Klinisk legemiddelhåndtering er skrevet for bachelorstudenter i sykepleie og vernepleie og andre fagfolk som administrerer legemidler.
Solrun Holm er utdannet sykepleier. Hun har embetseksamen i sykepleievitenskap fra Universitetet i Tromsø og doktorgrad i studier av profesjonspraksis fra Nord universitet. Hun er FoU-leder i Åpen omsorg, Vestvågøy kommune, og førstelektor ved Nord universitet med kontor i Vestvågøy. Jan Olav Notevarp er sykepleier og kandidat i sykepleievitenskap. Han arbeider som førstelektor ved OsloMet – storbyuniversitetet, Fakultet for helsefag, Institutt for sykepleie og helsefremmende arbeid.
KLINISK LEGEMIDDELHÅNDTERING
Forfatterne beskriver hva praktisk administrering av legemidler til en pasient innebærer. Sykepleieren skal samstemme legemidler og dele ut tabletter. Hun må også kunne administrere legemidler som skal absorberes gjennom huden, som å smøre på kremer og salver eller sette på et plaster riktig. Andre legemidler brukes til ulike former for injeksjoner – subkutane, intramuskulære og intravenøse. Dessuten må hun være i stand til å observere virkningen av utdelte legemidler på kort og lang sikt. Boken har et eget kapittel om feil i legemiddelhåndteringen og hva årsakene til slike feil kan være.
Solrun Holm Jan Olav Notevarp
Legemiddelhåndtering spenner over et vidt spekter av oppgaver. Det omfatter alt fra helt enkel til svært komplisert medisinering. Å håndtere medisiner i en profesjonell sammenheng er en viktig og ansvarsfull oppgave for sykepleiere og andre helsefagfolk både i hjemmesykepleien og i bofellesskap, sykehjem og sykehus.
2. utgave
ISBN 978-82-450-1840-0
,!7II2E5-abieaa!
Solrun Holm Jan Olav Notevarp
KLINISK
LEGEMIDDELHÅNDTERING 2. utgave
Klinisk legemiddelhåndtering
_KLINISK LEGEMIDDELHANDTERING (2UTG).indb 1
2018-10-24 10:28:49
_KLINISK LEGEMIDDELHANDTERING (2UTG).indb 2
2018-10-24 10:28:52
_KLINISK LEGEMIDDELHANDTERING (2UTG).indb 3
2018-10-24 10:28:52
Copyright © 2018 by Vigmostad & Bjørke AS All Rights Reserved 1. utgave 2007 2. utgave / 1. opplag 2018 ISBN: 978-82-450-1840-0 Grafisk produksjon: John Grieg, Bergen Omslagsdesign ved forlaget Omslagsfoto: © Shutterstock/macrowildlife
Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget Kanalveien 51 5068 Bergen Tlf.: 55 38 88 00 Faks: 55 38 88 01 E-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no
Materialet er vernet etter åndsverkloven. Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor.
_KLINISK LEGEMIDDELHANDTERING (2UTG).indb 4
2018-10-24 10:28:52
Forord til Administrering av legemidler (2001) Utdeling av legemidler utføres av sykepleieren etter medisinsk ordinasjon. Sykepleieren har et selvstendig ansvar for å håndtere legemidlene forskriftsmessig, og på bakgrunn av kunnskaper i farmakologi observere og rapportere virkninger og bivirkninger til lege. (Rammeplan og forskrift for 3-årig sykepleierutdanning, 7. januar 2000, s. 22)
Fra 1. januar 2001 har det trådt i kraft tre nye lover som får konsekvenser for lege-middelhåndteringen:
• lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. • lov 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) • lov 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell mv. (helsepersonelloven) Helsepersonelloven har til hensikt å øke rettssikkerheten, gi klarere ansvarsforhold og sette krav til yrkesutøvelse for helsepersonell. I denne loven defineres sykepleiestudenter som helsepersonell, og de har derfor de samme plikter og rettigheter som annet helsepersonell. Ifølge nyere forskning bruker sykepleiere i somatiske sykehus ca. 30 % av arbeidstiden sin til legemiddelhåndtering. For at et legemiddel skal virke etter hensikten, kreves det at riktig diagnose er stilt, og at rett pasient får rett legemiddel i rett dose i rett legemiddelform på rett måte til rett tid og med rett informasjon. Det krever at de som administrerer legemidler, har god kunnskap i generell og spesiell farmakologi og legemiddelregning, og i tillegg må de vite hvordan en praktisk administrerer de ulike legemiddelformene. Denne boken tar primært for seg de praktiske sidene ved administrering av legemidler som kommer inn under sykepleierens daglige oppgaver. I et eget kapittel redegjøres det for de vanligste feilene som sykepleiere gjør i forbindelse med legemiddelhåndtering. De juridiske sidene ved legemiddelhåndtering blir også belyst. Takk til høgskolelærer Ragnhild Lien, fagutvikler og forskningssykepleier Lars Mathisen og reseptar Arne Solhaug for nyttige kommentarer underveis. Lofoten og Oslo, april 2001 Solrun Holm og Jan Olav Notevarp
_KLINISK LEGEMIDDELHANDTERING (2UTG).indb 5
2018-10-24 10:28:52
Forord til Klinisk legemiddelhåndtering (2007) I denne utgaven av Klinisk legemiddelhåndtering har vi tatt inn stoff om farmakokinetikk og farmakodynamikk samt et kapittel om blod og blodprodukter. I denne utgaven har vi tatt med blod og blodprodukter, og det som er spesielt med administrering av disse. Kapitlet «Lover og forskrifter som regulerer legemiddelhåndteringen» har vi utvidet med stoff om etikk og legemidler. Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp, har vært ute til høring, men den foreligger ikke enda. Foreløpig er det de gamle forskriftene som gjelder, og det er disse vi skriver om i denne utgaven. Lofoten og Oslo, juli 2007 Solrun Holm og Jan Olav Notevarp
Forord til Klinisk legemiddelhåndtering 2. utgave (2018) Meld. St. 6 (2017–2018) Kvalitet og pasientsikkerhet 2016 retter oppmerksomheten mot områder der helsevesenet har utfordringer og behov for forbedring. Når det gjelder legemiddelhåndtering, kommer det fram i meldingen at 19 % uønskede hendelser er knyttet til ansattes håndtering. De største risikoområdene er avvik i forbindelse med at sykepleiere gjør i stand og tilbereder legemidler, og de gjør også feil ved utdeling. Hensikten med denne boken er å gi sykepleiere og helsearbeidere kunnskap om hvordan de skal ivareta sikker legemiddelhåndtering i helse- og omsorgstjenesten. Nytt i denne utgaven er at vi har tydeligere fokus på legemiddelhåndteringsprosessen, og at vi har tatt inn et kapittel om legemiddelgjennomgang. Lofoten, oktober 2018 Solrun Holm
_KLINISK LEGEMIDDELHANDTERING (2UTG).indb 6
2018-10-24 10:28:52
Innholdsfortegnelse Kapittel 1
Generelle prinsipper og retningslinjer ved håndtering av legemidler ............... 11 Legemiddelhåndteringsprosessen ..................................................................... 12 Istandgjøring av legemidler............................................................................. 15 Oppgaver ................................................................................................... 28 Litteratur ................................................................................................... 28 Kapittel 2
Lover og forskrifter som regulerer legemiddelhåndteringen ........................... 31 Innledning ................................................................................................. 31 Lover som regulerer legemiddelhåndteringen ...................................................... 32 Pasient- og brukerrettighetsloven ..................................................................... 37 Forskrift som regulerer legemiddelhåndteringen .................................................. 42 Litteratur ................................................................................................... 53 Kapittel 3
Etikk og legemidler .................................................................................... 55 Innledning ................................................................................................. 55 Legemiddelindustrien og etikk ........................................................................ 55 Utprøving av legemidler ................................................................................. 57 Helsetjenesten og etikk .................................................................................. 57 Institusjon og etikk ....................................................................................... 58 Mangel på kompetanse .................................................................................. 58 Sykepleiere og rusmiddelmisbruk ..................................................................... 59 Sykepleiere og tyveri av legemidler ................................................................... 59 Sykepleiere er ansvarlige for egen legemiddelkompetanse ....................................... 59 Sykepleiere og informasjon om legemidler .......................................................... 60 Oppgaver ................................................................................................... 60 Litteratur ................................................................................................... 60 Kapittel 4
Kort om farmakokinetikk, farmakodynamikk og interaksjon ........................... 63 Farmakokinetikk ......................................................................................... 63 Farmakodynamikk ....................................................................................... 68 Legemiddelinteraksjoner ................................................................................ 69 Interaksjon mellom legemidler og næringsmidler ................................................. 70 Interaksjon mellom legemidler og plantebaserte legemidler .................................... 80 Bivirkninger ............................................................................................... 82
_KLINISK LEGEMIDDELHANDTERING (2UTG).indb 7
2018-10-24 10:28:52
8
klinisk legemiddelhåndtering
Oppgaver ................................................................................................... 86 Litteratur ................................................................................................... 87 Kapittel 5
Veiledning og undervisning av pasienten ..................................................... 90 Generelt om informasjon ............................................................................... 90 Tema som er aktuelle .................................................................................... 91 Oppgaver ................................................................................................... 97 Litteratur ................................................................................................... 97 Kapittel 6
De ulike administrasjonsformene ................................................................ 99 Legemiddelformer til peroral administrasjon .................................................... Rektale legemiddelformer ............................................................................ Inhalasjonspreparater .................................................................................. Legemidler som appliseres på hud og slimhud ................................................... Vaginal tilførsel ......................................................................................... Oppgaver ................................................................................................. Litteratur .................................................................................................
100 112 115 121 136 138 139
Kapittel 7
Injeksjoner ............................................................................................. 142 Utstyr til injeksjoner ................................................................................... Ampuller, hetteglass og ferdig opptrukne sprøytesystemer .................................... Administrering av legemidler subkutant (sc) ..................................................... Administrering av legemidler intramuskulært (i.m.) ........................................... Oppgaver ................................................................................................. Litteratur .................................................................................................
142 144 148 157 168 169
Kapittel 8
Administrering av intravenøse injeksjoner og infusjoner .............................. 172 Forberedelse og istandgjøring av legemidler for infusjoner ................................... Tilberedning av medikamenter til intravenøst bruk ............................................. Infusjonsvei .............................................................................................. Metoder å administrere intravenøse legemidler på .............................................. Subkutan veneport ..................................................................................... Komplikasjoner ......................................................................................... Oppgaver ................................................................................................. Litteratur .................................................................................................
