GUÍA CLÍNICA DE ATENCIÓN PARA CIRUGÍA DEL PACIENTE CON ANEMIA Y/O TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN Autor: Edwin Leonardo Calderón Yaruro (Anestesia UIS)
OBJETIVO O RESULTADO ESPERADO Unificar el manejo perioperatorio del paciente con Anemia y/o trastornos de la coagulación. Ofrecer recomendaciones para el uso de hemoderivados y la utilización de medicamentos que puedan intervenir en la hemostasia optimizando el manejo y disminuyendo las complicaciones.
POBLACIÓN OBJETO Esta guía está dirigida a los anestesiólogos de los diferentes núcleos donde Anestesiar presta sus servicios.
DEFINICIONES Y/O SIGLAS Anemia: Disminución de la capacidad transportadora de oxigeno de la sangre, por consiguiente una disminución del volumen total de eritrocitos. AAP: Anti agregantes plaquetarios. AINE: Anti Inflamatorio No Esteroideo. ASA: Ácido acetil salicílico. CID: Coagulación intravascular diseminada. CMHG: Concentración Media de Hemoglobina Globular. EKG: Electrocardiograma. FDA: Food and Drug Administration. GRE: Glóbulos rojos empaquetados o concentrado de hematíes. Hb: Hemoglobina. HBPM: Heparinas de Bajo Peso Molecular.
HCM: Hemoglobina Corpuscular Media. Hto: Hematocrito. INR: Indice normalizado. iv: Intravenoso. LPAT: Lesión Pulmonar Aguda Asociada a Transfusión (TRALI). PA: Presión Arterial. PFC: Plasma Fresco Congelado. PLT: Plaquetas. POP: Postoperatorio. RDW: Ancho de distribución -Red Cell Distribution Width-. sc: Subcutáneo. TP: Tiempo de Protrombina. TTP: Tiempo Parcial de Tromboplastina Activado. TS: Tiempo de sangría. UI: Unidades internacionales. VCM: Volumen corpuscular medio.
INSUMOS Y EQUIPOS REQUERIDOS 1. Monitor no invasivo de signos vitales (Electrocardioscopio, pulsoxímetro, presión arterial no invasiva, capnografía). 2. Jeringas de 3, 5 ,10 y 20 mililitros con agujas calibre 18, 20 y 22G. 3. Catéteres de teflón calibre 16, 18, 20 y 22G, con equipos de venoclisis de macrogoteo y microcogoteo, Solución Salina 0,9%, Lactato de Ringer, Almidones. 4. Equipos para administración de sangre y componentes sanguíneos con filtro de 170-200 micras. 5. Fuente de oxígeno con dispositivos disponibles para su administración como: Cánula nasal, sistema Venturi con máscaras y tubo en T, sistema
de ventilación con presión positiva como el dispositivo bolsa-válvulamascarilla o Ayre-Rees.
INTRODUCCIÓN La anemia es el desorden hematológico más común del paciente quirúrgico y la transfusión sanguínea es comúnmente utilizada a veces, sin una clara indicación (1). Cuando el paciente desarrolla anemia y el volumen circulante es normal, anemia isovolémica, cuatro mecanismos fisiológicos mantienen el aporte de oxigeno a las tejidos: Incremento en el gasto cardiaco. Redistribución del flujo a los tejidos con mayor consumo. aumento en extracción de oxigeno. Alteración de la curva de disociación de la hemoglobina. Los mecanismos fisiológicos de adaptación a la anemia, pueden estar limitados en pacientes hipovolémicos o con enfermedad cardiaca o coronaria (2). Es claro, que el tratamiento inicial de la anemia, es corregir su causa, y que para mantener la oxigenación tisular, es más importante mantener la volemia y el gasto cardiaco que el nivel de hemoglobina. En las últimas décadas se han realizado diversos estudios valorando el efecto de la transfusión de Hematíes. El estudio the Transfusion Requirements in Critical Care (TRICC) que vinculo 838 pacientes de unidades de cuidados intensivos, que fueron aleatorizados en dos grupos: restringida (Hb 7-9 g/dl) o libre transfusión (Hb 10-12 g/dl), encontró una baja mortalidad a 30 días en el grupo restringido (18.7% vs. 23.3%), pero estas diferencias no fueron estadísticamente significativas, aunque los autores concluyeron que una estrategia restrictiva es tan efectiva y potencialmente superior a la estrategia Liberal, con la excepción, del paciente con angina inestable e infarto del miocardio (1). La consecuencia fisiológicas de la anemia severa, en pacientes quirúrgicos, es el inadecuado aporte de oxigeno a los tejidos, que pueden llevar a la hipoxia, desequilibrio bioquímico, disfunción orgánica y finalmente el daño orgánico. La transfusión, también posee sus complicaciones, que pueden ser fatales, por lo que, el mal manejo de la anemia en el paciente quirúrgico puede afectar la morbimortalidad perioperatoria (2, 3). Existe una serie de variables, indicadas a continuación, que nos ayudan a tomar la decisión de transfundir un paciente: Etiología de la anemia La indicación de la transfusión puede variar según la causa de la anemia. Para efectos de la indicación, se distinguirá entre las siguientes causas:
-
Aguda hemorrágica, Aguda hemolítica, Crónica, no tratable con fármacos, Crónica, tratable con fármacos.
