QUESTIONS DE FORMATION CONTINUE (QUESTIONS 1 À 3)

Colchicine et amiodarone : une interaction à surveiller

1. Quel pourcentage de réduction des doses de colchicine suggère-t-on en présence de l’amiodarone chez un patient atteint de péricardite aiguë, mais sans insuffisance rénale ?

n 5-10 % n 10—25 % n 25—50 % n 50-75 % n Vrai n Faux n Si le DFG de la patiente est normal, l’association est possible pour quelques jours sans ajustement, en surveillant la toxicité digestive. n En cas de DFG réduit (< 50 ml/min), la dose de colchicine devrait être réduite de 50 %. n En cas de DFG réduit (< 50 ml/min), la clarithromycine devrait être évitée et le médecin contacté pour une solution de rechange. n L’interaction clarithromycine-colchicine est assez théorique et il n’y a pas de rapport de cas de toxicité dans la littérature scientifique.

2. En cas d’insuffisance rénale ou d’antécédent cardiaque, tous les AINS à haute dose, incluant l’aspirine, sont contre-indiqués.

3. Madame G, 75 ans, prend de la colchicine 0,6 mg DIE post-myocardite. Elle consulte son médecin qui lui diagnostique une bronchite. Il lui prescrit de la clarithromycine 500 mg BID x 7 jours.

Ordre des pharmaciens du Québec

OPQ : 10941

JANVIER 2023 • Suivez cette formation à eCortex.ca

Objectifs d’apprentissage

Après avoir suivi cette formation continue, les participants devraient :

1. Connaître la prévalence de l’hypoglycémie chez les Canadiens atteints de diabète de type 1 et de type 2 et traités à l’insuline

2. Connaître la différence entre l’hypoglycémie légère, modérée et grave

3. Être à l’aise pour demander aux patients atteints de diabète s’ils présentent des épisodes d’hypoglycémie

4. Savoir quelle quantité de glucides est utilisée pour traiter l’hypoglycémie et connaître les deux options pour le glucagon

5. Être en mesure de proposer des options pour prévenir de futurs épisodes d’hypoglycémie

Instructions

1. Après avoir lu attentivement cette leçon, lisez les questions de test. Répondez en ligne à eCortex.ca.

2. Une note d’au moins 70 % est nécessaire pour réussir cette leçon (5 bonnes réponses sur 6).

3. Remplissez le formulaire de commentaires pour cette leçon sur eCortex.ca.

D Claration

Les auteurs et réviseurs experts de cette leçon de FC ont chacun déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts réel ou potentiel avec le commanditaire.

Dans le présent document, les mots de genre masculin appliqués aux personnes désignent les hommes et les femmes.

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Le rôle du pharmacien dans l’hypoglycémie chez les patients atteints de diabète et traités à l’insuline basale

Par Esmond Wong, RPh, CDE, APA tels que la prise alimentaire et l’activité physique.

L’hypoglycémie induite par les médicaments est à la fois un obstacle au contrôle glycémique chez les personnes atteintes de diabète, ainsi qu’une opportunité pour les pharmaciens d’aider les patients et de réduire les coûts de santé. L’hypoglycémie telle que définie par les directives de pratique clinique de Diabète Canada est 1) le développement de symptômes autonomes ou neuroglycopéniques; 2) un faible taux de glucose plasmatique (< 4,0 mmol/L pour les personnes atteintes de diabète et traitées à l’insuline ou avec un sécrétagogue de l’insuline); et 3) des symptômes en réaction à l’administration de glucides.(1) Chez les personnes atteintes de diabète, l’hypoglycémie est un effet secondaire induit par les médicaments qui est également affecté par d’autres facteurs

L’étude mondiale sur l’outil d’évaluation de l’hypoglycémie (HAT) a fait participer 27 000 personnes atteintes de diabète et traitées à l’insuline dans le monde pour étudier les taux réels d’hypoglycémie.(2) La cohorte canadienne a réuni 498 Canadiens et a découvert que sur une période de prospection de quatre semaines, 95,2 % des personnes souffrant de diabète de type 1 et 64,2 % des personnes souffrant de diabète de type 2 (traitées à l’insuline) avaient souffert d’un épisode d’hypoglycémie. La cohorte canadienne de l’étude HAT a découvert que l’hypoglycémie était associée à un absentéisme plus élevé au travail, à une utilisation supérieure des soins de santé et à une crainte déclarée plus forte de l’hypoglycémie.

