Samfunnsfarmasi by Fagbokforlaget

Forfatterne ser nærmere på helsevesenet og apotek- og legemiddellovgivningen samt det globale legemiddelmarkedet. Boken gir også en introduksjon til legemiddelepidemiologi og -økonomi og en innføring i helsebegrep og sosial ulikhet i helse. Oppgaver med løsningsforslag og annet ressursmateriell ligger på https://samfunnsfarmasi.portfolio.no/

Anne Gerd Granås er professor ved Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo.

Kjersti Bakken var førsteamanuensis ved Institutt for samfunnsmedisin, Universitetet i Tromsø, men er nå pensjonist.

ISBN 978-82-450-2456-2

,!7II2E5-acefgc!

Samfunnsfarmasi

Boken retter seg særlig mot farmasistudenter på bachelor- og masternivå.

Anne Gerd Granås | Kjersti Bakken

Dette er den første norske læreboken i samfunnsfarmasi, nå i revidert utgave. Boken omhandler farmasøyters oppgaver og ansvar i samfunnet og legemidlers betydning for folkehelsen i ulike faser av livet. Den gir innsikt i farmasiens historie, profesjons- og yrkesarenaer og følger legemidlet fra idé og klinisk utprøving til markedsføring og alminnelig bruk i befolkningen.

2. utgave

Anne Gerd Granås Kjersti Bakken

Samfunnsfarmasi LEGEMIDDELBRUK OG FARMASØYTISK PROFESJONSUTØVELSE 2. utgave

Samfunnsfarmasi

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 1

2018-07-17 13:10:11

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 2

2018-07-17 13:10:15

Anne Gerd Granås Kjersti Bakken

Samfunnsfarmasi LEGEMIDDELBRUK OG FARMASØYTISK PROFESJONSUTØVELSE 2. utgave

00 For Inn Inled Forkor.indd 3

2018-07-18 12:11:26

Copyright © 2018 by Vigmostad & Bjørke AS All Rights Reserved 1. utgave 2010 2. utgave / 1. opplag 2018 ISBN: 978-82-450-2456-2 Grafisk produksjon: John Grieg, Bergen Omslagsdesign ved forlaget Omslagsfoto: © Shutterstock/xtock, © Shutterstock/Rawpixel.com

Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget Kanalveien 51 5068 Bergen Tlf.: 55 38 88 00 Faks: 55 38 88 01 e-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no

Materialet er vernet etter åndsverkloven. Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor.

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 4

2018-07-17 13:10:15

Forord til første utgave Av Yngve Torud

Ordet samfunnsfarmasi dukket opp i norsk farmasi sent på 1970-tallet, men de aktiviteter det innebærer, ble ikke oppfunnet da. Hvis man leser Nicolai Tychsens bok Theoretisk og Praktisk Anviisning til Apothekerkunsten, skrevet i 1804, så ser man snart at det Tychsen kaller Apothekerkunsten, ligger svært nær det vi i dag kaller samfunnsfarmasi. Likevel, det går ingen rett utviklingslinje fra Tychsen til i dag. Hva har skjedd i mellomtiden? Utviklingen innenfor naturvitenskapelige fag og teknologi på 1800-tallet ga oss nye legemidler og legemiddelformer, og noen av disse var tilpasset masseproduksjon. Dette førte igjen til en voksende legemiddelindustri, som fra apotekhold ble sett som en trussel. Apotekene med sin lange tradisjon for legemiddelproduksjon fryktet tap av en sentral del av fagutøvelsen. Industrien måtte holdes ute, apotekerne måtte samle seg mot «Specialitetsuvæsenet». Vi som nå nærmer oss støvets år, ble møtt av disse oppfatninger da vi trådte inn i apotekverdenen, og vi arvet oppfatningene. Legemiddelindustrien vokste likevel både i omfang og kvalitet, og lovverket kom etter. Apotekloven av 1963 var i realiteten dødsstøtet for produksjonsfanatismen på apotek. Likevel, vi holdt ut, i alle fall noen år. Vi skal vel også innrømme at hyggen fant vi på apoteklaboratoriet. Der var det fredelig, bare med lyden av en timianperkolator som en rislende fjellbekk, og taktfaste hjerteslag fra en Diaf tablettmaskin i naborommet. Her var rare lyder og lukter, og laborasjoner var de mest prestisjefylte oppgavene på apotek. Apotekresepturen var for oss bare en slags hønsegård hvor alle løp om hverandre og plukket små bokser ut av skuffer. Vel, vi ble overmannet av utviklingen, og apotekproduksjonen forsvant. Da vi kom over traumet, begynte vi å se nøyere på andre sider ved farmasien. Onde tunger sa at nå har farmasøytene mistet sin eksistensberettigelse og leter desperat etter noe nytt å fylle tiden sin med. Det var ikke riktig. Vi tok derimot opp igjen tråden fra Tychsens apotekerkunst, den som i lang tid var overskygget av produksjonskappløpet. Vi prøvde å gi «det nye» et navn, både nasjonalt og internasjonalt. «Sosialfarmasi, Social Pharmacy», nei det var for sosialistisk. «Administrative Pharmacy, Öffentlichkeitspharmazie», nei, for snevert. «Social and Administrative Pharmacy», ja, i mangel av noe bedre. Vi havnet i Norge på navnet samfunnsfarmasi, og det er bra og dekkende.

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 5

2018-07-17 13:10:15

samfunnsfarmasi

Vi prøvde oss også på definisjoner, men det gikk ikke bra. Enten ble definisjonene så omfattende og runde at de ikke sa noe som helst, eller så var de presise, men utelot viktige emner. Dette måtte gjøres på annen måte. Nå er det gjort på annen måte. Her foreligger en bok, som behandler alle relevante emner i samfunnsfarmasien, fra salig Tychsens «Apothekerkunst» til nyere emner som utviklingen har gjort nødvendig: legemiddelstatistikk og -overvåkning, legemiddelepidemiologi, legemiddeløkonomi og global farmasi. Den er skrevet som en lærebok, men spenner videre enn det. Det er en fagbok som kan brukes av langt flere enn studenter. I norsk farmasi vil den bli stående som en søyle.

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 6

2018-07-17 13:10:15

Forord til første utgave Av redaktørene

Det er en glede å kunne presentere denne første norske læreboken i samfunnsfarmasi. Boken er dedisert til alle farmasistudenter i Norge. Vi håper læreboken vil bidra til økt kunnskap i samfunnsfarmasi og styrke farmasøyters engasjement når det gjelder å bruke sin kompetanse til beste for den enkelte legemiddelbruker og samfunnet for øvrig. Vi vil gjerne takke alle som har bidratt til boken fra sitt spesielle ståsted: Takk til de farmasøytiske undervisningsinstitusjonene UiO, UiB, UiT, HiO og HiNT for viktige innspill til bokens innhold. Basert på de respektive læreplaner i samfunnsfarmasi ble bokens innhold fastsatt sammen med dem som underviser i faget. Takk særlig til de 25 medforfatterne som har bidratt med sin fagkunnskap og sin tid. Dere har vært tålmodige når vi kom inn med rettepenn og stadige krav om presiseringer. Takk til Yngve Torud, «the grand old man» innenfor samfunnsfarmasien, som har skrevet forord i boken. Takk til fire lesere av fagkorrektur: Anne Berit Walter, Lillan Mo Andreassen, Øyvind Jørgensen og Christian Lie Berg. Dere gjorde en stor innsats og ga mange viktige innspill. Vi takker også for all økonomisk støtte fra ulike deler av fagmiljøet (s. 293) samt Lærebokutvalget for høyere utdanning. Håper at dere har fått valuta for pengene. En varm takk til Synnøve og Ole Martin Granås for lån av leilighet i Spania til skrivestue i innspurten og til Kjell Y. Riise for illustrasjonsfoto. Sist, men ikke minst, takk til Anne Myhrene i Fagbokforlaget for entusiastisk støtte fra første dag og stor forståelse for at samfunnsfarmasi er et fagområde som fortjener en egen lærebok selv om antall studenter er begrenset. Bergen, 1. juni 2010 Anne Gerd Granås og Kjersti Bakken

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 7

2018-07-17 13:10:15

samfunnsfarmasi

Takk til studenter og andre lesere som har kommet med innspill til læreboken. I 2. opplag er det hovedsakelig gjort språklige rettelser. I tabell 7.1, s. 157, er det rettet opp en feil i formelen for utregning av number needed to treat (NNT), og i delkapittel 11.1 er det gjort noen oppdateringer. I forfatterpresentasjonen er arbeidssted oppdatert. Det gleder oss at læreboken nå brukes ved alle undervisningsinstitusjonene for farmasistudenter i Norge. Oslo og Tromsø, 1. oktober 2012 Anne Gerd Granås og Kjersti Bakken

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 8

2018-07-17 13:10:15

Forord til andre utgave Av redaktørene

Det har gått åtte år siden læreboken kom ut første gang, og det var nødvendig med en oppdatering og revisjon. Vi retter en takk til studenter og andre som har kommet med innspill og forslag til forbedringer. Noen forfattere er byttet ut siden sist, delkapittel 11.4 om beredskap er tatt ut og delvis integrert i delkapittel 3.2. Enkelte andre kapitler er utvidet (f.eks. 4.2, 8.3) eller omarbeidet (f.eks. 9.2, 9.3). Vi håper vi har lyktes i å gjøre boken enda mer aktuell og leservennlig, og sier en særlig takk til alle medforfattere som har bidratt! Vi har fått tilbakemelding om at læreboken stadig fyller et behov for undervisning i samfunnsfarmasi, og håper den fortsatt vil være i bruk ved alle farmasiutdanningene i Norge. Måtte boken inspirere og motivere kommende farmasøyter til samfunnsinnsats! Oslo og Tromsø, 1. juli 2018 Anne Gerd Granås og Kjersti Bakken

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 9

2018-07-17 13:10:15

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 10

2018-07-17 13:10:15

Innhold Forfatterpresentasjon ....................................................................................... 17 Forkortelser ..................................................................................................... 21

del i Farmasi og farmasøyter ............................................................................. 27 Kapittel 1

Farmasihistorie ............................................................................................... 29 1.1 1.2 1.3

Farmasiens opprinnelse og utvikling ................................................................ 29 Dannelsen av apotekvesenet og den farmasøytiske etat i Norge ............................. 36 Utvikling av samfunnsfarmasi som fagområde .................................................... 45

Kapittel 2

Farmasøytisk profesjon – utdanning, etikk og rolle i helsetjenesten ............... 51 2.1 2.2 2.3

Profesjonsbegrepet ...................................................................................... 51 Etikk og profesjonsutøvelse............................................................................ 59 Farmasøyt, helsepersonell og rolle i helsetjenesten .............................................. 73

Kapittel 3

Farmasøytiske yrkesarenaer ........................................................................... 87 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

Apotek ...................................................................................................... 87 Sykehusapotek og spesialisthelsetjenesten........................................................ 96 Grossist- og distribusjonsvirksomhet.............................................................. 104 Apotekkjededrift ....................................................................................... 109 Universitet og høgskoler.............................................................................. 112 Offentlige myndigheter ............................................................................... 119 Legemiddelindustri .................................................................................... 123 Forsvaret ................................................................................................. 129

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 11

2018-07-17 13:10:15

samfunnsfarmasi

del ii Legemidler og legemiddelbruk .............................................................. 133 Kapittel 4

Legemiddelutvikling ..................................................................................... 135 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5

Fremveksten av den moderne legemiddelindustrien .......................................... 135 Veien fra idé til legemiddel på apotek ............................................................. 142 Kliniske studier .......................................................................................... 152 Markedsføring .......................................................................................... 164 Alternative (lege)midler .............................................................................. 171

Kapittel 5

Kommunikasjon og legemiddelinformasjon ................................................. 183 5.1 5.2

