Tendencias en Medicina Nº 46 - Uruguay by Farmanuario

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• Revista de circulación auditada por el Instituto Verificador de Circulaciones (IVC)

Revista médica destinada a la educación médica continua. – Fundada en 1992 – Año XXIII, Nº 46 Mayo de 2015 ISSN 0797-7271 ISSN on line 2301-1149 Edición semestral Suscripción anual en Uruguay $ 600

Producida y Comercializada por INFORMEDICA S.R.L. Feliciano Rodríguez 2651 Tel. (+598) 2709 1533 Montevideo - Uruguay Diseño y Realización Juan Tavaniello Leonardo Carretto Impresión: Gráfica Mosca Dep. Legal Nº 358.289 Edición amparada por el Decreto 218/96

Comité Editorial Dr. Luis González Machado, Dra. Rosebel de Oliveira, Dr. Martín Caldeyro E-mail: tendencias@farmanuario.com

Comité Científico Prof. Dr. Jorge Facal Prof. Dr. Guillermo Agüero Prof. Dr. Gustavo Arroyo Prof. Dr. Laurentino Barrios Prof. Dr. Nicolás E. Breuer Dr. José Bruno Dra. Liliana Calandria Prof. Dr. Carlos Carriquiry Prof. Dr. Gaspar Catalá Dra. Luciana D’Alessio Prof. Dra. Griselda De Anda Prof. Dr. Enrique de Mestral Dr. Alvaro D’Ottone Prof. Dr. Silvio Espínola Dr. Luis Fontán Prof. Dr. Adolfo H. Galeano Dr. Juan Pablo García Dra. Virginia García Prof. Dr. Ricardo Iramain Dr. Alvaro Lista Prof. Dr. Pedro Saúl Lipszyc Dra. Beatriz Mendoza Dra. Ana Prodanov Dr. Julio Quintana Prof. Dr. Lorenzo Ricciardi Gill Dr. Jorge Rodríguez De Marco Prof. Dra. Renée Romero Dr. Edgardo Sandoya Prof. Dra. Carmen Sckell Prof. Dr. Juan B. Wasmosy Dr. Ernesto Miguel Ylarri

Medicina Interna, UDELAR, Uruguay Gastroenterología. UNA, Paraguay Farmacología, Facultad de Medicina CLAEH, Uruguay Cardiología. UNA, Paraguay Medicina Interna. UNA, Paraguay Dermatología. UDELAR, Uruguay Dermatología. UDELAR, Uruguay Cirugía Plástica. UDELAR, Uruguay Medicina Interna. UDELAR, Uruguay Psiquiatría. Farmacología. UBA, Argentina Dermatología. UDELAR, Uruguay Medicina Interna. UNA, Paraguay Psiquiatría. UDELAR, Uruguay Alergología. Medicina Interna. UNA, Paraguay Neurología. UDELAR, Uruguay Medicina Interna. UNA, Paraguay Farmacología. CLAEH, Uruguay Medicina Interna. Diabetología. UDELAR, Uruguay Pediatría. UNA, Paraguay Psiquiatría. UDELAR, Uruguay Farmacología. UBA, Argentina Endocrinología. UDELAR, Uruguay Reumatología. UDELAR, Uruguay Ginecología. Farmacología. UDELAR, Uruguay Cirugía. UNA, Paraguay Neumología. UDELAR, Uruguay Odontología. Farmacología, UDELAR, Uruguay Cardiología. UDELAR, Uruguay Nefrología. Medicina Interna. UNA, Paraguay Medicina Interna. Gastroenterología. UNA, Paraguay Cardiología. Farmacología. UBA, Argentina

CLAEH: Centro Latinoamericano de Economía Humana UBA: Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina UDELAR: Universidad de la República, Montevideo, Uruguay UNA: Universidad Nacional de Asunción, Asunción, Paraguay

Las normas de publicación y las instrucciones para los autores están disponibles en www.tendenciasenmedicina.com Los artículos presentados a Tendencias en Medicina son sometidos a arbitraje por pares, quedando sujetos a aprobación del Comité Editorial. Las opiniones expresadas en Tendencias en Medicina reflejan los puntos de vista de los autores y no necesariamente representan la opinión del Comité Editorial. La colección de artículos publicados en Tendencias en Medicina está disponible a texto completo en www.tendenciasenmedicina.com. Queda prohibida la reproducción o publicación en otros medios de los contenidos de Tendencias en Medicina sin autorización escrita de los editores y del autor.

en Medicina • Mayo 2015; Año XXIII Nº 46

Blau Farma Frente a Sumario

Año XXIII, Número 46, Mayo de 2015

Temario Editorial Superarse sin perder el clásico estilo Jorge Facal

El valor de la Atención Médica Primaria en los Sistemas de Salud Stephen J. Spann

Deterioro funcional del adulto mayor relacionado con la hospitalización – Un problema que puede ser evitado – Aldo Fierro, Italo Savio

Manifestaciones respiratorias y otorrinolaringológicas del reflujo gastroesofágico Rogelio Charlone Granucci

Lupus Eritematoso Sistémico – Clínica, diagnóstico y diez preguntas necesarias – Ernesto Cairoli

Caídas en el adulto mayor – Cuando la prevención es lo que importa – Ana Barboza, Natalia Lladó, Aldo Sgaravatti

Cáncer de piel – patología y abordaje terapéutico – Julio Magliano

Programa Nacional de Hipercolesterolemia Familiar – Programa GENYCO – Ximena Reyes, Nicolás Dell Oca, Mario Zelarayán, Mario Stoll

Semiología de la Memoria Luis Fontán

Psicofarmacología de la ansiedad – Práctica Clínica Actual – Julio Torales, Andrés Arce, Viviana Riego, Emilia Chávez, Jorge Villalba-Arias, César Ruiz-Díaz

Insulinoterapia en Diabetes tipo 2 – Importancia de la indicación e intensificación oportunas – María Virginia García

Adherencia al tratamiento – responsabilidad de todos – Nelson Lago Danesi

La Poliomielitis: ¿se puede erradicar? – Avances y actualización del estado de la enfermedad – Hugo Dibarboure Rossini

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Abordaje en salud bucal del paciente con inmunocompromiso – Enfoque multidisciplinario – Marcos Di Pascua D’Angelo

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Faringoamigdalitis aguda Andrés Munyo, Matías López, Diego Alvarez

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Tratamiento y cuidado de las heridas -Wound Care– El modelo de cura húmeda – Josefina Verde

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Nutrición enteral – opción terapéutica para los tiempos de hoy – Marcelo Yaffé, Mabel Goñi, Ana María Techera

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Diagnóstico de Fibrosis Quística Karina Machado, Catalina Pinchak, Carmen Balbuena, Natali Charón, Martín Ferreira, Juan Irigoyen

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Caba Alma mia

Year XXIII, Number 46, May 2015

Summary Editorial Notes Overcome without losing the classic style Jorge Facal

The value of Primary Health Care at Health Systems Stephen J. Spann

Functional impairment of the elderly related to hospitalization – A problem that can be avoided – Aldo Fierro, Italo Savio

Respiratory and otolaryngological symptoms from Gastroesophageal reflux Rogelio Charlone Granucci

Lupus Erythematosus – Clinical diagnosis and ten necessary questions – Ernesto Cairoli

Falls in the elderly – When prevention is important – Ana Barboza, Natalia Lladó, Aldo Sgaravatti

Skin cancer – Pathology and therapeutic approach – Julio Magliano

National Program for Familial Hypercholesterolemia – GENYCO program – Ximena Reyes, Nicolás Dell Oca, Mario Zelarayán, Mario Stoll

Memory semiology Luis Fontán

Psychopharmacology of anxiety –Current Clinical Practice – Julio Torales, Andrés Arce, Viviana Riego, Emilia Chávez, Jorge Villalba-Arias, César Ruiz-Díaz

Insulin therapy in Type 2 Diabetes – Importance of the indication and appropriate intensification – María Virginia García

Therapeutic adherence – The responsibility of all – Nelson Lago Danesi

Polio: can it be eradicated? – Progress and update on the status of the disease – Hugo Dibarboure Rossini

111

Oral health approach to immunocompromised patient – Multidisciplinary approach – Marcos Di Pascua

121

Acute pharyngitis Andrés Munyo, Matías López, Diego Alvarez

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Treatment and wound care – The moist healing model – Josefina Verde

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Enteral nutrition – Therapeutic option for nowadays – Marcelo Yaffé, Mabel Goñi, Ana María Techera

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Diagnosis of Cystic Fibrosis Karina Machado, Catalina Pinchak, Carmen Balbuena, Natali Charón, Martín Ferreira, Juan Irigoyen

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Farmashop Gota de Sangre

Editorial Editorial Superarse sin perder el clásico estilo Tendencias en Medicina constituye un “clásico” en la difusión del conocimiento médico en el país. Con la edición del número 46 entra en su vigésimo tercer año de vida y la meta es continuar superándose, sin perder el estilo de la revista. El estilo tradicional ha sido y continuará siendo el abordaje de temas frecuentes de la consulta médica, con un enfoque práctico, de utilidad y referencia para el médico clínico en su práctica diaria.

Prof. Dr. Jorge Facal Tendencias pretende seguir la doctrina de los grandes maestros de la medicina nacional, que construyeron escuela y formaron generaciones de médicos enseñando, a partir problema del paciente, una medicina humanista y a la vez científica.

Los artículoes en el actual Volumen 46, son variados y van desde encares clínicos, puestas al día, opinión de expertos, actualizaciones terapéuticas, revisiones bibliográficas, hasta originales de investigación clínica, que se han ido incorporando en los últimos años. Los artículos vienen acompañados de resumen en castellano y abstract en inglés, con palabras clave y referencias bibliográficas acorde a las normas internacionales de Vancouver. Tendencias posee normas estrictas de publicación, un Comité Científico de selección y expertos nacionales e internacionales que realizan el arbitraje de los artículos bajo el sistema de doble ciego. Continuamos recorriendo el camino de la indexación, Tendencias en Medicina ha logrado la incorporación en LATINDEX, uno de los más prestigiosos índices regionales de revistas científicas de América Latina, Caribe, Portugal y España y recientemente ha sido incluída en el portal Timbó, un portal de acceso para estudiantes y académicos a la información científica de referencia nacional e internacional, que está disponible desde la página del SMU. En tiempos en los que la información médica está ampliamente accesible “on line” se vuelve cada vez más importante la elección del qué y dónde leer. Internet ha permitido la “democratización” del conocimiento.

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Como es notorio, el gran INDEX de nuestros tiempos es Google, en particular su versión académica. En nuestro portal, www.tendenciasenmedicina.com, todos los artículos publicados en Tendencias desde el año 2007 están disponibles a texto completo e indexados en Google, pudiendo el lector acceder libremente al contenido completo de los mismos, lo que amplía el horizonte de nuestra revista, que de esta forma traspasa mas fronteras. En este primer Volumen del año 2015, la variedad de temas abordados es amplia e interesante: • La Dra. María Virginia García presenta una puesta al día de la Insulinoterapia en la diabetes tipo 2, recurso terapéutico que permite lograr los objetivos de control metabólico propuestos para cada paciente lo antes posible, evitando complicaciones severas e invalidantes. • El Prof. Agdo. Dr. Ernesto Cairoli, Coordinador de la Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas del Hospital de Clínicas aborda los aspectos clínicos y diagnósticos del Lupus Eritematoso Sistémico, con un encare ágil y práctico para el lector. • El Profesor Stephen Spann de Estados Unidos, una autoridad de nivel mundial en Medicina Familiar, aporta su visión sobre Atención Primaria y su impacto en los sistemas de salud. • La consulta por trastornos de la memoria es cada vez más frecuente a todas las edades. El Dr. Luis Fontán presenta las herramientas que nos permiten realizar una correcta Semiología de la Memoria, para decidir si el trastorno relatado por el paciente reviste o no características de organicidad. • Frente a la realidad de una población envejecida, los aspectos de la geriatría cobran cada vez más importancia para la formación médica. En este número, especialistas y docentes del Dpto. de Geriatría y Gerontología abordan 2 temas: Caídas en el adulto mayor y Deterioro funcional del adulto mayor relacionado con la hospitalización. • En Oncología, el cáncer de piel es un tema que cobra cada día más importancia por el aumento constante de casos de melanomas malignos; el Dr. Julio Magliano realiza una puesta al día de la patología y su abordaje terapéutico. Tendencias en Medicina reafirma su compromiso con el estilo clásico de la revista y a su vez, propone adaptarse a los desafíos de un mundo científico cambiante, con exigencias editoriales dinámicas. Desde el Comité Editorial, invitamos a médicos docentes y no docentes para que continúen con sus aportes enriqueciendo nuestra revista. Aspiramos a que encuentren en Tendencias un lugar donde actualizar sus conocimientos y también publicar sus investigaciones clínicas, monografías, tesis y puestas al día, aumentando de esta forma la producción científica nacional de calidad en revistas nacionales, adaptadas a nuestra realidad. Comité Editorial y Comité Científico de Tendencias en Medicina

en Medicina • Mayo 2015; Año XXIII Nº 46

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El Pais Institucional

Opinión de Expertos

El valor de la Atención Médica Primaria en los Sistemas de Salud Stephen J. Spann, M.D., M.B.A. Profesor de Medicina, Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore, Maryland, EEUU. Profesor de Medicina Familiar y Comunitaria, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, EEUU. Profesor de Medicina Familiar, United Arab Emirates University College of Medicine and Health Sciences, Director Médico, Hospital Tawam, Al Ain, United Arab Emirates.

Resumen: Los sistemas de salud modernos necesitan mejorar el valor de la atención que brindan, disminuyendo sus costos y a la vez mejorando su calidad. Estudios efectuados en los EEUU han demostrado que contar con más médicos de atención primaria por población aumenta la calidad de la atención mejorando los resultados en salud, y disminuye los costos de atención, aumentando el valor de la atención en el sistema de salud. Estudios internacionales confirman que países con mejor infraestructura de atención médica primaria tienen mejores indicadores de resultados en salud y gastan menos por cápita en su atención en salud. Varios estudios en los EEUU han demostrado que aumentando el número de médicos de familia por población y el número de consultas por pacientes con su médico de atención primaria mejora la detección precoz del cáncer, asimismo, estos estudios confirman una correlación positiva entre la continuidad interpersonal de la relación médico paciente y los resultados en salud y la satisfacción de pacientes con su atención. El “valor agregado” de la atención médica primaria a un sistema de salud puede ser explicado por ciertas características de dicha atención, incluyendo primer contacto, continuidad interpersonal de la relación médico paciente, y enfoque preventivo.

Palabras clave: Atención Primaria de Salud, sistemas de Salud, médicos de familia, costos, calidad asistencial.

El Valor de la Atención en Salud La mayoría de los sistemas sanitarios modernos aspiran a alcanzar la “triple meta” enunciada en el año 2008 por el Dr. Donald Berwick, entonces presidente del Institute for Healthcare Improvement de Boston, Massachusetts: • costos de atención más reducidos, • mejores resultados en salud de la población atendida, • una mejor experiencia (y satisfacción) de esa población con su atención.(1) E-mail: sjspannmd@gmail.com

Abstract: Modern health care systems need to improve

the value of their care to patients, lowering costs while improving quality. Studies in the United States have shown that an increase in the number of primary care physicians per population improves the quality and outcomes of care while lowering costs, increasing the value of healthcare. International studies confirm that countries with better primary medical care infrastructure have better health outcomes and spend less per capita on healthcare. Several U.S. studies have shown that increasing the number of family physicians per population and the number of consultations with patients’ primary care physicians improves the early detection of cancer. Several studies confirm a positive correlation between interpersonal continuity in the physician patient relationship and outcomes of care as well as patient satisfaction with care. The “value added” of primary medical care to a healthcare system can be explained by certain characteristics of said care, including first contact, interpersonal continuity of the physician patient relationship, and focus on prevention.

Key words: Primary Health Care, health systems, family practice, costs, quality of medical care.

La segunda y tercera de estas metas son medidas de calidad de la atención sanitaria. El valor económico de un producto o servicio es dado por la relación entre su costo y su calidad: Valor = Costo/Calidad En un ejemplo fuera de la atención médica, si estamos considerando la compra de un automóvil nuevo y tenemos que elegir entre dos modelos de igual costo pero desigual calidad, elegiremos el de superior calidad, porque tiene el mejor valor. Si tengo que elegir entre dos modelos de idéntica calidad pero desigual costo, elegiré el que cuesta menos, porque tiene el mejor valor.

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El valor de la Atención Médica Primaria en los Sistemas de Salud

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Los sistemas de salud modernos necesitan mejorar el valor de la atención que brindan: disminuir sus costos, y a la vez aumentar su calidad (resultados en salud y satisfacción de sus usuarios).

Más no es necesariamente mejor Muchas veces nuestros pacientes piensan que la atención médica altamente tecnológica y especializada constituye la atención de máxima calidad: si simplemente pidiéramos suficientes pruebas diagnósticas y recetáramos suficientes tratamientos (medicamentos y procedimientos terapéuticos de alta complejidad ), la calidad de su atención médica sería la mejor. Pero en la atención sanitaria, más no es necesariamente mejor. Como podemos ver en la Figura 1, cuando graficamos costos (gastos) vs. calidad de atención, encontramos una meseta en la curva. Hay un punto óptimo (”O”) pasado el cual más gasto (diagnóstico, terapéutico) no mejora la calidad; y más allá, hay un punto iatrogénico (“I”) donde hacer más (estudios, tratamientos) disminuye la calidad de vida del paciente con efectos adversos sobre su salud y bienestar.

El sistema de salud de Estados Unidos como ejemplo El sistema de salud de los Estados Unidos ejemplifica la falta de correlación entre gastos en salud y su calidad (resultados). A pesar de gastar mucho más en salud que cualquier otro país en el mundo, la población del país no disfruta de los mejores índices de salud(2). El país gasta casi el doble por cápita en salud de lo que gastan los países industrializados que están en segundo y tercer lugar (Alemania y Canadá)(3). A pesar de este nivel de gasto, los habitantes de los Estados Unidos tienen una esperanza de vida más corta que la de las poblaciones de 16 países industrializados pares en todos los grupos etarios excepto mayores de 75 años(2). 12

La esperanza de vida al nacer es menor, y la mortalidad infantil (6.8 por 1000 nacimientos vivos) es más del triple de la de los países escandinavos. La prevalencia de bajo peso al nacer, y la mortalidad antes de la edad de cinco años, son más altos también. Los adolescentes tienen más alta mortalidad por accidentes de tránsito y homicidios, y la incidencia más alta de embarazo e infecciones transmitidas por vía sexual. La población tiene la segunda más alta prevalencia de infecciones de VIH y la más alta prevalencia de SIDA del grupo de 17 países industrializados pares. La población de EEUU sufre la más alta prevalencia de obesidad, y de diabetes mellitus en adultos mayores de 20 años, y la segunda más alta prevalencia de cardiopatía isquémica de dicho grupo de países. Enfermedades pulmonares y muertes relacionadas a las drogas son más prevalentes en los Estados Unidos. Los pacientes de la tercera edad informan mayor prevalencia de artritis y limitaciones en sus actividades que sus pares en Inglaterra. Los habitantes de los Estados Unidos tienen mejor controlados su hipertensión arterial y sus lípidos séricos, y menor mortalidad por accidentes cerebrovasculares y cáncer, y más alta esperanza de vida después de los 75 años, pero en lo demás enfrentan una amplia desventaja en salud en comparación a los habitantes de los otros 16 países industrializados comparados. ¿Qué explica esta desventaja en salud? Un panel del National Research Council e Institute of Medicine del país exploró esta paradoja, encontrando claves en casi todas las clases de determinantes de salud consideradas(2): • Falta de cobertura universal en salud. • Cimientos de atención primaria más débiles y mayores barreras al acceso a los cuidados de la salud. • Mala coordinación de servicios. • Lapsos en la calidad y seguridad de la atención. • Mayor consumo de calorías por cápita. • Mayor prevalencia de drogas de abuso. • Menor uso de cinturones de seguridad, mayor conducción bajo la influencia de alcohol. • Mayor número de armas de fuego por población. en Medicina • Mayo 2015; Año XXIII Nº 46: 11-16

Opinión de Expertos

Spann S

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Más adolescentes con actividad sexual desprotegida. Mayor desigualdad en ingresos y pobreza relativa. Menor movilidad social. Sistema educacional más débil. Profundas disparidades socioeconómicas y de salud que afectan a poblaciones de bajos ingresos y poblaciones de minorías étnicas/raciales.

Impacto del número de médicos de atención primaria sobre la salud de la población Varios estudios efectuados en los Estados Unidos han demostrado una correlación entre la oferta de médicos de atención primaria (médicos de familia, pediatras generales, internistas generales) y resultados en salud(4). Estados con más médicos de atención primaria por población tienen: • Menores índices de mortalidad total. • Menores índices de mortalidad por enfermedades cardiovasculares, cáncer y cerebrovasculares. • Menores índices de mortalidad infantil. • Menores índices de bajo peso al nacer. • Mejores índices de estado funcional de salud según auto-reportajes. • Mayor esperanza de vida al nacer. Un estudio demostró que Estados con mayor número de especialistas (no médicos de atención primaria) por población tienen índices mayores de mortalidad total(5). Otro estudio encontró que pacientes en los EEUU que eran seguidos por un médico de atención primaria gastaron menos anualmente en salud y tuvieron un índice menor de mortalidad que pacientes seguidos por especialistas(6). Un estudio evaluó la relación entre el número de médicos de atención primaria por población, el número de médicos especialistas por población, y los gastos anuales por cápita

Más no es necesariamente mejor Figura 1

Relación entre costos de atención y calidad de atención. Existe un punto óptimo (“O”) más allá del cuál más gasto no mejora la calidad; y un punto de iatrogenia (“I”) pasado el cuál más gasto en atención causa una disminución en la calidad de vida del paciente (iatrogenia)

en salud, por estado, en pacientes mayores asegurados por Medicare en los Estados Unidos(7). Estos estudios encontraron que el número de médicos de atención primaria por población en un estado era inversamente proporcional a sus gastos por cápita en salud, mientras que el número de médicos especialistas era directamente proporcional a sus gastos por cápita en salud. En los estudios mencionados efectuados en los Estados Unidos, encontramos clara evidencia que más médicos de atención primaria por población aumenta la calidad de la atención mejorando los resultados en salud, y disminuye los costos de atención, aumentando el valor de la atención en el sistema de salud.

Estudios internacionales sobre el impacto del número de médicos de atención primaria sobre la salud de la población Starfield y col. han replicado estos hallazgos en estudios internacionales. Encontraron que países con mejor ranking en su infraestructura de atención médica primaria tenían mejor ranking en cuanto a sus indicadores de resultados en salud (8). Los autores encontraron también que países con mejor infraestructura de atención médica primaria gastaron menos por cápita en atención en salud. También demostraron el impacto de la atención médica primaria sobre indicadores de salud específicos, como: • bajo peso al nacer, • mortalidad neonatal, posneonatal e infantil, • años de vida perdidos prevenibles por todas las causas excepto externas y suicidio, • esperanza de vida en individuos de edades de 40, 65 y 80 años. Para todos estos indicadores encontraron que los países con mejor ranking en atención médica primaria tenían mejores indicadores de salud(9). En un estudio de la contribución de sistemas de atención médica primaria a resultados en salud de países de la OCDE entre 1970 y 1998, Macinko y colegas encontraron que la fortaleza del sistema de atención primaria estaba negativamente correlacionada con(10): • Mortalidad de todas causas. • Mortalidad prematura de todas causas. • Mortalidad prematura por causas específicas de asma y bronquitis, neumonía e influenza, enfermedades cerebrovasculares y cardiovasculares. Starfield y col. encontraron que la tasa de médicos de atención primaria por población, tiene más efecto sobre varios aspectos de la salud en áreas con más privación social. Concluyeron que el número de médicos de atención primaria por población parece amortiguar de manera significativa los efectos adversos de desigualdades económicos sobre el estado de salud autoreportado por la población(4).

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Spann S

Médicos de atención primaria y la detección precoz del cáncer Varios estudios han evaluado el impacto de médicos de atención primaria sobre la detección precoz del cáncer. Un estudio del impacto del número de médicos de familia por población sobre la incidencia y la mortalidad del cáncer de cérvix en el estado de Florida en EEUU encontró que por cada médico de familia por 10,000 habitantes, la incidencia disminuyó por 1.5/100,000, y la mortalidad por 0.65/100,000(11). Otro estudio sobre el impacto del número de médicos de familia por población sobre la detección precoz del cáncer de mama en el estado de Florida, EEUU encontró que por cada aumento del 10% en el número de médicos de familia por población, aumentó un 4% el número de tumores de mama detectados en estadíos precoces (12). Al evaluar el impacto de la utilización de servicios de médicos de atención primaria sobre la incidencia y mortalidad del cáncer de colorecto en pacientes cubiertos por Medicare en los EEUU, se encontró que quienes más consultaron a un médico de atención primaria tuvieron menor incidencia y menor mortalidad por cáncer de colorrecto, y menor mortalidad por todas las causas(13).

Impacto de la continuidad interpersonal de la relación médico-paciente sobre los resultados en salud y la satisfacción del paciente Hay un número importante de estudios en la literatura que examinan el impacto de la continuidad interpersonal de la relación médico paciente sobre resultados en salud en la población estudiada. En 2005 Saultz y Lochner publicaron una revisión sistemática de la literatura, notando que 35 de 40 trabajos encontrados demostraron por lo menos un resultado de atención que estaba positivamente correlacionado con la continuidad interpersonal entre el paciente y su médico(14). En 2006 Sans-Corrales y colegas publicaron una revisión sistemática de la literatura(15), encontrando correlaciones entre continuidad en la atención y: • Mejor manejo de problemas agudos, crónicos y psicosociales. • Más intervenciones preventivas (dieta, control de peso, cesación de tabaco, inmunizaciones, perfiles lipídicos, consejos sobre consumo de alcohol). • Implementación más efectiva de actividades preventivas resultando en una disminución en morbilidad y mortalidad. • Menos hospitalizaciones, menos días en cuidados intensivos, menos días de internación, menos hospitalizaciones por emergencias. Existe también un número importante de estudios publicados que evalúan el impacto de la continuidad interpersonal de la relación médico paciente sobre la satisfacción del paciente con sus cuidados médicos.

En 2004 Saultz y Albedaiwi publicaron una revisión sistemática de la literatura encontrando correlación positiva en 4 de 4 estudios randomizados controlados, 4 de 5 estudios de cohorte, y 11 de 12 estudios de correlación(16). La revisión sistemática de la literatura de Sans-Corrales y colegas publicada en 2006 encontró 5 trabajos que demostraron una correlación positiva entre continuidad interpersonal de la relación médico paciente y satisfacción del paciente(15).

¿Cómo podemos explicar el valor que la atención médica primaria contribuye a un sistema de salud? Hemos revisado un importante cuerpo de evidencia que demuestra que la atención médica primaria contribuye un alto valor a un sistema de salud, mediante una disminución en los gastos (costos) de la atención, y un incremento en la calidad (los resultados) de esa atención. ¿Cómo podemos explicar este “valor agregado”? Un fácil acceso a la atención médica primaria significa que el paciente enfermo puede ser atendido temprano en el curso de su enfermedad, muchas veces recibiendo un tratamiento que detiene la progresión a un estadío más avanzado y caro de tratar. Un ejemplo es el caso del diagnóstico y tratamiento precoz con antibióticos de una neumonía bacteriana por un médico de familia, evitando que el paciente empeore a un cuadro de sepsis diseminado o insuficiencia respiratoria requiriendo su ingreso a una unidad de cuidados de terapia intensiva. Otro ejemplo seria la detección precoz de pólipos premalignos de colon en un paciente mediante un programa de screening utilizando la prueba para detectar sangre oculta en materia fecal, seguida por una colonoscopia diagnóstica en caso de una prueba positiva, resultando en una polipectomía y prevención de la progresión a un cáncer de colon de estadío avanzado y los costos asociados con su tratamiento. La continuidad interpersonal de la relación médico paciente permite que el médico pueda utilizar esa relación como importante herramienta diagnóstica y terapéutica, evitando estudios diagnósticos y tratamientos innecesarios para síntomas indiferenciados o malestares que son autolimitados y se resuelven en corto tiempo. Un ejemplo sería un paciente que consulta a su médico de familia por cefaleas asociadas con un reciente aumento en su nivel de estrés, con síntomas que sugieren cefalea tensional y un examen neurológico normal y sin foco. El médico explica su condición al paciente, le enseña algunas técnicas para reducir su nivel de estrés, y lo vuelve a ver en 3 semanas para evaluar su evolución, confirmando una mejoría en sus síntomas. Un neurólogo evaluando al mismo paciente quizás sentiría la necesidad de obtener una tomografía de cerebro para descartar una lesión intracraneana; el médico de familia utiliza su relación continua con el paciente, su profundo conocimiento del contexto psicosocial, y su futuro seguimiento, para hacer un diagnóstico correcto

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El valor de la Atención Médica Primaria en los Sistemas de Salud

y recetar un tratamiento efectivo, sin incurrir mayores gastos adicionales. La continuidad interpersonal de la relación médico paciente también permite que el médico de atención primaria tenga un repetido enfoque de prevención primaria con sus pacientes, enfatizando hábitos de salud y estilos de vida saludables. Es importante recordar que el 40% de la mortalidad en la población es debida a estilos de vida y hábitos insalubres(17). La continuidad interpersonal de la relación médico paciente también juega un rol importante en el cuidado de pacientes con enfermedades crónicas. Una reciente revisión sistemática de la literatura comparando el cuidado de pacientes diabéticos por endocrinólogos con el cuidado por médicos de atención primaria encontró resultados superiores en varios parámetros en pacientes atendidos por médicos de atención primaria (18).

Conclusión Existe un cuerpo sustancial de evidencia que demuestra que la atención médica primaria agrega un valor significativo a los sistemas de salud, contribuyendo tanto a la disminución de costos como a la mejora de calidad (resultados en salud y satisfacción del usuario) de la atención. Ciertas características de la atención médica primaria, como primer contacto (contacto con el paciente temprano en el curso de la enfermedad), continuidad interpersonal de la relación médico paciente y enfoque preventivo, explican, en parte, ese valor agregado. Los sistemas de salud deberían edificar una sólida base de atención médica primaria para optimizar el valor de los servicios que proveen a su población de pacientes. Recibido: 15/04/15 Aprobado: 18/05/15

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Opinión de Expertos

Deterioro funcional del adulto mayor relacionado con la hospitalización – Un problema que puede ser evitado – Dr. Aldo Fierro*, Dr. Italo Savio** *Especialista en Medicina Interna. Especialista en Geriatría. Profesor Agregado de Clínica Médica B; Ex Profesor Adjunto de Geriatría. Hospital de Clínicas. “Dr. Manuel Quintela”. Montevideo. Uruguay. **Especialista en Geriatría y Gerontología; Especialista en Gestión de Salud. Profesor Director Titular del Departamento de Geriatría y Gerontología. Facultad de Medicina, Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela”. Director Coordinador del Programa del Adulto Mayor de ASSE

Los adultos mayores constituyen el grupo de población adulta que más ingresan a centros hospitalarios. Aproximadamente el 40 a 50% de las estancias hospitalarias corresponde a este grupo de población. A medida que avanza la edad esta necesidad es mayor, de manera tal que el 10% de los mayores de 75 años debió ser hospitalizado el último año. Dentro de los adultos mayores existe un grupo que puede considerarse como “ancianos frágiles”. Este colectivo tiene como característica una disminución progresiva de la capacidad de reserva y adaptación de la homeostasis del organismo (“homeoestenosis”) La fragilidad está condicionada por factores genéticos a los que se agregan enfermedades agudas o crónicas, efecto de tóxicos y factores sociales. Depende por lo tanto no solo de la salud física, sino también del estado mental y de la situación social de las personas adultas mayores. El anciano frágil tiene una mayor vulnerabilidad frente a la enfermedad, lo que implica mayor riesgo de deterioro funcional con instalación de dependencia para las actividades de la vida diaria (actividades de auto cuidado personal: higiene/baño, vestirse, alimentarse, movilidad en el hogar, etc.), así como mayor mortalidad. Una situación especial que condiciona la aparición de discapacidad y pérdida de autonomía en el anciano frágil es la hospitalización. Según datos de diversos estudios, entre 30 a 50% de los ancianos sufren deterioro funcional durante la hospitalización. E-mail: fierroaldo@adinet.com.uy

La instalación de este deterioro funcional no está solamente condicionada por la enfermedad aguda o la agravación de una enfermedad crónica que motivó el ingreso, sino que existen factores vinculados con la propia hospitalización que favorecen la declinación y conducen a peores resultados en las intervenciones sanitarias. No solo es relevante el deterioro funcional del paciente mientras está hospitalizado; es también de importancia fundamental saber que en un porcentaje elevado de estos pacientes persiste el deterioro luego del alta hospitalaria. Este hecho tiene una importancia capital ya que predice reingresos hospitalarios y muerte, además de determinar un aumento del consumo de recursos sanitarios. Sabiendo que la hospitalización en los adultos mayores frágiles implica riesgo de deterioro funcional, y que existen factores vinculados directamente con la hospitalización que condicionan este deterioro debemos tomar medidas que eviten esta evolución. Evidentemente la primer medida es tener identificado al grupo de adultos mayores frágiles, que como dijimos son los más vulnerables. Para lograr este primer objetivo es necesario aplicar el instrumento que utiliza la Geriatría: la Valoración Geriátrica Integral (VGI) Esta estrategia agrega a la valoración médica tradicional, la valoración integral que incluye la evaluación del estado mental (cognitivo y afectivo), la valoración social, la valoración funcional y la detección de problemas no exclusivos pero frecuentes en el adulto mayor que pasan desapercibidos y que implican riesgo de deterioro funcional. Son los denominados Síndromes Geriátricos e incluyen la malnutrición, la inestabilidad

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Deterioro funcional del adulto mayor relacionado con la hospitalización

postural y las caídas, la incontinencia urinaria, los trastornos del sueño, la polifarmacia inapropiada y los déficits sensoriales, las demencias, la confusión mental y la depresión. Identificado el grupo de ancianos vulnerables, estamos en condiciones de plantear medidas para prevenir el deterioro funcional, como evitar el reposo prolongado, la rehabilitación precoz, soporte nutricional adecuado, evitar la deprivación sensorial, adecuar el tratamiento farmacológico evitando la polifarmacia inapropiada y la planificación precoz del alta. De lo analizado se desprende que no alcanza únicamente con la detección de los ancianos frágiles, sino que es necesario además un equipo interdisciplinario y una adecuación estructural y funcional, un modelo de gestión clínica basado en la atención geriátrica integral, para poder llevar a cabo estas intervenciones. El sistema tradicional de atención al anciano frágil hospitalizado por patologías agudas o agudización de enfermedades crónicas no se adapta a sus necesidades multidimensionales. Surge entonces la necesidad de crear unidades hospitalarias con su propia estructura y lugar físico, gestionadas por un equipo interdisciplinario dedicada a la atención de los adultos mayores frágiles con patologías agudas o crónicas agudizadas denominadas Unidades Geriátricas de Agudos (UGAs) Estas unidades tienen como objetivo: • Mejorar la calidad asistencial de los adultos mayores que requieren hospitalización, fundamentalmente los frágiles. • Racionalizar la utilización de recursos asistenciales. • Proporcionar una atención amigable y especializada a este subgrupo de mayores y su entorno de cuidados.

Son muchos los estudios acerca de la eficiencia y la eficacia de estas unidades especializadas, que logran una reducción de la mortalidad, menores estadías promedio en este tipo de usuarios, menor deterioro funcional, mayor calidad de las altas a domicilio y más altas a la comunidad, menor número de reingresos y menos derivaciones a instituciones de larga estadía (residenciales - “casas de salud”) Evitar la pérdida de funciones en el adulto mayor hospitalizado es un objetivo prioritario de la atención a este grupo de población y la esencia de la medicina geriátrica se centra precisamente en la función. Este objetivo solo puede lograrse mediante la adecuada valoración integral, la intervención de un equipo interdisciplinario de asistencia geriátrica y la creación de unidades hospitalarias para el ingreso de los ancianos frágiles. En el contexto de la reforma sanitaria que se desarrolla en Uruguay, es necesario avanzar en formas y estructuras de gestión clínica sobre poblaciones con necesidades complejas y crecientes, como son los adultos mayores frágiles, no solo para proveerles de mejor calidad de atención, sino también para mejorar la calidad del gasto en salud. En el contexto de la inserción del Hospital de Clínicas en el SNIS, la Clínica Médica B y el Departamento de Geriatría han presentado en conjunto un proyecto de UGA cuya implementación está pendiente. Su concreción supondría la primera unidad de esta naturaleza en Uruguay, y una auténtica renovación y cambio del modelo de atención hacia nuestros adultos mayores mediante la implementación de nuevos modelos basados en la atención geriátrica integral. Recibido: 10/04/2015 Aprobado: 20/05/2015

Bibliografía Consultada 1. Asplund K, Gustafson Y, Jacobsson C, Bucht G, Wahlin A, Peterson J. Geriatric-based versus general wards for older acute medical patients: a randomized comparison of outcomes and use of resources. J Am Geriatr Soc 2000; 48: 1381-1388. 2. Caplan GA, Williams AJ, Daly B, Abraham K. A randomized, controlled trial of comprehensive geriatric assessment and multidisciplinary intervention after discharge of elderly from the emergency department--the DEED II study. J Am Geriatr Soc 2004; 52(9):1417-23 3. Inouye SK, Wagner DR, Acampora D, Horwitz RI, Cooney LM, Jr., Tinetii ME. A controlled trial of a nursing-centered intervention in hospitalized elderly medical patients: the Yale Geriatric Care Program. J Am GeriatrSoc 1993;41(12):1353-60. 4. JM López Arrieta, FM Suárez, JJ Baztán, A Areosa, E López, JA Avellana, Efectividad y Eficiencia de la Atención Especializada al paciente Adulto Mayor.

Revisión sistemática (Pi 05/90212), SEMEG, España: http://www.semeg.es/docs/docum/ efectividadatencionespecializada.pdf 5. Landefeld CS, Palmer RM, Kresevic DM, Fortinsky RH, Kowal J. A randomized trial of care in a hospital medical unit especially designed to improve the functional outcomes of acutely ill older patients.N Engl J Med 1995; 332:1338-44. 6. Naglie G, Tansey C, Kirkland JL, Ogilvie-Harris DJ, Detsky AS, Etchells E, et al. Interdisciplinary inpatient care for elderly people with hip fracture : A randomized controlled trial. Canadian Medical Association Journal 2002;167(1): 25-32. 7. Naughton BJ, Moran MB, Feinglass J, Falconer J, Williams ME. Reducing hospital costs for the geriatric patient admitted from the emergency department: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 1994;42(10):1045-9.

8. McVey LJ, Becker PM, Saltz CC, Feussner JR, Cohen HJ. Effect of a geriatric consultation team on functional status of elderly hospitalized patients. A randomized, controlled clinical trial. Ann Intern Med 1989;110(1):79-84. 9. Rubenstein L, Josephson K, Wieland D, English P, Sayre J, Kane R. Effectiveness of a geriatric evaluation unit: A randomized clinical trial. N Engl J Med 1984; 31: 1664-70. 10. Saltvedt I, Opdahl ES, Fayers P, Kaasa S, Sletvold O. Reduced mortality in treating acutely sick, frail older patients in a geriatric evaluation and management unit. A prospective randomized trial. J Am Geriatr Soc 2002; 50: 792-8. 11. Vidán M, Serra JA, Moreno C, Riquelme G, Ortiz J. Efficacy of a comprehensive geriatric intervention in older patients hospitalized for hip fracture: a randomized controlled trial. Journal of the American Geriatrics Society. 2005; 53(9): 1476-82.

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Manifestaciones respiratorias y otorrinolaringológicas del reflujo gastroesofágico Prof. Adj. Dr. Rogelio Charlone Granucci Otorrinolaringólogo. Profesor Adjunto de Otorrinolaringología. Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo, Uruguay

Resumen: Diversas manifestaciones en la esfera respira-

toria alta y del área otorrinolaringològica se relacionan con el reflujo gastroesofágico. La enfermedad por reflujo gastroesofágico puede tener manifestaciones tanto esofágicas como extraesofágicas, y dentro de esta última la laringitis por reflujo es la más habitual, y la tos crónica un síntoma frecuente. La acción tóxica del ácido, de la pepsina y de otras sustancias como las sales biliares sobre la superficie del epitelio provocan lesiones faríngeas, endolaríngeas y cicatrices patológicas traqueales. Dado que el otorrinolaringólogo puede ser el primer médico en ver a estos pacientes, que en muchos casos debutan con sintomatología faringolaríngea como primera manifestación clínica, la correcta anamnesis y examen físico, junto a un adecuado nivel de sospecha, contribuyen al diagnóstico oportuno.

Abstract: Various manifestations in the upper respiratory

Palabras clave: reflujo gastroesofágico, laringitis, laringitis por reflujo, tos crónica.

Key words: gastroesophageal reflux, laryngitis, reflux laryngitis, chronic cough

area and the ENT area, are related to the RGE. Gastroesophageal reflux disease (GERD) may have both extraesophageal and esophageal manifestations, and within the latter reflux laryngitis is the most common, chronic cough being a frequent symptom. The toxic action of acid, pepsin and other substances like bile salts on the surface epithelium cause pharyngeal and endolaringeas lesions, ando aldo tracheal pathological scars. Since the otolaryngologist may be the first physician to see these patients, who often present with pharyngolaryngeal symptoms as the first clinical manifestation, correct history and physical examination, together with an appropriate level of suspicion, contribute to timely diagnosis.

Introducción

Reflujo Gastroesofágico

En los últimos años ha aumentado el interés y el conocimiento por la patología otorrinolaringológica relacionada con el reflujo gastroesofágico (RGE). Incluso muchos pacientes con RGE son atendidos por primera vez en la consulta de ORL, por su sintomatología faringolaríngea o reflujo faringo laríngeo (RFL). Cada día se conocen y se relacionan más con el RGE procesos otorrinolaringológicas cuya etiopatogenia hasta hace poco era desconocida, lo que implica la importancia que el RGE ha tomado dentro de la otorrinolaringología.

El RGE se define como la presencia de contenido gástrico en el esófago, sin estar asociado al vómito. El sedentarismo, el sobrepeso, la mala alimentación y el estilo de vida estresante actual, influyen en una mayor incidencia de alteraciones digestivas y por lo tanto en la aparición del RGE. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) puede tener manifestaciones tanto esofágicas como extraesofágicas, y dentro de esta última y en lo que respecta a nuestra especialidad la laringitis por reflujo es la más habitual, acompañada de disfonía y tos crónica como síntomas frecuentes. (Ver Figura 1)

E-mail: charlone@gmail.com

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Etiopatogenia La etiopatogenia de las manifestaciones otorrinolaringológicas provocadas por el ácido gástrico está vinculada a la lesión química producida por: • el contacto directo del material regurgitado y • la microaspiración del reflujo esofagofaríngeo, que provoca una lesión directa. Estos fenómenos exponen al epitelio respiratorio y faríngeo a sustancias potencialmente dañinas. Las lesiones faríngeas, endolaringeas y cicatrices patológicas traqueales, estarían vinculadas a la acción tóxica del ácido, de la pepsina y de otras sustancias como las sales biliares sobre la superficie del epitelio. El ácido del esófago distal estimula los reflejos vagales desencadenados por la estimulación de los quimiorreceptores localizados en el esófago inferior o los quimiorreceptores localizados en la laringe, provocando tos, espasmo laríngeo y un carraspeo crónico, principales síntomas que manifiestan los pacientes en el momento de la consulta.

Expresión clínica El otorrinolaringólogo puede ser el primer médico en ver a estos pacientes, dado que debutan con sintomatología faringolaríngea como primera manifestación clínica del RGE, debido a la estrecha relación anatómica de la laringe, hipofaringe y el esófago cervical. También debemos saber que estos pacientes pueden no referir ningún síntoma clásico de enfermedad por RGE. Se estima que entre un 20 y un 43% de pacientes en que sospechamos manifestaciones otorrinolaringológicas por RGE, tienen síntomas clásicos de reflujo gastroesofágico (pirosis y regurgitación).

Anamnesis La anamnesis es de suma importancia en el momento de la consulta.

En aquellos pacientes que consultan por tos crónica o rinorrea posterior, siempre hay que tener presente también la patología alérgica que muchas veces se manifiesta con iguales síntomas. Debemos interrogar sobre factores agravantes de la enfermedad del RGE como tabaquismo, alcohol, dieta, ocupación y medicamentos. Los síntomas más importantes por RGE a nivel faringolaríngeo están presentes a nivel laríngeo y el síntoma principal es la disfonía, presente en más del 90% de los pacientes. A nivel faríngeo, la sintomatología es más inespecífica, los pacientes relatan tos crónica seca en el 50% de los casos, carraspeo con sensación de cuerpo extraño a nivel de la faringe, disfagia y odinofagia. Estos hechos ocasionan una faringe eritematosa al momento del exámen físico, que muchas veces pasa inadvertida para el paciente y en otras le causa dolor. En función de ello, debemos hacer el diagnóstico diferencial de faringoamigdalitis víricas, dado todo el enrojecimiento de la orofaringe. La sensación subjetiva de cuerpo extraño en la garganta, que muchas veces se acompaña con sensación de opresión torácica y tendencia al ahogo es lo que en un primer momento se llamo “globo histérico” y es lo que ahora conocemos como globo faríngeo. Es frecuente entre las comidas y suele desaparecer al tiempo de injerir alimentos. No se sabe bien cuál es la causa, se piensa en una combinación de hechos anatómicos como hipertrofia de amígdalas linguales, epiglotis lobuladas y convexas, situaciones de stress, grados variables de ansiedad y algunos hechos físicos como espasmo esofágico o reflujo ácido. Un gran número de trabajos describen buenos resultados tratando a estos pacientes con antiácidos. A nivel laríngeo la disfonía intermitente y de aparición matutina es el síntoma más frecuente. La laringitis posterior se refiere a la inflamación de esta zona anatómica, que comprende a los cartílagos aritenoi-

Figura 1

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Manifestaciones respiratorias y ORL del reflujo gastroesofágico

des con sus procesos vocales, la porción más posterior de las cuerdas vocales y el tejido epitelial y conectivo que conforma la comisura posterior. Si bien la afectación de esta localización laríngea es una constante, existen otras zonas de la laringe y faringe que de manera conjunta pueden verse afectadas. Por estos motivos la Academia Americana de Otorrinolaringología ha introducido hace algunos años el término de Reflujo Faringo –Laríngeo (RFL) para definir con mayor precisión el ¨síndrome¨ vinculado a esta problemática.

Examen Físico Al momento de la consulta y luego de una buena anamnesis como mencionamos anteriormente nos dirigimos al exámen físico donde realizamos una exploración videolaringoscopica valorando el espectro lesional de las manifestaciones laríngeas asociadas al RGE. Los hallazgos van desde el eritema posterior, hipertrofia de la mucosa interaritenoidea, hasta las úlceras de contacto y granulomas laríngeos.

Al realizar el diagnóstico de reflujo laringo faríngeo, es aconsejable para los pacientes instaurar ciertas modificaciones en el estilo de vida tanto en la alimentación, como el evitar acostarse inmediatamente luego de las comidas, no fumar, evitar el stress y la ansiedad y realizar una consulta con el gastroenterólogo para continuar la valoración y comenzar con un tratamiento médico.

Conclusiones El RGE es una entidad que cada día se observa con más frecuencia en la consulta y que se debe enfocarse de una manera multidisciplinaria para poder realizar un correcto diagnóstico y una buena terapéutica. La mejora de la calidad de vida ayudará al paciente a sobrellevar esta patología y disminuir las consecuencias que pueda tener sobre los órganos de la cabeza y el cuello. Recibido: 04/05/15 Aprobado: 29/05/15

Bibliografía consultada 1. Farup C, Keinman L, Sloan S et al. The impact of nocturnal symptoms associated with gastroesophageal reflux disease on health – related quality of life. Arch Intern Med. 2001; 161 (1): 45-5. 2. Gaynor EB. Otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux. Am J Gastroenterol 1991; 86: 801-808. 3. Koufman J. Laryngopharingeal reflux is different from classic gastroesophageal reflux disease. Ear Nose Throat Journal 2002, Vol. 81; Suppl 2: 7-9 4. Casado Morente et al. Manifestaciones en cabeza y cuello del reflujo gastroesofágico. Acta Otorrinolaring. Esp. 1998; Vol. 49, 3: 216 – 202

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Puesta al día

Lupus Eritematoso Sistémico

Clínica, diagnóstico y diez preguntas necesarias Dr, MSc, PhD. Ernesto Cairoli Profesor Agregado de Medicina Interna, Coordinador de la Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas, Clínica Médica “C”, Prof. Dr. Juan Alonso Bao, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la República, Uruguay.

Resumen: La variabilidad presente en la expresión

clínica del paciente con lupus eritematoso sistémico, es una de las mayores contribuciones realizadas por estudios de cohorte como la del Grupo Latino Americano de Estudio de Lupus y la de LUMINA (en Estados Unidos). La incidencia, prevalencia, expresión clínica, gravedad y evolución están relacionadas con la etnia del paciente con lupus. Esa construcción biológica y social, constituida por genes ancestrales, características culturales y socioeconómicas, debe ser tenida en cuenta a la hora de establecer el diagnóstico y pronóstico. Si bien existen criterios de clasificación y diagnóstico, será el juicio clínico apoyado en los estudios inmunológicos el que lo establezca.

Palabras clave: lupus eritematoso sistémico, lupus, anticuerpos antinucleares, hidroxicloroquina.

Definición y alcance de la puesta al día El lupus eritematosos sistémico (LES) es el paradigma de estudio y comprensión de la clínica y patogenia de las enfermedades autoinmunes sistémicas. Se caracteriza por un amplio espectro de manifestaciones clínicas y la presencia de múltiples autoanticuerpos. Tiene un curso clínico variable con períodos de estabilidad o remisión, alternados con episodios de actividad o brote, que llevan al desarrollo de daño agudo pudiendo dejar secuelas (daño acumulativo) con disfunciones graves (1). En esta puesta a punto, aceptamos el desafío de sintetizar la complejidad de esta extensa enfermedad, por lo que por razones de espacio y priorización de algunas manifestaciones, las entidades clínicas orgánicas y específicas de LES no serán descritas. Por otra parte, el desarrollo de este trabajo estará enfocado al LES del adulto, pues su forma pediátrica requiere ser analizado desde esa especialidad. E-mail: ecairoli@hc.edu.uy

Abstract: The variability in clinical expression of pa-

tients with systemic lupus erythematosus, is one of the major contributions made by cohort studies such as the Latin American Study Group Lupus and LUMINA (in the US). The incidence, prevalence, clinical manifestations, severity and progression are related to the ethnicity of the patient. That biological and social construction, consisting of ancestral genes, cultural and socioeconomic characteristics should be taken into account in establishing the diagnosis and prognosis. While there are criteria for classification and diagnosis, clinical judgment will be supported in immunological studies which will define the diagnosis.

