Sykepleiernes usynlige arbeid by Fagbokforlaget

DAVINA ALLEN

Sykepleie blir vanligvis forstått som et omsorgsyrke, men samtidig har sykepleiere mange flere oppgaver enn å drive pasientomsorg. De er ansatt ved mange typer institusjoner, og det blir sagt at de er limet i helsevesenet. Likevel er organiseringsarbeidet deres i stor grad usynlig og ukjent for folk flest.

SYKEPLEIERNES USYNLIGE ARBEID

På grunnlag av omfattende observasjonsforskning fra arbeidshverdagen på sykehuset ønsker Davina Allen med denne boken å kaste nytt lys over sykepleiernes samfunnsbidrag. Sykepleiernes usynlige arbeid vil være av interesse for forskere og studenter på en rekke felt, blant annet sykepleie, medisinsk sosiologi, organisasjonsvitenskap og helseledelse. Boken er oversatt fra engelsk av Eirik Ulltang Birkeland. Davina Allen er sykepleieforsker og medisinsk sosiolog. Hun er professor og nestleder ved School of Health Care Services ved Cardiff University i Storbritannia og professor II ved Senter for omsorgsforskning ved NTNU Gjøvik og Faculty of Nursing ved University of Alberta i Canada.

ISBN 978-82-450-2556-9

,!7II2E5-acffgj!

DAVINA ALLEN

SYKEPLEIERNES USYNLIGE ARBEID ORGANISERING AV SYKEHUS OG PASIENTOMSORG

SYKEPLEIERNES USYNLIGE ARBEID

DAVINA ALLEN

SYKEPLEIERNES USYNLIGE ARBEID ORGANISERING AV SYKEHUS OG PASIENTOMSORG

Oversatt fra engelsk av Eirik Ulltang Birkeland

Originaltittel: The Invisible Work of Nurses: Hospitals, Organisations and Healthcare Copyright © originalutgave Davina Allen 2015 Copyright © norsk utgave Vigmostad & Bjørke AS 2019 Authorised translation from the English language edition published by Routledge, a member of the Taylor & Francis Group Utgivelsen er støttet av Universitetet i Cardiff, Storbritannia. Oversatt fra engelsk av Eirik Ulltang Birkeland 1. utgave / 1. opplag 2019 ISBN 978-82-450-2556-9 Grafisk produksjon: John Grieg, Bergen Omslagsdesign ved forlaget Omslagsillustrasjon: © VoodooDot / Shutterstock (Doctor, patient and nurse vector icons) Spørsmål om denne boken kan rettes til: Fagbokforlaget Kanalveien 51 5068 Bergen Tlf.: 55 38 88 00. Faks: 55 38 88 01 E-post: fagbokforlaget@fagbokforlaget.no www.fagbokforlaget.no Materialet er vernet etter åndsverkloven. Uten uttrykkelig samtykke er eksemplarfremstilling bare tillatt når det er hjemlet i lov eller avtale med Kopinor.

Øyet ser bare det sinnet er beredt til å forstå. Henri Bergson

Forord

Dette er en viktig bok. Det er sjelden det kommer bøker som får oss til å se verden rundt oss i nytt lys, men dette er en banebrytende utgivelse i så måte. Bruken av ordet se viser hvor kraftfullt og gjennomgripende visuelle metaforer kan være som heuristisk virkemiddel for ikke bare å beskrive det øyet ser, men det som ligger bortenfor, for å skape mening. Sykepleiere beklager seg ofte over at arbeidet deres er usynlig, og at det er vanskelig å beskrive hva de gjør. Davina Allen har gjort oss en stor tjeneste ved å skape en linse som gjør at vi kan se sykepleiernes organisering av arbeidet sitt. Det er ingen enkel prestasjon, men et resultat av en omhyggelig empirisk rekonseptualisering av sykepleie gjennom kløktig bruk av aktør–nettverk-teori. Sykepleie er relasjonelt, men ikke bare i behandlingen av mennesker. Ofte er sykepleierens rolle å opprette kontakt mellom forskjellige deler av systemet som har eller må ha et forhold til hverandre. Dette handler om mer enn koordinering og å koble sammen tjenester for å skape helhet og sammenheng; det handler om å tilpasse tjenestene til pasientene på tvers av tid og sted for å skape system i et komplekst miljø som er i stadig omveltning. Kunstkritikeren John Berger minner oss om at synsmåter er produkter av vaner og konvensjoner. Denne boken strekker seg forbi de vante essensialistiske oppfatningene av sykepleie ved at den stiller sykepleiernes organiseringsarbeid i forgrunnen. Den bygger på en bred økologisk tilnærming til Émile Durkheims og Everett Hughes’ syn på arbeidsdeling ved at Allen analyserer hva sykepleiere faktisk gjør. Det nevnte organiseringsarbeidet er altså både gjemt og ubeskrevet – selv om det ifølge enkelte anslag utgjør omtrent 70 prosent av sykepleierens rolle. Hughes, som gjorde omfattende studier av sykepleiere i Nord-Amerika i 1950-årene, mente at sykepleiernes «plass i arbeidsdelingen er grunnleggende sett å gjøre alle nødvendige ting som står

Sykepleiernes usynlige arbeid

i fare for ikke å bli gjort i det hele tatt, på ansvarlig vis» (Hughes 1984: 308). Hughes’ påstand skaper et dilemma rundt profesjonalitet fordi den har et uavklart forhold til regelverket som definerer kompetanse og ansvar. Sykepleie er også utsatt for spenninger mellom forskjellige tenkemåter – profesjonsbaserte og ledelsesbaserte – der de profesjonsbaserte legger mest vekt på enkeltpersonenes behov, mens de ledelsesbaserte legger mest vekt på at organisasjonen skal dekke befolkningens behov på en effektiv måte. Det handler ikke bare om tall, men om kompleksitet – om pasientene og det organisatoriske miljøet sykepleiere arbeider i. Allen viser oss at sykepleiere er nøkkelpersoner og organisatorer, ved at hun lyser opp det «svarte hullet» vi hittil har unngått. Den viktigste utfordringen nå er å omsette denne kunnskapen i uttalte beskrivelser av sykepleiefaget som kan bidra til å utvide dets definisjon og være til hjelp ved måling av sykepleieres arbeidsmengde. Når det er oppnådd, er også arbeidet med denne grundige og mangefasetterte sosiologiske undersøkelsen fullført. Anne Marie Rafferty, CBE

Innhold

Du er en god nok sykepleier .....................................................................

Lill Sverresdatter Larsen, Nina Olsvold, Ragnhild Hellesø og Aud Obstfelder

Innledning................................................................................................

En omvendt figur–grunn-relasjon.............................................................. Usynlig arbeid ...................................................................................... Sykepleie i det 21. århundre .................................................................. Studier av sykepleieres organiseringsarbeid ............................................ Dataene ............................................................................................... Sykepleie på det moderne sykehuset ...................................................... Konklusjon ........................................................................................... Referanser ...........................................................................................

27 30 32 36 41 44 51 52

Etablering av arbeidskunnskap................................................................. Utfordringene ved kunnskapsdeling ....................................................... En sentral ressurs ................................................................................. Etablering av forløpshistorier ................................................................. Handlingsreferater ................................................................................ Skape mening og gi mening .................................................................. Utfordringer ......................................................................................... Drøfting ............................................................................................... Konklusjon ........................................................................................... Referanser ...........................................................................................

61 61 64 65 68 70 73 77 83 84

Sykepleiernes usynlige arbeid

Artikulering av tjenesteforløp .................................................................... Enkeltmennesket i institusjonen............................................................. Spredning av forløpshistorier ................................................................. Temporal artikulasjon ............................................................................ Proaktiv temporal artikulasjon ................................................................ Reaktiv temporal artikulasjon ................................................................. Fordeling av arbeidet ............................................................................ Artikulasjon av materiell ........................................................................ Integrerende artikulasjon....................................................................... Verdien av helhetlige beslutninger ..................................................... Avgjørelser ved unormale forhold og motsetninger.............................. Tilrettelegging for planlegging ........................................................... Fremdrift ............................................................................................. Kunnskap om aktivitetssystemer ............................................................ Utfordringer ......................................................................................... Konsekvenser ...................................................................................... Konklusjon ........................................................................................... Referanser ...........................................................................................

89 91 93 94 94 95 96 100 103 103 105 106 108 108 112 115 116 117

Den vanskelige kabalen............................................................................ 121 Senger – sykepleierens ansvar ............................................................... Pasientkabalen..................................................................................... Hva er en seng? .................................................................................... Hva er en pasient? ................................................................................ Oversikt over kapasitet og etterspørsel ................................................... Pasientlogistikk i praksis ....................................................................... Sengeansvarlige og avdelingsledere .................................................. Uplanlagt behandling ....................................................................... På avdelingene ................................................................................ Utfordringer ......................................................................................... Drøfting ............................................................................................... Konklusjon ........................................................................................... Referanser ...........................................................................................

