God praksis utdrag by Fagbokforlaget

KapitteL 1 Etikk i legeyrket KapitteL 2 Kommunikasjon mellom pasienter og leger

KapitteL 9 Biologi og biografi KapitteL 10 Sammenhenger KapitteL 11 Forebygging

KapitteL 4 Fremskrittets utfordringer

KapitteL 13 Studiets skjulte læreplan

KapitteL 5 Tekniske løsninger

KapitteL 14 Klinisk (ut)dannelse

KapitteL 6 Medisinens objekt

KapitteL 15 God praksis

KapitteL 7 Usikkerhet og feil

KapitteL 16 Faglig fellesskap

KapitteL 8 Medisinens mål

KapitteL 17 Mening og menneskelighet

Boken inneholder en mengde fortellinger fra legevakt, legekontor, sykehus og sykehjem. Fortellingene er hverdagslige fremstillinger av store spørsmål. De illustrerer at leger stadig vekk støter på etiske dilemmaer i sitt daglige virke. Fortellingene kan også leses som utforskninger av påstanden om at legers kunnskap er og må være sammensatt. Både i fortellingene og teksten ellers fremheves det dessuten at legers ansvar strekker seg ut over møtene med enkeltpasienter. Dette har blant annet sammenheng med de etiske aspektene ved helsepolitikk og medisinsk forskning. Fortellingene i boken kommenteres og diskuteres, men God praksis gir ikke oppskrifter på hvordan medisinsk-etiske utfordringer skal løses. I stedet inviteres leseren til selv å reflektere over slike spørsmål og ta stilling til dem.

ISBN 978-82-450-2076-2

,!7II2E5-acahgc!

god praksis

KapitteL 12 Urent farvann

Grunntesen i God praksis er at medisin er en moralsk virksomhet. For å kunne utøve god medisinsk praksis trenger leger velutviklet dømmekraft, så vel som teoretisk kunnskap og praktiske ferdigheter. Boken tar sikte på å stimulere til interesse for etikk og til videreutvikling av den dømmekraften leger trenger for å ivareta profesjonens forpliktelse til å hjelpe.

om medisin og etikk

KapitteL 3 Asymmetri og ansvar

Leger tilhører en profesjon som nyter stor respekt, forvalter store verdier og har stor makt. Det vil alltid følge ansvar med en slik privilegert posisjon. Dette gjelder i særlig grad når man står overfor sårbare mennesker, slik leger gjør i sin arbeidshverdag.

SteFÁn HJÖrLeiFsson KJersti Lea

ProLog

SteFÁn HJÖrLeiFsson KJersti Lea

SteFÁn HJÖrLeiFsson er lege og filosof. Han er førsteamanuensis ved Institutt for global helse og samfunnsmedisin ved Universitetet i Bergen og underviser legestudenter i både pasientkontakt og allmennmedisin. Han har vært fastlege i ti år og har undervist i medisinsk etikk ved Universitetet på Island like lenge. KJersti Lea er humanist og kunnskapsteoretiker. Hun er førsteamanuensis ved Institutt for pedagogikk ved Universitetet i Bergen. Hun har tidligere vært ansatt ved Institutt for litterære, lingvistiske og estetiske fag og Institutt for global helse og samfunnsmedisin ved Universitetet i Bergen og ved Høyskolen i Bergen.

god praksis om medisin og etikk

GOD PRAKSIS O M M E D I S I N O G ET I K K

Stefรกn Hjรถrleifsson Kjersti Lea

GOD PRAKSIS OM MEDISIN OG ETIKK

Copyright © 2017 by Vigmostad & Bjørke AS All Rights Reserved ISBN: 978-82-450-2076-2 Grafisk produksjon: John Grieg, Bergen Omslagsdesign ved forlaget Omslagsbilde: © shutterstock / Pavlo S Diktet på s. 148, «Do not go gentle into that good night», er gjengitt med tillatelse fra © The Trustees for the Copyrights of Dylan Thomas. Boken er utgitt med støtte fra Lærebokutvalget for høyere utdanning. Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget Kanalveien 51 5068 Bergen Tlf.: 55 38 88 00 Faks: 55 38 88 01 E-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no Materialet er vernet etter åndsverkloven. Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor.

S A M TA L E R Ideen om å skrive God praksis – Om medisin og etikk ble til da den ene av bokens forfattere i en tiårsperiode underviste i medisinsk etikk ved Universitetet på Island. Boken er ellers et resultat av samtaler. Samtalene har vært mange, noen av dem har vært lange. Så lange at de har pågått over flere år. Mange av dem pågår fremdeles. Gode samtaler består av meningsutveksling, fortellinger og lytting. Samtale er en måte å dele erfaringer på og blir gjerne best når partene deltar med interesse og oppmerksomhet. Det handler om å være mottakelig for andres synspunkter, om å utforske meningsbrytninger og være bevegelig. Man trenger gjerne både utholdenhet, åpenhet og medmenneskelighet for å lykkes med dette. Gode samtaler har kort sagt mye til felles med denne bokens hovedtema, medisinsk etikk, slik vi har forsøkt å behandle det. Vi har snakket sammen om temaer som inngår i boken så lenge vi kan huske. Ikke bare med hverandre, men med mange andre også. Det har vært berikende og lærerike samtaler med studenter, pasienter, fagfeller, venner og kjente om helse, om hva det vil si å yte og motta medisinsk hjelp, og om hva slags liv vi ønsker å leve. Vi har vendt tilbake til en del av temaene igjen og igjen, og på den måten har forståelsen av dem også kunnet utvikles. Disse samtalene er renningen i den veven som etter hvert ble til en bok. Takk, alle sammen! Blant de viktigste samtalepartnerne er Vilhjálmur Árnason, professor ved Universitetet på Island. Vilhjálmur har mang en gang diskutert tema som er sentrale i denne boken med oss og delt sine egne tanker (og skrifter) om disse temaene. Ikke minst har hans vektlegging – i ord og gjerning – av samråd og respektfull dialog vært en viktig inspirasjon. Samtalene om betydningen av å forankre medisinsk etikk i en lære om medisinske grunnlagsproblemer har også vært viktige. For bare å nevne to eksempler. Gastrokirurg Elsa Valsdóttir og lungespesialist Hrönn Harðardóttir bidro på avgjørende vis til etikkundervisningen ved Universitetet på

G O D

P R A K S I S

Island. Deres perspektiv har vært praktikerens. Begge har delt raust av sine erfaringer og vært med på å utvikle undervisning som fremhever de etiske utfordringene som oppstår hver eneste dag i legens arbeid. En annen som har delt sine erfaringer og tanker med oss er Torbjørn Andersen. Torbjørn er spesialist i allmennmedisin og fastlege med lang erfaring. Han har vært en samtalepartner i mange år. God praksis – Om medisin og etikk er en bok full av fortellinger. På forskjellig vis tematiserer fortellingene bokens grunntese, som er at moralitet er et aspekt ved all medisinsk praksis. Vi betrakter fortellingene som like viktige som de mer teoretiske utredningene. Historiene handler mest om pasienter, leger og legestudenter, men også om andre helsearbeidere og om pårørende. De har mange kilder. Våre egne erfaringer er naturligvis sentrale, men fortellingene bygger også på andres opplevelser og beretninger. Alle fortellingene har sitt utspring i virkeligheten, men de er alle omarbeidet. Vi har lagt til og trukket fra, kombinert og forandret. Ingen av historiene vil kunne gjenfinnes i noen pasientjournal noe sted. Mange av de mer teoretiske temaene i boken er utviklet gjennom langsiktig dialog med professor Linn Getz og hennes kolleger i TenkeTanken ved NTNU, ledet av professor Anna Luise Kirkengen. Flere av medlemmene i TenkeTanken har dessuten lest deler av manuskriptet og gitt støtte og gode råd. Det samme gjelder legestudent Eivind A. Valestrand og professor Bjørn Hofmann ved NTNU i Gjøvik. En del av dialogen, det også, altså. Langsiktig arbeid med grunnlagsproblemer og teoriutvikling står sterkt i det allmennmedisinske undervisnings- og forskningsmiljøet ved Universitetet i Bergen. Det samme gjelder utvikling av praktiske kliniske ferdigheter der biomedisinsk kunnskap flettes sammen med en personsentrert tilnærming til pasienten. Samtaler med kolleger og venner i dette miljøet er en del av bokens grunnlag. En person fra dette miljøet må nevnes spesielt i denne sammenheng. Det er professor Eivind Meland. Eivind leste bokmanuset etter hvert som det ble skrevet, og kommenterte det innsiktsfullt og grundig. Det var også han som foreslo at vi skulle ta Dylan Thomas’ dikt med i kapittel 8. Med Eivinds hjelp har fremstillingen blitt mer balansert og nyansert. Tusen takk, Eivind! Eivind er også et av medlemmene av Filosofisk poliklinikk, som i mer enn femten år har vært et unikt forum for diskusjon av medisinskfilosofiske spørsmål i Bergen. Gjennom Filosofisk poliklinikk har vi også blitt kjent med tenkere fra verden utenfor Norge og Norden. Blant disse