Kommunikasjon ........................................................................................ 183 Legemiddelinformasjon .............................................................................. 192

Kapittel 6

Bivirkninger og forgiftninger ........................................................................ 205 6.1 6.2

Legemiddelovervåking og bivirkningsrapportering ........................................... 205 Akutte forgiftninger og giftinformasjon ........................................................... 217

Kapittel 7

Legemiddelbruk i befolkningen .................................................................... 227 7.1 7.2 7.3

Registrering og oppfølging av legemiddelforbruk i befolkningen .......................... 227 Legemiddelepidemiologi ............................................................................. 236 Legemiddeløkonomi .................................................................................. 252

del iii Legemiddelbrukeren ................................................................................ 261 Kapittel 8

Helse, sykdom og sosiale kår ........................................................................ 263 8.1 Helsebegrepet .......................................................................................... 263 8.2 Sykdomsbegrepet...................................................................................... 274 8.3. Sosial ulikhet i helse ................................................................................... 283

Kapittel 9

Legemiddelbehandling ................................................................................. 291 9.1. 9.2 9.3 9.4

Placebo og placeboeffekt ............................................................................ 291 Pasienters forståelse av legemidler og etterlevelse av behandling ......................... 296 Feilbruk av legemidler................................................................................. 304 Egenomsorg i apotek .................................................................................. 312

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 12

2018-07-17 13:10:16

innhold

Kapittel 10

Legemidler og livsløp .................................................................................... 323 Innledning ....................................................................................................... 323 10.1 Legemidler og gravide/ammende.................................................................. 325 10.2 Legemidler og barn .................................................................................... 331 10.3 Legemidler og middelaldrende ..................................................................... 339 10.4 Legemidler og eldre/gamle .......................................................................... 345

del iv Myndighetene og legemiddelfeltet ....................................................... 353 Kapittel 11

Helsetjeneste og myndigheter...................................................................... 355 11.1 Helsetjenestens oppbygning ........................................................................ 355 11.2 Legemiddelpolitikk, legemiddelkostnader og refusjon ....................................... 365 11.3 Lovverk ................................................................................................... 380

del v Global helse og farmasi ............................................................................ 391 Kapittel 12

Helse, sykdom og legemidler i et globalt perspektiv ..................................... 393 12.1 Helse, sykdom og farmasi globalt – med fokus på lavinntektsog middelinntektsland ................................................................................ 393 12.2 Farmasøyter Uten Grenser (FUG) ................................................................... 419

Stikkordregister ............................................................................................. 423

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 13

2018-07-17 13:10:16

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 14

2018-07-17 13:10:16

Innledning Denne boken er skrevet for farmasistudenter, men vil også være egnet for erfarne farmasøyter og andre som arbeider med legemidler i et pasient- og samfunnsperspektiv. Samfunnsfarmasi er et bredt fagområde som integrerer emner fra så vel juss som medisin, humaniora og samfunnsfag. Innenfor bokens rammer er det derfor ikke mulig å gå i dybden på de enkelte emner. I stedet henviser vi til andre lærebøker og utfyllende litteratur. Vi håper boken gir et svar på hva samfunnsfarmasi er, og viser bredden i faget. Kapitlene har refleksjonsstopp der det er meningen at leseren skal stanse og reflektere over problemstillinger som teksten deretter behandler. Boken har egen vevside med oppgaver til hvert kapittel samt forslag til fasit (http://samfunnsfarmasi.portfolio.no). Vevsiden har også lenker til relevante nettsteder og andre nettressurser leseren kan ha glede av. Boken har fem deler: Del I Farmasi og farmasøyter tar for seg farmasiens historie i korte trekk. Farmasi som profesjon, farmasøyters utdanning og deres rolle i helsetjenesten diskuteres i lys av profesjonsetiske og andre utfordringer. Farmasøytiske yrkesarenaer med tilhørende arbeidsoppgaver beskrives. Del II Legemidler og legemiddelbruk beskriver fremveksten av moderne legemiddelindustri og legemiddelutvikling. Naturlegemidler og «grønne» alternativer er også omtalt. Farmasøytens oppgaver innenfor informasjon om og oppfølging av legemiddelbruk vies stor plass, og legemiddeløkonomiske vurderinger introduseres. Del III Legemiddelbrukeren gir innsikt i helse- og sykdomsbegreper og sosial ulikhet i helse. Videre drøftes viktige begreper som placeboeffekt, etterlevelse av legens forskrivning, egenomsorg, legemiddelrelaterte problemer og feilbruk av legemidler. Bruk av legemidler hos gravide og ammende, hos barn, middelaldrende og eldre mennesker omtales spesielt. Del IV Myndighetene og legemiddelfeltet beskriver helsetjenesten generelt og legemiddelfeltet og apoteksektoren spesielt. Sentrale lover og forskrifter presenteres, og begrepet «faglig forsvarlig» drøftes. Det gis hjelp til å finne frem til og tolke lovverket.

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 15

2018-07-17 13:10:16

samfunnsfarmasi

Del V Global helse og farmasi er tema for siste del av boken. Her gis innsikt i sykdomspanorama, helsetilstand, helsetjeneste og legemiddelfeltet i den tredje verden samt internasjonale initiativ for å bedre situasjonen. Sist, men ikke minst omtales Farmasøyter Uten Grenser, der norske farmasøyter og farmasistudenter kan bidra konkret med sitt engasjement og sin innsats. Ha en god leseropplevelse! Redaktørene

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 16

2018-07-17 13:10:16

Forfatterpresentasjon Hanne Andresen. Cand.pharm. 1995, Universitetet i Oslo. Nåværende stilling: apoteker, Maura apotek. E-post: a.maura@dittapotek.no Erik Andrew. Cand.pharm. 1969 og dr.philos. 1985, Universitetet i Oslo. Nåværende stilling: pensjonist. Tidligere leder for Giftinformasjonen, og professor II i farmakologi og klinisk toksikologi, Farmasøytisk institutt, UiO. E-post: eriandrew@gmail.com Kjersti Bakken. Cand.pharm. 1974, Universitetet i Oslo. Dr.scient. 2004, Universitetet i Tromsø. Nåværende stilling: pensjonist. Tidligere stilling: Førsteamanuensis, Institutt for samfunnsmedisin, Universitetet i Tromsø – Norges arktiske universitet. E-post: kjersti. tos@gmail.com Jenny Bergman. Cand.pharm. Uppsala universitet, 1993. Nåværende stilling: rådgiver, RELIS Vest, Haukeland universitetssykehus. E-post: jenny.bergman@helse-bergen.no Vibeke Dalen. Cand.pharm. 1970, Universitetet i Oslo. Nåværende stilling: pensjonist. Tidligere stilling: Seniorrådgiver Helsedirektoratet. E-post: vibeke.dalen@gmail.com Håvard Selby Ebbestad. Cand.pharm. 1983, Universitetet i Oslo, Master of Management 2000, McGill University, Montreal. Nåværende stilling: Adm. direktør, Fürst Medisinsk Laboratorium, Oslo. E-post: hsebbestad@furst.no Anne Elise Eggen. Cand.pharm. 1982, Universitetet i Oslo. Dr.scient. 1994, Universitetet i Tromsø. Nåværende stilling: professor, Institutt for samfunnsmedisin, Universitetet i Tromsø – Norges arktiske universitet. E-post: elise.eggen@uit.no Siv Karin Førde. Cand.pharm. 1994, Universitetet i Oslo, feltapoteker i Bosnia (UNPROFOR, IFOR) 1995–97, feltapoteker i Kosovo (KFOR)1999/2000, Feltapoteker i Irak 2003. Nåværende stilling: Head of Regulatory Affairs, Pronova BioPharma AS. E-post: sivforde@ gmail.com

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 17

2018-07-17 13:10:16

samfunnsfarmasi

Anne Gerd Granås. Cand.pharm. 1995, Universitetet i Oslo. Ph.d. 2000, School of Pharmacy, University of London. Nåværende stilling: professor, Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo. E-post: a.g.granas@farmasi.uio.no Ole Kristian Hjelstuen. Cand.pharm. 1987, Dr.scient. 1999, Universitetet i Oslo. Nåværende stillinger: Administrerende direktør Inven2 AS og Professor II, Institutt for farmasi, Universitetet i Tromsø – Norges Arktiske Universitet. E-post: o.k.hjelstuen@inven2.com Jørgen Huse. Cand.pharm. 1981, Universitetet i Oslo. Nåværende stilling: seksjonssjef, Statens legemiddelverk. E-post: jorgen.huse@legemiddelverket.no Ivar Sønbø Kristiansen. Cand.med. 1972, Universitetet i Oslo. Master of Public Health 1986, Harvard School of Public Health. Dr.med. 1995, Universitetet i Tromsø. Nåværende stilling: professor emeritus, Avdeling for helseledelse og helseøkonomi, Universitetet i Oslo. E-post: i.s.kristiansen@medisin.uio.no Tonje Krogstad. Cand.pharm. 1988, dr.scient. 1998, Universitetet i Oslo. Nåværende stilling: førsteamanuensis, Institutt for naturvitenskapelige helsefag, OsloMet – storbyuniversitetet. E-post: tonje.krogstad@oslomet.no Rønnaug Larsen. Cand.pharm. 1992, Universitetet i Oslo. Nåværende stilling: leder, Norges Farmaceutiske Forening. E-post: r.e.larsen@live.no Kristin Løseth. Cand.pharm. 1989, Universitetet i Oslo. Nåværende stilling: director; Med.info, Patient Safety and Ethics, AstraZeneca Nordic-Baltic. E-post: Kristin.Loseth@ astrazeneca.com Ingunn Mandt. Cand.pharm. 1975, Universitetet i Oslo. Nåværende stilling: pensjonist. Tidligere stilling: apoteker i en årrekke. Provisor, Apotek 1 St. Hanshaugen, Oslo. E-post: ingunnma@online.no Anne-Elise Monclair. Cand.pharm. 1982, Universitetet i Oslo. Fagsjef, Sjukehusapoteka Vest HF. E-post: anne.elise.monclair@sav.no Kirsten Myhr. Cand.pharm. 1970, Universitetet i Oslo. Kandidat i folkehelsevitenskap 1996, Universitetet i Tromsø. Mange internasjonale oppdrag i Afrika og Øst-Europa. Nåværende stilling: pensjonist. Tidligere stilling: seniorrådgiver, RELIS Sør-Øst, Oslo universitetssykehus HF. E-post: myhr@online.no

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 18

2018-07-17 13:10:16

forfatterpresentasjon

Marianne K. Nilsen. Reseptar 1995, Høgskolen i Oslo. Master i helsevitenskap NTNU 2007. Nåværende stilling: universitetslektor, Nord Universitet. E-post: marianne.k.nilsen@ nord.no Hedvig Nordeng. Cand.pharm. 1997, dr.philos. 2005, Universitetet i Oslo. Nåværende stilling: professor, Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo. E-post: h.m.e.nordeng@ farmasi.uio.no Elisabeth Moen Rørvik. Cand.pharm. Universitetet i Oslo, 1994. Nåværende stilling: trosopplærer, Den norske kirke. E-post: elisabeth.moen.rorvik@kirken.namdal.no Jan Schjøtt. Cand.med. 1988, Universitetet i Oslo. Dr.med. 1996, Norges teknisk-vitenskapelige universitet – NTNU. Nåværende stilling: overlege i klinisk farmakologi, Helse Bergen. E-post: jan.didrik.schjott@helse-bergen.no Kristin Svanqvist. Reseptar 1998, Høgskolen i Oslo, cand.pharm. 2003, Universitetet i Tromsø. Nåværende stilling: enhetsleder, Statens legemiddelverk. E-post: kristin.svanqvist@legemiddelverket.no Anne Tangen. Cand.polit. (sosiologi) Universitetet i Oslo 1997. Nåværende stilling: universitetsbibliotekar, OsloMet – Storbyuniversitetet. E-post: anne.tangen@oslomet.no Anne-Marie Vingdal Tessem. Master i farmasi, Universitetet i Bergen 2012. Nåværende stilling: sykehusfarmasøyt, Ullevål sykehusapotek, Oslo. E-post: styreleder@fugnorge.no Else-Lydia Toverud. Cand.pharm. 1969, Universitetet i Oslo. Dr.philos. 1981, Dept. of Clinical Pharmacology, Hammersmith Hospital, Royal Postgraduate Medical School, University of London. Nåværende stilling: professor emerita i samfunnsfarmasi, Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo. E-post: e.l.toverud@farmasi.uio.no Marit Waaseth. Reseptar Høgskolen i Oslo, 1991. Cand.pharm. 2004, ph.d. 2010, Universitetet i Tromsø 2010. Nåværende stilling: førsteamanuensis, Institutt for farmasi, Universitetet i Tromsø – Norges arktiske universitet. E-post: marit.waaseth@uit.no

