Indremedisin I og II, 2. utgave (9788245040968) by Fagbokforlaget

Kåre I. Birkeland Lars Gullestad Lars Aabakken (red.) Medisinsk illustratør Kari C. Toverud INDREMEDISIN2.utgaveI

INDREMEDISIN I Kåre I. Birkeland, Lars Gullestad og Lars Aabakken (red.) Medisinsk illustratør Kari C. Toverud 2.utgave

er tegnet av Kari C. Toverud MS CSI (sertifisert medisinsk illustratør): 5.2, 5.3, 6.1, 6.2, 7.1, 14.1, 14.2, 15.2, 15.7a, 15.8a og b, 15.10, 16.1, 16.2, 16.5, 17.1, 17.5, 17.6, 17.7, 18.1, 18.3, 19.1, 19.3, 19.7, 19.8, 20.2, 21.1, 21.3, 21.4, 22.1, 22.3, 25.6, 26.3, 26.8, 27.1, 27.2, 27.3 (i faglig samarbeid med Øystein Sjaastad), 28.1, 28.6, 29.4, 30.1, 30.3, 30.5, 32.1, 33.3, 33.5, 34.1, 34.7, 34.8, 36.1

Fotografier og figurgrunnlag er levert av forfatterne, der ikke annet er oppgitt. Spørsmål om denne boken kan rettes til: bareUtenMaterialetwww.fagbokforlaget.noe-post:Tlf.:5068KanalveienFagbokforlaget51Bergen55 38 88 00fagbokforlaget@fagbokforlaget.noervernetetteråndsverkloven.uttrykkeligsamtykkeereksemplarfremstillingtillattnårdeterhjemletilovelleravtalemedKopinor.

Grafisk produksjon: John Grieg, Bergen Omslagsdesign ved forlaget Sats: FølgendeIllustrasjoner:Vatoriillustrasjoner

Følgende figurer er tegnet (eller tilpasset til bokens layout) av Jolanta Stachowiak: 5.1, 9.1, 9.2, 9.3, 9.4, 10.1, 10.2, 11.1, 11.2, 11.3, 12.1, 15.3, 15.4, 15.9, 15.11, 16.3, 16.4, 17.4, 18.2, 18.4, 18.5, 18.6, 18.7, 20.1, 20.3, 21.2, 21.6, 22.2, 22.4, 26.1, 26.2, 26.4, 26.7, 27.8, 29.5, 29.6, 29.7, 30.4, 30.6, 31.1, 31.2, 31.3, 31.4, 33.8, 35.1, 35.2, 35.3

Vi håper at læreverket kan være til nytte og glede for studenter i medisin, men også for andre studenter og praktiserende leger. Selv om det finnes en rekke gode lærebøker, og ikke minst lett tilgjengelige nettressurser, har vi tro på at en samlet fremstilling av indremedisinen forsvarer sin plass, både som oppslagsbok i hylla på kontoret og for sammenhengende lesing – enten av hele verket eller av enkeltkapitler. Indremedisin er et dynamisk fag, og vårt mål er å oppdatere boken regelmessig.

Forord Indremedisin representerer en stor del av det samlede sykdomsspekteret og er et av de store fagene i medisinstudiet. Det er et omfattende fag med mange underspesialiteter, og en samlet fremstilling i et norsk læreverk i indremedisin har vært etterspurt. Vårt ønske er å presentere tilstrekkelig dybde og bredde til å dekke det indremedisinske fagfeltet, uten å konkurrere med de store engelskspråklige fagbøkene. En annen viktig motivasjon har vært å presentere indremedisinen slik den praktiseres i Norge i dag. Selv om medisin er et internasjonalt fag, finnes det lokale tradisjoner for diagnostikk og behandling som er viktige å kjenne til for de som skal praktisere faget i Norge. Vi har valgt å inkludere mange medforfattere. Selv om verket da vil preges av ulikheter i språk, tilnærming, bredde og dybde i de ulike kapitlene, håper vi at fordelene veier opp: Mange av de beste fagfolkene vi har i landet er med, og de ulike lærestedene og sykehusene er bredt representert. Selv om vi forsøker å presentere forskningsbasert kunnskap, vet vi alle at det finnes ulike tolkninger av forskningslitteraturen og forskjellige oppfatninger av hva som er god praksis og lege artis. Derfor kan det hende at leseren finner litt ulike fremstillinger i kapitlene. Til tross for at det kan virke forvirrende for den som er ny i faget, er det også viktig å vise at medisinen er slik: Ofte finnes det ikke et entydig svar som vi kan sette to streker under. Det er alltid avgrensninger som må gjøres; vi har for eksempel ikke tatt med revmatologi og onkologi som begge har nær tilknytning til indremedisinen, blant annet fordi vi ønsket at verket ikke skulle bli for omfangsrikt.

Vi vil takke for mange gode tilbakemeldinger på første utgave og ikke minst for forslag til forbedringer. Denne andre utgaven bygger på den første, men vi har justert teksten noen steder etter konstruktive tilbakemeldinger, de fleste forfatterne har oppdatert sine kapitler med kunnskap tilkommet siden sist, og vi har inkludert tre nye kapitler.Vivil også takke alle bidragsytere som har bidratt med sin kunnskap og tatt seg tid til ulønnet ekstraarbeid i en travel hverdag. Takk til medisinsk illustratør Kari C. Toverud, som har beriket boken med sine illustrasjoner, og til Fagbokforlaget for godt samarbeid. Vi retter også en takk til de radiologiske avdelingene ved sykehusene som har bidratt med verdifullt bildemateriale. Oslo, juni 2022 Kåre I. Birkeland Lars Gullestad Lars Aabakken

INDREMEDISIN IIINDREMEDISIN I Del I Generell indremedisin 1 Symptomer og funn i indremedisinen 2 Journalopptak og dokumentasjon 3 Akutte medisinske tilstander 4 Bildediagnostikk i indremedisin 5 Genetikk ved indremedisinske sykdommer 6 Allergi og anafylaksi 7 Immunologi og immunopati 8 Den immunsupprimerte pasienten 9 Sykdomsrelatert underernæring 10 Ernæring og overvekt 11 Trening og fysisk form ved indremedisinske tilstander 12 Kunnskapsbasert indremedisin – fra kliniske spørsmål til troverdige svar 13 Etikk og jus i helsetjenesten Del II Endokrinologi 14 Hormonanalyser. Anvendelse og tolkning 15 Diabetes mellitus 16 Binyresykdommer 17 Hypofysesykdommer 18 Osteoporose og forstyrrelser i kalsiummetabolismen 19 Tyreoideasykdommer 20 Genetiske og andre sjeldne endokrine sykdommer og syndromer 21 Kvinnelige og mannlige kjønnshormonforstyrrelser 22 Forstyrrelser i salt- og vannreguleringen og endokrin hypertensjon Del III Gastroenterologi 23 Gastroenterologi. Klinisk undersøkelse og utredning 24 Gastrointestinal endoskopi 25 Funksjonsundersøkelser i gastrointestinalkanalen 26 Sykdommer i øsofagus 27 Sykdommer i ventrikkel og duodenum 28 Sykdommer i tynntarm og tykktarm 29 Leversykdommer 30 Pankreassykdommer 31 Funksjonelle mage-tarmsykdommer Del IV Hematologi 32 Hematologi. Klinisk undersøkelse og utredning 33 Anemier 34 Leukemier 35 Myelodysplastiske syndromer, myelomatose og myeloproliferative sykdommer 36 Koagulasjonsforstyrrelser Del V Infeksjonsmedisin 37 Infeksjonsmedisin. Klinisk undersøkelse og utredning 38 Infeksjoner i sentralnervesystemet 39 Influensa 40 Covid-19 og pandemi 41 Infeksjoner i nedre luftveier 42 Hud- og bløtdelsinfeksjoner 43 Urinveisinfeksjoner 44 Endokarditt 45 Sepsis 46 Spiroketer. Borreliose og syfilis 47 HIV-infeksjon 48 Infeksjoner i ben og ledd 49 Tuberkulose 50 Importerte sykdommer etter utenlandsreise 51 Rasjonell antibiotikabehandling Del VI Kardiologi 52 Kardiologi. Klinisk undersøkelse og utredning 53 Aterosklerose fra epidemiologi til patofysiologi 54 Iskemisk hjertesykdom 55 Rytmeforstyrrelser 56 Atrieflimmer og atrieflutter 57 Hjerteklaffefeil 58 Hjertesvikt 59 Kardiomyopatier 60 Myokarditt og perikarditt 61 Arteriell hypertensjon 62 Medfødte hjertefeil hos voksne 63 Hjerneslag og transitorisk iskemisk anfall 64 Pulmonal hypertensjon 65 Hjertestans og plutselig død 66 Forebygging av hjerte- og karsykdom Del VII Lungemedisin 67 Lungemedisin. Klinisk undersøkelse og utredning 68 Obstruktive lungesykdommer 69 Interstitielle lungesykdommer 70 Pneumoni og lungetuberkulose 71 Arbeidsbetingede lungesykdommer 72 Lungesvulster 73 Sykdommer i pleura 74 Respirasjonssvikt Del VIII Nyremedisin 75 Nyremedisin. Klinisk undersøkelse og utredning 76 Akutt og kronisk nyresvikt 77 Nyreerstattende behandling med dialyse eller transplantasjon 78 Glomerulære og tubulointerstitielle sykdommer 79 Renovaskulær sykdom 80 Bruk av diuretika ved indremedisinske tilstander Del IX Geriatri 81 Geriatri. Klinisk undersøkelse og utredning 82 Demens 83 Delirium 84 Polyfarmasi hos eldre 85 Fall og falltendens hos eldre

8 Innhold 1GenerellDelInnholdIindremedisinSymptomerogfunniindremedisinen . . 15 Per Mathisen og Trond Vartdal Smerter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 Feber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16 Symptomer fra nervesystemet . . . . . . . . . . . . . . .17 Respirasjonsforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 Sirkulasjonsforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 Hudmanifestasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 Øyemanifestasjoner ved indremedisinske sykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 Hematologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 2 Journalopptak og dokumentasjon . . . . . 25 Pål Gulbrandsen Innkomstsamtalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 Samtalestruktur og journalstruktur . . . . . . . . . . .25 Begynnelsen på en innkomstsamtale . . . . . . . . . .26 Informasjonsinnhenting . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 Klinisk undersøkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 Oppsummering og forklaring . . . . . . . . . . . . . . .31 Avslutning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32 Hvordan formulere journalen . . . . . . . . . . . . . . .32 3 Akutte medisinske tilstander . . . . . . . . . 35 Kaspar Broch Akutte tilstander som rammer respirasjonen og sirkulasjonen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Brystsmerter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Akutt koronarsyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 Akutt dyspné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 Akutt respirasjonssvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 Akutt astmaanfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 Kols-eksaserbasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 Akutt hjertesvikt eller lungeødem . . . . . . . . . . . .41 Lungeemboli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42 Hypotensjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42 Anafylaktisk sjokk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43 Kardiogent sjokk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44 Sirkulasjonsstans. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44 Akutte bevissthetsforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . .47 Synkope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 Koma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 Arytmier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 Bradykardier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 Takyarytmier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 Atrieflimmer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 Atrieflutter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 Atrietakykardi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51 AV-nodal reentrytakykardi og AV-reentrytakykardi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51 Ventrikkeltakykardi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51 Endokrinologiske akuttilstander . . . . . . . . . . . . .51 Diabetisk ketoacidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52 Hyperosmolart, ikke-ketotisk diabeteskoma . . . .53 Hypoglykemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53 Akutt binyrebarksvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54 Tyreotoksisk krise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55 Hypotyreot koma (myksødemkoma) . . . . . . . . . .55 Nyresvikt, væske- og elektrolyttforstyrrelser . . . .56 Akutt nyresvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57 Hypovolemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58 Hypernatremi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58 Hyponatremi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 Hyperkalemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 Hypokalemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60 Hyperkalsemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61 Hypokalsemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62 Syre-base-forstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62 Respiratorisk acidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63 Respiratorisk alkalose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63 Metabolsk acidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64 Metabolsk alkalose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64 Anemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65 Akutte abdominalsmerter . . . . . . . . . . . . . . . . . .66 Akutt, øvre gastrointestinalblødning . . . . . . . . . .67 Fulminant leversvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68 Bakteriell meningitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69 Sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70 4 Bildediagnostikk i indremedisin . . . . . . . 73 Heidi Beate Eggesbø og Mona-Elisabeth Rootwelt-Revheim Røntgen og CT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74 Ultralyd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80 MR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 Nukleærmedisin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83 Kontrastmidler for de ulike radiologiske modalitetene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85 Pasientforberedelser til radiologiske og nukleærmedisinske undersøkelser . . . . . . . . . . .86 5 Genetikk ved indremedisinske sykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Benedicte Paus og Dag Erik Undlien Generelt om arv og sykdom . . . . . . . . . . . . . . . .87 Kromosomavvik og kopitallsvariasjon . . . . . . . . .88