123 124 125 126 128 131 131 134 136 141 145 147 148

Pasienten som stafettpinne? .................................................................... 151 Nye tanker om pasientoverføring............................................................ 152 Krystallisering av tjenesteforløp og nyetablering av pasientidentiteter........ 155 Utfordringer ......................................................................................... 166

Innhold

DrĂ¸fting ............................................................................................... 171 Konklusjon ........................................................................................... 174 Referanser ........................................................................................... 175 6

Nye tanker om sykehusorganisering â&#x20AC;&#x201C; nye tanker om sykepleie ................. 177 Den sosiale organiseringen av sykehusarbeid.......................................... Fra organiseringsarbeid til organiseringstenkning .................................... Tilbake til fremtiden .............................................................................. En vidunderlig ny verden? ...................................................................... Konklusjon ........................................................................................... Referanser ...........................................................................................

179 181 186 191 195 197

Stikkordregister ....................................................................................... 203

Du er en god nok sykepleier Lill Sverresdatter Larsen, Nina Olsvold, Ragnhild Hellesø og Aud Obstfelder

Har du som oss undret deg på om du er en god nok sykepleier – på hva som er ditt ansvar og bidrag i helsetjenestene? Davina Allen gir oss noen av svarene i denne boken.

En personlig inngang Jeg møtte opp til mine første sykepleiervakter med en forventning om å utgjøre en forskjell for pasientene, men synes jeg hadde for lite tid til å være sammen med dem. Jeg brukte for mye tid til å lese meg opp på prosedyrer, men tok likevel med for lite eller for mye utstyr til sårstell. Jeg rotet rundt på lageret, brukte for lang tid på medisinrommet og svettet meg gjennom stellet slik at jeg skulle bli ferdig til visitten kom. Jeg følte meg dum når jeg ikke kunne svare på spørsmål fra leger, andre sykepleiere eller fysioterapeuten, eller når mine argumenter for tiltak ikke ble hørt. Begrepene fra omsorgsfilosofi som jeg hadde lært på utdanningen, ble ikke etterspurt, men likevel kjente jeg på en forventning om å drive sykepleie ut fra idealer. Da jenta jeg pleiet – hun var bare noen få år yngre enn meg – ba om å få dø, følte jeg meg overveldet av sentimental omsorg og gråt på personaldoen. Hard prioritering av tid og ressurser gjorde at jeg andre ganger falt i formålsrasjonalitetens etikk. Hjemme tok jeg igjen frem pensum og søkte hjelp. Sykepleieteori, blant annet utviklet av Kari Martinsen var nyttig for å forstå den personsentrerte sykepleien på pasientrommet, men den ga også begreper som satte flere krav til arbeidet som jeg ikke var i stand til å innfri. Jeg ble «aldri ferdig», slik mottoet hadde vært for sykepleiere i Norsk Sykepleierforbund (NSF) i 1920-årene.

Sykepleiernes usynlige arbeid

Så leste jeg om realitetssjokket av Arne Orvik (2009). Hans beskrivelser av å være ny sykepleier var gjenkjennbare. Det gjorde godt å få noen begreper som beskrev problemene jeg erfarte med sykepleieutøvelsen, og jeg fikk forklart at mitt reduserte handlingsrom hang sammen med blant annet kapasitetshensyn i helsetjenestene. Likevel måtte jeg stå oppreist i krysspresset, og jeg mente det stadig ble verre. Flere debattanter diskuterte mulige løsninger på krysspresset og spørsmålet ble betegnet som hvordan utdanningene og helsetjenestene kunne bidra til å styrke sykepleieres evne til å håndtere kravene om økonomisk styring og effektivitet uten at det yrkesetiske verdigrunnlaget og det normative samfunnsoppdraget måtte vike. Svaret ble mer sykepleieteori for å skape tydeligere moralske aktører. Hver gang dette ble debattert, følte jeg meg igjen som en dårlig sykepleier, og jeg følte det som at ansvaret for krysspresset ble individualisert. Jeg hadde oppfattet både meg og andre sykepleiere som moralske aktører – så barmhjertige samaritaner som noen. Det var bare ikke nok. Davina Allens bok ble en øyeåpner. Mitt ansvar som sykepleier, i tillegg til det normative ansvaret for den individuelle pasienten som er beskrevet i omsorgsetikken, omfattet i stadig større grad også oppgaver og aktiviteter knyttet til pasienters helhetlige tjenesteforløp. Noen må ta ansvar for å bringe sammen aktiviteter, informasjon og personer på relevante måter ut fra fortolkninger av pasientenes behov og tjenestenes ressurser. Allen satte ord på det sykepleiere gjorde i den forbindelse. Dette arbeidet tar tid fra den pasientnære sykepleien, men kan likevel være viktig nettopp for å kunne gjøre det pasientnære arbeidet godt. Dette arbeidet hadde ikke utdanningen min forberedt meg på, men det ble likevel forventet at jeg skulle utføre det. Med Allens begreper ble organisering av tjenesteforløp ikke lenger noe heft som tok tiden bort fra pasientnært arbeid, men derimot noe meningsfullt for kvaliteten på helsetjenestene – et arbeid som krevde mer faglighet av meg og ikke mindre. (Basert på en sykepleiers opplevelse.)

For å beskrive hva sykepleiere gjør, må vi utvide perspektivet Det er den komplekse hverdagsvirkeligheten i helsetjenestene som er utgangspunktet for boken til Davina Allen. Sykepleierne samarbeider med en rekke andre aktører om omsorg og behandling av pasientene, i en organisasjon hvor kravene blir stadig høyere. I denne virkeligheten utføres det mye arbeid som ikke er direkte synlig for omgivelsene,

Du er en god nok sykepleier

og heller ikke alltid for aktørene selv. Spørsmålet Allen stiller, er hvordan vi kan identifisere og beskrive et arbeid som er usynlig. Svaret er at vi må utvide perspektivet vårt. Dersom vi ser på sykepleie i et profesjonsperspektiv, vil visse sider ved arbeidet tre tydelig frem – for eksempel det å ivareta pasientens grunnleggende behov. Betrakter vi sykepleie i et organisasjonsperspektiv, vil vi kunne se at arbeidet bærer preg av rutiner, med faste tidspunkter for når ting skal skje, og med mer eller mindre standardiserte arbeidsprosesser for effektiv drift av tjenestene. Allen er derimot opptatt av hvordan sykepleierarbeidet blir gjort, og hun knytter an til et tredje perspektiv, som hun beskriver som praksisbasert teori. Dette perspektivet hjelper oss med å se at sykepleie utøves i skjæringspunktet mellom det kliniske pasientnære arbeidet, organisasjonsstrukturer, styringskrav og de historisk forankrede praksisfellesskapene. For å forstå hva sykepleie «er», må vi se faget i sammenheng med hvordan arbeidet er organisert, hvilke mål som gjelder, hvilke verktøy som benyttes, og hvilke aktører vi samhandler med. Sykepleiere blir beskrevet som – og opplever seg selv som – limet i helsetjenestene (NSF 2017; Melby mfl. 2018). Det innebærer nettopp at man bringer sammen aktiviteter, informasjon og personer på relevante måter ut fra fortolkninger av pasientenes behov og tjenestenes ressurser. Av den grunn står ikke det pasientnære arbeidet og organiseringsarbeidet i motsetning til hverandre, men er derimot to sider av samme sak. Det ene forutsetter det andre. Like fullt blir ikke arbeidets verdi for enkeltpasienten, for tjenesteforløpene og for helsetjenesten lagt merke til, og dermed blir det heller ikke forstått. Grunnen er at sykepleieres organiseringsarbeid og den kompetansen det krever, ikke blir tematisert.

Organiseringsarbeid må inn i sykepleieutdanningen I disse tider erstattes de fagautonome rammeplanene for helse- og sosialfagene med en felles rammeplan for alle treårige helseutdanninger. I de nye nasjonale retningslinjene for hver enkelt utdanning har ledelse, innovasjon og organisering av tjenestene fått større plass enn tidligere. Endringene tilsier at vi trenger diskusjoner om hvilke teorier, begreper og kliniske kunnskaper nyutdannede sykepleiere skal støtte seg på for å kunne utøve arbeidet på en kompetent måte. De begrepene og analysene Allen presenterer i boken, kan brukes i disse diskusjonene. Det må blant annet drøftes om innholdet i sykepleierutdanningen er avstemt med de oppgavene sykepleiere gjør i praksis, og hvilke kunnskaper og ferdigheter de må ha.

Sykepleiernes usynlige arbeid

De klassiske sykepleieteoriene har vært en viktig del av sykepleiefagets utvikling som vitenskapelig disiplin. Imidlertid har den akademiske teoribyggingen bidratt til at sykepleie som praktisk arbeid er blitt vanskelig å beskrive – også for sykepleiere selv. Teoriene er blitt kritisert for å være abstrakte, idealistiske, eksistensialistiske og for å avvike fra det faktiske sykepleierarbeidets realiteter (Bakken 2001; Benner mfl. 2010; Gordon 2005; Allen 2004, 2007, 2015). Marit Kirkevold skriver: Sykepleieteoriene er heller ikke justert og/eller videreutviklet i lys av de siste årenes forskning i og utenfor sykepleie. Dessuten er mange av teoriene bygget på gårsdagens verdens- og menneskesyn, og de har et begrepsapparat som ikke fanger opp dagens sykepleievirkelighet. (Kirkevold 2019)

Allen bidrar ikke med en ny sykepleieteori, men en oppdatert, forskningsbasert og teoretisk fundert analyse av hva sykepleiere gjør, hvilken kompetanse de har, og hva bidraget deres betyr for helsetjenestene.

