Forfatterne er psykologspesialister ved Diakonhjemmet Sykehus og har vært med på å etablere sykehusets Enhet for psykiske helsetjenester i somatikken. Her hjelper de pasienter med å mestre sykdom og fysiske og psykiske plager i kjølvannet av den. Nina Lang er leder ved enheten. Ingrid Hyldmo jobber spesielt med utvikling av kommunikasjonskurs for helsepersonell. Elin Fjerstad har skrevet fag- og selvhjelpsbøker, de to siste sammen med Torkil Berge om utmattelse i sykdom og hverdag og om å kunne leve godt med sykdom. Berge har skrevet fag- og selvhjelpsbøker om psykiske lidelser og om forholdet mellom arbeid og helse.
ISBN 978-82-450-2184-4
,!7II2E5-acbiee!
Håndbok i klinisk helsepsykologi
Ingrid Hyldmo og Nina Lang
Håndboken er skrevet for deg som behandler pasienter med somatisk sykdom eller skade. Ditt arbeidssted kan være i primær- eller spesialisthelsetjenesten, i somatisk eller psykisk helsevern, som lege, sykepleier, sosionom, fysioterapeut, tannlege, farmasøyt, ernæringsfysiolog, ergoterapeut, psykiater, psykisk helsearbeider, psykiatrisk sykepleier, prest, diakon, helsesekretær, psykolog eller kanskje noe ganske annet. Du kan også være student på vei inn i en av disse profesjonene. Boken gir deg nyttig kunnskap og godt dokumenterte metoder i din bistand til pasienter med et bredt spekter av sykdommer og plager.
Torkil Berge | Elin Fjerstad Ingrid Hyldmo | Nina Lang
Torkil Berge og Elin Fjerstad
Sykdom og skade i kroppen innebærer både fysiske og mentale belastninger. Det er ikke bare kroppen som blir rammet, men hele mennesket, med følelser, tanker og relasjoner. Roller og funksjoner i familie og arbeid blir berørt. Mange trenger hjelp til å mestre smerter, utmattelse, søvnproblemer og psykiske plager – og samtidig ta vare på livet.
Del 1 Innføring i klinisk helsepsykologi 1. «Se meg som hel, ikke bare som del»: Introduksjon til klinisk helsepsykologi 2. Inkludering av klinisk helsepsykologi i helsetjenestene 3. Kommunikasjon som verktøy i en klinisk hverdag 4. Modeller for etterlevelse, selvregulering og endring av helseatferd Del 2 Tiltak ved langvarige plager 5. Søvntyvene: Mestring av søvnproblemer 6. Energityvene: Mestring ved vedvarende utmattelse 7. Oppmerksomhetstyvene: Mestring av langvarige smerter 8. Psykologiske tiltak ved ikke-kardiale brystsmerter 9. Plagen med magen: Mestring ved mage-tarmsykdom Del 3 Sentrale fagområder i klinisk helsepsykologi 10. Psykologisk behandling og hjelp til selvregulering ved diabetes 11. Psykiske helseproblemer ved hjertesykdom 12. Vandring i ukjent landskap – mestring ved kreftsykdom
Torkil Berge | Elin Fjerstad | Ingrid Hyldmo | Nina Lang
Håndbok i klinisk helsepsykologi For deg som behandler pasienter med somatisk sykdom og skade
Del 4 Kriser og uhelbredelig sykdom 13. Å gjenvinne livet: Psykologisk førstehjelp og behandling ved kriser 14. Behandling av spesifikke fobier: Blod-, skade- og injeksjonsfobi 15. Psykologiske tiltak, og eksistensiell og åndelig ivaretakelse i palliasjon Del 5 Se mulighetene: Familie og arbeid 16. Den egentlige førstelinjen: Familien og paret ved sykdom og skade 17. Når mor eller far er syk: Barn som pårørende 18. Se mulighetene: Arbeidsrettede tiltak ved somatisk sykdom og skade
Torkil Berge, Elin Fjerstad, Ingrid Hyldmo og Nina Lang
HĂĽndbok i klinisk helsepsykologi
For deg som behandler pasienter med somatisk sykdom og skade
Copyright © 2019 by Vigmostad & Bjørke AS All Rights Reserved 1. utgave / 1. opplag 2019 ISBN: 978-82-450-2184-4 Grafisk produksjon: John Grieg, Bergen Omslagsdesign ved forlaget Omslagsfoto: © iStock / EllenM Fotografier av forfatterne på omslaget: Nicolas Tourrenc / Diakonhjemmet Sykehus Sats: Vatori Forfatteren har mottatt støtte fra Det faglitterære fond.
Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget Kanalveien 51 5068 Bergen Tlf.: 55 38 88 00 Faks: 55 38 88 01 e-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no Materialet er vernet etter åndsverkloven. Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor.
Takk I arbeidet med denne boken er det mange vi ønsker å takke. Først og fremst pasientene og deres pårørende ved Diakonhjemmet Sykehus som deler sine historier med oss. Dernest våre kolleger ved Enhet for psykiske helsetjenester, vår arbeidsgiver Diakonhjemmet Sykehus og det medisinske biblioteket ved sykehuset. Vi vil også rette en stor takk til kolleger som har gitt innspill underveis: Bente Aschim, Siw Anita Bratli, Bente Bull-Hansen, Turid Nygaard Dager, Petter Ekern, Helen Faber-Rod, Arnstein Finset, Pål Gulbrandsen, Jon Haug, Chris Jensen, Ane Wilhelmsen-Langeland, Johan Lunding, Egil Jonsbu, Inger Hilde Nordhus, Lene Kristin Ringe, Borrik Schjødt, Janne Stene, Ingvild Hovland Strand, Sebastian Von Hofacker og Erik Øie. Vi vil også takke vår redaktør Nikolai Fjeld i Fagbokforlaget som tok initiativ til boken, og Norsk faglitterær forfatter- og oversetterforening (NFFO) og Institutt for Aktiv Psykoterapi (IAP) som har gitt økonomisk støtte.
Introduksjon til boken Denne boken introduserer deg til klinisk helsepsykologi. Det er et fagområde rettet mot pasienter som mottar behandling for somatisk sykdom eller skade i primærhelsetjenesten, på rehabiliteringsinstitusjon og på sykehus. Kunnskapen og metodene er nyttige verktøy for ulike profesjoner i sin bistand til pasienter med et bredt spekter av lidelser og plager. Boken er delt inn i fem deler. Den første delen beskriver hovedlinjene på fagfeltet og hvordan det kan integreres som en del av tilbudet i somatisk helsevesen. Her kan du også lese om kommunikasjon og atferdsendring ved sykdom. Den andre delen tar for seg plager som rammer mange, gir stor belastning og varer lenge, som vedvarende utmattelse, smerter og søvnproblemer. Du får råd om verktøy som kan hjelpe pasientene til å håndtere plagene og til å leve et godt liv likevel. Den tredje delen tar opp tiltak for mestring, selvregulering og behandling ved kronisk sykdom generelt. Vi legger særlig vekt på tre store sykdomsgrupper – diabetes, hjertesykdom og kreftsykdom. Den fjerde delen tar for seg kriser og uhelbredelig sykdom og tiltak når selve behandlingen av sykdommen vekker angst. Bokens femte og sist del omhandler livsarenaer som berøres av sykdom og skade – familien, paret, barna og arbeidslivet. Det er også på disse områdene man gjerne finner ressursene for mestring. Vi som skriver denne boken, arbeider som psykologer ved Diakonhjemmet Sykehus. Det er et lokalsykehus i Oslo, som siden 2012 har hatt en egen enhet for klinisk helsepsykologiske tjenester. Boken er naturlig nok farget av de diagnosegruppene, pasientene og problemstillingene vi møter i vår kliniske hverdag. Det vil være sykdomstilstander og klinisk helsepsykologiske temaer som boken ikke dekker. Vi har valgt å legge vekt på sykdommer og plager som rammer mange. Eksemplene vi kommer med er enten blitt fullstendig anonymisert eller er gjengitt med tillatelse. Vårt ønske er at du får en nyttig håndbok i din arbeidshverdag. Og hvem er så du? Ditt arbeidssted kan være i primær- eller spesialisthelsetjenesten, i somatisk eller i psykisk helsevern, som lege, sykepleier, sosionom, fysioterapeut, tannlege, farmasøyt, ernæringsfysiolog, ergoterapeut, psykiater, psykisk helsearbeider, psykiatrisk sykepleier, prest, diakon, helsesekretær, psykolog, eller kanskje noe ganske annet. Du kan også være student på vei inn i en av disse profesjonene. Vi håper boken vil berike deg på en måte som kommer pasienter og pårørende til gode. God lesning!
