Tendencias en Medicina Vol. 40 by Farmanuario

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Publicación científica de educación médica continua y respaldo a la práctica profesional.

Disponible a texto completo en www.tendenciasenmedicina.com

Edición semestral Año XX, Volumen 40, Nº 1 Mayo 2012 ISSN 0797-7271

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Dr. Luis González Machado* Prof. Dr. Gaspar Catalá Dra. Rosebel de Oliveira

Comité Científico Prof. Dr. Guillermo Agüero Prof. Dr. Laurentino Barrios Prof. Dr. Nicolás E. Breuer Dr. José Bruno Dra. Liliana Calandria Prof. Dr. Carlos Carriquiry Prof. Dr. Gaspar Catalá Dra. Luciana D’Alessio Prof. Dra. Griselda De Anda Prof. Dr. Enrique de Mestral Dra. Rosebel de Oliveira Dr. Alvaro D’Ottone Prof. Dr. Jorge Facal Prof. Dr. Silvio Espínola Prof. Dr. Adolfo H. Galeano Dr. Juan Pablo García Dra. Virginia García Dr. Luis González Machado Prof. Dr. Ricardo Iramain Dr. Alvaro Lista Prof. Dr. Pedro Saúl Lipszyc Dra. Beatriz Mendoza Dra. Ana Prodanov Dr. Julio Quintana Prof. Dr. Lorenzo Ricciardi Gill Dr. Jorge Rodríguez De Marco Dra. Renée Romero Dr. Edgardo Sandoya Prof. Dra. Carmen Sckell Prof. Dr. Juan B. Wasmosy Dr. Ernesto Miguel Ylarri

Gastroenterólogo. Paraguay Cardiólogo. Paraguay Médico Internista. Paraguay Dermatólogo. Uruguay Dermatóloga. Uruguay Cirujano Plástico. Uruguay Médico Internista. Uruguay Psiquiatra. Farmacóloga. Argentina Dermatóloga. Uruguay Médico Internista. Paraguay Pediatra. Neonatóloga. Uruguay Psiquiatra. Uruguay Médico Internista. Uruguay Alergista. Médico Internista. Paraguay Farmacólogo. Paraguay Farmacólogo. Uruguay Médico Internista. Uruguay Oncólogo Uruguay Pediatra. Paraguay Psiquiatra. Psiconeurofarmacólogo. Uruguay Farmacólogo. Argentina Endocrinóloga. Uruguay Reumatóloga. Uruguay Ginecólogo. Farmacólogo. Uruguay Cirujano. Paraguay Neumólogo. Uruguay Odontóloga. Farmacóloga. Uruguay Cardiólogo. Uruguay Nefróloga. Médico Internista. Paraguay Médico Internista. Gastroenterólogo. Paraguay Cardiólogo. Farmacólogo. Argentina

Las opiniones expresadas en Tendencias en Medicina reflejan los puntos de vista de los autores y no necesariamente representan la opinión del Comité editorial. Queda prohibida la reproducción o publicación en otros medios de esta publicación sin autorización de los editores y del autor.

en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

CITI LIBRE

Año XX, Volumen 40, Nº 1 - Mayo 2012

Temario Editorial

Síndromes coronarios agudos Prof. Dr. Hernán Artucio

Mortalidad cardiovascular en Uruguay Dr. Mario Zelarayán, Dr. Sergio Curto

Stevia -La forma natural de endulzar sin caloríasQ.F. Graciela Hermida

El circuito de las incretinas y su rol en el metabolismo de la glucosa Dra. Virginia García

Mujeres y Cáncer -Situación del cáncer en las mujeres en el UruguayDra. María Julia Muñoz

Reparaciones del ADN en dermatología Dr. Julio Magliano

Dislipemias en Atención Primaria Prof. Dr. Ernesto Ylarri

El manual de alimentación para los trabajadores uruguayos Lic. Joseline Martínez, Lic. Zenia Toribio

Enfermedades respiratorias relacionadas con la Obesidad Dr. Jorge Rodríguez-De Marco

Osteonecrosis de los maxilares relacionada con medicamentos Prof. Dra. Renée Romero

La dieta moderna en trastornos digestivos funcionales Lic. Zenia Toribio

La Ozonoterapia -Nuevo elemento terapéutico en DermatologíaDra. Gladys Calabrese

101

Hidrogel a dosis fija de retinoide y antibiótico para el acné vulgar Dr. Cosme De los Santos-Carvallido

109

Vacunas en el personal de salud -Artículo de revisiónDr. Hugo Dibarboure

117

Infección por VIH en pediatría Prof. Dra. Stella Gutiérrez

126

Osteoporosis en el primer nivel de atención Dra. Vilma Chijani Lauro, Dr. Miguel Albanese

131

Ferropenia -Deficiencia nutricional más frecuente en la edad pediátricaProf. Dra. Karina Machado

143

Tratamiento de la celulitis -Bioestimulación con Plasma Rico en PlaquetasProf. Dra. Liliana Calandria, Prof. Dra. Mariana Luvizio

151

Enfermedad de Alzheimer -Relaciones económicas y socialesProf. Dr. Luis Fontán, Psic. Verónica Somma

155

Control del paciente anticoagulado con dicumarínicos Prof. Dra. Cecilia Carrizo

162

Aporte de sodio por medicamentos -Su efecto sobre la presión arterialDr. Juan Pablo García

166

• Indice de artículos publicados en Tendencias desde 1992 a 2012 • Normas para publicación en Tendencias en Medicina

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172 183 3

TRESUL ELOCOM FRENTE A LA EDITORIAL CUIDADO !

Editorial Editorial Celebramos los veinte años de

Hace 20 años nacía en Uruguay Tendencias en Medicina, como un instrumento específico orientado a la capacitación y la actualización médica práctica. Convocamos en aquel lejano 1992 a distinguidos colegas y docentes con una consigna precisa: escribir para los médicos generalistas y los colegas de otras especialidades, todo lo que un médico actualizado debe conocer de nuestra propia especialidad. Ya vislumbrábamos que en la actual era de la creciente especialización, donde cada uno de nosotros con mucho esfuerzo logra apenas mantenerse actualizado en su propia disciplina, había necesidades de información y preguntas sin responder, que siguen vigentes: • ¿Quién nos actualiza sobre los avances en las áreas en que no somos especialistas?, • ¿Cómo hacemos para estar informados -como médicos que somos- sobre las tendencias e innovaciones actuales en otras especialidades donde otros colegas tratan a nuestros mismos pacientes? • ¿Cómo seleccionamos y de qué forma nos capacitamos adecuadamente sobre la aplicación -en nuestro medio- de los permanentes avances de la medicina? Con esa inquietud en mente se fue generando el perfil singular y diferente de Tendencias, procurando jerarquizar los temas prácticos por encima de lo erudito y lo excepcional. Gradualmente se fue valorando y reconociendo la importancia de una publicación independiente, en la que los especialistas escriben para los generalistas y los demás especialistas, que amplían de este modo su horizonte de información

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y tienen una oportunidad de actualizar temas relevantes, que no figuran en su agenda diaria de lectura, ni en su biblioteca habitual. Estas características de nuestra revista han sido apreciadas fuera de fronteras: hace ya más de 7 años que Tendencias se publica en Paraguay y es muy factible que en el correr de los próximos meses se concrete la publicación de una edición argentina de Tendencias, constituyéndose así un instrumento de actualización médica de valor regional. Además de la satisfacción de extender la capacitación aportada por nuestros médicos a países vecinos, merece destacarse que la creciente incorporación de autores extranjeros a nuestro Comité Científico ha enriquecido los contenidos de la revista, generando trascendentes intercambios de experiencias e información. Cada año, el Comité Científico de Tendencias se reúne para evaluar lo actuado y proyectar nuevas líneas de trabajo. El pasado mes de marzo, en el encuentro 2012, aprovechamos la ocasión para festejar y brindar con todo el equipo por estos primeros 20 años, como lo testimonian las notas gráficas que acompañan este Editorial. Celebramos especialmente la incorporación de Tendencias al Directorio de Latindex, el sistema de información sobre revistas de investigación científica que se editan en los países de América Latina, el Caribe, España y Portugal surgido en la Universidad Nacional Autónoma de México. La indexación de Tendencias habrá de aumentar la difusión y referenciación de los artículos de nuestros autores. Un objetivo que viene cumpliéndose en los últimos años, ha sido el promover la renovación generacional de nuestro Comité Científico. Con los colegas que nos acompañan desde las primeras horas y con las nuevas incorporaciones, continuamos auscultando las nuevas tendencias de la medicina e incorporando nuevos autores al Comité, que aportan nuevos enfoques y puntos de vista. Ha sido iniciativa de estas nuevas generaciones una importante decisión adoptada por el Comité para seguir mejorando la calidad de la revista. Al analizar conjun-

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tamente como cumplir mejor con nuestra misión a través de los nuevos vehículos de comunicación disponibles, hemos tomado una trascendente decisión que ya se está concretando hoy: el sitio web de la revista www.tendenciasenmedicina.com está incorporando y haciendo disponible en internet a texto completo todos los artículos publicados en Tendencias, aumentando la accesibilidad y difusión de nuestros contenidos a través de la red de redes. Al cumplir 20 años de nuestra revista, queremos dedicar estos 40 primeros volúmenes a todos nuestros lectores, a los médicos actuales y a los futuros colegas que encuentran en Tendencias un apoyo para su formación. A los co-fundadores, el Profesor Dr. Gaspar Catalá y al Dr. José María Montes, así como a todo el equipo técnico y de gestión que hace posible la publicación de Tendencias, nuestro especial reconocimiento y gratitud. A la industria farmacéutica, que ha valorado a Tendencias como un instrumento de actualización y capacitación valioso, eligiéndonos como medio destacado para hacer conocer sus productos a los profesionales de la salud, muchas gracias por el apoyo continuo y el respeto a nuestra línea editorial. Estas constataciones nos permiten ratificar la validez de la ardua tarea de difundir conocimientos y experiencias de nuestros destacados colegas, que son útiles para mejorar la práctica de la medicina. Ello nos compromete a seguir adelante. Dr. Luis González Machado

Ubicación de espacios promocionales Alfa FM: Institucional, 27 AstraZeneca: Iressa, 47 Azul FM: Institucional, 129 Bayer: Actron Pediátrico, 134; Cardioaspirina, 21;

Linea Actron, 133; Supradyn, 68; Visanne, 67; Xarelto, 25; Yasmín, 107 Bioerix: Línea Optium, 39 Boehringer Ingelheim: Trayenta, 30 Celsius: Ambix-Nebibloc, 169; Viosterol-Ferrosterol, 145; Viosterol 1000, 137 Citi: Institucional, 2 Conaprole: Jugos Light, 29 Danone: Actimel, 123; Activia, 98, 99 Dermagroup: Institucional, 153

Dérmico Farmacéutico: Treclinda, 108 Dermur: Contornus Focus, 152; DermADN, 50; Kimullen Serum Reparador, 105

Fanio: CareSens N, 33; Omron, 167 Gador: Sinlip, 65 GlaxoSmithKline: Prolia, 138; Seretide, 79 Gospin: Institucional, 52 Gramón Bagó: Aclasta, 130; Calcid D, 88;

Dalgión Plus, 42; Exelon, 154; Galvus, 37; Orafix, 93 Grupo Bimbo: Pan Integral Light, 73; Pan Sin Sal, 171 Icu Vita: Línea Cardiología, 62 Kimberly Clark: Plenitud, 125 La Roche Posay: Anthelios, 55

en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

Libra: Maltofer, 149 Natural Life: Calcio 600 + D, 92;

Glucosamine Chondroitin, 136; Multi Gummies, 142; Omega 3, 135; Vitamina D 400, 91; Stress Fórmula, 75 Oncolab: Línea Oncología, 46 Pfizer: Inspra, 18; Pristiq, 161 Roche: Tarceva, 49 Roche Diagnóstico: CoaguCheck, 163 Roemmers: Institucional, 12 Sanofi Pasteur: Adacel / IDflu, 116 Santalla estudios de mercado: Institucional, 94 Spefar: Clinda Cap, 127; Moxifar Plus, 76; Mulsi D3, 90, 132; Perifar con Codeína, 45 Tresul: Elocom, 4; Nuvaring, 87 7

Síndromes Coronarios Agudos Profesor Dr. Hernán Artucio Profesor Emérito de la Facultad de Medicina. Universidad de la República. Ex-Profesor de Medicina Intensiva y Ex-Director del Centro de Tratamiento Intensivo del Hospital de Clínicas Pte. de la Academia Nacional de Medicina. Montevideo, Uruguay

Resumen: Los síndromes coronarios agudos, la emergencia cardiovascular por excelencia, son debidos a rotura o erosión de una placa de ateroma con subsecuente trombosis intravascular. Se deben reconocer rápidamente por el electrocardiograma (ECG) dos clases de síndromes coronarios agudos: con elevación del segmento ST, y sin elevación del ST. La mayoría de los pacientes con elevación del segmento ST tienen oclusión completa de la arteria coronaria correspondiente. La terapéutica está dirigida a su desobstrucción inmediata, dentro de los 90 minutos del primer contacto médico, con angioplastia primaria o infusión de fibrinolíticos. El tiempo salva miocardio y vida. En pacientes sin elevación del segmento ST, con o sin infarto de miocardio, existe obstrucción vascular incompleta. El tratamiento inicial es farmacológico. La terapia intervencionista puede ser realizada posteriormente. La anticoagulación precoz y la terapia antiagregante dual (AAS más clopidogrel) son cruciales para la restauración de la perfusión. Palabras clave: Sindromes coronarios agudos, angina inestable, infarto de miocardio, angioplastia, fibrinolíticos.

Introducción Los síndromes coronarios agudos (SCA) son la manifestación clínica del desequilibrio agudo entre la oferta y la demanda de oxígeno del miocardio por disminución de la primera o incremento de la segunda. La isquemia miocárdica está en la base de todos los SCA. La necrosis acompaña siempre a los SCA con elevación del segmento ST y frecuentemente a aquellos en los cuales el segmento ST no se eleva. El incremento de la sensibilidad de los biomarcadores permite detectar necrosis de masa miocárdica cada vez menor, actualmente del orden de 1 gramo.(1) La enfermedad precipitante cardiovascular, de la cual los SCA son la E-mail: hycart@adinet.com.uy 8

Abstract: Acute coronary syndromes (ACS), a major cardiovascular emergency, are due to the rupture or erosion of an atheromatous plaque with subsequent intravascular thrombosis. Two types of acute coronary syndromes must be rapidly recognized according to the ECG: ST elevation ACS and non ST elevation ACS. Most of the patients with ST elevation ACS have complete occlusion of the corresponding coronary artery. Treatment should be addressed to the immediate restoration of the flow of the vessel, within 90 minutes, performing either primary angioplasty or intravenous fibrinolytic therapy. Time saves myocardium and life. In patients with non ST elevation ACS, with or without myocardial infarction, there is not complete occlusion of the vessel. The initial therapy is pharmacologic. Interventional therapy, in general, can be performed later. Early anticoagulation and dual antiplatelet therapy (AAS plus clopidogrel) remains crucial for the definitive restoration of perfusion. Key words: Acute coronary syndromes, unstable angina, myocardial infarction, angioplasty, fibrinolytics.

inmensa mayoría, es la causa del 38% de los ingresos en las Unidades de Medicina Intensiva del país.(2) Esta revisión está dirigida a los médicos que ven a los pacientes al inicio del cuadro clínico, en domicilio, emergencias móviles o emergencias de hospital. Se refiere a las decisiones para el manejo del paciente en el primer encuentro.

Patogenia Los SCA son debidos a erosión o más frecuentemente a rotura de una placa ateroesclerótica vulnerable, seguida de trombosis. La rotura ocurre en una placa con infiltrado inflamatorio, núcleo lipídico y casquete fino.(3) El contacto del núcleo trombogénico con la sangre activa el proceso de coagulación que determina oclusión de la luz del vaso. Esta en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

Síndromes coronarios agudos Figura 1

• Electrocardiograma (ECG) de un pacientes de 53 años con varios factores de riesgo (fumador e hipertenso), con historia de enfermedad coronaria. ECG efectuado 1 hora después del comienzo de los síntomas: dolor torácico opresivo intenso y síndrome neurovegetativo. Killip y Kimbal I. • El ECG muestra elevación del segmento ST, corriente de lesión, en toda la cara anterior, de V1 a V6: IM anterolateral. • La coronariografía mostró oclusión de arteria descendente anterior y lesiones severas de circunfleja y coronaria derecha. Se efectuó angioplastia primaria de la arteria descendente anterior.

complicación de la placa es responsable del 60 a 70% de los síndromes coronarios agudos. En la erosión no se produce rotura de la placa sino que el trombo asienta sobre la misma.(4) Este mecanismo se ha vinculado a SCA en mujeres premenopáusicas. Cuando la trombosis determina oclusión completa del vaso, en la mayoría de los casos se produce infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST). Si la trombosis no es oclusiva el SCA tiene las características de angina inestable o infarto sin elevación segmento ST (AI/IMSEST). DeWood, en una observación clásica efectuó coronariografía antes de las 24 horas de comienzo del SCA en 517 pacientes con elevación del segmento ST y 192 sin su elevación. Halló que el 80% de los pacientes con elevación del segmento ST tenían oclusión total de la arteria culpable, mientras que si no lo había, solo el 26% tenía oclusión completa.(5,6) El flujo distal de un vaso culpable se clasifica de la siguiente manera.(7) • TIMI 0: ausencia de flujo • TIMI 1: opacificación leve e incompleta • TIMI 2: opacificación del vaso con retardo • TIMI 3: opacificación total y rápida del vaso El vasoespasmo juega un rol importante en la génesis de los SCA. Se han identificado en la sangre venosa proveniente de área isquémica agentes tales como el tromboxano B2 liberado por las plaquetas que produce vasoconstricción.(8, 9) en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

Diagnóstico El diagnóstico es eminentemente clínico. Se debe efectuar una historia breve pero lo más completa posible, buscando elementos que sugieran enfermedad coronaria. El cuadro clínico típico se manifiesta por dolor torácico anterior, opresivo con irradiaciones típicas al cuello, hombros, dorso o miembros superiores, aunque ocasionalmente puede presentarse con dolor atípico que no tenga estas características, p.e. dolor epigástrico. El dolor puede iniciarse espontáneamente o desencadenado por esfuerzo u otra situación, persistiendo luego de su cesación. El cuadro inicial puede acompañarse de otras manifestaciones: síndrome neurovegetativo, disnea, palpitaciones, hipotensión o shock. El examen físico debe ser minucioso, especialmente en lo referente al sistema cardiovascular, dirigido a reconocer otras enfermedades cardíacas, como arritmias rápidas, estenosis aórtica, pericarditis aguda, disección aórtica, que pueden ser causa del dolor torácico. No hay signos físicos específicos, pero el hallazgo de 3º ruido, soplo de insuficiencia mitral, estertores pulmonares basales o hipotensión durante el episodio, tiene especial valor para estratificar el riesgo de muerte como "alto".

Electrocardiograma El electrocardiograma (ECG) es una herramienta simple, no invasiva, que aporta elementos definitivos para el diagnóstico y pronóstico. 9

Artucio H

Las modificaciones agudas del segmento ST y la onda T permiten distinguir dos clases de síndromes coronarios agudos con encare terapéutico absolutamente diferente: con y sin elevación del segmento ST.

Infarto de mocardio con elevación del segmento ST La elevación del segmento ST en dos o más derivaciones contiguas implica el diagnóstico clínico de Infarto Agudo de Miocardio (IMCEST). Desde el punto de vista anatómico corresponde en la mayoría de los casos a oclusión de una arteria coronaria.(6) La localización de la elevación en la región anteroseptal, anterior, lateral o posterior del ventrículo izquierdo se correlaciona con la zona del infarto y la arteria culpable. La onda Q característica es de aparición más tardía y no se debe esperar su aparición para el diagnóstico. (Ver Figura 1)

Angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del segmento ST La depresión del segmento ST, la inversión de la onda T, o ambas luego de un episodio de angina son características de la angina inestable o el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (AI/IMSEST). En general este cuadro es producido por trombosis no oclusiva.(5) Las características del ECG ofrecen además información pronóstica. Los investigadores del ensayo GUSTOIIb encontraron que el 36% de los pacientes con angina inestable y depresión del segmento ST tenían enfermedad de tres arterias. También se demostró que los cambios en el ECG son predictores de nuevos eventos. La inversión de onda T implica 5.5% de hechos adversos futuros, pero si se acompaña de depresión del segmento ST su incidencia se eleva al 10.5%.(10) Asimismo, la depresión del segmento ST >0.5 mm durante el dolor anginoso sugiere la existencia de lesiones severas. El 90% de los pacientes con depresión del segmento ST>1 mm tienen marcadores positivos y son susceptibles de revascularización rápida.(10) La inversión de la onda T es un hecho relativamente benigno, pero la presencia de ondas T negativas simétricas en las derivaciones precordiales V2 a V5 se correlaciona en el 83 a 86% de los pacientes con lesiones proximales de la arteria descendente anterior.(11) La depresión del segmento ST en las derivaciones V1 y V2 puede corresponder a infarto de cara posterior con elevación en las derivaciones V7 y V8 que requiere reperfusión inmediata. En esta situación siempre hay que hacer registro de estas últimas derivaciones para hacer el diagnóstico correcto. La angina de Prinzmetal se acompaña de elevación reversible del segmento ST durante el dolor anginoso. Sin embargo, en general, hay historia anterior de hechos 10

similares y cede rápidamente con la administración de nitratos. El diagnóstico diferencial debe efectuarse con otras causas de dolor torácico, para lo cual se han propuesto criterios para el diagnóstico. (Ver Tabla 1)

Marcadores bioquímicos Los marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica más utilizados son la enzima CK y su isoenzima MB -CK/MB- y las troponinas. La miohemoglobina contenida en el músculo cardíaco y esquelético es de aparición precoz, pero es poco utilizada por tener poca especificidad. La CK/MB comienza a elevarse a las 6 horas. Como está contenida en la sangre normal, se requiere elevación importante para que tenga significado diagnóstico. Se mantiene en circulación 48-72 horas. Las troponinas son mediadores en la interacción entre la actina y la miosina para la contracción muscular. La troponina C se halla en el músculo esquelético y las T e I en el miocardio. Su liberación comienza a las 6 horas y permanecen en sangre hasta 10 días. Su sensibilidad y especificidad son superiores a las de la CK/MB,(13) con un incremento en el diagnóstico de AI/IMSEST de hasta 40%.(14) Las troponinas T o I tienen alta sensibilidad y especificidad, 96% y 93% respectivamente para el diagnóstico Tabla 1

Posibilidad de enfermedad coronaria en pacientes con dolor torácico

por lo menos uno de los siguientes criterios: Dolor anginoso típico Historia de enfermedad coronaria o infarto de miocardio o muerte súbita Historia de angina de esfuerzo

Alta

85-99%

Al examen hipotensión, diaforesis, edema pulmonar Cambios ECG durante el dolor (elevación o depresión de ST, inversión de T) Cambios hemodinámicos durante el dolor Dolor atípico con 2-3 factores de riesgo

Media

15-84%

Baja

1-4%

Edad mayor de 70, sexo masculino Depresión de ST<1 mm o T negativas ≥1 mm Dolor atípico, reproducible con la palpación del tórax Solo 1 factor de riesgo

ECG normal o con T chatas o invertidas<2 mm Modificado de Anderson JL, Adam CD, Antman EM. (12) en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

Síndromes coronarios agudos

Utilización de los marcadores bioquímicos

Figura 2

• Los marcadores bioquímicos, CK-MB y troponinas standard no se deben solicitar antes de las 6 horas de comienzo del cuadro, pues es a partir de ese tiempo que alcanzan nivel en sangre. Las troponinas de alta sensibilidad se pueden solicitar a partir de las 2 horas del inicio. • Los biomarcadores no deben utilizarse para diagnóstico en los SCA con elevación del segmento ST. El diagnóstico se hace exclusivamente por el ECG y no se debe esperar a obtener el valor de las troponinas para tomar las decisiones que correspondan. • Los marcadores bioquímicos deben ser utilizados en los SCA sin elevación de segmento ST para diagnosticar la presencia de infarto de miocardio y estratificar al paciente. Las troponinas, en esta situación tienen significado diagnóstico y pronóstico. El IMSEST que acompaña a la angina inestable no modifica la terapéutica.

• Concentración de biomarcadores en relación con el tiempo. • CKMB y troponinas standard no inician el aumento de la concentración antes de las 6 hs.

de infarto de miocardio en los SCA sin elevación del segmento ST.(14) Estudios recientes han mostrado que las troponinas también tienen valor pronóstico.(14) (Ver Figura 2) Recientemente se han desarrollado troponinas de alta sensibilidad. Tienen signifi cativamente mayor sensibilidad que las troponinas standard y comienzan a elevarse 2 horas después del inicio del cuadro clínico, por lo que permiten efectuar el diagnóstico de infarto de miocardio mucho más precozmente. La curva de concentración en sangre no difiere de las troponinas standard. (14)

Manejo inicial del paciente con SCA sin elevación del segmento ST Estratificación Luego de haber obtenido la historia clínica y realizado el examen físico y el ECG corresponde efectuar una estratificación, la cual ayuda para tomar la decisión con respecto a la internación y tratamiento inicial. Braunwald clasificó la angina inestable de acuerdo a la severidad de los síntomas en tres clases.(15) • Clase I: angina de reciente comienzo • Clase II: angina de reposo el mes previo • Clase III: dolor en las últimas 48 horas Tabla 2

Riesgo a corto plazo para IM o muerte* Alto riesgo 2 de los siguientes

Mediano Riesgo 1 de los siguientes

Bajo riesgo Ninguno de los anteriores

Historia

Frecuencia acelerada en las últimas 24 horas

IM previo Cirugía Cardíaca. Enf. Vascular Uso de aspirina

Puede referir angina previa, angina de esfuerzo. Severidad o frecuencia aumentada.

Dolor

Prolongado >20 min. Dolor de reposo

Igual a anterior pero actualmente sin dolor

Angina en las 2 semanas previas sin dolor prolongado

Examen físico

Edema pulmonar. Nuevo soplo de insuf. mitral. 3º ruido Hipotensión. Taquicardia. Bradicardia Edad>75 años

Edad <70 años Ninguno de los anteriores

Sin hallazgos anormales

ECG

Angina de reposo con cambios trans. de segmento ST >0.05 mV Nuevo bloqueo de rama Taquicardia ventricular

Inversión de T >0.2mV Ondas Q patológicas Depresión de ST <1 mm en grupos de derivaciones

Normal o incambiado con respecto a registros anteriores durante un episodio de dolor

Ligeramente elevados

Normales

Marcadores Marcadamente elevados. enzimáticos Ej. TnT >0.1 ng/ml

La estimación de riesgo de muerte es empírica. Es una guía general basada en datos observacionales. *Modificado de Anderson JL, Adam CD, Antman EM et al.12) en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

ROEMMERS INSTITUCIONAL BUENA UBICACION

Esta clasificación ha sido validada en el campo clínico. Un estudio de Lluberas y col. en el cual se realizó coronariografía a 300 pacientes con angina inestable mostró que la angina clase III predice la presencia de lesiones arteriales complejas y trombos intracoronarios.(16) La figura 3 muestra la distribución de la arteria culpable en esa población. La ACC/AHA ha elaborado una tabla para estimar el riesgo a corto plazo cuando el paciente es visto por primera vez. Es una guía general que permite separar los pacientes en tres categorías utilizando la historia, el examen físico, el ECG y los marcadores enzimáticos.(12) (Ver Tabla 2)

Aproximación al paciente e ingreso La aproximación al paciente del médico y el personal de enfermería, y la discusión calma de la situación ofreciéndole seguridad y alguna perspectiva de futuro es de importancia mayor para controlar la angustia y colaborar en la sedación. Los pacientes de alto y mediano riesgo deben ser internados en una Unidad de Medicina Intensiva o Unidad Coronaria. El monitoreo del ECG y especialmente de los desplazamientos del segmento ST es muy importante para detectar nuevos episodios de isquemia. El oxímetro de pulso tiene especial indicación si el paciente tiene insuficiencia cardíaca. Se administrará oxígeno si el paciente tiene disnea o la saturación de sangre arterial es inferior a 90%. Se instalará una vía venosa periférica. El tratamiento farmacológico debe iniciarse inmediatamente después de efectuado el diagnóstico y antes de iniciar el traslado. Los marcadores bioquímicos se solicitan más tarde, luego que el paciente se halle internado. Estos permiten reconocer la existencia de infarto de miocardio sin elevación del segmento ST acompañando a la angina inestable, pero este diagnóstico no influye en el tratamiento inicial. Es solo un marcador de riesgo.

Tratamiento farmacológico inicial Sedación y analgesia La morfina es una droga beneficiosa en los SCA. Calma el dolor anginoso, tiene efecto ansiolítico, y por ser un venodilatador potente, suma su efecto a la nitroglicerina, reduciendo la poscarga y el consumo de oxígeno del ventrículo izquierdo (VI). También reduce la frecuencia cardíaca por efecto vagal. Se administra diluida a una dosis de 1 a 5 mg por vía I/V.(12)

Nitratos La administración de nitratos en los SCA es una práctica valorada por más de 100 años, aunque su efecto beneficioso no haya sido demostrado por ensayos de distribución en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

Figura 3

Arteria culpable de angina inestable en 300 pacientes estudiados por coronariografía (16).

ACD: arteria coronaria derecha; AC: arteria circunfleja; ADA: arteria descendente anterior.

aleatoria. Deben ser utilizados desde el comienzo del tratamiento. El efecto beneficioso se produce por dilatación de los vasos de capacitancia (venodilatación), cuya presión disminuye, reduciendo la presión de llenado y la precarga de VI que es determinante principal del consumo de oxígeno. También promueve dilatación de las grandes arterias coronarias y de las arterias que proveen flujo colateral. Inicialmente se administra en forma sublingual mientras se prepara la infusión de nitroglicerina I/V. Esta se inicia a 5-10 µg/min. incrementando la dosis de a 5 µg/min hasta obtener la cesación del dolor. Se aconseja no sobrepasar la dosis de 200 µg/min.

Agentes betabloqueantes Numerosos estudios han confirmado la utilidad de los betabloqueantes en los SCA. Sin embargo, no se recomiendan como terapia inicial debido a los riesgos de bradicardia o hipotensión.(12)

Antiagregantes plaquetarios AAS Los efectos beneficiosos de la administración de ácido acetilsalicílico (AAS) en los SCA han sido demostrados por numerosos ensayos clínicos. Un metaanálisis que incluyó 145 ensayos con 79.000 pacientes de alto riesgo mostró reducción significativa de 33% de infarto de miocardio y 17% de muerte de causa vascular.(17) La dosis inicial es de 325 mg.(12) El AAS actúa inhibiendo el COX-1 dentro de las plaquetas lo que impide la formación de tromboxano A2 con lo cual disminuye la adhesividad plaquetaria. Clopidogrel El clopidogrel es un antiagregante plaquetario que ha sido extensamente estudiado. En la AI/IMSEST debe adminis13

Artucio H Tabla 3

Clasificación de IMCEST basada en la localización electrocardiográfica con correlación angiográfica (23)* Categorías

ECG

Arteria ocluida

Infarto anterior extenso

ST V1-6, I, a VL Bloqueo de rama

Infarto anterior

ST V1-6, I, aVL

ADA proximal a 1a perforante septal ADA proximal a 1º diagonal, distal a 1º perforante septal

Infarto anteroseptal Infarto lateral

ST V1-4 ST I, aVL, V 5-6 ST II, III, aVF ST V1, V3R, V4 R, ST V5,V6, o R>S en V1, V2

Infarto inferior Infarto de V.D. Infarto postero lateral

Mort. 30 días

Mort. 1 año

19.6%

25.6%

9.2%

12.4%

ADA distal a 1a diagonal

6.8%

10.2%

ACD proximal o Arteria circunfleja

6.4%

8.4%

ACD distal o rama de 4.5% 6.7% Arteria circunfleja. IM.: Infarto de miocardio; ADA: Arteria descendente anterior; ACD: Arteria coronaria derecha. *Modificado de Topol EJ(23)

Inferior pequeño

ST II, III, aVF

trarse 300 mg como dosis carga luego del primer contacto con el paciente, conjuntamente con la aspirina.(12) El estudio CURE, en el cual se comparó la administración de clopidogrel y aspirina versus aspirina solamente en SCA, mostró que los pacientes que recibieron ambas drogas tuvieron incidencia de 9.3% de muerte, infarto o isquemia cerebral, significativamente menor que los que recibieron solo aspirina que registraron 11.4%.(18) Los pacientes diabéticos, con larga historia de enfermedad coronaria tienen alta probabilidad de tener enfermedad extendida a tres arterias. Como estos pacientes probablemente requieran tratamiento quirúrgico es preferible no administrarles clopidogrel que incrementa significativamente el sangrado intra y postoperatorio, ya que si se ha administrado clopidogrel se debe esperar 5 días para la cirugía, hasta que el efecto del clopidogrel se haya disipado. La misma conducta debe ser observada en pacientes con depresión severa del segmento ST en todas las derivaciones anteriores y elevación en derivación aVR, ya que esta presentación se asocia con compromiso severo del tronco de la coronaria izquierda, que es de tratamiento quirúrgico inmediato.(19, 20)

Anticoagulantes La administración inicial de anticoagulantes es una estrategia recomendada (Clase I) para el tratamiento de AI/IMSEST.(12, 21) Tabla 4

Administración de ﬁbrinolíticos Estreptoquinasa

Dosis

Tiempo

1.500.000 U

30-60 min.

Alteplase

100 mg*

90 min.

Reteplase

10 U dos veces

2 min. cada vez

Tenecteplase-tPA

30-50 mg* Bolo *Dosis basada en peso corporal

La droga tradicional ha sido la heparina no fraccionada. Las heparinas de bajo peso molecular tienen actividad antitrombótica, pero el efecto más pronunciado es la inhibición del factor Xa. Ocho ensayos aleatorizados, cinco con enoxaparina y tres con dalteparina comparando la eficacia de estas drogas con la heparina no fraccionada mostraron equivalencia o superioridad de las heparinas fraccionadas.(12) Teniendo en cuenta estas consideraciones, las heparinas de bajo peso molecular, en especial la enoxaparina, deben ser preferidas a la heparina no fraccionada, y administradas inmediatamente después del primer contacto. La enoxaparina se administra por vía subcutánea, a una dosis de 1 mg/kg de peso cada 12 horas y no requiere control de laboratorio.

Tratamiento invasivo El diagnóstico y tratamiento invasivo tiene su lugar en el tratamiento del AI/IMSEST, aunque rara vez forma parte del tratamiento inmediato inicial. Por este motivo no será discutido en esta revisión.

Manejo inicial del pacientes con SCA con elevación del segmento ST Infarto agudo de miocardio IMCEST El infarto agudo de miocardio (IM) es la emergencia cardíaca por excelencia. Se estima que en Uruguay se internan unos 3800 pacientes con diagnóstico de IMCEST por año.(22) Es la causa más frecuente de ingreso a las Unidades de Medicina Intensiva del país.(23) Como ya fue expuesto, la ulceración o erosión de una placa de ateroma es el fenómeno primario en el IMCEST. La particularidad es que en la mayoría de los casos ocurre oclusión total del vaso culpable con isquemia y necrosis de la zona irrigada por el mismo.(6) Esto implica que el en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

Síndromes coronarios agudos

objetivo terapéutico es la desobstrucción del vaso lo más rápido posible.

Aproximación al paciente La historia clínica debe ser hecha rápidamente, orientada a reconocer los síntomas de isquemia: dolor opresivo con irradiaciones típicas ya mencionadas, síndrome neurovegetativo y antecedentes de sufrimiento coronario previo. El examen físico también debe ser hecho rápidamente, dirigido al sistema cardiovascular, orientado a signos vitales, presión arterial, elementos de insuficiencia cardíaca izquierda o derecha, 3º ruido, o roces pericárdicos. No olvidar palpar los pulsos de los cuatro miembros y tomar la presión arterial en ambos brazos, ya que la diferencia de la presión arterial o amplitud de pulso entre los miembros implica la necesidad de descartar la disección aórtica. El ECG debe ser hecho inmediatamente y una vez comprobada la elevación del segmento ST (corriente de lesión) en dos derivaciones contiguas se inicia la estrategia para desobstruir la arteria culpable lo más rápido posible. El tiempo es miocardio y es vida. La tabla 3 relaciona el ECG con la arteria comprometida. Como puede verse, la oclusión de la arteria descendente anterior se acompaña de la mayor mortalidad.

Estratificación Efectuado el diagnóstico de IMCEST es conveniente estratificarlo, pues es una guía valiosa para conducir el tratamiento. La antigua clasificación de Killip y Kimbal sigue siendo útil y valiosa.(24) Establece cuatro niveles de gravedad: • Nivel I: Sin insuficiencia cardíaca. • Nivel II: Insuficiencia cardíaca: estertores crepitantes en la mitad inferior de los campos pulmonares. Edema pulmonar. • Nivel III: Estertores crepitantes en campos pulmonares inferiores y superiores. Edema pulmonar • Nivel IV: Shock cardiogénico

Terapéutica de reperfusión La terapéutica de reperfusión debe iniciarse lo más rápidamente posible, idealmente dentro de los 90 minutos del primer contacto médico con el paciente. El tiempo transcurrido luego de la oclusión de la arteria coronaria es determinante de la cantidad de masa miocárdica salvada. El tiempo “primer contacto-aguja o balón” debe ser no mayor a 90 minutos y se debe tratar de alcanzar este objetivo en todos los pacientes. En modelos animales con oclusión de arteria coronaria se ha visto que si se reperfunde antes de los 90 minutos se recupera hasta la mitad del miocardio en riesgo, en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

mientras que después de las 3-4 horas, la recuperación es mínima.(25) La reperfusión de la arteria ocluida puede lograse mediante la infusión de fibrinolíticos (estreptoquinasa o fibrinolíticos selectivos) o mediante cateterismo cardíaco y angioplastia transluminal percutánea primaria (ATPP).

Tratamiento invasivo: Angioplastia Primaria Existen evidencias incontrovertibles que demuestran la superioridad de la estrategia de angioplastia primaria. Un meta-análisis de Keeley(26) incluyendo 23 ensayos con 7739 pacientes mostró la superioridad de esta intervención comparada con la trombolisis en lo que se refiere a muerte a 30 días (7.2% vs. 9%), reinfarto (3% vs. 7%) y la combinación de ambos (8% vs. 14%). Estas diferencias se mantienen en el largo plazo, 6 a 18 meses. Esto implica que esta opción debe ser elegida siempre que sea posible. El enfermo debe ser trasladado al laboratorio de hemodinamia lo más rápidamente posible, sin demoras innecesarias.(27) No debe ser internado en una Unidad de Medicina Intensiva para ser coordinado sino que debe ser coordinado directamente. De esta manera se ganan minutos y miocardio.

Tratamiento con fibrinolíticos Si el tiempo de traslado es demasiado largo o no existe disponibilidad de laboratorio de hemodinamia, no se debe dudar en trasladarlo a una Unidad de Medicina Intensiva para iniciar tratamiento con fibrinolíticos. En el ensayo GUSTO-I se comparó la tasa de recanalización de la arteria culpable y se vio que la recanalización Tabla 5

Contraindicaciones para la administración de trombolíticos Absolutas ) Cualquier hemorragia intracraneana previa ) Lesiones intravasculares cerebrales ) Neoplasma intracraneal maligno ) Accidente vascular últimos tres meses ) Sospecha de disección de aorta ) Sangrado activo (excluyendo menstruación) ) Diátesis hemorrágica ) Trauma craneoencefálico hasta 3 meses

(32)

Relativas ) Hipertensión severa >180/110 mm Hg ) Historia de accidente cerebro-vascular > 3 m. ) Reanimación por PCR >10 min. ) Sangrado interno entre 2-4 semanas ) Punciones vasculares no compresibles ) Embarazo ) Ulcera péptica activa ) Warfarina INR alto ) Infusión de estreptoquinasa 5 > días antes

Artucio H

se obtuvo en el 81% en los tratados con tPA y 54% en los pacientes que recibieron estreptoquinasa.(28) Se debe tratar de administrar los fibrinolíticos inmediatamente luego del ingreso, ya que su eficacia es máxima dentro de los 90 minutos, y aunque sigue siendo efectiva hasta las 12 horas, cada hora de retraso implica 1.6 muertes por 1000 pacientes.(29) Cuando se compara la trombolisis inmediata (menos de 30 minutos) con la ATPP se observa que el efecto benéfico de esta última sobre mortalidad a 30 días es superior a la fibrinólisis cuando la demora en practicar la ATPP es de hasta 2 horas,(30, 31) lo que implica que este es el tiempo máximo que se puede esperar. En consecuencia se debe ser muy seguro y rápido en la toma de la decisión crucial de “cómo reperfundir”: si el tiempo estimado primer contacto médico-balón es superior a 90-120 minutos se debe iniciar la infusión de fibrinolíticos inmediatamente.

Administración de fibrinolíticos La administración de fibriolíticos debe efectuarse de acuerdo a los criterios señalados en la tabla 4. Las contraindicaciones absolutas y relativas deben tenerse en cuenta antes de comenzar la infusión de un fibrinolítico. (Ver Tabla 5) Fibrinolíticos y consulta tardía Cuando la consulta del paciente es tardía, más de 2 horas de comienzo del cuadro, la ATPP es más efectiva que la trombolisis, que pierde rápidamente la eficacia con el paso del tiempo.

Un metaanálisis de Boersma que incluyó 22 ensayos y 6763 pacientes mostró que el uso de la ATPP en pacientes tardíos, hasta 12 horas redujo la mortalidad en 37%.(33) En los pacientes que consultan tarde se debe efectuar ATPP.

Trombolisis pre-hospitalaria En las áreas rurales el traslado de los pacientes a una Unidad de Medicina Intensiva insume a menudo más de 90-120 minutos y en esta situación se recomienda administrar fibrinolíticos en el lugar y durante el traslado. Un meta-análisis de Morrison que incluyó 6 estudios y 6434 pacientes mostró que la trombolisis pre-hopitalaria disminuyó la mortalidad con respecto a la trombolisis intra-hospitalaria.(34) La experiencia del Departamento de Rocha, donde se instrumentó la trombolisis prehospitalaria y se pudo reducir el tiempo contacto médico-aguja a 10-30 minutos es un excelente ejemplo que es aplicable a otras regiones de Uruguay.(35) En suma: las indicaciones de la terapéutica fibrinolítica establecidas por las guías de American College of Cardiology y American Heart Association (ACC/AHA)(17) y la European Society of Cardiology (ESC) son: • Los pacientes con SCA con elevación del segmento ST que se presentan a un hospital sin capacidad de efectuar angioplastia primaria y el traslado para ATPP requiera más de 90 minutos del primer contacto, deben ser tratados con fibrinolíticos que se deben administrar dentro de 30 minutos del primer contacto. Indicación Clase I. Nivel de evidencia A.

Bibliografía Lectura recomendada: Artucio H y Rieppi G. Medicina Intensiva cardiovascular. Ed. Oficina del Libro FEMUR, 2010. 1. Thygesen K, Alpert JS, White DW et al. Universal Definition of Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2007;27:2173-95. 2. Artucio H, Buccino J y Garrido R. Análisis de la severidad del enfermo crítico. Paciente Crítico 1996;9:63-70. 3. Virmani R, Burke AP, Farb A et al. Pathology of the vulnerable plaque. J Am Coll Cardiol 2006;47:C13-18. 4. Farb A, Burke AP, Tang A et al. Coronary plaque erosion without rupture into a lipid core. A frequent cause of coronary thrombosis in sudden cardiac death. Circulation 1996;93:1354-63. 5. DeWood MA, Stifter WF, Simpson CS et al. Coronary arteriographic findings soon after non-Q-Wave myocardial infarction. N Eng J Med 1986;315:417-23. 6. DeWood MA, Spores J, Simpson CS et al. Prevalence of total coronary occlusion during the early hours of transmural myocardial infarction. N Eng J Med 1980;303:897-902. 7. The TIMI study group. The thrombolysis in myocardial infaction (TIMI trial): Fase 1 findings. N Eng J Med 1985;312:392-6.

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en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

Síndromes coronarios agudos

• La trombolisis pre-hospitalaria (en el sitio, antes del traslado) es recomendada. Requiere personal médico entrenado en el diagnóstico electrocardiográfico de los SCA y en particular de IMCEST. Debe comenzarse antes de 30 minutos del primer contacto. Es necesario implementar en forma adecuada la logística de la administración y traslado. Indicación Clase IIa. Nivel de evidencia A.(36, 37)

Tratamiento farmacológico asociado El tratamiento general, la analgesia con morfina y la administración de nitratos no difieren del descripto para AI/IMSEST. Sin embargo, debemos hacer algunas precisiones con respecto a la administración de antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes.

Antiagregantes plaquetarios El clopidogrel tiene indicación específica en los pacientes con infarto de miocardio tratado con fibrinolíticos o ATPP. En los pacientes tratados con fibrinolíticos la administración de 300 mg debe hacerse dentro de las 12 horas luego de efectuada la infusión. En dos ensayos recientes se demostró beneficios en estos pacientes.(38, 39) En los pacientes a los cuales se les efectuará ATPP se debe administrar la dosis carga inmediatamente después de hacer el diagnóstico, antes de trasladarlo. Siguiendo ensayos recientes, las nuevas guías de ACC/AHA recomiendan como indicación clase I la administración de 600 mg vía oral ya que al incrementar la dosis se acelera el efecto de la droga sin incrementar el riesgo de sangrado. (40) Esto debe quedar claramente consignado en la historia

para que la administración del fármaco no se repita al comenzar el procedimiento.

Anticoagulantes Se utiliza heparina no fraccionada o enoxaparina. En los pacientes a los cuales se les administran fibrinolíticos se puede preferir la enoxaparina por las mismas razones expuestas para su uso en la angina inestable. Sin embargo, en los pacientes que serán tratados con angioplastia es preferible iniciar la terapéutica con heparina no fraccionada. Se administra un bolo de 80 u/kg (5000 u) seguida de una infusión de 1000 u/h. Si esto no es posible se puede iniciar con enoxaparina a la dosis de 1mg/kg antes de enviarlo al laboratorio de hemodinamia.

Resumen y conclusiones Los síndromes coronarios agudos son la emergencia cardiovascular más frecuente. Requieren tratamiento adecuado desde el primer momento. Este debe ser iniciado en el primer contacto con el paciente. El reconocimiento del cuadro clínico, el inicio inmediato de las acciones terapéuticas y sobre todo el reconocimiento del infarto de miocardio con elevación del segmento ST y oclusión total de la arteria coronaria culpable implican la decisión inmediata de elegir el método de recanalización adecuado a la situación que es lo que permite salvar el miocardio y la vida. Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 20 de marzo de 2012. Fecha de aprobación: 20 de abril de 2012.

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en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

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Mortalidad cardiovascular en Uruguay – Análisis de su distribución mensual y diaria – Dr. Mario Zelarayán*, Dr. Sergio Curto** * Médico Cardiólogo. Director Ejecutivo de la Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular. ** Epidemiólogo. Coordinador del Área de Epidemiología y Estadísticas Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular. Ministerio de Salud Pública. Uruguay.

Dr. Mario Zelarayán

Resumen: Hace décadas que se han establecido características bien definidas de la mortalidad por Enfermedad del Sistema Circulatorio (ESC)*** en Uruguay y en el mundo. Variables como son, entre otras, las de la edad, sexo, tasa de mortalidad y su evolución, distribución departamental, diferencia entre interior y Montevideo, estudio evolutivo entre la mortalidad por ESC y por Cáncer están bien estudiadas entre nosotros y consolidadas como tendencias. Existe suficiente evidencia acumulada a nivel internacional acerca de la distribución mensual, diaria y hasta horaria de algunas de las enfermedades del sistema circulatorio y de su mortalidad. El presente estudio se plantea el desafío de establecer datos epidemiológicos uruguayos evolutivos, acerca de la distribución de la mortalidad por enfermedad del sistema circulatorio por días de la semana y meses. Palabras clave: Enfermedades del sistema circulatorio, Mortalidad.

Introducción Como se sabe las enfermedades del sistema circulatorio (ESC) siguen siendo la primer causa de mortalidad en el Uruguay y en el mundo desarrollado (Ver Figuras 1 y 2).(1, 2) Para el 2009 esta mortalidad mantiene las mismas características de la última década. En primer lugar, un descenso sostenido de la mortalidad por esta causa. (Ver Figura 2). En segundo lugar, que las dos patologías especificas más frecuentes son la enfermedad cerebro vascular y la cardiopatía isquémica (Ver Tabla 1).(1, 2) Como tendencia de la última década (2000-2009) se reafirma que la mortalidad es exponencial a medida que avanza la edad (a partir de los 65 años) y que es mayor en las mujeres cuando comparamos todos los grupos etarios.(1, 2, 3) ***Enfermedades del Sistema Circulatorio: Clasificación OMS CIE 10: 100-199: v.gr.: cerebrovasculares (160-169), E-mail: mariozelarayan@hotmail.com en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

AbstRAct: For decades, well-defined characteristics of mortality from circulatory system diseases have been established in Uruguay and in the world. There are well studied variables such as age, gender, mortality rate and its evolution, geographical distribution in the providences, difference between the capital city Montevideo and the providences, evolutionary study of mortality from circulatory system diseases and from cancer, which are consolidated as trends. Worldwide, there is enough accumulating evidence about the monthly, daily, even hourly distribution for some of the circulatory system diseases and its mortality. The present study raises the challenge of establishing evolutionary epidemiological data from Uruguay about mortality distribution per day and month from circulatory system diseases. Key words: Circulatory system diseases, Mortality. Porcentaje de mortalidad Uruguay 2009

Figura 1

Fuente: Ministerio de Salud Pública Fuente: Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular 2012

zElArAYán M, curto s Figura 2

Número y tendencia de defunciones cardiovasculares - Uruguay 2000 / 2009 12000

Nº de defunciones

10000 8000 6000

10878

10232

10472

10229

10937

10568

2000

2001

2002

2003

2004

2005

9870

10245

9448

4000

9232

2000 0

2006

2007

2008

2009

Defunciones cardiovasculares Lineal (defunciones cardiovasculares)

Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular 2012

Mortalidad por ESC en relación a los meses y estaciones Para analizar esta relación se estudiaron los 9232 certificados de defunción correspondientes a ESC del año 2009. En la primera observación de distribución anual, vemos que todas las causas por ESC tienen un incremento en los meses de mayo hasta octubre (Ver Figuras 3 y 4), más pronunciado en los meses de junio, julio y agosto, con un pico máximo en julio.

Figura 3

Mortalidad cardiovascular por mes en 2009 1200

Nº de defunciones

cardiopatía isquémica (120-125), otros trastornos circulatorios y trastornos sin especificar (195-199), arterias, arteriolas y capilares (170-179). Por uso y costumbre se las denomina global y comúnmente como enfermedades cardiovasculares.

1000 800 600 400

ene feb mar abr may jun jul ago sep oct nov dic Total de causas de mortalidad cardiovascular

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Tabla 1

Mortalidad por enfermedades cardiovasculares según causa (CIE-10) y sexo Número de defunciones Total Fem Masc

CIE - 10 Enfermedades cerebrovasculares (160-169) Enfermedades Isquémicas del corazón (120-125) Otras formas de enfermedades del corazón (130-152) Enfermedades de las arterias, de las arteriolas y de los vasos capilares (170-179) Enfermedades hipertensivas (110-115) Enfermedad cardiopulmonar y enf. de la circulación pulmonar (126-128) Enf. de las venas y de los vasos y de los ganglios linfáticos, no clasificados en otra parte (180-189) Enfermedades Cardíacas reumáticas crónicas (105-109) Otros trastornos y los no específicos del sistema circulatorio (195-199) Fiebre reumática aguda (100-102)

2867 2442 2616 460 530 191

1660 1032 1436 200 314 117

1207 1410 1180 260 216 74

31 18 1

22 9 1

9 9 0

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BAYER CARDIOASPIRINA IMPAR

zElArAYán M, curto s Figura 4

Mortalidad cardiovascular por mes en 2009

Nº de defunciones

1200 1000 800 600 400

648

578

673

687

feb

mar

abr

810

938

1070

956 775

823

set

oct

702

654

200

may

jun

jul

ago

nov

dic

Total Total de de causas causas de de mortalidad mortalidad cardiovascular cardiovascular Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular 2012

Si estudiamos el porcentaje relativo de cada mes en la mortalidad general por ESC, vemos que los meses de invierno: junio, julio y agosto son los meses de mayor mortalidad. Y que contrariamente los meses de verano: diciembre, enero y febrero son los de menor incidencia. Julio duplica la mortalidad de febrero, y el invierno tiene un 62% de incremento en relación al verano. El estudio muestra que por lo menos dos de las principales causas de muerte por ESC: cerebrovascular y cardiopatía isquémica, tienen un incremento en los meses de junio,

julio y agosto (invierno) acompañando a la mortalidad general de ESC, mientras que en la mortalidad por hipertensión el incremento es menos acentuado. (Ver figura 5) A pesar de ser las causas de mortalidad de ESC con una tendencia creciente en las últimas décadas, es de esperar que las diferencias entre invierno y verano para mortalidad específica por cardiopatía isquémica y cerebrovascular sean aún mayores. De acuerdo a la literatura, estos datos son concordantes a la tendencia mundial que afirma que los meses de mayor

Figura 5

Principales causas de mortalidad cardiovascular por mes - Uruguay 2009 350

Nº de defunciones

300 250 200 150 100 50 0

ene

feb

mar

abr

may

jun

jul

ago

sep

oct

nov

dic

Enfermedades cerebrovasculares (160-169) Enfermedades Hipertensivas (110-115) Enfermedades Isquémicas del corazón (120-125)

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Mortalidad Cardiovascular en Uruguay Figura 8

Figura 6 Porcentaje de defunciones por día de Enfermedades Isquémicas del Corazón Uruguay 2009

sab 14%

500

dom 15%

Defunciones por día de Enfermedades cerebrovasculares Uruguay 2009

400

vie 14%

300

lun 16% 200

jue 14%

mar 13%

100

mie 14%

dom

lun

mar

mie

jue

vie

sab

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mortalidad por ESC son los meses de invierno y los del verano son más benévolos.(12, 13, 14, 15, 16, 17) Respecto a la relación entre la mortalidad y los cambios climáticos,(8, 9) cabe señalar que estos cambios fueron de igual o mayor magnitud que lo que se pronosticaba (veranos más calurosos e inviernos más fríos). Sin embargo, dichos cambios no han influido negativamente en la mortalidad por estas causas en el Uruguay, porque como ya se mencionó la tendencia en las últimas décadas es al descenso global de las mismas. A partir de ahora iniciaremos un monitoreo anual de la frecuencia mensual para verificar si estas cifras constituyen una tendencia sostenida.

Mortalidad por ESC en relación con los días de la semana Es conocido que existe una relación con el ciclo circadiano en la incidencia de cardiopatía isquémica y su mortalidad. En este sentido, hay un aumento de la incidencia de Infarto Agudo de Miocardio (IAM) los lunes y los domingos respectivamente, en particular en las horas de la mañana. En cuanto a la mortalidad, hay trabajos que hablan de un mayor porcentaje en aquellos casos que se verifican los días domingo. En función de ello, procuramos saber si existía alguna relación entre la mortalidad y los días de

Figura 7

Defunciones mensuales por día de Enfermedades Isquémicas del Corazón - Uruguay 2009 60 50 40 30 20 10 0

ene

feb

domingo

mar lunes

abr

may martes

jun

jul miércoles

ago jueves

set

oct viernes

nov

dic sábado

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zElArAYán M, curto s Tabla 2 Enfermedades isquémicas del corazón Uruguay 2009

Cuenta de DIA/DEF

Tabla 3 Enfermedades cardiovasculares Uruguay 2009

Cuenta de DIA/DEF

MES

dom

lun

mar

mie

jue

vie

sab

Total general

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

20 20 33 26 34 39 30 60 21 31 38 9

24 19 36 18 26 41 46 41 45 44 25 14

22 17 31 24 25 37 36 29 39 28 26 15

28 19 27 36 21 41 47 32 34 27 23 13

24 22 19 21 28 32 47 37 34 37 33 16

26 20 20 31 35 33 42 35 27 43 22 10

35 25 24 15 29 32 36 54 38 37 18 7

179 142 190 171 198 255 284 288 238 247 185 84

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

23 19 35 33 42 44 53 44 45 25 32 7

40 25 26 31 41 37 39 47 47 38 30 12

218 202 208 225 259 317 359 289 268 268 207 81

Total general

361 379 329 348 350 344 350

2461

Total general

402 399 406 429 406 446 412

2901

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la semana. Para ello estudiamos los certificados de defunción del año 2009, pero específicamente a los correspondientes a la cardiopatía isquémica, una de las mayores causas de mortalidad por ESC. (CIE 10: 129-125) La tabla 2 nos muestra la cantidad de defunciones por cada día de la semana en cada mes del año 2009 por enfermedad isquémica del corazón. Como se aprecia, no existe una diferencia significativa de mortalidad entre los diferentes días de la semana, solo un pequeño aumento en los días domingo y algo más en los lunes. Si lo referenciamos a porcentajes relativos observamos lo mismo. (Ver Figura 6)(4, 5, 6, 7) Se trata de leves aumentos que no guardan significación salvo que se repitiesen a lo largo de los años y se mantuvieran como tendencia. Desde ahora realizaremos también controles anuales de estas frecuencias diarias. En relación a qué día de la semana del año puede corresponder la mayor incidencia, lo vemos en la Figura 7. En esta distribución de los diferentes días de la semana y mes, observamos que el único dato a destacar es el mayor aumento de mortalidad por esta causa en los días sábados y domingos de agosto, que no hace más que acompañar la tendencia que todas las ESC tienen en cuanto a los meses y estaciones del año como se mostró al principio de este estudio.

Mortalidad cerebrovascular y los días de la semana Aquí se estudiaron los 2901 certificados de defunción que codificaron enfermedad cerebrovascular como causa mayor de mortalidad, ESC (CIE 10 :160-169) correspondientes al año 2009. (Ver Tabla 3) 24

MES

dom

lun

mar

mie

jue

vie

sab

Total general

24 37 34 27 31 40 43 49 31 36 35 12

27 26 38 19 25 56 43 41 51 37 26 17

30 28 22 35 37 51 64 44 39 35 31 13

40 31 26 48 35 34 50 28 29 54 21 10

34 36 27 32 48 55 67 36 26 43 32 10

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Para esta patología se ve también una distribución estadísticamente homogénea, con un leve aumento en los días viernes que no es significativo, ni en los números absolutos ni relativos (Ver Figura 8).(4, 5, 6, 7) Al igual que para la mortalidad por enfermedad isquémica de corazón, los días acompañan la tendencia de los meses de invierno en cuanto a mayor magnitud, destacándose los viernes de julio como los de mayor mortalidad. (Ver Figura 9)

Conclusiones Estudiando la totalidad de las muertes por enfermedad del sistema circulatorio (CIE-10 100-199) (9232 casos) en el año 2009 en el Uruguay, se constata que la mayor incidencia de mortalidad por esta causa es en los meses de invierno (junio, julio y agosto) y la menor incidencia en los meses de verano (diciembre, enero, febrero). A su vez se observó que las patologías cardiopatía isquémica (CIE10:120-125) y enfermedad cerebrovascular (CIE10:160-169) guardan la misma relación en su distribución anual. En cuanto a la distribución por días de la semana y mortalidad por patologías -cardiopatía isquémica y enf. cerebrovascular- no se encontraron diferencias significativas. Si combinamos la distribución de los días en relación a los meses, como era de esperar, hay una mayor preponderancia en los días de la semana relacionados al invierno. Así es, los domingos y lunes de agosto para la cardiopatía isquémica, y miércoles y viernes de julio para la enf. cerebrovascular. en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

BAYER XARELTO IMPAR

zElArAYán M, curto s Figura 9

Defunciones mensuales por día de Enfermedades cerebrovasculares - Uruguay 2009 80 70 60 50 40 30 20 10 0

ene

feb

domingo

mar

abr

lunes

may

jun

martes

jul miércoles

ago

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jueves

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dic sábado

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Se planifica realizar estudios anuales consecutivos para confirmar si estos hallazgos se muestran como una tendencia a largo plazo.

Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 20 de febrero de 2012. Fecha de aprobación: 27 de abril de 2012.

Bibliografía 1. Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular Informe sobre Mortalidad por Enfermedad del Sistema Circulatorio 2009. www.cardiosalud.org. 2011 2. Curto Sergio, Prats Omar, Zelarayán Mario. Mortalidad por enfermedades cardiovasculares, Uruguay, 2009 Informe Epidemiológico. Rv Urg Cardiol,2011;26:189-1963. 3. MSP. Informe de egresos Hospitalarios 2009, División de Epidemiología, Departamento de Vigilancia en Salud. www.msp.org.uy. 2011 4. Thomas Truelsen, Markku Mähönen, Hanna Tolonen, Kjell Asplund, Ruth Bonita, Diego Vanuzzo, Trends in Stroke and Coronary Heart Disease in the WHO MONICA. Project 2002 5. Feigin Valery L, Lawes Carlene MM, Bennett Derrick A, Craig S Anderson Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20th century. The Lancet Neurology, Volume 2, Issue 1, Pages 43-53 January 2003. 6. Marrugat Jaume, Elousa Roberto, Marti Helena. Epidemiología de la cardiopatía isquémica en España: estimación del número de casos y de la tendencias entre 1887 y 2005. Rev Esp Cardiol 2002(4)337-346. 7. Medrano Albero Ma José, Boix Martinez Raquel, Cerrato Crespán, Ramirez Sanya Pau. Incidencia y prevalencia de cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular en España: revisión sistemática de la literatura. Rev. Esp. Salud Pública v 80 n.001 Madrid ene.-feb-2006 pp 5-15.

8. Balestier Díez Ferran. Meteorología y Salud. La relación entre temperatura ambiental y la mortalidad. Rev Esp Salud Pública 1996:70:251-259. 9. Cambio Climático y Salud. OMS. Nota descriptiva N°266, Enero 2010. 10. Ciganda Carmen, Rodriguez Susana, Sosa Adriana. Cambio Climático y Salud. Perfil Uruguay.OPS MSP, Marzo de 2008. 11. Sandoya E, Sabrie E, Bianco E, Araujo O, Correa A, Davyt O, Roballo L, Senra H. Impacto de la prohibición de fumar en espacios cerrados sobre el ingreso de infarto agudo de miocardio en el Uruguay. Rev Med Urug 2010;26:206215. 12. Kostis WJ, Demissie K, Marcella SW, Shao Y, Wilson AC, Moreyra AE, Weekend versus weekday admission and mortality from myocardial infarction for the Myocardial Infarction Data Acquisition System (MIDAS 10) Study Grup. N Engl J Med. 2007;356:1099-109. 13. H.-R Arntz, S.N Willich, C Schreiber, T Brüggemann, R Stern ,H.-P Schultheiss. Diurnal, Weekly and seasonal variation of sudden death. Population-based analysis of 24061 consecutive cases Oxford Journals European heart journal ISSN 0195-668X Volume 21, Issue 4 Pp. 315-320 1999. 14. Peckova Monika, MS, PhD, : Fahrenbruch Carol E., MSPH, Cobb Leonard A, MD, Hallstrom Alfred P., PhD .Weekly and seasonal variation in the incidence of cardiac arrests American Heart Journal, Volume 137, Issue 3, March 1999, Pp 512–515.

15. Robert W. Peters, Maria M. Broks, Robert G. Zoble, Philip R. Liebson. Allen Seals, Chronobiology of acute myocardial infarction: Cardiac arrhythmia suppression trial (CAST) experience, American Journal of Cardiology, Volume 78, Issue 11, Pages 1198-1201 1996. 16. Roberto Manfredini, MD, Benedetta Boari, Michael H. Smolensky, Raffaella Salmi, Massimo Gallerani, Franco Guerzoni, Valentina Guerra, Anna Maria Malagoni and Fabio Manfredini. Seasonal Variation in Onset of Myocardial Infarction-A 7year single center study in Italy 2005, Vol. 22, No. 6 , Pages 1121-1135 (doi:10.1080/07420520500398106) Data presented, in part, at the EFIM 2005 (The European Federation of Internal Medicine Congress), Paris, August 31 to September 3, 2005Read More: http://informahealthcare.com/doi/ abs/10.1080/07420520500398106 17. Ornato JP, Perbedy MA, Chandra NC, Bush De. Seasonal pattern of acute myocardial infarction in the Registry of Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 1996;28;1684-1688. 18. Spencer FA, Goldberg RJ, Becker RC, Gore JM, Seasonal distribution of acute myocardial infarction in the second National Registry of Myocardial J Am Coll 1998;31:1226123. 19. Sayer JW, Wilkinson P. Ranjadayalan K. Ray S, Marchan B, Timmis AD. Attenuation or absence of circadian and seasonal rhythms of acute myocardial infarction Heart 1997;325-329.