Volumen de la hemorragia (en el caso de la anemia hemorrágica aguda). Intensidad de la anemia: Se medirá por la cifra de Hb o Hto. No obstante, ambos parámetros carecen de valor para medir la intensidad de la anemia secundaria a hemorragia activa. Repercusión clínica actual o previsible de la anemia: La presencia de manifestaciones de hipoxemia (no explicables por hipovolemia) como: Taquicardia (> 100 p/m), síncope o lipotimia, angina, disnea, saturación O2 < 90% o PaO2 < 70 mmHg, o de factores de riesgo cardiovascular como insuficiencia cardíaca, cardiopatías isquémica o valvular, o enfermedad cerebrovascular, apoyan la indicación de transfundir hematíes. Probabilidad de una nueva hemorragia: En pacientes con anemia post-hemorrágica, la existencia de un riesgo alto de re-sangrado apoya la indicación de transfusión. Este criterio es aplicable también a los pacientes con anemia crónica no tratable con fármacos que vayan a ser sometidos a intervenciones quirúrgicas con alto riesgo de sangrado. Posibilidad de tratamiento farmacológico: La existencia de tratamiento farmacológico (hierro, ácido fólico, vitamina B12, corticoides, etcétera) resta peso a la indicación de transfusión salvo que el paciente presente signos de hipoxemia o factores de riesgo cardiovascular. El anestesiólogo, debe evaluar los pro y los contras del tratamiento para cada paciente en particular, para esto, debe analizar, la situación clínica y los antecedentes del paciente, los análisis de laboratorio, la posible etiología de la anemia, lo agudo o crónico de esta y la posibilidad de sangrado perioperatorio y no solo definir su conducta en un valor mágico de hematocrito. No hay un consenso universal sobre las indicaciones precisas de la transfusión de hematíes. La tolerancia a la anemia varía de un paciente a otro y se carece de los ensayos clínicos controlados que proporcionen la evidencia necesaria. No obstante, en la elaboración de esta guía, se han revisado las guías clínicas y recomendaciones emitidas por diversos organismos y sociedades científicas. La hemostasia, es el mecanismo que mantiene la fluidez de la sangre y la integridad de los vasos, evitando la perdida sanguínea a través de posibles defectos vasculares. Este proceso está constituido por tres mecanismos: 1, acción vascular: vasoconstricción; 2, activación plaquetaria: hemostasia primaria; 3, formación del coágulo de fibrina: hemostasia secundaria. Una vez se ha producido el taponamiento de la lesión vascular, se debe poner en marcha la cuarta fase, el proceso de fibrinolisis, que elimina el coágulo. Los desordenes del sistema de la
coagulación pueden resultar en un estado hipocoagulable, con tendencia a la hemorragia o en un estado hipercoagulable, con tendencia a la trombosis. Es crucial reconocer y tratar estos desordenes en el preoperatorio y desarrollar todas las estrategias para disminuir la morbimortalidad del paciente. Muchos de estos pacientes, se benefician de una evaluación y optimización perioperatoria por hematología. Siempre que sea posible, el médico que indica la transfusión informará al paciente sobre los riesgos y beneficios de la misma, así como las posibles alternativas, y elaborara el correspondiente consentimiento informado.
EPIDEMIOLOGÍA La anemia es el desorden hematológico más común del paciente quirúrgico y la transfusión sanguínea es comúnmente utilizada, en el 2006 se transfundieron en Estados Unidos, mas de 15,7 millones de unidades de GRE, y entre el 40 hasta el 70 % de la sangre transfundida se hizo en pacientes quirúrgicos (1, 2). La incidencia de trombocitopenia clínicamente significativa (<100.000) es del 13 al 35% en unidades de cuidados intensivos dependiendo del tipo de pacientes que esta maneje. Cerca de dos millones de unidades de PFC se administran anualmente en los Estados Unidos (6).
ETIOLOGÍA La etiología es variada y se puede entender mejor según el tipo de anemia. Las anemias se pueden clasificar de diferentes formas, la más utilizada es la clasificación morfológica que divide a las anemias en (1, 2,7): Normocítica: Perdida aguda de sangre, por enfermedades crónicas como cirrosis y enfermedad renal. Microcítica e hipocrómica: Anemias por pérdidas hemáticas crónicas, ferropenica, de las enfermedades crónicas, talasemias.
Macrocítica: Anemia por déficit de vitamina B12 y/o ácido fólico, trastornos medulares primarios, fármacos anticonvulsivantes, quimioterapia, alcohol, cirrosis, hipotiroidismo anemias hemolíticas, anemia por hemorragia aguda.
La anemia también se puede clasificar, según los reticulocitos en: Hipoproliferativa o central (<2%): Por insuficiencia medular.