Innhold Del 1 Innføring i klinisk helsepsykologi
. . . . . . . . 15
1. «Se meg som hel, ikke bare som del»: Introduksjon til klinisk helsepsykologi . . . . 17 Endringer i folkehelsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sykdomsbyrden i dagens befolkning . . . . . . . . . . . . Fra et biomedisinsk til et biopsykososialt perspektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behov for integrerte modeller . . . . . . . . . . . . . . . Langvarige plager – langsiktig hjelpestrategi . . Kjennetegn ved klinisk helsepsykologi . . . . . . . . . . Tverrfaglig samarbeid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Frisk og kronisk syk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pasienteksperten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Problemer og ressurser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Her og nå . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vekt på mentale mestringsstrategier . . . . . . . . . Beslektet med idrettspsykologi . . . . . . . . . . . . . . Omfattende kunnskapsbase og dokumentasjon . . Veiledet selvhjelp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Et sosialt perspektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Den syke og skadede kroppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lev godt med sykdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Avslutning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19 20 21 22 23 24 25 27 27 28 28 28 29 29 30 30 31 32 33
2. Inkludering av klinisk helsepsykologi i helsetjenestene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Klinisk helsepsykologi i primærhelsetjenesten . . . . Fastlegens nøkkelrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Implementering: muligheter og barrierer . . . . . NAV Arbeidsrådgivning og Arbeidslivssenter . . . Klinisk helsepsykologi på rehabiliteringsinstitusjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinisk helsepsykologi i sykehus . . . . . . . . . . . . . . . Lite rom for tvil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krav om raske vurderinger . . . . . . . . . . . . . . . . . Akuttvirksomheten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ulike rolleutforminger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kropp og død . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endring utenfra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profesjonsorganisering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sykehusets fire verdener . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35 37 38 40 40 42 43 43 43 43 44 44 44 45
1 Samfunnsmessig relevans . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Forankring i ledelsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Samhandling med legene . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Samhandling med annet helsepersonell . . . Rolleutforming som utøver av klinisk helsepsykologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Innhent medisinsk kunnskap . . . . . . . . . . . . . . . Kommuniser tydelig og presist . . . . . . . . . . . . . . Anvend dokumentert kunnskap . . . . . . . . . . . . Tydeliggjør din rolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vær interessert i både syke- og friskehistorien Formidle kompetanse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Strukturer og sett agenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Samarbeid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Brukermedvirkning i klinisk helsepsykologi . . . . . Avslutning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
46 46 46 46 47 47 47 47 48 48 49 49 49 49 50
3. Kommunikasjon som verktøy i en klinisk hverdag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 En hektisk hverdag og mange krav . . . . . . . . . . . . . . Fire gode vaner i klinisk kommunikasjon . . . . . . . . Vane 1: Å investere i begynnelsen . . . . . . . . . . . . Vane 2: Å utforske pasientens perspektiv . . . . . . Vane 3: Å vise empati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vane 4: Å investere i avslutningen . . . . . . . . . . . . Forskning på kommunikasjon for ulike grupper av pasienter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hva ønsker pasienter å vite om sin prognose? . . Hvordan legge klinisk kommunikasjon til rette for eldre pasienter? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Samtaler om seksualitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kultursensitiv kommunikasjon . . . . . . . . . . . . . . Samvalg i medisinsk behandling . . . . . . . . . . . . . . . Implementering av ferdighetstrening i kommunikasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Avslutning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
54 55 56 57 57 58 63 63 63 64 65 66 67 70
4. Modeller for etterlevelse, selvregulering og endring av helseatferd . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Etterlevelse av behandling og helseråd ved sykdom og skade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Modeller for selvregulering og motivasjon . . . . . . 72 Selvregulering og selvkontroll . . . . . . . . . . . . . . 72
10
Innhold
Selvkontroll er en muskel som blir sliten . . . . . . . . Om vaner og vaneendring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mentale vaner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vane vond å vende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Selvbestemmelsesteorien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tre universelle psykologiske behov . . . . . . . . . . . Autonomistøtte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fastsetting av helsemål og bruk av handlingsregler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Implementering av ønsket atferd . . . . . . . . . . . . Effekten av handlingsregler . . . . . . . . . . . . . . . . . Mental kontrastering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endring som en sirkulær prosess . . . . . . . . . . . . . . . . Motiverende intervju . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Avslutning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
72 74 74 75 75 75 76 76 76 77 79 81 82 83
Del 2 Tiltak ved langvarige plager
. . . . . . . . . . . . . . 85
5. Søvntyvene: Mestring av søvnproblemer . 87 Bakgrunn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Kognitiv atferdsterapi for insomni . . . . . . . . . . . 90 Andre opplegg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Kurs i mestring av søvnproblemer . . . . . . . . . . . . . . . 91 Kartlegging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Medikamenter for søvnproblemer . . . . . . . . . . . . 93 Samling 1: Forståelse av søvnproblemer og kartlegging av søvnmønster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 En kognitiv atferdsterapeutisk tilnærming . . . 94 Etterlevelse av stimuluskontroll og søvnrestriksjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Hjemmeoppgaver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Informasjon til familien og bruk av medhjelper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Informasjon om søvn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Forhold som påvirker søvnen . . . . . . . . . . . . . . . 97 Søvnhygiene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Kartlegging av søvnmønsteret . . . . . . . . . . . . . . 98 Hvordan og hvorfor registrere? . . . . . . . . . . . . . 99 Samling 2: Stimuluskontroll . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Stimuluskontroll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Bruk av en handlingsplan . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Samling 3: Søvnrestriksjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Stopptanker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Samling 4: Indre dialog og bruk av ABCmodellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Bruk av ABCD-modellen . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Skille mellom situasjon, tanke og følelse . . . . Utforske holdninger til søvn og konsekvenser av søvnmangel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Samling 5: Kvernetanker – grubling og bekymring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kartlegging av kvernetanker . . . . . . . . . . . . . . Tiltak mot kvernetanker . . . . . . . . . . . . . . . . . . Selektiv oppmerksomhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . Samling 6: Strategier for vedlikehold . . . . . . . . . . . Samling 7: Veien videre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
106 107 107 108 109 109 110 111
6. Energityvene: Mestring ved vedvarende utmattelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Kurs i mestring av vedvarende utmattelse . . . . . . . Samling 1: Informasjon om opplegget og om hvordan utmattelse kan forstås . . . . . . . . . . . . . . Samling 2: Aktivitetskartlegging . . . . . . . . . . . . Samling 3: Aktivitetsplan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Samling 4: Indre dialog og bruk av ABCmodellen som bevisstgjøring . . . . . . . . . . . . . . . . Samling 5: Kvernetanker som stjeler energi . . . Samling 6: Strategier for vedlikehold og videreutvikling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evalueringsstudie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Helsehjelp basert på lærings- og mestringstiltak . . Likepersonens rolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Likeperson på lærings- og mestringskurs i mestring av søvnproblemer . . . . . . . . . . . . . . . . . Veiledet selvhjelp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Selvhjelpskurs gjennom brukerorganisasjon . . Avslutning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
119 119 120 123 124 125 126 126 127 129 133 134 135 136
7. Oppmerksomhetstyvene: Mestring av langvarige smerter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Del 1: Hva er smerte? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Portteorien og den biopsykososiale forståelsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Smertesignalets vei: smertetransmisjon og smertemodulering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psykologiske og sosiale faktorer som påvirker smerteopplevelsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Typer av smerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akutt smerte og langvarig smerte . . . . . . . . . . . Sentral sensitivisering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Del 2: Kartlegging av smerte . . . . . . . . . . . . . . . . . Smertelokalisasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Smertekarakter og intensitet . . . . . . . . . . . . . . . .
137 138 138 139 141 141 144 145 145 145
11
Innhold
Smertedagbok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funksjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanker og forestillinger om smerte . . . . . . . . . Bakgrunn og livssituasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . Omgivelsene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tidligere tiltak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Del 3: Behandling av smerte . . . . . . . . . . . . . . . . . Kognitiv atferdsterapi ved langvarige smerter Sentrale elementer i behandlingen . . . . . . . . . . . . Psykoedukasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Motivasjon for og mål i psykologisk behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diamanten – en biopsykososial forståelse av smerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bevisstgjøring av indre dialoger . . . . . . . . . . . . . Visualisering og bruk av mentale forestillingsbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Et mentalt veivalg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aktivitetsregistrering og aktivitetsplan . . . . . . Frykt og unngåelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontroll over oppmerksomheten . . . . . . . . . . . . Avslutning av behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
146 146 146 147 147 147 147 149 149 150 152 153 155 156 157 158 159 161 162
8. Psykologiske tiltak ved ikke-kardiale brystsmerter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Utbredt problem med alvorlige konsekvenser . . Kombinert hjertesykdom og ikke-kardiale brystsmerter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medisinsk utredning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psykiske plager og lidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hva vet vi om pasienter med ikke-kardiale brystsmerter? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Katastrofetenkning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psykologisk kartlegging og behandling . . . . . . . . . . Biopsykososial kartlegging . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlingstiltak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Første samtale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Andre samtale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tredje samtale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fjerde samtale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Femte samtale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sjette samtale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
164 164 165 166 167 167 168 169 172 173 174 174 175 176 177
9. Plagen med magen: Mestring ved magetarmsykdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Irritabel tarmsyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Komorbide psykiske plager og lidelser . . . . . . . 182
Fysiske og psykiske kjennetegn ved irritabel tarmsyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sterke følelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psykologisk behandling av irritabel tarmsyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trinn 1: Innledning og informasjon . . . . . . . . . . Trinn 2: Frykt for symptomer og oppmerksomt nærvær . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trinn 3: Mentale strategier . . . . . . . . . . . . . . . . Trinn 4: Atferdseksperimenter og eksponeringstrening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trinn 5: Forebygging av tilbakefall og avslutning av behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psykologisk behandling ved inflammatorisk tarmsykdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
182 185 185 187 188 190 192 196 196
Del 3 Sentrale fagområder i klinisk helsepsykologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
199
10. Psykologisk behandling og hjelp til selvregulering ved diabetes . . . . . . . . . . . . . . . 201 Del 1: Kjennetegn og helserisiko ved diabetes . Diabetes type 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diabetes type 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spesifisitetsteorien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlingsmål ved diabetes type 1 og diabetes type 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Helserisiko ved diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akutte komplikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Senkomplikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diabetisk slitasje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Etterlevelse ved diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forebygging virker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psykiske plager og lidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vedvarende utmattelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Del 2: Tiltak for forebygging og mestring . . . . . Studier av effekt av tiltak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . En klinisk helsepsykologisk tilnærming ved diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kartlegge pasientens forståelse av diabetes . . . Utforsking av motivasjon, verdier og mål . . . . Komponere en god hverdag og etablere gode helsevaner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mentale strategier for å forebygge diabetisk slitasje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
202 202 202 203 203 205 205 205 206 206 208 209 211 211 211 212 213 215 217 218
12
Innhold
11. Psykiske helseproblemer ved hjertesykdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Hjertesykdom og hjertepsykologi . . . . . . . . . . . . . Psykiske plager versus psykiske lidelser . . . . . . . . . Screening anbefales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rådgivning og veiledet selvhjelp . . . . . . . . . . . . . . Behandling av depresjon ved hjertesykdom . . . . Forebygging av psykiske plager ved hjertesykdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stressbelastninger og hjertesykdom . . . . . . . . . . . . Krav, kontroll og støtte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stress og sårbarhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Uheldige sider ved stressbegrepet . . . . . . . . . .