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ALFA FM INSTITUCIONAL

Stevia: La forma natural de endulzar sin calorías Q.F. Graciela Hermida

Gerencia Asuntos Legales y Científicos - CONAPROLE

El exceso en el consumo de azúcares agregados ha sido ligado al desbalance energético, siendo ésta una de las causas que llevan a desórdenes metabólicos, aumentando la incidencia de sobrepeso y obesidad en todo el mundo. Se evidencia una tendencia mundial hacia la reducción del azúcar agregado en los alimentos, ya que esta contribuye a un exceso de calorías y no nutrientes de valor. Sustituir el azúcar con edulcorantes no calóricos es una estrategia eficiente en el control de ingesta de azúcares, tanto para quienes necesitan evitar el consumo como para quienes desean controlarlo preventivamente. Lograr ofrecer a las personas el placer de un sabor agradable, dulce, sin retrogusto e inocuo ha sido una constante fuente de preocupación en la industria alimenticia. A lo largo del tiempo se ha logrado obtener varios edulcorantes sintéticos, que se han ido superando en sus cualidades. Se abre ahora al consumidor uruguayo una nueva categoría en endulzantes no calóricos, totalmente natural, con el mejor sabor: la Stevia. Este es un endulzante natural, simplemente extraído de una planta, que no aporta calorías y cuenta con un excelente sabor.

Compuesto Steviol Steviósido

R1 H β-Glc

Rebaudiósido A

β-Glc

R2 H β-Glc-β-Glc(2,1) β-Glc-β-Glc(2,1) I β-Glc(3,1)

diabetes o porque quieran controlar su ingesta de azúcares agregados a los alimentos. Habiendo sido utilizados en Japón por más de 40 años, los glicósidos de steviol de alta pureza han logrado actualmente la certificación de seguridad de uso por la FAO(JECFA), en Europa (EFSA), en EEUU (status GRASS), Australia, Nueva Zelanda, en MERCOSUR, Chile, etc. Se han conducido más de 200 estudios que han demostrado su seguridad para ser consumido por períodos prolongados de tiempo. Los glicósidos de steviol no son genotóxicos, carcinogénicos, teratogénicos ni interfieren con el desarrollo normal de los niños. Tampoco se han observado efectos secundarios con consumos puntuales de dosis altas. La Stevia es una forma natural, efectiva y segura de edulcorar para obtener un sabor dulce sin calorías y sin promover caries. Es consumible por personas de todas las edades y apta para diabéticos.

¿Qué es la Stevia? La Stevia es el extracto de una planta, de sabor intensamente dulce, sin azúcar digerible. La Stevia rebaudiana (Bertoni), conocida originalmente como Ka’a He’ê (hierba dulce en guaraní), es un arbusto originario del nordeste de Paraguay. Hoy su plantación se ha extendido a más de 20 países donde se plantan y cultivan plantas de Stevia sin modificaciones genéticas. De la familia del girasol (Asteraceae), esta planta tiene en sus hojas, que se usan en infusiones, sustancias dulces naturales denominadas glicósidos de steviol, siendo los tipos más abundantes los esteviósidos y rebaudiósidos, de alto poder endulzante. Estos glicósidos aportan entre 250 y 400 veces más dulzor que el azúcar, pero su estructura no es digerible y por lo tanto no aportan calorías al organismo. Extraído y purificado de la planta en forma natural, este extracto de Stevia es utilizado hoy para endulzar alimentos en forma segura y agradable, gracias a sus siguientes características: • 100% natural, sin calorías, • baja carga glucémica, • no afecta los dientes, no fermenta, • foto estable, alta solubilidad, • estable al calor y frío, pH estable. El Rebaudiósido A es consumible en forma segura por personas de todas las edades, ya sea porque padezcan

Este es un endulzante natural, simplemente extraído de una planta, que no aporta calorías y cuenta con un excelente sabor.

Bibliografía 1. Joint FAO/WHO Expert Committee on Food Additives (JECFA). Evaluation of certain food additives. WHO Technical Report Series 952, 2009. 2. EFSA Journal 2010;8(4):1537 [84 pp.]. Scientific Opinion on the safety of steviol glycosides for the proposed uses as a food additive 3. FDA response letter GRAS Notice No. GRN 000253, 17 December 2008. 4. MERCOSUR GMC Nº11/2006 Lista armonizada aditivos alimentarios 5. Uruguay:Decreto.278/009 6. Anton SD et al, Appetite. 2010 Aug;55(1):37-43. Effects of stevia, aspartame, and sucrose on food intake, satiety, and postprandial glucose and insulin levels.

CONAPROLE JUGOS LIGTH IMPAR al lado de la nota

BOEHRINGER TRAYENTA AVISO SIN PAJARO CUIDADO ! PRESENTACION

El circuito de las incretinas y su rol en el metabolismo de la glucosa Nuevos medicamentos se posicionan en primera línea de tratamiento de la Diabetes Dra. Virginia García* Médico Internista. Especialista en Medicina Familiar. Diabetóloga, Diabetóloga infantil Asociación Española Primera de Socorros Mutuos Ex Presidente de la Sociedad de Diabetología y Nutrición del Uruguay Montevideo, Uruguay

Resumen: El conocimiento de los intrincados mecanismos fisiopatológicos de la diabetes y los estados pre-diabéticos ha llevado al desarrollo de nuevas líneas de medicamentos basados en el Sistema de las Incretinas. Estos fármacos ofrecen la posibilidad de usarlos en monoterapia o asociados a otros reguladores de la glucemia, utilizando mecanismos fisiológicos, con menor riesgo de hipoglucemia y con la posibilidad, demostrada hasta ahora en animales, de disminuir la apoptosis y restaurar la masa de las células beta.

A bstRAct The knowledge of the intricate pathophysiologic mechanism involved in diabetes and pre-diabetes has lead to the development of a new line of therapies based on the incretin system. These therapies offer the possibility to be used either as monotherapy or in combination with other antidiabetic medication, with a lower risk of hypoglycemia as well as the possibility, proven so far in animals, to decrease apoptosis and restore ß cell mass.

Palabras clave: diabetes, incretinas, células ß

Key words: diabetes, incretin, ß cells.

Introducción El conocimiento de la fisiopatología de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y de las situaciones de alto riesgo o de Pre-Diabetes avanza permanentemente, en parte impulsado por el fracaso más o menos precoz de los tratamientos convencionales. La DM2 es una enfermedad compleja, de evolución progresiva, que afecta a más de 250 millones de personas en el mundo. Clásicamente se vincula la DM2 a un progresivo fracaso en la secreción adecuada de insulina por parte de las células β pancreáticas, junto a resistencia periférica a la acción de la insulina, habitualmente asociada a la obesidad. La DM2, afección reconocida como pandemia mundial, afecta un 7 a 9% de la población en Estados Unidos de Norteamérica, en Uruguay la padecen un 8% de las personas entre 20 y 75 años. Las personas afectadas de “Pre-diabetes”, definida como intolerancia a la glucosa, son aún más numerosas (aproximadamente 4 veces más que los diabéticos establecidos); * E-mail: v.garcia@adinet.com.uy en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

de este grupo, progresarán a diabetes un 40-50% a lo largo de su vida.(1) Los recursos terapéuticos disponibles para utilizar en las sucesivas etapas del proceso evolutivo de la pre-diabetes primero y luego de la DM2 apuntan a: • disminuir la resistencia a la insulina • aumentar su secreción • disminuir la absorción de carbohidratos de la dieta • sustituir en forma exógena el déficit de insulina Estas terapias convencionales no cubren todos los aspectos fisiopatológicos que conocemos hoy de la enfermedad, por lo cual es muy difícil alcanzar los objetivos de control y tratamiento, y evitar las complicaciones macro y microvasculares tan severas en cuanto a calidad de vida y costos en general (directos e indirectos). Las nuevas alternativas terapéuticas apuntan a mecanismos que funcionan en directa relación con la ingesta de alimentos. La digestión, absorción y asimilación de los nutrientes ingeridos requiere de la integridad funcional de muchos órganos, dentro de los que juega un rol central el aparato digestivo. En los últimos años se han redescubierto circuitos productores de sustancias que desempeñan un rol importante 31

García V

en el metabolismo de los carbohidratos; nos referimos a las incretinas. Las incretinas son hormonas que se liberan a partir de células endócrinas del aparato digestivo durante la ingesta de alimentos, particularmente carbohidratos. Estimulan la secreción y la biosíntesis de la insulina por parte de las células beta pancreáticas en presencia de niveles de glucosa normales y elevados en sangre. Las incretinas son: • GIP (polipéptido insulinotrópico glucosa dependiente) segregado por las células K del intestino delgado. • GLP-1 (péptido simil glucagón) segregado por las células L intestinales.

Las incretinas El aumento de la concentración de glucosa en sangre produce liberación de insulina con el objetivo de normalizar la glucemia. Además de este efecto directo de la glucosa sobre la secreción de insulina, se sospechó de la presencia de factores intestinales. En 1902 los fisiólogos Bayliss y Starling plantearon, por primera vez, que la ingesta de alimentos induce la liberación de sustancias químicas desde la mucosa duodenal y yeyunal que estimulan la secreción pancreática. Poco tiempo después se discute la posibilidad de tratar la diabetes con “extracto ácido de la membrana mucosa duodenal” y subsecuentemente se acuña el término “incretina” en referencia al efecto en la disminución de la glucemia de estas sustancias derivadas del intestino.(2) La observación de que la administración oral de glucosa producía mayor secreción de insulina que su administración intravenosa confirmó la existencia de una conexión entre el tracto intestinal y el páncreas endócrino.(3) Estos estudios establecieron definitivamente que, si bien la concentración de glucosa en sangre constituye un estímulo para la secreción de insulina, factores liberados desde el tracto digestivo como el GIP3 (también conocido como péptido gástrico inhibitorio) y el GLP-1 sensibilizan a las células beta del páncreas y reducen el umbral para la secreción de insulina. El GLP-1 es la hormona prandial más importante para la secreción de insulina. El concepto del eje “entero insular” nace a partir de estas observaciones.(4)

Efecto incretina La diferencia entre la cantidad de insulina segregada por determinada cantidad de glucosa administrada intravenosa y la misma cantidad administrada por vía digestiva es lo que se denomina “Efecto Incretina”, y las hormonas responsables de dicho efecto son llamadas incretinas. Hasta un 70% de la secreción post-prandial de insulina obedece a dicho efecto. 32

Regulación de la secreción de incretinas La ingestión de nutrientes como carbohidratos, proteínas y grasas produce liberación de GLP-1 y de GIP, siendo los carbohidratos el estímulo más potente para la secreción de GLP-1. Solamente la secreción de GLP-1 y GIP mediada por la absorción de carbohidratos produce secreción de insulina. La secreción de incretinas mediada por proteínas y grasas no produce aumento de la secreción de insulina. La concentración de las incretinas aumenta en los primeros 15 minutos de la ingesta de alimentos y las concentraciones máximas son alcanzadas a los 30-45 minutos, retornando a los niveles basales en 2 o 3 horas. Tanto el GIP como el GLP-1 tienen una vida media muy corta, de 3 a 5 minutos, debido a la acción de las proteasas como la dipeptidil peptidasa 4 y otras endopeptidasas que determinan su inactivación.

Acciones de las incretinas(5, 6, 7, 8) Secreción de insulina El efecto agudo del GIP y GLP1 sobre los receptores de las células beta consiste en la estimulación de la secreción de insulina glucosa dependiente, seguido de una potenciación de la biosíntesis de insulina por estímulo del gen de transcripción de la insulina. (Ver tabla 1)

Secreción de glucagón La secreción pancreática de glucagón (células alfa) puede no ser afectada o sufrir un discreto aumento por efecto del GIP. A pesar de que no hay receptores para el GLP-1 en las células alfa, la liberación intra islote de la insulina a partir de las células beta en respuesta al GLP-1, localmente inhibe la secreción de glucagón. Se genera una mejora en la relación insulina/glucagón que puede ser responsable, por lo menos parcialmente, de la reducción de la resistencia a la insulina tanto a nivel hepático como de los tejidos periféricos: por ejemplo los músculos esqueléticos.

Secreción de somatostatina Se ha observado estimulación directa de los receptores de las células delta por parte del GLP-1, demostrando una compleja interrelación entre el GLP-1 y todas las células endócrinas del islote pancreático en el ajuste fino de la homeostasis que controla el metabolismo glucídico.

Masa de células beta Existe un considerable interés en el concepto de que las incretinas pueden desempeñar un rol de jerarquía en el mantenimiento de la masa de células beta. La acción crónica de las incretinas estimula la proliferación de las células beta, induce neogénesis del islote e inhibe la apoptosis de las células beta, promoviendo la expansión de la masa de dichas células, como se ha observado en roedores diabéticos y en cultivos de células beta. en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

El circuito de las incretinas y su rol en el metabolismo de la glucosa Tabla 1

Acción de las Incretinas Efecto Incretina

Deficiencia de Incretina

) Disminución de la ingesta de alimentos.

) Ganancia de peso.

) Hiperglucemia ) Aumento en la secreción postprandial. de insulina mediada ) Hiperglucagonemia por glucosa. postprandial. ) Aumento de la supresión ) Aumento de la de glucagón mediada pérdida de células por glucosa. ß y aumento de la ) Aumento de la neogénesis y proliferación de células ß.

apoptosis.

donde actúa como neurotransmisor, alcanzando las mayores concentraciones en áreas hipotalámicas. Dado que el hipotálamo está fuertemente involucrado en el control de la ingesta de alimentos y en el apetito, el rol de las incretinas a este nivel también cumpliría un rol beneficioso a considerar. Otras múltiples acciones influenciadas por el GLP-1 a nivel encefálico no se describirán dado que exceden el tema central de esta revisión; sólo mencionar que hasta podrían ser neuroprotectoras aumentando el umbral para las convulsiones y que retardarían la formación del péptido amiloide en el cerebro involucrado en enfermedades neurodegenerativas como el Parkinson y la enfermedad de Alzheimer.

Aparato cardiovascular

) Retardo en el vaciamiento gástrico.

El GLP-1 también promueve la diferenciación celular de células ductales no endócrinas o progenitores inmaduros, hacia un fenotipo más diferenciado a células beta.

Estómago El estómago contiene receptores para el GIP y el GLP-1. La estimulación por el GLP-1 de los receptores en el esfínter pilórico, retrasa el vaciamiento gástrico y disminuye el impacto de la glucemia post prandial. El retardo en el vaciamiento gástrico también aumenta la sensación de saciedad.

Tejido adiposo Los hallazgos de los distintos trabajos son controversiales. La liberación de insulina, mediada por GLP-1 y la consiguiente supresión de la liberación de ácidos grasos libres, es probablemente el efecto dominante in vivo.

Cerebro Se ha detectado síntesis de GLP-1 en los cuerpos neuronales en el núcleo del tracto solitario y en el sistema medular reticular del tallo cerebral. También se ha observado su presencia en fibras nerviosas peptidérgicas del cerebro,

Las incretinas también han demostrado tener un efecto protector cardiovascular; muchos estudios se han focalizado en sus efectos anti isquémicos y de reperfusión, así como el mejoramiento de la función cardíaca, perfil lipídico y función endotelial. Asimismo, ejercerían un efecto beneficioso en el control de la presión arterial.

Tratamientos basados en incretinas Aspectos fisiopatológicos En la persona sana, los reguladores clave del metabolismo de la glucosa, tanto en el período de ayuno como en el post prandial, son la insulina y el glucagón. Defectos en su funcionamiento serían responsables de la DM2; la producción hepática de glucosa aumenta en forma inapropiada a pesar del aumento en la concentración de insulina debido a resistencia a la insulina a nivel hepático. También se observa una marcada disminución de la habilidad de la insulina de aumentar la captación de glucosa plasmática a nivel de los tejidos periféricos: resistencia periférica a la insulina. Además de la insulino resistencia, la DM2 involucra otros defectos que las terapias convencionales no contemplan:

FANIO CARE SENS

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GArcíA V Tabla 2

Comparación de efectos de GLP-1 y características de la DM2 DM2

GLP-1

Secreción de insulina Síntesis de insulina Secreción de glucagón Sensibilidad a la insulina Vaciamiento gástrico Apetito Masa de células ß

• disminución del efecto incretina (falla en la secreción de insulina glucosa dependiente), • sobrepeso-obesidad, • disminución de la masa de células beta, • disregulación del vaciamiento gástrico e • hiperglucagonemia. Los recursos terapéuticos que apuntan a disminuir la insulino resistencia de uso consolidado hasta el descubrimiento del “efecto incretina” son básicamente las biguanidas (metformina) y las tiazolidinedionas (pioglitazona). Las incretinas han abierto un nuevo capítulo que promete importantes avances en el tratamiento de la DM2. (Ver figura 1 y tabla 2)

Cómo amplificar el efecto incretina en el tratamiento de la diabetes Como lo mencionáramos previamente, la vida media de las incretinas, la más importante el GLP-1, es muy breve y está en déficit en las personas con diabetes. Es así que para utilizarlas como recurso terapéutico se ha recurrido a 2 estrategias: • Producir sustancia similares al GLP-1 (Incretinomiméticos).

• Inhibir la destrucción enzimática del GLP-1 nativo. (Inhibidores de la DPP-4). La American Diabetes Association (ADA) en el documento en el que establece las recomendaciones para el tratamiento de la DM2 (enero de 2012),(9) propone como primer paso para el tratamiento (siempre que el paciente no esté en situación de descompensación que amerite insulinoterapia): el cambio en los estilos de vida y metformina (excepto que esté contraindicada). Si no se logran o no se mantienen los objetivos de HbA1c en un período de 3 a 6 meses, propone agregar: un segundo hipoglucemiante oral, un agonista de los receptores de GLP-1 (incretinomiméticos) o insulina (Recomendación E). La ADA separa las recomendaciones según el tiempo de experiencia con cada droga o familia de drogas, utilizando la terminología de “terapias bien validadas” y “terapias menos validadas” En las tablas 4 y 5 se enumeran los tratamientos “no insulínicos”, se incluyen las clases de fármacos más conocidos (biguanidas, sulfonilureas,megltinidas, tiazolidinedionas, inhibidores de las α glucosilasas) así como los medicamentos más modernos: • agonistas de GLP-1 (incretinomiméticos) • inhibidores de la DPP4 (potenciadores de las incretinas naturales) • secuestrantes de ácidos biliares (Colesevelam) • agonistas de la dopamina 2 (Ver tabla 3) Las recomendaciones de otros grupos de expertos van en la misma dirección. Los tratamientos basados en reproducir o amplificar el efecto incretina han demostrado, en experimentación animal, tener efecto protector sobre las células β previniendo su apoptosis y, con el tiempo, restaurar la masa de células β. Si este efecto, ya sea con análogos de GLP-1 como con inhibidores de la DPP-4, se confirma en humanos, el potencial terapéutico de estas drogas sería aún mayor.(22)

Figura 1

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El circuito de las incretinas y su rol en el metabolismo de la glucosa

Exenatida(10, 11, 12, 13)

Incretinomiméticos o análogos de GLP-1 Los incretinomiméticos se administran en forma parenteral (inyectable), y su frecuencia puede ir desde 1 a 2 veces por día hasta 1 vez por semana en términos generales, dado que siguen apareciendo formulaciones nuevas. Por el momento estos fármacos no están disponibles en Uruguay. El primer análogo de GLP-1 con el que se iniciaron los trabajos es la exenatida (exendin-4), es un péptido de 39 aminoácidos aislado originariamente de la secreción salival de la lagartija Heloderma suspectum (Gila Monster) que habita el suroeste de Estados Unidos de Norteamérica y Méjico. Es resistente a la degradación por DPP-4 y muestra sus efectos insulinotróficos a través de su unión al receptor GLP-1 de las células β. Cumple con las funciones de las incretinas. Los componentes presentes en el mercado internacional, ya aprobados por la FDA y la EMA son: • Exenatida (Byetta® Amylin Pharmaceuticals/Eli Lilly). • Liraglutida (Victoza®, Novo Nordisk). • Exenatida de acción prolongada (Bydureon®). En fases avanzadas de investigación están también la Lixisenatida (Lyxumia® Sanofi), Albiglutide (Syncria®, GSK), etc. Estos análogos de GLP-1 tienen distintos perfiles farmacocinéticos y farmacodinámicos.

La exenatida es un incretinomimético que se administra en forma subcutánea como todas las drogas de esta familia, por tratarse de péptidos. Byetta® fue aprobada por la FDA en 2005, Bydureon® en 2012. Fue estudiada comparativamente con metformina, sulfonilurea y metformina más sulfonilurea (3 AMIGO), comprobándose una significativa reducción de la HbA1c y de la glucemia en ayunas, así como un progresivo descenso de peso promedio entre 1.6 y 2.8 kg a las 30 semanas. Se administra 2 veces por día, durante los 60 minutos previos a la ingesta de alimentos y el intervalo entre las dosis no debe ser menor de 6 horas. La presentación es en solución contenida en lapicera. La exenatida de acción prolongada (Bydureon®) se administra 1 vez por semana, vía S/C; se presenta en forma de suspensión para preparar. Si se olvida una dosis, no debe haber un intervalo menor de 3 días en relación con la siguiente dosis. Su administración no es necesario vincularla con la ingesta de alimentos. La exenatida está aprobada como terapia complementaria a dieta y ejercicio o en combinación con glitazonas (pioglitazona), metformina o sulfonilurea. También se puede asociar a insulina glargina. Las dosis no requieren ajuste en insuficiencia renal leve (ClCr 50-80 ml/m), se aconseja cautela en insuficiencia Tabla 3

Clase

Droga/s

Agonista de receptores GLP-1

(incretinomiméticos)

Inhibidores de la DPP 4

Secuestrantes de ácidos biliares

Agonistas de Dopamina 2

) Exenatida ) Liraglutida

) ) ) )

Sitagliptina Vildagliptina Saxagliptina Linagliptina

Acción Secreción insulina Secreción de glucagón Enlentece vaciamiento gástrico Saciedad Concentración de GLP-1 activo Concentración de GIP activo Secreción de insulina Secreción de glucagón

Ventajas Peso Mejoría masa y función células ß (potencial)

No hipoglucemias Neutral en Peso

No hipoglucemias Colesterol LDL

Colesevelam

Desconocida

Bromocriptina

) Altera regulación hipotalámica ) Aumenta No hipoglucemias sensibilidad a la insulina.

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Desventajas ) Molestias gastrointestinales (naúseas,vómitos, diarrea) ) Pancreatitis aguda (casos reportados) ) Hiperplasia células C (tumor medular de tiroides en animales) ) Inyectable

) Ocasionales reportes de urticaria o angiedema ) Casos de pancreatitis aguda. ) Seguridad a largo plazo no establecida.

) Constipación ) Aumento triglicéridos ) Interferencia con absorción de otras drogas. ) ) ) ) )

Mareos/síncope Naúsea Fatiga Rinitis Seguridad a largo plazo desconocida.

GArcíA V Tabla 4

Terapias no insulínicas de la DM2

(1)

Tabla 5

Terapias no insulínicas de la DM2

(2)

Clase

Agonistas de los receptores GLP-1 (Incretinomiméticos)

Clase

DPP-4 inhibidores (potenciadores de las incretinas)

Compuesto

) Exenatida ) Liraglutida

Compuesto

Mecanismo

Activa los receptores de GLP-1 (en las células ß/páncreas endócrino; cerebro/sistema nervioso autónomo.

) ) ) )

Mecanismo

Inhiben la actividad de DPP-4, prolongando la sobrevida de las incretinas endógenas

Acciones

) Aumentan la concentración activa de GLP-1 y GIP ) Aumentan el nivel de insulina ) Disminuyen la secreción de glucagón

Ventajas

) No hipoglucemia ) “Neutralidad” en el peso

Desventajas

) Ocasionales reportes de urticaria/angioedema ) Observación de algunos casos de pancreatitis ) Seguridad a largo plazo desconocida

Costo

Elevado

Acciones

Ventajas

Desventajas

Costo

Secreción de insulina (glucosa-dependiente) Secreción de glucagón (glucosa-dependiente) Enlentece el vaciamiento gástrico la Saciedad

) Disminución de peso ) Potencial mejoramiento de la función y masa de células ß ) Efectos adversos gastrointestinales (nausea, vomitos, diarrea) ) Se han observado algunos casos de pancreatitis aguda ) Hiperplasia de células c/tumor medular de tiroides en animales (liraglutida) ) Inyectable ) Seguridad a largo plazo desconocida Elevado ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S23. Adapted with permission from Silvio Inzucchi, Yale University.

renal moderada (ClCr 30-50 ml/m) y no se recomiendan en insuficiencia renal severa (ClCr <30 ml/m) o insuficiencia renal terminal.

Liraglutida(13-15) La liraglutida es un análogo de GLP-1 con un 97% de homología. La liraglutida tiene un efecto más prolongado que la exenatida por presentar un ácido graso libre que aumenta la unión no covalente a la albúmina, protegiéndola de la degradación por la DPP 4. Una inyección diaria cubre las 24 horas y presenta baja frecuencia de hipoglucemias. Tiene una vida media de 13 horas, con un pico entre las 10 y 12 horas. El programa LEAD(14), integrado por 6 estudios randomizados, controlados, doble ciego, multicéntricos (en más de 40 países) que incluyó 3800 pacientes diabéticos con control metabólico inadecuado mostró: • La liraglutida en monoterapia con dosis de 1.2 a 1.8 mg/día comparada con monoterapia con glimepirida, fue más efectiva en la reducción de la HbA1c (0,84% y 1,14% vs 0,5% respectivamente). • La liraglutida vs glimepirida en pacientes tratados con metformina, en estudio “head to head” mostró similares resultados en relación con la HbA1c (reducción del 1% partiendo de valor previo de 8,4%). La 36

Sitagliptina Vildagliptina Saxagliptina Linagliptina

ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S23. Adapted with permission from Silvio Inzucchi, Yale University.

liraglutida se asoció a pequeño descenso en la presión arterial, pérdida de peso, menos hipoglucemia, pero más náuseas. • En comparación con insulina glargina en pacientes mal controlados con glimepirida y metformina, los resultados mostraron mayor número de pacientes que alcanzaron una HbA1c < de 7% o < de 6,5% con liraglutida. • En estudio comparativo con exenatida, la liraglutida 1 vez al día (1.8 mg) versus exenatida 2 veces por día, mostró una diferencia en el descenso en la HbA1c: 1.1% versus 0.8%. Las reducciones en la presión arterial y el descenso de peso fueron similares en ambos grupos. Victoza® se presenta en lapiceras de 3 ml conteniendo 6 mg/ml para múltiples dosis. Se administra vía subcutánea 1 vez por día. La dosis inicial es de 0.6 mg/día durante la primer semana, para minimizar los efectos adversos digestivos, titulando luego la dosis a 1.2 mg llegando como dosis máxima a 1.8 mg. Se administra en forma independiente de las comidas, tratando de mantener regularidad en el horario de administración. No se recomienda ajuste de dosis en insuf. renal o hepática, pero se aconseja cautela dada la falta de experiencia. (Ver tabla 5)

Lixisenatida Los estudios de fase III, como por ejemplo el recientemente publicado en Diabetes Care (GetGoal-Mono), mostraron beneficio en el control metabólico en monoterapia en DM2 en comparación con placebo. No ha sido aprobado su uso aún por la FDA o la EMA. en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

GRAMON BAGO GALVUS IMPAR en lo posible

GArcíA V Tabla 6

Agonistas GLP-1

Inhibidores DPP-4

Aprobados FDA/EMA

Exenatida Liraglutida

Sitagliptina, Saxagliptina, Vildagliptina, Linagliptina

Mecanismo de acción

Agonista GLP-1 resistente a degradación por DPP-4

Inhiben degradación de GLP-1, aumentando nivel de GLP-1 endógeno

Indicaciones

Monoterapia o asociado a ADO y/o Insulina

Administración

Inyección s/c

Vía oral (tabletas)

Reducción de la HbA1c

1 a 1,5%

0,5 a 1%

Riesgo de hipoglucemia

Muy bajo riesgo

Peso

Reducción de peso

Neutral en peso

Efectos adversos gastrointestinales

Frecuentes (35-50%), dosis dependiente, autolimitados

Infrecuentes

Vaciamiento gástrico

Enlentecido

No produce efecto

Otros posibles efectos adversos

Pancreatitis

Infecciones respiratorias altas, cefalea, pancreatitis

Beneficios terapéuticos de los análogos de GLP-1 Resumiendo los estudios mencionados, la terapia con análogos de GLP-1 es segura y efectiva como fármacos de primera línea con el beneficio de lograr mayor descenso de peso, mejores descensos de la HbA1c y de la presión arterial y menor riesgo de hipoglucemias que las sulfonilureas. Efectos adversos de los análogos de GLP-1: • cefalea • náuseas • diarrea Los efectos gastrointestinales son los más frecuentes y son dosis dependiente. El efecto buscado de retardar el vaciamiento gástrico puede influir en la absorción de otros medicamentos como antibióticos y anticonceptivos orales, por lo cual en el caso de los GLP-1 que se administran 2 veces por día, se recomienda tomar estos medicamentos 1 h antes de la inyección del medicamento. En el caso de la liraglutida, se han descrito casos de pancreatitis sin que se pueda confirmar en forma inequívoca la relación causa-efecto, dado que es sabido que la ocurrencia de pancreatitis es mayor en las personas con diabetes (2 a 3 veces más frecuente que en no diabéticos).(21) Antes de indicar un análogo de GLP-1 se debe realizar un interrogatorio exhaustivo que permita descartar otras condiciones favorecedoras de la aparición de pancreatitis: • litiasis biliar • hipertrigliceridemia severa • obesidad • abuso de alcohol • pancreatitis previa 38

En la fase post comercialización se han observado algunas reacciones alérgicas de tipo urticaria. En roedores se ha observado aparición de cáncer de tiroides, por lo cual se contraindican en casos de: antecedentes familiares o personales de carcinoma medular de tiroides o con antecedentes de neoplasias endócrinas múltiples. Pueden inducir insuficiencia renal aguda vinculable a deshidratación y/o asociación con sustancias nefrotóxicas. No se ha detectado nefrotoxicidad directa.

Asociación de análogos de GLP-1 con otros antidiabétios Asociación con antidiabéticos orales Los análogos de GLP-1 han sido estudiados en monoterapia y asociados a metformina y/o sulfonilureas. En el caso de la asociación con sulfonilureas se debe considerar disminuir la dosis de las últimas por el riesgo aumentado de hipoglucemias. Asociación con insulina Recientes estudios han demostrado el efecto beneficioso de la asociación de análogos de GLP-1 con insulina en diabéticos tipo 2 insulino requirentes. Han demostrado sensible reducción en los requerimientos de insulina, disminución en el peso corporal y mejoría de la HbA1c. El riesgo mayor es la hipoglucemia, por lo cual siempre se requiere monitoreo glucémico frecuente y desde el inicio bajar las dosis de insulina. En fase de desarrollo se encuentran productos que asocian en la misma preparación insulina y análogo de GLP-1. en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

El circuito de las incretinas y su rol en el metabolismo de la glucosa

Inhibidores de DPP-4 o gliptinas(15-17) Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP 4) potencian la liberación de insulina glucosa dependiente por parte de las células β a través del bloqueo de la degradación de las incretinas endógenas. Son inhibidores potentes, selectivos y reversibles de la DPP-4, que mejoran el control glucémico al amplificar la respuesta a la glucosa. En el momento actual han sido aprobadas por la FDA y la EMA las siguientes drogas de esta familia: • Sitagliptina (2006): Januvia® Merck Sharp&Dohme • Vildagliptina (2007) Galvus® Novartis • Saxagliptina (2009) Onglyza® AstraZeneca • Linagliptina (2011) Trayenta® Boehringer Ingelheim Estos 4 fármacos están disponibles en Uruguay. La alogliptina ha sido autorizada sólo en Japón. Hay otras en etapa de investigación. Estos medicamentos tienen entre sí algunas diferencias farmacocinéticas por heterogeneidad estructural, que puede traducirse en diferentes propiedades farmacológicas.(17-18-19) Estas diferencias pueden ser significativas en pacientes con insuf. renal o hepática. En el caso de la linagliptina, no requiere ajuste de dosis en insuf. renal o hepática. El resto de las drogas de esta clase requieren ajuste de dosis en insuf. renal. Todos se administran con o sin alimentos: • 1 vez por día en el caso de sitagliptina, linagliptina y saxagliptina; • 1 a 2 veces por día en el caso de la vildagliptina. No se recomienda, en caso de olvido, tomar juntas las dosis de 2 días. Hay poca experiencia en pacientes añosos. No se usan en menores de 18 años, ni en embarazadas ni diabetes tipo 1.

Presentación y dosis • Sitagliptina (Januvia®) se presenta en comprimidos de 25, 50 y 100 mg. La dosis habitual es de 100 mg/

día. En insuf. renal severa: 25 mg/día, en insuf. renal moderada: 50 mg/día. • Saxagliptina (Onglyza®) se presenta en tabletas de 2.5 y 5 mg. En cuanto a la interacción con otras drogas, la saxagliptina, cuyo metabolismo es mediado por el citocromo P450 3 A 4/5 (CYP3 A4/5), puede ser afectada en su farmacocinética por inhibidores o inductores de este sistema. Los inhibidores potentes de este sistema, como por ejemplo el ketoconazol, la claritromicina, itraconazol, atazanavir, etc. si se usan concomitantemente, aumentan la concentración de saxagliptina, por lo cual se debe bajar la dosis a 2.5 mg/día.(18) También se debe bajar la dosis con insuf. renal moderada (Cl Cr < 50 ml/m). • Vildagliptina (Galvus®) se presenta en comprimidos de 50 mg y se administra 2 veces por día, con o sin alimentos. También requiere ajuste de dosis en insuf. renal. • Linagliptina (Trayenta®): se presenta en tabletas de 5 mg. No requiere ajuste en insuf. renal o hepática ni posee interacciones medicamentosas relevantes conocidas. Se administra 1 vez al día, con o sin alimentos.

Efectos sobre el control metabólico El potencial de disminución de la hemoglobina glucosilada A1c oscila entre 0.73 y 1.2%. Comparativamente con la metformina, son similares en eficacia usadas en monoterapia, y no son inferiores a la pioglitazona o las sulfonilureas cuando se utilizan como asociadas a la metformina (descenso de HbA1c entre 0.6% y 1%, partiendo de HbA1c de alrededor de 8%), con efectos mayores con HbA1c en el rango más alto.(7) También se ha descrito beneficios en animales de experimentación. Las ventajas comparativas en relación con las terapias existentes hasta el momento son: • bajo riesgo de hipoglucemia • neutralidad en el peso • potencial preservación o potenciación de la función de las células β

BIOERIX

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García V

• mejor adhesión al tratamiento en particular con los que se administran 1 vez por día y no es necesario asociarlos con los alimentos Los efectos adversos más frecuentes son:(28) • infecciones de las vías respiratorias superiores • infecciones del tracto urinario • cefalea Más raramente se han visto algunas reacciones de hipersensibilidad y pancreatitis. En la tabla 6 se hace un resumen comparativo entre los incretinomiméticos (análogos de GLP-1) y los inhibidores de la DPP-4 (gliptinas).(20)

Asociación de gliptinas con otros antidiabéticos Asociación con antidiabéticos orales(23-24-25-26-27) Las gliptinas se pueden usar en monoterapia, fundamentalmente en aquellos pacientes con intolerancia a la metformina o en contraindicación de su uso. Se pueden usar en terapia asociada a metformina (de hecho ya existen presentaciones asociadas en el mismo comprimido (Janumet®. Kombiglyza®, Galvus met®) y también asociadas a sulfonilureas. No se modifica la dosis de metformina cuando se agrega algún inhibidor de DPP 4, pero sí hay que descender la dosis de sulfonilureas para evitar el riesgo de hipoglucemias, ajustando según monitoreo.

Cada vez que se utilizan asociadas a otras drogas, deben recordarse las contraindicaciones y los efectos adversos correspondientes a cada fármaco.

Asociación con Insulina La asociación de inhibidores de la DPP 4 con insulina ha sido estudiada con todas las gliptinas, estando actualmente autorizada por la FDA la asociación con sitagliptina, saxagliptina y vildagliptina. Dicha asociación aporta mejoría en el control metabólico.

Otros efectos no glucémicos del tratamiento basado en incretinas(16) Ya mencionamos los potenciales efectos adversos de ambas familias de fármacos. Pero es importante destacar que tanto los análogos de GLP-1 como los inhibidores de la DPP-4 tienen efectos beneficiosos sobre los factores de riesgo cardiovascular clásicos describiéndose reducciones de la presión arterial, del peso corporal, de los triglicéridos y LDL, aumentando el HDL además de efectos directos sobre el miocardio y su vascularización. Se desconoce aún si estos hallazgos se traducirán en el largo plazo en los pacientes tratados, aunque sabemos que la infusión de GLP-1 humano tiene efectos positivos en las situaciones de isquemia miocárdica aguda, insuf. cardíaca crónica y post infarto. No se han detectado efectos cardiovasculares adversos.

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El circuito de las incretinas y su rol en el metabolismo de la glucosa

Están en marcha diversos estudios a largo plazo diseñados para medir el impacto de las terapias basadas en incretinas sobre el riesgo macrovascular. Asimismo, un metaanálisis recientemente publicado en Diabetes Care(29) sugiere que los inhibidores de la DPP-4 podrían reducir el riesgo de fracturas óseas.

Selección de tratamientos basados en incretinas Las gliptinas (inhibidores de la DPP 4) son una muy buena alternativa de primera línea en quienes no toleran la metformina o tienen alguna contraindicación para su uso. Asimismo, la aceptación y adhesión a terapias orales suele ser mayor que con las terapias inyectables. Sin embargo, en aquellos pacientes donde el sobrepeso o la obesidad no logran mejorarse, los agonistas de GLP-1 desempeñan un rol más efectivo. Se debe, en todos los casos: • establecer la relación riesgo/beneficio, • evaluar potenciales efectos adversos, • considerar vía de administración, • acceso a la medicación y costos. Es esencial personalizar la decisión terapéutica dado que cada paciente es diferente debiendo tener en cuenta diversos factores: edad, biotipo, sexo, grado de control metabólico, presencia de comorbilidades y riesgo de hipoglucemia. El riesgo de hipoglucemia, y particularmente el temor a las hipoglucemia, es una preocupación siempre presente, tanto en las personas con diabetes como en los prestadores de salud, razón por la cual toda terapia que tienda a mejorar el control metabólico, favorecer la salud cardiovascular y evitar o minimizar las hipoglucemias va a ocupar un lugar de privilegio a la hora de seleccionar opciones de tratamiento.

Uso en pre diabetes de terapias basadas en incretinas En la introducción ya mencionamos el enorme peso en cuanto a prevalencia que tienen las personas que entran en la categoría de “pre-diabetes”.(1) La condición de tolerancia alterada a la glucosa implica la presencia de 2 alteraciones: • disfunción de las células β y • resistencia a la insulina. Se ha demostrado que en esta etapa se ha perdido ya el 70 al 80% de la función de las células β y 10% presentan retinopatía diabética. Es entonces de crucial importancia preservar el 20 a 30% remanente de la función de las célula β.(1) Abundan las investigaciones en cuanto a si es o no beneficioso agregar a la recomendación de hábitos de vida saludables, el uso de medicamentos. No vamos a entrar en detalles en esta revisión, pero además de la metformina, que es la medicación cada vez más consolidada en su indicación en estas circunstancias, se ha propuesto el uso de inhibidores de la DPP-4 dado su potencial beneficio sobre las células β, demostrado hasta ahora en experimentación animal. Asimismo, tendrían su lugar cuando la metformina no se tolera por efectos gastrointestinales adversos. En relación al uso en estados no diabéticos, incluyendo obesidad y enfermedades neurodegenerativas, las investigaciones en curso esclarecerán el lugar que les corresponda ocupar a estos nuevos fármacos.

Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 6 de abril de 2012. Fecha de aprobación: 4 de mayo de 2012.

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for treatment of type 2 diabetes mellitus in the clinical setting: systematic review and metaanalysis. BMJ. Mar 12 2012;344:e1369. 27. Owens DR, Swallow R, Dugi KA, Woerle HJ. Efficacy and safety of linagliptin in persons with Type 2 diabetes inadequately controlled by a combination of metformin and sulphonylurea: a 24-week randomized study(1). Diabet Med. Nov 2011;28(11):1352-61. 28. Willemen MJ, Mantel-Teeuwisse AK, Straus SM, Meyboom RH, Egberts TC, Leufkens HG. Use of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and the reporting of infections: a disproportionality analysis in the World Health Organization VigiBase. Diabetes Care. Feb 2011;34(2):369-74. 29. Monami M, Dicembrini I, Antenore A, Mannucci E. Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors and Bone Fractures: A meta-analysis of randomized clinical trials. Diabetes Care. Nov 2011;34(11):2474-6.

GRAMON BAGO DALGION PLUS SOLUCION

Mujeres y Cáncer

Situación del cáncer en las mujeres de Uruguay Dra. María Julia Muñoz* Médica Epidemióloga. Presidenta de la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer Montevideo, Uruguay

RESUMEN: Muchos de los factores de riesgo para el cáncer pueden minimizarse o suprimirse con hábitos saludables de vida.

En los últimos años se registra un aumento del número de mujeres fallecidas por cáncer de pulmón, pese a una mejora en la mortalidad masculina por dicha enfermedad. En el cáncer de cuello uterino persisten diferencias sociales, ya que si bien hay mejoras en las cifras de detección precoz, ello no llega a impactar a las mujeres de grupso socio-económicos de riesgo por una menor participación en los programas. En el presente artículo se hace referencia a las tendencias de la mortalidad por cáncer en la mujer en Uruguay y a las acciones desarrolladas por la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer.

Palabras clave: Cáncer, mortalidad, cáncer de pulmón

ABSTRACT: Many risk factors for cancer can be minimized or eliminated with a healthy lifestyle. There have been an increasing number of deaths related to lung cancer in women in the past years, in spite of the improvement seen in male’s mortality for the same disease. In uterine cervical cancer social differences remain, because although there are improvements in the numbers of early detection, it fails to impact women of socioeconomic risk groups by lower program participation. The present article refers to mortality trends from cancer in Uruguayan women and the actions developed by the Honorary Commission to fight against Cancer.

Key words: cancer, mortality, lung cancer.

Introducción El cáncer en la mujer es una enfermedad que preocupa y ocupa al cuerpo médico nacional. El cáncer es de las enfermedades crónicas que más se cura, como señala en su libro “Crónica de un mal amigo” el Prof. Dr. Tabaré Vázquez. Pero debe diagnosticarse en etapas tempranas y mejor aún es tener conductas y hábitos saludables que prevengan la enfermedad. A excepción de la edad, casi todos los demás factores de riesgo pueden minimizarse o quizás suprimirse con hábitos saludables de vida. Desde la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer se viene trabajando intensamente en acompañar las políticas del Ministerio de Salud Pública para prevenir las Enfermedades crónicas no transmisibles, y en especial el cáncer. Desde la medicina mucho se ha hecho, pero en el proceso de la salud-enfermedad siempre falta mucho por hacer. *E-mail: Presidenta@urucan.org.uy en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

Figura 1

Cáncer en Uruguay 2004-2008 Principales Sitios MUJERES INCIDENCIA MORTALIDAD Mama

71.07

22.74

Colo-recto

25.86

12.65

Cuello Uterino

17.32

6.19

Pulmón

9.51

7.74

Cuerpo Uterino

8.61

2.11

Ovario

7.99

4.87

Tiroides

6.61

0.46

Páncreas

6.54

6.43

6.4

4.79

Estómago Linfoma No Hodgkin

TODOS LOS SITIOS PRIMARIO DESC.

6.29 80

248.41

3.5 60

105.81 10.17 8.6

400 300 200 100

100 200 300

Tasa ajustada por edad a la población mundial estándar expresada en casos x 100.000 habitantes.

MUÑOZ MJ Figura 2

Cáncer en Uruguay 2004-2008 Principales Sitios HOMBRES INCIDENCIA MORTALIDAD Próstata

59.74

22.13

Pulmón

49.53

45.32

Colo-recto

35.67

18.95

Vejiga

16.12

6.69

Estómago

14.26

11.37

Riñón

13.61

6.41

Bucofaringe

10.56

6.46

Linfoma No Hodgkin

9.48

5.53

Páncreas

9.37

9.08

8.96

Esófago 80

8.04 60

TODOS LOS SITIOS 337.49

186.26 15.59 13.48

PRIMARIO DESC.

400 300 200 100

100 200 300 400

Tasa ajustada por edad a la población mundial estándar expresada en casos x 100.000 habitantes. Tabla 1

Cáncer de Pulmón en el Uruguay 2004-2008

• Incidencia (preliminar) Hombres

49.53

Casos en el período 5261

Mujeres

9.51

1271

254 Promedio anual 975 214

T.A.

Promedio anual 1054

• Mortalidad Hombres

45.32

Casos en el período 4875

Mujeres

7.74

1071

T.A.

T.A.: Tasa ajustada por edad a la población mundial estándar expresada en casos x 100.000 habitantes.

Nos referiremos fundamentalmente a tres localizaciones preocupantes en lo que tiene que ver con la salud de la mujer: pulmón, cuello uterino y mama.

Cáncer de pulmón El cáncer de pulmón en el Uruguay sigue siendo la principal causa de muerte por cáncer en el sexo masculino, a pesar de la notoria disminución tanto en la incidencia como en la mortalidad en las últimas décadas. No obstante, las tendencias en el sexo femenino son de preocupación creciente. Se ha constatado en el cáncer de pulmón en la mujer un estancamiento en su descenso, según informe del Coordinador del Registro Nacional de Cáncer, Dr. Enrique Barrios. Además, estudios realizados por el Centro de Investigación de la Epidemia de Tabaquismo (CIET) demuestran que la adicción al tabaco es más fuerte en las mujeres. En la tabla 1 se muestra la situación actual en Uruguay, de acuerdo a los datos del Registro Nacional de Cáncer. Se registran anualmente más de 1.300 casos de cáncer de pulmón en el país (cifras correspondientes al período 2004-2008) y más de 1.100 muertes debido a esta enfermedad. (Ver Figura 1 y Tablas 1 y 2) Desde finales de la década de los ´80 las tasas de mortalidad estandarizadas por edad (TEE) están cayendo en los hombres. A partir de 1990 el descenso es del 1.2% anual. Pero la situación epidemiológica en las mujeres es la inversa en términos de las tendencias, la TEE de mortalidad está creciendo al 3% por año, acelerándose desde 1990. Estas cifras se reflejan en las tablas y figuras correspondientes. No obstante, y para ejemplificar este fenómeno, puede verse que en 1990 se registraron Tabla 2

Cáncer de Pulmón en el Uruguay - 2004-2008 Hombres

Nº de Casos

Mujeres

Nº de Casos

Año

Mortalidad

Incidencia

Año

Mortalidad

Incidencia

2004

926

1010

2004

201

232

2005

998

1124

2005

194

216

2006

986

1076

2006

192

254

2007

988

1032

2007

221

277

2008

977

1019

2008

263

292

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Mujeres y Cáncer -Situación del cáncer en las mujeres en UruguayFigura 3

Cáncer de Cuello Uterino en el Uruguay por Areas de Privación 30

25 Privación IV 20 URUGUAY 15

Privación I (Montevideo)

Privación V

Privación II

10 Privación III 5

1999-01

2002-04

2005-07

2008-09

Reporte Social 2011. Principales características del Uruguay social. Ministerio de Desarrollo Social, 2011

1.099 muertes en hombres y 117 en mujeres, y en 2008 se registraron 977 muertes en hombres y 263 en mujeres. ¡El número de muertes en mujeres ha aumentado en más del 100% en las 2 últimas décadas! La distribución geográfica de la mortalidad y la incidencia en el Uruguay parece tener también características especiales. Los departamentos del litoral (Artigas, Salto, Paysandú y Río Negro) presentan cifras más bajas que aquellas correspondientes al país en su conjunto (especialmente en hombres). En cambio, algunos departamentos del Noreste, particularmente Cerro Largo, exhiben tasas soste-

nidamente elevadas tanto en Incidencia como en Mortalidad. Es bien conocido que debido al mal pronóstico del cáncer de pulmón en términos generales, las cifras de incidencia se aproximan mucho a las de mortalidad. El peso notorio en términos epidemiológicos (las muertes por cáncer de pulmón son más del 15% del total de las muertes por cáncer), la ostensible limitación de los procedimientos de detección temprana, los pobres resultados terapéuticos y el fundado conocimiento que más del 90% de estos cánceres está asociado al tabaquismo, dejan claramente establecido que el camino de la prevención primaria es la

SPEFAR PERIFAR CON CODEINA

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Muñoz MJ

ONCOLAB

opción más apropiada tanto en términos sanitarios como económicos. En consecuencia, y teniendo en cuenta el resto de los cánceres tabaco-dependientes (vejiga, cavidad bucal y faringe, laringe, esófago, riñón, páncreas, entre los más importantes) el carácter sistemático y enfático en las políticas antitabaco que el país ha implementado parecen tener un sólido sustento científico.

Cáncer de cuello uterino A pesar de los programas desplegados para el diagnóstico precoz, los estudios realizados por el Dr. Guillermo Rodríguez, Coordinador del Programa de Prevención del Cáncer de Cuello Uterino “Dr. Enrique Pouey” de la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer, nos demuestran que hay desigualdades sociales en el programa de tamizaje del cáncer de cérvix en Uruguay.

La tasa estandarizada por edad (de todo el país) decrece leve pero regularmente en todo el período (Porcentaje de cambio anual – APC = -1.56). La incidencia del cáncer in situ aumentó 4 veces en el último período respecto del primero (APC=20.9, P<0.01) y el ratio in situ/invasor pasó de 0.37 a 1.81. Esto significa que cada 10 casos nuevos de cáncer de cérvix (considerando in situ más invasores), 7 de ellos eran invasores mientras actualmente se verifican menos de 4. No obstante, este beneficio no es homogéneo en todo el país. El ratio in situ / invasor pasó de 0.4 a 2.7 en Montevideo, pero no cambió en la región más pobre. Además, se observan diferencias entre los resultados del sector público y el privado, especialmente en las áreas más pobres. La calidad del test y procesamiento de las muestras no son causa de esta observación, en tanto que no Figura 4

Distribución porcentual de la incidencia de cáncer Localizaciones más frecuentes - Período 2002-2006

Mujeres

Casos

Mama

8798

26.52%

Colo-Recto

4034

12.16%

Cuello Uterino *

1772

5.34%

Pulmón

1187

3.58%

3.58

Cuerpo Uterino

1131

3.41%

3.41

Primario Desc.

1768

5.33%

* Promedio anual: 354 casos nuevos/año en el período 46

Porcentaje

26.52 12.16 5.34

5.33 0

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ASTRAZENECA IRESSA

Muñoz MJ

se han verificado cambios significativos en la sensibilidad y especificidad en relación a la categorías (o regiones) del país. El programa nacional que lleva adelante la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer ha sido efectivo, mostrando una clara mejoría en el diagnóstico en estadios precoces de la enfermedad. No obstante, los resultados en las regiones más pobres tienen aún resultados malos, tal vez debido a que esta condición de pobreza se asocia a una menor tasa de participación. Es importante que ASSE establezca un programa de seguimiento para los Papanicolaou (PAP) positivos y que los médicos de familia estimulen la realización del examen en todas las mujeres y enfaticen en el seguimiento de los positivos. El Ministerio de Salud Pública estudia la introducción de las vacunas contra el HPV (Virus del Papiloma Humano) pero es bueno hacer constar que si bien es un avance significativo en la lucha contra el cáncer de cérvix, la vacuna no eliminará totalmente la posibilidad de cáncer de cuello. A título de ejemplo diremos que la penicilina no eliminó la sífilis, y asistimos con dolor a más de 100 niños nacidos con sífilis connatal por año. Existen test rápidos de detección pero igual la no concurrencia de la pareja con UDRL positivo hace difícil el correcto tratamiento de la mujer. No debemos olvidar la barrera mecánica de prevención de enfermedades de transmisión sexual: el preservativo. 1) Reporte Social 2011. Principales características del Uruguay social. Ministerio de Desarrollo Social, 2011.

La Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer ha contribuido para que todos los Departamentos del Interior del país cuenten con equipos de mamografía, política fuertemente impulsada durante la presidencia de Don Oscar Magurno en la Comisión. Esto hizo posible que hoy pueda accederse al estudio desde cualquier lugar del Uruguay. Es importante no olvidar la importancia del cáncer colorrectal en la mujer y la prevención del mismo mediante una alimentación saludable, con una dieta rica en fibra y la consulta al médico frente a alteraciones del tránsito intestinal.

Conclusiones

Cáncer de Mama y Recto

La Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer recorre el país con mamógrafos móviles para facilitar el acceso a este examen, ya que un diagnóstico precoz salva vidas. Se educa por el Programa de Educación Poblacional en todos los departamentos sobre la importancia del autoexamen y mamografía, se hacen campañas con la Industria para potenciar estos recursos, un ejemplo es el “Quinto Movimiento Ser” que patrocina Danone. A través del Programa de Educación Poblacional, la Comisión trabaja sobre hábitos de vida saludables, en ejercicio físico y alimentación. Elaborando material educativo en ambos casos. La lucha contra el sedentarismo debemos encararla todos y el trabajo conjunto con la Comisión Honoraria de Salud Cardiovascular es un ejemplo de ello. En suma: Entre todos construiremos un país más saludable que es un mejor país para vivir. Cuidando la salud de sus mujeres, un país cuida a sus niños y además gana una educadora en estos temas.

El Cáncer de Mama sigue siendo el cáncer de mayor frecuencia en la mujer, por lo tanto es muy necesario trabajar en autoexamen de mama, mamografía y consulta al médico frente a cualquier duda.

Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 30 de marzo de 2012. Fecha de aprobación: 30 de abril de 2012.

Bibliografía 1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM.Estimates of worldwide burden in 2008: Globocan 2008. Int. J. Cancer: 127, 2893–2917 (2010). 2. Lung cancer mortality in European women: recent trends and perspectivas. Bosetti, C, Levi F, Lucchini F, Negri E and La Vecchia C. Ann Oncol (October 2005) 16 (10): 1597-1604. 2005). 3. Ezzati M, Henley SJ, Lopez AD, Thun MJ. Role of smoking in global and regional cancer epidemiology: current patterns and data needs. Int J Cancer 2005;116(6):963–971.

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ROCHE ????

DERMUR DermADN

Reparadores del ADN en Dermatología Dr. Julio Magliano* Médico Dermatólogo. Asistente de la Cátedra de Dermatología Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo, Uruguay

Resumen: La radiación ultravioleta (RUV) produce dramáticas y bien estudiadas alteraciones del ADN de las células, provoca fotodaño, fotoenvejecimiento e importantes alteraciones de la inmunidad local y sistémica. Las enzimas reparadoras del ADN son un nuevo recurso terapéutico en investigación. Mejorar la capacidad reparadora del ADN celular podría reducir los daños producidos por la RUV y por lo tanto el riesgo de carcinogénesis. Palabras clave: Radiación ultravioleta, ADN, fotodaño, fotoprotección, enzimas reparadoras ADN.

Introducción Muchas son las causas generales que pueden provocar alteraciones en el ADN celular. Si el ADN se altera, la célula no solo no cumplirá sus funciones normales, sino que puede generar una célula maligna o entrar en apoptosis o muerte celular programada. Por esta razón, los organismos vivos poseen enzimas reparadoras del ADN, las endonucleasas, que frente a causas o factores estresantes, como por ejemplo de origen químico (p.e. medicamentos, factores medioambientales), biológicos (virus, bacterias) o físicos (RUV), reparan las alteraciones que se provocan en el ADN celular.(1) Cuando estos mecanismos se ven superados por la cantidad de factores estresantes, se genera un “stress oxidativo” con el consiguiente daño celular. En el caso particular de la piel, la RUV produce dramáticas y bien estudiadas alteraciones del ADN de las células, provoca fotodaño, fotoenvejecimiento e importantes alteraciones de la inmunidad local y sistémica -inmunosupresión-, lo que lleva a mayor probabilidad de adquirir cáncer de piel.(2) Cuando hablamos de fotoprotección, debemos tener en cuenta varios parámetros comprendidos en lo que es la *E-mail: juliomag_2@hotmail.com en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

AbstRAct: Ultraviolet radiation (UVR) causes dramatic and well-studied DNA alterations of the cells, causing photodamage, photoageing and important changes in local and systemic immunity. Repair enzimes are a new therapeutic resource under investigation. Improving the cellular DNA repair capacity could reduce the damage caused by UVR and therefore the risk of carcinogenesis. Key words: ultraviolet radiation, DNA, photodamage, photoprotection, DNA repair enzymes.

fotoeducación, a través de la cual por distintos mecanismos nos educamos a utilizar diferentes medidas para protegernos de los efectos deletéreos de la RUV.(3) La fotoprotección comprende: • uso de ropas adecuadas, • uso de lentes de sol, • sombrero de ala ancha, • buscar la sombra y • uso de protectores solares.(4) Mejorar la capacidad reparadora del ADN celular podría reducir el grado de daño solar y el riesgo de carcinogénesis. Los resultados de un reciente ensayo en humanos indican que el tratamiento tópico con crema hidratante que contiene enzimas reparadoras del ADN evita la inmunosupresión inducida por la RUV de manera significativa.(5)

Daños en el ADN y mutaciones Es importante distinguir entre los daños en el ADN y las mutaciones, los dos tipos principales de errores en el ADN, ambos diferentes.(6, 7) Estos daños son en último término anormalidades químicas en la estructura del ADN, como roturas de una cadena simple o de una doble cadena, residuos de 8-hidroxideoxiguanosina y aductos de hidrocarburos aromáticos policíclicos. 51

MAGliAno J

GOSPIN INSTITUCIONAL

Determinadas proteínas pueden reconocer estas alteraciones en el ADN, de manera que los pueden reparar si hay disponible información redundante para ser copiada, a partir de la secuencia intacta de la cadena de ADN complementaria que no ha sufrido esta alteración. Si una célula no repara daños en su ADN, puede quedar detenida la expresión de un gen. En contraste a los daños en el ADN, una mutación es un cambio en la secuencia de bases del ADN, es decir que no se produce ningún cambio que pueda ser reconocido por las proteínas encargadas de la corrección de estas alteraciones, ya que su composición química y estructural es normal. Las mutaciones provenientes de los errores de síntesis no pueden ser reconocidas por las enzimas una vez que el cambio de bases está presente en ambas cadenas del ADN, de manera que las mutaciones resultan indetectables en la corrección y no son reparadas. Las mutaciones son replicadas durante la división celular.(8) A nivel celular, las mutaciones pueden provocar cambios en el metabolismo y la proliferación de estas células.(9) Figura 1

Producción del daño del ADN (Fotoproducto)

Los daños en el ADN y las mutaciones están relacionados, pues los daños en el ADN provocan frecuentemente errores de síntesis del ADN durante la replicación o la reparación, y estos errores son una causa importante de mutaciones. La gran mayoría de las mutaciones que no tienen un efecto neutro son incompatibles con la supervivencia de la célula. Por lo tanto, en una población de células de un tejido con células que se replican, las células mutantes tienden a desaparecer. Sin embargo, las pocas mutaciones que ofrecen una ventaja para la proliferación celular tienden a extenderse de manera clonal a expensas de las nuevas células. Esta ventaja para la célula es una desventaja para el organismo en general, pues estas células mutantes pueden proliferar libremente escapando al control del ciclo celular: es el caso de las células cancerosas. Aquellos tipos celulares que se dividen con mayor frecuencia tienden a acumular más fácilmente las muFormación de la mutación

Reparación

T G C

T T T T

C C A G

SECUENCIA NORMAL

Dos bases de Pirimidina adyacentes

T G C

Dimeros de Pirimidina Ciclobutano (DPC)

T T

C AG

MUTACION

No reparación

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Reparadores del ADN en Dermatología

taciones, ya que una vez ocurridas las mutaciones, estas células tardan poco tiempo en replicar el ADN, y por tanto la mutación se incorporará al poco tiempo con la copia inicial de la cadena complementaria. Entonces, una vez dividida una de las dos células resultantes de la división habrá fijado la variante mutante, siendo más difícil que ocurra la corrección. Por lo tanto, los daños en el ADN en células que se dividen frecuentemente son una causa importante de cáncer, pues dan pie a mutaciones.(10) En cambio, los daños en el ADN en células que se dividen poco son probablemente una causa importante del envejecimiento.(11) Las principales alteraciones inducidas por las radiaciones UVB son la formación de dímeros de pirimidina ciclobutano (DPC). (Ver Figura 1)

Mecanismo de reparación del ADN Tanto en los organismos procariotas como en los eucariotas la reparación del ADN se produce principalmente por la activación del mecanismo de reparación por escisión de nucleótidos (NER). (Ver figura 2)(12) Este es un mecanismo versátil y complicado que permite tanto la reparación de fotoproductos irradiados con radiación UV como las lesiones del ADN provocadas por sustancias químicas nocivas (como pueden ser el óxido de 4-nitroquinolona o los psoralenos fotoactivados).(13) El proceso puede resumirse de este modo:

• en primer lugar, el complejo de reparación reconoce la existencia de ADN dañado, • a continuación interviene en las posiciones 5’ y 3’ del nucleótido dañado, • retira el fragmento afectado, • resintetiza la secuencia del fragmento que falta con ayuda de la enzima ADN polimerasa y • cierra el hueco que ha surgido. Por último, la cadena de ADN resintetizada se liga con el ADN existente mediante un enlace covalente y forma, de este modo una cadena doble intacta.(14) El equilibrio entre el alcance del daño del ADN y la capacidad de reacción influye en gran medida en la frecuencia de mutación y como es de esperar, ejerce un enorme impacto sobre los fenómenos de envejecimiento y la carcinogénesis. De hecho, los estudios que han investigado genes específicos, tanto en células animales como en células humanas, corroboran que la acumulación de mutaciones en las células somáticas está estrechamente relacionada con el proceso de envejecimiento.(15) Moriwaki et al. han demostrado que en donantes de edad avanzada se produce una reducción de la capacidad de reparación del ADN, así como un aumento simultáneo de la frecuencia de mutación en fibroblastos cutáneos.(16) Del mismo modo, cabe señalar que la frecuencia de cáncer cutáneo en la población general está directamente relacionada con la edad.