172 176 178 182 187 193 196 197
Kapittel 9
Generelle retningslinjer for håndtering av cytostatika i og utenfor sykehus .... 199 Dokumentasjon ved behandling med cytostatika ................................................ Risiko ved tilberedning og administrering av cytostatika ...................................... Håndtering av cytostatika ............................................................................. Administrering av cytostatika ........................................................................
_KLINISK LEGEMIDDELHANDTERING (2UTG).indb 8
199 200 201 202
2018-10-24 10:28:52
innholdsfortegnelse 9
Håndtering av utskillelsesprodukter fra pasienter ............................................... Komplikasjoner ......................................................................................... Oppgaver ................................................................................................. Litteratur .................................................................................................
203 204 206 206
Kapittel 10
Blodprodukter og transfusjoner ................................................................ 208 Transfusjon av blodprodukt .......................................................................... Transfusjonskomplikasjoner ......................................................................... Oppgaver ................................................................................................. Litteratur .................................................................................................
208 212 212 213
Kapittel 11
Gravide og mødre som ammer .................................................................. 214 Litteratur ................................................................................................. 215 Kapittel 12
Administrering av legemidler til barn og ungdom........................................ 216 Generelle retningslinjer for administrering av legemidler til barn ........................... Ulike administrasjonsmåter .......................................................................... Injeksjoner til barn ..................................................................................... Injeksjonsteknikk ved intramuskulære injeksjoner .............................................. Intravenøs administrering av legemidler .......................................................... Oppgaver ................................................................................................. Litteratur .................................................................................................
217 218 221 223 224 225 225
Kapittel 13
Legemidler til eldre .................................................................................. 227 Vurdering ................................................................................................ Administrering av injeksjoner til eldre ............................................................. Administrering av legemidler til demente ......................................................... Oppgaver ................................................................................................. Litteratur .................................................................................................
229 233 235 236 237
Kapittel 14
Feil i legemiddelhåndteringen .................................................................. 238 Innledning ............................................................................................... Meldeplikten og ukultur .............................................................................. Kategorier og konsekvenser av feil i legemiddelhåndteringen................................. Systemfaktorer som kan føre til feil i legemiddelhåndteringen................................ Typer av feil i legemiddelhåndteringen ............................................................ Årsaker til feil i legemiddelhåndteringen .......................................................... Oppgaver ................................................................................................. Litteratur .................................................................................................
238 239 241 242 245 253 257 257
Stikkordregister ...................................................................................... 260
_KLINISK LEGEMIDDELHANDTERING (2UTG).indb 9
2018-10-24 10:28:52
_KLINISK LEGEMIDDELHANDTERING (2UTG).indb 10
2018-10-24 10:28:52
Kapittel 1
Generelle prinsipper og retningslinjer ved håndtering av legemidler
Legemiddelhåndtering skal utføres av helsepersonell som har tilstrekkelig kompetanse til å utføre arbeidet forsvarlig. Helsepersonell som har håndtering av legemidler som oppgave i kraft av sin utdanning som sykepleiere og vernepleiere, kan ikke delegere den oppgaven videre til andre. Annet helsepersonell kan dele ut medikamenter når de har fått myndighet til det av virksomhetens leder. Dette kalles bemyndigelse. Den skal være skriftlig, og det skal gå klart fram hva og hvilke oppgaver den gjelder for. Se for øvrig kapittel 2. Viktig! Ansvaret for å starte opp, fortsette, endre eller avslutte en behandling med legemidler er, ifølge lov om helsepersonell og gjeldende forskrifter, legens ansvar.
Det er legens signerte, skriftlige rekvisisjon som skal være utgangspunktet for sykepleierens arbeid med bestilling og med administrering og utdeling av legemidler. Alle nyanser av forsvarlighetskravet inkluderes i dette, både hos den som rekvirerer, den som administrerer, og den som utleverer legemidlet.
Definisjon av legemiddel Legemiddel er et sentralt begrep. Det er derfor viktig å avklare og avgrense dette begrepet ved å definere det. I lov om legemidler m.v. av 4. desember 1992 nr. 132 § 2 heter det: Med legemidler forstås i denne lov stoffer, droger og preparater som er bestemt til eller utgis for å brukes til å forebygge, lege eller lindre sykdom, sykdomssymptomer eller smerter, påvirke fysiologiske funksjoner hos mennesker eller dyr, eller til ved innvortes eller utvortes bruk å påvise sykdom. Kongen gir nærmere forskrifter om hva som skal regnes som legemidler. I forskriftene kan det fastsettes at visse stoffer, droger eller preparater alltid skal regnes som legemidler uansett om de også har annen anvendelse, og at visse stoffer, droger eller
_KLINISK LEGEMIDDELHANDTERING (2UTG).indb 11
2018-10-24 10:28:52
12
klinisk legemiddelhåndtering
preparater som kommer inn under bestemmelsen i første ledd, likevel ikke skal regnes som legemidler. Departementet avgjør i tvilstilfeller om en vare etter loven og forskriftene skal regnes som legemiddel. Kongen gir alminnelige forskrifter om innførsel og omsetning av legemidler, herunder om deklarasjon, om erklæringer eller attester som skal gis eller skaffes ved kjøp eller innførsel, og om forsiktighetsregler som skal iakttas ved utlevering.
Det utvikles stadig nye legemidler og administrasjonsmåter, og helsepersonell må ha kunnskaper og ferdigheter til å håndtere dem. Oppdateringen av kunnskaper og ferdigheter på dette området er i dag tilfeldig og opp til den enkelte (Simonsen, 2017). En annen faktor som skaper problemer, er bruken av legemidler utenfor godkjent indikasjon eller bruk utenfor godkjent preparatomtale, også kalt «off label». Det kan være legemidler med mangelfulle opplysninger om virkning, bivirkning, forsiktighetsregler, interaksjoner og doseringer, noe som gjør det svært vanskelig å observere virkning og bivirkninger (Hem & Madsen, 2016). Helsepersonell bruker mye tid på å håndtere legemidler. Undersøkelser viser at 20–30 % av arbeidstiden til sykepleierne i somatiske sykehusavdelinger brukes til håndtering av legemidler. Legemiddelhåndtering er, ifølge helsepersonelloven § 11, oppgaver som skal delegeres fra virksomhetsleder til helsepersonell. Legemiddelhåndtering krever kompetanse i form av kunnskaper, erfaringer og ferdigheter. Kompetanse i legemiddelregning er en av forutsetningene for å kunne håndtere legemidler. Denne kompetansen er helt nødvendig for at antall feil i forbindelse med legemiddelhåndtering skal bli redusert. Det eksisterer i dag ingen kontroll av hva slags kompetanse sykepleiere har for å håndtere legemidler, selv om virksomhetslederen er pålagt ved lov å forsikre seg om det ved delegering av oppgaver, jf. helsepersonelloven § 5 om bruk av medhjelpere og legemiddelhåndteringsforskriften § 4 om virksomhetslederens ansvar (Christensen, Røstadsand, Skui & Steig, 2012; Helsedirektoratet, 2015). I flere andre land er det innført sertifisering av sykepleiere for å kontrollere deres kompetanse i forhold til legemiddelhåndtering. Simonsen (2017) mener at innføring av sertifiseringsordninger for sykepleierne for å kunne håndtere legemidler bør vurderes for å skape større trygghet, særlig i avdelinger med kompleks legemiddelbehandling. Noen sykehus har allerede innført slike ordninger.
Legemiddelhåndteringsprosessen Legemiddelhåndteringsprosessen beskriver prosessen som sikrer at pasienten får riktig legemiddel i institusjon (sykehus, sykehjem, hjemmetjenesten eller andre steder). Pasienter som skrives ut av en helseinstitusjon, skal ha informasjon
_KLINISK LEGEMIDDELHANDTERING (2UTG).indb 12
2018-10-24 10:28:52
kapittel 1: generelle prinsipper og retningslinjer 13
om hvilke legemidler de har på e-resept1. For å få oversikt over legemidlene på e-resepten kan pasienten logge seg inn på resepttjenesten på helsenorge.no. Begrepet legemiddelhåndtering er definert i forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 3 bokstav e: Legemiddelhåndtering: Enhver legemiddelrelatert oppgave som utføres fra legemidlet er ordinert eller rekvirert til det er utdelt eller eventuelt kassert. (Helsedirektoratet, 2015, s. 4)
Legemiddelhåndteringsprosessen er en prosess med en kronologisk rekke av beslutninger og handlinger som figur 1.1 viser.
Eventuell legemiddelgjennomgang
Pasienten skrives inn i institusjonen
Legemiddelanamnese Eventuelle legemidler samstemmes
Ordinering av legemiddel
På lager
Generisk bytte?
Bytte preparat
Kommunikasjon og dokumentasjon
Bruksferdig
Istandgjøring av legemidler
Dele ut legemiddel
Observere og rapportere
Legemiddelrutiner ved utskriving
Tilberede ikkebruksferdig legemidde
Forflytting av legemidler
Kommunikasjon og dokumentasjon
Figur 1.1 Legemiddelhåndteringsprosessen. (Helsedirektoratet, 2015)
I sykehus kjennetegnes legemiddelhåndteringsprosessen av at det er daglig samarbeid mellom leger og sykepleiere. I pleie- og omsorgstjenesten kjennetegnes prosessen av at den gjennomføres av personell som ser lite til hverandre i det daglige arbeidet. Tilsynslegen er til stede 1 til 2 dager i uken i mange sykehjem, og sykehjem som ikke har fast ansatt tilsynslege, kan ha legevisitt så sjelden som én gang i uken. Ansatte i hjemmetjenesten må ta kontakt med pasients fastlege.