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 19

2018-07-17 13:10:16

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 20

2018-07-17 13:10:16

Forkortelser ACE ADHD AIDS AIP AMK Apokus AR ARV ASA ATC AUP BI BNP BRA BTC CAPA CBA CEA CHAZ CIA CIOMS CNS COGS CRA CUA DALY DDD DNDi DnLf DOTS ECTS EF

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 21

Angiotensin Converting Enzyme Attention Deficit Hyperactivity Disorder Aquired Immune Deficiency Syndrome Apotekets innkjĂ¸pspris Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral Apotekenes kompetanse- og utviklingssenter Attributable risk Antiretroviral Drug Acetylsalisylsyre Anatomical Therapeutical Chemical Classification system Apotekets utsalgspris Bedriftsinstitutt Bruttonasjonalprodukt Bransjestandarder for apotek Behind the Counter Corrective and Preventive Actions Cost Benefit Analysis Cost Effectiveness Analysis Churches Health Association Zambia Cost Illness Analysis Council for International Organizations of Medical Sciences Central Nervous System Cost of Goods Clinical Reasearch Associate Cost Utility Analysis Disabled Ajusted Life Years Defined daily dose Drugs for Neglected Diseases initiative Den norske legeforening Directly Observed Treatment Strategy European Credit Transfer and Accumulation System Det europeiske fellesskap

2018-07-17 13:10:16

samfunnsfarmasi

e.Kr. EMA EPC EPSA EU EUR EØS FBIB FDA FEVU FHI FI FIP f.Kr. FN FoU FTA FUG GAVI GCP GDP GEPA GHB GIP GMP GPRD HAI HEB HELFO HF HiNT HiO HiOA HIV HMPC HMS HOD HTS

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 22

etter Kristi fødsel European Medicines Agency European Patent Convention European Pharmaceutical Students’ Association Den europeiske union Euro Det europeiske økonomiske samarbeidsområdet Forskningsetisk bibliotek Food and Drug Administration Farmasøyters Etter- og Videreutdanning Folkehelseinstituttet Farmasøytisk institutt Federation Internationale Pharmaceutiqe (International Pharmaceutical Federation) før Kristi fødsel Forente nasjoner Forskning og utvikling Free Trade Agreements Farmasøyter Uten Grenser The Global Alliance for Vaccines and Immunisation Good clinical practice God distribusjonspraksis God ekspedisjonspraksis på apotek Gammahydroxybutyrate Grossistens innkjøpspris Good manufacturing practice General Practice Research Database Health Action International Helseøkonomi i Bergen Helseøkonomiforvaltningen Helseforetak Høgskolen i Nord-Trøndelag Høgskolen i Oslo Høgskolen i Oslo og Akershus Human Immunodeficiency Virus Herbal Medicinal Products Committee Helse, miljø og sikkerhet Helse- og omsorgsdepartementet High Throughput Screening

2018-07-17 13:10:16

forkortelser

HUNT HUSK I ICD ICH–GCP ICMJE ICPC IE IFA IMPACT IND IPSF ISO IT KAM KFFE KLOK KN KOLS KUPP LAR LEON LIS LLS LMI LRP LUA MDR-TB MeSH MDG Meld. St. MILL. MRD. MSF MT MVA NAF NAV NEM

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 23

Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag Helseundersøkelsen i Hordaland Insidens International Classification of Diseases The International Conference on Harmonisation – Good Clinical Practice International Committee of Medical Journal Editors International Classification of Primary Care Internasjonale enheter Institutt for farmasi International Medical Products AntiCounterfeiting Task-force Investigational New Drug International Pharmaceutical Students’ Federation International Organization for Standardization Informasjonsteknologi Komplementær og alternativ medisin Komiteen for farmasøytisk etterutdannelse Kjerne, Likhet, Omstendigheter, Konsekvenser Kirkens Nødhjelp Kronisk obstruktiv lungesykdom Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter Legemiddelassistert rehabilitering Laveste effektive omsorgsnivå Legemiddelinnkjøpssamarbeid Lukket legemiddelsløyfe Legemiddelindustriforeningen Legemiddelrelaterte problemer Legemidler utenfor apotek Multiresistent tuberkulose Medical search heading Millennium Development Goals Melding til Stortinget (etter oktober 2009) Millioner Milliarder Medecins Sans Frontières (Leger Uten Grenser) Markedsføringstillatelse Merverdiavgift Norges Apotekerforening (nå: Apotekforeningen) Arbeids- og velferdsetaten Den nasjonale forskningsetiske komité for medisin og helsefag

2018-07-17 13:10:16

samfunnsfarmasi

NFF NFS NFT NGO NMD NNH NNT NOK NOKUT NONA NOU NSAIDS NTNU OECD OOS OR OTC P PAR PCT PD PDD PEM Ph.d. PI PIP PK PoM Prop. QALY QC QP R&D RCT RD REK RELIS RFL RHF

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 24

Norges Farmaceutiske Forening Norsk Farmasøytisk Selskap Norsk Farmaceutisk Tidsskrift Non Governmental Organization Norsk medisinaldepot Number needed to harm Number needed to treat Norske kroner Norsk organ for kvalitet i utdanning Norsk register for naturmidler Norsk offentlig utredning Non-steroid anti-inflammatoric drugs Norges teknisk-vitenskapelige universitet – NTNU Organisation for Economic Co-operation and Development Out of Specification Odds ratio Over the counter Prevalens Population attributable risk Patent Cooperation Treaty Pharmacodynamics Prescribed daily dose Prescription Event Monitoring forkortelse for latin philosophiae doctor, doktorgrad Principal Investigator Paediatric investigation plan Pharmacokinetics Pharmacist Only Medicines Proposisjon til Stortinget Quality adjusted life years Quality control Qualified Person Research and Development Randomised Controlled Trial Risk difference Regional forskningsetisk komité Regionalt legemiddelinformasjonssenter Reseptfrie legemidler Regionalt helseforetak

2018-07-17 13:10:16

forkortelser

RR SAFH SDG SOP SPC SSB SSRI St.meld. SYSVAK TM TM TPL TPN TRIPS TTO UHR UiB UiO UiT UMC UNAIDS UNICEF UNITAID USD WHO WTO XDR-TB

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 25

Relativ risiko Statens autorisasjonskontor for helsepersonell Sustainable Development Goals Standard Operational Procedures Summary of Product Characteristics Statistisk sentralbyrå Selective serotonine reuptake inhibitors Stortingsmelding (før oktober 2009) Nasjonalt vaksinasjonsregister Traditonal medicine Trade mark Tradisjonelle plantebaserte legemidler Total parenteral ernæring Agreement on Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights Time trade off Universitets- og høgskolerådet Universitetet i Bergen Universitetet i Oslo Universitetet i Tromsø – Norges arktiske universitet Uppsala Monitoring Centre The United Nations Joint Programme on HIV/AIDS United Nations Childrens Fund Hjelpeorganisasjon US dollars World Health Organisation World Trade Organisation Utstrakt legemiddelresistent tuberkulose

2018-07-17 13:10:16

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 26

2018-07-17 13:10:16

del i

Farmasi og farmasÃ¸yter

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 27

2018-07-17 13:10:16

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 28

2018-07-17 13:10:17

Kapittel 1

Farmasihistorie 1.1

Farmasiens opprinnelse og utvikling

Anne Gerd Granås, Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo

Menneskene har til alle tider benyttet midler fra naturen til å lindre eller kurere sykdom og smerte. Mange av midlene som ble brukt, er forløperne for flere av dagens legemidler. Det er skrevet tykke bind om farmasihistorie, men her vil vi bare gi en kort og summarisk oversikt over utviklingen av farmasien og dannelsen av apotekvesenet, slik vi kjenner det. Mens de fleste fagområder i farmasien lenge har vært beskrevet i bokform, har samfunnsfarmasi, som en av de yngste disipliner, ikke vært det. Ved å beskrive innhold og utvikling av samfunnsfarmasi i Norge ønsker vi å fylle dette tomrommet. Dette delkapitlet skal gi deg innsikt i: • Farmasiens opprinnelse og utvikling gjennom tidene • Farmasi og medisin blir separate profesjoner • Utviklingen av forståelsen av sykdom og legemidler i ulike tidsaldre

Farmasiens opprinnelse Farmasi er læren om å fremstille legemidler og deres fysiske, kjemiske og biologiske egenskaper. En mer utførlig definisjon av farmasi fra 1947 er denne: «Farmasi er den vitenskap og kunst å fremstille preparater som er anvendelige som legemidler ut fra vegetabilske, animalske eller mineralske råstoffer, samt ut fra farmasøytiske medisinalvarer. Videre å dispensere legemidlene i bruksferdig form, samt distribuere dem. Farmasien innbefatter innsamling, identifisering, oppbevaring, kontroll og standardisering av legemidler, syntese av farmasøytiske kjemikalier og fremstilling av biologiske produkter. Den kyndige utøvelse av farmasi er derfor betinget av kunnskaper i fysikk, kjemi, biologi, farmakognosi, botanikk, fysiologi og en rekke andre vitenskaper» (1). I dagens definisjonen av farmasi vil vi også inkludere kunnskap om biokjemi, farmakologi, farmakoterapi og samfunnsfarmasøytiske emner (kommunikasjon, etikk, legemiddeløkonomi, legemiddelepidemiologi, legemiddelovervåking) samt kunnskap om pasienters legemiddelforståelse og etterlevelse ved legemiddelbehandling.

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 29

2018-07-17 13:10:17

samfunnsfarmasi

Før du leser videre, reflekter over følgende: Hvilket av fagområdene i definisjonene av farmasi kan du mest om? Hvilke er helt ukjente for deg?

Egyptisk sivilisasjon 3000–1200 f.Kr. De historiske røttene til farmasien ligger i legemiddeltilvirkning som har funnet sted i tusenvis av år. Farmasiens historie er til tider ikke mulig å skille fra medisinens historie. Likevel er det tidlige tegn på at diagnose og behandling av sykdom på den ene siden og tilvirkning av legemidler på den andre siden var adskilte oppgaver. I dag skrives de fleste resepter elektronisk, men inntil nylig ble alle resepter skrevet på papir. Egyptisk sivilisasjon og medisin dateres tilbake til 2900 f.Kr., og de eldste resepter/oppskrifter dateres til 2700 f.Kr. En viktig medisinsk-farmasøytisk kilde til hvilke legemidler man benyttet, er Papyrus Ebers, en samling av 875 resepter og 700 urter og lignende, nedskrevet ca. 1500 f.Kr. Reseptene inneholdt en rekke ingredienser som ble benyttet til å lage legemidler. Egypterne benyttet vin og øl, sammen med melk som bestanddeler i flytende legemiddelformuleringer. Honning ble benyttet som tilsetningsstoff for å inkorporere faste virkestoffer i piller, og bivoks ble brukt i salver. Egypterne kunne produsere legemiddelformuleringer som infusjoner, dekokter, te, gurglevann, stikkpiller, piller, klyster, kremer og plaster (2). Mye lege- og apotekkunst oppsto i klostrene, der munkene dyrket urter som ble videreforedlet til det man omtalte som legemidler. Mer enn 1000 år passerte før de tidligste greske filosofene begynte å påvirke medisin og farmasi. Gradvis utviklet medisinen seg til vitenskap (3).