Hiperproliferativa o periférica (>2%): Respuesta medular adecuada como en anemias hemolíticas, autoinmunes, CID, esferocitosis, anemia falciforme. Los desordenes de la coagulación se pueden clasificar en: Hereditarios: Hemofilia A y B, Enfermedad afibrinogenemia, déficit de factores V, VII.
de
Von
Willebrand´s,
Adquiridos: CID, Dilucional, inducida por Medicamentos, trauma mayor, trauma cerebral, enfermedad hepática, infecciones, purpura trombocitopenica, deficiencia de vitamina k.
ACTIVIDADES RECOMENDADAS 1. VALORACIÓN CLÍNICA. La anamnesis minuciosa proporciona información crucial para el diagnóstico de la causa subyacente de la anemia o el desorden hemostatico. Por este motivo se hará especial hincapié en antecedentes personales y familiares (rasgos talasémicos, hemólisis hereditarias), ingestión de fármacos (antibióticos, quimioterapia, gastroerosivos, etc.), infecciones recientes, enfermedades crónicas de base, hábitos tóxicos, anemia inexplicable, alteración previa de pruebas de coagulación, enfermedades crónicas, sangrado de encías, hematomas espontáneos, hemartrosis, meno metrorragias, epistaxis, sangrado en la extracción dental o en algún procedimiento quirúrgico o postraumático, el uso de medicación que altere la coagulación como ASA, AINE, warfarina, ajo, vitamina E, etcétera. Los síntomas habituales del síndrome anémico comprenden astenia e intolerancia al frío; síntomas cardiovasculares como la disnea de esfuerzo, ortopnea, angina, claudicación, palpitaciones, síncopes; síntomas neurológicos como cefalea, acúfenos, vértigo, mareo, pérdida de concentración y memoria, aturdimiento o alteración del sueño. Y los signos más frecuentes incluyen palidez de piel y mucosas, taquicardia, taquipnea. Se debe realizar examen físico completo. La presencia de marcha anormal o el deterioro sensorial apuntan a anemias por déficit de vitamina B12 o ácido fólico; la ictericia escleral y la esplenomegalia se relacionan con anemias hemolíticas, etc. Por otro lado, son manifestaciones secundarias a la ferropenia la fragilidad ungueal, coiloniquia, caída y fragilidad del cabello, queilitis, glositis, disfagia, etcétera. La taquicardia y la hipotensión son signos clínicos importantes de la hipovolemia y la anemia que pueden estar ausentes en pacientes con poca reserve cardiaca o por la simpatectomía causada por la anestesia (1, 2, 4, 5, 7).
2. DIAGNÓSTICO. Anemia: Según la OMS, la anemia se define como valor de Hb < 13 en hombres y 12 en mujeres (1, 2). Trombocitopenia: conteo plaquetario < 150.000. Alteración de la coagulación: TTP y/o TP > 1.5 o INR > 1.4 (8).
3. AYUDAS DIAGNÓSTICAS. Para clasificar morfológicamente a las anemias se utilizan valores que se obtienen de la relación entre hemoglobina, eritrocitos y hematocrito. Estos son: VCM, HCM, CMHG. Las pruebas complementarias siempre incluirán: Hemograma completo, extendido de sangre periférica, recuento de reticulocitos, el RDW, cuyo valor se encuentra elevado (>15) en anemias carenciales y hemolíticas; estudio de coagulación; creatinina, electrolitos. Recuento de reticulocitos: Es un indicador de la respuesta de la médula ósea a la anemia y se calculará con el recuento de reticulocitos corregido: Reticulocitos corregidos = reticulocitos medidos x Hematocrito/45 Para el estudio de los trastornos de la coagulación se ordena inicialmente un TTP, TP, recuento de plaquetas, hemograma. Algunos pacientes pueden requerir de fibrinógeno, niveles de factor VIII, niveles de Factor IX (1, 2, 4, 5, 8, 10).
