buiten het ziekenhuis alleen gebruikt voor uitwendige behandeling, bijvoorbeeld als oogdruppels of als crème of zalf bij wonden. van het urinesediment plaatsvinden om de diagnose te bevestigen.

2. De behandelend arts geeft mevrouw De Jong als eerste plasmavervangingsmiddelen. Als tweede maatregel stelt hij een antibacteriële therapie in. Als derde actie laat hij bacteriologisch onderzoek verrichten. Is dit de juiste volgorde? a) Ja, dit is de juiste volgorde; de uitslag van bloed- en urinekweken kun je niet afwachten. b) Nee, de juiste volgorde is: eerst bacteriologisch onderzoek, dan plasmavervangingsmiddelen, dan een antibacteriële therapie.

Meer kennistestjes op Nursing.nl

2. a. Ja, dit is de juiste volgorde. Zaak is nu om een toxisch-infectieuze shock te voorkomen. Daarom krijgt de patiënte allereerst plasmavervangingsmiddelen, waarbij je wel moet waken voor overvulling van de bloedvaten. Daarna volgt de anti-bacteriële therapie. Natuurlijk moet er ook bacteriologisch onderzoek worden gedaan, maar je kunt de uitslagen van de bloed- en urinekweken niet afwachten. Er moet nu wel een onderzoek

1. Is de dalende temperatuur een goed teken? a) Ja, de nitrofurantoïne slaat nu pas aan, de patiënt zal snel opknappen. b) Ja, maar de verpleegkundige moet de vitale functies zeer regelmatig controleren. c) Nee, integendeel! Er dreigt een toxisch-infectieuze shock. Onderdeel van het mechanisme van shock is de relatieve ondervulling van het vaatbed en dat vereist onmiddellijk handelen.

april 2010 - nursing 23

23_medicijnquiz.indd 23

3/24/2010 11:51:21 PM

Behandeling van hieldecubitus

Kussen brengt verlichting tekst: Aleid van der Kraan, wondverpleegkundige in Zaandam fotografie: Aleid van der Kraan

Een 88-jarige dame komt vanwege de gladheid op straat ten val en belandt met diverse kneuzingen op bed. Ze heeft veel pijn en kan zich moeilijk bewegen. Mede hierdoor ontwikkelt ze decubitus aan beide hielen. Ze lijkt veel baat te hebben bij het Eveanderkussen.

Het Eveanderkussen

Binnen Evean Zorg in de regio Zaanstreek-Waterland en Amsterdam werken wij met een wondbehandelplan 1 bestaande uit een algemene anamnese (ALTIS) en een gedetailleerder anamnese (TIME).2 Mevrouw blijkt bij het in bed draaien erg veel pijn te hebben door de kneuzingen en ook beide hielen zijn zeer gevoelig. Aan de linkerhiel is een flinke blaar ontstaan en aan de rechterhiel is niet wegdrukbare roodheid zichtbaar. Op de billen is de huid onrustig en kwetsbaar, mogelijk veroorzaakt door de inwerking van urine door de incontinentie. Mevrouw heeft in de afgelopen weken vocht- en voedingstekorten opgebouwd waardoor de weefseltolerantie is afgenomen en de gevoeligheid voor decubitus is toegenomen. Sinds een dag heeft zij van de huisarts pijnmedicatie (paracetamol 500 mg). In overleg met de huisarts en de verzorgenden is er een mobilisatieschema opgesteld. In de hoop dat het mobiliseren zal lukken als de pijnbestrijding adequaat is, geef ik het advies om wisselligging toe te passen en minimaal iedere vier uur van houding te veranderen.3 Ook zet ik een drukverlagend traagschuimmatras in en adviseer de hielen te ontlasten met behulp van een stevig kussen onder de onderbenen. Voor het vochtletsel op haar billen schrijf ik een barrièrecrème voor.

Het Eveanderkussen is een hulpmiddel dat je onder het onderbeen legt, met de bedoeling de hiel volledig vrij te leggen van de onderlaag. Het kussen is ontwikkeld door een wondverpleegkundige en een ergotherapeut van Evean Zorg (Noord-Holland), naar aanleiding van de hoge prevalentie van hieldecubitus in verpleeghuizen. Het Eveanderkussen neemt de druk- en schuifkrachten op de kwetsbare hiel weg, en pakt zo de belangrijkste oorzaken van decubitus aan. Het kussen is stevig genoeg om niet in te zakken. Bovendien heeft het een blokvorm waardoor de benen er niet van afglijden en is het extra breed (70x40x15 cm). Volgens Evean Zorg is het kussen comfortabel voor de cliënt en gemakkelijk te gebruiken door de hulpverlener.

Anamnese Na het afnemen van de algemene anamnese (ALTIS) kom ik bij mevrouw tot de volgende bevindingen (foto 1): Aard = decubitus; Locatie = linker hiel; Tijdsduur = 1 week; Intensiteit = graad 2; Samenhang = verminderde mobiliteit na

Casus Mevrouw Maters is een 88-jarige dame die zelfstandig woont in een aanleunwoning van een verzorgingshuis. Zij was mobiel en volledig adl-onafhankelijk totdat ze ongeveer drie maanden geleden tijdens de winterse dagen is uitgegleden, op weg naar het verzorgingshuis waar ze de warme maaltijd zou gebruiken. Na de val is mevrouw op bed komen te liggen met diverse kneuzingen en was zij niet meer in staat om voor zichzelf te zorgen. Van het externe team van het verzorgingshuis krijgt mevrouw de noodzakelijke zorg, maar ze ligt wel wekenlang op haar rug in bed omdat andere houdingen te pijnlijk voor haar zijn. Zij is bekend met artrose, hardhorendheid en chronische veneuze insufficiëntie zonder oedeem. Mevrouw heeft weinig eetlust en is ook voor toiletgang afhankelijk van hulp. Na enkele dagen blijkt ze een urineweginfectie te hebben waardoor incontinentie dreigt. In deze periode ontwikkelt zij decubitus aan beide hielen en ook de huid van haar billen is schraal en kwetsbaar. Mevrouw heeft zoals zij zelf zegt ‘een jasje uitgedaan’ na de val.

24-26_wondCasus_Option.indd 24

nursing - april 2010

3/24/2010 11:53:00 PM

casus wondzorg

Hieldecubitus Hieldecubitus is in Nederland met 32%, naast decubitus aan de stuit (38,1%), de meest voorkomende vorm van decubitusletsel.5 Het vóórkomen van decubitus op de stuit/billen is in de afgelopen jaren afgenomen door goede voorlichting en preventieve maatregelen als wisselligging, verminderen of opheffen van schuifkrachten, optimaliseren van huidverzorging en inzet van anti-decubitusmaterialen als matrassen en kussens. De frequentie van hieldecubitus is ook afgenomen maar niet zoveel als decubitus op de stuit, omdat dergelijke anti-decubitusmatrassen niet direct decubitus aan de hielen voorkomen. Uit de CBO richtlijn decubitus6 en uit de review van Wong en Stotts7 blijkt dat het ontlasten van de hielen door deze vrij te leggen met een kussen, een beproefd middel is om zowel preventief als curatief met hieldecubitus om te gaan.

val, weinig eetlust. Dit is een decubitus graad 2, een met vocht gevulde blaar op de linkerhiel. Of er ondermijning van de onderliggende huidlagen heeft plaatsgevonden, is in dit stadium nog niet te zien.

Ik adviseer de hielen te ontlasten met behulp van een stevig kussen De TIME-anamnese luidt: Tissue: vitaal weefsel. Infection: niet geïnfecteerd, Moisture: niet van toepassing, Edge: ondermijning onbekend. Het beleid is om de hiel te ontlasten met het Eveanderkussen (zie kader op pagina 24) en beschermend te verbinden met schuimverband zodat het blaardak intact blijft en de blaar kan indrogen. Hierbij heb ik in overweging genomen dat het

1 Hielwond bij afnemen van de anamnese.

wondbed nu in een steriele omgeving verkeert en dat als het geopend wordt er een verbinding met de buitenlucht ontstaat en er dus kans is op infectie. Omdat mevrouw immobiel is, belemmert de gevulde blaar het lopen niet. Mocht het blaardak kapot gaan dan wordt het vocht opgevangen in het schuimverband en ontstaat een vochtig wondmilieu.

Blaardak Twee weken later is het blaardak spontaan gescheurd en na enkele dagen ingedroogd en gedeeltelijk afgevallen (foto 2). De TIME-anamnese luidt: T: 80% vitaal, rood wondbed (2,0 x 1,4 x 0,7 cm), 20 % niet vitaal necrotisch/fibrineus, I: geen infectie, M: droog wondbed, E: intacte wondranden en omgeving wond: geen bijzonderheden. Het beleid luidt: wondomgeving beschermen met een niet prikkende barrièrefilm en een hydrocolloidverband om door middel van autolyse (zelfreinigend vermogen van het lichaam) het niet vitale weefsel te verwijderen. Na vijf weken (foto 3) zijn de afmetingen van het wondbed groter en oppervlakkiger (2,5 x 1,8x 0,2 cm). De anamnese luidt: T: vitaal wondbed 100% granulerend, I: geen tekenen van infectie, M: vochtig wondmilieu, E: intacte wondranden met een gemacereerde wondomgeving. Het beleid is als volgt: de rest van het losse blaardak wegknippen en de wond bedekken met een schuimverband om een vochtig wondmilieu te creëren en granulatie te bevorderen. Weer mobieler Na acht weken is de huid gesloten (foto 4). Het advies is de huid iedere

In Nursing Wondzorg presenteren gespecialiseerde verpleegkundigen cases uit hun eigen praktijk. Deze maand: Aleid van der Kraan, wondverpleegkundige in Zaandam.

avond te verzorgen met ongeparfumeerde vette crème. Hiel is nog gevoelig. Mevrouw werd in de loop van de weken wat mobieler en kon uiteindelijk ook weer zelfstandig het bed verlaten en andere activiteiten ondernemen. Zij waardeerde het kussen onder haar onderbenen omdat ze hierdoor bij het liggen geen pijn had aan haar hielen. Ook was zij niet afhankelijk van anderen om dit kussen te kunnen plaatsen. Mede door de vermindering van de pijn kreeg mevrouw meer trek in eten en verbeterde haar voedingstoestand. De conclusie is dat drukopheffing door vrijleggen van de hielen met behulp van een kussen onder de onderbenen bij een verhoogd risico op decubitus4 zowel een preventieve als curatieve werking heeft. En nu voorjaar aanbreekt kan mevrouw Maters weer onder de mensen komen en in het verzorgingshuis gaan eten. ■ Noten 1. Handleiding wondbehandelplan van Evean Zorg. Ga naar www.nursing.nl > specialismen > gespecialiseerd verpleegkundigen > wondzorg > Wondbehandelplan Evean Zorg. 2. Enoch S, Harding K, Wound Bed Preparation; de wetenschap achter het verwijderen van obstakels tot heling. Wounds 15(7) 213-229, 2003. Vertaling: Erwin van der Heggen. 3. Regionaal Decubitusprotol op www.wondenwijzer.nl. 4. Rapportageresultaten Landelijke prevalentiemeting zorgproblemen 2009, Universiteit Maastricht, onderzoeksinstituut Caphri, Department of Health Care and Nursing Science. 5. Idem. 6. Richtlijn decubitus. Utrecht: CBO (2002). 7. Wong VK, Stotts NA, Physiology and Prevention of Heel Ulcers: The State of Science. The Wound Osteomy and Contincence Nurses Society 2003; 191-98.

2 De wond twee weken later. Geen infectie en droog wondbed.

nursing

3 Na vijf weken: groter en oppervlakkiger wondbed.

4 Na acht weken is de wond nog gevoelig, maar gesloten.

april 2010 - nursing 25

24-26_wondCasus_Option.indd 25

3/24/2010 11:53:03 PM

SCARBAN

is een siliconenpleister voor de behandeling en de preventie van littekenvorming en de behandeling van brandwonden is niet occlusief = sluit de huid niet af van de lucht is adhesief is waterdampdoorlatend de huid kan blijven ademen mag tot 20u op de huid blijven is wasbaar en wordt na het wassen opnieuw adhesief op een katoenen doek laten drogen om pluisjes te vermijden.

LIGHT - is dunner, bevat minder siliconen - kleinere littekens, op articulaties - tot 6 weken bruikbaar - 2 st per verpakking ELASTIC - is dikker, bevat meer siliconen - gaat langer mee (tot 10 weken) - grotere oppervlakken, zwaardere brandwonden - 1 st per verpakking Bij iedere verpakking zit een neutrale zeep om de pleister te reinigen.

KFH NOVO voor

na 3 weken

Chronische diabetesvoetwonde van meer dan 1 jaar. Behandeling 3u/dag gedurende 3 weken. Zorgt ook voor een signiﬁcante pijnreductie.

Op basis van Micro-stroom, perfect te gebruiken in de thuiszorg. Huur toestel + electroden: 7,5 EUR/dag (min. 1 maand) Huur & info via www.bruco.be

INDICATIES: - diabetische voetwonden - doorligwonden - veneuze ulcera - huidtransplantatie - snellere genezing van wonden gewenst of noodzakelijk - externe ﬁxateurs (orthopedie) - zwelling - pijn Tenzij arts anders voorschrijft, niet gebruiken bij - patiënten met kanker - patiënten met pacemaker van voor 1998 - zwangerschap

Bisschoppenhoﬂaan 500, 2100 Deurne Belgium T: +32 (0)3 870 43 30 - F: +32 (0)3 870 43 32 - medical@bruco.be - www.bruco.be

24-26_wondCasus_Option.indd 26

3/24/2010 11:53:05 PM

Casus Je verzorgt een patiënt die drie dagen geleden geopereerd is. De wond ziet droog en je besluit deze niet meer te verbinden. Je collega ziet dat jij geen nieuw verband aanbrengt. Ze vertelt dat zij leerde om de wond te blijven verbinden, totdat de hechtingen worden verwijderd. Dit omdat de wond door de hechtingen nog niet helemaal gesloten is, en de kans op een wondinfectie groot is. Je vraagt je af of het infectierisico inderdaad groter is als een wond met hechtingen niet wordt verbonden.

In het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam wordt getest hoe de combinatie van evidence based practice (EBP) en klinisch redeneren kan helpen bedside problemen van verpleegkundigen op te lossen via de vijf stappen van EBP. Nursing besteedt iedere maand aandacht aan de uitkomsten van deze patiëntdossierbesprekingen.

Wel of niet postoperatief verbinden? Moet een ongecompliceerde postoperatieve droge wond na 48 uur verbonden worden?

Formuleer je vraag (P=patiënt of probleem, I=interventie, C=vergelijking en O=uitkomst) P Postoperatieve patiënt met een ongecompliceerde droge wond I Wond drogen aan de lucht C Wond droog verbinden O Wondinfectie

Zoekstrategie Gezocht in: The Cochrane Library, Pubmed, Cinahl, Up to Date met de zoektermen: dressing OR bandage, postoperative surgical wound en infection. En in Invert: postoperatieve wond, chirurgische wond, wond droog verbinden.2

Opbrengst zoekstrategie The Cochrane Library, Cinahl, Up tot date, Invert: niets. Pubmed: drie gerandomiseerde studies (RCT’s)3,4,5 en via het sneeuwbaleffect nog een vierde uit 1977.6 Alle vier de studies vergelijken het wel of niet verbinden van postoperatieve wonden.

Beoordeling methode Alle vier de RCT’s waren van matige kwaliteit. In twee studies werd gerandomiseerd via geboortedatum3,5. De andere twee gaven hier geen informatie over4,6. Blindering werd in geen van de studies toegepast. Wel zijn de groepen binnen alle vier de RCT’s vergelijkbaar en was er sprake van een adequate follow-up en analyse. Alle vier RCT’s vergeleken chirurgische wonden, waarbij de ene groep na 24-48 uur geen verband kreeg en de andere groep wel tot de dag dat de hechtingen verwijderd werden (zeven tot tien dagen postoperatief). De setting waarin de RCT’s plaatsvonden verschil-

den, een RCT in een tropische setting4, een RCT bij kinderen5 en twee RCT’s bij volwassenen3,6. Het onderzoek bij kinderen betrof voornamelijk liesbreukoperaties 5. De drie andere studies betroffen patiënten met intra-abdominale chirurgische wonden3,4,6 waarbij een studie ook orthopedische wonden had ingesloten.3 In alle vier de RCT’s is de uitkomst wondinfectie gemeten.

Beoordeling resultaten Alle vier de RCT’s komen met dezelfde conclusie en konden geen verschil in wondinfectie aantonen indien de wond na 48 uur niet meer werd verbonden. In drie RCT’s3,4,5 lag het infectierisico laag (tussen de 1,5 en 5%) en er was geen verschil in wondinfectie tussen de verschillende groepen. Het infectierisico in de vierde RCT6 was veel hoger, namelijk 28% (wel verbinden) versus 18% (niet-verbinden), echter dit was geen significant verschil.

Conclusie en toepassing Ondanks dat de RCT’s van matige kwaliteit zijn, blijkt uit alle vier dat er geen verschil in wondinfectie optrad wanneer vanaf 24-48 uur postoperatief de wond droog gelaten werd aan de lucht in plaats van dat de wond verbonden werd. Voor de praktijk betekent dit dat ongecompliceerde, nietexsuderende wonden onverbonden kunnen blijven.

Evaluatie De meeste postoperatieve wonden worden in het AMC niet meer verbonden na 48-72 uur. Op deze regel zijn een paar uitzonderingen: als de wond beschermd moet worden tegen de

patiënt (plukken) of wanneer de wond dicht bij een infectie, een huidplooi of een holte zit. ■

tekst: Joska Borkent, Debby van der Mye en Marja Storm1

Literatuur 1. Joska Borkent en Debby van der Mye zijn verpleegkundigen op de afdeling traumatologie en Marja Storm is verpleegkundig onderzoeker, Academisch Medisch Centrum in Amsterdam, contact: m.n.storm@amc.uva.nl. 2. www.cochrane.org, www.pubmed.com, www.cinahl.com, www.uptodate.com, www.invert.be. 3. Chrintz H, Vibits H, Cordtz TO [et al]. Need for surgical wound dressing. Br. J. Surg. 1989;76(2):204-5. 4. Dosseh Eacure Kouée D, Doleaglenou A, Fortey YK [et al]. Randomized trial comparing dressing to no dressing of surgical wounds in a tropical setting. Pansement versus absence de pansement au dela de 48 heures en milieu tropical: essai randomise. J. Chir. 2008;145(2):143-6. 5. Merei M. Pediatric clean surgical wounds: is dressing necessary? J. Pediatr. Surg. 2004;39(12):1871-3. 6. Ajao OG. Surgical wound infection: A comparison between dressed and undressed wounds. J.Trop. Med. Hyg. 1977;80(9):192-6.

✓Nee:

niet postoperatief verbinden

De vijf stappen van EBP Kijk voor een toelichting op de vijf stappen van evidence-based practice op www.nursing.nl > specialismen > evidence-based practice.

april 2010 - nursing 27

27_Ja-nee.indd Sec1:27

3/24/2010 11:53:53 PM

Thuisverpleging bij allochtone cliĂŤnten

Doe

28-32_Allochtonen_Option.indd 28

maar gewoon

nursing - april 2010

3/24/2010 11:58:43 PM

De gastarbeiders die zo’n vijftig jaar geleden door België en Nederland werden aangetrokken als goedko-

tek Evelien tekst: Roels Roe fotografie: Pieter foto Wagenaar, ANP Wa

pe arbeidskrachten, behoren vandaag tot de oudere en zorgbehoevende generatie. Thuisverpleegkundigen komen dan ook steeds vaker bij moslimcliënten over de vloer.

