Motiverende samtale_utdrag by Fagbokforlaget

Mennesker som ønsker grunnleggende forandringer i livet, er ofte preget av ambivalens og motstridende tanker. Å endre vaner og bryte opp inngrodde livsmønstre kan være noe man både vil og ikke vil på samme tid. Motiverende samtale (motivational interviewing, MI) er en samarbeidsbasert samtalestil som legger til rette for og støtter opp om endringsprosessen ved å utforske klientens mål og verdier, mobilisere den indre motivasjonen og overvinne ambivalensen.

• • • •

bygger opp en sterk samarbeidsrelasjon utvikler et klart fokus og en entydig retning for samarbeidet fremkaller og styrker klientens motivasjon for endring formulerer en konkret handlingsplan

Boka er pedagogisk, tilgjengelig og anvendelig. Teksten er gjennomgående illustrert med eksempler på hvordan både vellykkede og mindre vellykkede samtaler kan utspille seg. Den viktigste kunnskapen i hvert kapittel oppsummeres i hovedpunkter. MI brukes ved for eksempel psykiske lidelser, somatiske plager eller atferdsmessige og sosiale vansker. Motiverende samtale er derfor relevant for en rekke yrkesgrupper, det være seg psykologer, psykiatere, sykepleiere, fysioterapeuter, ergoterapeuter, sosialarbeidere og rådgivere eller behandlere i rus- eller kriminalomsorgen, og for studenter som utdanner seg til disse yrkene.

ISBN 978-82-450-1944-5

,!7II2E5-abjeef!

MOTIVERENDE SAMTALE

Psykologene William R. Miller og Stephen Rollnick la grunnlaget for den motiverende samtale i 1980-årene, og helt siden utgivelsen i 1991 har Motivational Interviewing vært den autorative boka på feltet. Forfatterne har hele tiden videreutviklet og forbedret metoden, og denne norske oversettelsen er basert på en nyskrevet tredje utgave som gjenspeiler viktige framskritt i forståelsen av og opplæringen i MI. Boka tilbyr en komplett guide for alle som ønsker å ta i bruk motiverende samtale. Leseren får veiledning i hvordan man trinn for trinn

William R. Miller Stephen Rollnick

William R. Miller og Stephen Rollnicks Motiverende samtale har solgt i over 350 000 eksemplarer og er oversatt til 25 språk. Endelig foreligger den på norsk.

William R. Miller, ph.d., er professor emeritus og æresprofessor i psykologi og psykiatri ved University of New Mexico. Det var han som lanserte MI i 1983, først i en artikkel i tidsskriftet Behavioral Psychotherapy, deretter i første utgave av boka Motivational Interviewing, som han ga ut sammen med Stephen Rollnick i 1991. William R. Millers forskning har spesielt vært rettet mot behandling og forebygging av avhengighetstilstander, med endringspsykologi som bakteppe.

William R. Miller Stephen Rollnick

MOTIVERENDE SAMTALE Støtte til endring

Stephen Rollnick, ph.d., er professor i helsekommunikasjon ved medisinsk fakultet ved Cardiff University i Cardiff i Wales. Han arbeidet i mange år som klinisk psykolog i psykisk helsevern og primærhelsetjenesten, og begynte etter hvert å interessere seg for bruken av MI i forbindelse med krevende konsultasjoner i helse- og sosialtjenesten.

MOTIVERENDE SAMTALE

Motiverende samtale.indd 1

2016-07-08 13:25:12

Motiverende samtale.indd 2

2016-07-08 13:25:13

William R. Miller Stephen Rollnick

MOTIVERENDE SAMTALE StĂ¸tte til endring

Motiverende samtale.indd 3

2016-07-08 13:25:13

Originaltittel: Motivational Interviewing, Third Edition: Helping People Change Copyright © originalutgave 2013 The Guilford Press A Division of Guilford Publications, Inc. Copyright © norsk utgave 2016 by Vigmostad og Bjørke AS All Rights Reserved ISBN: 978-82-450-1944-5 Graﬁsk produksjon: John Grieg, Bergen Omslagsdesign ved forlaget Omslagsillustrasjon © Shutterstock / Betelgejze Oversatt av Ane Sjøbu

Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget Kanalveien 51 5068 Bergen Tlf.: 55 38 88 00 Faks: 55 38 88 01 e-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no Materialet er vernet etter åndsverkloven. Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor.

Motiverende samtale.indd 4

2016-07-08 13:25:13

Til vĂĽr venn og kollega Dr. Guy Azoulai, som forlot oss sĂĽ altfor tidlig WRM

Med takk og varme hilsener til Jacob, Stefan, Maya, Nathan og Nina SR

Motiverende samtale.indd 5

2016-07-08 13:25:13

Motiverende samtale.indd 6

2016-07-08 13:25:13

7 Om forfatterne William R. Miller, ph.d., er professor emeritus og æresprofessor i psykologi og psykiatri ved University of New Mexico. Det var han som lanserte MI i 1983, først i en artikkel i tidsskri et Behavioral Psychotherapy, deretter i første utgave av boka Motivational Interviewing, som han ga ut sammen med Stephen Rollnick i 1991. William R. Millers forskning har spesielt vært rettet mot behandling og forebygging av avhengighetstilstander, med endringspsykologi som bakteppe. Han har blant mange andre utmerkelser mottatt den internasjonale prisen Jellinek Memorial Award, to karriereutmerkelser fra American Psychological Association samt prisen Innovators in Combating Substance Abuse Award fra Robert Wood Johnson Foundation. Ifølge den bibliografiske databasen ved Institute for Scientific Information er William R. Miller en av verdens mest siterte forskere. Stephen Rollnick, ph.d., er professor i helsekommunikasjon ved medisinsk fakultet ved Cardiff University i Cardiff i Wales. Han arbeidet i mange år som klinisk psykolog i psykisk helsevern og primærhelsetjenesten, og begynte etter hvert å interessere seg for bruken av MI i forbindelse med krevende konsultasjoner i helse- og sosialtjenesten. Stephen Rollnicks forskning og retningslinjer for god praksis har stor utbredelse og er utgitt i en rekke sammenhenger, og han jobber kontinuerlig med implementering, med søkelys på barn med HIV/AIDS i Afrika og gravide tenåringsjenter i lavinntektsgrupper. Stephen Rollnick og William Miller har sammen mottatt prisen Engel Award fra American Academy on Communication in Healthcare.

Motiverende samtale.indd 7

2016-07-08 13:25:13

Motiverende samtale.indd 8

2016-07-08 13:25:13

9 Forord til tredje utgave Den engelskspråklige versjonen av denne utgaven kommer 30 år etter at metoden MI (MI) ble lansert første gang. Begrepet MI, på engelsk motivational interviewing, var et resultat av samtaler i Norge i 1982 som la grunnlaget for tidsskri artikkelen i 1983 hvor MI første gang ble beskrevet. Første utgave av denne boka, som dreide seg mest om avhengighetstilstander, ble utgitt i 1991. Andre utgave kom i 2002, og dette var en helt annen bok med det formål å legge grunnlaget for personlig endring på tvers av et bredt spekter av problemområder. Enda et tiår senere kommer denne tredje utgaven, som er like forskjellig fra den andre som den andre var fra den første. Over 25 000 artikler om MI og 200 randomiserte kliniske forsøk med MI er beskrevet på trykk, de aller fleste av dem siden andre utgave av denne boka. Forskningen har gitt oss viktig kunnskap om prosesser og utfall knyttet til MI, om endringens psykolingvistikk og om hvordan utøvere lærer MI. Så mye utvikling og aktivitet gjorde det klart for oss at det var på tide å skrive en ny utgave. Det har skjedd mye med tankegangen rundt MI og måten vi underviser i MI på. Denne utgaven dreier seg i likhet med andre utgave om å tilrettelegge for endring på tvers av et bredt spekter av tema og sammenhenger. Den representerer vår hittil mest fullstendige utlegning om MI, hvis vi ser vekk fra mer spesifikke bruksmåter i bestemte sammenhenger som er omtalt annet sted (Arkowitz, Westra, Miller og Rollnick, 2008; Hohman, 2012; Naar-King og Suarez, 2011; Rollnick, Miller og Butler, 2008; Westra, 2012). Det er mye som er annerledes i denne utgaven, og over 90 prosent av teksten er nyskrevet. I stedet for å presentere faser og prinsipper i MI beskriver vi i denne utgaven de fire generelle prosessene som denne metoden består av – å engasjere, fokusere, fremkalle og planlegge – og vi har disponert bokas innhold rundt disse. Vi håper denne modellen med de fire prosessene kan være med på å få frem hvordan MI utfolder seg i praksis. Vi utforsker hvordan prosessene i MI kan brukes gjennom hele endringsforløpet, og ikke bare med tanke på atferdsendring. Det er også tatt med viktig ny kunnskap om bakenforliggende prosesser og opplæring i MI. Vi redegjør for status quo-snakk som det motsatte av endringssnakk, og differensierer det fra tegn på disharmoni

