revista Oftalmonews diciembre 2020

¿Que clase de médicos oftalmólogos deseamos ser?

Durante nuestro período formativo raramente nos detenemos a evaluar al tipo de profesional en el que deseamos convertirnos. Quizás porque pensamos que esto es algo que ocurrirá naturalmente sin que nosotros podamos influir directamente en el resultado o, simplemente, la acumulación de conocimientos médicos hará de nosotros una persona valiosa para nuestros pacientes.

Es importante conocer que existen al menos 5 tipos de profesionales diferentes y que nuestro éxito dependerá en buena medida del perfil o arquetipo médico que logremos construir: 1- Dr/a. Gadget: Fuerte inclinación a obtener el teléfono móvil de moda. Ágil en la utilización de sistemas de historia clínica electrónica, enviará a sus pacientes los resultados de los estudios por email. Porcentaje de pacientes adultos que se sentirán cómodos con este profesional: 8%.

2- Dr/a. Rígido: Toma su práctica médica (y casi todo lo demás en su vida) de una manera muy seria. Cerebro estadístico y rígido. Expresión facial espástica. Sus pacientes valoran su confianza en la forma de analizar la medicina.

Porcentaje de adultos que escogerán este arquetipo como su oftalmólogo de cabecera: 18%.

3- Dr/a. Soporte del alma: prioriza el aspecto psicosocial de los pacientes. Dentro de sus técnicas utiliza el soporte familiar, la educación del paciente y los cuidados en casa. Recomienda la meditación y una alimentación balanceada como la base de todos sus tratamientos. Porcentaje de adultos que escogerán a Dr/a. Soporte del alma: 18%.

4- Dr/a. Idealista: desde los 6 años ya sabía que iba a ser médico/a. Involucrado en la comunidad realiza tareas de ayuda social. Mantiene en su escritorio todos los dibujos que le regalaron sus pacientes pequeños. Usará su teléfono celular hasta que deje de funcionar y recién lo cambiará por otro modesto. Suele lograr una estrecha relación médico paciente.

Porcentaje de pacientes que escogerán a Dr/a. Idealista: 24%.

5- Dr/a. Erudito/a: profesional con experiencia y alto nivel académico. Extrema confianza en lo que conoce no tiene necesidad de estar demostrando a cada momento lo que sabe.

Ocupa las primeras filas en los eventos científicos pero solo habla

Por Dr. Alejandro Lavaqué

cuando es necesario. Confidente, se expresa con prudencia.

Pacientes adultos que escogerán a Dr/a. Erudito/a: 32%.

En otro orden de cosas, me gustaría que reflexionáramos sobre lo siguiente. ¿Con cuáles de estos animales se identifican en mayor medida?

1- La jirafa: animal de cuello alto que suele ver mucho más allá de lo evidente. Esta particular mirada le permite anticiparse a los cambios y detectar oportunidades antes que los demás.

2- El delfín: amistoso por naturaleza. Inquieto y con una fuerte confianza en si mismo. Mientras una mitad de su cerebro descansa, la otra se mantiene activa. Alternando este ciclo mantiene un periodo de vigilia de 24 horas continuas.

3- El perrito de la pradera: amistoso, vine en manadas de manera pacífica. Buena relación con sus pares. Se relaciona correctamente con el medio ambiente.

4- El puercoespín: tímido y solitario. La falta de confianza en si mismo no le permite aprovechar las oportunidades que se le presentan.

5- La hiena: de temperamento agresivo suele mostrar una sonrisa si es conveniente. Oportunista por naturaleza escala puestos utilizando los medios que sean necesarios.

Con astucia lograremos identificar nuestra personalidad con alguno de los animales mencionados arriba en el texto y reflexionaremos sobre el arquetipo de profesional en el que deseamos convertirnos. En el proceso, recuerden que estamos obligados a evolucionar como seres humanos y profesionales.

Es un viaje para trabajar y disfrutar al mismo tiempo.

Si logramos definir nuestros ideales con claridad no fallaremos en conseguirlos.

Finalmente, les deseo a todos el mejor final de año que puedan tener. El 2020 ha sido un año difícil para todos, pero si nos esmeramos podremos ver que también ha dejado cosas buenas.

Felices Fiestas!

Gracias Alejandro por tu editorial!

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OftalmoNoticias Nuevo Microscopio Micromédica Epsilon presenta el Microscopio Especular SPM-700 de SHIN-NIPPON: Ideal para la evaluación de las distrofias corneales y el seguimiento de los cambios endolteliales, lo que permite la valoración de la densidad, el tamaño y la forma de las células endoteliales, entre el pre y posquirúrgico de las cirugías de cataratas, trasplantes de córnea, etc., aportando además las mediciones del espesor corneal (paquimetría). Permite la medición en múltiples puntos, lectura de células, trazo, área, pleomorfismo, edición de imágenes, guardado e impresión del estudio completo y exportación de estudio.

Es el equipo imprescindible para la consulta anterior y posterior quirófano.

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Cuando espectro, penetración y seguridad hacen la diferencia.

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Oftalmología Académica en la Era Post-COVID-19 Autores: Dres. Víctor Eduardo Reviglio1,2 , Matías Osaba1,2 , Pablo Chiaradia3, J. Fernando Arévalo4 1 Instituto de la Visión Cerro de las Rosas, Sanatorio Allende – Sede Cerro, Córdoba, Argentina 2 Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Católica de Córdoba, Córdoba, Argentina 3 Departamento de Oftalmología, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires (UBA), Buenos Aires, Argentina, 4 Wilmer Eye Institute, Escuela de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore, Estados Unidos.