Turks of Marokkaans? Moet een thuisverpleegkundige een bezoek brengen aan een allochtone cliënt, dan zal dat in België en Nederland meestal bij een Turkse of Marokkaanse familie zijn. Bestaan er verschillen tussen beide culturen waar je vooraf rekening mee kunt houden? ‘Eigenlijk niet’, zegt Cennet Kuzey. ‘Het geloof en de tradities zijn dezelfde. Wat in beide culturen voorkomt is dat de mannen soms misschien wat strenger zijn. Het kan bijvoorbeeld gebeuren dat ze niet de gewoonte hebben om je bij de begroeting een hand te geven. Als jij daar dan met uitgestoken hand staat, kun je je als verpleegkundige ongemakkelijk voelen. De beste manier om dat te vermijden is alleen de vrouw een hand geven en afwachten wat de man doet. Wil hij je een hand geven, dan zal hij uit zichzelf naar je toekomen.’

Omgaan met de dood

‘Collega’s vragen me wel eens: “Wat kan ik wel of niet zeggen en doen?” Dan zeg ik: alles! Soms maken verpleegkundigen het zichzelf te moeilijk, terwijl het eigenlijk gemakkelijk is.’ Cennet Kuzey (de verpleegkundige op de foto) geeft collega’s van Buurtzorg workshops over de omgang met allochtone cliënten.

Moslims gaan op een heel andere manier om met de dood dan autochtonen. ‘Ze hebben een meer fatalistische houding dan de westerlingen’, zegt Carine Ogiers. ‘Zij geloven dat Allah de weg voor hen uitstippelt en dat ze daar zelf weinig aan kunnen veranderen. Ze praten er niet veel over, omdat ze het toch niet zelf in de hand hebben.’ Saloua Berdai: ‘Het lijkt soms alsof moslims moeilijk over de dood kunnen praten, maar dat klopt niet, al begrijp ik wel waar deze perceptie vandaan komt. In de islam beschouwt men de dood als iets heel normaals en natuurlijks. Sterven maakt deel uit van het leven en dat hoor je te aanvaarden. Daardoor kan het gebeuren dat een moslim je slechts een kort antwoord geeft als je vraagt naar de dood - niet omdat hij er niet over wil of kan praten, maar omdat het voor hem de normale gang van het leven is. Anderzijds kan deze houding ervoor zorgen dat moslims weldegelijk angsten ervaren maar die niet durven uiten, omdat iedereen in hun omgeving er zo “normaal” over doet. Daar kun je als verpleegkundige ruimte voor scheppen. Leg uit dat het niet zo is dat je geen angst kunt hebben voor het sterven omdat het nu eenmaal bij het leven hoort.’ Cennet Kuzey voegt hieraan toe: ‘Turken en Marokkanen hebben de neiging om elkaars gevoelens te sparen. Vraag je hen hoe het gaat, dan antwoorden ze bijna altijd “goed”, ook al voelen ze zich helemaal niet zo. Om dezelfde reden praten ze niet graag over de naderende dood: ze willen elkaar geen verdriet doen.’

april 2010 - nursing 29

28-32_Allochtonen_Option.indd 29

3/24/2010 11:58:47 PM

De deskundigen in dit artikel Cennet Kuzey Zij is verpleegkundige in de wijk bij Buurtzorg en projectcoördinator Buurtzorg Selam Aleykum in Nederland en initiator van dit artikel. Ze geeft workshops aan collega’s over het werken met allochtone ouderen en organiseert bijeenkomsten voor huisartsen. Meer informatie: (+31) 06-243 153 56. Carine Ogiers Zij is thuisverpleegkundige bij het Wit-Gele Kruis Limburg in België. Ogiers geeft ook diabeteseducatie aan allochtone patiënten en begeleidt de werkgroep Multicultureel Verplegen. Zie ook www.wit-gelekruislimburg.be, meer informatie via wit-gelekruis@limburg.wgk.be. Saloua Berdai Zij werkt als coördinator bij het team Welzijn bij het Antwerps Minderhedencentrum De 8. Berdai begeleidt onder meer de thuiszorgdiensten in hun contact met allochtone families. Zie ook www.de8.be en www.diversiteitswijzer.be.

De hoofddoek Moslimvrouwen dragen vaak een hoofddoek. Er zijn verschillende manieren van omknopen, maar we gaan er vanuit dat de cliënte of haar familie kan duidelijk maken welke manier gewenst is. Stel bijvoorbeeld dat een vrouw terminaal is of gedeeltelijk verlamd, dan kun jij voor haar de hoofddoek omdoen. Dat doe je als volgt: 1. De hoofddoek heeft de vorm van een vierkant. Vouw dat vierkant dubbel. 2. Breng de hoeken bij elkaar zodat je een driehoek krijgt.

28-32_Allochtonen_Option.indd 30

3. Leg de hoofddoek zo om het hoofd van je cliënt. 4. Maak de hoeken aan elkaar vast door ze samen te knopen achteraan het hoofd. Vraag of je cliënt de hoofddoek graag strak of liever wat losser draagt. Cennet Kuzey: ‘Het is belangrijk dat alle haren bedekt zijn onder de hoofddoek. Dat is de reden waarom vrouwen hem dragen. Pieken er nog haartjes onderuit, dan verliest hij zijn nut.’

Bart Denys Hij is coördinator van de lokale dienstencentra van het OCMW Kortrijk. Denys coördineert het project ‘Kleur-rijk ouder worden in Kortrijk’ met de steun van de Koning Boudewijnstichting.

nursing - april 2010

3/24/2010 11:58:49 PM

De rituele wassing Een belangrijk religieus ritueel voor Turken en Marokkanen is de rituele wassing, de woedhoe. Moslims voeren deze verschillende keren per dag uit, voor het bidden, na een toiletbezoek, na het laten van een wind en na een zaadlozing. De woedhoe bestaat uit een vaste opeenvolging van handelingen, zoals het wassen van de handen en het spoelen van de mond. Een overzicht met foto’s van het verloop van de rituele wassing vind je online1. Hier vermelden we de eerste drie stappen: 1. Was de handen driemaal, begin met rechts en zorg ervoor dat geen enkel deel van de handen droog blijft. Maak de huid onder de ringen schoon en verwijder nagellak. 2. Spoel de mond driemaal met de rechterhand. 3. Was de neus driemaal: de cliënt snuift water op uit de rechterhand en snuit het uit met behulp van de linkerhand. Een tweede vorm van de woedhoe bestaat uit de wassing met een steen. Cennet Kuzey: ‘Dat is een

grote steen die mensen hebben meegebracht uit Mekka. Het is een mooie oplossing voor onder meer terminale patiënten die zich toch ritueel willen wassen. Ook hier kun je als verpleegkundige helpen, door de steen vast te houden terwijl de cliënt er met z’n handen overheen gaat en daarbij zijn gebeden uitspreekt of in zijn hoofd opzegt.’ Er bestaat daarnaast ook een droge vorm van de woedhoe, die bestemd is voor landen waar niet zomaar water ter beschikking is - in de woestijn bijvoorbeeld gebeurt de rituele wassing met zand. In Nederland of België gebruikt men deze vorm van de woedhoe niet. Naast de rituele wassing hebben moslims de gewoonte om zich intiem te wassen na ieder toiletbezoek. Daar hebben ze doorgaans een gietertje of maatbeker voor klaarstaan in de toiletruimte. Noot 1. www.ontdekislam.nl > Het gebed > Hoofdstuk 1: De Woedhoe.

Overculturaliseren1 David Talloen2 publiceerde erover: er bestaat niet zoiets als ‘de moslimcliënt’. Saloua Berdai: ‘Stel dat ik aan jou zou vragen: waar moet een islamitische verpleegkundige zeker op letten als ze naar een Belgische familie gaat – daar zou je ook geen eenduidig antwoord op kunnen geven. Iedere patiënt en iedere zorgvraag is uniek. Het is daarom belangrijk om met een open houding je werk als thuisverpleegkundige te doen. Ga er vooraf niet vanuit dat de man

des huizes z’n vrouw wel zal onderdrukken, want in het merendeel van de gevallen is dat niet zo. Je hoeft niet overal je schoenen uit te doen, en je zult ook niet overal thee en koekjes krijgen. Het beste advies dat ik kan geven is: communiceer. Vraag het gewoon. Kom je ergens voor het eerst, vraag dan of de mensen het een probleem vinden als je je schoenen aanhoudt. Je toont interesse en openheid en je cliënten zullen positief reageren.’ Cennet Kuzey: ‘Mensen vra-

Moet je als verpleegkundige de schoenen uit bij een cliënt en vind je dat onprettig of onhandig, dan kun je ook blauwe slofjes over de schoenen dragen.

gen me wel eens: “Wat kan ik wel of niet zeggen en doen?” Dan antwoord ik dat ze alles kunnen zeggen en doen. Soms maken verpleegkundigen het voor zichzelf te moeilijk, terwijl het eigenlijk gemakkelijk is. Maar je moet wel een beetje moeite willen doen. Ik zie af en toe verpleegkundigen die het vertikken om zich aan te passen, die een houding hebben van: we zijn hier in Nederland of België, dus pas jíj je maar aan. Toch vraagt het echt niet zoveel inspanning: praat met elkaar en maak goede afspraken. Is de taal een probleem, vraag dan een zoon of dochter die wel Nederlands spreekt om bij het gesprek aanwezig te zijn of telefoneer met de contactpersoon van de cliënt. Heb respect voor gewoonten en probeer er zoveel mogelijk rekening mee te houden.’ Saloua Berdai wijst erop dat de verschillen tussen allochtone en autochtone families niet eens zo groot zijn: ‘Ik krijg ook van Belgische families weleens het verzoek om mijn schoenen uit te doen, omdat ze hun nieuwe parketvloer netjes willen houden. En ja, islamitische families hechten belang aan “fatsoenlijke” kleding die niet opzichtig is. Maar ik kan mij voorstellen dat er ook autochtone patiënten zijn die het niet appreciëren als je hen kortgerokt en gedecolleteerd komt verzorgen. En zou je baas daar blij mee zijn?’ Noten 1. Overculturalisatie wil dat zeggen dat cultuur wordt gezien als een onveranderlijk standaardpakket van normen en waarden. Het wordt als enige verklaring beschouwd in wat er fout loopt in het contact. In: Allochtone ouderen en de uitdaging voor de diensten zorgverlening, David Talloen, 2008. 2. Allochtone ouderen en de uitdaging voor de diensten zorgverlening, David Talloen, 2008.

april 2010 - nursing 31

28-32_Allochtonen_Option.indd 31

3/24/2010 11:58:55 PM

Handige weetjes - Als bij de anamnese blijkt dat de cliënt moslim is, nemen veel verpleegkundigen aan dat hij geen varkensvlees eet. Maar dat hangt af van de manier waarop hij met zijn geloof omgaat. Voetstootse aannames op dit gebied kunnen leiden tot verontwaardiging bij de patiënt. - Moslims wassen zich nooit aan de wastafel, maar altijd onder stromend water. Als verpleegkundige moet je daarom voor zover mogelijk proberen je patiënt te douchen. Pas

als dat echt niet meer lukt, gebruik je de wastafel of een wasteiltje aan de huiskamertafel. - Moslims zijn erg strikt in het scheren van schaamhaar en het knippen van de nagels. Hou daar als verpleegkundige rekening mee. Cliënten die het niet meer zelf kunnen, kun je hier minstens één keer per week bij helpen. Je hoeft geen ritueel te volgen, gebruik gewoon een scheermesje of scheerapparaat, ook ontharingscrème is mogelijk.

Taalproblemen Slechts weinig allochtone ouderen spreken Nederlands; dat is historisch gegroeid. ‘In de jaren zestig, toen Nederland en België deze mensen als gastarbeiders binnenhaalden, ging men ervan uit dat ze nadien naar hun land zouden terugkeren. Men investeerde dus niet in taalonderricht. Maar de mensen zijn gebleven, en vandaag is de taal vaak een groot probleem’, zegt Bart Denys. Cennet Kuzey: ‘Taal kan inderdaad een barrière zijn. Gelukkig spreken de kinderen vaak al beter Nederlands. Met hen kun je dan duidelijke afspraken maken. Zo betrek je hen ook bij de zorg, wat fijn is voor ouders en kinderen. Als dat niet lukt, kan een tolk een oplossing zijn’. Saloua Berdai: ‘Wij adviseren het gebruik van een woordenlijstje of een pictogrammenboek. We maken deze op maat zodat verpleegkundigen de belangrijkste informatie kunnen overbrengen.’

28-32_Allochtonen_Option.indd 32

- Islamitische culturen hechten veel belang aan beleefdheid. Ze zeggen niet wat ze zelf vinden, maar wat ze denken dat de ander wil horen. Zo zeggen ze soms dat alles goed gaat, terwijl ze zich eigenlijk slecht voelen. Aanvaard dat antwoord dus niet zomaar, maar vraag door en ga na of ze zich écht goed voelen.

Diabetespatiënten tijdens de ramadan Een traditie waar veel moslims aan deelnemen, is de ramadan. Voor diabetespatiënten is dat echter niet altijd vanzelfsprekend. Carine Ogiers: ‘Patiënten met diabetes type 1 raden wij af om deel te nemen aan de ramadan. Ze hoeven ook niet te vasten, er is een vrijstelling voor mensen die ziek zijn. Verkiezen ze om toch deel te nemen, dan vragen we hen om daar eerlijk over te zijn, zodat we hen kunnen begeleiden. Voor patiënten met diabetes type 2 is het niet zo’n groot probleem mits ze goede begeleiding krijgen. Alweer is openheid het sleutelwoord. Praat erover, leg uit waarom het wel of niet kan of waarom er beperkingen nodig zijn.’

nursing - april 2010

3/24/2010 11:58:57 PM

impact

nursing

Soms gebeuren er dingen die veel impact hebben. Op jou als persoon of op je carrière. Iets ontroerends, ongrijpbaars of juist iets grappigs. Deze maand een ervaring van hbo-v studente Anne-Marije Bruin.

band los te maken, zette de jongen het op een brullen. De schaar was voor hem symbool voor ‘heel erge pijn’ en daar had hij natuurlijk geen zin in.

‘Huilen is voor meisjes’ Tijdens een stage in Namibië merkt studente hbo-v Anne-Marije Bruin hoezeer haar werkwijze verschilt met die van de Afrikaanse verpleegkundigen. Bij een jongentje met brandwonden besluit ze vast te houden aan haar eigen aanpak. En met succes. Eindelijk was het zover: mijn stage in Afrika, Namibië, begon. Ik had me er enorm op verheugd. Samen met een vriendin was ik geplaatst in het Katutura State Hospital, Windhoek, op de afdeling Kinderorthopedie en -chirurgie. We merkten er al snel dat het ziekenhuispersoneel anders was dan wij gewend waren. Zo heette niemand ons echt welkom, de meesten zeiden niet eens gedag.

Brandwonden Tijdens een rondleiding door het ziekenhuis bleek hoe anders de mentaliteit van de verpleegkundigen was. De meeste patiënten werden gewoon aan hun lot overgelaten en moesten zichzelf wassen.

Als ze niet overeind konden komen, hadden ze pech. Dit maakte een diepe indruk op me en ik was dan ook benieuwd naar het echte werk. Ik hoefde niet lang te wachten, want we mochten helpen bij het verwisselen van het verband van een vijfjarig jongetje met brandwonden. Het jochie had een fles met spiritus over zich heen gekregen. Zijn bovenbenen waren compleet verbrand. Hij lag alleen in zijn bedje, zonder ouders of begeleiding in de buurt, met in een hoek van de kamer één autootje om mee te spelen. Maar ja, daar kon hij niet naartoe lopen. Toen de Afrikaanse verpleegkundige een schaar te voorschijn haalde om het ver-

tekst: Anne-Marije Bruin, studente hbo-v illustratie: Bernet Ragetli

Troosten Ik wilde hem troosten, maar de verpleegkundige dacht daar anders over. Zij stond het huilen niet toe en werd kwaad op het jongetje. Het ventje huilde en huilde en de verpleegkundige werd maar bozer en bozer. Na een poosje kwam er zelfs een arts bij die riep: ‘Als je huilt ben je een meisje!’ Ik vond het schokkend om te zien hoe grof de verpleging en artsen met het verdriet en de pijn omgingen. Mijn medestudent en ik besloten vast te houden aan onze eigen werkwijze. We troostten het jongetje en legden hem rustig alle handelingen uit. Het verwijderen van het verband was geen gemakkelijke klus, het zat vast aan de wonden en het kwam maar lastig los. Ik probeerde hem af te leiden door hem van alles te vragen. Dit werkte: hij werd rustiger en stopte hij zelfs met huilen. Bedankje Toen het nieuwe verband er omheen zat, werd de jongen bevolen uit bed te stappen en te lopen. Voor hem was dit erg pijnlijk en eng. Maar ik hielp hem, rustig en stap voor stap. En hij ging in een hoekje van de kamer spelen met zijn meest bijzondere (en misschien ook wel enige) bezit: het autootje. Toen we weggingen zei hij zelfs ‘Dank je wel’. Dit jongetje heeft erg veel indruk op mij gemaakt. Hij was alleen en had veel pijn. Door hem af te leiden ging het goed. Ik heb de jongen nooit meer gezien, maar ik hoop dat de wonden goed zijn genezen en dat hij gauw weer naar huis is gegaan. ■ Impact vervangt de rubriek Interne Post. Heb je ook iets te vertellen over een gebeurtenis, persoon of situatie die veel impact op je heeft gehad? Schrijf het op en mail je verhaal naar nienke.berends@reedbusiness.nl

april 2010 - nursing 33

33_Impact.indd 33

3/24/2010 11:59:41 PM

Waar leg je de grens bij seksuele verzoeken?