4. MANEJO CLÍNICO. Una minuciosa evaluación preoperatoria es fundamental para la estratificación del riesgo de hemorragia, para predecir la necesidad de transfusión en relación con el tipo de intervención quirúrgica, así como para la evaluación de las indicaciones y la elegibilidad de un paciente para los procedimientos de autotransfusión, y la necesidad de tratamientos adyuvantes. Ver figura No. 1. En pacientes con anemia y trombocitopenia (recuento de plaquetas < 20.000) que son candidatos para cirugía o procedimientos invasivos, el riesgo de hemorragia se reduce al aumentar el hematocrito alrededor de 30% (además de corregir el recuento de plaquetas a los niveles apropiados para la gestión del procedimiento que se lleva a cabo) (9). Teniendo en cuenta las diferentes guías Internacionales de transfusión, se recomienda:
Transfusión de Glóbulos Rojos: (1, 9, 11-19)
La transfusión es raramente indicada con Hb >10 y esta generalmente indicada con Hb <6, especialmente cuando la anemia es aguda. La determinación de transfundir pacientes con Hb intermedias (6-10 g/dL) está basada en el riesgo de complicaciones del paciente por una inadecuada oxigenación. Los siguientes parámetros indican hipoxia en pacientes anémicos normo volémicos: Taquicardia, hipotensión, disnea, elevación o depresión nueva del segmento ST en el EKG, inicio de arritmias, alteración nueva de la contractilidad miocárdica, aumento mayor del 50% de la extracción de oxigeno, reducción de la Saturación Venosa mixta de oxigeno (SvO2) < 50%, disminución de la concentración venosa de oxigeno <32 mm Hg, acidosis láctica con lactato > 2 mmol/L. También se beneficiarían de la transfusión pacientes con enfermedad coronaria, falla cardiaca, enfermedad cerebrovascular. El uso de un nivel de Hb para transfundir y otros enfoques que no tienen en cuenta todos los factores fisiológicos y quirúrgicos importantes que afectan la oxigenación, no es recomendable. Cuando sea apropiado, la donación de sangre autóloga preoperatoria, la recuperación intraoperatoria y postoperatoria de sangre, la hemodilución normovolémica aguda, y las medidas para disminuir la pérdida de sangre (es decir, la hipotensión inducida y agentes farmacológicos) pueden ser beneficiosos.
Transfusión de plaquetas: (1, 5, 8, 9, 11-19) La transfusión de plaquetas es inefectiva y raramente indicada en la purpura idiopática trombocitopenica. La transfusión profiláctica es raramente indicada en pacientes con disminución en la producción de plaquetas y con recuento plaquetario mayor de 100.000. Esta usualmente indicada cuando el conteo es menor de 50.000. La indicación de transfundir con conteos entre 50.000 y 100.000 esta basada en el Riesgo de sangrado. Pacientes quirúrgicos y obstétricos con sangrado microvascular usualmente requieren transfusión de plaquetas, con conteo < 50.000 y raramente con conteos >100.000. La indicación de transfundir con conteos entre 50.000 y 100.000 está basada en el sangrado del paciente. Parto vaginal y procedimientos menores, normalmente asociados con escaso sangrado y en zona vaginal, se pueden realizar con conteos inferiores a 50.000. Cirugía mayor o procedimientos invasivo como punción lumbar, anestesia epidural, biopsia de hígado, endoscopia con biopsia y paso de catéter venoso central requieren un recuento de plaquetas mayor a 50.000.
Cirugías en sitios críticos como ojos y neurocirugía requieren cifras mayores de 100.000 plaquetas. La transfusión de plaquetas puede estar indicada en pacientes con aparente recuento plaquetario adecuado, si se conoce disfunción plaquetaria o sangrado microvascular.
Transfusión de Plasma Fresco Congelado: (1, 8, 9, 11-20) La principal indicación de transfusión de PFC es la corrección de deficiencias de factores de la coagulación, cuando no está disponible el concentrado de un factor especifico, en un paciente con sangrado activo. Por ejemplo, la deficiencia de factor V, en presencia de sangrado activo o para prevenir el sangrado, durante la cirugía. La transfusión de PFC está indicada si el paciente llevado a cirugía tiene la relación del TP y/o TTP > 1,5, en las siguientes circunstancias:
En presencia de enfermedad hepática aguda o crónica y con una hemorragia en curso. En la presencia de sangrado activo y CID, junto con la corrección de la causa. La prevención del sangrado intraoperatorio en los pacientes con CID y/o aguda corrección de la hemorragia microvascular en pacientes sometidos a transfusión masiva. El paciente que requiere una urgente reversión de warfarina.
La dosis inicial recomendada de PFC es de 10-15 cc/kg de peso. La dosis de PFC depende en todo caso, de la situación clínica del paciente y los parámetros de laboratorio, que pueden justificar dosis hasta de 30 cc/kg. Debe utilizarse PFC que sea ABO compatible con el receptor, se puede administrar independiente del Rh, no requiere profilaxis.
Transfusión de crioprecipitado: (1, 8, 9, 11-20) Las indicaciones de transfundir crioprecipitado, en ausencia de productos farmacéuticos, son: Sangrado microvascular con tasa de fibrinógeno < 100 mgr/dL Sangrado ó procedimiento invasivo en pacientes con enfermedad de Von Willebrand en los que la Desmopresina (DDAVP) no es efectiva. Sangrado ó procedimiento invasivo en pacientes con disfibrinogenemia. Sangrado ó procedimiento invasivo en pacientes con déficit de Factor VIII o XIII. El crioprecipitado debe ser administrado a través de un filtro y lo más rápidamente posible. La velocidad de administración debe ser de al menos
200 cc/h, y la infusión debe completarse dentro de las 6 horas de descongelado.
