GUÍA CLÍNICA DE ATENCIÓN DE ANALGESIA OBSTÉTRICA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Autor: Juliana María Mendoza Villa (Anestesióloga Universidad de Antioquia) Sandra Milena Martínez Ramírez. (Residente de anestesia Universidad CES)
El trabajo de parto es uno de los eventos más dolorosos en la vida de una mujer, por lo tanto amerita una adecuada analgesia, la cual debe ser segura para la madre y el feto, y debe permitir su titulación durante los diferentes estadios del mismo y mantener a la paciente consciente y colaboradora (1-4). En la actualidad se considera que, en ausencia de contraindicaciones, la analgesia se debe iniciar cuando la paciente manifieste dolor o cuando lo solicite su obstetra tratante (1), (5). Su administración es posible incluso con una dilatación inferior a 4cm, sin que esto aumente la incidencia de parto por cesárea. Para elegir el tipo de analgesia y contextualizarla en el marco de cada paciente, es fundamental conocer sus ventajas, desventajas, indicaciones, contraindicaciones e implicaciones para el feto.
OBJETIVO O RESULTADO ESPERADO Estandarizar las diferentes técnicas para el manejo del dolor de las pacientes obstétricas que se encuentran en trabajo de parto, con el fin de mejorar la calidad del proceso de atención y la satisfacción de las mismas, basados en la evidencia científica.
POBLACIÓN OBJETO La presente guía está dirigida a anestesiólogos encargados del cuidado y manejo de pacientes maternas a quienes obstetricia les solicite analgesia para el trabajo de parto. Aplica en los siguientes servicios: Salas de trabajo de parto, servicios de cirugía obstétrica, unidades de cuidados especiales, unidad de cuidados intensivos.
DEFINICIONES Y/O SIGLAS IOT: Intubación orotraqueal. POP: Postoperatorio. SFA: Sufrimiento fetal agudo. FCF: Frecuencia cardiaca fetal. PA: Presión arterial. FC: Frecuencia cardiaca. RGE: Reflujo gastroesofágico. LEV: Líquidos endovenosos.
INSUMOS Y EQUIPOS REQUERIDOS 1.
Monitor no invasivo de signos vitales (electrocardioscopio, pulsoxímetro, presión arterial no invasiva, capnografía, monitor de frecuencia cardiaca fetal).
2.
Jeringas de 3, 5, 10 y 20 mililitros.
3.
Catéteres de teflón calibre, 20G y 22G, con equipos de venoclisis de macrogotero.
4.
Solución Salina 0,9% en suficiente cantidad.
5.
Equipo de epidural (Agujas Touhy de diferentes tamaños, catéteres, jeringas para hacer prueba de pérdida de la resistencia).
6.
Bandejas estériles o en su defecto campos de caucho o plástico estériles.
7.
Agujas punta de lápiz de tamaños 25-27G.
8.
Guantes y paquetes de gasas estériles.
9.
Lípidos para infusión intravenosa.
10. Bombas de Infusión
11. Fuente de oxígeno 12. Dispositivos para la administración de diferentes fracciones inspiradas de oxigeno. 13. Medicamentos (opioides, anestésicos locales). 14. Medicamentos de emergencia (Adrenalina, Atropina, Adenosina, Amiodarona, Bicarbonato de sodio, Gluconato de calcio, Sulfato de magnesio) 15. Carro de paro. 16. Emulsión de lípidos (Intralipid®) aproximadamente 1000cc.
EPIDEMIOLOGÍA El dolor del trabajo de parto es un dolor agudo, de inicio y final bien definido y de una gran variabilidad individual. En numerosos estudios se ha demostrado la severidad del dolor durante el trabajo de parto, valorándose a través del cuestionario de McGill, encontrando que alrededor del 60% de las primíparas y del 36% de las multíparas experimentan un dolor severo, muy severo o intolerable (3), (4). La intensidad del dolor es alta, muy superior a entidades como el dolor que aparece en pacientes oncológicos no terminales, el dolor artrítico, neuralgia postherpética y/o problemas dentales; e inclusive el dolor puede llegar a ser tan fuerte como el de una amputación de un dedo (2), (4). Por lo anterior, siempre se debe tener presente que el parto resulta en un dolor severo, por lo tanto en ausencia de contraindicación médica, el pedido materno es una indicación suficiente para el alivio del dolor (5).
