Helsefremmende sykepleie utdrag by Fagbokforlaget

om helsefremming i sykepleiefaget løftes tydelig frem i både et teoretisk og praktisk lys. Tradisjonelt er den medisinske forståelsen av helse blitt definert som fravær av sykdom, og behandlingen har fått stor plass. De nye helsereformene med utgangspunkt i samhandlingsreformen skisserer en økt satsing på helsefremmende tilnærming og arbeidsmåter. Pasienter som strever med sykdomsutfordringer, skal blant annet gjennom dialog og veiledning få hjelp til å mestre daglige utfordringer og dermed få økt livskvalitet. Pasientens helseogså beskrevet. Flere fagprofesjoner arbeider sammen for å bidra til bedre helse, og samhandlingen mellom disse blir viktig. Siden første utgave er boken oppdatert med flere nye temaer. Disse er helsefremming i spesialist- og kommunehelsetjenesten, rehabilitering, health literacy og motiverende intervju. Erfaringer med samhandlingsreformen og koordinering av tjenester er også tematisert. Helsefremmende sykepleie er tilpasset pensum for sykepleiestudenter på bachelor- og masternivå, men vil også være relevant for andre helsefaglige utdanninger. Lærere, forskere og andre med interesse for temaet helsefremming vil også ha stort utbytte av å lese boken.

,!7II2E5-acaife!

2. UT G.

ISBN 978-82-450-2085-4

Åse Gammersvik er sykepleier, helsesøster og ansatt som førstelektor ved VID vitenskapelige høgskole i Bergen.

– I TEORI OG PRAKSIS

Torill Bogsnes Larsen er utdannet sykepleier og arbeider nå som professor ved masterstudiet i helsefremmende arbeid og helsepsykologi ved HEMIL-senteret, Universitetet i Bergen.

HELSEFREMMENDE SYKEPLEIE

fremmende prosess i et livsløpsperspektiv er vektlagt, og hvordan pasienten selv deltar er

ÅSE GAMMERSVIK TORILL BOGNES LARSEN (RED.)

Hovedhensikt i denne vitenskapelige antologien er å bidra til at kunnskap og bevissthet

ÅSE GAMMERSVIK TORILL BOGNES LARSEN (RED.)

HELSEFREMMENDE SYKEPLEIE – I TEORI OG PRAKSIS 2. UT GAV E

HELSEFREMMENDE SYKEPLEIE

ÅSE GAMMERSVIK TORILL BOGSNES LARSEN (RED.)

HELSEFREMMENDE SYKEPLEIE – I TEORI OG PRAKSIS 2. UTGAVE

Copyright © 2018 by Vigmostad & Bjørke AS All Rights Reserved ISBN: 978-82-450-2085-4 Grafisk produksjon: John Grieg, Bergen Omslagsdesign ved forlaget Studiespørsmål finner du på bok.app.fagbokforlaget.no/helsefremmende-sykepleie-2 eller ved å bruke QR-koden:

Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget Kanalveien 51 5068 Bergen Tlf.: 55 38 88 00 Faks: 55 38 88 01 e-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no Materialet er vernet etter åndsverkloven. Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor.

Forord Vi har hatt en inspirerende, spennende og utfordrende jobb med å redigere denne andre utgaven av boken, og underveis har vi erfart at det stadig er nye nyanser å lære om helsefremming i sykepleie. Tydeliggjøring av helsefremmende sykepleie tenker vi fremdeles er nødvendig av mange grunner. Å fremme helse er en av de grunnleggende funksjonene i sykepleie. Men vår erfaring er at i dagens høyteknologiske helsevesen har helsefremmende sykepleie fremdeles lite fokus i forhold til fokuset på behandling. Det har skjedd en del nytt siden forrige utgave. Vi har blant annet hatt samhandlingsreformen og folkehelseloven i drift i fem år, og føringene er blitt mer fremtredende siden oppstart. Vi er fremdeles litt «handle for»-sykepleiere, heller enn «handle med»sykepleiere. Men vi ser at helsevesenet reorienteres i en mer helsefremmende retning og har bedre vekstkår i dag enn da den første bokutgaven kom. Men det er for tidlig å slippe oppmerksomheten rundt dette arbeidet. Vi håper derfor at denne boken kan bidra til både økt og oppdatert kunnskap om hva helsefremming er og hvordan dette kan styrkes både for sykepleiere og andre som i ulike sammenhenger har helse som mål. Vi har invitert flere forfattere til å dele sin innsikt om ulike perspektiver om helsefremming. Boken er en vitenskapelig antologi og kvalitetssikret gjennom fagfellevurdering. Vi vil til slutt takke alle som har bidratt til at denne boken er blitt til. Det gjelder alle medforfattere, alle de vi har diskutert med og de som har inspirert oss. Vi vil også takke dem som har gitt oss konstruktiv motbør, slik at vi har måttet strekke oss enda lenger for å komme i mål. Fagbokforlaget har også sørget for fagfellevurdering av boken, og flere har lest tekster og gitt faglige og språklige innspill. Vi vil også takke våre arbeidsgivere og Fagbokforlaget for muligheten til å få revidere denne boken. Og kanskje vi redaktører til slutt skal takke hverandre for å ha inspirert, støttet og gitt hverandre drive i arbeidet. Bergen, 2018 Åse Gammersvik og Torill Bogsnes Larsen

Innhold Del 1 Introduksjon til helsefremmende arbeid �� 13 Kapittel 1 Helsefremmende arbeid – ideologier og begreper �� 14

Maurice B. Mittelmark, Ilona Kickbusch, Irving Rootman, Angela Scriven og Keith Tones Oversatt av Helga Bjørnøy Urke

Kapittel 2 Helsebegrepet i helsefremmende arbeid �� 37 Torill Bogsnes Larsen

Kapittel 3 Helsefremming og sykdomsforebygging �� 50 Et historisk og sykepleiefaglig perspektiv Herdis Alvsvåg

Kapittel 4 Samhandlingsreformen og rehabilitering�� 71 Merethe Harkestad Boge

Kapittel 5 Health literacy i helsefremmende sykepleie �� 86 Hanne Søberg Finbråten

Del 2 Helsefremming og sykepleie �� 111 Kapittel 6 Helsefremmende arbeid i sykepleie �� 112

Åse Gammersvik

Kapittel 7 Helsefremmende sykepleie i spesialist- og kommunehelsetjenesten �� 135 Gørill Haugan og Toril Rannestad

helsefremmende sykepleie

Kapittel 8 Salutogenese som forståelsesramme i sykepleie �� 157 Eva Langeland

Kapittel 9 Rehabilitering i en helsefremmende kontekst �� 179 May Aasebø Hauken

Del 3 Helsefremmende arbeidsmåter �� 201 Kapittel 10 Å fremme helse sett fra et helsepsykologisk perspektiv �� 202

Åse Gammersvik

Kapittel 11 Stress og mestring i et helsefremmende perspektiv �� 221 Anette Harris og Holger Ursin

Kapittel 12 Empowerment og veiledning �� 237 Sykepleierens pedagogiske funksjon i helsefremmende arbeid Sidsel Tveiten

Kapittel 13 Motiverende intervju – helsefremmende samtale �� 259 Paula Sofie Haugan og Odil Sætertrø

Forfatterpresentasjoner �� 277 Stikkordregister�� 281

Innledning Sykepleiere skal fremme helse, forebygge sykdom, lindre lidelse og gjenopprette helse (Norsk Sykepleierforbund, 2007). Å fremme helse er altså en av sykepleieoppgavene, men hva innebærer dette i sykepleie, og hvordan gjør man det i det daglige arbeidet? Dette spørsmålet var innledningen til arbeidet med den første boken, og er fortsatt like relevant i denne revisjonen. Vi som er redaktører for denne boken, har stor interesse for helsefremming som tema og har både i studier og i jobbsammenheng vært engasjert i helsefremmende arbeid på ulike måter. Begge har også erfaring fra undervisning om helsefremming for sykepleiestudenter. Det er kommet mer litteratur om hva helsefremming i sykepleiefaget er siden sist, noe som er gledelig. I denne utgaven av vår vitenskapelige antologi har flere nye forfattere vært med på å bidra til å belyse og utdype den helsefremmende sykepleiefunksjonen fra ulike perspektiver og på ulike arenaer. I en hektisk arbeidshverdag kan det være vanskelig å skille ut hva som er helsefremmende sykepleie, i motsetning til behandlende, sykdomsforebyggende eller lindrende sykepleie. En oppdatert utgave kan bidra til ferskere kunnskap om og fokus på helsefremming i sykepleie. Til tross for nye føringer er det vår påstand at dagens helsetjenester har for stort fokus på behandling av sykdommer fremfor å hjelpe pasienter til å mestre å leve med konsekvenser av sykdom og helseutfordringer. Sentrale mål i Nasjonal helse- og omsorgsplan (Meld. St. 16 (2010–2011)) er at pasientene skal leve et friskere liv og at de skal mestre å ta ansvar for egen helse så langt de greier det selv. Å behandle sykdom og å forebygge komplikasjoner er viktige mål, men ikke tilstrekkelig for å bedre befolkningens helse. I den nye helse- og omsorgsloven som trådte i kraft fra 1. januar 2012, står det at helse- og omsorgstjenestene skal fremme helse, forebygge sykdom og skade og sosiale problemer som en del sin ordinære virksomhet (§ 3-2). Dette innebærer at sykepleiere uansett arbeidsarena også skal fremme helse i sitt arbeid. Et viktig prinsipp når en har som mål å fremme mestring og helse, er at pasienten er medspiller i sin egen helsefremmende prosess ut fra egne ressurser og

helsefremmende sykepleie

forutsetninger. En slik endring vil medføre at både sykepleierrollen og pasientrollen endres, noe som krever endret kompetanse. Hvis føringene om fortsatt økt satsning på helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid skal tas på alvor, krever dette kunnskap om hva denne endringen innebærer, noe som er et ansvar både for profesjonsutdanningene og for praksisfeltet på ulike arenaer.

