Revista entre rayas 116 by entrerayas

Edificaciones MĂŠdico Sanitarias I

ISSN: 1316-0257

Noviembre 2016 Bs. 2.500,00

PV Justo

la revista de Arquitectura

entrerayas

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La única revista venezolana dedicada a divulgar la Arquitectura como hecho cultural

Edificaciones Médico Sanitarias I Portada: Quirófano de la Clínica Santiago de León Fotografía: Clínica Santiago de León

Editada por el Grupo Editorial Entre Rayas, C.A. RIF J-30401651-4. Año 24. No. 116. Noviembre 2016 Depósito legal pp. 199202DF34. ISSN: 1316-0257

CONTENIDO Editorial [16] Una radiografía de contrastes

[18]

[24]

[20]

Sobre AVAIMS [18] AVAIMS Una historia que contar Historia [20] Las instituciones públicas en el diseño de edificaciones hospitalarias en Venezuela Armando Salinas

[40]

[30]

[48]

Teoría [24] Metodologías y sistemas de las edificaciones médico sanitarias / Elisa E. Badell G. [30] Tendencias en la arquitectura hospitalaria Sonia Cedrés de Bello

[62]

[54] [34]

[68]

Proyectos [40] Clínica Santiago de León Gerencia ANC, C.A. [48] Claves arquitectónicas del Hospital Cardiológico Infantil Doctor Gilberto Rodríguez Ochoa. Carlos Pou Ruan / Lucas Pou Ruan

[72]

80]

[76]

[54] Hospital Clínicas del Este Virgilio Loayza [62] Centro Médico La Fe Carlos Agell Martin / Rafael Febres-Cordero

[84]

[70] [88]

[82]

Revista entre rayas Celebración Día del Arquitecto @entrerayas @celediarq revistaentrerayas issuu.com/entrerayas Revista entrerayas entre rayas Revistaentrerayas

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Se prohibe la reproducción parcial o total de cualquier artículo publicado en este número, sin la previa autorización por escrito del editor. El contenido de los proyectos de arquitectura, pautas publicitarias, artículos técnicos, sección Arquinexus y reseña de eventos, no refleja la opinión de los editores, cuya responsabilidad total es de quién los firma. Entre Rayas no comercializa la portada ni los proyectos de arquitectura publicados. Si desea participar en la revista, comuníquese a nuestra oficina.

[92] Editor Arq. Jesús Yépez Editora adjunto Arq. Aida Limardo Director de fotografía Andrew Alvarez Co-editora fundadora Esperanza T. Zamora Diseño y montaje electrónico Revista entre rayas / RBPF / JY Edición web & hospedaje EE Ideas Editora invitada / coordinación por AVAIMS Arq. Katiuska M. Caicedo Mora Agradecimientos AVAIMS, Carlos Yépez, Clínica Santiago de León, Edgar Yépez, Jesús Rosendo, Lorenzo Yépez R. (†)

Tesis [68] Quirófanos en planta libre. Un nuevo concepto espacial / Katiuska M. Caicedo M. Artículo Técnico [72] RadioArquitectura. Diseño al servicio de la protección radiológica / Omar Arias [76] El agua en edificaciones médico sanitarias Roberto Castro [80] Unidosis. Diseño de farmacia hospitalaria Richard Fernández [84] BIM en edificaciones de salud Rolando Frezza Hablan los arquitectos [88] Programación y mantenimiento son las claves de un hospital. Conversando con la Arq. Bertha Jones Parra Berroeta

Entre Rayas® es una marca registrada del Editor. Directorio Arquitectos de Venezuela®, Arquinexus®, y Celebración Día del Arquitecto® son marcas registradas por el Grupo Editorial Entre Rayas, C.A. Derechos reservados.

Contactos Información general: entrerayas@gmail.com Suscripciones: entrerayas.suscripciones@gmail.com Web: www.entrerayas.com

Opinión [92] Arquitectura Hospitalaria y calidad asistencial / José M. San Miguel S.

IMPRESO con orgullo EN VENEZUELA Impresión: Impresos Minipres, C.A. Distribución: GEer, C.A.

Oficina Edificio Siclar, piso 2, oficina 24. Av. Libertador, Caracas (frente al C.C. Los Cedros). CP 1050 Teléfonos: (0212) 761.7797 - (0424) 281.0796

Productos [94] DURACRET Clean Room. Revestimiento para quirófanos

Editorial

Una radiografía de contrastes

Ing. José Duque Presidente AVAIMS 2014-2016 AVAIMS No. 13 Arq. Rolando Frezza Presidente AVAIMS 2016-2018 AVAIMS No. 17

Yo digo, yo creo, yo pienso... expresiones todas de uso diario y que permiten expresar una opinión o forma de actuar. Estas expresiones requieren de un buen análisis dentro de mi YO, que conducen a la necesidad de analizar la mayor diversidad de parámetros que están presentes en este, nuestro actual mundo. Analizar términos como hiperinflación, escasez en los suministros, limitaciones en las actividades, edificaciones con retos operacionales y arquitectónicos, cobran cada día mayor importancia en el campo de desarrollo de nuestro escenario profesional. Nuestro ámbito está enfocado a las edificaciones médico sanitarias, que requiere por una parte satisfacer una demanda acelerada y obligatoria de infraestructura para la salud, que debe dar respuesta al crecimiento poblacional, reflejado en el Informe Mundial sobre Estadísticas Sanitarias en Venezuela presentado ante la Organización Mundial de la Salud en 2011, que se estimaba que para el 2015 se necesitaban 93 mil camas hospitalarias operativas y para el 2020 serán unas 100 mil camas. Y por otro lado, las limitaciones actuales que vivimos nos obliga como profesionales a ser lo más eficaces y eficientes para promover, mejorar y fortalecer el sector médico sanitario.

El presente número, dedicado en su totalidad al tema hospitalario, es una muestra de lo que se está ejecutando en nuestro país. Por consiguiente, el bajo número de artículos de proyectos es el reflejo de un país que continua sin dar respuestas a la necesidad de nuevas y/o renovadas edificaciones médico sanitarias. Investigaciones acerca de desarrollos de proyectos de arquitectura, así como diversos proyectos en el ámbito de la ingeniería, son de obligatoria atención a la hora de definir condiciones y parámetros que ayuden a obtener una salud con calidad. Los países asignan porcentajes importantes de sus presupuestos al sector salud, siendo el Estado el gran promotor de desarrollos hospitalarios y de infraestructuras conexas. El país cuenta con una red de hospitales y centros de salud privados, que si bien están localizados en diversas regiones de la geografía nacional, están escasos de insumos, personal médico asistencial, directrices operativas, entre otras, que contribuyen a que el servicio de salud sea de baja calidad. La asociación que nos ha honrado presidir y que agrupa a un conglomerado de profesionales de la arquitectura y la ingeniería, no tiene otro fin que el de satisfacer, en grado superlativo y positivo esta demanda de salud. Creemos que con nuestros conocimientos y experiencias, además de comunicación con los entes públicos que regulan la actividad, así como con los trabajos de investigación y docencia de nuestras universidades, lograremos enrumbar criterios y normas hacia una mejor salud en nuestro país.

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Sobre AVAIMS

AVAIMS Una historia que contar

La Asociación Venezolana de Arquitectura e Ingeniería Médico Sanitaria (AVAIMS) es una asociación civil creada por iniciativa de un grupo de arquitectos e ingenieros especializados en Edificaciones Médico Sanitarias con el objetivo de reunir y apoyar a profesionales de la arquitectura, ingeniería y medicina en el estudio y avances de los temas relacionados con la planificación, programación, diseño, gerencia, construcción, mantenimiento, consultoría, normativas y demás aspectos de las Edificaciones Médico Sanitarias.

Contacto avaims.venezuela@gmail.com Telf. (0212) 239.48.39 Twitter: @AvaimsOficial Facebook: Avaims

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AVAIMS tiene sus raíces en la década de los años 70, congregando primeramente un grupo de arquitectos médico sanitarios cuyo objetivo era la difusión y reconocimiento de ésta área especializada en el sector público y privado. Sus actividades se paralizaron por más de una década y en el 2008, la antigua directiva de la Asociación Venezolana de Arquitectura Médico Sanitaria (AVAMS), conformada por los arquitectos Alfredo Carmazzi y Gustavo Wills, encuentran el apoyo logístico de los arquitecos Jorge Garrido y Armando Salinas con el ánimo de recuperar la asociación, reformulándola con la inclusión del área de ingeniería. También en ese año se realiza el contacto inspirador e incondicional con el Colegio de Arquitectos de Venezuela. Y a partir de 2010 se integra al equipo promotor la Arq. Bertha Jones Parra.

Toda la actividad de este grupo de profesionales es con el fin de reiniciar una serie de eventos de interés médico sanitario. De aquí parte una necesidad que venía gestándose: entender que el proyecto médico sanitario es el resultado de un trabajo multidisciplinario, por tanto la participación de las áreas de ingeniería y medicina debían estar presente de forma irrevocable. Por esta razón nace AVAIMS, que finalmente es constituida el 4 de abril de 2012. Desde nuestros inicios nos hemos enfocado en dos áreas prioritarias de trabajo: primero, en el reforzamiento del aprendizaje, actualización y formulación de nuevos conocimientos; y segundo, crear nuevas relaciones institucionales y fortalecer las ya existentes. Como resultado, hemos acumulado más de doscientas cincuenta horas de enseñanza, actualización y formulación de conocimientos, enfocándonos en las áreas de arquitectura, ingeniería, gerencia y mantenimiento de edificaciones médicos sanitarias. Mediante ponencias, visitas técnicas, cursos y jornadas de estudios, que nos han servido para seguir fortaleciendo lazos con los profesionales e instituciones para su actualización y formación académica. Sumado al número de horas de organización y planificación por parte del equipo de AVAIMS, todos en pro que los eventos sigan manteniendo la mejor calidad académica y organizativa posible.

Desde el 2012, AVAIMS ha comenzado a sembrar y en algunos otros casos a cosechar lazos entre diversas instituciones y/o asociaciones. Primero, con la revista Entre Rayas, que mediante una alianza estratégica nos ha llevado a concretar en este número, nuestra primera publicación dedicada exclusivamente a Edificaciones Medico Sanitarias I. Otro de los trabajos que podemos sumar es el realizado en conjunto con entes públicos, donde se han realizado conversaciones y acercamientos con el Ministerio del Poder Popular para la Salud; y también con la Asociación Venezolana de Clínicas y Hospitales (AVCH), entre otras. AVAIMS siempre ha actuado como centro de coordinación, divulgación e intercambio de información de todas las actividades relacionadas con la Arquitectura e Ingeniería Médico Sanitaria. Creciendo con nuestros agremiados, conjugando arquitectos, ingenieros y médicos hemos podido encontrar puntos comunes de interacción, con el objetivo común de velar por el constante mejoramiento de las políticas de salud hacia la población venezolana, sin diferencias sociales, económicas, regionales o políticas. Conscientes de nuestra responsabilidad en el ámbito que nuestra realidad nos exige y, reconociendo que el camino por recorrer es largo, nos enrumbamos incansablemente hacia la búsqueda de la excelencia en el área médico sanitaria en Venezuela.

En su más reciente Asamblea General realizada el 11 de mayo de 2016 fue elegida la nueva Junta Directiva, integrada por: Arq. Rolando Frezza, Presidente. Ing. José Rafael Duque, Vice-Presidente. Arq. Priscilla Maldonado, Secretario. Arq. Jorge Garrido, Tesorero. Ing. Carlos Salazar, Vocal. Arq. Katiuska M. Caicedo M., Vocal. Ing. Richard Fernández, Vocal. Como parte del gran trabajo del equipo de AVAIMS realizado desde el 2012, se extiende un especial agradecimiento por su valioso aporte, profesionalidad y colaboración en la consolidación de este número a los arquitectos Bertha Jones Parra y Marco Palladino, integrantes de la Junta Directiva 2012-2014 / 2014-2016; y a la Arq. Katiuska M. Caicedo M. por el excelente trabajo realizado como Coordinadora General.

1. El Arq. Alfredo Carmazzi (†) al momento de entrega de su cargo de Presidente AVAMS al Arq. Gustavo Wills (†). 2008 2. Discurso de agradecimiento al CAV. De izquierda a derecha: Arq. Lisbeth Hernández, Arq. Gustavo Wills (†), Arq. Alfredo Carmazzi (†) y Arq. Jorge Garrido. 2008 3. Firma registro AVAIMS. De izquierda a derecha: Ing. José R. Duque, Arq. Marco Palladino, Arq. Bertha Jones Parra, Arq. Elisa Badell, Ing. Rodrigo Mijares, Ing. Lisbeth Hernández y Arq. Jorge Garrido. 4 de abril 2012. 4. Visita técnica al Centro Médico Docente La Trinidad. Agosto 2014 5. Curso: Instalaciones II. Marzo 2015 6. Curso: Seguridad y salud laboral en ambientes hospitalarios. Octubre 2015. 7. Junta Directiva 2014-2016. De izquierda a derecha: Arq. Jorge Garrido, Arq. Priscilla Maldonado, Ing. José R. Duque, Arq. Katiuska Caicedo, Arq. Bertha Jones Parra y Arq. Rolando Frezza. 2016 8. Ponencia: Centrales de esterilización Servicios Hospitalarios MCG. Clínica El Ávila. Abril 2016. Fotografías: Archivo AVAIMS

Historia

Las instituciones públicas en el diseño de edificaciones hospitalarias en Venezuela

Armando Salinas

Armando Salinas Arquitecto (UCV, 1979). Especialista en Gerencia Pública, Instituto Venezolano de Planificación. IVEPLAN. Arquitectura para Personas Discapacitadas en Sydney Sussex College en Cambridge, Inglaterra. Experiencia en construcción e instalaciones de obras civiles y elaboración de proyectos de arquitectura e ingeniería como: viviendas unifamiliares, centros ambulatorios, hospitales, clínicas, hoteles, escuelas. Asesor en materia de proyectos de edificaciones médico asistencial. Actualmente es Gerente General de la empresa Gerencia ANC, C.A. AVAIMS No. 8 aasalinasster@gmail.com

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La acción del Estado en la planificación, diseño y construcción de edificaciones hospitalarias en el sector público en Venezuela se puede separar en cinco grandes etapas. Estas etapas se consideran las resultantes de productos edificados que respondieron a políticas del Estado con el fin de atender las necesidades de salud de la población. Desde la primera concreción en la construcción del Hospital Vargas, hasta las propuestas de los últimos tiempos, es posible resumir estas etapas de la siguiente manera. Etapa I (1890-1930) Se inicia a finales de 1890 hasta finales de 1930 con la construcción del Hospital Vargas de Caracas, primera edificación construida por el Estado para este fin y se inician las propuestas gubernamentales dirigidas al sector salud. El 16 de octubre de 1888, bajo la presidencia de Don Juan Rojas Paúl se decreta la creación del Hospital Nacional, el cual es inaugurado en enero de 1891. El artículo 1 del decreto estableció la construcción de un hospital para hombres y mujeres que debía ser análogo a un hospital de París, encargando al Ing. Jesús Muñoz Tebar, Ministro de Obras Públicas su realización. Aparte de sus funciones como centro de salud cumple funciones educativas mediante un acuerdo con la Universidad Central de Venezuela.

Etapa II (1930-1950) Abarca el periodo desde inicios de 1930 hasta 1950, con la creación en 1936 del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS), se comienzan a elaborar políticas de construcción de edificaciones de salud por el Estado para la atención de la población, y como organismo rector de las políticas de salud públicas, existiendo para la época algunos hospitales generales que dependían de organizaciones privadas (Cruz Roja, San Bernardino) y otras instituciones gubernamentales (Hospital Risquez, Cotiza y Junta de Beneficencia Pública). En esta etapa se crea la Comisión Planificadora de Instituciones Médico Asistenciales en 1945. Bajo la tutoría de la división de hospitales del MSAS se realiza un proceso de construcción de algunos hospitales especializados, así como el inicio de los reglamentos y normas para la ejecución de proyectos y obras. Podemos entonces enumerar la construcción de estos hospitales, los cuales plantean capacidades promedio entre 100 y 300 camas. El Hospital J. M. de los Ríos (San Bernardino), el Hospital Antituberculoso Simón Bolívar (El Algodonal), el Hospital Pérez de León (Petare), la Maternidad Concepción Palacios (Av. San Martín) y Hospital Oncológico Luis Razetti (Cotiza) fueron construidos en Caracas y los hospitales Quirúrgico y el de la Coromoto en Maracaibo.

Hospital Vargas

Hospital Cruz Roja (Caracas)

Oncológico Luis Razetti

Etapa III (1950-1990) Desde 1950 en adelante, hasta la década de 1990 se inicia la construcción de hospitales y establecimientos de atención primaria bajo políticas de Estado, creándose la Comisión de Programas de Edificaciones Médico Sanitarias del MSAS en 1945. En esta etapa reconocida como la más productiva del país en términos de respuestas concretas, identificamos cuatro décadas muy características que destacamos por la consecución de planes y respuestas claras a aquellos objetivos. Década 1950-1960 Se establece la creación de la Dirección de Edificaciones Médico Asistenciales del Ministerio de Obras Públicas (MOP) y se definen los conceptos para la elaboración de normas constructivas y tipologías de edificaciones asistenciales. Respondiendo a las políticas del gobierno de la época, está caracterizada por la construcción de los hospitales generales y/o de referencia como el Hospital Clínico Universitario en la Universidad Central de Venezuela y el Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo en Caracas. Así mismo se construyen los hospitales de emergencia, tales como: Periférico de Catia y Periférico de Coche. Década 1960-1970 Se crea el “Plan Nacional de construcción de establecimientos médico asistenciales”, donde se desarrollan por parte del MOP y el Instituto Venezolano de Seguro

Hospital General de Calabozo

Hospital Pérez de León

Social (IVSS) una serie de proyectos tipos, tanto para la red de ambulatorios como para la de hospitales, conformados por: la red de ambulatorios (Tipo A y B y Tipo A Especial) y la red de hospitales, las cuales desarrollaron los centros de salud (30-60 camas), los hospitales de 120 a 150 camas, los hospitales generales de 200 camas y los hospitales mayores a 300 camas. Década 1970-1980 En esta década sale la resolución conjunta MOP-MSAS No. 105 y G31 de fecha 29/09/70, publicada en la Gaceta Oficial Nº 29.334, donde se cambia el nombre de la Comisión de Programas a Comité. Se continúa con la construcción de los hospitales de menor capacidad, tales como los hospitales de 120-150 camas en Guatire, Boconó y Altagracia de Orituco; los hospitales materno infantil en Macuto, Petare, Caricuao y el hospitales de 10-30 camas en Ortiz. Década 1980-1990 En esta década cabe destacar la creación en 1983 de la Gaceta Oficial No. 32.650 donde se publica la nueva clasificación de establecimientos medico asistenciales del sector público. En este periodo se definen los establecimientos de atención primaria (ambulatorios rurales y ambulatorios rurales Tipo I), los establecimientos de atención de 2º Nivel, que son los ambulatorios urbanos (Tipo II y III), y los hospitales Tipo I (20-60 camas) y

Hospital General de Carúpano

Antituberculoso Simón Bolívar

Hospital Coromoto, Maracaibo

Hospital Antonio María Pineda, Barquisimeto

Fotos tomadas de google.com

Hospital Universitario de Maracaibo

Hospital General del Oeste. Los Magallanes, Catia, Distrito Capital

los establecimientos de atención de 3º nivel, que son hospitales Tipo II (60-150 camas), Tipo III (150-300 camas) y Tipo IV (>300 camas). Además, se amplía el Plan Nacional de Red Ambulatoria, mediante la creación del Programa de Construcción de Ambulatorios MSAS-BID, además de producir el Plan de Construcción de Hospitales, que desarrollo el hospital Tipo I (de 30-60 camas, los cuales a partir de 1980 se construyeron en diferentes regiones tales como: Agua Blanca, Mariara, Sur de Barquisimeto, Sarare, Sanare, Dabajuro), y además desarrollo el hospital Tipo IV (mayores a 300 camas, tales como el Hospital Domingo Luciani en El Llanito, estado Miranda y Hospital Victorino Santaella en Los Teques, estado Miranda). Etapa IV (1990-2000) Esta etapa se caracteriza por el proceso de descentralización donde los entes ministeriales asumen un papel principalmente de rectoría compartiendo responsabilidades con gobernaciones y alcaldías que inician la construcción de establecimientos de salud. Se identifica la transformación del Ministerio de Desarrollo Urbano (Mindur) en Ministerio de Infraestructura (Minfra), se publica una nueva resolución No. 245 y G-443 de fecha 04/06/90, publicada en Gaceta Oficial No. 34.483 sobre el Comité de Programas. Inicia la elaboración de normas para las edificaciones asistenciales en 1995, iniciando un periodo de elaboración de normativas con la publicación de la Gaceta Oficial No. 36.090, de requisitos mínimos para los Servicio de Emergencia y Medicina Crítica. También podemos puntualizar en tres grandes logros de importancia: 1. El proceso de descentralización cuando las gobernaciones y alcaldías comienzan construcciones

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Hospital Clínico Universitario, Caracas

de ambulatorios y hospitales de forma autónoma. 2. La creación de la Fundación para la Infraestructura Médico Asistencial (FIMA). 3. La publicación en Gaceta No. 36.595 de fecha 3/12/1998, de la nueva clasificación de establecimientos de salud, la cual diferencia las características de los Establecimientos Médico Asistenciales (hospitalarios y ambulatorios), los Establecimientos de Técnicas Médicas Auxiliares y los Establecimientos de Estética Humana. En este momento, Mindur inicia un plan de renovación de la planta física de hospitales mediante la elaboración de Planes Maestros de Remodelación y Ampliación de Hospitales, entre los cuales están: • Hospital José Gregorio Hernández, Los Magallanes de Catia, Distrito Federal. • Hospital Antonio María Pineda, Barquisimeto, estado Lara. • Hospital Santos Dominici en Carúpano, estado Sucre. • Hospital Prince Lara, Puerto Cabello, estado Carabobo. • Hospital Central de Maracay, estado Aragua. • Complejo Hospitalario Simón Bolívar (mejor conocido como El Algodonal), Distrito Federal. Etapa V (2000-actual) En esta última etapa el gobierno nacional crea las misiones y revierte el proceso de descentralización del sector salud. Se generan entonces propuestas de nuevos hospitales de alta tecnología. En la década de 2000 a 2010, la acción del Estado se centra en revertir el proceso de descentralización y crear una estructura de salud, distinta a las existentes, por lo que se identifican la creación de los siguientes programas: • Misión Barrio Adentro I (consultorio popular y consultorio odontológico).

Periférico de Coche

Hospital Militar

Hospital tipo IV Domingo Luciani El Llanito

Hospital tipo IV Victorino Santaella, Los Teques

• Misión Barrio Adentro II (Centro Diagnóstico Integral (CDI), Sala de Rehabilitación Integral (SRI) y las Clínicas Populares. • Misión Barrio Adentro III (Centro de Alta Tecnología (CAT) y Hospitales del Pueblo. • Y el Programa de equipamiento de hospitales existentes, que incluyen procesos de remodelación y adecuación de sus plantas físicas. Seguidamente se crea la Misión Milagro, que son las Unidades de Atención Especializada en Oftalmología, destacando la construcción sede de la Misión Milagro en el estado Vargas. Y la remodelación áreas quirúrgicas en hospitales tipo III y IV para creación de quirófanos oftalmológicos para la Misión Milagro. También se crea el Convenio Argentina-Venezuela que fueron la construcción y equipamiento de 19 unidades de tratamiento oncológico, entre las cuales están las desarrolladas en: • Hospital Universitario de Mérida, estado Mérida. • Hospital Universitario de la UCV, Distrito Capital. • Hospital Oncológico Miguel Pérez Carreño, Valencia, estado Carabobo. • Hospital Luís Razetti, Barcelona, estado Anzoátegui. • Hospital J. M. de Los Ríos, Distrito Capital. • Hospital Antonio María Pineda, Barquisimeto, estado Lara. • Hospital Ruiz y Páez, Ciudad Bolívar, estado Bolívar. Cabe destacar la creación de la Fundación de Edificaciones y Equipamiento Hospitalario (FUNDEEH), la cual se crea en 2006 mediante la Gaceta No. 38.568 de fecha 21/11/2006. Este organismo adscrito al Ministerio del Poder Popular para la Salud se crea con la finalidad de coordinar la ejecución de proyectos, obras y equipamiento de las edificaciones médico asistenciales del sector público.