Samtaler

står engelske Iona Heath i en særstilling. Samtalene med henne har etter hvert blitt mange, og de er alltid tankevekkende. Iona er interessert i det meste og dyrker den gode samtalen med hjertevarme, ærlighet og velutviklet kritisk sans. Vårt faktotum Einar Stefánsson må også nevnes. På fallrepet meldte Einar seg frivillig som ekstra språkvasker, tok fram lupe og blyant og satte i gang. Vi måtte stå til rette for hvert eneste ord i manus. Det ble lange, oppklarende og morsomme samtaler av det også. Hjertelig takk for kjempemessig innsats og god hjelp, Einar! Det er på sin plass med et par kommentarer av mer praktisk art også. Den første gjelder litteraturlistene sist i hvert kapittel. Disse inneholder kilder vi refererer direkte til eller har sitert, samt et lite utvalg tekster som kan være nyttige for den som vil utforske kapittelets tema videre på egen hånd. Litteraturlistene er forholdsvis korte, mens den samlede litteraturlisten bakerst i boken er fyldigere. Den andre kommentaren gjelder oversatte sitater. Når det ikke finnes offisielle oversettelser, står oversettelsene for vår regning. God lesing! Stourbridge og Bergen, juli 2017 Stefán Hjörleifsson og Kjersti Lea

INNHOLD Prolog �� 11 Kapittel 1 Etikk i legeyrket �� 15 Kapittel 2 Kommunikasjon mellom pasienter og leger �� 35 Kapittel 3 Asymmetri og ansvar �� 51 Kapittel 4 Fremskrittets utfordringer �� 65 Kapittel 5 Tekniske løsninger �� 79 Kapittel 6 Medisinens objekt �� 99 Kapittel 7 Usikkerhet og feil �� 115 Kapittel 8 Medisinens mål �� 127 Kapittel 9 Biologi og biografi �� 149 Kapittel 10 Sammenhenger �� 161

G O D

P R A K S I S

Kapittel 11 Forebygging �� 183 Kapittel 12 Urent farvann �� 209 Kapittel 13 Studiets skjulte læreplan �� 229 Kapittel 14 Klinisk (ut)dannelse �� 249 Kapittel 15 God praksis �� 263 Kapittel 16 Faglig fellesskap �� 275 Kapittel 17 Mening og menneskelighet �� 291 Litteraturliste �� 303 Stikkordregister �� 313

P R O LO G Legestudent Helge har praksisperiode på kreftavdelingen. Det er onsdag morgen. Morgenmøtet er nettopp over. Helge går for å hente seg noe å drikke mens han forsøker å samle seg. På morgenmøtet gikk legene som vanlig gjennom de nye tilfellene på avdelingen. Det kom som en ubehagelig overraskelse på Helge da han hørte overlegen som ledet gjennomgangen, Ilse Hausmann, nevne Ingrid. Helge har truffet Ingrid tidligere. Hun kom til kontroll hos Ilse på poliklinikken for to uker siden. Da var hun ved godt mot. Alt har gått så fint etter at hun fikk den siste kjemoterapikuren i forrige måned. Ilse lurte på om hun hadde merket noe unormalt etter at hun var her sist. Ingrid smiler. «Nei, ingenting. Jeg har det fint nå. Kjenner at jeg begynner å få litt krefter. Det er fantastisk!» sier hun og stryker pjokken hun har i fanget over håret. «Så søt han er!» sier Helge, som synes gutten ligner hans egen søsters vesle gutt som er like lyslugget og omtrent på samme alder som Ingrids vesle Emil. Han har nettopp fått sin første tann, han også. Ilse Hausmann som kjenner Ingrid fra før følger opp med å spørre hvordan det går med Maia, Emils søster. «Fint,» forsikrer Ingrid. «Hun fikk være hos mormor i dag. De skulle visst plukke jordbær i hagen og kose seg som bare det, akkurat som de pleier. De er noen riktige kosegriser, begge to,» smiler Ingrid. «Ellers gleder hun seg jo veldig til å begynne på skolen til høsten, vet du.» Ingrid gjorde sterkt inntrykk på Helge. Ingrid er bare 24 år, men har så mye mer livserfaring enn han selv har, virker det som. Helge kan vanskelig forestille seg hvordan det må være å få kreft så tidlig. Det sier han til sykepleier Siri som han går sammen med ut fra vaktrommet. Siri sier at hun forstår hvordan Helge har det. Ingrid har jo vært innlagt på avdelingen flere ganger, og hun gjør samme inntrykk på alle, sier Siri. Hun forteller hvor tapper Ingrid har vært hele tiden. Kjempet som en løve. Hun har jo også så mye å leve for, mener Siri og forteller litt om Ingrids liv. Hun var ikke engang ferdig med videregående skole da hun fikk Maia. Siri kjenner ikke den delen av historien godt. Ingrid snakker ikke mye om den. Siri vet

G O D

P R A K S I S

bare at Ingrid ikke har kontakt med Maias far. Det er ikke mange som vet hvem han er, visst. Heldigvis fikk Ingrid god hjelp av foreldrene sine da vesle Maia kom. Hun bodde hos dem de første to årene. Siden traff Ingrid ham som siden ble Emils far. De to flyttet sammen for to–tre år siden og fikk altså Emil i fjor høst. Ingrid var for alvor begynt å legge planer. Hun drømte i sin tid om å bli snekker, men på grunn av Maia kom hun aldri så langt. Da hun gikk gravid med Emil bestemte hun seg for at hun ville forsøke å få lærlingeplass når Emil ble stor nok til å begynne i barnehage. Men så ble hun syk. Det har vært hardt, sier Siri. Ingrid har vært mye dårlig. Samboeren har gjort så godt han har kunnet. Han er flink med barna og er tydeligvis svært glad i Ingrid. Men han har måttet jobbe lange dager og syns det der med sykehus er temmelig vanskelig. Det har nesten vært for tøft for ham å følge Ingrid til behandling. Igjen har det kommet godt med at forholdet mellom Ingrid og foreldrene er så nært. Ingrid har hatt god støtte fra foreldrene sine nå etter at hun ble syk og de har alltid stått klar til å ta seg av barnebarna når Ingrid har vært dårlig eller sliten. Og nå er Ingrid altså tilbake på avdelingen. Lymfomet er tilbake, sa Ilse Hausmann på morgenmøtet. Hun fortalte de andre om hvor bra alt så ut da Helge og hun traff Ingrid for to uker siden, men at hun nå igjen har høy feber, at MR-bildene ikke levner noen tvil om at det er snakk om et nytt tilbakefall. «Dere burde få kjenne på halsen hennes i løpet av dagen,» sa hun så til de fem legestudentene. «Pasienten er medtatt og slapp, så det er kanskje best om dere går innom bare én om gangen,» tilføyer hun. «Kanskje du skulle gå først, Helge, siden du har truffet henne tidligere? Hvis det passer sånn, kan du jo nevne at jeg gjerne vil la de andre studentene også kjenne på halsen hennes.» Det er gått ti minutter. Siri har gått til sitt. Helge har hentet seg vann, drukket det og satt glasset fra seg på trallen med brukt servise. Han tar seg sammen, banker lett på døren, går inn. «Hei Ingrid,» sier han. Det er ingen andre på rommet. Helge finner en stol. Han spør om han kan få sette seg. Legger merke til bildet på Ingrids nattbord. Maia og Emil. Begge har morens mørkeblå øyne, ser Helge og tenker igjen på hvor mye Emil minner om hans egen vesle nevø. Helge innser plutselig at det like gjerne kunne vært lille Aksels mamma, hans egen søster, som lå der og var alvorlig syk. Det er vel bare derfor, tenker han da han kjenner noe knytte seg i mellomgulvet. Men han vet godt at det ikke bare er derfor. Han hører fremdeles Ilses ord fra for litt siden. Når kreften er tilbake så

Prolog

kort tid etter at behandlingen ble avsluttet, er den sannsynligvis ganske aggressiv. Helge prater litt med Ingrid. Hvordan har hun det? Syns hun det er i orden om han kjenner litt på halsen hennes? Han sier ikke noe om at det kommer flere studenter. Knuten i mellomgulvet er der fremdeles. Ingrid er slapp, men følger med mens Helge så forsiktig han kan kjenner på den hovne og febervarme halsen hennes. Helge kjenner at han plutselig blir blank i øynene. Han blunker og kremter litt, forsøker å være profesjonell, vil ikke at Ingrid skal merke noe. Ingrid griper etter Helges hånd. Holder den. Helge setter seg igjen. Helge gråter. «Så, så,» sier Ingrid. «Så, så.»

