Pediatri og pediatrisk sykepleie, 4 utgave utdrag by Fagbokforlaget

Randi Grønseth og Trond Markestad

4. utgave

ISBN 978-82-450-2268-1

,!7II2E5-accgib!

PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE 4. utgave

Randi Grønseth har embetseksamen i syke-

pleievitenskap fra Universitetet i Oslo, og lang erfaring fra praksis i barneavdeling i sykehus og som høyskolelektor ved videreutdanning i barnesykepleie. Hun er nå forlagsredaktør i sykepleieredaksjonen i Gyldendal Akademisk. Grønseth er også forfatter og redaktør i bokverket Klinisk sykepleie (Gyldendal Akademisk).

Foto: Jørgen Barth, UiB

Pediatri og pediatrisk sykepleie er skrevet for sykepleierstudenter og andre helsefagstudenter som har barn som målgruppe. Boka er også godt egnet for sykepleiere som arbeider i neonatal- og barneavdelinger og med barn i andre sammenhenger. Boka er rikt illustrert.

PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE

Denne fjerde utgaven av boka er grundig gjennomarbeidet og oppdatert. Den inneholder flere nye illustrasjoner, og sentrale sykepleiekapitler er omarbeidet. Særlig i den sykepleiefaglige delen er det lagt vekt på forskningsmessig forankring av forståelse og forslag til tiltak, og det er derfor oppgitt referanser i teksten.

Randi Grønseth og Trond Markestad

Pediatri og pediatrisk sykepleie inneholder både medisinsk sykdomslære og sykepleie til barn. Sykdomslæren gir en grunnleggende innføring i årsaker, forebygging, diagnostisering og behandling av sykdommer hos barn. Orems universelle egenomsorgsbehov brukes som overordnet struktur i den sykepleiefaglige delen av boka. Forfatterne belyser både fysiske og psykososiale konsekvenser av sykdom og sykehusinnleggelse, aktuelle observasjoner og overvåknings- og sykepleietiltak. Barn og ungdoms vekst og utvikling, kommunikasjon, lek, og samarbeid med pårørende er også noen av temaene i boka.

Trond Markestad er dr.med. og spesialist

i barnesykdommer. Han er professor emeritus ved Det medisinsk-odontologiske fakultet, Universitetet i Bergen, og forskningsrådgiver ved Sykehuset Innlandet HF. Markestad har lang og bred klinisk erfaring med barn fra universitets- og lokalsykehus, og fra førstelinjetjenesten som kommuneoverlege, helsestasjonslege og skolelege. Markestad har også utgitt bøkene Klinisk pediatri og Å være foreldre til et for tidlig født barn på Fagbokforlaget.

PEDIATRI OG PEDIATRISKÂ SYKEPLEIE

_PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE.indb 1

2017-07-13 12:07:15

_PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE.indb 2

2017-07-13 12:07:15

Randi Grønseth og Trond Markestad

PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE 4. UTGAVE

_PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE.indb 3

2017-07-13 12:07:16

Copyright © 2010 by Vigmostad & Bjørke AS All Rights Reserved 4. utgave 2017 ISBN: 978-82-450-2268-1 Grafisk produksjon: John Grieg, Bergen Omslagsdesign ved forlaget Omslagsfoto: Jessica Peterson / Getty Images Tabeller og figurer er laget av Yngve Steensæth og bearbeidet for denne utgaven av forlaget. Illustrasjoner: Denise De Gaust, Even Skoglund, Hanne Bringager, Gørill Skaale Johansen og Marit Hjort Høivik De øvrige bilder er tatt av Trond Markestad og Anne Margrete Markestad

Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget Kanalveien 51 5068 Bergen Tlf.: 55 38 88 00 Faks: 55 38 88 01 e-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no Materialet er vernet etter åndsverkloven. Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor.

_PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE.indb 4

2017-07-13 12:07:16

FORORD TIL FJERDE UTGAVE

Den første utgaven av denne boka kom ut i 1998, og den har senere vært omfattende revidert tre ganger. Boka er beregnet både på grunn- og videreutdanning innen helsefag på høyskolenivå. I denne fjerde utgaven er tekst, illustrasjoner og referanser igjen revidert. I tillegg har vi redusert omfanget noe og endret rekkefølgen på innholdet i mange av kapitlene for å gjøre det lettere for bachelorstudentene å forstå hva som er grunnleggende kunnskap. Temaer som vi mener passer bedre på masternivå eller til fordypning, er markert med rosa bakgrunn. Sykepleiefaglige temaer er behandlet mer detaljert enn medisinske tilstander. For den som ønsker å fordype seg i medisinske problemstillinger, anbefales læreboka Klinisk pediatri av Trond Markestad (utgitt av Fagbokforlaget i 2016). Tilgangen på oppdatert informasjon gjennom fritt tilgjengelige elektroniske databaser har økt enormt. I de forskjellige kapitlene er det henvist til aktuelle nettsider. I tillegg finnes det oppdaterte og kvalitetssikrede nettsider som dekker sentrale temaer fra de fleste kapitlene, uten at det nødvendigvis er henvist til disse. Under fanen «Barn og unge» på www.

_PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE.indb 5

helsebiblioteket.no ligger Norsk barnelegeforenings utrednings- og behandlingsveiledere for de vanlige sykdommene hos barn, andre nasjonale veiledere og retningslinjer for tiltak ved en rekke vanlige helseutfordringer, for eksempel forebyggende helsearbeid, psykisk helse, barnepalliasjon, omsorgssvikt og barnevern, og tilgang til internasjonale retningslinjer, for eksempel UpToDate pediatrics og BMJ Best Practice Paediatrics og noen av de mest sentrale internasjonale tidsskriftene. På Helsedirektoratets, Folkehelseinstituttets og Helsenorges nettsider (www. helsedirektoratet.no, www.fhi.no og www.helsenorge. no) kan man finne mye opplysninger om helsespørsmål og faglige retningslinjer. Vi takker barnesykepleier Kirsti Egge Haugstad som har skrevet om spesielle hensyn med hensyn til innvandrere, og barnesykepleier Inger Anette Finrud for kapitlet om pre- og postoperativ sykepleie til barn. April 2017 Randi Grønseth

Trond Markestad

2017-07-13 12:07:16

_PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE.indb 6

2017-07-13 12:07:16

INNHOLD

DEL 1

Vekst og utvikling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kapittel 1

Vekst og fysisk utvikling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Måling av høyde, vekt og hodeomkrets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Bruk av prosentiler (percentiler) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Lengdevekst. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Overvekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Undervekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Hodets vekst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Pubertet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Angst og depresjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Spiseforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Kapittel 4

Forebyggende helsearbeid blant barn. . . . . . . . . . . . . . . 39 Helsestasjonen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Ernæring, vekst og utvikling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Vaksinasjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Skolehelsetjenesten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Helsestasjon for ungdom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Samarbeid med barnevernet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Kapittel 2

DEL 2

Psykomotorisk utvikling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Sykepleie til barn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hva bestemmer utviklingen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Hvordan få informasjon om utviklingen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Hovedprinsipper i utviklingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Overstimulering og understimulering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Kapittel 3

Emosjonelle forstyrrelser og atferdsvansker . . . . 33 Basis for normal emosjonell utvikling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Personlighet og atferd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Uheldig atferd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Trass . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Aggressiv atferd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Spisevansker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Søvnvansker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Konsentrasjonsvansker og hyperaktivitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Autismespekterforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Psykosomatiske plager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Skolefobi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Mobbing. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

_PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE.indb 7

Kapittel 5

Datasamling, observasjon og overvåkning av barn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Datasamling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Vurdering av tilstanden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Allmenntilstand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Atferd og bevissthet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Ubehag og smerter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Respirasjon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Sirkulasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Perifer sirkulasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Puls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Blodtrykk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Sjokk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Hydrering og vekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Pediatrisk tidlig varslingsskår . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Hjelpemidler ved overvåkning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Bruk av overvåkningsutstyr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

2017-07-13 12:07:16

Pediatri og pediatrisk sykepleie, 4. utgave

Kapittel 6

Kapittel 11

Innleggelse i sykehus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Smerter og smertebehandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

Barn og unge i sykehus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Å redusere stress og å styrke barns og unges mestring . . . . . 67 Undersøkelser og prosedyrer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Foreldre til barn i sykehus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Interkulturell sykepleie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

God smertelindring krever kunnskap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Smertens fysiologi og psykologi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forhold som påvirker smerteopplevelsen. . . . . . . . . . . . . . . . . . Vurdering av smerter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ikke-medikamentell smertebehandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medikamentell smertebehandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kvalme og andre plager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Kapittel 7

Kommunikasjon med barn og unge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Språkutviklingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Å opprette tillitsforhold til barn og unge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Kommunikasjon på barns og unges premisser . . . . . . . . . . . . . . 99 Hjelpemidler i samtaler med barn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Samtaleteknikker. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Foreldrenes deltakelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Tilrettelegging av et gunstig miljø for samtale . . . . . . . . . . . . 103 Barrierer hos voksne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

165 166 167 167 172 173 177

Kapittel 12

Kronisk sykdom og nedsatt funksjonsevne . . . . . . 179 Kronisk sykdom og nedsatt funksjonsevne . . . . . . . . . . . . . . . . Konsekvenser for sykepleien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Å styrke barnets eller ungdommens og foreldrenes ressurser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Å redusere familiens samlede belastninger . . . . . . . . . . . . . . . .

179 180 180 191

Kapittel 13 Kapittel 8

Å tilfredsstille barn og unges egenomsorgsbehov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Å opprettholde tilstrekkelig inntak av oksygen og utskillelse av karbondioksid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Å opprettholde tilstrekkelig inntak av mat og drikke . . . . Omsorg i forbindelse med eliminasjonsprosesser . . . . . . . . Å opprettholde balansen mellom aktivitet og hvile. . . . . . . Å opprettholde balansen mellom ensomhet og sosial kontakt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Å forebygge trusler mot menneskets liv, funksjon og velvære . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Å fremme menneskets funksjon og utvikling innenfor sosiale grupper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

105 115 126 128

DEL 3

135

Kapittel 14

136

143 144 146 148 150

Kapittel 10

Legemidler til barn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

_PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE.indb 8

197 200 200 200

Sykdomslære . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

Pre- og postoperativ sykepleie til barn og ungdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143

Barn er ikke små voksne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Absorpsjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eliminasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Effekt og bivirkninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Administrasjon av legemidler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Feilmedisinering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Barns og unges forståelse av og reaksjoner på døden . . . . Ventesorg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Palliasjon til barn og unge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oppfølging av familien etter barns død . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

130

Kapittel 9

Generelt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forberedelse før kirurgi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Preoperativ vurdering og forberedelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risiko knyttet til anestesi og kirurgiske inngrep hos barn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postoperativ sykepleie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Når barn og unge dør . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

159 159 160 160 160 164

Det nyfødte barnet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 Fosterlivet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fødselen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tilpasning og vitalitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nyfødtperioden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Symptomer på sykdom hos nyfødte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Generell behandling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lungesykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prematuritet og postmaturitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Liten for alderen (SGA) og stor for alderen (LGA) . . . . . . . Intrauterine infeksjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infeksjoner knyttet til fødselen (perinatale infeksjoner) . Neonatal ikterus (gulsott) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K-vitamin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

209 212 212 216 218 218 219 220 222 223 224 224 226

Kapittel 15

Infeksjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Infeksjonsforsvar og immunitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnose ved infeksjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Feber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandling av infeksjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utslettsykdommene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

227 228 229 232 232 233

2017-07-13 12:07:16

Innhold

9 Herpes simplex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mononukleose (Epstein-Barr-virusinfeksjon, kyssesyke) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kusma (parotitis epidemica) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Enterovirusinfeksjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hiv (humant immunsviktvirus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Streptokokkinfeksjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tuberkulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lyme-borreliose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infeksjoner i barnehage og skole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

235 235 236 236 236 236 237 237 238

Supplerende undersøkelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medfødte misdannelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Urinveisinfeksjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sengevæting (nattevæting, enuresis nocturna) . . . . . . . . . . . Dagvæting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Glomerulonefritter (glomerulopatier) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nefrotisk syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sjeldne nyrelidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kjønnsorganene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