Key words: systemic lupus erythematosus, lupus, antinuclear antibodies, hydroxychloroquine.

Patogenia La patogenia del LES por si sola explicaría la necesidad de escribir un apartado igual de extenso que el destinado a la clínica. En la base de esta enfermedad, encontramos alteraciones a nivel hormonal, medioambiental, inmunológicas y genéticas. En las dos últimas, es cada vez mayor la contribución desde las ciencias básicas para aclarar el cómo y en quienes es más factible el desarrollo del LES. Desde el punto de vista inmunopatogénico, el LES se caracteriza por • la activación de clonas autorreactivas de linfocitos B, • disminución de niveles y/o alteración de la función de linfocitos T reguladores, • alteración en el balance de citoquinas, • defectos en la depuración del complemento y • producción de una amplia gama de autoanticuerpos, • generando a través de diferentes mecanismos efectores injuria celular y tisular. A nivel genético debemos destacar alteraciones en genes del complejo mayor de histocompatibilidad y de vías regulatorias como la del interferón alfa. A ellas se suman

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Lupus Eritematoso Sistémico

recientes hallazgos a nivel epigenético (mecanismos de regulación génica no relacionados con el ADN, cuya expresión depende de factores medioambientales), como ser alteraciones en la metilación del ADN o las histonas. Esta es la base que explica la presencia de LES con elevada concordancia entre gemelos monocigóticos (14 - 57%) y la elevada incidencia en familiares de primera línea parental (5 - 12%) (2-5). La perspectiva futura y pronostica del LES ha cambiado sustancialmente al contar con diagnósticos más precoces, anticipar repercusiones de la comorbilidad asociada y encontrar tratamientos inmunodepresores selectivos, muchos de ellos basados en tratamientos que bloquean la respuesta linfocitaria B (6, 7). Desde el comienzo vale remarcar la conveniencia de reemplazar dos términos del lenguaje médico cotidiano: • sustituir “colagenopatía” por enfermedad autoinmune sistémica, ya que el daño no se limita al colágeno y el segundo concepto refleja mejor la extensión de la enfermedad y • sustituir el término “empuje” por actividad, brote o exacerbación, cuando hacemos referencia a la enfermedad en su forma activa. En inglés, se utiliza el término “flare” (que indica llamarada, evocando la imagen de algo encendido o envuelto en llamas) como homónimo de actividad. Por otra parte, la palabra “empuje” solo se entiende de este lado del Rio de la Plata (8, 9).

¿Cómo varían la incidencia y 1 prevalencia en función de la etnia y el medio socio-ambiental? Existe una importante variabilidad en la incidencia y prevalencia del LES según el género, edad, etnia, sitio geográfico y medio socio-ambiental donde se habite. Las tasas estimadas de incidencia del LES varían entre 1 - 25 casos/100.000 habitantes año en América y Europa, en tanto que en Asia varían del 0.9 - 3.1 casos/100.000 habitantes año. Las tasas de prevalencia en general varían entre 20 - 70 casos/100.000 habitantes. A modo de ejemplo, en el Reino Unido la incidencia y prevalencia del total de casos de LES es de 3.8 y 26.2 casos/100.000 habitantes respectivamente. Sin embargo, cuando se considera incidencia y prevalencia de LES en personas caucásicas o blancas es de 3.0 y 20.5 casos/100.000 habitantes, en tanto que en afrocaribeños es de 21.9 y 159.4 casos/100.000 habitantes respectivamente (10). Estos datos se repiten con similitud en otras series reportadas, indicando que la etnia tiene una importancia fundamental en el desarrollo del LES, siendo hasta 8 veces más frecuente en afrodescendientes comparado contra caucásicos (3). A decir de Graciela Alarcón, la etnia (del griego “ethnos”, que significa pueblo o nación) y la etnicidad, son una construcción biológica y social que incluye genes ancestrales, características culturales, geográficas y socioeconómicas compartidas por poblaciones. 26

Tanto la prevalencia como la gravedad del LES varían dependiendo de la etnia y la región geográfica donde habita el paciente (11). Todo indicaría que el LES es menos común y menos grave en europeos y sus descendientes comparado con afroamericanos, latinoamericanos y asiáticos. Es llamativo el contraste encontrado en la presencia de LES en afrodescendientes viviendo en Europa o Estados Unidos comparado con la baja prevalencia de LES en África occidental, región de donde provienen la mayoría de los africanos que fueron llevados como esclavos a estos continentes. Una posible explicación de la baja prevalencia del LES en África podría ser la presencia de infecciones crónicas como la malaria, que condicionaría la respuesta inmunológica ofreciendo protección contra la autoinmunidad, aunque otros autores afirman que existiría subdiagnóstico. (12) Estos hallazgos tuvieron implicancias en estudios de cohortes, llevando a analizar y comparar los pacientes en función de sus grupos étnicos. Dos son los estudios de cohorte de mayor impacto para Latinoamérica: la cohorte del Grupo Latinoamericano de Estudio de Lupus (GLADEL), coordinado por el Dr. Bernardo Pons-Estel (13), que consideró como grupos étnicos a blancos (caucásicos), mestizos y afrolatinoamericanos, y la cohorte del Lupus in Minorities: Nature Versus Nurture (LUMINA), coordinada por la Dra. Graciela Alarcón (14), que consideró caucásicos, hispánicos de Texas, hispánicos de Puerto Rico y afroamericanos respectivamente. Múltiples resultados surgieron de ambas cohortes referidos a diversidad clínica, riesgos asociados de daño, actividad y progresión de la enfermedad, así como la diferente respuesta a tratamientos específicos. La complejidad Latinoamericana se nutre de la coexistencia de su multiplicidad étnica dada por poblaciones originarias, el colonialismo y corrientes migratorias diversas que llevaron al mestizaje (considerando mestizos aquellos con ancestría resultante de pueblos originarios y europeos), generando un amplio rango de expresiones génicas, sumados a la complejidad social dada la existencia de pobreza, sistemas de salud deficitarios, limitación en el acceso a la educación y en definitiva exclusión socioeconómica. El trabajo del GLADEL permitió conocer que los mestizos (con mayor proporción de genes amerindios) tienen mayor susceptibilidad para desarrollar LES, mayor probabilidad para tener familiares con LES, mayor riesgo de desarrollar formas graves de LES, mayor riesgo específico de nefropatía lúpica y mayor riesgo de comenzar más tempranamente (a edades menores) con síntomas de LES. A su vez los índices de actividad son mayores en los afrolatinoamericanos y mestizos comparados con caucásicos, lo que se asocia a mayor daño acumulado y peor pronóstico. Esto se ve reflejado en la mayor morbimortalidad por etnias, donde el inicio del LES fue a los 25 años y la edad al fallecimiento fue de 29 años en los mestizos y afrolatinoamericanos, comparado contra los 32 años y 35 años respectivamente observados en caucásicos. en Medicina • Mayo 2015; Año XXIII Nº 46: 25-36

Puesta al día

Cairoli E

“El Lupus Eritematoso es un padecimiento que cautiva a los médicos, los vuelve adeptos, les crea devoción y dedicación de por vida. Es difícil saber a qué se deba esto, tal vez, a que afecta principalmente a mujeres jóvenes, o porque su compleja patogenia constituye un tremendo reto, quizás porque no hay dos pacientes cuya enfermedad sea igual, o bien porque esta pone a prueba nuestra capacidad como internistas o nuestra creatividad como investigadores. Es también una enfermedad llena de símbolos en la que revolotean las mariposas, acechan los lobos, hay capas de cebolla, asas de alambre, bandas, patrones moteados, muerte programada. Para un latinoamericano, podría parecer un ejercicio del realismo fantástico de García Márquez”. Dr. Donato Alarcón Segovia, Ciudad de México, Diciembre, 1995. Además se observó que el uso de antimaláricos (cloroquina e hidroxicloroquina) tuvo mayor impacto en la reducción de la morbimortalidad en mestizos, y que redujo en todos los grupos la mortalidad de forma dependiente al tiempo de recibido el tratamiento (tratamientos más prolongados se asociaron a mayor sobrevida) (15-17). En la cohorte de LUMINA se demostró además como los mayores niveles de pobreza se comportan como uno de los más fuertes predictores de mortalidad en el LES (16). Adicionalmente a los factores geoepidemiológicos, debemos remarcar la prevalencia en función del género y la edad. El factor de riesgo más claramente asociado al desarrollo del LES es el género, prevaleciendo ampliamente en la mujer. Esto está relacionado, entre otras cosas, con factores hormonales (niveles de estrógenos) y sus rápidas variaciones, hecho que queda reflejado en la mayor frecuencia de inicio o recaída del LES durante la menarca, menopausia, parto o puerperio. No obstante debemos considerar la edad, donde la relación mujer/hombre es diferente siendo de: • 2.3/1 entre 5 y 10 años, • 5.8/1 entre 10 y 20 años, • 7.5/1 entre 20 y 30 años, • 8.1/1 entre 30 y 40 años, • 5.2/1 entre 40 y 50 años, • 3.9/1 entre 50 y 60 años y • 2.2/1 entre 60 y 70 años (18). Combinando género, edad, etnia y situación sociodemográfica, podemos observar como la mujer joven, con ancestría amerindia o afroamericana, en situación de pobreza y menor nivel de instrucción formal, es el blanco principal del LES, de sus formas más graves y de peor pronóstico. Lamentablemente en Uruguay no disponemos de datos oficiales de incidencia ni prevalencia, así como tampoco de una caracterización colectiva de un número elevado de pacientes. Una aproximación a las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes con LES, podría extrapolarse de los resultados encontrados en un centro de referencia (Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas de la Clínica Médica “C” del Hospital de Clínicas), donde de la recolección de datos entre mayo y noviembre de

2013 se encontró que sobre un total de 115 pacientes (que cumplieron con al menos 4 de los 11 criterios de LES del ACR) que: • 108 (94%) eran mujeres • edad de 45 ± 14 años, • edad al diagnóstico 33 ± 14 años, • con 10 ± 11 años de evolución del LES, • cuya procedencia fue 57% de Montevideo (capital) y 43% del resto del país (7% de medio rural). En 110 pacientes la etnia fue 67.5% caucásicos, 21% mestizos y 11.5% afrodescendientes. El nivel de instrucción formal fue 9 ± 3.6 años. Presentaron antecedentes familiares de enfermedad autoinmune sistémica 14% (85% tenían un hermano con LES). Como comorbilidades se encontró: • hipertensión arterial sistémica (25%), • tabaquismo (16%), • dislipemia (9%) y • diabetes (5%). Se confirmó la existencia de 7 neoplasias malignas en 6 (5%) pacientes (3 con cáncer de mama, colon, timoma, leucemia, melanoma) (19).

¿Se trata de una única enfermedad 2 con expresión clínica diversa o diversas enfermedades con una única expresión clínica?

Las enfermedades autoinmunes sistémicas asientan sobre una base genética e inmunopatológica específica, donde comparten mecanismos efectores e injuria tisular que pueden asemejarlas unas a otras, pero cada enfermedad tiene identidad propia y es diferente, en su expresión clínica final, diagnóstico y pronóstico, más allá del similar esquema terapéutico utilizado para tratarlas. Por lo anterior, la pregunta del encabezado es una cuestión semántica, ya que el LES es una enfermedad que depende de genes, medioambiente, hormonas y diferentes fenotipos para expresarse, pero es una única entidad con expresión variable en cada individuo (1). Por su mecanismo inmunopatogénico podemos decir que reconocemos 4 subtipos de lupus, a saber:

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Lupus Eritematoso Sistémico

• Lupus cutáneo. • Lupus neonatal. • Lupus inducido por fármacos. • Lupus eritematoso sistémico. El lupus cutáneo representa el 15% del total de pacientes con lupus, es la forma de la enfermedad limitada a la piel y mucosas, que puede tener diferentes grados de asociación con formas sistémicas como el LES. Encontramos al lupus agudo (característicamente el eritema malar), asociado siempre al LES, el lupus cutáneo subagudo (LECSA) asociado al LES en 50% de los casos y el lupus cutáneo crónico (siendo el lupus discoide el representante más característico), de menor asociación con el LES (cercana al 5%) (18). El Lupus eritematoso sistémico representa el 70% de pacientes con lupus, donde en la mitad de estos casos cursa con riesgo de órgano vital (35% del total), y en la otra mitad son formas leves-moderadas sin riesgo de vida. El lupus inducido por fármacos representa el 5% del total de personas con lupus, asociado a la administración de fármacos como hidralazina (alto riesgo), quinidina, isoniazida, sulfasalazina (moderado riesgo), captopril, carbamacepina y propiltiouracilo (bajo riesgo), siendo la presencia de anticuerpos antihistona característica pero no exclusiva. Habitualmente el LES remite 3 meses después de retirar el fármaco imputable (20). El lupus neonatal está asociado a la trasmisión vertical transplacentaria madre hijo de autoanticuerpos (especialmente anti-Ro/SSA de tipo IgG), es un cuadro de muy baja prevalencia en madres con LES, y va a la resolución espontánea hacia el 7° mes de vida coincidiendo con el aclaramiento de los autoanticuerpos maternos. Una de cada 15 madres con anticuerpos anti-Ro tendrá su hijo con manifestaciones cutáneas de LES, y de ellos solo el 2% tendrá complicaciones a nivel cardiaco (18, 21). El 10% restante de pacientes con LES son formas asociadas o concomitantes a la existencia de otras enfermedades autoinmunes como suele observarse en casos de síndromes de superposición o solapamiento (overlap).

¿Hay dos pacientes 3 con la misma enfermedad?

La presentación clínica del LES es diversa y requiere un abordaje multidisciplinario al igual que las restantes enfermedades autoinmunes sistémicas (8, 9). Con claridad lo decía el Dr. Donato Alarcón Segovia, “no hay dos pacientes cuya enfermedad sea igual”, haciendo referencia al LES. La patogenia multifactorial, con condicionantes genéticas, medioambientales y sociodemográficas diversas, determinan la forma de presentación y gravedad en cada individuo. En cuanto a la gravedad del LES, de forma muy esquemática, se puede decir que es: • leve cuando cursa con afectación cutánea y articular, • moderado cuando existe afectación de serosas, hematológica y/o miocárdica y 28

• grave cuando afecta órganos tales como riñones, sistema nervioso central y pulmón (3). A esto debemos agregar las características asociadas según el grupo etario y la circunstancia. El LES del niño y adolescente suele comenzar entre los 12 y 16 años, siendo poco común antes de los 10 años y raro antes de los 5 años. Su presentación es más abrupta, agresiva y con mayor daño acumulativo que en el adulto. Presenta mayor incidencia de nefropatía lúpica, lupus neuropsiquiátrico y anemia hemolítica comparado con el LES del adulto (22). El LES de inicio tardío es aquel que comienza luego de los 50 años. Es más frecuente en personas caucásicas, la relación mujer/hombre es menor, las manifestaciones son menos agudas y el tiempo entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico es más prolongado que en los pacientes con LES de menor edad. En el inicio tardío es más frecuente la serositis y el síndrome de Sjögren y con menor frecuencia presentan eritema malar, fotosensibilidad, alopecia, manifestaciones neuropsiquiátricas y nefropatía lúpica (23). El LES del adulto mayor (por muchos autores descrito dentro del LES de inicio tardío), es cuando el diagnóstico se realiza más allá de los 65 años, tiene una presentación y evolución más indolente que en pacientes jóvenes, habitualmente a expensas de síntomas constitutivos y articulares. El diagnóstico de LES en mayores de 70 años representa el 2% de total. Muchas veces es difícil interpretar síntomas que son poco específicos en pacientes con comorbilidades asociadas, en tratamiento con múltiples fármacos y con la particularidad de presentar anticuerpos antinucleares (ANA) y factor reumatoide (que son positivos hasta en 25% de mujeres ancianas) a títulos bajos en ausencia de enfermedades autoinmunes (24, 25). El LES en el embarazo también tiene particularidades. Si bien la fertilidad es la misma que en la población general, la posibilidad de concluir con éxito la gestación es menor, ya sea por el propio LES o por la concomitancia con un síndrome antifosfolipídico (SAF). La situación ideal para que la mujer con LES quede embarazada sería aquella que: • viene precedida de un período de 6 meses libre de actividad, • ausencia de nefropatía, • suspensión (en los 3 a 6 meses previos) de fármacos teratógenos (metotrexate, micofenolato, ciclofosfamida, warfarina, IECA, ARA II) y • mantenimiento de la hidroxicloroquina y la menor dosis posible de corticoesteroides. La mujer con LES puede quedar embarazada pero debe afrontar situaciones de mayor riesgo como: • nefropatía lúpica reciente, • insuficiencia renal, • hipertensión pulmonar, • actividad grave del LES, • tratamiento con corticoesteroides en dosis elevadas, • presencia de anticuerpos anti-Ro/SSA, anti-La/SSB y antifosfolipídicos. en Medicina • Mayo 2015; Año XXIII Nº 46: 25-36

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Existen contraindicaciones formales para el embarazo en el LES, a saber: • hipertensión pulmonar (con PSAPs mayor de 50 mmHg estimada por ecocardiografía), • alteración restrictiva pulmonar (con CVF menor a 1 litro), • insuficiencia cardiaca congestiva, • insuficiencia renal (con creatininemia mayor 2.8 mg/dL), • preeclampsia grave o HELLP previos, • accidente cerebrovascular en los 6 meses previos y • actividad lúpica grave en los 6 meses previos (21). El embarazo en el LES de por sí es de alto riesgo obstétrico, al que debemos de sumar el riesgo de la presencia del SAF en un porcentaje elevado de casos. En el curso del embarazo, una de las encrucijadas diagnósticas más complejas se da en la dificultad de diferenciar una nefropatía lúpica activa de una preeclampsia. Por otra parte es importante remarcar que tanto la hidroxicloroquina, prednisona, aspirina y heparina son fármacos seguros durante el embarazo y la lactancia. En el postparto un porcentaje cercano al 30% presentará actividad del LES, por lo que es necesario una vigilancia estrecha el primer año posparto (18, 21).

Diagnóstico y clasificación del 4 LES: ¿la vieja, la nueva o ambas? Lamentablemente, no hay un estudio que sea el patrón oro (o “gold standard”) para establecer el diagnóstico de LES, por tanto, el diagnóstico debe ser realizado sobre la base del juicio clínico y la experiencia del médico, quien reconociendo la constelación de síntomas y signos característicos, sumado a los hallazgos de laboratorio, en un contexto clínico apropiado y descartando otros planteos razonables, establecerá el diagnóstico (26). A los efectos de homogeneizar el diagnóstico de pacientes incluidos en ensayos clínicos, el Colegio Americano de Reumatología (ACR) estableció en 3 oportunidades (1971, 1982 y 1997) criterios de clasificación del LES, que paulatinamente comenzaron a ser utilizados en la práctica clínica, pero que no deben ser interpretados rígidamente como criterios de diagnóstico y mucho menos, sustituir el juicio clínico y experticia del médico actuante. En ellos se describe como necesario para clasificar como LES, la presencia de al menos 4 de 11 criterios. De forma abreviada los 11 criterios establecidos son: 1. eritema malar, 2. lupus discoide, 3. fotosensibilidad, 4. úlceras orales, 5. artritis (no erosiva), 6. serositis (pleuritis, pericarditis), 7. alteraciones urinarias (proteinuria mayor 0.5 g/día o cilindros celulares), 8. alteraciones neurológicas (convulsiones, psicosis), 30

9. alteraciones hematológicas (anemia hemolítica, leucopenia menor de 4000/mm3, linfopenia menor de 1500/mm3, trombocitopenia menor 100.000/mm3), 10. alteración inmunológica con la presencia de anticuerpos anti-ADNds, anti-Smith o anticuerpos antifosfolipídicos (anticardiolipinas IgG o IgM, anticoagulante lúpico o serología VDRL falsamente positiva) y 11. anticuerpos antinucleares (ANA) positivos (27). Los criterios actuales del ACR (1997), permiten clasificar como LES a pacientes solo en base a la clínica y en ausencia de marcadores inmunológicos, situación que es controversial. Tienen una excesiva representación del compromiso cutáneo, de forma que podría hacerse diagnóstico solo con manifestaciones cutáneomucosas, siendo que la entidad debería ser sistémica, a la vez que las manifestaciones neurológicas están poco representadas en los criterios, quedando afuera manifestaciones neurológicas habituales en el LES. Por otro lado, situaciones como nefritis lúpica confirmada por biopsia renal, en presencia de ANA y anticuerpos anti-ADNds, respaldan el diagnóstico inequívoco de LES, sin embargo cumplirían con 3 en lugar de los 4 criterios requeridos (28). Considerando estas y otras situaciones, el grupo de trabajo Systemic Lupus International Collaborating Clinics (SLICC) elaboró y validó una propuesta de criterios de clasificación del LES (29) . Se establecen cambios importantes a diferentes niveles. En lo cutáneo: se establecen dos categorías, lupus cutáneo agudo y crónico, incluyendo muchas entidades antes no incluidas (lupus bulloso, LECSA, paniculitis lúpica, lupus túmido, eritema pernio lúpico, etc.). Se reintroduce la alopecia no cicatrizal. A nivel renal: se acepta la cuantificación de proteinuria mediante la determinación del cociente proteína/creatinina en muestra aislada de orina. A nivel hematológico: se definió como linfopenia menos de 1000 linfocitos/mm3. En las pruebas inmunológicas: se amplían los anticuerpos antifosfolipídicos, incluyendo formas IgA (además de IgG e IgM) y los anti-beta 2GP I. Se incluye el test de Coombs positivo en ausencia de hemólisis y se incorporan niveles de complemento bajo de C3, C4 y/o CH50. Para los nuevos criterios del SLICC, el LES queda clasificado como tal en dos situaciones: • frente a la existencia de 4 criterios positivos (de un total de 11 clínicos y 6 inmunológicos), donde al menos uno de ellos sea clínico y otro inmunológico o • frente a la presencia de nefritis lúpica confirmada por biopsia en presencia de ANA o anti-ADNds positivos (29). Esta nueva clasificación del grupo SLICC podría reflejar mejor la situación del LES al integrar médicos de diversos países, recogiendo la experiencia de virtudes y defectos de utilizar los criterios del ACR y procesando los resultados bajo una metodología estricta. No obstante, de los potenciales beneficios de esta nueva clasificación, estos en Medicina • Mayo 2015; Año XXIII Nº 46: 25-36

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criterios son más sensibles (97% versus 83%), pero menos específicos (84% versus 96%) que los del ACR (28).

¿Cuán variable es la expresión 5 clínica en función de la etnia?

El predominio de las manifestaciones clínicas es variable según la serie consultada. Uno de los ejemplos más evidentes es el observado en la nefropatía lúpica. Los resultados del GLADEL mostraron que la gravedad fue mayor y la edad de aparición fue menor en mestizos y afrolatinoamericanos comparado contra caucásicos. En esta misma cohorte también se describió en pacientes blancos una significativa mayor presencia de fotosensibilidad, fiebre y síndrome seco; en mestizos una mayor incidencia de enfermedad renal, hipertensión arterial, linfopenia y livedo reticularis y en afrolatinoamericanos una mayor presencia de enfermedad renal, hipertensión arterial, fiebre, poliadenomegalias, lupus discoide, pericarditis y linfopenia (13). La etnia del paciente es un dato a no ignorar al momento de tomar decisiones terapéuticas. Resultados de ensayos clínicos recientes demostraron mayor beneficio del micofenolato de mofetilo en la inducción de la remisión de la nefritis lúpica proliferativa en latinoamericanos y afroamericanos, comparado contra pacientes caucásicos (30). Lo mismo vale para el efecto a largo plazo de la hidroxicloroquina en el daño renal, mejorando la morbilidad y retrasando la instalación de nefropatía en pacientes mestizos (16, 17).

detectar y cuantificar 6 la¿Cómo actividad del LES?

El genio evolutivo de la enfermedad lleva a los pacientes con LES a presentar episodios de actividad y remisión. Se describen tres patrones evolutivos: 1) activo o con recaídas y remisiones (50 - 60% de casos), 2) crónico activo (20 - 25% de casos) y 3) quiescente (10 - 15% de casos). En el patrón activo (con recaídas y remisiones), el paciente se encuentra bien fuera del episodio de actividad, la exacerbación se produce sin causa aparente, asociada a un desencadenante o muchas veces por interrupción del tratamiento. Los marcadores de actividad no predicen con certeza el momento de activación de la enfermedad. Al momento de máxima actividad con expresión clínica, los anticuerpos anti-ADNds están descendidos en plasma, probablemente por su depósito a forma de complejos inmunes en órganos blanco. En ocasiones, estos pacientes están clínicamente asintomáticos, sin embargo presentan actividad en los marcadores serológicos (disminución del complemento o incremento de anti-ADNds)(31). Estos pacientes son el subgrupo denominado “serológicamente activo pero clínicamente quiescente” (o con actividad inmunológica sin

actividad clínica evidente). Como estimación general, se considera que niveles disminuidos de complemento o elevaciones en el título de anti-ADNds hacen más probable una exacerbación o brote en el correr de los 12 meses siguientes. No obstante, sumado al extenso margen de tiempo que los hace imprecisos, debemos tener en cuenta que algunos pacientes con LES son hipocomplementémicos crónicos y/o que los anticuerpos anti-ADNds son buenos marcadores en la enfermedad renal, pero no son buenos marcadores de actividad en otros órganos blanco (31). El otro patrón evolutivo son aquellos con actividad crónica. Estos son pacientes con sinovitis crónica y citopenias crónicas, donde por lo general las citopenias (leucopenia y trombocitopenia) son leves y no requieren tratamientos agresivos. Finalmente una minoría de pacientes presenta un patrón evolutivo definido como quiescente, a veces sostenido durante años (31). En el momento de la valoración en la consulta, es importante tener en cuenta que las lesiones cutáneas, anemia, linfopenia, trombocitopenia, disminución del complemento C3 y/o C4, nivel de anti-ADNds o de anti-C1q, se correlacionan con la gravedad de la enfermedad y pueden predecir futuros brotes o episodios de actividad. En muchas ocasiones, presenciamos el incremento de anti-ADNds sin traducción clínica evidente. La recomendación en estos casos, es no ajustar el tratamiento solo por el cambio serológico detectado, pero si comenzar con una vigilancia más estrecha con controles clínicos más frecuentes (32). En cuanto a la periodicidad, cuando el paciente tiene un episodio de actividad (en función de la gravedad), los controles podrán ser semanales, quincenales o mensuales; cuando el paciente está estable, los controles podrán ser cada 6 a 12 meses. Para valorar actividad solicitamos: 1) hemograma, 2) examen de orina (con sedimento), 3) complemento C3 y C4 y 4) niveles de anti-ADNds. En casos de nefropatía lúpica se realiza de forma periódica la determinación de azoemia, creatininemia, ionograma y la determinación de proteinuria mediante el cociente proteína/creatinina en muestra de orina aislada (32). Reciente evidencia apoya el valor de los anticuerpos anti-C1q y su asociación con actividad del LES especialmente a nivel renal. En las guías de LES europeas también se incluye la determinación de estos anticuerpos, determinación que no es solicitada frecuentemente en nuestro medio (32, 33). Existen escalas validadas para cuantificar y medir la actividad del LES. En general se aplican en estudios clínicos, pero pueden ser utilizadas en la práctica clínica. Una de las más difundidas es el SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index), que cuantifica la actividad de la enfermedad en los 10 días previos a la consulta (aunque ha sido validada para 30 días previos) (32) . Es importante diferenciar la actividad del LES de situaciones que pueden simularla, como el daño orgánico secuelar, enfermedades infecciosas, toxicidad por fármacos u otra enfermedad asociada al LES.

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¿Cuáles son los desencadenantes o “disparadores” de actividad del LES?

La exposición a la radiación UV (solar o artificial), es uno de los disparadores más frecuentes y mejor conocidos de la activación del LES. Otros factores desencadenantes son: a) infecciones (especialmente bacterianas), b) embarazo, aborto y puerperio (situaciones asociadas a cambios intensos en niveles hormonales), c) estrés emocional o estrés por cirugía mayor, d) disminución brusca o interrupción de corticoides y e) el abandono del tratamiento. Existen recomendaciones nutricionales para evitar la activación del LES: • evitar la ingesta de brotes de alfalfa (o suplementos que la contengan), ya que contiene L-canavanina, agente que interfiere en procesos inmunorreguladores a nivel de linfocitos T y • evitar preparados conteniendo echinacea, con propiedades inmunoestimulantes a nivel respiratorio pero capaces de activar al LES (18). También se advierte (sin evidencia científica concluyente) sobre el uso de tintas para el cabello como desencadenante de actividad del LES, siendo aconsejable utilizar las formulas en base a tintes naturales (extractos de plantas tipo henna). Una advertencia particular se hace sobre los posibles efectos activadores de LES luego de los implantes mamarios de silicona. Si bien la evidencia científica no es suficiente, la recomendación es evitar este tipo de cirugías en pacientes con LES. En cuanto a las vacunaciones como posibles activadores, existen recomendaciones sobre la pertinencia y seguridad de utilizar la vacuna antineumocócia y antigripal, cuya indicación y oportunidad debe ser individualizada, siendo recomendado administrarlas con el LES inactivo. Por el contrario, están contraindicadas las vacunas a virus vivos atenuados (fiebre amarilla, herpes zoster, rubéola, sarampión, paperas) (34).

¿La fatiga es por LES o por 8 otras enfermedades asociadas?

Uno de los aspectos clínicos más complejos es poder diferenciar la presencia de LES en actividad de la coexistencia de otra enfermedad, siendo la fatiga el síntoma inductor de confusión más frecuente. Tal es el impacto de la fatiga en el LES (presente en el 50 a 90% de pacientes), que es el principal contribuyente en el deterioro de vínculos sociales y laborales, pudiendo conducir a la pérdida laboral en aproximadamente la mitad de los pacientes a 15 años de hecho el diagnóstico (51% a 15 años y 63% a 20 años) (35). La fatiga en el LES puede ser el resultado de entidades como anemia, hipotiroidismo, infección viral, depresión, déficit de vitamina D o la propia actividad de la enferme32

dad. Otras entidades generadoras de fatiga suelen acompañar al LES, destacando dentro de ellas la fibromialgia, el síndrome de Sjögren y el síndrome de fatiga crónica (18).

¿La presencia de LES implica 9 mayor riesgo de presentar otras comorbilidades? La evolución y pronóstico de los pacientes con LES ha variado significativamente en función de las estrategias terapéuticas surgidas, cambiando la sobrevida del 40 a 50% a 5 años en los años cincuenta, a 95% a 5 años y 90% a 10 años como lo demuestran series europeas (36). Sin embargo, la mortalidad de los pacientes con LES es 2.5 veces mayor que la población general. Desde los trabajos de Murray Urowitz se conoce el patrón de mortalidad con una curva bimodal, con un primer pico relacionado con muertes tempranas en el contexto clínico de actividad del LES (nefropatía especialmente) e infecciones, y un segundo pico de mortalidad luego de 10 años de evolución relacionado con infecciones, neoplasias y eventos cardiovasculares(36, 37). Este hecho impone la valoración sistemática de comorbilidades tales como: • Riesgo Cardiovascular. • Riesgo de enfermedad tromboembólica. • Patologías asociadas a corticoides. • Mayor riesgo de infecciones. • Síntomas de ansiedad/depresión. • Riesgo de neoplasias. • Planificación farmiliar.

Riesgo cardiovascular Es la primera comorbilidad a considerar por su importancia epidemiológica y por la demostrada existencia de ateromatosis subclínica y acelerada (38). El trabajo de Susan Manzi demostró en 1997 que las mujeres con LES entre 35 y 44 años tienen 50 veces más riesgo de sufrir un infarto agudo de miocardio que mujeres de la misma edad sin la enfermedad (39). Esto implica, la valoración de factores de riesgo cardiovascular tradicionales y de otros indicadores de riesgo favorecedores de aterosclerosis como los niveles de actividad del LES, dosis y tiempo de uso de corticoesteroides y utilización de hidroxicloroquina. La utilización de hidroxicloroquina se demostró beneficiosa a nivel del riesgo vascular, de forma indirecta disminuyendo los niveles de LDL a 3 meses de iniciada su administración, así como de forma directa, actuando sobre el miocardio induciendo una disminución de la frecuencia cardiaca potencialmente protectora (efecto betabloqueante simil) (40, 41).

Riesgo de enfermedad tromboembólica El riesgo de trombosis arterial o venosa está relacionado con el SAF y con autoanticuerpos protrombóticos no detectados en la rutina del laboratorio clínico (antien Medicina • Mayo 2015; Año XXIII Nº 46: 25-36

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anexina-V, antiprotrombina), además del mayor riesgo trombótico durante la actividad de la enfermedad.

Patologías asociadas al uso de corticoides La comorbilidad asociada al uso de corticoides es casi una constante ya que la gran mayoría de pacientes reciben diferentes tipos de corticoterpia, a menudo durante largos períodos. Esto implica la valoración periódica de niveles de glucemia, perfil lipídico, presión arterial, curva ponderal, controles oftalmológicos y pérdida de masa ósea dentro de los principales efectos adversos. La osteopenia y osteoporosis están asociadas al propio LES y a la corticoterapia, en tanto que la osteonecrosis avascular se asocia a éstos y a factores microtrombóticos no bien caracterizados(9).

Mayor riesgo de infecciones La inmunodepresión de LES tiene dos grandes contribuyentes, el aportado por el propio LES (con déficit humoral especialmente déficit de IgA, alteración de la respuesta linfocitaria T, déficit del complemento) y el aportado por los prolongados tratamientos inmunodepresores, que implica la realización de estudios microbiológicos específicos frente a la mínima sospecha de infecciones como tuberculosis, pneumocistosis, histoplasmosis o criptococosis como oportunistas más frecuentemente detectados(4, 5, 42).

Síntomas de ansiedad/depresión Más allá de las alteraciones neuropsiquiátricas características del LES (lupus neuropsiquiátrico), la existencia de una enfermedad crónica en sí misma, es un factor favorecedor para desarrollar un trastorno adaptativo, trastorno de ansiedad o un síndrome depresivo, que requieren consulta y tratamiento con psiquiatría.

Riesgo de neoplasias Varias series documentan la mayor incidencia de cáncer en pacientes con LES. 34

Un estudio que incluyó pacientes norteamericanos, europeos y asiáticos demostró un mayor riesgo de cáncer (leve pero significativo), especialmente de estirpe hematológica (linfoma no Hodgkin principalmente), cáncer de vulva, pulmón, tiroides y (probablemente) hepático, comparados contra la población control. En otras series las neoplasias hematológicas fueron las más prevalentes seguidas de tumores de tipo adenocarcinoma, representadas por cáncer de mama, colon y pulmón (43).

Planificación familiar y anticoncepción La mayoría de los casos de LES son mujeres en edad reproductiva, debiendo ser alertadas sobre el necesario período de remisión de la actividad de la enfermedad así como la suspensión o sustitución de fármacos teratógenos, antes de planificar un embarazo. En casos de SAF o serología positiva para anticuerpos antifosfolipídicos deberá contraindicarse el uso de anticonceptivos orales.

el diagnóstico, 10 En se solicitan los ANA y ¿qué más? Como se dijo, el diagnóstico resulta de la combinación de síntomas, signos, alteraciones en la analítica básica, apoyados por estudios inmunológicos, todos vistos a través del juicio clínico y experticia de médico tratante. Para el estudio del paciente con LES proponemos cuatro fases: 1) establecer el diagnóstico, 2) identificar la actividad, 3) valorar el daño acumulado y efectos adversos del tratamiento y 4) detectar las comorbilidades. Los últimos tres ya fueron analizados por lo que nos concentraremos en la etapa del diagnóstico, en el escenario de sospecha clínica. en Medicina • Mayo 2015; Año XXIII Nº 46: 25-36

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Para establecer el diagnóstico (fase uno), proponemos considerar la existencia de estudios de primera, segunda y tercera línea. Frente a la sospecha clínica se solicitan estudios de primera línea como: • hemograma, • examen de orina, • velocidad de eritro-sedimentación, • proteína C reactiva, • electrocardiograma y • radiografía de tórax, Estos estudios son importantes para identificar citopenias, sedimento activo urinario, inflamación sistémica, pericarditis y derrame pleural respectivamente. Sumado a estos estudios la solicitud de ANA y complemento C3 y C4 concluirían la primera línea de estudios. En función de la historia y características clínicas, puede desde el primer momento solicitarse anticuerpos antifosfolipídicos (en test de tamizaje) y tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) que suele estar prolongado cuando el anticoagulante lúpico está presente(18, 25). Los ANA considerados de valor diagnóstico tienen un título de 1/160 o superior, pudiendo tomar como válido un título de 1/80 si el escenario clínico es de alta sospecha. En la cohorte de GLADEL, los ANA fueron positivos en el 97.9% de los casos (99.4% blancos, 95.9% mestizos, 99.3% afrolatinoamericanos)(13). También debe tenerse presente que otras enfermedades autoinmunes sistémicas cursan con ANA positivos, a saber: enfermedad mixta del tejido conectivo 100%, esclerosis sistémica 85%,

dermato-polimiositis 60%, síndrome de Sjögren 48% y artritis reumatoide 41%(25). Pueden cursar también con ANA presentes pero a título bajo, otras enfermedades autoinmunes órgano específicas (tiroiditis, hepatopatías autoinmunes, esclerosis múltiple), enfermedades infecciosas (VEB, VIH, VHB, VHC, parvo-B19, endocarditis infecciosa, tuberculosis), neoplasias (linfomas, leucemias, cáncer de ovario, pulmón, mama, riñón, melanoma), enfermedades inflamatorias intestinales, medicamentos (betabloqueantes, isoniacida, sulfasalazina) y otra miscelánea de entidades (cirrosis, insuficiencia renal, fibromialgia, implante mamario de siliconas). También pueden estar presentes anticuerpos ANA en el 25% de mujeres mayores de 65 años, sin enfermedad autoinmune pero con comorbilidades asociadas. En cuanto al complemento, puede estar disminuido en casos de nefritis lúpica, pero puede estar normal cuando la injuria se produce en otro órgano. La disminución del complemento está relacionada más con la actividad que con el diagnóstico del LES, con una sensibilidad del 75% para C3 y 41% para C4 (18, 25). Es de notar que la solicitud de anticuerpos ANA, una vez que ya se estableció el diagnóstico de LES no tiene utilidad repetirla (mucho menos periódicamente), salvo la infrecuente eventualidad donde la enfermedad comience a virar hacia otra entidad o establezca un síndrome de superposición. Los ANA no deben ser solicitados para valorar la actividad del LES (32). La segunda línea de estudios quedaría representada por la detección de autoanticuerpos de mayor especificidad,

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Lupus Eritematoso Sistémico

en su mayoría englobados bajo el título de antígenos extraíbles nucleares (ENAs). Una vez conocida la presencia de ANA, se estudia la presencia de anti-ADNds (nativos o de doble cadena), presentes en el 75% de los casos (con alta especificidad) y asociados a actividad renal. Los anticuerpos anti-Smith (anti-Sm) (presentes en 25% de los casos) son altamente específicos de la presencia de LES. En esta misma línea de detección pueden observarse la presencia de anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anti-RNP (antiU1-RNP) y antihistonas asociados globalmente a mayor fotosensibilidad, Raynaud grave y LES inducido por fármacos respectivamente. Debe completarse la valoración de anticuerpos antifosfolipídicos IgG e IgM y anticoagulante lúpico. En esta segunda línea podríamos incluir al test de Coombs que como mencionamos, en ausencia de hemólisis queda incluido como un criterio de clasificación más para los criterios del SLICC (29). En tercera línea, pueden solicitarse estudios para dirimir cuestiones más complejas. Los anticuerpos antiribosomal P están asociados a lupus neuropsiquiátrico y nefritis lúpica (positivos en 10% de LES en general y hasta 40% en casos de nefritis activa), siendo de utilidad cuando los anti-ADNds y anti-Sm son negativos. Los anticuerpos anti-nucleosoma son de utilidad en casos de LES con anti-ADNds negativos. Los anticuerpos anti-C1q, no son específicos del LES, pero se observan en casos de nefritis lúpica activa. Los anticuerpos antibeta 2GP I, complementan la valoración del SAF en lo casos donde se requiere llegar a los criterios analíticos definitivos o persista la sospecha de SAF con el resto de los anticuerpos negativos.

Existen otros autoanticuerpos (habitualmente a títulos bajos) que son característicos de otras entidades nosológicas, pero que pueden estar presentes en el LES sin implicar una superposición clínica como son el factor reumatoide (35%), los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) (15%) y los anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (5%)(18, 25).

Conclusión En el abordaje del paciente con LES, la etnia debe ser tenida en cuenta a la hora de pensar en el diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Tan importante como diferenciar la actividad del daño acumulativo, es poder separar en el razonamiento clínico, qué síntomas corresponden al LES y cuáles corresponden a comorbilidad y dentro de ésta, hacer énfasis en los efectos adversos aportados por los tratamientos inmunodepresores. Si bien existen criterios de clasificación diagnóstico, estos son criterios de clasificación y no deben ser considerados rígidamente como criterios de diagnóstico. No existe un estudio que sea el patrón oro para establecer el diagnóstico de LES, por tanto, el diagnóstico deberá ser realizado sobre la base del juicio clínico y la experiencia del médico, quien reconociendo la constelación de síntomas y signos característicos, sumado a los hallazgos de laboratorio, en un contexto clínico apropiado y descartando otros planteos razonables, establezca el diagnóstico. Recibido: 06/04/2015 Aprobado: 30/04/2015

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en Medicina • Mayo 2015; Año XXIII Nº 46: 25-36

Innovación en terapéutica

Lanzamiento de XTANDI® (enzalutamida) en Uruguay

Importante avance en el tratamiento del Cáncer de Próstata Ante un destacado auditorio, el Laboratorio Nolver presentó en Uruguay XTANDI® (enzalutamida), un nuevo fármaco que constituye un importante avance para el tratamiento del Cáncer de Próstata. El pasado 29 de Abril en el Club de Golf, el Dr. Francisco Orlandi, Oncólogo médico (Chile) y el Prof. titular de Urología Dr. Roberto Puente (Uruguay) brindaron importantes conferencias en presencia de destacados profesionales del ámbito Oncológico y Urológico nacional, referidos al tratamiento de cáncer de próstata metastásico resistente a la castración.

El cáncer de próstata es un problema de salud importante, es la segunda causa de muerte masculina en el Uruguay y la incidencia de esta enfermedad crece con la edad. Es en este contexto que Laboratorio Nolver lanzó al mercado un nuevo producto XTANDI® (enzalutamida). Es bien conocida la dependencia androgénica de la célula tumoral en cáncer de próstata y su respuesta inicial a la deprivacion androgénica. En una subpoblación de pacientes, evolucionará hacia la resistencia a la castración. En la etapa de resistencia a la castración el receptor androgénico sufre cambios, de los cuales el más frecuente es la sobreexpresión, que le confiere la capacidad de respuesta frente a mínimas concentraciones de andrógeno.

Dr. Mario Varangot, Dr. Miguel Torres y Dr. Gabriel Krygier

XTANDI® actúa sobre 3 pasos de la vía de señalización de los receptores de andrógenos: • inhibe de manera competitiva la unión de los andrógenos a los receptores de andrógenos, • inhibe la translocación nuclear de los receptores activados, • inhibe la asociación del receptor de andrógeno activado con el ADN. Enzalutamida no es un antiandrogeno ni una súper bicalutamida, es un triple inhibidor del receptor androgénico en tres diferentes niveles. También enzalutamida ha demostrado afinidad por el receptor mayor que bicalutamida, induce la reducción del tumor en modelos experimentales y carece de efecto agonista androgénico en cualquier escenario. XTANDI® se administra por vía oral, en dosis única diaria de 160 mg, en cuatro cápsulas de 40 mg cada una. Se puede tomar con o sin alimentos. Adicionalmente XTANDI ® no requiere el uso de corticoides y su uso es seguro, no precisando monitoreo metabólico, iónico, hepático ni renal. El ensayo pivotal que llevo a la aprobación de XTANDI ® en pacientes mCRPC que habían fallado a la quimioterapia basada en docetaxel fue el estudio AFFIRM. Este estudio comparó pacientes tratados con enzalutamida respecto a brazo placebo (no había al inicio del ensayo mejor standard de tratamiento para estos pacientes). Mediante AFFIRM se demostró una mejoría estadísticamente significativa de 4,8 meses en

Dr. Roberto Puente (Uruguay) Profesor titular de Urología

Dr. Francisco Orlandi (Chile) Oncólogo Médico

la sobrevida global mediana entre los pacientes tratados con Enzalutamida comparado con los tratados con placebo (18,4 meses vs.13,6 meses respectivamente), disminuyendo el riesgo de muerte en un 37%. (Ver gráfica) En este estudio, el 54% de los pacientes tratados ® con XTANDI presentó una disminución de al menos un 50% de las concentraciones del PSA con respecto a los valores basales. El beneficio observado para XTANDI® en la sobrevida global fue apoyado por mejorías significativas en todos los criterios de valoración secundarios. La sobrevida libre de progresión radiológica fue de 8,3 meses para los pacientes tratados con

XTANDI® y de 2,9 meses para los que recibieron placebo. La respuesta de PSA mostró una disminución ≥ 50% y ≥ 90% de 54% y 24,8% respectivamente, para pacientes tratados con XTANDI® y de 1,5% y de 0,9% vs placebo (p < 0,0001). La tasa de eventos adversos y eventos adversos serios en pacientes tratados con XTANDI® fueron similares al placebo. XTANDI® constituye un importante avance para el tratamiento de pacientes con cáncer de próstata avanzado y refractario a la castración, quienes pueden lograr una nueva oportunidad de control de su enfermedad, mejorando significativamente su calidad de vida.

Referencias

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Gramon Dioxaflex

Encare clínico

Caídas en el adulto mayor

– Cuando la prevención es lo que importa – Dra. Ana Barboza*, Dra. Natalia Lladó**, Dr. Aldo Sgaravatti*** *Residente de Geriatría, **Asistente de Geriatría ***Geriatra, Profesor Adjunto de Geriatría. Departamento de Geriatría y Gerontología, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo. Uruguay

Resumen: Las caídas son un problema frecuente en el

adulto mayor y representan un importante factor de morbimortalidad. Constituyen el prototipo más característico de los llamados síndromes geriátricos y son uno de los problemas de salud más frecuentes y potencialmente peligrosos para los ancianos, tanto por su morbimortalidad y complicaciones inmediatas, como por el compromiso funcional que conllevan. Las caídas son un evento que a menudo supone un punto de inflexión en el ciclo vital de un adulto mayor, por lo que cualquier caída en un anciano durante las actividades cotidianas es un “signo vital” que indica un problema médico no identificado, una necesidad no resuelta, y debe evaluarse correctamente. Las estrategias de prevención deben ser dirigidas a minimizar el riesgo de las caídas, sin comprometer la movilidad y la independencia funcional del adulto mayor, con el fin de lograr una mejor calidad de vida en este grupo poblacional.

Palabras clave: caídas, adulto mayor, prevención.

Introducción Uno de los grandes desafíos en la evolución de la especie humana ha sido la conservación de la postura erguida. El proceso de caminar de forma estable y coordinada requiere, desde el momento del nacimiento, aproximadamente 2 años de aprendizaje. Esta evolución, que insumió cientos de miles de años, puede perderse en el Adulto Mayor (AM) en un segundo tras una única caída. Según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se define “adulto mayor” o “anciano” a toda persona mayor de 60 años, aunque en la práctica se suele utilizar como punto de corte los 65 años (1).

Definición e importancia “Una caída es la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipite al individuo por debajo de un nivel postural previo, en contra de su voluntad.” Definición de la Organización Mundial de la Salud.

Abstract: Falls in the elderly are a frequent problem,

and an important factor regarding morbidity and mortality in this age group. They are the most representative of geriatric syndromes and one of the most frequent life threatening health problems of older people therefore morbidity, mortality and immediate complications, such as the functional decline they involve. A fall is an event that is often a turning point in the life of the elderly, so any fall happening during the daily activities is a “vital sign”, indicating a medical problem not identified, an undetected need that should be properly assessed. Prevention strategies should be directed to minimize the risk of falls without compromising mobility and independence of the older person, in order to achieve a better quality of life in this population.

Key words: falls, elderly, prevention.

Según la definición aportada en las Guías de las Sociedades Británica y Americana de Geriatría: “Una caída es un evento inesperado en el que el individuo cae al piso o nivel inferior, sin que exista pérdida de conocimiento.” Las caídas constituyen el prototipo más característico de los llamados síndromes geriátricos y es uno de los problemas de salud más frecuentes y potencialmente peligrosos para el AM, tanto por su morbimortalidad y complicaciones inmediatas, como por el compromiso funcional que conllevan. También son uno de los marcadores más importantes en geriatría a la hora de establecer criterios que permitan identificar al “Adulto Mayor frágil”. El concepto de fragilidad es objeto de interés y debate en el campo de la geriatría y aún no se dispone de una definición consensuada; de todas maneras se entiende que la “fragilidad” es un síndrome clínico-biológico, con base fisiopatológica, donde se afectan múltiples sis-

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E-mail: lispida@gmail.com 41

Caídas en el adulto mayor

temas corporales interrelacionados, lo que determina una disminución de la reserva homeostática y de la reserva a estresores, lo que provoca un incremento en la vulnerabilidad, siendo predictor de discapacidad y de eventos adversos en la salud (2).