Kapittel 1

ETIKK I LEGEYRKET S A M M E N D R A G

Vi møter tre legestudenter som vi utover i boken skal følge gjennom utdanningen. De tre er den teoretisk orienterte og flittige Bente, Tor som er flink med hendene, som er imponert over mulighetene høyteknologi representerer innen medisinen og som drømmer om å bli kirurg, og Helge som er sosial, omgjengelig og opptatt av å handle riktig overfor pasientene. Alle tre får god bruk for det de bringer med seg inn i studiet, men har også mye å lære. Ettersom etikk er et iboende element i medisin som fag, trenger leger god dømmekraft i tillegg til teoretisk og håndverksmessig kunnskap. Det faglige skjønnet utvikles gjennom erfaring og refleksjon.

G O D

P R A K S I S

Bente Til å begynne med stortrivdes Bente som legestudent. Hun har alltid vært skoleflink, som det heter, og medisinstudiet var et opplagt valg. Er det ikke lege man blir hvis man bare har toppkarakterer? Bente kom iallfall inn på legestudiet med god margin. Bente er ikke bare flink, hun er også virkelig glad i å lese og lære. Hun elsket studiet fra første dag og syntes hun hadde gjort et godt studievalg. Hun nærmest slukte pensumlitteraturen og kunne snart alt hun trengte å vite i biokjemi, biologi og anatomi. Det eneste hun ikke likte så godt de to første årene på studiet var kommunikasjonskurset. Det var liksom mer uklart og forvirrende enn de andre fagene. Så mange hvis og dersom og i fall, liksom. Hvordan kan man vite hvilken strategi man skal velge fra gang til gang? Lenger ute i studiet kommer Bente stadig oftere i kontakt med både pasienter og ansatte på forskjellige helseinstitusjoner. Bente forstår ikke alltid hva pasientene vil at hun skal gjøre for dem, og hun forstår ikke alltid hva de ansatte venter av henne. Bente gjør bestandig det hun blir bedt om, men syns det er vanskelig å forstå hvorfor folk noen ganger sier noe annet enn de egentlig mener, og at de venter at hun av seg selv skal forstå hva de mener og ønsker. Bente syns at både pasientene og helsepersonalet i mange tilfeller har mindre respekt for fagkunnskapene hennes enn det Bente finner rimelig, og hun blir iblant såret over det. Samtidig er hun godt klar over at man trenger å kunne mer enn det som står i pensumbøkene for å bli en god lege. Alt mulig, fra å skrive legebrev til å sy kutt og trøste en pasient som har fått en alvorlig diagnose. Hun vet at hun må kunne alt sånt. Å være flink er en del av det Bente er, i egne og andres øyne. Hun gjør sitt aller beste for å lære også det av legekunnskapen det ikke er så lett å lese seg til. Og hun merker at det går lettere etter hvert. Bente er vokst opp i en kystby og er glad i sjøen. Hun har drevet litt med seiling og prøver å få seilt litt nå som hun er student også. Men en dag i strandkanten er også bra, syns Bente. På andre år i studiet flytter Bente inn i et bofellesskap med tre andre jenter. Bente elsker å kunne tusle rundt i den romslige leiligheten. Hun trives mye bedre der enn på den trange hybelen der hun bodde først. Herlig å krype opp i sofaen i den koselige stuen med tekoppen og en av bøkene hun leser når hun ikke leser pensum. Og kjekt å ha noen å gjøre ting med. Spise middag. Gå på trening. Dra og bade.

Kapittel 1: Etikk i legeyrket

Tor Tor hadde en hemmelig drøm om å studere medisin fra tidlig i tenårene, men hadde ikke karakterer til å komme inn direkte etter videregående. Etter et par år der han tok opp igjen noen fag og jobbet litt, slapp han gjennom nåløyet. Det føltes som en seier å komme inn, men selve studiet opplevdes til å begynne med som et antiklimaks. De første årene på legestudiet mistrivdes Tor rett og slett. Han sa ikke så mye om det til noen og trøstet seg med at det vel ville bli annerledes etter hvert. Tor så fram til å få arbeide klinisk og drømte om en jobb på en avdeling med alvorlig syke pasienter og krevende behandlingsmetoder. Tor husket godt da han som 17-åring fikk bli med sin tante, som er hjertespesialist, på jobb. Han var helt fascinert da han fikk følge med gjennom en glassvegg på operasjonen. Han var dypt imponert over alle apparatene tanten hans, narkoselegen og de andre brukte der de sto samlet rundt pasienten og over hvordan de jobbet. Å si at det var som én organisme ville vel være en klisjé, men likevel. De var så samstemte, så konsentrerte og målrettede. Litt som et orkester, der inne. Og operasjonen gikk heldigvis bra. Da Tor først begynte å tenke at han kanskje kunne tenke seg å bli lege, var det noe slikt han så for seg at han ville drive med. Tor har alltid hatt ord på seg for å være praktisk anlagt og mekket og skrudde seg gjennom oppveksten. Ødelagt sykkel? Ikke noe problem. Tull med vaskemaskinen? Tor og faren fant fram verktøykassen og satte i gang med å reparere den. Og så videre. Etter hvert får han nytte av det praktiske håndlaget på medisinstudiet også. Og i løpet av tredje og fjerde år på studiet merker Tor at han i tillegg til å ha godt grep på det mer tekniske svært lett faller inn i ulike slags rutiner på de avdelingene han er innom. Når Tor setter seg inn i den ene eller andre slags «prosedyrer», går han helt opp i arbeidet. Han kan komme til å glemme både tid og sted – og noen ganger pasienten også. Utenom studiene, er treningen kanskje det Tor bruker mest tid på. Han trener helst hver dag. Det blir mest løping og sykling, men Tor liker nær sagt all slags fysisk aktivitet. Iblant spiller han fotball med kompisene, bare for moro, eller de tar seg en tur på fjellet. Han har et ganske godt lydanlegg og har ofte musikk på når han er hjemme på hybelen, og han har nesten alltid musikk på øret når han er ute og trener. Ellers liker Tor å slappe av med en film, gjerne sammen med venner. Han melder seg til og med inn i filmklubben for å kunne gå og se litt annerledes filmer også.

G O D

P R A K S I S

Helge Helge liker å ha folk rundt seg og det virker som han kjenner alle allerede første høsten på studiet. Han er avslappet sammen med andre mennesker. Helge finner alltid noen å prate med i pausene på forelesningene, vet snart hvor de fleste kommer fra og hva de interesserer seg for, har lett for å vinne folks fortrolighet. Helge liker å prate, men er egentlig like glad i å lytte. Helge deltar ivrig i studentlivet. Er med i studentersamfunnet, spiller i et av universitetets orkestre, er gjerne med på sammenkomster på kullet. Og han tar gjerne sosiale initiativ selv. Piknik i parken etter forelesningene en fin septemberdag. Reker på stranda når det går mot sommer. Typisk Helge. Siden Helge er oppvokst i universitetsbyen, har han også mange kjente utenom studiet. Gamle venner og skolekamerater, familie og slektninger. Helge når visst å holde kontakten med alle. Og han ser aldri ut til å være stresset. Slentrer bare omkring, liksom. Det er kanskje fordi han er så sosial at Helge trives best andre steder enn på lesesalen. Han leser nok til å bestå eksamenene, men stort sett ikke mer enn dét, og han har slett ikke oversikt over detaljene i de teoretiske fagene. Helge misliker pensum som må læres utenat. Etter hvert som undervisningen fokuserer mer på sykdomslære, er det en del uvanlige symptomer og sjeldne sykdommer han lar være å pugge. Helge er ikke spesielt besnæret av det kuriøse på sykdomsfronten. Han vet at han må kunne sin sykdomslære, sin anatomi og alt det andre for å kunne hjelpe folk. Men det er pasienten, mennesket bak symptomene, som er viktig for Helge. Kanskje er det litt på grunn av at han ikke liker å sitte i time etter time over bøkene, kanskje er det litt på grunn av at han ikke er spesielt teknisk anlagt – Helge vet ikke riktig – men han må innrømme at han nok er litt klønete i de praktiske fagene. Men det er tydelig for alle at han til gjengjeld har en helt egen evne til å omgås pasienter. Han får dem til å åpne seg og fortelle om alle mulige slags plager og problemer. Helge er også svært opptatt av at legestudenter så vel som leger må handle «moralsk riktig» og sier ofte at «man aldri kan ta for gitt hva en lege bør gjøre». Ved siden av studiet tar Helge vakter på et sykehjem, og der trives han godt. På jobben har Helge ord på seg for å være omgjengelig og han holder den moralske fanen høyt.

