Fractura femur resuelta con clavo bloqueado

INSALUD

CIUDADHOSPITALARIA“DRENRIQUETEJERA”

POST–GRADODETRAUMATOLOGIAYORTOPEDIA VALENCIA-EDOCARABOBO

EVALUACION DE LOS RESULTADOS DE LA FIJACIÓN INTRAMEDULAR CON CLAVO BLOQUEADO A CIELO ABIERTO Y FRESADO DEL CANAL EN FRACTURAS DE FÉMUR EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA DE LA CIUDAD HOSPITALARIA “DR ENRIQUE TEJERA” PERIODOENERO2005HASTADICIEMBRE2005.

Autor:

DRFERNANDOGOMEZ MedicoCirujano.

Valencia,enero2005

INSALUD

CIUDADHOSPITALARIA“DRENRIQUETEJERA” POST–GRADODETRAUMATOLOGIAYORTOPEDIA VALENCIA-EDOCARABOBO

EVALUACION DE LOS RESULTADOS DE LA FIJACIÓN INTRAMEDULAR CON CLAVO BLOQUEADO A CIELO ABIERTO Y FRESADO DEL CANAL EN FRACTURAS DE FÉMUR EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA DE LA CIUDAD HOSPITALARIA “DR ENRIQUE TEJERA” PERIODOENERO2005HASTADICIEMBRE2005.

Tutor:

DRFreddyMaldonado MedicoTraumatologíayortopedia.

DR:FélixVásquez Asesorestadístico Valencia,enero2005

INDICE DE CONTENIDO

INTRODUCCIÓN.

Elobjetivoprincipaldeltratamientodeunafractura, esrecuperarlafuncionalidaddel Esqueleto lesionado, con una técnica operatoria poco traumática que, asegure en lo posible, la irrigación sanguínea de los fragmentos óseos y de partes blandas. Los traumatismos de alta y bajaenergíaqueafectanmiembrosinferioreshansidounretoen los Servicios de Ortopedia en cuanto al manejo desde el soporte básico vital del paciente hasta su proceso de rehabilitación una vez llevadoacabolaosteosíntesisdela fractura. Tomar en cuenta estos principios esdesumaimportancia,sobretodosaquellas que lesionan fémur, región diafisiaria, ya sea por accidentes, caídas, por proyectil de arma de fuego etc., pudiendo incrementar el riesgo de morbimortalidad el desconocimientos de los mismos. El primer eslabón de la cadena lo constituye la estabilidad hemodinámica del paciente y el reconocer daños colaterales vitales. El uso de la inmovilización temporal primaria (férula, aguja de tracción), estará condicionado por la disposición y localización del paciente durante el accidente antes de la elección delaosteosíntesisdefinitiva.

El tratamiento conservador actualmente tiene poca indicación dada la prolongada estancia hospitalaria del paciente, costos que implican,asícomolascomplicacionesdel encamamiento prolongado (Escaras, Neumonía), etc. En cuanto al tratamiento quirúrgico y la selección del implante el uso de placas compresivas, supone mayor demanda en cuanto a la técnica, mayor desperiostización del fémur, disminución y fragilidad en la resistencia ósea en las fuerzas deformantes, uso de injertos,yadecuada reducción de la fractura. Es de utilidad en pacientes politraumatizados actualmente comométododeosteosíntesis.

LaFijaciónExterna:

De elección en fracturas abiertas con gran daño, de partes blandas, pobre cobertura cutánea, suele ser eficientes para estabilización precoz y pronta rehabilitación del paciente,puedeutilizarsecomotratamientotemporal odefinitivo.

ClavajeIntramedular:

Tratamiento de elección para fracturas que comprometen fémur ya sea localización diafisiariacomoensutercioproximalydistalincorporandoelbloqueoproximalodistal conelobjetodecontrolarfuerzasdeformantes(angulares yrotacionales).

Así como el manejo en fracturas abiertas y cerradas contribuyendo con el fresado al agrandamiento del canal obteniéndose así un porcentaje de consolidación del 99%. El pacientesereintegraaltrabajoenunperiodomenor de6mesesenun90%ybajo Índice de complicaciones, de utilidad en fracturas patológicas, al permitir restaurar el brazo de palanca estabilizar el área de osteólisis, controlar las fuerzas deformantes en pacientes candidatos a cirugía conservadora de miembros con patología tumoral en fémur

Araízdelasobservacionesenpacientesconfracturas defémurmanejadosconclavos Endomedulares,fresados,nobloqueados(Kuntcher)cuyosmalosresultados(migración, Refractura,fatigadematerial,etc.)Seiniciala búsquedadeunimplantecapazde Contrarrestar dicho efecto. Así como la mala experiencia conelusodeotrosmateriales de osteosíntesis; el clavo colchero que en nuestro medio es accesible económicamente en comparación con otros ha sido el más usado en pacientes cuya complejidad de la fractura hadadopieasuusoapartirdelaño2000,siendohastaelmomentoelpatrónde referenciaalvalorarlosresultado.

Atravésdelosañosennuestroserviciohasidoel implantedeeleccióndondehemos Utilizado como procedimiento quirúrgico la técnica a cielo abierto que consiste en la visión directa del foco de fractura, fresado del canal medular, bloqueo con pernos bajo guía y tutor, en algunos casos se dinamiza el clavo dependiendo de la evolución de la fractura. Esto conlleva al éxito y a mejorar nuestro resultado, cuyo estudio toma en cuentalaexperienciaennuestromedioparaserpresentado.

CAPITULOI

ELPROBLEMA

1.1.Planteamientodelproblema

Las fracturas diafisiarias de fémur se deben con frecuencia a traumatismos de alta energía, comoaccidentesdetransito,heridasporarmadefuegoyqueingresananuestra emergencia del servicio de traumatología y ortopedia, de la cuidad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera” muy frecuentemente.donde es evaluado por residente con alta formación académica al igual que los adjuntos donde se decide la conducta quesevaa tomarconelpacienteysutratamiento.

En nuestro servicio de ortopedia y traumatología la fracturas diafisiaria femorales las tratamos con enclavado medular como primera alternativa a cielo cerrado bajo intensificador de imagen, en los últimos años por la carencia del fluoroscopio y el tiempo que el paciente tarda en comprar el material y que lo idealesqueelpacientese opere las primeras 24hrs del accidentes,nos hemos visto en tener que utilizar latécnica abierta y de aquí surge la iniciativa de realizar la investigación de ¿Cuáles son los resultados post quirúrgicos con el clavaje endomedular a cielo abierto y bloqueo y fresado del canal usando clavo colchero en pacientes con fracturas de fémur en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Enrique tejera de Valenciadurante elperíodoEnero del2005aDiciembre2005?.

1.2.Objetivos

1.2.1.ObjetivoGeneral.

Conocer los resultados obtenidos usando clavo colchero a cielo abierto bloqueado y fresado del canal en pacientes con fracturas de fémur ingresados en el Servicio de OrtopediaduranteelperíodoEnerodel2005aDiciembre del2005.

1.2.2.Objetivosespecíficos.

1.Identificaciónbiológicadelospacientes.

2.Caracterizareltipodefractura.

3.Describirarcosdemovimientoenrodillaycadera luegodelafijación.

4.Analizarlosresultadosycomplicacionesdela fijación.

5.Determinareltiempodeconsolidacióndelafractura.

6. Cuantificar el tiempo quirúrgico utilizando la técnica de osteosíntesis intra medular porlavíaabierta.

Justificacióndelestudio.