1 E-resept er en elektronisk resept.
_KLINISK LEGEMIDDELHANDTERING (2UTG).indb 13
2018-10-24 10:28:52
14
klinisk legemiddelhåndtering
Samstemming av legemidler Det er lovfestet at legemiddellister skal være samstemte ved skifte av omsorgsnivå (Helsedirektoratet, 2015a). Legemiddelsamstemming betyr at lege og eventuelt sykepleier i samarbeid med pasienten lager en nøyaktig og fullstendig liste over alle legemidlene, inkludert reseptfrie legemidler og de som bare tas ved behov, og eventuelt naturlegemidler og kosttilskudd pasienten faktisk bruker. Den skal inneholde opplysninger om produktnavn, virkestoff, legemiddelform, styrke, dosering og bruksområde. Listen kalles «Legemidler i bruk» og skal følge pasienten i hele behandlingskjeden for å oppnå sikker legemiddelbruk (Helsedirektoratet, 2015a; Holte, Hafstad & Vist, 2015). Bakgrunnen for at det er nødvendig å gjennomføre legemiddelsamstemming, er at flere studier har vist høy grad av uoverensstemmelse mellom faktisk legemiddelbruk og det som er dokumentert i ulike kilder: pasienten selv, fastlegen, hjemmetjenesten, andre leger, epikriser fra sykehus, eller pårørende. Derfor er det også viktig å vite kildene for samstemming – det er ikke sikkert at pasientene har god nok oversikt. Det er fastlegenes ansvar å sørge for en oppdatert legemiddelliste, men de har ofte mangelfull informasjon (Halvorsrud, Hoel & Granås, 2017; Kleppe, Haavik, Kvangarsnes, Hole & Major, 2017; Mamen, 2016). Manglende samstemming av legemidlene pasienten faktisk skal ta, er et pasientsikkerhetsproblem både nasjonalt og internasjonalt.
Legemiddelgjennomgang Legemiddelgjennomgang er en systematisk gjennomgang av de medikamentene pasienten bruker. Hensikten er å kvalitetssikre den enkelte pasients legemiddelbruk, for å ivareta effekt og sikkerhet. (Helsedirektoratet, 2015b). I pleie- og omsorgstjenesten er det som regel et team bestående av sykepleier, farmasøyt og fastlege som gjennomfører legemiddelgjennomgangen. Den kan gjøres av behandlende lege alene eller i tverrfaglige team der behandlende lege er en del av teamet. Legen er ansvarlig for den endelige beslutningen om videre legemiddelbehandling for pasienten. I sykehjem er det forskriftsfestet at det skal gjennomføres systematisk legemiddelgjennomgang ved innkomst og minst én gang årlig (jf. legemiddelhåndteringsforskriften). Ellers skal det utføres legemiddelgjennomgang når det er nødvendig av hensyn til forsvarlig behandling, enten det er i sykehjem, i hjemmetjenesten eller i sykehus. Sykepleiere med legemiddelkompetanse kan også inngå i teamet, jf. (Helsedirektoratet, 2015b).
Ordinering av legemidler Legen ordinerer hvilke legemiddel pasienten skal ha, dose, administrasjonsmåte og tidspunkt. Dette skal i institusjon stå på pasientens kurve. I hjemmetjenesten
_KLINISK LEGEMIDDELHANDTERING (2UTG).indb 14
2018-10-24 10:28:53
kapittel 1: generelle prinsipper og retningslinjer 15
bør det foreligge en egen medisinliste, «Legemidler i bruk», i den elektroniske pasientjournalen. Til pasienter som har stabil medisinering, og som bor i sykehjem eller får hjemmesykepleie, rekvirerer legen multidose. Multidose er tabletter eller kapsler pakket maskinelt sammen i en pose for hvert doseringstidspunkt og merket med pasient-id, legemiddelopplysninger og tidspunkt for inntak. Formålet med multidose er å sikre at rett person får rett legemiddel til rett tid, mindre kassasjon av legemidler, samt effektivisere arbeidet med dosering av legemidler i kommunal helse- og omsorgstjeneste. (Hjelle, 2015, s. 2)
Oppbevaring av legemidler i avdelingen Sykehus og sykehjem har egne medisinrom der de har et lager med de legemidlene som brukes mest. Flere legemidler som har samme virkestoff og virkning, kan ha ulike navn og ulik pris, det vil si at midlene er klinisk likeverdige eller synonyme. For å redusere kostnadene ved legemiddelbruk er det som regel det rimeligste alternativet som brukes, hvis det finnes flere merkenavn på samme virksomme stoff. Finnes ikke legemidlet med det merkenavnet legen har ordinert til pasienten på lager i medisinrommet, kan det byttes ut med et legemiddel med et annet merkenavn, men med samme virkestoff, et såkalt generisk bytte. Legemidlet du bytter til, omtales også som kopimedisin eller synonympreparat. Det finnes også legemidler som er klinisk likeverdige og byttbare, uten å inneholde nøyaktig samme virkestoff, for eksempel biologiske legemidler (biosimilars). Statens legemiddelverk har en database som oppdateres to ganger i måneden, over hvilke legemidler som til enhver tid kan byttes (Statens legemiddelverk, 2018). Hovedregelen er at pasienten til enhver tid skal få det legemidlet som er rimeligst, men noen pasienter kan reagere på for eksempel hjelpestoffer i legemidlet, og de skal ha det merket legen har ordinert. Det skal være en tilleggsopplysning i listen «Legemidler i bruk» om det er aktuelt.
Istandgjøring av legemidler Istandgjøring av legemidler innebærer tilberedning eller annen klargjøring av legemiddel for utdeling til pasient. Det betyr at den som gjør i stand legemidlene, må forstå legens ordinering, eventuelt foreta et generisk bytte, gjøre utregninger og finne fram riktig legemiddel til riktig pasient. (Se også avsnittet «Forskrift som regulerer legemiddelhåndteringen» på side 000.) Sykepleierens ansvar i forbindelse med istandgjøring og utdeling av legemidler kan oppsummeres i «5 + 5 R-er», se ramme 1.1 (McCuistion, Yeager, Winton & DiMaggio, 2017).
_KLINISK LEGEMIDDELHANDTERING (2UTG).indb 15
2018-10-24 10:28:53
16
klinisk legemiddelhåndtering
Ramme 1.1 Sykepleierens «5 + 5 R-er».
• • • • •
Rett pasient Riktig legemiddel Rett dose Rett måte (rett legemiddelform) Rett tid
• • • • •
Riktig vurdering Riktig dokumentasjon Riktig evaluering Pasientens rett til informasjon Pasientens rett til å nekte.
Riktig vurdering betyr at sykepleieren har den nødvendige kunnskapen om pasienten, for eksempel om det er spesielle hensyn som skal tas, som å sjekke blodglukose før administrering av insulin. Riktig dokumentasjon viser til at sykepleieren skal dokumentere at legemidlet er gitt, og hvilke observasjoner som er gjort. Riktig evaluering innebærer at sykepleieren observerer om legemidlet har forventet virkning eller ikke. Pasienten har rett til informasjon som er nødvendig for å få innsikt i innholdet i helsehjelpen, og han skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger. Pasienten har anledning til å nekte å ta legemidlet. Om pasienten ikke vil ta et forordnet legemiddel, skal den som deler ut medikamentene, informere behandlende lege om det. Er det absolutt nødvendig at pasienten tar legemidlet, informeres vakthavende lege når behandlende lege ikke er til stede. Har pasienten som nekter å ta legemidlet, ikke samtykkekompetanse etter pasient- og brukerrettighetsloven, kapittel 4A, kan det gjøres vedtak om bruk av tvang dersom medisineringen anses nødvendig for å bevare liv og helse (Helsedirektoratet, 2017). Det er ansvarlig lege som fatter vedtak om tvang er nødvendig.
Bruk av Felleskatalogen og andre eletroniske oppslagsverk Det finnes flere eletroniske oppslagsverk som gir god informasjon om legemidler. Felleskatalogen.no og Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell, Legemiddelhandboka.no, er de mest brukte. For kontroll av doseutregninger kan du bruke appen «Legemiddelutregning» fra Helsebiblioteket (Skjerdal & Bergland, 2014). Felleskatalogen er et godt hjelpemiddel til å holde seg oppdatert på de legemidlene pasientene får. Den er bygget opp etter legemiddelgrupper (ATCsystemet) av produsentenes godkjente legemiddelomtaler. Den beskriver blant annet det enkelte legemiddelets virkning, indikasjoner, normal dose og inntak. Den enkleste måten å oppdatere denne kunnskapen om det enkelte legemiddel på er å bruke Felleskatalogens app, som er beregnet på smarttelefon og nettbrett. Under det enkelte preparatnavn finner du opplysninger om
_KLINISK LEGEMIDDELHANDTERING (2UTG).indb 16
2018-10-24 10:28:53
kapittel 1: generelle prinsipper og retningslinjer 17
• • • • • • • • •
hvilke legemiddelformer legemidlet finnes i dosering legemidlets egenskaper indikasjoner og kontraindikasjoner for bruken av legemidlet bivirkninger forsiktighetsregler interaksjoner foto av kapsler og tabletter andre opplysninger som har betydning for riktig bruk av legemidlet, som administrering (f.eks.: bør tas samtidig med eller etter mat; tablettene tas i 1 dose ca. 1/2 time før frokost, da samtidig matinntak forsinker absorpsjonen). Felleskatalogen har også en nettside under «Legemidler kalt instruksjonsfilmer», der helsepersonell og pasienter kan få veiledning i håndtering av enkelte typer legemidler. • pakninger og priser Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell, Legemiddelhandboka.no. et terapirettet produsentuavhengig elektronisk oppslagsverk. I hvert kapittel omtales de viktigste sykdommene innenfor den enkelte diagnosegruppe og de aktuelle legemidlene. I tillegg har verket en del generelle kapitler som omtaler farmakoterapeutiske emner som går på tvers av terapikapitlene, så som kapitler om bivirkninger, eldre og legemidler, og doping.
Ulike måter for istandgjøring av legemidler Legemidler som ordineres til pasientene, kan være bruksferdige eller ikkebruksferdige. Det første er legemidler som deles ut slik de er. Ikke-bruksferdige legemidler må på grunn av kort holdbarhet gjøres bruksferdige umiddelbart før bruk (Legemiddelhåndteringsforskriften, 2015). Fortsatt er det flere institusjoner der sykepleierne legger opp pasientenes bruksferdige legemidler i medisinbeger, døgndosett eller ukedosett fra legemiddelpakninger. Stadig flere sykehus tar i bruk dosepakninger. Dosepakking er automatisert pakking av legemidler enkeltvis, endose, eller flere sammen, multidose, i en forseglet pakning. Dosepakkingskonseptet brukes oftest sammen med en tilpasset legemiddelvogn eller et annet oppbevaringssystem og dokumentasjon. Systemet kalles også pasientnært legemiddelhåndteringssystem, fordi legemidlene er identifiserbare helt fram til pasienten. I endosesystemet pakkes tabletter, kapsler eller andre legemiddelformer enkeltvis og merkes med preparatnavn, styrke, holdbarhet, batchnummer og eventuelt strekkode. I multidosesystemet pakkes alle tabletter eller kapsler for hvert doseringstidspunkt i poser i sammenhengende remser for hver enkelt pasient. Hver pose er merket
_KLINISK LEGEMIDDELHANDTERING (2UTG).indb 17
2018-10-24 10:28:53
18
klinisk legemiddelhåndtering
med pasientnavn, fødselsdato, legens navn, dag, dato og tidspunkt for inntak. Dessuten er posen merket med innhold av tabletter eller kapsler (navn, styrke, antall). Posene leveres vanligvis for to ukers forbruk, og de oppbevares i egne dispensere hos pasientene.