Artículo original: Reviglio VE, Osaba M, Chiaradia P, Arevalo JF. Academic ophthalmology in the post-COVID-19 era. Med Educ Online. 2020 Dec;25(1):1830680. doi: 10.1080/10872981.2020.1830680. PMID: 33012275; PMCID: PMC7580854.

Sin duda, la pandemia actual desencadenada por la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19) creó una crisis social, económica, sanitaria y educativa mundial sin precedentes. Podemos decir que cuando nos enfrentamos a una crisis, los seres humanos hemos sido capaces de hacer grandes avances científicos, desde la penicilina hasta los métodos quirúrgicos más complejos utilizados hoy en día. Siempre que estamos bajo presión, respondemos con nuestra mejor arma, la inteligencia, junto con la creatividad, y las aplicaciones científicas. Asi podemos referir a una de las mentes más brillantes jamás conocidas, Albert Einstein, quien declaró que "la crisis es la mayor bendición para las personas y las naciones, porque la crisis trae progreso".

El avance tecnológico en un mundo globalizado nos permite incorporar, integrar y, al mismo tiempo, ampliar nuestro campo profesional a un nivel global. Se ha demostrado que las tecnologías de videoconferencia son muy útiles, eficientes y competitivas en educación y calidad académica para las instituciones médicas. (Flodgren G, 2015). Este crecimiento exponencial de los medios tecnológicos, la comunicación en tiempo real, logra aumentar la productividad, independientemente de las distancias y la logística con diferencias de tiempo, convirtiendo las conversaciones científicas en discusiones de mesa redonda e intercambio de conceptos científicos de una manera más desestructurada pero no menos válida. Esta revolución de la información radica en el aumento de la transmisión de datos, proporcio-

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nando un medio potente e interactivo para compartir información científica.

Aunque, a nivel académico, los programas de capacitación presencial en medicina, conferencias públicas y libros impresos siguen siendo uno de los puntos de referencia más importantes en la educación médica y científica, durante este período de bloqueo o aislamiento en muchas naciones debido a COVID-19, las nuevas tecnologías han proporcionado un medio de enseñanza útil y eficaz para continuar la formación científica de los estudiantes de todo el mundo.

Desde que la crisis internacional desencadenó la pandemia COVID-19, nuestras comunicaciones han aumentado; científicos, bioquímicos, médicos e instituciones académicas están interconectados en una nueva red global de intercambio de información en tiempo real. Los estudios científicos publicados son analizados, aplicados o criticados globalmente en pocas horas, con los beneficios y riesgos de un cambio tan vertiginoso en esta nueva era desatada por el actual coronavirus del Síndrome Respiratorio Agudo de Severe 2 (SARS-CoV-2) (Adhikari SP, 2020).

Si bien la telemedicina se ha aplicado en situaciones de peligro y decisiones críticas desde la Guerra del Golfo (1991), las sesiones médicas y de teleconferencia entre hospitales se han aplicado significativamente en los últimos años en todo el mundo. Nuestra experiencia como

oftalmólogos permanecerá en nuestra memoria después de esta crisis de salud desencadenada por COVID-19 (Kane CK, 2018)(Kelton DK, 2018). Esta crisis nos permitió generar nuevas medidas tecnológicas aplicadas a la videoconferencia y telemedicina en atención médica, diagnóstico y tratamiento del paciente, todo esto gracias a los avances tecnológicos de las telecomunicaciones e internet.

Después de que World Health Organization declarara la emergencia mundial, la inusual situación de bloqueo permitió una mayor participación académica y científica a través de cientos de seminarios web en los que participaron miles de oftalmólogos de todo el mundo todos los días, lo que permitió un avance sin precedentes de oftalmología en un corto período. Profesores de todo el mundo se han encontrado realizando seminarios web virtuales, reuniones de laboratorio de investigación o aulas académicas, comunicándose con sus colegas, residentes o estudiantes a través de plataformas de redes sociales, proporcionando educación a distancia a los estudiantes afectados por el cierre de departamentos oftalmológicos y unidades académicas debido a la situación actual de la pandemia.

Además, dado que las escuelas de medicina han suspendido sus rotaciones clínicas, la formación normal en los programas de residencia se ha visto gravemente afectada, generando efectos graves en la educación de los estudiantes; por lo tanto, la telemedicina se ha vuelto vital para la evaluación y el seguimiento de la residencia.

Por lo tanto, los recursos de atención médica en línea y los seminarios web académicos( Jin M, 2020)(Bauchner H, 2020) han sido útiles para complementar la educación médica en procedimientos clínicos y quirúrgicos de pro-

gramas de capacitación institucional para residentes.

Tenemos dos preguntas particularmente importantes con respecto a la formación virtual y la información de acceso libre. En primer lugar, ¿podría la educación virtual sustituir completamente la educación tradicional, incluida la formación en evaluación clínica y procedimientos quirúrgicos o el desarrollo de habilidades específicas requeridas por los subespecialistas? En segundo lugar, ¿es el libre acceso temporal a bibliotecas académicas y revistas científicas una experiencia única y transitoria como consecuencia de la crisis o será un objetivo social y científico lograr el mayor crecimiento cognitivo de la historia?

Esta situación inusual enfatiza la importancia de estas plataformas web interactivas, que proporcionan medios virtuales de aprendizaje clínico y quirúrgico, prácticas de prueba de opción múltiple y discusiones de casos complejos durante grandes rondas.

Por lo tanto, en estos tiempos de encierro debido al SARSCoV-2, el avance del progreso científico y académico mueve a nuestra comunidad médica hacia una nueva era oftalmológica que estamos escribiendo hoy.

No podemos esperar que las cosas cambien si seguimos haciendo las mismas cosas. La crisis, según Albert Einstein (1955).

Med Educ Online. 2020; 25(1): 1830680.

