GlaucomaNews 1(37)_2016

Ц ВЫ ИА П ЛЬ НИ + УС НЫ К К Й

зима 2016 № 1 [37]

СТ АТ ЕЙ

М О О « Гл а у к о м н о е о б щ е с т в о »

СБ ОР

СП Е

ЗАГОЛОВОК РАЗДЕЛА ЗАГОЛОВОК РАЗДЕЛА ЗАГОЛО-

ISSN 2227-8281

ИНФО

18+

//GlaucomaNews //EyeNews_ru //GlaucomaNews

В ЭТОМ НОМЕРЕ

Новости, бизнес-новости, абстракты и авторефераты Книжные новинки Математический способ прогнозирования риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии Осенние голосования АйНьюс Эксперимент «Цифры» «Гипотезы» - новый проект Новостей глаукомы Кемеровская школа офтальмологии: В.И. Кобзева - врач, педагог и ученый Школа для врачей и пациентов! Памятные офтальмологические даты 2015 года Официально: новости ВАК РФ «Барометр диабетической ретинопатии»: современные вызовы и перспективы решения проблемы Офтальмологическая карта России

Сладок свет и приятно для глаз видеть солнце... Тема номера: Результаты хирургического лечения глаукомы Государственная фармакопея Российской Федерации XIII издания опубликована в Федеральной электронной медицинской библиотеке Лекарственные средства являются специфическим продуктом производства, качество которого потребитель не может оценить самостоятельно. Гарантия качества как производимых в России, так и ввозимых из-за рубежа лекарственных средств является одной из основных задач государства в области охраны здоровья населения. К числу важнейших задач следует отнести не только насыщение собственного фармацевтического рынка этими лекарственными средствами, но выход на международный фармацевтический рынок, что может быть достигнуто путем обеспечения соответствия отечественных лекарственных средств требованиям мировых стандартов, - отмечено во вступительном слове министра Вероники Скворцовой к изданию. Новое издание Государственной фармакопеи XIII издания решает эти стратегические задачи. Первая, изданная в 1765 году фармакопея, была на латинском языке и предназначалась для обеспечения качества лекарственных средств, находящихся в использовании хирургов военных госпиталей. В последующие годы, десятилетия и столетия отечественная фармакопея неоднократно переиздавалась, обновляясь по своему содержанию в соответствии с состоянием и уровнем развития фармацевтической отрасли и контрольно-разрешительной системы как в нашей стране, так и за рубежом, - сообщил

Пульс Общества 22-24 сентября 2015 в Москве, в отеле «Рэдиссон САС Славянская» под эгидой Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачейофтальмологов» прошел «VIII Российский общенациональный офтальмологический форум». В рамках форума, 24 сентября было проведено пленарное заседание «Глаукома: современные подходы к диагностике, медикаментозному и хирургическому лечению». Программа была составлена таким образом, что каждый из докладчиков изложил свою точку зрения на один из аспектов развития первичной открытоугольной глаукомы. Проф. Е.А. Егоров (Москва) остановился на классической гидродинамической концепции в патогенезе глаукомы и обосновал подходы к медикаментозной терапии с учетом поэтапных изменений циркуляции внутриглазной жидкости. Проф. М.В. Зуева (Москва) охарактеризовала глаукому с точки зрения нейродегенеративного заболевания, приведя при этом данные, полученные в собственных исследованиях. Группа авторов,

g на стр. 42

g на стр. 2 ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ВОЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКСИЙ ГОСПИТАЛЬ ИМ. П.В. МАНДРЫКА МО РФ РОССИЙСКОЕ ГЛАУКОМНОЕ ОБЩЕСТВО (МОО «ГЛАУКОМНОЕ ОБЩЕСТВО»), ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РОССИИ

С Б О Р Н И К Н А У Ч Н Ы Х С ТАТ Е Й X I I I М Е Ж Д У Н А Р О Д Н О Г О К О Н Г Р Е С С А

ГЛАУКОМА: ТЕОРИИ, ТЕНДЕНЦИИ,ТЕХНОЛОГИИ Стр. 38-39

П р и л оже н и е Стр. 21-25

*HRT КЛУБ РОССИЯ – 2015 Москва, 4 декабря 2015 г.

см. стр. 55

ʅɻʆɸɶʕ ʅʕʈʃɾʌ ɶ ɺɻʀ ɶɷʆʕ t ʛʜʛʙʤʚʣʤ ʧ ʙʤʚ ʖ

XIII МЕЖДУНАРОДНЫЙ КОНГРЕСС ПРОГРАММА XIII Конгресса Российского глаукомного общества 2015 года. РОССИЙСКОГО ГЛАУКОМНОГО ОБЩЕСТВА Первая пятница декабря! См. стр. 43–54

o ʚʛʠʖʗʦʵ ʙʤʚʖ

1

зима 2016 № 1 [37]

НОВОСТИ

НОВОСТИ

Продолжение, начало на стр. 1 во вступлении директор Департамента государственного регулирования обращения лекарственных средств Арсалан Цындымеев. В Государственную фармакопею XIII издания вошло 229 общих фармакопейных статей и 179 фармакопейных статей. Впервые в Государственную фармакопею XIII издания вводится 99 общих фармакопейных статей, среди которых 30 – на методы анализа, 5 – на лекарственные формы и 12 – на методы определения фармацевтико-технологических показателей лекарственных форм. Кроме того, 2 общие фармакопейные статьи – на лекарственное растительное сырье и 3 – на методы его анализа, 7 – на группы иммунобиологических лекарственных препаратов и 31 – на методы их испытаний, 3 – на группы лекарственных препаратов из крови и плазмы крови человека и животных, 9 – на методы анализа лекарственных препаратов, полученных из крови и плазмы крови человека и животных. Основная цель, которую преследует Государственная фармакопея Российской Федерации – нормирование качества лекарственных средств, находящихся в обращении на отечественном фармацевтическом рынке, - отмечает директор Центра фармакопеи и международного сотрудничества ФГБУ «НЦЭСМП» Елена Саканян. Своевременный выпуск Государственной фармакопеи Российской Федерации, который в соответствии с Федеральным законом «Об обращении лекарственных средств» должен осуществляться с периодичностью, не превышающей 1 раза в 5 лет, будет являться залогом к решению задачи обеспечения качественной медикаментозной помощи, оказываемой населению нашей страны. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 октября 2015 г. № 771

2

НОВОСТИ

НОВОСТИ

предусмотрено введение в действие общих фармакопейных статей и фармакопейных статей, включенных в Государственную фармакопею XIII издания, с 1 января 2016 года. Установлено, что общие фармакопейные статьи и фармакопейные статьи, утвержденные этим приказом, общие фармакопейные статьи и фармакопейные статьи, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 ноября 2014 г. № 768 «Об утверждении общих фармакопейных статей и фармакопейных статей», составляют Государственную фармакопею XIII издания. Установлено, что: нормативная документация на зарегистрированные лекарственные препараты для медицинского применения, а также на лекарственные препараты для медицинского применения, заявления о государственной регистрации которых представлены в Министерство здравоохранения Российской Федерации до введения в действие фармакопейных статей, утвержденных настоящим приказом, подлежит приведению в соответствие с данными фармакопейными статьями до 1 января 2018 г.; нормативная документация на зарегистрированные лекарственные препараты для медицинского применения, а также на лекарственные препараты для медицинского применения, заявления о государственной регистрации которых представлены в Министерство здравоохранения Российской Федерации до введения в действие общих фармакопейных статей, утвержденных настоящим приказом, подлежит приведению в соответствие с данными общими фармакопейными статьями до 1 января 2019 года. С новой Государственной фармакопеей можно ознакомиться по электронному адресу: http://193.232.7.107/feml Информация с сайта http://www.rosminzdrav.ru/ru

зима 2016 № 1 [37]

ТЕМА НОМЕРА

ТЕМА НОМЕРА

Отдаленные результаты хирургического лечения глаукомы (обзор: 1986-2015) Проблема глаукомы в современном мире становится все более актуальной. Наблюдается устойчивая тенденция ухудшения эпидемиологических показателей этой патологии, число больных и заболеваемость неуклонно растут [65]. Несмотря на очевидные достижения в медикаментозном и лазерном лечении, хирургический метод является наиболее эффективным способом нормализации уровня ВГД и сохранения зрительных функций при глаукоме. Основные показания к хирургическому лечению – высокий уровень ВГД с выраженными признаками ретенции (С < 0,14) или отсутствие стабилизации зрительных функций независимо от уровня ВГД, неэффективность или невозможность осуществления других методов лечения. Современная тактика ведения больных глаукомой ориентирована на раннюю микроинвазивную хирургию, обеспечивающую лучший прогноз [15, 20, 65].

15 лет назад в АГО нуждалось в среднем 16% больных [89]. В настоящее время доля комплаенсных больных c II и III стадиями (120 глаз), нуждающихся в оперативном лечении в связи с отсутствием компенсации глаукомного процесса на максимальном гипотензивном режиме составляет: в начале наблюдения – нет; через год – соответственно 48 и 19%; 2–3 года – 15 и 13%; 4–5 лет – 19 и 13%; 6–7 лет – 21 и 6%; 8–10 лет – 16% и 0; 11–13 лет – 11 и 19%. Доля некомплаенсных больных с I–III стадиями (164 глаза), нуждающихся в оперативном лечении, значительно больше: в начале наблюдения – нет; через год – соответственно 27, 86 и 100%; 2–3 года – 48, 80 и 93%; 4–5 лет – 80, 84 и 83%; 6–7 лет – 76, 86 и 63%; 8–10 лет – 100%; 11–13 лет – нет [47]. Применяются различные типы антиглаукоматозных операций (АГО) в зависимости от формы глаукомы: периферическая иридэктомия и иридоциклоретракция при закрытоугольной глаукоме; гониотомия и синусотрабекулэктомия при врожденной; проникающие и непроникающие фистулизирующие операции при открытоугольной; дренажи и антиметаболиты при повторных операциях; циклодеструктивные операции при терминальных стадиях [65]. Признанным «золотым стандартом» антиглаукомной хирургии благодаря продолжительному гипотензивному эффекту является трабекулэктомия (ТЭ) [74], предложенная J. Cairns (1968) [106]. По его данным эффективность ТЭ достигает 75% [94]. За последние 30 лет в хирургии глаукомы произошли значительные изменения и наметились новые тенденции. Получили распространение непроникающие и микроинвазивные вмешательства, значительно уменьшающие операционную травму и количество осложнений (интрастромальная диатермальная кератостомия, трабэктомия), но они часто сопровождаются быстрым снижением гипотензивного эффекта. Активно используются дренажи и импланты из искусственных и биологических материалов, но они также не лишены недостатков и зачастую приводят к развитию послеоперационных осложнений, необходимости повторных операций и длительному консервативному лечению. Применяются аутоматериалы, обладающие оптимальной биосовместимостью, незначительной послеоперационной воспалительной реакцией и пролонгированием эффекта и биодеградируемые материалы, неоспоримым достоинством которых является способность к полному рассасыванию и минимальный риск патологических реакций. Перспективна имплантация постоянных мини-дренажей (Gold Micro-Shunt, Ex-PRESS, IStent), но являясь инородным телом, они могут приводить

ТЕМА НОМЕРА

к серьезным осложнениям при длительных сроках наблюдения. В последние годы бурное развитие получила фармакотерапия глаукомы, оказывающая как положительное так и отрицательное влияние [73, 74]. По мере совершенствования новые методы начинают вытеснять привычную трабекулэктомию [113, 119, 122, 125, 126, 133, 134]. Несмотря на успехи, до настоящего времени не удалось создать универсальные способы, обеспечивающие длительный гипотензивный эффект при всех разнообразных типах глаукомы. Это диктует необходимость постоянного поиска новых и модификации ранее предложенных хирургических вмешательств с целью пролонгирования гипотензивного эффекта, минимизации интра- и послеоперационных осложнений и создания условий для сохранения зрительных функций [15, 37, 85]. Основная причина истощения гипотензивного эффекта антиглаукоматозных операций заключается в активной регенерации тканей и избыточном рубцевании в области хирургического вмешательства [24, 30, 74, 75]. Морфологически в зоне вмешательства развивается классический репаративный процесс с фазами острого воспаления, пролиферации и ремоделирования. В 1-е сутки происходит гемостаз, в конце 1-й недели завершается активное аутоиммунное воспаление, миграция и пролиферация субконъюнктивальных фибробластов и начинается продукция коллагенового матрикса, продолжающаяся до 2 месяцев. Через 3–4 недели при сохранном токе жидкости из-под склерального лоскута вокруг зоны операции формируется так называемое «стальное кольцо», ограничивающее зону фильтрационной подушки и вызывающее повышение ВГД в отдаленные сроки [73, 74]. Нормально функционирующая фильтрационная подушечка формируется через 3–4 месяца после операции, однако процесс формирования может быть нарушен образованием склеро-конъюнктивальных и склеро-склеральных сращений и спаек по краю склерального лоскута [85]. Лебедев О. И. (1993) предложил концепцию послеоперационного избыточного рубцевания тканей глаза на основании исследования 38 факторов (14 местных факторов гомеостаза и 24 показателей крови), участвующих в восстановительных процессах. Определяющую роль играют местные трофические изменения соединительной ткани дренажной системы и склеры, местная воспалительная реакция после операции и активация коллагеногенеза. Нарушение гемодинамики вызывает гипоксию, накапливаются продукты перекисного окисления липидов (универсальный фактор повреждения органов и тканей), изменяются антигенные свойства тканей, развиваются аутоиммунные процессы, инфильтрация дренажной зоны, высвобождаются медиаторы воспаления, активируются фиброзные процессы, усиливается коллагеногенез, активируются макрофаги, ускоряется рост соединительной ткани. Ключевое значение в регуляции репаративной регенерации имеет макрофагальнофибропластическое взаимодействие [56, 82]. На процесс рубцевания влияет огромное количество факторов. Среди них повышенный уровень плазменного фибронектина [54] и соматотропного гормона в крови, сниженный уровень циклических нуклеотидов (цАМФ) [55] и цитокинов, особенно ТФР β1 [92]. Особенностью раневого процесса в глазу после АГО является преобладание явлений ингибиции заживления раны, благодаря чему формируется порозный рубец. Механизм этого явления слабо изучен. Мощным ингибирующим эффектом обладает влага передней камеры, содержащая субстанции, подавляющие клеточный рост и вызывающие дистрофические изменения коллагена (активатор плазминогена, хемоаттрактанты, аскорбиновая кислота). При глаукоме состав первичной влаги значитель-

3

зима 2016 № 1 [37]

ТЕМА НОМЕРА

ТЕМА НОМЕРА

но меняется, особенно после операции, вплоть до потери ингибирующих свойств, что стимулирует рост фибробластов. Вторичная влага вследствие дефицита антипролиферативных факторов, повышенного в 3–4 раза содержания белка, протеаз и избытка гиалуроновой кислоты стимулирует рост фибробластов, выработку коллагена, усиленное разрастание соединительной ткани, что ведет к заполнению раневого канала мощной рубцовой тканью, осложненному процессу заживления, отсутствию фильтрации и ФП [51, 76, 92]. Немаловажная роль иммунных реакций. Общий и местный иммунитет участвует в защите глазного яблока, регуляции воспаления и течения раневого процесса. Иммунный статус организма и глаза при глаукоме имеет особенности, обусловленные взаимодействием факторов врожденного иммунитета. Одним из связующих звеньев врожденного и приобретенного иммунитета являются противомикробные пептиды (ПМП) дефензины HBD-1 и HBD-2. Они вырабатываются клетками эпителия конъюнктивы под действием цитокинов и принимают участие в регуляции ремоделирования ткани, пролиферации фибробластов, продукции провоспалительных цитокинов и хемокинов. После АГО концентрация дефензинов существенно повышается, происходит взаимная стимуляция синтеза цитокинов и ПМП, что оказывает влияние на течение постоперационного асептического воспалительного и репаративного процессов. Скорость перехода воспалительной реакции в репаративный процесс(на 7-е или 30-е сутки) зависит от скорости экспрессии HBD-2 [32]. Снижение экспрессии HBD-2 и стабилизация скорости изменения концентрации HNP 1-3 и IL-17 в слезной жидкости способствуют избыточному рубцеванию [33]. Выделяют экстра- и интраокулярные причины облитерации вновь созданных путей оттока. Экстраокулярные причины встречаются чаще. К ним относятся блокада вновь сформированных интрасклеральных и субконъюнктивальных путей оттока рубцовой тканью вследствие сращения и заращения щелевидного пространства между поверхностным лоскутом склеры и ложем (10%), наружного отверстия склеральной фистулы, блокады на уровне эписклеры и теноновой капсулы (6–29%) и конъюнктивы (до 25%) [40], конъюнктивально-эписклеральных сращений в окружности склеральной фистулы (псевдоподушечка), отсутствия, рубцевания или формирования кистозной гиперфильтрационной подушечки (30%), чему способствуют короткий конъюнктивальный лоскут (10%) и массивное кровоизлияние под конъюнктиву (3 %). К интраокулярным причинам относят недостаточную проницаемость трабекулы в зоне вмешательства непроникающего типа [19], сращения в области иссечения трабекулы и шлеммова канала [33], гониосинехии, рубцовое заращение или блокаду внутреннего отверстия фистулы в углу передней камеры корнем или пигментным листком радужки (23%), цилиарными отростками [83], блокада синуса в интрасклеральном кармане сместившейся склеральной полоской [3] или выпускников склерального синуса вследствие контакта прогнувшихся остатков трабекулы с наружной стенкой шлеммова канала [79]. Гистологическое исследование 59 глаз, энуклеированных после АГО при невозможности органосохраняющего лечения выявило причины декомпенсации ВГД – циркулярное (73%) или частичное (12%) закрытие УПК корнем радужки и синехиями, сращение корня радужки с зоной корнеосклеального рубца (49%), гониосинехии, дистрофические изменения в трабекуле, шлеммовом канале, склере, решетчатой пластинке, ущемление радужки или цилиарного тела в облитерированной фильтрационной подушке, повышенную пролиферацию фибробластов и гиалиновую дистрофию соединительной ткани

4

ТЕМА НОМЕРА

в виде бесструктурных мембраноподобных структур, выстилающих стенки ФП, кальцинаты, усиленное накопление фибронектина, который определяет рост и ориентацию коллагеновых фибрилл и связывает коллаген, гликозаминогликаны и протеогликаны с поверхностью клеток, накопление отсутствующего в норме коллагена III типа [69]. Сонографическое исследование зоны АГО также показало отсутствие сформированных путей оттока у 1/3 больных с декомпенсацией ВГД, гониоскопически в области микрофистул просматривалась фиброзная ткань [89]. При ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) в раннем периоде выявлены изменения в экстрасклеральной зоне (снижение размеров, повышение АП и увеличение ИСП ФП) а в отдаленном периоде – в глубжележащих зонах (повышение АП лоскута склеры, исчезновение тоннеля, уменьшение ИСП; после НГСЭ – увеличение толщины и АП трабекулодесцеметовой мембраны; после ГСЭ – сужение входа в ИСП). Применение митомицина С не оказало заметного влияния на УБМ-картину зоны АГО [70]. Подобные данные зоны операции получены при ОКТ высокого разрешения [50]. На формирование ФП влияют индивидуальные особенности конъюнктивы и теноновой капсулы, степень агрессивности вторичной влаги, активность процессов клеточной пролиферации. Обычно избыточное рубцевание заканчивается формированием плоской, кистозной ФП или псевдоподушечки с плотной стенкой и выраженным сосудистым рисунком [38, 76], но при применении цитостатиков чаще встречаются (7%) кистозные ФП и крупные солитарные субконъюнктивальные кисты, значительно ухудшающие результат операции [52]. Способствуют рубцеванию излишняя травматизация тканей в ходе АГО, особенно конъюнктивы, что вызывает неадекватную реактивную воспалительную реакцию конъюнктивы, теноновой капсулы и склеры, ирит, иридоциклит [7, 25, 82]. Неблагоприятными факторами являются изменения лимфомикроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы (потеря характерной структуры, уменьшение количества и диаметра лимфатических сосудов, снижение скорости лимфотока) [4], плотный контакт между внутренним и поверхностным лоскутом склеры, недостаточная фистулизация, операционные и послеоперационные осложнения [9, 31, 36, 39, 85]. Установлено, что продолжительное применение гипотензивных препаратов, особенно с консервантами, нескольких препаратов одновременно не только потенцирует послеоперационный фиброз [62, 102, 103, 105, 108, 120, 128], но и сокращает продолжительность гипотензивного эффекта первичной трабекулэктомии [104, 116]. Вялотекущее хроническое воспаление, вызванное ими, увеличивает экспрессию ПМП и IL-17, стимулирует рост гранулярной ткани на поверхности склеры, локальную инфильтрацию тканей макрофагами, лимфоцитами, тучными клетками и фибробластами, уменьшает время разрушения слезной пленки [33]. Особенно важная роль гипотензивных препаратов в послеоперационном периоде. В отличие от первичных пациентов, для которых аналоги простагландинов являются препаратами первого выбора, в раннем послеоперационном периоде после АГО их применение нежелательно. Расширение сосудов на фоне аутоиммунного воспалительного процесса может потенцировать транссудацию жидкой фракции крови в окружающие ткани, усилить репаративные процессы, спровоцировать макулярный отек. По этой же причине не рекомендуется пилокарпин, повышающий проницаемость сосудистой стенки. Оптимальным выбором в этом случае могут быть местные ИКА, при необходимости в сочетании с ББ, предпочтительнее в фиксированной комбинации с

зима 2016 № 1 [37]

ТЕМА НОМЕРА

ТЕМА НОМЕРА

оптимальным pH и минимальным раздражающим эффектом (Азарга) [73]. Не исключены и такие причины, как ошибка при выборе тактики и патогенетически обоснованного вида хирургического вмешательства, не соответствующего уровню ретенции [50, 82], повреждение наружной стенки и выпускников шлеммова канала, разрушение коллекторов склерального синуса при трабекулярной ретенции [79], неправильная локализация места хирургического вмешательства и трабекулярной зоны [48, 67], неадекватность мер во время и после операции для устранения причин выраженной воспалительной реакции и формирования грубых сращений [25, 82]. Особое место занимает рефрактерная (франц. refractaire – невосприимчивый) глаукома (РГ). К ней относятся: ранее безуспешно оперированная, в том числе лазером, первичная открытоугольная глаукома; глаукомы афакичного глаза, врожденная, ювенильная, первичная у пациентов до 40 лет, большинство разновидностей вторичной (посттравматическая, посттромботическая), глаукома при патологии роговицы [30, 78, 95]. РГ отличается выраженной фибропластической активностью тканей с ранним избыточным рубцеванием зоны фильтрации [53]. Компенсация ВГД в отдаленные сроки при ней наименее успешна. Выбор оптимального метода и места повторного вмешательства остается спорным до настоящего времени [19]. После повторных АГО причинами неудач обычно являются повторное рубцевание фильтрационной подушки при операции в том же месте, что и предыдущая операция, или рубцевание внутреннего клапана при операции в другом месте [7, 12, 14, 26, 59, 60, 67, 68, 94]. Для лечения РГ применяют фистулизирующие операции и дренажную хирургию. Однако эффективность традиционных фистулизирующих операций в отдаленные сроки не превышает 30–60%. Применяются ауто- и гетерогенные дренажи из биологических и аллопластических материалов. Простые дренажи в виде трубочек и лент не обеспечивают полноценного и долговременного контроля. Использование более совершенных имплантатов (Molteno, Baerveldt, Schocket, Krupin) повышает эффективность до 25–98% [62]. Эффективность самого распространенного клапана Ahmed составляет 65–94%. Основная проблема – развитие грубой соединительнотканной

ТЕМА НОМЕРА

капсулы вокруг дренажных устройств и облитерация вновь созданных путей оттока, также возможны обтурация и смещение трубки [87]. В качестве альтернативы дренажной хирургии предлагают тоннельную ТЭ с иридоциклоретракцией, эффективность которой достигает 81% [21]. Перспективны офтальмохирургические биоматериалы нового поколения на основе костного ксеноколлагена, дренажи из сополимера коллагена и гемостатической коллагеновой трубки, имплантат Ologen. Это биодеградируемый материал, при имплантации является основой для высокодифференцированной регенерации соединительной ткани, заживления раны и формирования функциональной фильтрационной подушки, индуцирует регенерацию соединительной ткани без образования рубцов, исключает необходимость дополнительного использования антифибротических средств [22]. Представляет значительный интерес сравнение отдаленных результатов АГО, полученных разными авторами за последние десятилетия. Однако, к огромному сожалению, многие работы, особенно опубликованные ранее, мало соответствуют современным требованиям доказательной медицины. Большой проблемой являются отсутствие унифицированной детальной классификации всех операций, их многочисленные произвольные названия, огромное количество модификаций, способов, вариантов, используемых материалов, лекарственного сопровождения и т. п. Также далеко не всегда содержатся данные, указывающие на достигнутый успех, не указываются принятые авторами критерии успеха, что значительно затрудняет интерпретацию и сравнительный анализ представленной информации. Но отрадно, что стали появляться работы, полностью отвечающие указанным критериям. По современной классификации успеха гипотензивной хирургии выделяются: 1) полный успех – при достижении целевого ВГД без местной гипотензивной терапии; 2) признанный успех – при достижении целевого ВГД с применением местной гипотензивной терапии; 3) неудача – при недостижении целевого ВГД, зафиксированному двумя измерениями в разные визиты; 4) полная неудача – при потере светоощущения вследствие глаукомной нейропатии или необходимости проведения повторного вмешательства [72].

5

зима 2016 № 1 [37]

ТЕМА НОМЕРА

ТЕМА НОМЕРА

Косаева С. С. с соавт. (1986) сравнили результаты ТЭ и склеродиализа (СД) через 2 года (по 100 глаз). Нормальное ВГД было в 92 и 95%; субкомпенсация – в 8% после ТЭ и декомпенсация (30-35 мм рт.ст. с миотиками) – в 5% после СД; фильтрационная подушка (ФП) отсутствовала в 56 и 36%. Отмечено, что ТЭ более щадящая и дает меньше осложнений [42]. По Lamping K. A. с соавт. (1986) через 4 года после ТЭ (252 глаза) ВГД < 19 мм рт.ст. было в 76%, а компенсация в течение 2 лет увеличивала вероятность успеха через 5 лет до 82% [115]. По данным Краснова М. М. с соавт. (1987) интрасклеральная капсулопластика улучшает результаты ТЭ. Через 6 лет ВГД 21,5±0,6 мм рт.ст. без миотиков было в 98% и > 30 мм рт.ст. в 1% из 248 глаз [45]. По мнению Черкунова Б. Ф. с соавт. (1988) гипотензивный эффект ТЭ не превышает эффект других фистулизирующих операций и по разным данным достигает не более 80–85%. Эффективность многочисленных модификаций операции в отдаленные сроки также составляет 63–80% [94]. По Бабушкину А. Э. (1991, 1992) через 2–4 года после ТЭ (86 глаз) Р0 16,9±0,7 мм рт.ст. было в 77%, в 13% понадобилась гипотензивная терапия и в 3% повторная операция. Значимого влияния ЦХО не отмечено – Р0 17,6±0,8 мм рт. сохранялось в 75%; гипотензивная терапия понадобилась в 14%; повторная операция – в 5%. Повышению ВГД способствовали отсутствие (69%) или плоскоограниченная ФП (31 %) [10]. Однако плотность фиксации склерального покрытия значительно влияла на результат через 2–3 года (39 глаз). Нормальное ВГД при 1 шве было в 75%, при 3-х – в 42%; гипотензивная терапия понадобилась в 13 и 38%. ВГД повысилось в глазах с плоской ФП (61%) или ее отсутствием (39%) [9]. Lichter P. R. с соавт. (2001) в рандомизированном клиническом исследовании (607 глаз) сравнили результаты агрессивной гипотензивной терапии до целевого ВГД и ТЭ, в т. ч. с ММС через 4–5 лет. Среднее ВГД было равно 17–18 мм рт.ст. на фоне терапии и 14–15 мм рт.ст. после ТЭ; острота и поля зрения были эквивалентными. Но при ТЭ катаракта прогрессировала быстрее [117]. К подобному выводу пришли Mosaed S. с соавт. (2009). По их данным результаты первичной ТЭ через 5 лет независимо от антифибротической терапии эквивалентны медикаментозной терапии, а гипотензивный эффект и поля зрения при ТЭ сопоставимы с трабэктомией, каналопластикой и дренажом Baerveldt. Через год ВГД было несколько ниже после ТЭ и дренажа – 12 и 16 мм рт.ст., но количество препаратов после дренажа было больше. Успех через год после ТЭ – 86,5%, после шунта – 96%. При трабэктомии через 1 год ВГД ≤ 21 мм рт.ст. или его 20%-е снижение – 55%, при сочетании с ФЭК – 95%; через 5 лет – 89,6% [121]. Осложнениями ТЭ являются гипотония, наружная фильтрация, поздний блебит, ускоренное прогрессирование катаракты, выпот и кровоизлияния хориоидеи, длительная или постоянная гипотоническая макулопатия со снижением зрения. Антифибротическая терапия увеличивает риск тяжелых осложнений, особенно позднего эндофтальмита (1%) и резкой потери центрального зрения (6%), но при отказе от нее процент успеха снижается [121]. По данным многоцентрового ретроспективного когортного исследования эффективности ТЭ при ПОУГ (108 глаз) и стероид-индуцированной глаукоме (Iwao K. с соавт., 2011) через 3 года ВГД < 21 мм рт. ст. – 55,8% и 78,1% (р < 0,001); ВГД < 18 мм рт.ст. – 30,6% и 56,4% (р < 0,001) соответственно [112]. Takihara Y. с соавт.

(2011) привели данные ретроспективного последовательного сравнительного исследования результатов ТЭ с ММС на факичных (175 глаз) и артифакичных (51 глаз с конъюнктивальным разрезом) глазах. Через 3 года ВГД < 21 мм рт.ст.

6

ТЕМА НОМЕРА

было в 78,6% и 65,1% (р < 0,001); < 18 мм рт.ст. – в 72,8% и 63,7% (р = 0,004); < 15 мм рт.ст. – в 53,1% и 38,4% (р = 0,009) соответственно [132]. Gedde S. J. с соавт. (2012) провели многоцентровое рандомизированное клиническое исследование по сравнению эффективности шунта Baerveldt (107 глаз) и ТЭ с ММС (105 глаз) через 5 лет. Среднее ВГД 14,4±6,9 и 12,6±5,9 мм рт.ст. (р = 0,12), число гипотензивных препаратов 1,4±1,3 и 1,2±1,5 (р = 0,23), вероятность неуспеха (ВГД > 21 мм рт.ст. или его снижение < 20% или ВГД ≤ 5 мм рт.ст.)

– 28,8% и 46,9% (р = 0,002), необходимость повторной операции – 9% и 29% (р = 0,025) соответственно [109].

Kirwan J. F. с соавт. (2013) представили 2-летние результаты ТЭ (428 глаз), применялись антифибротические препараты (63% ММС, 30% 5-ФУ). Среднее ВГД было 12,4±4 мм рт. ст; ВГД ≤ 21 мм рт.ст. или снижение на 20% от исходного сохранялось в 80%, с гипотензивной терапией – в 87%; ВГД ≤ 18 мм рт.ст. – в 78% и 86% соответственно. В послеоперационном периоде понадобились манипуляции со швами (43%), дополнительные швы в связи с гипотонией (7%), пункция ФП (17%), ФЭК (31%), 5-ФУ (28%). Поздняя гипотония (ВГД < 6 мм рт.ст. через 6 месяцев) развилась в 7,2%, наружная фильтрация (в 95% развилась в первые 3 месяца) – 14%, блебит – 2 глаза, эндофтальмит в течение первого месяца – 1 глаз [114]. По данным продольного когортного многоцентрового рандомизированного клинического исследования результатов ТЭ (285 глаз, 5-ФУ 57%, средний срок 7,2 года), представленным Zahid S. с соавт. (2013), через 5 лет необходимость гипотензивной терапии – 20%, ФЭК – 20%, ревизия ФП 14%. Развились осложнения, не связанные с 5-ФУ: наружная фильтрация – 6%, блебит – 3%, гипотония – 1,6%, эндофтальмит – 1,2%. Риск развития в течение 5 лет блебита и гипотонии – 1,5%, эндофтальмита – 1,1% [135]. Эффективность повторной ТЭ по Awai-Kasaoka N. с соавт. (2013) составляет 80,6% через год, 72,2% через 2 и 70,6% через 3 года. Успех уменьшается при коротком интервале между операциями и большем количестве операций [101]. Netland P. A. с соавт.

(2014) привели данные рандомизированного проспективного сравнительного исследования 2-летних результатов имплантации устройства Ex-PRESS (59 глаз) и ТЭ (61 глаз). Среднее ВГД и успех были сопоставимыми – 14,7±4,6 и 14,6±7,1 мм рт.ст. (p > 0,05); 83% и 79% (р > 0,05), но количество осложнений после ТЭ было больше (р = 0,01) [123].

Skalicky S. E. с соавт. (2015) проследили результаты ТЭ с циклодиализом за 25 лет (47 глаз). Через 11 лет полный успех был в 58,2%, квалифицированный успех – 32,7%, неудача – 9,1%, среднее ВГД равнялось 11,9 мм рт.ст. ММС не оказал влияния на уровень ВГД, но при более высоком исходном ВГД гипотензивный эффект был сильнее (р < 0,0001). В первые 4 года в 76,6% развилась катаракта [131]. Алексеев Б. Н. с соавт. (1989) сравнили результаты синустрабекулэктомии через 2,5 года без (1) и с (2) применением цитостатиков. В 1 группе (86 глаз) нормальное ВГД было в 63%, повышенное в 37%, на фоне миотиков в 6% ВГД оставалось умеренно повышенным. Во 2 группе (46 глаз) доля глаз с нормальным ВГД увеличилась до 96%, а с миотиками до 100% [4]. Юнусова Г. Д. (1993) наблюдала нормальное ВГД у всех больных (51 глаз) через 5 лет после модифицированной синусотрабекулэктомии [99]. Аналогичный результат получила Завгородняя Н. Г. (1996) после синусотрабекулоиридэктомии (108 глаз). Через 3 года индекс интолерантности (разница между тонометрическим и толерантным ВГД) не превышал норму, хотя увеличился до 3,5±0,4 мм рт.ст. [34]. Кашинцева Л. Т. с соавт. (1996) сравнили результаты через 7 лет синусотрабекулэктомии (94 глаза), синусотрабекулотомии (100 глаз) и

зима 2016 № 1 [37]

ТЕМА НОМЕРА

ТЕМА НОМЕРА

козырьковой синусотрабекулотомии (111 глаз). Уровень ВГД в 76,6%, 89,0% и 96,4% соответствовал 19–25 мм рт.ст., но в 2,1%, 2,0% и 3,6% оно превышало 25 мм рт.ст. [36]. По данным Котлубей Г. В. с соавт. (1996) после дробной синусотрабекулотомии с интрасклеральным микродренированием (192 глаза) через 7 лет нормальное ВГД было в 96% глаз, в том числе в 100,0% при I-й, 97,0% при II-й, 96,7 % при III-й и 85,7% при IV-й стадии. Среднее P0 равнялось 18,4±3,8 мм рт. ст. [43]. Аналогичные результаты при этой же операции через 7 лет (163 глаза) приводит Сухина Л. А. с соавт. (2000). Нормальное ВГД было в 96%, в т. ч. 98% при I-й стадии, по 97% при II–III-й, 86% при IV-й [89]. По Султанову М. Ю. с соавт.

(2000) после оптимизированной синусотрабекулэктомии по В. В. Волкову через 5–6 лет (29 глаз) ВГД было в норме почти у всех больных и равнялось 20,5±1,7 (P0 17,3±0,6) мм рт.ст. ФП во всех случаях имела плоско-разлитую форму [88]. Даутова З. А. с соавт. (2007) для интрасклерального микродренирования при синусотрабекулоэктомии использовали имплантат на основе углерода (76 глаз). Через 2,5 года нормальное ВГД было в 96%, среднее ВГД 21,8±2,9 (Р0 16,2±2,1) мм рт.ст. и несколько увеличивалось со стадиями глаукомы: 20,2±2,4 (Р0 14,4±2,1) при I-й; 21,3±3,1 (Р0 15,4±2,4) при II-й; 23,8±2,8 (Р0 18,8±2,2) мм рт.ст. при III-й. ФП у всех больных была разлитой [24]. Юнусова Г. Д.

(2000) приводит результаты субсклеральной синусотрабекулэктомии в зависимости от стадии глаукомы. При I-й (135 глаз) через 6-8 лет ВГД повысилось в 4,4%, из них в 2/3 компенсировалось медикаментозно. При II-й (41 глаз) через 6-11 лет ВГД повысилось в 4,9%, все больные оперированы повторно. При III-й (13 глаз) через 5-8 лет ВГД повысилось до 28–30 мм рт.ст. в 15,4% и компенсировалось медикаментозно. При IV-й (10 глаз) через 2–6 лет сохранялось нормальное ВГД [100]. По Алексееву Б. Н. с соавт. (1990) после трабекулоретракции (аутореканализации склерального синуса) компенсация ВГД через 2 года (142 глаза) – 100%; 3 года (130 глаз) – 95%; 4–5 лет (98 глаз) – 68 и 70%. Субкомпенсация через 3 года – 5%, 4 года 28%, 5 лет – 18%; декомпенсация через 4 года – 4%, через 5 лет – 12% [3]. По Баранову И. Я. с соавт. (1992) после субсклерального удаления наружной стенки шлеммова канала с лазерной трабекуло-

ТЕМА НОМЕРА

пунктурой через 3-5 лет (64 глаза) ВГД 24,0±0,4 (Р0 21,3±0,5) мм рт.ст. сохранялось во всех случаях [18]. По Girek A. с соавт.

(1987) после глубокой склерэктомии (СЭ) через 3–9 лет нормальное ВГД сохранялось в 81,7% глаз [110]. Алексеев В. Н. с соавт. (2011) сравнили результаты глубокой склерэктомии с ангулодилятацией полосками склеры в переднюю камеру и периферической иридэктомией (30 глаз) и СТЭ (50 глаз) через 3 года. ВГД повысилось соответственно на 2 и 6 мм рт.ст. (р < 0,01), коэффициент легкости оттока не изменился (0,21) и снизился до 0,15 мм3/мин мм рт.ст.; гипотензивная терапия понадобилась через 6 месяцев в 10% и через 3 года еще в 12% в обеих группах, однако она оказалась неэффективной в 10% и 16% достаточной [5]. Петров С. Ю. (2004) сравнил результаты НГСЭ (90 глаз), НГСЭ с трабекулосутуризацией (105 глаз) и СТЭ с базальной иридэктомией (105 глаз) через 1,5–3 года. Наиболее выраженный эффект был при НГСЭ с ТС – снижение Р0 на 14,4 при СТЭ и 13,6 мм рт.ст. при ТС. При НГСЭ – на 7,6 при «чистой» НГСЭ, на 10,2 при НГСЭ с микроперфорацией и на 9,9 мм рт.ст. при НГСЭ с макроперфорацией. Микрофистулизация и перфорация при НГСЭ повышают эффективность на 40%. Эффективность ТС до 3 лет составляет 97% при минимальном количестве осложнений [71]. По данным многоцентрового исследования («Научный авангард», 2014) эффективность СТЭ через 3,0±3,9 лет (203 глаза) – 17,3±3,5 при I стадии, 18,4±4,9 при II и 18,8±5,2 при III. Без гипотензивной терапии – 50,7%, с I стадией – 42,9%, со II – 58,2%, III–IV – 47,8% [1]. По данным Корнилаевой Г. Г. (2000) АГО с дренажом «Аллоплант» (115 глаз) нормализовало ВГД в 89,3% через год и в 82,6% через 3 года [40]. По данным Чеглакова В. Ю. с соавт.

(2010) при микротрабекулэктомии с барьерным гидрогелевым дренажом (43 глаза) через 2 года ВГД < 22 мм рт.ст. было в 83,7%, а с гипотензивными препаратами в 93% глаз; без дренажа – в 73,2% и 92,6% (р < 0,02). Число препаратов снизилось с 2,5±0,7 до 0,3±0,1 с дренажом и с 2,7±0,5 до 0,8±0,2 без него (р < 0,03) [93]. Евстигнеева Ю. В. (2011) привела результаты коллагено-дренирования при рефрактерной глаукоме (42 глаза) через 2,5 года – среднее Р0 16,8 мм рт.ст., умеренное повышение в 14,3%, компенсированное

7

зима 2016 № 1 [37]

ТЕМА НОМЕРА

ТЕМА НОМЕРА

медикаментозно [27]. По данным Маложен С. А. (2008) после имплантации трубчатых микродренажей с применением цитостатиков через 10 лет сохранялось ВГД 21 мм рт.ст. без гипотензивных препаратов и через 15 лет 21–24 мм рт.ст. с тимололом [61]. Эффективность имплантата Molteno при неоваскулярной глаукоме исследована Mermoud A. с соавт.

(1993). Компенсация ВГД через 2 года была в 52,9%, через 3 – 43,1%, через 4 – 30,8%, через 5 – 10,3% [75]. Степанов А. В.

(2008) приводит данные об эффективности разных дренажей через 1 год. Нормальное ВГД сохранялось при дренаже Ahmed в 80–94%, Molteno – в 58–95%, Krupin-Denver – в 64– 80%, Baerveldt – в 72% глаз. Однако эффект постепенно снижается до 45% через 4 года и до 30% через 5 лет для дренажа Ahmed. По другим данным через 6 лет нормальное ВГД сохранялось в 53% глаз. Причины отказа дренажей – инкапсуляция (24,6%), обтурация или смещение трубки [87].

Patel S. соавт. (2010) привели результаты имплантации бесклапанных (Molteno, Baerveldt) и клапанных (Krupin и Ahmed) дренажных устройств. Среднее снижение ВГД составляло не менее 50%, успех был примерно одинаковым для всех устройств на уровне 70%, но постепенно снижался на 10% в год, достигнув через 5 лет 50% [124]. Введенский А. С. с соавт. (2013) изучили эффективность комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и ПОУГ через 3 года. Уровень Р0 при компенсированной неоперированной ПОУГ (102 глаза) равнялся 16,3±1,8 мм рт.ст.; при компенсированной оперированной – 16,7±1,2; при некомпенсированной неоперированной – 15,2±0,1 и при некомпенсированной оперированной – 18,7±0,1 мм рт.ст. [23]. При ПОУГ и катаракте также рекомендуется комбинированная операция ФЭ с ТТ ab interno [23]. С течением времени эффект любой фистулизирующей операции снижается и у части больных вновь встает вопрос о повторной операции [93]. По данным Американской академии офтальмологии средняя продолжительность эффекта фистулизирующих операций составляет около 5 лет, а стойкого гипотензивного эффекта удается достичь не более 60% пациентов [50, 73]. Частота неэффективности АГО составляет до 10% в срок до 6 месяцев и 1,7–53% в поздние сроки. При непроникающих АГО в 15–45% возникает блокада вновь образованных путей оттока рубцовой тканью [77]. Эффективность цитостатиков составляет 56–79%, ММС – 65,5–89%. Дренаж из силиконового каучука в виде трубки показал нормализацию ВГД в сроки до 2 лет в 84%, но 60% отмечались ранние осложнения. Глубокая склерэктомия с дренажом из гидрофильного гидрогеля нормализовала ВГД в отдаленные сроки в 76,4%, хуже результат при васкулярной глаукоме – 55,7%. Субсклеральное неперфорирующее введение углеродного имплантата дает эффективность 95% через 2,5 года. Эффективность микродренажа Ex‑PRESS – 78,9%, дополнительное гипотензивное лечение потребовалось через 6 месяцев 10,5%, через год – 21% больных. Осложнения эксплантодренажей – длительная послеоперационная гипотония, мелкая передняя камера, макулярный отек, формирование соединительнотканной капсулы вокруг наружного конца дренажа, блокада трубки, оголение и отторжение имплантата. Рецидивы стойкого повышения ВГД в различные сроки после операции возникают у 15-35 % больных, а в случаях НГСЭ достигают 60 % [62]. В повторных операциях нуждаются до 30% больных независимо от типа проведенной АГО [62]. Если раньше добиться стойкого гипотензивного эффекта и стабилизации зрительных функций с помощью применения большинства непроникающих операций удавалось в основном на начальных стадиях глаукомного процесса, то сегодня благодаря достижениям офтальмохирургии за по-

8

ТЕМА НОМЕРА

следние десятилетия они могут с успехом проводиться у больных с развитой и далеко зашедшей стадией глаукомного процесса [6]. Для борьбы с избыточным рубцеванием предложено огромное количество методов, но как показывает практика, их эффективность остается не очень высокой. Условно их можно разделить на механические, медикаментозные, физические, тактические. Механические: разрез конъюнктивы от лимба или вертикально для минимальной травматизации сосудов [98], имплантация под конъюнктиву пластинки из ареактивных синтетических материалов [7], удаление субконъюнктивы и теноновой оболочки, но в отдаленном периоде способствует усилению фиброза и обратному эффекту [7, 62, 66, 81, 84], иссечение эписклеры – вдвое уменьшает рубцевание фильтрационной подушки [7, 62, 66, 81, 84], формирование лоскута склеры основанием к своду – препятствует формированию кистозной ФП, снижает риск побочных эффектов цитостатиков [70], треугольный лоскут склеры для уменьшения площади, иссечение кусочка склеры из наружного лоскута, резекция его верхушки [8], туннельные варианты формирования интрасклерального канала [66, 84], интрасклеральное микродренирование с формированием несквозных склеральных канавок под лоскутом [8, 58], меридиональное формирование интрасклеральных дренажных канальцев с помощью ауто- (собственная конъюнктива, субконъюнктива, склера, роговица, иссеченная при иридэктомии радужная оболочка,), гомо- (гомосклера, задняя капсула донорского хрусталика, артерия, вена, слезный мешок, прямая мышца глазного яблока, роговица, хрящ, амнион), ксенотрансплантатов (аллантоис куриного яйца, хитин, ксеноткань – стойкий к биодеструкции коллагеновый дренаж из костного нерастворимого коллагена I типа) и аллоимплантатов (гемостатическая вискоза, марля, дакроновые и нейлоновые нити, тефлон, акрилат, полиуретан, пенополиуретан, гидрогель, полиэстер, никелид титана, чистый углерод, силикон, силиконовый каучук, полиэтилен, гидроколлоид, лавсан, капрон, фторопласт, полиоксиэтилметакрилат) [7, 8, 14, 16, 24, 29, 30, 37, 45, 57, 62, 73], рассасывающийся коллагеновый имплантат [27], иссечение средних слоев склеры [7, 8], иссечение полоски склеры перпендикулярно лимбу для лучшего оттока из передней камеры в субконъюнктивальное и супрахориоидальное пространство [60], склеродиализ (удаление полоски глубоких слоев склеры в области лимба) [42], синусотомия (экстернализация шлеммова канала) [44], трабекулоретракция (аутореканализация склерального синуса) [2], трабекулодиализ – деблокирование шлеммова канала, выпускников и терминалей в интра- и эписклеральные сосуды за счет выравнивания давления в передней камере и синусе [79], микротрабекулэктомия с имплантацией барьерного гидрогелевого дренажа и микроинвазивная НГСЭ с моделируемым по форме склеральной полости Т‑образного гидрогелевого дренажа – дает более стойкий «чистый» гипотензивный эффект [91, 93], фильтрующая ангулопластика аутолоскутом склеры (быстро рубцуется при недостаточной фильтрации) [62, 94] и роговицы (риск ЭЭД) [62], дренирование угла передней камеры дренажом из силиконовой резины, коллагеновым имплантатом [63], дозированная синусэктомия с реваскуляризацией хориоидеи теноновой капсулой [86], субсклеральная цикловитреотомия (микроиссечение склеры, дисцизия цилиарного тела и гиалоидной мембраны) [81], уменьшение количества и натяжения швов, насечки склеры для их ослабления [8, 9], регулирующие швы, шов-петля на склеральный лоскут, биоклей [8], отказ от швов, кроме герметизации конъюнктивы [8, 39]. Медикаментозные: цитостатики (проспидин, 5-фторурацил, митомицин С) – «золотой стандарт» в мировой практике, инги-

зима 2016 № 1 [37]

ТЕМА НОМЕРА

ТЕМА НОМЕРА

ТЕМА НОМЕРА

бируют пролиферацию фибробластов и синтез коллагена, приемов, тщательное обследование и подготовка больного обеспечивая более нежное рубцевание, но вызывают значидля выявления фоновых заболеваний и профилактика рительные местные побочные явления (дефекты роговичного сков, УЗБ и ОКТ зоны операции [69]; тщательная локализаэпителия, избыточную фильтрацию, несостоятельность швов, ция структур глаза, так как возможно переднее прикреплегеморрагическую ЦХО, эндофтальмит, злокачественную глауние радужки к цилиарному телу, заднее положение шлеммова кому, конъюнктивит, буллезную кератопатию, позднюю инканала, массивное цилиарное тело, занимающее переднее фекцию, склеромаляцию, гипотонию, макулопатию, катаракположение и сочетающееся с узким УПК и задним положениту, токсическое действие на цилиарное тело); проспидин не ем шлеммова канала [69]; безупречная хирургическая техниоказывает токсического действия на конъюнктиву, 5-ФУ ка, хороший инструментарий и шовный материал для уменьменьше влияет на роговицу и цилиарный эпителий, митомишения травматичности вмешательства [84, 85], тщательное цин С (ММС) по антифибротическому действию превосходит квалифицированное наблюдение и лечение после операции, 5‑ФУ в 100–300 раз [4, ранний массаж [39], ак7, 51, 61, 62, 63, 84, 92, тивная противовоспаЗабота 93, 95, 97, 129], кортилительная терапия, цио раздраженных костероиды (дексазон, тостатики, ингибиторы триамцинолон), но имеVEGF, удаление швов со глазах ются данные, что они склерального лоскута, вызывают поздний филазерный сутуролизис броз, протеолитические съемных и постоянных ферменты (гиалуронисклеральных швов, субдаза, протелин, фибриконъюнктивальный нолизин, урокиназа, нидлинг при отграничеколлализин, лидаза, пании фильтрационной паин) – замедляют обподушки и нидлингразование соединительревизия склерального ной ткани, вызывают ее лоскута при склероразмягчение и увеличиконъюнктивальных вают проницаемость, [7, сращениях, дексамета51, 57, 62, 84], нестерозон, фторурацил [72, идные противовоспали73], при невозможности тельные препараты, аннидлинга – возобновлет и п р о ста гл а н д и н ы ние гипотензивной те(индометацин) – подарапии [74], Nd:YAGвляют адгезивный восл а з е р н а я ХИЛОПАРИН-КОМОД® палительный процесс, десцеметогониопунктураствор увлажняющий офтальмологический но могут усилить воспара (для непроникающих лительную реакцию вмешательств) [72], вследствие потенциротранскорнеальная акХИЛОПАРИН-КОМОД® — комбинация натрия гиалуроната вания конъюнктивальтивизация (ТКА) зоны и гепарина при раздражении, покраснении, жжении и зуде ной гиперемии [7], корпредыдущего вмешаdz Комбинация 0,1% раствора натрия гиалуроната и гепарина тикостероиды c НПВС тельства [19], лазерное в системе «КОМОД» перед операцией [74], или повторное хирургиантиоксиданты [82], цическое вмешательство; dz Гепарин усиливает увлажняющие свойства гиалуроната натрия токины амнион, «Супердиспансеризация, комdz Не содержит консервантов и фосфатов лимф» – биологически плаенс [73]. Все эти dz Применим при ношении контактных линз активные вещества, ремеры позволяют сущеПод № РЗН 2013/1010 внесено в государственный Реестр медицинских изделий и организаций, осуществляющих производство и изготовление медицинских изделий. гулируют процесс заственно повысить отдаживления на всех сталенный эффект операУРСАФАРМ Арцнаймиттель ГмбХ диях его развития, в ций до 96,7% [72].

107996, Москва, ул. Гиляровского, д. 57, стр. 4. Тел./факс: (495) 684-34-43 E-mail: ursapharm@ursapharm.ru www.ursapharm.ru высокой концентрации Основные принингибируют рубцевание ципы повышения [30, 92], интерфероны успеха АГО и пред[62],олигонуклеотиды или моноклональные антитела к акупреждения развития конъюнктивально-склеральных и тивной форме TGF-β1 (трабиласт, трабио) [51, 107, 130], гиасклеро-склеральных сращений: минимальное соприкоснолуронат натрия [118], генная терапия [111], ингибиторы вение поверхностного склерального лоскута с его ложем и VEGF [73]. Физические: β-излучение [7, 92, 127], каутеризаконъюнктивой, интраоперационное формирование ФП, опеция, диатермокоагуляция границ поверхностного лоскута рации с большим фистулизирующим эффектом и мобилизусклеры, краев его дефекта и дна под ним [8], ультразвуковой ющие естественные пути оттока [85, 88], 2-этапные операции синехиолизис, циклодиализ, склероциклодеструкция [26, – субсклеральное удаление наружной стенки шлеммова ка30], восстановление путей оттока фокусированным высоконала в сочетании с последующей лазерной трабекулопунктучастотным ультразвуком (ФУЗ) [62], трабекулокриопексия рой [18], послеоперационная линейная лазерная трабекуло[77], лазерная коррекция повышения ВГД при блокаде фипластика [48], интраоперационная маркировка шлеммова стулы корнем радужки [49], диатермо- или термокоагуляция канала темной нитью с отсроченной лазерной трабекулопункраев склеральных надрезов [46]. Тактические: выбор моктурой [17], двухэтапная СТЭ [38, 80]; комбинированные опемента, метода, места операции на глазном яблоке, сочетания рации – по сравнению с фистулизирующими более патогене-

9

зима 2016 № 1 [37]

ТЕМА НОМЕРА

ТЕМА НОМЕРА

тически направлены, создают баланс давления в переднем и заднем отделе, устраняют ретенцию и улучшают отток в различных звеньях фильтрующего аппарата, активируют естественные пути оттока, в том числе увеосклеральный, снижают риск зарастания вновь созданных дренажных путей [30, 36, 39, 40, 43]. Примеры таких операций: глубокая склерэктомия с ангулодилятацией полосками склеры в переднюю камеру и периферической иридэктомией [5]; трепанация склеры в зоне частично иссеченного склерального лоскута с пластикой эпибульбарного покрытия в виде высокого разреза конъюнктивы с надсечением и отслоением теноновой капсулы со стороны лимба [90]; клапанная трабекулотомия с цилиарной склерэктомией и расширением УПК аутосклеральным имплантом [28]; синусотомия с задней циклоретракцией и образованием увеального кармана [13]; комбинирование операции с дренированием передней камеры ауто- или аллотканями (склероклейзис, ириденклейзис), но они чреваты тяжелыми осложнениями (увеиты, обширные сращения, вторичная инфекция) [7]; модифицированная ТЭ с субсклеральной фистулой в лимбе, иридо- и циклоретракцией [83]; синусотрабекулоиридэктомия [34]; двойная ТЭ в сочетании с резекцией эписклеры и ангулопластикой [12]; клапанная трабекулэктомия с базальной иридэктомией и созданием искусственного микродиастаза тканей и закрытых микрополостей операционной зоны [63]. Предложены АГО с реваскуляризирующим эффектом – с вазосекцией лицевых ветвей глазничной артерии [35], с реваскуляризацией хориоидеи [64]. Особенности повторных операций: выбор другого места склеры, при операции в том же месте сочетание с резекцией эписклеры [67] или с вискозной прокладкой [25], выбор места реоперации не имеет единого мнения [11]. Для повторных операций предлагались ТЭ; гониотрепанация ≥ 1,5 мм с тонким поверхностным лоскутом, минимальным количеством швов и каутеризацией краев; комбинированные операции с активацией переднего и заднего путей оттока; трабекулоциклостомия; 3 варианта комбинированной иридоциклоретракции – ТЭ с иридоциклоретракцией, циклостомией или периферическим ириденклейзисом; ТЭ с задней (переднезадней) циклоретракцией или базальным ириденклейзисом; фистулизирующая операция Покровского, фильтрующая иридэктомия по Шайе, трепанация склеры по Эллиоту, ириденклейзис, операция Лагранж-Гольта в модификации Филатова, склерэктомия с ириденклейзисом, фильтрующая иридэктомия, клапанный базальный ириденклейз, комбинированные микрохирургические операции [11], микротрабекулэктомия с имплантацией барьерного гидрогелевого дренажа [93], применение имплантов (дренажей, клапанов) различных модификаций [50]. Такое огромное обилие методов свидетельствует лишь о том, что ни один из них не является достаточно эффективным и совершенным [7]. По словам профессора В. П. Еричева (2000), «арсенал антиглаукоматозных хирургических вмешательств чрезвычайно широк. С одной стороны, это дает хирургу возможность выбора наиболее оптимального варианта операции при максимально полном учете прежде всего офтальмологического статуса. С другой стороны, совершенно очевидно, что большое количество различных антиглаукоматозных операций говорит об отсутствии универсального вмешательства, которое могло бы обеспечить стойкую нормализацию внутриглазного давления при таком разнообразии клинических форм, проявлений и течения глаукомы. И врач, исходя из соображений медицинской целесообразности, выбирает наиболее оптимальный вариант в каждом конкретном случае, рассчи-

10

ТЕМА НОМЕРА

тывая на достижение стойкой компенсации офтальмотонуса, особенно если речь идет о лечении рефрактерной глаукомы» [30]. Таким образом, необходим дальнейший поиск наиболее безопасных и эффективных способов хирургического лечения, способов профилактики избыточного рубцевания. Литература 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55.

56.

57.

Авдеев Р.В., Александров А.С., Басинский А.С., Блюм Е.А., Брежнев А.Ю., Волков Е.Н., Гапонько О.В., Городничий В.В., Дорофеев Д.А., Завадский П.Ч., Зверева О.Г., КаримовУ.Р., Кулик А.В., Куроедов А.В., Ланин С.Н., Ловпаче Дж.Н., Лоскутов И.А., Молчанова Е.В., Огородникова В.Ю., Онуфрийчук О.Н., Петров С.Ю., Рожко Ю.И., Сиденко Т.А., Тажибаев Т.Дж., Шепелева А.В. Клинико-эпидемиологическое исследование эффективности синусотрабекулоэктомии // В сборнике научных статей, посвященных 75 летию отделения микрохирургии глаза 1 Национального госпиталя при Министерстве Здравоохранения Кыргызской Республики. Бишкек. 2014: 111–126. Алексеев Б.Н. Трабекулоретракция (аутореканализация склерального синуса). Вестник офтальмологии. 1988; 104 (4): 7–12. Алексеев Б.Н., Басов Г.В., Мостовой Е.Н. Отдаленные результаты операции трабекулоретракции. Вестник офтальмологии. 1990; 106 (1): 11–14. Алексеев Б.Н., Шмырева В.Ф. Полуторнов А.Л. Клинический способ оценки послеоперационного рубцевания и превентивная терапия цитостатиками после антиглаукоматозных операций. Вестник офтальмологии. 1989; 105 (6): 15–20. Алексеев В.Н., Левко М.А., Салах Мухаммед Хамед. Отдаленные результаты хирургического лечения вторичной глаукомы. Вестник офтальмологии. 2011; 127 (1): 45–48. Астахов С.Ю., Астахов Ю.С., Зумбулидзе Н.Г. Современные тенденции развития непроникающей хирургии глауком. Вестник офтальмологии. 2004; 120 (3): 4–7. Бабушкин А.Э. Борьба с рубцеванием в хирургии первичной глаукомы (обзор литературы). Вестник офтальмологии.

1990; 106 (6): 66–70. Бабушкин А.Э. Значение склерального лоскута в хирургии глаукомы. Вестник офтальмологии. 1991; 107 (3): 72–77. Бабушкин А.Э. О влиянии фиксации склерального лоскута на гипотензивный эффект трабекулэктомии. Вестник офтальмологии. 1992; 108 (4–6): 7–9. Бабушкин А.Э. О влиянии цилиохориоидальной отслойки на отдаленные результаты трабекулэктомии. Вестник офтальмологии. 1991; 107 (4): 5–7. Бабушкин А.Э. Повторные антиглаукоматозные фистулизирующие операции (обзор литературы). Вестник офтальмологии. 1990; 106 (2): 74–78. Бабушкин А.Э. Техника и результаты модифицированной трабекулэктомии. Вестник офтальмологии. 1992; 108 (3): 27–29. Бабушкин А.Э., Балтабаев Ф.Р. Модификация синусотомии. Вестник офтальмологии. 1991; 107 (5): 7–9. Бакуткин В.В., Максимова Л.В. Субсклеральная меридиональная пластика с применением аллоплантов из углерода в микрохирургическом лечении некомпенсированной открытоугольной глаукомы. Офтальмологический журнал. 2000; 1: 39–41. Балакирева Е.В., Бессмертный А.М. Основные направления микроинвазивной хирургии глаукомы. Офтальмология. 2011; 2: 4–7. Баранов И.Я., Борцов В.Н., Константинова Л.М. О способе повышения эффективности антиглаукоматозных операций. Вестник офтальмологии. 1991; 107 (3): 9–14. Баранов И.Я., Джалиашвили О.А., Константинова Л.М. Способ маркировки шлеммова канала при комбинированном лечении открытоугольной глаукомы. Вестник офтальмологии. 1992; 108 (3): 7–8. Баранов И.Я., Джалиашвили О.А., Константинова Л.М. Субсклеральное удаление наружной стенки шлеммова канала в сочетании с последующей лазерной трабекулопунктурой в лечении открытоугольной глаукомы. Вестник офтальмологии. 1992; 108 (2): 3–5. Баранов И.Я., Переведенцева Л.А., Митрофанова Н.В., Чиж Л.В. Отдаленные результаты транскорнеальной активизации зоны предшествующего гипотензивного вмешательства. Вестник офтальмологии. 2013; 129 (4): 24–28. Батманов Ю.Е., Евграфов В.Ю., Гулиев Ф.В. Проблемы современной хирургии глаукомы. Вестник офтальмологии. 2008; 124 (4): 53–56. Бикбов М.М., Бабушкин А.Э., Чайка О.В., Оренбуркина О.И., Матюхина Е.Н. Результаты хирургического лечения рефрактерной глаукомы с применением фистулизирующих операций и дренажа Ahmed. Вестник офтальмологии. 2014; 130 (2): 8–11. Бикбов М.М., Суркова В.К., Хуснитдинов И.И., Оренбуркина О.И., Чайка О.В. Результаты хирургического лечения рефрактерной глаукомы с использованием коллагенового биодренажа. Офтальмология. 2014; 11 (2): 55–58. Введенский А.С., Юсеф С.Н., Шарнина Т.В., Воробьева М.В. Гипотензивная эффективность комбинированного патогенетически ориентированного хирургического лечения катаракты и первичной открытоугольной глаукомы. Вестник офтальмологии. 2013; 129 (6): 19–23. Даутова З.А., Гарифуллина Х.Р., Абдуллин Р.Р. Эффективность синусотрабекулоэктомии с интрасклеральным микродренированием имплантатом на основе углерода в лечении открытоугольной глаукомы. Казанский мед. журнал. 2007; 88 (6): 577–581. Джалиашвили О.А., Игнатьев А.Н., Ханна Жоржос. Возможные причины повышения внутриглазного давления после трабекулэктомии и пути их устранения. Вестник офтальмологии. 1992; 108 (3): 3–5. Должич Г.И. Ультразвуковая коррекция хирургии глаукомы. Вестник офтальмологии. 1988; 104 (6): 13–16. Евстигнеева Ю.В. Коллагенодренирование в хирургии рефрактерной глаукомы. Вестник офтальмологии. 2011; 127 (1): 36–38. Егоров Е.А., Бабушкин А.Э. Клапанная трабекулотомия с аутосклеральным имплантом в хирургии глаукомы. Вестник офтальмологии. 1988; 104 (1): 7–9. Еременко А.И., Могильная Г.М., Гюнтер В.Э., Сахнов С.Н., Стеблюк А.Н. Новый метод микродренирования эндопротезом из пористого никелида титана в повторной хирургии некомпенсированной открытоугольной глаукомы. Вестник офтальмологии. 2006; 122 (5): 12–14. Еричев В.П. Рефрактерная глаукома: особенности лечения. Вестник офтальмологии. 2000; 116 (5): 8–10. Еричев В.П., Бессмертный А.М., Червяков А.Ю. Двухгодичные результаты применения новой фистулизирующей операции у больных рефрактерной глаукомой. Вестник офтальмологии. 2001; 117 (1): 39–40. Еричев В.П., Ганковская Л.В., Ковальчук Л.В., Ганковская О.А., Дугина А.Е. Экспрессия противомикробного пептида β-дефензина-2 в эпителиальных клетках конъюнктивы при первичной открытоугольной глаукоме и в динамике в постоперационном периоде. Вестник офтальмологии. 2010; 126 (2): 19–22. Еричев В.П., Ганковская Л.В., Ковальчук Л.В., Ганковская О.А., Дугина А.Е. Изменение некоторых иммунологических показателей слезной жидкости при избыточном рубцевании после антиглаукоматозных операций у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. Вестник офтальмологии. 2010; 126 (3): 25–29. Завгородняя Н.Г. Причины прогрессирования атрофии зрительных нервов у больных первичной открытоугольной глаукомой после антиглаукоматозных операций, произведенных в начальной стадии. Вестник офтальмологии. 1996; 112 (3): 3–5. Иванов Д.Ф., Шевченко Н.В., Глинка В.В. Хирургическое лечение открытоугольной глаукомы при одновременной вазосекции лицевых ветвей глазничной артерии. Офтальмологический журнал. 1996; 5–6: 281–283. Кашинцева Л.Т., Телющенко В.Д., Мельник Л.С., Саленко С.В. Основные осложнения при хирургическом лечении открытоугольной глаукомы. Офтальмологический журнал. 1996; 5–6: 257–262. Киселева О.А., Косакян С.М., Бессмертный А.М., Хамидов Э.Г. Кератолоскут как дренаж при фистулизирующих антиглаукомных операциях. Офтальмология. 2011; 3: 19–22. Кондратенко Ю.Н., Федоров Л.А. Результаты усовершенствованной синусотрабекулотомии в два этапа. Офтальмологический журнал. 2000; 6: 61–65. Кондратенко Ю.Н., Федоров Л.А. Формирование оптимальной фильтрационной подушки при синусотрабекулотомии в два этапа. Офтальмологический журнал. 1996; 5–6: 272–274. Корнилаева Г.Г. Хирургическая активизация переднего и заднего пути оттока при первичной глаукоме. Вестник офтальмологии. 2000; 116 (1): 42–45. Корнилаева Г.Г. Хирургическая стимуляция увеосклерального пути оттока при первичной глаукоме. Вестник офтальмологии. 1999; 115 (1): 34–35. Косаева С.С., Чарыев С.К. Отдаленные результаты антиглаукоматозных операций. Вестник офтальмологии. 1986; 102 (3): 12–14. Котлубей Г.В., Сухина Л.А. Отдаленные результаты операции дробной синусотрабекулотомии с интрасклеральным микродренированием при первичной глаукоме. Офтальмологический журнал. 1996; 5–6: 269–272. Краснов М.М. Современная техника синусотомии (экстернализация шлеммова канала) без резекции склеры. Вестник офтальмологии. 1988; 104 (1): 10–12. Краснов М.М., Мусаев П.И., Зиангирова Г.Г. Формирование интрасклеральных дренажных канальцев с помощью трансплантатов капсулы хрусталика. Вестник офтальмологии. 1987; 103 (6): 6–11. Куглеев А.А., Лебехов П.И., Астахов С.Ю. Способ лечения открытоугольной глаукомы. Вестник офтальмологии. 1991; 107 (6): 6–8. Кунин В.Д., Редид А.А. Динамика глаукомного процесса у больных, соблюдавших и несоблюдавших режим диспансерного наблюдения и лечения. Вестник офтальмологии. 2013; 129 (2): 63–68. Курдагли Н., Мамедов Н.Г., Новодережкин В.В. Лазерная коррекция рецидива повышения внутриглазного давления после хирургической клапанной синусотрабекулэктомии. Вестник офтальмологии. 1992; 108 (3): 8–10. Курдагли Н., Мамедов Н.Г., Новодережкин В.В., Миленькая Т.М. Лазерная коррекция рецидива повышения внутриглазного давления после антиглаукоматозной хирургической операции, осложненной блокадой послеоперационной фистулы корнем радужки. Вестник офтальмологии. 1992; 108 (4–6): 40–41. Куроедов А.В., Огородникова В.Ю. Микродренирование с помощью Ex-PRESS мини-шунта как вариант выбора оперативного лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой продвинутых стадий болезни. Офтальмология.

2010; 1: 23–28. Курышева Н.И., Марных С.А., Борзинок С.А., Бочкарев М.В., Долгина Е.Н., Кизеев М.В. Применение физиологических регуляторов репарации в хирургии глаукомы (клинико-иммунологическое исследование). Вестник офтальмологии. 2005; 121 (6): 21–25. Лапочкин В.И., Новодережкин В.В. Лечение солитарных субконъюнктивальных кист фильтрационной подушечки после фистулизирующих антиглаукоматозных операций. Вестник офтальмологии. 1998; 114 (2): 21–23. Лапочкин В.И., Свирин А.В., Корчуганова Е.А. Новая операция в лечении рефрактерных глауком – лимбосклерэктомия с клапанным дренированием супрацилиарного пространства. Вестник офтальмологии. 2001; 117 (1): 9–11. Лебедев О.И. Избыточное рубцевание после антиглаукоматозных операций: участие плазменного фибронектина. Вестник офтальмологии. 1992; 108 (4–6): 9–11. Лебедев О.И. Избыточное рубцевание после антиглаукоматозных операций: участие соматотропного гормона и циклических нуклеотидов. Офтальмологический журнал. 1993; 3: 169–172. Лебедев О.И. Концепция избыточного рубцевания тканей глаза после антиглаукоматозных операций. Вестник офтальмологии. 1993; 109 (1): 36–39. Лебедев О.И. Регуляция репаративных процессов при антиглаукоматозной хирургии с помощью коллализина. Вестник офтальмологии. 1989; 105 (3): 4–6.

зима 2016 № 1 [37]

ТЕМА НОМЕРА 58.

ТЕМА НОМЕРА

Лебехов П.И. Способ хирургического лечения больных открытоугольной глаукомой. Вестник офтальмологии. 1987; 103 (4): 18–21. Лищенко Б.М., Белоус В.И., Половка В.М. Отдаленные функциональные результаты хирургического лечения глаукомы в Житомирской области. Офтальмологический журнал. 1995; 1: 55–56.

60. Лучик В.И. Модификация антиглаукоматозной операции. Вестник офтальмологии. 1992; 108 (2): 7–9.

61. Маложен С.А. Опыт одномоментного применения цитостатиков и имплантации отечественных трубчатых микродренажей в хирургии рефрактерной глаукомы. Вестник офтальмологии. 2008; 124 (6): 60–61.

62. Медведев И.Б., Слонимский А.Ю., Фалхут О.С., Долгий С.С. Методы профилактики избыточного рубцевания при антиглаукомных операциях. Обзор. Офтальмология. 2011; 4: 8–12.

63. Мельников В.Я., Скрипка В.П., Клименко З.С. Микродиастаз тканей и закрытые микрополости операционной зоны при антиглаукоматозных операциях. Вестник офтальмологии. 1995; 111 (1): 3–4.

64. Науменко В.И., Бирич Т.А. Патогенетические аспекты стабилизации глаукомы с низким внутриглазным давлением после хирургического лечения. Офтальмологический журнал. 1996; 5–6: 288–291.

65. Национальное руководство по глаукоме: для практикующих врачей / под ред. Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, В.П. Еричева.

– 3-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2015: 456 с.

66. Нестеров А.П., Егоров Е.А. Батманов Ю.Е., Колесникова Л.Н. Некоторые особенности хирургии глаукомы. Вестник офтальмологии. 1986; 102 (3): 6–8.

67. Нестеров А.П., Егоров Е.А., Бабушкин А.Э. О повторных фистулизирующих операциях при открытоугольной глаукоме. Вестник офтальмологии. 1990; 106 (1): 7–11.

68. Нестеров А.П., Егоров Е.А., Бабушкин А.Э., Колесникова Л.Н. Трабекулэктомия с послойной резекцией склеры в лечении первичной открытоугольной глаукомы. Вестник офтальмологии. 1989; 105 (6): 10–14.

69. Нечеснюк С.Ю., Игнатьев С.А., Алексеев И.Б., Шутько Е.Ю. Ретроспективный анализ причин энуклеации глазного яблока после антиглаукомной операции. Вестник офтальмологии. 2012; 128 (3): 18–22.

70. Овчинникова А.В. Особенности хирургически сформированной дренажной зоны у детей с глаукомой после интраоперационного применения митомицина С по данным ультразвуковых методов исследования. Вестник офтальмологии.

2011; 127 (1): 25–29.

71. Петров С.Ю. Эффективность неперфорирующих антиглаукоматозных операций при первичной открытоугольной глаукоме. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М. 2004: 26 с.

72. Петров С.Ю. Целевой уровень внутриглазного давления в оценке гипотензивной эффективности антиглаукомных операций. Офтальмология. 2014; 11 (4): 4–9.

73. Петров С.Ю., Антонов А.А., Вострухин С.В., Панюшкина Л.А., Садонова Д.М. Активация фильтрационной подушки в раннем периоде после фильтрующей операции. Офтальмология. 2014; 11 (3): 80-88.

74. Петров С.Ю., Антонов А.А., Макарова А.С., Вострухин С.В., Сафонова Д.М. Возможности пролонгации гипотензивного эффекта трабекулэктомии. Вестник офтальмологии. 2015; 131 (1): 75–81.

75. Присташ И.В. Имплантаты в хирургическом лечении глаукомы (Обзор литературы). Офтальмологический журнал.

2000; 1: 4–8.

76. Прокофьева М.И. Гистопатогенетические аспекты формирования фильтрационных подушечек после антиглаукоматозных операций и методы их коррекции. Вестник офтальмологии.

2003; 119 (1): 49–50.

77. Пучков С.Г., Русин Л.С. Способ лечения открытоугольной глаукомы – трабекулокриопексия. Вестник офтальмологии.

1986; 102 (6): 13–17.

78. Расческов А.Ю., Лоскутов И.А. Оценка эффективности клинического применения дренажной системы Ahmed при рефрактерной глаукоме. Офтальмология.

2011; 4: 23–26.

79. Ремизов М.С., Алексеев В.В., Косенко С.М. Трабекулодиализ. Вестник офтальмологии. 1992; 108 (1): 9–11.

80. Сергиенко Н.М., Кондратенко Ю.Н., Москальчук И.В. Синусотрабекулотомия в два этапа как новый способ лечения открытоугольной формы глаукомы. Офтальмологический журнал. 1993; 3: 152–154.

81. Сергиенко Н.М., Кореневич Н.И., Новак Л.П. Субсклеральная цикловитреотомия при глаукоме. Вестник офтальмологии. 1989; 105 (3): 3–4.

82. Сергиенко Н.М., Павлюченко К.П., Могилевский С.Ю. Возможности прогнозирования и профилактики воспалительных осложнений после антиглаукоматозных операций. Офтальмологический журнал.

1993; 1: 35–38.

83. Сидоров Э.Г., Перчикова О.И. Особенности трабекулоэктомии при лечении некоторых форм глаукомы в молодом возрасте. Вестник офтальмологии.

1992; 108 (2): 5–7.

84. Сидоров Э.Г., Перчикова О.И., Шмырева В.Ф., Полуторнов А.Л. Применение цитостатиков в качестве противорубцовых средств после антиглаукоматозных операций в детском и молодом возрасте. Вестник офтальмологии. 1992; 108 (3): 5–6.

85. Слонимский А.Ю., Алексеев И.Б., Долгий С.С. Новые возможности профилактики избыточного рубцевания в хирургии глауком. Офтальмология. 2012; 9 (3): 36–40.

86. Смеловский А.С. Синусэктомия с реваскуляризацией хориоидеи теноновой капсулой в лечении открытоугольной далеко зашедшей глаукомы. Офтальмологический журнал. 1993; 3: 155–156.

87. Степанов А.В. Дренаж Ахмеда в хирургии рефрактерной посттравматической глаукомы. Вестник офтальмологии.

2008; 124 (5): 28–31.

88. Султанов М.Ю., Искендеров Г.Ф. Результаты применения синусотрабекулэктомии по методу проф. В.В. Волкова у больных открытоугольной глаукомой (за 1988–1997 гг.). Офтальмологический журнал. 2000; 1: 41–43.

89. Сухина Л.А., Котлубей Г.В., Смирнова А.Ф. Хирургический этап в комплексном лечении больных первичной глаукомой. Офтальмологический журнал. 2000; 1: 36–38.

90. Сухинина Л.Б. Оптимизация условий фильтрации при гипотензивных офтальмохирургических вмешательствах. Вестник офтальмологии. 1987; 103 (6): 3–6.

91. Терещенко А.В., Молоткова И.А., Белый Ю.А., Ерохина Е.В. Оценка эффективности применения Т-образного гидрогелевого дренажа в модификации микроинвазивной непроникающей хирургии первичной открытоугольной глаукомы. Офтальмология. 2011; 4: 27–32.

92. Хорошилова-Маслова И.П., Ганковская Л.В., Андреева Л.Д., Еричев В.П., Василенкова Л.В., Илатовская Л.В. Ингибирующее влияние комплекса цитокинов на заживление ран после глаукомофильтрующей операции в эксперименте (гистопатологическое и иммуногистохимическое исследование). Вестник офтальмологии. 2000; 116 (1): 5–8.

93. Чеглаков В.Ю., Иванова Е.С. Имплантация барьерного гидрогелевого дренажа при микротрабекулэктомии у пациентов с открытоугольной глаукомой. Офтальмология. 2010; 2: 31–34.

94. Черкунов Б.Ф., Колесникова М.А., Кунин В.Д. Непосредственные и отдаленные результаты модифицированной трабекулэктомии. Вестник офтальмологии. 1988; 104 (3): 7–10.

95. Шмырева В.Ф., Мостовой Е.Н. О применении цитостатической терапии 5-фторурацилом в хирургии глаукомы. Вестник офтальмологии. 2004; 120 (3): 7–10.

96. Шмырева В.Ф., Петров С.Ю. Результаты и механизм действия неперфорирующей глубокой склерэктомии при интраоперационном контроле гипотензивного эффекта. Вестник офтальмологии. 2003; 119 (4): 14–16.

97. Шмырева В.Ф., Петров С.Ю., Антонов А.А., Пимениди М.К. Контролируемая цитостатическая терапия в ранние сроки после антиглаукоматозной хирургии (предварительные результаты). Вестник офтальмологии. 2007; 123 (1): 12–14.

98. Шмырева В.Ф., Фридман Н.В. Роль различных способов формирования конъюнктивального лоскута в эффективности антиглаукоматозных операций. Вестник офтальмологии. 1987; 103 (2): 21–23.

99. Юнусова Г.Д. Отдаленные результаты хирургического лечения глаукомы за 5 лет. Модификация синусотрабекулэктомии. Вестник офтальмологии. 1993; 109 (4): 3.

100. Юнусова Г.Д. Эффективность диспансеризации и хирургического лечения больных глаукомой. Вестник офтальмологии.

2000; 116 (2): 35–37.

101. Awai-Kasaoka N., Inoue T., Inatani M., Takihara Y., Ogata-Iwao M., Tanihara H. Prognostic factors in trabeculectomy with mitomycin C having history of previous glaucoma surgery. Jpn. J. Ophthalmol. 2013; 57 (6): 514–519.

102. Baudouin C., Pisella P.J., Fillacier K., Goldschild M., Becquet F., De Saint Jean M., Béchetoille A. Ocular surface inflammatory changes induced by topical antiglaucoma drugs: human and animal studies. Ophthalmology. 1999; 106 (3): 556–563.

59.

ТЕМА НОМЕРА

103. Broadway D.C., Grierson I., O'Brien C., Hitchings R.A. Adverse effects of topical antiglaucoma medication. I. The conjunctival cell profile. Arch. Ophthalmol. 1994; 112 (11): 1437–1445.

104. Broadway D.C., Grierson I., O'Brien C., Hitchings R.A. Adverse effects of topical antiglaucoma medication. II. The outcome of filtration surgery. Arch. Ophthalmol. 1994; 112 (11): 1446–1454.

105. Broadway D.C., Grierson I., Stürmer J., Hitchings R.A. Reversal of topical antiglaucoma medication effects on the conjunctiva. Arch.

Ophthalmol. 1996; 114 (3): 262–267.

106. Cairns J.E. Trabeculectomy. Preliminary report of a new method. Am. J. Ophthalmol. 1968; 66 (4): 673–679.

107. CAT-152 0102. Trabeculectomy Study Group, Khaw P., Grehn F., Holló G., Overton B., Wilson R., Vogel R., Smith Z. A phase III study of subconjunctival human anti-transforming growth factor beta(2) monoclonal antibody (CAT-152) to prevent scarring after first-time trabeculectomy. Ophthalmology. 2007; 114 (10): 1822–1830.

108. Chang L., Crowston J.G., Cordeiro M.F., Akbar A.N., Khaw P.T. The role of the immune system in conjunctival wound healing after glaucoma surgery. Surv. Ophthalmol. 2000; 45 (1): 49–68.

109. Gedde S.J., Schiffman J.C., Feuer W.J., Herndon L.W., Brandt J.D., Budenz D.L. Tube versus Trabeculectomy Study Group. Treatment outcomes in the Tube Versus Trabeculectomy (TVT) study after five years of follow-up. Am. J. Ophthalmol. 2012: 153 (5): 789– 803.

110. Girek A., Szymanski A. Results of deep sclerectomy for open-angle glaucoma. Folia Ophthalmol. 1987; 12 (7): 227–229.

111. Heatley G., Kiland J., Faha B., Seeman J., Schlamp C.L., Dawson D.G., Gleiser J., Maneval D., Kaufman P.L., Nickells R.W. Gene therapy using p21WAF-1/Cip-1 to modulate wound healing after glaucoma trabeculectomy surgery in a primate model of ocular hypertension. Gene Ther. 2004; 11 (12): 949–955.

112. Iwao K., Inatani M., Tanihara H.; Japanese Steroid-Induced Glaucoma Multicenter Study Group.Success rates of trabeculotomy for steroid-induced glaucoma: a comparative, multicenter, retrospective cohort study. Am. J. Ophthalmol. 2011; 151 (6): 1047–1056.

113. Keenan T.D., Salmon J.F., Yeates D., Goldacre M.J. Trends in rates of trabeculectomy in England. Eye (Lond). 2009; 23 (5): 1141– 1149.

114. Kirwan J.F., Lockwood A.J., Shah P., Macleod A., Broadway D.C., King A.J., McNaught A.I., Agrawal P.; Trabeculectomy Outcomes Group Audit Study Group. Trabeculectomy in the 21st century: a multicenter analysis. Ophthalmology. 2013; 120 (12): 2532– 2539.

115. Lamping K.A., Bellows A.R., Hutchinson B.T., Afran S.I. Long-term evaluation of initial filtration surgery. Ophthalmology. 1986; 93 (1): 91–101.

116. Lavin M.J., Wormald R.P., Migdal C.S., Hitchings R.A. The influence of prior therapy on the success of trabeculectomy. Arch.

Ophthalmol. 1990; 108 (11): 1543–1548.

117. Lichter P.R., Musch D.C., Gillespie B.W., Guire K.E., Janz N.K., Wren P.A., Mills R.P.; CIGTS Study Group. Interim clinical outcomes in the Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study comparing initial treatment randomized to medications or surgery. Ophthalmology. 2001; 108 (11): 1943–1953.

118. Lopes J.F., Moster M.R., Wilson R.P., Altangerel U., Alvim H.S., Tong M.G., Fontanarosa J., Steinmann W.C. Subconjunctival sodium hyaluronate 2.3% in trabeculectomy: a prospective randomized clinical trial. Ophthalmology.

2006; 113 (5): 756–760.

119. Macleod S.M., Clark R., Forrest J., Bain M., Bateman N., Azuara-Blanco A. A review of glaucoma treatment in Scotland 19942004. Eye (Lond). 2008; 22 (2): 251–255.

120. Mietz H., Niesen U., Krieglstein G.K. The effect of preservatives and antiglaucomatous medication on the histopathology of the conjunctiva. Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 1994; 232 (9): 561–565.

121. Mosaed S., Dustin L., Minckler D.S. Comparative outcomes between newer and older surgeries for glaucoma. Trans Am. Ophthalmol. Soc. 2009; 107: 127–133.

122. Murphy C., Ogston S., Cobb C., MacEwen C. Recent trends in glaucoma surgery in Scotland, England and Wales. Br. J. Ophthalmol. 2015; 99 (3): 308–312.

123. Netland P.A., Sarkisian S.R. Jr., Moster M.R., Ahmed I.I., Condon G., Salim S., Sherwood M.B., Siegfried C.J. Randomized, prospective, comparative trial of EX-PRESS glaucoma filtration device versus trabeculectomy (XVT study). Am. J. Ophthalmol. 2014; 157 (2): 433-440.

124. Patel S., Pasquale L.R. Glaucoma drainage devices: a review of the past, present, and future. Semin. Ophthalmol. 2010; 25 (5–6): 265–270.

125. Rachmiel R., Trope G.E., Chipman M.L., Gouws P., Buys Y.M. Effect of medical therapy on glaucoma filtration surgery rates in Ontario. Arch. Ophthalmol. 2006; 124 (10): 1472–1477.

126. Ramulu P.Y., Corcoran K.J., Corcoran S.L., Robin A.L. Utilization of various glaucoma surgeries and procedures in Medicare beneficiaries from 1995 to 2004. Ophthalmology. 2007; 114 (12): 2265–2270.

127. Rehman S.U., Amoaku W.M., Doran R.M., Menage M.J., Morrell A.J. Randomized controlled clinical trial of beta irradiation as an adjunct to trabeculectomy in openangle glaucoma. Ophthalmology. 2002; 109 (2): 302–306.

128. Sherwood M.B., Grierson I., Millar L., Hitchings R.A. Long-term morphologic effects of antiglaucoma drugs on the conjunctiva and Tenon's capsule in glaucomatous patients. Ophthalmology.

1989; 96 (3): 327–335.

129. Singh K., Mehta K., Shaikh N.M., Tsai J.C., Moster M.R., Budenz D.L., Greenfield D.S., Chen P.P., Cohen J.S., Baerveldt G.S., Shaikh S. Trabeculectomy with intraoperative mitomycin C versus 5-fluorouracil.

Prospective randomized clinical trial.

Ophthalmology. 2000; 107 (12): 2305– 2309.

130. Siriwardena D., Khaw P.T., King A.J., Donaldson M.L., Overton B.M., Migdal C., Cordeiro M.F. Human antitransforming growth factor beta(2) monoclonal antibody – a new modulator of wound healing in trabeculectomy: a randomized placebo controlled clinical study. Ophthalmology.

2002; 109 (3): 427–431.

131. Skalicky S.E., Lew H.R. Surgical outcomes of combined trabeculectomy-cyclodialysis for glaucoma. J. Glaucoma. 2015; 24 (1): 37–44.

132. Takihara Y., Inatani M., Seto T., Iwao K., Iwao M., Inoue T., Kasaoka N., Murakami A., Futa R., Tanihara H. Trabeculectomy with mitomycin for open-angle glaucoma in phakic vs pseudophakic eyes after phacoemulsification. Arch. Ophthalmol. 2011; 129 (2): 152–157.

133. Walland M.J. Glaucoma treatment in Australia: changing patterns of therapy 1994-2003. Clin. Experiment. Ophthalmol. 2004; 32 (6): 590-596.

134. Whittaker K.W., Gillow J.T., Cunliffe I.A. Is the role of trabeculectomy in glaucoma management changing? Eye (Lond). 2001; 15 (Pt 4): 449–452.

135. Zahid S., Musch D.C., Niziol L.M., Lichter P.R.; Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study Group. Risk of endophthalmitis and other long-term complications of trabeculectomy in the Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study (CIGTS). Am. J. Ophthalmol.

2013; 155 (4): 674–680.

Онуфрийчук О.Н., Абышева Л.Д., Авдеев Р.В., Александров А.С., Бакунина Н.А., Басинский А.С., Блюм Е.А., Брежнев А.Ю., Газизова И.Р., Галимова А.Б., Гарькавенко В.В., Гетманова А.М., Городничий В.В., Гусаревич А.А., Дорофеев Д.А., Завадский П.Ч., Зверева О.Г., Каримов У.Р., Куроедов А.В., Ланин С.Н.,Ловпаче Дж.Н., Лоскутов И.А., Молчанова Е.В., Нефедов Н.А., Опенкова Е.Ю., Петров С.Ю., Рожко Ю.И., Сиденко Т.А., Таштитова Л.Б., Фомин Н.Е., Худжатова М.С., «Научный авангард» группа молодых ученых Российского глаукомного общества, 2011-2016 ©

11

зима 2016 № 1 [37]

АБСТРАКТЫ

АБСТРАКТЫ

Поэтапная лазерная иридэктомия и селективная лазерная трабекулопластика в лечении первичной смешанной глаукомы Актуальность Достижение уровня целевого ВГД способствует предотвращению быстрого прогрессирования глаукомного процесса. Использование комбинированных лазерных технологий вносит коррективы в лечение смешанной глаукомы на фоне гипотензивной терапии. Цель Исследование клинической эффективности комбинированного поэтапного воздействия селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ) и лазерной иридэктомии в лечении некомпенсированной смешанной глаукомы с узким углом передней камеры. Материал и методы В исследование включены 24 пациента (24 глаза) с начальной и развитой стадией смешанной глаукомы с пигментацией 1-4 степени в возрасте от 61 до 78 лет. Срок наблюдения - 9 месяцев после операции. Первым этапом выполнялась лазерная иридэктомия (офтальмологическая лазерная система Модель 3000 LE Nd: YAG , Alcon ), через 7 дней вторым этапом на фоне раскрытия угла передней камеры - СЛТ. СЛТ выполнялась на аппарате Laserex «Solo» (Австралия) с длиной волны - 532 нм; длительность импульса 3 нс; энергия единичного импульса – 0,6-0,9 мДж; размер пятна - 400 мкм. Лазерные аппликации в количестве 90-160 черепицеобразно наносились на 340-360 градусов по окружности в области трабекулярной зоны. В послеоперационном периоде инстилляции непафенака. Ранее назначенные гипотензивные препараты не отменялись. Всем пациентам до и после лазерных вмешательств проводилось стандартное обследование по

АБСТРАКТЫ

АБСТРАКТЫ

программе «Глаукома», включающее также оптическую когерентную томографию, аппланационную тонометрию (ICARE PRO). Результаты Через 1 месяц после проведения комбинированного лазерного лечения в 79,2% случаев (19 глаз) достигнута нормализация ВГД (уровень снижения ВГД составил в среднем 9,3 мм рт.ст.); отсутствие отрицательной динамики по данным статической периметрии (программа 30-2). Выводы Ко м б и н и р о в а н н о е проведение лазерной иридэктомии и СЛТ позволило в 79,2% случаев достигнуть нормализации ВГД и стабилизации зрительных функций за счет расширения УПК и активизации трабекулярного оттока у пациентов с начальной и развитой смешанной глаукомой. Литература 1. Соколовская Т.В., Дога А.В., Магарамов Д.А., Кочеткова Ю.А. Комбинированный метод лазерного лечения первичной узкоугольной (смешанной) глаукомы // Сб. ст. XI межд. конгр. «Глаукома: теории, тенденции, технологии», М., 2013.- С.241-243.

2. Курышева Н.И., Апостолова А.С., Шаталова Е.О., Семенистая А.А. Отдаленные результаты СЛТ при псевдоэксфолиативной глаукоме // Сб. ст. XI межд. конгр. «Глаукома: теории, тенденции, технологии», М., 2013.- С.192-196.

3. Abdelrahman A.M., Eltanamly R.M. Selective laser trabeculoplasty in egyptian patients with praimary openangle glaucoma // Middle East Afr J Ophthalmol. 2012 Jul;19(3):299-303.

4. Hirn C., Zweifel S.A., Toteberg-Harms M., Funk J. Effectiveness of selective laser trabeculoplasty in patients with insufficient control of intraocular pressure despite maximum tolerated medical therapy // Ophthalmologe 2012 Jul; 109(7):683-90. И.И. Чугунова, О.И. Купцова, С.Ф. Савченко, М.В. Яненко, В.В. Несмеянова, И.В. Патетная, октябрь 2015 ©

«Офтальмологические ведомости» (ISSN 1998-7102). Главный редактор - профессор Ю.С. Астахов. Рецензируемый научно-практический журнал. Основан в 2008 году в г. Санкт-Петербурге. Ежеквартальное издание. Рекомендован ВАК РФ для публикаций научных работ, отражающих основное содержание докторских диссертаций. Журнал реферируется РЖ ВИНИТИ. В разделе «Оригинальные статьи» № 1, 2015 года опубликована большая статья «Многоцентровое исследование по изучению показателей офтальмотонуса у пациентов с продвинутыми стадиями первичной открытоугольной глаукомы на фоне проводимого лечения» (авторы: группа «Научный авангард», 2011-2015 ©) При содействии: Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова и Межрегиональной общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия ПИ ФС № 77-31662 от 11 апреля 2008 г. Распространяется по подписке. Электронная версия - www.elibrary.ru

12

зима 2016 № 1 [37]

АБСТРАКТЫ

АБСТРАКТЫ

Оценка эффективности селективной лазерной трабекулопластики на артифакичных глазах у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой

АБСТРАКТЫ

АБСТРАКТЫ

Таблица Динамика показателей уровня ВГД после проведения СЛТ на артифакичных глазах у пациентов с ПОУГ

Исходное ВГД

Через 6 месяцев

Через 12 месяцев

Через 18 месяцев

Ссылки: 1. Ammar DA, Kahook MY. Effects of Benzalkonium Chloride-preserved, Polyquad-preserved, and SofZia-preserved topical glaucoma medication on human ocular epithelial cells. Adv Ther 2010 27(11) (Аммар, Кахук. Влияние на клетки эпителия глаза антиглаукомных препаратов с консервантами: бензалкония хлорид, Поликвад и SofZia. Adv Ther 2010 27(11)

Октябрь 2014. Действительно до: Октябрь 2015. RUS14TRA010

30,44±2,30 22,5±3,1 21,47±2,02 19,1±2,39 Актуальность Основными причинами инвалидизации в нашей стране повыполнена 23 пациентам (23 глаза) с развитой стадией ПОУГ. Возпрежнему остаются глаукома и катаракта. Подход к лечению катараст пациентов составил 63±5 лет. СЛТ проводилась на селективном ракты в сочетании с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) офтальмологическом лазере Laserex Solo с использованием гониопродолжает оставаться линзы Latina (SLT Gonio). одной из ведущих и соДля воздействия прициально значимых променялась энергия от 0.6 блем. По данным литедо 0,8 мДж и наносились ратуры, эти пациенты 90-150 лазеркоагулятов нуждаются в хирургичев зоне трабекулы по дуге ском лечении в 17-76% 330-360 градусов. случаев. Несмотря на Результаты широкое использование После проведения одномоментных операоперации назначался ций, опасность возникнепафенак, гипотензивновения осложнений ный режим оставался велика, что заставляет прежним. Пациенты многих хирургов воздеросматривались через живаться от их проведе6,12,18 месяцев после ния на ранних стадиях проведения лазерного глаукомного процесса. вмешательства. ДинамиПоэтому актуально стоит ка показателей уровня НОВАЯ ФОРМУЛА вопрос о выборе метода ВГД после проведения лечения глаукомы на арСЛТ на артифакичных ПРЕПАРАТА ТРАВАТАН® тифакичных глазах при глазах у пациентов с ЗНАЧИТЕЛЬНО отсутствии компенсации ПОУГ представлена в ВГД на гипотензивной табл. БЕЗОПАСНЕЕ терапии. В большинстве Компенсация уровДЛЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ случаев пациентам после ня ВГД достигнута у 21 одного хирургического пациента (91,3% случаКЛЕТОК КОНЪЮНКТИВЫ вмешательства трудно ев). У 2 пациентов (8,3% решиться на вторую опеИ РОГОВИЦЫ1 случая) эффект не был рацию, поэтому на сегоддостигнут, и они были няшний день основная направлены на хирургироль в лечении глаукомы ческое лечение. на артифакичных глазах Выводы принадлежит патогенетиСЛТ является эфчески ориентированным фективной гипотензивлазерным методикам, ной операцией у пациодной из которых являентов с ПОУГ развитой ется селективная лазерстадии при отсутствии ная трабекулопластика компенсации ВГД по(СЛТ). Один из самых сле ФЭК с имплантациобсуждаемых вопросов, ей ИОЛ. Выполнение связанных с методом СЛТ на артифакичных селективной лазерной глазах в комбинации с трабекулопластики, - это гипотензивной терапивыраженность и продолжительность гипотензивного эффекта. ей позволяет в большинстве случаев отказаться от хирургического Цель вмешательства. Оценить клиническую эффективность проведения СЛТ у пациЛитература ентов с ПОУГ развитой стадии, ранее перенесших факоэмульсифи1. Сапежинский К.Г. Факоэмульсификация у пациентов с первичкацию катаракты (ФЭК). ной открытоугольной глаукомой и катарактой с последующей Материал и методы нейропротекцией в амбулаторных условиях // Сб. ст. 4 межд. Нами изучены отдаленные результаты после проведения СЛТ у конф. -М., 2006.- С.207-312. пациентов с ПОУГ с артифакией. Срок наблюдения в среднем соста2. Курмангалиева М.М. Хирургическое лечение глаукомы в сочетавил 18 месяцев. нии с катарактой // Клин. офтальмол.- 2010- Т.5.- №2.- С.66-68. Критериями отбора к проведению лазерного вмешательства яви3. Нестеров А.П. Глаукома. М., 1995. лись развитая стадия ПОУГ с пигментацией УПК 2 степени. Показа4. Ritch R., Shields M., Krupin T. // The Glaucoma -1996. тели ВГД составляли 28,10+3,12 мм рт. ст. на максимальной гипотен5. Shazly T., Latina M., Dagianis J., Cyitturi S. Effect of prior cataract зивной терапии (все пациенты получали аналоги простагландинов surgery on the long-term outcome of selective lazer trabeculoplasty // или их фиксированные комбинации). При обследовании, помимо Clinical Ophtalmology.- 2011.- Vol.5- P.350-380. традиционных методов, проводились пахиметрия, оптическая когерентная томография, компьютерная ретинотомография, суточная И.И. Чугунова, М.В. Яненко, С.Ф. Савченко, тонометрия с помощью индивидуального тонометра ICARE ONE. СЛТ В.В. Несмеянова, И.В. Патетная, О.И. Купцова, октябрь 2015 © Номер регистрационного удостоверения: П N015625/01 от 08.04.2009 ООО «Алкон Фармацевтика» Тел.: (495) 258 52 78. Факс: (495) 258 52 79

13

зима 2016 № 1 [37]

ЦИФРЫ

ЦИФРЫ

ЦИФРЫ

ЦИФРЫ

ЦИФРЫ

ЦИФРЫ - это новый проект «Новостей глаукомы», посвященный статистике глаукомы. В рамках этой страницы будут публиковаться интересные статистические материалы обо всем, что так или иначе связано с этой болезнью. Сегодня мы представляем информацию, связанную с общим числом статей, опубликованных по поводу глаукомы. Вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения глаукомы до сих пор остаются одними из самых актуальных проблем современной офтальмологии. На сегодняшний день так и остаются неизученными многие аспекты глаукомы. Именно с этим фактом связано большое количество научных публикаций в мире по данному заболеванию. Так, по информации с сайта National

Center for Biotechnology Information всего насчитывается 57031 публикация по глаукоме, но, к сожалению, в эту статистику входят не все публикации российских ученых. Результаты исследований и обзоры представлены в 892 научно-медицинских журналах, а по глаукоме выпущено порядка 1445 книг. По данным с сайта eLIBRARY. RU (доступ к электронным версиям научных российских Таблица 1 журналов), насчитывается 3864 публикаКоличество публикаций по различным проблемам глаукомы за последние 10 лет ции по глаукоме. Пик по количеству Второй пик по количеству Количество Направление Из общего колиза 10 лет год публикации год публикации чества статей и абПервичная открытоугольная глаукома 6099 2014 716 2008 644 страктов по офтальЗакрытоугольная глаукома 1837 2013 233 2011 208 мологии (77535) за Врожденная глаукома 978 2011 126 2013 208 последние 10 лет на Неоваскулярная глаукома 678 2009 91 2013 82 долю по проблемам Нормотензивная глаукома 882 2014 121 2012 114 глаукомы приходится Генетические исследования 2069 2001 257 2014 247 26,4% (20496). Проведенный Лечение глаукомы 10676 2013 1240 2014 1240 нами анализ количеХирургия глауком 6386 2014 764 2013 711 ства публикаций по Прогрессирование глаукомы 1896 2013 250 2012 и 2014 228 основным направРиск 3675 2014 490 2008 363 лениям и научным Диагностика глаукомы 13024 2013 1581 2012 и 2014 1447 изысканиям глаукоматологов по годам отТаблица 2 ражает общую тенденцию в офтальмологии. Самый Количество публикаций по глаукоме по годам за последние 5 лет живой интерес вызывают проблемы первичной отNational Center Научная электронная библиотека крытоугольной глаукомы, ее диагностики и лечеfor Biotechnology Information eLIBRARY.RU ния. А пики научных исследований приходятся на Год Количество Год Количество период, когда в практику внедряются инновацион2011 2397 2011 438 ные технологии и появляются новые возможности 2012 2454 2012 425 в диагностике и лечении глаукомы.

2013 2014 до 19.09.2015

2668 2882 2167

Уважаемые коллеги, приглашаем на конференцию! Основные направления работы конференции: новые технологии; факоэмульсификации катаракт; лечение заболеваний стекловидного тела и сетчатки; патология роговицы и рефракционная хирургия; диагностика и ле-

14

2013 2014 до 19.09.2015

452 449 219

чение глаукомы; воспалительные заболевания глаз; детская офтальмопатология; травмы органа зрения; организация офтальмологической помощи. В рамках конференции будут проведены: научные сессии российских и зарубежных научных обществ; «живая хирургия» и хирургия в видеозаписи; сателлитные симпозиумы; интерактивная постерная сессия; выставка офтальмологического оборудования и инструментария, научной литературы Участие в конференции и публикация работ в журнале – бесплатно. Материалы конференции будут изданы в научно-

Материал подготовила д.м.н. Газизова И.Р., октябрь 2015 © практическом журнале «Точка зрения. ВостокЗапад» и зарегистрированы в электронных базах eLIBRARY и РИНЦ. Требования к оформлению статьи: объем статьи 3-5 страниц формата А4, включая список литературы; шрифт - Times New Roman, размер - 14 pt, интервал 1,5, без переносов, поля - 2,0 см; фамилии и инициалы авторов, название статьи, учреждения и города печатаются прописными буквами; в статье должны быть выделены следующие разделы: актуальность, цель, материал и методы, результаты и обсуждение, выводы; авторы должны указать координаты

для связи: контактный телефон, факс или e-mail; работа должна быть заверена руководителем организации. Редакционная коллегия оставляет за собой право осуществлять отбор материалов с последующей корректурой текстов. Не принятые к печати статьи возврату не подлежат. Срок приема статей в журнал - до 1 марта 2016 г. Статьи принимаются в электронном виде по адресу: east-west-ufa@yandex. ru. Обязательно указать Ваше участие в работе: докладчик или участник без доклада. Сайт Оргкомитета Конференции 2016 года http://www.ufaeyeinstitute.ru

зима 2016 № 1 [37]

ГИПОТЕЗЫ

ГИПОТЕЗЫ

ГИПОТЕЗЫ

ГИПОТЕЗЫ

ГИПОТЕЗЫ - это новый проект «Новостей глаукомы», посвященный новым направлениям в области диагностики и лечения глаукомы и сопутствующих заболеваний. В рамках этого проекта мы планируем публиковать разные, в том числе необычные, точки зрения на проблему глаукомы.

• Сон с приподнятой головой понижает уровень внутриглазного давления. 15 человек с глаукомой и 15 человек без глаукомы оценивались исследователями Государственного университета медицинского центра New York Downstate в Бруклине в лаборатории сна по двум протоколам: во время одного сеанса они спали лежа на спине без подушки, во время второго сеанса спали на клиновидной подушке, приподнимающей голову на 20 градусов от поверхности кровати. Исходное внутриглазное давление (ВГД) было измерено перед сном, затем с интервалами в два часа в течение периода сна продолжительностью шесть часов. ВГД существенно не различалось между двумя позициями во время начального (бодрствование) измерения для каждой группы. Но в период сна среднее показание ВГД, когда субъект спал с приподнятой головой, было ниже на 1,56 мм рт.ст. (на 9,3%) в глаукомной группе и на 1,47 мм рт.ст.

(8,7%) в группе здоровых, по сравнению с тем, когда спали на плоской поверхности. Авторы исследования пришли к выводу, что сон с приподнятой на 20 градусов головой снижает ночные показатели ВГД у глаукомных и не глаукомных субъектов одинаково, по сравнению со сном в положении лежа на спине на плоской поверхности (с нулевым уклоном). В общей сложности у 25 из 30 субъектов (83,3%) было более низкое глазное давление, когда они спали с приподнятой головой. Причем у 11 человек (36,7%) отмечено снижение среднего ВГД больше, чем на 10% во время сна на клиновидной подушке. Позиционное положение во время сна уже давно используется кардиологами, гастроэтерологами и другими специалистами. Сон с приподнятой головой может быть эффективным, бесплатным и неинвазивным способом снижения глазного давления у больных глаукомой. Остается открытым вопрос: хватит ли времени ночного снижения давления для того, чтобы не прогрессировали характерные изменения диска зрительного нерва и поля зрения? (Journal of Glaucoma. 2014: 23(5), 282-287).

• Дефицит витамина D повышает риск глаукомы Изучена взаимосвязь между пятью степенями уровня сывороточного 25-гидрокси витамина D и распространенностью открытоугольной глаукомы в 131 населенном пункте в Южной Корее среди 17 476 взрослых. Из конечного протокола были исключены лица моложе 45 лет, с диабетической ретинопатией и возрастной макулярной дегенерацией. Исследуемых стало 6 094, при офтальмологическом обследовании у 410 (6,7%) из них выявлено подозрение на глаукому, а у 290 (4,8%) – открытоугольная глаукома. Отношение шансов наличия глаукомы среди участников исследования, включающих подгруппу с самым низким (<13,08 нг/дл) уровнем витамина D, было значительно выше, чем у тех, у кого были более высокие уровни витамина D. Мультивариантная линейная регрессия показала достоверную связь предикторов прогрессирования открытоугольной глаукомы (высокое глазное давление и изменения зрительного нерва) с низким уровнем витамина D в сыворотке крови. Механизм связи может быть объяснен тем, что недостаток витамина, в сочетании с низкой дневной активностью на солнце и неполноценным питанием, вызывает повреждение сосудов со снижением глазного кровотока, повышает общие нейродегенеративные процессы, повышает глазное давление. Ав-

торы этого азиатского исследования пришли к выводу, что дефицит витамина D следует рассматривать в качестве потенциального фактора риска для развития открытоугольной глаукомы. (Public Health Nutrition, 2014: 17(4), 833-843).

• Оральные контрацептивы повышают риск глаукомы в два раза Исследователи из университетов Калифорнии, СанФранциско, Университета Медицины Дюка в США и третьего филиала больницы Университета Наньчана в Китае использовали данные за 2005-2008 годы из National Health and Nutrition Examination Survey (Национальной программы исследования здоровья и питания), которые включали 3 406 женщин в возрасте 40 лет и старше из всех регионов США. Все из когорты заполнили опросник, касающийся зрения и репродуктивного здоровья, а также прошли проверку у офтальмолога. Было обнаружено, что женщины, которые принимали оральные контрацептивы любого типа более трех лет, в 2,05 раза чаще болеют глаукомой. Предыдущие исследования в этом направлении показали, что эстроген играет значительную роль в патогенезе глаукомы. Этот факт не доказывает, что использование противозачаточных средств вызывает глаукому, это означает, что долговременное использование оральных контрацептивов может быть потенциальным фактором риска, который может вызвать глаукому, особенно в сочетании с другими известными факторами, такими как анамнез высокого глазного давления, случаи заболевания глаукомой в семье, а также афроамериканская этническая принадлежность.

Авторы коллажа: Ю. Рожко и коллеги (Гомель, Беларусь)

Авторы советуют гинекологам и офтальмологам помнить о том, что оральные контрацептивы могут играть роль в развитии глаукомы, и рекомендовали женщинам, которые принимают противозачаточные средства, регулярно проходить офтальмологическое обследование на предмет наличия заболевания. (www. new-glaucoma-treatment.com). Материал подготовила к.м.н. Ю.И. Рожко, октябрь 2015 ©

15

зима 2016 № 1 [37]

КОНКУРСЫ

КОНКУРСЫ

Новый конкурс «Светофор» Коллеги! Декабрь точно пройдет незаметно. Январь – это малопригодный для работы месяц (ну, сами понимаете, каникулы). А вот в феврале можно немного поломать голову над нашими очередными вопросами, которые на этот раз взяты из нетленных произведений профессора В.В. Волкова. Предлагаем Вам принять участие в этом конкурсе и до 20 февраля 2016 года прислать нам правильные ответы на наши очередные три вопроса. Приз известен - новенький гаджет от Российского глаукомного общества. Ответы следует присылать по хорошо известному Вам адресу eye@eyenews.ru Отправить весточку можно также в социальной сети Фейсбук на нашей странице - FB/ RussianGlaucomaSociety (личным сообщением для «Новостей глаукомы/ Глаукомного общества»). Поощрительные призы не предусмотрены.

Результаты конкурса «Духовное и материальное» Уважаемые коллеги! Очередной конкурс завершен, ответы получены, итоги подведены! К счастью, вопросы, заявленные в этом раунде, оказались не очень сложными, и мы получили почти 2 десятка правильных ответов. Выбрать было несложно, т.к. вы, по большей части, не посчитали нужным правильно оформить свои ответы. Уж сколько раз мы предупреждали: будьте внимательнее с источниками информации! Еще раз уточняем: этому есть логичное объяснение - не исключена ситуация, когда на один вопрос можно ответить так, что сразу несколько разных ответов будут соответствовать правильному решению. Совсем не обязательно, что наш ответ будет «самым правильным». Поэтому для определения победителя (или двух) нам понадобится дополнительная проверка информации. Спасибо! Итак, ниже приведены правильные ответы.

1) Какую таблицу для проверки остроты зрения называют «таблицей для неграмотных»? Таблица Ландольта - таблица для определения остроты зрения, состоящая из 10-12 рядов оптотипов Ландольта разной величины с разрывами, обращенными в разные стороны. Для получения сравнительных данных создана единая международная таблица со знаками, которые понятны как грамотным, так и неграмотным. Такими международными знаками являются оптотипы Ландольта. Принцип их построения тот же, что и описанных выше таблиц. Форма их - кольцо, в котором имеется разрыв сверху, снизу, справа или слева. Обследуемый должен сказать или указать рукой, на какой стороне в этих оптотипах разрыв. Источник: В.П. Одинцов Курс глазных болезней. – М.: Медгиз, 1946. – 428 с. (стр.37) 2) Какой из очень известных политиков начала прошлого века называл Г. Гельмгольца «непоследовательным материалистом»? Это - В.И. Ленин. В статье «Материализм и эмпириокритицизм. Критические заметки об одной реакционной философии», напечатанной в 1909 году отдельной книгой под псевдонимом Вл.Ильин. «Гельмгольц, крупнейшая величина в естествознании, был в философии непоследователен, как и громадное большинство естествоиспытателей. Он склонялся к кантианству, но и этой точки зрения не выдерживал в своей гносеологии последовательно». Были также предложены варианты - К. Маркс и Ф. Энгельс. Источник: Хартридж Г. Современные успехи физиологии зрения. – ИхЛ. – 1952, 326 с. (стр.5)

16

КОНКУРСЫ

КОНКУРСЫ

1) Почему пациентам с подозрением на глаукому не следует посещать квартал «красных фонарей» (иносказательно)?

2) Зачем пациентов с глаукомой просят смотреть на голубое небо (исключительно знание текста произведений)?