La physiopathologie de l’hypoglycémie

La source d’énergie principale du cerveau est le glucose. Seulement quatre grammes de glucose (moins d’une cuillère à thé) sont dissous dans le sang d’un être humain moyen de 70 kg. Les cellules β fonctionnelles sont capables de réagir à des fluctuations du glucose en sécrétant plus ou moins l’insuline et ce, en quelques secondes. Ceci maintient la glycémie dans une fourchette très serrée, qui est équilibrée de façon délicate

Leçon commanditée par un financement à visée éducative de Novo Nordisk Canada par les cellules β fonctionnelles.(3)

La chute des niveaux de glycémie en dessous de 4,7 mmol/L entraînera l’élimination de la sécrétion d’insuline. En dessous de 3,8 mmol/L, le corps commencera à sécréter des hormones contre-régulatrices telles que le glucagon et l’adrénaline qui s’opposent à l’action de l’insuline pour augmenter le taux de sucre.(4) Le glucagon peut causer des nausées et des vomissements. L’adrénaline peut causer de l’anxiété, de la transpiration, des tremblements et des palpitations (pensez à la réaction de lutte ou de fuite). Ceux-ci sont classés comme symptômes autonomes. En dessous de 2,8 mmol/L, le cerveau commence à manquer de glucose et des symptômes neuroglycopéniques apparaissent, tels que la confusion, les difficultés de concentration et les difficultés à parler.(1)

On parle de pseudo-hypoglycémie lorsqu’une personne souffre de symptômes d’hypoglycémie mais que sa glycémie est au-dessus de 4 mmol/L. Ceci se produit chez les personnes qui ont un contrôle glycémique faible depuis longtemps, si bien que leur corps est acclimaté à des taux de glycémie élevés. Une fois que leur glycémie revient à un niveau normal, leur corps interprète parfois mal la glycémie normale comme de l’hypoglycémie.(5) Une perte de reconnaissance de l’hypoglycémie a lieu après des épisodes fréquents d’hypoglycémie et lorsque le corps perd les symptômes autonomes. Ceci fait que les premiers symptômes de l’hypoglycémie, deviennent la confusion ou la perte de connaissance.(1) Il s’agit d’une situation dangereuse car la personne peut ne pas réagir (ou être incapable de réagir) de façon appropriée à l’hypoglycémie. Certaines personnes sont plus enclines à l’hypoglycémie que d’autres. Les personnes âgées présentent un risque plus élevé, en particulier si elles souffrent d’un déficit cognitif grave. L’inconscience de l’hypoglycémie, la longue durée d’une thérapie à l’insuline, une insuffisance rénale, une faible littératie en matière de santé et l’insécurité alimentaire sont également des facteurs de risque d’hypoglycémie.(1) Pour les adultes qui sont inconscient de l’hypoglycémie, il est suggéré qu’ils soient formés à la façon d’éviter d’autres épisodes d’hypoglycémie, qu’ils aient des objectifs glycémiques moins exigeants pendant trois mois si besoin, qu’ils augmentent la fréquence du contrôle ou utilisent un appareil de contrôle de la glycémie en continu.(1)

TABLEAU 1 Types d’hypoglycémie

Les directives de pratique clinique de Diabète Canada classent l’hypoglycémie en différentes catégories selon la gravité des symptômes :(1)

Hypoglycémie légère En présence de symptômes autonomes et si la personne peut encore s’administrer elle-même le traitement

Hypoglycémie modérée En présence de symptômes autonomes et neuroglycopéniques, si la personne peut encore s'administrer elle-même le traitement

Hypoglycémie grave Si la personne a besoin de l’aide d’une autre personne. La personne peut être inconsciente et la glycémie est généralement en dessous de 2,8 mmol/L. Hypoglycémie nocturne Hypoglycémie qui se produit lorsque la personne dort, avec des symptômes incluant des cauchemars, des rêves étranges et des réveils au milieu de la nuit.

