Revista Oftalmonews Octubre 2019

ESPACIO POEN

11 años Estimados Lectores,

En este número de octubre de la revista encontrarán un Caso Clínico sobre el síndrome de Vasculitis Retiniana Idiopática, Aneurismas y Neurorretinitis (IRVAN) del Hospital Santa Lucía.

Los nuevos Paradigmas en el Tratamiento Antiangiogénico en Retinopatía Diabética son abordados en una interesante nota del Dr. Villalobos y presentamos un Trabajo de investigación sobre el Uso del plasma rico en plaquetas en el tratamiento de patologías corneales de alto riesgo.

El siempre vigente tema Smile-LASIK también es abordado en estas páginas.

Les brindamos además una completa información sobre las próximas Jornadas de Capacitación en Salud Digital y Oftalmología con sede en H.I.G.A. San Martín, La Plata.

Incluimos en este número un pequeño resúmen de FACOEXTREMA, llevado a cabo a fines de agosto pasado. La Dra. Margarita Cabanás, desde España, nos brinda los puntos destacados de la conferencia que dictara en la última y reciente ESCRS de París.

Como lo hacemos en cada número, queremos agradecer a todos y cada uno de los profesionales médicos que nos envían sus artículos para publicar, y así también a las empresas anunciantes que nos acompañan y apoyan. Muchas gracias a todos.

Esperamos disfruten de estas páginas.

Cordialmente, Las editoras

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OftalmoNoticias

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RETINA. Casos Clínicos

IRVAN (Idiopathic Retinal Vasculitis, Aneurysms and Neuroretinitis) Autores: Dr. Paternostro, Lucas; Dr. Miquel, Agustín; Dr. Pagani, Fernando; Dr. Bolaños, Sergio.

INTRODUCCIÓN El síndrome de vasculitis retiniana idiopática, aneurismas y neurorretinitis (IRVAN, por sus siglas en inglés) afecta típicamente a individuos jóvenes y sanos. A pesar de la dramática aparición en el fondo de ojo, estos pacientes suelen ser asintomáticos.

El síndrome incluye anomalías vasculares peculiares en forma de dilataciones aneurismáticas múltiples, observadas a lo largo de arteriolas retinianas y arteriolas de la cabeza del nervio óptico, que se aprecian mejor en la angiografía con fluoresceína. La neurorretinitis y la vasculitis retiniana se observan en todos los pacientes y se manifiestan mediante la tinción de la cabeza del nervio óptico y la filtración difusa de los vasos, principalmente arteriolas, en la RFG. Los cambios retinales que se producen en este sindrome que amenazan la visión son retinopatía exudativa y áreas extensas sin perfusión de la retina periférica, que eventual-

CLASIFICACIÓN Samuel ét al, propusieron un nuevo sistema de estadificación, basado en grado de isquemia retiniana y sus secuelas:

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mente pueden conducir a la neovascularización.

En 1995, Chang ét al describieron por primera vez la serie más grande de diez pacientes, con edades comprendidas entre los 7 y los 44 años, que cumplían los criterios para un nuevo síndrome de retina (presencia de vasculitis retiniana, aneurismas múltiples y neurorretinitis no asociada anomalías sistémicas). Entonces, los autores propusieron el acrónimo IRVAN para resaltar las características clínicas más prominentes de este síndrome (vasculitis retiniana idiopática, aneurismas y neurorretinitis).

Este informe se presentó en la reunión anual de ARVO y fue publicado por el Grupo de estudio de vasculitis retiniana dirigido por J. Donald M.Gass.

En 2007, Samuel ét al realizaron nuevas observaciones sobre el seguimiento de estos pacientes descriptos originalmente y agregaron doce sujetos más.

Aunque se creía que el síndrome de IRVAN era una afección benigna, encontraron y aclararon que puede conducir a una pérdida visual grave.

FISIOPATOLOGÍA La inflamación parece ser parte del cuadro. Es posible que la inflamación dañe las arterias retinianas de manera que promueva las dilataciones aneurismáticas.

Curiosamente, los aneurismas en IRVAN aparecen principalmente en las primeras ramificaciones de las arterias retinianas y no se ven antes del ecuador.

Aunque no se dispone de histopatología de IRVAN, es interesante observar que la pared muscular de las arteriolas retinianas también continúa hacia el ecuador. Tal vez el daño inflamatorio a la pared arteriolar de la retina induce las dilataciones anormales observadas en IRVAN. En la actualidad, no hay una causa aparente para IRVAN, pero una causa inmunopatogénica puede ser el evento desencadenante.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de esta patología es clínico, en ausencia de enfermedades sistémicas, acompañado de los siguientes criterios:

Los pacientes con IRVAN generalmente presentan una disminución de la agudeza visual en uno o ambos ojos. Pueden tener un número variable de células en la cámara anterior y el vítreo.

Los macroaneurismas son una condición sine qua non para el diagnóstico del síndrome IRVAN. Las arteriolas retinianas tienen múltiples dilataciones aneurismáticas que se extienden a través de los primeros órdenes de ramificación arterial hasta la mitad de la periferia. Los aneurismas se encuentran comúnmente en el nervio óptico, estas lesiones se ubican típicamente en los puntos de ramificación de las arterias y pueden ser fusiformes, en forma de Y o de forma esferoidal.

En los segmentos entre los aneurismas, las arterias retinianas muestran con frecuencia variaciones marcadas de calibre. Los aneurismas arteriales se asemejan clínicamente a “nudos de una cuerda” múltiples y consecutivos.

La neovascularización del disco se puede observar en casos graves y avanzados, especialmente en ausencia de capilares en periferia. La hialoides posterior gruesa puede ejercer tracción vitreorretiniana y causar hemorragia vítrea. Los casos no complicados pueden presentar una ligera inflamación de la cabeza del nervio óptico, resaltada en las fases tardías de la RFG. Algunos autores creen que no existe una verdadera neurorretinitis, sino filtración desde los aneurismas en la cabeza del nervio óptico y exudación de lípidos periarteriales.

El envainamiento vascular de la retina puede ocurrir, pero no es una característica prominente del trastorno en la mayoría de los pacientes.

En la periferia retiniana, hay una cantidad variable de áreas de isquemia, con obliteración de las arterias, venas y capilares retinianos. En el área perfundida que bordea las áreas periféricas sin perfusión, las venas retinianas pueden mostrar alteraciones con calibre anormal. Si la isquemia de la retina no perfundida alcanza un nivel crítico, puede desarrollarse una neovascularización de la retina y del iris.

Curiosamente, los neovasos a veces pueden simular macroaneurismas arteriales observados en la vasculatura retiniana . En individuos gravemente afectados, se han desarrollado hemorragia vítrea y glaucoma neovascular.

Aunque el depósito de lípidos no es común en la mayoría de los pacientes con uveítis, estos pacientes con frecuencia tienen depósitos de lípidos intrarretinianos, que se encuentran generalmente en la región peripapilar y pueden extenderse hacia la mácula, lo que deja una estrella macular o una acumulación masiva de lípidos. Los lípidos se encuentran generalmente cerca de la mayor concentración de aneurismas (ubicación peripapilar y a lo largo de las arcadas).

La retina en estas áreas es comúnmente edematosa y puede desprenderse por líquido exudativo. A medida que pasa el tiempo, puede desarrollarse una cicatriz macular grisácea fibrosada como secuela de exudación crónica en la mácula.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES El cuadro de este síndrome, sorprendentemente, no se comparte con ninguna otra enfermedad. Sin embargo, cuatro condiciones principales pueden ser diagnósticos diferenciales.

1) Macroaneurisma arterial retiniano senil: es adquirido y generalmente se encuentra en pacientes de edad avanzada con antecedentes de hipertensión arterial y/o enfermedades cardiovasculares. Por lo general, es único, en su mayoría unilateral, está localizado temporalmente en el nervio óptico a lo largo del segmento medio de una arteria y se asocia con hemorragia. Aunque puede haber telangiectasias capilares alrededor del macroaneurisma, no hay signos de inflamación.

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RETINA. Casos Clínicos IRVAN (Idiopathic Retinal Vasculitis, Aneurysms and Neuroretinitis).

2) Enfermedad de Coats: es unilateral sin signos de inflamación intraocular. Los aneurismas en esta patología suelen afectar arterias, capilares y venas; no presentan bifurcaciones arteriales y se observan en la periferia media y lejana, generalmente rodeados por abundante exudación de lípidos circinados. Finalmente, las telangiectasias periféricas tienen una forma irregular en comparación con los aneurismas.

3) Enfermedad de Eales: se presenta con mayor frecuencia en pacientes de sexo masculino. La isquemia de la retina periférica casi siempre está presente con la neovascularización retiniana y, en ocasiones, se origina en el disco óptico. Sin embargo, no es posible observar aneurismas arteriales fusiformes o "nudos atados" típicos del síndrome IRVAN y los aneurismas suelen ser mas periféricos.

4) Vasculitis retiniana idiopática: no presenta neurorretinitis.

TRATAMIENTO • Corticosteroides: No han sido particularmente útiles. Aunque disminuyen la inflamación, gran parte de la morbilidad de IRVAN se debe a cambios secundarios crónicos, como la filtración persistente desde los aneurismas y la hemorragia vítrea de la neovascularización.

• Inyecciones intravítreas: implante de triamcinolona ace-

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tato y dexametasona para tratar el edema macular crónico.

Anti – VEGF, para tratar edema macular, isquemia retiniana y neovascularización.

• Medicamentos inmunosupresores: Cheema ét al, mostraron una mejoría en dos pacientes tratados con infliximab. El TNFα podría ser un factor causante en la mediación de la inflamación y en la destrucción de tejidos en pacientes con IRVAN. • Fotocoagulación retiniana periférica.

• Vitrectomía: en casos de hemovitreo persistente y/o desprendimiento de retina.

CASO CLÍNICO Mujer de 45 años de edad, que consulta por disminución de agudeza visual bilateral de dos meses de evolución. En la anamnesis niega antecedentes personales y heredo familiares. A la biomicroscopía no se observan particularidades. El fondo de ojo no era evaluable por opacidad de medios.