Motiverende samtale.indd 9

2016-07-08 13:25:14

Motiverende samtale: Forord til tredje utgave

Motiverende samtale.indd 10

i rådgivningsrelasjonen – og går dermed bort fra motstandsbegrepet som vi brukte tidligere. Vi tar også for oss to spesielle rådgivningssituasjoner som avviker noe fra konvensjonell MI, men som benytter seg av MIs begreper og metoder: nøytral rådgivning (kapittel 17) og utvikling av diskrepans hos personer som (ennå) ikke er ambivalente (kapittel 18). Denne utgaven inneholder nye kasuseksempler, en ordliste med MI-begreper og en oppdatert litteraturliste. Flere ressurser er tilgjengelige på www.guilford.com/p/miller2. Vi har helt bevisst valgt å prioritere den praktiske kjernen og bruken av MI, og har i så måte plassert drø ingen av historikk, teori, evidensgrunnlag og lojalitet mot behandlingsopplegget mot slutten av boka. Vi vet mye mer om MI-metodikken i dag enn vi gjorde for ti år siden, men det som ikke har endret seg (og ikke må gjøre det), er holdningssettet i MI; selve grunnholdningen i hjerte og tanke som gjennomsyrer metoden i praksis. Som et musikalsk tema med variasjoner løper det samme motivet uforandret gjennom alle disse tre utgavene, selv om den konkrete beskrivelsen av MI utvikler seg over tid. Vi vektlegger fortsatt at MI baserer seg på et samarbeidsbasert partnerskap med klienten, en ydmyk fremkalling av klientens egen motivasjon og innsikt, og en radikal aksept og erkjennelse av at om det skal skje en endring, så er det til sjuende og sist opp til personen selv, og dette er en autonomi som ingen kan frarøves, uansett hvor sterkt man til tider måtte ønske å gjøre det. Vi har i tillegg lagt vekk på medfølelse som et fjerde element i det grunnleggende menneskelige holdningssettet som vi ønsker skal gjennomsyre MI i praksis. Erich Fromm beskrev den uselviske, betingelsesløse kjærligheten hvor man søker vekst og velvære for den andre. I medisinsk etikk kalles dette velgjørenhet, i buddhismen metta, i jødedommen hesed (et menneskelig særtrekk), i Islam rahmah, og i det første århundrets kristendom agape (Lewis, 1960; Miller, 2000; Richardson, 2012). Uansett hva vi kaller det, handler det om å forholde seg til dem vi tjener, på en måte som ifølge Buber (1971) verdsetter meg–deg, aldri som manipulerbare objekter (jeg–det). Noen av prosessene for mellommenneskelig påvirkning som beskrives i MI, oppstår (o e ubevisst) i hverdagsdiskursen, og noen brukes bevisst i sammenhenger som salg, markedsføring og politikk, der medfølelse ikke nødvendigvis er nærliggende (men kanskje likevel mulig). Holdningssettet i MI overlapper med innsikt om medfølelse opparbeidet gjennom tusenvis av år på tvers av tid og kulturer, og om menneskets drø ing av endring med sine medmennesker. Kanskje er det derfor enkelte leger i møte med MI opplever gjenkjenning, som om dette er noe de alltid har visst. På en måte er det det. Det vi har forsøkt å gjøre med MI, er å gjøre den spesiﬁserbar, lærbar, observerbar og brukbar.

2016-07-08 13:25:14

11 Litt om ordvalg MI brukes i dag i mange forskjellige sammenhenger. MI-mottakeren kan være alt fra klient, pasient og elev til undersøkelsesobjekt, forbruker, lovbryter og beboer. MI-tilbyderen kan være behandler eller lærer, terapeut, coach, allmennpraktiserende lege, kliniker eller sykepleier. I denne teksten har vi noen ganger brukt spesiﬁkke begreper i sin kontekst, men vår drø ing av MI i denne boka er i all hovedsak generell og kan være relevant for mange sammenhenger. Vi har som hovedregel brukt begrepene rådgiver, kliniker eller utøver i generell omtale av tilbydere, og klient eller ganske enkelt person som generelle begreper for dem som tilbys MI. De mange eksemplene på klinisk dialog som er gjengitt i boka, har vi konsekvent presentert som ordvekslinger mellom en hjelper og en klient, uansett sammenheng. Begrepet motiverende samtale forekommer over tusen ganger i boka, og vi har valgt å bruke forkortelsen MI i stedet for å skrive det fullt ut hver gang, selv om vi er klar over at denne forkortelsen også forekommer i andre sammenhenger. En rekke andre begreper som forekommer i dagligtalen, har et konkret meningsinnhold i MI-sammenheng. De ﬂeste lesere vil uten problemer forstå dette meningsinnholdet ut fra vår innledende forklaring og deretter ut fra sammenhengen, og man kan dessuten slå opp i ordlisten med MI-begreper i vedlegg A dersom man er i tvil.

Takk Vi står i stor takknemlighetsgjeld til et enestående kollegafellesskap som går under betegnelsen MINT – Motivational Interviewing Network of Trainers – som har stimulert til mange lærerike diskusjoner i årenes løp mens vi jobbet med den andre og tredje utgaven av boka Motivational Interviewing. Jeﬀ Allison har vært en alltid tilstedeværende kilde til inspirasjon og kreativ tenkning rundt MI og har bidratt med metaforer, begrepsavklaringer og et vell av gode ideer om formidling av MI til andre. Psykolingvisten Paul Amrhein har bidratt med viktig kunnskap om de språklige prosessene som ligger til grunn for MI, som har stor innﬂytelse på vår nåværende forståelse av endringssnakk. Professor Theresa Moyers har ledet an i forskningen på MI-prosessen og opplæring i metoden, og har styrket vår forståelse av hvordan MI fungerer, gjennom sin vitenskapelige tilnærming parallelt med en klar erkjennelse av denne tilnærmingens begrensninger. Dette er den niende boka som vi personlig har stått som forfatter eller redaktør for på forlaget The Guilford Press, i tillegg til at vi har vært serieredaktører

Motiverende samtale.indd 11

2016-07-08 13:25:14

Motiverende samtale:

Motiverende samtale.indd 12

for andre bøker om MI fra Guilford. Vi har samarbeidet med mange andre forlag, men er stadig like imponert og takknemlig over den enestående innsatsen, kvaliteten på det redaksjonelle arbeidet og detaljnivået som vi alltid har blitt møtt med i Guilford. Det har i årenes løp vært en stor glede å få jobbe med redaktører som Jim Nageotte og Kitty Moore – kanskje ikke akkurat mens vi har stått midt oppi arbeidet med enda en ny utgave, men alltid etter fullført løp og med et sluttprodukt av høy kvalitet i hendene. Som før har denne bokas språkkonsulent Jennifer DePrima gjort en stor innsats for å sikre at språket er som det skal være. Endelig vil vi igjen få takke Theresa Moyers for hennes grundige gjennomgang av manuskriptet og mange forslag og innspill for å skape bedre ﬂyt og klarhet i budskapet.

