Dossier: Vulvodynie: als vrijen pijn doet

Prof. dr. Hans Verstraelen, gynaecoloog Vrouwenkliniek van het UZ Gent

Vulvodynie: als vrijen pijn doet

Dyspareunie, gedefinieerd als chronische of terugkerende pijn bij seksuele activiteit, treft naar schatting van de Wereldgezondheidsorganisatie 8 tot 21.1% van alle vrouwen wereldwijd. Klinisch wordt daarbij doorgaans onderscheid gemaakt tussen diepe en oppervlakkige dyspareunie. Diepe dyspareunie wordt typisch hoog in het kleine bekken of zelfs lage abdomen gerefereerd bij diepe penetratie, terwijl bij oppervlakkige dyspareunie de pijn voor, tijdens, of na het vrijen veeleer oppervlakkig wordt gerefereerd t.h.v. de vulva en dit, niet zelden, t.h.v. het vestibulum (vaginae), de ruimte omgeven door niet-gekeratiniseerd epitheel, die reikt van de lijn van Hart over de binnenzijde van de labia minora tot bij de hymenale ring. Algemeen kan chronische vulvaire pijn – al dan niet zich klinisch manifesterend als dyspareunie – verband houden met een rits aan vulvovaginale aandoeningen, zoals opgelijst in de herziene classificatie (zie Tabel 1) van de International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD). Eerder dan geassocieerd aan een specifieke, aanwijsbare oorzaak – en dit des te meer voorafgaand aan de menopauze – is oppervlakkige dyspareunie echter het vaakst toe te schrijven aan vulvodynie, een aandoening of veeleer een verzamelnaam voor de klinische presentatie waarbij chronische vulvaire pijn wordt gerapporteerd door de patiënte en wanneer de pijn niet kan toegeschreven worden aan een aanwijsbare oorzaak. In de herziene definitie van vulvodynie worden ook een aantal descriptoren voorzien, die toelaten de presentatie van vulvodynie bij een gegeven patiënt nauwer te omschrijven (zie Tabel 1).

Prof. dr. Hans Verstraelen, gynaecoloog Vrouwenkliniek van het UZ Gent

In de meeste klinische omgevingen, wordt één presentatie van vulvodynie met voorsprong het vaakst waargenomen, met name primair aanwezige of secundair opgetreden gelokaliseerde uitlokbare vulvodynie t.h.v. het vestibulum vaginae, ook wel vestibulodynie genoemd. Anders dan de ietwat vage en descriptieve nomenclatuur doet vermoeden, is de klinische presentatie veelal kenmerkend. De vaak jonge patiënte brengt een geïsoleerde klacht van vulvaire pijn in afwezigheid van andere vulvovaginale symptomen, en waarbij de pijn uitgelokt wordt door mechanische stimuli, meest typisch als oppervlakkige dyspareunie, niet zelden ook als pijn bij tampongebruik of pogingen daartoe. Soms kan de pijn bij vestibulodynie ook uitgelokt worden door

Vulvodynie: lorsque faire l’amour est douloureuxt

La dyspareunie, définie comme une douleur chronique ou récurrente lors de l’activité sexuelle, touche, selon les estimations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), entre 8 et 21,1% des femmes dans le monde entier. D’un point de vue clinique, on distingue généralement la dyspareunie profonde de la dyspareunie superficielle. La dyspareunie profonde s’observe typiquement dans le haut du petit bassin, voire dans le bas de l’abdomen en cas de pénétration profonde. La dyspareunie superficielle renvoie à une douleur plutôt superficielle avant, pendant et après l’acte sexuel au niveau de la vulve et même fréquemment au niveau du vestibule (vagin), entouré d’un épithélium non kératinisé qui va de la ligne de Hart à l’anneau hyménal en passant par l’intérieur de la petite lèvre mineure.