Bokens hensikt og målgruppe Det er mange som arbeider helsefremmende i vårt samfunn, eksempelvis politikere, lærere, psykologer, fotballtrenere, sosionomer og så videre. Hver av disse har sine målgrupper for arbeidet enten det gjelder individer, grupper eller befolkning. Målgruppen for denne boken er sykepleiere. Vårt fokus er rettet mot helefremmende sykepleie i daglig arbeid i grunnleggende sykepleie. De fleste sykepleiere arbeider innen spesialist- eller kommunehelsetjenesten med mennesker som er syke eller som trenger helsehjelp, og de arbeider på individnivå. Bokens hovedhensikt er å bidra til at kunnskap og bevissthet om helsefremming i sykepleie løftes tydeligere frem og ses i både et teoretisk og praktisk lys. Denne boken kan også være et bidrag inn i en fagutviklingsdebatt i sykepleien. Målgruppen for denne boken er sykepleiere på alle arenaer, sykepleiestudenter, fagutviklingssykepleiere, forskere og andre som har interesse av temaet helsefremming. For andre yrkesgrupper som arbeider med pasienter eller brukere på individnivå, vil temaene som blir tatt opp i boken ha overføringsverdi. Vi har også tatt inn kapitler om rehabilitering, der samhandling og samarbeid mellom yrkesgrupper om pasienter og brukere sin helsefremmende prosess har sterkere fokus. Rehabilitering er også et satsningsområde i samhandlingsreformen. For å begrense omfanget av boken har vi underveis også måttet velge bort viktige arenaer som også har et helsefremmende mandat i vårt samfunn. Helsefremmende arbeid rettet mot den friske befolkning er blitt nedprioritert, fordi vi ønsker å fokusere mer på helsefremming til de som er syke eller trenger helsehjelp. Eksempelvis har ikke helsesøsters arbeid fått særlig plass i boken. Videre er også helsefremming rettet mot grupper av befolkningen lite vektlagt, selv om dette er et viktig arbeidsfelt som eksemplevis blir ivaretatt av Lærings- og mestringssentrene eller Frisklivssentraler. Bakgrunnen for disse valgene er at vi opplever at det er generell usikkerhet rundt hva helsefremming er i sykepleiefaget, og vi ønsker å tydeliggjøre hva dette handler om i daglig arbeid. Målet med boken

innledning 11

har ikke vært å gi et fullstendig bilde av helsefremmende arbeid der sykepleiere og andre faggrupper arbeider, men heller å løfte frem noen perspektiver som kan bidra til økt kunnskap og forståelse av dette fagområdet inn i sykepleien. Gjennomgående begreper i boken er folkehelse, helsefremming og sykdomsforebygging. Begrepet forebygging brukes ikke i denne boken, da det kan oppfattes som å peke mot sykdom og ikke mot helse. I stedet brukes begrepet sykdomsforebygging for å skape et tydelig skille mellom hva som er helsefremming og hva som er sykdomsforebygging. Empowerment er et hovedbegrep i boken, og overlappende begreper som empowere, bemyndige, myndiggjøre, deltakende og medvirkende (brukermedvirkning) er brukt. Den underliggende forståelsen er at pasienten ses som en aktiv medspiller og ikke som en passiv mottaker.

Bokens oppbygning Boken er inndelt i tre hovedområder. Del 1 er en introduksjon til helsfremmende arbeid og tar for seg historisk utvikling av og overordnet teoretisk fundament og forståelser i helsefremmende arbeid. Her er folkehelseperspektivet løftet frem. I del 2 settes dette rammeverket inn i et sykepleiefaglig perspektiv, og sykepleie på ulike arenaer fokuseres. Del 3 er viet arbeidsmåter og er enda mer praksisnær enn del 2. Her konkretiseres og utdypes en del av teorien og begrepene som er presentert i del 1. Denne inndelingen har vi gjort av flere grunner. Vi ønsker å vise at det er flere nivåer for helsefremmende arbeid enn individ-, gruppe- og samfunnsnivå, og at ulike nivåer og dermed yrkesgrupper «virker» sammen for bedre folkehelse. Helsefremmende ideologi og arbeidsmåte ligger i bunnen for alle nivåer og helsefremmere. Vi mener det er viktig å tydeliggjøre hva som er sykepleiernes helsefremmende mandat i samfunnet, og derfor fokuseres og utdypes helsefremmende arbeid fra flere perspektiver innenfor flere av sykepleiernes arbeidsfelt. Vi håper at denne reviderte utgaven av boken skal være med på å tydeliggjøre for deg som leser hva helsefremmende arbeid i sykepleie er. Helsefremming handler om å forstå situasjoner i sin kompleksitet og å handle klokt og moralsk tilpasset den enkelte pasients ressurser og behov. Åse Gammersvik og Torill Bogsnes Larsen (redaktører)

DEL 1

Introduksjon til helsefremmende arbeid I denne delen presenteres det teoretiske fundamentet, samt strategier og satsningsområder for helsefremmende arbeid som til sammen skal danne et utgangspunkt for en helsefremmende praksis. Å fremme helse er ikke noe nytt i og for seg, men fagfeltet helsefremmende arbeid har vokst frem i siste halvdel av forrige århundre. For å forstå hva helsefremmende arbeid er, er det viktig at en har med seg den historiske fremveksten av feltet og hvilke ideolgier og begreper som anses som sentrale. I denne delen belyses derfor den historiske utviklingen, forståelsesrammer, strategier og satsningsområder for helsefremmende arbeid fra et samfunnsperspektiv, og aktualiserer denne tenkningen inn i dagens nasjonale satsning på å snu fokus mer mot forebygging og helsefremming. Det første kapittelet av Maurice Mittelmark og medforfattere tar for seg historien, samt grunnleggende ideologier og begreper. Kapittel 2 av Torill Bogsnes Larsen ser nærmere på ulike deﬁnisjoner av helsebegrepet og hvordan ulike deﬁnisjoner kan påvirke vår tilnærming til det å fremme helse, samt hva som er det rådende helsebegrepet i det helsefremmende arbeidet. Det tredje kapittelet i denne delen er av Herdis Alsvåg og setter helsefremming og sykdomsforebygging inn i et sykepleiehistorisk persepktiv. Kapittelet trekker linjer fra antikken, via Florence Nightingale og til dagens sykepleie, og viser at helsefremming ikke er av nyere dato i en sykepleiefaglig sammenheng. Til slutt kommer to nye kapitler som er tatt inn i den reviderte utgaven av boken. Det fjerde er av Merete Boge og omhandler samhandlingsreformen og rehabilitering. Dette kapittelet bidrar med innsikt i føringer i reformen og hva dette betyr for samhandling på tvers av fag og profesjoner. Det siste kapittelet er skrevet av Hanne Søberg Finsbråten og handler om utviklingen av feltet health literacy. Dette handler om helseinformasjon og helsekunnskap, og gir innsikt i betydningen det har for helsefremmende sykepleie i en kompleks og digital tidsalder.

Kapittel 1

Helsefremmende arbeid – ideologier og begreper Maurice B. Mittelmark, Ilona Kickbusch, Irving Rootman, Angela Scriven og Keith Tones Oversatt av Helga Bjørnøy Urke

Innledning En ofte brukt metafor eller bilde for å beskrive forskjeller mellom det helsefremmende og det sykdomsforebyggende arbeidet, er metaforen «helse i livets elv». En elv kan ha både fosser og stryk. Nederst i elven finner en gjerne en fossekant. Hvis den som har falt uti ikke greier å komme seg opp på land, er det fare for å drukne. En strategi kan derfor være at noen står ved fossekanten for å plukke opp de som uheldigvis har falt uti og som er i ferd med å drukne. Dette er en metafor på den tradisjonelle behandlingen av syke som skjer på legekontorer og sykehus. En annen strategi kan være å sette opp gjerder langs elvebredden for å forhindre at folk faller uti vannet. Dette kan være et bilde på helsepolitikk som er iverksatt for å forebygge at personer blir syke (faller uti). Når det gjelder den helsefremmende tilnærmingen, kan strategien handle om å sikre at det er ett område ved bredden der en kan komme seg uti elven på en trygg måte, samt sørge for svømmetrening og kunnskap om hvordan en kan redde seg selv dersom man faller uti (Eriksson og Lindström, 2008). Dette perspektivet baserer seg på Antonovskys teori om salutogenese. Salutogenese betyr det som skaper helse (Antonovsky, 1987). Helsefremmende arbeid vil derfor handle om hvordan en tilrettelegger for at den enkelte skal oppleve større kontroll over eget liv og egen helse, og har derfor fokus på «empowerment» og bygging av kapasitet hos enkeltindivider og i lokalsamfunn. I denne sammenhengen vil deltakelse, for eksempel gjennom å involvere folk i avgjørelser om tilgang til elven, samt ulike mulige sikkerhetstiltak være en del av fokuset. For mange er det nettopp dette som definerer