En la ecografía se informan hallazgos compatibles con hemovítreo bilateral.

En el seguimiento del caso se realizan controles ecográficos semanales, donde se puede observar la resolución del hemovitreo al mes, momento en el cual se realiza fondo de ojo y se observa en ambos: aneurismas, oclusiones vasculares múltiples, zonas de hemorragias, exudados, isquemia periférica, neovasos.

RETINA. Casos Clínicos IRVAN (Idiopathic Retinal Vasculitis, Aneurysms and Neuroretinitis).

RFG

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RETINA. Casos Clínicos IRVAN (Idiopathic Retinal Vasculitis, Aneurysms and Neuroretinitis).

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• LABORATORIO: Glucemia y hemoglobina glicosilada normal. Serologías para enfermedades infectocontagiosas negativas.

• IC CARDIOLOGÍA Se descartan causas cardiovasculares.

• SIN ANTECEDENTES DE CIRUGíA O TRAUMAS PREVIOS. • IC HEMATOLOGÍA Se descartan causas hematológicas.

• IC REUMATOLOGÍA Se descartan enfermedades autoinmunes sistémicas.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DEL CASO

CONCLUSIONES Ante un cuadro de vasculitis retinal es importante tener en cuenta que existe una amplia variedad de patologías sistémicas que pueden causarlo, por eso es mandatorio realizar siempre exámenes clínicos completos e interconsultas con otras especialidades (cardiología, reumatología, hematología, infectología) en primera instancia; una vez descartadas éstas, también es fundamental conocer las múltiples formas

de vasculitis limitadas al globo ocular.

Es de gran utilidad identificar anatómicamente qué tipo de alteración estamos viendo en el fondo de ojo (vasculares, de nervio óptico, de retina) para poder establecer criterios diagnósticos de las múltiples formas de vasculitis primarias existentes.

Referencias bibliográficas: 1. Chang TS, Aylward GW, Davis JL, Mieler WF, Oliver GL, Maberley AL, ét al. Idiopathic retinal vasculitis, aneurysms, and neuro-retinitis: Retinal Vasculitis Study. Ophthalmology. 1995;102(7):1089-97.

2. Samuel MA, Equi M.A, Chang TS, Mieler W, Jampol LM, Hay D, ét al. Idiopathic retinitis, vasculitis, aneurysms, and neuroretinitis (IRVAN): new observations and a proposed staging system. Ophthalmology. 2007;114(8):1526-9.

3. Tomita M, Matsubara T, Yamada H, Takahashi K, Nishimura T, Sho K, ét al. Long term follow up in a case of successfully treated idiopathic retinal vasculitis, aneurysms, and neuroretinitis (IRVAN). Br J Ophthalmol. 2004;88(2):302-3.

4. Gedik S, Yilmaz G, Akça A, Akova YA. An atypical case of idiopathic retinal vasculitis, aneurysms, and neuroretinitis (IRVAN) syndrome. Eye. 2005;19(4):469-89.

5. Kincaid J, Schatz H. Bilateral retinal arteritis with multiple aneurysmal dilatations. Retina. 1983;3(3):171-8.

6. Gonzales S, Rampini A, Rubino P, Mora P, Orsoni JG. A case of bilateral idiopathic retinitis, vasculitis, aneurysms and neuroretinitis (IRVAN) treated with discontinuous immunosuppressive therapy. Acta Ophthalmol. 2010;88 Suppl: S246.

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REFRACTIVA

RELEX SMILE: ¿Tiempo de sonrisa para la cirugía refractiva?

Dr. Roberto Mansur Centro de la Visión, Campana, Argentina

Si hacemos un repaso rápido de la moderna cirugía refractiva corneal, la misma se basa en la “ley de espesores” de José Ignacio Barraquer.

Lo que nosotros realizamos con el excímer láser es una técnica de sustracción de tejido. Quitamos tejido en el centro corneal para corregir defectos miópicos y en la media periferia para corregir hipermetrópicos. De esa forma, alteramos los radios de curvatura corneales, compensando defectos refractivos.

La técnica Relex Smile (Small Incision Lenticle Extraccion) es un procedimiento sustractivo. Se quita un lentículo corneal por una incisión pequeña.

Durante el procedimiento, la camilla del equipo compensa pequeños movimientos que pueda realizar el paciente. La duración total del tratamiento es menor a 30 segundos.

La succión es mucho menor que la realizada con microquerátomos mecánicos u otros láseres de femtosegundo, y se realiza sobre la córnea, por lo que no produce discomfort con anestesia tópica y no se observan hemorragias subconjuntivales posteriores al tratamiento.

Se realiza utilizando láser de femtosegundo Visumax de Carl Zeiss. ( Figura 1).

Hasta la fecha, es el único equipo con el que se puede hacer esta técnica, si bien hay otras empresas que están tratando de desarrollarla en sus plataformas de femtosegundo.

El procedimiento consta de cuatro pasos, todos realizados con el mismo Visumax.

Luego de realizar el docking correspondiente (acople del ojo con el equipo a través de una interfase), se crea un lentículo intraestromal, el borde del lentículo, la cara anterior de este que denominamos flap para diferenciarla de su cara posterior y la incisión por donde se manipulará y se extraerá el disco creado. (Figuras 2 y 3).

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Figura 1. Láser de femtosegundo VisuMax.

Figura 2.

Si bien la técnica al observarla nos pareció compleja, al comenzar a realizarla se advierte que es relativamente sencilla, con una curva rápida de aprendizaje Los parámetros de seguridad son los mismos que para LASIK, en cuanto a regularidad topográfica y limitaciones paquimétricas.

Step 1

Step 2

Step 3

Figura 3.

Recordemos que, al igual que LASIK, la topografía es obligatoria, con independencia del grosor corneal (espesor no es igual a resistencia).

Por ahora no se puede realizar en hipermetropía, la cual está en desarrollo.

Para comenzar a realizar los primeros casos de SMILE, son ideales miopías medianas con bajo astigmatismo..

Es sumamente aconsejable, como en toda cirugía, haber realizado entrenamiento previo en wet labs y realizar los primeros casos con un cirujano experto al lado, durante nuestra curva de aprendizaje.

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REFRACTIVA RELEX SMILE: ¿Tiempo de sonrisa para la cirugía refractiva?

VENTAJAS CON RESPECTO AL LASIK O FEMTOLASIK

• Mayor inducción de aberraciones si el tratamiento se descentra con LASIK.

Las ventajas con respecto a procedimientos lamelares son:

• Menor efecto wow!, recuperación más lenta de la visión (no es nuestra experiencia).

Por ahora, la técnica es más costosa que LASIK o FEMTOLASIK

• Menos denervación de la córnea, lo que implica menos ojo seco y mayor conservación de la sensibilidad corneal.

• No hay riesgo de dislocación de flap, porque no se crea uno. Por ejemplo, es ideal para pacientes que realizan deportes de contacto.

• ¿Menor alteración de la biomecánica corneal? Algunas publicaciones defienden esa idea; otras, no. No obstante, les comparto en este editorial una breve parte de la presentación de Cynthia Roberts en el último ASCRS en Washington sobre biomecánica corneal y SMILE. • Con lo cual queda abierta, en mi opinión, la discusión sobre biomecánica corneal post- SMILE. Si se demostrara sin lugar a dudas la afirmación de la última proyección de la Dra. Roberts, estaríamos ante otra ventaja significativa de esta técnica, agregada a la ya mencionada menor inducción de sequedad ocular posoperatoria.

DESVENTAJAS • Retratamientos (en nuestra opinión, la principal) se pueden realizar en super- ficie, haciendo un flap de menor espesor sobre el SMILE (¡cuidado!), o realizando un círculo con femtosegundo y levantando el flap como si fuera un LASIK. Excede a esta editorial introducirse en ventajas y desventajas de cada una.

Referencias bibliográficas: • Chiche, Anthonyetal. Early recovery of quality of visión and optical performance after refractive surgery: Small-incision lenticule extraction versus laser in situ keratomileusis. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Volume 44, Issue 9, 1073-1079.

• Dupps,William J. Intrastromal lenticule extraction for refractive correction: Can it raise the tide for refractive surgery? Journal of Cataract & Refractive Surgery, Volume 44, Issue 9, 1059-1061.

• Dupps,William J. LASIK outcomes: How are we doing and can we do better?

Journal of Cataract & Refractive Surgery, Volume 42, Issue 8, 1109-1110.

• Fernández, Joaquín ét al. New parameters for evaluating corneal biomechanics and intraocular pressure after small- incision lenticule extraction by Scheimpflugbased dynamic tonometry. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Volume 43, Issue 6, 803-811.

• Fernández, Joaquín ét al. Corneal biomechanics afterlaserre- fractive surgery:

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En el grupo de cirujanos refractivos del cual formo parte, el VisuMax reemplazó a nuestro anterior láser de femtosegundo, por lo cual tenemos la opción de realizar flaps, anillos, queratoplastias y SMILE. De esta forma, para los miembros de nuestra sociedad es una posibilidad refractiva más que se agrega a las habituales. Somos perfectamente conscientes de las limitaciones económicas para incorporar esta técnica, y creemos que el camino es para aquellos que tienen láser de femtosegundo poder utilizarlo como una posibilidad más.

CONCLUSIONES Creemos que la técnica SMILE llegó al mundo refractivo corneal para permanecer. Por el momento, es un método más con el que podemos contar en nuestro armamentarium. Cuesta en estos días imaginar un mundo refractivo corneal “todo intraestromal” en el futuro. ¿Será ese el camino?

Unmasking differences between techniques. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Volume 44, Issue 3, 390-398.

• Ivarsen, Anders ét al. Correction of astigmatism withsmall- incision lenticule extraction: Impact of against-the-rule and with-the-rule astigmatism. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Volume 44, Issue 9, 1066-1072.

• Lee, Hun ét al. Comparing corneal higher-order aberrations in corneal wavefrontguided transepithelial photorefractive kera- tectomy versus small-incision lenticule extraction. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Volume 44, Issue 6, 725-733.