Gezondheidspatroon 9: aandacht voor seks Noem het ‘begrijpelijk’, ‘twijfelachtig’ of ‘ronduit walgelijk’ – voor stof tot discussie zorgde de cliënt die een hbo-v studente om seksuele handelingen vroeg, in ieder geval wél.

tekst: Nienke Berends

Het bericht dat sommige verpleegkundigen ingaan op verzoeken van cliënten om hen seksueel te bevredigen, zorgde op Nursing.nl voor flink wat oproer. Zeventig procent van de bijna 600 verpleegkundigen die op onze poll stemden noemt het ‘belachelijk’ als je als verpleegkundige of verzorgende ingaat op seksuele verzoeken van cliënten. De ophef is ontstaan rondom het bericht van de 24-jarige Linda van Dijk1, studente hbo-v uit het zuiden van het land. Zij kreeg van een PGB-

cliënt de vraag hem seksueel te bevredigen. De geschrokken studente meldde haar ervaringen bij de politie, het uitzendbureau en bij beroepsorganisatie NU’91. Bijna een kwart (23 procent) van de stemmers op de Nursing-poll noemt de situatie twijfelachtig. Zij zouden zelf nooit ingaan op dergelijke verzoeken van een cliënt, maar kunnen zich wel voorstellen dat erom wordt gevraagd. Zeven procent van de stemmers noemt het ‘begrijpelijk’ dat sommige cliënten om seksuele handelingen vragen. ‘Seks

Linda van Dijk’s verhaal ‘Ik ben een studente hbo-v. Ik heb laatst een vervelende ervaring meegemaakt die ik naar buiten wil brengen omdat ik vind dat er iets aan gedaan moet worden en de politie niets kan doen. Ik ging via een uitzendbureau werken bij een man die een PGB ontvangt. Deze man heeft een spierziekte en kan niets bewegen behalve zijn mond en ogen. Mijn eerste dag bij de man liep ik mee met een van de zeven verzorgsters die hij heeft. Ik vond het op een gegeven moment raar worden toen de man me een filmpje liet zien van seksualiteit bij mensen met een verstandelijke beperking. Toen de verzorgster met de verzorging begon werd me duidelijk waar hij op doelde. De man werd eerst gewassen en daarna begon de verzorgster hem tot mijn grote verbazing te masturberen. Er werd me wijsgemaakt dat dit normaal was en dat alle verzorgenden dit deden. Ik wist niet zo goed wat ik hiermee aan moest en ben weggegaan. Twee dagen later ging ik terug naar de man omdat ik wilde weten of het nu anders zou verlopen. Er was deze dag een andere verzorgster, maar er gebeurde weer precies hetzelfde. De man heeft me toen gevraagd wat ik ervan vond en of ik dit ook wilde doen. Ik heb gezegd dat ik dit niet wilde. De man zei toen dat ik dan niet geschikt was voor de verzorging. Dit vond ik natuurlijk niet erg. Ik heb hierna aangifte gedaan bij de politie. Hierna belde de zedenpolitie mij, bij hen heb ik mijn verhaal gedaan. Helaas konden zij niets doen omdat het vrijwillige handelingen waren.’

34-35_Seksverzoeken.indd 34

is een eerste levensbehoefte, waarom zo moeilijk doen?’

Grenzen aangeven Naar aanleiding van Van Dijk’s verhaal startte NU’91 met een campagne om verpleegkundigen en verzorgenden die met seksuele verzoeken van cliënten te maken krijgen te steunen. De campagne heet ‘Hier trek ik mijn grens!’ en wil verpleegkundigen en verzorgenden beter wapenen tegen seksuele verzoeken van patiënten/cliënten. De start van de campagne gaat gepaard met de lancering van een speciale website: www.hiertrekikmijngrens.nl waarop verpleegkundigen en verzorgenden ervaringen kunnen melden. Afhankelijk van het aantal en de aard van de reacties gaat NU’91 hier vervolgens mee aan de slag. Escort inhuren Verschillende verpleegkundigen op Nursing.nl noemen de actie van NU’91 ‘ongenuanceerd.’ Zoals Agnes: ‘Jammer dat NU’91 dit doet. Staan niet in elk verpleegkundeboek de elf gezondheidsaspecten van Gordon, waarvan nummer 9 is: ‘Seksualiteit en voortplantingspatroon’. Aandacht hebben voor deze problematiek hoort bij ons vak. Dat wil niet zeggen dat wij de handeling zelf hoeven uit te voeren. Wel moeten we, samen met de cliënt, zoeken naar een oplossing.’ In een interview met regionale radiozender Roulette FM ontkent NU’91voorzitter Monique Kempff niet dat cliënten deze behoefte hebben. ‘Maar als

nursing - april 2010

3/25/2010 12:01:11 AM

Column Bart Wat zegt de Nationale Beroepscode V&V? Als verpleegkundige/verzorgende neem ik in mijn relatie met de zorgvrager professionele grenzen in acht. Dat betekent met name: • dat ik geen misbruik maak van een afhankelijke positie van de zorgvrager • dat ik geen seksuele relatie aanga met de zorgvrager • dat ik aan de zorgvrager mijn eigen grenzen duidelijk maak • dat ik hulp vraag bij collega’s of leidinggevenden indien de professionele grenzen dreigen te vervagen. Bron: Nationale Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, hoofdstuk 2.12. Je kunt de beroepscode downloaden op de website van V&VN: www.venvn.nl/Portals/20/publicaties/20070112beroepscodebrochuredef.pdf.

een verpleegkundige of verzorgende signaleert dat een cliënt behoefte aan seks heeft, doordat deze bijvoorbeeld vraagt of de verzorgende een pornofilm wil opzetten, kan zij hem vragen of zij iets anders voor de cliënt moet regelen. Er zijn hier speciale bureaus voor.’

Beroepscode overtreden Andere verpleegkundigen vinden dat Van Dijk, door het melden van de situatie bij de politie, haar beroepscode heeft overtreden. Dat zei ook de PGB-cliënt in kwestie tegen haar. Van Dijk: ‘Hij zei dat wanneer ik iemand zou inlichten, ik mijn beroepsgeheim zou schenden.’ ‘Dat is natuurlijk niet waar,’ reageert Karin Weerts van NU’91. ‘Zodra het gaat om een strafbaar feit, gaat dit altijd boven de beroepscode. Ben je er niet zeker van of iets een strafbaar feit is, overleg dan eerst met je

‘De patiënt vraagt bijvoorbeeld of de verzorgende een pornofilm wil opzetten’ leidinggevende of het juridisch loket van een vakbond.’ Van Dijk heeft uiteindelijk aangifte bij de politie gedaan. ‘Zij konden in eerste instantie niets voor mij betekenen, omdat de handelingen vrijwillig gebeurden en de cliënt mij tot niets dwong,’ vertelt ze. ‘Maar ik heb binnenkort nog wel een afspraak met de politie om te kijken of we hier echt niets tegen kunnen doen.’ Tot slot wil Van Dijk graag haar collega’s en studiegenoten waarschuwen. ‘Laat dit soort dingen nooit over je kant gaan, onder het mom van “Je schendt de beroepscode” of “Je bent niet geschikt voor het vak”. Ik ben dan toevallig best zelfverzekerd, maar ik zie meisjes op mijn opleiding die dat niet zijn en veel onzekerder en naïever over dit soort dingen denken. Eén ding moeten zij in ieder geval weten: dit soort verzoeken van cliënten of patiënten zijn níet normaal!’ ■

Ramptoerist Een cruiseschip vol in de watten gelegde passagiers meert eind januari aan in Haïti, kort na de aardbeving die meer Haïtianen doodde dan er overlevenden zijn om ze te begraven. De wansmaak staat me terstond in de mond. Hoe kunnen ze? Ontspannen nippen aan cocktails, per jetski te zee gaan en lachen naar hun camera’s, goed wetende welke verwoesting zich hier nog maar net in de buurt heeft afgespeeld. Wat trekt hen? Mededogen met de slachtoffers, opluchting de dans ontsprongen te zijn of is het gewoon ordinaire nieuwsgierigheid, om het woord leedvermaak even niet in de mond te nemen? Toch hoeven de picknickende cruisepassagiers in Haïti zich wellicht niet schuldiger te voelen dan al wie zich dagelijks breeduit voor de buis installeert om alle actuele rampspoed van op de eerste rij te aanschouwen. Ook ik pleit schuldig: laatst in Cambodja de Killing Fields bezocht, menig oorlogsfilm als avondvertier verteerd, in kijkfiles aangeschoven, het New Yorkse Ground Zero op mijn verlanglijstje en het Colosseum van Rome nog net niet in een glazen bol met sneeuw op mijn dressoir staan. Nog niet te spreken over de bezoekers op onze afdeling die soms meer werk hebben met het gluren naar de monitors van andere patiënten, dan hun zieke verwant waar ze eigenlijk voor komen. Of het soort dat het niet stiekem vermakelijk vindt door de gangen van het ziekenhuis te kuieren. De gang, de plaats die ze thuis nog als verloren vertrek beschouwen, minderwaardig aan eender welke leefruimte, het verwarmen niet waard, hier plots (in wedijver met de cafetaria) dé place to be. Alle ziektes in de etalage, uw favoriete kwaal maar voor het kiezen, het betere drama zonder reclameonderbreking. Ramptoerisme, het is des mensen. En geef toe: ook wij zijn er niet vies van. Met een zwaailicht op ons hoofd, in een getunede bestelwagen reppen we ons met het nodige vertoon maar wat graag richting calamiteit. Hoe meer malheur, hoe liever. Bloed, zweet en tranen, als een rode lap op een stier. Maar vanwaar toch die rescue-roes? Barmhartigheid, sensatielust of weldadige naastenliefde? Compassie, verwaande heldhaft of edelmoed? Een beetje van alles waarschijnlijk, maar aan toewijding geen tekort. Geen leedvermaak, maar leedbestrijding. Ramptoeristen, maar mét een missie. Geen klein verschil. Bart Paepen is verpleegkundige en werkt op de afdeling Intensieve Zorgen van het Universitair Ziekenhuis Antwerpen.

Noot 1. Om privacy redenen is de naam van de betreffende studente gefingeerd.

april 2010 - nursing 35

34-35_Seksverzoeken.indd 35

3/25/2010 12:01:13 AM

Kennistekort op spoedeisende hulp en ambulance?

Beoordeling van brandwonden: geen koud kunstje De eerste opvang van brandwondenslachtoffers is cruciaal voor het behandelresultaat. Toch blijkt dat artsen én verpleegkundigen in dit belangrijke stadium nogal eens verkeerde inschattingen maken.1

tekst: Brenda Kluijver fotografie: Nederlandse Brandwonden Stichting

Jaarlijks komen duizenden mensen met brandwonden naar het ziekenhuis voor hulp en behandeling. Een onderzoek naar de Volendamramp en cijfers van de Stichting Consument en Veiligheid melden dat personeel op de spoedeisende hulp (seh) en ambulance kampt met een kennistekort op dit vlak.1,2 Ook in Vlaanderen lijkt dit aan de orde (zie kader op pagina 15). Vooral het bepalen van de ernst en omvang van de brandwonden

Bij het bepalen van het tvlo tel je het erytheem niet mee blijkt in de praktijk een probleem. Is die eerste inschatting niet nauwkeurig, dan bestaat een grote kans dat de behandeling niet passend is en minder goede resultaten zal opleveren. Van die allereerste inschatting hangt immers het vervolgbeleid af: van vochttoediening tot intubatie en eventueel doorverwijzing naar een brandwondencentrum.

Totaal Verbrand Lichaams Oppervlak ‘Je ziet vaak dat het Totaal Verbrand Lichaams Oppervlak (tvlo) groter wordt ingeschat dan het daadwerkelijk is’, vertelt Brigit Aardenburg van de Nederlandse Brandwonden Stichting. Zij is coördinator van de cursus Emergency

Management of Severe Burns (EMSB). ‘Bij het bepalen van het tvlo is het belangrijk om de juiste methode te gebruiken. Gaat het om grote brandwonden, pas dan de regel van negen toe. Je deelt daarbij het lichaam in vlakken van elk negen procent en tekent de omvang op een plaatje’, legt ze uit. ‘Bij kleine brandwonden kun je de handpalmmethode toepassen: de handpalm van de patiënt met gesloten vingers is gelijk aan één procent. We zien regelmatig dat de interpretatie of uitvoering hiervan mis gaat, bijvoorbeeld omdat iemand de zijkant van de palm gebruikt of de vingers van het slachtoffer niet goed sluit of juist meetelt bij het oppervlak. Bij beide methoden mag je het erytheem van de eerstegraads verbrandingen niet meetellen en daar zijn regelmatig misverstanden over. Sommige zorgverleners beoordelen de roodheid onjuist of nemen het voor de zekerheid maar mee in de telling uit angst de situatie te onderschatten. Ook belangrijk: bij kinderen moet je rekening houden met andere getallen door andere lichaamsverhoudingen.’ (Zie illustratie op pagina 16)

Te snel intuberen Uit onder meer het Volendam-onderzoek blijkt ook dat artsen en verpleegkundigen door een onjuiste inschatting vaak een te ruim beleid voeren.1 In veel gevallen wordt te snel overgegaan tot

intubatie. ‘De regel is: bij twijfel over de mogelijkheid tot zelfstandig, adequaat ademhalen moet je intuberen. Je moet echter wel goed weten waarop je die twijfel baseert’, aldus Aardenburg. Van groot belang is daarom dat je direct na het ongeval vaststelt of de luchtweg bedreigd is: brandwonden in het hoofd-

Behandeling brandwonden in de ambulance Stap 1: Controleer de vitale functies volgens de ABC-methode en geef zo nodig een zuurstofmasker bij een gedaald bewustzijn. Let op inhalatieschade. Stap 2: Koel de wonden onder lauw stromend water (tien minuten) of, alleen als er geen water voorhanden is, met een koeldeken of hydragels. Stap 3: Breng geen crèmes of zalven aan. Brandwonden in het gezicht kun je afdekken met tulle en/of steriel gaas. Gebruik bij brandwonden over een groot oppervlak geen steriel gaas, maar een metalline- of aluminiumdeken. Stap 4: Voorkom onderkoeling tijdens transport. Verwarming op ongeveer 25 graden, wikkel het slachtoffer in een deken met folie eromheen. Let op: Leg de patiënt niet plat, zeker niet bij letsel aan hoofd of hals. De kans op oedeem stijgt daardoor onnodig, met risico op verstikking. Zittend of halfzittend is de beste houding.

nursing - april 2010

36-38_Brandwonden inschastlen.indd 36

3/25/2010 12:02:19 AM

Eerste stappen bij behandeling brandwonden op de seh Stap 1: Stabiliseer de patiënt. Stap 2: Bepaal het Totaal Verbrand Lichaams Oppervlak (tvlo). Is dit groter dan tien procent bij volwassenen of vijf procent bij kinderen, dan is verwijzing naar een brandwondencentrum noodzakelijk. Stap 3: Bereken de hoeveelheid toe te dienen vocht: 4 ml x kilogram lichaamsgewicht x % tvlo. Let op: dit betreft de totale hoeveelheid toegediend vocht, dus tel niet vanaf binnenkomst op de seh, maar vanaf het moment van verbranding en geef de eerste helft van de berekende hoeveelheid vloeistof in de eerste acht uur. Stap 4: Laat zo nodig aanvullend onderzoek doen. Stap 5: Zet pijnbestrijding in. Bij een groot tvlo: intraveneuze morfine, anders NSAID’s of paracetamol.

halsgebied kunnen gaan zwellen door oedeemvorming en zo de ademhaling belemmeren. In een wat latere fase, uren tot dagen na het ongeval, kunnen ingeademde rookbestanddelen een chemische ontsteking van de diepe luchtwegen veroorzaken met respiratoire insufficiëntie tot gevolg. Is een patiënt ter plaatse van het ongeval buiten bewustzijn, dan moet je rekening houden met een koolmonoxidevergiftiging.

Ademwegobstructie Bij brandwonden in het gelaat en de hals is er een gerede kans op ademwegobstructie. De kans op chemische ontsteking van de luchtwegen is het grootst als iemand in een afgesloten ruimte vol rook heeft gezeten en langdurig is blootgesteld aan de giftige bestanddelen van de rook. Symptomen als heesheid en stridor wijzen op dreigende obstructie. Hoesten, zwart sputum opgeven en onrust wijzen op een mogelijke tracheobronchitis door de rookinhalatie. In al deze gevallen is nauwkeurige observatie van belang, verheldert Aardenburg: ‘De patiënt krijgt zuurstof toegediend en moet zittend verpleegd worden om uitbreiding van het oedeem in het hoofd-halsgebied tegen te gaan. Verergering van de symptomen is over het algemeen een indicatie om te intuberen.’

Belangrijk is direct na het ongeval vast te stellen of de luchtweg bedreigd is: brandwonden in het hoofd-halsgebied kunnen gaan zwellen door oedeemvorming en zo de ademhaling belemmeren.

Ook in Vlaanderen veel overschatting bij brandwonden Stefaan Lauwaert is hoofdverpleegkundige bij het brandwondencentrum van het UZ Gent. Onlangs deed hij onderzoek bij tweehonderd patiënten uit het centrum. ‘Slechts bij twaalf procent van de doorverwijzingen vanuit de ziekenhuizen was sprake van een juiste inschatting van het Totaal Verbrand Lichaams Oppervlak (tvlo). In 65 procent van de gevallen waren de brandwonden overschat, bij 35 procent was sprake van onderschatting’, vertelt hij. Deze verkeerde inschattingen hadden vooral geleid tot het te veel en onnodig toedienen van vocht. ‘De belangrijkste oorzaak van dit probleem is het niet gebruiken van een brandwondenprotocol. Er zijn diverse goede protocollen, maar verpleegkundigen en artsen passen die niet altijd correct toe of geven er een eigen interpretatie aan.’ Voorbeelden hiervan zijn, net als in Nederland, het meetellen van het erytheem bij het bepalen van het tvlo of een verkeerd uitgevoerde handpalmmeting. Vlaamse ziekenhuizen zijn volgens Lauwaert van plan om hierover meer training te geven aan hun medewerkers.

Wanneer echter geen sprake is van bovengenoemde bedreigingen kan intubatie schadelijk zijn: beademing belemmert de circulatie en leidt met name bij brandwonden tot overmatige oedeemvorming. Vitale delen zoals hersenen, longen en buikorganen kunnen daardoor onnodig risico lopen.

Vochttoediening Of en hoeveel vochttoediening nodig is in de acute fase van het brandwondentrauma is afhankelijk van de uitgebreidheid van de wonden. Zijn diepte en omvang van de brandwonden te ruim ingeschat, dan is de vochttoediening al

snel te uitgebreid. Om shock te voorkomen is een infuus van levensbelang, maar te veel vocht is niet goed. ‘Vochttoediening leidt bij brandwondpatiënten altijd tot oedeem, dus is het zaak niet meer vocht te geven dan nodig is om overmatig oedeem te voorkomen’, zegt Aardenburg. ‘Ook daarom geldt: het maakt wel degelijk uit als je met je tvloinschatting te hoog zit! Vocht is goed voor de brandwondpatiënt, maar méér vocht is niet beter!’

Niet statisch Voor een juiste inschatting van de diepte van de brandwond is het volgens ➔

april 2010 - nursing 37

36-38_Brandwonden inschastlen.indd 37

3/25/2010 12:02:20 AM

Totaal Verbrand Lichaams Oppervlak

Het percentage Totaal Verbrand Lichaams Oppervlak wordt vaak groter ingeschat dan het daadwerkelijk is, zo blijkt uit onderzoek.