Kapittel 1: Etikk i legeyrket

Skissene ovenfor er stiliserte. De er ment å vise at vi alle har sterke og mindre sterke sider. Bente er den som har lett for å lære teoretisk kunnskap, Tor er praktikeren som har anlegg for å tilegne seg håndverksmessige ferdigheter og rutiner, mens Helge har høy bevissthet om betydningen av å tenke og handle etisk. De tre studentene dukker opp i forskjellige situasjoner utover i boken. De er på ulike stadier i studiet i de ulike eksemplene. Vi skal også treffe på Bente, Tor og Helge etter at de er ferdige med utdannelsen og har begynt i jobb. Underveis i studiet lærer de ikke bare pensum. De får mye å tenke på også gjennom praksis. De utvikler seg, og vårt bilde av dem blir også etter hvert mer nyansert enn i de korte presentasjonene ovenfor. Hensikten med å fortelle om de tre studentene er ikke minst å tydeliggjøre at legerollen fordrer både teoretisk kunnskap, praktiske ferdigheter og moralsk dømmekraft. På samme måte som det ikke er tilstrekkelig å være praktisk anlagt for å bli en god lege, er det heller ikke nok å kunne pensum på medisinstudiet eller å ha personlig integritet og høy moralsk standard. Den gode legen har både teoretisk kunnskap, praktiske ferdigheter og godt skjønn. Denne tredelingen av den medisinske fagkunnskapen bygger på det kunnskapsbegrepet den greske filosofen Aristoteles utviklet. Et av Aristoteles’ grunnspørsmål var: «Hva er kunnskap?» Han kom fram til at det virket rimelig å skille mellom tre vesensforskjellige typer kunnskap, som i vår versjon har blitt til henholdsvis «teoretisk kunnskap», «praktiske eller tekniske ferdigheter» og «moralsk dømmekraft» eller «skjønn». Teoretisk kunnskap er kunnskap om forhold i verden, om lovmessigheter og fakta. I medisinen har vi teoretisk kunnskap om forhold i kroppen og om ulike sykdommer. Praktiske ferdigheter fordrer både forestillinger og ideer om det man har satt seg fore å gjøre og om hvordan det kan gjøres, og håndverksmessig kunnen. I medisinen vil inngrep og behandling i stor grad kunne kalles praktisk eller teknisk kunnskap i aristotelisk forstand. Aristoteles’ eget begrep for denne sorten kunnskap er techne, men den mest ordrette oversettelsen, «teknisk», gir i vår tid lett assosiasjoner i retning «avansert teknologi» eller «avanserte apparater». Det har ingen slike undertoner hos Aristoteles; han brukte jo begrepet for over 2300 år siden. Siden det er begrepsinnholdet vi er interessert i, mer enn ordet som sådant, vil vi utover i boken ved mange anledninger bruke begreper som «praktisk» og «håndverksmessig» når vi snakker om denne typen kunnskap, snarere enn «teknisk». Og mens vi er inne på dette med over-

De tre studentene og fortellingene

Aristoteles’ kunnskapsbegrep

Fronesis

Teoretisk og teknisk utvikling

G O D

P R A K S I S

settelse av gammelgreske begreper: Den tredje kunnskapsformen kalles fronesis hos Aristoteles. Det er ikke helt lett å finne noe dekkende ord for det, hverken på norsk eller på nabospråk som dansk, svensk eller engelsk, men på norsk brukes gjerne begreper som «praktisk visdom», «klokskap», «skjønn» og «dømmekraft», mens man på engelsk bruker ord som «wisdom», «prudence» og «sound judgement» for å gjengi fronesis. Vi skal komme nærmere inn på fronesis-begrepet og dets betydningsinnhold nedenfor. Denne innledende lille kommentaren er ment å antyde at vi har med et rikt, men også flertydig begrep å gjøre. Det er også derfor vi nedenfor bruker plass på å sirkle det inn, så det blir mer begripelig hvordan vi forstår og bruker det i denne boken. I presentasjonene ovenfor er Bente utpreget teoretiker, Tor er fascinert av de håndverksmessige sidene ved medisinerfaget, mens Helge er den som har syn for den enkeltes behov og dermed er opptatt av dømmekraft. I virkeligheten er det selvsagt slik at både legestudenter og leger tilegner seg alle de tre kunnskapstypene, om enn i ulik grad. Ingen er fullstendig uten dømmekraft, og ingen er helt ute av stand til å lære praktiske rutiner. Likevel dukker det jevnlig opp problemer som konkret kan knyttes til manglende kunnskap på det ene eller det andre av disse tre feltene, både hos enkeltaktører og i helsevesenet mer generelt. Aristoteles’ inndeling av ulike typer kunnskap virker som en brukbar modell ikke minst fordi den viser at det er kategoriske forskjeller mellom fagkunnskapens ulike deler. Å gjenkjenne symptomer på magekreft og dermed være i stand til å stille en korrekt diagnose krever én type kunnskap. Denne kunnskapen er kvalitativt forskjellig fra det som kreves for å forstå ut fra kroppsholdningen til pasienten og måten han snakker på at han gruer seg både til undersøkelsen og det legen kan komme til å fortelle ham, og at han trolig er redd for behandlingen han kan komme til å måtte gjennomgå, og for at han kanskje ikke engang vil overleve den. Et nyansert kunnskapsbegrep som det Aristoteles tilbyr, kan gjøre det lettere å se hva det egentlig dreier seg om når problemer oppstår eller det begås feil. På den måten blir det også lettere å hanskes med og i beste fall løse problemene. Derfor skal vi komme tilbake til Aristoteles’ kunnskapsmodell nedenfor, der det blir gitt en litt grundigere presentasjon av den. Man kan uten å overdrive hevde at det har foregått en revolusjon innen medisinfaget de siste tiårene. Grunnforskningen bidrar stadig til å utvide våre teoretiske kunnskaper om mennesket som biologisk vesen. Vår

Kapittel 1: Etikk i legeyrket

forståelse av menneskekroppen og av spesifikke sykdommer er en ganske annen enn den var for to–tre tiår siden. Som en følge av denne økte forståelsen og muliggjort av den rivende teknologiske utviklingen som også har funnet sted, har det blitt utviklet nye diagnostiske verktøy og nye behandlingsmetoder. Også disse undersøkelsesmetodene og behandlingsmetodene blir det forsket på slik at de skal kunne videreutvikles for å bli ytterligere presise og effektive. Dette appellerer i høy grad til både Bente og Tor, som ikke snakker om utvikling i denne sammenheng, men om fremskritt. Og det er i høyeste grad forståelig. For den som både har Bentes teoretiske kunnskaper og Tors praktisk-tekniske ferdigheter kan oppnå rent utrolige resultater. Likevel er det slik at hverken teoretisk kunnskap eller praktiske ferdigheter i seg selv gir svar på hva det i bunn og grunn er riktig og ønskelig å gjøre i enkelttilfeller. Dette krever moralsk skjønn. For å vurdere hvordan den teoretiske kunnskapen og de praktiske ferdighetene kan gagne pasienten, må legen forstå situasjonen pasienten befinner seg i, og dette krever i sin tur at forholdet mellom pasienten og den profesjonelle helsearbeideren – legen – er godt. Som vi allerede har vært inne på, er det ikke vanlig at leger er blinde for yrkets etiske utfordringer eller mangler moralsk dømmekraft; det tror vi ikke og det er ikke vår hensikt å antyde noe slikt. Når vi likevel ønsker å fremheve dømmekraften spesielt, og å fremheve den som en egen kunnskapsform, kvalitativt forskjellig fra teoretisk kunnskap og praktisk kyndighet, er det fordi et slikt flerstrenget kunnskapsbegrep vil kunne være til hjelp i det daglige medisinske virke. Det flerstrengete kunnskapsbegrepet vil for eksempel lettere sette legen i stand til å forstå hva det egentlige problemet består i når hun stilles overfor dilemmaer, når hun lurer på hvorfor hun kommer i tvil om hva som er riktig å gjøre i en gitt situasjon, eller når hun reagerer på enkelte av konsekvensene av rutiner og regler i det upersonlige «systemet» eller i helsevesenet mer generelt. I denne boken kommer vi til å gi mange eksempler på situasjoner der det røyner på i helsevesenet, og spesielt i møter mellom pasienter og leger eller legestudenter. I den første fortellingen oppstår det overraskende en situasjon der det blir bruk for psykologisk innsikt og improvisasjon for å unngå at undersøkelsen legen skal til å gjennomføre blir veldig ubehagelig for pasienten. I verste fall kunne undersøkelsen blitt mislykket, som jo i neste omgang kunne gått ut over behandlingen pasienten trenger. Heldigvis forsto legestudent Helge situasjonen helt riktig, og heldigvis så han en løsning da ting var i ferd med å floke seg til.