ETIOLOGÍA El dolor del trabajo de parto tiene varias características que lo hacen único, destacando el carácter dinámico en el tiempo, no solo en tipo de dolor experimentado sino también en intensidad. La aparición del dolor va ligada a la aparición de las contracciones uterinas y a los cambios de las estructuras distensibles del canal de parto. Por lo tanto las características del dolor varían a medida que avanza el trabajo de parto, distinguiéndose tres tipos de dolor según el estadio de éste (1), (2):
1. Dolor visceral primario 2. Dolor somático profundo – visceral secundario 3. Dolor somático superficial Sus características se resumen en la siguiente tabla: Dolor visceral Primario
Intensidad
Creciente hasta inicio del primer estadío y decreciente a partir de éste
Persistencia
Todo el parto
Factor nociceptivo fundamental
Distensión y estiramiento cuello y segmento inferior uterinos
Fibras nociceptivas asociadas Dermatomas involucrados Respuesta Preferencial
Dolor somático profundo-visceral secundario Crece a medida que la presentación desciende Desde su aparición hasta el final Distensión estructuras pélvicas y compresión plexo lumbo-sacro
Dolor somático superficial Crece a medida que la presentación se acerca al periné Desde su aparición hasta el final Distensión y estiramiento perineales
C amielínicas
C amielínicas- A delta mielinizadas
A delta mielinizadas
T10-L1
L2-S1
S2-S3-S4
Opiaceos
Opiaceosanestésicos locales
Anestésicos locales
ACTIVIDADES RECOMENDADAS 1. VALORACIÓN CLÍNICA. Es importante recordar que toda acción terapéutica tiene efectos secundarios, y en este caso no sólo están circunscritos a la madre sino que se hacen extensivos al feto y a la dinámica del trabajo de parto. Un método analgésico ideal para el manejo del dolor durante el trabajo de parto (actualmente no disponible) debería tener las siguientes características: 1. Brindar excelente analgesia. 2. Ser inocuo tanto para la madre como para el feto.
3. 4. 5. 6. 7. 8.
Su efecto debe ser predecible y constante Ser reversible. No interferir con la dinámica del parto. No producir efectos secundarios como nauseas, vómito o bloqueo motor. Fácil administración. Disponible de forma masiva para su uso.
Debe realizarse una adecuada historia clínica y un buen examen físico. Es importante indagar por: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Enfermedades previas. Antecedentes quirúrgicos. Antecedentes anestésicos. Enfermedades relacionadas con el embarazo. Hábitos - tóxicos - alergias conocidas. Tratamiento médico en los últimos seis meses. Síntomas neurológicos. Riesgos obstétricos actuales (No olvidar confirmar ubicación placentaria).
Con respecto al examen físico evaluar: • • • • • • •
Peso y talla. Constantes hemodinámicas. Valorar FCF y/o monitoreo fetal siempre. Auscultación cardiopulmonar. Características de la columna lumbar. Valoración de la vía aérea. Sensibilidad, motricidad y reflejos en miembros inferiores.
En cuanto al ítem de valoración de la vía aérea es necesario realizar una evaluación exhaustiva y metódica de esta, ya que en cualquier momento podría llegar a ser necesario abordarla. Además, es importante recalcar que la incidencia de intubación traqueal difícil en la embarazada es ocho veces superior al resto de la población, y esta situación genera una alta morbimortalidad (1). Finalmente, recordar siempre la corroboración de la lista de chequeo. Posterior a ésta valoración inicial, el anestesiólogo deberá informar a la paciente y/o su responsable, acerca de su condición clínica actual y el plan analgésico propuesto, de lo cual deberá quedar constancia por escrito y firmada por ambas partes. También deberá explicarse y quedar constancia de que este plan puede variar en el trascurso del trabajo de parto, con el fin de adaptarse a las condiciones cambiantes de la gestante.