3) Что может связывать место проведения Олимпийских игр 2016 года, терапию глаукомы и вечнозеленое растение (включаем ассоциативное мышление)? Ждем Ваши ответы и желаем успехов в поисках информации. Правильные ответы будут опубликованы 15 марта 2016 года в сети (www.EyeNews.ru и FB/ RussianGlaucomaSociety), а также в бюллетене Новости глаукомы, №2, 2016! Команда EyeNews (АйНьюс) - GlaucomaNews (ГлаукомаНьюс), 3 декабря 2015 ©

3) Что такое «кукольный феномен» в офтальмологии и как он проявляется? Окулоцефалический рефлекс (феномен «головы и глаз куклы», проба «кукольных глаз», симптом Кантелли) - рефлекторное отклонение глазных яблок в противоположную сторону при поворотах головы больного в горизонтальной и вертикальной плоскостях, которые проводятся обследующим сначала медленно, а затем быстро (нельзя проверять при подозрении на повреждение шейно­го отдела позвоночника!). После каждого поворота голову больного на некоторое время следует удерживать в крайнем положении. Эти движения взора осуществляются с участием стволовых механизмов, а источниками идущей к ним импульсации являются лабиринт, вестибулярные ядра и шейные проприорецепторы. У больных в коме проба считается положительной, если глаза при ее проверке двигаются в направлении, противоположном повороту головы, сохраняя свое положение по отношению к внешним предметам. Отрицательная проба (отсутствие движений глаз или их дискоординация) указывает на повреждение моста или среднего мозга или на отравление барбитуратами. В норме рефлекторные движения взора при проверке окулоцефалического рефлекса у бодрствующего человека подавляются. При сохранном сознании или легком его угнетении вестибулярный рефлекс, обусловливающий феномен, полностью или частично подавляется, и целостность отвечающих за его развитие структур проверяют, предложив больному фиксировать взгляд на определенном предмете, пассивно поворачивая при этом его голову. В случае дремотного состояния пациента в процессе проверки окулоцефалического рефлекса при первых двух-трех поворотах головы возникают содружественные повороты взора в противоположную сторону, но затем исчезают, так как проведение пробы ведет к пробуждению больного. Источник: Е.Ж. Трон Глаз и нейрохирургическая патология. – М.: Медицина, 1966. – 492 с. (стр.81) Победителем признан Александр Абрамов (Тверь). Предлагаем получить Ваш подарок на закрытии Конгресса Российского глаукомного общества, в 18-10 минут 4 декабря. Ну, а если не получится, то ждем Ваш адрес, для того, чтобы согласовать отправку Вашего подарка. Спасибо всем, кто принял участие. Обращаем внимание на правильное оформление ссылок. Смотрите вопросы нового конкурса на этой странице. Команда EyeNews (АйНьюс) GlaucomaNews (ГлаукомаНьюс), 3 декабря 2015 ©

зима 2016 № 1 [37]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

Сохраним зрение вместе Произнося слова «зрение – это бесценный дар», мы зачастую не задумываемся, насколько действительно оно важно для нас и как страшно потерять возможность видеть окружающий мир. Увеличение продолжительности жизни привело к увеличению числа заболеваний, связанных с возрастом (глаукома, катаракта, дистрофия сетчатки). Технический прогресс (компьютеры, гаджеты, вождение автомобиля) во много раз увеличил нагрузку на наши глаза, растет число близоруких людей, а возрастные заболевания молодеют. Для привлечения внимания к проблеме сохранения зрения с 1998 года второй четверг октября по решению ВОЗ объявлен как Всемирный день зрения. Мероприятия, проходящие в этот день в разных уголках планеты, нацелены обратить внимание органов власти на доступность и качество медицинской помощи, а также внимание населения на необходимость заботиться о своем здоровье. В Ярославле городским глаукомным центром 8 октября 2015 года было организовано необычное мероприятие – забег по набережной для всех желающих. Был разработан логотип (рис. 1), подготовлены подарки и сертификат участника (рис. 2). В поликлиниках города у кабинетов офтальмологов развешены объявления. Проведение мероприятия было согласовано в территориальной администрации Кировского района г. Ярославля, забег проходил под наблюдением сотрудников полиции и врача для предупреждения чрезвычайных ситуаций. Место проведения было выбрано не случайно – набережная реки Волга красива в любую погоду, с верх-

Рис. 1. Логотип мероприятия

него яруса открывается прекрасный панорамный вид. Дистанция была небольшой – 550 метров – ее можно было преодолеть пешком, спортивной ходьбой или пробежать в свободном темпе. В забеге приняли участие 22 человека в возрасте от 23 до 78 лет (рис. 3, 4). К минусам можно отнести холодную погоду и то, что день зрения выпадает на рабочий день (четверг). К плюсам – оптимизм и хорошее настроение всех участников. До начала забе-

Рис. 3. Участники забега на дистанции

Рис. 2. Сертификат участника

Рис. 4. На финише с подарками

17

зима 2016 № 1 [37]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

IV Международный симпозиум «Проблемные вопросы глаукомы»

Рис. 5. Заметка в газете «Здоровье» №42 (1136) от 16.10.2015 г.

га желающие могли измерить внутриглазное давление (Icare, Stormoff) . Мы не ставили своей целью собрать огромное количество участников или поставить спортивные рекорды. Главным был резонанс данного мероприятия. В тот же вечер по ТВ был показан сюжет в программе «Вести-Ярославль» (он доступен для онлайн просмотра), и неделей позже опубликована краткая статья в газете «Здоровье» (рис. 5). Уже на другой день пациенты приходили на прием со словами «а мы Вас видели по телевизору». Многие сожалели, что не знали о забеге или не смогли принять участие и надеются на повторение в следующем году. Почему был выбран именно бег? Во-первых, физическая активность – это одна из составляющих здорового образа жизни. Во-вторых, хотелось показать пациентам, что есть интересная жизнь за рамками их заболевания (поскольку пациенты с хроническими заболеваниями, как правило, имеют депрессивный психологический фон). В-третьих, для пациентов с глаукомой любое подобное мероприятие помогает повысить комплаенс лечения. С огромным удовольствием ждем откликов коллег и будем рады, если найдутся желающие в других городах провести совместную акцию в следующем году. С.Ю. Казанова, заведующая ОКДО №1 (глаукомное отделение) ГБУЗ ЯО КБ№1, Ярославль, октябрь 2015 ©

18

Интерес Российских офтальмологов к диагностике и лечению глаукомы в очередной раз продемонстрировал ежегодный международный симпозиум, который прошел 7 ноября в Президентотеле (Москва). В этом году основной темой симпозиума стал «Фокус на диагностику». Инициатива проф. Курышевой Н.И. (Москва) в проведении подобных симпозиумов была поддержана Российским обществом катарактальных и рефракционных хирургов (RSCRS) и нашла живой отклик среди практикующих офтальмологов. Симпозиум этого года собрал 350 участников из различных городов России. Впервые в формате симпозиума были проведены телемосты с 11 регионами России (включая Крым), а также с Грузией. В работе симпозиума приняли участие председатель Комитета по науке и наукоемким технологиям ГД РФ академик РАН проф. Черешнев В.А. и руководитель Центра офтальмологии ФМБА России проф. Трубилин В.Н., а также признанные лидеры в области изучения проблем глаукомы, проф. Лука Розетти (Милан, Италия), проф. Андэрс Хэйл (Лунд, Швеция), профессор Микеле Иестер (Генуя, Италия), проф. Киселева Т.Н. (Москва, Россия), проф. Франческо Гони (Барселона, Испания). Во время подведения итогов симпозиума проф. Курышева Н.И. выразила удовлетворенность большим интересом слушателей и их активным участием в дискуссии, подчеркнув, что проведенный симпозиум позволит по-новому расставить акценты во взглядах российских офтальмологов на диагностику и мониторинг глаукомы. Проф. Н.И. Курышева, ноябрь 2015 © с сокр.

зима 2016 № 1 [37]

КОНФЕРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

Два юбилея, или 25+75=100% успеха!

31 октября в только совсем недавно построенном в самом центре Воронежа отеле «Ramada Plaza» состоялась научно–практическая конференция офтальмологов, посвященная 25-летию кафедры офтальмологии ИДПО «Воронежского государственного медицинского университета» им. Н.Н. Бурденко и 75-летию профессора И.А. Захаровой. Организаторами выступили кафедры офтальмологии ИДПО и офтальмологии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко. Оснащенный всем необходимым для проведения мероприятий подобного рода зал на 150 мест был заполнен как опытными специалистами, так и начинающими свою профессиональную деятельность докторами и студентами. С приветственным словом и поздравлениями в адрес кафедры и персонально профессора И.А. Захаровой выступили главный офтальмолог Центрального федерального округа А.А. Рябцева, главный офтальмолог Воронежской области Т.Н. Голева, зав. кафедрой офтальмологии ВГМУ им. Н.Н. Бурденко М.А. Ковалевская, председатель общества офтальмологов Белгородской области В.А. Приставка, главный офтальмолог Липецкой области И.В. Агафонов. В первом докладе заведующий кафедрой офтальмологии ИДПО Р.В. Авдеев рассказал об истории создания возглавляемого им подразделения и основном инициаторе профессоре Ирине Александровне Захаровой. Были отмечены многочисленные достижения юбиляра, большой вклад в становление последипломного образования офтальмологов. Далее, юбиляр – профессор И.А. Захарова проследила эволюцию подходов к диагностике глаукомы, акцентировав внимание на некоторых незаслуженно забытых, но информативных признаках и последних новациях. Продолжила тему глаукомы, но уже с прицелом на лечение с использованием бесконсервантных препаратов в медикаментозной терапии этого заболевания профессор, д.м.н. А.А. Рябцева (Московская область). Были выделены преимущества средств первого выбора нового поколения, представлен краткий обзор исследований, посвященных изучению отрицательного влияния на поверхность глаза консервантов в составе глазных капель. Вряд ли найдется в России специалист, более досконально погруженный в проблему синдрома «сухого» глаза, чем профессор В.В. Бржеский (Санкт-Петербург). Вот и на этот раз Владимир Всеволодович разложил по полочкам капельные слезозаместители

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

низкой и высокой вязкости, обратив внимание на новинки. Доклад профессора А.В. Куроедова (Москва) «Способы доставки лекарственных средств в офтальмологии» был подготовлен в соавторстве проф. В.В. Бржеским. Оратор успел остановиться и на традиционных, и на незаслуженно забытых методах, привлек повышенный интерес аудитории информативным обзором недостаточно изученных и перспективных направлениях. Профессор М.А. Ковалевская (Воронеж) вначале рассказала о способах повышения эффективности диагностики и лечения «влажной» формы возрастной макулярной дегенерации и диабетического макулярного отека на основе сравнительного анализа методов исследования, сообщила о новом препарате, ингибирующем ангиогенез. Во второй части выступления она представила результаты собственного исследования цитотоксичности антибактериальных средств, используемых в современной офтальмологии. Большое внимание слушателей привлек доклад сына И.А. Захаровой профессора В.Ю. Махмутова (Москва). Владимир Юрьевич расказал о возможностях и перспективах витреоретинальных вмешательств при заболеваниях заднего отрезка глаза, этим направлением он занимается почти полтора десятка лет. Сообщение доцента А.В. Селезнева (Иваново) было посвящено ознакомлению с подходами, которые практикуют в Ивановской области при терапии двух разных патологий: глаукомы и кистовидного макулярного отека. По ходу своего выступления старший научный сотрудник, к.м.н. С.Ю. Петров (Москва) признался, что ему нравится приезжать в Воронеж. А публика с особым интересом восприняла как всегда колоритный, изобиловавший красочными примерами доклад Сергея Юрьевича на тему использования нестероидных противовоспалительных средств для пролонгации гипотензивного эффекта антиглаукомных операций. К.м.н. М.С. Терещенкова (Калуга) подробно осветила современные аспекты лазерного и хирургического лечения ретинопатии недоношенных в активном периоде. По завершении конференции все присутствующие отметили актуальность и практическую значимость прозвучавших докладов, пожелали дальнейшего развития кафедре офтальмологии ИДПО, крепкого здоровья и долгих лет плодотворной работы профессору И.А. Захаровой. К.м.н. Авдеев Р.В., ноябрь 2015 ©

19

зима 2016 № 1 [37]

АВТОРЕФЕРАТЫ

АВТОРЕФЕРАТЫ

АВТОРЕФЕРАТЫ

АВТОРЕФЕРАТЫ - это проект «Новостей глаукомы», посвященный диссертационным исследованиям, планируемым к защите и/или утверждению. В рамках этого направления мы будем публиковать абстракты с самыми новыми научными работами. Напоминаем, что в настоящее время полные тексты авторефератов в соответствии с действующим законодательством размещаются на сайте ВАК РФ http://vak.ed.gov.ru/vak, где Вы самостоятельно можете ознакомиться с их полными текстами.

Причины прогрессирования глаукомного процесса у больных первичной открытоугольной глаукомой при длительном диспансерном наблюдении Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Редид Абдаллах Аднане, научный руководитель - доктор медицинских наук Кунин Виктор Дмитриевич. Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ. Цель Изучить причины прогрессирования глаукомного процесса у больных ПОУГ при длительном диспансерном наблюдении. Материал и методы Работа выполнена в дизайне ретроспективного, проспективного и одномоментного когортного открытого сравнительного исследования с использованием клинических, аналитических и статистических методов. В работе использовано современное сертифицированное офтальмологическое оборудование. Анализ результатов исследования и статистическая обработка выполнены с применением современных методов сбора и обработки научных данных. Ретроспективно проведено клиническое исследование 222 амбулаторных карт пациентов с ПОУГ (432 глаза) в возрасте от 40 до 80 лет г. Рязани. Анализу были подвергнуты записи амбулаторных карт о состоянии органа зрения на момент постановки больного на диспансерный учет и во все последующие годы 13-летнего наблюдения: возраст пациентов, стадии глаукомы, частоту, регулярность и качество проведения офтальмологами поликлиник визометрии, периметрии, тонометрии, гониоскопии, офтальмоскопии с описанием состояния ДЗН. Оценивали адекватность и своевременность принятых офтальмологом решений на основании полученных данных. Исследовали записи в амбулаторных картах о соблюдении или несоблюдении больным режима наблюдения и лечения, своевременности направления больных на оперативное лечение в случае неэффективности использования максимального режима местной гипотензивной терапии. Изучали качество и регулярность проведения общего медикаментозного лечения и записи о состоянии стабилизации глаукомного процесса. Для удобства изучения и анализа динамики глаукомного процесса на протяжении 13-летнего наблюдения по амбулаторным картам нами были определены периоды – сроки наблюдения: начало, через год, 2–3 года, 4–5 лет, 6–7 лет, 8–10 лет и 11–13 лет. В начале диспансерного наблюдения преобладали начальная (38,0%) и развитая (54,2%) стадии с умеренно повышенным (55,5%) и высоким (44,1%) ВГД. До 60–летнего возраста было 87 больных (39,2%), и старше 60 лет было 135 больных (60,8%). Все 222 пациента на протяжении трех лет (с 2010 по 2012 гг.) находились под нашим наблюдением. Это проспективное исследование, задачей которого являлось изучение методом анкетирования приверженности больных к лечению, их информирован-

20

ности о своем заболевании, о необходимости соблюдения режима лечения и регулярности посещения врача. Для изучения влияния кровенаполнения сосудов головного мозга на гемодинамику глаза и тяжесть течения ПОУГ нами проведено одномоментное когортное клиническое исследование, включающее в себя 228 человек (456 глаз), из которых 161 больной ПОУГ (322 глаза) и 67 человек (134 глаза) – контрольная группа. Стабилизированное течение глаукомы было у 71 больного (142 глаза), нестабилизированное течение – у 90 больных (180 глаз). Уровень системного АД равнялся 140/90+/-3,0/3,0 мм рт.ст. Тонометрическое ВГД, измеряемое тонометром Маклакова (масса 10 г), находилось в пределах 19–21 мм рт.ст. Кровенаполнение сосудов головного мозга исследовали с помощью реоэнцефалографии с определением реографического индекса, максимальной скорости периодов быстрого и медленного кровенаполнения, дикротического и диастолического индексов. Кровенаполнение сосудов глаза исследовали с помощью реоофтальмографии с определением амплитуды реографической волны, времени быстрого и медленного кровенаполнения, пульсового объема по Кедрову, реографического коэффициента по Янтчу. Выводы На основании ретроспективного клинического исследования 222 амбулаторных карт пациентов с ПОУГ, выявлены основные причины прогрессирования глаукомы, обусловленные как работой врача, так и отношением пациента к себе и к лечению своей болезни. Выявлена низкая эффективность диспансеризации больных ПОУГ, в результате которой на протяжении всего 13-летнего периода нестабилизированное течение начальной стадии имело место в 99,4% случаев, развитой – в 48,7% и далеко зашедшей – в 50,0% случаев. Прогрессирование глаукомы начиналось со 2–3 года, достигая максимума на 4–5, 6–7 годах, и продолжалось в последующие периоды наблюдения. Наиболее заметное прогрессирование глаукомы наблюдалось у пациентов в возрасте 40–49 и 70–79 лет. Обнаружены недостаточный контроль за уровнем ВГД, из-за отсутствия компенсации которого в разные периоды диспансерного наблюдения в хирургическом лечении нуждались: в начальной стадии от 27,0 до 80,0% больных, в развитой – от 28,4 до 66,7% и в далеко зашедшей стадии – 96,9% больных. Своевременное хирургическое лечение было проведено только 5,5% больным с начальной стадией, 26,5% – с развитой и 51,0% – с далеко зашедшей стадиями. Больным диспансерной группы, соблюдавшим режим динамического наблюдения и лечения, удалось сохранить стабилизацию глаукомного процесса на протяжении всего 13-летнего периода, а больным, нарушавшим этот режим, не удалось сохранить стабилизированное течение глаукомы ни в одном случае. У больных с нестабилизированным течением ПОУГ во всех возрастных группах выявлено статистически значимое снижение церебральной гемодинамики, которое влияет на гемодинамику глаза и тяжесть течения глаукомы (р=0,01, r=0,97). Источник: http://vak2.ed.gov.ru/az/server/php/filer. php?table=vak_idc&fld=autoref&key[]=200127 Материал подготовил Д.А. Дорофеев, октябрь 2015

зима 2016 № 1 [37]

ЗАГОЛОВОК РАЗДЕЛА ЗАГОЛОВОК РАЗДЕЛА ЗАГОЛО• Взаимосвязь первичной открытоугольной глаубета-блокаторов было более выражено в сравнении с друкомы (ПОУГ) и старческой деменции изучалась негими группами антиглаукомных препаратов. Подобные реоднократно и с разнонаправленными результатами. зультаты могут, по мнению авторов, объяснить диссонанс В популяционном исследовании Chung S.D., Ho J.D. и сомежду субъективными и объективными признаками измеавт. (Тайвань) предпринята очередная попытка расставить нений переднего отрезка, наблюдаемыми при длительной все точки над «i» в данном вопросе. Проанализировав местной гипотензивной терапии глаукомы. данные более 15000 человек, авторы установили наличие • А вот южнокорейские коллеги Lin S.C., Singh K. и ПОУГ в 1,7% случаев: у 2,02% в группе лиц, страдающих соавт. озадачились проблемой взаимосвязи некотодеменцией, и у 1,38% лиц, составивших группу сравнения рых микроэлементов и глаукомы. Изучив содержание (отношение шансов=1,44; 95% доверительный интервал: микроэлементов в крови и моче здоровых лиц и пациентов 1,12-1,85; p<0,01). При этом, достоверно значимые разлис глаукомой (2680 человек), ученые пришли к следующим чия были характерны исключительно для женщин (отновыводам. Развитие глаукомы имеет обратную зависимость шение шансов=1,93; 95% доверительный интервал: 1,35от содержания в крови марганца (отношение шансов=0,44; 2,77; p<0,01).

95% ДИ, 0,21-0,92) и прямую зависимость от содержания • Австралийские офтальмологи Landers J., ртути (отношение шансов=1,01; 95% ДИ, 1,00-1,03). Не обUllrich K., Craig J.E. предложили медикаментозный наружено корреляции глаукомы с концентрацией таких тест, позволяющий, по их мнению, дифференциромикроэлементов, как кадмий, свинец и мышьяк. вать подозрение на глаукому, стабилизированную и прогрессирующую глаукому. Для этого использовался препарат Ибопамин (Ibopamine), при местном применении временно увеличивающий продукцию водянистой влаги. Оценка таких параметров, как ВГД и объем экскавации, производился через 45 минут после инстилляции 2 капель 2%-го раствора препарата в 3 упомянутых группах пациентов. В результате исследова105120, г. Москва, Хлебников пер., д. 5 ния ВГД увеличилось тел./факс: (495) 785-76-66 в среднем на 1,8 мм e-mail: medopttorg_m@mail.ru рт.ст. у лиц с подозре603000, г. Н.Новгород, ул. Родионова, д. 198Б нием на глаукому; на тел.: (495) 411-80-62, (831) 418-55-80 4,5 мм рт.ст. при стаe-mail: medopttorg@mail.ru билизированной глаукоме (P=0,003) и на 8,1 мм рт.ст. при прогрессирующей глаукоме (p<0,0001).

• Casini G., Loiudice P. и соавт. (Италия) сравнили Объем экскавации увеличился на 0,2%; 0,6% и 5,5%, совлияние некоторых антиглаукоматозных вмешаответственно (отсутствие достоверно значимых отличий тельств на состояние роговичного эндотелия при между подозрением на глаукому и стабилизированной ПОУГ. Зеркальная микроскопия проводилась спустя 1 и 3 глаукомой; значимые различия между прогрессирующей месяца после операции. У пациентов, перенесших классиглаукомой и двумя другими группами (p≤0,001). Благодаря ческую трабекулэктомию, плотность эндотелиальных клестоль несложному тесту значительно облегчается задача ток достоверно снизилась на 3,5% (p=0,012) через 1 месяц исследователя по дифференциальной диагностике рази на 4,2% через 3 месяца (p=0,007). После имплантации личных состояний глаукомного процесса. клапана Ahmed изучаемый показатель не изменился в те• Romero-Díaz de León L., Morales-León J.E. и сочение 1-го месяца, однако в последующем уменьшился на авт. (Мексика) изучили изменения чувствительности 3,5% (p=0,04). Имплантация шунта EX-PRESS существенно конъюнктивы и роговицы у лиц, длительно используне повлияла на состояние роговичного эндотелия на всех ющих местные антиглаукомные препараты. Обследоэтапах наблюдения (p>0,05). Авторы предлагают учитывать вав 65 глаукомных больных и 26 здоровых лиц с помощью полученные результаты при выборе тактики хирургическоэстезиометра Коше-Бонне, авторы установили средний го вмешательства у пациентов с исходно низкими значепоказатель роговичной чувствительности 58,98±2,25 мм ниями плотности эндотелиальных клеток роговицы. в контрольной группе и 52,97±6,41 мм у глаукомных больных. Средняя конъюнктивальная чувствительность Информация предоставлена по итогам составила 18,80±5,40 мм и 11,76±5,45 мм, соответственреферирования оригинальных работ но. Снижение чувствительности на фоне использования к.м.н. А.Ю. Брежневым, октябрь 2015 ©

21

зима 2016 № 1 [37]

ЭКСПЕРИМЕНТ

ЭКСПЕРИМЕНТ

• Y. Takihara, M. Inatani, K. Eto, T. Inoue, A. Kreymerman, S. Miyake, S. Ueno, M. Nagaya, A. Nakanishi, K. Iwao, Y. Takamura, H. Sakamoto, K. Satoh, M. Kondo, T. Sakamoto, J. L. Goldberg, J. Nabekura, H. Tanihara (Япония, США) исследовали in vivo транспорт митохондрий в аксоне ганглиозной клетки сетчатки мыши с помощью специРис. 1. ально разработанной методики малоинвазивной прижизненной мультифотонной микроскопии с субмикронным разрешением «MIMIR» (minimally invasive intravital imaging of mitochondrial axonal transport in RGCs). Покадровую последовательную регистрацию ганглиозных клеток сетчатки проводили транссклерально под наркозом. Митохондрии внутри ганглиозных клеток и аксонов видны в виде светлых продолговатых пятен. Исследовали аксональный транспорт митохондрий у здоровых животных разного возраста и животных разного возраста с моделью глаукомы в виде индуцированной лазером офтальмогипертензии. Митохондрии хорошо визуализировались даже при их длине менее 1 мкм. В физиологических условиях митохондрии передвигаются очень динамично, как антероградно, так и ретроградно. На удалении более 125 мкм от тела клетки их скорость возрастает (рис. 1). Вызывает удивление, что даже длинные (более 10 мкм) митохондрии змеевидной формы с легкостью передвигаются и преодолевают изгибы аксонов диаметром всего 0,1-0,3 мкм. При офтальмогипертензии уже через 2 недели уменьшалось количество интактных аксонов без заметного изменения аксонального тока, а через 3 месяца изменения были достаточно выраженными (рис.

2). Уменьшились антероградный (p<0,0001) и ретроградный (p=0,001) транспорт митохондрий, их количество (p<0,0001) и длина (p=0,007), увеличились интервалы между митохондриями (p=0,0001). Но длительность, дистанция, цикл (доля времени в движении) и скорость митохондрий значимо не изменились. Старение также приводит к изменениям транспорта митохондрий, но их характер

22

Рис. 2.

ЭКСПЕРИМЕНТ

Рис. 3.

Рис. 4.

отличался от изменений при офтальмогипертензии (рис.

3). Количество митохондрий и их транспорт антероградно и ретроградно оставался прежним. Но, в отличие от офтальмогипертензии, продолжительность, расстояние, цикл, скорость и длина митохондрий с возрастом уменьшались, а интервалы увеличивались. Уязвимость транспорта митохондрий к офтальмогипертензии с возрастом возрастала. Количество митохондрий, антероградный и ретроградный транспорт, длина митохондрий у старых особей при офтальмогипертензии были значительно меньше, а интервалы значительно больше. Это свидетельствует о возрастающем энергетическом дисбалансе и метаболической дисфункции ганглиозных клеток сетчатки при глаукоме, увеличивающихся с возрастом. Исследование подтвердило установленное ранее гистологически нарушение транспорта митохондрий при глаукоме. Митохондрии играют ключевую роль в функционировании и выживании нейронов, образовании АТФ, поддержании Са2+ и окислительно-восстановительного гомеостаза, сигнализации апоптоза. Предполагается участие нарушений митохондриальной динамики в нейродегенеративных заболеваниях и старении ЦНС.

Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America.

2015. 112(33): 10515–10520. Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальной работы к.м.н. О.Н. Онуфрийчуком, ноябрь 2015 ©

зима 2016 № 1 [37]

БИЗНЕС

НОВОСТИ

БИЗНЕС

НОВОСТИ

• EyeGate Pharmaceuticals объявила о публичном предложении обыкновенных акций и ордеров приблизительно на $10 млн. Подписанное публичное предложение вовлекает 1 176 470 обыкновенных акций и ордеров по единой цене 8,50$ за обыкновенную акцию и ордер. Ордеры имеют цену исполнения 10,62$ за штуку и истекают спустя 5 лет с момента даты выпуска. Общий доход EyeGate от предложения, как ожидается, составит приблизительно $10 млн, за вычетом скидок, комиссий и других связанных расходов. Обыкновенные акции EyeGate будут внесены в список Nasdaq и под символом тикера (сокращением) EYEG; ордеры будут внесены в список под символом тикера EYEGW. Акции и ордеры внесены в список 31 июля. Дополнительно EyeGate предоставила страховщикам 45-дневный опцион на покупку до 176 470 дополнительных обыкновенных акций и/или ордеров.

лечения инфекционного конъюнктивита. Shire утверждает, что существует некий синергизм между FST-100 и другим препаратом - lifitegrast (прдназначен для лечения синдрома «сухого» глаза), которые находятся на последнем этапе разработки. «С приобретением Foresight Biotherapeutics, Shire демонстрирует свою приверженность офтальмологической помощи и продвижение своей стратегии решения высокой неудовлетворенной медицинской потребности посредством преобразующих методов лечения редких заболеваний и специализированных лекарственных средств», - сказал Flemming Ornskov, президент Shire. Shire планирует оценить соответствие регуляторам FST-100 на рынках за пределами США. Если будет получено одобрение, препарат будет первым для лечения как вирусного, так и бактериального конъюнктивитов.

• Allergan успешно закончила приобретение Oculeve. В соответствии с соглашением, Allergan приобрела Oculeve, которая сосредотоЛегкая установка и отличное удержание чена на лечении синдрома «сухого» глаза, за предоплату $125 млн и промежуточные платежи, связанные Выясните, почему компания BVI является с программой развития нового препарата лидирующей по производству окклюдеров(OD-01). Соглашение предлагая решения на всех этапах терапии включает приобретение дополнительпри синдроме «сухого глаза» ной программы разработки устройства для лечения «сухого» При одном взгляде на окклюдер слезной точки глаза. «Приобретение Для заказа звоните по телефону: Представительство компании Oculeve дополнитель+7(495) 991-8590 BVI в Российской Федерации но усиливает поло109428 , Россия, Москва, www.beaver-visitec.com жение Allergan как Рязанский проспект, 10, стр. 2, помещение IV, офис 12 мирового лидера в E-mail: inforussia@beaver-visitec.com BVI, логотип BVI и все другие торговые марки являются собственностью компании Beaver-Visitec International (BVI) © 2015 BVI офтальмологической помощи и подчеркивает нашу привержен• Sergio Duplan был назначен президентом реность к продолжению развития широкого спектра варигионального подразделения Alcon North America, антов лечения пациентов с глазными заболеваниями», вслед за Robert Warner, который возглавит испол- сказал Brent Saunders, президент и исполнительный нительный комитет Alcon Vision Care. В своей новой директор Allergan. В дополнение к четырем законченным роли Warner возглавит Alcon Vision Care и будет ответклиническим испытаниям, касающимся препарата OD-01 ственен за стратегию, маркетинг, развитие, коммерцию - неинвазивного носового нейростимулирующего устройи руководство лицензиями. Он ранее служил президенства, которое увеличивает продукцию слезы у пациентов том региональных подразделений Alcon в Латинской с «сухим» глазом, Allergan планирует проведение еще двух Америке и Карибском бассейне. Прежде, чем присоедидополнительных экспертиз перед ожидаемой подачей в ниться к Alcon в 2012, Duplan занимал несколько ведуFDA в 2016 году. щих должностей в Novartis. «У Alcon есть благородная • Valeant Pharmaceuticals объявила о приобретемиссия поставки инновационных продуктов, которые нии Synergetics USA за 6 50$ за акцию наличными. улучшают качество жизни, помогая людям видеть луч«Дополнение инструментами и устройствами Synergetics ше, и наша команда готова возглавить эту миссию в парусилит присутствие Bausch+Lomb во всем мире в быстро тнерстве с нашими клиентами», - сказал Duplan. развивающейся области витреоретинальной хирургии», • Shire конфиденциально приобрела Foresight - сказал J. Michael Pearson, председатель и президент Biotherapeutics за $300 млн наличными. ПриобреValeant. «Мы стремимся к предоставлению полезного и шитение включает глобальные права на FST-100, глазные рокого спектра хирургических устройств и инструментов капли, которые содержат комбинацию повидон-йода 0,6% и дексаметазона 0,1%, и предназначенные для g на стр. 29

Окклюдер слезной точки Parasol®

23

зима 2016 № 1 [37]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Математический способ прогнозирования риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ней мере, с интервалом в один месяц), а увеличение числа скотом свидетельствует об уже имеющемся ухудшении состояния зрительного нерва. Все вышеприведенные аналоги не прогнозируют степени риска прогрессирования ГОН, что необходимо для своевременно начатого и правильно выбранного лечения. Нами разработан доступный клинико-лабораторный способ прогнозирования степени риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии, что обеспечит своевременное назначение нейропротекторного лечения (Патент RU № 2528817, 2014). Технический результат изобретения достигается тем, что определяют сумму градусов полей зрения, внутриглазное давление и максимальную остроту зрения и прогнозируют риск прогрессирования глаукомной оптической нейропатии по формуле: у=25,8+10,9х1-0,002х2-1,5х3, где у - прогностический индекс, х1 - максимальная острота зрения, х2 – сумма градусов полей зрения, х3 – внутриглазное давление. При значении у=1,73 и менее прогнозируют высокую степень риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии, то есть в течение 6-8 месяцев после обследования, при значении у = 1,74 - 4,99 - среднюю степень риска, то есть в течение 9 - 12 месяцев после обследования, при значении у=5,00 и более прогнозируют низкую степень риска, то есть начало прогрессирования в течение 13-24 месяцев после обследования. Для прогнозирования риска прогрессирования ГОН необходимо провести стандарное обследование пациента с диагнозом ПОУГ, глаукомная оптическая нейропатия, которое включает в себя: определение максимальной остроты зрения, суммы градусов полей зрения, измерение внутриглазного давления. Максимальную остроту зрения определяют с помощью таблицы Сивцева-Головина, используя при этом очковый набор для максимальной коррекции. Сумму градусов полей зрения определяют на кинетическом периметре по 8 меридианам и суммируют данные показатели. Внутриглазное давление определяют с помощью тонометра Маклакова (10,0 г). Далее, подставив полученные данные в формулу, высчитывают значение “у”. Прогнозируют риск прогрессирования глаукомной оптической нейропатии по формуле: у=25,8+10,9х1-0,002х2-1,5х3, где где у - прогностический индекс, х1 - максимальная острота зрения, х2 – сумма градусов полей зрения, х3 – внутриглазное давление. При значении у=1,73 и менее прогнозируют высокую степень риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии, то есть в течение 6-8 месяцев после обследования, при значении у = 1,74 - 4,99 - среднюю степень риска, то есть в течение 9 - 12 месяцев после обследования, при значении у=5,00 и более прогнозируют низкую степень

Первичная открытоугольная глаукома характеризуется развитием глаукомной оптической нейропатии (ГОН) и хроническим медленно прогрессирующим течением. Существуют различные клинико-лабораторные способы прогнозирования течения ГОН. Наиболее комплексный подход к прогнозированию риска развития глаукомы лежит в основе работы группы авторов, которые разработали модель, под названием «калькулятор риска» развития глаукомы. В данном способе учитываются следующие параметры: возраст, уровень внутриглазного давления (ВГД), ЦТР, данные статической периметрии, вертикальный уровень отношения диаметра экскавации к диаметру ДЗН и наличие диабета в анамнезе. Эти показатели вводятся в компьютер, оснащенный специальной программой, после чего на экране выводится цифровое изображение риска. Все данные разделены на 3 группы: 1-я группа >5%, в этом случае риск расценивается как низкий; 2-я группа - от 5 до 15%, в этом случае риск оценивается как умеренный; 3-я группа <15%, в таком случае риск является высоким и необходима терапия (Ocular Hypertension Treatment Study Group; European Glaucoma Prevention Study Group; Gordon M.O., Torri V., Miglior S. Validated prediction model for the development of primary open-angle glaucoma in individuals with Ophthalmology. - 2007. - Vol.114, N1. - P.10-19). В данном способе также используется дорогостоящий прибор – ретинотомограф, который используется для определения состояния ДЗН. Работы в данном направлении важны и, безусловно, будут продолжаться до максимального выявления всех факторов риска. Известен способ прогнозирования течения ГОН, основанный на кластерном анализе кристаллограмм слезной жидкости больных глаукомой. В процессе кластерного анализа кристаллограмм слезной жидкости больных глаукомой определяют неблагоприятный прогноз течения ГОН в тех случаях, когда длина преобладающих цепочек кристаллограмм превосходит 13 пикселей для периферической зоны кристаллограммы и 12 для центральной зоны, а перепад их световой интенсивности оказывается ниже 52 для периферической зоны и 44 для центральной зоны (Патент RU № 2281023, 2006). Сбор слезы в объеме, необходимом для исследования уровня белка, длительный и сопряжен с некоторыми неудобствами для пациентов. Существует способ оценки динамики зрительных функций больного глаукомой путем использования статической периметрии (Волков В.В. Таблица Показатели для определения степени риска прогрессирования ГОН Глаукома с псевдонормальным давлением М.: Медицина, 2001). Со- Группы Значение «у» Степень риска гласно этому способу увеличение в 1 у=1,73 и менее Высокая степень (прогрессирование в течение 6-8 центральном поле зрения числа скомесяцев после обследования) том является неблагоприятным при2 у = 1,74 4,99 Средняя степень (прогрессирование в течение 9 - 12 знаком развития заболевания. По месяцев после обследования) собственным данным, недостатком способа является необходимость 3 у=5,00 и более Низкая степень (прогрессирование в течение 13-24 его повторения в динамике (по краймесяцев после обследования)

24

зима 2016 № 1 [37]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ риска, то есть начало прогрессирования в течение 13-24 месяцев после обследования. При определении степени риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии используют табл.: Существенными отличительными признаками заявляемого способа являются: - определяют сумму градусов полей зрения, внутриглазное давление и максимальную остроту зрения; - прогнозируют риск прогрессирования глаукомной оптической нейропатии по формуле: у=25,8+10,9х10,002х2-1,5х3, где где у - прогностический индекс, х1 - максимальная острота зрения, х2 – сумма градусов полей зрения, х3 – внутриглазное давление. При значении у=1,73 и менее прогнозируют высокую степень риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии, то есть в течение 6-8 месяцев после обследования, при значении у = 1,74 - 4,99 - среднюю степень риска, то есть в течение 9 - 12 месяцев после обследования, при значении у=5,00 и более прогнозируют низкую степень риска, то есть начало прогрессирования в течение 13-24 месяцев после обследования. Изобретение основано на впервые нами установленной взаимосвязи между временем начала прогрессирования ГОН и начальными изменениями в периферическом поле зрения на момент обследования, характеризуемое суммой градусов полей зрения, внутриглазным давлением и максимальной остротой зрения. По нашим данным процесс развития ГОН является однонаправленным и имеющим, к сожалению, отрицательный вектор прогрессирования. Положительным, несомненно, является медленная скорость прогрессирования ухудшения зрительных функций. Особенно четко она проявляется в течение первого года наблюдения, когда медленное прогрессирование глаукомной оптической нейропатии укладывается в пределы ошибки метода исследования. В итоге к 12-15 месяцу наблюдения накапливается статистически значи-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ мая разница (Куликова Н.К., Алексеев В.Н. Оценка стабилизации процесса у больных первичной открытоугольной глаукомой, получавших консервативное, лазерное или хирургическое лечение // Глаукома. – 2009. – № 2.- С. 30-32). На основании многофакторного корреляционнорегрессионного анализа были определены наиболее значимые критерии определения риска прогрессирования ГОН. Результатом явилось выявление наиболее значимых критериев: максимальная острота зрения (х1), СГПЗ (х2), ВГД (х3). Все коэффициенты уравнений значимы (р=0,000001), а учтенные факторы имеют высокий вклад и объясняют 93,3% (R2=0,9328) вариации зависимых переменных соответственно. При оценке независимости остатков для модели коэффициент D (статистика Дарбина-Уотсона) составил 1,9. Для составления многофакторной линейной модели нами было проведено изучение 3-х летней (36 месяцев) динамики зрительных функций у 182 больных ПОУГ с интервалом 3 месяца. По полу и возрасту не было зарегистрировано статистически значимых различий между больными. Так, при длительном наблюдении за пациентами с ГОН первые статистически значимые изменения по остроте зрения становятся заметными в сроки 12-15 месяцев с начала наблюдения, и в дальнейшем сохраняется медленная, но постоянно отрицательная динамика. Так, в течение первого года наблюдения острота зрения снижается на 0,06 (примерно на 9%), через два года на 0,16 (25% от исходного уровня) и, наконец, через 3 года на 0,23 (35%), в среднем около 10% в год. Такая же отрицательная динамика глаукомного процесса прослеживается при анализе результатов кинетической периметрии больных ПОУГ. При исследовании СГПЗ в течение первого года произошло сужение границ поля зрения по 8 меридианам с 361°±6 до 356°±6, то есть на 2%. Через 2 года СГПЗ снизилось с 361°±6 до 316°±7. Сужение на 12%. И, наконец, к концу третьего года сумма градусов поля зрения снизилась на 35%, с 361°±6 до 236°±9. Таким образом, если ухудшение остроты зрения распределяется по годам наблю-

25

зима 2016 № 1 [37]

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ дения достаточно равномерно, то сужение поля зрения имеет тенденцию к ускорению от 2% в первый год, 12% во второй и 35% в третий (Куликова Н.К., Алексеев В.Н. Оценка стабилизации процесса у больных первичной открытоугольной глаукомой, получавших консервативное, лазерное или хирургическое лечение // Глаукома. – 2009.

- № 2.- С. 30-32). Приводим пример из клинической практики: А/к № 2782. Больной С., 68 лет. Диагноз: левый глаз - ПОУГ развитая стадия компенсированная, глаукомная оптическая нейропатия. Ежедневно инстилирует гипотензивные глазные капли 1 раз в день на ночь. Дважды в год проходит курс терапии в амбулаторных условиях. Максимальная острота зрения левого глаза 0,6. В центральном поле зрения при статической периметрии наблюдаются абсолютные и относительные скотомы. Суммарные границы периферических полей зрения по восьми меридианам 361 град. Тонометрическое давление 19 мм. рт.ст по Маклакову. Электротонографические показатели: коэффициент скорости оттока С=0,23; минутный объем камерной влаги F=1,32. На глазном дне - экскавация диска зрительного нерва 8/10 в нижне-наружном сегменте побледнение ДЗН. По формуле у=25,8+10,9х1-0,002х21,5х3 определили значение у=3,00, на основании сравнения полученного значения с данными, приведенными в табл, была определена средняя степень риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии в течение 9 месяцев после данного обследования. Принимая во внимание нормальный офтальмотонус, больной отказался от проведения нейропротекторного лечения. При повторном обследовании через 6 месяцев на фоне нормального ВГД отмечено снижение остроты зрения до 0,5 н/к, увеличение числа абсолютных скотом в центральном поле зрения до 9 за счет уменьшения числа относительных. Суммарные границы периферических полей зрения уменьшились на 15°. Тонометрическое давление 19 мм. рт.ст по Маклакову. Элетротонографические показатели: коэффициент

26

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ скорости оттока С=0,22; минутный объем камерной влаги F=1,23. Усилилось побледнение ДЗН, распространяясь в верхние сегменты. Значение у=1,70, на основании сравнения полученного значения с данными, приведенными в табл., была прогнозирована высокая степень риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии, что потребовало назначения нейропротекторной и дополнительной гипотензивной терапии. Приведенный пример свидетельствует о том, что определение значения “у” по формуле у=25,8+10,9х10,002х2-1,5х3 может дать прогностическую информацию, позволяющую прогнозировать степени риска прогрессирования ГОН и своевременно назначить нейропротекторное лечение. Заявленным способом было вычислено значение «у» по данным обследования у 54 больных ПОУГ с глаукомной оптической нейропатией. У 23 больных была прогнозирована низкая степень риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии, у 15 больных – средняя и у 16 больных – высокая. Прогнозные значения были получены, исходя из построенной математической модели, значимость которой и статистическая достоверность определялась по критерию Фишера. Таким образом, разработан доступный и дешевый клиниколабораторный способ прогнозирования высокой, средней и низкой степени риска прогрессирования глаукомной оптической нейропатии, что позволяет прогнозировать риск прогрессирования ГОН в течение 6-8, 9-12, а также 13-24 месяцев после обследования, что, в свою очередь, обеспечивает своевременное назначение нейропротекторного лечения. Проф. В.Н. Алексеев1, проф. Е.А. Егоров2, д.м.н. И.Р. Газизова3, 1 ГБОУ ВПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург; 2 ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», Москва; 3 ФГБУ «СЗФМИЦ», Санкт-Петербург, 2015 ©

зима 2016 № 1 [37]

ПРАКТИКА

ПРАКТИКА

ПРАКТИКА

ПРАКТИКА

Клинический случай № 1 Архипова М.М., к.м.н. ЦКБ РАН, отделение оперативной и клинической офтальмологии, Москва Пациентка П., 53 года Обратилась в январе 2013 г. с жалобами на снижение зрения левого глаза, пятно, искажение, плавающие помутнения. ОS – 0,3 н/к , ВГД 18 мм рт.ст. (по Маклакову) При офтальмоскопии картина неполного тромбоза ЦВС (см. фото).

По данным ОКТ оптический срез макулярной области увеличен до 654 мкм. При обследовании у пациентки была выявлена АГ 1 ст, повышение холестерина до 8,4 ммоль/л, индекс атерогенности 5,5, лейкоцитоз 15 *109, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 20 мм/ч , распространенный кариес 6 зубов, повышение АЛТ, АСТ, ЩФ. Дополнительные обследования позволили поставить пациентке диагноз неполного тромбоза ЦВС смешанного генеза – сосудистого и воспалительного. Пациентке был проведен курс стационарного лечения в виде п/б, в/в, в/м инъекций, а также интравитреальное введение кеналога с положительным эффектом, пациентка выписалась с остротой зрения OS=1,0, с полным прилеганием ОНЭ, резорбцией макулярного отека (фото гл. дна, ОКТ).

восстановлением нормальной офтальмоскопической картины глазного дна и остротой зрения 1,0 (фото, ОКТ).

Однако после очередного удаления зуба у стоматолога, а также подъема АД у пациентки в марте 2014 г. произошел рецидив неполного тромбоза ЦВС (с появлением свежих кровоизлияний, отеком ДЗН и макулы (см. фото, ОКТ ).

Проведена ФАГ, выявлены облитерированные капилляры на периферии глазного дна, зоны ишемии, экстравазального выхода флюоресцеина, макулярный отек (см. фото). Проведена панретинальная лазеркоагуляция сетчатки. (см фото, ОКТ). Однако через 2 недели у пациентки было выявлено повышение ВГД до 26-27 мм рт.ст. (по Маклакову). Была назначена гипотензивная терапия (Комбиган 2 р. в день), что привело к нормализации ВГД до 19 мм рт.ст. (по Маклакову). Пациентке было рекомендовано лечение у стоматолога, лечение и наблюдение у терапевта, контроль АД, нормализация биохимических показателей крови, а также курс системной АБ терапии с терапией НПВС. Рецидив макулярного отека до 623 мкм выявлен через 2 месяца. Проведено эндовитреальное введение антиангиогенного препарата с положительным эффектом в виде полной резорбции отека и восстановлением зрения. (ОКТ до и после введения анти – VEGF препарата) Далее в течение года пациентка находилась под постоянным наблюдением, за это время ей было проведено 5 инъекций ранибизумаба, а также факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ с положительной динамикой,

Положительный эффект от проведенного лечения длился в течение 2 мес., и вновь был выявлен рецидив макулярного отека. Далее было проведено еще 3 инъекции антиангиогенного препарата, и сроки ремиссии отека сократились от 8-10 недель до 3-4 недель. Несмотря на то, что введение антиангиогенного препарата всегда сопровождалось быстрым и полным восстановлением зрения, от дальнейших инъекций антиангиогенного препарата было решено воздержаться изза непродолжительности эффекта.

27

зима 2016 № 1 [37]

ПРАКТИКА

ПРАКТИКА

Учитывая, что в анамнезе у пациентки было повышение ВГД на введение стероидов, решение о применении Озурдекса было принято не сразу. Однако эндовитреальная инъекция Озурдекса была расценена как оптимальный в данной клинической ситуации способ лечения, позволяющий стабилизировать процесс, уменьшить количество и частоту эндовитреальных инъекций с сохранением зрения. В сентябре 2014 г. Острота зрения OS= 0,1 На ОКТ: макулярный отек, центральная толщина сетчатки (ЦТС) - 810 мкм ВГД (по Маклакову) 18 мм рт.ст. (без гипотензивного режима). Проведена эндовитреальная инъекция Озурдекс.

Процедуру инъекции пациентка перенесла легко, без каких-либо осложнений и субъективных жалоб. Макулярный отек на следующий день уменьшился до 450 мкм, и через неделю толщина сетчатки соответствовала норме, острота зрения повысилась до 0,9 (см. фото и ОКТ). ВГД (по Маклакову) - 20 мм рт.ст.

Через 3 недели после инъекции ВГД повысилось до 2728 мм рт.ст. (по Маклакову), назначена гипотензивная терапия (фиксированная комбинация дорзоламид/тимолол 2 р. в день). ВГД снизилось до 18 мм рт.ст. (по Маклакову) и больше не повышалось в течение всего срока наблюдения до настоящего момента. Пациентка находится под наблюдением каждые 3 недели. Через 3 месяца после инъекции Озурдекса наблюдается стабилизация процесса: жалоб нет, острота зрения 0,9-1,0, ВГД 18-19 мм рт.ст. (по Маклакову) на фоне гипотензивной терапии, макулярного отека нет, отмечается уменьшение калибра и извитости сосудов, рассасывание мелких периферических кровоизлияний. Наблюдение продолжается. Через 3 недели после инъекции ВГД повысилось до 27-28 мм рт.ст. (по Маклакову) и была назначена антигипертензивная терапия Косоптом 2 р. в день. Наблюдалась нормализация ВГД до 18 мм рт ст (по Маклакову). Пациентка находилась под нашим наблюдением каждые 3 недели: спустя 2 месяца после инъекции наблюдалась стабилизация процесса: жалоб не предъявляла, острота зрения 1,0, ВГД

28

ПРАКТИКА

ПРАКТИКА

17 мм рт ст (по Маклакову и на 2х Косопте), макулярного отека нет, отмечалось уменьшение калибра и извитости сосудов, рассасывание мелких периферических кровоизлияний. По истечении 3 мес. у пациентки выявились первые признаки рецидива макулярного отека, снизилась острота зрения до 0,8, вместе с этим для поддержания нормального ВГД уже не требовались инстилляции антигипертензивного препарата, поэтому Косопт был отменен. Нарастание макулярного отека потребовало дальнейшего лечения и была сделана повторная инъекция Озурдекса через 4 мес. после первой инъекции. Как и в первый раз, введение пациентка перенесла легко, без каких-либо осложнений и субъективных жалоб. Макулярный отек на следующий день уменьшился с 650 мкм сразу до 329 мкм и через два дня толщина сетчатки соответствовала норме, острота зрения была 1,0. Пациентке рекомендовалось через 1 неделю после инъекции начать капать Косопт 2 р. в день, и на контрольных осмотрах ВГД по Маклакову было 17-18 мм рт.ст. После второй инъекции стабилизация процесса длилась чуть дольше - до 4 мес. Весь этот срок пациентка чувствовала себя хорошо, у нее не было субъективных жалоб, высокая острота зрения (1,0), компенсированное ВГД на каплях, стабильное состояние глазного дна и высокая зрительная трудоспособность. Однако, по истечении действия импланта мы снова имели рецидив макулярного отека. Была сделана 3-я инъекция Озурдекса через 5 мес. после второй. Динамика резорбции макулярного отека и компенсации ВГД не отличались от предыдущих введений. В настоящий момент пациентка находится под дальнейшим нашим наблюдением. Острота зрения 1,0, макулярного отека нет, ВГД компенсировано. Наблюдение продолжается. В нашем случае применение Озурдекса было методом последнего выбора из всех имеющихся в нашем распоряжении способов лечения данной патологии, использование которых не давало длительной стабилизации процесса. Несмотря на то, что у нашей пациентки на стероиды было ожидаемое повышение ВГД, которого мы опасались и по причине которого мы оттягивали более раннее использование Озурдекса, возникшая офтальмогипертензия хорошо купировалась назначением капель и не ухудшала общего состояния глаза и зрительных функций. Назначение капель требовалось, начиная со второй недели от введения и в течение 2-2,5 мес, далее действие стероидов уменьшалось, и ВГД самостоятельно компенсировалось.

Благодаря выбранной тактике лечения, пациентке за последний год было сделано всего 3 эндовитреальных инъекции в амбулаторном режиме. Весь этот период она имела высокую остроту зрения, была работоспособна и лечение переносила комфортно. Наш опыт показал, что введение Озурдекса очень эффективно и безопасно при макулярных отеках, вызванных окклюзией ЦВС.

зима 2016 № 1 [37]

БИЗНЕС

НОВОСТИ

Продолжение, начало на стр. 23 для удовлетворения потребности хирургического сообщества ретинальных хирургов и их пациентов». Акционеры Synergetics также получат дополнительную плату наличными до 1$ за акцию, если определенные коммерческие успехи будут достигнуты после завершения сделки. После тендерного предложения Valeant приобретет все оставшиеся акции через второй шаг слияния компаний по той же цене и на тех же условиях наличными платежами. Совет директоров Synergetics единодушно одобрил сделку, которая, как ожидают, закроется в четвертом квартале и подчинится общепринятым заключительным условиям и регулирующим одобрениям.

• Окружной суд в Гааге (Нидерланды) постановил, что компания i-Optics должна воздержаться от использования в Европейском союзе «вводящих в заблуждение и дискредитирующих рекламных объявлений» со ссылкой на Pentacam. Постановление, предъявленное i-Optics, включает уведомление, которое будет опубликовано на ее вебсайте в течение 2 месяцев. В свое оправдание компания заметила, что сотрудники лишь предположили, что прибор Cassini предлагает «превосходящую точность и достоверность по сравнению с нашим ближайшим конкурентом» (что, в общем-то, является равноценным понятием - примечание ред.). «Решением от 6 августа 2015 года Окружного суда в Гааге предварительно постановлено, что мы не можем обосновать это и нам в дальнейшем запрещено это утверждать». В этой связи компания Oculus заявила, что защитится против любых подобных вводящих в заблуждение и дискредитирующих маркетинговых утверждений, сделанных в том числе за пределами Европейского союза.

• Allergan приобретет AqueSys в сделке за $300 млн наличными. В соответствии с соглашением, предоплата включает регулирующее одобрение и этапные платежи коммерциализации, связанные с главными программами развития AqueSys, включая Xen45 гель-стент. «Граница между доставкой лекарственных средств и медикаментозным лечением начинает размываться, и наша цель состоит в том, чтобы быть лидером в лечении глаз и предлагать нашим врачам и их пациентам целый диапазон решений», - сказал Brent Saunders, президент и исполнительный директор Allergan. «Бескапельное лечение, как с AqueSys MIGS или даже нашим собственным (длительно действующим) биматопростом, который находится в фазе 3 исследования, предлагает врачам и пациентам альтернативу фармацевтической терапии». В Европейском союзе Xen45 зарегистрирован как отдельная процедура или сочетанная с хирургией катаракты для снижения уровня ВГД у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, у которых предыдущие методы лечения не принесли успеха. В США малоинвазивное устройство проходит окончательные клинические исследования. «Я думаю, что нас привлекла к AqueSys их команда, которую собрал их президент Ron Bache; клинические данные, которые стоят за шунтом Xen45; и возможность служить пациентам с дополнительной необходимостью понижения уровня ВГД», - сказал Saunders. В ожидании утверждения Allergan рассчитывает завершить сделку в четвертом квартале. «Рынок MIGS - новый, но растущий рынок, – добавил Saunders. – Все еще есть существенные потребности в медицинской помощи при глаукоме, и поэтому, когда мы смотрим на возможность обеспечить, по данным клини-

БИЗНЕС

НОВОСТИ

ческих исследований, примерно 30% понижение уровня ВГД, мы видим Xen45 как потенциальную возможность (с или без хирургии катаракты) для врачей лечить пациентов и помочь им достигнуть целевого ВГД».

• InSite Vision отвергла соглашение о слиянии компаний с QLT и приняла предложение о слиянии с компанией Sun Pharmaceutical. Сделка наличными оценивается в 0,35$ за акцию, или приблизительно $48 млн в совокупной ценности акций. Совет директоров InSite решил, что незапрашиваемое предложение от Sun Pharma было превосходящим предложением. Под первоначальным планом слияния компаний, о котором объявляли в июне, QLT предлагала приобрести InSite за 0,178$ за акцию. У QLT была возможность договориться с InSite о поправках к условиям соглашения о слиянии компаний.

QLT не предоставила предложение, которое InSite сочла бы превосходящим предложение Sun. В результате, 15 сентября 2015 InSite уведомила QLT, что InSite использует свое право расторгнуть соглашение о слиянии компаний, чтобы заключить соглашение с Sun. InSite заплатила QLT за завершение почти $2,7 млн, плюс все суммы и причитающиеся проценты за обеспечительные кредиты, выданные в связи с соглашением о слиянии компаний. «Правление QLT признает, что это вторая сделка за последние 12 месяцев, которая не осуществилась, оба предложения были заменены предложениями от крупных фармацевтических компаний, которые согласились заплатить существенные премии для приобретения этих активов. В обоих случаях огромная ценность наших предложений была подтверждена последующими премиями. На 75% и 100% свыше нашего предварительного соглашения оценили Auxilium и InSite соответственно», - сказал Jason M. Aryeh, председатель правления QLT. Приобретение Sun Pharma InSite, как ожидают, закончится в четвертом квартале.

• Reichert Technologies объявила о запуске тонометра Ocular Response Analyzer G3. Инструмент измеряет роговичный гистерезис и обеспечивает запатентованное измерение роговично-компенсированного уровня ВГД. Инструмент является третьим в модельном ряду анализаторов глазной реакции и разработан для эффективного измерения офтальмотонуса без подбородочного упора, с улучшенной воспроизводимостью измерений, по сравнению с предыдущими моделями и может соединиться с электронными медицинскими системами записи.

• InnFocus завершила серию С финансирования на $32,8 млн для фонда исследования его MicroShunt дренажной системы. Инвесторы, среди которых Hoya Corporation, Saints Capital Everest, Santen Pharmaceutical и Crown Venture Fund, финансируют заключительную фазу клинических испытаний. «Собранные деньги помогут компании закончить заключительную фазу нашего исследования FDA», - сказал Russ Trenary, президент и исполнительный директор InnFocus. «Мы также очень рады, что двое из наших инвесторов серии С являются крупными офтальмологическими компаниями, что, на наш взгляд, является еще одним подтверждением потенциала нашей технологии». Предполагаемое рандомизированное исследование оценит безопасность и эффективность MicroShunt как альтернативного хирургического лечения всех стадий первичной открытоугольной глаукомы. Информация предоставлена по итогам реферирования оригинальных работ С.А. Жаворонковым, ноябрь 2015 ©

29

зима 2016 № 1 [37]

О ФТА Л Ь М О Л О Г И Ч Е С К А Я Ленинградская область

30

К А Р ТА

РОССИИ

Ленинградская область - субъект Российской Федерации, расположенный на северо-западе европейской части страны. Входит в состав Северо-Западного федерального округа. На севере граничит с Республикой Карелия, на востоке - с Вологодской областью, на юго-востоке - с Новгородской областью, на юге - с Псковской областью. Также имеется граница с Санкт-Петербургом (полуанклав) и с Европейским союзом: на западе - с Эстонией, на северо-западе - с Финляндией. С запада территория области омывается водами Финского залива. Площадь - 83 908 км2 (39-е место среди 85 субъектов РФ), население - 1 775 540 чел. (27-е место), плотность населения - 21,16 чел./км2 (в среднем по РФ - 8,4), удельный вес городского населения - 64,6 %. Главный офтальмолог Комитета по здравоохранению Ленинградской области - Олег Алексеевич Синявский. О.А. Синявский родился в 1960 г. в городе Орше Витебской области. В 1983 г. окончил Смоленский государственный медицинский институт. Специализация по офтальмологии в 1986 г. на базе кафедры офтальмологии Витебского государственного медицинского института. С 1990 г. - ординатор офтальмологического отделения Ленинградской областной клинической больницы (ЛОКБ) со специализацией по болезням сетчатки и стекловидного тела. В 1999 г. защитил кандидатскую диссертацию. С 2005 г. - заведующий офтальмологическим отделением Ленинградской областной клинической больницы, с 2007 г. - главный офтальмолог Комитета по здравоохранению Ленинградской области. Член европейского общества EURETINA. Автор более 40 научных статей по офтальмологии. О.А. Синявский - Олег Алексеевич, охарактеризуйте, пожалуйста, современное состояние офтальмологической службы региона.

- Взрослая офтальмологическая служба 18 районов Ленинградской области представлена стационарным и поликлиническим звеньями, а именно: 9 стационарами (семь основных - Кириши, Пикалево, Кингисепп, Выборг, Всеволожск, Гатчина, Сосновый Бор, и два с дневными стационарами - Подпорожье, Волхов) на 173 койках и офтальмологическим отделением ЛОКБ на 60 коек. В год выполняется около 8 тысяч различных операций. Поликлиническая служба представлена 53 офтальмологическими

районными кабинетами с более чем 490 000 посещениями в год и областной поликлинической службой на базе областной больницы с лазерным центром. Более 100 офтальмологов трудятся в указанных учреждениях. Во всех семи районных офтальмологических стационарах ЛО внедрена бесшовная факоэмульсификация катаракты (от 50 до 85% катарактальной хирургии). Операции производятся на самом современном оборудовании (в основном Infinity). Офтальмологическое отделение ЛОКБ специализируется на витреоретинальной патологии: отслойка сетчатки, пролиферативная диабетическая ретинопатия, ретинопатия недоношенных у взрослых, травматические поражения глаз, макулярная хирургия и - последние 3 года – органосохраняющие операции при увеальной меланоме после стереотаксической радиохирургии с использованием гамма-ножа. Это уникальная современная методика лечения увеальной меланомы, которую мы применили в России одними из первых и имеем сегодня самый большой опыт в этом направлении. Разумеется, мы выполняем все виды операций на переднем отрезке глазного яблока.

- Хотелось бы узнать какие-то особенности, касающиеся организации службы...

- Как и во многих регионах России, до недавнего времени по известным, прежде всего, экономическим причинам, медицинское оборудование офтальмологических кабинетов и отделений в районных центрах в течение нескольких десятилетий практически не обновлялось. В такой ситуации люди устремились в СанктПетербург для получения современной высококачественной офтальмологической помощи. Решением вопроса являлось развитие специализированной офтальмологической помощи на местах. В 2012 году мною была разработана трехлетняя программа модернизации офтальмологической службы Ленинградской области, которая включала: - создание межрайонных офтальмологических стационаров, оснащенных современным оборудованием для бесшовной факоэмульсификации катаракты; - создание межрайонных амбулаторнодиагностических поликлинических отделений с большими диагностическими возможностями и открытием на их базе 6 дополнительных глаукомных кабинетов;

Коллектив офтальмологического отделения ЛОКБ

В операционной ЛОКБ

зима 2016 № 1 [37]

О ФТА Л Ь М О Л О Г И Ч Е С К А Я модернизация оставшихся амбулаторных кабинетов по всей ЛО (41 кабинет для приема взрослого и 18 – для детского населения). Следует отметить, что мы нашли понимание в этом вопросе со стороны администрации больницы и Комитета по здравоохранению Ленинградской области. И произошло невероятное - усилиями врачей офтальмологического отделения ЛОКБ и главного офтальмолога во всех стационарах факоэмульсификация катаракты внедрена в повседневную практику. Важно вспомнить и замечательную работу региональных представителей компании Alcon, которые обеспечивали техническую поддержку проекта. По масштабам и результатам внедрения факоэмульсификации катаракты в районные офтальмологические стационары Ленинградская область занимает лидирующие позиции в России. В 2014 году в районных стационарах ЛО выполнено 1028 факоэмульсификаций катаракты. Все это приблизило медицинскую помощь к месту проживания пациентов и привело к значительному сокращению очереди на данную операцию. Постепенно начинается переоснащение амбулаторно-диагностических поликлинических отделений и офтальмологических кабинетов ЛО.

- Какие тенденции Вы отмечаете в последние годы?

- Несомненен огромный прогресс в мировой и отечественной офтальмологии, особенно в последнее десятилетие. По объему, видам и качеству операций я не вижу значительной разницы между стационаром нашей областной больницы и лучшими клиниками Германии, с которыми мы сотрудничаем (клиника Торстена Беккера в Дортмунде и Клауса Экхардта во Франкфуртена-Майне). Особую гордость, как я уже упоминал, вызывает внедренный в нашей клинике совместно с Радиохирургическим центром международного института биологических систем им. С. М. Березина (А. З. Столпнер, П. И. Иванов) метода органосохранного лечения увеальной меланомы с использованием гамма-ножа. Эндорезекция больших меланом после их девитализации на гамма-ноже – сложная операция, целью которой является не только сохранение глаза, но и зрения. Мы пролечили более 30 пациентов в течение 3 лет, результаты представлены на международных конференциях в Санкт-Петербурге, Москве, Вене, Ницце, Йокогаме. Они весьма обнадеживающие.

- Давайте немного коснемся истоков формирования офтальмологической службы региона…

- Ленинградская областная офтальмологическая служба берет свое начало с открытия консультативного глазного

К А Р ТА

РОССИИ

-

Участники областной офтальмологической конференции

кабинета на углу Лиговского и Невского проспекта в 1938 году одновременно с созданием областной больницы. Через год было основано офтальмологическое отделение ЛОКБ. Организатором и первой заведующей в течение 30 лет была к.м.н. Татьяна Александровна Яловая-Невинская. В годы Великой Отечественной войны глазное отделение функционировало в составе эвакогоспиталя, развернутого на базе областной больницы на улице Комсомола, недалеко от Финляндского вокзала. С 1968 года по 1970 год отделением руководила Наталья Антоновна Колесникова. Всю войну она провела в действующей армии и осталась в памяти коллег как мужественный военный врач. С 1970 года по 1986 год во главе отделения стояла Нинель Дмитриевна Левашова, одна из

первых в России внедрившая в практику микрохирургические офтальмологические операции. Сегодня все операции в офтальмологическом отделении выполняются только под микроскопом. С 1986 года по 2006 год руководителем была Наталья Федоровна Алексеева, которая успешно развивала и сохраняла лучшие профессиональные традиции. В начале 1990-х годов произошло выдающееся событие – благодаря усилиям главного врача больницы Валерия Михайловича Тришина был приобретен самый современный в мире аппарат «Storz–Premiere» для операций на переднем и заднем отрезке глаза. Это был первый такого класса ап-

31

зима 2016 № 1 [37]

О ФТА Л Ь М О Л О Г И Ч Е С К А Я

К А Р ТА

РОССИИ

парат на Северо-Западе и один из первых в России. С этоПри отслойке сетчатки - индивидуальный подход с самым го момента началось стремительное развитие отделения широким ассортиментом высокоэффективных методов с внедрением новейших мировых технологий, с акцентом лечения: пломбирование, баллонирование, витрэктомия и на сложнейшую патологию сетчатки и стекловидного тела, новейшие лазерные технологии. Макулярное баллонирокоторое продолжается и сегодня. Визитной карточкой вание, а также периферическая лазерная коагуляция сетофтальмологического отделения до сегодняшнего дня явчатки при ретиношизисе являются уникальными в мире ляется лечение отслоек сетчатки, ретинотехнологиями, разработанными на базе шизиса, пролиферативной диабетической ЛОКБ при активном участии профессора ретинопатии, травматических поражений Р. Л. Трояновского. Ингибиторы ангиогеглаз, ретинопатии недоношенных, онколонеза используются при макулярном отеке гических заболеваний. В 2003-2004 году различной этиологии и влажных формах произведена масштабная реконструкция макулодистрофии. офтальмологического отделения со строи- В чем видите сложности, болевые тельством операционной по европейским точки на современном этапе? Какие стандартам при активном участии В.М. Тривозможны пути решения? шина и О.А. Синявского. Большой вклад в - Главные проблемы на сегодняшний развитие областной офтальмологической день – это все-таки техническое оснащеслужбы внесла кафедра офтальмологии ние районных поликлиник и стационаров, ВМедА в лице Б.Л. Поляка, В.В. Волкова, которое по-прежнему во многих местах И.А. Завьялова, Н.А. Ушакова, В.Г. Шиляене соответствует стандартам. Необходима ва, П.В. Преображенского, М.М. Шишкина, постоянная модернизация не только меБ.В. Монахова, М.М. Дронова, Э.В. Бойко, дицинских служб, которые увеличивают Д.С. Горбачева. Особенно значительную продолжительность жизни, но и, конечно, роль во внедрении самых современных Профессор Р. Л. Трояновский офтальмологической службы, ибо без зреспособов лечения заболеваний сетчатния жизнь человека неполноценна. Очень ки, стекловидного тела, новообразований глаза и орбиты, важно на местах решать кадровые вопросы, помогать с травматических повреждений глаза и орбиты сыграл проприобретением жилья перспективным специалистам. Сейфессор Роман Леонидович Трояновский, который около 40 час мы страдаем от недостаточных объемов оказания медилет является консультантом отделения. цинской помощи по ОМС. Так, районные стационары могли - Кто способствовал Вашему становлению в пробы в 2-3 раза больше выполнять факоэмульсификации кафессии? таракты, однако фонды ОМС не предоставляют такую воз- Мой учитель в офтальмологии - профессор Роман можность. Областная больница не имеет федеральных квот, Леонидович Трояновский (ученик профессора Вениамина что не позволяет больным из других регионов получать Васильевича Волкова) - один из основателей витреоребесплатное лечение, например, при увеальной меланоме, тинальной хирургии в Советском Союзе и России. Роман сложной витреоретинальной патологии (ретинопатия недоЛеонидович много лет служил в Военно-медицинской аканошенных, синдром Стиклера, тяжелая пролиферативная демии, два года возглавлял офтальмологическую службу в диабетическая ретинопатия), которое могут предложить Кабуле. Выдающийся человек, вложивший все свои силы в единичные клиники в России. Большое количество квот развитие офтальмологической службы страны. Где бы он ни (ОМС, ВМП) предлагается федеральным клиникам, которые работал, везде появляются новые методы лечения и ученизачастую под тем или иным предлогам отказывают в лечеки. Всем, что умею в лечении тяжелых офтальмологических нии сложных пациентов. заболеваний, я обязан профессору Р. Л. Трояновскому. И, конечно, очень болезненный вопрос о доступности - Как развивается отделение под Вашим руководдорогостоящих высокоэффективных офтальмологических ством? препаратов, таких как луцентис, озурдекс. Во всем мире, в - Я возглавляю отделение с 2005 года. За этот период том числе в Европе и США, наряду с луцентисом использупроизошла полная модернизация отделения по образцу ется авастин, который в 20 раз дешевле, но в большинстве лучших европейских офтальмологических клиник со стаслучаях обладает такой же эффективностью. Я не вижу дружировкой сотрудников в Германии, Англии, Финляндии. гого выхода для наших пациентов, особенно в условиях сеСформирован замечательный, высокопрофессиональгодняшнего кризиса, как только официальное разрешение ный коллектив врачей-офтальмологов (Родина Л.Н., Голоиспользования авастина для лечения различных офтальвин А.С., Кузнецова Е.С., Солонина С.Н., Тоялинова Т.М., Тимологических заболеваний. В этом направлении можно билов А.В., Христиченко Е.Ю., Русакевич Т.Л., Салаев Х.А.), воспользоваться опытом наших белорусских коллег. врача-анестезиолога Астапенко А. М., медицинских сестер, - В заключение попрошу Вас рассказать интерессреднего медицинского персонала. Душой коллектива ный случай из практики…

- Вспоминается письмо в газету от благодарной пациентявляется старшая медицинская сестра Е.П. Плужникова. ки: «Извините за почерк – плоховато вижу, но хотела бы выЗа эти годы внедрена практически 100% бесшовная фаразить огромную благодарность офтальмохирургу Синявскокоэмульсификация катаракты с имплантацией самых сому Олегу Алексеевичу, который прооперировал мои глаза». временных моделей интраокулярных линз (асферических, - Олег Алексеевич, остается пожелать Вам покоремультифокальных, торических) и бесшовная витрэктомия ния новых вершин на пути преобразования офталь23G и 25G. Отмечается большой прогресс в лечении отмологической службы Ленинградской области! слоек сетчатки, тяжелых форм пролиферативной диабетической ретинопатии, травм глаза, макулярных разрывов и Материал подготовил макулярного фиброза, глаукомы, макулярного отека. При к.м.н. Р.В. Авдеев, октябрь 2015 глаукоме применяются импланты последнего поколения.

32

зима 2016 № 1 [37]

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС Памятные офтальмологические даты 2015 года ИСТОРИКО-МЕДИЦИНСКИЕ СОБЫТИЯ 300 лет – открыт первый в России военно-морской госпиталь – Адмиралтейская гошпиталь (Петербург, 1715).

250 лет – «Вольное экономическое общество» – первое русское научное общество, сыгравшее важную роль в пропаганде гигиенических знаний и распространении оспопрививания (1765).

50 лет – указ Президиума Верховного Совета СССР «Об учреждении Дня медицинского работника» (1965, 10 декабря). НАУЧНОМЕДИЦИНСКИЕ ОТКРЫТИЯ 175 лет – описание синдрома мерзебургской триады – зоб, экзофтальм, тахикардия (базедова болезнь) (К. Basedow, 1840). ОСНОВАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС офтальмологии и взаимоотношения организма и органа зрения.

150 лет со дня рождения Эмиля ГРОСА (Е. Grosz, 18651941), известного венгерского офтальмолога, первого директора глазной клиники Будапештского университета, автора (совместно с К. Ноог) многотомного венгерского руководства по глазным болезням и ценных работ по трахоме и глаукоме, основателя двух венгерских журналов («Офтальмология» и «Усовершенствование врачей»). Был первым президентом Международной организации по борьбе с трахомой, созданной в 1929 г.

125 лет со дня смерти Виктора Феликса ШОКАЛЬСКОГО (V.F. Shokalsky, 1811-1890), выдающегося польского офтальмолога, директора офтальмологического института кн. Любомирских в Варшаве, профессора глазных и ушных болезней в Главной школе, переименованной впоследствии в Императорский Варшавский университет. Автор книги «О выборе и употреблении очков в гигиеническом и терапевтическом отношениях» (СПб., 1849).

������� ���������

100 лет – основан Ростовский государственный медицинский университет. Открыта кафедра глазных болезней. Первый заведующий – К.Х. Орлов (1875-1952). ВЫХОД В СВЕТ ТРУДОВ 100 лет – «Глаукома, ея этиология и лечение» (К. Ноишевский, 1915).

75 лет – «Офтальмологические очерки» (М.И. Авербах, 1940).

50 лет – «Глаукома в сочетании с трахомой» (Ц.Ю. Каменецкая, 1965).

25 лет – «Вторичная глаукома» (М.Б. Вургафт, 1991). ОСНОВАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ ЖУРНАЛОВ 250 лет – журнал «Der Landarzt» («Сельский врач», Митава, ныне Елгава, Латвия, 1765). ПЕРСОНАЛИИ 150 лет со дня рождения Людвига БАХА (L. Bach, 18651912), крупного немецкого анатома. Л. Бах известен работами по структуре сетчатой и роговой оболочек глаза у людей и животных, иннервации внутренних глазных мускулов, сосудов и век, а также исследованиями симпатической

Сообщения о нежелательных явлениях следует отправлять в адрес компании ООО «Аллерган СНГ САРЛ» Россия по телефону +7 (495) 778-98-25 или по электронной почте: MW-MedInfo@Allergan.com Комбиган® (бримонидин 2 мг/мл + тимолол 5 мг/мл), капли глазные – ЛСР-007279/10,«Аллерган Фармасьютикэлз Айэрлэнд», Ирландия Ганфорт® (биматопрост 0,3 мг/мл + тимолол 5 мг/мл), капли глазные – ЛСР-007278/10, «Аллерган Фармасьютикэлз Айэрлэнд», Ирландия

100 лет со дня смерти врача и юриста А.И. СКРЕБИЦКОГО (18271915). Всю жизнь посвятил борьбе со слепотой в России. Принимал активное участие в основании Попечительства Императрицы Марии Александровны о слепых, был членом Попечительского совета. Способствовал книгопечатанию для слепых. Автор книги «Воспитание и образование слепых и их призрение на Западе» (1903).

Альфаган® Р (бримонидин, 0,15%), капли глазные – ЛСР-008980/10, «Аллерган, Инк», США

100 лет со дня смерти Федора Федоровича ЭРИСМАНА (18421915, род. в г. Гонтеншвиле, Швейцария), отечественного гигиениста, одного из основоположников общественной медицины в России. С 1869 г. работал в России. Занимался частной практикой по глазным болезням. Изучал гигиену зрения и издал труд: «Влияние школ на происхождение близорукости» (1870). В 18721877 гг. опубликовал первое на русском языке руководство по гигиене. С 1882 г. доцент, а затем профессор кафедры гигиены Московского университета. Создал научную школу гигиенистов. Под его руководством был организован Гигиенический институт Московского университета (1890), у здания которого установлен ему памятник. ООО «Аллерган СНГ САРЛ»: 109004, г. Москва, ул. Станиславского, дом 21, строение 2,тел.: +7 (495) 974 03 53, www.allergan.ru Перед назначением препарата, пожалуйста, ознакомьтесь с полной инструкцией по медицинскому применению

*Высокоселективный альфа2-адреномиметик – единственный в Росии (www.rlsnet.ru) 1. Schwartzenberg, Buys. Ophthalmol 1999;106:1616-20; 2. Goci et al. Eur J Ophthalmol 2005;15(5):581-590; 3. EGS Guidelines, III Edition, 2008.; 4. Konstas AG et al. Br J Ophthalmol, 2010;94:209-13; 5. EGS Guidelines, III Edition, 2008.

RU/0013/2013

33

зима 2016 № 1 [37]

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС 90 лет со дня рождения профессора Маргариты Васильевны ЗАЙКОВОЙ (1925-2005). Заведовала кафедрой Владивостокского государственного медицинского института. Установила зависимость клинического течения глаукомы от климато-географической зоны. Заведовала кафедрой офтальмологии Ижевского медицинского института. Предложила новые операции при глаукоме. Автор монографии «Пластическая офтальмохирургия» (1969; 1980).

90 лет со дня рождения профессора Мира Сергеевича РЕМИЗОВА (1925-2000). Работал на кафедре глазных болезней Ярославского медицинского института. Описал важный для ранней диагностики глаукомы симптом «кобры». Им описаны феномен повышения офтальмотонуса при болевых ощущениях в глазу, феномен обесцвечивания эписклеральных вен при глаукоме. Предложены модификации антиглаукоматозных операций (трабекулодиализ).

90 лет со дня рождения профессора Юрия Захарьевича РОЗЕНБЛЮМА (1925-2008). Развил новое направление в офтальмологии – офтальмоэргономику. Организовал в МНИИ ГБ им. Гельмгольца первую специальную лабораторию офтальмоэргономики (позднее – офтальмоэргономики и оптометрии, 1987). Автор монографии «Оптометрия» (1991; 1996). Создатель оптометрической службы в современной России.

85 лет со дня рождения Алевтины Федоровны БРОВКИНОЙ (1930), российского офтальмоонколога, академика РАН, заслуженного деятеля науки, лауреата Государственной премии (1984). С 1976 г. – руководитель отделения офтальмоонкологии и радиологии Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. С 2004 г. – профессор кафедры офтальмологии с курсами детской офтальмологии и офтальмоонкологии и орбитальной патологии РМАПО. Исследования посвящены диагностике и лечению онкологических заболеваний глаза, придаточного аппарата и заболеваниям орбиты. Разработала комплексную систему лечения офтальмоонкологических больных. Под ее руководством созданы контактные бета-аппликаторы для лучевой терапии, микрохирургические инструменты для операций на орбите. Удостоена премий им. В.П. Филатова (1975), им. академика М.И. Авербаха (1985) и Премии Правительства РФ (2000).

34

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС 75 лет со дня рождения профессора Юрия Сергеевича АСТАХОВА (1940). Главный офтальмолог Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (с 1985 г.). С 1992 - 2013 гг. – заведующий кафедрой офтальмологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Директор городского офтальмологического центра на базе ГМПБ №2. Член правлений Российского и Санкт-Петербургского научных обществ офтальмологов, вице-президент Российского глаукомного общества и Межрегиональной Ассоциации врачей-офтальмологов России, член Американской академии офтальмологии. С 2008 г. – главный редактор основанного им журнала «Офтальмологические ведомости».

75 лет со дня рождения Евгения Ивановича СИДОРЕНКО (1940), российского специалиста в области детской офтальмологии, членакорреспондента РАН, заслуженного деятеля науки. С 1989 г. – заведующий кафедрой глазных болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова. Научные исследования посвящены использованию инфразвука в офтальмологии, перинатальной офтальмологии, гипоксическим состояниям. Открыл явление инфразвукового фонофореза, позволяющего значительно повысить эффективность медикаментозного лечения. Разработал двухэтапный метод, включающий ирригационную дробную терапию, позволившую существенно повысить эффективность медикаментозного лечения при терапии частичных атрофий зрительного нерва.

50 лет со дня смерти Александра Васильевича РОСЛАВЦЕВА (1899-1965), отечественного офтальмолога. Директор Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (1954-1965). Труды посвящены физиологии, гигиене и проф- патологии зрения. Предложил приборы для исследования зрительных функций. Принимал активное участие в ликвидации трахомы в СССР. Уделял большое внимание ранней диагностике глаукомы и диспансерному обслуживанию больных глаукомой. По его инициативе в институте организован «дневной стационар» для больных глаукомой. К.пед.н. Н.А. Емельянова, Москва, 2015 © ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко»

коррекция зрения - цикл тематичевования (72 часа) енствования врачей-офтальмологов е Консультативно-диагностического ьмологических отделений для стациотделения лазерной офтальмохиклинической больницы №15 им. тделения офтальмологии ФГУ «2-й ндрыка», оснащенных современным терапевтическим и хирургическим

АБСТРАКТЫ

2

144 ч 144 ч 144 ч 144 ч

26.04 – 08.05 29.11 – 11.12

72 ч 72 ч

18.01 - 30.01 15.03 – 27.03 14.06 – 26.06 27.09 – 09.10 06.12 – 18.12

72 ч 72 ч 72 ч 72 ч 72 ч

зима 2016 № 1 [37]

Контактная и очковая коррекция зрения

ТУ

Факоэмульсификация

ТУ

Врачи-офтальмологи

АБСТРАКТЫ 3

29.03 – 24.04 7.05 – 12.06 20.09 - 16.10 01.11 - 27.11

АБСТРАКТЫ Врачи-офтальмологи

Эффективность аналогов ая информация и запись на цик4 ФакоэмульсиСтажировка простагландинов при различных фикация на рабочем 0 49 30; 8 (916) 189 72 59 Адрес: месте ул. Вешняковская, 23 типах открытоугольной глаукомы 5 Рефракционная ТУ

АБСТРАКТЫ

Применение препарата Врачи-офтальмологи По заявкам 144 ч Бримоптик до операции у пациентов Врачи-офтальмологи 07.06 – 19.06 72с ч глаукомой с целью ных болезней лечебного факульофтальмохирургия 18.10 – 30.10 72 ч уменьшения интраоперационного Актуальность. Аналоги простагландинов широко 6 Диагностикаглаукомы ТУ во Врачи-офтальмологи 01.03 – 13.03 72 ч ета усовершенствования врачей открытоугольной применяются в лечении кровотечения и лечение глаукомы 19.10 – 31.10 72 ч фтальмология». Зав. курсом проф. многих странах мира, и являются препаратом выбора. В

ногороднимнашей врачам, приезжаю7 Офтальмология ПП Врачи-офтальмологи, 01.03 – 19.06 Одним 576 ч из осложнений во время фиАктуальность. стране эти препараты также получают широкое имеющие перерыв 06.09 – 25.12 предоставляется общежитие гос-

стулизирующих оперативных вмешательств при хирурприменение. Поэтому изучение эффективности этих пре- в работе более 5 лет гии глауком является кровотечение, которое является паратов в нашем регионе является актуальным.

8 Офтальмология Клиническая Выпускники 01.09 2 года причинойс излишнего применения коагуляции сосудов, Цель работы - проведение сравнительногоординатура анализа медвузов, ç‡¯Ë ÍÓÌÍÛÒ˚ врачи лечебного недостаточного обзора операционного поля и интра- и гипотензивного эффекта препарата Тафлупрост 0,0015% ÏÓÚË ÒÚ. 2 27 профиля послеоперационных побочных явлений.

(Santen. Финляндия) при различных формах открыто «ÔÓÎÂÁÌ˚» ÍÓÌÙÂÂ̈ËË Цель. Применение препа9 Офтальмология Аспирантура Врачи-офтальмологи с 01.09 3 года угольной глаукомы.

4 года рата Бримоптик (Ликвор, АрМатериал „Ó‰‡. ëÏÓÚË ÒÚ.

20 21 и методы. 54 мения) с целью уменьшения пациента (104 глаза) с открыС заявками на обучение обращаться на кафедру оф- кровоточивости во время хитоугольной глаукомой. 1 груптальмологии ФГОУ ИПК ФМБА России. Адрес: г. Москва рургии глауком у пациентов с па – 16 пациентов с первичной 123098, ул.Гамалеи, д.15, корп.4. Телефон/факс: открытоугольной глаукомой, (495)196 65 17 e-mail: ophthalmo@mail.ru Веб-сайт: первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).

2 группа – 20 пациентов с от- www.ophthalmo.ru Материал и методы. В искрытоугольной пигментной ты! следование были включены глаукомой, третья группа – 18 ÖÊ„ӉÌ˚È „‡ÌÚ êÉé 30 пациентов с первичной отпациентов с первичной псевëÏÓÚË ÒÚ. 2/ крытоугольной глаукомой, кодоэксфолиативной открытоугольной глаукомой. Средний Сотрудничество торых разделили на 2 группы. Первая группа, 15 пациентов с возраст по группам составил è˄·¯‡ÂÏ ÍÎËÌËÍË, ͇Ù‰˚, ‡Í‡‰ÂÏËË, ËÌ62,5±13, 64±11 и 65±12 лет ÒÚËÚÛÚ˚, ÓÚ‰ÂÎÂÌËfl Ë ˆÂÌÚ˚ Í ‚Á‡ËÏÓ‚˚„Ó‰ÌÓ- ПОУГ, которым за 20 минут до соответственно. СоотношеÏÛ ÒÓÚÛ‰Ì˘ÂÒÚ‚Û: ÔÛ·ÎË͇ˆËË ‚‡¯Ëı ÌÓ‚ÓÒÚÂÈ операции закапали препарат ̇ Ò‡ÈÚ www.GlaucomaNews.ru Ë ‚ Ô˜‡ÚÌÓÈ Бримоптик. Вторую, контрольние женщин и мужчин в пер‚ÂÒËË GlaucomaNews – çéÇéëíà ÉãÄìäéåõ. ную группу, составили 15 павой группе 55,4% / 46,6%, во éÚÔ‡‚ÎflÈÚ ‚‡¯Û ËÌÙÓχˆË˛ ÔÓ ‡‰ÂÒÛ eye@eyenews.ru циентов с ПОУГ, которым за 20 второй группе – 60% / 48% и минут до операции закапали 46/54 в третьей группе. Всем препарат Тимолол 0,5% (Санпациентам был назначен претен, Финляндия). Средний возпарат Тафлупрост 0,0015% раст пациентов первой группы один раз в день в 21:00. Всем пациентам применяли стан- Ежедневные новости офтальмологии на сайте www.EyeNews.ru составил 52±8,2 лет, во второй группе - 51±9,4 лет. Из исследартные офтальмологичедований были исключены паские обследования, включая циенты с сахарным диабетом, острый лекарственный тест, тяжелыми формами артерисуточную тонометрию. Сроки альной гипертонии, коагулопанаблюдения составили 16 нетиями. Всем пациентам были дель. выполнены операции синусРезультаты. Показатели трабекулоэктомия, путем высреднего снижения ВГД за полнения лимбального конъ16 недель в первой группе юнктивального доступа.

7,8 мм рт.ст. (на 27%) (p<0,001), Результаты и выводы. Результаты показали что во второй группе 5,0 мм рт. ст. (на 20%) (p<0,001) и в трепри закапывании Бримоптика до операции наблюдатьей группе 7,3 мм рт. ст. (на 25%) (p<0,001). Средние суется уменьшение калибра сосудов и снижается необточные колебания уровня ВГД через 16 недель составил ходимость интраоперационной коагуляции сосудов, по 2,2 мм рт.ст. в первой группе, 3,3 мм рт.ст. во второй группе сравнению с контрольной группой. Мы не наблюдали и 2,3 мм рт.ст. в третьей группе пациентов. ни одного случая кровоизлияния в переднюю камеру во Вывод. При всех видах открытоугольной глаукомы время операции. А во второй группе у 3 пациентов напрепарат тафлупрост оказывает значительный гипотенблюдали кровоизлияние в переднюю камеру. Рекомендузивный эффект. Гипотензивный эффект клинически знается применение препарата Бримоптик за 15-20 минут чимо выше при первичной открытоугольной глаукоме и до операции с целью профилактики кровотечений во псевдоэксфолиативной глаукоме и ниже при пигментной время операции. открытоугольной глаукоме. Каримов Р.Й., Каримова М.С., Каримов У.Р., Каримов У.Р. Сырдарьинская областная Сырдарьинская областная офтальмологическая больница, офтальмологическая больница, г. Гулистан, Узбекистан, ноябрь 2015 © г. Гулистан, Узбекистан, ноябрь 2015 ©

Конгресс РГО в 2016 году? Обязательно!

35

зима 2016 № 1 [37]

ЮБИЛЕИ

ЮБИЛЕИ

В.И. Кобзева – врач, педагог и ученый Вера Ивановна Кобзева родилась 24 июля 1926 года на станции Таловая, районном центре Воронежской области. Трудный был ее путь к высшему образованию. Отец репрессирован в 1937 году. Многодетная семья жила на скромную зарплату матери бухгалтера. Пытливый ум, трудолюбие и способность к самоограничению позволили ей добиться поставленной цели. В 1949 году она заканчивает Киргизский государственный медицинский институт в г. Фрунзе. После окончания клинической ординатуры работает врачом-окулистом Республиканской клинической больницы в г. Фрунзе, ассистентом кафедры глазных болезней Киргизского медицинского института. После защиты кандидатской диссертации в 1956 году работает ассистентом кафедры глазных болезней Оренбургского медицинского института. В 1962 году переводится на должность доцента кафедры глазных болезней Кемеровского медицинского института. В 1975 году защищает докторскую диссертацию, а 1977 году ей присваивается звание профессора. С 1964 по 1996 годы заведовала кафедрой глазных болезней. Здесь, в Кемерово, в полной мере реализовался ее талант врача-клинициста и педагога. Она в постоянном поиске новых подходов в диагностике и лечении глазных болезней. Ее знание патологии глазного дна можно назвать энциклопедическим. Она распознает даже очень редко встречающиеся формы заболеваний глаз. Виртуозно владеет хирургической техникой, постоянно вносит коррективы в классические операции и является автором многих оригинальных операций на глазном яблоке и его придатках. Превосходный лектор. Логикой своих рассуждений она способна увлечь любую аудиторию, как студенческую, так и врачебную. Подавляющее большинство врачей Кемеровской области и десятки за его пределами по праву считают себя ее учениками. Неоценим вклад В.И. Кобзевой в становление и развитие офтальмологической помощи населению Кемеровской области. При ее непосредственном участии как внештатного главного офтальмолога облздравотдела и заведующей кафедрой создавалась и до сих пор

36

ЮБИЛЕИ

ЮБИЛЕИ

действует система ранней диагностики и диспансеризации больных глаукомой, охраны зрения детей, профилактики глазного травматизма, внедрялась микрохирургия глаза, строилась областная офтальмологическая больница. На протяжении почти 40 лет В.И. Кобзева возглавляет областное научнопрактическое общество офтальмологов и является бессменным членом Всероссийского общества офтальмологов. Кемеровское общество офтальмологов – одно из немногих активно работающих в стране. В.И. Кобзева – автор более 200 статей, десятков рационализаторских предложений и методических разработок по различным аспектам клиники глазных болезней и методов преподавания офтальмологии студентам и врачам. Труд В.И. Кобзевой отмечен высокими наградами. Она кавалер ордена «Дружба народов», заслуженный врач Российской Федерации, Почетный гражданин Кемеровской области. Свой юбилей Вера Ивановна Кобзева, профессор кафедры глазных болезней Кемеровской государственной медицинской академии, встречает полная новых замыслов и увлекает молодежь своим преданным служением однажды и навсегда выбранному делу. Заслуженный врач РСФСР, к.м.н. А.Ф. Шураев Информация от 2006 года

Сегодня, 2 сентября 2013 года, удалось разговорить Веру Ивановну на тему ее детства. С болью рассказала она о раскулаченном дедушке, о репрессированном в 1937 году отце, участнике Гражданской войны, красном кавалеристе. На попечении матери, скромного бухгалтера, осталось трое детей, где старшей была Вера. Война застала семью на станции Таловая. Жили они в доме, расположенном между шоссейной и железной дорогой, а поэтому постоянно подвергались бомбовым атакам немецких самолетов. Была свидетелем гибели наших красноармейцев в результате этих налетов.

зима 2016 № 1 [37]

ЮБИЛЕИ

ЮБИЛЕИ

К юбилею Веры Ивановны Кобзевой Товарищи! Главное в нашей программе Отнюдь не в ученой прозе. Посвящается заседание Вере Ивановне Кобзевой.

Человеку с буквы большой

И врачу с беспокойной душой.

Консультанту, чей взгляд и совет

Всегда озаряет свет. Офтальмологу милостью божьей, И портняжному мастеру тоже, И учителю по призванию - Нашей Кобзевой Вере Ивановне!

Хотелось бы слышать сегодня слова:

«Говорит Москва! Говорит Москва! Работают все радиостанции Советского Союза …»

Но нет. Не вынести торжественности груза … Может, к тому же, шефиня моя Выразить неудовольствие. (Не будем скрывать и сегодня, друзья, Ей это несколько свойственно).

Ей нужно чуть-чуть потерпеть, помолчать,

Прослушать стихи, не взрываться.

Сейчас со стихами я буду кончать.

Начну, так сказать, закругляться. Мы, все офтальмологи области, Желаем Вам искренне бодрости.

В результате слияния Pfizer и Allergan будет создана крупнейшая в мире фармацевтическая корпорация. Pfizer ведет переговоры о поглощении Allergan, в результате чего будет создана крупнейшая в мире фармацевтическая корпорация с рыночной капитализацией, превышающей 300 миллиардов долларов. Данные о слиянии подтвердили 2 источника, знакомые с ситуацией. Исполнительный директор Pfizer Ян Рид недавно провел переговоры со своим коллегой из Allergan Брентом Сандерсом, рассказали источники, которые, однако, говорят о том, что обсуждение этой сделки находится на начальной стадии. Рыночная стоимость Pfizer, второй крупнейшей фармацевтической компании в США, достигает 218 миллиардов долларов. Рыночная стоимость Allergan - порядка 113 миллиардов долларов. Если сделка будет завершена, то объединенная компания Pfizer-Allergan обгонит крупнейшую в мире фармацевтическую компанию Johnson&Johnson, рыночная капитализация которой достигает 277 миллиардов долларов. Pfizer, Allergan, J&J и Gilead считаются компаниями, которые стремятся совершать подобные крупные сделки: с начала этого года в фармацевтическом секторе отмечается резкий рост числа подобных сделок на общую сумму 850 миллиардов долларов. Покупка Allergan, которая известна как производитель Botox, позволит Pfizer завершить долгожданную «налоговую инверсию», которая приведет к снижению налога на прибыль организации в США. Юридический адрес Allergan - в Ирландии, поэтому компания в прошлом году заплатила налог в 4,8% по сравнению с 25,5%, которые заплатила Pfizer. Консультант Pfizer недавно в интервью Financial Times заявил, что Рид полагает, что поглощение Allergan, которая по-прежнему считается американской компанией, несмотря на юридический адрес в Ирландии, вызовет меньше осуждения, чем поглощение GlaxoSmithKline, британской фармацевтической компании, которая часто воспринима-

ЮБИЛЕИ

ЮБИЛЕИ

Успехов научных. Дерзать Вам и цвесть. Всегда оставаться такою, как есть!

Уважая научную маму,

Я все ей поведать открыто и прямо

Обязан. И с полной ответственностью

Снимаю с себя ответственность. Потому что фактически я ни при чем. (не считая вот этого творчества). Хатминский, Пронин и Головачев – Торжественности заговорщики.

А также иные, к ним примкнувшие

В эти дни и недели минувшие.

Но закоперщиком из-за кулис

Шураев был, областной окулист. Расчетливый западно, мудрый восточно, Все обстоятельства взвесил он точно. И так получилось, что поздно иль рано Нам снова идти по стезе ресторанной. Опрос анкетный, но не гласный Показывает: мы согласны Уничтожить все винные запасы «Сибири», «Солнечного» или же «Кузбасса» За здоровье Веры Ивановны! Д.м.н. И.И. Калачев Информация от 2013 года

ется как потенциальная цель для поглощений. В прошлом году Pfizer попыталась приобрести за 118 миллиардов долларов компанию AstraZeneca с юридическим адресом в Лондоне, однако компании пришлось оставить свои попытки перед лицом серьезного сопротивления со стороны высшего менеджмента AstraZeneca, а также британских политиков и местных СМИ. В начале этой недели Рид заявил, что он обязан перед инвесторами и сотрудниками компании снизить налоговую ставку. Многие компанииконкуренты завершили налоговую инверсию в течение последних нескольких лет, поэтому Pfizer стало сложнее конкурировать. «Сотрудники Pfizer хотят работать в развивающейся успешной компании в будущем. Их работа и карьера зависят от этого. Чтобы быть успешными в будущем, нам необходимо иметь конкурентоспособную налоговую ставку. Именно поэтому данный вопрос так важен для нас»,- заявил Рид. Инвесторы и аналитики уже давно намекали на слияние Pfizer и Allergan, а крупные акционеры обеих компаний предлагали, чтобы Сандерс заменил Яна Рида на посту исполнительного директора, после того как 62-летний Рид уйдет на пенсию. Некоторые эксперты отмечают, что сейчас для Pfizer наступил идеальный момент для такой сделки: котировки акций фармацевтических компаний в последние несколько недель снизились, что стало результатом обещаний Хиллари Клинтон, кандидата на пост президента США от Демократической партии, применить самые решительные меры в отношении пересмотра цен на медикаменты, однако котировки акций Pfizer показывают относительно неплохие результаты. Тем не менее Рид отметил, что хотя котировки акций в секторе снизились, акционеры и руководители компаний не смогли пересмотреть свои ожидания и прогнозы относительно того, сколько будут стоить их компании при продаже. Источник: www.vestifinance.ru и Financial Times (http://www.ft.com/home/europe)

37

«Барометр диабетической ретинопатии»: современные вызовы и перспективы решения проблемы Не секрет, что сахарный диабет (СД) нередко называют «эпидемией нового тысячелетия». При сохранении существующих темпов прогрессирования распространенность заболевания через 20 лет может превысить цифру в 500 миллионов человек. Диабетическая ретинопатия (ДР) является частым осложнением СД и диагностируется примерно у трети больных (около 93 млн человек), занимая лидирующие позиции среди причин необратимой слепоты среди лиц трудоспособного возраста. Неудивительно, что проблема диабетических поражений органа зрения была одной из основных тем, обсуждавшихся на крупном международном конгрессе Euretina-2015, прошедшем 17-20 сентября в Ницце (Франция). Около 30 семинаров форума так или иначе затрагивали широкий спектр вопросов данной патологии: проблемы этиопатогенеза, ранней диагностики, различных методов и технологий медикаментозного, лазерного и хирургического лечения. Несмотря на определенные успехи в вопросах организации офтальмологической помощи больным с СД, целый ряд объективных причин (увеличение общей заболеваемости, возрастание продолжительности жизни и др.) позволяют сделать неутешительный прогноз относительно количества пациентов с ДР и диабетическим макулярным отеком (ДМО) в ближайшей перспективе. С учетом социальной значимости заболевания, особое значение приобретают многоцентровые исследования, позволяющие оценить текущую ситуацию с диагностикой и лечением ДР. Одним из таких исследований, вызвавших серьезный резонанс и значительный интерес у офтальмологов, диабетологов и организаторов здравоохранения повсеместно в мире, стал международный проект «Барометр диабетической ретинопатии», результаты которого были представлены на конгрессе в рамках отдельного медиа-брифинга и серии круглых столов. Проект был инициирован такими организациями, как Международная федерация диабета (International Diabetes Federation, IDF), Международное агентство по предотвращению слепоты (International Agency for the Prevention of Blindness, IAPB) и Международная федерация по изучению проблем старения (International Federation on Ageing, IFA) при поддержке компании Bayer Pharma AG. Конечная цель исследования – глобальная приверженность сохранению здорового зрения через осознание, доступ к лечению и образованию пациентов и врачей.

38

В рамках «Барометра» в 41 стране мира, включая страны Европы, Северной и Южной Америки, Африки, Ближнего Востока, Азии и Океании, было проведено широкомасштабное исследование среди пациентов с СД (3590 человек) и медицинских работников (1451 респондент). Исследование позволяет по-новому взглянуть на качество жизни людей, живущих с диабетическими поражениями глаз, равно как и всех остальных диабетиков, вынужденных контролировать свое состояние на протяжении жизни и сталкивающихся с потенциальной угрозой потери зрения; оценить перспективы специалистов здравоохранения, врачей общей практики, офтальмологов и эндокринологов, которые дают рекомендации по здоровому образу жизни, обследованию и лечению своих пациентов с СД. Организаторами проекта были поставлены весьма серьезные, амбициозные и социально значимые задачи: оценить уровень осведомленности о профилактике, диагностике, прогнозировании и лечении ДР среди людей с СД и медицинских работников; изучить и оценить существующие клинические подходы к ведению пациентов с ДР; изучить наличие и возможности использования программ и сервисов для поддержки людей с ДР; оценить социальные и экономические последствия ДР; и, наконец, разработать рекомендации для национальных программ в области здравоохранения, направленных на борьбу с ДР. Полученные результаты были представлены в виде докладов известных специалистов по четырем основным аспектам: осведомленность, диагностика, лечение, социально-экономическое влияние заболевания. Осведомленность среди пациентов о потере зрения как осложнении СД оказалась достаточно высока, однако многие из них не заботятся о своем состоянии надлежащим образом и не стараются сделать все возможное, чтобы избежать этих последствий. 8 из 10 опрошенных знают, что потеря зрения является осложнением СД и именно это потенциальное осложнение заболевания беспокоит их более всего. Более четверти взрослых больных считают, что они недостаточно хорошо контролируют свое заболевание, при этом в качестве основного препятствия указываются погрешности в диете и высокая стоимость медицинских услуг. Примерно 1 из 4 пациентов признает, что не предпринимает никаких активных действий для предотвращения потери зрения. Более 10% респондентов никогда не обсуждали с лечащим врачом возможные офтальмологические проблемы, а каждый шестой получил необходимую информацию уже после появления симптомов диабетических поражений глаз. Долгое ожидание приема, сложный процесс получения направления к офтальмологу в сочетании с высокой

зима 2016 № 1 [37]

НОВЫЕ ПРОЕКТЫ стоимостью медицинских услуг оказывают существенное влияние на своевременность прохождения пациентами необходимого обследования органа зрения. Треть больных СД считают, что скрининговые обследования у офтальмолога не столь важны и осложнения со стороны глаз в их случае маловероятны. Более четверти пациентов не осматривались офтальмологом на протяжении минимум 2-х лет. Наиболее существенными преградами для осмотра у офтальмолога пациенты считают следующие: длительное время ожидания приема (38%), очереди к офтальмологу непосредственно в день приема (24%), стоимость услуг (28%). По мнению офтальмологов, два из трех больных обращаются к ним несвоевременно, когда зрение уже ухудшилось. Поздняя диагностика остается самым большим препятствием на пути к улучшению результатов лечения пациентов. По результатам опроса специалистов подобная проблема имеет место в 65% случаев заболевания. Более чем у половины медицинских работников, контактирующих с больными СД, нет необходимого количества информационных и обучающих материалов, касающихся диагностики и лечения офтальмологических осложнений заболевания. Около 40% опрошенных врачей отметили низкий уровень взаимодействия специалистов разных специальностей на этапах лечения данной категории пациентов. Исследование «Барометр» в очередной раз подтвердило социально-экономическую значимость СД. Потеря зрения оказывает на людей существенное влияние не только с медико-экономической, но и с личностной точки зрения. Более 25% больных сообщили о трудностях в работе или с сохранением рабочего места вследствие офтальмологических проблем. Каждый второй пациент отмечал проблемы, связанные с поездками и перемещением; 27% жаловались на трудности, касающиеся активных видов отдыха; 25% - на невозможность в достаточном объеме выполнять домашние обязанности. По результатам анкетирования, у пациентов, утративших зрение, было вдвое больше дней, сопровождавшихся плохим физическим или психическим самочувствием, чем у лиц с СД, но без офтальмопатологии. 1 из 5 больных сообщал, что потеря зрения значительно снизила их возможности в плане контроля сахарного диабета. В рамках проекта «Барометр» состоялось несколько круглых столов, посвященных состоянию проблемы в отдельных регионах мира. Результаты исследования в России были представлены кандидатом медицинских наук, доцентом А.Б. Лисочкиной (Государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова, СанктПетербург). В анкетировании принял участие 101 пациент, страдающий СД. Соотношение мужчин и женщин составило 1:4, среди респондентов преобладало городское население (85%). Основную возрастную группу составили лица 60-69 лет, у большинства пациентов (54%) с момента постановки диагноза СД прошло более 10 лет. Среди опрошенных медицинских работников 77% пришлось на долю офтальмологов, 14% - диабетологов, врачи других специальностей составили 9%. Большинство специалистов (более 80%) представляли государственный сектор здравоохранения. По большинству направлений исследований результаты российской выборки коррелировали с общемировыми данными, однако имелись некоторые нюансы. Потеря зрения, как частое осложнение СД, вызывала у пациентов наибольшую обеспокоенность (34%), наря-

НОВЫЕ ПРОЕКТЫ ду с сердечно-сосудистыми заболеваниями/инсультами (23%), ампутациями вследствие поражения нижних конечностей (13%) и нейропатий (13%). При этом 1 из 7 больных связывал проблемы ухудшения зрения с возрастом (12%) и не прикладывал целенаправленных усилий для предотвращения этих проблем (13%). Значительное количество людей с СД (более 25%) не чувствуют, что они надлежащим образом контролируют свое заболевание. Среди ключевых мер, помогающих больным справляться с недугом, лидирует «поддержка со стороны семьи и друзей» (50%), «бесплатные или недорогие лекарства…»

(39%). К сожалению, около трети респондентов не получают консультации врача по поводу потери зрения регулярно и своевременно, а каждый десятый вовсе никогда не обсуждал эту проблему со своим доктором. Любопытно, что ведущим источником информации, касающейся вопросов СД, ДР и ДМО, по-прежнему остаются врач или медсестра (более 50% случаев), на втором месте – средства массовой информации (ТВ, радио, газеты и т.п.), далее в порядке убывания – диабетологические либо другие организации здравоохранения, семья и соседи, и, наконец, интернет. По мнению опрошенных врачей, подавляющее большинство пациентов не приходят на скрининг своевременно. Около 25% больных обращаются, когда лечение уже малоэффективно. По мнению медицинских работников, попустительское отношение пациентов к своему заболеванию является основным препятствием для офтальмологического обследования. По мнению опрошенных российских офтальмологов, поздняя диагностика и низкий уровень интеграции врачей разных специальностей в наибольшей степени затрудняют процесс эффективного и качественного лечения больных с диабетическими поражениями глаз. При этом для большинства врачей доступной и широко используемой в клинической практике является информация в виде принятых стандартов и рекомендаций и протоколов. Потеря зрения влияет на физическое и психическое состояние пациента, в результате чего количество дней, когда у пациента отмечаются клинические проявления болезни, нарушения здоровья и эмоциональные проблемы, возрастает в 1,5-2 раза. Более трети респондентов испытывают трудности с выполнением своих обязанностей на работе, значительные затруднения возникают при путешествиях, выполнении домашних обязанностей (готовка, уборка), значительно снижается социальная активность. Значимость обсуждаемых вопросов была подтверждена активной дискуссией по окончании круглого стола, в которой, помимо офтальмологов, приняли самое живое участие представители средств массовой информации. Представленные широкой общественности результаты первой фазы международного проекта «Барометр диабетической ретинопатии» осветили широкий круг проблем и поставили много вопросов, касающихся организации медицинской помощи пациентам с диабетическими поражениями глаз во всем мире. Очевидно, что только интеграция деятельности на разных уровнях, совместные усилия, направленные на борьбу с этой грозной патологией, с привлечением всех возможных медицинских и социальных ресурсов могут дать нам и нашим пациентам шанс смотреть в будущее с надеждой. К.м.н. А.Ю. Брежнев, октябрь 2015 ©

39

зима 2016 № 1 [37]

НОВОСТИ

40

НОВОСТИ

НОВОСТИ

НОВОСТИ

зима 2016 № 1 [37]

КОНЕФРЕНЦИИ

СЕМИНАРЫ

15-th ESASO Retina Academy 2015 Гордая, самовлюбленная, взрывная, полная гениев и бездарей, влюбляющая и влюбленная, утомляющая и утомленная… все это про Барселону — один из самых красивых городов не только Европы, но и всего света. Именно в этом городе с 22- 24 октября 2015 года состоялась очередная 15th European School for Advanced Studies in Ophthalmology. Впервые в истории проведения, 22 октября 2015 года на 15th ESASO Retina Academy 2015 проводилась секция «Живая хирургия» - прямая видеотрансляция из операционной. В этой секции принимали участие витреоретинальные хирурги разных стран, которые оперировали пациентов с патологией заднего отрезка глазного яблока. Витреоретинальные хирурги продемонстрировали хирургическое лечение пациентов с эпиретинальным фиброзом, тяжелой формой пролиферативной диабетической ретинопатии, сочетанной с посттравматической патологией роговицы, хрусталика и сетчатки. В настоящее время используют инструменты калибра 25, 27 и 29G, что делает хирургическое вмешательство менее травматичным, позволяет применять бимануальную хирургическую технику. В режиме онлайн показали последнее достижение в области офтальмохирургии, хорошо зарекомендовавшее себя в мире использование фемтосекундного лазера при факофрагментации по поводу катаракты. Официальное открытие заседаний Академии состоялось 23 октября, во время которого с приветственным словом выступил президент ESASO Borja Corcóstegui (Испания). Программа заседаний состояла из устных докладов и постерной сессии. Были представлены наиболее современные руководящие принципы лечения «сухой» и «влажной» возрастной макулодистрофии, макулярного отека сетчатки, диабетической ретинопатии, венозной окклюзии вен сетчатки. В докладе Adrian Koh (Сингапур) подробно изложил информацию о методах диагностики заболеваний сетчатки: флюоресцентной ангиографии, оптической когерентной томографии

ВЫСТАВКИ

ШКОЛЫ

(ОКТ), EDI-ОКТ (Enhanced Depth Imaging – ОСТ), ангиографии с индоцианином зеленым и FAF (Fundus Autofluorescence). Особый интерес представляли доклады о тактике и лечении пациентов с заболеваниями, приводящими к инвалидности по зрению. Об основной причине снижения зрения при тромбозах вен сетчатки - макулярном отеке, рассказала Michaella Goldstein (Израиль). Эффективным методом его устранения признано интравитреальное введение Ранибизумаба (Луцентис), который начинают с базовой терапии и продолжают до купирования признаков активности процесса. Если лечение Аnti-VЕGF-препаратами по мнению врача и по анатомическим параметрам под контролем ОКТ не дает положительного эффекта, то проводить дальнейшее лечение нецелесообразно. Сравнили применение препаратов Ранибизумаба (Луцентис) и anti-VEGF EYLEA (Афлиберцепт, Байер) при данной глазной патологии. Также эффективным считается введение в стекловидное тело стероидного имплантата Дексаметазона 0,7 мг (Озурдекс, Аллерган). Rupert Bourne (Великобритания), поделился данными исследования уровня внутриглазного давления после интравитреального введения стероидных препаратов, которое, как было установлено, повышается в первые 30 минут. Были представлены результаты применения Эплеренона у пациентов с центральной серозной хориоретинопатией (докладчик Alain Gaudric, Франция). Клинические примеры, представленные в совместном докладе Michaella Goldstein (Израиль) и Adrian Koh (Сингапур), показали целесообразность проведения индивидуального лазерного лечения и использования фотодинамической терапии при центральной серозной хориопатии. Одно из заседаний было посвящено проблеме увеитов: этиология, диагностика, лечение, тактика. В рамках этого семинара выступили такие признанные специалисты, как Yan Guex-Crosier (Швейцария), Phuc Lehoang (Франция), Anniken Bures (Испания). Своими рекомендациями по хирургическому лечению осложненной катаракты поделился Paola Lanzetta (Италия). В заседании, посвященном хирургическому лечению катаракты при диабетическом макулярном отеке, макулярном отеке при ВМД, неоваскулярной глаукоме и постокклюзионной ретинопатии, коллеги их разных стран Европы - Gianni Virgili (Италия), Italy Chowers (Израиль), Thomas Friberg (США) поделились практическим опытом и знаниями. В одной из сессий приняли участие разные фармакологические компании. Представители одной из них рассказали о новом иммунорегулирующем препарате для интравитреального введения с целью лечения неинфекционных увеитов заднего сегмента глаза «Сиролимус», который в настоящее время проходит экспертную оценку.

16th European School for Advanced Studies in Ophthalmology состоится 23-25 июня 2016 года в Португалии. К.м.н. Гапонько О.В., Городничий В.В., октябрь 2015 ©

41

зима 2016 № 1 [37]

ОФИЦИАЛЬНО

ОФИЦИАЛЬНО

Минздравом России разработаны изменения, регламентирующие ввоз и вывоз физическими лицами для личного использования лекарственных препаратов, в состав которых входят сильнодействующие вещества Действующим в настоящее время законодательством не установлены требования в отношении ввоза или вывоза физическими лицами для личного использования лекарственных препаратов, в состав которых входят сильнодействующие вещества. В связи с этим Минздрав России разработал законопроект, вносящий изменения в Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств». Законопроектом вводится норма, регламентирующая установление специальных требований при ввозе лекарственных препаратов, содержащих сильнодействующие вещества, физическими лицами для личного использования. Указанные требования касаются обязательного наличия у физического лица, осуществляющего ввоз лекарственного препарата, содержащего сильнодействующие вещества, документа, выданного медицинским работником (выписка из амбулаторной карты, копия рецепта и др.) и подтверждающего факт назначения лекарственного препарата данному физическому лицу. Указанные законопроекты размещены для общественного обсуждения на портале regulation/gov.ru Минздрав России приступает к разработке правил проведения диагностических исследований Данные правила призваны стандартизировать медицинскую помощь гражданам и обеспечить ее единообразие на всей территории Российской Федерации. Утверждение вышеуказанных правил позволит повысить качество оказания медицинской помощи за счет установления единых требований к оказанию соответствующих работ и услуг, организации структурных подразделений, их штатным нормативам и стандартам оснащения. Впервые Минздравом России будут определены требования к медицинским организациям, занимающимся изъятием органов и тканей человека в целях трансплантации. Кроме того, на портале размещено уведомление о начале разработки приказа Минздрава России «Об утверждении порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помо-

Продолжение, начало на стр. 1 возглавляемая проф. О.С. Слеповой (О.С. Слепова, Н.В. Балацкая, Д.Н. Ловпаче, все - Москва) посмотрели на глаукому с позиций клинической иммунологии. Проф. Е.Н. Иомдина (Москва) остановилась на известных биомеханических изменениях соединительно-тканных структур глаза при глаукоме. Профессора Н.И. Курышева и Т.Н. Киселева (Москва) предложили новые диагностические маркеры глаукомы. Проф. В.В. Страхов (Ярославль) обосновал актуальность использования новых возможностей когерентной томографии в диагностике и мониторинге первичной глаукомы. К.м.н. А.Н. Журавлева (Москва) представила «генетический портрет» глаукомы, а в сообщении к.м.н. О.С. Коноваловой (Тюмень) речь шла о коморбидности при глаукоме. Проф. А.В. Золотарев (Самара) познакомил аудиторию с результатами работы по исследованиям морфологии и функции увеосклерального оттока в норме и при глаукоме, а проф. О.И. Лебедев с соавт. (Омск) продолжили обсуждение данного аспекта с сообщением о роли увеосклерального оттока в патогенезе гипотензивного эффекта факоэмульсификации. Тема хирургического лечения глаукомы была отражена в сообщении проф. В.П. Еричева (Москва), в котором он настаивал на необходимости более раннего перехода к хи-

42

ОФИЦИАЛЬНО

щи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании», который будет основываться на критериях оценки качества медицинской помощи, утвержденных Министерством ранее приказом от 7 июля 2015 г. № 422ан. Издание данного приказа – один из важнейших этапов формирования нормативной правовой базы в сфере обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности. Сейчас на портале regulation/gov.ru размещены уведомления о принятии решений по подготовке проектов приказов Минздрава России. Минздравом России разработаны изменения в законодательные акты по созданию попечительских советов и осуществлению гражданами добровольческой деятельности в медицинских организациях Законопроект предполагает наделение медицинских организаций правом создавать в своем составе попечительские советы с полномочиями совещательных органов. При этом для медицинских организаций, включенных в программу ОМС, их создание будет обязательным. Другим важным пунктом законопроекта является закрепление правовых оснований для допуска добровольцев к деятельности в медицинских организациях. Предполагается, что в число волонтеров преимущественно будут входить учащиеся общеобразовательных организаций. В связи с этим, требование к общей минимальной продолжительности деятельности добровольцев рассчитывалось исходя из длительности учебного года в общеобразовательных организациях за вычетом каникулярного времени. В результате минимальный срок осуществления добровольческой деятельности составляет 35 недель, 3 часа в неделю, то есть всего 105 часов. «Предусмотрена возможность предоставления волонтерам преимуществ при поступлении в медицинские ВУЗы. Это будет способствовать отбору на обучение по медицинским специальностям лиц, проявивших готовность к работе в медицинских организациях и имеющих опыт такой работы», - заметил первый заместитель министра здравоохранения Игорь Каграманян. Информация с сайта http://www.rosminzdrav.ru/ru рургическим методам лечения, представив неопровержимые доказательства. О риске возникновения синдрома «сухого» глаза у пациентов с глаукомой рассказала проф. Г.Б. Егорова (Москва). Экскурс (кстати, прекрасно иллюстрированный) о возможностях эндоскопической хирургии в лечении пациентов с глаукомой прозвучал из уст проф. R. Camarra (США). Завершая стратегические и тактические вопросы лечения глаукомы, проф. А.В. Куроедов (Москва) суммировал данные многоцентровых исследований, впервые проведенных в России, и представил мнение о «безопасных» уровнях офтальмотонуса. Подводя итоги пленарного заседания, руководитель отдела глаукомы ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России, д.м.н. О.А. Киселева (Москва) подчеркнула, что несмотря на значительные достижения в диагностике и лечении глаукомы, нерешенных вопросов остается значительно больше, и возможности междисцилинарных исследований вместе с анализом имеющихся данных позволят исследователям и практикам двигаться вперед. Нестандартно построенная программа заседания позволила взглянуть на проблему глаукомы через мультидисциплинарную «призму» и вызвала значительный интерес участников форума. К.м.н. Дж.Н. Ловпаче, сентябрь 2015 © с сокр.