Nuevo Hospital Pérez de León, Petare, estado Miranda

Centro de Diagnóstico Integral (CDI)

Hospital Materno Infantil, El Valle, Distrito Capital

Otra acción de este periodo fue la eliminación del Comité de Programas de Edificaciones Médico Sanitarias (2006) y se crea el Servicio Autónomo de Contraloría Sanitaria (SACS), que sustituye el antiguo organismo, ampliando la inherencia en otros aspectos de la salud. Finalmente, se crea Barrio Adentro IV, el programa de construcción de grandes hospitales generales, con énfasis en alguna especialidad, distribuidos regionalmente con base en patologías endémicas de la zona, el cual el primer resultado de este programa lo constituyó la construcción del Cardiológico Infantil de Montalbán en Caracas entre 2003 y 2005. En la continuidad de esta programación, podemos enunciar la ejecución de los hospitales de alta tecnología del programa de Barrio Adentro IV, constituido por 6 hospitales actualmente en construcción: • Hospital General y Materno Infantil, San Fernando, estado Apure. • Hospital General y Gastroenterológico, El Vigía, estado Mérida. • Hospital General y Urológico, Valle de la Pascua, estado Guárico. • Hospital General y Toxicológico, Barinas, estado Barinas. • Hospital Cardiológico de Adultos y Banco de Sangre de Montalbán, Distrito Capital. • Centro Nacional del Cáncer, estado Miranda. Mientras, a la espera de resultados más satisfactorios, las políticas de centralización en este sector nos demuestran la necesidad de medir las actuales experiencias locales de gobernaciones e instituciones que reflejan con mayor certeza el clamor de la atención médica de nuestra población.

Red Ambulatoria

Referencias bibliográficas Sonia Cedrés de Bello (1966) Establecimientos de Atención Medica Ambulatoria. UCV, Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico. MINDUR (1985-1988). Proyectos tipo. Dirección de proyectos. IVSS (1975). Proyectos hospitales. Departamento Ingeniería Civil. IPASME (1980). Tipología de Diseños, Dirección de Ingeniería.

Hospital Cardiológico Infantil, Montalbán

Teoría

Metodologías y sistemas de las edificaciones médico sanitarias

Elisa E. Badell G.

Todo lo relativo a las edificaciones médico sanitarias, está distribuido en cinco grandes categorías: Planificación, Programación, Diseño, Construcción y Mantenimiento que se alimentan de la investigación y dan cabida a los criterios para evaluarlas y organizarlas de forma sistemática (figura No. 1). El conocimiento de las mencionadas categorías responderá a las preguntas que enfrenta el profesional de la arquitectura e ingeniería para diseñar una edificación de este tipo: ¿cuándo, dónde y cómo? La planificación y programación de las edificaciones para la salud existentes en el país, casi nunca se ajustan a la realidad, por lo tanto no generan la información precisa y necesaria para que un proyecto arquitectónico dé como resultado un buen diseño. Las fallas funcionales y de forma en los diseños de las edificaciones médico sanitarias tanto públicas como privadas traen como consecuencia la necesidad de elaborar métodos prácticos para la ejecución de los proyectos, que satisfagan las demandas institucionales y las necesidades de los usuarios.

Con la aplicación de metodologías en las diferentes categorías se solucionarán en gran parte estos problemas, ya que estas nos enseñan cómo organizar y valorizar una serie de criterios y consideraciones conceptuales sobre las características funcionales de las diferentes instituciones vigentes y futuras. Planificación Corresponde a un comité de planificación del sector salud la necesidad de planificar las edificaciones médico sanitarias ¿cuándo? a corto, mediano o largo plazo deben ser construidas, mediante la captación de la información requerida. Pero esta información, por carencia de un organismo investigador central, es presentada de una forma fragmentada e incoherente, sin corresponder al debido resultado de un proceso de investigación integral. Por tales motivos, no está determinado ni cuando, ni ubicado en el país, los tipos ni los sitios específicos ¿dónde? las instalaciones de la salud deben ser edificadas de acuerdo con los diferentes rangos de las coberturas espaciales: nacional, regional, estatal, municipal y local. Ahora bien, si las nuevas edificaciones para la salud sufren por tener una inadecuada planificación, más aun cuando se trata de adecuar una vieja construcción que ni siquiera inicialmente estuvo diseñada para tal fin.

Elisa E. Badell G. Arquitecto (UCV, 1967). Maestría en Ciencias de la Arquitectura en Planificación y Diseño de Edificaciones para la Salud (Universidad de Columbia, New York, Estados Unidos). Mas de 40 años de ejercicio profesional enfocada en el área de planificación y diseño hospitalario, ha trabajo en diversos organismos públicos y privados. AVAIMS No. 2 elisabadell@hotmail.com

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1. Categorización

La planificación regional o regionalización es el requisito indispensable para la planificación nacional, es un complejo mecanismo de descentralización técnica y administrativa y de creación de edificaciones que deben atender la comunidad de acuerdo con los diferentes niveles de atención médica y su tipología, y culmina con los centros médicos nacionales (donde se practican ampliamente todas las especialidades, la enseñanza y la investigación científica). El conjunto de los sistemas regionales de salud es la parte principal integrante del Sistema Nacional de Salud.

Los requisitos exigidos para la regionalización son los correspondientes al tamaño, la autosuficiencia, la integración territorial y la coordinación de los servicios regionales. Una metodología para la planificación de los servicios regionales es necesaria para la toma de decisiones y para ordenar cualquier desarrollo. El estudio preparatorio de esta planificación debe comprender una cuidadosa investigación del área en cuestión, que incluya los siguientes aspectos o factores: 1. Los que se refieren a la estructura de las instituciones y a su administración y cuya responsabilidad incumbe a las autoridades centrales decidir acerca de la manera de aplicar los conceptos de regionalización cuyo objetivo final es la prevención, curación y rehabilitación de la población, y 2. los que se relacionan con la arquitectura, estudios de localización e ingeniería de los establecimientos para la salud. Se desenvuelven de acuerdo a la clasificación de los mismos y de las funciones que han de desempeñar con el concepto de regionalización y los niveles de atención primaria, secundaria y terciaria. Programación La siguiente categoría después de planificar las edificaciones para la salud y respondiendo a la necesidad sentida de sistematizar las mismas, corresponde a la Programación Funcional Sistemática (figura No. 2), por lo que se ha considerado necesario iniciar las acciones con la revisión y fusionamiento de todos los programas espaciales existentes en el país para la atención ambulatoria (preventiva) y la atención hospitalaria (curativa) y sus tipologías. Todos estos programas espaciales tienen algo en común y que es la expresión más elemental en una edificación las unidades de actividades que de acuerdo a sus actividades y funciones se agrupan, organizan jerárquicamente e interrelacionan generando así los diferentes niveles funcionales que constituyen la base o aproximación para la programación funcional sis-

2. Programación Funcional Sistemática

temática, que debidamente estructurada y compatibilizada según los niveles funcionales jerarquizados serán el requisito previo e indispensable que servirá como apoyo para el diseño sistemático y una normativa que permitirá evaluar objetivamente los hospitales y ambulatorios. Jerarquización de los niveles funcionales N. funcional 1 (NF1) Unidad funcional básica independiente, ejemplo un consultorio. N. funcional 2 (NF2) Grupo de unidades interrelacionadas, ejemplo consulta y examen. N. funcional 3 (NF3) Conjunto de unidades, ejemplo cirugía. N. funcional 4 (NF4) Organización de conjunto de unidades, ejemplo quirófanos. N. funcional 5 (NF5) Sub-sistema de organización de unidades, ejemplo área administrativa. N. funcional 6 (NF6) Sistema de los sub-sistemas, ejemplo hospital, ambulatorio. La elaboración de una programación para una nueva edificación resulta con un alto grado de dificultad para el arquitecto diseñador y más si es un inexperto que pretende organizar un establecimiento para la salud. Por tal motivo la aplicación práctica de una metodología mediante un proceso investigativo se aplicó a los programas espaciales de los establecimientos para las edificaciones médico sanitarias ya fusionados y el resultado obtenido de esta organización servirá de guía y para programar cualquier otra edificación para la salud por la similitud existente entre ellas o cualquier otro tipo de edificación. 27

3. Sistema organizacional y funcional de espacios

La metodología para la programación funcional sistemática está conformada por un sistema organizacional y funcional de espacios de acuerdo con la categoría de planificación, el nivel funcional, unidades administrativas, tipos de actividades y su correspondencia con las edificaciones fusionadas (figura No. 3). En forma gráfica: codificación, niveles funcionales y su definición, gráfico índice y esquema de funcionamiento (figura No. 4). En forma tabulada: ubicación y dimensión de la edificación en estudio de acuerdo con la categoría de planificación, codificación, nivel funcional, unidad administrativa y tipo de actividades, y la correspondencia de las unidades de acuerdo con las edificaciones fusionadas (figura No. 5). Es de observar en los programas espaciales existentes fusionados la correspondencia de la consulta externa de los hospitales con los ambulatorios (figura No. 6).

Diseño El Diseño Funcional Sistemático empieza directamente desde el nivel funcional 1 (NF1), es decir, las unidades de actividades como porciones de diseño y corresponde a un organismo o un arquitecto en particular, representar conjuntamente en un proyecto arquitectónico, los resultados de las categorías de planificación y programación y la información específica correspondiente a la categoría de diseño funcional. Pero debido a la carencia de normativas y criterios oficiales sobre la organización y operación de estas categorías se obtienen decisiones unilaterales por parte de los proyectistas, se efectúan repeticiones de proyectos o utilización de los llamados proyectos tipo que requieren de adaptaciones y modificaciones que nunca garantizan el funcionamiento óptimo, ni corresponden a las necesidades del hábitat, los proyectos se rigen por parámetros y modelos foráneos y tradicionales y no existe el esfuerzo investigativo y se ignora el testimonio de la experiencia.

4. Información gráfica de los niveles funcionales

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5. Información tabulada de los niveles funcionales

6. Programas espaciales existentes fusionados y la correspondencia de la consulta externa de los hospitales con los ambulatorios

La metodología para el diseño funcional sistemático está conformada por los siguientes factores: 1. Programación funcional sistemática obtenida de la categoría correspondiente. 2. Listado de equipos fijo, móvil y adicional de cada una de las unidades funcionales administrativas contenidas en la programación funcional sistemática (figura No. 7). 3. Sub-criterios de diseño de las unidades funcionales administrativas con el equipo correspondiente.

7. Listado de equipos en una habitación semi-privada (fijo y móvil)

Ahora bien, la complejidad para la organización de estos sub-criterios nos lleva a utilizar un modelo que es un útil instrumento para organizar, programar los espacios funcionales y considerar a cada instituto en particular y su grupo de usuarios. Este modelo que lo llamaremos CARIPE (por la organización de sus iniciales) está basado en seis puntos, cuyo significado explicamos a continuación y que representan los elementos principales que intervienen en que un espacio sea funcional o no (figura No. 8). La aplicación de una evaluación práctica en una habitación semi-privada se observa el análisis de los distintos componentes del modelo CARIPE (figura No. 9).

8. Componentes del modelo organizativo CARIPE

9. Aplicación práctica en una habitación semi-privada

6. Grados que siguen los criterios de diseño. 7. Calificación obtenida del diseño en estudio. 8. Calificación óptima del diseño. 9. Eficiencia del diseño: calificación obtenida del diseño/ calificación optima del diseño. Todos estos factores se conjugan en un sistema de evaluación que dependerán de los criterios de diseño, su calificación y grado de importancia (figura No. 10).

10. Metodología de evaluación sistemática de habitación semi-privada

Construcción La construcción sistematizada de las edificaciones para la salud sería posible siempre y cuando exista la coordinación modular del diseño sistemático y la fábrica para la producción en serie.

Evaluación La evaluación funcional sistemática de las edificaciones médico sanitarias nos permite objetivamente conocer la eficiencia del diseño y debe ser tomada en cuenta paralelamente con la categoría de diseño funcional ya que el valor cuantitativo de las unidades funcionales administrativas cuando el profesional diseña le evita cometer errores que luego tendrían que ser enmendados con mayores y negativas repercusiones.

Recomendaciones para un sistema de salud óptimo Con la aplicación de metodologías y sistemas en las diferentes categorías de las edificaciones médico sanitarias, las experiencias demuestran que la planificación regional y la programación funcional son etapas indispensables para el diseño de las edificaciones para la salud.

La metodología para la evaluación sistemática del diseño está conformada de los siguientes factores de valorización de sus componentes: 1. Modelo organizativo (CARIPE) señalado en el diseño funcional sistemático. 2. Grado de importancia de los puntos del modelo organizativo. 3. Sub-criterios o características funcionales presentados en el diseño funcional sistemático. 4. Grados de importancia de los sub-criterios de diseño o características funcionales. 5. Criterios de diseño de los sub-criterios aplicados en el diseño funcional sistemático. 116 30

Los recursos físicos constituyen otro elemento esencial para la organización de los servicios médicos, tomando en cuenta: • El rescate de los establecimientos para la salud existentes no sólo es importante para vincular lo viejo con lo nuevo sino también para modernizar y ampliar las instalaciones. • Las construcciones ambulatorias deben preceder, sin duda alguna, a las instalaciones más complejas, las hospitalarias. • Las construcciones hospitalarias son el recurso más caro de la atención médica, ya que representa una elevada inversión de capital para su construcción y equipo, y los

11. Pembury Hospital. Desarrollo del Plan Maestro, 2008. Reino Unido.

gastos operativos anuales representan aproximadamente la tercera parte del costo de la construcción. Es por eso que sería un error, en un programa de atención integral, dar preferencia a la atención hospitalaria, cuando sabemos que del 90% al 95% de los problemas de la atención médica pueden solucionarse de forma ambulatoria. Una vez resueltos los problemas de la planificación regional y los recursos humanos y físicos, el tercer componente de un sistema de salud es la programación de servicios de acuerdo con: • Los índices de mortalidad y morbilidad. • Los índices de natalidad y las pirámides de población. • La planificación familiar y los problemas de salud mental. La finalidad de la programación funcional es aportar al diseñador una descripción suficientemente completa de los requerimientos del usuario, traducidos en términos de espacios y sus relaciones y producir un instrumento que permita controlar el desarrollo del proyecto impidiendo que en el curso del mismo se deformen los objetivos y aspiraciones inicialmente acordadas con el cliente. Con la aplicación de esta programación se logra: • Contribuir a una mayor eficiencia en el diseño de las edificaciones médico sanitarias, actualizando su funcionamiento y estructuración. • Clarificar el funcionamiento jerárquico de las edificaciones médico sanitarias. • Producir un programa funcional sistemático para los hospitales tipo I, II, III y IV y su igualación en la zona de consulta externa con los ambulatorios urbanos tipo I, II y III y rurales tipo I y II, que sea de utilidad para los diseñadores y seguidamente para los constructores de las instalaciones para la salud. • Fraccionar las remodelaciones racionalmente de acuerdo con la inversión económica existente.

• Describir cada uno de los componentes de la estructura hospitalaria en el país. • Conocer la tipología de los establecimientos médico sanitarias del sub-sector público. • Explicar las relaciones funcionales espaciales de las edificaciones facilitando su comprensión para el diseño mediante niveles funcionales jerárquicos. Conclusiones La revisión de un anteproyecto o proyecto arquitectónico, debe ser efectuada por un comité capaz de calificar con objetividad los mismos para evitar su superficialidad. Los grandes errores que se cometen en estas revisiones son por falta de equipos multidisciplinarios a tiempo exclusivo con poder real de decisión y con una metodología de diseño y de evaluación capaz de determinar la eficiencia de un proyecto, sin tomar decisiones unilaterales o apreciaciones subjetivas, que van en perjuicio de las necesidades nacionales. Las experiencias demuestran que la planificación regional y la programación funcional son etapas indispensables para el diseño sistemático de las edificaciones médico sanitarias. El proyecto de la edificación que resulte después de la aplicación de las metodologías estudiadas debe proporcionar un plan maestro (figura No. 11) que será el documento esencial para guiar las decisiones futuras y servir como base para las discusiones, los cambios de las necesidades del programa, los planos de la construcción y el ajuste preferencial de fases. Por la falta de aplicaciones metodológicas resultan las grandes fallas en los planes maestros que la mayoría de las veces ni siquiera existen y son éstos los que demuestran si una edificación es funcional o no y son el paso esencial para la construcción sistematizada. 31

Teoría

Tendencias en la arquitectura hospitalaria

Sonia Cedrés de Bello

Sonia Cedrés de Bello Arquitecto (UCV, 1973), Master en Arquitectura (University of Washington, 1978), Doctor en Arquitectura (UCV, 2006). Profesor Titular a dedicación exclusiva del Instituto de Desarrollo Experimental de la Construcción, FAU-UCV, desde 1982. Profesor de postgrado e Investigador en el área de habitabilidad, planificación, diseño y evaluación de las Edificaciones para la Salud. Profesor invitado de la Universidad La Sapienza de Roma (1991-92) Universidad de Tokio (1996), Texas A&M (2002), Universidad Católica de Chile (2008), Universidad Simón Bolívar (2002, 2006, 2012) y Universidad del Zulia (1999, 2008). Ponente en congresos y seminarios nacionales e internacionales. Autor de libros y artículos en revistas arbitradas y especializadas. Miembro del Grupo de Salud Pública de la Unión Internacional de Arquitectos (PHG-UIA), Organización de Expertos Americanos en Tecnologías para la Salud (EXAIS), Red Latinoamericana de Arquitectura e Ingeniería Hospitalaria. Miembro honorario de Asociación Chilena de Arquitectura y Especialidades Hospitalarias (AARQHOS). Actividad profesional en el Ministerio de Obras Públicas (1967-1982) y en la firma NBBJ-Seattle (1979-1980). Consultor y asesor de proyectos. AVAIMS No. 4 bello.sonia@gmail.com

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Introducción La tecnología está avanzando a un paso muy acelerado, quizás los cambios más dramáticos han ocurrido en el campo de la prestación de servicios médicos, donde se presentan avances en las modalidades de imágenes, técnicas de diagnóstico y cirugías, análisis de laboratorio, procedimientos angiográficos y robóticos, y los sistemas de información y comunicación, cuyos avances han revolucionado la industria de la salud. Los nuevos requerimientos van surgiendo y las respuestas que ellos derivan se relacionan por una parte con los nuevos descubrimientos y por otra con cambios de tipo cultural, filosófico y económico. Estos nuevos requerimientos dan origen a respuestas arquitectónicas que se evidencian en las tendencias de la arquitectura de los establecimientos para la salud. Ámbito de las tendencias Las tendencias en relación a la planificación, diseño y equipamiento de los hospitales se reflejan en los siguientes aspectos: • Creación de ambientes curativos. • Diseño basado en evidencias. • Sustentabilidad. • Certificación de calidad. • Humanización. • Tecnología. • Comunicaciones. • Tipología. • Control de infecciones. • Seguridad. Otros temas que indican las tendencias son: • Rehabilitación vs. nuevas construcciones. • Remodelación de hospitales en funcionamiento. • Incremento del uso de la naturaleza como terapia. • Evaluación después de la ocupación. • Preparación para situaciones de desastres.

Estas tendencias se ven reflejadas en las temáticas principales de congresos, seminarios y revistas internacionales especializadas en el campo de la arquitectura e ingeniería hospitalaria, que han sido la principal fuente de información para la elaboración de este trabajo. Creación de ambientes curativos Un ambiente curativo es aquel que proporciona soporte emocional y ayuda a pacientes y familiares a lidiar con el estrés de la enfermedad. Uno de los momentos más vulnerables en la vida de una persona es cuando se encuentra hospitalizado, ninguna otra experiencia requiere tanta intimidad, y tener privacidad para manifestaciones de las funciones personales. Para crear un ambiente curativo los diseñadores transforman el proceso de diseño en el proceso terapéutico de curar la mente, el cuerpo y el espíritu. El diseño es un matrimonio entre el arte y la ciencia. La magnitud del impacto de la arquitectura sobre el proceso de curación y bienestar de las personas aún no se conoce, pero cada día las investigaciones lo demuestran, llegándose a hablar del efecto placebo de la arquitectura. Las investigaciones han demostrado relaciones entre la calidad de un espacio físico y las respuestas sicológicas de los usuarios medidas en términos de reducción del estrés y en la fluidez de su desempeño. Diseñar un ambiente sanador óptimo implica algunos retos de diseño muy especiales relacionados con el aire acondicionado, las instalaciones eléctricas y gases medicinales que dan soporte al equipamiento médico y la tecnología propia, con los factores que determinan el confort ambiental como son: los ruidos, la iluminación y la calidad del aire (pureza, temperatura y humedad relativa), y el control de las infecciones asociadas al uso de las tecnologías y procedimientos diagnósticos y el control de riesgos asociados al uso de materiales de acabados, ubicación y relación entre

1. Hospital de la Beneficencia Portuguesa. Unidad San José. Sao Paulo. Foto del autor (2012)

espacios, equipamiento y mobiliario donde el rol del diseñador es fundamental. El diseño curativo considera la interacción de los cinco sentidos con el ambiente. Nuestros potenciales para sanar, trabajar, sentir placer y comunicarnos están directamente relacionados con nuestros sentidos. Los ambientes curativos deben eliminar los olores hospitalarios desagradables y suavizar los aburridos bipers, timbres, intercomunicadores, ruidos del aire acondicionado y de los carritos. Debemos crear vistas placenteras y ser sensitivos con la iluminación. Los establecimientos de salud están cambiando su filosofía del estado de enfermedad al estado de bienestar para lo cual requieren ambientes curativos. El diseño arquitectónico, la luz natural, vistas al exterior para recreación y para orientación en el recorrido, la privacidad, la accesibilidad y la facilidad de comunicación, la zonificación y circulaciones claras y diferenciadas, la señalización para encontrar el camino, zonas para familiares y medios de distracción en las habitaciones y en las esperas, los materiales de construcción, acabados y mobiliario son fundamentales para conseguir un ambiente acogedor y agradable para los pacientes, sus familiares y el personal asistencial (figura No 1). Diseño basado en evidencias Es el proceso de toma de decisiones basadas en la mejor información disponible proveniente de investigaciones y evaluación de proyectos, conjuntamente con un cliente informado, no solo basada en la propia experiencia del diseñador. El Centro para el Diseño de la Salud (Center for Health Design) de la Universidad de Texas A&M, define el DBE como: “el proceso de basar las decisiones criticas de diseño del ambiente construido sobre investigaciones creíbles y recientes para lograr los mejores resultados posibles”.