De manière générale, la douleur vulvaire chronique – qu’elle se manifeste ou non cliniquement sous forme de dyspareunie – peut être liée à une série d’affections vulvo-vaginales, telles qu’énumérées dans la classification revue (voir Tableau 1) de l’International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD). La dyspareunie superficielle n’est pas tant associée à une cause spécifique manifeste – en particulier à l’approche de la ménopause – mais est le plus souvent attribuée à une vulvodynie, une affection, ou plutôt un terme générique, pour la présentation clinique où une douleur vulvaire chronique est rapportée par la patiente et où la douleur ne peut pas être attribuée à une cause manifeste. La définition revue de la vulvodynie prévoit aussi un certain nombre de descripteurs qui permettent de décrire avec davantage de précision la présentation de la vulvodynie chez une patiente donnée (voir Tableau 1).

Dans la plupart des environnements cliniques, on observe le plus souvent une présentation de vulvodynie avec avance, à savoir une vulvodynie primaire ou secondaire localisée et inductible à hauteur du vestibule du vagin, appelée aussi vestibulodynie. Contrairement à ce que laisse supposer la nomenclature un peu vague et descriptive, la présentation clinique est souvent caractéristique. La

TABEL 1

Consensus terminologie en classificatie van persisterende vulvaire pijn en vulvodynie (Bornstein et al, 2016)

A. VULVAIRE PIJN GEASSOCIEERD MET EEN SPECIFIEKE AANDOENING*

Infectieus (bv. recurrente candidiase, herpes genitalis) Inflammatoir (bv. lichen sclerosus, lichen planus, immunobulleuze aandoeningen) Neoplastisch (bv. ziekte van Paget, plaveiselcel carcinoma) Neurologisch (eg, postherpetische neuralgie, zenuwcompressie, of –beschadiging, neuroom) Trauma (bv. genitale mutilatie, obstetrisch) Iatrogeen (bv. postoperatief, chemotherapie, radiotherapie) Hormonale deficiënties (eg, genito-urinair syndroom van de menopauze [vulvovaginale atrofie], lactatie amenorroe)

VULVODYNIE – VULVAIRE PIJN AANWEZIG GEDURENDE MINSTENS 3 MAANDEN, ZONDER DUIDELIJKE AANWIJSBARE OORZAAK, MAAR MOGELIJK MET GEASSOCIEERDE FACTOREN.

De volgende zijn descriptoren:

gelokaliseerd (bv. vestibulodynie, clitorodynie) of veralgemeend of gemengd(gelokaliseerd en veralgemeend) uitlokbaar (bv. insertie, contact) of spontaan of beide (uitlokbaar en spontaan) onset (primair of secondair) temporeel patroon (intermittent, persisterend, constant, onmiddellijk, vertraagd)

* Vrouwen kunnen tezelfdertijd zowel een specifieke aandoening (bv. lichen sclerosus) als vulvodynie hebben.

TABLEAU 1

Consensus de terminologie et de classification de douleurs vulvaires persistantes et de vulvodynie (Bornstein et al, 2016)

A. DOULEUR VULVAIRE ASSOCIÉE À UNE AFFECTION SPÉCIFIQUE*

Infectieuse (ex. candidose récurrente, herpès génital) Inflammatoire (ex. lichen scléreux, lichen plan, affections bulleuses auto-immunes) Néoplasique (ex. maladie de Paget, carcinome épidermoïde) Neurologique (ex. névralgie post-herpétique, compression ou lésion d’un nerf, neurome) Traumatisme (ex. mutilation génitale, obstétrique) Iatrogène (ex. postopératoire, chimiothérapie, radiothérapie) Déficiences hormonales (ex. syndrome génito-urinaire de la ménopause [atrophie vulvo-vaginale], aménorrhée de lactation)

B. VULVODYNIE – DOULEUR VULVAIRE PRÉSENTE PENDANT AU MOINS 3 MOIS, SANS CAUSE MANIFESTE, MAIS AVEC POSSIBILITÉ DE FACTEURS ASSOCIÉS