зима 2016 № 1 [37]

ЗАГОЛОВОК РАЗДЕЛА ЗАГОЛОВОК РАЗДЕЛА ЗАГОЛО-

43

ОТКРЫТИЕ КОНГРЕССА зал Сокольники 0830–0900 (продолжительность приблизительно 30”)

Сопредседатели академик РАН Аветисов С.Э., проф. Астахов Ю.С. (вице-президент РГО1 и АВО2), проф. Бикбов М.М., академик РАН Бровкина А.Ф., проф. Егоров Е.А. (президент РГО, вице-президент АВО), проф. Еричев В.П. (вице-президент РГО), проф. Малюгин Б.Э. (председатель ООР3), академик РАН Мошетова Л.К. (вице-президент АВО), проф. В.В. Нероев (главный офтальмолог РФ, президент АВО), член-корр. РАН Симоненко В.Б., проф. Фисун А.Я.

- приветственное слово президента Российского глаукомного общества проф. Е.А. Егорова. Вручение почетной серебряной медали Российского глаукомного общества «Академик Аркадий Павлович Нестеров» за 2015 год - приветственные слова: главного офтальмолога Российской Федерации, директора МНИИ ГБ им. Гельмгольца проф. В.В. Нероева; главного офтальмолога Москвы, ректора РМАПО академика РАН Л.К. Мошетовой; директора НИИ ГБ академика РАН С.Э. Аветисова; председателя ООР проф. Б.Э. Малюгина; руководителя оргкомитета конгресса 2015 года член-корр. РАН В.Б. Симоненко; начальника Главного военно-медицинского управления МО РФ проф. А.Я. Фисуна

«Глаукома и катаракта», проф. Трубилин В.Н., Центр офтальмологии Федерального медико-биологического агентства России, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 минут «К вопросу об организации многоцентровых клинических исследований в оценке эффективности лечения пациентов с глаукомой», проф. Ходжаев Н.С., МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 минут «Антиглаукомная гипотензивная терапия: ожидания и очевидность», проф. Егоров Е.А., Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 минут мнение сопредседателей симпозиума (в порядке общей дискуссии)

1030–1050 перерыв, обсуждение тем прошедшего симпозиума, знакомство с экспонатами выставки медицинского оборудования, фармацевтической промышленности и книжными новинками, практическая работа с оборудованием, неформальное общение в кулуарах, фотографирование…

Зал Сокольники (симпозиум № 2) 1050–1220 Глаукома: 360 градусов! организатор заседания: Российское глаукомное общество партнер заседания: компания Сантэн

(продолжительность приблизительно 1’30”)

- приветственное слово вице-президентов Российского глаукомного общества проф. Ю.С. Астахова и проф. В.П. Еричева - приветственное слово рабочей группы оргкомитета конгресса ««Лица» глаукомы: письма из прошлого…» РГО – Российское глаукомное общество (МОО «Глаукомное общество»)

1

АВО – Ассоциация врачей-офтальмологов (ООО «Ассоциация врачейофтальмологов»)

2

ООР – Общество офтальмологов России

3

Зал Сокольники (симпозиум № 1) 0900–1030 Клуб главных редакторов Глаукома: теории, тенденции, технологии организатор заседания: Российское глаукомное общество партнер заседания: компания Аллерган САРЛ

(продолжительность приблизительно 1’30”)

Сопредседатели академик РАН Аветисов С.Э., проф. Астахов Ю.С. (вице-президент РГО1 и АВО2), проф. Бикбов М.М., академик РАН Бровкина А.Ф., проф. Егоров Е.А. (президент РГО, вице-президент АВО), проф. Еричев В.П. (вице-президент РГО), проф. Малюгин Б.Э. (председатель ООР3), академик РАН Мошетова Л.К. (вице-президент АВО), проф. В.В. Нероев (главный офтальмолог РФ, президент АВО), член-корр. РАН Симоненко В.Б., проф. Фисун А.Я.

«К вопросу о взаимосвязи демографии, технологий, этики и экономики в современной микрохирургии катаракты», проф. Малюгин Б.Э., МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 минут «Образовательные программы в повышении эффективности диагностики и лечении глаукомы», проф. Нероев В.В., проф. Киселева О.А., Якубова Л.В., Бессмертный А.М., Ловпаче Д.Н., МНИИГБ им. Г. Гельмгольца, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 минут «Глаукома и сочетанная системная патология», проф. Еричев В.П., НИИ ГБ, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 минут

44

Сопредседатели проф. Алексеев В.Н., проф. Астахов Ю.С., проф. Догадова Л.П., проф. Егоров Е.А., проф. Трунов А.Н., проф. Ходжаев Н.С., проф. Экгардт В.Ф., prof. Hollo G. (Hungary)

«Организация и преемственность наблюдения за пациентами с глаукомой», проф. Догадова Л.П., Тихоокеанский государственный медицинский университет, Владивосток . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 минут «Морфологические и функциональные критерии ранней диагностики глаукомы», проф. Юрьева Т.Н., филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, Иркутск . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 минут «Проблемы приверженности к назначенному лечению», Hollo G., Glaucoma Service and Perimetry Unit, Department of Ophthalmology, Semmelweis University, Budapest, Hungary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 минут, включая перевод «Прогнозирование течения первичной открытоугольной глаукомы при достигнутом давлении цели в различные ее стадии», Солянникова О.В., Бердникова Е.В., проф. Экгардт В.Ф., ЮжноУральский государственный медицинский университет, Челябинск . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 минут «Как и чем лечить?», проф. Егоров Е.А., Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 минут мнение сопредседателей симпозиума (в порядке общей дискуссии)

1220–1300 большая кофе-пауза (чашечка горячего кофе или чая бодрят значительно лучше, чем несколько прослушанных докладов подряд!), обсуждение прошедшего симпозиума, знакомство с экспонатами выставки медицинского оборудования, фармацевтической промышленности и книжными новинками, практическая работа с оборудованием, неформальное общение в кулуарах, фотографирование…

МЫ

ПЕРВУЮ ПЯТНИЦУ ДЕКАБРЯ

Зал Сокольники (симпозиум № 3)

Зал Сокольники (симпозиум № 4)

13 –14 Почему глаукому нужно оперировать?

1450–1620 Глаукома и «соседи» Ведение пациентов с глаукомой и сопутствующей офтальмопатологией

00

30

организатор заседания: Российское глаукомное общество партнер заседания: компания Вартамана Инт. Тредерс

(продолжительность приблизительно 1’30”)

Сопредседатели проф. Анисимова С.Ю., проф. Егоров А.Е., проф. Еричев В.П., Иванов Д.И., проф. Киселева О.А., проф. Кулешова О.Н., проф. Щуко А.Г., рrof. Dayanır V. (Turkey)

«Степени рефрактерности глаукомы», проф. Еричев В.П., НИИ ГБ, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 минут

организатор заседания: Российское глаукомное общество партнер заседания: компания Алкон Фармацевтика

(продолжительность приблизительно 1’30”)

Сопредседатели проф. Алексеев В.Н., проф. Астахов Ю.С., проф. Егоров В.В., проф. Егоров Е.А., Будзинская М.В., проф. Каменских Т.Г., проф. Рябцева А.А., проф. Черных В.В.

«Почему надо оперировать асимметричную глаукому?», проф. Киселева О.А., Бессмертный А.М., МНИИГБ им. Г. Гельмгольца, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 минут

«Эпидемиология глаукомы и сопутствующей офтальмопатологии», проф. Егоров Е.А., Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 минут

«Первичная врожденная глаукома: единственный путь в лечении?», проф. Кулешова О.Н., филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, Новосибирск . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 минут

«Синдром «сухого» глаза у пациентов с глаукомой», проф. Бржеский В.В., Государственный педиатрический медицинский университет, Санкт-Петербург . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 минут

«Why do we have to operate glaucoma?», Arrondo E., Freixes S., Department of Ophthalmology, Institute of Ocular Microsurgery, Barcelona, Spain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 минут, включая перевод

«Особенности ведения пациентов с глаукомой и возрастной макулодистрофией», Будзинская М.В., НИИ ГБ, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 минут

«Surgical options for difficult glaucomas - an Indian experience», Ariga M., Swami Eye Clinic, Chennai Glaucoma foundation, Chennai, India . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 минут, включая перевод

«Глаукома и диабет», Ловпаче Д.Н., МНИИГБ им. Г. Гельмгольца, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 минут

«Can surgery help glaucoma progression?», Prof. Dayanır V., Department of Ophthalmology, School of Medicine, Adnan Menderes University, Aydin, Turkey . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 минут, включая перевод «Анализ экономических аспектов хирургии и терапии глаукомы», Иванов Д.И., Центр МНТК «Микрохирургия глаза», Екатеринбург . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 минут «Особенности диагностики и лечения глаукомы у пациентов после перенесенной радиальной кератотомии», проф. Анисимов С.И., проф. Анисимова С.Ю., Арутюнян Л.Л., Глазной центр «Восток-Прозрение», кафедра глазных болезней Государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 минут мнение сопредседателей симпозиума (в порядке общей дискуссии)

1430–1450 небольшая кофе-пауза (чашечка горячего кофе или чая бодрят значительно лучше, чем несколько прослушанных докладов подряд!), обсуждение прошедшего симпозиума, знакомство с экспонатами выставки медицинского оборудования, фармацевтической промышленности и книжными новинками, практическая работа с оборудованием, неформальное общение в кулуарах, фотографирование…

Фотофакт!

«Периоперационное ведение пациентов с глаукомой», Петров С.Ю., НИИ ГБ, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 минут мнение сопредседателей симпозиума (в порядке общей дискуссии)

1620–1640 перерыв, обсуждение тем прошедшего симпозиума, знакомство с экспонатами выставки медицинского оборудования, фармацевтической промышленности и книжными новинками, практическая работа с оборудованием, неформальное общение в кулуарах, фотографирование…

Зал Сокольники (симпозиум № 5) 1640–1810 Траектория болезни. Оригинальный контент организатор заседания: Российское глаукомное общество партнер заседания: компания Пфайзер

(продолжительность приблизительно 1’30”)

Сопредседатели проф. Алексеев В.Н., проф. Алексеев И.Б., проф. Астахов Ю.С., Брежнев А.Ю., проф. Бржеский В.В., проф. Егоров Е.А., проф. Еричев В.П., проф. Киселева О.А., Куроедов А.В., проф. Лебедев О.И., Лоскутов И.А., Петров С.Ю., проф. Страхов В.В., проф. Щуко А.Г.

«Факторы риска глаукомы в клинической практике», проф. Киселева О.А., Якубова Л.В., Бессмертный А.М., Ловпаче Д.Н., МНИИГБ им. Г. Гельмгольца, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 минут «Роль мониторинга в системе диспансеризации пациентов с глаукомой. Две точки зрения на одну проблему», Куроедов А.В., Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В. Мандрыка МО РФ, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва; Брежнев А.Ю., Государственный медицинский университет, Курск . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 минут

Источник: www.facebook.com

«Сравнительный анализ результатов медикаментозной терапии ПОУГ препаратами различных фармакологических групп», Карлова Е.В., НИИ ГБ Государственного медицинского университета, Самара . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 минут

45

«Сложный пациент: особенности гипотензивной терапии у пациентов с ПОУГ, артифакией и сахарным диабетом II типа», Илларионова А.Р., Поликлиника УДП №1, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 минут «Фиксированная комбинация латанопроста и тимолола в ряду комбинированных препаратов для лечения глаукомы», проф. Егоров Е.А., Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 минут

Зал Крымский Вал (симпозиум № 6) 0930-1100 HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой! организатор заседания: Российское глаукомное общество партнеры заседания: компании Гейдельберг Инжиниринг (Германия) и Аскин и Ко (Австрия/Россия)

(продолжительность приблизительно 1’30”)

мнение сопредседателей симпозиума (в порядке общей дискуссии)

1810–1840 грандиозное закрытие конгресса (подведение итогов, награждение лучших из лучших и самых из самых, комментарии оргкомитета, реплики из зала и расставание на… один год – до 2 декабря 2016 года, когда состоится XIV Конгресс Российского глаукомного общества). Ну, и конечно, самый настоящий и традиционный розыгрыш 6 (шести) ГАДЖЕТОВ ОТ РОССИЙСКОГО ГЛАУКОМНОГО ОБЩЕСТВА (в общем, кому как повезет…)

ЗАКРЫТИЕ КОНГРЕССА зал Сокольники 1810–1840 (продолжительность приблизительно 30”)

Сопредседатели проф. Алексеев В.Н., проф. Алексеев И.Б., проф. Астахов Ю.С., Брежнев А.Ю., проф. Бржеский В.В., проф. Егоров Е.А., проф. Еричев В.П., проф. Киселева О.А., Куроедов А.В., проф. Лебедев О.И., Лоскутов И.А., Петров С.Ю., проф. Страхов В.В., проф. Щуко А.Г.

- итоги проведения ежегодного конгресса 2015 года, президент Российского глаукомного общества профессор Егоров Евгений Алексеевич, вице-президенты Российского глаукомного общества профессор Астахов Юрий Сергеевич и профессор Еричев Валерий Петрович . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 минут - легендарная лотерея конгресса (самый настоящий и традиционный розыгрыш 6 (шести) гаджетов от Российского глаукомного общества . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 минут До встречи 2 декабря 2016 года, когда состоится очередной, традиционный и горячо любимый XIV Конгресс Российского глаукомного общества

Требования к подготовке докладов • Устный доклад: должен быть представлен в виде мультимедиа презентации на CD-R, CD-RW (материалы авторам не возвращаются) или совместимых флэш-накопителях. Презентация должна быть создана с использованием Microsoft Power Point 2003-2010 и сохранена 2003-2010 совместимом формате. Не допускается сжатие презентации с применением архиваторов. Видеоматериалы в презентации должны быть кодированы стандартными Windows-кодеками. В презентациях должны быть использованы стандартные шрифты для Windows XP, Vista или Windows 7 и 8. Рекомендации лекторам по количеству слайдов при различной продолжительности сообщений! Помните, за Вами выступают Ваши коллеги, которые не хотят попасть в цейтнот. Пожалуйста, используйте эти рекомендации при составлении Ваших докладов! Продолжительность доклада 20 минут 15 минут 10 минут 7-8 минут

Рекомендованное количество слайдов Не более 35 Не более 25 Не более 15 Не более 12

Лекторы и авторы стендовых докладов (постеров) освобождаются от уплаты оргвзноса! (Внимание! Это относится только к первым авторам!)

46

Сопредседатели проф. Мачехин В.А., проф. Страхов В.В., Vass C. (Austria)

«Введение. Новые технологии в диагностике глаукомы», проф. Страхов В.В., Государственная медицинская академия, Ярославль . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 минут «Glaucoma diagnosis using spectral domain OCT: why, how and when», Prof. Vass С., Medical University Vienna, Department of Ophthalmology and Optometry, Vienna, Austria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 минут, включая перевод «Клинические особенности глаукомы при высокой миопии», проф. Мачехин В.А., филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, Тамбов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 минут «Novelties in OCT Imaging of the Optic Disc», Brinkmann С.K., University Eye Hospital, Bonn, Germany . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 минут, включая перевод «Первые результаты применения новой программы диагностики глаукомы в ОКТ Спектралис», Гапонько О.В, Куроедов А.В., Городничий В.В., Огородникова В.Ю., Захарова М.А., Кондракова И.В., Фомин Н.А., Кузнецов К.В., Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В. Мандрыка МО РФ, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 минут итоги симпозиума и подарки слушателям за лучшие вопросы из зала *HRT - Heidelberg Retina Tomograph (Гейдельбергский ретинальный томограф ®); Spectralis - оптический когерентный томограф компании Гейдельберг Инжиниринг; HEP - Heidelberg Edge Perimetry (Гейдельбергский контурный периметр ®). Российский HRT Клуб – самый большой в мире уникальный образовательно-информационный проект, созданный в 2003 году и объединивший единомышленников из России, других стран СНГ, Восточной и Западной Европы

1100-1120 перерыв, обсуждение тем прошедшего симпозиума, знакомство с экспонатами выставки медицинского оборудования, фармацевтической промышленности и книжными новинками, практическая работа с оборудованием, неформальное общение в кулуарах, фотографирование…

МЫ

ПЕРВУЮ ПЯТНИЦУ ДЕКАБРЯ

Зал Крымский Вал (симпозиум № 7) 1120-1250 Побочные эффекты терапии глаукомы. Как их учитывать и как с ними справляться? организатор заседания: Российское глаукомное общество партнер заседания: компания Сентисс Рус

(продолжительность приблизительно 1’30”)

Сопредседатели Ловпаче Д.Н., Лоскутов И.А., проф. Онищенко А.Л.

«Вступление. Актуальность проблемы», Ловпаче Д.Н., МНИИГБ им. Г. Гельмгольца, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 минут

«Опыт применения препаратов дженериков при лечении больных с глаукомой», Захарова М.А., Куроедов А.В., Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В. Мандрыка МО РФ, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 минут «Аналоги простагландинов», Петров С.Ю., НИИ ГБ, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 минут «Неселективные бета-адреноблокаторы», проф. Курышева Н.И., Центр офтальмологии ФМБА России, кафедра офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 минут «Селективные бета-адреноблокаторы. Опыт применения препарата Ксонеф БК при лечении больных с глаукомой», проф. Онищенко А.Л., Государственный институт усовершенствования врачей, Новокузнецк . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 минут «Местные ингибиторы карбоангидразы», Лоскутов И.А., Офтальмологическое отделение научно-клинического центра ОАО РЖД, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 минут «Современные возможности защиты глазной поверхности», Яни Е.В., МНИИГБ им. Гельмгольца, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 минут «Заключение. Итоги и домашнее задание», Ловпаче Д.Н., МНИИГБ им. Г. Гельмгольца, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 минут итоги симпозиума и подарки слушателям за лучшие вопросы из зала

12 -13 большая кофе-пауза (чашечка горячего кофе или чая бодрят значительно лучше, чем несколько прослушанных докладов подряд!), обсуждение прошедшего симпозиума, знакомство с экспонатами выставки медицинского оборудования, фармацевтической промышленности и книжными новинками, практическая работа с оборудованием, неформальное общение в кулуарах, фотографирование…

50

30

Зал Крымский Вал (симпозиум № 8) 1330-1500 Три письма пациента. Доказанная эффективность лечения организатор заседания: Российское глаукомное общество партнер заседания: компания Валеант (Бауш+Ломб)

(продолжительность приблизительно 1’30”)

Сопредседатели

ТРИ ПИСЬМА ОДНОГО ПАЦИЕНТА. Часть третья. «Доктор, что будет, если к аналогам простагландинов добавить селективный адреномиметик?», Лоскутов И.А., Офтальмологическое отделение научно-клинического центра ОАО РЖД, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 минут «Ответ пациента по поводу мнения уважаемых докторов», Kharkovsky A.O., Dialogus medicus, Prague, Czech Republic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 минут (на русском языке) итоги симпозиума и подарки слушателям за лучшие вопросы из зала

1500-1520 небольшая кофе-пауза (чашечка горячего кофе или чая бодрят значительно лучше, чем несколько прослушанных докладов подряд!), обсуждение прошедшего симпозиума, знакомство с экспонатами выставки медицинского оборудования, фармацевтической промышленности и книжными новинками, практическая работа с оборудованием, неформальное общение в кулуарах, фотографирование…

Зал Крымский Вал (симпозиум № 9) 1520-1650 Синдром «сухого» глаза: новые перспективы организатор заседания: Российское глаукомное общество партнер заседания: компания Урсафарм Арцнаймиттель ГмбХ

(продолжительность приблизительно 1’30”)

Сопредседатели проф. Бржеский В.В., академик РАН Бровкина А.Ф., Майчук Д.Ю.

«Вторичная офтальмогипертензия «сухой» глаз у больных отечным экзофтальмом», академик РАН Бровкина А.Ф., РМАПО, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 минут «Защитная и противоотечная терапия в лечении эпителиопатий при герпетических и аденовирусных инфекциях», Майчук Д.Ю., МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 минут «Возможности гиалуроновой кислоты в слезозаместительной терапии», проф. Бржеский В.В., Государственный педиатрический медицинский университет, Санкт-Петербург . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 минут итоги симпозиума и подарки слушателям за лучшие вопросы из зала

Сразу после окончания этого симпозиума настоятельно рекомендуем успеть посетить главный зал заседаний конгресса (зал Сокольники), где будет проходить заключительная часть нашего мероприятия, в рамках которой состоится честный и традиционный розыгрыш 6 (шести) ГАДЖЕТОВ ОТ РОССИЙСКОГО ГЛАУКОМНОГО ОБЩЕСТВА (в общем, кому как повезет…)

Амиров А.Н., проф. Иванова Н.В., проф. Лебедев О.И.

«Терапия глаукомы, основанная на данных доказательной медицины», проф. Курышева Н.И., Центр офтальмологии ФМБА России, кафедра офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 минут ТРИ ПИСЬМА ОДНОГО ПАЦИЕНТА. Часть первая. «Доктор, что будет, если к аналогам простагландинов добавить местные ингибиторы карбоангидразы?», Брежнев А.Ю., Государственный медицинский университет, Курск . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 минут ТРИ ПИСЬМА ОДНОГО ПАЦИЕНТА. Часть вторая. «Доктор, что будет, если к аналогам простагландинов добавить селективные бета-адреноблокаторы?», Куроедов А.В., Медицинский учебнонаучный клинический центр им. П.В. Мандрыка МО РФ, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 минут

Будет время, загляни на сайт www.GlaucomaNews.ru Новости Российского глаукомного общества (РГО), полезные монографии и пособия для врачей и пациентов, информация о ежегодном гранте РГО, полная версия бюллетеня «Новости глаукомы», конкурсы с отличными призами, данные о Российских и международных конференциях по проблеме глаукомы и много чего еще… Наведи свой смартфон на эту картинку и посети наш сайт

47

Схематическое расписание симпозиумов Конгресса Сокольники около 660 мест

Крымский Вал около 110 мест

Охотный Ряд около 110 мест

Регистрация на Конгресс Российского глаукомного общества начнется в 07-00! Успеют все! Открытие конгресса 08-30 – 09-00 Клуб главных редакторов Глаукома: теории, тенденции, технологии 1

09-00 – 10-30 Перерыв 10-30 – 10-50

6

10-50 – 12-20 2

13-00 – 14-30 Кофе-перерыв 14-30 – 14-50

Траектория болезни. Оригинальный контент 5

16-40 – 18-10 Закрытие конгресса 18-10 – 18-40

48

Как можно изменить результаты лечения глаукомы в лучшую сторону?

11-20 – 12-50

11-20 – 12-50 11

Три письма пациента. Доказанная эффективность лечения 8

13-30 – 15-00

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

12

13-30 – 15-00

Кофе-перерыв для залов Крымский Вал, Охотный Ряд, Арбат, Красные Ворота, Остоженка с 15-00 до 15-20 Синдром «сухого» глаза: новые перспективы

14-50 – 16-20 Перерыв 16-20 – 16-40

09-30 – 11-00

Большой кофе-перерыв - Крымский Вал, Охотный Ряд, Арбат, Красные Ворота, Остоженка с 12-50 до 13-30

Глаукома и «соседи» Ведение пациентов с глаукомой и сопутствующей офтальмопатологией 4

10

Побочные эффекты терапии глаукомы. Как их учитывать и как с ними справляться?

7

Почему глаукому нужно оперировать?

3

2/3 диагноза: это много или мало?

Перерыв для залов Крымский Вал, Охотный Ряд, Арбат, Красные Ворота, Остоженка с 11-00 до 11-20

Глаукома: 360 градусов!

Большой кофе-перерыв 12-20 – 13-00

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!

09-30 – 11-00

9

15-20 – 16-50

Прошлое… Настоящее! Будущее?

13

15-20 – 16-50

Сразу после окончания симпозиума № 5 настоятельно рекомендуем успеть посетить главный зал заседаний конгресса (зал Сокольники), где будет проходить заключительная часть нашего мероприятия,

«Глаукома: теории, тенденции, технологии», 4 декабря Арбат около 70 мест

Остоженка около 40 мест

Красные Ворота около 60 мест Р егистриру й ся мобил ь но !

!

Осложнения трабекулэктомии 14

09-30 – 11-00

Перерыв для залов Крымский Вал, Охотный Ряд, Арбат, Красные Ворота, Остоженка с 11-00 до 11-20

Современная классика: комплексный подход к лечению мейбомиитов

Аниридия Глаукома Дренажи

11-20 – 12-50

11-20 – 12-50

15

!

18

Большой кофе-перерыв - Крымский Вал, Охотный Ряд, Арбат, Красные Ворота, Остоженка с 12-50 до 13-30

!

«Классика жанра» – противовоспалительная терапия в офтальмологии 16

13-30 – 15-00

ОКТ-ангиография в диагностике оптических нейропатий 20

13-30 – 15-00

Кофе-перерыв для залов Крымский Вал, Охотный Ряд, Арбат, Красные Ворота, Остоженка с 15-00 до 15-20 Правовые вопросы работы офтальмолога 17

15-20 – 16-50

Информационные технологии в офтальмологии и роль человеческого общения 19

15-20 – 16-50

!

в рамках которой состоится настоящий и традиционный розыгрыш 6 (шести) гаджетов (в общем, кому как повезет…)

49

Зал Охотный Ряд (симпозиум № 10) 0930–1100 2/3 диагноза: это много или мало?

«Терапия глаукомы требует доказательств!», проф. Егоров Е.А., Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 минут

лекционный формат

итоги симпозиума и подарки слушателям за лучшие вопросы из зала

организатор заседания: Российское глаукомное общество партнеры заседания: компания Пфайзер и компания СтормовЪ

*«Научный авангард» – группа молодых ученых, созданная под эгидой Российского глаукомного общества с целью проведения совместных исследований в офтальмологии. Официальная веб-страница в социальной сети https://www. facebook.com/ScientificVanguard

(продолжительность приблизительно 1’30”)

Сопредседатели Антонов А.А., Балалин С.В., Ловпаче Д.Н.

«Анализ и прогноз динамики изменений зрительных функций по данным периметрии», Антонов А.А., НИИ ГБ, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 минут «Суточная тонометрия – возможность выявить истинную причину прогрессирования глаукомы», Ловпаче Д.Н., МНИИГБ им. Г. Гельмгольца, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 минут

1250–1330 большая кофе-пауза (чашечка горячего кофе или чая бодрят значительно лучше, чем несколько прослушанных докладов подряд!), обсуждение прошедшего симпозиума, знакомство с экспонатами выставки медицинского оборудования, фармацевтической промышленности и книжными новинками, практическая работа с оборудованием, неформальное общение в кулуарах, фотографирование…

Зал Охотный Ряд (симпозиум № 12)

итоги симпозиума и подарки слушателям за лучшие вопросы из зала

1330–1500 Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

11 –11 перерыв, обсуждение тем прошедшего симпозиума, знакомство с экспонатами выставки медицинского оборудования, фармацевтической промышленности и книжными новинками, практическая работа с оборудованием, неформальное общение в кулуарах, фотографирование…

00

20

организатор заседания: Российское глаукомное общество партнер заседания: компания Аллерган САРЛ

(продолжительность приблизительно 1’30”)

Сопредседатели

Зал Охотный Ряд (симпозиум № 11) 1120–1250 Как можно изменить результаты лечения глаукомы в лучшую сторону? организаторы заседания: Российское глаукомное общество и группа «Научный авангард»* партнер заседания: компания Алкон Фармацевтика

проф. Бржеский В.В., Майчук Д.Ю., Чехова Т.А.

«Патогенетически направленная терапия для лечения роговичноконъюнктивального ксероза», проф. Бржеский В.В., Государственный педиатрический медицинский университет, СанктПетербург . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 минут

проф. Гусаревич О.Г, Кац Д.В., проф. Юрьева Т.Н.

«Рестазис и сопуствующие заболевания. Собственный опыт», Чехова Т.А., филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, Новосибирск . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 минут

Почетная лекция Российского глаукомного общества «Патогенез глаукомы: больше знаешь – лучше лечишь!», проф. Страхов В.В., Государственная медицинская академия, Ярославль . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 минут

«Хроническая офтальмоаллергия. Собственный опыт применения препарата Рестазис», Майчук Д.Ю., МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 минут

«Глаукома: причины и следствия, тактика и стратегия», группа «Научный авангард» (46 исследователей Российского глаукомного общества), 2011-2015 гг. © . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 минут

«Профессиональное обучение: кто, когда и зачем?», Ловпаче Д.Н., МНИИГБ им. Г. Гельмгольца, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 минут

«Значение приверженности к лечению на течение глаукомного процесса», Казанова С.Ю., Клиническая больница №1, Ярославль . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 минут

итоги симпозиума и подарки слушателям за лучшие вопросы из зала

(продолжительность приблизительно 1’30”)

Сопредседатели

1500–1520 небольшая кофе-пауза (чашечка горячего кофе или чая бодрят значительно лучше, чем несколько прослушанных докладов подряд!), обсуждение прошедшего симпозиума, знакомство с экспонатами выставки медицинского оборудования, фармацевтической промышленности и книжными новинками, практическая работа с оборудованием, неформальное общение в кулуарах, фотографирование…

Миссия и цели Российского глаукомного общества (МОО «Глаукомное общество») • • • • • •

50

Объединение глаукоматологов для содействия поддержке и разработке федеральных и региональных программ развития глаукоматологии Содействие повышению квалификации офтальмологов и глаукоматологов Содействие в проведении многоцентровых научных исследований в области эпидемиологии, патогенеза, диагностики и лечения глаукомы Содействие в защите прав и законных интересов членов МОО «Глаукомное общество» Содействие в уменьшении инвалидности вследствие глаукомы Содействие в организации помощи больным глаукомой путем создания профильных образовательных программ

Зал Охотный Ряд (симпозиум № 13) 1520–1650 Прошлое… Настоящее! Будущее?

«Злокачественная глаукома: причины, тактика, ошибки», Журавлева А.Н., проф. Киселева О.А., Якубова Л.В., Косакян С.М., МНИИГБ им. Г. Гельмгольца, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 минут

организатор заседания: Российское глаукомное общество партнер заседания: компания Сантэн

итоги симпозиума и подарки слушателям за лучшие вопросы из зала

(продолжительность приблизительно 1’30”)

1100–1120 перерыв, обсуждение тем прошедшего симпозиума, знакомство с экспонатами выставки медицинского оборудования, фармацевтической промышленности и книжными новинками, практическая работа с оборудованием, неформальное общение в кулуарах, фотографирование…

Сопредседатели проф. Галимова В.У., Петров С.Ю. (модератор), Собянин Н.А.

Семинар обещает быть традиционным и необычным одновременно. Мы второй раз устраиваем мероприятие с таким форматом. И нам кажется, что не пожалеете! В первой части семинара будет затронута история фистулизирующей хирургии, этапы ее развития, причины неудач и успехов. Ибо сказано: «Я видел дальше других только потому, что стоял на плечах гигантов» (И. Ньютон). Во второй части разговор пойдет о современных достижениях глаукомной хирургии. Правила, принципы, предпочтения и критерии успеха. Подробно поговорим о т.н. современной и безопасной мурфилдской трабекулэктомии с демонстрацией фото- и видеоматериалов. Третья часть будет посвящена будущему. Далекому и близкому. Разберем вопросы минимально инвазивной глаукомной хирургии и ее места в международной хирургической практике. Это то, к чему мы, возможно, идем. На суд слушателей традиционно будут представлены спорные моменты, значит, дискуссия только приветствуется. итоги симпозиума и подарки слушателям за лучшие вопросы из зала

Сразу после окончания этого симпозиума настоятельно рекомендуем успеть посетить главный зал заседаний конгресса (зал Сокольники), где будет проходить заключительная часть нашего мероприятия, в рамках которой состоится честный и традиционный розыгрыш 6 (шести) ГАДЖЕТОВ ОТ РОССИЙСКОГО ГЛАУКОМНОГО ОБЩЕСТВА (в общем, кому как повезет…)

Зал Арбат (симпозиум № 14) 0930–1100 Осложнения трабекулэктомии организатор заседания: Российское глаукомное общество партнер заседания: компания Вартамана Инт. Тредерс

(продолжительность приблизительно 1’30”)

Сопредседатели проф. Алексеев И.Б., проф. Басинский С.Н., Брежнев А.Ю. (модератор)

«Цилиохориоидальная отслойка», проф. Басинский С.Н., Медицинский институт Государственного университета, Орел . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 минут

Зал Арбат (симпозиум № 15) 1120–1250 Современная классика: комплексный подход к лечению мейбомиитов организатор заседания: Российское глаукомное общество партнер заседания: компания Теа

(продолжительность приблизительно 1’30”)

Сопредседатели Майчук Д.Ю. (модератор), Сафонова Т.Н., проф. Эскина Э.Н.

«Комплексный подход к лечению мейбомиитов», Майчук Д.Ю., МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 минут «Современные взгляды на патогенез и методы терапии блефаритов», Сафонова Т.Н., НИИ ГБ, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 минут «Особенности коррекции состояния глазной поверхности после кераторефракционных операций», проф. Эскина Э.Н., Государственная классическая академия им. Р. Маймонида, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 минут «Современные подходы к лечению синдрома «сухого» глаза», Яни Е.В., МНИИГБ им. Гельмгольца, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 минут итоги симпозиума и подарки слушателям за лучшие вопросы из зала

1250–1330 большая кофе-пауза (чашечка горячего кофе или чая бодрят значительно лучше, чем несколько прослушанных докладов подряд!), обсуждение прошедшего симпозиума, знакомство с экспонатами выставки медицинского оборудования, фармацевтической промышленности и книжными новинками, практическая работа с оборудованием, неформальное общение в кулуарах, фотографирование…

МЫ

ПЕРВУЮ ПЯТНИЦУ ДЕКАБРЯ

«Гипотоническая макулопатия», Брежнев А.Ю., Государственный медицинский университет, Курск . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 минут «Послеоперационная гипертензия», Петров С.Ю., НИИ ГБ, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 минут «Инфекционные осложнения трабекулэктомии», Карлова Е.В., НИИ ГБ Государственного медицинского университета, Самара . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 минут «Проблема избыточного рубцевания после трабекулэктомии», проф. Алексеев И.Б., РМАПО, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 минут

МЫ

ПЕРВУЮ ПЯТНИЦУ ДЕКАБРЯ 51

Зал Арбат (симпозиум № 16)

Зал Арбат (симпозиум № 17)

13 –15 «Классика жанра» – противовоспалительная терапия в офтальмологии

1520–1650 Правовые вопросы работы офтальмолога

30

00

организатор заседания: Российское глаукомное общество партнер заседания: компания Сентисс Рус

организатор заседания: Российское глаукомное общество партнер заседания: компания Эр Оптикс

(продолжительность приблизительно 1’30”)

(продолжительность приблизительно 1’30”)

Сопредседатели

Сопредседатели

проф. Догадова Л.П., Карлова Е.В.(модератор), Павлова Г.В.

Дехнич А.В., Липатов Д.В.,Пирогов Ю.И. (модератор)

«Особенности пролиферативного процесса у пациентов с диабетической ретинопатией и их связь с глаукомой», Липатов Д.В., Эндокринологический научный центр, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 минут

Коллеги! Мы долго вынашивали идею такого симпозиума. Сначала у нас не было компетентных исполнителей. Затем мы долго не могли согласовать наши действия. Потом мы искали энтузиастов. Три года назад мы впервые воплотили нашу идею в жизнь, и, как нам кажется, у нас получилось. Нам удалось найти компромисс: мы пригласили для участия в симпозиуме сразу нескольких специалистов. Среди них есть и врачи, и юристы. В рамках этого симпозиума мы хотим еще раз откровенно поговорить о том, как и когда несоответствия ожиданиям пациента вкупе с невниманием врача превращаются в судебную практику… Вопросы из зала и дискуссия - только приветствуются!

«Особенности фармакологического ведения пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом», Пирогов Ю.И., Медицинский центр «Адмиралтейские верфи», Санкт-Петербург . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 минут

«Вознаграждение врачу: подарок или взятка?», Морозова Н.А., Академия следственного комитета РФ, кафедра уголовного права, Новосибирск . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 минут

итоги симпозиума и подарки слушателям за лучшие вопросы из зала

«Врачебная ошибка: актуальные вопросы уголовной и гражданской ответственности», Жирова М.Ю., Адвокатское бюро «Яблоков, Лапицкий и партнеры», Самара . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 минут

«Тактика борьбы с раздражением глаза у пациентов с повышенным уровнем офтальмотонуса», Майчук Д.Ю., МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 минут «Топические антибиотики в офтальмологии», Дехнич А.В., Институт антимикробной химиотерапии, Смоленск . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 минут

1500–1520 небольшая кофе-пауза (чашечка горячего кофе или чая бодрят значительно лучше, чем несколько прослушанных докладов подряд!), обсуждение прошедшего симпозиума, знакомство с экспонатами выставки медицинского оборудования, фармацевтической промышленности и книжными новинками, практическая работа с оборудованием, неформальное общение в кулуарах, фотографирование… Компания «Райзебюро ВЕЛЬТ» - российский туроператор, специализирующийся на организации деловых поездок для российских и иностранных бизнесменов, а также туристов в крупные города РФ. За многие годы успешной работы компания «Райзебюро ВЕЛЬТ» завоевала прочную репутацию на рынке туристических услуг и на сегодняшний день является одной из ведущих компаний в области приема российских и иностранных туристов и бизнесменов в России. За это время специалисты компании предоставили разнообразные программы обслуживания в Москве, Санкт-Петербурге, Екатеринбурге и других городах России десяткам тысяч иностранных туристов из различных стран мира. Компания «Райзебюро ВЕЛЬТ» внесена в Единый федеральный реестр туроператоров России (реестровый номер туроператора МВТ-000070) и аккредитована при Министерстве иностранных дел с целью предоставления визовой поддержки иностранным гражданам для получения российской въездной визы. Услуги компании включают: • бронирование гостиниц 3*** - 5*****; • визовую поддержку для получения российской въездной визы; • организацию и проведение Ваших конференций; • транспортное обслуживание; • экскурсионное обслуживание; • бронирование авиа и железнодорожных билетов; • предоставление услуг квалифицированных гидовпереводчиков; • организацию групповых туров по России; • предоставление питания и заказ ресторанного |обслуживания; • билеты в Большой театр, цирк, театры и концертные залы; • VIP обслуживание.

«Обзор случаев из офтальмологической практики», проф. Догадова Л.П., Тихоокеанский государственный медицинский университет, Владивосток . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 минут «Дискуссия на заданную тему. Вопросы аудитории. Ответы специалистов. Подведение итогов. Темы следующего года?», Карлова Е.В., НИИ ГБ Государственного медицинского университета, Самара; судья в отставке, Павлова Г.В. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 минут итоги симпозиума и подарки слушателям за лучшие вопросы из зала

Сразу после окончания этого симпозиума настоятельно рекомендуем успеть посетить главный зал заседаний конгресса (зал Сокольники), где будет проходить заключительная часть нашего мероприятия, в рамках которой состоится честный и традиционный розыгрыш 6 (шести) ГАДЖЕТОВ ОТ РОССИЙСКОГО ГЛАУКОМНОГО ОБЩЕСТВА (в общем, кому как повезет…)

Предоставление услуг осуществляется в соответствии с действующими в Российской Федерации правилами и стандартами обслуживания, международными нормами. Компания также профессионально поможет Вам в организации: конференций; выставок; экскурсий; деловых поездок; индивидуального туризма ; группового туризма. Центральный офис (работает круглосуточно) Россия, 115035, г. Москва, ул. Садовническая, д. 20, стр. 1 Телефон: +7 (495) 933-78-78, Факс: +7 (495) 933-78-77, Email: info@welt.ru Режим работы: круглосуточно (без выходных). Режим работы отдела авиа/жд билетов: 09:00 - 21:00 (будние дни), 09:00 - 18:00 (выходные и праздничные дни).

52

Книги по офтальмологии

Высылаем по почте. Тел.: 8 495 798 40 87 e-mail oftalmbook@mail.ru web www.ophthalmology.ru

Зал Остоженка (симпозиум № 18)

Зал Красные Ворота (симпозиум № 20)

11 –12 Аниридия. Глаукома. Дренажи.

1330–1500 ОКТ-ангиография в диагностике оптических нейропатий

20

50

организатор заседания: Российское глаукомное общество партнер заседания: компания Визион Технолоджи

(продолжительность приблизительно 1’30”)

организатор заседания: Российское глаукомное общество партнер заседания: компания Трейдомед Инвест

Модератор

(продолжительность приблизительно 1’30”)

Горбунова Н.Ю.

Сопредседатели

Филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, Чебоксары

проф. Бойко Э.В., Жукова С.И., проф. Курышева Н.И.

В рамках данного семинара планируется обсудить клинико-генетические аспекты аниридии. Полагаем детально остановиться на факторах, способствующих развитию вторичной глаукомы в зависимости от степени поражения дренажной зоны. В поле дискуссии попадет информация о глаукоме до и после имплантации иридохрусталиковой диафрагмы. Будет представлена информация об операциях дренирования при аниридии.

«Данные ОКТ-ангиографии на глаукомных и парных здоровых глазах», Стренев Н.В., Центр МНТК «Микрохирургия глаза», Екатеринбург . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 минут

итоги симпозиума и подарки слушателям за лучшие вопросы из зала

1250–1330 большая кофе-пауза (чашечка горячего кофе или чая бодрят значительно лучше, чем несколько прослушанных докладов подряд!), обсуждение прошедшего симпозиума, знакомство с экспонатами выставки медицинского оборудования, фармацевтической промышленности и книжными новинками, практическая работа с оборудованием, неформальное общение в кулуарах, фотографирование…

Зал Остоженка (симпозиум № 19) 1520–1650 Информационные технологии в офтальмологии и роль человеческого общения

«Топография микрососудистых изменений глазного дна и дисфункция зрительных каналов демиелинизирующей патологии», Лантух Е.П., Зуева М.В., Зайцева О.В. и соавт., МНИИГБ им. Г. Гельмгольца, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 минут «Количественная оценка микроциркуляции ДЗН у больных с ПОУГ», проф. Азнабаев Б.М., Александров А.А., Загидуллина А.Ш., Башкирский государственный медицинский университет, «Оптимедсервис», Уфа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 минут «Хориоретинальный кровоток в условиях гипотонии и офтальмогипертензии», Жукова С.И., проф. Юрьева Т.Н., Микова О.И., филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, Иркутск . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 минут

Сопредседатели

«Перспективы ОКТ-ангиографии в диагностике глаукомы и ее мониторинге», проф. Курышева Н.И., Паршунина О.А., Арджевнишвили Т.Д., Маслова Е.В., Фомин А.В., Центр офтальмологии ФМБА России, кафедра офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 минут

проф. Ковалевская М.А., Kharkovsky A.O. (Czech Republic)

итоги симпозиума и подарки слушателям за лучшие вопросы из зала

«Квалифицированные мобильные дистанционные консультации», проф. Ковалевская М.А., Государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, Воронеж . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 минут

1500–1520 небольшая кофе-пауза (чашечка горячего кофе или чая бодрят значительно лучше, чем несколько прослушанных докладов подряд!), обсуждение прошедшего симпозиума, знакомство с экспонатами выставки медицинского оборудования, фармацевтической промышленности и книжными новинками, практическая работа с оборудованием, неформальное общение в кулуарах, фотографирование…

организатор заседания: Российское глаукомное общество партнер заседания: компания Аскин и Ко (Австрия/Россия)

(продолжительность приблизительно 1’30”)

«Вопросы организации научно-клинических исследований. Современные возможности информационных технологий», Завадский П.Ч., Городничий В.В., группа «Научный авангард» (46 исследователей Российского глаукомного общества), 2011-2015 гг. © . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 минут «Обобщая вопросы пациентов о процессе лечения…», проф. Махмутов В.Ю., ЦЭЛТ, Москва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 минут «Как найти контакт с пациентом?», Kharkovsky A.O., Dialogus medicus, Prague, Czech Republic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 минут (на русском языке) итоги симпозиума и подарки слушателям за лучшие вопросы из зала

Сразу после окончания этого симпозиума настоятельно рекомендуем успеть посетить главный зал заседаний конгресса (зал Сокольники), где будет проходить заключительная часть нашего мероприятия, в рамках которой состоится честный и традиционный розыгрыш 6 (шести) ГАДЖЕТОВ ОТ РОССИЙСКОГО ГЛАУКОМНОГО ОБЩЕСТВА (в общем, кому как повезет…)

Российское гл а у к о м н о е о б щ е с т в о – действительный член В с е м и р н о й гл а у к о м н о й ассоциации с 2005 года

Уважаемые участники конгресса и все заинтересованные лица! «Согласно Постановлению №1416 от 27.12.2012 все регистрационные удостоверения на изделия медицинского назначения и медицинскую технику бессрочного действия, выданные до дня вступления в силу данного постановления, подлежали обязательной замене до 1 января 2014 г. на регистрационные удостоверения по форме, утверждаемой Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения» Компания «Ортомедиа» - постоянный партнер создателей информационного бюллетеня Российского глаукомного общества и организаторов конгресса «Глаукома: теории, тенденции, технологии» – предлагает широкий спектр консалтинговых услуг по регистрации и сертификации в сфере обращения изделий медицинского назначения В ходе работы мы осуществляем подготовку комплекта документов и формируем регистрационное досье, оказываем помощь в проведении испытаний технических и клинических, а также при прохождении экспертизы. ООО «Ортомедиа» Тел.:+7 (499) 370-40-98; +7 925 048 32 39 Моб.: +7 925 048 32 39; +7 985 820 34 16 www.ooortomedia.com ooo.ortomedia@gmail.com

53

Необходимая информация о конгрессе Название: «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT/ Spectralis Клуб Россия» (XIII Ежегодное заседание Российского глаукомного общества (РГО)) Возрастная категория: предназначено для слушателей старше 18 лет (18+) Дата и время проведения: 4–5 декабря (первая пятница и суббота декабря) 2015 года, с 07-00 до 18-30 (здесь и далее – время московское). ВНИМАНИЕ! 5 декабря (первая суббота декабря) будут проводиться симпозиумы для специально приглашенных специалистов – XXIII заседание Российского экспертного совета по проблемам глаукомы и IX заседание группы «Научный авангард» Место проведения: отель «Холидей Инн Сокольники», 107014, Россия, Москва, ул. Русаковская, 24, станция метро Сокольники, 1 минута пешком, не торопясь:) (залы: «Сокольники», «Крымский Вал», «Охотный Ряд», «Арбат», «Красные Ворота», «Остоженка» и «Лубянка») Регистрация: открыта 4 декабря с 07-00 до 14-00 (зона регистрации расположена в холле «Пассаж» и будет обозначена специальной вывеской). Первые лекторы, члены Экспертного совета и группы «Научный авангард» регистрируются в зале «Лубянка». Полная информация о регистрации доступна на сайте www.

GlaucomaNews.ru Оплата участия: предварительная регистрация будет завершена 4 ноября 2015 года. Регистрация на месте возможна в случае наличия свободных мест в залах. Оплата на месте 1500 рублей. Взнос включает Ваше участие во всех заседаниях конгресса, посещение экспозиции выставки, сумку участника, хорошее настроение, сборник научных работ, персональный бейдж и карту РГО (если Вы еще не член нашего Клуба), кофе-брейки и возможность получить подарок от нас (как обычно: хороший электронный гаджет!) Лекторы: могут зарегистрироваться накануне (3 декабря, с 20-00 до 22-00), для чего в отеле в зале «Лубянка» будет развернута дополнительная стойка регистрации. Лекторы ОБЯЗАНЫ предоставить свои материалы в тот зал, где они выступают накануне, либо непосредственно в день заседаний во время перерыва (строго перед своим заседанием)! Специальная комната отдыха и подготовки лекторов будет развернута на 1-м этаже отеля (зал «Лубянка»). Первым лекторам предварительная регистрация через сайт/интернет не требуется! Расписание: БУДЬТЕ УВЕРЕНЫ, что все мероприятия (заседания и перерывы) будут проходить согласно тому расписанию, которое опубликовано в данной программе. В непредвиденных случаях изменений расписания – информация будет доведена до всех зарегистрированных участников Как одеваться: рекомендована повседневная одежда для официальных мероприятий (business casual). Для тех, кто не понял: джинсы неприемлемы!!! Коллеги! Мы культивируем исключительно академический стиль: бабочка (для джентльменов) или шейный платок (для леди) – приветствуются Кофе-брейки (перерывы): будут накрыты в холлах на 1-м этаже отеля и отмечены специальными знаками. По окончании каждого симпозиума и семинара до участников будет доведена информация о месте проведения каждого конкретного кофебрейка, чтобы Вы знали, куда следует идти!

Дополнительное питание (обед): возможно с 12-00 до 15-00 в ресторане «Москва» на 2-м этаже отеля за свой счет. Стоимость обеда – приблизительно 1500 рублей Гардеробная комната: расположена на минус 1-м этаже отеля около зоны регистрации (холл «Пассаж») и будет открыта 4 декабря 2015 года с 07-00 до 19-00 Официальный язык конференции: РУССКИЙ. В отдельных случаях предусмотрен последовательный перевод англоязычных докладов Бейджи: во время регистрации Вы получите СВОЙ персональный бейдж, который будет необходимо предъявлять при входе в залы при посещении симпозиумов и семинаров. Цвета бейджей: красный – оргкомитет, синий – участники, зеленый – участники выставки, желтый – пресса Сертификат участника: будет выдан КАЖДОМУ зарегистрированному участнику вместе с сумкой, сборником статей и бейджем Транспорт: для поездки по Москве до места проведения конгресса мы рекомендуем метрополитен. Использование наземного общественного и личного транспорта в это время обычно ЗАТРУДНЕНО в связи с сумасшедшими пробками. Места для личного транспорта на территории отеля зарезервированы ТОЛЬКО для проживающих там участников конгресса! Парковка на территории отеля – платная! Телефоны такси: 8 (495) 940 8888 (Новое желтое такси), 8 (495) 956 8 956 (Такси-956), 8 (495) 540 4040 (МосТакси), 8 (495) 500 0 500 (Городское такси) и др. Курение: НЕ РЕКОМЕДОВАНО оргкомитетом и ОПАСНО для Вашего здоровья. Вместе с тем, в отеле пока еще остаются специально обозначенные места для курения Мобильная связь: использование мобильных телефонов в залах конгресса СТРОГО запрещено! Давайте попытаемся отвлечься от ненужного раздражителя! «Пусть весь мир подождет» (©) Интернет: оргкомитет конгресса организует БЕСПЛАТНЫЙ WI-FI доступ для всех желающих. Пароль можно получить на стойке регистрации конгресса Погода: в это время года в Москве ожидается от -5 до -15 град. по Цельсию Подарки: оргкомитет подготовит не менее 30 электронных современных гаджетов, которые будут ЧЕСТНО РАЗЫГРАНЫ среди участников конгресса Пресса: мы настоятельно рекомендуем организациям, занимающимся освещением подобных мероприятий в прессе, на радио, на ТВ, в интернете, пройти своевременную предварительную регистрацию (звонок в оргкомитет приветствуется +7 909 644 1111/5555) с тем, чтобы не испытывать неудобств при работе на конгрессе Фотографирование: Мы вынуждены предупредить любителей фотографировать в залах: не делайте этого! Наша охрана будет СТРОГО ПРЕСЛЕДОВАТЬ таких «фотографов», вплоть до выдворения из залов заседаний. Помните, научная программа (включая слайды, тексты докладов и пр.) – это гигантский труд и собственность как отдельных лекторов, так и оргкомитета конгресса. Вместе с тем, мы приветствуем кулуарные съемки (съемки вне залов, естественно, при отсутствии запрета на съемку самого объекта) и будем рады представить Вам наши фото- и видеоматериалы как во время конгресса, так и после него. Для прессы предусмотрены специальные условия аккредитации, обращайтесь (см. выше)! Ждем! Ваш оргкомитет, 2015 год

Специальные благодарности коллегам-единомышленникам, которые не жалели сил, помогая в составлении научной программы конгресса Абряхимовой Ольге, Анисимовой Светлане, Арефьевой Юлии, Брежневу Андрею, Бржескому Владимиру, Городничему Виталию, Карловой Елене, Киселевой Ольге, Курышевой Наталье, Ловпаче Джамиле, Люгбауэру Ральфу, Марковой Светлане, Мохиреву Алексею, Майчуку Дмитрию, Мешковой Марине, Огородниковой Виктории, Петрову Сергею, Плыкиной Елизавете, Поляковой Екатерине, Полякову Сергею, Розиной Татьяне, Сагитовой Фариде, Сепкиной Екатерине, Советкину Дмитрию, Страхову Владимиру, Сумаковой Ирине, Харьковскому Алексею, всей группе «Научный авангард»

54

лдлЋлЮлблалљлЏлглЮлФлЎ лњлълЋлЮлЮлФлЎ лџлЏлўлЮлўлДлЋлАлџлўлЎ лЊлълАлЪлўлблљлЏлг лўлю. лЪ.лњ. люлљлЮлћлалФлџлљ люлъ лалц лалълАлАлўлЎлАлџлълЋ лЊлЏлљлБлџлълюлЮлълЋ лълЉлЕлЋлАлблњлъ (люлълъ ┬ФлЊлЏлљлБлџлълюлЮлълЋ лълЉлЕлЋлАлблњлъ┬╗) лЊлЉлълБ лњлЪлъ лалЮлўлюлБ лўлю. лЮ.лў. лЪлўлалълЊлълњлљ люлўлЮлЌлћлалљлњлљ лалълАлАлўлў

лА лЉ лъ ла лЮ лў лџ лЮ лљ лБ лД лЮ лФ лЦ лА лблљлб лЋ лЎ XIII люлЋлќлћлБлЮлљлалълћлЮлълЊлъ лџлълЮлЊлалЋлАлАлљ

embulpnb tgprjj tgofgoxjj tgwopmpejj +57 lmuc rpssj┬Ђ ┬▓ 4-5 л┤лхл║л░л▒ЛђЛЈ 2015 л│.

люлЙЛЂл║л▓л░ РђЊ 2015

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ВОЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛЬ ИМ. П.В. МАНДРЫКА МО РФ РОССИЙСКОЕ ГЛАУКОМНОЕ ОБЩЕСТВО (МОО «ГЛАУКОМНОЕ ОБЩЕСТВО») ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. ПИРОГОВА МИНЗДРАВА РОССИИ

УДК 617.7 ББК 56.7 Г 52

ОРГКОМИТЕТ КОНГРЕССА И РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ МОО «Глаукомное общество»

Егоров Е.А., д.м.н., профессор, президент Российского глаукомного общества Астахов Ю.С., д.м.н., профессор, вице-президент Российского глаукомного общества Еричев В.П., д.м.н., профессор, вице-президент Российского глаукомного общества Куроедов А.В., д.м.н., профессор, ученый секретарь Российского глаукомного общества

Рабочая группа Оргкомитета Конгресса

Симоненко В.Б., д.м.н., член-корр. РАН, Ефименко Н.А., д.м.н., член-корр. РАН, Фисун А.Я., д.м.н., профессор, Максимов И.Б., д.м.н., профессор, Городничий В.В., Сольнов Н.М., к.м.н., Александров А.С., д.м.н., Лоскутов И.А., д.м.н., Кузнецов К.В., Брежнев А.Ю., к.м.н., Огородникова В.Ю., к.м.н., Нефедов Н.А., Гапонько О.В., к.м.н., Захарова М.А., к.м.н., Кондракова И.В.

Материалы XIII Международного конгресса «ГЛАУКОМА: ТЕОРИИ, ТЕНДЕНЦИИ, ТЕХНОЛОГИИ. HRT/Spectralis Клуб Россия – 2015»: Сб. научн. ст. / Под ред. проф. Е.А. Егорова, проф. Ю.С. Астахова и проф. В.П. Еричева.– М., 2015. – 125 с. Сборник содержит публикации по широкому кругу медико-социальных проблем глаукомы. В авторских статьях обсуждаются вопросы этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и мониторинга глаукомы. Сборник предназначен для врачей-офтальмологов. Идея оформления и макет: А. Куроедов, В. Городничий, 2015 © Подписано в печать 23.11.2015 г. Печать офсетная. Тираж 1500 экз. Редакционная правка статей не предусмотрена Подготовлено к печати в ООО «Издательство «Офтальмология» Отпечатано в ООО «Центр Инновационных Технологий» 105062, г. Москва, ул. Автозаводская, дом № 17, корпус 3, офис 108

Москва – 2015

56

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Абросимова Е.В., Щава А.И., Балалин С.В., Фокин В.П.

Сравнительный анализ применения дренажных имплантов в хирургии первичной открытоугольной глаукомы Филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Волгоград

Введение Хирургическое лечение глаукомы - наиболее надежный способ достижения стойкой нормализации внутриглазного давления (ВГД) [1]. Главной проблемой антиглаукомных операций (АГО) по-прежнему является избыточное рубцевание в области хирургически сформированных путей оттока водянистой влаги (ВВ) [4, 6]. Предупреждением избыточного рубцевания могут быть как хирургические приемы, изменяющие технологию операции, так и применение разнообразных дренажей, имплантов, дренажных устройств [2, 7]. Арсенал их довольно широк, идет поиск наиболее эффективных и безопасных форм дренажей. Вопрос, какие дренажи лучше и безопаснее для глаза – постоянные или биодеградируемые, по-прежнему остается дискутабельным. Неоспоримым достоинством биодеградируемого материала является его способность к полному рассасыванию, что сводит к минимуму патологические реакции [3, 5]. В нашей клинике в хирургии первичной открытоугольной глаукомы используются импланты нового поколения: медленно рассасывающийся дренажный имплант HealaFlow и биодеградируемый дренаж Glautex.

HealaFlow представляет собой изотонический гель – стерильный, апирогенный, вязкоупругий, бесцветный и прозрачный. HealaFlow состоит из ретикулярного гиалуроната натрия неживотного происхождения, поставляется в одноразовом стеклянном шприце объемом 1,0 мл с иглой 25 G. Данный имплант, введенный интрасклерально и субконъюнктивально, предотвращает адгезию между тканями, за счет низкой резорбции создает длительный и устойчивый эффект, стабилизацию интрасклерального и субконьюнктивального пространств. Помимо этого, HealaFlow обладает пртивовоспалительным эффектом: гиалуроновая кислота предупреждает воспаление и фиброз, ингибируя цитокины, фагоцитоз и лимфоцитоз. Являясь биоферментным препаратом высокой степени очистки неживотного происхождения с низким содержанием белка, HealaFlow безопасен и нетоксичен. Дренаж Glautex выполнен из биологически инертного резорбируемого материала с высокопористой структурой. Glautex, располагаясь в виде муфты вокруг склерального лоскута, замедляет образование склероконъюнктивальных и склеро-склеральных сращений, а благодаря высокопористой структуре, пропускает ВВ в субконъюнктивальное пространство, уменьшая риск послеоперационной гипотонии. Цель Анализ результатов АГО при использовании дренажного импланта HealаFlow и дренажа Glautex в ходе микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (МНГСЭ).

Материал и методы В исследование включены 77 пациентов (83 глаза) с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). В первую группу вошли 28 пациентов (28 глаз) с ПОУГ, которым была выполнена непроникающая АГО (МНГСЭ) с применением дренажного импланта HealaFlow. Средний возраст больных 68,6±1,9 (40-89) лет. Женщин было 11 человек (39,3%), мужчины – 17 человек (60,7%). Распределение по стадиям ПОУГ было следующим: I стадия – 6 человек (21,5%), II ст. – 5 человек (17,8%), III ст. – 17 человек (60,7%). Во вторую группу вошли 49 больных ПОУГ (55 глаз), которым проведена была МНГСЭ с имплантацией дренажа Glautex. Средний возраст пациентов составил 67±0,5 лет. Мужчин было 21 человек (42,9%), женщин - 28 человек (57,1%) Прооперировано с I стадией ПОУГ—10 глаз (18,3%), со II стадией—16 глаз (29%), с III стадией—29 глаз ( 52,7%). Исходное внутриглазное давление (ВГД) по Маклакову перед операцией составляло в среднем в I группе 30,6±1,1 (от 24 до 47) мм. рт. ст., во II группе 29,8±0,69 (от 27 до 38) мм рт.ст. Перед операцией всем пациентам проводили стандартные исследования: визометрию, периметрию, тонометрию, тонографию, биомикроскопию, офтальмоскопию и гониоскопию. Повторные обследования пациентов выполняли через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции. В послеоперационном периоде проводили ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) послеоперационной зоны. Всем пациентам была проведена АГО по технологии МНГСЭ, предложенной Х.П. Тахчиди и соавт. (2000 г.) Пациентам I группы после удаления внутреннего склерального лоскута, наружной стенки Шлеммова канала и получения фильтрации внутриглазной жидкости (ВГЖ) в интрасклеральное пространство из шприца через канюлю вводился дренажный имплант HealaFlow в количестве 0,1мл. Поверхностный склеральный лоскут фиксировался 1-2 условными швами неплотно. АГО завершалась репозицией конъюнктивального лоскута с наложением непрерывного шва и введением под конъюнктиву HealaFlow в объеме 0,2-0,3 мл. Пациентам II группы на этом же этапе операции на сформированный ранее склеральный лоскут надевался в виде муфты биодеградируемый дренаж Glautex c последующей фиксацией склерального лоскута 1-2 узловыми швами. В обеих группах АГО завершалась герметизацией конъюнктивальной раны и введением под конъюнктиву растворов дексазона и антибиотика. В послеоперационном периоде больные получали противовоспалительное лечение. Все пациенты прооперированы одним хирургом. Результаты и обсуждение В первые сутки после операции у всех пациентов отмечалось формирование умеренно выраженной фильтрационной подушечки (ФП). Послеоперационный период протекал гладко, практически ареактивно. Все пациенты были выписаны с нормальными значениями ВГД: от 13 до 18 мм рт. ст. Гипотонии не отмечалось ни у одного пациента.

57

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Средний уровень ВГД через 1 месяц у пациентов первой группы после АГО с применением HealaFlow снизился до 21,5±1,2 мм рт. ст. - на 29,7 % от дооперационного уровня. У 19 пациентов I группы (68%) тонометрическое ВГД через 1 месяц после операции было в пределах нормальных значений, от 13 до 23 мм рт. ст. У 9 пациентов (32%) через 1 месяц ВГД превышало толерантное давление: у 7 больных (25%) внутриглазное давление было нормализовано гипотензивными препаратами, а у 2 пациентов (7%) была проведена лазерная десцеметогониопунктура (ДГП) с хорошим гипотензивным эффектом. ВГД после лечения было нормализовано и составляло в среднем 16,4±0,37 мм рт. ст. У пациентов второй группы через 1 мес. после операции с дренажем Glautex отмечалось достоверно более выраженное снижение ВГД до 18,2±0,59 мм рт. ст. - на 38,9% от дооперационного уровня (t=2,47; p<0,05). Во всех случаях была разлитая ФП и у большинства пациентов II группы через конъюнктиву хорошо просматривался дренаж Glautex. Через 1 мес. у 4 пациентов второй группы (7,3%) после операции отмечалось повышение ВГД: от 25 до 30 мм рт. ст. У данных пациентов была выполнена лазерная ДГП с хорошим эффектом. Но в одном случае после ДГП была отмечена гипотония с отслойкой сосудистой оболочки (ОСО) до 0,6 мм. Нормализация ВГД и прилегание ОСО достигнуто консервативным методом лечения. По данным УБМ через 1 мес. у пациентов первой группы толщина трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ) составила в среднем 0,07±0,005 (от 0,03 до 0,15) мм, высота интрасклерального пространства (ИСП) 0,37±0,03 (от 0,15 до 0,7) мм, высота ФП 0,7±0,075 (от 0,25 до 1,8) мм. У пациентов второй группы толщина ТДМ была равна 0,06±0,0013 мм, высота ИСП 0,25±0,011 мм, а высота ФП 0,45±0,013 мм. Различие в толщине ТДМ между группами было статистически недостоверным (t<2,0; p<0,05), что указывало на сопоставимость технологического выполнения МНГСЭ в этих группах. Различие между средними значениями высоты ИСП в данных группах было статистически достоверным (t=3,8; p<0,05). Различие между средними значениями высоты ФП между группами было также статистически достоверным (t=3,3; p<0,05). Таким образом, видно, что через 1 мес. после МНГСЭ гипотензивный эффект был выше при применении дренажа Glautex. Однако выраженность ИСП и ФП выше при применении гелевого дренажа HealaFlow. Через 3 месяца ВГД в I группе составляло в среднем 21,3±0,7 мм рт. ст., офтальмотонус снизился на 30,4 % от дооперационного уровня. Во II группе снижение ВГД было более выраженным: среднее значение офтальмотонуса составило 19,2±0,43 мм рт. ст., что на 35,5% ниже исходного значения. Различие между средними значениями офтальмотонуса в сравниваемых группах статистически достоверно (t=6,8; p<0,05). Через 3 мес. из-за повышенного уровня ВГД была проведена ДГП двум пациентам (7,1%) в I группе и 4 пациентам (7,3%) во II группе. Высота ИСП через 3 мес. по данным УБМ в I группе уменьшилась до 0,3±0,014 мм, высота ФП до 0,48±0,024 мм, а во II группе – до 0,2±0,02 мм и 0,42±0,015 мм, соответственно. Различие между средними значениями высоты ИСП сохранялось статистически достоверным

58

(t=4,17; p<0,05). Различие между средними значениями высоты ФП также было статистически достоверным (t=2,1; p<0,05). Через 6 мес. после операции среднее значение ВГД в I группе составило 20,8±0,9 мм рт. ст. - на 32% ниже исходного уровня, а во II группе - 21,2±0,4 мм - на 28,9% ниже исходного уровня. Различие между средними значениями офтальмотонуса было уже статистически недостоверным (t<2,0; p>0,05). В I группе через 6 мес. среднее значение ширины ИСП составило 0,27±0,06 мм, высота ФП 0,42±0,03 мм, а во II группе - 0,2±0,05 мм и 0,38±0,18 мм, соответственно. Различие между средними значениями ИСП было статистически недостоверным (t=0,9; p>0,05). Толщина ТДМ в обеих группах была сходной и составляло в среднем 0,07±0,003 мм. Через 6 мес. ДГП в I группе была выполнена 3 пациентам (10,7%), а во II группе — 6 пациентам (10,9%). Через 9 мес. среднее значение ВГД у пациентов с дренажным имплантом HealaFlow составляло в среднем 21,1±0,8 мм рт. ст. - на 28,7% ниже исходного уровня, а у пациентов с дренажем Glautex - 20,2±0,7 мм рт. ст. – на 27,9% ниже исходного уровня. Различие между средними значениями офтальмотонуса статистически недостоверно (t=0,85; p>0,05). Через 9 мес. выполнена ДГП 5 пациентам (17,8%) I группы и 2 пациентам (3,6%) II группы. По данным УБМ через 9 мес. высота ИСП в I группе 0,24±0,03 мм, высота ФП 0,38±0,08 мм, а во II группе 0,19±0,006 мм и 0,36±0,02 мм, соответственно. Различие между средними значениями ширины ИСП статистически недостоверно (t=1,6; p>0,05). Различие между средними значениями ФП также было статистически недостоверным (t=0,24; p>0,05). Биодеградирующий эффект дренажа Glautex был отмечен не у всех пациентов: на 9 глазах (16,4%) дренаж сохранялся у пациентов в зоне операции через 6-9 мес. К концу срока наблюдения, через 12 мес., гипотензивная эффективность АГО с применением HealaFlow составила 75%: у 21 пациента из 28 наблюдаемых ВГД было стойко нормализовано (19-22 мм рт.ст.) без дополнительной гипотензивной терапии. В течение 12 мес. у 20 пациентов (71,4%) была выполнена ДГП. Среднее значение тонометрического ВГД у пациентов I группы было равно 22,3±0,6 мм рт.ст. Гипотензивная эффективность АГО с применением дренажа Glautex через 12 мес. составила 78,2%: у 43 пациентов ВГД сохранялось в пределах нормы без гипотензивных препаратов. За год наблюдения ДГП выполнена 24 пациентам – в 43,6% случаях. Среднее значение ВГД составило 23,3±0,21 мм рт.ст. Данные УБМ послеоперационной зоны через 12 мес. были следующими: высота ИСП в I группе составила 0,2±0,03 мм, высота ФП была равна 0,34±0,04 мм, а во II группе 0,17±0,05 мм и 0,33±0,03 мм, соответственно. Различие между средними значениями высоты ИСП и высоты ФП через 12 мес. в данных группах было недостоверным (t<2,0; p>0,05). Это подтверждает формирование сопоставимых между собой стойко функционирующих, умеренно выраженных путей оттока ВГЖ на фоне репаративных процессов в дренажной системе, созданной МНГСЭ с применением одного и другого дренажей.

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Через 1 год после операции и в одной и в другой группах фильтрационные подушечки были умеренными, бледными, невысокими, разлитыми. Воспаления в области фильтрационной подушечки не было ни в одном случае. Таким образом, дренажи HealaFlow и Glautex при АГО выступают в качестве наполнителя сформированных пространств и ограничивают послеоперационный фиброз. Очень важно своевременное выполнение после МНГСЭ лазерной ДГП при повышении офтальмотонуса выше толерантного давления. Заключение Применение дренажей HealaFlow или Glautex полностью вписывается в процесс проведения МНГСЭ с формированием склерального лоскута, не усложняет ее проведение, дает возможность получить стойкий и длительный гипотензивный эффект. Гипотензивный эффект МНГСЭ при использовании дренажа Glautex выше, чем при применении дренажа HealaFlow в раннем послеоперационном периоде. Биологически инертные резорбируемые материалы этих дренажей обеспечивают отсутствие токсико-аллергических реакций и ареактивное течение послеоперационного периода. Литература 1. Алексеев Б.Н., Ермолаев А.П. Определение показаний к проведению трабекулотомии при первичной открытоугольной глаукоме в ранней стадии заболевания // Глаукома, теории, тенденции, технологии. HRT-клуб России: Сб. науч. тр. – 2005. – С. 346-352.

2. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Рогачева И.В. Хирургическое лечение рефрактерной глаукомы с использованием нового, стойкого к биодеструкции коллагенового дренажа // Глаукома.

– 2006. – № 2. – С. 51-56.

3. Батманов Ю.Е., Долгий С.С., Жарко Л.В. и др. О частоте развития ранней и поздней цилиохориоидальной отслойки после антиглаукоматозных операций // Съезд офтальмологов России, 9-й: Тез. докл. – М., 2010. – С.137.

4. Егорова Э.В., Узунян Д.Г. Лазерная коррекция дренажной системы, сформированной неперфорирующей глубокой склерэктомией, при возникновении послеоперационной гипертензии// Вестн. ОГУ. – 2007. – № 78. – С.73-79.

5. Слонимский А.Ю., Алексеев И.Б., Долгий С.С., Коригодский А.Р. Новый биодеградируемый дренаж «Глаутекс» в хирургическом лечении глаукомы // Глаукома. – 2012. – № 4. – С. 55-59.

6. Чекмарева Л.Т., Юрьева Т.Н., Шестаков А.О., Щуко А.Г. Ультразвуковая биомикроскопия в исследовании эффективности антиглаукоматозных операций // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2000. – № 4 (14) . – С. 20-22.

7. Ходжаев Н.С., Ганковская Л.В., Нерсесов Ю.Э., Захидов А.Б. Клинико-функциональная оценка эффективности использования коллагеновых имплантов в хирургии первичной открытоугольной глаукомы//Глаукома.-2010.-№2.-С.19-24.

Абросимова Е.В., Аксенов В.П., Балалин С.В., Джаши Б.Г., Серков Ю.С.

Применение селективной лазерной трабекулопластики и факоэмульсификации катаракты в лечении первичной открытоугольной глаукомы на фоне псевдоэксфолиативного синдрома Филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Волгоград

Реферат Проанализированы результаты селективной лазерной трабекулопластики и факоэмульсификации катаракты у 76 больных первичной открытоугольной глаукомой с незрелой катарактой (76 глаз) на фоне псевдоэксфолиативного синдрома. При снижении офтальмотонуса после СЛТ до целевого давления на фоне медикаментозного лечения, не включающего простагландины, возможно выполнение факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ. Данный подход эффективен особенно у пациентов с начальной стадией первичной глаукомы: позволяет достоверно улучшить показатели гидродинамики глаза, нормализовать офтальмотонус и сохранить естественные пути оттока внутриглазной жидкости. Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, селективная лазерная трабекулопластика, факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ. Введение В современных условиях хирургия катаракты призвана решать, в том числе проблемы сопутствующей патологии. Широко обсуждается вопрос гипотензивного эффекта факоэмульсификации катаракты (ФЭК) у больных первичной глаукомой. Известно, что трабекулоклининг при выполнении ФЭК улучшает отток водянистой влаги, снижает внутриглазное давление [5]. Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) за счет фототермолизиса пигментных гранул также позволяет улучшить отток внутриглазной жидкости [4,7-9]. Обе методики направлены на улучшение функционирования Шлеммова канала, что позволяет у больных первичной глаукомой снизить повышенное внутриглазное давление до уровня целевого давления [1-3,6]. В каких случаях ФЭК и СЛТ могут быть эффективны в лечении больных первичной открытоугольной глаукомы ? Данный вопрос в литературе освещен недостаточно. Цель Анализ гипотензивного эффекта СЛТ и ФЭК у больных первичной открытоугольной глаукомой с незрелой катарактой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома. Материал и методы Проанализированы результаты комбинированного лечения: СЛТ и ФЭК с имплантацией ИОЛ у 76 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой с незрелой катарактой (76 глаз). Средний возраст пациентов составил 65,2±0,06 лет. Распределение по стадиям глаукомы: преобладали пациенты с начальной стадией - 60 глаз (79%), развитая стадия выявлена на 12 глазах (15,8%) и далеко зашедшая стадия – на 4 глазах (5,2%).

59

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Всем пациентам было выполнено комплексное офтальмологическое обследование: визометрия, периметрия, кераторефрактометрия, тонометрия, тонография, ультразвуковая биометрия, ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), биомикроофтальмоскопия. Для снижения повышенного офтальмотонуса и улучшения гидродинамики глаза у данных пациентов была выполнена селективная лазерная трабекулопластика. Через 1 мес. после СЛТ была выполнена ФЭК с имплантацией ИОЛ. Ни в одном из указанных случаев до ФЭК не проводилось хирургическое лечение глаукомы. Критериями отбора больных первичной открытоугольной глаукомой на выполнение ФЭК с имплантацией ИОЛ было условие снижения офтальмотонуса после СЛТ до целевого давления без применения антиглаукомных препаратов или только на фоне применения лекарственных средств, уменьшающих образование внутриглазной жидкости (бета-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы). Если для снижения повышенного офтальмотонуса до целевого давления после СЛТ требовалось обязательное применение простагландинов, то такие пациенты были исключены из данного исследования. Это было связано с тем, что применение простагландинов для нормализации офтальмотонуса после СЛТ указывало на сохраняющееся достаточно выраженное нарушение оттока внутриглазной жидкости и на возможную необходимость выполнения повторного СЛТ или хирургического лечения глаукомы перед выполнением ФЭК, что требовало проведения дополнительных исследований и наблюдений за пациентами. У всех больных первичной глаукомой была выполнена факоэмульсификация катаракты по стандартной методике тоннельным роговичным доступом (разрез 2,2 мм) с использованием рукоятки OZIL аппарата Infinity и вискоэластиков: Viscoat, DisCoVisk. Во всех случаях имплантированы гибкие заднекамерные моноблочные гидрофобные (Acrysof IQ) и гидрофильные (Ryner C-flex, C-flex A) интраокулярные линзы. Особое внимание уделялось заключительному этапу аспирации вискоэластика, в рамках которого выполнялся тщательный гидромеханический трабекулоклининг, в ходе которого удалялся псевдоэксфолиативный материал. Осложнений в ходе операции и послеоперационном периоде не отмечено. Всем пациентам проводилось стандартное послеоперационное лечение. Результаты и обсуждение Среднее значение корригированной остроты зрения до выполнения и ФЭК с имплантацией ИОЛ было равно 0,2±0,011. По данным ультразвуковой биометрии переднезадний размер глазного яблока был равен 23,6±0,04 мм, а толщина хрусталика - 4,6±0,023 мм. У всех больных глаукомой были выявлены при биомикроскопии псевдоэксфолиации на передней поверхности хрусталика, в зрачковой зоне радужки и в углу передней камеры глаза. Среднее значение истинного ВГД без медикаментозного лечения до выполнения СЛТ составляло 23,2±0,18 мм рт. ст., а коэффициента легкости оттока 0,12±0,0017 мм3/мм рт. ст.*мин. На фоне медикаментозного лечения отмечалось снижение офтальмотонуса до 17,6±0,16 мм рт.ст. – на 5,6 мм рт.ст. (24,1%).

60

Через месяц после СЛТ среднее значение ВГД в послеоперационном периоде снизилось до 15,2±0,15 мм рт. ст. – на 8,0 мм рт.ст. от исходного значения ВГД (на 34,5%), а среднее значение коэффициента легкости оттока достоверно улучшилось до 0,17±0,002 мм3/мм рт.ст.*мин (t=19,2; p<0,001). Среднее значение корригированной остроты зрения после ФЭК с имплантацией ИОЛ повысилось до 0,62±0,017. Среднее значение ВГД через месяц после ФЭК с имплантацией ИОЛ снизилось до 14,5±0,14 мм рт. ст. – на 8,7 мм рт.ст. от исходного значения ВГД (на 37,5%), а среднее значение коэффициента легкости оттока достоверно улучшилось до 0,21±0,002 мм3/мм рт.ст.*мин (t=14,3; p<0,001). В 59 случаях (77,6%) после ФЭК с имплантацией ИОЛ внутриглазное давление было компенсировано без применения медикаментозного лечения. В 17 (22,4%) случаях ВГД было компенсировано на фоне медикаментозного лечения бетаадреноблокаторами или ингибиторами карбоангидразы. Из них в 12 случаях (15,8%) первичной открытоугольной глаукомы потребовалось в течение года после ФЭК повторное выполнение СЛТ. Повышение офтальмотонуса выше толерантного давления на фоне медикаментозного лечения отмечено после повторной СЛТ в 2 случаях (2,6%). У данных пациентов было выполнено хирургическое лечение глаукомы - МНГСЭ. Таким образом, фототермолизис пигментных гранул трабекулярной мембраны Шлеммова канала после СЛТ и последующий трабекулоклининг при выполнении факоэмульсификации катаракты способствовали максимальному улучшению оттока водянистой влаги и максимальному снижению внутриглазного давления – на 37,5% от исходного его уровня. Данный алгоритм подхода к лечению больных первичной открытоугольной глаукомы с незрелой катарактой на фоне ПЭС был эффективен преимущественно при начальной стадии глаукомного процесса (На данный способ лечения получено решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке 2013134449/14 от 24.07.13). Декомпенсация ВГД у больных первичной глаукомой после ФЭК зависела от стадии глаукомы и наиболее часто встречалась при далеко зашедшей стадии заболевания. Таким образом, в качестве предварительного этапа лечения больных первичной открытоугольной глаукомы с незрелой катарактой может быть рекомендовано выполнение СЛТ с целью улучшения показателей гидродинамики глаза. Вывод При снижении офтальмотонуса после СЛТ до целевого давления у больных первичной открытоугольной глаукомой с незрелой катарактой возможно выполнение после СЛТ факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ, что позволяет достоверно улучшить показатели гидродинамики глаза, нормализовать офтальмотонус и сохранить естественные пути оттока внутриглазной жидкости. Литература 1. Алексеев В.Н., Егоров Е.А., Мартынова Е.Б. О распределении уровней внутриглазного давления в нормальной популяции // Журн. клин. офтальмология, 2001.-Т.2.-№2.-С.38-40.

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ 2. Балалин С.В. К вопросу о толерантном, интолерантном, индивидуальном и целевом давлении при первичной глаукоме // Глаукома: Реальность и перспективы: Сб. науч. статей. - М., 2008.С.126-129.

3. Балалин С.В., Фокин В.П. О толерантном и целевом внутриглазном давлении при первичной открытоугольной глаукоме // Журн. клин. офтальмология, 2008.-Т.9.-№4.-С.117-119.

4. Балалин С.В., Фокин В.П. Надпороговая селективная лазерная трабекулопластика и достижение толерантного внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой// Вестн. Оренбургского государственного университета.-2011.№14.-С.51-53.

5. Лапочкин А.В., Нероев В.В., Лапочкин В.И. Новый способ хирургического лечения первичной глаукомы на глазах с катарактой – ферментативный трабекулоклининг. Техника операции.//Катарактальная и рефраккционная хирургия.-2012.-Т.12.-№1.-С.2326.

6. Нестеров А.П., Егоров Е.А. Глаукома: спорные проблемы, возможности консенсуса//Тез. докл. VIII съезда офтальмологов России, М.-2005.-С.142-143.

7. Hollo G. Argon and low energy, pulsed Nd:YAG laser trabeculoplasty //Acta ophthalmologica Scandinavia, 1996.-P.126-130.

8. Latina M.A., Park C.H. Selective targeting of trabecular meshwork cells: in vitro studies at pulsed and CW laser interactions //Experimental eye Research.-1995.-V.60.- P.359-371.

9. Latina M., Sibayan S., Dong H. Shin, Noecker R., Marcellino G. Q-swieched 532 nm Nd:Yag Laser Trabeculoplasty//Ophthalmol.1995.-V.105.-N.11.-P.2082-2090.

Абышева Л.Д.1, Авдеев Р.В.2, Александров А.С.3, Бакунина Н.А.4, Басинский А.С.5, Блюм Е.А.6, Брежнев А.Ю.7, Газизова И.Р.8, Галимова А.Б.9, Гарькавенко В.В.10, Гетманова А.М.11, Городничий В.В.3, Гусаревич А.А.12, Дорофеев Д.А.13, Завадский П.Ч.14, Зверева О.Г.15, Каримов У.Р. 16, Куроедов А.В.3,17, Ланин С.Н.18, Ловпаче Дж.Н.19, Лоскутов И.А.20, Молчанова Е.В.21, Нефедов Н.А.3, Онуфрийчук О.Н.22, Опенкова Е.Ю.23, Петров С.Ю.24, Рожко Ю.И.25, Сиденко Т.А.26, Таштитова Л.Б.1, Фомин Н.Е.17, Худжатова М.С.1

Оптимальные характеристики верхней границы офтальмотонуса у пациентов с развитой стадией первичной открытоугольной глаукомы с точки зрения доказательной медицины КазНИИ ГБ, Алматы, Казахстан; 2ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко, Воронеж; 3ФКГУ «МУНКЦ им. П.В. Мандрыка» МО РФ, Москва; 4ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, Москва; 5ООО Офтальмологический центр проф. Басинского С.Н., Орел; 6 КДП Областной офтальмологической больницы, Шымкент, Казахстан; 7ГОУ ВПО КГМУ, Курск; 8ФГБУ «СЗФМИЦ» МЗ РФ, Санкт-Петербург; 9ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» МЗ РФ, Уфа; 10ГОУ ВПО КГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Красноярск; 11Областная больница №1, отделение микрохирургии глаза, Брянск; 12НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО «РЖД», Междорожный центр Микрохирургии глаза, Новосибирск; 13ГБУЗ ОКБ №3, 1

Челябинск; 14УО ГрГМУ, Гродно, Беларусь; 15ГАУЗ РКОБ МЗРТ, Казань; 16Сырдарьинская областная офтальмологическая больница, Гулистан, Узбекистан; 17ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва; 18КГБУЗ ККОКБ им. П.Г. Макарова, Красноярск; 19ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва; 20Научноклинический Центр ОАО РЖД, Москва; 21ГБОУ ВПО ГМА, Омск; 22ГБУЗ ДЦ №7 (глазной), Санкт-Петербург; 23ГБОУ ВПО Ю-УГМУ, Челябинск; 24ФГБУ НИИ ГБ, Москва; 25ГУ РНПЦ РМ и ЭЧ, УО ГомГМУ, Гомель, Беларусь; 26МБУЗ ГКП № 5, Пермь; Группа исследователей «Научный авангард» Российского глаукомного общества, 2011-2015 ©

Реферат Актуальность. Дискуссия относительно нормативов офтальмотонуса для пациентов с разными стадиями глаукомы на фоне проводимого лечения продолжительное время сопровождается обсуждением границ абсолютных значений показателей уровня внутриглазного давления (ВГД). Цель. Определить безопасный диапазон значений уровня ВГД для пациентов с развитой стадией первичной открытоугольной глаукомы на фоне проводимого лечения при продолжительном наблюдении Материал и методы. В протокол исследования были включены данные 78 пациентов с развитой стадией глаукомы (86 глаз), диагностированной не позднее 01.01.2010 года. Средний возраст на момент включения в исследование составил 73,48±0,77 лет. Анамнез заболевания по состоянию на январь-май 2015 года был 8,62±0,44 лет; 7,20 (5,40; 10,70) лет. Итоговый протокол рутинного и дополнительного видов исследований каждого пациента содержал данные трех временных промежутков: на момент, когда заболевание было диагностировано впервые, а также результаты измерений, проведенных в январе 2010 года, и в январе-мае 2015 года. Результаты. На фоне проводимого лечения за весь период наблюдения уровень ВГД был понижен с 28 (25,00;31,00) до 20 (17,00;22,00) мм рт.ст. (p<0,001; W=7,727). В среднем, за 5 лет показатель MD увеличился на -3,71 (-5,35; -2,28) дБ, или более 0,65 дБ/год, что соответствует медленно прогрессирующей форме глаукомы. Медиана уровня офтальмотонуса пациентов, у которых глаукома прогрессировала менее, чем на 1 дБ/год составила 20,00 (17,50;21,00) мм рт.ст, а у больных с прогрессированием более 1 дБ/год – 20,50 (19,00;21,00) мм рт.ст. (p>0,05). Пациенты с изменениями поля зрения более, чем на 5 дБ за прошедшие пять лет также имели больший межквартильный размах офтальмотонуса, чем больные с менее выраженным прогрессированием (2,75 и 2,25 мм рт.ст. соответственно, p=0,354; U=0,927). Анализ зависмости изменений поля зрения от отдельных абсолютных значений офтальмотонуса, установленных в клинических рекомендациях (19, 20 или 21 мм рт.ст.) не выявил различий во всех случаях (p>0,05,), т.е. все три значения офтальмотонуса могут быть рекомендованы в текущих алгоритмах лечения. Пациенты, чей документально подтвержденный анамнез глаукомы пять лет назад был в среднем около 2,5 лет, за период с 2010 по 2015 гг. достоверно чаще использовали ББ, АЛТ и НГСЭ, а больные, чей анамнез по состоянию на январь 2010 года был всего 1,5 года, наиболее часто применяли аналоги простагландинов. Вывод. Установленные данные могут быть использованы для клинических рекомендаций с целью определения безопасных границ офтальмотонуса, а также при выборе

61

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ оптимального метода лечения больных с развитой стадией глаукомы. Ключевые слова: глаукома, уровень внутриглазного давления, статическая автоматическая периметрия, режимы лечения; кластерный анализ.

Abstract Abysheva L.D.1, Avdeev R.V.2, Alexandrov A.S.3, Bakunina N.A.4, Basinsky A.S.5, Blyum E.A.6, Brezhnev A.Yu.7, Gazizova I.R.8, Galimova A.B.9, Garkavenko V.V.10, Getmanova A.M.11, Gorodnichy V.V.3, Gusarevitch A.A.12, Dorofeev D.A.13, Zavadsky P.Ch.14, Zvereva O.G.15, Karimov U.R.16, Kuroyedov A.V.3,17, Lanin S.N.18, Lovpache Dzh.N.19, Loskutov I.A.20, Molchanova E.V.21, Nefedov N.A.3, Onufrichuk O.N.22, Openkova E.Yu.23, Petrov S.Yu.24, Rozhko Yu.I.25, Sidenko T.A.26, Tashtitova L.B.1, Fomin N.E.17, Khudzhatova M.S.1

Safety characteristics of the established optimal values of the intraocular pressure upper limit in patients with advanced primary open-angle glaucoma in terms of evidence-based medicine Scientific State Ophthalmology Institute, Almaty, Kazakhstan; Burdenko State Medical Academy, Voronezh; 3Mandryka Medicine and Clinical Center, Moscow; 4Pirogov City State Government Hospital №1, Moscow; 5Prof. Basynsky Private Ophthalmology Center, Ltd., Orel; 6Ophthalmology Hospital, Shymkent, Kazakhstan; 7 State Medical University, Kursk; 8North-West Federal Medical and Research Center, Saint-Petersburg; 9All-Russian Eye and Plastic Surgery Center, Ufa; 10Voyno-Yasenetsky State Medical University, Krasnoyarsk; 11Regional Eye Hospital, Bryansk; 12Regional ReilRoad Clinical Hospital, Novosibirsk; 13Ophthalmology Hospital №3, Chelyabinsk; 14State Medical University, Grodno, Belarus; 15Region Clinical Ophthalmology Hospital, Kazan; 16Region Ophthalmology Hospital, Gulistan, Uzbekistan; 17Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow; 18Makarov Ophthalmology Clinical Hospital, Krasnoyarsk; 19Helmgoltz State Research Ophthalmology Institute, Moscow; 20Russian Railways Clinical and Recearch Medical Center, Moscow; 21State Medical Academy, Omsk; 22Ophthalmic Diagnostic City Center №7, Saint-Petersburg; 23 South-Ural State Medical University, Chelyabinsk; 24Scientific and Research State Ophthalmology Institute, Moscow; 25State Hospital, Gomel, Belarus; 26City Government Hospital № 5, Perm; Group of researchers from Russian glaucoma Society «Scientific vanguard», 2011-2015 © 1 2

Background. Discussion about the intraocular pressure (IOP) standards in treated patients with different glaucoma changes has for a long time been accompanied by the discussion about the fixed limits of absolute IOP values.

Objective. To find out the safe IOP range in treated patients with advanced primary open-angle glaucoma during long-term follow-up.

Material and methods. The study protocol included data from 78 patients (86 eyes) with advanced glaucoma diagnosed non-later than 01/01/2010. The average patients age at the time of enrollment was 73,48±0,77. The disease duration was 8,62±0,44 years; 7,20 (5,40;10,70) by January-May 2015. The final protocol of

62

routine and additional examination of each patient comprised data from three periods of time: at the moment of glaucoma diagnosis and the results acquired in January 2010 and in January-May 2015.

Results. During the follow-up period the IOP level decreased on treatment from 28 (25,00; 31,00) to 20 (17,00;22,00) mmHg (p<0,001;W=7,727). MD raised by on average -3,71 (-5,35; -2,28) dB in five years or more than 0.65 dB in a year that corresponds to a slowly progressive form of glaucoma. Median IOP-level was 20,00 (17,50;21,00) mmHg in patients with glaucoma progression less than 1 dB/year and 20,50 (19,00;21,00) mmHg in patients with glaucoma progression more than 1 dB/year (p>0,05). Patients with visual field change more than 5 dB in five years also had a greater interquartile range of IOP than patients with a milder disease progression (2,75 and 2,25 mmHg respectively, p=0,354; U=0,927).

The analysis of correlation between visual field change and absolute IOP values fixed in clinical guidelines (19; 20 and 21) did not find any difference in all cases (p>0,05) thus all the IOP values could be recommended in current treatment algorithms. Those patients that had had well documented glaucoma anamnesis of 2,5 years on average five years before significantly more often used betablockers, underwent argon-laser trabeculoplasty and non-penetrating deep sclerotomy from 2010 to 2015; those patients that had had glaucoma anamnesis of 1,5 years by January 2010 most often used prostaglandin analogues.

Conclusion. The results of the study could be used for clinical guidelines in order to determine the safe IOP range and choose the optimal treatment modality in patients with advanced glaucoma changes.

Key-words: glaucoma, intraocular pressure level, static automatic perimetry, treatment modality; cluster analysis Введение Продвинутые стадии первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) все еще превалируют, и по-прежнему диагностируются в 40-80% случаев у пациентов с впервые установленным диагнозом [1-10, ]. По данным многоцентровых клинико-эпидемиологических исследований, проведенных за последние годы, возраст пациентов, у которых глаукома впервые диагностируется на развитой стадии заболевания находится в интервале от 58 до 65 лет, а исходный уровень внутриглазного давления (ВГД) находится в «коридоре» от 25 до 30 мм рт.ст. [1-10]. Выполненное ранее моделирование позволило установить, что предполагаемый возраст и срок наступления слепоты (показатель среднего отклонения по данным статической автоматической периметрии >20 дБ) для пациентов с установленной на момент исследования II стадией болезни (Мe (Q25%; Q75%)) на фоне проводимого лечения составляет 71 (68,2;77,5) год и 3,7 (2,6;8,6) лет соответственно. Принято считать, что нарушение функции офтальмотонуса относится к предрасполагающим факторам риска, отвечающим за развитие и прогрессирование глаукомы [11, 12]. В большинстве случаев понижение уровня ВГД является единственным неоспоримо подтвержденным способом замедления прогрессирования заболевания [13, 14]. Вместе с тем, существует и ряд противоречий, касающихся абсолютных значений уровней офтальмотонуса. Так, изучая показатели ВГД в зависимости от длительности течения глаукомы, проф. А.М. Водовозов (1991) нашел, что величина толерантного давления, хотя и несколько выше у лиц с анамнезом глаукомы 0-4 года, но не превышает значения у пациентов, болеющих от 15 до

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ 19 лет (19,7 мм рт.ст. и 18,0 мм рт.ст., t=1,17;p>0,05) [15]. Необходимость унификации полученных ранее результатов привела к созданию градации безопасных уровней офтальмотонуса для разных стадий глаукомы [16]. Для больных с развитой стадией глаукомы такой средний диапазон верхних значений составляет 19-21 мм рт.ст. (Pt), что, также соответствует зоне «средней нормы» (от 19 до 22 мм рт.ст), характерной для 72,2% здоровых лиц, и установленной ранее в отдельных эпидемиологических исследованиях [17, 18]. Обнаруженная клиническая особенность заболевания свидетельствует о том, что здоровые лица и пациенты с глаукомой, по видимому, обладают разной чувствительностью к повышенному уровню ВГД, а также о существовании иных характеристик офтальмотонуса и превалировании в отдельных случаях ряда других факторов, влияющих на прогрессирование болезни [19-21]. В свою очередь, результаты исследований, учитывающих показатели уровней ВГД и состояние структурно-функциональных показателей, на фоне продолжительного динамического наблюдения, могут стать основанием для пересмотра границ безопасных уровней офтальмотонуса. Цель Определение безопасного диапазона уровней офтальмотонуса для пациентов с развитой стадией первичной открытоугольной глаукомы на фоне проводимого лечения. Материал и методы Многоцентровое научно-клиническое исследование проводилось 31 врачом в период с января по май 2015 года на 26 базах в 4 странах СНГ (Беларусь, Казахстан, Россия, Узбекистан). Предметом изучения выборочного наблюдательного комбинированного исследования стали 78 пациентов (86 глаз) с развитой стадией ПОУГ. Участие пациентов в исследовании было подтверждено их письменным согласием. На первом этапе был проведен ретроспективный анализ данных анамнеза болезни и режимов проводимого лечения. На момент включения пациентов в исследование производилось документальное подтверждение стадии заболевания с дополнительным измерением уровня ВГД (с коррекцией показателей с учетом данных толщины роговицы в оптической зоне (ЦТР)) и исследованием поля зрения. Итоговый протокол исследования содержал данные наблюдений трех временных промежутков: на момент, когда заболевание было диагностировано впервые, а также результаты измерений, проведенных в январе 2010 года, и в январе-мае 2015 года. Временной промежуток 5 лет (2010-2015 гг.) был избран в качестве контрольного периода наблюдения по причине опубликованных ранее мнений, согласно которых было установлено, что прогрессирование глаукомы начинается через 3,5-6 лет от момента диагностирования заболевания [22-26], а также в связи с появившейся возможностью проследить результаты динамического наблюдения с использованием статической автоматической периметрии, получившей более широкое распространение именно в последние годы. Стабилизированная форма глаукомы была установлена на 50 глазах (1 группа пациентов); нестабилизированная - на 36 глазах (2 группа больных). Среди обследованных пациентов, было 47 женщин (60,3%) и 31 мужчина (39,7%). Правые глаза были пред-

ставлены в 51,2% случаев, левые - в 48,8%. Средний возраст всех пациентов на момент диагностирования глаукомы составил 64,86±0,75 лет; 64,20 (59,80; 69,80) лет; у мужчин 65,13±1,17 лет; 65,00 (60,10; 69,80), у женщин – 64,68±0,99 лет; 64,10 (59,10; 69,80) лет (p=0,798; U=0,255). Анамнез глаукомы для лиц обоего пола по состоянию на январь 2010 года составил 3,62±0,44 лет; 2,20 (0,40; 5,70) лет, и не имел статистически значимых различий у мужчин и женщин (p=0,939; U=0,077). Средний возраст на момент включения в исследование был 73,48±0,77 лет; 72,80 (67,20; 78,10); у мужчин - 73,60±1,26 лет; 73,20 (66,80; 78,60); у женщин - 73,40±0,98 лет; 72,10 (68,20;77,10) (p=0,798;U=0,255). Анамнез заболевания по состоянию на этот период наблюдения прогнозируемо увеличился, составив 8,62±0,44 лет; 7,20 (5,40; 10,70). Критерии включения и исключения Критерии включения: европеоидная раса пациентов; регион проживания - страны СНГ (Беларусь, Казахстан, Россия, Узбекистан); развитая стадия ПОУГ (с псевдоэксфолиативным синдромом или без; с широким, средним или узким углами), документально установленная по состоянию на 01.01.2010 год; возраст - от 60 до 89 лет (пожилой и старческий возраст, по классификации Всемирной организации здравоохранения от 2012 года, www.who.int/ru); клиническая рефракция в диапазоне ±3,0 дптр и астигматизм ±1,5 дптр; показатель ЦТР - 520580 мкм; режим местной антиглаукомной гипотензивной терапии - в настоящее время пациенты могли использовать любой режим инстилляций (любые группы и частота применения); в случае, если режим назначений для парных глаз был одинаковым в течении 5 (пяти) лет, то в исследование включались данные только по одному глазу каждого пациента. Критерии исключения: любая другая форма первичной глаукомы, кроме указанной выше; выраженные помутнения оптических сред, препятствующие выполнению периметрических исследований с помощью стандартной автоматической периметрии (САП); другие заболевания сетчатки (возрастная макулодистрофия - любая форма, состояния после окклюзий, диабетическая ретинопатия и ее осложнения и др., как это принято согласно методики проведения клинических исследований - https:// clinicaltrials.gov/); оперативное офтальмологическое лечение в анамнезе, проведенное менее, чем за 6 месяцев до момента включения пациента в исследование, и прошедшее с осложнениями (например, разрыв задней капсулы хрусталика и пограничной мембраны с потерей стекловидного тела); послеоперационные состояния, травмы и заболевания органа зрения, затрудняющие проведение тонометрии по Маклакову; сахарный диабет, а также другие общие заболевания, требующие гормональной терапии Верификация диагнозов и методы Во всех случаях диагноз был установлен в соответствии с системой дифференциальной диагностики заболеваний и подтвержден специальными методами исследования. Стадия глаукомы на момент первичного диагностирования заболевания устанавливалась по данным медицинской документации (на основании данных тонометрии, офтальмоскопии и разных видов периметрии). Стадия глаукомы на момент включения пациентов в исследование была подтверждена данными офтальмо-

63

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ скопии и/или фундус-фотографирования и/или оптичеt-критерий Стьюдента. При отличном от нормального расской когерентной томографии и/или Гейдельбергской пределения параметров при сравнении нескольких незатомографии и САП, выполненной на приборах Humphrey висимых выборок использовался анализ для попарного 745i/750i (Carl Zeiss Meditec Inc., США), с использовасравнения двух независимых выборок – Z-аппроксимация нием программы пороговой периметрии SITA Threshold U-критерия Манна-Уитни, для повторных внутригруппо24-2. При анализе результатов САП определяли средвых сравнений применялась Z-аппроксимация T-критерия нюю светочувствительность сетчатки (MD), и ее стандартВилкоксона. Для проверки равенства медиан нескольких ное отклонение (PSD). Исследовалась острота зрения, выборок применяли H-критерий Краскела-Уоллеса. С цеопределялась клиническая рефракция, измерялся тонолью анализа взаимосвязи между признаками использометрический уровень внутриглазного давления (тономевали непараметрический ранговый r-коэффициент кортрия по Маклакову грузом 10 гр. и пневмотонометрия). реляции Спирмена, а критический уровень значимости Показатели офтальмотонуса были документированы на при проверке статистических гипотез принимался равмомент диагностирования глаукомы, в период с 2010 ным <0,05. Для проведения многомерной классификации по 2015 год (при измерении не менее 1-го раза в год), и данных и деления совокупности объектов на однородные на момент включения в исследование - всего, не менее группы был использован кластерный анализ с примене6 тонометрий для каждого пациента. Все учтенные измением метода k-средних. рения на момент включения пациентов в исследование Результаты и обсуждение производились в интервале от 10 до 12 часов утра, при В таблице 1 представлены детализированные резульэтом исследование уровня офтальмотонуса выполнялось таты, характеризующие возраст пациентов с глаукомой с интервалом не более 5 минут последовательно, сначала на момент диагностирования заболевания, а также возпневмотонометрия, затем - тонометрия по Маклакову. В раст и анамнез болезни по состоянию на 2010 и 2015 гг. каждом случае наблюдений за 5 лет рассчитывались слеПервичный подсчет этого показателя производился исдующие значения уровня ВГД: минимальное значение; ходя из статистических данных, полученных из амбуламаксимальное значение; медиана; квартили; размах знаторных карт пациентов. чений между минимальными и максимальными значениСредний возраст мужчин и женщин в различные вреями; межквартильный размах (означает Таблица 1 Характеристики возраста и анамнеза всех обследованных лиц в разные интервал, в котором находилось 50% знапериоды наблюдения, n=78, М±σ, Мe (Q25%; Q75%), годы чений). Компенсация и субкомпенсация показателя офтальмотонуса сопоставВсего, n=78 Мужчины, n=31 Женщины, n=47 Достоверность лялись с оптимальными характеристиотличий, p/U ками верхних границ офтальмотонуса у Возраст, в 64,86±0,75 65,13±1,17 64,68±0,99 больных с развитой стадией глаукомы, и котором была p=0,798 64,20 65,00 64,10 диагностироваU=0,255 были основаны на данных клинических (59,80; 69,80) (60,10; 69,80) (59,10; 69,80) на глаукома рекомендаций Российского глаукомного общества от 2015 года. Для проведения Анамнез 3,62±0,44 3,47±0,62 3,71±0,61 глаукомы, по p=0,939 расчетов использовались их средние по2,20 3,10 2,10 состоянию на U=0,077 казатели на фоне применения местной (0,40; 5,70) (0,50; 5,00) (0,30; 6,40) 01.01.2010 гипотензивной антиглаукомной терапии.

64,48±0,77 68,60±1,26 68,40±0,98 За показатели стабилизации заболеваВозраст, p=0,850 67,80 68,20 67,10 2010 год U=0,189 ния были приняты показатели САП, со(62,20; 73,10) (61,80; 73,60) (63,20; 72,1) гласно классификации, предложенной Анамнез В.В. Волковым (2005) [27]. Измерялась глаукомы, по со8,62±0,44 8,47±0,62 8,71±0,61 p=0,886 толщина роговицы в ее оптической зоне стоянию момент 7,20 8,10 5,10 U=0,143 финального (5,40; 10,70) (5,50; 10,00) (5,30; 11,40) (ЦТР) с использованием ультразвукового обследования метода (УЗИ). Методы статистического анализа 73,48±0,77 73,60±1,26 73,40±0,98 Возраст, p=0,798 72,80 73,20 72,10 Обработка полученных данных про2015 год U=0,255 (67,20; 78,10) (66,80; 78,60) (68,20;77,10) водилась одним исследователем с использованием программы Statistica (версии 8,0, StatSoft, США) с последующей выборочной менные точки (момент диагностирования заболевания, в проверкой полученных результатов и обсуждением дву2010 году и на момент финального обследования) достомя другими исследователями в независимом режиме. верно не отличался (p>0,05). В 2010 году анамнез глаукоПриводимые параметры, имеющие нормальное распремы в 50% случаев находился в интервале от 0,4 до 5,7 лет деление, представлены в формате: М±σ, где М - среднее (средний срок - 3,62±0,44 лет). На момент финального значение, σ - стандартное отклонение среднего значения. контрольного осмотра анамнез заболевания прогнозиРаспределение количественных параметров приведено руемо увеличился, и составил - 5,4 до 10,7 лет (средний в соответствии с W-критерием Шапиро-Уилка. Парамесрок - 8,62±0,44 лет). Возраст на момент диагностироватры, имеющие распределение отличное от нормального, ния глаукомы (Q25%; Q75%) находился в диапазоне от 59,8 представлены в формате: Мe (Q25%; Q75%), где Мe - медиана, до 69,8 лет, а в 2015 году - от 67,2 до 78,1 лет. В 13 слуQ25% и Q75% -квартили. При нормальном распределении чаях глаукома была диагностирована ровно 5 лет назад, параметров для сравнения двух независимых групп или еще в 6 случаях анамнез глаукомы был ограничен срокаповторных внутригрупповых изменений использовался ми от 1 до 3 месяцев.

64

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Таблица 2 В данное исследование Средние показатели ЦТР на момент включения пациентов в исследование, n=86, М±σ, Мe были включены только па(Q25%; Q75%), мкм циенты со средней толщиной роговицы в оптической Достоверность Всего, n=86 Мужчины, n=35 Женщины, n=51 отличий, p/U зоне, что было сделано для исключения ошибки при Толщина роговицы 542,65±1,97 544,17±3,09 541,61±2,58 p=0,437 в оптической зоне, 540,00 544,00 536,00 оценке результатов тономеU=0,778 мкм (525,00; 558,00) (527,00; 559,00) (525,00; 558,00) трии. Эти результаты представлены в табл. 2. Таблица 3 Показатели офтальмотонуса в разные временные промежутки наблюдения, n=86, М±σ, Мe Показатель толщины (Q25%; Q75%), мм рт.ст. роговицы в центральной оптической зоне (без учета На момент Достовер-ность диагностирования 2010 год 2015 год других факторов) достоверотличий, p/W глаукомы но не отличался у мужчин и p1,2<0,001 женщин (p=0,437; U=0,778).

W=7,587 Более 50% пациентов име28,40±0,60 21,27±0,59 19,58±0,36 Тонометрический p1,3<0,001 28,00 20,50 20,00 ли показатель ЦТР от 525 уровень ВГД W=7,727 (25,00; 31,00) (18,00; 25,00) (17,00; 22,00) до 558 микрон, а весь масp2,3=0,008 W=2,645 сив данных находился в интервале от 520 до 579 Пневмотоно15,80±0,47 метрический не определялось не определялось 16,00 мкм. Средние значения поуровень ВГД (13,00; 18,00) казателя ЦТР составили 542,65±1,97 мкм, что соотДостоверность p3,пневмо<0,001 отличий, ветствовало стандартным p/W W=7,072 средним значениям по общепринятой классифиНа рис. 1 в приложении на стр. 158 графически кации [28]. Было установлено, что показатель ЦТР достопредставлена разница отдельных показателей уровня верно не коррелировал ни с одной из переменных в базе офтальмотонуса за 5 лет у мужчин и женщин (минимум, данных, т.е. ни возраст, ни анамнез глаукомы, в целом, ни максимум, медиана, квартили, размаха и межквартильуровень давления на момент финального обследования ного размаха). не зависели от показателя ЦТР. Из представленного выше рисунка видно, что довеДалее был проведен анализ измерений уровня рительные интервалы у мужчин были несколько больше, офтальмотонуса в разные временные промежутки чем у женщин для каждой из переменных. Это, говорит (табл. 3). об их неоднорости, а также о больших различиях покаНа фоне проводимого лечения за весь период назателя давления среди мужчин, чем между женщинами. блюдения уровень ВГД был понижен с 28 (25,00;31,00) Также заметно, что и флюктуации уровня ВГД у мужчин до 20 (17,00;22,00) мм рт.ст. (p<0,001;W=7,727). Уровень были несколько больше, чем у женщин. Вместе с тем, все офтальмотонуса 5 лет назад был статистически достополученные значения были статистически недостоверны верно выше, чем на момент финального обследования (p>0,05). На другом рис. 2 в приложении на стр. 158 пред(табл. 4). Логичным объяснением этого, помимо, возставлены результаты сравнений уровней ВГД между парможно, выбора более эффективных схем лечения, может ными глазами пациентов. быть такое объяснение: глаукома была диагностирована Было установлено, что средние уровни ВГД и флюку 13 человек впервые ровно 5 лет назад, они еще не начатуации в правом и левом глазу достоверно не отличались ли лечение на тот момент, и их уровень ВГД указан иссле(p>0,05). При проведении корреляционного анализа дователями без использования гипотензивных препабыло установлено, что значения минимального уровня ратов. Разница в показателях офтальмотонуса в течение ВГД, показателя медианы и нижнего квартиля слабо и пятилетнего периода составила 0,5 мм рт.ст. (p=0,008; умеренно коррелировали с возрастом пациентов, в коW=2,645). При последовательном сравнении показатетором была диагностирована глаукома, возрастом 5 лет лей офтальмотонуса было установлено, что тонометриченазад и возрастом пациентов на момент финального обские значения были достоверно выше пневмотонометриследования. Таким образом, чем раньше была диагностических на 4 мм рт.ст. (p<0,001;W=7,072). рована глаукома, тем с меньшим уровнем офтальмотонуМинимальные средние значения офтальмотонуса са приходил пациент на прием. С другой стороны, более были отмечены в 2014 году, максимальные – в 2010, и в высокий уровень ВГД на момент финального осмотра, это же время был установлен наибольший межквартильумеренно коррелировал со средним уровнем этого поканый размах, составивший 5 мм рт.ст. зателя, диагностируемого на протяжении 5 лет. Таблица 4 Средние значения показателей уровня ВГД в динамике за 5 лет наблюдений, n=86, М±σ, Мe (Q25%; Q75%), мм рт.ст.

Уровень ВГД

2010

2011

2012

2013

2014

2015

20,67±0,48 20,00 (18,00; 23,00)

20,42±0,38 20,00 (18,50; 20,50)

19,89±0,40 20,00 (18,00; 22,00)

19,39±0,36 19,00 (18,00; 22,00)

19,16±0,34 19,00 (17,50; 21,00)

19,65±0,36 20,00 (18,00; 22,00)

65

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Таблица 5

Было установлено, что изменения показателя MD у мужчин и женщин достоверно не отличались в разных временных точках (p>0,05). Достоверность Всего, n=86 Мужчины, n=35 Женщины, n=51 отличий, p/U Средние значения показателя MD 5 лет назад составили -6,25 (-9,16; -7,18±0,83 -6,81±0,83 -8,00±0,62 Показатель MD p=0,214 -6,25 -6,25 -7,49 -6,06) дБ, а в 2015 году изменив 2010 году U=1,242 (-9,16; -6,06) (-8,89; -5,46) (-9,16; -6,23) лись до -11,53 (-15,59; -9,23) дБ. В -13,27±0,83 -13,63±1,25 -12,99±0,88 среднем, показатель MD увеличилПоказатель MD p=0,805 -11,53 -11,56 -11,14 ся на -3,71 (-5,35; -2,28) дБ, или бов 2015 году U=-0,247 (-15,59; -9,23) (-15,58; -9,11) (15,59; -9,32) лее 0,65 дБ/год, что характерно для Разница показа-5,05±0,87 -4,37±0,75 -5,40±1,25 медленно прогрессирующей формы p=0,788 теля MD за 5 лет -3,71 -4,13 -3,65 заболевания. Полученное значение U=-0,268 наблюдений (-5,35; -2,28) (-4,91; -2,81) (-5,97; -1,97) разницы MD не коррелировало ни с Достоверность p<0,001 p=0,002 p<0,001 одной из непрерывных переменных отличий, p/W W=5,169 W=3,059 W=4,200 (уровень ВГД, возраст, анамнез), за исключением собственно этого периметрического индекса, по состоянию на 2015 год, т.е. Прогрессирование заболевания у пациентов, болеючем больше был сам показатель в финале исследования, щих глаукомой, определяется изменением структурнотем больше прогрессировала глаукома. функциональных составляющих зрительного анализатоДетальный анализ показателей периметрии позвора. В этой связи, на фоне диагностированных показателей лил выделить из полученных результатов данные двух уровня ВГД были документированы изменения полей групп больных. В первой группе изменение показателя зрения (табл. 5.)