224 227 227 230 234 235 238 238 238 240
12. Vandring i ukjent landskap – mestring ved kreftsykdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 Kreft i Norge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 En skremmende reise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 Dine egne reaksjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 Del 1: Funn fra psyko-onkologisk forskning . . 243 Behandlingsfasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Livet etter behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Del 2: Klinisk helsepsykologiske tiltak ved kreftsykdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Problemløsning som metode ved kreftsykdom . . 247 Betydningen av håp ved kreftsykdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Kverning rundt håpløshet kan gi depresjon . . . 251 Psykologiske intervensjoner for å styrke håp ved sykdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Tiltak mot depressive plager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Tiltak mot energitappende kvernetanker: grubling og bekymring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 Frykt for tilbakefall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 Tiltak ved frykt for tilbakefall . . . . . . . . . . . . . . 262
Del 4 Kriser og uhelbredelig sykdom
. . . . . . . . . . 265
13. Å gjenvinne livet: Psykologisk førstehjelp og behandling ved kriser . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 Reaksjoner på kriser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Del 1: Kriser ved somatisk sykdom eller skade . Kartlegging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tiltak ved kriser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinisk helsepsykologiske samtaler ved kriser Hjelp til å motta videre medisinsk behandling
267 269 269 271 272 275
Tiltak for pasientens familie og pårørende . . . Psykologiske tiltak når den akutte krisen er over . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Del 2: På intensivavdelingen . . . . . . . . . . . . . . . . . Delirium på intensivavdelingen . . . . . . . . . . . . Risiko for posttraumatiske stressplager etter opphold på intensivavdeling . . . . . . . . . . . . . . . . Klinisk helsepsykologiske tiltak for intensivpasienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dagbok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Familie og pårørende til intensivpasienten . . . . .
276 277 278 280 283 284 285 286
14. Behandling av spesifikke fobier: Blod-, skade- og injeksjonsfobi . . . . . . . . . . . 291 Spesifikk fobi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Et utbredt problem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Opprettholdende faktorer . . . . . . . . . . . . . . . . . Svimmelhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Angst for smerter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kartlegging av katastrofetanker . . . . . . . . . . . . Gradering av angst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bruk av medhjelper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Angsttrening forklart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Målet er nådd! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
293 293 294 294 296 296 296 297 298 299 300
15. Psykologiske tiltak, og eksistensiell og åndelig ivaretakelse i palliasjon . . . . . . . 305 Del 1: En palliativ tilnærming . . . . . . . . . . . . . . . . Pasientsentrert og tverrfaglig . . . . . . . . . . . . . . Pasienter med livstruende sykdom . . . . . . . . . Fysiske symptomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Psykososiale reaksjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Depresjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Begrepene eksistensiell og åndelig . . . . . . . . . . . . . . Kvalitative studier av åndelighet ved uhelbredelig sykdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eksistensiell og åndelig ivaretakelse . . . . . . . . . Del 2: Klinisk helsepsykologiske tiltak i palliasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Skreddersydde tiltak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Holde fast i og gi slipp på livet samtidig: Elisabeths historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tilbakeblikk – har jeg levd? . . . . . . . . . . . . . . . . Å holde fast i livet og samtidig gi slipp på det . Å lage gode minner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
305 306 306 308 311 312 315 317 318 319 321 321 324 325 326 327
13
Innhold
Å snakke om hvordan snakke om det . . . . . . . . Identitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hvem skal trøste meg når du dør, mamma? . . . Smertemestring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Å lene sorgen inntil håpet . . . . . . . . . . . . . . . . . . «En dag skal vi alle dø, men alle andre dager skal vi leve» . . . . . . . . . . . Hva med deg som behandler? . . . . . . . . . . . . . . .
327 328 329 331 331 332 333
Del 5 Se mulighetene: Familie og arbeid
. . . . . . . 335
16. Den egentlige førstelinjen: Familien og paret ved sykdom og skade . . . . . . . . . . . . . . . 337 Hvem er familie og pårørende? . . . . . . . . . . . . . . . . . Del 1: Parets og familiens situasjon ved sykdom og skade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Et systemisk perspektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Det dyadiske perspektivet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dyadisk mestring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Konsekvenser for familien, pårørende og omsorgspersoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pårørendes situasjon – oppgaver og behov . . . . . . Hjelp til grensesetting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Familier som hjelper hverandre . . . . . . . . . . . . Familier i konflikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tapsopplevelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Del 2: Involvering av par og familier i behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Studier av effekten av bistand til par og familier ved sykdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Knut og Trond: et klinisk eksempel . . . . . . . . . . . . Seksualitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aktivitetsregulering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kartlegging av hvem som er i familien og nettverket . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Familie- eller nettverksmøter . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forberedelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gjennomføring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bruk av den biopsykososiale forståelsesmodellen i familiesamtaler . . . . . . . . Bruk av Diamanten som verktøy i familiesamtalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ulike spørsmål som verktøy i par- og familiesamtaler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
338 339 339 340 341 341 345 345 346 346 346 347 348 349 350 350 351 353 353 354 356 357 358
17. Når mor eller far er syk: Barn som pårørende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 Hva vet vi om barn som pårørende ved fysisk sykdom? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Barn som pårørende ved langvarig sykdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Barn og unge som pårørende ved kreft . . . . . . . Når sykdom fører til psykiske plager hos foreldre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Barns rettighet – din plikt . . . . . . . . . . . . . . . . . Kartlegging av barnets situasjon . . . . . . . . . . . . . . . . Å invitere til samtale om barnets situasjon . . Hva trenger barn som pårørende? . . . . . . . . . . . . . Informasjon om sykdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trygghet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Følelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Å være en del av fellesskapet . . . . . . . . . . . . . . . Hvor mye plass skal sykdom ta? . . . . . . . . . . . . . Hjelpetiltak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Når foreldre skal dø . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hvilken støtte ønsker barn og unge når mor eller far dør? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Barns forståelse av døden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vidar og Martes tanker om å skåne barna . . . .
362 362 363 365 366 367 368 370 370 372 372 373 373 373 376 377 378 381
18. Se mulighetene: Arbeidsrettede tiltak ved somatisk sykdom og skade . . . . . . . . . . . . . . . . 385 Del 1: Somatisk sykdom og problemer i arbeidslivet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Revmatisk sykdom og arbeid: en biopsykososial forståelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forhold på arbeidsplassen av betydning for helsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bivirkninger ved langvarig sykmelding . . . . . . Tilrettelegging på arbeidsplassen . . . . . . . . . . . Samarbeidet med NAV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Del 2: Sentrale elementer i arbeidsrettede tiltak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fase 1: Innledning med arbeidsrettede samtaler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fase 2: Midtveisevaluering . . . . . . . . . . . . . . . . Fase 3: Avslutning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
386 388 391 392 394 395 397 398 405 406
Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407 Stikkordregister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
DEL 1 I N N F Ø R I N G I K L I N I S K H E L S E P SY KO LO G I
«Du vet ikke hva god helse er før du har mistet den», sier mange pasienter. Når kroppen plager, begrenser og bekymrer, blir verdien av god helse tydelig. Du har trolig opplevd det selv, i rollen som hjelper eller ved egne erfaringer som pasient eller pårørende. De aller fleste av oss vil før eller senere komme i berøring med sykdom og skade. Derfor bør man ikke snakke om de syke og vi friske. Det er et kunstig skille som skaper avstand og utenforskap. Når vi blir syke og sårbare, trenger vi mer enn noensinne å få være en del av det store vi. Denne første delen av boken introduserer deg for klinisk helsepsykologi og bakgrunnen for fagfeltet. Du kan lese om hvordan du kan implementere klinisk helsepsykologiske tilbud i primær- og spesialisthelsetjenestene, og om kommunikasjon som verktøy i den kliniske hverdagen. Du kan også lese om modeller for etterlevelse, selvregulering og endring av helseatferd.
[start kap]
Kapittel 1
«Se meg som hel, ikke bare som del»: Introduksjon til klinisk helsepsykologi I utøvelsen av klinisk helsepsykologi møter vi pasienter som har plager med kroppen. Plagene kan skyldes en sykdom eller en skade eller være kroppslige plager uten kjent årsak. Sykdom kan være akutt eller kronisk, synlig eller usynlig, helbredelig eller dødelig. Personen kan være ung eller gammel, sårbar eller motstandsdyktig, med eller uten et støttende nettverk. Noen trenger hjelp til å håndtere plagene fra kroppen, andre til alt det som kan komme i kjølvannet av sykdom og skade, som fortvilelse og bekymring, svekket selvfølelse og dårlig kroppsbilde, angst, depresjon, søvnvansker og problemer med funksjon i familien og på jobb. Klinisk helsepsykologi er et fagfelt som anvender psykologiske verktøy for å hjelpe pasienten til å mestre helseplager og samtidig ivareta livets ulike roller og oppgaver. Psykologisk kunnskap og psykologiske metoder brukes for å fremme mestring av sykdom og forebygge psykiske plager, i behandling, rehabilitering og i palliasjon. Disiplinen er et underområde innenfor det store fagområdet helsepsykologi. Helsepsykologien omhandler folkehelse, livsstil
og forebygging. Klinisk helsepsykologi retter seg mot klinisk praksis og er beslektet med medisinske atferdsfag. Begrepet klinisk helsepsykologi angir bredden av fagområdet (helse), betoner anvendelse i praksis (klinisk) og fremhever at det er en psykologisk fagdisiplin, men som også utøves i tverrfaglige sammenhenger (Belar & Deardoff, 2009; Berge & Lang, 2011). Klinisk helsepsykologi bygger på forskning som dokumenterer sammenhenger mellom psykologiske og sosiale forhold og mestring av somatisk sykdom (Baum et al., 2012; Fisher & Dickinson, 2014). Sentralt her er «frisk og kronisk syk»-perspektivet med utgangspunkt i at dagens sykdomsbilde er annerledes enn det var for bare få år siden. Store grupper av befolkningen har kroniske sykdommer, og en av helsevesenets store oppgaver er å bidra til gode liv til tross for sykdom (Fjerstad, 2010; Fjerstad et al., 2014). Kapitlet du nå har startet på, åpner døren inn til fagfeltet klinisk helsepsykologi og til resten av denne boken. Vi begynner med bakgrunnen for fremveksten av fagfeltet, knyttet til endringer
18
Håndbok i klinisk helsepsykologi
i folkehelsen og hva som er dagens sykdomsbyrde. Deretter kan du lese om hva som kjennetegner klinisk helsepsykologi. Boken er skrevet til deg som har interesse for dette fagfeltet som student, behandler eller forsker. Vi er mange profesjoner som utøver klinisk helsepsykologi i vårt daglige virke, både i primær- og i spesialisthelsetjenesten, innenfor behandling, rehabilitering og palliasjon. I løpet av de siste 30 årene har klinisk helsepsykologi vært et av fagfeltene i psykologi som har hatt den største veksten (Andrasik et al., 2015). Ledere av den amerikanske psykologforeningen har argumentert for et paradigmeskifte for psykologprofesjonen fra en profesjon primært
Ramme 1.1
innenfor psykisk helse, der helsepsykologi utgjør et underområde, til en helseprofesjon, med psykisk helse som en del av denne kompetansen (Johnson, 2012; Levant, 2005). Mange av helseproblemene pasientene ber om hjelp for, er knyttet til psykologiske og atferdsmessige faktorer, der psykologiske intervensjoner kan være til hjelp. For kroniske sykdommer kan medisinsk behandling forlenge og redde liv, men kvaliteten på livet og overlevelse på sikt vil i høy grad avhenge av personens egen mestring og livssituasjon. Tilsvarende er flere av de etablerte risikofaktorene, for eksempel for hjertesykdom, psykologiske og sosiale, på linje med høyt blodtrykk og kolesterolnivå (Rosengren et al., 2004; Yusuf et al., 2004).