Dømmekraft, moralsk skjønn

Helge: Å forstå hva som skal til

G O D

P R A K S I S

Helge er på øre–nese–hals-poliklinikken sammen med en lege som skal til å undersøke ørene til en fem år gammel gutt. Gutten begynner å hyle og skrike, og han vrir seg som en orm. Idet legen trekker seg unna for å revurdere situasjonen, åpner en sykepleier døren og ber legen komme ut for å ta telefonen angående en pasient som skal legges inn. Legen reiser seg med et lite sukk og går ut av rommet for å ta telefonen. Helge liker å være sammen med barn. Han er ikke eldst av fire søsken for ingenting. Nå blåser han fort opp en hanskeballong og tegner på ører og et gråtende ansikt mens han halvhøyt snakker med seg selv om det han gjør: «Det andre øret her … sånn ja, det blir bra. Men han er lei seg. Eller har han vondt i ørene? Hvor mange tårer kommer det egentlig? Enda flere, tror jeg. Skal vi se …» Han snakker ikke til gutten som fremdeles gråter på morens fang. Men gutten begynner å bli nysgjerrig på det Helge driver på med. Når legen kommer inn igjen fem minutter senere er gutten ferdig med å trøste ballongen og holder på å gjennomføre undersøkelse av ørene på den. Et nyansert kunnskapsbegrep fremmer også nyansert forståelse, for eksempel av at de ulike elementene i en sak kan være kvalitativt forskjellige og dermed ikke enkelt kan settes opp som likestilte punkter på en for og imotliste når en avgjørelse skal tas, men må vurderes på sine ulike premisser. «Tekniske» fordeler og ulemper kan veies for og mot hverandre, men der det dreier seg om moralske hensyn, trengs en annen målestokk. Ved slik å skille de prinsipielt ulike kunnskapstypene fra hverandre blir det også lettere å se betydningen av at kunnskap av alle tre slag fremmes og utvikles på legestudiet. I den medisinske fagkunnskapen står de aristoteliske kunnskapsformene i et innbyrdes avhengighetsforhold til hverandre og de må betraktes som likeverdige. I sann legekunst vil man kunne gjenkjenne dem alle tre.

Bente: Muntlig eksamen

På femte år i studiet blir Bente og Tor gode venner. Ofte prater de fag, og de synes begge at det er interessant å høre den andres synspunkter på faglige tema, ikke minst siden de i utgangspunktet er ganske ulike. Gjennom disse samtalene blir Bente litt etter litt mer klar over hvordan kunnskapene hennes om menneskekroppen, om hvordan den virker og om hvilke sykdommer den kan rammes av, utgjør det teoretiske fundamentet for de mer praktiske sidene ved faget. Tors praktiske holdning til legeyrket smitter etter hvert over på Bente.

Kapittel 1: Etikk i legeyrket

I dag er Bente oppe til muntlig eksamen. «Tilfellet» hun blir presentert for virker enkelt. Pasienten er en voksen kvinne, Signe Bakke, med typiske symptomer på urinveisinfeksjon. Etter å ha gitt pasienten en resept på antibiotika mot infeksjonen spør Bente henne om hun har fått den hjelpen hun trengte. «Da var vi kanskje ferdige for i dag, eller hva?» sier Bente muntert. Studentens munterhet blir for mye for Signe Bakke, for den står i grell kontrast til hennes egne følelser og hennes eget liv. Selv om det ikke var meningen, begynner hun med tårer i øynene å fortelle om kollegaen som fornedrer henne hver eneste dag, om ektemannen som nylig har gått fra henne, om den yngste sønnen som har så store problemer at han holder på å falle helt av lasset og knapt greier gå på skolen, og om hvordan hun selv er så utslitt og energiløs av alle bekymringene at det svartner for henne bare hun reiser seg fra en stol. Bente lar seg ikke vippe av pinnen. Hun hører på det pasienten har å si, og stiller også noen spørsmål for å få et tydeligere bilde av det Signe Bakke forteller. Så sier hun med overbevisning: «Det var godt at du fortalte meg dette. Du har en depresjon, det er det ingen tvil om. Jeg mener bestemt at du trenger en medisin mot dette. Det finnes gode medisiner som kompenserer for mangelen på signalstoffer i hjernen.» Bente setter seg til å skrive en ny resept. I denne fortellingen blir Bente oppglødd over sine egne ferdigheter, over å gjenkjenne symptomer som passer med en bestemt diagnose, over å ha praktisk mulighet til å gjøre noe med dem, over å kunne handle. Men ved at hun blir oppglødd, utelater Bente å utforske situasjonen nærmere. I sin begeistring over at hun mener å ha forstått hva som plager pasienten og hvilken behandling hun bør tilby henne, glemmer Bente også å vise medfølelse og forståelse. Det blir nesten som om Bente var en mekaniker som har i oppdrag å reparere en maskinfeil. Det er mye vi ikke vet om Signe Bakke og hennes plager. Vi vet dermed heller ikke enda hvilken hjelp hun trenger. For alt vi vet kan Signe Bakke lide av gjentatte alvorlige depressive episoder. Det kan hende at mannen hennes ikke holder dette ut, at en kollega på jobben må gi henne detaljerte instrukser om hva som må gjøres fordi hun er energiløs og selvsentrert. Det er ikke utenkelig at 20 års vedvarende livsproblemer kunne vært avhjulpet av medisiner som gjenoppretter balansen i hjernen hennes – nesten på mekanisk vis. Dette vet vi likevel lite om foreløpig, og muligheten for at Bentes hastverk fører til at Signe Bakke ikke får god

Helhetlig vurdering

Teoretisk kunnskap

Kunst

G O D

P R A K S I S

hjelp er definitivt til stede. I den forstand kan vi si at Bentes dømmekraft svikter eller er mangelfull og at hun derfor ikke bruker kunnskapene sine tilstrekkelig skjønnsomt. I Aristoteles’ kunnskapsteori skilles det, som vi har vært inne på, mellom tre kunnskapstyper: teoretisk, praktisk (håndverksmessig) og den typen som ovenfor har vært kalt dømmekraft eller skjønn, som er en slags situasjonskunnskap og som derfor krever at man forstår og bedømmer den partikulære situasjonen riktig. Det er kunnskap om enkelttilfellet, for å si det med Aristoteles. Til sammenligning er den teoretiske kunnskapen kunnskap om det som anses som sant, generelt sett. Naturvitenskapelig kunnskap er skole-eksempelet på slik kunnskap. Innenfor medisin vil fag som anatomi, kjemi og biologi være de tydeligste eksemplene på denne kunnskapsformen, men den har også en dominerende stilling i fag som bygger på basalfagene, som patologi eller farmakologi. Nummer to av Aristoteles’ kunnskapsformer, den praktiske kunnskapen som vi her iblant kaller håndverksmessig kunnskap, er hos Aristoteles knyttet til det å fremstille noe, i vid forstand. Det er karakteristisk for den praktiske kunnskapen at den er målrettet – den skal resultere i noe, for eksempel i fremstilling av en stol, et hus, en bil. Eller for den saks skyld av en protese. Her er det derfor ikke lenger snakk om kunnskap i betydningen viten om forhold og fenomener, men snarere om en kunnen, en kyndighet i noe, i betydningen å kunne lage, gjøre eller utføre noe. Kunnen er viktig på flere områder. I tillegg til å være viktig for håndverkeren, er den forbundet med kunst – et ord som jo nettopp betyr «det å kunne». Begrepet kunst spenner i denne sammenheng over et vidt spekter og omfatter både musikk, med musikeren som den kyndige utøver på sitt instrument, og medisin, med legen som den kyndige sykdomsbehandleren. Begge disse eksemplene brukes av Aristoteles selv, og han har kanskje noe av ansvaret for at vi faktisk iblant snakker om legekunst, som altså ikke dreier seg om artisteri, men om kyndighet. Mens legens virke kan sies å være fundert på den teoretiske kunnskapen, trenger hun praktisk, målorientert kunnskap for faktisk å kunne utøve sitt yrke. Hun gjør bruk av sin praktiske kyndighet eller kunnen hver eneste gang hun undersøker eller behandler en pasient. Hun trenger å være kyndig for å kunne diagnostisere lungekreft, for å kunne sette inn en hofteprotese, og for å kunne utføre en hjerteoperasjon eller forordne medikamenter mot depresjon, for å nevne noen svært tydelige eksempler på medisinsk kyndighet.

