PÅ KRYSS OG TVERS
Grunnbok om det norske
helsesystemets oppbygning og funksjon
Geir Sverre Braut
HELSE- OG
OMSORGSTJENESTEN
PÅ KRYSS OG TVERS
Grunnbok om det norske
helsesystemets oppbygning og funksjon
Copyright © 2024 by Vigmostad & Bjørke AS All Rights Reserved
1. utgave 2024 / 1. opplag 2024
ISBN: 978-82-450-4545-1
Grafisk produksjon: John Grieg, Bergen
Omslagsdesign ved forlaget
Omslagsfoto: ©artGALINI / Shutterstock
Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget
Kanalveien 51
5068 Bergen
Tlf.: 55 38 88 00 e-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no
Materialet er vernet etter åndsverkloven. Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor.
Vigmostad & Bjørke AS er Miljøfyrtårn-sertifisert, og bøkene er produsert i miljøsertifiserte trykkerier.
Forord
Formålet med denne boka er å gi en grunnleggende innføring i hvordan den norske helse- og omsorgstjenesten er bygd opp og virker. Målgruppen er helsefagstudenter. Ved skrivingen har jeg stort sett hatt bachelorstudentene i tankene. Ut fra egen erfaring med undervisning og veiledning av mastergradsstudenter vil jeg tro at også disse kan finne boka interessant. Ikke minst vil det trolig gjelde helsesykepleierutdanningen. Innholdet kan også dekke pensum når det gjelder temaer om helse og samfunn i sosialfagutdanningene.
Teksten er tilpasset læringsutbyttebeskrivelsene i forskriftene for utdanning av helsepersonell (RETHOS-kravene). Det har vært lett å avgrense innholdet opp mot de sentrale, profesjonsbaserte læringsmålene. Mer utfordrende har det vært å avgrense mot emner som helserett, etikk og allmenn velferdspolitikk. På disse områdene er det bare tatt med det som har noe å si for å forstå helse- og omsorgstjenesten som et helhetlig system. For eksempel innenfor helserett og etikk er det mange gode bøker på norsk som kan egne seg for fordypning. Innenfor temaer som profesjonene i samfunnet, helsepolitikk, helsetjenestens styring og ledelse, folkehelse og helsetjenestens utvikling dekker denne boka det som er et passende pensum på bachelornivå.
Særlig i de første delene er det benyttet en del korte, kliniske eksempler. Formålet med disse er å vise at systemkunnskap kan være til hjelp for å forstå de ulike pasienters kliniske utfordringer i en større sammenheng.
I stedet for å legge fram detaljer om ulike institusjoner og ordninger har jeg prøvd å presentere tankerekker om sammenhenger på langs i tid og på tvers i samtid. Detaljene er bare tatt med dersom de har en betydning for å forstå den store fortellingen om den norske helse- og omsorgstjenesten og helsesystemet i velferdsstaten. Mangfoldigheten i tjenestene og den bakenforliggende styringen er så stor at dersom mange detaljer skulle med, ville det sprenge rammene for en bok som dette. Dessuten er lovgivningen og institusjonene kontinuerlig i så stor
endring i vår tid at det som er rett i dag, ville være galt i morgen. Dagsaktuelle detaljer kan for øvrig lett sjekkes ut på internett.
Etter hvert kapittel er det laget en håndfull spørsmål til ettertanke. Formålet med disse er å stimulere til dybdelæring. Dette er en læringsprosess som legger vekt på utvikling av forståelse av sammenhenger innenfor et fagfelt og mellom fagfeltet og nærliggende kunnskapsfelt, slik at man opparbeider kompetanse til å kunne møte nye utfordringer på en kvalifisert måte. Disse spørsmålene kan besvares på ulike måter. De har knapt noen entydige svar. De krever at man søker videre kunnskap gjennom samtale med andre og ved egne undersøkelser i andre kilder, og da ikke minst på internett. Den som prøver seg på disse, vil trolig selv kjenne om man har funnet fram til fornuftige svar. Dersom man har det, tror jeg at formålet med gjennomgangen av det aktuelle kapitlet er oppnådd.
Jevnt over er det bare henvist til referanser der det er benyttet spesifikke kilder.
Henvisning til nettsider, lovgivning og forvaltningsdokumenter er gitt i fotnoter.
Det jeg mest av alt skulle ønske meg at en leser sitter igjen med etter å ha vært gjennom boka, er en forståelse av at helse- og omsorgstjenesten er en vesentlig infrastruktur i det norske samfunnet, og videre at man ved lesingen har kjent på en viss glede (!) av å undre seg over hva det er som gjør at dette systemet jevnt over fungerer ganske godt, selv om det stadig er situasjoner som kan og bør utbedres.
Boka er skrevet med tanke på lesing fra start til slutt, men hvert enkelt kapittel er utviklet slik at det står på egne bein.
Avslutningsvis vil jeg rette en spesiell takk til forlagsredaktør Nikolai Fjeld i Fagbokforlaget. Uten hans vennlige tålmodighet hadde denne boka aldri blitt skrevet ferdig.