9Innhold Monogene sykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90 Multifaktorielle tilstander . . . . . . . . . . . . . . . . . .92 Epigenetikk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93 Persontilpasset medisin og sekvenseringsteknologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94 Utredning ved mistanke om genetisk sykdom . . .95 Genetisk veiledning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98 Bioteknologiloven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98 6 Allergi og anafylaksi . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Johan-Arnt Hegvik Hva er allergi? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99 Typer allergi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100 Årsaker og forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101 Vanligste allergier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102 Diagnostisk utredning, behandling og prognose 102 Hovedprinsipper for behandling av allergi . . . .102 Anafylaksi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103 7 Immunologi og immunopati . . . . . . . . 107 Børre Fevang Immunologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107 Immunologisk betinget sykdom . . . . . . . . . . . .109 Utredning av feber av ukjent årsak . . . . . . . . . .110 8 Den immunsupprimerte pasienten . . . . 115 Karsten Midtvedt og Børre Fevang Primær immunsvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115 Sekundær eller ervervet immunsuppresjon (ikke-HIV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116 Infeksjoner hos immunsupprimerte pasienter . .117 Virusinfeksjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118 Invasive soppinfeksjoner . . . . . . . . . . . . . . . . .120 Organtransplantasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123 Vaksinasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124 9 Sykdomsrelatert underernæring . . . . . . 127 Guro Berge Smedshaug og Morten Mowé Hva er underernæring? . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127 Omfang. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128 Årsaker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128 Konsekvenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130 Forebygging og behandling av underernæring . .130 Vurdering av risiko for underernæring . . . . . . .130 Individuell kartlegging (assessment) . . . . . . . . .131 Individuell ernæringsplan – plan for igangsetting av tiltak . . . . . . . . . . . . .133 Dokumentasjon og videreføring av informasjon 135 Organisering og forankring . . . . . . . . . . . . . . . .135 Avslutning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135 10 Ernæring og overvekt . . . . . . . . . . . . . . 139 Jøran Hjelmesæth og Line Kristin Johnson Begreper og definisjoner . . . . . . . . . . . . . . . . .139 Fettfordeling – ulike typer fettvev . . . . . . . . . . .140 Forekomst (prevalens) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141 Betydning for folkehelsen . . . . . . . . . . . . . . . . .142 Etiologi og patogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142 Patofysiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142 Forebygging av overvekt og kroniske sykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143 Klinisk presentasjon. Symptomer og objektive funn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143 Behandling for og vektstabiliseringvektreduksjon....... . . . . . . . . . . . . . .144 11 Trening og fysisk form ved indremedisinske tilstander . . . . . . . . . . 149 Ulrik Wisløff og Jan Pål Loennechen Hva er kondisjon? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149 Kondisjonsnivå og alder . . . . . . . . . . . . . . . . . .150 Kondisjon og risiko for sykdom og død . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150 Hvordan kan man måle kondisjon? . . . . . . . . . .152 Trening ved spesifikke sykdommer . . . . . . . . . .152 Trening hos eldre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153 Er all trening bra? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154 Konkurranseidrett ved kardiovaskulære sykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154 12 Kunnskapsbasert indremedisin –fra kliniske spørsmål til troverdige svar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Per Olav Vandvik og Anja Fog Heen Kunnskapsbasert praksis . . . . . . . . . . . . . . . . . .157 Spørsmålsformulering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158 Søk etter forskningsbasert kunnskap. . . . . . . . .158 Kritisk vurdering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161 Anvendelse og evaluering av ny kunnskap i praksis . . . . . . . . . . . . . . . . .163 Bli god i kunnskapshåndtering . . . . . . . . . . . . .163 13 Etikk og jus i helsetjenesten . . . . . . . . . 165 Reidun Førde og Jørgen Dahlberg Er etikk svaret på alt som er galt? . . . . . . . . . . .165 Etiske prinsipper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166 Viktige helsejuridiske føringer i beslutningsprosesser om helsehjelp . . . . . . . . . .166 Etikk og jus i en sykehistorie . . . . . . . . . . . . . .168 Klinisk etikk-komiteer (KEK) . . . . . . . . . . . . . .169 Hva kan arbeidet med klinisk etikk fortelle om problemer i dagens helsetjeneste? . . . . . . . . . . .169

10 Innhold Del 14EndokrinologiIIHormonanalyser.Anvendelseogtolkning . . . . . . . . . . . . 173 Jens Petter Berg Før man rekvirerer laboratorieprøver . . . . . . . .174 Preanalytiske faktorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174 Analysemetoder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175 Tolkning av hormonanalyser . . . . . . . . . . . . . . .175 15 Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Kåre I. Birkeland Definisjoner og historikk. . . . . . . . . . . . . . . . . .179 Forekomst. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180 Etiologi, patogenese og patofysiologi . . . . . . . . .181 Symptomer og klinisk presentasjon . . . . . . . . .185 Diagnostikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .186 Komplikasjoner ved diabetes . . . . . . . . . . . . . .187 Behandling av diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193 Fremtidig perspektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201 16 Binyresykdommer. . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Eystein Sverre Husebye Fysiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .203 Laboratorieanalyser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206 Bildediagnostikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .207 Feokromocytom og paragangliom . . . . . . . . . . .207 Binyrebarksvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209 Primær hyperaldosteronisme . . . . . . . . . . . . . .212 Cushings syndrom ved binyresykdom . . . . . . .213 Incidentalom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213 Behandling av incidentalomer . . . . . . . . . . . . . .215 17 Hypofysesykdommer . . . . . . . . . . . . . . 217 Anders Palmstrøm Jørgensen Basal anatomi og fysiologi . . . . . . . . . . . . . . . . .217 Hypofyseadenomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219 Endokrint aktivt hypofyseadenom . . . . . . . . . .222 Hypofysesvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .225 Sentral diabetes insipidus – svikt i hypofysens baklapp . . . . . . . . . . . . . . .225 Oppfølging og prognose ved hypofysesykdom . .226 18 Osteoporose og forstyrrelser i kalsiummetabolismen. . . . . . . . . . . . . 227 Erik Fink Eriksen Kalsiummetabolisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .227 Diagnostikk av kalsiummetabolske forstyrrelser 228 Hyperkalsemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .229 Familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi (FHH). .231 Ikke-paratyreoid hyperkalsemi . . . . . . . . . . . . .231 Medikamentelt utløst hyperkalsemi . . . . . . . . .231 Granulomatøs sykdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231 Hypokalsemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231 Hypofosfatemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .233 Hypomagnesemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .233 Vitamin D . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .234 Osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .234 Sekundær osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238 Behandling av osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . .240 Osteoanabole terapier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .242 19 Tyreoideasykdommer . . . . . . . . . . . . . . 247 Ingrid Norheim Hypotyreose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .247 Hypertyreose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252 Tyreoideasykdommer under graviditet og fødsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .256 Hypotyreose og graviditet . . . . . . . . . . . . . . . . .257 Hypertyreose og graviditet . . . . . . . . . . . . . . . .258 Struma og knuter i tyreoidea . . . . . . . . . . . . . . .259 20 Genetiske og andre sjeldne endokrine sykdommer og syndromer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Jens Petter Berg Definisjoner av sentrale begreper . . . . . . . . . . .263 Endokrine tumorsyndromer . . . . . . . . . . . . . . .263 Endokrine syndromer ved hormonell dysfunksjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .267 21 Kvinnelige og kjønnshormonforstyrrelsermannlige . . . . . . . . . . 271 Ellen Marie Bull Karlsen og Jan Roar Mellembakken Kvinnelige kjønnshormonforstyrrelser . . . . . . .271 Mannlige kjønnshormonforstyrrelser . . . . . . . .278 22 Forstyrrelser i salt- og vannreguleringen og endokrin hypertensjon . . . . . . . . . . 283 Ingrid Nermoen, Kari Lima og Ivar Følling Forstyrrelser i salt- og vannreguleringen . . . . . .283 Kalium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .288 Endokrin hypertensjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . .289

11Innhold Del 23GastroenterologiIIIGastroenterologi. Klinisk undersøkelse og utredning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 Lars Aabakken Generell anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .297 Aktuelt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .298 Klinisk undersøkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .300 24 Gastrointestinal endoskopi . . . . . . . . . . 303 Lars Aabakken Endoskopiske instrumenter . . . . . . . . . . . . . . .303 Gastroskopi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .303 Koloskopi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .304 Endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi (ERCP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .304 Enteroskopi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .305 Endoskopisk ultralyd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .305 25 i gastrointestinalkanalenFunksjonsundersøkelser. . . . . . . . . . . . 307 Jan Gunnar Hatlebakk Generelt i gastrointestinalkanalenom funksjonsundersøkelser.......... . . . . . . . .307 Manometri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .307 24-timers pH-måling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .309 Scintigrafi av ventrikkeltømming . . . . . . . . . . .310 Ultrasonografisk funksjonsundersøkelse av ventrikkelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .311 26 Sykdommer i øsofagus . . . . . . . . . . . . . 313 Jan G. Hatlebakk, Birgitte-Elise Emken og Khanh Do-Cong Pham Anatomi og fysiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .313 Symptomer fra spiserøret . . . . . . . . . . . . . . . . .314 Gastroøsofageal reﬂukssykdom . . . . . . . . . . . . .314 Eosinoﬁl øsofagitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .318 Achalasia øsofagi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .319 Hyperkontraktil øsofagus inklusiv distal øsofagusspasme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .320 Ikke-kardiale brystsmerter . . . . . . . . . . . . . . . .320 Divertikler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .320 Benigne strikturer i øsofagus . . . . . . . . . . . . . . .320 Cancer øsofagi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .321 27 Sykdommer i ventrikkel og duodenum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Reidar Fossmark og Helge L. Waldum Anatomi og fysiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .323 Ulcussykdom og Helicobacter pylori . . . . . . . . .325 Atrofisk gastritt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .328 Cancer ventriculi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .329 Funksjonell dyspepsi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .331 28 Sykdommer i tynntarm og tykktarm . . 333 Knut E. A. Lundin og Jørgen Jahnsen Sykdommer i tynntarmen . . . . . . . . . . . . . . . .333 Sykdommer i tykktarmen . . . . . . . . . . . . . . . . .338 29 Leversykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 John Willy Haukeland, Olav Dalgard og Kristian Bjøro Utredning av patologiske leverprøver . . . . . . . .347 Akutt leversvikt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .347 Kroniske leversykdommer . . . . . . . . . . . . . . . .348 Andre leversykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . .356 Levercirrhose og portal hypertensjon . . . . . . . .357 Akutt på kronisk leversvikt . . . . . . . . . . . . . . . .361 Hepatocellulært karsinom . . . . . . . . . . . . . . . . .361 Levertransplantasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .361 30 Pankreassykdommer . . . . . . . . . . . . . . 365 Trond Engjom og Georg Dimcevski Pankreas’ anatomi og fysiologi . . . . . . . . . . . . .365 Pankreasdiagnostikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .366 Akutt pankreatitt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .368 Kronisk pankreatitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .371 Andre pankreassykdommer . . . . . . . . . . . . . . .374 Eksokrin og endokrin pankreassvikt . . . . . . . . .375 Kreft i bukspyttkjertelen . . . . . . . . . . . . . . . . . .376 31 Funksjonelle mage-tarmsykdommer . . 381 Jan G. Hatlebakk, Eline Storlid, Elisabeth Steinsvik og Trygve Hausken Anatomi og fysiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .381 Patofysiologi ved mage-tarmsykdomfunksjonell....... . . . . . . . . . . . . . . .382 Inndeling av mage-tarmsykdommerfunksjonelle.. . . . . . . . . . . . . . . . . .382