Figura 2

Reparación global del genoma XPE

Reparación asociada a la transcripción ARN polimerasa

XPC

5’ 3’

CSA

CSB

B Desenrollamiento de la hélice del ADN 5’ 3’

TFIIH

XPB

XPD

C Incisión y liberación del residuo oligonucleótido Nucleasa Complejo XPF-ERCC1 5’ 3’

XPG XPB

XPD LIG 1

D Relleno y ligadura de la brecha 5’ 3’

PCNA

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ADN polimerasa

RPA

XPC

MAGliAno J

Puesto que una gran cantidad de estos carcinomas traen consigo las llamadas “mutaciones con firma” relativas a los fotoproductos típicos irradiados con radiación UV (dímeros de timina y fotoaductos), puede deducirse que existe una relación entre la reducción de la capacidad de reparación del ADN en función de la edad y la mutagénesis o carcinogénesis provocada por la exposición a la radiación UV.(17)

Reparadores del ADN Endonucleasas La T4 endonucleasa V es un polipéptido producido por el bacteriófago T4 después de la infección del huésped por Escherichia coli. Esta es una enzima de reparación del ADN que reconoce especialmente los dímeros de DPC en el ADN, e inicia la reparación por escisión de estos dímeros. El potencial para apoyar la eliminación de las lesiones del ADN por parte de T4 endonucleasa ha sido demostrada por varios estudios in vitro e in vivo. El concepto de la reparación por escisión-reparación de las células deficientes fue afirmado en pacientes con Xeroderma pigmentoso.(18) Yarosh et al. también demostraron que la endonucleasa T4 liposomal redujo la tasa de aparición de queratosis actínica y de carcinomas de células basales.(19) Las fotoliasas son proteínas (endonucleasas) monoméricas de 45-66 kDa extraídas de las algas azules, pertenecientes al género cianobacterias, que se encuentran en el plancton marino (Anacytis nidulans) expuesto a RUV extrema. El plancton ha desarrollado un mecanismo natural de resistencia que le permite utilizar la energía solar para la fotosíntesis y además para reparar el daño provocado por la RUV al ADN. Estas fotoliasas colocadas en mecanismos de transporte a través de la piel de gran eficacia (liposomas), permite prevenir el daño celular, el envejecimiento (fotoenvejecimiento), disminuyendo la inmunosupresión a través de un mecanismo reparador del daño del ADN. Los mamíferos han perdido la reparación del ADN por fotoliasas durante la evolución.(20) Figura 3

La aplicación tópica de fotoliasa encapsulada en liposomas en piel humana irradiada con RUV redujo el número de DPC inducidos por RUV un 40-45%. La reparación de los dímeros de pirimidina por medio de fotoliasas evita los efectos inmunosupresores, así como el eritema y la quemadura solar.(21, 22, 23, 24)

Citoquinas Las citoquinas son capaces de modular la apoptosis inducida por la RUV (Ver Figura 3). Se observó que la IL-1 mejora la apoptosis inducida por la RUV, lo que prueba la hipótesis de que las citocinas pueden afectar la muerte celular inducida por la RUV.(25) Como la IL-1 es inducida por la radiación UV, es tentador especular que esta puede representar un mecanismo de protección adicional por la eliminación de aquellas células que fueron dañadas. Sobre la base de esta observación se ha estudiado el efecto de otras citocinas en la apoptosis inducida por la RUV. La IL-12 es una citoquina que desempeña un papel inmunomodulador importante, además es capaz de revertir la inmunosupresión inducida por la RUV.(26) También la IL-12 facilita la eliminación de daño en el ADN inducido por radiación UV. Por lo tanto, varias citocinas pueden controlar el daño del ADN inducido por las RUV a través de la reparación del ADN, lo que indicaría la existencia de un mecanismo de retroalimentación. Esto puede representar un nuevo mecanismo de defensa del huésped frente a la inmunosupresión inducida por la radiación UV y a la carcinogénesis.

Ectoínas Las ectoínas son pequeñas moléculas orgánicas que no solo reparan el ADN, sino que también contribuyen a protegerlo.(27) La ectoína ha sido descubierta en cierto tipo de bacterias que crecen en condiciones de extrema agresividad ambiental, con altas temperaturas en suelos salinos desérticos. Estas bacterias se autoprotegen frente al stress ambiental, sintetizando “ectoínas”, sustancias que protegen sus estructuras vitales frente a la agresividad ambiental.(28) Diversas investigaciones subrayan la excelente propiedad antienvejecimiento de la ectoína. Las células de Langerhans son las células presentadoras de antígenos epidérmicos por excelencia. El número de estas células disminuye significativamente en la piel envejecida, mientras que la disminución en la piel expuesta al sol es mayor que en la piel protegida del sol.(29, 30) La aplicación tópica de ectoína muestra una potencial función inmunoprotectora en la piel expuesta al sol en sujetos sanos. La reducción inducida por radiación ultravioleta de la célula de Langerhans se ha impedido por el pretratamiento con ectoína antes de exponerse al sol.(31) en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

LA ROCHE POSAY ANTHELIOS IMPAR

Magliano J

La exposición de los queratinocitos humanos a la RUV provoca la formación de ceramida por un mecanismo mediado por oxígeno singlete. Como consecuencia del aumento de los niveles de ceramida, una cascada de señalización intracelular es activada, lo que lleva a la expresión de la molécula de adhesión intercelular 1 con actividad proinflamatoria. Estos efectos negativos son efectivamente impedidos por la ectoína como resultado del bloqueo oxígeno singlete.(32, 33)

La ectoína podría prevenir el envejecimiento cutáneo, ya que con la edad disminuye la actividad antioxidante. Se ha planteado que la aplicación de ectoína a nivel de la piel podría prevenir el daño oxidativo a nivel cutáneo.(34, 35) Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 21 de marzo de 2012 Fecha de aprobación: 19 de abril de 2012.

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Dislipemias en Atención Primaria Dr. Ernesto Miguel Ylarri* Médico Cardiólogo. Profesor Adjunto de Medicina. Escuela Superior de Ciencias de la Salud Universidad Nacional del Centro de la Provincia de Buenos Aires. Argentina. Jefe de Trabajos Prácticos. 1° Cátedra de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires.

Resumen: Las dislipemias constituyen un fenómeno frecuente en la atención primaria, y se asocian en muchas oportunidades a otros factores de riesgo, como el tabaquismo, la hipertensión y el síndrome metabólico. Esto obliga a la definición del riesgo del paciente individual, lo que guiará su tratamiento, especialmente en lo que respecta al logro de “metas” en los niveles de lípidos. Para ello es necesario su adecuada medición de los mismos y conocer la importancia del colesterol “no HDL” en algunas situaciones especiales. Es importante la búsqueda de aterosclerosis subclínica y de diferentes territorios comprometidos por la enfermedad en todos los pacientes, así como la farmacología de los medicamentos utilizados. Se discute a continuación estos temas, así como la justificación fisiopatológica de la utilización de estatinas, ezetimibe o fibratos en pacientes en los que se deba realizar prevención.

AbstRAct: Dyslipidemias are frequent problems in primary care, and are associated with other risk factors, such as smoking, hypertension and metabolic syndrome. It is important to define the individual patient risk, and specially the “goals” in lipids levels, in order to guide the treatment. So, it is necessary the adequate measurement of plasma lipids and recognize “non HDL cholesterol” as an important topic in some clinical situations. Also it is important to search in all patients subclinic atherosclerosis, to diagnose the compromise of several vascular territories and to know the pharmacology of lipid lowering drugs. In this review we discuss these issues, and also the pathophysiologic justification of the use of statins, ezetimibe and fibrates in atherosclerosis prevention.

Palabras clave: Dislipemias, aterosclerosis, síndrome metabólico, estatinas, ezetimibe, atención primaria.

Key words: Dyslipidemias, atherosclerosis, metabolic syndrome, statins, ezetimibe, primary care.

Introducción Los trastornos lipídicos o dislipemias constituyen uno de los problemas más frecuentes en la consulta externa en medicina general. La mayor parte de los casos obedece a un trastorno primario (hereditario) y son una de las causas más importantes de accidente cerebrovascular pero fundamentalmente de enfermedad coronaria. Un tratamiento adecuado puede ser capaz de prevenir el trastorno, disminuir las complicaciones e incluso producir regresión de la aterosclerosis.(1, 2, 3)

Evaluación de la dislipemia La primera pregunta importante que se plantea el médico frente a este tema es ¿Cuándo se debe solicitar un perfil lipídico? Las últimas guías europeas sobre el manejo de dislipemias(4), aconsejan la evaluación en todo paciente que presente alguna de las siguientes entidades: • diabetes, en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

• enfermedad cardiovascular establecida (aunque sea subclínica), • hipertensión, • tabaquista, • obesidad central, • historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura o de dislipemias, • enfermedad auto-inmunitarias inflamatorias crónicas, • enfermedad renal crónica, • tratamiento con antirretrovirales. También puede considerarse en varones después de los 40 años y en mujeres después de los 50 o postmenopáusicas.

¿Qué tipo de estudio solicitar? Es importante considerar algunos aspectos técnicos de este análisis. Normalmente no se miden directamente los niveles de LDL. Para calcularlos se utiliza la conocida fórmula de E-Mail: emylarri@fibertel.com.ar 57

Ylarri E

GLOSARIO CT HDL

Colesterol total Lipoproteínas de ALTA densidad - Colesterol plasmático asociado a las mismas HMGCoA Hidroximetilglutaril Coenzima A IDL Lipoproteínas de densidad INTERMEDIA LDL Lipoproteínas de BAJA densidad Colesterol plasmático asociado a las mismas LDLr Receptor de LDL LPL Lipoproteínlipasa no HDL Colesterol plasmático no asociado a las HDL QM Quilomicrones TG Triglicéridos VLDL Lipoproteínas de MUY BAJA densidad PCR Proteína C Reactiva Rp/HTA Recibe tratamiento para hipertensión arterial

Friedewald que relaciona los niveles de Colesterol Total, Triglicéridos, Low density lipoprotein y High density liporotein: LDL = CT - HDL - TG/5 Debe tenerse en cuenta que esta fórmula comienza a no ser confiable cuando los niveles de TG superan los 200 mg/dl y definitivamente no es útil por encima de los 400 mg/dl. Además hay otros problemas potenciales como la acumulación de errores metodológicos al requerirse 3 análisis diferentes. En estos casos se debe medir el colesterol “no HDL” simplemente calculado como: no HDL = CT - HDL Los valores de referencia son de 30 mg/dl por encima de los del LDL (considerando TG de 150 mg/dl). Este se utiliza para estimar el número total de partículas aterogénicas en plasma (VLDL + IDL + LDL) y se relaciona bien con las concentraciones de Apo B, la apolipoproteína más importante de las partículas aterogénicas siendo un buen indicador del número de las mismas en el plasma. Alternativamente puede medirse Apo B o el gradiente Apo B/Apo A, que son buenos marcadores de riesgo comparables a los tradicionales, aunque no han sido tan validados en los ensayos clínicos. Este valor puede ser más útil en pacientes con hipertrigliceridemia, diabetes, síndrome metabólico y enfermedad renal crónica y puede constituir un objetivo del tratamiento con estatinas.(5) Para la realización del estudio, el ayuno de 12 horas es muy importante, pues uno de los parámetros de la fórmula, los TG son muy sensibles a el, al igual que la glucemia que se mide en general con los lípidos como factor más de determinación del riesgo. No obstante, el CT y el HDL no requieren ayunas y pueden determinarse en cualquier momento, así como el colesterol “no HDL”.(6) También debemos considerar variaciones interindividuales del 5-10% para el CT y de más del 20% en los TG, especialmente en pacientes con hipertrigliceride-

mia, por factores técnicos, de la dieta, de la actividad física, y estacional (más elevados el CT y el HDL en invierno). Muchas veces se solicita solo CT como evaluación del riesgo. Si bien esto es suficiente para algunos sistemas de “scores”, debe recordarse que las mujeres tienen en general el HDL más alto mientras que los pacientes diabéticos o con síndrome metabólico los tienen más bajos, lo mismo que los que tienen severa hipertrigliceridemia.(7) Es por ello que para una completa y adecuada evaluación del riesgo deben considerarse todos los componentes. Los valores de TG elevados se asocian en general con niveles bajos de HDL y con elevación de partículas de LDL pequeñas y densas (ver más abajo). No obstante, aún se debate su utilidad en la evaluación clínica del riesgo.

¿Qué tener en cuenta además del perfil lipídico? En primer lugar la aterosclerosis es un fenómeno sistémico. Lejos de considerarla como problema focal, el generalista debe esforzarse en la búsqueda del compromiso de otros territorios afectados ante el hallazgo de aterosclerosis en uno de ellos, como por ejemplo: • la presencia de soplos y obstrucciones carotideas, • vasculopatía de miembros inferiores, • la sospecha de obstrucción aterosclerótica renal, • aneurismas de aorta y por supuesto • enfermedad coronaria. Una actitud semejante debería tomarse en pacientes con severa dislipemia, especialmente en los de más alto riesgo. En segundo lugar, es conocido el hecho de que una placa aterosclerótica, independientemente del grado de obstrucción que produzca, presenta un riesgo de eventos relacionados directamente con su estructura, esto es la magnitud del núcleo lipídico y del espesor de la capa fibrosa que lo recubre y lo separa de la circulación. Es así como placas “blandas”, ricas en colesterol, con poca capa fibrosa, (placas “vulnerables”), aunque no produzcan obstrucciones de significación pueden producir eventos con mayor frecuencia y gravedad que placas fibróticas, calcificadas y con mayor grado de obstrucción, incluso con síntomas de isquemia.(8) Aquí el rol del generalista debe ir entonces a la búsqueda de aterosclerosis subclínica como marcador de riesgo de eventos. Sencillos métodos no invasivos son capaces de realizar esta evaluación: el hallazgo de placas que indican la enfermedad o bien un incremento del espesor íntima media en el examen ecográfico de las arterias carótidas es un examen que se estandariza cada vez más.(9) También son fáciles de medir los cambios en la rigidez de la pared arterial, un parámetro importante para evaluar el riesgo cardiovascular, y presente ante factores como envejecimiento, hipertensión arterial y tabaquismo, que se consideran indicadores del componente escleroso

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Dislipemias en Atención Primaria

de la aterosclerosis.(10) Algunos test funcionales como la vasodilatación mediado por flujo en arteria braquial, cuya alteración es más precoz que las anormalidades estructurales, también pueden considerarse.(11) En tercer lugar las lesiones ateroscleróticas implican disfunción endotelial, infiltración de monocitos, migración y proliferación de fibroblastos y células musculares lisas, ruptura o trombosis, de modo que en la patogenia y en las manifestaciones clínicas están involucrados mecanismos inflamatorios, de stress oxidativo y trombosis que siempre deben tenerse en cuenta. La relación de estos factores con la dislipemia es que las LDL oxidadas mucho más pequeñas y densas que las originales, pasan fácilmente a través del endotelio y son el principal estímulo para que los macrófagos subendoteliales se transformen en células espumosas, paso inicial de la aterogénesis y que la tasa de conversión de LDL nativas a LDL oxidadas se incrementa en presencia de tabaquismo, diabetes, obesidad, etc. Por ello, el dato aislado de “nivel” de LDL es de por si importante pero insuficiente pues debemos considerar la fracción de esta lipoproteína que está oxidada, y por lo tanto es proinflamatoria y aterogénica. De todas maneras, es obvio que a mayor nivel de LDL nativa, mayor será la cantidad de LDL oxidada que se forma y por lo tanto, si se reduce el nivel de LDL, lo mismo sucederá con el nivel de LDL oxidada. Varios estudios han demostrado que el descenso que se logra con fármacos como las estatinas, logran este efecto, medido como eventos clínicos que son clara consecuencia de la aterosclerosis coronaria, como el infarto de miocardio o la muerte de etiología coronaria.(1)

Fisiopatología y fármacos El colesterol proveniente de los alimentos de origen animal, se absorbe a nivel intestinal y es trasportado al hígado junto a los ácidos grasos por la circulación portal en forma de quilomicrones (QM). Estas partículas, sintetizadas en el enterocito llevan en su composición la apolipoproteína Apo-B48 de origen exclusivo en el intestino delgado.(12) Los QM son metabolizados en la sangre por la LPL perdiendo parte del contenido de triglicéridos y esteres de colesterol dando origen a unas moléculas 20 veces más pequeñas (los remanente del QM), que atraviesan el endotelio vascular por un mecanismo llamado “transcitosis”, contribuyendo al proceso ateroesclerótico.(13) Este mecanismo patogénico está demostrado por el hallazgo en placas ateroscleróticas de Apo-B48. Las únicas drogas que pueden actuar en este proceso son los inhibidores de la absorción de colesterol, como el ezetimibe pues producen un QM de menor contenido de colesterol y disminuyen también el número de remanentes. Este proceso es más importante en los pacientes con lipemia postprandial, uno de los mecanismos de aceleración del proceso aterosclerótico asociado a la diabetes o al síndrome metabólico. Debe tenerse en cuenta que la mayoría del colesterol del organismo (aproximadamente el 60%) es sintetizado en el hígado vía HMGCoA, a partir de acetil-coenzima A. El colesterol es secretado hacia el plasma como lipoproteínas VLDL, las que lo transportan hacia los tejidos, pasando por una forma intermedia (IDL) y finalizando este camino metabólico como LDL. Todas estas partícu-

La epidemia del Síndrome Metabólico

Uno de los cuadros de mayor riesgo cardiovascular y cuyo manejo puede tener gran importancia en la prevención primaria cardiovascular es el conocido “Síndrome metabólico”. Dos tercios de los pacientes que lo padecen (al igual de lo que ocurre con la diabetes), fallecen de enfermedad cardiovascular, incluyendo enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, enfermedad periférica, etc.(29) El síndrome metabólico, cualquiera sean los criterios utilizados para hacer el diagnóstico (obesidad central, hipertensión arterial, dislipemia y alteraciones del metabolismo de la glucosa), se caracteriza por un incremento de la grasa abdominal, profunda, de elevado metabolismo, con drenaje portal.(30) La resistencia a la insulina y el hiperinsulinismo son elementos muy importantes en la patogenia del mismo. No solo es importante en este síndrome la obesidad, sino el perímetro de cintura abdominal, tomado en el sector más ancho de la misma. Esta sencilla medición es mucho mejor marcador de incremento de grasa abdominal que el índice de masa corporal. Por lo tanto será muy importante incentivar desde la consulta el descenso de peso como base del tratamiento lipídico. Un descenso del 10% del peso corporal puede significar un descenso de hasta el 30% de la grasa visceral. El síndrome metabólico es mucho más frecuente de lo que se cree.(31) Su incidencia en la población general es de cerca del 24% (1 de cada 4 individuos) pero si se analizan subpoblaciones consideradas “sanas”, como pueden ser los donantes de sangre, su incidencia tampoco es baja (18%).(32) En la población general, por ende también es alta la frecuencia de los componentes del síndrome metabólico como la hipertrigliceridemia (30%), el HDL bajo (38%) y la obesidad abdominal (39%). Además de las alteraciones lipídicas típicas del síndrome metabólico (HDL bajo y triglicéridos elevados), son muy importantes en la patogenia del mismo, como se dijo más arriba, la mayor proporción de LDL pequeñas y densas (fenotipo B) con mayor contenido de Apo B y de remanentes de QM, son muy aterogénicas.(33, 34) De esta forma las concentraciones “normales” de LDL en las personas con síndrome metabólico pueden ser engañosas pues la presencia de un porcentaje aumentado de estas partículas oxidadas se asocia con un incremento en el riesgo de infarto del miocardio de casi 3 veces.(35) El tratamiento de dislipemia en el síndrome metabólico exige siempre el uso de estatinas o de inhibición dual con ezetimibe y la combinación con fibratos o niacina cuando los niveles de triglicéridos aumentan por encima de 400 mg/dl. Se debe considerar necesariamente una meta de <70 mg/dl de LDL, pues son considerados pacientes de riesgo muy elevado.

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las pueden ser retomadas por el hígado por receptores de LDL (LDLr). Los LDLr también captan LDL en los tejidos periféricos extrahepáticos donde el colesterol cumple una función fisiológica, pues se transforma en hormonas, membranas, ácidos biliares, etc. ¿Cuánto colesterol LDL plasmático se necesita para que cumpla con su función? Se sabe que en las etapas de mayor consumo de colesterol como la neonatal, 40 mg/ dl de LDL en sangre son suficientes. Dado que un adulto medio occidental tiene generalmente más de 100 mg/dl en plasma, más de tres veces de lo necesario, este colesterol “sobrante” puede depositarse en arterias donde cumplen el conocido rol en la aterogénesis. Claramente, la reducción del LDL tiene una clara relación con la reducción del riesgo de enfermedad aterosclerótica, con curvas que, tanto en prevención primaria como secundaria, siguen siendo lineales aún por debajo de los 70 mg/dl.(14a) Como se dijo más arriba, las moléculas de colesterol pueden regresar al hígado mediante los receptores de LDL mencionados, pero también usando el “transporte reverso del colesterol”, un camino de regreso mediado

por HDL que transportan colesterol desde los depósitos extrahepáticos como las arterias hasta el hígado.(14b) En este órgano son captados por un tipo de receptores tipo “scavenger”, denominados SC-B1. Este mecanismo se denomina “camino reverso directo”. Pero también las partículas HDL cargadas de colesterol que viajan de retorno al hígado, puede ceder parte de este colesterol a las VLDL, IDL y LDL circulantes, las que a su vez pueden llevarlo al hígado vía los receptores específicos LDLr , lo que se denomina “camino reverso indirecto”. De esta forma los niveles de HDL tienen relación inversa con el riesgo cardiovascular. El aumento de las concentraciones de LDL puede ser una meta importante a lograr. Sin embargo, la reducción del LDL con estatinas es muy importante, pero no “anula” el riesgo cardiovascular, de modo que aquí es cuando el HDL bajo puede tener implicancias en la determinación del “riesgo residual”. De hecho, una disminución de 1 mg/dl de HDL implica una aumento del riesgo entre un 4-5%(15) y un aumento de 90 mg/dl en los niveles de TG implica un aumento variable entre 30 y 75% en el riesgo, más marcado en mujeres.(16, 17) El ejercicio, el descenso de peso, la corrección de los niveles de TG son pilares para mantener el HDL en niveles aceptables.(18) Sin embargo, los intentos de mejorarlo con fármacos (niacina, niacina asociada a laropiprant o inhibidores de la CEPT) aún está en dudas respecto a la eficacia clínica y tolerabilidad.

¿Para qué estatinas y ezetimibe? De acuerdo a todas las normas actuales, el objetivo primario de tratamiento de las dislipemias es el descenso del LDL. Todas las guías enfatizan la necesidad de detectar a los individuos en riesgo e intentar cumplir sus objetivos. Así lo hace el NCEP a través de los diferentes paneles de expertos (ATP).(19, 20) Los datos más trascendentes de estos paneles, son los siguientes: • El nivel de LDL es el primer objetivo de la terapéutica. • Las estatinas son las mejores drogas para el tratamiento, y para alcanzar las metas de nivel de LDL para cada nivel de riesgo. • Los cambios en el estilo de vida son esenciales en cualquier nivel de riesgo. Tabla 1

Dosis de estatinas necesarias para reducir el LDL colesterol en diferentes porcentajes. En negrita las estatinas más utilizadas. Dosis necesarias de estatinas para lograr reducción de un % de LDLc

20-25%

26-30%

31-35%

36-40%

41-50%

51-55% 80

Atorvastatina

(mg)

Fluvastatina

(mg)

Lovastatina

(mg)

Pravastatina

(mg)

Rosuvastatina

(mg)

20, 40

Simvastatina

(mg)

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Dislipemias en Atención Primaria

• La meta para un riesgo “moderado” es de un LDL <130 mg/dl. • La meta para un riesgo “alto” es de un LDL <100 mg/dl. • La meta para un riego “muy alto” es de un LDL <70 mg/dl. • Si los TG son >200 mg/dl, considerar en colesterol “no HDL”, y la meta es 30 mg/dl superior al valor mencionado de LDL.(21) • El paciente diabético es considerado como equivalente a ser portador de enfermedad coronaria.(22) Los niveles de riesgo son definidos en la Figura 1. Las estatinas inhiben la síntesis de colesterol inhibiendo la HMGCoA reductasa. La reducción de la concentración del colesterol intracelular aumenta la expresión de los LDLr de la membrana de hepatocitos aumentando la extracción de LDL de sangre lo que disminuye la concentración de LDL y otras partículas ricas en TG. Múltiples ensayos han demostrado la reducción de la morbimortalidad cardiovascular en prevención primaria y secundaria (por cada reducción de 40 mg/dl de LDL se reduce la mortalidad un 20%, los eventos coronarios graves un 23% y los ACV un 17%). También se ha demostrado reducción de la progresión e incluso producción de regresión de la placa aterosclerótica. Es importante considerar que más que del tipo de estatina, los efectos dependerán del grado de reducción del colesterol que produzca la estatina seleccionada (Ver Tabla 1). Los efectos “pleiotrópicos” de las estatinas pueden jugar un rol importante en los resultados clínicos(23, 24) (Ver Tabla 2). El análisis de la farmacocinética, efectos colaterales e interacciones de las estatinas excede el objetivo de esta revisión, por lo que se remite a la literatura más específica.(25) No obstante es importante considerar que aquellas estatinas que se metabolizan por el sistema de citocromo P450 CYP3A4 (lovastatina, simvastatina y atorvastatina) pueden tener interacciones con fármacos que se metabolizan por esa vía (Ver Tabla 3), habiendo menos inconvenientes por las que se metabolizan por CYP2C9 como la rosuvastatina. No obstante suelen en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

ser muy bien toleradas pero los riesgos de miopatía o de alteraciones hepáticas exigen un monitoreo. La miopatía es más frecuente en mayores de 65 años, en mujeres, los pacientes con enfermedades musculares previas, enfermedad tiroidea, la medicación concomitante, y la insuficiencia renal. También asociadas a fibratos la frecuencia es mayor; sin embargo, si bien es muy elevada la incidencia asociada a gemfibrozil, la asociación con fenofibrato es mucho más segura.(26) La indicación de estatinas, con o sin inhibidores de la absorción de colesterol, y las dosis de las mismas, debe realizarse considerando el riesgo global y la “meta de LDL” a alcanzar en cada individuo, así como teniendo en cuenta los efectos colaterales, interacciones farmacológicas y costos. Debe recalcarse que la asociación de estatinas con ezetimibe potencia muchísimo el efecto de reducción de las LDL.(27) (Ver Figura 2) También debe considerarse el hecho de que se debe intentar alcanzar las metas de estatinas desde la primera dosis, lo que significa en general una reducción del 50%. Otro aspecto interesante es que cada vez que se duplica una dosis de estatina, se reduce el LDL en un promedio de 6%, mientras que el agregado de 10 mg de ezetimibe permite incrementar el efecto de la dosis de estatina en un 18%, evitando la necesidad de titulación de las dosis.(28) Tabla 2

Efectos pleiotrópicos de las estatinas. CPR-HS: Proteína C reactiva de alta sensibilidad; NO: óxido nítrico ) ) ) ) ) ) )

Mejoría de la disfunción endotelial Proliferación y migración celular (vía NO) Inhibición de la agregación plaquetaria (vía NO) Inhibición de los procesos oxidativos (vía NO) Efectos antiinflamatorios (CRP-HS) Expresión de moléculas de adhesión Expresión de factor tisular

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ICU VITA LINEA CARDIOLOGIA LIBRE

Tabla 3

Interacción de estatinas con fármacos metabolizados por CYP3A4 Acido Nicotínico Fibratos (principalmente de 1ª generación) Inmunosupresores (Ciclosporina) Antimicóticos Imidazólicos (Ketoconazol, Itraconazol) Antihistamínicos (Astemizol, Terfenadina) Cisapride Mibefradil, Amiodarona,Verapamilo Antibióticos Macrólidos, Inhibidores de las Proteasas Alcohol, Jugo de Pomelo

Además, la administración de ezetimibe produce un incremento de la síntesis de colesterol, al disminuir el “suministro” exógeno. Esta es la causa de la sinergia y potenciación de la asociación para asegurarse el cumplimiento de las metas.

Lípidos en atención primaria: no es solo un problema de lípidos La posición de un generalista ante un paciente con trastornos lipídicos, con antecedentes de eventos o diagnóstico de aterosclerosis (prevención secundaria) o sin ellos (prevención primaria) debe ser abierta y considerar la 62

etiología y el origen multifactorial de la aterosclerosis donde están involucrados además el sexo, la edad, la hipertensión, diabetes, obesidad, inflamación, historia familiar y estilos de vida. Así es muy importante la consideración de que no debemos “correr” atrás de una cifra de colesterol o triglicéridos plasmáticos, sino considerar la conveniencia y tipo de manejo en función del riesgo calculado por cualquiera de los “scores” disponibles para ellos. El concepto de que no tratamos una dislipemia (aunque es un factor mayor en la aterosclerosis) sino a un paciente en riesgo es esencial. Los pacientes con síntomas, diagnóstico previo, o evidencia de daño orgánico debido a enfermedad cardiaca, y también los que presentan diabetes o síndrome metabólico, tienen que ser manejados agresivamente de acuerdo a la severidad de la enfermedad. Esto es lo que constituye la prevención secundaria y terciaria.

¿Cuál debe ser la conducta ante un paciente asintomático? En la respuesta a esta interrogante es importante seguir la siguiente secuencia: • Detección temprana de la dislipemia y evaluación de los demás factores de riesgo cardiovascular. • Estimación del riesgo de infarto o muerte por enfermedad coronaria en 10 años por alguno de los “scores” disponibles. en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

Dislipemias en Atención Primaria Tabla 4

Tabla 6

Factores de riesgo más importantes

Medidas esenciales para reducción de factores de riesgo

No modificables

Medidas no farmacológicas

) Sexo y Edad (Hombre >45 y Mujer >55) ) Antecedentes familiares (IAM o muerte súbita en familiares directos, hombres <55 y mujeres<65)

) ) ) )

Modificables ) Hipertensión arterial (>135/85 mmHg o que reciban Rp/HTA) ) Tabaquismo ) Dislipemia (LDL >160 mg/dl, TG >200 mg/dl o HDL <40 mg/dl) ) Diabetes ) Obesidad ) Sedentarismo ) Stress

Cesación tabáquica Dieta Actividad física Lograr el peso ideal Medidas farmacológicas

) ) ) )

Fármacos antihipertensivos Hipolipemiantes (estatinas) Hipoglucemiantes Antiagregantes (aspirina)

Con relación a los factores de riesgo cardiovascular, se han identificado unos 300; sin embargo los más importantes conocidos (algunos modificables y otros no) siguen siendo los que determinan el riesgo (Ver Tabla 4). Algunos nuevos factores pueden tener importancia en algunas circunstancias y están siendo evaluados como PCR de alta sensibilidad, la homocisteína, la lipoproteína (a), fibrinógeno, etc. El efecto de los factores de riesgo más importantes es aditivo: la presencia de varios factores con baja intensidad pueden ser más importantes en términos de riesgo que un solo factor de riesgo con intensidad alta. También, la magnitud y la duración de los factores son muy importantes y se deben considerar cuando se estima el riesgo general. Si queremos prevenir la enfermedad cardiovascular, tanto en el paciente individual como a nivel poblacional, tenemos que identificar y manejar estos factores de riesgo en forma consistente y en todos los individuos. Pero no todo es sencillo ante el paciente individual, de modo que el juicio clínico juega un papel muy importante en la decisión de tratamiento y en la determinación del impacto del mismo sobre el riesgo. Una posibilidad concreta para la identificación de los factores de riesgo es que personal paramédico (enfermeras, técnicos, secretarias, etc.) colaboren con el interrogatorio antes de la visita con el médico. Esta

Tabla 5

Objetivos para reducir el riesgo cardiovascular Reducir el LDL a <100 mg/dl o el no HDL

1 a <130 mg/dl (si TG son > de 200 mg/dl)

Disminuir la PA a < de 140/90 o < de 130/80 mmHg

2 en diabéticos o en insuficiencia renal Promover el ejercicio aeróbico,

3 30-60 minutos/día al menos 5 días semanales Mantener el IMC entre 20 y 25 y

4 la circunferencia abdominal

< 102 cm en hombres y <88 en mujeres 5 Llegar a una HbA1 menor a 7% en diabéticos Cesación tabáquica y de la exposición 6 en ambientes donde se fume.

• Manejo de la dislipemia y demás factores basado en la magnitud del riesgo. El uso de estudios especializados (prueba de esfuerzo, etc.) para detectar la presencia de enfermedad coronaria es todavía controversial. No se recomiendan para la población de bajo riesgo, pero pueden tener un papel práctico importante en pacientes con alto riesgo o con características especiales.

Tabla 7

Cálculo de riesgo cardiovascular - Caso 1 BASAL

INTERVENCIONES

mg/dl

220

155

220

155

HDL

mg/dl

PAS

mmHg

135

120

Rp/HTA mmHg

FUMADOR

Diabetes

Enf. CV

RIESGO (%)

15,6

7,9

9,4

13,2

7,9

3,9

en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

YlArri E Tabla 8

Cálculo de riesgo cardiovascular Caso 2

La evaluación de los efectos colaterales, la tolerabilidad y aún el costo del tratamiento deben incluirse en la ecuación costo-beneficio de la/s intervención/es. Un elemento importante a considerar es que el riesgo es un continuo y que no hay un umbral por sobre el cual se deba aplicar una terapéutica específica, independientemente de otros factores de riesgo. Las guías de la AHA/ACC han definido 6 objetivos para reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares (Ver Tabla 5), para lo que se utilizan 8 herramientas fundamentales. (Ver Tabla 6)

BASAL

EN 10 AÑOS

INTERVENCIÓN

EDAD (Años)

mg/dl

220

160

HDL

mg/dl

PAS

mmHg

135

120

Rp/HTA mmHg

FUMADOR

Ejemplos Clínicos

Diabetes

Enf. CV

RIESGO (%)

11,2

21,6

2,3

Para finalizar, se presentan dos ejemplos que ilustran la importancia de la detección y manejo de los factores de riesgo cardiovascular.

Caso 1 aproximación suele ser muy efectiva. Los médicos estamos ocupados con otros problemas del paciente y frecuentemente no tenemos mucho tiempo para la prevención primaria. Así, es muy importante este sentido implementar cambios en nuestros hábitos clínicos que permitan detectar estos factores de riesgos aunque la visita médica no esté relacionada con enfermedad cardiovascular. Una vez identificados, nuestro rol será educar, tratar y seguir los pacientes identificados con riesgo cardiovascular. La mejor forma de asegurar la evaluación rutinaria de todos los pacientes es adoptar “recomendaciones para medicina preventiva”o “guidelines” y aplicarlas en forma estandarizada a todos los pacientes. Estas recomendaciones son publicadas por muchas organizaciones y cada institución debe adaptarlas según los recursos de que dispone. Una vez identificados los factores de riesgo, para la evaluación del grado de riesgo cardiovascular pueden utilizarse cualquiera de varios scores. La disponibilidad de ellos es amplia y disponible en internet, con versiones para dispositivos móviles, por ejemplo: http://www.incirculation.net/Physician_Tools/risccalc/ index.htm, http://hp2010.nhlbihin.net/atpIII/calculator. asp?usertype=prof o http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/risk_tbl.htm. Estos instrumentos están publicados por el NCEP ATP III basados en su mayoría en los informes de Framingham. También pueden utilizarse sencillas tablas como las diseñadas por la OMS para diversas partes del mundo y disponibles en el sitio http://www.ish-world.com/Documents/PocketGL_spanish.pdf Una vez que identificamos los factores de riesgo, y calculamos el riesgo de un evento coronario (infarto o muerte), podremos decidir si comenzamos el manejo del paciente, si lo hacemos con fármacos además de las medidas higienicodietéticas que siempre deben implementarse y con qué agresividad o intensidad lo hacemos. 64

Un hombre de 42 años presenta varios factores de riesgo de baja intensidad. Tiene una historia familiar de enfermedad coronaria y diabetes. Es fumador, tiene sobrepeso, la presión está en el límite (135 de sistólica), al igual que su colesterol total (220 mg/dl) con un HDL de 40 mg/dl. No es diabético pero su glucemia es de 109 mg/dl. ¿Cuál es el riesgo de un evento coronario a 10 años? Con una simple calculadora y con los datos del Score de Framingham, el riesgo es 15,6% (moderado). Cualquiera de los demás medios de cálculo ofrecidos darán cifras semejantes. (Ver Tabla 7 -Basal-) Aunque el paciente es joven y no tiene síntomas, el riesgo es intermedio y se debe implementar un manejo apropiado de los factores de riesgo. Es de utilidad mostrarle al paciente su riesgo cardiovascular y demostrarle cómo ese riesgo puede mejorar con el uso de medidas farmacológicas o no farmacológicas. (Ver Tabla 7 -Intervención-) Si logro que el paciente deje de fumar, su riesgo baja significativamente al 7,9%; si solo logro que baje su colesterol (por ejemplo a <160 y su HDL suba a 48) su riesgo será de 9,4%; si solo logro que baje su presión arterial, su riesgo bajará poco, al 13,2%; si logro bajar su PA y el colesterol, el riesgo es el mismo que si dejara de fumar, por supuesto, expuesto a mayores efectos colaterales y a costos. Finalmente si logramos implementar todas las intervenciones, su riesgo será del 3,9%, muy bajo y aceptable. Por lo tanto es evidente que la intervención única más eficaz es la cesación tabáquica, la segunda que logra descender el riesgo por debajo del 10% es el tratamiento de lípidos mientras que el tratamiento aislado de la PA probablemente no produzca cambios significativos en el riesgo. Por supuesto que las intervenciones más eficaces son las que conducen a la reducción de los tres parámetros. en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

GADOR SINLIP YLARRI

Ylarri E

También es muy importante el seguimiento médico. Por lo general, los pacientes asintomáticos tienen más dificultades en adherir a las recomendaciones médicas.

Caso 2 Un paciente semejante al del caso anterior, nos servirá para evaluar los conceptos de riesgo relativo y riesgo absoluto. (Ver Tabla 8) Su riesgo absoluto es moderado, aunque no excesivo; sin embargo, si no modifica hábitos y no recibe tratamiento, en 10 años prácticamente duplicará su riesgo, pero lo que es más importante, su riesgo actual es casi 4 veces mayor que el de sus amigos o compañeros de su edad sin factores de riesgo. Estas visión debemos marcársela a los pacientes, lo que ayudará en el manejo de sus factores de riesgo.

Conclusiones La identificación y manejo de los factores de riesgo es un paso crítico en nuestra lucha contra la enfermedad cardiovascular. La evidencia actual soporta el uso de recomendaciones para el cambio del estilo de vida y el uso de medicamentos como estrategias efectivas que disminuyen el riesgo. El manejo de las dislipemias en la atención primaria no puede separarse de un enfoque global. La implementación de estas recomendaciones en nuestra práctica diaria es el reto que todos tenemos que enfrentar. Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 5 de marzo de 2012. Fecha de aprobación: 20 de abril de 2012.

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en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

BAYER VISANNE BUSCAR BUENA UBICACION POR FAVOR

BAYER SUPRADYN

El manual de alimentación para los trabajadores uruguayos(1) Lic. Joseline Martínez*, Lic. Zenia Toribio** *Licenciada en Nutrición. Responsable del Área de Educación Alimentario-Nutricional del Instituto Nacional de Alimentación. Ministerio de Trabajo y Seguridad Social. **Licienciada en Nutrición. Participó en la coordinación del Manual en representación de la Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS)

Resumen: La jornada laboral debe incluir tiempo destinado a la alimentación, ya que la vida moderna impone alta carga horaria fuera del hogar. El perfil sanitario de la población uruguaya muestra una importante presencia de enfermedades que se relacionan con la dieta, como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes tipo 2, la osteoporosis y algunos tipos de cáncer, razón por la que se realiza el Manual de alimentación de los trabajadores uruguayos, ofreciendo una excelente oportunidad para la promoción y prevención de la salud en el trabajo². Palabras clave: alimentación, salud ocupacional, promoción de salud.

AbstRAct: The working day should include time for food; since modern life imposes high workload outside the home. The health profile of the Uruguayan population shows a significant presence of diseases associated with diet, such as coronary disease, type 2 diabetes, osteoporosis and some type of cancer, which is the reason why this guideline is made; considering it an excellent opportunity to promote and prevent health in the workplace. Key words: diet, occupational health, health promotion.

Introducción La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Internacional del Trabajo (OIT) definen a la salud del trabajador como aquella que apunta a la promoción y al mantenimiento del más alto grado de bienestar físico, mental y social de los trabajadores, cualquiera sea su tipo de trabajo. En este contexto, la OMS incluye a la nutrición como una parte constitutiva de un ámbito laboral saludable, y la OIT desde su creación, también ha reconocido su importancia impulsando diversos programas para los trabajadores. El 14 de octubre de 2011 se realizó el lanzamiento del primer Manual de Alimentación para los Trabajadores uruguayos, titulado: “La alimentación saludable en el trabajo es un derecho”. El Manual fue el resultado de un trabajo realizado por un equipo de Licenciadas en Nutrición con la colaboración de otros profesionales provenientes de disciplinas vinculadas a la temática, y la coordinación de la Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular. E mail: j.martinez@inda.gub.uy en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

El Lema Trabaja con Corazón del año 2010 para la Semana del Corazón fue el detonante para iniciar el trabajo, respondiendo a la convocatoria de la Federación Mundial del Corazón, la Organización Mundial de la Salud y el Foro Económico Mundial dirigida a los gobiernos, las empresas y a los trabajadores de todo el mundo para que el entorno laboral sea más saludable. 69

MArtínEz J, toribio z

El objetivo del Manual fue brindar un recurso práctico que oriente en alimentación saludable a los trabajadores uruguayos, cualquiera sea su área de desempeño, y promover programas de bienestar en el lugar de trabajo que fomenten la alimentación saludable y la actividad física.

Antecedentes Las Guías Alimentarias Basadas en Alimentos (GABAs) A nivel mundial las guías alimentarias se analizaron durante una consulta FAO/OMS en 1995, con el objetivo de establecer las bases científicas para la elaboración, uso y adopción de guías en todos los países, dado el importante papel que estas pueden tener en las pautas de consumo, en las prácticas alimentarias y en la información sobre trastornos relacionados con la alimentación, por déficit o exceso. La Cumbre Internacional de Nutrición (1996) incluye en su declaración enfatizar sobre la necesidad de promover dietas apropiadas y modos de vida sanos. Las guías deben ser un instrumento educativo que adapte los conocimientos científicos sobre necesidades nutricionales y composición de alimentos en una herramienta práctica que facilite a la población la selección de una dieta saludable. Para ello se proponen pautas para unificar los criterios para las guías alimentarias de cada país o región, proponiéndose como requisitos básicos: • Tener un conocimiento cabal de los problemas de Salud Pública predominantes de un país. • Considerar factores sociales, culturales, económicos, ambientales y productivos que se relacionan con una adecuada disponibilidad y utilización de los alimentos. • Formular mensajes positivos que pongan de manifiesto los beneficios y la satisfacción que procura una alimentación apropiada. Para la elaboración de las Guías se sugirió, además, la metodología a seguir, se orientó sobre la mejor forma de obtener recomendaciones acordes a las característi-

cas de cada país o región a partir de los 2 años de edad en personas sanas. Un grupo de expertos de cada país determina las porciones por grupos etarios y sexo, según tipo de actividad, considerando las necesidades nutricionales establecidas para esa población. La traducción de las necesidades nutricionales en grupos de alimentos y en porciones de acuerdo a cada grupo ha sido un gran logro para unificar criterios para la educación alimentario-nutricional. Compartir la información alimentario-nutricional a través de alimentos agrupados y en porciones entendibles a través de utensilios de uso habitual en la misma población, lo que simplifica la información permitiendo de ésta manera que los contenidos sean accesibles. A partir de las Guías de cada país, es posible su adaptación a diferentes segmentos de población, profundizándose sobre características relevantes del grupo a quien va dirigida. Uruguay dispone de sus GABAs (Guías alimentarias basadas en alimentos) desde el año 2005, lo que posibilitó que posteriormente fuesen adaptadas a través de este Manual para los trabajadores.

Grupos de alimentos y porciones El Manual orienta a trabajadores y empleadores en el logro de una alimentación saludable en el ámbito laboral, brindando además los fundamentos científicos sobre sus beneficios en la salud. El Manual presenta los seis grupos básicos de alimentos para Uruguay, estos están ilustrados a través de un ícono que representa un plato separado en segmentos según las proporciones que se sugieren para los diferentes grupos. (Ver Figura 1) Cada grupo consiste en alimentos con propiedades nutritivas similares. El hecho de disponer de alimentos agrupados, facilita el intercambio o sustitución entre un alimento y otro del mismo grupo, considerando las porciones saludables recomendadas para cada uno. (Ver Tabla 1) Tabla 1

Porciones Grupos de alimentos

Mujer adulta (2200 Kcal.)

Hombre adulto (2700 Kcal.)

Cereales y leguminosas

5 porciones

7 porciones

Verduras y frutas

5 porciones

6 porciones

Leche y derivados

2 porciones *

2 porciones

Carnes y huevo

2 porciones

3 porciones

Aceites y grasas

2 porciones

3 porciones

Azúcares y dulces

4 porciones

5 porciones

Fuente: Manual para la promoción de prácticas saludables de alimentación en la población uruguaya, GITGABA, MSP, 2007³ 70

Figura 1

Plato de la Alimentación Saludable para Uruguay

en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

El manual de alimentación para los trabajadores uruguayos

Mensajes educativos adaptados a los trabajadores Para contribuir a mejorar y aumentar el nivel de conocimientos y actitudes en relación a la dieta saludable en el trabajo, se aplicaron y profundizaron los diez mensajes educativos de las GABAs. Ellos son:

Mensaje 1: Alimentación variada y equilibrada “En los tiempos de comida que realiza durante su horario de trabajo, al igual que en el resto del día, consuma una alimentación variada incorporando alimentos de los seis grupos”. Este mensaje destaca el valor de la variedad al combinar alimentos diferentes de los seis grupos básicos en una comida, cuidando las cantidades, de acuerdo al tipo de trabajo que realice. Se orienta sobre los colores, sabores, aromas, texturas y formas que favorezcan el logro de un plato más atractivo, agradable a los sentidos, para ayudar a que la alimentación saludable sea un acto de placer, mostrándose diversas opciones culinarias para que los trabajadores dispongan de un abanico mayor de posibilidades al momento de elegir su comida.

Mensaje 2: Conservar un peso saludable “Para conservar un peso saludable y cuidar su salud, coma con moderación, destinando tiempo para alimentarse en el trabajo”. En este mensaje se recomienda que el trabajador tenga previsto comer a tiempo, antes de que el apetito sea mayor, lo que le permitirá controlarse al momento del almuerzo, elegir bien y comer despacio, con moderación. Se destaca la importancia de comer en cantidades moderadas, para evitar la somnolencia y la sensación de pesadez, síntomas que afectan el rendimiento laboral. Los trastornos digestivos más frecuentes, el sobrepeso y otras enfermedades vinculadas a la dieta, son consecuencia de no destinar el tiempo suficiente al acto de comer o hacerlo con prisa y tensión, por lo que se les aconseja detener el trabajo para alimentarse en un entorno agradable y sereno.

Mensaje 3: El desayuno “Comience el día con un desayuno completo que incluya un lácteo, un panificado y una fruta, así facilitará el óptimo rendimiento”. Este mensaje define al desayuno como la comida más importante del día, informándose del vínculo entre el desayuno y la capacidad de concentración y rendimiento. Por otra parte se plantea que el desayunar es un buen recurso para prevenir el sobrepeso, evitando en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

el apetito prolongado que induce, al llegar a la casa, a comilonas de alta densidad energética.

Mensaje 4: Los lácteos “Los lácteos son necesarios durante toda la vida, procure consumir medio litro de leche por día o sus equivalentes en otros lácteos”.

Mensaje 5: Frutas y verduras “Las frutas y verduras de estación deben ser parte de la alimentación diaria, siendo el trabajo una muy buena oportunidad para consumirlas”.

Este mensaje habla del carácter insustituible de las verduras y frutas en la alimentación. Existe evidencia científica de que aquellas personas que comen cada día frutas y verduras, tienen menos riesgos de sufrir enfermedades crónicas. Es importante combinarlas crudas y cocidas completando las 4 a 6 porciones recomendadas para cada día considerando que la clave de su efecto máximo está en la variación, ya que consumir su diversidad en colores, sabores y formas, es una excelente oportunidad para ganar salud.

Mensaje 6: Dulces y bebidas azucaradas “Cuide el consumo de bebidas azucaradas, azúcar, dulces, golosinas y productos de repostería. Durante el trabajo extreme este cuidado, es posible que esté más expuesto a su consumo”. Algunos productos elaborados a base de harinas, azúcares y grasas resultan fáciles de consumir en el trabajo debido a su presentación y precio, sin embargo no son más baratos que una manzana, o banana, ni están tan lejos del precio de un yogur. Estos alimentos pueden consumirse sólo ocasionalmente y se debe evitar que sean el alimento principal durante la jornada de trabajo, por su elevado contenido calórico, sus grasas perjudiciales, por no contener vitaminas, ni minerales, ni fibras dietéticas. Lo mismo sucede con las bebidas efervescentes y los jugos comerciales que tampoco aportan nutrientes esenciales, ni son mejores que el agua para hidratarse. 71

Martínez J, Toribio Z

Por el contrario resultan en un elevado consumo de energía innecesaria, siendo su consumo regular una de las causas del sobrepeso, junto con el sedentarismo. Disponer de frutas y agua libremente en el trabajo es una buena medida para ayudar a disminuir el consumo de esos alimentos altamente energéticos.

Mensaje 7: Grasas saturadas y trans “Controle el consumo de carnes, fiambres, embutidos, manteca, mayonesa, margarina, quesos, crema de leche y frituras, por su alto contenido en grasas”. El pescado merece una especial mención pues lo uruguayos consumen muchísimo menos de lo recomendado para mantenerse saludables. El pescado principalmente el de profundidad, tiene un alto contenido de grasas buenas denominadas omega 3, que tienen un gran poder de protección del organismo. La dieta es muy baja en omega 3, por lo que sería conveniente aumentar la frecuencia de consumo de pescado a 2 veces en la semana.

Mensaje 10: La higiene “Para prevenir enfermedades transmitidas por los alimentos, controle la higiene de sus comidas desde la compra hasta el consumo”. Cuando la vianda es elaborada en el hogar del trabajador, el medio laboral deberá ofrecerle la posibilidad de su conservación a temperaturas seguras para evitar la contaminación. Se orienta sobre las condiciones higiénicas del lugar donde el trabajador compra sus alimentos y comidas, y aconseja que consuma comidas que provengan de lugares conocidos.

Mensaje 8: La sal “Disminuya el agregado de sal y los alimentos con alto contenido en ella”. El consumo diario de sal no debe sobrepasar los 5 gramos (1 cucharadita), sin embargo, los uruguayos triplican esa cantidad en la dieta habitual. El agregado de sal no es necesario y para evitarla se recomienda retirar el salero de la mesa, entre otras sugerencias. Condimentar las preparaciones al final de la cocción e ir probando, es un buen recurso para cada vez agregar menos sal. Cuando se compra comida elaborada para el trabajo no es posible controlar el agregado de sal, en ese caso es recomendable seleccionar preparaciones que no incluyan fiambres, embutidos, quesos salados, rellenos muy elaborados o alimentos envasados o enlatados. El Manual orienta para el manejo de la información nutricional contenida en el etiquetado de los alimentos, para el caso de la sal la clasificación de acuerdo al contenido de sodio de los alimentos envasado: • alimento con bajo contenido en sodio: 40 a 120 mg, • alimento con muy bajo contenido en sodio: menos de 40 mg.

Mensaje 9: Presupuesto adecuado “Elija dentro de cada grupo de alimentos los más adecuados a su presupuesto”. Para que sea posible realizar una dieta saludable, los alimentos deben tener precios accesibles. Esta es una de las razones por la que se han considerado en cada uno de los seis grupos básicos de alimentos su diversidad, ya que las variaciones estacionales inciden en los costos. 72

Para que una dieta sea saludable no sólo debe contemplar la selección, combinación, preparación y consumo de los alimentos, sino también las prácticas higiénicas vinculadas a la alimentación, por lo que el manual incluye las 5 Claves para la Inocuidad de los alimentos de la OMS.(3)

Adecuación de la alimentación al tipo de trabajo Es sabido cuánto mejora el rendimiento y el bienestar de los trabajadores que consumen dietas saludables y adecuadas a su situación particular. En el Manual se trabajaron diversas situaciones, seleccionándose aquellas más destacadas como: trabajos sedentarios, trabajos con sobrecarga física, trabajos de sobrecarga intelectual, trabajos en horarios nocturnos y ambientes cerrados y trabajos en condiciones climáticas adversas.

Trabajos sedentarios En este grupo deben verse reflejados quienes trabajan en una oficina, un comercio, un consultorio, los conductores en general. Por el carácter sedentario de la actividad física deben cuidar la ingesta calórica pues no requieren un incremento extra de calorías debido al bajo gasto, por lo que deben evitarse los alimentos muy energéticos y las formas de preparación como las frituras. Para ello recurra a las recomendaciones del mensaje 2. en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

El manual de alimentación para los trabajadores uruguayos

Una recomendación adicional es hacer una pausa y compartir en otro espacio el tiempo destinado a la alimentación, así como disponer de agua fresca y beberla con frecuencia aunque no sienta sed.

las sustancias nutritivas. De esta manera es menos probable sufrir distracciones y mareos por un bajón de energía ya que el tipo de trabajo que se realiza en estos casos se expone a mayor riesgo de accidentes.

Trabajos con sobrecarga física

Trabajos de sobrecarga intelectual

En estos casos, en los que el estrés o desgaste es principalmente físico, la dieta debe contener cantidad suficiente de calorías como para compensar su gasto, como es el caso de los trabajadores de la construcción, del campo, de la industria del metal, deportistas profesionales, estibadores, repartidores, etc. Reponer energía de manera fraccionada y oportuna, máximo cada 4 horas para una mejor utilización de

Se incluyen a los trabajadores en puestos de responsabilidad, gerentes, jefes de servicio o de grupo, docentes, maestros, periodistas, trabajadores en call centers y atención al público en general, así como quienes manejan bienes y controladores aéreos. También a quienes trabajan en cadena, los que se desempeñan en delivery. Se incluyen en este grupo a los trabajadores

GRUPO BIMBO PAN INTEGRAL LIGTH

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Martínez J, Toribio Z

de la salud en instituciones como CTI, emergencias, cuidados intermedios y psicólogos. Es uno de los grupos de trabajadores donde son más frecuentes los trastornos digestivos, los dolores de cabeza y la depresión. Si el estrés es intelectual las necesidades de energía no están incrementadas, las comidas deben ser livianas y suaves en sus formas de preparación, además de alertarse sobre el riesgo de que las situaciones de stress puedan inducir al consumo compulsivo de alimentos a cualquier hora y en cantidades excesivas.

Situaciones especiales El Manual destina un anexo al derecho de la trabajadora a amamantar, además de otros aspectos que colindan con la nutrición, como la salud oral.

Trabajos en horarios nocturnos y ambientes cerrados Durante la noche las necesidades energéticas no son mayores que si trabajara durante el día, debe de optar por comidas livianas y fraccionadas, pues se está sometiendo al aparato digestivo a un esfuerzo adicional para el que no está preparado fisiológicamente. Para los que hacen turnos rotativos, generalmente no tienen el tiempo necesario de adaptación, siendo esta situación causa de trastornos psíquicos u orgánicos, por la desorganización de sus rutinas, incluyendo la dieta.

Trabajos en condiciones climáticas adversas La exposición durante horas al frío como sucede en lugares de trabajo como cámaras frigoríficas o trabajos a la intemperie en invierno, o la exposición al calor como en las zonas de calderas industriales, hornos, fundiciones, cocinas, panaderías y otros deben ser atendidos especialmente. Tanto en los trabajos de exposición al frío como al calor, el organismo debe hacer un esfuerzo adicional para conservar la temperatura corporal habitual. A temperaturas muy bajas las necesidades energéticas se incrementan, lo que deberá tenerse en cuenta al momento de seleccionar una comida. La exposición a altas temperaturas, obliga a la reposición de líquidos y algunos minerales.

Incluye consejos si se come “afuera”, para la compra de la comida y sobre el etiquetado de alimentos envasados. Informa además sobre la situación actual de la legislación en Uruguay con respecto al derecho legal de los trabajadores a alimentarse en su trabajo. El Manual ha sido solicitado por numerosas Instituciones y Empresas, es de distribución gratuita a cargo de la Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular, en cuyo sitio Web también se puede acceder en formato electrónico. Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 2 de marzo de 2012. Fecha de aprobación: 11 de abril de 2012.

Bibliografía 1. Manual de alimentación para los trabajadores uruguayos – La alimentación en el trabajo es un derecho. Disponible: http:// www.mtss.gub.uy/images/stories/MANUAL_ALIMENTACION_TRABAJO_Final.pdf 2. Wanjek, Christopher. Nutrición en el ámbito laboral. Disponible: http://dwt.oit.or.cr/index.php?option=com_ docman&task=doc_details&gid=178&Itemid=436 3. Manual Para La Promoción de Prácticas Saludables de Alimentación en la población Uruguaya – Programa Nacional de Nutrición – Ministerio de Salud Pública. Disponible: http://www.msp.gub.uy/uc_123_1.html 4. Manual sobre las cinco claves para la inocuidad de los alimentos. Departamento de Inocuid ad de los Alimentos, Zoonosis y Enfermedades de Transmisión Alimentaria. Organización Mundial de la Salud. Disponible: http://www.who.int/foodsafety/ publications/consumer/manual_keys_es.pdf

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NATURAL LIFE STRESS FORMULA

SPEFAR MOXIFAR PLUS (fondo amarillo) PRESENTACION

Enfermedades respiratorias relacionadas con la Obesidad Dr. Jorge Rodríguez-De Marco* Médico Neumólogo. Comisión Honoraria para la Lucha Antituberculosa y Enfermedades Prevalentes. Montevideo, Uruguay.

RESUMEN: La obesidad es una enfermedad crónica prevenible que se clasifica basada en un criterio antropométrico: el índice de masa corporal (IMC). Este índice es un predictor de riesgo para padecer varias enfermedades y se relaciona estrechamente con enfermedades y síntomas respiratorios como disnea, el síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHO), el síndrome de hipoventilaciónobesidad (SHO), Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), asma, trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. El presente artículo acerca un panorama general de las enfermedades respiratorias crónicas y la obesidad destacando dos entidades: SAHO y SHO. Palabras clave: Obesidad, síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño, síndrome de hipoventilación-obesidad.

Introducción La obesidad se ha convertido en una de las epidemias del siglo XXI y un problema de salud pública en América Latina; encontrándose en el quinto lugar como factor de riesgo de mortalidad en el mundo. Existen cambios en la función respiratoria relacionados a la obesidad que se ven fundamentalmente durante el esfuerzo y la posición supina; sobre todo durante el sueño. La topografía de acumulación de la grasa corporal es un factor decisivo para su producción, sin embrago, el IMC informa sobre el contenido total de grasa corporal y no su distribución. El síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño SAHO se caracteriza por episodios reiterados de interrupciones (apneas) o reducción del ﬂujo aéreo (hipopneas) mayor o igual a 10 segundos que se asocian a la persistencia de esfuerzos respiratorios. Esto lleva a desaturación de la hemoglobina por el oxígeno, fragmentación del sueño y somnolencia diurna. Las consecuencias sobre la salud son frecuentes y graves. *E-mail: jordemar@gmail.com en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

ABSTRACT: Obesity is a preventable chronic disease which is classified based on an anthropometric criteria: body mass index (BMI). This index is a risk predictor of several diseases and it si closely related to respiratory symptoms and disease: dyspnea, obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (OSAHS), obesity hypoventilation syndrome (OHS), chronic obstructive pulmonary disease (COPD), asthma, deep venous thrombosis and pulmonary embolism. The present article approaches a general vision of chronic respiratory diseases and obesity; highlighting two syndromes: OSAHS and OHS. Key words: Obesity, obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, obesity hypoventilation syndrome. El síndrome de hipoventilación-obesidad SHO se deﬁne como la combinación de obesidad e hipercapnia en vigilia, cuyas consecuencias son la somnolencia diurna, disnea y síntomas de insuﬁciencia cardíaca congestiva, entre otros. El diagnóstico de ambas entidades incluye la historia clínica y examen físico y la polisomnografía (PSG) como método diagnóstico “gold standard”. Las opciones terapéuticas incluyen cambios en el estilo de vida (reducción de peso), ventilación no invasiva (VNI) y cirugía. Si bien las afecciones cardiovasculares y metabólicas se asocian con frecuencia creciente a la obesidad, el avance en el conocimiento de algunas complicaciones respiratorias, así como la disponibilidad de mejores recursos terapéuticos para optimizar su manejo (como es la ventilación no invasiva) hacen imprescindible profundizar en el conocimiento de los mismos. Esto permite ofrecer a estos pacientes una adecuada atención de su salud y mejorar su calidad de vida.

Obesidad La obesidad es una enfermedad crónica, prevenible, caracterizada por el aumento del peso corporal debi77

rodríGuEz-dE MArco J

do a un incremento de la masa grasa del organismo. Probablemente resulta de la expresión de ciertos genes sumado a determinadas condiciones ambientales, en forma especial, los hábitos alimentarios. El aumento de la grasa corporal es la consecuencia de un balance energético positivo con predominio del ingreso en relación al gasto de energía. La forma más simple de clasificar a una persona como obesa se basa en un criterio antropométrico: el Índice de Masa Corporal (IMC o BMI: Body Mass Index). Este resulta de establecer la relación entre el peso corporal, expresado en kilogramos y la altura elevada al cuadrado, expresada en metros. Un BMI igual o mayor a 30 kg/m2 indica la presencia de obesidad y constituye un importante predictor de riesgo de padecer mayor morbi-mortalidad por varias enfermedades: • cardiovasculares (principalmente cardiopatía isquémica y accidente cerebro-vascular); • diabetes, • trastornos del aparato locomotor (en especial la osteoartritis) y • algunos cánceres (endometrio, mama y colon). El riesgo de contraer estas enfermedades crece con el aumento del BMI. Además, la obesidad se relaciona estrechamente con enfermedades y síntomas respiratorios: • disnea de esfuerzo, • síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño, • síndrome de hipoventilación-obesidad, • enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), • asma bronquial y • mayor riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. Se ha comprobado que las personas obesas tienen más probabilidad de presentar complicaciones respiratorias durante la anestesia, dificultades para la intubación y en el post-operatorio (problemas en la ventilación, acumulación de secreciones bronquiales y neumonía por aspiración).

Epidemiología de la Obesidad A nivel mundial, desde hace unos treinta años, la obesidad se ha más que duplicado. En 2008, 1500 millones de adultos tenían sobrepeso, de los cuales más de 200 millones de hombres y cerca de 300 millones de mujeres eran obesos. En los EE.UU. de una prevalencia de 15% en 1980 aumentó al 34% en el año 2006.(1) Para el año 2015 la OMS estima que 10% de la población mundial será obesa.(2) El sobrepeso y la obesidad son el quinto factor de riesgo de mortalidad en el mundo.(3) Cada año fallecen 78

por lo menos 2,8 millones de personas adultas como consecuencia de estas condiciones. En América Latina se ha convertido en un problema de salud pública en todos los países del continente. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en el año 2020, seis de los países con mayor prevalencia de obesidad en población mayor de 15 años serán latinoamericanos: Costa Rica, Guatemala, México, República Dominicana, Venezuela y Uruguay. En Uruguay, de acuerdo a la Segunda Encuesta Nacional de Sobrepeso y Obesidad (ENSO 2),(4) 54% de la población adulta alcanza o excede el BMI de 25 kg/m2 y 20% el BMI ≥ 30 kg/m2. En suma, uno de cada dos adultos uruguayos padece sobrepeso u obesidad y uno de cinco es obeso. Estas cifras epidémicas de obesidad y sus co-morbilidades determinan un alto riesgo sanitario para la población general y una considerable carga para el sistema nacional de salud.

Clasificación de la Obesidad Para clasificar la obesidad se pueden emplear tres criterios: • etiológico, • el BMI (ver tabla 1) • la topografía de la acumulación de grasa corporal.

Crieterio etiológico • Obesidad Primaria o esencial: Es el tipo más frecuente. La obesidad se produce cuando coinciden en una persona determinantes genéticos y factores ambientales desencadenantes. Probablemente, la epidemia de obesidad que observamos en nuestros Tabla 1

Clasiﬁcación de sobrepeso y obesidad según Indice de Masa Corporal Tipo IMC (Kg/m2) Sub-Normal <18,5 Normal 18,5 – 24,9 Sobrepeso 25,0 – 29,9 I 30,0 – 34,9 II 35,0 – 39,9 Obesidad III ≥ 40 (mórbida)

El consenso de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO 20071) introduce modificaciones en relación a la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS): • Sobrepeso Grado I: 25 - 26,9 • Sobrepeso Grado II (pre-obesidad): 27 - 29,9 • IMC ≥ 50: obesidad grado IV u obesidad extrema. Consenso SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Salas-Salvadó J, Rubio MA, Barbany M, Moreno B y Grupo Colaborativo de la SEEDO. Med Clin (Barc) 2007; 128 (5): 184-196

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días, sea el resultado de la herencia de genes que determinan un bajo gasto energético sumado a una mayor disponibilidad de nutrientes. • Obesidad Endócrina: los principales desórdenes de origen endócrino que pueden vincularse a la obesidad son: • hipofisarios (déficit de hormona de crecimiento), • por alteraciones ováricas (síndrome de SteinLeventhal), • por hiperfunción suprarrenal (síndrome de Cushing) y • por formas graves de hipotiroidismo • Obesidad Hipotalámica: Poco frecuente en seres humanos, puede ser secundaria a lesiones producidas por tumores, infecciones, traumatismos, en especial del núcleo ventro-medial del hipotálamo. • Obesidad Genética: Se observa como producto de alteraciones cromosómicas en donde la obesidad forma parte de síndromes de muy baja prevalencia (PraderWilli, Carpenter, Cohen, Bardet-Biedl). • Obesidad Farmacológica: Algunos fármacos pueden originar o potenciar la obesidad: glucocorticoides, ciproheptadina y psicofármacos (antidepresivos tricíclicos y fenotiazinas).