Eritropoyetina: (1, 3, 10, 25) La FDA tiene aprobado el uso de la eritropoyetina en cirugía electiva no cardiaca, no vascular, en pacientes con alto riesgo de transfusiones perioperatorias. No se recomienda usar en pacientes con Hb basal > 13 g/dl, ya que el tratamiento se ha asociado a un mayor riesgo de sucesos trombóticos/vasculares en el postoperatorio. Su uso deberá estar limitado a los pacientes con anemia moderada (Hb: 1013 g/dl). Dosis: 600 ui/Kg administrado semanalmente durante tres semanas (los días 21, 14, 7 antes de la intervención quirúrgica) y una dosis el día de la cirugía, es decir un total de 4 dosis, y para un paciente medio de 70 Kg son 40.000 ui por dosis. La administración es subcutánea. Alternativamente, si por necesidades médicas, el tiempo previsto antes de la cirugía se reduce a menos de tres semanas, se administrarán 300 ui/Kg diariamente durante 10 días consecutivos antes de la cirugía, el día de la cirugía y los cuatro días inmediatamente posteriores. Si al realizar evaluaciones hematológicas durante el periodo preoperatorio, el nivel de hemoglobina alcanza 13g/dl o superior, se interrumpirá la administración. Todos los pacientes en tratamiento deberán recibir un suplemento adecuado de hierro, 200 mg diarios de hierro elemental por vía oral. Contraindicaciones: Hipertensión no controlada, coronariopatías, arteriopatías periféricas, antecedentes de infarto miocardio, accidente cerebrovascular. Pacientes que no puedan recibir profilaxis antitrombótica.
Hierro: (1, 3, 10, 25) Cada tableta de 325 mg de sulfato ferroso provee 65 mg de hierro elemental, la dosis para un adulto es de 150 a 200 mg diarios de hierro elemental. Es más fácil su absorción oral con acidez gástrica, se debe evitar antiácidos. Se observa el aumento de la hemoglobina en 3-4 semanas.
Ácido Fólico y Vitamina B12: (1, 3, 10, 25) La dosis diaria de acido fólico es de 1 mg, por 4 meses.
La deficiencia de vitamina B12 usualmente se trata con Cobalamina 1000 mg IM diarios por 7 días, o 1000 mg semanal por 4 semanas. Estudios han demostrado que el suplemento oral de cobalamina 1000-2000 mg diario, puede ser tan eficaz como la vía parenteral. Los niveles de hemoglobina aumentan luego de 10 días de tratamiento.
Antiagregantes Plaquetarios: (21, 22, 23) Debido a su potencial efecto hemorrágico, es frecuente que se interrumpa el tratamiento con AAP durante el periodo perioperatorio sin valorar el incremento del riesgo trombótico que se deriva de esta actitud. Recientes publicaciones sugieren que el incremento del riesgo hemorrágico inducido por los AAP se ha sobredimensionado al tiempo que se ha infravalorado el incremento del riesgo trombótico originado por la interrupción del tratamiento. Este hecho sugiere que nuestra actitud sobre el manejo perioperatorio de los AAP debe cambiar para adaptarse a las últimas evidencias científicas. Ver Tabla No 1.
Anticoagulantes orales: (21, 22, 23) Warfarina, acenocoumarol, deben ser suspendidos 5 días antes de la cirugía esperando que el TP y el INR normalicen (INR < 1.4) Se solicita TP-INR los días 1 y 2 prequirúrgicos, si INR >1.5 iniciar Vitamina K oral 2-5 mg día. Si se requiere de una intervención urgente, el paciente se puede tratar con Concentrado de Complejo de Protrombinico, si este no está disponible se puede tratar con PFC. Si el paciente es de alto riesgo de tromboembolismo se debe realizar terapia puente con HBPM sc. Los pacientes con bajo riesgo pueden suspender la warfarina y reiniciarla en el postoperatorio.
Heparinas: (21, 22, 23) En la tabla No. 1. se encuentran las recomendaciones actuales, para el uso de los diferentes anticoagulantes, el tiempo de suspenderlos antes de un procedimiento invasivo y cuando reiniciarlos.
Concentrado de complejo Protrombínico: (1, 4, 9, 13-15) Es un producto farmacéutico disponible en algunos países y posee los factores vitamino k dependientes como el II, VII, IX, and X, como también los factores anticoagulantes como la proteína C y S.
Su principal indicación es la reversión de la warfarina, pero también se viene utilizando en pacientes hemofílicos con hemorragia e inhibidores de los factores VIII y IX.
Concentrados de Fibrinógeno: (1, 4, 9, 13-15) El concentrado de fibrinógeno es más efectivo para detener el sangrado, que la transfusión de plaquetas, en modelos de hemorragia masiva y ha demostrado tener un valor en humanos con sangrado: por traumatismo, cirugía ortopédica, trasplante de hígado, abrupcio de placenta y cirugía de corrección de craneosinostosis. Estos datos también sugieren, que el fibrinógeno requerido en pacientes con disfunción plaquetaria debe ser mayor de 150 a 200 mg/dl, mucho mayor que el recomendado para transfundir crioprecipitado.