2. DIAGNÓSTICO. El diagnóstico se realiza en una paciente gestante, quien ha iniciado trabajo de parto, y que manifiesta dolor abdominal o pélvico asociado a su actividad uterina (2), (5). En todas las pacientes debe confirmarse el estado de serología durante sus controles prenatales. En caso de no haber realizado, debe considerarse solicitar VDRL para descartar la presencia de sífilis (según su estadio, podría contraindicar la aplicación de técnicas neuroaxiales). Se debe considerar la revisión de plaquetas séricas y/o pruebas de coagulación en las pacientes que lo ameriten por presentar factores de riesgo para trastornos de la coagulación (Ejemplo: Preeclampsia severa, síndrome de HELLP, otras trombocitopenias, abruptio de placenta, óbito fetal, etcétera).
3. AYUDAS DIAGNÓSTICAS. En general no se recomienda la realización de paraclínicos de rutina, pero se podría considerar la revisión de un hemograma completo y pruebas de coagulación antes de abordar el neuroeje; y ante las sospecha de una complicación (preeclampsia, insufuciencia renal aguda, etc) solicitar exámenes que lo puedan corroborar.
4. MANEJO CLÍNICO. La analgesia obstétrica busca disminuir el dolor del trabajo de parto con mínimo bloqueo motor y mínima interferencia en el proceso. Para lograrlo se pueden requerir tecnicas farmacológicas como la analgesia inhalada, analgesia sistémica endovenosa y la analgesia neuroaxial. Independientemente de la técnica seleccionada, su realización siempre debe estar a cargo de personal entrenado en reanimación cardiocerebropulmonar en la paciente obstétrica y en reanimación neonatal (6). Dentro de las técnicas neuroaxiales se ha utilizado la analgesia a través de catéter epidural en bolos o infusión continua con bajas concentraciones de anestésicos locales, con o sin opioides liposolubles o en sistemas de analgesia epidural controlada por el paciente y en los últimos años analgesia combinada epidural y espinal. La analgesia espinal de dosis única y la analgesia endovenosa en casos seleccionados son otras formas de manejo del dolor durante el trabajo de parto.
ANALGESIA INHALADA Consiste en la inhalación de agentes halogenados a concentraciones subanestésicas, para proveer alivio del dolor durante el trabajo de parto, permaneciendo la paciente conciente y con los reflejos de la vía aérea conservados. Prácticamente todos los agentes inhalados se han utilizado para tal efecto, pero de todos ellos el más empleado ha sido el Oxido Nitroso en mezclas de 50% con Oxígeno de manera intermitente, aunque en el momento no se cuenta con suficiente evidencia científica se han reportado tasas de éxito hasta el 85% (7); pero también se encuentran reportes con poca efectvidad (8). Las contraindicaciones para el uso del oxido nitroso en analgesia obstétrica son las mismas que en la contraparte no obstétrica y se debe advertir siempre la posibilidad de presentarse nauseas y mareo. Se debe recordar que todos los agentes halogenados inhalados no son de uso rutinario para el alivio del dolor en el trabajo de parto, y en ocasiones se han utilizado para favorecer la relajación uterina la cual es lograda a concentraciones equipotentes de 1 o más MAC, que también podrían terminar en hemorragia mayor y comprometer agudamente la vida de la paciente. Este tipo de analgesia no es muy utilizado en nuestros días y prácticamente ha caído en desuso dados los beneficios y menores riesgos que se obtienen al utilizar otras técnicas.