El Hospital Central de Valencia. Es un Hospital de categoría pública y con un perfil multidisciplinario, razón por locualadiarioserecibenpacientescontraumasmúltiples, algunas de las cuales no pueden ser resueltas en otros centros del país, y algunos de estos traen consigo fracturas combinadas y/o con traumas que interesan otros sistemas (trauma craneal, toráxico, abdominal o múltiples) en loscualesesprimordiallafijación rígida temprana por una vía que permita minimizar el tiempo quirúrgico yporendelos riesgos tras operatorios propios de un paciente politraumatizado, permitiendo en ellos facilitar los cuidados de enfermería e iniciar una terapia de rehabilitación mas precoz,disminuyendo deestamaneralatasademorbimortalidadypoderllevarlosauna rápida unión con el propósito de integrarlos lo mas rápidamente posible a sus actividadesproductivas.

La alta complejidad y exigencia biomecánica en una fractura de fémur obliga a la cirugía ortopédica a emplear métodos de osteosíntesis que nos permitan llevar a cabo una reducción anatómica de la fractura, control de las deformidades en los diferentes planosycontroldelosdesplazamientosdelosfragmentos.

Enbasealoanteriorelusodelclavoendomedular constituyeelmétododeelección Tomando en cuenta la amplia gama de los mismos, su diseño, etc. Así como el acceso en

Nuestro medio, el costo y familiaridad del cirujano con el mismo y la técnica de introducción, esto permitirá obtener buenos resultados y reducir las graves complicacionesyexigenciastécnicasquedemandan otrosimplantes.

Elnocontarconestudiosoescasainformacióndisponible paraevaluarsusresultadoses Necesario contar con una guía que nos oriente en nuestro medio hospitalario y reconozcamos los éxitos y fracasos de la técnica y el comportamiento a corto y largo plazoenlarehabilitacióndelpaciente.

MARCO TEORICO

2.2.Antecedentesdelainvestigación.

Según revisiones históricas muy antiguas, se atribuye a los hindúes, unos 1300 años antes de Cristo, el uso de tallos de madera blanda introducidas en el hueso, medida terapéuticaconocidatambiénporlosmayasenlos últimossiglosantesdeCristo.

Seconsideracomoelpadredelenclavijamientofemoral aGerhardKuntscher,quienen 1940estableciósusprincipiosbiomecánicosyen1950 introdujoelconceptodelfresado del canal y recomendó la técnica cerrada. En 1969 deja las bases para la introducción delbloqueo,datosquefueronpublicadosporKlemmSchelman.

En el 46 avo. Congreso Nacional de Ortopedia en Colombia año 2001, se realizó un estudio observacional en una serie de casos de pacientes admitidos con fracturas de fémur, manejados con clavos endomedular conbloqueoyfresadoentreenerode1998y junio del 2000, en 165 pacientes tratados con este método a cielo cerrado (con amplificadordeimagen),diseñándoseunpuntajepara valorarlosresultadosobtenidos.

Donde se tomaron en cuenta como parámetros la clínica del paciente, imagenología, complicacionesdelenclavadoetc.

En Mayo de 1999 se publica en una revista Venezolana de Ortopedia uninformede43 casos de pacientes con fracturas diafisiarias de fémur arrojando un 67% de resultados excelentes,23%deresultadosbuenos,7%regularesy2.3%malos.

En Marzo del 2000 en Ecuador se publica un estudio de pacientes sometidos a osteotomías correctoras por deformidades angulares y rotacionales enlapartedistaldel fémur usando clavos colcheros como material de osteosíntesis donde se valoran resultados de dichas técnicas independiente de la edad y sexo del paciente, donde los datos que se obtuvieron fueron los siguientes: 80 a 90% muybueno,70%buenos,40%

regularesomalos,tomancomoreferenciaconsolidacióndelsitiodelaosteotomíasegún hallazgos radiológicos, clínica, ausencia de dolor, presencia de movilidad articular y buenapoyo.

La técnica de osteosíntesis intra medular abierta en las fracturas de diáfisis y fémur distalesbienconocidaysuusoennuestromediodependede:

1

2

3

Lascaracterísticasdelafractura.

Lascaracterísticaspropiasparalaseleccióndel paciente.

Ladisponibilidaddeimplantes.

4

Lahabilidadopreferenciadelcirujanoparael usodedichatécnica

A pesar de que esta técnica es utilizada en nuestro medio no se cuenta con datos que demuestrenlosresultadosalargoplazodelautilizacióndelamisma.

Department of Orthopedic Surgery, Geisinger Medical Center, Danville, PA 17822-2130, USA. Leggon RE, Feldmann DD. Reporta una serie de 23 pacientes tratados con clavo femoralabiertorimadoconunaincisiónmínima,19pacientesfueron seguidos por 19.3 meses con un 100% de unión y sin tasa de infección ni mal unión.

Los peores resultados fueron obtenidos en pacientes con osteoartritis previa. Concluye que el tratamiento con Clavo con la técnica abierta de fémur con llevó en esta serie a unatasadeunióndeun100%.

Conclusión se considera esta alternativacomoexcelenteparaeltratamientodefracturas defémur

2.3.Basesteóricas

Las fracturas diafisiarias del fémur figuran entre las más comunes que se ven en la práctica ortopédica, acarrean prolongada morbilidad y extensa incapacidad. Si no se hace un tratamiento apropiado suelen asociarse a traumas múltiples, las secuelas invalidantesquerepercutennegativamenteenelaspecto biopsicosocialdelindividuo.

El tipo y localización de la fractura, conminución, edad, demandas económicas, y socialespuedeninfluireneltratamiento.

En los últimos 15 años el grupo A-O ha realizado diferentes modificaciones y avances en cuanto a la fijación de las fracturas de fémur para conseguir estabilidad de las mismas.(3,4)

FracturasDiafisiariasdefémur Definición

Son aquellas que asientan por debajo del trocánter menor (5 cm.) hasta 5-7 cm. por encima de metáfisis femoral distal originadas por trauma de alta energía sobre todo en jóvenes , así como las de baja energía en pacientes seniles (caídas, fracturas en terreno patológico,etc.)cuyotrazovaríaendependencia delmecanismolesional.(9)

Anatomía del fémur

Es el hueso más largo y pesadodelcuerpo,sulongitudvariade1/3a1/4conrespectoa lalongitudcorporaldelpaciente,elfémurtransmite elpesodelhuesocoxalalatibia. Constade1diáfisis,2epífisis(distal,proximal).

Laproximalconstadecabeza,cuello,trocántermayor ymenor.Ladistaldecóndilo Externo e interno separado por el surco intercondíleo. La diáfisis forma un ángulo de 10° con una línea que pasa por la cabeza femoral siendo ésta la rotación que efectúa hacia adentro y hacia fuera. El ángulo de inclinación del cuello (15°) con respecto a la diáfisis varía con la edad, sexo y desarrollo, puede variar en cualquier proceso patológico(5-9)

Diáfisis Femoral

En su parte media presenta una cara anterior, interna, externa, y una cara posterior en los 1/3 proximal y distal donde se ensancha progresivamente. El riego sanguíneo está dado por una o dos arterias nutricias que penetran en la diáfisis y se dirigen a la cara posterior.

Losmúsculosdedicharegión(muslo)sehandivididoenposterior(bícepscrural), Semitendinoso, semimembranoso) de la región interna (pectíneo, aductores, recto interno, obturador externo) y los músculos de la región anterior del muslo (iliopsoas, cuadriceps,sartorio).