Factor VIIa recombinante: (1, 4, 9, 13-15) El factor VIIa, ha sido mostrado como efectivo en reducir la necesidad de transfusión en trauma pero no ha demostrado que cambie los resultados, como la mortalidad. La principal indicación para usar el factor VIIa recombinante es en la profilaxis perioperatoria y en el tratamiento del sangrado del paciente con Hemofilia con inhibidores. También está indicado en el paciente con deficiencia congénita del factor VII o en el paciente con tromboastenia de Glanzmann's, refractario a la transfusión plaquetaria.
Factor VIII y IX: (1, 4, 9, 13-15) Usados en los pacientes con Hemofilia A y B respectivamente. Los niveles sanguíneos necesarios de actividad de estos factores dependen de la hemorragia o de la cirugía que se vaya a realizar, como se enuncia a continuación: Hemorragia del Sistema nervioso central 80-100 % Cirugía mayor 50-100 % Hemorragia gastrointestinal 50-100 % Hematoma de psoas ilíaco 50-100 % Hematuria 35-75 % Hemartrosis y hematoma muscular 35-50 % Para el cálculo de la dosis hay que tener en cuenta el déficit, el peso del paciente y el nivel óptimo de factor deseado: UI de F VIII = (Peso en Kg) x (% FVIII deseado) X 0,5.
La dosis se repite cada 8-24 h, hasta la normal cicatrización de la herida y luego un tratamiento mínimo por 7 días para mantener la actividad del factor entre el 30% y el 60% UI de F IX = (Peso en Kg) x (% F IX deseado) X 1.3 (reciproco de la recuperación observada). Se administra IV lenta. Cada 24 horas. La estimación de dosis necesaria de factor IX se basa en: 1 UI de factor IX/kg aumenta la actividad plasmática de factor IX en un 1,3 ± 0,3 % de la actividad normal. En cirugía mayor, es imprescindible la monitorización precisa de la terapia de sustitución por medio de análisis de la actividad plasmática de factor IX. Los Factores VIII y IX liofilizados, tanto el humano como el recombinante, se encuentran dentro de la lista de Medicamentos Esenciales del Plan Obligatorio de Salud, POS. El uso de los factores recombinantes libres de albúmina elimina el riesgo de contaminación por VIH y Hepatitis B y C, y otros virus humanos. Actualmente el factor ideal es el recombinante libre de albúmina, sin riesgo de contaminación viral humana. El uso de estos medicamentos en el paciente ambulatorio debe estar guiado por Hematología.
Ácido Tranexámico: (1, 4, 9, 13-15) El acido tranexamico, puede ser una medicación complementaria que ayuda a limitar el uso de transfusión durante la cirugía cardiaca, prótesis de rodilla o cadera y en el trasplante hepático.
Desmopresina: (1, 4, 9, 13-15) Es la droga de elección en pacientes con la enfermedad de Von Willebrand's tipo 1. Según una revisión de Cochrane, el uso de desmopresina, limita la perdida sanguínea perioperatorio pero no es clínicamente importante, como tampoco reduce la necesidad de transfusión sanguínea. Por lo que no se recomienda su uso rutinario, en pacientes sin desordenes hemorrágicos.
Terapia herbal: (21, 24) Las gotas de Ajo (Garlic), potencian los efectos de la warfarina y de los AAP. Se recomienda suspender 7 días antes de la cirugía.
El Ginko biloba, tiene un efecto anti plaquetario y se sugiere suspender 36 horas antes de la cirugía. Los efectos antiplaquetarios del Ginseng son irreversibles, se recomienda suspenderlo 7 días antes de la cirugía.
5. EFECTOS ADVERSOS Si se transfunde sangre correcta ABO y Rh, la posibilidad de transfusión de sangre incompatible es menor que 1 en 1.000 (99,8% de una transfusión compatible), la adición de una pantalla de anticuerpos aumenta la seguridad al 99,94%, y una prueba cruzada aumenta esta a 99.95%. Cuando ocurra un evento por la transfusión se debe tomar una muestra de sangre del paciente (tubo de hemograma) y remitirla al Banco de Sangre junto con la bolsa de GRE y el equipo de infusión, así como cualquier otra bolsa de GRE que esté en la sala destinada al paciente (1, 3, 9, 12). Los posibles efectos secundarios de la transfusión de hemoderivados como su manejo se describen en las Tablas No 2 y 3. Tabla No 1. Recomendaciones de Interrupción y Reinicio de la medicación con efecto en la coagulación
Mecanismo De acción Inhibición síntesis Irreversible
Acido Acetil salicílico Aspirina
oral
Ditazol AINE
Oral Oral
