GUÍA CLÍNICA DE ATENCIÓN PARA NEUROANESTESIA Autor: Adriana María Lopera Rivera (Residente de anestesia Universidad CES). Luis Fernando Orozco Salazar (Anestesiólogo CES).
OBJETIVO O RESULTADO ESPERADO Se pretende con esta guía, facilitar el manejo que el anestesiólogo debe ofrecer al paciente que se presenta para neurocirugía por trauma encefalocraneano o cualquier patología que genere hipertensión endocraneana. Se resaltarán aquellos conceptos comunes a los pacientes neuroquirúrgicos para que el anestesiólogo tenga bases claras en cuanto a su manejo pre, intra y postoperatorio. Esta guía contribuye a que se garantice a los pacientes la pertinencia en el actuar médico y la seguridad que el acto anestésico requiere.
POBLACIÓN OBJETO Estas guías son dirigidas al anestesiólogo para ser aplicadas en los pacientes que se presentan con patología intracraneana urgente por hipertensión intracraneana, y son llevados a neurocirugía.
DEFINICIONES Y/O SIGLAS LCR: Líquido cefalorraquídeo. VSC: Volumen sanguíneo cerebral. Presión intracraneana (PIC): Presión dentro de la bóveda craneana cerrada. Consecuencia de la interacción de los volúmenes generados por el parénquima cerebral (80%), el LCR (20%) y el VSC (20%). Su valor normal debe ser <15mmHg. Hipertensión endocraneana (HTEC): Aumento de la presión intracraneana > a 20mmHg. TEC: Trauma encefalocraneano. FSC: Flujo sanguíneo cerebral. MAV: Malformaciones arteriovenosas.
HSA: Hemorragia subaracnoidea. Presión de perfusión cerebral (PPC): Es igual a la diferencia de la presión arterial media (PAM) y la PIC. PPC= PAM – PIC.
INSUMOS Y EQUIPOS REQUERIDOS 1. Monitoria ASA básica. Se enfatiza el uso rutinario de la monitoria de la temperatura. 2. Monitoria invasiva tipo catéter venoso central (CVC), línea arterial, sonda vesical. 3. Monitoria de PIC.
EPIDEMIOLOGÍA Los accidentes cerebrovasculares en sus formas isquémicas o hemorrágicas constituyen una de las primeras causas de muerte en países desarrollados. Las formas hemorrágicas son las responsables de hasta un 30% de todos los casos, de ellos casi la mitad muere durante los primeros 30 días, y aquellos que sobreviven tiene una gran morbilidad y discapacidad residual. Las emergencias hipertensivas producen la mayoría de los episodios de sangrado intracerebral espontáneo, otras causas incluyen los aneurismas cerebrales, las malformaciones arteriovenosas, las neoplasias, y la sobreanticoagulación (1). Los traumas craneoencefálicos con picos entre 1 y 45 años, y en mayores de 65 años son una de las primeras causas de muerte. En Estados Unidos se presentan más de un millón de casos cada año. En los jóvenes secundarios a accidentes de tránsito, mientras que en ancianos las caídas son la causa más frecuente, además, en nuestro medio, las heridas por arma de fuego son también comunes(2). En todas las patologías mencionadas, puede ocurrir un aumento de la presión dentro de la bóveda craneana, que si no se controla rápidamente, llevará a complicaciones graves e incluso la muerte.
ETIOLOGÍA Todas las condiciones que afectan el volumen intracraneal (VIC) y que conllevan a elevaciones de la PIC pueden originarse de un incremento del volumen cerebral, del volumen sanguíneo cerebral, del volumen del líquido cefalorraquídeo o por volúmenes agregados que ocupen la cavidad intracraneal (volumen masa). La PIC
puede aumentar también por alteraciones fisiológicas o metabólicas sistémicas, así como por respuestas farmacológicas, químicas o emocionales (3). La hipertensión endocraneana es una complicación común a los pacientes con trauma encefalocraneano y lesiones ocupantes de espacio, malignas o no. Las lesiones vasculares como malformaciones y aneurismas acarrean riesgo de sangrado, y este último también puede llevar al aumento de la presión intracraneana como consecuencia del edema cerebral secundario. Su manejo rápido y oportuno involucra al anestesiólogo en la medida en que la craneotomía es una de las principales formas de tratamiento de la patología causal.