Published online 2020 Oct 5. doi: 10.1080/10872981.2020.1830680 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7580854/

Referencias bibliográficas: 1- Flodgren G, Rachas A, Farmer AJ, Inzitari M, Shepperd S. Interactive telemedicina: efectos sobre la práctica profesional y los resultados de la atención médica. Base de datos Cochrane Syst Rev. 2015;2015(9):CD002098. Publicado 2015 Sep 7. doi:10.1002/14651858.CD002098.pub2 2- Adhikari SP, Meng S, Wu YJ, ét al. Epidemiología, causas, manifestación clínica y diagnóstico, prevención y control de la enfermedad coronavirus (COVID19) durante el período de brote temprano: una revisión de alcance. Infectar la pobreza desencaldes. 2020;9(1):29. Publicado 2020 Mar 17. doi:10.1186/s40249020-00646-x 3- Kane CK, Gillis K. El uso de la telemedicina por parte de los médicos: sigue siendo la excepción y no la regla. Health Aff (Millwood). 2018;37(12):1923‐1930. doi:10.1377/hlthaff.2018.05077.

4- Kelton DK, Szulewski A, Howes D. Aplicaciones de video telemedicina en tiempo real en el departamento de emergencias: una revisión de la literatura. CJEM. 2018;20(6):920‐928. doi:10.1017/cem.2017.382.

5- Academia Americana de Oftalmología. Su experiencia COVID-19 impulsa los esfuerzos de la academia en su nombre. Consultado el 22 de abril de 2020. https://www.aao.org/about/governance/academy-blog/post/your-covid-19-experience-drives-academy-efforts 6- ACMQ Student, Resident, and Fellow Section (SRF) COVID-19 Resident and Fellow Survey [publicado en línea antes de la impresión, 2020 may 16]. Am J Med Qual. 2020;1062860620926271. doi:10.1177/1062860620926271 7- Bauchner H, Sharfstein J. Una respuesta audaz a la pandemia COVID-19: Estudiantes de medicina, Servicio Nacional y Salud Pública [publicado en línea antes de la impresión, 2020 abr 8]. JAMA. 2020;10.1001/jama.2020.6166. doi:10.1001/jama.2020.6166.

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DÍA DEL OFTALMÓLOGO

TRES generaciones, una misma vocación Todos los años, en Oftalmonews rendimos homenaje a los médicos oftalmólogos en su día. Esta vez, lo hacemos a través de una familia que hace de la prevención y rehabilitación de la ceguera, su prioridad.

Es posible que conozcamos a una gran cantidad de personas o instituciones que se dedican a la prevención y rehabilitación de ceguera.

No es tan común que tres generaciones estén comprometidas con este desafío.

Podríamos citar innumerables y titánicos proyectos realizados por la familia Nano, acciones que mejoraron o cambiaron definitivamente la vida de muchos hombres, mujeres y niños. Perdurando con convicción, profesionalismo y generosidad. ¿Por qué comenzó el Dr. Hugo Nano a trabajar en prevención de ceguera desde el momento en que se recibió de oftalmólogo? ¿Por qué lo hizo de forma sistemática y sostenida en el tiempo?

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Lic. María Eugenia Nano.

Dr. Hugo Nano y Maria Eugenia campaña VEO VEO.

Posiblemente haya sido su gran humanismo, la empatía desarrollada con cada paciente, propia de quien disfruta del encuentro fugaz del consultorio y sabe ponerse en el lugar del otro. Su no conformarse y buscar siempre algo más para ofrecer. ¿Por qué María Eugenia Nano, que no es médica sino antropóloga se sumó a la cruzada de la prevención y rehabilitación de ceguera? Tal vez porque heredó la misma inquietud humanísta y como antropóloga comprendió los condicionamientos sociales y culturales que hacen del trabajo en prevención y rehabilitación un desafío social tanto como médico.

Dra. Clelia Crespo Nano.

¿Por qué Clelia Crespo Nano estudió medicina y acaba de ser reconocida como héroe del futuro en prevención de discapacidad visual? Puede que sea

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DÍA DEL OFTALMÓLOGO

Dra. Clelia en Catamarca.

Lic. María Eugenia Nano en la Rioja.

porque desde que nació vivió la adrenalina de los nuevos proyectos, la alegría genuina de cada campaña, cirugía o anteojo que llega a buen puerto como desafiando a un sistema salud que no es accesible a toda la población.

Hemos pensado los por qué, pero lo más probable es que la particularidad esté en el cómo. De qué manera se proyectaron y plasmaron todas las acciones que desde hace tres generaciones caracterizan a una familia.

Trataremos de describirlo: Soñando cada segundo, pensando que nada es imposible, compartiendo conocimientos e ideas generosamente, manteniendo una coherencia de acción y pensamiento que hacen creíbles todas las propuestas.

Haciendo hincapié en el trabajo en conjunto, dando protagonismo y comprometiendo a todos los actores

sociales en cada proyecto. Convirtiendo a la propia familia en un espacio donde se transmite la alegría de generar hechos que hacen de la oftalmología una noble excusa para conocer personas, lugares, historias donde enriquecerse y enriquecer. No reduciendo jamás los proyectos a sus objetivos, transitando los caminos de su construcción con optimismo, alegría y compañerismo. Sin temores, porque se tienen certezas de a dónde se va y nada hay para perder.

Por eso, es probable que el cómo se vive, cómo se trabaja y se comparten la vida y el saber, sea lo que destaca a las tres generaciones haciendo de la prevención y rehabilitación de la discapacidad visual algo diferente.