2016-07-08 13:25:14

13 Forfatternes forord til den norske utgaven Da jeg kom til Norge i 1982, hadde jeg ingen forestillinger om motiverende samtale (MI). Det var mitt første sabbatsår ved University of New Mexico, og jeg var invitert til Hjellestadklinikken for å forelese om atferdsrettet behandling av alkoholisme. Det var et lykketreﬀ at overlege Jon Laberg spurte om jeg også kunne tenke meg å ha jevnlige treﬀ med psykologene som behandlet klinikkens pasienter. MI vokste frem nettopp gjennom disse samtalene. Psykologene ba meg vise hvordan jeg ville ha jobbet med deres pasienter, og gjennom våre rollespill bokstavelig talt fremkalte de MI hos meg. Det ville aldri funnet sted uten disse samtalene. (Faktisk var det som vokste frem, pinlig forskjellig fra forelesningene jeg holdt!) I likhet med praktiseringen av MI oppsto også metoden selv gjennom samarbeidsbaserte samtaler. Derfor har jeg heller aldri tenkt at MI tilhører meg – den har sin opprinnelse i fellesskapet. Sju år senere, under nok et sabbatsår, denne gangen i Australia, møtte jeg Steve Rollnick og startet arbeidet med første utgave av denne boka. Jeg er spesielt glad for at boka vår nå for første gang er tilgjengelig på et språk som snakkes i Norge, der det hele startet. Det er, vet jeg, et utfordrende og kreativt lø å oversette et verk som dette til et annet språk og en annen kultur, og jeg setter stor pris på den tiden og innsatsen som er lagt ned, og som har gjort denne utgivelsen mulig. Måtte den hjelpe mange andre å lære, praktisere og bli glad i denne måten å jobbe med mennesker på, i det landet hvor MI så dagens lys. William R. Miller, ph.d. Bergen, mai 2016

Motiverende samtale.indd 13

2016-07-08 13:25:14

Motiverende samtale.indd 14

2016-07-08 13:25:14

15 Forord til den norske utgaven Vi vet i dag at en god livsstil og gode levevaner er én av flere forutsetninger for god helse. Det finnes imidlertid ingen enkel oppskri for å få til en god livsstil eller gode levevaner. Vi må gjøre jobben selv, og motivasjonen kan fort svinne hen. De gode planene vi har laget oss, blir med ett urealistiske, lysten forsvinner, og opplevelsen av manglende mestringsfølelse inntreffer. Det kan gjelde våre aktivitetsvaner, våre matvaner, våre alkoholvaner, våre røykevaner. Det kan gjelde måten vi jobber på, måten vi bor på, om vi skal ta imot et behandlingstilbud, eller om vi skal avslutte en betydningsfull relasjon. Det kan gjelde andre store livsvalg. De fleste av oss vil i løpet av livet stå overfor mange valgsituasjoner. I noen tilfeller er det uproblematisk å foreta valg, mens det i andre situasjoner byr på store vansker. Vi kan komme i tvil om hvorvidt det er nødvendig å gjøre forandringer. Usikkerheten kan få fotfeste, og det påvirker tilliten til egen mestringsevne med hensyn til om vi vil klare å gjennomføre endringer. Beslutningen om å endre, som opplevdes så tydelig for oss i det ene øyeblikket, blir overkjørt av tvil, usikkerhet og vaklende motivasjon for å gå i gang med justeringer og endringer – ambivalensen får fotfeste og overtar. Det kan iblant være mer enn vanskelig å gjennomføre livsstilsendringer. I slike situasjoner kan det å snakke om dette med en annen person oppleves både nødvendig og utfordrende. Vi vil gjerne helst selv bestemme over egne valg, vi kan komme til å oppfatte samtaler om endring som samtaler om mangler, tilkortkommenheter og feil, og vi kan komme til å kjenne på avmakt. Hva skal så til for at personer som står overfor vanskelige valg eller har en problemsituasjon som gjør at de trenger å gjøre endringer, bestemmer seg for å foreta en endring? Og hvordan kan fagpersoner møte slike situasjoner på en best mulig måte? Professor William R. Miller og professor Stephen Rollnick er blant dem som har vært opptatt av dette, og som gjennom mer enn 30 år har arbeidet med disse spørsmålene. De har utforsket og beskrevet de psykologiske sidene ved endring, og de har utviklet strategier og metoder som fagpersoner kan tilegne seg og anvende i møte med mennesker som er preget av ambivalens og usikkerhet om hvorvidt endring er nødvendig. I tillegg til den motiverende samtalens grunnholdning, preget av samarbeid og en respektfull tilnærming

Motiverende samtale.indd 15

2016-07-08 13:25:14

Motiverende samtale: Forord til den norske utgaven

Motiverende samtale.indd 16

med vekt på empatisk lytting, betoner og vektlegger metoden personens selvbestemmelse. Den har som mål å hente ut personens egne oppfatninger, tanker og argumenter knyttet til det å skulle gjøre endringer, heller enn å overtale eller overbevise personen eller foreskrive en tilnærming basert på fagpersonens ekspertise. I løpet av disse 30 årene er det publisert over 200 randomiserte kontrollerte studier og et halvt dusin store metaanalyser av motiverende samtale – vi kan i dag med trygghet si at motiverende samtale står på solid empirisk grunn, og den blir regnet som en evidensbasert metode. Boka Motivational Interviewing, som nå foreligger i tre utgaver, er på samme tid en klassiker og hver gang en helt ny bok. Den er en klassiker fordi den er en faglig bestselger, er oversatt til en rekke språk og har kommet i store opplag. Den er en ny bok fordi den ved hver utgave er helt omskrevet og har tatt inn ny kunnskap om metoden som er kommet til. Den første utgaven av boka kom ut i 1991 og het Motivational Interviewing – Preparing People to Change Addictive Behaviour. Den var hovedsakelig rettet mot avhengighetsproblematikk og bygget på erfaringene fra rusfeltet. Den ga anbefalinger, strategier, metoder og redskaper for å ta opp fenomener som ambivalens og klientens motstand mot endring. Boka inneholdt flere kapitler skrevet av andre forfattere om særlige problemstillinger knyttet til ulike klientgrupper. Den andre utgaven av boka kom ut i 2002 og het Motivational Interviewing – Preparing People for Change. Den ble helt omskrevet og behandlet i større grad spørsmål om hvordan man overfor et bredt spekter av problemområder kan forberede personer på endring. Søkelyset ble i større grad flyttet til atferdsendring som sådan, hvilket undertittelen signaliserer. Boka vektla arbeid med å styrke klientens indre motivasjon, og søkelyset ble i større grad rettet mot betydningen av evnen til å lytte til klientens egne endringsargumenter og til selve samtalestilen – til holdningssettet som gjennomsyrer motiverende samtale. Andreutgaven inneholdt fortsatt kapitler om problemstillinger knyttet til ulike klientgrupper. Den tredje utgaven kom ut i 2012 under navnet Motivational Interviewing – Helping People Change. I denne utgaven er ifølge Miller og Rollnick mer enn 90 prosent av innholdet nyskrevet. Boka fremstår med enda større vekt på prosessen i arbeidet med å bistå klienter med endring. I stedet for å beskrive faser og prinsipper i metoden er forfatterne opptatt av å beskrive fire brede prosesser for å engasjere for, fokusere på, fremkalle og planlegge for endring. Den er pedagogisk i sin tilnærming – forfatterne har gjennom hele boka illustrerende eksempler og dialoger som har til hensikt å vise hvordan motiverende samtale kan anvendes i mange ulike situasjoner og på ulike fagområder. Forfatterne redegjør i boka for metodens vitenskapelige støtte, de har med kapitler om hvordan man best kan tilegne seg metoden, og hvordan man som fagperson kan anvende motiverende samtale sammen med andre metoder. Boka inneholder

2016-07-08 13:25:14

Motiverende samtale.indd 17

17 Forord til den norske utgaven

fortsatt redskaper og samtaleteknikker for hjelp til å avklare og løse ambivalens og understøtte beslutning og det å ta et valg. I den tredje utgaven av boka vektlegger Miller og Rollnick i enda større grad den indre stemmen – empati og medfølelse. Empati og medfølelse må formidles til personen. Sentralt ligger bevisstheten om å være fullt til stede for den andre, aktivt fremme den andres velferd, gi prioritet til den andres behov og det som måtte være til beste for den andre, evne til å kunne se den andres verdier og styrker, dilemma og utfordringer og ikke minst den andres plager og vansker. I den tredje utgaven av boka betones, beskrives og illustreres medfølelse som et fjerde element i det humanistiske holdningssettet i tilnærmingen, som en måte å tenke på og vise omtanke for den andre på som vekker et ønske om å lindre smerte hos den andre. I boka nedtoner forfatterne begrepet motstand og innfører andre begreper, som status quo-snakk som motsatsen til endringssnakk, og dissonans når det oppstår vansker i relasjonen mellom fagpersonen og klienten. I denne utgaven er det ikke kapitler som omhandler særlige klientgrupper og problemstillinger knyttet til disse. Boka fokuserer i stedet på det som gjør seg gjeldende på tvers av ulike klientgrupper og i enhver samtale om endring av atferd. Nytt i boka er to områder hvor man kan benytte seg av motiverende samtale: når samtalens formål ikke er å endre atferd, men å samtale i nøytralitet, og i tilfeller hvor formålet er å utvikle ambivalens hos en person som ennå ikke er ambivalent. Felles for de tre utgavene er at de alle bygger på den for tiden gjeldende kunnskap om metoden. Slik utgjør de tre bøkene også en reise i utviklingen av motiverende samtale og den kunnskap som omfattende forskning har tilført metoden. Det er en stor glede at den nyeste utgaven av Motivational Interviewing nå er oversatt til norsk. Miller og Rollnick beskriver at dersom de skulle kalt metoden noe annet enn motivational interviewing, ville de kalt den motivational conversation. MI handler om hvordan man som hjelper utformer dialogen og samtalen på en slik måte at klienten, basert på egne verdier og interesser, får anledning til å snakke seg inn i endring. Det passer derfor svært godt at den norske oversettelsen av boken har tittelen Motiverende samtale – Støtte til endring. Motiverende samtale har siden starten stått sterkt i Norge. Det er kanskje ikke så rart, siden det var i Norge det hele startet, da William R. Miller var på studieopphold ved Hjellestadklinikken Bergen i 1982 og fant inspirasjon til å skrive sin første artikkel om motivational interviewing. Siden har mange fagpersoner og miljøer i Norge og i Skandinavia for øvrig lagt ned mye energi og kreativitet i å anvende og skrive om MI og lære ut metoden til andre. Statlige myndigheter ved Helsedirektoratet har gjennom ﬂere år støttet utviklingen av metoden, og i de senere årene har metoden vunnet mer og mer innpass i Norge hos fagpersoner som jobber i ulike etater, i kommune- eller