ANALGESIA SISTÉMICA ENDOVENOSA Esta técnica se usa cuando existen contraindicaciones para las técnicas regionales; permite control de dolor, aunque de una forma menos eficiente y con el inconveniente de generar prurito, nausea y paso transplacentario del opiáceo al feto. Dentro de las opciones terapéutica tenemos: Sedantes, amnésicos disociativos y opioides. Dentro de los sedantes el más usado es el Midazolam como ansiolítico a dosis bajas durante la cesárea, pero su uso no se ha masificado por el efecto poco deseado de amnesia anterógrada. La Ketamina como representante de los amnésicos disociativo ha sido usada a dosis de 10 a 15mg produciendo analgesia efectiva por periodos tan cortos como 30 segundos con recuperación a los cuatro minutos, aun no se sabe cuál sea su papel tanto en la analgesia como en la anestesia obstétrica, sin embargo en caso de ser utilizada se debe estar siempre atentos a mantener la permeabilidad de la vía aérea y no usarla en pacientes con sospecha o diagnóstico de preeclampsia, eclampsia y en situaciones donde el tono uterino esté aumentado (9). Los opioides son los fármacos endovenosos más utilizados en la analgesia obstétrica y se pueden administrar en casos donde las técnicas neuroaxiales están
contraindicadas, aunque su efectividad es inferior a éstas, particularmente en fases avanzadas del primer y segundo estadío del trabajo de parto, por lo que en ocasiones se pueden requerir mayores dosis con el incremento a su vez de los efectos secundarios (10). No olvidar que todos los opioides cruzan la placenta, por lo que van a tener efecto sobre el feto como bradicardia y disminución de la variabilidad, y en el neonato depresión respiratoria y disminución en el Apgar, por lo que siempre se deberá informar al neonatologo si la materna a recibido este tipo de terapia. Algunos opioides usados son: Meperidina: Dosis 25mg IV con inicio de acción de 5 a 10 minutos y duración de 3 a 4 horas. Alcanza circulación fetal en 90 segundos y logra una concentración máxima en 2 a 3 horas, por lo que el riesgo de depresión respiratoria se disminuye si el parto se da en la primera hora de la administración. Fentanil: Dosis 25 a 50mcg IV, tienen un periodo de latencia de 2 a 3 minutos y una duración de 30 a 60 minutos. Se ha usado exitosamente por PCA IV empleando una carga inicial de 50mcg, una infusión basal de 10mcg por hora y bolos de 10mcg cada 12 minutos (11). Remifentanil: Por sus características tiende a acercarse al opioide ideal ya que no tiene efecto residual en el feto, es una muy buena alternativa en maternas con contraindicación para la analgesia neuroaxial (12). Se ha empleado con éxito infusiones basales de 0,05 mcg/kg/h con bolos de 0,05 a 1mcg/kg; el bolo se debe administrar idealmente 30 segundos antes de la contracción (13). Recomendaciones para el uso de opioides en PCA en trabajo de parto: 1. Línea venosa. 2. Protección gástrica. 3. Mantener contacto verbal y evaluar frecuentemente el nivel de conciencia y la frecuencia respiratoria. 4. Naloxona disponible. 5. Comentar al perinatólogo que la paciente recibió opioide IV.
ANALGESIA NEUROAXIAL Hasta el momento es el mejor método existente para el alivio del dolor durante el trabajo de parto. Antes de administrar la analgesia neuroaxial se deben tener en cuenta las posibles contraindicaciones; dentro de éstas tenemos:
1. Aumento de la presión intracraneana 2. Trastornos de la hemostasia (discrasia materna o por ingesta de fármacos anticoagulantes). 3. Infección en el sitio de la punción o sepsis materna (relativa). 4. Hipovolemia materna no corregida. 5. Incapacidad para cooperar o rechazo materno (este último luego de explicación coherente y precisa de los riesgos y beneficios). 6. No conocimiento o inexperiencia con la técnica.