MD было статистически недостоТаблица 6 Показатели офтальмотонуса пациентов со стабилизированной и прогрессирующей верным, во второй группе - изменеглаукомой за 5 лет наблюдений, n=86, М±σ, Мe (Q25%; Q75%), мм рт.ст. ния поля зрения были выражены. В таблице 6 приведены данные тонометрических значений, в зависимоПоказатель MD Показатель MD Средние значения статистически сти от установленных показателей не статистически Достоверность уровня ВГД изменился изменился отличий, p/U прогрессирования. за 5 лет, n=86 за 5 лет, n=50 за 5 лет, n=36 Как видно из табл. 6, уровни 19,53±0,31 19,44±0,38 19,67±0,51 офтальмотонуса у лиц с прогрессиСредний уроp=0,372 19,75 19,00 20,00 рующей и стабилизированной глаувень ВГД U=-0,892 (18,50; 21,00) (18,00; 21,00) (18,75; 21,00) комой статистически достоверно не Таблица 7 отличались (p=0,372;U=-0,892). При этом следует отметить, что средние Характеристики офтальмотонуса у пациентов с разной скоростью прогрессирования заболевания, n=36, М±σ, Мe (Q25%; Q75%), мм рт.ст. значения (медиана) офтальмотонуса у пациентов с недостоверно изЗначения уровня Значения уровня менившимися полями зрения были ВГД пациентов, ВГД пациентов, Средние значения чей показатель MD чей показатель MD Достоверность ниже на 1 мм рт.ст., а межквартильуровня ВГД, n=36 (дБ) изменился за (дБ) изменился за отличий, p/U ный размах, наоборот - был даже 5 лет менее, чем на 5 лет более, чем на 5 дБ, n=26 5 дБ, n=10 больше на 0,75 мм рт.ст. Показатель светочувствитель16,49±0,51 16,44±0,68 16,60±0,64 p=0,531 Минимум 17,00 (15,00; 17,00 16,50 ности, характеризующий среднее U=-0,627 18,00) (15,00; 18,00) (15,00; 18,00) отклонение (MD), т.е. общую разницу между нормальной чувстви18,54±0,49 18,32±0,62 19,13±0,75 Нижний кварp=0,487 19,00 (17,38; 19,00 19,13 тельностью, с учетом возраста и тиль U=0,695 20,00) (16,25; 20,00) (18,00; 20,00) чувствительностью сетчатки у кон19,67±0,51 19,35±0,64 20,50±0,76 кретного пациента, является наибоp=0,354 Медиана 20,00 20,00 20,50 лее информативным в определении U=0,927 (18,75; 21,00) (17,50; 21,00) (19,00; 21,00) динамики изменений. В свою оче21,26±0,50 20,96±0,64 22,05±0,70 редь, перспективная классификаВерхний кварp=0,348 21,38 21,13 22,00 ция глаукомы включает несколько тиль U=0,939 (20,00; 23,13) (20,00; 23,00) (20,50; 24,00) степеней прогрессирования болез26,58±0,74 26,31±0,93 27,30±1,12 ни [27]. В настоящее время не суp=0,570 Максимум 26,00 26,00 27,00 U=0,567 ществует единого мнения о степени (23,00; 30,00) (23,00; 30,00) (25,00; 30,00) (характеристиках) прогрессирова2,72±0,24 2,64±0,27 2,93±0,52 ния по данным САП. Мы посчитали Размах между p=0,582 2,25 2,25 2,75 квартилями U=0,5507 необходимым разделить пациентов (2,00; 3,75) (2,00; 3,50) (2,00; 4,00) с доказанным прогрессированием Размах между 10,09±0,89 9,87±1,15 10,70±1,22 p=0,446 болезни (n=36) на две подгруппы: минимумом и 9,00 9,00 11,50 U=0,763 тех, у кого показатель MD изменилмаксимумом (6,00; 14,00) (6,00; 12,00) (8,00; 14,00) Данные статической автоматической периметрии (по Humphrey) за период с 2010 по 2015 гг., n=86, M±σ, Mе (Q25%; Q75%), дБ

66

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ ся за 5 лет менее, чем на 5 Дб, т.е. больше, чем на 1 дБ/год значения, прогрессирование глаукомы происходило бы(n=26), и тех (n=10) у кого были установлены более знастрее, однако эти результаты были статистически недочительные изменения поля зрения, с тем, чтобы уточнить стоверны. Таким образом, все три значения офтальмототонометрические данные (табл. 7). нуса, принятые за коридор безопасного уровня для лиц Медиана уровня офтальмотонуса пациентов, у кос развитой стадией глаукомы могут быть использованы торых глаукома прогрессировала менее, чем на 1 дБ/ в текущих алгоритмах лечения. Вместе с тем, небольшое год составила 20,00 (17,50;21,00) мм рт.ст, а у больных количество пациентов, чьи результаты были подвергнус прогрессированием ты анализу, подразумеТаблица 8 более 1 дБ/год – 20,50 вает продолжение этой Показатели периметрии (MD) и тонометрии у пациентов с (19,00;21,00) мм рт.ст. прогрессирующей глаукомой и линией разграничения офтальмотонуса части исследования.

19 мм рт.ст., n=36, М±σ, Мe (Q25%; Q75%), мм рт.ст./дБ Найденные различия Достижение безобыли статистически непасных уровней офтальМедиана уровня Медиана ВГД за достоверны (p=0,354; мотонуса является ВГД за 5 лет Достоверность 5 лет больше меньше/равно отличий, p/U U=0,927). Пациенты с приоритетом лечения 19 мм рт.ст., n=21 19 мм рт.ст., n=15 изменениями поля зребольных с глаукомой и 17,07±0,69 21,52±0,37 ния более, чем на 5 дБ становится возможным Показатели 17,50 21,00 за прошедшие пять лет офтальмотонуса как при использовании (16,00; 19,00) (20,00; 22,00) также имели больший гипотензивных анти-5,10±1,48 -5,02±1,52 межквартильный раз- Разница показаглаукомных препаратов, p=0,885 теля MD за 5 лет -3,70 -4,04 U=0,144 мах офтальмотонуса, так и при выполнении наблюдений (-4,97; -2,45) (-6,49; -2,11) чем больные с менее лазерных и традиционвыраженным прогресТаблица 9 ных операций на фоне Показатели периметрии (MD) и тонометрии у пациентов с сированием (2,75 и 2,25 регулярного динамимм рт.ст. соответствен- прогрессирующей глаукомой и линией разграничения офтальмотонуса ческого наблюдения, 20 мм рт.ст., n=36, М±σ, Мe (Q25%; Q75%), мм рт.ст./дБ но). Как видно из предчто и определяет раставленных в таблице циональную тактику Медиана уровня Медиана ВГД за ВГД за 5 лет Достоверность данных, во всех случаях лечения. Актуальное 5 лет больше меньше/равно отличий, p/U 20 мм рт.ст., n=14 сравнения показатели издание «Руководства 20 мм рт.ст., n=22 офтальмотонуса были по глаукоме для практи18,00±0,55 22,23±0,42 Показатели ниже на 0,2-1,0 мм рт.ст. кующих врачей» (2015) 19,00 22,00 офтальмотонуса (17,50; 20,00) (21,00; 23,00) в группе пациентов с уточняет, что лечение установленным про- Разница показаосуществляется на про-4,56±1,06 -5,83±1,52 p=0,537 грессированием менее теля MD за 5 лет тяжении всей жизни -3,70 -4,41 U=-0,617 наблюдений (-4,97; -2,11) (-8,72; -2,51) 1 дБ/год (p>0,05). пациента, а это значит, Одним из ключевых что применяемые преТаблица 10 параты (режимы) будут критериев эффективПоказатели периметрии (MD) и тонометрии у пациентов с ного лечения глауко- прогрессирующей глаукомой и линией разграничения офтальмотонуса ожидаемо чередоватьмы и стабилизации ся, что связано как с 21 мм рт.ст., n=36, М±σ, Мe (Q25%; Q75%), мм рт.ст./дБ глаукомной оптической естественным течением Медиана уровня Медиана ВГД за нейропатии (ГОН) для болезни, так и изменеВГД за 5 лет Достоверность 5 лет больше меньше/равно отличий, p/U пациентов с разными ниием толерантности к 21 мм рт.ст., n=8 21 мм рт.ст., n=28 стадиями болезни являназначенным препара18,64±0,49 23,25±0,53 ется соблюдение рекотам. Показатели 19,00 22,50 мендованных уровней офтальмотонуса Вторым этапом (17,50; 20,00) (22,00; 25,00) офтальмотонуса. Для данного исследования -5,21±1,05 -4,52±1,43 больных с развитой ста- Разница показастало изучение режиp=0,969 теля MD за 5 лет -3,70 -4,41 дией заболевания такие мов назначений. Было U=0,038 наблюдений (-5,87; -2,28) (-5,18; -1,79) показатели не должны установлено, что 78 папревышать 19-21 мм циентам (86 глаз) соотрт.ст. Вместе с тем, до настоящего времени нет опубликоветствовал 201 режим назначений (5 групп препаратов ванных отечественных многоцентровых исследований, и их комбинации, лазерная хирургия, непроникающие которые бы свидетельствовали о безопасных границах и проникающие типы оперативных вмешательств), что, офтальмотонуса, и при этом учитывали конкретные абсов среднем составило 2,34 изменений режима на одного лютные значения уровня ВГД. Мы посчитали возможным пациента за 5 лет. При дополнительном анализе было сопоставить показатели уровней ВГД и изменения поля установлено, что в 13 случаях режим за 5 лет не менялзрения (прогрессирование заболевания) у больных, чьи ся, т.е. был единственным; в 42 случаях - режимов было данные офтальмотонуса располагались вокруг отдельдва, что соответствовало одному изменению; в 21 случае ных абсолютных значений: 19, 20 и 21 мм рт.ст. (табл. режимов было 3 (2 изменения); в 9 случаях их было 4 (3 8-10). изменения); и в 1 случае их было 5 (4 изменения). В своПри анализе данных представленных в табл. 8-10 ем большинстве (48,8%) изменение режима было произследует обратить внимание, что во всех случаях у лиц, чьи ведено только один раз, и в еще в 24,4% - два раза за 5 медианы показателей уровней ВГД превышали заданные лет динамического наблюдения.

67

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ В таблице 11 приведены данные о сроке анамнеза по состоянию на 01.01.2010 года и количестве изменений режимов за 5 лет (2010-2015 гг.). Примененный критерий анализа (Краскела-Уоллиса, Н=2,517) указывает на то, что выборка, состоящая из 5 подгрупп не является однородной. У пациентов с небольшим анамнезом заболевания смены режимов производились значительно чаще, что косвенно указывает на более высокий исходный уровень офтальмотонуса у этих групп пациентов, и необходимость тщательного подбора метода лечения. Ниже приведены результаты установленных уровней офтальмотонуса (межквартильный размах), которые также свидетельствуют о том, что у лиц с менее продолжительным анамнезом были отмечены более высокие колебания уровня ВГД (табл. 12).

Наконец, на третьем этапе работы была изучена продолжительность использования разных режимов, а также выделены однородные группы для чего были применен кластерный анализ методом К-средних. В таблице 13 приведены данные о средней продолжительности используемых режимов. Представленные в таблице данные указывают на активное включение в схемы лечения бетаадреноблокаторов (80 глаз, 93%), аналогов простагландинов (69 глаз, 80,2%) и местных ингибиторов карбоангидразы (44 глаза, 51,2%). Среди методов оперативного лечения преобладало применение синустрабекулэктомии (24 глаза, 27,9%), а в итоге, 30 глаз из общего числа были подвергнуты оперативному лечению (34,9%). При анализе результатов группировки методов лечения с использованием кластерноТаблица 11 го анализа было установлеСредние сроки анамнеза болезни по состоянию на 01.01.2010 года и количества изменений но, что в первом кластере режимов за период с 2010 по 2015 гг., n=86, абс./годы больше времени применя1 режим за лись ББ, ИКА и НГСЭ, а во 2 режима 3 режима за 4 режима за 5 режимов за Достовер5 лет, смен за 5 лет, 5 лет, были 5 лет, были 5 лет, были ность втором - ПГ и СТЭ (табл. режима за 5 была1 смена 2 смены 3 смены 4 смены различий, лет не было, режима, 14). При этом оба кластера n=42 режима, n=21 режима, n=9 режима, n=1 p/H n=13 статистически достоверно Длительне отличались по использо6,77±1,35 3,28±0,46 2,59±0,89 1,84±0,57 ность p=0,014 6,40

2,20

1,10

1,50

5,00 ванию М-хол., АМ и АЛТ. В анамнеза H=2,517 целом, эти методы лечения глаукомы (2,20; 10,00) (0,40; 5,70) (0,00; 3,40) (0,20; 2,80) также применялись значиТаблица 12 тельно реже. Межквартильный размах уровня офтальмотонуса На рис. 3 в приложении за 5 лет (2010 по 2015 гг.), n=86, мм рт.ст. на стр. 158 представлены графики двух кластеров в 1 режим за 2 режима за 3 режима за 4 режима за 5 режимов за Достовер5 лет, смен 5 лет, была 5 лет, были 5 лет, были 5 лет, были ность зависимости от времени режима за 5 1 смена 2 смены 3 смены 4 смены различий, лет не было, режима, применения различных n=42 режима, n=21 режима, n=9 режима, n=1 p/H n=13 режимов за период 2010Размах 2,13±0,28 2,78±0,21 3,37±0,44 4,14±0,54 2015 гг. p=0,027 между квар2,00 2,25 2,75 4,00 4,50 Возможность воспроизH=10,982 тилями (1,75; 2,75) (2,00; 4,00) (2,00; 5,00) (3,00; 4,75) ведения модели, которая позволит прогнозировать Таблица 13 Средняя продолжительность использования течение заболевания все еще остается недостаточно различных режимов за период с 2010 по 2015 гг., изученной в практическом здравоохранении. Конечно, n=86, M±σ, Mе (Q25%; Q75%), годы/абс. такая модель должна учитывать множество различных факторов, к числу которых следует отнести и продолжиСредняя Количество случаев продолжительность тельность анамнеза болезни. Выбор нового метода леиспользования использования чения основан, в том числе и на том, как долго и какие 3,48±0,25 препараты (схемы) пациент получал до этого. В табл. ББ 80/86 4,25 (2,20; 5,00) 15 суммированы результаты кластерного анализа, учиПГ

2,93±0,20 3,40 (1,60; 5,00)

69/86

ИКА

1,37±0,19 0,45 (0,00; 2,70)

44/86

М-хол.

0,04±0,02 0,00 (0,00; 0,00)

3/86

АМ

0,13±0,08 0,00 (0,00; 0,00)

3/86

АЛТ

0,78±0,18 0,00 (0,00; 0,00)

18/86

НГСЭ

0,80±0,19 0,00 (0,00; 0,00)

6/86

СТЭ

0,94±0,19 0,00 (0,00; 1,00)

24/86

ББ – бета-адреноблокаторы, ПГ – аналоги простагландинов, ИКА – местные ингибиотры карбоангидразы, М-хол. – м-холиномиметики, АМ - α-адреномиметики

68

Таблица 14 Кластерные характеристики деления режимов, в зависимости от продолжительности применения схемы лечения F

Достоверность, p

ББ

36,04402

0,000000

ПГ

41,77095

0,000000

ИКА

5,07287

0,026911

М-хол.

1,14225

0,288239

АМ

0,01495

0,902985

АЛТ

1,53150

0,219335

НГСЭ

13,22316

0,000476

СТЭ

8,74359

0,004033

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Таблица 15 тывающего срок предыдущего пятилетнего анамнеза Зависимость продолжительности использования (F=11,90977; p=0,000876). различных режимов от анамнеза заболевания, Согласно этих данных, пациенты, чей документально по состоянию на 01.01.2010 г. подтвержденный анамнез глаукомы пять лет назад был в F Достоверность, p среднем около 2,5 лет, за период с 2010 по 2015 гг. достоверно чаще использовали ББ, АЛТ и НГСЭ. А вот у больББ 55,48661 0,000000 ных, чей анамнез по состоянию на январь 2010 года был ПГ 20,29704 0,000021 всего 1,5 года, наиболее часто применялись аналоги проИКА 12,41931 0,000690 стагландинов. Объяснение этой причины кроется в умеренном распространении ПГ в последние 5 лет, а также М-хол.

3,75271 0,056083 ориентации на т.н. препараты «первой линии терапии». АМ 1,88596 0,173313 Стратегия лечения глаукомы подразумевает диффеАЛТ 9,73405 0,002479 ренцированные подходы, в зависимости от диагностированных исходно показателей офтальмотонуса. На этом НГСЭ 8,02184 0,005784 этапе мы разделили пациентов на две группы по состоянию медианы уровня ВГД за период с 2010 по 2015 гг. увеличился на -3,71 (-5,35; -2,28) дБ, что соответствовало (рис. 4. в приложении на стр. 158) изменению более, чем на 0,65 дБ/год, и характеризует Медиана уровня ВГД для первого кластера составила медленно прогрессирующую форму заболевания. До18,25±0,32 19,00 (17,00; 20,00) мм рт.ст., для второго полнительный анализ показателей периметрии позво21,77±0,39 22,00 (20,00;24,00) мм рт.ст. (p<0,001;U=5,728). лил разделить всех пациентов на две группы. В первой Такое деление стало необходимым для определения группе изменение показателя среднего отклонения (MD) предпочтений в выборе режима. В таблице 16 приведебыло статистически недостоверным при среднем уровны данные кластерного анализа о частоте выбора схем не ВГД равном 19,00 (18,00;21,00) мм рт.ст., в то время лечения и продолжительности их применения, в зависикак во второй группе такие изменения были выраженмости от исходного уровня офтальмотонуса. ными (средний уровень офтальмотонуса составил 20,00 Из таблицы видно, что пациенты с более низкими (18,75;21,00) мм рт.ст.)). В свою очередь, группа пациензначениями офтальмотонуса за 5 лет больше получали тов с достоверными изменениями полей зрения была бета-адреноблокаторы, а с более высокими значениями разделена на две подгруппы - с менее и более выраженостальные группы лекарственных препаратов, и им чаще ными изменениями. Было установлено, что у пациентов выполнялись операции (лазерные и традиционные). этих подгрупп уровень ВГД не отличался между собой Вместе с тем, статистическая достоверность различий (20,00 (17,50;21,00) мм рт.ст. и 20,50 (19,00;21,00) мм была обнаружена лишь в длительности исТаблица 16 пользования местных ИКА (p=0,034), что Продолжительность использования препаратов различных по-видимому, свидетельствует о применефармакологических групп, нии их в качестве дополнительной тераа также операций в 2 выделенных кластерах, n=86, M±σ, Mе (Q25%; Q75%), годы/мм рт.ст. пии. Таким образом, для обоих кластеров все лечебные подходы были использоваКластер 1 Кластер 2 Достоверность ны приблизительно с одинаковой частотой Значения ВГД меньше, Значения ВГД больше, различий, p/U n=54 n=32 применения. Заключение 3,50±0,25 3,44±0,29 p=0,572 В данном исследовании были проанаББ 5,00 4,15 U=-0,565 (1,80; 5,00) (2,00; 5,00) лизированы результаты состояния офтальмотонуса и полей зрения у пациентов с 2,82±0,26 3,12±0,31 p=0,557 ПГ 3,30 3,70 диагностированной на начало 2010 года U=0,588 (1,20; 4,60) (1,70; 5,00) развитой стадией глаукомы, которые, в обязательном порядке находились под 1,09±0,22 1,83±0,33 p=0,034 ИКА 0,00 0,85 динамическим наблюдением не менее 5 U=2,125 (0,00; 2,20) (0,00; 3,65) лет. Средние значения офтальмотонуса 0,06±0,04 от момента диагностирования заболеваp=0,177 ХМ 0,00 0,00 ния до финального обследования были U=-1,349 (0,00; 0,00) статистически достоверно понижены 0,02±0,02 0,33±0,22 (p<0,001;W=7,727). Также были прослежеp=0,109 АМ 0,00

0,00 ны среднегодовые значения уровня ВГД в U=1,604 (0,00; 0,00) (0,00; 0,00) течение 2010-2015 гг., медианы значений 0,59±0,21 1,10±0,33 которых находились в диапазоне 19-20 мм p=0,057 ЛТ 0,00 0,00 U=1,904 рт.ст., т.е. полностью соответствовали т.н.

(0,00; 0,00) (0,00; 2,25) «безопасным» уровням, рекомендованным 0,68±0,23 1,00±0,33 в настоящее время для больных с развитой p=0,310 НГСЭ 0,00 0,00 U=1,015 стадией глаукомы с учетом проводимого (0,00; 0,00) (0,00; 0,65) лечения. Тем не менее, даже такие устой0,87±0,24 1,06±0,30 p=0,253 чивые показатели уровня ВГД привели изСТЭ 0,00 0,00 U=1,142 менениям полей зрения. Средний дефект (0,00; 0,00) (0,00; 1,35)

69

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ рт.ст., p=0,354; U=0,927). Таким образом, значения различий средних значений офтальмотонуса у лиц со стабилизированной и быстропрогрессирующей глаукомой составили 1,5 мм рт.ст. Дополнительный анализ зависимости прогрессирования от отдельных абсолютных значений офтальмотонуса (19, 20 или 21 мм рт.ст.) не выявил различий во всех случаях (p>0,05). Это значит, что все три значения офтальмотонуса в указанном выше диапазоне могут быть использованы в текущих алгоритмах лечения, но приоритеты должны быть отданы их минимальному показателю. Было установлено, что у пациентов с непродолжительным анамнезом заболевания смены режимов производились значительно чаще, что также соответствовало более высокому размаху значений офтальмотонуса между квартилями. В целом, это свидетельствует о необходимости более частой смены терапии. Кластерная группировка результатов определила, что в первом кластере больше времени применялись ББ, ИКА и НГСЭ, а во втором использовались ПГ и СТЭ. При этом оба кластера статистически достоверно не отличались по использованию м-холиномиметиков, адреномиметиков и лазерной хирургии, и вообще, эти методы лечения также применялись значительно реже. Пациенты с более низкими значениями офтальмотонуса за 5 лет чаще получали бета-адреноблокаторы, а лица с более высокими значениями - остальные группы лекарственных препаратов, и им чаще выполнялись операции (лазерные и традиционные), однако статистически достоверные различия были получены лишь при применении местных ингибиторов карбоангидразы. Результаты данного исследования, учитывая небольшое количество проанализированных данных, должны быть продолжены, и могут быть использованы с целью определения оптимальных границ офтальмотонуса, а также при выборе оптимального препарата (ов) на старте лечения и при динамическом наблюдении больных с развитой стадией глаукомы. Литература 1. Егоров Е.А., Куроедов А.В. Отдельные клиникоэпидемиологические характеристики глаукомы в странах СНГ и Грузии. Результаты многоцентрового открытого ретроспективного исследования (часть 1) // Клин. офтальмол. 2011. №3. С. 97-100 [Egorov E.A., Kuroyedov A.V. Clinical and epidemiological characteristics of glaucoma in CIS and Georgia. Results of multicenter opened retrospective trial (part 1) // Clinical Ophthalmology. 2011; 2:97-100 (In Russian)].

2. Егоров Е.А., Куроедов А.В. Отдельные клиникоэпидемиологические характеристики глаукомы в странах СНГ и Грузии. Результаты многоцентрового открытого ретроспективного исследования (часть 2) // Клин. офтальмол. 2012. №1. С. 19-22 [Egorov E.A., Kuroyedov A.V. Clinical and epidemiological characteristics of glaucoma in CIS and Georgia. Results of multicenter opened retrospective trial (part 2) // Clinical Ophthalmology. 2012. №1. P. 19-22 (In Russian)].

3. Авдеев Р.В., Александров А.С., Басинский А.С. и соавт. Факторы риска, патогенные факторы развития и прогрессирования по результатам многоцентрового исследования Российского глаукомного общества // Мед.-биол. пробл. жизнедеятельности.

2012. №2. С. 57-69 [Avdeev R.V., Alexandrov A.S., Basinsky A.S. et al. Risk and pathogenic factors in the development and progression

70

according to the results of a multicenter study of the Russian glaucoma society // Medical and biological problems of life activity.

2012. №2. P. 57–69 (in Russian)].

4. Нероев В.В., Киселева О.А., Бессмертный А.М. Основные результаты мультицентрового исследования эпидемиологических особенностей первичной открытоугольной глаукомы в Российской Федерации // Росиийск. офтальмол. журн. 2013. Т.6. №3. С.

4-7. [Neroev V.V., Kiseleva O.A., Bessmertny A.M. The main results of a multicenter study of epidemiological features of primary openangle glaucoma in the Russian Federation // Russian Ophthalmol J. 2013. Vol. 6. №3. P.4-7 (In Russian)].

5. Авдеев Р.В., Александров А.С., Басинский А.С. и соавт. Клиническое многоцентровое исследование эффективности синусотрабекулэктомии. Глаукома. 2013. №2. С. 53-60 [Avdeev R.V., Alexandrov A.S., Basinsky A.S. et al. Clinical multicenter study of trabeculectomy efficacy // Glaucoma. 2013. № 2. P. 53–60 (in Russian)].

6. Авдеев Р.В., Александров А.С., Басинский А.С. и соавт. Клиникоэпидемиологическое исследование факторов риска развития и прогрессирования глаукомы // Российск. офтальмол. журн.

2013.Т. 6. № 3. С. 9-16 [Avdeev R.V., Alexandrov A.S., Basinsky A.S. et al. A Clinical and epidemiological study of risk factors of glaucoma development and progression // Russian Ophthalmol J. 2013. Vol. 6. № 3. P.9-16 (In Russian)].

7. Авдеев Р.В., Александров А.С., Басинский А.С. и соавт. Степень взаимного влияния и характеристики морфофункциональных взаимоотношений между первичной открыутогольной глаукомой и макулодистрофией // Офтальмол. ведомост. 2014. №1. С. 19-27 [Avdeev R.V., Alexandrov A.S., Basinsky A.S. et al. A crossimpact degree and morpho-functional correlation characteristics between primary open-angle glaucoma and age-related macular degeneration // Oftalmologicheskie vedomosti. 2014. № 1. P.19-27 (In Russian)].

8. Авдеев Р.В., Александров А.С., Бакунина Н.А. и соавт. Прогнозирование продолжительности сроков заболевания и возраста пациентов с разными стадиями первичной открытоугольной глаукомы // Национальный журнал глаукома. 2014. №2. С. 60-9 [Avdeev R.V., Alexandrov A.S., Bakunina N.A. et al. Prediction of disease duration and age of patients with different primary openangle glaucoma changes // National J Glaucoma. 2014. №2. P. 609 (in Russian)].

9. Абышева Л.Д., Авдеев Р.В., Александров А.С. и соавт. Многоцентровое исследование по изучению показателей офтальмотонуса у пациентов с продвинутыми стадиями первичной открытоугольной глаукомы на фоне проводимого лечения // Офтальм. ведомости. 2015. № 1. С. 52-69 [Abysheva L.D., Avdeev R.V., Alexandrov A.S. et al. Multicenter study of intraocular pressure level in patients with moderate and advanced primary open-angle glaucoma on treatment // Oftalmologicheskie vedomosti. 2015. № 1. P.52-69 (In Russian)].

10. Абышева Л.Д., Авдеев Р.В., Александров А.С. и соавт. Многоцентровое исследование по изучению стоимость-эффективность применения местной гипотензивной терапии у пациентов с продвинутой стадией первичной открытоугольной глаукомы // Болгарский форум глаукома. 2014. №4. С. 237-50 [Abysheva L.D., Avdeev R.V., Alexandrov A.S. et al. Multicenter multicenter study on the cost - effectiveness medical IOP-lowering in patients with moderate and advanced primary open-angle glaucoma // Bulgarian Forum Glaucoma. 2014. №4. P. 237-50 (In Russian)].

11. Зайко Н.Н., Минц С.М. Внутриглазное давление и его регуляция. Киев: Здоровье, 1966. 296 с. [Zaiko N.N., Mints S.M. Intraocular pressure and its regulation. Kiev: Zdorov'e, 1966. 296 p. (in

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Russian)].

12. Нестеров А.П., Егоров Е.А. О патогенезе глаукоматозной атрофии зрительного нерва // Офтальмол. журнал. 1979. № 7. С. 419-22 [Nesterov A.P., Egorov E.A. About the pathogenesis of glaucomatous optic nerve atrophy // Ophtalmology J. 1979. № 7. P. 419-22 (in Russian)].

13. Нестеров А.П. Глаукомная оптическая нейропатия // Вестн. офтальмол. 1999. №4. С. 3-6 [Nesterov A.P. Glaucomatous optic neuropathy // Vestn Оphtalmol. 1999. №4. P. 3-6 (in Russian)].

14. Varma R., Hwang L-J., Grunden J.W., Bean G.W. Inter-visit intraocular pressure range: an alternative parameter for assessing intraocular pressure control in clinical trials // Am J Ophthalmol. 2008. Vol. 145. №2. P. 36-42.

15. Водовозов А.М. Толерантное и интолерантное внутриглазное давление при глаукоме. Волгоград: БИ, 1991. 160с. [Vodovozov A.M. Tolerance and intolerance intraocular pressure in glaucoma.

Volgograd: BI, 1991. 160 p. (in Russian)].

16. Национальное руководство по глаукоме: для практикующих врачей / под редакцией Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, В.П. Еричева. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 456 с. [National glaucoma guidelines: for medical practitioners / uder the editorship of E.A. Egorov, Yu.S. Astakhov, V.P. Erichev . M.: «GEOTAR-Media, 2015. 454 p. (in Russian)].

17. Алексеев В.Н., Егоров Е.А., Мартынова Е.Б. О распределении уровней внутриглазного давления в нормальной популяции // Клин. офтальмол. 2001. №2. С. 38-40 [Alexeev V.N., Egorov E.A., Martynova E.B. Intraocular pressure levels distribution in normal population // Clinical Ophthalmology. 2001. №2. P. 38-40 (in Russian)].

18. Панина Н.Б. О нормах внутриглазного давления. В кн. Глаукома и др. заболевания глаз. Ленинград, 1971. С. 7-12. [Panina N.B. About normfl values of intraocular pressure. In the Book Glaucoma and others diseases of the eyes. Leningrad, 1971. P. 7-12 (in Russian)].

19. Gordon M.O., Beiser J.A., Brandt J.D. et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: baseline factors that predict the onset of primary open angle glaucoma // Arch Ophthalmol. 2002. Vol. 120. №6.

P. 714-20.

20. Realini T., Barber L., Burton D. Frequency of asymmetric intraocular pressure fluctuations among patients with and without glaucoma // Ophthalmology. 2002. Vol. 109. №7. P. 1367-71.

21. Балалин С.В., Фокин В.П. К вопросу о толерантности и интолерантности зрительного нерва к внутриглазному давлению при глаукоме // Клин. офтальмология. 2009. №4. С. 128-32 [Balalin S.V., Fokin V.P. On the question of tolerance and intolerance of IOP level by optic nerve in patients with glaucoma // Clinical Ophthalmology.

2009. №4. P. 128-32 (in Russian)].

22. Листопадова Н.А., Тугуши О.А., Агалакова Л.С. и соавт. Анализ эффективности длительности монотерапии бета-блокаторами и дополнительной терапии простагландинами при первичной открытоугольной глаукоме // Глаукома. 2008. №4. С. 17-9 [Listopadova N.A., Tugushy O.A., Agalakova L.S. et al. The analysis of efficiency of long-term monotherapy using β-blocator and additional therapy with primary open-angle glaucoma // Glaucoma.

2008. №4. P. 17-9 (In Russian)].

23. Козлова Л.П., Спорова Н.А., Леонов С.А. и соавт. Факторы, влияющие на переход I стадии открытоугольной глаукомы в последующие // Вестн. офтальмол. 1981. №5. С.16-9 [Kozlova L.P., Sporova N.A., Leonov S.A. et al. Factors affecting the transition I stage of open angle glaucoma in future // Vest Ophtalmol. 1981. №5. С.16-9 (In Russian)].

24. Козлова Л.П., Спорова Н.А., Леонов С.А. Характеристика течения I стадии открытоугольной глаукомы // Вестн. офтальмол.

1983. №2. С.14-7 [Kozlova L.P., Sporova N.A., Leonov S.A. et al.

Characteristics of current I stage of open-angle glaucoma // Vest Ophtalmol. 1983. №2. С.14-7 (In Russian)].

25. Чернявский Г.Д., Супрун А.В., Федорова С.М. и соавт. Результаты длительного наблюдения за больными с начальной стадией первичной глаукомы // Вестн. офтальмол. 1980. №6. С.8-11 [Chernyavskii G.D., Suprun A.V., Fedorova S.M. et al. The results of long-term monitoring of patients with an initial stage of primary glaucoma // Vest Ophtalmol. 1980. №6. С.8-11 (In Russian)].

26. Ермакова В.Н., Кондэ Л.А., Давыдова Н.Г. Опыт длительного применения клофелина в терапии глаукомы // Вестн. oфтальмол.

1991. №2. С.12-5. [Ermakova V.N., Konde L.A., Davydova N.G. Longterm results klopheline in glaucoma theraphy // Vest Ophtalmol.

1991. №2. С.12-5 (In Russian)] 27. Волков В.В. Типичные для открытоугольной глаукомы структурно-функциональные нарушения в глазу - основа для построения ее современной классификации // Вестн. офтальмол. 2005. №4. С.35-39 [Volkov V.V. Typical open-angle glaucoma structural and functional abnormalities in the eye - the basis for the construction of its modern classification // Vest Ophtalmol. 2005. №4. С.35-39 (In Russian)].

28. Herndon L.W., Lee D.A., Netland P.A. Rethinking pachymetry and intraocular pressure // Rev Ophthalmol. 2002. Vol.2. №1. P.88-90.

71

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Абышева Л.Д.1, Авдеев Р.В.2, Александров А.С.3, Басинский А.С.4, Блюм Е.А.5, Брежнев А.Ю.6, Газизова И.Р.7, Галимова А.Б.8, Гапонько О.В.3, Гарькавенко В.В.9, Гетманова А.М.10, Городничий В.В.3, Горшкова М.С.11,12, Гусаревич А.А.13, Дорофеев Д.А.14, Жаворонков С.А.11, Завадский П.Ч.15, Захидов А.Б.16, Зверева О.Г.17, Каримов У.Р.18, Кулик А.В.19, Куроедов А.В.3,12, Ланин С.Н.20, Ловпаче Дж.Н.21, Лоскутов И.А.22, Молчанова Е.В.23, Нефедов Н.А.3, Огородникова В.Ю.3, Онуфрийчук О.Н.24, Опенкова Е.Ю.25, Петров С.Ю.26, Рожко Ю.И.27, Сиденко Т.А.28, Таштитова Л.Б.1, Фомин Н.Е.12, Худжатова М.С.1

Многоцентровое исследование по изучению показателей офтальмотонуса у пациентов с продвинутыми стадиями первичной открытоугольной глаукомы на фоне проводимого лечения КазНИИ ГБ, Алматы, Казахстан; 2ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко, Воронеж; 3ФКГУ «МУНКЦ им. П.В. Мандрыка» МО РФ, Москва; 4ООО Офтальмологический центр проф. Басинского С.Н., Орел; 5КДП Областной офтальмологической больницы, Шымкент, Казахстан; 6ГОУ ВПО КГМУ, Курск; 7ГБОУ ВПО БГМУ, Уфа; 8ФГБУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии» МЗ РФ, Уфа; 9ГОУ ВПО КГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Красноярск; 10Областная больница №1, отделение микрохирургии глаза, Брянск; 11ГБУЗ ГКБ №15 им. О.М. Филатова, Москва; 12ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва; 13НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО «РЖД», Междорожный центр Микрохирургии глаза, Новосибирск; 14ГБУЗ ОКБ №3, Челябинск; 15УО ГрГМУ, Гродно, Беларусь; 16Клиника микрохирургии глаза ЧП «SAIF OPTIMA», Ташкент, Узбекистан; 17ГАУЗ РКОБ МЗРТ, Казань; 18Сырдарьинская областная офтальмологическая больница, Гулистан, Узбекистан; 19ОАО «Медицина», Москва; 20КГБУЗ ККОКБ им. П.Г. Макарова, Красноярск; 21ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва; 22НУЗ ДКБ им. Н.А. Семашко, Москва; 23ГБОУ ВПО ГМА, Омск; 24ГБУЗ ДЦ №7 (глазной), Санкт-Петербург; 25 ГБОУ ВПО Ю-УГМУ, Челябинск; 26ФГБУ НИИ ГБ РАМН, Москва; 27ГУ РНПЦ РМ и ЭЧ, УО ГомГМУ, Гомель, Беларусь; 28МБУЗ ГКП № 5, Пермь; Группа исследователей «Научный авангард» Российского глаукомного общества, 2011-2015 © 1

Реферат Актуальность. Дискуссия в области разграничения нормы и патологии при изучении офтальмотонуса у здоровых лиц и у пациентов с глаукомой продолжается в течение последних нескольких десятилетий. Цель. Изучить характеристики офтальмотонуса у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой на фоне проводимого лечения для обнаружения прогрессирования заболевания и определения оптимальных показателей. Материал и методы. В протокол исследования были включены данные 812 человек (812 правых глаз), из них больных с глаукомой было 637 пациентов, а группу контроля составили 175 человек. Средний возраст всех обследованных составил 71,8±0,28 лет; 72,00 (66,00; 77,00)), а установленный анамнез заболевания у больных глаукомой - 5,41±0,17 лет. Исследовалась острота зрения, определялась клиническая рефракция, измерялся тонометрический уровень внутриглазного давления, измерялась толщина оптической зоны ро-

72

говицы и исследовался режим инстилляций антиглаукомных гипотензивных препаратов. Результаты. В возрастной группе от 60 до 69 лет уровень ВГД у лиц с далеко зашедшей стадией глаукомы был статистически достоверно выше, чем у больных с развитой стадией заболевания и у здоровых лиц. Не было обнаружено различий и при изучении показателя ЦТР между здоровыми и больными глаукомой лицами женского и мужского пола, а также при сравнении данных пациентов с разными стадиями заболевания. Уровень офтальмотонуса был выше в группе, которая получала нефиксированную комбинацию, содержащую бета-адреноблокаторы (ББ) и простагландины (ПГ), независимо от стадии глаукомы. Компенсация офтальмотонуса, в соответствии с общепринятыми нормами показателей ВГД была установлена у 69,93% пациентов с развитой стадией и 14,42% больных с далеко зашедшей стадией глаукомы. Вывод. Установленные данные могут быть использованы для клинических рекомендаций с целью определения оптимальных границ офтальмотонуса, а также при выборе оптимального препарата(ов) на старте лечения и при динамическом наблюдении больных с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы. Ключевые слова: глаукома, уровень внутриглазного давления, толщина роговицы в центральной оптической зоне, антиглаукомные гипотензивные препараты.

Abstract Abysheva L.D.1, Avdeev R.V.2, Alexandrov A.S.3, Basinsky A.S.4, Blyum E.A.5, Brezhnev A.Yu. 6, Gazizova I.R.7, Galimova A.B.8, Gaponko O.V.3, Garkavenko V.V.9, Getmanova A.M.10, Gorodnichy V.V.3, Gorshkova M.S.11,12, Gusarevitch A.A.13, Dorofeev D.A.14, Zhavoronkov S.A.11, Zavadsky P.Ch.15, Zakhidov A.B.16, Zvereva O.G.17, Karimov U.R.18, Kulik A.V.19, Kuroyedov A.V.3,12, Lanin S.N.20, Lovpache Dzh.N.21, Loskutov I.A.22, Molchanova E.V.23, Nefedov N.A.3, Ogorodnikova V.Yu.3, Onufrichuk O.N.24, Openkova E.Yu.25, Petrov S.Yu.26, Rozhko Yu.I.27, Sidenko T.A.28, Tashtitova L.B.1, Fomin N.E.12, Khudzhatova M.S.1

Multicenter study of intraocular pressure level in patients with moderate and advanced primary open-angle glaucoma on treatment Scientific State Ophthalmology Institute, Almaty, Kazakhstan; Burdenko State Medical Academy, Voronezh; 3Mandryka Medicine and Clinical Center, Moscow; 4Prof. Basynsky Ophthalmology Center, Ltd., Orel; 5Ophthalmology Hospital, Shymkent, Kazakhstan; 6 State Medical University, Kursk; 7State Medical University, Ufa; 8 Russian Eye and Plastic Surgery Center, Ufa; 9Voyno-Yasenetsky State Medical University, Krasnoyarsk; 10Regional Eye Hospital, Bryansk; 11Filatov City Clinical Hospital №15, Moscow; 12 Pirogov Russian Research Medical University, Moscow; 13Regional Road Clinical Hospital, Novosibirsk; 14Ophthalmology Hospital №3, Chelyabinsk; 15State Medical University, Grodno, Belarus; 16EyeMicrosurgery Clinic «SAIF-OPTIMA», Tashkent, Uzbekistan 17Region Clinical Ophthalmology Hospital, Kazan; 18Region Ophthalmology Hospital, Gulistan, Uzbekistan; 19«Meditsina» Medical Center, Moscow; 20Makarov Ophthalmology Clinical Hospital, Krasnoyarsk; 1 2

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ 21 Helmgoltz State Ophthalmology Institute, Moscow; 22Semashko State Ophthalmology Hospital, Moscow; 23State Medical Academy, Omsk; 24Ophthalmic Diagnostic Center №7, Saint-Petersburg; 25 South-Ural State Medical University, Chelyabinsk; 26Scientific State Ophthalmology Institute, Moscow; 27State Hospital, Gomel, Belarus; 28 City Government Hospital № 5, Perm; Group of researchers from Russian glaucoma Society «Scientific vanguard», 2011-2015 ©

Background. Studies in the field of distinction between normal and pathological intraocular pressure (IOP) level in healthy subjects and glaucoma patients are being held for the last several decades.

Objective. To study the IOP characteristics in patients with primary open-angle glaucoma on treatment in order to find out the disease progression and to determine the optimal IOP levels.

Material and methods. The final protocol included data from 812 right eyes of 637 glaucoma patients and 175 healthy subjects; the latter formed the control group. The average age of the examined was 71.8±0.28 years; 72.00 (66.00; 77.00). Mean disease duration in glaucoma patients was 5.41±0.17 years. The following parameters were assessed: visual acuity, clinical refraction, IOP level

by Maklakov tonometry, central corneal thickness and IOP-lowering medication use.

Results. In the age group of 60 to 69 the IOP level in patients with advanced glaucoma was significantly higher than in patients with moderate glaucoma and healthy subjects. There was no significant difference in central corneal thickness either between glaucoma patients and healthy subjects (both male and female) or between glaucoma patients with different glaucoma changes. The IOP level was higher in patients treated with non-fixed combination of betablockers (BB) and prostaglandins (PG) regardless of the disease stage. According to the common standards the IOP level was found to be controlled in 69.93% of patients with moderate glaucoma and 14.42% of patients with advanced glaucoma.

Conclusion. The results of the study could be used as clinical guidelines for determination of the optimal IOP range, choosing the optimal IOP-lowering medication(s) for starting therapy and during the follow-up in patients with moderate and advanced glaucoma changes.

Key-words: glaucoma, intraocular pressure level, central corneal thickness, IOP-lowering medications.

Введение Нетрудно заметить, сколь неравнозначную роль в распознавании глаукомы имеют разные виды клинических исследований [14]. Более того, даже их применение в комбинации и при динамическом наблюдении в значительной мере неравноценно. Поскольку ранее было неоднократно доказано, что нарушение функции офтальмотонуса является предрасполагающим клиническим механизмом для развития глаукомы, то именно его изучение столь продолжительное время привлекает пристальное внимание исследователей, являясь подробно обоснованным фактором риска прогрессирования глаукомы и развития глаукомной оптической нейропатии (ГОН) [20, 25]. В большинстве случаев понижение уровня внутриглазного давления (ВГД) может быть единственным подтвержденным способом профилактики глаукомы у пациентов с офтальмогипертензией и замедления прогрессирования ГОН. Вместе с тем, ГОН отмечается и у достаточного количества пациентов с т.н. «контролируемым» уровнем ВГД [26, 35]. В этой связи до настоящего времени не утихает дискуссия относительно статисти-

ческих норм офтальмотонуса, которые, как известно, могут различаться более чем на 10 мм рт.ст., оставаясь при этом в границах «нормальных» значений [7]. Казалось бы, что проще - исследовать уровни ВГД здоровых людей, и, затем смело экстраполировать их значения при лечении пациентов с глаукомой? К сожалению, при анализе результатов проведенных ранее популяционных исследований, это утверждение уже не столь очевидно. Так, в работе Н.Б. Паниной (1971) «О нормах внутриглазного давления», в которой автор провела обследование 4703 здоровых лиц (9406 глаз) в возрасте от 30 до 69 лет, было установлено, что наиболее часто встречаемый уровень ВГД среди мужчин и женщин равен 20 мм рт.ст. (21,5 и 22,4% соответственно) [27]. В целом, в группе мужчин (82,7%) и женщин (83,5%) показатели офтальмотонуса находились в границах от 18 до 23 мм рт.ст. Через 30 лет другие ученые (Алексеев В.Н., Егоров Е.А., Мартынова Е.Б., 2001), изучив данные 2481 здорового человека (4902 глаза), установили среднюю величину тонометрического уровня ВГД равную 19,9±0,03 мм рт.ст. [7]. Авторы обнаружили и доказали наличие зоны «средней нормы» (от 19 до 22 мм рт.ст), характерной для 72,2% популяции. Однако ранее, изучая уровни ВГД в зависимости от длительности течения глаукомы, А.М. Водовозов нашел, что величина толерантного давления, хотя и несколько выше при анамнезе 0-4 года (срок, характерный для начальной стадии заболевания), но не превышает показатели лиц, болеющих глаукомой от 15 до 19 лет (19,7 мм рт.ст. и 18,0 мм рт.ст., t=1,17; p>0,05) [13]. Эта доказанная клиническая особенность глаукомы свидетельствует о том, что пациенты, скорее всего, обладают разной чувствительностью к повышенному уровню ВГД, или о том, что существуют иные характеристики давления, влияющие на прогрессирование болезни, в том числе и факторы, влияющие на измерения офтальмотонуса [31,33]. В первом случае речь идет исследованиях в области толерантности зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки к изменениям офтальмотонуса, а также о трактовке возможных понятий «буферного» диапазона шкалы уровней ВГД, в пределах которого, изменение индивидуального офтальмотонуса не приводит к развитию или прогрессированию глаукомы [6, 11]. К числу параметров, влияющих на проведение измерений, помимо собственно погрешности методов, следует отнести геометрические параметры и механические свойства фиброзной оболочки глаза [5, 10]. В последние десятилетия значительное место в профессиональной прессе отводится для обсуждения наиболее изученному показателю, коим является толщина роговицы в ее оптической зоне (ЦТР) [12, 18, 23, 28, 29, 34]. Так, например, в 1975 году Ehlers N. c соавт. доказали, что ЦТР является крайне важным биометрическим параметром, несущим новую информацию, напрямую связанную с показателями офтальмотонуса [30]. Авторы выполнили канюлирование 29 человеческих глаз и сравнили полученные результаты уровней ВГД в зависимости от установленной толщины роговицы. Было обнаружено, что изменение толщины ЦТР на 70 мкм коррелирует с изменениями офтальмотонуса в пределах 5 мм рт.ст. Такие результаты стали основанием для того, чтобы исключить индивидуальные погрешности измерений в зависимости от состояния ЦТР. В начале 90-х годов прошлого века было установлено, что аппланационная тонометрия дает

73

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ наиболее корректные результаты при толщине роговицы в интервале от 540 до 550 мкм [36]. Что касается наиболее распространенной в отечественной клинической практике тонометрии с использованием тонометра Маклакова, то ранее было обнаружено, что у здоровых лиц в возрасте от 56 до 70 лет при средней толщине роговице в центре, равной 559,61±37,56 мкм - уровень ВГД составляет 18,11±4,64 мм рт.ст. [15]. Эти же авторы нашли, что чем тоньше роговица, тем больший процент пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы в такой популяции. Исследователи резюмировали, что у лиц с «тонкой» роговицей происходит заниженная оценка уровня ВГД и, как следствие, дальнейшее, не контролируемое прогрессирование ГОН. В другой работе, при проведении обследования здоровых добровольцев (средний возраст - 41,4±18,1 лет), был подтвержден характер обнаруженных взаимоотношений: при показателе ЦТР равном 551-560 мкм, уровень ВГД был равен 18,2±2,11 мм рт.ст. [8]. Уровень офтальмотонуса у лиц с глаукомой, сопоставимых по возрасту и показателю ЦТР, составил 19,3±1,72 мм рт.ст. Отметим, что во всех приведенных выше примерах уровень офтальмотонуса и здоровых лиц и больных с глаукомой колеблется в интервале от 18 до 20 мм рт.ст. Кроме этого, указанные значения сопоставимы с результатами, полученными в масштабных многоцентровых эпидемиологических исследованиях, в которых было установлено, что уровень офтальмотонуса пациентов с продвинутыми стадиями ПОУГ на фоне лечения не соответствует рекомендованным значениям [1-4,16,17,24]. Таким образом, разграничение нормы и патологии в области изучения офтальмотонуса продолжает носить дискуссионный характер. Это подтолкнуло ученых к последовательному изучению другого ракурса этого вопроса: необходимо ли измерение ЦТР для прогноза возможного прогрессирования глаукомы и изменяется ли этот показатель у больных глаукомой иначе, чем у здоровых лиц? [21]. Однако для доказательства этого предположения необходимо провести длительное (не менее двух десятилетий) динамическое наблюдение с продолжительным совместным мониторингом показателей офтальмотонуса и ЦТР. В настоящее время таких законченных исследований нет. Таким образом, остаются актуальными вопросы стандартизации измерений уровня ВГД и индивидуальный подход с целью аккуратного определения нормальных и патологических его показаний в различных популяциях, сопоставимых по различным клиническим ситуациям, в первую очередь по возрасту, полу и показателю ЦТР [9, 19]. Результаты таких исследований могут стать основанием для пересмотра границ безопасных уровней офтальмотонуса. Цель Изучение характеристик офтальмотонуса у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой при лечении разными группами гипотензивных препаратов для определения оптимальных показателей, в зависимости от возраста, анамнеза, стадии заболевания и толщины роговицы в оптической зоне. Материал и методы Многоцентровое научно-клиническое исследование проводилось 36 врачами в период с июля по ноябрь 2014 года на 28 базах в 4 странах СНГ (Беларусь, Казахстан, Россия, Узбекистан). В модели наблюдательно-

74

го комбинированного исследования изучались такие показатели как: возраст, анамнез, стадии заболевания, уровни офтальмотонуса на фоне лечения и, собственно, гипотензивный режим, а также состояние толщины роговицы в оптической зоне у пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). Первым этапом стал анализ данных анамнеза болезни. Далее, на момент фактического включения пациента в исследование, производилось документальное подтверждение стадии заболевания с дополнительным измерением уровня внутриглазного давления (ВГД), измерением толщины роговицы в оптической зоне (ЦТР), изучением медикаментозного режима и сравнением полученных данных результатами контрольной группы. Участие пациентов в исследовании было подтверждено их письменным согласием. В итоговый протокол исследования были включены данные 812 человек (812 правых глаз), что составило 93,01% (пациентов/глаз) от общего числа полученных протоколов. Исключенные из исследования протоколы содержали неполный набор результатов. На момент диагностирования заболевания у пациентов были начальная (n=191), развитая (n=365) и далеко зашедшая (n=81) стадии ПОУГ. На момент включения в исследование пациентов-мужчин было 269 человек (33,1%), женщин - 543 (66,9%). Число больных с глаукомой было 637 человек (78,45%), контрольную группу составили 175 здоровых лиц (21,55%). Количество глаз пациентов с развитой стадией глаукомы составило 429 (67,35%), с далеко зашедшей - 208 (32,65%). Возраст на момент диагностирования заболевания находился в пределах от 58 до 74 лет, при этом средний возраст составил 66,4±0,29 лет; 66,00 (61,00; 71,00). Возраст на момент включения в исследование находился в интервале от 65 до 79 лет (средний возраст - 71,8±0,28 лет; 72,00 (66,00; 77,00)). Средний установленный анамнез заболевания составил - 5,41±0,17 лет; 4,00 (2,00; 7,00) Критерии включения и исключения Критериями включения стали: пациенты (только правые глаза) европеоидной расы с развитой и далеко зашедшей стадиями ПОУГ (с ПЭС или без); возраст: от 35 до 89 лет (предпочтение пожилой и старческий, от 60 до 89 лет, согласно классификации Всемирной организации здравоохранения от 2012 года, http://www.who.int/ru/); регион проживания: страны СНГ (Беларусь, Казахстан, Россия, Узбекистан); установленный анамнез заболевания: предпочтение от 5 до 15 лет; клиническая рефракция: не более ±3,0 дптр, астигматизм не более ±1,5 дптр.; толщина роговицы в оптической зоне: от 520 до 580 мкм; режим местной антиглаукомной гипотензивной терапии: пациенты должны были получать простагландины (ПГ) и/ или фиксированную/нефиксированную комбинации ПГ и бета-адреноблокаторов (ББ). Критериями исключения стали следующие характеристики: пациенты с любой другой формой первичной и вторичной глаукомой, кроме указанной выше; клиническая рефракция других значений, нежели указано выше; выраженные помутнения оптических сред, искажающие или не позволяющие проводить исследование глазного дна и выполнение стандартной автоматической периметрии (САП); кератотомия и/или другие операции на роговице; состояния после травм органа зрения; любые заболевания сетчатки, вли-

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ яющие на показания САП (например, любая форма и стаственных параметров было приведено в соответствии с дия возрастной макулодистрофии (https://clinicaltrials.

W-критерием Шапиро-Уилка. Параметры, имеющие расgov/), изменения макулярной области вследствие диапределение отличное от нормального, были представлебета, состояния после тромбозов центральной вены ны в формате: Мe (Q25%; Q75%), где Мe - медиана, Q25% и Q75% сетчатки или ее ветвей, а также окклюзий центральной -квартили. При нормальном распределении параметров артерии сетчатки); пациенты с общими заболеваниядля сравнения двух независимых групп или повторных ми, требующими гормональной терапии; оперативное внутригрупповых изменений использовался t-критерий офтальмологическое лечение в анамнезе, проведенное Стьюдента. При отличном от нормального распределене ранее 6 месяцев до момента включения пациента в ния параметров при сравнении нескольких независиисследование и прошедшее без осложнений; сахарный мых выборок использовался анализ для попарного сравдиабет; системные заболевания соединительной ткани. нения двух независимых выборок – Z-аппроксимация Верификация диагнозов и методы U-критерия Манна-Уитни, для повторных внутригрупВо всех случаях диагноз был установлен в соотповых сравнений применялась Z-аппроксимация ветствии с системой дифференциальной диагностики T-критерия Вилкоксона. С целью анализа взаимосвязи заболеваний и подтвержден специальными методами между признаками использовали непараметриеский исследования. Стадия глаукомы на момент первичноранговый r-коэффициент корреляции Спирмена, а криго диагностирования заболевания устанавливалась тический уровень значимости при проверке статистичепо данным медицинской документации (на основании ских гипотез принимался равным <0,05. данных тонометрии, офтальмоскопии и кинетической/ Результаты и обсуждение статической видов периметрии). Стадия глаукомы на В таблицах 1-2 представлены результаты, характемомент включения пациентов в исследование была ризующие возраст здоровых лиц (контрольная группа) подтверждена данными офтальмоскопии и/или фундуси пациентов с глаукомой на момент диагностирования фотографирования и/или оптической Таблица 1 когерентной томографии и/или ГейдельПоказатели возраста всех обследованных лиц на момент включения в бергской томографии и САП, выполненисследование, n=812, М±σ, Мe (Q25%; Q75%), годы ной на приборах Humphrey 745i/750i (Carl Zeiss Meditec Inc., США), с использованием Достоверность Пациенты с отличий по Здоровые лица Всего программы пороговой периметрии SITA глаукомой группам у лиц одного пола Threshold 30-2. Исследовалась острота зрения, определялась клиническая рефрак71,59±0,93 70,53±0,47 70,79±0,42 p=0,365 ция, измерялся тонометрический уровень Мужчины 72,00 69,00 70,00 U=-0,906 (65,00; 77,00) (65,00; 75,00) (65,00; 75,00) внутриглазного давления (ВГД, тонометрия по Маклакову грузом 10 гр.) в интервале 70,17±0,77 72,37±0,77 71,92±0,32 p=0,004 Женщины 69,00 73,00 72,00 от 10 до 12 часов утра. Исследования в U=2,890 (63,00; 76,00) (66,00; 77,00) (66,00; 77,00) подгруппах производилось на основании компенсации уровня ВГД. Компенсация и Достоверность p=0,193 p=0,002 p=0,043 отличий по субкомпенсация этого показателя вычисляU=1,301 U=-2,996 U=-2,020 полу в группе лись согласно оптимальных характеристик верхних границ офтальмотонуса у больных 70,71±0,60 71,78±0,28 71,55±0,26 p=0,053 Всего 70,00 72,00 72,00 глаукомой, и были основаны на данных U=1,935 (63,00; 77,00) (66,00; 77,00) (66,00; 77,00) клинических рекомендаций Российского глаукомного общества от 2011 года. Для Таблица 2 проведения расчетов использовались их Показатели возраста и анамнез у больных глаукомой на момент первичного диагностирования заболевания и включения в исследование, максимальные значения в зависимости от n=812, М±σ, Мe (Q25%; Q75%), годы стадии болезни на фоне применения местной гипотензивной терапии. Измерялась Достоверность Возраст Возраст отличий по толщина роговицы в ее оптической зоне на момент на момент группам у лиц Анамнез диагностировавключения в (ЦТР) с использованием методов оптичеодного пола по ния глаукомы исследование возрасту ской когерентной томографии (ОКТ) и ультразвука (УЗИ).

64,95±0,50 70,53±0,47 5,58±0,31 p<0,001 Методы статистического анализа Мужчины 65,00 69,00 4,00 W=12,32 (60,00; 70,00) (65,00; 75,00) (3,00; 7,00) Обработка полученных данных проводилась одним исследователем с использо67,03±0,77 72,37±0,77 5,33±0,21 p<0,001 Женщины 67,00 73,00 4,00 ванием программы Statistica (версии 8,0, W=18,01 (62,00; 72,00) (66,00; 77,00) (2,00; 7,00) StatSoft, Австралия-США) с последующей проверкой полученных результатов двумя Достоверность отдругими исследователями в независимом p=0,003 p=0,002 p=0,406 личий между режиме. Приводимые параметры, имеющие U=-3,017 U=-2,996 U=0,831 женщинами и нормальное распределение, были предмужчинами ставлены в формате: М±σ, где М - среднее 66,37±0,29 71,78±0,28 5,41±0,17 p<0,001 значение, σ - стандартное отклонение Всего 66,00 72,00 4,00 W=21,815 среднего значения. Распределение количе(61,00; 71,00) (66,00; 77,00) (2,00; 7,00)

75

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ заболевания и на момент включения в исследование (2014), а также сроки от начала заболевания (анамнез). Первичный подсчет этого показателя производился исходя из статистических данных, полученных из амбулаторных карт пациентов. Средний возраст всех включенных в исследование лиц составил 71,55±0,26 лет; 72,00 (66,00; 77,00). Среди здоровых лиц возраст мужчин и женщин не отличался (p=0,193; U=1,301). Больные глаукомой пациенты женского пола были старше пациентов-мужчин на 2 года (p=0,002; U=-2,996). Из таблицы видно, что у больных глаукомой возраст достоверно отличался в гендерных подгруппах, как на момент диагностирования заболевания, так и на момент включения в исследование (p<0,001). Средний анамнез заболевания составил около 5,41±0,17 лет 4,00 (2,00; 7,00), при этом почти у 50% пациентов он находился в интервале от 2 до 7 лет и не отличался в гендерных под-

группах. На момент диагностирования глаукомы средний возраст достоверно отличался в зависимости от стадии болезни (p=0,004; U=-2,844). Анамнез для лиц со II стадией составил 5,01±0,19 лет; 4,00 (2,00; 6,00), а для больных с III стадией - 6,23±0,33 лет; 5,00 (3,00; 8,00), и имел статистически значимые различия (p<0,001; U=-3,534). Изучение прогрессирования глаукомы носит сугубо практический характер. Это связано с необходимостью коррекции лечения, и возможностью прибегнуть к хирургической тактике. Принимая во внимание прогредиентно текущий характер заболевания, нами были проанализированы показатели прогрессирования (табл. 3). Стадия глаукомы не изменялась у пациентов с продвинутыми стадиями глаукомы за одинаковый промежуток времени, составивший около 3,0 лет (от 3,58±0,16 до 3,67±0,30 лет соответственно). У пациентов с I и II стадиями глаукома прогрессировала на одну стадию за временной промежуток, составивший 7,16±0,37 и 7,10±0,43 Таблица 3 лет соответственно, и в 50% слуСроки перехода из стадии в стадию при изучении анамнеза, n=812, М±σ, Мe (Q25%; чаев этот интервал был от 4 до 10 Q75%), годы лет. Таким образом, для больных с этими стадиями степень прогресДалеко Стадия Начальная Развитая Достоверсирования заболевания зависит от зашедшая Все пациенты глаукомы (n=191) (n=365) ность отличий (n=81) анамнеза прямо пропорционально.

3,58±0,16 3,67±0,30 3,60±0,14 В среднем утяжеления состояния не Не было 3,00 3,00 2,00 p2,3=0,987 наблюдалось в течение 2,00 (3,00; увеличения критерий (2,00; 5,00) (3,00; 4,00) стадии исключения (2,00; 4,00) 4,00) лет, прогрессирование на одну U=0,016 (на 0 стадий) стадию - за 5,00 (4,00; 10,00) лет n=255 n=79 n=334 (n=282), на две стадии - за 11,00 7,16±0,37 7,10±0,43 7,13±0,28 (7,00; 16,00) лет, но этих пациентов 5,00 6,00 5,00 p1,2=0,582 было немного (n=19). Прогрессиро(4,00; 10,00) (4,00; 9,00) критерий

(4,00; 10,00) На 1 стадию исключения вание до слепоты (терминальная U=-0,549 n=172 n=110 n=282 стадия) было отмечено больше, чем за 11 лет.

11,79±1,57 11,79±1,57 Изменения, вызванные глау11,00 11,00 критерий

критерий

комой, напрямую связаны с уровНа 2 стадии (7,00; 16,00) исключения исключения (7,00; 16,00) нем ВГД, и его понижение является n=19 n=19 единственным подтвержденным способом замедления прогрессиp <0,001 0,1 Достоверрования глаукомной оптической U=-11,722 ность p1,2=0,002 p0,1<0,001 p0,2<0,001 нейропатии. В этой связи был проотличий в U=-5,860 пределах U=-3,145 U=-8,834 веден анализ показателей офтальp1,2=0,001 стадии мотонуса у пациентов с глаукомой U=-3,235 и у здоровых лиц в соответствии с Таблица 4 представленными выше гендерныСредние показатели уровня ВГД в норме и при глаукоме на момент включения ми и возрастными группами, а также пациентов в исследование, n=812, М±σ, Мe (Q25%; Q75%), мм рт.ст. различными временными периодами измерения (табл. 4-6). Достоверность отличий по Уровень ВГД группам у лиц одного пола Уровень ВГД у здоровых мужчин пациенты с и женщин не отличался, равно как здоровые лица глаукомой и у пациентов с глаукомой (p>0,05), 20,03±0,32 20,17±0,47 при этом уровень офтальмотонуса p=0,789 Мужчины 20,00 20,00 у женщин, больных глаукомой был U=0,268 (18,00; 22,00) (19,00; 22,00) выше, чем у здоровых лиц, за счет 19,82±0,26 20,43±0,11 показателей больных с далеко заp=0,018 Женщины 20,00 20,00 U=2,360 шедшей стадией (p=0,018; U=2,360).

(18,00; 21,00) (19,00; 22,00) В целом, уровень ВГД у здоровых Достоверность отлилиц был меньше, чем у больных с p=0,484 p=0,294 чий между женщиU=0,700 U=-1,049 глаукомой (p=0,043; U=2,025). Для нами и мужчинами пациентов с развитой стадией глау19,90±0,20 20,34±0,09 p=0,043 комы средний уровень ВГД составил Средние значения 20,00 20,00 U=2,025 20,03±0,10 мм рт.ст. 20,00 (19,00; (19,00; 22,00) (19,00; 22,00)

76

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Таблица 5 21,00), для больных с далеко зашедшей стадией Средние показатели уровня ВГД в норме и при глаукоме на момент заболевания - 20,99±0,19 мм рт.ст. 21,00 (19,00; включения пациентов в исследование в зависимости от возраста 23,00). Достоверность различий при сравнении пациентов, n=812, М±σ, Мe (Q25%; Q75%), мм рт.ст. с контрольной группой и между собой представВозрастные группы, годы Достоверность лена значениями: p0,2=0,461, U=-0,736; p0,3<0,001, отличий по U=-3,822; p2,3<0,001, U=-4,485.

60-69 70-79 80-89 группам В возрастной группе от 60 до 69 лет уровень p1,2=0,161 19,63±0,25 20,27±0,38 19,79±0,19 офтальмотонуса у лиц с далеко зашедшей стадиU=-1,400 Здоровые 20,00 21,00 19,50 ей глаукомы был статистически достоверно выше, p 1,3=0,762 лица, (18,00; (17,00; (18,00; U=-0,302 чем у больных с развитой стадией заболевания n=175 21,00) 23,00) 22,00) p2,3=0,514 (p2,3=0,002; U=-3,090) и у здоровых лиц (p0,3<0,001; n=84 n=67 n=24 U=0,652 U=-3,547). При изучении данных других возрастp1,2=0,794 ных групп (между собой и в пределах одной ста19,98±0,15 20,01±0,15 20,28±0,35 Пациенты с U=-0,261 дии) таких различий установлено не было, что 20,00 20,00 19,50 глаукомой, p 1,3=0,532 (19,00; (19,00; (19,00; может быть свидетельством более быстрого проII стадия U=-0,624 21,00) 21,00) 21,00) n=429 p2,3=0,646 грессирования заболевания именно в его начале. n=205 n=171 n=53 U=0,460 Подобные результаты ранее были продемонстрированы при изучении прогрессирования глаукоp1,2=0,816 21,08±0,30 20,21±0,39 Пациенты с 20,97±0,31 U=0,233 мы у лиц с начальной стадией заболевания [22].

21,00 20,00 21,00 глаукомой, p 1,3=0,729 У здоровых лиц отмечалась тенденция к по(20,00; (19,00; (19,00; III стадия U=0,347 23,00) 23,00) 22,00) вышению уровня ВГД при измерении в интервале n=208 p2,3=0,846 n=70 n=96 n=42 от 10 до 12 часов (p1,3=0,027; U=2,211). В это же U=0,194 время, у пациентов с глаукомой было выявлено p0,2=0,203 p0,2=0,429 p0,2=0,476 статистически недостоверное понижение уровня U=-1,272 U=0,790 U=-0,712 p0,3<0,001 p0,3=0,139 p0,3=0,118 офтальмотонуса, что может быть объяснено дейU=-3,547 U=-1,479 U=-1,565 ствием препаратов, инстиллированных в утренp2,3=0,002 p0,3=0,005 p0,3=0,169 ние часы, либо циркадными ритмами (в случае, U=-3,090 U=-2,794 U=-1,377 если инстилляция проводилась вечером накаТаблица 6 нуне), p>0,05. При сравнении показателей ВГД у Средние показатели уровня ВГД в норме и при глаукоме на момент здоровых лиц и больных глаукомой, достоверные включения пациентов в исследование при проведении измерений в отличия были обнаружены по состоянию на 12-00 разные часы, n=812, М±σ, Мe (Q25%; Q75%), мм рт.ст. часов (19,62±0,24 и 20,63±0,22 мм рт.ст. соответУровень ВГД ственно, p=0,002; U=3,026). Достоверность отличий, по В данное исследование были специально Пациенты с Здоровые лица группам глаукомой включены лица с одинаковой (средней) толщиной роговой оболочки в ее оптической зоне. Так как 21,21±0,54 20,19±0,13 p=0,106 20,50 20,00 в работе были использованы разные типы пахи10 часов U=-1,618 (20,00; 22,00) (19,00; 21,00) метров, то с целью исключения системной ошибn=14 n=293 ки, мы сравнили полученные при помощи разных 20,42±0,45 20,37±0,17 приборов данные показателя ЦТР. Результаты 20,00 20,00 p=0,922 11 часов представлены в табл. 7.

(18,00; 23,00) (19,00; 22,00) U=-0,098 Оба метода измерений показали сопоставиn=33 n=201 мые результаты (p=0,373; U=-0,892). Для здоровых 19,62±0,24 20,63±0,22 мужчин показатель ЦТР составил 546,65±2,34 мкм 20,00 20,00 p=0,002 12 часов 546,00 (528,00; 563,00), для женщин - 546,39±1,73 (18,00; 21,00) (19,00; 22,00) U=3,026 n=128 n=143 мкм 544,00 (531,00; 561,00), p=0,991 и U=-0,842. У больных глаукомой лиц мужского пола показаp1,2=0,312 p1,2=0,439 t=1,022 U=-0,773 тель ЦТР был 544,26±1,22 мкм 542,00 (528,00; Достоверность p =0,027 p 1,3 1,3=0,072 558,00), у женщин - 545,51±0,87 мкм 544,00 отличий, от U=2,211 U=-1,797 времени (529,00; 560,00), p=0,501 и U=-0,673. Статистичеp2,3=0,115 p2,3=0,296 ски достоверных различий не было обнаружено и U=1,576 U=-1,045 при изучении этого показателя между здоровыми 19,90±0,20 20,34±0,09 Средние p=0,043 и больными глаукомой лицами женского и муж20,00 20,00 значения U=2,025 ского пола соответственно (p>0,05). Для пациен(19,00; 22,00) (19,00; 22,00) тов с развитой стадией глаукомы показатель ЦТР В возрастных подгруппах здоровых лиц не было обнасоставил 545,58±0,87 мкм 544,00 (529,00; 560,00), для ружено статистически значимых изменений показателя больных с далеко зашедшей стадией - 544,14±1,23 мкм ЦТР (p>0,05), а пациенты c развитой стадией глаукомы в 543,00 (527,00; 558,50), p2,3=0,344 и U=0,946. Отсутствие возрасте от 60 до 69 лет имели наиболее «толстую» рогоразличий в показателе ЦТР при использовании разных вицу в оптической зоне - 548,50±1,27 мкм, по сравнению физических методов измерения позволило произвести с результатами больных с глаукомой в возрасте от 70 до измерение этого показателя при исследовании в разных 79 лет (p0,2=0,004; U=2,872) и от 80 до 89 лет (p1,3=0,019; возрастных группах пациентов с глаукомой (табл. 8).

77

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Таблица 7 Средние показатели ЦТР в норме и при глаукоме на момент включения пациентов в исследование, n=812, М±σ, Мe (Q25%; Q75%), мкм

U=2,347), что является свидетельством глаукомных изменений, выражающееся в корнеальном «ремоделировании». Кроме этого, по состоянию на момент включения в исследование уровень ВГД у пациентов с III стадией значительно превыДостоверность отличий по шал верхний предел рекомендованных значений, Пациенты с Здоровые лица группам, в глаукомой что подразумевает, что прогрессирование сопрозависимости от метода вождалось неэффективностью применяемого гипотензивного лечения. В соответствии данными 548,15±2,50 545,60±2,23 548,00 546,00 p=0,377 клинических рекомендаций об оптимальных граМетод ОКТ (533,00; 558,00) (524,00; 562,00) U=-0,883 ницах офтальмотонуса для пациентов с развитой n=40 n=83 и далеко зашедшей стадиями глаукомы нами было 545,99±1,65 545,04±0,74 произведено деление на две подгруппы: с компен544,00 543,50 p=0,711 Метод УЗИ сированными и субкомпенсированным уровнями (528,00; 562,00) (529,00; 559,00) U=-0,370 ВГД (для больных с развитой стадией глаукомы n=135 n=554 максимальный порог офтальмотонуса был приДостоверность нят на уровне 21 мм рт.ст., для пациентов с далеотличий между p=0,400 p=0,918 методами, в U=-0,842 U=0,103 ко зашедшей стадией - 18 мм рт.ст.) Полученные одной группе результаты с учетом поправочного коэффициента средней толщины роговицы в оптической зоне 546,49±1,39 545,11±0,71 Средние значеp=0,373 545,00 544,00 суммированы в таблице 9 [32]. ния U=-0,892 (529,00; 562,00) (528,00; 560,00) Доля пациентов с компенсацией уровня ВГД составила 78,09% и 15,87% для развитой и далеко УЗИ - ультразвуковое исследование; ОКТ - оптическая когерентная томография Таблица 8 зашедшей стадий глаукомы соответственно. При пересчеСредние показатели ЦТР в норме и при глаукоме на момент включения пациентов в исследование в зависимости от возраста пациентов, те этих показателей с учетом n=812, М±σ, Мe (Q25%; Q75%), мкм поправки на «стандартную» толщину роговицы в ее оптиВозрастные группы, годы Достоверность ческой зоне, принятую за 545 отличий, по группам 60-69 70-79 80-89 мкм, доля пациентов с ком548,74±1,89 543,91±2,24 545,79±4,45 Здоровые p1,2=0,084, U=1,727 пенсацией уровня ВГД и II 550,50 543,00 541,00 лица, P =0,393, U=0,854 стадией уменьшилась на 8% (534,50; 563,00) (527,00; 560,00) (524,50; 562,00) p 1,3=0,787, n=175 U=-0,270 (до 69,93%), с III стадией - на 2,3 n=84 n=67 n=24 1,5% (до 14,42%), в среднем Пациенты с 548,50±1,27 543,16±1,34 542,06±2,34 p1,2=0,004, U=2,872 уменьшившись на 6%. Таглаукомой, 548,00 541,00 539,00 ким образом, только 51,81% II стадия, (532,00; 565,00) (527,00; 556,00) (529,00; 554,00) p1,3=0,019, U=2,347 p2,3=0,674, U=0,421 n=429 n=205 n=171 n=53 пациентов имели рекомендованный уровень офтальПациенты с 545,17±2,17 548,74±1,89 543,83±3,01 глаукомой, p =0,628, U=0,484 мотонуса. Не менее важным 1,2 544,50 542,50 542,50 III стадия, p1,3=0,526, U=0,634 нам показались полученные (528,00; 559,00) (528,50; 556,50) (524,00; 565,00) n=208 p2,3=0,868, U=0,167 n=70 n=96 n=42 результаты, в которых были отражены уровни офтальp0,2=0,880, p0,2=0,779 p0,2=0,571 мотонуса, показатель ЦТР и ДостоверU=0,151 U=0,281 U=0,567 группы препаратов, с помоность p0,3=0,182 p0,3=0,989 p0,3=0,669 щью которых был достигнут отличий, по U=1,336 U=-0,013 U=0,427 группам p0,3=0,194 p0,3=0,754 p0,3=0,730 этот уровень ВГД (табл. 10).

U=1,299 U=0,314 U=-0,345 Для наглядности сравнений в этой таблице приведены и Таблица 9 данные здоровых лиц. Соотношение между стадией заболевания и уровнем ВГД на момент включения в исследование, согласно клинических рекомендаций и с В отличие от показателей пациентов, которые учетом поправки на средний показатель ЦТР, n=637, абс./% получали монотерапию препаратами простагландинового ряда (ПГ), либо фиксированную комбиУровень ВГД Уровень ВГД компенсирован1 субкомпенсирован нацию бета-адреноблокаторов и ПГ, для лиц, чей режим лечения состоял из нефиксированной абс. % абс. % комбинации ББ и ПГ, было характерно нескольПациенты с глаукомой, 335 78,09 94 21,91 ко большее значение уровня ВГД (21,00±0,20 мм II стадия, n=429 3002 69,932 1292 30,072 рт.ст.), более длительный анамнез (6,05±0,17 лет) и Пациенты с глаукомой, 33 15,87 175 84,13 возраст пациентов (73,45±0,60 лет). Все различия II стадия, n=208 302 14,422 1782 85,582 носили статистически достоверные различия, за 368 57,77 269 42,33 Всего исключением анамнеза, одинакового у больных 2 2 2 2 330 51,81 307 48,19 глаукомой, получавших фиксированную и нефик1 2 стадия (≤ 21 мм рт.ст.), 3 стадия (≤ 18 мм рт.ст.), согласно актуальных клинических рекомендаций; сированную комбинации препаратов (5,25±0,25 и 2 количества пациентов (абс./%) с учетом поправки на показатель ЦТР

78

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Таблица 10 Показатели уровней ВГД, ЦТР, возраста и анамнеза на момент включения пациентов в исследование в зависимости от возраста пациентов, n=812, М±σ, Мe (Q25%; Q75%) ВГД, мм рт.ст.

ЦТР, мкм

Возраст, годы

Анамнез, годы

19,90±0,20 20,00 (19,00; 22,00)

546,49±1,39 545,00 (529,00; 562,00)

70,71±0,60 70,00 (63,00; 77,00)

0,00 (глаукомы нет)

ПГ, n=236

20,05±0,14 20,00 (19,00; 21,00)

545,52±1,20 543,00 (529,00; 561,00)

71,04±0,48 70,50 (65,00; 76,00)

5,14±0,30 4,00 (2,00; 6,00)

ББ, ПГ, n=164

21,00±0,20 21,00 (20,00; 22,00)

547,02±1,42 547,50 (529,00; 560,00)

73,45±0,60 74,00 (67,50; 79,00)

6,05±0,17 5,00 (3,00; 8,00)

ББ+ПГ, n=237

20,18±0,16 20,00 (19,00; 22,00)

543,34±1,11 542,00 (528,00; 557,50)

71,37±0,42 72,00 (66,00; 76,00)

5,25±0,25 4,00 (3,00; 7,00)

Достоверность отличий

p1,2<0,001, U=-4,163 p1,3=0,670, U=-0,427 p2,3<0,001, U=3,570

p1,2=0,389, U=-0,861 p1,3=0,251, U=1,148 p2,3=0,058, U=1,898

p1,2=0,002, U=-3,148 p1,3=0,383, U=-0,873 p2,3=0,007, U=2,693

p1,2=0,002, U=-3,035 p1,3=0,072, U=-1,799 p2,3=0,102, U=1,633

Всего (для пациентов с глаукомой)

20,34±0,09 20,00 (19,00; 22,00)

545,11±0,71 544,00 (528,00; 560,00)

71,78±0,28 72,00 (66,00; 77,00)

5,41±0,17 4,00 (2,00; 7,00)

Пациенты с глаукомой

Здоровые лица, n=175

ББ+ПГ - фиксированная комбинация бета-адреноблокаторов и аналогов простагландинов, ББ,ПГ - нефиксированная комбинация бета-адреноблокаторов и аналогов простагландинов

Таблица 11 Показатели уровней ВГД и режимы инстилляций, n=637, М±σ, Мe (Q25%; Q75%), мм рт.ст.

III стадия

достоверность отличий по стадиям

ПГ n=236

19,84±0,14 20,00 (19,00; 21,00), n=176

20,65±0,32 20,00 (19,00; 22,00), n=60

p=0,031 U=-2,160

ББ, ПГ, n=164

20,61±0,23 21,00 (19,00; 22,00), n=109

21,76±0,35 21,00 (20,00; 23,00), n=55

p=0,010 U=-2,581

ББ+ПГ n=237

19,80±0,18 20,00 (18,00; 21,00), n=143

20,75±0,29 20,00 (19,00; 22,00), n=93

p=0,003 U=-2,948

достоверность отличий по группам препаратов

p1,2=0,001, U=-3,187 p1,3=0,689, U=0,400 p2,3=0,001, U=3,299

p1,2=0,021, t=-2,341 p1,3=0,819, t=0,229 p2,3=0,033, t=-2,148

средние значения

20,03±0,10 20,00 (19,00; 21,00)

20,99±0,19 21,00 (19,00; 23,00)

Пациенты с глаукомой

II стадия

Таблица 12 Режим инстилляций, стадия заболевания и установленная продолжительность действия режима на момент включения пациентов в исследование1, n=540 II стадия

III стадия

Достоверность отличий по стадиям

ПГ n=159

1,92±0,13 1,43 (0,96; 2,56), n=122

3,01±0,40 2,40 (1,24; 4,00), n=37

p=0,013 U=-2,485

ББ, ПГ, n=144

1,91±0,13 1,42 (0,92; 2,72), n=100

1,91±0,13 1,42 (0,92; 2,72), n=44

p=0,953 U=-0,059

ББ+ПГ, n=237

1,90±0,14 1,57 (0,96; 2,40), n=143

1,90±0,20 1,54 (0,96; 2,64), n=94

p=0,194 U=-1,298

Достоверность отличий по группам препаратов

p1,2=0,844, U=0,196 p1,3=0,779, U=-0,280 p2,3=0,834, U=0,210

p1,2=0,049, U=1,973 p1,3=0,109, U=1,602 p2,3=0,488, U=-0,694

Средние значения

1,91±0,08 1,44 (0,96; 2,50)

1,91±0,13 1,42 (0,92; 2,72)

Пациенты с глаукомой

6,05±0,17 лет соответственно). Не было установлено различий в показателе ЦТР у лиц, получавших разные группы антиглаукомных гипотензивных препаратов. Вместе с тем, у всех пациентов с III стадией глаукомы, вне зависимости от режима, уровень ВГД был выше, чем уровень офтальмотонуса у пациентов с развитой стадией болезни. Как при развитой, так и при далеко зашедшей стадии глаукомы не было установлено достоверных отличий в уровнях ВГД между режимами, которые были основаны на монотерапии препаратами простагландинового ряда и применении фиксированной комбинации ББ+ПГ, а уровень офтальмотонуса при использовании режима нефиксированной комбинации ББ и ПГ был выше, вне зависимости от стадии глаукомы (табл. 11). Наконец, в табл. 12 указана установленная эффективность продолжительности сроков назначенных режимов инстилляций. Общее количество пациентов с глаукомой, у которых режим инстилляционных назначений был изменен хотя бы один раз составило 540

79

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ человек (540 глаз, 84,8%), в 97 случаев наблюдений (15,2%) он не менялся, от момента первого назначения. Смена режима, по данным исследователей была обусловлена неэффективностью лечения, и, в целом эти данные соотносятся с результатами приведенными в табл. 9. Длительность применения комбинированной терапии не отличалась независимо от стадии болезни (p=0,953; U=-0,059 и p=0,194; U=-1,298), составив в среднем менее 2 лет. Пациенты со II стадией глаукомы использовали все режимы в течение одинакового промежутка времени, а больные с далеко зашедшей стадией могли дольше использовать режим инстилляций ПГ, чем комбинированную терапию. Заключение Показатели офтальмотонуса здоровых лиц и пациентов с развитой стадией глаукомы были сопоставимы, и были ниже, чем у больных с далеко зашедшей стадией заболевания. Разница в уровнях офтальмотонуса между больными со II и III стадиями глаукомы составила 1 мм рт.ст. (p<0,001, U=-4,485). В возрастной группе от 60 до 69 лет уровень ВГД у лиц с далеко зашедшей стадией глаукомы был статистически достоверно выше, чем у больных с развитой стадией заболевания и у здоровых лиц. В группе контроля обнаружена статистически значимая тенденция к повышению уровня ВГД при измерении в интервале между 10 и 12 часами (p=0,027; U=2,211). При изучении данных больных с глаукомой (между собой и в пределах одной стадии) таких различий установлено не было. Целевые значения уровня ВГД у больных с развитой стадией глаукомы (≤21 мм рт.ст.) были достигнуты у 69,93% пациентов, а значения ≤18 мм рт.ст. у 14,42% больных с далеко зашедшей стадией, при этом в последнем случае, средний уровень ВГД превышал рекомендованные оптимальные значения на 14,28%. Таким образом, установлено, что только 51,81% пациентов имели безопасные уровни ВГД, а стабилизация ГОН сохранялась на протяжении 3,60±0,14 лет, лет, с переходом к следующей стадии через 7,13±0,28 лет. Оба метода измерений толщины роговицы в ее оптической зоне продемонстрировали сопоставимые результаты. Не было обнаружено различий и при изучении показателя ЦТР между здоровыми и больными глаукомой лицами женского и мужского пола, а также при сравнении данных пациентов с разными стадиями заболевания (545,58±0,87 мкм и 544,14±1,23 мкм соответственно, p=0,344 и U=0,946). В пределах одной стадии пациенты c развитой стадией глаукомы в возрасте от 60 до 69 лет имели наиболее «толстую» роговицу, по сравнению с результатами больных в возрасте от 70 до 79 лет и от 80 до 89 лет, что свидетельствует в пользу прогрессирующих корнеальных изменений при глаукоме. Пациенты, включенные в исследование использовали одну из трех схем инстилляций антиглаукомных препаратов, при этом достоверных различий в показателе ЦТР на фоне лечения обнаружено не было. При сопоставимом сроке анамнеза у лиц, которые получали комбинированное лечение, уровень офтальмотонуса был выше в той группе, которая получала нефиксированную комбинацию ББ и ПГ независимо от стадии глаукомы. Контролируемое понижение уровня ВГД при использовании схем комбинированной терапии составило в среднем менее 2-х лет.

80

Результаты этого исследования могут быть использованы с целью определения оптимальных границ офтальмотонуса, а также при выборе оптимального препарата(ов) на старте лечения и при динамическом наблюдении больных с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы.

Литература 1. Авдеев Р.В., Александров А.С., Басинский А.С. и др. (группа «Научный авангард») Факторы риска, патогенные факторы развития и прогрессирования по результатам многоцентрового исследования Российского глаукомного общества. Мед.-биол. пробл. жизнедеятельности. 2012; №2(8): 57-69.

2. Авдеев Р.В., Александров А.С., Басинский А.С. и др. (группа «Научный авангард») Клиническое многоцентровое исследование эффективности синусотрабекулэктомии. Глаукома. Журнал НИИ ГБ РАМН. 2013; №2: 53-60.

3. Авдеев Р.В., Александров А.С., Басинский А.С. и др. (группа «Научный авангард») Клинико-эпидемиологическое исследование факторов риска развития и прогрессирования глаукомы. Российск. офтальмол. журн. 2013; №3: 9-16.

4. Авдеев Р.В., Александров А.С., Басинский А.С. и др. (группа «Научный авангард») Степень взаимного влияния и характеристики морфофункциональных взаимоотношений между первичной открыутогольной глаукомой и макулодистрофией. Офтальмол. ведомост. 2014; №1: 19-27.

5. Аветисов С.Э., Петров С.Ю., Бубнова И.А. и др. Влияние центральной толщины роговицы на результаты тонометрии. Вестн. офтальмол. 2008; №5: 3-7.

6. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э. и др. Результаты клинической оценки нового скринингового метода определения индивидуальной нормы внутриглазного давления. Вестн. офтальмол. 2010; №2: 5-8.

7. Алексеев В.Н., Егоров Е.А., Мартынова Е.Б. О распределении уровней внутриглазного давления в нормальной популяции. Клин. офтальмол. 2001; №2: 38-40.

8. Алексеев В.Н., Литвин И.Б. Взаимосвязь пахиметрических показателей и уровня офтальмотонуса среди здоровой популяции и больных первичной открытоугольной глаукомой. Глаукома.

2009; №4: 17-20.

9. Арутюнян Л.Л. Роль биомеханических свойств глаза в определении целевого давления. Глаукома. 2007; №3: 60-7.

10. Астахов Ю.С., Акопов Е.Л., Потемкин В.В. Сравнительная характеристика современных методов тонометрии. Вестн. офтальмол.

2008; №5: 11-4.

11. Балалин С.В., Фокин В.П. К вопросу о толерантности и интолерантности зрительного нерва к внутриглазному давлению при глаукоме. Клин. офтальмол. 2009; №4: 128-132.

12. Бикбов М.М., Габдрахманова А.Ф., Оренбуркина О.И. и др. Влияние толщины роговицы на показатели внутриглазного давления у больных глаукомой. Вестн. офтальмол. 2008; №5: 7-10.

13. Водовозов А.М. Толерантное и интолерантное внутриглазное давление при глаукоме. Волгоград: БИ; 1991.

14. Волков В.В., Сухинина Л.Б., Устинова Е.И. Глаукома, преглаукома, офтальмогипертензия. Л.: Медицина; 1985.

15. Егоров Е.А., Васина М.В. Влияние толщины роговицы на уровень внутриглазного давления среди различных групп пациентов. Клин. офтальмол. 2006; №1: 16-19.

16 Егоров Е.А., Куроедов А.В. Отдельные клиникоэпидемиологические характеристики глаукомы в странах СНГ и Грузии. Результаты многоцентрового открытого ретроспективного исследования (часть 1). Клин. офтальмол. 2011; №3: 97-100.

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ 17. Егоров Е.А., Куроедов А.В. Отдельные клиникоэпидемиологические характеристики глаукомы в странах СНГ и Грузии. Результаты многоцентрового открытого ретроспективного исследования (часть 2). Клин. офтальмол. 2012; №1: 19-22.

18. Еремина М.В., Еричев В.П., Якубова Л.В. Влияние центральной толщины роговицы на уровень внутриглазного давления в норме и при глаукоме. Глаукома. 2006; №4: 78-83.

19. Еремина М.В. Биомеханические свойства роговицы при первичной открытоугольной глаукоме. Вестн. офтальмол. 2008; №5: 16-9.

20. Зайко Н.Н., Минц С.М. Внутриглазное давление и его регуляция. Киев, Здоровье;1966..

21. Катаргина Л.А., Киселева О.А., Арутюнян Л.Л., Филиппова О.М. Значение центральной толщины роговицы в прогрессировании первичной открытоугольной глаукомы. Всероссийск. шк. офтальмол., 8-я: Сб. научн. тр. М.: 2009; 116-22.

22. Козлова Л.П., Спорова Н.А., Леонов С.А. Характеристика течения I стадии открытоугольной глаукомы. Вестн. офтальмол. 1983; №2: 14-5.

23. Куроедов А.В., Городничий В.В. Центральная толщина роговицы как фактор риска прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы. Глаукома. 2008; №4: 20-8.

24. Нероев В.В., Киселева О.А., Бессмертный А.М. Основные результаты мультицентрового исследования эпидемиологических особенностей первичной открытоугольной глаукомы в Российской Федерации. Росиийск. офтальмол. журн. 2013; №3: 4-7.

25. Нестеров А.П., Егоров Е.А. О патогенезе глаукоматозной атрофии зрительного нерва. Офтальмол. журнал. 1979; №7:419-22.

26. Нестеров А.П. Глаукомная оптическая нейропатия. Вестн. офтальмол. 1999; №4: 3-6.

27. Панина Н.Б. О нормах внутриглазного давления. В кн. Глаукома и др. заболевания глаз. Ленинград; 1971: 7-12.

28. Файзрахманов Р.Р., Собянин Н.А., Волков А.А., Файзрахманова О.А. Индивидуальная зависимость внутриглазного давления от толщины роговицы в норме. Глаукома. Журнал НИИ ГБ РАМН. 2001; №3: 3-6.

29. Doughty M.J, Zaman M.L. Human corneal thickness and its impact on intraocular pressure measures: a review: a meta-analysis approach.

Surv Ophthalmol. 2000; 44, №5: 367-408.

30. Ehlers N., Bramsen T., Sperling S. Applanation tonometry and central corneal thickness. Acta Ophthalmol (Copenh). 1975; 53, №1: 34-43.

31. Gordon M.O., Beiser J.A., Brandt J.D. et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: baseline factors that predict the onset of primary open angle glaucoma. Arch Ophthalmol. 2002; 120, №6: 714-20.

32. Herndon L.W., Lee D.A., Netland P.A. Rethinking pachymetry and intraocular pressure. Rev Ophthalmol. 2002; 2, №1: 88-90.

33. Realini T., Barber L., Burton D. Frequency of asymmetric intraocular pressure fluctuations among patients with and without glaucoma Ophthalmology. 2002; 109, №7: 1367-71.

34. Shah S., Chatterjee A., Mathai M. et al. Relationship between corneal thickness and measurement intraocular pressure in general ophthalmology clinic. Ophthalmology. 1999; 106, №11: 2154-60.

35. Varma R., Hwang L-J., Grunden J.W., Bean G.W. Inter-visit intraocular pressure range: an alternative parameter for assessing intraocular pressure control in clinical trials. Am J Ophthalmol. 2008; 145, №2: 336-42.

36. Whitacre M.M., Stein R.A., Hassanein K. The effect of corneal thickness in applanation tonometry. Am J Ophthalmol. 1993;115, №5: 592-96.

Алексеев И.Б1., Линденбратен А.Л.2, Аливердиева М.А.1, Панина Е.Н.3, Соколов И.М.

Оценка эффективности организации системы раннего выявления и мониторинга первичной открытоугольной глаукомы ГБОУ ДПО РМАПО, Москва; 2ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья РАМН», Москва; 3Городская клиническая больница им. С.П. Боткина Филиал № 1, Москва 1

Актуальность Глаукома является одним из тяжелейших заболеваний глаза, которое при отсутствии раннего выявления, своевременного лечения и динамического наблюдения неминуемо приводит к необратимой слепоте. Это связано с тем, что наиболее распространенной является открытоугольная форма глаукомы, протекающая в большинстве случаев незаметно для самого человека на начальных стадиях. Высокий уровень недиагностированных случаев, прогрессирующее течение заболевания, значительные расходы на лечение на поздних стадиях больного и государства в целом - позволяют говорить о глаукоме как о медико-социальной болезни, в связи с чем становится очевидной необходимость качественного диспансерного наблюдения за больными первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). Цель Оценить медико-организационные аспекты системы раннего выявления и мониторинга первичной открытоугольной глаукомы в рамках всеобщей диспансеризации взрослого населения Материал и методы Проведен ретроспективный анализ 3668 амбулаторных карт (а/б) всех пациентов, обратившихся в 1 филиал ГКБ им. Боткина в 2013 году; разработана анкета для врачей-офтальмологов амбулаторно-поликлинического звена, включающая 38 вопросов по всем аспектам диспансеризации; проведено анонимное анкетирование врачей-офтальмологов первичного амбулаторнополиклинического звена, проходящих курсы повышения квалификации на базе кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО (2014-2015 годы). Общее количество врачей-респондентов - 62 человека. Результаты В ходе анализа 3668 а/б нами было выявлено 392 карты пациентов, направленных с подозрением на глаукому (11% от общего числа просмотренных а/к). Диагноз «впервые выявленная ПОУГ» подтвердился в 39% (153 а/б карт), и, соответственно, в 61% (239 а/б карт) диагноз ПОУГ не подтвердился. Дальнейший анализ относится лишь к пациентам с впервые выявленной ПОУГ: средний возраст пациентов составил 73 (±6,7) года; на I стадии ПОУГ выявлено 94 пациента (62%), на II- 34 пациента (22%), на III-20 пациентов (13%) и на IV-5 пациентов (3%), то есть в 84% случаев глаукома была выявлена на ранней стадии. Кроме того, было проведено анкетирование 62 врачей-офтальмологов, из которых: 39 врачей работают в Москве, 5 - в Подмосковье, 18 - в регионах. Средний стаж работы врачом-офтальмологом составил 20 лет (от 5 до

81

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ 54 лет). В результате анкетирования врачей установлено, что на данный момент чаще глаукома в их клинической практике выявляется на ранней стадии (20 отметили I стадию, 39- I-II и 3 врача-респондента- II-III стадию), что соответствует полученным нами данным в ходе ретроспективного анализа амбулаторных карт. Большинство респондентов (42 врача, 68%) отметили, что в клинической практике выявляют глаукому чаще при самостоятельном обращении пациентов по поводу снижения зрения, а в ходе диспансеризации чаще выявляют глаукому 20 врачей (32%). Вместе с тем, 35 врачей (56%) отмечают, что введение пневмотонометрии в рамках всеобщей диспансеризации позволило увеличить выявление глаукомы на ранней стадии в их клинической практике. 13 врачей (21%) считают, что глаукома выявляется чаще, но на поздних стадиях. 14 врачей (23 %) считают, что введение пнемотонометрии в рамках всеобщей диспансеризации не повлияло на выявление глаукомы в их клинической практике. В целом эффективной существующую систему диспансеризации считают 24 врача (39%), неэффективной - 39 (61%). В анкете было предложено расположить в порядке значимости недостатки существующей системы диспансеризации больных глаукомой от 1 до 8: на 1 место практически все врачи поставили недостаток времени для полноценного обследования пациентов; на 2 место- формальность системы диспансеризации в государственных учреждениях; практически одинаковое число баллов набрали - отсутствие необходимого оборудования для постановки диагноза (3 место) и недостаток врачейофтальмологов в амбулаторно-поликлинических учреждениях (4 место); на 5 место - недостаточную информированность населения о проведение диспансеризации; на 6 место - акцент на выявление глаукомы, без должного обеспечения остальных этапов диспансеризации; на 7 отсутствие ответственности и заинтересованности в результатах диспансеризации врачей; наименее значимый недостаток - отсутствие должного контроля эффективности диспансеризации и оценки этапных результатов (8 место). Показательно, что 57 из 62 врачей (92%) считают недостаточным время, выделенное на осмотр пациентов с подозрением на глаукому: чтобы полноценно обследовать пациента 14 врачам (23%) необходимо 30 мин, 38 врачам(61%) - 45 мин, 10 врачам (16%) - 1 час. При этом среднее время, которое они реально могут выделить на приеме составило 14,5 минуты (от 7 до 20 минут). На вопрос «Как Вы решаете проблему нехватки времени для полноценного осмотра?» 13 врачей (21%) выбрали из предложенных ответов, что проводят только те обследования, на которые хватает времени; 19 врачей (31%) - направляют в консультативно-диагностический центр (КДЦ); 30 врачей (48%)- проводят обследование в несколько приемов. В среднем 15 врачам необходимо 2 приема для обследования пациента, 35 врачам- 3 приема, 12 врачам – больше 3 приемов; ни один врач не выбрал ответ - 1 прием. Врачи также должны были отметить те методы исследования, которые реально проводят при обследовании пациентов с подозрением на глаукому. В результате анализа ответов, установлено, что 54 врача (87%) не выполняют все регламентированные манипуляции, включенные в стандартный протокол обследования.

82

Мы также просили отметить то оборудование, которое имеется у них на рабочем месте и то оборудование, которое им хотелось бы иметь. Во всех анкетах было отмечено как имеющееся базовое оборудование, необходимое для полноценного обследования пациентов с подозрением на глаукому. Из недостающего оборудования отмечали компьютерный периметр (при имеющемся ручном периметре Ферстера) и высокотехнологичное оборудование (HRT, OCT). При этом считают, что оборудование, которое имеется в медицинской организации, в которой работает врач-респондент, достаточно для полноценного обследования пациента с подозрением на глаукому на уровне амбулаторно-поликлинического звена - 36 врачей (58%); недостаточным считают 26 врачей (42%). В следующем вопросе, где нужно было отметить, в каких случаях врач-респондент направляет пациента на углубленное обследование в консультативнодиагностический центр (КДЦ), были предложены следующие ответы: сомнения в диагнозе – отметили 18 врачей (29%); всех пациентов с подозрением на глаукому/с впервые выявленной открытоугольной глаукомой – 20 врачей (32%), из-за нехватки времени для полноценного осмотра - 15 врачей (24%), из-за недостатка оборудования для постановки диагноза- 9 врачей (15%). При этом, 37 врачей-респондентов считают, что в КДЦ в среднем в 75-100% подтверждается диагноз ПОУГ; 20 врачей, что подтверждается в 50-75%, ответ 25-50% выбрали 5 врачей. Динамическое наблюдение пациентов с глаукомой 4 раза в год проводят 39 врачей; 3 раза в год - 17 врачей; 2 раза в год - 6 врачей, однако чаще проводиться лишь визометрия и тонометрия. Важно, что 29 врачей отметили, что медсестра связывается по телефону с пациентами, не являющихся на динамические осмотры, 5 врачей связываются сами. Выводы Задачами диспансеризации являются раннее выявление, своевременное лечение и динамическое наблюдение за глаукоматозным процессом. Если рассматривать медицинские аспекты, выявленные в ходе исследования, то положительным является то, что глаукома чаще диагностируется на ранней стадии, что и определяет большие шансы на сохранение зрения; пациенты проходят повторные осмотры 3-4 раза в год и при этом есть механизм связи с пациентами, которые не приходят на повторные осмотры. Полученные данные в определенной степени являются обнадеживающими, учитывая, что чем раньше выявлена ПОУГ и назначено лечение, тем благоприятнее прогноз заболевания. Однако есть и негативные факторы. В первую очередь, следует отметить низкое качество первичных и, особенно, повторных осмотров. Данный аспект связан с организационными аспектами: врачи могут выделить на своем приеме лишь от 7 до 20 мин., что недостаточно для полноценного осмотра и влияет не только на качество осмотра (практически во всех анкетах осмотр не соответствует стандартному протоколу обследования), но и приводит к нерациональному перераспределению нагрузки на специализированные медицинские центры, об этом свидетельствуют как данные анкетирования врачей, так и данные ретроспективного анализа а/к, где лишь в 31% случае подтвердился диагноз ПОУГ. Для примера, в КДЦ 1 филиала ГКБ

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ для оценки биоэлектрической активности центральных областей сетчатки, вовлекаемой уже в начальных стадиях заболевания и мониторинге течения глаукоматозного процесса (Шамшинова А.М., 2009) . Цель Оценить функциональное состояние сетчатки и зрительного нерва у пациентов с начальной ПОУГ, применяющих Траватан. Материалы и методы Исследование выполнено на базе консультативной поликлиники ГАУЗ РКОБ МЗ РТ. В исследовании участвовали 21 пациент (41 глаз) с ПОУГ. Критериями включения в исследование были: наличие начальной ПОУГ, возраст не моложе 50 и не старше 75 лет. Критериями исключения являлись: наличие острых и хронических воспалительных заболеваний переднего и заднего отрезка глаз, наличие в анамнезе оперативных вмешательств и повреждений органа зрения, наличие наследственных дегенеративных заболеваний глаз. Исследование Амиров А.Н.1,2, Зайнутдинова И.И.2, Зверева О.Г.1,2, включало четыре визита. В первый визит в дополнение к стандартному офтальмологическому исследованию Коробицин А.Н.2 проводили электрофизиологические исследования: паттерн-электроретинограмма (ПЭРГ) и мультифокальЭлектроретинографические ную электроретинограмму (МфЭРГ). Регистрацию ПЭРГ показатели состояния сетчатки и и МфЭРГ проводили на электроретинографическом комзрительного нерва у пациентов плексе EP-1000 Multifocalфирмы Tomey. Исследования ПОУГ, применяющих Траватан выполнялись по стандартной рекомендованной методи1 ке. Пациенты закапывали Траватан 1 раз в день, постоКафедра офтальмологии ГОУ ДПО «Казанская государственянно. В последующие три визита (через 1, 3, 6 месяцев от ная медицинская академия» Минздрава России, Казань; 2 начала лечения) оценивали показатели функциональноГАУЗ «Республиканская клиническая офтальмологическая го состояния сетчатки и зрительного нерва. больница» Минздрава Республики Татарстан, Казань Результаты При анализе Паттерн-ЭРГ оценивали параметры амВведение Глаукома – хроническое заболевание, характеризуюплитуды и латентности компонентов Р50 и N95. Результаты исследования показали положительную динамику щееся повышенным внутриглазным давлением, атрофипоказателей амплитуды ей зрительного нерва и Таблица 1 и латентности ПЭРГ у прогрессирующим ухудДинамика ПЭРГ до лечения и на фоне проводимой терапии шением зрительных 63,7% пациентов при функций глаза. Извествтором визите. В третий Параметры Через Через Через До лечения ПЭРГ 1 месяц 3 месяца 6 месяцев и последующий визиты но, что при глаукомном процессе происходит не параметры амплитуды Амплитуда 2,8±0,03 3,3±0,02 2,9±0,04 3,4±0,02 Р50 (мкВ) только формирование и латентности ПЭРГ глаукомной экскава- Латентность оставались стабильны74,2±3,3 73,7±4,2 74,1±3,1 72,8±3,2 Р50 (мкВ) ми (табл. 1). ции, но и вовлекаются В МфЭРГ оценивали нейроны сетчатки. При Амплитуда 5,1±0,04 5,5±0,03 5,2±0,02 5,7±0,01 параметры амплитуды, ПОУГ первично поражаN95 (мкВ) латентности компоненются ганглиозные клет- Латентность 118,2±4,2 116,3±3,8 117,5±3,7 116,2±3,2 ки (Osborne N.N., Melena тов N1 и P1, ретинальN95 (мкВ) J. Etal., 2001). ной плотности биоэлекТаблица 2 трической активности Паттерн-электроДинамика МфЭРГ до лечения и на фоне проводимой терапии области фовеа (Ring ретинограмма (ПЭРГ) 1) и парафовеа (Ring является наиболее Показатель Кольца До Через Через Через мфЭРГ (Ring) лечения 1 месяц 3 месяца 6 месяцев 2). Отклонение получувствительным теченных параметров от стом для определения Ring 1 90,2±4,3 95,3±3,7 94,7±3,9 95,4±3,7 (fovea) функции ганглиозных Ретинальная нормы в первый визит плотность,

указывало на снижение клеток. В диагностике Ring 2 нВ/град2 оптической нейропатии ретинальной плотности (parafovea) 42,3±2,7 47,8±2,3 46,7±2,4 48,1±2,1 нормально функционизрительного нерва глаукоматозного генеза, наряду с ПЭРГ, мультифокальная рующих фоторецепторов в макуле. В последующие визиэлектроретинограмма (мфЭРГ) приобретает диагноститы было выявлено достоверное увеличение показателей ретинальной плотности в области фовеа и парафовеа ческое значение для локализации изменений в нейронах (табл. 2). сетчатки. Использование мфЭРГ при глаукоме возможно им. Боткина запись ведется на 4 месяца вперед, то есть с момента первичного осмотра до установления окончательного диагноза и, соответственно, начала лечения проходит около полугода и это в том случае, если пациент согласен приходить повторно и ждать обследования, а при глаукоме время - дорого, так как потерянное зрение восстановить уже невозможно. Таким образом, можно дать положительную оценку 1 этапу диспансеризациискринингу, но при этом не стоит забывать, что диспансеризация, помимо скрининга, должна также включать и своевременное углубленное обследование пациента с подозрением на глаукому, динамическое своевременное и качественное наблюдение за глаукоматозным процессом, что в комплексе позволяет сохранить зрение пациенту с глаукомой.

83

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Выводы Полученные результаты дали основание сделать вывод об улучшении функциональных показателей сетчатки и зрительного нерва, выявляемых на ПЭРГ, МфЭРГ и стабилизации показателей в течении проводимой терапии, что подтверждает нейропротективное действие Траватана. Литература 1. Шамшинова А.М. Электроретинография в офтальмологии. – М.: Научно-медицинская фирма МБН, 2009. – 304 с.

2. OsborneN.N.,MelenaJ. etal. A hypothesis ganglion cell death caused by vascular insults at the optic nerve head: possible implication for the treatment of glaucoma // Br. J. Opthalmol. – 2001. – Vol. 85, N 10. – P. 1252-1259.

Амиров А.Н.1,2, Коробицин А.Н.2, Зверева О.Г.1,2

Аргон-лазерная трабекулопластика как операция выбора у пациентов с ПОУГ при отсутствии гипотензивного эффекта после проведенной селективной лазерной трабекулопластики 1 Кафедра офтальмологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, Казань; 2ГАУЗ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница» МЗ РТ, Ка-зань

Введение Глаукома является одной из наиболее актуальных проблем совре-менной офтальмологии. Это заболевание относится к самым серьезным, приводящим к полной необратимой потере зрения. В настоящее время око-ло 10–15% больных глаукомой, даже при адекватном лечении, обречены на слепоту [1–3]. Лазерная хирургия является одним из этапов лечения некомпенсиро-ванной глаукомы, усиливающим, а иногда и отменяющим гипотензивную медикаментозную терапию [2]. В современной научной литературе опубликованы исследования, по-священные клинической эффективности селективной лазерной трабекуло-пластики, доказывающие безопасность и эффективность данного вмешательства [4, 6]. Ряд исследований, сравнивая селективную лазерную трабекулопла-стику (СЛТ) и аргон-лазерную трабекулопластику (АЛТ), доказали, что степень снижения ВГД через 1,3 и 6 месяцев после проведения лазерного вмешательства существенно не отличается в группе СЛТ и АЛТ [5,7].

N Prasad, S. Murthy, J.J. Dagianis, M.A. Latina (2009) в своем исследо-вании доказали большую эффективность СЛТ при проведении на 360°, оце-нивая уровень ВГД при сроке наблюдения 2 года. Снижение ВГД после проведенного вмешательства составило 28% в группе 180° и 35% в группе 360°. Также авторы отметили, что у пациентов после проведения СЛТ на 360° имелись более низкие колебания ВГД [8].

84

Цель Оценить результаты селективной лазерной трабекулопластики у па-циентов ПОУГ и арголазерной трабекулопластики у пациентов ПОУГ при отсутствии гипотензивного эффекта после проведенной СЛТ. Разработать алгоритм лечения у больных первичной открытоугольной глаукомой I-II стадий при отсутствии компенсации ВГД на фоне медика-ментозной терапии. Материал и методы Селективная лазерная трабекулопластика проводилась по стандарт-ной методике на лазере LightMed SelecTor с помощью линзы Гольдмана p=1,0-1,2mJ, t=3ns, d=400nm, n=100 на 360°. СЛТ была проведена на 35 глазах (31 пациент) больных ПОУГ I-II стадий в возрасте от 50 до 76 лет. Все пациенты получали местную гипотензивную терапию. Всем пациентам было проведено комплексное офтальмологическое обследование, которое включало визометрию (проектор знаков Carl Zeiss SZP-350), авторефрактокератометрию (авторефрактокератометр Reihert RK-600), биомикроскопию (щелевая лампа Carl Zeiss SL-120), гониоскопию (гониоскоп Гольдмана), прямую офтальмоскопию с медикаментозным мид-риазом (ручной офтальмоскоп Heine), Гейдельбергскую ретинальную томо-графию диска зрительного нерва (HRT-II), компьютерную статическую пе-риметрию («Humphrey 720XP»), суточную тонометрию (пневмотонометр Reihert AT 555 и аппланационный тонометр Маклакова). Повторное иссле-дование проводилось всем пациентам через 1 месяц после проведенного ле-чения. Пациентам с отсутствием компенсации ВГД после проведенной СЛТ была проведена аргон-лазерная трабекулопластика на лазере Carl Zeiss Visulas Trion 532нм с помощью линзы Гольдмана при стандартных парамет-рах p=600-650mJ, d=50nm, t=100ms, n=100-110 по окружности на 360°. Кон-троль ВГД после АЛТ производился через 1 месяц после процедуры. Для профилактики послеоперационного иридоциклита все пациенты получали местную противовоспалительную терапию Непафенаком 0,1% по 1 капле 3 раза в день в течение 10 дней. Результаты После проведенной селективной трабекулопластики у пациентов ПОУГ I-II стадий ВГД снизилось на 25 из 35 глаз (71,4%) с 26,4±3,6 мм рт.ст. до 20,1±3,1 мм рт.ст. (на 23,9%). Послеоперационных осложнений не было. Пациентам с некомпенсированным ВГД после проведенной СЛТ (10 глаз) была проведена АЛТ и снижение ВГД составило на 10 глазах на 23,1% с 24,7±1,5 мм рт.ст. до 19,0±1,0 мм рт.ст. Послеоперационных осложнений не наблюдалось. Таким образом, аргон-лазерная трабекулопластика у пациентов с не-компенсированным ВГД после проведенной СЛТ способствует дополни-тельному снижению ВГД. Выводы 1. Селективная лазерная трабекулопластика является безопасной и эффективной процедурой и может быть операцией выбора у пациентов ПОУГ начальных стадий.

2. Отсутствие гипотензивного эффекта у пациентов с ПОУГ I-II ста-диями после проведенной селективной лазерной трабекулопластики может быть обусловлено наличием функционально-органической (смешанной)

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ блокады шлеммого канала.

3. Аргон-лазерная трабекулопластика имеет большую эффективность при ПОУГ с наличием смешанной блокады шлеммого канала за счет более агрессивного воздействия на трабекулу.

4. Аргон-лазерная трабекулопластика может быть рекомендована па-циентам ПОУГ при отсутствия эффекта после СЛТ. Литература 1. Вургафт М. Б. Актуальные и спорные вопросы диагностики и лечения глаукомы. – Л., 1985. –108 с.

2. Нестеров А.П. Современные технологии лечения глаукомы. – М., 2003. – С. 13-15.

3. Должич Г.И., Осипова Е.Н. Сравнительная характеристика селектив-ной и аргон-лазерной трабекулопластики при первичной открыто-угольной глаукоме // Глаукома. – 2008. – № 3. – С.

29-32.

4. Latina M.A., Sibayan S., Dong H. et al. Q-switched532-nm Nd:YAG laser trabeculoplasty (selective laser trabeculoplasty) // Ophthalmology. – 1998. – Vol. 105. – N 11. – P. 2082–2090.

5. Howes F., Nagar M. Selective laser trabeculoplasty: a new treatment of glaucoma. DOG Annual Meeting, 96-th, 1998.

6. Koucheki B., Hashemi H. Selective laser trabeculoplasty in the treatment of open-angle glaucoma // Glaucoma. – 2012. – Vol. 21, N 1. – P. 65-70.

