GUÍA CLÍNICA DE ATENCIÓN PARA MANEJO DE LÍQUIDOS INTRAVENOSOS EN EL TRANSOPERATORIO Autor: Augusto Enrique Anaya (Residente de anestesia Universidad CES) Luis Andrés Herrera Morales (Anestesiólogo CES)
OBJETIVO O RESULTADO ESPERADO Brindar a los anestesiólogos pautas claras relacionadas con el manejo adecuado de los líquidos intravenosos durante el periodo intraoperatorio, en cuanto a su correcta elección en términos de tipo de líquido a reponer y cantidad a infundir, así como la monitorización del paciente y la terapia dirigida por metas. Las consideraciones del paciente traumatizado y aquel que es programado de urgencia escapan al alcance de la presente guía.
POBLACIÓN OBJETO La presente guía está dirigida a anestesiólogos encargados del cuidado y manejo de pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos que requieran reposición de líquidos intravenosos durante el intraoperatorio.
DEFINICIONES Y/O SIGLAS Anestesia general: Técnica anestésica lograda a través de la administración de fármacos por vía intravenosa y/o inhalatoria, que inducen en el paciente la pérdida de la conciencia, amnesia y ausencia de respuesta motora y vegetativa al dolor, con o sin relajación neuromuscular, donde a menudo se hace necesario tomar medidas con el fin de mantener permeable la vía aérea. Hipovolemia: Reducción en el volumen de fluido intravascular debido a pérdida de líquidos. Hipervolemia: Incremento en el volumen de líquido intravascular Perfusión tisular: Hace referencia a la habilidad para entregar oxígeno en los tejidos. La reducción en la perfusión tisular puede estar relacionada con
hipovolemia, normovolemia o hipervolemia. POP: Postoperatorio. SaO2: Saturación arterial de oxígeno. PaCO2: Presión arterial de dióxido de carbono. PVC: Presión venosa central. lpm: Latidos por minuto. LEV: Líquidos endovenosos. NaCl: Cloruro de sodio. LR: Lactato de ringer.
INSUMOS Y EQUIPOS REQUERIDOS 1. Monitor no invasivo de signos vitales (Electrocardioscopio, oxímetro de pulso, presión arterial no invasiva, capnografía). 2. Monitor de diuresis: sonda vesical. 3. Máquina de anestesia que cuente con ventilador mecánico, fuentes de oxígeno, oxido nitroso y aire medicinal, vaporizadores de Isofluorane, Sevofluorane y Desflorane. 4. Aspirador con cánulas de aspiración. 5. Catéteres de teflón calibre 16, 18, 20 y 22G, con equipos de venoclisis de macrogoteo y microcogoteo, 6. Diponibilidad de líquidos endovenosos: solución Salina 0,9%, lactato de ringer, almidones. 7. Bombas de infusión.
INTRODUCCIÓN Mantener un adecuado volumen intravascular es importante para alcanzar óptimos desenlaces perioperatorios (1,2). La terapia con LEV continúa siendo tema de controversia en cuanto al manejo anestésico perioperatorio, con recomendaciones variables en la literatura en cuanto a la composición del líquido intravenoso a utilizar y su cantidad (2). La hipovolemia se ha relacionado con hipoperfusión tisular, estados de bajo gasto cardiaco que pueden progresar hasta shock hipovolémico y falla multiorgánica, incluyendo falla renal aguda postoperatoria (2, 5, 6). Las principales causas de hipovolemia durante la cirugía son el ayuno preoperatorio, la vasodilatación secundaria al uso de anestésicos y el sangrado quirúrgico. Un estudio publicado en 2008 demostró que en pacientes sanos, con un sistema cardiovascular normal, el ayuno de 10 horas no se relaciona con hipovolemia medida en función del volumen plasmático total y el volumen eritrocitario (9). Pacientes en quienes se indica preparación colónica preoperatoria, o con diagnóstico de obstrucción intestinal, pancreatitis o sangrado activo, requieren de un adecuado manejo de líquidos desde el preoperatorio antes de ser llevados a cirugía (10). La hipotensión secundaria a la aplicación de técnicas anestésicas neuroaxiales se relaciona con bloqueo simpático, aumento en la capacitancia venosa y dilatación arteriolar, por lo que se ha sugerido en estos pacientes el uso de medicamentos vasopresores antes que infusión de LEV para el manejo del estado hipotensivo (9, 10, 11). La administración de anestésicos generales y medicamentos analgésicos pueden ser la causa de hipotensión intraoperatoria por lo que se debe manejar evitando el despertar y el recuerdo intraoperatorio (10, 11). El factor quirurgico es el de mayor importancia en la patogénesis de la hipovolemia intraoperatoria. La hemorragia aguda, la hipotermia y la coagulopatía agravan la pérdida de líquidos y la exposición prolongada al ambiente externo de la cavidad torácica y abdominal aumentan las pérdidas insensibles por evaporación (12). Por otra parte, la hipervolemia debida a retención de líquidos administrados durante la cirugía es una condición común que puede ser igual de deletérea para la homeostasis corporal como lo es la hipovolemia, y se asocia con mayor morbilidad y mortalidad postoperatoria. Se ha tomado como límite para hablar de
hipervolemia significativa la ganancia postoperatoria mayor del 10 por ciento del peso preoperatorio (7). En paciente con falla cardiaca la hipervolemia se ha relacionado con el desarrollo de edema pulmonar y descompensación del estado hemodinámico (8). La alteración en el intercambio gaseoso incrementa el riesgo del paciente para falla respiratoria aguda y neumonia en el postoperatorio (8). El incremento en el volumen intravascular puede ocasionar tambien edema gastrointestinal, disminución en la motilidad intestinal (9) y en pacientes con anastomosis, filtración y deshicencia de la sutura (8). La hipervolemia también genera dilución de los factores de coagulación con el consiguiente riesgo de sangrado y alteracion en el proceso de cicatrización secundario a edema tisular. Determinar el tipo de LEV a utilizar y el volumen necesario a infundir para mantener las variables hemodinámicas en el paciente, es uno de los mayores desafíos clínicos que enfrenta el anestesiólogo (1). Por lo que la evaluación clínica del paciente, la correcta monitorización, el conocimiento del procedimiento quirúrgico, el tiempo de cirugía, el riesgo de sangrado y las comorbilidades particulares del paciente, así como las características de cada tipo de LEV, indicaciones y contraindicaciones, deben ser tenidas en cuenta al momento de decidir iniciar terapia con líquidos endovenosos en el intraoperatorio.