277 278 279 281 281 281 282 283 283

Kapittel 20 Kapittel 16

Hjertet og kretsløpet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Symptomer ved hjertesykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hjertemisdannelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bilyder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandling av hjertesykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spesielle undersøkelser av hjertet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Omstilling av sirkulasjonen ved fødselen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mer om medfødte hjertemisdannelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hjertearytmier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kardiomyopati, myokarditt og perikarditt . . . . . . . . . . . . . . . . . Endokarditt og endokardittprofylakse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

239 241 242 243 243 244 245 248 248 248

Kapittel 17

Luftveissykdommer og allergi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Symptomer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luftveisinfeksjoner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Astma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Allergiske sykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cystisk fibrose (CF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

249 249 254 256 259

Kapittel 18

Fordøyelsesorganene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Symptomer fra mage-tarm-kanalen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medfødte misdannelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pylorusstenose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gastroøsofageal refluks og fysiologiske spedbarnsbrekninger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spedbarnskolikk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Matvareintoleranse og matvareallergi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Malabsorpsjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gastroenteritt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kronisk inflammatorisk tarmsykdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Appendisitt (blindtarmsbetennelse) og mesenterial adenitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tarminvaginasjon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Brokk og hydrocele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Innvollsorm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

261 264 265 265 266 267 268 268 270 270 270 271 271

Nervesystemet og musklene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 Symptomer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anfallssykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kronisk utmattelse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infeksjoner i hjernen og hjernehinnene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cerebral parese (CP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Utviklingshemning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Andre utviklingsavvik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

285 286 288 289 289 291 291

Kapittel 21

Leddene og skjelettet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 Medfødt hofteleddsluksasjon – hofteleddsdysplasi . . . . . . . Feilstillinger i beina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Skoliose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Smerter i leddene og skjelettet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Barneleddgikt (juvenil idiopatisk artritt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteogenesis imperfecta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

295 296 297 297 299 299

Kapittel 22

Hudsykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 Atopisk eksem (atopisk dermatitt) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seboreisk eksem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bleieutslett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Urticaria (elveblest) og angioødem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Skabb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorter og mollusker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Føflekker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hemangiomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

301 303 303 304 305 305 306 306 306

Kapittel 23

Blodsykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 Blodets bestanddeler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Symptomer på blodsykdommer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leukocytose og leukopeni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Blødningsforstyrrelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Årsaker til petekkier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

309 311 311 312 313 314

Kapittel 19

Nyrene, urinveiene og kjønnsorganene . . . . . . . . . . . 273

Kapittel 24

Symptomer fra nyrer, urinveier og kjønnsorganer. . . . . . . . 273 Urinprøver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 Urinfunn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275

Forekomst, årsaker og prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 Symptomer og funn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

00 Forord Innhold.indd 9

Maligne sykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

2017-07-21 09:37:59

Pediatri og pediatrisk sykepleie, 4. utgave

Behandling og oppfølging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leukemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lymfomer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Svulster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10 316 317 318 318

Kapittel 25

Endokrine og metabolske sykdommer. . . . . . . . . . . . . 321 Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypoglykemi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tyreoidealidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paratyreoidealidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Binyrelidelser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medfødte metabolske sykdommer (stoffskiftesykdommer) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

321 324 324 325 325 326

Kapittel 26

Genetisk betingede sykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 Kromosomer og gener. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Celledeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arvegang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kromosomfeil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arvelige stoffskiftesykdommer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Påvisning av genetiske avvik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Genterapi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

_PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE.indb 10

329 330 332 334 336 336 337

Kapittel 27

Ulykker og skader . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Ulykkesforebyggende tiltak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hodeskader . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Brannskader . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Drukning. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fremmedlegemer i luftveiene og mage-tarm-kanalen . . . Forgiftninger. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Huggormbitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Barnemishandling og omsorgssvikt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Münchausen syndrom by proxy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krybbedød (plutselig uventet spedbarnsdød) . . . . . . . . . . . . .

339 339 341 341 341 345 345 345 346 347

Kapittel 28

Barnehelse i en global sammenheng . . . . . . . . . . . . . . . 349 Barnedødelighet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 De enkelte sykdommene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351

Stikkordregister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353

2017-07-13 12:07:16

DEL 1

VEKST OG UTVIKLING

_PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE.indb 11

2017-07-13 12:07:18

_PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE.indb 12

2017-07-13 12:07:18

Kapittel 1

VEKST OG FYSISK UTVIKLING Det helt spesielle med barnemedisinen er å bedømme vekst og fysisk, motorisk og mental utvikling. Mangelfull lengdevekst og vektøkning kan være tegn på kronisk sykdom eller omsorgssvikt. Økt lengdevekst og overvekt kan også en sjelden gang skyldes sykdom. I dette kapitlet beskrives hvordan målingene bør utføres og tolkes, og vanlige åresaker til avvik. Pubertetsutviklingen har sammenheng med veksten og beskrives også.

Måling av høyde, vekt og hodeomkrets Kroppslengden måles slik: • De to første årene med barnet liggende. Én person holder hodet rett slik at issen berører hodeplaten, og en tenkt linje fra nedre kant av øyeeplet til øregangsåpningen er parallell med hodeplaten. Én person holder føttene samlet og forvisser seg om at kroppen ligger rett. Begge føttene skal berøre den bevegelige fotplaten med hele fotsålen. Tidlig i spedbarnsalderen kan det være vanskelig å rette begge beina samtidig på grunn av strammingen i muskulaturen. Ta først av bleien. Dersom det fortsatt er vanskelig, kan man slippe det ene beinet når man er sikker på at kroppen ligger helt rett. • Fra 2 år måles kroppslengden stående. Måleapparatet må være riktig innstilt. Knærne skal være strake og beina samlet. Hælen, setet, skuldrene og bakhodet skal berøre bakflaten. Hodet skal holdes rett slik at den nedre kanten av øyeeplet ligger i horisontalt plan med øregangsåpningen. Undersøkeren kan

_PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE.indb 13

støtte hodet ved å holde om barnets kjeve på begge sider og med fingertuppene på beinet bak øret. Barnet veies nakent eller med truse dersom det er eldre enn ca. 2 år. De to første årene kan barnet ligge eller sitte på en spedbarnsvekt. Senere kan det stå på en personvekt, eller en av foreldrene kan veies med og uten barnet, slik at differansen utgjør barnets vekt.

Lengdemåling de to første årene 

2017-07-13 12:07:20

Navn

gutter

Vekstkurve 0 − 1 år

Født50

50 +2.5s

BGS1−20071206N/0−1/M

+2s

P97

P90

P75

P50

P25

P10

−2s

45 44

−2.5s

41 40 84 82

+2.5s

P97

+2s

37 36

P90

P75

P50

P25

P10 P3

74 72

−2s

−2.5s

68 cm

66 64

+2.5s

P97

+2s

12 P90

P75

52 P50

50 48

P25

9 P10

44 P3 −2s

−2.5s

6 9

Vekt (kg)

Måling av hodeomkrets 

alder

12 5 hodeomkrets

lengde

vekt

2 0

Lengde (cm)

Vekstkurve gutter (0 − 1 år), Vekststudien i Bergen, 2007

Hodeomkrets (cm)

2 12

Alder (mnd) Kilde: Júlíusson PB, Roelants M, Eide GE, Moster D, Juul A, Hauspie R, Waaler PE, Bjerknes R. Tidsskr Nor Legeforen 2009;129:281-6.

 Barnet måles stående fra 2-årsalderen Navn

gutter

Vekstkurve 1 − 5 år Født 57

57 56

56 55

+2.5s +2s

P97 P90

P75

Hodeomkrets (cm)

P50

P25

P10

−2s −2.5s

47 46

122

120

+2.5s

P97

118

P90

116

+2s

114 Høyde 112 far

Høyde mor

P75

MFH *

112

110

P50

* MFH = (høyde far + mor + 13)/2 & Målhøyde = MFH ± 10cm

108

P25

106

BGS1−20071206N/1−5/M

106 P10

104 102

100 98

−2s

100

−2.5s

+2.5s

P97

+2s

Høyde (cm)

21 P75

P50

74 P25

17 P10

−2s

14 13 10

Vekt (kg)

−2.5s

alder

8 høyde

vekt

P90

Vekstkurve gutter (1 − 5 år), Vekststudien i Bergen, 2007

108

hodeomkrets

10 9 8 7

Alder (år, mnd) Kilde: Júlíusson PB, Roelants M, Eide GE, Moster D, Juul A, Hauspie R, Waaler PE, Bjerknes R. Tidsskr Nor Legeforen 2009;129:281-6.

_PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE.indb 14

2017-07-13 12:07:23

Navn

gutter

Vekstkurve 4 − 19 år

Født 55

200 +2.5s

195 Høyde far

Høyde mor

MFH *

+2s

190

P50

180

185

175 P10

170

170 P3

165

−2.5s

160

122 120

44 43

+2.5s

+2s

116

P50

70 P25

115 P10

110 P3

100

Pubertetsutvikling 20

P4 P3

T4 ml 10

25 10

10 50 50

90 90

75 90

97 97

10 19

40 35

BGS1−20071206N/1−5/F

106

104

P10

104

102 100

P97 P90 P75

P25

P10 P3

P97

+2s

P90

21 P75

19 P50

74 72

P25

P10

68 −2s

−2.5s

alder

8 høyde

vekt

hodeomkrets

9 8 7

−2s

190

185 Høyde far

Høyde mor

185

MFH * +2.5s

180 * MFH = (høyde far + mor − 13)/2 & Målhøyde = MFH ± 9cm

46 45 44 43

−2.5s

jenter

Født 190

P50

26 +2.5s

BGS1−20071206N/4−19/F

+2.5s

cm −2.5s

Vekstkurve 4 − 19 år

49 +2s

100 −2s

Navn

102 P3

Alder (år, mnd)

Født50

108 P25

Kilde: Júlíusson PB, Roelants M, Eide GE, Moster D, Juul A, Hauspie R, Waaler PE, Bjerknes R. Tidsskr Nor Legeforen 2009;129:281-6.

jenter

Vekstkurve 0 − 1 år

110

106

Alder (år) Kilde: Júlíusson PB, Roelants M, Eide GE, Moster D, Juul A, Hauspie R, Waaler PE, Bjerknes R. Tidsskr Nor Legeforen 2009;129:281-6.

Navn

112

P50

105

114

P75

Høyde (cm)

Vekstkurve gutter (4 − 19 år), Vekststudien i Bergen, 2007

Vekt (kg)

120

MFH *

Vekstkurve jenter (1 − 5 år), Vekststudien i Bergen, 2007

125

Høyde mor

108

P90

P75

118

P97

110

130

* MFH = (høyde far + mor − 13)/2 & Målhøyde = MFH ± 9cm

100 P97

135

−2.5s

Høyde 112 far

140

P90

155

145

P10 −2s

150

P25

49 180

P25

175

160

Høyde (cm)

P75

−2s

Vekt (kg)

P90

P50 P75

185

165

BGS1−20071206N/0−1/F

54 P97

Hodeomkrets (cm)

BGS1−20071206N/4−19/M

P90

+2.5s

P97

190 * MFH = (høyde far + mor + 13)/2 & Målhøyde = MFH ± 10cm

54 195

+2s

jenter

Vekstkurve 1 − 5 år

Født 200

+2s P97

175

P90 P75

170

180 175 170

P50

165

165 P25

160

P10

160

40 84

155

−2s

155

−2.5s P97

P90

P75

P50

74 34

P25 P10

72 70

−2s

−2.5s

+2s

12 P97

11 P90

52 P75

50 48

P50

9 P25

P10

P3 −2s

9 5

Vekt (kg)

alder

10 vekt

11 lengde

12 5 hodeomkrets

145 cm

140 kg 85

135

130 P97

125 120

P90

115

P75

110

P50

P25

105

40 35

Alder (mnd) Kilde: Júlíusson PB, Roelants M, Eide GE, Moster D, Juul A, Hauspie R, Waaler PE, Bjerknes R. Tidsskr Nor Legeforen 2009;129:281-6.

_PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE.indb 15

2 12

P4 P3 P2

B3 B2

75 3

97 25

50 75

90 10

75 3

5 0

Pubertetsutvikling

MENARKE 2 0

10 3

P10

100

97 25

0 19

−2.5s

Lengde (cm)

60 +2.5s

150

145

Vekstkurve jenter (4 − 19 år), Vekststudien i Bergen, 2007

150

Høyde (cm)

+2s

Vekt (kg)

+2.5s

Vekstkurve jenter (0 − 1 år), Vekststudien i Bergen, 2007

Hodeomkrets (cm)

82 38

Alder (år) Kilde: Júlíusson PB, Roelants M, Eide GE, Moster D, Juul A, Hauspie R, Waaler PE, Bjerknes R. Tidsskr Nor Legeforen 2009;129:281-6.

2017-07-13 12:07:24

Pediatri og pediatrisk sykepleie, 4. utgave

Hodeomkretsen måles med et nøyaktig målebånd som største hodeomkrets av tre målinger når man legger båndet over pannen like over kanten av øyehulen og rundt bakhodet. Båndet skal ligge stramt mot hodet hele veien. Omkretsen oppgis til nærmeste hele millimeter.

Bruk av prosentiler (percentiler) Det er utarbeidet normalkurver for vekstparametere for norske barn (se figurene). På helsestasjonen brukes imidlertid kurver utarbeidet av Verdens helseorganisasjon (WHO) de første fem årene. Målingene foretas under rutinekontroller ved helsestasjonen og for eksempel ved innleggelse i en barneavdeling. Det er viktig at målene hver gang blir avmerket på barnets prosentilkurve, slik at utviklingen over tid kan vurderes. Linjene i skjemaene viser hvor mange prosent av friske barn som har et mål under den verdien som linjen representerer. Den midtre linjen, 50-prosentilen, er middelverdien for friske barn. Den laveste linjen, 3-prosentilen, betyr at 3 % av friske barn har et lavere mål, mens 97 % har et høyere mål. På tilsvarende måte vil et mål på 97-prosentilen bety at 3 % av friske barn har et større mål, mens 97 % har et lavere mål. På prosentilkurvene er også 2 og 2,5 standardavvik (s) over og under middelverdien (betegnes minus og pluss 2 s og 2,5 s) oppgitt. Minus 2 s og 2,5 s tilsvarer 2,5- og 0,5-prosentilen, mens pluss 2- og 2,5-prosentilen tilsvarer 97,5- og 99,5-prosentilen. Høyde og vekt må ses i sammenheng: Dersom høyden er på 50-prosentilen og vekten på 3-prosentilen ved en bestemt alder, betyr det at barnet er tynt. Det kan skyldes arv (er foreldrene også tynne?), kronisk sykdom eller overdreven slanking (anoreksi?). Det finnes også prosentilkurver for vekt i forhold til høyde som synliggjør slike forskjeller i kroppsproporjsoner på en god måte. Kroppsmasse indeks (KMI) (engelsk: Body Mass Index, BMI) er en mer nøyaktig måte å uttrykke kroppsproporsjoner på. KMI får vi ved å dividere vekten (i kilo) med kvadratet av høyden (i meter). KMI endrer seg normalt med alderen. Av prosentilskjemaet for KMI kan vi, for eksempel, lese at en KMI på 16 hos en 6 år gammel gutt tilsvarer en KMI på 22 hos en voksen mann.

_PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE.indb 16

For de forskjellige målene forventes det at barnet følger prosentilkanalen sin i oppveksten. Imidlertid finnes det viktige unntak: • Målene ved fødselen er ikke bestemt bare av arvelige faktorer, men i enda større grad av forhold i fosterlivet. Barn som ved fødselen er små eller store i forhold til det som er forventet ut fra arvelige forhold (spesielt foreldrenes høyde og hodeomkrets), vil henholdsvis klatre eller falle av i prosentilskjemaet før de finner kanalen sin i løpet av de første 6–12 månedene. • Lengdeveksten øker kraftig i puberteten. Dersom tidspunktet for pubertet avviker betydelig fra gjennomsnittet, vil barnet klatre eller falle av i prosentilskjemaet en tid. For eksempel vil høyden krysse oppover i prosentilskjemaet en tid ved uvanlig tidlig pubertet, men falle av en tid dersom puberteten er sen. KMI = vekt (kg) / høyde (m)2

Barnet finner sin kanal i løpet av de første 6–12 månedene Hodeomkrets og lengde omtrent i samme kanal EKSEMPEL En gutt var født 8 uker før termin og veide da 1800 gram. Far er 185 cm høy og veier 78 kg, mor er 170 cm og veier 62 kg. Forløpet ved barneavdelingen var ukomplisert, og gutten reiste hjem etter 5 uker. 9 uker senere kommer han til helsestasjonen. Han får nå bare morsmelk og tran, og virker frisk. Vekten er 4150 gram, lengden 54 cm og hodeomkretsen 38,0 cm. På prosentilskjemaet skal målene føres på 6 uker fordi den korrigerte alderen fra forventet termin er 6 uker. Vekten og lengden er nå på vel 3-prosentilen og hodeomkretsen på 25-prosentilen i forhold til korrigert alder. 4½ måned senere viser gutten god trivsel. Han får fortsatt morsmelk, men har i tillegg fått risgrøt i 1½ måned og har nettopp begynt med grøt av hvetemel. Den psykomotoriske utviklingen er normal. Vekten er 7900 gram, lengden 68 cm og hodeomkretsen 44,3 cm. Barnet har nå en korrigert

2017-07-13 12:07:24

Kapittel 1: Vekst og fysisk utvikling

(25–50-prosentilen) og hodeomkretsen 46,6 cm (50–75-prosentilen). Barnet har nå falt ytterligere i vektprosentilen, krysset to kanaler og faktisk tapt vekt. Nå har også lengden falt en halv kanal, mens hodeomkretsen følger kanalen sin. Utredningen viser at gutten har cøliaki. Han blir satt på glutenfri kost og får raskt bedre allmenntilstand. To måneder senere (12 måneder korrigert alder) er vekten 9500 gram (vel 25-prosentilen), lengden 76 cm (25–50-prosentilen) og hodeomkretsen 47,5 cm (75-prosentilen). Barnet har igjen vist en innhentingsvekst for lengde og vekt, og kan sikkert forventes å klatre noe mer i prosentilskjemaet de neste 3–4 månedene. Hodeom kretsen har hele tiden fulgt skjemaet. Bildet er typisk ved ernæringssvikt på grunn av manglende nærings inntak eller malabsorpsjon. Først lider vekten, deretter lengdeveksten, og bare sent går det ut over hodets og dermed hjernens vekst. alder på 6 måneder (4½ måned + 6 uker). Vekten og lengden er begge mellom 25 og 50prosentilen, og hodeomkretsen på 50–75prosentilen. Barnet har altså

Når man har tatt disse forbeholdene, skal man ha mistanke om at utviklingen kan være unormal dersom forholdene er slik:

klatret i prosentilskjemaet for alle målene, noe som er forventet all den tid begge foreldrene er over middels høye. Vekt og lengde er på samme prosentil, det vil si at gutten har middels vekt i forhold til lengden, slik som foreldrene. 3 måneder senere kommer gutten til ny kontroll. Han spiser godt og får middagsmat, grøt basert på hvetemel og fortsatt noe brystmelk. Vekten er 8200 gram (litt over 10-prosentilen), lengden 73 cm (50-prosentilen) og hodeomkretsen 46,3 cm (50–75-prosentilen). Korrigert alder er nå 9 måneder. Lengden og hodeomkretsen har fortsatt klat-

• Målet er over 97-prosentilen eller under 3-prosentilen. Siden 3-prosentilen og 97-prosentilen er i yttergrensene av det normale, vil et mål henholdsvis under og over disse to verdiene oppfattes som mulig unormale. • Målet har klatret for mye eller falt for mye av innenfor prosentilskjemaet. Man skal være på vakt dersom målet har krysset to prosentilkanaler i løpet av noen uker til 1 år, for eksempel fra 50-prosentilen til under 10-prosentilen, eller fra 75-prosentilen til under 25-prosentilen.

ret litt, men vekten har falt av i skjemaet, det vil si barnet er blitt tynnere. Det blir bestemt at han skal komme til ny kontroll om en måned. En måned senere virker gutten tynn og er urolig og grinete. Han spiser fortsatt godt og kaster ikke opp, men han har 4–5 store og litt løse avføringer hver dag. Korrigert alder er nå 10 måneder. Vekten er 8100 gram (3–10-prosentilen), lengden 73,5 cm

_PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE.indb 17

2017-07-13 12:07:25

Pediatri og pediatrisk sykepleie, 4. utgave

Alder

Vekt

Høyde

KMI

4 60

nd5

3 2

50 1 0

Høyde cm

Høyde

Figur 1.1

3 4

5 6

mnd.

Alder

år

Prosentilskjema med korrigert alder

Prematuritet Korrigert alder på prosentilskjemaet

Grunn for bekymringer

Forklaringer

Mål < 3 eller > 97 prosentilen!

• • • • •

Mål krysser to prosentilkanaler!

Prosentilskjemaene gjelder for barn som er født til termin. Hvis barnet er født for tidlig (mer enn 3 uker før termin), setter man 0-punktet nær termindatoen, det vil si den datoen da barnet skulle vært født. I 0-punktet føres målene som barnet har ved termin. Premature barn utskrives gjerne 2–3 uker før termin, og det mest praktiske er at helsesøster fører inn de første målene som gjøres på helsestasjonen, for på den måten å kunne følge utviklingen på prosentilskjemaene fra første stund (husk at termin er definert som svangerskapsalder 37–42 uker). Barn født nær termin (35–36 ukers svangerskapsalder) skrives ofte ut raskt, og her kan også 0-punktet være målene ved fødsel – det er ved betydelig prematuritet at korrigering er av praktsik betydning. En slik korrigering for prematuritet gjøres vanligvis de første to årene. Barnet på skjemaet ble født 2 måneder for tidlig. I opprinnelig kurve er 0-punktet satt til dato for fødsel. Sirklene viser vekstkurven korrigert for prematuritet.

_PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE.indb 18

P = Prosentiler. s = Standardavvik. P2–4 = Tanner-stadier for pubesbehåring. T4 ml = Testikkelstørrelse 4 ml. KMI = Kroppsmasseindeks (kg/m2) bør beregnes ved mistanke om over- eller undervekt. Overvekt og fedme er her angitt i henhold til «The International Obesity Task Force» (IOTF) sine kriterier; dvs. henholdsvis KMI 25 kg/m2 og 30 kg/m2 ved 18 års og ekstrapolert ned i alder. Definisjonen av undervekt grad 1 og 2 tar utgangspunkt i WHO sine kriterier; KMI 18,5 kg/m2 og 17 kg/ m2 ved 18 år og ekstrapolert ned i alder. Disse definisjonene er statistiske. Det betyr at de kan brukes som skreeningverktøy, men at de ikke er diagnostiske verken for overvekt eller undervekt for det enkelte barn.

KMI-vurderinger må alltid knyttes opp mot klinisk undersøkelse. Referanser

Júlíusson PB, Roelants M, Eide GE, Moster D, Juul A, Hauspie R, Waaler PE, Bjerknes R. Tidsskrift for Den norske legeforening 2009;129:281–6. Juul A, Teilmann G, Scheike T, Hertel NT, Holm K, Laursen EM, Main KM, Skakkebæk NE. International Journal of Andrology 2006;29:247–55. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. British Medical Journal 2000;320:1240–3. Cole TJ, Flegal KM, Nicholls D, Jackson AA. British Medical Journal 2007;335:194–201.