Lic. María Eugenia Nano

La Dra. Clelia Crespo Nano -tercera generación de una familia dedicada a la baja visión-, recibió el premio Héroes de la Salud Ocular en la categoría Líderes del Futuro, reconocimiento que distingue a jóvenes profesionales de todo el mundo y que otorga cada año la Agencia Internacional de Prevención de Ceguera (IAPB).

Clelia fue reconocida junto a otros profesionales por el gran desempeño en su rol. La Dra. Nano despliega su potencial y deseos de aprender no sólo en las campañas solidarias en las que participa activamente, sino además en las tres Clínicas de Ojos Doctor Nano, donde desarrolla su vocación y actividades diarias.

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Teresa Irusta, Dr. José María Múgica y Dr. Nano en Trabajo de campo.

Campaña en Chaco. Clelia y Maria Eugenia con la Delegación.

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EVENTOS ONLINE

2020 MYOPIA SYMPOSIUM IN ARGENTINA El 7/11 se llevó a cabo el 2020 Myopia Symposium in Argentina.

“What do we know about myopia? An update on Basic and Clinical Research”. (¿Qué sabemos de miopía? Una actualización en investigación Básica y Clínica) El evento fue organizado en el marco del Consejo Argentino de Oftalmología (CAO) y contó con más de una decena de invitados extranjeros miembros de Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO) y de importantes Sociedades de diversos países desde Canadá hasta Australia pasando por Europa y China, a saber: Prof. Dr. William K. Stell (University of Calgary, Cumming School of Medicine, Calgary, Canadá); Prof. Dr. Calvin Pang (The Chinese University of Hong Kong, China.); Prof.

Dr. Andrzej Grzybowski (University of Warmia and Mazury in Olsztyn, Polonia); Prof. Dr. Jos Rozema, (Department of Ophthalmology, Universitair Ziekenhuis Antwerpen, Bélgica); Prof. Dr. Pei-Chang Wu (Kaohsiung Chang Gung Memorial Hospital, Chang Gung University, Taiwán, China Nacionalista); Prof. Dr. Yuval Cohen (Lecturer, Bar Ilan University, Israel and Pediatric Ophthalmologist at Ziv

Medical center, Zafed, Israel); Prof. Dr. Ian Morgan (Australian National University, and Zhonsh an Ophthalmic Center, Sun Yat-Sen University, Australia); Prof. Dr. Frank Schaeffel (Section of Neurobiology of the Eye, Institute for Ophthalmic Research, Centre for Ophthalmology, University of Tübingen, Alemania); Dr. Virginie Verhoeven (Erasmus University Medical Center, Rotterdam, Países Bajos); Prof. Dr. Jason Yam (Chinese University of Hong Kong, China); Prof. Dr. Shi Ming Li (Tongren Hospital Eye Center, Beijing China).

Además de la participación de los anfitriones argentinos: Dr. Rafael Iribarren (Iribarren Eye Consultants. Buenos Aires, Argentina) y Prof. Dr. Carlos Kotlik (Universidad Nacional de Cuyo y Hospital Notti Mendoza).

Se obtuvo el aval de la Sociedad Argentina de Oftalmología Infantil (SAOI), Centro Argentino de Estrabismo CAE, Sociedad Argentina de Oftalmología (SAO), Sociedad Argentina de Retina y Vítreo (SARyV), el Hospital de Clinicas de Buenos Aires, Hospital Materno-Infantil Humberto Notti de Mendoza y la Universidad Nacional de Cuyo. Contó además con ayuda de varias em-

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presas de la industria.

Fue declarado de interés Provincial en Mendoza según Resolución número 972 de la Honorable Cámara de Diputados de la Provincia de Mendoza e Interés Nacional en el Senado de la Nación Argentina, según declaración número 2667/20 y se logró que figure en el listado de cursos recomendados por la Academia Americana de Oftalmología (AAO).

¿Por qué detener o enlentecer la progresión de la miopía? ¿Qué aprendimos en el evento?

En el número 27 de junio de este año, presentamos un trabajo sobre los Estudios en la progresión de la miopía a lo largo de 25 años, que mereció ser uno de los tres títulos de tapa de revista Oftalmonews.

En ese momento, explicamos que, a diferencia de otras mediciones humana como altura, peso, perímetro cefálico, etc., las refracciones humanas no se reparten al azar formando una curva en Campana de Gauss, sino que los normales son

mucho más de lo esperado y la curva se conoce como leptocúrtica, que sólo puede explicarse a través de un mecanismo activo de emetropización, durante la infancia. Si este mecanismo fracasa, no funciona y el ojo se alarga, (se miopiza) y llegará a la adultez con más probabilidad de lesiones en retina.

Una de estas lesiones, la maculopatía miópica, se presenta como la principal causa de ceguera legal en la población laboralmente activa y la miopía fuerte que la produce puede ser prevenida.

Esto se logra detectando a los niños miopes de comienzo temprano entre los 5 y 10 años, que tienen una progresión más rápida y posibles antecedentes familiares de miopía fuerte y, tratarlos e intervenir tempranamente para evitar aquellas complicaciones.

Para comprender cómo funcionan estos tratamientos, luego de la apertura del Simposio por el Dr. Rafael Iribarren, quien saludó a los participantes y presentó las estadísticas argentinas, el Dr. Carlos Kotlik hizo un paseo por la vida del recientemente fallecido ornitólogo y biólogo Josh Wallman, que fue el primero en presentar un modelo simple de miopía experimental en pollos en los años 70, trayendo a la biología los datos estadísticos de casi una centuria atrás.

El Dr. Jason Yam de Hong Kong, explicó que estos niños deben instilarse atropina al 0.05% o al 0.01% según criterios todavía por definir clínicamente en base a estudios prospectivos en curso, que detallaría en el Simposio.