ACTIVIDADES RECOMENDADAS 1. VALORACIÓN CLÍNICA. La evaluación preanestésica va dirigida a la obtención de una adecuada historia clínica, la realización de un examen físico completo y a la posterior estratificación del riesgo quirúrgico del paciente, antes de emitir las recomendaciones preoperatorias específicas, entre ellas, el tipo y tiempo de ayuno y la suspensión o no de medicamentos utilizados.
2. MONITORIZACIÓN DEL ESTADO DE VOLEMIA En la práctica clínica actual, se utiliza la medida del volumen perdido y los cambios fisiológicos para evaluar el estado de volemia en el paciente quirúrgico (10). Las principales variables fisiológicas utilizadas para monitorizar el estado de volemia son: la presión arterial, la frecuencia cardiaca, la presión venosa central, la saturación de oxígeno, el gasto urinario y las medidas de peso corporal; pero los
cambios agudos en el estado de volemia no se reflejan de manera inmediata, por lo que su utilización como guía de tratamiento y respuesta puede llevar al paciente a hipo o hipervolemia. (1, 2, 5). La oliguria (gasto urinario menor de 0,5 ml/kg/hora) ha sido relacionada con la presencia de hipovolemia, pero un estudio publicado en 2007 encontró que la oliguria intraoperatoria no es factor predictor para el desarrollo de falla renal aguda postoperatoria (6, 13). Además, los anestésicos inhalados y el estrés generado por el procedimiento quirúrgico pueden reducir el gasto urinario hasta oliguria, en pacientes euvolémicos y con adecuada perfusión tisular (10, 11). Por lo anterior se recomienda no administrar LEV con el único objetivo de incrementar el gasto urinario, ya que esta práctica puede llevar a hipervolemia. Recientemente se ha introducido al ámbito perioperatorio la monitorización de variables dinámicas (la variación en la presión sistólica, la variación en el volumen de eyección y la variación en la presión de pulso), las cuales han demostrado ser mejores para evaluar los requerimientos de LEV y la respuesta del paciente a su administración (14, 16, 17). La monitorización microcirculatoria (15) puede reconocer estados de hipoperfusión subclínica relacionados con hipovolemia, pero su uso en la práctica clínica es restringido y experimental.
3. TERAPIA CON LÍQUIDOS Los LEV son clasificados en cristaloides y coloides. Los cristaloides son soluciones que contienen electrólitos y agua, y pueden ser hipotónicos, isotónicos o hipertónicos al ser comparados con el plasma. Los coloides por su parte se dividen en derivados del plasma (albúmina, plasma fresco congelado) o semisintéticos (dextranos, gelatinas, almidones). El efecto sobre el volumen intravascular es diferente para coloides y cristaloides. Estudios han demostrado que en hipovolemia moderada la administración rápida de coloides tiene un efecto mayor sobre la expansión intravascular comparado con la infusión de cristaloides (21, 22). En el escenario quirúrgico la utilización de solución salina en volumen mayor a 30 ml/kg/hora se asocia con desarrollo de acidosis metabólica con anion gap normal por hipercloremia (23, 24) la cual puede ser grave (25, 26), por lo que se prefiere utilizar soluciones electrolíticas balanceadas como el lactato de ringer para manejar los estados hipovolémicos leves y moderados secundarios a hemorragia en el paciente quirúrgico (24). La administración controlada de almidones incrementa marcadamente el flujo sanguíneo microcirculatorio intestinal, los niveles de glucosa y lactato venoso
mesentérico comparado con la administración de cristaloides (21), por lo que pueden ser benéficos en el manejo de pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor. Actualmente el uso de almidones se encuentra contraindicado en pacientes con oliguria no relacionada con hipovolemia y en los pacientes con falla renal (27). Dentro de los coloides sintéticos, los almidones modernos tienen el menor riesgo de reacciones anafilácticas, el mejor efecto sobre la expansión del volumen intravascular, el mejor perfil renal y la farmacocinética más predecible (20). Las gelatinas pueden aumentar el volumen intravascular entre un 70% y 80%, son económicas y su efecto sobre el sistema de coagulación y la función renal son mínimos, pero el riesgo incrementado para desencadenar reacciones anafilácticas ha disminuido su uso actual.