2016-07-08 13:25:14

Motiverende samtale: Forord til den norske utgaven

Motiverende samtale.indd 18

spesialisthelsetjenesten. Det foregår ﬂere videreutdanninger på høyskoler samt utstrakt kursing og veiledning i metoden, og det er opprettet et nasjonalt veiledningssenter hvor fagpersoner kan sende inn samtaler og få tilbakemeldinger og veiledning på egen MI-samtalepraksis. Den norske oversettelsen er et viktig bidrag til at denne klassikeren av en bok vil kunne nå ut til enda ﬂere fagpersoner i Norge. Den vil kunne fungere som et fundament for god MI-utøvelse. Gjennom boka kan man virkelig la seg inspirere, enten man vil lære seg nye elementer i metoden eller hente ideer til hvordan man kan legge opp et undervisningstilbud til andre som ønsker å lære seg metoden og bistå til at klienter får best mulig hjelp til nettopp å foreta endringer. God lesning! Nina Elin Andresen Psykologspesialist og medlem av nettverket Motivational Interviewing Network of Trainers Inc. (MINT) siden 2005 Bergen 2016

2016-07-08 13:25:14

19 Innhold Del I HVA ER MOTIVERENDE SAMTALE?

Kapittel 1

Samtaler om endring ................................................................................ 29 Ulike kommunikasjonsstiler ....................................................................................... 30 Korrigeringsrefleksen ................................................................................................. 31 Ambivalens .................................................................................................................... 32 Endringssamtalens dynamikk ................................................................................... 36 En innledende definisjon ............................................................................................. 38

Kapittel 2

Holdningssettet i den motiverende samtalen .......................................... 41 Partnerskap ................................................................................................................... 42 Aksept ............................................................................................................................. 43 MedfĂ¸lelse ..................................................................................................................... 47 Fremkalling .................................................................................................................... 47 Prinsipper for personsentrert omsorg .................................................................... 49 En utviklingsprosess ................................................................................................... 50

Kapittel 3

Den motiverende samtalen som metode .................................................. 53 Fire prosesser i MI ....................................................................................................... 53 Flyten i den motiverende samtalen .......................................................................... 59 Grunnferdigheter og fire prosesser i motiverende samtaler .............................. 61 Hva MI ikke er ................................................................................................................ 63

Motiverende samtale.indd 19

2016-07-08 13:25:14

Del II ENGASJERE

Innhold

Grunnlaget for relasjonen

Kapittel 4

Engasjement og manglende engasjement ............................................... 69 Noen tidlige fallgruver som undergraver engasjementet.................................... 70 Hva skaper engasjement? .......................................................................................... 76

Kapittel 5

Lytting ....................................................................................................... 79 Thomas Gordons tolv blokkeringer ........................................................................... 80 Nonverbal lytting .......................................................................................................... 81 Forme refleksjoner ....................................................................................................... 83

Kapittel 6

Sentrale samtaleferdigheter .................................................................... 93 Stille åpne spørsmål .................................................................................................... 93 Bekrefte .......................................................................................................................... 95 Oppsummere ................................................................................................................. 98 Engasjere: et klinisk eksempel .................................................................................. 101

Kapittel 7

Utforske verdier og mål ............................................................................ 105 En åpen samtale om verdier ...................................................................................... 106 Planmessig utforskning av verdier ........................................................................... 108 Integritet......................................................................................................................... 115 Utforske diskrepans .................................................................................................... 117

Del III FOKUSERE Den strategiske retningen

121

Kapittel 8

Hvorfor fokusere? ..................................................................................... 123 Fokusere i den motiverende samtalen ..................................................................... 124 Samtale, ikke transaksjon .......................................................................................... 131

Kapittel 9

Finne horisonten ....................................................................................... 133 Problemstillinger for rådgiver under fokusering ................................................... 133 Tre fokuseringsscenarioer ......................................................................................... 135

Motiverende samtale.indd 20

2016-07-08 13:25:14

Kapittel 10

Når målene er forskjellige ........................................................................ 151

Behandlingsmål ............................................................................................................ 155 Når man ikke bør bruke motiverende samtale ....................................................... 156 Etikk og de fire prosessene i MI ................................................................................ 160

Innhold

Fire overordnede etiske verdier ................................................................................ 154

Noen etiske retningslinjer for praktiseringen av motiverende samtale ........... 160

Kapittel 11

Informasjonsutveksling ............................................................................ 163 Finn forskjellen ............................................................................................................. 164 Vanlige fallgruver ......................................................................................................... 167 Prinsipper for god praksis .......................................................................................... 169 En enkel strategi for informasjonsutveksling ........................................................ 171 Tilfellet Julia .................................................................................................................. 177 Tre spesielle tema ........................................................................................................ 179 En kunst .......................................................................................................................... 185

Del IV FREMKALLE Endringsforberedelser

187

Kapittel 12

Ambivalens................................................................................................ 189 Endringssnakk .............................................................................................................. 191 To sider av høydedraget.............................................................................................. 195 Status quo-snakk ......................................................................................................... 196 Ambivalensens jungel.................................................................................................. 198

Kapittel 13

Fremkalle personens egen motivasjon ..................................................... 201 Overtale seg selv til endring ...................................................................................... 201 Fremkalle endringssnakk ........................................................................................... 205 Stille fremkallende spørsmål ..................................................................................... 205 Bruke skaleringsspørsmål for viktighet .................................................................. 208 Sondere ytterligheter .................................................................................................. 209 Se tilbake ........................................................................................................................ 210 Se fremover ................................................................................................................... 210 Utforske mål og verdier .............................................................................................. 211 Balansen mellom endringssnakk og status quo-snakk ....................................... 212 Hva med tvilsomt endringssnakk? ........................................................................... 212 Tilbake til Julia .............................................................................................................. 214

Motiverende samtale.indd 21

2016-07-08 13:25:14

Kapittel 14

Respondere på endringssnakk.................................................................. 217

Innhold

OARS: fire typer respons på endringssnakk........................................................... 217

Kapittel 15

Respondere på status quo-snakk og disharmoni...................................... 231 Dekonstruere «motstand» .......................................................................................... 231 Status quo-snakk ......................................................................................................... 232 Disharmoni ..................................................................................................................... 239 Endringens dramatikk ................................................................................................. 246

Kapittel 16

Fremkalle håp og tillit............................................................................... 247 Hva er problemet? ........................................................................................................ 248 Styrke tilliten ................................................................................................................. 249 Klinisk eksempel ........................................................................................................... 258 Finne håp ........................................................................................................................ 265

Kapittel 17

Gi nøytrale råd .......................................................................................... 267 Nøytralitet ...................................................................................................................... 268 Utforske ambivalens .................................................................................................... 273 Er dette motiverende samtale? ................................................................................. 277

Kapittel 18

Utvikle diskrepans .................................................................................... 279 Selvregulering: endringens termostat ..................................................................... 280 Legge til rette for diskrepans .................................................................................... 282

Del V PLANLEGGE

291

Overgangen til endring

291

Kapittel 19

Fra fremkalling til planlegging ................................................................. 293 Tegn på at klienten er beredt ..................................................................................... 296 Teste vannet .................................................................................................................. 299 Julia rekapitulert .......................................................................................................... 302

Motiverende samtale.indd 22

2016-07-08 13:25:14

Kapittel 20

Utarbeide en endringsplan ....................................................................... 305

Planleggingens dynamikk ........................................................................................... 307 Scenario 1: når planen er klar .................................................................................... 308 Scenario 2: når det finnes flere åpenbare muligheter ......................................... 313

Innhold

Endringssnakk under planleggingen ........................................................................ 306

Scenario 3: utarbeide en plan fra grunnen av ........................................................ 318