ANALGESIA EPIDURAL Es la forma más común de analgesia neuroaxial en el Reino Unido y se basa en la aplicación de soluciones analgésicas de anestésicos locales con o sin opioides, o de opioides de forma única. Se puede aplicar intermitente en forma de bolos, infusión continua o por PCA epidural (14). Debido a que la principal complicación relacionada con mortalidad materna de las anestesias conductivas es la inyección inadvertida de anestésico local a nivel intratecal o intravenosa, el uso de dosis epidurales únicas por aguja no tiene justificación y por eso no se mencionará. La localización del espacio epidural se hace con la técnica de la pérdida de la resistencia, empleando para éste fin el aire o la solución salina ya sea de forma contínua o intermitente; sin embargo se ha encontrado que el uso de aire se ha asociado con la presencia de más complicaciones como: Analgesia incompleta o en parches (hasta ocho veces más), compresión nerviosa, pneumoencéfalo, embolismo aéreo y enfisema subcutáneo (15). La anestesia regional no está asociada con un incremento en el índice de cesáreas debido a distocia (16); pero la técnica si tiene efecto en el modo de terminación de la gestación. En el estudio COMET se comparó la analgesia convencional epidural (bolo de instauración de 0.25% de bupivacaína sin epinefrina y bolos de mantenimiento de la misma concentración) con dos técnicas: Epidural y CSE con dosis móviles (alivio del dolor con bajas concentraciones y mínima interferencia en cuanto a bloqueo motor y simpaticolisis), se encontró un porcentaje mayor de parto espontáneo en los grupos CSE, epidural versus el grupo tradicional (42.7%, 42.9% versus 35.1%) (17). Además, según las guías de la Sociedad Americana de Anestesiología – ASA, la dilatación cervical no es un mecanismo adecuado para definir el momento de la aplicación de la analgesia, por lo que se puede iniciar analgesia con una dilatación ≤ 4 solo con opioide. Se ha evidenciado que el uso de técnicas
neuroaxiales puede prolongar hasta quince minutos el segundo estadío del trabajo de parto (18), (19). La Analgesia Epidural lumbar consiste en el bloqueo sensitivo de las raíces nerviosas encargadas de transmitir el dolor durante los tres estadios del parto. Como cualquier técnica tiene una serie de ventajas e inconvenientes, así como unas indicaciones y contraindicaciones que se mencionan a continuación: VENTAJAS: Mejora la perfusión uteroplacentaria. Uso en bolos y/o sistemas de infusión continua. Buen control del dolor. Seguridad en la unidad materno fetal. Posibilidad de ser usada como vía anestésica para procedimiento cesárea. La combinación de anestésico local y opioide permite reducir las dosis utilizadas, disminuyendo posibilidad de bloqueo motor. DESVENTAJAS: Ligero aumento en la incidencia de partos instrumentados (Dependiente de la dosis de anestésico utilizado y la institución, ya que es más frecuente en hospitales universitarios en donde se “aprovecha” para dr entrenamiento a los residentes) (19). Episodios de dolor en técnicas de bolos intermitentes. Ruptura accidental de la duramadre y posterior desarrollo de cefalea postpunción. Bloqueo motor en relación a la dosis anestésica utilizada. Fiebre materna sin incremento de la sepsis neonatal. Retención urinaria. Hematomas en espacio epidural. Administración intravascular o subaracnoidea. INDICACIONES: Nunca se debe olvidar que el parto resulta en un dolor severo, por lo tanto en ausencia de contraindicación médica, el pedido materno es una indicación suficiente para el alivio del dolor (5). Indicaciones médicas: Dolor. Estrés sicológico. Patología respiratoria grave.