El diseño basado en evidencias (DBE) ha comenzado rápidamente a jugar un papel muy importante en el desarrollo de los establecimientos para la salud, el concepto proviene de los administradores y profesionales acostumbrados a la medicina basada en evidencias. Hoy día los diseñadores de espacios para la salud están referenciando investigaciones clínicas y de las ciencias sociales adicionalmente a las referencias de las ciencias de la construcción a las que estaban acostumbrados. Es común encontrar en las especificaciones del diseño de un laboratorio referencias de sus características antimicrobianas u otros diseños cuyas características se basan en hipótesis acerca de su influencia sobre el comportamiento humano, sujeto a análisis exhaustivos de árbitros sobre los resultados. El DBE contempla el diseño de un edificio no solamente como el espacio físico sino también el completo ambiente sensorial de vista, sonido, tacto, olfato y la connotación simbólica que trasmite sentimientos de miedo, ansiedad y confianza. Los establecimientos de salud deben ser objeto de profundos cambios tanto en el orden conceptual como en su organización y funcionamiento partiendo de la propia necesidad de sus usuarios, de sus valores y de su estado existencial, considerando sus diferentes tipos, grupos etarios, género, condición física, diferentes patologías, tratamientos que reciben, por tanto la infraestructura debe programarse para alcanzar ese fin. (figuras Nos. 2 y 3). 3. Hospital de Niños J.M. de los Ríos. Caracas. Servicio de

2. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona, Hematología. Sala de Quimioterapia. Foto del autor (2009) España. Unidad de Quemados. Foto del autor (2008) Proyecto de remodelación: el autor (2007)

Sustentabilidad El desarrollo sustentable se fundamenta en tres pilares: • La sustentabilidad ambiental, debe garantizar que la sociedad de consumo no abuse de los recursos naturales en forma agresiva que suponga un riesgo de degradación que comprometa su futuro. • La sustentabilidad social y cultural, debe garantizar que el desarrollo sea compatible con la cultura y los valores de las personas, manteniendo y reforzando la identidad de las comunidades. • La sustentabilidad económica, debe garantizar que el desarrollo sea económicamente eficiente y que los recursos sean gestionados de manera que se conserven para las generaciones futuras.

La normativa europea (Energy Performance of Buildings del 2003) recomienda especial atención a los aspectos constructivos, forma, orientación y aislamientos, al uso de luz y ventilación natural, así como a la aplicación de energías renovables y a la aplicación de sistemas de alta eficiencia como cogeneración y bombas de calor.

En relación a las edificaciones hospitalarias se procura la creación de un entorno saludable y respeto al medio ambiente, teniendo especial atención a los aspectos de ubicación y zonificación geográfica, selección del terreno, su topografía, dimensiones, accesibilidad y urbanismo, la producción y disposición final de los desechos de la construcción, el tratamiento, almacenamiento y disposición final de los desechos hospitalarios.

La cubierta verde es una solución que actualmente está muy estudiada (vegetación, substrato, drenaje) y que permite reducir considerablemente el coeficiente K de transmisión térmica, aumentando el confort acústico interior con vegetación fonoabsorbente, que por otro lado se adapta al entorno (figura No. 5).

La sustentabilidad cultural y social, obliga al diseñador a adaptarse a las condiciones socioculturales del usuario a fin de identificarse con sus hábitos y valores, favorecer una percepción humanizada del establecimiento y promover un proceso de identificación de usuario con los símbolos, mensajes y significados que el diseño de la edificación le puede comunicar. Hoy día en la era de la globalización y la internacionalización en las contrataciones de proyectos y construcciones de los establecimientos hospitalarios es de suma importancia la adaptación a los procedimientos terapéuticos y técnicos que sean propios de la zona donde se ubica el establecimiento así como a las costumbres de los usuarios, tanto pacientes como personal médico. Los hospitales constituyen un grupo de edificios particularmente intensivos en el consumo energético. Los nuevos proyectos están incorporando, como parte esencial de su diseño, conceptos de sustentabilidad que contemplan: reducción de la demanda energética, utilización de recursos y energías naturales, alta eficiencia de los equipos y sistemas de climatización, estrategias y programas de control y ahorro de energía, y bienestar de pacientes y ocupantes. 116 34

El sistema conocido como Bombas de Calor Geotérmicas, consiste en pasar energía térmica de un medio al espacio que se desea climatizar mediante el trabajo de un compresor frigorífico. Esta estrategia, promueve optimizar las temperaturas de la fuente y de la carga, y aprovechar el subsuelo como fuente mediante un gran intercambiador enterrado (figura No. 4).

La sustentabilidad en un edificio de la complejidad del Sanatorio San Martin en Buenos Aires, actualmente en construcción y merecedor de una Mención Honorífica en el certamen internacional “Re-thinking the Future” con sede en Nueva Delhi, India, compromete muchos aspectos, entre ellos: (figura No. 6) • La recuperación de la parcela para incrementar el valor del área, invirtiendo el proceso de depauperización y produciendo un efecto revitalizante en la zona. • El proceso de demolición y remoción de los escombros con materiales contaminantes tal como asbestos y gasoil, se realizaron de acuerdo con las regulaciones cuidando su disposición final. • La recuperación, cuidado y trasplante de plantas existentes, muchos viejas palmas, permitió crear un jardín de características únicas por su tamaño y carácter. • Todas la terrazas tienen jardines de bajo mantenimiento. • En cuanto a la eficiencia energética, el proyecto incorpora aspectos de diseño bioclimático y sistemas solares pasivos con tecnología de acondicionamiento artificial. • El diseño de las fachadas varía de acuerdo con la orientación. Las mayores superficies de ventanas fueron ubicadas al Nor-Oeste y Sur-Este. La superficie vidriada es menor que 40% del área total. Se ubicaron brisoleils en la fachada NO. Las fachadas NE y SO tienen doble

4. Centro Nacional de CardiologĂa. Singapur. Fuente: Prado A. (2014) Broadway Malyan. Nuevas tendencias en Arquitectura Hospitalaria. 6to. Congreso de Infraestructura Hospitalaria. Chile

5. Hospital Privado en Asia Occidental. Fuente: Prado A. (2014) Broadway Malyan. Nuevas tendencias en Arquitectura Hospitalaria. 6to. Congreso de Infraestructura Hospitalaria. Chile

6. Sanatorio San Martin. Buenos Aires Argentina. Fuente: Estudio AFS. Buenos Aires, Argentina. Poster en Congreso Latinoamericano de Arquitectura e IngenierĂa Hospitalaria (2014)

vidrio, están ventiladas y tienen paredes con aislamiento. • Para reducir la necesidad de calentamiento interior toda la envoltura tiene material aislante, las ventanas tienen doble vidrio de baja emisividad y carpintería de aluminio con corte de puente térmico. • El edificio tiene dos grupos de sistemas de aire acondicionado de alta eficiencia, ambos de agua condensada. La condensación de estos sistemas usan intercambio de calor geotérmico con agua napa, sin afectar su calidad, reduciendo de esta manera el uso de agua potable. • El edificio tiene dos sistemas de aire acondicionado: para confort se usa VRF con recuperación de calor, y para las áreas limpias un sistema de manejadoras con agua fría/ caliente provista por chillers frío/calor de alta eficiencia. • El agua de condensación del aire acondicionado y las aguas de lluvia se recuperan para usar en las descargas de inodoros (agua gris).

Otro ejemplo de obra construida recientemente es el Sanatorio Finochietto donde se utilizó el sistema de bombas geotérmicas (figura No. 7). Calidad y certificación Los requerimientos de calidad de un establecimiento hospitalario pueden ser divididos en tres categorías: funcionales, técnicos y psicosociales. Los requerimientos funcionales se refieren a las dimensiones de los espacios, la ubicación de las funciones, las relaciones interdepartamentales, así como el mobiliario, equipamiento e instalaciones. Los requisitos técnicos se refieren a partes del edificio, estructuras, materiales, temperatura interna, acústica, iluminación así como instalaciones técnicas. Los requerimientos psicosociales se relacionan con la imagen ambiental, cooperación e interacción, privacidad y recuperación de la salud. La certificación de calidad define un conjunto de actividades en el proceso global destinado a asegurar dicho nivel de calidad y que conducen a la habilitación y categorización de los establecimientos asistenciales. Además la certificación define el nivel de exigencia de los estándares de acreditación, teniendo en cuenta los distintos tipos de establecimientos (categorías) a fin de correlacionar mayor exigencia con mayor categoría, obtener la inclusión de dichos establecimientos en contratos de servicios e impulsar la constitución de redes de servicios locales. Humanización Hoy día se discute mucho sobre la supremacía de los aspectos de diseño, humanización y percepción espacial, de los ambientes hospitalarios sobre los aspectos tecnológicos, propiamente médicos, y se han realizado muchas investigaciones que confirman los efectos terapéuticos que tiene el ambiente físico en el proceso de recuperación de los pacientes. Igualmente se han estudiado los riesgos a la salud del personal de los hospitales como producto de diseños inadecuados de la infraestructura física. El entorno físico debe ser creado para atender complejos programas, con la utilización de recursos constructivos y naturales que los hagan lo más agradable posible, y así se convierte en fuerte aliado en la curación de los pacientes (figura Nos. 8, 9, 10, 11).

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7. Sanatorio Finochietto. Buenos Aires Argentina. Fuente: Estudio AFS. Buenos Aires, Argentina. Congreso Latinoamericano de Arquitectura e Ingeniería Hospitalaria (2014)

8. Hospital de la Beneficencia Portuguesa. Unidad San José. Sao Paulo. Foto del autor (2012)

La humanización asume dar respuestas humanizadas a los requisitos de seguridad, eficiencia y confort a través de respuestas evaluadas por el diseño basado en evidencias, contempla la incorporación de elementos de la naturaleza con fines terapéuticos tales como: jardines, elementos con agua, fuentes y peceras, que ayudan a bajar la ansiedad en largas esperas. También la incorporación de los familiares de los pacientes en los ambientes hospitalarios tales como: los cuartos de hospitalización, las unidades de cuidados intensivos y los departamentos de emergencia (figura No. 12). Tecnología El cambio más dramático en la tecnología ha ocurrido sin duda en el campo de la prestación de servicios médicos, donde los avances en las modalidades de imágenes, técnicas de diagnóstico y cirugía, monitoreo de la fisiología humana, análisis de laboratorio, manejo

9. Patio interior, balcones y jardines. Hospital Universitario de Caracas. Foto del autor (2000)

de la farmacia, procedimientos angiográficos y de robótica, y los sistemas de información que soportan estos avances, han revolucionado la industria. Estos avances tecnológicos han incrementado la complejidad de los establecimientos médico asistenciales. La infraestructura construida en la segunda mitad del siglo pasado, está siendo sometida a remodelaciones y ampliaciones a fin de actualizarse tecnológicamente y adaptarse a los nuevos protocolos de la atención médica, se presenta un dilema sobre remodelar o construir nuevos establecimientos, especialmente cuando se trata de los ambientes de diagnóstico y tratamiento. En estas áreas la presencia de equipamiento de alta tecnología, con características físicas de peso y grandes dimensiones, demanda requerimientos técnicos ambientales especiales y de relaciones espaciales que

11. Pasillo con elementos de orientacion. Children Hospital, Seattle WA. Foto del autor (2014)

10. Patio interior y fuente del Hospital Domingo Luciani, IVSS, Caracas. Foto del autor (2010)

12. Unidad de Terapia Intensiva Neonatal UTIN del Hospital Domingo Luciani, Caracas. Foto del autor (2013)

afectan su ubicación, a fin de mantener la funcionalidad de los establecimientos, los cuales son influyentes en el diseño y modificación de la infraestructura existente (figura No. 13).

tes formatos que deben ser capturados directamente a través de la conectividad con las redes IP (Internet Protocol) del hospital, generando lo que se le llaman Tecnologías de Información y Comunicación (TIC).

Aparecen nuevas fusiones y combinaciones de equipos para dar lugar a nuevos procesos terapéuticos de tecnologías integradas que requieren nuevas áreas como los quirófanos híbridos, que permiten realizar imágenes en medio de una cirugía, para hacer evaluaciones en tiempo real y determinar el próximo paso en el cuidado del paciente, mientras aún se realiza el procedimiento. Aparecen combinaciones de suite quirúrgicas con equipos de resonancia magnética y con tomógrafos, colocados sobre rieles fijados en el techo que permiten su movilidad hacia adentro y fuera del área de la cirugía. En el diseño de esta suite una pared entera es una gran pantalla de videos donde las imágenes pueden ser observadas y manipuladas durante la realización de la cirugía (figura No. 14).

Especial atención merece la introducción del nuevo cableado de cobre y de fibra óptica para incrementar el ancho de banda e incrementar la velocidad de trasmisión de datos.

Comunicaciones La tecnología de redes de comunicaciones ha visto en los últimos años un rápido progreso para manejar el creciente flujo de información de todo tipo de programas que forman parte de los modernos sistemas de gestión en los hospitales y establecimientos de salud. La llegada con gran impulso de las tecnologías inalámbricas, de internet y de la telefonía móvil, introducen unos modelos emergentes de redes de comunicación y atención sanitaria en el hospital y en su entorno. Capturar la información, es quizás uno de los más grandes retos hoy día, ya que la mayoría de los equipos médicos son digitales y generan información en diferen-

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13. Tecnología PET-CT. Centro Diagnóstico Docente Las Mercedes. Caracas. Foto del autor (2011)

Mientras en el “bajo voltaje” el diseño se enfoca sobre la infraestructura (sistemas primarios que requieren cableado y aparatos que caen dentro del proceso típico de la construcción) planificar e integrar una docena de otros sistemas especiales y equipamiento (teléfonos, redes, conexión inalámbrica, códigos de barra, seguridad de infantes, para nombrar solo algunos de los 40 o 50 sistemas de bajo voltaje que aparecen en un hospital típico) es dejado normalmente al propietario para planificar y coordinar con el diseñador. Similarmente se deben integrar la docena de imágenes, cirugías, monitoreo de pacientes, laboratorio y tecnologías farmacéuticas. Integración no es solo almacenar datos sino asegurarse que la información correcta es capturada y entregada a la persona correcta, en el lugar preciso y en el momento requerido, para soportar el flujo de la prestación del servicio. El diagnóstico por imágenes y la telemedicina permite llevar la atención médica especializada a lugares remotos a través de las redes de comunicación. Tipologías Las tendencias nos indican la construcción de edificaciones de baja altura, el hospital horizontal frente al

14: IMRIS. Suite quirúrgica de modalidad integrada con equipo de resonancia magnética. Fuente: Miller, T (2011) ASHE 48° Annual Conference. Seattle WA

hospital vertical, con integración con el entorno y la comunidad, así como también bajo impacto ambiental. Incorporación de rampas, patios internos, visuales, iluminación y ventilación natural. Se observa la extinción de los grandes centros médicos y la construcción de hospitales de mediano tamaño, de 200 a 400 camas, con tendencia a la especialización. Hospitales competitivos con últimas tecnologías. Se favorece la flexibilidad y versatilidad a los cambios de uso, futuro crecimiento y la adaptación de nuevas tecnologías. Se adoptan criterios de accesibilidad universal, diseñando para todos, incluyendo sobre todo a personas con movilidad y comunicación reducida, donde cada espacio tiene las dimensiones adecuadas para ser utilizado por personas con distintas habilidades (convalecientes, embarazadas), donde el medio físico es fácil de comprender y de usar y el diseño se acomoda a una amplia variedad de capacidades (con discapacidades permanentes y transitorias), de grupos etarios (niños, adultos y ancianos), donde se comunica la información necesaria al usuario para su orientación y con un mínimo de fatiga física. Se incorporan rampas de acceso para personas con sillas de rueda, o coches con niños, superficies táctiles y señalamientos en Braille para personas invidentes, sanitarios accesibles para personas en sillas de rueda y sanitarios familiares (para persona con asistente de diferente sexo, madres con varios niños, con cambiadores de pañales).

15. Hospital de Heredia. San José de Costa Rica. Foto del autor (2010)

Esta tendencia la podemos observar en los nuevos hospitales construidos en la región (figura Nos. 15, 16, 17). Control de infecciones El tema más manejado hoy día y que indica las tendencias de los temas más preocupantes en el medio hospitalario se refiere al control de infecciones intra-hospitalarias. El hospital debe ser un edificio para curar, sin embargo en un ambiente hospitalario existen muchos microorganismos patógenos que son transmitidos a través del aire y constituyen el principal medio de transmisión de infecciones a los usuarios de dichos establecimientos. La arquitectura y la ingeniería pueden colaborar a controlar la diseminación de dichas infecciones. A través del diseño y el mantenimiento de la infraestructura se pueden evitar las contaminaciones

16. Hospital de El Cruce. Buenos Aires. Foto del autor (2009)

17. Rampas del Centro de Oncología y Hematología del Hospital Domingo Luciani. Caracas. Foto del autor (2010)

intrahospitalarias causantes de muchas complicaciones en pacientes hospitalizados y en post operados causándoles muchas veces desenlaces fatales. Los aspectos del diseño arquitectónico, como son: distribución de espacios, cercanías de locales y aberturas ya sean puertas, ventanas y ductos, contribuyen a dirigir, controlar o diseminar el aire dentro de la edificación, pudiendo ser factor de control de la diseminación de las infecciones. Algunos conceptos de diseño que colaboran pueden ser: separaciones entre zonas sépticas (sucias) y asépticas (limpias), restringidas y semi-restringidas. Determinación de ruta, transporte y descontaminación de los desechos y material contaminado, y ruta, transporte y almacenamiento de instrumental y lencería limpia y estéril, de la central de suministros a los diferentes ambientes. Ciclo, distribución y circulación del aire acondicionado, presiones negativas, filtros, barrido.

18. Unidad de trasplante de medula ósea. Centro de Oncología y Hematología del Hospital Domingo Luciani. Caracas. Galería perimetral de visitantes, conectada con las habitaciones mediante intercomunicadores. Foto del autor (2010)

Diseño de unidades de aislamiento, con una antesala que actúa como filtro para lavado de manos, colocación de batas y cambio de presión del aire. La presión negativa, hace que el aire interior no salga de la habitación, si es el caso de pacientes con enfermedades contagiosas (tuberculosis), o positiva que no permite que entre el aire del pasillo a la habitación si es el caso de pacientes inmuno-suprimidos o con quemaduras, o pacientes trasplantados. Es el caso también de la presión del aire de la suite quirúrgica, central de esterilización, unidades de quemados, unidades de cuidados intensivos, entre otros. Otro medio de diseminación de infecciones son las manos de las personas, por lo que se hace mucho énfasis en el lavado de las manos, colocando lavamanos visibles al alcance de los usuarios en todos los ambientes donde se realizan actos médicos, también se utiliza gel antibacterial colocado en la entrada de cada ambiente (figura No. 18).

Seguridad, hospital seguro El concepto de “hospitales seguros” se define como los establecimientos de salud cuyos servicios permanecen accesibles y en funcionamiento, durante una amenaza natural e inmediatamente después de la misma para que sigan funcionando como parte de una red y puedan proteger la seguridad de los pacientes, el personal y los servicios esenciales. La meta de estos hospitales abarca la protección a la vida, a las instalaciones, a los equipos y a la función. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha establecido que “todos los hospitales nuevos se construyan con un nivel de protección que garantice su capacidad de seguir funcionando en las situaciones de desastre y a que se implementen medidas adecuadas de mitigación para reforzar los establecimientos de salud existentes”. La mitigación o reducción de la vulnerabilidad de los establecimientos de salud existentes es un reto costoso para los países en desarrollo, pero se puede vencer gradualmente. Sin embargo la protección de establecimientos nuevos, que todavía están por construirse, es técnica y económicamente factible. Hoy en día no hay ninguna excusa para no cerciorarse de que los hospitales nuevos sean seguros. Además de la seguridad ante eventos excepcionales, también debe estar presente la seguridad durante el funcionamiento cotidiano del establecimiento. Las principales vulnerabilidades de una edificación hospitalaria son: • Estructurales. • No estructurales: son las líneas vitales, equipamiento, elementos arquitectónicos, vías de acceso, circulaciones internas y externas. • Funcionales: organización de la institución, planes y programas de preparativos para la respuesta ante situaciones adversas, servicios prioritarios para su funcionamiento. Se puede disminuir la vulnerabilidad del hospital en condiciones normales cumpliendo con lineamientos establecidos por instancias regulatorias nacionales e internacionales. Además es necesario conocer, administrar y apropiarse de los riesgos presentes para poder mejorar el funcionamiento del establecimiento.

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19: Centro Medico Docente La Trinidad, Caracas. Depósitos de equipos industriales: gases medicinales, caldera, bombas, aire acondicionado. Foto del autor (2014)

La OPS ha indicado recientemente que muchos de los nuevos hospitales construidos en la región han mostrado ser vulnerables debido a defectos en la distribución funcional de sus espacios para la atención masiva de heridos, muchas instalaciones fallan por omisiones de detalles sencillos de resolver en el diseño. Algunos aspectos que colaboran con la conformación de un hospital seguro son: • Correcta distribución de los espacios. • Seguridad contra incendio. • Seguridad eléctrica y radiológica. • Seguridad de esterilización. • Eliminación de residuos patogénicos. • Ubicación de los equipos industriales (gases, calderas) en el exterior, con techo ligero (figura No. 19). Otros aspectos que colaboran con la conformación de un plan operativo para situaciones de desastre son:

• Accesibilidad a servicios esenciales: urgencias, UCI, central de esterilización, quirófanos. • Habilitación de espacios para aumentar la capacidad. • Procedimientos para la expansión del departamento de emergencias y otras áreas críticas. • Habilitación de sitios para ubicación de cadáveres. • Procedimientos para información al público y a la prensa. Reflexión final El futuro nos presenta la necesidad de enfrentar la transformación de los hospitales, adecuándolos a los cambios en el conocimiento y la transformación de las sociedades, lo cual no es solamente científico sino también humano. A través del diseño se puede mejorar la calidad de vida e incluso la calidad del momento de la muerte, es responsabilidad ética de los arquitectos contribuir con la construcción de un hábitat seguro, que dignifique al ser humano, especialmente cuando se encuentra en un hospital, sea paciente, familiar o personal médico y de servicio. 41

Proyectos

Clínica Santiago de León

Ficha Técnica Proyecto original Pecca, C.A. Proyecto de reacondicionamiento Gerencia ANC, C.A. Arq. Armando Salinas Arq. Jorge Garrido Arq. Luis Gordillo Arq. Elisa de Gouveia Arq. Irene Acosta Gerencia, coordinación de proyecto y gerencia de construcción Arq. José A. Otamendi, O+B Estructura original Ing. Reinaldo Conti Instalaciones eléctricas Ing. Ana Febres Soluciones Gilfer, C.A. Instalaciones mecánicas Ing. Enrique Angola Angola & Ingenieros Asociados C.A. Instalaciones sanitarias Ing. Miren Barriola Ing. María Eugenia Carvallo Instalaciones contra incendio Ing. Yosira Trocoli Ingenieria Ditro 2127, C.A. Instalaciones gases medicinales Onicca Ingenieros Civiles, C.A. Instalaciones voz/data y TV Ing. Carlos Rugero Treecom, C.A Proyecto 2012 Construcción 2012-2015 Área de terreno 3.900 m2 Área de remodelación 8.900 m2 aprox. Número de camas 72

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Historia Hacia finales de la década de los años 30 los doctores Eduardo Otero, Luis Mariano Cabrera y Remberto Bruzual crearon en la esquina de Miguelacho No. 20, en pleno casco central, un establecimiento de consulta ambulatoria. En años siguientes van gestando la idea de convertir la consulta ambulatoria en una clínica con hospitalización, resultando mudar sus servicios en 1940 a la esquina de Corazón de Jesús y posteriormente a la esquina de Manduca, en donde proyectaron iniciar con 10 camas de hospitalización. No es sino hasta el 3 de febrero de 1958, cuando se funda la hoy conocida Clínica Santiago de León en plena Avenida Libertador de Caracas. A partir de 1958, la Clínica Santiago de León ha crecido en estructura física y en servicios médicos, ampliando y diversificando considerablemente los servicios médicos ofertados, contando con un largo historial de funcionamiento de más de 58 años. Sin embargo, el 15 de junio de 2012, se marca un hito, debido a que durante la celebración de una Asamblea Extraordinaria de Accionistas, la misma fue adquirida por un nuevo grupo de

Acceso principal sobre Av. Libertador

empresarios cuyo objetivo principal es el de modernizar a la clínica en todos sus servicios, dotándola de nuevos equipos tecnológicos de vanguardia, remodelando y reacondicionando la estructura física a las necesidades actuales de sus pacientes y usuarios, para garantizarles una experiencia de servicios con los más altos estándares de calidad asistencial. Desde el momento en que se cristaliza la adquisición, se inicia un proceso de revisión y análisis de la institución. Produciendo tres premisas principales de trabajo y enfoque: primero, modernizar y reestructurar la plataforma administrativa y financiera de la institución; segundo, garantizar permanencia y estabilidad laboral a los más de 430 trabajadores; y tercero, modernizar la infraestructura de la Clínica Santiago de León. Con base en estas tres directrices, surge la necesidad imperante de realizar un proyecto de Plan Maestro de adecuación y ampliación de la Clínica Santiago de León, que fijará las pautas, tiempos y fases a seguir para modernizar su infraestructura y estructura administrativa dentro de los siguientes tres años.