Adaptation à partir des directives 2018 de Diabète Canada(1)

Les insulines basales de prochaine (seconde) génération et leur rôle dans la prévention de l’hypoglycémie

L’insuline est une protéine active dans sa forme monomère. Un monomère d’insuline peut être rapidement absorbé par une cellule pour faciliter l’absorption de glucose du sang dans la cellule. Les monomères sont rapidement dégradés en quelques minutes par des enzymes du sang en acides aminés qui n’interagissent pas avec le récepteur d’insuline. Cependant, un monomère d’insuline peut se combiner avec cinq autres monomères d’insuline pour former un hexamère. Les hexamères résistent à la dégradation par les enzymes et ne sont pas facilement absorbés par les cellules. Une insuline basale idéale formera des hexamères stables qui se dissocient en monomères à un rythme régulier avec peu de variation et sans pic d’activité sur une période d’au moins 24 heures.(6,7)

Les insulines basales de seconde génération qui comprennent l’insuline dégludec et l’insuline glargine U300 utilisent de nouveaux mécanismes pour créer une durée d’action plus longue qui entraîne une plus faible incidence d’hypoglycémie que les analogues d’insuline basale de première génération tels que l’insuline glargine U100 et l’insuline détémir. L’insuline dégludec utilise un nouveau mécanisme de résorption distale avec du phénol, du zinc et une structure analogue d’insuline qui forme des chaînes d’hexamères. Ces chaînes d’hexamères sont stables et se dissocient en monomères à un rythme régulier, entraînant moins de variation d’un jour à l’autre et un profil d’action plus plat. Le dégludec a une durée d’action de 42 heures.(5,6) L’insuline glargine U300 utilise un mécanisme d’action différent de l’insuline dégludec. En concentrant le glargine, des conglomérats compacts d’insuline se forment. L’absorption est ralentie car la surface des conglomérats sur lesquels l’absorption peut avoir lieu est réduite et la distance entre la surface du conglomérat et les capillaires.(8)

Les études ont démontré la valeur des insulines basales de seconde génération par rapport à celles de première génération. Une étude a comparé le glargine U300 au glargine U100 chez les personnes atteintes de diabète de type 2 à l’aide de médicaments antihyperglycémiques oraux sur une période de 12 mois. Les chercheurs ont découvert que les personnes traitées au glargine U300 avaient une réduction des risques relative de 37 % de souffrir d’hypoglycémie nocturne ou d’hypoglycémie grave par rapport au glargine U100.(9)

L’essai DEVOTE a comparé l’insuline dégludec à l’insuline glargine U100 avec un résultat principal mesurantles événements cardiovasculairse majeurs (décès dû à des causes cardiovasculaires, infarctus du myocarde non mortel ou AVC non mortel) et un résultat secondaire mesurant les hypoglycémies graves. L’étude a découvert que l’insuline dégludec et l’insuline glargine U100 avaient des taux similaires d’événements cardiovasculaires majeurs. Toutefois, le taux d’hypoglycémie grave était bien inférieur dans le groupe de l’insuline dégludec. Le taux d’hypoglycémie grave était de 3,70 événements par années-patients dans le groupe d’insuline dégludec et 6,2 événements pour 100 années-patients dans le groupe d’insuline glargine U100. Ceci malgré la réduction d’HbA1c similaire dans les deux groupes.(10)

L’étude BRIGHT était un essai comparatif entre l’insuline dégludec et l’insuline glargine U300 chez 929 patients souffrant de diabète de type 2 naïfs d’insuline. Le critère d’évaluation principal était un changement d’HbA1c avec des taux d’hypoglycémie comme critère d’évaluation de sécurité. Les participants étaient randomisés 1 à 1 pour recevoir de l’insuline dégludec ou de l’insuline glargine U300 que le patient s’administrait lui-même. Le critère d’évaluation principal a montré des réductions comparables d’HbA1c. La moyenne d’HbA1c du groupe attribué à l’insuline dégludec était de 8,7 %, passant à 7 % à la fin de l’étude. La moyenne d’HbA1c du groupe attribué à l’insuline glargine U300 était de 8,6 %, passant à 7 % à la fin de l’étude. Les chercheurs ont conclu que la réduction d’HbA1c était comparable pour les deux insulines. L’incidence de l’hypoglycémie confirmée (à toute heure de la journée (24 h)) était comparable pour les deux insulines, 66,5 % pour l’insuline glargine U300 et 69 % pour l’insuline dégludec. L’incidence de l’hypoglycémie nocturne était également comparable pour les deux insulines, 28,6 % pour l’insuline glargine U300 et 28,8 pour l’insuline dégludec.(11)