• Roberts, Cynthia J.ét al. Paired versus unpaired significance testing: How improper statistical analysis altered interpre- tation of posterior surface changes after LASIK. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Volume 40, Issue 6, 858-861.

• Wang,Yumeng ét al.Corneal ectasia 6.5 months after small- incision lenticule extraction. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Volume 41, Issue 5, 1100-1106.

• Wu, Di ét al. Corneal biomechanical effects: Small-incision lenticule extraction versus femtosecond laser–assisted laser in situ keratomileusis. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Volume 40, Issue 6, 954-962.

RETINA

Tratamiento Antiangiogénico en Retinopatía Diabética: Nuevos Paradigmas Autor: Dr. Suárez Villalobos, Álvaro Posgrado de Alta Especialidad en Retina y Vítreo en Instituto de Oftalmología “Fundación Conde de Valenciana IAP” (Ciudad de México). Instructor del Servicio de Retina en Cátedra de Oftalmología del Hospital Centenario de Rosario (Santa Fe). Ex Residente y Jefe de Residentes en Cátedra de Oftalmología del Hospital Centenario de Rosario (Santa Fe). Miembro del Servicio de Retina en Grupo Oroño [GO Oftalmología] y Centro de Especializado en Oftalmología [CEO] (Rosario, Santa Fe).

En nuestro país, en el año 2016, según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS),, la prevalencia de diabetes fue de 10.2%1. En la última Campaña Nacional de Prevención de la Ceguera por Diabetes (2018), organizada por el Consejo Argentino de Oftalmología (CAO), donde se revisaron 2275 pacientes, se encontró 24% de Retinopatía Diabética (RD), teniendo en cuenta que el 96% de los pacientes evaluados referían conocer que padecían la enfermedad2.

La hiperglicemia crónica es el factor más importante en la aparición y progresión de la enfermedad. Esta conduce a la alteración de los mecanismos que regulan la perfusión retiniana generando un entorno de hipoxia celular. Este estado estimula la producción de un factor inducible de hipoxia 1 (HIF-1) que se une al gen del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) para la transcripción y posterior producción por parte de las células del epitelio pigmentado (EPR), células de Müller, pericitos y células endoteliales entre otras. Estos dos componentes se encuentran en niveles de concentración elevados en pacientes diabéticos3,4.

La acción principal que ejerce el VEGF en la RD es el aumento de la permeabilidad vascular por fosforilación de las proteínas de las uniones estrechas como las zónulas ocludens de los capilares retinianos; induce mitosis y proliferación de células endoteliales con degradación de las membranas basales para favorecer la migración de las anteriores, resultando en la formación de nuevos vasos (angiogénesis)5. Este fenómeno forma una parte importante de los numerosos procesos que suceden en el microambiente retiniano del paciente diabético.

El gold estándar para el tratamiento de la RD continúa siendo la panfotocoagulación retiniana con láser argón (PFC). Esto es así, desde la publicación de los resultados del DRS (Diabetic Re-

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tinopathy Study) donde se observó que disminuía la pérdida severa de la visión (definida como menor a 5/200) hasta en 60% de los pacientes. Más tarde, el estudio ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) determinó cuando era el momento más adecuado para realizar la PFC 6,7.

Con el advenimiento de los antiangiogénicos, estos adquirieron protagonismo en el manejo terapéutico al reducir los niveles de componentes proangiogénicos en el humor vítreo de los pacientes, siendo el VEGF el más importante. Los anti-VEGF intravítreos más estudiados y probados en la RD son: Aflibercept (Eylea, Bayer), Bevacizumab (Avastin, Genentech) y Ranibizumab (Lucentis, Novartis) existiendo otros antiangiogénicos en proceso de investigación y desarrollo para la RD.

Ensayos Clínicos de tratamiento Anti VEGF en el EMD Durante la última década, estudios como RISE/RIDE, diseñados para evaluar los resultados de los anti-VEGF en el tratamiento del edema macular diabético (EMD), encontraron que pacientes tratados con Ranibizumab (RBZ) 0.3 o al 0.5mg/ml desarrollaban menos retinopatía diabética proliferativa (RDP) comparados con el grupo placebo (RISE; 15% de grupo placebo versus (vs) 1.6% RBZ 0.3mg y 5.6% RBZ 0.5mg) (RIDE; placebo 11.5% vs 3.2% RBZ 0.3mg y 3.9% RBZ 0.5mg).También encontraron tasas de mejoría en la severidad de la retinopatía en la escala del ETDRS, con cambios estadísticamente significativos comparados con el grupo placebo 8. En un estudio similar, VIVID and VISTA, que comparó Aflibercept (IAI 2q) en regímenes cada 4 y 8 semanas vs tratamiento con láser macular para el EMD, se observó mejoría mayor a 2 estadios en la escala de severidad del ETDRS, resultando en el VIVID el IAI 2q4

(48.3%) - IAI2q8 (47.3%) vs el tto láser (25.8%) (p < 0.001) y en el VISTA el IAI 2q4 (31.2%) – IAI 2q8 (33.1%) y el grupo láser (23.4%) (p <0.0001), con un seguimiento a 148 semanas9. En el Protocolo T del DRCR-net., se observó mejoría en la retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) a dos años de seguimiento en un 24.8% (Aflibercept), 22.1% (Bevacizumab) y 31.1% (Ranibizumab), no existiendo diferencias significativas. En pacientes con retinopatía diabética proliferativa (RDP) la mejoría fue de 75.9% (Aflibercept), 31.4% (Bevacizumab) y 55.2% (Ranibizumab), con una diferencia estadísticamente significativa a favor del Aflibercept con respecto de Bevacizumab (p < .001)10.

Ensayos Clínicos de tratamiento Anti VEGF en RD Fue en el Protocolo S del DRCR-net., donde se estudió las diferencias entre PFC (grupo láser) vs inyecciones intravítreas de Ranibizumab (grupo RBZ) (0,5mg/ml) en el tratamiento de la RDP, donde se observaron resultados interesantes definiendo, entre líneas, al tratamiento antiangiogénico como una nueva alternativa frente al láser.

En el análisis a 5 años, se observó que el grupo RBZ recibió un promedio de 19.2 inyecciones, 8% necesitó láser macular por EMD y 14% de PFC por agravamiento de su RD. En tanto, en el grupo Láser, 58% recibió inyecciones de Anti-VEGF por EMD, en un promedio de 5.4 inyecciones a los 5 años. Si bien no hubo diferencias significativas en cuanto a la ganancia en letras de la Agudeza Visual Mejor Corregida (AVMC), el área bajo la curva favoreció al grupo de Ranibizumab (3.3 letras RBZ vs 1.5 de PFC). Un dato no menor ya que es uno de los objetivos del tratamiento Anti-VEGF en cuanto a la NO ablación retiniana con respecto a la PFC, es que el campo visual perdido promedio fue de 527 (dB) en el grupo láser vs 330 (dB) del RBZ. Al evaluar las complicaciones de la RDP, las probabilidades de desarrollar desprendimientos de retina (DR) fueron de 7% (grupo RBZ) vs 18% (grupo PFC), (P 0.008), sin diferencias significativas entre las probabilidades de desarrollar hemovítreo, glaucoma neovascular y neovascularización del iris; con una mayor probabilidad de necesidad de vitrectomías en

el grupo Láser vs grupo RBZ (22% vs 15%) (P 0.008)11.

Un estudio similar (CLARITY), evaluó las diferencias entre el tratamiento con Aflibercept vs Láser en la RDP. Aflibercept fue superior en la AVMC con respecto al tratamiento con Láser (p < 0.001); lo mismo sucedió en cuanto a la proporción de casos que presentaron regresión total de los neovasos retinianos siendo el Aflibercept ampliamente superior (p < 0.001). En cuanto a las complicaciones de la RDP, las diferencias entre la proporción que desarrolló hemovítreo o necesitó vitrectomía entre ambos grupos, no fue estadísticamente significativa12.

PROTEUS Study, demostró que el tratamiento combinado de RBZ + Láser, en el tratamiento de la RDP de alto riesgo, lograba reducir la neovascularización retiniana en un mayor porcentaje que la monoterapia con láser y, en un menor tiempo.

Si bien las complicaciones de la RD (hemovítreo y DRT) fueron casi 5 veces superiores en la monoterapia (11%vs 2,5%), estas diferencias no fueron significativas al año del estudio13.

Figura 1. Mejoría de estadío en la escala ETDRS, pre y post 3 inyecciones de Anti -VEGF.

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RETINA Tratamiento Antiangiogénico en Retinopatía Diabética: Nuevos Paradigmas.

Un beneficio adicional de los Anti VEGF, es la Reperfusión. Cada vez existen más reportes, como es el caso de Levin ét al, donde se muestra a través de angiografías de campo amplio pre y post tratamiento con AntiVEGF los resultados de 16 ojos de 15 pacientes en donde el 75% mostró signos de reperfusión de áreas con previo cierre capilar 14.

Actualmente y a raíz de lo expuesto, es que podemos considerar a los anti-VEGF como una nueva alternativa a la PFC en el tratamiento de la Retinopatía Diabética evitando la ablación retiniana y por ende los defectos campimétricos, y de visibilidad nocturna (nictalopia) que estos ocasionan; considerando entre sus limitaciones el costo tanto de las inyecciones como visitas al oftalmólogo, en el caso en el Protocolo S el promedio de inyecciones en el grupo de RBZ a lo largo de los 5 años fue de 7.1 el primer año; 3.3; 3.1;2.9 y en el quinto año 2.9, un promedio de 1 inyección cada 4 meses11; la necesidad de control y seguimiento estricto es fundamental ya que el riesgo de complicaciones de la RD tras la suspensión de los mismos existe por la duración limitada del efecto del anti VEGF. Por último, dejar en claro que la limitación más temida aunque infrecuente sigue siendo el riesgo de Endoftalmitis (0.02%)11 y DR (menor al 0,07%) 15 al cual se exponen nuestros pacientes.