Epidemiología La incidencia de las caídas aumenta con la edad: 1 de cada 3 mayores de 65 años se cae al año, mientras que este número asciende a 1 de cada 2 entre los mayores de 80 años. En los ancianos que viven en instituciones de larga estadía, esta incidencia es aún mayor. De los AM que sufren una caída, entre el 25 y el 50% sufrirá más de una caída en el período de un año. Entre el 40 al 60% de las caídas determinan lesiones, siendo la mayoría lesiones leves, que a menudo no determinan una consulta médica, llevando a un subdiagnóstico del problema. El 5 al 10% de los ancianos que viven en la comunidad y sufren una caída, presentan una lesión grave, como fractura, traumatismo encéfalocraneano o desgarro muscular severo (3). Estas caídas son causa de hasta un 10% de las hospitalizaciones en el AM, y son la principal causa de mortalidad accidental en ancianos. El 50% de los pacientes que concurren a la emergencia por una lesión secundaria a la caída tendrán dolor persistente y limitación en la movilidad, pudiendo desencadenar una declinación funcional. Es por esto que frecuentemente son un evento que supone un punto de inflexión en el ciclo vital del AM.

son un fenómeno predecible y evitable, que no es debido al envejecimiento normal del individuo. Generalmente se trata de una inadaptación entre el individuo y su entorno, de origen multifactorial. Dentro de los factores intrínsecos de una caída incluimos: • las alteraciones fisiológicas relacionadas a la edad, • las enfermedades tanto agudas como crónicas que padece el AM así como • el consumo de determinados fármacos. (Ver Tabla 1)

Alteraciones fisiológicas Todos los factores que alteren la estática y la marcha contribuyen a favorecer las caídas. Los cambios producidos a nivel de los diferentes órganos y sistemas durante el proceso de envejecimiento ocasionan una importante afectación del control postural y la marcha. La velocidad de la marcha es un indicador de movilidad y equilibrio y es de suma utilidad para diferenciar aquellos individuos con mayor riesgo de presentar caídas. La velocidad de la marcha es más lenta en los individuos caedores, fundamentalmente debido a un incremento en la variabilidad de la cadencia y en la longitud del paso. Se establece el punto de corte en 1 m/s, si la velocidad es igual o menor a 0.6 m/s predice no solo caídas sino también eventos adversos. Una velocidad de marcha lenta es una manifestación preclínica de fragilidad física (6).

Factores de riesgo para caídas Demográficos

Caída prolongada

Factores de riesgo Existen factores favorecedores de las caídas perfectamente identificados que guardan una relación directa con el riesgo de caer. La interacción entre factores de riesgo intrínsecos (relacionados con el propio paciente) y extrínsecos (derivados de la actividad o del entorno) 42

Intrínsecos

Sistemas

Enfermedades

Fármacos

Extrínsecos

Con el envejecimiento aumenta la dificultad para levantarse del suelo tras una caída. Los AM sanos requieren el doble de tiempo para levantarse, comparados con un adulto joven. Los AM institucionalizados necesitan 3-4 veces más tiempo para hacerlo, si es que lo logran. Un 25% de los AM son incapaces de levantarse solos tras una caída (4,5). Si luego de una caída, el AM necesita ayuda para levantarse, o si lo hace solo, pero permanece más de 15 minutos en el suelo, estamos frente a una caída prolongada. Los AM frágiles son los que tienen mayor prevalencia de caídas prolongadas. Es importante su detección ya que son un marcador de mal pronóstico. Su ocurrencia implica el fin de la independencia en ancianos que viven solos. Su mortalidad es mayor al 50% en los 6 meses siguientes a ellas.

Vivienda

Vía pública

Tabla 1

Edad Sexo Marcha Equilibrio Fuerza muscular Visión Estado cognitivo Estructuras articulares Propiocepción Mareo/Vértigo Encefalopatías Dolor articular Enfermedad cardiovascular Demencia Depresión Enfermedad aguda/crónica descompensada Hipotensores Psicotrópicos Tóxicos Suelo irregular, deslizante, desniveles, escalones Iluminación Pasamanos, agarraderas Calzado inadecuado Pavimento, aceras defectuosas Semáforos corta duración

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Puesta al día

Barboza A; Lladó N; Sgaravatti A

Enfermedades que favorecen las caídas Aproximadamente el 10% de las caídas pueden corresponder a una manifestación atípica -a veces la primerade una enfermedad aguda o a la exacerbación de una enfermedad crónica. Enfermedades crónicas que cursan con limitaciones funcionales de los órganos y sistemas implicados en el equilibrio también se asocian a un mayor riesgo de caídas.

Fármacos que favorecen las caídas Los fármacos han sido implicados como una importante iatrogenia causante de caídas y fracturas. Existe una relación directa entre el número de medicamentos y el riesgo de presentar una caída, considerándose la polifarmacia (ingesta de 4 o más fármacos) un factor de riesgo claramente relacionado. Dos grandes grupos farmacológicos intervienen en la etiología de muchas caídas: psicofármacos y antihipertensivos. Sus mecanismos de acción son múltiples: depleción de volumen, alteraciones electrolíticas, deterioro del estado de alerta, hipotensión postural y ortostática, disfunción vestibular, etc. Los AM son más susceptibles a las benzodiazepinas debido a un aumento de la sensibilidad en el sistema nervioso central a los fármacos psicotrópicos, por lo que es más frecuente la aparición de efectos adversos. Pueden generar confusión mental, síntomas extrapiramidales, arritmias e hipotensión postural. Enlentecen el tiempo de reacción con aumento de la oscilación postural, lo que favorece el riesgo de caídas fundamentalmente en los primeros dos meses de tratamiento. Los antipsicóticos se vinculan directamente a caídas, especialmente en AM institucionalizados.

Factores extrínsecos En la valoración de los factores extrínsecos hay que tener en cuenta el entorno en que se mueve el AM, así como su actividad. (Ver Tabla 1) La realización de ciertas actividades de la vida diaria puede ser peligrosa y originar caídas.

Los AM con mala capacidad funcional se encuentran en situación de riesgo aún en un ambiente seguro, ya que aspectos del ambiente que parecen muy seguros para ancianos con buena condición funcional, representan un riesgo para ancianos frágiles.

Consecuencias de las caídas Las complicaciones de las caídas se clasifican en: • Consecuencias médicas. • Consecuencias psicológicas. • Consecuencias socioeconómicas.

Consecuencias médicas Las consecuencias médicas se dividen en lesiones menores y lesiones mayores (7).

Lesiones menores Las lesiones de tejidos y partes blandas ocurren en aproximadamente la mitad de las caídas y son causas de dolor y disfunción para las actividades de la vida diaria (7,8) . Con mayor frecuencia éste tipo de lesiones ocurren en las extremidades inferiores. Los traumatismos articulares pueden provocar una monoartritis. A su vez aquellos esguinces y capsulitis de las pequeñas y grandes articulaciones pueden traducirse en atrofias musculares y tendinosas con fibrosis y limitación de la movilidad articular (7,8). Lesiones mayores Se encuentran principalmente las fracturas (vertebrales, puño y cadera) y los traumatismos encéfalocraneanos. La fractura de cadera afecta a la población más añosa. Luego de los 50 años su incidencia aumenta exponencialmente con la edad, ocurriendo en más de un 70% de los casos en pacientes mayores de 75 años. Cómo es bien sabido, la fractura de cadera es la principal causa de mortalidad relacionada con las caídas, y los niveles de morbilidad futura e incapacidad funcional son altos (7,8). Las fracturas vertebrales, si bien muchas de ellas se producen por caídas, la mayoría se deben a cargas atraumáticas

Celsuis Viosterol

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RELLENO

Puesta al día

Barboza A; Lladó N; Sgaravatti A

Evaluación de niveles de Vitamina D en Adultos Mayores El estudio realizado en forma conjunta por el Departamento de Geriatría del Hospital de Clínicas de Montevideo y el Hospital Italiano de Buenos Aires, efectuó la evaluación de niveles en sangre de Vitamina D en los pacientes que concurrieron a Policlínica, en el período agosto-octubre de 2014. En la muestra estudiada se encontró que: • el 15,8% tiene Deficiencia Severa de vitamina D (valores menores de 10 ng/mL), • el 28,06% tiene nivel Insuficiente de vitamina D en sangre (entre 10 y 20 ng/mL) y • el 30,61% tiene un nivel Suficiente (con valores mayores a 20 ng/mL y menores que 30 ng/mL) y • el 25,51% de los pacientes tiene niveles normales de vitamina D en sangre (con valores mayores o iguales a 30 ng/mL). Por ende el 43,86% de la población adulta mayor de la región rioplatense tiene niveles de vitamina D por debajo de los suficientes. El estudio demostró cifras similares, en cuanto a los niveles de vitamina D que los publicados para población española(14). En función del estudio, se recomienda suplementar con al menos 800 UI por día para reducir el riesgo de caídas en los adultos mayores. Debe considerarse que dicha suplementación farmacológica (800-1000 UI/d) puede ser inadecuada para mantener niveles óptimos de vitamina D en pacientes que presenten niveles séricos de vitamina D deficientes o insuficientes, requiriendo en estos casos, dosis mayores de tratamiento (15). Cuadro 1

sobre el tronco. Su prevalencia a los 70 años es del 22% y a los 80 años del 37%. Se manifiestan por dolor agudo que puede ser incapacitante (7,8). Las fracturas de puño aumentan su incidencia hasta 5 veces entre los 40 y 60 años, estabilizándose su aumento en edades más avanzadas (7,8). Debe tenerse en cuenta que las fracturas frecuentemente son manifestación de osteoporosis, la cual se debe evaluar y tratar precozmente, para no enfrentarnos a éstas complicaciones. En cuanto a los traumatismos encéfalocraneanos (TEC), es la patología neuroquirúrgica más frecuente en el anciano. El 95% de adultos mayores con TEC fallecen (7,8). Las consecuencia de un TEC pueden ser: hematoma epidural, hematoma subdural, contusión cerebral y conmoción cerebral. El hematoma subdural puede dar síntomas unas semanas o meses después del traumatismo ya que se trata de una hemorragia de origen venoso y progresa muy lentamente.

Además de esto, se producen alteraciones de la marcha, la cual es más lenta, buscando puntos de apoyo y sujeción constantes. Los elementos fundamentales del síndrome postcaída son el miedo a una nueva caída, la pérdida de la autoconfianza y la restricción de la actividad. Entre un 16% y un 26% de las personas que se caen manifiestan que han cambiado su vida (9).

Consecuencias psicológicas

Prevención de caídas. Intervenciones.

Se conoce como síndrome postcaída los cambios de comportamiento y de actitudes que pueden observarse en las personas que han padecido una caída, y determinan una disminución de las actividades físicas y sociales (9). Los síntomas y signos que aparecen luego de una caída se caracterizan por: • Miedo a caer. • Trastorno de ansiedad en grado variable. • Tendencia a la inmovilidad. • Disminución de la ingesta. • Cambios en actividades cotidianas. El dolor por las contusiones puede ser el primer elemento limitante de la movilidad, el segundo elemento es la ansiedad y el miedo a presentar una nueva caída. Todo esto lleva a un complejo entramado provocando la pérdida de la capacidad de realizar las actividades instrumentales e incluso las actividades básicas de la vida diaria.

Consecuencias socioeconómicas Las caídas en los adultos mayores son un importante problema de salud pública. Las caídas que no provocan la muerte del paciente generan morbilidad y dependencia funcional siendo un significativo consumidor de recursos sanitarios. Las fracturas son las lesiones que mayor costo generan. Los costos para el propio paciente y para los cuidadores son elevados. Se produce un considerable incremento de las necesidades de recursos sociosanitarios.

La estrategia más eficaz para la prevención de caídas es la evaluación multidimensional individualizada de cada factor de riesgo, asociado con intervenciones dirigidas a reducir dichos riesgos lo cual disminuye el riesgo de caída un 18% reduciendo el número de caídas en un 43% (10).

Prevención Primaria Se procura intervenir antes que tenga lugar un episodio de caída en aquellos pacientes con factores de riesgo; • Educación para la salud • Promoción de hábitos saludables. • Ejercicios y alimentación adecuada. • Revisión oftalmológica. • Uso de calzado adecuado y • disminuir y/o modificar los riesgos extrínsecos en el domicilio.

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Spefar Mulsi D3

Puesta al día

Barboza A; Lladó N; Sgaravatti A

Prevención Secundaria Tiene lugar una vez que el anciano ha sufrido la caída y se actúa a nivel de las causas que la han generado.

Prevención Terciaria Actúa reduciendo la presencia de incapacidades debidas a las consecuencias físicas y psicológicas de las caídas en el anciano. Se realiza rehabilitación y reinserción social del anciano con caídas. Hay numerosos estudios que demuestran que el ejercicio físico programado y adecuado a cada paciente modifica y mejora factores de riesgos para caídas como son la debilidad muscular, problemas del equilibrio y con ello los trastornos de la marcha. Se sugiere realizar ejercicio físico por 1 hora, 2 o 3 veces por semana, supervisado por un fisioterapeuta o instructor deportivo con experiencia, combinando ejercicios para mejorar la flexibilidad, la fuerza centrado en grandes grupos musculares de las extremidades y el equilibrio. El Tai-Chi es un ejercicio estudiado para mejorar el equilibrio y reducir así el riesgo de caídas y fracturas (11). La intervención en la fuerza muscular y el equilibrio reduce entre un 15-50% el número de caídas (nivel de evidencia A). La valoración y con ello la modificación necesaria del entorno del adulto mayor es otra estrategia para la prevención de caídas. Debe tenerse en cuenta entre otras: • la correcta iluminación del domicilio, • eliminar alfombras, escalones o desniveles del piso, • evaluar altura de la cama y/o sillas (11). Se intenta así modificar el entorno para mejorar la movilidad y funcionalidad del paciente y mantener su independencia. Se puede sugerir de ser necesario barras de sujeción en el baño o pasillos, asientos de inodoro elevados, descender o aumentar la altura de la cama, etc. Las modificaciones

domiciliarias reducen las caídas en un 33% (nivel de evidencia A). No se debe olvidar la revisión periódica de los fármacos que reciben nuestros pacientes, detectando fármacos inadecuados en los adultos mayores, fármacos que presenten como efectos adversos debilidad muscular, somnolencia, bradicardia entre otros factores de riesgo para caídas (11) . Evaluar posibles interacciones medicamentosas que favorezcan las caídas. La reducción de fármacos psicotrópicos reduce el porcentaje de caídas en un 66% (nivel de evidencia B). Es importante también la corrección de déficit visuales y auditivos, así como la adecuación de auxiliares de la marcha en caso de que lo requiera (11). La cirugía de cataratas reduce el porcentaje de caídas en un 34% (nivel de evidencia B). Por otra parte, el aporte de suplementos de vitamina D a dosis de 800-1000 UI/día reducen en un 20% el riesgo de caídas (nivel de evidencia A-B), lo cual influye indirectamente en la reducción del riesgo de fracturas (11-13). La población adulta mayor se caracteriza por presentar deficiencia o insuficiencia de los niveles de vitamina D en sangre. Este hecho fue demostrado a través de un estudio de investigación realizado en el Departamento de Geriatría del Hospital de Clínicas, conjuntamente con el Hospital Italiano de Buenos Aires (Ver Cuadro 1). En función de los resultados del estudio, se recomienda suplementar con al menos 800 UI por día a los adultos mayores para reducir el riesgo de caídas, teniendo en cuenta que la suplementación farmacológica habitual (800-1000 UI/d) puede ser inadecuada para mantener niveles óptimos de vitamina D en pacientes que presenten niveles séricos de vitamina D deficientes o insuficientes, requiriendo en estos casos, dosis mayores de tratamiento (15). Recibido: 9/10/2014 Aprobado: 17/03/2015

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Cáncer de piel

– patología y abordaje terapéutico – Dr. Julio Magliano Dermatólogo. Asistente de la Cátedra de Dermatología Médico Quirúrgica. Facultad de Medicina, Universidad de la República. Montevideo - Uruguay

Resumen: El cáncer de piel es el tipo de cáncer cuya

tasa de incidencia ha aumentado más en el mundo. Se divide en dos grupos principales, el melanoma maligno y el cáncer de piel no melanoma. Han sido identificados diferentes factores predisponentes y prevenibles, destacándose la exposición excesiva a la radiación ultravioleta como el principal de ellos. El carcinoma basocelular representa el 75% de todos los cánceres de piel, raramente da metástasis a otros órganos. El carcinoma espinocelular es el segundo cáncer cutáneo más frecuente. El melanoma maligno es el cáncer de piel con mayor mortalidad, afectando principalmente a los adultos jóvenes.

Abstract: Skin cancer is the type of cancer whose in-

Palabras clave: cáncer de piel, carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, melanoma maligno.

Key words: skin cancer, basal cell carcinoma, squamous cell carcinoma, malignant melanoma.

Importancia del cáncer de piel El cáncer de piel es el tipo de cáncer cuya tasa de incidencia ha aumentado más en el mundo(1). Se lo puede dividir en dos grupos principales: • el melanoma maligno (MM) y • el cáncer de piel no melanoma (CPNM) Dentro de los cánceres de piel no melanoma, el carcinoma basocelular (CBC) y el carcinoma espinocelular (CEC) son dos de los tipos más comunes, ambos altamente curables(2, 3, 4). El melanoma maligno es sumamente mortal si no es diagnosticado en etapas tempranas, donde presenta una alta tasa de sobre vida. Además es uno de los cánceres más prevalentes entre los adultos jóvenes(5). Aparentemente el creciente hábito de la población de exponerse al sol en forma imprudente a fin de obtener un bronceado de la piel, considerado como elemento de beE-mail: juliomagliano@gmail.com

cidence has increased most in the world. It is divided into two main groups, malignant melanoma and nonmelanoma skin cancer. Have been identified predisposing and preventable factors, standing out as the main, the excessive exposure to ultraviolet radiation. Basal cell carcinoma accounts for 75% of all skin cancers rarely gives metastases to other organs. Squamous cell carcinoma is the second most common skin cancer. Malignant melanoma is skin cancer with more mortality, affecting mostly young adults.

lleza, ha aumentado la frecuencia de quemaduras solares, envejecimiento prematuro de la piel y, lo que es peor, la aparición temprana de cánceres en la piel(6).

Factores de riesgo Han sido identificados diferentes factores predisponentes y prevenibles del cáncer�� de piel, destacándose �� la exposición excesiva a la radiación ultravioleta (RUV) como el principal de ellos(7, 8). La exposición a la radiación ultravioleta (RUV) durante la infancia y la adolescencia juega un papel trascendente en el desarrollo futuro del cáncer de piel, ya que los niños protegidos correctamente de las RUV tienen 78% menos riesgo de desarrollar cáncer de piel en su vida adulta(9). Es importante destacar que los niños se exponen al sol tres veces más que los adultos y que antes de los 21 años han recibido entre el 50 y el 80% de toda la radiación solar que recibirían a lo largo de su vida(10). La historia de quemaduras por la exposición solar duplica la posibilidad, y si estas se producen en la infancia aumentan a

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Cáncer de piel

su vez el riesgo de CBC y MM(11). En cambio, si la exposición solar es crónica, el riesgo es mayor para el CEC(12). El riesgo de cáncer de piel es mayor en individuos con piel y ojos claros que se queman fácilmente o no se broncean. Los pelirrojos tienen una posibilidad hasta 4 veces mayor que los individuos de pelo castaño oscuro o negro, riesgo que disminuye a la mitad para los rubios. La piel clara aumenta el riesgo tres veces en comparación con la oscura(11). La predisposición a desarrollar nevos o lunares está genéticamente determinada y su aparición se ve favorecida por la exposición crónica a las RUV(12, 13). A su vez la presencia de gran número de nevos (igual o superior a 100) aumenta 7 veces el riesgo en comparación con los que tienen pocos (menos de 15) ó ninguno y si los nevos son atípicos y existen antecedentes familiares de esta enfermedad, el riesgo aumentrá 500 veces(14, 15, 16). Los antecedentes familiares de MM aumentan el riesgo de la enfermedad al doble que en las personas que carecen de ellos. Algunas de estas familias son portadores de un gen de susceptibilidad hereditario denominado CDKN2A21, que las predispone a padecer esta enfermedad. Si los antecedentes familiares son de espinocelular o basocelular, aumenta el riesgo para este tipo de lesiones en los otros integrantes de la misma. Lo mismo sucede con los transplantados renales en tratamiento inmunosupresor. En estos últimos el riesgo se hace 33 veces mayor(17, 18). Figura 1A

Carcinoma basocelular nodular. Lesión tumoral color piel, con brillo característico, telangiectasias arborescentes con un sector pigmentado. 50

Lesiones precursoras Las tres lesiones premalignas más comunes que tienen la propensión a progresar a un carcinoma espinocelular son la queratosis actínica (QA), la enfermedad de Bowen (EB) y el lentigo maligno (LM), que puede evolucionar a melanoma lentigo maligno (MLM). Estas son causadas por la exposición a la RUV excesiva y son más frecuentes en los pacientes con el cabello rubio y los ojos de color claro. Cualquier daño asociado a la RUV puede conducir a aberraciones en el proceso de diferenciación de los queratinocitos, produciendo lo que se ve clínicamente como QA y EB. En ambas lesiones las células anormales se limitan a la epidermis pero cuando se extienden más allá de la membrana basal se consideran invasivos.

Queratosis actínica La QA también conocida como queratosis solar, surge en personas de piel clara y que han recibido mucha radiación solar a lo largo de su vida. El riesgo de desarrollar un carcinoma invasor se estima en un 1%-10% a los 10 años y en un 25% existe la regresión espontánea(19, 20, 21). Clínicamente se manifiestan como pequeñas lesiones eritematosas, escamosas, sobre la piel expuesta al sol. Las áreas circundantes pueden mostrar evidencia de elastosis solar, tales como telangiectasias, manchas hiperpigmentadas y coloración amarilla de la piel(22). Debido a la variable historia natural de las QA y la falta de predictores clínicos a la conversión a un CEC, deben Figura 1B

Carcinoma basocelular nodular. Lesión tumoral color piel, con sectores pigmentados, telangiectasias arborescentes y erosiones. Observese el borde perlado característico. en Medicina • Mayo 2015; Año XXIII Nº 46: 49-54

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ser tratadas y eliminadas con cualquiera de los diferentes métodos terapéuticos que existen(23).

Enfermedad de Bowen La enfermedad de Bowen o CEC in situ es causada por la exposición a la RUV prolongada teniendo una predisposición mayor en el sexo femenino y su localización más frecuente es en las piernas. La tasa de progresión a CEC invasivo oscila entre 3 y 5%(24). Clínicamente se presenta como una placa fina, de crecimiento lento y de un color entre rosado y eritematoso, de bordes irregulares y con una escama o costra sobre ella. El tratamiento se justifica por su potencial progresión a CEC invasor y las modalidades terapéuticas pueden ser desde tratamientos quirúrgicos y destructivos, tratamientos tópicos y los tratamientos ablativos no quirúrgicos.

Lentigo maligno El lentigo maligno (LM) es un tipo de melanoma in situ, en donde los melanocitos anormales están restringidos a la epidermis. También conocido como lentigo de Hutchinson, el LM generalmente ocurre en la piel expuesta al sol y puede ser difícil de distinguir de un lentigo solar. Se presenta en personas de edad avanzada (más de 60 años) y de piel clara. Entre el 5 y el 15% de los LM progresará a un MLM y la escisión quirúrgica sigue siendo el tratamiento de elección(25).

Carcinoma Basocelular El CBC representa el 75% de todos los cánceres de piel, raramente da metástasis a otros órganos(26). Su incidencia está en aumento, siendo muy frecuente en hombres que trabajan expuestos a la RUV (agricultores, peón rural, etc.) con una relación de 3:1 respecto al sexo femenino, pero esta diferencia disminuye cada año, probablemente debido a los cambios en el estilo de vida y la mayor exposición solar de las mujeres.

Es el cáncer de piel más común en las poblaciones blancas y por lo general se presentan en el área de cabeza y cuello (80%), seguido por el tronco y las extremidades; un 20% de todos los CBC se localiza en la nariz(27). El CBC es una neoplasia que surge de las células no queratinizadas que se originan en la capa basal de la epidermis. La presencia de las condiciones predisponentes tales como el síndrome de Gorlin y el xeroderma pigmentoso, la exposición a la radiación ionizante, el arsénico e hidrocarburos también contribuyen al desarrollo de los CBC. El subtipo más frecuente es el CBC nodular, representando el 60% de todos los CBC, se presenta clínicamente como una pápula de color piel o rosada. Esta lesión va progresando lentamente, adoptando una forma cupuliforme de superficie lisa, brillante y con un color algo más traslucido que la piel normal (Ver Figura 1A y B). La presencia de telangiectasias en su superficie es típica y su consistencia es firme. Los límites con la piel sana circundante suelen ser netos. En su crecimiento la ulceración es un hecho frecuente. Las lesiones más grandes con necrosis central se denominan con el termino histórico ulcus rodens(28, 29). Otros subtipos de CBC incluyen al superficial (15%), el micronodular (15%), el infiltrante (7%) y el morfeiforme o esclerosante (2-3%). Los diagnósticos diferenciales se establecen con un nevo intradérmico traumatizado, tumor de los anexos cutáneos, CEC y MM amelanótico. El tratamiento se establece según la localización anatómica y las características histológicas. Las opciones incluyen la cirugía convencional, la cirugía micrográfica de Mohs, tratamientos ablativos no quirúgicos y la quimioterapia tópica(30).

Carcinoma Espinocelular El CEC es el segundo cáncer cutáneo más frecuente, son mucho menos frecuentes que los CBC en una relación 10:1.

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Cáncer de piel

Figura 2A

Carcinoma espinocelular. Lesión tumoral queratósica, con base infiltrada. Obsérvese el daño actínico del paciente.

Su incidencia a nivel mundial ha aumentado dramáticamente. Desde 1960 la incidencia del CEC ha aumentado 2,6 veces en hombres y 3,1 en mujeres. Los CEC son neoplasias malignas derivadas de los queratinocitos epidérmicos suprabasales(3). El CEC se encuentra fuertemente asociado con la edad avanzada y se observa un aumento brusco de la incidencia después de los 40 años. El riesgo de tener un CEC a lo largo de la vida en las personas de raza blanca es de un 15%. Se producen principalmente en las áreas expuestas al sol y pueden surgir de novo o como resultado de la progresión de las lesiones precancerosas antes mencionadas. También puede surgir de las heridas crónicas, tales como cicatrices de quemaduras, úlceras benignas y fístulas (úlceras de Marjolin)(31). La exposición a agentes cancerígenos, como los pesticidas, al arsénico y a los hidrocarburos orgánicos pueden llevar al desarrollo de CEC(32). La inmunosupresión representa un riesgo importante, sobre todo en el trasplante renal y aquellos con la infección del virus del papiloma humano. Su localización más frecuente es la cabeza y la zona del cuello, principalmente las orejas, el cuero cabelludo y el labio inferior(33). Otras áreas que puede comprometer son el dorso de la mano, el antebrazo y la pierna. Clínicamente pueden presentarse como una pápula o placa queratósica firme, de color piel o eritematosa, también puede presentar ulceración o presentarse como un nódulo liso o cuerno cutáneo (Ver Figuras 2A y B). 52

Figura 2B

Carcinoma espinocelular, Queratoacantoma. Lesión tumoral con centro queratósico de 3 semanas de evolución.

Al igual que con otros tumores, el CEC se puede clasificar como un tumor moderadamente o pobremente diferenciado, este último asociado con un peor pronóstico. A diferencia del CBC, el CEC tiende a ser más agresivo y puede dar metástasis regionales y sistémicas. Las opciones terapéuticas para el CEC van desde las técnicas de ablación no escisional (sólo para enfermedad in situ o en circunstancias especiales), la cirugía convencional, la cirugía micrográfica de Mohs, la radioterapia y la quimioterapia.

Melanoma Desde 1973 el melanoma maligno, el cáncer de piel con mayor mortalidad, ha aumentado principalmente entre los adultos jóvenes. (Ver Figura 3B) El melanoma representa 6 de cada 7 muertes por cáncer de piel(34). Según la Comisión Honoraria de Lucha Contra el Cáncer, se establece en el período 2005-2009 un promedio anual de 206 casos (5.15 casos en hombres por 100.000 y en mujeres de 3.73 casos por 100.000)(35). El melanoma se localiza sobre todo en el tronco en los hombres y en la parte inferior de las piernas en las mujeres, aunque también puede localizarse en la cabeza, el cuello, o en cualquier otro sitio incluso ojos, meninges y ganglios linfáticos(36). Existen distintos tipos de melanoma, tanto del punto de vista genético, como del punto de vista de sus carácterí�� sticas clínicas y evolutivas. Desde el punto de vista clínico se reconocen cuatro tipos principales de melanoma primario; • el melanoma lentigo maligno (MLM), en Medicina • Mayo 2015; Año XXIII Nº 46: 49-54

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• el melanoma extensivo superficial (MES), • el melanoma nodular (MN) y • el melanoma lentiginoso acral (MLA)(37). El MLM surge a partir del LM y se manifiesta como una mácula hiperpigmentada de coloración variable, predominando el negro, marrón y gris y su localización más común es en la cara, expuesta en forma crónica al sol, sobre todo en las mejillas y la nariz (Ver Figura 3 A). También puede comprometer en los hombres el cuello, el cuero cabelludo y las orejas. Con los años, la lesión se extiende en forma excéntrica siguiendo un patrón de crecimiento radial. Después de una larga evolución puede desarrollar una zona nodular o de crecimiento vertical, hecho que ocurre en el 5-15% de los casos(5). El MES es el subtipo más común, representa alrededor del 70% del total de los MM. La mayoría de las veces se lo diagnóstica en la cuarta y la quinta década de la vida en zonas expuestas al sol de modo intermitente. Se localiza en tronco (hombres) y en extremidades inferiores (mujeres), siendo su proporción igual para ambos sexos. Los MES se desarrollan habitualmente sobre lesiones previas, el 40-50% surgen de la transformación maligna de un nevó displásico o atípico. Clínicamente se presenta como una placa pigmentada, asimetrica, de contornos irregulares, a veces con escotaduras muy claras. Su color es variable, coexistiendo en la misma lesión zonas negras, marrones y rojizas. El MN representa el 15-30% de todos los MM, si bien cualquiera de las formas clínicas de MM pueden presentar nódulos (Ver Figura 3B), se entiende por MN a la lesión que

de entrada se presenta clínicamente nodular. Puede aparecer en cualquier localización, siendo más frecuente en dorso o extremidades en personas entre los 40 y 60 años(5). Es de rápida evolución y con frecuencia surge en varias semanas o meses. Clínicamente se presenta como un nódulo redondeado, color oscuro uniforme, con combinaciones variables de negro, gris y azul. En el 5% de los casos no existe pigmentación y adoptan aspectos polipoideos(38). El MLA representa solo el 2-8% de los MM en la raza blanca, pero es la forma más común en individuos de raza negra (60-72%) y en un 39 - 46% en asiáticos. El sitio de localización más común es la planta, luego le sigue la palma y las localizaciones subungueales. Su incidencia aumenta en la quinta y sexta década de vida y afecta por igual ambos sexos. Clínicamente se presenta como una mancha marrón negruzca, de bordes irregulares, de crecimiento periférico lento, apareciendo áreas azuladas o despigmentadas. Recientes hallazgos en genética molecular del MM proponen una clasificación en subtipos biológicos basados en mutaciones específicas que se asocian con formas clínicas e histopatológicas particulares. Esta nueva forma de clasificación puede ser la clave para el desarrollo de tratamientos en base al mecanismo molecular comprometido(39, 40). Si la lesión plantea la sospecha clínica de MM, la conduca a seguir es practicar lo antes posible una biopsia escicional con márgenes mínimos. El tratamiento habitual del MM cutáneo primario es la exeresis quirúrgica con márgenes apropiados.

Figura 3A

Melanoma lentigo maligno. Macula hiperpigmentada con diámetro mayor de 3 cm, asimétrica, con bordes irregulares, de años de evolución.

Figura 3B

Melanoma maligno. Sobre lesión nevica previa que aumento de tamaño en los últimos años, aparece un sector nodular de 2 meses de evolución.

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Cáncer de piel

De acuerdo al espesor de Breslow que nos informa el resultado de la histopatología, se requiere la ampliación de los márgenes y otros eventuales tratamientos oncológicos.

Prevención Las actividades educativas diseñadas para la prevención primaria del cáncer de piel son muy importantes ya que su finalidad es disminuir la incidencia evitando o reduciendo sus causas.

La prevención primaria se debe centrar en la educación sobre el cáncer de piel y la protección solar, con la finalidad de modificar hábitos y conductas erróneas que puedan reducir a corto plazo las quemaduras solares y a largo plazo la disminución de la incidencia del cáncer de piel. La prevención secundaria se realiza mediante la detección de individuos de alto riesgo, el control con dermatólogo y el auto examen de piel, entre otras medidas. Recibido: 01/09/14 Aprobado: 03/03/15

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Loreal Lipikar

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BAYER ADEMPAS

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Programa Nacional de Hipercolesterolemia Familiar – Programa GENYCO –

Dra. Ximena Reyes(a), Dr. Nicolás Dell Oca(a,b), Dr. Mario Zelarayán(c), Dr. Mario Stoll(a). a

Área de Genética Cardiovascular, Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular. b Departamento de Genética. Facultad de Medicina. Universidad de la República. c Director Ejecutivo de la Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular, Montevideo. Uruguay.

Resumen: La Hipercolesterolemia Familiar es una

enfermedad genética muy frecuente y grave que acorta la vida al aumentar el riesgo de sufrir enfermedad coronaria precoz. Existen entre 6.600 a 8.000 casos de Hipercolesterolemia Familiar heterocigota en Uruguay, el 80% de los cuales no tiene diagnóstico y su riesgo cardiovascular es alto o muy alto. La OMS ha destacado la necesidad de implementar el diagnóstico precoz, tratamiento y diagnóstico familiar para prevenir la mortalidad asociada a esta condición. Desde el año 2008 se desarrolla en Uruguay el Programa GENYCO (Genes y Colesterol) en el ámbito de la Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular, destinado a la detección temprana y atención de pacientes con Hipercolesterolemia Familiar, previniendo la muerte súbita y la enfermedad cardiovascular precoz en los portadores de la enfermedad.

Palabras clave: hipercolesterolemia familiar, programa GENYCO, detección temprana, enfermedad genética, enfermedad coronaria.

Introducción En Uruguay existen actualmente entre 6.600 y 8.000 casos de Hipercolesterolemia familiar heterocigota, un 80% está sin diagnóstico y con un riesgo cardiovascular estimado entre alto y muy alto. En América Latina y el Caribe son 1:200.000 individuos los afectados. En países vecinos, Argentina tiene más de 85.000 casos y Brasil 405.000, ambos líderes en Sudamérica. En Uruguay, esta población de riesgo sin tratamiento, generará en los próximos 30 años unas 650 muertes y más de 1.200 eventos cardiovasculares, entre los 30 y los 60 años, las 3 décadas más productivas de la vida humana y donde la muerte tiene el mayor impacto familiar, social y económico. E-mail: genyco@cardiosalud.org

Abstract: Familial hypercholesterolemia is a common

and serious genetic disease that shortens life by increasing the risk of premature coronary heart disease. There are between 6.600 to 8.000 cases of heterozygous familial hypercholesterolemia in Uruguay, 80% of which has no diagnosis and their cardiovascular risk is high or very high. WHO has stressed the need to implement the early diagnosis, treatment and family diagnosis to prevent mortality associated with this condition. Since 2008 it is being developed in Uruguay the GENYCO Program (Genes and cholesterol) at the Commission for Cardiovascular Health, aimed at early detection and care of patients with familial hypercholesterolemia, preventing sudden death and premature cardiovascular disease between persons with the disease.

Key words: familial hypercholesterolemia, GENYCO program, early detection, genetic disease, coronary heart disease. En Brasil, el número de eventos llegará a 70.000 y se generarán 37.000 muertes. Se estima que en los próximos 30 años, en América Latina y el Caribe, se generarán más de 110.000 eventos fatales en esta población no diagnosticada y subtratada. La Hipercolesterolemia Familiar (HF) es el trastorno hereditario monogénico más frecuente y la causa genética más importante de enfermedad coronaria prematura(1-3). Sin tratamiento, los adultos jóvenes de entre 20 y 39 años, heterocigotos para la enfermedad, tienen un riesgo que de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS) puede llegar a ser 50 veces mayor al riesgo de mortalidad de un coetáneo no afectado (4). Más del 90 % de los casos de HF son causados por mutaciones en el gen que codifica el receptor de LDL (RLDL), 5% corresponden a variantes de la apolipoproteína B (ApoB),

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Programa Nacional de Hipercolesterolemia Familiar

Consejo Nacional de Hipercolesterolemia Familiar - Ley 18996, Art. 207 - Cometidos • Asesorar al Programa GENYCO en materia de desarrollo, estrategias y acciones para la implementación y funcionamiento de dicho Programa. • Establecer normas y requisitos para la acreditación de las Policlínicas de Referencia de cada institución y de los médicos responsables. • Proponer los criterios de selección clínica y paraclínica, con los cuales los pacientes deberán ser referidos a la Policlínica de Referencia de su Institución. • Establecer el método de análisis y valores de perfiles lipídicos que generen la notificación obligatoria al Programa. • Establecer las acciones relativas al seguimiento de los pacientes en los aspectos relevantes a la prevención y tratamiento en las Policlínicas de Referencia. • Asesorar en la materia al MSP, en especial en lo que refiere a avances, cambios y directrices en materia de diagnóstico, tratamiento y seguimiento en pacientes portadores de HF. • Colaborar en la capacitación del personal de salud en todos los niveles en cuanto a la HF y su identificación. Tabla 1

que es la proteína que reconoce el receptor de LDL, y 1 % de los afectados tienen mutaciones en el gen PCSK9 (Proprotein convertase subtilisin/kexintype 9), aunque estas cifras varían de acuerdo a la localización geográfica(5). Las bases de datos documentan actualmente más de 1.200 mutaciones familiares en el RLDL(6).

La OMS frente a la Hipercolesterolemia Familiar En 1998, la OMS señalaba en un reporte: “Se estima que alrededor de 250 millones de personas en el mundo, están expuestas a un muy alto riesgo de morir a una edad temprana porque son portadores de uno o más genes que promueven alteraciones en los lípidos. Estos desórdenes incluyen a la Hipercolesterolemia Familiar, la Hiperlipidemia combinada familiar y otras hipercolesterolemias poligénicas”(4). La OMS también ha destacado que la mayoría de las personas afectadas están subdiagnosticadas, subtratadas y sin seguimiento; y subrayó la necesidad de implementar el diagnóstico temprano, el tratamiento crónico y el diagnóstico familiar para prevenir la mortalidad por estas enfermedades. Se desarrolló así el programa MED-PED (Make Early Diagnosis to Prevent Early Deaths) y se estableció una estrategia que incluye la identificación de los casos índices con sospecha de HF, el contacto con los

Funciones del Médico Referente Diagnóstico positivo de HF • • • • •

Identificación del paciente índice Diagnóstico diferencial con otras dislipemias Detección de falta de datos y solicitud Aplicar criterios clínicos MedPed Ingreso a base de datos GENYCO: datos patronímicos, Historia Clínica resumida, examen físico (antropometría, Presión Arterial, frecuencia cardíaca, arco corneal, xantomas tendinosos) • En aquellos individuos con un Score MedPed≥6: consentimiento informado y toma de muestra de saliva para estudio genético. Tratamiento • Establecer el tratamiento específico, objetivos terapéuticos recomendados y educación en prevención • Comunicación con médico tratante o equipo multidisciplinario. Seguimiento • Tratamiento • Seguimiento periódico • Identificación familiar en cascada

Tabla 2

FRIGORIFICO CENTENARIO JAMON

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Reyes X, Dell Oca N, Stoll M

Programa GENYCO El Programa GENYCO es el Programa Nacional de Detección Temprana y Atención de HF. Su sede central está en el Área de Genética Molecular de la Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular (CHSCV) - Unidad Coordinadora del Programa-. El objetivo principal de GENYCO es prevenir la muerte súbita y la enfermedad cardiovascular precoz en los potenciales 8.000 uruguayos portadores de HF, a través de la identificación de grupos familiares portadores. Funciona con policlínicas de referencia designadas por las instituciones de salud, tanto públicas como privadas, y aprobadas por el Consejo Nacional de Hipercolesterolemia Familiar (CNHF). El Consejo es un grupo de trabajo asesor del Programa constituido en la CHSCV. Tiene como objetivo el desarrollo de estrategias y acciones para mejorar el funcionamiento y la implementación del Programa (Ver Tabla 1). Cuenta con representantes del Fondo Nacional de Recursos, Sociedad Uruguaya de Cardiología, Sociedad Uruguaya de Aterosclerosis, Sociedad Uruguaya de Pediatría, Sociedad de Medicina Interna del Uruguay, Asociación Uruguaya de Licenciados y Tecnólogos en Laboratorio de Análisis Clínicos, Administración de los Servicios de Salud del Estado, Sociedad Uruguaya de Medicina Familiar y Comunitaria, y de la Unidad Coordinadora. Desde el Consejo Nacional de HF se establecen algunos requisitos con los que deben cumplir las policlínicas de referencia para asegurar la correcta implementación del Programa. Estos son contar con: médico referente a cargo de dicha policlínica, auxiliar referente, suplente y computadora con conexión a internet. El médico referente una vez designado formalmente por la institución recibirá una capacitación sobre HF y uso del software GENYCO, a cargo de la Unidad Coordinadora. Las funciones del médico referente serán: realizar el diagnóstico positivo de HF, y el tratamiento y seguimiento de estos pacientes (Ver Tabla 2 y Tabla 3).

familiares, la creación de un registro, así como la educación de pacientes y médicos para el mejor seguimiento y control de las consecuencias de esta enfermedad, recomendando el apoyo de las agencias de salud gubernamentales y los organismos prestadores de salud (4).

Epidemiología y bases genéticas Aunque en la HF heterocigota se ha estimado una frecuencia de 1 caso cada 500 personas en todas las poblaciones humanas, los resultados recientes de los programas en la población norte europea (Noruega-Holanda) revelaron cifras de 1:200 (5). Este cambio en la prevalencia estimada cambia también las cifras esperadas de HF en el mundo de 14 a 34 millones. El “redescubrimiento” de esta enfermedad descrita en 1974, entre otros por Donald Fredrickson (como la hiperlipoproteinemia familiar tipo II),(7-9)se basa en un cambio en la valoración de las políticas públicas de prevención cardiovascular por los avances en el diagnóstico molecular (10-12) y la aparición de nuevas estrategias de tratamiento que involucran una nueva generación de medicamentos como

los RNAs de interferencia y los anticuerpos monoclonales específicos (13). Las formas en que se afectan los dos alelos del gen, la clásica homocigosis es de muy baja frecuencia (1:1.000.000) y las formas que combinan mutaciones en ambos alelos del gen (materno y paterno) que son conocidas como doble heterocigotos o heterocigotos compuestos resultan más frecuentes (1:200.000) y comienzan a tener mayor significado en los registros más avanzados de HF(14). Como toda enfermedad dominante, con alta penetrancia del fenotipo en el heterocigota, el carácter hipercolesterolémico se transmite promedialmente a la mitad de la descendencia y no tiene consecuencias reproductivas, ya que la patología cardiovascular grave se manifiesta bastante después del pico reproductivo (en heterocigotos). Por lo tanto, estas mutaciones no son eliminadas en la población, aumentando su frecuencia a partir de cada caso. Esta característica de dominancia y alta frecuencia familiar es la que ha permitido utilizar la estrategia de identificación en cascada: a partir del primer caso identificado, se analiza la hermandad, los ascendientes y descendientes del que se denomina “caso índice”.

CELSIUS TOVARIS Y GENZIL

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Programa Nacional de Hipercolesterolemia Familiar

Este procedimiento ha permitido al Programa GENYCO identificar hasta 12 individuos en riesgo presumible y 6 afectados por caso índice, mostrando el alto nivel de transmisión familiar de esta enfermedad. Del análisis genealógico de los casos índice se encontró entre los familiares afectados un colesterol total promedio mayor de 330 mg/ dL, con un LDL promedio mayor de 250 mg/dL. Los pacientes con HF son todos de alto riesgo cardiovascular, ya que presentan desde el nacimiento cifras de colesterol-LDL (c-LDL) entre 2 y 4 veces por encima de las personas no afectadas, y por lo tanto un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular prematura (antes de los 55 años en hombres y antes de los 60 en mujeres) (1,15). Es importante destacar que para este grupo de pacientes no aplican los scores de riesgo cardiovasculares habitualmente usados como el score de Framingham o el Europeo y se deben usar scores específicos para HF (1). Sin tratamiento, se encontró que el 45% de los varones afectados, a los 50 años tenían síntomas coronarios y el 25% muerte coronaria. A los 60 años el promedio de muerte coronaria es de 50% y es de 80% a los 70 años (4). Las cifras en las mujeres, aunque menores, también muestran un alto nivel de sintomatología coronaria y hasta un 30% de muerte coronaria a los 75 años. Los pacientes que comienzan el tratamiento de forma temprana, antes de la enfermedad cardiovascular sintomática, tienen una expectativa de vida normal cuando el manejo terapéutico es adecuado y permanente (5). A pesar de tener un diagnóstico clínico sencillo, de la disponibilidad del diagnóstico genético y de un tratamiento eficaz, la gran mayoría de los pacientes con HF continúan sin diagnóstico ni tratamiento.

El programa GENYCO En Uruguay se creó el programa GENYCO (Genes y Colesterol) en el año 2008, para la detección temprana y atención de pacientes con HF. Desde el 2012 este Programa tiene además una ley que lo reglamenta y al año siguiente, el Parlamento firmó su Decreto Reglamentario transformando al Uruguay en una referencia a nivel mundial (Ley Nº 18.996, Art. 207) (Ver Tabla 1). Ese mismo año se organizó y coordinó el “Primer Encuentro Iberoamericano de HF” en Montevideo, donde se conformó la Red Iberoamericana de HF con representantes de Argentina, Brasil, Chile, España, México, Portugal y Uruguay. Esta red es una organización de carácter multidisciplinario, con participación de médicos, investigadores e instituciones con experiencia e interés en HF.

Funcionamiento del Programa y Detección de Casos Índice

Todos los pacientes con sospecha de HF deben ser enviados a la policlínica de referencia de su institución para su evaluación, diagnóstico, tratamiento y seguimiento. (Ver Figura 1) Desde el punto de vista clínico, la HF puede reconocerse ante la presencia de signos físicos como los xantomas tendinosos y el arco corneal antes de los 45 años, así como los antecedentes 62

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Funciones de la Unidad Coordinadora GENYCO • Análisis de datos enviados desde policlínica de referencia. • Completar historia clínica. • Coordinación de ateneos médicos. • Comunicar resolución ateneo (solicitar más datos, ingreso a laboratorio, sugerir otro familiar para comenzar diagnóstico molecular, exclusión del programa, contactar caso índice). • Diagnóstico molecular (aplicación del algoritmo diagnóstico). • Informe de resultados moleculares. • Seguimiento anual de control. • Integración de datos a programas internacionales (SAFEHEART). Tabla 3

personales y familiares de dislipemia y enfermedad aterosclerótica prematura. Suelen observarse valores excesivamente altos de Colesterol Total y c-LDL (entre 200-400 mg/dL), en su mayoría con Triglicéridos normales (Ver Tabla 4). Desde la policlínica de referencia aquellos pacientes con diagnóstico de probable de HF son ingresados a la base de datos del Programa, desde donde se notifica a la Unidad Coordinadora para la evaluación del caso y estudio molecular si correspondiese. Los datos a ingresar incluyen: datos patronímicos, historia clínica resumida con un examen físico dirigido a la enfermedad, el score MedPed (Ver Tabla 5), perfiles lipídicos, antecedentes familiares y tratamiento. Si con los datos recabados se obtiene un Score igual o mayor a 6,

se procede a la firma del consentimiento informado por parte del paciente para ingreso al Programa, eventual diagnóstico molecular, y recolección de muestra de saliva para ADN. En caso que se decida realizar el estudio molecular, se sigue un protocolo para el diagnóstico de la HF (Ver Figura 2). Con los resultados de laboratorio ingresan a la segunda fase del Programa: en los casos con diagnóstico positivo para HF, se les entrega un informe que incluye el resultado y el asesoramiento genético correspondiente. Además, se comienza con la identificación familiar en cascada, pilar fundamental del Programa. En los pacientes con diagnóstico negativo, se debe realizar una valoración del riesgo cardiovascular, dieta, indicación de fármacos hipolipemiantes y estudio y tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV).

Identificación Familiar en Cascada

La detección de la HF cumple los criterios para el cribado sistemático de una enfermedad. La identificación familiar en cascada es el método con mejor relación costo-beneficio para la identificación precoz de nuevos casos de HF, y la mejor estrategia para la detección de individuos antes que desarrollen una enfermedad cardiovascular, pudiendo de ese modo establecerse el tratamiento preventivo adecuado(3,16,17). Consiste en la realización del estudio genético a todo familiar de primer grado de un paciente con diagnóstico molecular positivo de la enfermedad. Este proceso se repite con cada nuevo diagnóstico.

ASTRA ZENECA CRESTOR

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ICU VITA ROSULIP

Criterios de Sospecha de HF • Niños, adolescentes y/o adultos con valores de perfil lipídico alterado según valores de referencia:

Niño / Joven Adulto

Colesterol Total

LDL-c

>260 mg/dL >290 mg/dL

>155 mg/dL >190 mg/dL

• Individuos con antecedentes personales de: • dislipemia y • enfermedad cardiovascular prematura (< 55 años en varones y < 60 años en mujeres). • Individuos con antecedentes familiares de: • dislipemia y muerte súbita o enfermedad cardiovascular prematura (familiares de primer grado < 55 años en varones y < 60 años en mujeres; familiares de segundo grado <50 y <55 respectivamente). • Xantomas tendinosos en el caso índice o familiar de primer grado. • Familiares de primer grado de pacientes con diagnóstico molecular positivo de HF. * Si no se dispone de datos familiares se debe sospechar una HF en personas con c-LDL > 300 mg/dL. Si no se dispone de los niveles de c-LDL sin tratamiento, se puede estimar el LDL basal aumentando al menos Tabla 4 un 35% el valor actual.