ACTIVIDADES RECOMENDADAS 1. VALORACIÓN CLÍNICA. La evaluación preoperatoria del paciente neurocrítico debe incluir la evaluación del estado general del paciente. La valoración neurológica incluye las escalas de diagnóstico y pronóstico clínico y paraclínico, aplicadas según corresponda con la patología subyacente. El nivel de conciencia, las pupilas, el déficit neurológico y la presencia de convulsiones y de signos de HTEC o de herniación deben ser buscados. En las lesiones de fosa posterior agudas o crónicas, debe buscarse específicamente si existe compromiso de los pares craneales bajos para definir las implicaciones anestésicas y postanestésicas (4). Se deberán conocer los resultados de las imágenes del paciente sean tomográficas o de resonancia, para conocer la localización de la lesión, si hay signos de herniación, de sangrado, de isquemia, de edema cerebral, de HTEC y de edema perilesional en caso de tumores. Es importante para el anestesiólogo conocer la relación de las lesiones con la vasculatura cerebral para definir la necesidad de reservar hemoderivados ante la inminencia de sangrado considerable durante la cirugía o de cercanía con áreas elocuentes que ameriten neuromonitoría fisiológica. La valoración de la función pulmonar es esencial ya que se deben evitar la hipoxia y la hipercarbia intraoperatorias pues ambas contribuyen directamente a la formación del edema cerebral (5). Los rayos X de tórax pueden ser necesario para identificar lesiones pulmonares metastásicas en caso de tumor cerebral, o serán solicitados de acuerdo con los hallazgos y manifestaciones clínicas del paciente. El edema pulmonar neurogénico puede estar presente.
La evaluación cardiovascular es importante ya que el cerebro puede adaptarse a los cambios crónicos de la hipertensión arterial, pero en el paciente agudo, las variaciones bruscas de las cifras tensionales generan cambios en el flujo cerebral y el volumen sanguíneo cerebral que pueden llevar a aumentar la PIC, sea por hemorragia o por isquemia. La valoración cardíaca deberá incluir un electrocardiograma, en el cual es frecuente la aparición de signos de isquemia o de arritmias debido a la liberación aumentada de catecolaminas que produce el aumento de la PIC. Otros paraclínicos complementarios serán solicitados según la clínica del paciente (6). La medición de electrolitos es indispensable en el paciente neurocrítico ya que la homeóstasis cerebral depende de la regulación bioquímica. El Sodio deberá conocerse ya que éste es el determinante de la osmolaridad plasmática y esta última es la que controla el paso de líquidos a través de las membranas celulares cerebrales. El Potasio deberá controlarse por la predisposición a arritmias con las alteraciones de este ion (7). La medición de gases arteriales deberá realizarse en el intraoperatorio para definir la necesidad de cambios de conducta inmediatos y/o para definir si el paciente será extubado o no.
2. DIAGNÓSTICO. El diagnóstico de HTEC se realiza por medición directa de la PIC con valores > 20 mmHg, o por deterioro clínico acompañado de hallazgos en tomografía como lesión ocupante de espacio, borramiento de surcos, compresión de las cisternas basales, desviación de la línea media, herniación subfalcina, transtentorial, uncal, amigdalina. El diagnóstico es, generalmente, efectuado por el neurocirujano o el intensivista a cargo del paciente.
3. AYUDAS DIAGNÓSTICAS. Imagenología: Radiografías, tomografía, resonancia magnética nuclear. Laboratorio clínico: Hemograma, plaquetas, pruebas de coagulación, función renal, gases arteriales, ionograma completo, hemoclasificación, pruebas cruzadas, glicemia, etcétera. Neuromonitoría: Para medición de la PIC. La medición de otros parámetros de función cerebral como doppler transcraneal, electroencefalograma, etcétera, es generalmente usada en UCI y no es, frecuentemente, usada en el escenario quirúrgico, pero con base a ello se puede llegar a cambiar ciertos parámetros del manejo anestésico.