2017-07-13 12:07:25

Kapittel 1: Vekst og fysisk utvikling

19 KLINISK PEDIATrI

gutter 35

31 30

30 e Fedm

P97

29 28

27 P90

26 25 Ov

26 25

t ervek

P75

P50

21 P25

KMI, kg m

19 kt gra

rve Unde

d2 ekt gra Underv

P10

17 16

12 2

12 19

Vekstkurve gutter (2 − 19 år), Vekststudien i Bergen, 2007

BGS2−20071206N/2−19/M

KMI−kurve 2 − 19 år 35

Alder (år) Alder

Vekt

Høyde

KMI

APPENDIKS

Forklaringer

jenter

• P = Prosentiler. • s = Standardavvik. • P2-4 = Tanner-stadier for pubesbehåring. • T4 ml = Testikkelstørrelse 4 ml. • KMI = Kroppsmasseindeks (kg/m2) bør beregnes ved mistanke om over- eller undervekt. Overvekt og fedme er her angitt i henhold til ”The International Obesity Task Force” (IOTF) sine kriterier; dvs. henholdsvis KMI 25 kg/m2 og 30 kg/m2 ved 18 års og ekstrapolert ned i alder. Definisjonen av undervekt grad 1 og 2 tar utgangspunkt i WHO sine kriterier; KMI 18,5 kg/m2 og 2 17 kg/m ved 18 år og ekstrapolert ned i Fe alder. dme Disse definisjonene er statistiske. Det betyr at de kan brukes som skreeningverktøy, men at de ikke er diagnostiske verken for overvekt eller undervekt for det enkelte barn. KMI-vurderinger må alltid knyttes opp mot klinisk undersøkelse.

35 34 33 32 31 30 29 28 27

25 24 23 22 21

34 33 32 31 30 29 28 P97

27 26

P90

25 24

P75

23 22

P50

21 P25

KMI, kg m

19 t grad 1

Undervek

18 17

t grad 2

Undervek

– 396 –

P10

12 19

Referanser: Júlíusson PB, Roelants M, Eide GE, Moster D, Juul A, Hauspie R, Waaler PE, Bjerknes R. Tidsskrift for Den t norske legeforening 2009;129:281-6. Overvek Juul A, Teilmann G, Scheike T, Hertel NT, Holm K, Laursen EM, Main KM, Skakkebæk NE. International Journal of Andrology 2006;29:247-55. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. British Medical Journal 2000;320:1240-3. Cole TJ, Flegal KM, Nicholls D, Jackson AA. British Medical Journal 2007;335:194-201.

Vekstkurve jenter (2 − 19 år), Vekststudien i Bergen, 2007

BGS2−20071206N/2−19/F

KMI−kurve 2 − 19 år

Alder (år) Alder

Vekt

Høyde

KMI

Forklaringer

_PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE.indb 19

• P = Prosentiler. • s = Standardavvik. • P2-4 = Tanner-stadier for pubesbehåring. • B2-4 = Tanner-stadier for brystutvikling. • KMI = Kroppsmasseindeks (kg/m2) bør beregnes ved mistanke om over- eller undervekt. Overvekt og fedme er her angitt i henhold til ”The International Obesity Task Force” (IOTF) sine kriterier; dvs. henholdsvis KMI 25

2017-07-13 12:07:26

Pediatri og pediatrisk sykepleie, 4. utgave

pluss halvparten av kjønnsforskjellen (dvs. 6,5 cm) for guttene og gjennomsnittet minus 6,5 cm for jentene. Dette er et grovt estimat, men forventet slutthøyde vil være ± 10 cm fra utregnet høyde.

Kortvoksthet og økt lengdevekst

Røntgenbilde av venstre hånd for bestemmelse  av skjelettalder (Røntgenavdelingen, Haukeland universitetssykehus)

Lengdevekst Normal vekst Bortsett fra justering av veksten de første 6–12 månedene og variasjon i veksten på grunn av varierende tidspunkt for puberteten vil barna omtrent følge sin kanal i prosentilskjemaet. Kanalen vil i stor grad være nær gjennomsnittet for den som foreldrene fulgte. Barnets høyde som voksen, vil være omtrent et gjennomsnitt av foreldrenes høyde, men man må justere for kjønn siden kvinner i gjennomsnitt er 13 cm kortere enn menn. Tommelfingerregelen er at barnets høyde som voksen vil være gjennomsnittet av foreldrenes høyde

_PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE.indb 20

En vanlig bekymring hos foreldrene er at barna er uvanlig lave eller, av og til, uvanlig høye. Vi spør da først om hvor høye foreldrene og eventuelt andre familiemedlemmer er, og også om når de kom i pubertet, fordi tidspunktet for pubertet også i stor grad er arvelig. Dersom barnas alder er i nærheten av puberteten, undersøker vi så hvor langt puberteten er kommet, ved å se på testiklenes og penis’ størrelse og på utbredelsen av kjønnshår hos guttene, og på utvikling av brystene, utbredelsen av kjønnshår og tid for menstruasjon hos jentene. Dersom legen er usikker på om lengdeveksten er normal, kan hun i tillegg rekvirere en røntgenundersøkelse av venstre hånd. Graden av omdannelse fra brusk til bein i knoklene i fingrene og håndroten viser hvor langt skjelettet har vokst (skjelettalderen), og forteller oss om veksten er forsinket eller kommet lenger enn barnets alder. Ut fra barnets alder, høyde og skjelettalderen kan legen beregne hvor mange centimeter barnet har igjen å vokse, og dermed hva slutthøyden omtrent vil bli. Den vanligste årsaken til kortvoksthet er normal, men forsinket vekst og dermed forsinket skjelettalder og pubertet. Når puberteten kommer, får barnet sin vekstspurt og når da sin arvelig bestemte høyde, men altså senere enn de fleste på samme alder. Dersom forklaringen på kortvoksthet ikke er lave foreldre eller forsinket vekst, er det et utall muligheter, for eksempel ernæringssvikt som følge av kronisk tarmsykdom, andre kroniske organsykdommer, hormonforstyrrelser, skjelettmisdannelser og alvorlig omsorgssvikt (boks 1.1). Tidlig økt lengdevekst, det vil si at høyden «klatrer» i prosentilskjemaet, kan skyldes at barnet har en tidlig modning av skjelettet og vil få en tidlig pubertet, men kan også skyldes hormonforstyrrelser, for eksempel som følge av hjernesvulst (tumor cerebri). Overvektige barna har en tendens til rask vekst og tidlig pubertet, dvs. at de kan være relativt høye før puberteten. Ved tidlig pubertet stanser veksten tidligere, og slutthøyden vil bli som forventet ut fra arvelige faktorer.

2017-07-13 12:07:26

Kapittel 1: Vekst og fysisk utvikling

Når kortvoksthet skyldes sykdom, må grunnsykdommen behandles. Mangel på veksthormon, som dannes i hypofysen, er en sjelden sykdom. Disse barna vokser under 3-prosentilen, men veksten bedres ved daglig injeksjon med veksthormon. Barn som vil bli uvanlig lave, dvs. at jentene vil bli kortere enn ca. 150 cm og guttene kortere enn ca. 160 cm, kan få veksthormon selv om de ikke har veksthormonmangel eller sykdom. Barn som ser ut til å bli uvanlig høye, dvs. at jentene vil bli høyere enn 184–186 cm og guttene høyere enn 202–204 cm, kan også tilbys å få stanset veksten. Før ble det brukt hormonbehandling, men nå stanses veksten med et kirurgisk inngrep i vekstsonene omkring kneet.

Boks 1.1 Årsaker til kortvoksthet • Genetisk Arvelig kortvoksthet (jf. foreldrenes høyde) Kromosomfeil, f.eks. Down syndrom, Turner syndrom • Kronisk sykdom (f.eks. hjertefeil, nyresykdom og astma) • Ernæringssvikt Mangelfullt næringsinntak Malabsorpsjon • Hormonsvikt eller stoffskiftesykdom Hypotyreose Medfødte stoffskiftesykdommer Veksthormonmangel • Konstitusjonelt forsinket vekst og pubertet • Omsorgssvikt hos spedbarn (deprivasjonssyndrom)

Tabell 1.1 KMI-kriterier for overvekt og fedme Alder (år)

Overvekt gutter

Fedme

jenter

gutter

jenter

17,42

17,15

19,30

19,17

17,55

17,34

19,78

19,65

17,92

17,75

20,63

20,51

18,44

18,35

21,60

21,57

19,10

19,07

22,77

22,81

19,84

19,86

24,00

24,11

20,55

20,74

25,10

25,42

21,22

21,68

26,02

26,67

21,91

22,58

26,84

27,76

22,62

23,34

27,63

28,57

23,29

23,94

28,30

29,11

23,90

24,37

28,88

29,43

24,46

24,70

29,41

29,69

25,00

30,00

Overvekt Hos voksne defineres overvekt som KMI mer enn 25 kg/m2 og fedme som mer enn 30 kg/m2. Hos barn varierer KMI normalt med alderen, og det er laget aldersavhengige definisjoner for overvekt, fedme og undervekt (se prosentilskjema og tabell). Forekomsten av overvekt hos barn er lavere i Norge enn i de fleste andre europeiske og amerikanske landene, men er likevel på 15–17 % blant 8-åringene ut fra KMIdefinisjonene. Et barn kan likevel ha en relativt høy KMI uten å være overvektig dersom det har en kraftig kroppsbygning. Det er derfor viktig å se på fordelingen av fettvev. Overvektige barn vil typisk ha relativt stor bukomkrets på grunn av avleiring av fett der.

_PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE.indb 21

2017-07-13 12:07:28

Pediatri og pediatrisk sykepleie, 4. utgave

Spedbarn er ofte lubne, selv om de får bare morsmelk. Overvekt i de første 2–3 årene har liten sammenheng med overvekt senere i livet med mindre foreldrene også er overvektige. Dess eldre det overvektige barnet er, dess større er risikoen for at det også vil bli overvektig som voksen. Risikoen er særlig stor dersom foreldrene også er overvektige. Sammenhengen mellom overvekt hos foreldre og barn skyldes delvis en arvelig tendens til overvekt, men også i stor grad familiemønstre med hensyn til matvaner og fysisk aktivitet. Overvektige tenåringer har 80 % risiko for overvekt i voksen alder uansett foreldrenes vekt. Det er derfor særlig viktig å satse på forebyggende tiltak i form av informasjon til familiene og tiltak i barnehagen og skolen for å fremme gode matvaner og fysisk aktivitet. Gode utemiljøer for å oppmuntre til fysisk aktivitet i stedet for å sitte ved TV-en eller PC-en, og en ernæringspolitikk som oppmuntrer familier til å velge sunne matvarer, er viktige sammfunnsmessige tiltak. Spedbarn skal ikke slankes, men det kan være ønskelig å venne et spedbarn av med hyppige kosemåltider. I andre levehalvår bør man unngå matvarer som virker klart fetende, hvis barnet er overvektig. Hvis andre familiemedlemmer er overvektige, er det viktig med tidlig rådgivning, men ellers er det ikke nødvendig med spesielle tiltak før 3–4-årsalderen. Ved overvekt i skolealderen er det en balanse mellom å oppmuntre til å begrense vekten og å unngå for sterk fokusering på vekt. Slankepress kan også skape dårlig selvbilde og risiko for at barnet begynner altfor sterk slanking som fører til spiseforstyrrelser. Ved alvorlig fedme bør man imidlertid forsøke å få til vektreduksjon, og hos disse barna er det liten risiko for anoreksiutvikling. Det er bare to måter å forebygge og behandle overvekt på, nemlig ved å endre matvaner og ved å øke den fysiske aktiviteten. Forsøk på hurtigslanking er bestandig mislykket, og generelt er prognosen for vektreduksjon dårlig dersom ikke • både barn og foreldre er motiverte • hele familien er villig til å endre måltids- og aktivitetsvaner

_PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE.indb 22

Måltidsvanene skal ikke endres drastisk, men kaloriinntaket må reduseres. Det er spesielt viktig å redusere inntaket av sukker og fett, og å øke inntaket av fiberrike matvarer som frukt, grønnsaker og grove kornprodukter. Sukkerholdige drikker, som brus og saft, og kaloribomber, som godterier og kioskmat, er spesielt uheldig. Gode vaner kan være relativt hyppige og små måltider i stedet for få store, få tykke skiver med grovt brød i stedet for mange tynne, et stort glass vann før man spiser, og å unngå å spise andre steder enn i kjøkkenet. Det kan være en fordel å legge opp et kostprogram i samarbeid med en klinisk ernæringsfysiolog. I tillegg bør det settes opp et program for økt fysisk aktivitet utenom skolen. Fysisk aktivitet er viktig for å unngå at vektreduksjon skyldes tap av muskulatur, samtidig som fysisk aktivitet gjør at kroppen forbrenner flere kalorier. Aktivitetene må være lystbetonte og kan være relativt beskjedne, som svømming, sykling, fysisk aktiv lek og raske spaserturer. Daglig aktivitet er viktigere enn få dager med trening, og i studier er det vist større effekt av å begrense tiden foran TV-en og PC-en enn av organisert trening. Planen bør legge opp til en gradvis endring med sikte på at barnet «vokser seg ut av fedmen», det vil si at vekten holder seg eller øker mindre enn lengdeveksten i prosentilskjemaet, mens lengdeveksten opprettholdes. Barnet og familien trenger et forpliktende oppfølgingsprogram der fastlegen, helsesøster eller en sykepleier er sentrale. Barnet møter regelmessig til vektkontroll og samtaler for å holde motivasjonen oppe. Dersom sykepleier følger flere overvektige barn, er det gode erfaringer med gruppetilnærming. Ved betydelig fedme er det vanlig å få spørsmål om det kan ligge en hormonell forstyrrelse bak. Det kan oftest avklares med en vanlig klinisk undersøkelse.