Figura 2. Angiografía de campo amplio del mismo paciente, resolución de neovasos retinianos pre y posttratamiento Anti VEGF.

El futuro se encuentra en la terapia no ablativa y en dispositivos de liberación prolongada o medicamentos de mayor duración que permitan menos inyecciones y menos controles para nuestros pacientes.

Referencias bibliográficas:

1. Perfiles de los países para la diabetes (2016). Organización Mundial de la Salud.

Disponible en 2. Campaña Nacional de Prevención de la Ceguera por Diabetes (2018). Consejo Argentino de Oftalmología. Disponible en 3. Klaassen I, Van Noorden CJ, Schlingemann RO. Molecular basis of the inner blood-retinal barrier and its breakdown in diabetic macular edema and other pathological conditions. Prog Retin Eye Res. 2013;34:19-48.

4. Xiaoqin Wang ét al. Intravitreous Vascular Endothelial Growth Factor and Hypoxia-Inducible Factor 1a in Patients With Proliferative Diabetic Retinopathy.

American Journal Of Ophthalmology December 2009, Vol. 148, No. 6 883-889.

5. Gupta N, ét al. Diabetic Retinopathy and VEGF. The Open Ophthalmology Journal 2013. Volume 7, 4-10.

6. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation Treatment of Proliferative Diabetic Retinopathy Clinical Application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) Findings, DRS Report Number 8. Ophthalmology 1981:88:583- 600.

7. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Design and Baselin e Patient Characteristics ETDRS Report Number 7. Ophthalmology 1991:98:741-756.

8. Ehrlich JS ét al. RISE and RIDE-Results from 2 Phase III Randomized. Oph-

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thalmology 2012;119:789–801.

9. Jeffrey S. Heier, MD ét al. 148-Week Results from the VISTA and VIVID Studies. IAI. Ophthalmology 2016:1-10.

10. Bressler SB, Liu D, Glassman AR, ét al. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Change in diabetic retinopathy through 2 years: secondary analysis of a randomized clinical trial comparing aflibercept, bevacizumab, and ranibizumab. JAMA Ophthalmol. 2017;135(6):558–568.

11. Jeffrey G. Gross, MD; Adam R. Glassman ét al. Five-Year Outcomes of Panretinal Photocoagulation vs Intravitreous Ranibizumab for Proliferative Diabetic Retinopathy. JAMA Ophthalmol. July 24-2018.

12. Sobha Sivaprasad. Clinical efficacy of intravitreal aflibercept versus panretinal photocoagulation for best corrected visual acuity in patients with proliferative diabetic retinopathy at 52 weeks (CLARITY). Lancet 2017; 389: 2193–203.

13. Figueira J ét al. Ranibizumab Plus Panretinal Photocoagulation versus Panretinal Photocoagulation Alone for High-Risk Proliferative Diabetic Retinopathy (PROTEUS Study). Ophthalmology 2017:1-10.

14. Levin AM ét al. Retinal reperfusion in diabetic retinopathy following treatment with anti-VEGF intravitreal injections. Clinical Ophthalmology 2017:11 193– 200.

15. Karabag RY. Retinal tears and rhegmatogenous retinal detachment after intravitreal injections: its prevalence and case reports. Digital Journal of Ophthalmology, Vol. 21.

SUPERFICIE OCULAR

Uso del plasma rico en plaquetas en el tratamiento de patologías corneales de alto riesgo Autores: Dr. Tarrab, Roberto y Dr. Lorenzo, Juan Ignacio Consultorio Oftalmológico Dr. Tarrab Buenos Aires, Argentina.

Resumen: El plasma rico en plaquetas (PRP) demostró ser eficaz en la mayoría de los pacientes tratados, permitiendo la cicatrización de úlceras corneales de diversa etiología cuando la medicación convencional no logró la respuesta deseada.

Summary: Platelet-rich plasma (PRP) proved effective in most of patients, the healing of corneal ulcers of different etiology when conventional medication is not the desired response.

Palabras claves: Plasma rico en plaquetas (PRP); Revoluciones por minuto (RPM); Suero autológico (SA); Virus Herpes Simplex (HSV)

Breve reseña histórica El plasma rico en plaquetas (PRP) fue utilizado por primera vez en el año 1986 en odontología por Marx y colaboradores y su uso se extendió a otras áreas de la medicina como: Traumatología(10), Cardiología y Medicina Estética, hasta que en el año 2004, Hartwig y colaboradores comenzaron a emplearlo en lesiones de córnea debido a su efecto epiteliotrófico facilitado por los factores de crecimiento y proteínas del sistema de coagulación (3)(9).

Indicaciones Las más importantes son: úlceras corneales traumáticas, secuelas corneales por Herpes Simplex o Zoster, queratitis neurotróficas y pérdidas de epitelio y estroma por quemaduras con ácidos y álcalis (1) (16).

En perforaciones corneales se usa asociado a membrana amniótica o membrana de pericardio bovino (tutopach®) (5).

También esta comprobado su beneficio en queratitis post LASIK donde hay irritación ocular y visión borrosa por un mecanismo neurotrófico mejorando dichos síntomas al mes de tratamiento (3).

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Preparación Es variable de acuerdo con los diferentes autores.

La mayoría extrae entre 20 y 30 ml de sangre venosa y la coloca en tubos con anticoagulantes como EDTA (etilendiamino tetracético) o citrato de sodio.

Murube del Castillo y López García prefieren el citrato de sodio porque no altera los receptores de membrana de las plaquetas como sucede con el EDTA (15).

La sangre se centrifuga entre 1000 y 1600 rpm durante 5 minutos, se aspira el PRP con jeringa de tuberculina (1ml) se recogen entre 0,6 y 0,7 ml alcanzando una concentración optima de plaquetas de 500.000 x ml. La jeringa se coloca en el refrigerador a 4ºC y se usa en el día en forma de gotas 5 a 10 veces por día pudiendo hacerse un tratamiento de 7 a 14 días (1)(8).

En casos de quemaduras suele aconsejarse el uso de PRP en forma subconjuntival extrayéndose 20 ml de sangre venosa en tubos de 4,5 ml con base de citrato de sodio 0,5ml como anticoagulante, centrifugando a 2100 rpm durante 7 minutos; se toma la porción más rica en plaquetas (0,2-0,4ml) y se inyecta en quirófano con separador y anestesia tópica en conjuntiva bulbar de horas 6 y 12 (mitad y mitad), se ocluye con antibióticos y colirio antinflamatorio por 24hs logrando la cicatrización córneo-conjuntival en la mitad de tiempo que con el tratamiento convencional.

La quemosis que produce la inyección desaparece a las 24hs pudiendo quedar algunos precipitados de color naranja que se disgregan a los 8 días (2).

Alió y colaboradores centrifugan a 1600 rpm durante 10 minutos utilizándolo en queratitis post LASIK, defectos epiteliales persistentes, perforación corneal y ojos secos severos (3).

Luego de centrifugar se separa el PRP de la siguiente manera: 1º se pipetea el plasma pobre (PPP) formado en la capa superior y se descarta. Luego se extrae de la misma manera el plasma rico en plaquetas que queda por debajo y se le agrega cloruro de calcio, lo que libera los factores de crecimiento mediante la degranulación plaquetaria (7).

La mayoría de estos factores de crecimiento están almacenados en los gránulos alfa del citoplasma plaquetario (15).

Figura Nº 1.

El cloruro de calcio, a diferencia de otros activadores plaquetarios como, por ejemplo la trombina, permite lograr una mayor concentración de factor de crecimiento epidérmico (EGF) con mejor efecto sobre el crecimiento de las células epiteliales corneales (14).

Por otra parte, otros autores compararon la eficacia del PRP con el extracto de sangre desproteinizada de ternera en úlceras corneales de conejos albinos de Nueva Zelanda logrando los mismos resultados favorables aunque las dosis de PRP implementadas fueron inferiores (4).

De acuerdo con lo que hasta ahora sabemos, mostramos en el gráfico siguiente (Gráfico 1) los componentes hallados en PRP y en suero autólogo (SA) y las diferencias en cuanto a la concentración (13) (16)

Gráfico Nº1. Comparación entre los componentes del suero autólogo y el plasma rico en plaquetas.

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SUPERFICIE OCULAR Uso del plasma rico en plaquetas en el tratamiento de patologías corneales de alto riesgo.

El gráfico siguiente (Gráfico 2) describe las principales funciones y la localización de los receptores en el segmento anterior de los factores de crecimiento mas importantes derivados del plasma y las plaquetas (13) Gráfico Nº 2.

En cuanto a las diferencias de obtención y preparación entre SA y PRP las señalamos en el Gráfico Nº3 (16) (13).

Gráfico Nº 3.

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SUPERFICIE OCULAR Uso del plasma rico en plaquetas en el tratamiento de patologías corneales de alto riesgo.

Material y Método

de ellos se perforó por haber iniciado tarde el tratamiento mientras los 3 restantes cicatrizaron luego de dos meses con PRP. Tres pacientes presentaron queratitis neurotrófica por LASIK habiendo mejorado la signosintomatología al cabo de dos meses con PRP. Un paciente presentó úlcera trófica postoperatoria de Pterigion.

El mismo además de recibir gotas; necesitó una inyección subconjuntival de PRP curando al cabo de 28 días.

El presente trabajo de investigación fue llevado a cabo entre los meses de marzo del año 2017 y febrero del 2019 en una población de 18 pacientes con edades comprendidas entre 30 y 82 años con una media de 55 años.

Doce de los 18 eran mujeres (66,6%) y 6 hombres (33,3%).

(Tabla Nº1) Dos de los pacientes no regresaron al control (11%).

A todos se les extrajo en laboratorio 20ml de sangre venosa mediante punción, la que fue centrifugada a 1000 rpm durante cinco minutos obteniéndose 8 frascos; para un mes de tratamiento se le recomendó a cada paciente usar el primer frasco completo el primer día y luego el resto a razón de una gota 4 a 5 veces por día.