Kapittel 1: Etikk i legeyrket

Dette er nokså greit. Men det er den tredje kunnskapsformen, den praktiske dømmekraften, vi skal vie mest oppmerksomhet, siden de andre kunnskapsformene dekkes grundig i andre deler av medisinstudiet. Aristoteles hevder at det er dømmekraften som gjør oss i stand til å ta gode avgjørelser i enkeltsituasjoner. Men nettopp siden det handler om hva som er en innsiktsfull og god vurdering og avgjørelse i det enkelte tilfelle, er praktisk dømmekraft noe vi tilegner oss gjennom erfaring; ved å prøve oss fram og vel også gjennom å feile iblant. «Det gode jeg må lære før jeg kan gjøre det, det lærer jeg ved at jeg gjør det,» skrev Aristoteles. Og det kan ikke læres annerledes, mente han. Dømmekraft kan derfor, i motsetning til den teoretiske og den håndverksmessige kunnskapen, ikke undervises. Forholdet mellom de ulike kunnskapsformene kan illustreres slik: Tabell: Forholdet mellom kunnskapsformene i Aristotelesʼ kunnskapsmodell

generaliserbar kunnskap praktisk liv, handling

teoretisk kunnskap

håndverkskunnskap

dømmekraft, skjønn

Dersom det er riktig at man ikke kan lære andre dømmekraft, har de som underviser i etikk, og selvsagt også lærebokforfattere en utfordring. Hvordan kan man formidle noe det prinsipielt ikke går an å undervise om verbalt? Vi tror og mener at dømmekraften er vesentlig for leger. Men skal vi tro Aristoteles, vil ikke en eneste leser lære dømmekraft av å lese denne boken. Vår eneste mulighet synes da å være likevel å si litt om hva dømmekraft etter vårt syn er og om hvorfor den er viktig. Vi har valgt å nærme oss begrepet dømmekraft fra ulike sider, og vi ser særlig på de ulike norske benevnelsene det har fått for på den måten å forsøke å kaste lys over hva slags meningsinnhold begrepet kan romme. Så er det opp til leseren selv å tilegne seg denne typen kunnen gjennom sitt eget praktiske virke og egne overveielser, for å bruke en aristotelisk betegnelse. Kanskje overveielser over de mange fortellingene i denne boken også kan være av en viss betydning. Aristoteles kaller dømmekraften en «intellektuell dyd». En del filosofer foretrekker betegnelsen en intellektuell dygd. Betydningen er nøyaktig

Dømmekraft

Skjønn

Å handle godt og rett

G O D

P R A K S I S

den samme, men «dygd» viser det semantiske slektskapet med ord som «duge» og «dyktig» tydeligere enn det «dyd» gjør. Det handler uansett om å være brukbar og god nok, om å være til virkelig nytte, om å kunne gjøre en forskjell. Medisinere bør være brukbare og de bør være til nytte, stort sett. Aristoteles’ presisering av at dømmekraften er en intellektuell dyd er tydelig også i navnet han ga denne dyden, fronesis. Fronesis er gammelgresk og betyr «innsikt» eller «tankevirksomhet». Så til tross for at det vanligvis særlig er det praktiske aspektet som fremheves, har dømmekraft også med tenkning og med overveielse å gjøre. Det gir derfor god mening at det greske begrepet like gjerne oversettes med «praktisk visdom» som med «dømmekraft», der visdom viser til det intellektuelle aspektet, mens praktisk viser til handlingsaspektet. «Skjønn» brukes også, blant annet i denne boken. Det dreier seg jo om å (inn)se og skjønne noe. Men skjønn er også en viktig side ved håndverkskunnskap, så dømmekraft er et mindre tvetydig begrep enn skjønn i vår sammenheng. Samtidig er det en parallell mellom håndverkerskjønnet og skjønn som «intellektuell dyd». Også det håndverksmessige skjønnet handler om å velge rett materiale og rett teknikk for å få et best mulig resultat i et gitt tilfelle. Bakeren vet hvor mye gjær og hvor mye væske hun trenger for å få et luftig brød, og hvor mye hun trenger for å bake et tettere og saftigere brød. Hun vet hvordan en deig som får heve lenge gir et brød som er annerledes enn om hun gir deigen kortere hevetid, og hun vet at noen deiger trenger å eltes mer enn andre. Som amatørbakere med en hel del brød på samvittigheten har vi etter hvert forstått at godt bakerhåndverk ikke bare er et spørsmål om gode oppskrifter. Fingerspissfølelse, utviklet gjennom erfaring, er minst like viktig. Tilsvarende vil den erfarne legen ha en fornemmelse for når hoste ikke lenger virker som en uskyldig, forbigående affære, og når det derfor er på tide å sjekke litt grundigere for å finne ut om pasienten kan ha lungekreft. På den måten ligner håndverkerskjønnet på dømmekraften. Den viktigste forskjellen mellom de to typene skjønn er kanskje at håndverkerskjønnet er rettet mot «å fremstille noe», som Aristoteles sier, mens utøvelse av skjønn som dømmekraft (fronesis) ikke har noe ytre mål. Det vil si at den ikke har noe mål utover selve handlingen som utføres fordi utøveren har vurdert den til å være den beste i den aktuelle situasjonen. Man kan si at mens håndverkerskjønnet er rettet mot (å fremstille) ytre objekter, er dømmekraften subjektorientert. Den hjelper oss til å handle riktig og godt for subjekter, for mennesker.

Kapittel 1: Etikk i legeyrket

Siden medisin er et menneskeyrke, kompliseres dette forholdet av at man hele tiden trenger både håndverkerskjønn og moralsk dømmekraft, og man må ofte utøve begge typene skjønn på samme tid. La oss belyse dette poenget ved hjelp av to forskjellige eksempler. Fastlege Sunniva Sundvik sitter og snakker med en eldre pasient, 81 år gamle Anna Øygard. Anna har hatt mye vondt i den høyre hoften de siste årene, og hun har hatt stadig vanskeligere for å gå. Vil Anna få det bedre dersom hun får satt inn hofteprotese? Det er det de to diskuterer. «I beste fall kan det nesten bli som å få et nytt liv,» sier Sunniva Sundvik. «Det kan bli mye lettere for deg å gå, og det vil jo være en stor forbedring.» Anna svarer at det ville jo være veldig fint om hun kunne komme seg mer rundt på egen hånd. «Bare det å kunne gå til butikken og sånt igjen ville gjøre stor forskjell,» sier hun. Fastlegen tilføyer: «Men det er ikke til å komme forbi at det er en ganske stor operasjon vi snakker om. En slik operasjon vil i seg selv være en påkjenning for hvem som helst.» Hun tar en liten pause. «Du er jo ikke helt ung lenger. Og så hadde du jo et drypp for en tid siden. Begge deler øker faren for komplikasjoner. Vi må tenke oss godt om før vi bestemmer oss,» sier hun så. Sunniva Sundvik tenker seg litt om før hun legger til: «Jeg vet sant å si ikke hva som er å foretrekke. Hva tror du selv?» For seg selv tenker Sundvik også på kostnadene for samfunnet, selv om hun ikke synes det er noe hun trenger å nevne for pasienten. Er det kanskje bedre at Anna fortsetter å bruke smertestillende tabletter og går med stokk? Eller skal vi ta sjansen på operasjon, siden den i beste fall vil gi stor gevinst?

Hva vil tjene pasienten best?

___ Det er femtende desember og operasjonskapasiteten på sykehuset er sprengt. Hver hjerteoperasjon tar lang tid og belaster kapasiteten på operasjonsstuene. Tre av de spesialiserte operasjonssykepleierne er sykemeldte og de andre er slitne. Dessuten må hjertepasientene ofte ligge lenge på intensivavdelingen etter operasjonen, og der er det også overfylt for tiden. Lederen på operasjonsavdelingen og hjertekirurgen diskuterer om de skal avlyse så mange av de planlagte hjerteoperasjonene i desember som mulig. Det virker som det eneste forsvalige.

Operasjonskø og forsvarlighet

Situasjonskunnskap

G O D

P R A K S I S

Det er mange usikkerhetsmomenter i begge disse to historiene: Ingen vet på forhånd om det blir vellykket å sette inn en protese i hoften til Anna Øygard eller ikke, og det kan hverken utelukkes at noen vil dø mens de venter på en hjerteoperasjon som er blitt utsatt eller at noen vil dø på grunn av feil som oppstår fordi de ansatte har arbeidet for lenge under stort press. Erfarne praktikere kan likevel bruke gode skjønnsbaserte vurderinger som er en del av håndverket de behersker: Det hører til avdelingslederens håndverk å vurdere faren for at forhold blant personalet fører til at det gjøres feil på operasjonsstuene. Den erfarne fastlegen har undersøkt Anna Øygard og tatt røntgenbilder av hoften hennes. Hun må også ta med i beregningen at Øygard tidligere har hatt et lite hjerneinfarkt. Ut fra alt dette har Sundvik gjort seg opp en mening om de tenkelige utfallene av å operere og av å la være. Men det handler til syvende og sist om verdivalg som krever dømmekraft: Hvor viktig er det for Anna Øygard å kunne gå til butikken? Hvor utålelig er hennes situasjon nå, mens hun har vondt i hoften hver gang hun forsøker å gå? Hvor ille ville det være hvis hun ikke kommer seg på beina igjen etter operasjonen? Og så videre. Eksempelet om hjerteoperasjonene viser at dømmekraft også må brukes på overindividuelt nivå, og at den dessuten ikke bare angår pasienter og deres beste, men også leger og annet personell. Dersom vi hadde utvidet eksempelet med Anna Øygard, ville vi kunnet vise at det også handler om de pårørende. Hva har Annas helse og førlighet å bety for hennes nærmeste? Vil noen stille opp hvis rehabiliteringen trekker ut og hun trenger hjelp de første ukene etter at hun kommer hjem fra sykehuset? Noen velger å snakke om klokskap, heller enn om dømmekraft. Det gir også mening, ettersom det dreier seg om overveielser og fortolkninger av ulike slags situasjoner, om å forstå hva som er fornuftig å kunne, og også om å kunne begrunne sine vurderinger og valg. Alt dette er i stor grad intellektuell virksomhet. Men «klokskap» kan lyde litt avstandspreget, som noe litt i retning av den vise på fjellet. I virkeligheten handler det om noe svært jordnært og virkelighetsnært. Man trenger dømmekraft hele tiden, og ikke minst når virkeligheten er intens og påtrengende, slik den kan være når det dreier seg om helse og om liv. Synonymt med «moralsk dømmekraft» bruker vi iblant også «skjønn» eller «situasjonskunnskap» for å tydeliggjøre at det dreier seg om forståelse og håndtering av enkeltsituasjoner; om en forståelse av og fornemmelse for hvordan det er rett og godt å reagere og handle under gitte