Además, se asesora sobre las características de la transmisión de la enfermedad en la que un 50% de la descendencia de un individuo afectado tendrá la enfermedad. Si se otorga el consentimiento para contactar con estos familiares, se tomarán los datos filiatorios y de contacto y se registrará si es un portador probable. Se citarán a todos los familiares de primer grado, que deberán concurrir con cédula de identidad vigente y perfil lipídico, para asesoramiento e ingreso al Programa. Todos los que ingresan al Programa, son incluidos en la base de datos y se les recoge muestra de saliva para extracción de ADN. No es necesario el cálculo de score MedPed, así como tampoco seguir con el algoritmo de diagnóstico molecular. El diagnóstico molecular en estos pacientes es dirigido a la mutación encontrada en el grupo familiar. En caso de diagnóstico molecular positivo o negativo se procede del mismo modo que con los casos índice. Mediante este sistema de identificación en cascada, el Programa ha identificado un promedio de 4.5 familiares con diagnóstico positivo, por cada caso índice.

Notificación Obligatoria del Laboratorio

Como método de rastreo y detección precoz de la enfermedad se plantea la notificación obligatoria por parte de los Laboratorios Clínicos de aquellos valores de perfil lipídico altamente sugestivos de HF. El Programa propone que cuando se encuentren valores de c-LDL por encima de los propuestos (Ver Tabla 6) se notifique vía e-mail al Programa (genyco@cardiosalud. en Medicina • Mayo 2015; Año XXIII Nº 46: 59-66

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org), con copia al médico referente de la Institución y al médico solicitante; además, debe incluirse una sugerencia al paciente a través de nota al pie del perfil lipídico para concurrir a la policlínica de referencia institucional. La notificación al Programa deberá contener los siguientes datos: nombre, cédula de identidad, número de registro institucional, fecha de nacimiento, sexo y perfil lipídico. Los valores de c-LDL planteados por el Consejo Nacional de Hipercolesterolemia Familiar son: • Mayores de 18 años: 240 mg/dL y • Menores de 18 años: 155 mg/dL. A modo de estudio piloto se analizaron los perfiles lipídicos proporcionados por el Laboratorio de Análisis Clínico del Hospital de Florida, Uruguay en el período enero-junio 2014. Tomando los límites propuestos, habrían surgido un total de 45 notificaciones obligatorias (36 en mayores de 18 años y 9 en menores). Esto correspondería a 7.5 notificaciones por mes aproximadamente, y a un 0.87% del total de los perfiles lipídicos (Ver Figura 3).

Prevención y Tratamiento de la HF Para el tratamiento de la HF el programa GENYCO actualmente recomienda seguir los criterios del documento de consenso español liderado por el Dr. Pedro Mata y colaboradores (1). El tratamiento de estos pacientes requiere siempre la prescripción de hipolipemiantes orales del tipo estatinas solas o en combinación con ezetimibe en los casos de las hipercolesterolemias heterocigotas. Además, a todos los pacientes con diagnóstico clínico o molecular de HF se los debe asesorar sobre modificación de estilo de vida y corrección de otros factores de riesgo cardiovascular.

El momento de comienzo de tratamiento en el niño o el adolescente, así como la búsqueda de los mejores niveles de c-LDL con la dosis adecuada deben ser objeto de consulta con especialistas y controlado por los referentes institucionales del Programa. Se debe explicar a los pacientes que su tratamiento debe ser crónico, permanente y en las dosis adecuadas por el resto de su vida.

Score MedPed* Historia familiar Familiar de primer grado con enfermedad coronaria y/o vascular precoz Familiar de primer grado con LDL ≥ 170 mg/dL y/o Familiar de primer grado con xantomas y/o halo corneal Niño o adolescente menor de 18 años con LDL ≥ 130 mg/dL Historia personal Antecedentes de enfermedad coronaria precoz Antecedentes de enfermedad vascular periférica o cerebral precoz (<55 varones, <60 mujeres)

Puntuación 1 1 2 2

2 1

Examen físico Xantomas tendinosos Halo corneal antes de los 45 años

6 4

Perfil Lipídico (con triglicéridos normales) LDL >330 mg/dL LDL 250-329 mg/dL LDL 190-249 mg/dL LDL 155-189 mg/dL

8 5 3 1

DIAGNÓSTICO: POSIBLE 3-5 PROBABLE 6-7 CIERTO ≥ 8 DATOS INSUFICIENTES

TOTAL .…..… si no

1. Valor de LDL referido en historia familiar. c-LDL percentil 95: se propone 170 mg/dL para los mayores y 130 mg/dL para los menores de 18 años. Basada en un estudio epidemiológico de los niveles lipídicos de la población uruguaya (Schonlik et al. Cli Invest Arteriosclerosis 2000). Se considera un criterio mayormente inclusivo, para captar mayor número de pacientes. 2. Familiar de primer grado: padres, hermanos e hijos. 3. Enfermedad coronaria incluye: infarto de miocardio, angor, revascularización. Enfermedad vascular: arteriopatía de MMII, aterosclerosis carotídea, stroke isquémico, AIT, estudios de imagen positivo, revascularización. 4. Considerar sólo xantomas tendinosos; no considerar xantelasmas peripalpebrales. 5. Los valores de colesterol referidos son sin tratamiento y habiendo descartado causas secundarias de hipercolesterolemia. 6. *Score modificado de proyecto MedPed (recomendado por OMS)

Tabla 5 en Medicina • Mayo 2015; Año XXIII Nº 46: 59-66

Programa Nacional de Hipercolesterolemia Familiar

Valores de Colesterol Total y LDL sugerentes de HF Niño / Joven Adulto

Colesterol Total

LDL-c

>260 mg/dL >290 mg/dL

>155 mg/dL >190 mg/dL

*Los valores referidos son sin tratamiento, una vez descartadas causas secundarias de hipercolesterolemia.

Tabla 6

Para los pacientes que no responden a las dosis máximas de estatinas o que desarrollan efectos colaterales a altas dosis eventualmente se podrán indicar nuevos hipolipemiantes biológicos como Mipomersen (oligonucleótido antisentido del ARN mensajero de ApoB) o anticuerpos monoclonales inhibidores de PCSK9, que están siendo evaluados y ya han sido aprobados para pacientes homocigotas para la enfermedad(18,19). El tratamiento con aféresis también debe ser considerado en los heterocigotas resistentes al tratamiento farmacológico con enfermedad coronaria, los doble heterocigotas que combinan mutaciones materna y paterna y los homocigotas verdaderos que muestran la misma mutación en ambos alelos del gen. El Programa recomienda que la mayor parte de los pacientes con HF heterocigotas puedan ser tratados en el nivel de

atención primaria y en el contexto familiar. La interacción efectiva y el manejo interdisciplinario de esta enfermedad disminuyen la aparición de eventos coronarios en el adulto joven y es una estrategia efectiva para evitar la muerte cardiovascular prematura. El descenso del c-LDL con fármacos debe ser iniciado inmediatamente de que se haya diagnosticado la HF en adultos y se recomienda fuertemente evaluar un comienzo de tratamiento entre los 8 y los 10 años en niños junto con educación en el manejo de estilos de vida saludables(15). El objetivo terapéutico en adultos es de un c-LDL menor a 100 mg/dL en pacientes sin otros factores de riesgo cardiovascular y menor a 70 mg/dL si existe enfermedad coronaria, Diabetes Mellitus tipo 2 o la presencia de enfermedad ateroesclerótica subclínica significativa. Si no se alcanzan estos valores, el objetivo es reducir 50% o más el valor basal de c-LDL(1). En niños se puede comenzar el tratamiento farmacológico a partir de los 8 años, dependiendo de la presencia de otros factores de riesgo y los valores de colesterol. El objetivo terapéutico es un c-LDL menor a 150 mg/dL y 135 mg/dL, en menores y mayores de 10 años, respectivamente(20). En el caso del tratamiento de mujeres en edad fértil, se les debe advertir sobre la interrupción del tratamiento hipolipemiante 3 meses antes de la concepción hasta el final del embarazo y lactancia. En este período se podría indicar tratamiento con resinas. Recibido: 21/04/15 Aprobado: 15/05/15

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Conaprole ArtĂculo cientĂfico

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Semiología de la Memoria Dr. Luis Fontán Médico Neurólogo. Ex Profesor Adjunto de Neuropsicología del Instituto de Neurología. Hospital de Clínicas, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay.

Resumen: Frente a la consulta por trastornos de memo-

ria, el objetivo central es lograr decidir si el trastorno relatado por el paciente conforma un Sindrome Amnésico Orgánico, que conlleva el riesgo de ser secundario a una encefalopatía. En el presente artículo se analizan definiciones de memoria, se revisa la clasificación (taxonomía) de los distintos tipos de memoria y su papel como marcadores de un Sindrome Amnésico Orgánico, haciendo una breve sinopsis sobre las estructuras implicadas en el procesamiento, fijación y recuperación de la información. Se brindan herramientas semiológicas para colaborar con el clínico para definir la duda sobre si está frente a un trastorno de memoria orgánico, y se colocan en el contexto de otros trastornos cognitivos, que pudiendo llegar a conformar una demencia. En función de esta posibilidad, se discute la paraclínica necesaria para abordar el estudio de un posible Síndrome Demencial.

Abstract: When a patient complains of memory di-

Palabras clave: memoria, amnesia, síndrome amnésico.

Key words: memory, amnesia, amnesiac síndrome.

Introducción y Objetivos Uno de los objetivos centrales del presente artículo es proveer herramientas clínicas para el análisis de un motivo de consulta tan frecuente en el consultorio como es la alteración de la memoria. El otro objetivo es intentar dejar en el lector el concepto que toda consulta por memoria merece ser analizada clínicamente, y alguna de ellas, estudiada en profundidad, ya que los trastornos de memoria son la expresión clínica central de algunas encefalopatías, y podríamos estar perdiendo la oportunidad de realizar un correcto diagnóstico en el momento que el paciente consulta. El dilema central que se plantea al médico es si el trastorno de memoria relatado por el paciente conforma o no un Síndrome Amnésico Orgánico, que es el que implica un riesgo de encefalopatía. Entendemos por encefalopatía a una entidad nosológica del Sistema Nervioso Central, que tiene una anatomía patológica específica, una expresión clínica definida (en este caso, cognitiva), y una evolución establecida, E-mail: lfontan@mednet.org.uy 70

sorders the central objective is to decide whether the disorder reported by the patient is an Organic Amnesic Syndrome, which carries the risk of being secondary to encephalopathy. In this article we analyze memory definitions, classification (taxonomy) of different types of memory and its role as markers of Organic Amnesic Syndrome is reviewed, with a brief synopsis of the structures involved in processing, fixation and recovery the information. Semiotic tools are provided to assist the clinician in doubt about whether he is facing a organic memory disorder, which are placed in the context of other cognitive disorders, which can reach to form a dementia. Based on this possibility, paraclinical studies necessary to address a dementia syndrome are discussed.

lo que nos permite hacer un diagnóstico presuntivo, acercarnos a la confirmación diagnóstica por diversos métodos paraclínicos, y establecer un tratamiento. La confirmación diagnóstica de cualquier encefalopatía es anátomo-patológica, situación a la que se llega en forma excepcional en nuestros días. Una de las dificultades en el análisis de los trastornos de memoria, como de otros síntomas cognitivos y conductuales, es que pueden ser manifestación tanto de una encefalopatía como de trastornos afectivos, estrés, ansiedad, sobrecarga u otra patología psiquiátrica. La importancia de poder definir si es un Sindrome Amnésico Orgánico o no radica en que el tratamiento y el pronóstico son muy diferentes.

Neuropsicología de la Memoria(1,2) Definición de Memoria Revisaremos dos definiciones que aportan conceptos complementarios: De acuerdo a Fernando Dalmás(3) (1985) la memoria es la capacidad del Sistema Nervioso Central (SNC) de fijar, organizar, actualizar (evocar), y/o reconocer eventos de en Medicina • Mayo 2015; Año XXIII Nº 46: 70-78

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Taxonomía de la Memoria Memoria a Corto Plazo

Memoria a Largo Plazo • Memoria Procedural • Memoria Declarativa • Memoria Episódica • Memoria Autobiográfica • Memoria para Hechos Públicos • Memoria Semántica • Memoria Prospectiva

- Relacionada con la Atención. - Mantiene poca información un tiempo limitado (15-20 s) para trabajar (Memoria de Trabajo). - Muy sensible a la interferencia. - Persiste en el tiempo.- Capacidad ilimitada. - Resistente a las interferencias. “Saber Cómo”.- Memoria de procedimientos motores. - No comunicable. - Aprendizaje lento, a través de procedimientos. “Saber Qué”.- Verbalizable o comunicable. - Aprendizaje rápido a través de la comunicación. - Comprometida en los Síndromes Amnésicos. - Hechos propios ordenados en eje temporal. - Personal. - Comunicable pero intransferible. - Hechos comunes a todos en la sociedad. - Conocimiento del mundo, conceptual, profesional. “de agenda”. - Cosas que van a suceder.

nuestro pasado psíquico. Esta evocación permite ubicar a la mayoría de nuestros recuerdos en su contexto espaciotemporal, en tanto otros son evocados en función de sus vinculaciones semánticas o cognitivas. Se destaca de esta definición que establece a la memoria como una función del SNC, los distintos procesos implicados (fijación, organización y posterior evocación o reconocimiento de la información), y la forma de organización de la información según criterios espaciotemporales o semánticos. De acuerdo a Mesulam - Markowitsch(4) la memoria refiere a información almacenada en estructuras neuronales de tal manera que pueda ser recuperada en el futuro para ser utilizada en conductas adaptativas. Esta definición progresa en la base biológica asentando la memoria en la neurona, y destaca la utilidad de la misma para mejorar nuestras conductas adaptativas al medio.

Taxonomía de la Memoria Existen varios tipos de memorias. (Ver Tabla 1) Es importante conocerlas para realizar una correcta semiología y porque sirven como marcadores de organicidad en el Síndrome Amnésico(3).

Memoria a Corto Plazo. Memoria de Trabajo Es la capacidad de mantener determinada cantidad de información durante 10 -15 segundos. Tiene una capacidad limitada y es muy sensible a la interferencia; clásicamente la define el “span” de dígitos del Test de Wechsler, con la capacidad de repetir 5 a 7 dígitos. No debe ser confundida con la memoria para hechos recientes. En las últimas décadas se ha jerarquizado el papel de la Memoria a Corto Plazo como “Memoria de Trabajo”, entendiéndose como un “buffer” o espacio donde se

Tabla 1

actualiza una determinada información almacenada o se mantiene nueva información que ingresa, y se puede trabajar con ella. Por ejemplo: no tenemos presentes todos los cumpleaños de todos familiares o amigos; cuando recordamos la fecha del cumpleaños de alguien, esa información se mantiene en la Memoria de Trabajo, y la podemos manejar de distintas maneras: decirla, escribirla, incluso sumar los números de los componentes. Cuando le preguntamos a alguien la cédula y la escribimos en una receta, la información también se mantiene en la Memoria de Trabajo. Una vez que se utilizó esa información, la Memoria de Trabajo se libera y queda pronta para recibir nueva información y trabajar con ella. La Memoria de Trabajo maneja tanto nueva información que proviene del entorno como contenidos internos que se actualizan según necesidad o voluntad. La Memoria a Corto Plazo está directamente relacionada con los procesos atencionales y es la puerta de entrada de toda información. Toda información que ingrese, y se mantenga luego en el cerebro como memoria, primero fue Memoria a Corto Plazo. Todo lo que interfiera con esta memoria redundará en una mala respuesta de la memoria a cualquier información. En ocasiones, por preocupación, estrés o ansiedad, el ingreso de contenidos internos a la Memoria de Trabajo no está bien modulado e interfiere con el manejo de nueva información del entorno. La Memoria a Corto Plazo no se altera en los Síndromes Amnésicos Orgánicos.

Memoria a Largo Plazo Abarca los tipos de memoria que persisten en el tiempo, y pueden ser posteriormente recuperados (evocados).

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Tiene una capacidad mucho más grande que la Memoria a Corto Plazo y la información se mantiene por mucho más tiempo. Es mucho más resistente a la interferencia.

Memoria Procedural Es el “saber cómo”. Se relaciona con las praxias y el aprendizaje motor. Es la capacidad de realizar determinadas secuencias motoras orientadas a un fin. Por ejemplo: conducir un automóvil, tocar un instrumento, manejar una herramienta, andar en bicicleta, etc. Es una memoria que no se puede comunicar. El conocimiento solo se adquiere a través del aprendizaje motor, de manera lenta e incremental (no es posible aprender a conducir un automóvil aunque se reciba todas las indicaciones; se debe sentar en el automóvil y aprender todos los movimientos). Luego se desarrolla de manera automática. También está conservada en los Síndromes Amnésicos Orgánicos. Participan en esta memoria los ganglios de la base, el cerebelo, las cortezas parietales posteriores y probablemente la corteza frontal dorso-lateral. Memoria Declarativa Es el “saber qué”. Comprende las memorias que son comunicables, verbalizables. El aprendizaje se realiza de manera mucho más rápida. En la Memoria a Largo Plazo los recuerdos se almacenen y organizan por códigos semánticos témporo-espaciales, y prácticamente todos van marcados por una nota afectiva. Estas memorias son las que están típicamente comprometidas en los Síndromes Amnésicos. Si bien es mucho más resistente a las interferencias, los recuerdos más recientes son más sensibles a factores amnesiantes, lo que constituye la “Ley de Ribot”: Lo último que se adquiere es lo primero que se olvida. Esta característica está presente siempre en los Síndromes Amnésicos Orgánicos, y tiende a generar confusión en algunas patologías cuando los pacientes “recuerdan” muy bien hechos remotos de su infancia o juventud, que puede inducir a error a familiares o al médico, haciendo suponer que el paciente “tiene muy buena memoria”. En estas memorias participa el sistema límbico-hipocámpico, distintas áreas corticales sensitivo-sensoriales secundarias, el lóbulo frontal en su sector dorso-lateral, la amígdala y la ínsula, éstos últimos aportan componentes afectivos y de motivación. Memoria Episódica Constituye el recuerdo ordenado de acontecimientos ocurridos en el pasado. Comprende dos aspectos: la Memoria Autobiográfica y la Memoria para Hechos Públicos. La memoria autobiográfica es un conjunto de episodios ordenados cronológicamente, espacial y afectivamente

referenciados, que guardan una armonía histórica y espacial: hay un antes, un después y un dónde. Esta memoria es comunicable pero intransferible, y conforma la base de la individualidad. Es la que está particularmente comprometida en los Síndromes Amnésicos. La memoria para hechos públicos es el conocimiento de hechos generales que acontecen en la sociedad en que vivimos, y de los cuales todos participamos. Groseramente, es la información que se da en los Noticieros (quién es el Presidente, el Intendente, acontecimientos nacionales de relevancia en el momento, etc.).

Memoria Semántica Se relaciona con el conocimiento general del mundo y conocimiento profesional. También es compartible. A diferencia de la Memoria Episódica, no tiene una referencia temporal (aunque pudo haberla tenido, pero después la pierde para ser organizada por sus relaciones semánticas). Es más resistente al daño límbico hipocámpico. Memoria Prospectiva Es la memoria “de agenda”, de las cosas que “van a pasar”. Tiene dos componentes: “qué” es lo que va a suceder y “cuándo” a suceder. Por lo general se asocia un “disparador” para hacer recordar una determinada tarea, que puede ser la propia fecha del día “el 20 vence la factura de luz”, una alarma o un cartel. Muchas veces se mantiene el “qué”, pero se falla en el “cuándo”. El lóbulo frontal tiene un importante papel en esta memoria.

Bases Neurobiológicas de la Memoria(2, 4, 5) En los procesos de aprendizaje y de memoria intervienen el sistema límbico-hipocámpico, las áreas corticales sensitivo-sensoriales secundarias y el lóbulo frontal. (Ver Figura 1) Los recuerdos se almacenan en áreas corticales secundarias como cambios sinápticos en las neuronas especializadas en el manejo de un tipo determinado de información (visuo-espacial, auditivo-verbal, etc.). Todas las áreas corticales secundarias proyectan conexiones al área entorrinal, adyacente a la quinta circunvalación temporal, en la cara mesial o interna del lóbulo temporal. Esa es la entrada del sistema límbico-hipocámpico, que también recibe proyecciones del lóbulo frontal, la amígdala e ínsulas. Es el sistema límbico-hipocámpico quien se encarga de “organizar” y ubicar en los distintos locus corticales los cambios sinápticos constituyentes de un recuerdo. Los recuerdos no se almacenan en el hipocampo. El sistema límbico-hipocámpico actúa como un organizador, un

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Semiología de la Memoria

Neuropsicología de la Memoria Figura 1

índice, una tabla de contenidos de los recuerdos. Es la herramienta a través de la cual se recuperan (evocan). Una lesión de cualquier tipo (degenerativa primaria, vascular, tumoral, traumática, inflamatoria) en cualquiera de los componentes del sistema límbico-hipocámpico (5ª circunvolución temporal, hipocampo, fórnix, cuerpos mamilares, sectores mediales del tálamo, conexiones blancas del tálamo a locus corticales) dará lugar a un Síndrome Amnésico. El Síndrome es similar con variación únicamente en algunos detalles de acuerdo a la topografía de la lesión y a la forma de instalación.

Semiología de la Memoria(6) Como se señaló en la introducción, el presente artículo está orientado a dar herramientas semiológicas para definir si la queja de un paciente sobre su memoria tiene elementos de organicidad, y por lo tanto implica un riesgo de encefalopatía (actual o en el futuro), o está vinculada a trastornos afectivo-emocionales. El objetivo de la anamnesis y una eventual exploración neuropsicológica posterior, es identificar un Sindrome Amnésico Orgánico. El Sindrome Amnésico, como todo síndrome neurológico, es siempre igual a sí mismo, y tiene características que lo definen. Todo lo que exceda estas características quedará marcado con la duda de no orgánico. El Síndrome Amnésico es una alteración exclusiva de la Memoria Episódica conformado por Amnesia anterógrada y Amnesia retrógrada. 74

Amnesia anterógrada El paciente no puede o tiene dificultades para retener nueva información y nuevos recuerdos. Esta alteración se expresa semiológicamente como olvido de hechos recientes, de nuevos acontecimientos que vive, y dificultades para retener nueva información. Estas dificultades tornan al paciente reiterativo, característica central en el Sindrome Amnésico, porque olvida haber recibido respuestas y no recuerda haber contado determinadas historias. Amnesia retrógrada El paciente no puede recuperar recuerdos hacia atrás en el tiempo, que antes recordaba correctamente. Esta amnesia siempre comienza en el presente y se extienda hacia atrás en el tiempo un período limitado, con un gradiente temporal -Ley de Ribot-. Mejora progresivamente hasta la normalidad yendo atrás en el tiempo. El ejemplo típico lo constituye la Amnesia Retrógrada Postraumática, donde el paciente no recuerda la situación del traumatismo de cráneo y un lapso variable (de segundos a semanas, de acuerdo a la gravedad) de los acontecimientos vividos previos al traumatismo. Es también manifestación semiológica de este aspecto la buena evocación del pasado remoto que tienen los pacientes con Enfermedad de Alzheimer, y, como dijimos, puede inducir al error al familiar, haciéndolo suponer que el paciente tiene “muy buena memoria” porque recuerda hechos de su juventud. en Medicina • Mayo 2015; Año XXIII Nº 46: 70-78

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Características del Síndrome Amnésico En el Síndrome Amnésico están característicamente conservadas la Memoria a Corto Plazo y la Memoria Procedural. La Memoria Semántica siempre está menos afectada que la Episódica. En el análisis semiológico se debe establecer claramente la edad, determinar el tiempo de evolución y la forma de inicio. Estos elementos ya nos orientan semiológicamente al tipo de trastorno de memoria que puede presentar el paciente. Con fines didácticos, podemos decir que los trastornos de memoria de causa orgánica son muy raros antes de los 55 años, excepto cuando existe una patología amnesiante definida (traumatismo de cráneo, aneurisma con hemorragia, encefalitis herpética, Korsakoff alcohólico, etc.), o una encefalopatía poco frecuente del joven (secundaria a HIV, hipotiroidismo, enfermedades autoinmunes, encefalopatías por consumo de sustancias u otras causas tóxicas). Fuera de estas alteraciones, que constituyen un porcentaje muy bajo, la mayoría de los trastornos de memoria en menores de 55 años están vinculados a disturbios atencionales relacionados con elementos afectivo-emocionales, estrés, sobrecarga y estructura de la personalidad. Algunos pacientes con enfermedades psiquiátricas crónicas del tipo de la esquizofrenia, trastornos bipolar u otras psicosis pueden presentar deterioro cognitivo en el que predomina el perfil subcortical, y puede asociar distintos grados de compromiso de memoria(7). Luego de los 55 años, comienzan a aparecer los trastornos de memoria vinculados a encefalopatías degenerativas y encefalopatía vascular. En estas patologías el comienzo es insidioso.

Amnesia de instalación brusca Los trastornos de memoria de instalación brusca son relativamente raros, y siempre están vinculados a una patología amnesiante definida (traumatismo de cráneo, hemorragia subaracnoidea, etc.). Estos trastornos, en ausencia de patología neurológica asociada, y los trastornos de memoria comienzo insidioso de muchos años de evolución (en ocasiones mayores a 8 años), sin compromiso de otras funciones cognitivas en la evolución, tienen alta probabilidad de estar vinculados con trastornos afectivoemocionales o patología psiquiátrica. Un caso particular lo constituyen los trastornos de memoria de instalación brusca pero de duración transitoria. Tres son las posibilidades en esta situación: Amnesia Global Transitoria, Amnesia psicógena y efecto secundario de medicación hipnótica.

Amnesia Global Transitoria Es un trastorno de memoria de instalación brusca, que dura 4-6 horas en promedio, donde el paciente presenta

amnesia anterógrada de algunos años de extensión (de 2 o más) y amnesia anterógrada masiva, que lo torna sumamente reiterativo, y le da la característica más típica al episodio junto con el trastorno de memoria: el paciente pregunta reiteradamente “que me pasó...?”, “por qué estamos acá?” (cuando lo llevan a Emergencia), “por qué vino Fulano..?”. Los familiares contestan todas estas preguntas y a los pocos minutos el paciente las repite. Los pacientes pueden estar algo ansiosos, “perplejos” frente a la situación, pero nunca agitados ni con compromiso de conciencia.

Amnesia psicógena Algunas características orientan al diagnóstico: la presencia de amnesia de identidad -el paciente “olvida” quién es o cómo se llama-, la capacidad de “re-aprender” a medida que se le indica -inconsistencia con las características de la amnesia anterógrada, parte integrante del Síndrome Amnésico-, la presencia de “amnesia lacunar” en relación a un período, a una persona o a determinadas actividad, la eventual presencia de disparadores afectivo-emocionales, la discordancia entre una eventual noxa (traumatismo de cráneo banal sin pérdida de conocimiento por ejemplo) y las consecuencias posteriores. Efecto secundario de la medicación La medicación hipnótica tomada incorrectamente puede estar en la base de esta amnesia. En algunos casos los pacientes toman medicación hipnótica pero luego, por distintas circunstancias, no se acuestan a dormir, y desarrollan distintas actividades. En esta situación pueden presentar amnesia lacunar de la noche anterior, donde pudieron haber tenido una actividad completamente eupráxica, pero que no queda registrada en la memoria.

Falla atencional Vale la pena insistir en que se debe buscar semiológicamente el perfil orgánico del olvido, con olvido de hechos recientes, dificultades para retener nueva información, reiteratividad, y pérdida de objetos de uso frecuente. Como dijimos, muchas de estas características son relativizadas o negadas por el paciente, y deben ser interrogadas al familiar. Un perfil particular de trastornos cognitivos puede ser referido como “trastornos de memoria” porque el paciente los “siente” así, cuando en realidad son secundarios a disturbios atencionales. Este patrón se observa predominantemente en pacientes jóvenes, pero no únicamente. Esto paciente muchas veces refieren que “…se olvidan de todo…”, afirmación que debe ser analizada. Cuando se le interroga en profundidad, el paciente relata que tiene momentos de pérdida de la finalidad de la acción: “olvida” o pierde el objetivo de lo que estaba haciendo. El paciente en general transmite esto como episodios de “mente en blanco” o de “a que venía?”. Con frecuencia,

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Concepto de Demencia Síndrome clínico con declinación cognitiva desde un previo nivel superior de funcionamiento. -Se manifiesta por deterioro de funciones cognitivas como: • Memoria. • Función ejecutiva / atención / velocidad psicomotora . • Lenguaje. • Habilidades visuo-espaciales y orientación espacial. • Praxias. -Los déficits deben ser severos como para interferir con las actividades de la vida diaria, en un inicio instrumentales o complejas y luego básicas. -Secundario a una encefalopatía. -No vinculado a trastornos de conciencia, síndrome confusional, ni psicosis. Adaptado de OMS (Organización Mundial de la Salud) y DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition)

Tabla 2

acompañando a estos síntomas, puede asociarse sensibilidad aumentada a las interferencias, que hace que no completen una tarea que empezaron cuando algo diferente capta su atención o los interrumpe. Esto se traduce en diferentes situaciones domésticas, donde se dejan “a medio hacer” algunas cosas (caldera en el fuego, arreglar un cuarto, etc.) y pueden tener accidentes domésticos que los asustan mucho y con frecuencia motivan la consulta. Estas alteraciones, cuando aparecen en sujetos de menos de 55 años, están muy probablemente vinculadas con situaciones de stress, ansiedad, sobrecarga, estructura de personalidad y/o trastornos afectivos. También se pueden observar en sujetos añosos, y si bien muchas veces incide un componente afectivo, pueden acompañar a procesos de deterioro orgánico, y deben ser estudiados en profundidad. Es de gran importancia llegar a una conclusión semiológica sobre el trastorno de memoria que refiere un paciente, básicamente si es un disturbio atencional o si es un Síndrome Amnésico Orgánico. En el caso que sea atencional, puede mejorar con medicación apropiada (antidepresivos, ansiolíticos). Si es un Síndrome Amnésico Orgánico, puede ser el inicio de un deterioro cognitivo secundario a una encefalopatía.

Evolución Los trastornos de memoria secuelares secundarios a alguna forma de agravio encefálico (traumatismo encéfalo-craneano, encefalitis herpética, etc.), se mantienen estables o inclusive pueden mejorar ligeramente, dado que están vinculados a encefalopatías no evolutivas. Los disturbios atencionales en general evolucionan con oscilaciones, relacionadas con el grado de estrés, sobrecarga o estado afectivo del paciente. Los trastornos de memoria orgánicos relacionados con una encefalopatía degenerativa o vascular, invariablemente en la evolución pueden asociar compromiso de otras funciones cognitivas, en un lapso de algunos años. Por esta razón hay que dudar de los “trastornos de memoria de 10 años de evolución” en ausencia de un agravio encefálico, que plantean algunos pacientes.

En la evolución, los pacientes pueden ir asociando dificultades en la organización de tareas complejas o en la resolución de problemas no habituales o en su trabajo, dificultades en la orientación topográfica, problemas en la administración de sus finanzas. Esto genera un leve compromiso de las actividades más complejas de la vida diaria. La evolución progresiva y sostenida de estas alteraciones lleva a la Demencia. (ver Tabla 2) A fines de la década de 1990, Ronald Petersen(8, 9), en el seguimiento de una cohorte de pacientes mayores de 65 años, con trastornos de memoria, pero sin compromiso de otras funciones cognitivas, observó que un 12-15 % de ellos desarrollaba demencia en un año, a diferencia de una población de igual edad y sin trastornos de memoria, que solo desarrollaba demencia en 1-2% en un año. Dicho de otra manera, los pacientes mayores de 65 años, con trastornos de memoria diagnosticados por valoración neurocognitiva, tiene un riesgo entre 8 y 10 veces mayor de desarrollar una demencia en 1 año. A esta condición (trastorno de memoria aislado o con otros ligeros compromisos en otros dominios cognitivos, sin compromiso de las actividades de la vida diaria, o muy leves), se la llamó Déficit Cognitivo Leve. Los porcentajes de conversión a Demencia varían algo entre los estudios, pero hay un consenso en que entre el 12 y 15%. Solo los déficits de memoria de grado moderado a severo pueden ser evidenciados en un examen en el consultorio. Puede preguntársele al paciente el quién es el presidente actual y el anterior, algunos hechos de notoriedad recientes, y algunos elementos autobiográficos, para lo que necesitamos el concurso de un informante que los corrobore. Se puede realizar también la prueba del MiniMental State Examination (MMSE)(10), decirle 3 palabras y solicitar que las evoque luego de una tarea distractora o de algunos minutos, o la prueba clásica de Pierre Marie de los “3 objetos escondidos”, en la que se guardan 3 objetos diferentes frente al paciente, y en algunos minutos se le pide que evoque qué objetos eran y dónde estaban. Los trastornos de memoria iniciales, más sutiles, comienzan por la dificultad en retener nueva información, puesta de manifiesto particularmente por las dificultades en los procesos de adquisición del nuevo material y las tasas de

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Semiología de la Memoria

olvido aumentadas. Esto solo puede ser evidenciado en una exploración neurocognitiva protocolizada y exigente. Estas alteraciones son las típicamente presentes en el Déficit Cognitivo Leve, en que el examen clínico de la memoria en el consultorio puede resultar prácticamente normal en estos pacientes. En un estudio que realizamos en 117 pacientes con diagnóstico de déficit cognitivo leve por estudio neuropsicológico(11), solo el 11% (13 pacientes) tuvieron scores en el MMSE menores a 26 puntos, valor tomado habitualmente como score de corte para sospecha de deterioro cognitivo. Este hecho demuestra la escasa utilidad de la valoración clásica de screening para detectar deterioros cognitivos en sus etapas iniciales.

Método de Estudio(12) El estudio neuropsicológico es el primer estudio a indicar en pacientes con déficit cognitivo leve. Este déficit solo puede sospecharse por la anamnesis, antecedentes y examen clínico en el consultorio, y se confirma únicamente por el estudio neuropsicológico completo. El estudio neuropsicológico es una extensión de la entrevista clínica que utiliza herramientas protocolizadas y normatizadas para evaluar distintos dominios cognitivos: orientación, memoria, función ejecutiva (capacidad de

razonamiento, atención, velocidad psicomotora), lenguaje y habilidades visuo-espaciales. Permite establece un perfil de compromiso (cortical subcortical), que servirá como orientación para el diagnóstico de la encefalopatía. La evaluación cuantifica/califica los déficits lo que permite establecer una “línea de base” que podrá ser utilizada en el futuro para comparar otras evaluaciones y controlar la evolución. Este estudio es también un importante documento médico-legal de uso habitual en otorgamiento de pensiones y litigios por capacidad. Si bien todo paciente que consulta por trastornos de memoria debiera realizarse un estudio de neuroimagen, éste se puede dilatar hasta tener el resultado del estudio neuropsicológico. Si la evaluación neurocognitiva arroja sospechas de organicidad, debe realizarse sin duda una neuroimagen, pero si orienta a trastornos atencionales, puede evitarse. También se debe tener en cuenta que algunas patologías de causas médicas pueden acompañarse de trastornos de memoria, especialmente el hipotiroidismo, el déficit de vitamina B12 y folatos y deben ser estudiados mediante dosificaciones específicas. Recibido: 13/04/2015 Aprobado: 10/05/2015

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Actualización terapéutica

Psicofarmacología de la ansiedad – Práctica Clínica Actual – Prof. Dr. Julio Torales*, Prof. Dr. Andrés Arce**, Dra. Viviana Riego***, Dra. Emilia Chávez****, Dr. Jorge Villalba-Arias****, Dr. César Ruiz-Díaz****. * Profesor Asistente y Jefe de Investigaciones. ** Profesor Titular y Jefe de Cátedra y Servicio. *** Auxiliar de la Enseñanza y Coordinadora de Psiquiatría de Enlace. **** Médicos Residentes Cátedra y Servicio de Psiquiatría. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Asunción, Paraguay.

Resumen: Los trastornos de ansiedad se encuentran en-

tre las patologías psiquiátricas más prevalentes, aunque muchas veces su naturaleza crónica y discapacitante es subestimada. Esto ha llevado frecuentemente al infradiagnóstico y deficiente tratamiento de estos trastornos, lo que ha generado más dificultades a los pacientes y mala utilización de servicios y recursos médicos. Si bien el tratamiento de los trastornos de ansiedad se basa en los psicofármacos y/o en la psicoterapia, la presente revisión se enfoca en proveer recomendaciones prácticas, basadas en la evidencia, para el manejo farmacológico de estos trastornos. En esta revisión se incluyen recomendaciones para el tratamiento farmacológico del trastorno de pánico, el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de ansiedad social y el trastorno de estrés postraumático.

Abstract: Anxiety disorders are among the most pre-

Palabras clave: ansiedad, trastorno de pánico, estrés postraumático, psicofármacos, recomendaciones.

Key words: anxiety, panic disorder, post traumatic stress, psychotropics drugs, recommendations.

valent psychiatric disorders, although their chronic and disabling nature is underestimated. This has often led to under-diagnosis and poor treatment of these conditions, that has created more difficulties for patients and misuse of medical services and resources. While the treatment of anxiety disorders is based on psychotropic drugs and/or psychotherapy, this review focuses on providing practical evidence-based recommendations for the pharmacological management of these disorders. This review includes pharmacological recommendations for the treatment of panic disorder, generalized anxiety disorder, social anxiety disorder and posttraumatic stress disorder.

Introducción

De pie, de izquierda a derecha:

Dra. Viviana Riego, Dra. Emilia Chávez, Dr. César Ruiz-Díaz, Dr. Jorge Villalba-Arias. Sentados, de izquierda a derecha:

Prof. Dr. Julio Torales, Prof. Dr. Andrés Arce.

E-mail: drandresarce@gmail.com; jtorales@med.una.py

El término “ansiedad” proviene del latín anxietas, que significa congoja o aflicción. Puede definirse como estado de malestar psicofísico caracterizado por una sensación de inquietud, intranquilidad, inseguridad o desasosiego ante lo que se vivencia como una amenaza inminente y de causa indefinida. La ansiedad es la más común y primitiva reacción emocional que tienen los mamíferos y es percibida como una señal de alerta que advierte de un peligro amenazante, frecuentemente desconocido, lo que la distingue del miedo (en el cual, el peligro es concreto y definido). La ansiedad prepara, física y psicológicamente, a quien se encuentre frente a una situación amenazante, para enfrentar o huir del peligro. Asimismo, a veces, puede dejar paralizado o “congelado” a quien la padezca (1, 2).

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Psicofarmacología de la ansiedad

La diferencia básica entre la ansiedad normal y la patológica, es que ésta última se basa en una valoración irreal o distorsionada de la amenaza. Es decir que la ansiedad es una reacción emocional adaptativa al medio que se vuelve patológica cuando se hace más corporal, desproporcionada al estímulo y/o cuando persiste por encima de los límites adaptativos (1, 2). La Tabla 1 informa algunas características de cuando la ansiedad se vuelve patológica.

• Teorías conductuales: las teorías conductuales o del aprendizaje de la ansiedad postulan que ésta es una respuesta condicionada a un estímulo ambiental específico. • Teorías existenciales: el concepto clave de la teoría existencial es que los individuos experimentan sentimientos de vivir en un universo sin sentido. La ansiedad es su respuesta al vacío que perciben en esa existencia.

Etiopatogenia

Epidemiología y clasificación

Los circuitos cerebrales y regiones asociadas con los trastornos de ansiedad están empezando a entenderse con el desarrollo de más y mejores técnicas de neuroimagen funcional y estructural. La amígdala cerebral parece ser clave en la modulación del miedo y la ansiedad. La amígdala a menudo muestra respuesta elevada a señales de ansiedad. La amígdala y otras estructuras del sistema límbico se conectan a las regiones de la corteza prefrontal. Su hiperrespuesta está relacionada con una reducción de los umbrales de activación, cuando se responde a amenazas percibidas (5, 6) . Se ha demostrado que las anomalías de activación prefrontal-límbica pueden ser revertidas en respuesta a intervenciones psicológicas o farmacológicas. Tanto las ciencias biológicas como las psicológicas han realizado aportes para explicar la etiopatogenia de los trastornos de ansiedad (1).

Los trastornos de ansiedad son los trastornos mentales más prevalentes en la población general. Según el National Comorbidity Survey (2007) uno de cada cuatro individuos cumple criterios diagnósticos de al menos un trastorno de ansiedad, teniendo una prevalencia del 17,7%. La franja etaria más comprometida corresponde a la situada entre los 20 y los 40 años de edad (edad media de inicio, 25 años). Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres, con una relación de 2 a 1. Estos trastornos se asocian a una morbilidad significativa y habitualmente son crónicos y resistentes al tratamiento. La duración media de los síntomas antes del inicio del tratamiento es de aproximadamente 5 años (1, 7). La quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V) de la Asociación Americana de Psiquiatría (8) reestructuró a los trastornos de ansiedad en 3 grupos (ver Tabla 2). Los síntomas varían dependiendo de cada trastorno específico. En esta revisión se presentan las características clínicas y recomendaciones de tratamiento farmacológico del trastorno de pánico, el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de ansiedad social y el trastorno de estrés postraumático.

Aportes de las ciencias biológicas • Sistema nervioso autónomo: el tono simpático aumentado puede identificarse en algunos pacientes con trastorno de ansiedad. • Neurotransmisores: los 3 principales involucrados son la noradrenalina, la serotonina y el ácido gamma aminobutírico (GABA). Algunos pacientes con trastornos de ansiedad presentan un sistema noradrenérgico mal regulado, con ocasionales explosiones de actividad. Asimismo, la teoría de la hipofunción serotoninérgica está apoyada por el mejoramiento de los síntomas con el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Y, por último, la importancia del GABA está respaldada por la eficacia indiscutible de las benzodiazepinas (que potencian su actividad) en el tratamiento de estos trastornos. • Eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal: sólidas evidencias indican que muchas formas de estrés psicológico aumentan la síntesis y la liberación de cortisol. Aportes de las ciencias psicológicas • Teorías psicoanalíticas: Freud definió a la ansiedad como un signo de la presencia de peligro en el inconsciente. La ansiedad se consideraba como el resultado de un conflicto psíquico entre los deseos sexuales o agresivos inconscientes y las correspondientes amenazas del superyó o de la realidad externa. 80

La ansiedad se vuelve patológica cuando: (3, 4) • Es de mayor intensidad y/o duración que lo usualmente esperado, dadas las circunstancias de su inicio (considerar contexto familiar, social y comportamientos y expectativas culturales). • Conduce a impedimento o discapacidad en el funcionamiento laboral, social o interpersonal. • Las actividades de la vida diaria son interrumpidas por evitación de ciertas situaciones u objetos en un intento de disminuir la ansiedad. • Se acompaña de síntomas físicos clínicamente significativos e inexplicables y/o presencia de obsesiones, compulsiones y pensamientos y recuerdos intrusivos del trauma, cuando aplicable (síntomas físicos inexplicables o conductas similares a compulsiones son muy comunes en personas que no padecen de algún trastorno de ansiedad). Tabla 1

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GRAMON EQUIBRAL Página Preferencial Neurología y Psiquiatría

Psicofarmacología de la ansiedad

Celsius Aceprax

Características clínicas clave. Recomendaciones farmacológicas Trastorno de pánico Los pacientes con trastorno de pánico se presentan frecuentemente a la sala de emergencia con dolor torácico o disnea, temen que están padeciendo de una afección cardíaca, como un infarto. Los pacientes informan de un inicio repentino y espontáneo de los síntomas de miedo o malestar, que alcanzan su pico máximo en alrededor de 10 minutos (1, 9).

Las crisis de pánico están asociadas a una gran cantidad de síntomas sistémicos, que incluyen entre otros a los siguientes: • palpitaciones, • sudoración, • temblores o sacudidas, • falta de aire o sensación de ahogo, • dolor torácico, • náuseas o molestias abdominales, • sensación de mareo, • inestabilidad • desrealización (es decir, sensación de irrealidad) o

Ansiedad en el DSM-V:

Trastornos de ansiedad

Trastorno obsesivo compulsivo y otros trastornos relacionados

Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés

Trastorno de ansiedad por separación Mutismo selectivo Fobia específica Trastorno de ansiedad social Trastorno de pánico Agorafobia Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos Trastorno de ansiedad debido a otra afección médica Trastorno obsesivo compulsivo Trastorno dismórfico corporal Trastorno de acumulación Tricotilomanía Trastorno de excoriación Trastorno obsesivo compulsivo y otros trastornos relacionados inducidos por sustancias/medicamentos Trastorno obsesivo compulsivo y otros trastornos relacionados debido a otra afección médica Trastorno de apego reactivo Trastorno de relación social desinhibida Trastorno de estrés postraumático Trastorno de estrés agudo Trastorno de adaptación Tabla 2

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• despersonalización (es decir, sensación de estar separado de uno mismo), • miedo a perder el control o a “volverse loco”, • miedo a morir, • parestesias, escalofríos o sofocos (1).

Recomendaciones farmacológicas Las intervenciones terapéuticas farmacológicas que han demostrado eficacia en pacientes con trastorno de pánico incluyen: • inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), • antidepresivos tricíclicos y • benzodiazepinas. La Tabla 3 presenta los fármacos recomendados para el tratamiento del trastorno de pánico, según la evidencia (10, 11, 12, 13). Algunos puntos clave a tener en cuenta en el trastorno de pánico (1, 14) En el trastorno de pánico, la medicación sirve para controlar las crisis de pánico. Cuando las crisis son adecuadamente controladas, el paciente debe iniciar psicoterapia de exposición gradual para hacer frente a la ansiedad anticipatoria y las conductas de evitación que acompañan al trastorno de pánico. 1. Si se utilizan alprazolam, lorazepam o clonazepam, estos no deben nunca ser suspendidos abruptamente (en general 0,25 a 0,5 mg por día por semana). 2. Si se utilizan ISRS, se deberá esperar alrededor de 2-4 semanas para notar el inicio en la mejoría de los síntomas. 3. Dosis usuales de los fármacos de primera línea: • citalopram (20-60 mg/día), • escitalopram (10-30 mg/día), • fluoxetina (20-80 mg/día), • fluvoxamina (100-300 mg/día), • paroxetina (20-60 mg/día), • sertralina (50-200 mg/día), • venlafaxina XR (37,5-225 mg/día). Fármacos en el trastorno de pánico Fármacos de primera línea: citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, venlafaxina XR. Fármacos de segunda línea: clomipramina, imipramina, mirtazapina, alprazolam, clonazepam, lorazepam, diazepam. Fármacos de tercera línea: divalproato, gabapentina, bupropión; como coadyuvantes olanzapina, risperidona, quetiapina. Fármacos no recomendados: buspirona, trazodona, propranolol, carbamazepina.

Actualización terapéutica

4. Dosis usuales de los fármacos de segunda línea: • clomipramina (75-200 mg/día), • imipramina (75-150 mg/día), • mirtazapina (15-45 mg/día), • alprazolam (0,25-8 mg/día), • clonazepam (0,5-4 mg/día), • lorazepam (2-6 mg/día), • diazepam (5-40 mg/día).

Trastorno de ansiedad generalizada Puede considerarse como un estado crónico de ansiedad y preocupación excesivas sobre diversos acontecimientos o actividades, que se prolonga durante la mayor parte de los días, por un período mínimo de 6 meses. La ansiedad y la preocupación se asocian con, al menos, 3 de los siguientes síntomas: • inquietud, • fatiga, • dificultad para concentrarse, • irritabilidad, • tensión muscular, • disturbios del sueño (1, 9).

Recomendaciones farmacológicas Las intervenciones terapéuticas farmacológicas que han demostrado eficacia en pacientes con trastorno de ansiedad generalizada incluyen: • ISRS, • inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), • antidepresivos tricíclicos, • anticonvulsivantes y • buspirona. La Tabla 4 presenta los fármacos recomendados para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada, según la evidencia (15, 16, 17, 18). Algunos puntos clave a tener en cuenta en el trastorno de ansiedad generalizada (1, 14) 1. Si se prescriben ISRS, venlafaxina o buspirona, se deberá esperar alrededor de 2-6 semanas para notar el inicio en la mejoría de los síntomas. Trastorno de ansiedad generalizada Fármacos de primera línea: paroxetina, escitalopram, sertralina, venlafaxina XR. Fármacos de segunda línea: alprazolam, lorazepam, clonazepam, diazepam, buspirona, imipramina, pregabalina, bupropión. Fármacos de tercera línea: mirtazapina, citalopram, trazodona; como coadyuvantes olanzapina, risperidona. Fármacos no recomendados: propranolol.

Tabla 3

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Tabla 4 83

Psicofarmacología de la ansiedad

NATURAL LIFE ST JOHN’S Neurología y Psiquiatría

2. La medicación con frecuencia no es suficiente, por lo que la psicoterapia, manejo del estrés, entrenamiento en relajación y ejercicios aeróbicos deben ser indicados en conjunto con la medicación. 3. Dosis usuales de los fármacos de primera línea: • paroxetina (20-60 mg/día), • escitalopram (10-30 mg/día), • sertralina (50-200 mg/día) • venlafaxina XR (37,5-225 mg/día). 4. Las dosis usuales de los fármacos de segunda línea son: • alprazolam (0,25-8 mg/día), • lorazepam (2-6 mg/día), • clonazepam (0,5-4 mg/día), • diazepam (5-40 mg/día), • buspirona (5-40 mg/día), • imipramina (75-150 mg/día), • pregabalina (300-600 mg/día) y • bupropión (150-300 mg/día).

Trastorno de ansiedad social Se define como un temor acusado y persistente a situaciones sociales en las cuales el individuo se ve expuesto a posibles evaluaciones por parte de los demás. Es uno de los trastornos de ansiedad de mayor prevalencia en el mundo entero, además de ser causa de dolor y sufrimiento si no es tratado. La edad de inicio frecuentemente se da en la adolescencia. 84

En cuanto a la comorbilidad, generalmente los sujetos afectados suelen presentar otros trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo, trastornos relacionados con sustancias y de la conducta alimentaria (1).

Recomendaciones farmacológicas Las intervenciones terapéuticas farmacológicas que han demostrado eficacia en pacientes con trastorno de ansiedad social incluyen: • ISRS, • IRSN, • anticonvulsivantes y • benzodiazepinas. La Tabla 5 presenta los fármacos recomendados para el tratamiento del trastorno de ansiedad social, según la evidencia (19, 20, 21): Algunos puntos clave a tener en cuenta en el trastorno de ansiedad social (1, 14) 1. Si se prescriben ISRS o venlafaxina, estas deben acompañarse de psicoterapia de exposición a situaciones sociales. 2. Dosis usuales de los fármacos de primera línea: • fluvoxamina (100-300 mg/día), • paroxetina (20-60 mg/día), • sertralina (50-200 mg/día), • venlafaxina XR (37,5-225 mg/día). en Medicina • Mayo 2015; Año XXIII Nº 46: 79-86

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3. Dosis usuales de los fármacos de segunda línea: • clonazepam (0,5-4 mg/día), • alprazolam (0,25-8 mg/día), • pregabalina (300-600 mg/día), • citalopram (20-60 mg/día).