Kapittel 21

Skape forpliktelse ..................................................................................... 323 Lytte etter mobiliserende utsagn .............................................................................. 323 Intensjon om implementering .................................................................................... 325 Fremkalle intensjon ...................................................................................................... 326 Skjult forpliktelse ......................................................................................................... 327 Flere måter å styrke forpliktelsen på ....................................................................... 328 Utforske motvilje .......................................................................................................... 329

Kapittel 22

Støtte opp om endring .............................................................................. 333 Støtte opp om utholdenhet ......................................................................................... 334 Integrere motiverende samtale med andre metoder ............................................ 340 Tilfellet Julia: utfall ...................................................................................................... 340

Del VI MOTIVERENDE SAMTALE I HVERDAGEN

343

Kapittel 23

Opplevelsen av motiverende samtale ....................................................... 345 Bevissthet: «Hvordan vet jeg når jeg praktiserer MI?» ........................................ 345 Navigering: «Hvordan henger de fire prosessene sammen?» ............................ 350 Tidspress: «Hvor kortfattet kan MI være?» ............................................................. 353 Et rolig sinn: klinikerens indre tilstand .................................................................... 357

Kapittel 24

Opplæring i motiverende samtale ............................................................ 363 Verdien av tilbakemeldinger ...................................................................................... 363 En meny for læring ....................................................................................................... 365 Koding ............................................................................................................................. 366 Læringsfellesskap ........................................................................................................ 368 Noen retningslinjer for opplæring ............................................................................ 370

Motiverende samtale.indd 23

2016-07-08 13:25:14

Kapittel 25

Bruke motiverende samtale ...................................................................... 377

Innhold

Formen på behandlingen ............................................................................................ 379 Ulike roller og kontekster ............................................................................................ 383 Motiverende samtale tilpasset spesielle målgrupper .......................................... 388 Vil MI fungere ved …?................................................................................................... 393

Kapittel 26

Integrere motiverende samtale ................................................................ 395 Begrenset implementering blant noen få medarbeidere ..................................... 395 Opplæring for alle medarbeidere .............................................................................. 396 Bedre endringssamtaler i hele tjenestetilbudet .................................................... 400 Et bredere perspektiv .................................................................................................. 408

Del VII EVALUERE MI

411

Kapittel 27

Forskningsfunn og utviklingen av motiverende samtale ......................... 413 Den motiverende samtalens utvikling...................................................................... 413 Forskning på utfall av motiverende samtale .......................................................... 424

Kapittel 28

Evaluere motiverende samtale ................................................................. 433 Dansen ............................................................................................................................ 433 Gleden ved koding ........................................................................................................ 436 Oppsummering: etter kompleksiteten ...................................................................... 448

Vedlegg: Ordliste med begreper i motiverende samtale ...................................... 451 Referanser ..................................................................................................................... 461 Stikkordregister ........................................................................................................... 495

Motiverende samtale.indd 24

2016-07-08 13:25:14

25 Interesserte lesere ﬁnner en omfattende oversikt over MI-litteratur, to kommenterte kasuseksempler, spørsmål for reﬂeksjon tilknyttet hvert kapittel, kortsorteringsøvelse om personlige verdier samt en ordliste med MI-begreper på www.guilford.com/p/miller2.

Motiverende samtale.indd 25

2016-07-08 13:25:14

Motiverende samtale.indd 26

2016-07-08 13:25:14

Del I

HVA ER MOTIVERENDE SAMTALE? Vår drø ing starter på overordnet nivå ved å definere, avgrense og beskrive MI som klinisk metode. I disse første kapitlene vil vi presentere ikke bare én, men tre definisjoner av MI med økende kompleksitet. I kapittel 1 svarer vi på spørsmålet «Hva kan MI brukes til?» med en enkel og hverdagslig definisjon. Kapittel 2 beskriver MIs holdningssett eller tankegang, som vi mener er avgjørende for god praksis. Her presenterer vi en definisjon som gir svar på for eksempel den allmennpraktiserende legens pragmatiske spørsmål: «Hvorfor bør jeg lære dette, og hva kan det brukes til?» I kapittel 3 gir vi en oversikt over den kliniske metoden som sådan og beskriver et nytt teoretisk rammeverk for å forstå MI samt en teknisk definisjon på hvordan metoden fungerer i terapeutisk forstand.

Motiverende samtale.indd 27

2016-07-08 13:25:14

Motiverende samtale.indd 28

2016-07-08 13:25:14

29 Kapittel 1

Samtaler om endring Ting endrer seg ikke: Vi endrer oss. Henry David Thoreau

Dåren bryr seg ikke om innsikt, han vil bare vise hva han tenker selv. Salomos ordspråk 18:2

Samtaler om endring oppstår helt naturlig hver eneste dag. Vi ber hverandre om ting, og fanger raskt opp antydninger i det spontane språket som signaliserer motstand, vilje og forpliktelse. En av språkets viktigste funksjoner foruten å formidle informasjon, er faktisk å motivere, å påvirke hverandres atferd. Det kan dreie seg om noe så enkelt som å be noen sende saltet, eller noe så komplisert som å fremforhandle en internasjonal avtale. Det ﬁnnes også en viss type endringssamtaler som oppstår i møter med en profesjonell hjelper, der en person søker hjelp fra en annen for å endre på ting. Terapeuter, sosialarbeidere, religiøse ledere, psykologer, veiledere, ansatte i kriminalomsorgen og lærere fører jevnlig slike samtaler. En stor del av helsevesenet dreier seg om å håndtere kroniske tilstander der folks egen atferd og livsstil er bestemmende for hvilken helse, livskvalitet og levetid de vil ha i fremtiden. Leger, tannleger, sykepleiere, kostholdseksperter og helserådgivere er også jevnlig involvert i samtaler om atferds- og livsstilsendringer (Rollnick, Miller og Butler, 2008). Andre profesjonelle samtaler dreier seg om endring som ikke er så direkte forbundet med atferd, med mindre atferd deﬁneres så vidt at det omfatter alle menneskets erfaringer. Tilgivelse er for eksempel et sentralt psykologisk tema med store helsemessige implikasjoner (Worthington, 2003, 2005). Tilgivelsen kan være rettet mot en person som er død, og virkningen gjør seg mer gjeldende i indre psykisk og emosjonell helse enn i ytre atferd. Selvoppfatning, beslutninger, holdningsvalg, sorg og aksept er vanlige kliniske problemstillinger som kan påvirke atferden, men de er i seg selv mer sentrert om en indre besluttsomhet. I denne utgaven har vi eksplisitt tatt med slike endringer som et velegnet mulig fokus for MI (Wagner og Ingersoll, 2009).

Motiverende samtale.indd 29

2016-07-08 13:25:14

Motiverende samtale: Kapittel 1

MI innebærer en oppmerksomhet om spontane utsagn om endring, med implikasjoner for hvordan man kan føre mer eﬀektive endringssamtaler, spesielt i sammenhenger der én person har rollen som profesjonell hjelper overfor en annen. Vår erfaring er at mange slike samtaler oppstår på en heller dysfunksjonell måte, om enn med de aller beste hensikter. MI er utformet med tanke på å ﬁnne en konstruktiv vei gjennom utfordringene som o e oppstår når en hjelper går inn i en annen persons motivasjon for endring. MI dreier seg særlig om å disponere samtaler slik at folk snakker seg selv til endring, basert på sine egne verdier og interesser. Personens holdninger ikke bare speiles, men formes aktivt i samtalen.

ULIKE KOMMUNIKASJONSSTILER Man kan tenke seg at hjelpesamtaler kan plasseres langs en linje ut fra hvilken stil de har (se boks 1.1). I den ene enden finner vi en styrende stil, hvor hjelperen gir informasjon, instruksjon og råd. Den som styrer, forteller folk hva de skal gjøre, og hva som er neste steg. Styringens implisitte budskap er: «Jeg vet hva du bør gjøre, og slik gjør du det.» En styrende stil innebærer komplementære roller for den som styres, for eksempel å adlyde, etterleve eller føye seg. Vanlige eksempler på styring er legen som forklarer hvordan man skal ta et bestemt medisinsk preparat, eller en rådgiver i kriminalomsorgen som forklarer mulige følger eller konsekvenser av en rettslig avgjørelse. I den andre enden av denne linjen finner vi en ledsagende stil. En god lytter viser oppriktig interesse for det den andre har på hjertet, forsøker å forstå, og viser respekt ved å holde igjen egne innspill (i hvert fall inntil videre). Det implisitte budskapet fra en hjelper som har en ledsagende stil, er: «Jeg har tillit til dine vurderinger, jeg følger deg og vil at du skal finne ut av dette på din måte.» Komplementære roller ved en ledsagende stil kan være å ta styring, gå foran og utforske. I de fleste sammenhenger hvor MI brukes, vil det være tilfeller hvor det er viktig nettopp å innta en ledsagende rolle – ganske enkelt være et lyttende medmenneske – for eksempel sammen med en døende pasient hvor man har gjort alt som kreves, eller med en klient som møter til timen fylt av sterke følelser. Boks 1.1.