Estados hipertensivos del embarazo (excepto si hay coagulopatía o convulsiones). Situaciones que no hacen aconsejable la hiperventilación producida por el dolor (epilepsia-tetania). Situaciones que desaconsejan evitar los esfuerzos del expulsivo (Desprendimiento de retina, aneurisma cerebral). Situaciones que aconsejan evitar la hiperreactividad simpática (Feocromocitoma, tetraplejía o afección similar). Situaciones que desaconsejan una anestesia general (Obesidad, atopia, distrofias musculares, miastenia, intubación previa dificultosa, etcétera). Indicaciones obstétricas: Parto dirigido. Presentaciones posteriores y/o podálicas. Embarazo gemelar. Distocias dinámicas (incoordinación uterina). Distocia cervical (espasmo cervical). Extracción instrumental y/o cesárea probables. CONTRAINDICACIONES: Las mencionada previamente.
ANALGESIA EPIDURAL CONTROLADA POR EL PACIENTE (PCA) Se consigue con un sistema de infusión autocontrolada por la paciente mediante bolos, a demanda, o combinados con una infusión basal prefijada por el anestesiólogo. Es una técnica atractiva ya que permite un control dinámico del dolor, utiliza menos anestésico local y tiene un menor bloqueo motor, pero el costo agregado generado por las bombas y sus equipos no es adecuado para un sistema de salud como el nuestro. ANALGESIA EPIDURAL – ESPINAL COMBINADA Constituye quizás un refinamiento de la técnica epidural convencional. Ésta consiste en la introducción a través de una aguja Tuohy de epidural una aguja de punta de lápiz del calibre 25G o 27G de 120mm. La otra alternativa es la de ínter espacio, localizando primero el espacio epidural y luego en un espacio inferior se localiza el espacio subaracnoideo depositando el agente. La principal característica de la técnica es que permite a la gestante la deambulación durante la primera fase del parto con una buena analgesia, tiene un rápido inicio de acción (2 a 5 minutos) y provee analgesia sacra rápidamente (1).
Se debe considerar en dilataciones tempranas y tardías, trabajo de parto acelerado, paciente cardiópata de alto riesgo y aquellas en las que se desee mínima posibilidad de falla (20). Es una técnica compleja y de especial cuidado para evitar desplazamiento de la aguja cuando se aplique la dosis de opioide intratecal. VENTAJAS: Control precoz del dolor sin efectos hemodinámicos. Permite la deambulación. Disminuye la dosis de analgésicos locales. DESVENTAJAS: Efectos secundarios de los respiratoria). Técnica costosa. Riesgo de cefalea postpunción. Hipotensión.
opioides
(nauseas,
prurito,
depresión
ANALGESIA ESPINAL Se utiliza en situaciones donde por razones de tiempo no se puede instaurar analgesia epidural, y además es una opción en casos donde accidentalmente se puncione la duramadre (1). Es una técnica útil en pacientes multíparas con 8 o más cm de dilatación, es rápida en su colocación, no genera bloqueo motor y permite la atención del parto, su instrumentación si es necesario y la revisión uterina; su duración es de 90 minutos aproximadamente. Tiene las mismas contraindicaciones que la analgesia epidural. VENTAJAS: Rapidez de acción. Efectividad muy alta. Facilidad de ejecución. Relajación perineal importante. Toxicidad maternofetal mínima. Permite obviar la anestesia general. Permite cualquier maniobra obstétrica.
