PROTOCOLO DE INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO PROTOCOLO DE INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO COMFENALCO ANTIOQUIA AGOSTO 2012 ELABORADO POR WILSON QUINTERO RESTREPO GINECOOBSTETRA U de A (FEDSALUD) OCTAVIO OSPINA ARIAS GINECOOBSTETRA Ude A (FEDSALUD) El siguiente protocolo fue basado en artículos que fueron revisados y evaluados por calidad de acuerdo al método diseñado por el U.S. Preventive Services Task Forces: I Evidencia obtenida de al menos un bien diseñado,aleatorizado,controlado ensayo II-‐1 Eviencia obtenida de un bien diseñado controlado ensayo sin aleatorización II-‐2 Evidencia obtenida de una bien diseñada cohorte o análisis de estudio de casos-‐y ……..controles,prefeveriblemente de más de un centro o grupo de investigación II-‐3 Evidencia obtenida denmúltiples series con o sin intervención.Dramáticos resultados en experimientos no controlados podrían también ser tenidos en cuenta en este tipo de evidencia III Opiniones de respetadas autoridades basadas en experiencias clínicas,estudios descriptivos o reportes de comités de expertos Basado en los más altos niveles de evidencia encontrados a la fecha,recomendaciones son dadas y graduadas de acuerdo a las siguientes categorías Nivel A-‐ Recomendaciones son basadas en una buena y consitente evidencia científica Nivel B Recomendaciones son basadas en limitada o inconsistente evidencia científica Nivel C Recomendaciones son basadas primariamente en conseso u opiniones de expertos El propósito de esta gúia es estandarizar los métodos utilizados en la clínica Comfenalco para maduración cervical e inducción del trabajo de parto.Esta guía clasifica indicaciones y contraindicaciones para inducción del trabajo de parto y describe los fármacos que utilizaremos para maduración cervical e inducción de trabajo de pato,así como sus efectos adversos. MADURACIÓN CERVICAL El objetivo de ésta es facilita el proceso de ablandamiento,acortamiento y dilatación cervicalcon el propósito de disminuir las ratas de inducción fallida.El estado del cérvix Esta guía fue desarrollada por el grupo de ginecologos de TAHUS en la Clínica Comfenalco
PROTOCOLO DE INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO puede ser determinado por el índice de Bishop ver tabla 1,un cuello no favorable es definido como el que tiene un índice de bishop menor de 6,si el índice de Bishop es mayor de 8 la probabilidad de un parto vaginal después de la inducción del trabajo de parto es similar a la de un trabajo de parto espontáneo Table 1. Bishop Scoring System Factor Score Dilation (cm) Position of Cervix Effacement (%) Station* Cervical Consistency Puntuaciòn Dilataciòn en cms Borramiento % Estaciòn Consistencia Posiciòn del cuello
0 Cuello cerrado 0-‐30% -‐3 Duro Posterior 1 1 a 2 40-‐50 -‐2 Media Intermedio 2 3 a 4 60-‐70 -‐1 Blanda Anterior 3 mayor de 5 mayor del 80 +1-‐+2 -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ -‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐ AMNIORREXIS: Consiste en despegamiento o separación digital de las membranas del cérvix,con esto se incrementa la actividad de fosfolipasa A2 y PG F2 ALFA,esta maniobra aumenta la probabilidad de inicio de trabajo de parto dentro de las próximas 48 horas y reduce la incidencia de inducción con otros métodos,se debe explicar a la paciente el objetivo de la maniobra ya que para algunas resulta un poco molesto,puede presentarse algo de sangrado que cede ràpidamente MISOPROSTOL Es la droga que utilizaremos para maduración cervial,estos agentes ejercen efecto local sobre el cérvix para causar borramiento ,dilatación y estimulan la actividad miometrial,cuando se administra intravaginalmente el pico de concentración se logra a la 1-‐2 horas,los efectos sistémicos y gastrointestinales son raros cuando de comparan con la administración oral,pero la contractilidad uterina se incrementa continuamente por cerca de 4 horas después de la administración vaginal Un análogo sintético de la prostaglandina E1,puede se administrado intravaginalmente en presentación de tabletas de 25 ug,la F.D.A lo aprobó en el 2002 para uso en embarazo para maduración cervical y para la inducción del trabajo de parto.La ACOG recomienda 25 ug intravaginal en fondo de saco ojalá insertándolo en el fondo de saco posterior con el aplicador que viene con la tableta,no se recomienda pulverización de la tableta de Esta guía fue desarrollada por el grupo de ginecologos de TAHUS en la Clínica Comfenalco