Aardenburg belangrijk om te beseffen dat een brandwond dynamisch is. ‘Afhankelijk van de toestand van de patiënt kan een tweedegraads brandwond in de loop van de behandeling veranderen in een dieper huiddefect. Deels is dit een proces dat niet te beïn-

‘Vocht is goed voor de brandwondpatiënt, maar méér vocht is niet beter’ vloeden lijkt, maar het kan ook komen door bijvoorbeeld stoornissen in de perifere circulatie, uitdroging van de wond of een infectie. Door een adequate eerste hulp, snelle en goed gedoseerde vochttoediening en correct afdekken van de wond kun je deze factoren positief beïnvloeden’

Fouten bij opvang van brandwondpatiënten1 -

te snel en te vaak intuberen onder- of overschatting van het tvlo (Totaal Verbrand Lichaams Oppervlak) twijfel over mate van vochttoediening onjuiste beoordeling van inhalatieletsel te snel of te laat verwijzen naar een brandwondencentrum de patiënt plat laten liggen in de ambulance bij brandwonden aan hoofd-halsgebied: half zittend of zittend is beter in verband met de kans op oedeem

Anamnese Een goede anamnese kan helpen de ernst van de brandwonden goed in te schatten. De Brandwonden Stichting raadt daarom aan om bij iedere patiënt een op het brandwondtrauma afgestemde anamnese af te nemen. Gedegen kennis over de situatie voordat de patiënt op de seh belandde, draagt immers bij aan een juiste inschatting van de ernst van het letsel en de behandeling die nodig is. Denk bij de anamnese aan de volgende vragen: - Om welke vorm van inwerking op de huid gaat het bij deze wond (chemisch, elektrisch, vloeistoffen, bevriezing, vuur, straling)? - Om welke hoeveelheid van de veroorzakende factor gaat het (en bij chemische stoffen: hoe geconcentreerd was de vloeistof)? - Wat was de temperatuur? - Hoe lang was de contactduur met de veroorzakende factor? - Welke maatregelen zijn direct na de verbranding getroffen? Klinisch onderzoek Na de anamnese is een beeld van de ernst ontstaan en is het klinisch onderzoek aan de beurt. Met deze twee middelen samen is het gemakkelijker om de juiste diepte van de wond in te schatten. Bij het klinische onderzoek gaat het om: - Blaarvorming: Blaren wijzen in elk geval op een tweedegraads verbranding. Bij verkleefde blaren is sprake van een derdegraads verbranding. - Wondaspect: Kijk extra goed naar de kleur en aan- of afwezigheid van glans. De basics: een oppervlakkige tweedegraads brandwond is meestal licht roze en glanzend. Diepe tweedegraads brandwonden zijn meestal mat en niet egaal roze van kleur. Derdegraads brandwonden kunnen wit/geel/bruin of juist matrood zijn. - Soepelheid: Een tweedegraads brandwond is zo soepel als normale huid. Een derdegraads brandwond is stug, maar als deze door langdurig contact met matig warm water is ontstaan, juist soepel. - Capillaire refill: Bepaal deze op meerdere plekken in dezelfde wond. Hoe sneller de refill, hoe oppervlakkiger de wond is.

- Pijn: Let op de pijnbeleving van de patiënt.

Onderwijs Met deze ondersteunende handvatten hopen Aardenburg, de Brandwonden Stichting en de drie brandwondencentra de eerste opvang en beoordeling bij verpleegkundigen te verbeteren. ‘We zijn op dit moment ook aan het onderzoeken of zorgverleners die een EMSB-cursus hebben gevolgd, daarna de ernst en omvang van de brandwonden beter kunnen inschatten. Tot nu toe lijkt het antwoord: ja. Met een toekomstige e-learningsmethode willen we, naast de cursus, meer kennis verspreiden onder verpleegkundigen, artsen en arts-assistenten’, vertelt Aardenburg. ■ Literatuur 1. Welling L, van Harten SM et al. Reliability of the Primary Triage Process after the Volendam Fire Disaster. Journal of Emergency Medicine, Volume 35, Issue 2, 181-7. 2. Stichting Consument en Veiligheid, www.veiligheid.nl (zoeken bij ongevalscijfers). - ‘Meer onderwijs nodig in brandwondenzorg’, Medisch Contact, 17 september 2009, 64 nr.38.

Meer informatie: - Overplaatsingsformulier brandwondencentrum: w w w.brandwonden.nl/ page/114. - Doorverwijzingscriteria naar brandwondencentra: www.brandwonden.nl/ page/113. - Cursus EMSB: www.brandwonden.nl (zoeken op: EMSB).

nursing - april 2010

36-38_Brandwonden inschastlen.indd 38

3/25/2010 12:02:24 AM

NURSE ACADEMY

Het artikel op de volgende paginaâ&#x20AC;&#x2122;s wordt je aangeboden door NURSE ACADEMY

Inspirerende en snelle nascholing. Voor iedere verpleegkundige die meer uit het vak wil halen. WAT IS HET?

PRAKTIJKGERICHTE NASCHOLING VOOR VERPLEEGKUNDIGEN

NURSE

nurse academy is een nieuwe vorm van leren. Het combineert actuele vakinformatie in een tijdschrift met deÂ gemakken van e-learning. Dat is leren wanneer het jou uitkomt. Als je de kennistoets hebt gehaald, ontvang je een certificaat plus het aantal behaalde studiepunten. Een handige manier dus om je klinische kennis en vaardigheden bij te houden. nurse academy is erkend door de accreditatiecommissie van het kwaliteitsregister Verpleegkundigen & Verzorgenden (V&V).

ACADEMY

PRAKTIJKG ERICHTE

NASCHOLIN G VOOR VERPLEEGK UNDIGEN

NURSE

ACADEMY

PRAKT IJKGE

Gevallen of geslagen?

tunica media

tunica adventitia

NASC HOLIN

G VOOR VERPL EEGKU

NDIGE N

ACADEM

Nurse Academy 2009 (2)

vene

RICHT E

NURSE

Een ulcus cruris: veneus of arterieel?

Hemostase: een bloedstollend mooi proces

Als de nier faalt Risicogedrag en vrijheidsbeperking in het ziekenhuis

Erysipelas: een patient met infectie Nurse Academy

Ouderen en visuele beperkingen

Handenhygiene: handen wassen!

2009 (3)

Omrekenen en oplossingen

Decubitus als gevolg van een gest waarnem oorde ing van druk en pijn

Verstandelijk gehandicapten in het ziekenhuis

JAARGANG 1 NUMMER 1 VOORJAAR 2009

Ambulan te siethera pie

Compres

Rekenen VERPLEEGKUNDIGE CASUĂ?STIEK met gassen

JAARGANG 1 NUMMER 2 NAJAAR 2009

Spitten

de Soms er is sprake van oedeem. 'B' ontstaan hemorragische blaren in het rode gebied (erysipelas bullosa).

Pijn op deverschijnselen: borst Karakteristieke Ă hoge koorts tot 40 Â°C;

Ă koude rillingen; Ă duidelijk begrensde roodheid; Ă zwelling en warmte van de huid ter plaatse van de ontsteking; Ă op het aangedane deel is een drukpijnlijke rode gezwollen plek ontstaan. Algemene verschijnselen: JAARGAN algemene malaise; G 1 Ă NUMMER 3 WINTER Ă hoofdpijn; 2009 Ă misselijkheid en braken; Ă opgezette en pijnlijke regionale lymfklieren.

WERKINGSMECHANISME

HOE WERKT HET?

Bestudeer de artikelen in het tijdschrift nurse academy en beantwoord de interactieve kennisvragen op www.nurseacademy.nl. Je ontvangt vier keer per jaar het glossy tijdschrift nurse academy ĂŠn vier e-learningmodules voor â&#x201A;Ź 99,-. Volledige deelname staat voor 20Â uur geaccrediteerde nascholing. Op de volgende paginaâ&#x20AC;&#x2122;s vind je een voorbeeld van een artikel ĂŠn de toetsvragen uit nurse academy. Kijk voor meer informatie op www.nurseacademy.nl/nursing.

Mogelijke verschijnselen: Ă koortsblaasjes; Ă verspreiding van de infectie door het lichaam; Ă opgezette lymfklieren; Ă lymfangitis: generalisatie met rode huidstrepen; Ă tachycardie; Ă hypotensie.

stratum granulosum Langerhans-cel

Behandeling

Erysipelas wordt altijd met orale of intraveneuze antibiotica behandeld. De behandeling moet binnen 48 uur effect hebben. De therapie moet effectief zijn tegen streptokokken en in sommige gevallen tevens tegen Staphylococcus aureus. Streptokokken zijn erg gevoelig voor penicillinen, zoals benzylpenicilline (Penidural), feneticilline (Broxil), amoxicilline (Clamoxyl e.a.) en fenoxymethylpenicilline. Dit zijn dan ook de middelen van de eerste keuze. Veel stafylokokken (80-90%) zijn echter resistent voor deze penicillinen. Streptokokken reageren minder goed op (flu)cloxalline dat bij een infectie met Staphylococcus

suprabasale cel (keratinocyt) basale cel (keratinocyt)

stratum spinosum haarwortel zenuwuiteinde zweetklier

follikel

melanocyt

stratum basale

basaalmembraan lederhuid

hoorn laag

epidermis oppervlakkig gelegen bloedvaten

stratum reticulare

LANCEFIELD-CLASSIFICATIE

Rebecca Craighill Lancfield (1895-1981) was een prominent Amerikaans microbiologe. Zij studeerde in 1918 aan het Rockefeller Institute for Medical Diagnostiek Creatinine is een eindproduct van de spierstofwissediagnose wordt vooral gesteld op basis van het kliResearch in New York en was haar gehele carriĂ¨re ling. Omdat creatinine alleen wordt gefiltreerdDe door nische beeld. Het nut van oppervlakkige huidkweken is aan dit instituut verbonden. Haar belangrijkste de glomerulusmembraan en niet wordt uitgescheidiscutabel, omdat de oppervlakkig aangetroffen huidsuccessen heeft ze behaald in haar werk met betrekden of geresorbeerd in de tubulus, is de hoeveelheid flora king tot de Groep-A-streptokokken en hun verband creatinine in bloed en urine een goede maat om deniet dezelfde hoeft te zijn als de verwekker. In de richtlijn Erysipelas (www.huidziekten.nl/richtlijmet reumatische koorts. Zij is beroemd om haar glomerulaire filtratiesnelheid te meten. De creatininen/erysipelas.htm) worden de volgende diagnostische serologische classificatie van de bĂ¨tahemolytische neklaring of -clearence is: streptokokken. Deze classificatie wordt nog steeds onderzoeken geadviseerd: gebruikt. de concentratie in de urine (serumcreati- Ă lichamelijk onderzoek (pols, tensie, temperatuur, perifere pulsaties, onderzoek lymfklieren); nine) Ă&#x2014; het urinevolume per tijdseenheid Ă bloedkweek > 39 Â°C; Lancefield-classificatie: (diurese/24 uur) gedeeld door de plasmaconcenkapsel van Groep A â&#x20AC;&#x201C; Streptococcus pyogenes Ă indien er sprake is van een duidelijke porte dâ&#x20AC;&#x2122;entrĂŠe tratie (urinecreatinine). Bowman Groep B â&#x20AC;&#x201C; Streptococcus agalactiae hieruit kweken afnemen; Groep C â&#x20AC;&#x201C; Streptococcus equisimilis, Streptococcus Ă bse, leukoâ&#x20AC;&#x2122;s en differentiatie; Een â&#x20AC;&#x2DC;normaleâ&#x20AC;&#x2122; creatinineklaring, ook wel aangeduid equi, Streptococcus zooepidemicus, Streptococcus Ă ast met glomerular filtration rate (gfr) is 125 ml/min of en anti-dnase b zijn optioneel. Dit onderzoek dysgalactiae kan nuttig zijn bij twijfel over de diagnose om een 180 l/24 uur. Groep D â&#x20AC;&#x201C; Enterococci, Streptococcus bovis recente infectie met streptokokken aan te tonen. venule MEDISCH REKENEN Groep F â&#x20AC;&#x201C; Streptococcus milleri en mutans De waarden van de antistreptolysinetiter zijn pas Groep G â&#x20AC;&#x201C; Streptococcus canis, Streptococcus dysgaachteraf bekend. Een titerstijging (waarvoor na twee verzamelbuis lactiae weken een tweede serummonster moet worden FYSIOLOGIE VAN DE NIER Groep L â&#x20AC;&#x201C; Streptococcus dysgalactiae ingezonden) of een hoger dan normale titer (ast > Het vocht in het menselijk lichaam bevindt zich in drie Groep N â&#x20AC;&#x201C; Lactococcus lactis 1:200, anti-dnase b > 1:340) zijn suggestief voor een compartimenten: Groep R&S â&#x20AC;&#x201C; Streptococcus suis streptokokkeninfectie t intracellulair kening van de pompstand maken t extracellulair de kundigen meeste verpleeggebruik van een lis van Henle â&#x20AC;&#x2DC;ezelsbruggetjeâ&#x20AC;&#x2122;: Andere streptokokken zijn geclassificeerd als â&#x20AC;&#x2DC;nonErysipelas in het gelaat t in het plasmawater. 21 â&#x20AC;&#x201C; 42 â&#x20AC;&#x201C; 63 â&#x20AC;&#x201C; etc. het schema Wilt u het infuus Lancefield Streptococciâ&#x20AC;&#x2122; Vaak wordt een vlindervormige pijnlijke roodheid plus REKENVOOR op 500 milliliter 24 uur instellen BEELD 1: BEREKENING dan is per oedeem gezien op de wangen. Geeft dezelfde algemene DRUPPELREG De intracellulaire vloeistof zit in de cellen. Het kaliumper 24 uur pompstand de pompstand 21, 1000 milliliter hoeveelheid ELAAR wilt geven en u 42 etc. weet het aantal gehalte in dit vocht is hoog, het natriumgehalte is veel Het voordeel van minuut. druppels per het Wilt u 500 milliliter lager dan in extracellulair vocht en plasmawater.6 Via de NURSE ACADEMY nummer 2 najaar 2009 het u tijd oplevert. gebruik van ezelsbruggetjes is infuus per 24 dat U hoeft nu geen uur berekent geven, REKENVOOR natrium-kaliumpomp in de celmembraan wordt kalium ning te maken uitgebreide berekeu de druppelsnelhe dan Samengevat komt BEELD 2: BEREKENING om een pompstand id als dit dus erop neer, volgt: DRUPPELREG uit de cel gepompt en natrium naar binnen. te kunnen instellen. te dienen aantal dat als u het toe ELAAR 500 ml Ă&#x2014; 20 druppels milliliters infuus De bestaat uit water, opgeloste simpel door per uur weet, u perextracellulaire ml = 10.000 vloeistof 3 kunt delen om dit druppels Stel, u wilt 42 het aantal druppels 24 uur Ă&#x2014; 60 minuten zouten, zuren en stoffen als ureum, glucose en creati- minuut te weten milliliter infuus per (u zult =nine. 1440 minuten per uur geven: REKENVOOR moeten vermenigvuld het immers in alle gevallen BEELD: VASTE eerst 42 ml Ă&#x2014; 20 druppels 10.000 druppels igen met 20 en HOEVEELHEI Plasmawater bevat daarnaast een grote hoeveelheid BINNEN EEN 60 = delen door : daarna delen door = 840 druppels D INFUUS minuten = 6,94 AANTAL MINUTEN afgerond 7 druppels1440 3). 840 druppels = eiwitten. : 60 minuten = per minuut 14 druppels per minuut tubulus weer sterk (tubulus contortus 2) en eindigt weer Als u een bepaalde Gaat u liever uit van het aantal hoeveelheid infuus Misschien vindt U zou bovenstaande in het nierbekken. De aan- en afvoer vaten, glomerulus, aantal minuten ULTRAFILTRAAT milliliters per 24 kunt u dit eenvoudig binnen een u het vervelend uur, wilt geven, wordt berekening ook dan met dergelijke delen door getallen te rekenen, nen opschrijven: de tubuli, lis van Henle en het kapsel van Bowman Elke minuut stroomtgrote er ongeveer een liter bloed door het aantal als volgt kunde berekening lastiger. Als het dan is het wellicht druppels per minuut. 72 en ook dan weet u iets hier gaat om een om uit te gaan eenvoudiger vormen samen het nefron. De glomeruli liggen in de 100 milliliter beide nieren. En elke minuut wordt in alle kapsels van Vermenigvul hoeveelheid van Immers: van het aantal 42 (ml) Ă&#x2014; (20 in 30 minuten, digen met 20 (druppels) toe te dienen (druppels) / 60 per uur (grote lijkt dit wellicht nierschors. De tubuli liggen voor het grootste deel in hetvoudig (100 zoâ&#x20AC;&#x2122;n 125milliliters cc ultrafiltraat gevormd, per etmaal is= delen door / 1440 kans dat u al Bowman (minuten)). nog een(minuten) ml : 0,5 uur = 1440/20 = delen weet wat het 180 milliliters per uur pompstand 200). Wanneer u nu door 72/1. merg. Elke nier heeft ongeveer ĂŠĂŠn miljoen nefronen. wat is de stand dat ongeveer liter. aantal is, omdat dit, deze breuk vereenvoudig Maar als u 50 milliliter alsglomerulus u de beschikking over een infuuspomp In de gaat er vocht vanuit het bloed door deSPUITENPOM in 25 minuten t, wordt dit: geven? Deel in 42 Ă&#x2014; 20/60 = wilt had, de pompstand PEN: CONCENTRA dit 42 Ă&#x2014; 1/ In de glomerulus bevindt zich een dunne scheidings- door het aantal geval het aantal milliliters eerst poriĂŤn in het kapsel van Bowman. Dit vocht bevat geenOPLOSSING zou zijn). TIE VAN EEN 3 minuten, dan weet Wellicht herinnert wand, het basale membraan. Daar vindt filtratie plaats liliters per minuut. eiwitten; die zijn te groot voor het filter. Een belangrijke u het aantal milOok de stand van u zich de rekenregel Vermenigvuldig digen is hetzelfde van water met kleinmoleculaire stoffen, die via de tubuli afvalstof in het ultrafiltraat is ureum. Dit ultrafiltraat praktijk worden vrijwel alle spuitenpompen â&#x20AC;&#x2DC;vermenigvuldit vervolgens 60 (minuten per die in de als delen door met uur) en u weet gebruikt geeft het het omgekeerdeâ&#x20AC;&#x2122; (omgekeerde de pompstand worden afgevoerd. Grote moleculen kunnen niet door liliters per uur. stroomt naar de eerste tubulus waar ongeveer twee derde aantal milliliters toe te dienen breuk) nog. Dit in milper uur aan (ga Dus: 50 ml : 25 betekent dus dat: Nadeel is echter minuten = 2 ml het membraan. Bij een beschadigd membraan vindt minuut Ă&#x2014; 60 dat u misschienvan het vocht (120 l per etmaal) wordt teruggeresor- Spuitenpompen worden ook hier na, of dit echt zo is). per minuten = pompstand 42 Ă&#x2014; 1/ = 42 3 niet begrijpt eigenlijk doet. vaak gebruikt als men eiwit in de urine. In de tubuli worden nuttige stofbeerd. Ook nuttige : /1 = wat ustoffen zoals glucose, aminozuren,toe te dienen 120 ml per uur. 3 Dit kan ertoe leiden het aantal milliliters per uur dat u in de problemen komt, als fen weer geresorbeerd. slechts gevallen minder 42 : 3 = 14 u bijvoorbeeld dan 10). Daarnaast gering is (in veel onverwacht te krijgt met een maken van de spuit in bestaat de inhoud andere pomp(stand) de meeste gevallen , volume per 24 NURSE ACADEMY nummer 1 voorjaar 2009 17 ook nog eens uit verdunning: uur dat geen veelvoudeen toe te dienen Het gaat een hoeveelheid een ter, of een andere is van 500 milliligeneesmidde niet voor alle met bijvoorbeeld toedieningstijd l aangelengd glucose dan 24 uur. vloeistoffen op is het aantal milligramme of fysiologisch zout. Hierdoor dat Hoe berekent 1 milliliter 20 n (of bijvoorbeeld of millimollen) u de pompstand druppels eenheden van het geneesmidde in milliliters per Deel het aantal totaal. Deze 100 bevat. Bloed bijvooruur? gereduceerd. l per milliliter milliliters dat u milwilt geven door beeld, maar ook aantal uren waarin ligram zit na verhet sondevoeu dit wilt geven. ding, bevat meer liliter per 24 uur Dus: wilt u 500 dunning niet meer Stel: u zorgt voor milgeven, dan is de dan 20 een patiĂŤnt met druppels per milliliter. pompstand 500 ml : 24 uur in 10 ml, maar een infuus via spuitenpomp. De = 20,83 dus afgerond Omdat in een spuit bevat: ook een infuuspomp liliter per 24 uur 21. En 1000 mil10 ml (de furoset 40 ml NaCl = 1000 ml : 24 (met 0,9%; stand ml per uur) uur = 41,67 dus 42. Op dezelfde mide zelf) + 40 afgerond t 10 ml furosemide niet meer is wijze kunt u nu ml dan een simpele de pompstand met een concentratie nen als u 450 milliliter (de NaCl waarmee berekedruppelteller, per ml. van 10 mg infuus in 4 uur zult u vaak merken 450 ml : 4 uur wilt geven: verdund is) = 50 = 112,5, dus de dat deze ml pompstand is 113. stoffen, ook met totaal. De concentraAls u wilt berekenen behulp van hoeveel milligram een infuuspomp, INFUSIE: DRUPPELS tie van de verdunning patiĂŤnt per uur iets langfurosemide de PER MINUUT krijgt Als u niet kunt is dus 100 mg per zamer lijken te 1,4, gaat u als volgt toegediend bij een pompstand beschikken over lopen 50 ml, van te werk. een infuuspomp, het infuus moeten oftewel: 2 mg per dan u dacht te zult u instellen met behulp hebml. regelaar van het van de druppelben ingesteld. Bereken de concentratie infuussysteem. Om ook nu nauwkeurig een bepaald infuusvolum van de verdunning Bereken hoeveel De oplossing bevat milligram er met e binnen een afgesproken 10 ml furosemide te kunnen toedienen, de aangegeven tratie van 10 mg met een concentijd pompstand is stelt u de infuussnelhei per ml. Dit is dus toegediend aantal druppels Bij een pompstand d in op een (10 Ă&#x2014; 10 =) 100 per minuut. Maar van 1,4 wordt er mg hoe berekent u aantal druppels toegediend. Dit per uur 1,4 ml dit ook alweer? betekent dat de patiĂŤnt ieder uur 1,4 Ă&#x2014; (2 mg per TIP ml) = 2,8 milligram Onthoud allereerst krijgt toegediend. dat 1 milliliter infuusvloeistof druppels bevat. 20 Hebt u na het lezen Dit betekent dat u het aantal toe van nen milliliters dit artikel behoefte te diemoet vermenigvuld nadere uitleg? aan Bezoek dan de igen met 20. Vervolgens deelt u dit website van het 44 kebach Instituut door het aantal NURSE ACADEMY WencLITERATUUR nummer 1 voorjaar minuten waarin (www.wenck 2009 u deze raadpleeg de e-learningmo ebachinstituut.nl) en 1 Jong CW de, Koster AP. Rekenvaardighei dule Rekenvaardig een cross-sectioneel heid. d van verpleegkundigen 1XUVH DFDGHP\ ELQQ onderzoek CREATININE