Kommunikasjonsstiler langs en linje

Styrende

Motiverende samtale.indd 30

Veiledende

Ledsagende

2016-07-08 13:25:14

31 Samtaler om endring

I midten finner vi en veiledende stil. Forestill deg at du reiser til et fremmed land og betaler en guide for å hjelpe deg. Det er ikke guidens jobb å gi beskjed om når du skal møte, hvor du skal, og hva du skal se eller gjøre, men en god guide vil heller ikke bare dilte etter deg hvor du nå enn måtte finne på å ta av sted. En dyktig guide er en god lytter som tilbyr sin ekspertise når det er behov for det. MI befinner seg på denne middelveien mellom det å styre og ledsage, og tar opp i seg aspekter av begge disse to tilnærmingene. Når man skal hjelpe et barn med å lære noe nytt, må man veilede det – og gjøre verken for mye eller for lite. Boks 1.2 inneholder noen handlingsverb som kan knyttes opp mot hver av disse tre kommunikasjonsstilene, som alle forekommer i hverdagen.

KORRIGERINGSREFLEKSEN Vi respekterer og beundrer alle som velger å innta rollen som hjelper. Henri Nouwen (2005) hevder at «alle som med viten og vilje velger å gå inn i et fremmed menneskes smerte, er i sannhet en enestående person», og vi er Boks 1.2.

Noen verb forbundet med de tre kommunikasjonsstilene

Styrende stil

Veiledende stil

Ledsagende stil

administrere

assistere

begripe

anføre

fremlegge

betjene

avgjøre

følge

fatte

bestemme

få med

forstå

diktere

inspirere

gå med på

foreskrive

lokke

ha tillit til

fortelle

motivere

holde seg til

føre

oppildne

lytte

godkjenne

opplyse

observere

kjøre

oppmuntre

skygge

kommandere

påpeke

ta inn

lede

samarbeide

tillate

navigere

støtte

verdsette

organisere

sørge for

vise interesse for

regulere

tenne

være med

styre

tilby

være mottakelig

ta kommandoen

vekke

være sammen med

ta styringen

vise

åpne for

Motiverende samtale.indd 31

2016-07-08 13:25:14

Motiverende samtale: Kapittel 1

enige (s. 16). Et liv i tjeneste for andre er en sann gave. Det kan være mange uselviske beveggrunner som får folk til å velge et yrke som går ut på å hjelpe andre: et ønske om å gi noe tilbake, om å hindre og lindre smerte, om å befeste Guds kjærlighet, eller om å utgjøre en positiv forskjell i andres liv og i verden. Ironisk nok kan nettopp disse beveggrunnene også få en til å innta en altfor styrende stil som kan være ineffektiv og i verste fall kontraproduktiv, når oppgaven går ut på å hjelpe en annen med å skape endring. Hjelpere ønsker å hjelpe, ordne opp i ting, få folk på sporet i retning av helse og velvære. Når man ser at noen beveger seg i feil retning, får man en naturlig trang til å hoppe ut foran dem og rope: «Stans! Gå tilbake! Ser du ikke at den veien der borte er bedre?» – og man gjør det ut fra de aller beste intensjoner, med hjertevarme og omtanke. Det er dette vi kaller korrigeringsrefleksen – trangen til å fikse det som ser ut til å være galt med folk og få dem på rett kurs, og da har vi lett for å innta en styrende stil. Hvorfor i all verden skulle det være noe galt med det?

AMBIVALENS Hvis du tenker deg om, vet du at de aller fleste som er nødt til å gjøre en endring, har et ambivalent forhold til det. De ser gode grunner både til å endre på ting, og til ikke å gjøre det. De ønsker både endring og ikke endring, på én og samme tid. Dette er en helt normal erfaring som menneske, og det er faktisk også en ordinær fase i endringsprosessen, et steg langs veien (DiClemente, 2003; Engle og Arkowitz, 2005). Hvis du kjenner på ambivalens, er du ett steg nærmere endring. Det finnes også mennesker som trenger å gjøre en endring (i hvert fall ifølge andre), men som selv ikke ser hvorfor det skulle være nødvendig. Kanskje liker de ting nettopp som de er, eller kanskje har de forsøkt å endre på ting tidligere, men har gitt opp. For dem kan bare det å utvikle ambivalens til endring være et steg i riktig retning! (Dette kommer vi tilbake til i kapittel 18.) Samtidig er det stedet hvor flest går seg fast på veien mot endring, nettopp i ambivalensen. De aller fleste som røyker, drikker for mye alkohol eller trener for lite, er fullstendig klar over de uheldige sidene ved denne atferden. De aller fleste som har hatt hjerteinfarkt, er fullstendig klar over at de bør stumpe røyken, trene jevnlig Det stedet hvor flest går seg fast på veien og spise sunnere. De aller fleste med diabetes kan mot endring, er nettopp fortelle alt om de fæle konsekvensene av et dårlig i ambivalensen. regulert blodsukkernivå. På plussiden kan de aller fleste også liste opp fordelene ved å spare penger, være fysisk aktiv, resirkulere, spise massevis av frukt og grønnsaker og være grei mot andre. Men det finnes andre beveggrunner som går på tvers av å gjøre det som er riktig, selv om du vet hva som er riktig å gjøre. Ambivalens

Motiverende samtale.indd 32

2016-07-08 13:25:14

Motiverende samtale.indd 33

33 Samtaler om endring

oppstår når man både vil og ikke vil ha noe, eller når man vil ha to ting som er uforenlige med hverandre. Dette har vært en del av menneskets natur siden tidenes morgen. Derfor er det helt normalt at en person som er ambivalent, taler med to tunger samtidig. Den ene typen tale kaller vi endringssnakk – personens egne utsagn til støtte for endring. I den første utgaven vår (Miller og Rollnick, 1991) kalte vi dette selvmotiverende utsagn. Den motsatte typen er status quo-snakk – personens egne argumenter for ikke å endre på ting, for å opprettholde status quo. Hvis du tar deg tid til å lytte til en person som er ambivalent, vil du høre at det kommer både endringssnakk og status quo-snakk helt naturlig, o e innenfor én og samme setning: «Jeg er nødt til å gjøre noe med vekta mi [endringssnakk], men jeg har prøvd nesten alt, og det varer aldri lenge [status quo-snakk]. Jeg mener, jeg vet at jeg er nødt til å gå ned i vekt for helsas skyld [endringssnakk], men jeg bare elsker å spise [status quo-snakk].» «Ja, men …» er ambivalensens kjenningsmelodi. Ambivalensen har en klebende karakter, selv om det også kan være et ubehagelig sted å være. Folk kan bli værende i denne tilstanden lenge, vaklende mellom to valg, to retninger eller to relasjoner. Straks man tar et steg i den ene retningen, virker den andre med ett mer fristende. Jo tettere du kommer på ett alternativ, jo klarere ser du ulempene ved dette alternativet, og jo sterkere nostalgisk dragning kjenner du mot det andre. En vanlig rytme er at man tenker på en begrunnelse for endring, deretter på en begrunnelse for ikke å endre på ting, og så slutter man å tenke på det. For å finne veien ut av ambivalensen må man velge en retning og holde seg til denne, og bevege seg jevnt og trutt i den retningen man har valgt. Tenk deg da hva som skjer når en ambivalent person møter en hjelper med en sterk korrigeringsrefleks. Den ambivalente personen har allerede hele arsenalet av argumenter for og imot endring. HjelpeDen ambivalente har rens naturlige refleks er å plukke opp de «gode» arguallerede hele arsenalet mentene, forklare hvorfor endring er viktig, og komme av argumenter for med råd om hvordan det bør gjøres. I samtale med en og imot endring. person som er avhengig av alkohol, sier hjelperen kanskje: «Du har et alvorlig alkoholproblem, og du er nødt til å kutte ut drikkingen.» Drømmesvaret ville være: «Er det virkelig sant. Jeg var ikke klar over at det var så alvorlig. Greit, da må jeg bare se til å slutte.» Et mer sannsynlig svar er nok: «Nei, det stemmer ikke.» Hjelperens naturlige korrigeringsrefleks i samtale med en gravid kvinne som drikker alkohol, vil være å belære henne om hvor skadelig alkoholen er for det ufødte barnet. Samtidig er det svært sannsynlig at personen allerede har hørt de «gode» argumentene, ikke bare fra andre, men også fra sin indre stemme. Det å være ambivalent er litt som å ha et indre panel hvor medlemmene er uenige om hva

2016-07-08 13:25:14

Motiverende samtale: Kapittel 1

som er lurt å gjøre. En hjelper som følger korrigeringsreﬂeksen og argumenterer for endring, stiller seg på én av sidene i personens indre panel. Og hva skjer da? Det er ganske forutsigbart hvordan en person som har doble følelser til noe, vil respondere hvis bare den ene siden vektlegges: «Ja, men …» eller kanskje bare «Men …» uten noe «Ja» (dette forekommer også i paneler hvor medlemmene er uenige seg imellom). Hvis du argumenterer for bare den ene siden, vil den ambivalente personen sannsynligvis forsvare den andre. Noen kaller dette fornektelse eller motstand eller opposisjon, men det er ingenting sykelig eller patologisk ved slike reaksjoner. De er helt normale innslag ved ambivalens og diskusjon. Boks 1.3.