4. MANEJO CLÍNICO. Inducción anestésica: Esta debe ser de la forma más estable posible, en términos hemodinámicos. Las dosis de hipnóticos, sea Propofol, Etomidato o Tiopental sódico, deberán ser tituladas para evitar caídas de la presión arterial que produzcan aumento del volumen sanguíneo cerebral contribuyendo al aumento de la PIC y a la disminución de la presión de perfusión cerebral. Opioides: Las dosis de estos deberán ser tituladas para obtener su beneficio en profundidad anestésica sin disminuir la presión arterial media y consecuentemente la presión de perfusión cerebral. Halogenados: Su uso debe ser guiado por sensores de gas espirado, para mantener la EtCAM <1. Esto con el fin de mantener el acoplamiento del flujo metabólico y así evitar cualquier aumento en la PIC. El uso de técnicas balanceadas permite mantener el paciente en un buen plano anestésico sin sobrepasar los límites de CAM mencionados (6-8). Relajantes musculares: Los relajantes musculares no despolarizantes, no ofrecen problemas adicionales. Se usan rutinariamente con el fin de disminuir cualquier aumento de la PIC por movimiento del paciente a causa de superficialidad, o como causa del desacoplamiento con la ventilación mecánica. Su uso deberá estar guiado por la monitoria de la relajación a través del tren de cuatro (TOF). El uso de Succinilcolina sigue vigente para aquellos pacientes en donde hay necesidad de intubar con secuencia de intubación rápida, en todos aquellos considerados con estómago lleno. La profundidad y la relajación deben ser completas antes de intentar la laringoscopia pues, este estímulo puede desencadenar aumentos severos de la PIC que estarían contraindicados en el paciente con HTEC establecida o con lesiones vasculares tipo aneurisma que pudieran romperse. Lidocaína y los betabloqueadores de acción corta: Pueden considerarse cuando se desea modular la respuesta vasopresora a la intubación, siempre y cuando se tenga en mente que la hipotensión también tiene efectos deletéreos. Vía aérea: El paciente con patología neuroquirúrgica debe ser intubado con tubo orotraqueal para asegurar la vía aérea por el tiempo que dure la cirugía. Normalmente estos pacientes quedan bajo el campo quirúrgico y no es posible acceder fácilmente a la vía aérea una vez comienza la cirugía, por ello y porque las secreciones y los jabones quirúrgicos pueden despegar la fijación, deberá fijarse adecuadamente el tubo. Se debe considerar el uso de tubos corrugados si la posición en la que va el paciente así lo amerita. Posición del paciente: Ésta varía de acuerdo con el procedimiento a realizar. Debe tenerse un cuidado especial con las posiciones en prono o sentado en donde
complicaciones como la compresión de estructuras, la neuropatía isquémica o el embolismo aéreo son más comunes. Las neurocirugías son frecuentemente largas y debe revisarse periódicamente la posición del paciente para evitar lesiones por compresión o por tracción. Siempre será de vital importancia la colocación de la cabeza en una posición neutra y con elevación > a 15 grados para asegurar el drenaje venoso yugular. En caso de que dicho drenaje se vea interrumpido se produciría aumento de la PIC. Durante la craneotomía se presenta el estímulo más doloroso, aquí debe modularse la profundidad anestésica para evitar cualquier aumento de la presión intracraneal. Una vez en el parénquima cerebral, el estímulo doloroso es mínimo y deberá modularse la anestesia para evitar disminuciones de la presión arterial. Hiperventilación: El FSC cambia en relación directa con la PaCO2. Por cada mmHg que aumente la PaCO2, se aumenta el FSC en un 4%. La hiperventilación con el objetivo de disminuir la PIC debe ser utilizada solamente como medida temporal ante un paciente que esta herniándose y mientras se instauran otras medidas que puedan controlar el aumento de la PIC. La hipocapnia marcada < 2025mmHg puede generar isquemia como consecuencia de la vasoconstricción marcada en un tejido cerebral que se encuentra con demandas metabólicas aumentadas. Osmoterapia: Esta hace parte de las medidas que se instauran con el fin de disminuir la PIC. La PIC aumentada impide la visualización del campo quirúrgico, aumenta las fuerzas de retracción