Ars veterinaria

Displasia dell’anca nel cane

Carmen Carbone*, Clelia Distefano*

La displasia dell’anca è una patologia di accrescimento su base multifattoriale; fattori quali rapido accrescimento ed incremento di peso, eccessi alimentari durante i primi mesi di vita e predisposizioni ereditarie possono contribuire all’instaurarsi della patologia, in seguito ad anomalie nello sviluppo dei tessuti molli di supporto. Vi è un’associazione di fattori genetici predisponenti ed ambientali stressanti, i quali si traducono in un processo di degenerazione articolare e in un’anomalia dello sviluppo dell’articolazione coxo-femorale, caratterizzata dalla sub-lussazione o dalla lussazione completa della testa del femore nei pazienti più giovani, e da un’artropatia degenerativa nei pazienti più anziani. Un ritardo dello sviluppo muscolare o l’incapacità della massa muscolare a seguire lo stesso andamento di crescita del sistema scheletrico esitano nell’instabilità dell’articolazione. Altri fattori possono contribuire alla lassità articolare dell’anca, quali ad esempio l’inNiammazione della sinoviale dovuta a traumi lievi o ripetuti, o sinoviti virali o batteriche. L’incidenza della displasia è maggiore nei cani di razza San Bernardo e Pastore Tedesco e nelle razze con attitudini sportive. I soggetti maggiormente colpiti hanno età compresa tra i 5 e i 10 mesi, sebbene la patologia possa interessare anche pazienti con artropatia degenerativa cronica. L’anamnesi e i segni clinici variano a seconda dell’età del soggetto: nei pazienti più giovani i sintomi includono difNicoltà ad assumere stazione quadrupedale dopo riposo, intolleranza all’esercizio Nisico e zoppia intermittente o continua. I pazienti spesso vengono sottoposti a visita ortopedica per zoppia conseguente a un trauma o dopo maggiore attività Nisica. La diagnosi è basata sull’anamnesi, sull’esame obiettivo e sulle alterazioni radiograNiche [1].

Visita ortopedica

I pazienti che giungono a visita per zoppia lieve o moderata presentano il più delle volte alterazioni morfologiche della groppa, il cui proNilo da armonioso e arrotondato diviene spigoloso e squadrato. Al Nine di evitare l’ulteriore lussazione della testa femorale e il conseguente aggravamento della sensazione algica durante la deambulazione, il cane tende ad aumentare la base d’appoggio, con il tentativo di ridurre il disagio derivante dalla sublussazione. Un altro segno clinico di facile riscontro nei soggetti colpiti da displasia è la cosiddetta “andatura a coniglio”, ovvero il paziente corre utilizzando contemporaneamente il bipede posteriore con i piedi in posizione addotta: in questo modo gli stimoli meccanici a livello di ciascun’anca sono nettamente ridotti. L’esame ortopedico rappresenta lo strumento diagnostico fondamentale per identiNicare la sede anatomica della zoppia e del dolore. Le manovre di Nlessoestensione e le manovre di abduzione e rotazione esterna vengono considerate negative quando il paziente risulta indifferente ad esse; viceversa, sono da considerarsi positive qualora il paziente vocalizzi o reagisca sottraendosi alla manovra. Tuttavia, non rappresentano procedure diagnostiche speciNiche. Uno dei test speciNici per la diagnosi di displasia dell’anca è il test di sublussazione dell’anca, in quanto valuta la risposta del cane in relazione allo stato inNiammatorio della porzione dorsale della capsula articolare. Anche in questo caso il test è considerato positivo in caso di reazione algica. La visita ortopedica procede in sedazione del paziente; la procedura clinica importante al Nine di diagnosticare uno stiramento capsulare, secondario spesso ad un processo displasico, è sicuramente il segno di Ortolani: la manovra viene effettuata con paziente posizionato in decubito dorsale, collocando l’anca in posizione di adduzione con ginocchio Nlesso; viene esercitata una leggera pressione in direzione perpendicolare al rachide e successivamente l’anca viene sottoposta len-