Kapittel 1: Etikk i legeyrket

forhold. I legevirkeligheten betyr det at en lege med god dømmekraft forstår hvordan det er klokt å reagere og handle når man tar hensyn til alt man i den spesifikke situasjonen vet, ikke bare om symptomer og behandlingsmuligheter, men også om pasientens livsforhold og livserfaring, om hans følelser og ønsker. Men slik situasjonskunnskap er ikke medfødt. Den erverves gjennom erfaring, over tid. Man må ha vært gjennom en lang rekke situasjoner før man har utviklet en dømmekraft som man virkelig kan stole på. Samtidig er det ingen annen vei til god dømmekraft enn gjennom omfattende og variert erfaring. Det er dette Aristoteles sikter til med den paradoksale formuleringen om at det gode man må kunne for å gjøre det, må man gjøre for å lære det. Dette har sammenheng med hvordan man utvikler seg fra nybegynner til rutinert og kyndig fagperson, enten man er lege eller noe annet. Kanskje dette virker forstemmende for nybegynnere i yrket. Veien fram kan virke lang. Det er den også. Det gjelder for alle yrker at det tar flere år etter endt utdannelse før man blir fullbefaren i faget. Mange studier av nyutdannede yrkesutøvere viser det. Trøsten er at dette også betyr at ingen kan vente at den nyutdannede legen resonnerer og handler som om hun var en erfaren spesialist. Og de samme studiene viser at man på det jevne kan gjøre en god jobb selv om man ikke har nådd «fingerspissnivået». Det er også godt å vite. Erfaring er viktig for utvikling av både det praktiske håndverkerskjønnet og dømmekraften. Medisinsk håndverkerskjønn utvikles på sykehuset og på legekontoret. Men når det gjelder dømmekraft, har vi alle tyvstartet. For legens dømmekraft er ikke bare faglig fundert; den henger tett sammen med hennes allmenne moralske oppfatning av hvordan mennesker bør leve sammen. Disse oppfatningene er den grunn legen selv står på som menneske. Enhver lege og enhver legestudent er godt i gang med å være mennesker lenge før de får legebevilling. Dømmekraften og utvikling av den handler mye om dette: om hvem vi er og ønsker å være som mennesker. Dermed er vi kommet til vårt siste aristoteliske poeng i denne sammenheng. Som vi har sett, kommer Aristoteles fram til at dømmekraften må være en intellektuell dyd siden vi ikke kan handle godt i en gitt situasjon uten først å ha overveid situasjonen og vurdert hva det vil være best å gjøre. Men, tilføyer Aristoteles, før vi kommer så langt, må vi ville handle godt og rett. Viljen til det gode er en moralsk dyd i Aristoteles’ etikk. Dømmekraft er dermed uløselig forbundet med moralitet. For selv om vi

Erfaring

Viljen til det gode

G O D

P R A K S I S

har visse moralske prinsipper, som for eksempel at vi ønsker å handle i samsvar med vår overbevisning om at alt liv er hellig, og at vi alltid skal la pasientens ve og vel styre våre handlinger, er det ikke alltid gitt hvordan vi skal handle for best å etterleve disse prinsippene. Hvordan kan vi vite hva som er den riktigste avgjørelsen i en gitt situasjon, hva vi skal gjøre og hva vi mye heller skal la være å gjøre (selv om det faktisk er mulig å handle)? Hva skal vi si og hva skal vi tie med? I situasjoner der slike spørsmål melder seg trengs det noe mer enn teoretisk medisinsk kunnskap og praktisk kyndighet. Det trengs moralsk dømmekraft. Det er dømmekraften som setter legen i stand til å ta i bruk den teoretiske kunnskapen og den praktiske kyndigheten på en måte som best mulig gagner enkeltmennesket. Det kan være et spørsmål om å definere riktig mål for behandlingen, riktig omfang og riktig måte i det enkelte tilfelle. Det er ikke helt lett å få tak på Aristoteles’ dømmekraft-begrep. Vi har sett at det kan virke vanskeligere å få tak i hva dømmekraft egentlig er og hvordan man kan tilegne seg denne kunnskapsformen enn det er å forstå og tilegne seg både den teoretiske kunnskapen og den praktiske kyndigheten. Dette har blant annet sammenheng med det vi ovenfor har sagt om at dømmekraften langt på vei er situasjonsbundet kunnskap. Derfor har for eksempel etiske retningslinjer bare begrenset verdi. Slike retningslinjer vil alltid være langt fra å favne det mangfoldet som finnes i situasjoner der mellommenneskelige relasjoner er et sentralt element. Det er videre slik at selv om det bygger på etiske prinsipper og verdier, på forestillinger om riktig og galt, utøves skjønn alltid i et her og nå, i en aktuell situasjon. Derfor er det ikke sikkert at det jeg sa og gjorde da jeg i går møtte en pasient med søvnproblemer blir det riktige å si og gjøre overfor pasienten jeg treffer i dag, selv om symptomene er de samme. Det kommer an på så mangt – de to pasientenes sykehistorie, livssituasjonen og dagsformen, for å nevne noen opplagte faktorer. Og det kommer an på hvem den enkelte pasienten er, som type og som person. Summen av alt dette gjør at hver pasient og hver situasjon er unik. Det er derfor det ifølge Aristoteles ikke kan lages «oppskrifter» for utøvelse av godt skjønn. Vi kan nok trekke opp noen generelle etiske prinsipper som kan gi oss noe å navigere etter, men skjønn utvikles først og fremst gjennom erfaring og refleksjon, hevder Aristoteles. Og målet er å bli i stand til å velge det rette, rett behandling i vid betydning, i det enkelte tilfelle.

Kapittel 1: Etikk i legeyrket

Studentene skal lære å utføre endetarmsundersøkelse. Før dagens undervisning har læreren bedt dem finne fram anatomiboken og repetere det som står der om endetarmen. De skal også repetere hvilke sykdommer som er vanligst i denne delen av kroppen. Studentene har fått undervisning om alt dette tidligere, så det de nå skal lære, er hvordan de praktisk skal gjøre undersøkelser i denne delen av kroppen. Læreren legger vekt på at studentene må øve og faktisk gjennomføre undersøkelsen flere ganger, både for å få taket på selve undersøkelsesteknikken og for å bli i stand til å gjenkjenne tegn på de sykdommene man leter etter ved slike undersøkelser. Læreren forteller to anekdoter om hvordan enkel endetarmsundersøkelse raskt kan føre til at en viktig diagnose stilles – og han forteller om et tilfelle der alvorlig endetarmskreft ble oppdaget altfor sent fordi legen utelot å stikke fingeren i rumpa til pasienten. Samtidig understreker læreren at det er nødvendig å opptre respektfullt og hensynsfullt overfor pasientene siden folk flest syns det er pinlig og ubehagelig å gjennomgå en slik undersøkelse. Tor bestemmer seg for å sette seg grundig inn i hvilke symptomer som indikerer behov for endetarmsundersøkelse, og han håper at han dermed vil være i stand til å gi pasientene en saklig og skikkelig forklaring når det er nødvendig å gjennomføre en slik undersøkelse. Ved at han, legen, på den måten opptrer profesjonelt og viser en saklig innstilling til det hele vil pasientene ikke lenger oppleve situasjonen som sjenerende, mener Tor. Det viser seg siden at denne innstillingen ikke er noen universalløsning. Etter som tiden går, innser Tor blant annet at selv om det finnes retningslinjer for når det bør foretas endetarmsundersøkelse, er det ikke alltid nok å kjenne retningslinjene og forklare pasienten hvor viktig det er å gjennomføre undersøkelsen. Legen eller legestudenten må i tillegg vurdere situasjonen i det enkelte tilfellet, og pasienten kan være opptatt av eller bekymret for mangt som det vil være nødvendig å ta hensyn til. Helge og Tor snakker om dette. Helge nevner to enkle eksempler for å illustrere sitt syn på saken. Først forteller han om en pasient han og overlegen traff dagen før. På grunnlag av pasientens sykehistorie kunne man nok slutte seg til at det ville være god grunn til å undersøke endetarmen hennes. På den andre siden var hun åpenbart oppskaket over det overlegen hadde å si til henne. Og for overlegen virket det helt naturlig å utsette undersøkelsen til pasienten hadde fått tid til