Les descripteurs sont

localisés (ex. vestibulodynie, clitorodynie), généraux ou mixtes (localisés et généraux)

inductibles (ex. insertion, contact), spontanés ou les deux (inductibles et spontanés) onset (primaire ou secondaire) modèle temporel (intermittent, persistant, constant, direct, retardé)

strakke kledij, door fietsen, paardrijden, langdurig zitten, enz. De pijn wordt veelal omschreven als branderig, doch soms ook als schurend, rauw, ruw, snijdend of stekend. Klinisch onderzoek toont bij vulvodynie doorgaans geen bijzonderheden bij inspectie. Erytheem t.h.v. het vestibulum, meest typisch posterieur nabij de mondingen van de klieren van Bartholin beiderzijds kan waargenomen worden, maar is noch een specifiek, noch een obligaat teken. Het testen voor mechanische allodynie aanwezig over het vestibulum heeft wél een hoge voorspellende waarde, mits correct uitgevoerd. Deze test, beschreven als de Q-tip of cotton tip test, wordt verricht met een wattendrager (ter beschikking voor rechtstreeks microscopisch onderzoek bijvoorbeeld), die bij voorkeur licht bevochtigd wordt en waarbij de onderzoeker dan het vestibulaire weefsel met de met watten beklede tip van de wattendrager zo breed mogelijk zachtjes indrukt (tot een weefseldiepte van ca. 5 mm) over een zestal punten van een denkbeeldige klok en de patiënte voor elk punt vraagt een allodyniescore bv. volgens een VAS schaal van 0 tot 10 te willen aangeven. De Q-tip test vraagt enige ervaring en kan derhalve vals negatief tekenen indien niet correct uitgevoerd, bv. te oppervlakkig. Omgekeerd zal de Q-tip test uiteraard ook positief uitvallen bij eender welke aandoening met pijn gerefereerd t.h.v. het vestibulum, bv. bij vaginale atrofie ingevolge het genito-urinair syndroom van de menopauze, bij lichen planus, enz. Daarom is het obligaat om bij elke patiënte die zich aanbiedt met chronische vulvaire pijn en dus ook met oppervlakkige dyspareunie i.h.b., een omstandige anamnese af te nemen, een uitgebreid klinisch onderzoek te verrichten en dit te kaderen in een voldoende brede differentiaaldiagnose om gerichte behandeling toe te laten. Toch is vestibulodynie, zoals omschreven in de recent herziene definitie en classificatie (zie Tabel 1), stricto sensu geen uitsluitingsdiagnose en sluit de aanwezigheid van aanwijsbare vulvaire aandoening, de concomittante aanwezigheid van vulvodynie niet per definitie uit.

De fysiopathologie van vestibulodynie is slechts fragmentarisch gekend. Histopathologisch zijn er weliswaar enkele terugkerende bevindingen gedocumenteerd in opeenvolgende studies die uitgingen van biopten genomen t.h.v. het vestibulum of van resectiestukken na vestibulectomie, de heelkundige behandeling van de aandoening. De meest consistente bevinding is neuroproliferatie (“nerve sprouting”), gekenmerkt door een manifeste toename (zowel hyperplasie als hypertrofie) van terminale zenuwuiteinden van sensorische A- en C-vezels betrokken bij nociceptie t.h.v. het vestibulaire epitheel. Deze sterk toegenomen perifere zenuwdensiteit lijkt gepaard te gaan met chronische inflammatie, waarbij verschillende studies onderscheiden celtypes voor het voetlicht brachten (o.a. lymfocyten, mastcellen, fibroblasten en macrofagen) die centraal zouden staan bij de chronische inflammatie. Inmiddels bestaan er ook enkele knaagdiermodellen waarin vaginale pijn kan geïnduceerd worden o.a. door infectieuze en irritatieve agentia en waarbij een vergelijkbare anatomopathologisch beeld wordt waargenomen. Het blijft evenwel onduidelijk of de hyperinnervatie optreedt als gevolg van de inflammatie of omgekeerd (beide mechanismen zijn beschreven bij andere pathologieën) of een combinatie van beide en ook in welke mate de waargenomen weefselveranderingen het onderliggend anatomopathologisch correlaat zijn voor de klinische presentatie. Bijzonder

isolée de douleur vulvaire en l’absence d’autres symptômes vulvo-vaginaux et où la douleur est provoquée par des stimuli mécaniques. Il s’agit le plus souvent d’une dyspareunie superficielle. Il n’est pas rare que la douleur se manifeste lors de l’utilisation d’un tampon ou tentative d’utilisation. Dans le cas d’une vestibulodynie, la douleur peut parfois être provoquée par des vêtements saillants, le cyclisme, l’équitation, une position assise prolongée, etc. La douleur est généralement décrite comme brûlante, mais elle peut aussi être abrasive, crue, rude, coupante ou cinglante.