Skal ikke sykepleieren jobbe med pasienter lenger? Det å bringe sammen aktiviteter og informasjon knyttet til omsorg og behandling av pasientene har alltid har vært sentralt i sykepleieres arbeid. Likevel opplever vi denne typen arbeidsoppgaver som avbrytelser i og hindringer for arbeidet nær pasientene. Mange av oss har også et ambivalent forhold til organiseringsarbeidet. Den samme ambivalensen kommer til uttrykk i sykepleierutdanningen. Studentenes læringsmål er først og fremst knyttet til det pasientnære arbeidet. Når det pasientnære arbeidet fremheves enten som menneske-til-menneske-relasjoner eller som det kliniske arbeidet som utføres ved pasientenes seng, kommer organiseringsarbeidet i bakgrunnen. Det gjør at forholdet mellom det direkte pasientarbeidet og det arbeidet som er nødvendig for å støtte opp under pasientarbeidet, ikke blir snakket om. Dersom pasientene skal erfare sykehusopphold og overganger mellom tjenestene som helhetlig og integrert, må sykepleiere balansere mellom den kliniske kunnskapen om pasientene og virkeligheten i tjenestene. Det er i beskrivelser av slik balansekunst at boken til Allen gir ny og verdifull innsikt. Hun kobler sammen det kliniske arbeidet knyttet til den enkelte pasient med organiseringsarbeid knyttet til tjenesteforløpet.

Du er en god nok sykepleier

Når vi ser på sykepleieres arbeid gjennom Allens begrepsapparat, ser vi at sykdom, behandling og sykepleie er foranderlig og i utvikling, og at utfallet av hjelpen som gis, er et resultat av samhandling og samarbeid mellom mange aktører. Mens begreper som pakkeforløp og behandlingslinjer viser til ambisjoner om større grad av standardisering og planlegging av kompliserte behandlingsforløp, er begrepet tjenesteforløp en anerkjennelse av dynamikken i hjelpen man gir. For å sikre kvalitativt gode tjenester og pasientsikkerhet må noen ta ansvar også for organiseringsarbeidet. Som sykepleiere arbeidet vi tett på pasientene gjennom vaktene. Når vi gikk av vakt, kom det på andre som tok over ansvaret for pasientene «våre». Sammen med kollegene våre samordnet vi bidragene fra legene, fysioterapeutene, bioingeniørene og eventuelt andre helseprofesjoner som var involvert i behandlingen av pasientene, avverget problemer og kompenserte for uklarheter. Dermed skapte vi sikker fremdrift i tjenesteforløpene. Gjennom grunnleggende sykepleie og gjennomføring av andre profesjoners forordninger fikk vi både bredere og dypere kunnskap om pasientenes sykdomserfaringer og -uttrykk enn de andre profesjonene. Det var nettopp fordi vi arbeidet tett på pasientene og kunne rette kontinuerlig oppmerksomhet mot den enkeltes tilstand, at vi visste hva som var nødvendig, og hvem som måtte involveres når pasientens tilstand endret seg. Men det er først gjennom Allens begreper at vi har fått hjelp til både å forstå mangfoldet i arbeidet vårt og til å beskrive verdien av det. I lys av begrepene hennes fremstår organiseringsarbeidet som en integrert del av sykepleieres arbeid og ikke som noe som kommer i tillegg til det egentlige arbeidet. Tvert imot – begrepene får oss til å se at sykepleie av høy kvalitet forutsetter at den enkelte sykepleier har avanserte kunnskaper og ferdigheter i sykepleie og behandling av ulike pasientgrupper, god faglig og moralsk vurderingsevne og forståelse for og kompetanse i å utføre de oppgavene organiseringsarbeidet består av.

Børster støv av sykepleieprosessen Som sykepleiere ble vi lært opp til å rette oppmerksomheten mot den individuelle pasientens grunnleggende behov, gjerne ut fra en problemløsende arbeidsmetode som sykepleieprosessen (NSFs faggruppe for e-helse 2017). Slik er det fortsatt. Vi ble fortalt at sykepleieprosessen skulle forstås som en del av helsetjenestenes pasientjournal og bidra til systematikk og struktur i planleggingen, gjennomføringen og evalueringen av sykepleie (ibid.). Vi skulle forstå sykepleieprosessen som grunnleggende for måten vi orienterte oss mot pasientenes behov på, men vi fikk ikke eksplisitt støtte til

Sykepleiernes usynlige arbeid

å gjøre vurderinger knyttet til koordinering, kunnskapsdeling, samhandling, pasientoverføringer og ressurs- og kapasitetshensyn. Det kunne vi ha fått dersom vi hadde hatt tilgang til Allens begrepsapparat. Da ville vi ha sett at vi faktisk også utførte en rekke oppgaver knyttet til tjenesteforløpet. På samme måte som vi vurderte pasientens respirasjon, eliminasjon eller åndelige behov, vurderte vi jo også hvilke forhold ved organiseringen av tjenestene som hadde betydning for at pasienten skulle få et helhetlig tjenestetilbud. Som sykepleiere hentet vi inn og integrerte informasjon fra ulike kilder, bearbeidet den og formidlet den deretter til de rette instansene. Videre tok vi ansvar for at tjenesteforløpene ble planlagt med så tilstrekkelig og riktig personell og materiell som mulig. Begrepene til Allen gjør at vi nå kan se at dette arbeidet var avgjørende for å sikre kvaliteten i pasientenes gang gjennom helsetjenestene, men som nyutdannede opplevde vi det som overveldende, uoversiktlig og delvis kaotisk.

Ja, vi er gode nok sykepleiere Helsetjenestene er i endring, og det fører til økt trykk på organiseringsarbeid og dermed økt krysspress for sykepleiere. Mange av pasientene med akutt og alvorlig sykdom har flere samtidige diagnoser. Økt medisinsk spesialisering og kortere liggetid ved enhetene gjør at pasientene beveger seg hyppigere og raskere mellom behandlingsenhetene. Planlegging av utskrivning starter i samme øyeblikk som pasientene legges inn. Siden mottaksapparatene i kommunene er forskjellige, er utskrivning en utfordrende og komplisert oppgave. Videre forventer helsemyndighetene og andre autoriteter at sykepleiere skal bidra til å finne frem til nye løsninger på kvalitets- og effektivitetsutfordringer i tjenestene (RETHOS). Løsningene, enten det er snakk om å ta i bruk ny teknologi eller sette i verk tiltak for kvalitetsforbedringer, vil utfordre kjente måter å organisere arbeidet på. Også i slike situasjoner kan Allens begreper være til hjelp. De kan brukes til å analysere og planlegge overføringer av pasienter på tvers av enheter, til å vurdere konsekvensene av endringstiltak og til å utvikle nye arbeidsrutiner. Kari Martinsen (2019) beskriver at «sykepleie tar den tiden det tar», men samtidig ber hun sykepleiere om å «være ulydige» på pasientens vegne. Om sykepleie tar den tiden det tar, hvem skal ta ansvar for organiseringsarbeidet som har betydning for sykepleien og tjenesteforløpene for øvrig? Uten oppmerksomhet også på dette arbeidet er vi ikke klare til å ta diskusjonen om hva som er sykepleie, hvor lang tid det skal ta, eller hva vi skal være ulydige mot.

Du er en god nok sykepleier

Sykepleiere gjør mengder av arbeid knyttet til tjenesteforløp i dag. Vi trenger begreper for å argumentere for hvorfor noe tjenesteforløpsarbeid må gjøres fordi det har betydning for pasientene, mens andre oppgaver bør nedprioriteres fordi de først og fremst støtter effektiv drift av tjenestene. Skal sykepleiere gjøre kjøkkentjeneste, vaske vindu eller gjøre portørtjenester, bør det være fordi det har betydning for pasienten ut fra sykepleiens hensikt. Slik kan det perspektivet Allen presenterer, bidra med noe nytt i debatten om sykepleieteori og utdanning, og i organiseringen av helsetjenestene. Det gjelder særlig forståelse av prosessuelt arbeid, ledelse, elektroniske pasientjournaler og spesialisering av kunnskap.