Trastorno de estrés postraumático Los pacientes afectos de trastorno de estrés postraumático se han visto expuestos a grandes estresores o factores de trauma como violencia vivida en situaciones de combate, abuso sexual, agresión física, experiencias cercanas a la muerte o han sido testigos de la muerte violenta de un ser querido. El factor estresante o trauma ha podido ser experimentado de manera directa o indirecta (por ejemplo, al escuchar lo sucedido a un ser querido expuesto a una situación de trauma). Además de la exposición al factor estresante o traumático, el trastorno de estrés postraumático requiere de la presencia de sintomatología de 4 dominios semiológicos (9): • Intrusión: recuerdos intrusivos, pesadillas, flashbacks. • Conductas de evitación: evitación de situaciones, pensamientos o sentimientos relacionados con el trauma. • Cognición y humor negativos: dificultades en rememorar el trauma, sentimientos de culpa, autoevaluaciones negativas. • Alteración de la reactividad: insomnio, hipervigilancia, irritabilidad o conductas agresivas.

Recomendaciones farmacológicas Las intervenciones terapéuticas farmacológicas que han demostrado eficacia en pacientes con trastorno de estrés postraumático incluyen: • ISRS, • IRSN, • antidepresivos tricíclicos, • antipsicóticos, • anticonvulsivantes y • benzodiazepinas. La tabla 6 presenta los fármacos recomendados para el tratamiento del trastorno de estrés postraumático, según la evidencia (22, 23, 24): Trastorno de ansiedad social Fármacos de primera línea: fluvoxamina, paroxetina, sertralina, venlafaxina XR. Fármacos de segunda línea: clonazepam, alprazolam, pregabalina, citalopram. Fármacos de tercera línea: fluoxetina, mirtazapina, divalproato, topiramato, clomipramina; como coadyuvantes risperidona, aripiprazol. Fármacos no recomendados: atenolol, propranolol, buspirona, imipramina.

Tabla 5

Actualización terapéutica

Algunos puntos clave a tener en cuenta en el estrés postraumático (1, 14) 1. El tratamiento de elección en el trastorno de estrés postraumático es la psicoterapia. Los psicofármacos se indican para reducir síntomas psiquiátricos específicos que acompañan al trastorno. 2. En el caso de la presencia de síntomas psicóticos, los pacientes se beneficiarán con un curso corto de antipsicóticos atípicos, como la risperidona; los síntomas intrusivos responden bien a los ISRS, así como los emocionales. 3. Se están realizando pruebas terapéuticas con la prazosina (bloqueante alfa-1 adrenérgico), la clonidina (agonista alfa adrenérgico) y el propranolol (beta bloqueante) 4. Dosis usuales de los fármacos de primera línea: • fluoxetina (20-80 mg/día), • paroxetina (20-60 mg/día), • sertralina (50-200 mg/día), • venlafaxina XR (37,5-225 mg/día). 5. Dosis usuales de los fármacos de segunda línea: • fluvoxamina (100-300 mg/día), • mirtazapina (15-45 mg/día).

Conclusiones Los trastornos de ansiedad son desórdenes crónicos, asociados con significativa disfunción y disminución de la calidad de vida. Un enfoque sistemático para tratar a los trastornos de ansiedad debe incluir psicoeducación, evaluación de comorbilidades e inicio empírico de intervenciones psicoterapéuticas y psicofarmacológicas. Esta revisión se ha enfocado en las opciones de farmacoterapia existentes. El inicio de la medicación debe realizarse con la menor dosis posible, y el paciente deber ser visto a la semana siguiente de iniciado el tratamiento, a fin de evaluar tolerancia al fármaco, aparición de potenciales efectos adversos, adherencia al tratamiento y progresos obtenidos.

Fármacos en el trastorno de estrés postraumático Fármacos de primera línea: fluoxetina, paroxetina, sertralina, venlafaxina XR. Fármacos de segunda línea: fluvoxamina, mirtazapina; como coadyuvantes risperidona, olanzapina. Fármacos de tercera línea: amitriptilina, imipramina, escitalopram; como coadyuvantes carbamazepina, lamotrigina, valproato, topiramato, trazodona, buspirona, bupropión. Fármacos no recomendados: desipramina, ciproheptadina; como monoterapia: alprazolam, clonazepam.

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Tabla 6 85

Psicofarmacología de la ansiedad

Los incrementos de la medicación, en general, deben darse cada 1 a 2 semanas. Al llegar a las 4-6 semanas, los pacientes deben estar recibiendo medicación en el rango de dosis recomendada. Debido a que los trastornos de ansiedad son desórdenes crónicos, en general es necesario invertir algunas semanas en lograr establecer el rango terapéutico de la medicación elegida, en vez de iniciarlas a dosis altas, que generarían efectos adversos indeseables. Llegado al rango de dosis terapéutica, las mejorías comienzan a observarse entre las 4-8 semanas. El seguimiento debe realizarse cada 2 semanas por las primeras 6 semanas, y luego de manera mensual (25).

Muchas cuestiones todavía deben ser respondidas en cuanto al manejo de los trastornos de ansiedad. Por ejemplo, el hecho que una determinada medicación funcione bien para un paciente, no implica que funcione igual de bien en otro paciente con igual trastorno; por lo tanto, la habilidad clínica de los médicos para evaluar las características propias de cada paciente debe ser desarrollada y reforzada, para elegir así la mejor opción farmacológica disponible para cada paciente en particular. Recibido: 02/06/14 Aprobado: 12/03/15

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Insulinoterapia en Diabetes tipo 2 – Importancia de la indicación e intensificación oportunas – Dra. María Virginia García Médico Internista, Diabetóloga, Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Docente del Postgrado de Diabetología. Universidad Católica del Uruguay Dámaso Antonio Larrañaga. Referente de la Unidad de Diabéticos 2 (Centro de Salud Cerro-RAP) UDA Apex-Cerro. Montevideo. Uruguay.

Resumen: El uso de la insulinoterapia no está limitado

al paciente diabético tipo 1. El rol de la insulina en la mayoría de los pacientes diabéticos tipo 2 es innegable. Todas las recomendaciones de tratamiento escalonado y adaptado a la edad, expectativa de vida y comorbilidades la incluyen en todas las etapas, desde el diagnóstico. Su uso no debe ser considerado un “recurso final” dentro del arsenal terapéutico disponible. Alcanzar los objetivos de control metabólico propuestos para cada paciente lo antes posible, evitará complicaciones severas e invalidantes. Los análogos de insulina más modernos ofrecen perfiles de acción más fisiológicos.

Palabras clave: insulina, Diabetes Mellitus tipo 2, control metabólico, tratamiento escalonado, insulinización, análogos de insulina, inercia terapéutica.

Introducción A través de los años, las investigaciones en diabetes tipo 2 (DM2) han arrojado luz sobre la complejidad de los mecanismos fisiopatológicos involucrados en su desarrollo. Estos hallazgos han abierto nuevos caminos para explorar novedosas opciones terapéuticas, que tienden a corregir o compensar las alteraciones identificadas. Es así que actualmente se dispone de diversas alternativas de tratamiento propuestas en las diversas guías.(1-5) La diabetes tipo 2 se asocia con un sustancial aumento de muertes prematuras: el 60% de los años de vida perdidos por diabetes, son consecuencia de la enfermedad cardiovascular que acompaña a la enfermedad diabética mal controlada. La elevación de la glucosa plasmática se mantiene fuertemente asociada con la morbimortalidad cardiovascular. Son cada vez más abrumadoras las evidencias de la necesidad de intervenir precozmente en el curso de la Email: v.garcia@adinet.com.uy

Abstract: Exogenous insulin treatment is not exclusive

to type 1 diabetes. The role of insulin in the majority of type 2 diabetic patients is undeniable. Treatment recommendations from different study groups include, in a stepwise approach, the possibility of including insulin from diagnosis to later states of diabetes management. The message is that insulin therapy is not the “the last resource”. The achievement of the metabolic goals established with each patient as soon as possible, will avoid severe and invalidating diabetes complications. Modern insulin analogs offer more physiological action profiles.

Key words: insulin, Diabetes Mellitus Type 2, metabolic control, step therapy, insulinization, insulin analogs, therapeutic inertia.

enfermedad, para lograr los beneficios a largo plazo en la disminución de las complicaciones. Cabe señalar que lo más importante a la hora de tomar decisiones, es recordar que el plan terapéutico debe estar centrado en el paciente y apoyarse sobre los pilares básicos: plan de alimentación y actividad física. (Ver Figura 1). Es decir, que en pacientes en etapa temprana de la enfermedad y sin significativas comorbilidades, se debe tratar de normalizar el valor de la HbA1c. Esta postura está avalada por estudios como el DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) y EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) en diabéticos tipo 1 y por el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) y el seguimiento posterior a 10 años de la población en diabéticos tipo 2. En estos 2 últimos estudios se evidenció disminución de las complicaciones microvasculares en un 24%, de muerte por cualquier causa en 13% y de ocurrencia de un IAM (Infarto Agudo de Miocardio) en un 15%. El mantenimiento del beneficio a 10 años es lo que ha dado en llamarse el “efecto legado” del UKPDS.(6-8)

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Astra Zeneca Kombiglyze

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Sin embargo, en casos de diabetes de larga evolución y con comorbilidades, las exigencias deben ser menores. Se demostró, en el estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) y en el ADVANCE (Actions in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MRControlledEvaluation), que si bien se producía una reducción en eventos microvasculares, particularmente en el ACCORD aumentó la frecuencia de hipoglucemias y la mortalidad en el grupo sometido a tratamiento intensivo. Los participantes de estos dos estudios, junto con los del estudio VADT (Veterans Diabetes Trial) tenían diabetes de larga data, con un promedio de 8 a 11 años de evolución desde el diagnóstico y que ya padecían enfermedad cardiovascular conocida o múltiples factores de riesgo cardiovascular. Las metas de control metabólico en estas poblaciones tan vulnerables

estuvieron en el entorno de 6 a 6,5% de HbA1c. No se discutirán de forma pormenorizada los resultados, pero estos estudios marcaron la necesidad de ser cautos con los objetivos de control metabólico.(9,10) (Ver Tabla 1) Seleccionar las diferentes opciones de medicamentos, lleva al desafío de lograr un control glucémico adecuado según edad y comorbilidades y a la vez, evitar la ocurrencia de hipoglucemias cuyas consecuencias pueden ser muy severas, poniendo en riesgo la vida del paciente. Estudios que han evaluado los motivos de consulta en la Emergencia por efectos adversos de medicamentos, colocan a la insulina en segundo lugar (precedida por la warfarina y antiplaquetarios) y a los antidiabéticos orales (sulfonilureas básicamente) en cuarto lugar(11).Cuando se miden las causas endocrinológicas de consulta en la Emergencia de las personas mayores de 65 años de edad, el 95% de las consultas son por hipoglucemia. Esta realidad ha llevado a que se investiguen drogas con menos riesgos de hipoglucemia. En relación con las insulinas, la búsqueda de formulaciones con efecto más estable y predecible, ha impulsado el desarrollo de análogos de insulina de acción prolongada así como de análogos de acción rápida. También se siguen explorando vías alternativas de administración.

Insulina en el tratamiento de la DM2 El tratamiento medicamentoso, cualquiera sea su vía de acción, tiene como objetivo siempre mejorar el desempeño de la insulina, dado que es la hormona que finalmente habilita el uso de la glucosa, como fuente de energía para el funcionamiento de la mayor parte de nuestro organismo. De hecho, la Insulina está presente en todos los escalones sugeridos por los diversos Consensos internacionales en los esquemas orientadores para el tratamiento de la DM2. en Medicina • Mayo 2015; Año XXIII Nº 46: 87-98

Insulinoterapia en Diabetes tipo 2

(Ver Tabla 2 y Figura 2). Es por esta razón que la insulina es siempre la protagonista, ya sea que busquemos sensibilizar a las células para facilitar su acción, que estimulemos por diversas vías el aumento de su secreción por parte de las células β del páncreas o que logremos disminuir la cantidad de glucosa a ser utilizada promoviendo su eliminación o evitando su absorción. A modo de breve recuerdo: • fármacos insulino-sensibilizadores son la metformina y la pioglitazona; • fármacos insulino-secretores son las sulfonilureas, las meglitinidas, los inhibidores de DPP4 (dipeptidilpeptidasa 4) y los incretinomiméticos agonistas de GLP1 (Péptido símil glucagón 1) y

• los fármacos que disminuyen la glucosa disponible en sangre son los inhibidores de SGLT2 (Transportadores sodio/glucosa tipo 2) a través de su efecto glucosúrico, así como los que disminuyen su absorción intestinal como los inhibidores de las α glucosidasas intestinales. (VerTabla 2) Estos fármacos se diferencian entre sí de diversas maneras, debiendo considerarse: perfil de seguridad, potencia o capacidad para mejorar el control glucémico, riesgo de hipoglucemia, otros potenciales efectos adversos, contraindicaciones y durabilidad de la respuesta. La diabetes es una enfermedad crónica y progresiva, razón por la cual se debe modificar el tratamiento, para acompa-

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ñar el deterioro progresivo de la respuesta a las terapias indicadas, así como para superar las barreras a enfrentar en el proceso de modificar y optimizar las indicaciones en cada caso. (Ver Tabla 2) Se impone acordar los objetivos de control metabólico antes de iniciar o modificar las indicaciones.

Objetivos del control metabólico Si bien los distintos Consensos Internacionales proponen metas de hemoglobina glucosilada entre 6,5 y 7%, se establecen categorías en las cuales se proponen metas menos exigentes. En países como Uruguay, con una pirámide poblacional que muestra que el 14,1%(12) de la población tiene 65 años o más, el impacto de la diabetes en estas edades alcanza a una de cada cuatro personas(13). Esta realidad obliga a recordar las metas terapéuticas para las personas añosas. (Ver Figura 3). Para referencia en estos casos se utilizan las guías de IDF (International Diabetes Federation), que son guías globales para el manejo de la diabetes en el adulto mayor, del año 2013(14). (Ver Tabla 3) Además de las metas de HbA1c, el automonitoreo glucémico en horario variable también es de gran utilidad para iniciar y ajustar el tratamiento. (Ver Tabla 4 ). Otro algoritmo de razonamiento para diabéticos en general, es el propuesto por Eldor y Raz, que se describe en la Figura 4.

Oportunidad en la indicación de insulina (15-18) A pesar del acuerdo internacional en los posibles caminos a recorrer en pos de los objetivos propuestos, las etapas más desafiantes siguen siendo el inicio y la intensificación del tratamiento con insulina. (Ver Figura 2). Se describirá el uso terapéutico de la insulina y las indicaciones de las insulinas “clásicas” como la NPH y la Regular o Cristalina, así como las insulinas modificadas o análogos de insulina de primera y segunda generación.

La insulina tiene oportunidad de ser utilizada en DM2 a lo largo de toda su evolución. Sus ventajas son: • Es el tratamiento más antiguo de la diabetes. • Es el más potente. • La titulación de la dosis es precisa ya que se ajusta por unidad. • Se dispone de insulinas con distintos perfiles de acción para lograr reemplazos más fisiológicos. • Los dispositivos para su administración son cada vez más fáciles de usar. • Los esquemas de insulinización son diversos y adaptables en cada caso. • La insulina exógena, disminuye las exigencias a las células β. • La insulina mejora no solamente la glucemia sino también la disfunción endotelial y el metabolismo lipídico, fundamentalmente de los ácidos grasos.

1.- Utilización temprana de la insulinoterapia para prevenir el avance de la enfermedad Numerosos estudios han demostrado el lugar que ocupa la insulinoterapia precoz en DM2 en la preservación de las células β. Los primeros estudios incluyeron pacientes que se presentaban al debut con sintomatología florida vinculada a la glucotoxidad y lipotoxicidad. El uso de la insulina al debut de la DM2 con síntomas y signos claros (poliuriodipsia, adelgazamiento, hiperglucemia severa), es avalado por todos los consensos. En estos casos la insulinoterapia suele ser transitoria. En cambio, el uso temprano a largo plazo de la insulinoterapia en pacientes no descompensados, es materia de debate aunque cada vez hay más trabajos que la avalan. Los beneficios a señalar son: a) La insulina basal tiende a normalizar primeramente la glucemia en ayunas, b) Este objetivo se alcanza en forma relativamente fácil en pacientes de reciente diagnóstico y se logra un efecto mantenido por años y c) El tratamiento temprano con insulina es seguro, no aumentando riesgo de enfermedades cardiovasculares ni de tumores.

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Los posibles inconvenientes son: a) Ganancia de peso (aunque en estos casos suele ser de poca entidad), b) Mayor riesgo de hipoglucemias y c) Preferencias del paciente por otros tratamientos. Los mejores candidatos para la insulinización precoz son: • Pacientes severamente hiperglucémicos. • Pacientes con elevaciones prominentes de las glucemias en ayunas en relación con las postprandiales. • Pacientes delgados, que tienden a ser más insulinodeficientes y el aumento de peso no es un problema. Se puede considerar el uso de insulina en pacientes obesos, en asociación con análogos de GLP-1 o en otras combinaciones de medicamentos pero que mantienen glucemias en ayunas elevadas

2.- Insulinoterapia en etapas avanzadas de la DM2 Los pacientes ya tratados con asociación de fármacos y con mala respuesta, es decir, con control metabólico inadecuado; HbA1c iguales o mayores a 9%, habitualmente tienen indicación de insulinización. En pacientes en los que se justifica aspirar a mejor control, la indicación se establecerá más precozmente. A pesar de no alcanzar los objetivos propuestos, muchas personas con diabetes permanecen con las mismas indicaciones, sin avanzar en las opciones disponibles. Existe una Inercia Terapéutica multicausal de la que nos ocuparemos posteriormente.

3.- Otras indicaciones La insulinoterapia además está indicada en las siguientes circunstancias: • Comorbilidades que contraindiquen el uso de otros antidiabéticos. • Efectos adversos de otros planes de tratamiento. • Enfermedades intercurrentes. En definitiva, la Insulina tiene su lugar en cualquiera de las etapas de la DM2, asociada a antidiabéticos orales, otros antidiabéticos inyectables (análogos de GLP 1) o bajo combinaciones de distintas insulinas.

Para proponer un plan de tratamiento, en primer lugar se deben establecer los objetivos de control metabólico de acuerdo a los lineamientos ya señalados y luego seleccionar tipo y dosis de insulina.

Como insulinizar en DM2 Se debe seleccionar el tipo de insulina y el plan de insulinización.

Tipos de insulinas 1.- Insulinas “clásicas”: NPH y Regular o Cristalina La insulina está disponible para su uso médico desde hace más de 80 años y ha pasado por diversas etapas en su obtención. Primero se extrajo de páncreas de animales: de origen porcino o bovino. Estas insulinas eran de acción corta, luego se logró purificarlas y agregarles protamina y zinc para lograr prolongar el tiempo de acción (insulina NPH). Luego las insulinas pasaron a sintetizarse por el proceso de ingeniería genética (ADN recombinante). Las insulinas “clásicas” como la NPH y la regular (o cristalina) a pesar de tener una composición igual a la de la insulina que produce el páncreas, -de ahí que se denominen “humanas”-, no han logrado, en muchos casos, obtener resultados óptimos, por lo cual se han introducido variaciones en su composición tendientes a mejorar su perfil de actividad biológica. Han surgido entonces los análogos de insulina. Cuando se elige una insulina es de gran relevancia considerar su perfil de eficacia, seguridad e inmunogenicidad. Por tratarse de un producto biológico, su elaboración debe cumplir con una serie de preceptos que hacen que, a diferencia de las sustancias “químicas”, su producción deba ajustarse a condiciones controladas difícilmente reproducibles. Surge entonces la dificultad de contar con “biosimilares” por lo cual en países como Uruguay, son fármacos que no se prescriben por “genérico” sino con el nombre de la marca comercial.

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2.- Insulinas modernas o innovadoras 2.1.- Análogos de insulina

Cuando se inicia insulina a un paciente diabético tipo 2 que no ha alcanzado las metas propuestas de control metabólico, habitualmente se indica una única dosis de insulina de acción intermedia (NPH) o con una insulina de efecto “basal” o prolongado. Sería ideal disponer de análogos de acción prolongada dado el perfil de actividad más predecible. La insulina NPH tiene una gran variabilidad inter e intraindividuo en sus tiempos de acción, con perfil de actividad con picos y valles.

En busca de insulinas con perfiles de acción más fisiológicos se han creado los análogos de insulina, distinguiéndose los de acción rápida y los de acción prolongada. (Ver Tabla 5) Se introdujeron modificaciones en la composición de las cadenas de insulina diferentes en cada caso. Los análogos de acción rápida disponibles actualmente son: • Insulina lispro (Humalog®) • Insulina aspartato (Novorapid®) • Insulina glulisina (Apidra®) Se utilizan en planes de insulinización en los cuales no es suficiente el uso de insulina basal y se deben agregar uno o más bolos con las ingestas. Los análogos de acción prolongada o análogos basales disponibles en Uruguay son los llamados de primera generación: • Insulina Glargina (Lantus®) • Insulina Detemir (Levemir®) En diabetes tipo 2 en general es suficiente con una dosis nocturna de cualquiera de las dos. La Insulina Glargina se produce utilizando Escherichia coli no patógena. Tiene baja solubilidad a pH neutro y es completamente soluble al pH ácido de la solución. La

Natural Life Lipoico

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insulina glargina es un análogo de la insulina humana diseñado para presentar una baja solubilidad a pH neutro. A pH ácido (pH 4) es completamente soluble. Después de su inyección en el tejido subcutáneo, la solución ácida es neutralizada, provocando la formación de microprecipitados de los que se liberan continuamente pequeñas cantidades de insulina glargina, lo que da origen a un perfil concentración/tiempo predecible, uniforme y sin picos, con una duración de acción prolongada. La Insulina Detemir es soluble a pH neutro. Tiende a producir menor aumento de peso. En esquemas más intensificados se utiliza en 2 dosis, no así la Glargina que se administra en general en una dosis. Se caracterizan por tener un perfil de acción más estable, sin picos ni valles, lo cual les confiere el beneficio del menor riesgo de hipoglucemias. Tienen duración de acción más prolongada, menor variabilidad individual y control más efectivo de la HbA1c. Los análogos bifásicos son aquéllos que tienen acción dual: conjugan los efectos de los análogos rápidos con los de acción prolongada. La principal limitante de su uso es la imposibilidad de titular por separado las dosis. Son prácticos en aquéllos pacientes que no están dispuestos al automonitoreo glucémico frecuente y que mantienen requerimientos estables de insulina. En Uruguay se dispone de insulina aspártica bifásica (Novomix®) y de insulina lispro 20/80 y 25/75 (Humalog mix®). Los análogos basales de segunda generación, que aún no se comercializan en Uruguay, son: (Ver Tabla 5) • Insulina Degludec • Glargina U300 • PEGLispro 94

Sus ventajas son: • Han mejorado la farmacocinética y los perfiles farmacodinámicos. • Proveen una cobertura de insulina por más de 24 horas. • La hora de administración es más flexible. • El tratamiento se vuelve más simple y conveniente. La insulina Degludec es una nueva generación de análogos de insulina basal, referida como ultralenta, con un mecanismo de absorción único(19). Las principales características diferenciales de esta insulina frente a los análogos de la insulina de acción prolongada actualmente disponibles, radican en sus propiedades farmacológicas; tiene un perfil de acción ultralento (>24 h), estable y sin picos de actividad. Estas propiedades le confieren un perfil de seguridad con menor riesgo de hipoglucemias nocturnas, sin que ello afecte al control glucémico, que es similar al obtenido con la insulina Glargina. En pacientes con DM2, la insulina Degludec podría administrarse en intervalos de dosis flexibles de entre 8 y 40 horas.

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La Insulina Glargina U300 es una nueva formulación de la insulina glargina U100, cuya duración de acción está en el entorno de las 40 horas. Estudios fase III muestran resultados positivos, iguales a los de glargina U100 en control glucémico, pero aún con menos hipoglucemias tanto diurnas como nocturnas. La Glargina U300 al tener más concentrada la insulina, requiere menos volumen por aplicación demostrando un perfil de acción más plano y mejor perfil farmacocinético y farmacodinámico que la insulina Glargina U100. El estudio EDITION III(20), incluyó 800 pacientes diabéticos tipo 2 que no estaban recibiendo insulina previamente. Los primerosresultados fueron los cambios en la Hb A1c al inicio. Luego de 6 meses de tratamiento, los resultados secundarios incluyeron: hipoglucemias, glucemia plasmática en ayunas y automonitoreo de 8 veces por día. Se evidenciaron cambios similares de HbA1c entre Glargina U300 y U100: -1,42% y -1,5% respectivamente. La Insulina PEG Lispro es una insulina que surge de la modificación de la molécula de insulina lispro.(21) 2.2.- Otras Insulinas

Insulinas con agregado de hialuronidasa Esta formulación está en experimentación. La idea del agregado de hialuronidasa es facilitar la absorción subcutánea. Se está probando con insulinas humanas, tanto regular como NPH. Insulina Inhalada (Afrezza®) Es una forma de insulina humana en polvo, que se indica por vía inhalatoria. Es de acción rápida y está destinada a adultos con diabetes. Se debe utilizar asociada a insulinas de acción prolongada.

No se recomienda en pacientes fumadores o que recientemente dejaron de fumar (menos de 6 meses), ni en portadores de asma, EPOC o con cualquier enfermedad pulmonar. Puede desencadenar broncoespasmo. Al ser de acción rápida se utiliza como insulina prandial y se inicia con una dosis de 4 U. No está indicada en el tratamiento de la cetoacidosis. Su uso está autorizado en Estados Unidos.

3.- Planes de insulinización en DM2 Inicio de la insulinoterapia

En la figura 5 se ilustra la forma de inicio y de titulación tanto con insulina NPH como con análogos de acción prolongada de primera generación. Se puede calcular 0,2 unidades/kg peso o iniciar con 10 unidades y titular según glucemia en ayunas hasta alcanzar el objetivo propuesto. Se mantienen los antidiabéticos orales en primera instancia, a menos que exista alguna contraindicación. Intensificación de la insulinoterapia

Tan importante como insulinizar a tiempo, es intensificar el plan de insulina en forma oportuna. (Ver Tabla 6) En la intensificación puede ser necesario agregar a la insulina basal, insulina prandial bajo distintas modalidades llamadas: basal plus (basal + una dosis diaria de insulina rápida) o basal/bolos (basal + insulina rápida antes de las comidas). 3.1- Barreras para la insulinización La indicación y el cumplimiento de la administración de insulina, enfrentan diversas barreras, que surgen desde el propio médico, del paciente y su entorno, del perfil de

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Cafe El Carioca

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eficacia y seguridad de la insulina indicada y de los costos directos e indirectos de su aplicación.

3.1.1.- Factores atribuibles al médico y al paciente La medicación inyectable, en forma crónica, genera resistencias al percibir las punciones como “agresiones” al cuerpo. Los profesionales de la salud, considerados como la primera barrera en la indicación de insulina, debemos tener claro que la insulina es una hormona, de composición proteica, lo cual hace que no pueda pasar la barrera de los jugos digestivos sin ser fraccionada en pequeñas partes que pierden sus propiedades al absorberse. Por eso debe administrarse por vía parenteral. Se debe recordar asimismo que todas las personas somos insulinodependientes, la diferencia está en que la producción de las células β sea suficiente o no. Además, medicamentos antidiabéticos más modernos, como los agonistas de GLP 1, también por su composición proteica, se administran por vía parenteral. La Inercia Terapéutica(22,23), también lleva a que las personas con diabetes vinculen la administración de insulina con las consecuencias del mal control glucémico. Es así que es frecuente escuchar a los pacientes referir que conocen algún vecino o familiar que luego de empezar la insulinoterapia sufrió un infarto, o una amputación o la pérdida de la visión. Es nuestro deber explicarles que seguramente en esos casos la indicación de insulina no se vincula con la complicación, sino que fue efectivizada en forma tardía, no logrando frenar el desenlace adverso. Se estima que pasan alrededor de 6 años entre las demoras atribuibles al paciente y las atribuibles al médico en avanzar hacia el objetivo metabólico establecido. Sólo a modo de ejemplo, se muestran los resultados de un estudio reciente: el SOLVE(24), que fue un estudio internacional, observacional que evidenció que el promedio de HbA1c considerado mandatorio de insulinización era de 8,9%, si bien se observaron variaciones regionales. (Ver Figura 6). Es por eso que las guías establecen plazos no mayores de tres meses para intensificar el tratamiento. Se debe evaluar los pacientes con esa periodicidad y tratar de vencer las barreras que obstaculizan el avance en el uso de las distintas terapias disponibles. 3.2.- Factores relacionados con la vía de administración

La insulina administrada en forma exógena, al administrarse por vía subcutánea, recorre una ruta diferente en el organismo a la de la insulina endógena, que parte desde el páncreas y pasa primero por el hígado antes de alcanzar la circulación periférica. Este es otro factor que dificulta lograr el efecto esperado. En el sujeto no diabético, la insulina producida y segregada desde las células β pancreáticas entra a la circulación por la vena porta y el hígado extrae un 40-80% de la insulina. Es así que la cantidad de insulina que pasa

a la circulación periférica se reduce; la relación entre la acción periférica y la hepática oscila entre 2 a 1 y 4 a 1. En contraste, la insulina exógena, al administrarse en forma periférica, se distribuye por igual en el hígado y los tejidos periféricos, no logrando “copiar” el perfil fisiológico de acción. La importancia de la acción hepática se vincula con el efecto de supresión de la secreción de glucagón que tiene la insulina. De los análogos basales próximos a salir al mercado, la insulina Peglispro podría tener, de acuerdo a un pequeño estudio en sujetos normales, cierta preferencia de acción hepática, lo cual le conferiría una acción más fisiológica(21). Además, la absorción subcutánea está condicionada por diversas variables: tipo de insulina, concentración de la insulina, dispositivos para su administración, áreas de administración, temperatura, actividad física y condiciones previas en la zona de administración (lipodistrofias). 3.3.- Factores relacionados con la frecuencia y flexibilidad de horario de administración

En cuanto a la frecuencia de administración, los análogos basales están preparados para una única administración diaria y los de segunda generación, ofrecen además, gran flexibilidad en el horario e intervalo de aplicación. 3.4.- Factores relacionados con el tipo de Insulina

La variabilidad intra e interindividual de los tiempos de acción de la Insulina NPH y su perfil de actividad con picos y valles, hacen que no sea la mejor opción al querer sustituir la concentración basal de insulina que normalmente tienen las personas no diabéticas. Por tratarse de una suspensión de cristales, que habitualmente sedimentan en el dispositivo, se deben “resuspender” previamente a su administración. El no cumplimiento de esta maniobra, hace que la precisión de la dosis no sea la esperada; sin contar con que la insulina restante en el recipiente, ya queda modificada en su concentración. Además, la Insulina Cristalina no tiene la rapidez de acción propia de los pulsos de insulina que produce el páncreas frente a las necesidades, como en cada ingesta de alimento (insulina prandial). Las insulinas modernas o innovadoras no presentan estos inconvenientes. 3.5.- Factores vinculados a costos directos, indirectos y acceso

La realidad es que estas variables son diferentes en cada país. En Uruguay las insulinas “clásicas” (NPH y regular) son de acceso universal, así como las lapiceras para su administración. Sin embargo, los análogos de acción prolongada son de acceso restringido a pacientes que padezcan hipoglucemias frecuentes y modera su autorización el Fondo Nacional de Recursos(25).

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Insulinoterapia en Diabetes tipo 2

El acceso al automonitoreo glucémico es variable según el tipo de prestación a que el paciente tenga derecho; puede ser sin costo o con pago de ticket moderador por cada 25 tirillas reactivas (alrededor de 8 dólares). En la misma situación están los análogos de acción rápida. Los glucómetros se suministran sin costo para las personas insulino tratadas. Los costos indirectos son difíciles de ponderar y son aquéllos vinculados, entre otras causas, a la necesidad de que la administración de insulina la realice otra persona (edad avanzada, baja visión, poca motricidad en las manos, polineuropatía) y a la presencia o no de apoyo familiar.

4.- Asociación de Insulina con otros medicamentos inyectables Como se puede observar en el diagrama de tratamiento escalonado de la Diabetes, la insulina puede asociarse con antidiabéticos orales, pero lo más novedoso es la asociación con agonistas de GLP 1, que son fármacos incretino-miméticos cuyos beneficios incluyen la pérdida de peso, lo cual podría neutralizar la ganancia ponderal habitual en pacientes insulinizados. Esta asociación está en desarrollo, generando dispositivos en los que se pueden incluir ambos fármacos (insulina y

análogo de GLP 1) que si bien no pueden mezclarse, se administran utilizando un doble depósito con 2 agujas. Aún no están disponibles en el mercado. Las asociaciones en etapas avanzadas de desarrollo son: lixisenatida + glargina y laraglutida + degludec.

Conclusiones Finales Esta somera revisión del manejo de la Diabetes Mellitus tipo 2, patología crónica no trasmisible, cuya incidencia y prevalencia crecen en proporciones epidémicas a nivel mundial, nos lleva a jerarquizar la importancia de su adecuado tratamiento, destacando el rol de la insulinización precoz y oportuna. El conocimiento de la historia natural de la enfermedad, de los distintos mecanismos fisiopatológicos involucrados y de la necesidad de evitar sus complicaciones, estableciendo objetivos de tratamiento personalizados, centrados en el paciente, evitando la inercia terapéutica y utilizando inteligentemente los recursos disponibles, debe ser la meta del equipo profesional que trate a las personas con diabetes. Recibido: 19/04/15 Aprobado: 05/05/15

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Puesta al día

Adherencia al tratamiento – responsabilidad de todos –

Químico Farmacéutico Nelson Lago Danesi Ex-Profesor Adjunto de Farmacotecnia, Facultad de Química. Universidad de la República. Director Técnico de Laboratorios Haymann S.A. Montevideo. Uruguay.

Resumen: La adherencia terapéutica (médica, nutri-

cional, etc.) es un tema trascendente, con proyecciones variadas. Las causas de la no adherencia incluyen diferentes factores, relacionados con el paciente, el profesional, el sistema de salud, la enfermedad, el tratamiento farmacológico y el factor socioeconómico. La prevalencia de la no adherencia es muy alta y el costo que deriva de ella es impactante tanto del punto de vista sanitario como económico. Las intervenciones para mejorar la adherencia son complejas y deben considerar todos los elementos que intervienen en ella, teniendo en cuenta que cada persona reacciona distinto.

Palabras clave: adherencia, causas, prevalencia, costos, intervenciones.

Introducción La consideración de la adherencia terapéutica es tan vieja como la medicina; los médicos siempre tuvieron quejas acerca del cumplimiento de las indicaciones farmacológicasy no farmacológicas. Hipócrates escribió que el médico debe estar atento al hecho de que los pacientes mienten con respecto a la toma de la medicina. La pobre adherencia es común en todas las áreas terapéuticas y cada una de ellas presenta factores que pueden intervenir en forma negativa o positiva. El presente artículo realiza una puesta al día y revisión bibliográfica sobre la prevalencia, consecuencias sanitarias y económicas de la no adherencia terapéutica, y de las intervenciones para lograr su mejora.

Algunas definiciones en la literatura médica Los términos adherencia, cumplimiento, persistencia, concordancia y observancia(1-3) difieren entre sí. Eipson y Cluss(4), definen en 1982 Adhesión o cumplimiento como “la coincidencia entre el comportamiento de una E-mail: nelson.lago@haymann.com.uy

Abstract: Therapeutic adherence (medical, nutritional,

etc.) is a trascendent issue, with multiple projections. Causes of non-adherence include different factors related with the patient, others to the professional, the health system, the disease, the pharmacologic treatment, and/ or economic social factors. Prevalence is very high and the associated costs impact upon sanitary and económic areas. Interventions required to improve adherence are complex and should consider all the elements involved in it, considering that each person has different reactions.

Key words: adherence, causes, prevalence, costs, interventions.

persona y los consejos de salud y prescripciones que ha recibido”. El Adherence Meeting Report de la OMS en 2001(5) define adherencia como “el grado en que el paciente sigue las instrucciones médicas”, considerando una actitud pasiva del paciente. En este simposio se reconoció que el término incluía la posibilidad de modificar los comportamientos, la higiene personal, el autocuidado de la enfermedad (p.e. asma, diabetes, tabaquismo, la anticoncepción, el comportamiento sexual, religioso, régimen alimentario adecuado y la actividad física entre otros). En el año 2004 la OMS(6) publicó un informe sobre “Adherencia a los tratamientos a largo plazo” donde adopta la definición de adherencia postulada por Haynes RB (1979)(7) y Rand CS (1993)(8) que establece: “la adherencia terapéutica es el grado en que el comportamiento de una persona (tomar un medicamento, seguir un plan alimentario y ejecutar cambios en el estilo de vida) se corresponde con las recomendaciones acordadas con un prestador de asistencia sanitaria”. El término “adherencia” es el preferido por muchos investigadores y profesionales de la salud, porque “cumplimiento” le adjudica un rol pasivo al paciente siguiendo el tratamiento. La adherencia no debe ser pasiva, ya que requiere un compromiso. Es una alianza paciente-profesional para el acuerdo en las recomendaciones, requiere

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Adherencia al tratamiento, responsabilidad de todos

SPEFAR PERIFAR CON CODEINA

la conformidad del paciente. Este debe ser socio activo con los profesionales de la salud en su propia atención. La buena comunicación entre ambos es un requisito esencial para una práctica clínica efectiva. En síntesis, podemos decir que el cumplimiento es parte de la adherencia. Aunque no se consideren en estas definiciones, en esta revisión, entendemos que adherencia tiene que ver con: “la forma o manera en que la medicina es tomada” por ejemplo si los medicamentos son tomados con o luego de las comidas, no masticados, y otras consideraciones. Las definiciones nos llevan a plantear preguntas tales como: • ¿En qué medida el paciente sigue el régimen prescripto? • ¿Cuántos comprimidos toma? • ¿Con qué frecuencia? • ¿Con qué intervalos? • ¿Cuánto tiempo hace que lo toma? • ¿Hay lapsos de rompimiento o de descanso? • ¿Hay dos dimensiones a considerar dosis y tiempos? • ¿El cumplimiento de cada paciente puede diferir? Teniendo en cuenta las diferentes definiciones consideramos que: “Adherencia se entiende como la calidad de la ejecución por el paciente del régimen prescripto”. Se habla de no adherencia primaria cuando el paciente no llega siquiera a la primera receta y adherencia secundaria después de haber empezado el tratamiento.(9, 10) La adherencia es una conducta o conjunto de conductas modulada por componentes subjetivos, pero también influenciada por factores externos. La adherencia terapéutica abarca numerosos comportamientos relacionados con la salud, más que hablar solo de prescripciones farmacéuticas, el concepto de adherencia al tratamiento hace referencia a una gran diversidad de conductas. Entre ellas incluye desde tomar parte en el programa de tratamiento y continuarlo, hasta desarrollar conductas de salud, evitar conductas de riesgo, acudir a las citas de los profesionales de la salud, tomar correctamente la medicación y seguir adecuadamente el régimen terapéutico. 100

La adherencia terapéutica requiere un enfoque multidisciplinario donde estén comprometidos los profesionales de la salud, investigadores, pacientes y responsables de las políticas de salud. La adherencia incluye 3 componentes específicos: 1) la aceptación de la recomendación (el paciente acuerda), 2) observancia de la prescripción (el paciente usa la medicación como le fue sugerida) y 3) la persistencia (el grado en el cual el paciente sigue la prescripción a través del tiempo). Un concepto importante a considerar es la "persistencia”, el tiempo en el cual el paciente continua con el tratamiento prescrito durante el tiempo prescrito, es decir, la cantidad de tiempo que transcurre desde el inicio hasta su interrupción, cuantificado por los números de días cubiertos por el fármaco sin un período de gracia predefinido (“permisible gap”). Los métodos para determinar éstos períodos, deben estar basados en las propiedades farmacológicas del fármaco y en la situación del tratamiento. Algunos autores toman el número de días de mantenimiento de la medicación dada, expresada como porcentaje anual. El National Coordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation R & D (NCCSDO) del Reino Unido(11) en 2005 toma la definición de adherencia de la OMS, pero además define los términos cumplimiento y concordancia. • Cumplimiento se define como “el grado o alcance al cual el comportamiento del paciente coincide con las recomendaciones del prescriptor”, no involucra al paciente. • Concordancia es un término más reciente, que se usa predominantemente en el Reino Unido por la Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. Se enfoca en el proceso de consulta en el cual el profesional y el paciente acuerdan la decisión terapéutica que incorpora sus respectivas visiones. Concordancia involucra acuerdo consensual, o alianza y armonía, refleja los cambios que necesita el paciente.(12, 13) en Medicina • Mayo 2015; Año XXIII Nº 46: 99-109

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Lago Danesi N

Importancia de la adherencia Los problemas de adherencia terapéutica han sido en general pasados por alto por aquellos a quienes les incumbe la salud, y como resultado han recibido escasa intervención directa. La adherencia al tratamiento (médico, nutricional, odontológico, etc.) es un tema complejo y un proceso dinámico. Su mejora requiere un proceso continuo con un seguimiento riguroso y constante, donde deben participar los profesionales de la salud, el paciente, su familia, el acompañante y su núcleo social. Se debe tener en cuenta que influyen muchas variables, tales como el entorno socioeconómico, el tipo de enfermedad, tipo de tratamiento y la información. También inciden en ella la comunicación médico-paciente y dificultades por la utilización de jerga médica, por lo que se deben considerar las habilidades cognitivas y físicas del paciente. Con buena información se debe buscar el entendimiento médico-paciente y así evitar comportamientos futuros de riesgo como la falta de adherencia. La adherencia al tratamiento comienza a desempeñar su papel en el momento inmediato posterior al diagnóstico, cuando suele producirse una diferencia subjetiva entre su carácter nosológico (etiología, pronóstico y tratamiento) y la forma en que la percibe quien la padece, el significado que le confiere.(14) La salida de la puerta del consultorio es la entrada a la brecha existente entre la eficacia del tratamiento y la baja efectividad observada luego en la práctica. La no adherencia es un fenómeno altamente prevalente, dependiendo de la enfermedad, de la manera de evaluarla. Se mencionan en la literatura valores de 20 a 80 % de no adherencia. Esto implica potencialmente importantísimas consecuencias con impacto socioeconómico negativo desde la perspectiva clínica, tanto en el ámbito personal como en el de salud pública. La no adherencia puede ocurrir en cualquier momento: al inicio, durante y al finalizar el programa terapéutico. Incluso la persona se adhiere a ciertos aspectos de la prescripción en algún momento o circunstancia y en otros no. Esto puede ser: medicamento sí, dieta no, acudir a citas en forma irregular, etc. No hay estándar consensual para que no se considere adecuada la adherencia. Hasta hace un tiempo la adherencia se conceptualizaba en términos de todo o nada, el paciente o es o no es adherente. Actualmente se contempla un espectro desde el 0% hasta más del 100%. Algunos autores toman el 80% como punto de corte válido, para otros 95% es mandatorio dependiendo de la enfermedad para considerarlo adecuado. Puede considerarse el intervalo de tiempo de toma o la cantidad de dosis en el día que no se cumple. La participación y comprensión del tratamiento por parte del paciente y del plan para su cumplimiento de manera conjunta con el profesional de la salud, es el resultado de la combinación de aspectos propiamente comporta-

mentales unidos a otros relacionados y volitivos, tales como las formas de afrontar una enfermedad por parte de las personas que la padecen y la patología (incluida la prevención) . El padecimiento de la falta de salud ya de por sí es una carga estresante, a lo que hay que sumar el cumplimiento riguroso de un régimen de indicaciones, que implica la realización de esfuerzo dirigido a garantizar el resultado terapéutico buscado. La no adherencia puede ser frustrante desde la perspectiva del prescriptor. Mirada desde la perspectiva del paciente, representa a veces una lógica respuesta a la enfermedad o tratamiento en términos de su propia percepción, experiencia, prioridades, generalmente balancea necesidades y preocupaciones. Haynes R.B. afirma “el aumento de la efectividad a la adherencia puede tener un impacto en la salud de la población mayor que cualquier mejora en un tratamiento médico específico”. La OMS sugiere no verlo como un problema aislado y relacionarlo a un simple factor, sino más bien debe ser

Factores y causas de No Adherencia Factor

El paciente

La enfermedad

El tratamiento

El sistema o el equipo de asistencia sanitaria

Causa

Olvido Procrastinación Actitud, falta de confianza en el tratamiento Falta de entendimiento de la importancia de seguir la agenda de dosificación Edad, sexo Inhabilidad de administrarse la medicación en forma apropiada (ej. Inyectables, inhalador, etc.) Fatiga de la terapia (pacientes con enfermedades crónicas) Administración de la ansiedad Tipo Asintomática Largo, complejo Cambio de régimen Cambio de estilo de vida Falta de inmediatez del efecto Poli-medicación Efectos secundarios Cambio de profesional de la salud Comunicación con el profesional de la salud Relación paciente-profesional

Costo del medicamento Aspecto Socioeconómico Falta de apoyo personal

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Tabla 1 101

Adherencia al tratamiento, responsabilidad de todos

encarado como política de salud y considera cinco dimensiones que influyen en la adherencia, a saber: 1. El Sistema de salud, con los profesionales incluidos. 2. El paciente. 3. La enfermedad. 4. El tratamiento. 5. Las condiciones socioeconómicas.

Causas de no Adherencia Es importante identificar las razones o causas de no adherencia. Es difícil predecir la pobre adherencia porque no hay un paciente típico no adherente. La predicción resulta de varias características relacionadas con el paciente así como influencias externas. La adherencia terapéutica es un fenómeno multidimensional, influenciado por diferentes componentes y la acción recíproca de diferentes conjuntos de factores.(15) Existen diferentes formas de comportamiento no adherente con diversos factores contributivos.(16-20) (Ver Tabla 1)

El Paciente Dentro de las causas relacionadas con el paciente que pueden repercutir sobre su adherencia se incluyen las creencias. El paciente tiene su representación de lo que significa una amenaza para su salud, sus temores se construyen por el aporte de muchas fuentes: amigos, familiares, medios de comunicación e información de otros profesionales de la salud. La anosognosia es una negación de la propia patología, el paciente no admite que realmente le pasa algo siendo la causa de este déficit un daño orgánico que realmente está impidiéndole dicha percepción. Esta difiere de la negación por diferentes motivos. Muchas veces el paciente cree no haber recibido la información suficiente, a veces no comprende la información, otras el paciente no hace preguntas al profesional, también hay pérdida de información por olvido. La pobre adherencia puede deberse a falta de competencia, p.e. inhabilidad para usar un inhalador correctamente o teniendo la competencia, usarlo de manera incorrecta no logrando entregar efectivamente la dosis en los pulmones (21) (Ver Tabla 2):

Causas frecuentes de no adherencia Olvido

30%

Otras prioridades

11%

Decisión de omitir dosis

11%

Pérdida de información

Factores emocionales

No dio razones

27% Tabla 2

102

Muchos pacientes tienen más de una barrera para no cumplirla y hay otros aspectos que la dificultan como: • la complejidad del régimen terapéutico que incluye el Nº de dosis, • la ingesta diaria, • forma de almacenar el medicamento, • comprimidos grandes, • gusto desagradable del fármaco, • frecuencia que puede conflictual con las rutinas o estilo de vida. También aparecen como barreras o al menos como factores de riesgo: • los efectos secundarios de los medicamentos, • antecedentes de mala respuesta subjetiva por efectos secundarios adversos, • antecedentes de abandono, • ausencia de acuerdo explícito, • mala evolución, • baja expectativa terapéutica, • consumo de alcohol o de sustancias ilícitas, • acatisia, • embotamiento y aumento de peso, • pacientes que quieren aparentar no estar enfermos y no usan los medicamentos en el momento indicado, • percepción de estigma social o discriminación les impide comprar o tomar los medicamentos, • no tener buen acceso a la medicación, • procrastinación, • olvido, o por no tener método que le confirme que ha tomado la dosis(22), • falta de síntomas hacen que no se siga el régimen como fue indicado(23), • la comunicación del médico que no es clara, sea porque en la visita médica tiene 10 minutos con el paciente o porque la explicación no se da en condiciones que el paciente pueda entenderla, por edad, por nivel cultural, etc.

El tipo de enfermedad En general los niveles más bajos de adherencia aparecen en pacientes con enfermedades crónicas, en los que no hay un malestar o riesgo evidente, en los que requieren un cambio de estilo de vida, como la dieta, ejercicio, etc. Por otra parte, la enfermedad que presenta determinados síntomas (dolor, mareos, malestar) puede constituir un indicador para seguir la prescripción terapéutica. El paciente con síntomas perturbadores tiene mayores probabilidades de tener un alto nivel de adherencia, motivado por conseguir un alivio automático al seguir el tratamiento. Por el contrario, personas con enfermedades asintomáticas, y que al seguir prescripción no recibe respuesta, lo hace menos probable que se adhiera. La multimorbilidad convierte a las personas con enfermedades crónicas en polimedicadas. La excesiva terapia dificulta su adherencia, con sus riesgos de interacciones, suma de efectos adversos y en la mayoría de los casos pasan a ser dependientes de la autogestión de la farmacoterapia. en Medicina • Mayo 2015; Año XXIII Nº 46: 99-109

Gramon Fremalt Sobres

Adherencia al tratamiento, responsabilidad de todos

La comorbilidad como diabetes, artritis, demencia pueden reducir la habilidad física en una o múltiples áreas, incluyendo decrecimiento de la fuerza en las manos, en la motricidad fina, reducción de la sensación táctil, disminución visual, auditiva o del gusto, factores que pueden afectar la adherencia.

empatía con el paciente. La buena relación y un buen profesional que considere en su guía las variaciones culturales de sus pacientes, eliminan o minimizan riesgos de no adherencia. Se ha demostrado que la confianza con el profesional hace aumentar la adherencia al tratamiento en casi tres veces mayor que cuando no hay confianza.