kapittel 1

helsefremmende arbeid – ideologier og begreper 15

Health in the River of Life Promotion Health Education Preventive

Protective

Curative

Death, disease

S a l u t o g e n e s i s

Quality of life wellbeing

Figur 1�1 Metafor over «helse i livets elv» (Eriksson og Lindström, 2008 s. 195)

helsefremmende arbeid: deltakende metoder som setter folk i stand til å ta kontroll over egen helse, og slik kommer seg styrket ut av «elven». Ikke alle er enige i en slik beskrivelse. Både helsepersonell som jobber ved «fossefallet» eller ved «elvebredden», kan betrakte seg selv som helsefremmere. I noen sammenhenger er helsefremmende arbeid nært knyttet til sykdomsforebygging, og begrepene kan bli brukt synonymt. Andre ganger er helsefremmende arbeid mer knyttet til det politiske nivået og overordnede faktorer som påvirker helse. Eksempel på dette er politiske beslutninger som å sørge for å få dekket grunnleggende behov som bolig, rent vann, tilstrekkelig mat og sikkerhet. Helsefremmende arbeid kan imidlertid skje hvor som helst langs «elven», fordi det mest hensiktsmessige er å betrakte helsefremming som en arbeidsmåte, uavhengig av hvor i «elven» man befinner seg. Et eksempel er at personalet på en avdeling for uhelbredelig syke og døende pasienter kan velge

helsefremmende sykepleie

å jobbe helsefremmende, selv om pasientens fremtid tilsynelatende er uten håp. Dette kan bidra til å styrke pasienten slik at den gjenværende tiden oppleves meningsfull. Dette er en motvekt til en tradisjonell profesjonell stil der ekspertene vet best og pasientene blir «håndtert» ut fra ekspertens ståsted. I fortsettelsen gir dette kapittelet et overblikk over sentrale begreper, historisk utvikling og praksis i helsefremmende arbeid. Det blir særlig lagt vekt på kapasitetsbygging og empowermentprosesser for å redusere ulikhet i helse i et samfunn.

Ulikhet og urettferdighet i helse Det er mange grunner til at mennesker har ulik helse. Noen blir rammet av sykdom, funksjonshemming eller invaliditet, og noen dør i ung alder. Ulikhet i helse er en del av livet. Noen av ulikhetene i helse, både i og mellom samfunn, har årsaker som er utenfor individets kontroll, som for eksempel variasjoner i naturressurser og geografi. Imidlertid er noen av ulikhetene i helse forårsaket av sosial urettferdighet, dvs. urettferdige forhold som samfunnet ikke bør tillate. Eksempler på dette er diskriminering basert på rase, kjønn eller kultur, eller svikt fra samfunnets side til å sørge for grunnleggende helsetjenester for alle personer uavhengig av økonomisk situasjon. Ulikhet i helse som har bakgrunn i sosial urettferdighet, skal ikke tolereres. Ifølge WHO (1998) er helse et grunnleggende menneskelig behov, og man kan dermed si at rettferdighet i helse er en grunnleggende menneskerett. Helse kan ha en bred betydning og omhandle en persons evne til å fungere både fysisk, mentalt og sosialt, og i mange kulturer også åndelig. Alle disse dimensjonene av helse er av stor betydning for personens autonomi, eller følelse av å bestemme over eget liv og egne valg. Sosial urettferdighet kan rokke ved disse dimensjonene, og slik sette helsen til enkeltindivider eller grupper på spill. Videre har helsen til samfunnets medlemmer viktige implikasjoner for hvordan samfunnet fungerer som helhet. Å eliminere urettferdighet i helse og å redusere ulikhet i helse er derfor viktige mål, og kanskje hovedmålene i det helsefremmende arbeidet. De praktiske utfordringene ved dette målet er forsiktig sagt store. Den kanskje største av disse utfordringene handler om ressursfordeling. Faktorene som påvirker helse (helsedeterminantene), er nært knyttet til hvordan ressurser er fordelt i et samfunn, og enhver omfordeling av ressurser for å redusere ulikhet i helse

kapittel 1

helsefremmende arbeid – ideologier og begreper 17

vil kreve politisk handling. Dette fører oppdragene i helsefremmende arbeid utover de oppgavene som tradisjonelt har hørt til folkehelsearbeid. Se kapittel 2 for utdyping av helsedeterminanter.

Definisjoner av helsefremmende arbeid Det finnes ikke noe enkelt svar på spørsmålet «Hva er helsefremmende arbeid?». Personer som betrakter seg selv som helsefremmere, kan ha svært ulike profesjonelle roller, bakgrunner og perspektiver på helse. Definisjonen på helsefremmende arbeid som ble utarbeidet av Verdens helseorganisasjon (WHO) i 1986, og som står nedfelt i Ottawa-charteret for helsefremmende arbeid, er: «Helsefremmende arbeid er den prosess som gjør den enkelte og samfunnet i stand til bedre å bevare sin helse.» For å oppnå en tilstand av fullstendig fysisk, mentalt og sosialt velvære, må et individ eller en gruppe være i stand til å identifisere og realisere mål, tilfredsstille behov og endre eller takle omgivelsene. Helse er derfor sett på som en ressurs for hverdagslivet, ikke selve målet med livet. Helse er et positivt begrep som vektlegger sosiale og personlige ressurser samt fysisk kapasitet. Derfor er ikke helsefremmende arbeid bare helsesektorens ansvar, og begrenser seg ikke til kun en sunn livsstil, men tar også i betraktning velvære. Ulike definisjoner på helse er mer utførlig drøftet i kapittel 2. Definisjonen på helsefremmende arbeid utarbeidet av American Journal of Health Promotion (AJHP) i 1989 hevder på sin side at: Helsefremmende arbeid er vitenskapen om og kunsten å hjelpe mennesker til å endre livsstil for å nærme seg en optimal helse. Optimal helse er definert som en balanse av fysisk, emosjonell, sosial, åndelig og intellektuell helse. Livsstilsendringer kan fasiliteres gjennom en kombinasjon av innsats for å fremme kunnskap, endre atferd og skape miljø som støtter praksiser for god helse. Av de tre vil sannsynligvis støttende miljø ha den største innvirkningen på å produsere en varig endring.

Denne definisjonen står ved sammenligning i kontrast til WHOs definisjon på flere punkter (tabell 1.1 på neste side):

helsefremmende sykepleie

Tabell 1�1 Tabell over ulike definisjoner av helsefremmende arbeid Verdens helseorganisasjon (WHO)

American Journal of Health Promotion

Hva er helse?

En ressurs for hverdagslivet

En optimal tilstand som balanserer fysiske, emosjo nelle, sosiale, åndelige og intellektuelle aspekter

Hva er helsefremmende arbeid?

En prosess

Vitenskap

Hva er målet med helse fremmende arbeid?

Å fokusere, ikke bare på en sunn livsstil, men på velvære

Livsstilsendring

Hvordan når helsefrem mende arbeid målet sitt?

Setter folk i stand til å få økt kontroll over egen helse

Hjelper folk til å endre livsstil

Det er også åpenbart at helsefremmende arbeid kan bli betraktet på måter som går utover en sammenligning med både WHO og AJHPs perspektiver. Et eksempel som illustrerer dette godt, er at det prestisjefylte Center for Disease Control and prevention (CDC) i USA har etablert Coordinating Center for Health Promotion (CCHP). Disse ble grunnlagt som et resultat av endringene i folkehelselandskapet. I dag er flere av hovedårsakene til død og funksjonshemming mulig å forhindre gjennom livsstilsendringer og bedre forståelse av familiehistorien. For å møte behovene i disse nye utfordringene innenfor funksjonshemming, kroniske lidelser og fødselsskader, har CDC strategisk grunnlagt Coordinating Centers. Disse legger til rette for at tjenestene kan være mer tilgjenglige og effektive i møtet med folket, da det er folkets helse vi beskytter. Helsefremmende arbeid kan derfor se ut til å strekke seg fra «empowerment» til forebygging av fødselsskader. Mange er derfor kritiske til den nåværende mangel av presisjon og enighet rundt definisjonen av helsefremmende arbeid, men WHOs definisjon er likevel det synet som får stadig mer innflytelse globalt.