Le rôle du pharmacien dans le dépistage de l’hypoglycémie

Il existe plusieurs interventions que les pharmaciens peuvent effectuer pour réduire le fardeau de l’hypoglycémie pour les patients. Le plus important consiste à demander aux patients atteints de diabète s’ils souffrent de symptômes d’hypoglycémie, en particulier s’ils utilisent des sulfonylurées (SU) et/ou de l’insuline. La question peut être simple, par exemple : « Bonjour M. Smith, je remarque que vous êtes sous insuline A et/ou comprimé B (sulfonylurée), ces médicaments peuvent causer des glycémies trop basses qui peuvent entraîner des étourdissements, des faiblesses, des tremblements ou de la transpiration. Avez-vous expérimenter de l’un de ces symptômes? » Une alternative pourrait être : « Bonjour M. Smith, je remarque que vous êtes sous insuline X et/ou comprimé Z (sulfonylurée), ces médicaments peuvent causer des glycémies trop basses. Avez-vous remarqué si l’une de vos valeurs de glycémie était inférieure à 4 mmol/L récemment? »

Il n’y a aucun moyen officiel de dépister l’hypoglycémie mentionné dans les directives de pratique clinique de Diabète Canada, les pharmaciens sont donc encouragés à personnaliser leur approche et être cohérents sur le fait d’interroger les patients sous insuline et/ou SU. La cohorte canadienne de l’étude HAT a découvert que la majorité des patients sous insuline souffraient d’hypoglycémie sur une période de quatre semaines, donc la majorité de vos patients sous insuline et/ou SU souffrent probablement d’hypoglycémie.(2)

Nouvelles technologies

La nouvelle technologie de contrôle de la glycémie peut aider les patients et les pharmaciens à détecter l’hypoglycémie. En 2021, il y a eu une mise à jour de la section Contrôle de la glycémie des directives de pratique clinique de Diabète Canada avec de nouvelles définitions. Veuillez consulter le tableau ci-dessous pour en savoir plus.

Il existe aujourd’hui des moyens pour les pharmaciens de suivre à distance les taux de glycémie de leurs patients pour fournir des rétroactions en temps voulu sur les excursions glycémiques. Les pharmaciens peuvent créer un compte professionnel de santé sur des sites Web tels que LibreView (https:// www.libreview.com/), Dexcom Clarity (https://clarity.dexcom.com/professional/) ou Guardian CareLink (https:// carelink.medtronic.com/login). Une fois le compte configuré, les patients qui utilisent une application sur un téléphone intelligent peuvent charger leurs données et les transmettre au professionnel de santé en temps réel. Le pharmacien peut alors examiner les données du patient en ligne. Il peut chercher les jours où le patient a eu des excursions glycémiques et examiner ce qu’il s’est passé ce jour-là avec le patient pour déterminer les raisons des excursions.

Les pharmaciens peuvent encourager les patients à enregistrer leur activité physique, leur alimentation, leurs maladies, l’insuline/les médicaments manqués ou les événements imprévus dans l’application pour qu’ils puissent voir l’impact de ces événements sur leur glycémie. Il est important pour les patients de comprendre 1) les raisons pour lesquelles ces événements font augmenter ou diminuer leur glycémie et 2) que la glycémie fluctuera parfois normalement d’elle-même. En faisant comprendre aux patients les causes des fluctuations, les pharmaciens peuvent leur permettre de prendre le contrôle de leur glycémie au lieu d’être un spectateur impuissant. Le site Web professionnel permettra également le tri des patients pour déterminer ceux qui souffrent d’hypoglycémie.