stratum corneum

stratum lucidum

verschijnselen, met soms zeer hevige hoofdpijn, soms bewustzijnsdaling en delier. De porte dâ&#x20AC;&#x2122;entrĂŠe kan een ragade in de mondhoek zijn, of een koortslip.

proximale tubulus

diepergelegen bloedvaten

subcutis

distale tubulus

glomerulus

Figuur 1 Anatomie van de nier

Een glomerulus, de kluwen capillairen, is omgeven door het kapsel van Bowman, dat bestaat uit tubulusepitheel. Glomerulus en kapsel van Bowman vormen samen het lichaampje van Malpighi, waarin ook minuscule poriĂŤn aanwezig zijn (basale membranen) die als een soort vergiet fungeren. Nadat het bloed door de haarvaatjes in de glomerulus is gestroomd, gaat het door een tweede arterieel efferent stysteem, dat afvoert richting de nierbuisjes (tubuli). Het eerste deel van de tubulus is sterk gekronkeld (tubulus contortus 1). Na de kronkels loopt dit deel via het merg weer terug naar het schorsgebied. Dit laatste gedeelte is de lis van Henle. Vervolgens kronkelt de 16

NURSE ACADEMY

nummer 1 voorjaar 2009

haarpapil

zenuwuiteinde

Figuur 2 De opperhuid en subcutis. Tekening Ron Slagter

aureus gegeven wordt, wegens de frequent voorkomende penicillineresistentie. Er zijn diverse antibiotica die zowel tegen streptokokken als tegen de meeste stafylokokken werkzaam zijn (clindamycine, amoxicilline/clavulaanzuur, erytromycine en claritromycine, cefuroximaxetil, cefradine, cefalotine). Stafylokokken kunnen resistent zijn of worden tegen de hiervoor genoemde middelen. In ernstige gevallen waar zekerheid nodig is, kan men benzylpenicilline en flucloxacilline combineren. Clindamycine is een goed middel, waarschijnlijk effectiever dan claritromycine of erytromycine, maar heeft wat meer bijwerkingen.

Duur van de antibioticakuur

Over de duur van de antibioticakuur bestaan weinig betrouwbare vergelijkende studies. Meestal wordt een kuur van tien tot veertien dagen geadviseerd. Tien dagen lijkt het absolute minimum te zijn, dit is ook de minimumduur die nodig is voor het elimineren van streptokokken uit de keel. Twee weken behandelen heeft echter de voorkeur. Ondersteunende maatregelen

In de acute fase houdt de patiĂŤnt bedrust en wordt de huid gekoeld met koude kompressen. Het been hoog leggen helpt oedeem te verminderen. Tegen de pijn en de koorts worden adequate pijnstilling en antibiotica voorgeschreven. NURSE ACADEMY

nummer 2 najaar 2009

: in vier ziekenhuizen competentie in de verschillende naar dimensies. Maastricht: de Gezondheidswet enschappen, 2007. Faculteit der

HQ BY LQGG

1XUVH DFDGHP\ ELQQ HQ BY LQGG

NURSE ACADEMY

nummer 1 voorjaar

2009

NURSE ACADEMYâ&#x20AC;Ś

nurse academy is een initiatief van Prelum Uitgeverij enÂ Cleario.

t WFSUBBMU UIFPSJF OBBS EF QSBLUJKL t JT UPFHFTOFEFO PQ KF EBHFMJKLTF WFSQMFFHLVOEJH IBOEFMFO t JT OJFU HFTQPOTPSE FO EVT POBGIBOLFMJKL t MBBU KF LFOOJTNBLFO NFU EF OJFVXTUF WFSQMFFH LVOEJHF JO[JDIUFO t DPNCJOFFSU IFU HFNBL WBO FFO UJKETDISJGU NFU EF VJUEBHJOH WBO F MFBSOJOH t JOTQJSFFSU KF CJK IFU UPFQBTTFO WBO OJFVXF LFOOJT t JT EJEBDUJTDI FO NFUIPEPMPHJTDI WFSBOUXPPSE t XPSEU TBNFOHFTUFME EPPS WFSQMFFHLVOEJHFO

De inhoud is tot stand gebracht buiten de redactie van Nursing om

1$ VSLWWHQBY LQGG

Dit artikel wordt u aangeboden door Nurse Academy, een initiatief van Prelum uitgevers en Cleario

WERKINGSMECHANISME

Spitten in de ‘B’ INLEIDING

Het ademhalingsstelsel heeft twee belangrijke taken. Allereerst zorgt het ervoor dat de zuurstof uit de buitenlucht in het bloed terechtkomt. Zuurstof is nodig om bij de verbranding van stoffen energie en warmte vrij te maken. Hierbij ontstaat koolzuurgas. De tweede taak van het ademhalingsstelsel is dit geproduceerde koolzuurgas het lichaam te laten verlaten. Via het bloed wordt het koolzuurgas aan de buitenlucht afgegeven. De gaswisseling vindt plaats in de longblaasjes of alveoli. ANATOMIE

De luchtwegen bestaan uit de volgende onderdelen. t De neusholte (cavitas nasi), waar de lucht wordt gefilterd, bevochtigd en verwarmd. t De keelholte (farynx) is de ruimte waar de weg van het voedsel (vanuit de mondholte naar de slokdarm) en de weg van de in- en uitgeademde lucht (vanuit de neusholte en/of mondholte naar de luchtpijp) elkaar kruisen. Hier wordt de opening gevormd naar het strottenhoofd waar de luchtpijp begint. t Het strottenhoofd (larynx) bevindt zich tussen de keelholte en de luchtpijp en wordt op zijn plaats gehouden door de diepe halsspieren. Het strottenklepje (epiglottis)

ANNELIES EPPING Nurse practitioner chirurgische oncologie, Ziekenhuis Rivierenland Tiel. LEERDOELEN

Na het lezen van dit artikel – hebt u uw kennis opgefrist over de anatomie en fysiologie van longen en luchtwegen; – weet u hoe de ademhaling wordt gereguleerd; – bent u op de hoogte hoe de longcapaciteit kan worden gemeten; – herkent u de verschillende longfunctietesten. TREFWOORDEN

longen, luchtwegen, breathing, gaswisseling, longfunctieonderzoek, ademcentrum

is een onderdeel van de larynx en zorgt ervoor dat er bij het slikken geen voedsel in de luchtweg kan komen. t De luchtpijp (trachea) vormt de verbinding tussen de larynx en de longen. De trachea loopt van het onderste deel van het strottenhoofd recht naar beneden de borstkas in over een lengte van ongeveer 10-12 cm. Ter hoogte van de vijfde borstwervel vertakt de luchtpijp zich in twee grote takken, de hoofdbronchus, naar de linker- en rechterlong. Deze splitsing heet bifurcatio. De carina is de kraakbeenrichel aan de binnenkant van de trachea die het begin van de splitsing markeert. De wand van de luchtpijp bestaat uit hoefijzervormige kraakbeenstukken die de luchtpijp openhouden. De opening bevindt zich aan de achterkant van de trachea, waar de slokdarm (oesofagus) tegenaan ligt. De binnenkant van de luchtpijp is bekleed met hetzelfde slijmvlies met trilhaarepitheel (A)JSXBZ als de neus. Ook dit slijmvlies (B)SFBUIJOH scheidt slijm af. De trilharen zor(C)JSDVMBUJPO gen voor het afvoeren van slijm naar boven, naar de keelholte, (D)JTBCJMJUZ waar het wordt opgehoest en (E)YQPTVSF doorgeslikt. t De hoofdbronchi vertakken zich als de takken van een boom steeds verder in bronchi tot de fijnste vertakkingen, de bronchioli. Ook de bronchi hebben kraakbeenringen. Aan het einde van de bronchiolus bevinden zich verwijdingen, de longtrechtertjes of ductuli alveolares. Hierin monden de longblaasjes of alveoli uit, waarvan de wand bestaat uit slechts één epitheelcel. DE GASWISSELING

De longblaasjes (alveoli) zitten als druiven aan een druiventros aan de luchtkanaaltjes of ductuli alveolares vast. De alveoli zijn door een heel dicht en fijn haarvatennet omgeven. In de longblaasjes vindt de gasuitwisseling plaats. Hierbij neemt het bloed zuurstof op uit de ingeademde lucht die wordt gekoppeld aan de hemoglobine in de rode bloedcellen. Het koolzuur wordt afgegeven aan de alveoli en wordt vervolgens uitgeademd.

NURSE ACADEMY

1$ VSLWWHQBY LQGG

WERKINGSMECHANISME

larynx trachea

trachea

hoofdbronchus secundaire bronchi

linker long

tertiaire bronchi

luchtkanaaltje

longblaasje

Figuur 1

DE LONGEN

De longen bestaan uit longkwabben die van elkaar worden gescheiden door fissuren. Op hun beurt kunnen de kwabben weer onderverdeeld worden in segmenten. De rechterlong heeft drie longkwabben of lobi. t De bovenkwab (rbk, lobus superior dexter) telt drie segmenten. t De middenkwab (rmk, lobus medius dexter) telt twee segmenten. t De onderkwab (rok, lobus inferior dexter) telt vijf segmenten. De linkerlong heeft twee longkwabben t De bovenkwab (lbk, lobus superior sinister) telt vier segmenten. t De onderkwab (lok, lobus inferior sinister) telt vier segmenten. Elke kwab is een compleet stuk long, met een eigen tak van de luchtpijp, een eigen tak van de longslagader en van de longader. Hetzelfde geldt voor de segmenten, maar dan uiteraard op kleinere schaal. De buitenkant van de longen is bekleed met een glad vlies, het longvlies of de pleura visceralis. Dit vlies gaat via een

omslagplooi over in een vlies dat tegen de binnenkant van de borstholte ligt, het borstvlies of de pleura parietalis. Tussen de pleurabladen bevindt zich de pleuraholte, een zeer nauwe ruimte, met daarin wat vocht, dat ervoor zorgt dat de longen ten opzichte van de borstkas kunnen verschuiven. Dit is essentieel voor de ademhaling. Bloedvoorziening van de longen

De kleine bloedsomloop wordt gevormd door de arteria pulmonalis, de venae pulmonales en hun vertakkingen, samen met de rechterboezem en rechterkamer van het hart. De arteria pulmonalis ontspringt uit de rechterkamer en vertakt zich voor de linker- en rechterlong. Het vertakkingspatroon gaat door tot het haarvatennet om de alveoli. Hier vindt de gasuitwisseling plaats, zoals eerder vermeld. De arteria pulmonalis bevat zuurstofarm en koolzuurrijk bloed. In de haarvaten wordt het teveel aan koolzuur afgegeven aan de lucht in de alveoli en wordt zuurstof opgenomen. Via de venae pulmonalis komt zuurstofrijk en koolzuurarm bloed terecht in de linkerboezem, van daaruit in de linkerkamer en via de aorta en haar vertakkingen in de rest van het lichaam. Het longweefsel zelf wordt gevoed door de rami bronchiales, kleine slagadertjes die ontspringen uit het

NURSE ACADEMY

1$ VSLWWHQBY LQGG

Dit artikel wordt u aangeboden door Nurse Academy, een initiatief van Prelum uitgevers en Cleario

Bloed In

Alveoli CO2 Uit

O2 In Bloed Uit

Figuur 2 Gasuitwisseling

CO2 O2

Figuur 4 Gasuitwisseling

Figuur 3 Trachea, hoofdbronchi en hun vertakkingenen

eerste gedeelte van de aorta

Wanneer er bij lichamelijke inspanning extra lucht nodig is, worden de tussenribsspieren aangespannen. Hierdoor worden de ribben omhoog gebracht en het borstbeen naar voren. De voor-achterwaartse diameter neemt toe en daarmee het volume van de longen. BijÂ geforceerd inademen worden ook de touwladderspieren of musculi scaleni aangespannen. Deze zitten vast aan de eerste twee ribben en de wervelkolom en tillen de ribben mee omhoog.

descendens. Het zuur8F POEFSTDIFJ stofarme bloed wordt EFO ESJF TPPSUFO afgevoerd via de venae BEFNIBMJOH bronchiales. CVJLBEFNIBMJOH BEFNIBMJOH JO SVTU WSJKXFM VJUTMVJUFOE POEFS JOWMPFE WBO DE ADEMHALING IFU EJBGSBHNB De samenstelling van de lucht verandert CPSTUBEFNIBMJOH EF door de gasuitwisseCPSTULBT NBBLU EF HSPPUTUF ling in de longen. Er CFXFHJOHFO WPPSBM CJK wordt immers zuurIJKHFO EPPS MJDIBNFMJKLF stof opgenomen in JOTQBOOJOH het bloed en koolzuur FFO DPNCJOBUJF WBO wordt door het bloed aan CPSTU FO CVJLBEFN de lucht afgestaan. IBMJOH Elke ademhalingscyclus wordt onderverdeeld in de inademing en de uitademing.

De uitademing

Bij de uitademing verslappen de ademhalingsspieren. Het diafragma wordt weer bolvormig, de ribben zakken terug naar de uitgangspositie. Door de elasticiteit van het longweefsel veren de longen terug in de oorspronkelijke vorm. Geforceerde uitademing vindt plaats door aanspannen van de buikwandspieren. Hierdoor wordt de buikinhoud en daarmee het middenrif omhooggedrukt, zodat de longen worden leeggeperst.

De inademing

Bij de inademing zorgen de ademhalingsspieren dat de borstkas wordt vergroot. Doordat het borstvlies het longvlies meeneemt, worden de longen uitgerekt. DeÂ inhoud van de longen neemt toe en daardoor wordt lucht via de luchtpijp naar de long gezogen. De belangrijkste inademingsspier is het middenrif of diafragma, de spier die de buikholte van de borstholte scheidt. Door samen te trekken wordt het middenrif platter en duwt de buikinhoud naar beneden en naar buiten. Hierdoor neemt het volume in de borstholte toe.

buitenlucht (in %)

lucht in de longblaasjes (in %)

uitgeademde lucht (in %)

stikstof

zuurstof

koolzuurgas

0,05

5,5

3,5

water

0,5

Bron: Kirchmann (2005: 307) NURSE ACADEMY

1$ VSLWWHQBY LQGG

WERKINGSMECHANISME

De regulatie van de ademhaling

De ademhaling wordt gereguleerd vanuit het ademcentrum in het verlengde merg van het centrale zenuwstelsel. Het ademcentrum bepaalt hoe vaak en hoe diep geademd wordt. Vanuit het ademcentrum lopen zenuwbanen naar de ademhalingsspieren. Het ademcentrum wordt beïnvloed door het gehalte aan koolzuurgas en zuurstof in het bloed. In de hersenen meten zintuigcellen continu het koolzuurgasgehalte in het bloed. Zodra dat boven een bepaalde waarde stijgt, sturen de zintuigcellen prikkels naar het ademcentrum, waardoor de ademhaling sneller en dieper wordt. Hierdoor wordt meer koolzuurgas uitgeademd en daalt het koolzuurgasgehalte in het bloed. De zintuigcellen houden op met prikkels geven en de ademhaling wordt weer normaal. Voor het op peil houden van het zuurstofgehalte bestaat een soortgelijk systeem. In de wand van de aorta en hersenslagaderen bevinden zich zintuigcellen die het zuurstofgehalte in het bloed meten. Wanneer het zuurstofgehalte daalt, neemt de frequentie van de ademhaling toe en wordt de ademhaling dieper, waardoor het zuurstofgehalte stijgt. Onder normale omstandigheden is het koolzuurgasgehalte in het bloed de bepalende factor voor de ademhaling. De normale ademfrequentie is tussen de zestien en twintig keer per minuut.