Bryne, august 2024
Geir Sverre Braut
Innhold
Kapittel 3
Kapittel 5
Den kommunale helse- og omsorgstjenesten
Kommunens ansvar omfatter alle som oppholder seg der
Nødvendig og forsvarlig helsehjelp
Ledelse i spesialisthelsetjenesten
Kvalitetsforbedring og sikkerhet
til kvalitetssikringsprosjekter og forskningsprosjekter
Kapittel 8 Samfunnsforhold og
helsedefinisjon
Det individuelle grunnlaget for helsefremmende og forebyggende arbeid
Ulike strategier i folkehelsearbeidet
Undersøke forekomsten av sykdom i befolkningen
Screening
Stikkord
i helsetilstand og risikoforhold
De store linjene i helse- og
omsorgstjenestene
Formålet med dette kapitlet er å gi et innblikk i hvordan samspillet mellom helseog omsorgstjenesten, samfunnets øvrige institusjoner1 og befolkningen er i stadig utvikling. Noen vanlige pasientfortellinger blir brukt for å presentere en modell for analyse av dette samspillet. Helsepersonellet er nå i stand til å utføre undersøkelser og gi behandlinger som var utenkelige for få tiår siden. Utviklingen har ført til at mennesker over hele verden kan ha forventninger om et lenger liv nå enn noen gang tidligere i historien, men denne utviklingen har også en bakside.
Faglig utvikling og politiske vedtak
Helse- og omsorgstjenesten i Norge slik den er i dag, er resultatet av i alle fall to tydelige utviklingsspor. For det første har den faglige utviklingen av tjenestene vært enorm bare på noen få tiår. Et eksempel på det er behandlingen av slagpasienter. Fram til rundt 2000 var behandlingen preget av en «vent og se»-holdning. Det var knapt noen behandlingsmåter som kunne stanse den naturlige utviklingen av sykdommen. Svært mange pasienter fikk varige skader i form av lammelser. I dag er behandlingen av slag blitt avansert akuttmedisin, der det gjelder å komme fort til for å hindre at sykdommen gir varig mén. Dette har ført til endringer i tjenestetilbudet både utenfor og i sykehusene. For det andre bygger organiseringen og omfanget av tjenestetilbudet til befolkningen på en lang rekke politiske vedtak. Sporene av dette er særlig tydelig etter andre verdenskrig. Det var først da det oppsto en bred politisk interesse og et større folkelig engasjement for å ta del i utviklingen av tjenestetilbudet til befolkningen. Fram til da var det helsepersonellet, ikke minst legene, som påvirket og bestemte hvordan tjenestene skulle være.
1 Begrepet institusjon benyttes her om hvilke mer eller mindre faste ordninger som finnes for å ivareta oppgaver som er av vesentlig betydning for fellesskapet og enkeltmenneskene i et samfunn, for eksempel folketrygden, barneverntjenesten og politiet.
Det offentlige har etablert en rekke ordninger, institusjoner, for å sikre trygghet og velferd for innbyggerne. I så godt som alle land i verden er det sett på som en sentral oppgave for staten å sikre innbyggernes trygghet mot angrep fra fiender og at straffbare handlinger blir etterforsket og skyldige dømt. Derfor har de aller fleste land et militært forsvar og institusjoner som sikrer etterforskning av kriminelle handlinger, domstoler og fengsler. Når det gjelder etableringen av institusjoner for å ivareta innbyggernes velferd, er det langt større variasjon mellom de ulike nasjonene.
Typisk for utviklingen i Norge er at staten gjennom vedtak i Stortinget sikrer det økonomiske grunnlaget for helse- og omsorgstjenesten og fastsetter hovedtrekkene i organisering og omfang av tjenestetilbudet.
Dette gjelder også utviklingen i flere andre land, for eksempel i resten av Norden. Likevel er det ikke slik over hele verden, og heller ikke i alle land i Europa.
Det finnes land med gode, faglige tjenestetilbud, der staten ikke er så engasjert i den direkte utviklingen av tjenestene som i Norge. Tyskland og Nederland er eksempler på det. Store deler av finansieringen er der basert på forsikringsordninger. Staten har likevel fastsatt at disse skal være obligatoriske og at de skal sikre innbyggerne gode tjenester av et tilfredsstillende omfang.
I andre land med faglig gode tjenester, som for eksempel USA, er det mer opp til den enkelte innbygger i hvor stor grad man ønsker å tegne forsikringer som dekker utgifter til helsehjelp for seg selv eller familien. I praksis betyr det at en rekke mennesker står uten tilgang til gode tjenester, selv om slike finnes for dem som har forsikret seg eller som har råd til selv å betale for dem.
Økt press på tjenestene
Verken den faglige eller politiske utviklingen er kommet til veis ende. Dette er pågående prosesser i Norge så vel som i resten av verden. Mennesker lever lenger nå enn noen gang tidligere i de fleste land i verden. Gjennomsnittlig levealder for menneskene i verden, uavhengig av etnisk bakgrunn, bosted og kjønn, var i 2020 noe over 72 år. I 1960 var den litt over 50 år, altså en økning på 20 år i løpet av en 60-årsperiode.