Une étude a randomisé des adultes souffrant de diabète de type 2 mal contrôlé et traités à l’insuline basale, à une surveillance continue du glucose en temps réel ou à une surveillance de la glycémie capillaire. Ils ont découvert que le bras de surveillance continue du glucose en temps réel avait des niveaux d’HbA1c bien inférieurs à huit mois. Moins de temps était également passé à des niveaux de glycémie inférieurs à 3,9 mmol/L.(13)

Le rôle du pharmacien dans le traitement de l’hypoglycémie

Une fois que vous avez identifié que le patient souffrait d’hypoglycémie, il est important de parler des raisons et du traitement de l’hypoglycémie. Parlez simplement. Par exemple, vous pouvez commencer par expliquer que le cerveau a besoin de glucose comme un ordinateur a besoin d’électricité. Tout comme un ordinateur fonctionne de façon sous-optimale lorsqu’il n’est pas suffisamment alimenté en électricité, votre cerveau peut souffrir de confusion, de difficultés d’expression ou de concentration lorsqu’il ne reçoit pas suffisamment de glucose du sang. Pour traiter l’hypoglycémie, les directives de pratique clinique de Diabète Canada suggèrent qu’il faut 15 g de glucose (ou un glucide similaire à action rapide). Ceci produit une augmentation de la glycémie d’environ 2,1 mmol/L en 20 minutes, offrant un soulagement adéquat des symptômes chez la plupart des personnes. Certains exemples de glucides à action rapide comprennent une cuillère à soupe (15 g) de sucre, une cuillère à soupe de miel, 4 comprimés de glucose Dex-4, 6 bonbons Lifesaver ou 150 ml de jus ou de soda.(1) N’oubliez pas que les glucides doivent être facilement digérés pour être « à action rapide ». Les aliments comme le gâteau au chocolat, la crème glacée et les fruits peuvent avoir un goût sucré mais contenir des quantités importantes de graisse ou de fibres qui ralentissent la digestion des glucides.(14) Lors d’un

TABLEAU 2 Nouveaux termes pour la surveillance du glucose

événement hypoglycémique, le traitement rapide est une priorité. Pour les patients souffrant d’hypoglycémie grave qui perdent connaissance, le glucagon est le traitement privilégié.(1)

Il existe aujourd’hui deux modes d’administration différents du glucagon disponibles au Canada. Le glucagon à injecter nécessite une reconstitution en mélangeant le glucagon en poudre avec un diluant avant l’injection sous-cutanée. (15) Le glucagon nasal peut être administré par voie intranasale sans mélange requis.(16) Une étude a montré que les participants prenant du glucagon par voie sous-cutanée par rapport à la voie nasale ont trouvé que le glucagon nasal était plus facile à utiliser, plus facile à préparer, inspirait davantage confiance et globalement, était plus satisfaisant que le glucagon par voie sous-cutanée.(17)

Certaines astuces pratiques comprennent le conseil aux patients sur la date d’expiration du glucagon, veiller à ce qu’ils aient des renouvellement disponibles à leur dossier et qu’ils entreposent le glucagon correctement.

Le rôle du pharmacien dans la prévention de l’hypoglycémie

Pour gérer et prévenir l’hypoglycémie, il est utile de voir s’il existe des facteurs explicatifs répétitifs. Si l’événement hypoglycémique était un événement unique qui s’est produit après qu’un patient a manqué un repas ou après un exercice imprévu, renforcez l’importance des repas réguliers et suggérez d’avoir des comprimés de glucose (l’erreur courante des patients consiste à prendre un seul comprimé de Dex-4 pour le traitement, ce qui représente environ 4 grammes de glucides; rappelez-leur qu’on parle de Dex 4 car 4 comprimés font une dose de 15 grammes de glucides à action rapide). Ils peuvent également avoir du glucagon sur eux ou un substitut de repas spécifique pour le

Le rôle du pharmacien dans l’hypoglycémie chez les patients atteints de diabète et traités à l’insuline basale diabète, par exemple Glucerna ou Boost Diabetic. Pour en savoir plus et voir de superbes illustrations, vous pouvez leur conseiller de consulter le manuel du patient de Diabète Canada qui se trouve à : https://guidelines.diabetes. ca/docs/patient-resources/hypoglycemia-low-blood-sugar-in-adults.pdf