Figur 1.2 Dosepakninger.
Endosesystemet brukes mest på sykehus og i andre institusjoner der det er behov for å endre legemiddelbehandlingen ofte og til legemidler pasienten står på ved behov, som skal være tilgjengelig i færre doser. Hver tablett eller kapsel er pakket for seg og fullstendig merket med preparatnavn, virkestoffnavn og styrke, samt produksjonsdata og opplysninger om holdbarhet samt strekkode. Risikoen for feil reduseres i og med at legemidlet kan spores helt til pasienten tar det. Dette systemet krever at den enkelte avdeling eller post bruker spesielle medisinvogner beregnet på denne formen for administrering av medikamenter. Vognene er utstyrt med skuffer tilsvarende antall senger på posten, noe som gjør at hver pasient har sin egen skuffe med forordnede legemidler. Istandgjøringen av legemidler foregår da ved pasientens seng i stedet for i medisinrommet. Dette systemet innebærer at avdelingen kun har de mest brukte legemidlene tilgjengelig for utdeling ved behov, samt legemidler til injeksjon og til bruk i akutte situasjoner. Multidosesystemet brukes mest i sykehjem, hjemmesykepleien og andre institusjoner der en har pasienter med stabil medisinering (Hjelle, 2015). For helsetjenesten betyr multidose at omsorgspersonell frigjøres til andre oppgaver.
_KLINISK LEGEMIDDELHANDTERING (2UTG).indb 18
2018-10-24 10:28:53
kapittel 1: generelle prinsipper og retningslinjer 19
I tillegg vil det redusere pasientenes legemiddellagre og kassering av ubrukte legemidler. Det anbefales at institusjonene utarbeider kriterier for hvilke pasienter som bør tilbys multidose (Helse- og omsorgsdepartementet, 2005; Hjelle, 2015). Det er også laget elektroniske dispensere til multidoseremser for pasienter som bor hjemme som automatisk påminner han om å ta medisinen sin. Tar pasienten ikke multidosen, går det beskjed til hjemmetjenesten om pasienten ikke har tatt den. Selv om multidosesystem eller endosesystem er innført, legges fortsatt legemidler til pasientene i medisinbeger på spesielle medisinbrett2, i døgndosetter eller ukedosetter. Beger brukes i dag mest når pasienter skal ha flytende legemidler og legemidler som gis utenom faste tider. Arbeidet skjer i egne medisinrom eller ved et medisinskap på vaktrommet. Du bruker pasientens liste «Legemidler i bruk» for å se hvilke legemidler pasienten skal ha. Etter hvert som tilgang til elektronisk pasientjournal, EPJ3, blir vanlig, vil all pasientinformasjon finnes der, også hvilke legemidler pasientene får. Da vil den som legger opp legemidler, gjøre det etter en legemiddelliste, en datautskrift som ligger inne på datamaskinen, eventuelt en daglig utskrevet liste. I en institusjon skjer utdeling av legemidler som pasienten står fast på, til faste tider. Det kan være kl. 09.00, kl. 13.00, kl. 17.00 og kl. 21.00, altså 12 timer mellom nattdose og morgendose. Dette kan være uheldig for legemidler med kort halveringstid som gis inntil 4 ganger i døgnet, så andre klokkeslett bør vurderes. Generelt når pasienten skal ha et medikament x 4, skal han ta det morgen, middag, kveld og natt eller vesp.4 Som regel brukes vesp (forkortelse for vesper, som betyr aften) om sovemedisin (Øye, 2018). Står det at pasienten skal ha dose x 3, skal det deles ut morgen, middag og kveld. Skal pasienten ha dose x 2, betyr det morgen og kveld. Det kan også hende at legen skriver at pasienten skal ha dose m + m, som betyr at pasienten skal ha dosen morgen og middag. I noen tilfeller brukes også 1+1+0+0 for å vise når diuretika x 2 skal deles ut. Diuretika bør gis tidlig på dagen. Ved institusjoner kan det være ulike rutiner for når legemidler som er ordinert x 1, gis. Som regel gis de om morgenen. For andre legemidler kan et annet tidspunkt være mer heldig. For eksempel bør kalsiumtilskudd heller gis om kvelden enn om morgenen, da kalsium absorberes bedre om natten (McKenry, Tessier & Hogan, 2005). Måten legen skriver forordningen på, blir kalt doseringskode, og de mest vanlige er beskrevet i tabell 1.1.
2 Brettene er inndelt i små rom der det ligger en brikke med pasientens navn, romnummer og sengenummer. 3 I kommunehelsetjenesten brukes EPJ-systemer som Gerica, Profil og Cosdoc. I sykehus brukes EPJ-system som DIPS ASA, DocuLive EPR og Infomedix. 4 I denne forbindelse forstår vi middag som et måltid som tas midt på dagen, kveld er ved 17-tiden og natt ved 21-tiden.
_KLINISK LEGEMIDDELHANDTERING (2UTG).indb 19
2018-10-24 10:28:53
20
klinisk legemiddelhåndtering
Tabell 1.1 Doseringskoder (Aag, 2013). Dosering
Kode
1 tablett morgen
1x1
1 tablett morgen og kveld
1x2
2 tabletter morgen og kveld
2x2
1 tablett 3 ganger daglig
1x3
1 tablett til kvelden
1 tk
1 tablett til natten
1 tn
1 tablett morgen, middag og 2 tabletter kveld
1-1-2
1 tablett formiddag
0+1
1 tablett inntil 3 ganger daglig
1 x 3
1 tablett ukentlig
1u
1 tablett ukentlig på mandag
1u MAN
Ved behov
vb
Etter liste/ordinasjon
eo
Bilateralt
bil
Mandag, tirsdag, onsdag, torsdag, fredag, lørdag, søndag
man, tir, ons, tor, fre, lør, søn
Høyre øye
h
Venstre øye
v
Nullet
0
Seponert
S
For enkelte legemidler finnes ikke den dosen pasienten skal ha, i standardpakning. Derfor må sykepleieren kunne regne ut riktig dose. Det er spesielt til barn og eldre det er mest aktuelt. En slik utregning bør alltid kontrolleres av en annen sykepleier ved at hun foretar samme utregning ut fra samme ordinasjon, uavhengig av utregningen den første sykepleieren gjorde. Se for øvrig kapittel 14, «Feil i legemiddelhåndteringen». Medikamentregning blir behandlet i Legemiddelregning av Reinertsen og Notevarp og andre lærebøker.
Kontrollrutiner For å sikre at pasienten får forordnet medikament i samsvar med «5 + 5 R-er», er det laget rutiner som bør følges. For pasienter som får multidose, kontrollerer sykepleieren multidosepakkene når hun mottar dem. Hun utfører en visuell
_KLINISK LEGEMIDDELHANDTERING (2UTG).indb 20
2018-10-24 10:28:53
kapittel 1: generelle prinsipper og retningslinjer 21
kontroll av multidoseposene før utlevering, og sjekker at ordinasjonskortene er utfylt i tråd med listen «Legemidler i bruk». Ble det gjort endringer ved siste bestilling av multidose, kontrollerer hun at iverksatte endringer er inkludert (Hjelle, 2015). Ved istandgjøring av pasientdoser til døgn- eller ukesdosett, skal sykepleieren identifisere forordnede legemidler. Det innebærer at sykepleieren må kjenne til hvordan legemiddelemballasje merkes. Dette skal gå fram av emballasjen:
• • • • • • • • •
preparatets handelsnavn, legemiddelform og styrke deklarasjon av virksomt stoff og hjelpestoffer opplysninger om oppbevaring nødvendige advarsler pakningsstørrelse utløpsdato navn på produsent (tilvirker) produksjonsnummer og nordisk varenummer på ytre emballasje andre opplysninger som kan sikre riktig bruk av legemidlet
Virkestoff
Merkenavn Varenummer
Utløpsdato
Navn på produsent
Administrasjonsmåte Oppbevaring Varespesifikk strekkode Styrke Pakningsstørrelse og legemiddelform Markedsføringstillatelsesnummer
Figur 1.3 Eksempel på merking av legemiddelemballasje.
_KLINISK LEGEMIDDELHANDTERING (2UTG).indb 21
2018-10-24 10:28:53
22
klinisk legemiddelhåndtering
Når du finner fram faste legemidler som gis pr. os, og legger dem i medisinbegre eller dosetter, skal du sjekke det som står på legemiddelemballasjen, mot legens rekvisisjon: rett preparat og dose til riktig tidspunkt, første kontroll. En del legemidler finnes i flere styrker, så sjekk styrken. Valsartan, som gis mot høyt blodtrykk, finnes i fire forskjellige styrker, 40 mg, 80 mg, 160 mg og 320 mg (Felleskatalogen, 2018a). Morfinsulfatpentahydrat (Dolcontin) depottabletter, som er et smertelindrende preparat, finnes i seks forskjellige styrker, 5 mg, 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg og 200 mg (Felleskatalogen, 2018a). Når du har lagt medikamentet i medisinbegeret eller i dosetten, sjekker du legemiddelemballasjen på nytt idet du setter det tilbake på plass i medisinskapet eller hyllen. Dette er andre kontroll. Når alle legemidlene er lagt opp, har flere institusjoner den rutinen at en annen sykepleier kontrollerer at det som er lagt opp stemmer, selv om legemiddelhåndteringsforskriften ikke krever det (se avsnittet «Dobbeltkontroll» nedenfor). Kjenner du ikke igjen et legemiddel, en kapsel eller en tablett som ligger i dosetten, kan du søke på Felleskatalogens nettside under «Identifikasjonssøk». Denne databasen inneholder bilder av kapsler og tabletter som er godkjent i Norge (Felleskatalogen, 2018b). Den siste kontrollen av om pasienten får riktig legemiddel, skjer ved utdelingen. Den som gir legemidlet, skal forsikre seg om at det er rett pasient som får rett legemiddel i rett dose og rett legemiddelform på rett måte til rett tid og med rett informasjon.