Bij een diepe uitademing is het mogelijk ongeveer 1,5 liter extra uitademen, het expiratoire reservevolume (erv). Na uitademing blijft er nog ongeveer één liter lucht achter in de luchtwegen, dit is het residuale volume (rv) De vitale capaciteit (vc) is de hoeveelheid lucht die na een maximale uitademing maximaal ingeademd kan worden en bedraagt 3,5-5 liter (av + erv + irv). De totale longcapaciteit (tlc) is de vitale capaciteit + het residuale volume (1 liter) en bedraagt dus 4,5-6 liter. LONGFUNCTIEONDERZOEK

Om verstoring van de longfunctie vast te stellen, is een longfunctieonderzoek nodig. Een longfunctieonderzoek kan uit verschillende testen bestaan. Voor deze longfunctietesten moet de patiënt via een mondstuk aan het longfunctieapparaat ademen, terwijl de neus met een klemmetje wordt dichtgehouden. De volgende metingen kunnen worden gedaan: t vaststellen van het longvolume, de zogeheten vitale capaciteit (vc): < inspiratoire vitale capaciteit (ivc): het maximale volume dat ingeademd kan worden vanuit de diepste expiratiestand; < expiratoire vitale capaciteit (evc): het maximale volume dat uitgeademd kan worden vanuit de diepste inspiratiestand.

Weetjes

Hikken: krampachtige inademing die wordt veroorzaakt door plotselinge samentrekking van het middenrif, waarbij tegelijkertijd de spleet tussen de stembanden wordt gesloten. Dit veroorzaakt het hikgeluid. Hoesten: na een diepe inademing sluiten stemspleet en strottenklepje. Alle uitademingsspieren spannen aan, waardoor de druk in de longen toeneemt. Op het moment dat de stemspeet en de epiglottis opengaan, ‘schiet’ de lucht naar buiten waardoor de luchtwegen worden schoongeblazen. Niezen: vergelijkbaar met hoesten, maar dan door een prikkeling van het slijmvlies in de neusholte. De lucht wordt nu door de neusholte naar buiten geperst.

Volume (I)

LONGCAPACITEIT

Bij de oppervlakkige ademhaling in rust wordt per ademhaling ongeveer 0,5 liter lucht ingeademd. Dit is het ademvolume (av) Bij een zo diep mogelijke inademing is het mogelijk behalve deze 0,5 liter lucht nog ongeveer 2,5 liter extra in te ademen. Deze extra hoeveelheid lucht wordt het inspiratoire reservevolume genoemd (irv).

time (s)

Figuur 5 Longvolume

NURSE ACADEMY

1$ VSLWWHQBY LQGG

Dit artikel wordt u aangeboden door Nurse Academy, een initiatief van Prelum uitgevers en Cleario

t De hoeveelheid lucht die per tijdseenheid in- of uitgeademd kan worden: < maximale ademminuutvolume (Eng. maximum voluntary ventilation) (mamv = mvv,): het maximale gasvolume dat per minuut uitgeademd kan worden, terwijl de patiĂŤnt zo snel en diep mogelijk in- en uitademt. Meestal wordt dit gedaan met een frequentie van 30 keer per minuut gedurende 20 seconden. Men spreekt dan van een mvv30. Omdat dit een onaangename test is, wordt de mvv30 ook wel berekend als (expiratoire ĂŠĂŠn-seconde waarde) fev1 Ă&#x2014; 30. t De hoeveelheid lucht die in ĂŠĂŠn seconde met kracht uitgeblazen kan worden: < expiratoire ĂŠĂŠn-seconde waarde (fev1): het uitgeademde gasvolume na de eerste seconde van een maximale geforceerde expiratie uitgaande van de maximale inspiratiestand. < inspiratoire ĂŠĂŠn-seconde waarde (fiv1): het ingeademde gasvolume na de eerste seconde van een maximale geforceerde inspiratie uitgaande van de diepste expiratiestand. Diffusietest

Met de diffusietest wordt de snelheid gemeten waarmee de longen de ingeademde zuurstof aan het bloed doorgeven. De patiĂŤnt moet nadat hij volledig heeft uitgeademd,

Forced Expiratory Flow at: 50 % VC 75 % VC 90 % VC

Flow

Exhale 0

Inhale

opnieuw diep inademen en de adem tien seconden vasthouden. Deze test wordt minimaal ĂŠĂŠn keer herhaald. Bodybox

INDICATOREN VOOR EEN SUFFI CIĂ&#x2039;NTE ADEMHALING:

t HFFO JOUSFLLJOHFO FO PG HFCSVJL WBO IVMQBEFN IBMJOHTTQJFSFO t OPSNBMF IVJETLMFVS t OJFU IPPSCBSF BEFN IBMJOH t BEFNIBMJOHTGSFRVFO UJF NJO t TBUVSBUJF 95%.

Met dit onderzoek wordt de weerstand in de luchtwegen en de inhoud van de longen gemeten. De ademhalingstest wordt in een glazen cabine gedaan, een soort telefooncel. Het onderzoek wordt zittend in de cabine uitgevoerd, waarbij de patiĂŤnt ademt via een mondstuk dat aan de meetapparatuur is aangesloten. De neus is met een neusklem afgesloten. De test kan herhaald worden na het toedienen van een luchtwegverwijdend medicijn. Ademkracht

Dit onderzoek wordt gedaan om de maximale kracht van de ademhalingsspieren te bepalen. De patiĂŤnt moet tegen een dichte klep maximaal krachtig in- en uitademen. Inspanningstest

Bij een inspanningstest wordt gemeten tot welke lichamelijke inspanning de patiĂŤnt in staat is. Dit wordt ook wel de maximaaltest of fietstest genoemd. Er wordt gekeken hoe de bloedcirculatie, de hartfunctie, de ademhaling en de spieren reageren op inspanning. Vooraf aan de test wordt een korte longfunctietest gedaan en wordt de bloeddruk gemeten. Tijdens de test worden ecgâ&#x20AC;&#x2122;s gemaakt, wordt bloed afgenomen, bloeddruk gemeten en het zuurstofgehalte in het bloed gemeten. Gedurende de test wordt de lichamelijke belasting steeds verder opgevoerd, waarbij de patiĂŤnt wordt gestimuleerd zo lang mogelijk vol te houden. Aan het einde van de test fietst patiĂŤnt nog even uit met een lichtere belasting om het herstel te kunnen meten. BLOEDGASANALYSE EN CAPNOGRAFIE

Full Inspiration

50 % VC Volume

Figuur 6 Flowvolumecurve

75 % 90 % Full VC VC Expiration

Door middel van bloedgasanalyse wordt onder andere de hoeveelheid zuurstof, koolzuurgas en de zuurgraad van het bloed gemeten. Hiervoor wordt een arteriepunctie gedaan, meestal uit de pols of elleboog. t Zuurgraad (pH). Wanneer het koolzuurgasgehalte te hoog is, wordt een te hoge zuurgraad gemeten. De patiĂŤnt ademt niet diep genoeg door. Een te lage zuurNURSE ACADEMY

1$ VSLWWHQBY LQGG

WERKINGSMECHANISME

Kennistoets Deze kennistoets kun je maken op www.nurseacademy.nl. Om hieraan te kunnen deelnemen, moet je wel eerst lid worden. Als je je inschrijft via www.nursing.nl/nurseacademy ontvang

graad wordt gemeten bij een overmatige afvoer van koolzuurgas, bijvoorbeeld door hyperventilatie. t Koolzuurgehalte (CO2). Dit geeft aan of de ademhaling adequaat is. Ademt de patiĂŤnt slecht en is hij suf dan stijgt het CO2 in het bloed. t Zuurstofgehalte (O2). Wanneer de longen niet goed werken, bij een verstoorde diffusie van zuurstof vanuit de alveoli naar de longcapillairen, is het zuurstofgehalte in het bloed te laag. t Zuurstofsaturatie. Dit is het percentage hemoglobine waaraan zuurstof is gekoppeld. Onder normale omstandigheden is dit tussen de 95% en 100%. Wanneer de ademhaling niet adequaat is of wanneer er sprake is van een stoornis in de overdracht van zuurstof uit de longblaasjes aan het bloed is de zuurstofsaturatie te laag.

je vier keer per jaar het glossy tijdschrift nurse academy ĂŠn vier e-learningmodules voor â&#x201A;Ź 99,-. Volledige deelname staat voor 20 uur geaccrediteerde nascholing.

Welk antwoord of welke antwoorden is/ zijn juist? a De trachea vormt de verbinding tussen de farynx en de longen. b De splitsing van de luchtpijp naar de longen wordt de carina genoemd. c De epiglottis is een onderdeel van de larynx. d De farynx wordt op zijn plaats gehouden door de diepe halsspieren. 1 alleen a en b zijn juist 2 alleen a en c zijn juist 3 alleen c is juist 4 alle antwoorden zijn onjuist

Welk antwoord, welke antwoorden is/ zijn juist? a De rechterlong heeft drie longkwabben en tien segmenten. b De longkwabben zijn van elkaar gescheiden door de pleura visceralis. c Het longweefsel wordt van bloed voorzien door de arteria pulmonalis. d De arteria pulmonalis bevat zuurstofarm bloed. 1 Alleen a en d zijn juist 2 Alleen a en c zijn juist 3 Alleen a en b zijn juist 4 Alleen b en c zijn juist

HISTAMINE PROVOCATIETEST

Tijdens de histamine provocatietest wordt de reactie van de luchtwegen gemeten na het inademen van histamine. Histamine is een prikkelende stof die ook door het lichaam zelf gemaakt wordt, maar ongevaarlijk is. Histamine kan vrijkomen bij bijvoorbeeld een allergische reactie, waardoor klachten van benauwdheid of hoesten kunnen ontstaan. Eerst wordt de maximale hoeveelheid lucht gemeten die de patiĂŤnt in een bepaalde tijd kan uitblazen. Als deze hoeveelheid is vastgesteld, ademt de patiĂŤnt via een apparaat twee minuten lang vernevelde histamine in. Hierna blaast de patiĂŤnt een aantal keren zo hard mogelijk uit in een longfunctieapparaat. Tijdens het oplopen van de concentratie histamine wordt deze procedure nog ĂŠĂŠn of meerdere keren herhaald. Er kunnen astmatische klachten opgewekt worden, waardoor hoest en benauwdheid optreden. Vooral de mate van benauwdheid wordt gemeten. REFERENTIES 1 Axford John (red). Medicine. Oxford: Blackwell Science, 1999. 2 Commissie Aanvullende Diagnostiek van het College voor zorgverzekeringen. Diagnostisch Kompas 1999/2000. College voor zorgverzekeringen, 2e ed. 3 Demedts M, Dijkman JH, Hilvering C, Postma DS (red.). Longziekten. Assen: Van Gorcum, 1999. 4 Donkelaar HJ ten, Lohman AHM. Klinische anatomie en embryologie. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2001. 5 Hoogsteden HC, Dekhuijzen PNR, Joos GF, Postmus PE. Leerboek longziekten. Maarssen: Elsevier/Bunge, 1999. 6 Kirchman LL (herzien door Geskens GG en Groot RP de). Anatomie en fysiologie van de mens. 15e druk. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg, 2005. 7 Wolde WLM ten (eindred). Landelijk Protocol Ambulancezorg, versieÂ 7. Stichting lamp (landelijke ambulance & meldkamerprotocollen), december 2006.

1 2 3 4 4

Het koolzuurgasgehalte wordt gemeten door zintuigcellen in de aorta en hersenslagaderen Onder normale omstandigheden is het koolzuurgasgehalte in het bloed de bepalende factor voor de ademhaling Alleen bewering i is juist Alleen bewering ii is juist bewering i en ii zijn juist bewering i en ii zijn onjuist

Wat wordt verstaan onder de vitale capaciteit? a De hoeveelheid lucht die na een maximale uitademing maximaal ingeademd kan worden. Deze hoeveelheid lucht bedraagt 3,5-5 liter. b De hoeveelheid lucht die na een maximale inademing maximaal uitgeademd kan worden. Deze hoeveelheid lucht bedraagt 3,5-5 liter. c De hoeveelheid lucht die na een maximale uitademing maximaal ingeademd kan worden. Deze hoeveelheid lucht bedraagt 4,5-6 liter. d De hoeveelheid lucht die na een maximale inademing maximaal uitgeademd kan worden. Deze hoeveelheid lucht bedraagt 4,5-6 liter.

NURSE ACADEMY

1$ VSLWWHQBY LQGG

Handboek wondzorg: nog duidelijker, handiger en actueler!

Volledig herziene druk

Werkgroep Wit-Gele Kruis

Praktisch handboek voor zorgverleners, verpleegkundeonderwijs en wondzorggerelateerde nascholingscursussen. Speelt in op de huidige trends en vernieuwingen in de dynamische wereld van de wondzorg.

Met kleurenillustraties en drie nieuwe hoofdstukken. Productbijlage nu ook online te raadplegen. Geniet de ondersteuning van de Belgische Woundcare Consultant Society (WCS). ISBN 9789035230989 € 77,50 (incl. btw)

Surf voor meer informatie naar www.standaarduitgeverij.be

Smartkit voor verpleegkundigen

Hoe kun je · elke dag als

verpleegkundige het beste uit jezelf halen voor elke patiënt en elke collega?

· het hele jaar door als

Smartkit voor verpleegkundigen bundelt in verstaanbare taal de belangrijkste te verwerven en uit te bouwen competenties. Praktische smarttips, suggesties en aanzetten tot zelfevaluatie helpen om verpleegkundige competenties vorm te geven in de dagelijkse patiëntenzorg.

verantwoordelijke in de praktijk of in het onderwijs werken aan competentiemanagement voor studenten verpleegkunde en verpleegkundigen die nog maar net op een dienst aan de slag zijn?

· Smartkit voor verpleegkundigen 9789034193377 € 7,95 (incl. btw)

Surf voor meer informatie naar www.standaarduitgeverij.be

46-54_NVKVV VL.indd Sec2:2

3/24/2010 10:48:05 PM

NVKVV-Nieuwseditie april 2010 www.nvkvv.be ww.nvkv kvv v.b be - www be www.yeswecare.be

Het NVKVV ontving de BOOST Award De Week van de Verpleegkundigen en Vroedvrouwen scoorde nummer één in de categorie ‘Bijzondere verdienste’, één van de vier categorieën van de Boost Awards van de stad Oostende 2010. de eerste prijs in de categorie ‘Bijzondere verdienste’. Al die jaren bleef het NVKVV Oostende trouw als uitvalsbasis voor haar congres, met maar liefst 4000 deelnemers in 2009. De jury besloot een dergelijke mate van loyaliteit eervol te vermelden. We danken van harte alle medewerkers van de werkgroepen, de Unie van Vlaamse Vroedvrouwen, de plaatselijke afdelingen en de vrijwilligers van het NVKVV die de Week - dat unieke initiatief en enig in Europa – jaar na jaar helpen realiseren. ●

De uitreiking van de Boost Awards (Best of Oostende Corporate, Convention and Public Event of the Year) ging door op donderdag 25 februari 2010 in het Kursaal van Oostende, dat ook de thuishaven is van de jaarlijkse Week van de Verpleegkundigen en Vroedvrouwen. De Boost Award is een initiatief van Toerisme Oostende. Uit de 17 genomineerden koos een 11-koppige jury uiteindelijk één winnaar per categorie. Het NVKVV won met de 35e Week van Verpleegkundigen en Vroedvrouwen

Aankondiging 14de colloquium

Activititeitenverslag

automatisering en zorgverlening

2009

Dinsdag 18 mei 2010

ers lag 200

ams e Ve rple

kers, verpleegkundigen, artsen, paramedici, e.a.….

secretariaat. Ook de

krijgt op deze dag bijzondere aandacht.

plaatselijke afde-

igen en

tis verkrijgen op het

2009

Vr oed

verslag

vro uwe n

lingen zullen dit Programma spoedig beschikbaar op www.nvkvvisv.be

ter beschikking

stellen tijdens hun ledenacti-

De Montil – Affligem

jaar

0-3697

-POM0

1_5mm

.indd

viteiten.

www.demontil.com

april 2010

46-54_NVKVV VL.indd Sec1:1

Activ

iteiten

egk und

Werkgroep InformaƟesysteemverpleegkundigen www.nvkvvisv.be

liek e Vla

NVKVV kunnen dit graHet geïntegreerde patiëntendossier voor zorgverstrek-

Ouderenzorg

Dinsdag 18 mei 2010 De MonƟl - Aŋigem

teit env

de deelnemers. Leden

Ka tho

Psychiatrie

2009 uitgedeeld aan al

trische instellingen, ouderenzorg en thuisverpleging.

nd van

Ziekenhuizen

ACTIVITEITENVERSLAG

singen voor de zorg in algemene ziekenhuizen, psychia-

aal Ve rbo

Thuisverpleging

MulƟdisciplinair dossier

in Oostende werd het Dit colloquium brengt een breed aanbod van ICT oplos-

9 - Na tion

ICT en gezondheidszorg SoluƟons for Care - 6th EdiƟon

Tijdens de 36ste Week Ac tivi

14de Colloquium AutomaƟsering en zorgverlening

3/24/2010 10:48:13 PM

Attractiviteitsplan – maatregelen 2010 Vanuit het kabinet van minister Onkelinx kregen we rechtstreeks onderstaand bericht. Deze maatregelen zullen opgenomen dienen te worden in een collectieve arbeidsovereenkomst (private sector) en een protocol van akkoord (publieke sector) en indien nodig in wettelijke of reglementaire bepalingen.

I. Premies met betrekking tot de titels en bekwaamheden a) Vanaf 2010 zal een jaarlijkse bijkomende (overeenkomstig de indexatieregels die traditioneel van toepassing zijn in de betrokken sectoren) te indexeren premie van 1500 euro, alle lasten inbegrepen 1, (index 1 januari 2010) toegekend worden aan de verpleegkundigen die houder zijn van een bijzondere beroepsbekwaamheid (BBB). b) Voor wat de verpleegkundigen betreft die houder zijn van een bijzondere beroepstitel (BBT), zal het bedrag van de jaarlijkse bijkomende (overeenkomstig de indexatieregels die traditioneel van toepassing zijn in de betrokken sectoren) te indexeren premie 6750 euro bedragen, alle lasten inbegrepen, (index 1 januari 2010) met dien verstande dat een eerste etappe in

2010 zal gerealiseerd worden met de toekenning van een jaarlijkse bijkomende (overeenkomstig de indexatieregels die traditioneel van toepassing zijn in de betrokken sectoren) te indexeren premie van 4500 euro, alle lasten inbegrepen (index 1 januari 2010). De tweede etappe kan gerealiseerd worden indien de budgettaire context het mogelijk maakt. c) De premie zal jaarlijks betaald worden aan de houders van BBT/BBB a prorata van hun werktijd en het aantal gewerkte maanden (gegevens Finhosta voor de ziekenhuizen, gepresteerde en gelijkgestelde uren in de ROB/RVT) die voldoen aan de voorwaarden bepaald in de ministeriele besluiten genomen overeenkomstig artikel 4 van het koninklijk besluit van 27 september 2006 houdende de lijst van bijzondere beroepstitels en bijzondere beroepsbekwaamheden voor de beoefenaars van de verpleegkunde, of tewerkgesteld in een ROB/RVT instelling, of tewerkgesteld in elke dienst, functie/zorgprogramma waar

Voor deze maatregelen worden volgende budgetten, verdeeld over de verschillende sectoren, vrijgemaakt: I. Titels en premies

26.882.978

II. Avond- en nachtprestaties Ziekenhuizen

44.700.000

ROB/RVT

15.817.444

PVT Thuisverpleging Tussentotaal Totaal

796.863 1.691.550 63.005.857 89.888.835

de normen verpleegkundigen die houder zijn van deze titel of deze bekwaamheid zouden voorzien. d) Onder BBT en BBB moet men alle BBT en BBB begrijpen die voorzien zijn in het KB van 27 september 2006, naarmate hun erkenning via ministerieel besluit. e) De minister engageert zich om, in samenwerking met de deelstaten, een valorisatiemechanisme te bestuderen van de verworven ervaring (professionele activiteit + bijkomende opleiding en/of test), opdat al degenen die niet konden genieten van de overgangsmaatregelen voorzien bij de publicatie van elke titel of bekwaamheid, deze zouden kunnen verwerven in de loop van hun loopbaan, teneinde van dezelfde voordelen te kunnen genieten. f) Het integreren van deze premies op de toekomstige IFIC-barema’s zal bestudeerd worden op voorwaarde dat het geldelijk voordeel bewaard blijft. Indien deze maatregel concreet wordt in de privésector, zou een gelijkaardige aanpassing kunnen overwogen worden in de publieke sector (inmiddels werd aan de minister van Pensioenen gevraagd om de noodzakelijke maatregelen te nemen, opdat deze premies meegeteld worden voor de berekening van het pensioen van de statutairen). g) De werkgevers engageren zich in elk geval de maatregelen te nemen die het het personeel mogelijk maken om de opleidingen te volgen die vereist zijn voor het behoud van de titels en bekwaamheden zoals bepaald in de ministeriële besluiten genomen in uitvoering

46-54_NVKVV VL.indd Sec1:2

3/24/2010 10:48:23 PM

van het koninklijk besluit van 27 september 2006 houdende de lijst van bijzondere beroepstitels en bijzondere beroepsbekwaamheden voor de beoefenaars van de verpleegkunde. h) De sociale partners worden verwezen naar het sociaal overleg voor een eventuele maandelijkse uitbetaling van deze premie betreft.