El primer frasco se conservaba en heladera a 4ºC y el resto en freezer a -20ºC. Cada paciente recibió en consultorio un folleto explicativo y firmó el consentimiento informado, no sin antes haberse descartado por interrogatorio enfermedades infectocontagiosas y uso de medicación inmunosupresora.

Seis de los pacientes tenían queratoconjuntivitis SICCA, 3 primaria y 3 secundaria a Artritis Reumatoidea (AR). 4 presentaban úlceras secundarias a Herpes Simplex que no cicatrizaban. Uno

Otros dos pacientes presentaron úlceras tróficas por traumatismo con cuerpo extraño metálico curando luego de un mes de tratamiento.

Los dos restantes con úlceras producidas por lentes de contacto fueron tratados con PRP pero habiendo mejorado no regresaron al control final (Tabla Nº2).

Tabla Nº 1.

Tabla Nº 2.

Pre y Post de Semiperforación de córnea por Herpes Simplex

P RE

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POST

SUPERFICIE OCULAR Uso del plasma rico en plaquetas en el tratamiento de patologías corneales de alto riesgo.

Conclusiones

Por otra parte, la tolerancia fue muy satisfactoria por cuanto no se reportaron reacciones adversas.

El plasma rico en plaquetas demostró efectividad en la mayoría de los pacientes tratados permitiendo la cicatrización de ulceras corneales de variada etiología cuando la respuesta a los medicamentos tradicionales fue escasa.

Referencias bibliográficas: (1) Walter Gerenicca, Carla Fonte Sistovecchio; Blood component for topical use in tissue regeneration; Evaluation of corneal lesions treated with platelet lysate and considerations on repair mechanisms.; Blood transfuse 2010- 8: 107/112; Catanzaro, Italy (2) Jorge Alio. Alejandra Rodriguez y Dominika Dudzinska; Aplicación subconjunctival de concentrado de plaquetas plasmáticas en el tratamiento de quemaduras oculares; Marquez de Aracena R. Montero De Espinoza Muñoz M. Pereyra G.; Hospital Fremas Sevilla; España 2007 475/481 (3) Raquel Moreno, Marisa Gaspar Carreño, Jose Gimenez Torres, Eye Platelet rich plasma in the treatment of ocular surface disorders; Review 2015 vol 26 nº4 325/330; Alicante España (4) L. Acosta, M. Castro, M. Fernández, E. Gómez, L. Tártara; Tratamiento de úlceras corneales con plasma rico en plaquetas. Servicio de oftalmologia Hospital Privado de Córdoba; Argentina Arch de la Soc Española de Oftalmología. Vol89 nº2; febrero 2014 (5) V.J. Ortuño, J.L. Alio; Tratamiento de úlcera corneal neutró-

Si bien la casuística presentada no es lo suficientemente extensa los resultados obtenidos nos permiten ser responsablemente optimistas en cuanto al uso de este producto.

fica con PRP y tutopach®. Arch de la Sociedad Española de Oftalmología vol 86 nº04 año 2011; Alicante, España.

(6) S. López García; Controversias entre superficie e inflamación ocular; SA frente a Suero enriquecido; Soc. oftalmológica de Madrid; nº53 Año 2013, (7) E Sáez, Torres Barroso, J. Calvo Benito, A .Gaya Puig; Calidad de plasma rico en plaquetas; Estudio de la activacion plaqeutaria. Revista española de cirugia oral y maxilofacial V29 nº4 Madrid Julio Agosto 2007 (8) Corral Aragona; Pérez Llorens; Plasma rico en factores de crecimiento (PRFC); INFARMA, Marzo 2012; Madrid España (9) Mario Reyes, Sandra Montero, Julio Cifuentes; Actualización de la técnica de obtención y uso del plasma rico en factores de crecimiento (PRGF); Revista dental de Chile, vol 93 (2) 25-28 (10) Raquel Moreno, Marisa Gaspar Carreño, José Giménez Torres; Técnicas de obtención de PRP y su empleo en terapia osteo inductora; Raquel Moreno, Marisa Gaspar Carreño, Jose Gimenez Torres, Farm. Hospitalaria 2015, 39 (3); 130/136 (11) Eduardo Antiua, Fracisco Murazabal, Ali Tayebba, Ana Ries-

tra, Victor Pérez, Jesús Merajo Lloves y Gorka Drive. Autologous Serum and plasma rich. In growth factors in ophtalmology: preclinical and clinical studies. Alta Ophtalmologic 2015 (12) E. Anintua, M. de la Fuente, F. Murnazabal, A. Riestra, J. Merajo Lloves, G. Orive; Plasma rich in growts factors (PRGF); Eye drops stimulates scarless; regeneration compared to autologous serum in the ocular surface stromal fibroblast; Experimental eye research 135 (2015) 118/126 (13) Plasma rico en plaquetas en superficie ocular; A. Riestra, J: Alonso Herrera, M. Lloves; Arch Sociedad Española de Oftalmología 2016; 91 (10) 475/490 (14) Freire U. Andollo N. Xebarria J.; Corneal wound healing promoted by 3 blood derivatives: an in vitro and in vivo comparative study.Cornea 2014; 33; 614-20 (15)López Palia, S. Del Castillo. Suero autólogo y derivados hemáticos en oftalmología; Madrid; Soc española de oftalmología; 2011 (16) Tarrab R., Evin C., Andreau M.A.; Eficacia del suero autologo en enfermedades de la superficie ocular refractarias al tratamiento convencional; Oftalmonews año 4 nº13; Julio 2017; 26/30.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses con el producto investigado y por otra parte desean agradecer a los Dres Ignacio Belloc y Bruno Taglioretti, ambos residentes del 1er Hospital Privado de Ojos de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires por su importante colaboración en la búsqueda bibliográfica.

CONGRESOS DEL EXTERIOR

La Dra. Margarita Cabanás, oftalmóloga de la Clínica Baviera de Sevilla, España, especialista en Cirugía de Cataratas, Cirugía Refractiva, Córnea y Cirugía de la Presbicia compartió en la web oftalmologoaldia.com los puntos destacados de la conferencia que dictara en la última y reciente ESCRS de París.

A pedido de Oftalmonews, la Dra. Cabanás nos cede este artículo para compartirlo con nuestros lectores: La presbicia sigue siendo la protagonista con el desarrollo de nuevos diseños ópticos, tanto en versión EDOF como en trifocalidad, desde donde se trata de mejorar las limitaciones o incomodidades de los modelos previamente existentes. Esto permite ampliar el rango de posibles candidatos a estas cirugías.

El ojo seco repunta y se posiciona como clave en todos los procedimientos refractivos y del segmento anterior.

Las casas comerciales nos presentan sus nuevas suites para el estudio y tratamiento de ojo seco con tecnología basada en radiofrecuencia o energía térmica.

En métodos diagnósticos, el nuevo Pentacam con autorefracción basada en frente de ondas y aberrometría total, dará mucho que hablar en los casos de córneas irregulares.

El IOL master 700 y su total km (TK) se muestra repetidas veces en las salas como medida óptima de la potencia corneal total para cálculo de lentes, teniendo en cuenta la cara posterior de la córnea. Esto ocurre especialmente en el implante de lentes tóricas, las cuales, consolidan su eficacia y se delimitan con mayor seguridad de acuerdo a sus indicaciones, además de ser parte del contenido de numerosas sesiones científicas.

El queratocono siempre es un tema de interés creciente y hemos acudido a distintas sesiones tanto de diagnóstico como de tratamientos. En el primer bloque se siguen desarrollando estrategias basadas tanto en topografía como en biomecánica corneal para tratar de hacer un diagnóstico precoz. Actualmente, el Crosslinking es el protagonista de los tratamientos, personalizados en casos como queratoplastias o ectasias y las nuevas opciones de energía en pulsos.

El último día del congreso, el programa estuvo básicamente dedicado a las controversias con las lentes multifocales y en especial al manejo del paciente insatisfecho. Sobre ello ha sido nuestro curso y mi charla, concretamente, sobre la opacidad de cápsula posterior como causa muy frecuente de aparición de visión borrosa tras esta cirugía y, por lo tanto, causa insatisfacción en el paciente. La toma de decisiones con calma y perspectiva en estos pacientes es uno de los tips que nos llevamos de estas sesiones, “be calm, It’s a multifocal IOL”.

En un congreso y con un programa tan diverso como ESCRS hay muchísimas más sesiones de igual o más interés, pero hay que elegir entre un programa tan completo y extenso.

Agradecemos a la Dra. Margarita Cabanás y a oftalmologoaldia.com su gentileza para la publicación de este artículo.

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EVENTOS NACIONALES

E

ntre los días 22 y 23 de agosto pasado se realizó FACOEXTREMA, este año en el CCK de CABA.

Faco Elche de España y Faco Caribe de Colombia.

El evento se llevó a cabo junto al Consejo Argentino de Oftalmología (CAO) y la Sociedad de Córnea, Refractiva y Catarata (SACRYC).

Dentro del congreso también se llevó a cabo RETINA EXTREMA y se incorporaron este año CÓRNEA EXTREMA y OCULOPLASTIA EXTREMA.

Participaron además dos importantes sociedades del exterior: la Sociedad Brasilera de Cirugía Refractiva y Catarata y la World Keratoconus Society. Fueron también parte del evento dos destacados cursos extranjeros:

En los quirófanos del Hospital de Clínicas José de San Martín se realizaron diferentes cirugías que se transmitieron al salón de eventos donde se encontraban los médicos presentes quienes las pudieron ver y escuchar en vivo y en tiempo real y

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tuvieron además la posibilidad de realizar todas las preguntas y consultas que los cirujanos contestaron desde el quirófano.

En el evento participaron más de 850 médicos en forma presencial y fue transmitido via streaming a 10.000 seguidores.

Todo el curso se subió a la página web www.facoextrema.com y está disponible para que los profesionales de la oftalmología puedan repasar todas las cirugías en el momento que lo deseen.

Inicio de actividades SASO 2019

La Sociedad Argentina de Superficie Ocular (SASO) desea informar a sus miembros y a la comunidad oftalmológica argentina la asunción de la nueva Comisión Directiva. Esta se hará cargo de conducir la misma por el término estipulado por estatuto.