7. Goyal S., Beltran-Agullo L., Rashid S., Shah S.P. et al. Effect of primary selective laser trabeculoplasty on tonographic outflow facility: a randomised clinical trial // Br J. Ophthalmol. – 2010. – Vol. 94, N 11.

– P. 1443—1447.

8. Prasad N, Murthy S., Dagianis J.J., Latina M.A. A comparison of the intervisit intraocular pressure fluctuation after 180 and 360 degrees of selective laser trabeculoplasty (SLT) as a primary therapy in primary open angle glaucoma and ocular hypertension // J.Glaucoma. – 2009. – Vol. 18, N 2. – P. 157-60.

Балалин С.В., Фокин В.П., Шишикин С.А.

Новый подход к применению травопроста в лечении первичной открытоугольной глаукомы ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Волгоградский филиал

Введение Постоянное или периодическое повышение офтальмотонуса выше толерантного давления является основным фактором риска развития оптической нейропатии и снижения зрительных функций у больных первичной глаукомой [2,7-9,12,14-16,19-22]. Снижение повышенного офтальмотонуса до целевого давления способствует у больных первичной глаукомой длительному сохранению зрительных функций [5, 7, 8, 11, 15, 17]. Под целевым давлением понимают условно выбранный доктором безопасный уровень внутриглазного давления для данного пациента [18]. Целевое давление у больных первичной открытоугольной глаукомой должно быть ниже толерантного дав-

ления в среднем на 2,5±0,03 мм рт.ст. Для достижения стабилизации глаукомного процесса важно, чтобы колебания офтальмотонуса не превышали верхнюю границу индивидуально переносимого - толерантного ВГД [4]. Толерантное внутриглазное давление может быть определено с помощью программного обеспечения с учетом возраста пациента, уровня диастолического артериального давления в плечевой артерии, стадии глаукомного процесса толщины роговицы в центральной оптической зоне и переднезаднего размера глазного яблока [5, 6]. Наиболее эффективными лекарственными средствами в снижении офтальмотонуса у больных первичной открытоугольной глаукомой в настоящее время являются простагландины [13, 18, 23, 24]. Цель Оценить эффективность применения травопроста в лечении первичной открытоугольной глаукомы Материал и методы Анализ эффективности лечения 0,004% раствором травопроста был проведен у 186 больных ПОУГ (224 глаза). Отбор пациентов на медикаментозное лечение проводился на основании результатов траватановой пробы. Через 24 часа после инстилляции 0,004% раствора травопроста у пациентов проводили повторные измерения ВГД, исследовали поле зрения, глазной пульс, определяли толерантное и целевое внутриглазное давление. Снижение повышенного офтальмотонуса до толерантного давления оценивалось по улучшению показателей гемодинамики глаза по результатам офтальмотоносфигмографии: увеличение значения показателя эластичности внутриглазных сосудов (ПЭСГ) свыше 1,3 мм3/мм рт.ст. (патент РФ на изобретение № 2212866 от 26.11.2001 г.). ПЭСГ определяли по формуле О. Франка как отношение систолического прироста пульсового объема (СППО) к амплитуде глазного пульса давления (АГПД): ПЭСГ = СППО/АГПД [1]. Достижение толерантного давления оценивали также по уменьшению соотношения между уровнем офтальмотонуса (P0) и систолическим приростом пульсового объема - по индексу адекватности кровоснабжения глаза (ИАКГ=P0/СППО), который должен быть менее 12 мм рт.ст./мм3 [3,10]. При достижении толерантного давления пациентам назначали инстилляции 0,004% раствора травопроста и проводили дальнейшее динамическое наблюдение в течение 1 года. Инстилляции 0,004% раствора травопроста назначали пациентам ежедневно по 1 капле 1 раз вечером в пораженный глаз. Известно, что Травопрост в активной форме связывается с FP-рецепторами цилиарного тела. Активация FP-рецепторов приводит к повышению активности матричных металлопротеиназ (ММП) и разрежению экстрацеллюлярного матрикса, что усиливает увеосклеральный отток ВГЖ и приводит к снижению офтальмотонуса [25]. Результаты и обсуждение В таблице 1 представлено распределение глаз пациентов, у которых на фоне траватановой пробы было достигнуто толерантное давление, отмечены также средние значения показателей гидро- и гемодинамики глаза с учетом стадии заболевания до назначения травопроста. Из таблицы 1 видно, что прогрессирование глаукомы сопровождалось достоверным повышением ВГД,

85

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Таблица 1 ной глаукомой. Среднее значение коэффициента Средние значения показателей гидро- и гемодинамики глаза у 186 легкости оттока водянистой влаги на фоне лечебольных ПОУГ (224 глаза) в зависимости от стадии глаукомы до ния 0,004% раствором травопроста увеличилось проведения траватановой пробы, М±m

от 0,12±0,002 мм3/мм рт.ст.*мин до 0,17±0,002 мм3/мм рт.ст.*мин – на 41,7% от исходного его Показатель значения (t=17,8; р<0,001). начальная развитая далеко зашедшая (163 глаза) (41 глаз) (20 глаз) У больных с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы на фоне лечения травопростом Р0 (мм рт.ст.)

21,6±0,14* 22,4±0,27** 23,7±0,29** офтальмотонус также не превышал толерантное С (мм3/мм рт.ст.*мин) 0,12±0,002* 0,08±0,004** 0,06±0,005** давление, но был достоверно выше, чем у больных F (мм3) 1,5±0,03* 1,2±0,04** 1,1±0,05** с начальной стадией глаукомы (р<0,05). У больных с развитой стадией глаукомы кБ (усл. ед.)

184±3,7* 283±5,6** 386±6,4** внутриглазное давление на фоне инстилляций АГПД (мм рт.ст.)

1,6±0,02* 1,8±0,02** 2,1±0,03** 0,004% раствора травопроста снизилось на 7,2 СППО (мм3) 1,9±0,02* 1,8±0,03** 1,7±0,04** мм рт.ст. – на 32,1% от исходного значения: от ПЭСГ (мм3/мм рт.ст.)

1,2±0,02* 1,0±0,04** 0,85±0,05** 22,4±0,27 мм рт.ст. до 15,2±0,18 мм рт.ст. (t=22,5; р<0,001). Коэффициент легкости оттока увеличил3 ИАКГ (мм рт.ст./мм ) 11,4±0,25* 12,4±0,27** 13,9±0,4** ся от 0,08±0,004 до 0,13±0,0023 мм3/мм рт.ст.*мин Примечание. Между средними значениями, отмеченными (t=10,8; р<0,001). значками * и **, различие статистически достоверно (t>2,0; р<0,05). У больных с далеко зашедшей стадией глауТаблица 2 комы внутриглазное давление снизилось на 8,0 Средние значения показателей гидро- и гемодинамики глаза у 186 мм рт.ст.– на 32,7% от исходного значения: от больных ПОУГ (224 глаза) в зависимости от стадии глаукомы через год 23,7±0,29 мм рт.ст. до 15,7±0,2 мм рт.ст. (t=12,7; на фоне лечения 0,004% раствором травопроста, (М±m) р<0,001). Коэффициент легкости оттока увеличился от 0,06±0,005 до 0,12±0,0022 мм3/мм Стадии глаукомы Показатели рт.ст.*мин. (t=10,9; р<0,001). Начальная Развитая Далеко зашедшая (163 глаза) (41 глаз) (20 глаз) Таким образом, монотерапия 0,004% раствором травопростом была наиболее эффективной у Р0 (мм рт.ст.)

14,1±0,13* 15,2±0,18** 15,7±0,2** больных с начальной стадией глаукомы: офталь С (мм3/мм рт.ст.*мин) 0,17±0,002* 0,13±0,0023** 0,12±0,0022** мотонус был снижен до 14,1±0,13 мм рт.ст. В итоге ВГД у больных первичной открыF (мм3) 1,2±0,03* 0,9±0,04** 0,8±0,03** тоугольной глаукомой (224 глаза) снизилось с кБ (усл. ед.)

74±1,2* 115±2,34** 126±3,2** 22,6±0,1 мм рт.ст. до 14,5±0,1 мм рт.ст. . – на 8,1 мм рт.ст. (на 35,8%) и было на 2,0 мм рт.ст. ниже средАГПД (мм рт.ст.)

0,8±0,02 0,9±0,022 1,0±0,024 него значения толерантного давления (16,5±0,1 3 СППО (мм ) 2,0 ±0,02 1,9±0,047 1,8±0,067 мм рт.ст.). Индекс интолерантности на фоне меди3 ПЭСГ (мм /мм рт.ст.)

2,5±0,047 2,1±0,06 1,7±0,46 каментозного лечения снизился с 6,1 мм рт.ст. до -2,0 мм рт.ст. ИАКГ (мм рт.ст./мм3) 7,1±0,16 8±0,2 9,2±0,35 По данным офтальмотоносфигмографии при ПАК (мм рт.ст./мм3) 0,4±0,014 0,47±0,026 0,58±0,023 снижении повышенного интолерантного ВГД до Примечание. Различие между средними значениями, отмеченные знаками (*) и (**) статистически достоверно (t>2,0; целевого давления было зафиксировано статир<0,05). стически достоверное улучшение показателей снижением показателя легкости оттока водянистой влагемодинамики глаза: отмечалось уменьшение ги и ухудшением показателей гемодинамики глаза: поамплитуды глазного пульса (АГПД) с 1,6±0,02 мм рт.ст. вышением амплитуды глазного пульса давления (АГПД) до 0,8±0,02 мм рт.ст. у больных с начальной стадией и индекса адекватности кровоснабжения глаза (ИАКГ), глаукомы (t=8,8; P<0,001), а также с 1,8±0,02 мм рт.ст. до снижением систолического прироста пульсового объема 0,9±0,02 мм рт.ст. при развитой стадии (t=10,1; P<0,001) (СППО) и эластичности внутриглазных сосудов (ПЭСГ). и с 2,1±0,03 мм рт.ст. до 1,0±0,024 мм рт.ст. при далеко Эффективность снижения ВГД на фоне инстилляций зашедшей стадии заболевания (t=28,9; р<0,001).

0,004% травопроста у больных глаукомой зависела от При снижении повышенного офтальмотонуса до цестадии глаукомы (табл. 2). левого давления отмечалось достоверное увеличение Среднее значение толерантного истинного ВГД было показателя эластичности сосудов глаза с 1,2±0,02 мм3/ равно 16,5±0,1 мм рт.ст. Минимальная величина среднего мм рт.ст. до 2,5±0,047 мм3/мм рт.ст. при начальной стадии значения офтальмотонуса на фоне инстилляций 0,004% (t=25,4; р<0,001), с 1,0±0,022 мм3/мм рт.ст. до 2,1±0,06 раствора травопроста отмечалась у больных с начальной мм3/мм рт.ст. при развитой стадии (t=17,1; р<0,001) и с стадией первичной открытоугольной глаукомой. Средняя 0,85±0,04 мм3/мм рт.ст. до 1,7±0,046 мм3/мм рт.ст. при давеличина истинного ВГД снизилась до 14,1±0,13 мм рт.ст. леко зашедшей стадии заболевания (t=13,9; р<0,001). У данных пациентов офтальмотонус снизился на 7,5 мм При наблюдении за данными пациентами в течение рт.ст. – на 34,7% от исходного уровня ВГД, который был года отмечался выраженный и стойкий гипотензивный равен 21,6±0,14 мм рт.ст. (t=39,2; р<0,001). эффект. Тахифилаксии при применении травопроста у Максимальное улучшение оттока водянистой влаги больных ПОУГ не выявлено. отмечалось также у больных с начальной стадией первичНа фоне лечения 0,004% раствором травопроста у Стадии глаукомы

86

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ больных первичной открытоугольной глаукомой были ской периметрии составляла 2682±42,6 dB. отмечены местные побочные действия: гиперемия легЗа время наблюдения средняя величина суммарной кой и средней степени слизистой оболочки глаза (35 светочувствительности сетчатки у пациентов данной глаз), усиление роста ресниц и пигментация кожи век группы увеличилась до 2905±39,4 dB. Различие между (85 глаз). При длительном лечении, более 4-6 мес., у больсредними значениями статистически достоверно (t=3,86; ных глаукомой наблюдалось усиление пигментации раP<0,001). дужки (10 глаз) – в 4,4 % случаях. Средняя величина порога светочувствительности сетУ 3 пациентов (3 глаза) был отказ от применения лечатки (ПСЧС) увеличилась с 26,7±0,27 dB до 28,4±0,25 карственного препарата: в 2 случаях – из-за выраженной dB. Различие между средними значениями порога свегиперемии конъюнктивы (III степень) и у 1 пациента возточувствительности сетчатки до и на фоне медикаменникла сильная головная вследствие значительного потозного лечения 0,004% раствором травопроста также вышения артериального давления. статистически достоверно (t=4,7; р<0,001). При обследоТаким образом, применение траватановой пробы вании отмечалось также достоверное уменьшение отнопозволило отобрать пациентов на монотерапию 0,004% сительных и абсолютных скотом. раствором травопроста по достоверному улучшению По данным кинетической периметрии отмечалось дообъективных показателей гемодинамики глаза при снистоверное увеличение суммы периферических градусов жении повышенного офтальмотонуса до целевого давполя зрения (СПГ). Среднее значение СПГ увеличилось с ления. Колебания внутриглазного давления у пациентов 498±0,90 до 516±0,60 (t=16,7; p<0,001). на фоне медикаментозного Таблица 3 лечения не превышали толеСредние значения показателей ОКТ у 186 больных ПОУГ (224 глаза) рантное давление. При этом до лечения и через год на фоне медикаментозного лечения, (М±m) на 208 глазах больных ПОУГ Больные первичной открытоугольной (92,9%) колебания истинноглаукомой го ВГД не превышали 17 мм На фоне рт.ст. Показатели t р До лечения медикаментозного Данный подход по отбору лечения пациентов на монотерапию M ±m M ±m 0,004% раствором травопро2 S ДЗН (мм ) 2,04 0,018 2,0 0,017 1,6 >0,05 ста позволил стабилизиро2 1,3 0,023 1,21 0,022 2,8 <0,05 вать ВГД на уровне целевого S экскавации (мм ) давления в течение 1 года S нейроретинального ободка (мм2) 0,74 0,014 0,79 0,013 2,6 <0,05 наблюдений. На фоне медиЭ/Д (по площади) 0,64 0,005 0,6 0,0055 5,7 <0,05 каментозного лечения (табл.

3 0,27 0,0054 0,24 0,005 4,1 <0,05 3) при достижении целевого V экскавации (мм ) давления через год у больных СНВС по верхнему cектору (мкм) 74,6 0,64 75,4 0,58 0,9 >0,05 глаукомой отмечалось достоСНВС по нижнему сектору (мкм) 78,2 0,8 79,3 0,72 1,0 >0,05 верное улучшение показатеСНВС по назальному сектору (мкм) 57,7 0,45 58,8 0,44 1,7 >0,05 лей оптической когерентной томографии диска зритель- СНВС по височному сектору (мкм) 48,4 0,46 50,4 0,45 3,1 <0,05 ного нерва и слоя нервных волокон сетчатки. Таблица 4 Было зафиксировано доСредние значения показателей периметрии у 186 больных ПОУГ (224 глаза) до лечения и через 1 год на фоне медикаментозного лечения 0,004% раствором травопроста при стоверное увеличение плоснижении офтальмотонуса до целевого давления, (М±m) щади нейроретинального ободка ДЗН (t=2,6; p<0,05), Больные первичной открытоугольной глаукомой уменьшение площади и объема экскавации ДЗН (t=2,8; На фоне Показатели t p До лечения медикаментозного p<0,05 и t=4,1; p<0,001, солечения ответственно), увеличение M ±m M ±m толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) по ви- Норма 83,2 0,35 87,6 0,3 9,5 <0,001 сочному сектору ДЗН (t=3,1; (N=пороговое значение + 2 dB, %) p<0,01). Скотома I 8,9 0,2 6,2 0,18 10,0 <0,001 Из таблицы 4 видно, что (N+ 6 dB, %) при достижении целевого Cкотома II (N+12 dB, %) 4,4 0,1 3,5 0,1 6,4 <0,001 давления через год у больАбсолютная скотома 3,5 0,13 2,7 0,12 4,5 <0,001 ных глаукомой отмечалась (N+ 18 dB, %) стабилизация зрительных функций. Средняя исходная Cумма периферических градусов по 8 498* 0,9 516** 0,6 16,7 <0,001 меридианам (СПГ) величина суммарной свето2682 42,6 2905 39,4 3,9 <0,001 чувствительности сетчатки ССЧС (dB) (ССЧС) по данным статиче- ПСЧС (dB) 26,7 0,27 28,4 0,25 4,7 <0,001

87

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Подход к отбору на лечение больных первичной открытоугольной глаукомой с помощью траватановой пробы и определения толерантного ВГД позволил добиться стабилизации глаукомного процесса на фоне медикаментозного лечения в течение года в 96,8% случаях (217 глаз). Выводы Полученные результаты подтверждают практическую ценность траватановой пробы и клиническое значение определения толерантного у больных первичной открытоугольной глаукомой. Для достижения стабилизации зрительных функций необходимо, чтобы колебания офтальмотонуса на фоне медикаментозного лечения не превышали толерантное давление. Литература 1. Антонов В.В. и др. Биофизика,- М.: Гуманит. Изд. центр ВЛАДОС, 1999.-288 с.

2. Алексеев В.Н., Егоров Е.А., Мартынова Е.Б. О распределении уровней внутриглазного давления в нормальной популяции // Журн. клин. офтальмология.-2001.-Т.2.-№2.-С.38-40.

3. Балалин С.В., Гущин А.В. Новые возможности исследования толерантного ВГД у больных первичной открытоугольной глаукомой с помощью автоматизированной офтальмотоносфигмографии //Глаукома.-2003.-№3.- С.15-20.

4. Балалин С.В. К вопросу о толерантном, интолерантном, индивидуальном и целевом давлении при первичной глаукоме//Глаукома: реальность и перспективы: сб. науч. статей. -М., 2008.-С.126-129.

5. Балалин С.В., Фокин В.П. Факторы риска и целевое внутриглазное давление при первичной открытоугольной глаукоме//Глаукома.2013.-№ 3.-С. 120-131.

6. Балалин С.В., Фокин В.П., Юферов О.В. Программное обеспечение для определения толерантного и целевого давления у больных первичной открытоугольной глаукомой //ХII Всероссийская школа офтальмолога: сб. науч. тр.- М., 2013.-С.25-28.

7. Бачалдин И.Л., Марченко А.Н. Возможность повышения эффективности метаболической терапии глаукомной оптической нейропатии после достижения «давления цели»// Офтальмология стран Причерноморья: сб. науч.тр.- Краснодар, 2006.-С.282-285.

8. Борискина Л.Н. Определение толерантного внутриглазного давления при глаукоме и его клиническое значение: Дис. … канд. мед. наук.-Куйбышев, 1985.-139с.

9. Водовозов А.М. Толерантное и интолерантное внутриглазное давление при глаукоме.- Волгоград, 1991.-160 с.

10. Водовозов А.М., Балалин С.В., Мусса Аль-Хинди, Фролова Н.В. Новый метод измерения толерантного внутриглазного давления при глаукоме //Офтальмол. журн.- 1997.-№3.-С.157-161.

11. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении.- М., 2001.-352 с.

12. Волков В.В. Внутриглазное давление (ВГД) и стабилизация глаукомы// Тез. докл. VIII съезда офтальмологов России, М.-2005.-С.143144.

13. Егоров Е.А. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии.-М.2004.-954 с.

14. Зубкова Т.Г. Целевое давление: методика расчета и влияние на стабилизацию глаукомного процесса: Автореф. на соискание уч. степени канд. мед. наук.-Санкт-Петербург, 2005.-16 с.

15. Краснов М.М. О целевом внутриглазном давлении //Клин. офтальмология.-2003.-Т.4.-№2.-С.49.

16. Макашова Н.В. Ранняя диагностика, особенности клинических проявлений и лечения открытоугольной глаукомы при миопии: Дис…на соискание уч. ст. докт. мед. наук, М.-2004.-240 с.

88

17. Мошетова Л.К., Корецкая Ю.М. О тактике подхода к лечению больных глаукомой//Клин. офтальмология.-2005.-№2.-С.78-80.

18. Национальное руководство по глаукоме: для практикующих врачей/под ред. Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, В.П. Еричева - М., 2015.456 с.

19. Нестеров А.П., Егоров Е.А. Глаукома: спорные проблемы, возможности консенсуса//Тез. докл. VIII съезда офтальмологов России, М.-2005.-С.142-143.

20. Шмырева В.Ф., Шмелева-Демир О.А., Мазурова Ю.В. К определению индивидуально переносимого внутриглазного давления (давления цели) при первичной глаукоме.//Вестн. офтальмол.2003.- №6- С.3.

21. Шмырева В.Ф. Факторы риска и целевое внутриглазное давление при глаукомной оптической нейропатии//Глаукома: реальность и перспективы: сб. науч. статей.-М., 2008.-С.105-109.

22. Хадикова Э.В., Егорова Т.Е. О способе определения индивидуально переносимого внутриглазного давления у больных глаукомой //Клин. офтальмология.-2004.-Т.5.-№2.-С.51-54.

23. Diestelhorst M. Prostaglandins in ophthalmology.-Heidelberg.-1998.116 p.

24. Medical treatment of glaucoma /ed. R.N. Weinreb, Leibmann J. // Amsterdam:Kugler Publication.-2010.-310 p.

25. Weinreb R., Kashiwagi K., Kashiwagi F. et al. Prostaglandins increase matrix metalloproteinase release from human ciliary smooth muscle cell// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.-1997.-Vol.38.-№5.-P.2772-2780.

Баранова Н.А., Куроедов А.В., Овчинников Ю.В.

Некоторые факторы, определяющие вариабельность циркадианных ритмов офтальмотонуса и показателя перфузионного давления у больных глаукомой ФКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В. Мандрыка» Министерства обороны Российской Федерации

Реферат В настоящее время наиболее научно обоснованными местными факторами риска развития и прогрессирования глаукомы считают повышенный уровень внутриглазного давления (ВГД) и его неустойчивость в течение суток, что обусловлено местными гидромеханическими нарушениями. Вместе с тем, не прекращаются изучения других факторов, влияющих на изменения уровней офтальмотонуса. Например, было установлено, что свет является одним из самых главных факторов, влияющих на интенсивность циклических колебаний различных биологических процессов, в том числе, и колебаний уровня ВГД. В то же время, глаукома может приводить к различным нарушениям сна, по причине несоответствием между циклами «сон-бодрствование». Одной из причин этого является гибель ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов. Такие повреждения опосредовано приводят к снижению выработки меланопсина - зрительного пигмента, который находится в сетчатке, но не принимает участие в зрительном процессе, однако обеспечивает реализацию циркадианных ритмов «сон-бодрствование», и опосредованно влияет на супрессию эпифизарного мелатонина. Вероятнее

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ всего, мелатонин играет защитную роль при возникновении и прогрессирования глаукомы, защищая клетки сетчатки от воздействия свободных радикалов и оказывая непосредственное влияние на уровень ВГД. Изменения уровня офтальмотонуса, и, в частности, его понижение, происходит под влиянием мелатонина. В этой связи, глаукома, как заболевание, при котором происходит гибель клеток сетчатки, в том числе и вырабатывающих меланопсин, дает возможность для изучения нарушений циклических ритмов. Мелатонин также действует и на такие доказанные факторы риска и прогрессирования глаукомы, как артериальная гипертензия и сахарный диабет. Опубликованы отдельные результаты о применении агонистов мелатонина в эксперименте и клинической практике. Так, при их использовании, помимо местного и системного гипотензивного действия, нормализуется сон пациентов. Данные о влиянии мелатонина на прямое и косвенное снижение уровня офтальмотонуса, а также его нейропротекторное действие и уменьшение проявления депрессии может быть в дальнейшем использовано при комплексном лечении пациентов с глаукомой. Ключевые слова: глаукома, мелатонин, меланопсин, внутриглазное давление, циркадианные ритмы, перфузионное давление.

Abstract Baranova N.A., Kuroyedov A.V., Ovchinnikov Yu.V.

Some factors defining variability of circadian’s rhythms of intraocular and perfusion pressure of glaucoma patients Mandryka Clinical Research and Training Medical Center, Moscow

Currently, the most scientifically based local risk factors considered elevated levels of intraocular pressure and its instability during the day, as determined by local hydromechanical disturbances. However, do not stop the research of other factors affecting the circadian changes of intraocular pressure levels. It was found that light is one of the most important factors influencing the intensity of the cyclical fluctuations of various biological processes, including, and fluctuations of intraocular pressure. At the same time, glaucoma can lead to a variety of sleep disorders, due to a mismatch between cycles «sleep-wake». One reason for this is the death of retinal ganglion cells and their axons. Such damage indirectly lead to a decrease in production of the pigment melanopsin, which is located in the retina, but is not involved in the visual process, but it ensures the implementation of circadian rhythms «sleep-wake» and mediated suppression of epiphyseal melatonin. Most likely, melatonin plays a protective role in the occurrence and progression of glaucoma, protecting retinal cells against free radicals and has a direct impact on the intraocular pressure level. Several studies have found that the circadian change in intraocular pressure levels, and in particular, its substantial reduction, is influenced by melatonin. In this regard, glaucoma is a disease in which the death of retinal cells, including producing melanopsin, a unique opportunity to study violations of cyclic rhythms. As melatonin acts on such established risk factors and progression of glaucoma as hypertension and diabetes. Published results on the use of melatonin agonists in the experiment and clinical practice. So, in addition to local and systemic hypotensive action, normalizes sleep patients. Data on the effect of melatonin on the direct and indirect reduction of intraocular pressure

as well as its neuroprotective effects and reducing symptoms of depression can be further used in the complex treatment of patients with glaucoma.

Keywords: glaucoma, melatonin, melanopsin, intraocular pressure, circadian’s rhythms, perfusion pressure. Исследования в области изучения факторов риска развития и прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) привлекают пристальное внимание офтальмологов всего мира, что обусловлено мультифакториальностью и полиэтиологичностью заболевания [1,2]. В настоящее время наиболее научно обоснованными местными факторами риска считают повышенный уровень внутриглазного давления (ВГД) и его неустойчивость в течение суток, что определяется местными гидромеханическими нарушениями. К числу системных факторов риска относят сосудистую дисрегуляцию, обусловленную системной гипотензией и атеросклерозом [3]. Ранее выполненные работы в области изучения офтальмотонуса, проведенные в XX веке, установили достоверные различия между данными суточных колебаний уровня внутриглазного давления (ВГД) как у здоровых лиц, так и у больных глаукомой [4-6]. Были выявлены основные механизмы и определены типы таких колебаний, а также разработаны рекомендации по практическому измерению суточных флюктуаций офтальмотонуса [7-9]. Вместе с тем, исследования в этой области не прекращаются, что определяется современным уровнем развития фундаментальной науки. Например, было установлено, что свет является одним из самых главных факторов, влияющих на интенсивность циклических колебаний различных биологических процессов, в том числе, и колебаний уровня ВГД [10-13]. В свою очередь, само заболевание «глаукома» может приводить к различным нарушениям сна, что обусловлено несоответствием между циклами «сон-бодрствование». Такие изменения у пациентов с глаукомой происходят из-за недостаточного попадания света на сетчатку и вследствие нарушения связей между ганглиозными клетками, супрахиазматическим ядром и эпифизом, ответственным за выработку мелатонина [14-17]. Суточные колебания физиологических процессов отражаются на деятельности различных систем организма в целом. Например, суточные изменения перфузионного давления (ПерфД) являются системным фактором риска, ответственным за прогрессирование глаукомного процесса. Установлено, что повышенная суточная вариабельность этого показателя c преимущественным увеличением в ночные часы напрямую связана с колебаниями уровня артериального давления (АД) [1820]. Низкий уровень ПерфД и влияние суточных флюктуаций отрицательно сказываются на глазной гемодинамике, и, как следствие, способствуют прогрессированию глаукомной оптической нейропатии (ГОН) [19-23]. При глаукоме нарушается работа циркадианной системы организма, одной из причин этого является гибель ганглиозных клеток сетчатки и их аксонов [24]. Такие повреждения опосредовано приводят к снижению выработки меланопсина - зрительного пигмента, который находится в сетчатке, но не принимает участие в зрительном процессе, однако обеспечивает реализацию циркадианных ритмов «сон-бодрствование» и супрессию

89

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ эпифизарного мелатонина [25]. В 2000 году Provencio I. при гистологической оценке сетчатки человека получил данные о присутствии фоточувствительных ганглиозных клеток, вырабатывающих меланопсин [25]. Попадание света на эти клетки запускает эндогенную циркадианную систему с помощью трансдукции светового входа в таламус и активирования супрахиазматического ядра (СХЯ) гипоталамуса или латерального коленчатого тела, синхронизируя суточный ритм их электрической активности. От СХЯ по волокнам симпатической нервной системы сигнал передается в эпифиз, регулируя суточный ритм биосинтеза мелатонина. Исследования, проведенные на здоровых взрослых добровольцах, показали, что светочувствительные клетки передают информацию непосредственно к СХЯ - главенствующей системе циркадианных часов у млекопитающих по путям, которые отличаются от стандартных зрительных путей сетчатки в зрительной системе [26,27]. Выделяют два световых пути: основной путь проходит через ретиногипоталамический тракт, передающий световые сигналы к СХЯ и шишковидной железе. Вторичный путь называют геникулоталамическим трактом, связанным с латеральным гипоталамусом [28,29]. Большая часть литературы в изучении хронобиологии человека сосредоточена на изучении здоровых людей, и до настоящего времени не существовало убедительных доказательств, которые бы установили прямую причинно-следственную связь между развитием и прогрессированием офтальмологических заболеваний, поражающих сетчатку глаза (например, глаукомы), циркадианными ритмами офтальмотонуса и нарушениями сна с наступлением депрессии [30]. В этой связи, глаукома, как заболевание, при котором происходит гибель клеток сетчатки, в том числе и вырабатывающих меланопсин, дает уникальную возможность для изучения нарушений циклических ритмов. Влияние глаукомы на циркадианную систему может быть опосредовано через двойной механизм: во-первых, как прямое воздействие через дегенерацию ганглиозных клеток сетчатки и/или глазной ишемии и реперфузии; во-вторых, как косвенное воздействие через социальную изоляцию из-за слепоты, как и при других офтальмологических заболеваниях, приводящих к слепоте. Недавние исследования, проводимые с участием подростков и молодых людей в «Школе для слепых» в возрасте от 12 до 20 лет в Миссури (США), выявили значительные нарушения циркадианного ритма (например, сонливость днем и раннее пробуждение) [11]. Параллельно продолжаются морфо-функциональные исследования, касающиеся изучения изменений синтеза меланопсина и мелатонина при ПОУГ. Так, Hannibal J. с соавт. c помощью иммуногистохимических методов изучали выработку меланопсина у 17 человек- доноров (15 глаз были удалены во время операции, 2 глаза получены метод аутопсии), авторы пришли к выводу о равномерном распределении меланопсина по сетчатке - в слое ганглиозных клеток как здоровых, так и слепых пациентов. Кроме того, было доказано, что меланопсин принимает непосредственно участие в передаче информации по ретикулогипоталамическому тракту [10]. Позднее, Feigl B. определил взаимоотношения между стадией глаукомы, светочувствительными функциями ганглиозных клеток

90

сетчатки и уровнем меланопсина. В это исследование был включен 41 пациент, из них 25 - с глаукомой и 16 здоровых участников. Светочувствительную функцию сетчатки оценивали методом пупиллометрии (изменение диаметра зрачка в зависимости от уровня светового воздействия). Спектры раздражителей были выбраны следующие: коротковолновый синий длиной 488 нм, длинноволновый красный - 610 нм. В ответ на синий спектр зрачок сужался больше у здоровых пациентов и у лиц с начальной ПОУГ, в отличие от пациентов с далекозашедшей стадией заболевания (p<0,05) [12]. Таким образом, было клинически подтверждено, что у пациентов с продвинутыми стадиями ПОУГ замедлена передача сигнала к шишковидной железе и снижен синтез мелатонина. Аналогичные данные по активации выработки меланопсина в ответ на световое раздражение, и как следствие, по уменьшению размера зрачка у больных с ПОУГ, были обнаружены в исследовании Kankipati L. Размер зрачка (в мм) в ответ на световое воздействие оценивали по формуле: размер в ответ на синий спектр минус размер в ответ на красный спектр. Найденное значение было статистически значимо (p<0,001), и было меньше у пациентов с глаукомой (0,6 мм; p<0,05), чем в контрольной группе (1,3 мм; p<0,001). Полученные данные подтвердили, что у пациентов с глаукомой уменьшается выработка меланопсина в ответ на поступление света [13]. Помимо меланопсина, в регуляции циркадианных ритмов принимает участие и мелатонин, синтез которого также нарушается при прогрессировании ГОН. Вероятнее всего, мелатонин может играть защитную роль при возникновении и прогрессировании глаукомы [15]. Мелатонин не только защищает клетки сетчатки от воздействия свободных радикалов, но и оказывает непосредственное влияние на уровень ВГД. В ряде исследований было установлено, что циркадианные изменения уровня ВГД и, в частности, его значительное снижение, происходит под влиянием мелатонина [16,17]. Girardin J-l. с соавт. предприняли попытку изучить влияние глазной патологии на взаимоотношения между окружающим освещением и выработкой мелатонина. В исследование были включены 30 пожилых людей, средний возраст которых составил 69±6,84 лет (42% негроидной расы, 58% белой расы; 80% женщины, 20% мужчины). Всем пациентам было проведено рутинное офтальмологическое обследование (исследование уровня офтальмотонуса, поля зрения и структуры диска зрительного нерва), после этого был выдан прибор для контроля освещения и сна ActiWatch-L (Mini Mitter Co., Inc., CША) c последующим сбором и анализом образца мочи для оценки концентрации 6-сульфаоксимелатонина (aMT6s) - главного метаболита мелатонина [14]. Регрессионный анализ показал, что факторы освещения составляют 29% в дисперсии aMT6s. Результаты офтальмологического обследования подтвердили, что повышенный уровень офтальмотонуса независимо связан с более ранним выбросом мелатонина. Кроме того, было выявлено, что офтальмологический статус и уровень освещения могут оказывать суммарное действие на секрецию мелатонина с мочой, что, в свою очередь, предрасполагает к более раннему утреннему пробуждению. Кроме того, мелатонин является мощным антиоксидантом и участвует в удалении свободных радикалов.

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ При активации селективного агониста рецептора мелатонина 3 типа (МТЗ) - 5-метоксикарбониламино-Nацетилтриптамила (5-МСА-NAT) происходит снижение уровня ВГД. Так, местное применение 5-MCA-NАТ показало достоверное понижение уровня ВГД в эксперименте с новозеландскими белыми кроликами и обезьянами (p<0,05) [30,31]. В настоящее время продолжаются работы по синтезу препаратов агонистов MT3-рецепторов с последующими экспериментами на животных для апробации и дальнейшего применения их в клинической практике [30]. Например, было установлено достаточное понижение уровня ВГД в эксперименте, в том числе, и в сочетании с традиционными лекарственными средствами (например, тимолола малеата 0,5%) [31]. В одной из работ отечественных авторов, в частности, Макашовой Н.В. с соавторами, приводятся данные о положительном влиянии препаратов мелатонина (мелатонин 3 мг, Парадигма, Now Foods, США) на течение глаукомного процесса [32]. Так, при приеме 3 мг мелатонина за 30 минут до сна ежедневно в течение 60 суток отмечено изменение уровня ВГД у пациентов-мужчин с 19,8±1,06 до 13,63±0,63 мм рт.ст., (р=0,003). Вместе с тем, авторы исключили в статье упоминание о режимах базовой инстилляционной антиглаукомной терапии, в связи с этим остается неясной основная причина, приведшая к изменению уровня офтальмотонуса. Опубликованы результаты о применении агонистов мелатонина в эксперименте и клинической практике. Например, препарат агомелатин, использующийся при лечении депрессивных расстройств, показал способность понижать уровень ВГД в опытах на животных.

Pescosolido N. с соавт. провели пилотное исследование о влиянии агомелатанина (вальдоксана, Servier, Франция) на уровень ВГД у пациентов, болеющих ПОУГ. Препарат показал снижение уровня ВГД на 30% от исходного [33]. Доказано влияние мелатонина и на такие установленные системные факторы риска и прогрессирования глаукомы, как артериальная гипертензия (АГ) и сахарный диабет [34,36-38]. Scheer F.A. с соавт. провели исследование биологических ритмов пациентов с гипертонической болезнью при употреблении препаратов мелатонина. В течение трех недель 16 пациентов-мужчин c не леченной артериальной гипертензией (средний возраст - 55±8 лет) принимали 2,5 мг мелатонина за один час до сна. Cистолическое и диастолическое артериальное давление во время сна при приеме мелатонина уменьшались на 6 и 4 мм рт.ст., соответственно, по сравнению с группой, принимающей плацебо (p=0,046 и p=0,020). Помимо этого, были получены данные о достоверной статистической взаимосвязи между улучшением качества и продолжительности сна и снижением уровня АД [37]. Помимо этого было установлено, что наличие в анамнезе у пациентов сахарного диабета и гипертонической болезни влияет на изменение секреции и выброс мелатонина в плазму крови в сторону его уменьшения от должных значений [34,37]. Мелатонин секретирует шишковидная железа, секреция подчиняется циклам «день-ночь», и основная регуляторная информация поступает в эпифиз из верхнего шейного узла пограничного ствола по симпатическим волокнам, которые формируют шишковидный нерв. В связи с этим, O’brien I.A. c cоавт. изучали профиль мелатонина в плазме у больных сахарным диабетом с- и

без доказанной нейропатии и у лиц контрольных группы [38]. Физиологический рост ночной концентрации мелатонина в плазме крови не наблюдался у больных с развившейся нейропатиеий на фоне сахарного диабета. Настоящее исследование подтвердило, что у больных сахарным диабетом с признаками вегетативной нейропатии циркадианный выброс мелатонина недостаточен. Таким образом, несмотря на то, что в настоящее время основным принципом при лечении глаукомы является снижение и контроль за уровнем ВГД, альтернативные схемы и их влияние на системные факторы риска развития и прогрессирования ПОУГ должны привлечь внимание врачей, особенно учитывая высокую распространенность нарушений сна и депрессии у пациентов с глаукомой. Данные о влиянии мелатонина на прямое и косвенное снижение уровня ВГД, а также его нейропротекторное действие и уменьшение проявления депрессии могут быть использованы при комплексном лечении пациентов с ПОУГ. Литература 1. Нестеров А.П., Черкасова И.Н., Абакумова Л.Я. Глаукома и гипертензия глаза: дискриминантный анализ группы диагностических признаков. Вестн. офтальмол. 1983; 4: 6-10.

2. Нестеров А.П. Глаукома. М.; 2008; 360 с.

3. Нестеров А.П., Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А. Внутриглазное давление. Физиология и патология. М.: Наука; 1974: 381 с.

4. Liu J.H., Zhang X., Kripke D.F. Twenty-four-hour intraocular pressure pattern associated with early glaucomatous changes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003; 44(4): 1586-1590.

5. Asrani S., Zeimer R., Wilensky J. Large diurnal fluctuations in intraocular pressure are an independent risk factor in patients with glaucoma. J Glaucoma. 2000; 9(2): 134-142.

6. Renard E., Palombi K., Gronfier C. Twenty-four hour (Nyctohemeral) rhythm of intraocular pressure and ocular perfusion pressure in normal-tension glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010; 51(2): 882-889.

7. Масленников А.И. О дневных колебаниях внутриглазногодавления при глаукоме. Вестн. офтальмол. 1904; 5: 745-746.

8. Астахов Ю.С., Устинова Е.И., Катинас Г.С. О традиционных и современных способах исследования колебаний офтальмотонуса. Офтальмологические ведомости. 2008; 1(2): 7-12.

9. Schacknow P.N., Samples J.R. Glaucoma book. A Practical, EvidenceBased Approach to Patient Care. Springer. 2010. 1043p.

10. Hannibal J., Hindersson P., Ostergaard J., Georg B. Melanopsin is expressed in PACAp containing retinal ganglion cells of the human retinohypothalamic tract. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2004; 45(11): 4202-4209 11. Wee R., Van Gelder R.N. Sleep disturbances in young subjects with visual dysfunction. Ophthalmology. 2004; 111 (2): 297-302.

12. Feigl B., Mattes D., Thomas R. Intrinsically photosensitive (melanopsin) retinal ganglion cell function in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011; 52(7):4362-4367.

13. Kankipati L., Girkin C.A., Gamlin P.D. The post-illumination pupil response is reduced in glaucoma patients. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011; 52(5): 2287-2292.

14. Girardin G.L., Kripke D.F., Zizi F. Daily illumination exposure and melatonin: influence of ophthalmic dysfunction and sleep duration.

J Circadian Rhythms. 2015; 1: 3-13.

15. Lundmark P.O., Pandi-Perumal S.R., Srinivasan V. Melatonin in the eye: implications for glaucoma. Exp Eye Res. 2007; 84(6): 1021-1030.

16. Rowland J.M., Potter D.E., Reiter R.J. Circadian rhythm in intraocular

91

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ pressure: a rabbit model. Curr Eye Res. 1981; 1 (3):169-173.

17. Samples J.R., Krause G., Lewy A.J. Effect of melatonin on intraocular pressure. Curr Eye Res. 1988; 7(7):649-653.

18. Liu J., Gokhale P.A., Loving R.T. Laboratory assessment of diurnal and nocturnal ocular perfusion pressures in humans. J Ocular Pharm.

Therap. 2003;19(4): 291-297.

19. Choi J., Kyung H.K., Jeong J. Circadian fluctuation of mean ocular perfusion pressure is a consistent risk factor for normal-tension glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007; 48(1): 104-111.

20. Choi J., Jeong J., Cho H., Kook M.S. Effect of nocturnal blood pressure reduction on circadian fluctuation of mean ocular perfusion pressure: A risk factor for normal tension glaucoma. Invest Ophthalmol Visual Sci. 2006; 47(3): 831-836.

21. Sung K.R., Lee S., Park S.B. Twenty-four hour ocular perfusion pressure fluctuation and risk of normal-tension glaucoma progression. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009; 50(11): 5266-5274.

22. Jurgens C., Grossjohann R., Tost F.H. Relationship of systemic blood pressure with ocular perfusion pressure and intraocular pressure of glaucoma patients in telemedical home monitoring. Med Sci Monit.

2012; 18(11): 85-89.

23. Sehi M., Flanagan J.G., Zeng L. The association between diurnal variation of optic nerve head topography and intraocular pressure and ocularperfusion pressure in untreated primary open-angle glaucoma. J Glaucoma. 2011; 20(1): 44-50.

24. Girardin J.L. Circadian rhythm dysfunction in glaucoma: A hypothesis J. Circadian rhythms. 2008; 6(1): 1-8.

25. Provencio I., Rodriguez I.R., Jiang G. A novel human opsin in the inner retina. J Neurosci. 2000; 20(2): 600-605.

26. Czeisler C.A., Allan J.S., Strogatz S.H. Bright light resets the human circadian pacemaker independent of the timing of the sleep-wake cycle. Science. 1986; 233(4764): 667-671.

27. Reme C.E., Wirz-Justice A., Terman M. The visual input stage of the mammalian circadian pacemaking system: I. Is there a clock in the mammalian eye? J Biol Rhythms. 1991; 6(1): 5-29.

28. Rietveld W.J. Neurotransmitters and the pharmacology of the suprachiasmatic nuclei. Pharmacol Ther. 1992; 56(1): 119-130.

29. Tabandeh H., Lockley S.W., Buttery R. Disturbance of sleep in blindness. Am J Ophthalmol. 1998; 126(5): 707-712.

30. Andres-Guerrero V., Molina-Martinez I., Peral A. The use of mucoadhesive polymers to enhance the hypotensive effect of a melatonin analogue, 5-MCA-NAT, in rabbit eyes. Invest Ophthmol Vis Sci. 2011; 52(3): 1507-1515.

31. Alarma-Estrany P., Guzman-Aranguez A., Huete F. Design of novel melatonin analogs for the reduction of intraocular pressure in normotensive rabbits. J Pharmacol Exp Ther. 2011; 337(3): 703-709.

32. Макашова Н.В., Ничипорук И.А., Васильева Г.Ю. Динамика зрительных функций, внутриглазного давления и особенности психофизиологического статуса у больных глаукомой при проведении терапии препаратами мелатонина. Глаукома. 2013; 3(1): 26-31.

33. Pescosolido N., Gatto V., Stefanucci A. Oral treatment with the melatonin agonist agomelatine lowers the intraocular pressure of glaucoma patients. Ophthmalmic Physiol Opt. 2015; 32(5): 201-205.

34. Langman M.J., Lancashire R.J., Cheng K.K. Systemic hypertension and glaucoma: mechanisms in common and co-occurrence. Br J Ophthalmol. 2005; 89(8):960-963.

35. Mitchell P., Lee A.J., Rochtchina E. Open-angle glaucoma and systemic hypertension: the blue mountains eye study. J Glaucoma.

2004; 13(4): 319-326.

36. Memarzadeh F., Ying-Lai M., Azen S.P. Associations with intraocular pressure in Latinos: the Los Angeles Latino Eye Study. Am J Ophthalmol. 2008; 146(1): 69-76.

92

37. Scheer F.A., Van Montfrans G.A., Van Someren E.J. Daily nighttime melatonin reduces blood pressure in male patients with essential hypertension. Hypertension. 2004; 43(2): 192-197.

38. O’brien I.A., Lewin I.G., O’hare J.P. Abnormal circadian rhythm of melatonin in diabetic autonomic neuropathy. Clin Endocrinol (Oxf ).

1986; 24(4): 359-364.

Бачалдин И.Л., Поступаев А.В.

Анализ структуры клинических стадий первичной открытоугольной глаукомы у пациентов, направляемых на лазерное и хирургическое лечение Филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Хабаровск

Реферат Актуальность. В настоящее время глаукома уверенно занимает первое место среди причин слепоты. Количество больных этим инвалидизирующим заболеванием в мире уже около 100 млн. человек и, согласно данным прогноза, в ближайшие 10 лет количество больных глаукомой увеличится еще на 10 миллионов. Цель. Анализ структуры стадий первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) у пациентов, направляемых на лазерное и хирургическое лечение. Материал и методы. Проведен анализ структуры стадий первичной открытоугольной глаукомы у пациентов, направляемых на лазерное и хирургическое лечение в Хабаровский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова». Выводы. Проведенное исследование свидетельствует о низком уровне раннего выявления и об отсутствии системы диспансеризации пациентов с ПОУГ. В структуре направляемых пациентов отмечается ежегодное снижение частоты начальной стадии и прогрессирующее увеличение доли далекозашедшей стадии глаукомы. Вследствие отсутствия активного осмотра здорового населения на глаукому, выявленная тенденция угрожает новым всплеском глазной инвалидности и слепоты при данной патологии. Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, толерантное внутриглазное давление, антиглаукомная операция, диспансеризация населения. Актуальность Одной из наиболее актуальных проблем современной офтальмологии, как с медицинской, так и с социальной точки зрения, является глаукома. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), количество больных глаукомой в мире колеблется от 60,5 до 105 млн. человек, причем, согласно прогнозам, в ближайшие 10 лет оно увеличится еще на 10 млн. В настоящее время в России на официальном учете состоит 1180708 пациентов с глаукомой, что практически вдвое меньше предполагаемых расчетных показателей [15]. Слепота от глаукомы в последние годы выросла с 8,8 до 11,2 миллионов человек. В России насчитывается свыше одного миллиона больных глаукомой, причем из них 66 тысяч – слепые на оба глаза [13]. Таким образом,

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ это заболевание занимает ведущее место в перечне инвалидизирующих заболеваний органа зрения [13]. В нашей клинике большое значение придается своевременному выявлению и патогенетическому лечению пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). Нами в течение ряда лет проведены исследования по изучению гемодинамики и микроциркуляции при данной патологии, определены критерии риска ее нестабильного течения, усовершенствован ряд технологий ее хирургического и лазерного лечения [3-5, 7-10]. Но, несмотря на определенные достижения, тем не менее, инвалидность и слепота при глаукоме не снизилась за эти годы. Установлено даже прогрессирующее ухудшение зрительных функций с переходом заболевания в более тяжелую стадию. В Хабаровском крае на начало 2015 года зарегистрировано 8476 больных глаукомой, в том числе с диагнозом: «впервые выявленная глаукома» - 783 человека. Фактически эта цифра значительно больше. Инвалидность от глаукомы в Хабаровском крае занимает первое место среди других глазных заболеваний и составляет 40% (по данным Хабаровского бюро МСЭ, 2015г.). При диспансерном наблюдении пациентов В.Н. Алексеев с соавт. (2003 г.) выделяют основные группы причин, характеризующих столь отрицательную динамику глаукомного процесса, сопровождающегося быстрым распадом зрительных функций [1]. Со стороны врачей офтальмологов по прежнему отсутствует рациональный подход к проведению гипотензивной терапии, включая лазерные и хирургические вмешательства. Не уделяется должного внимания необходимости проведения дедистрофической патогенетической терапии лечения нейрооптикопатии [2]. Лечение глаукомы в основном направлено на снижение офтальмотонуса как медикаментозным, так и хирургическим путем [2, 12]. Известно, что одним из ведущих факторов, приводящих к стабилизации глаукомного процесса, является достижение толерантного уровня внутриглазного давления (ВГД), или давления «цели» [6, 11, 16]. Таким образом, вероятность стабилизации распада зрительных функций у больных ПОУГ находится в прямой зависимости от стадии, когда оно было стойко нормализовано. Чем раньше – тем лучше. В отделе глаукомы ежегодно оперируется свыше 1000 пациентов. В этой связи мы решили исследовать своевременность направления пациентов с ПОУГ на лазерное и хирургическое лечение во взаимосвязи со стадиями заболевания. Цель Анализ структуры стадий первичной открытоугольной глаукомы у пациентов, направляемых на лазерное и хирургическое лечение. Материал и методы В ходе работы был проведен ретроспективный анализ 2625 карт пациентов с ПОУГ, прооперированных в 2012-2014 годах в глаукомном отделе Хабаровский филиал «МНТК «МГ». Проведен анализ динамики структуры стадий и степени компенсации ПОУГ за данный период. Результаты и обсуждение Возраст пациентов составил 45-79 лет (62±17 лет). Мужчин было – 1653 (62,97%), женщин – 972 (37,03%). Показаниями к направлению на лазерное и хирургиче-

ское лечение являлось отсутствие стойкой нормализации ВГД на комбинированном гипотензивном режиме. Структура стадий ПОУГ в общей совокупности пациентов оказалась следующей: начальная – 446 глаз (16,9%), развитая – 612 глаз (23,3%), далеко зашедшая – 1360 глаз (51,8%), терминальная – 207 глаз (7,89%). Как видно, более половины случаев составляла III стадия ПОУГ. Причем, отмечается характерная и стойкая негативная тенденция. Так, если в 2012 году доля далеко зашедшей стадии составляла 46,34% (437 глаз), в 2013 году она увеличилась до 51,41% (453 глаза), а в 2014 году достигла 58,67% (470 глаз). Особую тревогу вызывает тот факт, что данная тенденция сопровождалась прогрессирующим снижением доли начальной стадии заболевания. Так, если в 2012 году ее доля в структуре направленных на операцию пациентов составила 20,9% (198 глаз), в 2013 году отмечается снижении ее до 17,25% (152 глаза) и к 2014 году достигает минимума – 11,98% (96 глаз). Доля развитой стадии оказалась примерно однородной: в 2012 году – 22,4% (212 глаз), в 2013 – 23,5% (207 глаз), в 2014 году – 24,09% (193 глаза). Доля терминальной стадии глаукомы составила – 10,18% (96 глаз) в 2012 году, 7,83% (69 глаз) в 2013 году и достигла 5,24% (42 глаза) в 2014 году. Подобная тенденция вызывает беспокойство и, может свидетельствовать о нескольких факторах. Прежде всего – о позднем первичном выявлении ПОУГ. Это, в свою очередь, напрямую связано с утратой профилактического принципа раннего выявления данного грозного заболевания. Во-вторых, это свидетельствует об инертности некоторых участковых врачей-окулистов, которые не спешат отправлять на хирургическое лечение пациентов даже при отсутствии стойко нормализованного ВГД. В третьих, в непонимании ими толерантного уровня ВГД, когда при статистически нормальном уровне офтальмотонуса для данной стадии этот показатель является интолерантным. В подобных случаях необходимо радикально менять тактику ведения пациентов. Подобная ситуация является недопустимой. По данным литературы, в начальной стадии открытоугольной глаукомы в проведении антиглаукомной операции нуждается от 27,0 до 79,0% больных, в развитой стадии – от 28,4 до 66,7% больных, в далеко зашедшей стадии – 96,9% больных [12]. Выводы Полученные в ходе анализа данные свидетельствуют о низком уровне раннего выявления и об отсутствии системы диспансеризации пациентов с ПОУГ. Подавляющее большинство пациентов с ПОУГ направлялись для оперативного лечения в нашу клинику лишь с далеко зашедшей стадией глаукомы. В то же время, в структуре направляемых пациентов отмечается ежегодное снижение частоты начальной стадии. Вследствие отсутствия активного осмотра здорового населения на глаукому, выявленная тенденция угрожает значительным подъемом глазной инвалидности и слепоты при данной патологии. Все вышесказанное свидетельствует о том, что в ближайшее время необходимо, во-первых, возродить систему тотальной диспансеризации населения старше 3540 лет для выявления и своевременного лечения ПОУГ, во-вторых, активнее работать с окулистами поликлиник

93

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ по критериям выявления заболевания, определения толерантного давления скриннинговыми методами, а в-третьих, о необходимости раннего направления на лазерное или хирургическое лечение, вместо назначения двух, а зачастую и трех местных гипотензивных препаратов, зная о том, что не каждый пациент по той или иной причине будет в состоянии выполнить эти рекомендации. Только такой путь поможет устранить «ножницы» в виде увеличения доли далеко зашедшей стадии и сокращения начальной стадии заболевания.

хирургия глаза» // Новые технологии в диагностике и лечении заболеваний органа зрения: сб. науч. ст. юбил. науч.-практ. конф.

– Хабаровск, 2008. – С. 39-48.

15. Национальное руководство по глаукоме. 3 издание, исправленное и дополненное. – М., 2015. – 465 с.

16. Шмырева В.Ф., Шмелева-Демир О.А., Мазурова Ю.В. К определению индивидуально переносимого внутриглазного давления (давления цели) при первичной глаукоме // Вестник офтальмологии. – 2003. – №6. – С. 3-5.

Литература 1. Алексеев В.Н., Малеванная О.А. О качестве диспансерного наблюдения при первичной открытоугольной глаукоме // Клиническая офтальмология. – 2003. – №3. – С. 119-122.

2. Алексеев В.Н., Егоров Е.А., Малеванная О.А., Медведенкова Т.Р., Нуреддин Ж. Анализ основных причин прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы// Клиническая офтальмология. – 2014. – №4. – С. 218 3. Бачалдин И.Л. Роль нарушений реологических свойств крови в прогрессировании первичной открытоугольной глаукомы со стойко нормализованным внутриглазным давлением и разработка принципов ее лечения / Автореф. дисс. …. к.м.н. – Красноярск, 2003.

4. Бачалдин И.Л. зависимость эффективности метаболической терапии глаукомной оптической нейропатии от уровня нормализации ВГД // Доказательная медицина – основа современного здравоохранения: матер. VI межд. конгресса. – Хабаровск, 2007.

– С. 35-38.

5. Бачалдин И.Л., Поступаев А.В., Марченко А.Н. Отдаленные результаты селективной лазерной трабекулопластики больных первичной открытоугольной глаукомой // Глаукома. – 2011. – №1. – С. 37-41.

6. Водовозов А.М. Толерантное и интолерантное давление при глаукоме. – Волгоград, 1991. – 160 с.

7. Егоров В.В., Бачалдин И.Л., Сорокин Е.Л. Влияние соматической сосудистой патологии на стабилизацию открытоугольной глаукомы со стойко нормализованным ВГД // Офтальмология Центрального Черноземья и Среднего Поволжья: тез.конф. – Тамбов, 1997. – С. 104-106.

8. Егоров В.В., Бачалдин И.Л., Сорокин Е.Л. Значение реологических нарушений крови в прогрессировании глаукоматозного процесса у больных со стойко нормализованным внутриглазным течением // Вестник офтальмологии. – 1999. – №1. – С. 5-7.

9. Егоров В.В., Сорокин Е.Л., Смолякова Г.П. Дифференцированные подходы к лечению нестабилизированной первичной открытоугольной глаукомы с нормализованным ВГД с учетом ее патогенетических особенностей // Вестник офтальмологии. – 2000. – №4.

– С. 3-5.

10. Егоров В.В. Сорокин Е.Л. Глаукома в Хабаровском крае. Нерешенные проблемы и перспективы // Здравоохранение Дальнего Востока. – 2002. – №1. – С. 13-17.

11. Краснов М.М. О целевом внутриглазном давлении // Клиническая офтальмология. – 2003. – Т. 4. – №2. – С. 49.

12. Кунин В.Д., Редид А.А. Влияние нарушения регуляции офтальмотонуса на прогрессирование глаукомного процесса при 13летней диспансеризации больных в условиях первичного поликлинического звена // Глаукома. – 2013. – № 2. – С. 24-29.

13. Либман Е.С. Медико-социальные проблемы в офтальмологии // Тез. докл. IX съезда офтальмологов России. – М., 2012. – С. 70-71.

14. Марченко А.Н., Поступаев А.В., Бачалдин И.Л. Организация помощи больным глаукомой в Хабаровском филиале МНТК «Микро-

94

Бикбов М.М., Бабушкин А.Э., Матюхина Е.Н., Оренбуркина О.И.

Об эпидемиологических характеристиках, диспансерном наблюдении и лечении больных глаукомой ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней АН РБ», Уфа

Реферат Исследование основных эпидемиологических показателей глаукомы в Республике Башкортостан (РБ) в сравнительном аспекте за 1999 и 2014 гг. показало рост числа больных состоящих на диспансерном учете в с 15 852 до 27751 человек, увеличение распространенности с 89,8 до 146,4, заболеваемости с 9,3 до 14,5 (на 10 тыс. населения старше 40 лет), первичной инвалидности в 2,4 раза. Прогрессирование заболевания даже при систематическом диспансерном контроле отмечалось у 66 % больных. В местной гипотензивной терапии рекомендовано использовать современные, более эффективные препараты и комбинированное лечение, особенно с применением простагландинов и фиксированных комбинаций. Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, распространенность, заболеваемость, первичная инвалидность, диспансерное наблюдение.

Abstract Study of the main epidemiological factors of glaucoma in the Republic of Bashkortostan (RB) in a comparative perspective for 1999 and 2014 showed increase in number of patients subject to regular medical check-up from 15,852 to 27,751 people, an increase in prevalence from 89.8 to 146.4, in incidence from 9.3 to 14.5 (per 10 thousand population older 40 years), in primary disability by 2.4 times. The progression of the disease, even at systematic medical check-up was observed in 66% of patients.

It is recommended to use modern, more effective drugs and combination therapy, particularly with use of fixed combinations and prostaglandins as antihypertensive topical therapy.

Keywords: primary open-angle glaucoma, prevalence, incidence, primary disability, medical check-up. Введение Проблема глаукомы остается одной из важнейших в современной офтальмологии. Цель Исследование основных эпидемиологических показателей глаукомы в Республике Башкортостан (РБ) в

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ сравнительном аспекте за1999 и 2014 гг., а также эффективности систематического диспансерного наблюдения за больными первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). Материал и методы Исследования проведены на основе данных годовых республиканских отчетов за 1999 и 2014 гг. ГБУ «Уф НИИ ГБ АН РБ», Главного бюро медико-социальной экспертизы РБ, а также анализа амбулаторных карт 300 больных (598 глаз) ПОУГ, состоящих на регулярном (не менее 4 раз в год) диспансерном наблюдении (с применением офтальмоскопии, тонометрии и периметрии) в разных поликлиниках г. Уфы. Результаты С диагнозом глаукома в РБ в 2014 году на диспансерном учете состояло 27751 человек (в 1999 г. – 15852), из них 97,9% больных с первичной (открытоугольной – 81,1%, закрытоугольной – 14,1%, смешанной – 4,8%) и 2,1% вторичной (сосудистой – 32,8%, травматической – 23,1%, увеальной – 22,6%, прочей – 21,5%) формами заболевания. С целью раннего выявления глаукомы в 2014 году обследовано 619802 человек (79,3% от подлежащих осмотру), в 1999 г. – 402126 (69,3%). С подозрением на глаукому в 2014 г. выявлено 5890 человек (1,0%), в 1999 г. – 3032 (0,75%). С впервые установленной глаукомой выявлено 2963 (0,5%) и 1830 (0,5%) больных соответственно. При этом, в 2014 г. в I-II стадиях болезни впервые было выявлено – 84,5% больных, в III и IV – 17,2%, в 1999 г. - 78,0% и 22,0%. Распространенность ПОУГ в РБ в 2014 г. составила в среднем 146,4 случаев на 10000 населения старше 40 лет, в 1999 г. – 89,8 , заболеваемость - соответственно 14,5 и 9,3. За изученный период доля глаукомы в нозологической структуре первичной инвалидности вследствие различной офтальмопатологии увеличилась в 2,4 раза: с 14,3% в 1999 г. (IV ранговое место после травм, дегенеративной миопии и заболеваний сетчатки и зрительного нерва) до 34,2% в 2013 г. (2 место опережая заболевания сетчатки и зрительного нерва, миопию и травмы глаз), приблизившись к показателям 2003 года (33,0%). Прогрессирование ПОУГ после 2-4 лет диспансерного наблюдения, имело место в 24,8% случаев, 5-9 лет - в 50,2% случаев и более 10 лет - в 65,6% случаев. В качестве гипотензивного лечения в 80,0% случаев назначалась монотерапия, которая в большинстве случаев была представлена β-адреноблокаторами, при комбинированном лечении в 85,4% применялись нефиксированные комбинации (чаще всего имело место сочетание бетаблокаторов с простагландинами). При этом более, чем у половины больных не был достигнут целевой уровень ВГД (согласно рекомендациям РГО). Дестабилизация ПОУГ на фоне компенсированного в пределах среднестатистической нормы офтальмотонуса у больных, применявших неселективные β-блокаторы наблюдалось в 1,3 раза чаще, чем у пациентов получавших нефиксированную комбинированную терапию. В целом, по республике было выполнено 1842 антиглаукомных операций, причем 70,0% из них – в институте. Вывод Отмечен рост числа больных глаукомой, состоящих на диспансерном учете в Республике Башкортостан, при сравнении данных за 1999 и 2014 гг.: с 15 852 до 27751

человек. Отмечено увеличение распространенности ПОУГ за прошедшие 16 лет с 89,8 в 1999 г. до 146,4- в 2014 г., заболеваемости - с 9,3 до 14,5. Доля глаукомы в структуре первичной инвалидности по зрению за изученный период возросла в 2,4 раза и поднялась с 4 на 2 ранговое место. Даже при систематическом диспансерном мониторинге через 10 и более лет прогрессирование ПОУГ отмечается у почти 66% больных. В местной гипотензивной терапии следует шире использовать современные, более эффективные препараты и комбинированное лечение, особенно с применением простагландинов и фиксированных комбинаций.

Брижак П.Е.

Возможности использования функциональной нагрузочной пробы с кофеином для выявления ранних нарушений гидродинамики глаза у пациентов с катарактой при различных стадиях псевдоэксфолиативного синдрома Офтальмологический центр ФГБУ «3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского» Министерства обороны России

Введение Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) является установленным фактором риска развития открытоугольной глаукомы (ОУГ). Известно, что ОУГ на глазах с ПЭС характеризуется резистентным течением и неблагоприятным прогнозом, что обусловливает необходимость как можно более раннего выявления нарушений гидродинамики на глазах с ПЭС [1, 2]. Известно, что наиболее ранние расстройства гидродинамики глаза могут быть спровоцированы при помощи различных нагрузочных проб [3-5]. Для определения ранних нарушений гидродинамики глаза известно применение более 40 нагрузочных проб (компрессионная, вакуум-периметрическая, кампиметрическая, водно-питьевая кампиметрическая и др.), большинство из которых не находят широкого применения в клинической практике [4-8]. Одним из способов создания условий для роста ВГД является повышение продукции ВГЖ, которое может быть спровоцировано воздействием такого препарата как кофеин [4, 7]. Известны лишь единичные исследования, посвященные возможностям функциональных нагрузочных проб для определения нарушений гидродинамики глаза у пациентов с ПЭС [7]. В соответствии с этим, целью данного исследования явилась оценка информативности нагрузочной пробы с кофеином для определения нарушений гидродинамики глаза у пациентов с катарактой и ПЭС. Материал и методы Обследовано 98 пациентов, (n=98 глаз) с диагнозом осложненной катаракты на фоне ПЭС. Для всех пациентов проводилось комплексное офтальмологическое обследование, на основании которого диагноз ОУГ во всех

95

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ случаях был исключен. Дополнительно проводилась оценка соматического статуса и наличия и выраженности сопутствующей сосудистой патологии. На основании полученной на предыдущих этапах исследований формулы для всех пациентов производился расчет значения индекса риска развития глаукомы (ИР) [3]:

ВГД, мм рт. ст.

ИР = 0,0035*ВОЗР + 0,173*ПЭС + 0,094*ХР + 0,528*АТ + 0,377*ИБС + 0,276*ДЭП + 0,388*ГБ - 0,322, p<0,01, где: ВОЗР – возраст пациента (лет), ПЭС – стадия ПЭС (1-3), ХР – толщина хрусталика (мм), АТ – атеросклероз, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ДЭП – дисциркуляторная энцефалопатия, ГБ – гипертоническая болезнь 2-3 ст (наличие признака – «1», отсутствие – «0»). Значение ИР>2 соответствует повышенной вероятности развития ОУГ.

время

Рис. 1. Типы тонометрических кривых, отражающих динамику уровня ВГД после введения кофеина в обследуемых группах

На основании значения ИР и исходного уровня ВГД Динамика основных тонографических показателей (P0) все пациенты были подразделены на 4 группы (1, (Ро, С) до и после проведения нагрузочной пробы пред2, 3, 4 - контрольная). В 1-й группе высокому значению ставлена в табл. 3. индекса риска (ИР>2) соответствовали пограничные Из таблицы 2 видно, что 1-ый тип кривой был наибоцифры ВГД (21-25 мм рт. ст.), n=28; во 2-й группе - при лее характерен для глаз 1-й группы (71,4%), для которых ВГД 21-25 мм рт. ст. ИР был менее 2, n=32; в 3-й группе наблюдался пограничный исходный уровень ВГД и повыповышенный индекс риска (ИР>2) определялся на фоне шенное значение ИР. Данный вариант кривой расценинормального ВГД (<21 мм рт. ст.), n=10; и наконец для 4-й группы (контроль) ВГД <21 мм рт. ст. отмечалось Таблица 1 при ИР<2, n=58. Динамика изменения уровня ВГД в ходе нагрузочной пробы в обследуемых группах (мм рт. ст., М ±σ) Был выбран подкожный способ введения 0,2 мл 10% кофеин-бензоата натрия. Условием для Группа Исх. ВГД 15-я мин 30-я мин 45-я мин 60-я мин проведения пробы являлся медикаментозно ком1 (n=28) 25,3±2,7 29,9±2,4 30,2±2,4 30,3±2,3 28,9±2,4 пенсированный уровень АД. Уровень ВГД после введения препарата фиксировался тонометром 2 (n=32) 24,9±2,7 27,9±2,3 26,7±1,8 25,8±2,4 25,1±2,3 Маклакова в течение часа с интервалом 1 раз в 3 (n=32) 20,8±2,1 25,1±2,3 25,1±2,2 23,8±2,2 21,8±0,3 15 мин (на 15-й, 30-й, 45-й и 60-й минутах иссле4 (n=10) 19,7±1,6 22,8±1,2 22,1±0,2 20, 5±0,2 18,8±0,2 дования) (табл.1). В начале и в конце процедуры проводилась тонография. Таблица 2 Учитывая динамику тонометрических показа- Соотношение типов тонометрических кривых изменения уровня ВГД телей после введения кофеина для всех обследов ответ на действие кофеина в обследуемых группах (абс., %) ванных глаз было выделено 3 наиболее характерТип кривой (абс., %) ных типа тонометрических кривых (рис.1). Группа 1-й тип 2-й тип 3-й тип При первом типе кривой на 15-й минуте после введения кофеина отмечался рост ВГД по сравне1 (n=28) 20 (71,4%) 8 (28,6%) 0 нию с исходным уровнем более чем на 5 мм рт. ст., 2 (n=32) 16 (50%) 12 (37,5%) 4 (12,5%) к концу исследования ВГД оставалось повышен3 (n=32) 13 (40,6%) 17 (53,1%) 2 (6,3%) ным или снижалось незначительно на величину менее 3 мм рт. ст., и во всех случаях превышало 4 (n=10) 0 2 (20%) 8 (80%) исходную величину ВГД. Таблица 3 При втором типе кривой на 15-й - 30-й минуДинамика основных тонографических показателей (Ро, С) тах после введения кофеина отмечался рост ВГД до и после проведения нагрузочной пробы (М ±σ) по сравнению с исходным уровнем более чем на 5 Ро С мм рт. ст., после чего отмечалось постепенное сниПоказатели тонографии мм рт.ст. мм3/мин/мм рт.ст. жение ВГД до уровня, близкого к исходному и отДо пробы 24,16±1,87 0,16±0,04 личному от него не более чем на 1-2 мм рт. ст. Группа I, n=28 При третьем типе тонометрической кривой на После пробы 27,42±1,95 0,15±0,05 15-й – 30-й минутах после введения кофеина отДо пробы 23,34±2,15 0,17±0,03 мечался незначительный подъем ВГД на величину Группа II, n=32 После пробы 25,27±2,06 0,19±0,05 меньше или равную 3 мм рт. ст., с последующим его снижением до уровня ниже или же равного исДо пробы 20,18±1,75 0,20±0,07 Группа III, n=32 ходному. После пробы 22,14±2,23 0,23±0,08 Соотношение типов тонометрических кривых До пробы 18,07±1,67 0,22±0,02 после введения кофеина в обследуемых группах Группа IV, n=10 представлено в табл. 2. После пробы 17,86±1,87 0,28±0,03

96

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ вался в качестве наиболее неблагоприятного, и отражал значительные расстройства гидродинамики, т. к. после воздействия кофеина ВГД оставалось стойко повышенным, что говорило о недостаточности компенсаторного увеличения оттока ВГЖ в ответ на рост ее продукции. В половине случаев (50%) данный тип кривой встречался и на глазах 2-й группы с исходно пограничным ВГД и выраженным ПЭС (табл. 2). Второй тип ответной реакции на действие кофеина наиболее часто наблюдался на глазах 3-й и 2-й групп (53,1% и 37,5% соответственно) (табл. 2). Снижение ВГД на 30-й и 60-й минутах после введения кофеина отражало действие компенсаторных механизмов, однако превышение исходного уровня ВГД в конце исследования говорило об их недостаточности, что подтверждалось незначительным увеличением оттока ВГЖ (табл. 3). Можно предполагать, что выявляемые гидродинамические нарушения во 2-й группе обусловливались развитой стадией ПЭС и исходной офтальмогипертензией, а в 3-й группе большую роль могли играть сосудистые нарушения, предрасполагающие к ишемии зоны трабекулы. Третий тип кривой отражал нормальное функционирование механизмов регуляции гидродинамики глаза, обеспечивающими подъем ВГД <5 мм рт. ст. в ответ на действие кофеина и снижение его к 60-й минуте до уровня меньшего или равного исходному. Такая кривая отмечалась почти на всех глазах контрольной группы (табл. 2). Таким образом, учитывая, что наиболее выраженные нарушения гидродинамики, характеризуемые первым типом кривой реакции на действие кофеина, наиболее часто наблюдались на глазах 1-й группы с офтальмогипертензией, выраженным ПЭС, наличием у пациента сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, можно предполагать, что выраженность гидродинамических нарушений у пациентов с катарактой на фоне ПЭС коррелирует с выше перечисленными параметрами. Выводы 1. У пациентов с катарактой на фоне ПЭС было выявлено три характерных типа кривых динамики ВГД в ответ на действие кофеина, наиболее неблагоприятным из которых является первый тип, свидетельствующий о выраженных нарушениях гидродинамики глаза.

2. Выраженность нарушений гидродинамики, выявляемых нагрузочной пробой с кофеином, у пациентов с катарактой на фоне ПЭС коррелирует со стадией синдрома, исходным уровнем ВГД, а также с наличием сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, что позволяет расценивать эти признаки как маркеры нарушений гидродинамики глаза. Литература 1. Jeng S., Karger R., Hodge D., Burke J., Johnson D., Good M. The risk of glaucoma in pseudoexfoliation syndrome // J. Glaucoma. 2007; 16(1): 117-121.

2. Konstas A., Tsironi S., Ritch R. Current Concepts in the Pathogenesis and Management of Exfoliation Syndrome and Exfoliative Glaucoma // Comp. Ophthalmol. Update. 2006; 7(3): 131-141.

3. Агафонова В.В., Франковска-Герлак М.З., Брижак П.Е. и соавт. Роль местных и общесоматических факторов в развитии открытоугольной глаукомы у пациентов с глазными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома// Офтальмохирургия 2013;

4.

5.

6.

7.

8.

(3): 60-65 [Agafonova V.V., Frankovska-Gierlak M.Z., Brizhak P.E. et al.

The role of local and systemic factors in the open-angle glaucoma development in patients with pseudoexfoliation syndrome// Ophthalmosurgery – 2013; (3): 60-65. (In Russ.)]. Устинова Е.И. Методы ранней диагностики глаукомы. – СанктПетербург, «Медицина» 1966; 55-57, 68 с. [Ustinova E.I. The methods of early diagnosis of glaucoma. – Sankt-Peterburg: Medicina Publ. – 1966; 55-57, 68 р. (In Russ.)].

Diestelhorst M., Krieglstein G. The effect of the water-drinking test on aqueous humor dynamics in healthy volunteers// Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1994; 232(3): 145-147.

Martem'ianov I.F. Value of A. M. Vodovozov's water-loading campimetric test in the diagnosis of glaucoma// Vestn. Oftalmol.

[Annals of ophthalmology] 1970; (1): 17-19. (In Russ.). Агафонова В.В., Баринов Э.Ф., Франковска-Герлак М.З., Керимова Р. // Патогенез открытоугольной глаукомы при псевдоэксфолиативном синдроме // Oftalmologiya 2010; (3): 106-114. [Agafonova V.V., Barinov E.F., Frankovska-Gierlak M.Z., Kerimova R.S. The pathogenesis of primary open-angle glaucoma in pseudoexfoliation syndrome // Oftalmologiya. 2010; (3): 106-114. (In Russ.)].

Garway-Heath DF. Early diagnosis in glaucoma// Prog Brain Res. 2008; (173): 47-57.

Винькова Г.А.1, Опенкова Е.Ю.2

К вопросу о патогенезе первичной открытоугольной глаукомы 1 Клиника ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск; 2 МБУЗ ОТКЗ «Городская клиническая больница № 1», Челябинск

До сих пор изучение патогенеза первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) остается актуальным [1, 2]. Многочисленные исследования позволили определить ряд приоритетных направлений в изучении данной проблемы. По мнению профессора В.В. Волкова первостепенное значение в развитии заболевания имеет механический фактор, который связан с изменением градиента внутричерепного и внутриглазного давлений [1]. Другие ученые считают ведущим в развитии глаукомы гемодинамический фактор [3], существует и метаболическая теория происхождения ПОУГ [4]. Целью проведенной нами работы [5] явилось изучение некоторых сторон патогенеза ПОУГ. Материал и методы Под наблюдением находилось 282 пациента (466 глаз) с ПОУГ и преглаукомой, средний возраст – 65,8±8,5 лет, мужчин 123 человека (43,6%), женщин – 159 (56,4%). С I стадией болезни обследовано 100 человек (157 глаз), со II стадией – 54 человека (90 глаз), с III стадией – 46 человек (83 глаза), преглаукома была выявлена у 82 пациентов (136 глаз). Изучались: 1) диагностические возможности модифицированной нагрузочной вакуум-периметрической пробы (ВПП), предложенной профессором Волковым В.В. (1985), с использованием отечественного периграфа «Периком»; 2) состояние гемодинамики – с помощью

97

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ офтальмоплетизмографии (ОПГ) на отечественном индикаторе увеального кровотока «Офтальмоплетизмограф ОП-А» (СКТБ «Оптимед») и ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) в задних коротких цилиарных артериях, центральной артерии сетчатки и глазничной артерии (LOGIC5XP,США); 3) ряд биохимических показателей: липиды крови (ферментативный метод), уровень оксида азота и его метаболитов в крови и слезе (Емченко Н.Л.,1994), содержание оксипролина (Шараев П.Н., 1990) и фибронектина (твердофазовый иммуноферментный анализ), ТБК-активных продуктов (Стальная И.Д., 1977) и активность каталазы (Королюк М.А.,1988) в слезной жидкости больных ПОУГ. Результаты Исследование центрального поля зрения с помощью ВПП у 92 пациентов (I стадия ПОУГ – 37 человек (47 глаз), у 55 человек (75 глаз) – преглаукома), прежде всего, показало высокую диагностическую значимость пробы (чувствительность – 93,3%, специфичность – 90,6%), что позволяет рекомендовать ВПП для широкого практического использования. Особое значение ВПП имеет в диагностике самых ранних проявлений заболевания, т.е. преглаукомы. При изучении гемодинамики у 68 больных мы отметили прогрессирующее нарушение кровотока, более значительное в поздних стадиях глаукомы. Необходимо отметить более высокую специфичность метода ОПГ по сравнению с УЗДГ (60,8% против 30,4%) при одинаковой чувствительности (82%). Считаем, что изучение гемодинамики при ПОУГ полезно в практической офтальмологии, т.к. позволяет не только выявить нарушение кровотока в сосудах глаза и орбиты, но и осуществлять контроль проводимого лечения. Для эффективного ведения больных с ПОУГ полезно совместное использование ОПГ и УЗДГ, что дает возможность оценить объемный кровоток, а также определить наличие спазма или гипоперфузии в исследуемых сосудах. Заключение Полученные нами при биохимическом исследовании результаты, позволяют утверждать, что при ПОУГ происходит существенное нарушение метаболизма не только на местном, но и на системном уровнях, т.к. отмечается выраженный процесс липопероксидации на фоне снижения антиоксидантной защиты, нарушается метаболизм оксида азота, происходят деструктивные изменения в соединительной ткани глаза (в склере). Таким образом, наше исследование свидетельствует о том, что в патогенезе ПОУГ имеют значение как механический, так и гемодинамический и метаболический факторы. Это диктует необходимость проведения дальнейших исследований для создания стройной теории патогенеза данного заболевания. Литература 1. Волков В.В. Глаукома открытоугольная. М.: Мед. информ. агентство, 2008. 352 с. [Volkov V.V. Open-angle glaucoma. M.: Med. inform. agentstvo, 2008. 352 (in Russian)] 2. Еричев В.П., Егоров Е.А. Патогенез первичной открытоугольной глаукомы. Вестник офтальмологии 2014; 6: 98-105. [Erichev V.P., Egorov E.A. Pathogenesis of primary open- angle glaucoma. Vestnik oftal'mologii 2014; 6: 98-105 (in Russian)]

98

3. Астахов Ю.С., Джалиашвили О.А. Современные направления в изучении гемодинамики глаза при глаукоме. Офтальмологический журнал 1990; 3: 179-183. [Astakhov Yu.S., Dzhaliashvili O.A. Modern trends in the study of ocular hemodynamics in glaucoma.

Oftal'mologicheskiy zhurnal 1990; 3: 179-183 (in Russian)] 4. Курышева Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия. М.: МЕДпресс-информ, 2006. 136 с. [Kurysheva N.I. Glaucomatous optic neuropathy. M.: MEDpress-inform, 2006. 136 (in Russian)] 5. Опенкова Е.Ю. Изучение некоторых сторон патогенеза и ранней диагностики первичной открытоугольной глаукомы: автореф. дис. …канд. мед. наук. – Спб., 2015. – 24 с. [Openkova E.Yu. The study of some aspects of the pathogenesis and early diagnosis of primary open-angle glaucoma. Spb, 2015. 24. (in Russian)]

Ермолаев А.П., Новиков И.А., Мельникова Л.И., Грибоедова И.Г.

Сравнительная оценка концентраций химических элементов во влаге передней камеры у пациентов с декомпенсированной ПОУГ и с нормальной гидродинамикой ФГБНУ «НИИ глазных болезней»

Реферат Целью данной работы является изучение химического состава влаги передней камеры (ВПК) глаза в норме и при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) при декомпенсированным ВГД с помощью сканирующего электронного микроскопа, снабженного энергодисперсионным спектрометром. Было выявлено, что концентрация азота (N) во ВПК глаз с ПОУ и повышенным ВГД, достоверно превышает концентрацию во ВПК глаз с нормальной гидродинамикой в 1,36 раза, а концентрация серы (S) во ВПК в группе с ПОУГ, с высокой достоверностью в 4 раза превышает концентрацию S во ВПК глаз с нормальной гидродинамикой. Ключевые слова: сканирующий электронный микроскоп, энергодисперсионный спектрометр, концентрация химических элементов, влага передней камеры, первичная открытоугольная глаукома, повышенное внутриглазное давление, азот, сера.

Abstract Ermolaev A.P., Novikov I.A., Melnikova L.I., Griboedova I.G.

Comparative evaluation of concentrations of chemical elements in the aqueous humour of the anterior chamber in patients with decompensated primary open-angle glaucoma and normal hydrodynamics Research Institute of Eye Diseases of Russian Academy of Medical Sciences

The aim of this work was to examine the chemical composition of aqueous humour of anterior chamber in the eyes with normal

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ intraocular pressure (IOP) and in the primary open-angle glaucoma eyes with decompensated IOP. A scanning electron microscope equipped with an energy dispersive spectrometer was used in the research. It was found the concentration of nitrogen (N) in the aqueous humour of anterior chamber in the eyes with high IOP was significantly higher than the concentration in the eyes with normal fluid flow in 1.36 times. The concentration of sulfur (S) in the anterior chamber in the eyes with high IOP exceed in 4 times the concentration of S in the aqueous humour of the anterior chamber in the eyes with normal fluid flow.

Keywords: the scanning electron microscope, energy dispersive spectrometer, the concentration of chemical elements, aqueous humour, primary open-angle glaucoma, increased intraocular pressure, nitrogen, sulfur. Введение В течение многих лет ученые изучают вопрос о возможной связи между гидродинамическими нарушениями в глазном яблоке и химическим составом его жидких сред [1-12]. Изучение вопроса затрудняют методологические проблемы, связанные с малым количеством влаги передней камеры (ВПК) доступной для аналитического исследования, которое может быть взято из передней камеры глаза человека в процессе глазной хирургической операции. Новые перспективы по изучению химического состава жидких сред глаза открываются с использованием сканирующего электронного микроскопа (СЭМ) снабженного энергодисперсионным спектрометром (ЭДС), позволяющим проводить измерение соотношения концентраций химических элементов в замороженном или обезвоженном образце жидкости, с исходным объемом начиная от 0,25 мкл (0,25 мм3). Методика дает возможность на полуколичественном уровне получить информацию о концентрациях химических элементов содержащихся во влаге передней камеры. Цель Изучить при помощи сканирующего электронного микроскопа снабженного энергодисперсионным спектрометром химический состав влаги передней камеры в глазах с нормальной гидродинамикой и при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) с декомпенсированным ВГД. Материал и методы Пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю вошли 30 пациентов (30 глаз) с незрелой катарактой и с нормальной гидродинамикой, которые были приняты за условную норму (внутриглазное давление менее Ро до 20 мм рт. ст. без использования гипотензивных капель). Взятие образцов ВПК осуществлялось перед проведением операции факоэмульсификации. Во 2-ю группу вошли 30 пациентов (30 глаз) с ПОУГ с декомпенсированным ВГД на фоне использования насыщенной гипотензивной терапии (комбинация капель препаратов простагландинов, ингибиторов карбоангидразы и селективных В-блокаторов). Взятие ВПК производилось в процессе проникающей антиглаукомной операции. Взятая влага передней камеры в объеме 0,25 мкл размещалась на поверхности химически чистой углеродной ленты специализированного предметного столика и подвергалась эвапоризации в стандартизированных условиях (7°C, атмосферное давление при относительной влажности 87%., >5сут.) в беспылевом боксе. Пробопод-

готовка исключала контаминацию исследуемых образцов инородными веществами, а дальнейшая экспозиция их в течение 10 минут в условиях вакуума (5*10-3Па) обеспечивала гарантированное удаление из пробы оксида азота (NO) и слабо связанной воды. Исследование проводилось на СЭМ EVO LS10 (Zeiss, Германия) с ЭДС Oxford X-Max50 (Oxford, Соединенное Королевство) в режиме низкого вакуума (70Па) при ускоряющем напряжении 20кВ и токе на образце 470пА. Для получения данных о химическом составе всей пробы, накопление рентгеновского спектра производилось в режиме сканирования поверхности с экспозицией 15 мин. Для получения представлений об абсолютных исходных концентрациях химических элементов в исходном растворе, пересчет осуществлялся по отношению к главному электролиту (NaCl, по хлору), концентрация которого была принята за константу. Результаты и обсуждение При сравнении данных, полученных из образцов ВПК в 1-ой и 2-ой группах пациентов было обнаружено, что содержание таких элементов как: общий натрий (Na), калий (K) и кремний (Si) статистически не отличаются. При этом, в образцах ВПК, отобранной во 2-ой группе (с ПОУГ и декомпенсированным ВГД), было обнаружено незначительное превышение концентраций фосфора (P), магния (Mg), кальция (Са) по сравнению с 1-ой группой (с нормальной гидродинамикой). Дополнительно можно отметить, что 2-я группа статистически менее однородна по составу ВПК и кроме значений близких к нормальным, характеризуется значительными статистическими выбросами. В частности, относительно средних значений полученных в 1-ой группе (глаза с нормальной гидродинамикой) максимальные превышения концентраций по азоту (N) во 2-й группе (глаза с ПОУГ и декомпенсированным ВГД), составили 5,5 раз (р<0,05), а по сере (S) 8,1 раз (p<0,01) (табл.). Представленная методика позволяет получить достаточно точные данные об исходной концентрации химических элементов во влаге передней камеры, что позволяет провести сравнительный анализ их концентраций в глазах с нормальной гидродинамикой и с ПОУГ с неТаблица Средние значения концентраций химических элементов во влаге передней камеры в глазах с нормальной гидродинамикой и с ПОУГ с декомпенсированным ВГД на фоне насыщенной гипотензивной терапии* Средние значения химических элементов ВПК глаз с нормальной гидродинамикой ммоль/л

с ПОУГ с декомпенсированным ВГД ммоль/л

Na

1.51±0.17

1.47 ±0.19

K

0.11±0.03

0.12±0.03

Si

0.01±0.01

0.01±0.01

P

0.03±0.01

0.04±0.01

Mg

0.02±0.01

0.03±0.01

Ca

0.06±0.02

0.07±0.02

N

1.12±0.69

1.53±0.71

S

0.01±0.01

0.03±0.01

* Для представления вариабельности данных использовалось стандартное отклонение.

99

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ компенсированным ВГД. Необходимо учесть, что данная методика дает представление об общем содержании химических элементов, но не способна определить конкретные химические соединения, в которых сконцентрирован оцениваемый элемент. Поэтому, для выявления веществ, способных влиять на гидродинамику глаза, необходима химическая аналитическая реконструкция, что предполагается сделать на дальнейших этапах работы. Выводы 1. Концентрация азота (N) во ВПК глаз с ПОУГ с декомпенсированным ВГД, превышает концентрацию во ВПК глаз с нормальной гидродинамикой в 1,36 раза (р<0,05) (график 1).

График 1. График соотношения средних значений концентраций химического элемента азота (N) во влаге передней камеры в норме и при первичной открытоугольной глаукоме с декомпенсированным ВГД

2. Концентрация серы (S) во ВПК в группе с ПОУГ с декомпенсированным ВГД, с высокой достоверностью в 4 раза превышает концентрацию S во ВПК глаз с нормальной гидродинамикой (p<0,01) (график 2).

График 2. График соотношения средних значений концентраций химического элемента cеры (S) во влаге передней камеры в норме и при первичной открытоугольной глаукоме с декомпенсированным ВГД

3. При сравнении значений концентрации калия (K) и натрия (Na) было обнаружено, что K содержится несколько больше (в пределах статистической погрешности) в группе с ПОУГ с декомпенсированным ВГД, а Na – больше в группе с нормальной гидродинамикой. Литература 1. Болясникова И.В. Биохимические изменения стекловидного тела в послеоперационном периоде в эксперименте. Материалы 4 съезда офтальмологов СССР том 2. Киев, 1973; 554556 [Bolyasnikova I. V. Biochemical changes of the vitreous in the

100

postoperative period in the experiment. Materials 4 Congress of ophthalmologists of USSR vol. 2. Kiev, 1973; 554-556 (in Russian)] 2. Бунин А.Я., Бабижаев М.А., Супрун А.В. Об участии процесса перекисного окисления липидов в деструкции дренажной системы глаза при открытоугольной глаукоме. Вестник офтальмологии 1985; №2; 13-16 [Bunin A.Ya., Babizhaev M.A., Suprun A.V. About the participation process of lipid peroxidation in the destruction of the drainage system of the eye in open-angle glaucoma. Vest Ophthalmol 1985; №2; 13-1(in Russian)] 3. Деев Л.А., Крюкова Е.В., Фаращук Н.Ф. Содержание фракций воды в стекловидном теле глаз человека и животного. Офтальмохирургия М., 1997; №1; 35-38 [Deev L.A., Kryukova E.V., Farashchuk N.F. The content of fractions of water in the vitreous body of the human eye and animal. Eye Surgery M.,1997; №1; 35-38(in Russian)] 4. Ермолаев А.П. Механизм возникновения гипертензионного болевого синдрома. Вестник офтальмологии 2011; № 3; 12-17 [Ermolaev A.P. The mechanism of occurrence of hypertensive pain syndrome. Vest Ophthalmol 2011; № 3; 12-17(in Russian)] 5. Рачевский, Р.А. К вопросу о роли стекловидного тела в патогенезе глаукомы. Вестник офтальмологии 1939; № 14; 42 [Rachevskiy R. A. The role of the vitreous in the pathogenesis of glaucoma. Vest Ophthalmol 1939; № 14; 42(in Russian)] 6. Трон Е.Ж. Химические исследования о природе внутриглазных жидкостей. Сухой остаток, калий и кальций в камерной влаге, стекловидном теле и сыворотке крови быка и лошадей. Архив офтальмологии 1926-1927; №2; 220 [Tron E. Zh. Chemical studies on the nature of the intraocular fluids. The dry residue, potassium and calcium in chamber moisture, vitreous body and blood serum of the ox and horses. Archives of ophthalmology 1926-1927; No. 2; 220(in Russian)] 7. Al-Aswald L. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1995. Vol. 36. P. 722.

8. Chang A., Polansky J., Crook R. Curr. Eye Res. 1996. Vol. 15. P. 137143.

9. Ellis D., Nathanson J. Nitric Oxide and Endothelin in the Pathogenesis of Glaucoma. Eds I. Haefliger, J. Flammer. Philadelphia, 1998. P. 196197.

10. Liu R., Flammer J., Haefliger I. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1999. Vol. 40, N 8. P. 1833-1837.

11. Nathanson J.A., McKee M. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1995. Vol. 34. P. 1774-1783.

12. Tripathi R. C. Brit. J. Ophtalmol. 1972. Vol. 56. P. 157.

Жургумбаева Г.К., Алдашева Н.А., Абышева Л.Д., Таштитова Л.Б., Мукажанова А.С., Ботабеков Р.М.

Нарушение офтальмотонуса после витреоретинальных вмешательств Каз НИИ глазных болезней, Алматы, Казахстан

Введение При длительном нахождении силиконового масла (СМ) в витреальной полости (ВП) возникает ряд осложнений, общее количество которых составляет от 8 до 51,5%. При этом, доля каждого из осложнений также широко варьирует: катаракта возникает в 34,5 - 100%, вторичная гипертензия – в 1,5 – 27,7%, кератопатия – в 4,5 – 63%, гипотония – в 5 – 51,4% случаев. Довольно частым осложнением в послеоперационном периоде явля-

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ ется вторичная глаукома, которая по данным различных авторов, встречается в 10 – 15% (Batra A. et al., 2001; La Helj E.C. et al., 2001; Antabile T. et al., 2002). Цель Изучить состояние офтальмотонуса у больных, перенесших витреоретинальное вмешательство с силиконовой тампонадой (СЛТ). Материал и методы Под наблюдением находилось 1362 больных, перенесших витреоретинальное вмешательство (ВРВ) с СЛТ в 2013-2014гг в Каз НИИ ГБ. Из них мужчин было 883 (64,8%), женщин 479 (35,2%). Возраст больных колебался от 16 до 76 лет. Все пациенты были оперированы по стандартной трехпортовой методике, использовалось СМ «Oxane 5700» (Bausch&Lomb). Срок послеоперационного наблюдения составил 3-24 месяца. Оценка состояния переднего отрезка глаза проводилась с использованием щелевой лампы фирмы KarlZeiss. Внутриглазное давление (ВГД) исследовали с помощью электронного тонометра АТ555 «Reichert» по стандартной методике. Состояние глазного дна оценивали с помощью прямой и непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Больным при выписке было рекомендовано выведение СМ через 3 месяца. Всем пациентам до и после ВРХ проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) на аппарате OcuScan- Alcon. Результаты У всех больных после витреоретинальной хирургии (ВРХ) было получено анатомическое прилегание сетчатки, подтвержденное данными УЗИ, показатели остроты зрения колебались в пределах от 0,25до 0,5. В раннем послеоперационном периоде (до 2 недель) на 204 глазах (15%) наблюдалось повышение ВГД свыше 26 мм рт. ст., которое возникало как правило на глазах, имеющих в анамнезе вялотекущий увеит. На фоне усиления противовоспалительной терапии и назначения гипотензивных препаратов к моменту выписки ВГД нормализовалось. В позднем послеоперационном периоде (сроки наблюдения свыше 3 месяцев) у 65% (885 глаз) офтальмотонус был компенсирован. У 477 пациентов (35%) имелись нарушения офтальмотонуса: у 450 больных (94,3%) отмечалась гипертензия - ВГД колебалось от 27 до 30 мм рт. ст. и у 27 больных(5,7%) отмечалась гипотония - ВГД ниже 11 мм.рт. ст. Из 450 больных с гипертензией в 12 случаях (2,7%) наблюдалась эмульгация СМ в переднюю камеру. У 3 больных по месту жительства в сроки 1 месяц после проведения витреоретинального вмешательства была проведена фистулизирующая гипотензивная операция, которая привела к ряду осложнений: незапланированному выходу СМ в переднюю камеру (ПК), невозможности полноценной фиксации склерального лоскута с расхождением операционных швов и некомпенсации ВГД. В связи с чем больные в экстренном порядке были направлены в Каз НИИ ГБ, где им была проведена ревизия послеоперационной раны и выведение СМ из ВП. У остальных больных с гипертензией на фоне медикаментозной гипотензивной терапии ВГД было компенсировано. Гипотония наблюдалась на 27 (5,7%) глазах в связи с рецидивом отслойки сетчатки (ОС) на фоне СЛТ. В анамнезе этим больным в ходе операции была проведена ретинотомия протяженностью более 180 градусов

(21 глаз), на 6 глазах диагностировалась передняя пролиферативная витреоретинопатия. Этим пациентам СМ в витреальной полости было оставлено с целью профилактики развития субатрофии глазного яблока. Из 1362 больных, перенесших ВРВ, в 816 (59,9%) случаях при динамическом наблюдении наблюдалась стабильность ретинального статуса, что явилось показанием для выведения СМ из витреальной полости. В тех случаях, когда отмечалось прогрессирование пролиферативных процессов в сетчатке и удаление СМ могло привести к рецидиву ОС (85 пациентов), было принято решение оставить силикон в ВП с последующим динамическим наблюдением. За время наблюдения (срок больше 2 лет) за 85 пациентами с длительной СЛТ у 45 (52,9%) пациентов развилась вторичная гипертензия. Уровень ВГД у этих пациентов при поступлении колебался в пределах от 26 до 40 мм рт. ст. С целью купирования ВГД этим больным было проведено частичное выведение СМ из ВП и назначена гипотензивная терапия, в результате чего офтальмотонус был нормализован. Таким образом, для того чтобы избежать осложнений, необходимо устранять причины, приводящие к их возникновению. Выводы 1. Нарушения офтальмотонуса после ВРХ встречаются в 35% случаев, из них в 94,7% - гипертензия, 5,3% гипотония.

2. Адекватная противовоспалительная терапия в дооперационном периоде позволяет компенсировать офтальмотонус в 15% случаев, назначение гипотензивной терапии в 32,2%.

3. Длительное нахождение СМ в ВП (свыше 2 лет) приводит к повышению офтальмотонуса в 52,9% случаев.

Иомдина Е.Н.1, Арутюнян Л.Л.2, Игнатьева Н.Ю.3

Структурно-биомеханические свойства теноновой капсулы глаз пациентов с первичной открытоугольной глаукомой ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им.Гельмгольца» Минздрава России, Москва; 2 Центр «Восток-Прозрение», Москва; 3 МГУ имени М.В. Ломоносова, химический факультет, Москва 1

Реферат Методом дифференциальной сканирующей калориметрии (ДСК) исследованы образцы теноновой капсулы 8 пациентов с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) в возрасте 73-78 лет (средний возраст 75,0±1,3 лет), полученные во время непроникающей глубокой склерэктомии, а также 8 пациентов без глаукомы (группы контроля) в возрасте 43-47 лет (средний возраст 45,5±2,0 лет), полученные во время операции исправления косоглазия или посттравматического вмешательства. Измеряемые путем ДСК параметры - эндотермический температурный пик Tm (температура денатурации коллагена) и DHm (удельная энтальпия) характеризуют степень сшивания коллагеновых структур. По мере прогрессирования глаукомного

101

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ поражения Tm и DHm повышаются, что свидетельствует о росте поперечной связанности коллагена теноновой капсулы, следовательно, о нарушении ее биомеханических свойств. Аналогичные нарушения склеры глаз с ПОУГ, обнаруженные нами ранее, позволяют предположить наличие генерализованного поражения соединительнотканных структур глаза при ПОУГ. Кроме того, полученные результаты показывают, что теноновая капсула, как и склеральная ткань, является ценным объектом для изучения механизмов прогрессирования глаукомы. Ключевые слова: глаукома, тенонова капсула, коллаген, поперечные сшивки, биомеханические свойства.

Abstract Iomdina E.N.1, Arutyunyan L.L.2, Ignatieva N.Yu.3,

Structural and biomechanical properties of the tenon’s capsule of patients with primary open angle glaucoma Moscow Helmholtz Research Institute of Eye Diseases; Center «Vostok-Prozrenie», Moscow; 3 Moscow State University named M.V.Lomonosov 1 2

We examined samples of the Tenon’s capsule of 8 patients aged 73-78 (mean age 75.0±1.3 years) with diverse stages of primary open angle glaucoma (POAG) obtained during deep nonpenetrating sclerectomy and 8 patients aged 43-47 (mean age 45.5±2.0 years) without glaucoma (the control group) obtained during strabismus correction surgery or posttraumatic surgery. All samples were treated by differential scanning calorimetry (DSC) and involved measurements of peak endothermal temperature Tm (collagen denaturation temperature) and specific enthalpy DHm, which characterize the degree of collagen structure crosslinking. As the glaucomatous damage advances, the values of Tm and DHm are increasing, which testifies to a growth of the Tenon’s capsule collagen crosslinking, and hence to a damage in the capsule’s biomechanical properties. We had previously found similar damages to the sclera of POAG-affected eyes; which, together with the new findings, allows us to hypothesize the presence of a generalized damage of connectivetissue structures of the eyes with POAG. Besides, the obtained results show that both the Tenon’s capsule and the scleral tissue are valuable objects for the study of mechanisms of glaucoma progression.

Keywords: glaucoma, the Tenon’s capsule, collagen, crosslinking, biomechanical properties. Введение Современный взгляд на проблему глаукомы предусматривает участие биомеханических факторов в ее патогенезе [1-4]. Одним из таких факторов считается нарушение механических свойств корнеосклеральной оболочки глаза [5, 6]. Самые последние исследования свидетельствуют о том, что прогрессирование первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) сопровождается формированием избыточных поперечных химических связей (сшивок) в коллагеновых структурах склеры, которые изменяют ее биомеханические свойства в сторону повышения жесткости, что, в свою очередь, по механизму отрицательной обратной связи, может способствовать прогрессированию глаукомного поражения [5, 7, 8]. Как показали исследования теноновой капсулы глаз

102

с прогрессирующей миопией, изменения этой прилежащей к склере соединительнотканной оболочки весьма сходны с изменениями, характерными для миопической склеры. Полученные данные стали основанием для использования этой ткани для изучения патогенеза миопии, поскольку образцы теноновой капсулы (в отличие от склеры) легко и без какого-либо вреда для пациента можно получить во время различных хирургических вмешательств [9]. Исходя из этого, нами было высказано предположение, что изучение структурно-механических свойств теноновой капсулы глаз с ПОУГ может дать дополнительную возможность оценки состояния системы соединительной ткани глаза в процессе прогрессирования глаукомы. Сведений об исследованиях подобного рода мы в доступной литературе не обнаружили. В связи с этим целью данной работы явилось сравнительное изучение структурно-механических свойств образцов теноновой капсулы здоровых глаз и глаз с различными стадиями ПОУГ. Материал и методы Образцы теноновой капсулы были взяты у 12 пациентов с ПОУГ в возрасте 53-58 лет (средний возраст составил 55,0±0,7 лет) во время проведения непроникающей глубокой склерэктомии, а также у 8 пациентов без глаукомы в возрасте 43-47 лет (средний возраст 46±0,9 лет) во время операции исправления косоглазия или посттравматического вмешательства, которые составили группу контроля. Для определения уровня внутри- и межмолекулярной связанности коллагена в образцах теноновой капсулы был использован метод дифференциальной сканирующей калориметрии (ДСК), с помощью которого мы ранее исследовали образцы глаукомной склеры [5, 7, 8]. Измеряемые путем ДСК параметры - эндотермический температурный пик Tm (температура денатурации коллагена) и DHm (удельная энтальпия) характеризуют степень сшивания коллагеновых структур [10, 11]. Результаты На рисунке 1 в приложеннии на стр. 159 представлены ДСК-термограммы образцов теноновой капсулы контрольной группы, которые вполне соответствуют типичным термограммам нормальной соединительной ткани [12, 13]. На кривой a наблюдается единственный выраженный эндотермический переход с температурным пиком Tm =65,6°C и неявное позднее плечо, а на кривой b виден главный пик при Tm =64,50 с выраженным поздним плечом при температуре восстановления около 800C. В среднем пик температуры для образцов теноновой капсулы глаз группы контроля составляет Tm =65,50±1,0°C, а удельная энтальпия DHm=21,9±1,9 Дж/г сухого остатка. В литературе представлены аналогичные данные для других коллагеновых тканей человека, при этом эндотермический процесс, отраженный в полученных термограммах, является со всей очевидностью процессом денатурации коллагена [14-16]. Высокотемпературное плечо, как было показано, вызвано переходом от трехспиральной структуры к усредненной последовательной цепочке, присутствующей в доменах между неферментными поперечными сшивками, которые образуются в процессе старения [11].

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ ДСК-термограммы глаукомных образцов существенно отличались от контрольных, а величины Tm и DHm превышали нормальный уровень. Средние значения Tm составили 67,0±0,8°C, средние значения DHm = 25,4±2,9 Дж/г сухого остатка. При этом температура денатурации и энтальпия теноновой капсулы были стандартно выше температуры денатурации и энтальпии склеральной ткани, что было выявлено при анализе образцов теноновой капсулы и склеральной ткани одних и тех же пациентов (рис. 2 в приложении на стр. 159). Анализ образцов теноновой капсулы показал, что по мере увеличения стадии глаукомы обнаруживается тенденция повышения температуры денатурации и энтальпии (рис. 3 в приложении на стр. 159), что было ранее нами установлено при ДСК-анализе склеральной ткани глаз с различными стадиями ПОУГ [5, 7, 8]. Для пациентов с начальной стадией глаукомы характерен эндотермический переход со средним температурным пиком Tm =67,3±0,7°C и DHm=22,6±1,4 Дж/г сухого остатка, при развитой стадии эти показатели выше: Tm =68,2±1,29°C и DHm=24,1±1,9 Дж/г сухого остатка, при далекозашедшей стадии Tm=69,1±0,8°C и DHm=27,8±2,1 Дж/г сухого остатка. На рис. 3 в приложении на стр. 159 представлены ДСК-термограммы теноновой капсулы пациентов с различными стадиями ПОУГ. Заключение Таким образом, данные ДСК, полученные при исследовании теноновой капсулы глаз с глаукомой, позволили выявить нарушения коллагеновой структуры, нарастающие по мере прогрессирования глаукомного поражения. Обнаружено повышение температуры денатурации и изменение формы кривой денатурации на ДСК-термограммах, зависящие от стадии глаукомного процесса, что свидетельствует о повышенном уровне поперечной связанности коллагеновых структур и, следовательно, о нарушенных биомеханических свойствах этой соединительнотканной оболочки глаукомных глаз. Выявленные нарушения структурно-биомеханических свойств теноновой капсулы аналогичны обнаруженным нами ранее нарушениям склеры глаз с ПОУГ, что позволяет предположить наличие генерализованного поражения соединительнотканных структур глаза при ПОУГ. Кроме того, полученные результаты показывают, что теноновая капсула, как и склеральная ткань, является ценным объектом для изучения возможных механизмов прогрессирования глаукомы.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

Литература 1. Волков В.В. Глаукома открытоугольная. М.: Медицинское информ. агентство. 2008. 352 с. [Volkov V.V. Open angle glaucoma. Moscow: Meditsinskoe inform. Agentstvo. 2008, 352 p. (in Russian)].

2. Ethier C.R., Johnson M., Ruberti J. Ocular biomechanics and biotransport. Annu. Rev. Biomed. Eng. 2004; 6:249–73.

3. Downs J.C., Roberts M.D., Sigal I.A. Glaucomatous cupping of the lamina cribrosa: A review of the evidence for active progressive remodeling as a mechanism. Exp Eye Res. 2011 August; 93(2): 133– 40.

4. Иомдина Е.Н., Бауэр С.М., Котляр К.Е. Биомеханика глаза: теоретические аспекты и клинические приложения. Москва: Реальное время; 2015. 208 c. [Iomdina E.N., Bauer S.M., Kotliar K.E.

15.

16.

Eye Biomechanics: Theoretical Aspects and Clinical Applications.

Moscow: Real Time; 2015. 208 p. (in Russian)]. Иомдина Е.Н., Игнатьева Н.Ю., Данилов Н.А. и др. Биохимические и cтруктурно-биомеханические особенности матрикса склеры человека при первичной открытоугольной глаукоме. Вестник офтальмологии. 2011; 6:10-4. [Iomdina E.N., Ignatieva N.Yu., Danilov N.А., et al. Biochemical and structural peculiarities of human sclera matrix in primary open angle glaucoma. Vestnik oftal’mologii. 2011; 6:10-4. (in Russian)]. Иомдина Е.Н., Киселева О.А., Бессмертный А.М., Арчаков А.Ю. Биомеханические исследования корнеосклеральной оболочки глаза при первичной глаукоме. Российский офтальмологический журнал. 2015, 3: 84-92. [Iomdina E.N., Kiseleva O.A., Bessmertny A.M., Archakov A.Yu. Biomechanical studies of the corneoscleral shell in primary glaucoma. Russian Ophthalmological Journal. 2015, 3: 8492. (in Russian)]. Арутюнян Л.Л. Роль вязко-эластических свойств глаза в определении давления цели и оценке развития глаукоматозного процесса. Автореф. дис… канд. мед. наук. Москва, 2009. [Arutunyan L.L. The role of ocular viscous and elastic properties for the determination of target pressure and the assessment of glaucoma process: cand. dis.of medical science. Moscow; 2009. (in Russian)]. Данилов Н.А., Игнатьева Н.Ю., Иомдина Е.Н. и др. Исследование склеры глаукомных глаз с помощью физико-химического анализа. Биофизика. 2011; 56(3): 520-6. [Danilov N.А., Ignatieva N.Yu., Iomdina E.N., et al. Sclera of the Glaucomatous Eye: Physicochemical Analysis. Biophysics. 2011; 56: 490-5]. Иомдина Е.Н. Тарутта Е.П. Игнатьева Н.Ю. и др. Фундаментальные исследования биохимических и ультраструктурных механизмов патогенеза прогрессирующей миопии. Российский офтальмологический журнал. 2008, 3:7-12. [Iomdina E.N., Tarutta E.P., Ignatieva N.Yu., et al. Fundamental studies of biochemical and ultrastructural mechanisms of progressive myopia pathogenesis.

Russian Ophthalmological Journal. 2008, 3: 7-12. (in Russian)] Игнатьева Н.Ю. Термическая стабильность коллагена в соединительных тканях: Автореф. дис. … докт. хим. наук. Москва; 2011.

[Ignatieva N.Yu. Thermal stability of the collagen in connective tissues: Doctoral dis. of chemical sciences. Мoscow; 2011. (in Russian)].

Flandin F., Buffevant C., Herbage D. A differential scanning calorimetry analysis of the age-related changes in the thermal stability of rat skin collagen. Biochim. Biophys. Acta. 1984; 791: 205-11.

Le Lous M., Flandin F., Herbage D., Allain J.C. Influence of collagen denaturation on the chemorheological properties of skin, assessed by differential scanning calorimetry and hydrothermal isometric tension measurement. Biochim. Biophys. Acta. 1982; 717(2): 295300.

Wallace D.G., Condell R.A., Donovan J.W. et al. Multiple denaturational transitions in fibrillar collagen. Biopolymers. 1986; 25(10): 1875-93.

Ignatieva N.Yu., Lunin V.V., Averkiev S.V. et al. DSC investigation of connective tissues treated by IR-laser radiation. Thermochimica Acta.

2004; 422(2): 43-8.

Kronick P., Maleef B., Carroll R. The location of collagens with differential thermal stabilities in fibrils of bovine reticular dermis.

Connect. Tissue Res. 1988; 18: 123-34.

Miles C.A. Differential scanning calorimetry (DSC): protein structure probe useful for the study of damaged tendons. Equine Vet. J. 1994; 26: 255-6.

103

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Калижникова Е.А.1,2 , Лебедев О.И.1 , Козаченко Г.М.2, Булгакова В.А.2, Атаманенко А.А.1

Активация увеосклерального оттока при факоэмульсификации катаракты у пациентов с первичной глаукомой 1 ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России; 2БУЗ ОО «Клиническая офтальмологическая больница им. В.П. Выходцева», Омск

Реферат Цель. Выявить изменение показателей увеосклерального оттока при факоэмульсификации катаракты с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы у пациентов с первичной глаукомой. Материал и методы. В исследовании приняли участие 153 пациента (153 глаза) с катарактой и первичной открытоугольной глаукомой, 90 женщин и 63 мужчины. Все пациенты были разделены на три группы: 51 пациент (51 глаз) с катарактой без глаукомы (1-ая группа), 51 пациент (51 глаз) с катарактой и начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы (2-ая группа), 51 пациент (51 глаз) с катарактой и развитой стадией первичной открытоугольной глаукомы (3-ья группа). До и после операции пациентам проведена бесконтактная пневмотонометрия, электронная тонография (аппарат Glau-Test60). С целью оценки показателя увеосклерального пути оттока была выполнена тонография с вакуумной компрессией с использованием интерфейса фемтосекундного лазера. В ходе исследования рассматривался показатель Сувео – коэффициент легкости оттока по увеосклеральному пути. Всем пациентам была выполнена ФЭК с имплантацией эластичной модели заднекамерной ИОЛ. Осложнений в ходе операции и послеоперационном периоде не наблюдалось. Срок наблюдения составил 6 месяцев. Результаты. Факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ снижает уровень ВГД у пациентов с катарактой без глаукомы (от 3 до 5 мм рт.ст. – в 21,57% случаев, более 5 мм рт.ст. – в 58,8% случаев), у пациентов с начальной и развитой стадиями глаукомы (от 3 до 5 мм рт.ст. – в 33,3% и 13,7% случаев, более 5 мм рт.ст. – в 49,02% и 56,9% случаев соответственно). Снижение уровня ВГД при факоэмульсификации катаракты обусловлено, наряду с другими факторами, активацией дополнительного пути оттока внутриглазной жидкости. Заключение. Усиление увеосклерального пути оттока при факоэмульсификации катаракты произошло во всех группах, более выражено у пациентов без глаукомы и в группе больных с начальной стадией заболевания. Ключевые слова: увеосклеральный отток, первичная глаукома, факоэмульсификация катаракты.

Abstract E.A. Kalizhnikova1.2, O.I. Lebedev1, G.M. Kozachenko2, V.A. Bulgakova2, A.A. Atamanenko1

Activation uveoscleral outflow during phacoemulsification cataract patients with primary glaucoma 104

Omsk State Medical University Vykhodtsev Eye Hospital, Omsk

1 2

Objective. Identify changes uveoscleral outflow during cataract phacoemulsification with posterior chamber intraocular lens implantation in patients with primary glaucoma.

Material and Methods. The study involved 153 patients (153 eyes) with cataract and primary open angle glaucoma, 90 women and 63 men. All patients were divided into three groups: 51 patients (51 eyes) with cataract without glaucoma (first group), 51 patients (51 eyes) with cataract and the initial stage of primary open angle glaucoma (second group), 51 patients (51 eyes) with cataract and advanced stage primary open angle glaucoma (3rd group). Before and after surgery the patients underwent pneumotonometry, electronic tonography (unit Glau-Test60).

For the purpose of estimating the uveoscleral outflow was performed tonography vacuum compression using the interface of the femtosecond laser.

The study of this indicator Cuveo - coefficient of ease of movement uveoscleral outflow. All patients underwent the phacoemulsification with posterior chamber intraocular lens implantation. Complications during surgery and postoperatively observed. The observation period of 6 months.