Tor og Helge: Anatomi, prosedyrer og partikularitet

G O D

P R A K S I S

å fordøye nyhetene og kanskje snakke nærmere med legen om sykdommen han mistenkte at pasienten har. «Dette med å utsette undersøkelsen av hensyn til pasienten tror jeg ikke kunne vært beskrevet i en entydig retningslinje,» sier Helge, «iallfall ikke på en måte som gjorde at overlegen ikke trengte å utøve skjønn.» Det andre eksempelet handler om Dovydas Butkus som reagerer med avsky når han forstår at legen har tenkt å undersøke endetarmen hans. Han truer med at han vil la være å komme til legen, samme hva, hvis legen tvinger gjennom en slik undersøkelse. I Dovydas’ tilfelle var det heldigvis liten sannsynlighet for at endetarmsundersøkelsen ville avsløre noe alvorlig. Helge mente at det i dette tilfellet derfor kanskje var bedre å droppe undersøkelsen enn å ydmyke Dovydas.

Kritisk sans

Det må også påpekes at dømmekraften som vi fremhever at leger trenger innebærer en god porsjon selvstendighet og kritisk sans. Dette er egenskaper som åpenbart hører med innen forskning og vitenskapelig eksperimentering. Medisinske fremskritt krever ikke bare originale ideer og kreativitet, men også selvstendighet og kritisk tenkning. Man må ikke gå i flokk og stole blindt på hverken vedtatte sannheter eller nyeste mote hvis målet er å utvikle pålitelig kunnskap. Men hva så med legestudenten som skal lære mye, både teori og praktiske ferdigheter, på forholdsvis kort tid? Hvilken nytte har hun av å tenke selvstendig og kritisk? Det kan være fristende å svare at kritiske og selvstendige vurderinger er mer til plage enn til nytte for studenten, at det vil være lettere for henne å lære det som kreves av henne. Det blir mindre trøbbel av dét, og det er jo uansett mer enn nok å lære teorien og håndverket. Men det enkleste er slett ikke alltid det beste. Legen har bruk for sitt skjønn og sin dømmekraft hver dag, i mange slags situasjoner, også der legen må ta kritisk stilling og forkaste det som ved første øyekast ser ut til å være riktig. For den teoretiske faktakunnskapen og de praktiske prosedyrene må anvendes hvis de skal gagne pasienten, og den anvendte kunnskapen er situasjonsbundet. Det vil si at den påvirkes av situasjonsbundne faktorer – tid, sted, de enkeltaktørene som er til stede denne bestemte dagen, på dette bestemte undersøkelsesrommet, ja, den påvirkes til og med av forhold utenfor rommet. Av legens tre nattevakter den siste uken. Av om pasienten syns legen virker sympatisk og pålitelig. Av beskjeden pasienten fikk dagen før om at jobbkontrakten hans ikke blir forlenget. Av at datteren hans har fått ny samboer. Av alt det som for tiden berører oss og

Kapittel 1: Etikk i legeyrket

som vi må sortere kritisk; rydde mest mulig unna av det som er pasientens sak uvedkommende, og ta behørig hensyn til det andre. La oss vende tilbake til Dovydas, pasienten i det andre av de to eksemplene Helge fortalte Tor om. Det er umulig å si på forhånd hvor langt det er rett å gå i å overtale Dovydas til å gå med på endetarmsundersøkelsen. For å kunne bedømme det må vi for det første vite hva som plager Dovydas: Hvilken sykdom er det han har og hvor viktig er det egentlig at han regelmessig kommer til kontroll? For det andre spørs det hvor stor sannsynlighet det er for at undersøkelsen vil resultere i funn av betydning. Det er dessuten stor sannsynlighet for at det finnes alternative undersøkelsesmåter, og man kan velge en av disse i stedet for den planlagte endetarmsundersøkelsen, selvsagt etter også å ha vurdert alternativenes fordeler og ulemper. I tillegg trenger vi å vite mer om hva Dovydas selv tenker. Har han for eksempel klart for seg hva det hele dreier seg om og hva som står på spill? Kan det tenkes at han ikke mente trusselen om ikke å komme til kontroll bokstavelig, at det var noe han kom til å si, mest fordi han ble støtt ved tanken om å få en finger inn i endetarmen? Både når vi stiller slike spørsmål og når vi forholder oss til svarene vi får har vi bruk for dømmekraft, også forstått som evne til å oppfatte situasjonen og vurdere den. Selv om dømmekraft er kunnskap om hva som er rett og godt, er det ikke kunnskap om det objektivt sanne. Derfor finnes det ikke noe entydig svar på hva som generelt vil være riktig å gjøre, for eksempel i et tilfelle som Dovydas’. Legen må utøve situasjonsbetinget skjønn. Hun må ta hensyn til alle relevante forhold i saken, kanskje også slike som ikke umiddelbart synes opplagte, og treffe sine avgjørelser på grunnlag av den helhetsforståelsen hun dermed får i den enkelte situasjonen. Slik forholder det seg prinsipielt med alle medisinske avgjørelser, selv om det varierer fra situasjon til situasjon hvor langt fremme i bevisstheten denne dimensjonen er og bør være. All utøvelse av faget fordrer i større eller mindre grad dømmekraft og forståelse av de aktuelle forholdene, i tillegg til teoretisk kunnskap og praktisk kyndighet. Derfor bør legestudiet fremme alle de tre kunnskapsformene. Tradisjonelt har legestudenter blitt undervist i både teoretisk og praktisk kunnskap. Det har vært forelest, studentene har sittet over bøkene på lesesalen, de har observert klinisk behandling og utover i studiet i økende grad selv fått prøve seg i rollen som lege. Men moralsk skjønn har ikke i samme grad stått på studentenes timeplan. Dette kan delvis skyldes

Pasientens perspektiv

Det typiske kombinert med det partikulære

Skjønn på timeplanen

G O D

P R A K S I S

at skjønn er et tema som ikke riktig passer studiets tradisjonelle undervisningsformer, som forelesninger. Som vi har vært inne på, utvikles skjønn og dømmekraft gjennom praktisk erfaring og gjennom ettertanke og samtaler. Hensikten med denne boken er dels å forklare behovet for dømmekraft, dels å vise eksempler på situasjoner der utfallet avhenger av at legen utøver godt skjønn – helst på en måte som får leseren til å involvere seg, reflektere over saken og selv å ta stilling til den. Litteratur Aristoteles. 2013. Den nikomakiske etikk, Vidarforlaget. Hjörleifsson, S. 2001. Hvor dyktig er legen? Tidsskrift for den Norske Legeforening, 121(10), 1270–2. Hofmann, B. 2001. Legen som kroppstekniker, Tidsskrift for Den norske legeforening, 121(10), 1266–9. Hofmann, B. 2002. Medicine as practical wisdom (phronesis). Poiesis & Praxis, 1(2), 135–49. Mongtomery, K. 2005. How doctors think: Clinical judgment and the practice of medicine, Oxford University Press. Pellegrino, E.D. og Thomasma, D.C. 1993. The Virtues in Medical Practice, Oxford University Press. Taylor, C. 1985. Philosophical papers: Volume 1, Human agency and language, Cambridge University Press. Taylor, C. 1989. Sources of the self: The making of the modern identity, Cambridge University Press.

KapitteL 1 Etikk i legeyrket KapitteL 2 Kommunikasjon mellom pasienter og leger

KapitteL 9 Biologi og biografi KapitteL 10 Sammenhenger KapitteL 11 Forebygging

KapitteL 4 Fremskrittets utfordringer

KapitteL 13 Studiets skjulte læreplan

KapitteL 5 Tekniske løsninger

KapitteL 14 Klinisk (ut)dannelse

KapitteL 6 Medisinens objekt

KapitteL 15 God praksis

KapitteL 7 Usikkerhet og feil

KapitteL 16 Faglig fellesskap

KapitteL 8 Medisinens mål

KapitteL 17 Mening og menneskelighet

ISBN 978-82-450-2076-2

,!7II2E5-acahgc!

god praksis

KapitteL 12 Urent farvann

om medisin og etikk

KapitteL 3 Asymmetri og ansvar

SteFÁn HJÖrLeiFsson KJersti Lea

ProLog

SteFÁn HJÖrLeiFsson KJersti Lea

god praksis om medisin og etikk