Gresk sivilisasjon 1250–285 f.Kr. Begrepet farmacus, farmasøyt eller giftblander, var et kjent yrke allerede i det gamle Grekenland. De tidlige filosofene i den greske sivilisasjon observerte ikke bare naturen, men forsøkte å forklare hva de så, og forklare sammenhengene i naturen. (Gresk medisin la stor vekt på observasjon, men anatomistudiet var begrenset fordi det ikke var tillatt å dissekere lik.) Selv om deres teorier ikke stemmer med dagens kunnskap om anatomi og fysiologi, påvirket de tenkningen om sykdom. De tidlige greske filosofene var opptatt av å forstå sammenhengene i naturen. Filosofer som Anaksimenes (585–528 f.Kr.), Heraklit (535–475 f.Kr.) og Empedokles (490–430 f.Kr.) bidro på hver sin måte til at det etablerte seg en forståelse av at menneskekroppen må være i balanse. Sykdom skyldes en ubalanse mellom grunnelementene (jord, ild, luft og vann) eller i væskebalansen. Denne forståelsen holdt seg i vestlig medisin de neste 2000 år. Selve livet tenkte man kom fra en medfødt ild som holdt til et sted i kroppen. Selv i dag kan man si at et menneske «har mistet livsgnisten». Den greske filosofen Hippokrates (460–370 f.Kr.) må nevnes spesielt fordi han betegnes som den moderne medisinens far. I skriftverket Corpus Hippocraticum utviklet han

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 30

2018-07-17 13:10:17

kapittel 1: farmasihistorie

(og antageligvis en rekke studenter) teorien om de fire kardinalvæskene i kroppen: blod, slim, gul og svart galle. Sykdom skyldtes ubalanse mellom disse væskene, og behandlingen besto i å rette opp denne ubalansen. Avføringsmiddel, brekkmiddel og klyster ble benyttet til å rense kroppen for sykdom og gjenopprette balansen. Hippokrates er også kjent for Den hippokratiske (lege)ed, der leger sverger på at de skal etterleve viktige etiske prinsipper om å gjøre godt og ikke påføre pasienten skade: Primum non nocere. Leger skal ikke bidra til aktiv dødshjelp ved å gi noen et legemiddel som fører til døden, heller ikke hvis pasienten ber om dette. Man skal ikke bringe videre det man ser eller hører under behandlingen, altså overholde taushetsplikten. Viktige elementer i Hippokrates’ ed har holdt seg i over 2000 år, og farmasøyter og annet helsepersonell må i dag forholde seg til lovverk og etiske regler som skal ivareta pasienters rettigheter og krav på privatliv. Før du leser videre, reflekter over følgende: Gi eksempler på at mennesker i dag også tar medisiner eller gjør andre tiltak for å rette opp ubalanse i kroppen sin. Hvilke punkter i Den hippokrates ed er mest relevante for din yrkesutøvelse som farmasøyt? https://sml.snl.no/Legeed

Romerriket 275 f.Kr.–476 e.Kr. Romerriket var et av historiens mektigste imperier med herredømme i store deler av Europa og det nordlige Afrika omkring Middelhavet. Sett fra et medisinsk perspektiv var det to menn som dominerte i Romerriket. Den ene var den greske legen, farmakologen og botanikeren Dioskorides (ca. 40–90 e.Kr.). I bokverket Materia Medica beskriver han planter, remedier fra dyr og metaller med medisinske egenskaper. Han beskriver også plantebaserte legemidler og ulike bruksområder for disse. Bokverket ble oversatt til en rekke språk og var i bruk til 1500-tallet. Det la grunnlaget for fagene farmakognosi og farmakologi, og var forløperen for alle moderne farmakopéer. En farmakopé er et oppslagsverk som beskriver krav til legemidlers kvalitet og metoder for analyse av renheten. Dioskorides refererer til den såkalte signaturlæren. I signaturlæren mente man at Gud i skapelsen av naturen hadde lagt igjen et hint om hvilke legende egenskaper planter hadde, det være seg plantens form, farge eller lukt. For eksempel mente man at gule planter hjalp mot gulsott (likhetsmagi), mens planter med nyreformede blad kunne behandle urinveissykdommer. Denne forestillingen har holdt seg levende i natur- og folkemedisinen. Den andre betydningsfulle personen fra Romerriket som farmasøyter bør kjenne til, er den romerske legen, kirurgen og filosofen Galenos (130–201 e.Kr.) av gresk herkomst. Galenos var den første som definerte et legemiddel som noe som virker på kroppen og forårsaker en endring. Hans prinsipper for tilberedelse av legemidler forble dominante i 1500 år, og han ga navnet sitt til «galenisk farmasi», det vil si læren om legemidler i bruksferdig form, fremstilt på apotek (Store norske leksikon).

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 31

2018-07-17 13:10:17

samfunnsfarmasi

Hans bidrag til vitenskapen er betydelig: hundrevis av skrifter med anatomiske redegjørelser, pasientrapporter og sykdomsbeskrivelser. Galenos var hofflege hos keiseren og lege for gladiatorene i Roma. Han studerte dyrs anatomi og skildret musklene og organene, og var nær ved å oppdage kretsløpet (oppdaget av William Harvey i 1628). Han observerte endatil at nervene fra ryggmargen kunne deles inn i sensoriske og motoriske nerver. Likevel holdt han fast på at en balanse i all natur var mellom de fire elementer: jord, luft, ild og vann; at alle naturlige gjenstander har fire kvaliteter: varm, kald, tørr og fuktig: og legemsvæskene: blod, slim, gul og sort galle.

Arabisk sivilisasjon 400–1100 e.Kr. Først hos araberne fikk man en klarere deling mellom de som forordnet legemidler, og de som produserte dem. Det var tre årsaker til dette: 1) Det første offentlige apotek ble opprettet i Bagdad ca. 762 f.Kr. I apotekene under araberne gjaldt prinsippet om at alle legemidler skulle fremstilles på kort tid og på samme sted. 2) Råvarer og tilberedelsesmetoder ble underkastet offentlig kontroll, en kontroll som også eksisterer i dag (se kap. 11.3, s. 384). 3) Legemidler ble ikke bare høstet i urtehager, men inkorporert i ulike galeniske formuleringer, som ekstrakter, siruper og miksturer tilsatt sukker og honning. Før du leser videre, reflekter over følgende: Hvorfor var det lurt at farmasi og medisin skilte lag i middelalderen? Kan leger drive apotek i Norge i dag?

Middelalderen 500–1500 e.Kr. Farmasi og medisin skiller lag Fra senmiddelalderen av var den nye praksis etablert: Leger skulle forskrive eller komponere legemidler, og farmasøytene tilberede dem. Legene kunne innbyrdes konkurrere om å komponere legemidler av kostbare ingredienser, mens farmasøytene kunne konkurrere om å fremstille behagelige og velsmakende legemidler. De første apotek i Europa ble opprettet på 1100-tallet (Kroatia, Italia, Frankrike). Ordet apotek kommer fra gresk og betyr lager. Lovgrunnlaget for institusjonen apotek i Europa ble lagt i Palermo og daværende universitetsmiljø i Salerno på 1200-tallet. Keiser Fredrik IIs (1194–1250) edikt (lov) av ca. 1240 fastslår apotekervesenets funksjoner, og bruker betegnelsen apotek om forretninger der droger og bruksferdige legemidler selges og oppbevares. Apotekene kunne ikke eies eller ledes av leger, en lovgivning som fremdeles gjelder. Ved ed måtte apotekeren forplikte seg til å fremstille legemidler nøyaktig etter anvisninger, og apotek måtte følge offentlige medisinaltakster. Disse forordningene virket som forbilde for medisinallovgivningen i de sydlige og tysktalende landene. Etter dette spredte apoteket seg nordover og nådde Norge på 1500-tallet. I de fleste land var antallet apotekutsalg relativt lavt i begynnelsen, men antallet vokste med folkeforflytning fra landsbygda til byene.

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 32

2018-07-17 13:10:17

kapittel 1: farmasihistorie

Nedtegnelser av hvordan man skulle identifisere ulike stoffer, legemidlers renhet, fremstilling, behandling og oppbevaring ble samlet i farmakopéer. En farmakopé (fra gresk phármakon «legemiddel» og poiia «tilberedning» er som nevnt en autorisert bok som angir kvalitetskrav og fremstilling (produksjon) av de mest brukte legemidlene. Den første offisielle farmakopé er publisert i Firenze i 1498. Første norske farmakopé ble utgitt i 1854. I dag består gyldig norsk farmakopé av European Pharmacopoeia og Norske legemiddelstandarder (NLS), som inneholder oversikt over standarder (farmakopémonografier) for legemidler som gjelder for Norge.

1500- og 1600-tallet: Renessansen og anatomiens utvikling Da boktrykkerkunsten ble introdusert av Johann Gutenberg (1400–1468) på midten av 1400-tallet, ble det mulig å kopiere bøker i stor skala, og gresk og romersk medisin kom atter til heder og verdighet. Nærmere 600 oversettelser av Galenos’ verk ble til på 1500og 1600-tallet. Betydelige botaniske verker ble publisert, og vi fikk vesentlige fremskritt innenfor kirurgi og anatomi (Leonardo da Vinci, 1452–1519, Michelangelo Buonarroti, 1475–1564), som ga en bedre forståelse av sykdommer og sykdomsprosesser. Fra denne tidsepoken nevnes Paracelsus (1493–1541) særskilt. Paracelsus var inspirert av alkymi, astrologi, pytagoreisk tallmystikk og læren om makro- og mikrokosmos. Han studerte kjemi og hadde sterk tiltro til metallers legende effekt. (4). Fra sine studier av grunnstoff utviklet han teorien om at svovel, kvikksølv og salter inneholdt gifter som bidro til all sykdom. Salt representerte kroppen, kvikksølv representerte ånden, og svovel representerte sjelen. Selv om dette i ettertid synes primitivt, var han en av de første som mente at mennesket må ha en viss balanse av mineraler i kroppen, og at visse sykdommer kunne kureres av kjemiske remedier. Paracelsus var ikke enig med Galenos om at «likt kurerer likt», og ga heller spesifikke medisiner for å kurere sykdom, for eksempel jern mot «dårlig blod». I tillegg til kjemi og biologi utviklet han interesse for toksikologi, og prinsippet om dose-respons og er kjent for sitatet «Sola dosis facit venenum», det vil si at kun dosen avgjør om noe er giftig.

1600- og 1700-tallet: Mekanisk filosofi og opplysning På 1600-tallet ble England sentrum for «the new science», der man fikk økt innsikt i at universet er bygd opp av små partikler. Ledende innenfor den nye vitenskapen var Isaac Newton (1642–1727) med sine teorier om at partikler i bevegelse følger matematiske bevegelseslover, og Galileo Galilei (1564–1642), som videreutviklet mikroskopet. På 1700-tallet var troen på magi og religiøse krefter stor, noe som for mange betydde at sykdom ble tolket som straff for ikke-religiøs atferd. Likevel utviklet de medisinske systemer seg i dette opplysningens århundre. Man fikk økt kunnskap om klinisk medisin, kirurgi og obstetrikk. Store fremskritt var vaksinasjon og oppbygging av et statsregulert helsevesen (4).