DESVENTAJAS: Incidencia de hipotensión elevada. Alto riesgo de cefalea postpunción. Dificultad en la adecuación del bloqueo analgésico. Duración limitada del efecto analgésico (Salvo en las técnicas continuas con catéter espinal). 5. CONDUCTA
ANALGESIA EPIDURAL 1. Hacer una valoración pre anestésica completa, explicar el procedimiento a la paciente, sus beneficios y riesgos y luego firmar el consentimiento. 2. Seleccionar los fármacos y dosis a administrar. 3. Realizar la monitoria ASA básica y tener disponible equipo de emergencia para tratar reacciones adversas serias. 4. Registrar la FCF. 5. Se recomienda la cocarga con Lactato de Ringer 500cc (1). La recomendación es no permitir la deshidratación (Cuidado con en maternas con ayuno prolongado, etcétera). 6. Premedicación antiácida en caso de RGE. 7. Colocar la paciente en decúbito lateral izquierdo o en posición sentada. 8. Hacer asepsia de la piel lumbar con Clorhexidina 2% y alcohol (En su defecto solución yodada). 9. Previa infiltración local con Lidocaína al 1%, realice punción en espacio L3-L4 o L2-L3 con aguja Touhy # 18, identificar el espacio peridural con técnica de pérdida de la resistencia, avanzar el catéter peridural 3cm dentro del espacio peridural. 10. Realizar dosis de prueba a través del catéter cuando no haya contracción uterina, con 3cc de Lidocaína 2% con adrenalina 1:200.000. Se debe evaluar la aparición de bloqueo motor e incremento de la frecuencia cardiaca de veinte latidos por minuto durante cinco minutos o un incremento en el 30% del valor basal (1), (21).
La mejor dosis de prueba es la aplicación juiciosa y fraccionada con aspiración previa para descartar inyección intravenosa o intratecal. Cada vez menos se emplea la dosis de prueba en analgesia obstétrica al utilizar concentraciones bajas porque se aumentan el bloqueo motor y los eventos hemodinámicas. 11. Las dosis deben estar enmarcadas dentro de la filosofía de dosis bajasepidural móvil, (Ropivacaína 0.08% a 0.1%, Bupivacaína 0.1%, levobupívacaina 0.125% más opioide como Fentanil 2 mcg/ml) y el mantenimiento puede ser por bolos monitorizados, infusión continua o PCA. Recordar que el volumen necesario por metámera es de 0.8 a 1,2cc. Se recomienda administrar dosis analgésica con: Bupivacaina 0,125% 10 a 15ml/h + Fentanilo 1 a 2mcg/ml (Buena analgesia con bajo bloqueo motor). Si se considera uso de infusión continua: Bupivacaína 0.0625% + Fentanilo 1 a 2mcg/ml 10 a 15ml/h. Si emplea bolos monitorizados: Usar bolos de 10 ml cada hora (de la solución mencionada) por pedido materno, si con un bolo no hay respuesta repetir en veinte minutos y si no hay respuesta replantee la técnica. 12. Continuar en decúbito lateral izquierdo y control de signos vitales en los quince minutos siguientes. 13. Continuar con monitoreo fetal. 14. Asociar infusión de oxitócicos. 15. No retirar en el expulsivo. 16. Dejar consignado en la historia clínica que ante episodio de hipotensión se haga maniobra de lateralización del útero hacia la izquierda y se llame inmediatamente al anestesiólogo, así mismo si presenta nauseas o vómito. 17. Después del parto o cesárea considere el retiro del catéter verificando que salga completamente.
ANALGESIA ESPINAL 1. Los pasos iniciales son los mismos que para la epidural. 2. Hacer punción en espacio L3-L4 o L2-L3 con aguja punta de lapiz # 27, observar la salida de líquido cefalorraquídeo, administrar Bupivacaina pesada 1.5mg a 2,5mg + Fentanilo 12,5 a 25mcg y llevar hasta 2cc con SSN. 3. Continuar monitoreo materno y fetal.