På verdensbasis har antallet fødsler per kvinne falt fra 4,7 i 1960 til 2,3 i 2020. Når fødselstallene synker og levealderen øker, vil også gjennomsnittsalderen i befolkningen øke. Med økende alder i befolkningen vokser også behovet for helse- og omsorgstjenester. De faglige mulighetene for undersøkelse og behandling av mulig sykdom blir også flere og bedre. Sammen med økte forventninger
fra befolkningen vil derfor etterspørselen etter helse- og omsorgstjenester øke i årene framover både nasjonalt og internasjonalt.
Dette presset merkes av helsepersonellet i møte med pasientene. Det fleste som tar utdanning med sikte på arbeid innenfor helse- og omsorgstjenesten, ønsker å benytte sine kunnskaper og arbeidskapasitet til beste for pasientene. Når arbeidstiden ikke strekker til for å yte den hjelpen de ønsker å gi, er det lett å forstå at dette fører til en følelse av maktesløshet og oppgitthet. Da er det et poeng å forsøke å forstå hvorfor man kan føle seg utilstrekkelig, og å innse at årsakene til dette ligger utenfor det man selv kan kontrollere som arbeidstaker i helsetjenesten. Dette er en grunn til at det er fornuftig for helsepersonell å tilegne seg kunnskaper om hvordan helse- og omsorgstjenesten er oppbygd og fungerer. Dersom man ønsker å bidra til å forbedre og utvikle tjenestetilbudet, er det også viktig å se sammenhengene mellom helsefag og politikk, hvordan de ulike delene av tjenestetilbudet samvirker og ikke minst hvordan pasientene og de pårørende bør trekkes med, ikke bare i tjenestene de selv mottar, men også som brukerstemmer i forbedrings- og utviklingsarbeidet. Heldigvis finnes det både personell og tjenestemottakere som velger å delta i de helsepolitiske og faglige debattene som går til enhver tid. Dette engasjementet vil utvilsomt bli enda viktigere i årene som kommer.
Avgrensning av helse- og omsorgstjenestene
Det er på ingen som helst måte entydig hvordan helse- og omsorgstjenesten er avgrenset i forhold til andre typer tjenester som befolkningen har behov for eller etterspør. Mange vil legge til grunn at helse- og omsorgstjenesten skal konsentrere seg om undersøkelse, behandling og pleie av mennesker som er syke. Umiddelbart kan dette høres ganske fornuftig ut. Men da blir neste utfordring å gi svar på spørsmålene om hva som skal betraktes som sykdom og hvem som er syke mennesker. Nedenfor kommer noen eksempler som viser flere av de utfordringene som er knyttet til disse spørsmålene. Tenk gjerne gjennom om beskrivelsene virker fornuftige og rimelige, både sett fra de involverte personenes side og ut fra rollen2 som helsepersonell. Det kan være at det ikke er samsvar mellom pasientenes forventninger og det tjenesten kan tilby. Dette er en gjennomgående utfordring
2 Rolle kan forstås som de forventningene som stilles til en person i en gitt situasjon, fra personen selv og fra andre. Når det er motstrid mellom disse forventningene, kan vi beskrive det om en rollekonflikt.
i helse- og omsorgstjenestene. Nedenfor følger noen korte beskrivelser av typiske situasjoner i helse- og omsorgstjenestene som viser at det i svært ulik grad er mulig å avgrense oppgavene i forhold til mulige hjelpetiltak fra andre instanser.
Lungebetennelse
En eldre person som oppsøker fastlegen sin med hoste, gult oppspytt, surkling i brystet og økende feber, vil utvilsomt både oppfatte seg selv som syk og bli betraktet som det av legen. Veien fram mot lungebetennelse som diagnose og antibiotikum som behandling vil jevnt over være kort.
Psykose
En ung person som har isolert seg på rommet hjemme og avviser all kontakt med foreldre og søsken, vil ikke nødvendigvis betrakte seg selv som syk eller bli oppfattet som det av andre. Dersom vedkommende ser syner eller har vrangforestillinger om å bli påvirket av krefter fra verdensrommet, vil mistanken om sykdom raskt vekkes både hos pårørende og hos helsepersonellet. Etter en undersøkelse av legevaktslegen kan resultatet bli en innleggelse til observasjon i psykiatrisk avdeling, kanskje med tvang, for å vurdere om det kan dreie seg om en alvorlig psykisk sykdom i form av en psykose.
Atferdsavvik
Barneskoleeleven som både foreldre og lærere mener har lærevansker eller atferdsproblemer, vil ofte først komme til pedagogisk-psykologisk vurdering hos
PP-tjenesten. Dette er ikke en tjeneste som regnes med blant helse- og omsorgstjenesten, selv om det er ansatt helsepersonell der. Dersom vurderingen hos PP-tjenesten for eksempel viser at eleven har store konsentrasjonsvansker, rastløshet og økt impulsivitet, vil vedkommende bli henvist videre til et barne- og ungdomspsykiatrisk tilbud med tanke på en vurdering av om vedkommende har hyperkinetisk sykdom (ADHD) og kanskje trenger behandling med legemidler. Da er vedkommende innenfor helse- og omsorgstjenesten.