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 33

2018-07-17 13:10:17

samfunnsfarmasi

Legemidlene utviklet seg ved at den vitenskapelige kjemi ble født. I 1772 kom oppdagelsen av oksygen (Lavoisier, Scheele, Priestley), isolering av morfin i 1804 (Sertürner) og videre isolering av virkestoffer, senere også syntetiske stoffer. Dette gjorde legemiddelbruk langt mer presis, og tillot utvikling av nye doseringsformer (injeksjon, tabletter), der man fikk bedre kontroll over hvor mye virkestoff legemidlene inneholdt.

1800-tallet: Laboratoriemedisinens århundre Fra 1850 fikk man atter ny viten gjennom kjemiske analyser og in vivo-forsøk på dyr. Histologien (gresk: histos = vev) bandt via mikroskopi sammen anatomi og fysiologi, og sykdomsprosesser kunne forbindes med cellulære forandringer. Jacob Henle (1809–1885) observerte for første gang bakterier i mikroskopet, og Louis Pasteur (1822–1895) fremstilte vaksine mot rabies. Det skjedde en rekke nyvinninger, som utvikling av antitoksiner mot stivkrampe, lungebetennelse, pest, kolera og ormegift. Vaksiner ble utviklet mot tyfus (1899), pest og kolera. Wilhelm Conrad Røntgen (1845–1923) fant i 1895 «en ny type stråling» som gjorde det mulig å se inn i kroppen uten å måtte åpne den, rent fysisk. Samlet gjorde disse oppdagelsene det mulig å forstå og behandle sykdom på et mer objektivt grunnlag enn tidligere. På 1800-tallet ble statistikk for første gang brukt for å påvise at sykdommer var relatert til sosiale, religiøse og politiske forhold. Økt kunnskap om hygiene, rent vann, avløpssystem for kloakk og renovasjon ga viktige bidrag til den generelle folkehelsen. Ved en koleraepidemi i London ble nye sykdomstilfeller registrert av John Snow (1813–1858), som oppdaget at syke og friske fikk vann fra to forskjellige vannverkskilder. Han kalles ofte epidemiologiens far (se kap. 7.2, s. 237). De sosiale reformene for bedre helse møtte likevel stor motstand fra statens side. En koppevaksine ble lansert i 1798, men folk var meget skeptiske. Sykdommen kopper er den eneste som er blitt utryddet ved hjelp av globale vaksinasjonsprogrammer. Menigmanns skepsis til vaksinering har holdt seg frem til vår egen tid. Selv i dag lever vaksineskepsis i beste velgående, blant annet til vaksiner mot influensa, meslinger og humant papillomavirus (HPV), vel 200 år etter koppevaksinens lansering (4).

1900-tallet: Infeksjonssykdommer og legemiddelutvikling På 1900-tallet økte kunnskapen om patofysiologien for mange sykdommer, for eksempel diabetes, hjerte- og karsykdommer og kreft. Det ble også klart hvordan mangel på vitaminer og hormoner kan føre til sykdom. Det store gjennombruddet i dette århundret var legemidler som kunne behandle og kurere infeksjonssykdommer. Penicillin ble oppdaget i 1928 av Sir Alexander Fleming (1881–1955), renfremstilt fra muggsoppen penicillum chrysogenum (tidligere P. notatum). Penicillin ble første gang benyttet i 1941 og ble en milepæl i behandling av infeksjonssykdommer. I de følgende årene ble en rekke nye antibiotika utviklet (Tetracyklin 1948, Isoniazid 1952, Erytromycin 1952).

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 34

2018-07-17 13:10:17

kapittel 1: farmasihistorie

BCG-testen for tuberkulose kom i 1920, og poliomyelittvaksinen i 1955. Deretter fulgte utviklingen av kjemoterapeutika og antibiotika. Se tabellene 4.3 og 4.4 for en oversikt over terapeutiske nyvinninger. I 1950-årene økte fokus på farmasøytisk-kjemisk kvalitet av legemidler. Talidomidsaken i 1961, der barn ble født med store fysiske misdannelser, førte til internasjonal oppmerksomhet rundt sikkerhet og bivirkninger av legemidler (se kap. 6.1, s. 205). Etter innføring av bivirkningsregistrering kom det også krav om bedre oppfølging av legemiddelforbruk etter at markedsføringstillatelse (MT) er gitt. I 1970- og 80-årene etterlyste man studier om ulike legemidlers effekt og medisinske berettigelse, mens man i 1990-årene fikk økt oppmerksomhet og forskning på de samfunnsmessige følgene av legemiddelbruk (samfunnsfarmasi) og medisinske nyvinninger. Utvikling av datateknologi åpnet mulighetene for store befolkningsstudier rundt helserelaterte spørsmål og legemiddelbruk. Med økende statlige kostnader til helsetiltak og legemidler fikk helse- og legemiddeløkonomi økt betydning som eget fagområde (se kap. 7.3, s. 252).

2000-tallet: Bioteknologi og persontilpasset medisin Inntil nå har legemiddelbehandling vært tilpasset gjennomsnittsmannen ved valg av legemiddel og legemiddeldosering. Med økt kunnskap om hvordan gener påvirker sykdom, og også legemiddelmetabolisme, er det mulig i større grad å skreddersy behandlingen til hver person. Persontilpasset medisin innebærer at forebygging, diagnostikk, behandling og oppfølging er tilpasset biologiske forhold hos den enkelte. Dette gir en mer presis og målrettet diagnostikk og behandling. Samtidig kan man ved å ta tester i forkant unngå at pasienter behandles med legemidler som ikke vil ha effekt, for eksempel hvis pasienten mangler enkelte gener eller leverenzymer for det gitte legemidlet. Ny teknologi har også gjort det mulig å måle for eksempel blodsukker kontinuerlig, slik at insulindosen kan optimaliseres. Persontilpasset medisin vil kunne gi bedre effekt og mindre bivirkninger. Ulempen kan være økte kostnader og urealistiske forventninger om at alt kan kureres, bare man finner rette medisin. Genomanalyser gir store muligheter, men innebærer også store utfordringer knyttet til sensitivitet av genetiske data. Det må stilles strenge krav til personvern, etikk og informasjonssikkerhet. Genomanalyser vil gi informasjon om nåværende og fremtidig risiko for sykdom hos den enkelte, også om sykdommer der det ikke finnes noen behandling. Hvordan skal slik informasjon håndteres, og hvordan kan det påvirke livskvalitet og levemåte? (5)

Oppsummering Dette delkapitlet har i korte trekk fulgt utviklingen av farmasien og pekt på betydningsfulle personer og fremskritt i farmasiens historie. Fremstillingen har fulgt kronologisk

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 35

2018-07-17 13:10:17

samfunnsfarmasi

rekkefølge slik at du som leser får et visst inntrykk av tidslinjen for viktige medisinske og samfunnsmessige oppdagelser. For fyldigere innsikt i farmasiens lange historie er litteraturreferansene anbefalte kilder til videre lesning. Internett er også en viktig kilde til farmasiens historie og rike bildearkiv.

1.2

Dannelsen av apotekvesenet og den farmasøytiske etat i Norge

Anne Gerd Granås, Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo

Dette delkapitlet skal gi deg innsikt i: • Etablering av apotekvesenet i Norge • Offentlige utredninger og ny apoteklov i år 2000 • Følgene av ny apoteklov og utviklingstrender i apotek

I 1588 kom det første salgsstedet for legemidler i Bergen, og i 1595 ble det første apotekprivilegium gitt av kong Christian IV til Nicolaus de Freundt ved Svaneapoteket i Bergen, Norges eldste apotek. I 1628 fikk Baltzar Brabant privilegiebrev for Svaneapoteket i Christiania. En økning i antall leger førte til at behovet for apotek økte fra 7 i 1672 til 24 apotek i 1814. Norge hadde felles apoteklov med Danmark gjennom Forordning om Medicis og Apothekere af 4de December 1672. Viktige lovfestede prinsipper i denne var at man måtte ha kongelig bestallingsbrev for å drive apotek, og at apotekeren skulle eksamineres ved Det medisinske fakultet i København. Apoteket skulle ha «dyktige og forfarne Svende», læredrengene skulle forstå latin og kunne preparere resepter egenhendig når de var utlært, og apotekerne skulle følge offentlig utgitte Dispensatorium (farmakopé). Denne forordningen fra 1672 var en moderne lov i takt med utviklingen ellers i Europa. Apotekene var ofte vakkert utsmykket, med krukker, apparatur og utstyr, gjerne i en egen bygning. Apotekeren hadde hjelp av en eller flere svenner som kunne ekspedere og utlevere alle legemidler på egen hånd. Apoteket hadde dessuten ofte lærlinger, eller disipler, som lå i trening for å bli apotekersvenn. I prinsippet var apoteket døgnåpent, og personalet bodde i all hovedsak i apotekgården. To lovbestemmelser som påvirket apotekene tidlig på 1900-tallet, var kvakksalverloven og brennevinsforbudet, omtalt i boks 1.1. Før du leser videre, reflekter over følgende: Hva forbinder du med ordet kvakksalver? Hvorfor tror du det ble innført et brennevinsforbud?

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 36

2018-07-17 13:10:17

kapittel 1: farmasihistorie

Boks 1.1 Brennevinsforbud og kvakksalverloven Kvakksalverloven Kvakksalverloven (6) styrket apotekenes posisjon. En kvakksalver, fra tysk Quacksalver, en som fusker med salver, er beskrivelsen på en som foreskriver eller selger remedier som ikke virker, eller som er skadelige. I videre forstand er det beskrivelsen på enhver som utgir seg for å ha kunnskaper om og kvalifikasjoner til å drive medisinsk virksomhet uten å ha det. Begrepet ble etter hvert brukt som en nedlatende betegnelse på folkelige helbredere. Fra 1. januar 2004 ble kvakksalverloven opphevet og erstattet av lov om alternativ behandling av sykdom (7). Brennevinsforbudet Brennevinsforbudet ble innført i Norge ved et stortingsvedtak i 1916 og ble opphevet etter en folkeavstemning i 1927. Det var imidlertid tillatt å få kjøpt brennevin og hetvin til medisinsk bruk på resept fra lege, tannlege eller veterinær. Enkelte «brennevinsdoktorer» skrev ut over 10 000 resepter i året, og i 1923 ble det skrevet ut 1,8 millioner resepter på brennevin og hetvin. Disse reseptene tilsvarte 0,8 liter 100 % alkohol per innbygger. Uttrykket «rumpesprit» har sitt opphav i disse reseptene fordi alkoholen ofte var forskrevet til desinfeksjon. Spritsalget ga gode inntekter for apotekene. For myndighetene var brennevinsforbudet problematisk fordi intensjonene om bruk av brennevin og hetvin til medisinsk bruk ikke ble overholdt (8, 9). Da reseptloven ble strammet inn høsten 1923, falt salget av medisinsk alkohol dramatisk.

Privilegiesystemet satte brems for opprettelse av nye apotek Statens privilegiesystem var et system der man tildelte noen farmasøyter privilegier til å drive eller eventuelt opprette nye apotek. Imidlertid ble det gitt få nye privilegier, og misnøyen blant unge, dyktige farmasøyter økte. Grunnen til at privilegiesystemet stivnet, var at privilegier kunne arves, og etter hvert ble det tillatt å selge dem. I ny apoteklov av 1850 fjernet man ordningen med at apotekene kunne gå i arv eller selges, men bare for nyopprettede apotek. Ledige privilegier skulle heretter lyses ut. Frem til 2001 bestemte helsemyndighetene om og hvor det skulle opprettes apotek, og om de skulle være filialapotek eller ikke. Til grunn for beslutningene lå tre landsplaner for apotekdekningen (1984, 1990 og 1995). Fra 1987 til 1995 økte antall apotek fra 314 til 355. Økningen skyldtes opprettelse av flere offentlig drevne sykehusapotek og opprettelse av filialapotek under selvstendige private apotek på steder der man antok at et selvstendig apotek ikke ville være bærekraftig. Antallet innbyggere per apotek var i 1995 ca. 12 500, men med stor fylkesvis variasjon (8300 i Sogn og Fjordane mot 17 200 i Akershus) (10).