Elriegosanguíneoensupartesuperiorderivalaarteriafemoralcomúnqueemiteramas Circunflejas para cabeza y cuello. Las cuales se bifurcan hasta terminar en la anastomótica magna (rama terminal femoral) y 3-4 arterias perforantes musculares que irrigan las musculaturas del muslo. La inervación sensitivo motora esta dadaporramas femorocutánea anterior, lateral y posterior y ramasdelnerviociático.Eldrenajevenoso esformadoporvenafemoralysafenainternayexterna.

Tantoelcanalmedularcomolascorticalesdelfémur,varíadeacuerdoalaedaddel pacienteylaactividadfísicasiendolamedularmásanchaenpacientessenilesyangosta lascorticales,asícomopacientesjóvenesdondeencontramos másdensalacorticalyla medularrelativamenteestrechaoscilandoentre8-12 mm.Elistmoquecorrespondeala unióndel1/3medioconelproximalrepresentala partemásestrechadelcanalmedular, Siendounpuntodereferenciaalmomentodeelegir eldiámetroadecuadodelclavo endomedular,aproximadamentemide1-2cm.delongitudy5-7mmdeanchura.(5,9)

Clasificación

Para describir las fracturas de la diáfisis femoral se han propuesto diversas clasificaciones. La mayoría definelalocalizacióndelamisma(proximalmediaydistal) y la geometría de la misma (Espiroidea, transversa). Sin embargo el sistema de clasificación de Winquist es la más usada, basada en la conminución de la fractura, y porcentaje de cortical afectada. Además se usa para determinar que fracturas precisan clavosencerrojados.(4,7,8)

ClasificacióndeWinquist

TipoI:Mínimaconminuciónalmenos25%decortical afectada.

TipoII:Leveconminuciónalmenos50%decortical afectada.

TipoIII:Conminuciónmoderadaalmenos75%decortical afectada.

TipoIV:Conminuciónseverafracturassegmentarías, espiroidea,sincontacto Entreelfocoproximalydistal.(4,5)

Cuadro Clínico

Sedebetomarencuentaanteunafracturadeladiáfisis femoralquedebeexistirdaños colateralesqueponenenpeligrolavidadelpaciente tomandoenconsideraciónquela lesiónesproducidaporunmecanismodealtaenergía.Lafuerzarequeridaparafracturar un fémur es de 250 newton/ metro aplicando una fuerza de flexión como ejemplo la fuerza para quebrar un palo de escoba esde45new/metro.Encondicionesnormalesel fémursoportafuerzasenflexiónde120a125newton/metro.(5,6)

Hallazgos Sistémicos

1 Variacionesenlafrecuenciacardiaca,presión arterial,frecuenciarespiratoria, dolor

2 Trastornosdelestadodeconciencia(estupor,inquietud,agitación).

3 Palidez

4Diaforesis

5 Frialdad

Locales

1 Deformidaddelmuslo

2 Acortamiento

3Tumefacción

4 Trastornoscirculatorios

5 Impotenciafuncional

Diagnóstico Imagen

Entodopacientesobretodoconfracturasdefémurenausenciadepatologíasasociadas (Diabetes, Cáncer, Tuberculosis, Artropatías) deberá establecerse un protocolo dirigido

a tratarla como una lesión de alta energía (atropellamiento en la vía, colisión, heridas porproyectilesdearmadefuego,etc.)(5-6)

Es imperativo por lo tanto imágenes y proyecciones dirigida a columna cervical, tórax enelplanolateralyanteroposterior,RayosXdehuesoslargos(fémur,tibia,humero)y TomografíaAxialComputarizada.(5-6)

Además debe de realizarse arteriografías y Doppler vascular en presencia de lesiones que comprometen vasos de grancalibresobretodoenfémursecundarioaltraumayque puedancomprometerlaviabilidaddelmiembro.

Encuantoalatomaradiográficaparafémurincluir tantasvistasanterioresylaterales queinvolucrenarticulacióndecaderayrodillacon elobjetivodedeterminarlesiones Proximales (cuello, trocánteres, cabeza femoral) y distal (cóndilos femorales, rotulo) quenosimposibiliteelenclavointramedularydeterminar laextensiónlesional.(6)

Tratamiento

Es importante en todopacienteconfracturadefémurestablecerunprotocolodemanejo con el fin de buscar y tratar las lesiones coexistentes con la fractura y abordarlas tempranamente disminuyendo los riesgos de morbimortalidad del individuo. En el paciente politraumatizado esta indicada la fijación precoz de la fractura para reducir el riesgodedisfunciónpulmonarymorbimortalidad(10)

Vía aérea: es importante garantizar vía aérea permeable libre de obstrucción o condiciones que puedan originar las mismas y que comprometan la vida del paciente. (4,5)

Circulación: Garantizar vías de acceso intravenoso, así como estabilizar hemodinámicamentealPaciente.

Eselpasopreviomásimportanteyaqueestologragarantizarbuenaperfusiónatejidos desprovistos de oxigeno en órganos vitales (cerebro, corazón, riñón, etc.) y logra disponerse del mismo al permitir que tejidos alrededor delfocodefractura,sevitalicen ylogrenunaadecuadacuraciónenpartesblandasyconsolidacióndelafractura.(5)

Inmovilización:Estaindicadoinmovilizardeinmediato todopacienteconfracturade fémur, puede realizarse en el lugar del accidente o según el nivel de estancia del individuo.

Laaplicaciónoportunadeundispositivo(férula,tracción)reducelasperdidashemáticas secundariaaltrauma,aliviadolor,reduceeledema,alinealosfragmentos,etc.,deberá contarse si el paciente serátrasportadoointernadoauncentrohospitalario,actualmente el uso de tracción (clavo Steimann, Kirschnner ), transtibial cumple con dicho propósito.(2,3)

TratamientoConservador

Antes de la II Guerra Mundial los pacientes eran manejados de manera conservadora (yeso alto pelvipédicos) esto incrementa sobremanera los riesgos queimplicaeltiempo de inmovilización (embolismo, escaras, deformidades angulares, sepsis urinarias, neumonía) y en casos graves la muerte, implica el uso de tracción (transtibial, trascondilea) lo que significa la aparición de sepsis local. Actualmente estos procedimientos en desuso reservados solamente en casos inoperables, con gran riesgo quirúrgico,sinembargo,esimportantepuntualizarlascomplicacionesdelcaso.(5,6)

TratamientoQuirúrgico

Usodeplacas

Elusodeplacasdecomprensiónenfracturasdiafisiarias defémurestáreservadoen pacientes politraumatizado con trazo simple fracturarioasentadasenladiafisisfemoral, el cirujano debe familiarizarse con la técnica , y tomar en cuenta la desperiostización que exige la colocación, además una vez retirada, el hueso suele “debilitarse”, y fracturarse por disminución en la resistencia a las solicitaciones enflexiónytorsión,se dispone de un“arsenal como la Placa de Comprensión Dinámica (compresión mínima) que exige restitución anatómica de la fractura y uso de injerto, las quedebencolocarse en la cortical lateral de tensión (cortical externa ). Fijando al menos 7 corticales por encima y debajo de la fractura (1,2) de presentarse una fractura con extensión hacia zonas metafisiarias y/o extensión condilar, estando contraindicado el clavaje endomedular, las placasdesoportecondileo(DCS-DHS)condileodinámicodecaderay condileo para fémur brinda estabilidad a los esfuerzos de rotación , y distracción en el focodefractura(1,5,6)

FijadoresExternos

Lasfracturascongrandañodepartesblandas(pérdida, maceración,contaminación),así como lesión vascular concomitante se requieren el uso de fijador externo para un manejo adecuado de partes blandas. Estos varían en cuanto a su configuración entre ellos monoplanares, biplanares articulados, no articulados, etc. el inconveniente es la infección en el trayecto de los clavos, puede al retirarse el mismo y una vezquepartes blandashayanmejorado,realizarseclavajeendomedular.(4,5,6).