… og vi skal bli enda bedre Sykepleiere alene kan ikke sikre tjenesteforløp. Denne boken berører i liten grad de andre helseprofesjonenes oppfattelse og bidrag. Det er jo ikke slik at de andre profesjonene utøver sine profesjonsspesifikke aktiviteter uten å ta i betraktning de organisatoriske sammenhengene som pasientene og deres eget arbeid inngår i (Halford mfl. 2010). Begrepsapparatet i denne boken kan derfor også benyttes av andre profesjoner enn sykepleiere. Allen har i senere arbeid (2018) presentert et teoretisk rammeverk for mobilisering gjennom oversettelse («translational mobility»), hvor ambisjonene er å forklare at kollektive handlinger i komplekse organisatoriske omgivelser er mulig generelt og ikke bare i sykepleie. Enda et forhold som kunne vært løftet bedre frem, er den gjensidige avhengigheten mellom aktiviteter og oppgaver knyttet til klinisk sykepleie og organiseringsarbeid. Mens det pasientnære arbeidet forutsetter at sykdomsforløpet er godt koordinert og organisert, hviler et helthetlig integrert tjenesteforløp på at det pasientnære arbeidet er av høy kvalitet. Gjensidigheten er en premiss i Allens analyser, men kunne ha blitt tematisert enda tydeligere. Dersom den ene dimensjonen beskrives mer detaljert, «profesjonelt», systematisk og sammenhengende enn den andre, kan dette bidra til å forfekte forskjellene mellom dem fremfor å synliggjøre den nødvendige gjensidigheten. Når vi kommuniserer sykepleiernes vurderinger og sykepleiens hensikt, må derfor begge disse dimensjonene ved arbeidet inkluderes for å unngå en uheldig dikotomisering av arbeidsoppgavene. Begrepene Allen har utviklet, får praktisk relevans gjennom beskrivelsene av det arbeidet sykepleiere gjør, og det er særlig når begrepene ses i sammenheng med hverandre og anvendes som et samlet teoretisk rammeverk, at de får analytisk styrke.

Sykepleiernes usynlige arbeid

Vi mener det er behov for forskning også på norske forhold ut fra Allens begrepsapparat. Denne boken er derfor et viktig bidrag til både praksis, studenter og lærere. I tillegg vil byråkrater og andre som styrer etter mer uproblematiserte og stereotype forståelser av sykepleie, ha nytte av den.

Referanser Allen, D. (2004). «Re-reading nursing and re-writing practice: Towards an empiricallybased reformulation of the nursing mandate». Nursing Inquiry 11(4): 271–283. Allen, D. (2007). «What did you do at work today? Profession-building and doing nursing». International Nursing Review 54(1): 41–48. Allen, D. (2015). «Re-conceptualising holism in the contemporary nursing mandate: from individual to organisational relationships». Social Science and Medicine 119: 131–138. Allen, D. (2018). «Translational mobilisation theory: a new paradigm for understanding the organisational elements of nursing work». International Journal of Nursing Studies 79: 36–42. Bakken, R. (2001). Modermordet. Om sykepleie, kjønn og kultur. Oslo: Universitetsforlaget. Benner, P., Day, L., Leonard, V. og M. Sutphen (2010). Å utdanne sykepleiere. Behov for radikale endringer. Oversatt av Linn Kjerland. Oslo: Akribe forlag. Gordon, M. (red., 2003). NANDA. Sykepleiediagnoser: definisjoner & klassifikasjon 2001–2002. Oslo: Akribe forlag. Halford, S., Obstfelder, A. og A.T. Lotherington (2010). «Changing the record: the interprofessional, subjective and embodied effects of electronic patient records». New technology, work and employment 25(3): 210–222. Kirkevold, M. (2019). «Trenger vi sykepleieteori?» Sykepleien. Tilgjengelig på: sykepleien. no/meninger/innspill/2019/02/trenger-vi-sykepleieteori. Martinsen, K. (2019). «Pleien tar den tiden det tar». Sykepleien. Tilgjengelig på: sykepleien. no/2019/02/kari-martinsen-pleien-tar-den-tiden-den-tar. Melby, L., Obstfelder, A. og R. Hellesø (2018). «‘We Tie Up the Loose Ends’: Homecare Nursing in a Changing Health Care Landscape». Global Qualitative Nursing Research 5. Publisert på nettet 14. desember 2018. NSF (2017). «Ordførere og rådmenn er bekymret». Tilgjengelig på: nsf.no/visartikkel/3275455/1740674/Ordforere-og-raadmenn-er-bekymret (lest 24. mars 2019). NSFs faggruppe for e-helse (2017). «Veileder for klinisk dokumentasjon av sykepleie i EPJ, versjon 5.1». Tilgjengelig på: nsf.no/Content/3258400/cache=20171602103055/Veileder_ v5.1..pdf Orvik, A. (2009). «Organisatorisk kompetanse motvirker realitetssjokket». Sykepleien 90(8): 42–46.

Du er en god nok sykepleier

Regjeringen. Nasjonale retningslinjer for helse- og sosialfagutdanningene (RETHOS). Tilgjengelig pĂĽ: regjeringen.no/no/tema/utdanning/hoyere-utdanning/utvikling-avnasjonal retningslinjer-for-helse--og-sosialfagutdanningene/id2569499/ (lest 24. mars 2019).

Innledning

Sykepleie blir vanligvis forstått – og forstår seg selv – som et omsorgsyrke. Det er gjennom relasjonene til pasienter at sykepleie defineres. Samtidig gjør sykepleieres mye mer enn å drive pasientomsorg. Sykepleiere er ansatt i mange typer institusjoner, der de støtter og opprettholder organiseringen av helsetjenester på en rekke forskjellige måter. I den senere tid har dette utvidede arbeidet i beste fall blitt sett på som underordnet sykepleiernes kjernevirksomhet, og i verste fall har det blitt pekt på som noe som fjerner sykepleierne fra det «egentlige arbeidet» med pasientene. Bortsett fra at denne siden ved sykepleieryrket blir beskrevet som noe «annet» enn omsorg, kjenner vi lite til den. I rundt førti år har den unndratt seg både helsepolitikkens, akademias og offentlighetens søkelys. Samtidig blir flere bevisst på at sykepleiernes innvirkning på tjenestekvaliteten dreier seg like mye om systembidraget deres som om den kliniske pasientkontakten, og at det verken er i yrkets eller publikums interesse at arbeidet til dagens sykepleiere bare forstås som pasientkontakt. Målet med denne boken er å danne et empirisk grunnlag for en fornyet vurdering av sykepleiernes samfunnsbidrag ved å kaste lys over denne usynlige siden av arbeidet deres. Dagens helsevesen står overfor et stort press for å forbedre sikkerheten, kvaliteten og effektiviteten i tjenestene, og økonomien er strammere enn noen gang. Det er derfor ikke overraskende at styrking av tjenestetilbudet er en internasjonal prioritering. I denne boken argumenterer jeg for at sykepleiere er helt sentrale aktører i helsevesenet, og jeg bruker data fra observasjonsforskning om det daglige arbeidet deres på sykehus for å illustrere denne siden av sykepleierrollen. Ved å sammenstille kunnskap fra en praksisbasert tilnærming til arbeidet, aktør–nettverk-teori og nyinstitusjonalisme utvikler jeg en (re)konseptualisering av helsevesenet som sosial organisasjon, med

Sykepleiernes usynlige arbeid

sykepleie som fordypningsobjekt. Sykepleiere tetter hullene i helsevesenet. De samordner alle aktørene som yter helsehjelp, knytter yrkesutøverne sammen på tvers av fagområder, avdelinger og institusjoner og forhandler mellom enkeltpasientens behov og befolkningens behov. Hovedmålet mitt er å få denne hittil oversette dimensjonen ved sykepleiernes arbeid frem i lyset, sammen med kunnskapen og ferdighetene som støtter opp under den, og de egenskapene ved helsevesenet som gjør at den oppstår. Dette er nødvendig for å påvirke sykepleierutdanningen, arbeidsplanleggingen og ledelsen av helsevesenet, som altfor ofte er preget av en feilaktig forståelse av virkelighetens sykepleiepraksis. Kvaliteten på pasientomsorgen blir i stadig større grad satt under lupen, særlig i etterkant av mye omtalte skandaler som den i Mid Staffordshire National Health Service Foundation Trust i Storbritannia. Denne analysen utfordrer også den tradisjonelle forståelsen av helsevesenet og sykepleiernes rolle i helsevesenet. Det vil gi oss antydninger om mulige forbedringer av tjenestene og innholdet og strukturen i sykepleierutdanningen. Forskningen er basert på et feltarbeid som ble gjennomført i en forskningstermin der jeg fikk støtte fra Cardiff School of Nursing and Midwifery Studies, og dataanalysen og skrivingen av denne boken var en del av et stipend i forbedringsvitenskap (2011– 2014) fra The Health Foundation. Jeg er svært takknemlig for satsingen, entusiasmen og støtten. En takk går også til de sykepleierne i lederstillinger ved forskningsstedet som støttet opp om forskningen, og de enkeltpersonene som med glede lot meg kikke dem over skulderen i arbeidshverdagen. Jeg setter også stor pris på dem som hjalp meg med å utvikle rammeverket for utvalgsundersøkelsen: Sarah Morley, Amanda Monsell, Gillian Knight, Stephen Griffiths, Ann Jones, Alison Evans, Rhian Barnes, Judith Carrier og Elaine Beer. Den endelige boken har også hatt nytte av de samtalene jeg har hatt med Joanna Latimer, Davide Nicolini, Sharon Williams, Maja Korica, Nick Barber og medlemmer av utviklingsgruppen for forbedringsvitenskap i The Health Foundation. Sharon Williams, Christine Ceci, Robert Dingwall og Annette Lankshear har vært til stor hjelp med gjennomlesning av kapittelutkast. Ansvaret for eventuelle feil og mangler ligger imidlertid hos meg selv.