Pasienter i klinisk helsepsykologi
En liten familie på fire har fått livet snudd opp ned. Far har fått beskjed om at han har uhelbredelig kreft og kort tid igjen å leve. I kveld skal de fortelle det til barna sine på 7 og 11 år. En skal dø, og tre skal fortsette å leve. En ung mann har mage-tarmsykdommen Crohns. Hverdagen preges av smerter, diaré og bekymringer, blant annet for om tarmen må legges ut. Livet har krympet, og plagene har tatt regien. En eldre kvinne har hjertesykdom. Hun er bekymret og uroer seg hver gang det strammer i brystet. Er det fare på ferde, eller er det bare nervene som spiller henne et puss? En mann med diabetes type 2 har for høyt langtidsblodsukker. Han er redd sprøyter og ønsker ikke å starte med insulin. Han forsøker å komme i gang med den viktige treningen, men den synes visst ikke å gi resultater. Han får stadig den nedslående beskjeden om at blodsukkeret er for høyt. Han mister motet, det nytter visst ikke likevel. En ung mann er operert i hånden på grunn av leddgikt. Han har sterke nevropatiske smerter etter inngrepet, og medikamentene gir ikke tilstrekkelig lindring. Han fylles av bekymring for fremtiden; hvordan skal den bli?
Kapittel 1 «Se meg som hel, ikke bare som del»: Introduksjon til klinisk helsepsykologi
«Til å ha vært syk i så mange år har jeg egentlig god helse»
Helse er definert av Verdens helseorganisasjon, etter vår og manges oppfatning altfor ambisiøst, som en tilstand av fullkommen fysisk, psykisk og sosialt velbefinnende og ikke bare fravær av sykdom og svakhet. Professor Peter F. Hjort (1995) foreslo en mer inkluderende definisjon: God helse har den som har evne og kapasitet til å mestre og å tilpasse seg livets uunngåelige vanskeligheter og hverdagens krav. I en av helsemyndighetenes offentlige utredninger (NOU 1997:18) står det at mange er fornøyd med helsen opp gjennom livet, til tross for at de har gått gjennom både alvorlige og plagsomme lidelser. Resultatene fra helseundersøkelser i mange land viser at en stor andel av befolkningen er kronisk syke uten at de er misfornøyd med helsen sin. Det står videre at det å oppleve å ha god helse har sammenheng med å oppleve mestring i hverdagen. Helse er på mange måter subjektivt i betydningen av at ulike personer kan tolke og føle god helse på ulike måter. Professor og sosialmedisiner Per Fugelli sa, klokt, at helse er tilpasning. God helse er ikke bare et spørsmål om å ha en sykdom eller ikke, men om å kunne slippe å tenke på kroppslige plager hele tiden, slik at tankene er tilgjengelige for andre ting (Fugelli, 2013).
Endringer i folkehelsen Fattigdom, hungersnød, dårlig ernæring og hygiene preget sykdomsbildet på 1800-tallet (Folkehelseinstituttet, 2014). Smittsomme sykdommer og epidemier herjet, som kolera, tyfus,
19
lepra, radesyken, tuberkulose og kjønnssykdommer. Magesykdommer, diaré og dysenteri var vanlig. Barnesykdommene var ofte dødelige, og spedbarnsdødeligheten høy. I 1809 var spedbarnsdødeligheten i Asker og Bærum 40 % av alle levende fødte (Fure, 2005). Mot slutten av århundret var den redusert, men fortsatt høy, på opptil 10 %, og på grunn av den høye barnedødeligheten var gjennomsnittlig levealder bare om lag 40 år (Folkehelseinstituttet, 2014). Etter spanskesyken i 1918, en pandemi som tok flere liv enn første verdenskrig, med 50–100 millioner døde (Borza, 2001), ble helseforholdene styrket utover på 1900-tallet med mindre fattigdom og bedre hygiene og ernæring. Vaksiner, antibiotika og vitaminer ga økte behandlingsmuligheter. I 1956 startet for eksempel poliovaksinasjon i Norge (Flugsrud & Nøkleby, 2006). Barnesykdommer som difteri, polio, meslinger og kikhoste ble nærmest utryddet. Skjermbildekontrollen, senere Statens helseundersøkelser, var et viktig virkemiddel i kampen mot tuberkulose (Bjartveit, 2009). Særlig fra 1990 har Norge hatt en sterk velstandsvekst. Vi er blitt en rik oljenasjon. I 2001 kom Norge for første gang på topp på FNs levekårsindeks og var fortsatt på førsteplass i 2016. Levekårsindeksen er et mål på et lands samfunnsutvikling som kombinerer informasjon om forventet levealder, oppnådd utdanning og inntekt. I rapportene fra FN påpekes det imidlertid at fattigdom også er et problem for mange innbyggere i de rikeste landene. Begrepet «sosial ulikhet i helse» uttrykker at det er store forskjeller i helse mellom ulike sosioøkonomiske grupper, for eksempel med
20
Håndbok i klinisk helsepsykologi
lavere gjennomsnittlig levealder i Oslos østlige bydeler enn i de vestlige bydelene. Ved årtusenskiftet er det største folkehelseproblemet de kroniske sykdommene, som hjerte- og karsykdommer, kreft, KOLS og diabetes. Norge har i stor grad de samme helseproblemene som andre land. De ikke smittsomme sykdommene dominerer og utgjør et felles globalt folkehelseproblem (Lim et al., 2012; Lozano et al., 2012; Murray et al., 2012; Salomon et al., 2012; Voss et al., 2012). Det er en økende oppmerksomhet om risikofaktorer som røyking, fysisk inaktivitet og forbruk av kolesteroløkende fett.
Sykdomsbyrden i dagens befolkning Medisinske fremskritt gjør at vi i dag overlever sykdommer folk tidligere døde av. Samtidig er gjennomsnittlig levealder økende, og vi rekker derfor å få flere sykdommer før vi dør (Knudsen et al., 2017). Mens tidligere generasjoner med god grunn fryktet epidemier og en tidlig død, er vår
bekymring å måtte leve med langvarig sykdom. For mange av oss vil måtte gjøre nettopp det. I alderen 30–49 år lever halvparten med varig sykdom, og av dem over 80 år lever 84 % med sykdom (Levekårsundersøkelsen, 2011). I tillegg lever mange med ettervirkninger av sykdom og skade, for eksempel de som overlever kreftsykdom. Kreft oppdages tidligere, den medisinske behandlingen er blitt bedre, og befolkningen blir eldre. Det betyr også et økende antall personer med sykdom som i tillegg har psykososiale belastninger (Fann et al., 2012). Det antas for eksempel at mellom halvparten og en tredel av polikliniske pasienter med kreft har minst en av disse plagene: vedvarende utmattelse, smerter og søvnproblemer, og symptomer på depresjon og angst (Strong et al., 2007). Byrden av en sykdom i en befolkning bestemmes av hvor alvorlig den er, i form av dødelig og ikke-dødelig helsetap (sykelighet), hvor mange den rammer, alderen på dem som rammes, og hvor lenge den varer. Data om sykdomsbyrden i Norge finner du i ramme 1.2.
Ramme 1.2 Sykdomsbyrden i Norge Folkehelseinstituttet publiserte tall bygget på den internasjonale Global Burden of Disease Study (Knudsen et al., 2017). Her er tallene fra Norge: •
Forventet levealder ved fødsel i den norske befolkningen økte med 22 måneder, til 82 år,
•
Mer enn halvparten (53 %) av den samlede sykdomsbyrden kan knyttes til ikke-dødelig
i 2005–2015. helsetap (sykelighet). •
Kun ett av fire dødsfall (23 %) skjer før fylte 70 år.
Kapittel 1 «Se meg som hel, ikke bare som del»: Introduksjon til klinisk helsepsykologi
•
21
De tre viktigste store dødsårsakene er hjerte- og karsykdom, kreft og nevrologiske sykdommer (i hovedsak demens), med til sammen 71 % av alle dødsfall.
•
I befolkningen under 70 år er kreft den hyppigste dødsårsaken. Hjerte- og karsykdom er den viktigste dødsårsaken etter 70 år.