Sinembargo,existenestudiosqueapoyanelusodelclavoendomedularanteunalesión vascularcomomanejoprimario,obteniéndosemuybuenos resultadosencuantoala consolidación de la fractura, ausencia de sepsis, y sobre todo evoluciónsatisfactoriade lareparaciónvascular(7,11).

ClavoIntramedular

Eshoyendíaelmétododeeleccióncomomaterial deosteosíntesisenlasfracturasque comprometen diáfisis femoral al permitir conseguir estabilidad axial, compresión y control rotacional de los fragmentos, así como contrarrestar las fuerzas de flexión, su uso no sólo se limita a las lesiones agudas, extendiendo el mismo a casos de seudo artrosis, falta de unión, retardo de consolidación en lesiones crónicas al igual que en casos de patologías tumorales donde alaextraccióndelmismopuedeutilizarseelclavo intramedular disminuyendo la “brecha” entre los fragmentos dístales y proximales funcionando como un “puente” o brazo de palanca, estohacequeelclavointramedular tengacadadíamayoresadeptos.

El entendimiento de la mecánica de los clavos intramedulares sirve para explicar por quelafijacióneseltratamientodeelecciónenlas fracturasdiafisiariasfemorales.Las propiedades seestablecenapartirdelaresistenciadelcilindro(clavo)ylasdimensiones y espesor de la pared (canal medular, corticales) las que determinarán las fuerzas resultantesenlafracturadetorsiónyflexión.

Apartirde1940enlostrabajosdeGerardKüntcher seponedemanifiestoeléxitodel clavointramedularcomométododefijación,através deltiempolosestudioshan demostradoquesuusoabrevialaestanciahospitalaria delpaciente,reanudaprontola deambulación, recuperación tempranadelosmovimientosarticulares,sobretodorodilla ycadera.Sinembargo,lascomplicacionesnodejandepresentarseaunqueenunbajo porcentaje(infección,seudoartrosis)porloqueelpacientedeberáestarinformadosobre todosiserealizaacieloabierto.(6,8)

En cuanto a las características del implante cuando se trata de un clavo intramedular debe tener una longitud adecuada y diámetro, desde el punto de vista (Biomecánico) debe ser de 13mm o más para hombresy12mmómásparamujeresparaneutralizarlas fuerzasdeformantesenelfocodefractura.(10).

Laestabilidadqueproporcioneunimplantedebeserlanecesariaquepermitala consolidación de la fractura, no interesa tanto que sea relativa o absoluta, si no que se incremente progresivamente con el tiempo para garantizar la consolidación, la estabilizaciónprecozfavorecelarehabilitaciónintegral depacientedisminuyendolas complicacioneslocalesysistémicas.(10)

Lacalidaddelareduccióndecualquierfracturarequiere unbuencontactoentrelos fragmentos,exigerecuperarlosejesanatómicosy evitarlasdeformidadesrotacionalesy angularesparaobtenerunbuenresultado.(10)

Existen reporte en la literatura donde el enclavijamiento intramedular, cerrado, bloqueado y fresado, es el tratamiento de elección para las fracturas diafisiarias de fémur con reportes de consolidación del 99%, reintegro altrabajoenmenosde6meses en el 90% de los casos, y un porcentaje mínimo de complicaciones. Sin embargo, el tratamiento a cielo abierto con fresado del canal, bloqueo estáticoodinámicogarantiza estabilidad si se trata de una fractura de fémur con más de dos semanasdeevolucióno presenciadeconminuciónsignificativa.

Hoy se considera también como tratamiento de elección para elmanejodelasfracturas de la diáfisis femoral abierta grado I,II,yIIIenelcasodeestaúltimahayqueenfatizar el lavado y la estabilización precoz para disminuir el riesgo de infección ya que la presenciaalteraelprocesodeconsolidacióndela fractura.(10,11)

IndicacióndelaFijaciónconClavoIntramedular

Laindicaciónclásicaparalafijaciónconclavointramedular esunafracturamedio diafisiaria femoral. Aquellas que asientan debajo del trocántermenory10cm.proximal a la escotadura intercondilea se tratan con clavos fresado la mejor opción es a cielo cerrado excepto cuando la fractura se estabilizan tardíamente, esdecir,luegodemásde 3semanasconnecesidaddeabrirfocodefracturaparalareduccióndelamisma.

Momentodeintervención

Aún es motivo de controversia, algunos autores recomiendan la fijación precoz (primeras horas) sobre todo en pacientes politraumatizadosconelobjetivodereducirel riesgo de complicaciones pulmonares o tromboembolismo. En los casos en que esté indicada la fijación endomedular no debe hacerse, como procedimiento urgente ya que la mayoría de las muertes operatorias ocurren en las primeras horas de ocurrido el trauma, es mejor por lo tanto esperar de 5 a7díasparaestabilizarhemodinamicamente alpacienteyvigilaraparicióndeemboliagrasa.

Existe evidencia que el porcentaje deseudoartrosis disminuye en caso de realizarse cirugía a cielo abierto 1-2semanaspostrauma, por lotanto,serecomiendaprecauciónen pacientespolitraumatizados que requieren estabilizar rápido se sugiere fijación externa, placas compresivas ó clavos sólidos no fresados. Algunos autores recomiendan la fijación precoz, es decir, en las primeras 48 horas, con el objetivo de reducir la morbimortalidadporembolismopulmonar

Pappe y colaboradores demostraron que al tratar fracturas de fémur de manera inmediata podría desencadenar un síndrome de dificultad respiratoria en paciente con traumacerradodetórax,sobretodo,duranteelfresadodelcanal.

SegúnLamyColaboradoreselcompásdeesperaesbeneficioso (5,6).

Ya que:

1.Elhematomaseorganizaantesdeoperar.

2.Lesionesdepielypartesblandascuran.

3.Lairrigaciónsanguíneaaumentaenelsitiode fractura.

ESTRUCTURADELOSCLAVOSENDOMEDULARES

SegúnlaGeneración

PrimeraGeneración

SegundaGeneración

TerceraGeneración

SegúnEstructura

Cilíndricoabierto Cilíndricocerrado

Sólidos:Colchero

SegúnFresadodelCanal

Nofresados

Fresados

SegúnBloqueo

SinBloqueo

ConBloqueo:dinámico–estático

ClavosdePrimeraGeneración

Estosclavosposeenuntornilloproximalquesedirige desdeeltrocántermayorhaciael trocánter menor en Angulo de 135° respecto al eje del clavo, requiriendo, por lo tanto, queeltrocántermenoresteintacto,parabrindar estabilidadproximal.Ej.ClavosGrosse

ClavosdeSegundaGeneración

Se diseñaron para lograr la fijación intramedular cuando el trocánter menor esta fracturado la llamada fractura femoral intertrocantérica Subtrocanterica, los tornillos proximales se colocan por debajo deltrocántermayor,sedirigehaciaelcuelloycabeza femoral, estos implantes se han utilizado en el tratamiento de la fractura ipso laterales deladiáfisisycuellodelfémur.