Dersom eleven har knust naboens glassruter ved å kaste stein på dem, er kanskje politiet blitt involvert. Politiet har ingen virkemidler for å følge opp barneskoleelever på en forsvarlig måte, så da blir barnet satt i kontakt med barnevernet. Barnevernet er heller ikke en del av helse- og omsorgstjenesten, selv om de har tjenestetilbud som tar sikte på å hjelpe barn som for eksempel har atferdsproblemer.
Sorg
En person som har mistet en av sine nærmeste ved et akutt dødsfall, vil ofte ikke føle seg i stand til å gå på arbeid. En sorgreaksjon er både naturlig og forståelig i en slik situasjon, men det vil vanligvis ikke bli betraktet som sykdom. Da kan det by på utfordringer å få en sykmelding, og resultatet blir kanskje at personen søker om velferdspermisjon eller tar ut noen feriedager. Dersom dette er en sorgreaksjon som vedvarer og setter personen ut av stand til å arbeide i lengre tid, kan det være aktuelt å betrakte det som en posttraumatisk stresslidelse. Da kan det bli betraktet som sykdom, og vilkårene for sykmelding er oppfylt.
Alkoholbruk
En arbeidstaker henvender seg til legen for å få sykmelding etter en helg med mye alkoholbruk. Legen mener at dette ikke er sykdom, og avviser anmodningen om sykmelding. Men dersom vedkommende har akutt alkoholforgiftning eller ber om behandling for sin alkoholbruk, vil det være aktuelt med et tilbud, fordi behandling av rusmiddelrelaterte tilstander faller inn under helse- og omsorgstjenestens forpliktelser.
Ulike aspekter ved sykdom
Fordi det ut fra et helsefaglig ståsted ikke alltid er like lett å bestemme hva som skal regnes som sykdom, kan det være nyttig å analysere flere ulike aspekter ved det som i folkelig sammenheng litt unyansert kalles sykdom. I engelsk sykdomsteoretisk språk skilles det derfor ofte mellom sykdom som illness, disease og sickness.
Illness handler om sykdom slik det blir opplevd av pasienten, altså symptomene og plagene slik de ytrer seg for den det gjelder. Noen ganger er det bare pasienten selv som direkte kan føle dette, for eksempel utslitthet («fatigue»), smerter og kvalme. Andre ganger kan tegnene også observeres av andre, for eksempel utslett og hjertebank. Ofte skilles det mellom symptomer som er det pasienten merker og opplever, og tegn som er det andre også kan observere. Ved å sette sammen symptomer og tegn og supplere med resultatene av ytterligere undersøkelser, som for eksempel bildediagnostikk og biokjemiske prøver, kan helsepersonellet komme på sporet av en diagnose. Diagnosen passer ganske godt med det som ligger i begrepet disease. Det kan forstås som sykdom slik den blir forstått og fortolket i medisinsk forstand, altså sykdom sett fra legens og helsepersonellets perspektiv.
Blindtarmbetennelse
En ungdom kommer på legevakta med smerter i magen og føler seg kvalm. Sykepleieren på legevakta måler litt økt kroppstemperatur, og legen som undersøker, påviser ømhet nederst til høyre i buken. En blodprøve viser at konsentrasjonen av hvite blodceller og CRP er høy. Dette leder fram til en mistanke om at ungdommen har akutt blindtarmbetennelse og blir da lagt inn på sykehus. Samtidig med innleggelsen skriver legen en attest til skolen som bekrefter at vedkommende er syk.
Begrepet sickness benyttes om samfunnets respons på eller aksept av noens sykdom. I tilfellet med ungdommen med blindtarmbetennelse handler det om at samfunnet har etablert et system for undersøkelse og behandling av mennesker med slike tilstander og det faktum at vedkommende har en gyldig grunn til å bli borte fra skolen noen dager. I andre tilfeller kan samfunnets respons handle om for eksempel tildeling av sykepenger når man må være borte fra arbeid på grunn av sykdom eller uførepensjon når arbeidsevnen er varig redusert.
Figuren nedenfor framstiller forholdet mellom disse tre begrepene. Det interessante her er at det slett ikke alltid er sammenfall mellom disse tre sykdomsaspektene, slik som vist til venstre i figuren nedenfor. Ungdommen med blindtarmbetennelse vil derimot trolig oppleve at det er sammenfall. Vedkommende føler seg syk, får en diagnose og samfunnet sørger for at han blir behandlet.
Figur 1.1 Ulike aspekter ved sykdom.
ME etter mononukleose
En annen ungdom har for flere år siden gjennomgått mononukleose. Ingen medisinske undersøkelser eller prøver kan påvise noe unormalt med vedkommende.
Likevel føler han seg slapp, tåler lys dårlig og har svært nedsatt fysisk og psykisk utholdenhet. Helsetjenesten klarer ikke helt å stille en diagnose, og dermed er grunnlaget for økonomisk støtte fra Nav ikke til stede. Dette er en situasjon der det ikke er samsvar mellom illness, som følt av ungdommen selv på den ene siden, og helsetjenestens vurderinger (disease) og samfunnets respons (sickness) på den andre. Dette er en svært vanskelig situasjon å være i, fordi pasienten rimeligvis vil oppleve å bli misforstått eller i verste fall mistrodd.