*Medico veterinario

Figura 1. Ambulatorio Veterinario Carbone. Proiezione HD di un grado A: la cavità acetabolare risulta profonda, nettamente disegnata con decorso rotondeggiante. La testa del femore è sferica e inserita profondamente nell’acetabolo; il collo del femore è snello, staccato dalla testa, nettamente disegnato. La rima articolare è sottile limitata con la testa del femore aderente. Misurato l’angolo di Norberg risulta > 105°. Figura 2. Ambulatorio Veterinario Carbone. Proiezione HD di un grado B: la conformazione sia dell’acetabolo che della testa e del collo del femore è normale, aumenta l’incongruenza articolare con una lieve divergenza fra testa e acetabolo e il centro della testa del femore è collocato a ridosso del bordo acebolare dorsale. Non si evidenziano segni di artrosi ma è possibile riscontrare una lieve lassità articolare. Figura 3. Ambulatorio Veterinario Carbone. Proiezione HD di un grado C: rispetto alle precedenti radiografie nel grado C possiamo già riscontrare segni di artrosi nonché di incongruenza articolare. La forma dei vari componenti dell’articolazione può risultare irregolare e si cominciano a intravedere segni di alterazioni dovute ai carichi anomali. Fra queste quella più costante è il segno di Morgan, ovvero una linea sclerotica presente nel collo del femore.

tamente ad una leggera abduzione; questo test viene considerato positivo quando è possibile rilevare, mediante palpazione dell’anca, la presenza di scivolamento o di “clunck” dovuta alla riduzione della testa femorale nell’acetabolo in seguito a sublussazione [2]. Il segno di Barlow si manifesta viceversa quando con paziente in decubito dorsale e ponendo l’anca in posizione di riduzione rispetto all’acetabolo, ovvero abdotta, si può evidenziare scivolamento della testa femorale durante la successiva adduzione. Il test di Bardens viene inNine effettuato singolarmente per ogni anca; in caso di valutazione dell’anca sinistra, il paziente viene posto in decubito laterale destro, con la mano sinistra si applica una trazione in direzione medio-laterale sul femore prossimale, che determina lo spostamento laterale del trocantere sinistro e con la mano destra si rileva l’entità dello spostamento [3].

Esame radiogra4ico

L’esame radiograNico rappresenta lo screening diagnostico principale per la diagnosi di displasia dell’anca nel cane. L’accertamento per la displasia ha lo scopo di prevedere l’efNicienza Nisica nel cane giovane (da sei mesi in su) per soddisfare le aspettative del proprietario e individuare l’opzione terapeutica più appropriata al singolo paziente. Le proiezioni radiograNiche standard sono effettuate in sedazione profonda per eliminare la tensione muscolare e permettere di posizionare il paziente in posizione corretta. Si effettuano sei proiezioni radiograNiche, con l’articolazione in posizione neutra e in distrazione. La proiezione ventro-dorsale serve ad individuare la torsione pelvica, la congruenza articolare e la svasatura dell’acetabolo. In un’anca lussata la testa femorale si trova esternamente all’acetabolo e l’articolazione è incongruente. La proiezione a rana è fondamentale per identiNicare il riempimento della cavità acetabolare da parte della proliferazione osteoNitosica. La radiograNia in proiezione laterale del bacino e del tratto lombo-sacrale è utile per effettuare la diagnosi differenziale con spondilosi, associata a Sindrome Della Cauda Equina. La proiezione DAR è effettuata con paziente in posizione dorso-ventrale, con le zampe posteriori portate in avanti e sorrette da un apposito sostegno in modo da provocare rotazione sufNiciente ad effettuare una visualizzazione del bordo acetabolare dorsale. In un soggetto normale il bordo acetabolare dorsale è appuntito e la testa del femore è ben inserita al suo interno, mentre in un soggetto displasico è evidente la sclerosi del margine acetabolare e la forma smussata del labbro con testa del femore che si porta dorsalmente e lateralmente. La presenza di osteoNiti sul margine acetabolare è un ulteriore indice di displasia dell’anca che ci consente di seguire la progressione del processo osteoartrosico.