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 37

2018-07-17 13:10:17

samfunnsfarmasi

Veien mot ny apoteklov i 2000 Med ny apoteklov var det slutt på det gamle bevillingssystemet. Selskaper kan nå eie apotek, det er tillatt med kjededannelse, og i prinsippet kan hvem som helst få eierkonsesjon, bortsett fra legemiddelprodusenter og legemiddelforskrivere. Apotek må imidlertid ha en driftskonsesjonær med graden master i farmasi, cand.pharm. eller tilsvarende, det vil si samme krav til faglig ansvarlig som under tidligere apoteklov. Den største lovendringen gjaldt ny etablerings- og eierskapspolitikk. Norge har nå et av de mest liberale apoteksystem i Europa. Antall apotek mer enn doblet seg på få år, over 90 % av apotekene er organisert i kjeder som eies av multinasjonale legemiddelgrossistselskaper, og åpningstidene er mange steder blitt utvidet. Den nye loven åpnet for såkalt vertikal integrasjon mellom grossist og detaljist, det vil si at grossistene kan eie apotekene, og omvendt (se kap 3.3, s. 104). Veien frem mot dagens system har vært lang, og nedenfor diskuteres sentrale lover og offentlige utredninger som har vært viktige i denne prosessen.

Apotekloven av 21. juni 1963 – Den «gamle» apotekloven Etter lov om drift av apotek av 21. juni 1963 ble alle private apotek eid og drevet av enkeltpersoner med apotekereksamen (cand.pharm.) eller lignende, en gjeldende rett helt tilbake fra apotekloven av 1672. De var selvstendig næringsdrivende i et sterkt regulert statlig system. Myndighetene fastla rammene, tildelte apotekbevillinger og førte tilsyn med driften, både faglig og økonomisk. Sentralstyringen skulle sikre • • • • •

kvalitet og sikkerhet i legemiddeldistribusjonen. god apotekdekning innenfor gitte økonomiske rammer. god ressursutnyttelse. et lavt kostnadsnivå og unngå utilsiktede privatøkonomiske gevinster. gjennom tilsynsvirksomhet å inspirere til virksomhet som bidro til rasjonell legemiddelbruk i samfunnet (7).

Apotekbevilling og drift av apotek For å drive apotek krevdes bevilling fra Kongen, en myndighet som var delegert til Statens helsetilsyn. Apotekeren var ansvarlig for all virksomhet i apoteket og hadde selvstendig myndighet til å avgjøre blant annet personalets størrelse og lønn, lokaler, vareutvalg og faglige aktiviteter innenfor lov- og forskriftsverk. Apotekene hadde leveringsplikt for alle legemidler og tilgrensende produkter til bruk i helse- og sykepleie. Det var priskontroll på reseptpliktige legemidler med avanse fastsatt av myndighetene (11) (se kap 11.2, s. 372). Apotek var dessuten pålagt en særskilt, progressiv avgift på nettosalget, apotekavgiften, innført ved apotekloven av 1909. I tillegg var det forutsatt at apotekene skulle være selvbærende økonomisk, men med mulighet til å få ettergitt avgift eller få tilskudd dersom

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 38

2018-07-17 13:10:17

kapittel 1: farmasihistorie

driften ikke ga tilstrekkelig levebrød for apotekeren. Tilskuddet ble tildelt av Statens helsetilsyn i henhold til en bevilgning i statsbudsjettet på bakgrunn av en vurdering av den økonomiske driften med krav til egeninnsats og rasjonell virksomhet. De første årene av 1900-tallet økte antallet ansatte farmasøyter i apotekene sterkt, mens apotekopprettelser fortsatt var få. Mange farmasøyter måtte derfor innstille seg på at de ikke fikk noe eget apotek, men måtte være ansatte all sin tid. Da ble lønnsspørsmålet svært viktig, og fagforeningen, den senere Norges Farmaceutiske Forening (NFF), krevde en lønnstariff med ansiennitetslønn. Da den ble innført i 1916, dannet man lønnsfondet med lønnsutjevningen, for at ikke eldre arbeidstakere med høy lønn skulle være i fare. Lønnsfondet krevde full oversikt over farmasøyter på apotek, så man innførte gjensidighetsparagrafen i lønns- og arbeidsavtalene. Denne paragrafen gjorde det i praksis umulig å stå utenfor henholdsvis Norges Apotekerforening (NAF) og NFF1. I 1927 var alt dette på plass og skapte et sterkt, samlet og oversiktlig system som ble videreutviklet etter annen verdenskrig. NAF førte lønnsforhandlinger med NFF og apotekteknikernes yrkesorganisasjon, daværende Norges Tekniske Apotekpersonales Forening. Inntil 1982 var apotekere og farmasøyter i apotek gjensidig forpliktet til å være medlem av henholdsvis NAF og NFF (11). NAF administrerte lønnsfondet, og tok inn en avgift fra apotekene. Etter hvert bygde lønnsfondet seg opp en stor kapital, som ble brukt til å bygge opp NAF, Forsøkslaboratoriet og farmasøytisk etterutdanning. Et rådgivende utvalg kom i stand allerede i 1946 med representanter fra NFF og NAF som bisto Helsedirektøren med råd om hvem som skulle tildeles apotekbevilling. Rådene var basert på apoteklovens krav og dels særinteresser hos foreningene. I de store byene var apotekerne ofte rundt 50 år ved apotekerutnevnelse, i motsetning til apotekerne i Nord-Norge, som ofte bare var rundt 30 år. Når apotekere søkte viderebefordring (ofte fra Nord- til Sør-Norge), skulle måten vedkommende hadde drevet apoteket på, ha stor betydning i vurderingen (7). Før du leser videre, reflekter over følgende: Hva ville vært fordelen med at alle apotek var eid av staten? Hva er fordelen med å være organisert i en fagforening?

1 Foreningene i farmasien: Norges Apotekerforening (NAF) ble stiftet i 1881. Fra 2001 er Apotekforeningen bransjeorganisasjonen for norske apotek. Norges Farmaceutiske Forening (NFF) er Norges eldste fagforening (1858) og eldste fagforening for farmasøyter i Norden. Norges Tekniske Apotekpersonales Forening (NTAF) ble stiftet i 1937, endret navn i 1962 til Norsk Apotekteknikerforbund (NATF), og i 1997 til Farmasiforbundet.

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 39

2018-07-17 13:10:17

samfunnsfarmasi

Offentlige utredninger Rastad Bråten-utvalget Svenske private apotek ble overtatt av et statlig apotekselskap, Apoteksbolaget AB, i 1970. Omtrent samtidig startet NFF et utredningsarbeid som førte til et forslag om at også norske apotek skulle overtas av det offentlige (12). Innstillingen tok til orde for at apotekvesenet måtte ses i sammenheng med resten av helsevesenet og planlegges og utvikles i takt med dette. Foreningens arbeid medvirket til at det i 1974 ble nedsatt et offentlig utvalg til utredning av apotekenes fremtidige organisasjon og funksjoner, ledet av stortingsrepresentant Elsa Rastad Bråten (13). Innstillingen, som ble avgitt i 1979, var enstemmig på en rekke punkter, blant annet en målsetting der apotekenes plass i helsevesenet ble understreket. Når det gjaldt eierskap, var utvalget delt i to. Et flertall mente at apotekene burde overtas av et offentlig eid selskap, mens mindretallet ønsket å beholde eksisterende konsesjonssystem med private apotek (14). Regjeringen sluttet seg til innstillingens konklusjoner, med unntak av flertallsforslaget om «sosialisering» av apotekvesenet. Med sosialisering menes her en statlig overtakelse og styring av apotekvesenet. Spørsmålet om sosialisering ble reist flere ganger etter annen verdenskrig uten at det vant tilstrekkelig politisk støtte. Utviklingen av apoteket som helseinstitusjon skulle skje innenfor rammen av det eksisterende apoteksystem. Den enkelte apoteker og NAF fikk således en nøkkelrolle i realiseringen av Rastad Bråten-utvalgets mål om at apotekene skulle yte samfunnet best mulig farmasøytisk service (11).

Strømutvalget I St.meld. nr. 41 (1987–88) «Helsepolitikken mot år 2000» heter det om legemiddelforsyningen: «Apotekene må engasjeres i en med den øvrige helsetjeneste samordnet virksomhet som har til hensikt å fremme korrekt legemiddelhåndtering og bruk i befolkningen. Informasjonsformidling og veiledningsoppgaver må bli viktige sider ved apotekfarmasøytenes arbeids- og ansvarsområde» (15). I sin årlige vurdering av apotekenes økonomi og avanse la Helsedirektoratet (og Økonomiutvalget) til grunn at apotekavansen også skulle dekke slik virksomhet. Apotekavansens vesentlige ledd var den gang en prosentavanse på innkjøpsprisen. Med utviklingen av nye og stadig dyrere legemidler ble avansen på en del preparater uforholdsmessig høy. Svært ulike kostnader knyttet til apotekdrift gjorde at apotekenes driftsresultater etter hvert varierte sterkt, fra flere millioner i underskudd til tilsvarende overskudd. Dette skapte både avisoverskrifter i lokalmiljøer der apotekeren var den største skatteyteren, og spørsmål på Stortinget om støtteordningene knyttet til apotekdrift. Det ble i rask rekkefølge nedsatt tre interdepartementale arbeidsgrupper, Skilbrei 1, 2 og 3, som i perioden 1988–95 vurderte apotekenes økonomi og avanse. De resulterte i revisjon av avansemodellen med innføring av såkalt degressiv avanse, innstramming av ordningen for driftsstøtte og omlegging av prispolitikken (16). Likevel fortsatte uroen rundt enkelte apoteks store

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 40

2018-07-17 13:10:17

kapittel 1: farmasihistorie

overskudd, både i media og i politiske kretser. I 1996 nedsatte Sosialdepartementet to offentlige utvalg: Grundutvalget, som skulle se på legemiddelrefusjonsordningene, og Strømutvalget, med mandat blant annet å vurdere ulike modeller for omsetning av legemidler, mer hensiktsmessige selskapsformer for drift av apotek, offentlig drift, friere apoteketablering og annen type eierskap. Begge utvalgene avga sine innstillinger i januar 1997: NOU 1997: 6. Rammevilkår for omsetning av legemidler – «Lønnsomme legemidler» (Strømutvalget) (10) og NOU 1997: 7. Piller, prioritering og politikk – «Hva slags refusjonsordning trenger pasienter og samfunn?» (Grundutvalget). Sistnevnte gjaldt refusjonsordninger for legemidler, blant annet blåreseptordningen med betydning for apotekenes rammevilkår (17), men i mindre grad apotekernes rolle. Strømutvalget delte seg på midten med hensyn til hovedkonklusjonene. Utvalgets leder samt representantene for myndighetene (flertallet økonomer) unntatt Helsetilsynet gikk inn for en fullstendig omlegging av apotekenes organisasjons- og eierstruktur, blant annet med fritt eierskap og liten styring av etableringspolitikken. Fagrepresentantene (fra legemiddel- og apotekvesenets organisasjoner, Helsetilsynets representant samt legerepresentanten) ønsket i hovedsak å videreutvikle eksisterende apoteksystem, men med noe mindre offentlig regulering. I mange sammenhenger hadde representantene for NAF og NFF felles syn i utvalget. Utvalgets flertall mente at det burde sperres mot at legemiddelindustriforetak, legemiddelgrossister, leger og andre med forskrivningsrett kunne eie apotek. Et mindretall bestående av utvalgets leder og representantene for Finans-, Sosialog Nærings- og energidepartementet kunne ikke se at det var nødvendig å lage hindre for at legemiddelgrossister kunne være eiere av apotek (10,11).