En cas de vulvodynie, l’examen clinique ne révèle généralement pas de particularités lors de l’inspection. On peut observer un érythème à hauteur du vestibule, le plus souvent postérieur, de part et d’autre des glandes de Bartholin, mais ce signe est ni spécifique ni obligatoire. Par contre, un test d’allodynie mécanique au-delà du vestibule a une forte valeur prédictive s’il est effectué correctement. Ce test, décrit comme le Q-tip, ou cotton tip test, est effectué avec une tige de coton (à disposition pour un examen microscopique direct par exemple), de préférence légèrement humidifié et au moyen duquel le médecin appuie légèrement mais le plus largement possible sur le tissu vestibulaire en utilisant la partie recouverte de coton (jusqu’à une profondeur de tissu d’environ 5 mm), et ce sur six points d’un cadran d’horloge fictif. Pendant cet examen, la patiente doit donner pour chaque point touché un score d’allodynie, par exemple sur une échelle VAS de 0 à 10. Le test Q exige une certaine expérience et peut par conséquent se révéler négatif s’il n’est pas effectué correctement, par exemple trop superficiellement. A l’inverse, le test Q-tip sera positif dans le cas de n’importe quelle affection douloureuse avérée à hauteur du vestibule, comme une atrophie vaginale résultant d’un syndrome génitourinaire de la ménopause, un lichen plan, etc. C’est pourquoi, lorsqu’une patiente se présente avec une douleur vulvaire chronique, en particulier en cas de dyspareunie superficielle, il faut obligatoirement effectuer une anamnèse et un examen clinique approfondis et cadrer ceux-ci dans un diagnostic différentiel suffisamment large pour permettre un traitement ciblé. Cependant, une vestibulodynie, telle que décrite dans la définition et la classification récemment revus (voir Tableau 1), n’est stricto sensu pas un diagnostic d’exclusion et la présence d’une affection vulvaire manifeste n’exclut pas par définition la présence concomitante d’une vulvodynie.

La physiopathologie de la vestibulodynie n’est connue que de manière fragmentaire. D’un point de vue histopathologique, il existe certes quelques observations récurrentes documentées dans des études successives basées sur des tissus prélevés lors de biopsies à hauteur du vestibule ou de tissus de résection après une vestibulectomie, le traitement chirurgical de l’affection. L’observation la plus consistante est une neuroprolifération (“nerve sprouting”), caractérisée par une augmentation manifeste (hyperplasie comme hypertrophie) des extrémités terminales des nerfs de fibres sensorielles A et C, impliquées dans une nociception à hauteur de l’épithélium vestibulaire. Cette densité nerveuse périphérique accrue semble s’accompagner d’une inflammation chronique. Différentes études ont mis en évidence des types de cellules distincts (par exemple, lymphocytes, mastocytes, fibroblastes et macrophages) qui joueraient un rôle central dans l’inflammation chronique. Entre-temps, il existe aussi quelques modèles rongeurs où la douleur vaginale peut être induite par des agents infectieux et irritants par exemple et où une image anatomopathologique comparable est observée. Il n’est toutefois pas clair si l’hyper-innervation apparaît suite à l’inflammation ou inversement (les deux mécanismes sont décrits dans d’autres pathologies), voire une combinaison des deux, ainsi

is alleszins dat recent dierexperimenteel onderzoek de associatie met verscheidene risicofactoren voor vestibulodynie weerhouden uit epidemiologisch onderzoek lijkt te ondersteunen. Tot de meer bestudeerde risicofactoren en associaties behoren een voorgeschiedenis van recurrente vulvovaginale Candida infecties, een voorgeschiedenis van misbruik, verwaarlozing en/of angst op kinderleeftijd, een voorgeschiedenis van allergie/atopie en een voorgeschiedenis van angst- en stemmingsstoornissen. Het verband met hormonale factoren en de combinatiepil in het bijzonder blijft onduidelijk. Verder is er een krachtige associatie met multipele comorbiede pijnaandoeningen, o.a. fibromyalgie, prikkelbare darmsyndroom en interstitiële cystitis/ chronische blaaspijn