12 Innhold Del 32HematologiIVHematologi. Klinisk undersøkelse og utredning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389 Yngvar Fløisand Fysiologi og patologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .389 Klinisk undersøkelse av den hematologiske pasienten . . . . . . . . . . . .393 33 Anemier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 Yngvar Fløisand og Anders Vik Anemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .395 Jernmangel og jernmangelanemi . . . . . . . . . . . .395 Megaloblastære anemier . . . . . . . . . . . . . . . . . .397 Hemolytiske anemier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .399 Medfødte enzymdefekter i erytrocyttene . . . . . .402 Hemoglobinopatier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .402 Ervervede membrandefekter i erytrocytter . . . .406 Ekstrakorpuskulære hemolytiske anemier . . . . .407 Autoimmune hemolytiske anemier . . . . . . . . . .407 Renal anemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .409 Anemi hos eldre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .409 Aplastisk anemi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .409 34 Leukemier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413 Yngvar Fløisand, Bjørn Tore Gjertsen, Petter Quist-Paulsen, Tobias Gedde-Dahl og Geir Erland Tjønnfjord Akutt myelogen leukemi . . . . . . . . . . . . . . . . . .413 Akutt lymfoblastisk leukemi . . . . . . . . . . . . . . .418 Kronisk myelogen leukemi . . . . . . . . . . . . . . . .422 Kronisk lymfatisk leukemi . . . . . . . . . . . . . . . .425 Forfattere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459 Stikkordregister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465 35 Myelodysplastiske syndromer, myelomatose og myeloproliferative sykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429 Yngvar Fløisand og Fredrik Schjesvold Myelodysplastiske syndromer . . . . . . . . . . . . . .429 Myelomatose (benmargskreft) . . . . . . . . . . . . . .432 Myeloproliferative sykdommer . . . . . . . . . . . . .442 36 Koagulasjonsforstyrrelser . . . . . . . . . . . 447 Pål André Holme, Waleed Ghanima, Hilde Skuterud Wik, Eva-Marie Jacobsen, Yngvar Fløisand og Anders Erik Astrup Dahm Den normale hemostasen . . . . . . . . . . . . . . . . .447 Tilstander med blødningstendens, hemoragiske diateser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .448 Koagulopatier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .449 Disseminert intravaskulær koagulasjon . . . . . . .451 Immunologisk trombocytopeni . . . . . . . . . . . . .452 Venøs tromboembolisme . . . . . . . . . . . . . . . . . .454

Generell indremedisin I

Per Mathisen og Trond Vartdal Symptomer og funn i Innledningindremedisinen

Ubehag eller smerter i brystet er et vanlig symptom ved hjertesykdom, men kan også ha ulike andre årsaker som lungesykdom, aortasykdom, muskel-skjelett-lidelser eller gastrointestinal sykdom. Utredning av tilstander med brystsmerter kan derfor være diagnostisk utfordrende. Ved akutte, nyoppståtte smerter må det raskt tas stilling til om det kan foreligge en livstruende tilstand som hjerteinfarkt, aortadisseksjon eller lungeemboli. Sykehistorie og klinikk samt videre undersøkelser med EKG, myokardmarkører, ekkokardiografi og CT er da essensielle elementer for hurtig diagnostisk avklaring og bør utføres uten opphold. For helsehjelpere er det viktig å være klar over at graden av symptomer ikke nødvendigvis samsvarer med tilstandens alvorlighetsgrad. Smerter forårsaket av koronar iskemi vil som regel skyldes arteriosklerotisk sykdom med stenoser i koronarkar, og vil oppstå når oksygentilførselen til myokard er utilstrekkelig i forhold til behovet. Ved typisk angina pectoris vil smertene være lokalisert retrosternalt, men smertene kan også være mer diffust utbredt i brystet eller være lokalisert i jugulum, i epigastriet eller interskapulært. Hos noen pasienter vil koronar iskemi først og fremt gi dyspné, eventuelt bare en diffus fornemmelse av ubehag uten smerter. Det vil ofte være ledsagende smerteutstråling til venstre arm, eventuelt til begge armer, og av og til også til rygg, kjeve eller jugulum. Koronare smerter er typisk klemmende eller trykkende av karakter, ikke respirasjonsavhengige. Smerter i brystet ved aortastenose og ved hypertrofisk kardiomyopati er også utløst av myokardiskemi; den primære årsaken er da et misforhold mellom det koronare perfusjonstrykket og hjertets oksygenbehov. Ved stabil angina pectoris utløses koronare symptomer av fysiske anstrengelser og av emosjonelt stress samt ved eksposisjon for kulde og vind og ved store måltider. Ved høygradig eller ustabil angina, eventuelt ved et pågående infarkt, vil symptomene også opptre i hvile. Infarktsmerter er ofte mer høygradige og av lengre varighet enn typiske anginasmerter, men dette kan variere mye. Smerter som har persistert i dagevis, vil ofte ha ikke-koronar årsak. Et viktig supplement til diagnostikk av akutte brystsmerter er å vurdere effekten av sublingualt nitroglycerin, idet en rask og god effekt vil styrke mistanken om at smertene skyldes koronar iskemi.

Indremedisinen er på samme tid en basaldisiplin og et spesialfag. Som grunndisiplin omhandler den generell sykdomslære og prinsippene for behandling av sykdom. Som spesialfag omhandler den utredning og ikke-kirurgisk behandling av et stort spektrum av diagnoser og kliniske tilstander i de fleste av kroppens organsystemer.Fagområdet indremedisin omfatter akutt og elektiv virksomhet innen de ti spesialitetene generell indremedisin, kardiologi, gastroenterologi, lungesykdommer, nyremedisin, hematologi, infeksjonsmedisin, geriatri, endokrinologi og akutt- og mottaksmedisin. Som del av fagområdet regnes også vitenskapelig arbeid med utredning av sykdommenes årsaker, forebygging og behandling. Indremedisin har i tillegg en betydelig kontaktflate mot flere andre spesialiteter, spesielt allmennmedisin. Fagets innhold er i rask endring, ikke minst på grunn av utviklingen i invasive undersøkelses- og behandlingsprosedyrer. Symptomer og funn ved indremedisinske sykdommer omfatter et stort utvalg av kliniske manifestasjoner. I dette kapittelet vil de vanligste manifestasjonene bli omtalt separat med referanse til de sykdomsenhetene der de oftest opptrer.

BrystsmerterSmerter

Også metabolsk sykdom kan gi magesmerter, for eksempel diabetes, uremi, akutt binyrebarksvikt og angionevrotisk ødem. Porfyri er en sjelden årsak til magesmerter, men bør alltid vurderes ved udiagnostiserteEnmagesmerter.vanligårsak til magesmerter som rammer en stor gruppe pasienter, er såkalt irritabel tarm (irritable bowel syndrome, IBS). Vanligvis er magesmerter det mest fremtredende symptomet, men smertene er ofte del av et større bilde med luftplager, endret avføringsmønster og eventuelt ledsagende symptomer fra andre organsystemer. IBS kan være svært vanskelig å diagnostisere og ender ofte opp som en utelukkelsesdiagnose. Sykdomsbildet er relatert til stress og mentale påkjenninger.Vedruptur eller blødning i bukveggsmuskulaturen er smertene ofte lokaliserte, bevegelsesrelaterte og med palpasjonsømhet over området. Feber Kroppstemperaturen reguleres av det termoregulatoriske senteret i hypotalamus. Feber er en regulert temperaturstigning, der kroppstemperaturen er innstilt på et høyere nivå enn normalt. Dette til forskjell fra hypertermi, som skyldes at kroppen oppvarmes med redusert mulighet for avkjøling. Feber vil ofte være et tegn på infeksjon, men kan også ha andre årsaker som bindevevssykdom, tumor eller vaskulær sykdom. De tre vanligste årsakene til feber er • infeksjoner • malignitet • ikke-infeksiøse inflammatoriske tilstander Ved infeksjonsykdommer er feber ofte en hensiktsmessig reaksjon som er en del av organismens infeksjonsbekjempelse. Ved feber inntrer også flere

Brystsmerter er også et vanlig symptom ved andre kardiale tilstander som myokarditt, perikarditt og atrieflimmer samt ved disseksjon av aorta. En aortadisseksjon gir gjerne akutt innsettende, kraftige brystsmerter som raskt forverres, ofte med smerteutstråling til rygg og dårlig effekt av analgetika. Myokardittbetingede smerter vil typisk variere i intensitet og være uavhengig av anstrengelser. Ved perikarditt er brystsmertene ofte respirasjonsavhengige på grunn av plevral irritasjon. Smerter ved lungeemboli vil også typisk være respirasjonsavhengige.