Apotekloven av 2. juni 2000 – Den «nye» apotekloven I desember 1998 la Sosial- og helsedepartementet frem Ot.prp. nr. 29 (1998–99) Om lov om apotek (apotekloven) – ny apoteklov som ledd i en samlet gjennomgang av legemiddelpolitikken. Grunnlaget var arbeidet i Strøm- og Grundutvalgene og de påfølgende høringene. Apotekreformene på Island og i Irland ble også trukket inn. Island fikk i 1994 ny apoteklov som ga fri etablering og fritt eierskap, samt krav om innføring av visse farmasøytiske tjenester fra apotek (pharmaceutical care). Endringene i Irland gikk på å stramme inn et apotekvesen med få reguleringer av hensyn til blant annet lav kvalitet og sikkerhet. Sosial- og helsedepartementet valgte i lovforslaget i hovedsak å bygge på Strømfraksjonens forslag til endringer av apotekvesenet med relativt fri apoteketablering og fritt eierskap. I tillegg ble Strømfraksjonens mindretallsforslag om mulighet for vertikal integrering mellom grossist og detaljistledd tatt inn. Under Stortingets senere behandling av proposisjonen sa sosialkomiteen: «Komiteen viser til at den nye apotekloven er et ledd i regjeringens arbeid for å sikre hele landets befolkning rask og sikker tilgang til

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 41

2018-07-17 13:10:17

samfunnsfarmasi

gode, effektive og sikre legemidler. Det er videre lagt vekt på at apoteksektoren skal bli mer kostnadseffektiv. Ifølge departementet er den friere etableringsadgangen lovforslaget legger opp til, det mest effektive virkemiddelet for å få dette til. Komiteen har merket seg at regjeringen ikke åpner for en fri etableringsadgang for apotek, men ønsker å gjøre det lettere enn i dag» (18). Komiteen uttaler at den har merket seg muligheten til gjennom forskrift å begrense retten til konsesjon til å eie (opprette) apotek dersom hensynet til en geografisk forsvarlig fordeling av farmasøytisk personell skulle tilsi det. Flertallet i komiteen så behovet for en slik etableringskontroll (11). Før du leser videre, reflekter over følgende: Hva ble de største endringene for apotekdrift etter ny apoteklov av 2000? Hva er de mest positive/ negative følgene for apotekkundene?

Nye legemiddelgrossister og vertikal integrasjon mellom apotek og grossist Norsk Medisinaldepot ASA (NMD) var eneste legemiddelgrossist i Norge frem til 1994 da legemiddelgrossistene Tamro OY og Holtung AS ble etablert som følge av at EØS-avtalen ikke tillot opprettholdelse av et statlig grossistmonopol. Apotekenes foretrukne grossist var fortsatt NMD, men mange begynte også å bruke de nyetablerte, mindre grossistene. Avtaler mellom grossister og enkeltapotek om hvilket selskap som skulle være hovedgrossist for det enkelte apotek, ble etter hvert inngått. I perioden mellom utkastet til ny apoteklov i 1999 og ikrafttredelse av loven i 2001 skjedde en rekke tilpasninger i apotekbransjen. To store europeiske legemiddelgrossister etablerte kjedekontorer i Norge: GEHE og Alliance UniChem. Vertikal integrasjon mellom apotek og grossist skulle tillates etter den nye loven, og de utenlandske grossistene la til dels store penger på bordet for å få kjøpt eksisterende apotek av apotekerne (19). Det foreslåtte konsesjonstaket gjorde at grossistene så for seg problemer med å etablere nye apotek i sentrale strøk, og «gamle» apotek med attraktive beliggenheter sto derfor høyt i kurs. Mange apotekere solgte sine apotek til høy pris, opptil flere titalls millioner. Allerede i 1995 hadde de fleste apotekerne gått sammen i en innkjøpskjede (Apokjeden) for å kunne konkurrere på like fot med dagligvarebransjen på varegrupper som begge aktører solgte. Apokjeden inngikk i 2000 en avtale med den desidert minste grossisten i Norge, Tamro. Avtalen innebar at medlemsapotekene skulle bruke Tamro som enegrossist, og Tamro kjøpte seg inn i Apokjeden (20). Dette førte etter hvert til at mange apotek gikk ut av Apokjeden og inn i andre allianser. Tamro / Apokjeden startet også forhandlinger med apotekere om oppkjøp, og ble den største eierkonstellasjonen. Ved overgang til ny apoteklov 1. mars 2001 ble mange norske apotek overtatt av utenlandske eiere (20, 21).

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 42

2018-07-17 13:10:17

kapittel 1: farmasihistorie

Den dramatiske natten – spillereglene som ble endret! Dagen før den nye apotekloven trådte i kraft, 28. februar 2001, ble det inngått en avtale mellom Sosial- og helsedepartementet og NMD om at NMD ved bevillingsledighet skulle overta driften av apotek i utkantstrøk i kommuner med bare ett apotek dersom det ikke forelå andre søkere. Konsesjonsmyndigheten (delegert til Statens legemiddelverk) kunne ikke påberope seg denne avtalen dersom det ble innført konsesjonstak for nyetableringer (22). Forutsetningen i Stortinget om konsesjonstak for nyetablering av apotek ble på denne bakgrunn ingen realitet, og slik ble fri etablering av nye apotek likevel innført. Staten hadde på dette tidspunkt aksjemajoriteten i NMD, og avtalen skapte undring og protester i bransjen for øvrig. Avtalen gjorde at NMD raskt kunne posisjonere seg med nye apotek på attraktive beliggenheter som en motvekt til at deres konkurrenter (store utenlandske legemiddelgrossister) med mer kapital allerede hadde kjøpt opp en rekke eksisterende apotek som de overtok ved lovens ikrafttredelse. Prisen på apotek ville med all sannsynlighet vært betydelig lavere dersom de utenlandske grossistene hadde visst at det ikke skulle være et tak på antall apotekbevillinger.

Følgene av ny apoteklov I Odelstingsproposisjonen kapittel 9.5 er målene med ny eierskaps- og etableringspolitikk i korthet skissert slik (23): • • • • • •

•

Økt tilgjengelighet: flere apotek, bedre beliggenhet, lengre åpningstider. Økt konkurranse, billigere legemidler (?). Bedre kundeservice. Økt bruk av ny teknologi. Bedre utnyttelse av farmasøytisk kompetanse. Annen fordeling av goder og byrder (bl.a. større muligheter for farmasøytiske kandidater til å bli apotekere etter vanlige kriterier for lederutvelgelse istedenfor på bakgrunn av praksis og ansiennitet). Bruk av annen type kompetanse i apotek.

Så langt kan man si at målet om økt tilgjengelighet er innfridd. Antall apotek har økt fra 397 i 2001 til 899 i 2018, en økning på over 125 %. De 32 sykehusapotekene har ikke økt i antall. På samme tidspunkt er det i gjennomsnitt ca. 6000 innbyggere per apotek mot over 11 000 i år 2000. Åpningstidene har også blitt utvidet, særlig i de store byene, og mange apotek har flyttet fra egne bygg til handlesentre. Tre store apotekkjeder (se kap. 3.3, s. 105) eier de private apotekene. Se figur 3.1, s. 88 for utviklingen av antall apotek og antall innbyggere per apotek.

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 43

2018-07-17 13:10:17

samfunnsfarmasi

Utviklingstrender i de nye apotekene Tradisjonelt har apotek benyttet symbolske navn og logoer (se boks 1.2). Etter 2001 har de fleste apotek skiftet til nye og mindre tradisjonsrike navn. Hver kjede har nå utviklet egen logo. Apotekkjedene har også investert betydelige ressurser i egen merkevarebygging med sterk profilering i form av utseende, farger, klær, interiør og annonsering (21). De aller fleste apotek har også bygd om fra «bakreseptur» til «direktereseptur» (prosessen var påbegynt før 2000) (24–26). Dette innebærer at kundene får ekspedert reseptene sine mens de venter ved disken. De lange skrankene er erstattet av åpne selvvalgsavdelinger der kunden i stor grad finner frem til reseptfrie legemidler og handelsvarer selv. En annen utviklingstrend er apotektjenester der apotekpersonalet gir råd om bedre etterlevelse (Medisinstart – hjerte-kar legemidler, Inhalasjonsveiledning) eller opplæring i blodsukkermåling, gir tilbud om testing og annen bruk av tekniske hjelpemidler. Nettapotek antas også å overta en økende andel av apotekmarkedet (se kap. 3.4, s. 112). Tidligere var alle selvstendige apotek utstyrt med laboratorium, slik at det kunne fremstilles legemidler etter ex tempore-resepter (legemidler som ferskvare). Pasienter som i dag har slike resepter, vil i hovedsak få legemidlene produsert ved sykehusapotek eller av en grossist som har produksjonsavtale med sine apotek. Laboratoriedrift er kostbart, og pågangen av ex tempore-resepter er meget lav. Sykehusapotekene har fremdeles laboratorier til denne type magistrell produksjon (se kap. 3.2, s. 98).

Farmasøytiske symboler De vanligste symbolene som er assosiert med farmasi, er morter og pistill og tegnet Rx. Farmasiorganisasjoner benytter ofte varianter av Hygieas morter i sin logo, eller det grønne, greske korset som illustrerer apotek. Slangen som omslynger Asklepios’ stav, er et gammelt symbol forbundet med astrologi, medisin og healing. Slangen benyttes i flere farmasøytiske logoer (f.eks. Apotekforeningen (se boks 1.2)), og er et av de eldste og mest utbredte symboler med betydelig overlapp i forskjellige kulturer, både med positiv og negativ symbolsk verdi. Apotekkjedene har videreført de gamle symbolene, om enn i en mer moderne form: Apotek1 og Vitusapotek med et grønt/hvitt kors, og Ditt Apotek med en slange over en morter. Dagens apoteknavn har apotekkjedens navn først, og deretter enten stedsnavn, navnet på kjøpesenteret eller et dyre-/fuglenavn med utgangspunkt i apotekets opprinnelige navn. Apotek skal opptre utad med ordet «apotek», eventuelt i kombinasjon med et symbolnavn, stedsnavn eller som «sykehusapotek». Ordet apotek og sammensetninger som inneholder dette ordet, må ikke brukes som betegnelse for noen virksomhet som ikke er offentlig godkjent apotek etter loven. Slike ord må heller ikke brukes som betegnelse på og reklame for produkter som ikke omfattes av apotekenes forhandlingsplikt (ref. apotekloven)

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 44

2018-07-17 13:10:18

kapittel 1: farmasihistorie

Boks 1.2 Farmasøytiske symboler og apoteknavn Apoteknavn De første norske apotek hadde dyrenavn: Svaneapoteket og Løveapoteket. Svanen er bildet på klokskap og verdighet, men også lysets symbol på grunn av den hvite drakten. Svanen som alkymistsymbol står for varens finhet og renhet. Løven symboliserer styrke og er bildet på livskraft. Mange fremstillinger viser den gode løven som overvinner den onde dragen. Andre dyr som inngår i apoteknavn, er ørnen, elefanten og hjorten. Ørnen et symbol på Kristi himmelfart og lysets seier over mørke makter. Elefanten er et spennende blikkfang på grunn av størrelse og utseende, så sterk at den kan bære et tårn fullt av bevæpnede menn på ryggen. Hjorten er livskildens symbol, og flere av dens kroppsdeler ble tilskrevet helbredende krefter. Hjorten overvinner den onde slangen, som en metafor på Kristus. Reinsdyret er et særnorsk apoteksymbol, og har kun vært brukt i Nord-Norge. Andre apotek hadde helgen- eller gudenavn, navn fra stjerner eller kosmos. Senere fikk vi apotek med plante- og spesielle fuglenavn. Mange norske apotek tok sitt stedsnavn, for eksempel Mosjøen apotek.