Personlig reﬂeksjon om MIs opphav

Det er ingen tilfeldighet at MI ble utviklet i forbindelse med behandling av avhengighet. Jeg lot meg forundre over den nedlatende holdningen blant fagfolk på dette feltet overfor mennesker med avhengighetslidelser. De ble karakterisert som patologiske løgnhalser med en formidabel og umoden forsvarsmekanisme, fulle av fornektelse og fullstendig virkelighetsfjerne. Dette var fjernt fra mine egne erfaringer med disse menneskene, og det fantes fint lite vitenskapelig evidens for at dette var en gruppe med unormal personlighet eller andre forsvarsstrukturer enn folk flest. Hvis disse menneskene representerte en like mangfoldig gruppe som befolkningen generelt når de kom inn gjennom dørene på behandlingsklinikkene, hvordan kunne det da ha seg at legene betraktet dem som komplett like og vanskelige? Når lik atferd ikke kan forklares ut fra eksisterende karakteristika, vil det være naturlig å se etter en forklaring i konteksten, miljøet. Kunne den tilsynelatende homogeniteten i anormal atferd skyldes måten disse menneskene ble behandlet på? På 1980-tallet var det ikke nødvendig å lete lenge. Avhengighetsbehandlingen i USA var ofte svært autoritær, konfronterende, til tider fornedrende, og basert på en sterkt styrende rådgivningsstil. I mitt første møte med behandling av mennesker med alkoholproblemer var jeg så heldig å få jobbe i en avdeling hvor dette ikke var tilfellet, og ettersom jeg visste svært lite om alkoholisme, var jeg ytterst lydhør overfor klientene og oppsatt på å lære av dem og forsøke å forstå dilemmaene de sto i. Jeg oppdaget at de fleste av dem var åpne, interessante, reflekterte mennesker som var fullstendig klar over kaoset alkoholvanene deres forårsaket. Derfor tenkte jeg også da jeg begynte å lese kliniske beskrivelser: «Dette høres overhodet ikke ut som de samme menneskene som jeg har snakket med!» Det ble ganske snart åpenbart at klientens åpenhet kontra forsvar, endringssnakk kontra status quo-snakk, i høyeste grad er et resultat av den terapeutiske relasjonen. «Motstand» og motivasjon oppstår i en

Motiverende samtale.indd 34

2016-07-08 13:25:14

mellommenneskelig kontekst. Dette er i dag solid påvist i forskningen, og det er lett å observere i ordinær praksis. Gjennom måten man rådgir på, kan man

ter på en radio. «Fornektelse» i behandlingen av avhengighetstilstander er ofte ikke et problem som bunner i klienten, men mer i behandlerens kompetanse. Behandler du folk på en måte som utløser forsvarsverk og motargumenter, er folk mindre tilbøyelige til å endre på ting. Slik får også klinikeren bekreftet sin overbevisning om at disse menneskene er vanskelige, gjenstridige og umedgjørlige. Det er en selvoppfyllende profeti.

Samtaler om endring

styrke eller svekke klientens motivasjon (eller reservasjon) som en volumbry-

Dermed satte jeg i gang med å ﬁnne ut hvordan man kan behandle folk på en måte som fremkaller deres egen motivasjon for endring, i stedet for at de går i forsvar. Et enkelt prinsipp som kom ut av de første drøftingene våre, var at det er klienten, og ikke behandleren, som skal sette ord på grunnene til å endre på ting. Det skulle vise seg at den styrende stilen rådet ikke bare i behandlingen av avhengighet, og MI ble etter hvert tatt i bruk innen andre områder i helsevesen, kriminalomsorg og sosialarbeid. WRM

Før jeg leste den første artikkelen om MI, hadde jeg en opplevelse som la grunnlaget for min senere interesse for metoden. Jeg jobbet som assistent ved et behandlingssenter for alkoholikere. Senteret hadde en ganske kraftfull filosofi som opplevdes noe overveldende for en 23-åring den gangen. Budskapet var at vi skulle hjelpe klientene med å konfrontere sin egen fornektelse av hvor alvorlig problemet var – hvis ikke ville de fortsette med å lyve for seg selv og alle andre om de destruktive uvanene sine. Det tok ikke lang tid å finne ut i drøftinger av konkrete tilfeller og samtaler på lunsjrommet hvem av klientene som utmerket seg ved sin «motstand». Den ene av dem hørte til i en gruppe unge mennesker som jeg hadde ansvar for. En kveld etter å ha sagt knapt ett ord på gruppemøtet dro han hjem og skjøt først kona si og deretter seg selv, rett foran øynene på parets to små barn. Noen år senere leste jeg denne artikkelen (Miller, 1983), som hevdet at «fornektelse» kunne tolkes som et uttrykk for en dysfunksjonell og skadet relasjon, og kunne omdannes til noe positivt gjennom en mer samarbeidsrettet stil i arbeidet med klienten. Jeg innså til min forskrekkelse at den personlige og faglige tilbøyeligheten til å beskylde, fordømme og omtale andre som «umotiverte» og «fulle av motstand» ikke bare rådet på avhengighetsfeltet. Den dukket opp nesten overalt hvor jeg beveget meg innen helse og omsorg. MI åpnet for en annen tilnærming til disse samtalene om endring. SR

En slik drø ingsprosess kan kanskje virke terapeutisk – som en slags psykodramatisk presentasjon av personens ambivalens der hjelperen bare representerer

Motiverende samtale.indd 35

2016-07-08 13:25:14

Motiverende samtale: Kapittel 1

den siden som støtter opp om endring – hvis det ikke var for et annet prinsipp i menneskets natur, nemlig at de aller ﬂeste av oss stoler mer på oss selv og våre egne meninger enn på andres. Hvis man får en person til å sette ord på den ene siden av en problemstilling, vil denne personens meningsbalanse vippe i nettopp denne retningen. Med andre ord er det slik at folk lærer Hvis du argumenterer om sine egne holdninger og overbevisninger på samme for endring, og klienten måte som andre gjør det: ved å høre seg selv snakke (Bem, argumenterer imot, 1967, 1972). Ut fra dette perspektivet er det slik at hvis gjør du det motsatte du som hjelper argumenterer for endring, og klienten av det du burde gjøre. argumenterer imot, gjør du det motsatte av det du burde gjøre. Ideelt sett er det klienten som bør sette ord på hvorfor ting bør endres. Dette er noe alle drevne selgere vet. Folk er ganske sensitive for måten et ambivalent tema blir tatt opp på, delvis fordi de allerede har vært gjennom akkurat de samme diskusjonene innvendig. Korrigeringsreﬂeksen kombinert med en styrende stil har lett for å skape en samtale preget av opposisjon. Hvor konstruktivt er dette, og hva er det sannsynlige utfallet?