16 Symptomer og funn i indremedisinen1

Magesmerter Man kan skille mellom smerter fra selve buken, referert smerte fra organer utenfor buken, metabolske årsaker, samt nevrologiske og psykiske årsaker til magesmerter.Envanlig årsak til magesmerter er mekanisk obstruksjon av et hulorgan. Ved obstruksjon i tynn- eller tykktarm vil smertene initialt ofte være takvise smerteanfall (såkalt kolikk), senere mer vedvarende dersom det tilkommer økende dilatasjon. Obstruksjon av galleganger eller urinveier gir også ofte kolikksmerter. Tilstander med obstruksjon kan være meget smertefulle. Det samme gjelder tilstander med peritoneal inflammasjon, som for eksempel kan skyldes bakteriell kontaminering eller kjemisk påvirkning av peritoneums parietale blad. Bakteriell kontaminering oppstår ved perforasjon av inflammert appendix, annet perforert hulorgan eller inflammert bekken. Kjemisk påvirkning oppstår ved perforert ulcus, akutt eller kronisk pankreatitt, eller ved eggløsning (mittelschmerz). Inflammasjon av selve appendix (appendisitt) starter ofte diffust og forsiktig for deretter å progrediere over timer eller dager, typisk når det oppstårMagesmerterperforasjon.kan

også skyldes vaskulære forstyrrelser som tromboembolisme i arteria mesenterica superior eller rumpert aneurisme i aorta abdominalis. Selv om tilstanden er oppstått akutt, vil smertene ofte være diffuse, utvikle seg relativt langsomt (over to til tre dager) og typisk være uten ledsagende palpasjonsømhet. Hvis smertene stråler bakover mot sacrum, ut mot fl ankene eller ned mot genitalia, bør man mistenke ruptur av aorta abdominalis. Blødning i faste organer som lever eller nyre gir i utgangspunktet ikke smerter, men dersom blødningen forårsaker hematom som gir strekk på viscerale blad av peritoneum, kan til dels sterke smerter over organetMagesmerterforekomme. kan også komme fra organer utenfor buken, som for eksempel hjertet (hjerteinfarkt, myokarditt, perikarditt, hjertesvikt), lunger (pneumoni, plevritt, lungeødem, empyem, pneumothorax) og spiserøret (sykdom i øsofagus). Testistorsjon kan gi magesmerter med diffus utbredelse, ofte med kraftig forverring ved press mot genitalia.

kan være vanskelige å skille fra koronart betingede smerter, men er ofte mer stillingsbetinget enn anstrengelsesrelaterte og gjerne ledsaget av ømhet. Dersom smertene er av stikkende karakter eller lokalisert til et bestemt punkt, er de også sannsynligvis utløst av strukturer i brystveggen. Smerter i kondrosternale ledd kan fremtre som angina, men kan sannsynliggjøres med en typisk lokal og reproduserbar trykkømhet rett over leddet. Øsofagus-relaterte brystsmerter kan til forveksling likne koronare smerter, men er ofte av mer brennende karakter, typisk lokalisert i epigastriet og gjerne med umiddelbar effekt av antacida. Ved reflux forårsaket av øsofagushernie vil smertene også kunne være stillingsavhengige med tendens til forverring ved sengeleie.

Perifere embolier gir moderate smerter lokalisert lateralt, mens massive embolier oftest gir sterke smerter lokalisertSmerterretrosternalt.ibrystveggen

Eksempler på livstruende tilstander kan være akutt hjerteinfarkt og visse typer akutte forgiftninger. En oversikt over årsaker til nedsatt bevissthet er presentert i tabell 1.1. Viktige opplysninger må innhentes raskt fra ambulansepersonell og andre som ledsager pasienten, og en orienterende klinisk undersøkelse må utføres initialt som ledd i en akuttvurdering. Bevissthetsnivået må defineres, og pasienten må observeres nøye med henblikk på endringer:

• Ved koma er pasienten dypt bevisstløs og reagerer ikke på noen form for stimuli.

fysiologiske endringer: Metabolismen øker med 15 % for hver grad temperaturstigning, hjertefrekvensen øker og hyperventilasjon inntrer, noe som kan medføre respiratoriske forstyrrelser. Ubehandlet kan selve forløpet av feberen være diagnostisk veiledende. Sepsis er ofte karakterisert ved store temperatursvingninger der temperaturen kortvarig også kan være normal eller for lav (hypotermi). Ved malaria kan pasienten få regelmessige feberanfall hver annen eller tredje dag. Pel-Ebstein feber med variget på tre til ti dager etterfulgt av en like lang afebril periode, sees ved Hodgkins sykdom og ved enkelte andre lymfomtilstander. Bruk av antipyretika, steroider og antibiotika kan imidlertid endre eller maskere feberens egentlige forløp. Eldre pasienter og nyfødte kan ikke alltid generere en temperaturstiging, det samme gjelder pasienter i septisk sjokk. Utvikling av hypotermi hos slike pasienter kan da være et tegn på alvorlig infeksjon. Betegnelsen «feber av ukjent årsak» (febris e causa ignota) defineres som feber > 38,3 ˚C med varighet over tre uker uten at årsaken er klarlagt på tross av adekvat indremedisinsk utredning. Banale virusinfeksjoner er gjerne av kortere varighet og faller utenfor denneEnklekategorien.infeksjonsprøver

Pasienter kan ha bevart bevissthetsnivå, men være bevissthetspåvirket i form av konfusjon, apati eller delir.

som blodutstryk, CRP og SR kan bidra til å skille bakterielle fra virale infeksjoner som årsak til feber. Febertilstander vil dessuten ofte gi spesifikke organmanifestasjoner som kan være veiledende for den videre utredningsstrategien. Feberens årsak kan avklares ved å kombinere kliniske funn og funn fra kjemiske analyser og bildediagnostikk. Aktuelle undersøkelser kan for eksempel være røntgen thorax, mikrobiologisk dyrking av blod og urin, serologiske prøver, biopsitaking samt CT eller ultralyd av mulig affiserte organer. Behandling av febrile tilstander retter seg hovedsakelig mot den tilgrunnliggende tilstanden, men også mot temperaturforhøyelsen i seg selv. Til febernedsettende behandling benyttes salisylater, paracetamol eller NSAID-preparater.

• Hypoglykemi kan progrediere hurtig til dyp koma og utvikle seg i livstruende retning. Synkope Synkope defineres som kortvarig bevissthetstap på grunn av blodtrykksfall med sviktende blodtilførsel til hjernen. En oversikt over årsaker til synkope er presentert i tabell 1.2. Cerebral blodgjennomstrømning er normalt autoregulert innenfor et vidt blodtrykksområde, men dersom blodtrykket faller under en nedre grense, vil autoreguleringen svikte. Bevissthetstap inntrer når cerebral blodgjennomstrømning faller til ca. halvparten av det Ortostatisknormale. betinget synkope skjer karakteristisk ved overgang fra liggende til stående stilling og ledsages i varierende grad av sympatikusaktivering. Ortostatisk hypotensjon opptrer ved en rekke kjente tilstander som medfører autonom nevropati, og er dessuten vanlig hos pasienter som behandles medikamentelt for hypertensjon, eventuelt da som uttrykk for overdosering. Tendensen til ortostatisme tiltar med alderen.Vasovagale anfall, også kalt nevrokardiogene synkoper, og i dagligtale omtalt som vanlig besvimelse, utgjør ca. halvparten av alle synkoper. Typisk utløses vasovagale anfall i situasjoner med emosjonelt stress, ofte i kombinasjon med sterk varme, et synsinntrykk,

• Cheyne-Stokes’ respirasjon kan være uttrykk for cerebral skade.

Symptomer fra nervesystemet Nedsatt bevissthet Bevissthetsreduksjon kan være uttrykk for en akutt livstruende tilstand, og man må umiddelbart ta stilling til om vitale respiratoriske og sirkulatoriske funksjoner er truet (se eget avsnitt om akuttbehandling).

• Hypo- eller hyperventilasjon kan være tegn på syrebase-forstyrrelser, for eksempel hypoventilasjon ved forgiftning med hypnotika og Kussmaul respirasjon ved diabeteskoma.

En rekke forhold er av betydning når man vurderer en bevissthetssvekket pasient: • Foreligger nakkestivhet som tegn på meningeal irritasjon?

• Metabolske og diffuse cerebrale sykdommer kan være ledsaget av nevrologiske symptomer, for eksempel tremor, tonusendringer, spontanbevegelser eller kramper.

17Symptomer og funn i indremedisinen 1

• Pupillereaksjon og -størrelse: meget små pupiller sees for eksempel ved morfinforgiftning, mens opphevede pupillereflekser kan tyde på cerebrale skader.

• Ved stupor reagerer ikke pasienten på tiltale med mindre det gis gjentatte og sterke stimuli.

• En somnolent pasient vil reagere på tiltale og i varierende grad kunne svare på spørsmål.

18 Symptomer og funn i indremedisinen1 Tabell 1.1. Årsaker til nedsatt bevissthet. Strukturelle årsaker Vaskulære VaskulittSubaraknoidalblødningHjerneblødningApopleksi InfeksjonEpilepsi SepsisAbscessEncefalittMeningitt Degenerativ CNS-lidelse Neoplasmer Tumor Meningealcerebrikarsinomatose Demyeliniserende sykdom Traumatisk Psykiatriskehjernekontusjon Somatoform tilstand KatatonDepresjonstupor Metabolske årsaker EndokrineAnoksi tilstander Hyper-HypotyreoseDiabetesHypoglykemiketoacidoseellerhypokalsemi Uremisk ForgiftningerHepatiskencefalopatiencefalopati IndustrielleAlkoholNarkotikaMedikamentellellermetanolprodukter Elektrolyttforstyrrelser Hyponatremi Hypo- eller Vitaminmangelhypertermi Tiamin

19Symptomer og funn i indremedisinen 1 Tabell 1.2. Årsaker til synkope. Ortostatisk Primære autonome nevropatierIdiopatisk ortostatisk hypotensjon Sekundære autonome nevropatierDiabetesGuillain-BarréPernisiøsSyringomyeliTabesPorfyriAmyloidosepolynevropatidorsalisanemisyndrom Endokrine sykdommerAddisons MedikamenterDiuretikaSirkulasjonssviktAnemiHypoglykemiHypopituitarismesykdomHypovolemiAntihypertensivaPsykofarmaka Kardial ArytmierSyk-sinus-syndromAtrioventrikulærtblokkAtrioventrikulærtakykardiVentrikulærtakykardieller ﬂimmer Supraventrikulær takykardi med rask overledning PacemakerindusertPacemakerdysfunksjontakykardi Venstresidig obstruksjon av minuttvolumAortastenoseHypertrofkardiomyopatiMitralstenoseMyksomivenstreatrium Høyresidig obstruksjon av minuttvolumEisenmengers syndrom Fallots PrimærPulmonalstenoseLungeembolitetradepulmonal hypertensjon Hjertetamponade eller perikardial konstriksjon Nevro-kardiogen Vasovagal (hoste,Situasjonsbetingetsynkopesynkopemiksjon,defekasjon, valsalva) Sinus caroticus synkope Cerebro-vaskulær Cerebro-vaskulær okklusiv aterosklerose Subclavian steel syndrom Andre AnafylaktiskHyperventilasjonEpilepsisjokk

DyspnéRespirasjonsforstyrrelser

Respirasjonen styres av en rekke sentrale og perifere mekanismer som tilpasser ventilasjonsmønsteret etter kroppens behov. Dyspné defineres som en subjektiv fornemmelse av pustebesvær og er et vanlig symptom ved lunge- eller hjertesykdom, men også et normalt fenomen i forbindelse med kraftig fysisk anstrengelse. Som regel er dyspné forbundet med takypné, dvs. en hurtigere respirasjonsfrekvens enn normalt. Den patofysiologiske mekanismen som ligger til grunn for dette, er ufullstendig kjent. For kvantifisering av dyspné ved hjertesykdom benyttes gradering av funksjonsnivå etter NYHA-klassifisering. En oversikt over ulike årsaker til dyspné er presentert i tabell 1.3.