4. Si se presenta hipotensión, manejarla con lateralización del útero a la izquierda, líquidos endovenosos y considerar vasopresores. 5. Vigilar el riesgo de cefalea postpunción. ANALGESIA EPIDURAL – ESPINAL COMBINADA 1. Los pasos iniciales son los mismos que para la epidural. 2. Decidir si emplea aguja tras aguja o interespacial. 3. Si dispone del equipo de técnica combinada se debe realizar punción en espacio L3-L4 o L2-L3 con aguja Touhy # 18 identificando el espacio peridural con técnica de pérdida de la resistencia. Luego se debe pasar la aguja punta de lapiz # 27 a través de la aguja Touhy, verificando la salida de liquido cefalorraquídeo. Seguidamente se administra Bupivacaina hiperbárica 1,5 a 2,5mg + Fentanilo 15 a 25 ugr en un volumen total de 2cc que se completa con SSN. Luego de esto se retira la aguja punta de lápiz y se pasa el catéter epidural dejando 3 cm dentro del espacio epidural. Por último se retira la aguja Touhy. 4. Las dosis de refuerzo son como se indicó en la técnica epidural ya sea por bolos o infusión continua. 5. Si no dispone del equipo de técnica combinada puede realizarse punción subaracnoidea con aguja punta de lápiz # 27 en espacio L3-L4 o en L2-L3, se administra la dosis sugerida y se retirar la aguja. Luego se debe hacer punción en el mismo espacio o en el contiguo con aguja Touhy # 18, se coloca el catéter peridural y se retira la aguja Touhy. 6. Continuar monitoreo materno y fetal. 7. Al terminar el parto o la cesárea retirar el catéter verificando que salga completamente.
ANALGESIA ENDOVENOSA 1. Realizar una valoración preanestésica completa, explicar el procedimiento a la paciente, sus beneficios y riesgos, y luego firmar el consentimiento. 2. Realizar la monitoria básica y tener disponible equipo de emergencia para tratar reacciones adversas serias.
3. Administrar Lactato de Ringer 500 cc. 4. Iniciar infusión de Remifentanil 0.05 a 0,1 ug/Kg/hora sin administrar dosis bolo; alternativamente infusión de 0,05 ug/kg/hora más bolos de 25 ug administrados en un minuto y con intervalo de seguridad de 5 minutos (21). 5. Administrar oxigeno suplementario. 6. Continuar monitoreo materno y fetal.
ASPECTOS GENERALES Es claro que el trabajo de parto es uno de los eventos más dolorosos en la vida de una mujer, por lo tanto amerita una adecuada analgesia, la cual debe ser segura para la madre y el feto, permitir una dosificación durante los diferentes estadios del trabajo de parto y mantener a la paciente conciente y colaboradora. En la actualidad se considera que en ausencia de contraindicaciones, la analgesia debe iniciarse cuando la paciente manifieste dolor y/o lo solicite a su médico tratante (1). Se debe recordar que su administración es posible incluso con una dilatación inferior a 4 cm sin que esto aumente la incidencia de parto por cesárea. Conocer sus ventajas y desventajas, así como también las indicaciones, contraindicaciones e implicaciones para el feto es fundamental para elegir el tipo de analgesia y así contextualizarla en el marco de cada paciente en particular.
EDUCACIÓN AL PACIENTE Y LA FAMILIA El dolor del trabajo del trabajo de parto exige un juicioso acompañamiento a la paciente y su familia por parte del anestesiólogo. La ansiedad que el dolor genera puede entorpecer el adecuado curso de dicho trabajo. Es por ello que desde la consulta preanestésica debe tocarse ampliamente este tópico con la paciente, mostrarle las diferentes alternativas y, según la condición de la gestante, comenzar a orientar el posible método analgésico, teniendo en cuenta que esta elección estará supeditada a cambios en el momento mismo del trabajo de parto dependiendo del curso clínico que tome el proceso.
MÉTODOS DE CAPACITACIÓN El comité de educación y la gerencia se encargaran de difundir la guía con todos los asociados.
MÉTODO PARA EVALUACIÓN DE ADHERENCIA La evaluación de la adherencia se planeará por parte de la coordinación médica de Anestesiar y la coordinación de cada una de las IPS donde se presten los servicios de Anestesiar.
MÉTODO DE RETROALIMENTACIÓN Se invitará a los anestesiólogos para que envíen las sugerencias al comité.
FRECUENCIA DE REVISIÓN DE LA GUÍA Las guías se revisarán cada cinco años o antes según lo determine el comité de educación.
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