El tratamiento farmacológico

Lo socioeconómico

Las características del tratamiento que modulan la adherencia son: • la dosificación (monodosis dan mejores resultados), • la vía de administración, los niveles más altos se dan en tratamiento que requiere medicación directa como inyectables, • niveles elevados de supervisión y registro, • duración (las tasas de adherencia disminuyen con el tiempo), • efectos secundarios indeseados favorecen incumplimiento, sobre todo cuando el paciente comienza a sentirse mejor.

Complejidad del régimen terapéutico Cuantos más cambios se sugieran en la actividad habitual de la vida cotidiana, más posibilidades de fallas o problemas de adherencia. En algunos tratamientos la administración es más compleja ej. en el caso de necesitar inhalador, se suma el correcto uso del mismo, a veces la dificultad para usarlo como en caso de sufrir artrosis(24), etc. Algunos tratamientos requieren bajar de peso, cambiar de estilo de vida.(25) Si se cambia de fabricante del mismo medicamento pero tiene cambio de aspecto o color puede provocar que deje de tomarlo entre un 30% a 60%.(26) Por eso la importancia de la isoapariencia o bioapariencia, dos productos con el mismo principio activo deben tener etiquetas, etc., que los identifique como tales.

La relación entre los profesionales de la salud y el paciente La dinámica interpersonal de la relación paciente profesional tiene un rol muy importante en la adherencia y en sus recomendaciones.(13, 27, 28) Los profesionales contribuyen a la pobre adherencia prescribiendo regímenes complejos, fallando al explicar adecuadamente los beneficios y efectos secundarios de los medicamentos, no dando consideración al estilo de vida del paciente o al costo del medicamento y teniendo una pobre relación terapéutica con sus pacientes. Es importante además señalar que el profesional tenga en cuenta el uso de recomendaciones adecuadas al nivel cultural del paciente, así como considerar las comorbilidades. Las limitaciones de tiempo en la visita resultó ser el factor más frecuentemente que impacta en la adherencia según varias encuestas. Es importante la calidad y cantidad de tiempo que el profesional le dedique al paciente. Importa la habilidad social del profesional para tener una buena 104

El apoyo social La actitud de la familia y/o grupo social que lo rodea tienen gran influencia.Varios estudios demostraron que el entorno social es muy importante para la salud y adherencia del paciente al tratamiento. No obstante también puede inhibir la adhesión.(29) Familiares muy intrusivos, críticos, ansiosos, indulgentes o rígidos pueden provocar un efecto negativo. Asimismo la falta de interés y/o rechazo por personas significativas afectan al paciente. Por lo tanto personas de la familia o de apoyo pueden provocar resultados disímiles, a veces distintos miembros pueden tener diferentes criterios, por eso lo mejor es que el profesional de la salud los considere y les brinde información así como ofrecerles apoyo. Otro tipo de soporte social beneficioso lo dan los grupos de apoyo que existen para diferentes poblaciones clínicas con diabetes, alcohólicos, para el dolor, con cáncer, etc. El costo del medicamento, dependiendo del nivel económico del paciente, así como la ayuda del sistema de salud en este aspecto, son elementos fundamentales para mejorar o dificultar la adherencia.

Tipos de no adherencia La no adherencia imprevisible Esta es la forma mas común y más reconocida por pacientes y personal sanitario, (algunos autores la llaman errática). Son dosis perdidas por olvido, o simplemente víctimas fatales de las distracciones diarias, los regímenes cambiantes, los estilos de vida complicados. Pacientes con horarios de trabajo cambiante, modo de vida caótica hacen difícil establecer el hábito de un nuevo régimen. Algunos interrumpen la adherencia en fines de semana y feriados conocidos como “drug holidays”. Quienes la presentan, comprenden el régimen y les gustaría adherirse, sin embargo no lo hacen porque la complejidad de su vida interfiere con la adherencia ej. no pueden priorizar el tratamiento a la enfermedad. La estrategia para mejorarlo es centrarlo en simplificar el régimen y con ayuda mnemotécnica. La forma más obvia de no adherencia es el subempleo crónico, es decir el paciente usa sistemáticamente menos medicación que lo prescripto. También hay un modelo imprevisible de adherencia que es la que alterna entre la utilización plena con adherencia cuando el paciente se halle sintomático y no adherencia cuando se halle asintomático. en Medicina • Mayo 2015; Año XXIII Nº 46: 99-109

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La no adherencia involuntaria Muchas veces es provocada por mala comunicación entre profesional sanitario y paciente. Este no entiende la indicación del médico, no conoce el modo de acción. Un ejemplo de esto son los broncodilatadores y corticoides para prevenir ataques de asma. La alta ansiedad de los pacientes es un riesgo para incrementar la no adherencia. Por otra parte, ese riesgo disminuye si el paciente le tiene confianza al médico. Si el paciente está conforme con la visita retiene más la información. La no adherencia razonada o inteligente Algunas veces los pacientes modifican a propósito, interrumpen o no inician el tratamiento. Esta determinación refleja una decisión razonada. La dejan porque se sienten mejor, por el sabor del medicamento, por efectos secundarios, por el costo, cambian el tratamiento y piensan que es mejor el que adoptan que el prescripto por el profesional de la salud. Probablemente el médico no se entere nunca del cambio. La no adherencia imprevisible representa una decisión inconsciente, la razonada es un acto deliberado y la involuntaria es una combinación. Se ha estimado que la no adherencia se divide aproximadamente igual entre comportamientos conscientes e inconscientes. Los comportamientos inconscientes se pueden tratar a través de soluciones como recordatorios o entrenamientos de ayuda, la solución para no adherencia consciente debe ser adaptada a cada individuo.

Prevalencia La prevalencia de la no adherencia es muy alta. Se deben considerar diversos componentes dependiendo de cómo la adherencia es evaluada, según la muestra de pacientes, de la enfermedad y de cuál ha sido el régimen prescrito, entre otros factores. Sabemos que la diferencia entre por ej. 60 % y 80% puede significar mucho del punto de vista sanitario. Diferentes estudios, en décadas pasadas, indican que alrededor del 40% de los pacientes falla a la adherencia al tratamiento(27), cerca del 75% de los adultos son no adherentes de una manera u otra y 30% dejan los tratamientos antes de lo prescrito por el profesional. La adherencia es inversamente proporcional al número de veces que el paciente debe tomar medicamentos al día. El promedio de adherencia de los que toman medicación 1 vez al día es cerca del 80%, comparado con 50% (rango entre 30 a 70%) en los tratamientos que debe tomar más de 4 veces al día.(30-37) Cochrane et al(38) evaluaron adherencia para la medicación inhalatoria y registraron que las dosis recomendadas se administraron en un 20 a 70% de los días, y la frecuencia de la técnica de inhalación eficiente osciló entre 46 a 59% de los pacientes. El paciente deprimido tiene un riesgo de ser no adherente 3 veces mayor.(27) Las tasas de no adherencia varían según los métodos de evaluación. Por ej. si se considera la toma de al menos

el 80% de las dosis prescritas, sólo el 40% tiene buena adherencia, si se considera lo respondido por el paciente era del 53% y si se relaciona con análisis en sangre la adherencia era del 23%.

Repercusión de la no adherencia La adherencia deficiente compromete gravemente la efectividad del tratamiento, por lo tanto los resultados sanitarios. Usualmente exacerba los problemas de salud y la progresión de la enfermedad.(38-56) Se incrementa así la probabilidad de cometer errores en el diagnóstico y tratamiento, implicando mayor e innecesario número de visitas, aumento del tiempo de recuperación, recaídas y eventualmente hospitalizaciones. Puede aumentar el tiempo de incapacidades laborales, y en el caso de niños aumento de ausentismo escolar. Al cambiar la medicación o aumentar la dosis, dependiendo del medicamento, puede haber riesgo aumentado de abstinencia, efecto rebote, dependencia y hay más probabilidad de efectos secundarios(57) y repetición de test de laboratorios, también supone un incremento de los riesgos de la mortalidad y morbilidad.(58) La no adherencia no es incluida rutinariamente en los análisis farmacoeconómicos, no obstante produce efectos económicos negativos: • Tratamiento adicional. • Uso de medicamentos adicionales. • Más admisiones o readmisiones en hospitales. • Ausentismo o reducción de productividad en el trabajo. • Costos de morbilidad. • Costos de mortalidad (muertes prematuras). • Sobrecumplimiento (mayor toma de dosis), lo que conduce del punto de vista económico a un gasto excesivo innecesario y sus consecuencias. El costo exacto, directo e indirecto, por no adherencia no puede ser calculado. Algunos componentes del total han sido estimados por diferentes investigadores(59-65). La consultora IMS Health calcula que el mal uso de los medicamentos provoca aproximadamente un 8% del gasto sanitario del mundo, o sea alrededor de U$ 500 billones como costo evitable a través del uso responsable de los medicamentos, y de esa cifra el 57% (aprox. U$ 280 billones) se corresponde con problemas de no adherencia. Según reporte de The Atlantic (Monthly Report)(66) cada año la falta de adherencia a la medicación prescrita cuesta al sistema de salud americano entre 100 y 289 billones de dólares, resultando en 125.000 muertes y correspondiéndole el 10% del total de las hospitalizaciones. La MEDCO Health Solutions corrobora que la no adherencia le cuesta al sistema Norteamericano 300 billones de dólares.(67) Cifras en el mismo orden se encuentran en The Express Scripts Drug Trend Reports.(68) Corroborando que este es un tema que afecta a todos los involucrados en este entorno, la no adherencia de pacientes según DATAMONITOR, en estudios de 1984 y reportes del 2004, le cuesta a la industria farmacéutica más

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de 30 billones de dólares anuales en pérdida de ingresos. (45) Según Capgemini Consulting, en un reporte de 2012, estima según su estudio que la pérdida de ganancia de la industria farmacéutica debido a no adherencia es de U$ 188 billones en EEUU y de U$ 564 billones globalmente en 2011.(69) MEDCO examinó más de 140.000 pacientes con diferentes enfermedades: diabetes, colesterol alto, hipertensión o falla cardíaca congestiva y encontró que a pesar del alto costo de los medicamentos, el dinero gastado en los tratamientos dan lugar a un ahorro substancial cuando se comparan los costos de adhesión a los medicamentos prescritos con los costos de hospitalización y otros costos médicos por no adherencia. A veces el paciente se presenta para el diagnóstico, pero no sigue el tratamiento, son costos mal gastados. Los costos médicos incluyen gastos por visitas a médico, visitas a sala de emergencias, hospitalizaciones. Al comparar costos en caso de diabéticos, el costo en la adherencia es de 50% menos. Para el asma grave se ha calculado que el ahorro por la adherencia al tratamiento del asma sería del 45% de los costos médicos totales. Sokol et al(70) realizó un estudio donde se observó que cuanta menos adherencia más % de hospitalización había en casos de diabetes, hipercolesterolemia e hipertensión. La inadecuada implementación de tratamientos tiene devastadoras consecuencias directas como se indican en la Tabla 3. La población está envejeciendo debido a que la proporción de adultos mayores crece rápidamente sobre todo en los países desarrollados. Este cambio demográfico tiene implicaciones en el sistema de salud, la población mayor tiende a ser diagnosticada con enfermedades crónicas, y esto hace más importante la efectividad del tratamiento, como otro aporte para no provocar un mayor incremento en los gastos de salud. Por todo lo visto, resalta que los costos de la no adherencia sean en términos de calidad y de vida humana en sí, como en dinero, alarmantes.

Intervenciones para mejorar la adherencia La mejora en la adherencia aumenta los buenos resultados en la salud del individuo. Las intervenciones para mejorar la adherencia terapéutica deben ser enfocadas de tal manera que es obligatorio resolver en forma integrada los problemas relacionados con cada uno de los factores intervinientes: el social, lo económico, el equipo sanitario, la enfermedad, el tratamiento y el relacionamiento del equipo de salud con el paciente. Según el “Workshop de IPAC-RS Patient Concordance 2013”(71) hay necesidad de entendimiento mutuo y la responsabilidad es de todos. La habilidad del profesional para reconocer la no adherencia generalmente es pobre, y sus intervenciones para mejorar la adherencia han tenido resultados mixtos. Más aún, las intervenciones exitosas generalmente son subs106

tancialmente complejas, laboriosas y costosas estrategias que muchas veces son a medida para cada paciente (72). Hay investigadores que clasifican las intervenciones en informacional (ej, más educación), conductual o comportamental (simplificación de tratamiento) y una combinación de las dos.(20) Los datos recolectados en el tiempo sobre las características de los pacientes son una herramienta muy poderosa para identificar factores de riesgo para la no adherencia. Una vez identificados para una población se puede hacer un “checklist” para los profesionales de la salud para entender mejor las necesidades y riesgos de los pacientes.(73, 74) La naturaleza de los problemas de adherencia puede guiar al tipo de intervención necesaria.(75) El objetivo fundamental para tener éxito en la adherencia es la preparación del paciente.(2, 76-81) El paciente es víctima de la enfermedad, no es culpable. La OMS reconoce que el profesional puede tener un impacto significativo evaluando el riesgo de no adherencia y realizando intervenciones para optimizar la adherencia. Para ello debe tener un entrenamiento para su manejo. Este necesita incluir 3 tópicos simultáneamente: conocimiento o información sobre adherencia, pensamiento crítico en la toma de decisiones clínicas y acción con herramientas conductuales para profesionales de la salud. El primer paso que debe realizar el profesional para mejorar y superar la no adherencia es escuchar al paciente, identificar y comprender los aspectos que la dificultan, con esto se deben evitar conductas de riesgo. Mejorar la comunicación entre paciente y profesional, es un punto clave en la estrategia de eficacia en potenciar la habilidad del paciente para seguir el régimen de la medicación.(82-84) El profesional debe educar y motivar al paciente y si es posible a familiares también. Médico empático y accesible son elementos que favorecen la adherencia. Causa motivación la escucha activa asociada a contacto visual, postura, ausencia de interrupciones verbales, así como la habilidad para las preguntas. Es importante como se dirige el profesional al paciente, la calidad y la claridad de la comunicación, en caso de estar en tratamiento también se debe preguntar si tuvo efectos adversos y explicar los beneficios que ha tenido. Esto lo hace sentir confortable al paciente para responder la verdad. En las citas se debe comentar con los pacientes: “sentirse mejor no quiere decir estar bien”.

Costos relacionados Motivo Más hospitalizaciones o admisiones Más embarazos Visitas al médico

Cuantificación 10 - 25% 20%, con un costo de U$ 2.6 billones en EE.UU. 3 veces más Tabla 3

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Una buena información logra confianza en el profesional y ayuda a manejar la ansiedad, incluye hablar de potenciales efectos secundarios, lo que tarda la terapia, que la medicación no tiene solo un fin sintomático, quitar los dolores más molestos, sino que debido a su trastorno se requiere una adherencia al tratamiento para lograr la respuesta, remisión, su mantenimiento y la prevención de recaídas. La entrevista clínica puede revelar estos problemas y crear las condiciones para identificar la estrategia apropiada para mejorarla.También se debe tener en consideración una atención cuidadosa a mensajes educacionales, incluyendo comunicación acerca del plan de tratamiento. Mirando desde la perspectiva del paciente se pueden considerar las preocupaciones que se le genera cuando la información es abrumadora, difícil de entender debido al vocabulario usado, omisión de la información y tiempo limitado en la consulta profesional. Para tener éxito se debe prestar atención en la inclusión de información clave como el nombre de la enfermedad, la terapia, propósito, agenda, asegurando que él conoce el “por qué”, “para qué”, “cómo” y “cuándo” de su tratamiento, y en caso que corresponda hay que hacerle una demostración de la técnica apropiada (ej. correcto uso de inhaladores), así como el seguimiento en futuras visitas. Se debe controlar que el paciente cumpla con las visitas acordadas con el profesional, pues algunos pacientes se olvidan de ir, otros tienen problemas para conseguir la cita, otros tienen problemas de transporte o económicos que le complican el cumplimiento. El profesional debe hacer sencilla la agenda de dosificación y tener presente que debe prescribir con la receta médica escrita en forma clara y completa. Sugerirle al paciente el uso de “pill boxes” (organizadores), alarmas programando relojes y teléfonos celulares, recordadores electrónicos u otros. Para evitar olvidos se debe relacionar la toma del medicamento con lavarse los dientes o con la ingesta de comidas. Los avances tecnológicos han incursionado en el terreno de la ayuda a la mejora en la adherencia, hoy encontramos computación corporal (wearables), aplicaciones que no sólo recuerdan tomar el medicamento, sino a qué hora,

así como también tener presente cuando tenemos que renovar la receta, ej. Medisafe, Med minder Pillboxie, Pill reminder, Pill Monitor, OnTimeRx, Med minder, RxmindMe, Caixa de Remedios, Med O’clock . La intervención de los farmacéuticos es importante aportando su apoyo profesional.(45, 65, 85, 86) También la industria farmacéutica puede ayudar mucho, es bueno que los prospectos de los medicamentos sean sencillos y fáciles de entender por los pacientes, que los envases sean fáciles de abrir, que los comprimidos se puedan distinguir y que sean agradables al paladar. Los pacientes comúnmente mejoran su comportamiento de toma de su medicación en los 5 días previos y posteriores a la visita profesional, comparando con los 30 días posteriores, es un fenómeno que se conoce como “adherencia de túnica blanca”. En el caso de los niños, se requiere no sólo la cooperación del niño, sino también una devota y persistente acción de los padres y del profesional. El involucramiento de familiares, personal de la escuela, y otros soportes son estrategias valorables para maximizar la habilidad de los niños para adherirse al régimen medicamentoso. Es bueno contar con recordatorios por parte de las enfermeras y familiares. Los lazos sociales actúan no solo como soporte para mantener la salud, sino que amortiguan efectos negativos que pueden producir determinados acontecimientos de la vida. Familiares críticos, ansiosos, controladores pueden actuar en un aumento de falta de adherencia terapéutica, asimismo la falta de interés o rechazo van en el mismo sentido. Los pacientes necesitan apoyo, no que se les culpe. La familia, la comunidad y las organizaciones de pacientes son un factor clave para el éxito en la mejora de la adherencia. Todos deben desempeñar una función activa.(29) El respaldo social, es decir el apoyo informado formal recibido por los pacientes de otros miembros de la comunidad es un factor importante. Con la excepción del costo, las demás barreras a la adherencia pueden ser tratadas con programas de educación y apoyo.(87)

Spefar Meteofar 200

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Hay países que incluyen en su política de salud el tema adherencia, hay otros que por lo menos toman alguna medida para mejorar la adherencia en general y algunos se limitan a enfermedades específicas. Los países además de tomar acción en la parte sanitaria, deben tomar medidas que ayuden al acceso al medicamento minimizando el costo del tratamiento(88, 89), como por ejemplo fomentar el uso de los medicamentos genéricos. Es de mencionar el caso de la Unión Europea que a través de ABC (Ascerting Barriers for Compliance) fija estrategias para mejorar.(90) Alemania a través de un programa nacional mejoró la adherencia en un 6% y redujo el asma severa en 15% en un período de un año. En Dinamarca, en 2007, la no adherencia al tratamiento asmático era entre el 10% al 55%, el gobierno introduce el ITAS (Inhaler Technique Assessment Service) y con ello se logra mejorar en la técnica de uso y en la atención directa al paciente, mejorando los porcentajes. En España, en Junio de 2012, se constituye el OADT (Observatorio de la Adherencia al Tratamiento) cuyo interés es mejorar la cumplimentación terapéutica global, es decir, no sólo al fármaco, sino al cambio de hábitos de vida y autocuidado.(92) En Francia a nivel nacional hay numerosas iniciativas como la “Europharm Forum Guidelines”que los farmacéuticos aplican en la práctica diaria.(45) Otro ejemplo en diferentes hospitales son los programas de preparación para la toma de tratamiento antiviral Programa MOTHIV.

En Australia el gobierno a través de su “Departament of Human Services” con el servicio HMR (Home Medicine Review) apoya a los pacientes para mejorar la adherencia. En México el Gobierno del Distrito Federal mediante la Secretaría de Salud a través del programa Adherencia Terapéutica pone al servicio de la población una ayuda para mejorar la adherencia a los pacientes diabéticos y/o hipertensos.(93) En Indonesia la CBIA (Community-Based Association) con su programa educacional para pacientes diabéticos mejoró la adherencia en un 13% (de 17% lo llevó al 30%). En Brasil las publicaciones de HEMORIO(94) ayudan a mejorar la adherencia. También existe un plan nacional para mejorar la adherencia a la terapia en pacientes con HIV y un programa para enfermos de tuberculosis, utilizando la estrategia DOTS (Directly Observed Treatment Short Course). El gobierno aporta una suma de dinero cada año (en 2011 fueron 74 millones de dólares y otros beneficios para los pacientes, como pase libre para el transporte público y comida gratis). Se observó que dentro de los participantes disminuyó la incidencia y la mortalidad en un 16% y 23% respectivamente. El tratamiento exitoso fue del 70% en 2010 (la meta de OMS es 85%). Es de mencionar que hay compañías farmacéuticas que realizan programas de entrenamiento a los usuarios de inhaladores, o a través de programas de comunicación están incrementando sus intervenciones apoyando con estas tecnologías a mejorar a la adherencia.(95-96).

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Conclusiones “La concienciación sobre la importancia de la adherencia es fundamental en todos los involucrados” Hay una gran disparidad en como son definidas adherencia y otros términos como cumplimiento, concordancia, observancia y persistencia. La adherencia es un fenómeno complejo y multifactorial, la falta de adherencia a los regímenes de tratamiento es altamente prevalente, lo que deteriora la relación profesional-paciente, contribuye a empeorar las enfermedades, aumenta la morbimortalidad, y provoca un marcado incremento en los costos del Sistema de Salud. En la adherencia intervienen el profesional y el sistema de salud, el paciente con sus demandas y necesidades junto con el entorno social, los familiares y amigos junto con el medio cultural y económico en el que está inmerso. Muchas veces los profesionales subestiman la tasa de adhesión de sus pacientes a sus recomendaciones, y no se enteran de la falta de adhesión al tratamiento porque los pacientes no le revelan esta información. El encare del mejoramiento debe ser individualizado ya que todos los pacientes responden de manera diferente. Hay medidas básicas que se deben tomar y los esfuerzos para aumentar la adhesión al tratamiento debe ser considerado como una tarea de todos los involucrados, fundamentalmente a través de una buena comunicación, la identificación de los factores de riesgo, el establecimiento de una buena relación terapéutica y el logro del acuerdo profesional-paciente.

Los profesionales de la salud pueden actuar sobre el régimen del paciente haciéndolo más simple y adaptado a cada paciente según su estilo de vida, condiciones culturales, sociales y económicas, hasta el involucramiento de familiares. Complementando las medidas anteriormente mencionadas, organizadores de comprimidos, contadores de dosis, nuevas tecnologías informáticas como aplicaciones con recordatorios través del celular o asistentes digitales pueden ser necesarias para alcanzar las metas más difíciles de una adherencia al régimen aceptable. Pero fundamentalmente se debe considerar la adherencia dentro de la política de salud de los países, que tenga más peso en los estudios de la farmacoeconomía para poder tomar medidas y mejorar substancialmente los valores que tenemos en la actualidad. Se debe tener en cuenta que pequeñas mejoras en adherencia pueden llevar a significantes mejoras clínicas y económicas. Los recursos de todos los involucrados en el sistema de salud se deben alinear para asegurar que el paciente recibe el medicamento apropiado en el momento justo y lo usa apropiadamente según lo acordado con el profesional de la salud. Modificando la frase de Everett Koop(97) se puede afirmar sucintamente el problema de la adherencia “Tratamientos terapéuticos no actúan en pacientes que no los han seguido como fueron prescritos”. Recibido: 04/02/15 Aprobado: 24/04/15

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La bibliografía completa se encuentra disponible en la Editorial y en la página Web: www.tendenciasenmedicina.com

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El Espectador Institucional

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La Poliomielitis: ¿se puede erradicar?

– Avances y actualización del estado de la enfermedad – Dr. Hugo Dibarboure Rossini Doctor en Medicina. Postgrado en Epidemiología, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay. Gerente de la Unidad Sanofi Pasteur, Uruguay.

Resumen: La poliomielitis es una enfermedad que poten-

cialmente puede ser erradicada, tomando en cuenta que el único reservorio es el ser humano y que se dispone de intervenciones eficaces y específicas para lograrlo, como son las vacunas utilizadas a nivel global en los últimos 60 años. La Iniciativa Global de Erradicación de la Polio lanzada en 1988 ya recorrió más del 99% de su camino. Solo algunos pocos países en el mundo han notificando casos recientemente, y solo 3 de ellos son endémicos. Los actuales esfuerzos se concentran en directivas y acciones para transitar la última de las etapas para alcanzar la meta de erradicación. Uruguay ha tomado posición tempranamente en el tema coincidiendo con el plan estratégico de la OMS 2013 - 2018. El presente artículo es una actualización del estado de la enfermedad con un corte a principios de 2015. El futuro próximo es clave para conocer primero si se logra la meta de eliminación de la polio en todas las regiones del planeta y luego se alcanza su erradicación.

Palabras clave: poliomielitis, epidemiología, vacunación, erradicación.

Introducción Fueron logros extraordinarios a nivel mundial contar con la vacuna contra la poliomielitis en 1955, el lanzamiento del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1974 y, pocos años después el control de la enfermedad.(1,2) Coincidían estos hehchos con la experiencia de la viruela, cuyo programa de erradicación había nacido en 1966 y en mayo de 1980 se declaraba su erradicación. Ese hito dio el impulso necesario a los Ministerios de E-mail: hugo.dibarboure@sanofipasteur.com

Abstract: Polio is a disease that can potentially be

eradicated considering that the only reservoir is human and are available effective and targeted interventions such as vaccines used globally in the last 60 years. The Global Polio Eradication Initiative was launched in 1988 and has covered more than 99% of the way. Only a few countries in the world have reported cases recientemente and only 3 of them are endemic. Actual efforts are concentrated in directives and actions to move the last of the steps to achieve the goal of eradication. Uruguay has taken place early in the subject coinciding with the WHO strategic plan 2013-2018. This article is an update on the status of the disease with a cut in early 2015. The near future is key to know first if the goal of eliminating polio removal is achieved worldwide and then its eradication is reached.

Key words: poliomyelitis, epidemiology, vaccination, eradication.

Salud, que lo tomaron de ejemplo, para replicarlo en otras enfermedades infecciosas, siempre y cuando se cumplieran ciertas premisas: • el ser humano como reservorio único, • agente infeccioso estable, • vacunas disponibles eficaces, seguras y accesibles en su costo y • de fácil administración para que la vacunación sistemática sea sostenida.(3) En la presente revisión nos proponemos presentar aspectos vinculados con el virus de la polio, la historia natural de la enfermedad, epidemiología, vacunación disponible, evolución de la iniciativa de erradicación de la OMS y la situación en Uruguay.

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La Poliomielitis ¿se puede erradicar?

Figura 1

Estela funeraria de una momia Egipcia del 1300 AC preservada en el museo de Copenhague.

El virus y la enfermedad La poliomielitis es una enfermedad milenaria. El hallazgo de una estela funeraria de una momia Egipcia 1300 años AC, preservada en el museo de Copenhague, muestra alteraciones morfológicas que evocan lesiones de poliomielitis, confirmando su existencia en esos tiempos (tesis presentada en la Universidad Claude Bernard, Lyon, Francia, por Laurente Mallet en 1996). (4,5,6) (Ver Figura 1) El virus tiene transmisión oral-fecal y por vía respiratoria. Una vez producida la infección en la mayoría de los casos (75%) no hay manifestación clínica. En el resto, las manifestaciones pueden ser leves, y en un porcentaje menor el virus puede pasar al flujo sanguíneo. Dependiendo de las circunstancias, el virus puede afectar al sistema nervioso central al traspasar la barrera hematoencefálica.(1) La forma de presentación clínica clásica es la lesión de la motoneurona del asta anterior de la médula, se continúa por las raíces nerviosas por la desmielinización y se traduce en atrofia neuromuscular sin alteración de la sensibilidad(1,7). De un estado de perfecta salud se pasa a otro con una discapacidad permanente.(7) En el síndrome postpolio aparecen los síntomas entre 15 y 30 años posteriores a una recuperación tras un ataque de polio, lo que ocurre entre el 25 y 50% de los 112

casos. Los casos fatales por afectación bulbar entre los que padecen parálisis flácida aguda (PFA), se estima entre el 5 y 10% en los niños y 15 y 30% en los adolescentes y adultos.(1) Las personas inmunocompetentes que se infectan desarrollan inmunidad humoral con anticuerpos (Ac) circulantes y también inmunidad en la mucosa (secreción de inmunoglobulina A en el intestino). Los Ac neutralizantes presentes en sangre son serotipo específico (no hay respuesta cruzada contra los otros serotipos) y es un correlato de protección excelente. La inmunidad en la mucosa colabora para descender la replicación viral y también para disminuir la excreción viral, por lo que es una barrera en la transmisión(1,7). El diagnóstico se plantea por la clínica, test serológicos, estudio de imágenes y neurofisiológico, así como por el déficit neurológico como secuela más allá de los 60 días desde el inicio de los síntomas. Si bien una PFA en niños menores de 15 años debe hacer pensar en poliomielitis (sensibilidad diagnóstica), es necesario para confirmarla el examen virológico y el aislamiento y caracterización del poliovirus en las heces (especificidad diagnóstica).(1,7) No hay tratamiento específico para la poliomielitis, solamente de soporte y sintomático. Para mitigar la secuela motora se recomienda la fisioterapia y ortopedia.(1,7)

Vacunas disponibles El aislamiento viral, el reconocimiento de los 3 serotipos y su cultivo en tejidos, propició el desarrollo de vacunas que rápidamente se transformaron en la herramienta casi excluyente en la lucha contra la poliomielitis. Dos grandes científicos lograron alcanzar la meta: Jonas Salk y Albert Sabin. La primera vacuna fue desarrollada por J. Salk. Vacuna inactivada trivalente (con las 3 cepas del virus): se le conoce como la Vacuna Polio Inactivada (VPI). La vacuna fue reconocida al anunciar en 1955 que la eficacia de la vacunación con 1 dosis aumentó del 80-90% al 95-100% con 3 dosis de vacuna(4,6). Su aplicación demostró rápidamente efectividad en el descenso de casos (control) por la protección individual en los vacunados y también en quienes no se habían vacunado (efecto rebaño).(4) En 1955 fracasa la inactivación en uno de los laboratorios de producción y se enferman más de 200 niños (“El incidente Cutter”). Esta deficiencia en los controles de producción sirvió para mejorar, y desde entonces no se han registrado casos de enfermedad posterior a la administración de la vacuna inactivada en 60 años de uso.(1,4,6) Reformulada en 1976, (vacuna de potencia aumentada por el aumento de la cantidad de antígenos de en Medicina • Mayo 2015; Año XXIII Nº 46: 111-119

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cada serotipo), es una vacuna que ha demostrado una muy buena respuesta inmunológica a los 3 serotipos, alcanzando inmuno-protección del casi 100% en los vacunados contra cada uno de los 3 serotipos con un esquema de 3 dosis. También se ha demostrado su eficacia en seguridad y en evitar la enfermedad. La VPI puede ser aplicada sola o combinada con otros biológicos de la serie primaria como difteria, tétanos, pertussis, Haemophilus influenzae tipo b y hepatitis B y la duración de la inmunidad persiste por décadas.(1,4) Hacia finales de los años 50, A. Sabin culmina el desarrollo de una vacuna trivalente, con poliovirus vivos atenuados (la atenuación consiste en realizar pasajes sucesivos por cultivos celulares) y se le conoce como la Vacuna Polio Oral (VPO). Este método permite reducir la neurovirulencia y la transmisibilidad, pero mantiene toda la carga antigénica para lograr una adecuada respuesta inmunológica. Esta respuesta es humoral y a la vez en la de superficie de la mucosa intestinal. A su vez, la eliminación del virus vacunal por las heces de quienes la reciben, hace que se disemine por el ambiente y de esa manera puede generar un efecto multiplicador en quienes la han recibido y ser generador de respuesta inmunológica en quienes son susceptibles. Su fácil aplicación produjo una elevada adhesión y una alta tasa de cobertura. Esto fue trascendente para

el control de la enfermedad y motiva el intento de eliminar la enfermedad.(1,8) La inmunogenicidad de la VPO en los países de altos ingresos (demostrada por tasas de seroconversión) tras 3 dosis, es cercana al 100% para los 3 serotipos. No es igual en países en desarrollo o de bajos ingresos, en donde se requiere de mayor número de dosis para lograr el mismo resultado. Este hecho se explica por la interacción con anticuerpos maternos, la pobre respuesta intestinal por malnutrición, presencia de diarrea en el momento de la vacunación, la prevalencia de otros virus entéricos y por la propia interferencia entre los serotipos de la vacuna.(1,8) La duración de la protección es prolongada y la detección de los anticuerpos en sangre es el correlato de protección contra la enfermedad paralítica. No hay evidencia que la pérdida de anticuerpos detectables en personas inmunocompetentes genere un riesgo para desarrollar enfermedad paralítica.(1,8) Las personas con inmunodeficiencia tienen un mayor riesgo de enfermedad paralítica o de excreción prolongada del virus.(1,7) Sin embargo, la vacuna polio oral puede ocasionar Poliomielitis Paralítica Asociada a la Vacuna (PPAV), Virus Polio Derivado de la Vacuna (VPDV) o su circulación.(1,8) Aunque la vacuna polio inactivada genera inmunidad en la mucosa intestinal menor que la gene-

Relleno

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La Poliomielitis ¿se puede erradicar?

Distribución de casos de poliomielitis a nivel mundial En 1988: más de 350.000 casos

Países con polio endémico Regiones endémicas de polio en el país Sin datos.

rada por la polio oral, una vez que la persona recibe la vacuna inactivada, en las primeras dosis del esquema (esquema secuencial VPI-VPO), con la administración posterior de vacuna oral se asegura que la persona no evolucione a PPAV ni VPDV.(1,4) Los casos de poliomielitis paralítica asociada a la vacuna y VPDV son clínicamente indistinguibles de la poliomielitis causada por el virus salvaje. La incidencia de PPAV ha sido estimada en 2 a 4 casos por millón de nacimientos por año en los países que utilizan la vacuna polio oral. El caso puede ocurrir tanto en la persona que recibe la vacuna (lo más frecuente), como en sus contactos cercanos. Al igual que los casos de poliomielitits causados por el virus salvaje, el diagnóstico se confirma con el hallazgo del virus vacunal o derivado de la vacuna desde las heces del paciente con parálisis flácida aguda. El PCR es utilizado para determinar la secuencia del genoma viral y por tanto su diagnóstico etiológico. El serotipo 2 de la VPO trivalente (tVPO) ha sido el responsable de más del 40% de los casos confirmados. Ocurren sobre todo en la primera infancia y con la primera dosis, disminuyendo el riesgo con las dosis sucesivas. En los países de bajos ingresos ese descenso no es tan marcado por la falta de la adecuada seroconversión a la vacuna, y esto se traduce con casos de PPAV tras la 2ª dosis o en dosis sucesivas. Estos hallazgos justifican la aplicación de la VPI en las primeras dosis del esquema sistemático.(1,8) El virus atenuado de la vacuna polio oral Sabin puede, tras un tiempo variable, replicar en el individuo y circular por la comunidad y ocasionar casos y brotes, tras readquirir las características de neurovirulencia y transmisibilidad del poliovirus salvaje. El virus polio derivado de la vacuna es genéticamente divergente a la cepa original de la vacuna: >1% de di114

En 2014: 413 casos (poliovirus salvaje y cVPDV)

Poliovirus salvaje tipo 1 (n=14) cVDPV tipo 2 n=0 Figura 2 Países endémicos

vergencia en los serotipos 1 y 3 y >0,6% de divergencia en el serotipo 2. Se le reconoce distintas categorías: el que circula en el ambiente (aVPDV), el que circula y genera un caso por transmisión persona-persona (cVPDV) y el que se aísla de casos de personas con inmunodeficiencia (iVPDV).(1,8)

Iniciativa de Erradicación Global de la Poliomielitis Desde el punto de vista epidemiológico la poliomielitis era una enfermedad endemo-epidémica cuando el virus salvaje circulaba libremente en el ambiente, y afectaba sobre todo en edades tempranas a los individuos. Actualmente, los casos son esporádicos en los sitios donde se notifican. El ser humano es el único huésped natural y reservorio, por lo que en teoría, la erradicación del virus es posible y por tanto también la enfermedad.(7)

Antecedentes En la era prevacunación se estimaba que 1 de cada 200 personas susceptibles desarrollaban la enfermedad paralítica. En 1988, el impacto anual se estimaba mayor a 350.000 casos por el virus salvaje en más de 125 países. La Asamblea Mundial de Ministros de Salud de ese año resolvió erradicar la poliomielitis para el año 2000, y para ello creó la Iniciativa Global de Erradicación de la Polio (IGEP).(1,9)

IGEP: logros y estado actual Basado en las estrategias de utilizar las vacunas disponibles con alta cobertura (>90%) uniforme en todos los municipios, mejorar y fortalecer la vigilancia de los en Medicina • Mayo 2015; Año XXIII Nº 46: 111-119

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casos de parálisis fláccida aguda de forma sostenida en el tiempo, es que la IGEP alcanzó más del 99% de reducción de los casos de pálisis flácida. En 2011 se notificaron 650 casos por virus salvaje, 223 casos en 2012, 406 en 2013 y 359 en 2014.(1,10) Se estima que en los últimos años la cobertura ha sido superior al 80% en promedio a nivel mundial.(2) De las 6 Regiones de la OMS, que hacen un total de 196 países(11), 4 de ellas ya han declarado ser zonas libres de casos por el virus salvaje: • las Américas en 1994(1,12); • Pacífico Oeste en 2000(1,13); • Europa en 2002(1,14), • Sudeste Asiático en 2014(1,15). Las dos restantes, región Mediterráneo Este y África, mantienen el reporte de casos, sean endémicos o no endémicos.(1,10) Entre los logros de la IGEP, sin dudas, se encuentra la ya declarada eliminación de la circulación del serotipo 2. El último caso por serotipo 2 ocurrió en India en 1999. A su vez, desde el 10 noviembre de 2012 no se registran casos por serotipo 3, y hasta el 15 de marzo del año 2015 no hay casos registrados.(1) ¿Por qué eliminación y no erradicación? La erradicación es un concepto epidemiológico que significa “la ausencia de casos de una enfermedad transmisible en todo el mundo”. En referencia a la poliomielitis, la OMS considera la erradicación no solo la ausencia de casos por el virus salvaje, sino también “la ausencia de casos de Poliomielitis Paralítica Asociado a la Vacuna y la ausencia de transmisión persona-persona del Virus Polio Derivado de la Vacuna”. El estado de situación y esta definición de erradicación impactan en las estrategias de prevención con vacunas que se establecieron en el plan de 5 años 2013-2018(1,16,17). Gracias a los avances de la IGEP, durante el año 2014 y hasta mitad de marzo de 2015, solamente 3 países se mantienen endémicos de casos por virus salvaje: Nigeria, Pakistán y Afganistán. Otros países no endémicos han notificado casos por virus salvaje (19 casos en 2014 contra 246 en 2013), pero se mantiene la notificación de casos por el VPDV y la presencia del virus en aguas sucias, aunque sin casos clínicos en Camerún, Egipto, Israel y Siria entre otros.(1,10)

Plan 2013-2018 La eliminación global del serotipo 2 del poliovirus en 1999 se contrapone con el problema de la neurovirulencia del poliovirus tipo 2 derivado de la vacuna circulante (cVPDVs2). Este hecho justifica la recomendación del cese global del uso del serotipo 2 en

la VPO trivalente, y mantenerlo en stock para actuar frente a un potencial brote en etapas finales(1,16,17).En el mismo sentido, también se justifica retirarlo de la VPO trivalente por la confirmación de casos por transmisión persona-persona Virus Polio Derivado de la Vacuna (cVPDV) en los últimos años. En 2012, 9 países reportaron casos de cVPDV, que estaban asociados sobre todo al serotipo 2 de la vacuna polio oral trivalente, siendo República Democrática del Congo y Pakistán los que presentaron más casos. En 2013, 7 países registraron casos de cVPDV todos por serotipo 2, siendo Pakistán el que más casos presentó. En 2014, Nigeria y Pakistán presentaron 30 y 21 casos respectivamente.(1) (Ver Figura 2) La evolución en la frecuencia de los casos, la eliminación de la circulación del serotipo 2, la ausencia de casos por el serotipo 3 en más de 2 años y el plan estratégico de la erradicación de 5 años 2013-2018 propone un uso racional de las vacunas.(1,16,17) La posición de la OMS es que todos los niños deben recibir la vacuna contra la poliomielitis y que las coberturas deben ser elevadas para alcanzar la erradicación. Los países que utilizan vacuna polio oral al menos deben aplicar 1 dosis de vacuna polio inactivada en el esquema, y preferentemente la primera de las dosis, que sea la inactivada para lograr inmunidad contra los 3 serotipos (incluye el serotipo 2), para luego continuar con la vacuna VPO. Este esquema para los países que aún mantienen la VPO, debe ser iniciado en el año 2015 y de continuar con el uso de VPO, hacer el cambio de VPO trivalente a VPO bivalente (bVPO) sin el serotipo 2.(1,16,17) En los países que tienen altas tasas de cobertura y bajo riesgo de reintroducción es aceptado un esquema completo de VPI.(1,17) En esta etapa del juego final hacia la erradicación, estas son las vacunas disponibles y utilizadas(1,16,17): • VPI: vacuna trivalente inactivada inyectable como preparado único o en combinación para esquemas regulares. Su uso en esquema completo y exclusivo es posible siempre que se aseguren coberturas mayores del 90% en todos los municipios. Es la vacuna a utilizar en personas con inmunocompromiso. • tVPO: vacuna trivalente atenuada oral para esquemas regulares secuenciales después de al menos una dosis inicial de VPI, o para uso en campañas. • bVPO: vacuna bivalente atenuada oral contra serotipos 1 y 3 para esquemas regulares sustituyendo a la tVPO. • mVPOs: vacuna monovalente atenuada oral contra el serotipo 1 (mVPO1) o contra el serotipo 3 (mVPO3). Son vacunas para uso regular y para campañas en caso de brotes o casos. Si bien existe la

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El Observador

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vacuna monovalente contra el serotipo 2 (mVPO2), la eliminación del serotipo 2 en 1999 justifica usarla solo en caso de brote por este serotipo. La Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica (SLIPE), ha hecho pública su posición de acompañar esta estrategia y para eso recomienda los mayores esfuerzos para alcanzar el cambio en el uso de vacunas. Esta recomendación publicada en el año 2014, menciona el uso de VPI en esquema completo de 4 dosis (3 iniciales en primo-vacunación seguido del refuerzo en el segundo año de vida), o en su defecto que sea la o las dosis de inicio (1, 2 o 3 primeras dosis) en un esquema secuencial VPI-VPO. Mientras tanto, la VPO utilizada puede ser la trivalente hasta que se disponga de la bivalente.(18) EEUU, Canadá y Uruguay son los únicos países que tienen un esquema completo con VPI, sin Días Nacionales de Inmunización (DNI).(19,20,21) Otros países utilizan esquema completo (Costa Rica, México y Panamá), pero realizan refuerzos o DNI anuales con VPO(22,23,24). Tanto Brasil como Perú tienen esquema secuencial de 2 dosis de vacuna polio inactivada seguido por dos o más dosis de polio oral.(25,26) En conjunto, más del 80% de los niños de las Américas ya cumplen con la recomendación de la OMS. Como complemento a los esquemas regulares y campañas de vacunación para disminuir el número de susceptibles, una vieja recomendación, como es la vacunación en viajeros, recupera mayor énfasis. Antes de realizar un viaje, las personas que residen en países con casos por virus salvaje, deberían tener un esquema completo de vacunación según los requerimientos del país, y los que viajan de países libres de casos a países con casos o en donde se utiliza la VPO, se recomienda un refuerzo con VPI(1,27,28).

La situación actual permite poner énfasis en esta recomendación. Así se expresa la OMS en su posición con respecto a esta vacuna, el Centers for Disease Control and Prevention en el Yellow Book, Travelers Health 2012 y el Ministerio de Sanidad Español, entre otros(1,27,28). Estos documentos coinciden en apreciar el viaje como una posible situación de riesgo de exposición y por lo tanto se considera a la vacunación como forma de prevenirla(1,27,28).

Poliomielitis en Uruguay Uruguay inició la vacunación contra la poliomielitis en el año 1957 utilizando VPI (Salk). Una vez disponible la VPO (Sabin) se realizó una campaña masiva con esta vacuna y en 1966 se inicia el plan de vacunación sistemático conjuntamente con la vacuna triple bacteriana (tétanos, difteria y tos convulsa). Desde su inicio la vacunación sistemática utilizó 3 dosis en primovacunación a los 2, 4 y 6 meses de vida, un primer refuerzo al año de edad y un segundo refuerzo a los 5 años, al ingreso escolar. En 1974 Uruguay adhiere al Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) de la OMS y en 1982 se dicta la Ley 15.272 con la creación del Plan Nacional de Vacunaciones (PNV), dando el marco legal de vacunas: • obligatorias, • gratuitas, • universales e • igualitarias(21,29). La vacuna contra la poliomielitis no fue utilizada en Días Nacionales de Inmunización desde 1966 a diferencia del resto de los países de la región. Conjuntamente con el resto de los países de la Región de las Américas, el país certifica la eliminación de casos por virus salvaje en el año 1994. El último caso confirmado por el virus salvaje data de la mitad de la década de los 70.(12)

Historia de Vacunación contra la poliomielitis en el Uruguay (29)

1957 1962

Vacunación contra la poliomielitis con vacuna Salk (inactivada). Campaña masiva de vacunación contra la poliomielitis con VPO (Sabin).

1966

Plan de vacunación contra la poliomielitis con VPO y triple bacteriana (DTP) con vacunación de 3 dosis en serie primaria a los 2,4 y 6 meses, con 1° refuerzo a los 12 meses y 2° refuerzo a los 5 años al ingreso escolar.

1976

Ultimo caso de poliomielitis por virus salvaje.

1982

Ley 18.272 de creación del Programa Ampliado de Inmunizaciones ratifica el esquema de vacunación contra la poliomielitis con VPO.

2000

Se retira la 5ª dosis de vacuna contra la poliomielitis a los 5 años.

2012

Cambio de VPO por VPI. El esquema pasa a ser de 3 dosis en primovacunación a los 2 ,4 y 6 meses y el único refuerzo a los 15 meses de edad.

Tabla 1

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La Poliomielitis ¿se puede erradicar?

A inicios del 2000, se retira del esquema de vacunación la 5ª dosis de la VPO. El esquema desde ese momento en adelante fue de 4 dosis a los 2, 4, 6 y 12 meses, sin Días Nacionales de Inmunización. Por su parte, las coberturas han sido altas cumpliendo con las metas de la OMS, en más del 90%(29,30). Esto permitió conocer el estado de seroprevalencia de anticuerpos contra poliomielitis en población menor de 40 años, quienes solamente habían estado expuestos a la vacunación. Este estudio realizado en Montevideo, demostró el descenso de los niveles de anticuerpos en sangre hasta su ausencia en relación al aumento de edad(31). Si bien se desconoce si esto tiene que ver con pérdida de la protección(1,8), también es cierto que no es posible científicamente asegurar que no existe riesgo y tampoco sería éticamente factible plantear un desafío a estas personas con el virus salvaje. En mayo de 2012, se realizó el cambio a vacuna polio inactivada en sustitución de la VPO. Se mantuvo el mismo esquema de 4 dosis, pero se modificó la fecha del refuerzo. El esquema pasó a ser a los 2,4 y 6 meses la primovacunación y a los 15 meses el refuerzo, sin Días Nacionales de Inmunización. Las coberturas se han mantenido en más del 90%.(21,30) (Ver Tabla 1) En la actualidad existen tres grandes indicaciones de la vacuna contra la poliomielitis, que van en la dirección de evitar casos y la reintroducción en los países que tienen la declaración de eliminación: • La vacunación sistemática en los niños en los primeros años de vida en primo-vacunación y refuerzos.

• La actualización de la vacunación en aquellos que no han recibido dosis de vacuna. • En viajeros. En referencia a este último punto, como en todas las recomendaciones de vacunas para los viajeros, se debe tomar en consideración el estado inmunológico de la persona, la realidad epidemiológica de la enfermedad en el país de residencia y la realidad epidemiológica del país destino del viaje. Si el esquema de vacunación de las personas mayores de 18 años fue completo durante la niñez, se recomienda 1 dosis de refuerzo al menos 4 semanas antes del viaje. Es de elección el tipo de vacuna inactivada VPI.(1,27,28) La situación actual del plan de erradicación y la evidencia de la ausencia de anticuerpos en sangre, justifica la recomendación de un refuerzo de vacuna a las personas que visitan países con casos de poliomielitis por virus salvaje, o países en los que las condiciones de salubridad no son adecuadas y que mantienen el uso de la vacuna oral. El virus se mantiene circulante en 11 países en los últimos 3 años y en otros la cobertura de vacunación es baja y se utiliza VPO, por lo que existe el riesgo de Virus Polio Derivado de la Vacuna.(1,28) El refuerzo de la vacuna contra la polio en adolescentes y adultos viajeros desde Uruguay, estaría indicada en las siguientes situaciones: 1. Viajeros a países con casos de poliomielitis por virus salvaje (endémicos y no endémicos): actualmente 11 países.(10)

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2. Viajeros a países que utilizan VPO y que tienen malas condiciones de saneamiento y coberturas de vacunación con VPO trivalente menor al 90%: actualmente 40 países.(32) 3. Viajeros que estarán en contacto con niños que están cumpliendo con la vacunación contra la polio en países que utilizan la VPO (viaje con motivos familiares, turísticos o laborales), actualmente 68 países.(32)

Comentarios finales La poliomielitis es la segunda enfermedad que probablemente se logre erradicar después de la viruela, gracias a los esfuerzos de miles de personas en el mundo, que han desarrollado y fomentado programas de inmunizaciones contra la enfermedad. En este sentido, desde los organismos internacionales de salud, regionales y nacionales, el ámbito universitario, los

En honor a “Tatengo”, mi Tata rengo, a mi padrino Nelson y a mi amigo Miguel. “El pasado es un prólogo” William Shakespeare Declaro mi relación profesional con la empresa Sanofi Pasteur. Lo expuesto en este artículo ha sido escrito a título personal.

profesionales de la salud, los que han colaborado financieramente para que se desarrollen estos programas, los investigadores y los productores, todos de alguna manera han contribuido a la drástica reducción de casos de la enfermedad por el virus salvaje. Sin embargo para la erradicación resta la etapa final que requiere un gran esfuerzo. Para su logro se debe entender como la ausencia de cualquier poliovirus en los seres humanos, y no solamente como la ausencia de circulación de poliovirus salvaje. Las nuevas estrategias emanadas de la Iniciativa Global de Erradicación de la Polio son claras en cuanto a que vacunas deben ser utilizadas en esquemas sistemáticos, en campañas y en control de brotes. Uruguay concretó el cambio a VPI en el 2012, siendo el único país de las Américas después de EEUU y Canadá en abandonar el uso de la VPO. Este tiempo transcurrido con altas tasas de cobertura con VPI, asegura no solamente mantener la protección de la comunidad, también minimiza la posibilidad de la circulación del Virus Polio Derivado de la Vacuna en el ambiente. Además se debe tener en cuenta la protección en los viajeros a zonas de riesgo.