FresadodelcanalMedular

Elfinesagrandarelcanalconelobjetivodeintroducir clavosmásanchosyresistentes después de la fractura, la nueva irrigación para la cortical proviene de los tejidos blandos extraóseos que contribuyen a la vascularización del foco de fractura y la nutrición del callo periostico. Sin embargo, puede ser una desventaja ya que adelgaza las corticales mientras agranda el canal medular, aunque no está del todo comprobado queelmaterialobtenidopuedeactuarcomoinjerto óseointerno.(5-6)

Los método más actuales de enclavado intramedularconfresadosonmodificacionesde las técnicas de fijación llevadas a cabo por Gerad Küntcher en 1940, donde seobservó unbajoíndicedeinfección(0.4%),seudoartrosis(1%)segúnlatécnica (Cielocerrado).(7,8)

IndicacionesyContraindicaciones

En la actualidad hay clavosbloqueadossólidosnofresadosquetienenlaventajateórica de evitar el embolismo de la medula ósea que se describe como el paso de sustancias medulares y productos tromboticos de hasta 1cm de diámetroaltorrentesanguíneoque produce durante el fresado, y enclavijado esto se ha comprobado a través de la ecocardiografiatransesofagicaypareceserlacausa deldeterioroclínicoenpacientecon compromiso previo de la función pulmonar por politraumatismo, contusiones pulmonares, sepsis o síndrome anémico son generalmente de un diámetro menor y dentro de sus propiedades se describe un incremento en resistencia, flexibilidad y biocompatibilidad. Sin embargo, existen reportes en la literatura de mayor fatiga de materialdeosteosíntesiscuandoseusaclavosde menordensidad.(10)

Todofresadodebepermitirelajustedelimplante paraclavosdesecciónabiertatipo Küntcher,perosefresaráde1.5-2mmparaclavosdeseccióncerradaquevayanaser bloqueados(colchero).(9)

IndicacionesyContraindicaciones

ClavosEncerrojados

Hanuniversalizadolasindicacionesdeenclavadointramedular adicionandotornillosde bloqueoenlosextremosproximalydistaldelclavo loquepermitequeesteresistalas fuerzasdeformantesdecompresiónyrotación.

Existe en la actualidad un continuo debate en relación al mejor tratamiento de las fracturas diafisiarias del fémur,sinembargo,enlosúltimosañosconlaintroduccióndel clavo centromedular bloqueado, las indicaciones para su uso se ha extendido, la estabilidad depende de los pernos proximales y dístales, por lo que, el fresado del conductomedularsereducealmínimo.

El método original del clavo ha sido modificado, por diferentes investigadores Schelmann1972,Gross-Kempf1974,FernándezColchero1975,AO–Asif1986 1988 quien pone a disposición el clavo centromedular bloqueado dinamizante de fémur, siendo una de las ventajas la posibilidad de dinamizar el clavo sin retirar los pernos proximales impidiendo es fuerzos de rotación, y permitiendo esfuerzos axiales durante elapoyo.

Es un implante no muy rígido, proporcionando buena estabilidad en el focodefractura conlaconsiguienteconsolidaciónóseaII(1,4,5)oindirecta,funcionaconelprincipio biomecánico de férula interna combinando con los de soporte o protección según el o losorificiosproximalesquesebloquea.

La posibilidad de bloquear los clavos ha permitido que las indicaciones del procedimientoseextiendeconsiderablementepudiendosertratadasfracturasdiafisiarias independiente del trazo de fracturas, consolidaciones viciosa, fractura patológicas restaurando la longitud y estabilidad rotacional de las fracturas permitiendo al paciente sermovilizadosprecozmentesinriesgodeacortamiento, nirotación.(1,2,6).

Actualmentelaliteraturanohareportadocontraindicaciónalgunaparaelacerrojado,sin embargo, en el caso del fresado existen estudios y reportes quecontraindicanelmismo en pacientes con patología tumorales que asienten en el canal medular, sinembargo,se requierenmásestudiosmáscorroborardichahipótesis.

PlanificaciónPreoperatorio

Elección de implante:Tomandoencuentalamedular ycorticaldelfémur,semidela longitud colocando el clavo de longitud conocida adosado al muslo y tomando 2 proyeccionesradiográficasunaabarcandocadera1/3proximalyotrarodillay1/3distal. En sujetos delgados se puede medir desde la punta superior del trocánter mayor al condilo externo del muslo sano,osepuedeobtenerlamedidaduranteelactoquirúrgico (7,8,10),tambiénsecuentaconlatécnicadeScout-View-TAC.

Tiposdebloqueo

A. Estático: Cuando es proximal y distal al foco de fractura. B. Dinámico: Se bloquea o bien distal o proximal al foco.

LaclasificacióndeWinquistesútilparadeterminar lasfracturasquerequierenclavos encerrojados la de tipo III y IV requieren clavos encerrojados estáticos, y probablemente los tipos II de Winquist. El encerrojado dinámico se emplea con mayor frecuencia para fracturas que se extienden más allá (metafisis), y cuando el foco de fractura tiene estabilidad axial. (6,7) con el apoyo se pueden trasmitir cargas axiales puedeserbicorticalparaleloobicorticaloblicuo acabezaycuellofemoral.

Indicación de la Fijación Intramedular a Cielo Abierto En algunas fracturasdiafisiarias de fémur, tratados a cielo abierto la incidencia de infecciones llegó aserdel10%nose sabe del todo porque la incidencia es tan alta, sin embargo, dicha técnica está indicada cuando la fractura se trata más allá de 21díasyesnecesarioliberartejidofribróticodel sitio, quizás esto aumente la alta incidencia de sepsis lo que puede dar origen a un porcentajealtodecomplicacionesyresultadovariables

Entrelasventajasdeestemétodosecuenta:

1.Menoscostoso

2.Noesnecesarioningunamesaortopédicaoespecial

3.Nosenecesitaintensificadordeimagen

4.Reducciónanatómicamásfácil

5.Posibilitalaobservacióndefragmentosconminutos noapreciadosradiograficamente

6.Enlaseudoartrosislaaperturadelcanalmedular conhuesoescleróticoesmás sencilla.

Entrelasdesventajasdelmétodoacieloabierto:

1.Preocupacióndelpacienteporlacicatrizcutánea

2.Mayorperdidadesangre

3.Mayoríndicedeinfección

4.Menoríndicedeconsolidación

1.Lacontaminaciónbacterianadelaireesdirectamente proporcionalaltamañodela heridayeltiempoquepermaneceabierta

2.Eltraumaqueserequiereparafracturarfémur estangrandequeproduceextensa mortificacióndepartesblandasjuntoconhemorragia.

3.Todafracturasiempreprivadevascularización aunapartedelhueso.Elclavo endomedularalserintroducidoalpareceracrecienta elproblemasobretodoenla parteinterna.

TécnicaQuirúrgica

Paciente en decúbito lateral otros eligen el supino previa anestesia colocación o no en mesa de tracción según experiencia del cirujano colocación de campos aislantes estériles, asepsia de región, abordaje postero lateral, exposición de tabique intermuscular, separación de tejidos blandos hacia delante, hemostasia de vasos reducción y curetajes de fragmentos fresados del canal y medición longitudinal del mismo con clavoguía,aducciónyflexióndemuslo,fresarhastaoír“rascadocortical”, por lo general 11mm Perforación con guía a través de la región glútea, reducción de fractura bajo visión directa, adosar fragmentos libres y completar resistencia máxima, flexiónderodillaycorroboramovilidad.