LungeemboliPneumoniPneumothorax(kols)

20 Symptomer og funn i indremedisinen1

Ved kardialt betinget synkope skjer det et plutselig fall i minuttvolum som medfører blodtrykksfall. En kardialt betinget synkope kan skyldes en akutt rytmeforstyrrelse med takyarytmi, uttalt bradykardi eller blokk, eller en akutt dynamisk intraventrikulær trykkøkning. Sistnevnte forekommer typisk som anstrengelsesutløst synkope ved aortastenose eller ved hypertrofisk kardiomyopati. Synkope som skyldes høygradig AV-blokk har betegnelsen Adam-Stokes anfall. Blokket er da ofte intermitterende og kan gi gjentatte synkoper. EKG kan være normalt utenom anfall og vanskeliggjør derfor diagnostikken. Takyarytmier kan medføre akutt bevissthetstap når hjertefrekvensen er tilstrekkelig høy til å medføre brått fall i minuttvolum. Dette sees typisk ved paroksysmal ventrikkeltakykardi, men sjelden ved supraventrikulæreTransitoriskarytmier. cerebral iskemi kan også i sjeldne tilfeller medføre synkope, spesielt dersom manifestasjonen er lokalisert til vertebrobasilaris-området. Subclavian steal syndrome skyldes en avklemming eller okklusjon av venstre arteria subclavia, som ved muskelarbeid med venstre arm kan utløse hjernestammesymptomer og i enkelte tilfeller synkope, på grunn av endret blodstrømsmønster. Synkoper kan også utløses av kraftig hyperventilasjon som medfører fall i oksygenmetning og påfølgende cerebral vasokonstriksjon. Kraftig hoste kan også utløse synkope, dessuten kan synkope utløses av miksjon.

Kardiale LungeødemMyokardiskemi Andre

SvekketAdipositasGravHyperventilasjonMetabolskInhalertLarynxødemfremmedlegemeacidoseanemirespirasjonsmuskulatur

Pulmonalt betinget dyspné kan være av ulik type avhengig av underliggende tilstand. Astma og kols gir hovedsakelig obstruktiv dyspné, mens dyspné uten obstruktivt preg kan skyldes interstitiell eller parenkymatøs lungesykdom, inkludert akutt lungeinfeksjon. Akutt svær dyspné kan sees ved pulmonal vaskulær okklusiv sykdom som forekommer ved lungeemboli, ved kraftige astmaanfall eller ved pneumothorax. I tillegg kan dyspné være relatert til sykdommer i brystvegg og i Kardialttoraksmuskulatur.betingetdyspné vil oftest være anstrengelsesutløst eller stillingsbetinget og kan skyldes en rekke ulike tilstander inklusive klaffefeil, koronarsykdom, arytmi og ventrikkeldysfunksjon. I den kliniske hverdagen vil dyspné ofte ha multifaktoriell etiologi, der faktorer som røyking, adipositas, anemi og eventuell dekondisjonering kan bidra til aktivitetsutløst dyspné.

smertepåvirkning eller frykt. Først skjer en kraftig sympatikusaktivering med takykardi og perifer vasokonstriksjon, deretter en parasympatikus-reaksjon med bradykardi, perifer vasodilatasjon og blodtrykksfall med påfølgende bevissthetstap. Bevisstheten gjenvinnes raskt ved overgang til liggende stilling.

Tabell 1.3. Årsaker til dyspné. Årsaker til Respiratoriskedyspné Asthma bronchiale Kronisk obstruktiv lungesykdom

Epilepsi uten ledsagende kramper er en viktig differensialdiagnose til synkopeanfall. Enkelte karakteristika kan bidra til å skille mellom disse anfallene: Et epileptisk anfall vil gjennomgående være av lengre varighet enn en synkope og hyppigere være ledsaget av spontan urinavgang. Videre er det viktig å vurdere oppvåkningsfasen etter anfall, idet det etter en synkope vanligvis vil være rask oppvåkning uten andre symptomer, mens det etter et epileptisk anfall gjerne er en langsom oppvåkning og eventuelt forbigående konfusjon. Skader på grunn av fall under anfall sees også hyppigere ved epilepsi enn ved synkoper, dette fordi beskyttende refl ekser oppheves momentant.

Sjokk Sjokk er definert som en tilstand med akutt sirkulasjonssvikt. Dette er en medisinsk nødsituasjon som krever rask intervensjon. Når organene på grunn av nedsatt vevsperfusjon ikke forsynes med oksygen og næringsstoffer, settes patofysiologiske prosesser i gang som ubehandlet er selvforsterkende og fører til celledød. Sjokktilstander kan utløses av store traumer eller av medisinske årsaker. Hypovolemisk sjokk sees ved stort blodtap eller væsketap, septisk sjokk ved generalisert infeksjon, anafylaktisk sjokk ved allergi, endokrint sjokk ved svære metabolske endringer og kardiogent sjokk ved akutt nedsatt hjertefunksjon, for eksempel på grunn av myokardinfarkt. De patofysiologiske endringene er komplekse og dels forskjellige for de ulike typene sjokktilstander. Initialt aktiveres kompensatoriske mekanismer som økt sympatikusaktivitet og redistribusjon av flow for å sikre blodforsyning til sentrale organer. Vevsperfusjon vil også avhenge av forhold som perfusjonstrykk, vaskulær motstand og mikrosirkulasjon. Når de ulike mekanismene begynner å svikte, vil den svekkede vevsperfusjonen medføre cellulær dysfunksjon med skade av cellemembraner og lekkasje av enzymer, noe som raskt kan utvikle seg til en irreversibel tilstand.

Ødem er en tilstand som skyldes patologisk opphopning av væske i det interstitielle eller intracellulære rommet. Patologisk væskeansamling kan også forekomme som transudat i serøse hulrom. Begge manifestasjonene skyldes patofysiologiske mekanismer som medfører endringer i hydrostatiske og osmotiske trykkforhold mellom intravaskulært og interstitielt volum, såkalte Starling-krefter. Ødemer opptrer ved en rekke tilstander med ulik etiologi og patogenese. Lokale ødemer skyldes stase eller eventuell skade i kapillærmembran og kan skyldes allergi, inflammasjon, traume eller toksisitet. Ved generalisert ødem vil de hydrostatiske og osmotiske trykkforholdene gi økt ultrafiltrasjon av plasma, som igjen medfører endringer i det sirkulerende volumet og derav økt renal konservering av salt og vann. Patogenesen ved generelle ødemer er imidlertid meget kompleks og ikke fullstendig beskrevet. Mange ulike tilstander ledsages av generelle ødemer, inklusive hjerte-, nyre- og leverlidelser. For hjertelidelser er ødemene ofte forårsaket av hjertesvikt; hjertets pumpeevne er svekket, og blodet stases foran hjertet. Hjertesvikt ledsages som regel av funksjonsdyspné på grunn av tilsvarende stase av blod i lungene. For nyrelidelser kan ødemene forekomme uavhengig av om nyrefunksjonen er nedsatt eller normal. For leverlidelser vil ødemene kunne skyldes sviktende syntesefunksjon av proteiner, og kan diagnostiseres med fall i albuminPeriferei plasma.ødemer samler seg deklivt og mest uttalt i løse vev, typisk på fotrygg og i ankel eller legg hos oppegående, og sakralt og på baksiden av lårene hos sengeliggende pasienter. Ved hjertesvikt kan lungeødem opptre på grunn av forhøyet kapillær- og lungevenetrykk. Ascites kan forekomme både ved lever- og hjertesykdom. Ved nyrelidelser kan det sees ødemer i ansikt eller øyelokk. Det er også viktig å vurdere venestatus (halsvener og venetegning på abdomen) som kan gi informasjon om sentralt venetrykk. Ut fra anamnese og funn fra den generelle kliniske undersøkelsen, vil det ofte være mulig å si hva ødemene skyldes. Det er viktig å være oppmerksom på at det kan foreligge flere samtidige årsaker. Behandlingen av ødemer bør i første rekke rettes mot grunnlidelsen. Ulike typer diuretika vil ofte benyttes, spesielt når ødemene skyldes hjerte- og nyresykdom. Ved akutte tilstander som lungeødem gis kraftige og hurtigvirkende diuretika, mens ved kroniske tilstander benyttes mer langsomtvirkende preparater. Staseødem i underekstremitetene kan enkelt behandles med kompresjonsstrømper.

pustebesvær.Ethovedproblem

i klinisk arbeid er å skille mellom kardial og pulmonalt betinget dyspné når dette ikke er åpenbart ut fra den aktuelle situasjonen. Dette vanskeliggjøres ytterligere når det foreligger samtidig hjerte- og lungesykdom. Begge typer dyspné kan være ledsaget av brystsmerter. Likeledes kan nattlig dyspné forekomme både ved hjerte- og lungesykdom. Kardial astma brukes som betegnelse på nattlige anfall med dyspné som skyldes lungestuvning utløst av sengeleie. En viktig faktor som kan tale for pulmonalt betinget dyspné, er at denne i motsetning til kardial dyspné ofte ledsages av betydelig ekspektorat eller sekretproduksjon, og at symptomene lindres av sekretmobilisering.Ensikkerdifferensiering mellom kardial og pulmonal årsak til dyspné vil ofte kreve indremedisinsk utredning med lungefunksjonsundersøkelser, EKG med belastningstest eller ergospirometri med måling av gassutveksling under belastning og ekkokardiografi. Av blodprøver vil BNP/NT-proBNP som ofte er forøket ved hjertesvikt, men normal ved lungesykdom, gi en pekepinn når det gjelder videre utredning. I akuttfasen vil de viktigste hjelpemidlene være EKG, røntgen thorax og arteriell blodgass.

21Symptomer og funn i indremedisinen 1

ØdemerSirkulasjonsforstyrrelser

Endringer i respirasjonen kan også opptre ved akutte metabolske forstyrrelser eller på rent funksjonelt grunnlag som hyperventilasjon. Det vil ikke alltid være samsvar mellom graden av dyspné og de faktiske endringene i respirasjonen. Et eksempel på dette er metabolsk acidose, der pasientene ikke nødvendigvis får noen subjektiv følelse av

Foruten å være berøringsorgan har huden viktige funksjoner som sikrer væskebalansen, medvirker til temperaturregulering og beskytter mot ytre påvirkninger. Hudsymptomer er vanlige ved en rekke indremedisinske sykdommer. Det er da som regel hudens bindevev eller karsystem som er affisert, ofte på grunn av infeksjon, allergi, avleiring eller en autoimmun reaksjon. Generelle hudforandringer kan gi viktig diagnostisk informasjon. For eksempel vil cyanose og ødemer i huden gi informasjon om kardial status, blek hud kan tyde på anemi, mens icterus kan gi mistanke om affeksjon av lever, galleveier eller hematologisk sykdom. Kald og fuktig hud kan tyde på sirkulatorisk sjokk. De klassiske barnesykdommene er virusinfeksjoner hvor eksantemene ofte er grunnlaget for diagnosen.

er stabiliserende med formål å sikre respirasjonen og sirkulasjonen for å få tid til å iverksette kausal behandling. Pasienten overvåkes nøye med monitorering av sentrale parametere som blodtrykk, hjerterytme, diurese, arterietrykk og samt regelmessig måling av laboratorieparametere. Viktige elementer i behandlingen er venoksygentilskudd, infusjonsbehandling og inotropi. Kausal behandling igangsettes parallelt så snart den tilgrunnliggende årsaken er avklart.