El Dr. Shi Ming Li, de Beijing, China, disertó sobre los anteojos y lentes de contacto en desarrollo que también frenan el avance de la miopía. Entonces, si se logra detener el avance, con las gotas, luego con los años se

puede ir mermando el tratamiento o pasando a estos anteojos o medios ópticos.

El físico Jos Rozema, de Bélgica, mostró oscilaciones en el desarrollo del crecimiento del ojo humano que fueron descubiertas recientemente y que aún están en estudio para entender la emetropización.

El Dr. Pei Chang Wu mostró cómo, desde el Ministerio de Educación de Taiwán, durante 20 años, intentaron detener la epidemia de miopía estudiando la agudeza visual tomada en los colegios anualmente a millones de niños y mostró que desde que en el año 2000 implementaron, a nivel nacional, dos horas por día de recreos al aire libre durante la jornada escolar, se revirtió la tendencia de aumento de la miopía en el tiempo.

El Dr. Yuval Cohen, de Israel, mostró cómo la luminosidad de la luz artificial de las aulas donde los niños de jardín de infantes en Israel pasan 8 horas por día, influye sobre su refracción, aún antes que desarrollen miopía.

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EVENTOS ONLINE 2020 MYOPIA SYMPOSIUM IN ARGENTINA

El biólogo Prof. Ian G. Morgan de Australia, que en el año 2005 con el Sydney Miopia Study descubrió que la miopía podía estar relacionada con poca vida al aire libre en las urbes asiáticas y mucho tiempo de estudio, mostró sus más de 15 años de investigaciones continuas en el área.

El físico Prof. Frank Schaeffel de Alemania, quien en 1988 descubrió la miopía experimental en pollos que crecían con lentes negativos, fundando un nuevo paradigma en la investigación de la miopía y la emetropización, nos contó que ahora ha descubierto que posiblemente el link entre leer y volverse miope se deba al contraste ON que tiene la letra negra sobre fondo blanco, pues ha demostrado que el contraste OFF detiene la miopía en los pollos y altera los mecanismos de respuesta coroidea en el ser humano. Para demostrarlo solo faltaría hacer un ensayo controlado donde algunos niños lean con letra negra común y otros algunas horas del día con letra blanca en fondo negro.

La joven médica genetista e investigadora Dra. Virginie Verhoeven de Holanda explicó cómo con el Estudio genético de Rotterdam encontraron más de 400 genes diferentes en la retina, coroides y esclera que intervienen

en el mecanismo de crecimiento del ojo y que están todos implicados en el desarrollo de la miopía escolar, apuntando a que los mecanismos medioambientales de leer mucho y estar poco al aire libre son su causa.

Por último, el veterano profesor de oftalmología de Calgary, Canadá, llamado entre los amigos Bill Stell contó cómo fue descubriendo a lo largo de 20 años, los mecanismos bioquímicos retinales que explican la acción de la atropina para detener la miopía. Y mostró cómo seguir estas investigaciones puede devenir en nuevos y más efectivos tratamientos con medicamentos.

Posteriormente a estas maravillosas disertaciones y ponencias, se previó un tiempo para preguntas libres, tanto de la plataforma zoom en vivo (que contaba con traducción simultánea), como de la página de Youtube del CAO. El Dr. Calvin Pang, de Hong Kong y el Dr. Andrzej Grzybowsky, de Polonia, fueron los encargados de moderar este segmento del Simposio y de presentar los interrogantes e inquietudes al panel de expertos que proponían centenares de colegas que estuvieron en alguna de estas dos formas presentes “online”, en vivo.

CONCLUSIONES Hoy es imprescindible difundir entre los oftalmopediatras, oftalmólogos generales, demás profesionales de la salud y población general el concepto que ante una miopía no es suficiente solamente la prescripción correcta y actualizada del cristal para mejorar la agudeza visual de lejos. Podemos y debemos prevenir las lesiones retinales y las molestias ópticas de la llamada “miopía fuerte”.

Tenemos muchos métodos ya comprobados: gotitas oftálmicas de atropina superdiluída o de hipotensores oculares, vida al aire libre, aumentar la iluminación de los jardines de infantes y de escuelas, colocar en “modo oscuro” (dark mode) las pantallas, de modo de evitar los fondos claros y leer letras oscuras, anteojos multifocales, lentes de contacto con desenfoque periférico y ortoqueratología. Aún hace falta investigar mucho para averiguar si la atropina diluída al 0.01% es el gold standart de estos tratamientos.

En el Sudeste Asiático ya se declaró no solo la pandemia de coronavirus, sino una epidemia de miopía.

El aumento de la prevalencia de la misma no puede explicarse por cambios genéticos en tan solo 40 años y sa-

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bemos que el componente ambiental es el causante de la misma. El hábito de lectura de letras negras sobre fondo blanco, el no salir afuera, la poca iluminación y la aparición de juegos de entretenimiento a través de pantallas que cercenan el interés de actividades al aire libre en nuestros niños y adolescentes, de alguna manera, está relacionado a estos efectos.

Debemos tratar la progresión de la miopía y debemos promover acciones globales a niveles gubernamentales para producir los cambios que eviten que llegue a América del Sur lo que ya ocurre en una parte de Asia.

Link del evento en inglés y en castellano: https://www.youtube.com/watch?v=VD7WiR91Q8c&feature=youtu.be&ab_channel=ConsejoArgentinodeOftalmolog%C3%ADa https://www.youtube.com/watch?v=rRV_OVefUuQ

Dr. Rafael Iribarren, Iribarren Eye Consultants. Bs. As. Dr. Carlos Kotlik, UNCuyo. Hospital Notti Mendoza

UVEÍTIS

Curso clínico de la toxoplasmosis ocular sin tratamiento Autores: Dr. Emilio M. Dodds, Dra. Agustina Palacio, Dra. Graciela Arriazu, Dr. Sebastián Inchauspe, Dra. Marcela Bellon, Dr. Víctor Morales Roldan, Dr. Pedro Torres de León.