Factoresqueincidenenelaltoíndicedeinfecciónconlatécnicacielo Abierto

El clavo debe salir proximal de 1.3 a 1.9 cm. Encima del borde superior del cuello femoral. El bloqueo distal para colchero enfrenta el inconveniente para controlar la rotación en las fracturas del tercio distal, por lo que ha de realizarse con 2 tornillos,ya que uno solo posibilitaría pequeños movimientos y cizallamiento en todo el foco de fracturaoposteriordesarrollodeseudoartrosis(7,8)

Técnicasde“Manoslibres”

Parabloqueodistalposiciónlateralpura(seauxilia conelamplificadorimagen). se realiza incisión longitudinal 3cm hasta hueso se perfora con punzón hastaelorificio debloqueoseobtieneunatomadeRXsicoincidese perforaconbrocayseintroduceel tornillodebloqueoproximalydistal.

El enclavado intramedular retrógrado ha sido propugnado recientemente parapacientes con obesidad mórbida, fracturas ipsilateral de cuello ydiáfisisfemoral,fracturadetibia yfémur(“rodillaflotante”),politraumatizados.

La técnica actual recomienda el empleo de una vía de entrada, en la escotadura intercondilea. Se lava cavidad con solución estéril, se completa hemostasia, se corrobora conteo completo de material antes del cierre de la herida se verifica el enclavado con tomas radiográficas en el plano antero posterior y lateral tanto en su extremo proximal y distal para cerciorar el bloqueo realizado, si es necesario injerto (Fracturas mayores a 3 semanas) deberá tomarse de hueso iliaco y acuñar en la cara antero interna adyacente al sitio de fractura, colocación de material estéril decobertura ydrenajeapresión(Hemovac).

Asistencia

Retirar vendaje a las 24 horas, ejercicios al cuadriceps isométricas a las 48 horas si tolera dolor, marcha con apoyo a los 7-10 días, en jóvenes el uso de muletas por 4-6 semanas, a las 12 semanas apoyo completo (si el trazo es simple) y prolongar a las 16 semanasencasodetrozoscomplejos.

Elretirodelclavonodeberealizarseantesdelos 18meses.

Los controles radiológicos estará en dependencia de laasistenciadelpacientealIImes, IVmes12vomes,18vomes.(10)

Erroresycomplicacionesdelafijaciónintramedularacieloabierto

A. De medición: Si se elige incorrectamente el diámetro y la longitud, esto origina sobre carga en la región del trocánter y glúteo. Originando dolor por Bursitis e irritación.

Unclavopequeñopuedemigrarperdiéndoselaestabilidad delafracturaunclavo grandepuederomperseófatigarse.

B. Infección: En un estudio con 700 pacientes el 56% sufrieron infecciones, un 24% fuesevera,un23%presentaronosteomielitiscrónica sueleserinfrecuente,usandola técnicacorrecta,comúnenfracturasabiertastipo III,conminutasetc.

C.Seudoartrosisóretardodeconsolidación

Sedefinecomolaausenciadeconsolidaciónprogresiva, entrelas16-24semanas.

Despuésdelalesiónlasfracturasquepredisponenfracturasabiertasconminutassepsis, grandesperiotizaciondelfragmento,osteosíntesis. Insuficienteetc.

D.Acortamiento:aconsecuenciadeunbloqueodinámicoinadecuado,enunafractura contendenciaalcolapsoalcomenzarlacargasinoexcedelos2centímetrosnohabrá repercusiónclínica.

E.ConsolidaciónViciosayAngulación

Suele deberse a fallas técnicas, suele haber, varo, valgo, rotación externa, rotación interna.

Valgo:Fracturasometidaaclavajeconelpaciente enposiciónlateralenelcualnose corrige,elefectogravitacionaldelmuslo.

Varo:Enfracturadel1/3proximalalentrarelclavo enelápicedeltrocántermayor .

F RotaciónInternayExterna:Sihaybloqueoerróneodelclavo,esmásfrecuentela rotaciónexternaypeortoleradalainterna.

G.RoturadelImplante:Suelesucederenelsitiodeinsercióndelostornillos,por corrosiónofatigaesfrecuentelafracturaenel 1/3proximaldefémurotrocántersuele sucedersiserealizaunaentradamuyventralenun fémurconincurvaciónensu1/3 proximal.

H.MigracióndelImplante:Sueleproducirdolor,porelusodeunclavolargoorigina bursitisóaflojamientodelospernos,elcuales mejoradoconelretirodelclavo.

ContraindicacionesdelEnclavado

1.FracturasAbiertasIIIB.

2.Extensodañodepartesblandas.

3.Granriesgoanestésico(relativo)

4.Deformidadesangularesfémur(relativo)

5.Pocafamiliarizacióndelatécnica

6.Pacientespolitraumatizadosconlesionespulmonares

7.Pacientesconinestabilidadhemodinámica.

Definicióndetérminos:

Abduccion:Movimientodepartedelcuerpohaciafuera delalineamedia.

Aduccion:Movimientodepartedelcuerpohaciaadentro delalineamedia.

Condilo:Apófisisredondeadaenelextremodeunhueso.

Consolidaciónviciosa:consolidacióndeunafractura enunaposicióninaceptable.

Conminuta:Fracturaconmasdedosfragmentos.

Diafisis:Tallodeunhuesolargo.

Epífisis:Extremodeloshuesoslargoenunniño,formadoporunomáscentrode osificación.

Fijacióninterna:Inserciónquirúrgicadeundispositivoquefrenaelmovimientoatravés delafracturaolaarticulaciónparafomentarla consolidaciónóseaolafusión.

Metafisis:Partemasanchadeunhuesolargoadyacentealaarticulación.

Reducciónabierta:procedimientoquirúrgicoacieloabiertopormediodelcualse restablecelasrelacionesnormalesentrelaspartes fracturadasdeunhuesoolas estructurasluxadasdeunaarticulación.

Seudoartrosis:Falsaarticulaciónproducidacuando fracasalaconsolidacióndeuna fracturaodeunaartrodesis.

Valgo:Angulaciondeunhuesodistalhaciaafuera delalíneamediaenrelaciónconsu parteproximal.

Varo:Angulaciondeunhuesodistalhacialalínea mediaenrelaciónconsuparte proximal.

Operacionalizacióndevariables.

VARIABLE CONCEPTO INDICADOR ESCALA Fracturadefémur Soluciónde continuidad acontecidaenel fémur

Edad Tiempovividopor unapersonadespués delnacimiento

Diafisisfemoraly fémurdistal Diafisiarias Extraarticulares Articularesparciales Articularestotales.

Menoresde50y mayoresde50

Menoresde50años. 51a60años. 61a70años. 71a80años. 81amás.

Sexo Características genotípicasdondese diferenciaelsexo machoconel hembra

Injuria Lesiónadquirida productodela absorcióndeenergía delcuerpohumano duranteunaccidente

Tiempoquirúrgico

Tiempotranscurrido entreelinicioyfin delacirugía

Implante Materialde osteosintesis empleado

Complicaciones

Fenómenos mórbidos acontecidos

Masculino Femenino.

Lesionesuní sistémica. Polisistemicas.