Undervekt Hvis vekten skjærer ned i prosentilkanalene i forhold til høyden, og særlig hvis den kommer godt under 3-prosentilen, kan det være tegn på underernæring, særlig tidlig i spedbarnsalderen, men oftere tegn på sykdom. Vekttap, og etter hvert også nedsatt lengdevekst, er viktige symptomer ved sykdommer i de fleste

2017-07-13 12:07:28

Kapittel 1: Vekst og fysisk utvikling

organene. Andre viktige årsaker er omsorgssvikt i tidlig barnealder og anorexia nervosa hos ungdommer. For å forebygge både overvekt og undervekt, og for å få vite om generelle forebyggende tiltak i samfunnet virker, høydemåles og veies barna på 3. og 8. klassetrinn (se kapittel 4).

Hodets vekst Økningen i hodeomkretsen reflekterer hjernens vekst og eventuelt annet innhold inne i skallen. Så lenge sømmene (suturene) mellom skallebeina er åpne, kan hodet vokse unormalt raskt. For sterk vekst gir mistanke om hydrokefali (vannhode), som oftest viser seg i de første levemånedene (kapittel 20). Det er derfor svært viktig å måle hodets omkrets ved helsestasjonskontrollene i første leveår. Hodet kan få en avvikende form selv om omkretsen er normal, dersom én eller flere av suturene forbeiner for tidlig (kraniosynostose). Dette kan behandles kirurgisk. Den vanligste årsaken til skjev skalle og flatt bakhode er imidlertid at barnet stort sett ligger med ansiktet vendt mot én side eller på bakhodet i sengen. Skjevhet ved disse tilstandene kan forebygges ved at foreldrene varierer barnets liggestilling. Dersom hodet er skjevt, bør barnet legges slik at det må snu hodet den andre veien hvis det skal følge med. Det kan også være nødvendig å lære foreldrene å gjøre lette tøyninger av stramme muskler på halsen. Stort og lite hode omtales i kapittel 20.

Figur 1.2

Leiebetinget skjevhet

Hodeomkrets måles ved hver helsestasjonskontakt i første

Pubertet Puberteten starter fordi hypofysen begynner å skille ut follikkelstimulerende hormon (FSH) og luteiniserende hormon (LH), som i sin tur stimulerer testiklene og ovariene til å produsere kjønnshormonene østrogen og testosteron. I binyrebarken blir det også økt sekresjon av androgener (kapittel 25). Hormonene som produseres i kjønnskjertlene og binyrene, er ansvarlige for vekstspurten og utviklingen av pubertetstrekkene. Vanlig alder for pubertetsstart er 10–11 år, med vekst av testiklene og penis hos gutter og vekst av brystene hos jenter. Gjennomsnittsalderen for første menstruasjon (menarke) er litt over 13 år. Den normale variasjonen i pubertetsutviklingen (prosentilene) for brystutvikling, behåring av kjønnsorganene, menarke og testikkelstørrelse er også påført prosentilkurvene for vekst (se skjemaene s. 15). Tabell 1.2 For tidlig pubertet

For sen pubertet

Jenter Brystutvikling < 8 år,

Ingen pubertetstegn ved 14 års alder

Gutter Testikkelvekst < 9 år

Ingen pubertetstegn ved 15 års alder

menarke < 9 år

Tiden for pubertet er i stor grad arvelig bestemt, men altfor tidlig (pubertas praecox) og altfor sen pubertet (pubertas tarda) kan være tegn på sykdom. Den vanligste årsaken til for tidlig pubertet er for tidlig, men ellers normal start av sekresjon av FSH og LH fra hypofysen. Sjeldne årsaker er hjernesvulst og unormal produksjon av kjønnshormoner fra binyrebarken eller fra en svulst i ovarier eller testikler. Den vanligste årsaken til sen pubertet er sen, men ellers normal start av sekresjon av FSH og LH. Andre årsaker er sykdommer i hypofysen og kjønnskjertlene, og feil i kjønnskromosomene. Dersom det er varig hypofysesvikt eller manglende evne til kjønnshormonproduksjon i kjønnskjertlene, må barnet få tilskudd av kjønnshormoner for at det skal utvikle normale pubertetstegn. Dersom kjønnskjertlene ikke er normale, vil barnet ikke bli fertilt.

leveår

_PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE.indb 23

2017-07-13 12:07:29

Pediatri og pediatrisk sykepleie, 4. utgave

Litteratur Colquitt, J.L. mfl. (2016). Diet, physical activity, and behavioural interventions for the treatment of overweight or obesity in preschool children up to the age of 6 years. Cochrane Data base of Systematic Reviews. (http://onlinelibrary.wiley.com/ doi/10.1002/14651858.CD012105/full). Folkehelseinstituttet (2016). Utvikling av overvekt og fedme hos barn og unge (https://www.fhi.no/nettpub/barnehelserapporten/ helse-og-levevaner/utvikling-av-overvekt-og-fedme-blan/). Helsedirektoratet (2007). Retningslinjer for mat og måltider i barne hagen.IS-1484. (https://helsedirektoratet.no). Helsedirektoratet (2009). Aktivitetshåndboken – Fysisk aktivitet i forebygging og behandling. IS-1592. (https://helsedirektoratet.no). Helsedirektoratet (2010). Forebygging, utredning og behandling av overvekt og fedme hos barn og unge. Nasjonale faglige retnings linjer for primærhelsetjenesten. IS-1734. (https://helsedirektoratet.no). Helsedirektoratet (2011). Veiing og måling i helsestasjons og skole helsetjenesten. IS-1736. (https://helsedirektoratet.no). Helsedirektoratet (2015). Nasjonal faglig retningslinje for mat og måltider i skolen. Del 1 og Del 2 – IS-2371BM og IS-2373BM. (https://helsedirektoratet.no).

_PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE.indb 24

24 Helsedirektoratet (2017). Faglige retningslinjer for helsestasjons og skolehelsetjenesten. (https://helsedirektoratet.no). Júlíusson, P.B. mfl. (2005). Måling av vekst og vekt: En oversikt over anbefalte teknikker. Pediatrisk endokrinologi, 19: 23–29 (www. pediatrisk-endokrinologi.no). Júlíusson, P.B. mfl. (2009). Vekstkurver for norske barn. Tidsskrift for Den norske legeforening, 129: 281–286. Júlíusson, P.B. mfl. (2010). Overweight and obesity in Norwegian children: prevalence and socio-demographic risk factors. Acta Paediatrica, 99: 900–905. Júlíusson, P.B. og R. Bjerknes (2004). Hvordan skal vi måle og definere overvekt og fedme hos barn og unge? Pediatrisk endokrino logi, 18: 24–30. (www.pediatrisk-endokrinologi.no). Misvær, N. og P. Lagerløv (red.). (2013). Håndbok for helsestasjoner 0–5 år. 3. utgave. Oslo: Kommuneforlaget. Vekstkurver (norske): www.vekststudien.no/last-ned-vekstkurvene. Waters E. mfl. (2011). Interventions for preventing obesity in children. Cochrane Database of Systematic Review. (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001871.pub3/full).

2017-07-13 12:07:29

Kapittel 2

PSYKOMOTORISK UTVIKLING Dette kapitlet beskriver barns motoriske, psykososiale og kognitive utvikling, og gir råd om hvordan man kan vurdere et barns utvikling. Sykepleieren skal ha kjennskap til hvilke ferdigheter som bedømmes (kvantitet), og hvordan de normalt utføres (kvalitet).

Hva bestemmer utviklingen?

Én ferdighet forsinket

Barnets utviklingstakt så vel som utviklingsmuligheter er et resultat av samspillet mellom genetisk disposisjon (arv) og miljø i vid forstand. Arvelige faktorer bestemmer barnets potensial for utvikling, mens miljøfaktorene, for eksempel påvirkninger i svangerskapet og det å få dekket fysiske behov for ernæring, søvn, hvile og lekemuligheter, og psykolo giske behov for trygghet, kontakt, gode rollemodeller og riktige utfordringer, bestemmer hvorvidt dette potensialet blir utnyttet. Det er typisk at barnet begynner å gå eller snakke sent dersom foreldrene også var sene. Sen utvikling av én ferdighet har ingen sammenheng med utviklingsmulighetene, men forsinkelse på mange områder kan bety en utviklingshemning.

Uten betydning?

Utvikling = arv + miljø

_PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE.indb 25

Mange ferdigheter forsinket Utviklingshemning?

Spedbarn og småbarn som har en kronisk fysisk sykdom (f.eks. hjertefeil eller alvorlig astma), eller som ofte er syke, er ofte litt sene i utviklingen, men de vil raskt innhente de jevnaldrende barna når de fysiske plagene avtar. På den annen side kan en sen og ellers unormal utvikling bli stadig tydeligere etter hvert som barnet blir eldre, dersom det har en nevrologisk skade, for eksempel cerebral parese, eller en kognitiv utviklingshemning, for eksempel Down syndrom. Uheldige påvirkninger i fosterlivet og alvorlige belastninger i de første leveårene kan føre til utviklingsforstyrrelser og svekket så vel psykisk som fysisk helse senere i livet. Eksempler på slike belastninger er at mor drikker alkohol, røyker eller bruker visse legemidler eller rusmidler i svangerskapet, veksthemning i fosterlivet på grunn av svekket morkakefunksjon, for

2017-07-13 12:07:29

Pediatri og pediatrisk sykepleie, 4. utgave

eksempel når mor har svangerskapsforgiftning (preeklampsi), for tidlig fødsel og omsorgssvikt i barneårene. Slike kroniske belastninger kan påvirke hormonbalansen og immunforsvaret, som igjen kan føre til sykdommer, for eksempel kroniske smertetilstander og hjerte- og karsykdommer (Forsdahl–Barker-hypotesen). Hjernen gjennomgår også en betydelig utvikling etter fødselen, og langvarige påkjenninger, som kronisk omsorgssvikt eller mishandling, kan føre til endring av strukturer i hjernen. Det kan bety endring av tanke- og reaksjonsmønstre, som igjen kan føre til atferds- og lærevansker og svekket psykisk og fysisk helse senere. Mistanke om unormal utvikling:

↓

Multidisiplinær vurdering

Utviklingsvurdering er en viktig oppgave for helsestasjonen ved enhver kontakt med barnet. Det er vanligvis lett å fastslå at utviklingen er normal ved å stille noen sentrale spørsmål til foreldrene, kombinert med en enkel, men målrettet observasjon av barnet. Dersom denne vurderingen gir grunn til bekymring, eller dersom foreldrene eller andre omsorgspersoner er bekymret for barnets utvikling, er det nødvendig med en grundigere vurdering for å fastslå om utviklingstakt og -mønster er normale. Det kan da være nyttig å få hjelp av for eksempel barnelege, fysioterapeut eller spesialpedagog. Dersom utviklingen bedømmes til å være generelt sen eller klart forsinket på viktige områder, må man forsøke å finne en årsak og identifisere barnets sterke og svake områder for å hjelpe det på best mulig måte. Ved sen eller på annen måte unormal utvikling må ethvert tiltak være slik at både barnet og familien opplever det som meningsfylt. Barnets trygghet, selvrespekt og selvtillit må ikke brytes ned. Ønsket om å oppnå ferdigheter må hele tiden balanseres mot disse fundamentale verdiene.

_PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE.indb 26

Hvordan få informasjon om utviklingen? Det viktigste er å spørre foreldrene. Det er viktig å stille konkrete spørsmål, for eksempel om hvilke ord barnet sier slik at foreldrene forstår dem. Samtidig med at foreldrene intervjues, observerer man barnet. Selv spedbarn kan bli sjenerte eller engstelige dersom undersøkeren forsøker å presse barnet til å vise hva det kan. Barnet vil da lett trekke seg vekk, slutte å samarbeide og kanskje gråte. Den beste informa sjonen får man ved å gi barnet aldersadekvate leker og følge med i øyekroken mens man snakker med foreldrene, det vil si uten at barnet føler seg iakttatt. Neste fase er å undersøke barnet. Begynn med ting barnet liker og ikke føler skremmende eller provoserende. For eksempel kan du i oppfølgingen av observasjonsfasen gi barnet leker for å bedømme grep, evne til å krabbe for å hente leken og så videre. Deretter bedømmes kontaktevne og motorikk med spesifikke tester, som å gjøre en buebevegelse med en gjenstand for å se om barnet følger den med øynene, trekke barnet opp fra ryggleie til sittende for å bedømme kropps- og hodekontroll og muskeltonus, og plassere barnet i mageleie for å bedømme hode- og armkontroll og muskeltonus. Ved rutinevurderinger av barn på helsestasjonen bør man utføre utviklingsvurderingen før andre undersøkelser for å unngå at barnet blir skremt, trøtt eller lei. Utviklingsvurdering Intervjue foreldrene + observere barnet

↓

Undersøke ferdigheter som er lystbetonte

↓

Undersøke ferdigheter som kan vekke ulyst

Unngå å stå over barnet – sitt på en stol eller på kne slik at øynene dine er nesten i samme nivå som barnets. Under vurderingen er det viktig å balansere mellom å være vennlig oppmuntrende og samtidig unngå å være så intens at barnet trekker seg tilbake. Alle barn er forskjellige, og med erfaring lærer du å se hvor grensen går hos det enkelte barnet (se kapittel 7 om kommunikasjon).

2017-07-13 12:07:29

Kapittel 2: Psykomotorisk utvikling

Sjenert/redd for fremmede

Kontakt / sosiale ferdigheter

Ser på ansikt

Andel barn som har oppnådd ferdighet: 25 %

Klapper søte

50 %

75 %

90 %

Interaktive leker, f. eks. sisten

Responsivt smil Drikker fra kopp Spontant smil

Spiser med skje søler en del Mamma Pappa

Snur seg mot stemme

Reagerer på bjelle Lyder uten gråt

Språk

Kler på seg alene

3 andre ord

Da-da-da Ma-ma-ma

Kjenner 3 av 4 farger

Imiterer stemmelyder

Ler

Kombinerer 2 ord

Pinsettgrep

Kopierer loddrett linje

Hender sammen

Kopierer firkant

Håndfunksjon

Tommelfingergrep Kopierer sirkel

Tårn av 2 klosser

Strekker hendene etter leke

Håndgrep

Står alene

Grovmotorikk

Står når det holdes

Sparker ball

Balanserer på én fot noen sekunder

Mage: Ansikt 45° Trekker seg til stående

Mage: på underarmene

Sitter alene 0

Figur 2.1

Sykler på trehjulssykkel Hinker på ett bein

Går alene 11 1 år

2 år

3 år

4 år

5 år

Normal utvikling (modifisert etter Denver Developmental Screening Test)

Hovedprinsipper i utviklingen

Blikk og kontakt er de viktigste utviklingsparametrene

Barnets tidlige ferdigheter kan skilles i sosiale, språklige, grovmotoriske (evne til å forflytte seg) og finmotoriske (evne til å bruke hendene og fingrene) ferdigheter. Det er normalt store variasjoner for når barn tilegner seg de forskjellige ferdighetene. Det går fram av skjemaet i figur 2.1. I tillegg til at man skal vurdere om barnet kan utføre ferdigheter (kvantitet), er det viktig å se hvilken måte de utføres på (kvalitet). Et barn med cerebral parese kan for eksempel krabbe og gå, men med sene, ustø og dårlig koordinerte bevegelser.

de første seks månedene.

_PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE.indb 27

Primitive reflekser Det nyfødte barnet har en rekke primitive bevegelser, det vil si bevegelser som er rene reflekser på ryggmargs- og hjernestammenivå, og ikke styrt av viljen. De sier derfor ikke noe om hjernens funksjon med mindre barnet har sterkt svekket bevissthet. Det er vanlig å bedømme disse refleksene:

2017-07-13 12:07:29

Pediatri og pediatrisk sykepleie, 4. utgave

• Søke og sugerefleks. Når munnviken berøres med en finger eller brystvorten, snur barnet hodet, åpner munnen og suger på fingeren eller brystvorten. • Håndens griperefleks. Når en pinne eller finger legges i barnets håndflate, griper barnet rundt gjenstanden og er ikke i stand til å slippe viljestyrt. • Moros refleks. Når barnet ligger på ryggen og hodet slippes bakover, eller man rykker i teppet som det ligger på, slår det ut med begge armene og gjør en omfavningsbevegelse. • Stå og gårefleks. Når barnet holdes oppreist på benken, strekker det ut beina og står når fotsålene berører underlaget. Når barnet berører underlaget med én fot om gangen, viser det en primitiv gange.

før barnet kan gripe og slippe viljestyrt. Det skjer i 3–4-månedersalderen. Da forsvinner også stå- og gårefleksene. Barnet knekker da sammen når man forsøker å holde det stående. Litt senere liker det å hoppe opp og ned, og når det er rundt 6 måneder, står barnet når man holder det. Barn med cerebral parese (kapittel 20) beholder mange av de primitive refleksene lenge. Det er én av grunnene til at de ofte ikke klarer å gripe og slippe ting viljestyrt eller snu seg fra ryggen til magen. Spesielt har de en vedvarende kraftig stårefleks, slik at de kan oppfattes som spesielt flinke når de er 4–5 måneder gamle, fordi de står strakt som en soldat, typisk på tærne og med kryssende bein, i stedet for å knekke sammen.

Barnet må miste den primitive refleksen før det kan gjøre en tilsvarende viljestyrt bevegelse, for eksempel må håndens griperefleks og Moros refleks forsvinne

Beskyttelsesreflekser

Griperefleks 

Traksjon 

Når barnet begynner å sitte i 6–7-månedersalderen, vil det i løpet av de neste månedene utvikle evnen til

Moros refleks  

_PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE.indb 28

2017-07-13 12:07:34

Kapittel 2: Psykomotorisk utvikling

å gjenopprette balansen ved å ta seg for med hendene når det vippes til siden, forover eller bakover. Beskyttelsesrefleksene er svekket blant annet hos barn med cerebral parese.

Grovmotoriske ferdigheter Et nyfødt barn med normal muskelkraft (tonus) ligger på ryggen med lett bøy (fleksjon) i alle ledd i overog underekstremitetene. Det vifter aktivt med beina og armene, men kan ikke styre bevegelsene. I første leveår bedømmes muskeltonus best ved traksjonsreaksjon og ved å la barnet ligge på magen. Man undersøker traksjonsreaksjonen ved å gripe barnet om håndleddene og trekke det langsomt opp fra ryggleie mens man bedømmer evnen til å holde hodet og styrken i skuldrer og albuer. I mageleie bedømmes evnen til å holde hodet og heve overkroppen på hendene. Ved normal utvikling skal det være riktig balanse mellom tonus i kroppens og ekstremitetenes bøyere og strekkere. Grovmotoriske milepæler 4 måneder: Barnet holder hodet støtt når det holdes sittende 8 måneder:

balansen. Senere, i andre leveår, har det god nok balanse til å trekke leker etter seg, snu overkroppen mens det går, og sparke en ball. I 3-årsalderen er det i stand til å sykle på trehjulssykkel, og når det er rundt 4 år, kan det hinke på én fot. Noen barn lærer aldri å krabbe, men kommer seg fram ved å rulle eller ake på baken helt til de plutselig begynner å gå. Disse barna klarer seg ofte så godt med å ake på baken at de er sene med å gå.

Finmotoriske ferdigheter Ved 4 måneder er griperefleksen og Moros refleks forsvunnet, og barnet strekker seg og slår etter leker som er plassert rett foran det, for eksempel en uro over vognen. 8–9 måneder gammelt kan det gripe med tommelen og pekefingeren, og dette grepet raffineres til et pinsettgrep ved 10–11 måneder. Pinsettgrep betyr at barnet nærmer seg en liten gjenstand, for eksempel en rosin, ovenfra med pekefingeren og så griper gjenstanden mellom tuppen på tommelen og pekefingeren. Når barnet er 1½–2 år gammelt, kan det spise med skje, bygge tårn av to–tre klosser og skrible med en blyant som det holder i håndflaten. 4 år gammelt kan det klippe langs en sirkel med saks og tegne en person som hode og bein (hodefoting) med et modent blyantgrep.

Sitter støtt med strak rygg 12 måneder: Står alene 2 år: Sparker ball 3 år: Sykler på trehjulssykkel

Barnet er spesielt mykt i kroppen når det er 7–8 måneder. Blant annet kan det da leke med tærne sine og få foten opp mot munnen. Barn med cerebral parese har så høy tonus i ryggen og bak på lårene at de ikke klarer det. Etter at barnet har begynt å gå, går det de første månedene stivt og løfter hendene opp for å holde

_PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE.indb 29

Figur 2.2

Helhåndsgrep

2017-07-13 12:07:36

Pediatri og pediatrisk sykepleie, 4. utgave

Mangelfull språkutvikling

↓

Sjekk hørselen!

Det er spesielt viktig å være opptatt av barnets hørsel fordi et barn med alvorlig hørselshemning ikke utvikler et skikkelig språk og får problemer med begrepsdannelse dersom de ikke hører, fra ca. 6-månedersalderen. Høreapparat bør derfor tilpasses allerede så tidlig. Døve barn som ikke har tilstrekkelig nytte av høreapparat, kan få kokleaimplantat. Siden hørselen er vanskelig å vurdere, må barna henvises til nærmere utredning ved en høresentral når det er den minste mistanke om svekket hørsel.

Syn Pinsettgrep 

Hørsel Nyfødte har god hørsel og er vant til lyder fra fosterlivet. De reagerer derfor gjerne ikke på vanlige lyder, men vil typisk blunke, slutte å suge, stanse bevegelsene eller holde pusten et øyeblikk ved uvante lyder, slik som bjelleringing, men ofte er dette vanskelig å vurdere. Barnet kjenner tidlig igjen morens stemme og kan fra de første ukene roe seg når hun snakker til det. Barselavdelingene undersøker hørselen med oto akustisk emisjonstesting (OAE). Man benytter et apparat som gir et lydsignal og fanger opp en svak lyd som det indre øret sender ut som svar på lydsignalet når hørselen er normal. I 6–7-månedersalderen skal barnet snu seg mot lyden. Dette kan undersøkes med et lydinstrument på helsestasjonen, men vurderingen er vanskelig. Det beste rådet er å lære foreldrene å teste hørselen hjemme. Tidlig i spedbarnsalderen kan de legge merke til om barnet reagerer på plutselige skarpe, uvante lyder, og fra 6–7-månedersalderen om barnet snur seg mot lyder, for eksempel stemmer, når det ikke ser lydkilden først. Senere gir det mistanke om svekket hørsel dersom språket ikke utvikler seg i andre leveår. Det er viktig å være klar over at døve barn lager lyder som andre barn fram til alderen når de skal begynne å imitere lyder, i 7–8-månedersalderen.

_PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE.indb 30

Nyfødte barn er nærsynte, og de oppnår ikke fullgod synsstyrke før i 3-årsalderen. De fleste barna fester blikket kortvarig på et ansikt i de første ukene etter fødselen og har sikker blikkontakt i alle fall i 6-ukersalderen. Ubehandlet skjeling Fare for blindhet

Sen og dårlig blikkontakt tidlig i spedbarnsalderen skyldes oftere generelt forsinket utvikling enn svekket syn. En god synsprøve for nærsyn i 8–10-månedersalderen kan utføres ved å legge en rosin på bordet. Et barn med normalt syn vil raskt gripe den, med ansiktet ca. 30–40 cm fra objektet. I 1-årsalderen vil barnet gripe strøkakepynt med forskjellige farger. Dersom barnet ikke viser interesse for disse små objektene eller holder ansiktet helt ned til dem, er det grunn til å henvise til øyelege. Dersom barnet bruker bare det ene øyet, blir synet på det andre undertrykt, og synet er vanskeligere å reetablere jo eldre barnet er. Dersom en slik feil ikke er rettet innen 5–6-årsalderen, vil barnet forbli funksjonelt blindt på det undertrykte øyet (amblyopi). Dersom barnet stadig skjeler, gir det mistanke om at et øye undertrykkes, og ved konstant skjeling må barnet henvises tidlig i første leveår. Barn kan klare en formell synstest rundt 3-årsalderen, og dette er standardundersøkelse ved 4-årskontrollen på helsestasjonen.

2017-07-13 12:07:37

Sosiale ferdigheter I løpet av den første halvtimen etter fødselen kan enkelte barn gi blikkontakt og etterligne ansiktsuttrykk. De første levemånedene gir kontaktevnen (blikkontakt, responsivt smil, reaksjon på og bruk av lyder) mest informasjon om utviklingen. I de første månedene foretrekker spedbarnet å se på ansikter. Det gir vanligvis kortvarig blikkontakt i løpet av de 3–4 første leveukene og intens blikkontakt etter ca. 2 måneder. I 10-månedersalderen kan det «klappe søte» og vinke farvel, i det andre leveåret elsker barn å herme etter aktiviteter og vise kunster. De leker gjerne parallelt med andre barn, men interaktivt fra ca. 3-årsalderen. 1 år: 1 ord 2 år: 2 ord sammen 3 år: 3 ord sammen

Språk I 2–3-månedersalderen kan barnet le høyt, i 6–7-månedersalderen lage sammensatte lyder som «ma-ma-ma» og i 8–9-månedersalderen gjenta lyder. De første forståelige ordene kommer gjerne rundt 1-årsalderen, og barnet har gjerne 20 ord når det er ca. 1½ år. En tommelfingerregel er at barnet kan sette sammen to ord i 2-årsalderen og lage setninger med minst tre ord fra 3-årsalderen. Noen barn er normalt sene til å snakke (sent ekspressivt språk), men har åpenbart normal språkforståelse fordi de utfører det som de blir bedt om, på riktig måte. Forsinket språk kan skyldes nedsatt hørsel, generelt forsinket psykomotorisk utvikling, kognitiv funksjonsnedsettelse, autismespekterforstyrrelse eller spesifikke språkvansker. De fleste helsestasjonene undersøker barns evne til kommunikasjon, språk og samhandling systematisk med kartleggingsvektøyene SATS (screening av toåringers språk) i 2–3-årsalderen og SPRÅK 4 i 4-årsalderen.

Kognitiv utvikling Kognisjon betyr evne til tenkning og til å tilegne seg kunnskap. Kognitiv funksjonsnedsettelse benevnes utviklingshemning eller, tidligere, psykisk utviklings hemning. Kognisjon omfatter sanseoppfatning, oppmerksomhet, hukommelse og evne til å resonnere,

_PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE.indb 31

Kapittel 2: Psykomotorisk utvikling

bedømme, danne begreper, uttrykke seg og løse problemstillinger. Intelligens er en del av dette begrepet og utvikles i et samspill mellom genetisk arv, miljømessige påvirkninger, slik som hendelser i svangerskapet og oppvekstvilkår, og læring. Fra 3-månedersalderen kan barnet skille mellom moren og andre, og fra 6 måneder kan det reagere på følelsesuttrykk hos andre. Fra 2-årsalderen kan det ta hensyn til andre barn og skille mellom levende og døde ting. Fra 2-årsalderen begynner barnet å utvikle et selvbilde og dele opplevelser med andre. Førskolebarn har en konkret tenkemåte, og det som sies, blir tatt bokstavelig. Fra 2–4-årsalderen har de også frodig fantasi. Dette er det viktig å være oppmerksom på i samhandling med barn, for eksempel på sykehus. Dersom barnet får høre at det skal få en slange i hånden (intravenøs behandling), vil det kunne være skremmende dersom barnet bare forbinder slange med dyret. Førskolebarn er egosentriske, og de ser ofte seg selv i sentrum og som årsak til det som skjer. Det kan blant annet føre til ubevisst skyldfølelse, for eksempel når foreldrene krangler. Fra ca. 7-årsalderen videreutvikles evnen til å tenke logisk og utføre det de tenker på. De ser ting fra flere sider, forstår hvordan ting henger sammen, og utvikler evnen til abstrakt tenkning. Når det er usikkerhet om barnets kognitive utvikling, er det vanlig å utføre intelligenstesting (IQ-testing). En vanlig metode er å bruke Wechsler-instrumentene som er alderstilpassede. Dette gjøres ved PP-tjenesten i kommunen, spesialpedagogiske institusjoner og innen barne- og ungdomspsykiatrien. En IQ-test vil identifisere både sterke og svake sider, for eksempel lese- og skrivevansker hos et barn som ellers har meget gode evner.

Overstimulering og understimulering Barn trenger alle typer sanseinntrykk for å utvikle seg normalt. Utviklingen er kompleks og henger nøye sammen. Stimulering på tidspunkt når barnet ikke er rede til det, og stimulering som overgår barnets evne til å bearbeide inntrykk, oppleves som stress. Å forebygge overstimulering og understimulering er derfor en viktig funksjon i sykepleien (se også kapittel 8).

2017-07-13 12:07:37

Pediatri og pediatrisk sykepleie, 4. utgave

Sentralnervesystemets modenhetsgrad avgjør barnets reaksjon på sanseinntrykk. Premature barn og barn med utviklingshemning har ofte redusert toleranse for stimulering på grunn av begrenset evne til å stenge ute overflødige stimuli og til å sortere og bearbeide informasjon. Barn som er født for tidlig, syke nyfødte og barn som får intensivbehandling, utsettes dessuten for en mengde stimuli i forbindelse med stell, prosedyrer og behandling. Intensivavdelingens miljø er også ofte preget av høy aktivitet døgnet rundt og mange lyd- og lysinntrykk. Disse pasientgruppene er derfor spesielt utsatt for overstimulering. Premature barn og barn med utviklingshemning tåler stimulering dårligere og blir lett overstimulerte. Én sans om gangen!

Neonatalavdelingene har tatt hensyn til dette ved å innføre utviklingstilpasset neonatalomsorg (NIDCAP) i pleien. Metoden gir hjelp til å tolke om barnet er rede til å motta sanseinntrykk, samtidig som man legger vekt på stimulering som er gunstig for barnets modning. Mengden av berøring må tilpasses barnets signaler. Massasje, og det å bli strøket og klappet på, kan være overstimulering. Ofte er det bedre å holde varme hender rolig og fast rundt barnets hode og bak. Det er også viktig å oppveie negativ berøring med positiv berøring. Vonde opplevelser, for eksempel blodprøvetaking og suging i tube, må etterfølges av god berøring,

_PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE.indb 32

som å bli holdt og få trøst. Det vil gi barnet overveiende positive erfaringer med stimuleringen det mottar. Store barn, barn med sansedefekter eller bevegelseshemninger og barn med hyppige og langvarige sykehusopphold er i større grad utsatt for understimulering. Det kan føre til kjedsomhet og nedsatt trivsel og har negativ innvirkning på barnets utvikling. Litteratur Bunkholdt, V. (2000). Utviklingspsykologi. Oslo: Universitetsforlaget. Den norske legeforening (2010). Da lykkeliten kom til verden. Om belastninger i tidlige livsfaser. (http://legeforeningen.no/PageFiles/15795/Da%20lykkeliten%20kom%20til%20verden.pdf). Grøholt, B., Garløv, I., Weidle, B. og H. Sommerschild (2015). Lærebok i barnepsykiatri. 5. utgave. Oslo: Universitetsforlaget. Haugen, R. (2015). Barns utvikling i barnehagealder. Oslo: Cappelen Damm akademisk. Helsedirektoratet (2006). Nasjonale faglige retningslinjer for undersøkelse av syn, hørsel og språk hos barn. IS-1235. (https://helsedirektoratet.no). Holme, H. mfl. (red.) (2016). Helsestasjonstjenesten. Barns psykiske helse og utvikling. Oslo: Gyldendal Akademisk. Kirkengen, A.L. (2009). Hvordan krenkede barn blir syke voksne. Oslo: Universitetsforlaget. Schjetlein E.E. og H. Mossige (1997). Fra menneskekryp til gående barn. Oslo: Universitetsforlaget. Sigmundsson, H. og M. Haga (2000). Barn og motorisk kompetanse. Tidsskrift for Den norske lægeforening, 120: 3048–3050. Smith, L. (2002). Tilknytning og barns utvikling. Kristiansand: Høyskoleforlaget. Ulvund S.E. (2009). Forstå barnet ditt 0–8 år. Oslo: Cappelen Damm. Ulvund S.E. (2010). Forstå barnet ditt 8–12 år. Oslo: Cappelen Damm. Ulvund S.E. (2011). Forstå barnet ditt 2–5 år. Oslo: Cappelen Damm. Ulvund S.E. (2011). Forstå barnet ditt 0–2 år. Oslo: Cappelen Damm. Ulvund S.E. (2012). Forstå barnet ditt 5–8 år. Oslo: Cappelen Damm.

2017-07-13 12:07:38

Kapittel 3

EMOSJONELLE FORSTYRRELSER OG ATFERDSVANSKER Dette kapitlet gir en innføring i forutsetningene for normal emosjonell og atferdsmessig utvikling, hva som er forventede og uskyldige vansker, og hva som er alvorlige emosjonelle problemer og atferdsforstyrrelser. Helsepersonell må alltid tenke på mulighetene for mobbing, vanskelige familieforhold, omsorgssvikt og overgrep når de møter slike problemstillinger.

Basis for normal emosjonell utvikling Barns emosjonelle utvikling og atferd er, som det meste annet, et resultat av arv og miljø (figur 3.1). Alle barn er i utgangspunktet forskjellige, og forskjeller i medfødte egenskaper kan bety store forskjeller i krav og utfordringer for foreldrene og andre omsorgspersoner når det gjelder å bidra til at barna kan vokse

Figur 3.1

Bakgrunn for

utvikling av personlighet,

opp trygge og glade, med evne til innlevelse, respekt og omsorg for andre. Barns behov er mange, og foreldre har sikkert følt avmakt og skyld når de har lest plakaten med visdomsord som henger på mange helsestasjoner (figur 3.2). Basis for en sunn utvikling er foreldrenes og andre omsorgspersoners evne til å dekke basale fysiske behov

Genetiske faktorer

Skader/sykdommer

Miljømessige faktorer

Temperament Kognitive ressurser Biologiske faktorer

Skader i fosterlivet Fødselsskader Prematuritet Sykdommer, skader

Trygghet Forutsigbarhet Kjærlighet Muligheter / modeller for læring

Personlighet Holdninger Emosjonell karakter Atferd

emosjonell karakter og atferd

_PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE.indb 33

2017-07-13 12:07:38

Pediatri og pediatrisk sykepleie, 4. utgave

for mat, klær, hus og trygge omgivelser, og emosjonelle behov for kjærlighet, trygghet, tilstedeværelse og trøst når barnet trenger det. Forutsigbarhet er viktig. Utover dette er det ingen fasit for hva som er gode omsorgspersoner – det er bare de som ikke har hatt barn selv, som ser ut til å mene det. Oppdragerrollen består i å balansere mellom forskjellige krav (tabell 3.1). • • • • • • • • • • •

Hvis et barn lever med kritikk, lærer det å fordømme. Hvis et barn lever med fiendskap, lærer det å slåss. Hvis et barn lever med spott, lærer det å bli sky. Hvis et barn lever med skam, lærer det å føle skyld. Hvis et barn lever med toleranse, lærer det å bli tålmodig. Hvis et barn lever med oppmuntring, lærer det tillit. Hvis et barn lever med lovord, lærer det å verdsette. Hvis et barn lever med ærlighet, lærer det å bli rettferdig. Hvis et barn lever med trygghet, lærer det å tro. Hvis et barn lever med anerkjennelse, lærer det å like seg selv. Hvis et barn lever med bifall og vennskap, lærer det å finne kjærlighet i verden.