Ikke-bruksferdige legemidler tilberedes like før utdelingen Noen tabletter er laget slik at de løses opp i væske umiddelbart før oral administrasjon, for eksempel paracetamol brusetablett, som skal løses opp i et halvt glass vann (Felleskatalogen, 2018c). Miksturer helles opp i medisinbeger like før utdelingen. Legemidler som gis som injeksjon, tilberedes også like før de skal gis.
Dobbeltkontroll Dobbeltkontroll er når to personer hver for seg kontrollerer om det er riktig legemiddel i riktig dose som er lagt opp til pasienten. Begge skal signere manuelt eller elektronisk og bekrefte at kontrollen er utført korrekt, og i henhold til eventuelt fastsatt prosedyre (Helsedirektoratet, 2015a). Dobbeltkontroll brukes ved istandgjøring av injeksjoner og infusjoner. Det skal også gjennomføres dobbeltkontroll ved administrering av «A-preparater, ved bytte mellom byttbare legemidler, ved bruk av legemidler med smal terapeutisk bredde, ved istandgjøring av flere doser og ved tilberedning av legemidler» (Helsedirektoratet, 2015a). Den enkelte avdeling skal foreta en selvstendig risikovurdering av enhetens legemiddelbehandling som grunnlag for hva som skal dobbeltkontrolleres.
_KLINISK LEGEMIDDELHANDTERING (2UTG).indb 22
2018-10-24 10:28:53
kapittel 1: generelle prinsipper og retningslinjer 23
Når det gjelder legemidler som gis som injeksjoner, enten subkutant, intramuskulært eller intravenøst, skal den som kontrollerer at riktig dose er trukket opp, se alle ampuller og hetteglass som er brukt. Dette er særlig viktig når du må regne ut hvor stor dose pasienten skal ha. Viser utregningen at du trenger flere ampuller og hetteglass for å få riktig dose, bør du regne ut på nytt. Det er sjelden riktig at en pasient skal ha en så stor dose at det krever opptrekk fra flere ampuller og hetteglass.
Narkotika og andre vanedannende legemidler Institusjonene pålegges å føre spesiell kontroll med forbruket av legemidler i gruppe A, som inneholder narkotiske stoffer, og visse legemidler i gruppe B, som inneholder vanedannende stoffer. Hvilke legemidler som kommer inn under dette, står i narkotikalisten i forskrift om narkotika (narkotikaforskriften)5. Disse legemidlene skal oppbevares i et låsbart medisinskap eller i et eget låsbart skap i medisinrommet. Det er utarbeidet egne skjemaer som skal ligge tilgjengelig i medisinskapet for fortløpende føring når sykepleieren henter ut et slikt legemiddel. Det skal være et skjema for hvert enkelt preparat som står på denne oversikten. Når avdelingen mottar forsyninger med legemidler som står på narkotikalisten, skal det føres inn på skjemaet for det enkelte legemiddel. Beholdningen av disse legemidlene skal kontrolleres jevnlig av to sykepleiere (eller de som har ansvar for legemiddelbeholdningen). Leveres tabletter og kapsler i trykkpakninger, letter Figur 1.4 Eksempel på skjema for narkotikakontroll.
5 www.lovdata.no/cgi-wift/ldles?=/sf/sf/sf-19780630-0008.html
_KLINISK LEGEMIDDELHANDTERING (2UTG).indb 23
2018-10-24 10:28:53
24
klinisk legemiddelhåndtering
det kontrollen, da det forenkler tellingen av hvor mange som er igjen. Er det misforhold mellom det som er bokført, og beholdningen i skapet, bør en straks undersøke om noen har glemt å føre opp uttak. Det kan da bli aktuelt å gå gjennom alle kurvene for å se om det er gitt mer enn det som er bokført. Finner en ikke ut av det, skal det rapporteres til avdelingssykepleieren. Er du så uheldig at du må kassere et legemiddel som står på narkotikalisten, skal det bokføres og signeres av deg og en person til, fortrinnsvis en sykepleier.
Utdeling av legemidler Bare de legemidlene som skal tas umiddelbart, deles ut til pasientene. Når du gir pasienten hans medisin, skal du sjekke at det er riktig pasient, og forsikre deg om at han tar medisinen, før du går til neste pasient. I forbindelse med utdeling av legemidler, bør du også kontrollere om det er legemidler som produsenten anbefaler pasienten tar på tom mage eller med mat, da mat og/eller drikke kan virke inn på absorpsjon, distribusjon og eliminasjon (Wicks, Lawal, Raut & Mahady, 2017). Se kapittel 4.
Overlevering av legemidler Hjemmetjenesten deler ut legemidler til mange pasienter, men overleverer også legemidler i ukesdosett eller multidoseposer til pasienter for en eller to uker når det ikke er inngått avtale om at helsetjenesten skal ivareta selve utdelingen. Du skal sjekke at det er riktig pasient du gir dosetten eller multidosene til. Pasientene administrerer selv legemidlene. Flere brukere som har stabil medisinering, har fått en elektronisk medisindispenser som skal øke selvhjulpenheten og samtidig redusere behovet for hjemmebesøk for å administrere medisineringen.
Observere og rapportere Pasientene kan av ulike årsaker ha individuelle variasjoner i terapiresponsen av de legemidler de får. Variasjonene kan være farmasøytiske, legebetingede eller pasientbetingede (Simonsen, Lysaa & Aarbakke, 2010). Sykepleieren har på bakgrunn av kunnskaper i farmakologi et selvstendig ansvar for å observere og rapportere til lege virkninger og bivirkninger av de legemidlene hun administrerer. Hvordan dette best kan løses i praksis, varierer. Som regel er det den pasientansvarlige sykepleieren som følger opp behandlingen. Det kan skilles mellom to typer virkning av legemidler. Den ene er legemidler der en forventer rask virkning, for eksempel smertestillende. Den andre er legemidler der virkningen må kontrolleres over en viss tid, for eksempel legemidler mot depresjon som amitriptylin (Sarotex), der antidepressiv effekt vanligvis inntrer etter 2–4 uker (Felleskatalogen 2018d).
_KLINISK LEGEMIDDELHANDTERING (2UTG).indb 24
2018-10-24 10:28:53
kapittel 1: generelle prinsipper og retningslinjer 25
Sykepleieren skal ha generelle kunnskaper om når virkningen av et legemiddel forventes å inntreffe, hvilke bivirkninger legemidlet har, og betydning det har for behandlingen til den enkelte pasient (se for øvrig kapittel 2 om lovgivning). Bivirkninger deles inn i svært vanlig hvis flere enn 10 av 100 (mer enn 10 %) får den. Det kalles en vanlig bivirkning hvis 10 eller færre av 100 (1–10 %) får den. Hvis høyst 1 av 100 (0,1–1 %) får bivirkningen, kalles den mindre vanlig. Hvis høyst 1 av 1000 (0,01–0,1 %) får bivirkningen, kalles den sjelden.. Svært sjelden kalles bivirkninger som 1 av 10 000 (mindre enn 0,01 %) får (Felleskatalogen, 2018e) De fleste bivirkninger er uønskede, men noen legemidler kan ha lette bivirkninger som forventes å forsvinne etter noen dager. De kalles ofte sidevirkninger av et medikament (McCuistion, Yeager, Winton & DiMaggio, 2017). Observasjon av bivirkninger eller sidevirkninger begynner ved oppstart av medisineringen (se også avsnittet «Forskrift om system for rapportering av bivirkninger av legemidler» på side 52).
Dokumentasjon Registrering av at faste legemidler er gitt, påføres pasientens kurve med signatur (se figur 1.5). Medikamenter som gis ved behov, skal føres i journalen på samme sted som de faste legemidlene med klokkeslett når de gis. NB! Det skal også signeres. Brukes det EPJ, skal den som signerer, bruke godkjent digital signatur. Hvis en holder tilbake et rekvirert legemiddel, skal det journalføres hvorfor.
Figur 1.5 Dokumentasjon i pasientens kurve.
_KLINISK LEGEMIDDELHANDTERING (2UTG).indb 25
2018-10-24 10:28:53
26
klinisk legemiddelhåndtering
Legemiddelrutiner ved utskriving I forbindelse med utskriving fra institusjon skal listen «Legemidler i bruk» samstemmes med den som pasienten hadde ved innkomst. Legemidler som ikke skal brukes etter oppholdet, seponeres. Skal pasienten fortsette med ett eller flere legemidler etter utskriving, må du sikre at han får med seg resept på de legemidlene han skal ha. Gå igjennom den nye listen «Legemidler i bruk» sammen med pasienten eller pårørende og gi nødvendig informasjon. Ramme 1.2 Huskeliste for istandgjøring og utdeling av legemidler.
Følgende retningslinjer (fritt etter McKenry et al., 2005), kan være greit å ha i minne når du har ansvaret for å gjøre i stand og dele ut medikamenter: 1 2
3
4
5
6 7
Konsentrer deg helt om arbeidet med å tilberede og legge opp medikamenter. La deg ikke distrahere av andre under arbeidet. Vær sikker på at du har skriftlig rekvisisjon fra lege for hvert legemiddel du legger opp. Telefonisk rekvisisjon fra lege skal kun godtas i spesielle sammenhenger. Sørg for å få skriftlig rekvisisjon så snart som mulig. Vær sikker på at listen «Legemidler i bruk» samsvarer med det som står på kurven. Er noe uklart på kurven, må du ikke anta hva det skal være – kontakt legen for riktig medikament og dose. Godta ikke uklare beskjeder. Sett spørsmålstegn ved bruk av ukjente forkortelser og symboler. Gjør det til en vane å lese etiketten til medikamentet, og sammenlign det med den skrevne rekvisisjonen minst tre ganger: første gang når du tar legemidlet ut fra hyllen, andre gang når du tar medikamentet ut av beholderen, og tredje gang når du setter beholderen på plass. Ta aldri et medikament fra en beholder uten etikett eller med uoriginal emballasje. Slå opp i Felleskatalogen når det er medikamenter du ikke kjenner eller er utrygg på. Les bruksanvisningen nøye om det er spesielle instruksjoner for administrering av medikamentet. Sjekk at det er riktig legemiddelform som benyttes. Flere legemidler finnes både som tabletter, miksturer, stikkpiller og væske til injeksjoner. Hvis du må regne ut hvor mye en pasient skal ha av et medikament, og du er usikker, skal du bruke penn og papir for å regne ut dosen. La en annen sykepleier regne ut det samme på et eget ark for kontroll. Ved enkelte sykehus skal utregninger alltid kontrolleres av en annen sykepleier. Utregning av medikamentdose til barn bør alltid kontrolleres av en annen sykepleier. Hvis resultatet av utregningen utgjør to enheter (to tabletter, to ampuller osv.) eller mer, så regn om igjen. Det er sjelden at en pasient skal ha dobbelt opp av en dose. (Vi ser her bort fra at en ikke har 10 mg-tabletter, og gir pasienten to 5 mg-tabletter i stedet.)