Waarschijnlijk is vestibulodynie slechts een gemeenschappelijke klinische (eind)presentatie die kan ontstaan door een samenspel van multipele potentiële risicofactoren, zowel genetische als omgevingsfactoren en zowel biologische als psychosociale factoren. Eens de pijn zich als oppervlakkige dyspareunie manifesteert zal, zelfs indien de allodynie nog maar in geringe mate aanwezig is bij het vrijen, zal dit snel leiden tot enerzijds een verstoorde seksuele responscyclus met verstoorde lubricatie en anderzijds tot een toegenomen bekkenbodemtonus met bekkenbodemdysfunctie (= vaginisme, bij de

que la mesure dans laquelle les modifications de tissu observées sont le corollaire anatomopathologique sous-jacent de la présentation clinique. Ce qui est en tout cas particulier, c’est que de récentes recherches basées sur des expériences sur des animaux semblent soutenir le principe d’association avec différents facteurs de risque de vestibulodynie, retenue de recherches épidémiologiques. Parmi les facteurs de risque et associations davantage étudiés, on trouve des antécédents d’infections vulvo-vaginales candida récurrentes, des antécédents d’abus, une négligence et/ou des angoisses pendant l’enfance, des antécédents d’allergie/atopie et des antécédents de troubles de l’angoisse et de l’humeur. Le lien avec des facteurs à caractère hormonal, la pilule de combinaison en particulier, semble incertain. Par ailleurs, il existe une forte association avec de multiples affections

comorbides douloureuses, comme la fibromyalgie, le syndrome du colon irritable et une cystite interstitielle/douleur chronique de la vessie.

La vestibulodynie n’est probablement qu’une présentation (finale) clinique commune qui peut apparaître en cas de présence concomitante de multiples facteurs de risque potentiels, tant des facteurs

environnementaux que génétiques, mais aussi des facteurs biologiques et psychosociaux. Une fois que la douleur se manifeste sous forme de dyspareunie superficielle, elle mènera rapidement, même si l’allodynie n’est pas encore très présente pendant l’acte sexuel, à un cycle de réponse sexuelle perturbé, avec lubrification perturbée d’une part et augmentation

meeste patiënten aanwezig, wellicht secundair aan de dyspareunie). Verstoorde lubricatie en toegenomen bekkenbodemtonus leiden op hun beurt tot een fors toegenomen frictie over het reeds overgevoelige vestibulum en dus een exacerbatie van de dyspareunie die ervaren wordt door de patiënte met vestibulodynie. De seksualiteit zal dan doorgaans verder verstoord worden door cognitieve en affectieve factoren, waarbij ook de dyadische factoren tussen partners een rol spelen.