•
Når vi tar hensyn til befolkningsøkning og aldring, er dødelighet for både hjerte- og karsykdom og kreft redusert fra 2005 til 2015.
•
Blant mer detaljerte dødsårsaker er de fem viktigste iskemisk hjertesykdom (i hovedsak hjerteinfarkt), demens, karsykdom i hjernen (hjerneslag), KOLS og lungekreft. De fire første rammer i høy alder, mens 45 % av lungekreftdødsfall skjer før fylte 70 år.
•
Muskel- og skjelettsykdommer og psykiske lidelser er viktige årsaker til ikke-dødelig helsetap i nesten alle aldersgrupper.
•
Røyking, usunt kosthold, høyt blodtrykk og bruk av alkohol og illegale rusmidler er de viktigste risikofaktorene for død før fylte 70 år.
Fra et biomedisinsk til et biopsykososialt perspektiv Lite visste vel filosofen René Descartes om hvilket uføre han brakte oss i da han på 1600-tallet delte mennesker inn i to skarpt atskilte «substanser»: kroppen (res extensa) og sjelen, eller direkte oversatt tanken (res cogitans). I dag vet vi at sykdom utvikles i et ofte komplekst samspill mellom biologiske, psykologiske og sosiale faktorer, mellom genetikk og miljø, der både sårbarhetsfaktorer og beskyttelsesfaktorer er involvert (Engel, 1977). Forløp og prognose er ikke bestemt av sykdom eller skade alene, men påvirkes av personens sykdomsforståelse, mestringsevne og etterlevelse av behandling. Dessuten innvirker sosiale faktorer, som sosial støtte, og utdanning og økonomi. Et alternativt begrep for sosiale faktorer, er miljøfaktorer, som dekker bredere, for eksempel også forhold
forbundet med helse- og velferdstjenestene og klimatiske forhold (Belar & Deardoff, 2009). På 1970-tallet utgjorde den biopsykososiale forståelsen et radikalt brudd med en rådende tenkemåte om kroppen som en maskin og om sykdom som en svikt i maskineriet, der helsepersonellets oppgave var å reparere maskinen. I en biopsykososial tenkemåte ses organismen som en helhet. Det er ikke noe skarpt skille mellom kroppsfunksjoner på den ene siden og tanker og følelser på den andre, som Descartes postulerte at det var. Psyke og soma utgjør en helhet. Tanker og følelser innebærer også biologiske prosesser. Gjennom sanseapparatet påvirkes vi hele tiden av hendelser rundt oss. Frykt kommer til uttrykk i kroppslige reaksjoner, og påkjenninger utløser stressmekanismer. En helhetlig forståelse krever at vi både har kunnskap om biologiske mekanismer, og at vi utforsker pasientens tanker og
22
Håndbok i klinisk helsepsykologi
følelser: «Når jeg kjenner hjertebank, blir jeg så redd for å få et nytt infarkt.» Den biopsykososiale forståelsen fremhever betydningen av et helhetlig perspektiv, men sier lite om sammenhenger og prosesser. En mer spesifikk modell er stress-sårbarhetsmodellen, som du kan lese om i kapittel 11. En annen tilnærming er «common sense»-modellen, se ramme 1.3.
Ramme 1.3
Behov for integrerte modeller Selv om den biopsykososiale forståelsen i dag er allment akseptert i medisinen, er spesialisthelsetjenestene fortsatt organisert i to separate systemer med forskjellig lovgivning og finansiering, det somatiske og det psykiske helsevesenet. Det har omkostninger for pasientene. Psykiske plager ved somatisk sykdom og somatiske
Sykdomsforståelse, selvregulering og «common sense»-modellen
Når vi opplever kroppslige symptomer, danner vi oss en oppfatning av hva symptomene kan innebære. Denne oppfatningen påvirker hvordan vi reagerer på symptomene, for eksempel om vi går til lege eller ikke. Dersom vi får vite at vi har en sykdom, vil vår subjektive oppfatning av hva sykdommen innebærer, tilsvarende få betydning for hvordan vi håndterer den, for eksempel i hvilken grad vi følger legens råd. Legmannsforståelsen av sykdom er ofte ulik den medisinskfaglige forståelsen. Kjernen i «common sense»-modellen er nettopp at folk har ulik sykdomsforståelse, og at denne forståelsen har konsekvenser for mestring av sykdom (Leventhal et al., 1980, 2012, 2016). Sykdomsforståelsen er subjektiv i sitt vesen og krever at du må spørre pasienten: Hva innebærer denne sykdommen for deg? Pasientens sykdomsforståelse vil ha ulike dimensjoner: sykdommens identitet, det vil si oppfatninger om symptomer og diagnostiske begreper for den spesifikke sykdommen, tidshorisont, med oppfatninger om forløp og varighet, årsaker, altså tanker om hva som har forårsaket sykdommen, konsekvenser, i hvilken grad man har erfaring med eller forventer at sykdommen virker inn på for eksempel økonomi, familieliv og jobbfunksjon, og opplevd kontroll, med oppfatninger om sykdommen lar seg påvirke av behandling og av egen mestring. Sykdomsforståelsen preges av hvilke følelser som er forbundet med sykdommen, for eksempel angst, bitterhet og skamfølelse. En person kan ha forståelse for at et symptom kan være signal om en alvorlig sykdom, men utsette i det lengste å oppsøke lege, nettopp av frykt for at det kan være kreft. Dessuten vil personens livshistorie og tidligere erfaringer med sykdom virke inn på sykdomsforståelsen, for eksempel det å ha opplevd at foreldre har hatt kreftsykdom. I tillegg vil personen påvirkes av hva andre i familien og nettverket tenker om sykdommen, og generelt av ulike samfunnsmessige og kulturelle faktorer.
Kapittel 1 «Se meg som hel, ikke bare som del»: Introduksjon til klinisk helsepsykologi
23
Informasjon fra helsepersonell vil selvsagt ha betydning, og likeså personens kunnskaper om sykdommen fra annet hold, for eksempel via nettet. Noen ganger er det et stort sprik mellom pasientens og legens tolkning av symptomer, som når pasientens private teori om symptomet trumfer legens forklaring ved ikke-kardiale brystsmerter (se kapittel 8). «Common sense»-modellen inneholder en rik beskrivelse av ulike faktorer som påvirker sykdomsforståelsen og samspillet mellom disse faktorene. Det vises til en omfattende mengde studier fra psykologisk og medisinsk forskning, blant annet flere du vil finne referert i de ulike kapitlene i denne boken. Det er også utviklet egne instrumenter for å kartlegge sykdomsforståelse, som «the illness perception questionnaire» (Weinman et al., 1996). Dessuten har man i metaanalytiske gjennomganger av selve modellen undersøkt nytteverdien den har som et rammeverk for å predikere selvregulering, problemløsning og mestring ved sykdom (for eksempel Hagger et al., 2017). Du kan lese mer om modeller for selvregulering ved sykdom i kapittel 4.
plager ved psykisk lidelse er underdiagnostisert og underbehandlet. Levealderen ved alvorlige psykiske lidelser er betydelige lavere enn i den friske befolkningen. Oppdelingen i enten fysisk eller psykisk gjør at nyttige behandlingstiltak ikke når frem til de som trenger dem. Behovet for integrerte modeller der fysisk og psykisk helse ses i sammenheng, er stort, noe som også er vektlagt fra helsemyndighetenes side. Det skal være etablert rutiner som sikrer at pasienter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling får behandling for somatiske lidelser. Tilsvarende skal pasienter som behandles for somatiske lidelser, også få tilbud om behandling for psykiske lidelser og rusproblemer. Du kan lese mer om integrerte modeller i kapittel 2.
Langvarige plager – langsiktig hjelpestrategi Det er ikke lenger de sykdommene vi dør av, men de vi lever med, som forårsaker det største helsetapet i Norge (Knudsen et al., 2017). Endringer i sykdomsbildet stiller nye krav til helsevesenet. Når sykdom ikke kan helbredes, må vi ha en langsiktig hjelpestrategi. Ved somatisk sykdom gjelder det å forebygge psykiske plager. Angstplager og depressive plager stjeler den motstandskraften pasienten trenger for å tåle sykdom og samtidig ta vare på livet, identiteten og selvfølelsen. Tiltakene må derfor rettes inn mot å styrke personens evne til å leve med sykdom. Det betyr for eksempel at legen skriver ut resepten samtidig som han eller hun kommuniserer på en måte som styrker etterlevelse, eller gir informasjon om sykdommen, og samtidig bidrar til at den blir konstruktiv i pasientens
24
Håndbok i klinisk helsepsykologi
egen indre dialog: sykdomsinformasjon til innvortes bruk! Eller at fysioterapeuten bistår pasienten med trening under rehabiliteringsoppholdet og samtidig jobber for at treningen blir en vane pasienten opprettholder når han eller hun kommer hjem. Eller at sykepleieren gir omsorg og pleie under sykehusinnleggelsen og samtidig bidrar med strategier for å styrke evnen til egenomsorg og til å motta støtte fra nærmiljøet. Mange helseprofesjoner gir selvsagt allerede denne hjelpen. Klinisk helsepsykologi kan være et supplerende perspektiv, med tiltak for pasienten og familien, for pasienten som arbeidstaker, og i tillegg med veiledning av og undervisning for helsepersonell.
Kjennetegn ved klinisk helsepsykologi Sentralt i klinisk helsepsykologi står forskning på psykologiske fenomener ved spesifikke sykdommer og på de behandlingsmessige implikasjonene det gir. Eksempler er studier av emosjonsfokusert mestring hos kvinner med brystkreft og psykologiske intervensjoner for
insomni og utmattelse, som er et utbredt problem i denne pasientgruppen. Tilgrensende psykologiske fagområder er nevropsykologi, rehabiliteringspsykologi og gerontopsykologi og også andre beslektede fagområder som medisinsk atferdsfag. Tilnærmingen har relevans for både pasientarbeid, undervisning, konsultasjon, veiledning, forskning og kvalitetsutvikling. Arbeidssteder kan være i primærhelsetjenesten, ved et sykehus, en poliklinikk i psykisk helsevern, ambulante tjenester, palliativt team, rehabiliteringssenter, privatpraksis og i NAV. Utredning og kartlegging er viktig, og ulike former for intervjuer, spørreskjemaer, observasjonsmetoder, loggbøker, tester og psykofysiologiske målinger er tilpasset for pasienter med somatiske sykdommer og skader (Andrasik et al., 2015; Belar & Deardoff, 2009). I de ulike kapitlene i denne boken kommer vi med eksempler på kartleggingsspørsmål og nyttige kartleggingsskjemaer, for eksempel i kapittel 8 om en psykologisk undersøkelse av ikke-kardiale brystsmerter og kapittel 5 om søvnproblemer. Ramme 1.4 gir en oversikt over ulike klinisk helsepsykologiske oppgaver.