Fracturasúnicas Fracturasmúltiples

Cada15min. Menosde30min. 30a45min. 45a60min. 60a90min. 90minomas

Clavorígidosimple Clavoconbloqueo estático. Clavoconbloqueo dinámico.

Inmediatas Mediatas tardías

clavosbloqueados

TEVP Infección. Emboliagrasa. Retardodeunión. Rotacióndel material. Rigidezarticular.

Tiempode consolidación

Tiempotranscurrido desdelafractura hastala cicatrizaciondel tejidoóseo.

Menosde16 semanas. Más16semanas.

CAPITULOIII MARCOMETODOLOGICO

Tipodeestudio.

Se diseño un estudio descriptivo aleatorio de corte transversal, en pacientes con fracturas de fémur, tratadas con clavaje endomedular a cielo abierto, utilizando clavo colchero en el Hospital Enrique Tejera de Valencia en el periodo comprendido Enero 2005 a Diciembre 2005. Cuyo seguimiento fue de 12 meses, ysetrabajaroncontreinta pacientesparavalorarresultadosobtenidossegún parámetrosclínicosyradiológicos

Universo.

Pacientes ingresados al Servicio de Ortopedia con diagnostico de fractura de fémur de diafisisennumerode30pacientesduranteelperiodo deestudio.

Muestra.

Se realizó un muestreo estratificado de un total de 30 pacientes que ingresaron en el serviciodetraumatologíaenlafechaenestudio.

Criteriosdeinclusión.

1.Pacientemayorde15años.

2.Pacienteconfracturadiafisiariadefémur

3.Unsolomiembrofracturado.

4.Sujetosintervenidosennuestroservicio.

5.Colaboradorparanuestroestudioyposteriorseguimiento enconsultaexterna.

6.Fijaciónconclavocolchero.

5.Criteriosdeexclusión.

1.FracturasabiertastipoIIIby/opobrecoberturadepartesblandas.

2.Presenciadesepsisactiva.

3.Menorde15años.

4.Pacienteoperadoenotrocentro.

5.Patologíamédicaquecontraindiquencirugía.

6.Pacientesinseguimientoporconsultaexterna.

7.Pacientesincontrolradiológico.

6.Unidadesdeanálisis.

Pacientes que fueron operados en el servicio de Ortopedia del Hospital Enrique Tejera de Valencia. Por fracturas de fémur, conclavointramedularcolcheroduranteelperiodo enestudio.

7.Variablesaestudio.

Edad.

Sexo.

Clasificacióndelafractura.

Complicaciones.

Funcióndecaderayrodilla

Tiempodeconsolidacióndelafractura.

Resultados.

LAVARIABLEDEPENDIENTE

Fueronlasfracturasdefémurtratadasconclavos medularesporlaviaabierta.

LASVARIABLESINDEPENDIENTES

Fueronlosfactoresinherentesdelpaciente(edad, sexo).

Los factores relacionados con la fractura (tipo de fractura, otras injurias asociadas, implanteutilizado).

Los factores relacionados conlosresultadosfinales(tiempodeconsolidación,rangode movilidadarticular,tiempodeinicioycalidaddelamarcha).

8.Procesamientodelainformación.

Lafuentederecopilacióndedatos,sellevoacabo atravésdelassiguientesfuentes:

Expedientesclínicos.

Radiografíadefémur.

Fichaderecoleccióndedatos.

Libroderegistrodesaladeoperaciones.

El proceso de obtención de datos fue realizado por el autor del tema, fue a través del libroderegistrodesaladeoperacionesdelaño2005depacientesoperadosporfracturas de diafisis femoral ennumerode30,setomóelnúmerodeexpedientes,nombre,edad, y fecha aproximada de cirugía, cuyo diagnostico fuese fractura de fémur y clavaje intramedular, se cotejó con el expediente clínico archivado en estadísticas y registros médicos del hospital, identificado el tipo de implante especifico, se procedió a obtener las variables a estudio, que fueron confirmadas y verificadas con auxilio de la nota operatoria, evaluación subsiguiente del paciente en consulta externa y se llega a registrarenlafichaderecoleccióndedatos.

La valoración de dichos resultados, se llevaron a cabo, tomando como referencia patrones morforadiológicos, y respuesta clínica en una escala de valores, nominales y ordinales previamente establecidas en criterios internacionales de otros estudios y traspoladas a nuestros pacientes que continuaron su seguimiento en consulta externa.

Dicho resultado se toma a partir de estudios realizados en Colombia donde valoran las característicasdelospacientes,eltipodefractura, elimplanteytomanencuentaparala Valoracióndelosresultadoslosiguiente:

Acortamientomenorde1cm.

Deformidadangularmenorde5º.

Deformidadrotacionalmenorde15º.

Evidenciaradiográficadecallodefractura,ausencia delíneadefractura(12–16 semanas).

Consolidaciónsinsepsis.

Apoyosindolor

Nolimitaciónfuncional

9.Análisisestadísticos.

La información será en una base de datos en un paquete estadístico Microsoft Excel. 2003spss9.0,paraWindows.

Delprogramaseobtendránlafrecuenciadecadauna delasvariables,tantoordinales comonominales,seexpresaronenporcentajesyfrecuencias, lasvariablescontinuasse expresaronenmediaydesviaciónestándar

10.Plandeanálisis.

Edadysexo.

Clasificacióndelafracturaycomunicacióncon elexterior

Comunicaciónconelexterioryresultados.

Clasificacióndelafracturayresultados.

Arcodemovimientoytipodefractura.

Tiempodeconsolidaciónytipodefractura

.

.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. WinquistRASegmentalFracturesofthelowerextremity andfloatingknee,in Meyerm(Ed):themultiplyinjuredpatientwithcomplex fracturesPhiladelphia LeaFebiger1984.

2. WissD.ABrienWWStetsonWB:interlockednailing fortreatmentof segmentalfracturesofthefemurJBoneJointSurge(Am)1990;72:724-729.

3. BrowmerBD,EduarsdCCthescienceandpracticeof IntramedullaryNailyg Philadelphia:LeaFebiger,1987.

4. M.EMuller.MAIIGOwer;RSchneider.H.Willenegger Manualde Osteosíntesis.TeruraEdiciónSpringer–VerlagIbérica, Barcelona1993;Pág. 84,86,291,292,322,358.

5. RamónB.GustiloFracturasyLuxaciones;DavidCTempleman, MD,RichardF. Kyle,MDFracturedeladiáfisisfemoral,Biomecánica delafijaciónCáp.24 Pág.857–881México1996.VEdición.

6. FernándezDomingoAFracturasdiafisiariasdefémur Cap.21pag.524-542J Burgostratadosdefracturas.EditMédicaPanamericana.

7. CirugíasOrtopédicasDedCambellEnclavadoMedular acieloabierto Pág.593-606V.EdiciónEditorialPanamericana

8. EduardoAlcívarAndreta,fracturadeladiáfisisfemoral Cáp.25.Pág.256-274 algoritmoeneltratamientodeltraumaOrtopédico 1raEdición2001.

9. AnatomíaGardner–GrayO´rahilyVEdicióninteramericana McGram–Hill 1989,Cap.18Pág.191-199

10.Resumen46voCongresoNacionalOrtopediayTraumatología Cartagena ColombiaMayo2001.

11. CampbellCirugíaOrtopediatécnicaoperatoriaclavaje endomedularfracturade fémurPág.2141,2163IXEdic.FracturaextremidadesinferioresDr.JEdgard Semperteguis.