II. Toeslagen De 24 uren van een dag worden verdeeld in 4 uurperiodes: • • • •

Dag: 8 tot 18 uur Avond: 18 tot 20 uur Nacht: 20 tot 6 uur Ochtend: 6 tot 8 uur

1. Supplement voor ’s avonds (van 18 tot 20 uur) Een toeslag voor avondprestaties, overeenstemmend met 20% van de baremawedde zal toegekend worden voor de uurschijf van 19 tot 20 uur, ongeacht de dag van de week en exclusief weekend en feestdagen (en dit a prorata van de effectief uitgevoerde prestaties in deze uurschijf). Deze toeslagen gelden voor het personeel “aan het bed van de patiënt”: - die werken in de diensten in de ziekenhuizen (algemeen en psychiatrisch) bedoeld artikel 8, a) en b) van het koninklijk besluit van 25 april 2002 betreffende de vaststelling en de vereffening van het budget van financiële middelen van de ziekenhuizen en alle vormen van daghospitalisatie; - in de ROB/RVT; - in de PVT; - aan de loontrekkenden in de thuisverpleging. Onder personeel aan het bed van de patiënt worden volgende personeelsleden verstaan: - de verpleegkundigen; - de zorgkundigen; - de functie van opvoeder/zorgverlener in de psychiatrische afdelingen van de algemene ziekenhuizen en in de zorgequipes van de psychiatri-

sche ziekenhuizen en de psychiatrische verzorgingstehuizen. Voorbeeld weekdag uurrooster 13u21u: 13u tot 19u = 100%; 19u tot 20u: 120%; 20u tot 21u: 135% Voorbeeld zaterdag uurrooster (ziekenhuizen/ROB/RVT)2: 13u-21u: 13u tot 19u = 126%; 19u tot 20u: 126%; 20u tot 21u: 135% Voor wat het personeel “aan het bed van de patiënt” betreft dat op heden met het forfait (11%) betaald wordt, zal deze salaristoeslag gelijk zijn aan de salaristoeslag voor de nacht, toegevoegd aan het basisbarema, op weekend- en de feestdagen inbegrepen. Voorbeeld weekdag uurrooster 13u-21u: 13u tot 19u = 111%; 19u tot 20u: 111% + CHN; 20u tot 21u: 111% + CHN Alle bestaande akkoorden en gebruiken die betere voorwaarden bepalen blijven onverminderd van toepassing ook wat betreft de andere personeelscategorieën of andere sectoren. 2. Definitie van Nachtprestaties Alle uren gepresteerd tussen 20 u en 6u worden beschouwd als nachturen en betaald als nachturen. Bovendien worden alle uren van een prestatie die middernacht overschrijdt, beschouwd en betaald als een nachturen zelfs indien de prestatie start voor 20u of eindigt na 6u. Onder deze toeslagen voor nachtprestaties, wordt verstaan de percentages die op heden van toepassing zijn zowel tijdens de week als op zaterdag, zondag en feestdagen. Voor wat het personeel “aan het bed van de patiënt” betreft dat op heden met het forfait (11%) betaald wordt, zal deze salaristoeslag gelijk zijn aan de salaristoeslag voor de nacht, toegevoegd aan het basisbarema, op weekend- en feestdagen inbegrepen. Voorbeelden: 20u30-7u: 10u30 worden betaald als nachtprestatie.

april 2010

46-54_NVKVV VL.indd Sec1:3

21u-7u30: 10u30 worden betaald als nachtprestatie. 17u-01.00: 8u worden betaald als nachtprestatie. Deze toeslagen gelden voor het personeel “aan het bed van de patiënt”: - die werken in de diensten in de ziekenhuizen (algemeen en psychiatrisch )bedoeld artikel 8, a) en b) van het koninklijk besluit van 25 april 2002 betreffende de vaststelling en de vereffening van het budget van financiële middelen van de ziekenhuizen en alle vormen van daghospitalisatie: - in de ROB/RVT; - in de PVT; - aan de loontrekkenden in de thuisverpleging. Onder personeel aan het bed van de patiënt wordt volgende personeelsleden verstaan: - de verpleegkundigen; - de zorgkundigen; - de functie van opvoeder/zorgverlener in de psychiatrische afdelingen van de algemene ziekenhuizen en in de zorgequipes van de psychiatrische ziekenhuizen en psychiatrische verzorgingstehuizen. Alle bestaande akkoorden en gebruiken die betere voorwaarden bepalen blijven onverminderd van toepassing ook wat betreft de andere personeelscategorieën of andere sectoren. 3. Bijkomende afspraken a. Een tweede etappe betreffende de uurschijf 18-19 uur zou gerealiseerd kunnen worden ten voordele van het personeel aan het bed van de patiënt zoals hierboven gedefinieerd, in het kader van het toekomstig sociaal akkoord en dit indien de budgettaire context het mogelijk maakt. b. Private sector: Indien de budgettaire context het mogelijk maakt, zou deze maatregel later, in het kader van het toekomstige sociaal akkoord, kunnen uitgebreid worden tot de andere personeelscategorieën die avondprestaties verrichten, evenals tot andere federale sectoren.

3/24/2010 10:48:24 PM

c. Publieke sector: Zoals overeengekomen in het protocol van akkoord van 21 december 2009, zal deze maatregel uitgebreid worden naar andere personeelscategorieën die avondprestaties verrichten via het gebruik van het niet toegewezen bedrag van het sociaal akkoord 2005-2010. d. Indien voor een deel van een prestatie twee verschillende toeslagen voor onregelmatige prestaties worden voorzien, wordt steeds de hoogste toeslag betaald.

Bijvoorbeeld: onderbroken dienst met uren prestatie na 20u. (Overigens blijven de regels die op heden van toepassing zijn op de uren gepresteerd van 8u tot 18u, op zaterdag, zon- en feestdagen onverkort gelden.) e. Het geheel van de voordelen is van toepassing vanaf 1 januari 2010. De werkgevers verbinden zich ertoe, eens de CAO of het protocol van akkoord gesloten is, al de nodige maatregelen te

nemen opdat de betaling van de toeslagen zal gebeuren vanaf op 1 juli 2010. De toeslagen die verdiend werden in de periode van 1 januari tot en met 30 juni 2010 zullen tevens ten laatste op 1 juli 2010 uitbetaald worden. ● Noten 1. Onder “alle lasten inbegrepen » wordt verstaan de 34,67% patronale lasten waarmee dus de vermelde bedragen verminderd worden in de private en de publieke sector. 2. De toeslag op zaterdag bedraagt in de thuisverpleging 50%.

Een nieuwe medewerker start Op 1 maart startte Jef Adriaenssens bij het NVKVV als coördinator van het platform “Wetenschap en Praktijk” actief in de ouderenzorg als lid van het Dagelijks Bestuur en de Raad van Bestuur van Woon- en Zorgcentrum Lindelo, te Lille. Zijn interesse richt zich vooral op wetenschappelijk onderzoek binnen het verpleegkundig beroepsveld. Zijn aanstelling als coördinator van het Platform Wetenschap en Praktijk, vanaf 1 maart 2010, past dan ook binnen zijn streven naar verdere professionalisering van de verpleegkunde.

Jef Adriaenssens is een 45-jarige spoedverpleegkundige in het AZ St Jozef te Malle. In 2008 behaalde hij zijn Master Verpleeg- en Vroedkunde aan de Universiteit van Antwerpen. Op dit ogenblik werkt hij aan een doctoraat in Occupational Health Psychology aan de Universiteit van Leiden. Zijn onderzoeksonderwerp is 'Predictoren van werkstress bij spoedgevallenverpleegkundigen'. Verder is hij

Dit project is een samenwerkingsinitiatief van het NVKVV en de WVVV (Wetenschappelijke Vereniging van Verpleegkundigen en Vroedvrouwen). Evidence Based Nursing/Medicine/ Practice is sinds een aantal jaren niet meer weg te denken uit de gezondheidszorg. Deze manier van werken streeft immers naar een efficiëntere en meer effectieve gezondheidszorg, maar is niet mogelijk zonder continue implementatie van recente wetenschappelijke innovaties en inzichten. Onderzoek leert echter dat up-todate wetenschappelijke kennis over ons beroep sterk versnipperd of zelfs onbereikbaar is voor mensen op de werkvloer.

Daarom wil het platform 'Wetenschap en Praktijk' alle relevante verpleegkundige kennis bundelen in één internetportaal en beschikbaar stellen voor elke verpleegkundige in Vlaanderen. Concreet betreft het gefundeerd wetenschappelijk onderzoek, praktische toepassingen, EB-richtlijnen, protocols, randinformatie, info over beroepsgroepen, wetgeving, management,... Tevens is het de bedoeling om alle verpleegkundige beroepsgroepen, beroepsinstanties, overheid, gezondheidsinstellingen, universiteiten en hogescholen te overtuigen om zich te engageren voor dit project. ●

In een eerste fase, vanaf 22 maart – de start van de Week-, vind je informatie over het platform “Wetenschap en Praktijk” op de website van het NVKVV. In een latere fase brengt een gespecialiseerde site (het uiteindelijke portaal) deze informatie online. Meer info: m.foulon@nvkvv.be

46-54_NVKVV VL.indd Sec1:4

3/24/2010 10:48:24 PM

Wondinfectie onderkennen Het is niet mogelijk om enkel op basis van een wondwisser te besluiten of een wonde geïnfecteerd is of niet. Er zijn immers een reeks praktische problemen onder meer wat is de juiste methode om een wond wisser te nemen.4 Terwijl sommige verpleegkundigen opteren om meer dan één wisser te nemen uit een wonde en deze vervolgens in een speciale cultuurmedium te plaatsen is het de standaard praktijk om één cultuurwisser te nemen uit een wonden en deze in de voorziene koker terug te plaatsen. Als de wisser dan vertraagd in het laboratorium terecht komt, kunnen sommige kiemen, vooral de anaeroben reeds afgestorven zijn vooraleer de wisser in cultuur werd gebracht. Het blijft belangrijk om te beseffen, dat alle chronische wonden bacteriën bevatten. Een wondcultuur zal dus meestal een brede variëteit aan bacteriën aantonen.1,5 Het is vaak moeilijk te beslissen welke van de kiemen nu echt de wondpathogeen is. Vals positief in deze analyse kan betekenen dat de bacteriën die gekweekt worden niet deze zijn die de wondinfectie veroorzaken, vals negatief betekent dat de bacteriën die de wondinfectie veroorzaken niet naar voor komen in de wondcultuur. Hoewel sommige auteurs de kwantitatieve telling van de cultuur verdedigen als de enige weg om te kunnen besluiten of een wonde al dan niet geïnfecteerd is, is deze kwantitatieve telling niet standaard voor iedereen beschikbaar of gebruikelijk. Er kunnen diverse definities gevonden worden in de literatuur6 maar het meest gebruikte concept is deze van de gekoppelde ‘gast’ reactie op de aanwezigheid van de vreemde kiemen.3

Zo beschrijven de meeste tekstboeken de klassieke tekenen van infectie als warmte, roodheid zwelling en pijn (calor, rubor, dolor, tumor) als infectieteken. Bij chirurgische wonden is er meestal een bijkomende pus of etter afscheiding. Bij chronische wonden zoals beenulcera en decubitus letsels is de situatie vaak veel complexer. Deze wonden zijn typisch voor bejaarden en bij hen is de immuunrespons reactie afwezig of verminderd.7 Het moet duidelijk zijn dat de meest duidelijke indicatie of een wonde geïnfecteerd is of niet is dat deze dan wel zal helen, dan wel zal gestopt zijn met helen. Hoewel dit duidelijk lijkt, wordt infectie vaak gemist als mogelijke oorzaak voor het gebrek aan weefselgroei, zeker als er niet voldoende klinische tekenen zichtbaar zijn. Binnen het TIME wondzorg concept wordt deze groep wonden aangeduid als ‘kritisch gekoloniseerd’. Er is geen of zeer weinig weefselgroei in de wonde, maar de bekende tekenen van infectie, zoals opgesomd, zijn afwezig. In aanvulling op de klassiek cellulitis werden een aantal ‘gast ‘reakties beschreven die kunnen assisteren bij het onderkennen van wondinfectie of kritische kolonisatie.8,9

De aanwezigheid van etter Het duidelijkste teken van infectie bij een acute wonde is de aanwezigheid van etter. Dit kan ook verschijnen in een chronische wonde. Dit komt echter niet zo frequent voor. Onthou hier wel dat sommige verbanden een gel vormen in de wonde welke op pus kan lijken en dus voor verwarring kunnen zorgen. (vb hydrocolloiden) Grote exudaat productie Hoewel elke chronisch’ wonde wond exudaat produceert, is een wonde welke aan het opgroeien is en dus in de granulatiefase zit eerder arm aan wond exudaat en dus veeleer droog. Het plots verschijnen van grote hoeveelheden wondvocht in een wonde welke even-

april 2010

46-54_NVKVV VL.indd Sec1:5

tueel reeds aan het genezen is, kan een indicatie zijn van een verhoogd kiemgetal in de wonde en dus van een kritische kolonisatie. De verhoogde vochtproductie is het gevolg van het dilateren van het capillaire vaatbed van de wonde als gevolg van het inflammatoir antwoord op die kiemen. Dit wordt veroorzaakt door de witte bloedcellen die doorheen de vaatwand migreren naar het wondbed om daar die kiemen te bestrijden. Aangezien deze witte bloedcellen zicht doorheen de vaatwand een weg banen worden deze capillairen lek en dus kunnen grotere hoeveelheden plasma mee uit de bloedvaten lekken. Als een patiënt met een beenulcus de eerste maal op raadpleging komt is het heel moeilijk om te onderscheiden of de vochtigheid uit wonde te wijten is aan een verhoogd kiemgetal dan wel aan de meer waarschijnlijke oorzaak van veneuze insufficiëntie met veneuze hypertensie en/of hartproblemen. Als we uitgaan van de veronderstelling dat veneuze insufficiëntie aan de basis ligt is compressietherapie met korte rekverbanden de meest aangewezen behandelmethode. De wonde enkel behandelen uitgaand van de veronderstelling van een verhoogd kiemgetal is in deze situatie niet aangewezen. Als met een goede compressietherapie en een antiseptische wondbehandeling en verbandkeuze de hoeveelheid wond exudaat niet afneemt kan een antibiotica de oplossing eventueel bieden.

Pijn sensatie Over het algemeen kan men stellen dat pijn een indicator is dat er iets fout gaat in de wonde. En hoewel dit een teken kan zijn dat de wonde begint te infecteren of een te groot kiemgetal kent, moet men aandacht hebben aan de andere mogelijk oorzaken van pijn in een wonde. Hoewel men vaak stelt dat vele chronische wonden geen pijn doen, moet het duidelijk zijn alle chronische wonden, in meerdere of mindere mate pijnlijk zijn. Dit is meestal wel te behandelen met standaard pijnstillers. Het plotse optreden van acute pijn moet de verpleegkundige wel

3/24/2010 10:48:28 PM

alarmeren en deze op zoek laten gaan naar een oorzaak. Bij pijnlijke benen moet ischemie als mogelijke oorzaak uitgeschakeld worden door het meten van de ABPI of enkel arm index. Bij de afwezigheid van andere symptomen, zijn er wondsituaties waarbij onderzoek naar ischemie moet worden uitgevoerd. Bij decubitus moet een afdoende drukopheffing gebeuren, in geval van rheumatoide aandoeningen moet er nagekeken worden dat de verergering van de pijn niet veroorzaakt wordt de aandoening dan wel de aanwezigheid van vasculitis. Het is evident dat een wonde met een onderliggende vasculaire aandoening zoals veneuze insufficiëntie, arteriële insufficiëntie, lymfatische insufficiëntie of diabetes, bijzonder vatbaar is voor een verhoogd kiemgetal in de wonden en zelfs infectie. Belangrijk is in dit geval de infectie door anaeroben,10 in deze situatie eis een correcte diagnose zeer belangrijk om verdere morbiditeit te voorkomen.

Wijziging in het aspect van het granulatieweefsel Geïnfecteerd granulatieweefsel of granulatieweefsel welk gestopt is met helen is vaak donkerder en bordeaux rood van kleur. Het is kwetsbaarder en bloed gemakkelijker. Epithelialiseren De aanwezigheid van teveel kiemen in de wonde voorkomt vaak normale epithelialisatie. De epitheelcellen groeien en vormen bruggen over de wonden zonder dat het epitheel aan het wondbed vastligt. Geur Alle wonden hebben en eigen geur. De aanwezigheid van een sterke geurkan duiden op een mogelijke infectie dan wel een kritische kolonisatie. Infecties veroorzaakt door anaerobe bacteriën produceren vaak een etterige verrottingsgeur gezien de aanwezigheid van dood weefsel. Soms is het moeilijk, bijvoorbeeld bij met schimmel gecontamineerde kanker wonden, om na te gaan of de geur nu veroorzaakt wordt een infectie of kritische kolonisatie of eenvoudig door de kolonisatie van de wonde.