PROTOCOLO DE INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO misoprostol,ni reconstituirla en gel pues no se garantiza de esta forma la estabilidad del componente,tampoco se sugiere añadir agua antes de aplicarla en la vagina 25 ug se considera la dosis inicial para maduración cervical o para inducción de trabajo de parto,dosis que se puede repetir cada 6 horas según la respuesta,oxitocina no debe ser administrada antes de 4 horas de última dosis de misoprostol.A estas dosis y frecuencia de administración del misoprostol se ha evidenciado menor frecuencia de taquisistolia asociada a bajas de la frecuencia cardíaca fetal.El uso de misoprostol en pacientes con cesárea previa o cirugía uterina mayor ha sido asociado con incremento en ruptura uterina y no se debe usar en tales casos en tercer trimestre de embarazo.En pacientes en quienes se usa misoprotol deben tener monitoreo fetal continuo,en caso de presentarse taquistolia,o monitoreos fetales categoríaIII(patrón sinusoidal,ausencia de variabilidad,recurrentes desaceleraciones tardías ,recurrentes desaceleraciones variables o bradicardia se debe realizar recuperación de bebé in útero con posición de la materna en decúbito lateral izdo,oxígeno nasal a 3 litros por mto,terbutalina subcutánea,en caso de no corregirse la situación con estas medidas se debe recurrir a cesárea DINOPROSTONA Es una prostaglandina E2,a que con el misoprotol se han visto resultados iguales o mejores no será la prostaglandina de primera elección en esta institución para maduración de cuello Dos preparaciones comerciales son disponibles,jeringa de 2.5 ml que contiene 0.5 mg de dinoprostona y la otra es un dispositivo de inserción vaginal que contiene 10 mg de dinoprostona,es de liberación lenta y lebera dinoprostona a una rata de 0.3 mg/hora. El uso de oxitocina después de la aplicación de 2.5 mg vaginales se debe retrasar hasta 6 -‐ 12 horas,cuando utilizamos la dinoprostona de liberación sostenida se puede iniciar la oxitocina 30-‐60 minutos después de retirar el dispositivo. MADURACIÒN CERVICAL CON MEDIOS MECÀNICOS Hay reportes de maduración cervical utilizando sonda de Foley del tamaño de 14 -‐26 gauges y añadiendo 30-‐50 ml de sln salina,se coloca el balòn inmediatamente por encima del orificio cervical interno mediante examen digital o previa aplicación de espèculo y limpieza de cuello con sln antiséptica,después de insuflar con solución salina se tracciona suavemente hasta quedar anclado en orificio cervical interno,se le permite deambular a la paciente con el catéter,en la mayoría de estudio en pacientes de tèrmino la expulsión de catéter en pacientes de tèrmino es en promedio en las primeras 19 horas y se obtienen resultados similares que con las otras formas de maduración explicadas anteriormente. Este método sería una alternativa en esta institución para pacientes en quienes estè contraindicado el uso de prostaglandinas Esta guía fue desarrollada por el grupo de ginecologos de TAHUS en la Clínica Comfenalco