Consultores Oftalmológicos, Montevideo 1410, Buenos Aires, Argentina.

Hospital Juan A. Fernández, Buenos Aires, Argentina.

Correspondencia a: emdodds@gmail.com

RESUMEN

Palabras clave

Propósito

toxoplasmosis ocular, historia natural, tratamiento, enfermedad autolimitada.

Reportar la evolución natural de 91 pacientes con toxoplasmosis que no recibieron tratamiento contra el parásito durante varios meses.

INTRODUCCIÓN

Materiales y métodos Se hizo un estudio retrospectivo sobre 686 casos de toxoplasmosis ocular que fueron vistos durante 25 años en dos instituciones: Consultores Oftalmológicos y Hospital Juan A. Fernández. De ellos se seleccionaron 91 pacientes que por diferentes motivos no habían sido tratados para su toxoplasmosis activa.

Resultados Trece pacientes resolvieron espontáneamente (14,3%) mientras que 78 pacientes (85,7%) permanecieron activos hasta el momento de la consulta. La forma primaria de la enfermedad fue la mas frecuente. No hubo diferencia en el tamaño de la lesión entre los pacientes activos o inactivos, pero si estaba asociada a la edad de los pacientes.

La toxoplasmosis ocular es la causa más común de uveítis posterior infecciosa y es el resultado de una infección provocada por el parásito toxoplasma gondii. La primoinfección suele pasar desapercibida y el parásito queda alojado en la retina, pudiendo reactivarse en cualquier momento de la vida por motivos hasta ahora poco conocidos. 1,2 El diagnóstico de esta enfermedad ocular suele basarse en las presentaciones clínicas que son múltiples apoyados en la generación de anticuerpos que indican que el paciente tubo contacto previamente con el parásito.3

Conclusión

El tratamiento de esta enfermedad se basa no solamente en la utilización de antibióticos que actúan sobre la replicación del taquizoíto, sino que también se indican corticoides que mitigan la respuesta inflamatoria asociada. El objetivo del tratamiento es reducir el riesgo de la pérdida de visión mediante la disminución del tamaño de la cicatriz y reducir también la duración y severidad de los síntomas. 4

La posibilidad de solamente observar a los pacientes con toxoplasmosis ocular activa en esta región es muy riesgoso por el bajo porcentaje de curación espontánea. El tamaño de las lesiones está directamente asociado a la edad de los pacientes.

Hasta el día de hoy no se conoce cual es el mejor tratamiento para la toxoplasmosis ocular y se utilizan múltiples medicamentos con esquemas muy variables. 5

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Lo único demostrado por Rothova ét al es que el tamaño de la cicatriz luego del tratamiento es menor en aquellos pacientes tratados con pirimetamina y sulfadiacina, posteriormente extendiendo esta indicación a los pacientes tratados con pirimetamina y azitromicina. 6,7 Sin embargo, también existen dudas si deben tratarse todos los pacientes con toxoplasmosis ocular ya que se piensa que en algunos casos puede ser una enfermedad autolimitada. 7 Además, tampoco hay buena evidencia en la literatura que demuestre que se deben usar antibióticos en la toxoplasmosis ocular, y esto es debido a la falta de ensayos aleatorios controlados con placebo. Ausencia de buena evidencia, aclara, no significa que exista evidencia que el tratamiento sea inefectivo.8 En los últimos años se ha ido demostrando que existen variaciones regionales en cuanto a las manifestaciones de la enfermedad, habiendo formas más agresivas en Sudamérica por las diferentes cepas que predominan en la región. 9,10 El objetivo de esta presentación es reportar la evolución natural de 91 pacientes que fueron vistos en Argentina con toxoplasmosis ocular que por diversos motivos no recibieron tratamiento antibiótico durante varios meses y ver cual fue el grado de resolución espontánea.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio retrospectivo de 819 casos indexados como toxoplasmosis ocular que fueron vistos entre 1995 y 2020 en dos centros de referencia, Hospital Juan A. Fernández y Consultores Oftalmológicos en Buenos Aires, Argentina.

Para los fines descriptivos se consideraron formas difusas a aquellas lesiones que medían más de cuatro diámetros de disco.

De estos 686 casos se seleccionaron aquellos que no habían recibido tratamiento desde el inicio de los síntomas hasta el momento de la consulta en las dos instituciones mencionadas. Se incluyeron únicamente a aquellos pacientes que no habían recibido tratamiento a partir de 6 semanas de comenzados los síntomas ya que ese es el período habitual en el que los pacientes con toxoplasmosis ocular resuelven el cuadro cuando se instituye el tratamiento sistémico. En los casos donde se contaba con imágenes o dibujos de las lesiones activas o cicatrizadas se tomo el tamaño de la lesión y se lo comparó con el tamaño del nervio óptico. Todas las mediciones de las lesiones retinales se hicieron con el programa ImageJ, y se expresan en diámetros de disco (DD).

RESULTADOS De los 686 casos de toxoplasmosis ocular, 611 (89%) eran unilaterales y 75 bilaterales (11%). De los casos bilaterales, 70 casos tenían formas congénitas y 5 casos formas adquiridas postnatales. La edad media de los pacientes era de 35,5 años de edad (rango 1-89), con 52% de mujeres y 48% de hombres. En términos generales, la forma primaria de la enfermedad era la más frecuente con 46% de los casos (316/686), seguida por la forma recurrente con 42,6% de los casos (292/686) y finalmente la forma congénita con 11,4% (78/686).