Bij aanmelding van de patiënte met vestibulodynie zal er doorgaans een grondige verstoring zijn van de seksualiteit met sterk verstoord zelfbeeld en belangrijke relationele impact. Anderzijds kunnen de coping strategieën tussen verschillende patiënten en koppels sterk uiteenlopen. Het is alleszins aanbevelenswaardig om deze patiëntes en hun partners een multidisciplinair zorgkader te bieden, waarbij in eerste instantie de aandoening voldoende ruim gekaderd kan worden door zowel arts als door de seksuoloog. Tezelfdertijd dient opgemerkt dat er spijts de prevalentie en de impact van deze complexe aandoening er bijzonder weinig klinische evidentie voor behandeling voorhanden is. Anderzijds zijn er wel heel wat richtlijnen vanuit de verschillende professionele organisaties opgesteld. Er is daarbij een toenemende interesse voor psychologische interventies, cognitieve gedragstherapie en mindfulness in het bijzonder. Medicamenteuze behandeling verloopt in belangrijke mate parallel met de behandeling van neuropatische pijnen, waarbij in veel centra behandeld wordt met tricyclische antidepressiva zoals amitriptyline en nortriptyline, antidepressiva behorende tot de klasse van de SNRIs zoals duloxetine en venlafaxine en met anti-epileptica zoals gabapentine en pregabaline. Deze laatste kunnen overigens ook topisch toegepast worden. Parallel aan deze behandeling wordt het advies verleend om pijn te mijden wat dus vaak het mijden van penetratie behelst, terwijl de intimiteit hersteld wordt. Zelfs indien de behandeling succesvol is, wat kan worden opgevolgd d.m.v. de hoger vermelde allodyniescores volgens VAS schaal, duurt het globale behandeltraject lang. Een belangrijke componente is ten slotte de bekkenbodemkinesitherapie ter behandeling van het secundaire vaginisme en de bekkenbodemdysfunctie, doch dit is enkel zinvol indien er reeds voldoende pijndemping bekomen werd om de kinesitherapeutische begeleiding min of meer pijnloos toe te laten. Het dient tot slot vermeld dat heelkunde eveneens een beproefde behandeling is, overigens mede ondersteund door klinische evidentie, althans voor wat betreft een vestibulectomie, een ingreep specifiek beschreven voor deze aandoening. De ingreep is evenwel niet altijd succesvol en de meeste richtlijnen voorzien een reserve voor deze aandoening, met name bij falen van conservatieve maatregelen.

Samenvattend kan gesteld worden dat, hoewel tal van vulvovaginale aandoeningen gepaard kunnen gaan met chronische pijn, dyspareunie of pijn bij het vrijen in het bijzonder, oppervlakkige dyspareunie voor de menopauze het vaakst geassocieerd is aan vestibulodynie, een complexe en wellicht multifactoriële pijnaandoening die zich kenmerkt door uitgesproken en aantoonbare mechanische allodynie over het vestibulum vaginae bij aanraking. De aandoening gaat meestal gepaard met secundaire bekkenbodemhypertonie of vaginisme en gaat verder niet zelden gepaard met andere pijnaandoeningen. De behandeling vergt een multidisciplinair zorgkader en zal toegewijde zorg over een langere behandelingsduur behelzen.

du tonus du périnée avec dysfonctionnement du périnée d’autre part (= vaginisme, présent chez la majorité des patientes, quoique secondaire à la dyspareunie). Une lubrification perturbée et un tonus accru du périnée entraînent à leur tour une forte augmentation de la friction sur le vestibule, déjà hypersensible, et donc une exacerbation de la dyspareunie ressentie par la patiente souffrant de vestibulodynie. La sexualité sera généralement perturbée encore davantage par des facteurs cognitifs et affectifs, les facteurs dyadiques entre partenaires jouant un rôle également.

Lorsqu’une patiente se présente avec une vestibulodynie, la sexualité est le souvent profondément perturbée, ce qui affecte à son tour l’image de soi et a un impact relationnel important. Toutefois, les stratégies de gestion du problème des différentes patientes et des couples peuvent fortement varier. Il est en tout cas recommandé d’offrir à ces patientes et à leur partenaires un cadre de soins multidisciplinaire, qui permet tout d’abord de suffisamment cadrer l’affection, tant par le médecin que par le sexologue. En même temps, il faut remarquer que, malgré la prévalence et l’impact de cette affection complexe, il existe très peu d’évidence clinique pour son traitement. Certes, de nombreuses directives ont été établies par différentes organisations professionnelles. On observe ainsi un intérêt croissant pour les interventions psychologiques, les thérapies comportementales cognitives et le mindfulness en particulier. Le traitement médicamenteux se déroule majoritairement en parallèle avec le traitement des douleurs neuropathiques, de nombreux centres pratiquant un traitement au moyen d’antidépresseurs tricycliques, comme l’amitriptyline et la nortriptyline, d’antidépresseurs qui appartiennent à la catégorie des SNRI, comme la duloxetine et la venlafaxine, et d’anti-épileptiques, comme la gabapentine et la pregabaline. Ces derniers peuvent par ailleurs aussi être utilisés de manière topique. Parallèlement à ce traitement, on conseille d’éviter la douleur, ce qui implique souvent d’éviter la pénétration, tandis que l’intimité est rétablie. Même si le traitement s’avère concluant, ce qui peut être contrôlé au moyen des scores d’allodynie sur l’échelle VAS, évoqués plus haut, la durée totale du traitement est longue. Enfin, une composante importante est la kinésithérapie du périnée pour traiter le vaginisme secondaire et le dysfonctionnement du périnée. Celle-ci n’est toutefois utile que si l’on a déjà obtenu une atténuation de la douleur, afin que l’accompagnement kinésithérapeutique se déroule plus ou moins sans douleur. Enfin, il faut signaler que la chirurgie est un traitement qui a fait ses preuves également, soutenu par ailleurs par l’évidence clinique, en tout cas en ce qui concerne une vestibulectomie, l’intervention spécifique décrite pour cette affection. Cette intervention ne réussit cependant pas toujours et la plupart des directives prévoient une réserve pour cette affection, notamment en cas d’échec des mesures conservatives.