Helsefremmende arbeid kontra sykdomsforebygging Begrepene helsefremmende arbeid og sykdomsforebygging blir ofte brukt om hverandre. Likevel skiller helsefremmende arbeid seg fra sykdomsforebygging på viktige områder. Sykdomsforebygging handler i praksis mest om å redusere omfanget av kroniske lidelser og infeksjonssykdommer ved å forebygge at slik sykdom i det hele tatt oppstår. For å oppnå dette jobbes det målrettet for

kapittel 1

helsefremmende arbeid – ideologier og begreper 19

å redusere eksponering av risikofaktorer for sykdommer, og ved å gripe inn på et tidlig stadium slik at sykdommene ikke utvikler seg til mer alvorlige stadier. Siden usunn livsstil kan øke risikoen for mange sykdommer, er livsstilsendringer et viktig element i sykdomsforebygging. Gjennom opplysning om sammenhengen mellom livsstil og sykdom, og måter å leve sunnere på, er målet å hjelpe individer til å ta sunne valg. Noe oppmerksomhet er også rettet mot å endre menneskers omgivelser for å legge til rette for en sunn livsstil. Sykdomsforebyggende arbeid kan karakteriseres som et område med spesialister som i stor grad arbeider med forebygging av hjertesykdommer, kreft, diabetes mfl. Denne sykdomsspesifikke tilnærmingen blir ofte kritisert fordi mange av de samme risikofaktorene står bak et stort antall sykdommer. Det blir argumentert for at en holistisk tilnærming til sykdomsforebygging er mer logisk enn en sykdomsspesifikk tilnærming. Selv om mye som har merkelappen helsefremmende arbeid også inkluderer sykdomsforebygging, er helsefremmende arbeid mindre opptatt av spesifikke sykdommer. I helsefremmende arbeid legges større vekt på hvordan enkeltindividers valg er begrenset av forhold som er utenfor deres kontroll. Ofte gjelder dette forhold i samfunnet generelt, og ikke forhold hos individet. For at et samfunn skal ta best mulig vare på befolkningens helse understrekes viktigheten av politiske føringer som bidrar til å skape et miljø som støtter sunn livsførsel, og at slike politiske føringer er nødvendige i alle samfunnssektorer. Dette inkluderer også den private sektoren, og ikke bare helsesektoren. Det blir også lagt vekt på å styrke mennesker til å ta kontroll over sin egen helse, og å bygge enkeltindividers og lokalsamfunns evner til å identifisere og løse helseproblemer som de selv ser på som viktige. Ulikheter i helse, både i og mellom samfunn, øker på grunn av sosial urettferdighet. Sosial urettferdighet bunner i samfunnets generelle politiske føringer, og i helsefremmende arbeid må en derfor bidra på den politiske arenaen for å legge press på beslutningstakere og sikre at helse blir ivaretatt i alle samfunnslag. «Advocacy» er en viktig strategi innenfor helsefremmende arbeid, og innebærer å «snakke noens sak». Advocacy i det helsefremmende arbeid betyr å sette ulike sider ved helse på dagsordenen og se til at disse blir tatt i betraktning når politiske vedtak skal gjøres. Forskjellene mellom sykdomsforebyggende og helsefremmende arbeid kan kanskje best forstås ved et eksempel. Et sykdomsforebyggende program på en skole retter seg eksempelvis mot tobakksbruk gjennom opplysning og intervensjoner for å endre atferd. Målet for programmet vil ofte være todelt: 1) å hindre

helsefremmende sykepleie

at ungdom begynner å bruke tobakk, og 2) å hjelpe elever til å slutte med tobakk. Et helsefremmende program på en skole har en bredere tilnærming og prøver å favne om flere forhold som kan ha betydning for elevens valg. Ved å følge retningslinjene til bevegelsen kalt helsefremmende skoler, kan denne brede tilnærmingen sikres. En helsefremmende skole er karakterisert ved at den: • •

•

Fremmer helse og læring gjennom å benytte alle tilgjengelige ressurser og midler. Engasjerer helse- og utdanningspersonell, lærere, lærerforbund, studenter, foreldre, helsetjenesteleverandører og lokalsamfunnsledere til innsats for å gjøre skolen til et sted for helse og trivsel. Arbeider for å skape et helsefremmende miljø, og legger til rette for helseopplysning og helsetjenester i skolen, samt tilbyr helsefremmende program innenfor ernæring og kosthold, fysisk aktivitet og rekreasjon, rådgiving, sosial støtte og mental helsefremming. I tillegg er trivsel for ansatte ved skolen også et viktig aspekt. Implementerer retningslinjer, prinsipper og praksiser som respekterer individets velvære og verdighet, sørger for flere muligheter for suksess, og anerkjenner god innsats og gode intensjoner, samt personlig måloppnåelse. Arbeider for å bedre helsen til både skolens personal, familier og lokalsamfunnsmedlemmer og elever; og jobber sammen med lokalsamfunnets ledere for å hjelpe dem til å forstå hvordan lokalsamfunnet bidrar til, eller undergraver, helse og utdanning. Arenaer for helsefremmende arbeid (skoler, arbeidsplasser, sykehus og omsorgstjenester) blir tatt opp i mer detalj senere i dette kapittelet.

Helsefremmende arbeid og sykdomsforebygging er komplementære heller enn alternative tilnærminger for å bedre folkehelsen. I den senere tid har imidlertid helsefremmende ideer fått bredere innflytelse innenfor folkehelse, og skarpe forskjeller er i ferd med å bli visket ut. Dette kommer også til uttrykk gjennom den nye samhandlingsreformen og folkehelseloven som ble iverksatt i Norge fra 2012. Men fremdeles står det igjen en viktig debatt om den «rette» balansen mellom individorienterte versus systemorienterte tilnærminger for å bedre folkehelsen.

kapittel 1

helsefremmende arbeid – ideologier og begreper 21

Bakgrunn og sentrale begreper i helsefremmende arbeid Ottawa-charteret for helsefremmende arbeid ble vedtatt av en internasjonal WHO-konferanse i Ottawa, Canada, i november 1986 (WHO, 1986). Charteret har sterke historiske røtter, i tillegg til at det var et samtidsdokument rotfestet i de begynnende endringene i siste del av det tjuende århundre (Kickbusch, 2003). Som med andre lignende intellektuelle dokumenter ble charteret formet i lys av sin kontekst. Det ble utviklet i en tid med mye kulturell innovasjon, økonomisk vekst og politisk endring. Charteret sørget for et nytt rammeverk for hvordan tilnærme seg det tjueførste århundrets «hygiene-utfordring». Denne ble beskrevet som «livsstiler som bidrar til helse». Charteret fastslo at «helse skapes i hverdagslivets kontekst: der folk lever, elsker, arbeider og leker», og introduserte en svært aktiv og interaktiv forståelse av helse. Ifølge charteret var det tidligere ikke tradisjon for å se på helse som en ressurs for livet. Helse var bare et resultat av andre sosiale krefter. Dette endret seg etter hvert, og Ottawa-charteret bidro til at helse ble sett som en egen dynamisk kraft med verdi i seg selv. Lester Breslow (1999), en anerkjent epidemiolog, hevdet at Ottawa-charteret og dets syn på helse representerte den tredje folkehelserevolusjonen (den første og andre var fremskrittene for å bekjempe infeksjonssykdommene). Charteret ble utarbeidet på grunnlag av mange historiske kilder fra folkehelsens gullalder, og la særlig vekt på arbeidet til Thomas McKeown, som tidligere i sin forskning hadde vist hvordan bedrede levekår og ernæring bidro til økningen i forventet levealder på slutten av 1800-tallet og tidlig på 1900-tallet. Mange av tiltakene innen folkehelse som ble etablert på 1800-tallet, ble senere overskygget av medisinske strategier eller et fokus på individuell atferd, og charteret hadde som mål igjen å sette søkelyset tilbake på folkehelsen og determinantene for denne. Ved å gjøre det ble primærhelsetjenestetilnærmingen som ble innført av WHO i 1978 på helsekonferansen i Alma Ata (daværende hovedstad i Kasakhstan, tidligere Sovjet-republikk), videre forsterket. Det var likevel ingen enkelt handling innenfor offentlig helse – som for eksempel å iverksette hygienetiltak for å hindre smitteoverføring – som kunne løse det tjuende århundrets epidemi av kronisk sykdom. I stedet foreslo charteret en synergi mellom fem grunnleggende områder for handling innen offentlig helse: (1) å bygge en helsefremmende politikk, (2) å utvikle personlige ferdigheter, (3) å skape støttende omgivelser, (4) å legge til rette for mulighet til å ta kontroll over handlinger i lokalsamfunnet, og (5) å re-orientere helsetjenestene.