PROTOCOLO DE INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO INDICACIONES PARA INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO Las indicaciones no son absolutas pero deben tenerse en cuenta condiciones maternas,condiciones fetales,edad gestacional,estado del ´cérvix,algunas de estas condiciones son: Corioamnionitis Hipertensión gestacional Preeclampsia,eclampsia Ruptura prematura de membrana Embarazo de 41 semanas o más Condiciones maternas como enfermedad pulmonar crónica,enfermedad renal,síndrome antifosfolípidos Compromiso fetal como severa RCIU,isoinmunización. CONTRAINDICACIONES Son las mismas que para permitir un parto vaginal Vasa previa o placenta previa total. Situación fetal transversa Prolapso del cordón umbilical Cesárea corporal previa Herpes genital activo Previa miomectomía que interese la cavidad endometrial Desde 1953 cuando du Vigneaud y asociados sintetizaron la oxitocina se ha venido usando en el manejo de inducción del parto,otros métodos utilizados son amniorrexis,amniotomía,estimulción del pezón y análogos de la prostaglandina E. OXITOCINA Es una de las más comunes drogas usadas para estimular las contracciones uterinas,es una hormona polipeptídica producida en el hipotálamo y secretada de la hipófisis posterior en una forma pulsátil ,la sensibilidad y respuesta es individual y depende también del tiempo de gestación incrementándose la sensibilidad al final de la gestación.Para ejercer su efecto uterotónico la oxitocina debe unirse a su receptor,aunque oxitocina proteína receptor es detectable en mujeres no embarazadas este logra aumentarse unas 300 veces en embarazo de término comparada con no embarazada.Ha sido demostrado que mujeres Esta guía fue desarrollada por el grupo de ginecologos de TAHUS en la Clínica Comfenalco
PROTOCOLO DE INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO que van a prolongada inducción presentan una disminución en complejos oxitocina – receptores sugiriendo que el receptor es sensible a “down-‐regulation” con repetitiva estimulación,esto es muy importante para entender el efecto de inducciones prolongadas. Después de su administración intravenosa el inicio de acción es a los 3-‐5 mtos y se logran niveles estables a los 40 minutos,oxitocina es rápidamente metabolizada por peptidasas en el riñón y oxitocinasas de la placenta Hay esquemas de inicio de alta y bajas dosis ,desúés de muchos trabajos se ha concluido que el uso de altas dosis para inducción ha logrado disminuir el tiempo de trabajo de parto sin incremento en morbilidad materna y neonatal en comparación con el uso de bajas dosis,nosotros en esta institución implementaremos el inicio de altas dosis,empezamos con 5 mu/mto esto se logra diluyendo 10 unidades de oxitocina en 500 cc de sln salina y pasar en bomba de infusión a 15 cc/hora y se aumentará 5mu cada 30 minutos hasta obtener por lo menos tres contracciones en 10 minutos de buena intensidad,debe ser administrada en bomba de infusión que permita el control de la rata de flujo,no hay una dosis máxima a utilizar,esto es dosis respuesta,la frecuencia cardíaca fetal y la actividad uterina se deben monitarizar frecuentemente. EFECTOS ADVERSOS DE OXITOCINA Y MANEJO Si taquisistolia(más de 5 contracciones en 10 minutos,) aparece se debe disminuir la dosis de infusión,en caso de presentarse monitoreos categoría III por la taquisitolia se debe suspender ésta,e iniciar medidas de reanimación fetal intrauterina,decúbito lateral izda a la madre,oxígeno a 3 litros por mto,en caso de persistir la taquisistolia uso de terbutalina o nifedipina oral puede ser requerida. Hiponatremia:oxitocina tiene estructura similar a hormona antidiurética,cuando se está aplicando a altas dosis hay potencial riesgo de reactividad cruzada con el receptor de vasopresina situado en el riñón resultando retención de agua e hiponatremia dilucional,por esta razón diluir la oxitocina a aplicar en solución salina,con esta medida el riesgo de hiponatremia es extremadamente raro aún a razón de 300 mu /mto,signos de hi´ponatremia incluyen confusión,sonvulsiones,coma,falla cardíaca y muerte.por esto se debe monitorizar los ingresos y egresos de paciente que está recibiendo oxitocina y estar alerta con signos de hiponatremia ,en tal caso se debe interrumpir la infusión de oxitocina y restringir la ingestión de agua y administrar suero salino . Hipotensión:se presenta especialmente cuando la oxitocina es dada en bolos iv,por eso la debemos administrar en bomba de infusión para mantener una lenta y consistente infusión,en caso de presentarse la hipotensión corregir con administración de líquidos endovenosos y si es necesario vasopresores. USO DE OXITOCINA EN PACIENTES CON CESÁREA PREVIA En varios estudios se llega a la conclusión de que parece que el uso de oxitocina a las dosis expuestas anteriormente es probablemente segura,sin embargo el riesgo de ruptura uterina se incrementa si se promueve inducción de trabajo de parto en paciente Esta guía fue desarrollada por el grupo de ginecologos de TAHUS en la Clínica Comfenalco