Nuestros objetivos iniciales son: - Dar comienzo a la actividad institucional con ateneos, cursos presenciales y a distancia. Generar soporte para el desarrollo profesional operando de nexos con instituciones formadoras.

- Mejorar la comunicación a través de una nueva página web y de redes sociales para poder establecer un contacto fluido y mantener informados a nuestros miembros a cerca de nuevas publicaciones.

- Fortalecer las relaciones interinstitucionales oftalmológicas con presencia en actividades conjuntas con el Consejo Argentino de Oftalmología, Sociedad Argentina de Oftalmología, sociedades regionales y provinciales.

- Profundizar el trabajo colaborativo con entidades internacionales como TFOS: Tear Film & Ocular Surface Society.

Toda nueva gestión es un proceso de cambios lo cual genera inquietudes y ansiedad. Somos conscientes de la situación actual y muy optimistas de que en un futuro no muy lejano muchos profesionales se sumaran a este proyecto dinámico de crecimiento.

No me resta más que agradecer vuestro apoyo y presentar a los integrantes de la actual comisión.

Dr. Ricardo Brunzini Presidente SASO

Informes: info@sasoargentina.com.ar • www.sasoargentina.com.ar Nueva Comisión Directiv a SASO: 2019-2 021 • Presidente: Brunzini, Ricardo • Vicepresidente: Tosi, Jorge • Secretaria: Marini, Cecilia Prosecretario: Berra, Martín Tesorero: Pförtner, Tomás Protesorero: Galperín, Gustavo

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Vo cales:

Org. Fiscal:

Bolatti, Mónica Berra, Alejandro Vojvodic Ruzir, Claudia Aguilar, Alejandro

Girado, Fernanda Albera, Paula

II Jornadas de Capacitación en Salud Digital y Oftalmología Prevención de Ceguera y Telemedicina Directoras de Jornada: Dra. Vanina Schbib • Dra. Gladis Alfonso SEDE: HIGA SAN MARTIN LA PLATA, Pabellón Rossi, Aula Caeiro VIERNES 25 DE OCTUBRE DE 2019, 8 a 12:30 hs

PROGRAMA Recepción 7:45 hs BLOQUE 1: 8 a 10:15

BLOQUE 2: 10:45 a 12:30

8 a 8:10 hs: Introducción a la Salud Digital y Oftalmología. Glosario de términos relacionados.

Dra. Vanina Schbib, Nodo de Telesalud Hospital Ludovica. Referente ROP

SEGMENTO RETINOPATÍA DE PREMATURO: RED ROP PCIA. BS. AS. 10:45 a 11:00 hs: Breve historia. Redes Itinerantes.

Indicadores. Estadísticas. Dra. Silvina González, Dirección de Salud de la Mujer, Niño y Adolescente, Pcia. Bs. As.

8:10 a 8:30 hs: Estrategia Nacional de Salud Digital, Programas Provinciales, Telesalud. Impacto en la Oftalmología. Dr Daniel Rizzato: Dirección Nacional de Sistemas de Información, Secretaría de Salud de la Nación.

SEGMENTO DIABETES: 8:30 a 8:50 hs: Telesalud y diabetes: Nodo de Teleoftalmología HIGA San Martín, La Plata. SISC (Sistema de Información Sanitaria Centralizado).

Dr. Koch, Alejandro (Telesalud Ministerio de Salud. Pcia. Bs. As.) 8:50 a 9:10 hs: Salud Digital y APS: diabetes, cataratas y ROP: Redes de seguimiento, referencia y contrareferencia. Telemedicina smartphone: dispositivos. Interoperabilidad. Dres. G. Monteoliva y G. Saidman, referentes Red ROP VI/XI. APS 9:10 a 9:30 hs: Red diabetes PBA Sur: Salud Digital y Diabetes. Telesalud y PRODIABA: HIGA San Martin La Plata, Hosp Rossi, Hospital del Cruce.

Dra. Gladis Alfonso (Jefa Servicio HIGA San Martín, La Plata) 9:30 a 10:00 hs: Red de Fraccionamiento de antiangiogénicos: Protocolos, Logística. Utilidad de la Salud digital en Seguridad del Paciente. Trazabilidad y Farmacovigilancia. Farm. Viviana Pazos, Marieli Fuentes, Servicio de Farmacia HIGA San Martín, La Plata 10:00 a 10:15 hs: Preguntas. Discusión Break. Café: 10:15 a 10:35 hs

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11:00 a 11:15 hs: Seguimiento de ROP y Salud Digital. Dra. Brenda Peña, Referente Red ROP RS V 11:15 a 11:30 hs: Aplicación de OCD y Redes.

Beneficios y Perjuicios. Dr. Guillermo Salas, Director de Maternidad e Infancia Pcia. Bs. As. 11:30 a 11:45 hs: Salud Digital, Oftalmologìa y APS: Proyecto CAPS y Oftalmología Almirante Brown.

Campañas de detección y seguimiento. Referencia oportuna. Dra. Silvina Fontana, Secretaría de Salud Almirante Brown 11:45 a 11:55 hs: Aspecto médico legal: Dr. Fernando Giusio, Teleoftamología Oftalmología Legal y Ocupacional, Servicio de Oftalmologìa, Hospital Italiano de Buenos Aires 11:55 a 12:00 hs: Preguntas. Discusión.

12:00 a 12:30 hs: Visita a Nodo Teleoftalmología.

Práctica/simulación de imágenes retinales smartphone con dispositivos.

Consultas. Inscripción: gamonteliva@gmail.com Transmisión por streaming.

Se entregarán certificados de asistencia.

ESPACIO POEN

Trehalosa: Protección más allá del film lagrimal El último Consenso Internacional sobre Ojo Seco DEWS II (2017) de la Tear Film & Ocular Surface Society (TFOS) incluyó a la Trehalosa como nueva opción de tratamiento, destacando sus cualidades de bioprotección y osmoprotección.

Cuando existe una alteración del film lagrimal aparecen alteraciones electrolíticas, de osmolaridad y mediadores inflamatorios que generan una película lagrimal inestable.

Esta inestabilidad provoca enfermedad de la superficie ocular con fenómenos de apoptosis, molestias oculares y alteraciones neurosensoriales.

Con el aumento de la osmolaridad del film lagrimal, las células del epitelio corneal tienden a ceder agua por ósmosis desde su interior hacia el film lagrimal. Esto hace que se deshidraten. También se genera inflamación, pérdida de la funcionalidad de las estructuras proteicas y lipídicas, y muerte celular por apoptosis.

Hoy se sabe que el Ojo Seco es una de las patologías más frecuentes de la oftalmología, aunque no siempre adecuadamente tratada, ya que los lubricantes oculares comunes actúan en su mayoría solo a nivel del film lagrimal. Es necesario disponer de fármacos para el tratamiento de la Enfermedad de Ojo Seco que lleguen al epitelio corneoconjuntival y lo protejan previniendo la muerte celular debida a la deshidratación y a la hiperosmolaridad.

La Trehalosa fue incorporada en la última revisión del DEWSII (2017) como nueva opción de tratamiento para el Ojo Seco.1 Se trata de un

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disacárido natural, presente en numerosas especies de plantas e insectos, que permite que las células sobrevivan en entornos desfavorables. Está implicada en la anhidrobiosis, cualidad de estos seres vivos para resistir períodos prolongados de desecación. Posee capacidades muy elevadas de retención de agua y tiene propiedades tanto de bioprotección como de osmoprotección.2,3 A nivel ocular se ha observado que la Trehalosa cumple con estas funciones protectoras del epitelio corneal y conjuntival, resultando un agente farmacológico interesante para el tratamiento del Ojo Seco.

OSMOPROTECCIÓN Y BIOPROTECCIÒN Al incorporar Trehalosa a la superficie ocular, ésta migra hacia el interior de las células brindando osmoprotección, ya que actúa manteniendo el volumen celular evitando el movimiento de agua fuera de las células y por lo tanto el estrés osmótico y la muerte celular por apoptosis. También brinda bioprotección, al preservar los fosfolípidos de membrana y proteínas celulares en un estado físico similar a cuando las células están hidratadas, sugiriendo que los grupos hidroxilos de la Trehalosa pueden interactuar físicamente con los residuos polares de estos componentes celulares.

Dra. Cecilia Marini

Así, la Trehalosa protege los fosfolípidos de las membranas celulares ayudando a mantener la estructura, fluidez y permeabilidad celular.

A nivel de las proteínas celulares, evita su desnaturalización y preserva su estructura terciaria, conservando así sus funciones, vitales en todos los procesos celulares.

Protege a las células y a sus componentes durante el estrés oxidativo, contra los radicales libres del oxígeno, mejorando la viabilidad celular y reduciendo la apoptosis. 3.4 Por su rol terapéutico directo sobre las células corneoconjuntivales, la Trehalosa juega un papel fundamental en la protección epitelial.

Su mecanismo de acción mejora los signos y síntomas del Ojo Seco en conjunción con los lubricantes actualmente disponibles.

1

Jones L; ét al. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. The Ocular Surface 2017; 15: 575-628

2

Aragona P; ét al. Protective Effects of Trehalose on the Corneal Epithelial Cells.

Hindawi Pub Corp. 2014: 1-9. Article ID 717835.

3

Hill-Bator A; ét al. Trehalose-Based Eye Drops Preserve Viability and Functionality of Cultured Human Corneal Epithelial Cells during Desiccation. 2014: 1-8. Article ID 292139.

4

Čejková J, Čejka Č, Ardan, T, Širc J, Michálek J, Luyckx J. Reduced UVB-induced corneal damage caused by reactive oxygen and nitrogen species and decreased changes in corneal optics after Trehalosa treatment. Histol Histopathol 2010; 25(11): 1403-1416

EMPRESAS

Un paso más en prevención del sistema visual

Autor: Martín De Tomás.

Asesor técnico y comercial en lentes e insumos en Internacional.

Técnico óptico y contactólogo especialista en lentes oftálmicas y prescripciones complejas.