Edificio sede administrativa

Fachada principal

Entrada de emergencia

Fotografías: Archivo Clínica Santiago de León. Andrew Alvarez.

Vista patio interno

El proyecto El proyecto se fundamenta en la modernización de una edificación pre-existente de 10 niveles que es el edificio principal, donde alberga los servicios asistenciales, conformado por 8 pisos, planta baja y un sótano; y edificaciones conexas que trabajan como módulos de apoyo y de servicios a las áreas administrativas, ingeniería y de otros servicios médicos. La edificación cuenta con tres accesos principales: acceso principal de público general en planta baja, desde la Avenida Libertador; un acceso lateral para ingreso para servicios de emergencia y estacionamiento, y un acceso posterior por la Calle Los Apamates para personal médico y demás servicios de apoyo de ingeniería y otros. Se plantean dos núcleos de circulación vertical sectorizados que garantizan el manejo controlado de las áreas públicas, privadas, de mantenimiento y de seguridad. Edificio principal - servicios médicos En el Edificio Principal, cada nivel se configura como un contenedor de actividades funcionales distintas. Se definen tres áreas funcionales de la edificación. Primero, el área de atención inmediata al público que se consideran las áreas de emergencia, admisión, cafetín, recepción y otros que dan atención y servicios a pacientes y/o usuarios externos de forma directa; el área de servicios de diagnóstico que son los distintos servicios médicos

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Plano conjunto

Suite médica / cafetín privado

que utilizan los pacientes internos y/o externos de la clínica como unidades de consulta, imágenes, laboratorio, tratamiento especializado y hospitalización. Por último, las áreas restringidas donde el tráfico de los usuarios y personal es controlado como las salas quirúrgicas, obstétricas, unidades de cuidados intensivos y demás áreas de servicios de apoyo al personal. Los servicios clínicos de la Clínica Santiago de León son los siguientes: Nivel Servicios Piso 8 Dirección médica, tecnología de información (data center), suite médica/cafetín privado, área de residencias para el personal asistencial. Piso 7 Suite quirúrgica (4 quirófanos y 8 camas de recuperación post quirúrgica) UCI adultos (6 camas) UCI pediátrico (3 camas) Piso 6 1 quirófano obstétrico 1 sala de parto UCI neonatal (4 incubadoras) 2 quirófanos ambulatorios 4 camas de recuperación mediata ambulatoria 6 camas de recuperación ambulatoria Piso 5 Hospitalización (20 camas) Piso 4 Hospitalización (19 camas) y reten de niños sanos Piso 3 Hospitalización (20 camas) Piso 2 Exploraciones digestivas, terapia respiratoria, nutrición y dietética, psicología, servicios farmacéuticos, banco de sangre, cardiología no invasiva, quimioterapia, transfusiones y central de esterilización. Piso 1 Laboratorio, imágenes, hemodinamia PB Emergencia adulto (6 cubículos de observación, 2 cubículos de trauma shock, 2 cubículos para nebulización, 1 cubículo para sala de yeso y 1 cubículo de atención gineco-obstétrico). Emergencia pediátrica (4 cubículos de observación, 2 cubículos para nebulización), admisión, cafetín, banca y seguros y otros servicios. Sótano Servicios APS, medicina nuclear, cocina y lencería.

Quirófano

Pasillo suite quirúrgica

Recuperación quirúrgica

Pasillo de hospitalización

Habitación de hospitalización

Área de emergencia

Área de servicios de apoyo e ingeniería Como parte de la estructura de servicios de apoyo y de ingeniería, la clínica está compuesta por tres áreas principales que se agrupan de la siguiente forma: • Área de estacionamiento vehicular de corta y larga estadía para usuarios y empleados ubicado en una edificación anexa en el lindero Sur de la edificación, separando los estacionamientos dirigidos al público de los del personal, médico y administrativo. • Edificio modular sede administrativa donde se encuentran agrupadas las áreas de apoyo logístico administrativo de la institución como oficinas administrativas, área de comedor para el personal, almacén, descanso, gerencia de mantenimiento y sus depósitos. • Área de servicios de apoyo de ingeniería que están ubicados en los espacios conexos al Edificio Principal. Todas las áreas de equipos para el Sistema de Aire acondicionado se encuentran ubicadas en la azotea del edificio principal. Construcción y reinauguración A partir de junio de 2012, la Clínica Santiago de León, toma la gran decisión de cerrar sus puertas por los siguientes tres años con el fin de realizar este proceso de modernización lo más rápido y óptimamente posible desde distintos puntos de vista: el usuario, el personal, los inversionistas y el contratista.

Gerencia ANC, C.A. Arq. Armando Salinas AVAIMS No. 8 Arq. Jorge Garrido AVAIMS No. 5 Arq. Luis Gordillo AVAIMS No. 15 Arq. Elisa de Gouveia AVAIMS No. 21 Arq. Irene Acosta AVAIMS No. 36

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Modernizar una edificación pre-existente tiene sus retos y complejidades técnicas a la hora de adecuar un programa médico arquitectónico. Por tal motivo, se establece: re-hacer desde cero todas las instalaciones de ingeniería y los espacios arquitectónicos que no cumplen con la normativa o en su defecto que ya habían cumplido su vida útil como instalación, con el fin de obtener una edificación de alta capacidad tecnológica, actualizada y con gran capacidad de respuesta y adaptación a los cambios que imperan en este tipo de edificación.

Consultorio oftalmológico

Todas las instalaciones de ingeniería se renovaron: sistema de gases medicinales, aire acondicionado, equipos de ascensores, sistema contra incendio y todas las instalaciones eléctricas; en el caso de la arquitectura, se realizaron nuevas distribuciones de los espacios para cumplir los requerimientos arquitectónicos funcionales de las gacetas actuales para este tipo de establecimiento y/o complementar otras áreas existentes. La visión de modernización de la infraestructura física y tecnológica viene fundamentada también en la implementación de una de las herramientas líderes en el mercado de software como lo es el programa SAP, que ha sido pensada y construida para ofrecer procesos ágiles a los usuarios y al personal, apalancados en una amplia gama de servicios médicos y de infraestructura basados en la tecnología. El proyecto de modernización de la Clínica Santiago de León es una transformación de fondo y no de forma. La estrategia proyectual y constructiva realizada produjo grandes beneficios durante todas sus etapas: definición de proyecto, construcción, equipamiento y puesta en funcionamiento en un periodo de tres años. En mayo 2015, se realiza la primera operación quirúrgica, y exactamente cumplidos tres años desde la adquisición, se reinaugura y abre sus puertas al público el 1de julio de 2015.

Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales

Área de toma de muestras / laboratorio

Área de consulta

Consultorio ginecológico

Planta de emergencia

Data center

Secciรณn transversal

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Sala de lectura y reconstruccion de imรกgenes

Secciรณn longitudinal

Planta baja

Piso 2

Unidad de Cuidados Intensivos Adultos

Piso 4 hospitalizaciรณn

Piso 7 quirรณfanos generales

Proyectos

Claves arquitectónicas del Hospital Cardiológico Infantil Doctor Gilberto Rodríguez Ochoa

Ficha Técnica Arquitectura Arq. Carlos Pou Ruan Arq. Lucas Pou Ruan Colaboradores Arq. Giampiero Pierucci Arq. María Ferro Arq. Juan Carapaica Arq. Juan Carlos Blanco Arq. Oswaldo Yépez Arq. Katherine Fernández Arq. Francisco Vargas Arq. Karen Plaza Estructura Ing. Denis Rodríguez Ing. José Bolívar Instalaciones sanitarias Ing. Martha González Instalaciones eléctricas Ing. Richard Méndez Ing. Doris Guevara Instalaciones mecánicas Ing. Narciso Planas Ing. Armando Gallo Arq. Georges Rousset Ing. Gustavo Páez Ing. José Valderrama Fotografía Ricardo Fajardo Rafael Fajardo

1. El lugar donde se encuentra el Hospital Cardiológico Infantil pertenece a un lote mayor que originalmente formó parte de los terrenos de la antigua Hacienda La Vega en Caracas. Hoy en día éste se ubica a igual distancia de la Universidad Católica Andrés Bello y al sector Juan Pablo II de la Urbanización Montalbán. Su proximidad a la autopista Francisco Fajardo le confiere un valor estratégico desde cualquier perspectiva urbana. 2. En el Hospital Cardiológico Infantil la arquitectura se formula como el encuentro sensible entre un Programa y un Lugar. En él no sólo se trata de adecuar un programa de necesidades funcionales a una estructura; se trata, sobre todo, de darle respuesta a necesidades asociadas a una dimensión simbólica. La arquitectura de este edificio interpreta el lugar no sólo como un lugar geográfico, sino, sobre todo, como un Lugar que se conecta con un universo complejo y múltiple de significados. 3. Dada la dimensión utilitaria del hospital en el proyecto se planteó que la racionalidad y el rigor debían formar parte de los recursos expresivos de la arquitectura. Por eso el uso de geometrías sencillas, como el cuadrado, y la repetición disciplinada de elementos arquitectónicos. En el Hospital Cardiológico Infantil una de las pautas más relevantes del proyecto consistió en diseñar la mayor cantidad de área con la menor cantidad de decisiones posibles. 4. En el Hospital Cardiológico Infantil se intentan conexiones con los tipos arquitectónicos de la tradición, como es la organización de los espacios alrededor de un claustro. Sin embargo, el edificio del hospital asume también en su repertorio expresivo las claves de un lenguaje arquitectónico contemporáneo, haciendo uso de los grandes aleros y los pasillos cubiertos como elementos de conexión con el exterior. De esta manera,

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la arquitectura intenta vincularse a las claves que aporta Carlos Raúl Villanueva en la Ciudad Universitaria de Caracas, que es la herencia moderna más importante que tenemos en nuestra cultura arquitectónica. 5. El patio central del hospital se organiza espacialmente en dos niveles, dando continuidad al sistema de espacios públicos y otorgando una clara orientación al visitante en relación al funcionamiento total del edificio. En el patio central se concentra gran parte de la especialidad que le otorga a la edificación su peculiaridad arquitectónica. En él se alojan las funciones públicas más importantes, como son el auditorio y el oratorio: el lugar de encuentro con los otros y el lugar de encuentro con uno mismo. 6. La arquitectura del Hospital Cardiológico Infantil asume la relación con el clima en el marco de los conceptos más recientes de sustentabilidad energética. Los ambientes controlados con climatización artificial son los estrictamente necesarios. El hospital funciona, mayoritariamente, con ventilación natural en todas sus áreas públicas, otorgando una relación con el paisaje de alta confortabilidad. 7. El programa se ha interpretado arquitectónicamente en tres grandes zonas, que se ubican en los tres niveles de la edificación. El nivel quirúrgico, que está conformado por las áreas que alojan la tecnología médica, se encuentra en el semisótano: pabellones quirúrgicos, laboratorios, servicios de imágenes, cuidados intensivos, esterilización, anatomía patológica, etc. El nivel consultorios, que está conformado por las áreas de mayor contacto con el público, se encuentra en la planta baja: consultas médicas, administración, historias médicas, rehabilitación, comedor / cocina, auditorio, etc. El nivel hospitalización, que está conformado por las áreas que alojan la residencia médica y la hospitalización clínica, se encuentra en el primer piso.

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Nivel quirúrgico

Nivel consulta - acceso público

Nivel hospitalización

Lucas Pou Ruan Arquitecto (UCV, 1987). Ha desempeñado distintos cargos de responsabilidad pública, entre otros: Director de Proyectos de la OPPPE, Oficina Presidencial de Planes y Proyectos Especiales. República Bolivariana de Venezuela (2010-2014). Viceministro del Ministerio de Infraestructura (1999-2000). Director de Planes y Proyectos de la Alcaldía de Caracas, Municipio Libertador (19941995). lucaspou@gmail.com Carlos Pou Ruan Arquitecto (UCV, 1982). Profesor de la FAU-UCV desde 1985. Profesor asociado de la FAU-UCV, desde 2003. En el 2000 funda la experiencia docente Taller 300, donde el trabajo de los estudiantes se orienta hacia una vinculación más estrecha con el espacio social y geográfico de su país. Ha participado en diversos foros y encuentros como ponente: III Encuentro Internacional de Arquitectura, organizado por la Universidad del Valle. Cali, Colombia, 2012; Seminario sobre Docencia en Arquitectura. UNET, San Cristóbal, 2009. Ha tenido cargos de responsabilidad pública: Gerente Ejecutivo del Instituto del Patrimonio Cultural de Venezuela (1999-2000); Asesor de la OPPPE, Oficina Presidencial de Planes y Proyectos Especiales. República Bolivariana de Venezuela (2011-2013). carlospouruan@gmail.com El trabajo de los arquitectos ha tenido reconocimiento en distintos escenarios: Hospital Cardiológico Infantil Latinoamericano - Premio del Ministerio del Poder Popular para la Cultura a la obra de Arquitectura del año 2006. - Declarado por el Instituto de Patrimonio Cultural como Bien de Interés Cultural de la República. - 2do. lugar en el Premio Latinoamericano de Ingeniería y Arquitectura Hospitalaria 2006. Buenos Aires, Argentina. Estudios Cinematográficos Villa del Cine - Primer Premio de la VI Bienal FCAA de Arquitectura Caribeña. Curacao, 2007. - Finalista en la VI Bienal Iberoamericana de Arquitectura y Urbanismo. Lisboa, 2008.

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Proyectos

Hospital Clínicas del Este

Ficha Técnica Arquitectura VAJ Proyectos C.A. Arq. Virgilio Loayza Colaboradores Arq. Rosany Arévalo Arq. María Corina López Arq. Yantzen González Estructura Ing. Rómulo Suárez Ing. Miguel Valerio Instalaciones eléctricas Ing. Alberto Soler Instalaciones sanitarias Ing. Rómulo Suárez Instalaciones mecánicas Suesca Instalaciones Ing. Luis Suárez Instalaciones contra incendios Ing. Luis Suárez Instalaciones para gases medicinales Ing. Luis Suárez Diseño Interior Diseño Plural C.A. Gerencia de proyecto VAJ Proyectos Arq. Virgilio Loayza Estructura, obras civiles e instalaciones sanitarias Inversiones 6301, C.A. Fachada Alumvisa Aire acondicionado Feibo Proyecto 2012 Construcción Septiembre 2012 actualmente en construcción Área de terreno 11.960,61 m2 Área de construcción 26.522,73 m2

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Antecedentes Haciendo un análisis de las diferentes circunstancias que han frenado el progreso en el estado Nueva Esparta en general, debido al crecimiento galopante de la población y sus necesidades, y tomando en cuenta que la salud es uno de los factores que componen el índice de desarrollo de una región, se ha podido comprobar a través de diferentes fuentes estadísticas, que los hospitales y clínicas del estado Nueva Esparta no cubren la demanda de prestación de servicios en áreas de emergencia, cirugía, hospitalización, unidad de cuidados intensivos, consultas y estudios especializados con tecnología de avanzada. Según la Organización Mundial de la Salud debe existir una cama hospitalaria por cada mil habitantes. Lo ideal, entonces, es que en el estado Nueva Esparta existan 490 camas en la red médico-asistencial tanto pública y privada. Los resultados preliminares del Censo 2011, divulgados por el Instituto Nacional de Estadística, señalaron que Nueva Esparta cuenta con 490.494 habitantes, lo que representa un aumento de 116.643 personas en relación a los 373.851 ciudadanos que vivían en la región insular hace una década, existiendo hasta la fecha un déficit de más de 300 camas. Proyecto El Hospital Clínicas del Este pretende conjugar lo mejor del sistema de salud público nacional con la eficiencia y calidad de la atención privada. Es una institución privada, orientada a la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento de patologías médico quirúrgicas, atención médica primaria, servicios de diagnóstico, quirúrgicos y servicios médicos especializados, así como la rehabilitación de nuestros pacientes para el logro de una mejor calidad de vida posible y su reincorporación a la comunidad. Se incluyen actividades de docencia

e investigación que permiten el perfeccionamiento gradual y futuro del personal. Está ubicado en la Avenida La Auyama entre la ciudad de Porlamar y la población de Los Robles construida hace pocos años, y desde que se abrió al tránsito público se ha convertido en una importante arteria vial que une de Este a Oeste la Avenida 4 de Mayo con la Avenida Bolívar, las de mayor importancia de la isla. Este sector se caracteriza por ser de gran interés comercial y turístico por encontrarse cerca de hermosas playas como La Caracola y de centros comerciales como el Bay Side y La Vela. Por tratarse de una institución que prestará servicios de diagnóstico y tratamiento médico con tecnología de punta, se pensó en un edificio que proyectara desde su exterior el uso de tecnología contemporánea, por eso el diseño contempla formas y volumetría de líneas sencillas y elementos estructurales puros con alto grado de esbeltez. Existe una diferencia formal y visual entre las dos primeras plantas y las superiores que se aprecia no solo en área, sino que se plantea brindar un aspecto monolítico a las dos primeras plantas, con pocas o indispensables aperturas en fachada y utilizando material solido en su perímetro. El edificio está concebido sobre la forma, ubicación, topografía, visuales, acceso, ventilación e iluminación que proporciona el terreno. Se implantó alineado con la forma de la parcela y ubicado sobre el lado Oeste de la misma, dejando amplia la percepción desde su acceso natural (Este-Oeste) y abriéndose hacia la visual natural sobre la avenida y hacia el horizonte Sureste a través del cual y por la diferencia en altura disfruta de una interesante perspectiva del mar sobre la urbanización Costa Azul.

Vista general

Fachada Sur / avenida La Auyama

Entrada nivel avenida

Vista general

Número de camas 71 Propietario Inversiones Guadalupe C.A. Ubicación Avenida La Auyama c/c calle Pedro Luis Rodríguez, sector La Otra Sabana, Porlamar, estado Nueva Esparta Fotografías Suministradas por el autor. Estado de la obra (julio 2016).

La topografía del terreno permitió tener dos niveles de acceso, el principal a nivel de la avenida La Auyama donde se plantearon dos accesos vehiculares y un acceso central peatonal. Sobre la calle Pedro Luis Rodríguez el nivel estacionamiento tiene un acceso que sirve de salida vehicular. El conjunto tiene tres entradas principales distinguidas por tres marquesinas a doble altura custodiadas por columnas circulares. Este nivel exterior cuenta con estacionamiento descubierto, caminerías, jardineras, una fuente en la entrada principal y una escultura en la plaza de acceso a la avenida. Programa médico arquitectónico Los servicios clínicos serán respaldados por el siguiente programa médico: • 8 quirófanos (5 generales, 1 especial séptico, 1 quirófano de emergencia y 1 sala para hemodinamia).

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• 1 sala de partos. • 54 camas de hospitalización. • 10 cubículos UCI adultos. • 5 cubículos UCI neonatales. • 2 cubículos UCI pediátricos. • 6 consultorios de emergencia. • 21 camas de observación emergencia adultos. • 11 camas de observación emergencia pediátricos. • 3 camas de observación coronarios. • 2 puestos de trauma-shock. El conjunto El conjunto está conformado estructural y funcionalmente por varios cuerpos o módulos independientes que se encuentran interconectados en uno o varios niveles. Atendiendo a su estructura y funcionamiento estos módulos se han denominado: módulos A, B, C, D, S1, S2 y E. Se presenta a continuación el esquema de distribución de servicios de los módulos A, B, C y D.

Detalle de fachada Este

Hall principal

Ă rea comercial nivel avenida

Plano de conjunto

Esquema de distribución de servicios Módulo A Servicios clínicos Nivel 4 Hospitalización (27 camas de hospitalización) Nivel 3 Hospitalización (27 camas de hospitalización). Servicio de unidosis, unidad de mezclas Nivel 2 Quirófanos y partos, UCI adultos/pediátricos y Neonatales Nivel 1 Emergencia, imágenes, hemodinamia Nivel Est. Farmacia interna, lavandería, servicios del personal y depósito de cadáveres Módulo B Servicios públicos y comerciales Nivel 4 Unidades de consulta externa, servicio de anatomía patológica, oratorio y el solarium para pacientes. Nivel 3 Unidades de consulta externa y áreas administrativas Nivel 2 Laboratorio clínico exámenes especiales, servicio de banco de sangre, servicio de oncología consulta y tratamiento, unidad de endoscopia, y unidades de consulta externa Nivel 1 Admisión y caja, laboratorio clínico, cafetín y comercios Nivel Est. Estacionamiento, cocina general para hospitalización y restaurante, biblioteca, auditorio capacidad 200 personas, mini locales comerciales, Módulo C Accesos y estacionamiento Acceso principal de la edificación, estacionamiento Módulo D Servicios publicos y comerciales Módulo de estacionamiento de 2 pisos

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Los siguientes módulos S1 y S2 son específicos para las áreas de apoyo y de ingeniería, sumado al módulo E con los servicios complementarios. Módulo S1 (servicios básicos 1) Está ubicado en el extremo Este del conjunto, el módulo que alberga los servicios básicos fundamentales para el funcionamiento del hospital. Existe un estacionamiento para el personal, el área de taller y oficinas de mantenimiento, vestier, baños y área de descanso del personal de mantenimiento, cuartos para centrales y compresores de gases medicinales, depósitos generales y central de sub estaciones eléctricas. Este módulo de servicios básico 1 se complementa en un área descubierta que está compuesta por el patio de chillers de aire acondicionado, patio de plantas de generación eléctrica, tanques de combustible y bancadas de servicio. Módulo S2 (servicios básicos 2) Está ubicado en el extremo Noreste del conjunto y está compuesto por el cuarto de bombas del sistema hidroneumático y del sistema de extinción de incendios; cuarto de tanques de presión del sistema hidroneumático y filtros de agua; depósitos temporales de desechos tipo A, B, C, D y E; área de lavado de carros de transporte; bancadas de servicios básicos; cuarto de medición eléctrica; tanques de almacenamiento de oxígeno (O2). Módulo E En este módulo se ubicarán servicios complementarios como el depósito general de mantenimiento y estacionamiento, y en los niveles superiores existirán una farmacia comercial, gimnasio y el servicio de rehabilitación.