Topografía de la acumulación de la grasa corporal De acuerdo a este criterio, se distinguen dos tipos de obesidad: • Obesidad fémoro-glútea, periférica o ginecoide (cuerpo “tipo pera”). El tejido adiposo se acumula preferentemente en el tejido sub-cutáneo de las regiones glúteas, caderas, muslos y mitad inferior del cuerpo. No se asocia significativamente al deterioro metabólico y al desarrollo de afecciones cardiovasculares, diabetes y de otras condiciones patológicas. Además tiene escasa repercusión sobre la función pulmonar.(5)

Tabla 2

Indices para clasiﬁcación de la obesidad Valores Normales Hombres

Mujeres

Indice Cintura/ Cadera

0,78 – 0,94

0,71 – 0,84

Circunferencia Abdominal

≤ 102 cm

≤ 88 cm

Diámetro Sagital

≤ 25 cm

• Obesidad abdómino-visceral, central o androide (cuerpo “tipo manzana”). En este tipo el tejido adiposo se acumula preferentemente en la mitad superior del cuerpo: cuello, hombros, sector superior del abdomen e intra-abdominal (obesidad visceral). En la Tabla 2 se presentan otros índices antropométricos que permiten una mejor caracterización de la obesidad así como predictores de riesgo asociados con esta enfermedad. Este tipo de obesidad se asocia con un aumento significativo del riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, ateroesclerosis, hiperuricemia e hiperlipidemia. La relación de la obesidad con el deterioro de la función pulmonar y con síntomas respiratorios se conoce cada vez mejor. Existen estudios que han demostrado que la relación cintura/cadera y el diámetro sagital abdominal elevados tienen una buena correlación con el deterioro de la función pulmonar.(6) Varios estudios prospectivos han mostrado que las alteraciones de la función pulmonar tienen valor predictor en el incremento de morbi-mortalidad cardiovascular independientemente del hábito de fumar.(7)

Función respiratoria en la obesidad Los cambios de la función respiratoria relacionados a la obesidad incluyen: alteraciones en la mecánica tóracopulmonar, en los músculos respiratorios, la regulación de la ventilación y el control de la respiración durante

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Rodríguez-De Marco J

el sueño. Estas anomalías explican en buena medida el aumento de la prevalencia de alteraciones respiratorias en sujetos obesos, especialmente durante el esfuerzo y en posición supina, sobre todo durante el sueño. El BMI “per se” no nos suministra la información suficiente respecto a la distribución de la masa grasa. El lugar en el cual se produce la acumulación de tejido graso es decisivo en la producción de alteraciones en la mecánica respiratoria secundarias a la obesidad.(8) Si bien no es un hallazgo constante, la capacidad de difusión puede estar aumentada debido al aumento del volumen sanguíneo pulmonar.(13)

Volúmenes estáticos La disminución del volumen de reserva espiratoria (ERV) y de la capacidad residual funcional (FRC) son las alteraciones funcionales más frecuente en el obeso y se correlacionan de forma inversamente exponencial con el incremento del BMI1. Los cambios en los volúmenes pulmonares ocurren incluso en estadios iniciales de la obesidad, aunque se acentúan francamente en etapas más avanzadas.(9) La capacidad pulmonar total (TLC) está generalmente conservada, salvo en la obesidad masiva donde puede verse reducida hasta un 20%.

Volúmenes movilizables y flujos aéreos La acumulación de tejido graso en la pared anterior del tórax disminuye la complacencia de las estructuras que la componen. La acumulación de tejido graso en la pared anterior del abdomen, a nivel intra-abdominal y visceral interfieren con la motilidad diafragmática. No obstante, los cambios de la capacidad vital forzada (FVC) asociada a la obesidad generalmente son leves, un patrón restrictivo clínicamente significativo se observa en las formas más graves de la enfermedad. Cuando la obesidad es poco marcada, un patrón restrictivo no debería atribuirse a la acumulación de masa grasa hasta descartar otras causas, por ejemplo una enfermedad intersticial difusa o patologías neuromusculares. La disminución de la relación FEV1/FVC (<70%) es definitoria de una obstrucción al flujo aéreo, pero no es una característica asociada a la obesidad.(11) Sin embargo, suelen observarse reducciones del flujo espiratorio medio máximo (FEF25-75) como traducción de obstrucción de la pequeña vía aérea, particularmente en las bases pulmonares.(12)

Función de los músculos respiratorios La fuerza de los músculos respiratorios puede estar comprometida en la obesidad, lo cual se traduce en una disminución de la presión inspiratoria máxima.(14) La disminución de la complacencia de la pared torácica y el cierre de las unidades funcionales pulmonares a volúmenes bajos, incrementan el trabajo respiratorio 80

y en consecuencia la función mecánica muscular se vuelve ineficiente.(15) El disbalance entre el aumento del trabajo y la menor capacidad de generar tensión muscular, hacen que el paciente perciba un incremento del esfuerzo para respirar. Como consecuencia de estas alteraciones funcionales, a lo cual se agrega una mayor sobrecarga metabólica por el exceso de peso corporal, la capacidad de realizar ejercicio del obeso está comprometida. Por lo tanto existe una estrecha asociación entre disnea de esfuerzo y obesidad.

Patrón ventilatorio y consumo de oxígeno en el obeso Cuando se comparan con sujetos normales sin sobrepeso, para una misma intensidad de ejercicio, los individuos obesos presentan un incremento del consumo de oxígeno(16) y de la ventilación minuto por aumento de la frecuencia respiratoria, en tanto el volumen corriente disminuye.(17) Se ha planteado que algunos obesos presentan una alteración a nivel del centro respiratorio que no responde adecuadamente a un aumento de la presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2),(18) ya que si bien presentan un impulso ventilatorio basal incrementado, lo cual se traduce en una elevada presión de oclusión (P0,1), la respuesta a un ascenso de la PaCO2 se encuentra disminuida. Como este patrón no se observa en todos los obesos, se ha propuesto la presencia de factores genéticos que controlan la ventilación. Por otra parte, no se puede descartar que estas alteraciones en el control ventilatorio sean consecuencia de las alteraciones de los gases sanguíneos y no la causa de las mismas, o tal vez forman parte de un mecanismo de adaptación para disminuir el trabajo respiratorio como consecuencia de la sobrecarga mecánica.(19) Esto ha llevado a acuñar la frase de que “los obesos no quieren respirar”.(20) En el apartado referido al síndrome hipoventilaciónobesidad se harán algunas consideraciones adicionales sobre el control ventilatorio en esta entidad.

Intercambio gaseoso en el obeso Con frecuencia se observan alteraciones de los gases sanguíneos asociados a la obesidad; la magnitud de las mismas se correlaciona en forma directa con el aumento del BMI. La hipoxemia, en general leve, se presenta o se agrava con el decúbito. Los mecanismos fisiopatológicos que la explican son el disbalance de la relación ventilación/ perfusión (V/Q) y la hipoventilación alveolar.(21)

Desequilibrio ventilación/perfusión Las alteraciones de la mecánica respiratoria que entre otras consecuencias provocan un cierre precoz de la pequeña vía aérea, aumentan las unidades alveolares en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

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mal ventiladas. Por otra parte, el aumento del volumen sanguíneo pulmonar asociado a la obesidad, favorece el reclutamiento de unidades capilares, especialmente en las regiones pulmonares basales.

Hipoventilación alveolar La hipoventilación alveolar se define como una ventilación insuficiente que se expresa por un aumento de la PaCO2: hipercapnia. La hipoventilación favorece el desarrollo de hipoxemia, la cual, sumada a la hipercapnia agrava las manifestaciones clínicas observadas en los pacientes con síndromes de hipoventilación. La hipoventilación alveolar observada en las personas obesas obedece a varios mecanismos aún no bien aclarados, principalmente cuáles son las razones por las que algunos obesos hipoventilan y otros no. El obeso hipercápnico, en relación al obeso sin complicaciones respiratorias, presenta una menor distensibilidad de las estructuras pleuro-pulmonares, disminución del ERV, de la FRC y de la TLC. Su patrón ventilatorio se caracteriza, por lo señalado anteriormente, por una respiración rápida y superficial. Además, se constata una menor fuerza y resistencia de los músculos respiratorios y una respuesta ventilatoria a la hipercapnia disminuida o inadecuada.

Síndrome de Apnea–Hipopnea Obstructiva del Sueño (SAHOS) El SAHOS se caracteriza por la aparición durante el sueño, de episodios reiterados de interrupciones (apneas) o reducciones del flujo aéreo (hipopneas)* durante 10 segundos o más asociados a la persistencia de esfuerzos respiratorios. Estos episodios se producen por aumento de la tendencia al colapso de la vía aérea superior (VAS). Las consecuencias del SAHOS son: episodios concomitantes de desaturación de la hemoglobina por el oxígeno, fragmentación del sueño por la ocurrencia de microdespertares y somnolencia diurna aumentada.(22) Las repercusiones del SAHOS en la salud son frecuentes y graves, afectando todos los sistemas del organismo: por ejemplo a nivel cardiovascular (hipertensión arterial de difícil manejo, arritmias y accidente cerebrovascular) y a nivel neurológico (deterioro cognitivo y depresión). Una consecuencia con connotaciones que van más allá de la salud individual, es el aumento de riesgo de accidentes de tránsito vinculado a esta patología.(23)

Fisiopatología del SAHOS en la obesidad El SAHOS es una condición cuya prevalencia alcanza al 4-6% de la población adulta. El riesgo de desarrollar SAHOS aumenta en forma directa con el incremento *Hipoapnea: disminución del ﬂujo aéreo >30%-<90%. en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

del BMI. En la obesidad mórbida (BMI ≥40 kg/m2), la prevalencia oscila entre 55 y 90%. La circunferencia del cuello es mejor predictor de SAHOS que el BMI, e incluso la circunferencia abdominal es considerado mejor predictor que los anteriores.(24) Sin embargo, no es la única alteración respiratoria que se produce durante el sueño en estos pacientes. Si estudiamos a sujetos obesos mediante polisomnografía (PSG) o por poligrafía respiratoria (PR), se pueden reconocer 3 grandes tipos de alteraciones: • 1) episodios obstructivos de la VAS, • 2) apneas e hipopneas centrales y • 3) desaturación continua de oxígeno. Esta última, a su vez, puede cursar con o sin hipercapnia. La desaturación que cursa con hipercapnia traduce una hipoventilación central (hipoventilación del sueño) o una hipoventilación obstructiva. La desaturación sin hipercapnia es secundaria a episodios de hipoxemia cuyo mecanismo causal es la alteración de la relación V/Q.(25) En la obesidad, al producirse un aumento de la disposición de grasa en los tejidos blandos del cuello, paladar y lengua, se incrementan las presiones extraluminales que operan sobre la VAS y favorecen su colapso.(26) La reducción de los volúmenes pulmonares (FRC, FRV y TLC) también contribuye al cierre de la faringe por un aumento de la tracción longitudinal de sus paredes.(27) Se ha demostrado que el aumento de peso incrementa el índice de apneas/hipopneas (AHI: apnea/hipopnea index), el cual define la severidad del SAHOS. El AHI es el número de episodios de apneas e hipopneas por hora durante el tiempo total de sueño. Este aumenta marcadamente a medida que aumenta el BMI, en tanto no ocurre lo mismo a la inversa, la disminución de dicho índice es más lenta que la reducción de peso.(28) Algunas evidencias sugieren que el SAHOS contribuye al aumento de peso ya sea por un aumento de la ingesta de alimentos o por una disminución de la actividad y caída del gasto energético.

Evaluación del SAHOS El “gold standard” para el diagnostico de SAHOS es la polisomnografía (PSG), que nos permite confirmar el diagnóstico de este síndrome cuando se identifica la Tabla 3

Clasiﬁcación de gravedad del (SAHOS) Indice de Apnea/Hipopnea (AHI) Eventos por hora

Grado

Normal

≥ 5 – 14,9

Leve

15 – 29,9

Moderada

≥ 30

Grave

Figura 1

Algoritmo de estudio en pacientes con sospecha de trastornos respiratorios del sueño

presencia de apneas o reducción del flujo aéreo asociado a desaturación de oxígeno o a un despertar o ambas a la vez. Para ello el Índice de Apnea/Hipopnea (AHI), debe ser mayor a 5. (Ver Tabla 3) Sin embargo, la PSG es un estudio que insume altos recursos en equipamiento y operadores debidamente entrenados por lo cual no está disponible fácilmente. En consecuencia se han desarrollado otras estrategias para determinar la presencia de SAHOS como la oximetría nocturna o la poligrafía respiratoria (PR). La PR es un procedimiento menos costoso y más fácil de realizar; se cataloga como un estudio de tipo 3(29) mediante el cual se registra la respiración, esfuerzo tóraco-abdominal y oximetría de pulso, con un total de 4-7 canales. Debe considerarse su realización en aquellos pacientes cuya probabilidad pre-test para SAHOS es alta, e incluso en quienes dicha probabilidad es baja. Para establecer una determinada probabilidad de SAHOS se utilizan elementos de la historia clínica y del examen físico: • circunferencia del cuello**, • configuración anatómica de la oro-faringe, • ronquidos habituales, • episodios presenciados por la persona que comparte la habitación con el paciente, • determinación de la somnolencia diurna (p.e.: escala de Epworth). No obstante, estas herramientas clínicas no proporcionan la suficiente precisión diagnóstica para reemplazar **Una circunferencia de cuello>43.2 en los varones y 40.6 cm en las mujeres, se relaciona con un aumento significativo del riesgo para SAHOS. 82

un procedimiento que registre el sueño. En la figura 1 se presenta un algoritmo de estudio para aplicar en pacientes con sospecha clínica de trastornos respiratorios del sueño.

Manejo terapéutico del SAHOS en pacientes obesos Para el tratamiento del SAHOS en pacientes obesos es imprescindible un abordaje multidisciplinario en el cual se deben incluir medidas generales, sistemas de ventilación mecánica no invasiva (CPAP) y cirugía.

Medidas generales En primer lugar hay que educar al paciente y a sus familiares sobre la adquisición de determinados hábitos para mejorar la calidad del sueño: dormir en ambiente tranquilo, sin ruidos, evitar la ingesta de alcohol y sedantes, no comer copiosamente y no fumar previo a acostarse. Las medidas para evitar que el paciente duerma en decúbito supino deben intentarse siempre, ya que generalmente en esta posición los síntomas son más intensos y se agrava el colapso de la VAS. Reducción de peso El tratamiento de la obesidad requiere igualmente un abordaje multidisciplinario y debe incluir el tratamiento dietético, la modificación de los hábitos alimentarios del paciente y del núcleo familiar y el aumento de la actividad física. Lamentablemente un buen porcentaje de pacientes no puede o no quiere alcanzar un peso corporal adecuado. en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

También es muy frecuente la imposibilidad de muchos obesos de mantener la pérdida de peso lograda; es así que evolucionan en ciclos de pérdida y ganancia de peso durante años, hasta que desisten en adherir a cualquier tipo de régimen. En pacientes que pierden un promedio de 9 kg de peso(30) se ha comprobado la mejoría en el AHI y de los síntomas relacionados al SAHOS. En contrapartida, 10% de aumento de peso puede predecir un incremento de seis veces en la probabilidad de evolucionar de un grado moderado a uno severo de SAHOS.(31)

Ventilación no invasiva– CPAP – BiPAP La VNI mediante un equipo de presión positiva continua sobre la vía aérea por vía nasal (CPAP: continuous positive airway pressure) es la primera opción de tratamiento en pacientes obesos con SAHOS.(32) Un equipo de CPAP está compuesto por un generador de flujo de aire el cual es conducido por un tubo corrugado al paciente. El aire se aplica a través de una máscara nasal o facial (incluye boca y nariz) adecuadamente ajustada para evitar fugas. La aplicación de aire a presión contrarresta las presiones que tienden a colapsar la VAS y de esa manera corrige el SAHOS. Se ha demostrado que la CPAP revierte los trastornos respiratorios durante el sueño, mejora la hiper-somnolencia diurna,(33) disminuye la tasa de mortalidad, reduce la frecuencia cardíaca, la presión arterial(34, 35) y mejora el funcionamiento del sistema nervioso autónomo.(36) Los eventos adversos vinculados al uso de CPAP son leves y reversibles: congestión nasal, sequedad de las mucosas, cefalea o claustrofobia. Sin embargo, el cumplimiento deseable de su uso (al menos 4 horas el 70% de las noches) dista de ser la norma ya que hasta la mitad de los pacientes no adhieren al tratamiento.(37) Por esto, es importante hacer un seguimiento del paciente al cual se le prescribe este tratamiento a fin de promover y asegurar la adherencia al mismo. En la Tabla 4 se resumen las medidas que intentan mejorar la adherencia al tratamiento con CPAP. Existen alternativas a la CPAP, una de ellas es la VNI con presión inspiratoria y espiratoria positiva en la vía aérea llamada BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure). Dispositivo de avance mandibular Los dispositivos de reposicionamiento mandibular tienden a “abrir” la VAS; pueden ser eficaces en el tratamiento del ronquido, del SAHOS leve y moderado con bajo BMI y episodios no significativos de desaturación. Es un método alternativo para aquellos pacientes que no toleran o no se adaptan al uso de CPAP. en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

Tabla 4

Estrategia para motivar y asegurar la adherencia al tratamiento con CPAP 1 - Educación del paciente y su familia ) Explicar las consecuencias del SAHOS sin tratamiento con CPAP ) Explicar los beneficios del tratamiento con CPAP 2 - Evaluar la respuesta del paciente al tratamiento ) Preguntar sobre los cambios en la calidad del sueño con el uso de CPAP (requiere consultar al paciente y a su compañero/a de habitación: - Persistencia de ronquidos - Frecuencia de despertares nocturnos - Nicturia - Movimientos durante el sueño (por ej.: piernas inquietas) ) Preguntar sobre la evolución de la hiper-somnolencia diurna y reiterar el test de Epworth 3 - Evaluar la adherencia al tratamiento ) Actualmente los dispositivos tienen un software integrado que permite monitorizar el uso del equipo: - Porcentaje de noches de uso de CPAP - Horas de uso de CPAP por noche - Eventos respiratorios residuales - Fugas de aire 4 - Investigar sobre la presencia de algún obstáculo al uso o efectividad de CPAP ) Afecciones rino-sinusales ) Perturbaciones psicológicas: - Insomnio - Ansiedad o claustrofoia ) Distensión gástrica ) Erosiones o ulceraciones las zonas de apoyo de la máscara del equipo 5 - Mejorar la calidad del sueño ) Dormir en decúbito lateral ) Elevar la cabecera de la cama ) Evitar el uso de alcohol ) Evitar la ingesta de sedantes ) Evitar la ingesta copiosa antes de ir a dormir ) Evitar el tabaquismo

Cirugía Los procedimientos de cirugía maxilo-facial como la úvulo-palato-faringoplastia tienen una aplicación muy limitada en este contexto. Sin embargo, la cirugía bariátrica es un procedimiento muy efectivo para el tratamiento de la obesidad mórbida, ofrece resultados muy superiores al tratamiento médico convencional en cuanto a la pérdida de peso, disminución o curación de las co-morbilidades y mejoría en la calidad de vida.(38) Mejora significativamente los síntomas del SAHOS e incluso el uso de CPAP puede interrumpirse luego de una pérdida significativa de peso.(39) 83

rodríGuEz-dE MArco J

Sin embargo, estos métodos no están exentos de complicaciones, algunas de ellas muy importantes. Por lo tanto, deben ser practicados por un equipo multidisciplinario que conozca las modificaciones anatómicas y funcionales que ocurren en el tracto gastrointestinal para prevenir y tratar las complicaciones nutricionales relacionadas a la aplicación de estas técnicas.

Hay estudios que demuestran que los obesos normocápnicos tienen un impulso ventilatorio aumentado,(44) tal vez una respuesta adaptativa para sobreponerse a las alteraciones adversas de la mecánica respiratoria. Por el contrario, los obesos que cursan con un SHO no presentan esta respuesta, por lo cual se plantea que tienen un trastorno del control ventilatorio.

Síndrome de Hipoventilación – Obesidad (SHO)

Papel del SAHOS Debido a la estrecha relación existente entre SAHOS y el SHO, se ha postulado que el primero, al producir una hipoxemia crónica y fragmentación del sueño, sumado al deterioro de la mecánica respiratoria, puede desencadenar una depresión ventilatoria la cual conduce a la hipoventilación. En la figura 2 se presenta una secuencia de eventos que se ha dado en llamar el “círculo vicioso” del SHO.(45)

El SHO se define como la combinación de obesidad, definida por un BMI≥ a 30 kg/m2 e hipercapnia en vigilia (PaCO2 >45 mm Hg o >6 kPa), siempre que se descarten otras causas de hipoventilación.(40) Fue descrito por primera vez por Burwell,(41) autor que presentó un caso que cursaba con hipoventilación durante el día, eritrocitosis inducida por hipoxemia, hipertensión pulmonar y corazón pulmonar. Por recordar al personaje descrito en una obra de Charles Dickens***, Burwel denominó este cuadro clínico: Pickwickian syndrome (síndrome de Pickwick (SP)). La prevalencia del SHO no se conoce. Es una entidad sub-diagnosticada y sub-tratada y algunos estudios epidemiológicos sugieren que sería aproximadamente un 10% de la prevalencia del SAHOS. En un estudio Nowbar y colaboradores(42) encontraron que sólo en 13% de pacientes con SHO se había indicado un tratamiento efectivo y los pacientes que han requerido internación hospitalaria por SHO tuvieron una mortalidad al año cercana al 20%, dos veces mayor a la tasa registrada en pacientes con obesidad “simple”.

Fisiopatología del Síndrome Hipoventilación/Obesidad

Papel de la leptina Se ha encontrado que la leptina,(46) sustancia hormonal liberada por el tejido adiposo y que actúa sobre los receptores hipotalámicos regulando el apetito, también actúa sobre los centros de la respiración estimulando la ventilación. Hay hallazgos que sugieren que el aumento de la respuesta ventilatoria observada en obesos normocápnicos, se debería a los elevados niveles séricos de leptina que presentan estos pacientes.(47) A su vez, se ha propuesto la teoría de que los obesos que presentan una respuesta ventilatoria inadecuada a los estímulos (hipoxemia y/o hipercapnia), a pesar de tener niveles sanguíneos eleFigura 2

Los mecanismos fisiopatológicos del SHO no son claros hasta la fecha. Las alteraciones fisiopatológicas resultan de las modificaciones de la mecánica tóraco-pulmonar, de alteraciones del control ventilatorio central y de alteraciones respiratorias durante el sueño. Ya hemos mencionados algunas de las alteraciones de la mecánica respiratoria que diferencian a los obesos que hipoventilan de los obesos sin hipercapnia diurna: reducción de la TLC, de la FRC y el FRV. (Ver Función Respiratoria en la Obesidad)

Control ventilatorio Se ha observado que pacientes con SHO pueden lograr normo e incluso hipocapnia si realizan maniobras de hiperventilación voluntaria.(43) Por lo tanto, puede deducirse que las alteraciones de la mecánica respiratoria no son el único factor que explica la hipoventilación en pacientes con SHO. ***The Posthumous Papers of the Pickwick Club. 84

*SHO: Síndrome Hipoventilación/Obesidad **SAHOS: Síndrome Apnea Hipopnea Obstructiva del Sueño

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vados de leptina, pueden presentar una “resistencia” a esta sustancia.(48)

Presentación Clínica del SHO La presentación clínica va desde una hipoxemia no explicada hasta un amplio espectro de síntomas: hipersomnolencia diurna, disnea y síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva. La concomitancia con alteraciones respiratorias relacionadas al sueño es muy alta, por lo que pueden presentar además sueño fragmentado, agravación de las alteraciones gasométricas por las noches, descanso no reparador, disminución de la productividad y cefaleas nocturnas o matinales. En pacientes estables, la medición de los gases en sangre arterial nos permite detectar la presencia de hipercapnia diurna acompañada de hipoxemia y de una compensación metabólica de la acidosis respiratoria. Además de la analítica habitual (hemograma, hematocrito, etc.), se incluirán estudios funcionales respiratorios que deben realizarse de rutina: espirometría, medición de la presión inspiratoria máxima, oximetría de pulso y poligrafía respiratoria. En tanto puede ser opcional la gasometría y capnografía nocturnas, la medida de la presión de oclusión, la respuesta a la hipercapnia y a la hipoxemia y la PSG.(49)

Tratamiento del Síndrome Hipoventilación - Obesidad El tratamiento de elección y curativo para estos pacientes es la reducción significativa del peso, ya sea mediante medidas no invasivas o a través de procedimientos quirúrgicos. No obstante, los resultados no son alentadores debido a la dificultad que se presenta, en un alto porcentaje de pacientes, para alcanzar una reducción de peso suficiente para revertir las alteraciones fisiopatológicas que están en la base de esta entidad.

• Pacientes con SHO y un AHI normal Serán tratados directamente con VNI. La VNI es la primera opción en el tratamiento de estos pacientes, tanto para los episodios de falla respiratoria aguda como en pacientes estables con hipercapnia crónica. Con esta intervención terapéutica se ha demostrado mejoría clínica y funcional y del estado de salud percibido por los pacientes.(51) Los resultados obtenidos por la aplicación de la VNI puede deberse a varios mecanismos: recuperación de la sensibilidad de los quimiorreceptores por la mejoría del intercambio gaseoso, aumento del impulso respiratorio central, disminución de la fatiga de los músculos respiratorios y mejoría de los volúmenes pulmonares, especialmente de la FRC. Para estos pacientes los equipos de elección son los que trabajan con dos niveles de presión (binivel o Bi-PAP) ya que presentan una frecuencia aumentada de eventos obstructivos nocturnos, además de una elevada impedancia torácica, por lo cual requieren niveles mayores de IPAP (inspiratory positive airway pressure) en tanto la EPAP (expiratory positive airway pressure) evita el colapso de la VAS. Esta modalidad permite un ajuste independiente de la IPAP y de la EPAP. La diferencia entre ambas es la presión de soporte (PS). De esta forma mejora el volumen corriente, el intercambio gaseoso, disminuye el trabajo respiratorio y la frecuencia respiratoria. En una proporción importante de pacientes con SHO se ha demostrado la aparición de un SAHOS -no detectado en evaluaciones previas-, luego de corregida la situación de hipercapnia con el uso en domicilio de la VNI. En ellos, la sustitución de la VNI por CPAP ha presentado buenos resultados. Figura 3

Ventilación no invasiva en el Síndrome Hipoventilación – Obesidad Si bien la CPAP corrige los episodios de apneas e hipopneas, no siempre normaliza la hipercapnia diurna. En la Normativa sobre Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome de Apneas - Hipopneas del Sueño(50) de la Sociedad Española de Patología Respiratoria (SEPAR) se proponen distintas estrategias. (Ver Figura 3) • Pacientes con SHO y AHI patológico A estos pacientes se les indicará inicialmente CPAP. A los “no-respondedores”, es decir aquellos en los cuales la hipoventilación diurna o nocturna persiste, se les indicará BiPAP. A su vez, si hay una mejoría inicial con CPAP, es decir se trata de pacientes “respondedores”, se los mantendrá con este tratamiento. en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

Estrategia para seleccionar la modalidad de ventilación no invasiva en pacientes con SHO (50)

Rodríguez-De Marco J

Conclusiones La epidemia mundial de obesidad, a la que no escapa Uruguay, nos plantea el desafío de mejorar el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades respiratorias que presentan los pacientes obesos. La obesidad junto a la EPOC constituyen las prescripciones más frecuentes de VNI, tanto en los episodios de descompensación aguda como en el tratamiento de los casos estables en domicilio. Esto obedece al aumento de la prevalencia de esta enfermedad, a un mejor conocimiento de las afecciones respiratorias asociadas a la misma y a la introducción de modalidades terapéuticas especialmente útiles en esta patología. La VNI ha demostrado su eficacia en revertir las distintas alteraciones gasométricas que ocurren en estos pacientes así como un impacto positivo sobre su calidad de vida y sobrevida y sobre el consumo de recursos en

atención de la salud. Por lo tanto, el desafío consiste en profundizar los estudios que nos permitan mejorar nuestro conocimiento sobre estas entidades y contar en la práctica clínica diaria, con las herramientas diagnósticas y terapéuticas para un abordaje adecuado e integral de estos pacientes. Sin embargo, el mayor reto que trasciende al campo de la medicina y exige el compromiso de muchas disciplinas, instituciones y de la sociedad en su conjunto, es el combate a la epidemia de la obesidad. Para ello, es necesaria la elaboración de políticas de salud y planes educativos que promuevan conductas alimentarias saludables y de actividad física. Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 2 de abril de 2012. Fecha de aprobación: 30 de abril de 2012.

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TRESUL NUVARING

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GRAMON BAGO CALCID D

Osteonecrosis de los maxilares relacionada con medicamentos Dra. Renée Romero* Profesora de Farmacología, Facultad de Odontología Universidad de la República Montevideo, Uruguay

Resumen: Las reacciones adversas a los medicamentos son un problema de salud que debe tenerse presente al realizar la prescripción médica. La osteonecrosis maxilar, una grave reacción adversa, se vincula en los últimos años al uso de medicamentos como los bisfosfonatos; también podría ser causada por otros fármacos como los glucocorticoides, el bevacizumab, el sunitinib y drogas de abuso como la cocaína. La osteonecrosis maxilar vinculada a los bisfosfonatos se relaciona al tiempo de exposición, a la dosis, la potencia y la vía de administración del fármaco, también participan otros factores como enfermedades bucales y procedimientos odontológicos invasivos. No tiende a la curación, tiene un curso insidioso y resiste al tratamiento quirúrgico. Se recomienda como prevención la consulta odontológica previa al inicio y de forma periódica durante el tratamiento con bisfosfonatos. Palabras clave: Reacción adversa a medicamento, osteonecrosis maxilar, bisfosfonato, control odontológico.

AbstRAct: Adverse drug reactions are a health problem which must be considered when making a prescription. Osteonecrosis of the jaw, a serious adverse reaction, has been linked in recent years to the use of drugs such as biphosphonates; it may also be caused by other drugs such as glucocorticoids, bevacizumab, sunitinib, and abuse drugs like cocaine. Biphosphonates-related osteonecrosis of the jaw is related to time of exposure, dose, potency and route of administration; other factors are also involved such as buccal disease and invasive dental procedures. It has a tendency not to cure, an insidious course and resists surgical treatment. Odontologic consults are recommended as prevention at the beginning of the biphosphonate treatment and then periodically. Key words: adverse drug reaction, osteonecrosis of the jaw, biphosphonate, odontologic consults.

Introducción La osteonecrosis de los maxilares (ONM) se define como la muerte isquémica de un sector de los huesos maxilares. El diagnóstico de ONM es fundamentalmente clínico, se caracteriza por dolor, aunque puede no estar presente, inflamación e infección, pérdida dentaria y exudado que puede drenar por una fístula intra o extraoral. Clínicamente se observa un sector de hueso expuesto. Puede ocurrir en forma espontánea, después de un tratamiento odontológico invasivo (extracción dentaria, *E-mail: romeromare@hotmail.com en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

implantes, cirugía periodontal), o como consecuencia de una lesión en la mucosa causada por el uso de prótesis. Es imprescindible establecer el diagnóstico diferencial con osteorradionecrosis y descartar la presencia de lesiones por cáncer, que tienen manifestaciones similares pero cuya etiología y tratamiento es diferente. La mayoría de las osteonecrosis se relacionan con el uso de medicamentos como los bisfosfonatos, el bevacizumab, el sunitinib, los glucocorticoides y también con drogas de abuso como la cocaína. También se describen osteonecrosis idiopáticas. 89

Romero R

SPEFAR MULSI D3 800

Antecedentes Durante el siglo XIX y principios del XX se describieron casos de osteonecrosis de los maxilares. La “possy jaw”, necrosis del maxilar por fósforo, era una enfermedad ocupacional de las personas que trabajaban en la industria del fósforo. La exposición a los vapores calientes de fósforo blanco favorecía el depósito de fósforo en los maxilares. En 1906, atendiendo las secuelas de esta exposición, se prohibió el uso del fósforo blanco y como consecuencia disminuyó la incidencia de osteonecrosis por fosfatos.(1) El hueso expuesto y el curso clínico de la “possy jaw” mencionada en el British Medical Journal en 1899, ocasionada por los vapores calientes del fosfato en los trabajadores de la industria del fósforo, era similar a la actual osteonecrosis ocasionada por los bisfosfonatos. Las primeras notificaciones de osteonecrosis asociada a bisfosfonatos en la esfera bucomaxilo-facial datan del año 2001–2002, y se reportan como casos de osteomielitis refractaria luego de extracciones simples en pacientes que recibían bisfosfonatos por razones oncológicas. Con el uso extendido de los bisfosfonatos comienzan a aparecer exposiciones espontáneas del hueso alveolar, en maxilares de pacientes que reciben medicamentos de la clase de los bisfosfonatos para tratamiento de la osteoporosis. (Robert Marx en 2003 es el primero en identificar esta entidad en una carta al editor del Journal of Oral and Maxillofacial Surgery).(2) Los bisfosfonatos por su mecanismo de acción (reducen la velocidad de recambio óseo, aumentan la mineralización y la masa ósea por inhibición de la actividad de los osteoclastos) ocasionan una lesión en los maxilares conocida 90

como Osteonecrosis de los maxilares (Reacción Adversa a Medicamento, tipo A). Esta nueva entidad patológica de diagnóstico tardío, la ONM, puede presentarse con: • dolor de intensidad variable, • lesión mucosa, • hueso expuesto o necrótico en la región máxilofacial que persiste más de 8 semanas, • se asocia a tratamiento actual o previo con bisfosfonato y • sin irradiación o metástasis en la zona. A diferencia de las osteonecrosis ocasionadas por antineoplásicos, la relacionada con los bisfosfonatos no tiende a la curación. Tiene un curso insidioso y resiste al desbridamiento y al tratamiento quirúrgico. La localización más frecuente de la ONM es: en la mandíbula en el torus lingual y en la línea del milohioideo, y en el maxilar en el torus palatino.(3) Para la odontología, en especial la cirugía y la implantología, representan un cambio en la conducta terapéutica de la población afectada por esta medicación, cuya vida media se mide en años. Además de los bisfosfonatos, otros medicamentos como el bevacizumab, sunitimib y los glucocorticoides se les atribuye la posibilidad de ocasionar osteonecrosis de los maxilares.(4-5)

Osteonecrosis mandibular relacionada a antineoplásicos En un estudio retrospectivo se vio que el 16% de la incidencia de osteonecrosis maxilar correspondía a pacientes que recibían bisfosfonatos con terapia antiangiogénica (bevacizumab o sunitinib) para tratar metástasis óseas.(6) en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

Osteonecrosis de los maxilares relacionada con medicamentos

El bevacizumab, un anticuerpo monoclonal inhibidor de la angiogénesis tumoral, mostró menor incidencia de osteonecrosis cuando se utilizaba sólo en el tratamiento de metástasis óseas de algunos cánceres, que cuando se administraba asociado a bisfosfonatos. En algunos artículos se sugiere que el bevacizumab provocaría la lesión mucosa que expone el hueso maxilar necrótico.(7) Con respecto a los glucocorticoides se estima que la incidencia de osteonecrosis en pacientes que consumen glucocorticoides es del 5 al 40%. El tratamiento prolongado con bisfosfonatos y con dosis altas aumentan el riesgo, pero la osteonecrosis puede ocurrir con tratamientos cortos, con la exposición de altas dosis y en ausencia de osteoporosis. El mecanismo propuesto para la osteonecrosis incluye esclerosis vascular, trombosis vascular y apoptosis del osteocito.(8)

¿Cómo gestionar el riesgo de osteonecrosis de los maxilares? Antes de imputar la osteonecrosis de los maxilares a un medicamento sospechoso, debemos realizar una exhaustiva anamnesis farmacológica y aplicar los Algoritmos de Farmacovigi-

lancia para ver la relación de la causalidad entre el o los medicamentos que utiliza el paciente y el evento adverso observado. Hasta el presente no podemos prever qué pacientes van a sufrir una osteonecrosis maxilar luego de recibir tratamiento odontológico invasivo. Se sabe que los bisfosfonatos administrados por vía endovenosa son los que exponen a mayor riesgo luego de tratamientos odontológico quirúrgicos, pero se han visto osteonecrosis maxilares en pacientes que reciben bisfosfonatos por vía oral para el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica. Marx propone la determinación del telómero C-terminal del colágeno 1 “CTX” en suero, y sostiene que los pacientes que recibieron bisfosfonatos por vía oral durante más de tres años y tienen cifras de CTX por debajo de 150 pg/m, serían los que se exponen a mayor riesgo de sufrir ONM cuando reciban tratamiento quirúrgico en los maxilares.(9)

Conducta terapéutica En la bibliografía consultada no se ha encontrado un tratamiento eficaz y seguro, pero

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existen protocolos para disminuir el riesgo de osteonecrosis maxilar. La conducta terapéutica debe orientarse hacia la prevención. Previo a la instalación del tratamiento con bisfosfonatos u otros medicamentos relacionados con el desarrollo de osteonecrosis se recomienda la consulta al odontólogo. • Para el caso de los bisfosfonatos se recomienda 4 o 5 semanas antes de iniciar el tratamiento medicamentoso, visitar al odontólogo, eliminación de focos sépticos, eliminación de factores irritativos, torus, bordes óseos filosos, enseñanza de autocuidado, flúorterapia, orientación en la dieta y agendar visitas periódicas odontológicas. • Una vez iniciado el tratamiento con bisfosfonatos por vía oral, si recibe tratamiento odontológico, para los procedimientos no invasivos no hay consideraciones especiales. • Los tratamientos quirúrgicos requieren información al paciente, advertencia del riesgo y consentimiento informado. • Algunos autores recomiendan suspender 3 meses la administración de bisfosfonatos antes de tratamientos odoltológicos quirúrgicos y reinstaurarlos una vez que el hueso haya curado.(10) 92

• A los pacientes que reciben bisfosfonatos por vía endovenosa en tratamientos oncológicos, se recomienda evitar tratamientos odontológicos invasivos y se contraindica la instalación de implantes. El tratamiento de la osteonecrosis está orientado a eliminar el dolor y la infección. En el estadío 3 de la osteonecrosis maxilar ocasionada por bisfosfonatos (exposición ósea, hueso necrótico, dolor, infección), se recomienda el tratamiento quirúrgico. Algunos autores proponen el tratamiento con oxígeno hiperbárico.(11) A diferencia de los bisfosfonatos, la teriparatida estimula la formación ósea. Es la fracción activa de la hormona paratiroidea que actúa como estimulante de la osteogénesis. La administración intermitente de la teriparatida tiene efectos anabólicos en el hueso. Ha sido evaluada en el tratamiento de la osteoporosis, fracturas y osteonecrosis de los maxilares. En el tratamiento de periodontopatías se vio un aumento del hueso alveolar con aumento de la densidad. El tratamiento con teriparatida debe limitarse a 2 años porque existe evidencia de riesgo de desarrollar un osteosarcoma, riesgo que aumenta con la duración del tratamiento.(12) en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

GRAMON BAGO ORAFIX

Romero R

SANTALLA ESTUDIO DE MERCADO INSTITUCIONAL

Conclusiones Gran parte de la población utiliza medicamentos en forma crónica. Las reacciones adversas a los medicamentos son un problema de salud que debe tenerse en cuenta antes de instalar un tratamiento al paciente. Las fichas técnicas de los medicamentos no contemplan todas las posibles reacciones adversas. Fomentar la notificación de eventos adversos relacionados con los medicamentos contribuye a su uso apropiado y a disminuir la prescripción indiscriminada de medicamentos poco seguros. Los nuevos medicamentos para el tratamiento de la osteoporosis amplía la gama de opciones terapéuticas, pero no están exentos de riesgo.

Las medidas preventivas, la fluida comunicación entre médico, odontólogo y paciente son las herramientas más eficaces y seguras con las que contamos para mitigar la aparición de esta grave reacción adversa la "osteonecrosis maxilar". Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 22 de marzo de 2012. Fecha de aprobación: 3 de mayo de 2012.

El la próxima edición de Tendencias en Medicina, Volúmen Nº 41 que se publicará en el mes de Octubre 2012, se incluirá un artículo de la Dra. Vilma Chijani y el Dr. Miguel Albanese, con el punto de vista de los Reumatólogos respecto a esta complicación observada en el uso de los bisfosfonatos y otros fármacos.

Bibliografía 1. Marx Robert E. Uncovering the cause of “possy jaw” Circa 1858 to 1906: oral and maxillofacial surgery cosed case files-case closed. J Oral Maxillofac. Surg. 2008 Nov;66(11):2356-63. 2. Kusner and Alpert. Bisphosphonate- related osteonecrosis of the Jaws. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Necki Surgery 2011. 3. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on Bisphosphonate-Related Osteonecrosis of the Jaw-2009 Update. Approved by rhe Board of Trustees January 2009. 4. Madrid C, Sanz M. What impact do systemically administrated bisphosphonates have on oral implant therapy? A systematic review. Clinical Oral Implants Research Vol 20 Issue Supplement s4, Pages 7-95.

5. Garg, A. DMD, Dental Implantology Update, September 2010. News on Bisphosphonates: But will Patterns of Use Change? 6. Guarnieri V, Miles D, Robert N. Breast Cancer Research and Treatment Volume 122, Number 1, 181-188. Bevacizumab and osteonecrosis of the jaw: incidence and association with bisphosphonate therapy in three large prospective trials in advanced breast cancer. 7. Estilo C, Fornier M. Journal of Clinical Oncology. Osteonecrosis of the jaw related to bevacizumab. 2008;26(24):40374038. 8. Weinstein Robert S. N Engl J. Glucocorticoid – Induced Bone Disease. 2011: 365-62-70 9. Erviti López J. Problemas óseos asociados al uso de bisfosfonatos: ¿evitan o producen

fracturas? Osteonecrosis de los maxilares. Un efecto secundario o una complicación de los bisfosfonatos. Bit Vol 17, Nº 5 noviembre diciembre 2009. pág. 76. 10. Comunicación sobre riesgos de medicamentos para profesionales sanitarios. Ref: 2009/10 25 de septiembre de 2009. Nota informativa: Recomendaciones para la prevención de la osteonecrosis del maxilar asociada al tratamiento con bisfosfonatos. 11. Yamazaki Y, Kitagawa Y. Use of FDG Pet to Evaluate Hyperbaric Oxigen Therapy for Bisphosphonate- Related Osteonecrosis of the jaw. Clinical Nuclear Medicine. 2010;35(8). 12. Bahutski J, Robert M. Teriparatide and osseous regeneration in the oral cavity. N Engl J Med. 2010; 363:25.

en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

La dieta moderna en trastornos digestivos funcionales 1. Introducción La nutrición desempeña una función clave en el crecimiento, el desarrollo y el mantenimiento de la salud. La alimentación saludable a lo largo de la vida evita y/o difiere la aparición de algunos problemas relacionados con la nutrición. Los trastornos que son susceptibles de ser mejorados a través de una intervención nutricional son cada vez mayores, conforme aumentan la disponibilidad de información sobre los alimentos y su composición, así como el desarrollo de nuevos alimentos gracias a técnicas de alta especialización. Se sabe que es posible prevenir o al menos, tratar adecuadamente la mayor parte de las enfermedades relacionadas con la alimentación a través de la modificación de los hábitos alimentarios basadas en los conocimientos actuales y gracias a los avances tecnológicos propuestos desde la investigación y la industria alimentaria, se han sumado mayores posibilidades para intervenir a través de la dieta. Esta nueva dimensión ha obligado a la exigencia de la validez de las afirmaciones sobre propiedades de alimentos de reciente aparición en el mercado, o el reconocimiento de ciertas propiedades encontradas o agregadas a viejos alimentos, ante lo cual los organismos internacionales de relevancia convocan a comités de expertos a realizar recomendaciones para facilitar las reglamentaciones a nivel de países o regiones, en el control sanitario de los alimentos. El alto nivel tecnológico logrado ha promovido redefiniciones en el orden científico en cuanto a tipos de alimentos y conceptos en nutrición, atendiendo el perfil sanitario de las poblaciones de la modernidad. Conceptualmente aquella definición de que la dieta normal debería ser para el mantenimiento de una salud adecuada que cubriera las necesidades nutricionales (en energía, macro y micronutrientes), o la prescripción de listados de alimentos prohibidos, ha dado paso al concepto de “nutrición óptima” para la promoción de la salud en pos del bienestar cotidiano y la prevención de enfermedades, incorporándose otros sustratos además de los nutrientes esenciales, sustancias que pueden modular funciones, acelerar procesos y ayudar en la mejoría de ciertos signos y síntomas. La investigación ha permitido la formulación de definiciones con mayor exactitud, como la diferenciación de trastornos funcionales de entidades nosológicas, lo que ha permitido encauzar con mayor precisión las recomendaciones alimentario-nutricionales, en respuesta al abanico de trastornos funcionales y orgánicos que dependen primordialmente de la dieta. en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

Zenia Toribio Licenciada en Nutrición

2. Trastornos digestivos funcionales El aparato digestivo tiene como objetivo la asimilación de las sustancias nutritivas contenidas en los alimentos, siendo receptáculo, haciendo progresar y digiriendo los alimentos, para finalizar en la absorción de los nutrientes contenidos en ellos. Si alguno de los órganos sufre modificaciones que afecten el bienestar, los signos y síntomas pueden afectar el comportamiento alimentario, con el riesgo de resentir el estado nutricional. Por otra parte, el comportamiento alimentario inadecuado que incluya una dieta con alimentos de alta densidad energética, con desequilibrio en su contenido en macronutrientes, con insuficiente cantidad de fibra vegetal, bajo consumo de agua e insuficiente fraccionamiento de las comidas conduce a alteraciones funcionales del aparato digestivo, que alteran el bienestar, siendo causas frecuentes de esos trastornos digestivos funcionales y/o orgánicos.

B/DA Molestias como el bloating y la distensión abdominal (B/DA) son causa de la pérdida del bienestar. Se entiende por "bloating" a la sensación subjetiva de distensión del abdomen, mientras que "distensión abdominal" es propiamente un signo en la valoración objetiva del síndrome.(1) B/DA son trastornos funcionales frecuentes que afectan el bienestar cotidiano de quienes los padecen. La Fundación Roma, ha propuesto en su última edición de Criterios Diagnósticos la condición “Functional Bloating” dentro de los Desórdenes Intestinales Funcionales.(1) B/DA ocurren frecuentemente dentro de los desórdenes funcionales intestinales, y son más frecuentes con las comidas, empeorando al final del día. De acuerdo a estudios, el 90% de los pacientes con Síndrome de Intestino Irritable (SII) refieren sufrir B/DA en una relación de 2 a 1 entre mujeres y hombres, y de ellas entre el 40 y 75% se exacerba en el período perimenstrual.(1)

Estreñimiento En particular, el Estreñimiento Funcional se relaciona con los patrones dietéticos y el estilo de vida de la población propios de la vida moderna. En términos generales se ha definido el estreñimiento cuando la masa fecal permanece en el colon por más de 95

Toribio Z

24 a 72 horas, después de la ingestión de una comida o cuando la persona tiene que hacer esfuerzo al defecar.(2) El estreñimiento y la incontinencia fecal son síntomas comunes en los pacientes con parálisis cerebral, lesiones traumáticas de la médula espinal, espina bífida, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson y accidente vasculo-cerebrales.(2) La dieta terapéutica debe atender las particularidades en estas entidades nosológicas, que guardan cuidados muy especiales. Por otra parte, el estreñimiento funcional es un trastorno caracterizado por una dificultad persistente para defecar o la “sensación de que la defecación es aparentemente incompleta y/o movimientos intestinales infrecuentes (cada 3-4 días o con menor frecuencia) en ausencia de síntomas de alarma o causas secundarias”, según lo define la Organización Mundial de Gastroenterología en su Guía Mundial 2010, Estreñimiento: una perspectiva mundial.(3) En la guía se informa que las encuestas sobre estreñimiento muestran una prevalencia que va de 1% a más de 20% en las poblaciones occidentales, mientras que estudios en poblaciones añosas muestran una prevalencia que va del 20 al 50% entre aquellas personas que viven en comunidad en comparación con quienes están institucionalizados. En términos generales, el estreñimiento es un problema crónico de alta prevalencia en el mundo, siendo un motivo de consulta frecuente por las molestias cotidianas que ocasiona, si bien no son invalidantes.

3. La dieta Ciertos alimentos se han relacionado particularmente con la aparición de B/DA: • alimentos grasos, • bebidas gaseosas, • exceso de fibra insoluble, • alimentos con lactosa y • las crucíferas (repollo, coliflor). La recomendación más pertinente es sugerir que eviten o restrinjan su consumo, recomendando alimentos descremados o semidescremados y alimentos con baja o nula actividad de lactosa. Estudios bastante recientes sugieren la incorporación de ciertos alimentos funcionales con probióticos. Dada la frecuencia de B/DA en quienes padecen estreñimiento funcional, al aumentarse el tránsito intestinal y la consecuente mejora del estreñimiento, es posible la disminución también de los primeros. Por lo que, en quienes padecen estreñimiento funcional, la recomendación es disminuir o restringir el consumo de los alimentos identificados en el párrafo anterior, como coadyuvantes en la aparición de B/DA. En las Guías Mundiales de la Sociedad Internacional de Gastroenterología se sugiere un esquema para el manejo general del estreñimiento. El abordaje recomendado en casos de estreñimiento no complicado y sin síntomas de alarma es la dieta terapéutica y la inclusión de fibra. Agrega además que en el abordaje sintomático la principal recomendación debe referir a cambios en el estilo de vida: dieta y actividad física, con un incremento gradual del contenido en fibra, con la meta de 25 gramos y 2 litros de líquidos por día. 96

Las opciones en cascada para el tratamiento del estreñimiento crónico y los trastornos de evacuación sugieren el asesoramiento nutricional, la fibra y los líquidos en los tres niveles (recursos limitados, intermedios y amplios). Cabe agregar que se incluye en los trastornos por evacuación, el asesoramiento comportamental en referencia al entrenamiento intestinal con horarios.

Las fibras dietéticas “Las fibras dietéticas son principalmente carbohidratos complejos no digeribles, que se encuentran en las paredes celulares vegetales (celulosa, hemicelulosa y pectina), y una variedad de gomas, mucílagos y polisacáridos algáceos. La lignina es un componente de la fibra dietética, que existe en las paredes celulares vegetales. La fibra dietética es convertida en una pequeña parte en ácidos grasos absorbibles por los microorganismos intestinales, la fibra soluble. Se caracterizan por tener una gran capacidad higroscópica, ablandando las heces, y por tanto, favorecen la defecación normal.”(4) Una adecuada cantidad de fibra consumida a través de la dieta retiene líquidos en el intestino por un mecanismo osmótico e incrementa el peristaltismo al aumentar el volumen de la masa fecal. La recomendación es de consumir 25 gramos de fibra para la mujer y 38 gramos para el hombre, incorporándola gradualmente, acompañada de una mayor ingesta de agua. No se recomienda un consumo mayor a 50 g de fibra, ya que esta cantidad podría potenciar la distensión abdominal y la flatulencia, además de la posible inhibición en la absorción de ciertos minerales.(5)

Normas dietéticas generales(6) - Higiénicas

• Comer despacio, • masticar los alimentos y • destinar un tiempo post-prandial de 20 minutos antes de iniciar o retomar las actividades.

- Alimenticias

• Incorporar pan integral y cereales integrales. Por cada gramo de fibra de cereal, el peso de las heces aumenta de 3 a 9 g.(2) • Aumentar el consumo de verduras, legumbres, frutas, frutos secos y semillas comestibles hasta 8 porciones/día. Frutas y verduras 4 a 6 porciones a diario. • Al iniciar el día utilizar como recursos los contrastes de temperatura entre los líquidos ingeridos. • Consumir en el correr del día como mínimo dos litros de agua preferiblemente sin gas, para potenciar la eficacia de la fibra dietética. El agua actuaría dispersándola, de lo contrario podría producirse retención fecal.(5) Estas recomendaciones deben incorporarse gradualmente, a lo largo de 1 a 2 semanas, logrando la adaptación del tubo digestivo y minimizando posibles molestias o exceso de gas.(5) Quien incorpore como parte de su dieta estas recomendaciones maximizará su efecto si las cumple regularmente durante varios meses para que sean perdurables. La sensación de B/DA puede aumentarse, ante lo cual es posible que la incorporación de Alimentos Funcioen Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

La dieta moderna en trastornos digestivos funcionales

nales con Probióticos optimice la respuesta a la dieta rica en fibra dietética, ya reconocida como beneficiosa. Estos probióticos no solamente alivian el B/DA, sino que además ayudan acelerando el tránsito intestinal por su acción en la microbiota intestinal.

4. Alimentos funcionales con probióticos La función saludable de ciertos alimentos estaría implicada en la modulación de sistemas fisiológicos, entre ellos el digestivo, con efectos positivos en la salud a través de cambios favorables de la microflora intestinal y el funcionamiento intestinal, denominados por lo mismo Alimentos Funcionales (AF). Los AF son un gran capítulo de la nutrición en la época moderna. Si bien, han existido desde hace muchos años de acuerdo a su definición más genérica, han cobrado gran importancia a finales del siglo XX. Esta trascendencia promovió que organismos como el Codex Alimentarius de la Organización para la Agricultura y la Alimentación (FAO) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), así como entidades de regulación regional hayan creado comisiones de expertos que establecen definiciones, directrices y normativas, para la adecuada difusión de propiedades funcionales probadas y verificadas.(7) Muchos expertos de las áreas de los alimentos y la nutrición adhieren a la definición operativa propuesta por el Functional Food Science in Europe - FUFOSE 1999: UE-ILSI Europe: • “Un alimento puede ser considerado funcional si logra demostrar científicamente que posee efectos beneficiosos para la salud sobre una o más funciones del organismo, más allá de sus propiedades nutricionales habituales, de modo tal que mejore el estado general de salud o reduzca el riesgo de alguna enfermedad o ambas cosas.”(8, 9) En el año 2002, un comité de expertos convocados por FAO/OMS definieron a los probióticos como microorganismos vivos que administrados en cantidades suficientes proveen efectos fisiológicos beneficiosos sobre el huésped.(10)

Es posible considerar el uso de AF con probióticos que se encuentren en un número tal que puedan modificar la flora bacteriana, con un efecto beneficioso para la salud. En octubre de 2011 en su guía sobre Probióticos y Prebióticos, la Organización Mundial de Gastroenterología(11) (WGO) considera que una descripción adecuada de un producto probiótico debería incluir la siguiente información: • Identificación de género y especie, nomenclatura que concuerde con los nombres actuales reconocidos científicamente. • Designación de la cepa. • Conteo de organismos viables de cada cepa al final de la vida útil del producto. • Condiciones de almacenamiento recomendadas. • Seguridad bajo las condiciones de uso recomendadas. • Dosis recomendada, que se debería basar en la inducción del efecto fisiológico declarado. • Una descripción exacta del efecto fisiológico, en tanto sea permitido por la ley. • Información de contactos para la vigilancia post comercialización. Dentro de los ejemplos de cepas probióticas en productos presentados en las Guías Mundiales de la WGO se encuentra el Bifidobacterium animalis DN 173 010. Un yogur simbiótico que contiene esta cepa informa sobre tres propiedades funcionales estudiadas con el producto mismo: • La supervivencia del B. Lactis Dn 173 010 a lo largo del tracto gastrointestinal. • Efectos en el tiempo de tránsito y el funcionamiento intestinal. • Efecto en el bienestar digestivo. Las posibilidades se han ampliado y en este camino es probable que se cuente a la brevedad con mayor información y confirmación de nuevos desarrollos y nuevos alimentos. Los probióticos en alimentos funcionales se consumen cada vez por mayor cantidad de personas en el mundo, como parte de su dieta habitual. Considerar su incorporación en la mejora del bienestar digestivo promete ser gran ayuda.

Bibliografía 1. David B. Páramo Hernández, MD. Bloating and abdominal distention: Just gas?. A look in the direction of physiology. Asociaciones Colombianas de Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología. 2011.

7. Documento Consenso: “Alimentos funcionales: Desde la Ciencia hacia la definición de un marco regulatorio”. Disponible: http://www.ilsi.org. ar/contactos/ILSI_Argentina_Comite_Alimentos_Funcionales/Documento_Consenso_Alimentosfuncionales.pdf

2. Sylvia Escott-Sump. Nutrición, diagnóstico y tratamiento. Trastornos gastrointestinales. Sección 7. Estreñimiento, Página11. 2005.

8. Probióticos en los alimentos. Propiedades saludables y nutricionales. Directrices para la evaluación. Disponible: ftp://ftp.fao.org/docrep/ fao/009/a0512s/a0512s00.pdf

3. Organización Mundial de Gastroenterología. Guías Mundiales. "Estreñimiento: una perspectiva mundial." Disponible: http://www.worldgastroenterology.org/assets/export/userfiles/estrenimiento.pdf 4. Food and Nutrition Board - Subcomité 10m edición Recomended Dietary Alowances. National Research Council. Hidratos de Carbono, C 4 Pag. 38. Washington, DC,USA. 10a Edición.1989.

9. International Life Science Institute (ILSI) Sitio Oficial: http://www.ilsi. org/Pages/HomePage.aspx http://www.ilsi.org/Europe/Pages/FUFOSE. aspx

5. Krause’s Food and Nutrition Therapy. Peter L.Beyer. Terapia Nutricional Médica de los trastornos intestinales, Cap. 26. P 674/677. 2009.

10. FAO/WHO Guidelines for the evaluation of probiotics in food. Food and Agriculture Organization of the United Nations and World Health Organization Working Group Report. http://www.fao.org/es/ESN/ food2002.

6. Cervera, Pilar. Clapes, Jaime. Rigolfas, Rita. Alimentación y Dietoterapia. Dietas terapéuticas. S5. La dieta en las enfermedades del aparato digestivo. P 327/328.1998.

11. Organización Mundial de Gastroenterología. Guías Mundiales Probióticos y prebióticos. Octubre 2011. Disponible: http://www.worldgastroenterology.org/assets/export/userfiles/Probiotics_FINAL_sp_20120201.pdf.

en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

DANONE ACTIVIA ANTES O DESPUES DEL ARTÍCULO ENFRENTADAS

RELLENO

La Ozonoterapia

-nuevo elemento terapéutico en DermatologíaDra. Gladys Calabrese* Médico especialista en Dermatología Directora del Primer Centro Médico de Dermatología Correctiva y Estética del Uruguay

Resumen

Abstract

La Oxígeno-Ozonoterapia O2O3 es una terapéutica de elección para la piel porque no solo permite mejorar su calidad y aspecto (hidratación, color, turgencia y elasticidad), sino que además por su efecto inmunomodulador contribuye a disminuir la incidencia de enfermedades con base inmunológica (psoriasis, eccemas, liquen plano, etc.), así como disminuir la aparición de lesiones pre-malignas y malignas de piel (queratosis actínicas, epiteliomas y melanomas). La O2O3 es una herramienta terapéutica que reúne múltiples ventajas: es inocua, ambulatoria, económica, de rápida acción, alta efectividad y aplicable a todas las personas independientemente de edad y sexo. La Oxígeno-Ozonoterapia no es una medicina alternativa, sino que es considerada una medicina molecular, natural y aleatoria a cualquier otro tratamiento médico que se desee aplicar.

Oxygen-ozone therapy (O2O3) mixture is a therapeutic choice for the skin because it not only improves its quality and aspect (hydration, color, firmness and elasticity) but also for its immunomodulatory effect helps that reduce the incidence of immune-based diseases (psoriasis, eczema, lichen planus, etc.) and the appearance of pre-malignant and malignant skin lesions (actinic keratoses, epitheliomas and melanoma). The O2O3 is a therapeutic tool that includes several advantages: is innocuous, an ambulatory procedure, economic, fast-acting, highly effective and applicable to all persons regardless of age and sex. Oxygen-ozone therapy is not an alternative medicine; on the contrary, it is considered an molecular medicine, natural and random to any other medical treatment you wish to apply.

Palabras clave: oxígeno, ozono, dermatología.

Reseña histórica El año 1840 puede ser tomado definitivamente como el año del descubrimiento del ozono por el químico alemán Christian Schonbein de la Universidad de Basilea, Suiza, quien publicó un pequeño libro sobre "esa extraña sustancia" con el título "Producción de ozono por vía química". En 1857, Werner Van Siemens desarrolló el primer tubo de inducción, gracias al cual se pudo construir el primer aparato técnico de ozono. De allí en adelante y durante décadas enteras parece haberse tendido un oscuro manto sobre toda la información. Recién el médico berlinés Hans Wolf lo empezó a aplicar en heridas sépticas durante la Primera Guerra Mundial observando una rápida limpieza, desinfección y cicatrización. Las publicaciones sobre el tratamiento *E-mail: dce@adinet.com.uy en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

Key words: oxygen, ozone, dermatology.

con ozono son muchas, pero se encuentran demasiado diseminadas y solo con dificultad se logra obtener una buena recopilación. Sin embargo, no fue hasta la fabricación de reactores o aparatología generadora de ozono de rigurosa calidad y precisión que permiten dosificar con exactitud cantidad, tiempo y velocidad de flujo, que se posibilitó su uso en medicina con fines terapéuticos (década de 1970). En 1972 se fundó la Sociedad Médica Germana de Ozonoterapia que empezó a ser muy activa y llevó progresivamente a que el ozono fuera finalmente reconocido por la comunidad científica internacional. Su uso medicinal fue aprobado por la Comunidad Económica Europea en febrero de 1997 y por la Food and Drug Administration en noviembre de 2008. Actualmente el grueso de la investigación en cuanto a su uso médico lo llevan adelante Rusia, Alemania, Italia y Cuba. Se han creado múltiples sociedades médico 101

cAlAbrEsE G

¿Qué es el Ozono?

Figura 1

El ozono es un gas que se encuentra de forma natural en la atmósfera. Forma la Ozonósfera, esa capa que se encuentra a 20-30 km por fuera de nuestro planeta encargada de absorber la mayoría de las radiaciones UV del sol. La capa de ozono actúa como un enérgico filtro, asegurando gracias a ello la vida en la tierra. La disminución de esta capa -agujero de ozono- es lo que ha generado en los últimos años gran preocupación científica por los peligros que ello conlleva, entre ellos el gran aumento de los casos de cánceres de piel. La palabra ozono deriva del vocablo griego “ozein” que significa tener olor. Puede notarse su olor fosforado característico, en el aire después de una tormenta eléctrica intensa o a la orilla del mar en el atardecer de un día soleado y caluroso de verano. Su denominación es peróxido de oxígeno y su símbolo químico es “O3”. El O3 siempre se obtiene a partir del oxígeno molecular (O2), el cual por acción de fuerzas electromagnéticas producidas natural o artificialmente es literalmente dividido en dos oxígenos atómicos (O1), los cuales son forzados por estas mismas fuerzas a unirse a otras moléculas de O2 quedando conformadas así las moléculas de O3. El O3 es una forma alotrópica del O 2, inestable en condiciones habituales y que rápida y nuevamente se convierte en oxígeno molecular: “O3 = O2+O1” Como puede apreciarse, el O3 es un gas a temperatura ambiente. La estabilidad del O3 depende fuertemente de la temperatura. A mayor temperatura mayor su velocidad de descomposición, de ahí que a 20º C la vida media es de 40 minutos mientras que a -50º C (ozonósfera) el O3 presenta su máxima estabilidad, con una vida media de 3 meses. El O3 es uno de los agentes oxidantes más fuertes conocidos por el hombre. Sus aplicaciones más importantes en la industria derivan de este gran poder oxidativo, destacando: ) Efecto desinfectante para la purificación, esterilización y desodorización del aire ambiental en locales cerrados (hoteles, clubes, etc.) así como la desinfección y reciclado de aguas residuales (piscinas, etc.) sustituyendo a las cloraminas. ) Efecto blanqueador, se utiliza como agente blanqueante de ceras, aceites y textiles, así como para añejar el vino y la madera.