Fri fra arbeid ved barns sykdom
Det finnes også mange andre mulige kombinasjoner av disse begrepene. Et siste eksempel kan være at den norske lovgivningen åpner for at foreldre, innenfor visse rammer, kan ta fri med lønn fra arbeid når de har syke barn, til tross for at de selv ikke er syke. Det kan betraktes som en tilstand med fravær av illness og disease hos den voksne, men der samfunnet likevel har akseptert at vedkommende har en grunn til å argumentere med sykdom for å ta fri fra arbeid.
Modellen med sirklene kan være til hjelp for å forstå hvorfor det kan oppstå diskusjoner både på samfunnsnivå og overfor enkeltpasienter om ytelse, eller oftere mangel på ytelse, av tjenester i ulike situasjoner. Det er ikke alle tilstander som mennesker opplever som sykdom, som helsetjenesten har modeller eller metoder for å forstå og håndtere. Det er heller ikke noen automatikk i at det som helsetjenesten kaller sykdom, er noe som samfunnet vil akseptere som grunn for spesielle tiltak fra samfunnets side. Forholdet mellom disse tre aspektene er i stadig bevegelse. Kunnskapsfronten innenfor helsefagene er også i endring. Dette påvirker oppfattelsen av hva som faller innenfor disease-aspektet. Gjeldende politiske vedtak har betydning for hva som til ulike tider aksepteres som sickness. Sist, men ikke minst skjer det også endringer i befolkningens oppfatninger av hva som er betraktet som sykdom. Homofili ble tatt bort som medisinsk diagnose i Norge i 1977, men først i 1990 ble diagnosen fjernet fra den internasjonale klassifikasjonen. Jevnt over er det også i samsvar med befolkningens oppfatning at homofili ikke er å betrakte som sykdom, i alle fall i vår del av verden.
Mer om diagnoser
Diagnoser er de navnene som settes på ulike sykdommer. Det er ingen entydig prosess som ligger til grunn for hvordan diagnoser blir utviklet etter hvert som ny faglig kunnskap framkommer. Mange diagnoser kan spores langt tilbake i tiden,
men betydningen av dem har gjerne forandret seg etter hvert som forståelsen av de biologiske og psykologiske mekanismene som ligger til grunn for ulike sykdommer, har blitt bedre.
Noen diagnoser er rett og slett bare en mer eller mindre direkte beskrivelse av de symptomene eller tegnene som sykdommen ytrer seg med. Hodepine, ryggsmerter og hjertekrampe kan tjene som eksempler på det. Selv om diabetes i dag er forbundet med noen veldefinerte sykdommer, kommer begrepet rent språklig sett fra gresk og betyr at noe renner gjennom. Det viser tilbake på at ubehandlet diabetes fører til økt vannlating.
Andre diagnoser er knyttet opp til årsaksforholdene. Dette gjelder for eksempel mange infeksjonssykdommer der det ofte er samsvar mellom navnet på sykdommen og det smittestoffet som er påvist som årsak til den. Sykdommen meslinger har for eksempel gitt navn til meslingviruset.
Mange diagnoser sier noe om de sykdomsprosessene som kan påvises i kroppen ved sykdommen. Gode eksempler på det er blindtarmbetennelse, bukspyttkjertelkreft og hjerneblødning. Ved ytre skader kan både skademekanismen, for eksempel trafikkulykke og det kroppslige resultatet, for eksempel skallebrudd, bli brukt som diagnoser.
Tradisjonelt sett har mange av diagnosene som er blitt brukt i Norge, hatt sin opprinnelse i latin eller gresk, men i de senere årene er påvirkningen fra engelsk tydelig. Det er verdt å merke seg at det jevnt over er mulig å finne gode norske uttrykk som dekker det medisinske innholdet ved de aller fleste diagnoser.
Nye diagnoser kommer jevnlig til. Da er det ofte de som først har beskrevet den aktuelle sykdommen i vitenskapelige tidsskrifter, som legger grunnlaget for hvilket navn sykdommen får, i alle fall den første tiden. Ved utbruddet av koronapandemien i 2020 var Verdens helseorganisasjon (WHO) tidlig på banen og bestemte at sykdommen skulle kalles covid-19 for å sikre internasjonal likhet i begrepsbruken. Nå for tiden er det sjelden at navnet på den som først beskrev sykdommen, blir brukt som betegnelse på diagnosen. Det var vanligere før i tiden.
Et klassisk eksempel som fremdeles er i bruk, er Parkinsons sykdom. Det stammer fra James Parkinson (1755–1824). For over 200 år siden var han den første til å beskrive denne sykdommen som en nevrologisk lidelse.