12.RevistaVenezolanadeOrtopediayTraumatologíaVol 8Mayo1999fracturas diafisisriasdefémurinformede43casos.

Anexos

FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

1)Edad

2)Sexo

3)ClasificacióndelaFractura

3.1.WinquistI

3.2.WinquistII

3.3.WinquistIII

3.4.WinquistIV

4)SegúnComunicaciónconelExterior

4.1.Abierta

4.2.Cerrada

5)MovilidaddelaCadera

5.1.Flexión-Extensión

0_300 30—60° 60—90°

>90º

5.2.Abducción/Aducción

5.2.a20—30°

5.2.b30—40º

5.2.c40—60°

5.2.c+60°

6)MovilidaddeRodilla

6.1.0—30°

6.2.30 6.3.60—90° 6.4.+90°

7)Resultados

7.1.Excelentes

7.2.Buenos

7.3.Regularomalo

8)Complicaciones

8.1.Sepsis

8.2.RetardodeConsolidación

8.3.Seudoartrosis

8.4.DeformidadAngular

8.5.DeformidadRotacional

8.6.Acortamiento

8.7.MigraciónoMetalosis

8.8.Otros

CiudadHospitalariaDrEnriqueTejera ComisióndeDocenciaeInvestigación. Valencia Venezuela.

VEREDICTO

Nosostros, miembros del jurado designado para la evaluación del trabajo de tesis de gradotitulado“

EVALUACION DE LOS RESULTADOS DE LA FIJACIÓN INTRAMEDULAR CON CLAVO BLOQUEADO A CIELO ABIERTO Y FRESADO DEL CANAL EN FRACTURAS DE FÉMUR EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA DE LA CIUDAD HOSPITALARIA “ DR ENRIQUE TEJERA” PERIODOENERO2005HASTADICIEMBRE2005.

PresentadoporelDrFernandoLuisGómezAguado,paraoptaraltitulodeMedico EspecialistaenTraumatologíayOrtopedia,estimamosqueelmismoreunelos requisitosparaserconsiderado.

1.-_______________Aprobado.

2.-________________Reprobado.

Hoy___ Diciembredel2006.

NombreyApellido Firma Cedula

CiudadHospitalariaDrEnriqueTejera ComisióndeDocenciaeInvestigación. Valencia-Venezuela.

ACTADEAPROBACIÓNDETUTORIA.

Por medio de la presente, yo Dr Freddy Maldonado, portador de la Cedula de identidad N° especialistaenTraumatologíayOrtopedia,Aceptolatutoríadeltrabajo titulado.”

EVALUACION DE LOS RESULTADOS DE LA FIJACIÓN INTRAMEDULAR CON CLAVO BLOQUEADO A CIELO ABIERTO Y FRESADO DEL CANAL EN FRACTURAS DE FÉMUR EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA DE LA CIUDAD HOSPITALARIA “DR ENRIQUE TEJERA” PERIODOENERO2005HASTADICIEMBRE2005.

Realizado por el Dr Fernando Luis GómezAguadoconducenteeltitulodeMedico EspecialistaenTraumatología yOrtopedia.

Valencia__________de_______________de2006.

ACTADEAPROBACIÓNDETUTORIAESTADÍSTICA

Pormediodelapresente,yoDrFélixVásquez,portador delaCeduladeidentidadN° EspecialistaenTraumatologíayOrtopedia,Aceptolatutoríadeltrabajo titulado.”

EVALUACION DE LOS RESULTADOS DE LA FIJACIÓN INTRAMEDULAR CON CLAVO BLOQUEADO A CIELO ABIERTO Y FRESADO DEL CANAL EN FRACTURAS DE FÉMUR EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA DE LA CIUDAD HOSPITALARIA “DR ENRIQUE TEJERA” PERIODOENERO2005HASTADICIEMBRE2005.

Realizado por el Dr Fernando Luis GomezAguadoconducenteeltitulodeMedico EspecialistaenTraumatología yOrtopedia.

Valencia__________de_______________de2006.

Dr:

CI:

Valencia.

Ciudadano

DrEnmanualMedina. JefedelServiciodeTraumatologíadelaCHET Presente.

Me dirijo a usted, con la finalidad de solicitar autorización en su Servicio, para la elaboración de la Tesis del Postgrado de Traumatología y Ortopedia de la CHET, Titulado.

EVALUACION DE LOS RESULTADOS DE LA FIJACIÓN INTRAMEDULAR CON CLAVO BLOQUEADO A CIELO ABIERTO Y FRESADO DEL CANAL EN FRACTURAS DE FÉMUR EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA DE LA CIUDAD HOSPITALARIA “DR ENRIQUE TEJERA” PERIODOENERO2005HASTADICIEMBRE2005.

Agradeciendo de antemano la colaboración prestada a esta solicitud y esperando su respuesta,quedadeusted.

Atentamente, Dr.____________________________

CI:____________________________

Valencia.

Ciudadanos

MiembrosdelaComisióndeInvestigacióndelDepartamento.deTraumatologíade laCHET Presente.

Me dirijo a ustedes, con la finalidad de enviarle el Proyecto de investigación, para la elaboración de la Tesis del Postgrado de Traumatología y Ortopedia de la CHET, Titulado.

EVALUACION DE LOS RESULTADOS DE LA FIJACIÓN INTRAMEDULAR CON CLAVO BLOQUEADO A CIELO ABIERTO Y FRESADO DEL CANAL EN FRACTURAS DE FÉMUR EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA DE LA CIUDAD HOSPITALARIA “DR ENRIQUE TEJERA” PERIODOENERO2005HASTADICIEMBRE2005.

Agradeciendodeantemanolacolaboraciónprestada aestasolicitud.

Atentamente, Dr.____________________________ CI:____________________________

Valencia.

Ciudadanos

MiembrosdelaComisióndeÉtica delaCHET Presente.

Me dirijo a ustedes, con la finalidad de enviarle el Proyecto de investigación, para la elaboración de la Tesis del Postgrado de Traumatología y Ortopedia de la CHET, Titulado.

EVALUACION DE LOS RESULTADOS DE LA FIJACIÓN INTRAMEDULAR CON CLAVO BLOQUEADO A CIELO ABIERTO Y FRESADO DEL CANAL EN FRACTURAS DE FÉMUR EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA DE LA CIUDAD HOSPITALARIA “DR ENRIQUE TEJERA” PERIODOENERO2005HASTADICIEMBRE2005.

Agradeciendodeantemanolacolaboraciónprestada aestasolicitud.

Atentamente, Dr.____________________________

CI:____________________________

Valencia.

Ciudadano

DrFreddyGarcíaHeres

CoordinadordeDocenciaeInvestigacióndelaCHET Presente.

Me dirijo a usted, con la finalidad de solicitar autorización en su Servicio, para la revisión de las historias clínicas para la elaboración de la Tesis del Postgrado de TraumatologíayOrtopediadelaCHET,Titulado.

EVALUACION DE LOS RESULTADOS DE LA FIJACIÓN INTRAMEDULAR CON CLAVO BLOQUEADO A CIELO ABIERTO Y FRESADO DEL CANAL EN FRACTURAS DE FÉMUR EN EL SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA DE LA CIUDAD HOSPITALARIA “DR ENRIQUE TEJERA” PERIODOENERO2005HASTADICIEMBRE2005.

Agradeciendo de antemano la colaboración prestada a esta solicitud y esperando su respuesta,quedadeusted.

Atentamente,

Dr.____________________________

CI:____________________________