¿Qué es la Ozonoterapia? La ozonoterapia es la aplicación del gas ozono medicinal al organismo humano con fines terapéuticos. Hoy sabemos que la terapia con la combinación de oxígeno - ozono (O2O3) contribuye a un fortalecimiento general de nuestro organismo: ) modula el sistema inmunológico, ) facilita el transporte de oxígeno a los tejidos, ) acelera el metabolismo energético, ) activa nuestra función leucocitaria y ) actúa como un fuerte antitóxico ya que estimula directamente a nuestro propio sistema antioxidante endógeno.

¿Qué es el Ozono medicinal? El ozono médico no es ozono puro, es una mezcla de oxígeno-ozono. Su generación se logra en un equipo especial de electromedicina, que produce un gas con distintas concentraciones de O3 acorde a la patología a tratar y al tratamiento instituido. En el generador se produce una reacción química al pasar O2 medicinal por una descarga eléctrica en corona silente de alto voltaje y alta frecuencia. La descarga eléctrica en corona se asemeja a una tormenta eléctrica muy activa y se desarrolla en el interior del reactor o generador de ozono. (Ver Figura 1) La forma de utilización, las áreas de aplicación y la dosificación de la mezcla médica O2O3 vienen dictadas por diferentes protocolos clínicos y enfoques terapéuticos. Se debe dejar sentado como premisa técnica que la concentración de la mezcla de O2O3 a utilizar en la práctica médica se establece en una proporción de 99,95% de oxígeno y 0,05% de ozono (en volumen), a 20º C, a 1 litro/ minuto de caudal de entrada del O2 medicinal y a 1 atmósfera de presión, como concentración máxima.

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en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

La Ozonoterapia -Nuevo elemento terapéutico en DermatologíaComo vemos, la cantidad de ozono propiamente dicha es muy baja, siendo estas concentraciones las que siempre deben ser manejadas con fines médicos terapéuticos. Estas son 30 veces inferiores a las usadas a nivel industrial. Ningún órgano del cuerpo humano puede tomar directamente el O3, aún en pequeñas dosis. Al entrar en el organismo este inmediatamente se desdobla en oxígeno molecular (O2) que va al grupo HEM del glóbulo rojo y en oxígeno atómico o naciente (O1), por ello no deja residuos tóxicos ya que rápidamente se transforma. Lo nuevo y diferente de este ozono médico o “Hiperoxígeno” es este oxígeno atómico (O1) que por su acción oxidativa al entrar en el organismo desencadena múltiples y complejos cambios bioquímicos. Debemos remarcar que siempre: ) El O3 médico debe ser generado únicamente a partir de O2 medicinal, puro, concentrado y estéril, nunca utilizando el oxígeno del aire. El aire es una mezcla gaseosa compuesta por un 78% de nitrógeno y 21% de oxígeno, lo que hace que dentro del generador se produzcan óxidos de nitrógeno que son sustancias potencialmente tóxicas aún en bajas dosis. ) El generador o reactor de O3 médico debe cumplir con una serie de requisitos y pautas normativas determinadas por la FIOOT (Federación Internacional de Oxígeno Ozonoterapia). Teniendo en cuenta que el O3 es un potente tóxico para las vías respiratorias, todos los generadores deben estar equipados con un dispositivo destructor que asegure el proceso de descomposición de todo el O3 no utilizado en O2 y evite su escape hacia el exterior anulando así los riesgos potenciales asociados a la presencia de O3 en el aire ambiental. (Ver Tabla 1)

científicas en el mundo con el fin de promover y apoyar los numerosos estudios y congresos que se celebran periódicamente.

Bases bioquímicas que sustentan las propiedades del oxígeno El O2 es esencial para la vida de los organismos aerobios, pero posee una paradoja. Si bien desempeña una función importante como aceptor terminal de electrones durante la respiración celular y constituye lo que se conoce como el soporte energético de la vida, también constituye el punto de partida de un daño celular conocido como “stress oxidativo”. La mayor parte del O2 celular es reducido a nivel mitocondrial a través de reacciones enzimáticas, pero del 2 al 5% escapa a esta reducción bivalente y elige la monovalente, de ello resulta la formación de radicales libres de oxígeno que no son más que átomos o moléculas que poseen un número impar de electrones en su órbita más externa. Estas especies reactivas del O2 (EROs) se forman constantemente, como resultado de los procesos fisiológicos metabólicos de óxido-reducción celular que son indispensables para el desarrollo de la vida. La privación de O2 por apenas pocos minutos hace cesar la producción de energía en las células, lo que las lleva a su muerte. en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

Tabla 1 Normativa establecida por la FIOOT (Federación Internacional de Oxígeno Ozonoterapia) para la utilización de Ozono Médico  Debe ser realizado por médico y personal de enfermería especializado para tal fin (adecuado entrenamiento) y reconocido por dicha Sociedad Científica.  Se requiere un ambiente con total asepsia y adecuada ventilación.  Usar Oxígeno (O2) Medicinal PURO, el cual debe ser provisto por empresa dedicada a su comercialización con la seguridad de cumplir con los requisitos de pureza y esterilidad absoluta (diferencia con ozono ambiental).  Un generador de Ozono (O3) Medicinal. Como toda sustancia debe ser administrada en dosis y concentraciones adecuadas para tal fin, por ello hablamos de aparatología que cuente con: - un Fotómetro Espectrográfico Digital que nos permita el reconocimiento exacto de la concentración del gas por unidad de tiempo y por mL de O2, es decir, programar con exactitud la cantidad a administrar según patología a tratar y vía a utilizar. - un Catalizador o Destructor del ozono residual, fundamental para evitar posibles efectos tóxicos por escape en el medio ambiente de trabajo.

Por lo tanto, el proceso fisiológico natural de generar energía vital aeróbica produce radicales libres intramitocondriales, capaces de reaccionar con moléculas intracelulares dañando o alterando su función. En suma, la producción aumentada de los EROs es también una fuente de daño crónico para las moléculas biológicas tisulares. Por esta razón, nuestras células presentan mecanismos de defensa que permiten la neutralización de estos radicales libres, un sistema enzimático antioxidante endógeno que protege el citoplasma y el núcleo así como un conjunto de eliminadores o scavengers que protegen tanto el citosol como las membranas celulares, de lo contrario esta situación sería incompatible con la vida. El stress oxidativo es entonces, una especie de stress químico inducido por la presencia en el organismo de cantidades anormales de EROs y en particular de otros radicales libres generados por el sol, agroquímicos, tabaco, alimentación inadecuada, sedentarismo, actividad física excesiva, obesidad, contaminación con metales pesados, algunos medicamentos, etc. El stress oxidativo es la consecuencia de un disbalance entre la producción de radicales libres y la defensa antioxidante fisiológica propia, ya sea por una formación excesiva de dichos radicales y/o una deficiencia en los sistemas antioxidantes endógenos. 103

Calabrese G

Cuando esto perdura en el tiempo puede generar deterioro, lesión y hasta muerte celular.

Bases bioquímicas que sustentan las distintas propiedades médicas del O3 Con respecto al ozono médico, su mecanismo de acción parece ser complejo pero la razón principal de sus efectos terapéuticos radica en que el gas ozono es a la vez oxigenante y oxidante. La mezcla O2O3 ingresa en la sangre y se contacta con el plasma y las células. El O3 constitutivo de esta mezcla al introducirse en el organismo se disuelve rápidamente (es 10 veces más soluble que el oxígeno) en el agua del plasma, en los fluidos extracelulares y en la humedad de las mucosas. Allí reacciona rápidamente con diferentes biomoléculas (hidratos de carbono, lípidos, proteínas, etc.) generando un conjunto de subproductos o especies oxidativas (EROs). Estas especies reactivas al formarse en cantidades “adecuadas” en vez de actuar como perjudiciales, son controladas por nuestros sistemas enzimáticos antioxidantes endógenos, ejerciendo así diferentes acciones biológicas que le confieren al O3 el conjunto de importantes propiedades terapéuticas que veremos a continuación. Es decir que el O3 médico actúa a partir de la producción de forma exógena de un stress oxidativo “transitorio” y “controlado”. Esta cascada de señales que genera el O3 a través de los EROs produce efectos en: • Eritrocitos: actúa sobre el transporte de O2 a los tejidos ya que aumenta la producción del 2-3 difosfoglicerato responsable de la liberación del mismo y además aumenta la flexibilidad del GR. • Leucocitos: actúa sobre la inmunidad. • Plaquetas: liberación de eucosanoides y factores de crecimiento. • Endotelio: regula el óxido nítrico. • Médula ósea: genera glóbulos rojos y liberación de células madres. • Metabolismo: reacción directa con los ácidos grasos insaturados que se transforman en compuestos hidrosolubles. • Células en general: aumenta y mejora el metabolismo energético, estimula la síntesis de enzimas antioxidantes, etc. La enseñanza que debe desprenderse de lo anterior, es que la concentración y la cantidad de O3 utilizada debe mantenerse a un nivel tan bajo que “el daño” potencial que se llegue a producir a nivel de las macromoléculas sea mínimo y susceptible de auto-reparación. Es decir, que el O3 manejado de esta forma es inocuo, constituye el gatillo disparador de un gran efecto antioxidante. 104

Propiedades del ozono médico Oxigenante: Se une a la hemoglobina del glóbulo rojo aumentando la capacidad de la sangre de absorber y transportar más O2 a todo el organismo, mejorando así la circulación periférica y la oxigenación celular. Energizante: Estimula el aprovechamiento de los carbohidratos o azúcares (glucólisis) a nivel de las células, activa así el metabolismo energético de las mismas aumentando por tanto la producción de ATP celular. Inmunomodulador: Estimula a los glóbulos blancos, lo que aumenta las defensas del organismo en general ante agresiones externas como las infecciones y la detección de células mutágenas que pueden producir cáncer o enfermedades autoinmunes. Analgésico: Neutraliza los mediadores químicos neurogénicos del dolor. Antiinflamatorio: Facilita la metabolización y eliminación de los mediadores que generan el proceso de la inflamación. Desinfectante: Por acción de los peróxidos, inactiva y elimina todo tipo de microorganismos patógenos es por tanto bactericida, viricida y fungicida. Regenerador: Promueve la regeneración de distintos tipos de tejidos ya que estimula la secreción de factores de crecimiento, sobre todo el “TGFB1” (factor de crecimiento tisular). Antioxidante: Es el mayor “barredor de radicales libres”. Es el único medio de estimulación directa de todas las enzimas que actúan como antioxidantes endógenas (superóxido dismutasa, catalasa, glutatión peroxidada, etc.), encargadas de eliminar el exceso de radicales libres y otros oxidantes endógenos del organismo, es decir, disminuye el grado de stress oxidativo. Revitalizante: Por su acción oxigenante y antioxidante retarda los procesos de envejecimiento celular (antiaging). Promueve la recuperación funcional en pacientes afectados con enfermedades degenerativas y/o inflamatorias agudas y crónicas. Por todo ello es aplicable a nivel de las distintas especialidades médicas: Traumatología, Oftalmología, Inmunología, Gastroenterología, Infectología, Urología, etc.; siendo en “Dermatología” donde se ha abierto un gran campo terapéutico.

Ozonoterapia en Dermatología Tratamiento específico de distintas patologías de piel • Psoriasis, Eccemas húmedos, Dermatitis seborreica, Liquen Plano. • Abscesos, Forunculosis, Acné severo. • Erisipela, Aftas, Herpes simple, Herpes Zoster, verrugas. • Micosis en general. en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

La Ozonoterapia -Nuevo elemento terapéutico en Dermatología-

• Alopecias o caída de cabello. • Trastornos de la cicatrización, Éscaras, Úlceras, Fístulas y Quemaduras. • Celulitis, Flaccidez y Obesidad localizada.

Tratamiento antiaging de la piel Por todas las propiedades enumeradas (oxigenante, reparadora, antioxidante, etc.) se presenta como una terapéutica de futuro para la prevención del envejecimiento de la piel, así como para su revitalización. La oxígeno-ozonoterapia permite combatir: • El Envejecimiento Cronológico dado por el paso de los años, factores genéticos o hereditarios, factores hormonales, metabólicos, trastornos nutricionales, hábitos tóxicos y cosmética inadecuada. • El Fotoenvejecimiento o Fotoheliosis. Como sabemos el daño solar acumulativo y crónico es el mayor formador de radicales libres en la piel, poniendo en marcha una serie de mecanismos que alteran la constitución y el funcionamiento de sus diferentes estructuras, lo que genera un efecto “acelerador” de su envejecimiento normal. Entre los distintos signos del envejecimiento cutáneo podemos encontrar: • Alteración del trofismo celular de la piel: hay un enlentecimiento en el proceso de proliferación, diferenciación y maduración celular epidérmico con un incremento en la descamación de células córneas. Por ello, se torna fina y descamante. • Disminución de la hidratación y emoliencia de la piel: intensa degradación de los proteoaminoglicanos, disminución de las glándulas sebáceas y sudoríparas y alteración de su pH . Por ello, se vuelve seca y opaca, con mayor predisposición a la aparición de reacciones fotoalérgicas. • Disminución de la elasticidad y flexibilidad de la piel: su elasticidad depende más del grado de hidratación del colágeno dérmico que de su contenido de elastina. Como consecuencia de dicha pérdida se pliega y se marca más fácilmente, adquiriendo un aspecto más seco y acartonado.

• Disminución del tono y firmeza de la piel: su principal causa es la disminución de la matriz extracelular y la pérdida de colágeno y elastina por alteración metabólica del fibroblasto y por aumento de la actividad de las proteasas (hialuronidasa, colagenasa, etc.), enzimas encargadas de la degradación de los mismos, lo que conlleva a un proceso degenerativo y de elastosis dérmica progresiva. A causa de esto se torna delgada y fláccida. • Trastornos pigmentarios: por alteración de la función o actividad del melanocito aparecen distintos tipos de manchas tanto de color amarronado como blanquecino. Según la edad, el tipo de piel y el grado de agresión externa o daño climático sufrido podremos ver la aparición de lesiones ya más importantes como ser: • arrugas y surcos más marcados, • aumento de la flaccidez, • dilataciones vasculares o telangiectasias, • una constelación de lesiones benignas algunas (nevos rubí, queratosis seborreicas, adenomas sebáceos, etc.) y premalignas y malignas otras (queratosis actínicas, tumores basocelulares, espinocelulares y melanomas propiamente dichos). Todo el proceso degenerativo y de envejecimiento de la piel puede ser enlentecido, la estructura histológica de la piel, su funcionalidad se pueden preservar o restaurar. Para ello, la O2O3 utilizada en forma local y/o sistémica representa una verdadera terapia anti-aging para este órgano, que es el más extenso y el único visible a simple vista en su totalidad.

Vías de aplicación de la Ozonoterapia Existen múltiples vías de administración de la oxígenoozonoterapia. Para la piel específicamente: • Vía tópica: cremas y aceites ozonizados. • Vía transdérmica: llamada también “gasificación externa”: cápsulas hipobáricas (psoriasis, eccemas, detoxicación y revitalización suave, etc.) y bolsas especiales donde se aisla la zona a tratar (úlceras).

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• Vía mesoterápica: intradérmica y/o subcutánea. • Vía sistémica: sueros ozonizados y autovacunas. Es aplicable a cualquier edad y sexo, de forma ambulatoria, inocuo, de rápida acción y alta efectividad y sin tiempo de recuperación. • El número de sesiones e intervalos dependen de la valoración e indicación médica. La oxígeno-ozonoterapia puede ser usada sola o combinada con otros tratamientos: • Laserterapia • Luz Pulsada Intensa (IPL) • Advance Fluorescence Tecnology (AFT) • Radiofrecuencia • Terapias Biológicas • Factores de Crecimiento

Efectos colaterales y Precauciones La oxígeno-ozonoterapia puede producir algunos efectos adversos, fundamentalmente locales, en el sitio de aplicación: • Molestia en sitio de infiltración, • enfisema subcutáneo, • prurito en zona de aplicación, • hemólisis, por exceso de dosis. El Favismo (Déficit de Enzima Glucosa-6-Fosfato-Deshidrogenasa), es la única contraindicación absoluta. Se debe observar precaución especial en los pacientes con co-morbilidades o situaciones fisiológicas especiales: • Hipertensión arterial no controlada, • hipertiroidismo, • pacientes hipocoagulados y • embarazo.

Conceptos finales Dado que no existe mucha bibliografía ni material específico sobre el uso del ozono en dermatología es que desde hace años comenzamos a interesarnos cada vez más por el desarrollo de esta “noble terapéutica”, pudiendo hoy por hoy luego de 5 años de experiencia en nuestro centro, decir que la oxígeno-ozonoterapia ofrece una respuesta altamente eficaz para afecciones propias de nuestro campo de trabajo. La Oxígeno - Ozonoterapia constituye un nuevo desafío terapéutico, pasando a formar parte del gran capítulo de las “Terapias de Bioestimulación” (conjunto de procedimientos que pretenden mantener y/o restablecer el aspecto saludable y la óptima funcionalidad de la piel, aportando y/o estimulando sus elementos constitutivos propios). Finalmente, cabe destacar que con O2O3 aplicado por vía sistémica no solo tratamos la piel en profundidad sino que indirectamente hacemos un verdadero antiaging general • al mejorar la oxigenación sanguínea, la actividad celular y todos los metabolismos (proteínas, glúcidos y lípidos). • al aportar un elemento antinflamatorio, reparador y antioxidante. Con esta técnica, estamos generando una mejoría significativa en muchos procesos fisiológicos del organismo, lo que conlleva a un mayor bienestar general y a una mejor calidad de vida. Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 4 de abril de 2012. Fecha de aprobación: 15 de mayo de 2012.

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DERMICO FARMACEUTICO TRECLINDA

Hidrogel a dosis fija de retinoide y antibiótico para el acné vulgar Consenso internacional

Cosme de los Santos-Carvallido* Doctor en Química Farmacéutica Miembro Académico Correspondiente por Uruguay de la Academia Nacional de Farmacia y Bioquímica Argentina, Academia de Farmacia del Perú, Academia de Ciencias Farmacéuticas de Chile. Académico Delegado en Uruguay de la Real Academia Nacional de Farmacia, España. Medalla y Diploma de Honor, de la Universidad de Trujillo, Perú. Director Técnico y Fundador del Laboratorio Dérmico Farmacéutico. Montevideo – Uruguay

Resumen: Para mejorar el resultado en el trata-

miento del acné, de acuerdo al consenso internacional, se consideran los fundamentos de los geles hidrofílicos de combinación a dosis fijas de tretinoína al 0.025% y clindamicina fosfato al 1.20%. Se describe la acción de los fármacos sobre 3 de los 4 factores fisiopatológicos del acné vulgar, se establece la importancia de los vehículos en lo referente a sus propiedades humectantes y antiirritantes en el lugar de aplicación, en el cumplimiento de la terapia por el paciente, la biodisponibilidad, tolerabilidad, eficacia y seguridad de uso, estabilidad de los preparados a temperatura ambiente y si requieren reconstitución antes del inicio del tratamiento. Se compara un nuevo gel de combinación a dosis fija desarrollado en Uruguay(a) con dos geles de combinación con la misma composición química a los que la Food and Drug Administration (FDA) consideró equivalentes químicos, pero no bioequivalentes, aceptando su registro como productos diferentes, no intercambiables entre sí, respetando sus patentes.

AbstRAct: The value of combination fixed-dose topical therapy tretinoin 0.025 % and clindamycin phosphate 1,20 % hydrophilic gel, it is considered according to international consensus to improve outcomes of acne vulgaris. The pharmaceutical drugs action on three of four acne vulgaris physiopatologic factors, the vehicle importance in reference to moisturizing and anti-irritant effects on the application site, the patient compliance to treatment, the biodisponibility and tolerability, the efficacy and safety, the product stability at room temperature, and if it is required reconstitution before their use, are described. Similarities and differences of a new fixed-dose combination gel developed in Uruguay (a) -tretinoin 0.025% and clindamycin phosphate 1.20%-, is compared with two combination gels with the same chemical but with different vehicle composition, that are considered by FDA, chemical equivalents but not bioequivalents, accepting different registration numbers, and their own patents.

Palabras clave: acné vulgar, tretinoína, clindamicina fosfato, combinación a dosis fija, terapia de combinación fija.

Key words: acne vulgaris; tretinoin; clindamycin phosphate; fixed-dose combination; fixedcombination therapy

Acné vulgar definición y prevalencia El acné vulgar es el desorden inflamatorio más común de la piel. Es una enfermedad crónica inflamatoria de la unidad pilosebácea, con particular localización en ciertas áreas (cara, tronco), que si bien ocurre principalmente en la adolescencia, afecta también a sujetos de mayor edad, un 8% entre 23-34 años y 3% entre 35-44 años.(1-3) TRECLINDA gel, nuevo gel de combinación a dosis fija, desarrollado por el Laboratorio Dérmico Farmacéutico. Montevideo - Uruguay.

La prevalencia del acné en pacientes con piel clara (Fitzpatrick tipo de piel I – III) y piel oscura (Fitzpatrick tipo de piel IV – VI) es similar.(4) Las lesiones observadas por el acné vulgar tienen amplia presentación, describiéndose comedones, pápulas, pústulas eritematosas, nódulos y quistes, los que en algunos casos dejan cicatrices.(1, 5-8) Si bien el acné tiene un significativo costo médico directo, también presenta un costo indirecto atribuido a estrés psicológico y a pérdida de la autoestima.(8-9)

(a)

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*E mail: drcosme@adinet.com.uy 109

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Consenso internacional para el tratamiento tópico de acné vulgar A partir del año 2003, con Management of Acne. A Report from a Global Alliance to Improve Outcomes in Acne,(10) seguido por el Acne Global Alliance Algorithm,(11) las Guías para el tratamiento del acné vulgar de la Asociación Americana de Dermatología(12) y del Reporte de la Primera Reunión del Grupo Latinoamericano de la Alianza Global para mejorar los resultados terapéuticos del acné (GALA),(13) los geles tópicos antiacneicos de combinación a dosis fija de un retinoide (tretinoína, adapaleno), con un antibiótico (clindamicina fosfato, eritromicina) y/o un antibacteriano (peróxido de benzoílo), son combinaciones capaces de actuar sobre 3 de los 4 factores etiopatogénicos del acné (hipercornificación ductal, proliferación bacteriana intrafolicular e inflamación de la unidad pilosebácea), en forma farmacéutica de hidrogel. Las combinaciones a dosis fija de este tipo, resultan medicamentos de elección para el tratamiento tópico del acné vulgar de severidad leve a moderada. Se recomienda aplicarlo una sola vez al final del día, como única medicación, preferentemente desde que empiezan a aparecer las primeras lesiones acneicas, en pacientes mayores de 12 años de edad.

Factores etiopatogénicos del acné vulgar La patogénesis del acné es compleja, comprende múltiples anormalidades de la unidad pilosebácea de cara, cuello y espalda.(1,6-7,10-14) La evidencia científica de los últimos años ha permitido conocer mejor los mecanismos etiopatogénicos del acné vulgar, existiendo consenso internacional de la importancia de los 4 principales factores fisiopatológicos, tanto en la génesis del acné vulgar como en la evolución de la severidad de la enfermedad: • aumento de la producción sebácea, • hipercornificación ductal, • proliferación folicular del Propionibacterium acnes, • inflamación de la unidad pilosebácea.

Control farmacológico de los factores etiopatogénicos del acné e importancia biofarmacéutica del vehículo Las combinaciones a dosis fija de tretinoína y clindamicina fosfato en gel hidrofílico están basadas en la acción complementaria que presentan sobre 3 de los 4 factores etiopatogénicos del acné vulgar: • hipercornificación del folículo piloso, 110

• inhibición de la proliferación bacteriana intrafolicular, • la inflamación de la unidad pilosebácea.(1,6-7,10-14)

Tretinoína tópica La tretinoína tópica (tt-ácido retinoico) ha sido el primer retinoide tópico usado en el tratamiento del acné vulgar. Como monofármaco, en los 40 años que se usa en clínica, ha demostrado eficacia tanto en el acné no inflamatorio como en el inflamatorio. La eficacia clínica de la tretinoína tópica se relaciona con su demostrada acción sobre 2 de los 4 factores etiopatogénicos del acné vulgar: • la acción reguladora sobre las alteraciones patológicas en la proliferación y diferenciación del queratinocito folicular, que son características en la hiperproliferación ductal, • acción antiinflamatoria de la unidad pilosebácea. (1,6-7,10-34)

Tretinoína tópica en las alteraciones del epitelio folicular Aunque no es totalmente conocido el modo exacto de la acción de la tretinoína tópica, se considera importante la conjugación de los complejos ligando (retinol)-receptores nucleares (factores nucleares de transcripción) RAR (receptores del ácido retinoico), y RXR (receptores del retinoide X), ambos integrantes de la superfamilia de receptores nucleares hormonales (esteroide, hormonas tiroideas, vitamina D), peroxisomas, seguido de la unión de éstos, a la región promotora del gen diana, RARE, determinando cambios en la transcripción genética y subsecuente síntesis proteica, lo que se traduce por modulación de la proliferación y diferenciación del queratinocito del epitelio folicular.(1,6-7,10-21) La tretinoína, al igual que los retinoides tópicos y sistémicos, produce efecto modulador sobre la descamación del infrainfundíbulo folicular con disminución de la cohesión intercorneocítica y el aumento de la actividad mitótica. El ácido retinoico inhibe la expresión de proteínas desmosómicas, lo que junto con disminución del turnover del epitelio ductal, se facilita el desprendimiento de los corneocitos, se interfiere con la formación de microcomedones, lesión microscópica primaria del acné vulgar (acción anticomedogénica), acompañado de disminución del número y de la formación de nuevas microestructuras queratínicas-sebáceas. La menor cohesión intercorneocítica, con una mayor velocidad de remoción del epitelio folicular, facilita la extrusión de los comedones (acción comedolítica), con la consiguiente excreción de sebo y detritus celulares retenidos. Los retinoides tópicos en el acné vulgar, son los más efectivos agentes comedolíticos, acción que acelera la en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

Hidrogel a dosis fija de retinoide y antibiótico para el acné vulgar

resolución del comedón existente y previene la progresión a lesiones más significativas y la formación de nuevas lesiones.(1,6, 7,10-28)

Tretinoína tópica en la inflamación de la unidad pilosebácea Si bien la tretinoína no se puede considerar un antiinflamatorio, sus múltiples mecanismos de acción la ubican con acciones antiinflamatorias valiosas, que complementan las más específicas de la clindamicina fosfato. En un estudio comparativo de varios retinoides tópicos, fue encontrado que pacientes con lesiones más inflamadas, tenían una significativa mejoría, respecto a aquellos con una más leve enfermedad, lo que sugiere que la terapia tópica puede ser más valiosa, que lo que a menudo se asume en pacientes con severo acné. Por la acción moduladora sobre la proliferación y diferenciación celular, la tretinoína desde un principio, contribuye a reducir el componente inflamatorio del acné, por la acción anticomedogénica y comedolítica que la caracteriza. En el primer caso, porque es a partir de los microcomedones, que comienza a desarrollarse la reacción acneica inflamatoria, mientras que la acción comedolítica, disminuye la carga inmunogénica e irritante de restos queratínicos alterados de antígenos de P. acnes y de mediadores químicos de diferente naturaleza del comedón. La tretinoína, inhibe la activación por el P. acnes, según mecanismos de la inmunidad innata, de los receptores toll-like, en monocitos infiltrados y en los queratinocitos, con la consiguiente reducción de la respuesta inflamatoria. Si bien la tretinoína inhibe el TLR2 y su correceptor CD14, no lo hace con el TLR1, ni con el TLR4, por lo que si bien produce la beneficiosa reducción en la liberación de las citocinas IL-12 y TNF-α, no inhibe la liberación de las IL-6 e IL-8.(29-31) En forma complementaria al fosfato de clindamicina, la tretinoína muestra acción inhibitoria sobre las células proinflamatorias infiltradas, al igual que en los queratinocitos, lo que se traduce por disminución de la activación de los macrófagos, de la liberación de IL-1, junto con menor quimiotaxia y secreción por los neutrófilos, de enzimas lisosomales y moléculas reactivas de oxígeno. Si bien como señaláramos en el ítem precedente, los mecanismos de acción de los retinoides no están totalmente aclarados a nivel molecular, se considera que en la acción antiinflamatoria, participa como regulador negativo de los factores nucleares proinflamatorios AP1, NF-IL6, NFĸ B, con la consiguiente inhibición de la expresión del gen dependiente de cada uno de estos factores nucleares, lo que en el acné vulgar, se traduce por una menor respuesta inflamatoria de los monocitos, queratinocitos, y leucocitos polimorfonucleados.(32-44) en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

Clindamicina fosfato tópica El acné vulgar es el desorden dermatológico más común que se trata con antibióticos tópicos o sistémicos. El fosfato de clindamicina, por sus propiedades antibióticas, antiinflamatorias e inmunosupresoras, actúa sobre 2 de los 4 factores etiopatogénicos del acné: • proliferación bacteriana intrafolicular e • inflamación de la unidad pilosebácea.(1,6-7,10-14)

Clindamicina Fosfato en la proliferación folicular del Propionibacterium acnes La acción antiinflamatoria es considerada más importante que la inhibición bacteriana, aunque la supresión del P. acnes por la terapia antibiótica se correlaciona con la mejoría clínica. El fosfato de clindamicina, como antibiótico, inhibe la proliferación de P. acnes y el Propionibacterium granulosum foliculares y por ende, actúa sobre el tercer factor etiopatogénico del acné. A nivel molecular, inhibe la subunidad ribosomal S50, según mecanismo similar al de la eritromicina, por lo que debe considerarse una interacción medicamentosa, el uso conjunto de ambos antibióticos.(45-62) Clindamicina Fosfato en la inflamación de la unidad pilosebácea El fosfato de clindamicina, como antiinflamatorio e inmunosupresor, actúa a través de la inhibición directa e indirecta de factores proinflamatorios e irritantes, que participan en la génesis del cuarto factor etiopatogénico considerado, v.g.: quimiotaxia y activación de macrófagos y linfocitos CD4, por los antígenos mucopolisacáridos de la pared celular de los propionibacterium, con liberación de interleucinas proinflamatorias IL-1, IL-8, TNF-α-a; activación de los receptores toll like de monocitos infiltrados y de queratinocitos; activación del complemento; quimiotaxia de neutrófilos, que en la fagocitosis bacteriana, liberan enzimas lisosomales proinflamatorias, especies de oxígeno reactivas y enzimas lipolíticas que hidrolizan los triglicéridos sebáceos, dando lugar a ácidos grasos libres irritantes.(63-77)

Resistencia Bacteriana a la Antibioterapia Tópica En los últimos años, se viene comprobando a nivel mundial, aumento en la prevalencia de la resistencia del P. acnes al tratamiento con antibióticos, en particular a la eritromicina, pero también a la clindamicina y a las tetraciclinas. La resistencia bacteriana produce no sólo fallas terapéuticas, sino la posibilidad de colonización de sujetos sanos por cepas resistentes de acneicos, con el riesgo de infección sistémica por catéteres y/o dispositivos terapéuticos. Además del P. acnes, otros microorganismos pueden desarrollar resistencia, staphylococcus albus coagulasa negativa, staphylococcus 111

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aureus, streptococcus pyogenes, también llamado estreptococo del grupo A, que pueden producir infecciones del tracto respiratorio superior.(78-90) Hay consenso internacional, que los antibióticos no deben ser usados solos, sino asociados con otros fármacos que disminuyan el riesgo de resistencia antibiótica y que además actúen sobre los otros factores etiopatogénicos del acné vulgar, v.g. retinoides tópicos (tretinoína, adapaleno, tazaroteno), peróxido de benzoílo, ácido azelaico. La tretinoína tópica contribuye a la eficacia y tolerancia de la asociación, aumentando la biodisponibilidad de los antibióticos tópicos, con la consiguiente disminución del riesgo de resistencia bacteriana.(1,6-7,10-14)

Vehículo Hidrogel Si bien el mejor conocimiento de los factores etiopatogénicos del acné vulgar, ha permitido comprender mejor los beneficios de la acción terapéutica de la combinación de un retinoide y un antibiótico a dosis fija, no es menor el significado terapéutico, del vehículo gel hidrofílico, ya que de éste depende: • el mejor cumplimiento de la terapia por el paciente, • la biodisponibilidad, • la tolerabilidad, • la eficacia y seguridad de uso, • la estabilidad del preparado a la temperatura ambiente, • si se necesita reconstitución antes de iniciar el tratamiento. Las diferencias cuali-cuantitativas que estos hidrogeles presentan pueden llegar a ser significativas, caso de la FDA, quien ha otorgado a 2 geles de combinación a dosis fijas, con la misma composición química –tretinoína 0.025 % y clindamicina fosfato 1.20%-, registros sanitarios como equivalentes químicos, pero no como bioequivalentes, es decir no intercambiables terapéuticamente, determinando que se respetaran sus patentes de invención. En el caso del nuevo gel de combinación a dosis fija desarrollado en el Uruguay TRECLINDA gel –tretinoína 0.025% y clindamicina fosfato 1.20%, en forma de hidrogel-, por presentar la misma composición química en sus principios activos, puede considerarse un equivalente químico con los 2 geles ya aceptados por FDA, pero no necesariamente bioequivalente. Si bien todos los componentes de los geles están compendiados en farmacopeas internacionales (USP, EE.UU. de América, y Ph. Eur., Europa), en el nuevo gel, se ha buscado optimizar las propiedades humectantes y anti-irritantes, con el fin de atenuar las reacciones de irritación que los principios activos pueden producir en el lugar de aplicación, especialmente en las 2 pri112

meras semanas de tratamiento, lo que además ayuda, a facilitar la adherencia del paciente al tratamiento. Es de destacar, que este nuevo gel de combinación de tretinoína 0.025% y clindamicina fosfato 1.20%, no requiere reconstitución antes de usarse y puede mantenerse estable a temperatura ambiente, 15-30 ºC, durante 2 años.

Eficacia clínica y seguridad de uso Existe amplia experiencia internacional en la eficacia y seguridad de uso de geles de combinación a dosis fija, con la misma composición cuali-cuantitativa -tretinoína 0.025% y fosfato de clindamicina 1.20% (equivalente a 1.0% de clindamicina base)-, en geles hidrofílicos, todos con diferencias en sus excipientes, por lo que si bien pueden considerarse equivalentes químicos y galénicos, no bioequivalentes ni terapéuticamente intercambiables, como lo ha aceptado la FDA, a 2 de estos geles de combinación, con registros sanitarios y autorizaciones de venta diferentes, respetando sus patentes.(6-7,10,13-94-101) A nivel internacional, la eficacia clínica y seguridad de uso se ha evaluado en ensayos clínicos doble ciego randomizados, comparando los geles de combinación a dosis fija de tretinoína 0.025% y fosfato de clindamicina 1.20%, con geles de tretinoína 0.025%, con geles de fosfato de clindamicina 1.20%, preparados en el mismo vehículo, y con vehículo gel, sin principios activos. Los sujetos aceptados para los ensayos debieron presentar un número mínimo de lesiones no inflamatorias e inflamatorias, ser de ambos sexos, mayores de 12 años de edad y recibir 1 sola aplicación diaria de cada una de las muestras ensayadas, con exclusión de cualquier otro tipo de medicación antiacnéica tópica y/o sistémica. Los resultados de estos ensayos clínicos se han utilizado para el registro sanitario en Europa y en EE.UU., y como presentaciones científicas originales en numerosas revistas indexadas.

Eficacia clínica En los ensayos clínicos controlados, se han utilizado fundamentalmente 2 endpoints primarios de efectividad, de acuerdo a criterios de FDA.(102): • Primer endpoint primario de efectividad, el que resulta de comparar entre el principio y la semana 12 de tratamiento, la reducción media porcentual y/o absoluta, en cada uno de los tres tipos de lesiones acneicas: inflamatorias, no inflamatorias y totales. La mayor eficacia clínica del gel de combinación, con respecto a cada uno de sus referentes se demuestra, cuando la reducción media porcentual y/o la absoluta, resulta estadísticamente significativa en por lo menos 2, de los 3 tipos de lesiones (inflamatorias, no inflamatorias y totales). Con respecto al vehículo, la superioridad estadística del producto de combien Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

nación, debe producirse en los 3 tipos de lesiones (inflamatorias, no inflamatorias y totales). • Segundo endpoint de efectividad, se basa en la reducción de severidad lesional, durante las 12 semanas de tratamiento, usando escalas de severidad (v.g. ISGA (Investigators Static Global Assesment) scale),(102) las que en forma representativa, se pueden definir según grados de severidad lesional: 0 (clara o sin lesiones), 1 (casi clara o casi sin lesiones), 2 (leve), 3 (moderada), 4 (severa), 5 (muy severa). Se evalúa el porcentaje medio de pacientes que alcanzan los grados de severidad 0 (claro) y 1 (casi claro), y/o, el porcentaje promedio de sujetos que alcanzan dos grados de mejoría. La mayor eficacia clínica del gel de combinación, con respecto a cada uno de sus componentes, se demuestra cuando los porcentajes promedio de los pacientes que alcanzan uno, otro, o ambos segundos endpoints de efectividad, son estadísticamente significativos. Considerando en conjunto, más de 11.000 pacientes evaluados en ensayos clínicos doble ciego randomizados, presentados en agencias regulatorias del medicamento, en Europa(91-93) y EE. UU.,(94-101) al igual que muchos otros presentados en revistas indexadas,(103-117) los geles de combinación a dosis fija de tretinoína 0.025% y clindamicina fosfato 1.20%, agrupados según sponsor y similitudes en la composición de los geles hidrofílicos, todos demostraron superioridad estadística con respecto a los tres referentes –gel de tretinoína 0.025%, gel de clindamicina 1.20%, y gel hidrofílico sin principios activos-, utilizados en el ensayo clínico randomizado. Con respecto al primer endpoint de efectividad se demostró, en todos los estudios clínicos realizados, la superioridad estadística de los geles de combinación en la reducción media porcentual y/o absoluta en el número total de lesiones acneicas inflamatorias y no inflamatorias, con respecto a cada uno de los tres referentes –gel de tretinoína 0.025%, gel de clindamicina fosfato 1.20%, y gel hidrofílico sin principios activos-, contabilizados al cabo de 12 semanas de tratamiento. La mayor eficacia clínica de los geles de combinación, con respecto a cada uno de los geles monofármacos con que es comparado, quedó demostrada según el primer endpoint de efectividad, porque en todos los casos la superioridad estadística se constató, en por lo menos, un tipo de lesión acneica –inflamatoria o no inflamatoria-, en cada gel de referencia, sea el de tretinoína 0.025%, o el de fosfato de clindamicina 1.20%. Se ha dado el caso, de que en el conjunto de estudios clínicos realizados, el gel de combinación demostró superioridad estadística en ambos tipos de lesiones, en el mismo gel de referencia, y en otros casos, los resultados quedaron borderline, es decir, en el orden de p = 0.05. En todos los ensayos controlados los geles de en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

combinación fueron estadísticamente superiores a sus respectivos vehículos De acuerdo al segundo endpoint de efectividad, la superioridad estadística del gel de combinación quedó demostrada en el conjunto de los ensayos clínicos realizados, porque el porcentaje de pacientes que al cabo de 12 semanas de tratamiento superaron a los referentes según la escala de severidad ISGA (Investigators Static Global Assesment), en alcanzar score 0 (piel limpia) o 1 (piel casi limpia), en una escala de cinco grados de severidad, o cuando el porcentaje promedio de pacientes alcanzó, dos grados de mejoría. Hay ensayos clínicos, en que el gel de combinación, alcanzó ambos endpoints. En una búsqueda bibliográfica recientemente realizada en PubMed, en el que se incluyeron 42 estudios clínicos de enero 1991 a Noviembre 2011,(115) usando “acne” y buscando términos para “adapalene, tretinoin, tazarotene, benzoyl peroxide, clindamycin o erytromycin”, fueron evaluados los porcentajes de disminución de las lesiones acneicas no inflamatorias, inflamatorias y totales de varios geles de combinación a dosis fija, con respecto a varios retinoides. En esta revisión bibliográfica, los geles de combinación en base a tretinoína 0,025% y clindamicina fosfato 1.20%, muestran en forma equilibrada, reducción en los tres tipos de recuento lesional.

Seguridad de uso La seguridad de uso de la combinación a dosis fija de tretinoína 0.025% y clindamicina fosfato 1.20% en vehículos hidrofílicos, resulta de los mismos ensayos clínicos controlados, en que se ha demostrado la eficacia clínica, y en publicaciones científicas arbitradas. (6-7,10,13,91-117)

De los primeros seis ensayos clínicos controlados realizados en 640 pacientes y presentados a la Agencia Europea, se demostró que el producto de combinación es bien tolerado y que las experiencias adversas más frecuentes, se presentaron en el lugar de aplicación. (91-93)

Considerando en conjunto, 3 ensayos clínicos controlados, realizados en EE.UU. en 4550 pacientes,(94-97) los que fueron presentados a FDA (MP-1501-02, 7001.G2HP-06-02, 7001.G2HP-07-02), para registro sanitario, se comprobó que las reacciones adversas en el lugar de aplicación, fueron las más numerosas, las que en orden decreciente de incidencia, resultaron ser: eritema, descamación, prurito, sensación de quemadura y sensación de pinchazo. En el transcurso de las 12 semanas de tratamiento, se observa, que estos eventos adversos dérmicos, alcanzan su mayor expresión a las 2 semanas de terapia, decreciendo luego en las semanas siguientes. De la evaluación de todos los eventos adversos fuera del área de aplicación, que ocurrieron en 1% o más de 113

Los Santos-Carvallido C

los pacientes a las 12 semanas de tratamiento, tanto con el producto de combinación, como con los productos de referencia, incluyendo el vehículo, se describen en orden decreciente: nasofaringitis, dolor faringolaríngeo, piel seca, tos, sinusitis. Es de hacer notar, que la incidencia de nasofaringitis del gel de clindamicina, es mayor que la del gel de combinación, y que con el vehículo, no se presentan cuadros de piel seca.(94-97) Del análisis de 1710 pacientes con edad comprendida entre 12 y 18 años, del total de 4550 sujetos comprendidos en los 3 ensayos clínicos fase 3 considerados, el gel de combinación demostró en el tratamiento del acné, que es tolerable y seguro, y ofrece a los clínicos y adolescentes, un nuevo y eficaz recurso para el acné vulgar.(113) En otro grupo de 3 ensayos clínicos doble ciego randomizados, realizados en EE.UU, en 3.835 pacientes,(98-101) los que fueron presentados a FDA (VLC C304, VLC C305, WO 265-03), para registro sanitario de un segundo gel de combinación de este tipo, con la misma composición cuali-cuantitativa de principios activos –tretinoína 0.025% y fosfato de clindamicina 1.20%-, pero con diferente composición del vehículo hidrofílico, la mayor incidencia de reacciones adversas también se presentó en el lugar de aplicación, las que para el producto de combinación, en orden decreciente de incidencia, resulta ser: sequedad, exfoliación, eritema, prurito, quema-

dura solar, y dermatitis en el lugar de aplicación. Es de apreciar, estrecha coincidencia de reacciones adversas en el lugar de aplicación entre este gel de combinación y la tretinoína gel, y que los efectos adversos dérmicos alcanzan su máximo a las 2 semanas y luego comienzan a reducirse gradualmente. Estos estudios clínicos controlados, al igual que otros publicados en revistas arbitradas, Leyden et al. en 2219 sujetos,(107) permiten concluir, que el gel de combinación evaluado, es un medicamento tópico seguro de usar, y que no presenta reacciones adversas severas que puedan relacionarse con el tratamiento. Un estudio clínico abierto de seguridad durante 52 semanas, con el mismo gel de combinación, mostró un perfil de reacciones adversas dérmicas similares a las descritas precedentemente. El sponsor relata que 18 de 442 pacientes (4%) presentaron sintomatología gastrointestinal.(111) En todos los estudios realizados, no se ha encontrado ninguna reacción adversa severa, que pudiera ser relacionada con el tratamiento, ninguna colitis seudomembranosa ni muerte de pacientes. Del nuevo gel de combinación desarrollado en el Uruguay,(118) con la misma composición cuali-cuantitativa de los principios activos, con el mismo tipo de gel hidrofílico, pero con diferentes excipientes a los considerados precedentemente, aunque todos compen-

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Hidrogel a dosis fija de retinoide y antibiótico para el acné vulgar

diados (oficinales) en las Farmacopeas USP y Ph. Eur., en los que además, se ha tenido la precaución de que sean excipientes humectantes, no irritantes, evitando los alcoholes, el propilenoglicol, es de esperar de igual a mejor tolerancia en el lugar de aplicación, y que tampoco se presenten reacciones adversas severas en el transcurso del tratamiento, como se viene demostrando hasta el presente, en Fase Clínica 4, de post-venta.

Evolución del tratamiento La literatura internacional relata que el beneficio terapéutico demanda un tiempo promedio de 4 meses, no debiéndose prolongar el tratamiento más de 6 meses. Está descrito, que al principio del tratamiento la mejoría terapéutica no es evidente, y las reacciones de irritación en el lugar de aplicación pueden hacer pensar que el acné vulgar empeora, pero transcurridas las primeras 2 semanas es cuando la mejoría clínica empieza a evidenciarse, y a disminuir significativamente los efectos adversos locales.

Conclusiones El consenso internacional para mejorar el tratamiento del acné vulgar ha logrado en los geles de combinación a dosis fija de un retinoide y un antibiótico, sobre la base que actúan sobre 3 de los 4 factores etiopatogénicos del acné, un buen recurso terapéutico.

Los geles de combinación a dosis fija compuestos por tretinoína 0.025%, clindamicina fosfato 1.20%, en geles hidrofílicos, han mostrado buena eficacia, tolerabilidad y seguridad de uso en el acné vulgar de severidad leve a moderada, aplicados como medicación única, 1 vez por día por la noche, a pacientes mayores de 12 años de edad. El nuevo gel de combinación a dosis fija desarrollado en el Uruguay (TRECLINDA gel, Laboratorio Dérmico Farmacéutico), en base a tretinoína 0.025%, clindamicina fosfato 1.20%, en gel hidrofílico humectante y anti-irritante, resulta ser un equivalente químico con los 2 geles similares aprobados por la FDA, al tener los tres geles de combinación, la misma composición cuali-cuantitativa de sus principios activos. Sin embargo, por presentar el nuevo gel de combinación un vehículo con diferencias en la composición de sus excipientes, no puede ser considerado bioequivalente con los dos geles precedentemente referidos, por la misma razón, que FDA no los ha reconocido bioequivalentes e intercambiables entre sí, otorgándoles a cada uno registros sanitarios, permisos de venta diferentes y respetando cada una de sus patentes. Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 30 de marzo de 2012 Fecha de aprobación: 30 de abril de 2012.

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La Bibliografía completa se encuentra disponible en la Editorial y en la página Web: www.tendenciasenmedicina.com

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SANOFI PASTEUR ADACEL / IDflu 2 medias que se unen para formar una pรกgina

Vacunación en el personal de salud Dr. Hugo Dibarboure Rossini* Post-Grado de Epidemiología de la Universidad de la República Gerente Unidad Sanofi Pasteur, Uruguay

Resumen: El objetivo de esta actualización es abarcar todos los aspectos que tienen que ver con la vacunación del personal de salud, adultos (>18 años) que además de participar en la sociedad, están en contacto con pacientes. Esas dos facetas en su vida cotidiana generan diferentes análisis de riesgo: -pueden ser receptores de agentes infecciosos desde los pacientes por la exposición ocupacional y a su vez -pueden ser la fuente de infección a los pacientes. Tomando estas dos vías de riesgo y teniendo en cuenta las vacunas disponibles y la realidad epidemiológica de las enfermedades transmisibles prevenibles con vacunación, se puede establecer una pauta o guía con las recomendaciones de vacunación al personal de salud. Sin embargo, realizar recomendaciones aisladas probablemente no genere ninguna repercusión. Es necesario darle el marco necesario y lo más adecuado es la generación de un programa, el cual tenga objetivos, metas y permita hacer evaluaciones de cobertura y resultados. Este conjunto de acciones enmarcadas en un programa, así como la vacunación en sí misma en el personal de salud, tiene por sobre todas las cosas un pensamiento ético, solidario y altruista: la seguridad del paciente.

AbstRAct: The aim of this update is to include all aspects involved in health personnel vaccination, adults (>18 years), who apart from being part of society are also in contact with patients. These two aspects of their daily lives generate two different risk assessments: health personal can be the receptor of infectious diseases due to occupational exposure and can also be the source of infection. Taking these two risk routes and taking into account available vaccines and epidemiological situation about vaccine-preventable diseases, we can establish a guideline with the recommendations to vaccinate health personnel. However, making isolated recommendations probably will not make any repercussion. It is necessary to provide the necessary framework and the best approach is to generate a program which can set goals, targets and make assessments of coverage and results. This set of actions under a program, as well as vaccination itself in health personnel, has above all an ethical, caring and altruistic thought: patient safety.

Palabras clave: vacunas, personal de salud, programa de vacunaciones, riesgo laboral, enfermedades transmisibles.

Key words: vaccines, health personnel, occupational risk, program, transmissible diseases.

Introducción De manera general, para minimizar el riesgo del Personal de Salud (PS) de adquirir una enfermedad transmisible se recomienda la adhesión a tres grandes intervenciones: • 1) apropiada higiene de manos, • 2) aislamiento social rápido cuando se sabe o sospecha una enfermedad transmisible y • 3) vacunación apropiada.(1) Las vacunas (biológicos) y la vacunación (acto de aplicar una vacuna) tienen el objetivo de producir o incrementar artificialmente la respuesta inmune frenE-mail: Hugo.Dibarboure@sanofipasteur.com en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

te a un agente infeccioso (inmunidad específica).(2) Las vacunaciones han sido tradicionalmente un tema prioritario en las políticas de Salud Pública de nuestro país, y se refuerza en estos momentos en el marco de la reforma del sistema de salud que pone énfasis en la prevención y en la promoción de hábitos saludables. A diferencia de lo que sucede en la niñez, la vacunación del adulto no alcanza las metas habituales de cobertura a pesar de las recomendaciones nacionales y/o internacionales, por lo cual en el adulto el desafío es mucho mayor.(3,4) El PS que por su edad debe clasificarse como adulto, como todo actor de la sociedad participa en ella además de estar inmerso en su sitio laboral. En el seno de la sociedad es uno más, mantiene contacto con familiares, 117

dibArbourE H

amigos, vecinos, cuando utiliza el transporte, participa de actos públicos o realiza actividad social, cultural o deportiva.(5) Mientras tanto, en su sitio de trabajo está en contacto con pacientes, sus familiares y otros trabajadores de la salud. (Ver Figura 1) Es importante recalcar que lo que lo hace diferente al resto de la sociedad, es el contacto con los pacientes y que la dirección del riesgo de transmisión de enfermedades transmisibles prevenibles con vacunación (ETPV) es en ambos sentidos, desde y hacia los pacientes. El Centro de Enfermedades Infecciosas de EE.UU. (CDC), define al trabajador o personal de la salud como: • “toda persona con remuneración o sin ella, que actúa en los servicios de prestación de salud, que tiene el potencial de exposición desde y hacia los pacientes y/o material infeccioso incluyendo fluidos corporales, material y equipo médico contaminado, superficies ambientales contaminadas o aire contaminado.” Se incluye en la lista actores con diferentes roles (aunque no se limita a estos solamente): médicos, odontólogos, personal de enfermería y otros profesionales de cuidados de la salud en contacto con pacientes, estudiantes, profesores, personal de emergencia, personal de tecnología médica, farmacistas, personal de laboratorio, personal que participa en autopsias, empleados de casas de reposo (nursing homes), sitios de cuidados crónicos en contacto con pacientes o residentes, otros trabajadores de hospitales, sitios de atención ambulatoria y personas que no están dedicadas directamente al cuidado del paciente, Tabla 1

Hepatitis B y la vacunación

(6, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15)

Para personal de salud es una enfermedad ocupacional. Transmisión: procedimientos que involucran fluidos corporales. La endemia en Uruguay es baja: menos del 2% de la población presenta títulos de anticuerpos contra el VHB, que significa el antecedente de la exposición al agente. Composición: proteínas recombinantes (antígeno de superficie, AgHBs, del VHB).

Tabla 2

La Inﬂuenza y la vacunación (1, 6, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27)

ETPV de alta prevalencia. La exposición del PS es ocupacional y puede transmitirla a los pacientes. Brotes nosocomiales por PS. El número de casos se relaciona directamente con el grado de cobertura del PS. El PS es un grupo prioritario. Composición: glucoproteínas de la cápsula del virus en cantidades antigénicas adecuadas de tres cepas de virus, A/H1N1, A/H3N2 y B. Alcance: 70 a 90% de los vacunados adultos sanos. Recomendación: vacunación anual. Efectos adversos: en un 30%, transitorios y locales. Contraindicación: historia de anafilaxia y/o hipersensibilidad al huevo. Precaución: antecedente de síndrome Guillain-Barré 6 meses previos.

pero potencialmente expuesta a agentes infecciosos que pueden transmitirse al o desde el PS y pacientes (clero, nutricionistas, higiene, seguridad, mantenimiento, administrativos y voluntarios).(6)

Justificación El PS mantiene contacto con pacientes. Desde el punto de vista de su riesgo laboral, gracias a los conocimientos de la epidemiología de algunas enfermedades transmitidas por fluidos corporales como la hepatitis B, la hepatitis C y el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), han despertado la necesidad de generar pautas de procedimientos para evitar el contagio desde el paciente.(1) Se les reconoce hoy como enfermedades laborales y entre las herramientas que se disponen para prevenirlas, en el caso de la hepatitis B, contamos con la vacuna. El riesgo del contagio de hepatitis B Figura 1

Esquema: 3 dosis a los 0, 1 y 6 meses. Alcance: 1º dosis; protección del 30 - 55%, 2º dosis; 75% y 3º dosis >90% con el esquema completo en <40 años. Menor protección a mayor edad (75% en >60 años) y factores de riesgo (fumadores, obesidad, factores genéticos y inmunosupresión). Recomendación: Prevención con vacuna y otros; como protección ocular (lentes), de piel (guantes) y mucosa (tapaboca y lentes). Si esquema incompleto: completar. Si riesgo de exposición y susceptibilidad (sin antecedente de enfermedad, sin vacunación o sin protección a pesar de una serie de 3 dosis), aplicar esquema acelerado. No se recomiendan más de 2 series completas. (Ver Figura 3).(6, 8, 9, 14, 15).

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Dirección del riesgo de transmisión de Enfermedades transmisibles prevenibles con vacunación

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Vacunación en el personal de Salud Tabla 3

Sarampión, Rubéola, Paperas y la vacunación (6, 7, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34) Esquema: 2 dosis (al año y a los 5 años) y estimulación del programa para mejorar la cobertura. Alcance: control de sarampión y eliminación en las Américas, (los últimos casos en Uruguay hace más de 10 años y el PS tuvo participación en el desarrollo del brote). Recomendación: todo PS debería documentar protección contra Sarampión, Rubéola y Paperas y presentar dicha documentación en el sitio laboral, sea por el antecedente de la enfermedad o por la vacunación (dos dosis), o por serología. PS con 1 dosis solamente, debe actualizar el esquema con 1 dosis.

explica la alta tasa de adhesión del personal de salud para recibir la vacuna. Si bien las tasas de cobertura al inicio no fueron las adecuadas, con el paso del tiempo se ha transformado en una rutina aceptada por la mayoría de los trabajadores del sector. Sin embargo, otras ETPV a las que el PS está expuesto (influenza, pertussis, varicela, sarampión, etc.) no son consideradas de riesgo, aunque este sea mayor que en el ejemplo anterior, porque “no se les teme” y así se puede explicar la baja tasa de cobertura de estas vacunas en el PS. Lo positivo es que el PS analiza el riesgo y su percepción sobre lo que le puede pasar si se enfermara y la conclusión de su análisis se traduce en adherir o no a la vacunación. Sin embargo, el enfoque del riesgo del contagiado desde el personal de salud, al paciente generalmente no se tiene presente. Tabla 4

Pertussis, Tétanos, Difteria y la vacunación (6, 35, 36, 37, 38, 39) Tos Convulsa, Pertussis o Coqueluche Adultos: reservorio del bacilo y fuente de contagio de niños susceptibles (sobre todo los menores de 6 meses). Alcance: la vacunación sistemática en la infancia con alta tasa de cobertura (5 dosis hasta los 5 años) controló la enfermedad. Entre octubre y diciembre de 2011 hubo un brote en Uruguay lo que refleja las posibilidades evolutivas de la enfermedad. También sucedió en otros países. La re-emergencia fue independiente de la cobertura en los niños. Posible pérdida de inmunidad por: vacunación o infección una década después. Hace susceptibles a adultos para la infección y transmisión. Recomendación: la demostración de transmisión desde el PS a pacientes justifica la vacunación del PS. Tétanos y Difteria (6, 35, 40, 41, 42, 43, 44, 45) Alcance: controladas por la vacunación sistemática en la infancia (6 dosis hasta los 12 años) y refuerzos periódicos (cada 10). Obligatoria para adultos.

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Por lo general, las personas que trabajan en la salud tienen alta consideración para el buen trato de los pacientes y actúan en la mayoría de los casos con objetivos claros de calidad en la atención y asistencia. Pero en este tema puntual, no piensan en el paciente a través de su protección. Es habitual que el PS no considere su vacunación como un acto de seguridad para el paciente. No tiene en cuenta que su prevención, indirectamente protege a los pacientes. Y la otra forma de interpretar esto también vale: no tienen en cuenta que si se enferman, aunque sea una “enfermedad sin mayores consecuencias” para ellos, puede ser temible para el paciente si lo contagia.(1, 5, 6) Se justifica la vacunación del PS como en casi todos los ejemplos de la vacunación en personas activas: disminución de ausentismo, disminución de costos al sistema y las instituciones, disminución de costos a la persona enferma, productividad, etc. No entraremos en detalles en cada una de ellas, aunque la información disponible es extensa. A todo esto debe agregarse el evitar contagiar a los pacientes que pueden tener condiciones debilitantes y en los que la enfermedad puede tomar un curso diferente al de un adulto en estado saludable. Esto es, por sobre todos los beneficios, la justificación más sobresaliente de la vacunación del PS, es una actitud solidaria pensando en el mantenimiento de la salud del paciente. Por esta Tabla 5

Varicela y la vacunación

(6, 46, 47, 48, 49)

Esquema: vacunación sistemática al año de edad. Alcance: alta cobertura (>90% promedio en el período). Inmunidad mayor al 95% en personas vacunadas después de 5 años. Los casos de varicela (VZ) en PS generan interrupción de actividades, costos y riesgo de transmisión. Composición: virus vivos atenuados. Se aplica 1 ó 2 dosis separadas al menos por 4 a 8 semanas (según fabricante). Efectos adversos: locales y pasajeros (rash). Recomendación: PS susceptible (sin antecedente de enfermedad y no vacunado). Las Instituciones de salud deberían asegurarse que todo PS tenga protección contra VZ y debería constar en los registros del personal. Si el PS no recuerda haber padecido la enfermedad, el test serológico antes de la vacunación puede ser costoefectivo. Alternativa al test: saber si padeció VZ, padeció herpes zóster (HZ) o recibió vacuna. El PS susceptible tiene contacto estrecho (cara a cara durante más de 5 minutos) con paciente con VZ o con HZ diseminado, debe analizar inmunoprofilaxis. Inmunoprofilaxis: Ig o vacunación. La vacunación en los primeros 5 días del contacto y preferentemente en las primeras 72 horas. Contraindicación: PS embarazadas o inmunocomprometidos. Administrar Ig específica contra VZ.

119

dibArbourE H Figura 2

Factores de riesgo y Vacunación

misma razón, el PS debería revisar anualmente su estado de vacunación.(1, 5, 6)

Recomendación de Vacunas Nuevamente proponemos el esquema presentado en Tendencias en Medicina, Noviembre 2011;39:71 (Ver Figura 2), para analizar posibles recomendaciones de vacunación en todo individuo. Cualquiera sea su condición, podrá verse reflejado allí, combinando la edad y otro factor de riesgo (o más de uno).(7) El CDC en su última actualización del tema (6), divide las ETPV en dos categorías de recomendaciones: • Las ETPV en las que la vacunación debería ser de rutina en todo PS o en su defecto obtener la documentación de su estado inmunitario (sea por haber padecido la enfermedad o haber sido vacunado previamente). Esta recomendación tiene el propósito de minimizar el riesgo de transmisión entre PS y pacientes. Corresponde a la Hepatitis B, Influenza, Sarampión, Rubéola, Paperas, Té-

tanos, Difteria, Pertussis y Varicela. (Ver Tablas 1 a 5, Ver Figura 3) • Las ETPV en las que la vacunación del PS puede estar recomendada en ciertas circunstancias. Corresponde a Meningococo, Hepatitis A, Neumococo y vacunas del viajero. (Ver Tablas 6 a 9) En el primer grupo de recomendaciones, a su vez podemos diferenciar tres subgrupos: • A. Enfermedades prevalentes: lo integran Influenza, Pertussis y Varicela. Lo más sobresaliente en este subgrupo es evitar la transmisión a los pacientes; Tabla 7

Hepatitis A y la vacunación

(52, 53, 54)

Composición: virus completo inactivado. Esquema: 2 dosis. Alcance: 15 días de la primera dosis más del 90% y 99% al mes de recibirla. Recomendación: determinados grupos de PS, personas que manipulan alimentos y que trabajan en servicios de limpieza.

Tabla 6

Meningococo y la vacunación

(6, 50, 51)

Composición: vacuna tetravalente conjugada Recomendación: grupos de PS dedicados a laboratorio (manejo de muestras para cultivo, etc), sala de emergencia y CTI como posibles receptores de casos. En personas sanas dar sólo 1 dosis. PS con inmunocompromiso: 2 dosis separadas por 2 meses y refuerzos periódicos si mantiene el riesgo (por ejemplo cada 5 años en asplénicos)

120

Tabla 8

Neumococo y la vacunación

(55)

Una de las ETPV más prevalentes. Composición: polisacáridos capsulares con 23 serotipos. Alcance: prevención de las infecciones invasivas. Recomendación: PS con condición debilitante (enfermedad crónica, inmunodepresión) o fumador.

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Vacunación en el personal de Salud Figura 3

Algoritmo de manejo para el PS expuesto a virus de hepatitis B.(6, 8)

• B. Las que están controladas y hasta con 0 casos en varios años en Uruguay: Sarampión, Rubéola y Paperas, donde el PS debe acompañar las recomendaciones periódicas y • C. Una situación intermedia con fuerte enfoque en el riesgo laboral: Hepatitis B, si bien no es frecuente por su endemia, es un riesgo sobre todo hacia el PS desde los pacientes. En el segundo grupo de recomendaciones las situaciones especiales del PS son las que generan la recomendación y en la mayoría de los casos son similares a otras ramas de actividad.

La exposición del PS a partir del paciente es la vía de riesgo tenida en cuenta en el ámbito de la salud. La mayoría de los que trabajan con pacientes no consideran el riesgo inverso, es decir que los pacientes enfermen siendo el PS la fuente de su infección. En este sentido, la vacunación del PS forma parte del concepto de "Seguridad del Paciente" de la misma manera que otras acciones: lavado de manos, uso de tapabocas, etc.(6) La estrategia al ser individual, aunque está orientada a un grupo de personas, tiene como objetivo la preven-

Aspectos normativos

Especial atención: Fiebre Amarilla, Fiebre Tifoidea, Cólera, Hepatitis A, Meningococo, Influenza. Al igual que cualquier viajero debería estar protegido contra estas ETPV antes del viaje. Una actualización de las vacunas del viajero se presenta en Tendencias de Medicina, noviembre de 2010;37:131.