Results. Cataract phacoemulsification with IOL implantation lowers IOP in patients with glaucoma, cataracts without (3 to 5 mm Hg - 21.57% in the cases, of more than 5 mm Hg - in 58.8% of cases) patients with initial and advanced stages of glaucoma (3 to 5 mmHg - 33.3% and 13.7% of the cases, more than 5 mm Hg - at 49.02% and 56.9%, respectively). Reduction of IOP during cataract phacoemulsification, among other factors, by activation of an additional outflow of intraocular fluid.

Conclusion. Activation uveoscleral outflow during phacoemulsification cataract occurred in all groups, more pronounced in patients without glaucoma, and in patients with an initial stage of the disease.

Keywords: Uveoscleral outflow, primary glaucoma, cataract phacoemulsification. Введение Факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ) остается «золотым стандартом» катарактальной хирургии в настоящее время. Литературных сведений об изменении показателей увеосклерального пути оттока при ФЭК с имплантацией заднекамерной ИОЛ на данный момент нет. В такой ситуации считаем изучение данной проблемы актуальной. Цель Выявить изменение показателей увеосклерального оттока при факоэмульсификации катаракты с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы у пациентов с первичной глаукомой. Материал и методы В исследовании приняли участие 153 пациента (153 глаза) с катарактой и первичной открытоугольной глаукомой, 90 женщин и 63 мужчины. Все пациенты были разделены на три группы: 51 пациент (51 глаз) с катарактой без глаукомы (1-ая группа), 51 пациент (51 глаз) с катарактой и начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы (2-ая группа), 51 пациент (51 глаз) с катарактой и развитой стадией первичной открытоугольной глаукомы (3-ья группа). До и после операции

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ пациентам проведена бесконтактная пневмотонометрия, наблюдения разница в уровне ВГД между группами была электронная тонография (аппарат Glau-Test60). статистически незначимой (р=0,18, р=0,2) (табл. 2). С целью оценки показателя увеосклерального пути Через 6 недель после операции у пациентов 1-ой оттока была выполнена тонография с вакуумной комгруппы ВГД было ниже дооперационного уровня почти прессией с использованием интерфейса фемтосекундво всех случаях. В 37,3% случаев снижение уровня ВГД ного лазера по модифицированной методике Н.В. Косых, составляло от 3 до 5 мм рт.ст., в 17,65% случаев офтальпредусматривающей блокаду дренажной системы глаза мотонус после операции снизился более 5 мм рт.ст., в при помощи перилимбального вакуум-компрессионного 3,9% случаев (2 глаза) гипотензивный эффект операции кольца (ПВКК) с одновременным проведением электронбыл более 10 мм рт.ст. Максимальное снижение офтальной офтальмотонографии. мотонуса в одном случае составило 13,3 мм рт.ст. (уроВ условиях давления ребер ПВКК на эписклеральвень ВГД до операции был 20,3 мм рт.ст.). В одном случае ные вены возникает функциональный блок дренажной ВГД после операции было равным уровню офтальмотосистемы, а отток осуществляется в обход трабекулярного нуса до операции, и в одном случае показатель ВГД был пути. Правомерность использования ПВКК для блокады выше дооперационного уровня на 1,2 мм рт.ст. К концу трабекулярного пути оттока и побочные эффекты, вызысрока наблюдения уровень ВГД продолжал снижаться у ваемые его наложением, были изучены ранее в 10 сери90,2% пациентов. В 7,84% случаев (4 глаза) показатель ях специальных исследований. офтальмотонуса к 6 месяцу был выше показателя в 6 В качестве ПВКК использовали интерфейс фемтосенедель после операции, но был ниже дооперационных кундного лазера Ziemer LDV Z4 (Швейцария). значений. Таким образом, в этой группе пациентов сниВ ходе исследования рассматривался показатель Сужение ВГД через 6 месяцев после операции в 21,57% вео – коэффициент легкости оттока по увеосклеральному случаев составляет от 3 до 5 м рт.ст., в 58,8% случаев – пути. Всем пациентам была выполнена ФЭК с имплантаболее 5 мм рт.ст. цией эластичной модели заднекамерной ИОЛ. ОсложнеУ пациентов с начальной стадией глаукомы гипотенний в ходе операции и послеоперационном периоде не зивный эффект операции, также, проявился почти во наблюдалось. Срок наблюдения составил 6 месяцев. всех случаях к концу срока наблюдения. В 33,3% слуСтатистическая обработка данных проводилась с чаев снижение ВГД после операции составило от 3 до помощью программы SPSS версия 19.0. Проверку нор5 мм рт.ст., в 39,2% случаев уровень офтальмотонуса помального распределения проводили с помощью теста сле операции снизился более 5 мм рт.ст. Максимальное Колмогорова-Смирнова. Сравнение более двух зависиснижение офтальмотонуса в одном случае составило 9,4 мых выборок осуществляли с помощью критерия Фридмм рт.ст. (уровень ВГД до операции был 17,7 мм рт.ст.). В мана. Сравнение более двух независимых выборок проодном случае показатель ВГД был выше дооперационводили с помощью критерия Крускала-Уоллеса (Н). За ного уровня на 1,0 мм рт.ст. К концу срока наблюдения уровень статистической значимости был принят уровень уровень ВГД продолжал снижаться у 66,7% пациентов.

0,05. В 33,3% случаев (17 глаз) показатель офтальмотонуса к Результаты и обсуждение 6 месяцу наблюдений был выше уровня ВГД в 6 недель До операции всем пациентам была выполнена ульпосле операции, но во всех случаях был ниже дооператразвуковая биометрия глаза для установления однородционного уровня. В 33,3% случаев снижение ВГД к концу ности параметров глаза в сравниваемых группах. Статисрока наблюдения составило от 3 до 5 м рт.ст., в 49,02% стически значимо пациенты 3-ей группы отличались случаев – более 5 мм рт.ст. от представителей других групп по глубине передней Среди пациентов с развитой стадией глаукомы сникамеры глаза (р=0,04). По остальным параметрам значижение офтальмотонуса после операции в 19,6% случамых различий между группами замечено не было Таблица 1 (табл. 1). Параметры глаз пациентов до операции Все больные глаукомой, принимавшие участие в исследовании, использовали до и после опера1-ая группа, 2-ая группа, 3-ья группа, Показатель Р n=51 n=51 n=51 ции с целью нормализации офтальмотонуса антиглаукомные капли: β-блокаторы и ингибиторы Передняя камера 2,91±0,38 2,86±0,43 2,79±0,35 0,04 карбоангидразы. Срок применения капельного глаза, мм режима лечения не превышал трех лет. Из исТолщина хрусталика, 4,48±0,51 4,74±0,46 4,74±0,57 0,25 следования исключались пациенты, когда-либо мм использовавшие антиглаукомные препараты, окаПереднезадняя ось 23,66±1,34 23,88±1,7 23,01±1,08 0,31 зывающие влияние, на отток внутриглазной жидглаза, мм кости (ВГЖ) из глаза. Таблица 2 Уровень внутриглазного давления (ВГД) до опеУровень внутриглазного давления (Ро) до и после операции рации в 1-ой группе составлял 14,0±2,83 мм рт.ст., в 2-ой группе – 14,3±3,11 мм рт.ст., в 3-ей группе Ро, мм рт.ст.

– 14,0±3,3 мм рт.ст. (р<0,26). Отсутствие значимых Группа Р 6 нед после 6 мес после До операции отличий уровня офтальмотонуса в трех группах в операции операции некоторой степени можно объяснить идентично1-ая группа, n=51 14,0±2,83 10,12±1,72 8,64±0,65 <0,001 стью параметров глаз пациентов. После операции 9,32±1,5 8,77±0,68 <0,001 отмечалось значимое снижение уровня офтальмо- 2-ая группа, n=51 14,3±3,11 тонуса во всех группах. К 6 неделе и к концу срока 3-я группа, n=51 14,0±3,3 9,4±2,4 8,56±0,72 <0,001

105

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Таблица 3 ев достигало от 3 до 5 мм рт.ст., в 41,2% случаев Показатель увеосклерального коэффициента легкости оттока – более 5 мм рт.ст., в 3,9% (2 глаза) – более 10 мм (Сувео) до и после операции рт.ст. Максимальное снижение ВГД в одном случае составило 11,8 мм рт.ст. (уровень ВГД до операСувео мм3/мин/мм рт.ст. ции был 20,0 мм рт.ст.). В трех случаях показатель Р Группа 6 нед после 6 мес после офтальмотонуса после операции был выше доопеДо операции операции операции рационного, причем в одном случае повышение 1-ая группа, n=51 0,17±0,2 0,24±0,03 0,19±0,04 <0,001 составило 5,0 мм рт.ст. К концу срока наблюдения уровень ВГД продолжал снижаться у 86,3% паци2-ая группа, n=51 0,07±0,05 0,16±0,06 0,12±0,04 <0,001 ентов. В 7 случаях (13,73%) показатель офтальмо3-ья группа, n=51 0,04±0,04 0,07±0,06 0,05±0,05 <0,001 тонуса к 6 месяцу наблюдений был выше уровня ВГД спустя 6 недель после операции, но во всех мм рт.ст. Ни одного случая понижения показателя зафикслучаях был ниже дооперационного уровня. В 13,7% слусировано не было. У пациентов с начальной стадией глачаев снижение ВГД к концу срока наблюдения составляукомы Сувео в 45,1% случаев увеличился после операло от 3 до 5 мм рт.ст., в 56,9% случаев – более 5 мм рт.ст. ции более 0,1 мм3/мин/мм рт.ст. В 3-ей группе пациентов У пациентов с глаукомой снижение ВГД после опеувеличение Сувео после операции более 0,1 мм3/мин/ рации более 5 мм рт.ст. отмечалось в большем проценте мм рт.ст. было в одном случае (1,96%). случаев в развитой стадии заболевания. Дополнительный путь оттока функционировал в фаОднако с развитием глаукомы возрастало количество кичных глазах пациентов с глаукомой в условиях блокаслучаев дестабилизации ВГД в срок до 6 недель после ды трабекулярного пути оттока. В артифакичных глазах операции, что может быть объяснено нарушением гидропроисходила его активация и, как следствие, снижение динамики в глаукомных глазах. К 6 месяцу после операуровня ВГД. В условиях блокады основного пути оттока ции гипотензивный эффект ее прогрессировал, причем и развития декомпенсации ВГД, с целью нормализации превалировало снижение ВГД более 5 мм рт.ст. во всех офтальмотонуса и сохранения зрительных функций возгруппах. Ни одного случая увеличения офтальмотонуса можно проведение ФЭК с имплантацией ИОЛ. Данная после операции к концу срока наблюдения зафиксирооперация обладает гипотензивным эффектом, который вано не было. осуществляется, во многом, за счет активации дополниПроблема активации внедренажного пути оттока в тельного пути оттока внутриглазной жидкости. настоящее время является актуальной и обусловлена Выводы постепенным снижением возможностей дренажной си1. Факоэмульсификация катаракты с имплантацией стемы в отведении ВГЖ, в начале процесса функциоИОЛ снижает уровень ВГД у пациентов с катарактой без нальным, а затем и органическим ее блокированием. По глаукомы (от 3 до 5 мм рт.ст. – в 21,57% случаев, более 5 разным данным в норме на увеосклеральный путь прихомм рт.ст. – в 58,8% случаев), у пациентов с начальной и дится от 10 до 30% отведения водянистой влаги из глаза развитой стадиями глаукомы (от 3 до 5 мм рт.ст. – в 33,3% [1,2,3]. и 13,7% случаев, более 5 мм рт.ст. – в 49,02% и 56,9% Всем пациентам до и после операции была проведеслучаев соответственно) на электронная тонография с вакуумной компрессией с 2. Снижение уровня ВГД при факоэмульсификации целью выявления изменений показателя увеосклералькатаракты обусловлено, наряду с другими факторами, ного оттока и установления роли его в развитии гипотенактивацией дополнительного пути оттока внутриглазной зивного эффекта операции. жидкости До операции показатель Сувео значимо отличался у 3. Усиление увеосклерального пути оттока произопациентов 3-ей группы (пациенты с катарактой и глаушло во всех группах после операции, более выражено у комой в развитой стадии заболевания), от 1-ой и 2-ой пациентов без глаукомы и в группе больных с начальной групп (р<0,001), между которыми значимых отличий не стадией заболевания было (р=0,3). Дополнительный путь оттока в глазах с катарактой Литература и глаукомой имел место быть и функционировал в усло1. Millar J. C. Assessment of aqueous humor dynamics in the mouse by виях блокады основного пути оттока. В большей мере a novel method of constant-flow infusion // Invest. Ophthalmol. Vis. увеосклеральный путь работал у пациентов с начальной Sci. 2011;52(2):685-694. стадией глаукомы. В артифакичном глазу в условиях бло2. Toris C.B. Aqueous humor dynamics in inbred rhesus monkeys кады трабекулярного пути дополнительный путь оттока with naturally occurring ocular hypertension // Exp. Eye Res. значительно увеличивался. В большей мере это проис2010;91(6):860–865. ходило в глазах с катарактой без глаукомы и в начальной 3. Pourjavan S., Collignon N., De Groot V. STARFlo Glaucoma Implant: 12 стадии процесса (табл. 3). month clinical results // Acta Ophthalmologica. 2013;9(8):252. В артифакичных глазах в условиях блокады трабекулярного пути отток ВГЖ по дополнительному пути значительно усиливался, что было зафиксировано на 6 неделе после операции. К концу срока наблюдения отток по дополнительному пути был выше дооперационного уровня во всех случаях. В 1-ой группе пациентов показатель Сувео после операции увеличился в 56,9% случаев более 0,1 мм3/мин/

106

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Качан Т.В.1, Марченко Л.Н.1, Далидович А.А.1, Муштина Т.А.2

Анализ атипичных результатов сканирующей лазерной поляриметрии у пациентов с глаукоматозной оптиконейропатией УО «Белорусский государственный медицинский университет»; 2 УЗ «3-я городская клиническая больница», Минск, Беларусь 1

Реферат Цель. Выяснить причину атипичных результатов сканирующей лазерной поляриметрии у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. Материал и методы. В исследование были включены 42 глаза (II стадия –26 глаз, III – 16 глаз) ПОУГ. Мы исследовали и анализировали среднюю толщину СНВС, верхнюю и нижнюю среднюю толщину СНВС по данным ОКТ и СЛП. Результаты. Атипичные результаты СЛП были получены в 4 глазах у пациентов 1 группы и в 8 глазах у пациентов 2 группы. Толщина СНВС по атипичным результатам GDx была значимо больше по сравнению с данными ОКТ. Выявлены характерные изменения в схеме толщины СНВС по атипичным результатам СЛП, а также характерная перипапиллярная дистрофия у таких пациентов по данным фоторегистрации глазного дна. Выводы. Атипичные результаты сканирующей лазерной поляриметрии являются результатом перипапиллярных дистрофических изменений у пациентов с ПОУГ и отражают результат двойного лучепреломления склеры, а не слоя нервных волокон сетчатки. Ключевые слова: атипичные и типичные результаты сканирующей лазерной поляриметрии, оптическая когерентная томография, первичная открытоугольная глаукома, слой нервных волокон сетчатки.

Absract Kachan T.1, Marchanka L.1, Dalidovich A.1, Mushtina T.2

Analysis of the results of atypical scanning laser polarimetry in patients with glaucomatous optic neuropathy Minsk State Medical University; City Clinical Hospital No.3, Minsk, Belarus

1 2

Purpose. Find out the cause of atypical results of scanning laser polarimetry (SLP) in patients with primary open-angle glaucoma.

Material and methods. Forty two glaucomatous eyes were enrolled in this study (II stage–26 eyes, III–16 eyes). We have investigated and analyzed the average RNFL thickness, the superior and inferior average RNFL thickness according to OCT and SLP. Results. Atypical results of SLP were obtained in 4 eyes of patients of 1 group and in 8 eyes of patients of 2 group. RNFL thickness of atypical GDx results was significantly greater in comparison with OCT data. There were revealed the characteristic changes in the pattern of RNFL thickness of atypical SLP results and

peripapillary characteristic degeneration in these patients according to photographic fundus.

Conclusions. Atypical results of scanning laser polarimetry are the result of peripapillary degenerative changes in patients with POAG and reflect the result of the birefringence of the sclera, not the retinal nerve fiber layer.

Keywords: atypical and typical results of scanning laser polarimetry, optical coherence tomography, primary open-angle glaucoma; retinal nerve fiber layer. Введение Глаукома остается одной из ведущих причин слепоты среди пациентов пожилого возраста. В мире насчитывается более 61 миллиона страдающих первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), и более 6,7 миллионов больных глаукомой имеют двустороннюю слепоту [1]. Глаукоматозная оптиконейропатия сопровождается повреждением слоя нервных волокон сетчатки c дальнейшим их истончением, которое может быть выявлено до изменения полей зрения [2]. Ранняя диагностика глаукомы остается приоритетным направлением в работе офтальмолога. Потерю ганглионарных клеток сетчатки невозможно определить при осмотре глазного дна. В последние годы два основных типа приборов были внедрены в практику диагностики патологических изменений слоя нервных волокон сетчатки (СНВС): сканирующая лазерная поляриметрия (СЛП) и оптическая когерентная томография (ОКТ) [3]. Оба эти метода являются неинвазивными, количественными, легко воспроизводимыми способами исследования толщины СНВС (ТСНВС) [4]. Оба метода получили широкое применение в клинической практике для определения степени потери СНВС главным образом при глаукоме [5], а также при оптиконейропатиях (ОНП), связанных с другими заболеваниями [6, 7, 8]. ОКТ и СЛП основаны на разных оптических принципах визуализации СНВС [9]. Для определения ТСНВС оптическая когерентная томография использует принципы низкокогерентной интерферометрии, основанной на структурной рефлективности [10]. СЛП измеряет ТСНВС, основываясь на величине задержки двух перпендикулярных составляющих поляризованного источника света. Эта задержка индуцируется двойным преломлением СНВС – свойство, которое зависит как от толщины перипапиллярного СНВС, так и от целостности аксональных внутренних структур (микротубул и нейрофиламентов) [11]. В предыдущих наших исследованиях выявлено, что эффективность диагностики глаукоматозной оптиконейропатии значительно выше при совместном использовании методов СЛП и ОКТ, чем только одного из них [12]. При использовании СЛП мы столкнулись с проблемой получения атипичных результатов, которые резко отличались от типичных результатов, как по толщине СНВС, так и по результатам изображения глазного дна и схемы толщины СНВС. Цель Выяснить причину атипичных результатов сканирующей лазерной поляриметрии у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. Материал и методы В исследование были включены 42 глаза (24 пациентов) в возрасте 51-78 лет, (23 мужчины 21 женщина)

107

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ глаукомного отделения городского офтальмологическодистрофия. Таким образом, логично предположить, что го консультативно-диагностического центра 3-ей городзоной сканирования в данном случае оказывается склеской клинической больницы им. Е.В. Клумова. Пациенты ра, обладающая сильным двойным лучепреломлением. были разделены на 2 группы: 1) с развитой ПОУГ – 23 Полученные результаты сканирования по расчетной пациента (44 глаза) и 2) с далекозашедшей глаукомой – окружности, которая представляет собой пояс фиксиро21 пациент (38 глаз). Всем пациентом было выполнено ванного размера шириной 0.4мм (с внешним диаметром полное офтальмологическое исследование, состоящее 3.2мм и внутренним – 2.4мм) и центром на головке зрииз определения остроты зрения, измерения внутриглазтельного нерва значительно превышают возможную толного давления, биомикроскопического исследования пещину СНВС, так как проходят не через сетчатку, а через реднего отрезка, гониоскопии, фоторегистрации заднего склеру. отдела сетчатки. В предыдущих наших публикациях мы приводили реСканирующая лазерная поляриметрия ретинальзультаты сравнения толщины СНВС у пациентов с глауных нервных волокон выполнялась с версией GDxVCC комой по данным ОКТ и GDx, из которых следовало, что (Variable Corneal Compensation), позволяющей индивипоказатели толщины СНВС по данным ОКТ значимо предуально компенсировать двойное лучепреломление ровышали таковые по данным GDx [12]. Анализ атипичных говицы. Статический анализ результатов GDx выявил, что Таблица 1 включал результаты измеретолщина СНВС как средняя, Распределение пациентов с атипичными ния СНВС в верхнем и нижтак и в верхнем и нижнем результатами СЛП по группам, абс. (%) нем секторах, общее и средотделах, напротив, значимо Распределение нее значение толщины СНСВ больше по сравнению с такоГруппы Распределение глаз пациентов во всей исследуемой зоне. вой по данным ОКТ (табл. 2).

1группа 2 (8,7) 4 (9,1) Для проведения ОКТ заНа схеме толщины СНВС у днего отрезка глазного яблопациентов с ПОУГ при типич2 группа 5 (23,8) 8 (21,1) ка использовался оптиных результатах СЛП Таблица 2 верхняя и нижняя облаческий когерентный Значения средней ТСНВС (μm) по данным ОКТ и атипичных томограф Stratus OCT сти представлены либо результатов GDx у пациентов с глаукомой, Me (25%,75%) модель 3000 фирмы толстыми участками Carl Zeis Meditec c исСНВС, мало отличающиOCT Stratus достоверность GDx VCC 3000 различий точником света длиной мися от здоровых глаз, Средняя волны 820 nm. Для либо истонченными 44 (40–51,6) 63,1 (51,5–69,1) T=0,00, p<0,05 толщина измерения толщины верхними и нижними СНВС использовался участками, по плотноСредняя толщина 51 (40–52) 67,1 (52,1–69,3) T=0,00, p<0,05 в верхнем секторе алгоритм «fast retinal сти близкими к темпоnerve fiber layer (RNFL) ральным и назальным Средняя толщина 50 (38–50) 61,6 (54,5–72,4) T=0,00, p<0,05 thickness». В результате отделам, характерными в нижнем секторе получали три изображедля глаукоматозной ния, каждое из которых оптиконейропатии. содержит 256 А-сканов вдоль окружности вокруг ДЗН Атипичные результаты СЛП демонстрировали вырадиаметром 3,4 мм. Для анализа использовались следуюженное утолщение СНВС на схеме толщины во всех отщие параметры: средняя толщина и толщина в верхних и делах, без типичной разницы между утолщенными верхнижних квадрантах. ними и нижними отделами и тонкими темпоральными и Для оценки достоверности различий показателей назальными участками. ОКТ и атипичных результатов GDx в использовался криЗаключение терий Вилкоксона, критерий Стьюдента для связанных 1. Атипичные результаты сканирующей лазерной погрупп. ляриметрии являются результатом перипапиллярных Результаты и обсуждения дистрофических изменений у пациентов с ПОУГ. Атипичные результаты СЛП были получены в 4 глазах 2. Полученная толщина СНВС, по данным атипичных у пациентов 1 группы и в 8 глазах а пациентов 2 группы СЛП, отражает результат двойного лучепреломления (табл. 1). склеры, а не слоя нервных волокон сетчатки . Атипичные результаты СЛП характеризовались: 1) выраженным несоответствием толщины СНВС по данЛитература ным ОКТ и GDx – толщина СНВС по данным GDx значи1. Quigley H., Broman A. The number of people with glaucoma тельно превышала толщину СНВС по данным ОКТ; 2) при worldwide in 2010 and 2020. Br. J. Ophthalmol. – 2006. – 90:– P. анализе схемы толщины по результатам сканирующей 262–267. лазерной поляриметрии толстыми получались не только 2. Terminology and guidelines for glaucoma. 3rd edition. European верхние и нижние участки, а также темпоральные и наGlaucoma Society 2008. – Editrice Dogma Srl., Savona, Italy. – P. зальные, которые и в здоровых глазах и в глазах с глау95–96. коматозной оптиконеропатией всегда определялись как 3. Mansouri K., Leite M.T., Medeiros F.A. Assessment of rates of structural тонкие. change in glaucoma using imaging technologies. Eye. – 2011. – Анализ результатов фоторегистрации заднего отдела 25(3): P. 269–277. сетчатки выявил, что у всех пациентов с атипичными ре4. Stein D., Wollstein G., Schuman J. / Imaging in glaucoma // зультатами СЛП имелась выраженная перипапиллярная Ophthalmol. Clin. North. Am. – 2004. – № 17. – P. 33–52.

108

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ 5. Zangwill L., Bowd C. / Retinal nerve fiber layer analysis in the diagnosis of glaucoma // Curr. Opin. Ophthalmol. – 2006. – № 17. – P. 120–131.

6. Frohman E., Fujimoto J., Frohman T., Calabresi P., Cutter G., Balcer L. / Optical coherence tomography: a window into the mechanisms of multiple sclerosis // Nat Clin. Pract. Neurol. – 2008. – № 4. – P. 664–675.

7. Sergott R., Frohman E., Glanzman R., Al-Sabbagh A. / The role of optical coherence tomography in multiple sclerosis: expert panel consensus // J Neurol. Sci.– 2007.– P. 263:3–14.

8. Kallenbach K., Frederiksen J. / Optical coherence tomography in optic neuritis and multiple sclerosis: a review // Eur. J. Neurol. – 2007.

– № 14. – P. 841–849.

9. Zangwill L., Bowd C. // Retinal nerve fiber layer analysis in the diagnosis of glaucoma // Curr. Opin. Ophthalmol. –2006. – № 17. – P. 120–131.

10. Huang D., Swanson E., Lin C., Schuman J., Stinson W., Chang W., Hee M., Flotte T., Gregory K., Puliafito C., et al. / Optical coherence tomography // Science.– 1991. – № 254. – P. 1178–1181.

11. Huang X., Knighton R. / Microtubules contribute to the birefringence of the retinal nerve fiber layer // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2005.

– № 46. – P. 4588–4593.

12. Диагностика и мониторинг глаукоматозной оптиконейропатии по данным оптической когерентной томографии и сканирующей лазерной поляриметрии / Качан Т.В., Марченко Л.Н.,. Бирич Т.А и др. // Сб. науч. ст. XII междунар. конгресса «Глаукома: теории, тенденции, технологии», *HRT клуб Россия, Москва. 5-6 декабря.– 2014. – С. 118–121 [Diagnosis and monitoring glaucomatous optic neuropathy according to the scanning laser polarimetry and optical coherence tomography / // Collection of scientific articles of XII international Congress “Glaucoma: theory, trends, technologies” HRT Club Russia, Moscow. December 5-6.– 2014. – P. 118–121(in Russian)].

Ковалевская М.А., Милюткина С.О., Богатырева Е.С., Клепикова Ю.И.

Скрининговые методы обследования в реализации программы раннего выявления заболеваний органа зрения (глаукома, возрастная макулярная дегенерация, синдром «сухого» глаза) ГБОУ ВПО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, кафедра офтальмологии

Реферат В статье приводятся результаты скрининга пациентов на предмет глаукомы, возрастной макулодистрофии и синдрома «сухого» глаза в рамках благотворительного проекта «Предвидеть – значит видеть». Показана возможность применения в скрининговом обследовании населения современных диагностических методик: теста Манселла, 3D-компьютерного порогового теста Амслера и теста Ширмера. Ключевые слова: скрининг, глаукома, возрастная макулярная дегенерация, синдром «сухого» глаза, тест Манселла, 3D-компьютерный пороговый тест Амслера.

Abstract Kovalevskaya M.A., Milyutkina S.O., Bogatyreva E.S., Klepikova Yu.I.

Screening methods in the program of early detection of eye diseases (glaucoma, age-related macular degeneration, «dry eye» syndrome) Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko

The article presents the results of screening patients for glaucoma, age-related macular degeneration, and dry eye» syndrome in the charity project « Predvidet' – znachit videt'.» The possibility of use of modern diagnostic techniques: Munsell test, 3D-computer threshold Amsler grid test and Schirmer test in screening populations was estimated.

Keywords: screening, glaucoma, age-related macular degeneration, «dry eye» syndrome, Munsell test, 3D-computer threshold Amsler grid test. Введение Активное выявление болезни или предболезненного состояния у лиц, считающихся или считающих себя здоровыми, то есть скрининг подразумевает использование специальных диагностических тестов и методик, способных быстро диагностировать признаки заболевания или факторы риска его возникновения. В мире насчитывается 285 млн. слабовидящих и 39 млн. слепых, причем лица 50 лет и старше составляют 56% и 82% соответственно [1], что связано с появлением таких офтальмологических заболеваний, как возрастная макулярная дегенерации (ВМД), и глаукома. В России заболеваемость ВМД составляет 15 случаев на 1000 населения [2]. Общая пораженность населения имеет прямую зависимость от возраста и составляет 10% в 40 лет, 15% в 65-74 года, 25% в 75-84 года, 30% в 85 лет и старше [3]. Заболеваемость глаукомой составляет 1 на 1000 населения в год. Пораженность населения с возрастом увеличивается: 0,1% больных глаукомой выявлено в возрасте 40-49 лет, 2,8% - в возрасте 60-69 лет, 14,3% - в возрасте старше 80 лет. Более 15% общего количества слепых потеряли зрение от глаукомы [4]. Кроме того, свыше 67% пациентов старше 50 лет страдают синдромом «сухого» глаза (ССГ), который представляет собой комплексное заболевание, которое является одной из основных проблем современной офтальмологической патологии. [5]. Существует ряд требований к диагностическим методикам, используемым при скрининге: тест должен быть простым, приемлемым, точным, недорогим в использовании и давать согласующиеся результаты при повторении исследования. Но наибольшую значимость играют чувствительность – доля положительных результатов теста у действительно больных людей, и специфичность теста – доля отрицательных результатов в случае отсутствия искомого заболевания[6]. Для диагностики макулярной дисфункции традиционно используется тест Амслера, но более чувствительным и информативным является 3D-компьютерный пороговый тест Амслера [7, 8]. Тест Фарнсворта-Манселла

109

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ с использованием 100 тест-объектов является наиболее оптимальным для изучения способности к различению цветов, однако, ввиду длительности его в условиях массового скрининга более целесообразно использование сокращенного теста FM D15 [9-10]. Нарушение слезопродукции в условиях скрининга возможно определить при помощи теста Ширмера. Цель Оценить роль современных скрининговых методов диагностики в реализации программы раннего выявления заболеваний органа зрения. Материал и методы Исследования приводились в рамках благотворительного проекта «Предвидеть – значит видеть» ГБОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России и студенческого волонтерского объединения «Млечный путь». Анализировались данные пациентов, которые прошли скрининговое обследование в Центре «Галерея Чижова», г. Воронежа на предмет выявления основных офтальмологических заболеваний: возрастной макулярной дегенерации (ВМД), глаукомы и синдрома «сухого» глаза (ССГ). В исследовании принимали участие 116 человек от 40 до 85 лет, средний возраст составил 62,5 лет, из них 62 женщины, 44 мужчин. Методы, используемые в работе – опрос, анкетирование. Анкета участника скрининга в проекте «Предвидеть – значит видеть» содержала следующие вопросы: возраст, наличие отягощенного анамнеза, пол, удовлетворенность оптической коррекцией, искажение букв при чтении, наличие пятна перед глазом, близорукость (миопия), применение ЛС (ГКС, цитостатики), применение препаратов для лечения глаукомы, давность посещения офтальмолога. Специальные методы обследования: тет Амслера, 3Dкомпьютерный пороговый тест Амслера (3D-Computer threshold Amsler test, 3D-СTAG), цветотест Манселла (Farnsworth-Munsell 100 Hue Test)), бесконтактная тонометрия, офтальмоскопия, тест Ширмера.

3D-CTAG выполнялся с использованием сенсорного дисплея iPad 3 (диаголь 9,8 дюймов), при этом выявлялись дефекты в центральной области поля зрения (21×33°) на пяти индивидуально выбранных уровнях контрастности. Критерии 3D-CTAG для оценки состояния центральных отделов сетчатки: количество выявленных дефектов; абсолютная величина объема потери поля зрения (град2%); отношение объема потери поля зрения к холму зрения, % от 69300 (град2%); нулевой уровень контрастности (%). Для определения нарушений цветоощущения использовался тест Манселла. Критерии теста Манселла (Farnsworth-Munsell 100 Hue Test): цветовой тест ЦТ (единица измерения: Total Error Score, TES), уровень распознавания цветов, дефицит цветового зрения, тип цветового дефицита ТЦД. Бесконтактная тонометрия выполнялась с помощью пневмотонометра Reichert 7, прямая офтальмоскопия – с использованием офтальмоскопа Heine beta 200S. Для проведения теста Ширмера применялись полоски фильтровальной бумаги размером в среднем 5x50 мм. Результаты По данным анкетирования 74% (86 человек) пользуются очками и только 16,3% (14 из 86 человек) удо-

110

влетворены своей оптической коррекцией. Неудовлетворенность оптической коррекцией может быть первым признаком асимметрии клинических проявлений между парными глазами при глаукоме или следствием большего искажения текста в глазу со значительными изменениями макулярной области сетчатки (ВМД). При этом 22% (26 человек) отмечают искажение букв при чтении; 12% (14 человек) - появление пятна перед глазом. Среди опрошенных были лица с уже установленной патологией органа зрения: 26,8% (31 человек) страдают близорукостью, 1 человек возрастной макулярной дегенерацией, 4 человека - глаукомой, 2 из них применяют один препарат из группы β-адреноблокаторов; 1 – α-адреномиметик; 1 – использует 2 препарата (β-блокатор и ингибитор карбоангидразы).

33 опрошенных (28%) никогда не были на приеме у офтальмолога, из остальных 83 (72%) человек 35 (42%) проходили обследование более 1 года назад (от 1 до 20 лет). По результатам диагностических тестов у 26,7% (31человек) испытуемых патологии не обнаружено. При этом у 7 из них имелись жалобы на искажение линий при чтении, что можно объяснить недостаточной оптической коррекцией для близи. Цветотест Farnsworth-Munsell Dichotomous D15 был проведен 116 испытуемым (232 глаза), из которых 28 (24%) выполнили тест безошибочно. У 81 (70%) определялись нарушения восприятия цветов, преимущественно на синий и зеленый оттенки. Farnsworht-Munsell 100 Hue Test выполнили 30 (26%) человек (60 глаз). У 3 человек (6 глаз), из них 2 женщины и 1 мужчина, был выявлен средний уровень распознавания цветов и дефицит цветовосприятия легкой степени, общее количество ошибок (Total Error Score, TES) не более 100, что является вариантом нормы для 68% населения. У 7 человек (14 глаз), 6 женщин и 1 мужчина, – низкий уровень распознавания цветов и дефицит цветовосприятия средней степени, TES = 101 – 200, что соответствует слабости цветовосприятия, но еще не является цветоаномалией. При выполнении теста у 10 человек (19 глаз), 8 женщин и 2 мужчины, выявлен низкий уровень распознавания цветов и тяжелый дефицит цветовосприятия, TES = 201 и более, что может быть связано с органической патологией сетчатки и зрительного нерва. Кроме того, наименьшее количество ошибок и, следовательно, более высокий уровень цветовосприятия были отмечены у лиц моложе 40 лет. При проведении теста Амслера изменения определились у 16 (14 %) обследуемых; у 100 (92,5%) патологии не обнаружено.

3D-CTAG метод выполнен у 50 человек на 100 глазах. В первую очередь 3D-CTAG выполнялся лицам, показавшим дефекты при проведении бумажного варианта теста Амслера. У 11 человек (22%) на 15 глазах функциональных изменений макулы не зарегистрировано. Дефекты поля зрения выявлены у 13 человек (26%). Из них у 7 человек (14%) на 7 глазах имеются центральные скотомы, у 8 человек (16%) на 18 глазах сужение полей зрения с периферии, причем у 2 человек с сужением поля зрения (на 2 глазах) на момент осмотра уже был поставлен диагноз глаукома. Появление центральных скотом – признак макулопатии или оптической нейропатии, которые можно подтвердить с помощью офтальмоскопии. Кроме того, у

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ 27 человек (54%) дефектов в центральном поле зрения нет, но отмечено увеличение значения нулевого уровня контрастности. У 14 человек (28%) нулевой уровень контрастности был увеличен незначительно – от 4 до 9%, что может быть следствием снижения остроты зрения в результате нарушения прозрачности оптических сред. У второй половины обследованных, увеличение нулевого уровня было 10% и более, что свидетельствует о дисфункции макулярной области сетчатки, а значит, эти лица попадают в группу риска ВМД и требуют дальнейшего обследования. По результатам офтальмоскопии у 12 человек (24%) определялась сглаженность макулярного рефлекса и мелкие твердые друзы в макулярной области, то есть начальные признаки возрастной макулярной дегенерации. Этим структурным изменениям соответствовали функциональные нарушения в виде увеличения значения нулевого уровня контраста на 3D-CTAG. Бесконтактная тонометрия была выполнена 116 человек (100%). Повышенное внутриглазное давление (выше 21 мм рт. ст.) определено в 14,7% случаев (17 человек), из них только 4 обследуемых знали о наличии у них глаукомы и использовали 1 из препаратов для лечения глаукомы. У этих пациентов выявлено повышение ВГД на одном глазу до 27 мм рт. ст., то есть в данном случае не достигнуто давление цели и требуется назначение второго препарата или переход на фиксированную комбинацию. У 2-х больных глаукомой на обоих глазах ДЗН сероват, границы четкие, краевая экскавация. Это соответствовало концентрическому сужению поля зрения при выполнении 3D-CTAG, низкому уровню распознавания цветов и тяжелому дефициту цветовосприятия, характерным для III стадии глаукомы. У 1 больного (на 2 глазах) ДЗН бледноват, границы четкие, экскавация расширенная, при проведении 3D-CTAG дефектов поля зрения не выявлено, но отмечается увеличение нулевого контрастного уровня до 7-25% (среднее 11,67%), что встречается при I-II стадии глаукомы. Кроме того, 3D-CTAG позволяет выявить скотомы, соответствующие расширению слепого пятна, аркуатные дефекты и назальную ступеньку, то есть изменения поля зрения, характерные для начальной и развитой стадии глаукомы, однако при проведении скрининга таких изменений не выявлено. По результатам теста Ширмера, проведенному у 116 обследуемых (100%) – уровень смачивания тестовой полоски слезной жидкостью не более 5 мм от сгиба (у 38 человек – 32,8%). При этом 35 человек (30%) отмечают наличие симптомов ССГ (сухость, покраснение глаз, ощущение «песка в глазах», усиление симптоматики при работе за компьютером, кондиционировании воздуха, ухудшение по утрам, в вечернее время дня, в зимнее время года). Последующее обследование в условиях амбулаторного приема с использованием оптической когерентной томографии в качестве дополнительного метода подтвердило наличие влажной формы ВМД у 7 пациентов с центральными дефектами поля зрения, а также сухой формы ВМД у 5 пациентов с увеличенным нулевым уровнем контрастности по данным 3D-CTAG. Полученные данные коррелируют с имеющимися в литературе сведениями о чувствительности и специфичности теста Амслера и 3D-CTAG. Так, бумажный тест Ам-

слера выявляет дефекты поля зрения у 79% больных с влажной формой ВМД и в 26% - с сухой формой, тогда как 3D-CTAG в 100% и 41% случаев, соответственно [8]. В результате собственных исследований в отношении влажной ВМД чувствительность 3D-CTAG – 100%, специфичность – 88%; в отношении сухой ВМД – 39% и 55%, соответственно. Данные показатели объясняются тем, что центральные скотомы могут выявляться не только при ВМД, но и при других заболеваниях, а, следовательно, положительный результат 3D-CTAG указывает на необходимость проведения офтальмоскопии с широким зрачком в обязательном порядке. Больным с повышенным внутриглазным давлением впоследствии проведено детальное обследование, включающее тонометрию по Маклакову, компьютерную статическую периметрию, прямую и непрямую офтальмоскопию с целью выявления глаукомы. Данные пациенты в дальнейшем были обследованы в условиях амбулаторного приема, и им рекомендовано применение комбинированной терапии с использование аналогов простагландинов. Выводы Таким образом, мы можем заключить, что проведенное скрининговое обследование населения в рамках проекта «Предвидеть – значит видеть» показало, что тест Манселла, 3D-компьютерный пороговой тест Амслера и тест Ширмера являются достаточно простыми, неинвазивными методиками, обладающими достаточной чувствительностью и специфичностью, и могут применяться в скрининговых обследованиях населения. В результате скрининга были выявлены лица, имеющие признаки возрастной макулярной дегенерации, глаукомы и синдрома «сухого глаза», а также здоровые лица, входящие в группу риска развития этих заболеваний. Полученные рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению, а также коррекции образа жизни, помогут избежать прогрессирования заболеваний и развития осложнений. Литература 1. Pascolini D., Mariotti SPM. Global estimates of visual impairment: 2010. British Journal Ophthalmology Online First published December 1, 2011 Doi: 10.1136/bjophthalmol-2011-300539.

2. Астахов Ю. С., Лисочкина А. Б., Шадричев Ф. Е. Возрастная макулярная дегенерация / Клинические рекомендации. Офтальмология. Под ред. Л. К. Мошетовой, А.П. Нестерова, Е.А. Егорова. М., ГЭОТАР-Медиа, 2006. 238 с.

3. Либман Е.С., Толмачев Р.А., Шахова Е.В. Эпидемиологические характеристики инвалидности вследствие основных форм макулопатий: тезисы докл. II Всерос. Семинара — «круглый стол» Макула 2006. Ростов-на-Дону, 2006. С. 15-21 4. Национальное руководство по офтальмологии / Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 940с.

5. Бржеский В. В., Сомов Е. Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение). — СПб.: Сага, 2002. — 142 с.

6. Cochrane AL, Holland WW Validation of screening procedures. British Medical Bulletin, 1971. Vol. 27(1). P. 3–8.

7. Fink, W. and Sadun, A., 2004: 3D Computer-automated Threshold Amsler Grid Test, J Biomed Opt, Jan;9(1):149-53 8. Robison CD, Jivrajka RV, Bababeygy SR, et al. Distinguishing wet from dry age-related macular degeneration using threedimensional

111

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ computer-automated threshold Amsler grid testing. Br J Ophthalmol, 2011. No 95. P. 1419-1423.

9. Winston JV, Martin DA, Heckenlively JR. Computer analysis of Farnsworth-Munsell 100-hue test. Doc Ophthalmol. 1986 Jan 31. Vol. 62(1). P. 61-72.

10. Kinnear PR, Sahraie A. New Farnsworth-Munsell 100 hue test norms of normal observers for each year of age 5–22 and for age decades 30–70. Br J Ophthalmol. 2002 December. Vol. 86(12). P. 1408-1411.

формах глаукомы, позволяя оптимизировать или полностью исключить консервативное лечение. МГП ab externo является эффективным и прогнозируемым способом профилактики реактивной послеоперационной гипертензии. Ключевые слова: глаукома, хирургическое лечение глаукомы, антиглаукоматозная хирургия хрусталика, микрогониопунктура.

Abstract Komarova M.G.

Комарова М.Г.

Смена парадигмы хирургического лечения глаукомы – антиглаукоматозная хирургия хрусталика как операция первого выбора Многопрофильный медицинский холдинг «СМ-клиника», Москва

Реферат Основным методом хирургического лечения глаукомы является создание новых путей оттока влаги, при этом интенсивность и продолжительность гипотензивного действия трудно прогнозировать. Цель исследования - оценить эффективность антиглаукоматозной хирургии хрусталика, дополненной при необходимости гипотензивным компонентом. Проведен анализ лечения 197 больных (270 глаз) в возрасте от 42 до 94 лет, с различными формами глаукомы, срок наблюдения от 3 до 36 месяцев. Пациенты были разделены на 2 группы: к группе V0 (139 глаз) относились случаи открытоугольной глаукомы, к группе Y0 (131 глаз) - узкоугольной и закрытоугольной глаукомы (V,Y и 0 – пиктографические изображения угла передней камеры и нативного хрусталика). Всем больным проводилась факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы (ФЭ+ИОЛ), а пациентам с V0-глаукомой одновременно выполнялась непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) или микрогониопунктура ab externo (МГП), при которой формировались 2 - 10 отверстий диаметром по 50 мкм в трабекулярной зоне Хирургия хрусталика в 82,2% случаев привела к стабилизации глаукомного процесса и показала наибольший гипотензивный эффект при Y0-глаукоме - в 86,7% случаев не потребовалась медикаментозная коррекция ВГД; при V0-глаукоме количество гипотензивных препаратов сократилось в 1,5-2 раза. Ранние результаты НГСЭ отличались колебаниями ВГД от 5 до 31 мм рт. ст. (17,9±3,5 мм рт. ст.), после МГП колебания ВГД были достоверно меньше - от 12 до 20 мм рт. ст. (16,3±0,8 мм рт. ст.), что обеспечило гипотензивную глиссаду. Продолжительность гипотензивного действия НГСЭ была достоверно дольше, чем МГП (19,8±5,2 месяцев и 27,3±6,6 дней), однако в 47,4% случаев пациенты, которым выполнялась НГСЭ, получили консервативную терапию не своевременно, на фоне гипертензии. После МГП не отмечалось бесконтрольной декомпенсации ВГД, так как консервативное лечение назначалось в период послеоперационной реабилитации. Новая парадигма хирургического лечения глаукомы определяет в качестве операции первого выбора ФЭ+ИОЛ, которая демонстрирует гипотензивное действие при различных

112

Changing the paradigm of surgical treatment of glaucoma antiglaucomatous lens surgery, as the operation of the first choice Medical holding «SM-Clinic», Moscow

The main method of glaucoma surgical treatment is a creation of new ways of liquid outflow, but the hypotensive intensity and duration are difficult to predict. The purpose of research - to evaluate the effectiveness of the antiglaucomatous lens surgery, supplemented in necessary cases a hypotensive surgical component.

The analysis of the treatment of 197 patients (270 eyes) aged from 42 to 94 years with different forms of glaucoma was done, observation period 3 - 36 months. Patients were divided into 2 groups: a group of V0 (139 eyes) included cases of open-angle glaucoma, the group Y0 (131 eyes) included cases of narrow-angle and angleclosure glaucoma (V, Y and 0 - pictographic image of the angle of the anterior chamber and crystalline lens). All the patients underwent phacoemulsification with IOL implantation, and for patients with V0-glaucoma simultaneously was performed nonpenetrating deep sclerectomy (NDS) or microgoniopuncture ab externo (MGP) - forming 2 - 10 holes with a diameter of 50 microns in the trabecular zone.

The lens surgery in 82.2% of cases resulted in stabilization of the glaucomatous process and showed the highest hypotensive effect of Y0-glaucoma treatment - in 86.7% of cases did not require drug correction of IOP; after V0-glaucoma treatment the number of hypotensive drops decreased by 1.5-2 times. Early results of NDS showed IOP fluctuations from 5 to 31 mm (17,9±3,5 mm), IOP fluctuation after MGP was significantly lower - from 12 to 20 mm (16,3± 0,8 mm), with the hypotensive glide path demonstration.

The duration of the hypotensive action of NDS was significantly longer than MGP (19,8 ± 5,2 months, and 27,3 ± 6,6 days), but in 47.4% of cases patients who underwent NDS received conservative treatment not timely, but with eye hypertension. After MGP was not noted uncontrolled IOP decompensation, because conservative treatment was prescribed in the period of post-operative rehabilitation.

The new paradigm of surgical treatment of glaucoma defines as the operation of the first choice phaco + IOL which demonstrates hypotensive effect in various forms of glaucoma, allowing to optimize or eliminate the conservative treatment. MGP ab externo is an efficient and predictable method to prevent postoperative reactive hypertension.

Key words: glaucoma, glaucoma surgery, antiglaucomatous lens surgery, microgoniopuncture. Введение Невзирая на технические и фармацевтические достижения офтальмологии в XXI веке, результаты лечения глаукомы по-прежнему нельзя назвать удовлетворитель-

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ ными [1]. Многие глаукоматологи отмечают недостаточную эффективность хирургического лечения и делают упор на медикаментозное управление глаукомой. И с этим трудно не согласиться, так как хирургически пока не удавалось точно регулировать ни интенсивность, ни продолжительность гипотензивного эффекта, а осложнения антиглаукоматозных операций, сопровождающиеся снижением зрительных функций, обеспечили им сомнительную репутацию среди пациентов. Трабекулэктомия и ее модификации, отличается риском гипотонических осложнений, а операции непроникающего типа – ограниченным сроком действия в связи с рубцеванием фильтрационной подушки [2,3]. Внедрение трубочных дренажей в хирургию глаукомы было призвано решить проблему дозирования оттока внутриглазной жидкости и сделать хирургическое лечение более прогнозируемым. Однако, если дистальное отверстие микротрубки, помещенной в полость глаза, выходит в интрасклеральное пространство, то рубцевание склерального ложа становится вопросом времени, а если - в устройство накопительного типа, то на первый план выходит опасность протрузий и пролежней в области установки крупного импланта [4], контакт дренирующих устройств с сосудистой оболочкой опасен ее хроническим раздражением, провоцирующим развитие увеита [5]. Предложение E.L.Greve открыть угол передней камеры (УПК) при закрытоугольной глаукоме (ЗУГ), путем замены объемного нативного хрусталика на тонкий искусственный, послужило началом развития патогенетического направления в хирургии глаукомы [6], эффективность которого впоследствии подтвердилась многими исследованиями [7,8,9]. Но вопрос целесообразности удаления нативного хрусталика при открытоугольной глаукоме (ОУГ) до сих пор остается не решенным. Некоторые авторы отмечают гипотензивный эффект факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы (ФЭ+ИОЛ) при ОУГ, который составляет в среднем 3-4 мм [10,11,12], а также снижение количества необходимых для нормализации офтальмотонуса препаратов [13]. Удаление эктодермального образования, находящегося в непосредственной близости от зоны продукции и оттока внутриглазной жидкости, постепенно может сместить на второй план традиционные антиглаукоматозные вмешательства, ведь в возрасте от 20 до 80 лет объем и масса хрусталика увеличиваются в среднем в 1,5 раза [14,15], что становится топографически и функционально опасно для внутриглазных структур, особенно при небольших размерах глазного яблока, при этом своевременное удаление хрусталика имеет минимальный риск хирургических осложнений [16]. Однако возникает вопрос о способе купирования реактивной послеоперационной гипертензии, которая нередко встречается после выполнения ФЭ+ИОЛ [17,18]. Комбинация непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) или ее модификаций с ФЭ+ИОЛ помогает избежать послеоперационной гипертензии [19], что не исключает риск значительного подъема ВГД из-за рубцевания фильтрационной подушки в любые сроки после операции. Таким образом, возникает необходимость в разработке гипотензивного компонента для сопровождения ФЭ+ИОЛ, действие которого покрывало бы период реактивной послеоперационной гипертензии и позволяло приступить к медикаментозно-

му управлению глаукомой, не упуская пациента из поля зрения врача. Цель Провести клиническую оценку эффективности антиглаукоматозной хирургии хрусталика, дополненной при необходимости гипотензивным компонентом, как операции первого выбора у пациентов с глаукомой. Материал и методы Проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения 197 пациентов (89 мужчин, 108 женщин) с глаукомой I-IV ст. (270 глаз) в сроки от 3 до 36 месяцев. Возраст пациентов варьировал от 42 до 94 лет (в среднем 73,4±2,4 года). Пациенты были разделены на 2 группы с учетом пиктографической классификации форм глаукомы и состояний хрусталика, в которой профиль УПК и хрусталик в сагиттальном разрезе обозначены пиктограммами [20]: V0 – глаукома с полным открытием УПК и нативным хрусталиком (соответствует ОУГ), Y0 – глаукома с неполным открытием УПК и нативным хрусталиком (включает в себя ЗУГ и узкоугольную глаукому). Необходимость использования данной классификации возникла в связи с тем, что в международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), принятой для обозначения диагнозов в России с 1999 года, не выделяется узкоугольная, или смешанная глаукома, и офтальмологи произвольно относят эту патологию к ОУГ (Н40.1) или ЗУГ (Н40.2), что не отражает реальную статистику заболеваний. Был проведен анализ результатов лечения 99 пациентов с V0-глаукомой (139 глаз, 16 - monoculus) и 98 пациентов с Y0- глаукомой (131 глаз, 22 - monoculus). При этом у некоторых пациентов обеих групп глаукома имела черты вторичной: при V0-глаукоме псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) был отмечен в 41,4% случаев (41 глаз), факодонез – в 46,5% (46 глаз), увеит – в 2% (2 глаза); при Y0-глаукоме ПЭС был отмечен в 40,8% случаев (40 глаз), факодонез – в 29,6% (29 глаз), увеит – в 1% (1 глаз). В данное исследование не включались пациенты с неоваскулярной глаукомой. Проводились следующие офтальмологические исследования: визометрия, тонометрия по Маклакову, пневмотонометрия с эпибульбарной анестезией (в первые сутки после операции), компьютерная периметрия, гониоскопия, передняя и задняя биомикроскопия, оптическая и/или ультразвуковая биометрия, оптическая когерентная томография (ОКТ), фоторегистрация состояния глазного дна, ультразвуковая биомикроскопия (УБМ). Для уточнения показаний к операции при компенсации ВГД проводилась нагрузочная мидриатическая проба или комбинированная проба [21], которая более чувствительна к нарушениям гидродинамики. Статистические расчеты проводились с использованием программы StatSoft STATISTICA Base. Пациентам в стационарных условиях выполнялась ФЭ+ИОЛ в качестве антиглаукоматозной операции, независимо от степени прозрачности хрусталика: катаракта была выявлена в 65,9 % случаев (97 глаз с V0-глаукомой, 81 глаз с Y0-глаукомой), в остальных 34,1% случаев хрусталик был клинически прозрачным (42 глаза с V0глаукомой, 50 глаз с Y0-глаукомой). Периферическая лазерная иридэктомия выполнялась при Y0-глаукоме с целью предоперационного снижения внутриглазного давления (ВГД) и перевода экстренной хирургии в плано-

113

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ вую. Показаниями к операции являлись: а) V0-глаукома у пациентов с факосклерозом и декомпенсацией ВГД на фоне инстилляций двух и более антиглаукоматозных препаратов, б) Y0-глаукома с декомпенсацией ВГД или при нормотонии у пациентов с положительной мидриатической или комбинированной нагрузочной пробой. Противопоказаниями к антиглаукоматозной хирургии прозрачного хрусталика являлись: а) сохранение аккомодации при V0-глаукоме б) миопия средней и высокой степени у пациентов моложе 55 лет с риском развития отслойки сетчатки (отсутствие полной задней гиалоидной отслойки, прогрессирующая витреохориоретинальная дистрофия). Всем пациентам с V0-глаукомой одновременно с ФЭ+ИОЛ выполнялся гипотензивный компонент (139 глаз), при Y0-глаукоме всем пациентам проводили ФЭ+ИОЛ, а гипотензивный компонент выполнялся только в III-IV стадии заболевания, при отсутствии компенсации ВГД (33 глаза). В качестве гипотензивного компонента применялась НГСЭ (137 глаз), которая с 2015 года была заменена в клинической практике гипотензивным компонентом временного действия (35 глаз) – микрогониопунктурой ab externo (МГП). Пациентам, по мере убывания действия гипотензивного компонента, по показаниям назначалась медикаментозная коррекция офтальмотонуса, предпочтение отдавалось аналогам простагландинов. Техника ФЭ+ИОЛ+НГСЭ. Выполняли отсепаровку лоскута конъюнктивы от лимба на 12 часах, формировали поверхностный склеральный лоскут 4х4 мм, глубокий лоскут треугольной формы основанием к лимбу 3,5х3,5мм, затем проводили ФЭ через роговичный разрез на 10:30 часах, после имплантации ИОЛ иссекали глубокий склеральный лоскут с наружной стенкой шлеммова канала и обнажением части десцеметовой оболочки, проводили удаление юкстаканаликулярной ткани и эндотелия открытой части шлеммова канала, в склеральное ложе вводили гелевый имплант Heala Flow, накладывали 2 шва для фиксации поверхностного склерального лоскута и 1 шов для фиксации конъюнктивального лоскута. Техника ФЭ+ИОЛ+МГП. Выполняли отсепаровку лоскута конъюнктивы от лимба на 12 часах, выкраивали треугольный лоскут склеры 2,5х2,5мм основанием к лимбу с целью доступа к шлеммову каналу (при тонкой склере выполнялась отсепаровка одного лоскута практически на всю толщину склеры, при толстой склере выкраивались последовательно два листка), проводили ФЭ через роговичный разрез на 10:30 часах, после имплантации ИОЛ выполняли МГП, формируя от 2 до 10 сквозных отверстий (Ø по 50 мкм каждое) во внутренней стенке шлеммова канала, затем лоскут(ы) склеры укладывали в исходное положение без шовной фиксации и фиксировали конъюнктиву одним узловым швом. Результаты и обсуждение При использовании пиктографической классификации форм глаукомы и состояний хрусталика, количество пациентов с полным и неполным открытием УПК, оперированных в исследуемый период, оказалось соизмеримым: 51,5% пациентов с V0- глаукомой и 48,5% пациентов с Y0-глаукомой, что не совпадает с общепринятым мнением о значительном превалировании ОУГ и

114

свидетельствует о широких возможностях оптимизации внутриглазной топографии при помощи хирургии хрусталика. При лечении V0-глаукомы ФЭ+ИОЛ проводилась в штатном режиме в 98,6% случаев (137 глаз), в 1,4% случаев (2 глаза) была выполнена ЭЭК+ИОЛ из-за подвывиха хрусталика с ядром высокой плотности. При выполнении НГСЭ в 15 случаях (10,9%) была отмечена микроперфорация передней камеры, при выполнении МГП осложнений не было. По сравнению с НГСЭ, МГП отличалась технической легкостью и скоростью выполнения, что позволило не нарушать ритм потоковой хирургии при проведении комбинированных вмешательств. При лечении Y0-глаукомы ФЭ+ИОЛ выполнялась в штатном режиме в 97,7% случаев (128 глаз), в 0,8% случаев (1 глаз) была выполнена ЭЭК+ИОЛ из-за подвывиха хрусталика и ядра высокой плотности, в 1,5% случаев (2 глаза) была выполнена ИЭК без имплантации ИОЛ из-за повреждения цинновой связки в ходе ранее перенесенных приступов ЗУГ (билатеральная ИЭК у 94-летней пациентки). В раннем послеоперационном периоде у пациентов обеих групп отмечался, купируемый консервативно, отек роговицы: 18,7 % (26 глаз) при V0-глаукоме и 20,6% случаев (27 глаз) при Y0-глаукоме. Причиной временного снижения зрения также явилась частичная отслойка сосудистой оболочки на фоне гипотонии, которая отмечалась при V0-глаукоме в 3,6% случаев (5 глаз) после выполнения НГСЭ, что потребовало консервативного лечения. В первые сутки после ФЭ+ИОЛ+НГСЭ определялись колебания ВГД в диапазоне от 5 до 31 мм рт. ст. (M±m = 17,9±3,5 мм рт. ст.), которые были купированы консервативно, после ФЭ+ИОЛ+МГП колебания ВГД были меньше (P<0,001) - в диапазоне от 12 до 20 мм рт. ст. (M±m = 16,3±0,8 мм рт. ст.). В абсолютных цифрах гипотензивное действие МГП отмечалось от 2 до 20 мм рт. ст., что, с учетом количества выполненных микроотверстий, позволило предположить, что каждая микропунктура снижает ВГД на 1-2 мм рт. ст. Динамика офтальмотонуса при V0-глаукоме и при Y0глаукоме не демонстрировала достоверных отличий, с учетом участия медикаментозной поддержки в процессе коррекции ВГД. Однако, по сравнению с дооперационной медикаментозной схемой, количество применяемых антиглаукоматозных препаратов у оперированных пациентов уменьшилось, включая полную отмену, в 83% случаев (224 глаза), в остальных 17 % случаев (46 глаз) медикаментозная схема лечения была возвращена к исходной (44 глаза с V0-глаукомой и 2 глаза с Y0-глаукомой). Необходимость в назначении консервативного лечения в отдаленные сроки наблюдений при Y0-глаукоме была достоверно ниже (P<0,005), чем при V0-глаукоме, что объяснялось улучшением оттока внутриглазной жидкости на фоне углубления передней камеры и максимального открытия УПК [6,7,8,9]. Динамика ВГД у пациентов с V0 и Y0-глаукомой отражена в таблице. Динамика ВГД у пациентов, которым выполнялась НГСЭ и МГП в ходе ФЭ+ИОЛ не показала достоверных различий, так как по мере рубцевания зоны гипотензивного вмешательства, назначалось консервативное лечение. Офтальмотонус после НГСЭ стабилизировался в среднем через 2 недели и сохранялся без медикаментозной поддержки в нормальных пределах в сроки от 5

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Динамика ВГД у пациентов с V0 и Y0-глаукомой в ходе лечения (по Маклакову в мм рт. ст.) и количество назначаемых гипотензивных препаратов.

Таблица

Время тонометрии

До опер.

3 сут.п/о

1 мес.

6 мес.

12 мес.

24 мес.

36 мес.

V0-глаукома

26,9±2,5

17,1±1,1

18,0±1,3

17,9±1,5

18,0±1,1

17,8±1,3

18,0±1,2

Кол-во глаз

139

139

139

108

81

50

12

Кол-во а/г препаратов

2,6±0,5

0,3±0,2

0,3±0,1

0,5±0,1

0,9±0,2

1,2±0,5

1,9±0,6

Y0-глаукома

27,5±2,8

16,9±0,8

17,9±0,9

18,0±1,1

17,8±1,2

17,9±1,5

18,1±1,5

Кол-во глаз

131

131

131

104

78

42

10

Кол-во а/г препаратов

2,9±0,8

-

0,1±0,1

0,2±0,1

0,3±0,3

0,6±0,2

0,7±0,3

до 36 месяцев (M±m = 19,8±5,2 месяцев). При этом в 65 случаях (47,4%) пациенты, которым выполнялась НГСЭ, получили консервативную терапию не своевременно - во время планового офтальмологического обследования была выявлена гипертензия, которая в 29 случаях (21,2%) привела к отрицательной динамике полей зрения. После выполнения МГП у пациентов с V0-глаукомой гипотензивный эффект убывал в течение 3-5 недель (M±m = 27,3±6,6 дней, что достоверно меньше, чем при НГСЭ, P<0,001), после чего назначалось плановое консервативное лечение, позволившее избежать неконтролируемых подъемов ВГД. Изменения в трабекуле после МГП не удавалось наблюдать гониоскопически из-за слишком малого диаметра отверстий, регенерация тканей в области фильтрационной подушки к 1 месяцу после операции подтверждалась данными оптической и ультразвуковой биомикроскопии. В результате проведенного лечения, пациенты с сохранным центральным полем зрения демонстрировали повышение остроты зрения, а пациенты с остаточными зрительными функциями отмечали субъективное улучшение зрения. Отличия в прибавке остроты зрения в группах были не достоверны, функциональные результаты зависели от исходного состояния зрительного нерва и центральной зоны сетчатки. Рефракционный результат вмешательства был наиболее высоким у пациентов с исходной аметропией средней и высокой степени и вызывал большую удовлетворенность у пациентов с Y0-глаукомой на фоне гиперметропии и у пациентов с V0-глаукомой на фоне миопии. В отдаленном периоде у пациентов обеих групп было отмечено снижение остроты зрения из-за развития вторичной катаракты: V0глаукома - в 7,9% (11 глаз), Y0-глаукома -в 9,2% случаев (12 глаз), по поводу которой было успешно проведено лазерное лечение. Также причиной отдаленного снижения достигнутых визуальных результатов являлись прогрессирующая возрастная макулярная дегенерация и глазные проявления общих заболеваний (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, анемия и др.). Антиглаукоматозная хирургия хрусталика выполнялась в изолированном варианте на 98 глазах у пациентов с Y0-глаукомой и привела к нормализации офтальмотонуса без медикаментозной коррекции в течение всего периода наблюдений в 86,7% случаев (85 глаз). В 3 случаях V0-глаукомы (2,2%) проведенное нами лечение оказалось неэффективным, и для нормализации офтальмотонуса была проведена имплантация микрошунта Express (Alcon), которая снизила ВГД до уровня 12,8±2,2 мм рт. ст. По данным ОКТ и компьютерной периметрии

прогрессирование глаукомы у пациентов, перенесших антиглаукоматозную хирургию хрусталика, отмечалось на 48 глазах (17,8%), в остальных 82,2% случаев лечение привело к стабилизации глаукомного процесса. Значительная разница в сроках гипотензивного действия НГСЭ и МГП не повлияла на стратегию лечения V0-глаукомы - по мере убывания гипотензивного эффекта, ВГД коррегировалось консервативным лечением. Положительной стороной краткосрочного гипотензивного эффекта МГП мы считаем возможность назначить оптимальную медикаментозную схему лечения в период послеоперационной реабилитации пациента и исключить бесконтрольную декомпенсацию ВГД с переходом глаукомы в более тяжелую стадию в отдаленные сроки после операции. Замена в клинической практике НГСЭ, в качестве гипотензивного компонента, на МГП была обусловлена несколькими преимуществами нового вмешательства: отсутствие осложнений, техническая простота исполнения, меньшая операционная травма и длительность операции, меньшая себестоимость (не требуется применение дренажей и инлаев), прогнозирование срока гипотензивного действия с возможностью своевременной медикаментозной коррекции офтальмотонуса, пошаговое дозирование интенсивности гипотензивного действия с меньшим диапазоном послеоперационного колебания ВГД, чем при НГСЭ. По сути, МГП позволяет расширить ячейки трабекулярной сети, диаметр которых в норме может достигать 18 мкм [22], до размеров несколько превышающих физиологические, что обеспечивает в течение послеоперационного периода естественную фильтрацию влаги. Цель выполнения МГП – предотвращение реактивной гипертензии после ФЭ+ИОЛ, при этом МГП имеет ограниченный срок гипотензивного действия, а хирургия хрусталика – пожизненный, так как вес и объем не меняется с возрастом. Выполнение МГП позволило выявить изолированный гипотензивный эффект ФЭ+ИОЛ при различных формах глаукомы, который определялся в сроки от 1 месяца после вмешательства и более. Антиглаукоматозная хирургия хрусталика позволила добиться трех положительных эффектов: гипотензивного, антикатарактального и рефракционного. Новая парадигма хирургического лечения глаукомы предполагает как можно более долгое функционирование естественных путей оттока влаги за счет оптимизации внутриглазной топографии путем удаления нативного хрусталика, с определением показаний к созданию искусственных путей оттока внутриглазной жидкости только в случае недостаточной эффективности антиглаукоматозной хирургии хрусталика.

115

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Выводы 1. Антиглаукоматозная хирургия хрусталика, дополненная при необходимости гипотензивным компонентом, может рассматриваться, как важный этап лечения глаукомы, исключающий влияние растущего в объеме и весе нативного хрусталика на течение заболевания.

2. Выполняемая в качестве профилактики реактивной гипертензии после ФЭ+ИОЛ, микрогониопунктура ab externo характеризуется: а) технической простотой исполнения, б) отсутствием осложнений, в) минимальной операционной травмой, г) возможностью пошагового дозирования гипотензивного эффекта в диапазоне от 2 до 20 мм рт. ст., д) прогнозируемой длительностью гипотензивного действия, позволяющей своевременно перейти к медикаментозной поддержке офтальмотонуса (Золотая медаль международного салона изобретений и инновационных технологий «Архимед-2015»).

3. Новая парадигма хирургического лечения глаукомы определяет в качестве операции первого выбора ФЭ+ИОЛ, которая демонстрирует гипотензивное действие при различных формах глаукомы, позволяя, в зависимости от анатомо-функционального состояния трабекулярной зоны, оптимизировать консервативное лечение или полностью отказаться от него.

9.

10.

11.

12.

Литература 1. Либман Е.С. Медико-социальные проблемы в офтальмологи // Тез. IX съезд офтальмологов России - 2010 - С.70-71 [Libman E.S. Medical and social problems in ophthalmology //Abstr. IX Congress of Russian Ophthalmologists. 2010. P. 70-71 (in Russian)] 2. Burney E.N., Quiqley H.A., Robin A.L. Hypotony and choroidal detachment as late complications of trabeculectomy //Am. J. Ophthalmol. – 1987. – Vol. 103. –P. 685–688 3. Козлов В.И., Козлова Е.Е., Соколовская Т.В., Сидорова А.В. Причины повышения внутриглазного давления в ближайшие и отдаленные сроки после непроникающей глубокой склерэктомии // Перспективные направления в хирургическом лечении глаукомы: Сб. научн. ст.- М. - 1997 - С. 50-53 [Kozlov V.I., Kozlova E.E., Sokolovskaya T.V., Sidorova A.V. Causes of elevated intraocular pressure in the early and late periods after nonpenetrating deep sclerectomy // Perspective trends in the surgical treatment of glaucoma: Coll. Scien. Art.- M. - 1997 – P. 50-53 (in Russian)] 4. Павлова О.Г., Николаенко В.П. Имплантация клапана Ahmed: особенности послеоперационного ведения пациентов.//Сб. науч. трудов РООФ - 2015 - Т.2 - С.725-728 [Pavlova O.G., Nikolaenko V.P. Ahmed valve implantation: features of postoperative patients management.// Abstr. ROOF - M. - 2015 - Vol.2 - P.725-728 (in Russian)] 5. Smith S.G., Cameron J.D., Lindstrom R.L. An experimental model for uveal touch syndrome.//J Cataract Refract Surg., 1988; 14 : 182-186 6. Greve E.L. Primary angle closure glaucoma: extracapsular cataract extraction or filtering procedure?// Int Ophthalmol – 1988- 12(3) – p. 157-162 7. Першин К.Б. Реконструктивная хирургия переднего отрезка глаза с короткой переднезадней осью у больных с начальной закрытоугольной глаукомой. //Автореф. дис… к.м.н.,- М. – 1996. – с. 3-20 [Pershin K.B. Reconstructive anterior segment surgery of the patients with primary angle-closure glaucoma and the short-axis eyes. // Abstract of the diss. - M - 1996 - P. 3-20 (in Russian)] 8. Егорова Э.В., Файзиева У.С. Факоэмульсификация хрусталика в случаях блокады УПК после ранее выполненной лазерной иридэктомии при закрытоугольной глаукоме //Офтальмохирургия

116

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

-2013-№4-С.6-11[Egorova E.V., Fayzieva U.S. Phacoemulsification of the lens in the case of a blockade of the anterior chamber angle after previously performed laser iridectomy angle-closure glaucoma // Ophthalmosurgery – 2013.(4) - P.6-11(in Russian)] Azuara-Blanco A. Cataract extraction effective in treatment of primary angle-closure glaucoma.// Eurotimes - vol 17/18 - issue 12/1- 2013 - P. 14 Shingleton B.J., Pasternack J.J., Hung J.W., O'Donoghue M.W. Three and five year changes in intraocular pressures after clear corneal phacoemulsification in open angle glaucoma patients, glaucoma suspects, and normal patients.//J Glaucoma – 2006 Dec-15(6) P.494-498 Poley B.J., Lindstrom R.L., Samuelson T.W., Schulze R. Jr. Intraocular pressure reduction after phacoemulsification with intraocular lens implantation in glaucomatous and nonglaucomatous eyes: evaluation of a causal relationship between the natural lens and open-angle glaucoma.// J Cataract Refract Surg.- 2009 Nov-35(11)с.1946-1955 Расин О.Г., Савченко А.В., Литвиненко О.А., Живоглазова Е.П. Гипотензивный эффект факоэмульсификации катаракты у больных с некомпенсированной первичной открытоугольной глаукомой// Таврический мед.-биол. вестник – 2012 –т.15 - №2- ч.3(58)С.191-193 [Rasin O.G., Savchenko A.V., Litvinenko O.A., Zhivoglazova E.P. The hypotensive effect of phacoemulsification in patients with decompensated primary open angle glaucoma and cataract // Tauride med.-biol. Vest. - 2012 -V15(2)- Part 3 (58) - P.191-193 (in Russian)] Комарова М.Г. Роль факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ в стабилизации и лечении открытоугольной и закрытоугольной глаукомы //Мат. X Съезда офтальмологов России – 2015 – С.238 [Komarova M.G. The role of phacoemulsification with IOL implantation in the stabilization and treatment of open and closedangle glaucoma // Abstr. X Congress of Russian Ophthalmologists - 2015 - P.238 (in Russian)] Scammon R.E., Hesdorffer M.B. Growth in mass and volume of the human lens in postnatal life. //Arch. Ophthal., 1937, V.17, p. 104-112 Strenk S.A., Semmlow J.L., Strenk L.M, Munoz P., Gronlund-Jacob J., DeMarco J.K. Age-related changes in human ciliary muscle and lens: a magnetic resonance imaging study.// Invest Ophthalmol Vis Sci. -1999 May-40(6)- с.1162-1169 Комарова М.Г. Разработка классификации своевременности хирургии хрусталика и ее применение в клинической практике.// Современные технологии в офтальмологии - выпуск №3 -2014 С.47-51 [Komarova M.G. Development of classification of the lens surgery timeliness and its application in clinical practice.// Modern technologies in ophthalmology -2014 (3) - P.47-51(in Russian)] Корецкая Ю.М. Глаукома афакичного и артифакичного глаза //Глаукома.–2002.– №1- С. 21–23 [Koretskaya Yu.M. Glaucoma aphakic and pseudophakic eyes //J.Glaukoma.-2002(1) - P. 21-23 (in Russian)] Рябцева А.А., Югай М.П. Изменение внутриглазного давления в ранние сроки после факоэмульсификации катаракты//Сб. стат. конф. Восток-Запад. Точка зрения – 2014 - Вып. 1- С.84 [Ryabtseva A.A., Yugay M.P. Measurement of intraocular pressure in the early period after phacoemulsification cataract // Abstr. Conf. East-West.

Viewpoint - 2014 - Vol. 1- P.84 (in Russian)] Малюгин Б.Э., Джндоян Г.Т. Современные аспекты хирургического лечения сочетания глаукомы и катаракты// Мат. конф. Глаукома, проблемы и решения – М -2004.- С.373-377 [Malyugin B.E., Dzhndoyan G.T. Modern aspects of surgical treatment of a combination of glaucoma and cataract //Abstr. Conf. Glaucoma, problems and solutions – M - 2004.-P.373-377 (in Russian)]

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ 20. Комарова М.Г. Разработка пиктографической классификации глаукомы и алгоритма ее лечения с учетом состояния хрусталика // Сб. стат. конгресса Глаукома, «Новости глаукомы» №1(33) – 2015 - С.122-125 [Komarova M.G. The development of pictorial classification of glaucoma and the lens condition with algorithm of the treatment // Abstr. Glaucoma Congress, «News of glaucoma» №1 (33) - 2015 - P.122-125 (in Russian)] 21. Комарова М.Г. Способ определения показаний к удалению пресбиопического хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы при гиперметропии // Патент РФ № 2548503 С1, приоритет от 09.07.2014 [Komarova M.G. The method of determining the indications for removal of presbyopic lens with implantation of intraocular lens in case of hyperopia // Russian patent number 2548503 C1, a priority from 07.09.2014 (in Russian)] 22. Каган И.И., Канюков В.Н. Клиническая анатомия органа зрения. // СПб, Эскулап, 1999 - C. 65 [Kagan I.I., Kanyukov V.N. Clinical anatomy of the organ of vision. // St. Petersburg. Aesculapius. 1999 - P. 65 (in Russian)]

Корчуганова Е.А., Румянцева О.А., Егоров Е.А., Вагин Б.И., Новодережкин В.В.

Метод резекции склеры для активизация дренажной функции глаза ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва

Реферат Цель. Разработка непроникающей неинвазивной операции для достижения усиления фильтрации внутриглазной жидкости (ВГЖ) через склеру путем ее локального истончения и усиления увеосклерального оттока за счет улучшения проницаемости склеры. Материал и методы. Техника операции заключается в иссечении склеры в проекции между мышцами (внутренней и верхней прямой или верхней и наружной прямой) размером 7х5 мм на глубину 2/3-4/5 ее толщины в проекции ресничного тела и интрасклеральных коллекторных каналов. Объективные данные включали остроту зрения, уровень внутриглазного давления (ВГД), коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости, коэффициент Беккера (КБ). Результаты. Предлагаемым способом в клинике оперировано 15 пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы. Во всех случаях отсутствовали резкие перепады ВГД, произошла его нормализация на фоне ослабления медикаментозного режима. Средний койко-день 2 дня. Заключение. Отмечалась высокая эффективность разработанного способа хирургического лечения глаукомы для достижения гипотензивного результата путем активизации дополнительного пути оттока через супрахориоидальное пространство и склеру. Ключевые слова: глаукома, дренажная функция, хирургическое лечение глаукомы.

Abstract Korchuganova E.A., Rumyantseva O.A., Egorov E.A., Vagin B.I., Novoderezhkin V.V.

Resection of a sclera for activation of drainage function of an eye.

Pirogov Russian National Research Medical University

Purpose. Developing a method of nonpenetrating antiglaucomatous surgery to enhance the filtration of intraocular fluid through a sclera.

Material and methods. Surgical method involves sclera resection 7X5 mm by 2/3-4/5 of its thickness between 2 oculomotor muscles (interior and superior rectus muscles or superior and exterior rectus muscles). Visual acuity, IOP level indices of intraocular fluid outflow were evaluated.

Results. 15 patients with developed stages 0f glaucoma were operated on by this method. In all patients IOP level was stable and was normalized in spite of redaction of hypotensive treatment.

Average inpatient stay in the hospital was 2 days.

Conclusion. Evident efficacy of developed surgical method of treatment of glaucoma was proved.

Key words: glaucoma, drainage function, glaucoma surgery. Введение В настоящее время большинством отечественных и зарубежных офтальмологов признана необходимость и целесообразность хирургического лечения глаукомы. Основными требованиями, предъявляемыми к современным антиглаукоматозным операциям, являются стойкая нормализация офтальмотонуса, стабилизация зрительных функций при минимальном риске осложнений. Антиглаукоматозные операции фистулизирующего типа до настоящего времени являются одним из основных методов лечения открытоугольной глаукомы, к ним относят синустрабекулэктомию, склерангулореконструкцию, глубокую склерэктомию и др. [4,11]. Однако операции подобного типа обладают достаточно серьезными недостатками: возможностью развития геморрагических осложнений, повреждения хрусталика во время операции, отслойкой сосудистой оболочки, кистозным изменением конъюнктивы и инфицированием в послеоперационном периоде. В связи с этим хирурги, владеющие техникой фистулизирующих операций, редко прибегают к операции на ранних стадиях заболевания [4, 6]. Практика показывает, что все попытки улучшить гипотензивный эффект антиглаукомных операций усложняют их микрохирургическую технику, а пролиферация и фиброз в зоне хирургического вмешательства объясняют нестойкий гипотензивный эффект. Учитывая недостатки операций проникающего типа, разработаны хирургические методы, обладающие меньшей травматичностью по сравнению с фистулизирующими вмешательствами. К таким методам следует отнести синусотомию, трабекулоретракцию и трабекулодиализ. Эти операции явились предшественниками современных хирургических неперфорирующих методик [1, 4, 7]. В 1984 году В.И. Козловым и С.Н. Федоровым была разработана малотравматичная операция – непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) [5, 6, 8]. При этом

117

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Таблица 1 фильтрация влаги происходит через переходную Влияния склерэктомии на дренажную функцию глаза зону десцеметовой мембраны и через трабекулярную сеть в зоне вскрытого шлеммова канала. ОдСредний КЛО Перфузионное Глубина Эксперимент в мм3/мин/мм Δ КЛО нако и при этой операции происходит рубцевание исходное ВГД склерэктмии рт. ст. путей оттока, снижение проницаемости десцеме1.

20 мм рт.ст.

0,1 товой мембраны, развитие фиброза в зоне операции [5] и, как результат, снижение гипотензивного 1/2 толщины 0,15 0,05 эффекта неперфорирующей операции.

4/5 толщины 0,19 0,09 Развитие пролиферативных процессов в зоне 2.

20 мм рт.ст.

0,07 операции является причиной неудовлетворенности офтальмохирургов результатами хирургиче4/5 толщины 0,125 0,055 ского лечения глаукомы. Повторные же операции 3.

20 мм рт.ст.

0,15 при глаукоме, также сопровождающиеся большим 40 мм рт.ст.

0,07 числом неудач, осложнений, ставят под сомнение целесообразность хирургического лечения.

4/5 толщины 0,12 0,05 Использование в ходе операций цитостатиков 4.

20 мм рт.ст.

0,05 [2,3] для уменьшения склерозирования в послео4/5 толщины 0,12 0,07 перационном периоде из-за возможного воздействия их на эндотелий роговицы не позволяет реТаблица 2 комендовать эти препараты в широкую практику Влияние склерэктомии на дренажную функцию глаза хирургии глаукомы. параметры среднее min max Все перечисленные выше хирургические вмешательства направлены на активизацию основноисходное 27,8 26 39 го пути оттока внутриглазной жидкости, а именно 1 сутки 13,5 9 19 через трабекулярный аппарат и шлеммов канал. ВГД мм рт.ст.

1 неделя 11,25 8 14 Однако при выраженных органических изменениях в интрасклеральных коллекторах, шлем1 месяц 16,25 9 23 мовом канале и трабекуле активную роль в оттоке исходный 0,07 0,03 0,1 внутриглазной жидкости (ВГЖ) играют дополни- КЛО мм3/мин/мм рт.ст.

1 месяц 0,12 0,08 0,14 тельные пути оттока, 72% из которых приходится на долю увеосклерального оттока [10]. исходный 235 150 433 КБ Это объясняет особый интерес к супрахориои1 месяц 138 79 200 дальному пространству при разработке новых подходов к хирургическому лечению глаукомы. Опемышцами (внутренней и верхней прямой или верхней и рации подобной направленности (иридоциклоретракция наружной прямой) выполняют хирургическим лезвием в сочетании с трабекулэктомией и иридэктомией, различрезекцию (т.е. иссечение, удаление) склеры размером ные модификации лимбосклерального дренирования) 7х5 мм на глубину 2/3-4/5 ее толщины в проекции ресносят инвазивный характер и являются проникающими ничного тела и интрасклеральных коллекторных канав полость глаза, что влечет за собой интра- и послеопералов. Осуществляют наложение узлового шва на конъционные осложнения, описанные выше. юнктиву и вводят под конъюнктиву глазного яблока в Экспериментально доказано, что через склеру не нижнем отделе раствор антибиотика и кортикостероидпросто осуществляется диффузия, а отток внутриглазной ного препарата. жидкости, поскольку ее проницаемость зависит от уровОтработана техника операции и изучен ее гипотення ВГД (А.П.Нестеров, И.Н.Черкасова, О.А.Румянцева, зивный эффект на изолированных кадаверных глазах.

1977 г.) [9]. Эксперимент осуществлен с помощью перфузии глаз Отсюда следует, что для снижения уровня ВГД можно физиологическим раствором (табл. 1). повысить проницаемость склеры, как конечного этапа Глубина резекции склеры объясняется необходимооттока ВГЖ из глазного яблока. стью, во-первых, достаточной выборки ткани склеры (не Это положение легло в основу разработки непроникаменее 2/3 толщины) для достижения ее истончения и ющей не инвазивной операции для усиления фильтрации улучшения проницаемости, а во-вторых, необходимостью внутриглазной жидкости (ВГЖ) из супрахориоидального соблюдения непроникающего характера вмешательства пространства через склеру путем ее локального истонче(не более 4/5 толщины). ния (Положительный результат формальной экспертизы В экспериментах на животных (кролики породы Шинзаявки на изобретение №2015107275/14 (012122) от шилла, срок наблюдения 3 месяца) нами показана слабо 03 июня 2015 года). выраженная воспалительная клеточная реакция в зоне Техника операции заключается в следующем: после хирургического вмешательства, которая купируется чеместной анестезии эпибульбарно 1% р-ром Инокаирез 3 месяца. на (трехкратно через 5-7 минут) осуществляют разрез В клинике предлагаемым способом оперировано 15 конъюнктивы и тенонновой оболочки в верхнем отделе пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы. Возраст длиной 7-10 мм по лимбу, проводят отсепаровку конъпациентов 59-76 лет. Во всех случаях произошла нормаюнктивы и тенонновой оболочки от лимба, осуществлялизация ВГД на фоне ослабления медикаментозного реют щадящий гемостаз. После чего, в проекции между жима (табл. 2). Средний койко-день 2 дня.

118

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Во всех случаях больные хорошо переносили операцию и послеоперационный период. В первый месяц после операции медикаментозный гипотензивный режим сохранялся, производилась также инстилляция антибактериальных капель и нестероидных противовоспалительных препаратов. В дальнейшем в 65% случаев гипотензивный капельный режим был ослаблен. Через 2-3 месяца после операции зона хирургического вмешательства выглядит интактной. Через тонкую конъюнктиву с сохраненным легким сосудистым рисунком хорошо просвечивает участок склерэктомии без признаков пролиферации. Фильтрационная подушка после склерэктомии не формируется. Клинический пример Пациент С., 59 лет. Диагноз: левый глаз - оперированная открытоугольная III b глаукома на максимальном медикаментозном режиме. При поступлении: Острота зрения 0,2 н/к, ВГД 31 мм рт.ст., КЛО = 0,09 мм3/мин/мм рт. ст. Операция проведена предлагаемым способом. П/о период без осложнений. Пациент был выписан на 2 сутки на медикаментозном режиме. При выписке острота зрения составляла 0,2 н/к, ВГД - 22 мм рт.ст. Через 1 месяц ВГД - 20 мм рт.ст., через 3 месяца - 23 мм рт.ст., через 6 месяцев - 23 мм рт.ст. КЛО= 0,14 мм3/мин/мм рт. ст. Выводы Успешно проведенная апробация метода резекции склеры подтверждает высокую эффективность разработанного способа хирургического лечения глаукомы для достижения гипотензивного результата путем активизации дополнительного пути оттока через супрахориоидальное пространство и склеру. С помощью резекции склеры достигается: - увеличение проницаемости склеры; - стойкое усиление фильтрации внутриглазной жидкости на 25-50% от исходной за счет активизации увеосклерального оттока; - нормализация показателей гидродинамики глаза: ВГД, коэффициент легкости оттока ВГЖ; - уменьшается травматичность операции за счет минимизации зоны и непроникающий характер хирургического воздействия. Литература 1. Cairns J.E. Trabeculectomy – preliminary report of a new method // Am. J. Ophthalmol. – 1968.- Vol. 66.- P. 673.

2. Pallikaris IG, Kozobolis VP, Christodoulakis EV. Erbium: YAG laser deep sclerectomy: an alternative approach to glaucoma surgery. Cataract Refract Surg. 2003 Nov;29(11):2155-62 3. Schmidbauer JM, Hoh H, Jahnig T, Daberkow I. Antiproliferative therapy with 5-fluorouracil in erbium:YAG laser sclerostomy ab externo. Ophthalmologe. 1996 Oct;93(5):569-75.

4. Алексеев Б.Н. Трабекулоретракция (аутореканализация склерального синуса) // Вестник офтальмологии.- 1988.- № 4.- С. 7-12.

Alekseev B.N. Trabekuloretraktsiya (autorekanalizatsiya skleral'nogo sinusa) // Vestnik oftal'mologii.- 1988.- № 4.- S. 7-12.

5. Канюков И.В. Туннельное аутосклеральное дренирование – операция выбора при глаукоме // Новые технологии микрохи-

рургии глаза.- Оренбург, 2002.- С. 43-46. Kanyukov I.V. Tunnel'noe autoskleral'noe drenirovanie – operatsiya vybora pri glaukome // Novye tekhnologii mikrokhirurgii glaza.- Orenburg, 2002.- S. 43-46.

6. Козлов В.И., Багров С.Н., Анисимова С.Ю. и др. Непроникающая глубокая склерэктомия с коллагенопластикой // Офтальмохирургия.- 1990.- № 3.- С. 44-46. Kozlov V.I., Bagrov S.N., Anisimova S.Yu. i dr.

Nepronikayushchaya glubokaya sklerektomiya s kollagenoplastikoy // Oftal'mokhirurgiya.- 1990.- № 3.- S. 44-46.

7. Козлов В.И., Соколовская Т.В., Соловьева Г.М. Непроникающая микрохирургия первичной открытоугольной глаукомы.- М., 1994.- 35 с. Kozlov V.I., Sokolovskaya T.V., Solov'eva G.M. Nepronikayushchaya mikrokhirurgiya pervichnoy otkrytougol'noy glaukomy.- M., 1994.- 35 s.

8. Николашин С.И. Экспериментальное исследование путей оттока внутриглазной жидкости при непроникающей глубокой склероэктомии с дренированием шлеммова канала // Новые технологии микрохирургии глаза.- Оренбург, 2002.- С. 86-91. Nikolashin S.I. Eksperimental'noe issledovanie putey ottoka vnutriglaznoy zhidkosti pri nepronikayushchey glubokoy skleroektomii s drenirovaniem shlemmova kanala // Novye tekhnologii mikrokhirurgii glaza.Orenburg, 2002.- S. 86-91.

9. Нестеров А.П. Румянцева О.А., Черкасова И.Н. Экспериментальное определение функциональной роли различных путей оттока внутриглазной жидкости, Вест.офт., №4,1977 Nesterov A.P. Rumyantseva O.A., Cherkasova I.N. Eksperimental'noe opredelenie funktsional'noy roli razlichnykh putey ottoka vnutriglaznoy zhidkosti, Vest.oft., №4,1977 10. Нестеров А.П., Черкасова И.Н., Румянцева О.А. Роль склеры в оттоке внутриглазной жидкости. Сб.трудов «Физиология и патология внутриглазного давления», 1976 г.

11. Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т. и др. Непроникающая глубокая склерэктомия при открытоугольной глаукоме // Офтальмохирургия.- 1989.- № 3-4.- С. 52-55. Nesterov A.P., Cherkasova I.N., Rumyantseva O.A. Rol' sklery v ottoke vnutriglaznoy zhidkosti..

Sb.trudov «Fiziologiya i patologiya vnutriglaznogo davleniya», 1976 g.

Кремкова Е.В.1, Новодережкин В.В.2, Рабаданова М.Г.1

Оценка возможности оригинальной методики лечения ПОУГ с применением лазерной установки «Оптимум» ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва; 2 ГБУЗ «ГКБ № 15 им. О.М. Филатова» ДЗМ, Москва 1

Реферат Цель. Оценка эффективности применения оригинальной методики для лечения ПОУГ с использованием лазерной установки «Оптимум». Материал и методы. В исследование были включены пациенты с ПОУГ I–II стадией процесса. В I группе проводилось оперативное лечение – ГАО-270° с использованием лазера модели «Оптимум» с длинной волны 1,064 мкм и временем экспозиции 30 нс. В контрольной группе проводилась АЛТП-270° лазером модели «Ultima» с длинной волны 488 и 514 нм и временем экспозиции 0,1 с по классической методике. Больным

119

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ выполнялось комплексное офтальмологическое обследование: визометрия периметрия, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, тонометрия. Результаты. Изучено 63 пациента в возрасте от 50 до 74 лет. I группа 37 пациентов 45 глаз. Контрольная группа 26 больных 28 глаз. После лазерного воздействия результаты лечения оценивались на 3, 7, 14, 21 и 30 день после операции. Динамическое наблюдение осуществлялось в течение 18 месяцев. с применением выше перечисленных методов исследования. У больных I группы послеоперационный период имел более гладкое течения. У пациентов I группы поле зрение и острота зрения не изменились, ВГД нормализовалось в 93,3% случаев. Выводы. Отечественный офтальмологический лазер «Оптимум» зарекомендовал себя в клинике как эффективный инструмент, позволяющий проводить лазерные вмешательства, направленные на обеспечение компенсации офтальмотонуса при ПОУГ. Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), гидродинамическая активация оттока внутриглазной жидкости, аргон лазерная трабекулопластика.

Abstract Е.V. Kremkova1, V.V. Novoderezhkin2, M.G. Rabadanova1

Assessment Features of the Original Methods of Treatment of POAG with Laser Unit «Optimum» Russian Medical State University named after Pirogov N.I., Moscow; 2 Clinical Hospital 15 named after Filatov O.M., Moscow 1

Purpose. Assessment of the effectiveness of an original method for the treatment of POAG using laser installation «Optimum».

Material and Methods: The study included patients with POAG stage I–II process. In the first group conducted surgery – GAO-270 ° using a laser model «Optimum» with a wavelength of 1.064 microns and an exposure time of 30 nsec. In the control group carried ALTP-270° laser model «Ultima» with a wavelength of 488 and 514 nm and an exposure time of 0.1 seconds on the procedure for Classical. Patients underwent a complete ophthalmic examination: visometry perimetry, biomicroscopy, Gonioscopy, ophthalmoscopy, tonometry.

Results. Studied 63 patients aged 50 to 74 years. The first group of 37 patients of 45 eyes. The control group of 26 patients with 28 eyes. After laser exposure, results of treatment assessed at 3, 7, 14, 21 and 30 days after surgery. Dynamic observation carried out for 18 months with the use of the above methods. Patients in first group postoperative period had a smooth flow. Patients in first group have field vision and visual acuity did not change in IOP was normalized in 93.3 % of cases.

Key words: primary open-angle glaucoma (POAG), hydrodynamic activation of the outflow of intraocular fluid, argon laser trabeculoplasty. Введение В современной офтальмохирургии все шире внедряются лазерные методы лечения. Лазерная коррекция иногда может быть единственным методом, проводимым амбулаторно она экономически более выгодна, имеет

120

большую эффективность и меньшее количество осложнений. Лазерные вмешательства на современном этапе становятся все более совершенными, и в ряде случаев заменяют хирургические, как менее травматичные и терапевтически более результативные. Передовые лазерные технологии позволяют устранить развитие тех или иных осложнений, выбрать рациональное лечение в особо затруднительных ситуациях при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ). Данная работа посвящена изучению и оценке эффективности лазерного лечения ПОУГ с применением новых оригинальных методик [1–8]. Цель Оценка эффективности применения оригинальной методики для лечения ПОУГ с использованием лазерной установки «Оптимум». Материал и методы Было изучено 63 пациента в возрасте от 50 до 74 лет с ПОУГ в I и II стадии процесса. Первую группу составили 37 пациентов 45 глаз. Которым оригинальная операция «Гидродинамическая активация оттока внутриглазной жидкости» (ГАО 270°) проводилась с помощью неодимового YAG–лазера. Это твердотельный импульсный аппарат, модель «Оптимум» с длинной волны 1,064 мкм, в котором ионы неодима содержатся в кристалле иттрийалюминиевого граната. Вторую – контрольную группу составили 26 больных 28 глаз оперативное лечение лазерная трабекулопластика (АЛТП 270°) им выполнялась с использованием сине-зеленого излучения аргонового лазера модель «Ultima» 2000 (США) с длинной волны 488 и 514 нм. До операции величина офтальмотонуса у них в среднем составляла 30,2±3,0 мм рт. ст. Острота зрения в среднем 0,6±0,20. Всем больным было проведено комплексное офтальмологическое обследование: визометрия с коррекцией аметропии, биомикроскопия, периметрия, офтальмоскопия, гониоскопия и пневмотонометрия. Результаты лечения оценивались на 3, 7, 14, 21 и 30 день после операции. Динамическое наблюдение осуществлялось в течение 18 месяцев. Результаты и обсуждение Операция ГАО 270° выполнялась неодимовым YAG– лазером. Оригинальная методика заключается в том, что целью воздействия на трабекулу является ее сотрясение («встряхивание») импульсом лазера. Энергия импульса подбирается от минимума до появления визуального эффекта в виде распыления пигмента и эксфолиаций или образования парогазовых пузырьков, составляя в среднем 1,0–2,5 мДж при длительности импульса 30 нс и диаметре фокального пятна 15 мкм. В трабекуле от гидродинамического удара и сотрясения происходит ее деформация, частично надрывы с последующим натяжением, раскрытием межтрабекулярных пространств и деблокадой шлеммова канала (ШК). Результатом такого лазерного воздействия является активация оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) и снижение внутриглазного давления (ВГД). Аппликаты наносятся линейно над просветом ШК в количестве до 50–70 воздействий. Техника выполнения операции подобна лазерной трабекулопластике по Wise и Witter. При снижении гипотензивного эффекта, со временем, показано повторное воздействие, что является одним из достоинств ГАО 270°.

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Операция была апробирована у пациентов I группы, рована с помощью противовоспалительных препаратов, страдающих ПОУГ, глаза которых имели типичный отприменявшихся по схеме в послеоперационном периоде крытый угол передней камеры (УПК). Часто встречался (10–14 дней). псевдоэксфолиативный синдром различной степени выМедикаментозный гипотензивный режим не измераженности в сочетании с пигментацией трабекулы и нялся. Больные в первые 10 дней после воздействия поШК, иногда было отсутствие пигментации УПК со склелучали противовоспалительные препараты, иногда ингирозом трабекулы. Исходное общее состояние пациентов, биторы карбоангидразы. возрастные данные, варианты рефракции и величин Через месяц после лазерной ГАО 270° показатели офтальмотонуса, переднего и заднего отрезков глаза, офтальмотонуса в группе соответствовали 19,6±2,3 мм. периметрии, показателей ригидности, гидро- и гемодинарт. ст. (табл. 1). мики глаза мало отличались от лиц контрольной группы. У контрольной группы применялась стандартная Внешне эффект воздействия – гидродинамической классическая методика операции АЛТП 270°. Парамеактивации оттока ВГЖ импульсным лазером – выражалтры лазерного воздействия: диаметр пятна 50 мкм, мощся в распылении пигмента в месте аппликата, а также в ность 300 мВт, время 0,1 с. исчезновении псевдоэксфолиативных элементов при их При проведении операции АЛТП 270° у лиц II группы наличии, иногда отмечалось побледнение трабекулы в были выявлены обычные в этом случае явления – образоне нанесения лазерного импульса. Часто в момент назование парогазовых пузырьков и участков побледненесения лазерного аппликата отмечалось образование ния трабекулы в области аппликатов. Больные отмечали одного или нескольких парогазовых пузырьков, которые периодические покалывания в глазу. В послеоперационк моменту завершения процедуры собирались в верхном периоде они предъявляли жалобы на головную боль, нем сегменте угла передней камеры. Однако это явление затуманивание зрения, иногда ощущение инородного было слабо выраженным, по сравнению с данными при тела и на болезненность глазного яблока. АЛТП 270° в контрольной группе, и не влияло на ход проДанные явления держались в течение 3–7 суток. ведения операции. Впервые 3-е суток после лазерной операции часто поДостаточным считался импульс с образованием паявлялась значительная смешанная инъекция глаза. В рогазовых пузырьков и распылением пигмента или дру2-х случаях отмечалось легкое нарушение прозрачности гих элементов, находящихся на трабекуле. В тех случаях, влаги передней камеры, в 4-х – малая отечность стромы когда пигментация трабекулы отсутствовала, критерием радужки. Умеренный реактивный подъем офтальмотонудостаточного импульса было образование парогазовых са у 30 % больных развивался в первые 24 часа и исчепузырьков. зал в течение 3–14 дней. Через 30 дней после операции При выполнении операции нами отмечено в 3-х слувеличина офтальмотонуса у контрольной группы пацичаях заполнение шлеммова канала кровью и выход ее во ентов равнялась 19,3±2,4 мм рт. ст. Зрительные функции влагу передней камеры. Выделение крови было незнанесколько ухудшились у 4-х исследуемых. чительным и не требовало дополнительного лечения. В По сравнению с контрольной группой у лиц I группы других случаях, заполнение ШК кровью и последующее послеоперационный период имел более гладкое течение. лазерное воздействие не сопровождались гифемой в ПК, У пациентов не выявлялась сильная гиперемия, а только т.е. аппликаты были несквозными (отсутствовала пунксмешанная конъюнктивальная инъекция средней степеция ШК). К концу операции происходило Таблица 1 снижение прозрачности влаги передней Динамика Р0 и реактивного синдрома камеры за счет распыления пигмента из в послеоперационном периодепосле ГАО 270° трабекулы. Мы считали появление крови Р0 / к-во глаз уровень воспаления / к-во глаз сроки во влаге передней камеры и коагулятов (сутки) до 25 до 30 более 30 низкий средний высокий на трабекуле нежелательными явлениями и относили их к осложнениям. В случае 3 27 14 4 33 8 4 перфорации трабекулы уменьшалась мощ7 32 13 21 1 ность лазерного импульса.

14 38 7 10 Больные отмечали покалывание и толчки в глазу во время проведения операции.

21 45 3 В первые-вторые сутки после операции по30 45 являлась перилимбальная инъекция, соответствующая зоне воздействия. В последуТаблица 2 Динамика Р0 и реактивного синдрома ющие дни инъекция распространялась на в послеоперационном периоде (АЛТП 270° – контроль) весь передний отрезок глаза и приобретала смешанный характер. Жалобы пациентов Р0 / к-во глаз Уровень воспаления / к-во глаз Сроки после проведения ГАО 270° обычно были (сутки) до 25 до 30 более 30 низкий средний высокий следующие: на покраснение и умеренную 3 14 11 3 16 8 4 болезненность глаза, которая усиливалась при пальпации. Воспалительные явления 7 15 12 1 16 10 2 исчезали в течение 5–7 дней.

14 24 4 20 8 В четырех глазах отмечалась реактив21 28 5 ная гипертензия, которая развилась в первые часы после операции. Она было купи30 28 -

121

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ ни выраженности, ни разу не встретилась резкая перикорнеальная инъекция, которая встречается у 12% пациентов после АЛТП 270°. Болевой синдром отмечался пациентами не часто и был менее выражен, чем в обычной практике. Реактивный подъем ВГД имелся в I группе, но выявлялся реже, чем во II (табл. 2). Надо отметить, что через 18 месяцев гипотензивный эффект ГАО 270° оказался соизмеримый с АЛТП 270° и по состоянию снижения ВГД и по состояния диска зрительного нерва. Периферическое поле зрение за время наших наблюдений не изменилось ни у одного больного из обеих групп (табл. 3).

6. Goldenfeld M, Geyer O, Segev E, Kaplan-Messas A, Melamed S. Selective laser trabeculoplasty in uncontrolled pseudoexfoliation glaucoma. Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2011 Sep–Oct; 42(5):390–3.

7. Gracner T, Falez M, Gracner B, Pahor D. Long-term follow-up of selective laser trabeculoplasty in primary open-angle glaucoma. Klin Monatsbl Augenheilkd 2006 Sep; 223(9):743–7.

8. Hong В, Winner J, Martone J, Wand M, Altman B, Shields B. Repeat selective laser trabeculoplasty. J Glaucoma 2009; 18(3): 180–3.

Состояние Р0 до и через 18 месяцев после лазерных антиглаукоматозных вмешательств Виды операций

ГАО 270°

Пациенты

Р0

м

ж

всего

К-во глаз

до

после

18

19

37

45

30,2±3,0

17,0±1,3

29,0±3,0

18,1±1,2

АЛТП 270°

9

17

26

28

Всего

27

36

63

73

Из проведенных 45 операций у первой группы больных устойчивая компенсация ВГД была достигнута на 42 глазах. На двух глазах возникла необходимость осуществить повторное воздействие. На одном глазу в ближайшие сроки возникла необходимость проведения хирургической антиглаукоматозной операции, ввиду отсутствия компенсации ВГД и нестабильности функций. Нормализация офтальмотонуса и стабилизация зрительных функций и состояния зрительного нерва были достигнуты после гидродинамической активации оттока в 42 глазах, что составило 93,3 %. Выводы 1. Оригинальная лазерная методика ГАО 270° проводимая при ПОУГ, является патогенетически ориентированной и результативной для нормализации ВГД и стабилизации зрительных функций глаза. Она обеспечивает щадящий режим воздействия на ткани глаза, что дает возможность ее использования в качестве самостоятельного вида лазерного лечения ПОУГ.

2. Новый отечественный офтальмологический лазер «Оптимум», зарекомендовал себя в клинике как эффективный инструмент, позволяющий проводить лазерные вмешательства, направленные на обеспечение компенсации офтальмотонуса при ПОУГ. Литература 1. Анисимова Н.Ю., Анисимов С.И., Новак И.В. Глаукома на рубеже тысячелетия: итоги и перспективы // Материалы Всерос. Научнопракт. конф. М., 1999. С.296–298.

2. Нестеров А.П. Глаукома. М.: Медицинское информационное агентство, 2008.

3. Новодережкин В.В. Автореф. … канд. мед. наук. М., 1998.

4. Ayala M, Chen E. The influence of topical prostaglandin analogues in inflammation after selective laser trabeculoplasty treatment. J Ocul Pharmacol Ther. 2012. Apr: 28(2):118–22.

5. Bovell A.M., Damji K.F. Long term effects on the lowering of intraocular pressure: selective laser or argon laser trabeculoplasty // Can. J. Ophthalmol. 2011. Vol. 46, №5. P. 408–413.

122

Таблица 3

Куроедов А.В.1,2, Абышева Л.Д.3, Авдеев Р.В.4, Александров А.С.1, Басинский А.С.5, Блюм Е.А.6, Брежнев А.Ю.7, Газизова И.Р.8, Галимова А.Б.9, Гапонько О.В.10, Гарькавенко В.В.11, Гетманова А.М.12, Городничий В.В.1, Горшкова М.С. 13, Гусаревич А.А.14, Диордийчук С.В.1,2, Дорофеев Д.А.15, Жаворонков С.А.13, Завадский П.Ч.16, Захидов А.Б.17, Зверева О.Г.18, Каримов У.Р.19, Кулик А.В.20, Ланин С.Н.21, Ловпаче Дж.Н.22, Лоскутов И.А.23, Молчанова Е.В.24, Нефедов Н.А.1, Огородникова В.Ю.1,2, Онуфрийчук О.Н.25, Петров С.Ю.26, Рожко Ю.И.27, Сиденко Т.А.28, Таштитова Л.Б.3, Худжатова М.С.3

Результаты изучения соотношения эффективности и стоимости затрат при применении местной гипотензивной терапии у пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями первичной открытоугольной глаукомы (многоцентровое исследование) ФКГУ «МУНКЦ им. П.В. Мандрыка» МО РФ, Москва; 2ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва; 3КазНИИ ГБ, Алматы, Казахстан; 4ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко, Воронеж; 5 ООО ОЦ проф. Басинского С.Н., Орел; 6КДП ООБ, Шымкент, Казахстан; 7ГОУ ВПО КГМУ, Курск; 8ГБОУ ВПО БГМУ, Уфа; 9 ФГБУ «ВЦГПХ» МЗ РФ, Уфа; 10ГОБУЗ ККБ № 2, Владивосток; 11 ГОУ ВПО КГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, Красноярск; 12 ОБ №1, Брянск; 13ГБУЗ ГКБ №15 им. О.М. Филатова, Москва; 14 НУЗ «ДКБ» ОАО «РЖД», Новосибирск; 15ГБУЗ ОКБ №3, Челябинск; 16УО ГрГМУ, Гродно, Беларусь; 17ЧП «SAIF OPTIMA», Ташкент, Узбекистан; 18ГАУЗ РКОБ МЗРТ, Казань; 19Сырдарьинская ООБ, Гулистан, Узбекистан; 20ОАО «Медицина», Москва; 21 КГБУЗ ККОКБ им. П.Г. Макарова, Красноярск; 22ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца, Москва; 23НУЗ ДКБ им. Н.А. Семашко, Москва; 24ГБОУ ВПО ГМА, Омск; 25ГБУЗ ДЦ №7 (глазной), СанктПетербург; 26ФГБУ НИИ ГБ РАМН, Москва; 27ГУ «РНПЦ РМ и 1

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ ЭЧ», УО «ГомГМУ», Гомель, Республика Беларусь; 28МБУЗ ГКП № 5, Пермь; Группа исследователей Российского глаукомного общества «Научный авангард», 2011-2015 ©

Реферат Актуальность. Исследования по изучению стоимостиэффективности лечения пациентов с глаукомой лежат в плоскости направления, связанного с основным доказанным фактором риска прогрессирования заболевания – уровнем внутриглазного давления (ВГД). Цель. Определение эффективности лечения и соотносимых с этим затрат для первичной открытоугольной глаукомы при динамическом наблюдении у пациентов с II-III стадиями заболевания. Материал и методы. В проспективном многоцентровом научно-клиническом исследовании, которое проводилось 35 исследователями с декабря 2013 года по апрель 2014 года на 29 базах в странах СНГ, были учтены результаты лечения 115 пациентов (187 глаз) с II-III стадиями глаукомы. Средний возраст (M±σ) составил 66,33±0,81 лет. Была рассчитана стоимость и «затраты-эффективность» лечения на фоне проводимой гипотензивной антиглаукомной терапии с учетом компенсации уровня офтальмотонуса, согласно клинических рекомендаций Российского глаукомного общества. Результаты. Средняя цена «затраты-эффективность» составила 13,94±0,66 руб./сут., что было сопоставимо с теоретической ценой лечения, но на 32% превышало ту цену, которую фактически пациенты платят за лечение. Для монотерапии препаратами простагландинового ряда и для фиксированной комбинации бета-адреноблокатора и аналога простагландина (ББ+ПГ) разница между фактической ценой и показателем «затраты-эффективность» составила 44% (8,94±0,45 руб. и 12,91±0,99 руб.; 9,69±0,80 руб. и 13,92±1,24 руб. соответственно), в то время как разница при использовании фиксированной комбинации бета-адреноблокатора и ингибитора карбоангидразы (ББ+ИКА) была 64% (10,40±1,32 руб. и 17,08±2,91 руб. соответственно). Заключение. При использовании фиксированной комбинации ББ+ПГ достижение компенсированного уровня ВГД обходится дешевле, чем при применении ББ+ИКА. Ключевые слова: глаукома, внутриглазное давление, стоимость лечения, «затраты-эффективность».

Abstract Kuroyedov A.V.1,2, Abysheva L.D.3, Avdeev R.V.4, Alexandrov A.S.1, Basinsky A.S.5, Blyum E.A.6, Brezhnev A.Yu.7, Gazizova I.R.8, Galimova A.B.9, Gaponko O.V.10, Garkavenko V.V.11, Getmanova A.M.12, Gorodnichy V.V.1, Gorshkova M.S.13, Gusarevitch A.A.14, Diordiychuk S.V.1,2, Dorofeev D.A.15, Zhavoronkov S.A.13, Zavadsky P.Ch.16, Zakhidov A.B.17, Zvereva O.G.18, Karimov U.R.19, Kulik A.V.20, Lanin S.N.21, Lovpache Dzh.N.22, Loskutov I.A.23, Molchanova E.V.24, Nefedov N.A.1, Ogorodnikova V.Yu.1,2, Onufrichuk O.N.25, Petrov S.Yu.26, Razhko Yu.I.27, Sidenko T.A.28, Tashtitova L.B.3, Khudzhatova M.S.3

Cost-effectiveness medical IOPlowering treatment study in patients with moderate and advanced primaryopen glaucoma (multicenter study)

1 Mandryka Medicine and Clinical Center, Moscow; 2Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow; 3Scientific State Ophthalmology Institute, Almaty, Kazakhstan; 4Burdenko State Medical Academy, Voronezh; 5Prof. Basynsky Ophthalmology Center, Ltd., Orel; 6Ophthalmology Hospital, Shymkent, Kazakhstan; 7 State Medical University, Kursk; 8State Medical University, Ufa; 9 Russian Eye and Plastic Surgery Center, Ufa; 10Region Clinical Hospital №2, Vladivostok; 11Voyno-Yasenetsky State Medical University, Krasnoyarsk; 12Regional Eye Hospital, Bryansk; 13 Filatov City Clinical Hospital №15, Moscow; 14Regional Hospital №1, Novosibirsk; 15Ophthalmology Hospital №3, Chelyabinsk; 16 State Medical University, Grodno, Belarus; 17Eye-Microsurgery Clinic «SAIF-OPTIMA», Tashkent, Uzbekistan; 18Region Clinical Ophthalmology Hospital, Kazan; 19Region Ophthalmology Hospital, Gulistan, Uzbekistan; 20«Meditsina» Medical Center, Moscow; 21 Makarov Ophthalmology Clinical Hospital, Krasnoyarsk; 22 Helmgoltz State Ophthalmology Institute, Moscow; 23Semashko State Ophthalmology Hospital, Moscow; 24State Medical Academy, Omsk; 25Ophthalmic Diagnostic Center №7, Saint-Petersburg; 26 Scientific State Ophthalmology Institute, Moscow; 27State Institution «Republican Research Center for Radiation Medicine and Human Ecology», Gomel State Medical University, Gomel, Belarus; 28 City Government Hospital № 5, Perm; Group of researchers from Russian glaucoma Society «Scientific vanguard», 2011-2015 ©

Background. Glaucoma treatment cost-effectiveness studies are associated with the primary established risk factor for the disease progression - intraocular pressure (IOP).

Objective. To study glaucoma treatment cost-effectiveness in patients with moderate and advanced glaucoma changes.

Material and methods. In prospective multicenter clinicalresearch study which was conducted by 35 investigators in 29 clinical centers in 4 CIS countries from December 2013 to April 2014 the results of treatment of 115 patients (187 eyes) with advanced glaucoma changes were counted. Patients’ mean age was 66.33±0.81 years (M±σ). IOP-lowering treatment cost and cost-effectiveness were calculated with an adjustment for IOP-level compensation according to the Russian Glaucoma Society guidelines.

Results. Mean cost-effectiveness cost was 13.94±0.66 roubles/ day which was comparable to the theoretical cost of treatment but was 32% higher than the price that was actually paid for treatment. For prostaglandin analogues monotherapy and fixed combination of beta-blocker and prostaglandin analogue (BB+PG) the difference between the actual price and cost-effectiveness cost was 44% (8.94±0.45 roubles vs.12.91±0.99 roubles and 9.69±0.80 roubles vs.13.92±1.24 roubles respectively). At the same time for beta-blocker and carbonic anhydrase inhibitor fixed combination (BB+CAI) treatment this difference made up 64% (10.40±1.32 roubles vs. 17.08±2.91 roubles).

Conclusion. It is less expensive to achieve a controlled IOP-level with BB+PG fixed combination treatment compared to BB+CAI fixed combination treatment.