Forløperen til dagens internasjonale sykdomsklassifikasjon var egentlig bare en liste over dødsårsaker, utarbeidet av den franske statistikeren Jacques Bertillon (1851–1922) i 1890-årene. Den ble raskt tatt i bruk også utenfor Frankrike. Etter hvert ble den tatt i bruk for sykdommer generelt og ikke bare sykdommer som
1: De store linjene i helse- og
dødsårsaker. Verdens helseorganisasjon (WHO) ble opprettet i 1948 og har siden da hatt ansvaret for å vedlikeholde dette klassifikasjonssystemet. WHO vedtok i 2019 den ellevte utgaven. Den kalles ICD-11 (International Classification of Diseases 11th Revision) og blir nå gradvis innført i WHOs medlemsland. Til bruk i primærhelsetjenesten er det laget en noe enklere klassifikasjon for diagnoser, helseproblemer og kontaktårsaker som kalles ICPC-2. Disse klassifikasjonene er publisert på helsemyndighetenes nettsider.
Det tar litt tid å gjennomføre en overgang til nytt klassifikasjonssystem, dels fordi det krever betydelige endringer i databaserte pasientjournalsystemer og dels fordi den nye versjonen på mange områder faglig skiller seg vesentlig fra den foregående (ICD-10). Ved overgangen til ICD-11 ser vi dette blant annet når det gjelder psykiske sykdommer, søvnsykdommer, sykdommer i immunsystemet og seksuell helse. Årsakene til endringene handler både om ny faglig kunnskap og allmenne endringer i synet på hva samfunnet betrakter som sykdom, se ovenfor om illness, disease og sickness.
ICD-11 er utviklet med god kjennskap til den økte bruken av informasjonsteknologi innenfor helse- og omsorgstjenesten. Likevel er det behov for å tilpasse dette klassifikasjonssystemet ytterligere for bruk for eksempel i elektroniske pasientjournalsystemer. Da er det ikke bare behov for å ha standardiserte diagnoser. Begreper og ord for symptomer, tegn, kliniske funn, laboratorieresultater og anatomiske strukturer må også standardiseres. Dette er nødvendig dersom innholdet i framtidens pasientjournaler skal kunne benyttes mer systematisk og bedre enn i dag, gjerne ved hjelp av kunstig intelligens. For å oppnå dette samarbeider helsemyndigheter, tjenesteytere og utstyrsleverandører over store deler av verden med den ideelle organisasjonen SNOMED International om utviklingen av en felles terminologi som kalles SNOMED CT.3
Helse- og omsorgstjenestens rammer
Det er mange faktorer som avgjør hva som til enhver tid faller innenfor eller utenfor helse- og omsorgstjenestens forpliktelser. Mye henger sammen med hva personellet i tjenesten har utdanning for og kompetanse til å arbeide med. Jo nærmere det ligger det som betraktes som kroppslig eller psykisk sykdom, desto mer klart er det at det hører til i helse- og omsorgstjenesten.
3 Se også www.ehelse.no/kodeverk-og-terminologi/SNOMED-CT
Videre er det bestemmelser i lovgivningen som gir sterke føringer på om noe skal betraktes som helse- og omsorgstjenester. Et godt eksempel på det ser vi i behandling av rusmiddelrelaterte lidelser. Fram til og med 2003 var dette et ansvar for sosialtjenesten, men en lovendring gjorde det da om til et ansvar for spesialisthelsetjenesten. Fra og med 2004 er behandling ikke bare av rusmiddelrelaterte kroppslige og psykiske sykdommer, men alle former for rusmiddelrelaterte lidelser en oppgave for helse- og omsorgstjenestene. Her skiller Norge seg fra en rekke andre europeiske land, der mange tilstander knyttet til rusmiddelbruk ikke blir regnet som helseproblemer.
Kulturelle forhold og befolkningens forventninger spiller også til en viss grad inn på hva som skal regnes som oppgaver for helse- og omsorgstjenesten. For eksempel er det meste av eldreomsorgen i Norge lagt til denne tjenesten, mens det i mange andre land faller utenfor det man regner som helsetjenester.
Sist, men ikke minst er de økonomiske oppgjørsordningene noe som preger hva som helse- og omsorgstjenesten skal ta seg av. Tiltak som kommunene eller helseforetakene ikke får ressurser for å gjennomføre, kan fort falle utenfor, selv om det finnes faglige grunner for å betrakte det som helse- og omsorgstjenester. Noen tiltak innenfor forebyggende arbeid, som for eksempel instruksjon i forbindelse med vektreduksjon, kan tjene som eksempler på det.
Utviklingen i sykdomsbildet
Kunnskapen om ulike sykdommer endrer seg etter hvert som tiden går. Årsaker til ulike sykdommer blir klarlagt, og forståelsen av hvilke faktorer som har betydning for utviklingen av dem, blir bedre.4 Mulighetene for å diagnostisere ulike typer sykdommer utvikler seg også. Et eksempel på dette er computertomografi (CT), som kan gi et langt bedre bilde av normale anatomiske strukturer og sykdomsprosesser enn tradisjonelle røntgenbilder. I begge tilfellene benyttes det ioniserende stråler (røntgenstråler). Ved bruk av CT kan for eksempel tannlegen bedre se hvordan nervene i kjeven ligger i forhold til tannrøttene, noe som kan være av betydning for å unngå nerveskade når tenner må trekkes. Et annet eksempel er mikrobiologisk prøvetaking. Ved å finne ut eksakt hvilken bakterie det er som ligger til grunn for en infeksjon, er det lettere å velge hvilket legemiddel som bør benyttes ved behandlingen.