4. ESTRATEGIAS PARA EL MANEJO DE LEV Tradicionalmente el manejo de LEV en el quirófano ha sido guiado por algoritmos de volúmenes fijos en los que abundantes cantidades de líquidos son administrados al paciente, corriendo el riesgo de inducir hipervolemia. Recientemente, la estrategia de restringir la administración de LEV, en especial en los pacientes sometidos a cirugía mayor, buscando alcanzar metas hemodinámicas previamente establecidas, ha demostrado disminuir la morbilidad y mortalidad perioperatoria (1, 2, 3, 18, 19, 28). Actualmente se recomienda no utilizar volúmenes fijos de LEV en el paciente quirúrgico (29, 30).
5. TERAPIA DIRIGIDA POR METAS La terapia dirigida por metas es utilizada generalmente en pacientes que se encuentran sometidos a procedimientos quirúrgicos mayores o en pacientes con enfermedad cardiovascular significativa. Su utilización se ha relacionado con reducción en la estadía hospitalaria, en los días postoperatorios sin vía oral (18, 32), así como disminución en la incidencia de náuseas y vómito postoperatorio e ileus (31). La evidencia sugiere que el uso convencional de signos fisiológicos como lo es la frecuencia cardiaca y la presión arterial para guiar la terapia con LEV puede llevar a hipovolemia subclínica, aumentando la morbilidad postoperatoria (19). Por esto se sugiere utilizar métodos de monitoreo dinámico que permitan evaluar con mayor precisión el estado de volemia del paciente (30). Aún no se ha determinado claramente cuales pacientes se pueden beneficiar de la terapia dirigida por metas, si debe ser utilizada desde el preoperatorio, cual terapia
es la elegida para alcanzar las metas y, que tanto tiempo debe ser continuado el esquema postoperatorio. Para pacientes que se encuentran en procedimientos quirúrgicos de bajo y moderado riesgo y las pérdidas estimadas no son significativas, la reposición de LEV con una solución balanceada (lactato de ringer) es adecuada. Una infusión basal de 1 a 2 ml/kg por hora, acompañada de la administración de bolos entre 20 y 40 ml/kg según la condición clínica del paciente, ha mostrado disminuir la respuesta al estrés quirúrgico, así como los días de estancia hospitalaria y la náusea y vómito postoperatorio (5, 19) (RECOMENDACIÓN 2 C). Para pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos con significativas pérdidas de líquidos, grandes volúmenes de cristaloides pueden ser perjudiciales y es preferible administrar un esquema combinado de cristaloides y coloides, con una meta que permita limitar la cantidad de líquidos utilizados (2). El uso de parámetros dinámicos para dirigir la terapia hídrica es ideal. Los cristaloides son utilizados para reemplazar las pérdidas insensibles, a una velocidad de infusión de 0,5 a 1 ml/kg/hora (RECOMENDACIÓN 2C). Las pérdidas de sangre deben ser reemplazadas con coloides, dado su efecto intravascular superior, y si está indicado, se debe transfundir al paciente. Los coloides aumentan el volumen intravascular y al reducir la viscosidad sanguínea pueden mejorar la microcirculación, aumentando la oxigenación tisular (RECOMENDACIÓN 2C).
ASPECTOS GENERALES El anestesiólogo, como principal protector del paciente, debe proveerle las mejores condiciones para la administración de líquidos intravenosos. En pro de evitar y tratar alteraciones hidroelectrolíticas que puedan afectar el resultado final positivo del paciente. Es fundamental que el anestesiólogo conozca las consecuencias y efectos de la administración de los diferentes tipos de líquidos endovenosos/
EDUCACIÓN AL PACIENTE Y LA FAMILIA Al momento de la evaluación preoperatoria, sii esta es posible, es importante documentar el estado basal del paciente y definir sus factores de riesgo y estado clínico que puedan afectar la escogencia de un determinado tipo de líquido endovenoso sobre otro.
MÉTODOS DE CAPACITACIÓN El comité de educación y la gerencia se encargarán de difundir la guía con todos los asociados.
MÉTODO PARA EVALUACIÓN DE ADHERENCIA La evaluación de la adherencia se planeará por parte de la coordinación médica de Anestesiar y la coordinación de cada una de las IPS donde se presten los servicios de Anestesiar.
MÉTODO DE RETROALIMENTACIÓN Se invitará a los anestesiólogos para que envíen las sugerencias al comité.
FRECUENCIA DE REVISIÓN DE LA GUÍA Las guías se revisarán cada cinco años o antes según lo determine el comité de educación.
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