Ramme 1.4 Klinisk helsepsykologiske oppgaver I klinisk helsepsykologi skal helsepersonell kunne gjennomføre evidensbaserte tiltak for dette: •
Psykologiske problemer som følge av sykdom, skade og funksjonsnedsettelse, for eksempel tilpasningsproblemer, depresjon, angst, posttraumatiske reaksjoner og søvnproblemer.
•
Somatiske symptomer som følge av psykisk lidelse, for eksempel brystsmerter og angst for hjertesvikt ved panikklidelse.
Kapittel 1 «Se meg som hel, ikke bare som del»: Introduksjon til klinisk helsepsykologi
•
25
Psykiske symptomer som følge av biologiske forhold, for eksempel angst på grunn av stoffskiftesykdom og medikamentutløst depresjon.
•
Sammensatte lidelser, spenningshodepine og irritabel tarm.
•
Fysiologiske vansker som lar seg behandle gjennom atferdsmessige intervensjoner, for eksempel inkontinens, enkoprese, langvarige smerter, vedvarende utmattelse og forventningskvalme ved kjemoterapi.
•
Hjerneorganiske lidelser som demens, og de pårørendes situasjon.
•
Manglende etterlevelse av medisinsk behandling, for eksempel ved diabetes og forhøyet blodtrykk.
•
Psykiske reaksjoner på belastende medisinsk undersøkelse og behandling, for eksempel klaustrofobi ved MR-undersøkelse, fobi for injeksjoner og mentale påkjenninger forbundet med tiltak ved ufrivillig barnløshet.
•
Atferdsmessige risikofaktorer for sykdom, som røyking, overvekt, manglende fysisk aktivitet og rusmiddelproblemer.
•
Kriseintervensjon eller sorgstøtte ved terminal sykdom, brannskader, amputasjoner og suicidalitet.
•
Deltakelse i palliative team, kartlegging og behandling i palliativ fase.
Tverrfaglig samarbeid Klinisk helsepsykologi bygger på en biopsykososial forståelse og forutsetter tverrfaglig samarbeid. Vi har en kropp (biologiske faktorer), og vi har tanker, følelser og atferd (psykologiske faktorer). Samtidige er vi sosiale vesener med familie, venner, arbeidskollegaer, naboer, helsepersonell og medpasienter (sosiale faktorer). Sykdom og årsaker til sykdom befinner seg inne i dette samspillet av ulike faktorer (se figur 1.1). Behandling av somatisk sykdom og skade er i hovedregel et teamarbeid, der flere helseprofesjoner bidrar til at pasienten behandles helhetlig. Bio-psyko-sosial handler derfor også om behovet for koordinerte tilnærminger fra flere profesjoner.
Diamanten, som også kalles «femsystemsmodellen» (Greenberger & Padesky, 1995), er en modell som illustrerer det biopsykososiale samspillet (se figur 1.2). Den viser hvordan de ulike sidene ved det å være menneske påvirker oss i konkrete situasjoner, og hva vi selv kan påvirke. Vi har en kropp, vi har tanker og følelser, og vi gjør handlinger – atferd. Vi påvirkes fra alle disse fire hjørnene, og rundt tegner vi omgivelsene – alt det omkring, og spesielt relasjoner til andre mennesker, som også har innvirkning på opplevelse og mestring av sykdom. Modellen kan brukes i samarbeid med pasienten og eventuelt de pårørende for å sortere informasjon og belyse sammenhenger i ulike
26
Håndbok i klinisk helsepsykologi
Biologiske faktorer
Sykdom og skade
Psykologiske faktorer
Sosiale faktorer
Figur 1.1
Den biopsykososiale forståelsen av sykdom og skade, der både biologiske, psykologiske
og sosiale faktorer medvirker.
Omgivelsene
Tanker
Handlinger
Følelser
Kroppsreaksjoner Figur 1.2 Diamanten er et hjelpemiddel for å få frem sammenhenger mellom hvordan vi tenker, hva vi føler, hva som skjer i kroppen, og våre handlinger, samt situasjonen vi er i der og da.
Kapittel 1 «Se meg som hel, ikke bare som del»: Introduksjon til klinisk helsepsykologi
situasjoner. Krevende og følelsesmessig belastende hendelser blir mer oversiktlige, og det blir lettere å se hvilke tiltak som kan være til nytte. Å tenke «diamantisk» er å være klok og tenke på flere måter samtidig (komplementært): Hvordan har jeg det i kroppen, og hva føler, tenker og gjør jeg? Vi kan påvirke sykdom gjennom å ta godt vare på kroppen og ved å følge rådene vi får fra helsepersonell, men utover det har vi gjerne begrenset innflytelse. Påvirkningsmulighetene er større i de andre hjørnene av Diamanten. Noen handlinger forsterker sykdomsplager, mens andre demper dem, for eksempel ved at vi for en stund får oppmerksomheten bort fra det som plager oss. Vi kan til en viss grad velge hva vi vil tenke om sykdom, og når vi skal tenke på den. Tanker påvirker følelser og hva vi gjør, på samme måte som atferd gjør noe med følelsestilstanden. Følelser, for eksempel skamfølelse, er som en magnet for negative tenkemåter og negative minner, for eksempel preget av selvforakt. Diamanten hjelper oss altså til å se hvor vi har påvirkningsmuligheter. Den gir for eksempel et grunnlag for en konstruktiv mental innstilling til sykdom: «Jeg kan ikke tenke meg frisk, men jeg kan tenke meg sterk og verdig.» Da har man mer å stå imot sykdommen med.
Frisk og kronisk syk Klinisk helsepsykologi søker å ha et «både og»- heller enn et «enten eller»-perspektiv. Dikotomiene «frisk eller syk» og «fysisk eller psykisk» er spesielt uheldige for pasienter med kronisk sykdom. Når man må leve med sykdom
27
som ikke går over, er oppgaven å gi sykdommen akkurat nok oppmerksomhet til at man tar tilstrekkelig hensyn til den, og samtidig får det beste ut av livet og av hverdagen; være frisk og syk på samme tid (Fjerstad, 2010). Ved somatisk sykdom og skade er mental styrke og utholdenhet, og hele friskehistorien, vesentlig for prognose og livskvalitet. Utfallet av sykdom avhenger ikke bare av sykdommen, men også av personens måte å mestre den på. Tilsvarende er god fysisk helse en ressurs ved psykiske lidelser, for eksempel ved depresjon og angstlidelser (Martinsen, 2018).
Pasienteksperten Ved de kroniske sykdommene er pasientens egen helseatferd sentral for prognosen. Disse sykdommene er sammenvevd med faktorer knyttet til miljø og livsstil, som fysisk aktivitet, kosthold, rusmiddelbruk, stresshåndtering, trivsel i arbeid og sosial støtte. Det hviler et stort ansvar på pasienten for ivaretakelse av egen helse. I snitt har en person med diabetes 1 hvert år om lag tre timers kontakt med helsepersonell. De resterende 8757 timene håndterer personen selv sin sykdom (Badcott, 2005). Liam Donaldson, med overordnet ansvar for helsetjenesten i England og Wales, skrev i 2001: «The expert patient: A new approach to chronic disease management for the 21st century.» En årsak til at tjenestetilbudet ikke er godt nok, er ifølge Donaldson at vi ikke har tatt i bruk pasientenes ressurser, erfaringer og kunnskaper. Vi må både lære av pasientens erfaringer og rette helsehjelpen inn mot å styrke pasientens evne til
28
å mestre sin sykdom. Pasientens egen innsats er dessuten avgjørende for å få til den endringen i vanemønster som ofte er påkrevet. Du kan lese mer om tiltak for endring av helsevaner og etterlevelse av anbefalt behandling i kapittel 4, der vi blant annet foreslår bruk av handlingsregler som et nyttig virkemiddel.
Problemer og ressurser Klinisk helsepsykologi bygger på evidensbaserte hjelpetiltak for spesifikke sykdomsplager. Samtidig er tilnærmingen ressursorientert, med vektlegging av faktorer som kan bidra til å styrke helse, forebygge sykdom og sikre gode helsevaner. Muligheten til å oppleve sammenheng, forutsigbarhet og mestring har stor betydning for rehabilitering (Antonovsky, 1987). Det samme gjelder behovet for tilhørighet, kompetanse og autonomi (Deci & Ryan, 2017). Feltet preges av tro på menneskers mestringsressurser (resiliens) og på at enkle intervensjoner integrert i den somatiske behandlingen kan gi store helsegevinster for pasienten.
Her og nå Klinisk helsepsykologiske tiltak tar form av et samarbeid mellom pasienten og behandleren, rettet inn mot hvordan problemene fremtrer i pasientens hverdag her og nå. Tiltakene er fokuserte og går vanligvis over relativt kort tid, med samtaler om belastende hendelser, bearbeiding av følelser, endring av uhensiktsmessige tankemønstre, atferdsaktivering og atferdsmodifikasjon,
Håndbok i klinisk helsepsykologi
teknikker for stressmestring og avspenning, problemløsning og mobilisering av sosial støtte. Målet er å gi hjelp til selvhjelp, der pasienten lærer å bli en god støttespiller til seg selv. Tiltakene bygger på prinsipper fra en rekke teoretiske tilnærminger, som kognitiv atferdsterapi, systemisk terapi, psykodynamisk terapi og klientsentrert terapi, og på ulike metoder som motiverende intervju, biofeedback, hypnose og ferdighetstrening. Viktige elementer er informasjon om sykdom og mestring av sykdom, tiltak for å styrke etterlevelse av medisinsk behandling og hjelp til å mestre og forebygge depressive plager og angstplager.