En résumé, on peut affirmer que, bien que les affections vulvo-vaginales puissent s’accompagner de douleur chronique, de dyspareunie ou douleur pendant l’acte sexuel en particulier, la dyspareunie chronique avant la ménopause est le plus souvent associée à une vestibulodynie, une affection douloureuse complexe et sans doute multifactorielle qui se caractérise par une allodynie mécanique prononcée et manifeste sur le vestibule vaginal au toucher. L’affection s’accompagne généralement d’une hypertonie secondaire du périnée ou vaginisme et parfois aussi d’autres affections douloureuses. Le traitement demande un cadre de soins multidisciplinaire et implique des soins attentifs pendant une longue durée de traitement. meest typisch als oppervlakkige dyspareunie, niet zelden ook als pijn bij tampongebruik of pogingen daartoe. Soms kan de pijn bij vestibulodynie ook uitgelokt worden door

Bron: Priya Kannan et al.: Effectiveness of physiotherapy interventions for improving erectile function and climacturia in men after prostatectomy: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical rehabilitation, 2019;33:1298-1309. Mediquality

20/12 - Een prostatectomie is een chirurgisch alternatief voor de behandeling van prostaatkanker. Deze ingreep kan de oorzaak zijn van verschillende types van complicaties zoals pijn, erectiele disfuncties (onmogelijkheid om een adequate erectie te krijgen en te behouden voor seksuele betrekkingen), of nog climacturie (verlies van urine tijdens de ejaculatie). Maar de spieren van de bekkenbodem bij de man spelen een belangrijke rol tijdens de seksuele betrekkingen, daarom kan een arts na deze ingreep perineale revalidatie voorstellen.

Welke revalidatie voor erectiele disfunctie na een prostatectomie?

Source: Priya Kannan et al.: Effectiveness of physiotherapy interventions for improving erectile function and climacturia in men after prostatectomy: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical rehabilitation, 2019;33:1298-1309. Mediquality

20/12 – Une prostatectomie est une alternative chirurgicale pour le traitement du cancer de la prostate. Cette intervention peut être à l’origine de différents types de complications, tels que douleurs, dysfonctionnements érectiles (incapacité à avoir ou maintenir une érection adéquate pour des rapports sexuels) ou encore climacturie (perte d’urine lors de l’éjaculation). Toutefois, les muscles du périnée de l’homme jouant un rôle important pendant les rapports sexuels, le médecin peut proposer une revalidation du périnée après ce type d’intervention.

Quelle revalidation pour des dysfonctionnements érectiles après une prostatectomie?

De voorgestelde therapieën omvatten in het bijzonder de versteviging van de bekkenbodemspieren, elektrische stimulatie en biofeedback. Een systematische literatuurreview heeft de efficiëntie onderzocht van deze fysiotherapie-interventies die de erectiele functie en de climacturie na een prostatectomie moeten verbeteren.