Reconocimiento A las autoridades del Ministerio de Salud vinculadas con la toma de decisiones para enfrentar a la poliomielitis. Recibido: 12/03/2015 Aprobado: 20/04/2015

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Glaxo PRESENTA

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Abordaje en salud bucal del paciente con inmunocompromiso – Enfoque multidisciplinario – Dr. Marcos Di Pascua D’Angelo Doctor en Odontología. Postgrado en Implantología Oral y Maxilofacial. Universidad de la República. Sistema de Atención Integral de las Personas Privadas de Libertad. ASSE. Montevideo, Uruguay.

Resumen: La asistencia de pacientes con algún gra-

do de inmunocompromiso es frecuente en la práctica odontológica. Las alteraciones bucales asociadas a inmunodeficiencia pueden ser el primer signo clínico de la enfermedad. Es importante conocer la posible repercusión bucal de estas enfermedades y considerar la participación del odontólogo dentro del enfoque multidisciplinario en la asistencia del paciente con inmunocompromiso.

Palabras clave: inmunocompromiso, salud oral, odontología.

Introducción En la práctica odontológica el contacto con pacientes con algún grado de inmunodeficiencia es frecuente, la clínica muestra elementos característicos que permiten orientar tanto el diagnóstico como el grado de la enfermedad. En el presente artículo se mencionan las características más sobresalientes de las principales entidades que se acompañan de inmunocompromiso.

Abstract: Health care to patients with some degree of immune compromise is frequent in dental practice. Mouth disorders associated with immunosuppression may be the first clinical sign of the disease. It is important to know the possible impact of these oral diseases and consider the dentist within the multidisciplinary approach.

Key words: inmunocompromise, oral health, dentistry.

Los pacientes VIH + en etapa asintomática pueden recibir tratamiento odontológico de rutina sin ninguna complicación, a menos que presenten neutropenia o trombocitopenia importante, así como deterioro sistémico general severo (1).

Pacientes con inmunocompromiso. Su manejo odontológico. Virus de la Inmunodeficiencia Humana El papel del odontólogo comprende la identificación, diagnóstico y manejo de las diversas manifestaciones orales relacionadas a la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). El avance de esta enfermedad produce notables modificaciones a nivel de los tejidos orales. E-mail: info@doctordipascua.com

Figura 1 Leucoplasia vellosa. Lesión blanca en ambos lados de la lengua, asociada al virus del Epstein-Barr. Condición asintomática, asociada generalmente a la Cándida albicans (2).

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Abordaje en salud bucal del paciente con inmunocompromiso

La eliminación de piezas dentarias con pronóstico desfavorable, eliminación del tártaro y controles de higiene bucal son fundamentales para la prevención de complicaciones en este grupo de pacientes. Se han asociado a la infección por el virus de VIH casi 50 lesiones o alteraciones de la cavidad oral. El centro de colaboración para el estudio de las manifestaciones

Figura 2 Sarcoma de Kaposi. Neoplasia maligna más frecuente en pacientes con SIDA. La mucosa bucal se ve afectada entre el 40% y el 90% de los casos.

Figura 3 Periodontitis úlcero-necrotizante aguda. Necrosis de tejidos blandos y rápida destrucción de los tejidos duros periodontales. Dolor. Sangrado espontáneo.

Lesiones fuertemente asociadas a la infección por VIH Candidiasis (eritematosa, seudomembranosa) Leucoplasia vellosa Sarcoma de Kaposi Linfoma no Hodgkin Enfermedad periodontal • Eritema lineal gingival • Gingivitis úlcero-necrosante • Periodontitis úlcero-necrosante Tabla 1

122

orales de la infección por VIH de la Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica a las lesiones en 3 grupos de acuerdo al grado de asociación que guardan con la infección por VIH (3). (Ver Tablas 1, 2 y 3 y Figuras 1, 2 y 3).

tra población; de aquí se desprende la importancia del control estomatológico periódico. Las infecciones agudas pueden afectar desfavorablemente la resistencia a la insulina y el control de la glucemia, afectando el resultado final del tratamiento (4). El espectro de manifestaciones clínicas es variado, abarcando xerostomía, candidiasis, lengua ardida, glositis romboidal, aftas, policaries, periodontitis, alteraciones en el gusto, liquen plano y agrandamiento de las glándulas salivales. (Ver Figuras 4 y 5). A nivel práctico, se recomienda al tratar a un paciente diabético utilizar la menor cantidad posible de adrenalina en los anestésicos, siendo fundamental la profilaxis antibiótica antes de cualquier procedimiento quirúrgico.

Diabetes Mellitus

Hepatitis B y C

La diabetes es la enfermedad no transmisible más prevalente en nues-

La hepatitis B parece tener la mayor repercusión odontológica, aunque

Figura 4 Glositis romboidal media. Área de atrofia de las papilas linguales, de forma elíptica o romboidal, simétricamente situada y centrada con respecto a la línea media en el dorso lingual.

Liquen plano y reacciones liquenoides. Patología mucocutánea inflamatoria crónica de piel, faneras y mucosas que evolucionan a brotes. «Síndrome de Grinspan» compuesto por la tríada: diabetes, hipertensión y liquen plano oral (5).

Figura 5

Lesiones moderadamente asociadas a infección por VIH Infecciones bacterianas (Mycobacterium avium, tuberculosis) Hiperpigmentación melánica Estomatitis úlcero-necrosante Enfermedad de glándulas salivales (Hiposalivación, agrandamiento de glándulas salivales mayores) Púrpura Trombocitopénico Ulceración inespecífica Infecciones virales (Herpes simple, Varicela zoster, Papilomavirus humano) Tabla 2

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Spefar Moxifar Plus

Gramon Dioxaflex Plus Rapid

Puesta al día

Di Pascua D’Angelo, M

Figura 6

Ictericia. En primer lugar aparece en la esclera ocular, en segundo lugar en la región sublingual. Figura 7

Lengua geográfica. También llamada glositis migratoria benigna o glositis exfoliativa. Se aprecian placas de color rojo, lisas, brillantes, con un epitelio adelgazado, las cuales no llegan a ulcerarse, sin papilas filiformes y en las que se destacan las papilas fungiformes, limitadas por una queratosis circundante sobre elevada de color blancoamarillento (6).

la C tiene muchos rasgos en común con ella. Se recomienda no utilizar o reducir las dosis de medicamentos que el paciente necesita para su tratamiento odontológico que tienen metabolismo hepático (anestésicos locales como lidocaína y mepivacaína; ácido acetil salicílico, paracetamol, codeína e

ibuprofeno; diazepam y antibióticos como ampicilina y tetraciclina) (7). Pacientes con lesiones hepáticas importantes pueden presentar hemorragias, por lo que se recomienda, antes de cualquier cirugía, un estudio de coagulación sanguínea. (Ver Figuras 6, 7 y 8)

Tuberculosis La aparición de nuevas cepas de Mycobacterium tuberculosis resistentes a varios fármacos utilizados en el tratamiento de la tuberculosis, y el aumento de su incidencia en inmunodeprimidos, hace necesario el conocimiento exhaustivo de esta entidad asociada. La tuberculosis como tal, se aloja en el pulmón y puede afectar la cavidad bucal, aunque las lesiones son poco frecuentes (0,5 y 2%) (8). La tuberculosis secundaria a nivel bucal se puede presentar en cualquier grupo etario, sin embargo los pacientes adultos y geriátricos son los más comúnmente afectados (9). (Ver Figura 9)

piel (28 días), la cavidad oral puede exhibir signos y síntomas tempranos de deficiencias nutricionales (10). (Ver Figuras 10 y 11).

Menstruación, embarazo y climaterio Existen circunstancias vinculadas con el sistema endócrino que en un Figura 8

Telangiectasias. En pacientes con patología hepática aparecen mayoritariamente en mucosa oral y lengua, así como también en piel de cara y cuello. Los «puntos rubíes» se observan en pacientes con insuficiencia hepática (típicos de cirrosis), telangiectasias puntiformes sin ramificaciones (11).

Alcoholismo, drogodependencia y desnutrición Las manifestaciones orales de las deficiencias nutricionales incluyen signos y síntomas no específicos que involucran las membranas mucosas, los dientes y tejidos periodontales, glándulas salivares y piel perioral. Las vitaminas y minerales son esenciales en el mantenimiento de las membranas mucosas. Debido al rápido recambio celular en las mucosas (3 a 7 días), comparado con el de la

Figura 9 Tuberculosis en glándula parótida. Usualmente se limita a los nódulos linfáticos intra o extraparotídeos. Puede conducir a una escrófula con apertura en piel de cuello y formación de fístulas.

Lesiones posiblemente asociadas a infección por VIH Infecciones bacterianas Actynomices israelii

Escherichia coli Klebsiella pneumoniae

Enfermedad por arañazo de gato Reacciones a fármacos

Angiomatosis bacilar

Infecciones por hongos Cryptococcus neoformans, Geotrichum candidum, Mucoraceae, Aspergilus flavus

Infecciones virales Citomegalovirus, Molusco contagioso

Trastornos neurológicos Parálisis facial. Neuralgia trigeminal

Estomatitis aftosa recurrente

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Tabla 3 125

Abordaje en salud bucal del paciente con inmunocompromiso

Figura 11

Figura 10 Erosiones severas de los tejidos dentarios por vómitos frecuentes, se presentan con un desgaste lingual clásico de los dientes anteriores.

momento dado pueden alterar la homeostasis del periodonto y provocar un aumento de la susceptibilidad a la placa bacteriana, dando como resultado la aparición de una alteración gingival visible clínicamente. Las mujeres embarazadas constituyen un grupo poblacional vulnerable física y psicológicamente. El equipo de salud debe abordar integralmente a la paciente basándose principalmente en medidas educativas y preventivas. Las tetraciclinas están contraindicadas en pacientes embarazadas. Provocan la tinción de los dientes en formación del feto, inhibición del crecimiento óseo y alteraciones hepáticas (12).

Bruxismo y extremo desgaste dentario en paciente cocainómano.

Algunas pacientes pueden presentar aftas recurrentes, herpes labial, candidiasis, gingivitis y xerostomía. Con frecuencia, las mujeres posmenopáusicas refieren molestias orales, sensación de boca ardiente, xerostomía, mal sabor en la boca (disgeusia) y halitosis. (Ver Fig. 12).

Conclusiones Se han descrito las principales características de las enfermedades más prevalentes con inmunocompromiso y sus repercusiones a nivel bucal. Se recalca una vez más la conveniencia del involucramiento y la importancia del odontólogo en el equipo integral de salud.

Figura 12 Granuloma piógeno. El 10% de embarazadas experimenta un crecimiento gingival localizado llamado granuloma piógeno, tumor del embarazo o épulis gravídico. La encía se ve afectada en el 70% de los casos, seguida por la lengua, los labios y la mucosa bucal. Son lesiones no malignas, masas indoloras, exofíticas, con base sésil o pedunculada. Tras el parto, casi todas las lesiones desaparecen, de lo contrario su tratamiento es quirúrgico (13).

Recibido: 09/02/2015 Aprobado: 20/04/2015

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Encare clínico-terapéutico

Faringoamigdalitis aguda Dr. Andrés Munyo*, Dr. Matías López*, Dr. Diego Alvarez** *Asistentes de la Cátedra de Otorrinolaringología. **Residente de la Cátedra de Otorrinolaringología. Facultad de Medicina, Hospital de Clínicas. Montevideo. Uruguay.

Resumen: La faringoamigdalitis aguda es una entidad

frecuente, particularmente en pediatría donde llega a constituir 20% de las consultas en emergencia. Si bien es generalmente autolimitada y de evolución benigna, puede dar lugar a complicaciones supuradas y no supuradas. El 50% de las faringoamigdalitis son de causa viral y cerca del 40% de causa bacteriana. El diagnóstico es de orientación clínica y se complementa por el exudado faríngeo y el test-pack. El tratamiento antibiótico está indicado en las faringoamigdalitis bacterianas para prevenir complicaciones no supuradas del Streptococo beta hemolítico del grupo A y evitar su diseminación en el entorno, disminuir el riesgo de complicaciones supuradas locoregionales y mejoría rápida del paciente. En estas situaciones son de elección las penicilinas, macrólidos o clindamicina, acompañados del tratamiento sintomático correspondiente.

Palabras clave: faringitis, amigdalitis, faringoamigdalitis, antibióticoterapia, tratamiento antibiótico.

Introducción La faringoamigdalitis aguda representa una de las patologías más frecuentes en la práctica clínica diaria. Habitualmente se utiliza el término “angina”, que viene del latín “angere” y significa comprimir, estrangular, en referencia a la sensación de constricción o estrechamiento de la garganta que percibe el paciente. Predomina a nivel pediátrico, representando hasta el 20 % de las consultas de urgencia, siendo la mayoría virales con una evolución benigna y autolimitada. A pesar de lo cual constituye una causa importante de ausentismo escolar y laboral en adultos. En Estados Unidos se estiman unas 40 millones de consultas/año por faringoamigdalitis aguda (1,2). E-mail: andresmunyo@gmail.com

Abstract: Acute tonsillopharyngitis is a common con-

dition, particularly in children where they get to be 20% of consultations in emergency. Although they are usually self-limited and benign course, can lead to suppurative and non-suppurative complicacions. 50% of pharyngitis are caused by viruses and about 40% are of bacterial cause. The diagnosis is clinically oriented and is complemented by the throat swab and test-pack. Antibiotic treatment is indicated in bacterial pharyngitis to prevent non suppurative complications of SBGA and prevent their release into the environment, reduce the risk of locoregional suppurative complications and rapid improvement of the patient. In these situations, first choice are penicillins, macrolides, clindamycin, with the corresponding symptomatic treatment.

Key words: pharyngitis,tonsillitis, tonsillopharyngitis, antibiotic treatment.

Definición La faringoamigdalitis aguda se define como un proceso inflamatorio agudo de las mucosas y las estructuras linfoides de la orofaringe, principalmente de las amígdalas palatinas, pudiendo presentar eritema, edema, exudado, úlceras o vesículas. Gran cantidad de virus y bacterias son capaces de producir faringoamigdalitis.

Odinofagia El “dolor de garganta” es el síntoma principal a nivel faríngeo. Cuando se presenta en forma aguda, habitualmente se asocia a etiologías infecciosas, mientras que cuando es crónico (mayor a 2-4 semanas) en general está asociado a un proceso inflamatorio crónico o neoplasias. En este caso el paciente requiere ser derivado al otorrinolaringólogo para estudio, especialmente si es un paciente con factores de riesgo para neoplasias de la vía aerodigestiva superior como lo son el tabaco y el alcohol.

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Faringoamigdalitis agudas

Figura 1

Figura 2

Faringoamigdalitis eritemato-pultácea.

Faringe normal

Etiología Los principales estudios epidemiológicos indican que más del 50% de las faringoamigdalitis son de causa viral, cualquiera sea la edad, mientras que las bacterias son responsables entre un 20 y 40% (3). Los principales virus implicados son: herpes simple, influenza, coxsackie y parainfluenza. El virus de EpsteinBarr (VEB) es responsable de la faringitis aguda de la mononucleosis infecciosa. (Ver Figuras 1 y 2) Dentro de la etiología bacteriana se destaca al Streptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA) como principal bacteria causal. Las infecciones por EBHGA suelen observarse luego de los 3 años de edad, con una frecuencia máxima entre los 5 años hasta la adolescencia. Más allá de su frecuencia, la faringoamigdalitis por EBHGA suscita interés por las posibles complicaciones postinfecciosas no supuradas, que sin tratamiento se estima un riesgo aproximado en un 1 a 3%.

Formas clínicas Angina eritemato-pultácea Representa más del 90% de todas las faringoamigdalitis. Su principal síntoma es la odinofagia. Puede acompañarse de fiebre, astenia y adinamia. En el niño pequeño algunos síntomas digestivos pueden constituir signos de alerta: náuseas y vómitos, dolor abdominal, diarrea. Al exámen físico se caracterizan por una mucosa orofaringea de color rojo intenso, con amígdalas edematizadas y frecuentemente aumentadas de volumen. A esto se puede sumar el hallazgo de un exudado blanquecino sobre y limitado a las amígdalas (pultas) que pueden separase fácilmente con el bajalenguas. Su presencia no es indicadora de ninguna etiología, siendo un hallazgo frecuente en faringoamigdalitis virales como bacterianas. 128

Figura 3

Pseudomembranas típicas de la mononucleosis infecciosa.

A pesar de que su signo-sintomatología sea similar sin importar la etiología, suelen asociarse algunas particularidades clínicas con el origen viral o estreptocócico. La faringoamigdalitis aguda estreptocócica se caracteriza por: • inicio brusco, • habitualmente fiebre alta, • odinofagia intensa, • adenopatías limitadas al territorio yugulo-carotídeo alto en ausencia de otros síntomas evocadores de infección respiratoria alta. • presencia de pequeñas pápulas eritematosas, con centro pálido, en anillo, tanto en paladar blando como en paladar duro y que sólo se han descrito en faringoamigdalitis por EBHGA (3, 11). A favor de la etiología viral se considera la presencia de: • fiebre moderada o ausente, • tos, • rinitis, • rinorrea, • obstrucción nasal y • ausencia de adenopatías o adenopatías difusas. Sin embargo, la mayoría de los estudios epidemiológicos concuerdan en la ausencia de una correlación clínicobacteriológica fiable.

Angina pseudomembranosa Se distingue por un característico exudado fibrinoso, adherente y espeso, que recubre las amígdalas y puede extenderse a los pilares, úvula o al resto de la pared faríngea. El hallazgo de pseudomembranas, en nuestro medio, debe hacer plantear una mononucleosis infecciosa. (Ver Figura 3) Esta entidad sindromática se debe a la primoinfección por virus de Epstein-Barr (VEB). Típicamente aparece en la primera infancia, durante la adolescencia y en el adulto joven, transmitiéndose principalmente a través de la saliva. en Medicina • Mayo 2015; Año XXIII Nº 46: 127-133

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Faringoamigdalitis agudas

Figura 4

Angina de Plaut-Vincent

Figura 5

Figura 6

Cáncer de amígdala

La triada sintomática clásica comprende: • fiebre, • faringoamigdalitis y • poliadenopatías. A lo anterior se puede sumar un rash cutáneo máculopapular desencadenado por la administración de aminopenicilinas. La faringoamigdalitis, si bien puede ser pseudomembranosa, habitualmente es eritemato-pultácea. De hallarse pseudomembranas, estas suelen ser grisáceas y localizarse en las amígdalas sin comprometer la úvula. Los pilares y la úvula suelen estar edematosos con petequias características. La reacción de Paul Bunnell o test serológico VEB específico confirma el diagnóstico. También existen en el mercado otros test que sirven para su confirmación, como el Monoslide. La otra entidad patológica capaz de manifestarse como una faringoamigdalitis pseudomembranosa es la difteria, infección causada por el Corynebacterium diphtheriae o bacilo de Klebs-Loeffler. El hallazgo característico es la presencia de pseudomembranas de color blanco nacarado, gruesas, firmemente

Herpangina

adheridas a la mucosa que no permiten ser despegadas con el bajalenguas. Son confluyentes e invaden amígdalas, pilares y velo del paladar hasta la úvula. Asocia adenopatías submaxilares inflamatorias y rinorrea mucopurulenta unilateral. La difteria, prácticamente ausente en nuestro medio desde la década de los 70 luego de la introducción de la vacuna DPT (difteria, pertusis, tétanos), constituye una enfermedad de declaración obligatoria inmediata (4).

Faringoamigdalitis ulcerosa o úlcero-necrotizante Se caracteriza por una pérdida de sustancia de tamaño variable que se ubica en la amígdala, pudiendo extenderse hasta los pilares, velo del paladar o pared posterior de la faringe. Estas estructuras se encuentran tumefactas e inflamadas. La úlcera suele estar recubierta por exudado fibrinoso blanquecino a amarillento. La etiología clásica de la faringoamigdalitis ulceronecrótica es la angina de Plaut-Vincent, pudiendo observase con menor frecuencia otras etiologías como sífilis, cáncer de amígdala o leucosis aguda.

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Encare clínico-terapéutico

Munyo A, López M, Alvarez D

La angina de Plaut-Vincent responde a una asociación fuso-espirilar (Fusobacterim necrophorum o bacilo de Plaut-Vincent y espiroquetas como Treponema vincentii). Al exámen se constata la afectación orofaringea unilateral por una úlcera profunda recubierta por exudado blanquecino fácilmente desprendible. A la palpación resulta blanda y dolorosa, importante para diferenciarla de otras etiologías (sífilis, cáncer). El diagnóstico se confirma con el examen directo de la muestra faríngea. (Ver Figuras 4 y 5)

Faringitis vesiculosa Se manifiesta por la presencia de vesículas desde el inicio de la afección, frecuentemente múltiples, diseminadas por la cavidad oral y faringe o agrupadas en racimos. Muchas de estas vesículas se rompen precozmente, dejando pequeñas lesiones ulceradas diseminadas o confluentes. Dentro de las faringitis vesiculosas se destaca a la herpangina como entidad clásica. Se debe a la infección por el virus Coxsackie del grupo A. (Ver Figura 6) Se observa típicamente durante la niñez, entre 1 y 7 años, durante epidemias estivales. Se presenta con fiebre, odinofagia y vesículas distribuidas principalmente sobre el pilar anterior y borde libre del velo, respetando característicamente la cavidad oral.

Complicaciones Supuradas Las supurativas locales (por extensión a zonas adyacentes) no son raras a pesar de un tratamiento antibiótico adecuado y bien recibido. Las más frecuentes son: • absceso amigdalino, • abceso periamigdalino o retrofaríngeo, • adenitis supuradas, e incluso • otitis media o rinosinusitis aguda

No supuradas Las complicaciones no supurativas, actualmente poco frecuentes vinculados al uso sistemático de antibióticos, son: • fiebre reumática, • glomerulonefritis aguda y • artritis reactiva postestreptocócicas. Existe controversia sobre si los PANDAS (del inglés “Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections”), efectivamente representan una complicación de las faringoamigdalitis por EBHGA (7).

Paraclínica Test-pack para detección de SBGA Estas pruebas se presentan en forma de kits y pueden realizarse directamente en la consulta. Utilizan una escala colorimétrica o la aparición de un signo “+” o “-”para indicar la detección antigénica del carbohidrato A asociado a la pared del EBHGA. La prueba presenta una alta especificidad (95-99%), con una sensibilidad algo menor (80-90%) (8). Por lo tanto, se aconseja tratar con antibióticos a todos los casos positivos y controlar con cultivo cualquier caso negativo (9). Estas pruebas están especialmente indicadas en niños, ya que en adultos la etiología por EBHGA es mucho menor así como las complicaciones postestreptocócicas.

Cultivo de exudado faríngeo La toma de muestras faríngeas para cultivo sigue representando el “gold estándar” para el diagnóstico bacteriano definitivo. Sin embargo, presenta una serie de inconvenientes que hacen que sea poco efectuada en la práctica diaria, a lo que se suma en nuestro medio la indicación casi sistemática de tratamiento antibiótico frente a cualquier

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Faringoamigdalitis agudas

faringoamigdalitis. Uno de ellos es la presencia de falsos negativos en presencia de tratamiento antibiótico previo; otro es que en los pacientes portadores asintomáticos de EBHGA cursando una faringitis no se puede asegurar que el EBHGA sea el agente causal. Por estas razones sus principales indicaciones son: • Testpack para detección de EBHGA negativo, • faringoamigdalitis aguda en paciente con antecedentes de fiebre reumática, glomerulonefritis aguda postestreptocócica, angina pseudomembranosa o ulceronecrótica.

Tratamiento de la faringoamigdalitis La administración de antibióticos en el tratamiento de una faringoamigdalitis bacteriana aguda se justifica para: • Prevenir complicaciones no supuradas del EBHGA. • Evitar diseminación del EBHGA en el entorno. • Disminuir el riesgo de complicaciones supuradas locoregionales (flemón periamigdalino, absceso profundo de cuello) así como del shock toxico estreptocócico. • Aliviar rápidamente al paciente desde el punto de vista general como funcional. Las cepas de EBHGA mantienen sensibilidad total a la penicilina, por lo que representa el antibiótico de primera línea elección para su tratamiento (10). En la literatura existen múltiples esquemas terapéuticos con penicilina o sus derivados.

Penicilina G La penicilina G benzatínica en monodosis intramuscular (1.200.000 UI para adultos y niños de más de 25 kg; 600.000 UI para niños con peso inferior a 25 kg) evita el incumplimiento terapéutico; presenta buena respuesta clínica, aunque no resulta tan efectiva en la erradicación bacteriana. Aminopenicilinas La amoxicilina vía oral representa un tratamiento seguro y eficaz mantenido durante 8 a 10 días (500 mg cada

8 h/750-875 mg cada 12 h en el adulto o niño mayor de 25 kg; 80 mg/kg/día en niños de menos de 25 kg). Esquemas acortados de 5-7 días se asocian con mayor tasa de recurrencia. El uso de asociaciones con inhibidores de las B-lactamasas no ha demostrado beneficios sobre las presentaciones habituales en faringoamigdalitis no supuradas.

Macrólidos Representan el antibiótico de elección en pacientes alérgicos a la penicilina. Si bien presentan una excelente concentración intraamigdalina alcanzando niveles superiores a la CIM, no se utilizan como fármacos de primera línea debido a las altas tasas de resistencia en cepas de EBHGA (20-30%). Esta resistencia es inducible por tratamientos con clindamicina. Clindamicina Resulta el antibiótico de elección en la angina de PlautVincent. Representa un tratamiento válido para las faringoamigdalitis agudas/subagudas no complicadas resistentes al tratamiento con penicilinas. (300 mg v/o cada 8 horas). Corticoides Si bien su uso generalizado en el tratamiento de las faringoamigdalitis agudas no es recomendado (11), en la práctica el uso de corticoterapia por ciclos cortos (menos de 7 días) como tratamiento adyuvante mejora significativamente la sintomatología con escasos efectos adversos aparentes (prednisona 1 mg/kg/día). En lo que refiere al tratamiento quirúrgico las indicaciones absolutas de amigdalectomía son: • amigdalitis recurrente (5-7 episodios al año), • hipertrofia amigdalina obstructiva (SAOS), • sospecha de linfoma o carcinoma (hipertrofia amigdalina unilateral o asimétrica), y/o • segundo absceso periamigdalino. Recibido: 02/03/15 Aprobado: 24/04/15

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6. Análisis y Tendencias de la Salud en Uruguay 1999, MSP-FISS. 7. Gerber M A, Baltimore RS, Eaton CB, Gewitz M, Rowley AH, Shulman ST, et al. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis. Circulation. 2009; 119: 1541–51. 8. Mayer DM, Pazos C, Montano A. Faringitis en niños de 3 a 14 años Evaluación de un método de diagnóstico. Rev Medica del Uruguay. 1995; (11):165–8. 9. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber M a., Kaplan EL, Lee G, et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group a

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ION DERMAZINA Presenta Artículo

Actualización terapéutica

Tratamiento y cuidado de las heridas -Wound Care– El modelo de cura húmeda – Prof. Mag. Josefina Verde. Licenciada en Enfermería. Especialista en control de Infecciones y Diabetes. Licenciada en Ciencias de la Educación. Montevideo. Uruguay.

Resumen: El cuidado de heridas es un procedimiento

muy frecuente e importante, en el ámbito hospitalario y ambulatorio. Las heridas presentan diferentes grados de complejidad, determinando variaciones en los métodos de tratamiento, los que pueden ser de alto costo en algunos pacientes. El modelo de cura húmeda ofrece diversas alternativas adaptadas a la situación particular de cada paciente. La correcta valoración del paciente para determinar las necesidades y seleccionar de manera correcta los productos utilizados es muy importante. Una decisión errónea puede ser perjudicial, causando iatrogenia e incrementando indebidamente los costos.

Palabras clave: cuidado de heridas, curaciones, cura húmeda.

Introducción En los diferentes servicios asistenciales podemos encontrar personas afectadas por heridas de diferente naturaleza: heridas quirúrgicas, traumáticas, quemaduras, úlceras por presión, úlceras de origen vascular o metabólico, entre otras. El procedimiento de la curación es un acto muy frecuente, variable y complejo que demanda conocimientos y habilidades de quienes nos desempeñamos en esos ámbitos. En términos generales distinguimos las heridas agudas, de evolución rápida, de las heridas crónicas, con evolución tórpida y mayores plazos de cicatrización. Independientemente de la variabilidad en las formas de presentación, es necesario consensuar prácticas que permitan uniformizar los procesos en base a las evidencias disponibles, con resultados predecibles, con relación costo-efectividad adecuada y susceptibles de ser evaluados. E-mail: joverde1@yahoo.com.ar

Abstract: Wound care is a very common procedure in

hospital. The wounds have different degrees of complexity, determining variations in methods of treatment which may be costly for the patients. The moist healing model offers several alternatives tailored to the particular situation of each patient. Is important to make a correct assessment of the patient to determine the needs and correctly selecting the products. A wrong decision can be harmful causing iatrogenesis and unduly increasing costs.

Key words: wound, care, dressings, moist healing.

El conocimiento de la fisiología del proceso de cicatrización y el avance tecnológico, han permitido, desde las primeras experiencias de Winter y Scales en la década de 1960, el desarrollo de un nuevo modelo de tratamiento: “el entorno húmedo de cicatrización”(1-3). Los estudios histológicos de heridas que cicatrizan en un entorno “seco” muestran mayor superficie de muerte tisular que la que provoca la propia herida (proceso denominado “necrosis por deshidratación”). El entorno húmedo aumenta el aporte de oxígeno y nutrientes vía endógena a través de un mayor desarrollo de la angiogénesis. Además, se ha demostrado que las células epiteliales progresan más rápido en un entorno húmedo; el fluido retenido por un apósito semi-oclusivo en la superficie de la herida contiene enzimas proteolíticas y factores de crecimiento funcionales (polipéptidos) que promueven la proliferación y migración celular mejorando el proceso de cicatrización. Otro mecanismo optimizador es el potencial eléctrico que ocurre normalmente entre las capas de la piel poslesión, que promueve la migración celular y la mayor expresión celular de receptores para factores de crecimiento. Hay una mayor síntesis de

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Tratamiento y cuidado de las heridas -Wound Care-

Definición El término curación se refiere al procedimiento y técnicas que se denominan en la literatura médica: en inglés “dressing” o en francés “pansement”. En español el término tiene por lo menos 2 significados en el área de cuidados de la salud: • Técnica o procedimiento que se aplica a una herida para ponerla en condiciones óptimas en su proceso de cicatrización. • “Aplicar con éxito a un paciente los remedios correspondientes a la remisión de una lesión o dolencia” (Diccionario de la R.A.E.)

colágeno que provoca una contracción más temprana de la herida. Actualmente existe disponibilidad de una amplia gama de productos capaces de responder adecuadamente a través de una curación húmeda acorde a las características particulares de cada lesión y las necesidades de cada usuario. Pero esta amplia disponibilidad hace necesario profundizar en el conocimiento del proceso y de los productos disponibles, permitiendo una toma de decisiones que contribuya a su uso racional y seguro. En Uruguay actualmente se dispone de distintos tipos de apósitos, que incluyen en su composición diferentes elementos activos, entre otros: • carbón activado, • plata, • hidrocoloides, • hidrogel, • alginatos, • geles amorfos, • antibacterianos. Resulta recomendable la elaboración de guías clínicas y su revisión periódica, así como la oferta de instancias de educación en servicio que viabilicen su difusión. La experiencia ha demostrado la importancia del trabajo interdisciplinario entre los profesionales de enfermería junto con los médicos y cirujanos involucrados en la atención, en particular de pacientes quirúrgicos y adultos mayores, coordinado su accionar para la obtención de óptimos resultados, con satisfacción para quienes brindan el servicio y quienes lo reciben. El objetivo del cuidado de las heridas es -siempre que sea posible- conseguir la cicatrización, pero los objetivos secundarios son el tratamiento de los síntomas como el dolor y el olor y mejorar la calidad de vida del usuario. Debe enfatizarse la necesidad de abordar a este usuario con una perspectiva integral, atendiendo no sólo los aspectos biológicos sino también los psicosociales, enfocando no sólo el encuadre local, sino también los

factores generales propios del usuario que más adelante se describen.

Conceptos fundamentales Describimos como herida una disrupción de estructuras tegumentarias (piel y tejidos subyacentes) de diversos orígenes y características, para las que se aplican distintas clasificaciones y categorías: • según el grado de contaminación en limpias, contaminadas y sucias, • según el grado de contacto o separación de los tegumentos en abiertas o cerradas, lo que conlleva mayor o menor riesgo de infección, • según el tiempo de cicatrización y evolución, en agudas o crónicas. Sin embargo, e independientemente de estas categorías, la lesión tisular desencadena un proceso de respuesta orgánico a nivel bioquímico y celular, cuyo conocimiento nos permitirá construir un modelo de tratamiento que favorezca la evolución natural del proceso. El proceso de cicatrización comprende una serie de eventos que pretenden restablecer la integridad de los tejidos(4). Este proceso de cicatrización se compone de una serie de etapas, que se describen en la Figura 1. La fase inflamatoria dura entre 3 y 4 días. En ella se produce hemostasis para controlar la hemorragia y fagocitosis que controla la infección. Participan en ella las plaquetas, glóbulos rojos, neutrófilos y monocitos. La fase de proliferación dura días a semanas. La proliferación de fibroblastos, el aumento del depósito de colágeno y la angiogénesis, formarán el tejido de granulación. Estos eventos son realizados por los macrófagos y fibroblastos y una variedad de factores de crecimiento liberados que inducen la migración celular. La fase de remodelación es la más larga; comienza aproximadamente 24 días después de ocurrida la lesión y dura un año o más. Durante este tiempo las fibras de

Etapas de la cicatrización

Figura 1 138

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Actualización terapéutica

Verde J

Factores que inciden en la cicatrización

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Figura 2

colágeno se reorganizan y remodelan como resultado de la acción de los fibroblastos y enzimas colagenasas. Esta secuencia habitual, en algunos casos se prolonga o no llega a conseguirse. Existen numerosas variables condicionantes como resultado de la interacción entre los factores del paciente y de la herida, el tratamiento empleado y las habilidades y conocimientos de los profesionales sanitarios.

Factores que influyen en el proceso de cicatrización El proceso de cicatrización sufre la influencia de factores propios de la herida y de condiciones generales del paciente. Entre los primeros, dependientes de la herida, se destacan la temperatura, el pH, grado de humedad, tipo de tejido y la carga microbiana.

Temperatura Las heridas se enfrían por la pérdida de vapor de humedad, afectando respuestas como la fagocitosis, mitosis, migración celular y síntesis de proteínas, todas necesarias para la cicatrización. El pH La exposición a secreciones y fluidos corporales así como el uso de ciertos antisépticos puede modificar el pH (ligeramente acido) afectando varias funciones celulares. El mantenimiento de un pH moderadamente ácido durante el proceso de cicatrización, es el más favorable. Humedad de la herida Dentro de ciertos límites, un nivel de humedad controlado mejora la síntesis de colágeno y aumenta el grado de granulación y epitelización, acortando los plazos de cicatrización. en Medicina • Mayo 2015; Año XXIII Nº 46: 137-143

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Tratamiento y cuidado de las heridas -Wound Care-

Síntesis de la función

Parámetros de la valoración de la herida

• Mantienen la humedad: películas, hidrocoloides y láminas de hidrogel. • Agregan humedad: geles amorfos. • Absorben el exceso de humedad: espumas, colágenos, alginatos. • Protegen la superficie de la herida: capas de contacto y gasas impregnadas. • Ayudan a controlar las bacterias sin dañar las células de la herida: apósitos que contienen iones de plata. • Controlan olores desagradables: apósitos que contienen carbón activado. • Estimulan la producción de macrófagos y fibroblastos: apósitos de colágeno.

Figura 3

Oxigenación/circulación La adecuada perfusión y el suministro de suficiente oxígeno es esencial en todas las fases de cicatrización.

afectada la eficiencia de los sistemas cardiovascular y respiratorio. • Estado Inmune • Enfermedades Concurrentes. Variadas condiciones crónicas pueden afectar la capacidad de cicatrización de una persona: diabetes, cáncer, alergias, etc. Existen factores adicionales que impactan la cicatrización, como por ejemplo el uso de determinados fármacos, el estrés y el tabaquismo. En las heridas de difícil cicatrización, se ponen en juego otros aspectos como los psico-sociales. Distintos estudios muestran como el aislamiento social, la ansiedad, la depresión, la falta de sueño, la situación económica y la sensación de dolor, también influyen en la cicatrización(5,6). Algunos autores(7) agregan a los factores del paciente y de la herida, dos elementos más: la habilidad y conocimientos del profesional sanitario y factores dependientes de los recursos y del tratamiento. (Ver Figura 2)

Carga microbiana Las heridas pueden estar contaminadas (con presencia de microorganismos en su superficie, situación típica de las heridas crónicas pero que no tienen mayor trascendencia clínica), colonizadas (existe en su superficie proliferación de microorganismos sin reacción del huésped, es decir, sin provocar infección) y/o infectadas (existe invasión y multiplicación de microorganismos en los tejidos, provocando lesión celular). Los microorganismos se alojan en el interior de una matriz denominada biopelícula, que sintetizan con fines protectores. De esta forma persiste la inflamación y se retrasa la cicatrización (7). Entre los factores dependientes del usuario que influyen en el proceso de cicatrización se destacan: • Estado nutricional e hidratación. La desnutrición y la obesidad son factores de riesgo. • Edad. La edad del paciente condiciona negativamente la capacidad de cicatrización, en particular si está

Habilidad y conocimientos del profesional sanitario De la capacidad para evaluar la herida y tomar decisiones, dependerá el éxito en el control de los síntomas y los resultados del tratamiento. Aunque los cuidados de las heridas son procedimientos muy frecuentes realizados diariamente tanto en forma ambulatoria como en internación, en el sistema de asistencia sanitaria no se han uniformizado criterios en cuanto a evaluación, clasificación y pautas de tratamiento, aún dejando un margen de cierta flexibilidad para las opciones que se elijan. Es posible que a las “curaciones” no se les adjudique la importancia elevada que tienen en la evolución de una alto número de heridas en tratamiento en forma cotidiana. Es posible que falte inclusive un marco conceptual fisiopatológico difundido ampliamente, bien conocido y comprendido (tanto a nivel de enfermería como a nivel

• Favorecen epitelización: ácidos hiperoxigenados (AHO)

Tabla 1

Tipo de tejido Los tejidos necróticos forman una barrera física para la regeneración del nuevo tejido y son un medio potencial de crecimiento bacteriano, por lo que deben retirarse los que están presentes y prevenirse su formación evitando la pérdida de humedad por evaporación y la acción de otros factores nocivos, asociados al trauma inicial, o al micro-trauma continuado, sea por apoyo excesivo, por la infección, por la anemia, el uso de antisépticos nocivos también para los tejidos sanos contiguos.

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Actualización terapéutica

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Estandarización de la conducta terapéutica

Figura 4

médico), que facilitaría la implementación de las prácticas más adecuadas en este campo.

Factores dependientes de los recursos y del tratamiento Dependen de la disponibilidad de los productos adecuados al momento evolutivo de la herida. En un análisis superficial, puede considerarse que los productos adecuados pueden tener mayor costo directo que los materiales de uso convencional. Sin embargo, estudios que incluyen todas las variables (tiempo transcurrido hasta la cicatrización, recursos humanos, traslados, frecuencia de las curaciones) ponen en evidencia que, en el largo plazo, el tratamiento con productos adecuados termina siendo más eficiente(8-9).

Evaluación de las heridas La valoración adecuada de la herida constituye el primer paso para seleccionar el tratamiento adecuado, a la vez que constituye un elemento predictivo de su evolución(7, 10).

Se debe considerar: • la localización de la herida, • el tamaño y profundidad, • el tipo de tejido y • la presencia de exudado. Se deben medir las dimensiones (largo, ancho y profundidad) en distintas partes de la herida, lo que puede evidenciar cavidades o túneles. La sistematización y periodicidad de estas mediciones permitirán monitorear el resultado del tratamiento. El tipo de tejido en el lecho de la herida, indica la fase del proceso de cicatrización y es un parámetro para seleccionar los productos para la curación. Puede coexistir una combinación de diferentes tejidos, en cuyo caso es importante estimar la distribución porcentual de cada uno de ellos, para evaluar el impacto del tratamiento. Así, una evolución favorable puede traducirse en disminución del área de necrosis o infección, aunque no se modifique el tamaño de la herida. Además debe valorarse la piel circundante.

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Relleno

Actualización terapéutica

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Si hay exudado debe valorarse la cantidad (en forma aproximada, por el grado de saturación del apósito) y las características del mismo (color, olor)(2). Puede estar indicada la realización de un cultivo bacteriológico. Además de los aspectos locales, se debe valorar el estado general del paciente y los aspectos socioeconómicos relacionados (estado de la vivienda, disponibilidad de recursos, estado de higiene, etc.). (Ver Figura 3)

Pautas de tratamiento Los objetivos del tratamiento de las heridas se orientan a: 1. Favorecer la cicatrización de la herida, lo que implica: • Remover tejido necrótico y cuerpos extraños. • Identificar y eliminar la infección. • Mantener un ambiente húmedo en las heridas (absorbiendo el exceso de secreciones)(2). • Mantener un ambiente térmico adecuado. • Proteger el tejido de regeneración del trauma y la invasión bacteriana. 2. Fomentar el bienestar del usuario. Comprende el control del dolor y el olor, factores favorecedores de la depresión y ansiedad. Sobre estos aspectos se ha trabajado ampliamente por el impacto que tienen sobre la evolución de las heridas complejas(11). Para lograr estos objetivos se deben articular estrategias a nivel general y local. Entre las primeras se incluye lograr el estado nutricional óptimo y el estudio y tratamiento del flujo arterial.

Tratamiento local El tratamiento más adecuado para la cicatrización es el que se realiza en un entorno húmedo fisiológico, utilizando apósitos bioactivos, con una frecuencia que se ajusta a los datos de la valoración de la herida(1-4, 12). Ningún apósito es adecuado para todo tipo de heridas y pocos están indicados durante todas las fases del proceso de cicatrización por lo que el conocimiento de este proceso y de las variadas opciones terapéuticas, así como el abordaje multidisciplinario, nos permitirán tratar una herida con evidencia científica, optimizando los resultados(12). La toma de decisiones implica seleccionar el/los apósitos indicados para cumplir los objetivos enunciados y evitar complicaciones y mal uso de los recursos. Se pueden clasificar según su función(14). (Ver Tabla 1) En base a la función de los apósitos y los requerimientos de la herida, según la etapa evolutiva que se encuentre, la cantidad de exudado, el tipo de tejido, las dimensiones y el resto de los parámetros, se puede establecer un protocolo de actuación(15). (Ver Figura 4) Si bien no es exhaustivo, servirá de guía inicial para la toma de decisiones. El proceso deberá registrarse; esta información permitirá conocer la evolución individual, estimar costos, evaluar la utilidad del tratamiento, entre otras cosas. Recibido: 22/01/2015 Aprobado: 29/04/2015

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group review. Wounds International, 2012. Disponible en: http://www. woundsinternational.com 12. Muñoz A.; Ballesteros Ma. V; Polimón I. Generalidades sobre el cuidado de las heridas. En: Manual de protocolos y procedimientos en el cuidado de las heridas. Acreditado por el Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP), 2011; Cap. 2; pp 19-36.Hospital Universitario de Móstoles, Madrid. 13. Andrades P, Sepúlveda S, González J. Curación avanzada de heridas Rev. Chilena de Cirugía, Junio 2004;Vol 56 - Nº 4; págs. 396-403. 14. Sánchez, Mª M. y otros. Guía de Práctica Clínica de Enfermería: Prevención y tratamiento de úlceras por presión y otras heridas crónicas. 2008. Cap. 1.6. Guía para el tratamiento pp 35-48; Anexo 9. Información sobre productos utilizados en la cura en ambiente húmedo pp 126-129. Ed. Conselleria de Sanitat. Agencia Valenciana de Salud, España. 15. Verde J.; Sangiovanni R.; Santana S. - “Evaluación de una pauta de tratamiento de heridas complejas”. (2º premio DNSFFAA, año 2003). Rev. Salud Militar, julio 2004; Vol. 26 Nº 1-. Pp 21-29.

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HAYMANN PROBIOTICOS - Nutrici贸n

Actualización terapéutica

Nutrición enteral

– opción terapéutica para los tiempos de hoy – Dr. Marcelo Yaffé*, Dra. Mabel Goñi**, Lic. en Nutrición Ana María Techera*** * Médico Internista. Presidente de la Sociedad Uruguaya de Nutrición. Encargado Médico de la Unidad de Soporte Nutricional Especial. Hospital Pasteur. Montevideo. Uruguay. ** Médico Internista e Intensivista. Profesor Agregado de Clínica Médica. Hospital Pasteur. *** Licenciada en Nutrición. Directiva de la Sociedad Uruguaya de Nutrición.

Resumen: El soporte nutricional especializado debe ser

parte indispensable e impostergable en la asistencia de todos los pacientes internados, tanto en sanatorio como en domicilio, o en forma ambulatoria. Este debe ser conducido por un equipo multidisciplinario especializado, el cual debe evaluar el estado nutricional del paciente, planificar, ejecutar y controlar la asistencia nutricional, y estar atento a la aparición de complicaciones. Frente a la imposibilidad de cubrir las necesidades calóricas diarias establecidas consumiendo alimentos comunes, la nutrición enteral es considerada, a la luz de las evidencias actuales, el tipo de nutrición especializada más fisiológica y con menor morbimortalidad respecto a la nutrición parenteral. Para conducir una correcta terapia nutricional enteral, el equipo actuante debe conocer sus indicaciones, contraindicaciones, las vías y formas de administración y las complicaciones que se pueden presentar.

Abstract: The specialized nutritional support must be

Palabras clave: soporte nutricional especializado, nutrición enteral, sondas, ostomías.

Key words: specialized nutrition support, enteral nutrition, tube feeding, ostomy.

Introducción Cuando se establecen las medidas de un tratamiento integral en el paciente hospitalizado o al egreso al domicilio u otro centro de cuidados crónicos, debe considerarse la necesidad de realizar un soporte nutricional adecuado a la condición del enfermo. En función de las necesidades, deben ajustarse los alimentos que ingresan por la vía oral, tanto en cantidad, calidad como en consistencia, o brindar nutrición especial, ya sea enteral o parenteral. El objetivo inicial de un correcto soporte nutricional en el paciente hospitalizado no es la ganancia de peso, sino el mantenimiento del equilibrio nitrogenado y de esta forma favorecer la síntesis proteica, corregir las deficiencias de vitaminas, minerales y oligoelementos, E-mail: nutricion.pasteur@asse.com.uy

part indispensable and unpostponable in the attendance of all hospitalized patients, both in home or hospital, or as an outpatient basis. It must be conducted by a specialized multidisciplinary team, which must evaluate the nutritional status of the patient, plan, implement and control the nutritional assistance, and be aware for the occurrence of complications. Faced with the inability to meet daily caloric needs established consuming common foods, enteral nutrition is considered by current evidence, the type of specialized nutrition more physiological and with less morbidity compared to parenteral nutrition. To manage a successful enteral nutritional therapy, the acting team should know the indications and contraindications, the ways and forms of administration and complications that may occur.

así como ayudar en la corrección del equilibrio hidroelectrolítico. El tipo y características del soporte nutricional artificial dependerán del grado de desnutrición previa, de la gravedad de la enfermedad y del tiempo estimado que se tardará en recuperar la ingesta oral. El aporte adecuado de nutrientes es de suma importancia en el manejo nutricional del paciente hospitalizado y es por ello que el cálculo de los requerimientos calóricos y proteicos que deben administrarse dependerá del peso, la talla, la edad, el sexo, actividad física y de un factor de estrés relacionado con la enfermedad. El individuo sano requiere entre 0,8 y 1 g/kg/d de proteínas, pero el paciente hospitalizado, que tiene un gasto metabólico mayor por su enfermedad, puede necesitar entre 1,2 y 2,5 g/kg/d, junto a un adecuado aporte energético de hidratos de carbono (glucosa, 60-70% de las kcal no proteicas) y grasas (30-40% de las kcal no

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Nutrición enteral

proteicas), independientemente de la vía de administración a utilizar. Cuando se planifica el soporte nutricional de un paciente, es de gran importancia evaluar la vía de administración de esos nutrientes, teniendo en cuenta que muchas veces la vía que se elige inicialmente para el aporte es la que perdurará durante todo su tratamiento. Se opta por la nutrición enteral por costo/beneficio cuando el tracto gastrointestinal está anatómica y funcionalmente intacto, y se administra con la técnica adecuada, debiendo reservarse la nutrición parenteral como una opción alternativa

Nutrición enteral Definición Se define a la nutrición enteral como “el suministro de nutrientes al tracto gastrointestinal a través de la vía oral, o del uso de sondas con acceso gástrico o intestinal, o bien a través de ostomías (1-3)”.

Indicaciones La nutrición enteral está indicada en pacientes con imposibilidad de una ingesta segura y/o suficiente por vía oral. (Ver Tabla 1). Los beneficios de la nutrición enteral son: • Es mucho más fisiológica.