Planta nivel Avenida

Planta nivel 2

Planta nivel 3

Iluminación natural central en hall de distribución

Virgilio Loayza Arquitecto (USB, 1986). En 2011 funda Proyectos VAJ, C.A., que se dedica a proyectos integrales y gerencia de construcción de arquitectura contemporánea, donde ha desarrollado una amplia experiencia en desarrollos asistenciales, clínicas, hospitales, centros ambulatorios, unidades quirúrgicas, unidades de diagnósticos con más de siete centros asistenciales diseñados y construidos en la Isla de Margarita. AVAIMS No. 59 vajproyectos@gmail.com

Instalaciones Los equipos de servicios básicos y de Instalaciones en general están ubicados en los módulos de servicio S1 y S2, atendiendo a las dimensiones requeridas y a la distancia que pueda y deba mantener de los módulos de la edificación A, B, C y D.

Sistema de gases medicinales El sistema de gases medicinales estará formado por una red colgada de tuberías de cobre tipo K, dos montantes verticales principales que se distribuye en cada nivel por medio de ramales secundarios hasta gabinetes de zona ubicados en pasillos y de allí a las áreas previstas.

Sistema de generación eléctrica y aire acondicionado El hospital contará con un sistema de generación compuesto por cinco plantas diésel de energía eléctrica ubicadas en el área descubierta del módulo de servicios S1. Para cubrir la carga térmica diversificada total de la edificación de 526 TR, se propuso la instalación de un sistema central de agua helada, con circuito de bombeo primario-secundario.

Red de aguas blancas y agua caliente El sistema de aguas blancas estará formado por cuatro tanques cisternas subterráneos construidos en concreto armado, con una capacidad de 200.000 litros. El suministro de agua para todo el edificio pasa por un sistema de filtrado a base de arena y antracita. Para el agua caliente se escogió un sistema de circuitos independientes de agua caliente por pisos, compuesto cada uno por un grupo de termotanques a gas y bombas de recuperación.

Corte transversal

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Corte longitudinal

Fachada Este y entrada servicio de emergencia

Detalle de rampa peatonal fachada Norte

Vista desde habitaciones

Proyectos

Centro Médico La Fe

Ficha Técnica Arquitectura Arq. Carlos Agell Martin Arq. Rafael Febres-Cordero Proyecto original modificado Arq. Ubaldo Taconelli Estructura Ing. José Antonio González Martinó (concreto) Ing. Luis Fermin Rivas (acero) Instalaciones eléctricas Ing. Juan Carlos Meleán Instalaciones mecánicas Ing. William González Instalaciones sanitarias Ing. Daniel Olivares Instalaciones contra incendio Ing. Oscar Marquez (†) Voz y datos Ing. María Elisa Martel Señalización Señalética Urbana, C.A. Gerencia de obra Agell/Febres-Cordero arquitectos Constructor estructura Constructec C.A. Ing. Jesus Cabruja Proyecto 2004-2005 Construcción 2004-2008 Área de terreno 2.103 m² Área de construcción 3.500 m² Número de camas 28 Propietario Consorcio de empresas La Fe C.A. Ubicación Pampatar, estado Nueva Esparta

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Introducción Se presenta aquí nuestra experiencia en la reforma y ampliación de un centro asistencial de pequeño tamaño que fue creciendo gradualmente hasta agotar su espacio disponible. Es una circunstancia muy común en la vida de los centros de asistencia médica, y más que una descripción de un edificio y su diseño, se presentan rasgos de la experiencia profesional obtenida, que puedan servir a los profesionales del medio. El proyecto, fue más que una ampliación, representó un crecimiento en superficie de 266%. En las líneas que siguen se quiere transmitir las particularidades de este tipo de trabajo a partir de la experiencia obtenida, tratando de hacer una descripción que pueda aplicarse a casos similares que nuestros colegas enfrentan con frecuencia. Si bien no se trató de un proyecto de gran tamaño, la diversidad de situaciones y el numero de servicios médicos prestados, nos hicieron involucrarnos de manera intensa, no solo en la obra, sino también como asesores en las decisiones gerenciales que debían tomarse. El producto final fue una institución muy distinta a la original, en tamaño y operatividad, el crecimiento duplicó las áreas y servicios originales. Por lo cual y considerando que el centro seguiría en operación ininterrumpida durante los trabajos, se constituyó un órgano al que podríamos llamar el equipo director de la ampliación, integrado por los propietarios, la dirección médica, el asesor o los asesores en materia operacional y gerencial y por supuesto el arquitecto jefe de proyecto. Ocasionalmente participaron los jefes de servicio de las especialidades y el constructor que ejecutaba las obras. Allí se plantearon, analizaron y decidieron todos los temas surgidos en el curso de los trabajos, logrando las respuestas y decisiones con la requerida prontitud.

Detalles de lo proyectado El Centro Médico Quirúrgico La Fe se encuentra ubicado entre la Avenida Jóvito Villalba de la ciudad de Pampatar del estado Nueva Esparta. El presente trabajo responde a la necesidad que presentan muchos centros asistenciales, a los que transcurrido un periodo de operación deben ampliar sus espacios para cubrir las necesidades funcionales. El proyecto aquí descrito muestra tanto la modificación de la planta existente como la construcción de un anexo conectado funcionalmente a lo ya construido. El Centro Médico La Fe pasó de tener 1.313 m² a una ocupar un total de de 3.500 m², lo que significa un incremento de más del doble de superficie. El crecimiento se realizó con un nuevo edificio anexo y en las ampliaciones y reformas del edificio existente. El principal reto fue lograr este crecimiento en pleno funcionamiento, pero adicionalmente, la organización y ubicación de los servicios médicos y administrativos en el nuevo conjunto plantearon una tarea compleja que debía llevarse a cabo con los propietarios, asesores y personal gerencial de la institución. La edificación definitiva consta de 4 niveles, planta baja más 3 plantas. El diseño funcional de la planta baja fue una de las tareas más complejas, ya que en ella se conjugan los servicios de mayor tránsito de pacientes y todos los accesos de servicios, de personal, suministros y desechos del centro. La planta baja fue sectorizada con las funciones más convenientes para ese nivel, como el acceso principal y los accesos de servicios; personal; acceso de emergencias, además del laboratorio, servicio de imágenes y cafetería. Las mismas fueron conectadas mediante un anillo de circulación que permitió la fluidez entre los ambientes, el exterior y los niveles superiores.

Situaciรณn inicial

Detalle de emergencia

Al edificio existente fueron añadidas dos edificaciones nuevas con el propósito de complementar las actividades actuales de la clínica, sin interferir, en lo posible, con su funcionamiento. Cuando éstas nuevas áreas estuvieron completas, se mudaron a ellas, temporal o definitivamente, las actividades para permitir los trabajos de modificaciones en el edificio original.

Detalle entrada Norte

En planta baja, la ampliación permitió expandir los servicios de recepción de pacientes, adecuar las oficinas de dirección médica y administrativa, la farmacia hospitalaria, y los suministros de agua, gases medicinales y electricidad al nuevo tamaño de la clínica. En el piso 1 se construyeron 15 consultorios, en un centro de atención de consultas médicas. En el edificio existente en éste nivel, continuarán las áreas de cuidados intensivos e intermedios, cuidados neonatales para niños sanos y patológicos, descanso de médicos de guardia y una sala de espera para familiares. El piso 2 se amplió con 11 nuevas habitaciones para completar 22 en total. Y por último en el piso 3, se construyó el área quirúrgica y sus áreas conexas. Principales objetivos Las principales tareas que definieron la transformación de un pequeño centro asistencial en un centro de servicios médicos completo fueron las siguientes: • Rediseño y/o reubicación de los servicios médicos. • Una planificación de la obra coordinada con la operación. • La reubicación y ampliación del área quirúrgica. • Ampliación de la hospitalización. • La ampliación del área de emergencias. • La creación de un nivel de consulta médica.

Emergencia

Rediseño y/o reubicación de los servicios médicos El inicio del proyecto pasa por el estudio de los servicios existentes, su ubicación y superficie para luego ser reubicados o ampliados en el contexto de la institución deseada, es decir, imaginándolos en la funcionalidad final. Pero esta tarea no es un simple ejercicio de lógica y diseño, se nos impone un trabajo conjunto entre arquitectos, propietarios y operadores del centro, donde se evalúan y se imponen factores de calidad, economía, práctica médica local, etc. La disponibilidad de recursos financieros, los costos involucrados en los cambios, y la operatividad diaria, pasan a influir las decisiones de diseño y construcción. No todas las instituciones, preexistentes o por abrir, tienen una clara política de utilización del espacio, y el manejo preciso de la planta física en función de sus objetivos, por ello debemos ser promotores de asesorar, integrando un equipo de profesionales de aspectos operativos, gerenciales y de mercado, que sumados a nuestros conocimientos especializados puedan llevar a un óptimo resultado. Pero por más importantes que sean los aspectos descritos, el arquitecto, como asesor y experto debe hacer énfasis y poner sobre la mesa de trabajo con la debida importancia los aspectos que solamente nuestra especialidad domina, y que los otros miembros del equipo director no han considerado. Nos toca definir las directrices de la utilización del espacio, nuestra experiencia en manejo del mismo y de las normas no la sustituye ningún otro profesional. Allí nuestra participación es estructuradora de los cambios arquitectónicos. Es nuestra tarea advertir la insuficiencia o la disponibilidad de superficie idónea en la totalidad del espacio disponible, en la suma de lo preexistente y lo proyectado. Por otra parte, se trata de integrar las opiniones y necesidades para adecuarse a los objetivos operacionales, y de lograr los ambientes adecuados para lograr la eficiencia funcional específica de cada centro en cuestión. Recordemos que cada centro asistencial tiene sus particularidades y necesidades propias. Cada uno tiene una operatividad y unos objetivos particulares. Es por ello que nos convertimos en integradores de ideas y objetivos para terminar creando los lugares ideales para una compleja red de funciones médicas.

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Proceso de construcción

Esquema de funcionamiento

Equipamiento de la habitaciรณn tipo

Hospitalización

Carlos Agell Martin Arquitecto (UCV, 1972). Profesor de Arquitectura en la UCV (1972-1991). Asociado a Martín Vegas (1972-1991) y a Benacerraf y Gómez (1991-1995). Taller de arquitectura propio desde 1992, con proyectos de edificios de oficinas: edificio Polar Torre Oeste, Torre Financiera Caracas, Centro Empresarial Lomas del Sol y Torre Centro Boleíta; conjunto de viviendas: Hatillo Tepui, Balcones de Anamigra, conjunto Merry y conjunto Sotavento; viviendas multifamiliares: Rakatah, Pikapú, Bambú y El Topito; espacios públicos: aceras de la Avenida Francisco de Miranda, Parque Boyacá y doce pequeños parques en Chacao; edificios asistenciales: ampliación Clínica La Fe y edificios educacionales: Escuela Juan de Dios Guanche y Escuela de la Construcción. agellcarlos@gmail.com Rafael Febres-Cordero Arquitecto (UCV, 1984). Master en Dirección de Empresas, Escuela de Arquitectura, Universidad Politécnica de Madrid, España, 1994. Es profesor de Diseño Arquitectónico en la FAU-UCV desde 2010. Se inicia con los arquitectos Daniel Fernández-Shaw, Federico Vegas y Martín Vegas. En 1988 se muda a Madrid y continúa su ejercicio profesional en el estudio del Arq. Eleuterio Población Knappe, donde dirige el departamento de CAD. Gerente de la empresa propietaria del Hotel Hilton Margarita & Suites, encargado de las obras de remodelación y reforma en distintas áreas del hotel (1997). A partir de enero de 2004 continúa ejecutando proyectos de arquitectura. En el área de edificaciones asistenciales ha realizado: Centro Médico La Fe, Pampatar (20042008); Centro de Diagnóstico Clínico para Chuao; Centro de Salud, Ciudad Caribia, Vargas (2012); reforma de edificio de emergencias y quirófanos del Hospital Vargas, Caracas (2012-2013), entre otros. AVAIMS No. 24 febresco@gmail.com IG: @febresco

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Habiendo resaltado el marco de nuestra participación en el área asistencial, es oportuno tener presente que los arquitectos necesitamos la experiencia de los médicos, jefes de servicio, de la gerencia operativa, de la dirección y por último de la figura del asesor médico que detecta particularidades y aporta soluciones en el ámbito operacional y gerencial. Es conjunto con éste equipo, que podemos reunir las directrices específicas para lograr el diseño arquitectónico idóneo de cada centro asistencial. Una planificación de la obra coordinada con la operación La planificación de la obra no es una mera tarea de programar actividades. La conveniencia de las etapas y su correcta ubicación en el tiempo debe ser definida con el equipo director para ser insertadas en la operación cotidiana. Otro aspecto clave es la necesidad de seguir prestando lo servicios en el curso de la reforma y ampliación. Por ello la planificación de etapas y la puntualidad en la ejecución se convierten en un requisito ineludible. Se elabora un programa detallado como herramienta indispensable de planificación y ejecución de los trabajos. Posteriormente es obligatoria la revisión y adaptación a los cambios y decisiones que van surgiendo. La reubicación y ampliación del área quirúrgica El centro operaba con un área quirúrgica que en nuestro criterio debía ser actualizada prioritariamente en función de las normas, pero además debía ser ampliada para satisfacer la creciente demanda. Si bien esa reforma no estaba contemplada en los planes originales de los propietarios, nuestra insistencia inicial, y varios factores de orden médico y operacional, llevaron a la dirección a acometer la reubicación y ampliación del área quirúrgica. El encargo recibido, una vez iniciada la reforma, nos llevó a proponer una nueva planta. Se construyó el tercer piso del nuevo edificio en estructura metálica, siendo posible gracias a las previsiones de carga contempladas en el proyecto estructural. Sabemos que un área quirúrgica adecuada y eficiente es indispensable, condiciona los ingresos operativos y garantiza el aprovechamiento del área de hospitalización. Con esta experiencia se nos confirmaba el dinamismo de este tipo de reformas y el papel que cumplimos como expertos en el manejo del espacio y la normativa.

Emergencia

Acceso a quirófanos

Ampliación de la hospitalización El aumento del número de camas de hospitalización representaba una necesidad inmediata. Sin ésta, el centro veía limitada su capacidad de atención de pacientes y en consecuencia sus ingresos. Si bien se debía proveer de habitaciones adicionales en la primera etapa, las mismas se debían ubicar en el piso 2. Por ello se decidió comenzar la obra de crecimiento en ese nivel una vez concluida la estructura. Lo cual permitiría concluir primero las habitaciones nuevas y conectarlas a las existentes en la misma planta del edificio original. Es decir, que no se siguió la secuencia típica de construcción donde se avanza desde planta baja hacia arriba. La ampliación del área de emergencia Otra área clave en la operación del centro es el servicio de emergencia. El crecimiento del mismo implicó la construcción de una superficie adicional adosada en el nivel de planta baja. En esta fue alojada la espera de familiares, recepción y baños, los cuales debían ser apartados y autónomos respecto al acceso principal. Asimismo se doto de un acceso cubierto para la ambulancia. En el interior se ubicaron 12 camas de observación en total para atención de adultos y atención pediátrica. La creación de un nivel de consulta médica La dirección del centro estableció como necesidad, la creación de un área de consulta médica que abarcara las principales especialidades. Había que crear unos 16 consultorios en un área ya predefinida por la planta del edificio. Además de la correspondiente área administrativa y de control de citas y recepción. Para ello se comenzó con el estudio de otras instituciones y se decidió el sistema central de recepción y secretaria que atendiera a todas las especialidades. El mismo se ubicó en el piso 1 del edificio como opción más cercana posible a la planta baja.

Planta baja: emergencia, imágenes, administración, cafetín y servicios de apoyo

Piso 1: cuidados intensivos y consultorios

Piso 2: hospitalización

Piso 3: área quirúrgica

Fachada principal

Fachada posterior

Tesis

Quirófanos en planta libre Un nuevo concepto espacial

Katiuska M. Caicedo M.

Katiuska M. Caicedo M. Arquitecto (UCV, 2004). Estudiante de Intercambio en École d´Architecture Paris Val de Seine, Paris (2002). Magister en Diseño Arquitectónico, escolaridad cursada (UCV, 2007). Magister en Planificación de Edificaciones de Salud en London South Bank University LSBU, Inglaterra (2011). Mención Distinción trabajo de grado “The Barn Theatre Concept” (LSBU, 2011). Integrante de la Junta Directiva AVAIMS (Secretaria 2014-2016 y Vocal 20162018). Actividad profesional especializada en programación, planificación, diseño, construcción y equipamiento de edificaciones médico sanitaria en Venezuela e Inglaterra. Fundador de Grupo KCM Proyectos (2013). AVAIMS No. 26 katiuskac@gmail.com

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El diseño y planificación del quirófano ha tenido muy pocos cambios a lo largo de su historia, siempre ha sido entendido como un ambiente único e individualizado dentro del conjunto de áreas médicas que le dan apoyo. Por esta razón, cuando se inauguró en 1991 el Servicio de Cirugía en el Robert Jones and Agnes Hunt Memorial Hospital en Oswestry en Inglaterra donde se permitía en un mismo espacio operar a distintos pacientes al mismo tiempo, una nueva era había nacido (figura No. 1). Su controversial diseño ha suscitado variedad de opiniones sobre su efectividad dentro del área quirúrgica, su capacidad real en el control de infecciones, y su posible aplicación en otros países o regiones del mundo donde los avances, regulaciones y forma de trabajar pueden ser totalmente distintas. De esta forma, con la intención de expandir el conocimiento se presenta a continuación cuatro aspectos relevantes para dar a conocer este concepto en estas latitudes latinoamericanas: • El concepto quirófanos de planta libre. • Control de infecciones. • Mejoras en el ambiente de trabajo. • Otras consideraciones.

El concepto quirófanos en planta libre Este concepto consiste en tener dos o más mesas quirúrgicas dentro de un mismo espacio, mientras operan al mismo tiempo a distintos pacientes. El sistema se ha implementado en muy pocos países de Europa como Inglaterra, Suiza y Alemania, sumando un total de ocho hospitales hasta la fecha. La idea del quirófano en planta libre tuvo sus inicios en el sistema de “tienda de campaña” para hospitales militares durante la Segunda Guerra Mundial. La tienda era usada para cirugías de emergencia donde se podía atender y operar múltiples pacientes al mismo tiempo. El concepto alcanzó su cenit durante la Guerra de Corea con el desarrollo de Hospital Quirúrgico Móvil del Ejército o por sus siglas en inglés MASH Units-Mobile Army Surgical Unit (figura No. 2). Sin embargo no fue hasta los años setenta cuando el británico John Charnley, un cirujano traumatólogo pionero que trabajaba en el Robert Jones and Agnes Hunt Memorial Hospital, reconoció el hecho de que un sistema debía ser creado para reducir las infecciones post-operatorias de sus pacientes. Charnley trabajó en conjunto con Howorth Engineering –una firma británica de ingeniería- para diseñar una caja que filtrara el aire que ingresa al quirófano. Este sistema

1. Robert Jones and Agnes Hunt Memorial Hospital, 1991. Oswestry. Fuente: McTaggart, Ross (1994) Floating in the Air-Health Design.

2. Hospital quirúrgico móvil del ejército. Guerra de Corea, 1952. Fuente: Google.

que luego se denominaría Sistema de Flujo Laminar, basó su diseño en una técnica usada en la industria para fabricación de cerveza para prevenir la contaminación de la levadura mientras se procesa. Este sistema consiste en pasar aire a través de una membrana o filtro, denominados filtros HEPA que remueven partículas de hasta 0.3 micrones, posicionada encima de la mesa quirúrgica que permite filtrar y esterilizar grandes cantidades de aire de forma homogénea y constante creando una barrera física que no permite la entrada de bacterias, virus o partículas de polvo en el área blanca (figura No. 3). Esto significa en teoría, que el procedimiento quirúrgico está completamente aislado. Cuando comenzó a implementarse este sistema produjo como resultado una marcada reducción de infecciones post-operatorias como Charnley pensaba; pero no fue hasta el estudio realizado por Lidwell1 donde confirmaba la reducción de las infecciones post-operatorias que el uso del sistema de flujo laminar fue ampliamente adoptado en los quirófanos traumatológicos en todo el mundo. Sin ésta tecnología, la idea de permitir dos o más mesas quirúrgicas dentro de un mismo espacio no hubiera sido posible.

3. Esquema sistema de flujo laminar Fuente: Manual Técnico MAQUET. (2008)

Combinación de quirófanos Una de las características más relevantes de este concepto consiste que el servicio de cirugía debe estar conformado por la combinación de mesas quirúrgicas en quirófanos individuales y mesas quirúrgicas en el concepto en planta libre.

4. Schulthess Clinic, 1995. Foto del autor (2010)

La distribución y combinación de estos conceptos obedecen a las directrices de funcionamiento, planificación y organización de la institución. Se asigna una mesa quirúrgica a cada paciente, sea en un ambiente individual o en planta libre, en base a la agenda semanal que es organizada por el jefe del servicio. En los hospitales donde se reciben casos de emergencia, siempre son tratadas en un quirófano individual que será habilitado para tales efectos. Schulthess Clinic, un hospital ortopédico en Zúrich, Suiza, con capacidad de 160 camas hospitalarias, fue el segundo hospital en Europa en implementar el concepto de quirófanos en planta libre en 1995 (figura No. 4). Esta clínica posee un total de 10 mesas quirúrgicas, distribuidas en cuatro mesas quirúrgicas en planta libre y cuatro mesas quirúrgicas individuales en el piso 1, y dos mesas quirúrgicas en planta libre en el planta baja (figura No. 5).

5. Schulthess Clinic, planta piso 1

6. Broadgreen Hospital, 2006, Liverpool, Inglaterra. Fotos por el autor (2010)

Referencias 1. Lidwell, OM; Lowbury, EJL; Whyte, W; Blowers, R; Stanley, SJ. and Lowe D. (1980). Effect of ultraclean air in operating rooms on deep sepsis in the joint after total hip or knee replacement: a randomized study, British Medical Journal, Vol. 285, pp 10-14. 2. Sherwood, Chris (2010). Entrevista personal al director del proyecto (Barn Theatre, su experiencia en el diseño), 23 de agosto de 2010. 3. Luck, Stefan (2010). Entrevista personal (Barn Theatre Experiencia Laboral), 6 de octubre de 2010. 4. Davidson, John (2006). Encuesta al persona del Barn Theatre en los primeros 6 meses de operaciones. Broadgreen Hospital.

Otro ejemplo es el Centro de Tratamiento y Diagnóstico Quirúrgico para Traumatología en el Broadgreen Hospital en Liverpool en Inglaterra con capacidad de 180 camas hospitalarias, inaugurado en mayo de 2006 (figura No. 6) con un total de ocho mesas quirúrgicas: cuatro mesas quirúrgicas en planta libre y cuatro mesas quirúrgicas en quirófanos individuales (figura No. 7). Hospitales especializados Este concepto puede ser usado para una variedad de operaciones quirúrgicas en áreas como urología, laparoscopia o en algunos casos como ginecología –exceptuando partos o cesáreas-. Sin embargo, se observa que este tipo de procedimientos no requieren la presencia del sistema de flujo laminar para mantener el control de infecciones, como podría requerirse en operaciones especializadas. Por esa razón de sugiere que el concepto sea implementado en hospitales de alta complejidad como traumatología y/o neurocirugía lo cual significa que se estaría usándose a su mayor capacidad.