_KLINISK LEGEMIDDELHANDTERING (2UTG).indb 26
2018-10-24 10:28:53
kapittel 1: generelle prinsipper og retningslinjer 27
8 Mål opp mengder som forordnet. Bruk riktig måleutstyr, som målebeger, måleskje og spesiallaget sprøyte til opptrekk av miksturer. Ved dosering av miksturer og lignende skal mengden i målebegeret leses av i øyehøyde for å unngå målefeil. 9 Når du heller flytende medisin i et beger, skal du holde håndflaten over navneetiketten, slik at du unngår at eventuelt søl kommer på den. Rengjør åpningen av flasken før du skrur korken på. 10 Legemidler som tabletter, kapsler og piller bør håndteres slik at de ikke kommer i kontakt med fingrene. Bruk en egnet skje til å ta medikamentet ut av medisinglasset, eller hell medikamentet i skrulokket og så i pasientens medisinbeger. 11 Bland ut infusjoner før du setter en merkelapp på som angir innholdet. Sjekk mot etiketten til medikamentet at det er rett dose og styrke på infusjonen. 12 Når du trekker opp medikamenter til injeksjon, må du merke sprøytene med en gang med hva de inneholder, eller feste ampullen til sprøyten. Ikke stol på at du husker hva som er i sprøytene. 13 Hvis andre lager til medikamentet, skal du ikke gi det hvis du er usikker. Det er den som gir medikamentet, som er ansvarlig for hva pasienten får. 14 Identifiser pasienten ved å lese navnet på navnebåndet, og sjekk med det som står på medisinbrettet eller dosetten. Har ikke pasienten navnebånd, skal du spørre hva han eller hun heter. 15 Hvis en pasient uttrykker tvil eller usikkerhet om et medikament eller en dose er riktig, skal du sjekke med kurven og forsikre deg selv og så pasienten om at dette er det legen har foreskrevet. 16 Hjelp svekkede pasienter med å få i seg medikamentet. Prøv å formidle at du har god tid, for å unngå stress. 17 Pasienter som klarer det, skal sitte oppreist når de svelger tabletter og kapsler. I tillegg bør de drikke minst et fullt glass vann. Det vil medvirke til at tabletter ikke setter seg fast i spiserøret, og til at de løser seg lettere opp og absorberes raskere. 18 Enkelte typer flytende medikamenter bør tynnes ut med vann eller annen drikke (NB! ikke grapefruktjuice og melk) for å ta bort vond smak. Unntak fra det er hostemiksturer som gis for lokal effekt i halsen. 19 Vær hos pasienten til medisinen er tatt. De fleste tar sine medisiner som foreskrevet. 20 Noen pasienter får utdelt medisinene i en dag- eller ukedosett, og de har selv ansvaret for at medisinene blir tatt til rett tid. 21 Må du gå ut av pasientrommet for å hente noe under medisinrunden, skal du alltid ta medisinbrettet med deg. Det skal ikke stå uten tilsyn. 22 Etter medisinrunden skal du kvittere for hva den enkelte pasient har fått utdelt. 23 Medikamenter som gis ved behov, for eksempel smertestillende, skal registreres på kurven med navn og mengde, samt klokkeslett og signatur.
_KLINISK LEGEMIDDELHANDTERING (2UTG).indb 27
2018-10-24 10:28:54
28
klinisk legemiddelhåndtering
OPPGAVER oppgave 1.1 Hva innebærer sykepleierens «5 + 5 R-er»?
oppgave 1.2 Hvordan er kontrollrutinene ved administrering av narkotika og andre vanedannende stoffer ved den avdelingen der du har dine praktiske studier?
oppgave 1.3 Hvilke rutiner har avdelingen der du har dine praktiske studier, som skal følges hvis pasienten utvikler en alvorlig anafylaktisk reaksjon?
oppgave 1.4 Gå gjennom pasientenes kurver ved den avdelingen der du har dine praktiske studier, og se hvordan det blir dokumentert når de har fått sine faste legemidler. Hvilke rutiner finnes for dokumenteringen?
oppgave 1.5 En sykepleier deler ut legemidler, en annen er pasientansvarlig sykepleier. Hvem har ansvaret for å observere effekten av legemidlet?
Litteratur Christensen, V., Røstadsand, G.J., Skui, H., & Steig, K. (2012). Helsepersonelloven med kommentarer (IS-8/2012). Oslo: Helsedirektoratet. Felleskatalogen. (2018a). Dolcontin Pfizer. Hentet 02.05.2018 fra https://www.felleskatalogen.no/medisin/dolcontin-pfizer-548098 Felleskatalogen. (2018b). Informasjon om identifikasjonssøk. Hentet fra http://www.felleskatalogen.no/medisin/identifikasjon/hjelp Felleskatalogen. (2018c). Paracet Weifa. Hentet 02.05.2018 fra https://www.felleskatalogen.no/medisin/paracet-weifa-562628 Felleskatalogen. (2018d). Sarotex Lundbeck. Hentet fra https://www.felleskatalogen.no/ medisin/sarotex-lundbeck-563752 Felleskatalogen. (2018e). Medisiner og bivirkninger. Hentet fra www.felleskatalogen.no/ medisin/nyttig-om/bivirkninger. Halvorsrud, L., Hoel, K.A. & Granås, A.G. (2017). Tverrprofesjonelle legemiddelgjennomganger i hjemmebaserte tjenester. Geriatrisk Sykepleie (2), 8–15.
_KLINISK LEGEMIDDELHANDTERING (2UTG).indb 28
2018-10-24 10:28:54
kapittel 1: generelle prinsipper og retningslinjer 29
Helse- og omsorgsdepartementet (2005). Rett kurs mot riktigere legemiddelbruk. Legemiddelpolitikken (St.meld. nr. 18 (2004–2005)). Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet. Hentet 02.05.2018 fra https://www.regjeringen.no/no/ dokumenter/stmeld-nr-18-2004-2005-/id406517/ Helsedirektoratet. (2015a). Legemiddelhåndteringsforskriften. Forskrift av 3. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp. IS-7/2015. Hentet 30.08.2018 fra https://www.regjeringen.no/no/ dokumenter/stmeld-nr-18-2004-2005-/id406517/ Helsedirektoratet. (2015b). Veileder om legemiddelgjennomganger. IS1998. In. Retrieved from https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/ Attachments/465/Veileder-legemiddelgjennomgang-IS-1998.pdf Helsedirektoratet. (2017). Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer. Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter. IS-8/2015. Oppdatert 01/2018. Oslo: Helsedirektoratet. Hentet 02.05.2018 fra https://helsedirektoratet. no/Lists/Publikasjoner/Attachments/945/IS-%208%202015%20%20 Rundskrivpasientogbrukerrettighetsloven. Hem, E. &. Madsen, S. (2016). Bruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon. Tidsskrift for Den norske legeforening, 136(5), 448–448. doi:10.4045/tidsskr.15.1246 Hjelle, K. (2015). Multidose. Status og veien videre. IS-2422. Hentet 02.05.2018 fra https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/1240/ Multidose%20–%20Status%20og%20veien%20videre%20IS-2422.pdf Holte, H.H., Hafstad, E. & Vist, G.E. (2015). Oppsummering av systematiske oversikter om effekt av samstemming av legemiddellister. Rapport fra Kunnskapssenteret, nr. 7-2015. Hentet 02.05.2018 fra https://www.fhi.no/ globalassets/dokumenterfiler/rapporter/2015/rapport_2015_07_samstemming_ legemiddellister.pdf Kleppe, T., Haavik, S., Kvangarsnes, M., Hole, T. & Major, A.-L.S. (2017). Mangelfull legemiddelsamstemming i sjukehus. Sykepleien forskning, 12(e-62382). Hentet 05.07.2018 fra https://sykepleien.no/sites/default/files/pdf-export/pdfexport-62382.pdf doi: https://doi.org/10.4220/Sykepleienf.2017.62382 Mamen, A.V. (2016). Viktigheten av legemiddelsamstemming for å sikre trygg overgang til elektronisk multidose. Norsk farmaceutisk tidsskrift, 124(10), 32–35. McCuistion, L.E., Yeager, J.J., Winton, M.B. & DiMaggio, K. (2017). Pharmacology: A Patient-Centered Nursing Process Approach (9. utg.). St. Louis: Elsevier. McKenry, L.M., Tessier, E., & Hogan, M.A. (2005). Mosby’s Pharmacology in Nursing (22. utg.). Elsevier Health Sciences. Reinertsen, H. & Notevarp, J.O. (2010). Legemiddelregning. 4. utg. Bergen: Fagbokforlaget. Simonsen, B.Ø. (2017). Evaluering og utvikling av legemiddelkompetansen hos autoriserte sykepleiere. Norsk farmaceutisk tidsskrift, 125(2), 34–36.