• Más segura. • Preserva la integridad de la mucosa intestinal. • Mantiene el efecto de barrera y la respuesta inmune. • Aporta al intestino nutrientes específicos. • Es menos costosa. Las indicaciones de nutrición enteral se clasifican en tres grandes grupos, según la integridad anatómica y funcional del aparato digestivo: • Aparato digestivo anatómica y funcionalmente indemne • Aparato digestivo anatómicamente alterado y funcionalmente indemne • Aparato digestivo anatómicamente indemne y funcionalmente alterado

Aparato digestivo anatómica y funcionalmente indemne • Alteraciones mecánicas de la deglución: lesiones traumáticas de cabeza y cuello, tumores de cabeza y cuello, cirugía maxilofacial y otorrinolaringológica, estenosis parciales del esófago. • Alteraciones neuromotoras de la deglución: accidente cerebro-vascular, tumores cerebrales, alteración de la conciencia de cualquier origen, enfermedades desmielinizantes, degenerativas o neuromusculares, trastornos del sistema nervioso autónomo. • Procesos patológicos con ingesta imposible o insuficiente: quemados, sepsis, politraumatizados

Algoritmo de Nutrición Tabla 1

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Actualización terapéutica

Yaffé M, Goñi M, Techera A M

sin lesiones digestivas, anorexia/caquexia, SIDA, encefalopatía hepática, insuficiencia renal, cáncer extradigestivo, enfermos con ventilación mecánica, hiperémesis gravídica.

Aparato digestivo anatómicamente alterado y funcionalmente indemne • Resecciones parciales de intestino: síndrome de intestino corto, fístulas de intestino delgado y postoperatorio de cirugía digestiva alta.

Aparato digestivo anatómicamente indemne y funcionalmente alterado • Síndrome de malabsorción, pancreatitis aguda grave, enfermedad inflamatoria intestinal grave, fístulas externas biliares o pancreáticas, quimioterapia. Dentro de las recomendaciones realizada por la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN), publicadas en 1993 y 2002, se refuerza el papel predominante de la nutrición enteral en el contexto de la nutrición artificial. Asimismo se afirma que la nutrición enteral debe ser la primera técnica a considerar en los pacientes con ingesta oral de nutrientes inadecuada, y que la nutrición parenteral exclusiva debe utilizarse sólo tras demostrar el fracaso de la nutrición enteral o en los casos que esté contraindicada (4).

• Vómitos incoercibles. • Hemorragia digestiva aguda grave activa. • Isquemia gastrointestinal no quirúrgica y en la fase de shock séptico, hipovolémico o carcinogénico.

Contraindicaciones relativas En función de la situación clínica del paciente, la gravedad del proceso y el fracaso previo de nutrición enteral: • Fístulas entéricas de débito alto. • Enteritis aguda grave por radiación o por infección. • Enfermedad inflamatoria intestinal grave activa. • Pancreatitis aguda grave necrotizante. • Diarrea en alta tasa y persistente.

Tipos de nutrición enteral Nutrición enteral por boca Dentro del concepto de nutrición enteral se incluye la administración oral de fórmulas líquidas como única dieta cubriendo el total de los requerimientos de nutrientes calculados, y como complemento de la dieta habitual vía oral por ingestas insuficientes. Para la alimentación por boca se requiere que el paciente se encuentre en una situación estable, con nivel de conciencia óptimo y que conserve el reflejo de deglución. Para ello, se deben utilizar preparados que tengan un olor y un sabor agradable para evitar el rechazo.

Contraindicaciones

Por sonda

Las contraindicaciones de nutrición enteral pueden ser absolutas o relativas, muchas de ellas lo son por un espacio limitado de tiempo, pudiendo iniciarse la nutrición enteral cuando se ha solucionado la causa que lo impedía.

Esta modalidad es la forma más habitual en nutrición enteral. Su desarrollo en los últimos años está muy relacionado, entre otras causas, con el perfeccionamiento del acceso a los diferentes tramos del tracto gastrointestinal. Las rutas de acceso a los diferentes tramos del tubo digestivo son: • Nasoentérica (sonda nasogástrica, nasoduodenal y nasoyeyunal) u • Oroentérica (sonda duodenal o yeyunal).

Contraindicaciones absolutas • • • •

Obstrucción completa del intestino delgado o grueso. Íleo paralítico. Perforación gastrointestinal con peritonitis difusa. Malabsorción grave.

SPEFAR ESOPRAZOL

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Azul FM - Libre

Actualización terapéutica

Yaffé M, Goñi M, Techera A M

En este grupo la técnica de acceso para su colocación es no invasiva. Se utiliza el paso espontáneo o el método endoscópico. En el caso de las ostomías, la técnica de acceso para su colocación es invasiva y se utilizan métodos endoscópicos o quirúrgicos (5). La elección de la vía de acceso depende de la patología del tubo digestivo, el riesgo de aspiración, la duración aproximada de su uso y la comodidad del paciente. Dentro de las ostomías, existen diferentes tipos: • Esófago-esofagostomía • Estómago-gastrostomía • Duodeno-duodenostomía • Yeyuno-yeyunostomía

Colocación de sonda no invasiva • Sonda nasogástrica La sonda nasogástrica transnasal es la vía artificial más utilizada. La técnica consiste en la introducción de un catéter por vía nasal hasta el estómago. Se indica para poco tiempo de uso, menos de 6 semanas, en pacientes con estómago anatómica y funcionalmente conservado, con reflejo del vómito intacto y con buen nivel de conciencia. Se puede administrar por sonda nasogástrica cualquier tipo de fórmula (polimérica, oligomérica o específica) y en volúmenes de infusión importantes ya que tiene la ventaja del reservorio gástrico. El inconveniente es que puede facilitar el reflujo gástrico, y por lo tanto, aumentar el riesgo de bronco aspiración, por ello durante la administración de la nutrición enteral a través de la sonda la cabecera de la cama debe permanecer elevado formando un ángulo de 45 grados (6, 7, 8). • Sonda nasoentérica La sonda nasoduodenal o nasoyeyunal se utiliza cuando existe la imposibilidad de alimentar al paciente por vía gástrica, ya sea por la enfermedad que cursa (paciente crítico, pancreatitis grave, etc.), el tratamiento instaurado (relajantes musculares, benzodiacepinas, etc.) o por las características anatómicas del tubo digestivo (fístulas, etc.). La técnica consiste en la introducción de la sonda directamente en el intestino delgado, realizándose por el método endoscópico ya que el paso espontaneo a través del píloro no es fácil de conseguir. La ubicación habitual de estas sondas es la segunda o tercera porción del duodeno o en el yeyuno. Son sondas más largas, tiene una guía que se retira luego de su colocación, se debe realizar control radiológico ya que tienen riesgo de migración. Los tipos de sonda utilizada son los siguientes: • Sonda de poliuretano o silicona, el diámetro varia hasta 12 French, son muy flexibles. Se colocan con

mandril y duran colocadas semanas o meses según el cuidado. • Sonda de polietileno o polivinilo o PVC, el diámetro es de 8 a 12 French, son rígidas, se colocan sin mandril y la duración es de poco más de siete días, por lo que requieren cambio periódico.

Colocación de sonda invasiva • Gastrostomía (9, 10) Se define como la introducción de una sonda en la cavidad gástrica a través de la pared abdominal. Se indica en pacientes con nutrición enteral mayor a 4 semanas con aparato digestivo anatómica y funcionalmente intactos. La realización de esta técnica requiere una serie condiciones previas: • Estómago libre de enfermedad primaria. • Vaciamiento gástrico y duodenal normales. • Reflujo esofágico mínimo o inexistente. • Reflejo nauseoso intacto. Las técnicas de colocación de la gastrostomía puede ser endoscópica, quirúrgica y radiológica. La Gastrostomía Endoscópica Percutánea (GEP) es la más utilizada, seguida de la quirúrgica dependiendo del tipo de pacientes. Las patologías más habituales para su uso son: • Enfermedades neurológicas o neoplásicas con posibilidad de recuperación: accidentes vasculares cerebrales agudos, Síndrome de Guillan-Barré, traumatismo encéfalo craneano, tumores de cabeza y cuello, cáncer de boca, lengua y esófago. • Enfermos graves de evolución prolongada: gran quemado, politraumatismo, fibrosis quística, síndrome de intestino corto. • Enfermos incurables con supervivencia prolongada: esclerosis lateral amiotrofia (ELA), esclerosis múltiple, secuelas no recuperables de accidentes cerebrales, demencia extrema, SIDA en fase avanzada. • Procesos digestivos: ingesta de cáusticos, fístulas altas. Como ventajas presenta mayor diámetro de la sonda, no se obstruye y permite alimentos naturales, utiliza la capacidad de reservorio del estómago y permite pasar medicación. Como desventajas muestra potencial riesgo de aspiración, requiere cuidar el estoma, mayor costo por equipo y por técnica de colocación, y riesgo potencial de fístula luego del retiro. • Yeyunostomía (11) Se define como la introducción de una sonda a nivel intestinal a través de la pared abdominal. Se indica en pacientes con necesidad de uso prolongado, con vaciado gástrico alterado (gastroparesia), alto riesgo de aspiración, imposibilidad de acceder al tracto digestivo por problemas obstructivos, fístulas, cirugías (gastrectomía

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Nutrición enteral

total), reconstrucción del tránsito posingesta de cáusticos, o vía naso-entérica no disponible. Como ventajas se observa un menor riesgo de aspiración, se coloca en el momento del acto operatorio, (puede hacerse percutánea), el íleo intestinal es menor, puede usarse rápidamente después de su colocación. Como desventajas, necesita mayor cuidado en la infusión para evitar intolerancia, mayor costo, se requiere bomba de infusión continua, mayor dependencia al sistema de administración, requiere cuidado del estoma, riesgo de infección, mayor riesgo de oclusión de la sonda por su menor calibre, imposibilidad de pasar medicación y al saltear la barrera gástrica mayor riesgo de infección intestinal por contaminación.

Administración de nutrientes(12-17) Tras establecer las necesidades nutricionales de cada paciente en forma individual, se debe seleccionar el método y sistema de administración más adecuado. Para ello se debe de tener en cuenta: • Diagnóstico del paciente. • Tipo y ubicación de la vía. • Estabilidad del paciente. • Requerimientos hídricos y electrolíticos. • Capacidad digesto-absortiva. • Ingreso de nutrientes por otras vías. • Tipo de fórmula a usar. • Movilidad del paciente. • Disponibilidad del sistema.

Método de administración La administración puede ser continua o intermitente (en bolo o cíclica). • Método continuo Se selecciona cuando el volumen diario a infundir se administra sin interrupción o en más de 20 h diarias, siendo ideal cuando existen volúmenes grandes a infundir. Se usa comúnmente en paciente crítico, en accesos postpilórico, diabéticos metabólicamente lábiles, intolerancia digestiva, fórmulas hiperosmolares, riesgo de aspiración aumentado, desnutrición severa, cuando se encuentran alterados los procesos de digestión y absorción. Es obligatorio el uso de este método para infundir en intestino delgado. • Método intermitente En este método, el volumen diario a infundir se alterna con reposo digestivo. Se administra cada 4 a 6 h, es más fisiológico. Es el método de elección en pacientes conscientes que pueden deambular, con tracto digestivo sano y vaciado gástrico normal. No debe utilizarse para infundir en intestino delgado. 150

Ambos métodos requieren un sistema de administración que puede ser por bomba de infusión continua (BIC) o por método gravedad. La infusión por bomba es el preferido por su precisión sobre todo para sonda nasoyeyunal, y en el paciente crítico o grave. En la infusión por gravedad, se realiza el pasaje del alimento por efecto de la gravedad, pasa por goteo.

Inicio y progresión Actualmente se recomienda su inicio dentro de las primeras 24 a 48 h del ingreso del paciente (evidencia C) por la obtención de importantes beneficios para el paciente mediante la “Nutrición Enteral Precoz”. A modo de ejemplo, la progresión debe realizarse: • Si existe buena tolerancia: • 1° día - 50% de los objetivos calóricos calculados. • 2° día - 100% de los objetivos, a lo largo de 18 - 24 h. • Si existe intolerancia relativa: • 1° día - 50% de los objetivos calóricos calculados. • 2° día - 75% del requerimiento. • 3° día - 100% de los objetivos calóricos calculados. En pacientes con ayuno prolongado se debe progresar más lentamente por los riesgos de complicaciones metabólicas. Existen protocolos de administración donde se recomiendan no cambiar el volumen y velocidad de administración al mismo tiempo. Los cambios de volumen y concentración deben hacerse con intervalos de 12 - 24 h según tolerancia y en ausencia de complicaciones. Si hay signos de intolerancia, se puede regresar al punto anterior donde hubo tolerancia y hacer los cambios con más lentitud. Existen también protocolos con conductas de actuación ante la intolerancia digestiva y medidas para favorecer el vaciamiento gástrico.

Elección de la fórmula Al elegir la fórmula nutricional, se debe de tener en cuenta: • patología del paciente, • capacidad digesto-absortiva, • requerimientos nutricionales calculados, • las vías de acceso (ubicación sonda) y • los costos inherentes al tratamiento.

Clasificación de Fórmulas Enterales Clasificación por composición • Completas: cubren todas las necesidades energéticas y de nutrientes. Están constituidas por agua y macronutrientes (carbohidratos, proteínas y lípidos) a los que se les añade los nutrientes no energéticos o micronutrientes (vitaminas y minerales) en cantidades adecuadas a los requerimientos diarios. en Medicina • Mayo 2015; Año XXIII Nº 46: 145-154

Actualización terapéutica

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• Incompletas: suplementos, módulos o complementos, que están constituidos por uno o varios nutrientes que no se encuentran en cantidades para proporcionar una completa y correcta nutrición (18, 19). • Especializadas: son completas para determinadas necesidades impuestas por una enfermedad o condición específica (renales, inmunodeprimidos, respiratorios, etc.). Las fórmulas completas para nutrición enteral se pueden clasificar por origen y por presentación.

Fórmulas completas: Clasificación por origen • Artesanales: preparadas en el hogar o la cocina hospitalaria en base a alimentos licuados. Habitualmente no aseguran la cantidad de nutrientes necesarios para cubrir los requerimientos, son de baja carga osmolar, no aseguran calidad microbiológica (riesgo de contaminación), son físicamente inestables, no pueden estar mucho tiempo colgadas, tienen mayor riesgo de oclusión de sondas. Son de bajo costo para el paciente. • Industrializadas: químicamente definidas y preparadas por la industria. Aseguran cantidad de nutrientes para cubrir las necesidades diarias en cantidades suficientes, adecuada carga osmolar y calidad microbiológica segura, son físicamente estables y homogéneas, permiten mayor tiempo de colgado. Son de mayor costo que las artesanales. • Modulares: nutrientes simples que pueden ser combinados para producir una fórmula completa.

Fórmulas completas: Clasificación por presentación • Líquidas: listas para usar, nutricionalmente estériles, se almacenan a temperatura ambiente. En nuestro medio se presentan en volumen de 237 mL y 1000 mL. Pueden ser ingeridas vía oral o colgadas para administrarse en un plazo máximo de 24 h. • Polvo: se deben reconstituir en un área acondicionada para tal fin y con equipamiento de cocina mínimo. Requieren refrigeración después de ser preparadas, pueden estar colgadas de 4 a 6 h máximo.

Complicaciones de la nutrición enteral (20, 21) La administración de la nutrición enteral es una técnica relativamente segura, pero no está exenta de riesgos. Algunos de ellos pueden ser graves e incluso mortales, aunque las complicaciones leves son las más frecuentes. El éxito de una nutrición enteral correctamente indicada se relaciona con el conocimiento, la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las posibles complicaciones. Estas se agrupan en cuatro tipos: • mecánicas, • infecciosas, • gastrointestinales y • metabólicas.

Complicaciones mecánicas (22)

Relacionadas con el uso de sondas nasogástricas y nasoentéricas • Lesiones de apoyo. • Obstrucción de sonda. • Mala posición. Aunque su incidencia es baja, es importante conocer los factores predisponentes por su elevada morbilidad. Habitualmente se presentan en pacientes en coma o con disminución del reflejo tusígeno y/o deglutorio, pero también se han descrito en otros pacientes, sobre todo en ancianos. Vinculadas con las ostomías Por la técnica de inserción: • Lesión traumática esofágica. • Obstrucción de la salida. • Punción hepática y perforación cólica. Por la sonda: • Extracción. • Obstrucción y deterioro de la sonda. • Fístula: la más frecuente es la fístula gastro-cutánea luego del retiro de la gastrostomía.

Haymann Biotica Pro Fem

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Consultor de Salud

Actualización terapéutica

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Por el estoma: • Pérdida de contención del estoma, con fuga de contenido. • Lesiones en la piel. • Granuloma.

Complicaciones infecciosas • • • •

Sinusitis-otitis. De la herida y el estoma. Peritonitis. Broncoaspiración: las causas más frecuentes son (23): • Posición incorrecta de la sonda (sonda en esófago). • Posición incorrecta del paciente (decúbito dorsal). • Esfínter esofágico inferior permeable. • Aumento del residuo gástrico. • Trastornos del reflejo deglutorio y tusígeno.

Complicaciones digestivas (13, 24-28) Son las más frecuentes de todas las complicaciones, entre un 30 a 50 % de los paciente las padecen. Si bien la mayoría no imprimen gravedad ni mortalidad, son molestas para el paciente y obligan muchas veces a interrumpir la administración de alimentos y con la consecuente desnutrición. • Náuseas, vómitos y regurgitación. • Residuo gástrico aumentado. • Distensión abdominal. • Estreñimiento o diarrea.

Complicaciones metabólicas (19, 29)

Su frecuencia ha disminuido en los últimos años gracias a los nuevos productos nutricionales industriales perfec-

tamente equilibrados en los diferentes nutrientes, al desarrollo de la nutrición órgano-específica, al seguimiento de las recomendaciones del “food and nutrition board” por los fabricantes y el establecimiento de protocolos de administración y seguimiento por parte de los diferentes equipos multidisciplinarios de asistencia nutricional. La aparición de este tipo de complicación, actualmente se reduce a patologías muy concretas o a una incorrecta prescripción.

Complicaciones hidroelectrolíticas Incluyen la hipo e hiperpotasemia, hiponatremia, hipofosfatemia, deshidratación e hiperglucemia. • Hipopotasemia Es causada por alteraciones entre los espacios intravascular e intracelular. Es la más frecuente. • Hiperpotasemia Habitualmente ocurre en enfermos con falla renal aguda o crónica (menos frecuente). • Hiponatremia Específico en determinadas enfermedades o tratamientos. Un excesivo bajo aporte de sodio o excesiva eliminación en comparación con los líquidos, resulta en hiponatremia. • Hipofosfatemia Es una complicación que puede ser grave y se relaciona directamente con la terapia nutricional. En pacientes con desnutrición previa grave y en los que se inició nutrición enteral, debe establecerse una frecuente

Bibliografía 1) ASPEN board of directors. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN 2002; 26 (s1). 2) Celaya Pérez S. Vías de acceso en nutrición enteral, 2ª ed. Multimédica. Barcelona, 2001. 3) L. Santana-Cabrera, G. O’Shanahan-Navarro, M. García-Martul, A. Ramírez Rodríguez, M. SánchezPalacios y E. Hernández-Medina: “Calidad del soporte nutricional artificial en una unidad de Cuidados intensivos”. Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. España. Nutr Hosp. 2006;21(6):661666. ISSN 0212-1611 4) Planas Vilá M (coord.). Nutrición oral y enteral. Programa de formación multimedia. Novartis Consumer Health. Barcelona, 2004. 5) Terapia Nutricional Total. Nutrición Enteral Total. Manual del Programa. FELANPE. 2000:187-212. 6) A. Mesejo, M. Juan y M. García-Simón: “Acceso enteral y evaluación de la función intestinal en el paciente crítico”. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Clínico Universitario de Valencia. Valencia. España. Nutr Hosp. 2007; 22(Supl. 2):37-49 ISSN 0212-1611 •

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Nutrición enteral

monitorización del ión fosfato ya que la propia repleción nutricional puede provocar su paso del espacio vascular al intracelular, con el consiguiente descenso de los niveles circulantes, que si están por debajo de 1 mg/dL pueden provocar sintomatología como depresión de la conciencia, debilidad muscular generalizada, insuficiencia respiratoria aguda, leucopenia y arritmia llevando inclusive a la muerte del paciente. Es la disionía patognomónica del Síndrome de Realimentación. • Síndrome de realimentación Es la complicación metabólica por excelencia y vinculada directamente al soporte nutricional, en pacientes severamente desnutridos previamente. La realimentación puede causar dicho síndrome en el cual hay una captación intracelular aguda de electrolitos con la consiguiente alteración hídrica. Si bien en la actualidad es una complicación poco frecuente debido al advenimiento de los equipos multidisciplinarios de terapia nutricional, los preparados industriales y las técnicas de administración de nutrientes, es importante conocerla y reconocerla ya que es potencialmente mortal (complicación iatrogénica). • Deshidratación Es común en pacientes que reciben alimentación enteral. Puede resultar del uso de fórmulas concentradas que contienen menos agua, también cuando el aporte de agua es inferior a las pérdidas (vómitos, diarrea, fiebre, sudoración, etc.).

Para evitar el desequilibrio se deberán realizar balances hídricos diarios en pacientes hospitalizados y cada 3–4 días en atención domiciliaria, adaptando las fórmulas a la cambiante situación fisiopatológica del paciente. El requerimiento estándar de agua es 1 mL/caloría consumida. • Hiperglucemia Puede ocurrir en algunos pacientes debido a diabetes mellitus subyacente o resistencia a la insulina. La alimentación rica en hidratos de carbono puede elevar la glicemia en estos pacientes por el stress metabólico que pueden padecer por la propia situación clínica que estén cursando. La hiperglucemia debe ser tratada porque altera la función inmune aumentando el riesgo de infección, aumenta el daño neuronal y resulta en pérdida de líquidos y electrolitos. Se recomienda el uso de fórmulas específicas con modificación de los hidratos de carbono, adición de fibra y modificación de las grasas. La glucemia debe ser monitoreada a intervalos periódicos en todos los pacientes con alimentación enteral. Si la glucemia se mantiene elevada mayor de 1,5 g/dL se debe administrar insulina. Es importante el tratamiento de la patología que la ocasiona, mantener el volumen intravascular y prevenir el desequilibrio electrolítico. Recibido: 11/02/2015 Aprobado: 06/04/2015

Bibliografía 16) Lic. Silvia Ilari. “Normas para el cuidado de Enfermería. Nutrición Enteral” Departamento de Enfermería. Hospital Italiano de Buenos Aires. 2008. 17) M. Planas, M. Castellá, P. P. García Luna, J. Chamorro, C. Gómez Candela, M. D. Carbonell, J. A. Irles, M. Jiménez, E. Morejón, A. Pérez de la Cruz, M. A. Bobis, A. Rodríguez Pozo, G. Adrio, J. Salas, A. J. Calañas, P. Gómez Enterría, A. Mancha, E. Martí Bonmatí, I. Martínez, A. Celador, E. Camarero, C. Tusón, J. A. Carrera y Grupo NADYA-SENPE. “Nutrición enteral domiciliaria (NED): Registro Nacional del año 2000” Nutr. Hosp. (2003) XVIII (1) 34-38 ISSN 0212-1611 18) Elsa N. Longo – Elizabeth T. Navarro. “Técnica Dietoterápica” Cap. 3 “Nuevo enfoque terapéutico de la dieta líquida. Nutrición Enteral – Apoyo Nutricional” Segunda edición de Editorial El Ateneo. 2004. 19) K.G. Kreymanna, M.M. Bergerb, N.E.P. Deutzc, M. Hiesmayrd, P. Jolliete, G. Kazandjievf, G. Nitenbergg, G. van den Bergheh, J. Wernermani, DGEM: C. Ebner, W. Hartl, C. Heymann, C. Spies. “ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care”. Clinical Nutrition 2006;25:210–223. 20) Humberto Arenas Márquez, Roberto Anaya Prado. “Nutrición Enteral y Parenteral”. Editorial Mc Graw-

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Hill Interamericana. Cap. 32. “Complicaciones de la Nutrición Enteral”. Dr. Enrique D’Andrea, Dr. Hugo Bertullo. Cap. 33 “Apoyo nutricional en el paciente grave”. Dr. Luis Nin, Dr. Mario Perman, Dr. Gustavo Kliger.

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21) C. Gómez Candela, A. Cos Blanco, P.P García Luna, A. Pérez de la Cruz, L. M Luengo Pérez, C. Iglesias Rosado, C. Vázquez, A. Koning, M. Planas, E. Camarero, C. Wanden-Berghe, J. Chamorro, J.L. Pereira, C. Mellado, y M. Morena. “Complicaciones de la nutrición enteral domiciliaria. Resultado de un estudio multicéntrico”. Nutr. Hosp. 2003; XVIII (3):167-173. 22) T. Grau, A. Bonet y el Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias. “Estudio multicéntrico de incidencia de las complicaciones de la nutrición enteral total en el paciente grave. Estudio ICOMEP 2ª parte”. Nutr. Hosp. (2005);XX (4):278-285. 23) Montecalvo MA, Steger D, Farber H, et al. �� Nutritional outcome and pneumonia in critical care patients randomized to gastric versus jejunal tube feedings. Crit. Care Med 1992; 20: 1377-87. 24) JC Mondejar, J Jiménez, J Ordóñez, T Caparrós, A García, C Ortiz, J López. “Complicaciones gastrointestinales de la nutrición enteral en el paciente crítico” Med Intensiva. 2001;25:152-60.

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Revisión Bibliográfica

Diagnóstico de Fibrosis Quística Karina Machado*, Catalina Pinchak**, Carmen Balbuena***, Natali Charón***, Martín Ferreira***, Juan Irigoyen*** Departamento de Pediatría y Especialidades. Facultad de Medicina - Universidad de la República. Montevideo. Uruguay. * Prof. Agregado de Clínica Pediátrica. ** Neumóloga Pediátrica. Prof. Agregado de Clínica Pediátrica. *** Estudiante de Medicina.

Resumen: La fibrosis quística es una enfermedad heredi-

taria causada por disfunción de las glándulas exócrinas. El origen de la patología es una mutación en el gen que codifica una proteína de la membrana celular, lo que causa una alteración en la absorción de cloruro de sodio y agua, lo que se expresa en secreciones anormalmente espesas. Puede cursar con manifestaciones clínicas diversas, siendo los órganos más afectados el pulmón y el páncreas. El diagnóstico puede sospecharse ante una clínica compatible, la presencia de antecedentes familiares de la enfermedad o exámenes de pesquisa neonatal positivos. La pesquisa neonatal para fibrosis quística se introdujo en Uruguay en junio de 2010, en forma obligatoria para todos los recién nacidos. El diagnóstico temprano permite el inicio precoz del tratamiento, retrasa la aparición de complicaciones, aumenta la expectativa de vida y logra una mejora notable en la calidad de vida del paciente.

Palabras clave: fibrosis quística, cribado neonatal, diagnóstico, tripsinógeno inmunorreactivo, test del sudor, potencial transepitelial nasal.

Introducción y Epidemiología La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad hereditaria, autosómica recesiva, debida a una disfunción de las glándulas exócrinas, que se manifiesta principalmente por obstrucción e infección de las vías respiratorias y malabsorción intestinal. Afecta principalmente a la población caucásica, siendo la enfermedad autosómica recesiva más prevalente en estos individuos. El origen de la patología es una mutación en el gen que codifica para el canal de cloro de la membrana celular, una proteína llamada “reguladora de conductancia de transmembrana de fibrosis quística” (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator, CFTR, por su sigla en inglés). La incidencia de la enfermedad varía considerablemente según la región y la etnia. En caucásicos oscila entre 1:900 E-mail: kmachado@gmail.com 158

Abstract: Cystic fibrosis is an inherited disease caused

by dysfunction of the exocrine glands. The origin of the disease is a mutation in the gene encoding a protein of the cell membrane, causing an alteration in the absorption of sodium chloride and water, resulting in the presence of abnormally thick secretions. It may present with various clinical manifestations, most affecting lung and pancreas. The diagnosis may be suspected by clinical condition, family history of the disease or positive newborn screening tests. The neonatal screening for cystic fibrosis was introduced in Uruguay by June 2010, becoming mandatory for all newborns. Early diagnosis allows early treatment. This will delay the onset of complications, increasing life expectancy and improving dramatically the quality of patient’s life.

Key words: cystic fibrosis, neonatal screening, diagnosis, immunoreactive trypsinogen, sweat testing, nasal potential difference.

a 1:5352 recién nacidos vivos, en asiáticos es de 1:3100 y en afroamericanos de 1:1700 (1). En la región se estima una incidencia de 1:6000 en Argentina, 1:8000 a 1:10.000 en Chile y 1:2000 a 1:7000 en Brasil (2, 3). En Uruguay no existen al momento datos oficiales de incidencia de la enfermedad; desde la implementación de la pesquisa neonatal en 2010 hasta 2013 se identificaron 18 casos (1:8.466 pacientes estudiados)*. Mundialmente se estima que existe un portador cada 20-25 personas sanas en población caucásica (1).

Fisiopatología El hecho fisiopatológico fundamental en la Fibrosis Quística es la presencia de secreciones anormalmente espesas y deshidratadas que se forman por un flujo alterado de iones cloruro, sodio y del agua que les acompaña (1). * Dato del Banco de Previsión Social, no publicado. en Medicina • Mayo 2015; Año XXIII Nº 46: 158-164

Machado K, Pinchak C,

Revisión Bibliográfica

et al

La proteína trasmembrana CFTR funciona como un canal de cloro, y se expresa en células epiteliales de tejidos exócrinos. Se conocen actualmente más de 1.900 mutaciones, de las cuales la más frecuente es la ΔF508, presente en 70% de los alelos FQ a nivel mundial (4,5). Un grupo de tan sólo 20 mutaciones aparece con frecuencias individuales superiores al 1% y el resto son muy raras o características de un determinado grupo poblacional. En el aparato respiratorio estas secreciones viscosas resultan en obstrucción de bronquios y bronquiolos, que facilitan el desarrollo de infecciones respiratorias. En el páncreas las secreciones espesas obstruyen los conductos y conducen a destrucción del órgano, lo que determinará malabsorción de grasas y proteínas a nivel intestinal (1). En el aparato reproductor masculino la alteración produce agenesia bilateral de los vasos deferentes del testículo, ocasionando azooespermia y esterilidad (2). Entre los afectados por Fibrosis Quística: • 95% padece enfermedad respiratoria, • 85-90% insuficiencia pancreática, • 95% de los varones sufren infertilidad debida a azooespermia secundaria a la ausencia de conductos deferentes.

Diagnóstico de Fibrosis Quística El diagnóstico de FQ se basa en tres pilares: • la sospecha a través de la clínica, por tener un fenotipo compatible, antecedentes familiares de primera o segunda línea o cribado neonatal positivo; • la evidencia de disfunción del gen CFTR al identificar el aumento de cloro en el test de sudor y/o el potencial transepitelial nasal (PTN) anormal y • la identificación de 2 mutaciones causantes de FQ (2). Dada la gravedad de las manifestaciones clínicas y el impacto sobre el estado nutricional, el crecimiento y desarrollo de los individuos afectados por FQ, es de suma importancia su diagnóstico temprano, posibilitando la implementación inmediata del tratamiento adecuado. El diagnóstico precoz sumado al tratamiento oportuno aumenta la expectativa de vida y mejora notablemente la calidad de vida del paciente, lo que disminuye la morbimortalidad. El cribado o pesquisa neonatal se realiza, en la mayoría de los países, a través de la dosificación de tripsina inmunorreactiva (TIR) o a través del estudio genético en búsqueda de la mutación genética (6). Recientemente se agregó otro test diagnóstico: la proteína asociada a pancreatitis (PAP) (1). En Uruguay, la pesquisa neonatal (PNN) de FQ se introdujo en junio de 2010, volviéndose obligatoria para todos los recién nacidos a partir del decreto 677/2009 del MSP (7, 8). La pesquisa se realiza a través de la dosificación de TIR en sangre de talón. El Banco de Previsión Social (BPS, Instituto de la Seguridad Social de Uruguay) centraliza el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con FQ de todo el país, tanto del sector púbico como del sector privado (9).

Revisión Bibliográfica Objetivos • Realizar una revisión y análisis crítico de la literatura existente sobre los test de laboratorio disponibles para el diagnóstico de FQ y sobre las estrategias y algoritmos utilizados a nivel mundial. • Describir los test disponibles en Uruguay, así como el algoritmo que se emplea actualmente.

Metodología Se realizaron búsquedas bibliográficas en la literatura existente a través de los buscadores Pubmed, Scielo y Timbó. Se seleccionaron artículos publicados en los últimos 10 años como “review”, “clinical trial” o “meta-analysis”. Se realizó una búsqueda para cada uno de los test diagnósticos utilizados, por separado, y otra búsqueda para las distintas estrategias y algoritmos diagnósticos existentes. Se utilizaron las siguientes palabras clave: • para tripsinógeno inmunoreactivo: “immunoreactive trypsinogen” OR “TIR” OR “IRT” AND “cystic fibrosis”. • para test del sudor: “sweat test” OR “sweat testing” OR “sweat chloride” AND “cystic fibrosis”. • para potencial transepitelial nasal: “nasal potential difference” AND “cystic fibrosis”. • para diagnóstico genético: “genome” OR “genetic” AND “diagnosis” AND “cystic fibrosis”. • para cribado neonatal: “neonatal screening” AND “cystic fibrosis”. De los artículos identificados se analizó el resumen y se seleccionaron los de mayor interés.

Test diagnósticos disponibles Tripsina Inmuno-Reactiva (TIR) La dosificación de TIR es el test diagnóstico utilizado para el screening neonatal de FQ en varios países (10). En 1979 se demostró que los valores de TIR estaban elevados en muestras de sangre obtenidas de cordón umbilical de recién nacidos afectados de FQ. A partir de este descubrimiento la determinación de TIR en una gota de sangre seca se utilizó como método definitivo por ser simple, fiable y de alta sensibilidad (1). Actualmente en Uruguay se utiliza este método de screening neonatal. La tripsina se sintetiza y secreta desde las células acinares del páncreas exócrino como un precursor o proenzima, el tripsinógeno. Las concentraciones elevadas de tripsina en sangre se producen como consecuencia del reflujo de dicha enzima desde los conductos pancreáticos hacia la circulación, en caso de obstrucción parcial o completa de los canales pancreáticos.

• Técnica de determinación Se realiza mediante el análisis de sangre seca entera impregnada en papel de filtro. La extracción puede realizarse durante la primera semana de vida.

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Diagnóstico de Fibrosis Quística

Existen distintas técnicas para la cuantificación de la tripsina: radioinmunoensayo (RIA), inmunofluorescencia a tiempo retardado (DELFIA) o enzimoinmunoensayo (ELISA). Los valores de normalidad varían según la técnica utilizada (6, 11, 12).

• Interpretación de los resultados En recién nacidos con edad gestacional inferior a 28 semanas, bajo peso al nacer (<2.500 g) y raza negra o asiática, se elevan al doble los valores de normalidad de TIR (6). Los portadores de un solo alelo mutado pueden mostrar valores de TIR más elevados que la población general (6, 13) . El punto de corte de normalidad del valor de TIR varía en diferentes países. En Uruguay al inicio de su implementación se utilizó como punto de corte 43 ug/L para la primera y la segunda determinación de TIR (7, 8). Actualmente se utiliza como punto de corte para la primera determinación 100 ug/L y para la segunda 60 ug/L.** Diferentes entidades pueden cursar con hipertripsinemia no relacionada con FQ y pueden originar falsos positivos del estudio: • muestras recogidas muy precozmente, • hipertripsinemia transitoria del recién nacido, • sufrimiento fetal, • stress perinatal, • puntuación baja de test de Apgar, • distress respiratorio, • hipoglucemia, • infecciones congénitas, • trisomía 13 y 18, • diabetes insípida nefrogénica, • insuficiencia renal, atresia intestinal y • ciertas afecciones hepáticas (6, 13). Los niveles de TIR pueden estar falsamente descendidos en recién nacidos afectados por íleo meconial (probabilidad superior al 30% de resultados falsos negativos) (2). Los portadores de estenosis yeyunal o ileal pueden tener niveles normales de TIR.

Proteína Asociada a Pancreatitis (PAP) La proteína asociada a pancreatitis (PAP) se sintetiza en el páncreas cuando existe daño o estrés de este órgano (1). En la FQ el páncreas comienza su afectación en la vida intrauterina, con el consiguiente aumento de la PAP. Se ha demostrado el aumento en la concentración de PAP en sangre de neonatos con FQ (1). El muco PAP kit es un test de ELISA optimizado para testear la PAP en gotas de sangre entera seca en papel de filtro (13). Este test puede formar parte de la pesquisa neonatal, complementando la detección de la TIR.

Test del Sudor La cuantificación de cloruro en sudor es un pilar fundamental para el diagnóstico de FQ. Desde que se estandarizó el

método de Gibson-Cooke en 1959, el test del sudor continúa siendo la prueba de laboratorio más importante para confirmar el diagnóstico (6). Se recomienda la dosificación de cloro frente a la dosificación de sodio. En individuos sanos, con la edad puede producirse un aumento en la concentración de sodio en sudor, lo que no sucede con la concentración de cloro. La técnica estándar para su realización es el método de Gibson y Cooke, que consiste en la administración trasdérmica de pilocarpina por iontoforesis para estimular la secreción de las glándulas sudoríparas, seguido por la recolección del sudor en papel de filtro y la posterior cuantificación y análisis del cloruro por cloridómetro digital. Existe un método alternativo que consiste en recoger la muestra en un tubo especial de plástico, en sistema Macroduct y la posterior medición de cloruro de sodio a través de conductividad (14). Ambos métodos están disponibles en Uruguay. Se recomienda que en neonatos asintomáticos con un test de screening positivo, el test de sudor se realice a partir de las 2 semanas de edad y con un peso corporal mínimo de 2000 g. En RN sintomáticos el test se puede realizar a partir de las 48 horas del nacimiento; aunque existen más probabilidades de resultados no concluyentes (15). El volumen de sudor recolectado se define como suficiente cuando contiene al menos 75 mg de sudor obtenidos por método de Gibson y Cooke y al menos 15 uL obtenidos por método de Macroduct. Influyen en el volumen de sudor: edad, sexo, peso corporal, raza, condición de la piel y sistema de recolección utilizado (16).

• Interpretación de los resultados Los valores de referencia del test de sudor varían según la técnica utilizada (Ver Tabla 1) (2, 17). Estos valores deben ser aplicados a todos los pacientes, sin distinción de edad. La Cystic Fibrosis Foundation (CFF) recomienda valores de referencia distintos para menores de seis meses; en los cuales un valor menor de 29 mmol/L descarta la enfermedad, de 30 a 59 mmol/L se considera intermedio y más de 60 mmol/L confirma FQ (14). Los falsos negativos del test pueden deberse a errores metodológicos (recogida de sudor insuficiente, errores en la calibración del equipamiento, personal no experimentado), o a determinadas condiciones del paciente como presencia de edemas, deshidratación o determinadas patologías subyacentes (fucosidosis, hipotiroidismo no tratado, eczema, diabetes insípida nefrogénica, etc.) (2, 18). Los resultados del test del sudor deben ser evaluados a la luz del cuadro clínico y la edad del paciente y no como único elemento diagnóstico (2). (Ver Tabla 1)

Diferencia de Potencial Nasal (DPN) El epitelio respiratorio ciliado regula la composición de fluidos periepiteliales mediante el transporte activo de iones sodio y cloro. Este transporte iónico genera una diferencia de potencial transepitelial que puede medirse in vivo y

** Datos no publicados, obtenidos a través de comunicación directa del equipo multidisciplinario de asistencia a niños con FQ, BPS. 160

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Machado K, Pinchak C,

Revisión Bibliográfica

et al

Valores de referencia de Test del Sudor Valores de Cloro en Sudor > 60 mEq/L 40 a 60 mEq/L ˂ 40 mEq/L

Técnica de Gibson y Cooke Resultado Interpretación Positivo Debe reiterarse para certificar el diagnóstico Limítrofe Debe reiterarse el test Negativo Descarta el diagnóstico

Valores de Referencia según la técnica de Macroduct más conductividad Valores de Cloro de Sodio en Sudor Resultado Interpretación > 80 Eq/L Positivo Debe confirmarse con técnica de Gibson y Cooke 50 - 80 Eq/L Limítrofe Repetir prueba con técnica de Gibson y Cooke ˂ 50 Eq/L Negativo Descarta el diagnóstico Tabla 1

depende de la concentración de los diferentes iones, siendo negativa respecto a la submucosa. Las anormalidades del transporte iónico en el epitelio respiratorio de pacientes con FQ se asocian con un patrón de DPN diferente al de individuos normales. Esta es la razón fundamental para el uso de este test como ayuda diagnóstica. A pesar de ser un método reproducible, de bajo costo, poco invasivo y que cuantifica de manera directa alteraciones fisiopatológicas presentes, posee importantes limitaciones que dificultan su aplicación sistemática (19). En la mayoría de los casos no es necesaria la realización de este test para llegar al diagnóstico de FQ, aunque puede ser de gran ayuda en casos atípicos, en los que otras pruebas no son concluyentes (20).

Diagnóstico Genético La confirmación de la alteración genética es un pilar diagnóstico importante. Se han identificado más de 1800 mutaciones relacionadas con la enfermedad, de las cuales la más frecuente es la ΔF508. Dicha mutación provoca la pérdida de una fenilalanina en el primer pliegue ligador de nucleótidos de la proteína reguladora de conductancia de transmembrana de fibrosis quística CFTR. La frecuencia de las mutaciones varía de acuerdo a las poblaciones. La ΔF508 se encuentra en 70% o más de los cromosomas de pacientes portadores de FQ en Europa septentrional; en Europa meridional esta frecuencia es menor.

Existe un grupo de mutaciones que se asocia con determinada etnia y que representa 1-7% de las mutaciones (21). Actualmente existen kits comerciales que permiten detectar, mediante técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), la presencia del conjunto de mutaciones más frecuentes en la población mundial, y pueden ser utilizadas como parte de los protocolos diagnósticos (4). Dichos kits deben tener la capacidad de detectar al menos 80% de los alelos mutantes en la población a la que pertenece el paciente (4). Los kits comerciales disponibles en Uruguay, desarrollados para poblaciones de Europa y Estados Unidos, detectan entre 12 y 31 mutaciones. Estos sistemas, en su mayoría, incluyen las mutaciones más frecuentes de nuestra población y permiten alcanzar adecuados niveles de sensibilidad (75-80%) (1). En caso de ser necesario se puede realizar la secuenciación completa del gen CFTR, la cual permite detectar mutaciones o arreglos nuevos o complejos. Este método cuenta con una sensibilidad aproximada al 100% (21).

Indicaciones para realizar el estudio genético • Para confirmación del diagnóstico en casos dudosos. • Diagnóstico en recién nacidos con patología sugestiva. • Diagnóstico presintomático en recién nacidos y lactantes con sospecha de FQ por antecedentes familiares o pesquisa neonatal positiva. • Definición genotípica de pacientes con FQ confirmada y detección de portadores asintomáticos en la familia, para adecuado asesoramiento genético.

Haymann Biotica Pro Kid

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Conaprole Leche Deslactosada

Machado K, Pinchak C,

Revisión Bibliográfica

et al

• Presentación atípica. • Diagnóstico prenatal en biopsia de vellosidades coriónicas o amniocentesis. • Diagnóstico preimplantatorio El conocimiento de la mutación es útil para predecir ciertas características fenotípicas, como la afectación de función pancreática, ya que existe una correlación entre el genotipo y el fenotipo. También es útil en la caracterización de pacientes para el diseño e implementación de futuras estrategias terapéuticas y para realizar asesoramiento genético (2).

Algoritmos diagnósticos Existen dos puntos de partida para llegar al diagnóstico de FQ: • el hallazgo de una prueba de TIR anormal o • la sospecha clínica por la presencia de signos y síntomas compatibles.

Diagnóstico por pesquisa o cribado neonatal El cribado o pesquisa neonatal otorga la oportunidad de diagnosticar en forma temprana la FQ e iniciar un tratamiento precoz, lo que podrá modificar el curso de la enfermedad. Los test diagnósticos que pueden utilizarse son • la dosificación de TIR, • el análisis de mutaciones genéticas y • la dosificación de PAP. La pesquisa comienza con la dosificación de TIR. Cuando el valor de TIR está alterado se plantean dos opciones posibles a seguir: realizar una segunda TIR (TIR-TIR) o realizar la búsqueda de mutaciones genéticas (TIR-ADN). Si la segunda dosificación de TIR está alterada o el estudio genético es positivo, se solicitará un test de sudor.

Si la concentración de cloruro es ≥ 60 Eq/L, se confirma la presencia de FQ. Si esta dosificación se encuentra entre 30 y 59 Eq/L es posible el diagnóstico de FQ y son necesarios otros test para confirmar el diagnóstico (segundo test de sudor, DPN, estudio genético). Si el resultado es ≤29 Eq/L es improbable el diagnóstico de FQ. En otros países se utiliza la estrategia TIR-PAP. Su sensibilidad parece ser comparable a la estrategia TIR-ADN, pero se necesitan más estudios de investigación (1).

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Diagnóstico de Fibrosis Quística

Tras la confirmación diagnóstica definitiva debe comenzarse en forma inmediata la evaluación clínica del paciente, el tratamiento oportuno y asesoramiento familiar. Es importante la realización de test de sudor a los hermanos aunque estos sean asintomáticos, independientemente de la edad (16).

Diagnóstico a partir de sospecha clínica Cuando el diagnóstico no se realiza mediante el cribado neonatal, el punto de partida para el diagnóstico es la clínica que presenta el paciente. Se considera fenotipo compatible con FQ las siguientes características clínicas (2): • Enfermedad sinopulmonar crónica. • Anormalidades gastrointestinales o nutricionales sin otra causa evidente. • Síndrome de pérdida de sal. • Azoospermia • Hermano de portador de FQ. En pacientes que presenten una o más de estas características se realizará test de sudor. La interpretación del resultado será como se detalló previamente. Para la confirmar el diagnóstico se necesitan 2 determinaciones de cloruro ≥ 60 mEq/L.

El diagnóstico de FQ en Uruguay En Uruguay, desde la introducción de la pesquisa neonatal para FQ, el diagnóstico a través del cribado se basa en la estrategia TIR-TIR. A partir de 2011 se adicionó la medición de la PAP. El uso de este test se justifica por: • La TIR es muy sensible pero poco específica, por lo que puede ser alto el porcentaje de falsos positivos. • El procesamiento conjunto de ambas pruebas marcadores aumenta el valor predictivo positivo. • La TIR no puede ser utilizada después de los 30 días de vida del niño, a diferencia de la PAP que sí puede ser utilizada luego de este período (7).

Desde la incorporación de la PAP se adoptó el algoritmo TIR-PAP. Se calcularon los puntos de corte en pacientes con FQ ya diagnosticada (7). El algoritmo comienza con la realización de la dosificación de TIR a partir de una muestra de sangre obtenida por punción de talón, que se realiza a todos los recién nacidos. Si el resultado de esta prueba es positivo (>100 ug/L), se realiza una primera PAP a partir de la misma muestra de sangre. Inmediatamente se solicita una nueva muestra de sangre para la segunda determinación de TIR y PAP. Si el valor de la segunda TIR es > 60 ug/L se considera una prueba positiva. El punto de corte de la PAP es 1.6 ng/mL. (Ver Figura 1). Si el paciente tiene más de treinta días sólo se realizará PAP. Los niños que presentan una de las pruebas de pesquisa positiva y la otra negativa deber ser referidos al equipo especializado para continuar la valoración diagnóstica. En los siguientes casos es improbable la FQ y no se requieren otros estudios: • Pacientes con primera determinación de TIR negativa. • Pacientes en los que la segunda TIR es negativa. • Niños con segunda determinación de PAP normal, siempre y cuando la segunda TIR sea negativa. En los siguientes casos deberán realizarse test confirmatorios para FQ (9): • Pacientes que presentan una segunda prueba de TIR elevada. • Niños con la segunda dosificación de PAP elevada. • Niños que presentan valores en ascenso entre la primera y la segunda determinación de PAP. En estos casos el primer estudio confirmatorio a realizar es el test de sudor. Si el resultado es positivo se confirma la patología, de lo contrario se descarta. En los casos con resultado intermedio o negativo, pero con alta sospecha clínica se plantea la realización de análisis genético para confirmar el diagnóstico. En Uruguay la DPN no integra el algoritmo diagnóstico ya que dicho test no está disponible en el país (9).

Esta revisión fue realizada como Monografía del curso Metodología Científica II de la Facultad de Medicina.

Recibido: 9/03/2015 Aprobado: 22/04/2015

agradece a las Empresas anunciantes que apoyan la Educación Médica Continua: Alfa FM:. . . . . . . . . . . . 76 AstraZeneca: Crestor. . . . . . . . . . . . 63 Kombiglyze XR. . . . . . 88 Azul FM:. . . . . . . . . . . 148 Bayer: Adempas. . . . . . . . . . 58 Blau Farmacéutica:. . . . 2 Caba: Alcohol en gel . . . . . 133 Alma Mía. . . . . . . . . . . 4 Celsius: Aceprax. . . . . . . . . . . 82 Genzil / Tovaris. . . . . . 61 Viosterol . . . . . . . . . . 43 Conaprole: Viva Calcio. . . . . . . . . 69 Leche Deslactosada. 162 164

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Higia: Promofarma: Maxivent . . . . . . . . . . 24 Aeropiel. . . . . . . . . . . 51 Xylisol. . . . . . . . . . . . 20 Icu Vita: Salus:. . . . . . . . . . . . . . . 9 Rosulip . . . . . . . . . . . 64 Sanofi Pasteur: Ion: Menactra. . . . . . . . . 155 Dermazina Ag . . . . . 136 Spefar: L’Oréal: Esoprazol. . . . . . . . . 147 Pigmentclar Serum. . . 19 Meteofar 200. . . . . . 107 Lipikar Bálsamo AP+. 55 Moxifar Plus. . . . . . . 123 Montevideo Refrescos:.14 Mulsi D3 . . . . . . . . . . 46 Perifar 600. . . . . . . . . 12 Natural Life: Perifar con Codeína . 100 Acido Alfa Lipoico . . . 93 Perifar Fem. . . . . . . . 131 St. John’s Wort . . . . . 84 Triple Strength Unilever: Fish Oil. . . . . . . . . . . 67 Vasenol. . . . . . . . . . . 48 Nolver: Urufarma: Xtandi . . . . . . . . . . . . 37 Saf-Gel . . . . . . . . . . 139 en Medicina • Mayo 2015; Año XXIII Nº 46: 158-164