Son varios los factores que intervienen en la problemática a la que el sistema visual se enfrenta en estos días: los cambios de hábitos alimentarios, la reducción en las horas de sueño, la lectura realizada mayoritariamente a través de dispositivos digitales, el tipo de iluminación ambiental e incluso la mayor expectativa de vida de la población hacen que el ejercicio de mirar se haya convertido en una tarea mucho más ardua y exigida.

Durante los últimos tres años se ha tratado de concientizar a la población sobre los efectos nocivos de la radiación ultravioleta y la zona más nociva y energética del espectro visible, la luz azul-violeta, mostrando cómo dichos factores vulneran al ojo aún más frente a dichas radiaciones. Y no sólo eso. Lo que es más importante aún: cómo estos efectos son irreversibles y acumulativos a lo largo de la vida.

La luz azul-violeta siempre estuvo presente pero el cambio abrupto de la iluminación incandescente a la luz blanca, junto con la aparición masiva de los dispositivos digitales ha dejado expuesto al sistema visual a este sector del espectro a toda hora y en todo lugar.

El cambio en el tipo de luz que empezaban a emitir no sólo las pantallas sino también los artefactos de iluminación creó la necesidad de que el óptico revea qué tipo de filtro sería el más aconsejable e idóneo a recomendar en cada caso particular.

A partir del año 2012, los filtros celestes que se recomendaban para usar frente a la PC o frente a cualquier otro tipo de monitor (incandescente)

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pasaron a ocupar el lado opuesto de la paleta cromática y fueron remplazados por los filtros amarillentos, color ideal a recomendar para prevenir los efectos de la luz blanca con altos contenidos de azul.

La radiación infrarroja está ubicada más allá del rojo, ya en un sector no visible para el ojo humano. Se divide en tres sectores y al igual que en la radiación UV, cada sector impacta de forma distinta en las estructuras oculares.

En este contexto, el desafío que se planteaba era filtrar este sector del espectro (azul-violeta) sin alterar la percepción del color. Esto dio origen, desde el año 2013, a los primeros tratamientos de reducción del azul-violeta incorporados al coating de las lentes oftálmicas con un color residual de similares características para que, por reflexión, se logre reducir la entrada de dichas longitudes de onda.

IRA (780 a 1400nm.) / CERCANO / Epitelio pigmentario de la retina, iris y cristalino.

IRB (1400 a 3000nm.) / MEDIO / Epitelio corneal y cristalino.

IRC (3000 a 10000nm.) / LEJANO / Epitelio corneal.

Poco tiempo después surgen nuevas tecnologías que, por poseer en su masa elementos filtrantes, cuentan en más del 90% los azules violetas hasta los 420nm. Tal es el caso de las lentes con tecnología Majestic Blue Light Cut. De esta manera, se podría concluir que en lo que respecta a radiación UV y HEV (espectro visible de alta energía) este tipo de tecnología ofrece protección garantizada.

Pero… ¿qué sucede con la radiación infrarroja? y sus efectos en la visión?

Así como la problemática de la luz azul violeta es conocida desde hace muchos años (ya en 1937 Rayban presentaba sus lentes Kalicrom de un amarillo intenso para evitar las molestias de la luz azul-violeta), debe asimismo tenerse presente que el primer lente de sol de Rayban era un color Verde grado 3. Justamente el mismo color que encontramos en los anteojos de seguridad para radiación infrarroja.

Sin embargo, no fuimos los ópticos u oftalmólogos los que volvimos a abordar esta problemática en estos tiempos. Fueron las empresas dermatológicas las que empezaron a incorporar la opción de filtrar también el IR en las líneas premium de sus cremas solares, las mayores responsables en mostrar esta problemática de esta conocida pero poco nombrada radiación.

Hoy ya no se considera al IR como un factor de riesgo exclusivo de aquellas actividades profesionales en la que una persona se encuentra expuesta a la radiación infrarroja durante períodos prolongados de tiempo. Actualmente la IR se ha instalado como tema a tener en cuenta en materia de prevención para el cuidado y optimización del sistema visual.

Distintos artículos publicados durante los últimos meses son una muestra de ello.

En lo que respecta a la piel, párpados y contorno de los ojos: “La radiación infrarroja representa el 40% de las radiaciones que recibimos del sol. La mayor

parte se denomina infrarroja A (IR-A) y penetra en la piel hasta una profundidad de 10 milímetros. Alcanza las capas más profundas causando pérdida de firmeza y elasticidad y acelerando el envejecimiento cutáneo.” http://www.cosmetologas.com/noticias/val/20 83-52/los-profundos-efectos-de-los-rayos-infrarrojos-sobre-la-piel.html En lo que respecta a las estructuras oculares: “Las longitudes de onda en el infrarrojo cercano (780–1400 nm), son especialmente peligrosas para el ojo humano ya que no hay un mecanismo natural de protección frente a ellas. En estos casos, la radiación penetra hasta la retina, pero sólo nos damos cuenta de la exposición a un valor demasiado alto de energía cuando el ojo ha sufrido el daño.” http://www.grupoalava.com/ingenieros/actualidad/efectos-de-las-diferentes-longitudesde-onda-de-un-laser-sobre-el-ojo/ “Actualmente, se considera que la radiación IR tiene como efecto principal en el cristalino un envejecimiento acelerado, causando catarata”

“Se ha demostrado que el aumento de estas MMP-2 cooperan en el desarrollo de la DMAE debido a la exposición aguda o crónica a la radiación IR.” “También debemos saber que estas MMP colaboran en la regeneración de ulceras cornéales, contribuyen en el tratamiento del ojo seco. Todo esto se puede ver afectado por el aumento de la radiación IR” “Pero cada vez se está reafirmando más la teoría de que los efectos de radiación IR prolongada son acumulativos a lo largo de la vida y que en consecuencia, es aconsejable una protección constante en la vida diaria. Por todo esto es cada vez más recomendable incorporar filtros adecuados a la vida que desarrolle cada uno.” http://www.tikeyopticos.es/2015/07/comoafecta-la-radiacion-infrarroja-al-ojo-humano/ Majestic Antiage es la primera tecnología que filtra la radiación infrarroja IR retrasando el envejecimiento de la piel en el contorno de tus ojos. Protección total frente a los efectos

nocivos del sol, la iluminación artificial y las pantallas de los dispositivos digitales.

Hoy, Majestic Antiage es la primera tecnología que garantiza la mejor protección de punta a punta del espectro. El sistema visual protegido por primera vez frente a todas las emisiones nocivas: UV, HEV y ahora también IR en un lente transparente.

Debe tenerse en cuenta que más de un 90% de las lentes de sol que se encuentran actualmente en el mercado no filtran la radiación infrarroja (ya sean lentes económicas o de las marcas más prestigiosas). Esto deja entrever que hay mucho para trabajar desde el sector óptico para optimizar las medidas preventivas para el cuidado de la salud visual.

Por eso es muy importante el beneficio que ofrece Majestic Antiage al filtrar más de un 50% de los infrarrojos cercanos en lentes transparentes. Y aún más, ya se está desarrollando la misma tecnología aplicada a líneas solares, fotosensibles y polarizados, disponibles a partir del próximo año dentro de la familia de productos Majestic.

Además su diseño asférico y atórico permiten disfrutar de una visión full HD. • Protección Total • Corta el 100% de los rayos UVB y UBA hasta 400nm.

• Corta los azules-violetas más nocivos del espectro visible HEV hasta los 420nm por absorción en la masa del material.

• Filtra más de un 50% la radiación infrarroja cercana ente 780nm y 1400nm por reflexión en cara externa.

Estética y Confort • Disminuye los efectos negativos de la radiación infrarroja en el colágeno, retrasando el envejecimiento de la piel en el contorno de los ojos.

• Reduce el efecto de ojos grandes en correcciones positivas y ojos pequeños en lentes negativas.

• Incoloras y delgadas.

• Antirreflejo Premium, hidrofóbico, libre de suciedad, gotas de agua y micro rayas de limpieza.

Visión y Confort • • • •

Visión Full HD. Diseño Asférico y Atórico.

AR Premium, visión sin reflejos, lentes más limpias.

Tecnología Blue Light Cut en la masa que reduce la fatiga y el esfuerzo visual.

Reduce los efectos de la radiación IR, responsables del efecto fototérmico que incrementa la evaporación de la lágrima provocando menor nitidez y pérdida de enfoque e incomodidad.

Más información en: internacional.com.ar/antiage.

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EMPRESAS

Medeq: equipos médicos fabricados por Braccmet srl MQ-450 es un Sillón Quirúrgico de alta calidad, para cirujanos realmente exigentes, diseñado, desarrollado y fabricado íntegramente por Braccmet, empresa que lleva casi 50 años en la fabricación de equipamientos para medicina.

En su web podrán ver algunos de sus productos -que seguramente ya conocen- así como también quiénes son y quiénes fueron algunos de sus clientes: Ecleris SRL, Med SRL, Oftalmotécnica, Microlas (hoy Astatec), Carl Zeiss Argentina, Tecnología Laser Corneal, Newton, por nombrar algunos de los clientes nacionales. Endure Medical Inc., Prescott y Alcon, los más reconocidos a nivel internacional.

“El desarrollo del sillón fue impulsado por el Dr. Gerardo Valvecchia, a quien le debemos un enorme agradecimiento por su incondicional apoyo y asesoramiento”, señalan en Braccmet.

El sillón MQ-450 fue presentado en el XXI Congreso Argentino de Oftalmología en Córdoba y fue utilizado para las prácticas de cirugías de los cursos de FacoExtrema 2019, tanto en la clínica del Dr. Valvecchia como en el Hospital de Clínicas, con muy buenas críticas por parte de los cirujanos intervinientes que pudieron usarlo.

Sus características principales son la robustez y la gran estabilidad, logradas por la estructura y los movimientos suaves y precisos.

Cuenta con 5 ruedas de 100mm de diámetro con banda de rodamiento de poliuretano, eso le da un desplazamiento placentero y estable. La base metálica, recubierta por un cobertor termoformado, hacen que el sillón sea firme y seguro.