Vekt på mentale mestringsstrategier Selve hjertesykdommen klarer jeg på et vis å håndtere. Men angsten! Tror ingen helt kan forestille seg hvor opprivende den er. Knut, 63 år gammel ingeniør, fem måneder etter infarktet
Mange pasienter uttrykker at vel så plagsomt som symptomene fra kroppen er den mentale belastningen som sykdom og skade medfører. Kroppslige plager er som en magnet på skremmende og energitappende tanker. Summen av negative tanker kan bli en merbelastning. Den mentale påkjenningen er særlig stor hvis tankestrømmen preges av kvernetanker, enten vedvarende grubling rundt fortiden og livet som ikke ble slik det skulle blitt, eller en konstant
Kapittel 1 «Se meg som hel, ikke bare som del»: Introduksjon til klinisk helsepsykologi
bekymring. Det er viktig å hjelpe pasienten til konstruktive indre dialoger som åpner for bruk av egne ressurser og for å motta støtte fra omgivelsene. Nettopp når livet er vanskelig, har vi behov for å gi oss selv medfølelse og trøst, så vel som konstruktive råd om hva og hvem som kan være til hjelp for oss. En rekke av kapitlene i denne boken gir eksempler på nyttige mentale strategier, for eksempel kapittel 12 om kreftsykdom, kapittel 10 om diabetes og kapittel 7 om mestring av langvarige smerter. Jo mer krevende situasjonen er, og jo mindre tid pasientene har til rådighet, desto viktigere er det å kunne velge hvilke tanker som får lov til å dominere. I kapittel 15 om psykologisk bistand i palliativ fase kan du lese mer om dette perspektivet. Før brukte jeg mye krefter på ikke å tenke på hva som kunne skje med kreften min. Jeg måtte være aktiv hele tiden for å slippe å tenke på det. Jeg får fremdeles de samme tankene, men jeg har lært meg hvordan jeg skal møte dem når de kommer. ‘Hei’, sier jeg til tanken. ‘Jeg vet du dukker opp, og du får bare være der. Jeg kommer ikke til å dvele ved deg akkurat nå fordi nå er jeg opptatt av andre ting.’ Det er ikke så viktig å få bort tanken lenger, men det krever jo en del mentalt overskudd. Kvinne med kreftsykdom
Beslektet med idrettspsykologi Psykologiske tiltak ved somatisk sykdom har tidligere ofte vært basert på en psykosomatisk forståelse der kroppens plager til en viss grad
29
ses som uttrykk for underliggende psykologiske vansker. Behandlerens blikk rettes da mot det som antas å ligge bak symptomene, for eksempel en depresjon eller dysfunksjonelle personlighetstrekk. En slik tilnærming retter oppmerksomheten mot hvem pasienten er og hvilke livserfaringer personene har – historien bak de kroppslige plagene. Det kan være fruktbart i noen sammenhenger, men samtidig risikerer en å ugyldiggjøre de kroppslige plagene pasienten opplever. Den klinisk helsepsykologiske tilnærmingen har slektskap med den idrettspsykologiske tradisjonen, med vekt på å styrke kropp og funksjon. Pasientens bakgrunn og erfaringer vil selvsagt påvirke situasjonen i dag. Anamnese og kartlegging hører med, og en må kunne diagnostisere for eksempel depresjon og angstlidelser som ofte utvikles i kjølvannet av funksjonshemning og langvarig sykdom. Men den klinisk helsepsykologiske holdningen er at det ikke behøver å ligge noe bak eller under et symptom som smerte, for eksempel undertrykte følelser, indre konflikter eller negative tankemønstre. Pasienter med somatisk sykdom eller skade kan naturlig nok reagere negativt hvis de opplever at du søker etter psykologiske årsaksfaktorer «bak» plagene. Vi skriver mer om denne balansegangen i kapittel 11, som tar opp forholdet mellom depresjon, angstlidelser og hjertesykdom.
Omfattende kunnskapsbase og dokumentasjon Klinisk helsepsykologi har en stor faglig kunnskapsbase og bred dokumentasjon for sine
30
intervensjoner (Baum et al., 2012). Det utgis en stor mengde vitenskapelige artikler årlig. Dessuten finnes det en omfattende kunnskapsbase i tilgrensende psykologiske fagområder, som klinisk psykologi, nevropsykologi, rehabiliteringspsykologi og gerontopsykologi. Ulike metoder innenfor en kognitiv atferdsterapeutisk tilnærming til behandling og veiledet selvhjelp er godt egnet for fagområdet, og denne boken er preget av det. Samtidig har en rekke andre tilnærminger høy relevans, eksempler er metoder fra familiepsykologi, krisepsykologi og kommunikasjonspsykologi. Dessuten er det utviklet intervensjoner med stor nytteverdi for pasienter med somatisk sykdom og deres familier, for eksempel innenfor emosjonsfokuserte og opplevelsesorienterte tilnærminger, samt den psykodynamiske tradisjonen. I de ulike kapitlene i denne boken finner du mange og varierte referanser til nyttig forskning og erfaringer fra klinisk helsepsykologisk praksis.
Håndbok i klinisk helsepsykologi
bygger på et samarbeid der helsepersonell informerer om og gir opplæring i tiltak, og sammen med pasienten evaluerer erfaringene med dem. Fremgangsmåten benyttes ved sykdommer som for eksempel diabetes, brystkreft, hjertesykdom og overvekt, og har også dokumentert effekt ved depresjon, angstlidelser, insomni og langvarige smerter (Nordgreen et al., 2014; Repål & Nordgreen, 2015). En form for veiledet selvhjelp er lærings- og mestringskurs i samarbeid med likeperson, og du finner eksempel på et slikt kurs i kapittel 6 om mestring av vedvarende utmattelse.
Et sosialt perspektiv Jeg vet jo at utmattelsen er knyttet til sykdommen hans, og jeg skjønner at han må legge seg nedpå innimellom. Det som gjør meg så frustrert, er han ikke sier noe om det, men bare går inn på soverommet og legger seg. Da må jo jeg ta hånd om
Veiledet selvhjelp Veiledet selvhjelp er et begrep som benyttes i retningslinjene til det engelske The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) og de norske retningslinjene for depresjon (Helsedirektoratet, 2009). I litteraturen brukes også betegnelsen «self-management» og selvadministrert behandling (for eksempel Yeung et al., 2010). Veiledet selvhjelp kan defineres som evidensbaserte metoder, ferdigheter og strategier som administreres av personen selv for egne problemer. Metoden
barna, selvsagt. Det hadde hjulpet om vi kunne planlegge litt mer sammen, snakket sammen, istedenfor å begynne å krangle. Ektefelle til mann i 30-årsalderen med vedvarende utmattelse
Klinisk helsepsykologiske tiltak kan ha hele familien som målgruppe, både for å øke etterlevelse av tiltak og forebygge problemer i familien i kjølvannet av sykdom. Pårørende kan få tilgang til verktøy de kan bruke for å ivareta egne og
Kapittel 1 «Se meg som hel, ikke bare som del»: Introduksjon til klinisk helsepsykologi
familiens behov. Du kan lese mer om tiltak for familie og par i kapitlene 16 og 13 og ivaretakelse av barn i kapittel 17. Langvarig sykdom fører ofte til vansker i nære relasjoner (Stanton et al., 2007), og disse vanskene kan igjen bidra til funksjonsnedsettelse og økt smerte (Leonard et al., 2006). Relasjonelle problemer påvirker utvikling og forløp av kronisk sykdom og depresjon både gjennom biologiske og atferdsmessige mekanismer (Smith, 2010). Personer som lever under stress, som ved konflikter i nære relasjoner eller på arbeidsplassen, er mer syke og har dårligere immunforsvar (Uchino, 2006). Relasjonene på arbeidsplassen kan altså også ha stor betydning for helsen, positivt ved at de gir hverdagen struktur og inspirerer til givende samspill med kolleger, og negativt ved for eksempel mobbing. Det kan du lese mer om i kapittel 18 om arbeidsrettede tiltak. Det er en omfattende dokumentasjon på sammenhengen mellom sosial støtte og redusert dødelighet ved ulike sykdommer (Uchino, 2004). Det gjelder både det at man mottar slik støtte og selv kan gi støtte til andre (Brown et al., 2003). Forskningen har særlig vært rettet mot innvirkning på det kardiovaskulære systemet, med både epidemiologiske studier (Lett et al., 2005) og studier av biologiske mekanismer (Grant et al., 2009), men også mot immunsystemet og hormonelle systemer (Uchino, 2006). Opplevelse av sosial støtte under stressbelastninger er forbundet med en reduksjon i utskillelse av stresshormoner som kortisol og katekolaminer (Uchino, 2006).
31
Den syke og skadede kroppen Jeg kan fremdeles huske hvordan jeg kunne løpe innover i fjellet! Jeg elsket det! Friheten! Så godt det var å kjenne vinden mot kroppen. Det var min måte å avreagere på. Kroppen tok ikke plass i tankene, men liksom bar meg og gjorde meg glad. Slik var det før. Lise 48 år, funksjonshemmet på grunn av leddgikt fra 30-årsalderen
Det er sagt at jo sterkere kroppen er, desto mer adlyder den. Jo svakere den er, desto mer befaler den. Kroppen kan føles fremmed, en som svikter og ikke lenger er til å stole på. En syk eller skadet kropp får dessuten mye negativ oppmerksomhet. Noe er feil med kroppen, og i helsevesenet rettes oppmerksomheten først og fremst mot det å finne feilen, behandle og reparere. Filosofen og legen Drew Leder (1990) beskriver i sin bok The absent body hvordan den friske og velfungerende kroppen er noe vi stort sett tar for gitt, slik at vi blir frie til å la oss oppsluke av andre ting. Den velfungerende kroppen er i høy grad selvgående, med de indre kroppsorganene, som hjerte og nyrer, som går for egen maskin, og de mange kroppsprosessene, som blodtrykk og pust, som ikke styres av viljen. Men ved sykdom blir kroppen sterkt nærværende og minner en på at en har en kropp, den plagede kroppen. Ved langvarige smerter og utmattelse kommer påminnelsene kontinuerlig.