Oppsummering I dette delkapitlet beskrives den historiske bakgrunnen for apotekvesenet og den farmasøytiske etat i Norge. Vi har lagt særlig vekt på offentlige utredninger og lovendringer i forkant av ny apoteklov. Følgene av ny lov i form av nyetableringer av apotek og utviklingstrender i apotekkjedene er også beskrevet.

1.3

Utvikling av samfunnsfarmasi som fagområde

Anne Gerd Granås, Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo

Dette delkapitlet skal gi deg innsikt i: • Bakgrunnen for at samfunnsfarmasi etableres som eget fagområde • Begreper som definerer samfunnsfarmasi i Norge og andre land

Samfunnsfarmasi er det nyeste av de farmasøytiske fagområdene og har langsomt vokst frem tilsvarende som samfunnsmedisin for leger og samfunnsodontologi for tannleger.

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 45

2018-07-17 13:10:18

samfunnsfarmasi

Før du leser videre, reflekter over følgende: Hva forbinder du med samfunnsfarmasi?

Samfunnsfarmasi handler først og fremst om legemidlenes betydning i samfunnet, men også om apoteket i helsetjenesten og om farmasøytisk yrkesutøvelse. Fagområdet spenner vidt, noe kapitteltemaene i denne læreboken illustrerer. På mange måter er samfunnsfarmasi limet som binder de enkelte farmasøytiske disiplinene sammen, samtidig som fagområdet også integrerer emner fra andre relevante disipliner: sosiologi, psykologi, helsepolitikk, epidemiologi, kommunikasjonsteori, historie og økonomi. Her settes legemidler og legemiddelbruk inn i en bredere sosial og kulturell sammenheng, både fra individets og fra samfunnets perspektiv.

Utviklingen av samfunnsfarmasi som fagområde i Norge Farmasøyter ved den tidligere reseptarutdanningen i Oslo hadde stor betydning for utviklingen av samfunnsfarmasien i Norge. Kirke- og undervisningsdepartementet oppnevnte i 1967 en komité som skulle revidere reseptarutdanningen. Da innstillingen forelå vel tre år senere, førte det til at samfunnsfarmasi (som den gang het sosialog rettsfarmasi) ble tatt inn i studieordningen på Reseptarskolen som eksamensfag i 3. og 4. semester. Faget omfattet da lovverk, legemiddeldistribusjonens organisering og funksjon samt nasjonale og internasjonale overenskomster på legemiddelområdet. Oddbjørn Solli og daværende rektor Rolf Klevstrand var sentrale personer i dette arbeidet. Senere nedsatte NFF en komité med Solli som leder til å utrede «visse sider ved apotekenes oppgaver i samfunnet». Den munnet ut i en utredning om «Apoteket i helsetjenesten» (27), som i sin tur førte til opprettelsen av et undervisningsutvalg for samfunnsfarmasi i regi av NFF. Sollis engasjement og ideer fikk prege utviklingen av samfunnsfarmasi ikke bare i Norge, og han blir av mange regnet som samfunnsfarmasiens far i Norden. Høsten 1976 gikk det første etterutdanningskurset (KFFE-kurs) i samfunnsfarmasi (sosialfarmasi) av stabelen med Per Flatberg som kursleder. Kurset tok opp emner som legemiddelbruk, legemiddelpriser, reseptutsteders valg av legemiddel, farmasiens plass i helsetjenesten og helse- og sosialtjenesten i Norge. Både Danmark og Finland var representert ved forelesere som fortalte om undervisningen i samfunnsfarmasi i sine respektive land. Undervisning i samfunnsfarmasi ved Farmasøytisk institutt sprang ut av undervisningen i lovkunnskap rundt 1980. NFF var også her en aktiv pådriver. Det var ingen ordinære stillinger knyttet til fagområdet, all undervisning ble dekket over time- og hjelpelærerbudsjettet og en tilknyttet professor II-stilling. Faget omfattet den gang foruten lovkunnskap: apotekrettet virksomhet, legemiddelseleksjon, -statistikk og -bruk, helsebegrep, helsetjeneste og -politikk samt helseøkonomi. I studentmiljøet var det livlig debatt om hva fagområdet skulle hete: sosialfarmasi (jf. «Social pharmacy») eller samfunnsfarmasi (jf. samfunnsmedisin)? Etter de politisk

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 46

2018-07-17 13:10:18

kapittel 1: farmasihistorie

radikale 70-årene med hyppig bruk av begrepet sosialisme, ble nok sosialfarmasi et for ladet ord for mange, og samfunnsfarmasi gikk seirende ut av konkurransen. Tilsvarende pågikk en lignende diskusjon i den internasjonale farmasiorganisasjonen (FIP), der de engelskspråklige medlemmene plent nektet å bruke navnet Social Pharmacy. I England og USA omtales fagområdet som Pharmacy Practice, dog med overlapp med klinisk farmasi og samfunnsfarmasi. Etter som samfunnsfarmasifaget har utviklet seg ved utdanningsinstitusjonene, har metodologi og teori fra de samfunnsvitenskapelige fagene fått større plass. Forskningsfeltet er bredt, og anvender både kvalitative og kvantitative forskningsmetoder, for å gi en mer fullstendig forståelse av og innsikt i legemiddelbruk i samfunnet. Fagområdet fremstår i dag som sammensatt og tverrfaglig, men med et klart mål: å beskrive og forstå effekter av legemiddelbruk og farmasøytisk profesjonsutøvelse i et samfunnsperspektiv.

Samfunnsfarmasi, klinisk farmasi og farmasøytisk omsorg Mens farmasøytens betydning som legemiddelprodusent har avtatt kraftig, har rollen som legemiddelrådgiver blitt styrket tilsvarende. Dette omfatter rådgivning om reseptmedisiner, behandling av akutte og kroniske sykdommer, egenomsorg ved alminnelige helseplager samt rådgivning omkring livsstil og helse. Rollen er avhengig av et tettere samarbeid med andre helseprofesjoner og at det satses på kontinuerlig kompetanseoppbygging blant annet ved videre- og etterutdanning. I tillegg har farmasøyten en rådgiverfunksjon overfor myndighetene når det gjelder evidensbasert kunnskap som trengs for å utforme og styre legemiddel- og helsepolitikken. To konsept som har dukket opp parallelt med utviklingen av samfunnsfarmasien, har fått betydning for og delvis plass innenfor faget: Det ene er klinisk farmasi (28), og det andre er farmasøytisk omsorg («Pharmaceutical Care») (29). Klinisk farmasi utviklet seg på 70-tallet i USA og Australia, i Europa noe senere, og kanskje fremfor alt i Storbritannia. Definisjonene av «klinisk farmasi» er flere, men vi vil her ikke gå i detalj rundt dette. Kort beskrevet handler klinisk farmasi om å anvende farmasøytisk legemiddelkunnskap på farmakoterapeutiske problemstillinger i en klinisk sammenheng (28). Farmasøytisk omsorg på sin side beskriver en ansvarlig og systematisk tilnærming til pasientens legemiddelbehandling og legemiddelrelaterte problemer (29) (se kap. 2.3, s. 82). Både klinisk farmasi og farmasøytisk omsorg søker i ytterste konsekvens å bidra til optimal legemiddelbruk gjennom god forskrivning, basert på etiske prinsipper og evidensbasert kunnskap i overensstemmelse med pasientens ønsker og totalsituasjon. Farmasøytens bidrag til at dette skal skje, bør finne sted både før, under og etter forskrivningen. Bidragene vil ha karakter av ulike tiltak: legemiddelpolitiske tiltak, forskning og undervisning, utarbeidelse av retningslinjer og rådgivning til forskrivere samt brukerveiledning og pasientrådgivning med oppfølging av legemiddelbruk. Dette er aktiviteter

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 47

2018-07-17 13:10:18

samfunnsfarmasi

som også hører naturlig inn under den samfunnsfarmasøytiske «paraplyen». I tillegg er det, iallfall i de nordiske landene, større integrasjon mellom fagene klinisk farmasi og samfunnsfarmasi, der skillelinjene mellom undervisning, forskning og farmasøytisk praksis blir stadig mindre (30).

Oppsummering Samfunnsfarmasi er det nyeste fagområdet i farmasøytisk utdanning. Utviklingen av faget har sammenheng med den økende betydning legemidler har fått i samfunnet og i folks liv. Samfunnsfarmasi utfolder seg der farmasi og samfunn møtes. Samfunnsfarmasi trekker veksler på et bredt fundament av naturvitenskapelige og samfunnsvitenskapelige fagområder, og integrerer emner fra andre relevante disipliner: sosiologi, psykologi, helsepolitikk, epidemiologi, kommunikasjonsteori, historie og økonomi. Her settes legemidler og legemiddelbruk inn i en bredere sosial og kulturell sammenheng, både sett fra individets og fra samfunnets perspektiv.

Referanser 1.

Aagaard Sverre N. Et studium av farmasien historie. Annen utgave 1982, noe omarbeidet av Yngve Torud. Norges apotekerforening, Oslo 1947.

2. Anderson S. Making medicines. A brief history of pharmacy and pharmaceutica. Pharmaceutical Press, London 2005. 3. Bergmark M, Nielsen H. Lægekunst, tro og overtro. Politikens forlag, København 1968. 4. Gotfredsen E. Medicinens Historie. Nyt Nordisk Forlag, København 1964. 5. Nasjonal strategi for persontilpasset medisin i helsetjenesten. IS-2446. Helsedirektoratet 2016. 6. Lov av 19. juni 1936 nr. 9 om innskrenkning i adgangen for den som ikke er helsepersonell til å ta syke i kur (kvakksalverloven). 7. Lov om alternativ behandling av sykdom mv. LOV-2003-06-27-64. 8. Lauritz G. Det norska brännvins- och hetvinsförbudets inverkan på apoteksväsenet. Svenska tryckeriaktiebolaget, Stockholm 1922. 9. Torud Y. Norwegian Pharmacy and the Prohibition Law 1917–1927. Nor Apotekerfor Tidsskr 1986; 94:240–243. 10. NOU 1997: 6, Rammevilkår for omsetning av legemidler. «Lønnsomme legemidler». Sosial- og helsedepartementet. 1997. 11. Horn AM. Apotekerrollen før og nå. Hvordan har den nye apotekloven endret apotekernes oppfatning av ansvar og oppgaver. Spesialoppgave, Inst. for helseledelse og helseøkonomi, Universitetet i Oslo 2007. 12. Apoteket i helsetjenesten. Norges Farmaceutiske Forening, Oslo 1973. 13. Johannesen FE, Skeie J. Bitre piller og sterke dråper. Norske apotek gjennom 400 år 1595–1995. Norsk Farmasihistorisk Museum, Oslo 1995. 14. NOU 1979: 26 Apotekdriftens organisasjon og funksjoner: utredning om apotekenes oppgaver og hvorledes apotekdriften bør organiseres.

_SAMFUNNSFARMASI (2.utg).indb 48

2018-07-17 13:10:18

Anne Gerd Granås er professor ved Farmasøytisk institutt, Universitetet i Oslo.

Kjersti Bakken var førsteamanuensis ved Institutt for samfunnsmedisin, Universitetet i Tromsø, men er nå pensjonist.

ISBN 978-82-450-2456-2

,!7II2E5-acefgc!

Samfunnsfarmasi

Boken retter seg særlig mot farmasistudenter på bachelor- og masternivå.

Anne Gerd Granås | Kjersti Bakken

2. utgave

Anne Gerd Granås Kjersti Bakken

Samfunnsfarmasi LEGEMIDDELBRUK OG FARMASØYTISK PROFESJONSUTØVELSE 2. utgave