Algunos pacientes fueron excluidos por falta de información en historias clínicas antiguas, por diagnósticos controvertidos o por diagnósticos iniciales erróneos. De estos 819 casos, se incluyeron para el estudio las historias clínicas de 686 pacientes.

Se detectaron 91 pacientes no habían recibido ningún tratamiento para la toxoplasmosis por diferentes motivos, de ellos, tres eran bilaterales (94 casos). La edad promedio de este grupo no tratado fue de 43,15 años (rango 7-85) con una distribución de 50,5% en mujeres y 49,5% en hombres.

La forma primaria fue la más común con 65,95% de los casos (60/91) seguido por la forma recurrente con 31,85% (29/91) de los casos y finalmente la forma congénita con solamente 2 casos (2,2%).

Se dividieron desde un punto de vista clínico como formas congénitas, recurrentes o primarias. Las formas congénitas se caracterizaban por tener lesiones a temprana edad, cicatrices múltiples y bilaterales. La forma recurrente se manifestaba como la típica presentación de una retinitis adyacente a una cicatriz previa y la forma primaria como una retinitis focal sin cicatriz previa.

El tiempo medio que estos pacientes estuvieron sin tratamiento fue de 5,4 meses con un rango entre 1,5 a 36 meses. En el momento de la primera consulta, de estos 91 casos, solamente 13 habían resuelto espontáneamente (13/91, 14,3%), mientras que en los 78 restantes (78/91, 85,7%) las lesiones de toxoplasmosis ocular se encontraban activas.

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UVEÍTIS Curso clínico de la toxoplasmosis ocular sin tratamiento.

La distribución en el tiempo en que se examinó a estos pacientes por primera vez sin haber recibido tratamiento desde el comienzo de los síntomas se describe en la Tabla 1 y se muestra en que momento en el tiempo de la consulta se observó la resolución espontánea de los trece pacientes.

El tamaño medio de la cicatriz fue de 4,76 DD en los 10 pacientes en los que había información disponible para la medición. Agrupados por tamaño, un 70% presentaba tamaños habituales de lesiones, mientras que un 30% de los pacientes presentaba una forma difusa de la enfermedad de mas de 4 DD. Setenta y ocho casos (78/91, 85,7%) permanecían con lesiones de toxoplasmosis ocular activa, de los cuales tres eran bilaterales. La edad media era de 42,38 años (rango 1485 años); 40 eran mujeres y 38 hombres.

Tabla 1. Distribución en el tiempo en que fueron detectados los casos no tratados.

La edad media de los pacientes que no habían resuelto sin tratamiento parece ser mayor que la de aquellos pacientes que si habían resuelto sin tratamiento: 42,38 años vs 33,5 años, sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa. (p 0,0842 Unpaired T test).

La demora desde el comienzo de los síntomas hasta la consulta fue de una media de 4,4 meses (rango 1,5 a 20 meses).

La mayoría tenía formas primarias de toxoplasmosis 68% (53/78), seguidas por formas recurrentes en 30,8% (24/78) de los casos y 1 caso era una forma congénita (1,2%).

El tamaño de la lesión se pudo medir en 73 pacientes y tenía una media de 6,91 DD con un rango de 0,08 a 39,64. Comparada con el tamaño de los casos resueltos espontáneamente que era de 4,76 DD, la diferencia parecía indicar un mayor tamaño en las lesiones, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa. (P 0,1242 Mann-Whitney test).

La forma difusa de mas de 4 DD alcanzaba un 52% de los casos contra un 30% de los casos que habían resuelto espontáneamente, una diferencia que tampoco fue estadísticamente significativa. (P 0,3126 Fisher´s exact test) Tabla 3.

Tabla 2. Pacientes que resolvieron sin tratamiento.

De los 13 pacientes que habían resuelto espontáneamente, se resumen sus características en la Tabla 2. La edad media de los pacientes era de 33,5 años (rango 7-74) y el tiempo medio de la consulta en la que se constató que la lesión de toxoplasmosis ocular estaba inactiva era de 9,3 meses (rango 1,5 a 36 meses), sin embargo, resulta incierto cuanto demoraron en resolverse espontáneamente desde el comienzo de los síntomas.

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Tabla 3. Tamaño de la lesión en pacientes que resolvieron espontáneamente comparado con los pacientes que permanecieron activos.

Dieciocho de estos 78 ojos que no habían recibido tratamiento para toxoplasmosis habían sido tratados con corticoides sistémicos o perioculares, mientras que el resto solamente había recibido tratamiento tópico en algunos de los casos. Analizamos estos dos grupos para determinar si tenían diferencias entre ellos.

UVEÍTIS Curso clínico de la toxoplasmosis ocular sin tratamiento.

Un 77% (60/78) de los casos no había recibido tratamiento, mientras que el 23% (18/78) restante había sido tratado con corticoides.

Del grupo tratado con corticoides 10 eran mujeres y ocho hombres; la edad media de 43,16 años de edad (rango 1485) y el tamaño medio de la lesión era de 6,13 DD (rango 0,26 a 19,81), medido en los 18 casos.

El segundo dato fue la comparación entre el tamaño de la lesión en pacientes menores de 50 años de edad comparado con los mayores de 50 años. La media del DD fue de 7,4 DD para los mayores de 50 años contra 2,5DD para los menores de 50 años. p 0, 0102 Mann-Whitney test. Figura 2.

Del grupo que no había sido tratado 30 eran hombres y 30 mujeres (60 casos, 63 ojos); la edad media de 45,21 años de edad (rango de 14 a 80) y el tamaño medio de la lesión era de 6,99 DD (rango 0,08 a 39,64). El tamaño de la lesión pudo medirse en 55 casos. Los casos difusos de mas de 4 DD fueron del 51 % en los que estaba activos sin tratamiento sistémico y de 55,6% en los que solamente habían recibido tratamiento con corticoides, sin diferencia significativa. (p 0,8965 Mann-Whitney test) Tabla 4.