_KLINISK LEGEMIDDELHANDTERING (2UTG).indb 29
2018-10-24 10:28:54
30
klinisk legemiddelhåndtering
Simonsen, T., Lysaa, R. & Aarbakke, J. (2010). Illustrert farmakologi (3. utg.). Bergen: Fagbokforlaget. Statens legemiddelverk. (2018). Generisk bytte. Byttelisten. Hentet 02.05.2018 fra Statens legemiddelverk https://legemiddelverket.no/offentlig-finansiering/ generisk-bytte/byttelisten Wicks, S.M., Lawal, T.O., Raut, N.A. & Mahady, G.B. (2017). 28 – Interactions of Commonly Used Prescription Drugs With Food and Beverages A2. I: Bagchi, D (red.), Sustained Energy for Enhanced Human Functions and Activity (s. 465–477). Elsiever, Academic Press. Øye, I. (2018). Vesper. Store medisinske leksikon. Hentet 05.07.2018 fra https://sml. snl.no/vesper Aag, T.I. (2013). Legemiddelsamstemming ved innleggelse på hjertemedisinsk sengepost. Er det forskjeller mellom uoverensstemmelser som identifiseres av farmasøyt og av sykepleier? En randomisert kontrollert studie. Masteroppgave. Universitetet i Oslo.
_KLINISK LEGEMIDDELHANDTERING (2UTG).indb 30
2018-10-24 10:28:54
Kapittel 2
Lover og forskrifter som regulerer legemiddelhåndteringen
Innledning Det er fire lover som legger føringer for legemiddelhåndteringen:
• lov 1999-07-02 nr. 64: lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven) • lov 1999-07-02 nr. 63: lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven)
• lov 1999-07-02 nr. 61: lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)
• lov 2011-06-24 nr. 30: lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) Helsepersonell med autorisasjon eller lisens kan gi behandling til syke ut fra krav til faglig forsvarlighet (se helsepersonelloven § 4). Sykepleierstudenter defineres i helsepersonelloven § 3 som helsepersonell og er dermed underlagt de samme rettigheter og plikter som annet helsepersonell. 1. mai 2008 trådte forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp i kraft. Den erstattet FOR 1987-11-18-1153: forskrift om legemiddelforsyningen mv. i den kommunale helsetjenesten og FOR2001-12-18-1576: forskrift om legemiddelforsyningen mv. ved sykehus og andre helseinstitusjoner. De viktigste endringene i legemiddelhåndteringsforskriften er:
• Legene har ikke lenger eneansvar for legemiddelhåndteringen. Det er virksomhetslederen som har ansvaret for legemiddelhåndteringen. • Legemiddelhåndteringen er ikke forbeholdt bestemte grupper av helsepersonell. Det er virksomhetslederen som delegerer legemiddelhåndteringsoppgavene til helsepersonell. Delegasjonen skal være personlig.
_KLINISK LEGEMIDDELHANDTERING (2UTG).indb 31
2018-10-24 10:28:54
32
klinisk legemiddelhåndtering
Lover som regulerer legemiddelhåndteringen Helsepersonelloven Helsepersonelloven har til hensikt å øke rettssikkerheten, gi klarere ansvarsforhold og sette klare krav til yrkesutøvelse for helsepersonell.
Helsepersonellovens formål I helsepersonelloven § 1 heter det følgende: Lovens formål er å bidra til sikkerhet for pasienter og kvalitet i helse- og omsorgstjenesten samt tillit til helsepersonell og helse- og omsorgstjenesten.
Kommentarer Relaterer en denne lovteksten til håndtering av legemidler, betyr det at kvaliteten på legemiddelhåndteringen kontinuerlig må vurderes og utvikles. Det er også behov for større vektlegging av legemiddelhåndtering i sykepleierutdanningen og mer systematisert kompetanseheving for sykepleiere. Arbeidsgiverne må i større grad kontrollere og stille krav til sykepleiernes kvalifikasjoner for å redusere antall feil og skape tryggere rammer for den enkelte sykepleier. Pasientenes sikkerhet må baseres på sykepleierens faglige kyndighet og legemiddelkompetanse. Pasientenes tillit må blant annet bygges på at de vet de vil motta faglig forsvarlig legemiddelhåndtering som er forankret i evidensbaserte kunnskaper.
Krav til helsepersonells yrkesutøvelse I helsepersonelloven § 4 Forsvarlighet heter det følgende: Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5. Ved samarbeid med annet helsepersonell, skal legen og tannlegen ta beslutninger i henholdsvis medisinske og odontologiske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient. Departementet kan i forskrift bestemme at visse typer helsehjelp bare kan gis av personell med særskilte kvalifikasjoner.
_KLINISK LEGEMIDDELHANDTERING (2UTG).indb 32
2018-10-24 10:28:54
kapittel 2: lover og forskrifter som regulerer legemiddelhåndteringen 33
Kommentarer At håndtering av legemidler må skje med faglig forsvarlighet, betyr at sykepleieren må ha kvalifikasjoner i håndtering av legemidler. Krav til kvalifikasjoner må inneholde kunnskaper, ferdigheter og holdninger. Sykepleiere har ulike faglige forutsetninger i håndtering av legemidler. Det er viktig at den enkelte sykepleier erkjenner sin kompetanse og håndterer legemidler i samsvar med den. Det er også viktig å vedlikeholde og oppdatere sine kunnskaper, slik at kravet til faglig forsvarlighet kan innfris. Til nå har dette vært opp til den enkelte sykepleier, men arbeidsgiveren må i større grad ta ansvar for å gi sykepleierne nødvendige kvalifikasjoner. Ut fra en risikovurdering kan det vise seg nødvendig å innføre sertifisering av sykepleiere for å håndtere legemidler for eksempel til invasiv bruk (Simonsen, 2017). Sertifiseringen blir arbeidsgiverens kontroll på at sykepleierne har de nødvendige kvalifikasjonene. I medisinske spørsmål, for eksempel om ordinering av legemidler, er det legen som har myndigheten og ansvaret.
Bruk av medhjelpere I helsepersonelloven § 5 Bruk av medhjelpere heter det følgende: Helsepersonell kan i sin virksomhet overlate bestemte oppgaver til annet personell hvis det er forsvarlig ut fra oppgavens art, personellets kvalifikasjoner og den oppfølgning som gis. Medhjelpere er underlagt helsepersonells kontroll og tilsyn. Elever og studenter skal som regel bare gis oppgaver ut fra hensynet til opplæring.
Kommentarer Ifølge forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 4 trenger ikke sykepleiere ha delegasjon fra ansvarlig lege for å håndtere legemidler. Det er virksomhetslederen som avgjør hvilket helsepersonell som skal utføre legemiddelhåndteringsoppgaver. Sykepleiere har gjennom sin utdanning kompetanse til å håndtere legemidler. Legen ordinerer legemidlet til pasienten, og sykepleieren håndterer legemidlet ifølge legens ordinasjon. Legen bør selv håndtere legemidler som er forbundet med høy risiko for alvorlige bivirkninger, og/eller som kan føre til alvorlige komplikasjoner. Det bør avklares hvilke grupper av legemidler dette gjelder. Sykepleiere har ikke anledning til å delegere håndtering av legemidler til helsefagarbeidere eller ufaglærte. Det bør kreves kompetanse på sykepleiernivå for å utføre deler av legemiddelhåndteringsprosessen, spesielt istandgjøring og ulike faglige vurderinger. Sykepleiere som veileder sykepleierstudenter, kan overlate håndtering av legemidler til sykepleierstudentene. Sykepleieren må kontrollere at dette er faglig forsvarlig ut fra hvilke kvalifikasjoner den enkelte sykepleierstudent har når det gjelder de faglige kravene som stilles til håndteringen av legemidlene. Studentene
_KLINISK LEGEMIDDELHANDTERING (2UTG).indb 33
2018-10-24 10:28:54
34
klinisk legemiddelhåndtering
bør utføre legemiddelhåndteringen når veilederen er til stede, eller når veilederen på annen måte kan kontrollere at legemiddelhåndteringen skjer forsvarlig. For at studentene skal kunne møte kravene som de møter når de har fått autorisasjon som sykepleiere, bør praksisstedet i samarbeid med utdanningsstedet utarbeide en kompetansestige med økende grad av selvstendighet gjennom praksisperiodene. Studenten må, ifølge rammeplanen for sykepleierutdanning, ha bestått en intern prøve i legemiddelregning for å kunne håndtere legemidler til pasientene.
Informasjon til pasienten I helsepersonelloven § 10 Informasjon til pasient heter det følgende: Den som yter helse- og omsorgstjenester, skal gi informasjon til den som har krav på det etter reglene i pasient- og brukerrettighetsloven §§ 3-2 til 3-4. I helseinstitusjoner skal informasjon etter første punktum gis av den som helseinstitusjonen utpeker.
Kommentarer Ifølge helsepersonelloven § 10 skal det være en navngitt person som har ansvar for å gi informasjon til pasienten. Dette omfatter også informasjon om legemidlene som pasienten får. Det er naturlig at ansvarlig lege blir utpekt til å gi denne informasjonen, men det er også naturlig at sykepleieren med primæransvar reinformerer pasienten. Derfor er det viktig med et godt samarbeid mellom lege og sykepleier, med dokumentasjon av informasjonen som er gitt til pasienten. Det er sykepleieren som håndterer legemidlene til pasienten, så det faller naturlig at det er hun som ut fra sine kvalifikasjoner svarer på spørsmål fra pasienten om legemidler. Sykepleieren må trekke inn ansvarlig lege når spørsmålene ligger utenfor hennes kunnskapsområde.
Rekvirering av legemidler I helsepersonelloven § 11 Rekvirering av reseptbelagte legemidler heter det følgende: Bare leger og tannleger kan rekvirere reseptbelagte legemidler. Departementet kan i forskrift bestemme at annet helsepersonell med autorisasjon eller lisens kan få begrenset rekvireringsrett.
Kommentarer Dette betyr at det bare er leger og tannleger (med lisens) som gis myndighet til å avgjøre hvilke reseptbelagte legemidler pasientene kan få. I praksis gjelder det også ikke-reseptbelagte legemidler, fordi legen skal bestemme i medisinske spørsmål (se helsepersonelloven § 4). Det er uheldig at dette ansvaret pulveriseres, for også ikke-reseptbelagte legemidler kan ha alvorlige bivirkninger og reagere med andre legemidler. Dette betyr at sykepleieren ikke har myndighet til å avgjøre hvilke
_KLINISK LEGEMIDDELHANDTERING (2UTG).indb 34
2018-10-24 10:28:54
kapittel 2: lover og forskrifter som regulerer legemiddelhåndteringen 35
legemidler pasienten skal ha, men hun kan foreslå for legen endringer i legemidlene pasienten får, ut fra en kontinuerlig vurdering av pasientens tilstand og behov. Sykepleieren er ansvarlig for håndteringen etter at legen har rekvirert legemidlet, men det er viktig at dette skjer faglig forsvarlig (se helsepersonelloven § 4).