del parénquima que debe hacer el neurocirujano y esto genera mayor daño celular y más isquemia. Por ello se debe intentar la reducción de la PIC. La osmoterapia con Manitol o con Solución Salina Hipertónica pretende mejorar el flujo sanguíneo cerebral, disminuir el edema cerebral y disminuir la viscosidad sanguínea para mejorar la perfusión cerebral. Múltiples estudios han tratado de comparar uno y otro con el fin de determinar cuál de ellos es mejor y el resultado no favorece a ninguno en particular. La osmoterapia podrá ser realizada con cualquiera de estas dos soluciones, siempre y cuando se conozca la osmolaridad plasmática y esta se mantenga <320 mOsm, se eviten los cambios en electrolitos y se mantenga la normovolemia y el estado ácido base. Depende también de la disponibilidad de una u otra solución. La dosis de manitol es de 0,25 – 1mg/kg en bolo. Recuerde su efecto diurético y vigile la volemia. De Solución Salina Hipertónica al 7,5% puede administrar 2cc/kg en bolo. Se repetirá la dosis de estas solo si se obtuvo respuesta con el bolo inicial (9). Líquidos endovenosos: La terapia de líquidos de mantenimiento debe ser siempre con líquidos isosmolares. Se debe evitar el Lactato de Ringer o Hartmann que es hipotónico con respecto al plasma y por ello puede aumentar el edema cerebral (10,11).
El uso de coloides tipo Hidroxietilalmidón está aceptado como medida para disminuir la cantidad de líquidos administrados y/o como paso de transición a los hemocomponentes en caso de ser necesitados. Control de la temperatura: Este se enfoca en evitar la hipertermia, que produce aumentos en la tasa metabólica cerebral y por consiguiente del flujo sanguíneo. Las terapias de hipotermia no han demostrado mejoría en los resultados en cuanto a mortalidad o morbilidad neurológica (12). Control de la glicemia: Debe hacerse sistemáticamente en el pre, intra y postoperatorio con el fin de mantener valores de glucemia entre 110 y 140mg/dl (13). Pues tanto la hiper como la hipoglucemia son deletéreos para el paciente neurocrítico. Convulsiones: Si se presentan deberán tratarse de manera inmediata, pues estas generan aumentos de los requerimientos metabólicos del paciente, pueden producir broncoaspiración, hipertensión, hipoxia, hipercapnia y todo ello empeora la HTEC. Extubación: Al final de la cirugía se debe decidir si es conveniente extubar o no al paciente. La mayoría de ellos irán a cuidados postoperatorios inmediatos en unidad de cuidados intensivos UCI o en la unidad de cuidados especiales UCE. Se debe evaluar el estado metabólico y hemodinámico del paciente antes de tomar la decisión de extubar. También se deben tener en cuenta las condiciones de ingreso en cuanto al déficit neurológico y el grado de compromiso del estado de conciencia inicial. Además se debe considerar si están presentes patologías de pares craneanos bajos, la presencia o no de accidentes intraoperatorios, o el hecho de haber ocurrido una cirugía particularmente difícil o sangrado considerable, alto recambio de líquidos, etcétera. En caso de presentarse lo anterior, dichos pacientes deberán ser extubados de forma programada en la UCI. Si se considera que el paciente estará en condiciones de proteger la vía aérea, y sus características permiten extubarlo inmediatamente después de la cirugía, el anestesiólogo debe asegurarse de que el paciente no tosa, puje o tenga crisis de hipertensión arterial que le generen aumentos en la PIC, o riesgo de resangrar (11). La extubación podrá realizarse bajo infusión de Remifentanilo a dosis de sedación conciente (14), y una vez el paciente este sin el efecto del halogenado. La Dexmedetomidina se ha descrito para este fin (15), y podrá ser utilizada si se está familiarizado con su manejo. Lo más importante es no interferir con la evaluación neurológica y evitar las disminuciones de la presión arterial media. Analgesia: Debe planearse con analgésicos que no aumenten el riesgo de sangrado tipo AINES, ni el riesgo de sedación profunda e hipoventilación. Deberá ser titulada, y se puede hacer uso de bloqueos de cuero cabelludo con anestésicos locales para disminuir el dolor por los pines o la craneotomía. Los opioides y la Dipirona se usan frecuentemente.