Key-words: glaucoma, intra-ocular pressure, cost-of-illness, cost-effectiveness Введение В настоящее время приоритетным направлением развития здравоохранения нашей страны следует считать рациональное использование имеющихся в распоряжении ресурсов с тем, чтобы получить максимально эффективные результаты на единицу вложенных средств [1]. Необходимость применения экономического анализа

123

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ эффективности медицинских вмешательств в области практического здравоохранения определяется несколькими причинами. Во-первых, это обусловлено быстрыми темпами роста стоимости лечения наиболее распространенных заболеваний и общим удорожанием медицинских услуг за счет инфляции. Во-вторых, это связано с развитием фармацевтического рынка и появлением альтернативных методов лечения одного и того же заболевания, при выборе которых приходится учитывать не только их клиническую эффективность, но и другие параметры, например, стоимость [2-5]. И наконец, это продиктовано отставанием возможностей финансирования высокотехнологичных и дорогостоящих методов лечения, которое существует во всех странах. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ни в одной стране мира нет достаточных финансовых ресурсов для покрытия расходов национального здравоохранения. Изменение средней продолжительности жизни в сторону увеличения, в том числе и у пациентов с глаукомой, резко увеличило долю больных, которые доживают до более пожилого возраста и той стадии развития глаукомы, которая характеризуется полной слепотой. В этой связи рост стоимости лечения глаукомы становится серьезной общественной и экономической проблемой [6, 7]. Выбор этого заболевания для проведения нашего медико-экономического анализа обусловлен возможностью точной калькуляции абсолютных единиц (уровень офтальмотонуса, мм рт.ст.; стоимость лечения, рубли), распространенностью антиглаукомной гипотензивной терапии и отсутствием отечественных проспективных исследований, которые бы позволили соотнести актуальную стоимость затрат на проведенное лечение и его эффективности в соответствии с рекомендуемыми показателями офтальмотонуса для конкретной стадии заболевания. Это и стало основанием выполнения настоящей работы. Цель Изучение эффективности лечения и соотносимых с этим затрат на лечение первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) при динамическом наблюдении у пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями заболевания. Материал и методы Многоцентровое научно-клиническое исследование проводилось 35 исследователями в период с декабря 2013 года по апрель 2014 года на 29 базах в 4 странах СНГ (Беларусь, Казахстан, Россия, Узбекистан). В модели наблюдательного динамического (продольного) наблюдения изучались такие показатели как возраст, пол, анамнез, уровни офтальмотонуса и показатели периметрии на фоне проводимого лечения, а также стоимость и «затраты-эффективность» лечения пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями ПОУГ. На первом этапе ретроспективному анализу были подвергнуты анамнестические данные (социальный статус, возраст и уровень офтальмотонуса на момент постановки диагноза). На втором, проспективном этапе, сначала производилось документальное подтверждение стадии заболевания с дополнительным изучением уровня внутриглазного давления (ВГД) и данных статической автоматической периметрии (САП), после чего производилось деление пациентов на подгруппы: первая - с компенсированным, вторая - с субкомпенсированным уровнями ВГД. Такое деление было необходимо для того, чтобы в течение 3 (трех) последова-

124

тельных визитов производить изучение гипотензивного режима и расчет стоимости лечения, с учетом компенсации уровня офтальмотонуса. Все 3 клинические исследования на втором этапе были выполнены путем активного вызова пациентов. Участие пациентов в исследовании было подтверждено их письменным согласием. В итоговый протокол исследования были включены данные 115 человек (187 глаз), что составило 73,7/69,3% (пациентов/глаз) от общего числа полученных протоколов. Исключенные из исследования протоколы содержали неполный набор результатов. Пациентов мужчин было 37 человек (32,3%), женщин - 78 (67,7%). Количество глаз пациентов с развитой стадией глаукомы на момент выполнения второго этапа работы (включения в исследование) составило 46 (24,6%), с далеко зашедшей - 141 (75,4%). Возраст на момент диагностирования заболевания находился в пределах от 34 до 80 лет, при этом средний возраст составил - 63,17±0,79 лет. Возраст на момент включения в исследование (2013-2014 гг.) находился в интервале от 35 до 86 лет (средний возраст 66,33±0,81 лет. Анамнез заболевания был от 0 до 17 лет (отдавалось предпочтение анамнезу более 5 лет), при этом средний анамнез составил - 3,16±0,30 лет. Критерии включения и исключения Критериями включения стали: пациенты с развитой и далеко зашедшей стадиями ПОУГ; возраст от 35 до 89 лет (предпочтение пожилой и старческий возраст - от 60 до 89 лет, по классификации ВОЗ); регион проживания - страны СНГ (Беларусь, Казахстан, Россия, Узбекистан); установленный анамнез заболевания - любой, предпочтение от 5 до 15 лет; клиническая рефракция в пределах ±3,0 дптр и астигматизм в пределах ±1,5 дптр.; любой режим местной антиглаукомной гипотензивной терапии. Критериями исключения были выбраны: пациенты с любой другой формой первичной и вторичной глаукомой, кроме указанной выше; выраженные помутнения оптических сред, искажающие или не позволяющие проводить исследование глазного дна при помощи специальных методов диагностики и САП; любые заболевания сетчатки, влияющие на показания САП (например, любая форма и стадия возрастной макулодистрофии, макулярные отеки вследствие диабета, состояния после тромбозов центральной вены сетчатки или ее ветвей, а также окклюзий центральной артерии сетчатки); пациенты с общими заболеваниями, требующими гормональной терапии; офтальмохирургические вмешательства в анамнезе, кроме антиглаукомных операций. Верификация диагнозов и методы Во всех случаях диагноз был установлен в соответствии с системой дифференциальной диагностики заболеваний и подтвержден специальными методами исследования. Стадия глаукомы на момент первичного диагностирования заболевания устанавливалась по данным медицинской документации (на основании данных тонометрии, офтальмоскопии и кинетической/статической видов периметрии). Стадия глаукомы во время проспективного этапа исследования была подтверждена данными офтальмоскопии и/или оптической когерентной томографии (две модели приборов) и/или Гейдельбергской томографии (Heidelberg Engineering, Германия) и САП, выполненной на приборах Humphrey 745i/750i (Carl Zeiss Meditec Inc., США), с использованием про-

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ граммы пороговой периметрии SITA Threshold 30-2. Иссти заболевания на момент первичного диагностироваследовалась острота зрения, определялась клиническая ния и включения пациентов в исследование (табл. 2). рефракция, измерялся тонометрический уровень внуГлаукома - хроническое прогредиентно текущее затриглазного давления (тонометрия по Маклакову грузом болевание. Нами было установлено, что более трети па10 гр.). Степень компенсации офтальмотонуса трактовациентов, у которых на момент диагностирования ПОУГ лась согласно официальных Рекомендаций Российского была начальная стадия заболевания, перешли в группы глаукомного общества (2011) об оптимальных харакс продвинутыми стадиями болезни. При этом различия теристиках верхних границ офтальмотонуса у больных в документально установленных сроках продолжительглаукомой на фоне применения местной гипотензивной ности болезни для обеих продвинутых стадий не имели терапии [8], при этом для расчетов использовалось макстатистически значимых различий. Для II стадии он был симальное значение. Стоимость лечения была рассчита3,41±0,37 лет, для III стадии анамнез составил 2,43±0,42 на по рекомендованной методике изучения стоимости лет, p>0,05. По истечении этого промежутка времени (на и стоимости/эффективности лечения [1, 2, 4]. Цена лемомент включения в исследование) пациентов с развичения пациентов из разных стран (кроме России) была той стадией стало больше на 23,53%, а больных с далеко рассчитана с использованием кросс-курса Центрального зашедшей - в 2 раза больше. Среди всех случаев наблюБанка РФ на момент выполнения статистического аналидений прогрессирование заболевания на 1 (одну) стадию за в июне 2014г. (http://www.cbr.ru/). было отмечено на 45,99% глаз (у больных с начальной и Методы статистического анализа развитой стадиями заболевания, третья стадия в данном Обработка полученных данных проводилась одним случае выступает исключением). Эти данные сопоставиисследователем с использованием программы Statistica мы с ранее опубликованными результатами исследова(версии 8,0, StatSoft, Австралия-США) с последующей ний о сроках прогрессирования ПОУГ [9-13]. проверкой полученных результатов двумя исследоватеИзменения, которые вызывает глаукома, напрямую лями в независимом режиме. Приводимые параметры, связаны с уровнем ВГД, и его понижение является единимеющие нормальное распределение, были представлественным подтвержденным способом замедления проны в формате: М±σ, где М - среднее значение, σ - стандартгрессирования глаукомной оптической нейропатии. В ное отклонение среднего значения. Распределение колиэтой связи был проведен анализ показателей офтальмочественных параметров было приведено в соответствии тонуса во все заявленные периоды наблюдения (табл. с W-критерием Шапиро-Уилка. Параметры, имеющие рас3). пределение отличное от нормального, были представлеНа момент установления диагноза все пациенты имены в формате: Мe (Q25%; Q75%), где Мe - медиана, Q25% и Q75% ли уровень ВГД, характеризующийся в соответствии с -квартили. При нормальном распределении параметров действующей классификацией как умеренно повышенный и высокий [12], и эти показатели соответствовали для сравнения двух независимых групп или повторных данным, которые были получены в проведенных научновнутригрупповых изменений использовался t-критерий клинических исследованиях последних 4-х лет [11, 13Стьюдента. При отличном от нормального распределе14]. По состоянию на момент включения в исследование ния параметров при сравнении нескольких независиуровень ВГД был статистически значимо ниже, по сравмых выборок использовался анализ для попарного сравнения двух независимых выборок – Z-аппроксимация нению c данными на момент диагностики во всех групU-критерия Манна-Уитни, для повторных Таблица 1 внутригрупповых сравнений применялась Возраст пациентов на момент первичного диагностирования заболевания Z-аппроксимация T-критерия Вилкоксона. и включения в исследование, n=115, М±σ, Мe (Q25%; Q75%), годы Критический уровень значимости при проВсе пациенты Мужчины Женщины Достоверность верке статистических гипотез был p<0,05. Показатель n=115 n=37 n=78 отличий Результаты Результаты возрастных характеристик Возраст на мо- 63,17±0,79; 62,24±1,21; 63,62±1,02; мент диагноp=0,264, 64,00

62,00

65,00 пациентов на момент диагностирования стирования U=-1,116 (59,00; 69,00) (59,00; 66,00) (59,00; 69,00) заболевания и на момент включения в исглаукомы следование (2013-2014 гг.), представлены Возраст 66,33±0,81; 64,68±1,21; 67,12±1,04; в табл. 1. Первичный подсчет этого покана момент p=0,062, 68,00 65,00 69,00 включения в (61,00; U=-1,864 зателя проводился исходя из статистиче72,00) (61,00; 69,00) (61,00; 73,00) ских данных, полученных из амбулаторных исследование карт пациентов.

3,16±0,30; 2,43±0,52; 3,50±0,36; Анамнез p=0,036, 2,00

1,00

3,00 Как видно из таблицы, достоверной заболевания U=-2,101 (1,00; 4,00) (0,00; 3,00) (1,00; 5,00) разницы в возрастных характеристиках гендерных групп обнаружено не было (возТаблица 2 раст мужчин и женщин не отличался на разСтадии глаукомы на момент диагностирования заболевания и включения в исследование, n=187, абс./% ных этапах исследования, что обусловлено критериями включения), а установленный На момент диагностирования На момент включения в Стадия заболевания анамнез заболевания в среднем составил заболевания (ретроспективно) исследование (проспективно) 3,16±0,30 лет, при этом у женщин он был Начальная 66 (35,29%) больше, чем у мужчин (p=0,036). Развитая 97 (51,87%) 141 (75,4%) Далее была проанализирована динамика, характеризующая изменение стадийноДалеко зашедшая 24 (12,84%) 46 (24,6%)

125

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ пах (p<0,0001). Вместе с тем, у пациентов с III стадией уровень ВГД на момент включения в исследование значительно превышал верхний предел рекомендованных значений, а значит прогрессирование сопровождалось неэффективностью применяемого гипотензивного лечения. Также следует обратить внимание, что в течение двух контрольных периодов наблюдения уровень ВГД продолжал статистически значимо понижаться и у пациентов с развитой стадией глаукомы, и у больных с далеко зашедшей стадией заболевания.

Такое заключение позволило нам по-новому оценить достигнутые уровни офтальмотонуса с целью определения количества пациентов с компенсированным и субкомпенсированным значением уровня ВГД, согласно клинических рекомендаций «Национального руководства по глаукоме для практикующих врачей» (2011). За показатель компенсации был взят верхний порог офтальмотонуса, составляющий 21 мм рт.ст. для больных с развитой стадией глаукомы, и 18 мм рт.ст. - для пациентов с далеко зашедшей стадией заболевания (табл. 4). Согласно представленных Таблица 3 данных, рекомендованный уроПоказатели уровня ВГД в зависимости от стадии глаукомы, n=187, М±σ, Мe (Q25%; Q75%), мм рт.ст. вень ВГД был достигнут в 51,97% случаев для обеих стадий. Таким Ретроспективный Проспективный этап образом, даже спустя 3 года с моэтап Стадия Достоверность мента диагностирования заболена момент визит 1 глаукомы отличий визит 2 визит 3 вания в половине случаев лечадиагностирования (включение в (контроль) (контроль) заболевания исследование) щим врачам не удалось получить необходимый среднестатистиче26,62±0,43 Начальная 26 (24;29) ский целевой уровень офтальмотонуса, а максимальное число p = 0,008 1,2 28,68±0,47 20,82±0,26 20,06±0,18 19,62±0,17 Развитая p1,3< 0,0001 лиц с субкомпенсацией при этом 27 (25;29) 20 (19;23) 20 (19;21) 20 (19;21) p2,3= 0,006 приходится на группу больных с далеко зашедшей стадией глауp < 0,0001 1,2 Далеко 33,13±1,22 26,56±1,01 21,06±0,46 20,13±0,34 p < 0,0001 комы. Помимо этого, непосред1,3 зашедшая 32 (28;35) 24,5 (22;32) 20 (19;23) 19,5 (18;22) p2,3= 0,004 ственно исследователям был задан вопрос: «Считаете ли Вы, что Таблица 4 достигнутый уровень ВГД можно считать Количество глаз с компенсированным уровнем офтальмотонуса на фоне лечения, n=187, абс./% компенсированным?». При анализе ответов были получены сопоставимые результаКоличество глаз с компенсированный уровнем ВГД ты для показателей пациентов со II стадией Стадия глаукомы ≤18 мм рт.ст. ≤21 мм рт.ст. глаукомы - 94 (66,67%), но вместе с этим в Развитая, n=141 26 (18,44%) 95 (67,38%) 50% случаев (23 глаза) исследователи полагали, что уровень ВГД также компенсиДалеко зашедшая, n=46 2 (4,35%) 11 (23,91%) рован у больных с III стадией глаукомы. Всего, n=187 28 (15,51%) 106 (56,68%) Расхождение между клиническими рекоТаблица 5 мендациями и мнениями врачей Количество использованных лекарственных средств и цена было получено на 26,09% глаз за флакон антиглаукомных гипотензивных препаратов больных с далеко зашедшей ставо время трех последовательных визитов, n=187, M±σ, Mе (Q25%; Q75%), ед./руб. дией болезни. В целом, без деления по стадиям, исследователи Количество флаконов Цена за ед., рублей полагали, что целевой уровень Фармгруппа визит визит визит визит 1 визит 2 визит 3 1 2 3 ВГД был достигнут в 62,57% случаев, в то время как согласно 117,32±9,04 112,65±9,55 122,23±9,73 рекомендаций он был достигнут ББ 56 49 52 109,00 102,00 109,00 (65,00; 127,50) (67,00; 116,00) (65,00; 184,00) только у 51,87%, т.е. минимум 10% пациентов имели уровень 546,71±22,21 512,00±22,38 548,26±21,68 ИКА 17 23 19 560,00 562,00 565,00 офтальмотонуса «опасный» для (461,00; 613,00) (461,00; 614,00) (461,00; 615,00) зрительных функций. Следующим этапом работы 553,11±17,80 534,11±17,39 552,03±19,72 ПГ 108 101 103 488,00 466,00 471,00 стало определение фармаколо(394,00; 674,00) (495,00; 623,00) (395,00; 674,00) гических групп антиглаукомных 544,48±54,63 512,28±42,54 526,38±38,09 гипотензивных препаратов, их ББ+ИКА 23 32 34 488,00 424,50 440,00 количеств и цены во время каж(394,00; 674,00) (400,00; 519,00) (418,00; 549,00) дого последовательного визита 577,15±30,67 651,52±52,91 656,00±49,39 (всего 3 визита). Для этого все ББ+ПГ 26 27 29 623,00 650,00 659,00 назначения были сгруппирова(427,00; 758,00) (440,00; 760,00) (428,00; 737,00) ны согласно фармакологических 448,39±16,48 453,97±16,67 466,47±17,08 групп препаратов или их комбиИтого/ 230 232 237 429,50 428,50 429,00 средняя наций. Обязательным условием (353,00; 613,00) (353,00; 600,00) (359,00; 615,00) этого этапа стало документальПримечания: ББ - бета-адреноблокаторы, ИКА - ингибиторы карбоангидразы (местные), ПГ - аналоги простагландинов, ББ+ИКА - фиксированная комбина- ное подтверждение цены препация бета-адерноблокаторов и ингибиторов карбоангидразы, ББ+ПГ - фиксированная комбинация бета-адреноблокаторов и аналогов простагландинов.

126

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Таблица 6 рата кассовым чеком организации, продавшей лекарство. Схемы назначений (монотерапия и комбинации), используемые для лечения пациентов и их цена, n=187, M±σ, Mе (Q25%; Q75%), ед./руб. В таблице 5 приведены данные, касающиеся этих покаВизит 1 Визит 2 Визит 3 зателей. Режим кол-во кол-во кол-во стоимость стоимость стоимость Как видно из приведенслучаев случаев случаев ных в таблице данных, от ви117,56±61,18 117,20±12,33 130,56±12,09 зита к визиту увеличивалось ББ 27 114,0 30 114,00 27 116,0 количество флаконов препа(79,00;116,00) (71,00;136,00) (102,00; 188,00) ратов, что, по мнению иссле574,07±18,77 534,20±27,51 572,36±24,90 дователей, было необходиИКА 14 600,5 15 565,00 11 585,00 мым условием для понижения (523,00;622,00) (461,00;614,00) (461,00;630,00) уровня офтальмотонуса при 531,15±19,25 520,18±18,90 541,68±26,16 отсутствии его компенсации. ПГ 68 479,5 60 466,00 59 471,00 Менее дорогими были бета(395,00;635,00) (408,00;611,50) (395,00;625,00) адреноблокаторы (от 102 752,11±109,66 640,92±103,22 676,00±91,62 до 109 рулей за флакон), а ББ+ИКА 9 569,00 12 450,50 12 519,5 (559,00;1188,00) (400,00;968,00) (428,00;727,00) наиболее дорогими – фиксированные комбинации 577,15±30,67 647,19±54,79 651,82±51,01 бета-адреноблокаторов и ББ+ПГ 26 623,00 26 650,00 28 654,50 (427,00;758,00) (440,00;750,00) (428,00;737,00) аналогов простагландинов (623-659 рублей за флакон).

452,67±51,33 442,67±61,33 531,40±58,66 ББ, ИКА 3 504,00 3 504,00 5 504,00 В количественном соотноше(350,00;504,00) (320,00;504,00) (504,00;625,00) нии на момент финального осмотра преобладали анало808,04±48,73 867,00±57,68 857,35±45,33 ББ, ПГ 26 914,00 16 946,00 20 890,50 ги простагландинов (43,5%) (540; 984,00) (695,00;1019,5) (735,00;977,00) и бета-адреноблокаторы 905,50±115,97 1063,00±220,00 (21,9%) от общего числа флаПГ, ИКА 0 4 804,00 2 1063 конов, как оригинальные, (765,00;1046,0) (843,00; 1283,00) так и препараты-дженерики.

832,71±17,52 872,35±23,24 867,50±21,71 Средняя цена за один флакон ББ+ИКА, 14 813,00 20 845,00 22 849,00 препарата составила 428,5 ПГ (793,00; 869,00) (796,00;960,50) (793,00;990,00) рублей. В основном, применяББ+ПГ, лась комбинированная тера0 1 1387,00 1 1395,00 ИКА пия (фиксированная и нефик551,49±19,55 561,04±22,13 551,19±22,12 сированная комбинации), а Все 187 523,00 187 510,00 187 564,00 среднее количество флаконов случаи (394,00; 760,00) (385,00;765,00) (395,00;793,00) на один глаз составило 1,23; 1,24 и 1,23 ед. во время трех Примечания: ББ - бета-адреноблокаторы, ИКА - ингибиторы карбоангидразы (местные), ПГ - аналоги простагландинов, ББ+ИКА - фиксированная комбинация ББ и ИКА, ББ+ПГ - фиксированная комбинация ББ и ПГ. последовательных визитов. Доля препаратов-дженериков От визита к визиту увеличивалось количество пасреди всех групп составила 35,3%, 38,4% и 34,6% соотциентов, у которых согласно данных клинических реветственно. Помимо этого, доля препаратов-дженериков комендаций, уровень ВГД был компенсированным. Так, на момент финального визита (от общего числа назначепри первом визите количество таких глаз составило 97 ний в каждой группе препаратов) составила: ББ - 30,8%; (из 187), при втором - уже 116 (62%), а при третьем - 135 ИКА - 5%; ПГ - 38,8%; ББ+ИКА - 70,6%; ББ+ПГ - 34,5%.

(72,2%), т.е. в течение 3-х месяцев их число увеличилось Однако актуальные схемы терапии, рекомендованные на 20%. Также следует обратить внимание на неуклондля пациентов, были более разнообразны (табл. 6). ный уровень понижения офтальмотонуса во всех групОт визита к визиту на 4% увеличилось количество папах, что коррелирует с результатами, приведенными в циентов (глаз), которым была назначена комбинировантабл. 4. Если сначала в среднем он составил 22,23±0,36 ная терапия (41%, 44% и 48% соответственно). Это промм рт.ст., то к концу срока наблюдения - 19,75±0,15 мм исходило, в первую очередь, за счет уменьшения числа рт.ст. (p<0,001). В целом, обращает внимание, что количепациентов (глаз), которые получали монотерапию препаство глаз, получавших монотерапию, при которой уровень ратами простагландинового ряда. Обращает внимание и ВГД был компенсирован, было больше, чем число глаз с практика назначений трех препаратов одновременно, т.н. такими же показателями офтальмотонуса, в которые инмаксимальная медикаментозная терапия (7,5%, 11,2% и стиллировались комбинированные препараты (78,4% и 12,3% соответственно).

65,5% соответственно). Наиболее значимое понижение Следующим этапом исследования стало определение уровня ВГД было достигнуто в группе, которая получала показателей офтальмотонуса и количества пациентов, комбинированную терапию ББ и ПГ (с 25,62±1,38 мм достигших значений компенсации по данным клиничерт.ст. до 20,50±0,52 мм рт.ст.), и на глазах, в которые инских рекомендаций при лечении разными группами престиллировалась фиксированная комбинация ББ+ИКА (с паратов (табл. 7).

28,67±1,29 мм рт.ст. до 21,00±0,72 мм рт.ст.), однако чис-

127

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Таблица 7 Уровень офтальмотонуса и количество глаз, достигших значений компенсации, n=187, M±σ, Mе (Q25%; Q75%), мм рт.ст. Визит 1 Режим

Визит 2

уровень ВГД

доля с компенсацией

ББ

21,77±1,29 19,00 (18,0;22,0)

ИКА

уровень ВГД

уровень ВГД

доля с компенсацией

17/27

19,26±0,35 19,00 (18,0;20,0)

24/30

18,74±0,24 19,00 (18,0;20,0)

21/27

21,43±0,70 22,00 (19,0;23,0)

5/14

21,33±0,55 19,00 (21,0;24,0)

7/15

19,27±0,41 20,00 (19,0;20,0)

11/11

ПГ

21,35±0,49 20,00 (19,0;24,0)

37/68

19,82±0,29 19,00 (21,0;24,0)

41/60

19,71±0,30 20,00 (18,0;21,0)

44/59

ББ+ИКА

28,67±1,29 29,00 (28,0;30,0)

0/9

23,25±1,05 22,50 (20,5;26,0)

3/12

21,00±0,72 21,00 (19,5 22,0)

4/12

ББ+ПГ

21,04±0,36 21,00 (20,0;23,0)

18/26

20,15±0,26 20,00 (19,0;21,0)

20/26

19,68±0,28 20,00 (19,0;21,0)

25/28

ББ, ИКА

22,00±1,15 22,00 (20,0;24,0)

1/3

20,67±0,33 21,00 (20,0;21,0)

1/3

20,80±0,73 20,00 (20,0;22,0)

1/5

ББ, ПГ

25,62±1,38 24,50 (20,0;28,0)

8/26

20,56±0,72 20,00 (19,0;22,0)

9/16

20,50±0,52 20,00 (19,0;21,5)

12/20

ПГ, ИКА

-

-

24,25±0,48 24,50 (23,5;25,0)

0/4

20,00 20,00 (20,0;20,0)

1/2

ББ+ИКА, ПГ

20,07±0,46 20,00 (20,0;21,0)

11/14

20,00±0,57 20,50 (18,0;22,0)

11/20

19,86±0,55 20,00 (18,0 21,0)

15/22

ББ+ПГ, ИКА

-

-

19,00

0/1

18,00

1/1

Все случаи

22,23±0,36 19,00 (21,0;24,0)

97/187

20,30±0,18 19,00 (20,0;22,0)

116/187

19,75±0,15 20,00 (18,0;21,0)

135/187

ло глаз в последнем случае было невелико. Приведенные результаты свидетельствуют об эффективности проводимого лечения. Понятие «капля» (согласно XII Государственной Фармакопеи РФ) означает объем от 0,02 до 0,05 мл в зависимости от растворителя. Для водных растворов (большинство глазных капель) объем капли равен приблизительно 0,05 мл, таким образом, в 1 мл содержится примерно 20 капель. Так, например, в стандартном флаконе с бетаадреноблокатором, согласно вышеупомянутой методики расчета, должно содержаться 90 капель препарата. Учитывая остаток, составляющий 10%, остающийся во флаконе в любом случае на его стенках, этого количества лекарственного средства должно хватить на 22,5 дня при инстилляции 2 раза сутки по одной капле в оба глаза. Проведенные ранее расчеты опровергают это [7, 14-18]. В этой связи нами дополнительно было рассчитано фактическое число дней, в течение которых использовался один флакон из приведенных выше групп антиглаукомных препаратов. При этом обязательным условием для пациентов было строгое документальное фиксирование даты, когда препарат во флаконе заканчивался (табл. 8). Средняя продолжительность использования всех флаконов составила 31 день. Наиболее продолжительное время пациенты использовали флаконы с фиксированной комбинацией бета-адреноблокатора и аналога простагландина. Их применение было дольше других антиглаукомных препаратов в среднем от 2 до 5 суток (как при использовании монотерапии, например, простагландины, так и при применении фиксированных комбинаций, например, комбинация ББ+ИКА). Нами было установлено, что одного флакона препарата хватает в среднем на 30% больше по времени, чем это анонсировано производителем.

128

Визит 3

доля с компенсацией

Таблица 8 Фактическая продолжительность использования одного флакона антиглаукомных гипотензивных препаратов разных фармакологических групп и их комбинаций между визитами, n=187, Mе (Q25%; Q75%), дни Фармакологическая группа

Визит 1-2

Визит 2-3

ББ

28 (27; 32)

30 (28; 31)

ИКА

32 (28; 37)

28 (26; 31)

ПГ

30 (27; 33,5)

31 (26; 34)

ББ+ИКА

31 (29,5; 35)

31 (30,5; 35)

ББ+ПГ

35 (26; 39)

33 (31; 38)

ББ, ИКА

27 (25; 27)

33 (33; 37)

ББ, ПГ

33 (28; 35)

30 (28,5; 32)

ПГ, ИКА

25 (24; 30)

26,5 (25; 28)

ББ+ИКА, ПГ

33 (32; 38)

33 (29; 37)

ББ+ПГ, ИКА

30 (30)

30 (30)

На основании представленных выше данных (средняя стоимость флакона, данные фармакопейной методики расчета и данные фактического применения препаратов) были рассчитаны ежедневная теоретическая и реальная стоимость инстилляций (табл. 9). Фактическая цена лечения во время первого визита не могла быть определена, т.к. этот этап был стартовым для всех пациентов. Во всех случаях фактическая цена была дешевле, нежели теоретическая, что связано с возможностью более длительного применения препаратов на практике, чем это рассчитано при помощи стандартной методики. Вместе с тем, стоимость фиксированной комбинации, содержащей бета-адреноблокаторы и про-

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Таблица 9 Теоретическая и фактическая цена лечения в сутки при использовании разных фармакологических групп антиглаукомных гипотензивных препаратов, n=187, M±σ, Mе (Q25%; Q75%), руб.

Пример применения расчета «затраты-эффективность» у пациента с развитой стадией глаукомы на рис. в приложении на стр. ,160 Визит 1 Визит 2 Визит 3 На основании общепринятой Режим модели и полученных результатов Цена лечения Цена Цена лечения Цена Цена лечения теоретическая теоретическая фактическая теоретическая фактическая стоимости лекарственных препаратов и их эффективности от2,61±0,26 2,61±0,27 2,03±0,19 2,90±0,27 2,19±0,20 ББ 2,53 2,53 2,04 2,80 2,00 носительно достижения рекомен(1,76;2,58) (1,58;3,02) (1,08;2,76) (2,27;4,18) (1,59;2,76) дованных норм офтальмотонуса 12,76±0,42 11,87±0,61 8,22±0,46 12,72±0,55 10,43±0,77 у пациентов с продвинутыми стаИКА 13,35 12,56 8,07 13,00 10,98 диями глаукомы нами были под(11,6;13,82) (10,24;13,6) (7,03;8,62) (10,2;14,0) (8,23;13,17) считаны «затраты-эффективность» 13,28±0,80 12,50±0,73 8,57±0,35 13,16±0,88 8,94±0,45 (табл. 10). ПГ 10,66 10,36 8,25 10,47 8,30 Средняя цена «затраты(8,78;14,1) (9,07;13,59) (6,62;10,50) (8,8;13,89) (6,48;10,13) эффективность» составила 16,71±2,44 14,24±2,29 9,44±1,20 15,02±2,04 10,40±1,32 13,94±0,66 руб./сут., что было соББ+ИКА 12,64 10,01 7,63 11,54 8,38 поставимо с теоретической ценой (12,42;26,4) (8,89;21,5) (6,45;12,44) (10,1;21,0) (7,18;13,74) лечения, но на 32% превышало ту 12,83±0,68 14,42±1,21 9,89±0,76 14,48±1,13 9,69±0,80 цену, которую фактически пациенББ+ПГ 13,84 14,44 9,29 14,54 8,51 ты платят за лечение. Ожидаемым (9,49;16,84) (9,78;16,67) (7,59;12,65) (9,5;16,16) (7,64;10,04) стал факт получения более высо10,06±1,14 9,95±1,25 8,35±0,98 11,81±1,30 7,91±0,84 кой цены, необходимой для достиББ, ИКА 11,20 11,20 9,33 11,20 6,81 жения рекомендованного уровня (7,78;11,20) (7,44;11,20) (6,40;9,33) (11,2;13,9) (6,81;9,47) ВГД. Однако следует обратить вни22,23±1,97 24,93±2,47 13,49±1,06 23,11±2,03 14,19±0,84 мание, что и при монотерапии преББ, ПГ 20,31 30,40 12,89 19,79 14,32 паратами простагландинового ряда (12,0;31,59) (15,45;32,8) (10,13;15,96) (16,3;31,4) (12,36;16,3) и при назначении фиксированной 20,12±2,58 17,44±3,32 23,62±4,89 19,89±3,03 комбинации ББ+ПГ разница между ПГ, ИКА 17,87 15,30 23,62 19,89 (17,0;23,25) (13,67;21,23) (18,7;28,5) (16,86;22,9) фактической ценой и показателем «затраты-эффективность» соста18,50±0,39 20,22±0,91 12,92±0,51 19,78±0,74 13,41±0,61 вила 44% (8,94±0,45 и 12,91±0,99 ББ+ИКА, ПГ 18,07 18,78 13,50 18,87 13,16 (17,62;19,3) (17,69;21,4) (10,98;14,82) (17,6;22,0) (11,47;13,7) руб.; 9,69±0,80 и 13,92±1,24 руб. соответственно), в то время как эти ББ+ПГ, ИКА 30,82 23,12 31 23,25 различия при использовании фик13,39±0,59 13,35±0,61 8,88±0,35 13,99±0,60 9,51±0,37 сированной комбинации ББ+ИКА Все случаи 11,62 11,33 8,32 12,53 9,03 составили 64% (10,40±1,32 и (8,76;16,89) (8,67; 17,0) (5,71;12,06) (8,78;17,6) (6,48; 12,5) 17,08±2,91руб. соответственно). стагландины была ниже, нежели их раздельное применеЗаключительным этапом исние при такой комбинированной терапии (9,69±0,80 руб. следования стало определение динамики цены лечения, и 14,19±0,84 руб., на момент визита 3 соответственно). динамики изменений уровня ВГД и определения цены Фактическая стоимость лечения с использованием фикпонижения уровня офтальмотонуса на 1 мм рт.ст. в сутки сированных и нефиксированных комбинаций, содержамежду визитами 1 и 3, что отражено в табл. 11. щих ББ вместе с ПГ или ИКА находилась в интервале от Из приведенных в табл. 11 данных видно, что в боль7,91±0,84 руб. (ББ, ИКА) до 14,19±0,84 руб. (ББ, ПГ). Ташинстве случаев (113 из 187) уровень ВГД понизился кие различия были обусловлены тем, что в первом случае на фоне лечения. В целом средняя цена лечения за весь для комбинации пациенты выбирали недорогие дженепериод наблюдения не изменилась и лишь в 25% она рики ИКА, во втором - использовали оригинальные ПГ. увеличилась более, чем на 78 копеек в сутки. НаименьБазисным методом клинико-экономического анашая динамика цены лечения была отмечена в случаях лиза принято считать анализ «затраты-эффективность» с неизменившимся уровнем офтальмотонуса. Однако, (СЕА - cost-effectiveness). Этот тип анализа используется наибольшая динамика цены лечения была отмечена в для проведения сравнительной оценки соотношения загруппе, в которой отмечалось именно снижение ВГД - в трат и эффекта (результата) для двух и более медицинменее 25% случаев цена лечения увеличилась более, ских технологий, эффективность которых различна, а чем на 20% (или на 1,73 руб. в сутки). В случае, когда результаты измеряются сопоставимыми единицами. В уровень ВГД стал ниже, цена лечения увеличилась на глаукоматологии такими единицами принято считать 0,38±0,16 руб./1 мм рт.ст., а в том случае, когда уровень показатель офтальмотонуса, как наиболее информативофтальмотонуса повысился, – цена понижения 1 мм рт.ст. ный, показательный и доступно интепретируемый. На составила 0,57±0,33 руб. рисунке приведен абстрактный пример расчета аналиОбсуждение за «затраты-эффективность» для достижения уровня Глаукома – это «дорогое» заболевание, а вариантов леофтальмотонуса, согласно клинических рекомендаций у чения будет всегда больше, чем выделенных (имеющихся, пациента с развитой стадией глаукомы. доступных в настоящее время) ресурсов. Глаукома полно-

129

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Таблица 10 Теоретическая, фактическая стоимость и цена «затратыэффективность» разных групп и сочетаний антиглаукомных гипотензивных препаратов в течение суток во время финального визита (визит 3), n=187, M±σ, Mе (Q25%; Q75%), руб.

73,7/69,3% (пациентов/глаз) от общего числа полученных протоколов. Целью исследования стало изучение стоимости и определение показателя «затраты-эффективность» лечения у пациентов с продвинутыми стадиями глаукомы. Дизайн исслеТеоретическая Цена «затратыРежим Фактическая цена дования предполагал изучение эффективности цена эффективность» гипотензивной терапии. В настоящее время реко2,90±0,27 2,19±0,20 2,77±0,28 мендованный максимальный уровень офтальмоББ 2,80 2,00 2,53 тонуса (Pt) у пациентов со II стадией ПОУГ состав(2,27; 4,18) (1,59; 2,76) (2,09; 4,00) ляет 19-21 мм рт.ст., а для больных с III стадией 12,72±0,55 10,43±0,77 11,62±0,45 – 16-18 мм рт.ст. В этой связи было установлено ИКА 13,00 10,98 12,37 количество пациентов, у которых согласно дан(10,24; 14,00) (8,23; 13,17) (9,75; 12,53) ных клинических рекомендаций был компенси13,16±0,88 8,94±0,45 12,91±0,99 рованный уровень ВГД. Так при первом визите ПГ 10,47 8,30 10,20 число таких глаз составило 97 (из 187), при вто(8,78; 13,89) (6,48; 10,13) (8,39; 13,81) ром – уже 116 (62%), а при третьем – 135 (72,2%), 15,02±2,04 10,40±1,32 17,08±2,91 т.е. в течение 3-х месяцев их число увеличилось на ББ+ИКА 11,54 8,38 13,13 (10,07; 21,00) (7,18; 13,74) (10,47; 21,93) 20%. Положительная тенденция была отмечена и в средних показателях офтальмотонуса: во время 14,48±1,13 9,69±0,80 13,92±1,24 первого визита он составил 22,23±0,36 мм рт.ст., ББ+ПГ 14,54 8,51 13,25 (9,51; 16,16) (7,64; 10,04) (9,31; 15,08) а через 3 месяца – 19,75±0,15 мм рт.ст. (p<0,001). При сопоставлении результатов исследования и 11,81±1,30 7,91±0,84 12,52±1,53 ББ, ИКА 11,20 6,81 12,44 клинических рекомендаций (2011), касающихся (11,20; 13,89) (6,81; 9,47) (11,82; 15,21) оптимальных норм офтальмотонуса для продвинутых стадий глаукомы, было установлено, что в 23,11±2,03 14,19±0,84 24,20±2,53 ББ, ПГ 19,79 14,32 18,76 том случае, когда рекомендации определяли уро(16,33; 31,44) (12,36; 16,30) (15,97; 33,55) вень ВГД как компенсированный, клиницисты в 23,62±4,89 19,89±3,03 23,98±3,17 13,4% случаев полагали, что этого понижения неПГ, ИКА 23,62 19,89 3,98 достаточно для конкретного пациента, а в том слу(18,73; 28,51) (16,86; 22,91) (20,81; 27,15) чае, когда рекомендации определяли уровень ВГД 19,78±0,74 13,41±0,61 19,17±0,61 как субкомпенсированный, клиницисты в 33,7% ББ+ИКА, ПГ 18,87 13,16 18,93 случаев считали, что этого понижения достаточно (17,62; 22,00) (11,47; 13,72) (17,07; 20,83) для конкретного пациента. Согласно полученных ББ+ПГ, ИКА 31,00 23,25 31,00 результатов, рекомендованный уровень ВГД был достигнут только в 4,35% случаев у пациентов с 13,99±0,60 9,51±0,37 13,94±0,66 Все случаи 12,53 9,03 12,37 III стадией заболевания. Очевидно, что отмечен(8,78; 17,62) (6,48; 12,50) (8,50; 16,85) ное некомпенсированное ВГД ведет к прогрессированию заболевания. Среди комбинированных стью соответствует системной модели, в рамках работы с препаратов и схем лечения наилучшие результаты прокоторой могут быть применены клинико-экономические демонстрировали фиксированные комбинации ББ+ПГ типы анализов. В итоговый протокол проспективного – уровень офтальмотонуса к завершению исследования многоцентрового научно-клинического исследования, копонизился до 19,68±0,28 мм рт.ст. торое проводилось 35 исследователями с декабря 2013 Вместе с тем, клинические результаты работы подразгода по апрель 2014 года на 29 базах в 4 странах СНГ умевали их сравнение со стоимостью лечения. Во всех (Беларусь, Казахстан, Россия, Узбекистан) были включеслучаях наблюдений фактическая стоимость лечения ны результаты 115 пациентов (187 глаз), что составило Изменение уровня офтальмотонуса и стоимость лечения каждого мм рт.ст., n=187, M±σ, Mе (Q25%; Q75%)

130

Таблица 11

Уровень ВГД

n

ВГД1, мм рт.ст.

ВГД3, мм рт.ст.

Разница ВГД 3-1, абс., мм рт.ст.

Разница ВГД 3-1, отн., %

Разница цены лечения (теор.)

3-1, руб./сут.

Разница цены лечения (теор.)

3-1, %

Стал ниже

113

24,28±0,5 23,00 (21,00; 26,00)

19,48±0,20 19,00 (18,00; 20,00)

-4,80±0,44 -3,00 (-6,00; -1,00)

-14,00 (-24,00; -6,00)

+0,68±0,62 +0,04 (-0,22; +1,73)

0,00 (-2,00; -+20,00)

Не изменился

29

19,38±0,2 19,00 (19,00; 20,00)

19,38±0,24 19,00 (19,00; 20,00)

0

0

+0,10±0,19 0,00 (-0,09; +0,22)

0,00 (-2,00; +1,00)

Стал выше

45

18,93±0,3 19,00 (18,00; 20,00)

20,67±0,34 20,00 (20,00; 22,00)

+1,73±0,17 +1,00 (+1,00; +2,00)

+6,00 (+5,00; +11,00)

+0,77±0,35 0,00 (0,00; 0,78)

0,00 (0,00; +5,00)

Все случаи

187

22,24±0,4 21,00 (19,00; 24,00)

19,75±0,15 20,00 (18,00; 21,00)

-2,49±0,34 -1,00 (-4,00; 0,00)

-5,00 (-18,00; 0,00)

+0,61±0,38 0,00 (0,00; +0,78)

0,00 (-2,00; 9,00)

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ (препаратов) была дешевле, нежели теоретическая, что связано с возможностью более длительного применения препаратов на практике, чем это рассчитано при помощи стандартной методики. Также важно отметить, что стоимость фиксированной комбинации, содержащей бетаадреноблокаторы и простагландины была ниже, нежели их совместное применение при такой комбинированной терапии (на момент визита 3 9,69±0,80 руб. и 14,19±0,84 руб. соответственно). Следующая часть работы была посвящена проведению сравнительной оценки соотношения затрат и эффекта (результата) для двух и более медицинских технологий, эффективность которых различна, а результаты измеряются сопоставимыми единицами. В исследовании действительно проанализированы 7 комбинированных схем гипотензивной терапии с использованием препаратов разных фармакологических групп. Как полагает большинство фармакоэкономистов, все новые лекарственные препараты при определенно более высокой эффективности, будут также и более затратными для здравоохранения в целом и для пациента в частности, что обусловлено стратегией развития рынка. Однако и здесь кроется немало сюрпризов. Так, Hutzelmann J. et al. (1998) рассчитали показатель «затраты-эффективность» для фиксированной комбинации дорзоламида гидрохлорид 2% и тимолола малеат 0,5%, по сравнению с применением его раздельных компонетов [19]. Было установлено, что при исходном базовом уровне ВГД в 25,6 мм рт.ст. (по Гольдману), обе комбинации понизили офтальмотонус на 24% (5,4±3,1 мм рт.ст.) при наблюдении до 90 суток за группой, состоящей из 290 пациентов. При исходно менее высокой стоимости фиксированной комбинации, она оказалась экономически более выгодной для использования в лечении. В другом случае, Shin D.H. et al. (2004) сравнили этот фармакоэкономический показатель для фиксированных комбинаций ББ с ИКА и ББ с ПГ (косопт и ксалаком соответственно). Было установлено, что последний более эффективно снижает уровень ВГД (на 33,69%) по сравнению с косоптом (на 30,65%, р<0,025), что вкупе с однократным характером инстилляции позволяет судить о его экономической эффективности [20]. В нашем исследовании доля пациентов, у которых был достигнут рекомендованный уровень офтальмотонуса при использовании фиксированной комбинации ББ+ПГ неуклонно росла: сначала их было 69,2%, через месяц – 76,9%, наконец, к концу наблюдения – 89,3%. Для сравнения, доля пациентов, у которых был достигнут рекомендованный уровень офтальмотонуса при использовании фиксированной комбинации ББ+ИКА, варьировала от 0 (ноль) до 33,3%. Эти данные стали основанием для определения показателя «затраты-эффективность» в нашей работе. Было установлено, что цена «затраты-эффективность» на 32% превышает ту цену, которую фактически пациенты платят за лечение, но при этом она сопоставима с теоретической стоимостью лечения, которая определена размерами упаковки флаконов. Заключение Глаукома – хроническое прогредиентно текущее заболевание, и более третьей части пациентов, у которых на момент диагностирования ПОУГ была начальная стадия заболевания, перешли в группы с II-III стадиями болезни. Так, через 3,16±0,30 лет они все перешли в группы

с продвинутыми стадиями ПОУГ. Диагностированный показатель уровня ВГД у больных с далеко зашедшей стадией глаукомы составил 20,13±0,34 мм рт.ст. на фоне проводимого лечения, что не соответствует рамкам рекомендованного Российским глаукомным обществом (2011) безопасного «коридора» уровней офтальмотонуса для этой группы пациентов. Средняя цена «затратыэффективность» при использовании антиглаукомной гипотензивной терапии составила 13,94±0,66 руб./сут., что было сопоставимо с теоретической ценой лечения, но на 32% превышало ту цену, которую фактически пациенты платят за лечение. При использовании фиксированной комбинации ББ+ПГ достижение компенсированного уровня ВГД обходится дешевле, а число лиц, достигающих рекомендованного безопасного порога офтальмотонуса больше, чем при применении комбинации ББ+ИКА. Фармакоэкономические исследования – важнейшие составляющие современной системы обеспечения и управления медицинской помощи, позволяющие определять тенденции и потребности развития рынка и оптимизировать систему планирования ресурсозатрат. В настоящее время крайне необходима коррекция существующих подходов в лечении глаукомы, базируясь на официально утвержденных медико-экономических критериях. Коммерческие интересы исследователей Авторы исследования не преследуют прямых финансовых интересов от публичного представления методов диагностики, лечения и динамического наблюдения, упомянутых в рамках данного исследования. Литература 1. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Серпик В.Г. Фармакоэкономика в офтальмологии // М.: ООО «Медицинское информационное агентство».- 2013.- 304 с.

2 Авксентьева М.В., Воробьев П.А., Герасимов В.Б. и др. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ) // М., 2000.- 80 с.

3. Быков А.В., Белоусов Ю.Б., Ольбинская Л.И. Клинические и экономические аспекты рационального использования лекарственных средств // Фармация.- 1997.- №1.- С.7-9.

4. Воробьев П.А., Авксеньева М.В., Борисенко О.В. и др. Клиникоэкономический анализ // М.: «Ньюдиамед».- 2008.- 778 с.

5. Куроедов А.В., Шишов С.В., Сольнов Н.М. Характеристика стоимости и структуры хирургического и консервативного лечения первичной открытоугольной глаукомы // Глаукома.- 2003.- №1.С.24-30.

6. Куроедов А.В. Клинико-экономические подходы в лечении больных глаукомой // Офтальмол. ведомост.- 2010.- №1.- С.51-62.

7. Kymes S.M., Kass M.A., Anderson D.R. et al. Management of ocular hypertension: a cost-effectiveness approach from the ocular Hypertension Treatment Study // Am. J. Ophthalmol.- 2006.- Vol.141.№6.- P.997-1008.

8. Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей // под ред. Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, А.Г. Щуко) // М.: «ГЭОТАР-Медиа».- 2011.- 280 с.

9. Егоров Е.А., Куроедов А.В. Отдельные клиникоэпидемиологические характеристики глаукомы в странах СНГ и Грузии. Результаты многоцентрового открытого ретроспективного исследования (часть 1) // Клин. офтальмол.- 2011.- №3.- С.97100.

10. Авдеев Р.В., Александров А.С., Басинский А.С. и др. (группа «Научный авангард») Факторы риска, патогенные факторы развития

131

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

и прогрессирования по результатам многоцентрового исследования Российского глаукомного общества // Мед.-биол. пробл. жизнедеятельности.- 2012.- №2(8).- С.57-69. Авдеев Р.В., Александров А.С., Басинский А.С. и др. (группа «Научный авангард») Клиническое многоцентровое исследование эффективности синусотрабекулэктомии // Глаукома. Журнал НИИ ГБ РАМН.- 2013.- №2.- С.53-60. Авдеев Р.В., Александров А.С., Басинский А.С. и др. (группа «Научный авангард») Клинико-эпидемиологическое исследование факторов риска развития и прогрессирования глаукомы // Российск. офтальмол. журн.- 2013.- №3.- С.9-16. Авдеев Р.В., Александров А.С., Басинский А.С. и др. (группа «Научный авангард») Степень взаимного влияния и характеристики морфофункциональных взаимоотношений между первичной открыутогольной глаукомой и макулодистрофией // Офтальмол. ведомост.- 2014.- №1.- С.19-27.

Fiscella R.G., Wilensky J.T., Chiang T.H., Walt J.G. Efficiency of instillation methods for prostaglandin medications // J. Ocul. Pharm. Therap.2006.- Vol.22.- №6.- Р.477-482.

Fiscella R.G., Jensen M.K. Cost analysis of glaucoma medications // Am. J. Ophthalmol.- 2008.- Vol.145.- №6.- Р.1108-1109. Куроедов А.В. Элементы фармако-экономического анализа аптечного рынка антиглаукомных препаратов России за период 2000-2003 годов // Сб. научн. ст. «Глаукома: проблемы и решения».- М., 2004.- С.424-427, 506. Куроедов А.В. Экономическая целесообразность и медицинская эффективность ранней диагностики глаукомы // Глаукома.2002.- №2.- С. 32-34. Куроедов А.В., Жуков В.Ф., Сольнов Н.М. и др. Эффективность системы скриннингового обследования и диспансерного наблюдения больных глаукомой // Воен.-мед. журн.- 2004.- №4.- С.38-41.

Hutzelmann J., Owens S., Shedden A. et al. Comparison of the safety and efficacy of the fixed combination of dorzolamide/timolol and the concomitant administration of dorzolamide and timolol: a clinical equivalence study. International Clinical Equivalence Study Group // Br. J. Ophthalmol.- 1998.- Vol.82.- № 11.- P.1249-1253.

Shin D.H., Feldman R.M., Sheu W.P. Efficacy and safety of the fixed combinations latanoprost/timolol versus dorzolamide/timolol in patients with elevated intraocular pressure // Ophthalmology.2004.- Vol.111.- №2.- P.276-282.

Курышева Н.И.1, Арджевнишвили Т.Д.1, Маслова Е.В.1, Аракелян Р.К.2, Фомин А.В.3

Сравнение показателей ретробульбарного кровотока у больного у больных с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) и сочетанной патологией (ВМД И ПОУГ) 1 Офтальмологический центр Федерального медикобиологического агентства, Москва; 2 Кафедра неврологии и нейрохирургии РНИМУ, Москва; 3ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН, Москва

Реферат Цель. Сравнить данные исследования ретробульбарного кровотока у больных с ВМД и при ее сочетании с ПОУГ. Материал и методы. Показатели ретробульбарного кровотока исследованы методом цветового допплеровско-

132

го картирования (ЦДК) в 79 глазах с ПОУГ различных стадий и 70 глазах с ПОУГ в сочетании с ВМД, а также у здоровых лиц (контрольная группа). Группы были однородны по возрасту (67±3,4 лет при ПОУГ и 68,4 ±4,7 лет при сочетанной патологии, p=0,18) и стадиям глаукомы (MD -3,3±4,15 dB и MD -3,34±5,08dB (р=0,78) соответственно. Всем пациентам выполнена оптическая когерентная томография на приборе Avanti RTVue XR. Результаты. При сочетании ПОУГ с ВМД выявлено достоверное снижение показателей кровотока в задних коротких латеральных цилиарных артериях (ЗКЦА лат.) в систолу (12,76±3,76 см/c в группе ПОУГ и 11,7±3,17 cм/c при ПОУГ с ВМД, р=0,006) и диастолу (4,95 ±1,96 cм/c в группе ПОУГ и 4,42±2,1 cм/c ПОУГ и ВМД соответственно, р=0,027) и задних коротких медиальных цилиарных артериях (ЗКЦА мед.) в систолу (11,6±2,86 cм/c в группе ПОУГ и 10,38±2,71 cм/c в группе ПОУГ и ВМД соответственно, р = 0,04) , а так же в центральной вене сетчатки (ЦВС) в систолу (при ПОУГ 8,1±3,33 cм/c и при ПОУГ с ВМД 6,14±1,58 cм/c, р=0,002), диастолу (при ПОУГ составила 5,09±2,05 cм/c, а при ПОУГ с ВМД 3,325±1,21 cм/c, р=0,000), а также в вортикозных венах (ВВ) в систолу (при ПОУГ 9,37±3,90 cм/c, а при ПОУГ и ВМД 7,22±2,23 cм/c, р=0,000), в диастолу (при ПОУГ 6,18±2,83 cм/c, а при ПОУГ с ВМД 4,0±1,99 cм/c, р=0,000). Индекс резистентности ВВ составил 7,1±3,57 при ПОУГ c ВМД и 5,4±2,14 при ПОУГ (р=0,000). Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о значимости регионарного глазного кровотока в развитии сочетанной патологии (ПОУГ и ВМД). Ключевые слова: ПОУГ, ВМД, глазной кровоток, ЦДК, ОКТ.

Abstract Kurysheva N.I.1; Ardzhevnishvili T.D.1; Maslova E.V. 1, Arakelyan R.K.2, Fomin A.V.3

Comparison of retrobulbar blood flow in patients with primary open-angle glaucoma (POAG) and its combination with AMD 1 The Ophthalmological Center of the Federal Medical and Biological Agency, Moscow; 2Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow; 3National Research Institution of eye’s diseases, Moscow

Purpose. To assess the blood flow parameters in patients with primary open angle glaucoma (POAG) in comparison with patients with POAG combined with AMD. Material and Methods. The study included 70 eyes with POAG combined with AMD and 79 eyes with POAG. Groups were similar in age (POAG and AMD: 68,4 ±4,7 years and in POAG 67±3,4years) and stages of glaucoma (MD -3,3 ± 4,15 dB in POAG and MD -3,34 ± 5, 08dB in POAG with AMD (p = 0.777).

The CDI-method was used to display the fine orbital vessels directly, including the ophthalmic artery (OA) and its branches, the central retinal artery (CRA), the lateral and medial posterior ciliary arteries (PCAs), central retinal vein (CRV) and vortex veins (VV). Peak systolic velocity (PSV), end diastolic velocity (EDV), mean velocity (Vmean) and resistive index (RI) were measured. Optical coherence tomography (OCT) was performed using Avanti RTVue XR. Results. In POAG with AMD ocular blood flow parameters were reduced in comparison with POAG: PCAs lat., PSV 11.7±3,17

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ cm/s and 12,76±3,76 cm/s, p=0.006; PCAs lat., EDV 4.42±2.1 cm/s and 4,95 ±1,96 cm/s, p=0,027; PCAs med., PSV 10.38±2,71 cm/s and11,6±2,86 cm/s, p = 0,044; CRV, PSV 6,14±1,58 cm/s and 8.1±3,33 cm/s, p=0.002; CRV, EDV 3,33±1,22 cm/s, 09±2,05 cm/s, p=0.000); VV, PSV 7,22±2,23 cm/s and 37±3,90 cm/s, p=0.000. RI 7,1±3,57 and 5.4±2,14 respectively in POAG with AMD and POAG (p=0.000).

Conclusion. The results indicate the importance of the regional ocular blood flow in the development of comorbidity (POAG and AMD).

Key words: POAG, AMD, ocular blood flow, CDI, SD-OCT. Введение Сочетание первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) с возрастной макулярной дегенерацией (ВМД) наблюдается нередко (более 40% пациентов с ПОУГ) [1], приводя к повреждению как центрального, так и периферического зрения. Ухудшение трофики пигментного эпителия сетчатки и ее наружных слоев является основополагающим звеном патогенеза возрастной макулярной дегенерации (ВМД) [2]. Снижение и/или нестабильность глазного кровотока и как следствие – хроническая ишемия и реперфузия глубоких слоев сетчатки и головки зрительного нерва признаются важными факторами риска развития и прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) [3]. Вопросы о том, что объединяет ПОУГ и ВМД, и является ли сама по себе глаукома неблагоприятным фактором риска развития ВМД, изучены недостаточно[4]. Цель Сравнительное исследование состояния ретробульбарного кровотока у больных с ПОУГ и при сочетанной патологии (ПОУГ с ВМД). Материал и методы Исследование выполнено на 79 глазах с ПОУГ различных стадий и 70 глазах с ПОУГ в сочетании с ВМД исследованы показатели ретробульбарного кровотока методом цветового допплеровского картирования (ЦДК). Группы были однородны по стадиям глаукомного процесса (MD -3,3±4,15 dB в группе ПОУГ и MD -3,34 ± 5,08dB в группе ПОУГ+ВМД (р=0,78). В группе контроля MD составило -1,36± 0,89 dB. Пациенты обеих групп и в контроле были также сопоставимы по возрасту (при ПОУГ и ВМД 68,4 ±4,7 лет и при ПОУГ 67±3,4 лет, p=0,18, контрольная группа 64,27±4,28 лет) и размерам переднезадней оси глаза (средняя ПЗО при ПОУГ и ВМД составила 23,65±0,31 мм и при ПОУГ 23,48±0,17 мм, p=0,208, в группе контроля ПЗО 23,12±0,25мм). Полное диагностическое обследование на глаукому включало тонометрию (контурная динамическая тонометрия, Pascal), пахиметрию (Tomey), оптическую когерентную томографию на приборе Avanti RTVue XR и САП на периметре Humphrey (Carl Zeiss Meditec) по пороговой программе 24-2. Для оценки кровотока в сосудах глаза и ретробульбарного пространства применяли цветовое допплеровское картирование (ЦДК) с импульсной допплерографией при помощи многофункционального ультразвукового диагностического сканера my lab 70 Еsaote с использованием линейного датчика частотой от 10 до 16 МГц по методу, приведенному ранее [5]. Исследовали кровоток

в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), центральной вене сетчатки (ЦВС), медиальных и латеральных задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), вортикозных венах (ВВ), верхней глазной вене (ВГВ). Регистрировали спектр допплеровского сдвига частот (СДСЧ) и определяли количественные показатели кровотока: максимальную систолическую скорость (Vsyst), конечную диастолическую скорость (Vdiast), среднюю скорость в течение сердечного цикла (V mean) и индекс резистентности или периферического сопротивления (RI). Исследование ганглиозного комплекса сетчатки (GCC), толщины слоя нервных волокон сетчатки (RNFLT), с индексов глазного кровотока проводилось на Avanti RTVue XR в режиме трекинга. В протоколе исследования GCC определяли три индекса: среднюю толщину GCC (Avg. GCC), объем фокальных потерь (FLV) и объем глобальных потерь (GLV). Критериями исключения для больных глаукомой были лазерные или хирургические глазные операции в течение предшествующих 6 месяцев. Тем больным, которые применяли местное гипотензивное лечение, было рекомендовано отменить его на период обследования. Критерием исключения являлось также системное применение бета-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов, а также наличие у больных хронических аутоиммунных заболеваний, сахарного диабета и любых сопутствующих заболеваний, требующих применения стероидных препаратов. У всех пациентов тщательно собирался анамнез, особое внимание обращалось на признаки первичной или вторичной сосудистой дисрегуляции (мигрень, вазоспазм, нейроциркуляторная дистония), которые выявлялись на основе специального опросника [6]. Все пациенты были консультированы неврологом и терапевтом. Возрастная макулярная дегенерация была диагностирована по результатам офтальмоскопии и данным ОКТ. В данное исследование не вошли пациенты с влажной формой ВМД. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием стандартного пакета программ статистического анализа «SPSS 11.0 for Windows» с обработкой данных методами вариационной статистики, включающими вычисление средних значений, стандартных отклонений, ошибок средних, коэффициента корреляции Пирсона. Критический уровень статистической значимости принимали равным 0,05. Результаты Средние значения систолического давления (АД сист.) в группах составило 133,1±17,9 мм. рт. cт. ( ПОУГ) и 126,8±16,1 мм рт ст ( ПОУГ с ВМД), ( р=0,119) соответственно, в группе контроля 139,0±26,2 мм. рт. ст. ВГД в группе ПОУГ составило 19,6±5,4 мм. рт. cт. и 19,7±4,17 мм. рт. cт. в группе c сочетанной патологией (р=0,886), в контрольной группе 19±3,4мм рт ст. Толщина слоя нервных волокон сетчатки (RNFL) была ниже в обеих группах больных глаукомой: 83,12±15,5мкм в группе ПОУГ, 86,3±17,2 мкм– при ПОУГ с ВМД (р=0,37) и 101±9,3 мкм в группе контроля соответственно. Толщина GCC в группе ПОУГ 81,45±11,38мкм, и 82,2±12,83мкм в группе ПОУГ с ВМД, в контрольной группе 92,3±6,75мкм. FLV 4,81±5,1% в группе ПОУГ и 6,685±5,1 % в группе ПОУГ и

133

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ ВМД, в группе контроля 0,49±0,67 % (р=0,408). Уровень глобальных потерь (GLV) составил 14,482±10,81% в группе ПОУГ и 15,27±12,6% в группе ПОУГ и ВМД (р=0,408), 4,56±3,63 % в группе контроля соответственно. При сочетании ПОУГ с ВМД выявлено достоверное снижение показателей кровотока в задних коротких латеральных цилиарных артериях (ЗКЦА лат.) в систолу (12,76±3,76 см/c в группе ПОУГ и 11,7±3,17 cм/c при ПОУГ с ВМД, р=0,006) и диастолу (4,95 ±1,96 cм/c в группе ПОУГ и 4,42±2,1 cм/c ПОУГ и ВМД соответственно, р=0,027) и задних коротких медиальных цилиарных артериях (ЗКЦА мед.) в систолу (11,6±2,86 cм/c в группе ПОУГ и 10,38±2,71 cм/c в группе ПОУГ и ВМД соответственно, р = 0,04). Так же были получены достоверные снижение скорости венозном кровотока при сочетанной патологии: систолическая скорость (V syst) в ЦВС в группе ПОУГ составила 8,1±3,33 см/с в то время как при ПОУГ с ВМД 6,14±1,58 см/с, (р=0,002). Диастолическая скорость (V diast) в ЦВС при ПОУГ составила 5,09±2,05 см/с, а при ПОУГ с ВМД 3,325±1,21 см/с, (р=0,000). Систолическая скорость кровотока (V syst) в вортикозных венах при ПОУГ составила 9,37±3,90 см/с, а при сочетанной патологии 7,22±2,23 см/с,(р=0,000), в диастолу(V diast) при ПОУГ 6,18±2,83 см/с, а при ПОУГ с ВМД 4,0±1,99 см/с, (р=0,000), наконец, индексе резистентности (R1) в вортикозной вене составил 5,4±2,14 при ПОУГ и 7,1±3,57 при ПОУГ с ВМД, (р=0,000). Обсуждение В ходе настоящего исследования сравнивались больные глаукомой, не страдающие патологией макулярной области с теми, у кого глаукома сочеталась с ВМД. Важно подчеркнуть, что пациенты обеих групп имели одну и ту же стадию глаукомы. Об этом в частности свидетельствует отсутствие достоверного отличия между группами больных по данным, характеризующим состояние слоя нервных волокон сетчатки (RNFL) и комплекса ганглиозных клеток (GCC). У больных с сочетанной патологией по сравнению с группой ПОУГ мы обнаружили снижение скорости кровотока в медальных и латеральных ЗКЦА, а так же в центральной вене сетчатке и вортикозных венах сетчатки. Эти данные являются новыми и позволяют предположить, что при глаукоме в результате снижения гемоперфузии глаза создаются дополнительные неблагоприятные факторы для развития и прогрессирования ВМД. Вопрос о причинно-следственных связях при хронической возрастной дегенеративной патологии, к которой относятся ПОУГ и ВМД, является наиболее сложным. Ранее неоднократно было показано, что для глаукомы в целом характерно снижение глазного кровотока [7,8,9]. В ходе настоящего исследования мы также получили достоверное отличие показателей регионарной гемодинамики в обеих группах больных глаукомой по сравнению с контролем, причем во всех сосудах, включая венозное русло. Более того, наши недавние исследования выявили взаимосвязь между показателями регионарной гемодинамики и состоянием ганглиозных клеток сетчатки при глаукоме [10]. Снижение гемоперфузии относят к наиважнейшему фактору риска прогрессирования глаукомной оптиконейропатии [11,12]. Таким образом, ухудшение ретробульбарного кровотока, зарегистрированное при обоих заболеваниях, свидетельствует о важности со-

134

судистых механизмов в патогенезе ПОУГ и ВМД. Можно предположить, что ухудшение регионарной гемодинамики при ПОУГ – это важный фактор риска развития генетически запрограммированной ВМД. Заключение Полученные результаты свидетельствуют о значимости исследования регионарного глазного кровотока при сочетанной патологии (ПОУГ и ВМД). Литература 1. Шутько Е.Ю. Возрастная макулярная дегенерация у больных с открытоугольной глаукомой. Автореферат дисс. канд. мед. наук. Москва; 2012.[ Shut'ko E.Ju. Vozrastnaja makuljarnaja degeneracija u bol'nyh s otkrytougol'noj glaukomoj. Avtoreferat diss. kand. med. nauk. Moskva; 2012. (in Russian)].

2. Weinreb R., Harris A., eds. Ocular blood flow in glaucoma: the 6th consensus report of the world glaucoma association. Amsterdam, the Netherlands: Kugler Publications. 2009; 1-159.

3. Manjunath Y., Goren J., Fujimoto J., Duker J. Analysis of choroidal thickness in age-related macular degeneration using spectral-domain optical coherence tomography. Am J Ophthalmol. 2011;152(4): 663-8.

4. Мошетова Л.К., Воробьева И.В., Шутько Е.Ю. Диабетический макулярный отек, проблемы диагностики. VIII Всероссийская школа офтальмологов. Сборник научных трудов. М. 2009: 344 - 347.

[Moshetova L.K., Vorob'ev I.V., Shutko, Diabetic macular edema, problems of diagnostics. VIII all-Russian school. (in Russian)].

5. Курышева Н.И., Киселева Т.Н., Иртегова Е.Ю. Сравнительная характеристика показателей глазного кровотока при глаукоме нормального давления и первичной глаукоме с повышенным офтальмотонусом. Сборник научных трудов XI Всероссийской школы офтальмологов. Москва; 2012: 89-92. [Kurysheva N I, Kiseleva T.N., Irtegova E.J. Comparison of ocular blood flow in normal tension glaucoma and primary glaucoma with elevated intraocular pressure. Collection of scientific papers of the XI all-Russian school of ophthalmologists. Moscow. 2012: 89-92. (in Russian)].

6. Курышева Н.И., Арджевнишвили Т.Д., Киселева Т.Н., Фомин А.В. Хориоидея при глаукоме: результаты исследования методом оптической когерентной томографии . Глаукома. 2013; 4: С. 73-82.

[Kurysheva N.I., Ardzhevnishvili T.D., Kiseleva T.N., Fomin A.V. Choroid glaucoma, results of a survey by the method of optical coherent tomography . Glaucoma. 2013; 4: C. 73-82. (in Russian)].

7. Лоскутов И.А. Роль нарушений микроциркуляции в сосудах глаза в патогенезе глаукоматозной нейропатии. Автореферат дисс. дoкт. мед. наук. Москва; 2002; 42.[ Loskutov I.A. Rol' narushenij mikrocirkuljacii v sosudah glaza v patogeneze glaukomatoznoj nejropatii. Avtoreferat diss. dokt. med. nauk. Moskva; 2002; 42. (in Russian)].

8. Каменских Т.Г., Усанов Д.А. и др. Сравнительный анализ показателей регионарного кровотока и данных дистанционной термографии у больных первичной глаукомой. Глаукома. 2012; 1: 20-25.

[Kamenskikh T.G., Usanov D.A. i dr. Comparative analysis of indicators of regional blood flow and data remote thermography in patients with primary glaucoma. Glaucoma. 2012; 1: 20-25. (in Russian)] 9. Francois J., Neetens A. Vascularity of the eye and optic nerve in glaucoma. Arch. Ophthalmol; 1964; 71: 219-225.

10. Курышева Н.И., Киселева Т.Н., Рыжков П.К., Фомин А.В., Ходак Н.А., Арджевнишвили Т.Д. Влияние венозного кровотока глаза на состояние комплекса ганглиозных клеток сетчатки у больных первичной открытоугольной глаукомой. Офтальмология; 2013;1: 26-31. [Kurysheva N.I., Kiseleva T.N., Ryzhkov P.K., Fomin A.V., Khodak N.A., Ardzhevnishvili T.D. Influence of venous blood flow of the eye

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ on the condition of the center of retinal ganglion cells in patients with primary open-angle glaucoma. Ophthalmology; 2013;1: 26-31. (in Russian)] 11. Grieshaber M.C., Flammer J. Blood flow in glaucoma. Curr Opin Ophthalmol. 2005;16:79-83.

12. Sung K.R., Lee S., Park S.B., et al. Twenty-four hour ocular perfusion pressure fluctuation and risk of normal-tension glaucoma progression. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009; 50: 5266 -5274.

parafovea area 0,937±0,115 мм2 и 1,985±0,238 мм2 (р=0,001) соответственно у больных ПОУГ и здоровых обследуемых. Заключение. Результаты показали снижение гемоперфузии всех слоев сетчатки в макулярной зоне при глаукоме, что объясняет ее заинтересованность в патологическом процессе при ПОУГ. Ключевые слова: ОКТ-ангиография, первичная открытоугольная глаукома, глазной кровоток.

Abstract

Курышева Н.И.1, Арджевнишвили Т.Д.1, Маслова Е.В.1, Паршунина О.А.1, Трубилина А.В.1, Фомин А.В.2

Макулярная область при глаукоме: кровоснабжение, иследованное методом ОКТ-ангиграфии 1 Офтальмологический центр Федерального биологического агентства, Москва; 2 ФГБУ«НИИ глазных болезней» РАМН, Москва

Kurysheva N.I.1, Ardzhevnishvili T.D.1, Maslova E.V.1, Parshunina O.A.1, Trubilina A.V.1, Fomin A.V.2

Macular area in glaucoma: blood flow supply evaluated by OCT-angiography The Ophthalmological Center of the Federal Medical and Biological Agency, Moscow; 2 National Research Institution of eye’s diseases, Moscow 1

медико-

Реферат Цель. Оценить состояние гемоперфузии макулярной зоны сетчатки у больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием оптической когерентной томографии с функцией ангиографии (ОКТА). Материал и методы. Исследование было проведено на 73 глазах больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). Группу контроля составили 12 глаз здоровых обследуемых аналогичного возраста, не имевших офатальмопатологии. Исследование проводилось в области макулярной зоны методом спектральной оптической когерентной томографии (SD-ОСТ) на приборе RtVue хR Avanti с функцией AngioVue ОКТ ангиографии. Определялись параметры комплекса ганглиозных клеток (GCC), в том числе объем фокальных (FLV) и глобальных (GLV) потерь, и толщина слоя нервных волокон сетчатки (RNFL). ОКТА включала измерение площади, занимаемой сосудами (Flow Area) в пара- (от 0,6 мм до 2,5 мм) и перифовеолярной (от 2,5 мм до 5,5 мм) области и усредненного значения величины декорреляции амплитуды (Index) в пара- и перифовеолярной зоне на уровне поверхностных (superficial) и глубоких (deep) слоев сетчатки. Статистический анализ проводили с помощью статистического пакета SPSS версии 21 и библиотеки MASS языка R. Результаты. Средняя толщина GCC была снижена у пациентов с глаукомой в сравнении с нормой: 71,62±10,22 мкм и 92,59±7,49 мкм соответственно (р=0,33). FLV был выше в глазах с глаукомой: 6,39±2,03% и 0,79±1,11% соответственно (р<0,001) также, как и GLV: 18,31±8,23% и 5,94±5,43% соответственно (p<0,001). Все показатели кровотока при глаукоме были снижены по сравнению с данными здоровых обследуемых: Index superficial parafovea 0,028±0,002 и 0,042±0,004 (р=0,008) соответственно; Index superficial perifovea 0,024±0,014 и 0,041±0,012 (р<0,001) соответственно; Flow superficial parafovea area 1,538±0,115 мм2 и 2,427±0,168 мм2 (р=0,001) соответственно. Для глубоких слоях сетчатки показатели были следующими: Index deep parafovea 0,015±0,002 и 0,030±0,004 (р=0,003), Index deep perifovea 0,013±0,002 и 0,029±0,004 (р<0,001), Flow deep

Purpose. To assess the blood flow supply to macular area in patients with glaucoma using optical coherence tomography angiography function (OCTA).

Material and Methods. 73 eyes of patients with primary open angle glaucoma (POAG) and 12 eyes of age-matched healthy subjects were examined using the SD-OCT (model RtVue xR Avanti function AngioVue tomography angiography). The thickness of the ganglion cell complex (GCC), retinal nerve fiber layer (RNFL), focal loss volume (FLV) and global loss volume (GLV) were measured.

Flow Area, Parafovea and Perifovea (superficial and deep) and Index Parafovea and Perifovea (superficial and deep) were assessed as well. Statistical analysis was performed with the help of SPSS version 21 and MASS library of language R. Results. Avg. GCC was reduced in glaucoma patients in comparison with normal subjects: 71,62±10,22 μm and 92,59±7,49 μm respectively (p=0,033). FLV was higher in glaucoma eyes: 6,39±2,03% and 0,79±1,11% respectively (p<0,001) and GLV as well: 18,31±8,23 % and 5,94±5,43 % respectively (p<0,001).

All indices of blood flow in OCT-angio were reduced in glaucoma patients in comparison with normal eyes: Index superficial parafovea 0,028 ±0,002 and 042±0,004 (p=0.008), Index superficial perifovea 0,012±0,01 and 0,041±0,02 (p<0.001), Flow superficial parafovea area 1,538±0,12 mm2 and 2,427±0,17 mm2 (p=0.001); Index deep parafovea 0,015±0,002 and 0,030±0,004 (p=0.003), Index deep perifovea 0,013±0,002 and 0,029±0.004 (p<0.001), Flow deep parafovea area 0,937±0,115 mm2 and 1,985±0,238 mm2 (p=0.001).

Conclusion. We revealed the reduction of blood flow supply in all retina layers of macula area in glaucoma. This data may explain the involvement of macular in glaucoma damage.

Keywords: optical coherence tomography, OCT-angiography, primary open-angle glaucoma, ocular blood flow. Введение В последние годы для оценки повреждений при глаукоме все большее внимание уделяется макулярной области. Хотя макула занимает менее 2% области сетчатки, она содержит 30% ее ганглиозных клеток [1]. Детальная информация об анатомии глаукомного поражения макулярной области была получена в 2010 г. Gabriele и др. благодаря OCT [2]. Сравнительные исследования этой

135

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ области при различных стадиях глаукомы и у здоровых лиц позволили обнаружить существенное истончение макулы у больных глаукомой. Вопрос о вовлечении макулярной области в глаукомный процесс исторически вызывает споры среди ученых [3], особенно это касается нормотензивной глаукомы [4]. Однако доказательства раннего и даже первичного повреждения макулы при глаукоме очевидны, и они неоднократно приводились в литературе на протяжении последних 40 лет [5-8]. Тем не менее патогенез вовлечения макулярной зоны в патологический процесс при глаукоме остается невыясненным. Одним из кандидатов среди пусковых механизмов в этом процессе можно предположить снижение гемоперфузии указанных отделов сетчатки. Цель Оценить состояние гемоперфузии макулярной зоны сетчатки у больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием оптической когерентной томографии с функцией ангиографии (ОКТА). Материал и методы Исследование проведено на 73 глазах больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). Группу контроля составили 12 глаз здоровых обследуемых аналогичного возраста, не имевших офатальмопатологии. Глаукому диагностировали на основании характерных изменений в ДЗН, выявляемых при офтальмоскопии (патологическое отклонение от нормы пропорций неврального ободка, глаукомная ЭДЗН, перипапиллярная атрофия, клиновидные дефекты в слое нервных волокон сетчатки, примыкающие к краю ДЗН, геморрагии по краю ДЗН). Результаты стандартной автоматизированной периметрии были снижены. Тем больным, которые применяли раньше антиглаукомные капли, было рекомендовано отменить их на период до 3 недель (период вымывания лекарства), остальные больные имели впервые выявленную глаукому. У всех пациентов тщательно собирался анамнез, особое внимание обращалось на признаки первичной или вторичной сосудистой дисрегуляции (мигрень, вазоспазм, нейроциркуляторная дистония). Все пациенты были консультированы неврологом и терапевтом. При подозрении на интракраниальную патологию выполнялась МРТ головного мозга. Для исключения патологии брахиоцефальных сосудов всем больным выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование. В контрольную группу вошли лица, не имеющие родственников первой линии, страдающих глаукомой, с роговично-компенсированным внутриглазным давлением (IOPcc) < 22 мм рт. ст., неизмененным ДЗН, нормальным состоянием слоя нервных волокон сетчатки и отсутствием дефектов полей зрения. В качестве критериев включения учитывали наличие эмметропической рефракции и открытого УПК, что подтверждалось в результате оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза (Visante OCT, Zeiss), при этом допустимым был угол передней камеры не меньше 30°. Критериями исключения являлись: системное применение бета-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов, а также наличие у больных сопутствующей офтальмопатологии (кроме начальной катаракты); наличие хронических аутоиммунных заболеваний, сахарного

136

диабета, острых нарушений кровообращения в анамнезе и любых сопутствующих заболеваний, требующих применения стероидных препаратов. В анализ были включены только пациенты, ранее не подвергавшиеся хирургическим операциям на глазах. Исследование проводилось в области макулярной зоны методом спектральной оптической когерентной томографии (SD-ОСТ) на приборе RtVue хR Avanti с функцией AngioVue ОКТ ангиографии. Определялись параметры комплекса ганглиозных клеток (GCC), в том числе объем фокальных (FLV) и глобальных (GLV) потерь, и толщина слоя нервных волокон сетчатки (RNFL). ОКТА включала измерение площади, занимаемой сосудами (Flow Area) в пара- (от 0,6 мм до 2,5 мм) и перифовеолярной (от 2,5 мм до 5,5 мм) области и усредненного значения величины декорреляции амплитуды (Index) в пара- и перифовеолярной зоне на уровне поверхностных (superficial) и глубоких (deep) слоев сетчатки. Статистический анализ проводили с помощью статистического пакета SPSS версии 21 и библиотеки MASS языка R. Результаты Средняя толщина GCC была снижена у пациентов с глаукомой в сравнении с нормой: 71,62±10,22 мкм и 92,59±7,49 мкм соответственно (р=0,33). FLV был выше в глазах с глаукомой: 6,39±2,03% и 0,79±1,11% соответственно (р<0,001) также, как и GLV: 18,31±8,23% и 5,94±5,43% соответственно (p<0,001). Все показатели кровотока при глаукоме были снижены по сравнению с данными здоровых обследуемых: Index superficial parafovea 0,028±0,002 и 0,042±0,004 (р=0,008) соответственно; Index superficial perifovea 0,024±0,014 и 0,041±0,012 (р<0,001) соответственно; Flow superficial parafovea area 1,538±0,115 мм2 и 2,427±0,168 мм2 (р=0,001) соответственно. Для глубоких слоях сетчатки показатели были следующими: Index deep parafovea 0,015±0,002 и 0,030±0,004 (р=0,003), Index deep perifovea 0,013±0,002 и 0,029±0,004 (р<0,001), Flow deep parafovea area 0,937±0,115 мм2 и 1,985±0,238 мм2 (р=0,001) соответственно у больных ПОУГ и здоровых обследуемых. Обсуждение В литературе имеется немало указаний на то, что при глаукоме уже в самом начале в процесс вовлекается макулярная область. В 1984 г. Heijl, Lundqvist исследовали 45 глаз больных глаукомой с прогрессирующим течением и выполняли им периметрию с тестированием в 5°, 10°, 15° и 20° от точки фиксации. Тогда впервые было отмечено «удивительное преобладание дефектов» в 5° от центра, особенно это касалось верхнего отдела VF [9]. Авторы сделали вывод, что раннее и даже первоначальное глаукомное повреждение поля зрения имеет место в макуле, а также в области классического при глаукоме аркуатного дефекта. Однако причины этого явления до сих пор остаются не совсем понятными. В настоящем исследовании мы впервые применили метод ОКТА для исследования гемоперфузии макулярной зоны при глаукоме. Результаты показали достоверное снижение индекса кровотока во всех слоях исследуемой зоны, включая хориокапилляры, по сравнению со здоровыми лицами аналогичного возраста. Наши предыдущие исследования [10,11] продемонстрировали снижение толщины хориоидеи в фовеальной зоне при глаукоме,

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ что косвенно указывало на ухудшение гемоперфузии макулярных отделов при данном заболевании. Однако применение метода ОКТА благодаря его возможности провести сегментированную оценку кровотока позволили получить детальную информацию о кровоснабжении как внутренних слоев сетчатки в макуле, так и ее наружных отделов, а также хориокапилляров. Можно предположить, что ухудшение трофики во всех указанных слоях объясняет вовлечение макулы в патологический процесс уже на ранних стадиях глаукомы. Заключение Результаты нашего исследования показали снижение гемоперфузии макулярной зоны при глаукоме, что объясняет ее заинтересованность в патологическом процессе при ПОУГ. Литература 1. Curcio CA, Allen KA. Topography of ganglion cells in human retina. J. Comp. Neurol. 1990; 300:5–25. [PubMed: 2229487] 2. Gabriele ML, Wollstein G, Ishikawa H, Xu J, Kim J, Kagemann L, Folio LS, Schuman JS. Three dimensional optical coherence tomography imaging: advantages and advances. Prog. Retin. EyeRes. 2010; 29:556–579. doi: 10.1016/j.preteyeres.2010.05.005 3. Stamper RL. The effect of glaucoma on central visual function. Trans.

Am. Ophthalmol. Soc. 1984;82:792–826. [PubMed: 6398938] 4. Araie M. Pattern of visual field defects in normal-tension and hightension glaucoma. Curr. Opin.Ophthalmol. 1995; 6:36–45. [PubMed: 10150856] 5. Anctil J-L, Anderson DR. Early foveal involvement and generalized depression of the visual field inglaucoma. Arch. Ophthalmol. 1984; 102:363–370. [PubMed: 6703983] 6. Aulhorn, E.; Harms, M. Early visual field defects in glaucoma. In: Leydhecker, W., editor. Glaucoma,Tutzing Symposium. Karger, Basel: 1967. p. 151-186.

7. Drance SM. Some studies of the relationships of hemodynamics and ocular pressure in open-angleglaucoma. Trans. Ophthalmol. Soc. U. K. 1969; 88:633–640. [PubMed: 5311705] 8. Heijl A, Lundqvist L. The frequency distribution of earliest glaucomatous visual field defectsdocumented by automated perimetry. Acta Ophthalmol. 1984; 62:657–664.

9. Heijl A, Lundqvist L. The frequency distribution of earliest glaucomatous visual field defectsdocumented by automated perimetry. Acta Ophthalmol. 1984; 62:657–664.

10. Курышева Н.И., Киселева Т.Н., Рыжков П.К., Фомин А.В., Ходак Н.А., Арджевнишвили Т.Д. Влияние венозного кровотока глаза на состояние комплекса ганглиозных клеток сетчатки у больных первичной открытоугольной глаукомой. Офтальмология 2013; 1: 26–31. [Kurysheva N.I., Kiseleva T.N., Ryzhkov P.K., Fomin A.V., Khodak N.A., Ardzhevnishvili T.D. Influence of venous blood flow of the eye on the condition of the center of retinal ganglion cells in patients with primary open-angle glaucoma. Oftal'mologiya 2013; 1: 26–31 (in Russian)] 11. Курышева Н.И., Паршунина О.А., Маслова Е.В., Киселева Т.Н., Лагутин М.Б., Диагностическая значимость исследования глазного кровотока в раннем выявлении первичной открытоугольной глаукоме. Глаукома 2015; 3(14): 19-28.[ Kurysheva N.I., Parshunina O.A., Maslova E.V., Kiseleva T.N., Lagutin M.B., Diagnostic significance of the research of ocular blood flow in early detection of primary open-angle glaucoma. Glaucoma 2015; 3(14): 19-28.]

Курышева Н.И., Маслова Е.В., Паршунина О.А., Ардженишвили Т.Д., Трубилина А.В., Фомин А.В.

Оптическая когерентная томография с функцией ангиографии и ультразвуковая допплерография в диагностике глаукомы Офтальмологический центр Федерального биологического агентства, Москва, Россия

медико-

Реферат Цель. Оценить состояние гемоперфузии перипапилярной сетчатки и скорость кровотока в ретробульбарных сосудах у больных глаукомой по сравнению с группой контроля, используя оптическую когерентную томографию с функцией ангиографии (ОКТА) и цветовое допплеровское картирование (ЦДК). Материал и методы. Исследование проведено на 73 глазах больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). Группу контроля составили 12 глаз здоровых обследуемых аналогичного возраста, не имеющих офатальмопатологии. Оптическая когерентная томография проводилась при помощи оптического когерентного томографа модели RtVue xR Avanti с функцией AngioVue ОКТ ангиографии в области ДЗН. Для оценки кровотока в ретробульбарных сосудах применяли цветовое допплеровское картирование (ЦДК) и импульсную допплерографию на многофункциональном ультразвуковом диагностическом сканере Voluson 730 Pro. Статистический анализ проводили с помощью статистического пакета SPSS версии 21 и библиотеки MASS языка R. Результаты. Перипаппилярный индекс кровотока (Index Peripapillar, RPC) в группе больных глаукомой оказался ниже, чем в нормальных глазах. Показатели диастолической скорости кровотока в центральной артерии сетчатки (CRA, EDV) и средняя скорость кровотока в центральной вене сетчатки (CRV, Vmean) также имели более низкие значения. В контроле выявлена корреляция перипапиллярного индекса (Index Peripapillar, RPC) с диастолической скоростью кровотока в глазной артерии. При глаукоме отмечена высокая корреляция между систолической скоростью кровотока в CRA (CRA, PSV) и CRV (CR,PSV) c периметрическим индексом PSD. Также у пациентов с глаукомой выявлена корреляция индекса резистентности вортикозных вен с перипапиллярным индексом (Index Peripapillar, RPC) и показателем перипапиллярной плотности сосудов (Outer Vessel Density, RPC). Заключение. ОКТА неинвазивный и простой метод оценки состояния сосудистого русла в перипапиллярной сетчатке, что позволяет предположить высокую диагностическую значимость указанного метода в будущем. Ключевые слова: оптическая когерентная томография, ОКТ ангиография, цветовое допплеровское картирование, первичная открытоугольная глаукома, глазной кровоток.

Abstract Kurysheva N.I., Maslova E.V., Parshunina O.A., Ardzhevnishvili T.D., Trubilina A.V., Fomin A.V.

Optical Coherence Tomography Angiography and Color Doppler Imaging in glaucoma diagnostics Ophthalmological Center of the Federal Medical and Biological Agency of Russian Federation, Moscow, Russia

137

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Importance. Vascular factors might be of high importance in the pathophysiology of glaucoma. A practical method for the clinical evaluation of ocular perfusion is needed to improve glaucoma management.

Objective. To detect peripapillary retinal perfusion and retrobulbar blood vessels velocities in glaucomatous eyes compared with normal eyes using optical coherence tomography (OCT) angiography and Color Doppler Imaging (CDI).

Method and patients. 74 glaucoma eyes, and 12 eyes of agematched normal subjects were analyzed. The optic disc region was imaged twice using a 3 × 3-mm scan by a 70-kHz, 840-nmwavelength spectral OCT system. The split-spectrum amplitudedecorrelation angiography algorithm was used. Peripapillary flow index was calculated as the mean decorrelation value in the peripapillary region, defined as a 700-μm-wide elliptical annulus around the disc. Color Doppler Imaging (CDI) was used to investigate blood flow parameters in retrobulbar vessels.

Results. Peripapillary flow index in glaucomatous eyes was lower than in normal eyes (0,052±0,01 and 0,0611±0,02 respectively, p=0,001) as well as the Central Retinal Artery (CRA) End Diastolic Velocity (EDV): 4.1±2.3 cm/s and4.5±1.1 cm/s respectively, p=0,006) and Central Retinal Vein (CRV) mean velocity: 4.4±0.9 cm/s and 7.1±2.5 cm/s.

Peripapillary flow index was correlated with Ophthalmic Artery EDV (Pearson r = 0.475, p=0,008) in normal eyes. CRV peak systolic velocity (PSV) in normal eyes and and CRA PSV in glaucomatous eyes were highly correlated with visual field pattern standard deviation: Pearson r = -0.8 (p=0,004) and Pearson r=-0,45 (p= 0,009) respectively.

Conclusion. OCT angiography of peripapillary region and CDI of retrobulbar vessels may have value in future studies to determine their potential usefulness in glaucoma evaluation.

Keywords: optical coherence tomography, OCT angiography, color Doppler imaging, primary open-angle glaucoma, ocular blood flow. Введение Сосудистые факторы играют важную роль в патогенезе глаукомы [1-8]. Наиболее распространенным методом исследования кровотока глаза является цветовое допплеровское картирование (ЦДК) [9]. Однако метод позволяет исследовать только ретробульбарный кровоток и несет лишь косвенную информацию о кровоснабжении перипапиллярной сетчатки. В этом плане полезным является новый методом – оптическая когерентная томография с функцией ангиографии (ОКТА), который позволяет исследовать как поверхностную перипапиллярную сосудистую сеть, так и кровоток в более глубоком слое, соответствующем решетчатой мембране склеры [10]. Реализованный в томографе RtVue xR Avanti способ ОКТ ангиографии с помощью SSADA алгоритма основан на анализе декорреляционного сигнала [10], и позволяет рассчитывать так называемый индекс кровотока -Flow Index, пропорциональный плотности сосудистой сети и степени декорреляции сигнала, в свою очередь пропорциональной скорости кровотока. Таким образом, Flow Index содержит информацию не только о плотности сосудов/капилляров в исследуемой области сетчатки, но и о средней скорости кровотока в сосудах/капиллярах этой зоне[10-12]. В литературе имеются лишь единичные работы, в которых метод ОКТА был применен у больных глаукомой.

138

Так Liu с соавт. (2015), выявили достоверное снижение как плотности сосудов в перипапиллярной области, так и индекса кровотока в ней у больных глаукомой по сравнению со здоровыми обследуемыми аналогичного возраста [13]. Полученные в этом исследовании результаты продемонстрировали более значительную корреляцию периметрических индексов с показателями ОКТА, чем с морфометрическими показателями, характеризующими изменения в сетчатке и ДЗН. Возможную роль ОКТА в диагностике и мониторинге глаукомы показали в своем недавнем исследовании Wang X. с соавт. (2015) [14]. Ими высказано предположение: снижение индекса кровотока и плотности сосудов в перипапиллярной области могут служить прогностическим критерием истончения GCC. Pechauer с соавт. (2015) применили метод ОКТА для оценки реактивных изменений кровотока в перипапиллярной сетчатке до и после гипероксии впервые [15]. Авторы выявили снижение как индекса кровотока (на 8,87±3,09%), так и показателя плотности сосудов (2,61±1,50%) в условиях гипероксии при глаукоме. Примечательно, что в настоящее время нет исследований посвященных выявлению корреляций между «старым» методом исследования глазного кровотока (ЦДК) и «новым» – ОКТА. Цель Оценить состояние гемоперфузии перипапилярной сетчатки и скорость кровотока в ретробульбарных сосудах у больных глаукомой по сравнению с группой контроля, используя оптическую когерентную томографию с функцией ангиографии (ОКТА) и цветовое допплеровское картирование (ЦДК). Материал и методы Исследование проведено на 73 глазах больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). Группу контроля составили 12 глаз здоровых обследуемых аналогичного возраста, не имеющих офатальмопатологии. Глаукому диагностировали на основании характерных изменений в ДЗН, выявляемых при офтальмоскопии (патологическое отклонение от нормы пропорций неврального ободка, глаукомная ЭДЗН, перипапиллярная атрофия, клиновидные дефекты в слое нервных волокон сетчатки (СНВС), примыкающие к краю ДЗН, геморрагии по краю ДЗН). Результаты стандартной автоматизированной периметрии (САП) как соответствовали нормальным, так и были снижены. Тем больным, которые применяли раньше антиглаукомные капли, было рекомендовано отменить их на период до 3 недель (период вымывания лекарства), остальные больные имели впервые выявленную глаукому. У всех пациентов тщательно собирался анамнез, особое внимание обращалось на признаки первичной или вторичной сосудистой дисрегуляции (мигрень, вазоспазм, нейроциркуляторная дистония). Все пациенты были консультированы неврологом и терапевтом. При подозрении на интракраниальную патологию выполнялась МРТ головного мозга. Для исключения патологии брахиоцефальных сосудов всем больным выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование. В контрольную группу вошли лица, не имеющие родственников первой линии, страдающих глаукомой, с роговично-компенсированным внутриглазным давлением (IOPcc) < 22 мм рт. ст., неизмененным ДЗН, нормаль-

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ ным состоянием слоя нервных волокон сетчатки и отсутствием дефектов полей зрения. В качестве критериев включения учитывали наличие эмметропической рефракции и открытого УПК, что подтверждалось в результате оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза (Visante OCT, Zeiss), при этом допустимым был угол передней камеры не меньше 30°. Критериями исключения являлись: системное применение бета-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов, а также наличие у больных сопутствующей офтальмопатологии (кроме начальной катаракты); наличие хронических аутоиммунных заболеваний, сахарного диабета, острых нарушений кровообращения в анамнезе и любых сопутствующих заболеваний, требующих применения стероидных препаратов. В анализ были включены только пациенты, ранее не подвергавшиеся хирургическим операциям на глазах. Оптическая когерентная томография проводилась при помощи оптического когерентного томографа модели RtVue xR Avanti с функцией AngioVue ОКТ ангиографии (Optovue, Inc., Fremont, CA) в области ДЗН (протоколы 3D Disc, ангио Disk). В протоколе исследования параметров головки зрительного нерва изучали индекс перипапиллярных капилляров (Index Peripapillar) и показатель перипапиллярной плотности сосудов (Outer Vessel Density) в перипапиллярном поверхностном слое толщиной 100 мкм (RPC - retinal peripapillar capillaris). Для оценки кровотока в ретробульбарных сосудах применяли цветовое допплеровское картирование (ЦДК) и импульсную допплерографию на многофункциональном ультразвуковом диагностическом сканере Voluson 730 Pro с использованием линейного датчика частотой от 10 до 16 МГц по методике, представленной нами ранее [13]. Статистический анализ проводили с помощью статистического пакета SPSS версии 21 и библиотеки MASS языка R. Результаты и обсуждение Перипаппилярный индекс кровотока (Index Peripapillar, RPC) в группе больных глаукомой оказался ниже, чем в нормальных глазах (0,052±0,008 и 0,0611±0,003 соответственно, р = 0,001). Показатели диастолической скорости кровотока в центральной артерии сетчатки (CRA, EDV) также имели более низкие значения: 4.1±2.3cм / с и 4,5±1,1 см/с соответственно (р = 0,006). Та же информация получена относительно средней скорости кровотока в центральной вене сетчатки (CRV, Vmean): 4,4±0.9cм / с и 7.1±2.5 см/с соответственно. В контроле выявлена корреляция перипапиллярного индекса (Index Peripapillar, RPC) с диастолической скоростью кровотока в глазной артерии (Pearson r = 0.475, p=0,008). При глаукоме отмечена высокая корреляция между систолической скоростью кровотока в CRA (CRA, PSV) и CRV (CR,PSV) c периметрическим индексом PSD: Pearson r=-0,45 (p=0,009) и r =-0.8 (p=0,004) соответственно. Также у пациентов с глаукомой выявлена корреляция индекса резистентности вортикозных вен с перипапиллярным индексом (Index Peripapillar RPC (Pearson r=-0,597 p=0,009) и показателем перипапиллярной плотности сосудов (Outer Vessel Density, RPC) (Pearson r=-0,527, p=0,025 ).

Полученные результаты показали снижение кровотока в центральной артерии и центральной вене сетчатки при глаукоме по сравнению со здоровыми обследуемыми. Этот факт неоднократно описан в литературе [1-2] и был отмечен нами ранее [3]. Однако настоящее исследование впервые продемонстрировало, что наряду с указанными изменениями при глаукоме происходит снижение индекса перипапиллярного кровотока и плотности перипапиллярных капилляров. Если у здоровых лиц индекс перипапиллярного кровотока коррелировал только с диастолической скоростью кровотока в глазной артерии, то при глаукоме было выявлено больше корреляций между параметрами ретробульбарного и ретинального кровотока. Особо следует отметить установленную связь между показателями ОКТА (индексом перипапиллярного кровотока и плотностью перипапиллярных капилляров) с венозным ретробульбарным кровотоком: чем выше резистентность кровотока в вортикозных венах, тем ниже перипапиллярный кровоток. Ранее мы неоднократно отмечали снижение параметров венозного кровотока при глаукоме, причем наши недавние исследования показали , что скорость кровотока в вортикозных венах снижена уже в препериметрическую стадию глаукомы [4]. В литературе также есть единичные упоминания о роли затрудненного венозного кровотока в развитии заболевания [2, 5-7]. Применив метод ОКТА J. Hwang с соавт., получили достоверное снижение скорости общего ретинального и венозного кровотока у больных глаукомой по сравнению со здоровыми обследуемыми [8]. Результаты нашей работы позволили, кроме того, выявить высокую корреляцию скорости кровотока в ЦВС с периметрическим индексом PSD, являющимся основным критерием ранней диагностики глаукомы. Этот факт еще раз подчеркивает значимость исследования кровотока глаза при глаукоме. Заключение Учитывая неинвазивность метода ОКТА, простоту его использования, а главное, возможность получения информации о состоянии сосудистого русла в перипапиллярной сетчатке, данные настоящего исследования позволяют предположить высокую диагностическую значимость указанного метода в будущем. Литература 1. Weinreb RN, Harris A, eds. Ocular Blood Flow in Glaucoma: The 6th Consensus Report of the World Glaucoma Association. Amsterdam, the Netherlands.Kugler Publications; 2009.

2. Morgan W.H., Balaratnasingam C., Hazelton M.L., House P.H., Cringle S.J. & Yu D.Y.: The force required to induce hemivein pulsation is associated with the site of maximal field loss in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci.2005; 46(4): 1307–1312.

3. Курышева Н.И., Киселева Т.Н., Рыжков П.К., Фомин А.В., Ходак Н.А., Арджевнишвили Т.Д. Влияние венозного кровотока глаза на состояние комплекса ганглиозных клеток сетчатки у больных первичной открытоугольной глаукомой. Офтальмология 2013; 1: 26–31. [Kurysheva N.I., Kiseleva T.N., Ryzhkov P.K., Fomin A.V., Khodak N.A., Ardzhevnishvili T.D. Influence of venous blood flow of the eye on the condition of the center of retinal ganglion cells in patients with primary open-angle glaucoma. Oftal'mologiya 2013; 1: 26–31 (in Russian)]

139

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ 4. Курышева Н.И., Иртегова Е.Ю., Паршунина О.А., Киселева Т.Н.Арджевнишкили Т.Д., Фомин А.В. Поиск новых маркеров в ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы. Российский офтальмологический журнал 2015; 3: 23 – 29. [Kurysheva N.I., Irtegova E.Yu., Parshunina O.A., Kiseleva T.N.Ardzhevnishkili T.D., Fomin A.V. Search for new markers in the early diagnosis of primary open-angle glaucoma. Rossiyskiy oftal'mologicheskiy zhurnal 2015; 3: 23 – 29(in Russian)] 5. Адамюк Е.В. К учению о внутриглазном кровообращении и давлении. Казань. 1867; 86. [Adamyuk E.V. To the doctrine of intraocular circulation and pressure. Kazan'Publ., 1867; 86 p. (In Russian) ] 6. Wolf S., Arend O., Sponsel W.E., Schulte K., Cantor L.B., Reim M. Retinal Hemodynamics Using Scanning Laser Ophthalmoscopy and Hemorheology in Chronic Open-angle Glaucoma. Ophthalmology [Internet]. Elsevier BV; 1993 Oct;100(10):1561–6. doi: 10.1016/s01616420(93)31444-2 7. Abegão Pinto L., Vandewalle E., De Clerck E., Marques-Neves C., Stalmans I. Lack of spontaneous venous pulsation: possible risk indicator in normal tension glaucoma? ActaOphthalmologica.

Wiley-Blackwell; 2012; 91(6):514–520. doi: 10.1111/j.17553768.2012.02472.x 8. Hwang J., Konduru R., Zhang X., Tan O., Francis B., Varma R.,Sehi M., Greenfield D.,SaddaS.,Huang D. Relationship among Visual Field, Blood Flow, and Neural Structure Measurements in Glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012; 53: 3020–3026. doi: 10.1167/iovs.11-8552.

9. Wang Y, Lu A, Gil-Flamer J, et al. Measurement of total blood flow in the normal human retina using Doppler Fourier- domain optical coherence tomography. Br J Ophthalmol 2009; 93: 634–7. doi: 10.1136/bjo.2008.150276 10. Jia Y., Morrison J.C., Tokayer J., et al. Quantitative OCT angi- ography of optic nerve head blood flow. Biomed Opt Express 2012; 3: 3127– 3137. doi: 10.1364/BOE.3.003127 11. Jia Y., Wei E., Wang X., et al. Optical coherence tomography angiography ofoptic disc perfusion in glaucoma. Ophthalmology 2014; 121:1322–1332. doi: 10.1016/j.ophtha.2014.01.021 12. Srinivasan V.J., Adler D.C., Chen Y., et al. Ultrahigh-speed optical coherence tomography for three-dimensional and en face imaging of the retina and opticnerve head. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008; 49: 5103–5110. doi: 10.1167/iovs.08-2127 13. Liu L., Jia Y., Takusagawa H., Morrison J., Huang D. Optical Coherence Tomography Angiography of the Peripapillary Retina in Glaucoma.

JAMA Ophthalmol 2015; 133(9): 1045 –1052. doi: 10.1001/ jamaophthalmol.2015.2225 14. Wang X., Jiang C., Ko T., et al. Correlation between optic disc perfusion and glaucomatous severity in patients with open-angle glaucoma: an optical coherence tomography angiography study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2015; 253: 1557–1564. doi: 10.1007/s00417015-3095-y 15. Pechauer A., Liu L., Gao S., Jian C., Huang D. Optical Coherence Tomography Angiography of Peripapillary Retinal Blood Flow Response to Hyperoxia Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015; 56: 3287– 3291. doi: 10.1167/iovs.15-16655

140

Липатов Д.В., Кузьмин А.Г., Толкачева А.А., Чистяков Т.А.

Пролиферативный процесс у пациентов с диабетической ретинопатией и их связь с глаукомой ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва

Введение По данным Международной Диабетической Федерации [1] к концу 2014 года в мире насчитывалось более 400 миллиона пациентов с сахарным диабетом (СД). При этом число пациентов с нарушением толерантности к глюкозе перевалила за 600 миллионов человек. В России наблюдаются аналогичные тенденции. По данным официального регистра в Российской Федерации (РФ) на 01.05.2014 был зарегистрирован 4.012.089 больных с СД. Однако реальная численность больных в 2-3 раза превышает зарегистрированную и приближается 7-8% населения страны. Почти четвертая часть пациентов с СД (19.85%) имеет проблемы со зрением [2]. Большую часть из них (70-75%) составляют пациенты с различной степенью диабетической ретинопатии (ДР), меньшую (20-25%) – с диабетической катарактой, вторичной неоваскулярной глаукомой, хроническими заболеваниями краев век, транзиторными нарушениями зрения и другими проблемами [3]. Цель Обобщение собственных данных и наблюдений вариантов течения пролиферативного процесса при диабетической ретинопатии и современным способам его лечения. Материал и методы Были исследованы пациенты из различных регионов РФ с СД типа 1 и 2, обратившиеся за помощью по поводу проблем со зрением в отделение «Диабетическая ретинопатия и офтальмохирургия» ФГБУ ЭНЦ МЗ РФ за период 2010-2014 годов включительно. За это время было проконсультировано более 31.700 человек (99% с СД типа 2), соотношение женщины/мужчины составило 68% и 32% соответственно, средний возраст – около 67 лет. Обсуждение «Классическое» развитие пролиферативного процесса в глазном яблоке у пациентов с СД идет в заднем отрезке глаза и условно может быть отнесено к «задней» пролиферации. Пролиферативная ДР характеризуется появлением новообразованных сосудов не только по всему полю сетчатки, но и в области диска зрительного нерва с их интенсивным проникновением с стекловидное тело. Многочисленными исследованиями показано [4], что новообразованные сосуды растут преимущественно вдоль задней (ретинальной) поверхности задней гиалоидной мембраны (ЗГМ). При наличии дефектов в ЗГМ, пролиферативная ткань расслаивает ее или прорастает на переднюю поверхность мембраны. Роста новообразованных сосудов вне ЗГМ не обнаружено. При отслойке ЗГМ новообразованные сосуды офтальмоскопически имитируют прорастание в стекловидное тело (СТ). В случае отсутствия отслойки ЗГМ, новообразованные сосуды

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ растут в плоскости сетчатки между внутренней пограничной мембраной и ЗГМ, располагаясь на поверхности сетчатки. В процессе развития пролиферативной ДР, ЗГМ и новообразованная эпиретинальная ткань практически неразличимы между собой. Доказано, что полная отслойка ЗГМ СТ предотвращает развитие пролиферативной ДР. Поэтому главная задача витреоретинальной хирургии – полное удаление ЗГМ как субстрата для роста новообразованных сосудов. При задней пролиферации, как правило, прямой взаимосвязи с повышением ВГД не наблюдается. Сегодня уже трудно представить, что рубеоз радужной оболочки (радужки) или ее неоваскуляризация буквально три десятилетия тому считался редкой патологией переднего отдела глаза. Это заболевание обычно сочеталось с сосудистыми заболеваниями сетчатки, и ее отношение к вторичной неоваскулярной глаукоме (НГ) было непонятно. Геморрагическая глаукома, наблюдаемая при окклюзии центральной вены сетчатки (ЦВС), считалась отличной от рубеозной глаукомы, наблюдаемой у больных СД. В связи с ростом сосудистой патологии организма, увеличением продолжительности жизни населения в экономически развитых странах, особенно у пациентов с СД, и улучшением качества диагностики - неоваскуляризация радужки стала выявляться все более часто. С определенной долей условности ее можно назвать «передней» пролиферацией. В начальной стадии этого вида пролиферативного процесса при биомикроскопии выявляются расширенные ветви капилляров и тонкие, беспорядочно ориентированные сосуды на поверхности радужки по зрачковому краю. Как показали патогистологические исследования, рост новообразованных сосудов начинается интрастромально, а затем распространяется на поверхность радужки. Неоваскуляризация в большинстве случаев (80%) сначала появляется по зрачковому краю радужки. Новообразование сосудов распространяется по направлению к углу передней камеры (УПК). Хотя клиническая картина рубеоза одинакова как в случае диабетического поражения глаз, так и в случае окклюзии ЦВС, исследование показало наличие более выраженного и распространенного рубеоза в глазах пациентов с СД. Для новообразованных сосудов характерно наличие тонких фенестрированных стенок, вариабельность размеров и извитой ход. Распространяясь на периферию, они пересекают цилиарное тело и склеральную шпору, в отличие от собственных сосудов, которые располагаются кзади от склеральной шпоры. Указанные выше факторы вызывают нарушение оттока внутриглазной жидкости в области трабекулы, что ведет к повышению уровня ВГД и возникновению вторичной неоваскулярной глаукомы, которая нуждается в своевременном и правильно проведенном лечении [5]. Случаи «средней» пролиферации при ДР встречаются достаточно редко [2,3]. За указанный период наблюдения мы столкнулись с ним только 2 раза, что составляет всего 0,0063%. Рост новообразованных сосудов по передней гиалоидной мембране (ПГМ) стекловидного тела, возможен лишь при условии ее патологического изменения (уплотнения). В первом случае причиной фиброзной трансформации стал старый, почти тотальный гемофтальм, во втором – выраженная дислокация

самого стекловидного тела вперед к хрусталику, полная отслойка ЗГМ и гистологическое уплотнение остатков стекловидных масс. Вероятно, такой плотный субстрат как измененная передняя гиалоидная мембрана, может рассматриваться как благоприятный материал для развития «средней» пролиферации. При этом необходимо отметить, что у первого пациента симптомов передней и задней пролиферации обнаружено не было (справедливости ради необходимо сказать о затруднении осмотра заднего отрезка глаза из-за плотного почти тотального гемофтальма), а у второго - был выраженный рубеоз радужки и угла передней камеры глаза, а сам пациент был уже прооперирован по поводу некомпенсированной неоваскулярной глаукомы с имплантацией клапана Ахмеда. Средняя пролиферация при пролиферативной ДР может сочетаться с другими вариантами патологического неоваскулярного процесса или быть самостоятельным симптомом. Это не исключает ее классификацию как тяжелого поражения глазного яблока у пациентов с СД и требует совместных усилий в лечении эндокринологов и офтальмологов. Вывод Таким образом, пролиферация при диабетической ретинопатии у пациентов с сахарным диабетом может наблюдаться во всех отделах глазного яблока. Это говорит о том, что процесс образования новых функционально неполноценных сосудов носит не локальный, а генерализованный характер и воздействие на него должно быть таким же комплексным. Своевременное использование лазерной коагуляции сетчатки, интравитреального введения ингибиторов ангиогенеза, витрэктомии, дренажной хирургии и других современных методов лечения дает положительные результаты и позволяет с оптимизмом смотреть в будущее. Литература 1. IDF Diabetes Atlas (sixth edition) – 2013.

2. Липатов Д.В., Кузьмин А.Г., Толкачева А.А, Чистяков Т.А. Особенности пролиферативного процесса у пациентов с диабетической ретинопатией – Сахарный диабет – 2012 - №2 – С.99-102.

3. Липатов Д.В. Диабетическая глаукома (под ред. И.И. Дедова и М.В. Шестаковой) – 2013 – Москва - МИА - 183с.

4. Сдобникова С.В. Роль удаления задней гиалоидной мембраны в трансвитреальной хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии – дисс… канд. мед. наук – 1997.

5. Липатов Д.В., Чистяков Т.А., Кузьмин А.Г. Использование комбинированной терапии в снижении ВГД у пациентов с вторичной рубеозной глаукомой при сахарном диабете – Глаукома – 2010 - № 4 – С.29-31.

141

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Мачехин В.А.

HRT- исследование диска зрительного нерва в норме и при миопии Филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Тамбов

Реферат Цель. Выявить возможные различия параметров диска зрительного нерва в нормальных глазах и у пациентов с высокой и средней степенью миопии и определить их границы нормы для раннего выявления глаукомы. Материал и методы. Обследовано 453 глаза (304 пациента) в возрасте от 30 до 85 лет (в среднем 63,4±13,5), женщин было 55%, мужчин -45%. Глаза пациентов были распределены на 3 группы: 1) 261 глаз (170 пациентов) составили контрольную группу с рефракцией Em±3,0 D; 2) 135 глаз (94 пациента) с миопией средней и высокой степени без симптомов глаукомы; 3) 57 глаз (40 больных) со средней и высокой степенью миопии и различными стадиями глаукомы. Для анализа нами использовались 7 наиболее показательных параметров диска зрительного нерва в целом по диску: disc area, cup/disc area ratio, rim vol., mean cup depth, mean RNFL thickness, cup/rim vol.ratio. Результаты. Исследования показали, что при площади ДЗН до 2,0 мм2, которая имелась в 175 нормальных глазах и в 36 глазах с миопией средней и высокой степени, заметных различий средней величины параметров диска, а также их минимальных и максимальных значений не выявлено. При площади диска зрительного нерва от 2,0 мм2 до 3,0 мм2, которая включала 72 глаза контрольной группы и 52 глаза с миопией средней и высокой степени в 15 % миопических глаз было выявлено заметное снижение толщины слоя нервных по краю диска по сравнению с контрольной группой. А в группе глаз с площадью ДЗН более 3,0 мм2 (35 контрольных глаз и 24 глаза с миопией без глаукомы) как средние значения параметра Mean RNFL thickness, так и минимальные его значения при миопии без глаукомы статистически достоверно отличались от нормальных глаз и были близки к данным в группе миопии с глаукомой. Единственным отличием была только величина отклонения этого параметра от нормы: в группе миопических глаз без глаукомы минимальным его значением было 0,04 мм, а в группе миопических глаз с глаукомой – минус 0,16 мм. Выводы. При постановке диагноза глаукомы у пациентов с миопией средней и высокой степени следует учитывать особенности параметра Mean RNFL thickness при площади диска зрительного нерва более 2,0 мм2, минимальные значения которого и без глаукомы имеют тенденцию к уменьшению. Ключевые слова: глаукома, высокая миопия, HRT, слой нервных волокон диска.

Abstract Machekhin V.A.

Optic nerve disc HRT-examination in normal subjects and in myopia Purpose. To detect the possible differences between the optic disc parameters in healthy eyes and patients with high and average degree of myopia and to define their normal limits for the early glaucoma detection.

142

Material and Methods. There were examined 453 eyes (304 patients) aged from 30 to 85 years old (mean age 63.4±1.5), 55% female, 45% male. The patients’ eyes were divided into 3 groups: 1) 261 eyes (170 patients) formed the control group with refraction Em±3.0 D; 2) 135 eyes (94 patients) with high and average myopia without any glaucoma signs; 3) 57 eyes (40 patients) with average and high myopia and different stages of glaucoma. For analysis, we used 7 most significant optic disc parameters as a whole: disc area, cup/disc area ratio, rim vol., mean cup depth, mean RNFL thickness, cup/rim vol. ratio.

Results. The examinations showed that in disc area up to 2.0 mm2, observed in 175 healthy eyes and 36 eyes with average and high myopia, no any marked differences between mean values of disc parameters as well as their minimum and maximum values were revealed. In disc area 2.0 mm2 - 3.0 mm2 observed in 72 eyes of the control group and 52 eyes with average and high myopia, in 15% of myopic eyes the marked reduction of the nerve fiber layer thickness along the disc rim in comparison with the control group was revealed. And in the group of eyes with the disc area more than 3.0 mm2 (35 control eyes and 24 myopic eyes without glaucoma) both the value of Mean RNFL thickness parameter and its minimum values in myopia without glaucoma were statistically reliable and differed from those of the healthy eyes and were close to the data of the group of myopic patients with glaucoma. The only difference was the value of deviation of this parameter from the standard: in the group of myopic eyes without glaucoma, its minimum value was 0.04 mm, but in the group of myopic eyes with glaucoma – minus 0.16 mm.