Krav til organisering av virksomhet I helsepersonelloven § 16 Organisering av virksomhet som yter helsehjelp og internkontroll heter det følgende: Virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.
Kommentarer Dette betyr at sykepleiere må rapportere til arbeidsgiveren hvis legemiddelhåndteringen er uforsvarlig og en fare for pasientenes sikkerhet. Avvik og uønskede hendelser eller nærhendelser skal dokumenteres og følges opp via institusjonens hendelses- eller avvikshåndteringssystem. Det er viktig at sykepleiere kjenner til hvordan meldesystemet er organisert, og hvilke prosedyrer som gjelder for dette i egen institusjon. Som det går fram av kapittel 14, er det mange systemfaktorer som påvirker legemiddelhåndteringen, blant annet underbemanning, pasientoverbelegg og rutiner. Sykepleiere må i større grad synliggjøre svakheter i systemet og stille krav til arbeidsgiveren om at virksomheten må organiseres på en slik måte at pasientens sikkerhet blir best mulig ivaretatt.
Meldeplikt I helsepersonelloven § 17 Opplysninger om forhold som kan medføre fare for pasienter heter det følgende: Helsepersonell skal av eget tiltak gi tilsynsmyndighetene informasjon om forhold som kan medføre fare for pasienters eller brukeres sikkerhet. Det skal ikke gis informasjon om taushetsbelagte opplysninger.
I lov om spesialisthelsetjenesten § 3-3 Meldeplikt til fylkeslegen heter det blant annet følgende: Helseinstitusjon som omfattes av denne loven, skal uten hinder av taushetsplikt straks sende melding til Helsedirektoratet om betydelig personskade på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade. Meldingen skal ikke inneholde direkte personidentifiserende opplysninger.
_KLINISK LEGEMIDDELHANDTERING (2UTG).indb 35
2018-10-24 10:28:54
36
klinisk legemiddelhåndtering
I § 3-3 a. Varsel til Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser heter det: For å sikre tilsynsmessig oppfølging skal helseforetak og virksomheter som har avtale med helseforetak eller regionale helseforetak straks varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko.
Kommentarer Det er viktig å følge tjenestevei ved rapportering av forhold som kan medføre fare for pasienters sikkerhet. Vurderer sykepleiere forhold i legemiddelhåndteringen i avdelingen som en sikkerhetsrisiko, bør det rapporteres skriftlig til nærmeste overordnede. Skjer det feil, følges institusjonens rutiner for avviksmeldinger gjennom det elektroniske avvikssystemet. Har ikke institusjonen et elektronisk avvikssystem, meldes feil til Meldeordningen på Helsedirektoratets nettside: Meldeordningen etter § 3-3 i spesialisthelsetjenesteloven (Helsedirektoratet, 2017a). Kopi av meldeskjemaet skal legges i pasientjournalen. Nestenfeil ved legemiddelhåndtering som kunne ha ført til betydelig personskade, skal også meldes til helsetilsynet i fylket. Hvis det gjøres feil i legemiddelhåndteringen i spesialisthelsetjenesten som påfører en pasient betydelig skade, skal dette meldes til Statens helsetilsyn innen 24 timer, mens tilsvarende hendelser i helse- og omsorgstjenesten tas opp med fylkesmannen i det aktuelle fylket (Helsetilsynet, 2015). Et sentralt spørsmål i denne forbindelse er: Hvor går grensen for å kalle skaden betydelig, og hvem skal vurdere dette? I dag skjer det betydelig underrapportering og fortielse av skader som er forårsaket av feil i legemiddelhåndteringen.
Dokumentasjonsplikt I helsepersonelloven § 39 Plikt til å føre journal heter det blant annet: Den som yter helsehjelp, skal nedtegne eller registrere opplysninger som nevnt i § 40 i en journal for den enkelte pasient. Plikten til å føre journal gjelder ikke for samarbeidende helsepersonell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell. I helseinstitusjoner skal det utpekes en person som skal ha det overordnede ansvaret for den enkelte journal, og herunder ta stilling til hvilke opplysninger som skal stå i pasientjournalen.
_KLINISK LEGEMIDDELHANDTERING (2UTG).indb 36
2018-10-24 10:28:54
kapittel 2: lover og forskrifter som regulerer legemiddelhåndteringen 37
I helsepersonelloven § 40 Krav til journalens innhold m.m. heter det blant annet: Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell. Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen.
Kommentarer Dokumenter der legemidler er ordinert og registrert, er å betrakte som en del av journalen. All legemiddelhåndtering til pasientene skal dokumenteres. All ordinering av legemidler, både faste og ikke faste, skal signeres av lege. Sykepleieren skal dokumentere hvilke legemidler pasienten har fått, og eventuelt hvilke legemidler pasienten ikke har tatt. Sykepleieren skal signere for hvilke legemidler pasienten har fått, på kurven. Det skal dobbeltsigneres hvis legemidlet er dobbeltkontrollert. Alle som er involvert i legemiddelhåndtering, må sette seg godt inn i gjeldende prosedyrer for dokumentasjon og kurveføring der de arbeider, da disse vil kunne variere, både mellom avdelinger og mellom sykehus og institusjoner.
Pasient- og brukerrettighetsloven Pasientens rett til informasjon I pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2 Pasientens rett til informasjon heter det blant annet følgende: Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger. Informasjon skal ikke gis mot pasientens uttrykte vilje, med mindre det er nødvendig for å forebygge skadevirkninger av helsehjelpen, eller det er bestemt i eller i medhold av lov. Dersom pasienten eller brukeren blir påført skade eller alvorlige komplikasjoner, skal pasienten eller brukeren informeres om dette. Det skal samtidig informeres om adgangen til å søke erstatning hos Norsk Pasientskadeerstatning, til å henvende seg til pasient- og brukerombudet og adgangen til å anmode tilsynsmyndigheten om vurdering av eventuelt pliktbrudd etter pasient- og brukerrettighetsloven § 7-4.
_KLINISK LEGEMIDDELHANDTERING (2UTG).indb 37
2018-10-24 10:28:54
38
klinisk legemiddelhåndtering
Kommentarer Pasienten har rett til å få informasjon om legemidlene han bruker. Det blir stilt krav til innholdet og omfanget i informasjonen, og det skal blant annet informeres om risikoer og bivirkninger. Blir pasienten påført skade eller alvorlige komplikasjoner på grunn av legemidler, skal han informeres om det, og det skal dokumenteres i journalen at slik informasjon er gitt til pasienten og eventuelt til pårørende, og om det er meldt til Meldeordningen. Helsepersonell har plikt til å informere pasienten om at han kan søke erstatning i NPE (Norsk pasientskadeerstatning).
Informasjonens form I pasient- og brukerrettighetsloven § 3-5 Informasjonens form heter det følgende: Informasjonen skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. Informasjonen skal gis på en hensynsfull måte. Personellet skal så langt som mulig sikre seg at mottakeren har forstått innholdet og betydningen av informasjonen. Opplysning om den informasjon som er gitt, skal nedtegnes i pasientens eller brukerens journal.
Kommentarer Det kan være en utfordring å informere pasienter om legemidler, særlig hvis pasienten bruker mange legemidler. Dette gjelder særlig eldre pasienter. I slike tilfeller bør pasienten få informasjonen både skriftlig og muntlig. Sykepleiere bør kjenne til hvilken skriftlig pasientinformasjon om relevante legemidler som er tilgjengelig i institusjonen, eller hvor den kan finnes. At informasjonen skal gis på en hensynsfull måte, innebærer at den som gir informasjonen, velger ut det innholdet som er relevant for pasienten, og tar hensyn til pasientens situasjon og tilstand. Problemer med formidlingen av informasjonen kan oppstå når pasienter for eksempel har sansesvikt, når pasienter kommer fra andre kulturer, eller de har et annet språk. I slike tilfeller er det viktig å ta i bruk de hjelpemidlene som finnes. Har et legemiddel for eksempel mange bivirkninger, bør informasjonen være tilpasset pasientens behov og tilstand. Hvilken informasjon pasienten har fått om legemidlene, skal dokumenteres. Det er viktig å dokumentere at pasienten har mottatt informasjonen. Dokumentasjonen vil også være viktig i reinformasjonen av pasienten.
_KLINISK LEGEMIDDELHANDTERING (2UTG).indb 38
2018-10-24 10:28:54
Klinisk legemiddelhåndtering er skrevet for bachelorstudenter i sykepleie og vernepleie og andre fagfolk som administrerer legemidler.
Solrun Holm er utdannet sykepleier. Hun har embetseksamen i sykepleievitenskap fra Universitetet i Tromsø og doktorgrad i studier av profesjonspraksis fra Nord universitet. Hun er FoU-leder i Åpen omsorg, Vestvågøy kommune, og førstelektor ved Nord universitet med kontor i Vestvågøy. Jan Olav Notevarp er sykepleier og kandidat i sykepleievitenskap. Han arbeider som førstelektor ved OsloMet – storbyuniversitetet, Fakultet for helsefag, Institutt for sykepleie og helsefremmende arbeid.
KLINISK LEGEMIDDELHÅNDTERING
Forfatterne beskriver hva praktisk administrering av legemidler til en pasient innebærer. Sykepleieren skal samstemme legemidler og dele ut tabletter. Hun må også kunne administrere legemidler som skal absorberes gjennom huden, som å smøre på kremer og salver eller sette på et plaster riktig. Andre legemidler brukes til ulike former for injeksjoner – subkutane, intramuskulære og intravenøse. Dessuten må hun være i stand til å observere virkningen av utdelte legemidler på kort og lang sikt. Boken har et eget kapittel om feil i legemiddelhåndteringen og hva årsakene til slike feil kan være.
Solrun Holm Jan Olav Notevarp
Legemiddelhåndtering spenner over et vidt spekter av oppgaver. Det omfatter alt fra helt enkel til svært komplisert medisinering. Å håndtere medisiner i en profesjonell sammenheng er en viktig og ansvarsfull oppgave for sykepleiere og andre helsefagfolk både i hjemmesykepleien og i bofellesskap, sykehjem og sykehus.
2. utgave
ISBN 978-82-450-1840-0
,!7II2E5-abieaa!
Solrun Holm Jan Olav Notevarp
KLINISK
LEGEMIDDELHÅNDTERING 2. utgave