Siempre que se piense en extubar el paciente debe considerarse la profilaxis de nauseas y vomito postoperatorio ya que el esfuerzo que esta complicación produce puede aumento de la PIC y riesgo de resangrado (16). En el paciente con TEC se prefiere evitar los esteroides. En los demás pacientes, la Dexametasona a 4 mg/kg se utiliza con éxito, con o sin Ondansetron. El Haloperidol se evita para no alterar el examen neurológico postoperatorio.
5. CONDUCTA Para disminuir la PIC chequee: Posición: Asegure drenaje venoso yugular. Evite la compresión abdominal o la PEEP alta que pueda disminuir el retorno venoso yugular o tumbar el gasto cardiaco. Ventile adecuadamente: Evite la hipoxia o la hipercapnia. Descarte el desacople con la ventilación mecánica. Descarte superficialidad anestésica (taquicardia, hipertensión). Evite vasodilatación cerebral por efecto directo o indirecto de drogas. Corrija la hipotensión arterial. Mantenga metas de presión de perfusión cerebral entre 50 a 70mmHg. Utilice medidas para disminución de la PIC si esta medida es > a 20 mmHg o si la clínica y los hallazgos paraclínicos sugieren que esta aumentada. Siempre descarte primero las causas iatrogénicas. Son útiles la terapia hiperosmolar, la hiperventilación transitoria, drogas vasoconstrictoras cerebrales (Propofol o barbitúricos), y esteroides excepto en TEC. Drenaje de LCR: Se realiza mediante la cateterización del ventrículo lateral, como una medida racional en casos de incrementos súbitos de la PIC. Se usa en pacientes con hidrocefalia aguda, como en el caso de hemorragia subaracnoidea masiva, masas expansivas en la fosa posterior; pacientes con injuria cerebral cerrada severa; pacientes con traumatismo craneocefálico severo, cuando es posible todavía el cateterismo ventricular, y cuando se monitorea la PIC. Mantenga osmolaridad plasmática < 320 mOsm/L. Evite anemia e hiperviscosidad sanguínea. La meta del hematocrito es entre 30 a 32%. Corrija hiperglicemias y evite la hipoglicemia.
Evite la hipertermia. Controle las convulsiones (9). Dosis de Fenitoina para impregnación del paciente, si no venía recibiendo anticonvulsivantes, (10 - 15 mg/kg) o dosis de mantenimiento (5 a 7mg/kg/dosis cada 8 horas). Se evita el Acido Valpróico por la posibilidad de efectos anticoagulantes.
ASPECTOS GENERALES El anestesiólogo que se enfrenta al paciente neuroquirúrgico debe proveer las mejores condiciones para el paciente, y optimas condiciones operatorias para el neurocirujano. Esto implica el conocimiento de la fisiología, de las patologías del paciente y las características de la anestesia para cada una de ellas; incluyendo medicamentos, posiciones, y manejo de las crisis, por ejemplo de sangrado o de hipertensión endocraneana. El desarrollo de la hipertensión endocraneana puede presentarse en el contexto de trauma encefalocraneano o de lesiones ocupantes de espacio. Las lesiones vasculares tienen el riesgo de sangrado o isquemia y además en el posoperatorio de la aparición de vasoespasmo. En estos pacientes la fisiopatología se da en dos tiempos, en la lesión inicial y en la lesión secundaria, en donde el edema cerebral, la hipertensión endocraneana o la isquemia pueden agravar el daño neuronal (7). El anestesiólogo debe conocer las condiciones generales del paciente, el tipo de lesión y compromiso neurológico, para planear el tipo de cirugía y sus requerimientos especiales, por ejemplo de monitoria y posiciones. Siempre asegurar, previo a cualquier tipo de neurocirugía, la reserva de hemoderivados si es del caso. El paciente debe tener acceso venoso adecuado, uno o dos, calibre 14 ó 16. Según la estabilidad necesidad de cada caso. La colocación de la línea arterial debe considerarse según la emergencia de la situación. Varios autores recomiendan que esta se haga con el paciente despierto para mantener un control estricto de la presión arterial media durante la inducción. Si esto no es posible, considere su colocación lo más pronto posible después de la inducción y mientras el paciente es lavado y preparado para que el cirujano realice la craneotomía. Recuerde que es la liberación de la HTEC lo que realmente impactará en la sobrevida del paciente. Los pacientes que van a craneotomía, tienen un riesgo incrementado de presentar trombosis venosa profunda (TVP). En el caso de TEC el riesgo es hasta del 20%. Debido a que la profilaxis no puede realizarse de forma segura con medicamentos ante la inminencia de craneotomía, se debe utilizar en todos los pacientes medias de gradiente y/o compresión venosa intermitente.