4 I omtalen av ulike sykdommer i faglitteraturen benyttes ofte begrepene etiologi, som betyr sykdommens årsaker og patogenese, som betyr hvordan sykdommen utvikler seg.
1: De store
En bedre diagnostikk betyr også at mange diagnoser får et endret og gjerne mer presist innhold, nye diagnoser kommer til og noen forsvinner, selv om pasientenes plager og opplevelser kan være de samme. Dette må man være oppmerksom på når man leser eldre pasientjournaler. Ikke minst kan det også ha betydning for forståelsen av hvordan sykdomsbildet har utviklet seg opp gjennom årene. Til tross for slike metodiske problemer er det mulig å danne seg et grovt bilde av sykdomsutviklingen. Den norske medisinprofessoren Peter F. Hjort (1924–2011) oppsummerte utviklingen gjennom 1900-tallet som vist i figuren nedenfor.5
Sykdomsmengde
Infeksjonssykdommer
Fattigdom
Figur 1.2 Utviklingen i sykdomsbildet.
Hjerte-kar-sykdommer
«SAM»-sykdommer
år Velstand Tillitskrise
Hundreåret startet med en høy forekomst av infeksjonssykdommer. Tuberkulose var for eksempel en viktig dødsårsak. Norge var blant de landene i Europa som da hadde den høyeste dødeligheten av sykdommen. Rundt 1900 døde årlig ca. 35 av 10 000 innbyggere av tuberkulose. I dag synes den knapt i sykdomsstatistikken. Det er verdt å merke seg at det ofte var ganske unge voksne som døde av tuberkulose. Den svenske professoren i helseadministrasjon Edgar Borgenhammar (1932–2018) kalte denne perioden for fattigdomssykdommenes epoke.6 Bedre levekår og sanitærforhold, sammen med nye behandlingsmuligheter og etter hvert
5 Hjort, P. F. (1989). Helse, miljø og levekår. Tanker om et forskningsprogram om forebyggende helsearbeid i Norge. Oslo: NAVF, Rådet for medisinsk forskning, s. 15.
6 Borgenhammar, E.(1993). Att vårda liv. Organisation, etik, kvalitet. Stockholm: SNS Förlag, s. 60.
vaksinasjon, gjorde at forekomsten av tuberkulose og mange andre infeksjonssykdommer ble sterkt redusert.
Utover i siste halvdel av hundreåret ble sykdoms- og dødelighetsbildet mer og mer preget av det som Hjort kalte livsstilssykdommer. Borgenhammar omtalte denne perioden som velstandssykdommenes epoke. Hjerte-kar-sykdommer, som hjerteinfarkt og slag, nådde et høyt nivå. På slutten av 1980-tallet lå den årlige dødeligheten blant menn på grunn av hjerteinfarkt på over 20 av 10 000 mannlige innbyggere. Framover mot 2000-tallet begynte forekomsten av disse å falle. På 30 år er dødeligheten på grunn av hjerteinfarkt mer enn halvert. En avgjørende årsak til denne positive utviklingen har vært den store reduksjonen i tobakksbruk i Norge. Dessuten har en tydelig reduksjon i fettinntaket i kostholdet hatt betydning.
Den utfordringen som Hjort så for seg som økende ved begynnelsen av dette hundreåret, kalte han «sam-problemer». I dette begrepet ligger det en rekke tilstander av psykososial art, som til dels har sammensatte og ennå ganske uklare årsaker. De handler om samfunnsforholdene samt samspillet og samværet mellom mennesker. Borgenhammar beskrev disse sykdommene som resultat av epoken med tillitssvikt i samfunnet.
De store sykdomsutfordringene både i Norge og store deler av verden for øvrig handler i dag både om «sam-sykdommene» og det som gjerne omtales som «de ikke-smittsomme sykdommene».7 Disse omfatter hjerte-kar-sykdommene, som i Norge har en fallende forekomst, men også sykdommer som kreft, kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) og diabetes. I internasjonal sammenheng er ikke minst nyresvikt på grunn av underbehandlet diabetes en betydelig årsak til tidlig død.
Det som er typisk for de ikke-smittsomme sykdommene, er at de påfører enkeltmennesker langvarige lidelser som krever helsehjelp. Dermed utgjør de også en stor samfunnsmessig belastning. Årsakene til disse lidelsene er sammensatte. Noe har å gjøre med genetiske faktorer, som vi i liten grad kan påvirke. Men livsstil og atferd, samt miljømessige forhold, spiller også inn i stor grad. Nettopp dette gjør at helsemyndighetene både nasjonalt og internasjonalt prøver å styrke den forebyggende innsatsen mot disse sykdommene. Viktige forebyggende tiltak handler om redusert bruk av tobakk og alkohol, bedre kosthold og økt fysisk aktivitet.