helsefremmende sykepleie

Målet til det helsefremmende arbeidet var dermed å kombinere tilnærminger som fokuserte på sosiale determinanter (den gamle folkehelsetilnærmingen), med en forpliktelse om å legge til rette for å styrke («empower») individ og lokalsamfunn (den nye folkehelsetilnærmingen). Denne enigheten vokste frem gjennom en fem år lang diskusjonsprosess som involverte profesjonelle, akademikere og lokalsamfunnsmedlemmer fra hele verden. Ottawa-charteret ga dermed innspill til mange ideer, samt motiverte lokalt arbeid innenfor helse som lenge hadde ventet på anerkjennelse. Ottawa-charteret ble betydelig inspirert av de sosiale bevegelsene fra 1960- og 70-tallet, som kvinnebevegelsen, den gryende økologiske bevegelsen, liberaliseringsteologi, homofilibevegelsen samt den globale frihetsbevegelsen. Kolonitiden gikk mot slutten, i borgerrettsbevegelsen i USA kjempet afroamerikanerne for sine retter som borgere, Solidaritet og andre opposisjonsbevegelser vokste frem i Øst-Europa, afrikanere kjempet mot apartheid, og de første forsøkene på global solidaritet gjorde seg gjeldende. Eksempler på global solidaritet var innføringen av en global boikott mot Sør-Afrika, og Bob Geldofs organisering av den første store konserten for Afrika – Live Aid. Nord–Sør- dialogen ble styrt av Willy Brandt og Vår felles framtid (Our Common Future) av Gro Harlem Brundtland. Det var tiden da forfatterskap som Silent Spring av Rachel Carson, Limits to Medicine av Ivan Illich og The Club of Romes rapport «Limits to Growth» ble publisert. 1986 var også året for katastrofen i Tsjernobyl og da HIV og AIDS entret folkehelsens arena. Det ble klart at all fremgang hadde sine kostnader. Ottawa-charteret har intellektuelle røtter særlig fra samfunnsvitenskapene. Sosiologiske teorier om hvordan hverdagslivet er konstruert, antropologisk forskning på viktigheten av konteksten og meningen for individuell handling, kritikker av medikaliseringen og helsens rolle som et middel for sosial kontroll, relevansen av en følelse av kontroll og tilhørighet – alt dette fra den sosiale diskursen eller samfunnsforståelsen på slutten av 1960-tallet, 1970-tallet og tidlig på 1980-tallet bidro til dokumentet og ga det sin akademiske kontekst. Kilder til inspirasjon inkluderer Michel Foucault, Anthony Giddens, Gregory Bateson, Aron Antonovsky, Margaret Mead, Hannah Arendt og Marie Jahoda, for å nevne noen. Til sist hadde de politiske innovasjonene som hadde vokst frem i flere land, en betydelig innflytelse på charteret: Lalonde-rapporten fra Canada, The Health Objectives for the Nation fra USA, og erfaringene man hadde tilegnet seg fra

kapittel 1

helsefremmende arbeid – ideologier og begreper 23

store helsefremmende og forebyggende prosjekter, for eksempel Nord-Kareliaprosjektet i Finland, Minnesota Heart Health Program i USA samt Heartbeat Wales var alle viktige inspirasjonskilder. Hver nye diskurs (eller forståelseseramme) behøver rom og frihet for å utvikles, og i 1980-årene sørget WHO for dette. På globalt nivå ble dette arbeidet ledet av en generaldirektør med visjoner, Halfdan Mahler, som ble støttet av folkehelseeksperten Joshua Cohen. Disse to hadde ledet WHO inn i en nyskapingsfase som organisasjonen ikke har opplevd maken til siden. En av de viktigste tilnærmingene deres var Alma Ata-deklarasjonen for primærhelsetjenesten og Helse for alle-bevegelsen, den sistnevnte forpliktet til en betraktelig reduksjon av ulikheter i helse verden over. Ved det regionale WHO-kontoret i Europa sørget de regionale direktørene Leo Kaprio og Jo Asvall for rom til å utvikle både det helsefremmende arbeidet og de mange prosjekter som fulgte med dette arbeidet, som for eksempel WHO-initiativet «Helse- og miljøkommuner» (Healthy Cities). Det var kritisk for fremveksten av den helsefremmende bevegelsen at den i sin første fase hadde full støtte fra lederskapet i WHO, og slik kunne etablere en prosess der helsefremmende arbeid ble anerkjent av den institusjonelle strukturen i WHO. På den måten kunne nye prosjekter utvikles, noe de mange «arena»-prosjektene er eksempler på. I tillegg ble nøkkeldokumenter som for eksempel European Action Plans on Tobacco and Alcohol, basert på prinsippene i Ottawa-charteret og de fem handlingsområdene charteret lanserte. I tillegg ble utvikling innen helsefremmende arbeid løftet frem og diskutert ved en rekke internasjonale konferanser der en gikk i dybden på de fem handlingsstrategiene i Ottawa-charteret. Ideen var å holde konferanser hvert andre til tredje år i ulike deler av verden, og dermed systematisk gjøre den helsefremmende tilnærmingen og bevegelsen stadig mer global og rotfestet i lokal og regional erfaring og praksis. Et globalt program for helsefremmende arbeid ble etablert for å lede denne utviklingen, og ble først styrt fra København, og senere fra Genève. En rekke konferanser fulgte etter Ottawa: Healthy Public Policies (Adelaide i 1988), Supportive Environments (Sundsvall i 1991), New Players in a New Era (Jakarta i 1997), Inequality in Health (Mexico by i 2000), Globalization (Bangkok i 2005), Call for Action (Nairobi i 2009), Health in All Policies (Helsinki i 2013) og Promoting Health and Sustainability (Shanghai i 2016). Generasjonen som utviklet Ottawa-charteret for helsefremmende arbeid, hadde som mål å beskrive hva som skal til for å hanskes med folkehelsen

helsefremmende sykepleie

i moderne samfunn i stadig utvikling. Ottawa-charteret var i stor grad forut for sin tid, og viktigheten og det fulle potensialet i charteret er kanskje fremdeles undervurdert. I en tid av globalisering, forbruk og rask endring av leve- og arbeidsforhold får Ottawa-charteret nytt liv og aktualitet. Utfordringene er mange: Hvordan respondere på global aggressiv markedsføring rettet mot barn, hvordan hanskes med fedme som et samfunns- heller enn et individproblem, hvordan takle de raskt voksende mentale helseproblemene i det moderne samfunn, og hvordan koble en bærekraftig utvikling med en bærekraftig helse? Ottawa-charteret sørger fremdeles for noe av den beste veiledningen vi har i folkehelse innefor disse temaene. I et samfunn der de fleste hverdagslige dimensjonene – inkludert helse – er blitt til forbruksvarer, trengs nye svar på hvordan gjøre det sunne valget det lette valget, hvordan gjøre helse til noe som angår alle, og spesielt, hvordan sikre rettferdighet. Helse i det tjueførste århundret er tverrnasjonal, og alle forsøk på å skape helse og kontrollere risiko fører oss ut i den globale verden. De områdebegrensede tilnærmingene – skoler, arbeidsplasser, sykehus, byer, bygder, markeder – må bli komplementert med strategier for å motarbeide frie globale krefter, som motebilder, reklame, internettpornografi og lignende. I tillegg til de fem handlingsområdene i charteret må en global dimensjon legges til som anerkjenner helse som: • • • • •

et globalt offentlig gode en nøkkelkomponent for kollektiv menneskelig sikkerhet en nøkkelfaktor i global styring ansvarlig foretningsdrift og sosialt ansvar en nøkkelfaktor i å definere globalt borgerskap

Internasjonal union for helsefremmende arbeid og utdanning (IUHPE) På samme måte som WHO har spilt en viktig rolle i utviklingen av helsefremmende arbeid som felt, har andre organisasjoner også hatt viktig innflytelse. Stadig flere land etablerer nasjonale kompetansesentre i helsefremmende arbeid. Og i Norge er det etablert mange utdanningsprogrammer som fokuserer på utvikling av kompetanse innenfor helsefremmende arbeid både ved høyskoler og universiteter.

kapittel 1

helsefremmende arbeid – ideologier og begreper 25

Internasjonal union for helsefremmende arbeid og utdanning (IUHPE) er det viktigste og mest etablerte internasjonale nettverket for helsefremmere (www.iuhpe.org). IUHPE er det ledende globale nettverket som promoterer helse verden over og bidrar til å fokusere på likhet i helse for alle. IUHPE har hovedkontor i Paris og er den eneste globale ikke-statlige organisasjon som ene og alene har forpliktet seg til å fremme folkehelsen gjennom helsefremmende arbeid og helseopplysning. IUHPE er et ledende globalt nettverk for å fremme helse globalt og bidra til å oppnå likhet i helse både i og mellom land. Organisasjonen er etablert og kjent for arbeidet med å utvikle kunnskapsbasisen og bedre kvaliteten og effektiviteten i helsefremmende arbeid og helseopplysning. Medlemmene i nettverket varierer fra å være regjerings- og statsinstanser til universiteter og institutter, til frivillige organisasjoner og individer fra alle kontinenter. IUHPE arrangerer regionale og globale konferanser, har etablert tidsskrifter både i papir- og digitale utgaver, og tilbyr andre ressurser til de som jobber med helsefremmende arbeid, både praktisk og teoretisk, for forskere og for politikere (for mer informasjon om IUHPE, se www.iuhpe.org).