Figur 3.2

seg. Reguleringsvansker betegner vansker med tilpasning i daglige rutiner, for eksempel med hensyn til søvn og våkenhet, spising, ro og aktivitet. Dette kan gi seg uttrykk som dårlig humør, sutring, grining, trassreaksjoner, dårlig søvnrytme og vansker med å omstille seg og akseptere nye situasjoner. Begrepet reguleringsvansker brukes vanligvis bare når problemene er omfattende.

Uheldig atferd Det er vanlig at småbarn i perioder er krevende og tøyer grenser og foreldrenes tålmodighet. Dette er naturlige stadier i utviklingen av selvstendighet. Søvn- og spiseproblemer er blant foreldrenes hyppigste bekymringer og er også omtalt i andre kapitler. Det er viktig at omsorgspersonene ikke «knekker» barna i denne prosessen, men hjelper dem på rett vei. Vanligvis anbefales det at omsorgspersonene har et handlingsmønster for positiv forsterkning.

Trass Mellom ca. 1½ og 3–4 år er barna ofte trassige som reaksjon på at verden ikke er enkel, og at det stilles krav. Dette er normalt, selv om man skal være oppmerksom på at barnet kan hemmes av at det ikke mestrer ting på grunn av for eksempel språkvansker eller nedsatt hørsel. Foreldre kan føle seg maktesløse, men det kan hjelpe å benytte disse prinsippene:

Visdomsord av Dorothy Law Nolte,

oversatt av André Bjerke

Boks 3.1

Foreldres utfordringer og dilemmaer

Beskytte

Unngå overbeskyttelse

Sette krav

Respektere begrensningene

Sette grenser

Respektere selvstendighet

Engasjement

Ikke leve gjennom barna

Personlighet og atferd Temperamentet og personligheten er uttrykk for barnets atferdsmessige respons på indre og ytre stimuli og er delvis genetisk bestemt, men også preget av oppvekstforhold. Atferd i spedbarns- og tidlig småbarnsalder er et uttrykk for hvordan barnet er i stand til å tilpasse

_PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE.indb 34

• Unngå å kjefte for ting som barnet gjør galt, men fortell hva du ønsker det skal gjøre. • Sett rimelige krav i forhold til hva barnet mestrer. • Påskjønn god atferd og overse uheldig atferd så langt som mulig. • Unngå tomme trusler. Kraftige trassepisoder er vanligvis normale frustrasjonsreaksjoner, og foreldrene må vurdere hvordan de skal takle dette ut fra årsaken til episoden og episodens karakter. Er barnet oppriktig fortvilet, kan det være riktig å fjerne det fra situasjonen som har skapt fortvilelsen, gi rikelig med oppmerksomhet og holde barnet. Ved ren trass kan det være riktig å fjerne det fra situasjonen, overse uheldig atferd og eventuelt gi barnet tid for seg selv («time out»).

2017-07-13 12:07:38

Kapittel 3: Emosjonelle forstyrrelser og atferdsvansker

Hvis barnet ikke kan mestre oppgaven eller situasjonen

Avlede eller fjerne barnet fra situasjonen Mest mulig overse uheldig atferd

Rose og påskjønne positiv atferd, spesielt når det skjer spontant og ikke på kommando

Figur 3.3 Uheldig atferd

Aggressiv atferd Hos småbarn kan aggressiv atferd være et resultat av læring fra de nærmeste omsorgspersonene, for eksempel foreldre som stadig kjefter eller slår. Ofte skyldes slik atferd ADHD, som har en genetisk komponent, ofte kombinert med en vanskelig sosial situasjon. Alvorlige atferdsforstyrrelser hos en 3–4-åring er forbundet med betydelig risiko for antisosial atferd senere og kan kreve mer omfattende tiltak enn det som er beskrevet for vanlige trassreaksjoner.

Spisevansker Mange foreldre klager over at barna ikke vil spise, spesielt i alderen 1–2 år. Dette oppfattes som en reguleringsvanske. Dersom barnet er friskt, har normal lengdevekst og ikke er tynnere enn forventet, er det ingen grunn til medisinsk bekymring. Det er viktig å ikke mase og å unngå trusler og tilbud om det barnet maser om. Hele familien bør ha gode mat- og måltidsvaner, og man kan benytte atferdstrening som nevnt ovenfor. Barn med funksjonsnedsettelser, for eksempel på grunn av for tidlig fødsel eller nevrologisk skade, kan ha behov for spesielle tiltak.

Søvnvansker I gjennomsnitt sover et 6 måneder gammelt barn 14 timer, en 2-åring 13 timer og en 10-åring 10 timer i døgnet, men søvnbehovet varierer mye fra barn til barn. De fleste trenger å sove om dagen fram til de er 2–3 år. Søvnproblemer er vanlig. Aktuelle tiltak fremgår av boks 3.1. Det er uenighet om hvor bestemt man skal være overfor småbarn som ikke vil sove. La barnet få anledning til å roe seg selv. Dersom det illskriker, bør man gå inn til det, men uten å slå på lyset eller ta det opp av sengen. Dersom barnet står i sengen, legger man det

_PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE.indb 35

Boks 3.2

Råd for søvnhygiene (Sørensen 2009)

Spedbarn og småbarn • Lag og gjennomfør en regelmessig plan for dagens aktiviteter • Vær konsistent i gjennomføringen av positive rutiner rundt sengetid • Legg spedbarnet når det er døsig, men før det sovner • La barnet lære seg å sovne på egen hånd i egen seng • Gi måltid og kos litt tidligere på kvelden. Ikke gi barnet mat for at det skal sovne • Sett, formidle og gjennomfør tydelige grenser • Oppmuntre til bruk av kosedyr • Ha det lyst på soverommet under høneblunder, mørkt om natten • 18–20 °C er passe soveromstemperatur • Alminnelige lyder i huset er bra, men det bør ikke være for mye støy

Førskole- og skolebarn • Hold fast ved en regelmessig søvn-våkenhetrytme, med faste tider for søvn og våkenhet både hverdager og fridager • Oppretthold positive rutiner rundt sengetid • Hold TV og elektronisk utstyr vekk fra soverommet • Ikke gi barnet drikke med koffein • Lær barnet gode søvnvaner

Ungdom • Legg vekt på gode søvnvaner med tilstrekkelig søvn • Hold fast ved en regelmessig søvn-våkenhet-rytme på skoledager og i helgen. Tiden da en står opp og går til sengs, bør ikke variere mer enn høyst én time fra dag til dag • Ro ned med faste, rolige og positive rutiner hver kveld før sengetid • Vær utendørs, spesielt om morgenen. Sol og dagslys hjelper døgnrytmen • Ikke ta høneblunder på mer enn 30–45 minutter om ettermiddagen • Avslutt trening minst to timer før sengetid • Spis et lett kveldsmåltid. Unngå store måltider de siste tre timene før sengetid • Slå av mobiltelefonen om natten • Soverommet bør være forbeholdt soving

2017-07-13 12:07:38

Pediatri og pediatrisk sykepleie, 4. utgave

ned og sier god natt. For hver natt kan man vente lenger før man går inn. Poenget er at barnet ikke skal oppnå noen gevinst ved å bli tatt opp, men heller ikke bli redd for at foreldrene ikke er der. I en overgangsfase kan det være aktuelt å gi et søvnfremmende legemiddel. • Gjennomfør et fast leggeritual som markerer at det er sengetid. • Unngå at barnet blir overtrøtt. Ikke kutt ned på dagsøvn og legg barnet tidlig. Begrens aktiviteter og inntrykk fram mot sengetiden. • Lær barnet å finne søvnen selv. Legg det i egen seng i våken tilstand. Unngå uvaner ved sengetid. • Unngå å gi for mye oppmerksomhet under nattmåltidet. • Unngå å ta opp barnet hvis det våkner. Søvnvansker kan ha organiske årsaker, slik som pustevansker på grunn av store tonsiller og adenoid vegetasjon (falske mandler). Barn med nedsatt funksjonsevne har ofte uro og søvnvansker. Se også kapittel 8, s. 128 om behovet for søvn og hvile.

Konsentrasjonsvansker og hyperaktivitet Det er en skjønnsmessig grense for hvor urolig og uorganisert et barn skal være før det betegnes som et alvorlig atferdsproblem, en tilstand som er best kjent som ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) eller bare ADD (Attention Deficit Disorder. I Skandinavia er det vanlig at 3–5 % av barna får en slik diagnose. Som for andre tilstander kan både arv og miljø være av betydning, og viktige årsaker for mange er åpenbart arvelige faktorer og hjerneskader som har oppstått i svangerskapet, i forbindelse med prematur fødsel eller ved senere sykdom. Symptomkomplekset er variert, men har elementer av at barnet har • • • •

konsentrasjonsvansker kort oppmerksomhetsspenn lett for å bli avledet og distrahert nedsatt impulskontroll

_PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE.indb 36

I tillegg er mange av disse barna • hyperaktive • klossete (dårlig motorikk) De aller fleste er gutter. De har ofte vært urolige og lite kosete allerede som spedbarn, men diagnosen stiller man gjerne tidligst i 4–5-årsalderen. ADD/ADHD kalles ofte en skjult funksjonsnedsettelse fordi barna virker friske. De blir lett hakkekyllingen i familien og nærmiljøet. Det er derfor viktig for barnet, familien, skolen og det sosiale nettverket å få stilt riktig diagnose. Dette vil ta vekk skyldfølelse og åpne for å tilrettelegge et best mulig tilbud. Atferdsmønstret er en kilde til en vond spiral med tap av venner, sosial isolasjon, tap i skolen og dermed tap av selvtillit og selvrespekt. Målet er å bryte den vonde sirkelen med barnepsykiatrisk eller barnepsykologisk hjelp, pedagogiske støttetiltak, avlastning og støttesamtaler for foreldre og søsken. Medikamentell behandling med et sentralstimulerende legemiddel i amfetamingruppen (Ritalin®) bedrer tilstanden betydelig hos mange barn.

Autismespekterforstyrrelser Autisme er en utviklingsforstyrrelse som først og fremst kjennetegnes ved avvik i utviklingen av sosiale ferdigheter. Mangelfull utvikling av språk og evne til kommunikasjon er en del av bildet. Typiske trekk er • mangelfull kontaktevne • forstyrret språkutvikling • ritualistisk og tvangspreget atferd Som fellesbetegnelse brukes begrepet autismespekter forstyrrelser, som kan deles inn i • barneautisme • atypisk autisme • Aspergers syndrom

2017-07-13 12:07:38

Randi Grønseth og Trond Markestad

4. utgave

ISBN 978-82-450-2268-1

,!7II2E5-accgib!

PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE 4. utgave

Randi Grønseth har embetseksamen i syke-

Foto: Jørgen Barth, UiB

PEDIATRI OG PEDIATRISK SYKEPLEIE

Randi Grønseth og Trond Markestad

Trond Markestad er dr.med. og spesialist