SIGNIFICANTE RESULTATEN MET SPIERVERSTEVIGING IN COMBINATIE MET BIOFEEDBACK

De selectie omvatte 127 potentieel relevante artikelen, maar slechts zeven voldeden aan de inclusiecriteria. De meta-analyse van twee studies kwam tot een significant statistisch effect voor de erectiele functie door de training van de bekkenbodemspieren in combinatie met biofeedback, vergeleken met geen behandeling en dit tijdens een evaluatie na een follow-upperiode van 12 maanden (relatief risico (RR) = 3,65, betrouwbaarheidsinterval 95% (IC) = 1,02- 13,05) ; p = 0,05). Een kleine studie (n = 31) toonde dan weer aan dat een groter aantal mannen met climacturie een significant verbeterd effect opmerkte in de groep van spierversteviging plus elektrische stimulatie en dit vergeleken met een controlegroep zonder behandeling (RR = 15,60, IC 95% = 0,95- 254,91; p = 0,05). Uit een meta-analyse van twee studies bleek dat er geen significant statistisch verschil was tussen de groepen die als behandeling enkel werkten aan de versteviging van de bekkenbodemspieren, of dit nu voor de erectiele functie of climacturie was, en dit tijdens een follow-up op lange termijn. Het lijkt er dus op dat bekkenbodemspierversteviging

Les thérapies proposées comprennent en particulier le renforcement des muscles du périnée, une stimulation électrique et un biofeedback. Une revue systématique de la littérature consacrée à ce sujet a analysé l’efficacité de ces interventions physiothérapeutiques visant à améliorer la fonction érectile et la climacturie après une prostatectomie.

RÉSULTATS SIGNIFICATIFS AVEC LE RENFORCEMENT MUSCULAIRE COMBINÉ AU BIOFEEDBACK

La sélection comprend 127 articles potentiellement pertinents, mais seuls sept répondaient aux critères d’inclusion. La méta-analyse de deux études a mené à un effet statistique significatif pour la fonction érectile par renforcement des muscles du périnée en combinaison avec le biofeedback, comparé à l’absence de traitement, et ce pendant une évaluation après une période de suivi de 12 mois (risque relatif (RR) = 3,65, intervalle de fiabilité 95% (IC) = 1,02-13,05) ; p = 0,05). Une petite étude (n = 31) a démontré, pour sa part, qu’un plus grand nombre d’hommes souffrant de climacturie remarquait une amélioration significative dans le groupe traité avec renforcement musculaire et stimulation électrique comparé au groupe de contrôle sans traitement (RR = 15,60, IC 95% = 0,95-254,91; p = 0,05). D’une métaanalyse de deux études il ressort qu’il n’y a pas de différence statistiquement significative entre les groupes traités uniquement au moyen d’un renforcement des muscles du périnée, que ce soit pour la fonction érectile ou la climacturie, et ce pendant le suivi ou à long terme.

in combinatie met biofeedback, alsook een langere duur van behandeling (meerdere maanden), de beste aanpak is om de erectiele functie na een prostatectomie te verbeteren. Het effect van enkel de versteviging van de bekkenbodemspieren blijft onzeker. De gegevens van een enkele studie toonden aan dat de versteviging in combinatie met een elektrische stimulatie gunstig was voor climacturie na een prostatectomie. Hoewel er echter geen enkel empirisch bewijs is dat elektrische stimulatie kwaadaardige cellen verspreidt, staat in de huidige aanbeveling te lezen om deze aanpak enkel voor een terminale fase voor te behouden. Een ander belangrijk punt uit deze diverse studies is dat de therapietrouw van de deelnemer en de supervisie van de therapeut een niet te verwaarlozen rol spelen bij dit herstel.

du périnée combiné au biofeedback, ainsi qu’une durée de traitement plus longue (plusieurs mois), soit la meilleure approche pour améliorer la fonction érectile après une prostatectomie. L’effet du seul renforcement des muscles du périnée reste incertain. Les données d’une seule étude démontrent que le renforcement musculaire en combinaison avec une stimulation électrique s’est révélé favorable pour la climacturie après une prostatectomie. Bien qu’il n’existe pas de preuve empirique que la stimulation électrique favorise la dissémination des cellules malignes, les recommandations actuelles préconisent de réserver cette approche à la seule phase terminale. Un autre point important qui ressort de différentes études est que l’observance thérapeutique du participant et la supervision par le thérapeute jouent un rôle non négligeable dans le processus de revalidation.