Helsefremmende arbeid i praksis Mange bevegelser og fagfelt har gitt inspirasjon til utviklingen av det helsefremmende arbeidet. Blant disse kan vi nevne helseopplysningstradisjonen (health education), selvhjelpsbevegelsen, sosial- og forebyggende medisin, og psykologi. De fem strategiene som følger nedenfor, har i mer eller mindre konkret form påvirket retningen som praksisfeltet i helsefremmende arbeid har hatt. I 1986 tok WHO initiativ til å konkretisere elementer fra de ulike inspirerende fagfeltene. Dette resulterte i Ottawa-charteret for helsefremmende arbeid, der de fem strategiene ble formelt formulert. 1. Å utvikle en helsefremmende politikk er en nøkkelstrategi for å bedre folkehelsen. En helsefremmende politikk sikrer at helse blir et ansvar for alle som tar avgjørelser i alle sektorer, og sikrer at politiske føringer utenfor helsesektoren tar i betraktning ulike vedtaks påvirkning på helse. Før Adelaide-konferansen i 1998 ytret flere et eksplisitt behov for å identifisere hindringer for å innføre en helsefremmende offentlig politikk i sektorer utenfor helsesektoren. I tillegg var det en utfordring å finne måter å bli kvitt disse hindringene på.

helsefremmende sykepleie

Den andre internasjonale konferansen for helsefremmende arbeid i Adelaide i 1988 klargjorde delvis anbefalingene for en helsefremmende politikk, hva begrepet helsefremmende politikk innebærer og hvordan det kan tilrettelegges for dette. Adelaide-anbefalingene definerer helsefremmende politikk som en politikk som er opptatt av helse og likhet på alle politiske nivåer, og som tar ansvar for de helsekonsekvensene politikken medfører. Dette temaet ble igjen satt på dagsordenen på konferansen i Helsinki i 2013 der Health in All Policies (HiAP) var det overordnede temaet. Målet i helsefremmende politikk er å skape støttende miljøer som gjør det mulig (eller lettere) å ta gode helsevalg, slik at folk kan leve et sunnere liv. En helsefremmende politikk har derfor som mål å gjøre sosiale og fysiske miljøer mer helsefremmende. Det anbefales også at departementer både for jordbruk, handel, utdanning, industri og kommunikasjon må inkludere helse som en viktig faktor når politiske vedtak skal formuleres. Det overordnede prinsippet er «helse i alt en gjør», et prinsipp som i Norge ble nedfelt i den nye folkehelseloven i 2012. 2. Å utvikle personlige ferdigheter fokuserer på å støtte personlig og sosial utvikling gjennom å sørge for informasjon, helseopplysning og fremming av livsferdigheter for mennesker gjennom livet. Gjennom dette økes de tilgjengelige mulighetene for mennesker til å utøve mer kontroll over sin egen helse, som igjen gjør det mulig å ta valg som bidrar til helse. Et praktisk eksempel er «empowerment» av sårbare grupper ved hjelp av trening og informasjon. 3. Å skape støttende miljø. Målet for denne strategien er at forbindelsen mellom folk og miljø skal ha positiv innvirkning på helsen. Det innebærer å ta i betraktning kulturelle verdier, sosiale normer, fysiske omgivelser og politiske og økonomiske strukturer når man skal ta vare på og skape helse. Disse miljøene er blant annet hjem, arbeidsplass og lokalsamfunnsmiljø der individer og grupper lever. Et praktisk eksempel på arbeid for å skape støttende miljø i spesifikke settinger inkluderer Det europeiske nettverket for helsefremmende skoler og arbeidsplasser (European Network of Health Promoting Schools and Workplaces). Dette blir diskutert og utdypet i det påfølgende avsnittet i dette kapittelet. 4. Å styrke handling i lokalsamfunnet innbærer en myndiggjøring av lokalsamfunn gjennom å styrke sosiale nettverk, bygge sosial kapital og muliggjøre sosial endring ved å sørge for informasjon, læringsmuligheter og et bredt spekter av ressurser.

kapittel 1

helsefremmende arbeid – ideologier og begreper 27

5. Å reorientere helsetjenestene involverer å jobbe mot et helsesystem som bidrar i arbeidet for bedre folkehelse generelt. Å reorientere helsetjenester krever mer oppmerksomhet mot forskning på helse, samt endringer i profesjonell utdanning og opplæring. En endring i holdning og organisering av helsetjenestene, som fokuserer på de totale behov til hele personen, vil være en reorientering som sammenfaller med helsefremmende prinsipper. Det innebærer å endre helsesektoren fra bare å sørge for medisinske og kliniske tjenester, til å møte de mer helhetlige behovene til folk ved bruk av en multisektoriell tilnærming. Noe den nye samhandlingsreformen og folkehelseloven i Norge skal være med å bidra til.

Arenatilnærmingen I Ottawa-charteret introduseres tanken om at helsefremmende arbeid knyttes mot hverdagslige arenaer fordi helse blir skapt der folk lærer, arbeider, leker og elsker. WHO har erklært at skoler, arbeidsplasser, sykehus, fengsler, byer, bygder og øyer skal være blant de prioriterte arenaer for helsefremmende arbeid.

Skoler Skoler spiller en viktig rolle i å fremme helse hos barn og unge på et tidlig stadium i deres fysiske, sosiale og mentale utvikling. Som en konsekvens utgjør skoler en avgjørende arena for helsefremming og holdningsskapende arbeid, og har vært fokus for store globale initiativ basert på en sosial helsemodell. Den helsefremmende skolen vektlegger fokus både på organisasjonen og individet. I hjertet av den helsefremmende skolen er den unge personen møtt med et helhetlig menneskesyn og omgitt av et støttende dynamisk miljø. Dette miljøet påvirker visjoner, oppfatninger og handlinger til alle som lever, jobber, leker og lærer i skolen. Dette genererer et positivt klima som påvirker hvordan unge mennesker skaper relasjoner, tar avgjørelser og utvikler sine verdier og holdninger. Sunne, velutdannede unge mennesker kan bidra til å redusere ulikheter i et samfunn, og dermed bidra til helse og velferd i befolkningen som helhet. Faktorer som påvirker utdanning og helse, er sterkt sammenkoblet. Det er derfor hensiktsmessig å integrere politikken og praksisen i den helsefremmende skolen i større helse- og utdanningssektorer. Globalt har regionale helsefremmende skolenettverk som Europeisk nettverk for helsefremmende skoler (ENHPS) etablert seg. Nettverket fungerer på tre nivåer – skole, nasjonalt og internasjonalt

helsefremmende sykepleie

– med mer enn 40 land i den europeiske regionen som medlemmer, deriblant Norge. Landene som har sluttet seg til initiativet, har etablert nasjonale nettverk og rammeverk som har utformet kriteriene som skolene må følge for å få status som helsefremmende skoler (http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=1252& langId=en&reviewId=166).

Arbeidsplassen Europeisk nettverk for helsefremmende arbeidsplasser (ENHPW) har definert helsefremmende arbeid på arbeidsplassen i Luxembourg-deklarasjonen (www. enwhp.org). Helsefremmende arbeid på arbeidsplassen er her en kombinasjon av innsats fra arbeidsgivere, arbeidstakere og samfunn for å bedre helse og velvære til folk i arbeid. Dette kan oppnås gjennom en kombinasjon av å bedre arbeidsorganisasjonen og arbeidsmiljøet, å fremme aktiv deltakelse og oppmuntring til personlig utvikling. Dette perspektivet ble videre utviklet i Barcelonadeklarasjonen (Barcelona Declaration on Developing Good Workplace Practice in Europe (ENHPW, 2002)). Helsefremmende arbeid på arbeidsplassen har flere aspekter som: • • •

Forpliktelse til en sunnere arbeidsmasse ved å sørge for informasjon om helsefremmende arbeid; Implementering av retningslinjer og praksiser som bistår arbeidstakere i å ta sunne valg; Anerkjennelse av innflytelsen organisasjoner kan ha på individer.

En sunn arbeidsplass balanserer kollektive og individuelle mål på en god måte. Den fremmer helse aktivt og på en helhetlig måte ved å fokusere på helse- og sikkerhetskrav. Disse helse- og sikkerhetskravene må innebære mål om å redusere helserisiko på arbeidsplassen, belønne prestasjoner, sikre effektiv kommunikasjon samt overvåke, gjennomgå og evaluere hvordan arbeidsplassen påvirker helse.

Sykehus og primærhelsetjenesten Helsefremmende sykehus og primærhelsetjenestearenaer går utover den tradisjonelle rollen med diagnose, behandling og rehabilitering. De påvirker helsen i positiv retning, og forholder seg ikke bare til pasienten, men ser også viktigheten

kapittel 1

helsefremmende arbeid – ideologier og begreper 29

av helsen og livskvaliteten til helsepersonell, pårørende og lokalsamfunnene de befinner seg i. I 2004 satte WHO ned fem standarder for helsefremmende sykehus: •

• • • •

Det må eksistere skriftlige retningslinjer for helsefremmende arbeid, implementert som del av det overordnede kvalitetssystemet, rettet mot å bedre helseutfall, og inkludere pasienter, pårørende og personell. Det må bli utført vurderinger av pasienters behov innen helsefremming, sykdomsforebygging og rehabilitering. Pasienter må få relevant og tilstrekkelig informasjon om deres helsesituasjon, og helsefremmende intervensjoner skal iverksettes for alle pasienter. Sykehusledelsen må etablere betingelsene for utviklingen av sykehuset som en sunn arbeidsplass. Det må finne sted en planlagt tilnærming til samarbeid med andre sektorer og institusjoner innenfor helse for å sikre kontinuitet og samarbeid i utøvelsen av helseomsorg.

Ikke bare sykehus, men alle helse- og sosialtjenestearenaer har potensial til å fremme helsen for alle som får eller gir omsorg. Dette gjelder både spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten, helsetjenester ved skoler og arbeidsplasser, hospits og frivillige – og ideelle organisasjoner. I tillegg til de mange hundre sykehus i verden som har sluttet seg til ideene for det helsefremmende sykehuset, innfører mange andre typer helse- og omsorgsinstanser lignende tilnærminger og standarder (www.hphnet.org). Det er også flere sykehus og institusjoner i Norge som er tilsluttet dette nettverket.