Control de infecciones Uno de los factores más controversiales de este concepto ha sido sus efectos reales en el control de infecciones. De tal forma que cuando Broadgreen Hospital en 2006 y ENDO-Klinic que es un hospital especializado en cirugías traumatológicas con capacidad de 243 camas en la ciudad de Hamburgo, Alemania abrió sus puertas en 2010 (figura No. 8), se realizaron estudios estadísticos de la evolución en el control de infecciones de este sistema. Los resultados han demostrado que la eficiencia del sistema reside en mantener los altos estándares de limpieza y eliminación del foco de infección desde su diseño. Uno de los aspectos a resaltar es que la superficie del sistema de flujo laminar se ha incrementado en un 30% desde su primera implementación aumentando la área del campo quirúrgico estéril permitiendo que todo el equipamiento y personal este ubicado dentro de la misma. La superficie evolucionó de una caja de acero inoxidable flotante de 7,84 m2 en Robert Jones and Agnes Hunt Memorial Hospital, luego a un octágono de 8,34 m2 en Schulthess Clinic y los últimos proyectos a una superficie cuadrada de 10,24 m2 como se construyó en Broadgreen Hospital y ENDO-Klinic. La evolución del equipamiento médico con el uso de torres verticales ha evolucionado a paneles horizontales colocados alrededor del sistema de flujo laminar, que permiten liberar el piso de equipos y cables evitando la proliferación de carritos y la necesidad de espacio de maniobra, definiendo claros flujos de circulación, facilitando la limpieza y el mantenimiento del área.

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7. Broadgreen Hospital en Liverpool, Inglaterra. Planta piso 1. Fuente: BGH Developer - Presentación 2004.

Las estadísticas existentes sobre el control de infecciones demuestran que durante los primeros cinco años de uso del área no se ha presentado ningún caso de pacientes contaminados, y que luego de ese periodo, las estadísticas de contaminación son iguales que los

8. Endo-Klinic, Hamburgo, Alemania. Fotos por el autor (2010)

quirófanos convencionales. Desde el punto de vista técnico los resultados pueden estar relacionados con el óptimo desempeño de equipos nuevos, y que al paso del tiempo el desgaste de las unidades de aire puede influir en los mismos2.

Otras consideraciones Una de las principales desventajas es el nivel de ruido y consideraciones visuales presentes para el paciente. El ruido producido por el uso de equipamientos como sierras o martillos y los ruidos por el tráfico de equipos.

Mejoras en el ambiente de trabajo Parte de los beneficios en la implementación de este concepto es el mejoramiento existente en el comportamiento de todo el personal que se desempeña dentro del área. El espacio en planta libre permite que todos los involucrados estén constantemente supervisados por todo el equipo indiferentemente del cargo, promoviendo así mejores políticas de comunicación y trabajo en equipo3.

Otro aspecto es el uso restringido de equipos de imágenes donde se restringe su uso a mesas quirúrgicas específicas utilizando equipos portátiles de baja potencia para casos como hombro y manos.

Se crea un ambiente de enseñanza donde los médicos estudiantes quienes están en proceso de formación pueden observar diferentes operaciones simultáneamente y participar en discusiones de casos médicos. Todos estos factores descritos contribuyen a que el 87% del personal que labora en los servicios de cirugía prefieran trabajar en los quirófanos en planta libre que en los quirófanos convencionales4.

Conclusiones Este diseño que se ha convertido es un ejemplo exitoso poco conocido por su innovación y por los efectos positivos que ha producido en diversas áreas como en el personal, tecnología y mantenimiento. Aunque este concepto parece muy alejado a nuestra realidad, factores como las regulaciones y normativas vigentes en nuestros países, retos en las políticas de buenas prácticas del personal médico, protocolos de mantenimiento requeridos y la gran inversión para llevar a cabo este tipo de proyecto, hacen más difícil de considerar a la hora de su implementación en nuestras latitudes. Sin embargo, tenemos el deber como especialistas en el área médico sanitaria ser partícipes de la divulgación y promoción del conocimiento de este tipo de iniciativas entre la comunidad de ingenieros, arquitectos, promotores y médicos. 73

Articulo técnico

RadioArquitectura Diseño al servicio de la protección radiológica

Omar Arias

Todo en la naturaleza es energía y cuando nos referimos a radiación hablamos sobre energía que viaja por el espacio en forma de ondas electromagnéticas o de partículas aceleradas; las cuales están divididas en dos grupos: no ionizantes (aquellas que al interaccionar con un medio no poseen la suficiente energía para producir iones) y radiación ionizantes (aquellas que al interaccionar con un medio le transfieren energía suficiente para excitarlo y/o ionizarlo) (figura No. 1). Mucho se ha hablado de las radiaciones y de su uso clínico para diagnosticar o tratar diferentes tipos de patologías, sin embargo es necesario establecer diferentes mecanismos de protección a fin de garantizar un mayor beneficio que el detrimento de la salud de pacientes, público y trabajadores del área, al exponerlos a la radiación ionizante.

Omar Arias Físico (UCV, 2005), mención Física Médica con postgrado en organización de empresas y maestría en Física Médica. Posee 10 años de experiencia profesional que van desde el área de la radioterapia iniciando desde muy joven en GURVE Instituto Médico La Floresta, pasando por la coordinación del servicio de imágenes de la Clínica Santa Sofía y actualmente como Director de la empresa SEROFCA, en la cual ha depositado su experiencia para traducirla en más de 500 puestas en marcha de servicios de imágenes y estudios especiales, desarrollo, asesoría y culminación de más de 200 proyectos de imágenes a nivel nacional. miembro de la junta directiva de la sociedad venezolana de protección radiológica así como de la sociedad venezolana de medicina nuclear. Profesor de la Facultad de Medicina de la UCV. omarcuratolo@gmail.com

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Al interactuar la radiación ionizante con la materia, produce iones y éstos a su vez pueden provocar lesiones a nivel de ADN o producir modificaciones sustanciales en el microambiente celular provocando alteraciones importantes e incluso formación de H2O2 también conocido como agua oxigenada. Por esta razón desde el punto de vista de la protección al paciente el enfoque se encuentra en la optimización de las prácticas y el control de calidad estricto de los equipos que garantice el adecuado funcionamiento y las mejores técnicas empleadas

1. Espectro electromagnético. Fuente: google.com

a fin de obtener una excelente calidad de imagen con la menor cantidad de dosis posible; entendiendo por dosis a la cantidad de energía que depositamos en un medio. Al analizar las otras dos poblaciones de riesgo que son público y personal ocupacionalmente expuesto es donde entramos en lo que hemos denominado la RadioArquitectura o el diseño de ambientes al servicio de la protección radiológica. En este sentido es necesario en primer lugar realizar un cálculo de blindaje por un físico médico certificado que garantice la optimización de los recursos y la seguridad del personal tras la barrera. Es por ello que se consideran una serie de parámetros entre los que destacan: el tipo de equipo a instalar (equipo de rayos X, mamógrafo, tomógrafo, gammacámara, acelerador lineal, etc.) de esta manera podemos asignar un rango máximo de energía con la cual vamos a trabajar en el área. Por otro lado tenemos que considerar el tipo de energía con la cual trabajaremos (rayos X, rayos gamma, electrones, etc.) para así conocer con qué tipo de material vamos a realizar el blindaje (figura No. 2); en este sentido es importante destacar que podemos blindar con diferentes tipos de materiales (madera, acero, plomo, concreto armado, agua borada, etc.) y dependerá del escogido el grosor del mismo (pudiendo ir desde 1 ó 2 mm en caso de plomo hasta 1,5 m en caso de madera). Lo más importante en el caso del blindaje es garantizar los niveles de radiación adecuados por fuera del área donde se encuentra la fuente emisora.

2. Tipo de energía. Fuente: google.com

Fotografía tomada de google.com Hemodinamia

En el siguiente ejemplo práctico podemos ver un área que se quiere destinar para la colocación de un mamógrafo con tomosíntesis (figura No. 3). Vale la pena acotar que incluso la ubicación del equipo puede ayudarnos a minimizar costos innecesarios en blindaje si nos valemos de las barreras inherentes al ambiente o de las áreas contiguas que no requieren blindaje o de mucho menos espesor. En este sentido se decide angular el equipo y conociendo que este emite radiación en forma de arco, las barreras primarias serán la identificada con la letra A y E respectivamente, al ser estas áreas de paso y de poco tránsito, al realizar los cálculos, los factores de ocupación tenderán a minimizar la cantidad de plomo requerida y con este posicionamiento del equipo nos valemos de la columna en extremo derecho (pared D) y por ser el hall de ascensores para así no requerir blindar esa pared y por la distancia fuente barrera mayor a 4 metros y considerando el tipo de equipo a instalar, la barrera C tampoco se necesitaría blindarla. De esta manera minimizamos la cantidad de blindaje y garantizamos la seguridad tanto de los miembros del público que transitan por áreas cercanas al servicio, así como a operador y pacientes que se valen de este servicio.

Fotografía tomada de google.com

Otro factor determinante a la hora de realizar los cálculos de blindaje, corresponde a la distancia fuentebarrera, lo cual va a permitir disminuir la cantidad de material de blindaje (en aquellos casos donde la fuente se encuentra muy alejada de la barrera o fuera de la radiación primaria) y el tipo de personal que hay detrás de la barrera, ya que los trabajadores ocupacionalmente expuestos tienen un límite de dosis máximo de 20mSv al año, mientras el público tan sólo 1mSv al año, límites que no deben sobrepasarse considerando el peor escenario posible y es con el uso del equipo en su máximo potencial.

Tomógrafo

3. Ejemplo práctico: mamógrafo

4. Blindaje en áreas con radiaciones ionizantes

Áreas que requieren blindaje Al analizar cada una de las áreas de un servicio de imágenes, medicina nuclear y radioterapia, podemos señalar a groso modo cuales son las áreas que ameritan blindaje sin olvidar que el detalle y exactitud de cantidad y espesor lo determinará el cálculo de blindaje realizado por un físico médico (figura No. 4). Como podemos observar, la determinación de la cantidad y espesor del blindaje no debe ocurrir nunca basado en nuestra experiencia previa con la colocación de un equipo particular; muchas veces se puede oír a alguien diciendo: “yo he instalado 4 equipos de esos y siempre le coloco 2 mm de espesor en plomo a todas las paredes y nadie se ha quejado”. Si bien es cierto esta aproximación puede ser válida en ciertos casos, no podemos cometer la ligereza de creer que todos los ambientes son iguales, ya que no colindan con los mismos espacios, no tienen el mismo volumen de pacientes por lo que la carga de trabajo también varía y la variabilidad del equipo que en sus especificaciones técnicas pueden variar en cuanto a cantidad de radiación dispersa entregada. Toda vez que ya se ha realizado el cálculo de material de blindaje requerido se procede con la instalación de dicho material, en Venezuela el uso de plomo es el elemento más usado para el blindaje de las áreas. En este sentido el primer punto a resaltar es el pegado de

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las láminas de plomo, ya que las mismas no se deben perforar atornillándose o clavándolas, porque al hacerlo permitimos que a través de estos orificios tapados con clavos (hechos de un material menos denso y de menor volumen atómico que el plomo) atraviese la radiación con lo cual habremos gastado tiempo y dinero pero no habremos blindado de forma adecuada (figura No. 5). En una inspección realizada a un centro de salud se determinó a través del levantamiento radiométrico que existía la presencia de fuga de radiación; al proceder con la apertura de parte de la pared de drywall pudimos constatar que el plomo había sido instalado con clavos y por ello la alerta en nuestros equipos. Levantamiento radiométrico De esta manera abordaremos el siguiente paso luego de haber realizado el cálculo de blindaje y su instalación, así como la instalación del equipo y es lo que conocemos como levantamiento radiométrico el cual además de ser obligatorio, nos permite realizar la verificación de estas barreras de protección antes de atender pacientes o cuando existiese algún tipo de modificación del ambiente o del equipo. Este procedimiento permite verificar el blindaje con las condiciones prácticas consideradas en el cálculo y certificar de esta manera el área radiológica.

5. Proceso de montaje del blindaje

Equipo de tomagrafía de la Clínica Santiago de León

Cada vez más la medicina preventiva va en aumento y con ello la necesidad de tener un diagnóstico cada vez más precoz de posibles enfermedades, por lo que los servicios de imágenes especializados, así como servicios de medicina nuclear han venido en franco crecimiento así como centros de radioterapia para el caso de tratamientos para pacientes oncológicos, por lo cual no hay duda que la RadioArquitectura se convertirá en un área de mucho desarrollo en el futuro cercano, ya que debemos optimizar los espacios y garantizar el efectivo flujo de pacientes y trabajar con distintos tipos de materiales de blindaje, ubicando como centro del diseño lo más importante y a la razón de ser del diseño médico: nuestros pacientes.

Fotografías: google.com

Para completar con éxito este procedimiento es necesario realizar una serie de medidas de tasa de exposición en cada una de las barreras y teniendo en cuenta los factores previstos en el cálculo, así como el tipo de disparo el cual puede ser dirigido hacia bucky y camilla o sólo hacia el paciente como atenuador. Se determinan realmente las tasas de exposición y se estima la dosis que pudiera recibir una persona en cada barrera con lo cual se compara con los valores máximos permitidos y se establece si el ambiente es apto o no para su uso clínico. En caso de no serlo, se determinan las remodelaciones, adecuaciones o refuerzos de blindaje necesarios para cumplir con la seguridad de todo el personal.

Acelerador lineal

Mamógrafo

Densitómetro

Articulo técnico

El agua en edificaciones médico sanitarias

Roberto Castro

Independientemente de tipo hospital o centro de salud, se hablará en este artículo de forma general y no particular del servicio de agua para hospitales, clínicas, centros de cuidados ambulatorios y centros de cuidados especializados, tales como las maternidades y los centros psiquiátricos. A los fines prácticos, en este escrito, se engloba en hospitales, clínicas y sanatorios el término centro de salud. En este artículo, aún cuando los proyectistas de instalaciones sanitarias se basan en las normas, se tocarán aquellos tópicos que se deben tomar en cuenta y que no están explícitos en la norma y que la experiencia ha demostrado que se descuidan en la mayoría de los casos. Fuente de suministro de agua La fuente de suministro de agua de estos centros puede ser de origen subterráneo o superficial. El estado o municipio a través del servicio de acueducto garantiza el suministro y la potabilidad del agua, así como su calidad para consumo humano. Puede darse el caso donde no sea de esta forma y el proyecto considerará usar aguas subterráneas de estar disponibles en el terreno. En ambos casos las aguas deberán ser potabilizadas. Estas aguas se podrán utilizar con seguridad para los servicios sanitarios (lavamanos, excusados y duchas), sin embargo hay servicios o equipos como: diálisis, esterilización, torres y equipos de enfriamiento, cocinas, lavanderías, calderas, calentadores, laboratorios y otros; que requieren de agua de calidad distinta a la del agua potable. Ésta agua por sus características no suelen ser aptas para consumo humano. La normativa establece

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las características físico-químicas y bacteriológicas de las aguas de suministro como potable, sin embargo no determina la calidad del agua a ser utilizada por los servicios industriales y especializados. Los fabricantes de los equipos deberán especificar las características físicoquímicas del agua requerida por los mismos. Almacenamiento El almacenamiento de agua en centros de salud se basa, generalmente según lo establecido por las normas en los requerimientos mínimos (dotación) para un día de consumo e incendio. El tanque se dimensiona para un día, sin tomar en cuenta la confiabilidad del servicio de acueducto y el uso posterior del agua, sin tomar en cuenta el almacenamiento de agua para los servicios con las características físico-químicas requeridas. En el proyecto debe ser tomada en cuenta esta consideración y dimensionar el tanque con cuatro cámaras, dos por lo menos para dos días de servicio y dos cámaras para agua desmineralizada según los parámetros exigidos por los equipos utilizados en diferentes servicios señalados (torres de enfriamiento, chillers, caldera, esterilizadores, cocina, lavandería, laboratorios, etc.). Las dos cámaras permitirán hacerle limpieza a una cámara, según las exigencias de las norma, mientras está en servicio la otra. El agua almacenada para servicios generales deberá ser filtrada a 10 micras y en la distribución a nivel de los bebederos filtrada con filtros de carbón activado para eliminar sabores indeseables y trazas de cloro. El agua almacenada como desmineralizada deberá ser sometida

Central de esterilización. Clínica Santiago de León

a un proceso en cascada: filtrada a 10 micras, luego a 1 micra, para luego ser suavizada y desmineralizada. El filtro de 10 micras pareciera redundante pero su objetivo es dar más vida útil a los de 1 micra, reduciendo su frecuencia de limpieza y lavado. El volumen del almacenamiento para las aguas de servicio se determinará según la dotación establecida en las normas sanitarias para edificaciones. Es conveniente no sólo considerar la dotación según el número de camas, consultorios y unidades odontológicas, sino también tomar en cuenta el uso de las diferentes áreas, de tal manera de disponer de agua suficiente y no tener déficit durante la operación del centro de salud. Las diferentes áreas a considerar son: • Oficinas, donde no se conoce el número de personas o puestos de trabajo, se dotaran a razón de 6 l/d/m2. • Oficinas y puestos de enfermera, donde se conoce el número de puesto de trabajo, se dotará a razón de 80 l/persona/d, por turno de trabajo. • Las cafeterías tendrán una dotación de 60 l/d/m2. • La dotación de agua para depósitos y talleres, por turno de trabajos, es de 0,5 l/d/m2. • Locales comerciales 20 l/d/m2. • Aulas 70 l/persona/d suponiendo semi-internos. • Auditorio 3 l/d/puesto. • Residencia 25 l/d/m2 como un hospedaje. • Terraza techada 0,25 l/d/m2. • Gimnasio y fisioterapia se dotara a razón de 10 l/d/m2. Cualquier consideración adicional, que se pueda hacer tomando en cuenta entrevistas a operadores y personal de mantenimiento en centros de salud similares, debe ser tomada en cuenta para garantizar el suministro confiable en cantidad y calidad apropiada. El volumen de almacenamiento para agua desmineralizada, es más difícil de determinar ya que hay que tomar en cuenta las especificaciones particulares de cada uno de los equipos y servicios. Como un ejemplo, una unidad de diálisis consume en un día de 16 horas 650 litros de agua. En la cocina se tomará en cuenta un consumo de agua para cada turno, con base en el número de unidades de gasto para determinar el caudal

por el Método de Hunter. En la lavandería se determinará la dotación a razón de 40 l/kg de ropa, es decir 290 l/cama. Hay que destacar que se esta determinando el volumen de agua a desmineralizar y que cocina y lavandería está considerada en la dotación por cama. El agua para calderas a través del tanque de condensado y reposición de agua helada a través del tanque de expansión, no supera cada uno los 1000 l/d. El agua de reposición para torres de enfriamiento es quizás la de mayor cuantía, pudiendo llegar a 25.000 l, por lo que es importante conocer bien las especificaciones del equipo y de ser posible usar preferentemente unidades de condensado enfriadas por aire. Los tanques de almacenamiento podrán ser elevados o subterráneos, dependiendo de la garantía del servicio prestado tanto en presión como en cantidad. En caso de disponer de sitio para ubicar un tanque elevado y la presión del acueducto garantice su llenado, se podrá usar, si la cota garantiza la presión de trabajo de la red de distribución del edificio en todos sus niveles. En caso que el acueducto no garantice la presión de llenado se dimensionarán dos tanques, uno elevado y otro bajo a nivel de la planta baja. El elevado con una capacidad mayor o igual a un tercio de la dotación y el bajo a dos tercios de la misma. En caso de no disponer de espacio físico para el tanque elevado y tenga que ser bajo, el volumen del tanque será igual al de la dotación calculada y se utilizará un sistema de presión por bombeo a presión constante, moto variador o hidroneumático. Los tanques elevados podrán ser de concreto y/o acero. Los tanques enterrados o semienterrados serán de concreto armado hidrófugo y no se ubicarán en sitios de tránsito obligatorio ni para almacenar basura. La boca de visita estará 30 cm sobre el nivel del piso. Los tanques bajos o sobre el suelo se construirán de concreto armado o metálico como es el tanque similar al australiano, denominado aponwao. Este último tanque aprobado por el Ministerio del Poder Popular para la Salud, es similar al australiano, donde se le han hecho una serie de modificaciones para dar cumplimiento a las normas sanitarias. 79

Suministro de agua fría y agua caliente Resuelto el problema del almacenamiento, el proyectista deberá definir el número de redes de suministro de agua fría y agua caliente. Como es sabido en toda edificación hay redes de baja, media y alta presión en función de los niveles de la misma. La red baja va desde la sala de maquina hasta el nivel siete y la red media desde el nivel ocho hasta el 15 y la red alta del 15 en adelante. Sin embargo en un centro de salud hay equipos que requieren presiones equivalentes a 50 mca (70 PSI) y caudales de 3 l/s, como lo requieren esterilizadores, equipos de análisis de laboratorio, plantas de tratamiento de agua para diálisis y lavadoras de vapor en la cocina. Esta condición exige que en los niveles donde se ubiquen estos equipos las redes sean de alta presión. Estas condiciones exigen que se tengan redes independientes para hospitalización, consulta externa, odontología, cirugía, terapia intensiva y otros. También habrán redes de alta para hospitalización en pisos superiores y redes de alta independiente para los servicios señalados. El proyecto deberá tomar en cuenta la red de agua caliente, donde habrá al menos dos calentadores, uno capaz de producir agua a 60°C y otro a una temperatura máxima de 85°C. La red de 60°C dará servicio a duchas y lavamanos en habitaciones, lavamanos quirúrgicos, faena limpia, etc. La red de agua caliente a 85°C dará servicio a faenas sucias, lavandería, cocina y esterilización, etc. La red de distribución de agua fría deberá ser de tubería de acero galvanizado extra pesado, colgada en los pasillos hasta los recintos sanitarios o piezas sanitarias aisladas que requieren agua para su operación. En el recinto sanitario la tubería será de cobre y/o PVC, esto para evitar que el cemento de los morteros y frisos generen corrosión sobre la tubería de hierro galvanizado. Serán consideradas piezas sanitarias aisladas: lavamanos quirúrgicos, lavamopas, fregaderos y vertederos clínicos. La red de distribución de agua caliente deberá ser de tubería de acero extra pesado, colgada en los pasillos hasta los recintos sanitarios o piezas sanitarias aisladas que requieren agua para su operación. En el recinto sanitario

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la tubería será de cobre y/o PVC para agua caliente. Se podrá utilizar tuberías de PVC como alimentadores fuera del recinto sanitario siempre y cuando se tome en cuenta la presión de trabajo según la temperatura de servicio. No se recomienda utilizar PVC en agua caliente de alta presión y temperatura mayores a 60° C. La red de agua caliente deberá estar dotada de un sistema de recirculación de agua para garantizar agua caliente de forma inmediata en cualquier punto de la red. La longitud entre la tubería principal y el punto de entrega de agua caliente no deberá ser mayor a ocho metros. Se ubicaran válvulas de forma estratégica en todas las redes de agua fría o caliente. En el punto de entrega de los montantes de los pisos, en la entrega de las habitaciones, piezas individuales se instalarán las válvulas de cierre rápido para el agua fría y con asiento de bronce para el agua caliente. No se puede contar con las llaves de arrestos ya que para cambiarlas se tendrían que dejar el piso completo sin agua. Al pie de los montantes, en el punto más bajo, se debe dejar llaves de purga para vaciar y limpiar las tuberías en caso de mantenimiento. Los montantes en los puntos más altos deberán tener ventosas de admisión y descarga para facilitar el llenado y vaciado de la tubería. Servicio de hospitalización Se tratará ahora un tema, no muy claro en la normativa ya que no hay explícitamente establecido condiciones de procedimientos para las aguas servidas de un centro de salud. Las normas sobre efluentes líquidos no específica tratamiento de aguas servidas para estas edificaciones sin embargo el sentido común, nos debe permitir tomar decisiones respecto a la necesidad de tratar algunos efluentes de un hospital. Por lo que los efluentes de algunas áreas deben ser segregados y tratados antes de ir a la red de cloacas de la ciudad o cualquier cuerpo de agua donde se descargue dicho efluente. Las redes de aguas servidas de habitaciones de pacientes oncológicos, medicina nuclear, cocina, diálisis, laboratorio clínico, anatomía patológica y banco de sangre, deben ser segregadas y canalizadas a tanques de tratamiento cada uno de ellos a un tanque o tratamiento particular.