La vacunación en el PS corresponde a una estrategia de vacunación individual, no poblacional, cuyo eje de análisis es el riesgo ocupacional (exposición laboral) y el contacto con los pacientes.(7, 57) en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

Tabla 9

Vacunación en viajeros

(6, 56)

121

Dibarboure H

ción de las causas de enfermedad por lo que, la tasa de incidencia y la prevalencia tienden a no modificarse. (57) Sin embargo, es de alto grado de eficiencia, costobeneficio y costo-efectividad. Pero no basta con saber cuáles son las recomendaciones de vacunación en el PS, es necesario entonces la creación de un programa de la propia Institución que contemple todas las facetas. El "Programa de Vacunación" en el PS es parte esencial de la prevención y control de infección.(6, 58) El propósito más importante del programa es lograr que el PS acepte la vacunación para de esa manera evitar la transmisión al paciente, al mismo tiempo que reduce el número de PS susceptible. Para eso, gracias a distintas acciones enmarcadas en el programa, se logra saber las barreras, dificultades y mitos que el adulto expresa para no vacunarse y puede ayudar a superarlos.(6) Es así que surgen las siguientes premisas: • Toda institución de cuidados de salud y cada una de sus unidades deberían contar y cumplir con un "Programa de Vacunación" en el PS, y cada trabajador debería ser incluido en el programa.(1, 6) • La propia dirección de la institución debería ser responsable y quien controle la marcha del programa, y el comité de "Seguridad del Paciente"

podría ser quien ejecute y evalúe el avance del programa. (59) • Como todo "Programa de Vacunación" debería ser dinámico. La disponibilidad de nuevos biológicos, de nuevas recomendaciones basadas en evidencias y los cambios epidemiológicos de las enfermedades explican la razón del dinamismo. • La justificación y objetivos del programa tienen que ver con el riesgo del trabajador y el riesgo de los pacientes.(1, 6) • Debería contar con un contenido: antecedentes, justificación, objetivos, metas, metodología, cronograma y recursos.(60) • En lo que tiene que ver con la metodología, es necesario definir la pauta de vacunación (en relación con la disponibilidad de biológicos), almacenamiento y control de stock, realizar una adecuada comunicación, establecer lugares y horarios y finalmente realizar el registro de los antecedentes y la vacunación, así como de los efectos adversos.(6) Como se estableció al inicio del artículo, se trata de vacunar adultos y es sabido que este tipo de intervenciones se enfrenta a un gran desafío.(4,5) Existen barreras, dificultades y mitos que deben tenerse en cuenta para

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Vacunación en el personal de Salud

lograr el objetivo de la vacunación. Las barreras del PS a la vacunación se resumen en tres grandes capítulos: información, acceso y costos. (4, 5, 61) Dentro de las iniciativas que han demostrado ser de utilidad para aumentar la adhesión a la vacunación está la comunicación de la administración del servicio de salud al PS.(5, 6, 62, 63, 64, 65, 66, 67) Cada centro de salud debería desarrollar una estrategia comprensiva que incluya:

• educación sobre la enfermedad y sobre el riesgo de adquirirla tanto el PS como el paciente, • el concepto de la vacunación, • la protección individual y de los pacientes, • la evidencia de la efectividad y • los sitios de la institución donde se vacuna el PS con horarios convenientes y sin costo para el PS. Este tipo de comunicación al PS debería realizarse de manera periódica (por ejemplo una vez al año

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DANONE ACTIMEL IMPAR

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coincidiendo con la campaña de vacunación contra la influenza).(5, 6) Un punto que puede abrirse al debate es en cuanto a la obligación a la vacunación del PS, o por el contrario optar por la libertad de acción.(68, 69, 70, 71) En nuestro país existen las dos formas: la vacuna doble bacteriana (Td) es obligatoria para obtener el carné de salud básico de todo trabajador, mientras que el resto de las vacunaciones se basan en la voluntad del PS para aceptarlas. Otros condimentos en el debate puede ser la firma de un documento donde la persona no acepta la vacunación y el pago de incentivos a quienes acepten recibir la vacuna. Indudablemente que en este tema intervienen aspectos legales (las leyes laborales) y filosóficos (idiosincrasia de la sociedad). Se aconseja que el programa permita el registro computarizado de la vacunación para facilitar la evaluación de las coberturas. El registro debería contar con el estado inmunitario de las ETPV: antecedentes de haber padecido la enfermedad, historia de vacunación, resultado serológico, registro prospectivos de nuevas vacunaciones y efectos adversos a la vacunación.(6) Un sistema de información con el registro nominal permite identificar

la falta de registro y así interpretarlo como en estado susceptible. A su vez el PS debería recibir el documento que certifica haber recibido una vacuna.(6) Declaración de Conflicto de Interés Declaro mi relación profesional con la empresa Sanofi Pasteur. Todo lo expuesto en el presente artículo ha sido escrito a título personal.

Agradecimientos Nuevamente al Dr. Homero Bagnulo. Hemos hablado, discutido, estudiado juntos los diferentes aspectos que tienen que ver con la vacunación en el Personal de la Salud, y también algunos de ellos lo hemos llevado a la acción. Por eso, mi especial agradecimiento a quien reconozco como un maestro de la vacunología. Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 9 de abril de 2012. Fecha de aprobación: 15 de mayo de 2012.

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64. Esposito S, Tremolati E, Bellasio M et al. Attitudes and knowledge regarding influenza vaccination among hospital health workers caring for women and children. Vaccines 2007;25:5283-9. 65. Manuel DG, Henry B, Hockin J, Naus M. Health behavior associated with influenza vaccination among healthcare workers in long-term-care facilities. 66. Lester RT, McGeer A, Tomlinson G, et al. Use of, effectiveness of, and attitudes regarding influenza vaccine among house staff. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:839–44. 67. Centers for Disease Control and Prevention. Interventions to increase influenza vaccination of health-care workers—California and Minnesota. MMWR 2005;54:196–9. 68. Pavia AT. Mandate to protect patients from health care-associated influenza. Clin Infect Dis 2010;50:465–7. 69. Polgreen PM, Septimus EJ, Parry MF, et al. Relationship of influenza vaccination declination statements and influenza vaccination rates for healthcare workers in 22 US hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:675–7. 70. Poland GA, Ofstead CL, Tucker SJ, et al. Receptivity to mandatory influenza vaccination policies for healthcare workers among registered nurses working on inpatient units. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:170–3. 71. Babcock HM, Gemeinhart N, Jones M, et al. Mandatory influenza vaccination of health care workers: translating policy to practice. Clin Infect Dis 2010;50:459–64.

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KIMBERLY CLARK PLENITUD LIBRE

Infección por VIH en Pediatría Dra. Stella Gutierrez Profesora Agregada de Pediatría. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo, Uruguay

Resumen: La transmisión vertical de VIH en países desarrollados ronda actualmente el 1%. En Uruguay las cifras de transmisión vertical VIH son más elevadas, especialmente en población más vulnerable. Uruguay cuenta con un centro de referencia pediátrica en VIH que dispone de todas las herramientas para un adecuado manejo de la infección, personal muy comprometido donde se ofrece asistencia al sector público y privado, pero aún las fallas en prevención y educación adecuada de la población no permiten lograr los resultados obtenidos a nivel mundial.

Abstract: Vertical HIV transmission in developed countries is currently around 1%. In Uruguay, vertical HIV transmission numbers are higher, especially in the most vulnerable population. Uruguay has a pediatric referral center for HIV which has all the tools for proper management of HIV infection, besides it has a highly committed staff that provides assistance to public and private sector, however, the failures in primary prevention and proper public education does not allow accomplishing worldwide results.

Palabras clave: VIH, transmisión vertical, ARV.

Key words: HIV, vertical transmission, ARV.

Introducción En Uruguay, el primer caso diagnosticado de infección por el Virus de Inmunodeficiencia humana (VIH) en un adulto se realizó en 1983 y de infección por VIH en un niño por transmisión vertical en 1990. En los primeros años, previo a la quimioprofilaxis de la mujer embarazada, la infección por transmisión vertical ascendía a un 50% en nuestro país.(1) Se trataba de madres con enfermedad avanzada donde la única medida preventiva que podía aplicarse era evitar el amamantamiento. En 1994, Connor et al publican su ensayo clínico controlado que revolucionará la historia de la transmisión vertical descendiendo las cifras del 30% al 5% en su cohorte de estudio.(2) La administración de zidovudina (AZT) a la madre durante el embarazo, el parto y al recién nacido los primeros 42 días de vida disminuía el riesgo de transmisión vertical en un 70%. Posteriormente, se llegará E-mail: maressol@chasque.net 126

al triple plan de fármacos en el embarazo logrando descender la transmisión vertical al 1%.(3)

Situación en Uruguay Lamentablemente, estas últimas cifras citadas no son las que se describen en Uruguay, registrándose en los últimos años cifras del 5-6%.(4) Si bien para un gran grupo de mujeres embarazadas que controlan su embarazo en forma adecuada, la transmisión oscila entre un 1 a 2%, existe simultáneamente otro grupo que por diferentes motivos no controla su embarazo, o lo controla mal, o la paraclínica solicitada (Elisa para VIH) llega tarde a la historia clínica, o al médico que la solicitó perdiéndose la oportunidad de evitar la infección en un niño. Estos casos son los que aumentan la tasa de transmisión, generalmente en mujeres más vulnerables. En un trabajo realizado entre los años 2005 y 2007 en Uruguay, de los 264 niños de madres portadoras del VIH, 13 resultaron infectados (4.9%). en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

Infección por VIH en Pediatría

De las 13 mujeres: • 11 no habían recibido antirretrovirales (ARV) por no control del embarazo, • 2 no recibieron AZT I/V en sala de partos durante el nacimiento a pesar del diagnóstico de infección por test rápido al ingreso y • 4 recién nacidos no recibieron AZT v/o y amamantaron.(5) Para dar respuesta a esta problemática desde el año 2002, la maternidad del Centro Hospitalario Pereira Rossell en Montevideo incorporó el test rápido para diagnóstico de VIH y posteriormente su utilización se generalizó al primer nivel de atención.

Centro de referencia VIH en Pediatría El primer servicio que dio respuesta a esta nueva enfermedad pediátrica, de la cual poco se sabía y que producía temor en el personal de salud, fue en 1990 la policlínica generada en el propio hospital pediátrico. Su creador fue el Profesor Dr. Jorge Quian, y a lo largo de los años se fueron incorporando diferentes técnicos de la salud unidos por un fin común, el apoyo técnico y humano al niño y su familia. En el año 2005, la policlínica logra un adecuado espacio físico donde trabajan pediatras, ginecólogo, médico infectólogo de adolescentes, asistente social, educadora comunitaria, nutricionista, enfermera, psicólogo, psiquiatra y odontólogo. La extracción de sangre para los exámenes diagnósticos y de control se realiza en el propio lugar y la vacunadora también ocupa su consultorio. Se realiza asistencia tanto del sector público como privado, se realiza también docencia e investigación constituyendo el gran Centro de Referencia Obstétrico Pediátrico del país. Se controlan en el Centro unos 110 niños y unas 53 mujeres por mes. Desde el año 1990 a la fecha

se han controlado 1545 niños, de los cuales 212 se infectaron (13.7%). Los niños infectados por el VIH llegan de 2 maneras diferentes. • Seguimiento de recién nacidos hijos de madres VIH positivas, a los cuales se diagnostica infección mediante PCR (2 PCR positivas para VIH). • Niños de mayor edad (mayores de 2 años) diagnosticados por pediatras con examen de Elisa positivo por haber presentado diferentes signos clínicos a saber: desnutrición, síndrome mononucleósico, candidiasis, infecciones bacterianas reiteradas. La vía de transmisión es vertical en su mayoría existiendo también el abuso sexual, la transfusión o el amamantamiento por mujeres infectadas. Cuando la infección se diagnostica en el primer año de vida se inicia siempre el tratamiento antirretroviral con 3 fármacos. Se utiliza la combinación de 2 inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa reversa (zidovudina y lamivudina) asociados a un inhibidor de la proteasa (lopinavir) o a un inhibidor no nucleosídico de la transcriptasa (efavirenz) según la edad y estado clínico del paciente.(6) El objetivo del tratamiento farmacológico es lograr la supresión de la carga viral en forma sostenida preservando o restaurando la función inmunológica. El tratamiento se cambia en caso de fracaso terapéutico ya sea clínico, inmunológico o virológico para lo cual se espera un mínimo de 6 meses. En estos casos se realiza un test de resistencia para el diagnóstico certero de probable selección de cepas resistentes. La historia clínica y el conocimiento de la familia permiten en la mayoría de los casos diagnosticar el fracaso terapéutico por falta de adherencia al tratamiento.(6)

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Gutiérrez S

La única herramienta para lograr el objetivo terapéutico es lograr una adherencia máxima al tratamiento ARV, con una secuencia racional de fármacos que permita preservar opciones terapéuticas futuras en caso de aparición de resistencia.

Más allá del tratamiento Pero no todo es tratamiento farmacológico. El ambiente donde crece y se desarrolla el niño debe ser adecuado, sus vacunas y las de los que lo rodean deben estar al día, el acceso a su médico de cabecera, viva en Montevideo o en el Interior del país debe ser rápido y posible. Sin embargo, el niño enfrenta varios sucesos vitales estresantes. La orfandad o abandono materno, paterno o de ambos es un problema prevalente. En el año 2009, se entrevistaron 170 familias de niños que concurrieron alguna vez o que concurren a la policlínica. De ellas, 110 tenían niños en situación de orfandad y a su vez el 14% estaba institucionalizado en hogares dependientes del Instituto de la Niñez y Adolescencia del Uruguay (INAU) siendo la mayoría infectados por el VIH. El resto de los niños vivía con algún miembro de su familia biológica y muchos habían rotado por más de una familia.(7) El silencio de su enfermedad frente a sus pares en la escuela o el liceo, el secreto que no puede compartirse es pesado de llevar. La adherencia al tratamiento se trabaja en cada control clínico. La misma se logra con tratamientos fáciles de 2 veces por día que no interfieren con la escuela o liceo o vida cotidiana, con fármacos de tamaño adecuado o sabor agradable que no siempre están disponibles. En algunos casos los efectos adversos o interacciones medicamentosas obligan a

suspender o cambiar la medicación. Las reacciones de hipersensibilidad y las dislipemias son problemas frecuentes. La adolescencia se vuelve una etapa problemática como en toda enfermedad crónica. En los últimos años, se han agregado “los nietos del VIH”. Algunas niñas infectadas por transmisión vertical controladas desde los años 90 se han vuelto madres. En el momento actual, se controlan 9 niños hijos de esas mujeres, de los cuales 1 está infectado. Uruguay dispone de todas las herramientas para un adecuado manejo médico de la infección y personal de salud comprometido en esta tarea. Sin embargo fallan todavía la prevención y la educación de la población. No todas las mujeres embarazadas tienen acceso a las mismas posibilidades de control, y la infección por el VIH afecta a la mujer joven. Mientras que siga existiendo “esta fuga” de embarazos, no se podrá alcanzar la cifra del 1-2% de transmisión vertical registrada en los países desarrollados. Agradecimientos A Jorge, Virginia (Vicky), Anita, Elena, Silvia, Marta, Miriam, Liset, Nora, Virginia G, Alba y Sandra, a los niños/adolescentes, sus padres y abuelos y todos los que alguna vez nos acompañaron y apoyaron en determinados momentos de este camino. Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 11 de abril de 2012. Fecha de aprobación: 7 de mayo de 2012.

Bibliografía 1. Quian J, Gutierrez S, Picón T, Visconti A, Gonzalez A, Nin M, Martin J. Transmisión madre hijo del VIH, según quimioprofilaxis recibida, vía de nacimiento y amamantamiento. Rev Med Urug 2002;18(3). 2. Connor EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Scott G, O´Sullivan MJ et al. Reduction of maternal infant transmission of HIV type 1 with zidovudine treatment. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med 1994; 331(18):117380. 3. Panel on Treatment of HIV Infected Pregnant Women and Prevention of Perinatal Transmission. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV 1 Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV transmission in the United States. September 2011.

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4. Informe de la situación nacional de VIH/SIDA de la Dirección General de la Salud. División Epidemiología. Programa ITS/Sida. DEVISA. DLSP (diciembre 2011). 5. Quian J, Gutierrez S, Zabala C, Gonzalez V, Bernadá E, Guimil S, Galeano V et al. Oportunidades perdidas para evitar la transmisión materno infantil del virus de la inmunodeficiencia humana. Uruguay 2005-2007. Rev Med Urug 2009;25:27-33. 6. Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV infected children. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. Agosto 2011. 7. Conocer para intervenir. Panorama de niños y adolescentes en situación de orfandad a causa del SIDA en Uruguay. UNICEFASSE-MSP. Diciembre 2010.

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AZUL FM INSTITUCIONAL

GRAMON BAGO ACLASTA

Osteoporosis en el primer nivel de atención

Importancia de la prevención en todas las etapas de la vida ¿Es el FRAX una herramienta útil? Dra. Vilma Chijani Lauro*, Dr. Miguel Albanese** *Reumatóloga. Coordinadora del Grupo de Estudios de Osteopatías de la Sociedad Uruguaya de Reumotología (GEOSUR) **Reumatólogo. Ex Presidente de la Soc. Uruguaya de Reumatología. Integrante de GEOSUR

Resumen: La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más frecuente. Se calcula que 1 mujer cada 3, y 1 hombre cada 5 padecerán osteoporosis en la vida adulta. Conocer y aplicar estrategias de prevención de la osteoporosis en todas las etapas de la vida, así como prevención de su principal complicación, la fractura ósea, se transforma en una prioridad en el primer nivel de atención. Se presenta una nueva estrategia de evaluación del riesgo de presentar una fractura para ser aplicado en el primer nivel. Esta estrategia se denomina FRAX, y es un programa informático que combina datos de la densitometría ósea e información de un cuestionario que analiza diferentes factores de riesgo para calcular la probabilidad de una persona sin tratamiento previo de sufrir una fractura osteoporótica en los 10 años siguientes. El FRAX es una herramienta de pronóstico de gran ayuda que permitirá detectar grupos de riesgo, optimizar los recursos diagnósticos así como decidir el tratamiento adecuado y oportuno. Palabras clave: osteoporosis, fractura, prevención, FRAX.

Introducción Las enfermedades reumáticas constituyen una causa importante de morbi-morbilidad en la población general. Se describen más de doscientos padecimientos reumáticos que producen grados variables de dolor, discapacidad y deformidad. Estas enfermedades no aumentan la mortalidad a corto plazo, pero se reconoce cada vez más su influencia en el deterioro de la calidad de vida y en el aumento de los costos humanos y materiales. Se calcula que aproximadamente el 10% de la población general padece alguna enfermedad reumática. E-mail: geosur99@gmail.com en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

AbstRAct: Osteoporosis is the most common metabolic bone disease. It is estimated that 1 in 3 women and 1 man in 5 will suffer from osteoporosis in later life. Understand and apply strategies to prevent osteoporosis in all stages of life as well as preventing its main complication, bone fracture, becomes a priority in the primary care. We present a new strategy for assessing the risk of fracture to be applied on the first level. This strategy is called FRAX; it is a software that combines data of bone densitometry and information from a questionnaire that analyzes different risk factors to calculate the probability of a person without prior treatment to suffer an osteoporotic fracture in the next 10 years. FRAX is a prognostic tool of great value that will allow identifying groups at risk, optimizing resources for diagnosis and taking treatment decisions appropriate and timely. Key words: osteoporosis, fracture, prevention, FRAX

En Estados Unidos de Norteamérica (EUA) las enfermedades reumáticas son las responsables de que existan más de 5 millones de personas con alguna limitación funcional, que más de 2 millones sean incapaces de llevar a cabo actividades físicas importantes y que más de 1 millón tengan incapacidad total para desarrollar sus actividades diarias. Estas enfermedades ocupan uno de los primeros 10 motivos de invalidez total en países como EUA, Canadá y México. Las enfermedades reumáticas más frecuentes son la osteoporosis y la artrosis. La osteoporosis (OP) ocupa un 30% de la consulta en reumatología.

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Chijani V, Albanese M

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Osteoporosis La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más frecuente, y una de las enfermedades crónicas no transmisibles de mayor frecuencia en nuestro país. Constituye un problema de Salud Pública a nivel mundial.

Definición y epidemiología En el año 1993 la Fundación Internacional de Osteoporosis (IOF) llegó a consenso y define a la osteoporosis como: “un desorden esquelético generalizado caracterizado por masa ósea disminuida y deterioro en la micro arquitectura del tejido óseo, con aumento de la fragilidad ósea y el riesgo de fracturas”. La OP afecta a más de 200 millones de personas, y se calcula que 1 de cada 3 mujeres y 1 de cada 5 hombres desarrollarán osteoporosis. Su incidencia aumenta acorde con la edad. En América Latina y Asia se produce 1 de cada 4 fracturas de cadera de las ocurridas en el mundo, y el número aumentaría a 1 de cada 2 fracturas en el 2050, con un costo anual de aproximadamente U$S 13 mil millones. En el Uruguay, el envejecimiento de la población y el aumento de la expectativa de vida (que hace posible que surjan nuevas fracturas en un mismo individuo) determinan que la OP sea una enfermedad de enorme trascendencia. En nuestro país la tasa de incidencia global de fracturas de cadera fue de: • 53.2/100.000 habitantes en 1993, • 67/100.000 habitantes en 1999 y • más de 100 cada 100.000 habitantes en 2010.

Prevención Entre las estrategias de prevención de osteoporosis se distingue: • la prevención de la enfermedad y • la prevención de las fracturas. Las fracturas por osteoporosis son de primordial importancia debido al gran impacto que determinan, pero limi132

tarse solo a su detección implicaría un diagnóstico muy tardío para una enfermedad en que la prevención es mejor opción que la curación, por lo cual lograr determinar el "riesgo de fractura" es absolutamente relevante. Para la prevención de las fracturas es importante el conocimiento del FRAX (siglas en inglés de: herramienta de valoración de riesgo de fractura) como herramienta útil en asistencia en el primer nivel de atención.

Prevención de la osteoporosis La prevención de la osteoporosis se debe realizar en todas las etapas de la vida: • en la etapa intrauterina, • durante la niñez, • la adolescencia , • en el adulto joven y • en el adulto mayor. En la niñez y la adolescencia la optimización del pico de masa ósea se presenta como una estrategia fundamental para la prevención de la osteoporosis. Por ello, es que actualmente se considera que la osteoporosis es una enfermedad de inicio en la infancia con manifestaciones en la edad adulto. Es importante recordar que el hueso es el mayor reservorio de calcio del organismo. Es un órgano vivo que se mantiene en un equilibrio dinámico entre los procesos de formación y de reabsorción ósea. Estos dos mecanismos, funcionando en forma acoplada, se mantienen a lo largo de la vida, desde la época intrauterina hasta la senectud. Sobre el hueso actúan diferentes factores que dependen de la genética de la persona, pero otros dependen del estilo de la vida. La ecuación "formación-resorción" varía según la etapa vital en la que se encuentre el individuo dando un balance positivo o negativo. Sobre ese balance es donde durante toda la vida intentaremos lograr el mejor equilibrio óseo posible, para tener un hueso básicamente más resistente a la fractura. El riesgo de osteoporosis depende en parte de: • el desarrollo esquelético, en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

Osteoporosis en el primer nivel de atención

• el logro del pico máximo de masa ósea, que se alcanza entre los 20 y 30 años, y • de la cantidad de hueso perdido o velocidad de pérdida. El proceso fisiológico de pérdida ósea comienza luego de los 40 años en la mujer, y se acelera fundamentalmente en la menopausia con el descenso de los niveles de estrógenos, y en edades un poco más avanzadas en el varón. El tratamiento de la osteoporosis consta de dos pilares fundamentales, en primer lugar está la prevención. Nuestro grupo, el GEOSUR (Grupo de Estudio de Osteopatías de la Sociedad Uruguaya de Reumatología) ha trabajado mucho en el abordaje preventivo en todos los grupos etarios, desde el nacimiento hasta la vejez. GEOSUR ha realizado múltiples campañas de educación para la salud tratando de inculcar hábitos de vida saludables que influyan sobre el metabolismo del hueso. En las primeras etapas de la vida, sobre todo en los niños y los jóvenes, las campañas de educación van dirigidas a lograr el pico máximo de masa ósea, de manera que el individuo logre un capital óseo alto. Para lograr un pico máximo de masa ósea se recomienda: • Fomentar programas regulares de actividad física (factor físico). • Dietas con alto contenido en calcio, bajo contenido de sal y con un suplemento adecuado de vitamina D (factor nutricional).

El “Grupo de Osteopatías de la Sociedad Uruguaya de Reumatología” (GEOSUR) es un grupo multidisciplinario que está trabajando en forma regular desde su creación en 1999. Lo integran diversos especialistas: reumatólogos, endocrinólogos, ginecólogos, licenciados en nutrición, genetistas, imagenólogos, médicos laboratorista, epidemiólogos, etc. GEOSUR ha realizado múltiples trabajos de investigación y diversas campañas de prevención de osteoporosis dirigidas no solo al adulto, donde se actuó a nivel de prevención secundaria y terciaria, sino también campañas de prevención orientadas a niños y adolescentes, es decir realizando lo que se denomina prevención primordial: actuar antes que el factor de riesgo aparezca, estableciendo programas de prevención de osteoporosis tanto en escolares como en liceales. GEOSUR ha sido galardonada con varios premios entre los que destacamos: ))Premio Internacional de la IOF: “IOF ROCHE COMUNICATIONS GRANT 2005” por su trabajo: Prevención de osteoporosis en escolares. ))Premio “IOF ROCHE COMUNICATION 2007” por su trabajo de prevención de osteoporosis en liceales: Formación de líderes adolescentes. ))Premio “Salud Pública de la Academia Nacional de Medicina” (año 2010), Prevención de enfermedades crónicas no transmisibles por el trabajo titulado: Prevención primordial en osteoporosis: promoción de salud ósea en niños mediante una estrategia de alto impacto y bajo costo. Los autores premiados son: Vilma Chijani, Jaime Hernández, Margarita Calegari, Selva Lima, Alicia Vaglio, Alicia Alemán, Rafael Cornes, Miguel Albanese y Juan José Acosta.

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• Mantener un equilibrio hormonal (factor endócrino). • Corregir alteraciones del metabolismo óseo mineral (factor metabólico). • Restringir el uso de sustancias tóxicas, como tabaco, consumo exagerado de alcohol, cafeína, etc.

Prevención de fracturas La densidad mineral ósea (DMO) determinada por absorciometría fotónica dual de fuente radiológica se asocia estrechamente a la presentación de fracturas. El riesgo de fractura se dobla por cada disminución de una desviación estándar de la DMO, y la población por debajo del umbral de diagnóstico de osteoporosis (Tscore ≤−2,5) representa una población de alto riesgo de fractura. Sin embargo, los estudios epidemiológicos y la experiencia clínica ponen de manifiesto que una alta proporción de mujeres que presentan una fractura tienen una DMO en el intervalo de osteopenia o, incluso, normal. Mientras que a los 50 años solo un 5% de las mujeres tiene osteoporosis, el 20% de las fracturas se produce entre los 50–60 años. Aparte de la DMO, otros factores contribuyen al riesgo de fractura, algunos de estos son dependientes y otros independientes de la DMO, unos modificables y otros no modificables. La edad es un claro ejemplo de factor independiente de riesgo de fractura (la incidencia anual de fractura de la

cadera se multiplica aproximadamente por 30 entre los 50-90 años, mientras que por la disminución de la DMO que se produce en el mismo período de tiempo sería de esperar un aumento de 4 veces). La historia familiar de osteoporosis, la historia personal de haber presentado una fractura por fragilidad, tener un bajo peso corporal y el tabaquismo son otros factores de riesgo reconocidos y para tener en cuenta al considerar a quién solicitar una densitometría ósea y a quién tratar. (Ver Tabla 1) La estimación del riesgo de fractura mejora mediante la combinación del riesgo que supone la DMO con los factores de riesgo de fractura clínicos. Por este motivo, es interesante disponer de un algoritmo capaz de integrar la contribución independiente al riesgo de fractura de la DMO con otros factores de riesgo de fractura.

El programa FRAX El FRAX es una nueva herramienta que se incorpora al manejo de la osteoporosis. El FRAX es un programa informático creado por el Profesor Jhonn Kannis de la IOF que combina los datos de la densitometría ósea y los de un cuestionario que analiza diferentes factores de riesgo para: • "calcular la probabilidad de una persona sin tratamiento previo de sufrir una fractura osteoporótica en los 10 años siguientes."

BAYER ACTRON PEDIATRICO PAR ATRAS DEL IMPAR OJO

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Osteoporosis en el primer nivel de atención Tabla 1

Factores de riesgo de la fractura osteoporótica Factores de riesgo independientes de la Densidad Mineral Osea ) Edad ) Recambio óseo elevado * ) Alteración de la agudeza visual * ) Trastornos neuromusculares ) Antecedentes de fractura por fragilidad ) Tratamiento con glucocorticoides * ) Historia familiar de fractura de la cadera ) Bajo peso corporal * ) Hábito tabáquico * ) Consumo excesivo de alcohol * Factores de riesgo dependientes de la Densidad Mineral Osea ) Sexo femenino ) Raza caucásica o asiática ) Menopausia precoz ) Amenorrea primaria o secundaria * ) Hipogonadismo primario o secundario * ) Inmovilización prolongada * ) Baja ingesta cálcica dietética * ) Deficiencia de vitamina D * *Factores modificables

El FRAX es gratuito, accesible únicamente con una conexión a internet y un ordenador, fácil de implementar y rápido. Es importante tener claro que el FRAX, más que un elemento de diagnóstico, es una herramienta de evaluación del riesgo de tener una fractura, complicación grave de la osteoporosis. Presentamos esta valiosa herramienta de pronóstico para introducirla en la atención primaria a los efectos de: • detectar grupos de alto riesgo, • optimizar los recursos diagnóstico y

• como instrumento de ayuda en la toma de decisiones a la hora de establecer un tratamiento. Con la ayuda del FRAX podemos calcular de manera rápida la probabilidad que tiene un paciente en los próximos 10 años de sufrir una fractura osteoporótica en cualquiera de las cuatro regiones afectadas por la fractura osteoporótica mayor: cadera, vértebra, muñeca y húmero. El FRAX para hacer su pronóstico emplea factores de riesgo calculados globalmente, pero también emplea tasas de fracturas y mortalidad país-específicas. Para los países que no disponen aún de datos de FRAX país, la recomendación es usar el FRAX con los datos epidemiológicos del país que más se asemeje. En el caso de Uruguay se recomienda usar el FRAX adaptado por Argentina. Si bien consideramos al FRAX como una herramienta muy útil, aún está en evolución y debemos contemplar algunas flaquezas que deberán ser corregidas como ser: • No contemplar algunos factores de riesgo para fracturas que son importantes y que no están incluidos cuando se ingresa el valor de DMO, por ejemplo: deficiencia de vitamina D, caídas, actividad física, marcadores de remodelado óseo, tratamientos previos para osteoporosis, fármacos como anticonvulsivantes, inhibidores de la aromatasa, deprivación de andrógenos, entre otros. • Además, la calculadora del FRAX al contestar «Sí» a osteoporosis secundaria no cambia el riesgo de fracturas. • No permite combinaciones de factores de riesgo secundarios. • No considera una DMO baja en la columna lumbar (sólo acepta el cuello femoral). • No considera ni el número ni la gravedad de las fracturas vertebrales. • No considera la dosis, ni la duración de la exposición a corticoides, tabaco y alcohol. • Respecto al peso de la persona, la constitución delgada no contribuye al riesgo si se conoce la DMO. No se recomienda usar el FRAX en pacientes que ya reciben tratamiento.

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NATURAL LIFE GLUCOSAMIN CHONDROITIN

¿Cómo se elaboró el FRAX? El FRAX se ha confeccionado a partir de los datos basales y de seguimiento de 9 cohortes poblacionales prospectivas que incluyeron 59.232 pacientes (el 74% eran mujeres) de entre 40–90 años de edad con un seguimiento total de 249.898 pacientes-año. Durante el seguimiento se recogieron un total de 3.495 fracturas por fragilidad, 974 de ellas eran de cadera. Con estos datos se calculó la contribución al riesgo de fractura de los diferentes factores de riesgo. Por otro lado, se calculó la incidencia de fractura de cadera en cada país a partir de estudios epidemiológicos locales. Los datos en la población española proceden de 5 estudios epidemiológicos de fractura de cadera realizados en Barcelona en 1984, Sevilla y Madrid en 1989, Zamora en 1991, Canarias en 1990 y Cantabria en 2006. Los factores de riesgo de fractura que finalmente fueron incluidos en el FRAX por su consistencia en las diferentes cohortes se muestran en la tabla 2. La información proporcionada por las cohortes se integró en una regresión de Poisson en la que los eventos de fractura y muerte fueron incluidos como funciones continuas; se construyeron 4 modelos matemáticos: 1. Riesgo de presentar una fractura osteoporótica global (incluyendo fractura vertebral clínica, fractura de cadera, antebrazo y húmero proximal) sin inclusión de la DMO en el algoritmo diagnóstico. 136

2. Riesgo de presentar una fractura de cadera sin inclusión de la DMO en el algoritmo diagnóstico. 3. Riesgo de presentar una fractura osteoporótica global con inclusión de la DMO en el algoritmo diagnóstico. 4. Riesgo de presentar una fractura de cadera con inclusión de la DMO en el algoritmo diagnóstico. En los 4 modelos, el FRAX proporciona el riesgo absoluto de fractura en los próximos 10 años. Tabla 2

Factores de riesgo de fractura incluidos en el FRAX ) Edad ) Sexo ) Índice de masa corporal ) Antecedente de fractura por fragilidad en la edad adulta ) Antecedente de fractura de la cadera en alguno de los progenitores ) Ingesta de glucocorticoides ) Tabaquismo activo ) Artritis reumatoide ) Osteoporosis secundaria ) Consumo excesivo de alcohol ) Densidad mineral ósea

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Osteoporosis en el primer nivel de atención

Los datos que aportan los estudios sobre la incidencia de fractura de cadera son altamente fiables, ya que todos los pacientes con este tipo de fractura ingresan en un hospital y el diagnóstico es registrado minuciosamente. Por el contrario, los pacientes con fracturas de húmero o antebrazo son tratados ambulatoriamente y los diagnósticos son sub-registrados. Aún más, la incidencia de fractura vertebral varía sensiblemente según el criterio diagnóstico aplicado (clínico, radiológico o morfométrico). Los mejores datos epidemiológicos sobre las fracturas proceden de Malmö, Suecia. La mayoría de los países incorporados al FRAX disponen únicamente de datos de fractura de cadera, por lo que el riesgo de fractura osteoporótica global se ha estimado utilizando la relación edad-específica entre incidencia de fractura global y de fractura de cadera de Malmö. Por lo tanto, el modelo matemático calcula el riesgo de fractura global mediante proporciones universales con el riesgo de fractura de cadera, pero utiliza índices de fractura de cadera y mortalidad específicos de cada país. Finalmente, el modelo de cálculo se validó en 11 cohortes independientes con un seguimiento superior a un millón de pacientes-año.

¿Cómo funciona el FRAX? FRAX es accesible on line en http://www.shef.ac.uk/ FRAX y permite el cálculo del riesgo absoluto de fractura

osteoporótica global y de cadera en los próximos 10 años en diferentes poblaciones, con edades entre 40-90 años y que no reciben tratamiento para la osteoporosis. Los datos que hay que introducir de forma obligatoria son la edad, el sexo, el peso (kg) y la talla (cm) del paciente. El resto, excepto la DMO, son variables dicotómicas; en estas, si no se completan, se asume una respuesta negativa. Estas variables son las siguientes: 1. Antecedente de fractura por fragilidad en la edad adulta (incluye fractura vertebral radiográfica). 2. Antecedente de fractura de cadera en alguno de los progenitores. 3. Tabaquismo activo. 4. Antecedente de ingesta de glucocorticoides durante más de 3 meses en total en una dosis de 5 mg/día o superior. 5. Antecedente de artritis reumatoide. 6. Antecedente de osteoporosis secundaria (que incluye cualquiera de las siguientes): • Hipogonadismo no tratado • Osteogénesis imperfecta • Enfermedad inflamatoria intestinal • Inmovilidad prolongada • Transplante de órgano • Diabetes tipo l • Hipertiroidismo no tratado

CELSIUS VIOSTEROL 1000 IMPAR arriba en lo posible

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GLAXO PROLIA

Osteoporosis en el primer nivel de atención

7. Ingesta de 3 o más unidades de alcohol al día (1 unidad: una copa de cerveza, una copa de licor, una copa de vino o una copa de aperitivo). La artritis reumatoide comporta un riesgo de fractura sobreañadido al de la DMO. Esto no está demostrado de forma tan consistente para las otras osteoporosis secundarias, por lo que, en este caso, solo contribuyen en el cálculo del riesgo de fractura si no se introduce la DMO. Si se dispone de la DMO, se recomienda introducirla. Hay que seleccionar el tipo de densitómetro utilizado para determinar la DMO e introducir la DMO del cuello femoral en valor absoluto (g/cm2). Cuando no se introduce la DMO, el modelo calcula el riesgo sustituyéndola por el índice de masa corporal.

Ventajas y objeciones al FRAX Ventajas La introducción del FRAX ha conseguido poner sobre la mesa de discusión el tema del riesgo de fractura osteoporótica. Si únicamente sirviera para que el médico y el paciente revisaran los factores de riesgo de fractura modificables y planificaran intervenciones sobre estos, probablemente ya estaría justificada la recomendación de aplicarlo de forma generalizada.

Como cualidades principales para destacar, el FRAX aporta un gran rigor metodológico, la ventaja de proporcionar el riesgo de fractura en términos absolutos e interesantes posibilidades de aplicación en la práctica clínica. Como herramienta encontramos muy útil al FRAX porque nos permite conocer el riesgo de fractura. Esto tiene diversas aplicaciones en varios niveles de actuación como lo es: • en la práctica clínica diaria, orientar a los pacientes sobre la actitud diagnóstica y terapéutica para tomar en cada momento, • durante la realización de ensayos clínicos relacionados con osteoporosis o prevención de fractura, seleccionar los sujetos según criterios de inclusión definidos por riesgo de fractura, • y en términos de economía de la salud, calcular el coste-efectividad de cada umbral de intervención diagnóstica o terapéutica.

Objeciones Las limitaciones del FRAX vienen determinadas fundamentalmente por la deficiente recogida de datos en las bases de datos a partir de las que se ha calculado. En los estudios de cohortes es esperable un sesgo de no respuesta/participación que excluye a los individuos más Figura 1

Sobre los Factores de riesgo

Nombre/ID

País:

Cuestionario: 1. Edad (entre 40-90 años) o fecha de nacimiento Edad

2. Sexo

10. Osteoporosis Secundaria

11. Alcohol, tres o mas dosis por día

12. DMO de Cuello femoral

Fecha de Nacimiento A

Seleccione DXA

Hombre

Mujer

Borrar

Calcular

3. Peso (Kg) 4. Estatura (cm) 5. Fractura Previa

6. Padres con fractura de cadera

7. Fumador Activo

8. Glucocorticoides

9. Artritis Reumatoide

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139

Chijani V, Albanese M

enfermos de la población y que, en este caso, puede dar lugar a una infraestimación del riesgo de fractura. La definición de fractura osteoporótica no fue la misma en todas las cohortes; además, únicamente se incluyeron las fracturas vertebrales clínicas y el resultado sería diferente si se hubieran incluido las fracturas radiológicas diagnosticadas casualmente, o si se hubieran realizado radiografías y análisis morfométricos sistemáticos. Otra objeción al FRAX es que la estimación del riesgo de fractura osteoporótica global que realiza a partir de la incidencia de fractura de la cadera podría no ser precisa. Hay evidencia de que el riesgo de fractura aumenta con el número y la gravedad de las fracturas, la dosis y la duración de la exposición al tratamiento con glucocorticoides, tabaco y alcohol, se trata de los factores de riesgo denominados dosis-dependientes. Sin embargo, para el cálculo del riesgo de fractura, el FRAX asume una exposición media. En el FRAX no están incluidos todos los factores de riesgo conocidos de fractura por ausencia de datos adecuados en las bases de datos. Algunos de estos factores son deficiencia de la vitamina D, frecuencia de caídas, nivel de actividad física, marcadores de metabolismo óseo, ultrasonidos, tomografía cuantitativa, tratamientos previos para la osteoporosis o ingesta de fármacos «aceleradores» de la pérdida de masa ósea como antiepilépticos, inhibidores de la aromatasa o terapia de deprivación androgénica. Los autores no los incluyeron porque los datos de que disponían en las cohortes eran insuficientes, pero podrían incluirse si, en algún momento, se aportan datos consistentes.

Comentarios al FRAX para tener en cuenta La osteoporosis se diagnostica por densitometría ósea pero, un porcentaje de pacientes se fracturan con densitometrías en rango de osteoporosis e incluso en rangos normales. No tiene ningún sentido, pues, tomar las decisiones terapéuticas basándose únicamente en la DMO. El problema de salud real es la fractura osteoporótica y, por lo tanto, el tratamiento debe estar determinado por el riesgo de fractura. Aunque el FRAX es, en la actualidad, una herramienta en construcción que va incorporando datos cada vez más fiables acerca de los factores de riesgo e incidencia de fractura, la versión actual aporta una valiosa ayuda para la valoración del riesgo de fractura mediante la integración de diversos factores de riesgo de fractura, en combinación o no con la DMO. Además, el FRAX es gratuito, accesible únicamente con una conexión a internet y un ordenador, fácil de implementar y rápido. El FRAX es muy útil para explicar a las pacientes que no necesitarían tratamiento farmacológico basándonos en la densitometría y, además, la conversación puede derivar hacia las recomendaciones relacionadas con los factores de riesgo de fractura modificables. Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 2 de mayo de 2012. Fecha de aprobación: 18 de mayo de 2012.

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140

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RELLENO

NATURAL LIFE MULTI GUMMIES

Ferropenia

Deficiencia nutricional más frecuente en la edad pediátrica Dra. Maren Karina Machado Pediatra. Profesora Adjunta de Pediatría Facultad de Medicina, Universidad de la República Montevideo, Uruguay

Resumen: El conocimiento de los mecanismos que regulan el metabolismo del hierro permite determinar el valor nutricional de los alimentos, mejorar su biodisponibilidad, y seleccionar en forma correcta los mejores y más seguros compuestos de hierro. Los mayores requerimientos en la edad pediátrica están determinados fundamentalmente por el aumento de la masa eritrocitaria que sucede en épocas de mayor velocidad de crecimiento. Las causas de ferropenia están vinculadas a depósitos de hierro disminuidos al nacer, requerimientos aumentados y aportes dietéticos insuficientes, siendo ésta última la causa más frecuente a todas las edades. Palabras clave: hierro, anemia, deterioro cognitivo, nutrición, prevención.

Introducción La carencia de hierro es la deficiencia alimentaria de mayor prevalencia a nivel mundial, considerada un problema de Salud Pública. Afecta a países desarrollados y países en desarrollo, siendo más frecuente en los últimos. Los grupos etarios más afectados son los que tienen mayores requerimientos: lactantes, niños, adolescentes, mujeres en edad reproductiva, embarazadas. Se denomina ferropenia a la deficiencia de hierro corporal total, que puede presentar distintos grados de severidad. Solamente cuando la ferropenia es severa determina la aparición de anemia.(1) Puede tener numerosas repercusiones a nivel del organismo, ya que el hierro es un elemento esencial para la vida, con múltiples funciones.(2, 3) La ferropenia es la carencia nutricional de mayor prevalencia a nivel mundial, tanto en países en desarrollo como en los desarrollados, aunque es 3 a 4 veces mayor en los primeros. La Organización Mundial de la Salud E-mail: Kmachado@adinet.com.uy en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

AbstRAct: The knowledge of the mechanism that regulates iron metabolism allows determining the nutritional value of food, improving its bioavailability and to correctly select the best and safest iron compounds. Higher demands in pediatric population are due to the expansion in red-cell mass that occurs in times of faster growth. Iron deficiency can be explained by the early depletion of body iron stores, higher demands and insufficient dietary intake, the latter being the most frequent at all ages. Key words: iron, anemia, cognitive impairment, nutrition, prevention.

(OMS) estima que más de 1.000 millones de individuos en el mundo tienen deficiencia de hierro.(4) Por ello la deficiencia de hierro es un problema de salud pública.(5) Los grupos de edad más afectados son: lactantes, niños, adolescentes, mujeres en edad reproductiva y embarazadas, porque en ellos son mayores los requerimientos.(6) La ferropenia es la principal causa de anemia en niños. Se estima que entre 50 y 80% de las anemias son por esta causa. En América Latina la prevalencia de anemia en niños de 0 a 4 años es de 39.5%, menor a la prevalencia mundial, pero muy superior a las cifras correspondientes a países desarrollados.(7, 8) En Uruguay la Encuesta sobre el Estado Nutricional, Prácticas de Alimentación y Anemia en Niños de 0 a 2 años realizada en el año 2011 reveló una prevalencia global de anemia de 31.5%.(9) Este estudio incluyó niños beneficiarios de salud de los subsectores públicos y privados. Los más afectados fueron los lactantes entre 6 y 12 meses, que presentaron 41% de anemia y los beneficiarios del subsector público. 143

MAcHAdo K Tabla 1

Contenido de hierro corporal según la edad Hierro corporal (mg/Kg)

Hierro corporal (mg)

Nacimiento

75,00

245

6 meses

37,00

290

1 año

10,15

386

2 años

12,59

491

8 años

25,30

987

Edad

Metabolismo del hierro(10, 11, 12) Distribución del hierro en el organismo El 70% del hierro corporal total se encuentra en la hemoglobina, 25% en los depósitos y 4% en la mioglobina de los músculos. La mayor parte está depositada como ferritina, y en menor cantidad como hemosiderina que tiene menor capacidad de liberar al hierro. Más de la mitad del hierro almacenado se encuentra en los hepatocitos.

Cantidad de hierro corporal La cantidad de hierro del organismo varía con la edad y el peso corporal (Ver Tabla 1). El feto acumula la mayor cantidad de hierro en el último trimestre de la gestación, de forma que al nacimiento dispone de una reserva adecuada para los primeros meses de vida. Los factores determinantes de las reservas férricas al nacer son: • duración del embarazo, • estado nutricional, • estado férrico materno, • pérdidas prenatales y • pérdidas perinatales.(13)

Circuito interno del hierro Los eritrocitos viven 120 días, al cabo de este tiempo son captados y destruidos por macrófagos del Sistema Retículo Endotelial (SRE). La hemoglobina es catabolizada y el hierro liberado pasa al plasma o es almacenado en el mismo SRE. En el plasma el hierro circula unido a su proteína de transporte, la transferrina, que lo lleva a las distintas células, donde el complejo transferrina-hierro es captado por los receptores de transferrina que se encuentran en la membrana plasmática. El 80% del hierro es captado por los precursores eritroides de la médula ósea, para ser utilizado en la síntesis de hemoglobina. En un adulto más del 95% del hierro necesario para la síntesis de hemoglobina proviene de este reciclaje. Al año de edad este proceso provee solamente 70% del hierro necesario, ya que a esta edad tiene lugar un gran aumento de la masa de hemoglobina con aumento de los requerimientos. El hierro restante debe ser aportado por la dieta. 144

Excreción Las pérdidas de hierro son bastantes restringidas, fijas y no reguladas. Ocurren principalmente por microsangrado digestivo fisiológico y por la descamación de los enterocitos. También se pierde hierro por descamación de la piel y faneras, orina y sudoración. Las pérdidas diarias han sido estimadas en 14 μg/kg (0.54 mg/m2), con una variación individual del 15%. Un hombre adulto de 70 Kg pierde cerca de 1 mg; una mujer de 55 Kg en edad reproductiva pierde cerca de 1.36 mg, debido a que a las pérdidas diarias se agregan las pérdidas por menstruación. En el niño pequeño, por la mayor superficie corporal las pérdidas son proporcionalmente mayores.

Absorción de hierro El hierro se absorbe en las primeras porciones del intestino, principalmente en duodeno y primera porción de yeyuno. Muchos factores influyen sobre su absorción (Ver Tabla 2). La absorción de hierro de los alimentos varía según el tipo de alimento; es baja para los de origen vegetal, mientras que el hierro de pescado, carne e hígado es muy bien absorbido. Esto se debe a la forma en la que se encuentra este metal en los alimentos: en la hemoglobina (sangre) y mioglobina (músculos) se encuentra como hierro hem, incorporado a un anillo tetraporfirínico; en los alimentos de origen vegetal y algunos de origen animal como lácteos, se encuentra en forma de hierro no-hem, mayoritariamente en estado férrico (Fe+3) (forma oxidada) y en menor proporción en estado ferroso (Fe+2) (forma reducida). En una dieta habitual el hierro se encuentra en la mayor parte como hierro no-hem y hasta un 15% como hierro hem. El hierro hem se absorbe en un 20 a 30% y su absorción no se afecta por la composición de la dieta, excepto por el calcio en muy altas dosis. Por el contrario, la absorción de hierro no-hem es muy variable, ya que es liberado de los alimentos y forma un pool común, sometido a factores que inhiben o facilitan su absorción (Ver Tabla 3). Del balance entre factores inhibidores y facilitadores dependerá la absorción del hierro no-hem. En la dieta habitual hay un predominio de los factores inhibidores. Las diferencias en la absorción del hierro hem y del hierro no-hem se explican por las diferentes vías de absorción. La molécula de hem es incorporada en forma intacta al enterocito por un transportador específico (HCP1). En el interior de la célula el anillo tetraporfirínico es escindido y el hierro liberado se incorpora al pool celular. El anillo tetraporfirínico protege a la molécula de la acción de los componentes de la dieta. El hierro no-hem se absorbe en su estado ferroso por el transportador de metales divalente DMT1, que lo internaliza al interior de la célula, pasando a integrar el pool de hierro celular. en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

Ferropenia -Deficiencia nutricional más frecuente en la edad pediátrica-

CELSIUS VIOSTEROL / FERROSTEROL IMPAR ARRIBA en lo posible El hierro no-hem se encuentra en la dieta principalmente formando complejos en los que el hierro se encuentra en estado férrico. El organismo cuenta con mecanismos para reducir el hierro de férrico a ferroso: el ácido clorhídrico del estómago, el ácido ascórbico y ferrireductasas ubicadas en el ribete estriado del enterocito. Desde el interior de la célula el hierro es transportado a la región basolateral, donde pasa a la circulación, y se une a la transferrina plasmática, previa oxidación. Parte del hierro puede quedar depositado en el enterocito como ferritina, desde donde se entrega según las necesidades del organismo, o se pierde cuando el enterocito descama. El consumo de alimentos favorecedores de la absorción aumenta la cantidad de hierro absorbido. El agregado de carne mejora la absorción de hierro de cualquier alimento, fundamentalmente por su contenido de aminoácidos. El adicionado de ácido ascórbico a la leche fortificada con hierro, por su acción reductora, aumenta la absorción de este metal.(14) La absorción del hierro contenido en fideos fortificados con hierro mejora significativamente cuando son consumidos con un vaso de limonada.(15) Algunos estudios demostraron que la adición de polifenoles (canela, té) reducen la absorción del hierro no-hem de los alimentos.(16, 17) Las fórmulas infantiles tienen mejor absorción de hierro que la leche de vaca por tener menor concentración de caseína, calcio y ácido ascórbico agregado.(18) El aumento del porcentaje de salvado en la dieta disminuye la absorción de hierro no-hem.

Contenido férrico de la dieta Para evaluar la ingesta de hierro debe estimarse su biodisponibilidad, definida por la porción de hierro que se absorbe y se utiliza para el normal funcionamiento corporal. Sobre la biodisponibilidad del hierro influyen factores dependientes de la dieta: cantidad de hierro hem y no-hem, factores inhibidores y favorecedores de la absorción y características orgánicas.(19) La mayor proporción de hierro de la dieta está en forma no-hem. En países desarrollados sólo un 10-15% del hierro de la dieta es hem y este aporta 40-50% del hierro total. En países en desarrollo la mayor parte del hierro es proporcionado en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

Tabla 2

Factores que inﬂuyen sobre la absorción del hierro Factores intraluminales

Factores extraluminales

) Estado de los depósitos ) Cantidad y tipo de corporales hierro presente en los alimentos ) Velocidad de la eritropoyesis ) Secreciones digestivas ) Composición de la dieta ) Hipoxia ) Motilidad gastrointestinal ) Superficie intestinal

por alimentos básicos, que contienen hierro no-hem y el consumo de hierro hem es extremadamente bajo. La OMS propuso niveles de absorción de hierro de la dieta de 15%, 12%, 10% y 5%.(20) Se estimó que las dietas en América Latina tendrían un nivel de biodisponibilidad entre 7.5 y 13.4%.(21) Si bien la leche humana y la leche de vaca tienen baja concentración de hierro, la absorción del hierro de la leche materna es cercana al 50% y el de la leche de vaca del 10%, debido a una mejor biodisponibilidad de la leche humana. Tabla 3

Factores favorecedores e inhibidores de la absorción del hierro no-hem. Factores favorecedores Carnes de todo origen Algunos aminoácidos Acido ascórbico Acidos orgánicos (láctico, cítrico, málico, tartárico) ) Algunos azúcares (lactosa, fructosa) ) ) ) )

Factores inhibidores ) Fitatos (cereales, leguminosas) ) Polifenoles (té, infusiones de hierbas, vino, semillas, cacao) ) Calcio ) Algunas proteínas (caseína, soya, yema de huevo) ) Algunos cationes (zinc, manganeso)

145

MAcHAdo K Tabla 4

Requerimientos e ingesta diaria recomendada de hierro según edad*. Requerimientos totales

Edad (años)

Mediana mg/día

P95 mg/día

Ingesta diaria recomendada (mg/día) según % biodisponibilidad de hierro de la dieta 15%

12%

10%

0.5 a 1

0.72

0.93

6.2

7.7

9.3

18.6

1a3

0.46

0.58

3.9

4.8

5.8

11.6

4a6

0.50

0.63

4.2

5.3

6.3

12.6

5a7

0.71

0.89

5.9

7.4

8.9

17.8

7 a 10

1.17

1.46

9.7

12.2

14.6

29.2

Varones 11 a 14 Niñas 11 a 14 (post-menarquia) Varones 15 a 17

1.50

1.88

12.5

15.7

18.8

37.6

1.68

3.27

21.8

27.7

32.7

65.4

1.20

1.40

9.3

11.7

14.0

28.0

Niñas 15 a 17

1.62

3.10

20.7

25.8

31.0

Requerimientos de hierro En la niñez el principal determinante de los requerimientos férricos es el incremento de la masa de hemoglobina que tiene lugar en épocas de mayor velocidad de crecimiento (primer año de vida, adolescencia). Las pérdidas son escasas, excepto en la adolescente que comienza sus ciclos menstruales. Al cabo del primer año de vida el niño duplica su hierro corporal, lo que determina que las necesidades de hierro sean las más altas de la niñez. Durante las primeras 6 a 8 semanas luego del nacimiento se produce una decliTabla 5

Causas de la deﬁciencia de hierro Depósitos disminuidos al nacer

Aporte dietético inadecuado

(24)

Prematurez Embarazo múltiple Ligadura precoz del cordón umbilical Condiciones menos frecuentes: hemorragia perinatal, transfusión fetomaterna. Bajo contenido de hierro Baja absorción, por alto contenido de hierro no-hem y alta cantidad de inhibidores de la absorción. Malabsorción de hierro debido a otras patologías.

Niñez y adolescencia por la expansión debida al crecimiento. Requerimientos Mujer en edad fértil, por pérdidas menstruales. aumentados Embarazo por las necesidades del feto y la expansión de la masa de hemoglobina. Hemorragias ocultas o aparentes. Episodios prolongados o repetidos de Pérdidas diarrea. aumentadas Parasitosis (ancylostomiasis, trichiurasis masiva, schistosomiasis)

146

62.0 *FAO/WHO

nación progresiva de los niveles de hemoglobina (de 17 a 11 g/dl), como consecuencia de la disminución de la eritropoyesis; el hierro liberado es suficiente para cubrir las necesidades y el que no se usa, se almacena. Durante estas semanas la cantidad de hierro absorbido de los alimentos no es significativa. A partir de los 2 meses de vida se reinicia la eritropoyesis, a expensas fundamentalmente del hierro almacenado en el período anterior, con un incremento de los niveles de hemoglobina. Alrededor del 4º mes tiene lugar un incremento progresivo de la dependencia del hierro alimentario para garantizar una eritropoyesis eficiente. Esto hace que sea necesario asegurarle al lactante una dieta rica en hierro, que garantice un suministro adecuado para cubrir los requerimientos. Los prematuros y recién nacidos de bajo peso son más susceptibles a desarrollar una deficiencia de hierro porque sus reservas corporales son menores y tienen un crecimiento posnatal más acelerado, lo que lleva a que las reservas se agoten más tempranamente. Esto hace necesario el suministro exógeno antes del 4º mes de vida. Durante la infancia las necesidades de hierro para el crecimiento son menores, pero continúan siendo elevadas en términos de ingesta relativa, cuando se comparan con las del adulto, por lo que persiste el riesgo de desarrollo de deficiencia. En este período es importante evitar los malos hábitos dietéticos que limitan la ingesta de hierro o alteran su biodisponibilidad.(22) Durante la adolescencia se produce otro incremento de las demandas de hierro, como consecuencia de la aceleración del crecimiento. Las necesidades de hierro en las adolescentes de sexo femenino son más altas, ya que se adicionan las pérdidas menstruales. En la tabla 4 se muestran los requerimientos de hierro según la edad y la ingesta diaria recomendada.(23) La ingesta recomendada es aquella que cubre los requerimientos del 97.5% de la población, teniendo en cuenta el nivel de biodisponibilidad del hierro de la dieta. en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

Ferropenia -Deficiencia nutricional más frecuente en la edad pediátrica-

El aporte dietético inadecuado es la causa más importante a todas las edades. Ver en la tabla 5 las causas del déficit de hierro. Se puede clasificar el déficit de hierro, según la intensidad y el nivel de depleción de los compartimientos biológicos de este metal en: • ferropenia latente (reservas de hierro disminuidas), • ferropenia manifiesta (disminución del hierro plasmático o circulante) y • anemia ferropénica.(24) Cuánto más intensa sea la deficiencia, mayor serán las consecuencias para el organismo y más evidente la expresión clínica. Los parámetros hematológicos y bioquímicos definen las situaciones de deficiencia de hierro e indican la etapa en la que se encuentra este trastorno. (6, 25, 26) (Ver Tabla 6) La anemia ferropriva es como la punta de un iceberg. La OMS ha calculado que la deficiencia de hierro en una población, incluyendo todas las etapas es 2 a 2.5 veces la de anemia.

Consecuencias de la deficiencia de hierro(6, 22) Las manifestaciones de la ferropenia (Ver Tabla 7) incluyen las propias de la anemia y otras no hematológicas, causadas por una disfunción de las enzimas hierrodependientes. Las consecuencias del déficit de hierro son diversas y están en relación con las múltiples funciones de este elemento en el organismo. Algunas manifestaciones dejan secuelas como los efectos sobre el desarrollo mental y cognitivo que determina la ferropenia presente desde el período fetal hasta los 2 primeros años de vida.

Efecto de la ferropenia sobre el desarrollo cerebral El desarrollo cerebral tiene un período crítico, entre el inicio del desarrollo fetal y los primeros 2 años de vida. En esta etapa tiene lugar una gran multiplicación neuronal, una gran proliferación dendrítica y se establecen las conexiones interneuronales, de tal forma que cualquier injuria cerebral puede dejar una secuela definitiva. La deficiencia de hierro produce alteraciones en la anatomía, la histoquímica y el metabolismo neuronal. Las alteraciones neuro-anatómicas que produce son cambios en la neurogénesis y en la diferenciación de algunas células y regiones cerebrales. Las alteraciones neuroquímicas incluyen perturbaciones en la producción de dopamina, serotonina, norepinefrina y GABA, que son responsables del desarrollo de alteraciones conductuales. También se afecta la producción y utilización de energía en algunas regiones cerebrales.(6, 27, 28) Se demostró que los niños que habían tenido anemia ferropénica durante la lactancia tenían un menor desarrollo mental y motor. Tras la suplementación con hierro no se recuperaron los índices de desarrollo, pese a la normalización en las cifras de hemoglobina. Estas alteraciones persistieron durante la edad escolar. También se apreció que a mayor duración de la anemia, mayor el compromiso del desarrollo mental y motor.(29, 30, 31) Otros efectos de la ferropenia en los primeros años de vida, evaluados en escolares y adolescentes son: alteraciones de la motricidad, alteraciones del aprendizaje y del rendimiento escolar con mayor índice de fracaso escolar, mayor frecuencia de déficit atencional, mayor prevalencia de ansiedad/depresión, problemas de adaptación social y alteraciones de la memoria espacial. El hierro participa también en la mielinización de las vías auditiva y visual, por lo que la carencia de este elemento deja secuelas a nivel de estos sistemas sensoriales.(6) Tabla 6

Etapas de la deﬁciencia de hierro Normal

Depleción Depósitos

Comprometido el aporte de Hierro a los tejidos Eritropoyesis Deficiente

Anemia

Llenos

Disminuidos

Vacíos

Transporte de Hierro



Fe del eritrón*





Parámetro Depósitos de Hierro

Parámetros de laboratorio Ferritina sérica Receptor de Transferrina (RT1)





Protoporfirina libre eritrocitaria (PLE)





Fe/TIBC**





VCM



Hemoglobina



*constituido por los glóbulos rojos circulantes y los precursores eritroides de la médula ósea **saturación de la transferrina

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MAcHAdo K

Cuando el déficit de hierro tiene lugar luego de los 2 años de vida, los trastornos cognitivos y conductuales son reversibles con el tratamiento con hierro.

Prevención de la deficiencia de hierro A nivel mundial es necesaria la puesta en práctica de estrategias que prevengan la deficiencia de hierro. Estas se basan en 3 pilares fundamentales: buenas prácticas de alimentación, fortificación de alimentos de consumo frecuente y suplementación de poblaciones de riesgo. Estas estrategias son medidas complementarias que deben ser aplicadas en forma conjunta. La prevención de la deficiencia de hierro en la infancia requiere un enfoque general, con implementación de políticas dirigidas a la población y un enfoque específico dirigido a los niños de riesgo que deben ser previamente identificados.(24) La OMS ha señalado la necesidad de realizar intervenciones para disminuir la prevalencia de la deficiencia de hierro a nivel mundial.(32) Estas acciones deben centralizarse en un abordaje preventivo, de inicio en la etapa prenatal, y que se continúe durante la lactancia y primera infancia.(33) En el período prenatal debe asegurarse: Tabla 7

Manifestaciones de la deﬁciencia de hierro Anemia microcítica hipocroma: se compromete la capacidad de transporte de O2. Disminución del trabajo físico, con disminución de la capacidad aeróbica y de resistencia, y de la actividad motora espontánea. Disminución del desarrollo mental y motor. Alteraciones neurológicas leves y conductuales. Disminución de la maduración de vías auditiva y visual. Disminución de la inmunidad celular. Disminución de la capacidad bactericida de los neutrófilos. Aumento de la frecuencia de las infecciones, especialmente respiratorias. Disminución del crecimiento, más notoria en la deficiencia de hierro severa. Menor tolerancia al frío por alteración de la termogénesis. Respuesta subóptima a la fortificación con iodo por baja actividad de enzimas hierro-dependiente. Aumento de la absorción de metales pesados, especialmente plomo, ya que hierro y plomo comparten el transportador a nivel del enterocito y en la deficiencia de hierro aumenta el transportador. Aumento de parto prematuro, bajo peso al nacer y de la morbimortalidad materna y perinatal. Disminución de la entrega de hierro de la madre al feto, lo que determina menor hierro corporal en el recién nacido.