Fengsler Den nåværende vektleggingen i helsefremmende praksis for å takle ulikheter i helse og sette sosial inkludering på dagsordenen, gjør fengsler til en viktig arena for å fremme helse. I Storbritannia i 1996 holdt WHO den første internasjonale konferansen om temaet helsefremmende fengsler, og siden den gang har en bevegelse for helsefremmende fengsler spredd seg utover i Europa (WHO/ HIPP – Health Promoting in Prison Project).

helsefremmende sykepleie

Noen av de viktige handlingsområdene anbefalt til helsefremmende fengsler er å: • • • • • •

Etablere en helsefremmende arbeidsgruppe støttet av den øverste ledelsen; Aktivt involvere innsatte i utviklingsprogrammer; Forplikte ressurser, personell og opplæring; Bruke et vidt spekter av helserelaterte tilnærminger; Sette oppnåelige mål og utføre årlige evalueringer; Sette en langtidsforpliktelse (3–5 år anbefalt) til programmer.

Kombinert arenatilnærming Mens helsefremmende arenaer er blitt et nøkkelelement i den helsefremmende strategien, finnes det ingen felles referanserammer eller modeller, og mange initiativ har utviklet seg isolert fra andre. Det er ønskelig at det bygges broer mellom ulike arenaer slik at når folk beveger seg fra en arena til en annen arena i et lokalsamfunn, er de helsefremmende aspektene til stede overalt i samfunnet (Dooris, 2004). Arbeidet mot mer kombinerte arenaer i helsefremmende arbeid er imidlertid fremdeles på et begynnende stadium. I Norge kan den nye folkehelseloven hevdes å ha til hensikt å møte de utfordringene som samfunnet står overfor bl.a. når det gjelder sykdomsutvikling, helseforskjeller og miljøutfordringer som har innvirkning på folks helse (folkehelseloven, 2012). Loven legger til grunn et bredt samfunnsrettet folkehelsearbeid. Et sentralt grep er å legge ansvaret for folkehelsearbeidet til kommunen med alle dens arenaer, og ikke knyttet til noen bestemt sektor. I tillegg kan det hevdes at den nye loven har et påvirkningsperspektiv som retter oppmerksomheten mot faktorer som påvirker helsen og fremhever således et bredt samfunnsrettet folkehelsearbeid. Tiltak må iverksettes i alle sektorer (og på alle arenaer) for å kunne skape gode oppvekst- og levekår og for å kunne utvikle et samfunn som legger til rette for sunne levevaner, fellesskap, trygghet og deltakelse.

Medier Ulike typer massemedier, som radio, fjernsyn, aviser, blader og tavleoppslag, blir mye brukt i det helsefremmende arbeidet. Styrken til massemediene for å promotere helse ligger i å sette temaer og saker på den offentlige dagsordenen, forsterke lokal innsats, øke bevissthet om helseproblemer, og formidle lett

kapittel 1

helsefremmende arbeid – ideologier og begreper 31

forståelig informasjon om helse til den «vanlige mannen i gata». Mediene er også nyttige for å motarbeide de sterke, ofte ensidige budskapene som kommer fra industrier som promoterer helseskadelige produkter, som for eksempel usunn mat og alkohol. Begrensningene til massemediene er at de er mindre flinke til å formidle kompleks informasjon slik at folk kan tilegne seg nye ferdigheter, endre holdninger og oppfatninger, og endre atferd. Dette gjelder særlig når andre styrkende faktorer ellers ikke er til stede i et individs liv (Hill, 2004). Et eksplisitt mål for mange kampanjer i massemediene er å påvirke den sosiale konteksten og å skape et gunstig klima der intervensjoner kan bli mottatt og gjennomført (Wellings og Macdowall, 2000).

Koalisjoner, partnerskap, samarbeid, allianser og deltakelse Deltakende tilnærminger som involverer samarbeid og partnerskap, er veletablert i helsefremmende praksis (Scriven, 2007). Så tidlig som i 1978 ble full deltakelse av lokalsamfunnet i et multidimensjonalt arbeid for bedring i helse en av pilarene i Helse for Alle-bevegelsen. Helse for alle-bevegelsen ble lansert på Alma Ata-konferansen i 1978, og deklarasjonen fra denne konferansen slo fast at folk ikke bare har rett til, men også plikt til å delta individuelt og kollektivt i planleggingen og implementeringen av egen helseomsorg og egen helse generelt. Dette ble videre utviklet i 1986 da Ottawa-charteret identifiserte styrking av lokalsamfunnshandling som en av fem nøkkelprioriteringer for aktivt helsefremmende arbeid. Mange internasjonale politiske føringer har i ettertid sluttet seg til disse ideene, og anerkjent disse som viktige for å ivareta folkehelsen. Bangkok-charteret fra 2005 vektlegger for eksempel lokalt partnerskap og etterspør styrking av kapasiteten til det sivile samfunn. Charteret understreker viktigheten av at beslutningstakere handler samlet for å få kontroll over faktorer som påvirker helse. Charteret slår fast at aktiv deltakelse, særlig fra lokalsamfunnet, er essensielt for å opprettholde helsefremmende arbeid og innsats. For å hanskes med det som påvirker helsen (determinantene), må partnerskap med offentlige, private og ideelle organisasjoner skapes. Dette er med på å sikre bærekraftige prosjekter på tvers av sektorer. Health in All Policies ble også tatt opp igjen som tema på Helsinki-konferansen i 2013 og i Shanghai i 2016, der bærekraftig utvikling også ble løftet frem igjen som et viktig element.

helsefremmende sykepleie

Planlegging, implementering og evaluering av helsefremmende programmer Helsefremmere bruker teoretiske verktøy for planlegging, implementering og evaluering av programmer i de ulike lokalsamfunnssettingene. Disse verktøyene kan variere betydelig i detalj og kompleksitet, men generelt består de av tre steg. Det første steget er planlegging, der en nøye undersøkelse av behov, ressurser, prioriteringer, historie og struktur i et lokalsamfunn eller en setting blir utført. Planleggingen blir gjort i samarbeid med dem det gjelder, og denne deltakende tilnærmingen er i samsvar med helsefremmende arbeids underliggende filosofi om å «gjøre sammen med» heller enn å «gjøre mot». Etter at en handlingsplan er vedtatt og de nødvendige ressursene er samlet inn, kommer neste steg, som er implementering. Her blir også overvåking av handlings- og endringsprosesser utført. Et viktig tankekors er at planer må betraktes bare som planer, fordi de svært ofte krever en revidering etter hvert som implementeringen utvikler seg. Fleksibilitet i planlegging og implementering er en god hjelp når man møter nye krav og endrende forhold i programmet. For å bedre den helsefremmende praksis er det også viktig at man overvåker og reflekterer over praksis, endringsprosesser og utfall som følger implementeringen. Til sist vektlegger verktøyene for helsefremmende praksis viktigheten av evaluering og formidling av god praksis. Her er oppmerksomheten særlig rettet mot å opprettholde og bedre kvaliteten på praksisen slik den viser seg gjennom intervensjonen. En helsefremmende intervensjon kan utvikle seg i mange retninger, både positivt og negativt. Mange forhold påvirker denne utviklingen, inkludert ferdighetene til de personene som er involvert, type helseproblemer som blir håndtert, samfunns- eller gruppekonteksten, type og omfang av ressurser som er tilgjengelige, etc. Helsefremmerens generelle tilnærming til en intervensjon skal imidlertid være relativt lik for alle prosjekter – nemlig å stimulere folks kapasitet til å ta kontroll over egen helse gjennom samarbeid. I denne tilnærmingen inngår «empowerment» som et viktig element.

Empowerment – et overordnet begrep i det helsefremmende arbeidet Empowerment står sentralt i tilnærmingen til det helsefremmende arbeidet, og kan både være en prosess og et utfall. Empowerment kan defineres som (Midtsundstad og Øyen, 2006, s. 3):

kapittel 1

helsefremmende arbeid – ideologier og begreper 33

en prosess der makt blir utviklet med det formålet å gi individer eller grupper av mennesker økte ressurser, styrke deres selvbilde, og å gjenbygge evnen til å kunne handle på egne vegne i sin hverdag.

Empowerment er ikke bare betraktet som sentralt for tilnærmingen i helsefremmende arbeid, men er regnet som et uunnværlig vilkår for å legge til rette for og påvirke forhold ved helse på en helsefremmende måte: •

•

Helse – inkludert opplevelsen av sykdom – er påvirket av en dynamisk prosess av interaksjon mellom individer og deres omgivelser (fysiske, sosiale og økonomiske). Forskning viser at de sterkeste og mest dominerende negative effektene på helse har bakgrunn i urettferdighet og ulikhet; derfor er arbeidet for rettferdighet det overordnede målet i helsefremmende arbeid. Effektivt helsefremmende arbeid må ta i betraktning både individuelle og miljømessige faktorer og ta i bruk handlingsstrategier som produserer positiv endring både på individuelt og miljømessig nivå. Helsefremmende arbeid har viktige politiske dimensjoner, i tillegg til filosofiske og profesjonelle.