Unidad de Diálisis

Las aguas servidas de habitaciones de pacientes oncológicos y medicina nuclear, donde se les aplica Iodo 131, medicamento radiactivo, cuya vida media son de 8 días, deben cumplir con la norma venezolana de protección contra las radiaciones ionizantes provenientes de fuentes externas usadas en medicina. Parte 3: fuentes abiertas usadas en medicina nuclear (anteproyecto 1 COVENIN 6:4-032) que establece: 6.3.15 el servicio debe contar con sanitarios para el uso exclusivo de los pacientes inyectados, el área debe contener un baño con retrete y lavamanos. Acorde con la carga de trabajo, los desechos generados en el mismo deben ir al tanque de triple decantación antes de verter su contenido a la planta de tratamiento de aguas de la institución u hospital. En la práctica el tanque de triple decantación se dimensiona para ocho días. Éste tiene por objeto evitar corto circuito entre la entrada y salida del efluente. Para lo cual la triple decantación se logra por medio de un laberinto. El volumen de este tanque se determinará a partir del número de pacientes que se espera tratar, a los que se asignarán una dotación similar a la de estudiantes semi internos de 40 l/persona/d. Si hay habitaciones para pacientes oncológicos, se tomara en cuenta 180 l/ persona/d. Servicio de nutrición (cocina) Los fregaderos de las cocinas en toda edificación institucional deberán estar dotadas de trampa de grasa. Se instalarán separadores de grasas en los conductos de desagües de fregaderos, lavaplatos, u otras piezas sanitarias instaladas, donde exista el peligro de introducir en el sistema de desagüe grasa en cantidad suficiente para afectar el buen funcionamiento de éste. Para controlar el exceso de grasa y la falta de mantenimiento de las trampas bajo los fregaderos, es necesario agregar a la trampa principal enzimas que propendan el crecimiento de bacterias que se alimentan con grasa. Para determinar su volumen se tomarán en cuenta el número de unidades de gasto de los fregaderos y equipos de la cocina y aplicando el Método de Hunter se calcula el gasto probable. El volumen total del tanque es para cinco minutos de

Laboratorio clínico. Clínica Santiago de León

dicho gasto, según la norma, en caso de utilizar enzimas el fabricante deberá especificar el tiempo de residencia de la trampa, generalmente se utilizan tanques con cinco días de tiempo de residencia. Unidad de Diálisis El agua residual de las unidades de diálisis, es rica en nitrógeno total, por lo que hace falta un tratamiento por oxidación química a base de cloro. Este proceso consiste en un tanque de contacto con un volumen para 30 minutos a caudal medio. Las unidades de diálisis como ya se dijo, pueden consumir cada una 650 l/d, en horario diurno de 16 horas. Laboratorio clínico, anatomía patológica y banco de sangre Todos estos ambientes descargan aguas servidas con alto contenido de materia orgánica, la cual puede ser oxidada con cloro, en un tanque de concreto similar al de diálisis. Para determinar su volumen se tomarán en cuenta el número de unidades de gasto de los fregaderos y equipos que consumen aguas y aplicando el Método de Hunter se determina el gasto probable. El volumen total del tanque es para 15 minutos de dicho gasto. Las redes de aguas una vez segregadas y canalizadas a tanques de tratamiento pueden ser descargadas a la red de aguas servidas. Sin embargo conviene mezclarlas de ser posible en un tanque de homogenización previo a dicha descarga para tener un efluente con una sola característica. Conclusión Proyectar las instalaciones sanitarias de un centro de salud, los proyectistas debe regirse bajo criterios de diseños claros y específicos, cumplir las normativas y complementar sus lineamientos con base a estudios y experiencias previas de los proyectos realizados. Todo esto permitirá conceptualizar, diseñar, construir y mantener una edificación con más facilidad y en menor tiempo posible, creando centros de salud de alto nivel y vida útil.

Roberto Castro Ingeniero Civil (UCV, 1981), Opción Ing. Sanitaria. Trabajo en el Ministerio de Obras Públicas-MINDUR (1971-1981), Gerencia del Servicio de Aseo Urbano del Área Metropolitana de Caracas y Operación del vertedero controlado de la Bonanza (1982-1985), Coordinador de Proyectos de Inversión para el Proyecto del Banco Mundial “Aguas de Monagas” (19962001), y ha participado como ingeniero proyectista en más de siete proyectos de instalaciones sanitarias de centro de salud privados, incluyendo Asesor e Ingeniero Proyectista Sanitarista en Proyecto Torre de Hospitalización CMDLT. Experiencia en el diseño, operación, mantenimiento y construcción más de 10 plantas de tratamiento de aguas servidas de origen doméstico, plantas de potabilización de agua, y ha trabajado como auditor de Desechos Peligrosos en la Industria Petrolera y Petroquímica Nacional y en proyectos de sitios de almacenamiento temporal de desechos peligrosos. En los últimos cinco años ha incursionado en el área de Operación y Mantenimiento de centros de salud, auditorías ambientales y Plan de Manejo de Desechos Hospitalarios. En el ámbito académico, ha sido profesor en diversas cátedras como: Introducción a la Ingeniería, Laboratorio de microbiología sanitaria, Geometría descriptiva, Acueductos, cloacas y drenajes y Drenaje vial, en la UCV, UCAB, IUPSM, USM y UNE. CIV No. 30.326 AVAIMS No. 12 romacw03@hotmail.com

Servicio de nutrición

Articulo técnico

Unidosis Diseño de farmacia hospitalaria

Richard Fernández

La dispensación de medicamentos es el acto farmacéutico asociado a la entrega y distribución de medicamentos con las consecuentes prestaciones específicas; entre ellas: el análisis de la orden médica, la información sobre el medicamento, la preparación de las dosis a administrar y, en algunos casos, también se incluye la aplicación del medicamento al paciente hospitalizado (no forma parte del acto de intervención farmacéutica). Los objetivos del Sistema de Distribución de Medicamentos por Dosis Unitaria (SDMDU) se enmarcan en garantizar la seguridad del paciente, a través de la disminución de errores de medicación frente a los sistemas tradicionales utilizados anteriormente, conociendo la historia farmacoterapéutica del paciente, promoviendo la intervención farmacéutica, logrando a su vez la disminución de interacciones farmacológicas y reacciones adversas al medicamento.

De acuerdo a la Sociedad Americana de Farmacéuticos de Hospitales (ASHP), en los boletines publicados en 1980 y 1989, se resumen los principios de los SDMDU en los siguientes seis puntos: • Los medicamentos deben ir identificados siempre hasta el momento de su administración. • El servicio de farmacia tiene la responsabilidad de re-envasar y etiquetar todas las dosis de medicamentos que se empleen en la institución, bajo estricta supervisión farmacéutica. • Dispensación de medicamentos para un máximo de 24 horas. • El farmacéutico debe recibir la prescripción original o en su defecto, una copia fiel de la misma. • Los medicamentos no deben ser dispensados hasta que el farmacéutico no haya validado la prescripción médica. • Tanto el personal de enfermería como el de farmacia, deben recibir directamente la orden médica a partir de la cual, el personal de enfermería prepara el plan de medicación a administrar y farmacia la dispensación a realizar. Lo más importante a resaltar en este tipo de sistemas, es que permite la integración de un equipo multidisciplinario, conformado por el médico, la enfermera y el farmacéutico, aumentando así la seguridad en la utilización de los medicamentos.

Richard Fernández Ingeniero Mecánico, Universidad Nacional Experimental Politécnica Antonio José de Sucre UNEXPO, 2008. Master en Planificación y Diseño de Centros Sanitarios, Universidad Abierta de Cataluña, España (a la espera de presentación de Tesis). Gerente General Servicios Hospitalarios MCG, C.A., (desde agosto 2009). Integrante de la Junta Directiva de AVAIMS (Vocal 2016-2018). CIV No. 201.363 AVAIMS No. 41 richardffb@mcg.com.ve

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Los errores de medicación ocurren en todos los países del mundo causando daños y muertes a pacientes; en los Estados Unidos se estiman entre 44.000 a 88.000 muertes por errores médicos al año, 1.5 millones de errores de medicación al año, 8.000 muertes por errores de medicación al año. Estos tipos de errores médicos y medicación cuestan a los Estados Unidos 50 billones de dólares por año aproximadamente.

Planta proyecto servicios farmacéuticos. Clínica Santiago de León

Y si a lo anterior le sumamos que se estima que mundialmente un promedio de 20% o más de medicamentos

desaparecen de los hospitales; con esto podríamos decir resumidamente que los SDMDU es el más seguro para el paciente, y la forma económica de utilizar más efectivamente los recursos profesionales. La unidad de mezclas ofrece la seguridad y eficacia de la terapia intravenosa, administrada a los pacientes hospitalizados; es por ello que para garantizar el buen funcionamiento se deben considerar aspectos claves en el diseño, equipos y condiciones ambientales controladas. Consideraciones espaciales y de ubicación El servicio farmacéutico hospitalario debe ubicarse de tal forma que facilite la entrega de los medicamentos, materiales e insumos médicos a las unidades de hospitalización, emergencia y otras que los requieran. Esta unidad debe ser independiente de otras en el hospital, y contar con espacios destinados exclusivamente para las actividades farmacéuticas, y en caso que el servicio se ubique en un sótano o nivel inferior, debe contar con circulaciones verticales como escaleras y montacargas que la comuniquen con el nivel superior; contará con un acceso exterior para la recepción de mercancías y la retirada de residuos.

El programa de áreas para la implantación de la unidad de unidosis en un hospital estará dada por tres áreas fundamentales: área administrativa, dosis unitaria y áreas de mezclas, en donde cada área formará parte de un núcleo unido entre sí, garantizando con ello flujogramas de proceso acordes a lo establecido en la normativa nacional e internacional. Para el diseño de las áreas de unidosis existen cuatro aspectos claves que se deben de tener en consideración: 1. Configuración del flujo de personal y materiales (basado en la estructura organizativa y física del local). 2. Instalación de sistema de esclusas para el personal y materiales (passthrough). 3. Equipos, materiales constructivos y mobiliario, teniendo especial atención que para la construcción de las áreas de mezclas intravenosas y tratamiento antineoplásico, se debe prever la instalación de elementos constructivos que garanticen el buen funcionamiento de estas áreas, que integren todos los elementos necesarios (puertas, ventanas, curvas sanitarias, paredes y techos, passthrough, entre otros) para el resguardo en la preparación de los medicamentos. 4. Las medidas de bioseguridad en la preparación de fármacos oncológicos.

Área de dosis unitaria

Todas las fotografías corresponden al servicio farmacéutico de la Clínica Santiago de León. Fotografías: Andrew Alvarez

Fotografías parte superior: Clínica Santiago de León Área de mezclas intravenosas

Otros aspectos a tomar en cuenta al momento de implantar un SDMDU son: • Número de pacientes a ser atendidos en la institución. • Grado de complejidad de los servicios clínicos (sobre todo en el caso de las farmacias satélites). • Recursos disponibles. Cabe destacar que para las áreas de preparación de tratamiento antineoplásico en la actualidad se dispone de la instalación de cabinas de contención, como medida de protección para el técnico farmacéutico así como para el ambiente.

Sistema de interbloqueo de esclusas Es de vital importancia la apertura de las puertas y por ello se recomienda la instalación de sistemas de interbloqueo de esclusas, con la finalidad de evitar que más de dos áreas entren en contacto debido a la apertura de puertas adyacentes. Para cumplir este objetivo el sistema controla o restringe la posibilidad de abrir las puertas de estas áreas controladas estableciendo que solo una puerta como máximo que corresponda a una misma esclusa pueda ser abierta al mismo tiempo, evitando la contaminación cruzada entre áreas. Sistema de aire acondicionado En la instalación de los sistemas de aire acondicionado (HVAC), las áreas de preparación de mezclas intravenosas y tratamiento antineoplásico deberán cumplir con una cascada de filtración de por lo menos 3 etapas de forma ascendente en eficiencia, culminando con filtros absolutos HEPA; e instalar sistemas de monitoreo de variables ambientales (manómetros de presión diferencial y Termohigrómetros) de manera que permita observar la temperatura, humedad relativa y presión diferencial en las áreas donde el diseño así lo amerite, permitiendo que cada una de esas variables puedan ser observadas en tiempo real en un lugar remoto. Las especificaciones ambientales para las áreas de mezclas deben ser diseñadas y construidas de tal manera que se disminuya al mínimo la cantidad de partículas desprendidas utilizando materiales adecuados. En estas áreas se deben realizar controles (físicos y microbiológicos) adecuados para cumplir con los parámetros reglamentarios dispuestos en las Normas ISO 14.644-1 y UNE-171340.

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Esclusa principal de acceso a área de mezclas

Área de mezclas oncológicas

Pruebas para certificar el área Los controles físicos garantizan que las áreas se encuentren dentro de las especificaciones establecidas determinando una serie de pruebas necesarias para el buen funcionamiento de estas unidades: • Hermeticidad e integridad de filtros HEPA. • Temperatura y humedad relativa. • Presión diferencial. • Clasificación ambiental (conteo de partículas). • Cambio de aire por hora. • Recuperación de condiciones ambientales.

desarrollando en los diferentes centros de salud de nuestro país lo cual ha traído consigo la necesidad de disponer de un mayor número de profesionales farmacéuticos dedicados al sector hospitalario.

A su vez los controles microbiológicos, se realizan con el fin de determinar la cantidad de microorganismos en el aire y superficies del área, cuya presencia influye notablemente sobre la calidad microbiológica de los productos elaborados dentro de la misma.

Otro de los retos que se impone en los SDMDU, es la aprobación de normas nacionales que regulen y estandaricen estos diseños, ya que aunque existen normas internacionales que establecen los lineamientos de diseño y especificaciones técnicas, lo ideal es disponer de un basamento legal nacional, que con el apoyo de instituciones, como AVAIMS, se pudieran establecer jornadas de trabajo en conjunto con el Ministerio del Poder Popular para la Salud para encaminar estos reglamentos y el apoyo de las facultades de farmacia de las principales universidades del país.

Conclusiones Actualmente en Venezuela, los SDMDU han experimentado un claro avance a nivel tecnológico y de conciencia sobre la importancia de éstas áreas en los hospitales, destacando múltiples modernizaciones que se vienen

En la actualidad el número de farmacéuticos hospitalarios se ha convertido en un dolor de cabeza para hospitales y clínicas, ya que, aunque se tiene la certeza de la creación de estas áreas, el conseguir personal calificado y especializado para el manejo de las mismas ha limitado la expansión de este sistema.

Bibliografía Salas limpias y locales anexos. Parte 1: Clasificación de la limpieza del aire (ISO 14644-1:1999). Salas limpias y locales anexos controlados. Parte 4: Diseño, construcción y puesta en servicio (ISO 14644-4:2001). Informe 32 OMS. Capítulo 797 de la Farmacopea Americana. Norma UNE 171340. Validación y Cualificación de salas de ambientes controlados en hospitales. Diseño de Áreas para Dosis Unitaria de Servicios Hospitalarios MCG. Allen El, Barker KN, Cohen MR, et al. Draft guidelines on preventable medications errors, Am Jhosp Pharm 1992. Guía para el Desarrollo de Servicios Farmacéuticos Hospitalarios. Sistema de distribución de medicamentos por dosis unitarias. Honduras OPS/OMS.

Articulo técnico

BIM en edificaciones de salud

Rolando Frezza

Es bien conocida la complejidad inherente a los hospitales y otras edificaciones de salud. La existencia y marcada influencia de Instalaciones, equipos y sistemas que se utilizan específicamente en éstas edificaciones, además de relaciones funcionales muy particulares y exigentes, han sido un reto constante para aquellos que nos dedicamos a proyectarlos. La posibilidad de aplicar las tecnologías BIM a estas edificaciones tan singulares abre alternativas y escenarios que eran imposibles de pensar anteriormente. BIM Gracias a los avances en la computación han surgido algunas teorías acerca de lograr reunir y aglutinar todos los aspectos de una edificación, sus características y particularidades, a través de la utilizacion de un modelo informático que fuera lo suficientemente amplio y flexible para poder incorporar una gran cantidad y diversidad de datos. Este es el origen de lo que hoy en día se denomina BIM, iniciales de Building Information Modeling, que significa modelado de la información de la edificación, o también modelo informático de la edificación.

Rolando Frezza Arquitecto, USB 1980. Dedicado a proyectos y construcción de edificaciones médico sanitarias. Docente de herramientas de informática para el Diseño Arquitectónico, USM, desde 2001. Integrante de la Junta Directiva de AVAIMS (Vocal 2014-2016 y Presidente 2016-2018). AVAIMS No. 17 dimensionesBIM@gmail.com

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Aunque existen varias definiciones de BIM, la que mejor expresa el concepto es la de una metodología basada en la elaboración y utilización de un modelo digital compuesto por informaciones que representan todos los aspectos de una edificación, de forma de reunir y relacionar las características tanto espaciales, como funcionales, constructivas, técnicas, operativas, económicas, etc., de los elementos que la integran. Esta idea de asemejar una edificación a un modelo informático es mucho más poderosa de lo que pudiera parecer. El proyecto se va plasmando desde sus momentos iniciales dentro de una realidad virtual que es siempre tridimensional. El hecho de “generar” virtualmente la edificación, en todas sus fases, desde la

volumetría conceptual hasta su fase de detalle, permite nuevas e interesantes posibilidades. El manejo de alternativas de diseño y la rápida visualización de sus posibles consecuencias ahora se hace fácilmente, con la garantía que los cambios que se adopten se propagarán automáticamente a lo largo de todo el modelo. En edificaciones complejas como hospitales esto es una gran ventaja, ya que a menudo es difícil correlacionar la información contenida en el plano de una planta, con la correspondiente en la planta inmediatamente superior o inferior, y más aún cuando éstas son complejas y densas en contenido. Al agregar la información adicional de planos de instalaciones complicamos aún más la situación. La metodología BIM permite la exacta y precisa coordinación entre los diversos niveles y especialidades que intervienen en proyectos tan complejos. Toda la información relativa a las instalaciones necesarias está integrada en un mismo modelo. Podemos visualizarla y recorrerla de múltiples maneras, sin estar atados solamente a lo que se representa comúnmente en planos. Esta capacidad interactiva de explorar el modelo es particularmente útil en estas edificaciones complejas. Permite generar y tener actualizados los planos de manera automática. La interdependencia de especialidades y la coexistencia de instalaciones en los mismos espacios se facilita grandemente. Incluso es posible realizar análisis de interferencias y conflictos entre elementos, conocido como detección de choques (Clash Detection). Esto permite detectar situaciones adversas, como por ejemplo la de un ducto de aire acondicionado que es atravesado por una tubería de aguas servidas. Normalmente esto no es evidente al mirar los planos correspondientes, ya que la información se representa en conjuntos de planos diferentes, y a menudo sin relación específica entre sí. Recientemente en un proyecto para un hospital en Chicago se utilizó la metodología BIM en esta modalidad y

se encontraron aproximadamente 14.000 situaciones de choque entre diferentes elementos de la edificación. La ventaja de ahorro de tiempo y dinero que esto ofrece al detectarse en la fase de proyecto es sustancial. Pero en el caso de una edificación ya en uso también hay muchas ventajas. En hospitales con mucha frecuencia se actualizan equipos y se añaden otros para los que no había previsión alguna, y la eventual necesidad de realizar modificaciones a la edificación se convierte en una tarea compleja, con resultados poco adecuados en muchos casos. Descubrimos que las modificaciones propuestas terminan siendo demasiado costosas ya que los cambios que hay que aplicar en las instalaciones son mucho más complicados y no incluido en los costos de lo que se anticipaba. La metodología BIM permite realizar modificaciones y cambios “virtuales” en la edificación y analizar las consecuencias, mucho antes de acometer los trabajos. La metodología BIM también permite realizar procedimientos de simulación. Ya sea aplicado al ahorro energético, o al comportamiento de equipos, o a otros, permite tomar decisiones más acertadas. Economizar tiempo y costos siempre ha sido un objetivo de suma importancia. La “construcción virtual” del hospital permite visualizar y entender mejor la correcta secuencia de las diferentes fases de la obra. Se puede analizar la logística necesaria para determinar la mejor utilización del espacio disponible para los equipos y materiales. Se pueden detectar conflictos de movilización entre ellos. Todo esto mucho antes de haber empezado la construcción real.

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Una vez construida la edificación se benefician en gran medida las actividades de mantenimiento. Al tener toda la información de los diversos equipos en un solo lugar, de manera centralizada, junto con de las instalaciones que les corresponden, se hace mucho más sencillo programar y planificar las tareas necesarias. Conclusiones Si bien existen varios programas informáticos de empresas como Autodesk®, Bentley®, Graphisoft® y otras, que adoptan y utilizan los conceptos de la metodología BIM, debemos tener en cuenta que no abarcan la totalidad de las fases de la vida de una edificación. Algunos se enfocan más en la etapa de diseño y proyecto, otros en la fase de construcción, otros más en la de operación y mantenimiento, etc., pero la integración fluida desde las primeras fases del diseño hasta las fases de ocupación y utilización de la edificación es todavía una meta a lograr. En nuestra propia experiencia de proyectos y de consultoría hemos apreciado las grandes ventajas que ofrece esta tecnología, aunque su implementación no es siempre una tarea fácil. La dedicación necesaria para el correcto dominio de las herramientas, así como estar dispuestos a adoptar nuevos enfoques en los procesos de proyectación son pasos esenciales. Para aquellos que diseñamos edificaciones para la salud, BIM es un valioso auxiliar en el logro de mejores proyectos y mejores edificaciones.

Hablan los arquitectos

Programación y mantenimiento son las claves de un hospital Conversando con la Arq. Bertha Jones Parra Berroeta

El editor de la revista entre rayas conversó con la Arq. Bertha Jones Parra Berroeta sobre su experiencia profesional en el área médico sanitaria. Fecha: 8 de julio de 2016 Transcripción: Arq. Katiuska M. Caicedo M.

¿Por qué decidiste estudiar Arquitectura? Desde joven quería construir puentes, quería ser ingeniero, pero a mitad del camino cambie de opinión y decidí irme por arquitectura. Tuve la oportunidad de viajar y vivir en Estados Unidos, México y Chile, gracias al trabajo de mi padre como embajador y agregado militar de Venezuela. Comencé mis estudios en Estados Unidos y cuando regrese a Venezuela llegué justo cuando cerraron la Universidad, por esa razón tuve que esperar un par de años y graduarme en 1958 como arquitecto en la FAU-UCV. ¿Cómo era el ambiente cuando ingresaste al Ministerio de Sanidad y Asistencia Social? En 1967 comencé a trabajar en el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS) en la parte de hospitales. Era la Jefa Adjunta de la División de Arquitectura y me encargaba de la coordinación, programación y planificación de diferentes proyectos en varios estados de Venezuela.