Tiempo de interrupción recomendado antes de un procedimiento invasivo 2-5 días (3) No suspender en paciente de alto riesgo cardiovascular 24 horas 2 vidas medias del AINE
Ticlopidina Clopidrogel
Oral Oral
7 días 3-7 días (5)
4-12 horas
Abciximab Tirofiban Epifibatide
iv iv iv
12 horas 4-6 horas 6-8 horas
6 horas
iv dosis Tratamiento sc dosis Tratamiento sc dosis Profilaxis sc dosis Profilaxis sc dosis Tratamiento sc dosis Profilaxis 2.5 mg dia. vo dosis profilaxis 10 mg día
4-6 horas 8-12 horas 4-6 horas 12 horas 24 horas 36 -42 horas
1 hora 1 hora 1 hora 4-12 horas 4-12 horas 6-12 horas
22–26 horas
4-6 horas
Fármaco
de TXA2
Inhibición de síntesis TXA2 Reversible Bloqueo del receptor plaquetario P2Y Bloqueo reversible del receptor plaquetario GIIb/IIIa
Heparina fraccionada
Inhibición Factor Xa Inhibición Factor Xa
Vía de administración
de
Heparina fraccionada Fondaparinux
de
Rivaroxaban
no
Tiempo de reinicio de medicación luego de un procedimiento invasivo 6 horas
6 horas
Inhibición de Factor Xa Antagonista Vit K
Apixaban cumarinicos
vo dosis profilaxis 2.5mg cada 12 h vo
26-30 horas
4-6 horas
INR < 1.4
4-12 horas
Tabla No. 2 Riesgos conocidos asociados a la transfusión de hematíes. Evento Virus de Inmunodeficiencia Humana 1 Virus Humano Limfotropico-T (HTLVII) Citomegalovirus (CMV) Virus de Hepatitis C (VHC) Virus de Hepatitis B (VHB) Virus del Nilo (VNW) Hemolisis aguda Anafilaxia Reacción Febril no Hemolítica
Riesgo (por No. De transfusiones) 1 / 2.135.000 1 / 2.993.000 Infrecuente con GRE desleucocitados 1 / 1.935.000 1 / 205.000 1 / 1.100.000 1/36.000 1/500.000 1/500.000
Tabla No. 3 Efectos adversos de la transfusión de hemoderivados. Efecto Secundario
Causa
REACCIÓN HEMOLÍTICA AGUDA
Incompatibilidad ABO
REACCIÓN FEBRIL NO HEMOLÍTICA
Citoquinas en el hemoderivado. Anticuerpos antileucocitarios en el receptor.
REACCIÓN ALÉRGICA
IgE del receptor frente a antígenos en hemoderivado. Anticuerpos en el donante frente a
LESIÓN PULMONAR AGUDA ASOCIADA A
Manifestaciones Clínicas Malestar general, Dolor en tórax, en abdomen, en punto de inyección, Fiebre, Escalofríos, Hipotensión, Shock, CID.
Tratamiento
Prevenir cumpliendo el protocolo de extracción y rotulación de muestra y de identificación del receptor. Hidratación y furosemida (1-2 mg/kg) +/diálisis. Dopamina 5 mg/kg/min Tratamiento de CID Elevación de T < Antipiréticos 1ºC Escalofríos PA. mantenida Ausencia de Shock Antihistamínicos Urticaria Corticoides Broncoespasmo Adrenalina Shock Escalofríos, Fiebre, Soporte Disnea, cianosis, respiratorio en
HLA del receptor. Lípidos activos en el hemoderivado. ALOINMUNIZACIÓN Destrucción de CON DESTRUCCIÓN las plaquetas INMEDIATA DE transfundidas por PLAQUETAS anticuerpos antiHLA en receptor. CONTAMINACIÓN Contaminación BACTERIANA bacteriana del hemoderivado
Insuficiencia respiratoria. No datos insuficiencia cardiaca
UCI
Antipiréticos Transfusión de plaquetas HLA compatibles en el futuro
SOBRECARGA CIRCULATORIA
Aumento de la volemia
Fiebre, Escalofríos, No aumenta la cifra de plaquetas tras la transfusión Cambio de color del producto Fiebre, escalofríos Hipotensión, Shock. Insuficiencia cardiaca congestiva
HEMÓLISIS NO INMUNE REACCIÓN DE HIPOTENSIÓN
Calentamiento Sobrepresión Citoquinas en hemoderivado
REACCIÓN HEMOLÍTICA RETARDADA
Producción de anticuerpos frente a antígenos diferentes de ABO (en 1-2% de transfusiones)
ALOINMUNIZACIÓN
Producción de anticuerpos frente a antígenos diferentes de ABO (en 1-2% de transfusiones) Linfocitos T viables en hemoderivado, contra antígenos HLA de un receptor inmunodeprimido.
Tto de la insuficiencia cardiaca. Prevención con transfusión lenta y/ó diuréticos y/ó fraccionar el hemoderivado Hemoglobinuria Detener la Hemoglobinemia transfusión Hipotensión, Detener la Disnea, transfusión Saturación de Tratamiento oxigeno baja, sintomático Urticaria Ictericia hasta 7 Soporte. días después de Prevención 2ª transfusión con transfusión Disminución de de hematíes Hb con Coombs negativos para el directo positivo. antígeno implicado. Hallazgo Prevención 2ª analítico. con transfusión Futuras reacción de hematíes hemolítica aguda. negativos para el E. Hemolítica del antígeno recién nacido. implicado. Fiebre, Rash, Prevención Diarrea, primaria con Hepatitis, irradiación > 25 Pancitopenia. Gy de todos los hemoderivados celulares.