Hudmanifestasjoner

pulsoksymetri

22 Symptomer og funn i indremedisinen1 En pasient i sjokk er engstelig og urolig, ofte med sløret sensorium, sentral og perifer cyanose, kjølig hud, lavt blodtrykk, svak puls, hurtig og overflatisk respirasjon, samt avtagende eller ingen diurese. Klinisk-kjemiske analyser vil typisk vise metabolsk acidose og CO2-retensjon.Initialbehandling

Hypertensiv retinopati er netthinneforandringer forårsaket av hypertensjon. Øyeskader ved hypertensjon vil normalt inntre etter mange år og typisk være forandringer i arterioler (små blodårer) i retina. God blodtrykksbehandling vil kunne forebygge øyekomplikasjoner, men uten adekvat behandling kan karforandringene utvikles raskt og føre til synsforstyrrelser. Hypertensiv retinopati er inndelt i fire alvorlighetsgrader etter funn av hhv. forsnevrede arterioler, arteriovenøse krysningsfenomener, blødninger, bløte og harde eksudater samt infarkter i netthinnen. Mildere grader av fundus hypertonicus vil ikke påvirke synet, men ved høygradig retinopati kan okklusjon av sentrale retinakar medføre irreversibelt synstap.

Ved bakterielle infeksjoner kan det utvikles toksiner som forårsaker eksantem, slik det sees ved erysipelas. Vaskulitt er en inflammatorisk karsykdom som ofte diagnostiseres på grunnlag av hudmanifestasjoner. Medikamentelle eksantemer kan skyldes antigen-antistoff-reaksjoner, som ved klassisk penicillinallergi. Ved autoimmune lidelser er hudmanifestasjoner svært vanlige, ved systemisk lupus erythematosus (SLE) typisk som velavgrensede plakkansamlinger i lyseksponert hud, og ved sklerodermi stivhet, sårdannelse og hudatrofi. Metabolske sykdommer kan gi ulike hudmanifestasjoner, som hyperpigmentering ved porfyri, lipidavleiringer ved hyperlipidemi og dermatitt ved ulike mangeltilstander. Ved trombocytopeni utvikles petekkier eller purpura. Ved kreftsykdom med kutane metastaser utvikles tumorer i huden. Enkelte spesielle hudmanifestasjoner er dessuten hyppig forbundet med kreftsykdom, særlig dermatomyositt, acanthosis nigricans og Pagets sykdom. I noen tilfeller kan det også sees at rask utvikling av hyperkeratose er en forløper for malign sykdom. Øyemanifestasjoner ved indremedisinske sykdommer Okulære manifestasjoner ses ved en rekke indremedisinske tilstander. Hyppigst forekommer dette ved diabetes, der hyperglykemisk betinget sykdom i retina er en viktig årsak til ervervet synstap og blindhet. Diabetes retinopati utvikler seg gradvis fra mild, non-proliferativ retinopati der det i tidlig stadium oppstår mikroaneurismer i netthinnen. Etter hvert tilkommer en mer alvorlig proliferativ retinopati karakterisert ved nydannelse av kar. Ubehandlet vil dette føre til blødninger og arrdannelse med økt risiko for netthinneavløsning med synstap til følge. Uavhengig av dette kan det utvikles diabetisk makulaødem med cystisk fortykkelse i netthinnen som følge av ødem. Utvikling av retinopati er sterkt relatert til varigheten av diabetes. Ved type 2 vil opptil 20 % av pasientene ha utviklet retinopati allerede på diagnosetidspunktet. Makulaødem er hovedårsaken til redusert syn hos diabetikere og kommer tidligst hos type 2-diabetikere. Ved type 1 diabetes utvikles ikke synstruende retinopati de første fem årene etter diagnosen eller før puberteten, men etter 20 års varighet har også nesten alle type 1-pasienter utviklet retinopati.

På grunn av overhyppighet av hypertensjon hos diabetikere vil karforandringene ved hypertensjon ofte være en medvirkende faktor også ved utvikling av diabetes retinopati.

God metabolsk kontroll kan utsette debut og forsinke progresjon av diabetisk retinopati. Behandling med fotokoagulasjon er indisert ved proliferativ retinopati. Behandlingen vil bedre synsprognosen, særlig når den igangsettes tidlig i forløpet. Regelmessige øyekontroller er derfor en viktig del av oppfølgingen av diabetikere.Katarakt (grå stær) utvikles hyppigere hos diabetikere enn i Diabetikerenormalbefolkningen.medproliferativ retinopati vil kunne utvikle en type glaukom (grønn stær) – det neovaskulære glaukom – som skyldes nydannelse av kar i regnbuehinnen. Dette kan medføre at kammervinkelen lukkes.

tilasjonsstøtte,

Tabell 1.4. Hemoglobin normalverdier. Voksne Menn13,4–17,0 g/100 mL Kvinner11,7–15,3 g/100 mL Barn 1–6 år11,0–14,0 g/100 mL 7–13 år11,5–15,0 g/100 mL Anemi kan være kongenitt eller ervervet. De medfødte anemiene skyldes hemoglobinopatier, mens de ervervede formene hyppigst vil være blødningsanemier eller anemi grunnet infeksjon eller kronisk sykdom. Anemier kan klassifiseres i henhold til den funksjonelle defekten i erytropoiesen. Den tilgrunnliggende årsaken vil da enten være en produksjonsdefekt i benmargen, nedsatt modning av erytrocytter eller tap av erytrocytter på grunn av blødning eller økt destruksjon. Full blodtelling og måling av retikulocytter vil ofte være tilstrekkelig til å skille mellom disse årsakene, men tolkningen kan være vanskelig dersom det er en kompleks tilstand med flere sammenfallende faktorer som har bidratt til utvikling av anemien.Ipraktisk hematologi er en morfologisk inndeling av anemier nyttig som diagnostisk hjelpemiddel: • normokrome eller hypokrome • makrocytære, normocytære eller mikrocytære Ordinære laboratorieprøver med enkel hematologi, retikulocytter, blodutstryk, jernstatus, kreatinin, CRP, haptoglobin og hurtigtester for påvisning av blod

Ved enkelte revmatiske sykdommer oppstår endringer i tåreproduksjonen, mest typisk ved Sjøgrens syndrom hvor dette også er et sentralt diagnostisk kriterium. Pasienter med Sjøgren vil plages med tørre øyne på grunn av nedsatt tåreproduksjon. Tilstanden må behandles med blant annet kunstig tårevæske for å hindre uttørring av hornhinnen.

23Symptomer og funn i indremedisinen 1

ved hypofysetumor og malign sykdom på grunn av okulære metastaser. Dette ses særlig ved lunge- og mammacancer. Hematologi Anemi er et hyppig funn ved indremedisinske tilstander og sees både ved primær hematologisk sykdom og sekundært til annen sykdom. For praktiske formål defineres anemi som en tilstand med nedsatt hemoglobinkonsentrasjon i blod. Fysiologisk sett vil dette i de fleste tilfeller være en tilstand med redusert hemoglobinmasse, men hemoglobinnivået kan også påvirkes av andre faktorer, som under svangerskap når hemoglobinkonsentrasjonen påvirkes av den relative økningen i Hemoglobinetsplasmavolumet.viktigsteoppgave er å frakte oksygen fra lunger til vev. Ved fall i hemoglobinkonsentrasjonen inntrer en rekke kompensatoriske mekanismer som har til hensikt å opprettholde adekvat oksygenering til vevene. Viktigst er at hemoglobinets evne til å avgi oksygen til vevet øker, samt at kretsløpet omfordeles til vitale organer. Når dette ikke lenger er tilstrekkelig, vil hjertets minuttvolum øke, og først når denne effekten er fullt utnyttet, vil symptomene på anemi inntre. Symptomene er ofte uspesifikke, men vil i stor grad være avhengig av • hvor hurtig anemien har utviklet seg • eventuell komorbiditet Uttalt anemi gir vanligvis symptomer som slapphet, tretthet, hjertebank, aktivitetsdyspné og hodepine. Hos pasienter med kardiovaskulær sykdom vil en anemi kunne forverre angina, claudicatio og hjertesvikt. Lettere grader av anemi gir ofte lite symptomer, særlig dersom anemien har utviklet seg over tid. I den kliniske hverdagen er det nok en tendens til at ulike allmennsymptomer feilaktig eller i for stor grad blir tilskrevet anemi, selv når denne er av moderat grad. Normalområdet for hemoglobin er forskjellig for kvinner og menn og for voksne og barn, se tabell 1.4.

Arteritis temporalis er en autoimmun sykdom karakterisert ved kjempecellearteritt/vaskulitt i ekstracerebrale kar inklusive arteria temporalis. Tilstanden er nært beslektet med og kan opptre samtidig med polymyalgia rheumatica. Temporalisarteritt manifesterer seg med tinninghodepine og allmennsymptomer samt synsforstyrrelser med amaurosis fugax og tåkesyn, ev. diplopi. Uten adekvat behandling med steroider vil det være risiko for okklusjon av den sentrale retinaarterien med varig synstap som resultat. Tyreoidea oftalmopati ses særlig ved Graves sykdom, men kan også opptre ved kronisk autoimmun tyreoiditt (Hashimoto). Øyesymptomene kan debutere når som helst i forløpet av sykdommen, også etter gjennomgått behandling. Typisk ses en kombinasjon av øyelokksymptomer med retraksjon av øvre øyelokk, konjunktival affeksjon med ødem (chemose) og exophtalmos. Resultatet kan da bli en lukkedefekt i øyet med risiko for skade av eksponert hornhinne. Basisbehandling ved aktiv sykdom er steroider som gis peroralt eller parenteralt avhengig av alvorlighetsgrad. Cerebrovaskulær sykdom med karokklusjon eller blødning kan gi øyemuskellammelser med dobbeltsyn, synsfeltdefekter eller amaurosis fugax, dvs. kortvarig bortfall av syn på et øye. Ved akutte cerebrovaskulære hendelser med forhøyet intrakranielt trykk utviklesSynsfeltutfallpapilleødem/stasepapiller.kanogsåforekomme

• Symptomer og funn ved indremedisinsk sykdom kan komme fra alle kroppens organer og anta høyst ulike kliniske manifestasjoner.

• Når symptomer og funn kommer med uventede manifestasjoner eller i en uvanlig rekkefølge, kan det være svært utfordrende å stille diagnose. Flere diﬀerensialdiagnoser må vurderes og det vil være nyttig å gjenta den kliniske undersøkelsen og enkelte supplerende undersøkelser etter en viss tid.

Anbefalt litteratur Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS et al. Harrison’s principles of internal medicine. 17. utg. New York: McGraw–Hill Medical Publishing Division, 2008.

• Også tidsvariasjonen er stor. Samme sykdom kan utvikle seg raskt hos ett individ og langsomt hos et annet.

Generelt er det uansett viktig at anemiutredningen utføres grundig og nøyaktig, og uten at det trekkes slutninger på grunnlag av antagelser, selv når det tilsynelatende foreligger en opplagt årsak til anemien.

Hansen, NE, Haunsø S, Schaffalitzky de Muckadell OB. Medicinsk Kompendium, 16. utg. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck 2004.

Haslett C, Chilvers ER, Boon NA et al. Davidson’s Principles and Practice of Medicine. 19. utg. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2002.

• I de ﬂeste tilfellene er symptomer og funn ganske typiske og passer godt med det man forventer. I noen tilfeller kan kardinalsymptomer komme senere enn andre, mer uvanlige symptomer.