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• un adecuado aporte de hierro a la mujer embarazada, a través de diversificación alimentaria, fortificación de alimentos y suplementación medicamentosa.(6) En el parto: • una medida que ha demostrado ser muy eficaz en la prevención de la ferropenia en el lactante es la ligadura tardía del cordón umbilical (en el momento que deja de latir, lo que ocurre alrededor de 3 minutos), que permite mayor pasaje de sangre de la placenta al neonato, aumentando su masa de hemoglobina y por lo tanto sus reservas de hierro.(34, 35) En la etapa posnatal las estrategias para la prevención de la anemia ferropénica se basan en 3 pilares fundamentales: • modificaciones de la dieta, • fortificación de los alimentos y • suplementación medicamentosa.(6) Ninguna de estas medidas es excluyente. Una de las estrategias más importantes es fomentar la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses,(1) teniendo en cuenta la excelente biodisponibilidad del hierro de la leche humana.(36) En el lactante que no recibe pecho materno se recomiendan fórmulas fortificadas con hierro. Se ha estandarizado la cantidad de hierro que deben contener dichas fórmulas.(37) Las modificaciones de la dieta incluyen realizar educación nutricional, diversificar y adecuar la composición de las comidas. Debe promoverse el consumo de alimentos ricos en sustancias que favorecen la absorción de hierro nohem, disminuir el consumo de inhibidores de la absorción, así como aumentar el consumo de hierro hem. La fortificación de alimentos de consumo habitual es una estrategia eficiente, segura y económica para el abordaje de la ferropenia a nivel poblacional. Es una intervención pasiva, que no requiere un cambio de comportamiento. Tiene como ventajas: bajo costo, rápido impacto, alta cobertura y fácil aplicación.(38, 39) Existen diversas estrategias para la fortificación de alimentos con hierro, que dependen de la magnitud de la carencia y la población a la que irá destinada la medida. Mediante la fortificación de alimentos de consumo frecuente y de alimentos complementarios varios países como Estados Unidos, Canadá y Chile han logrado descender la prevalencia de ferropenia.(1) Cuando no se consumen alimentos fortificados o se requiere proveer una gran cantidad de hierro en un período corto se recomienda la suplementación con hierro medicinal.(40) La efectividad de esta medida se ve limitada por la dificultad de mantener la adherencia al tratamiento, así como la posibilidad de que aparezcan efectos adversos.(38) Otras limitaciones de la suplementación son no dar cobertura a todos los grupos de riesgo de anemia y depender del conocimiento y la motivación de los profesionales de la salud. Existen diferentes modalidades de suplementación, con esquemas diferentes (administración semanal o en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

LIBRA MALTOFER

Machado K

bisemanal), utilización de distintos compuestos de hierro y formas alternativas de administración.(38)

Tratamiento de la ferropenia(1, 24) Las estrategias de tratamiento se basan en la identificación de las causas y su corrección específica. El primer paso deberá ser la identificación etiológica y la supresión de los factores desencadenantes. El tratamiento debe incluir la administración de una dieta rica en hierro, con adecuada biodisponibilidad, adaptada a la edad del paciente teniendo en cuenta sus requerimientos. Deben eliminarse alimentos que interfieran con

la absorción de hierro, así como promover aquellos que la promuevan. Otro pilar fundamental del tratamiento es la suplementación del niño con preparados del hierro. Existen diversas presentaciones para administración oral: sales de hierro, glicinato y polimaltosa. También se cuenta con preparados para administración parenteral, reservados en general para casos más severos: hierro dextrano, sacarato y sorbitol. Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 26 de marzo de 2012. Fecha de aprobación: 11 de mayo de 2012.

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Tratamiento de la celulitis Bioestimulación con Plasma Rico en Plaquetas Dra. Liliana Calandria* Dra. Mariana Luvizio** *Dermatóloga. Ex Profesora Adjunta de la Cátedra de Dermatología, Facultad de Medicina, Universidad de la República Profesora Agregada de la Escuela Latinoamericana de Radiocirugía **Dermatóloga. Institución de Asistencia Médica Colectiva, CASMU

Resumen: La celulitis está relacionada con factores de predisposición genética y hormonales, entre otros, que determinan una alteración en la circulación de fluidos en el tejido adiposo. Existen múltiples tratamientos, pero uno moderno e innovador es el uso del Plasma Rico en Plaquetas como bioestimulador autólogo.

AbstRAct: Cellulite is related to genetic predisposition and hormonal factors among others, and it determines an alteration on normal adipose tissue fluid circulation. Multiple treatments exists, however, there is a modern and innovating one; the use of Platelet-Rich Plasma as an autologous biostimulator.

Palabras Clave: Celulitis, plasma, plaquetas, fibroblastos.

Key words: cellulite, plasma, platelets, fibroblasts

Introducción

Plasma rico en plaquetas

Tanto en Medicina como en Estética, la celulitis es considerada como un trastorno circulatorio localizado fundamentalmente en las piernas, desde los tobillos a las caderas que afecta principalmente al sexo femenino. Se trata de un acúmulo de grasa que produce un cierto grado de edematización de la piel y del tejido celular subcutáneo, con resultado inestético. Con el paso del tiempo este edema sufre un proceso de progresiva esclerosis que se agrava cada vez más, de ahí que en las primeras etapas hablamos de “celulitis fláccida” y en los últimos estadios de “celulitis dura”. Múltiples son los factores que pueden desencadenar o agravar la celulitis, entre los que destacamos: • predisposición genética hereditaria, • trastornos hormonales, • la toma temprana de anticonceptivos, • llevar una vida sedentaria o con poco ejercicio físico, • alimentación inadecuada (alcohol, tabaco, drogas, productos químicos, etc.). Existen variados tratamientos, desde productos locales como la utilización de geles o espumas que poseen sustancias con propiedades lipolíticas, masaje manual con drenaje linfático, hasta mesoterapia con diferentes sustancias lipolíticas y radiofrecuencia no quirúrgica.

Desde hace no mucho tiempo ha comenzado a utilizarse el Plasma Rico en Plaquetas (PRP). El Plasma Rico en Plaquetas es la utilización de una parte de la sangre del propio paciente (autólogo) con fines terapéuticos o estéticos. Luego de una extracción de sangre, se centrifuga preservando las plaquetas y se obtienen tres partes: • una parte con predominio de glóbulos rojos, • una parte con plasma rico en plaquetas y • otra con plasma pobre en plaquetas. El Plasma Rico en Plaquetas se utiliza con diversos fines, tiene una concentración de plaquetas muy superior a la del plasma (600.000 a 1.500.000 x mm3) las cuales se van activando con calcio en el momento previo a la aplicación. El PRP al ser utilizado a través de mesoterapia o por inyecciones subcutáneas en diferentes zonas con flaccidez, surcos, arrugas finas, irregularidades, en cara, cuello, escote, manos y otras áreas, estimula la producción de colágeno, elastina, la irrigación sanguínea y el tejido epidérmico, lo que se traduce en una piel más joven, tersa y de mejor calidad. Esta función está directamente ligada a la liberación de los factores de crecimiento de las propias plaquetas, los cuales regulan la remodelación de la epidermis y la dermis y tienen una profunda influencia sobre la apariencia y textura de la piel.

E-mail: dracalandria@gmail.com en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

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cAlAndriA l, luVizio M

DERMUR CONTORNUS FOCUS

Plasma Rico en Plaquetas y celulitis Una de las principales causas que genera el desarrollo de tejido celulítico en el cuerpo es la alteración de la microcirculación en los tejidos, con la correspondiente disminución de su oxigenación. El Plasma Rico en Plaquetas estimula la microcirculación (angiogénesis) de los tejidos afectados con la llegada de mayor cantidad de oxígeno a las células, lo que produce una mejoría en aquellas zonas del cuerpo que presentan celulitis. Por otro lado, la alteración del tejido conectivo cutáneo, característico de la celulitis, mejora ostensiblemente por el estímulo del colágeno y la elastina que provoca el enriquecimiento plaquetario (PRP) a través de factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) involucrados tanto en la epidermis como en el tejido mesénquimatoso dérmico.

Por ser una bioestimulación autóloga, no existe ningún tipo de rechazo del organismo ni se produce reacción adversa alguna.

Procedimiento Se fotografía a las pacientes con músculo contraído, evidenciando así las zonas de mayor poceado. Posteriormente se realiza un masaje manual y se estimula el colágeno con el Dermarroller® (aparato con una serie de agujas que produce la estimulación del colágeno, activa la zona y permite una mejor absorción de sustancias por la formación de microedema local) y luego se topica con cremas anestésicas oclusivas. Se realiza entonces la extracción de sangre para la obtención del PRP, el que luego se introduce por aguja en 2 planos, superficial y profundo, abarcando todas las zonas elegidas. Figura 1

60 años. Foto sacada con glúteos contraídos. a) Antes y b) después de 1 sola sesión de Plasma Rico en Plaquetas. Figura 2

a) Antes y b) después (4 meses) con PRP.

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Tratamiento de la celulitis -Bioestimulación con Plasma Rico en Plaquetas-

Al mes se realiza el control, se iconografia nuevamente, pero se sabe que el resultado se va marcando aún más con el paso del tiempo. La mejoría es apreciable desde los primeros días y es más notable a los 20 o 30 días, manteniéndose estable muchos meses. El resultado final dependerá de la satisfacción de la paciente luego de 1 o varias sesiones, y la duración del resultado luego de la última sesión con Plasma Rico en Plaquetas es de aproximadamente 1 año, momento en el que será necesaria una sesión de refuerzo Se presentan en las figuras 1 y 2 algunos ejemplos que muestran fotos previas y posteriores al tratamiento con esta nueva técnica PRP obtenidas en nuestro consultorio.

Conclusiones La utilización de la técnica PRP viene en pleno crecimiento. Es de esperar que en los próximos años este tipo de terapias sigan perfeccionándose y sumando cada vez más indicaciones, sin olvidar que para obtener los mejores resultados deben ser realizadas por profesionales médicos entrenados y con experiencia en el tema, debido a la gran fragilidad plaquetaria en su manipulación. Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 22 de marzo de 2012. Fecha de aprobación: 3 de mayo de 2012.

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DERMAGROUP INSTITUCIONAL

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GRAMON BAGO EXELON

Enfermedad de Alzheimer -El cuidador, el sistema de salud y la sociedad-Relaciones económicas y socialesDr. Luis E. Fontan*, Psicóloga Verónica Somma** *Médico Neurólogo. Ex-Profesor Adjunto de Neuropsicología del Instituto de Neurología. Montevideo, Uruguay. **Psicóloga Clínica - Psicoterapeuta

Resumen: La enfermedad de Alzheimer causa más de la mitad de las demencias. Es una enfermedad de evolución progresiva caracterizada por trastornos de memoria y otras alteraciones cognitivas, especialmente en la función ejecutiva, praxias y lenguaje. Son muy importantes las consideraciones económicas en ésta enfermedad ya que es una de las patologías donde se invierten más recursos, existiendo costos directos, como son los derivado del tratamiento médico y cuidados no médicos, y los costos indirectos, aquellos recursos que se pierden por la presencia de la enfermedad. El Cuidador Primario es la persona responsable de los cuidados directos del paciente y en la toma de decisiones, él dedica gran parte de su tiempo al cuidado del paciente y esto genera costos indirectos; además de la carga económica también hay un aumento en la prevalencia de enfermedades psiquiátricas, como depresión, en aquellos que asumen este rol.

AbstRAct: The increase in life expectancy of the population has turned the age-related pathologies, such as Alzheimer´s disease, into a growing social and Public Health problem. Alzheimer´s disease causes more than half of all dementias. It is a disease characterized by progressive memory disorders and cognitive impairment, especially in executive function, praxis and speaking. Economic considerations are very important due to the fact that it is one of the diseases where more resources are invested, existing direct costs, such as those derived from medical and nonmedical care, and indirect costs, the resources that are lost by the presence of the disease. Primary Caregiver is the person responsible for direct patient care and taking decisions, he dedicates most of his time taking care of it and this generates indirect costs; besides the financial burden there is an increased prevalence of psychiatric illness, as depression, for those who assume this role.

Palabras clave: enfermedad de Alzheimer, demencia, cuidador primario, costos.

Key words: Alzheimer´s disease, dementia, primary caregiver, costs.

Introducción El aumento en la expectativa de vida de la población ha convertido a las patologías asociadas al envejecimiento, como la enfermedad de Alzheimer, en un problema creciente social y de Salud Pública. Las sociedades desarrolladas tienen una expectativa de vida cada vez mayor. Esto se debe a la mejor comprensión y manejo de distintos factores de riesgo, a la detección precoz de patologías, a distintos avances farmacológicos y a la concientización y compromiso de la población. En este momento, según cifras de las Naciones Unidas, la expectativa de vida es 73 años para hombres y 80 años para las mujeres en nuestro país, 77 y 81 para EE.UU. y 79 y 86 para Japón.(1) *E-mail: lfontan@mednet.org.uy en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

En estas comunidades, con numerosos individuos que envejecen, las patologías asociadas al envejecimiento, especialmente la Enfermedad de Alzheimer y otras demencias, se están volviendo rápidamente en un crítico problema social y de salud pública, generando una enorme carga económica sobre la sociedad en general y los sistemas de salud en particular. La Enfermedad de Alzheimer es una encefalopatía degenerativa primaria con evolución progresiva. No se conoce su etiología.

Epidemiología de la Enfermedad de Alzheimer La Enfermedad de Alzheimer da cuenta de más del 60% de todas las demencias. Otras causas de demencia son la 155

Fontán l, soMMA V Tabla 1

Estructura de costos de la Enfermedad de Alzheimer

Costos directos: ) Valor de recursos que deben ser costeados (pagados) por la presencia de la enfermedad  Costos Médicos  Costos no médicos

Costos indirectos: ) Valor de recursos perdidos por la enfermedad  Pérdida de productividad del paciente  Pérdida de productividad del cuidador primario  Tiempo de cuidado benévolo (no pago)  Muerte prematura

Costos intangibles:  Dolor y sufrimiento del paciente y sus familiares  Deterioro de calidad de vida del paciente y sus familiares Modificado de Zhu y Sano(10)

Demencia Vascular, la Enfermedad por Cuerpos de Lewy Difusos y la Demencia Fronto-temporal. Se calcula que entre 23 y 25 millones de personas en todo el mundo sufren Enfermedad de Alzheimer. En Uruguay, según la proyección censal de habitantes (censo 1996) y datos epidemiológicos nacionales e internacionales, se calculan más de 32.000 pacientes con demencia de cualquier tipo en este momento, y más de 7.000 casos nuevos estimados para el 2012.(2, 3)

Clínica La Enfermedad de Alzheimer se inicia típicamente por trastornos de memoria y asocia progresivamente otras alteraciones cognitivas, especialmente en la función ejecutiva, praxias y lenguaje. En etapas iniciales se comprometen las actividades complejas de la vida diaria (manejo de finanzas, capacidad de organización, planificación de compras), mientras que en etapas avanzadas de la enfermedad se ven afectadas actividades más básicas de la vida diaria (higiene, preparación de alimentos, elección y colocación de la ropa). La evolución de la enfermedad es progresiva.

Tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer Desde la década del 80 se utilizan fármacos que intentan aumentar los niveles de acetil-colina cortical a través de la inhibición de la acetilcolinesterasa, enzima que metaboliza este neurotransmisor en la hendidura sináptica. Este grupo de fármacos se conoce como inhibidores de 156

la colinesterasa central. El primero de este grupo fue la tacrina, hoy en desuso por sus efectos secundarios hepáticos. Actualmente forman este grupo el donepecilo, la rivastigmina y la galantamina. Todos comparten la acción de la inhibición de la acetil-colinesterasa central. La rivastigmina inhibe además a la butiril-colinesterasa, otra enzima que puede utilizar a la acetil-colina como sustrato. La galantamina tiene también una acción moduladora alostérica positiva sobre receptores nicotínicos pre y postsinápticos, favoreciendo por este mecanismo la liberación de mayores cantidades de acetil-colina. Todos estos fármacos han demostrado claramente mejoría en aspectos cognitivos y funcionales en ensayos clínicos controlados, aunque muchos autores las catalogan como modestas y la eficacia de costos para los sistemas de salud permanece controversial. Hoy en día, hay consenso entre expertos que los inhibidores de la acetil-colinesterasa central son la primera elección en el tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer.(4) La memantina también ha demostrado eficacia clínica en la Enfermedad de Alzheimer moderada a severa, ya sea utilizada sola o asociada con uno de los inhibidores de la acetil-colinesterasa central. La memantina es un modulador voltaje-dependiente de los receptores de glutamato de tipo NMDA. La activación excesiva de este receptor por el glutamato (excito-toxicidad) permite el ingreso de cantidades de calcio que resultan tóxicas para la neurona.

Aspectos económicos de las demencias En Estados Unidos, considerando los costos totales, la Enfermedad de Alzheimer es la tercera patología en la cual se invierten más recursos, luego del Cáncer y la Enfermedad Coronaria.(5) En un estudio reciente en Argentina, un país social y económicamente similar al nuestro, se calculó el costo directo anual de U$S 3.420 para un paciente con Enfermedad de Alzheimer leve, y llega a más de U$S 9.000/ año para los estadio severos. Los costos suben aún más para los pacientes institucionalizados (U$S 14.447/año). (6) No disponemos de datos nacionales. Un método muy útil para efectuar el seguimiento de los pacientes con demencia es el MiniMental State Examination (MMSE). El MMSE fue creado como instrumento de screening epidemiológico, pero por su sencillez y practicidad se ha ganado un lugar como herramienta de control evolutivo en las demencias. No es sensible a los deterioros iniciales. El Proyecto Kungsholmen(7) (Suecia) es un estudio epidemiológico ambicioso y abarcativo. Entre las variables consideradas, se estudiaron los costos relacionados al deterioro cognitivo durante un período de 10 años en una cohorte de 1810 pacientes. Se encontró una estrecha en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

Relaciones económicas y sociales de la Enfermedad de Alzheimer

relación entre el deterioro cognitivo medido por el MMSE y el costo anual de cuidado, y pudieron llegar al cálculo que el descenso de 1 punto en al MMSE implicaba un incremento de U$S 2000 anuales en el cuidado (sistema salud sueco; valores de 1995).(8) Si bien no es posible comparar costos suecos de 1995 con nuestro sistema sanitario, la conclusión que se extrae es que con cada punto que un paciente con demencia pierde en el MMSE, aumentan los costos a la sociedad en general, y al sistema de salud en particular. Se ha calculado que una Enfermedad de Alzheimer típica pierde 2,5 a 3 puntos del MMSE/año. El tratamiento con inhibidores de la acetil-colinesterasa y/o memantina puede reducir la pérdida a 1 punto por año.(9)

Estructura de costos de la Enfermedad de Alzheimer A diferencia de otras patologías, la estructura de costos de la Enfermedad de Alzheimer es extremadamente compleja y no se aplican para ella los modelos de otras enfermedades. (Ver Tabla 1) Se consideran costos directos a los recursos que deben invertirse (pagarse) por la presencia de la enfermedad. Están básicamente relacionados con costos médicos multi-dimensionales (medicación, visitas del médico, consultas a especialistas, hospitalizaciones, cuidados institucionales formales) y a cuidados no médicos (auxiliares de servicio domiciliario, cuidados paliativos, cuidado nocturno, etc.). Existen por otro lado costos indirectos, definidos como los recursos que se pierden por la presencia de la enfermedad, que son muy importantes y con frecuencia difíciles de estimar: la pérdida de productividad del paciente y del cuidador primario, el tiempo de cuidado benévolo (no pago) y la posibilidad de muerte prematura. Existe otro componente, aún más difícil de estimar, denominado “Costos Intangibles”, que se relaciona con el dolor, sufrimiento y deterioro de la calidad de vida del paciente y sus familiares. Este es un ítem controversial, de evaluación notoriamente difícil en términos formales, y que en general no está incluido en los análisis económicos, pero es un componente que no se puede soslayar.(10)

El cuidador primario El Cuidador Primario (CP) es la persona responsable del cuidado del paciente y de tomar las decisiones que lo involucren; suele estar ligado afectivamente al mismo, en general por relaciones de parentesco (cónyuge, hijos, nueras, nietos, sobrinos, hermanos), o en ocasiones amistades de larga data con vínculos afectivos fuertes (ex-compañeros de trabajo, vecinos, ex–cónyuges, etc.). El CP en general actúa como referente para el médico, y es quien permanece a cargo de los cuidados/decisiones a lo largo del tiempo. en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

El CP debe manejar 2 grupos diferentes de cuidados: por un lado, el cuidado directo de higiene, confort, alimentación, acompañamiento y seguridad física diaria del paciente, y por otro, asumir progresivamente la responsabilidad y decisiones sobre el cuidado del paciente, la administración de bienes y finanzas, aspectos legales y encargarse de la comunicación de la situación a los demás familiares y entorno. De acuerdo a las posibilidades económicas, nivel de actividad, presencia de otra familia a quien cuidar (hijos pequeños), preferencias y estructura de personalidad, el CP puede resolver tercerizar el cuidado directo. Sin embargo, le compete de todas maneras hacerse cargo de las decisiones y responsabilidades legales, imposibles de delegar. El cuidador primario es el gran generador de los costos indirectos; es todo un problema en sí mismo. Con frecuencia se refiere a él como “el paciente encubierto”, dando a entender que es un problema oculto tras la clínica florida y predominante de la Enfermedad de Alzheimer. Con algunas variaciones según los estudios, el cuidador primario prodiga un tiempo de cuidado a un paciente con una Enfermedad de Alzheimer moderada (MMSE entre 19 y 15) un promedio de 50-70 h/semanales.(11) Este tiempo dedicado al cuidado, de acuerdo a posibilidades personales y socio-económicas, el cuidador: • elije dejar de percibir renta por menos horas de trabajo, • lo toma de su tiempo libre o • lo cubre totalmente o en parte con cuidadores rentados, lo que genera gastos directos para solventar cuidados. Una manera de evitar o reducir estos gastos es echar mano a tiempo de cuidado benévolo, no pagado (vecinos, familiares, en general los más jóvenes), que “se encargan” del paciente por algunas pocas horas. No debe perderse de vista que ese tiempo sin cotización económica es también un tiempo invertido en cuidados, que podría haber sido utilizado para otras actividades educativas, lucrativas o de ocio. Se estima que el costo a los negocios y empresas en la economía de EE.UU. por ausentismo de cuidadores primarios de pacientes con Enfermedad de Alzheimer y problemas de salud relacionados tales como depresión y stress en los cuidadores es del orden de 60 billones de dólares al año.(12) La carga al Cuidador Primario no es únicamente económica; numerosos estudios demuestran que la depresión y otros problemas psiquiátricos son mucho más prevalentes en este grupo de personas que en controles. El grupo de los CP realizan numerosas consultas por problemas físicos, presentan una inmunodepresión relativa que los hace más vulnerables a distintas patologías, y utilizan más recursos médicos y más medicación. Se manejan como posibles causas el stress, la sobrecarga y especialmente el “costo” emocional de ver y cuidar a su ser querido con Enfermedad de Alzheimer. 157

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Por otro lado, el cuidado que deben prodigarles hace que con frecuencia deban postergar proyectos personales e inhibir metas aspiradas, cosa que los marca afectivamente para muchos años posteriores.(13) Las quejas principales de los cuidadores de pacientes con Enfermedad de Alzheimer se relacionan básicamente con la carga económica, el tiempo que deben dispensar a los pacientes encargándose de las actividades de la vida diaria, de sus trastornos de conducta y la falta de información de que disponen sobre la enfermedad.(14, 15, 16) En resumen, el Cuidador Primario se encuentra enfrentado a numerosos posibles elementos de impacto psicológico. El efecto final de cada uno dependerá de la estructura de personalidad de cada individuo: • Sufrimiento moral de ver declinar a su ser querido. • Duelo por ausencia de alguien que era querido y referente. • Frustración por que los cuidados que prodigan con frecuencia no se reconocen o no se agradecen. • Stress generado por la administración y control de la estructura de cuidados del paciente (cuidadores rentados, conseguir insumos, control de cumplimiento de la medicación, control de la economía doméstica, etc.). • Conflictos con otros familiares por decisiones tomadas acerca del cuidado del paciente (cambios de cuidadores, cambios de medicación, institucionalización, etc.), o sobre los bienes (utilización de fondos, declaratoria de incapacidad, venta de inmuebles, etc.). • Incertidumbre por falta de conocimiento acerca de la enfermedad. Quien ocupe este lugar, atravesará un cambio en su vida que significará en general una modificación en sus rutinas, y un aumento de las responsabilidades y preocupaciones. En esta situación, sería de la mayor importancia poder realizar una psicoterapia de apoyo orientada a su papel como cuidador.

Cambios en la vida El incremento de estrés se suele dar en los hijos, quienes son en general personas en edades de producir en sentido laboral e intelectual. La presencia de un padre o madre con Enfermedad de Alzheimer impacta sobre sus familias, su medio social y laboral. Los cónyuges de los pacientes probablemente sean los más afectados por la situación, quizá de un modo más extenso: pierden su compañero de vida, pierden con quien conversar, ven alterada su cotidianeidad. El cuidado benévolo o solidario (nietos, vecinos, amigos), cumple un papel importante, pero depende directamente de cuán querido era, de su inserción social anterior y de la ausencia de trastornos de conducta actuales. La reducción de los trastornos conductuales (especialmente agresividad e irritabilidad) con el tratamiento con medicación apropiada, facilita la vida de todos, ya que el paciente se 158

mantiene integrado a sus redes conservando sus rasgos positivos y su vida cambia menos.

Fragilización de la familia Desde que aparece la enfermedad, en las familias se sabe que se perderá calidad de vida. Este concepto de pérdida de calidad de vida abarca no solo al enfermo, sino a su entorno, y minimizar este efecto tan negativo es una de las destrezas más grandes que tiene que manejar el cuidador responsable a cargo del paciente. Muchas veces el paciente con Enfermedad de Alzheimer, representaba un importante referente emocional, económico y era el soporte cotidiano de muchas actividades. Esta pérdida casi intangible puede pasar relativamente inadvertida por la presencia física del paciente, quien “está allí”, pero ya “no es el mismo” y no lo volverá a ser. De todos modos, la creciente puerilidad, la falla en las conductas y la asertividad disminuida hace tomar progresiva conciencia que el paciente ya no es quién era. Existen familias capaces de negar esta pérdida, por cariño y por incapacidad de tolerar el deterioro y atribuir significados proyectivos a los dichos o hechos del familiar afectado. Es una tarea muy delicada lograr que se establezca un equilibrio entre que el paciente deje de ser un referente en aspectos que ya no puede sostener, pero que afectivamente siga manteniendo todo su valor, sin permitir que las pérdidas cognitivas lo desvaloricen como ser humano y se pueda elaborar el dolor por la pérdida de sus capacidades anteriores.

La relación costo/efectividad Dentro de esta compleja estructura de relaciones, que intenta esquematizar y resumir la figura 1, ¿cuáles debieran ser las medidas de eficacia consideradas? Las visiones de economistas, administradores de servicios de salud y familiares son diferentes. Resolver la ecuación costo-beneficio en la Enfermedad de Alzheimer plantea importantes dificultades.(4) El análisis clásico costo-beneficio, realizado en términos de unidades monetarias, no es apropiado en la economía de la salud. Debe ser sustituido por la ecuación costo-efectividad, entendida la efectividad como todos los beneficios relacionados con la salud, como mejoramiento de la calidad de vida (disminución del sufrimiento, mejoramiento del estado de salud) o alargamiento de la vida.(17) Sin embargo, sobre la base de esta sustitución, la forma en que se comprenden y valoran los costos y la efectividad es muy diferente para un economista, para la familia y para un autorizador de gasto/administrador de un servicio de salud. Solo a título de ejemplo, un economista que estudie el fenómeno tiende a considerar todos los costos asociados, incluso los vinculados a la pérdida de productividad; al administrador le preocupan los costos que deben ser absorbidos por su sistema, mientras que los familiares en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

Relaciones económicas y sociales de la Enfermedad de Alzheimer Figura 1

pueden estimar de manera muy diferente el dinero invertido y el costo del tiempo dedicado al cuidado y los resultados obtenidos. Por estas razones, no sorprende que los resultados de los análisis económicos acerca del tratamiento de las demencias sean tan discordantes en los estudios publicados.(18) Globalmente, los estudios prospectivos publicados sugieren que existen beneficios para la familia y la sociedad con el tratamiento, pero no clara reducción de gasto para los prestadores. Sin embargo, por otro lado, los estudios basados en análisis del seguimiento de cohortes de pacientes sugieren una disminución de costos para los sistemas de salud cuando los pacientes son tratados con inhibidores de la colinesterasa.(18) Con frecuencia, los costos generados por la rentabilidad perdida por el cuidador no son tenidos en cuenta por los administradores, cosa lógica si el cuidador no depende de su sistema. En importantes estudios, cuya conclusión final es que el donepecilo no es costo-efectivo, y que con frecuencia se invocan como demostración de la ineficacia económica de los inhibidores de la acetil-colinesterasa, no se incluyeron los gastos vinculados al cuidador.(19) Dentro de esta visión reduccionista, la que pierde finalmente es la sociedad: en el traspaso de costos, con el objetivo de que se haga cargo otro de los costos secundarios, en última instancia es la sociedad toda la que paga. En el caso extremo, pero no poco frecuente, de un paciente con demencia, de quien el cuidador no se puede hacer más cargo por problemas económicos o sobrecarga extrema, termina en instituciones de larga estadía del Estado, o sea, completamente a cargo de la sociedad, que ahora se ocupa de su vivienda, alimentación, cuidados básicos y medicación. en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

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El concepto de efectividad definida como todos los beneficios relacionados con la salud, como mejoramiento de la calidad de vida o alargamiento de la vida, genera también problemas, porque la valoración de estos aspectos es subjetiva y nuevamente es diferente según cuál sea el actor considerado: para la familia un tratamiento provechoso puede ser conceptualmente diferente de lo que el médico, el administrador o el economista pueden pensar. Hay estudios que demuestran que las familias pueden detectar cambios beneficiosos en el estado del paciente que no son captados por los instrumentos de evaluación disponibles.(20) La Enfermedad de Alzheimer es una enfermedad devastadora y despersonalizante, y es una de las enfermedades más temidas por la población.(18) Este temor puede influir en este análisis en lo que los economistas llaman “voluntad de pagar” (willingness to pay) que se relaciona con la disposición del paciente o la familia a invertir una suma de dinero en reducir el riesgo de desarrollar Enfermedad de Alzheimer, o de tener una chance de mejorar u obtener un beneficio.(21) Evidentemente, esta postura desplaza el costo de la medicación de la sociedad y el sistema sanitario a la familia, pero no resuelve el problema de fondo.

Conclusiones En el intento de tener en cuenta todas las consideraciones realizadas, ¿cómo contestar la pregunta si la ecuación costo/efectividad apoya iniciar o mantener el tratamiento a nuestros pacientes? La mayoría de los pacientes, en todas las patologías, buscan tratamiento sintomático para aliviar su sufrimiento y tienen en cuenta los costos solo de manera relativa y con

gran variación inter-individual. Si el paciente y la familia obtienen la eficacia esperada, parece razonable mantener el tratamiento exclusivamente sobre bases clínicas.(18) Si la medicación produce efectos secundarios intolerables, o falla en proveer resultados aceptablemente satisfactorios, la discontinuación parece la conducta más lógica. No se debe olvidar que con este tipo de medicación se demora 3 a 4 meses en demostrar los efectos clínicos. Lo que parece más aconsejable es realizar decisiones de tratamiento individualizadas, basadas en las necesidades, aspiraciones, posibilidades del paciente y su familia y grado de éxito que tiene el tratamiento en relación a las metas planteadas.(18) Cuando se tracen los objetivos terapéuticos, no debe olvidarse que la Enfermedad de Alzheimer es una encefalopatía degenerativa primaria y continuamente progresiva. Por lo tanto, dentro del tratamiento, una estabilización o enlentecimiento de la progresividad deben ser tomados como un éxito terapéutico. Debe tenerse en cuenta también que al tratar a un paciente con Enfermedad de Alzheimer, se está tratando indirectamente al cuidador primario o cuidador responsable y su familia. No es un objetivo menor, aunque no sean directamente nuestros pacientes, intentar mejorar la calidad de vida de las familias que tienen en su seno un paciente con Enfermedad de Alzheimer. Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 6 de marzo de 2012. Fecha de aprobación: 16 de mayo de 2012.

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PFIZER PRISTIQ

Control del paciente anticoagulado con dicumarínicos -Experiencia de la Policlínica de Anticoagulación del Hospital Maciel de MontevideoDra. Cecilia Carrizo Profesora Adjunta de la Clínica Médica 3 - Encargada Policlínica de Anticoagulación - Hospital Maciel Facultad de Medicina de Montevideo - Universidad de la República. Uruguay.

• Ante la extensión de las indicaciones de anticoagulación y el creciente número de pacientes anticoagulados con dicumarínicos, se hace necesario sistematizar el procedimiento y contralor de la anticoagulación. • El presente trabajo refiere la experiencia de la Policlínica de Anticoagulación del Hospital Maciel de Montevideo en el control de este tipo de pacientes. Introducción Cada vez son mayores las indicaciones de anticoagulación, lo que ha determinado el aumento progresivo de los pacientes anticoagulados y con ello el interés de diversas especialidades en su manejo: cardiología, hematología, cirugía y medicina interna. Esta realidad ha llevado a la discusión de quién debe controlar y llevar a cabo la anticoagulación. El tratamiento anticoagulante con dicumarínicos enfrenta al médico a constantes desafíos en su manejo. La warfarina es un fármaco que presenta numerosas interacciones medicamentosas y un estrecho margen terapéutico, lo que determina la necesidad de un estrecho control y seguimiento por parte del médico a cargo para lograr los objetivos por los cuales la prescribe. El médico debe conocer el manejo de las complicaciones tanto trombóticas como hemorrágicas de la warfarina, ajustando su administración a las necesidades del paciente. A continuación se describe la experiencia y el funcionamiento de la Policlínica de Anticoagulación del Hospital Maciel de Montevideo.

por día, con capacidad de atención de 25 a 30 pacientes, incluyéndose 6 consultas de urgencia extra (inicio reciente o por descontrol de INR). Población asistida La policlínica controla mensualmente aproximadamente 500 pacientes usuarios de ASSE -Administración de Servicios de Salud del Estado-, con una edad promedio de 67 años (entre 22 y 92 años). En cuanto al motivo de la anticoagulación predomina en forma franca la fibrilación auricular, con un 58.1% de los casos, de acuerdo al último análisis presentado en el Congreso Nacional de Medicina Interna de Uruguay en el año 2010. Metodología de trabajo Aquellos pacientes procedentes de alta hospitalaria, emergencia o de policlínica que necesitan anticoagulación, son derivados a dicha Policlínica para el control del INR.

Policlínica de Anticoagulación Hospital Maciel La Policlínica funciona desde 1995, brindando atención 4 días a la semana 2 horas 162

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Control del paciente anticoagulado con dicumarínicos

En su primera entrevista, el médico a cargo toma en cuenta el motivo de la anticoagulación, los riesgos de la misma y se establece el valor INR deseado. En la consulta se entrega material explicativo al paciente sobre la medicación que va a recibir, informándole no sólo lo importante de su control si no cuándo debe consultar de urgencia por una eventual complicación vinculada a la misma. Se entrega a cada paciente un carnet donde consta: • nivel de INR, • fecha que se realizó el control, • dosis que recibe y • cuándo debe nuevamente concurrir a control. Este carnet es importante cuando el paciente necesita realizar una consulta de emergencia o urgencia, al permitir que el médico que lo asiste pueda rápidamente saber en qué situación se encuentra el paciente. Desde el año 2007 se realiza el control de INR en sangre capilar obtenida por punción digital, con tiras reactivas (sistema CoaguchekR).

El método presenta ventajas sobre la clásica determinación en el laboratorio central por venopunción, dado que brinda el resultado en minutos llevando a rápidas decisiones terapéuticas y menos tiempo de espera del paciente, así como mayor facilidad de obtención de la muestra con menos complicaciones locales. Resultados En cuanto a los niveles de Relación Normalizada Internacional -INR-, nos encontramos con el 64.7% de los valores obtenidos en rango terapéutico, mientras que en el 2008 este valor era de 61%. El 14.7% de los pacientes estaban con INR superior al rango terapéutico, destacando que sólo el 0.8% de estos presentaron INR mayores a 5. Estos resultados pueden considerarse buenos en comparación con los presentados en la literatura internacional. Esto puede relacionarse con la alta dedicación y la tarea educacional que se realiza por parte de los Médicos Residentes a cargo de la tarea asistencial diaria.

ROCHE DIAGNOSTICO COAGUCHEK

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Carrizo C

Historia de la Policlínica de Anticoagulación del Hospital Maciel En el año 1995, por iniciativa y bajo la coordinación de la Prof. Agda. Dra. Cristina Goldner, se funda la Policlínica de Anticoagulación en el Hospital Maciel de Montevideo, con integración de las Clínicas Médicas 1 y 3. Sus objetivos son brindar una atención personalizada a los pacientes anticoagulados a efectos de lograr en forma periódica su control, minimizando las complicaciones vinculadas a su mal control y formar médicos en el manejo de la anticoagulación. Con el paso de los años han pasado por esta Policlínica muchos residentes que con el apoyo de Asistentes de Clínica Médica y coordinadores como el Prof. Adj. Dr Javier Bat y en los últimos 10 años del Prof. Agdo. Dr. Daniel Bulla en conjunto con el Dr. Pablo Catalá, realizaron pautas para el manejo del paciente anticoagulado en el Hospital Maciel logrando uniformizar criterios entre los diferentes colegas. En el marco del trabajo de la Policlínica, se proyectaron líneas de trabajos entre ambas Clínicas Médicas, se brindaron talleres en Instituciones públicas y privadas en Montevideo e Interior, así como se publicaron múltiples trabajos en Congresos Nacionales e Internacionales.

Estos resultados se revalorizan más si tomamos en cuenta el nivel educacional de la población que se asiste en el Hospital, encontrándonos con un 3.7% de analfabetos y un 67% con educación primaria, la mayoría incompleta. En el estudio Efficacy of the Anticoagulation Follow Up by Digital Puncture que se realizó en esta policlínica, se analizaron 137 pacientes, comparando el INR por punción digital con tiras reactivas respecto a los valores obtenidos por venopunción en el laboratorio. En dicho estudio quedó demostrada la alta correlación entre ambas determinaciones, incluso en valores elevados de INR. En función de ello, consideramos que la determinación de INR en sangre capilar con tiras reactivas resulta ser una herramienta válida y rápida para el control de INR, lo que permite definir en el momento de la consulta decisiones terapéuticas con modificaciones de la dosis a prescribir de dicumarínicos.

Proyecciones futuras • Control domiciliario. Hasta ahora el paciente concurre a la Policlínica. Es intención del equipo actuante poder llevar el control de la anticoagulación al paciente, proyectándose poder llevar el control del INR al paciente con internación domiciliaria. Esto permitiría un alta hospitalaria más precoz cuando la misma 164

depende exclusivamente en lograr la anticoagulación vía oral en rango estable y seguro, o el control en el paciente anticoagulado, que por otro motivo está con este sistema de internación, pero interesa valorar el nivel de anticoagulación por presentar patologías o medicaciones que pueden incidir en sus valores necesitándose ajuste de dosis. • Aumento del número de consultas diarias a efectos de lograr que todos los pacientes accedan a controles mensuales. • Capacitación de los médicos a cargo de la Policlínica mediante cursos formativos básicos en hemostasis y trombosis, a efectos de dar una mayor base de conocimientos a los médicos jóvenes que se inician en la Policlínica. • Informatización de las historias clínicas a efectos de contar en forma rápida y clara con los datos más importantes y relevantes en este grupo de pacientes, permitiendo además un registro sobre sus complicaciones, etiología, medicación asociada, etc. • Lograr una unidad de hemostasis y trombosis mediante un equipo interdisciplinario en conjunto con la Policlínica de Hemostasis y trombosis del Servicio de Hematología, ampliando el conocimiento y la experiencia del internista a un grupo de patologías a la cual no accede. • Vigilancia del paciente anticoagulado en forma integral respondiendo las interconsultas de los pacientes anticoaen Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

Control del paciente anticoagulado con dicumarínicos

gulados internados en los diferentes Servicios del Hospital, incluyendo el Servicio de emergencia y la internación domiciliaria. • Interrelación con el Comité de Tromboprofilaxis del Hospital Maciel a efectos de formar una unidad lógica y coherente enfocada no solo al tratamiento de la ETEV sino también a la prevención primaria y secundaria de esta patología prevenible y de alto costo social e institucional. • Preparación para el advenimiento de las nuevas drogas en anticoagulación la larga vida media de los dicumarínicos y sus importantes interacciones medicamentosas ha llevado a la búsqueda de nuevas drogas que cubran estas expectativas, debe profundizarse en su aplicación, indicación y control. Son drogas que están en reciente etapa de aceptación en las diferentes indicaciones de la anticoagulación con perfiles diferentes. Los dicumarínicos tendrán sus desventajas pero están hace muchos años en el mercado, por lo que se ha acumulado gran experiencia en su apli-

cación y cuidado. Tener nuevas opciones terapéuticas permitirá elegir cuál es la más indicada para el perfil del paciente y de su patología.

En suma El Hospital Maciel de Montevideo cuenta con una Policlínica de Anticoagulación con más de 16 años ininterrumpidos de asistencia y de experiencia, en la cual los médicos residentes de Medicina Interna son el pilar fundamental de la misma. Dicha Policlínica cumple funciones asistenciales y formativas, es fuente de experiencia y de realización de trabajos científicos, ampliando el conocimiento de sus profesionales a las nuevas drogas a las cuales se va a enfrentar. La Policlínica aspira a crecer en sus conocimientos, yendo más allá del solo control de la anticoagulación para transformarse en una Unidad de Hemostasis y Trombosis con estrecho vínculo entre los diferentes Servicios asistenciales y especialidades del Hospital, a efectos de mejorar la calidad asistencial y enriquecer el saber de nuestros médicos a cargo.

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29 vo.Congreso Mundial de Medicina Interna . Bs. As, Setiembre 2008. Publicado en el libro del Congreso. 10. Bulla D, Catalá P Nuevos avances en anticoagulación Arch Med Interna Mayo 2009; Vol. XXXI: Supl 1:S46-S51. 11. Anticoagulación en Clínica Médica Coordinadora Prof. Adj. Cecilia Carrizo, Griot S, Zaquiere M, Catalá P, Asadurian P, Lens D, Otero A. 39vo. Congreso de Medicina Interna. 12. 1 er. Curso de Educación Médica Contínua sobre Tromboprofilaxis setiembre 2011.Coordinadora Prof. Adj. Cecilia Carrizo Arch Med Interna 2011; XXXIII(Supl3);S01-S22. 13. Carrizo C, Robaina R, Peverelli F, Bruno G, Medicina CICLIPA 2, De Lisa E. Riesgo de ETEV en los Pacientes Hospitalizados, Mito o Realidad? 40 Congreso de Medicina Interna, 1er. Capítulo de la Sociedad Latinoamericana de Medicina Interna publicado en pendrive del Congreso. 14) Carrizo C, Asadurian P. Comité de Tromboprofilaxis Hospital Maciel “Experiencia del Hospital Maciel en Prevención de ETEV” presentado en el Hospital Universitario de La Paz, Madrid Nov. 2011.

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Aporte de sodio por medicamentos

-Su efecto sobre la presión arterialDr. Juan Pablo García Médico. Magister en Farmacología Clínica Docente Asistente de Farmacología. Facultad de Medicina CLAEH. Punta del Este, Uruguay.

Resumen: El sodio ingerido a través de los alimentos y fármacos, con frecuencia supera ampliamente el aporte recomendado para la población general. Este hecho puede determinar un riesgo para la salud, dado que las dietas ricas en sal se relacionan con un elevado riesgo de desarrollar hipertensión arterial. Existe una gran variabilidad interpersonal en la relación sodio-hipertensión, por lo que existen individuos sensibles a la sal e individuos resistentes a la sal. Los productos medicinales contienen bajas dosis de sodio, excepto las formas farmacéuticas efervescentes y algunos medios de contraste, que presentan un contenido de sodio significativamente mayor. Dado el bajo contenido de los medicamentos en general, incluidos los AINE; resultan infundados los temores de que el aporte de sodio sea el causante de una potencial descompensación del paciente hipertenso. El contenido de sodio no sería un factor a considerar al momento de medicar pacientes hipertensos, siempre que no se abuse de las presentaciones efervescentes. Palabras clave: Sal, sodio, medicamentos, formas efervescentes, hipertensión arterial, riesgo cardiovascular, enfermedad cardiovascular, antiinﬂamatorios, AINE.

Introducción Para cualquier sujeto normal las necesidades fisiológicas de sodio, en condiciones basales, se estiman entre 184 y 230 mg diarios (8-10 mmol/día).(1) Se ha establecido como adecuado un consumo de sodio entre 460 y 920 mg diarios (20-40 mmol/día) o, en todo caso, por debajo de 1-1.5 g (43-65 mmol/día). Estas cifras de consumo recomendado corresponden aproximadamente a 2.5-3.8 g de cloruro de sodio (NaCl), sal común o de mesa.(1, 2) Como es sabido el sodio no se encuentra solamente en la sal común, sino también en una gran diversidad de productos, entre ellos, en muchos medicamentos. En los países industrializados el aporte dietético de sal proviene mayoritariamente (aproximadamente un 75%) de alimentos precocinados, embutidos o envasados, los 166

AbstRAct: Sodium ingested through food and

drugs often exceeds the recommended allowance to the general population. This fact can determine a health risk, since the salt-rich diets are associated with an increased risk of developing hypertension. There is great interpersonal variability in the relationship sodium-hypertension, so there are saltsensitive individuals and salt-resistant individuals. Medicinal products contain low doses of sodium, except effervescent forms and some radiologic contrast media which exhibit a significantly higher sodium content. Given the low content of the overall medications, including the NSAIDs, are unfounded fears that sodium intake is the cause of a potential imbalance in hypertensive patients. The sodium content would not be a factor to consider when medicating hypertensive patients, when effervescent presentations are not abused.

Key words: Salt, sodium, eﬀervescent formulations, analgesic, hypertension, high blood pressure, cardiovascular risk, cardiovascular disease, NSAID. cuales contienen aditivos alimentarios como el glutamato o el benzoato sódico. El 25% restante procedería del sodio presente en los alimentos de forma natural, de la sal común, de algunas aguas minerales carbonatadas y de ciertos medicamentos. Por tanto, el sodio ingerido a través de los alimentos y medicamentos con frecuencia supera ampliamente el aporte recomendado para la población general, lo cual puede determinar un riesgo para la salud.(1, 3) Es sabido que las dietas ricas en sal se relacionan con un elevado riesgo de desarrollar hipertensión arterial (HTA) y con un incremento, superior al habitual, de la presión arterial en relación con la edad. El desarrollo de Hipertensión Arterial esencial está directamente vinculado a sociedades que presentan un consumo E-Mail: jpg@montevideo.com.uy en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

Aporte de sodio por medicamentos

La Agencia Europea de Evaluación de Medicamentos requiere que se informe del contenido de sodio de todos los medicamentos, orales o inyectables, que contengan más de 23 mg/dosis (1 mmol/dosis).(11) La FDA obliga a advertir sobre el contenido de sodio en los medicamentos si este es superior a 5 mg (0.22 mmol) y colocar una advertencia si aportan más de 140 mg (6,09 mmol) de sodio en su dosis máxima diaria.(12) medio superior a 2.3 gramos diarios de sodio (100 mEq/ día). Cuando el consumo medio de sal es menor a 50 mEq/día (1.2 g de sodio) la incidencia de esta patología disminuye notoriamente.(4) En el ámbito terapéutico, la reducción de la ingesta de sal presente en la dieta constituye una intervención de suma importancia, la cual logra reducir los valores de presión arterial (PA), aumentar la eficacia del tratamiento antihipertensivo y reducir el riesgo global de enfermedad cardiovascular. Esto ha quedado demostrado tras un metanálisis de estudios en los que se investigó el efecto de la reducción de la ingesta de sal sobre la PA. Este estudio evidenció que una reducción del 50% de la ingesta diaria de sal (alrededor de 6 g) conseguiría una reducción de la PA sistólica de aproximadamente 5 mm de Hg; esto supondría una reducción del 24% en la incidencia de ictus y del 18% de la enfermedad coronaria.(5) Las recomendaciones de ingesta de sodio varían según el grupo etario. Para los mayores de 10 años la OMS

recomienda que el consumo diario de sal sea menor a 5 g/día, lo que supondría un aporte de sodio en la dieta de 2 g/día. En España se recomienda reducir el consumo de sal, de cualquier procedencia, a menos de 5 g/día, en todas las edades.(3, 6) El aporte de sodio no debe pensarse únicamente en el agregado de sal en las comidas, sino que debe contabilizarse su contenido en todo aquello que se ingiere. Frecuentemente dentro de la información que se brinda a pacientes hipertensos, se los alerta sobre el cuidado que se debe tener al consumir conservas, alimentos ricos en sal, ciertas bebidas e incluso sobre el contenido de sodio de los medicamentos.(1) En la mayoría de los casos los medicamentos contienen como parte de sus excipientes pequeñas cantidades de sodio en su composición, aún cuando la sal que acompaña al fármaco no sea sódica. La cantidad de sodio contenida en cada “unidad de dosis” usualmente se encuentra entre los 2.5 y 20 mg. La excepción la conforman las formas farmacéuticas

FANIO OMRON

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167

García JP

Para llegar a tener un cierto efecto sobre la presión arterial sería necesario el aporte de dosis significativas no de sodio sino de cloruro sódico y la mayor parte de los medicamentos contienen otras sales de sodio distintas al cloruro por lo que la repercusión sobre la presión arterial es, en principio, poco relevante. efervescentes, las cuales presentan un contenido de sodio significativamente mayor. Con la administración de varias dosis al día de efervescentes se puede superar la ingesta diaria recomendada de sodio.(1, 7, 8)

Aporte de NaCl e hipertensión Los aspectos íntimos que relacionan la ingesta de sal con el desarrollo de HTA aun no están del todo aclarados. Seguramente sean varios los mecanismos implicados que se conjugarían dependiendo de las características del paciente. Si bien no en todas las personas un aporte elevado de cloruro de sodio puede incrementar las cifras de presión arterial, esto sí puede constituir un serio problema en pacientes hipertensos o con insuficiencia cardíaca o renal.(4) Además, no todos los individuos responden de igual manera a la reducción del aporte diario de sodio, ya que se ha demostrado una gran variabilidad inter e intraindividual a esta medida. Por esta razón, aquellas personas normotensas pero sensibles a la sal poseen mayores chances de ser futuros hipertensos. Esto podría deberse a la incapacidad del riñón de corregir una sobrecarga de sal, especialmente en el adulto mayor.(4) Esta sensibilidad a la sal aumenta con la edad y con su ingesta excesiva durante muchos años. Este hecho resulta más marcado en afroamericanos, pacientes con síndrome metabólico, enfermedad renal crónica y en obesos.(1, 4) La disminución de la capacidad renal para eliminar la sobrecarga de sal conlleva a una retención de agua, y por tanto a un incremento del volumen sanguíneo. Este exceso de precarga incrementa el gasto cardíaco y como consecuencia eleva la presión arterial con el objetivo de mejorar la función renal y poder así eliminar el exceso de sodio. Si existe una alteración renal, este proceso de autorregulación puede perpetuarse, lo cual se traduciría en HTA y sobrecarga cardíaca.(4) El cloruro de sodio puede activar directamente al sistema nervioso simpático, o bien debido a un incremento de las concentraciones plasmáticas de hormona natriurética. Además, se han descripto incrementos paradójicos de neurotransmisores como respuesta a una sobrecarga salina.(9) Al menos en teoría, los pacientes hipertensos pueden ser clasificados como sal-sensibles o sal-resistentes, por lo que no todos los pacientes se beneficiarían de una reducción en la ingesta de sal. Los pacientes sensibles a la sal que desarrollan HTA son más susceptibles a presentar alteraciones renales, hemodinámicas o metabólicas, con el consiguiente incremento del riesgo cardiovascular y la morbilidad renal.(1, 4, 9) 168

Sodio y Cloruro de Sodio Clínicamente puede producirse una hipernatremia al utilizar sales sódicas en situaciones tan diversas como: infusión rápida de suero salino hipertónico, administración de bicarbonato de sodio durante RCP, ingesta de soluciones orales de rehidratación, ingestión accidental de soluciones hipertónicas de fosfato sódico o su administración en enemas, administración de sulfato sódico en crisis de hipercalcemia, empleo de citrato sódico como antiemético, o de cloruro de sodio como emético o bien la ingesta de antiácidos con alto contenido sódico (trisilicato magnésico). Las primeras observaciones que pusieron en evidencia la relación entre la ingesta de sal y el incremento de la presión arterial se realizaron en modelos experimentales y en humanos utilizando sal común, por lo que se supuso que el culpable de este efecto era el sodio.(9) Pero si la ingesta de igual cantidad de sodio se realiza, en vez de con sal (cloruro de sodio), con otro anión (como el citrato) o bien el cloruro con otro catión (como el amonio), los cambios fisiológicos descritos no ocurren. Por tanto, además del sodio, el cloruro (anión acompañante en la sal) parecería jugar un rol nada despreciable en la patogénesis de la hipertensión esencial. Por tanto, el responsable del incremento de la presión arterial no sería el sodio sino la sal de sodio que se ingiera, ya que el organismo no respondería de igual manera a la ingesta de cloruro de sodio que a otras sales del sodio. Se ha constatado que en pacientes hipertensos sensibles a la sal con dietas ricas en cloruro de sodio, el volumen plasmático es superior que cuando la ingesta elevada de sodio se hace en forma de citrato. Esto refuerza la hipótesis de que el ión ingerido junto con el sodio afecta su distribución entre los compartimentos extra e intracelular.(1, 9) En suma, tanto el sodio como el cloro son necesarios para determinar el alza de los valores de la presión arterial, este efecto no ocurre cuando estos iones se administran por separado o en forma de otras sales.

Contenido de sodio en medicamentos En ocasiones, algunos fármacos o medicamentos pueden contener cantidades significativas de sodio en su composición o en su formulación. Esta información en nuestro medio suele ser difícil de conseguir ya que en términos generales, no se encuentra presente en la información brindada. Ciertos medicamentos, en especial las formulaciones efervescentes, pueden contener importantes cantidades de en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

Aporte de sodio por medicamentos

sodio las cuales colaborarían para superar la ingesta diaria recomendada de este ion.(6, 7) Estos medicamentos con alto contenido en sodio (sales de sodio como bicarbonatos, fosfatos, bifosfatos, citratos, salicilatos, sulfatos) podrían determinar en pacientes ancianos o sal sensibles un efecto inotrópico negativo y así favorecer la retención de fluidos y, por consiguiente, la exacerbación de una insuficiencia cardíaca existente. En aquellos pacientes con restricciones en la ingesta de sodio, las formas farmacéuticas orales sólidas más seguras son las no efervescentes (comprimidos, cápsulas, sobres con polvo o granulado). Son realmente escasas las formulaciones efervescentes en las cuales la reacción de efervescencia implique a carbonatos o bicarbonatos de iones diferentes al sodio (como el potasio o el calcio) y en los cuales el aporte de sodio es prácticamente inexistente.(6) En muchos países existen formulaciones efervescentes de paracetamol, las cuales ante la toma reglada o reiterada pueden constituirse en un real riesgo en pacientes vulnerables.(7, 10) La administración de soluciones intravenosas no suele ser un aspecto relevante, salvo que se administren grandes cantidades o soluciones hipertónicas. En ocasiones, pacientes con enfermedad cardiovascular requieren, por diferentes circunstancias, la prescripción de analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). El hecho más destacado es que a estos fármacos se los relaciona con la elevación de valores de presión arterial y, en ocasiones, con el agravamiento de patologías tales como

insuficiencia renal crónica (IRC) o insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). Tanto los AINE selectivos como los no selectivos inducen un aumento promedio de 3-6 mmHg de los valores de Presión Arterial.(7) En el paciente hipertenso, usualmente existe un aumento de la activación del sistema simpático y del sistema reninaangiotensina lo que conlleva a vasoconstricción y retención renal de sodio y agua. A este hecho el riñón responde aumentando la liberación de prostaglandinas intentado así favorecer la vasodilatación y excreción renal de sodio y agua. Los AINE inhiben esta respuesta compensatoria.(7, 9) Uno de los medicamentos a los cuales más resistencia tienen los pacientes a consumir es el diclofenac sódico por la supuesta sobrecarga de sodio que este generaría. El contenido de sodio en 50 mg de Diclofenac sódico es de 3.6 mg y el contenido total de un comprimido, sumando excipientes, es en promedio de 5 mg. El contenido en sodio de los diferentes AINE y analgésicos no efervescentes es normalmente reducido por unidad posológica. Las variaciones son debidas a las concentraciones de excipientes minoritarios, como por ejemplo la sacarina sódica. Por tanto, resultan infundados los temores de que el aporte de sodio sea el causante de una potencial descompensación del paciente hipertenso; la activación del sistema nervioso simpático a causa del dolor, o bien la retención de sodio y agua que puede generar el consumo de AINEs a largo plazo, pueden determinar más perjuicios que el aporte de unos pocos miligramos de sodio diarios.

CELSIUS AMBIX / NEBIBLOC IMPAR arriba en lo posible

en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

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GArcíA JP Tabla 1

Contenido de sodio en medicamentos Medios de contraste(13-d) • Diatrizoato Sódico y Meglumínico 76% (Urografina 76 %®)(13-d) - 0.10 g de sodio por mL. Dosis usual para adulto de 80 Kg: 20 mL (aporte de sodio : 2 g) • Urografina 60%® - 0.08 g de sodio por mL. Dosis usual para adulto de 80 kg: 50 mL (aporte de sodio: 4 g).

Sales sódicas Heparina Sódica • Rhoneparina Sódica® (13-c): 13.5 mg de sodio por cada 10.000 UI, dosis promedio: 20.000 UI/día = 27 mg de sodio. Poliestireno sulfonato de sodio • Kayexalate®(13-f), (Resina de intercambio iónico): 100 mg de sodio/g. Dosis usual: 15-60 g 1 a 4 veces por día (dosis máx 240 g/día = 24 g de sodio/día). Picosulfato de sodio • Dulcolax Perlas®(13-h) (picosulfato de sodio 2.50 mg): 0.23 mg de sodio/cápsula blanda • Dulcolax solución®(13-h) (picosulfato de sodio 7.5 mg/mL): 0.96 mg de sodio/mL Diclofenac Sódico • Dioxaflex®(13-a) comprimidos, 50 mg: 5.2 mg de sodio/Comp • Voltaren®(13-b) 50 mg comprimido gastrorresistente: 4.7 mg de sodio/Comp • Voltaren SR®(13-b) 75 comprimido recubierto: 5.4 mg de sodio/Comp • Dioxaflex inyectable®(13-a): 75 mg/3 mL: 7.4 mg de sodio/amp • Voltaren 75 mg/3 mL®(13- b): 5.4 mg de sodio/amp • Dioxaflex retard 100 mg LP®(13-a): 7.4 mg de sodio/Comp • Voltaren retard 100 mg®(13-b): 7.2 mg de sodio/Comp • Voltaren oftálmico gotas®(13-b): 0.07 mg de sodio/mL

Formulaciones efervescentes • Berocca Efervescente®(13-d): 40 mg de NaCl • Redoxon Efervescente Fuerte®(13-d): 1000 mg de bicarbonato sódico + 20 mg de sacarina sódica. Contenido total de sodio: 276 mg. • Supradyn Forte Naranja Efervescente®(13-d): 1100 mg de bicarbonato de sodio. Contenido total de sodio: 301.2 mg. • Redoxon Efervescente Naranja 1 G®(13-d): 900 mg de bicarbonato de sodio + 20 mg cloruro de sodio. Contenido total de sodio: 254.3 mg. • Abrilar Comprimidos Efervescentes®(13-e): 151 mg de sodio/comp, no contiene NaCl. • Yasta®(13-d), cantidad de sodio por sobre: bicarbonato de sodio: 2.690 g, carbonato de sodio: 0.040 g, citrato monosódico: 0.060 g. Contenido total de sodio: 770 mg. • Alikal®(13-g): bicarbonato de sodio 2.076 g, carbonato de sodio 0.45. Contenido total de sodio: 760 mg. Datos aportados por los fabricantes(13)

170

En términos generales los medicamentos con un contenido inferior a 10 mg por unidad de dosis se consideran “esencialmente exentos de sodio”.(1) Entre los fármacos con un mayor contenido en sodio se encuentran las sales de intercambio iónico, el bicarbonato sódico, las sales sódicas de la penicilina y de sus derivados, las sulfamidas, algunos complejos polivitamínicos y antiácidos y analgésicos en formulación efervescente. Además de las soluciones de gran volumen, algunos medios de contraste pueden aportar cantidades importantes de sodio. (Ver tabla 1) Seguramente uno de los aportes más importantes de sodio esté dado por la administración del Poliestireno sulfonato de sodio (Kayexalate), una sal de intercambio iónico. Esta aporta aproximadamente 100 mg de sodio por cada gramo. La dosis habitual es de 15 a 60 gramos los cuales se administran de 1 a 4 veces por día, esto puede estar determinando, a dosis máxima de 240 g/día, un aporte de sodio de 24 g/día. Si bien resulta difícil saber cuánta sal se oculta en la polifarmacia de un paciente añoso o con múltiples patologías, la mayoría de los medicamentos contienen cantidades muy pequeñas de sodio en su formulación. Teniendo en cuenta las recomendaciones diarias de ingesta de sodio de la OMS, las cantidades de este que aportan los medicamentos son, en términos generales, realmente bajas incluso para pacientes polimedicados o con patologías de riesgo (HTA, ICC, IRC, etc.). En muchos casos los fármacos se administran en forma de sales sódicas, en otros el sodio forma parte de los excipientes. Pero en la gran mayoría de los preparados comerciales, el aporte de sodio no supone un aporte asociado de cloro. Las formulaciones efervescentes contienen fundamentalmente bicarbonato sódico, como principal origen del aporte de sodio.(1, 9) Son muy pocos los casos en los cuales aparece entre los excipientes la presencia de cloruro de sodio, siendo este el factor más importante a tener en cuenta.

Conclusiones(2, 7, 8, 9) A pesar de que se dispone de numerosos datos al respecto, aún no se conoce de manera definitiva cuáles son los mecanismos íntimos que pueden relacionar el incremento de la ingesta de sodio con el desarrollo de HTA. En la mayoría de los casos, las cantidades de sodio contenidas en los fármacos o formulaciones farmacéuticas determinarían un aporte muy pequeño si lo comparamos con los 3-6 gramos diarios que recomiendan como límite máximo las dietas hiposódicas. Teniendo en cuenta que el responsable de los posibles efectos cardiovasculares no sería únicamente el sodio, sino su asociación con el cloro, los riesgos no estarían vinculados a la sal sódica de un determinado fármaco, sino a los excipientes contenidos en su formulación y especialmente cuando este sea cloruro de sodio. Por esta razón, sería conveniente que los prospectos de los medicamentos aportaran esta información. en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

Aporte de sodio por medicamentos

Por tanto, el aporte de sodio relacionado con la administración de fármacos por vía oral, sin que medie un uso muy importante de presentaciones efervescentes o la administración de soluciones intravenosas, no parecería ser un hecho excesivamente relevante en los pacientes con restricción dietética de sal. Para poder tener cierto efecto sobre los valores de presión arterial sería necesario el aporte de dosis significativas de sodio y más específicamente de cloruro sódico. La mayor parte de los medicamentos contienen bajas cantidades de

sodio y fundamentalmente en otras sales distintas al cloruro, por lo que en principio el contenido de sodio no sería un factor a considerar al momento de medicar pacientes hipertensos, siempre que no se abuse de las presentaciones efervescentes. Recepción y aprobación del Artículo Fecha de recepción: 2 de marzo de 2012. Fecha de aprobación: 3 de mayo de 2012.

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sodium content of medicines?. May 2010. [último acceso: 12 de enero de 2012]- disponible online http://www.nelm.nhs.uk/en/NeLM-Area/ Evidence/Medicines-Q--A/What-is-the-sodiumcontent-of-medicines/ 11. European Commission. Medicinal products for human use: safety, environment and information. Excipients in the label and package leaflet of medicinal products for human use. July 2003. Reference 3BC7A. www.emea.europa.eu/pdfs/ human/productinfo/3bc7a_200307en.pdf 12. Szarfman, A.; Kuchenberg, T.; Soreth, J.; Lajmanovich, S. Declaring the sodium content of drug products. N Engl J Med. 1995 Nov 9;333(19):1291. 13. Contenido de sodio en medicamentos: datos aportados por fabricantes: Datos aportados por (a) Gramón Bagó, (b) Novartis, (c) Celsius, (d) Bayer, (e) Roemmers, (f) Sanofi-Aventis, (g) GSK, (h) Boeheringer Ingelheim.