Posee una columna que desplaza el asiento hacia arriba y hacia abajo con un motor de alta potencia (levanta hasta 150 Kg.), alimentado con dos baterías de uso en alarmas domesticas (por ejemplo), de alta durabilidad y fácil reemplazo en caso

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que sea necesario. Esto otorga una libertad importante de movimiento ya que no necesita estar conectado a través de cables a la red eléctrica.

El gabinete donde se aloja la parte electrónica es de acceso simple, donde se pueden reemplazar las baterías sin necesitar de un técnico especializado.

Posee una tecla de encendido luminosa, un testigo lumínico que indica que las baterías se están cargando y un display que nos informa constantemente el nivel de carga de las baterías. Si nos olvidamos de cargar las mismas, también funciona con el cable conectado a la red mientas se cargan las baterías. El accionamiento del motor se hace simplemente con un joystick accionándolo con el pie. También con el pie, se puede desplazar la traba del asiento dejándolo libre de movimiento hacia adelante y hacia atrás, de gran utilidad para los desplazamientos durante la cirugía sin necesidad de mover el sillón.

Desde ya, a partir del asiento y hasta el apoyabrazos, tienen todos los movimientos que pueden necesitar el cirujano, con simples ajustes y accionamientos y de forma independiente cada apoyabrazos.

“Creemos que hemos logrado un muy buen producto, a la altura de las necesidades de quienes necesitan hacer una labor extremadamente precisa y a la vez, poder tener este accesorio donde sentirse cómodo y relajar su lumbar y sus brazos”, manifiestan desde la empresa.

Y concluyen: “Fue muy importante como Industria Nacional, haber fabricado este producto con la calidad y responsabilidad que el mismo merece. Lo que nos permite asegurar un año de garantía y brindar la asistencia técnica necesaria, que también merece cualquier adquiriente de este tipo de equipamiento”.

Mas información: www.braccmet.com.ar.

EMPRESAS

VALEDA™ llega al país OMNI SRL anuncia la firma de un acuerdo con LumiThera para la distribución de forma exclusiva en Argentina del equipo Valeda Light Delivery System, el sistema de aplicación de luz para el tratamiento de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE).

LumiThera es una empresa de dispositivos médicos que se centra en el desarrollo de tratamientos de fotobiomodulación, PBM según su siglas en inglés (photobiomodulation) cuyo objetivo es tratar a las personas afectadas por trastornos y enfermedades oculares, incluida la forma seca de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE), una de las principales causas de la ceguera en los adultos de más de 65 años a escala mundial.

La práctica con el sistema Valeda Light Delivery System consiste en una serie de tratamientos con luz aplicada en las células de la retina que mejoran la producción de energía y tratan la inflamación, la isquemia y la disfunción metabólica que favorece la aparición de esta enfermedad macular.

La fotobiomodulación (PBM) a nivel celular es un procedimiento al que se le atribuye la activación de los componentes de la cadena respiratoria mitocondrial dando como resultado la estabilización de la función metabólica y la iniciación de un efecto cascada que promueve la proliferación celular y la citoprotección.

La fotobiomodulación se utiliza actualmente en la fisioterapia, está indicada

para la cura de lesiones, la artritis y es aplicada habitualmente en medicina deportiva, asimismo la PBM empieza a ser cada vez más reconocida como una terapia para el tratamiento de otras enfermedad graves.

Con su tecnología innovadora Valeda ha sido diseñado específicamente para aplicaciones oftálmicas, y además, es el primer y único dispositivo de PBM creado para facilitar su uso en el consultorio de los médicos oftalmólogos.

Valeda utiliza diodos emisores de luz (LEDs) para estimular la función celular, que conduce a la producción de energía mejorada dentro de las mitocondrias. El mismo proporciona longitudes de onda de 590, 660, y 850 nm. Según

la literatura científica, estas longitudes de onda abordan los mecanismos celulares independientes que son importantes en la degeneración macular asociada a la edad (DMAE).

Gracias al reciente acuerdo firmado con LumiThera para la distribución de Valena Light Delivery System en nuestro país, OMNI SRL suma a su representación un nuevo equipo que favorecerá el tratamiento para la degeneración macular seca asociada con la edad en los consultorios y clínicas oftalmológicas argentinas.

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CULTURA

Van Gogh.

El arquetipo del genio ignorado “Pintaba la esfera del sol como si ésta estuviera cauterizando el horizonte”.

Por Dr. Juan Carlos F. de Pedro. Médico Especialista Consultor en Oftalmología.

¿Qué llevó a Vincent Van Gogh a dispararse un tiro en el abdomen, con un revolver prestado, ese fatídico 27 de julio de 1890? Su escueta y poco convincente explicación, un día después del hecho, a su hermano Theo, fue que lo hizo por el bien de todos. Falleció el 29 de julio, a los 37 años de edad, vencido anímicamente, intentando convencerse de que realmente era un artista y preguntándose por qué todos le repetían incesantemente que no poseía el menor talento. No comprendía por qué la vida lo había tratado tan mal, por qué el único cuadro que vendió en vida fue a la hermana de un artista holandés conocido suyo y por qué luego de realizar más de 800 dibujos y pintar más de 700 óleos en solo 10 años de prolífica carrera, nadie se interesaba en su obra.

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Indudablemente la vida de este pintor no fue fácil. Hijo de un pastor calvinista, Vincent fue el mayor de cinco hermanos y vió la luz el 30 de marzo de 1853 en el poblado holandés de Groot Zundert. El arte no fue su vocación y aparentemente luchó contra el destino intentando convertirse en pastor, recorriendo media Europa durante su juventud, contraviniendo los deseos de su padre de ver a su primogénito dedicado a una carrera de negocios. Convencido de su fracaso y de su incapacidad para cualquiera de las dos tareas, se dedicó al arte como consuelo. Supo ver a esta actividad como una vía de escape al mundo, una actividad que desarrollaría en soledad, que le permitiría sostenerse en libertad, sin depender de los demás. Esta decisión se enmarca dentro de lo que hoy sabemos fue el sello de su personalidad y que lo marcaría de por vida.

Según sus biógrafos e historiadores Van Gogh era extremadamente tímido, retraído y sensible, víctima frecuente de depresiones aún a muy temprana edad.

No se sabe con certeza cual fue la dolencia orgánica del artista ni la causa del deterioro psíquico que experimentó a lo largo de su vida. Probablemente una vida dura, cargada de fracasos personales (un matrimonio frustrado por oposición familiar y futuros desengaños amorosos no menos traumáticos) y artísticos (acusado de ser “tosco e infantil” en sus obras, y abusar de los tonos ocres y amarillo-anaranjados, entre otras críticas). Tal vez esta última característica de la obra del artista pudo haberse debido a una alteración visual –maculopatía adquirida según algunos- en la percepción de los colores debido al abuso de digitálicos, probablemente indicados de manera errónea por

una dolencia otológica. Según Jacob el pintor sufría crisis glaucomatociclíticas, que le provocaba distorsiones visuales y halos alrededor de las luces, como se refleja en su obra “La noche estrellada” (1889). Todo esto, sumado al trabajo excesivo, frenético y obsesivo, mala alimentación y abuso de alcohol confluyeron en una personalidad patológica. Según D. Schneider, psicoanalista que revisó la personalidad del holandés en su obra “Victoria psíquica del talento”, Van Gogh no padecía una enfermedad orgánica sino puramente neurótica asegurando: “Van Gogh no es célebre a causa de su neurosis; es grande a pesar de ella”. Esta afirmación sugiere que debió luchar toda su vida contra una personalidad enfermiza y depresiva canalizando en el arte, independientemente de sus aptitudes pictóricas o cualidades artísticas criticadas por los expertos, los vaivenes psíquicos que lo atormentaban. Este autor sugiere que el artista sufrió un “masoquismo psíquico consumidor”.

Los propios médicos que atendieron al artista en los hospitales de Arlés, lugar que buscó como refugio dejando París ya enfermo en 1888, y de Saint Rémy, luego de ser internado en un asilo para dementes en un monasterio local por propia voluntad, coincidieron en que padecía una “manía aguda con

delirio generalizado”. Posteriormente un médico aseguró que el trastorno era esquizofrenia aunque este diagnóstico era contrario a la evidencia, ya que el pintor no presentaba ningún deterioro gradual en su capacidad mental, demostrando en todo momento según otro profesional una “aguda e intuitiva captación de la realidad”, característica más acorde a un desorden neurótico de su personalidad que a un trastorno degenerativo o psicótico. Aun así los psiquiatras que estudiaron posteriormente el caso diagnosticaron “un desorden hereditario y degenerativo con síntomas de epilepsia y de conformación esquizofrénica”.

Indudablemente los especialistas no logran ponerse de acuerdo sobre la enfermedad de Van Gogh pero algunos aspectos de su personalidad y de su obra son claros: una persona introvertida, ensimismada, melancólica y con tendencia a la depresión, que se volcó a la pintura como queriendo encauzar una vocación creadora que no podía gobernar, plasmando naturalezas vivas con un inconfundible sello , especialmente durante el período en que desgranó la luz y los colores que lo hicieron famoso y, hoy, el artista más caro de la historia.

Quizá entendiendo mejor su vida, valoremos aún más su obra.

Referencias bibliográficas: • American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4ª ed. (DSM-IV). APA Washington DC. • Arnold WN and Loftus LS (1991), Xanthopsia and Van Gogh’s yellow palette. Eye 5:503–510. • Baker HS (1991), Van Gogh: Meniere’s disease? Psychosis? (letter). JAMA 265:722. • Hemphill RE (1961), The illness of Vincent Van Gogh. Proc R Soc Med 54:1083– 1088. • Jamison KR (1992) Vincent van Gogh’s illness. BMJ 304:577. • Lanthony P (1989) La xanthopsie de Van Gogh. Bull Soc Opht France 10:1133–1134. • Lee TC (1981) Van Gogh’s vision; digitalis intoxication? JAMA 245:727–729.

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