Trattamento

Il trattamento dipende dall’età del paziente, dal grado di disagio, dai rilievi dell’esame obbiettivo e radiograNico. Il trattamento chirurgico è sempre indica-

Figura 4. Ambulatorio Veterinario Carbone. Proiezione HD di un grado D: nel grado D i segni di artrosi e di alterazione delle componenti articolari sono più evidenti, ad esempio si evidenzia la cosidetta medusa che è un’alterazione alla base della testa del femore, oltre al segno di Morgan sopra descritto. Inoltre l’angolo di Norberg è sempre <105° arrivando addirittura a 90°. Figura 5. Ambulatorio Veterinario Carbone. Proiezione HD di un grado E: tutte le alterazioni precedentemente descritte diventano eclatanti con deformazione di tutte le componenti articolari, con lussazione della testa del femore e appiattimento della cavità acetabolare, oltre a tutti i segni di artrosi precedentemente descritti.

to qualora il trattamento conservativo non risulti efNicace. Il trattamento conservativo a lungo termine prevede il controllo del peso, l’esercizio Nisico e la somministrazione di farmaci antinNiammatori. La gestione conservativa, tuttavia, può essere efNicace solo a breve termine, in quanto si veriNica il più delle volte un progressivo sviluppo di osteoartrosi e i segni clinici possono manifestarsi poi in età avanzata. Il trattamento chirurgico, quindi, è consigliato nel cane giovane, mentre nel cane maturo con osteoartrosi, un’efNicace gestione conservativa dipende dalla gravità della malattia degenerativa dell’articolazione [4].

Trattamento chirurgico

Nei cani opportunamente selezionati, la sinNisiodesi pubica giovanile migliora la congruità articolare, diminuisce la lassità dell'anca e può invertire o prevenire la progressione della malattia degenerativa delle articolazioni. Per essere efNicace, la chirurgia deve essere eseguita in giovane età ed è più una procedura preventiva che una procedura strettamente terapeutica. Ee preferibile effettuare l’intervento in soggetti con età compresa tra le 12 e le 18 settimane di vita; questo periodo può essere approssimativamente aumentato Nino a 22 settimane di età in tutte le razze giganti che completano lo sviluppo scheletrico in un tempo più lungo. Il limite dunque di tale tecnica chirurgica è appunto rappresentato dall’età del paziente. La tecnica chirurgica consiste nella cruentazione di una parte della sinNisi pubica eseguita mediante l’utilizzo di un radiobisturi, effettuando dei fori e raggiungendo la porzione dorsale del pube. Ee di fondamentale importanza proteggere l’uretra e il retto durante tale procedura in quanto potrebbero essere danneggiati dal surriscaldamento prodotto dallo strumento. Nel caso in cui il paziente abbia superato l’età massima consentita per il trattamento chirurgico mediante sinNisiodesi ischio-pubica si può ricorrere a svariate tecniche chirurgiche atte a migliorare la congruenza acetabolo-femore o a sostituire completamente l’articolazione. Nel caso in cui la displasia diventi clinicamente debilitante, è possibile intervenire mediante tecniche di salvataggio che includono la sostituzione totale di acetabolo e testa del femore con protesi d’anca o l’escissione di testa e collo del femore con o senza interposizione di imbracatura muscolare [5]. Per quanto riguarda la sostituzione totale dell’anca, la tecnica fornisce al cane un’articolazione sferica indolore e meccanicamente sana. La complicanza più comune è sicuramente la lussazione, mentre la complicanza più disastrosa è la possibilità di infezione, evitabile seguendo rigorosi principi asettici e corrette procedure post-operatorie [6]. Il ritorno alla normale funzione è per la maggior parte delle volte riportato al 95% dei casi [7]. Sono disponibili diversi tipi di protesi suddivisibili principalmente in cementate e non cementate e con una combinazione ibrida