ENDRINGSSAMTALENS DYNAMIKK Korrigeringsrefleksen bunner i en antakelse om at du må overbevise eller overtale personen til å gjøre det som er riktig. Du må bare stille de riktige spørsmålene, finne de riktige argumentene, komme med kritisk informasjon, utløse de avgjørende følelsene eller følge riktig logikk for å få personen til å innse at du har rett, og endre på ting. Denne tankegangen var svært utbredt på feltet avhengighetsbehandling i siste halvdel av det tjuende århundret: Folk som slet med slike problemer, var selv ikke i stand til å innse realitetene og hadde patologiske forsvarsmekanismer som måtte brytes ned før de ville være i stand til å endre seg. Et slikt perspektiv utløser en massiv korrigeringsrefleks hos hjelperen: Konfronter personen med realitetene, presenter løsningen, og når du møter motstand, skrur du opp volumet (White og Miller, 2007). Klienten responderer o e svært forutsigbart, noe som leder til den feilaktige konklusjon at alle mennesker som sliter med avhengighet, har en umoden karakter, har et sterkt selvforsvar og er fulle av «fornektelse» (Carr, 2011). Dette fenomenet gjør seg gjeldende ikke bare på feltet avhengighetsbehandling. Vi ser det igjen som et mønster av bedømmelser og merkelapper knyttet til dårlig motivasjon som går igjen i mange sammenhenger i helse- og sosialvesen, rettsvesen og kriminalomsorg. Prøv dette tankeeksperimentet, eller enda bedre, prøv det sammen med makker. Velg ut noe som du har vurdert å endre, bør endre, kanskje ønsker eller trenger å endre, men foreløpig ikke har gjort noe med. Du skal med andre ord tenke på en endring som du har et ambivalent forhold til. Vi har alle noen slike. Finn (eller forestill deg) nå en «hjelper» som forteller deg hvor viktig det er at

Motiverende samtale.indd 36

2016-07-08 13:25:14

37 Samtaler om endring

du gjør denne endringen, gir deg en liste med gode grunner til å gjennomføre den, understreker hvor viktig endringen er, forteller deg hvordan du skal gjøre det, forsikrer deg om at dette klarer du, og oppfordrer deg på det sterkeste til å sette i gang. Hvordan ville du reagere? Vi har brukt denne øvelsen over hele verden, og responsen blant folk er oppsiktsvekkende konsekvent. Noen få har nytte av en slik tilnærming, kanskje 1 av 20 (tilstrekkelig mange til at en del hjelpere fortsatt bruker den), men mer vanlig er det at personen som mottar slik «hjelp», kjenner på en eller flere av følgende følelser: • sinne (blir opprørt, forarget, irritert; føler seg oversett, misforstått) • forsvar (føler seg nedvurdert og bedømt, har behov for å rettferdiggjøre og opponere, kjenner motstand mot endringen) • ubehag (skam, overveldelse, behov for å slippe unna) • avmakt (blir passiv, motløs, føler seg utmanøvrert, trekker seg tilbake) Faktum er personen som blir «hjulpet», i et slikt samspill noen ganger ender med å slå fast at han eller hun faktisk ikke ønsker å gjennomføre endringen! Det er selvfølgelig som regel stikk i strid med hjelperens intensjon, men det er ganske enkelt slik folk flest normalt responderer på korrigeringsrefleksen; på å få beskjed om hva, hvorfor og hvordan de må gjøre noe. Folk flest blir ille til mote i møte med korrigeringsrefleksen, og når folk føler seg ille til mote, er det ikke akkurat lettere for dem å gjennomføre en endring. Nå kan du prøve et nytt eksperiment, men denne gangen skal makkeren din oppføre seg annerledes. Igjen skal du snakke om noe du vil, bør, er nødt til eller har tenkt på å endre, men ikke har gjort noe med ennå. Makkeren din skal imidlertid ikke komme med noen råd, men i stedet stille deg en del spørsmål og lytte ydmykt til det du har å si. Vi utarbeidet disse fem spørsmålene i 2006 for å gi nybegynnere en fornemmelse av forløpet i MI: 1 2 3 4

«Hvorfor vil du gjennomføre denne endringen?» «Hvordan kan du best gjennomføre den for å lykkes?» «Hva er de tre beste grunnene til å gjennomføre endringen?» «Hvor viktig er det for deg å gjennomføre denne endringen, og hvorfor?»

Makkeren din lytter først tålmodig, og oppsummerer deretter kort det du har sagt: Hvorfor du ønsker å endre på ting, hvorfor det er viktig, hva som er de beste grunnene til å gjøre det, og hvordan du best kan gjennomføre endringen for å lykkes. Deretter stiller makkeren din ett spørsmål til, og igjen lytter han eller hun ganske enkelt til det du svarer: 5 «Så hva har du tenkt å gjøre?»

Motiverende samtale.indd 37

2016-07-08 13:25:14

Motiverende samtale: Kapittel 1

Det var det hele. Vi har ikke forklart hva det er som foregår i denne endringssamtalen ennå, ei heller presentert noen teori eller retningslinjer. Det er ikke spørsmålene i seg selv som utgjør metoden, men de gir en idé om det personsentrerte holdningssettet og stilen som preger MI. Også denne øvelsen har vi prøvd ut rundt omkring i verden, og igjen har folk en tendens til å respondere på lytteren (uavhengig av hjelperens faglige bakgrunn og erfaring) på noenlunde samme måte. En gjennomgående tilbakemelding er at de kjente på: • engasjement (ble interessert og ﬁkk lyst til å samarbeide og snakke mer, likte terapeuten) • myndiggjøring (i stand til endring, håpefull, optimistisk) • åpenhet (følte seg godtatt, avslappet, trygg, respektert) • forståelse (opplevde tilknytning og å bli hørt, lyttet til) Subjekt i samtalen er det samme i begge tilfeller – en mulig endring preget av ambivalens – men utfallet er o e helt forskjellig. Hvem ville du helst brukt tid på å jobbe med: (1) sinte, passive mennesker som føler ubehag, og som ikke liker deg, eller (2) mennesker som er engasjerte og åpne og føler seg myndiggjort og forstått, og som liker å være sammen med deg? Det dreier seg om de samme menneskene. Forskjellen ligger i dynamikken som preger samtalen.

EN INNLEDENDE DEFINISJON Så hva er MI egentlig? Det er definitivt ikke en enkel, femstegs spørsmålsrekke for å skape endring. Dyktig gjennomført MI innebærer mye mer enn å stille spørsmål, og det forutsetter lytting av høy kvalitet. I første utgave av denne boka (Miller og Rollnick, 1991) ga vi ingen definisjon. Siden den gangen har vi lansert ulike forslag (Miller og Rollnick, 2002, 2009; Rollnick og Miller, 1995). Noe av problemet er at metoden er så kompleks. I denne tredje utgaven kommer vi med definisjoner på tre ulike nivåer, én i hvert av de tre første kapitlene. Den første av disse er en enkel definisjon som er rettet mot metodens formål: MI er en samarbeidsbasert samtalestil som har som mål å styrke en persons indre motivasjon for og forpliktelse overfor endring. MI er først og fremst en samtale om endring. Skulle vi kalt den noe annet, ville det nok vært motiverende samtale. Den kan være kortvarig eller langvarig, og den kan oppstå i mange ulike sammenhenger, den kan involvere enkeltindivider eller grupper – men den er alltid en samarbeidsbasert samtale, aldri et foredrag eller en monolog. Den dreier seg mer om å veilede enn å styre. Som navnet antyder, er det primære formålet dessuten å styrke motivasjonen for endring

Motiverende samtale.indd 38

2016-07-08 13:25:14

Hovedpunkter +

MI er en samarbeidsbasert samtalestil som har som mål å styrke en persons indre motivasjon for og forpliktelse overfor endring.

39 Samtaler om endring

– personens egen motivasjon. Motivasjonen er mangelfull uten et forpliktende element, og i denne utgaven er vi mer opptatt av hvordan MI henger sammen med planlegging og implementering av endringer (del V). I kapittel 3 gir vi en oversikt over MI som metode, men først skal vi ta for oss holdningssettet som ligger til grunn for god praksis.

MI er generelt preget av en veiledende stil som ligger mellom og henter elementer fra både en styrende og en ledsagende stil.

Det er helt normalt å kjenne på ambivalens når man forbereder seg på en endring, og ambivalensen er et sted hvor man kan bli værende ganske lenge.

Når en hjelper bruker en styrende stil og argumenterer for endring overfor en ambivalent person, vil det utløse spontane motargumenter hos personen.

Motiverende samtale.indd 39

Folk lar seg lettere overbevise av det de hører seg selv si.

2016-07-08 13:25:15

Motiverende samtale.indd 40

2016-07-08 13:25:15

• • • •

bygger opp en sterk samarbeidsrelasjon utvikler et klart fokus og en entydig retning for samarbeidet fremkaller og styrker klientens motivasjon for endring formulerer en konkret handlingsplan

ISBN 978-82-450-1944-5

,!7II2E5-abjeef!

MOTIVERENDE SAMTALE

William R. Miller Stephen Rollnick

William R. Miller og Stephen Rollnicks Motiverende samtale har solgt i over 350 000 eksemplarer og er oversatt til 25 språk. Endelig foreligger den på norsk.

William R. Miller Stephen Rollnick

MOTIVERENDE SAMTALE Støtte til endring