TRANSFUSIÓN (TRALI)
ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUÉSPED
HEMOSIDEROSIS
Cada concentrado de Hematíes aporta 250 mg de hierro. DESEQUILIBRIO Grandes HIDROELECTROLÍTICO volúmenes de Y METABÓLICO transfusión y velocidad de infusión alta.
Hepáticas, Cardiacas, Endocrinas, Articulares hipocalcemia, hiperkalemia, hipomagnesemia, hipotermia, cambios en el estado ácidobase y cambios en la curva de disociación del oxígeno de la hemoglobina.
Tto quelante con Desferroxiamina.
Ionograma, tratamiento específico de la alteración. Calentamiento de los glóbulos rojos.
ASPECTOS GENERALES (1, 12, 17) Un mismo equipo de transfusión puede utilizarse para una o varias bolsas de GRE durante un plazo máximo de 6 horas (para evitar crecimiento bacteriano) o hasta que disminuya el ritmo de infusión (por obstrucción del filtro). Las plaquetas transfundidas deben ser del mismo grupo o compatible al receptor. Los concentrados de plaquetas deben ser transfundidos tan pronto como sea posible después de retirarlas del agitador en el que se colocan en el Banco de Sangre. Las plaquetas que no son agitadas tienden a agruparse. Las plaquetas no deben transfundirse a través de un filtro de sangre que previamente ha sido utilizado para administración de glóbulos rojos. El PFC, contiene todos los factores de coagulación en concentraciones normales, cuando es administrado dentro de las 6 horas de la descongelación. El PFC debe ser ABO compatible con los glóbulos rojos del receptor. Como norma general, sólo el suero fisiológico estéril es compatible con el concentrado de hematíes. En particular, deberá evitarse la mezcla de los GRE con suero glucosado, soluciones hipertónicas o soluciones que contengan calcio (p.ej. soluciones de Ringer). Los concentrados de hematíes sí son compatibles con cristaloides balanceados tales como Plamalyte (Baxter®) o Isofundin (Braun®) y con los coloides de gelatina (Gelafundina, Braun®) y almidón (Volumen, Fresenius®), respectivamente. El paciente debe estar vigilado durante los primeros 10 minutos de la transfusión por si aparece algún síntoma o signo de reacción transfusional, y, posteriormente, con cierta frecuencia durante un tiempo mínimo de 30 minutos después de haber finalizado la transfusión. La presencia de fiebre no contraindica la transfusión.
Indicaciones para la irradiación de las unidades de hematíes (12, 17): Pacientes sometidos a trasplante de precursores hematopoyéticos alogénico o autólogo (hasta 1 año después del trasplante). Pacientes en tratamiento con análogos de purinas, como fludarabina, clorodeoxiadenosina o deoxicoformicina (hasta 6 meses después de la última dosis). Linfoma de Hodgkin. Síndromes de inmunodeficiencia congénita. Receptores de componentes sanguíneos donados por familiares próximos o HLA compatibles. Transfusión intrauterina. Recién nacidos que hayan recibido transfusiones intrauterinas o prematuros con peso al nacer <1500g.
EDUCACIÓN AL PACIENTE Y LA FAMILIA Los bancos de sangre de las diferentes instituciones, cuentan con cartillas explicativas del proceso de transfusión, que se deben socializar con el paciente y sus familiares. Se debe explicar las razones para la reserva, la transfusión, los posibles efectos secundarios como las acciones a tomar para disminuir la pérdida de sangre intraquirúrgica.
MÉTODOS DE CAPACITACIÓN El comité de educación y la gerencia se encargaran de difundir la guía con todos los afiliados.
MÉTODO PARA EVALUACIÓN DE ADHERENCIA La evaluación de la adherencia se planeará por parte de la coordinación médica de Anestesiar y la coordinación de cada una de las IPS donde se presten los servicios de Anestesiar.
MÉTODO DE RETROALIMENTACIÓN Se invitará a los anestesiólogos para que envíen las sugerencias al comité.
FRECUENCIA DE REVISIÓN DE LA GUÍA Las guías se revisarán cada cinco años o antes según lo determine el comité de educación.
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Figura No. 1. Algoritmo diagnóstico del paciente anémico y/o con trastornos de la coagulación. Evaluación inicial Historia y Examen físico
Negativo
Positivo
Cirugía No requiere más evaluación
Laboratorio: hemoleucograma, recuento de plaquetas, TTP, TP, Fibrinógeno.
Paciente con exámenes normales pero con historia de sangrado. Normal
Anormal
Anemia
Descartar enf de VonWilebrand. ↑ TTP
Plaquetas <100.000
Cirugía
↑ TP No
Confirmar Resultado
Cirugía Urgente
Anormal Ver indicaciones de Transfusión Ver indicaciones de Transfusión
Cirugía Electiva
Interconsulta con Hematología
Si