En cas de présence de facteurs explicatifs de glycémies basses, l’annexe 5 des directives de pratique clinique 2018 de Diabète Canada offre un excellent aperçu des insulines à ajuster selon le schéma de valeurs glycémiques basses. Certaines sulfonylurées et insulines ont une incidence d’hypoglycémie inférieure à d’autres. Le glyburide présente un risque modéré d’hypoglycémie, alors que le gliclazide présente un risque minime/modéré d’hypoglycémie. Selon les directives, le gliclazide est préféré au glyburide en raison du risque moindre d’hypoglycémie, d’événements cardiovasculaires et de mortalité. Si vous avez des droits de prescription dans votre province, il s’agit d’un changement qui se justifie et s’explique facilement aux patients. Si vous devez envoyer un télécopie à au prescripteur pour apporter la modification, il est alors judicieux d’inclure la suggestion des directives pour montrer votre justification. Tel qu’indiqué auparavant, les analogues d’insuline basale plus récents (insuline dégludec et insuline glargine U300) ont une incidence d’hypoglycémie plus faible que les analogues d’insuline de première génération.(18)

Par le passé, il était plus fastidieux de détecter une hypoglycémie nocturne. Demander aux patients de mettre une alarme pour se réveiller sur plusieurs nuits pour se piquer le doigt était parfois difficile. Les patients étaient réticents ou oubliaient de faire l’essai au milieu de la nuit pour détecter l’hypoglycémie nocturne. La surveillance continue du glucose par balayage intermittent et en temps réel offre une excellente alternative à la surveillance de la glycémie capillaire la nuit. Alors que ces capteurs peuvent être onéreux, vous pouvez communiquer avec le représentant de la compagnie pour qu’il vous fournisse un échantillon ou suggérer de communiquer avec son assureur pour vérifier la couverture. Les capteurs détecteront et enregistreront toutes les instances d’hypoglycémie nocturne au courant de la nuit. Certains capteurs permettent au patient de programmer des alarmes si sa glycémie chute en dessous d’un certain niveau. Si votre patient souffre d’hypoglycémie nocturne, vous pouvez réduire son insuline basale, passer à un analogue d’insuline basale de nouvelle génération qui est associé à une fréquence inférieure d’hypoglycémie de nuit ou changer ses sulfonylurées.

Les pharmaciens jouent un rôle majeur dans le dépistage, la prévention et le traitement de l’hypoglycémie chez les patients atteints de diabète. Ce faisant, ils peuvent avoir un impact positif sur la vie de ces patients. Une étude réalisée à l’université d’Alberta a montré que l’intervention des pharmaciens chez des adultes mal contrôlés souffrant de diabète de type 2 dans les pharmacies communautaires de l’Alberta révélait une réduction importante d’HbA1c de 1,8 %.(19) Les pharmaciens sont encouragés à voir la gestion de l’hypoglycémie comme un moyen d’améliorer les résultats thérapeutiques pour les patients, de démontrer la valeur des pharmaciens et d’encourager leur propre développement professionnel.

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À PROPOS DE L’AUTEUR

Esmond Wong est pharmacien clinique et travaille dans le domaine du diabète. Il a un baccalauréat ès sciences en pharmacie de l’université d’Alberta (2006) et est devenu éducateur spécialisé en diabète certifié et a obtenu une autorisation de prescription additionnelle en 2011. Dans son cabinet, il prescrit/ ajuste/renouvelle les médicaments et l’insuline, réalise les dépistages, envoie ses patients faire des analyses en laboratoire et aide à fixer des objectifs de mode de vie avec ses patients. Son site Web www.cdestudycourse.com a aidé plus de 1 500 professionnels de santé au Canada à devenir éducateurs spécialisés en diabète certifiés.

R Vision Scientifique

Toutes les leçons sont révisées par des pharmaciens afin d’en assurer l’exactitude et la validité, ainsi que la pertinence pour la pratique pharmaceutique.

Directrice des projets de FC : Rosalind Stefanac

Concepteur graphique :

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