En helsefremmende formel Helsefremmende arbeid kan betraktes som resultatet av to hovedelementer. I denne ligningen er helsefremmende arbeid et resultat av kombinasjonen av en helsefremmende politikk og helseopplysning (health education) (Tones og Green, 2010): Helsefremmende arbeid = Helsefremmende politikk x Helseopplysning

Begrepet helsefremmende politikk fikk fokus i en tid da de som var misfornøyde med helseopplysningens begrensninger, argumenterte for en sterkere og mer radikal politisk tilnærming. De foreslo at et hovedmål for offentlig helse var å legge press på politikere og andre i maktposisjoner for å oppnå implementering av offentlig politiske midler som var helsefremmende. Politikere og de som satt med makten, var imidlertid ofte tilbakeholdne med å implementere helsefremmende politiske føringer i møte med annet konkurrerende politisk press. I tillegg

helsefremmende sykepleie

var definisjonen av helseopplysning for smal, ofte oppfattet som kun å være rettet mot individers helserelaterte holdninger, oppfatninger, kunnskap og atferd. Opplysning kan defineres som ethvert tilsiktet, og forhåpentligvis, kompetent forsøk på å oppnå læring. Et viktig spørsmål i denne sammenheng er hvilken type læring som er mest relevant for helsefremmende arbeid. Den helt klart minst viktige helsefremmende læringsoppgaven er relatert til individers livsstilsendringer, selv om den er personlig viktig for mange. De avgjørende utdanningsmålene for helsefremmende arbeid er både radikale og politiske. Det handler om å påvirke oppfatninger, fasilitere læring/tilegning av ferdigheter og generere motivasjon gjennom en prosess av kritisk refleksjon, ikke bare i tilknytning til helse og sykdom, men også på andre områder. Ved hjelp av bevisstgjøring av befolkningen, samt press på beslutningstakere, kan det være mulig å oppnå god folkehelse.

Avslutning Målet med dette kapittelet er at leseren skal sitte igjen med en konsis og kortfattet forståelse av hva helsefremmende arbeid er i en folkehelsekontekst. Dette er en god start for å forstå kjernen i det helsefremmende arbeidet, men i praksis vil man møte mange motsetninger og ulike syn på hvordan helsefremmende arbeid skal utøves og utvikles som felt. Den tverrfaglige bakgrunnen til feltet bidrar til stort mangfold både på godt og vondt. Som beskrevet tidligere i kapittelet innehas den helsefremmende kompetansen av mange med ulike utdannings- og yrkesbakgrunner, blant andre sosiologer, psykologer, fysioterapeuter, sykepleiere, leger og lærere. Få har utdanning i helsefremmende arbeid, og deler derfor ikke nødvendigvis felles akademisk språk eller kultur. Avhengig av sin bakgrunn vil de av den grunn prioritere forskjellig og ha ulike syn på hva en helsefremmende praksis skal innebære. Det vil ikke være overraskende om de ikke enes om en felles definisjon av helsefremmende arbeid, bortsett fra kanskje å se denne som et mer idealistisk mål – se for eksempel WHOs definisjon sitert i begynnelsen av dette kapittelet – og mange ville avvise til og med denne definisjonen. Derfor kan ikke helsefremmende arbeid plasseres på ett spesifikt punkt, men heller i et multidimensjonalt område, med omtrentlige grenser som er i konstant endring. Fordi et slikt område ikke kan reduseres til et punkt, er hver innsats for endelig å definere

kapittel 1

helsefremmende arbeid – ideologier og begreper 35

helsefremmende arbeid fåfengt, og også unødvendig. Ser vi tilbake til elvemetaforen i innledningen av kapittelet, så ble det her pekt på at helsefremmende arbeid kan skje hvor som helst langs elven, fordi en betrakter helsefremmende arbeid som en arbeidsmåte, uavhengig av hvor i elven man befinner seg. Men selv om vi ikke kan definere helsefremming nøyaktig, så kan vi gjøre det, vi kan diskutere det, og vi kan engasjeres i dialog omkring det. Som andre komplekse ideer er noe av dets fascinasjon nettopp dets kompleksitet.

Sammendrag Dette kapittelet har tatt for seg grunnleggende prinsipper og ideer i helsefrem mende arbeid. Helsefremmende arbeid kan beskrives som arbeidet med å legge til rette for at personer ikke «faller i elven» og sikre at om de skulle falle, så har de ferdigheter de trenger til å berge seg selv – såkalt empowerment. Det eksisterer to typer ulikhet i helse – ulikhet som er basert på årsaker utenfor individets kontroll, og ulikhet skapt gjennom sosial urettferdighet. Et av hovedmålene i helsefrem mende arbeid er å eliminere urettferdighet i helse, og å minke ulikhet i helse. Ulike definisjoner for helsefremmende arbeid eksisterer, og den mest brukte ble første gang publisert i Ottawacharteret av WHO i 1986. Helsefremmende og sykdoms forebyggende arbeid blir ofte forvekslet, men der det sykdomsforebyggende arbei det fokuserer på endring i individets livsstil, legger det helsefremmende arbeidet større vekt på hvordan omgivelser og andre forhold utenfor individets kontroll påvirker helse, og hvilke grep som må til for å bedre dette. Ottawacharteret, et av de viktigste dokumentene i helsefremmende arbeid, vektlegger fem satsings områder for feltet: 1) Helsefremmende politikk, 2) Utvikle personlige ferdigheter, 3) Skape støttende omgivelser, 4) Styrke handling i lokalsamfunn, og 5) Reorientere helsetjenestene. Helse blir skapt i hverdagslivet der mennesker befinner seg, og derfor er viktige arenaer for helsefremmende arbeid skoler, arbeidsplasser, syke hus og helsetjenester samt fengsler.

helsefremmende sykepleie

Referanser Antonovsky, A. (1987) Unravelling the mystery of health. San Francisco, Jossey-Bass. Breslow, L. (1999) From disease prevention to health promotion. Journal of the American Medical Association 281, s. 1030–1033. Dooris, M. (2004) Joining up settings for health: A valuable investment for strategic partnerships? Critical Public Health 14(1), s. 37–49. Eriksson, M. og Lindström, B (2008) A salutogenetic interpretation of the Ottawa charter. Health Promotion International, vol. 23, issue 2, s. 190–199. European Network for Health Promoting Workplaces (ENHPW) (2002) The Barcelona Declaration on Developing Good Workplace Health Practice in Europe. Barcelona, European Network of Health Promoting Workplaces. Folkehelseloven og helse- og omsorgstjenesteloven med departementets merknader (2011) Lov om folkehelsearbeid. Vedtatt 24.06.2011 nr. 29. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. Vedtatt 24.06.2011 nr. 30. Fakta om samhandlingsreformen. Oslo, Medlex Norsk Helseinformasjon. Hill, L. (2004) Alcohol health promotion via mass media: The evidence on (in)effectiveness. Eurocare Bridging the Gap Conference. Warszawa, Polen, 16.–19. juni. Kickbusch, I. (2003) The contribution of the World Health Organization to a new public health and health promotion. American Journal of Public Health 93(3), s. 383–388. Midtsundstad, A. og Øyen, R. (2006) Mestring – et element for opplevd inkludering. Erfaringer fra barnevernstjenesten knyttet til bruk av metoden Fritid med bistand. Paper presentert på FORSA-seminaret 2005, Kristiansand. Scriven, A. (2007) Developing local alliance partnerships through community collaboration and participation. I: Lloyd, C.E., Handeley, S., Douglas J., Earle S. og Spurr, S.M. (red.) Policy and Practice in Promoting Public Health, London, Sage, s. 257–285. Tones, K. og Green, J. (2010) Health Promotion. Planning and strategies. London, Sage. Wellings, K. og Macdowall, W. (2000) Evaluating mass media approaches to health promotion: A review of methods. Health Education 100(1) s. 23–32. World Health Organization (1986) Charter for health promotion [Internett].Tilgjengelig fra: http://www.who.int/healthpromotion/conferences/previous/ottawa/en/index.html [Lest 15. mai 2017]. World Health Organization (1998) Second International Conference on Health Promotion, Adelaide, South Australia [Internett]. Tilgjengelig fra: http://www.who.int/healthpromotion/ conferences/previous/adelaide/en/ [Lest 15. mai 2017]. World Health Organization (2005) The Bangkok Charter for Health Promotion in a Globalized World [Internett]. Tilgjengelig fra: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2005/pr34/en/ [Lest 15. mai 2017]. World Health Organization (1978) Declaration of Alma Ata and Primary Health Care [Internett]. Tilgjenglig fra http://www.who.int/publications/almaata_declaration_en.pdf [Lest 15. mai 2017]. World Health Organization (2000) The United Nations Millennium Declaration, Millennium Development goals [Internett]. Tilgjengelig fra: http://www.who.int/topics/millennium_ development_goals/en/ [Lest 26. april 2011].

,!7II2E5-acaife!

2. UT G.

ISBN 978-82-450-2085-4

Åse Gammersvik er sykepleier, helsesøster og ansatt som førstelektor ved VID vitenskapelige høgskole i Bergen.

– I TEORI OG PRAKSIS

Torill Bogsnes Larsen er utdannet sykepleier og arbeider nå som professor ved masterstudiet i helsefremmende arbeid og helsepsykologi ved HEMIL-senteret, Universitetet i Bergen.

HELSEFREMMENDE SYKEPLEIE

fremmende prosess i et livsløpsperspektiv er vektlagt, og hvordan pasienten selv deltar er

ÅSE GAMMERSVIK TORILL BOGNES LARSEN (RED.)

Hovedhensikt i denne vitenskapelige antologien er å bidra til at kunnskap og bevissthet

ÅSE GAMMERSVIK TORILL BOGNES LARSEN (RED.)

HELSEFREMMENDE SYKEPLEIE – I TEORI OG PRAKSIS 2. UT GAV E