Conclusions. Making the diagnosis for glaucoma in patients with average and high myopia the peculiarities of Mean RNFL thickness parameter in optic disc area more than 2.0 mm2, the minimum values of which tend to reduce even without glaucoma should be taken into account.

Key words: glaucoma, high myopia, HRT, disc nerve fiber layer. Введение Морфометрические исследования диска зрительного нерва с использованием Гейдельбергского ретинотомографа (HRT) впервые начались в конце ХХ века [1,2], но наибольшее распространение в офтальмологии получили в последние 10-15 лет, став незаменимым методом в диагностике глаукомы. За это время метод постоянно модернизировался (HRT-I, HRT-II, HRT-III), но неизменными оставались разработанные ранее границы нормы для параметров диска зрительного нерва, основанные на детальном анализе наиболее распространенной по количеству группы глаз с площадью диска от 1,5 мм2 до 2,5 мм2. Вместе с тем, и до эры компьютерной ретинотомографии диска зрительного нерва [3, 4], и в последующие годы [5-7] стали появляться работы, указывающие на трудности в ранней диагностике глаукомы у больных с миопией, особенно высокой степени. Авторы связывали это с присущей для миопии перипапиллярной хориоретинальной атрофии, наличию больших дисков, при которых наблюдается заметное увеличение площади и объема экскавации. В работах отечественных авторов [8-11], исследовавших пациентов с высокой миопией без глаукомы и сочетающейся с глаукомой, было отмечено заметное уменьшение толщины слоя нервных волокон и площади поперечного сечения нервных волокон по краю диска у миопов с глаукомой, но не были указаны четкие границы нормы.

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Результаты и обсуждение Наши исследования, проведенные ранее [12, 13], не В таблице 1 представлены параметры ДЗН с площатолько подтвердили выводы указанных выше авторов, дью менее 2,0 мм2. При сравнении средних значений пано и позволили определить четкие границы этих парамераметров диска в контрольной группе и в группе миопии тров у пациентов с высокой и средней степенью миопии без глаукомы заметных различий не наблюдается. Это без глаукомы. Правда, эти исследования были проведеже относится и к верхним границам таких параметров ны на небольшой группе пациентов (37 глаз), поэтому их как Cup/disc area ratio (0,34 и 0,3), Mean cup depth (0,3 и следует рассматривать как временными, требующими 0,3), Cup/rim vol. Ratio (0,5 и 0,4), Lin. cup/disc (0,6 и 0,54) дальнейшего изучения. и к нижним границам Rim vol.(0,2 и 0,2) и Mean RNFL Цель thickness (0,17 и 0,19). Во всех трех таблицах минимальВыявить возможные различия параметров диска ные и максимальные границы для каждого параметра зрительного нерва в нормальных глазах и у пациентов представлены ниже показателя M±m. с высокой и средней степенью миопии и определить их В группе глаз с миопией и глаукомой в 6 параметрах границы нормы для раннего выявления глаукомы. из 7 наблюдается заметное и статистически достоверное Материал и методы различие с вышеуказанными нормальными группами за Обследовано 453 глаза (304 пациента) в возрасте от исключением средней глубины экскавации. Следует от30 до 85 лет (в среднем 63,4±13,5), женщин было 55%, метить также, что в группе миопии без глаукомы количемужчин - 45%. Глаза пациентов были распределены на 3 ство глаз с высокой степенью ( от 6,5 до 14,0 D) составило группы: 1) 261 глаз (170 пациентов) составили контроль13 из 36, а в группе миопии с глаукомой высокая степень ную группу с рефракцией Em±3,0 D; 2) 135 глаз (94 памиопии (от 6,5 до 19 D) имела место в 20 глазах из 25. циента) с миопией средней и высокой степени без симптомов глаукомы; 3) 57 глаз Таблица 1 (40 больных) со средней и Морфометрические параметры ДЗН с площадью диска 0,8 – 1,99 мм2 (M±m) высокой степенью миопии и различными стадиями Группы / Cup/disc Mean cup Mean RNFL Cup/rim vol. Lin. cup/disc Rim vol. параметры диска area ratio depth thickness ratio глаукомы. Всем пациентам проКонтрольная 0,13± 0,01 0,41±0,01 0,15±0,01 0,27±0,01 0,09±0,01 0,32±0,01 Em ± 3,0 D 0 – 0,34 0,2 – 0,67 0,02 – 0,3 0,17 – 0,46 0 – 0,5 0 – 0,6 водились традиционные n = 175 офтальмологические метоМ 6,2 ± 2,4 0,14±0,02 0,44±0,02 0,17±0,01 0,3±0,02 0,1±0,02 0,35±0,03 ды обследования: анамнез без глауком 0 – 0,3 0,2 – 0,66 0,02 – 0,3 0,19 – 0,5 0 – 0,4 0 - 0,54 и жалобы, визометрия, рефn = 36 *** *** *** **** *** рактометрия, тонометрия, M 10,8±5,2 биомикроскопия, офталь0,43±0,06 0,16±0,03 0,18±0,02 0,09±0,03 3,5±1,1 0,62±0,06 c глаукомой москопия, ультразвуковая 0 – 0,8 0 – 0,34 0,01 – 0,4 -0,1; 0,55 0 - 17 0 – 0,95 n = 25 биометрия, а также методы для выявления глаукомной Обозначения: - отсутствие статистической достоверности; * - P<0,05; ** - P<0,01; ***- P<0,001; ****- P< 0,0001. оптической нейропатии. В группе глаз с площадью диска от 2,0 до 3,0 мм2 Исследование морфометрических параметров диска (табл. 2) повторяется такая же ситуация, как и в предыдузрительного нерва проводилась с помощью лазерного щей. Несмотря на увеличение среднего значения, а также сканирующего ретинотомографа HRT 3 германской фирминимальных и максимальных границ таких параметров мы Heidelberg Engineering Company по общепринятому как Cup/disc area ratio, Rim vol., Cup/rim vol. ratio и Lin. методу. Для анализа нами использовались 7 наиболее cup/disc, различия в этих параметрах между контрольной показательных параметров диска зрительного нерва в группой и миопией без глаукомы не выявлено. Практичецелом по диску: площадь диска (disc area), отношение ски мало изменились средние значения Mean cup depth площади экскавации к площади диска (cup/disc area и Mean RNFL thickness. Однако следует отметить, что в ratio), объем нейроретинального пояска (rim vol.), средгруппе миопических глаз без глаукомы нижняя граница няя глубина экскавации (mean cup depth), средняя толпараметра Mean RNFL thickness заметно уменьшилась по щина слоя нервных волокон по краю диска (mean RNFL сравнению с контрольной группой (0,1 мм и 0,16 мм соthickness) и отношение объема экскавации к объему ответственно). Количество глаз с минимальной границей нейроретинального пояска (cup/rim vol.ratio). Параметры диска зрительного нерва во Таблица 2 всех группах анализироваМорфометрические параметры ДЗН с площадью диска 2,0 – 2,99 мм2 (M±m) лись в зависимости от плоГруппы / Cup/disc Mean cup Mean RNFL Cup/rim vol. Lin. cup/disc щади диска (0,8 до 1,99 мм2; параметры Rim vol. диска area ratio depth thickness ratio 2 2 2,0 – 2,99 мм ; 3,0 мм и Контрольная 0,21± 0,01 0,54±0,03 0,21±0,01 0,26±0,01 0,29±0,04 0,44±0,02 более. Cтатистическая обEm ± 3,0 D 0 – 0,48 0,20 – 1,36 0,04 – 0,39 0,16 – 0,47 0 – 1,5 0 – 0,7 работка материала проn = 72 водилась с помощью комМ 6,5 ± 1,6 без 0,20±0,02 0,59±0,03 0,20±0,01 0,27±0,02 0,2±0,04 0,41±0,02 пьютерной программы глауком 0 – 0,58 0,17 – 1,09 0,2 – 0,4 0,1 - 0,45 0 – 1,6 0 - 0,76 параметрического анализа n = 52 *** *** *** **** *** с определением достоверM 10,4±5,8 c 0,45±0,06 0,30±0,05 0,24±0,03 0,10±0,03 9,4±1,1 0,62±0,05 ности различия по критеглаукомой 0 – 0,91 0 – 0,34 0,01 – 0,42 -0,1; 0,55 0 70 0,07 – 0,97 рию Стьюдента. n = 25

143

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Таблица 3 тра от нормы: в группе миоМорфометрические параметры ДЗН с площадью диска 3,0 мм2 и более (M±m) пических глаз без глаукомы

минимальным его значением было 0,04 мм, а в группе миопических глаз с глаукоКонтрольная 0,32± 0,04 0,57±0,07 0,28±0,04 0,26±0,01 0,7±0,2 0,53±0,05 Em ± 3,0 D 0,01 – 0,53 0,32 – 1,3 0,11 – 0,53 0,16 – 0,36 0 – 2,8 0,08 – 0,73 мой – минус 0,16 мм. Приn = 14 *** чиной такого состояния может быть перипапиллярная М 8,9 ± 3,9 0,24±0,04 0,67±0,06 0,20±0,03 0,17±0,02 0,7±0,25 0,44±0,05 без глаукомы 0 – 0,56 0,16 – 1,21 0,02 – 0,6 0,04 - 0,56 0 – 4,3 0,07 - 0,75 хориоретинальная атрофия, n = 24 *** *** * **** * которая часто наблюдается при близорукости средней M 11,5±7,0 c 0,59±0,13 0,27±0,12 0,34±0,07 0,11±0,07 7,4±4,3 0,7±0,12 глаукомой и высокой степени.

0,01 – 0,87 0,01 – 0,77 0,16 – 0,69 -0,16; 0,37 0 - 30 0,07 – 0,99 n=7 Выводы При миопии средней и ниже 0,16 мм выявлено в 8 случаях из 52, что составило высокой степени параметры диска зрительного нерва 15,3%. Количество таких глаз в группе миопии с глаукос площадью до 2,0 мм2 ничем не отличаются от здоромой составило 60% (15 из 25). вых глаз с Em±3,0 D, а нижняя граница нормы средней Практически не изменилась верхняя граница паратолщины нервных волокон в целом по диску составляет метра Mean cup depth в группе миопии с глаукомой, кото0,15-0,16 мм. При миопии средней и высокой степени рая составила 0,4 мм, как и в предыдущей группе. В то же без глаукомы при площади диска от 2,0 до 3,0 мм минивремя заметно увеличилось среднее значение параметра мальное значение этого параметра – 0,1мм, а при плоCup/rim vol. ratio (9,4 по сравнению с 3,5 с предыдущей щади диска более 3,0 мм – 0,04.Это следует учитывать группой с площадью диска до 2,0 мм2), а также верхняя при постановке диагноза глаукомы у больных с миопией граница этого параметра (70 по сравнению с 17). средней и высокой степени. В таблице 3 представлены параметры диска зрительного нерва с площадью более 3,0 мм2. Четко выявлено разЛитература личие среднего значения параметра Mean RNFL thickness 1.Mikelberg F.S., Wijsman K., SchulzerM. Reproducibility of Topographic между контрольной группой и группой миопии без глауParameters Obtained with the Heidelberg Retina Tomograph // J. комы, причем статистически достоверной разницы этого Glaucoma. 1993. Vol. 2. P. 101 – 103. параметра в глазах миопов без глаукомы и с глаукомой 2.Mikelberg F.S., Parfitt C.M., SwindaleN.V. et al. Ability of the не установлено. Если в контрольной группе минимальное HeidelbergRetina Tomograph to Detect Early Glaucomatous Visual значение параметра Mean RNFL thickness составило 0,16 Field Loss // J. Glaucoma. 1995. Vol. 4. Р. 242 – 247. мм2, то в группе миопических глаз без глаукомы оно было 3.Hyung S.M., Kim D.M., Hong C., Joun D.H. Optic Disc of the Myopic меньше нормы в 12 глазах из 24 (от 0,04 до 0,15 мм), а Eye: Relationship between Refractive Errors and Morphometric в группе миопии с глаукомой – в 4 глазах из 7 (от – 0,16 Characteristics.// Korean J. Ophthalmol. 1992. Vol. 6. No. 1. P. 32 – до 0,11 мм). В то же время остальные параметры в этих 35. группах отличались незначительно. По-прежнему мало из4.Yamazaki Y., Yoshikawa K., Kunimatsu S. et al. Influence of Myopic меняется параметр Mean cup depth даже в группе глаз с disc Shape on the Diagnostic Precision of the Heidelberg Retina миопией и глаукомой. Так если взять за верхнюю границу Tomograph // Jpn. J. Ophthalmol. 1999. Vol. 43. No. 5. P. 392 – 397. нормы этого параметра 0,3 мм, то в группе миопии с глау5.Jonas J. Optic Disc Size Correlated with Refractive Error // Am. J. комой при площади диска менее 2,0 мм2 только в 3-х глаOphthalmol. 2005. Vol. 139. Р. 346 – 348. зах из 25 он превышал 0,3 мм, в группе с площадью диска 6.Wang T.H., Lin S.Y., Shih Y.F.,Huang J.K. Evaluation of Optic Disc Changes от 2,0 до 3,0 мм2 – в 6 глазах из 25 и в группе с площадью in Severe Myopia // J. Formos. Med. Assoc. 2000. Vol. 99. No. 7. P. диска более 3,0 мм2 – в 4-х глазах из 7.

559 – 563. Таким образом, наши исследования показали, что 7.Vongphanit J., Mitchell P., Wang J. Population Prevalence of Tilted при площади ДЗН до 2,0 мм2, которая имелась в 175 норOptic Discs and Relationship of this Sign to Refractive Error // Am. J. мальных глазах и в 36 глазах с миопией средней и высоOphthalmol. 2002. Vol. 133. No. 5. P. 679 – 685. кой степени, заметных различий средних значений пара8.Акопян А.И., Еричев В.П., Тарутта Е.А., Маркосян Г.А. Стереометричеметров диска, а также их минимальных и максимальных ские параметры зрительного нерва в ранней диагностике глаузначений не выявлено. При площади диска зрительного комы в миопических глазах. Сб. тезисов «Актуальные проблемы нерва от 2,0 мм2 до 3,0 мм2, которая включала 72 глаза офтальмологии». М., 2005. С. 6 – 9 [Akopyan A.I., Erichev V.P., Tarutta контрольной группы и 52 глаза с миопией средней и выE.A., Markosyan G.A. Stereo metric optic disc parameters in the сокой степени в 15 % миопических глаз было выявлено early glaucoma detection on myopic eyes // Sb. tezisov «Aktual'nye заметное снижение толщины слоя нервных по краю дисproblemy oftal'mologii». M., 2005. P. 6 – 9 (in Russian)] ка по сравнению с контрольной группой. А в группе глаз 9.Должич Р.Р. Ранние диагностические признаки глаукомы у лиц с с площадью ДЗН более 3,0 мм2 (35 контрольных глаз и миопической рефракцией // Клиническая офтальмология. 2004.

24 глаза с миопией без глаукомы) как средние значения № 1. С. 8 – 9 [Dolzhich R.R. The early diagnostic signs of glaucoma in параметра Mean RNFL thickness, так и минимальные его patients with myopic refraction// Klinicheskaya oftal'mologiya. 2004. значения при миопии без глаукомы статистически досто№ 1. P. 8 – 9 (in Russian)] верно отличались от нормальных глаз и были близки к 10.Должич Р.Р. Состояние ретинальных волокон по данным HRT у данным в группе миопии с глаукомой. Единственным отмиопов высокой степени // HRT клуб Россия – 2005: Сб. статей. личием была только величина отклонения этого парамеМ., 2005. С. 96 – 98 [Dolzhich R.R. Retinal fibers status according to Группы / параметры диска

144

Cup/disc area ratio

Rim vol.

Mean cup depth

Mean RNFL thickness

Cup/rim vol. ratio

Lin. cup/disc

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ HRT data in high myopia // HRT klub Rossiya – 2005: Sb. statey. M., 2005. P. 96 – 98 (in Russian)] 11.Рябцева А.А., Сергушев С.Г. Хомякова Е.Н., Белова Т.В. Сравнительная оценка параметров диска зрительного нерва у пациентов при глаукоме, миопии и их сочетании // Всероссийская школа офтальмолога, 5-я: Сб. научн. трудов. М.: 2006. С. 192 – 193 [Ryabtseva A.A., Sergushev S.G. Khomyakova E.N., Belova T.V. The comparative estimation of the optic disc parameters in patients with glaucoma, myopia and their combination // Vserossiyskaya shkola oftal'mologa, 5: Sb. nauchn. trudov. M.: 2006. P. 192 – 193 (in Russian)] 12.Мачехин В.А. Морфометрические особенности диска зрительного нерва при миопии средней и высокой степени // Российский обще-нац. офтальмол. форум: Сб. статей. М., 2009. С. 403 – 406 [Machekhin V.A. Morphometric peculiarities of the optic nerve disc in average and high myopia // Rossiyskiy obshche-nats. oftal'mol. fo-rum: Sb. statey. M., 2009. P. 403 – 406 (in Russian)] 13.Мачехин В.А. Ретинотомографические исследования диска зрительного нерва в норме и при глаукоме. М., 2011. 334 с.

[Machekhin V.A. Retinotomographic examinations of the optic disc in normal subjects and glaucoma patients. M., 2011. 334 p. (in Russian)]

Никифорова Е.Б., Карлова Е.В.

Клинико-эпидемиологический мониторинг глаукомы в Самарской области за 2010-2014 гг. ГБУЗ «СОКОБ им. Т.И. Ерошевского»; НИИ глазных болезней СамГМУ, Самара

В Самарской области за последние 5 лет доля глаукомы в структуре глазной заболеваемости по обращаемости увеличилась и составила 7,1% (в 2010 г. удельный вес глаукомы в структуре глазной заболеваемости составлял 5,7%), при этом глаукома по-прежнему занимает 5 место в структуре заболеваемости по обращаемости. В соответствии с мировыми тенденциями выросло абсолютное число больных глаукомой, состоящих на диспансерном учете, рост составил 16,2% и на конец 2014 г. на диспансерном учете состояло 30818 пациентов. Динамика количества пациентов, состоящих на диспансерном учете, за последние 5 лет представлена в таблице №2. Распространенность глаукомы в Самарской области на 2010 г. составила 8,3 на 1 тыс. общего населения (в сельской местности – 8,6, в городах – 8,2); в 2014 г. эта цифра составила 9,9 (в сельской местности – 10,0, в городах – 9,9); т.е. за последние 5 лет распространенность глаукомы увеличилась на 19,3%. Динамика распространенности глаукомы за последние 5 лет представлена в табл. 2. Подавляющее большинство пациентов страдают первичной глаукомой (в 2010 г. доля ее в структуре диспансерной группы составляла 96,2%, в 2014 г. – 96,3%) [4, 5]. В структуре первичной глаукомы преобладает попрежнему открытоугольная форма – 89,9%, и ее доля незначительно возросла (в 2010 г. – 88,6%), также увеличилась доля смешанной формы – 4,6% (в 2010 г. – 4,5%), несколько уменьшился удельный вес закрытоугольной формы – 5,4% (в 2010 г. – 6,9%). Формы первичной глаукомы представлены в городе и на селе одинаково. Доля вторичной глаукомы в структуре диспансерной группы уменьшилась с 3,5% в 2010 г. до 3,4% в 2014 г. Среди форм вторичной глаукомы ведущие позиции в структуре занимает факогенная глаукома (28,1% в 2010 г., 30,6% в 2014 г.). Второе место по-прежнему занимает увеальная глаукома (27,7% в 2010 г., 25,7% в 2014 г.). На третьем месте – неоваскулярная глаукома (23,2% в 2010 г., 25,5% в 2014 г.), рост ее связан с увеличением количества больных сахарным диабетом, так как чаще всего неоваскулярная глаукома развивается у пациентов с данным заболеванием. Уменьшилась доля посттравматической глаукомы с 21,0% в 2010 г. до 18,2% в 2014 г., что, несомненно, связано с повышением уровня хирургического (в том числе витреоретинального) и консервативного лечения травм глаз. Вторичная глаукома встре-

Глаукома является основной причиной необратимой слепоты в мире. В Российской Федерации состоит на учете более 1 млн. больных глаукомой, а доля глаукомы в структуре первичной инвалидности занимает первое место и составляет 28-40% [1, 2]. Статистические данные по заболеваемости, инвалидности и распространенности глаукомы позволяют оценить потребность населения в офтальмологической помощи, что в свою очередь является основой организации противоглаукомной службы [3]. Целью данного исследования явилось изучение динамики заболеваемости и распространенности Таблица 1 глаукомой, инвалидности вследствие глаукомы, Заболеваемость глаукомой по обращаемости в динамике по годам количества хирургических вмешательств (в том числе лазерных) по поводу глаукомы в регионе 2010 г.

2011 г.

2012 г.

2013 г.

2014 г. за период 2010-2014 гг., формулирование перечЗаболеваемость ня основных организационных мероприятий на глаукомой на 10 тысяч 90,6 99,8 105,8 116,1 123,7 основании данного анализа, выполнение которых населения позволит повысить доступность и качество оказываемой офтальмологической помощи больным Таблица 2 Количество состоящих на диспансерном учете больных глаукомой, глаукомой. распространенность глаукомы в динамике по годам Заболеваемость глаукомой в Самарской области в 2010 г. была равна 90,6 на 10 тысяч населе2010 г.

2011 г.

2012 г.

2013 г.

2014 г. ния, в 2014 г. – 123,7 чел. на 10 тысяч населения, Количество больных таким образом, динамика роста составила 36,5%, глаукомой, состоящих на 26528 26537 27608 28815 30818 причем заболеваемость глаукомой увеличивается диспансерном учете ежегодно. Динамика заболеваемости глаукомой Распространенность глауко8,3 7,9 8,2 9,1 9,9 за последние 5 лет представлена на табл. 1. мы на 1 тысячу населения

145

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ чается чаще среди сельского населения области (3,9 на рост выявляемости глаукомы при профилактических 10 тыс. нас.), чем среди городского (3,2 на 10 тыс. нас.). осмотрах с 0,90% от осмотренных в 2010 г. до 0,94% в Факогенная и неоваскулярная глаукома распространена 2014 г. При этом снизилась доля запущенных стадий одинаково среди городского и сельского населения. Обсреди вновь выявленной первичной глаукомы (табл. 3). ращает на себя внимание значительно большая встречаРост распространенности и заболеваемости глауемость посттравматической и увеальной глаукомы в селе комой не может не отражаться на показателях глазной – 0,93 и 0,97 на 10 тыс. нас. (в городах области данный инвалидности. Инвалидность является главным покапоказатель равен 0,51 и 0,83 на 10 тыс. нас.). зателем медико-социальных последствий заболевания. Показатели удельного веса врожденной глаукомы за Структура глазной инвалидности у взрослых в Самарпоследние 5 лет остались на том же уровне – 0,2%. ской области соответствует в целом данным по РФ [6, 7]. Динамика распределения глаукомы по стадиям деЛидирующие позиции в структуре глазной инвалидности монстрирует уровень диагностики и лечения глаукомы у взрослых занимает глаукома, причем в структуре перв регионе и может служить информативным критерием вой и второй группы инвалидности глаукома также заниоценки состояния противоглаукомной работы. Среди мает первой место, уступая его миопии лишь в структупациентов, состоящих на диспансерном учете по поворе третьей группы инвалидности (табл. 4). Абсолютное ду глаукомы, увеличилась доля начальной и развитой количество инвалидов по зрению вследствие глаукостадий, соответственно сократилась доля далекозашедмы сократилось на 5,8% (в 2010 г. – 1383 инвалидов, шей и терминальной (см. таблицу №3). Основными прив 2014 г. – 1303). чинами подобной положительной тенденции являются Что касается первичной глазной инвалидности, можнесколько факторов: 1) внедрение новых методик диано отметить, что как относительная, так и абсолютная гностики глаукомы, позволяющих выявлять глаукому в численность первичной инвалидности вследствие глауболее ранних стадиях, 2) внедрение в практику соврекомы снижается: количество лиц, впервые признанныменных гипотензивных препаратов, в том числе фиксими инвалидами вследствие глаукомы снизилось за 5 рованных комбинаций, 3) широкое внедрение в лечение лет на 45,0%. При этом в структуре первичной глазной глаукомы лазерных методов хирургии, 4) увеличение инвалидности в целом глаукоме принадлежит лидируюуровня осведомленности населения о глаукоме благощая позиция: 49,3% (180 человек) в 2010 г., 41,4% (99 даря проведению «школ глаукомного больного». Анализ человек) в 2014 г. (по данным Бюро медико-социальной представительства стадий глаукомного процесса среэкспертизы №8 Самарской области). Первое место глауди различных форм первичной глаукомы выявил, что кома занимает также при установлении инвалидности у максимальное число «запущенных» стадий заболевалиц пенсионного возраста: 61,3% (155 человек) в 2010 г., ния – далекозашедшей и терминальной отмечается при 54,8% (86 человек) в 2014 г. У лиц трудоспособного возсмешанной глаукоме (34,4%). Аналогичная цифра при раста впервые за 10 лет в 2014 г. глаукома уступила везакрытоугольной глаукоме составляет 30,6%, при открыдущее место дегенеративной миопии: 22,3% (25 человек) тоугольной – 25,9%. в 2010 г., 15,9% (13 человек) в 2014 г. В сельских районах несколько больше пациентов с Почти в 2,5 раза за последние 5 лет увеличилось кодалекозашедшей и терминальной глаукомой (соответличество лазерных гипотензивных операций в регионе с ственно 1,82 и 0,99 на 1 тыс. населения) по сравнению 657 в 2010 г. до 1736 в 2014 г. (таблица №5). Это стало с городским населением (соответственно Таблица 3 1,61 и 0,84 на 1 тыс. населения). При этом Распределение пациентов с глаукомой, в селе пациентов с начальной и развитой в том числе с впервые выявленной, по стадиям в динамике по годам стадией меньше (соответственно 2,98 и Распределение пациентов, Распределение пациентов с 3,74 на 1 тыс. населения), чем среди городсостоящих на диспансерном вновь выявленной глаукомой Стадия учете с глаукомой, по стадиям по стадиям ского населения (соответственно 3,06 и 4,08 на 1 тыс. населения).

2010 г.

2014 г.

2010 г.

2014 г. Такая же тенденция отмечается в расначальная 31,8% 31,7% 38,4% 40,9% пределении пациентов с глаукомой по ста39,2% 41,8% 40,4% 40,3% диям. В сельских районах начальная ста- развитая дия составляет 31,2%, развитая – 39,3%, далекозашедшая 18,1% 17,3%, 14,1% 13,8% далекозашедшая – 19,1%, терминальная терминальная 10,9% 9,2% 7,1% 5,0% – 10,4%; среди городского населения соответственно 31,9%, 42,5%, 16,8%, 8,8%. Таблица 4 Таким образом, доля «запущенных» стадий Доля глаукомы в структуре глазной инвалидности в динамике по годам среди сельского населения на 13,2% больПоказатель 2010 г.

2014 г. ше, чем среди городского. Раннее выявление глаукомы на се- Доля глаукомы в структуре общей глазной инвалидности 31,1% 32,1% годняшний день – один из самых важных у взрослых вопросов противоглаукомной работы. По- Доля глаукомы в структуре первой группы инвалидности 47,0% 48,2% казатель выявляемости глаукомы харак- у взрослых теризует число впервые обнаруженной Доля глаукомы в структуре второй группы инвалидности 35,2% 31,3% глаукомы в процентах от осмотренных. В у взрослых профилактической работе по выявлению Доля глаукомы в структуре третьей группы инвалидности 17,0% 22,3% глаукомы отмечается незначительный, но у взрослых

146

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ возможно благодаря комплексу организационных мероприятий: 1) открытие в 2012 г. в структуре областной больницы отделения мобильной офтальмологической помощи, в котором за 3 года было проконсультировано 4788 больных глаукомой и выполнено 336 лазерных гипотензивных вмешательств; 2) более широкое внедрение в практику лазерных гипотензивных вмешательств, таких как селективная и неселективная лазерная трабекулопластика. Доля диспансерных пациентов с глаукомой, которым было выполнено лазерное гипотензивное вмешательство, увеличилась на 127,1%. В 2010 г. в Самарской области было выполнено по поводу глаукомы 840 микрохирургических вмешательств, в 2014 г. – 634, т.е. отмечается уменьшение количества гипотензивных операций на 24,2%. Структура гипотензивных вмешательств в динамике представлена в табл. 5. Доля диспансерных пациентов с глаукомой, которым было выполнено микрохирургическое гипотензивное вмешательство, уменьшилась на 34,8%. Это связано с широким внедрением в льготное обеспечение больных глаукомой современных гипотензивных препаратов простагландинового ряда и ингибиторов карбоангидразы, доля их в льготном обеспечении соответственно составила соответственно 32,9% и 6,9% (в 2010 г. 25,9% и 4,4%), кроме того в льготное обеспечение были внедрены в 2014 г.: фиксированная комбинация препарата простагландинового ряда и бета-адреноблокатора (доля его в льготном обеспечении в 2014 г. составила 3,9%), фиксированная комбинация альфа-адреномиметика и бетаадреноблокатора (доля его в льготном обеспечении в 2014 г. составила 6,1%), альфа-адреномиметик (доля его в льготном обеспечении в 2014 г. составила 2,4%). Все это привело к тому, что удельный вес больных глаукомой, у которых произошло прогрессирование глаукомного процесса, уменьшился: с 4,9% в 2010 г. до 3,7% в 2014 г. Положительной тенденцией стало сокращение на 6,6% за 5 лет абсолютного количества энуклеаций при терминальной болящей глаукоме. Этому способствовало в том числе внедрение в практику транссклеральной ди-

одлазерной циклофотокоагуляции, которая пришла на смену транссклеральной криопексии цилиарного тела. При этом доля больных глаукомой, состоящих на диспансерном учете, которым была произведена энуклеация, снизилась в 1,5 раза (2010 г. – 0,3%, 2014 г. – 0,2%). Проведенный клинико-эпидемиологический анализ лежит в основе планирования мероприятий по оптимизации структуры и улучшению качества офтальмологической помощи больным глаукомой в Самарской области. Профилактика слепоты и слабовидения от глаукомы должна вестись по нескольким направлениям: 1. Решение кадрового вопроса. Одной из проблем современной офтальмологической службы Самарской области является недостаточное количество врачейофтальмологов. За последние 5 лет количество занятых ставок врачей-офтальмологов в амбулаторнополиклиническом звене снизилось на 10,4%. Глазная заболеваемость (в том числе и глаукомой) растет из года в год (за 5 лет на 9,8%). На данном этапе для решения этой проблемы разрабатывается учебная программа в рамках пилотного проекта для обучения медицинских сестер-оптометристов в целях делегирования части полномочий врача-офтальмолога, в том числе по диспансерному наблюдению больных глаукомой.

2. Обучение врачей-офтальмологов современным методикам диагностики и лечения глаукомы, дальнейшее внедрение данных методик в клиническую практику (ретинальная томография, гипотензивные операции непроникающего типа, в т.ч. и использованием дренажей, имплантация клапанов при гипотензивных операциях проникающего типа, факоэмульсификация хрусталика первым этапом при закрытоугольной форме глаукомы, увеличение количества лазерных операций – селективной и неселективной трабекулопластики). В целях повышения грамотности офтальмологов по вопросам наблюдения и лечения больных глаукомой областным глаукомным центром постоянно проводятся выездные семинары.

3. Обучение и информирование пациентов и их родственников по вопросам глаукомы. На постоянной основе с 2012 г. заведующей областным глауТаблица 5 комным центром проводятся выездные Структура гипотензивных операций в динамике по годам «школы глаукомного больного» на базе поликлиник по месту жительства больных. Вид гипотензивного вмешательства 2010 г.

2014 г. Динамика За последние 3 года нами было проведено 1) Лазерные гипотензивные вмешательства 657 1736 +164,2% 38 подобных школ, которые посетили 778 пациентов.

2) Микрохирургические операции, 840 634 -24,2% в том числе 4. Контроль гидродинамики всем лицам старше 40 лет для своевременного выявле a) синустрабекулэктомия 131 260 +98,5% ния глаукомы. Несмотря на неоднозначное b)непроникающая синустрабекулэктомия 340 208 -38,8% отношение к профилактическим осмотрам c) глубокая склерэктомия 31 108 -64,1% населения на выявление глаукомы, они позволяют выявить значительное число d) реконструкция фильтрационной зоны 68 61 -10,3% больных с открытоугольной формой глау3) Операции при терминальной глаукоме, 0 120 комы в ранних стадиях. Как показывает в том числе наш опыт по проведению скрининговых a) транссклеральная диодлазерная циклофотообследований целевой группы населения коагуляция на выявление глаукомы доля лиц с повы b) транссклеральная криопексия цилиарного шенным внутриглазным давлением среди 50 0 тела обследованных составляет более 6%. c) энуклеация 75 70 -6.7% 5. Проведение своевременной коррекции гипотензивного лечения с исполь4) Прочие операции 7 46 +557,1%

147

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ зованием современных средств, таких как препараты простагландинового ряда, ингибиторы карбоангидразы, фиксированные комбинации.

6. Оптимизация льготного лекарственного обеспечения пациентов с глаукомой с широким использованием современных гипотензивных препаратов, в том числе их фиксированных комбинаций.

7. Своевременное направление больных глаукомой на лазерное и микрохирургическое лечение. Литература 1. Нероев В.В. Основные пути развития офтальмологической службы Российской Федерации/ В.В. Нероев// Тезисы докладов IХ съезда офтальмологов России. - М., 2010. - С. 52-55.

2. Нероев В.В. Основные результаты мультицентрового исследования эпидемиологических особенностей первичной открытоугольной глаукомы в Российской Федерации / В.В. Нероев, О.А.Киселева, А.М. Бессмертный // Российский офтальмологический журнал. – М., 2013. - No3.– С.4-7 3. Офтальмология: национальное руководство/ под. ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди. – М.: ГЭОТАР_Медиа, 2008. – С. 17-19.

4. Никифорова Е.Б., Карлова Е.В., Золотарев А.В. Золотарева А.И. Заболеваемость глаукомой в Самарской области за последние 5 лет: тенденции и перспективы// Сборник трудов VIII офтальмологической конференции «Рефракция-2011. Перспективы». 26-28 ноября 2011 г./Ред. Кол.:А.В. Золотарев, Е.С. Милюдин, В.М. Малов и др.- Самара: 2011. - С.144-147.

5. Никифорова Е.Б., Карлова Е.В., Золотарев А.В., Золотарева А.И. Заболеваемость глаукомой за последние 5 лет: тенденции и перспективы. Материалы IX Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT Клуб России// Сб. научн. ст./под. Ред. Проф. Е.А. Егорова, проф. Ю.С. Астахова. – М.: 2011. С. 227-230.

6. Либман Е.С. Слепота, слабовидение и инвалидность по зрению в Российской Федерации. Материалы Российского межрегионального симпозиума «Ликвидация устранимой слепоты: Всемирная инициатива ВОЗ. Ликвидация детской слепоты». – М.: 2003. С. 3842.

7. Скоробогатова Е.С., Кулягин А.М. Динамика инвалидности вследствие болезней глаза в России //Тез. докл. X Съезда офтальмологов России- М.: Издательство «Офтальмология», 2015. - С.45.

References: 1. Neroev V. V. The basic ways of development of the ophthalmological service of Russian Federation/ V. V. Neroev// Theses of reports IX Congress of ophthalmologists of Russia. - М., 2010. - Р. 52-55 (in Russian).

2. Neroev V. V. The main results of a multicenter study of epidemiological features of primary open-angle glaucoma in Russian Federation / V. V. Neroev, O. Kiseleva, A. M. Immortal // Russian ophthalmological journal. – М., 2013. - No3.– Р.4-7 (in Russian).

3. Ophthalmology: national guidance/ under. edited by S. E. Avetisova, E. A. Egorova, L. K. Moshetova, V. V. Neroev, H. P. Takhchidi. – М.: GEOTAR-MEDIA, 2008. – Р. 17-19 (in Russian).

4. Nikiforova Е.B., Karlova Е.V., Zolotarev А.V., Zolotareva А.I. The incidence of glaucoma in the Samara region for the last 5 years: trends and prospects// Proceedings of the VIII ophthalmic conference «Refraction-2011. Prospects». 26-28 november 2011 г./ edited: А.V.Zolotarev, Е.S. Miludin, V.М. Malov - Samara: 2011. - p.144-147 (in Russian).

5. Nikiforova Е.B., Karlova Е.V., Zolotarev А.V., Zolotareva А.I. The incidence of glaucoma in the Samara region for the last 5 years: trends and

148

prospects. Materials of IX International conference «Glaucoma :theory, trends, technologies. HRT Club of Russia // proceedings / Prof. Е.А. Egorov, prof. Y.S. Astahov. – М.: 2011. p. 227-230 (in Russian).

6. Libman E. S. Blindness, low vision and visual disability in the Russian Federation. Materials of Russian interregional Symposium «Liquidation of avoidable blindness: world initiative of WHO. The Liquidation of child blindness». – М.: 2003. Р. 38-42 (in Russian).

7. Skorobogatova E. S., Kulagin A. M. Dynamics of disability due to eye diseases in Russia //proc. docl. X Congress of ophthalmologists of Russia - M.: Publishing house «Ophthalmology», 2015. - Р.45 (in Russian).

Павлова О.Г., Николаенко В.П.

Опыт имплантации клапана Ahmed при редких формах глаукомы СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», Санкт-Петербург

Актуальность К врожденным глаукомам относят группу заболеваний, характеризующихся повышением внутриглазного давления в результате аномалий развития путей оттока водянистой влаги [1]. Руководствуясь общепринятой классификацией (Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В., 1987)[2], врожденную глаукому подразделяют на три формы: простая врожденная глаукома; глаукома, сочетающая с аномалиями развития глаза и глаукома с системной врожденной патологией. Выраженные анатомические изменения препятствуют стабилизации глаукомного процесса медикаментозной терапией. Как следствие, фистулизирующие операции, циклодеструктивные вмешательства и дренажная хирургия оказываются основными методами лечения врожденной глаукомы с ее особенностями анатомии, а также иммунных и репаративных процессов[3, 4]. К примеру, лечение пациентов с иридокорнеальным эндотелиальным синдромом осложняется присущим этой нозологической форме избыточным ростом и миграцией измененных клеток эндотелия роговицы в область угла передней камеры с распространением на поверхность радужки и образованием синехий [5-7]. У данной группы пациентов фильтрующая хирургия чревата неудачей изза эндотелизации фистулы [8]. Материал и методы Стандартная методика имплантации клапана Ahmed использована у 21 пациента (25 глаз) в возрасте 21-44 лет. Четырем из них выполнена имплантация на обоих глазах, в трех случаях был прооперирован единственный зрячий глаз. Инфантильной врожденной глаукомой (проявившей себя в возрасте 3-10 лет) страдали 11 пациентов, 7 пациентов имели ювенильную глаукому (манифестация заболевания в 11-35 лет), в трех случаях глаукома выявлена на первом году жизни. Эссенциальная мезодермальная дистрофия радужки выявлена у четырех пациентов, синдром пигментной дисперсии – у двух, синдромы Чандлера и Ригера – по одному случаю.

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ В детском возрасте восьми пациентам была выполнена гипотензивная операция, четырем - лазерная иридэктомия, в одном случае- диодлазерная транссклеральная контактная циклокоагуляция. Другими результатами предшествующей хирургии стали афакия (4 глаза), артифакия (4 глаза), авитрия (1 глаз). У 13 пациентов (52%) исходная острота зрения не превышала 0,1; у 8 человек (32%) она составила 0,1 – 0,5; у 4 пациентов (16%) - более 0,5. Внутриглазное давление на 17 из 25 глаз (68%) превышало 26 мм.рт.ст. Пять пациентов страдали миопией высокой степени. В 22 случаях пациенты получали более двух гипотензивных препаратов. Осмотр осуществлялся спустя 1, 3, 6, 9, 12 и 36 месяцев после оперативного вмешательства. Результаты и обсуждение У 8 пациентов (32%) отмечено улучшение остроты зрения, расширение границ поля зрения - в 5 случаях (20%). В раннем (первые 30 суток) послеоперационном периоде нормализация внутриглазного давления достигнута во всех случаях. В позднем послеоперационном периоде внутриглазное давление оставалось в пределах нормы без использования гипотензивных средств в 15 случаях (полный успех имплантации, 60%), в 10 (40%) для нормализации потребовался возврат к местной гипотензивной терапии (частичный успех операции).Таким образом, во всех случаях достигнут стойкий гипотензивный эффект. По данным зарубежных источников, частичный успех оперативного вмешательства спустя 6 месяцев составил 90 % [9], год- 80% [10], через 5 лет - 72%[11]. В течение 6 – 12 месяцев после операции на 7 глазах вокруг резервуара клапана сформировалась фиброзная капсула, ставшая причиной подъема внутриглазного давления и потребовавшая, как правило, двух-трехкратного иссечения, несмотря на использование в четырех случаях с целью предотвращения повторной инкапсуляции 5-фторурацила. Избыточное рубцевание в зоне операции, обусловленное высоким регенераторным потенциалом у пациентов молодого возраста, является наиболее значимым осложнением[12]. У трех пациентов в отдаленные сроки после операции (спустя 6-12 месяцев после операции) произошло обнажение трубочки, потребовавшее покрытия силиковысушенной роговицей и местными тканями. В одном случае покрытие выполнялось дважды и существенно осложнялось развитием интеркалярной стафиломы склеры в месте прохождения трубочки. Отмечен один случай блокирования просвета трубочки волокнами стекловидного тела, устраненный передней витрэктомией. У двух пациентов выявлена миграция пластины клапана, одному из них репозиция выполнялась дважды. В четырех случаях выявлено прогрессирование катаракты в позднем операционном периоде. Тяжелым, но, к счастью, редким (1 случай) поздним осложнением имплантации явилась стойкая гипотония, приведшая к мальпозиции трубочки и ее перманентному контакту с эндотелием. Укорочение и временное лигирование трубочки оказало кратковременный эффект. В связи с рецидивом стойкой гипотонии (10 мм. рт. ст) пришлось прибегнуть к извлечению трубочки из передней камеры, тектонической склеропластике дефекта лимба силиковысушенной роговицей, а также имплантации че-

рез 7 месяцев мини-шунта Ex-PRESS в связи с подъемом ВГД до 27 мм.рт.ст. по Маклакову. Выводы Имплантация клапана Ahmed является эффективным методом хирургического лечения редких форм глаукомы, позволяющим сформировать и поддержать функционирование путей оттока внутриглазной жидкости, тем самым обеспечить стабилизацию зрительных функций. Литература 1. Макарова М.А., Брусакова Е.В., Панчишена В.М., Ершова Р.В., Соколов В.О. Гониографическая картина угла передней камеры глаза у пациентов с врожденной глаукомой // Невские горизонты - 2014: Мат. науч. конф. офтальмол. - СПб, 2014. - С. 9194.[ Makarova M.A., Brusakova E.V., Panchishena V.M.,Ershova R.V., Sokolov V.O. Goniograficheskaja kartina ugla perednej kamery glaza u pacientov s vrozhdennoj glaucomoj // Nevskie gorizonty - 2014: Mat.nauch.konf.oftal`mol. - SPb, 2014.-C.91-94.]

2. Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В. Руководство по детской офтальмологии.-М., 1987.-496 с.[ Avetisov Je.S., Kovalevskij E.I., Hvatova A.V. Rukovodstvo po detskoj oftal`mologii.-M., 1987.

-496 c.]

3. Качан Н.А., Тойкулиев Т.К. Хирургическое лечение врожденной глаукомы в раннем младенческом возрасте // 7-й съезд офтальмол. России: Тез.докл. - М., 2000. - С.355.[ Kachan N.A., Tojkuliev T.K. Hirurgicheskoe lechenie vrozhdennoj glaucomy v rannem mladencheskom vozraste // 7-j s`ezd oftal`ml. Rossii: Tez.dokl.-M., 2000.-C.355].

4. Белый Ю.А., Молоткова И.А., Ерохина Е.В. Хирургические аспекты имплантации дренажа Ahmed у детей с врожденной глаукомой// Практическая медицина. - 2012 - Т. 2, № 59. - С. 9-12.[ Belyj Ju.A., Molotkova I.A., Erohina E.V., Hirurgicheskie aspekty implantacii drenazha Ahmed u detej s vrozhdennoj glaukomoj // Prakticheskaja medicina.-2012- T.2, №59.-C.9-12.]

5. Herde J. Iridocorneo- endotheliales Syndrom (ICE-S): Klassification, Klinik und Diagnostik // Klin Monatsbl Augenheilkd 2005; 222(10): 797-801.

6. Liu Y.K., Wang I.J., Hu F.R., Hung P.T., Chang H.W. Clinical and specular microscopic manifestations of iridocorneal endothelial syndrome // Jpn J.Ophthalmol.– 2001. – Vol. 45, № 3. – P. 281-287.

7. Morris RW., Dunbar MT. Atypical presentation and review the ICE syndrome // Optometry. – 2004. – Vol.75, № 1. – P. 13-25.

8. Denis P. Le glaucoma du syndrome irido-corneo-endothelial. // J. Fr.Ophtalmol. – 2007. – Vol. 30, № 2. – P. 189-195.

9. Dave P., Senthil S., Choudhari N., Sekhar G.C. Outcomes of Ahmed valve implant following a failed initial trabeculotomy and trabeculectomy in refractory primary congenital glaucoma // Middle East Afr. J. Ophthalmol.– 2015. – Vol. 22, №1. – Р. 64-68.

10. Balekudary S., Vadalkar J., George R., Vijaya L. The use Ahmed glaucoma valve in the management of pediatric glaucoma // J. AAPOS.– 2014.

– Vol. 18, № 4. – Р. 351-356.

11. Razeghinejad M.R., Kaffashan S., Nowroozzadeh M.H. Results of Ahmed glaucoma valve implantation in primary congenital glaucoma // J. AAPOS.– 2014.– Vol. 18, № 6. – P. 590-595.

12. Боброва Н.Ф., Трофимова Н.Б., Вит В.В., Думброва Н.Е., Сорочинская Т.А., Молчанюк Н.И. Вискохирургия врожденной глаукомы. V Российский общенациональный офтальмологический форум. Сб. науч.тр.-М., Т.2., С.562-566.[ Bobrova N.F., Trofimova N.B., Vitt V.V., Dumbrova N.E., Sorochinskaja T.A., Molchanjuk N.I. Viskohirurgija vrozhdennoj glaucomy. V Rossijskij obshhenacional`nyj oftal»mologicheskij forum. Sb.nauch.tr.-M., T.2., C.562-566.]

149

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Сотникова Ю.П.

Лечение синдрома «сухого» глаза методом магнитофореза препарата «Мукоза композитум» ФГБУ «ГНЦ «Федеральный медицинский биофизический центр» им. А.И. Бурназяна» ФМБА России

Реферат Авторами обследовано и проведено лечение с включением магнитофореза препарата «Мукоза композитум» 20 пациентам (40 глаз) в возрасте от 26 до 73 лет с синдромом «сухого» глаза различной этиологии. В результате проведенного лечения увеличились показатели теста Ширмера 2 и стабильности слезной пленки, значительно уменьшилась прокрашиваемость конъюнктивы и роговицы лиссаминовым зеленым, а в 57% случаев поверхность роговицы заэпителизировалась к окончанию курса лечения, что свидетельствует о выраженном противовоспалительном, репаративном и трофостимулирующим эффектах магнитофореза препарата «Мукоза композитум». Ключевые слова: синдром «сухого» глаза, магнитотерапия, препарат «Мукоза композитум», гомотоксикология. Широкое распространение среди населения развитых стран синдрома «сухого» глаза (ССГ) является актуальной проблемой современного здравоохранения. Так признаки «сухого» глаза обнаруживались после аденовирусной инфекции глаз у 80 %, герпесвирусной – у 78%, блефароконъюнктивитов – у 87%, при ношении контактных линз – у 21%, при глаукоме – у 52,6%, при аллергических конъюнктивитах, при дистрофии роговицы, после кератопластики, после рефракционной хирургии [1, 2]. ССГ – это комплексная патология, при которой первоначально может поражаться тот или иной слой слезной пленки: липидный, водянистый или муциновый. Доказано, что в большинстве случаев патогенетическую основу развития «сухого» глаза составляет воспалительная реакция [3]. В патогенезе развития ССГ ведущим фактором является угнетение базисной секреции слезной жидкости, а также всех ее компонентов за счет отека и нарушения кровообращения конъюнктивы. Существующие методы лечения больных с ССГ не всегда эффективны. В связи с этим ведется поиск новых патогенетически обоснованных методов физической терапии, направленных на повышение эффективности лечения больных с ССГ. Эффективность магнитного поля при лечении офтальмологических заболеваний широко показана в работах Вайнштейна Е.С. и доказаны его форетические свойства, так как проницаемость роговицы под влиянием магнитного поля увеличивается и проникновение препаратов внутрь здорового глаза происходит значительно интенсивнее под его воздействием по сравнению только с диффузией [4]. Препарат «Мукоза композитум» относится к антигомотоксическим препаратам, состоит из нозодов, биокатализаторов, органопрепаратов и классических гомеопатических средств, входит в регистр лекарственных средств, разрешенных к применению в РФ, производится немецкой компанией «HEEL». Механизмом действия этого пре-

150

парата является иммунологическая вспомогательная реакция, которая зарегистрирована Немецким патентным ведомством в 1998 г. №397-50-559 «Хеель - Иммунологическая вспомогательная реакция в гомотоксикологии» в качестве механизма действия комплексных гомеопатических препаратов. [5]. Низкочастотная магнитотерапия в сочетании с форезом препарата «Мукоза композитум» (магнитофорез) направлена на компенсацию нарушений слезопродукции и улучшение функционального состояния прероговичной слезной пленки. Магнитное поле изменяет концентрацию ионов Na, K, Cа в клетке. Вследствие повышения сосудистой и эпителиальной проницаемости конъюнктивы усиливается трансмембранный транспорт водорастворимых субстанций, внутрь клеток эпителия эпибульбарной конъюнктивы и роговицы, а также реализуется противоотечное действие магнитотерапии и улучшение кровотока в добавочных железах, что приводит к улучшению их секреторной функции. Благодаря репаративным процессам в конъюнктиве под влиянием препарата «Мукоза композитум», увеличивается продукция компонентов слезной жидкости, собственно водянистой части, муцина и липидов. Таким образом, реализуется потенцирование действия этих дух факторов. Предлагаемый способ лечения был применен на 20 пациентах (40 глаз) в возрасте от 26 до 73 лет с ССГ, с давностью течения заболевания - от 2 до 20 лет, из них 8 мужчин и 12 женщин. 2 пациента после перенесенного герпетического кератита, 3 операторов ПК, 3 пациента после перенесенной лазерной коррекции зрения, 1 пациент с лагофтальмом после нейрохирургической операции, 11 пациентов на фоне проводимого химиотерапевтического лечения. Пациенты предъявляли характерные жалобы на чувство инородного тела, слезотечения или сухости глаз, тяжести в веках, снижение зрения, покраснение глаз, быструю утомляемость при зрительной работе. У пациентов собирался анамнез заболевания, определялась острота зрения вдаль, проводились биомикроскопия переднего отрезка глаза, а также тест Ширмера 2, проба Норна, тест с лиссаминовым зеленым. Также оценивалось качество жизни с помощью опросника OSDI (Ocular Surface Disease Index). Проведенное анкетирование и результаты обследования выявили нарушения слезопродукции у всех пациентов, несмотря на проводимую слезозаместительную терапию. При БМ определялся сниженный слезный мениск, тест LIPIKOF от 1 до 2 ст, в среднем 2 степени. Тест Ширмера 2, определяющий слезопродукцию, от 1 до 12ти мм (6,2 мм), тест Норна от 3 до 9-ти секунд (5,2 сек.), окраска глазной поверхности лиссаминовым зеленым от 1 до 10 баллов (4,14 б.), что соответствует средней степени поражения. Данные опросника OSDI соответствовали 1 и 2 степени тяжести выраженности ССГ. Все пациенты, включенные в исследование, уже получали лечение по поводу ССГ и применяли различные слезозаместительные препараты длительностью от 1 месяца до 1 года. Поэтому они же и являлись группой сравнения. К проводимому лечению были добавлены процедуры магнитофореза препарата «Мукоза композитум» низкочастотным бегущим пульсирующим магнитым по-

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ лем с индукцией 33мТл, с частотой изменения поля 100 Гц и частотой модуляции 10 Гц. Эпибульбарно в полость конъюнктивы вводилось 2-3 капли препарата «Мукоза композитум» с последующей экспозицией магнитного излучателя по 5 минут на каждый глаз. Воздействие осуществлялось с помощью аппарата «Амо-Атос», ежедневно, всего на курс лечения проводилось по 10 процедур. В результате проведенного лечения предлагаемым способом тест Ширмера 2 увеличился и составил от 2 до 19 мм (8,7мм), также увеличилось время стабильности слезной пленки от 5 до 10 сек. (7,7сек), значительно уменьшилась прокрашиваемость конъюнктивы лиссаминовым зеленым от 4,14 до 2,08 баллов, а в 57 % случаев поверхность роговицы заэпителизировалась к окончанию курса лечения на 12-й день наблюдения, что свидетельствует о противовоспалительном, репаративном, иммуномодулирующем эффектах проведенного лечения. Результаты количественного анализа функциональных тестов у пациентов после лечения свидетельствовали о статистически достоверном увеличении изучаемых показателей по сравнению с аналогичными до лечения. Положительная динамика по субъективным данным опросника OSDI свидетельствует о повышении качества жизни пролеченных пациентов. Патогенетически-ориентированная методика магнитофореза препарата «Мукоза композитум» способствует повышению функциональных резервов и защитных механизмов глазной поверхности. Литература 1. Майчук Ю.Ф., Вахова Е.С., Майчук Д.Ю., Миронкова Е.А., Яни Е.В. // Алгоритм лечения острых инфекционных конъюнктивитов, направленный на предупреждение развития синдрома «сухого» глаза. Пособие для врачей. – М., 2004. – C. 21 [Majchuk Ju.F., Vahova E.S., Majchuk D.Ju., Mironkova E.A., Jani E.V. // Algoritm lechenija ostryh infekcionnyh kon#junktivitov, napravlennyj na preduprezhdenie razvitija sindroma suhogo glaza. Posobie dlja vrachej. – M. – 2004. – C. 21] 2. McDonald M. The forgotten symptom: dry eye in cataract patients // Ophthalmology Times Europe. – 2008. – October. – P. 25.

3. Майчук Д.Ю. Воспаление как патогенетическая основа синдрома сухого глаза и перспективы применения офтальмоферона в патогенетической терапии // Новые лекарственные препараты. – М. – 2004. - № 8. – С.14-17. [Majchuk D.Ju. Vospalenie kak patogeneticheskaja osnova sindroma suhogo glaza i perspektivy primenenija oftal'moferona v patogeneticheskoj terapii // Novye lekarstvennye preparaty. – M. – 2004. - №8. – S.14-17.]

4. Вайнштейн Е.С., Зобина Л.Е. Магнитофорез и его экспериментальное обоснование // Офтальмологический журнал. – 1982.

– № 4. – С. 245-247. [Vajnshtejn E.S., Zobina L.E. Magnitoforez i ego jeksperimental'noe obosnovanie // Oftal'mologicheskij zhurnal. – 1982. – № 4. – S. 245-247.]

5. Heel Общая терапия. – 2014. – С. 20–22.[ Heel, Obshhaja terapija // 2014.- S. 20 – 22.]

Танаева Е.Г., Хафизов Д.Г.

Прогнозирование эффективности диодной лазерной трабекулопластики при ПОУГ с помощью алгоритмов дискриминантного анализа Республиканская офтальмологическая больница им. Г.И. Григорьева, Йошкар-Ола; Поволжский государственный технологический университет, Йошкар-Ола

Введение Основным методом лечения любой глаукомы попрежнему является снижение внутриглазного давления (ВГД). В современной офтальмологии эта цель реализуется через три основных метода: консервативный, лазерный и микрохирургический [1]. Принятие решения о выборе метода лечения, переходе от одной тактики к другой является важным моментом в работе врачаофтальмолога при ведении пациентов с глаукомой. Отсутствие индивидуального и дифференцированного подхода является причиной того, что даже при адекватном и доступном лечении 10-15% больных глаукомой обречены на слепоту [2]. Наиболее широко применяемой лазерной операцией при лечении первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) является лазерная трабекулопластика (ЛТП). Одной из модификаций ЛТП является диодная трабекулопластика (ДЛТП) с использованием лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона (810 нм.) [3, 4]. В офтальмологии мало освещены вопросы, посвященные изучению зависимости эффекта лазерных операций от индивидуальных характеристик пациентов и строения их глаз. Еще более затруднительной является задача прогнозирования эффективности лечения, т.е. снижения ВГД после лазерной операции. Цель Использование алгоритмов дискриминантного анализа с целью построения математической модели, описывающей эффективность ДЛТП, и попытка прогнозирования гипотензивного эффекта с учетом общих и местных индивидуальных параметров. Материал и методы Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт пациентов с ПОУГ. ДЛТП была проведена на 81 глазу. Парные глаза в исследование не включались. Лазерное вмешательство проводилось амбулаторно по классической методике (ЛТП по методу Wise). В работе использовали диодный лазерный офтальмокоагулятор ближнего инфракрасного диапазона (λ=0,81 мкм.) модели Лахта-Милон фирмы Милон (Санкт-Петербург). Классифицируемым параметром (G) является изменение ВГД в мм рт.ст. после проведенного лазерного вмешательства. Измерение ВГД (P0) проводили в день операции непосредственно перед ДЛТП, окончательный эффект оценивали через месяц. Измерения проводили на электронном тонографе Глау-Тест-60. Задача прогнозирования с применением алгоритмов дискриминантного анализа выполняется по решающим правилам, представляющим собой канонические линейные дискриминантные функции (КЛДФ) [5], выработан-

151

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ ные на основе обучающей выборки. Задача индивидуального прогнозирования решается следующим образом: выходной параметр (снижение ВГД) классифицируется на 3 группы: yy 1 группа (G1) – пациенты с отсутствием эффекта или слабо выраженным эффектом ДЛТП (от 0 до 5 мм. рт. ст.) – 24 случая наблюдения; yy 2 группа (G2) – пациенты с умеренно выраженным эффектом ДЛТП (от 5 до 10 мм. рт. ст.) - 34 случая наблюдения; yy 3 группа (G3) – пациенты с максимально выраженным эффектом ДЛТП (от 10 до 15 мм. рт. ст.) – 23 случая наблюдения. В качестве входных факторов, предположительно влияющих на эффективность ДЛТП, были выбраны следующие параметры: возраст (Х1), стадия глаукомы (Х2), степень пигментации трабекулы (Х3), наличие псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС) – (Х4), наличие сопутствующих хронических заболеваний (сахарный диабет, ИБС, артериальная гипертония) (Х5), уровень повышения ВГД на момент лазерного вмешательства (Х6), давность заболевания, соответствующая давности использования местной гипотензивной терапии (Х7). Входные факторы, закодированные в баллах, представлены в табл. 1. Для проведения дискриминантного анализа была сформирована матрица наблюдений размером 81×(7+1), где 81 – число строк, равное числу объектов наблюдения; 7+1 – число столбцов, состоящих из 7 диагностических признаков и 1-го группировочного признака G. После применения вычислительных алгоритмов должна быть установлена принадлежность объекта с заданным набором признаков к одному из классов. Установление такой принадлежности и будет являться прогнозом. Разделение на классы можно считать правомерным, так как точное прогнозирование исследуемого параметра (ВГД) в мм.рт.ст. или в процентах от исходной величины является практически неразрешимой задачей

Рис. 1. Положение центроидов трех групп в координатах КЛДФ1 и КЛДФ2

из-за погрешностей существующих методов измерения, а также изменений ВГД под влиянием прочих факторов внешнего и внутреннего характера [6]. Результаты и обсуждение Информативными для построения модели (р<0,001) были признаны следующие факторы: стадия глаукоматозного процесса (Х2), выраженность пигментации трабекулы (Х3), уровень ВГД на момент проведения лазерного вмешательства (Х6), стаж заболевания с использованием гипотензивной терапии (Х7) . Сама задача дискриминантного анализа заключается в получении решающих правил классификации в виде канонических линейных дискриминантных функций (КЛДФ). КЛДФ является линейной комбинацией дискриминантных переменных и имеет следующее математическое представление: КЛДФk = u0к + u2к·Х2 + u3к·X3 + u6к·X6+ u7к·X7, (1)

где КЛДФk – значение k-й канонической дискримиТаблица 1 нантной функции; Х2, Х3, Х6, Х7 – значение соответствующей дискриминантной переИндивидуальные факторы, предположительно влияющие на степень выраженности эффекта ДЛТП и их коды в баллах менной; uik – коэффициенты КЛДФ, которые требуется найти. Выраженность индивидуальных факторов и Код Факторы Для решения задачи классификации их баллы следует применять первые две КЛДФ. В 1 – 40-50 лет; нашем случае КЛДФ рассчитываются по 2 – 51-60 лет; формулам: Х1 Возраст 3 – 61-70 лет; 4 – 71-80 лет; КЛДФ1 = -0,0065+0,0581·Х25 – старше 80 лет 0,04558·Х3-0,06103·Х6+0,06035·Х7; (2) 1 – I стадия КЛДФ2 = -0,36313+0,00325·Х2+0,06 Х2 Стадия глаукомы 2 – II стадия 504·Х3+0,08269·Х6+0,04173·Х7. (3) 3 – III стадия

152

Х3

Степень пигментации трабекулы

1 – слабо выражена (степень1), 2 – умеренно выражена (степень 2), 3 – сильно выражена (степень3-4)

Х4

ПЭС

1 – есть 0 – нет

Х5

Общие заболевания

1 – есть 0 – нет

Х6

ВГД на момент проведения ЛТП

1 – умеренно повышено (21-26 мм. рт.ст.)

2 – сильно повышено (27 и > мм.рт.т.)

Х7

Стаж заболевания

1 – до года 2 – от года до трех лет 3 – более 3-х лет

По выработанным КЛДФ выполняется задача классификации. Решение задачи классификации выполняется с помощью графика, на который нанесены центроиды трех групп (рис. 1 ). Объект с заданным набором признаков будет относиться к группе, расстояние до центроида которого будет минимальным. Координаты центроидов представляют собой значения, рассчитанные с помощью функций КЛДФ и средних значений по каждому симптому. Расстояние каждого

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Матрица классификации Правильный диагноз, %

гр. №1

гр. №1

87,5

гр. №2

67,7

гр. №3

56,5

Таблица 2

гр. №2

гр. №3

21

3

0

4

23

7

1

9

13

G3 (3 группа). Расстояние до центроидов: G1 – 0,07039; G2 –0,01767; G3 – 0,00514 (минимальное). Ожидаемое снижение ВГД после ДЛТП 10-15 мм.рт. мт. Через месяц после ДЛТП ВГД составило 16,4 мм.рт. ст. Разница составила 14 мм.рт.ст., что совпадает с прогнозом. Заключение Применение дискриминантного анализа в оценке эффективности ДЛТП у пациентов с ПОУГ позволяет решать основные задачи системного анализа в медицине, такие как классификация и прогноз. Алгоритмы дискриминантного анализа могут быть использованы в разработке программного обеспечения для ведения пациентов с ПОУГ, расширяя тем самым возможности индивидуального подхода. Литература

Рис. 2. Координаты КЛДФ, рассчитанные для пациента Л. на графике центроидов

объекта до центроидов рассчитывается через квадрат расстояний Махалонобиса. Результаты классификации представлены в табл. 2. Как видно из таблицы 2, точность прогнозирования в среднем характеризуется достоверностью 70,4%, для первой группы – 87,5%, второй группы – 67,7%, третьей группы – 56,5%. Более высокий процент достоверности для первой группы позволяет выделить ее как малоперспективную в плане прогнозирования эффективности ДЛТП. Клинический пример. Пациент Л., 55 лет, состоит на диспансерном учете с диагнозом: OD – Открытоугольная I в (на тимололе 0,5%) глаукома, OS – Открытоугольная I а (на тимололе 0,5%) глаукома. Глаукома выявлена 6 месяцев назад. С момента постановки диагноза закапывает тимолол 0,5% 2 раза в день в оба глаза. Другие лечебные мероприятия не проводились. Офтальмологический статус: Vis OD=0,8н/к; Vis OS=1,0. Р0 OD=30,4 мм.рт.ст.; Р0 OS=18,5 мм.рт.ст. При осмотре: OU – передний отрезок глаза не изменен. УПК широкий, пигментация 3-4 степени. ДЗН бледно-розовый, границы четкие, ЭД-0,5-0,6, сужение НРП с в височном сегменте. В связи с декомпенсацией ВГД на правый глаз проведена ДЛТП. Подставляя в значения КЛДФ исходные данные в баллах: Х2 (стадия глаукомы) – 1; Х3 (пигментация трабекулы) – 3; Х6 (уровень ВГД) – 2; Х7 (стаж глаукомы) – 1, получаем: КЛДФ1 = -0,0065+0,0581·1-0,04558·30,06103·2+0,06035·1 = -0,14658; (4) КЛДФ2 = -0,36313+0,00325·1+0,06504·3+0,08269· 2+0,04173·1= 0,04223. (5) Как видно из расположения объекта для пациента Л. (рис. 2 ) минимальным является расстояние до центроида

1. Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г. (ред.). Национальное руководство по глаукоме. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 280 с.

2. Егоров Е.А. Первичная глаукома. Современные аспекты патогенеза, клиники и лечения // РМЖ - 1998.- № 15. - С. 64-67.

3. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Измайлов А.С. и др. Лазерное лечение глаукомы. — СПб.: «МАПО», 2006. - 56 с.

4. Большунов, А.В. Лазерное лечение глауком / А.В. Большунов, Т.С. Ильина. - М.: Апрель, 2013. - 34 с.

5. Автоматизация обработки экспериментальных данных: Конспект лекций/ Д.Г. Хафизов. – Йошкар-Ола: Марийский государственный технический университет, 2007. - 112 с.

6. Нестеров А.П. и др. Внутриглазное давление: физиология и патология./ А.П. Нестеров, А.Я.Бунин, Л.А.Кацнельсон. - М.: Наука, 1974. - 381 с.

Турутина А.О., Малышев А.С., Турутина А.О., Фадеева А.В.

Отдаленные результаты лазерного лечения пациентов с первичной смешанной глаукомой ГБУЗ «Самарская областная клиническая офтальмологическая больница им. Т.И. Ерошевского», Самара

Введение В качестве альтернативы или дополнения к терапевтическому лечению, а также при невозможности хирургического вмешательства, в лечении первичной смешанной глаукомы широко используются патогенетически ориентированные лазерные методики, направленные на улучшение оттока внутриглазной жидкости [1]. Преимуществами их является относительная дешевизна, малая инвазивность и высокая эффективность, позволяющая в ряде случаев снизить количество или отменить совсем гипотензивные препараты и избежать или отсрочить хирургическое лечение [2, 3]. По данным лазерного центра СОКОБ им. Т.И. Ерошевского доля пациентов со смешанной глаукомой составляет 15-17% среди всех больных с глаукомой и практически половина из них нуждается в лазерном лечении. В нашей клинике на базе лазерно-

153

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ го центра пациентам с открытоугольной и смешанной глаукомой выполняется как классическая лазерная трабекулопластика (ЛТП), так и селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ). При СЛТ нет термического и коагулирующего действия на структуры УПК. Нанесение импульсов лазера приводит к облитерации макрофагов, оставляя абсолютно интактными непигментированные клетки трабекулы [4-6]. При необходимости возможно повторение процедуры лечения [7]. СЛТ можно выполнить лишь на глазах с III – IV степенью открытия угла передней камеры. Пациентам с узким или неравномерным углом передней камеры выполнение СЛТ в полном объеме технически невозможно [8, 9]. Для расширения профиля УПК обычно первым этапом данным пациентам мы проводим лазерную иридотомию. Несмотря на достижение анатомического эффекта, функциональный результат не всегда бывает выражен, так как устраняется лишь один из механизмов развития смешанной глаукомы – блокада угла передней камеры корнем радужки [10]. Вторым механизмом развития первичной смешанной глаукомы является патологические и упругости, а в результате к нарушению оттока внутриглазной жидкости. Поэтому следующим этапом лечения является СЛТ или ЛТП, которые воздействуя на трабекулярную ткань, устраняют второй механизм развития смешанной глаукомы. Цель Оценить отдаленные результаты лазерного лечения пациентов с первичной смешанной глаукомой. Материал и методы Ретроспективно проанализированы три группы пациентов с первичной смешанной глаукомой I – II стадий. Период наблюдения составил 36 месяцев. В первой группе было 15 пациентов (21 глаз); во второй группе было 18 пациентов (24 глаза); в третьей группе было 17 пациентов (19 глаз). Группы были сопоставимы по возрасту (61±5,2 года) и полу. Исходный уровень внутриглазного давления во всех группах составил Ро=25±1,3 мм рт.ст. Коэффициент легкости оттока (С) во всех группах – 0,1±0,05. При гониоскопии у всех пациентов угол передней камеры был I – II степени открытия, либо был неравномерной ширины, при гониокомпрессии открывался до III степени, пигментация структур угла передней камеры была (++) – (+++). Всем пациентам первым этапом была выполнена одномоментная YAG-лазерная иридотомия посредством Nd: YAG лазера фирмы LUMENIS (США). Операция проводилась под местной анестезией, использовалась линза Абрахама. Лазерная иридотомия выполнялась в нижнем сегменте радужной оболочки. Мощность излучения варьировала от 2,7 до 5 мДж. Через 5 дней пациентам второй группы был проведен второй этап лазерного воздействия - СЛТ, с помощью Nd: YAG-лазера с модуляцией добротности и удвоением частоты фирмы LUMENIS (США). Операция проводилась под местной анестезией, использовалась гониолинза для СЛТ OCULAR LATINA SLT GONIO LASER LENS. Длительность импульса 3 нс, размер светового пятна 400 мкм. Импульсы не перекрывались друг с другом по площади, наносились на зону трабекулы, на 270°, мощность составила 0,7 – 1,1 мДж, подбиралась индивидуально, в зависимости от реакции ткани на лазерное воздействие. Число аппликаций составило 70 – 95. Через 5 дней после лазерной иридотомии пациентам

154

третьей группы была выполнена ЛТП на офтальмологическом фотокоагуляторе Supra 577Y c длиной волны 577 нм («желтый» спектр) фирмы Quantal medical (Франция) или фотокоагуляторе фирмы Lumenis (США) длиной волны 532 нм («зеленый спектр») по классической методике. В проведенных ранее исследованиях клинически значимых различий при ЛТП с использованием «зеленого» и «желтого» лазеров не выявлено. Операция проводилась под местной анестезией, использовалась трехзеркальная линза Гольдмана. Длительность импульса 0,1 мс, размер светового пятна 50 мкм. Мощность подбиралась индивидуально до получения коагулята 2-3 степени, ожоги наносились на расстоянии 1 коагулята друг от друга, на 270°. Число коагулятов составило 63±6. За одни сутки до лазерного воздействия пациентам назначалась предоперационная подготовка в виде инстилляций нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикостероидов. Внутрь назначались ингибиторы карбоангидразы. Изменений в гипотензивном режиме не было. После операции на протяжении пяти дней продолжалась противовоспалительная и дегидратационная терапия. Ни у одного пациента клинически значимых осложнений выявлено не было. Обращаем особое внимание, что всем пациентам во всех группах была выполнена лазерная иридотомия и лазерная трабекулопластика, одним и тем же врачом. Результаты и обсуждение В первой группе давление цели удалось достичь только на двух глазах (9,5 %). Остальным были проведены другие лазерные пособия или выполнена гипотензивная операция. У пациентов второй группы давление цели было достигнуто в 75 % случаев (на 18 глазах) и составило 18,4±1,3 мм рт.ст. через 1 месяц, 17,7±1,3 мм. рт. ст. через 3 месяца, С=0,17±0,03. Через три месяца на 4 глазах (16,7%) удалось снизить гипотензивный режим, были отменены ингибиторы карбоангидразы. На 2 глазах (8,3%) через 6 месяцев была проведена повторная СЛТ в связи с подъемом внутриглазного давления. После чего удалось достигнуть компенсации глаукомного процесса. На 6 глазах (25%) гипотензивного эффекта достигнуть не удалось, этим пациентам были выполнены гипотензивные операции. У пациентов третьей группы давление цели было достигнуто в 73,7 % случаев (на 14 глазах) и составило 18,5±2,3 мм рт.ст. через 1 месяц, 17,5±2,3 мм. рт.ст. через 3 месяца, С=0,17±0,03. Через три месяца на 3 глазах (15,8%) удалось снизить гипотензивный режим, были отменены ингибиторы карбоангидразы. На 5 глазах (26,3%) гипотензивного эффекта достигнуть не удалось, этим пациентам были выполнены гипотензивные операции. Через 36 месяцев наблюдения давление цели сохраняется в первой группе на 11 глазах (45,8%) и составляет 18,4±1,3 мм рт.ст., С=0,16±0,03. Во второй группе давление цели сохраняется на 9 глазах (47,3%) и составляет 18,5±2,3 мм рт.ст., С=0,17±0,03. Во всех остальных случаях потребовалось хирургическое вмешательство. Снизить количество капель оказалось возможным на 4 глазах из второй группы и на 3 глазах из третьей. В первой группе давление цели не сохранялось ни у одного пациента, все им было проведено хирургическое гипотензивное вмешательство.

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Выводы Таким образом, при сроке наблюдения 36 месяцев, наиболее эффективным у пациентов с первичной смешанной глаукомой является двухэтапное лазерное вмешательство, которое позволяет сохранить давление цели у 45,8% пациентов при выполнении вторым этапом СЛТ, у 47,3% пациентов при выполнении вторым этапом ЛТП. Выполнение только лазерной иридотомии у больных с первичной смешанной глаукомой является неоправданным. При сроке наблюдения 36 месяцев, двухэтапное лазерное вмешательство в лечении пациентов с первичной смешанной глаукомой, высокоэффективно, а, следовательно, должно более широко использоваться в повседневной практике. Литература 1. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Измайлов А.С., Качанов А. Б. Лазерное лечение глаукомы. – СПбМАПО, 2004. – С. 5-6. [Balashevich L. I., Gatsu M. V., Izmailov A. S., Kachanov A. B. Laser treatment of glaucoma. – SPbMAPO, 2004. – Р. 5 – 6 (in Russian).]

2. Бирич Т.А., Савич А.В.. Батовская Е.С. Лазерные методы лечения первичной открытоугольной глаукомы // РМЖ. Клиническая офтальмология. – 2012. – Т. 13, № 3 – С. 102-104. [Birich Т.А., Savich А.В., Batovskaya Е.С. Laser method of treatment primary open- angle glaucoma. RMG // Clinical ophthalmology. – 2012. – Т.13. - №3 – С.

102-104 (in Russian).]

3. Егоров Е.А. с соавт. Глаукома. Национальное руководство. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2015 – С. 245–258. [Egorov Е.А. and other.

Glaucoma. National text-book. Moscow, «GEOTAR-Media», 2015. – Р.

245–258 (in Russian).]

4. Syril K. Dorairai, CelsoTello, Jeffrey M. Selectiv Laser Trabeculoplasty.

Glaucoma / Surgical management. Volume two. 2009 5. Latina M., Sibayan S., et al. Q-Switched 532-nm Nd: YAG laser trabeculoplasty (selective laser trabeculoplasty): A multicenter, pilot, clinical study. Ophthalmology. 1998; 105: 2082-2088.

6. Wise J, Witter S. Argon laser therapy for open-angle glaucoma. Arch.

Ophthalmol. 1979; 97: 319-322.

7. Курышева Н.И., Топольник Е.В., Царегородцева М.А. Селективная лазерная трабекулопластика как процедура выбора при повторных вмешательствах при первичной открытоугольной глаукоме // HRT Клуб Россия. –М., 2008. – С. 401–406. [Kurysheva N. I., Topolnik E. V., Tsaregorodtseva M. A. Selective laser trabeculoplasty as the procedure of choice in case of repeated interventions in primary open-angle glaucoma // HRT Club Russia – 2008. – M., 2008. P. 401 – 406 (in Russian).]

8. Турутина А.О., Малышев А.С., Турутина А.О., Фадеева А.В. Отдаленные результаты селективной лазерной трабекулопластики // Вестник ОГУ. – 2014. – № 12 – С. 318-319. [Turutina Al.O., Malyshev A. S., Turutina An.O., Fadeeva A. V. Long-term results of selective laser trabeculoplasty. Vestnik of OSU. – 2014. – No. 12. – Pp. 318-319 (in Russian).]

9. Турутина А.О., Малышев А.С., Турутина А.О. Селективная трабекулопластика как возможная альтернатива хирургическому лечению первичной открытоугольной глаукомы // IX съезд офтальмологов России: тезисы доклада. – М., 2010. – С. 179. [Turutina Al.O., Malyshev A. S., Turutina An.O. Selective trabeculoplasty as a possible alternative to surgical treatment of primary open-angle glaucoma // IX Congress of ophthalmologists of Russia: abstracts. – M., 2010. – P. 179 (in Russian).]

10. Нестеров А.П. Первичная глаукома. Москва, «Медицина», 1973.

– С. 38-39 [Nesterov A.P. Primary glaucoma. Moscow «Medicina», 1973. – С. 38-39(in Russian).]

Усенко В.А., Юлдашев А.М.

Значение гидродинамических показателей в диагностике глаукомы ювенильного возраста при миопии высокой степени Кыргизский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации, Бишкек, Кыргызстан

Актуальность Миопия высокой степени в сочетании с глаукомой представляет большую проблему в офтальмопатологии в связи с повышением риска возможного развития слепоты и инвалидизации. По данным литературы, риск развития глаукомы при миопии высокой степени увеличивается в 6,3 – 14,4 раз [1]. По данным отдельных авторов, глаукома у больных с высокой прогрессирующей близорукостью составляет 6-7% [2]. В соответствии с чем, имеет большое значение выявления ранних диагностических признаков глаукомы. При миопии высокой степени большие трудности представляют достоверность определения внутриглазного давления в связи с растяжением склеры и псевдонормальным уровнем давления, в ряде случаев офтальмотонус при миопии, как правило,снижен [4]. В связи свышеизложенным, представляют интерес параметры показателей истинного внутриглазного давления и гидродинамики при миопии высокой степени с глаукомой и без нее ювенильного возраста. Данные литературы по этой патологии при близорукости немногочислены и противоречивы, в то время, как ранняя диагностика глаукомы имеет большое значение. Цель Провести анализ показателей гидродинамики у больных ювенильного возраста с миопией высокой степени при глаукоме и без нее. Материал и методы Обследованию подлежало 37 больных (70 глаз): I-я группа – 10 больных (20 глаз) контрольная группа с эмметропией; II-я группа – 16 больных (32 глаз) – с миопией высокой степени без глаукомы, которые были разделены на две группы – до 10,0D (9 больных – 18 глаз) с ПЗО меньше 28,0 мм и выше 10,0D (7 больных – 14 глаз) с ПЗО более 28,0 мм; III-я группа больных 11 человек (18 глаз) с миопией высокой степени и глаукомой, 6 больных (11 глаз) с миопией до 10,0D и ПЗО до 28,0 мм и 5 больных (7 глаз) с миопией выше 10,0D и ПЗО более 28,0 мм. Всем больным, кроме общепринятых методов исследования проводились: тонография по Нестереву, тонометрия по Маклокову, авторефрактометрия и скиаскопия, пахиметрия и офтальмометрия, кератотопограмма и УЗИ глаз. По возрастному составу больные с миопией высокой степени распределялись: от 15 до 25 лет – 12 человек, от 26 до 35 лет – 15 человек; женщин – 23 человек, мужчин – 4. Результаты и обсуждение Как видно из табл. 1, обращает на себя внимание достоверное увеличение показателя истинного внутриглазного давления (Ро) у больных с миопией высокой степени

155

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ

Показатели гидродинамики

Эмметропия

М до 10,0D ПЗО < 28,0 мм

Р

КГ n = 20глаз

с глаукомой n = 18 глаз

без глаукомы n = 11глаз

Pо мм рт. ст.

15,2±1,1

16,8±0,15

13,2±0,35

∆∆∆

C мм3/мин. мм рт. ст.

0,29±0,04

0,14±0,07

0,22±0,08

∆∆∆

F мм3/мин

2,1±0,25

0,6±0,23

0,81±0,18

∆∆

∆∆ - Р< 0,01

∆∆∆ - Р < 0,001

до 10,0D и выше с глаукомой по сравнению с контрольной группой, соответственно 15,2±1,1 мм рт. ст. против 16,8±0,15 мм рт. ст., и 17,8±0,42 мм рт.ст. (Р<0,001). У больных с высокой степенью миопии без глаукомы отмечается понижение Ро – соответственно13,2±0,35 мм рт. ст. и 12,3±0,4 мм рт. ст. по сравнению с контрольной группой – 15,2±1,1 мм рт.ст. (Р<0,001). Снижение офтальмотонуса у этой группы больных имеет место за счет растяжения глазного яблока. Особенностью изменения коэффициента легкости оттока (С) является общая тенденция во всех группах с близорукостью к уменьшению по сравнению с контрольной группой. При глаукоме отмечается достоверное снижение в большей степени, так при миопии до 10,0D – 0,14±0,07 мм3/мин мм рт.ст., выше 10,0D– 0,11±0,08 мм3/ мин мм рт.ст. против – 0,29±0,04 мм3/мин мм рт.ст. в контрольной группе (Р<0,01). Таким образом, коэффициент легкости оттока является показателем, свидетельствующим о наличии глаукомы в глазах с миопией высокой степени. Представляет интерес значительное уменьшение секреции внутриглазной жидкости при миопии высокой степени во всех возрастных группах, приводящей к нарушению трофики внутренних структур глаза – хрусталика, стекловидного тела. У больных с глаукомой минутный объем камерной влаги (F) с близорукостью до 10,0D и выше составля-

Хабибуллина Н.М.1, Галеева Г.З.1,2, Расческов А.Ю.1

К вопросу о «нормальных» показателях тонометрического ВГД у детей раннего возраста ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» Минздрава Республики Татарстан; 2ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России 1

До настоящего времени в литературе существуют различные мнения по-поводу «нормальных» показателей офтальмотонуса у детей раннего возраста. Например, в монографии «Врожденная глаукома и ее лечение» Сидорова Е.Г. и Мирзаян М.Г. не указываются уровни офталь-

156

Таблица 1

ет 0,6±0,23 мм3/мин и 0,51±0,14 мм3/мин против 2,1±0,25 мм3/мин в контрольной группе (Р<0,01). М до 10,0D Р ПЗО ˃ 28,0 мм Уменьшение секреции с глаукомой без глаукомы внутриглазной жидкости, n = 7глаз n = 11глаз вероятно, связано с нарушением микроциркуля17,8±0,42 12,3±0,4 ∆∆∆ ции в сосудах глаза при близорукости высокой 0,11±0,08 0,18±0,07 ∆∆∆ степени. Заключение Таким образом, гидро0,51±0,14 0,7±0,18 ∆∆∆ динамические показатели являются одними из важных диагностических методов исследования в выявлении глаукомы ювенильного возраста с близорукостью высокой степени. Характерными изменениями гидродинамических показателей являются: 1) повышение истинного внутриглазного давления (Ро) выше 15,0 мм рт. ст.; 2) уменьшение коэффициента легкости оттока (С) ниже 0,15 мм3/мин. мм рт.ст.; 3) снижение секреции внутриглазной жидкости (F) – ниже 1,0 мм3/мин.

Показатели гидродинамики у больных с глаукомой ювенильного возраста, в сочетании с миопией высокой степени

Литература 1. Guttman C.K. “Association between myopia and glaucoma concerning, but way not be real” / Opht. Times, ART, 15. 2013.

2. Вургафт А.Е. Профилактика прогрессирования миопии с точки зрения доказательной медицины. Методы стабилизации миопии с позиции медицины, основанной на доказательствах // Материалы XIV Международного форума для практикующих оптиков, оптометристов и офтальмологов, С-Петербург, 2013.

3. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении, М., 2001.

4. Клецова С.Ю., Сумина Н.В., Одинцева Е.С. Эпидемиология миопии в образовательных школах разного типа. // Российский общенациональный офтальмологический форум. Сборник научных трудов. Том 1. -М. -2009.- С.379-381.

мотонуса у детей с врожденной глаукомой и без нее, а состояние и стадии рекомендуется оценивать по изменениям в роговой оболочке глаза [1]. Более того, разные способы наркозного пособия при измерении ВГД у детей еще более заставляют корректировать рамки нормальных показателей ВГД. Норма ВГД у детей ВГД возрастает приблизительно на 1 мм рт.ст. за 2 года в период от рождения до 12-летнего возраста, увеличиваясь от 12-14 мм рт.ст при рождении до 18±3 мм рт.ст. к 12 годам. (Национальное руководство по глаукоме под редакцией Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, А.Г. Щуко. Москва, 2008). В более позднем издании Национального руководства по глаукоме (2013г.) в разделе врожденная глаукома указаны нормы ВГД у детей до 3 лет (Pt) до 22 – 23 мм рт. ст. [2].

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Таблица 1 Распределение детей, включенных в исследование, по сроку гестации Недоношенные дети, чел. (глаз)

Доношенные дети, чел. (глаз)

Степень недоношенности

44 (88)

I

II

III

IV

4(8)

20(40)

8(16)

12(24)

Распределение детей, включенных в исследование, по возрасту Доношенные дети, чел. (глаз)

Таблица 2

Недоношенные дети, чел (глаз)

до 1 года

1–3 года

до 1 года

1-3 года

12 (24)

32 (64)

12 (24)

34 (64)

Таблица 3 Средние цифры внутриглазного давления у доношенных и недоношенных детей в зависимости от возраста Доношенные дети, мм рт.ст., М±m

Недоношенные дети, мм рт.ст., М±m

до 1 года

1–3 года

до 1 года

1–3 года

17,33 ± 0,59

16,64 ± 0,17

17,08 ± 0,24

16,85 ± 0,23

Сравниваемые подгруппы

Доношенные дети до 1 года – 1 – 3 года

Доношенные дети до 1 года – недоношенные дети до 1 года

Недоношенные дети до 1 года – 1 – 3 года

Доношенные и недоношенные дети в возрасте 1 – 3 года

Таблица 4 Критерий Стъюдента при сравнении средних значений ВГД доношенных и недоношенных детей в различных подгруппах

Критерий Стъюдента, t

1,117

- 0,785

- 0,283

0,902

В связи с этим нами проведено рандомизированное ретроспективное исследование «нормальных» показателей ВГД у детей раннего возраста, целью которого явилось определение уровня внутриглазного давления у доношенных и недоношенных детей раннего возраста без признаков врожденной и вторичной глаукомы, измеренного под севофлюрановым наркозом. Исследование проводилось на базе офтальмологического отделения ДРКБ Республики Татарстан. Под нашим наблюдением находилось 88 ребенка (176 глаз) в возрасте от 3 месяцев до 3 лет. Распределение пациентов по сроку гестации представлено в табл. 1. Распределение доношенных и недоношенных детей по возрасту представлено в табл. 2. Детям проведено следующее обследование: определение наличия предметного зрения, скиаскопия на фоне циклоплегии, биомикроскопия переднего отрезка глаза, осмотр глазного дна, измерение ВГД, диаметра роговицы и гониоскопия под севофлюрановым наркозом. Тонометрия проводилась тонометром Маклакова по стандартной методике. Статистическая обработка данных проведена при помощи прикладных программ Microsoft XL. Анализ полученных нами данных показал, что у всех детей отсутствовали жалобы, характерные для врожден-

ной глаукомы (светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, нарастание размера и «фарфоровый» цвет роговиц), присутствовало предметное зрение, гиперметропическая рефракция от 1 до 3 дптр. При биомикроскопии роговица была прозрачной у всех детей, отсутствовал отек эндотелия и трещины десцеметовой оболочки. Диаметр роговиц находился в пределах 9,5 -12,0 мм. Средние цифры ВГД, распределенные по группам представлены в табл. 3. Нами проведено сравнение средних цифр ВГД между доношенными и недоношенными детьми различных подгрупп. Результаты сравнения представлены в табл. 4. Таким образом, учитывая критерий Стъюдента статистически достоверной разницы средних цифр ВГД между сравниваемыми подгруппами не выявлено. В связи с этим мы установили среднюю цифру ВГД для всех включенных в наше исследование детей. Она составляет 16,87±0,14 мм рт.ст. Результаты гониоскопии показали, что у всех осмотренных нами детей УПК открыт, мезенхимальная ткань не обнаружена. Осмотр глазного дна показал отсутствие глаукомной экскавации дзн у всех детей. Заключение 1. Статистически достоверной разницы между уровнем ВГД у доношенных и недоношенных детей в возрастных группах до 1 года и 1 - 3 года по данным нашего исследования не обнаружено.

2. Средний уровень внутриглазного давления у доношенных и недоношенных детей без признаков глаукомы и гидродинамических нарушений в глазах составляет 16,87±0,14 мм рт. ст. при измерении тонометром Маклакова под севофлюрановым наркозом. Литература 1. Сидоров Е.Г., Мирзаян М.Г. Врожденная глаукома и ее лечение. – М.: Медицина, 1991. – С. 48 [Sidorov E.G., Mirzayan M.G. Congenital glaucoma and its treatment. M.: Medicina. 1991. P.48].

2. Национальное руководство по глаукоме. – Издание 2-е. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2013. – С. 40 [National guidance on glaucoma.

Edition 2. M.: «GEOTAR-Media». 2013. – P.40]

157

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Приложение Абышева Л.Д., Авдеев Р.В., Александров А.С., Бакунина Н.А., Басинский А.С., Блюм Е.А., Брежнев А.Ю., Газизова И.Р., Галимова А.Б., Гарькавенко В.В., Гетманова А.М., Городничий В.В., Гусаревич А.А., Дорофеев Д.А., Завадский П.Ч., Зверева О.Г., Каримов У.Р., Куроедов А.В., Ланин С.Н., Ловпаче Дж.Н., Лоскутов И.А., Молчанова Е.В., Нефедов Н.А., Онуфрийчук О.Н., Опенкова Е.Ю., Петров С.Ю., Рожко Ю.И., Сиденко Т.А., Таштитова Л.Б., Фомин Н.Е., Худжатова М.С.

Оптимальные характеристики верхней границы офтальмотонуса у пациентов с развитой стадией первичной открытоугольной глаукомы с точки зрения доказательной медицины

Рис. 1. Графики отдельных показателей уровня офтальмотонуса при сравнении значений у мужчин и женщин в 2010 и 2015 гг. Рис. 2. Графики отдельных показателей уровня офтальмотонуса при сравнении значений правых и левых глаз в 2010 и 2015 гг.

Рис. 3. Графики двух однородных групп, в зависимости от времени применения различных режимов за период 2010-2015 гг.

Рис. 4. Два кластера пациентов, в зависимости от средних уровней ВГД за период с 2010 по 2015 гг.

158

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Иомдина Е.Н., Арутюнян Л.Л., Игнатьева Н.Ю.

Структурно-биомеханические свойства теноновой капсулы глаз пациентов с первичной открытоугольной глаукомой

Рис. 1. Типичные ДСК-термограммы, соответствующие образцам нормальной теноновой капсулы глаз контрольной группы

Рис. 2. ДСК-термограммы склеры и теноновой капсулы пациентки с III стадией ПОУГ

Рис. 3. ДСК-термограммы образцов теноновой капсулы пациентов с различными стадиями ПОУГ

159

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Куроедов А.В., Абышева Л.Д., Авдеев Р.В., Александров А.С., Басинский А.С., Блюм Е.А., Брежнев А.Ю., Газизова И.Р., Галимова А.Б., Гапонько О.В., Гарькавенко В.В., Гетманова А.М., Городничий В.В., Горшкова М.С., Гусаревич А.А., Диордийчук С.В., Дорофеев Д.А., Жаворонков С.А., Завадский П.Ч., Захидов А.Б., Зверева О.Г., Каримов У.Р., Кулик А.В., Ланин С.Н., Ловпаче Дж.Н., Лоскутов И.А., Молчанова Е.В., Нефедов Н.А., Огородникова В.Ю., Онуфрийчук О.Н., Петров С.Ю., Рожко Ю.И., Сиденко Т.А., Таштитова Л.Б., Худжатова М.С.

Результаты изучения соотношения эффективности и стоимости затрат при применении местной гипотензивной терапии у пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями первичной открытоугольной глаукомы (многоцентровое исследование)

Рис. Пример применения расчета «затраты-эффективность» у пациента с развитой стадией глаукомы

160

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Содержание Абросимова Е.В., Щава А.И., Балалин С.В., Фокин В.П.

Сравнительный анализ применения дренажных имплантов в хирургии первичной открытоугольной глаукомы. . . . 57 Абросимова Е.В., Аксенов В.П., Балалин С.В., Джаши Б.Г., Серков Ю.С.

Применение селективной лазерной трабекулопластики и факоэмульсификации катаракты в лечении первичной открытоугольной глаукомы на фоне псевдоэксфолиативного синдрома. . . . . . . . . 59 Абышева Л.Д., Авдеев Р.В., Александров А.С., Бакунина Н.А., Басинский А.С., Блюм Е.А., Брежнев А.Ю., Газизова И.Р., Галимова А.Б., Гарькавенко В.В., Гетманова А.М., Городничий В.В., Гусаревич А.А., Дорофеев Д.А., Завадский П.Ч., Зверева О.Г., Каримов У.Р. , Куроедов А.В., Ланин С.Н., Ловпаче Дж.Н., Лоскутов И.А., Молчанова Е.В., Нефедов Н.А., Онуфрийчук О.Н., Опенкова Е.Ю., Петров С.Ю., Рожко Ю.И., Сиденко Т.А., Таштитова Л.Б., Фомин Н.Е., Худжатова М.С.

Оптимальные характеристики верхней границы офтальмотонуса у пациентов с развитой стадией первичной открытоугольной глаукомы с точки зрения доказательной медицины. . . . . . . . . . . 61 Абышева Л.Д., Авдеев Р.В., Александров А.С., Басинский А.С., Блюм Е.А., Брежнев А.Ю., Газизова И.Р., Галимова А.Б., Гапонько О.В., Гарькавенко В.В., Гетманова А.М., Городничий В.В., Горшкова М.С., Гусаревич А.А., Дорофеев Д.А., Жаворонков С.А., Завадский П.Ч., Захидов А.Б., Зверева О.Г., Каримов У.Р., Кулик А.В., Куроедов А.В., Ланин С.Н., Ловпаче Дж.Н., Лоскутов И.А., Молчанова Е.В., Нефедов Н.А., Огородникова В.Ю., Онуфрийчук О.Н., Опенкова Е.Ю., Петров С.Ю., Рожко Ю.И., Сиденко Т.А., Таштитова Л.Б., Фомин Н.Е., Худжатова М.С.

Многоцентровое исследование по изучению показателей офтальмотонуса у пациентов с продвинутыми стадиями первичной открытоугольной глаукомы на фоне проводимого лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Алексеев И.Б., Линденбратен А.Л., Аливердиева М.А., Панина Е.Н., Соколов И.М.

Амиров А.Н., Коробицин А.Н., Зверева О.Г.

Аргон-лазерная трабекулопластика как операция выбора у пациентов с ПОУГ при отсутствии гипотензивного эффекта после проведенной селективной лазерной трабекулопластики . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Балалин С.В., Фокин В.П., Шишикин С.А.

Новый подход к применению травопроста в лечении первичной открытоугольной глаукомы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Баранова Н.А., Куроедов А.В., Овчинников Ю.В.

Некоторые факторы, определяющие вариабельность циркадианных ритмов офтальмотонуса и показателя перфузионного давления у больных глаукомой . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Бачалдин И.Л., Поступаев А.В.

Анализ структуры клинических стадий первичной открытоугольной глаукомы у пациентов, направляемых на лазерное и хирургическое лечение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Бикбов М.М., Бабушкин А.Э., Матюхина Е.Н., Оренбуркина О.И.

Об эпидемиологических характеристиках, диспансерном наблюдении и лечении больных глаукомой. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Брижак П.Е.

Возможности использования функциональной нагрузочной пробы с кофеином для выявления ранних нарушений гидродинамики глаза у пациентов с катарактой при различных стадиях псевдоэксфолиативного синдрома. . . . . . . . . 95 Винькова Г.А., Опенкова Е.Ю.

К вопросу о патогенезе первичной открытоугольной глаукомы . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Ермолаев А.П., Новиков И.А., Мельникова Л.И., Грибоедова И.Г.

Сравнительная оценка концентраций химических элементов во влаге передней камеры у пациентов с декомпенсированной ПОУГ и с нормальной гидродинамикой. . . . . 98

Оценка эффективности организации системы раннего выявления и мониторинга первичной открытоугольной глаукомы . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Жургумбаева Г.К., Алдашева Н.А., Абышева Л.Д., Таштитова Л.Б., Мукажанова А.С., Ботабеков Р.М.

Амиров А.Н., Зайнутдинова И.И., Зверева О.Г., Коробицин А.Н.

Иомдина Е.Н., Арутюнян Л.Л., Игнатьева Н.Ю.

Электроретинографические показатели состояния сетчатки и зрительного нерва у пациентов ПОУГ, применяющих Траватан. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

Нарушение офтальмотонуса после витреоретинальных вмешательств. . . . . . . . 100 Структурно-биомеханические свойства теноновой капсулы глаз пациентов с первичной открытоугольной глаукомой . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

161

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Калижникова Е.А. , Лебедев О.И. , Козаченко Г.М., Булгакова В.А.2, Атаманенко А.А.

Курышева Н.И., Арджевнишвили Т.Д., Маслова Е.В., Аракелян Р.К., Фомин А.В.

Активация увеосклерального оттока при факоэмульсификации катаракты у пациентов с первичной глаукомой . . . . . . . 104

Сравнение показателей ретробульбарного кровотока у больного у больных с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) и сочетанной патологией (ВМД И ПОУГ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

Качан Т.В., Марченко Л.Н., Далидович А.А., Муштина Т.А.

Анализ атипичных результатов сканирующей лазерной поляриметрии у пациентов с глаукоматозной оптиконейропатией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Ковалевская М.А., Милюткина С.О., Богатырева Е.С., Клепикова Ю.И.

Скрининговые методы обследования в реализации программы раннего выявления заболеваний органа зрения (глаукома, возрастная макулярная дегенерация, синдром «сухого» глаза). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Комарова М.Г.

Смена парадигмы хирургического лечения глаукомы – антиглаукоматозная хирургия хрусталика как операция первого выбора . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Корчуганова Е.А., Румянцева О.А., Егоров Е.А., Вагин Б.И., Новодережкин В.В.

Метод резекции склеры для активизация дренажной функции глаза. . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Кремкова Е.В., Новодережкин В.В., Рабаданова М.Г.

Оценка возможности оригинальной методики лечения ПОУГ с применением лазерной установки «Оптимум». . . . . . . . . . . . 119 Куроедов А.В., Абышева Л.Д., Авдеев Р.В., Александров А.С., Басинский А.С., Блюм Е.А., Брежнев А.Ю., Газизова И.Р., Галимова А.Б., Гапонько О.В., Гарькавенко В.В., Гетманова А.М., Городничий В.В., Горшкова М.С. , Гусаревич А.А., Диордийчук С.В., Дорофеев Д.А., Жаворонков С.А., Завадский П.Ч., Захидов А.Б., Зверева О.Г. Каримов У.Р., Кулик А.В., Ланин С.Н., Ловпаче Дж.Н., Лоскутов И.А., Молчанова Е.В., Нефедов Н.А., Огородникова В.Ю., Онуфрийчук О.Н., Петров С.Ю., Рожко Ю.И., Сиденко Т.А., Таштитова Л.Б., Худжатова М.С.

Результаты изучения соотношения эффективности и стоимости затрат при применении местной гипотензивной терапии у пациентов с развитой и далеко зашедшей стадиями первичной открытоугольной глаукомы (многоцентровое исследование) . . . . . . . . . . 122

Курышева Н.И., Арджевнишвили Т.Д., Маслова Е.В., Паршунина О.А., Трубилина А.В., Фомин А.В.

Макулярная область при глаукоме: кровоснабжение, иследованное методом ОКТ-ангиграфии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Курышева Н.И., Маслова Е.В., Паршунина О.А., Ардженишвили Т.Д., Трубилина А.В., Фомин А.В.

Оптическая когерентная томография с функцией ангиографии и ультразвуковая допплерография в диагностике глаукомы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Липатов Д.В., Кузьмин А.Г., Толкачева А.А., Чистяков Т.А.

Пролиферативный процесс у пациентов с диабетической ретинопатией и их связь с глаукомой. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Мачехин В.А.

HRT- исследование диска зрительного нерва в норме и при миопии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Никифорова Е.Б., Карлова Е.В.

Клинико-эпидемиологический мониторинг глаукомы в Самарской области за 2010-2014 гг.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Павлова О.Г., Николаенко В.П.

Опыт имплантации клапана Ahmed при редких формах глаукомы . . . . . . . . . . . . . . 148 Сотникова Ю.П.

Лечение синдрома «сухого» глаза методом магнитофореза препарата «Мукоза композитум». . . . . . . . . . . 150 Танаева Е.Г., Хафизов Д.Г.

Прогнозирование эффективности диодной лазерной трабекулопластики при ПОУГ с помощью алгоритмов дискриминантного анализа . . . . . . . . . . . . . . . 151 Турутина А.О., Малышев А.С., Турутина А.О., Фадеева А.В.

Отдаленные результаты лазерного лечения пациентов с первичной смешанной глаукомой . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

162

зима 2016 № 1 [37]

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ Усенко В.А., Юлдашев А.М.

Значение гидродинамических показателей в диагностике глаукомы ювенильного возраста при миопии высокой степени. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Хабибуллина Н.М., Галеева Г.З., Расческов А.Ю.

К вопросу о «нормальных» показателях тонометрического ВГД у детей раннего возраста . . . . . . . . . . . . . . . 156

163

зима 2016 № 1 [37]

HRT КЛУБ РОССИЯ Место встречи для тех врачей, которые интересуются новыми диагностическими технологиями в глаукоматологии

www.HRTClubRussia.ru Горячая линия «HRT Клуб Россия» 8 (909) 1111/5555/9696 8 (909) 644644 1111/5555/9696/8877 164

ГЛАУКОМА: ТЕОРИИ, ТЕНДЕНЦИИ, ТЕХНОЛОГИИ 2013

СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ СБОРНИК СТАТЕЙ

зима 2016 № 1 [37]

НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ НОВОСТИ Книжные новинки Часть II. Диспансеризация и профилактические медицинские осмотры: Учебное пособие для врачей.М.: Умный доктор, 2015.- 64 с. Амиров А.Н., Токинова Р.Н., Мингазова Э.И. В учебном пособии представлены действующие (на момент написания пособия) нормативно-правовые документы и методические рекомендации по организации и проведению диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения. Издание предназначено для системы послевузовского профессионального образования врачей-офтальмологов. Часть V. Медико-социальная экспертиза: Учебное пособие для врачей.- М.: Умный доктор, 2015.- 32 с. Амиров А.Н., Токинова Р.Н., Мингазова Э.И. В учебном пособии представлены действующие нормативно-правовые документы по организации и проведению медико-социальной экспертизы при заболеваниях и травмах органа зрения (на момент написания пособия). Издание предназначено для системы послевузовского профессионального образования врачей-офтальмологов.

Оптическая когерентная томография сетчатки / Под ред. Дж.С. Дакера, Н.К. Вэхид, Д.Р. Голдмана; пер. с англ. под ред. А.Н. Амирова.- М.: МЕДпрессинформ, 2016.- 192 с. Оптическая когерентная томография (ОКТ) была разработана в конце 1980-х годов, но уже с 2013 г. можно смело говорить о том, что она является одним из важнейших вспомогательных диагностических методов в офтальмологии и, несомненно, самым важным вспомогательным диагностическим методом для оценки состояния сетчатки глаза. В данном руководстве приводятся основные параметры современных сканеров, примеры ОКТ-картины основных заболеваний сетчатки, кратко описаны дифференциально-диагностические алгоритмы и принципы лечения заболеваний сетчатки. Книга будет полезна врачам-офтальмологам, студентам медицинских вузов и факультетов, интересующимся современными методами диагностики в офтальмологии. Заявки на приобретение следует направлять по: электронной почте oftalmbook@mail.ru тел.: (495) 798-40-87, почте: 194356, Санкт-Петербург, а/я 48 Все книги высылаются наложенным платежом и только в пределах России (оплата книг происходит при получении бандероли на почте)

НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ (Glaucoma News) © Ежеквартальный профессиональный бюллетень для офтальмологов Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ №ФС77-49265 от 4 апреля 2012 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия (перерегистрировано в связи со сменой учредителя).

Главный редактор: профессор Е.А. Егоров (Москва) Зам. главного редактора: д.м.н. А.В. Куроедов (Москва) Тел.: 8 (909) 644 11 11, eye@eyenews.ru Шеф-редакторы: д.м.н. И.А. Лоскутов (Москва) к.м.н. А.Ю. Брежнев (Курск) Выпускающий редактор: В.В. Городничий (Москва) Тел.: 8 (909) 644 55 55 Обозреватели: к.м.н. Р.В. Авдеев (Воронеж) д.м.н. А.С. Александров (Москва) д.м.н. И.Р. Газизова (Санкт-Петербург) Д.А. Дорофеев (Челябинск) к.пед.н. Н.А. Емельянова (Москва) С.А. Жаворонков (Москва) к.м.н. В.Ю. Огородникова (Москва) к.м.н. О.Н. Онуфрийчук (Санкт-Петербург) к.м.н. Е.Ю. Опенкова (Челябинск) к.м.н. Ю.И. Рожко (Беларусь) Веб-поддержка: Г.А. Остапенко (Воронеж) HMSTL BUREAU (Москва) Корректор: А.Н. Юшина (Москва)

Зарегистрированный товарный знак

Российская редакционная коллегия Проф. В.Н. Алексеев (Санкт-Петербург) Проф. И.Б. Алексеев (Москва) Проф. Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург) Проф. М.М. Бикбов (Уфа) Проф. Э.В. Бойко (Санкт-Петербург) Проф. В.В. Бржеский (Санкт-Петербург) Академик РАН А.Ф. Бровкина (Москва) Проф. В.В. Волков (Санкт-Петербург) Проф. Л.П. Догадова (Владивосток) Проф. А.Е. Егоров (Москва) Проф. Н.В. Иванова (Симферополь) Проф. Т.Г. Каменских (Саратов) Доц. Д.В. Кац (Москва) Проф. О.А. Киселева (Москва) Проф. Н.И. Курышева (Москва) Проф. О.И. Лебедев (Омск) Проф. Е.С. Либман (Москва) Проф. И.Б. Максимов (Москва) Проф. Б.Э. Малюгин (Москва) Проф. В.А. Мачехин (Тамбов) Академик РАН Л.К. Мошетова (Москва) Проф. В.В. Нероев (Москва) Проф. А.А. Рябцева (Москва) Проф. В.В. Страхов (Ярославль) Проф. В.Н. Трубилин (Москва) Проф. Н.С. Ходжаев (Москва) Проф. А.Г. Щуко (Иркутск) Проф. В.Ф. Экгардт (Челябинск) Международная редакционная коллегия Проф. Т.К. Ботабекова (Казахстан) Проф. О.Г. Головачев (Грузия) Член-корр. АМН Г.Д. Жабоедов (Украина) К.м.н. С.С. Иманбаева (Кыргызстан) Проф. Э.М. Касимов (Азербайджан) Проф. К.С. Каранов (Туркменистан) Проф. В.Н. Кушнир (Молдова) Проф. А.С. Малаян (Армения) Проф. Л.Н. Марченко (Беларусь) К.м.н. З.У. Сидиков (Узбекистан) Assist. Prof. B. Anguelov (Болгария) Prof. T. Dada (Индия) Prof. V. Dayanir (Турция) Prof . T. Shаarawy (Швейцария)

Интернет-версия – ЭПИ «Новости Глаукомы точка Ру» («GlaucomaNews.RU») ©

Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл №ФС77-24923 от 22 июня 2006 года выдано Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия. Создание и поддержка сайта: Дизайн-Арт Студия www.Design-Art.ru ©, www.rosintek.ru ©, www.homestyle.ru © Идея оформления: А.В. Куроедов © Учредитель: А.В. Куроедов Адрес редакции: 121059, Москва, ул. Можайский Вал, 1-19 Адрес для переписки: 107014, Москва, ул. Б. Оленья, 8А, ФГКУ МУНКЦ им. П.В. Мандрыка МО РФ, А.В. Куроедову Дизайн и печать: Издательство «Офтальмология» e-mail: publish_mntk@mail.ru Тел.: (499) 488-89-25 Ищите в

и

Тираж 1500 экз. Бесплатно для лечебных учреждений. Номер подписан в печать 23 ноября 2015 года. Все права защищены. Охраняется Гражданским кодексом Российской Федерации. Незаконное использование результатов интеллектуальной деятельности либо иное нарушение, предусмотренное действующим законодательством Российской Федерации, влечет за собой гражданскоправовую, административную и уголовную ответственность. Ни одна часть издания не может быть публично воспроизведена (печать, видео, интернет, публичные презентации и др.) без предварительного письменного разрешения редакции. При цитировании ссылка на бюллетень «НОВОСТИ ГЛАУКОМЫ» обязательна. Всю ответственность за достоверность информации несут авторы публикаций. Точка зрения редакции не обязательно совпадает с мнением авторов. Редакция не несет ответственности за содержание материалов рекламного характера.

Этот номер вышел в свет благодаря помощи партнеров: Алкон, Аллерган, Аскин и Ко, Атон, БиСиКей М, Вартамана Инт. Тредерс, Кадила, МедОптТорг, Мед-Лаб, Пфайзер, Сантэн, Сентисc, Урсафарм, Фокус, Хейдельберг Инжиниринг, Эр Оптикс, bvi Beaver Visitec. Наши информационные партнеры: Болгарский форум глаукома, Глаз, Клиническая офтальмология, Оправы и линзы, Оптометрия, Офтальмология, Офтальмологические ведомости, Европейское глаукомное общество, Всемирная Глаукомная Ассоциация, OSN SuperSite, Journal of Current Glaucoma Practice (Индия), Journal of Glaucoma-Cataract (Турция), Общество хирургов-глаукоматологов

П о л и ста т ь

« Н о в о ст и

гл ау к о м ы »

м о ж н о

з д е с ь :

h t t p : / / i s s u u . c o m / e y e n e ws

165

зима 2016 № 1 [37]

РАЗНОЕ

РАЗНОЕ

РАЗНОЕ

Фотофакт!

РАЗНОЕ

РАЗНОЕ

ВНИМАНИЕ! Уже двенадцатый год издается научно-медицинский журнал «ОФТАЛЬМОЛОГИЯ». Он издается Международным информационным агентством «НОВЫЙ ВЗГЛЯД». Журнал выходит ежеквартально. Вышел из печати № 2, Том 12, 2015 г. Регистрационный номер ПИ 77-17282. ISSN 1816-5095. Журнал «Офтальмология» включен в список изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов, предоставляемых к защите на соискание ученой степени. Подписку на журнал можно оформить в любом отделении связи на территории России по каталогу агентства «Роспечать», подписной индекс – 84205, рубрика 10 – «Здравоохранение. Медицина», а также по безналичному расчету или почтовым переводом по адресу редакции. ВНИМАНИЕ! Более полную информацию о журнале и о наших новых проектах ищите на порталах: www.ophthalmo.ru www.ophthalmology.ru, www.EyeNews.ru По вопросам размещения рекламы обращаться в редакцию. Телефон редакции в Москве: +7 (916) 632 99 74, e-mail: visus-novus@mail.ru Полный почтовый адрес: 121609, Россия, г. Москва, Рублевское шоссе, 48/1, Полуниной Е.Г.

«ПЛАТИНОВЫЕ» ПАРТНЕРЫ КОНГРЕССА 2015 года (Те, кто с нами от истоков!!!) Алкон Фармацевтика, Аллерган САРЛ, Вартамана Ин. Тредерс, Гейдельберг Инжиниринг, Пфайзер Эйч Си Пи Корп., АО Сантэн «ЗОЛОТЫЕ» ПАРТНЕРЫ КОНГРЕССА 2015 года (Те, кто с нами всегда!!) Аскин и Ко, Бауш+Ломб (Валеант), Визион Технолоджи, ДжаМП, Монолит, Ромфарм Компани, Сентисс Рус, СтормовЪ, Теа, Трейдомед Инвест, Урсафарм Арцнаймиттель ГмбХ, Штада, Эр Оптикс

Анонс следующего номера

38

• Пульс Общества глаукоматологов • Новости, бизнес-новости, абстракты и авторефераты • Книжные новинки • Тема номера: Что мы знаем о режимах лечения у глаукомных больных? • Зимние голосования АйНьюс • Как проходил XIII (тьфу, тьфу, тьфу) конгресс Российского глаукомного общества • Эксперимент • «Цифры» • «Гипотезы» - новый проект Новостей глаукомы • Ивановская школа офтальмологии: профессор Абрамов! • Позитронноэмиссионная томография как метод изучения метаболизма нейроцитов при глаукоме • Официально: новости Минздрава и ВАК РФ • Роль фотодинамической терапии в офтальмологии • Офтальмологическая карта России • EyeNews – 15 лет! •

166

Курсы для молодых офтальмологов при поддержке Европейского глаукомного общества www.eugs.org Журнал «Клиническая офтальмология» уже более 15 лет выходит в свет! Да, да, первый номер журнала, в виде пилотного приложения вышел в далеком 1999 году. Ну а в «свежем» номере (№3, 2015) журнала «Клиническая офтальмология» (главный редактор - проф. Е.А. Егоров) читайте: оригинальные статьи, обзоры, клинические случаи, конференции. В разделе «Оригинальные статьи» опубликована большая статья «Оптимальные характеристики верхней границы офтальмотонуса у пациентов с развитой стадией первичной открытоугольной глаукомы с точки зрения доказательной медицины»! (авторы: группа «Научный авангард», 2001-2015 ©) С в и д е т е л ь с т в о о р е г и с т р а ц и и С М И ПИ № ФС 77-56951. ISSN 2311-7729. Журнал включен в список ВАК. Статьи публикуются на безвозмездной основе