En omvendt figur–grunn-relasjon

Virginia Henderson mente som kjent at [s]ykepleierens unike rolle er å hjelpe enkeltpersoner, enten de er syke eller friske, med å gjennomføre aktiviteter som bidrar til helse eller tilfriskning (eller en fredfull død), og som personene ville ha gjennomført på egen hånd hvis de hadde hatt den nødvendige styrken, viljen eller kunnskapen. (Henderson 1966: 15)

Nesten førti år senere kom Royal College of Nursing (RCN) i Storbritannia frem til følgende definisjon av sykepleiernes arbeid, etter en omfattende høring: Bruken av kliniske vurderinger i omsorgsarbeid for å forbedre, opprettholde eller gjenopprette menneskers helse, for å hjelpe dem til å mestre helseproblemer og for å gi dem best mulig livskvalitet – uavhengig av sykdom eller funksjonsnedsettelse – frem til de dør. (Royal College of Nursing 2003: 3)

Disse definisjonene skriver seg inn i en omfattende trend de siste førti årene, der sykepleiernes ekspertise bare blir uttrykt gjennom omsorgsfunksjonen (Armstrong 1983; May 1992; Allen 2001a). Det er gjennom forholdet til pasientene at dagens sykepleie defineres – uavhengig av om omsorgsmottakerne er fraværende, til stede, har det bra, dårlig eller er likegyldige. Det nærmest universelle jaget etter kostnadseffektivisering vi ser internasjonalt, har gradvis ført sykepleiere lenger unna det uttrykte fagområdet

Sykepleiernes usynlige arbeid

deres, men samtidig er det sykepleierne som holdes ansvarlige når samfunnet blir bekymret for hvor god omsorg innbyggerne mottar. Det reelle bildet er at sykepleiere bidrar til tjenestekvaliteten på en rekke måter som går langt utover den direkte kliniske kontakten med pasienten. Se på dette eksempelet: Klokken er 11.30, og Maureen har tatt en pause på vaktrommet for å få litt oversikt. Dette er det roligste tidspunktet på avdelingen så langt i dag. Det er bare noen få pasienter igjen som skal dusje, og alle som skal opereres i ettermiddag, er klare. Mer og mer sollys stråler inn i korridoren fra rommene etter hvert som forhengene, som ble trukket for etter frokost, åpnes igjen. Maureen er akkurat ferdig med å skrive inn en ny pasient, og hun legger de forskjellige vurderingsverktøyene, omsorgsplanene og skjemaene inn i pasientjournalen. Hun legger pasientens kurve godt synlig på vaktrommet og skriver en lapp der hun ber legen om å skrive ut noe å sove på, som hun har forstått at pasienten vanligvis bruker. Maureen tar opp et ark fra lommen, bretter det ut og studerer innholdet. Det er en liste over alle pasientene på avdelingen, og ved hvert navn står det en del symboler som beskriver tilstanden deres. Noe står i blått og noe i rødt. Det sistnevnte er informasjon Maureen la til da hun deltok på legevisitten tidligere. Hun pleier å bruke forskjellige farger, slik at det er enkelt å se det nyligste som har skjedd, når hun skal formidle informasjonen videre til den som er ansvarlig. Det er flere ting som nå har blitt ordnet: Turnuslegen har skrevet ut medisiner til pasientene som skal hjem i morgen, utskrivningsbrevene til sykehjemmet er klare, og helsesekretæren har blitt bedt om å sette opp utskrivningssamtaler. Maureen huker av disse punktene på arket og kaster et blikk på klokken. Hun har akkurat nok tid til å ringe hjemmesykepleieren for å høre hvordan det går hjemme hos White, før hun må gå på morgenmøte for å diskutere sengekapasiteten. Alle dagens utskrivninger vil gå som planlagt, men hun vet at de planlagte innskrivningene vil måtte vente fordi det er pasienter på akuttmottaket som trenger senger. Hun håper hun slipper å ta imot pasienter som en annen avdeling har ansvaret for, fordi det er vanskeligere å organisere pleien av pasienter som ligger på andre avdelinger enn de er innlagt på, men hun forstår at det av og til er nødvendig. Maureen løfter av telefonrøret, men legger det raskt på plass igjen da hun ser at stomisykepleieren har kommet. Hun vet at sykepleieren vil be om en oppdatering om pasienten Banner. Mens de snakker, benytter Maureen muligheten til å spørre om en annen pasient fordi stomiutstyret hindrer behandling av pasientens sår. Spesialsykepleieren sier hun skal bytte til en annen type utstyr. Maureen noterer dette på arket sitt. Hun er nå i ferd med å bli for sen til møtet, så hun ser raskt over pasienttavlen før hun går raskt gjennom korridoren. På veien treffer hun en noe forvirret turnuslege som

1: En omvendt figur–grunn-relasjon

spør: «Hvor har dere blodprøveglass?» «Der inne», svarer Maureen, og peker på et skap til høyre mens hun går videre.1

Denne korte episoden er et typisk eksempel på hverdagen for en sykepleier med ansvar for pasientkoordinering og er egentlig ikke bemerkelsesverdig på noe vis. Samtidig viser den mange av elementene ved sykepleierrollen som er interessante for oss: at de skriver pasientene inn på institusjonen og får ting til å skje, at de holder oversikt over pleien av hver enkelt pasient og kommuniserer om dette med relevante aktører, at de sørger for at alle viktige aktiviteter gjennomføres og ikke kolliderer med hverandre, at de samler materiell og ressurser som gir støtte til arbeidet, at de holder oversikt over sengebruk, og at de legger til rette for overføring av pasienter. Jeg har kalt dette organiseringsarbeid. Organiseringsarbeidet er de sidene ved sykepleierrollen som ofte omtales som limet i helsevesenet. Selv om dette arbeidet er avgjørende for kvaliteten på tjenestene, blir det i stor grad tatt for gitt – i det minste helt til ting begynner å gå galt. Enkelte overslag viser at denne aktiviteten utgjør mer enn 70 prosent av sykepleiernes arbeid (Furaker 2009), men den blir sjelden beskrevet som et av sykepleiernes ansvarsområder. Dessuten har den til nå bare blitt studert som en distraksjon fra pasientomsorgen og ikke som en praksis i seg selv. Som et eksempel kan vi se på RCN, som utvider definisjonen ovenfor med en beskrivelse av sykepleiens seks særtrekk. Alle handler om den kliniske funksjonen, og med unntak av én setning der det sies at «i tillegg til direkte pasientomsorg omfatter sykepleiernes arbeidspraksis også ledelse, opplæring og regelverks- og kunnskapsutvikling» (Royal College of Nursing 2003: 3), er sykepleiernes utvidede bidrag i helsevesenet bortgjemt. Den samme forsømmelsen ser vi i akademia. James (1992) utviklet formelen «omsorg = organisering + fysisk arbeid + følelsesarbeid» for å beskrive bestanddelene i omsorgsarbeid og for å kunne vurdere hvordan og i hvor stort monn de kommer til uttrykk i forskjellige sammenhenger. De senere årene har det vært stor interesse for følelsesarbeid som en del av sykepleie (James 1989; Smith 1992; Bolton 2000, 2001; Smith og Gray 2001; Theodosius 2008), og det finnes et mindre, men voksende forskningsfelt der man ser på fysisk arbeid, inkludert studier av kroppsarbeid (Lawler 1991; Quested og Rudge 2002; Rudge 2009; Cohen 2011) og sykepleiernes tekniske ferdigheter (Sandelowski 2000; Nelson og Gordon 2006; Messmann 2008; Pols 2010a, b, 2012; Pols og Willems 2011). Samtidig har organisering,

1 Dette er en fiktiv tekst som er skrevet for å illustrere temaet.

Sykepleiernes usynlige arbeid

forstått som det arbeidet omsorgen blir organisert gjennom, ikke vært gjenstand for særlig oppmerksomhet. I formelen sin ville James (1992) gjerne snakke om både substantivet organisasjon og verbet organisere, men analysen hennes tar hovedsakelig for seg det førstnevnte. Vi kan trekke en parallell til gestaltpsykologiens syn på persepsjon og si at sykepleiernes organiseringsarbeid alltid blir oppfattet som grunnen for figuren direkte pasientomsorg. Det kjente bildet som viser både en vase og to ansiktsprofiler (Rubin-vasen), brukes ofte som illustrasjon av begrepet figur–grunn-relasjon. Avhengig av om man betrakter den hvite eller den svarte fargen som figuren (forgrunnen) eller som grunnen (bakgrunnen), vil hjernen tolke bildet som to forskjellige bilder, og ifølge gestaltpsykologisk teori er det umulig å oppfatte begge deler samtidig. Figuren er det du legger merke til, og grunnen er alt det andre. Det viktige er dermed at figur– grunn-relasjonen er avhengig av betrakteren og ikke av objektet selv. På samme måte som det å endre figuren til grunn kan brukes som et grep i visuelt design for å skape nye bilder, er målet med denne boken å stille direkte pasientomsorg litt i skyggen for å kaste lys over sykepleiernes organiseringsarbeid.