32
Selv under alvorlig eller kronisk sykdom kan imidlertid kroppen periodevis forsvinne fra bevisstheten fordi man engasjerer seg i livet og i det som skjer her og nå (Berge & Fjerstad, 2016a). Over tid lærer mange dessuten å forsone seg med kroppens begrensninger. Begrensningene er blitt en naturlig del av den de er. Ifølge Corbin (2003) er det ikke tilstrekkelig å ha en sykdom for å danne seg en sykdomsidentitet der sykdommen inngår som en sentral del av selvforståelsen. Det kreves i tillegg at sykdommen begrenser mulighetene man har til å fungere og til å nå viktige mål – at man ikke lenger har kontroll over kroppen eller kan forstå dens språk. En kvinne med kreftsykdom sa at noe av det mest skremmende og nedbrytende med sykdommen var å bli bombardert innenfra av fornemmelser og reaksjoner som ikke var til å begripe. Det var som å flyte i en verden som ikke lot seg fatte med ord. Etter en slik påkjenning tar det tid å bygge opp tilliten til kroppen igjen. En mann fortalte etter et hjerteinfarkt at han var blitt så usikker på sin egen evne til å tolke kroppen. Den hadde jo ikke gitt ham noe forvarsel før det var alvor. Det var tilfeldig at han hadde overlevd, han hadde jo i utgangspunktet en frisk og veltrent kropp. I starten av dette kapitlet stilte vi spørsmålet: Hva er helse? Kanskje kan helse forstås som det å ha en kropp som handler, samhandler, fremtrer og føles på en måte man er blitt vant til og fortrolig med («knowing one’s body»; Corbin, 2003) – som det å ha en kronisk sykdom og fremdeles ha en kropp som oppfører seg i tråd med forventningene, der sykdommen i mindre grad preger
Håndbok i klinisk helsepsykologi
selvforståelsen. Da har man bedre forutsetninger for å leve godt med sykdom.
Lev godt med sykdom Klinisk helsepsykologiske tiltak har som mål å bidra til et godt liv til tross for sykdom. Et godt liv forutsetter at vi får tilfredsstilt grunnleggende psykologiske behov for tilhørighet, kompetanse og autonomi (Deci & Ryan, 2012), noe du kan lese mer om i kapittel 4. Sykdom og skade kan gjøre det vanskeligere å få dekket slike behov. Desto viktigere er det å finne ut av hva som er verdifullt og viktig i livet for den enkelte, og å navigere så godt man kan i hverdagen etter det. Sykdom og skade kan få oss til å stanse opp og reflektere over eksistensielle spørsmål, over retningen vi er på vei i, og over hva vi synes er meningsfullt i vårt liv og våre relasjoner. Uttalelser fra intervjuer med brukere ved vårt sykehus illustrerer slike positive prosesser: «Jeg er takknemlig for det livet som jeg før tok som en selvfølge», «Du kan si at jeg er blitt grådig på livet», «Jeg hadde jo aldri vært foruten disse årene, det må jeg si. Selv om det har vært helt jævlig, har jeg jo vokst så mye», «Jeg har blitt flinkere til å ta vare på meg selv, jeg har prøvd og feilet og vet hva som fungerer». I samtalene kan det være gunstig for noen pasienter å få anledning til å sette ord på lærerike erfaringer og identitetsfremmende prosesser som kan følge i kjølvannet av sykdom og skade. Det kan bidra til å gjøre pasienten bevisst sin egen styrke og resiliens. Samtidig
Kapittel 1 «Se meg som hel, ikke bare som del»: Introduksjon til klinisk helsepsykologi
må du unngå å formidle en forventning om at sykdom har bidratt til vekst og utvikling, for slik er det jo selvfølgelig ikke for alle. Slike forventninger kan gi skyld- og skamfølelse på samme måte som normative forventninger om å akseptere sykdom kan gi, se kapittel 15, s. 313. Din rolle som behandler kan være å fungere som et speil for pasientens ofte heroiske reise gjennom sykdommen. Her kan du også gi rom for savnet og sorgen over tapte muligheter. Hjelpekunstens vanskelige balansegang er nettopp dette: å validere sorg og smerte, og samtidig peke på mulighetene.
Avslutning Vi håper at du gjennom dette kapitlet har fått et bilde av hva klinisk helsepsykologi er. Som avrunding siterer vi Hans Kristian, en mann med revmatisk sykdom som du møter igjen i kapittel 6 om vedvarende utmattelse: Jeg startet ut som helt frisk, og så ble jeg helt syk. Jeg får vel bare akseptere da, tenkte jeg, at jeg fra nå av er han kronisk syke. Så dett var dett, og takk for meg, liksom. Men etter hvert skjønte jeg at jeg ikke er bare ‘han syke’, jeg er jo fortsatt meg.
33
Det jeg trengte, var å lære meg verktøy for å være en litt klokere utgave av meg selv, en som hadde flere gir enn bare full fart eller bråstopp. Jeg er fortsatt han som liker å si ja, men nå sier jeg litt mer ja til meg selv også. Men dette er ferskvare, jeg må være bevisst hele tiden. Det er det det handler om – bevisstgjøring og verktøy som funker.
DU HAR LEST OM • Mens tidligere generasjoner fryktet epidemier og en tidlig død, er vår bekymring å måtte leve med langvarig sykdom. • Mange av helseproblemene pasientene ber om hjelp for, er knyttet til psykologiske og atferdsmessige faktorer, der psykologiske intervensjoner kan være til hjelp. • Klinisk helsepsykologi retter seg mot klinisk praksis og er beslektet med medisinske atferdsfag. • Tilnærmingen bygger på en biopsykososial forståelse og tverrfaglig samarbeid. • Man tilbyr evidensbaserte tiltak og veiledet selvhjelp for spesifikke sykdomsplager. • Man kan ha familien som målgruppe for å øke etterlevelse av tiltak og å forebygge problemer i familien i kjølvannet av sykdom.
Forfatterne er psykologspesialister ved Diakonhjemmet Sykehus og har vært med på å etablere sykehusets Enhet for psykiske helsetjenester i somatikken. Her hjelper de pasienter med å mestre sykdom og fysiske og psykiske plager i kjølvannet av den. Nina Lang er leder ved enheten. Ingrid Hyldmo jobber spesielt med utvikling av kommunikasjonskurs for helsepersonell. Elin Fjerstad har skrevet fag- og selvhjelpsbøker, de to siste sammen med Torkil Berge om utmattelse i sykdom og hverdag og om å kunne leve godt med sykdom. Berge har skrevet fag- og selvhjelpsbøker om psykiske lidelser og om forholdet mellom arbeid og helse.
ISBN 978-82-450-2184-4
,!7II2E5-acbiee!
Håndbok i klinisk helsepsykologi
Ingrid Hyldmo og Nina Lang
Håndboken er skrevet for deg som behandler pasienter med somatisk sykdom eller skade. Ditt arbeidssted kan være i primær- eller spesialisthelsetjenesten, i somatisk eller psykisk helsevern, som lege, sykepleier, sosionom, fysioterapeut, tannlege, farmasøyt, ernæringsfysiolog, ergoterapeut, psykiater, psykisk helsearbeider, psykiatrisk sykepleier, prest, diakon, helsesekretær, psykolog eller kanskje noe ganske annet. Du kan også være student på vei inn i en av disse profesjonene. Boken gir deg nyttig kunnskap og godt dokumenterte metoder i din bistand til pasienter med et bredt spekter av sykdommer og plager.
Torkil Berge | Elin Fjerstad Ingrid Hyldmo | Nina Lang
Torkil Berge og Elin Fjerstad
Sykdom og skade i kroppen innebærer både fysiske og mentale belastninger. Det er ikke bare kroppen som blir rammet, men hele mennesket, med følelser, tanker og relasjoner. Roller og funksjoner i familie og arbeid blir berørt. Mange trenger hjelp til å mestre smerter, utmattelse, søvnproblemer og psykiske plager – og samtidig ta vare på livet.
Del 1 Innføring i klinisk helsepsykologi 1. «Se meg som hel, ikke bare som del»: Introduksjon til klinisk helsepsykologi 2. Inkludering av klinisk helsepsykologi i helsetjenestene 3. Kommunikasjon som verktøy i en klinisk hverdag 4. Modeller for etterlevelse, selvregulering og endring av helseatferd Del 2 Tiltak ved langvarige plager 5. Søvntyvene: Mestring av søvnproblemer 6. Energityvene: Mestring ved vedvarende utmattelse 7. Oppmerksomhetstyvene: Mestring av langvarige smerter 8. Psykologiske tiltak ved ikke-kardiale brystsmerter 9. Plagen med magen: Mestring ved mage-tarmsykdom Del 3 Sentrale fagområder i klinisk helsepsykologi 10. Psykologisk behandling og hjelp til selvregulering ved diabetes 11. Psykiske helseproblemer ved hjertesykdom 12. Vandring i ukjent landskap – mestring ved kreftsykdom
Torkil Berge | Elin Fjerstad | Ingrid Hyldmo | Nina Lang
Håndbok i klinisk helsepsykologi For deg som behandler pasienter med somatisk sykdom og skade
Del 4 Kriser og uhelbredelig sykdom 13. Å gjenvinne livet: Psykologisk førstehjelp og behandling ved kriser 14. Behandling av spesifikke fobier: Blod-, skade- og injeksjonsfobi 15. Psykologiske tiltak, og eksistensiell og åndelig ivaretakelse i palliasjon Del 5 Se mulighetene: Familie og arbeid 16. Den egentlige førstelinjen: Familien og paret ved sykdom og skade 17. Når mor eller far er syk: Barn som pårørende 18. Se mulighetene: Arbeidsrettede tiltak ved somatisk sykdom og skade