7 På engelsk benyttes betegnelsen «non-communicable diseases», eller bare forkortelsen NCD.
Den økte levealderens bakside
Rundt 1920 var gjennomsnittlig forventet levealder for en nyfødt jente nesten 58 år, og for en gutt noe over 54 år. Hundre år senere, i 2023, var de tilsvarende tallene 84,6 år og 81,4 år. Statistisk sentralbyrå legger til grunn at økningen i gjennomsnittlig forventet levealder vil fortsette også de nærmeste tiårene framover. Mye av denne utviklingen skyldes redusert spedbarnsdødelighet.8 I 1920 var spedbarnsdødeligheten ca. 60 per 1000 levende fødte. De senere årene har den vært rundt 2 per 1000 levende fødte.
Det er slett ikke bare spedbarnsdødeligheten som forklarer den økte forventede levealderen. Siden 1970-årene har for eksempel antallet drepte i veitrafikken blitt redusert fra over 500 per år til rundt 100 per år, til tross for økt trafikkmengde.
I stor grad er det da unge menneskers liv som er blitt spart. Videre har fallet i dødelighet på grunn av hjerte-kar-sykdommer også hatt en stor betydning for den gunstige utviklingen i levealder.
Det helsefremmende og forebyggende arbeidet har selvsagt økt levealder som et viktig mål. Likevel er det et dilemma knyttet til dette. Med økende levealder i befolkningen ser vi også en økt mengde sykdom. Sykdomsgrupper som kreft og demens forekommer langt hyppigere hos eldre voksne enn hos yngre voksne. Dersom gjennomsnittlig levealder hadde vært 55 år, ville forekomsten av demens vært ubetydelig og kreftsykdommer langt mindre synlige i befolkningen enn i dag. Blant 65-åringer er det i størrelsesorden 1 % som har tegn på kognitiv svikt i forbindelse med demens. For 90-åringer kan vi regne at så mye som 50 % har kognitiv svikt i lett eller betydelig grad. Det er de siste leveårene som krever mest helsehjelp, og med økende levealder øker også behovet for hjelp i disse årene.
Likevel er det verdt å merke seg at de fleste vunne leveårene er gode år, uten særlige helsemessige belastninger. Åttiåringer har nå mindre behov for hjelp enn åttiåringene hadde for få tiår siden. Dette tilsier at den viktigste motivasjonen for samfunnet og for enkeltmennesker til å engasjere seg i helsefremmende og forebyggende arbeid, må være fordi slik innsats gir mennesker lengre og bedre liv, ikke fordi samfunnet skal spare ressurser på helse- og omsorgstjenester. Økonomisk sett kan det derfor stilles spørsmål ved om helsefremmende og forebyggende arbeid lønner seg for samfunnet. Uansett kan man trolig ikke forebygge seg ut av utfordringene med å yte helse- og omsorgstjenester til eldre. Mye tyder på at det er mulig å yte hjelpen annerledes, ikke minst ved å oppdage forverringer av sykdom så tidlig at man kan unngå at det blir behov for døgnkontinuerlig hjelp og innleggelser i sykehus.
8 Spedbarnsdødeligheten er andelen av de levende fødte barna som dør i løpet av første leveår.
Helse- og omsorgstjenesten på kryss og tvers gir en grunnleggende innføring i hvordan det norske helsesystemet er bygd opp og fungerer. Formålet er å vise hvordan en god forståelse av helse- og velferdstjenestene kan understøtte helsepersonellets faglige vurderinger.
Tilnærmingen i de ulike kapitlene veksler mellom det yrkesnære og en bredere ramme hvor også politiske, samfunnsmessige og organisatoriske perspektiver inkluderes. Boken viser sammenhenger på langs i tid og på tvers av samtid. Sentrale emner er:
•Lokalsamfunnets plass i velferdsstaten og utviklingen av dagens tjenester
•Forsvarlig tjenesteyting med grunnlag i kunnskap og samarbeid
•Personellets ledelse av og brukernes medvirkning ved tjenesteytingen
•Samfunnsforhold og helsetilstand i et lokalt, nasjonalt og internasjonalt perspektiv
For å stimulere til lesernes egne refleksjoner legges det størst vekt på å presentere prinsipper og tenkemåter. Boken er gjennomgående illustrert og har en rekke kliniske eksempler som både klargjør stoffet og viser dets kompleksitet og mulige dilemmaer. Hvert kapittel avsluttes med refleksjonsspørsmål til ettertanke, som vil kunne bidra til studentenes danningsprosess. Samlet imøtekommer boken de sentrale læringsutbyttebeskrivelsene i samfunnsfag for grunn- og videreutdanningene i helse- og sosialfagene (RETHOS).
Geir Sverre Braut er professor ved Handelshøgskolen HVL og seniorrådgiver ved Stavanger universitetssjukehus. Han er lege med spesialisering i samfunnsmedisin. Tidligere har han blant annet vært assisterende direktør i Statens helsetilsyn og fylkeslege i Rogaland.
ISBN 978-82-450-4545-1