[8]. I dati suggeriscono che il tipo di protesi è associato al tasso di complicanze a breve e a lungo termine [9]. L’escissione della testa e del collo del femore è una procedura chirurgica comunemente eseguita in cani e gatti di qualsiasi taglia o età. Idealmente la procedura non dovrebbe essere eseguita qualora sia possibile ripristinare l’integrità dell’articolazione coxofemorale. Ee considerata una tecnica di salvataggio eseguita per ripristinare la funzione accettabile dell’arto e per alleviare il dolore nell’articolazione coxofemorale [10]. Per quanto riguarda il follow-up il paziente ritorna rapidamente ad avere una mobilità normale. Alcuni fattori, quali ad esempio la cronicità della condizione o altre malattie concomitanti, possono inNluire negativamente sul risultato di tale tecnica chirurgica, in quanto la muscolatura potrebbe essere già atroNica e questo rallenterebbe i tempi di recupero. Pazienti obesi, inoltre, recuperano molto più lentamente rispetto a soggetti leggeri e con una buona massa muscolare. La tecnica chirurgica ha un importante impatto sul successo e sulla rapidità di recupero del paziente. Ee innanzitutto fondamentale agire in maniera atraumatica sui muscoli glutei e della muscolatura dorsale all’articolazione dell’anca, in quanto questi risultano fondamentali per evitare in fase di guarigione la lussazione cranio-dorsale e prossimale del femore. In secondo luogo è fondamentale effettuare un taglio netto sul collo del femore al Nine di ottenere una superNicie liscia dello stesso, per evitare il contatto con l’acetabolo e il conseguente dolore per il paziente, in particolare durante le prime fasi di guarigione in cui si forma la pseudoartrosi. Durante la fase post-operatoria è di fondamentale importanza effettuare una riabilitazione muscolare nel paziente trattato, possibile tramite lente passeggiate al guinzaglio. In una seconda fase è utile introdurre Nisioterapia mediante nuoto e brevi corse, qualora queste attività siano ben tollerate dal paziente; nel caso di pazienti obesi con signiNicativa atroNia muscolare, è utile effettuare le attività sopra citate [11]. L’osteotomia pelvica, prima effettuata in tre punti diversi (TPO), è stata recentemente trasformata in duplice osteotomia pelvica (DPO), effettuando le osteotomie solo a livello di ileo e pube e sfruttando l’elasticità dell’ischio. Le osteotomie pelviche servono a ruotare l’acetabolo sopra la testa del femore in maniera da aumentare il contatto fra femore e bacino. Sono interventi che hanno spesso delle complicanze chirurgiche legate alla scarsa tenuta degli impianti e alle forze di carico notevoli a cui il bacino è sottoposto. Un notevole passo avanti è stato recentemente conquistato con l’utilizzo delle placche bloccate. Nei pazienti in cui sono presenti modiNicazioni morfologiche troppo marcate per l’esecuzione dell’osteotomia pelvica ma che non sono ancora da considerare canditati ad un intervento di salvataggio, quali la protesi d’anca, vi è la possibilità di utilizzare la tecnica dell’artroplastica DAR, che consiste nell’innesto di osso prelevato dall’ala iliaca sul bordo acetabolare, in maniera tale da trasformarsi in superNicie portante dell’anca. Il vantaggio di questo intervento è che è innanzitutto reversibile ed è effettuabile in tutte e due le zampe contemporaneamente. Nella nostra casistica è un intervento con elevata percentuale di successo e che non richiede ulteriori revisioni chirurgiche; tra l’altro permette il carico immediato degli arti Nino ad arrivare a completo consolidamento nell’arco di 4 mesi. Tutte le tecniche chirurgiche sopra elencate devono essere impiegate selezionando attentamente i soggetti da operare, tenendo conto dell’età, del peso, dell’indole del paziente e della compliance del proprietario. Considerando che la displasia dell’anca è una delle patologie più frequenti in alcune razze di grossa taglia, da oltre un ventennio è stato introdotto l’obbligo di effettuare le radiograNie ufNiciali per poter procedere alla selezione dei soggetti di razza destinati alla riproduzione e al miglioramento genetico; questi esami vengono effettuati da veterinari abilitati, collegati ad una centrale di lettura nazionale, con una refertazione standard quasi sempre associata alla ricerca della displasia del gomito.

Bibliografia

1. Fossum T.W. et al., Chirurgia dei piccoli animali. Masson edizioni 1999. 2. Bardens J.W., Palpation for the detection of joint laxity. In:

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