Besluit Het is zinvol te stellen dat de bovenstaande tekenen en symptomen geassocieerd kunnen worden met een klinische infectie. De aanwezigheid van bacteriën in een wonde is niet voldoende om van een infectie te spreken. In een chronische wonde die door

secundaire genezing heelt is de aanwezigheid van kiemen in de wonde niet noodzakelijk aanleiding tot het stoppen van de wondheling.1 Daarnaast is het zo dat het stoppen van de wondheling zonder de standaard klinische tekenen van infectie wel veroorzaakt kan worden door een te groot kiemgetal in de

Afdeling Turnhout

Dinsdag 27 april 2010 vanaf 18h30 FORUM “ O.P.Z. “ PAS 200, 2440 GEEL 18h30 19h00

Ontvangst en aanmelding Inleiding: Dhr. Jurgen Proost, Middenkader Algemeen Ziekenhuis Turnhout Bestuurslid NVKVV Afdeling Turnhout

19h10

Wondzorgprincipes en evolutie wondzorg Dhr. Frank Dirix, Verpleegkundige spoedgevallen en referentieverpleegkundige wondzorg,Jessa ziekenhuis, Hasselt

20h05

Actieve verbanden bij acute wondzorg door actieve verpleegkundigen Mevr. Sabine Keuppens, Referentieverpleegkundige wondzorg,Algemeen Ziekenhuis Turnhout

21h00

Productinfo en intercollegiale ervaringsuitwisseling, met drankje

INFO

Inkom: Leden gratis / Niet-leden : 10 € Student-niet lid: 5€

x Deelname :

Inschrijving verplicht via e-mail

Voor 15/4/10 aan

nvkvv.turnhout@telenet.be

(lidnummer te vermelden aub ) + Bijdrage te storten op rek. nr. Dexia: 833-4809611-27 van NVKVV – Turnhout met vermelding naam deelnemer.

Informatie : bij de plaatselijke voorzitter van het NVKVV afd. Turnhout: Dhr. Luts Jules : 014-30 87 03

Met dank aan: 6

46-54_NVKVV VL.indd Sec1:6

3/24/2010 10:48:29 PM

wonde en dus een kritische kolonisatie van de wonde. In dient geval dient de wonde lokaal met antiseptica behandeld te worden. Een wond wisser levert weinig diagnostische informatie end e flora van chronische wonden vertoont een zeker stabiliteit11 een wondwisser nemen is waarschijnlijk alleen aangewezen als een chronische wonde voor de eerste maal gezien wordt als onderdeel van een basisonderzoek of als klinisch infectie vermoed wordt. Op deze manier krijgt men een beeld van welke bacteriën de wonde bevolken. De resultaten hiervan moeten echter met de nodige omzichtigheid geïnterpreteerd worden.

✒ Luc Gryson ➤ Bachelor Verpleegkunde ➤ Licentiaat Medisch Sociale Wetenschappen en het ziekenhuisbeleid ➤ Geaggregeerde voor het Hoger Onderwijs Literatuur 1. Gilcrist, B., Reed, C. The bacteriology of chronic venoious leg ulcers treated with occlusive hydrocolloid dressings. Britisch journal of dermatology 1989; 121; 337-344. 2. Miller, M., Gilcrist, B. Understanding wound cleaning and infection. Macmillan Ltd S.D. p. 9-12. 3. Ayton, M; Wounds that won’t heal. Nursing Times 1985; 81: 46(supp) 16-19. 4. Gilcrist, B. Sampling bacterial flora: a review oft the literature, Journal of Woundcare 1996; 5: 8; 386-388. 5. Eriksson, G., Eklund, A-E., Kallings, L. The clinical significance of bacterial growth in leg ulcers. Scandinavian Journal of Infectous Disease 1984; 16. p. 175-180.

Spencer, R. National prevalence survey of hospital acquired infections: definitions. Journal of Hospital infections control 1992. Jg 24; p. 69-76. 7. Gilcrist, B. Wound infection in the elderly. Journal of geriatric dermatology. 1993; Jg 1; p. 130-131. 8. Cutting, K., Harding. K. Criteria for wound infection, Journal of wound care 1994; Jg3; nr 4, p. 198-201. 9. Piérard, G.E. Vademecum over de aanpak van wonden. Uitgeverij Crea Roeselare 2002 p. 39-40. 10. Finegold, S. Pathogenic anaerobes. Archives of Internal medicine 1982; nr 142, p. 1988 -1992. 11. Hansson, C., Hoborn, J., Moller, A., Swanbeck. G. The microbial Flora in venus leg ulcers without clinical signs of infection Acta DermatoVenaerologica 1995, nr 75; p. 24-30.

De client centraal De cliënt centraal, wat nu? 9789035231511 Auteur: G. Verbeek € 19,95 (incl.btw)

De cliënt centraal, hoe doen we dat? 9789035231450 Auteur: G. Verbeek € 19,95 (incl.btw) Vraagsturing en vraaggerichte zorg horen tegenwoordig tot de gangbare bedrijfsvoering van zorgorganisaties. De invoering van functiegerichte en geïndiceerde zorg maken een aanbod op

In De cliënt centraal, wat nu?? worden theore-

centraal, wat nu? in het vakje actiecode

maat voor cliënten nodig. Hoe is dit

tische en praktische handreikingen gege-

de code SU-CCWen je NVKVV-lidnummer

idee in de praktijk waar te maken?

ven voor de organisatie van een modern,

in voor

individueel zorgaanbod: de vraaggerichte De cliënt centraal, hoe doen we dat? is

en vraaggestuurde zorg. Ervaringen met

http://www.standaarduitgeverij.

geschreven voor leidinggevenden die

vraagsturing uit de gezondheidszorg zijn

be/vakliteratuur/overzicht/

medewerkers begeleiden bij het aanbie-

gekoppeld aan moderne inzichten uit de

management/9789035231511

den van vraaggerichte en vraaggestuurde

bedrijfskunde. Dit boek is bedoeld voor

zorg. De theorie en de praktijkop-

managers die op strategisch en tactisch

Leden NVKVV ontvangen een korting van

drachten bieden hun handvatten

niveau aan vraaggerichte zorg werken.

10 %. Vul hiervoor bij uw bestelling (De cliënt centraal, hoe doen we dat?) in

en instrumenten, ook binnen het onderwijs. De inhoud van dit boek is gebaseerd

De twee boeken kunnen goed gecombineerd

het vakje actiecode de code

worden als een organisatie vraaggerichte of

SU-CCHen je NVKVV-lidnummer in!

vraaggestuurde zorg gaat aanbieden. http://www.standaarduitgeverij.

op gesprekken met coaches, cliënten en medewerkers, afkomstig van ver-

Surf voor meer informatie naar

be/vakliteratuur/overzicht/

schillende terreinen: de thuiszorg,

www.standaarduitgeverij.be

management/9789035231450

met een verstandelijke of psychiatrische

Leden NVKVV ontvangen een korting van

Deze actie is geldig tot en met 28 april

beperking.

10 %. Vul hiervoor bij uw bestelling De cliënt

2010.

de ouderenzorg, de zorg voor mensen

april 2010

46-54_NVKVV VL.indd Sec1:7

3/24/2010 10:48:29 PM

NVKVV Regionaal Afdeling Antwerpen

te zijn, opdat de inspanningen die

Over psychiatrische

Thema:

Initiatie Nordic Walking

hij/zij geleverd heeft niet verlo-

aandoeningen bij ouderen

Datum:

Zaterdag 24 april 2010

ren gaan. Praktische tips m.b.t.

Spreker:

Mevr. Birgit Roosen

Plaats:

Fort V. Edegem, Kerkplein aan de

mobilisatie, positionering, slik- en

Datum:

Donderdag 29 april 2010 van

kerk H. Familie Elsdonk te Edegem

spraakproblematiek worden aangereikt.

Inschrijving: verplicht (zie inkom en info) Inkom:

10 euro die je als NVKVV-lid bij aan-

Datum:

wezigheid terug krijgt op vertoon

Plaats: Datum: Plaats: Inkom:

Meebrengen: nordic-walking-poles met gummy voetjes (kan je huren

Info:

Julien Delarbre

Tel.:

03/289.40.00

E-mail:

julien.delarbre@telenet.be

Thema:

Omgaan met autisme in de zorg-

E-mail:

Datum: Plaats:

Mevr. Annemie Aerts, intern bege-

WZC Betlehem, Wilselsesteenweg

Info:

Luc Heirstrate, tel. 015/31.89.47 of 0494/57.93.70

E-mail:

leden NVKVV: 4 €, niet-leden: 8 €,

Afdeling Turnhout Thema:

Kizzy Clinckx, tel. 016/319.550

zorg voor verpleegkundigen

kizzy.clinckx@vl-brabant.wgk.be

wondzorg Dhr. Frank Dirix, verpleegkundige spoedgevallen en referentie-

Thema:

Overtuigen met stijl

verpleegkundige wondzorg, Jesse

Spreker:

Dhr. Kristof Van Rossem, Filosoof,

Ziekenhuis, Hasselt - Actieve verbanden bij

Socratisch gespreksbegeleider

acute wondzorg door

Programma: Je hebt het gevoel gelijk te hebben

leider ASS + team ervaringsdes-

maar je krijgt geen gelijk.

actieve verpleegkundigen

kundigen met ASS (BuSO Kristus

Je wil je medewerkers/collega’s/

Mevr. Sabine Keuppens,

Koning St. Job in ’t Goor)

vrienden tot iets bewegen of moti-

Referentieverpleegkundige

Woensdag 28 april 2010 van 19u.

veren maar je weet niet hoe. Je

wondzorg, Algemeen Ziekenhuis,

tot 22u.(15)

wil weten hoe debatten werken en

Turnhout

WZC Sint-Bavo, Sint-Bavostraat

waarom sommigen meer gehoor

- Productinfo en intercollegiale

29, 2610 Wilrijk

vinden dan anderen.

ervaringsuitwisseling, met drankje Datum:

Tijdens deze avond onderzoeken

NVKVV-leden: 5 €, niet-leden:

we het geheim van je persoonlijke

15 €, studenten-niet-leden: 7,5 €,

overtuigingskracht. Je leert inzien

Plaats:

student-leden: € 2,5

wat de ‘trucs’ zijn om gelijk te

Inkom:

Vooraf te storten op rek.nr.

krijgen. Bijzondere aandacht gaat

979-6263416-34 van NVKVV Antwerpen met vermelding van

Datum:

naam en telefoonnr. deelnemer (s)

Plaats:

+ event. lidnummer Julien Delarbre

Tel.:

03/289.40.00

E-mail:

julien.delarbre@telenet.be

Afdeling Hageland – Leuven

Datum: Plaats: Inkom: Info:

18.30 O.P.Z. Pas 200, Geel leden NVKVV: gratis, niet-leden: 10 €, studenten niet leden: 5 €

naar humor als overtuigingsmiddel.

Inschrijvingen verplicht via e-mail:

Dinsdag 25 mei 2010 om 20u

nvkvv.turnhout@telenet.be (lidnr.

Huize St. Augustinus, Fabiolalaan,

vermelden)

Diest

Bijdrage te storten op rek.nr.

of te volgen op donderdag 20 mei

Dexia: 833-4809611-27 – NVKVV

2010 om 20u

Turnhout met vermelding naam deelnemer

WZC Betlehem, Wilselsesteenweg 70, Herent

Info:

Jules Luts, tel. 014/30.87.03

leden NVKVV: 4 €, niet-leden: 8 €,

E-mail:

nvkvv.turnhout@telenet.be

Kizzy Clinckx, tel. 016/319.550 Michel Foulon, tel. 02/737.97.87

Dhr. Mark Celis, Mevr. Nele Duplacie, Hoofdverpleegkundigen, UZ

Dinsdag 27 april 2010 vanaf

studenten: 4 €, student-leden: € 2

De juiste aanpak in de revalidatie na NAH

Spreker:

Back to the basics. Acute wond-

Programma: - Wondzorgprincipes en evolutie

Inkom:

Thema:

lierduffel@skynet.be

studenten: 4 €, student-leden: € 2

Inschrijving: verplicht (zie inkom en info)

Info:

leden NVKVV: 5 €, niet-leden: 10 €, studenten: 50 %

m.foulon@nvkvv.be

sector. Interactieve inleefavond Spreker:

of te volgen op dinsdag 27 april

Michel Foulon, tel. 02/737.97.87

of kopen) Info:

Inkom:

70, Herent

naam en telefoonnr. deelnemer(s) + event. lidnummer.

Huize St. Augustinus, Fabiolalaan,

Katholieke Hogeschool Kempen, Antwerpsestraat 99, 2500 Lier

2010 om 20u

979-6263416-34 van NVKVV Antwerpen met vermelding van

Dinsdag 20 april 2010 om 20u. Diest

van lidkaart en identiteitskaart. Vooraf te storten op rekeningnr.

19.30u. tot 21.30u. Plaats:

E-mail:

kizzy.clinckx@vl-brabant.wgk.be m.foulon@nvkvv.be

Leuven, Pellenberg Programma: Patiënten met een NAH krijgen vaak een langdurige revalidatie.

Afdeling Lier-Duffel

Ook tijdens de dagelijkse zorg

Thema:

dient hiervoor de nodige aandacht

Was het nu psycho-geriatrie of

Bezoek onze website www.nvkvv.be voor nog meer regionaal nieuws

geronto-psychiatrie???

46-54_NVKVV VL.indd Sec1:8

3/24/2010 10:48:34 PM

Nursing

Verpleegkundig vakblad / jaargang 16

Binnenkort in Nursing

Redactie

➔ Redactionele adviesraad Nederland Mark van den Boogaard, Ans Detert Oude Weme, Sandra Hansma, Thea de Jong, Djoeke Kunnen, Janneke van der Stap

Alexia Hageman hoofdredacteur/content director tel.: (0031) (0)20 - 515 9706 Alexia.Hageman@reedbusiness.nl

➔ Redactionele adviesraad Vlaanderen Joël Boydens, Aline Bruurs, Michel Foulon, Dirk Geenens, Nora Korchi, Lieven de Maesschalck, Siska Van Damme, Jan Vande Moortel, Koen Van den Heede, Tarcitius Windey

➔ Abonnementen Nienke Berends (web)redacteur tel.: (0031) (0)20 - 515 9708 Nienke.Berends@reedbusiness.nl

AnneMarie van Bilsum redactiesecretariaat tel.: (0031) (0)20 - 515 9716 fax: (0031) (0)20 - 515 9700 Annemarie.van.Bilsum@reedbusiness.nl

➔ ‘Het is mooi geweest’ Onlangs volop in het nieuws: ouderen die hun leven als voltooid zien, zouden hulp moeten kunnen krijgen bij zelfdoding. Kan of moet de verpleegkundige hier een rol in spelen?

Adres: Klantenservice, Postbus 808, 7000 AV Doetinchem, tel.: (0031)(0)314 - 358 358 (werkdagen 8.30 - 17.00 u.), fax: (0031)(0)314 - 349 048, klantenservice@reedbusiness.nl. Prijzen per 1 januari 2010 (incl. btw): particulier: €73,00, proefabonnement (3 nummers, stopt automatisch): €7,95, instellingen: €158,00, studenten: €34,25. Los nummer: €7,00. Bij betaling per acceptgiro wordt €2,50 extra in rekening gebracht. Opzeggen: abonnementen lopen automatisch door, tenzij 30 dagen voor de vervaldatum opgezegd bij de Klantenservice (telefonisch, per brief of email). Vermeld bij schriftelijke opzegging duidelijk je naam, adres, telefoonnummer, emailadres, rekeningnummer, productnaam en de reden van opzeggen.

➔ Abonnementen via NVKVV/WGK NVKVV, Vergote Square 43, 1030 Brussel, tel: 02 - 732 10 50, fax: 02 - 734 84 60, administratie@nvkvv.be.

Margot Hamel (web)redacteur tel.: (0031) (0)20 - 515 9712 Margot.Hamel@reedbusiness.nl

➔ Advertenties

De verpleegkundige van het jaar nieuwe stijl Het volgende nummer van Nursing verschijnt op 7 mei

Tarita van Hanegem webmaster tel.: (0031) (0)20 - 515 9718 Tarita.van.Hanegem@reedbusiness.nl

Commercieel manager: Mark Miedema, (0031)(0)20 - 515 9794, mark.miedema@reedbusiness.nl Nederland Cross Advertising: Nick Konings, telefoon 010 - 409 05 88 en Arlan van der Velden, telefoon 010 - 409 05 88, elseviergezondheidszorg@crossadvertising.nl, fax 010 - 409 05 81 Vlaanderen Steven Hellemans, salesmanager, Elma Multimedia BVBA, s.hellemans@elma.be, tel. 015/56 99 95, 015/55 88 40.

➔ Evenementen

Stichting Michael-Wings

Marcellino Bogers, telefoon: (0031)(0)20 - 515 9605, Fransiska Kleijer, telefoon: (0031)(0)20 - 515 9606. Secretariaat: tel: (0031)(0)20 - 515 9608, egz-evenementen@reedbusiness.nl, www.elseviergezondheidszorg.nl

Aliëtte Jonkers (web)redacteur tel.: (0031) (0)20 - 515 9710 Aliette.Jonkers@reedbusiness.nl

➔ Marketing Linda van der Wel, lindavander.wel@reedbusiness.nl, telefoon: (0031)(0)20 - 515 9787 Voor informatie over DM adressen: Elsevier DM, telefoon (0031)(0)314 - 349 725, ElsevierDM@reedbusiness.nl.

Dorien te Voortwis eindredacteur web en magazine tel.: (0031) (0)20 - 515 9707 Dorien.te.Voortwis@reedbusiness.nl

➔ Wet Bescherming Persoonsgegevens Je gegevens kunnen worden gebruikt voor het toesturen van informatie en/of speciale aanbiedingen door Reed Business Information en speciaal geselecteerde bedrijven. Heb je hier bezwaar tegen, stuur dan een brief naar Reed Business Information, t.a.v. Adresregistratie, Postbus 808, 7000 AV Doetinchem.

www.nursing nl

➔ Uitgeverij

➔ Redactieadres Redactie Nursing, Postbus 152, 1000 AD Amsterdam, Radarweg 129, 1043 NX Amsterdam, tel: (0031) (0)20 - 515 9716, fax: (0031) (0)20 - 5115 9700, www.nursing.nl, nursing@reedbusiness.nl.

Steun Stichting Michael-Wings! Zorg er samen met ons voor dat vele kinderen op de kinderafdelingen van Nederlandse ziekenhuizen gratis gebruik kunnen maken van internet aan bed! Kijk op www.michael-wings.nl en word ook sponsor of donateur!

Reed Business, Postbus 152, 1000 AD Amsterdam, telefoon: (0031)(0)20 - 515 9222, www.zibb.nl/gezondheidszorg, www.reedbusiness.nl. Uitgever: Ben Konings.Verantwoordelijke uitgever Vlaanderen: Michel Foulon, Vergote Square 43, 1030 Brussel.

➔ Druk

➔ Aan dit nummer werkten mee: Mirjam Bedaf, Joska Borkent, Anne-Marije Bruin, Erik van der Burgt, Carré Cartoons, Stefan Dewickere, Sandra Hansma, Mandy Jacobs, Brenda Kluijver, Aleid van der Kraan, Kurt Meers, Debby van der Mye, Frank Muller, Bart Paepen, Bernet Ragetli, Evelien Roels, Peter Simons, Marja Storm, Jan Vande Moortel, Jolanda Verhaart, Pieter Wagenaar, Elsbeth Witt

Senefelder Misset BV. Doetinchem

➔ Vormgeving Scientific Publishing Services, India

april 2010 - nursing vl 55

55-56_Binnenkort VL.indd Sec1:55

3/24/2010 11:23:22 PM

55-56_Binnenkort VL.indd Sec1:56

3/24/2010 11:23:46 PM