Usynlig arbeid Arbeid er ikke synlig eller usynlig i seg selv; arbeid blir synlig ved hjelp av en rekke faktorer som varierer ut fra hvilken kontekst og hvilket perspektiv man ser arbeidet fra (Muller 1999; Star og Strauss 1999). Synlig arbeid har en tendens til å bli brukt om formelt arbeid som blir godkjent og dokumentert, og derfor står det usynlige arbeidet i sentrum for diskusjonen om hva som skal regnes som arbeid (Suchman 1995; Hampson og Junor 2005, 2010). Arbeid kan gjøres usynlig på mange måter. Noe arbeid skjer på usynlige steder, for eksempel bibliotekarenes arbeid bak publikumsområdet (Nardi og Engeström 1999), sykepleiernes arbeid bak skjermbrettet (Lawler 1991) eller institusjonskokkenes arbeid bak grytene (Paterson 1981). Arbeid kan være definert som rutine selv om det rent faktisk krever omfattende problemløsningsevner (Hampson og Junor 2005, 2010). Arbeid kan også bli gjort av usynlige mennesker. Star og Strauss (1999) avslører at kjønn, etnisitet og klasse er faktorer som gjør arbeid i hjemmet usynlig. De illustrerer argumentasjonen sin med et eksempel fra en etnografisk studie der forfatteren, en sosiolog med afroamerikansk opphav, prøvde seg som hushjelp og selv fikk erfare prosessene som gjorde henne stadig mer «uanselig» blant dem hun arbeidet for (Rollins 1985). Hart (1991) gjør lignende observasjoner i sin studie av ansatte i servicefunksjoner på sykehus. I en omvendt situasjon kan den ansatte være synlig,

1: En omvendt figur–grunn-relasjon

men arbeidet satt i bakgrunnen. «Hvis man så etter, kunne man bokstavelig talt ha sett arbeidet bli gjort – men fordi det blir tatt for gitt, er det funksjonelt sett usynlig» (Star og Strauss 1999: 20). Tanken om at vi har en særlig autoritet innenfor eget kunnskapsområde og egen ekspertise, skulle bety at vi burde kunne påvirke ikke bare hvordan vi arbeider, men også hvordan arbeidet vårt oppfattes (Suchman 1995). Likevel er ikke de ansatte alltid klar over hvilket bidrag de gir til helheten (Nardi og Engeström 1999), eller de kan mangle det språket som skal til for å beskrive taus kunnskap, eller den selvtilliten som kreves for å vise at det de hevder, er riktig. I tillegg har studier vist at enkelte typer arbeid har større sannsynlighet for å være usynlig enn andre. Feministisk forskning har pekt på at kvinners arbeid i tjenesteytende næringer ofte usynliggjøres, og at det er dårlig betalt fordi man mener det er naturlige egenskaper heller enn faglige ferdigheter som kvalifiserer kvinnene for arbeidet. Det er også et faktum at jo bedre et arbeid er gjort, desto mer usynlig blir det for dem som nyter godt av det (Suchman 1995). I offentlige yrkesbeskrivelser velger man ofte å fremheve bestemte deler av et yrke. Dermed kan visse typer arbeid forbli usynlige fordi tilknytningen til yrkets identitet er svak (Hughes 1984). Synlighet og usynlighet er ikke positivt eller negativt i seg selv. I 1968 la 200 syersker ved Ford Motor Company i Dagenham i Storbritannia ned arbeidet og gikk ut i streik på grunn av en ny kategorisering av arbeidet som gjorde at kvinnene ble betraktet som ufaglærte, mens menn i lignende arbeid ble sett på som delvis faglærte. Streiken regnes ofte for å ha drevet frem den britiske likelønnsloven, som ble vedtatt i 1970. Større synlighet kan samtidig føre til økt kontroll og overvåkning. Broker mfl. (2001) analyserer et forsøk sykepleiere fra University of Iowa gjorde for å kategorisere sykepleieres praksis, og viser at dette var en balansegang mellom ønsket om formell anerkjennelse av arbeidet deres og faren for å miste muligheten for skjønnsutøvelse. I tillegg til de direkte konsekvensene for de ansatte påvirker arbeidets synlighet eller usynlighet organisasjonen. En rekke studier har vist at innføring av teknologi og/eller omstrukturering av arbeidsplasser som bare er gjort på grunnlag av synlig arbeid, kan skape vansker. Westerberg (1999), som studerte hjemmesykepleie i Sverige, beskriver for eksempel at de ansatte både forholdt seg til en vertikal organisasjonsstruktur som var formell og synlig, og horisontale sosiale nettverk som var uformelle. Begge deler var avgjørende for å få arbeidet til å gå rundt og bidro til å gi innbyggerne hjemmetjenester av høy kvalitet. De uformelle nettverkene kunne blitt styrket ved hjelp av det nye datasystemet som ble innført i etaten på dette tidspunktet, men systemet var bare utformet for å støtte opp

Sykepleiernes usynlige arbeid

om den formelle strukturen. I offentlig sektor i Danmark trekker Strøbæk (2013) frem verdien av kaffepauser for mestringsfellesskap som består over tid. Pausene bidro til at de ansatte håndterte følelsesmessig krevende jobber på en god måte gjennom deling av utfordringer, utveksling av erfaring og lufting av personlig frustrasjon. Strøbæk mener at kaffepauser ikke bør regnes som sløsing med produktiviteten, men som en viktig del av arbeidet. For å effektivisere arbeider mange virksomheter med nedbemanning. Dette kan omfatte vurderinger av hvor nødvendig bestemte typer arbeid er, hvor mange som trengs for å gjøre det, eller hvilken kunnskap som trengs. Hvis slike avgjørelser er basert på en mangelfull forståelse av arbeidet, kan konsekvensene bli alvorlige. Sykepleie har mange egenskaper som gjør deler av faget usynlig. Det er i stor grad preget av kvinner, og dermed regnes det til den typen arbeid som noen mener at kvinner har et naturlig talent for. Det er også et kroppslig arbeid (Twigg mfl. 2011) som krever at man overskrider normale sosiale grenser (Lawler 1991), så derfor kan ikke alt snakkes om. Sykepleiernes arbeid er også usedvanlig mangfoldig, og en annen faktor som har bidratt til yrkets usynlighet – eller iallfall til at deler av arbeidet er usynlig – er den utfordringen yrkesgruppen har hatt med å utvikle et beskrivende rammeverk og en profesjonell identitet som fanger inn alle de forskjellige aktivitetene en sykepleier gjør (Beardshaw og Robinson 1990). I tillegg forandres yrkenes arbeidsfelt kontinuerlig – dette har vi sett i spesielt stor grad innenfor helsevesenet – og det virker inn på hvor synlig eller usynlig arbeidet er. Synligheten har igjen konsekvenser for organiseringen av arbeidet. I neste del av kapittelet skal vi se nærmere på de skiftende grensene for helsevesenet og hva dette har å si for sykepleie og sykepleiernes synlighet.

Sykepleie i det 21. århundre Utviklingen av det moderne helsevesenet har hatt stor innvirkning sykepleiernes arbeid. De siste 20–30 årene har både strukturelle, tekniske, demografiske og lovmessige endringer påvirket sykepleiefagets kontekst, innhold og tempo. Sykepleiere på sykehus har i økende grad fått ledelsesansvar, og de forventes å behandle akuttpasienter raskere og samtidig holde kostnadene nede (Annandale 1996; Latimer 2000). Hjemmesykepleiere har blitt utsatt for lignende press (Charles-Jones mfl. 2003) og må håndtere utfordringene ved forskyving av tjenester fra sykehus til kommuner og et voksende antall eldre med behov for hjelp. Endringen i ferdigheter etter Project 2000-reformen for sykepleierutdanningen i Storbritannia (UKCC 1987) har gjort at autoriserte sykepleiere har måttet finne nye måter å samarbeide med helsefagarbeidere