Bertha Jones Parra Berroeta Arquitecto (UCV, 1958). Trabajó en el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, División de Arquitectura Sanitaria (1967-1973). Representante de la División de Arquitectura ante el Comité de Edificaciones Médico Sanitarias (19691970). Representante ante el Comité Interministerial MOPMSAS (1970-1973). Tesorera de la Asociación Venezolana de Arquitectura Médico Sanitaria AVAMS (1973-1975), Vicepresidente (1976-1978) y Vocal (1978-1985). Representante de la Sociedad Bolivariana de Arquitectos ante la Comisión de Salud Pública de la Federación Panamericana de Asociaciones de Arquitectos (1973-1975). Miembro del Comité Organizador del Tercer Congreso Venezolano y Primer Congreso Bolivariano de Ingeniería Sanitaria y Ambiental (1983). Integrante de la Junta Directiva AVAIMS (2012-2014 y 2014-2016). AVAIMS No. 1 bjonesparra@gmail.com

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Creo que fue el “siglo dorado” del ministerio. Habían diferentes divisiones: arquitectura, construcción y mantenimiento. Se trabajaba en equipo y todos los profesionales eran especialistas en el área. Si se estaba construyendo una obra no era el arquitecto encargado del diseño absoluto de la edificación, sino que era un equipo multidisciplinario responsable en cada especialidad. ¿Cuál era la importancia del tema de mantemiento en la infraestructura medico sanitaria? La parte de mantenimiento recibió muchísimo peso en esa época. En su momento el ministerio en conjunto con PAHO (Oficina Sanitaria Panamericana, por sus siglas en inglés) haría un Centro Nacional de Mantenimiento; se realizaron algunas cosas en Maracay, hasta que el ministerio decidió que no iba a seguir invirtiendo dinero en ese proyecto, y luego obviamente la PAHO dijo lo mismo, y lamentablemente quedó en cero.

Luego trabajé con el ministerio en un proyecto que se llamaba “hospitales seguros”. La idea era que en cada estado del país hubiera un hospital que funcionara al 100%. Ese hospital serviría de centro de entrenamiento para el personal en las áreas estructural, no estructural, incendios, mantenimiento y todas las áreas físicas de la infraestructura. De forma tal de que ese personal luego se reubicaría en los otros hospitales del estado para aplicar lo aprendido, de tal forma de tener todos los hospitales 100% funcionales. Pero resulta, que el MSAS, con tres años en este proyecto, decidió no dar más dinero. ¿Por qué programar y planificar un hospital? ¿Cómo ha sido tu participación en la programación de hospitales? Un hospital debe funcionar en forma lógica. El doctor no puede estar dando brincos en el hospital porque pierde un tiempo valioso y a su vez el paciente no debe estar dando vueltas, porque a mitad de camino se puede morir. Es como un rompecabezas en el cual todas las piezas tienen que estar claramente encajadas. Por ejemplo, si llamas a la administración alguien te contesta un teléfono; que cuando se dañe una caldera, el encargado de mantenimiento sepa qué hacer para arreglarla. Es todo lo que involucra un hospital, no sólo son paredes, techos y pisos. ¿Existen las diferencias, a nivel de programación, de aquellos tiempos y ahora? Hemos avanzado en algunas cosas pero hemos retrocedido en mucho. Ahora no siento el deseo de servir a la humanidad, como parte del arquitecto cuando está diseñando, programando y planificando un hospital. Por eso se debe hacer mucha coordinación, porque considero los procesos deben cumplirse en orden: 1, 2, 3, 4, 5… por eso, creo que medio tengo alma de ingeniero.

De izquierda a derecha: arquitectos José Ramón Iranzo, Carmen América Alvarez, German Salas, Bertha Jones Parra y Martin Riebe. Junta Directiva AVAMS, 1977

¿Crees que esos procesos de programación faltan en otras áreas de arquitectura? Planificar la arquitectura, la ciudad, nuestro ejercicio profesional Por supuesto. Por ejemplo, lo que está pasando ahora con los espacios públicos. Hace falta una guía. El MSAS debe dar las pautas, o debería dar las pautas, de lo que se va hacer en un futuro. Cuando trabajaba en el ministerio, había una cantidad de cosas que hacíamos que no me parecían lógicas, pero cada vez que yo “pegaba un grito en el cielo”, la gente del Comité de Programas decía que eso lo había planificado Cordiplan. Siempre he pensado que un plan no es algo estático y debe poder cambiar. Recuerdo, que en una colonia agrícola de Turen, hay o hubo un hospitalito, no sé si existe todavía, y querían hacer un centro ambulatorio de 30 camas próximo a éste. Esta comunidad tenia mucho terreno y una organización perfecta. Luego de presentar el informe como coordinadora (era la encargada de entrevistar a la gente y evaluar sus necesidades), concluí que era mejor usar la estructura existente y agregarle 30 camas, ya que resultaba más económico y estaba en funcionamiento. Y la respuesta fue: eso fue lo que planificó Cordiplan.

Debe existir un Comité de Emergencia en cada hospital, que debería saber qué hacer en caso de emergencia. Por ejemplo, ¿cómo sacas los pacientes en caso desalojo de una emergencia? el Hospital Clínico Universitario de Caracas tiene rampas, pero en una época estaban cerradas con candados y nadie sabía quien tenía la llave, entonces de qué te sirven las rampas. Todo esto tiene que ser un equipo interdisciplinario. Cuando comienzo a diseñar algo, lo primero que hago es integrar en el proyecto a los ingenieros y juntos lo desarrollamos como equipo. ¿Cuáles son los mejores ejemplos de hospitales construidos en Venezuela? A pesar de los años que tiene, el Hospital Clínico Universitario. Un modelo en su época y lo sigue siendo. ¿Si fue un modelo, por qué no se repitió? La idea no es repetir el ejemplo del Hospital Clínico Universitario. Lo que se requiere es hacer un hospital que funcione como el Hospital Clínico. Que se sigan las pautas que se usaron para diseñar este hospital. Por eso la programación es fundamental. Sin programación

Participaste en un proyecto en conjunto con el MSAS y PAHO sobre planeamiento hospitalario para emergencias y desastres ¿Estamos preparados para un desastre? Por supuesto que no. No estamos preparados para ningún desastre. Un ejemplo, cuando se diseña la emergencia de un hospital, se debería diseñar al lado un espacio libre, que en un momento de desastre puedes utilizar para atender a pacientes de emergencia, tipo triaje. Cuando estas en una catástrofe, debe tener un espacio que sea transformable. Hospital Universitario de Caracas. Foto tomada de google.com

no hay hospital que funcione bien. Si nosotros somos capaces de programar un día de trabajo, también somos capaces de programar el ejercicio profesional desde la parte médico sanitaria.

el espacio adecuado para realizarlos; y si no se realiza se deteriora todo con el tiempo, como pasa hoy en día. Mucha de la infraestructura está en el suelo porque no se le realiza el mantenimiento preventivo.

¿Por qué un grupo de arquitectos decide fundar la Asociación Venezolana de Arquitectura Medico Sanitaria (AVAMS) en la década de los 70? ¿Cuál fue la motivación? Fui miembro activo de AVAMS pero no participe en la fundación. Fueron 11 arquitectos los que fundaron la asociación, entre los cuales estaban German Salas (†), José Ramón Iranzo (†), Eduardo Guillén, Ernesto Fuenmayor, Jorge Romero y Miguel Salvador, todos expertos en el área médico sanitaria en Venezuela. La idea era para unirnos e impulsar la parte médico sanitaria, en beneficio de la salud de los venezolanos.

¿No tenemos cultura de mantenimiento? Aquí nunca ha habido una cultura de mantenimiento. En los cursos de mantenimiento nos enfocamos en aspectos específicos para que el diseñador sepa el por qué hay que hacer tal cosa. Lo importante, por ejemplo, que es tener un espacio de más cuando hay un tomógrafo o para las bombas de cobalto.

¿Qué recuerdas de esos primeros años de AVAMS? Una vez al mes hacíamos reuniones, tal cual como se hace ahora en AVAIMS. Se hablaba de temas que ayudaran a los más jóvenes a entender qué es y por qué estamos diseñando para una persona que está enferma y lo más importante: el paciente que entra a un hospital se sienta bien, sea bien tratado, cuidado y no pierda tiempo. Por ejemplo: evitar que se diseñe un hospital donde la emergencia esté en un sitio y la radiología en otra parte, y que cuando entra un paciente, en estado grave, tenga que atravesar todo un largo pasillo para que le tomen una radiografía. El hospital en ese tipo de cosas debe funcionar como un reloj, en forma coordinada. El paciente es la base de todo lo que diseñamos en un hospital, que ingrese seguro y salga seguro, y lo más pronto posible. AVAIMS ha realizado muchos cursos con arquitectos, ingenieros, doctores ¿Cómo ha sido el impacto? Hay una sed de conocimiento de un gran número de los miembros de AVAIMS, de los que trabajan arquitectura e ingeniería en general. El área de gases medicinales es una de las más solicitadas y donde hay mayor participación. El área de mantenimiento es básica porque gran parte de los arquitectos no toman en cuenta los procesos de mantenimiento a futuro y no dejan 116 92

Recuerdo en un proyecto en Maracay, donde había diseñado una Unidad de Cuidados Intensivos, los médicos decidieron que ellos no querían dar la vuelta para entrar al servicio como debería ser, sino le dijeron al contratista que le abrieran un puerta en una pared para que ellos pasaran directo. Hay que educar al médico para que se asesore con el profesional especializado. Recuerdo también, cuando trabajaba en el Comité de Programas, todo lo que fuera una edificación pública tenía que pasar por el comité. Una señora se presentó una vez con una casita, que tenía en planta baja el quirófano y en la planta alta las habitaciones, con una escalera de tres tramos. Y le pregunto: ¿cómo va a subir al paciente? y me respondió: nosotros tenemos camillas flexibles. Obviamente el permiso no se le otorgó. Es el conjunto de todo, debemos seguir exhortando a médicos, arquitectos, ingenieros, enfermeras, sobre la importancia de la arquitectura médico sanitaria. Cuando comencé a trabajar en el MSAS, el primer hospital que visité y también el último con el Programa de Hospital Seguro fue el Hospital Ruiz y Páez en Ciudad Bolívar, y aunque parezca una tontería para prender la luz en el cuarto de enfermeras tenían que pegar los cables porque no había interruptores y la alarma estaba de adorno porque no funcionaba. Por eso es que el mantenimiento es básico y que todo funcione correctamente. Si tienes una alarma que no funciona ¿qué haces en caso de emergencia?

¿Cómo ves la parte docente de la arquitectura médico sanitaria en las actuales facultades arquitectura? Actualmente no sé cómo está eso en las universidades. Creo que debería haber, con base en la experiencia profesional de muchos arquitectos e ingenieros, una especialización o cursos de postgrado en el área médico sanitaria. Un arquitecto que decida especializarse en el área médico sanitario ¿cuál sería tu recomendación? Aparte que es tema apasionante, trabajar en equipo en todos los sentidos. Y para cualquier tipo de obra, no sólo arquitectura médico sanitaria, es vital el planificar y programar como vas a hacer las cosas. Aprender a hacer las cosas paso a paso, para saber a dónde vas. Y para hacer un hospital tienes que empezar por saber si lo necesitas ¿o no? ¿El rol del arquitecto? El arquitecto se forma para hacer la vida agradable, confortable, cómoda. El arquitecto tiene un peso importante porque somos lo que hacemos la vida placentera o no, moldeamos la vida. Como arquitectos tenemos más poder que nadie, podemos destruir o construir cualquier cosa con la arquitectura. ¿Tú crees que un arquitecto pueda ser ministro de salud? ¿Por qué no? Y si tú fueras ministro ¿qué harías para que desde la estructura del espacio se pueda resolver la salud? Trabajar en conjunto, que no se está haciendo, tanto con la parte pública como la parte privada. Que exista una idea clara de lo que necesitamos. Por ejemplo, si necesitamos un hospital tipo X en Guanare, se haga un estudio previo para saber que es lo que se necesita, acorde a los requerimientos y proyectándolo al futuro y no porque tal persona o institución le gustaría tener un hospital. Debemos saber que en el 2020 la ciudad o el pueblito tal, se espera que la población crezca a tanto y va a tener una morbilidad de tanto, por consiguiente se va a necesitar para esa época un hospital pequeño, mediano o grande.

También hay que enfocarse en la prevención de la salud, porque si tienes un pueblo sano, que se puede realizar todos sus exámenes de revisión una vez al año, que tiene la infraestructura para eso, porque la idea es básicamente que vayas al hospital para mantener sano. ¿Cómo ves el futuro de AVAIMS como institución? ¿Su relación con otras instituciones, con la academia? Debemos trabajar en conjunto, y reitero el mismo tema “en conjunto”. No se debería tocar un tema médico sanitario en la Universidad Central de Venezuela, por ejemplo, sin consultar y asesorarse con AVAIMS. Lo mismo pasa con un centro comercial; no es poner tiendas y comercios y ya! se necesitan estudios de mercado, si el lugar propuesto lo necesita. Respecto a AVAIMS, que está enfocado a los profesionales, es fomentar a través de cursos y eventos una cultura de mantenimiento que se aplique a los proyectos. También realizar cursos enfocados a cómo la gente debe actuar, vivir, programarse y planificarse en la comunidad. Considero que hoy estamos hablando del tema médico sanitario, pero para llegar a un centro asistencial, las personas llegan ahí por falta de prevención de algo. Por ejemplo, plantearía varios centros para dar medicina preventiva. La programación arquitectónica es genial, tiene los ambulatorios rurales, los ambulatorios urbanos, hospitales tipo I, II, III, IV y V; y planificas con base en eso. Lo que pasa es que actualmente no funcionan. ¿Qué es más rápido hoy en día, realizar una cita médica o ir a la emergencia? Hoy más rápido es ir a la emergencia. El venezolano no tiene una cultura de mantenimiento y menos de prevención. Considero que el mantenimiento es prevención.

Opinión

Arquitectura Hospitalaria y calidad asistencial

José M. San Miguel S.

Muchas veces para el profesional de salud, es importante contar con personal idóneo, equipos diagnósticos, medicamentos e insumos médicos, pero algunas veces se nos olvida la importancia de la infraestructura sanitaria en la cual ejercemos o laboramos todos los días, en cada uno de nuestros roles dentro del equipo de salud. La arquitectura de un centro sanitario es el esqueleto sobre el que se sustenta el resto de la organización. Un esqueleto bien diseñado, bien construido y bien mantenido permite que la actividad se realice de la manera más eficiente, sin disfuncionalidades innecesarias y costosas. Pero del mismo modo que no hay un único esqueleto válido para todos los seres vivos, hay que buscar la arquitectura óptima para cada centro, según sus objetivos.1 Unas instalaciones funcionales mejoran la accesibilidad, la seguridad y la movilidad de los pacientes, facilitan el trabajo de los profesionales, optimizan los circuitos, maximizan la eficiencia asistencial y pueden significar un ahorro energético. Además, elementos como la luz natural o la disposición de los espacios influyen en el confort, el bienestar y la recuperación de los pacientes.2 Una buena arquitectura permite mejorar la calidad, la agilidad y la funcionalidad en la rutina diaria, lo cual es muy importante sobre todo en unidades quirúrgicas. Aunque los espacios se deben habilitar para las necesidades sanitarias, no se debe renunciar a que sean visualmente atractivos y modernos.3

José M. San Miguel S. Medico cirujano (UCV, 1986). Especialista en Pediatría y Puericultura (UCV, 1990). Postgrado Cardiología Pediatrica, Hospital de Niños J. M. de los Ríos (1992). Especialización en Gerencia de Servicios de Salud, Mención Administración de Hospitales (UCAB, 1998). Master en Sistemas de Ordenación y Calidad Hospitalaria, Universidad Pablo de Olavide. Sevilla, España (2007-2008). Asesor Asociación Venezolana de Clínicas y Hospitales AVCH. jmsanmiguels@gmail.com

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El diseño arquitectónico de los centros debe orientarse a la confortabilidad y a generar impactos positivos a pacientes y familiares, contribuyendo a atenuar la tensión propia del proceso asistencial: centros más horizontales, con más cristal y menos cemento, etcétera. En esta línea, además de cuidar al paciente, los centros deben aportar eficiencia energética, con un uso responsable de las energías, y sostenibilidad medioambiental.4 En los últimos tiempos, con una tendencia creciente, los hospitales se van convirtiendo en centros integrados, modulares, horizontales y con grandes espacios que

posibiliten su crecimiento. Los hospitales son ya lugares de intercambio cultural, pero es que van a serlo mucho más en el futuro. En la arquitectura hospitalaria que se nos avecina, el hospital se convierte de vertical en horizontal, extenso y modular, lo que facilita su progresión tecnológica y simplifica su posibilidad de crecimiento e integración social. Sus instalaciones pasan a formar parte de un espacio de gestión, capaz de atender a todas las necesidades de los usuarios, entendiendo como tales no solo a los pacientes, sino también a sus familiares, visitantes, trabajadores sanitarios y del complejo, educadores y demás personal implicado en ese cambio de imagen y función. Prima la decoración, en los nuevos hospitales, con colores más cálidos y grandes zonas ajardinadas. Esto resulta muy motivador para los grandes estudios de arquitectura y diseño, que pugnan cada vez más por emplear sus esfuerzos en estos nuevos diseños. El diseño antisísmico de los edificios, se impone. Especialmente útiles son los consejos de la Organización Panamericana de la Salud al respecto.5 Los hospitales del futuro deben “hablar” por sí mismo, expresarse con imágenes, enamorar con sus espacios, resultar acogedores para con sus pacientes, cómodos para el personal sanitario, funcionales para el servicio, y en definitiva atractivos y confortables para todos.6 En fin, como la medicina actual, la arquitectura sanitaria debe centrase en el paciente, el centro del sistema de salud de todos los que integramos el equipo de profesionales y técnicos que tenemos la responsabilidad de brindar una atención con calidad y humanidad.

1. Bartolomé Martínez Jover / Gerente territorial de Grupo Hospitalario Quirón. Revista ACESinfo. No. 52. año 2014 2. Jordi Riera / Gerente de Clínica Corachan. Revista ACESinfo. No. 52. año 2014 3. Enriqueta Alomar / Directora médica de Creu Blanca. Revista ACESinfo. No. 52. año 2014 4. 10 claves para la orientación de los servicios sanitarios a los ciudadanos. 19 Congreso Nacional de Hospitales y Gestión Sanitaria. SEDISA. 5. El hospital empresa y la sanidad asistencial. Calidad y rentabilidad. Hervás Maldonado, Francisco. Ediciones Díaz de Santos 2007 6. Gestión de la calidad en las organizaciones sanitarias. Cabo Salvador, Javier. Fundación Mapfre. 2013

Productos

DURACRET Clean Room Revestimiento para quirófanos

Centro Comercial Ciudad Tamanaco. Torre A. Oficina 107. Av. La Estancia. Chuao. Caracas Teléfonos: (0212) 959.6458 / 959.3377 info@duracret.com www.duracret.com @duracret F: Duracret

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Clean Room, es el termino inglés utilizado para referirse a un cuarto de ambiente controlado, cuarto limpio o zona blanca. En diversas industrias tales como la médico hospitalaria encontramos hospitales, quirófanos, consultorios, salas de cura, salas de faena, laboratorios, entre otros. En estos espacios, se requiere trabajar en zonas higiénicas con altas resistencias a la humedad y choques térmicos, ya que frecuentemente deben soportar dichas condiciones, al realizar las labores de limpieza y lavado. Las características propias y uso de estos espacios, los conllevan a ser resistentes a regímenes estrictos de higienización: vapor de agua, desinfectantes y detergentes químicos no convencionales. Debido tanto a las caracteristicas como condiciones especiales de desinfección, estos tipos de ambientes deben ser cuidadosamente diseñados y orientados a utilizar materiales de revestimientos especiales, creados para las condiciones higiénicas que exigen las áreas médico hospitalarias, así como los puntos críticos de contaminación al tratar su mantenimiento, enfocados principalmente en evitar

la proliferación de bacterias, hongos y etc. Entendiendo siempre que el requierimiento primario de los cuartos controlados en hospitales, quirófanos, consultorios es el contínuo seguimiento y gran logística para mantenerlos asépticos; impidiendo con esto la proliferación tanto de infecciones como de enfermedades no deseadas. La evolución en el mercado de revestimientos ha investigado nuevas soluciones que puedan apoyar el desarrollo de diferentes ámbitos de la vida cotidiana, incluyendo el médico sanitario; dando paso a la creación de soluciones tanto verticales como horizontales especiales para Cuartos de Ambiente Controlado, enfocados a eliminar el riesgo de proliferación de colonias bacterianas u hongos. Ya que al tener un cuarto de este tipo, es necesario entender que tanto suelos, techos como paredes deben ser tratados mancomunadamente, debido a la codependencia que mantienen. DURACRET Clean Room, es la línea de revestimientos epóxicos que Duracret ofrece al segmento de mercado sanitario. Los sistemas epóxicos especializados de DURACRET Clean Room son producto basados en los últimos avances de tecnología americana en recubrimientos y revestimientos monolíticos, sin juntas, que brindan a este segmento de la industria, ventajosas condiciones al crear nuevos espacios o remodelar ambientes controlados. Dando a la arquitectura el valor agregado que propicia la aplicación de estos pisos con tecnología de punta entre otros.

Entre las ventajas y cualidades que podemos mencionar de DURACRET Clean Room, se encuentran: • Evitar escombros, polvo y ruídos en el sitio de su aplicación. • Posibilidad de curva sanitarias premoldeadas. • Covertura de intersticios. • Tiempo estimado de liberación del área para su uso 12 días (dependiendo del área). • Aplicación en superficies horizontales, horizontales invertidas y verticales. • Excelente inversión precio-valor. • Adecuado a entornos de frecuente exposición química. • Productos americanos que mantiene las caracteristicas iniciales por más tiempo. • Resinas epóxicas adecuadas a diferentes usos. • Soluciones conductivas y antiestáticas con capacidad para trabajar en unidades especiales como la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). • Posibilidad de aplicar barreras de vapor de ser necesaria. DURACRET Clean Room, es una opción resistente que permite una mayor vida útil al seguir las recomendaciones de los especialistas, convirtiendose en la mejor inversión precio-valor para resinas de este segmento de mercado. La tecnología de curado Duracret, permite que las estaciones de trabajo esten completamente listas antes de 15 días; así mismo, la versatilidad de los productos permiten hacer revestimientos integrales en una sola película.

DURACRET Clean Room, es un revestimiento apoyado en la útima tecnología de resinas, de vanguardia especializada en pisos y paredes funcionales. Las soluciones de estos productos son estudiadas y concebidas para mantenerse en espacios de tiempo mayor que los revestimiento convencionales que acostumbra el mercado. Además de ser antibacterial y antimicotico, este producto cumple con requisitos que permiten la conductividad eléctrica (antiestáticos), así como una alta resistencia a ataques químicos de los productos de limpieza. Parte de las caracteristicas de los productos de DURACRET es la versátil complicidad que mantiene con el área de decoración. Siendo esto un sobresaliente de la marca al momento de elegirla. DURACRET Clean Room no escapa de esta regla, se puede embellecer un Cuarto de Ambiente Controlado (mientras se protege), con una gama de colores que van desde grises pastel a profundos azules, rojos y verdes. Así mismo, cuenta con selladores antiestatios, NOVOLAC, entre otros. La marca Duracret, a través de sus especialistas, brindan el apoyo idóneo al remodelar estos espacios especializados así como otros más convencionales. Un valor agregado del servicio al cliente es el realizar visitas y evaluaciones previas, politica que permiten determinar las necesidadades específicas del usuario final. Convirtiéndose en el aliado comercial perfecto para aplicar soluciones de revestimiento tanto en el área médico sanitaria como en: decoración, comercial e industrial con resinas decorativas y microcemento.

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