24 Symptomer og funn i indremedisinen1 i avføring kan da i mange tilfeller være tilstrekkelig til å avklare årsaken til en anemi. Eksempelvis vil det ved akutt blodtap og ved kronisk sykdom være en normokrom normocytær anemi, ved jernmangel vil anemien være hypokrom mikrocytær, og ved B12- eller folsyremangel normokrom makrocytær. Lavt se-jern og lav ferritin vil tyde på jernmangel. Ved anemi på grunn av akutt eller kronisk inflammasjon vil det være lavt se-jern og høy ferritin. Lavt haptoglobin og høy retikulocyttverdi tyder på hemolyse; lav retikulocyttverdi er tegn på ineffektiv erytropoiese.

Ved alvorlig anemi og forandringer i blodbildet vil det være nødvendig å gjøre benmargsundersøkelse. Utredninger av hemoglobinopatier og hemolytiske anemier kan være komplekse og eventuelt kreve hemoglobinelektroforese og enzymundersøkelser.

Oppsummering

INDREMEDISIN II Kåre I. Birkeland, Lars Gullestad og Lars Aabakken (red.) Medisinsk illustratør Kari C. Toverud 2.utgave

488 Innhold 37InfeksjonsmedisinDelInnholdVInfeksjonsmedisin. Klinisk undersøkelse og utredning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .495 Jan-Erik Berdal Anamnese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495 Klinisk undersøkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496 38 Infeksjoner i sentralnervesystemet . . . . . .505 Stina Jordal, Else Quist-Paulsen og Steinar Skrede Akutt bakteriell meningitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505 Serøs meningitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510 Infeksiøs encefalitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511 Viktige, mer uvanlige infeksjoner . . . . . . . . . . . . . . . 513 39 Inﬂuensa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .517 Elling Ulvestad, Gro Njølstad og Øyvind Kommedal Virusvarianter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517 Pandemisk influensa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517 Patofysiologi og klinikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518 Diagnostikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519 Forebygging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520 40 Covid-19 og pandemi . . . . . . . . . . . . . . . .521 Jan-Erik Berdal Koronavirus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 Covid-19, SARS-CoV2 opprinnelse og evolusjon . . . 522 Smitteveier og inkubasjonstid. . . . . . . . . . . . . . . . . . 522 Klinisk bilde og behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523 Vaksiner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524 Covid-19 og pandemiberedskap . . . . . . . . . . . . . . . . 524 41 Infeksjoner i nedre luftveier . . . . . . . . . . .527 Dag Berild Pneumoni. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527 Eksaserbasjon av kronisk bronkitt . . . . . . . . . . . . . . 532 42 Hud- og bløtdelsinfeksjoner . . . . . . . . . . .537 Trond Bruun og Steinar Skrede Mikrobiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537 Diagnostikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538 Purulente hudinfeksjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538 Erysipelas og cellulitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538 Nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner . . . . . . . . . . . . . 539 Infeksjon ved dyrebitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540 43 Urinveisinfeksjoner . . . . . . . . . . . . . . . . .545 Jan Kristian Damås, Steinar Skrede og Bjørn Blomberg Definisjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545 Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546 Etiologi og patogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546 Klinisk presentasjon. Symptomer og objektive funn . . . 546 Diagnostisk utredning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547 Diagnose og differensialdiagnoser . . . . . . . . . . . . . . . 548 Forløp og prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548 Fremtidig perspektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551 44 Endokarditt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .553 Stina Jordal og Eli Leirdal Hoem Definisjon og inndeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553 Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553 Etiologi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554 Patogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554 Klinisk presentasjon. Symptomer og funn . . . . . . . . 556 Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557 Om hovedkriteriene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558 Komplikasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559 Forløp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560 Behandlingslengde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561 Indikasjon for kirurgi ved endokarditt . . . . . . . . . . . 561 Forebygging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561 45 Sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .563 Steinar Skrede, Jan Kristian Damås og Bjørn Blomberg Definisjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563 Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565 Etiologi og patogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566 Etiologi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566 Antibiotikaresistens og sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567 Organsvikter ved sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568 Sirkulasjonssvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568 Respirasjonssvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569 Nyresvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569 Leverpåvirkning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569 Disseminert intravaskulær koagulasjon . . . . . . . . . . 570 Klinisk presentasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571 Diagnostisk utredning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571 Biokjemiske undersøkelser ved sepsis . . . . . . . . . . . 571 Mikrobiologisk diagnostikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572 Differensialdiagnostikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573 Antibiotikabehandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573 Aminoglykosider og sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573 Organstøttende behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574 46 Spiroketer. Borreliose og syﬁlis . . . . . . . .579 Harald Reiso, Randi Eikeland, Sølvi Noraas og Hanne Quarsten Spiroketer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579 Borreliose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 580 Diagnostikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582

489Innhold Beskyttelse mot borreliose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583 Syfilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583 Andre treponematoser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585 47 HIV-infeksjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .587 Dag Kvale Sentrale begreper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587 Utvikling og forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587 Etiologi og patogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589 Klinisk presentasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 590 Diagnostikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593 Differensialdiagnoser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595 Forløp og prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595 Antiretroviral behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596 Forebygging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597 Fremtidig perspektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598 48 Infeksjoner i ben og ledd . . . . . . . . . . . . .601 Torgun Wæhre Septisk artritt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601 Osteomyelitt og proteseinfeksjoner. . . . . . . . . . . . . . 602 Fremtidig perspektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 606 49 Tuberkulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .607 Anne Margarita Dyrhol Riise Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607 Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607 Etiologi og patogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 608 Klinisk presentasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 610 Diagnostisk utredning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 610 Differensialdiagnoser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 612 Forebygging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613 Forløp og prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613 50 Importerte sykdommer etter utenlandsreise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .615 Frank O. Pettersen Individuelle faktorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615 Forberedelser til reisen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615 Reisemålet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616 Aktivitet på reisen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616 Oppholdets varighet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616 Importerte infeksjoner etter utenlandsopphold . . . . 616 De ulike kliniske syndromene . . . . . . . . . . . . . . . . . 617 51 Rasjonell antibiotikabehandling . . . . . . . .633 Dag Berild Perspektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 633 Den normale bakteriefloraen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 634 Bivirkninger av antibiotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 634 Toksiske og allergiske bivirkninger . . . . . . . . . . . . . . 634 Valg av antibiotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635 Overgang fra intravenøs til peroral behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635 Dosering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 636 Varighet av behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 636 Del 52KardiologiVIKardiologi. Klinisk undersøkelse og utredning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .639 Bjørn Bendz, Per Anton Sirnes, Lars Aaberge, Svend Aakhus, Thor Edvardsen, Rune Wiseth og Knut Sevre Undersøkelse av hjertet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 639 Elektrokardiografi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 643 Iskemidiagnostikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 645 Funksjonstesting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 649 Bildediagnostikk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 651 Fremstilling av koronarkar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655 Hjerterytmeregistrering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 658 53 Aterosklerose fra epidemiologi til patofysiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .665 Kirsten Bjørklund Holven og Bente Halvorsen Epidemiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665 Patogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 668 Vaksinering – kan man i fremtiden få en vaksine som hindrer aterosklerose? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 672 54 Iskemisk hjertesykdom . . . . . . . . . . . . . .675 Rune Wiseth, Bjørn Bendz og Lars Aaberge Epidemiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 675 Etiologi og patogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676 Patofysiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676 Stabil koronarsykdom – angina pectoris . . . . . . . . . . 677 Akutt koronarsyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 683 STEMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 683 Fremtidige perspektiver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 685 55 Rytmeforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . .687 Erik Kongsgård, Torbjørn Holm, Mathis Korseberg Stokke og Per Ivar Hoff Generelt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 687 Behandling av takyarytmier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 688 Supraventrikulære takykardier (SVT) . . . . . . . . . . . . 689 Atrioventrikulær nodal reentrytakykardi (AVNRT) . . 689 Atrieflutter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 690 Atrietakykardier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 690 Ventrikulære ekstrasystoler (VES) . . . . . . . . . . . . . . . 690 Ventrikkeltakykardi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 691 Bradykardi og pacemakerbehandling . . . . . . . . . . . . 691 Kardial resynkroniseringsterapi (CRT) ved hjertesvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 692 Spesifikke kardiomyopatier og pasienter medfødt hjertefeil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 694 Håndtering av spesifikke situasjoner og problemer knyttet til ICD-behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695 Fremtidig perspektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695 56 Atrieﬂimmer og atrieﬂutter . . . . . . . . . . .697 Ole-Gunnar Anfinsen og Maja-Lisa Løchen Atrieflimmer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 697 Atrieflutter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704

490 Innhold 57 Hjerteklaffefeil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .707 Svend Aakhus Klaffefeil – sykdomspanorama . . . . . . . . . . . . . . . . . 708 Aortastenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 708 Aortainsuffisiens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711 Mitralklaffefeil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712 Mitralstenose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712 Mitralinsuffisiens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 714 Pulmonal- og trikuspidalklaffefeil . . . . . . . . . . . . . . 715 Litt om intervensjoner på klaffefeil . . . . . . . . . . . . . . 716 Kontroll av pasienter med opererte klaffefeil. . . . . . . 716 58 Hjertesvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .719 Lars Gullestad og Kaspar Broch Definisjon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719 Klassifikasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719 Forekomst – epidemiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 721 Årsaker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 721 Patofysiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 721 Klinisk presentasjon. Symptomer og funn . . . . . . . . 724 Diagnose og differensialdiagnoser . . . . . . . . . . . . . . . 725 Diagnostisk utredning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 725 Forløp og prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 728 Behandling av kronisk hjertesvikt . . . . . . . . . . . . . . . 728 Akutt hjertesvikt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 734 Høyresidig hjertesvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 736 Fremtidig perspektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 737 59 Kardiomyopatier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .739 Kaspar Broch, Lars Gullestad, Kristina H. Haugaa, Vibeke M. Almaas og Thor Edvardsen Definisjon og klassifisering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 739 Genetisk testing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 739 Dilatert kardiomyopati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 740 Hypertrofisk kardiomyopati . . . . . . . . . . . . . . . . . . 741 Arytmogen høyre ventrikkel-kardiomyopati . . . . . . 744 Kardiomyopati etter kreftbehandling . . . . . . . . . . . . 745 60 Myokarditt og perikarditt . . . . . . . . . . . . .749 Kaspar Broch og Einar Gude Myokarditt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 749 Spesifikke former for myokarditt . . . . . . . . . . . . . . . 752 Perikarditt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 753 61 Arteriell hypertensjon . . . . . . . . . . . . . . .759 Eva Gerdts Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 761 Etiologi og patogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 761 Patofysiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 761 Klinisk presentasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 762 Diagnostisk utredning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 763 Diagnose og differensialdiagnoser . . . . . . . . . . . . . . . 763 Forløp og prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 764 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 764 Forebygging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765 Fremtidig perspektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 765 62 Medfødte hjertefeil hos voksne . . . . . . . .767 Gunnar Erikssen og Odd Ragnar Geiran Ulike typer hjertefeil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 767 Svangerskap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 775 Hjertetransplantasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 775 Ikke-kardial kirurgi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 775 63 Hjerneslag og transitorisk iskemisk anfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .777 Bent Indredavik Definisjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 777 Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 777 Etiologi og klassifikasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 779 Patofysiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 781 Klinisk presentasjon: Symptomer og objektive funn . . 781 Diagnostisk utredning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 782 Differensialdiagnoser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 785 Behandling av hjerneslaget . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 785 Behandling i slagenhet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 786 Behandling av hjerneblødning . . . . . . . . . . . . . . . . . 788 Fremtidig perspektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 791 64 Pulmonal hypertensjon . . . . . . . . . . . . . .795 Arne Kristian Andreassen Pulmonal arteriell hypertensjon, PAH gruppe 1 . . . . 796 Pulmonal hypertensjon betinget i venstresidig hjertesykdom, PH gruppe 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 799 Pulmonal hypertensjon betinget i lungesykdom, PH gruppe 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 800 Kronisk tromboembolisk pulmonal hypertensjon, PH gruppe 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 800 Pulmonal hypertensjon betinget i uklare eller multifaktorielle mekanismer, PH gruppe 5 . . . . . . . . 801 65 Hjertestans og plutselig død . . . . . . . . . . .803 Kristina H. Haugaa Hjertestans og koronarsykdom . . . . . . . . . . . . . . . . . 803 Ventrikkelflimmer og ventrikulær takykardi . . . . . . . 803 Behandling og forebygging av hjertestans etter hjerteinfarkt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 804 Hjertestans og plutselig død hos unge . . . . . . . . . . . 804 Hvilke undersøkelser er aktuelle for å forebygge hjertestans og plutselig død?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 805 66 Forebygging av hjerte- og karsykdom . . .807 Tor Ole Klemsdal Definisjoner av sentrale begreper . . . . . . . . . . . . . . . 807 Forekomst og epidemiologisk utvikling . . . . . . . . . . 807 Viktigste risikofaktorer, levevaner og behandling . . . 808 Forebygging – skal vi velge massestrategi eller individstrategi? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 809 Risikofaktorer som ikke inngår i standard risikotabell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 810 Enkeltfaktorer som kan tilsi råd om behandling . . . . 811 Livsstilstiltak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 811 Medikamentelle tiltak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 812 Sekundærprofylaktiske prinsipper og behandlingsmål . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 814