1: En omvendt figur–grunn-relasjon

og ufaglærte på. Dessuten har regelverket for turnusleger (Allen 1997) og utviklingen av medisinsk teknologi (Tjora 2000; Charles-Jones mfl. 2003; Mort mfl. 2004) gitt rom for å delegere nye oppgaver til sykepleiere. Generelle demokratiske impulser har ført til en omfordeling av arbeid mellom lekfolk og faglærte (Allen og Pilnick 2005), slik at det i større grad er krav om at sykepleierne inngår i et samarbeid med pasienten og familien (Allen 2000a, b) og leverer brukersentrerte tjenester. På samme tid – og parallelt med andre yrkesutøvere innenfor helse og omsorg – har sykepleiernes arbeid blitt underlagt stadig mer standardisering og ekstern kontroll gjennom nye systemer for klinisk ledelse og kvalitetsforbedring (Berg 1997; Power 1997; Dent 1999; Purkis 2001; Purkis og Björnsdóttir 2006; Crawford og Brown 2008; Traynor 2009; Allen 2010a, b; Bevan 2010; Morrow mfl. 2012). Med dette som bakteppe har det vokst frem kritikk om at den tradisjonelle beskrivelsen av sykepleie, som bare legger vekt på omsorg, ikke lenger er til yrkets eller innbyggernes beste (Lawson 1996; Horton 1997; Dingwall og Allen 2001; Glen 2004; Maben og Griffiths 2008). Dette blir underbygd av en voksende bekymring rundt kvaliteten på pleien, som nylig har vært i søkelyset gjennom mye omtalte skandaler som den i Mid Staffordshire NHS Foundation Trust, der det ble meldt om omfattende mangler i grunnleggende kliniske standarder (House of Commons 2010, 2013), og på St George’s Hospital i Tooting, der en 22 år gammel pasient døde av dehydrering (Davies 2012). Yrkesbeskrivelser spiller en viktig rolle for å gjøre et arbeid synlig for offentligheten, levere yrkeskulturen videre og definere gruppetilhørighet (Whittaker og Olesen 1964; Gabriel 1993). De er også viktige fordi de bidrar til at medlemmene av en yrkesgruppe holder fast ved prinsippene sine når de slites mot kompromisser i arbeidssituasjonen (James 1992). Hvis kløften mellom yrkesmessige idealer og virkelighet blir for stor, kan yrkesbeskrivelsen derimot bli dysfunksjonell (Becker 1970). For mange kan en slik mangel på samsvar føre til fremmedgjøring overfor arbeidet, i klassisk marxistisk betydning, og dette kan føre til utbrenthet, oppsigelse eller mindre engasjement og mer likegyldighet i arbeidet (Dingwall og Allen 2001; Maben mfl. 2006). I vår sammenheng bidrar ikke mangel på samsvar bare til forskjell mellom forventning og virkelighet – det bidrar også til å tilsløre hva sykepleiere faktisk gjør, slik at denne yrkesgruppen ikke får gjort sitt beste. Altfor ofte har deler av den teoretiske sykepleieforskningen tatt utgangspunkt i hva sykepleiere bør gjøre, og ikke hva de faktisk gjør. Med den sistnevnte typen forskning ville man i større grad forstått hvordan sykepleierfunksjonen formes av miljøet sykepleierne arbeider i. Sykepleie på sykehus har organisering som innebygd aktivitet fordi

Sykepleiernes usynlige arbeid

yrket har etablert seg parallelt med fremveksten av det moderne helsevesenet, men likevel har dette yrket ofte blitt forstått med prototypiske briller, slik at man får en forestilling om et uhindret én-til-én-forhold til pasientene. Celia Davies (1995) beskrev sykepleiernes «yrkesmessige knipe» i form av Polo Mint-problemet. Polo Mint er en rund mintpastill med hull i midten, og analogien er ment å beskrive effekten av alle de forskjellige støtteoppgavene på helseinstitusjonen, som ifølge Davies bidrar til at sykepleierne trekkes bort fra kjernevirksomheten hos pasientene. Det skapes altså et hull der omsorgsfunksjonen faller gjennom. Samtidig har sykepleierrollen alltid omfattet en rekke bakgrunnsaktiviteter som ikke kan knyttes direkte til omsorg. I boken Notater om sykepleie mente Nightingale at: Dårlige sanitære forhold, dårlig romløsning og dårlige rutiner gjør det ofte umulig å drive sykepleie. Men kunsten å pleie syke bør innbefatte rutiner som i seg selv gjør det mulig å drive sykepleie slik jeg mener det bør gjøres. (Nightingale 1860/1997: 32)

For Nightingale betydde altså omsorg at man var ansvarlig for å etablere et miljø som la til rette for tilfriskning og god helse. Sosiologen Everett Hughes, som gjorde omfattende studier av sykepleie i Nord-Amerika i 1950-årene, mente at sykepleiernes «plass i arbeidsdelingen er grunnleggende sett å gjøre alle nødvendige ting som står i fare for ikke å bli gjort i det hele tatt, på ansvarlig vis» (Hughes 1984: 308), og i min egen gjennomgang av 54 etnografiske studier av sykepleie i seks land fra 1993 til 2003 fant jeg åtte oppgavetyper sykepleierne gjorde for å få helsetjenestene til å gå rundt, som ikke omfattet direkte kontakt med pasienter (Allen 2004, 2007). Til tross for at mange anerkjenner at dette arbeidet er omfattende, har de ikke-omsorgsrelaterte sidene ved sykepleieryrket aldri blitt studert i seg selv, så vidt jeg vet, og de har gjerne blitt beskrevet ved hjelp av negative metaforer. Davies omtaler sykepleieres bidrag til organisering som «underordnet arbeid», og Mauksch (1966) sammenligner sykepleie med deigen som ligger igjen på bordet etter at alle kjeksene er skåret ut: Det minner oss om et utkjevlet emne som en husmor har skåret småkaker ut av. Disse småkakene står nå på et aluminiumsbrett i ovnen og blir stekt, og det som ligger igjen på kjøkkenbordet, er rester av deig der vi fortsatt kan ane det opprinnelige omfanget og stedene der det før var deig. På et vis kan sykepleie ligne på mønsteret som blir igjen etter at småkakene er skåret ut. (Mauksch 1966: 124)

1: En omvendt figur–grunn-relasjon

For en stor del er sykepleiernes organiseringsarbeid «annenrangs arbeid» i yrket. Hughes (1984) brukte dette ordet for å vise til arbeid som utgjorde en trussel mot et yrkes identitet, og innenfor sykepleie er det brukt mye tid på spørsmålet om hvordan man igjen kan skape bedre samsvar mellom dagens praksis og yrkets idealer. Når det gjelder den voksende uroen for at standarden på den grunnleggende omsorgen blir lavere, er det uten tvil mulig å argumentere for at «ikke-klinisk» arbeid har negativ innvirkning på sykepleiernes «egentlige arbeid». For eksempel er dette underforstått i nyere arbeid med kvalitetsforbedring, som i Productive Ward-prosjektet, der målet er rasjonalisering av helsetjenestene (Morrow mfl. 2012). Fordi man hevder at slike prosjekter «frigjør tid til omsorg», støtter de opp om dagens beskrivelse av sykepleieryrket og har samme grunnlag som de omfattende bekymringene rundt tjenestenes kvalitet. Man kan til og med hevde at effektiviteten i slike retoriske strategier er en av årsakene til at Productive Ward og lignende prosjekter har fått det omfanget de har. Den nevnte argumentasjonen forutsetter samtidig at den delen av sykepleieres arbeid som ikke er pleie, ikke er god bruk av ferdighetene deres, eller i det minste at den tar mer tid enn det som er ønskelig. Men hvor er bevisene som underbygger disse antakelsene? I industrien tar forbedringsmodeller utgangspunkt i aksiomet om at organisasjonen må begynne med å forstå produksjonsprosessen sin. I helsevesenet skjer det derimot altfor ofte at man tar i bruk verktøy og teknikker som skal erstatte en del av arbeidet som ikke er riktig forstått fordi det er usynlig. Med utgangspunkt i opplevelsen av at yrket var på vei i feil retning, fikk UK National Nursing Research Unit i 2008 utarbeidet en rapport om sykepleiernes rolle i samfunnet (Maben og Griffiths 2008). Målet var at anbefalingene skulle gi sykepleiere selvtilliten tilbake, definere hva offentligheten og sykepleierne ønsket, og sette frem tiltak som kunne skape større endringer i tjenestekvaliteten. Det ble foreslått en ny profesjonsmodell som handler om å redefinere sykepleierrollen som noe mer enn pasientomsorg, slik at den også omfatter sykepleiernes bidrag til institusjonen sin og helsevesenet generelt. Behovet for dette kommer tydelig til syne ved at ledere i helsevesenet fra hele verden beskriver hvordan man best kan sikre kvalitet og sikkerhet i pasientbehandling. I denne boken begynner jeg å legge grunnlaget for en slik overgang ved å utvikle en ny, empiribasert konseptualisering av det som er en avgjørende del av sykepleiernes arbeid.