PROTOCOLO DE INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO precesareada con un cérvix no favorable,especialmente si la paciente no ha tenido un parto vaginal previo o si es obesa . RECOMENDACIONES Y CONCLUSIONES Las siguientes recomendaciones y conclusiones son basadas en una buena y consistente evidencia científica NIVEL A El régimen de altas dosis de infusión de oxitocina es apropiado para inducción de trabajo de parto Análogos de la prostaglandina E son efectivos para maduración cervical e inducción de trabajo de parto Antes de las 28 semanas de getación misoprostol vaginal parece ser el más efectivo método de inducción de trabajo de parto independiente de índice de Bishop aunque inducción con altas dosis de oxitocina es una aceptable escogencia Aproximadamente 25 ug de misoprostol deben ser considerados como dosis inicial de maduración cervical en inducción de trabajo de parto,la frecuencia de administración debe ser no mayor de 3-‐6 horas Prostaglandinas E2 intravaginales para inducción de trabajo de parto en mujeres con ruptura de membranas parece ser un régimen efectivo El uso de misoprostol en mujeres con cesárea previa o cirugía uterina mayor ha sido asociado con un incremento de ruptura uterina y así debe ser evitado en el tercer trimestre de embarazo El catéter de Foley es una razonable y efectiva alternativa para maduración cervical e inducción de trabajo de parto La siguiente recomendación es basada en evidencia que puede ser limitada o inconsistente .NIVEL B Misoprostol de 50 ug cada 6 horas para inducción de trabajo de parto puede ser apropiado en algunas ocasiones aunque altas dosis son asociadas con incrementado
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PROTOCOLO DE INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO riesgo de complicaciones incluyendo taquisitolia uterina con desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal Esta guía fue desarrollada por el grupo de ginecologos de TAHUS en la Clínica Comfenalco
PROTOCOLO DE INDUCCIÓN DE TRABAJO DE PARTO BIBILIOGRAFÌA American College of Obstetricians and Gynecologists. New U.S. Food and Drug Administration Labeling on Cytotec (Misoprostol) Use and Pregnancy. ACOG Committee Opinion No. 283. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; May 2003.. . Bujold E, Blackwell SC, Gauthier RJ. Cervical ripening with transcervical Foley catheter and the risk of uterine rupture. Obstet Gynecol 2004;103:18–23. (Level II-‐2). Daskalakis GJ, Mesogitis SA, Papantoniou NE, Moulopoulos GG, Papapanagiotou AA, Antsaklis AJ. Misoprostol for second trimester pregnancy termination in women with prior caesarean section. BJOG 2005;112: 97–9. (Level II-‐2) Lin MG, Nuthalapaty FS, Carver AR, et al. Misoprostol for labor induction in women with term premature rupture of membranes: a meta-‐analysis. Obstet Gynecol. 2005;106:593–601. Gelber S, Sciscione A. Mechanical methods of cervical ripening and labor induction. Clin Obstet Gynecol 2006; 49:642–57. (Level III) Smith Jennifer. Oxitocin for induction of labor.Clin obstet Gynecol 2006;49:594-‐608.Wing Deborah and Gaffaney Lyons. Vaginal misoprotol administration for cervical ripening and labor induction.Clin Obst Gynecol 2006;49:627-‐641 American College of Obstetrician and GynecologistClinical management guidelines for obstetrician –gynecologist..Induction of Labor.Num. 107,Agosto 2009
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