491Innhold Del 67LungemedisinVIILungemedisin. Klinisk undersøkelse og utredning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .821 Are Martin Holm Anamnese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 821 Symptomer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 821 Klinisk undersøkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 823 Måling av lungevolum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 824 Gassdiffusjonskapasitet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 825 Saturasjon og blodgass . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 825 Belastningstester . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 825 Radiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 826 Sputum og indusert sputum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 827 Bronkoskopi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 827 Vevsprøver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 827 68 Obstruktive lungesykdommer . . . . . . . . .829 Per Bakke og Frode Gallefoss Kronisk obstruktiv lungesykdom . . . . . . . . . . . . . . . 829 Astma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833 69 Interstitielle lungesykdommer . . . . . . . . .839 May Brit Lund og Tone Sjåheim Etiologi og inndeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 839 Symptomer og klinisk presentasjon . . . . . . . . . . . . . 840 Generell utredning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 840 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 842 Lungetransplantasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 842 Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 842 Hypersensitivitetspneumoni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 842 Idiopatisk pulmonal fibrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 843 Sarkoidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 844 Granulomatøs polyangitt (Wegeners granulomatose) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 846 70 Pneumoni og lungetuberkulose . . . . . . . .849 Anne Hildur Henriksen og Ingunn Harstad Pneumoni. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 849 Lungetuberkulose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 856 Fremtidig perspektiv . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 860 71 Arbeidsbetingede lungesykdommer . . . . .861 Johny Kongerud, Tor B. Aasen og Anne Kristin M. Fell Arbeidsbetinget astma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 861 Arbeidsrelatert kols . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863 Støvlungesykdommer (pneumokonioser) . . . . . . . . 864 Arbeidsrelatert kreft i lunger og pleura . . . . . . . . . . . 868 Idiopatisk fibrose og sarkoidose som arbeidsbetingede sykdommer? . . . . . . . . . . . . . . . . . 868 Akutte toksiske eksponeringer og reaksjoner . . . . . . 868 Ulykker og katastrofer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 868 Årsaksvurdering ved yrkesrelatert lungesykdom . . . 868 Spesialkompetanse i Norge ved utredning av arbeidsbetingede lungesykdommer . . . . . . . . . . . . . 869 72 Lungesvulster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .871 Lars Fjellbirkeland Benigne svulster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 871 Metastaser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 871 Primær lungekreft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 871 73 Sykdommer i pleura . . . . . . . . . . . . . . . . .883 Vidar Søyseth Definisjoner og sentrale begreper . . . . . . . . . . . . . . 883 Diagnostikk ved pleuravæske . . . . . . . . . . . . . . . . . . 884 Årsaker til pleuravæske . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 885 Pneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 888 Behandling: Pleuradrenasje generelt . . . . . . . . . . . . . 889 74 Respirasjonssvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . .891 Magnus Qvarfort og Are Martin Holm Definisjon og inndeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 892 Respirasjonsfysiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 892 Respirasjonssystemet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 892 V/Q-forstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 894 Blodgass og gasstransport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 895 Hypoksemi og hyperkapni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 896 Type I respirasjonssvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 897 Type II respirasjonssvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 897 Symptomer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 897 Oksygenbehandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 897 Langtids mekanisk ventilasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . 902 Lungetransplantasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 903 Del 75NyremedisinVIIINyremedisin. Klinisk undersøkelse og utredning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .907 Lasse Gunnar Gøransson Klinisk undersøkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 907 Utredning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 908 76 Akutt og kronisk nyresvikt. . . . . . . . . . . .913 Trond Geir Jenssen og Anders Hartmann Del Akutt1 nyresvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 913 Etiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 913 Diagnostikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 913 Generelt om behandling ved akutt nyresvikt . . . 915 Del Kronisk2 nyresvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 915 Proteinuri og blodtrykk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 917 Vitamin D og benmetabolismen . . . . . . . . . . . . . 918 Hyperfosfatemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 919 Metabolsk acidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 919 Behandling av hyperkalemi . . . . . . . . . . . . . . . . 920 Behandling av anemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 920 Overvekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 921 Hyperlipidemi og kardiovaskulær risiko . . . . . . . 921

492 Innhold Forfattere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1003 Stikkordregister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1009 77 Nyreerstattende behandling med dialyse eller transplantasjon . . . . . . . . . . . . . . . . .925 Anders Hartmann og Trond Geir Jenssen Terminal nyresvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 925 Indikasjon for aktiv nyresviktbehandling . . . . . . . . . 926 Kronisk dialysebehandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 926 Nyretransplantasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 927 Komplikasjoner ved transplantasjon . . . . . . . . . . . . . 928 Interaksjonsproblematikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 930 78 Glomerulære og tubulointerstitielle sykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .933 Bård Waldum-Grevbo Glomerulære sykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 934 Tubulointerstitielle sykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . 941 79 Renovaskulær sykdom . . . . . . . . . . . . . . .947 Knut Asbjørn Rise Langlo og Knut Aasarød Fibromuskulær dysplasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 948 Aterosklerotisk renovaskulær sykdom . . . . . . . . . . . 949 Diagnostisk utredning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 951 80 Bruk av diuretika ved indremedisinske tilstander . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .957 Lene Heramb, Stein Hallan og Knut Aasarød Nyrefysiologi, virkemåte og virkested for diuretika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 957 Farmakokinetikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 957 Farmakodynamikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 958 Diuretikaresistens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 959 Bivirkninger av diuretika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 959 Valg av slyngediuretikum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 960 Slyngediuretikum infusjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 960 Hypertensjon og diuretika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 961 Nefrotisk syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 961 Hjertesvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 961 Levercirrhose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 961 Del 81GeriatriIXGeriatri. Klinisk undersøkelse og utredning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .965 Torgeir Bruun Wyller Generelt om undersøkelse av eldre pasienter . . . . . . 965 Funksjonssvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 967 Kognitiv utredning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 968 Gange og balanse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 969 Hydreringsgrad og ernæringsstatus . . . . . . . . . . . . . 969 Aktiviteter i dagliglivet – ADL . . . . . . . . . . . . . . . . . 970 Supplerende undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 970 82 Demens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .971 Anne-Brita Knapskog og Knut Engedal Forekomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 971 Risikofaktorer for demens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 972 Årsaker til demens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 972 Klinisk presentasjon, symptomer og objektive funn . . 972 Demens ved Alzheimers sykdom . . . . . . . . . . . . . . . 973 Frontotemporaldemens (FTD) . . . . . . . . . . . . . . . . . 974 Demens med lewylegemer (DLL) . . . . . . . . . . . . . . . 974 Parkinsons sykdom med demens (PDD) . . . . . . . . . . 975 Vaskulær demens (VaD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 975 Diagnostikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 976 Utredning i primærhelsetjenesten versus spesialisthelsetjenesten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 979 Behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 979 Farmakologisk behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 979 83 Delirium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .981 Maria Krogseth og Torgeir Bruun Wyller Generelt om delirium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 981 Disponerende og utløsende faktorer . . . . . . . . . . . . . 982 Epidemiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 982 Diagnostikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 982 Delirium hos pasienter med kjent demens – differensialdiagnostikk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 985 Patofysiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 986 Delirium kan forebygges. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 986 Symptomatisk behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 987 Psykisk belastning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 987 Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 987 84 Polyfarmasi hos eldre . . . . . . . . . . . . . . . .989 Rita Romskaug Farmakologi hos eldre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 990 Vanlige legemiddelproblemer hos eldre . . . . . . . . . . 990 Eksplisitte verktøy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 992 Vanlig brukte legemidler hos eldre . . . . . . . . . . . . . . 992 Legemiddelgjennomgang hos geriatriske pasienter . . . 994 85 Fall og falltendens hos eldre. . . . . . . . . . .997 Marte Mellingsæter Fall hos eldre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 997 Anamnese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 997 Undersøkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 997 Supplerende undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 997 Årsaker og risikofaktorer forbundet med fall hos eldre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 998 Behandling – oppsummering . . . . . . . . . . . . . . . . . 1000

De to bindene gir en samlet oversikt over de indremedisinske sykdommene. Bidragsyterne presenterer moderne diagnostikk og behandling etter gjeldende internasjonal standard, slik det praktiseres i de beste norske fagmiljøene. Verket består av bidrag fra et stort antall aktive klinikere og forskere fra de ulike indremedisinske fagområdene. Mangfoldet av forfattere og deres tilknytning til norske sykehus er læreverkets styrke.

Indremedisin I og II er skrevet for studenter innen medisin og tilgrensende helsefag, men er også egnet som oppslagsverk for leger og helsepersonell. Medisinsk illustratør: Kari C. Toverud

Bind I er organisert i fire deler: •Generell •Hematologi•Gastroenterologi•Endokrinologiindremedisin

Oppdatert kunnskap skrevet av norske spesialister

Indremedisin I og II , som raskt har etablert seg som en grunnbok i medisinstudiet, kommer her i en oppdatert utgave. De fleste kapitlene er gjennomrevidert, og det har kommet til tre nye kapitler om henholdsvis covid-19 og pandemi, atrieflimmer og atrieflutter, og funksjonelle mage-tarmsykdommer.

Lars Gullestad Professor emeritus i kardiologi, Oslo universitetssykehus ISBN 978-82-450-4336-5

Bøkene er pedagogisk oppbygget: Hvert kapittel begynner med en introduksjon og avsluttes med en oppsummering, og alle fagfelt er rikt illustrert. Et omfattende stikkordregister gjør det enkelt å finne frem.

Fagredaktører: Kåre I. Birkeland Professor i endokrinologi, Oslo universitetssykehus Lars Aabakken Professor Osloog gastroenterologi,i indremedisinuniversitetssykehus

Bind II er organisert i fem deler: •Geriatri•Nyremedisin•Lungemedisin•Kardiologi•Infeksjonsmedisin