Sykepleiernes usynlige arbeid

Studier av sykepleieres organiseringsarbeid Forskning på sykepleieres arbeid bygger ofte på essensialistiske forestillinger om sykepleieryrket. Dermed antar man at sykepleie har et sett obligatoriske egenskaper som logisk sett trer foran det sykepleierarbeidet som viser seg i praksis, og som vi har sett, dreier mye sykepleieforskning seg om mangelen på samsvar mellom disse antatt essensialistiske egenskapene og de begrensningene som ligger i praksissituasjonen. Min tilnærming er annerledes. Jeg har et økologisk syn på arbeidsdelingen og bruker praksisbaserte teorier. Jeg er opptatt av å studere det arbeidet sykepleiere faktisk gjør, og hvilke trekk ved systemet som fører til at det er slik det er. Økologisk tenkning kan spores tilbake til den franske sosiologen Durkheim (1933), via arbeidene til Everett Hughes (Hughes 1951, 1984; Hughes mfl. 1958), Eliot Freidson (1976) og Andrew Abbott (1988). Med denne tilnærmingen kan vi se arbeidslivet som et dynamisk sosialt system, og vi kan studere sammenhengene mellom sosiale grupper og institusjoner og hvordan de er gjensidig avhengige av hverandre i det større bildet. For disse teoretikerne vil arbeidssystemet være i konstant endring for å kunne ta hensyn til de økonomiske, teknologiske og sosiale faktorene som påvirker et yrke. Nye oppgaver oppstår, eller de fordeles til andre yrkesgrupper, og andre oppgaver blir borte. Arbeidsoppgaver som en gang var en del av formelle, lønnede yrker, kan bli overført til den ulønnede sektoren. Grensene mellom forskjellige yrker utvider seg og trekker seg sammen i en kontinuerlig utviklingsprosess der nye yrker oppstår, andre smelter sammen og atter andre snevres inn eller forsvinner helt (Dingwall 1983; Allen 2001a). Sykepleierne er ofte de som merker det først når det skjer større endringer i helsevesenet. Årsaken er at de er svært tett knyttet til helseinstitusjonene, og at arbeidsdelingen er slik at sykepleierne både overlater arbeid til personer i lavere stillinger og får delegert oppgaver fra legene og ledelsen. I nyere litteratur om konsekvensene av helsereformer fra sykepleiernes ståsted beklager forfatterne seg ofte over at sykepleierne fjernes fra det egentlige arbeidet sitt som følge av utenforstående samfunnskrefter (Dingwall og Allen 2001), men sett fra et sosiologisk perspektiv er utvikling og endring uunngåelige aspekter ved alle arbeidssystemer og dermed noe som må forventes. Hughes (1984: 286) hevdet at et yrke grunnleggende sett ikke består av et bestemt sett funksjoner: «det er en enkeltpersons rolle i et kontinuerlig aktivitetssystem». Sosiologisk sett kan altså arbeidsdelingen bare unntaksvis beskrives som noe teknisk. Den omfatter ingen iboende ferdigheter eller mekaniske eller mentale handlinger, men heller den faktiske fordelingen av funksjoner til forskjellige personer – altså hvilken rolle de skal ha i den aktuelle handlingssfæren. Selv om et yrke i teknisk forstand kan være bygd på bare

1: En omvendt figur–grunn-relasjon

én aktivitet, er det vanligere at yrker er sammensatt av flere eller mange typer arbeid. Enkelte av aktivitetene kan være knyttet sammen fordi de innbefattet lignende ferdigheter, andre fordi de kan gjøres på samme sted, noen fordi de ikke utgjør en full stilling enkeltvis, og atter andre fordi de ses på som naturlige deler av en bestemt rolle. Hughes (1994) mener at det er mulig å analysere yrker basert på om det er tekniske faktorer eller rollefaktorer som i størst grad avgjør kombinasjonen av aktivitetstyper i yrket. Som et organisatorisk yrke er sykepleie et godt eksempel på et yrke der rollefaktorer har vært viktigst i utformingen av den samlede yrkesfunksjonen. Sykepleiere har i det hele tatt vist seg å være svært tilpasningsdyktige gjennom yrkets historie. De har vært beredt til å ta til seg endringer i arbeidets innhold og forene en rekke mangfoldige ansvarsoppgaver. Samtidig har dette i perioder ført til den typen kriser for yrkesidentiteten som profesjonen nå strever med (Carpenter 1977). Når jeg har studert sykepleiernes organiseringsarbeid, har jeg brukt en rekke forskjellige teorier som har en del konseptuelle likheter med hverandre, og som i økende grad forstås som praksisbaserte tilnærminger (Nicolini 2012). Opphavet til denne tenkemåten kan spores gjennom prakseologi (Bourdieu 1977, 1980), etnometodologi (Garfinkel 1967), strukturasjon (Giddens 1984) og aktivitetsteori (Engeström mfl. 2002, Engeström 2008). Disse feltene har flere brede retningsvalg til felles (Nicolini 2012). For det første ser de på sosiale fenomener som noe som er skapt gjennom menneskelig agens, og som noe som er i kontinuerlig utvikling. Sosiale strukturer som tilsynelatende er varige, som kjønn eller organisering, forstås heller som verb enn substantiver, i den forstand at de er kontinuerlige praktiske virkeliggjøringer. Det interessante blir dermed hvilke prosesser som bidrar til at man oppnår dette. I et kjent etnometodologisk eksempel beskriver Garfinkel (1967) den utviklingen transseksuelle Agnes gikk gjennom for at hun skulle bli oppfattet som en «vanlig» kvinne, og i mitt eget arbeid har jeg avslørt at grensene for sykepleieres kompetanse aktivt etableres i praksis i stedet for å bli tatt for gitt (Allen 2001a, b). For det andre konseptualiserer de nevnte feltene praksis som kroppslig aktivitet som gjøres mulig ved hjelp av en rekke forskjellige ressurser. Praksisteori fremhever at mennesket som subjekt ikke forholder seg direkte til verden; handlinger medieres alltid av artefakter av forskjellige slag. I helsevesenet kan det dreie seg om materielle artefakter som kirurgisk utstyr, journaler eller skjemaer på papir, eller psykologiske artefakter som heuristikk, medisinske konsepter, kategorier og metoder. Artefakter skaper en rekke antakelser eller «instruksjoner» og struktureres på forskjellige måter. Disse handlingsmulighetene (Hutchby 2001) viser nettopp hvilke handlinger som er

Sykepleiernes usynlige arbeid

mulige. Artefakter bidrar ikke bare til menneskers atferd – de endrer oppgavens karakter. Derfor er det særlig interessant å se på forholdet mellom verktøy og menneskers handlinger, og hvordan praksis er fordelt mellom dem. Bergs arbeid om bruk av journaler og relatert helseinformasjonsteknologi er et godt eksempel på en slik sensitivitet (Berg 1996, 1997, 1998, 1999). For det tredje vil en praksisbasert tilnærming alltid gi rom for kreativitet og personlige initiativer. Det å gjennomføre en praksis er verken tanketom repetisjon eller noe helt nytt (Nicolini 2012); praksis må forstås som det som vokser frem fra dynamisk samhandling med den materielle og sosiale verdenen når man skal finne løsninger på problemer. Arbeidet er uforutsigbart, dårlig strukturert eller spontant (eller alt samtidig), og folk har behov for kreative prosesser for å finne løsninger på problemene sine (Suchman 1987). Derfor er man i praksisteorien opptatt av hvordan mennesker forstår omgivelsene sine, men man ser ikke på denne forståelsen som en privat tankeprosess; den blir i stedet sett på som en del av deltakernes materielle og diskursive aktiviteter (Weick 1995). For det fjerde er det slik at praksisbaserte tilnærminger understreker verdien av makt. En praksis vil tjene bestemte interesser, og dette gjør den gjennom forhold som skapes gjennom nettverk av praksiser, gjennom måten de passer inn i konteksten på, og gjennom fordelingen av makt og privilegier (Ortner 1984). Når vi skal studere sykepleie, er det derfor viktig å undersøke begrensningene i organiseringsarbeidet og hvilke konsekvenser denne praksisen har for andre. En praksis kan alltid være omstridt, og dermed blir den værende i en kontinuerlig endringsprosess. I tillegg befinner den seg i en historisk og materiell sammenheng, slik at verden – i hvert fall i prinsippet – ville ha vært annerledes hvis praksisen var annerledes (Ortner 1984). Ved å trekke frem Webers skille mellom makt og autoritet (Gerth og Mills 1946) vil jeg argumentere for at sykepleierne på én måte har makt fordi de kan påvirke kvaliteten på pasientomsorgen. På en annen måte står de overfor en utfordring med å få praksisen sin behandlet som legitim. Dessuten må vi nevne at praksisperspektivet fører til en endring i måten vi forstår kunnskap på. Kunnskap vil da bli forstått som evnen til å gjennomføre en sosial og materiell aktivitet, den er et «sett med praktiske metoder som er tilegnet gjennom læring, innskrevet i gjenstander, internalisert og bare delvis uttrykt i diskurs» (Nicolini 2012: 5). Det å bidra til et praksisfelt innebærer at man lærer hvordan man skal handle, og hvordan man skal snakke, men også hva man skal føle, hva man kan forvente, og hva ting betyr. Som Bourdieu (2000) har beskrevet, er det slik at forskjellige felt i det sosiale livet gir opphav til bestemte sosiale relasjoner der aktører deltar i dagliglivets praksis.

DAVINA ALLEN

SYKEPLEIERNES USYNLIGE ARBEID

ISBN 978-82-450-2556-9

,!7II2E5-acffgj!

DAVINA ALLEN

SYKEPLEIERNES USYNLIGE ARBEID ORGANISERING AV SYKEHUS OG PASIENTOMSORG