GRUPO BIMBO PAN SIN SAL

en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

171

1992 - 2012 • A continuación se presentan, agrupados por especialidad, los artículos publicados en Tendencias en Medicina a lo largo de sus primeros 20 años de vida. • En cada caso se mencionan el nombre del artículo, los autores y el volumen de la revista con su fecha de publicación. Hipertensión arterial en el adulto mayor

CARDIOVASCULAR

Anticoagulación en la Fibrilación Auricular Vázquez Nosiglia H

Vol.35 - 10/2009

Aporte de sodio por fármacos y medicamentos García JP

Vol.40 - 05/2012

Arritmias cardíacas. Cardioversor-desfibrilador. Vanerio J

Vol.04 - 04/1994

Ateroesclerosis: enfermedad inmunomediada Catalá G

Ateroma carotideo Loftus C, BillerJ

Bradicardia y Marcapasos definitivo Cuesta A, Segura G

¿Debo dar estatinas a mi paciente? Sandoya E, García

Disecciones arteriales

Peverelli F, Ambrosoni F, Vaucher A

Disfunción endotelial Torres J

Encare de dolor torácico Catalá G

Estudios de cardiología nuclear Mut F, Beretta M

Vol.31 - 10/2007

Ylarri E

Vol.36 - 05/2010

Daniel Chafes Costa H

Vol.30 - 05/2007 Vol.35 - 10/2009

Inhibición del Sistema Renina-Angiotensina

Vol.22 - 06/2003

Inhibición del Sistema Renina- Angiotensina

Vol.02 - 04/1993

Ylarri E

Vol.30 - 05/2007

Ylarri E

Vol.32 - 05/2008

Insuficiencia Cardíaca Romero C

Vol.24 - 05/2004

Vol.04 - 04/1994

Insuficiencia cardíaca sistólica. Tratamiento

Vol.22 - 06/2003

Linfedema

Vol.33 - 10/2008

Manejo de la insuficiencia cardíaca

Vol.18 - 05/2001

Manejo de la insuficiencia cardíaca aguda

Vol.35 - 10/2009

Layerle B, Vignolo G Figueiredo G

Arburuas C, Brotos I, Boedo M Ylarri E

Asadurian P

Vol.09 - 09/1996

Vol.34 - 05/2009

Vol.16 - 04/2000

Marcadores cardíacos de lesión

Vol.13 - 08/1998

Vol.25 - 12/2004

Manejo de las cardiopatías en el embarazo Manejo intervencionista en el IAMC

Vol.34 - 05/2009

Vol.17 - 11/2000

Vol.34 - 05/2009

Vol.18 - 05/2001

Enfermedad coronaria y marcadores genéticos Stoll M, Esperón P, Lorenzo M y col.

Ferrari R

Hipertensión e inflamación. Nueva perspectiva.

Vol.21 - 12/2002

Encare clínico de la Hipertensión arterial Fontáns MC, Tolve J

Vol.39 - 12/2011

Hipertensión. Sal y riesgo cardiovascular

Efectos cardiovasculares de la vitamina D Amonte P

Romero C

Hipertensión arterial y Farmacogenomia

Vol.04 - 04/1994

Cardiopatía isquémica. Tratamiento médico. Manfredi J, Catalá G

Hipertensión arterial -problema no resuelto-

Hipertensión pulmonar

Cardiopatía isquémica. Patología y diagnóstico I Catalá G, Manfredi J

Vol.38 - 05/2011

Vol.29 - 11/2006

Bradicardia e Implante de Marcapasos Segura G, Cuesta A

Ylarri E

Mallo D, Tavella N, Lluberas R Amonte P

Mitos en la urgencia hipertensiva Facal J, Panzacchi Alicia

Vol.17 - 11/2000 Vol.33 - 10/2008 Vol.15 - 09/1999

Estudios eco-doppler carotideos y vertebrales

Mortalidad cardiovascular en Uruguay

Fenómeno de Raynaud

Obesidad y riesgo de enf. cardiovascular

Schroeder C

Facal J, Maciel G, Consani S y col.

Fibirilación auricular

Vanzini P, Tristán MN, Crocker A

Vol.10 - 04/1997 Vol.34 - 05/2009 Vol.31 - 10/2007

Zelarayán M

Vol.40 - 05/2012

Delbono M

Vol.39 - 12/2011

Oxígeno Hiperbárico

Argón L, Pedreira W, Zapata W y col.

Fibrilación auricular. Algoritmo terapéutico

Prehipertensión

Filtraciones en terapia intavenosa

Reanimación Cardio Circulatoria

Facal J, Pomi A

Vol.09 - 09/1996 Vol.33 - 10/2008

Schettini C

Redacción de Tendencia en Medicina

Vol.25 - 12/2004 Vol.37 - 12/2010 Vol.07 - 07/1995

Hígado graso no alcohólico y riesgo CV

Revascularización miocárdica. Una visión global

Hipertensión Arterial

Riesgo Cardiovascular y Dieta Hipograsa

Amonte P

Sandoya E, García JP

Hipertensión Arterial Ylarri E

Vol.39 - 12/2011 Vol.25 - 12/2004 Vol.28 - 06/2006

Hipertensión arterial. Conceptos actuales Alvarez Rocha A

172

Vol.16 - 04/2000

Filgueira L, Lluberas R Sandoya E, García JP

Sindromes coronarios agudos Artucio H

Vol.04 - 04/1994 Vol.28 - 06/2006 Vol.40 - 05/2012

Síndromes coronarios agudos en la emergencia Amonte P

Vol.32 - 05/2008

en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

Indice de artículos publicados por especialidad Tromboprofilaxis de cirugía ortopédica mayor Casey M

Vol.34 - 05/2009

Piñeyro A

¿Cómo cuidar de las heridas? Gómez M, Martinez A y col.

Calandria L

Vol.39 - 12/2011

Depilación Crioquirúrgica

CIRUGIA

Colecistectomia video laparoscópica

Crioanalgesia NFT Calandria L

Vol.06 - 02/1995 Vol.16 - 04/2000

Rampoldi R

Vol.36 - 05/2010

Fotoprotección de la piel Rampoldi R, Solana G

Corrección quirúrgica del envejecimiento facial

Fotoprotección Solar

Endoláser vascular en MMII

Fotoprotección y cáncer de piel

Carriquiry C

Vol.38 - 05/2011

Castro D

Hemorroides. Pautas actuales Bermúdez J, Fosman E

Heridas por mordeduras de perro Calcagno M

Vol.21 - 12/2002

El resveratrol y el envejecimiento celular

Vol.26 - 05/2005 Vol.03 - 11/1993 Vol.18 - 05/2001

Severi G

Bruno J, Menéndez A, Espasandín J

Vol.29 - 11/2006 Vol.27 - 11/2005 Vol.21 - 12/2002

Frontera entre Cosmética y Dermatología Solana G

Vol.31 - 10/2007

Gale. Diagnóstico y tratamiento Bruno JF

Vol.19 - 11/2001

Hospital Británico: block quirúrgico inteligente

Hidrogel a dosis fija de retinoide y ATB para el acné

Lipoaspiración

Inmunización en afecciones dermatológicas

Vol.35 - 10/2009

Carriquiry C, Giachero V

Pie diabético. Lesiones más frecuentes Rocca A, Machín D

Vol.32 - 05/2008 Vol.17 - 11/2000

de los Santos C

Vol.40 - 05/2012

Suárez J

Vol.08 - 05/1996

La Ozonoterapia Calabrese G

Vol.40 - 05/2012

Plastias mamarias. Reconstrucción y estética

Láser y nuevas tecnologías en dermatología

Propoleos: Cicatrizante de primera acción

Láseres y Luz pulsada intensa

Síndrome del túnel carpiano

Onicocriptosis. Tratamiento radioquirúrgico

Carriquiry C

Vol.09 - 09/1996

Redacción de Tendencia en Medicina Carriquiri C

Vol.16 - 04/2000 Vol.34 - 05/2009

Calandria L, Casanova M, Nemseff A Calabrese G Calandria L

Vol.13 - 08/1998 Vol.37 - 12/2010 Vol.18 - 05/2001

Síndrome del túnel carpiano. Tratamiento

Onicomicosis

Tratamiento del Politraumatizado grave

Radiación ultravioleta e inmunosupresión

Ulceras de pierna

Reparadores del ADN en dermatología

Carriquiry C

Vol.35 - 10/2009

Trostchansky J

Vol.20 - 05/2002

Facal J

Vol.25 - 12/2004

DERMATOLOGIA

Acné. Patogenia y terapéutica Olivera J

Actualización en acné Olivera J

Actualización en fotoprotección Magliano J

Rocca Villalba A, Machín Torres D Rampoldi R, Bravo D

Alopecias cicatriciales De Anda G

Capilaroscopía

De Anda G, Alayón C

Condilomas acuminados y HPV Calandria L

Vol.26 - 05/2005

Magliano J

Vol.40 - 05/2012

Semiología de las lesiones cutáneas 1° Parte Bruno J

Vol.08 - 05/1996

Semiología de las lesiones cutáneas 2° Parte Vol.09 - 09/1996 Vol.33 - 10/2008 Vol.39 - 12/2011

Bruno J

de los Santos C

Vol.21 - 12/2002 Vol.19 - 11/2001

Calandria L, Luvizio M

Diabetes

Vol.40 - 05/2012

DIABETES

Sandoya E, García JP

Diabetes en el niño y el adolescente García V

Diabetes gestacional (1a parte) Mendoza B, Ibarburu S

Corrección quirúrgica del envejecimiento facial

Diabetes gestacional (2a parte)

Cosméticos médicos y cosméticos tradicionales

Diabetes Mellitus

Carriquiry C Olivera J

Vol.36 - 05/2010 Vol.18 - 05/2001

Vol.33 - 10/2008

Tratamiento de la celulitis: Bioestimulación con PRP

Vol.20 - 05/2002 Vol.34 - 05/2009

Vol.09 - 09/1996

Tendencias en Fotoprotección

Alopecia Androgenética. Trat. quirúrgico Centro Clínico de Piel

Vol.11 - 08/1997

Mendoza B

Machado K, Giacoia C

Vol.24 - 05/2004 Vol.32 - 05/2008 Vol.36 - 05/2010 Vol.37 - 12/2010 Vol.38 - 05/2011

Algunos volúmenes anteriores de Tendencias en Medicina se encuentran agotados. No obstante, concientes del alto valor técnico de los artículos publicados, la Editorial suministrará a sus lectores que así lo soliciten, una copia de dichos materiales. en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

173

1992 - 2012 Diabetes Mellitus tipo 2 García V

Vol.21 - 12/2002

Paciente Obeso Pisabarro R

Vol.25 - 12/2004

El circuito de las incretinas y su rol en la diabetes

¿Qué nos ha enseñado ENSO I?

Insulinización oportuna en Diabetes tipo 2

Síndrome plurimetabólico

Insulinoterapia

Tiroiditis - Etiopatogenia y tratamiento-

García V

Vol.40 - 05/2012

García V

Vol.38 - 05/2011

García V

Vol.22 - 06/2003

Pisabarro R

Alvarez Rocha A Serra MP

Vol.18 - 05/2001 Vol.24 - 05/2004 Vol.38 - 05/2011

Lesiones ulcerosas en pacientes diabéticos

Tratamiento de la obesidad

Qué hay de nuevo en diabetes tipo 2

Tratamiento multidisciplinario de la obesidad.

Rocca Villalba A, Machin Torres D Serra MP

Squalene y Diabetes Ronco A

Vol.10 - 04/1997 Vol.14 - 04/1999 Vol.28 - 06/2006

Kauffman P Vanini G

Vol.35 - 10/2009

Valoración nutricional del paciente obeso Perez Castells L

Tratamiento de la Diabetes II en el adulto García V

Vol.35 - 10/2009

Tratamiento insulínico de la Diabetes Mellitus Bolli G

Vol.36 - 05/2010

CLAEH-Educación Médica Correa H, Faral L, Cázeres JC

Vol.15 - 09/1999

FARMACOLOGIA

Antagonistas del transporte del calcio Seade C, Gatto R

Vol.11 - 08/1997

Antibioticoterapia. Macrólidos y claritromicina Paciel D, Savio E

EDUCACION

Vol.16 - 04/2000

Vol.36 - 05/2010

Atorvastatina: nuevo inhibidor de HMG-COA Vol.25 - 12/2004

Redacción de Tendencia en Medicina

Vol.12 - 04/1998

Combinación Estatina/Ezetimibe en Dislipemias

James O’Keefe Mid American Heart Institute USA Vol.29 - 11/2006

ENDOCRINOLOGIA - METABOLISMO

Consumo de hierbas y medicamentos

Gambogi R

Vol.27 - 11/2005

Drogas ilegales

Vol.28 - 06/2006

Efectos adversos de analgésicos y AINE

Actualización en Dislipemias

Control Evolutivo del Paciente Obeso Ravera J

Densidad ósea en mujeres según edad Storch E

Bruzzonne I, Martínez R y col. Martínez C

Vol.06 - 02/1995

Detección del hipotiroidismo congénito Ures Pantazi MC

Disfunciones Tiroideas Autoinmunes Mendoza B

Dislipemias en Atención Primaria Ylarri E

El paciente obeso. Valoración clínica. Pisabarro R

Enfermedad nodular tiroidea Serra MP

Epidemia de obesidad Pisabarro R

Hipotiroidismo primario en adultos Mendoza B, Sacarone S, Yametti L

Silveira S

Efectos de la zopiclona sobre el sueño Abalde E, Aguerre E

Evaluación de tres antisépticos

Vol.23 - 12/2003

Fármacos y Lactancia

Vol.40 - 05/2012

Farmacovigilancia

Vol.03 - 11/1993

Fármacovigilancia en Uruguay

Vol.16 - 04/2000

Fitoestrógenos

Vol.14 - 04/1999

Fitoterapia en el siglo XXI

Redacción de Tendencia en Medicina de Oliveira R García JP

Negrin A, Crosi A Rampoldi R Wolff E

Hierbas medicinales García JP , Parrillo S

Importancia de los niveles de Vitamina D3

Ibuprofeno

Insulino resistencia: un enfoque clínico

Ibuprofeno- Revisión farmacológica

Intolerancia a la glucosa. Puesta al día

Intolerancia a los AINE

Mendoza B, Ronco A Pisabarro R

Serra MP, Bonifazio JL

Vol.18 - 05/2001 Vol.13 - 08/1998 Vol.10 - 04/1997

Vol.32 - 05/2008 Vol.09 - 09/1996

Vol.07 - 07/1995

Vol.39 - 12/2011

Vol.17 - 11/2000

García JP

Vol.11 - 08/1997 Vol.16 - 04/2000 Vol.31 - 10/2007 Vol.39 - 12/2011 Vol.21 - 12/2002 Vol.24 - 05/2004 Vol.23 - 12/2003 Vol.33 - 10/2008 Vol.21 - 12/2002

García JP

Espínola S

Vol.30 - 05/2007 Vol.30 - 05/2007

Manejo clínico de las dislipoproteinemias

Irbesartán: ARA 2 de una toma diaria

Obesidad: un riesgo y una amenaza

La correcta prescripción de los medicamentos

Pisabarro R Sandoya E

Obesidad y Diabetes Tipo 2 Pisabarro R

Osteoporosis en la atención primaria Mendoza B

174

Vol.09 - 09/1996 Vol.27 - 11/2005 Vol.19 - 11/2001 Vol.24 - 05/2004

Fogarti R , Zanchetti A, Morán S Orazietti C

Vol.25 - 12/2004

La inhibición preferencial de la cox-2 Rodríguez-De Marco J

Las vitaminas antioxidantes E y C Radi R

Vol.13 - 08/1998

Vol.10 - 04/1997 Vol.15 - 09/1999

en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

Indice de artículos publicados por especialidad Los bloqueantes de los canales de calcio

Ictericias y colestasis. Encare clínico.

Medicamentos biotecnológicos

Infección por Hepatitis C

Rodríguez MR

Vol.10 - 04/1997

Franco ML, Savio E

Vol.33 - 10/2008

Melatonina en el tratamiento del insomnio Monti JM

Vol.12 - 04/1998

Monitoreo de fármacos Estévez F

Vol.06 - 02/1995

Catalá G

Gerona S

Vol.06 - 02/1995 Vol.26 - 05/2005

Reflujo gastroesofágico y patología ano-rectal Fosman E, Iade B, Kuster E

Vol.05 - 09/1994

Trastornos Gastroenterológicos del embarazo Cruells MR

Vol.22 - 06/2003

Nicorandil. Aporte a la terapia antianginosa

Ulcera gastroduodenal

Programa de farmacovigilancia

Ulcera Gastroduodenal. Etiología y terapéutica

Arismendi A

Vol.10 - 04/1997

Seade C, Burger M

Vol.13 - 08/1998

¿Qué significa prescribir por nombre genérico? Rey Álvarez A

Vol.22 - 06/2003

Rofecoxib- Inhibidor específico de la COX-2 Redacción de Tendencia en Medicina

Sistemas terapéuticos transdérmicos Sur P

Temilsartán: antagonismo de los AT 1 Redacción de Tendencia en Medicina

Tribuna abierta: Propóleos Fierro W

Uso de drogas en el deporte Veloso J

Biopsias hepáticas en el Uruguay Porro V, Rondán M, Scelza A

Cápsula endoscópica de colon Gutiérrez Galiana H

Balter HS, Cohen H

Diarrea crónica en el adulto Zeballos E

Diarrea del viajero

Redacción de Tendencia en Medicina

Dispepsia

Wasmosy JB

GENETICA

Vol.06 - 02/1995

Diagnóstico genético preimplantacional

Vol.27 - 11/2005

Genética Molecular

Vol.38 - 05/2011

Quadrelli R

Larrandaburu M, Vaglio A, Lemes A y col. Vaglio A

Vol.39 - 12/2011

Vol.11 - 08/1997

Sanguinetti C

Stoll M, Bruzzoni H y col.

La historia familiar Stoll M, Raggio V

Warfarina y Farmacogenómica GENIA

Nieto, García, Baccino y Moulia

Caídas en el Anciano Fierro A

Nutrición en el anciano Sosa A, Moirano M

Mescia G

Hepatitis autoinmunes Cruells Alvarez MR

Vol.22 - 06/2003

Uso de los fármacos en el anciano

Lucero R y col.

Vol.23 - 12/2003

Vol.39 - 12/2011 Vol.23 - 12/2003 Vol.19 - 11/2001 Vol.13 - 08/1998

en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

Vol.33 - 10/2008 Vol.34 - 05/2009

Mosera M, Tellechea L

Vol.25 - 12/2004

GINECOLOGIA

Aborto inseguro: estrategias sanitarias Briozzo L

Enfermedad Celíaca Petit E, López V

Vol.29 - 11/2006

Vol.05 - 09/1994

Romero R, Nisizaki S, Comaza Y y col.

Amenorrea

Hepatitis a Virus C

Vol.14 - 04/1999

Unidad de media estancia y convalescencia

Vol.19 - 11/2001

Trucco E

Vol.29 - 11/2006

Vol.01 - 09/1992

Ecografía Endorectal en la patología rectoanal

Enfermedad Celíaca

Vol.30 - 05/2007

GERIATRIA

Abordaje del dolor en geriatría

Aborto. Encare clínico

Evia A

Vol.03 - 11/1993

Polifarmacia en el adulto mayor

Vol.37 - 12/2010

Evia A

Vol.21 - 12/2002

Genómica, investigación de paternidad.

Diverticulosis y Colopatía Diverticular Ecoendoscopía Digestiva

Vol.23 - 12/2003

Vol.11 - 08/1997

Vol.33 - 10/2008

Trucco E

Vol.01 - 09/1992

Vol.17 - 11/2000

Vol.18 - 05/2001

Diagnóstico serológico de las hepatitis virales Cruells Alvarez MR

Vol.38 - 05/2011

Defectos congénitos

Vol.11 - 08/1997

Diagnóstico de Helicobacter Pylori

De Paula JA, Carmuega E

Vol.16 - 04/2000

Constipación. Encare clínico-terapéutico Iade, B

Vol.08 - 05/1996

Vol.32 - 05/2008

GASTROENTEROLOGIA

Gutiérrez Galiana H

Vol.26 - 05/2005

Asesoramiento genético

Vol.32 - 05/2008

Balón intragástrico endoscópico

Zeballos J

Yogur simbiótico y hábito evacuatorio

Vol.16 - 04/2000

Uso de medicamentos en la mujer embarazada de Oliveira R

Sandoya E, García JP

Arribeltz G, Quintana J, De Freitas L Castelo Branco C, Casals G y col.

Anillo vaginal anticonceptivo Quintana JC

Vol.31 - 10/2007 Vol.19 - 11/2001 Vol.24 - 05/2004 Vol.37 - 12/2010

Antagonistas de GnRh en reproducción humana Quintana JC, Flores C

Anticoncepción de emergencia Lima S

Vol.38 - 05/2011 Vol.23 - 12/2003 175

1992 - 2012 Anticoncepción en adolescentes Pons JE

Vol.17 - 11/2000

Síndrome Premenstrual Martínez MI

Vol.33 - 10/2008

Anticoncepción en la adolescencia. El DIU.

Sintomatología Vasomotora Climatérica

Anticoncepción hormonal

Terapia de reemplazo hormonal en el climaterio

Lima S

Estrella A

Vol.34 - 05/2009 Vol.33 - 10/2008

Gómez X, Castelo Camil, Mendevil L Faluótico F

Vol.12 - 04/1998

Anticoncepción hormonal en la adolescencia

Terapia hormonal de reemplazo

Anticoncepción hormonal y aborto

Tras el anticonceptivo oral ideal

Lima S

Storch E, Arena J

Vol.37 - 12/2010 Vol.36 - 05/2010

Anticonceptivos orales de uso continuo Politi MT, Isolabella D

Vol.39 - 12/2011

Atención ginecológica en las adolescentes Rodríguez MN, Novoa M

Avances en Medicina Reproductiva Vernocchi R, Rodrígez Buzzi JC

Bebé de probeta. Fertilización in vitro Bossano G

Vol.18 - 05/2001 Vol.27 - 11/2005 Vol.03 - 11/1993

Vol.16 - 04/2000

Storch E

Redacción de Tendencia en Medicina

Trastorno disfórico premenstrual Quintana J, Labarthe A

Vol.38 - 05/2011 Vol.07 - 07/1995 Vol.13 - 08/1998

HEMATOLOGIA - HEMOTERAPIA

Anemias Catalá G

Vol.23 - 12/2003

Anemias. Encare diagnóstico Catalá G

Vol.04 - 04/1994

Cáncer cervico-uterino y Papanicolaou

Anticoagulación en procedimientos invasivos

Cáncer de Endometrio

Antitrombóticos por vía oral

Ohanián C

Arribeltz G, De Freitas L

Disfunciones ováricas Pou Ferrari R

Endoscopía ginecológica Santos Bueno W

Vol.12 - 04/1998 Vol.27 - 11/2005 Vol.07 - 07/1995 Vol.08 - 05/1996

Catalá P, Bull

Vol.31 - 10/2007

Otero A

Vol.33 - 10/2008

Aspectos terapéuticos de los anticoagulantes Cázeres JC

Vol.15 - 09/1999

Control del paciente anticoagulado con dicumarínicos Carrizo C

Vol.40 - 05/2012

Estrategias de prevención frente al HPV

Manejo de los anticoagulantes orales

Flujo genital: valor de la medida del pH vaginal

Mutación del factor V de Leiden

Hebiatría. Atención de los adolescentes

Nuevos fármacos antitrombótiocos

Hormonoterapia de reemplazo en el climaterio

Paciente anticoagulado con INR elevado

Hormonoterapia de reemplazo y trombofilia

Plasma rico en plaquetas

Infertilidad-Psicología/Psicología-Infertilidad

Seguridad Transfusional

Los seis escalones del climaterio femenino

Síndromes adenomegálicos

Los seis escalones del climaterio femenino. II

Trasplante de médula ósea

Menopausia. Terapia hormonal de reemplazo.

Tratamiento de Linfomas B

Metrorragias de causa hematológica

Trombofilia y embarazo

Caussade A

Pedreira W, Cuevas L Lima S

Pou Ferrari R Storch E

Sparano E, Rodriguez Buzzi JC Scasso JC, Machín V Scasso JC, Machín V Pou Ferrari R Storch E

Obesidad y Menopausia Ros C, Castelo Branco C

Perimenopausia Aprikian D

Puesta al día en reproducción asistida Quintana JC

Rotura Uterina Quintana J

Vol.32 - 05/2008 Vol.35 - 10/2009 Vol.19 - 11/2001 Vol.06 - 02/1995 Vol.25 - 12/2004 Vol.30 - 05/2007 Vol.14 - 04/1999 Vol.15 - 09/1999 Vol.01 - 09/1992 Vol.27 - 11/2005 Vol.35 - 10/2009 Vol.22 - 06/2003

Cázeres JC Azambuja C Otero A

Carrizo C

Vol.15 - 09/1999 Vol.32 - 05/2008 Vol.26 - 05/2005

Mizraji M, Aguilar A, Cazeres JC, Lima H López Gamio L Catalá G

De Bellis R Costa V Otero A

Vol.19 - 11/2001 Vol.30 - 05/2007 Vol.01 - 09/1992 Vol.15 - 09/1999 Vol.27 - 11/2005 Vol.31 - 10/2007

IMAGENOLOGIA

Imágenes por resonancia magnética Queijo P

Vol.01 - 09/1992

INFECTOLOGIA

Vol.32 - 05/2008 Vol.23 - 12/2003

Vol.14 - 04/1999

Actividad antimicrobiana del p-clor-m-xilenol Rodríguez G y col.

Vol.12 - 04/1998

en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

Indice de artículos publicados por especialidad Actualización en terapia antirretroviral

Esclerosis sistémica

Dengue y Aedes Aegypti

Hepatitis Crónica por Virus B y C

Savio Larriera E

Vol.17 - 11/2000

Durán E, Salvatella R

Vol.19 - 11/2001

Endocarditis bacteriana. ATB profiláctica. Redacción de Tendencia en Medicina

Enfermedades de transmisión sexual Galiana A

Enterobacterias productoras de KPC Paciel D, Seija V, Medina J, Savio E

Epidemia de Dengue en Paraguay Galeano A

Esterilización de endoscopios Cardozo A

ETS. El encare sindrómico Abreu H, Anzalone L, Basso J

Gripe A H1N1 y Dengue Savio E

Infección por citomegalovirus Somma Moreira RE

Infección por VIH en pediatría Quián J, Picón T

Infección por VIH en pediatría Gutiérrez S

Infección por virus varicela zoster Somma R

Infecciones de Transmisión Sexual de Oliveira R

Vol.07 - 07/1995 Vol.01 - 09/1992

Vol.30 - 05/2007

Vol.14 - 04/1999

Repelentes de insectos de Oliveira R, Battocletti A

Sepsis y Hemocultivo Mogdasy MC

SIDA en el Uruguay.

Redacción de Tendencia en Medicina

Terapia antirretroviral. Perspectivas. Savio Larriera E

Test de Resistencia a Antirretrovirales Savio E, Cabrera E

Raymondo S Belloso G

Montes JM

Aproximación clínica a las vasculitis

Vol.15 - 09/1999

El Plomo: tóxico humano y ambiental

Vol.28 - 06/2006

El trabajo con computadoras

Catalá G, Berretta JC

Vol.39 - 12/2011 Vol.17 - 11/2000 Vol.36 - 05/2010 Vol.07 - 07/1995 Vol.13 - 08/1998 Vol.29 - 11/2006

Barañano R Barañano R

Enfermedad de Takayasu

Procopio P, De León A, Pereira S, Catalá G

Fiebre de origen desconocido Catalá G Facal J

Margolis A Lobera L

INMUNOLOGIA

El síndrome antifosfolipídico Steffano De Perdomo B

Enfermedad de Behçet

Facal J, Maciel G, Consani S y col.

Catalá G, Berretta JC

Medicina basada en la evidencia Bonfill X, Urrutia G

Medicina Familiar en Uruguay Rodríguez Dulcini H

Medicina Familiar en Uruguay Strozzi C

Pruebas de Alcat test Elbaum A

De Anda G, Ramos S, Chavarría A Juan Carlos Cázeres

Vol.01 - 09/1992 Vol.30 - 05/2007 Vol.15 - 09/1999

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Vol.07 - 07/1995 Vol.18 - 05/2001 Vol.02 - 04/1993 Vol.20 - 05/2002 Vol.12 - 04/1998 Vol.04 - 04/1994 Vol.16 - 04/2000 Vol.12 - 04/1998

NEFROLOGIA

Vol.11 - 08/1997

en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

Vol.20 - 05/2002

Usos de la informática para el médico práctico Margolis A

Vol.35 - 10/2009

Vol.13 - 08/1998

Vol.14 - 04/1999

Las colagenopatías. Encare clìnico

Síndrome de fatiga crónica

Vol.17 - 11/2000

Vol.18 - 05/2001

Internet y la sobreabundancia de información

Tuberculosis. Enfermedad reemergente Cardozo A

Vol.08 - 05/1996

Vol.19 - 11/2001

Internet en la práctica clínica

Tratamiento antirretroviral de infeccion por VIH

Vol.10 - 04/1997

Vol.13 - 08/1998

Inmunodepresión ¿sólo pensar en SIDA?

Sarcoma de Kaposi

Braselli A, Mansilla M

Vol.11 - 08/1997

MEDICINA CLINICA

Vol.40 - 05/2012

Resistencia bacteriana en inf. respiratorias Pedreira W, Anzalone L, Alvez M y col.

Giordano H, Canessa C, Franco P

Vol.09 - 09/1996

Vol.08 - 05/1996

Vol.37 - 12/2010

Vol.12 - 04/1998

Marcadores bioquímicos óseos

Vol.11 - 08/1997

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Vol.35 - 10/2009

Prevención de las infecciones intrahospitalarias

Vol.10 - 04/1997

Biología molecular. Aplicaciones actuales

La hematimetría automatizada

Vol.32 - 05/2008

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LABORATORIO

Vol.11 - 08/1997

Pautas de manejo en endocarditis infecciosa

Prevención y control de la gripe

Facal J, Maciel G, Consani S y col.

Glucemia por punción digital

Vol.15 - 09/1999

Scarpitta C

Miopatías inflamatorias idiopáticas

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Manifestaciones cutáneas del HIV/SIDA Cho S, Mengual JJ, Barrios L

Prodanov A, González G

Citometría de flujo y leucosis agudas

Vol.10 - 04/1997

Calandria L

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Vol.33 - 10/2008

Lupus eritematoso de miembros inferiores

Vol.39 - 12/2011

La infección en el paciente inmunodeprimido Bat J

Facal J, Maciel G, Consani S y col.

Consultas frecuentes en nefrología 1ra. Parte Orazietti C

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1992 - 2012 Consultas frecuentes en nefrología 2° Parte

Tratamiento de la Tuberculosis

Hiperparatiroidismo secundario en IRC

Tuberculosis

Insuficiencia renal en el paciente diabético

Tuberculosis y VIH

Nefroprevención y primer nivel de atención

Un enfoque nuevo para la salud pulmonar

Transplante renal

Uso de broncodilatadores en EPOC

Orazietti C

Vol.07 - 07/1995

Alles A

Vol.37 - 12/2010

Guimaraens ME

Vol.20 - 05/2002

Schwedt, Solá, Ríos, Mazzuchi Di Bello N, Wibmer E

Vol.29 - 11/2006 Vol.30 - 05/2007

Victorina López M

Alergia y asma Gerner L

Rodríguez-De Marco J Rodríguez-De Marco J Rodríguez-De Marco J Rodríguez-De Marco J

Ventilación no invasiva Muiño A

NEUMOLOGIA

Actualidad en EPOC

Rodríguez-De Marco J

Vol.31 - 10/2007 Vol.07 - 07/1995

Sandoya E

Anticolinérgicos de Acción Prolongada en EPOC Apneas del Sueño

Cefaleas en la mujer

Muiño A

Asma Bronquial

Rodríguez-De Marco J

Aspergilosis pulmonar

Ruiz A, Cassinelli J, Arechavaleta N y col.

CAP - ayudando a dejar de fumar. Centro de Atención Pulmonar

Crisis asmática en la urgencia Rodrigo G

Vol.28 - 06/2006 Vol.29 - 11/2006 Vol.21 - 12/2002 Vol.31 - 10/2007 Vol.36 - 05/2010 Vol.26 - 05/2005

Pérez C Storch E

Crisis epilépticas post-traumáticas Shroeder C

Demencia vascular Sosa Alvarez A

Demencias Fontán L Skuk D

El asma según ISAAC

Enfermedad de Alzheimer

Rodríguez-De Marco J

Vol.18 - 05/2001

Empiema pleural. Encare clínico-terapéutico. Catalá G, Cichevsky V

Vol.07 - 07/1995

Enfermedades respiratorias relacionadas con la obesidad Rodríguez-De Marco J

Exacerbaciones agudas de la EPOC” Rodríguez-De Marco J

Fibrosis quística

Spagna F, Cabeza S

Fibrosis quística. Presente y futuro Martínez L

Vol.40 - 05/2012 Vol.34 - 05/2009 Vol.36 - 05/2010 Vol.09 - 09/1996

Vol.39 - 12/2011 Vol.13 - 08/1998 Vol.31 - 10/2007

Vol.28 - 06/2006

Vol.22 - 06/2003 Vol.21 - 12/2002 Vol.14 - 04/1999 Vol.26 - 05/2005

Distrofia muscular

Diagnóstico pleural a través del exudado

Vol.10 - 04/1997

Vol.28 - 06/2006

Vol.25 - 12/2004

Encefalitis Herpética

Oehninger Gatti C, Salveraglio C

Vol.30 - 05/2007

NEUROLOGIA

Accidente Cerebrovascular Cefalea

Rodríguez-De Marco J

Vol.22 - 06/2003

Shroeder C

Redacción de Tendencia en Medicina

Enfermedad de Alzheimer Fontán L, Somma V

Epilepsia de aparición tardía Schroeder Gastelumendi CM

Esclerosis múltiple y beta interferón Oehninger Gatti, C

Vol.07 - 07/1995 Vol.23 - 12/2003 Vol.07 - 07/1995 Vol.40 - 05/2012 Vol.12 - 04/1998 Vol.12 - 04/1998

Formas de administración de la Levodopa Chouza C

Vol.24 - 05/2004

Hematomas cerebrales espontáneos Schroeder C

La demencia vascular Fontán L

Vol.15 - 09/1999 Vol.30 - 05/2007

Infección por micobacterias no tuberculosas

Las Neuropatías de origen autoinmune

Infecciones respiratorias

Los trastornos de la memoria

Araujo L Facal J

Vol.27 - 11/2005 Vol.23 - 12/2003

Catalá G

Vol.20 - 05/2002

Ventura RL

Manejo de los inhaladores antiasmáticos

Mareos y vértigos. Actitud diagnóstica

Neumonía aguda comunitaria

Medicina del Sueño

Lago Danesi N

Ruíz J, Cichevsky V

Neumonía aguda comunitaria Savio E-Vacarezza

Oxigenoterapia prolongada Rodríguez-De Marco J

Vol.11 - 08/1997 Vol.08 - 05/1996 Vol.27 - 11/2005 Vol.24 - 05/2004

Spósito P

Orellana C

Meningitis tuberculosa Schroeder C

Neuralgia por Herpes Zoster Calandria L

Resistencia a las drogas antituberculosas

Neurogénesis en el Cerebro Adulto

Tos crónica en el adulto

Neuropatías Inmunomediadas

Rodríguez-De Marco J Rodríguez-De Marco J

178

Vol.19 - 11/2001 Vol.27 - 11/2005

Lista A

Oehninger C

Vol.14 - 04/1999 Vol.11 - 08/1997 Vol.21 - 12/2002 Vol.26 - 05/2005 Vol.27 - 11/2005 Vol.28 - 06/2006 Vol.23 - 12/2003

en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

Indice de artículos publicados por especialidad Neuropatías periféricas. Encare diagnóstico

Importancia del hierro

Paciente en coma. Abordaje clínico

Inmunomodulación - Probióticos y Zinc

Catalá G, Facal J

Vol.08 - 05/1996

Facal J, Arias S

Vol.17 - 11/2000

Prótesis Neurales en Neurología y Psiquiatría González Castro N

Vol.29 - 11/2006

De Oliveira R Herrero T

Vol.23 - 12/2003 Vol.36 - 05/2010

La soja. Osteoporosis, cáncer y nutrición Luchetti MA

Vol.11 - 08/1997

Radicales libres en enf. Neurodegenerativas

La soja. Proteínas en cantidad y calidad

Síndrome de apneas del sueño obstructivas

Lecitina de soya e hipercolesterolemia

Spect cerebral en el estudio de las demencias

Los ácidos grasos Omega 3

Trastornos de memoria y Enf.de Alzheimer

Los antioxidantes. Su rol protector

Barbeito L

Vol.12 - 04/1998

Arcos J

Vol.03 - 11/1993

Schoeder Gastelumendi C, Seoane S Fontán L

Vol.19 - 11/2001 Vol.32 - 05/2008

Luchetti MA

Vol.10 - 04/1997

Varela Gallinal MV Uval A

de Oliveira R

Vol.07 - 07/1995 Vol.23 - 12/2003 Vol.27 - 11/2005

Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer.

Los productos de Soja y la dieta humana

Tratamiento de la enfermedad de Parkinson

Vol.11 - 08/1997

Mejorar las defensas con alimentos funcionales

Vol.30 - 05/2007

Nutrición y embarazo

Fontán L

Vol.36 - 05/2010

Chouza C

Vértigos y Mareos Salamano R

Alimentación del lactante De Oliveira R

Alimentación del niño pequeño Machado K

Toribio Z

Hermida G

Alimentos funcionales

Perdigón G, de Moreno de LeBlanc A y col.

Aporte de Vitamina D de Oliveira R

Calidad de vida y nutrición Leites Ema y col.

Conceptos actuales sobre Calcio Hernández F, Weill R, Boccio J y col.

Consumo de leche en osteoporosis Lazcano M

Contribuyendo a una mejor nutrición Picasso A, Vispo A

Desnutrición Hospitalaria Alberto Nin L

Vol.21 - 12/2002

Tratamiento nutricional parenteral

Vol.37 - 12/2010

Usos potenciales del escualeno

Hermida G

Vol.40 - 05/2012

Parallada G, Rocha MA Ronco A

ODONTOLOGIA

Vol.34 - 05/2009

Interacción entre el médico y el odontólogo

Romero R Romero R

Vol.30 - 05/2007

Periodontopatías terapia local y sistémica

Vol.24 - 05/2004

Reacciones a medicamentos en mujeres

Vol.31 - 10/2007

Romero R, Dellature G Romero R

OFTALMOLOGIA

Vol.37 - 12/2010

Cirugía láser para presbicia

Vol.13 - 08/1998

Glaucoma

Vol.37 - 12/2010 Vol.24 - 05/2004

Arrieta J

Camacho D

Vol.24 - 05/2004

Novedades en baja visión Lamaison AM Lamaison AM

Antes A, Demaria C

Tratamiento de las cataratas Clinica De Ojos Montevideo

Manual de alimentación para trabajadores uruguayos Martínez J, Toribio Z

Enfermedades crónicas y nutrición. Toribio Z

Fibra Dietética Severi G

Vol.40 - 05/2012 Vol.36 - 05/2010 Vol.23 - 12/2003

en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

Vol.37 - 12/2010 Vol.20 - 05/2002

El Agua

Vol.28 - 06/2006

Vol.36 - 05/2010 Vol.37 - 12/2010

Retinopatía diabética

Hermida G

Vol.34 - 05/2009

Vol.32 - 05/2008

Vol.40 - 05/2012

El aporte de los lácteos a la salud

Vol.34 - 05/2009

Antisépticos en Odontología

Dieta moderna y trastornos digestivos funcionales de Oliveira R

Vol.11 - 08/1997

Vol.33 - 10/2008

Optimizando la visión

Toribio Z

Vol.11 - 08/1997

Stevia: la forma natural de endulzar sin calorías

Alimentos funcionales y constipación funcional Toribio Z

Vol.38 - 05/2011

Vol.39 - 12/2011

Vol.35 - 10/2009

Alimentos funcionales

Vol.12 - 04/1998 Vol.36 - 05/2010

Ferradas A

Alimentación del niño sano de 0 a 2 años de Oliveira R

Hermida G

Nutrición y respuesta inmunitaria

NUTRICION

Acidos Grasos Omega 3

Redacción de Tendencia en Medicina

Vol.15 - 09/1999 Vol.18 - 05/2001 Vol.05 - 09/1994 Vol.08 - 05/1996

ONCOLOGIA

Anemia e hipoxia tumoral en el cáncer Santini A, Ferreira V, Terrados ML y col.

Vol.26 - 05/2005

Avances recientes en Biología Molecular. Catalá G

Vol.03 - 11/1993 179

1992 - 2012 Avances recientes en radioterapia oncológica Aguiar S

Braquiterapia en el cáncer de pulmón. González Machado L

Vol.20 - 05/2002 Vol.02 - 04/1993

Cáncer de Mama Prevención y Tratamiento Fresco R, Alonso I, Delgado L

Cáncer de pulmón en las mujeres

Hurtado Hoyo E, Spizzamiglio N, Galmés M

Cáncer genito-mamario 1ª parte de Freitas L, Arribeltz G

Vol.26 - 05/2005 Vol.37 - 12/2010 Vol.26 - 05/2005

Cáncer metastásico con primitivo indetectable Catalá G

Vol.10 - 04/1997

ORL

Acúfenos

López Paullier M, Munyo A

Anafilaxia Schuhl JF

Vol.38 - 05/2011

Corticoides tópicos en la rinitis alérgica Schuhl JF

Vol.36 - 05/2010

Implante Coclear. Rehabilitación de hipoacusias Suárez H, Silveira A

Vol.28 - 06/2006

Vol.19 - 11/2001

Rinitis Alérgica

Munyo A, López Paullier M, Schiavo L

Cáncer Metastásico con Primitivo Indetectable Catalá G

Vol.39 - 12/2011

Vol.38 - 05/2011

PARASITOLOGIA

Citoprotectores en quimio-radioterapia.

Enteroparasitosis más frecuentes en Uruguay

Criterios terapéuticos en cáncer de mama

Toxocariasis. Parasitosis no recordada

De los Nevos al Melanoma

Toxoplasmosis. Diagnóstico y terapéutica.

Redacción de Tendencia en Medicina González Machado L Martínez M

Vol.07 - 07/1995 Vol.20 - 05/2002 Vol.25 - 12/2004

Arsuaga Durán E

Vol.14 - 04/1999

Durán E

Durán E, Ceruzzi O

Vol.02 - 04/1993

Diagnóstico precoz del cáncer de mama Parada J

Vol.17 - 11/2000

PEDIATRIA

El láser en el tratamiento del cáncer broncopulmonar

Déficit atencional: TDAH

Fertilidad y Tratamientos Oncológicos

Diálisis Peritoneal en Pediatría

Piñeyro L

Torosian L

Fundación Peluffo Giguens

Irradiacion corporal total González Machado L

Vol.01 - 09/1992 Vol.19 - 11/2001 Vol.36 - 05/2010 Vol.07 - 07/1995

Vol.09 - 09/1996

Trenchi N

Grünberg J

Enfermedades diarreicas en pediatría Ferrari A, Pirez MC y col.

Ferropenia Machado K

Vol.31 - 10/2007 Vol.28 - 06/2006 Vol.12 - 04/1998 Vol.40 - 05/2012

La glándula pineal y su conexión oncológica

Infecciones respiratorias agudas en pediatría

La morfina en el dolor oncologico

Neumopatías agudas en el niño

Ronco A, Halberg F

González Machado L

La terapia génica del cáncer González Machado L

Vol.10 - 04/1997 Vol.08 - 05/1996 Vol.05 - 09/1994

Manejo del dolor en el paciente con cáncer Píriz G

Vol.26 - 05/2005

Ferrari AM, Pirez MC

Ferrari AM, Montano A, Pírez MC, Torres M

González Machado L, Catalá G. Muñoz MJ

Optimización del examen mamario Ronco A, Carámbula J

Prevención del cáncer colo-rectal Gutiérrez Galiana H

Prevención del Cáncer de Ovario Arribeltz G

Vol.17 - 11/2000 Vol.40 - 05/2012

De Oliveira R

Vol.29 - 11/2006

Vol.33 - 10/2008

Vacuna contra haemophilus b Mañe Garzón F

Zacheo TMJ, Moll TMM

PSIQUIATRIA

D´Ottone A

Vol.39 - 12/2011

Actualidad en psicología: biofeedback Ekroth G

Ansiedad: diagnóstico y conducta

Síndrome cerebeloso paraneoplásico

Asistencia al adicto como enfermo

De Leon J, Maciel G, Torales M

Vol.02 - 04/1993 Vol.11 - 08/1997

D’Ottone A

Cortina F, Rapela D

Terapias oncológicas. Blancos moleculares

Biología molecular de la depresión

Tomografía por emisión de positrones -PET-

Depresión en el consultorio

Transplante alogénico de médula ósea (TAMO)

Depresión en la práctica clínica

Virus del Papiloma Humano y el cáncer de cuello

Depresión y suicidio

Politi P Politi P

Pico JL, Ibrahim A, Bourhis JL Cifra Compañía Cibeles

180

Vol.34 - 05/2009 Vol.38 - 05/2011 Vol.05 - 09/1994 Vol.37 - 12/2010

Vol.21 - 12/2002

Acciones terapéuticas en la esquizofrenia

Pronacam. Lucha contra el cáncer de mama. Lasalvia E

Vol.01 - 09/1992

PODOLOGIA

Disformía de la lámina ungüeal

Vol.16 - 04/2000 Vol.37 - 12/2010

Vol.13 - 08/1998

Nutrición precoz, salud para toda la vida

Monoclonales en inmunología y oncología Mujeres y cáncer

Vol.13 - 08/1998

Lista A

Vila A, Guirado M, Sosa L D’Ottone A

D´Ottone A, Labarthe A

Vol.31 - 10/2007 Vol.02 - 04/1993 Vol.20 - 05/2002 Vol.32 - 05/2008 Vol.25 - 12/2004 Vol.08 - 05/1996 Vol.33 - 10/2008

en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

Indice de artículos publicados por especialidad Depresión. Diagnóstico y manejo. Lista Varela A

Vol.13 - 08/1998

Artropatías Microcristalinas Fernández I, Llambi L, Dolinsky D

Vol.21 - 12/2002

El médico, el paciente bipolar y la enfermedad

Aspectos odontológicos de la osteoporosis

Esquizofrenia

Calcio

D’Ottone A

Vol.34 - 05/2009

D´Ottone A

Vol.38 - 05/2011

Lima S, Luppo ML, Dinaroli M Mendoza B, Dolinsky D

Evolución de la terapéutica en Psiquiatría

Densitometría Osea

Fundacion SaludArte

Dolor crónico y alexitimia

D’Ottone A

Vol.29 - 11/2006

Hiperactividad y Distractibilidad Sosa G, Gold A

La depresión no diagnosticada Bustelo P

Vol.33 - 10/2008 Vol.22 - 06/2003 Vol.20 - 05/2002

Mendoza B

Prodanov A Prodanov A

Albanese M

Las demencias 2° parte

Espondiloartropatías 2ª parte

Sosa Alvarez A

Vol.13 - 08/1998

Vol.28 - 06/2006 Vol.33 - 10/2008 Vol.20 - 05/2002

Enfermedades reumáticas y tabaquismo Espondiloartropatías 1ª parte

Vol.28 - 06/2006

Vol.25 - 12/2004

Dolor muscular regional. Sindrome miofascial

La Psiquiatría actual en el contexto médico D’Ottone A

Vol.15 - 09/1999

Dolinsky D, Maciel G, Varela M y col. Dolinsky D, Maciel G, Varela M y col.

Vol.38 - 05/2011 Vol.22 - 06/2003 Vol.24 - 05/2004

Las demencias. Diagnóstico y clasificación

Estrategias terapéuticas en osteoporosis

Psicofármacos en sujetos sanos

Fibromialgia

Sosa Alvarez A

Vol.12 - 04/1998

Lista A

Síndrome de abstinencia alcohólica Dotti JR , Albert G

Trastornos depresivos en niños Sosa G, Gold A

Trastornos somatomorfos D’Ottone A

Tratamiento de la depresión D’Ottone A

Tratamiento de la depresión Lista Varela A

Tratamiento de las demencias Sosa A

Tratamiento del insomnio crónico Monti JM

Tratamiento del trastorno bipolar D’Ottone A

Vol.34 - 05/2009 Vol.15 - 09/1999 Vol.18 - 05/2001 Vol.16 - 04/2000 Vol.09 - 09/1996 Vol.14 - 04/1999 Vol.18 - 05/2001 Vol.09 - 09/1996 Vol.35 - 10/2009

Dolinsky D

Prodanov A

Fibromialgia Prodanov A

Fibromialgia y antidepresivos Prodanov A

Fibromialgias Prodanov A

Miopatías inflamatorias idiopáticas Arias S, Blanco V, Bruzzone I

Osteoartrosis Prodanov A

Vol.19 - 11/2001 Vol.38 - 05/2011 Vol.15 - 09/1999 Vol.24 - 05/2004 Vol.29 - 11/2006 Vol.22 - 06/2003 Vol.25 - 12/2004

Osteoartrosis - etiopatogenia y tratamiento Prodanov A

Vol.36 - 05/2010

Osteonecrosis de los maxilares y medicamentos Romero R

Vol.40 - 05/2012

Osteoporosis. Aportes de densitometría ósea. Mouliá M, Katz I, Rey A, Arambillete M

Vol.03 - 11/1993

Osteoporosis en el primer nivel de atención

REUMATOLOGIA

Analgesia en reumatología

Talbot J

Chijani V, Albanese M

Vol.19 - 11/2001

Osteoporosis. Prevención de fracturas Prodanov A

Vol.40 - 05/2012 Vol.14 - 04/1999

Artritis asoc. a enf. inflamatorias intestinales

Osteoporosis: ¿A quién debemos tratar?

Artritis Psoriásica

Osteoporosis: puesta al día

Maciel G, Corbacho I

Corbacho I, Ramagli A

Artritis Reactiva

Dolinsky D, Maciel G

Vol.33 - 10/2008 Vol.29 - 11/2006 Vol.28 - 06/2006

Mendoza B

Wiluzanski D, Toribio Z

Reticulohistiocitocis Multicéntrica Batista V, Barreto G

Vol.35 - 10/2009 Vol.39 - 12/2011 Vol.16 - 04/2000

Artritis Reumatoidea e Interleuquina-6

Reumatismo por cristales

Artritis Reumatoidea. Nuevas drogas

Trat. Quirúrgico de las Metástasis Vertebrales

Albanese M

Vol.36 - 05/2010

Prodanov A

Artritis reumatoidea: encare clínico Albanese M, Chijani V

Vol.19 - 11/2001 Vol.31 - 10/2007

Prodanov A Santo J

Vol.30 - 05/2007 Vol.28 - 06/2006

Tratamiento de la artritis reumatoidea juvenil Vázquez M, Gómez E

Vol.12 - 04/1998

181

1992 - 2012 Tratamiento médico de la artrosis Prodanov A

Vol.12 - 04/1998

Vitamina D: anabolizante en Osteoporosis Redacción de Tendencia en Medicina

Vol.30 - 05/2007

Severi G

Control del tabaquismo en Uruguay Bianco E , Boado M, Sandoya E y col.

El médico del primer nivel de atención Sandoya E

Hospitalización a domicilio

Redacción de Tendencia en Medicina

¿Qué es la gestión clínica? Sandoya E

Clínica y terapéutica de la eyaculación precoz

Vol.16 - 04/2000

Mizraji R

Heuhs L, Fogel E Battocletti A

Cirugía del hombro Tarabini J, Fugazot S

Deformidades Raquídeas Silveri A

Hernias de disco lumbares Silveri A

Politraumatizado Grave Trostchansky J

Semántica de la Hernia de Disco Silveyra-Mattos A

Cedrés S

Vol.27 - 11/2005

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Vol.20 - 05/2002

Impotencia sexual masculina

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Incontinencia por incompetencia uretral

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Incontinencia urinaria en la mujer Malfatto GL

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Infertilidad masculina

Vol.17 - 11/2000

Litiasis urinaria

Montes JM Puente R

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Tratamiento de la litiasis renoureteral

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Oncosexología: nueva disciplina Cedrés S

Sexualidad del adulto mayor Morgade A

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Sexualidad y corazón Pérez de Vida N

Vol.21 - 12/2002 Vol.25 - 12/2004

Estrategias actuales de vacunación Dibarboure H

La vacunación en los viajeros Dibarboure H

Vacunación contra la gripe Barañano R, Moratorio G

Vacunación en Grupos de Riesgo

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VACUNAS

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Vertebroplastia 182

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Litotricia extracorpórea en la litiasis urinaria

Vacunación en el personal de salud

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Vol.07 - 07/1995 Vol.10 - 04/1997

Tratamiento de las espondiloartropatías Ramagli A, Corbacho I

Vol.29 - 11/2006

Vol.36 - 05/2010

TRAUMATOLOGIA

CEDEFCO 30 años 1980-2010

Disfunción eréctil en la consulta del internista Cedrés S

Intoxicaciones. Diagnóstico y tratamiento. Toxicidad crónica de los plásticos

Vol.38 - 05/2011

Farmacoterapia de la Disfunción Sexual Eréctil

Vol.22 - 06/2003

Queirolo E, Morales M, Iacopino A

Vol.39 - 12/2011

Vol.05 - 09/1994

TOXICOLOGIA

Negrín A

Cedrés S

Disfunción eréctil

Disfunciones Eyaculatorias

Intoxicación por Monóxido de Carbono Intoxicación por plomo

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Santini A, Bruna M

Cedrés S

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Tabaquismo: abordaje del paciente fumador Transplante de órganos y tejidos

Vol.06 - 02/1995

Vol.34 - 05/2009

Tabaquismo y ambientes libres de humo Boado M, Bianco E

Montes JM

Vol.07 - 07/1995

Cáncer de próstata y oncólogo radioterapeuta

Primera Encuesta Nacional de Tabaquismo Boado M, Bianco E

Vol.36 - 05/2010

Vol.14 - 04/1999

GRD. Experiencia en Sanatorio Americano Scasso A, Paolillo E, Cabrera D y col.

Montes JM

Antígeno Prostático Específico Banco de semen humano

10 preguntas sobre la gripe en el adulto Bagnulo H, Velázquez A, Laserra J

Andropausia o HIT - Déficit de testosterona Redacción de Tendencia en Medicina

SALUD PUBLICA

Atención farmacéutica

UROLOGIA

Dibarboure H Dibarboure H

Vol.39 - 12/2011 Vol.37 - 12/2010 Vol.10 - 04/1997 Vol.40 - 05/2012 Vol.29 - 11/2006

en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

Normas de Publicación

Tendencias en Medicina – Normas de publicación –

Tendencias en Medicina es una publicación científica con el objetivo de aportar información técnica al día, confiable y objetiva sobre temas de medicina, para mantener una actualización continua y de utilidad para la práctica de los profesionales de la salud. Tendencias en Medicina acepta artículos propuestos para publicación que son evaluados primariamente, en función de su rigor, calidad e interés para el cuerpo médico, por la Dirección Editorial. Los artículos seleccionados son revisados por la Dirección Editorial y sometidos a revisión por asesores expertos, a nivel nacional y regional, en régimen de arbitraje. La Dirección Editorial puede rechazar un manuscrito en caso de estar incompleto, no cumplir con las normas de publicación o considerarlo inadecuado por su contenido o temática. La Dirección Editorial acusa recibo de los trabajos enviados y se informará a los autores acerca de su aceptación para publicación en la revista.

I. Aceptación de artículos para su publicación La Dirección Editorial recibe y considera para publicación: • Revisiones y puestas al día: Revisiones sistemáticas y actualizadas de la bibliografía referidos a temas clásicos o de relevancia actual en el área clínica, de diagnóstico o tratamiento. Se valora especialmente la experiencia de los autores respecto al tópico revisado. • Encares clínicos: Guías prácticas, documentos de consenso. Se valora especialmente el respaldo institucional y la experiencia de los autores respecto a la temática. • Actualización en técnicas de diagnóstico y tratamiento: Presentación o actualización de técnicas diagnósticas o terapéuticas en áreas de reciente innovación o especial interés a nivel clínico. • Manuscritos originales: Reportes de investigaciones clínicas o básicas originales. • Comunicación de casos clínicos: Reporte de casuísticas de temas clásicos o casos únicos de enfermedades excepcionales que provean información significativa y original. • Noticias: Noticias importantes de colegios o sociedades científicas, congresos, reuniones. • Monografías: Resúmenes de monografías que tengan relevancia para su difusión. • Tribuna abierta: Reporte de trabajos o abordajes innovadores o no convencionales de encares, técnicas diagnósticas o terapéuticas que puedan resultar controversiales. La Editorial otorga derecho de réplica a otros autores que sostengan posiciones diferentes. en Medicina • Vol. 40 • Nº 1 • Mayo 2012

II. Artículos aceptados para su publicación El Comité Científico podrá realizar modificaciones de redacción o titulado, sin alterar los conceptos que el autor expresa. Cuando las modificaciones impliquen reorganización, agregado o cambios en el contenido, los trabajos son remitidos a los autores para su verificación. La revista considera e informa en lugar destacado que los juicios y opiniones expresados por los autores de los artículos y comunicaciones publicados, no necesariamente coinciden con los del Comité Científico.

III. Presentación de los artículos Los trabajos deberán ser entregados en soporte magnético o por correo electrónico, en procesador de texto Microsoft Word. Los artículos deben tener no más de 15 páginas de texto en hojas formato A4 o carta a doble espacio, no más de 10 tablas, no más de 6 figuras, y no más de 50 citas bibliográficas. Las fotografías deberán ser escaneadas de libros, revistas u originales a una resolución de 300 x 300 dpi. En caso de no tener posibilidad de escanear a esta resolución, se enviarán los materiales a la editorial para su procesamiento. Las imágenes, deberán venir por separado en su formato original (jpg, gif, tif, bmp, etc.) para su mejor procesamiento por el Departamento de Diseño. Los cuadros y fotos pegadas en el archivo de Word no se pueden utilizar. En caso de mandar imágenes de PowerPoint enviar el archivo original (ppt o pps). El autor suscribe un contrato con la editorial referido a los derechos de publicación, haciéndose responsable de los datos y el contenido redactado, declarando eventuales conflictos de intereses, en conocimiento y aceptación de las normas de publicación, con declaración que el trabajo no ha sido sometido simultáneamente o antes a otros medios ni ha sido publicado anteriormente.

IV. Estructura de los artículos Título principal. El título debe ser lo suficientemente informativo sobre el contenido del mismo. Se prefiere un título breve y conciso acompañado de un subtítulo aclaratorio. 183

Normas de Publicación

Autores: Deben figurar los autores con sus nombres y apellidos completos, sus títulos científicos y académicos y de forma opcional, el nombre de la institución académica o asistencial en la que se desempeñan. Se requerirá una foto de los autores. Se podrá incluir además dirección y correo electrónico del autor responsable de la correspondencia, los que serán de publicación opcional. Resumen: Incluir un resumen con los conceptos básicos o más destacados, que podrá acompañarse de una traducción al inglés y la definición de palabras clave. Texto del trabajo: La modalidad de escritura será libre según tema a tratar, y del tipo de artículo: Encare clínico, Puesta al día, etc. Deberá realizarse una introducción en la que se da una idea del tema a tratar, la importancia del mismo y el alcance del presente artículo. Se valorará especialmente la inclusión de algoritmos o diagramas aclaratorios. La ubicación de fotografías, cuadros o tablas que deban colocarse de forma precisa en determinada parte del artículo, deberá especificarse con el nombre entre paréntesis en un renglón especial. (Ver Cuadro I) (Ver Figura 6). Para cada sección del trabajo podrán utilizarse hasta tres (3) niveles de subtítulos que deberán identificarse de forma precisa en el texto, utilizando los estilos predeterminados de Word: Título 1; Título 2; Título 3. Abreviaturas y siglas. Se utilizarán sólo abreviaturas estándar. Se evitarán las abreviaturas en el título y en el resumen. En su primer uso en el artículo, se explicitará el término completo y la abreviatura o sigla, a menos que se trate de una unidad estándar de medida.

V. Bibliografía Al final del cuerpo del documento se debe incluir la bibliografía. Es responsabilidad del autor la veracidad y verificación de las referencias con las publicaciones originales. Bibliografía Referida: Las referencias en el texto deben hacerse mediante números arábigos entre paréntesis como superíndice, separadas por comas y en estricto orden de aparición, inmediatamente luego de la idea o texto referido, ejemplo: (1, 2). El cuadro de bibliografía se publicará ordenado numéricamente según el orden de aparición de las referencias. Bibliografía Consultada o Recomendada: se publicarán las referencias en orden alfabético. Formas de presentación de la Bibliografía Las citas se redactarán de acuerdo con la forma adoptada por la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos, usada en el Index Medicus. Para las revistas latinoamericanas, se utilizarán las abreviaturas del Index Medicus Latinoamericano. Debe minimizarse el uso de “abstracts”, observaciones no publicadas y “comunicaciones personales” como referencias.

Artículos de publicaciones periódicas. Autor o autores del artículo. Título del mismo. Título abreviado de la revista, año de publicación; volumen: páginas. Se mencionarán hasta tres autores, seguidos de la expresión latina “et al” para los siguientes. 1. Politi MT, Isolabella D. Anticonceptivos orales de uso continuo – Lo que el clínico debe conocer. Tend en Med 2011; 39:37-44. Libros y monografías Autor. Título. Subtítulo. Edición. Lugar de publicación (ciudad): editorial, año; páginas o volumen. Autoría corporativa. Se cita a la entidad responsable del trabajo. Se la menciona en su idioma original, en forma desarrollada. Título y subtítulo: Se anotan tal como aparecen en la publicación. Edición: Se indica en números arábigos, seguida de la abreviatura ed. Si es primera edición, no debe anotarse. Pie de imprenta: Lugar de publicación (ciudad): editor (se menciona el principal, eliminando palabras como Compañía, Limitada, e Hijos, etcétera) y año de publicación. (p.e. México: Interamericana, 1976.) Páginas: Se menciona con números arábigos y puede comprender: número total de páginas: 729 p., Páginas consultadas: 724-729 (724-9). Volumen: v.5. Parte o capítulo de un libro. La ordenación de los datos bibliográficos es la siguiente: Autor. Título. Edición. (Si es la primera edición, no debe anotarse). Lugar de publicación: editor, fecha: páginas. La entrada principal se hace por el autor del capítulo, seguido del título y a continuación la referencia completa del libro, precedido de la expresión latina “in”. 1. Einstein l, Swartz Mn. Pathogenetic properties of invading microorganisms. In: Sodeman Wa Jr., Sodeman Wa, eds. Pathologic Physiology: mechanisms of disease. Philadelphia: WB Saunders, 1974: 457-72. Congresos, Conferencias, Reuniones. Se ingresan los autores y título y luego el título del congreso, seguido del número, lugar de realización y fecha. Ejemplo: Pérez J. Lactancia. Congreso Uruguayo de Pediatría, 10. Montevideo, 1965. Medios electrónicos. Artículo de revista científica en Internet o CD-ROM. Formato: Autor(es). Título del artículo electrónico abreviado de la revista [designación del tipo de recurso]. Año y mes (si es aplicable) de la publicación; Volumen (número de revista, si es aplicable): [número de pantallas o páginas]. Obtenido de: Dirección URL: (fecha de consulta, si corresponde). 1. Morse S. Factors in the emergence of infectious disease (artículo en línea) (Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar; 1(1): [24 screens]. Available from: URL: http://www/cdc/gov/ncidoc/EID.eidhtm (consultado x/ xx/2002). Otros. Incluyen a los abstracts, e-mail (correo electrónico), documentos web, listas de discusión, grupos de noticias, cintas magnéticas, disquetes, etcétera.

En nuestro sitio de internet www.tendenciasenmedicina.com se publica la versión ampliada de las normas de publicación. 184

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