Es fundamental reiterar la importancia de vigilar los sitios de presión y tracción, especialmente en las cirugías neurológicas en donde los tiempos suelen ser prolongados y las posiciones no son anatómicas. La protección ocular debe hacerse con lágrimas en gel, oclusión y protección para evitar que las soluciones usadas para asepsia tengan contacto con los ojos. Si el paciente va en posiciones diferentes a supina, debe evitarse y vigilarse, continuamente, la ausencia de compresión ocular. El cerebro posee un flujo sanguíneo de aproximadamente 750 ml/min, que corresponde, aproximadamente, al 20% del gasto cardiaco. Conociendo esto, el anestesiólogo debe estar siempre alerta ante la posibilidad de sangrado que pueda comprometer rápidamente la estabilidad del paciente. La vigilancia constante del campo quirúrgico, del aspirador, y la comunicación directa con el cirujano harán detectar tempranamente si se necesita activar protocolos de transfusión. En aquellos pacientes en quienes se considere, se pueden utilizar técnicas de ahorro sanguíneo, siempre teniendo en mente la necesidad de mantener los parámetros que garanticen presiones de perfusión cerebral dentro de las metas enunciadas previamente.
EDUCACIÓN AL PACIENTE Y LA FAMILIA Siempre se debe informar al paciente y a sus familiares acerca del riesgo inherente a la cirugía y las implicaciones neuroanestésicas. Se debe recalcar el mayor riesgo que existe cuando el paciente presenta patología intracraneal que conlleva al aumento de la presión en la bóveda craneana. Esto conlleva a un mayor grado de urgencia o emergencia, por las consecuencias fatales que traería el no control de las cifras de PIC. Se considera asa III a todo paciente con patología intracraneana y >III según corresponda con respecto al estado clínico del paciente. Se deben explicar y firmar los consentimientos informados para la anestesia, la cirugía y la posibilidad de transfusiones. Cuando el paciente se interviene de forma emergente y no se obtuvieron previamente los consentimientos se deberá recordar el dar información a la familia del paciente acerca de la condición del paciente durante el transoperatorio.
MÉTODOS DE CAPACITACIÓN El comité de educación y la gerencia se encargarán de difundir la guía con todos los Afiliados.
MÉTODO PARA EVALUACIÓN DE ADHERENCIA La evaluación de la adherencia se planeará por parte de la coordinación médica de Anestesiar y la coordinación de cada una de las IPS donde se presten los servicios de Anestesiar.
MÉTODO DE RETROALIMENTACIÓN Se invitará a los anestesiólogos para que envíen las sugerencias al comité.
FRECUENCIA DE REVISIÓN DE LA GUÍA Las guías se revisarán cada cinco años o antes según lo determine el comité de educación.
ANEXOS Tabla1 Líquido Lactato de Ringer Solución Salina 0.9% D5 0,45% salina 0,45% salina Manitol 20% Hetastarch (6%) Dextran 40 (10%) Dextran 70 (6%) Albumina (5%) Plasma
Osmolaridad (mOsm/L) 273 308 406 154 1098 310 Aprox. 300 Aprox. 300 290 295
Presión Oncótica (mmHg) 0 0 0 0 0 31 169 19 19 21
Tomada y traducida de Longnecker, D. Anesthesiology.
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