Figura 2. Tamaño medio de la lesión en pacientes mayores de 50 años (7,4 DD) comparado con menores de 50 años de edad (2,5 DD)

DISCUSIÓN Tabla 4. Tamaño de la lesión activa en pacientes tratados con corticoides comparado con los que no recibieron corticoides.

Independientemente de otros factores, hay dos datos que tuvieron una diferencia estadística significativa y el primero fue la edad de los pacientes comparada con el tamaño de la lesión en los 83 pacientes entre resueltos y no resueltos en que se pudo medir el tamaño de la lesión.

P 0,0053 Simple Linear regression. Figura 1.

Figura 1. Tamaño de la lesión comparado con la edad.

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La toxoplasmosis ocular es la uveítis infecciosa mas común y se caracteriza por una retinitis necrotizante focal que se transforma con el tiempo en una cicatriz atrófica. Las lesiones activas pueden tener tamaños diferentes y frecuentemente se observan adyacentes a una cicatriz antigua, en ese caso el diagnóstico suele ser muy sencillo. Es lo que se denominan las formas recurrentes.

Sin embargo, otras veces aparecen focos de retinitis focales sin cicatriz previa y a esto llamamos infección primaria que es adquirida posnacimiento.11 Frecuentemente están asociadas a una reacción inflamatoria que se manifiesta como uveítis anterior, vitreítis, precipitados en la hialoides posterior, vasculitis retinal y edema retinal. En este estudio, que se realizó en forma retrospectivo sobre 686 casos, la forma primaria fue responsable del 46% de las infecciones, mientras que las formas recurrentes representaron el 42,6% de los pacientes.

Un estudio reciente de Schlaen ét al sobre pacientes estudiados en diferentes lugares de Argentina, mostró una gran variabilidad en la presentación con lesiones sin cicatriz previa siendo de 13,5 % en Misiones y de 53% en Santa Fe, con una media general sobre los 334 pacientes estudiados retrospectivamente de 38,4% de lesiones primarias.10

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Entre los 91 pacientes no tratados, el porcentaje de pacientes con lesiones primarias fue aún mayor y llegó al 65,95% del total. Una posible explicación para que este número sea tan elevado, es que el hecho de no tener una cicatriz previa que facilite el diagnóstico clínico de esta enfermedad, implique una duda en el diagnóstico con la consiguiente derivación a un centro de mayor complejidad, aunque sea en forma tardía.

Hasta se han reportado diferencias en las manifestaciones de toxoplasmosis ocular dentro de diferentes regiones de un mismo país como en Argentina.10

La literatura nos dice que la toxoplasmosis ocular puede ser una enfermedad autolimitada en pacientes inmunocompetentes, y que sin tratamiento puede curarse la lesión y desaparecer la inflamación en 6 a 8 semanas.4 Rothova et al incluyen en su trabajo 41 pacientes con lesiones periféricas que no tenían pérdida de visión como grupo control que no fueron tratados y resolvieron espontáneamente en el mismo tiempo que aquellos que habían sido tratados.7

Este reporte muestra esta particular situación de la historia natural de la toxoplasmosis ocular, ya que un numero grande de pacientes fue observado y no tratado por varios motivos diferentes. En algunos casos por falta de alarma de los pacientes, en otros por dudas en los diagnósticos y demoras en la derivación y finalmente por errores en el diagnóstico inicial que llevaron a no tratar los pacientes o hacerlo solamente con corticoides sin la cobertura antibiótica apropiada.

Otro estudio más antiguo compara la pirimetamina contra placebo, pero en pacientes que tenían serología positiva para toxoplasmosis y no en pacientes con toxoplasmosis ocular clínica.12

De los 91 pacientes que no recibieron tratamiento luego de las 6 semanas de evolución, solamente un 14,3% resolvió su enfermedad en forma espontánea, no pudiendo precisarse en que momento había sido la resolución, ya que se esta se determinó en el momento de la consulta. La media fue de 9,3 meses con un rango de 1,5 a 36 meses y el tamaño de las cicatrices fue de 4,76 DD con un rango de 0,24 a 24,34 DD. El 70% de estos casos tenían lesiones menores de 4DD. El 85,7% restante mostraba focos de retinitis activos al momento de la consulta, con una media de 4,4 meses desde que habían comenzado con los síntomas (rango 1,5 a 20 meses).

Acers y colaboradores comparan dos grupos de pacientes tratados con antibióticos versus placebo, pero ambos grupos recibían corticoides adicionales.13 Un estudio de múltiples trabajos que fuera publicado en 2016 también nos dice que no hay buena evidencia en la literatura que demuestre que se deben usar antibióticos en la toxoplasmosis ocular, y esto es debido a la falta de ensayos aleatorios controlados con placebo. Ausencia de buena evidencia, aclara, no significa que hay evidencia que no tiene efecto el tratamiento.8 Por lo tanto, la única experiencia de tratamiento antibiótico con un grupo control sin tratamiento es el de Rothova y col en 1993. [7] Sin embargo, las conclusiones no pueden aplicarse al resto de las lesiones de toxoplasmosis activas que no cumplan con los mismos requisitos de ser lesiones periféricas y no disminuir la agudeza visual.

Por otra parte, lo que ocurre en Holanda tal vez no sea replicable en otras regiones del mundo. Ha sido reportado que en América del Sur la enfermedad se comporta de manera diferente, con formas mas agresivas, con más lesiones y estas de mayor tamaño.14 Esta diferencia se puede deber a diferentes cepas de toxo-

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plasma gondii existentes en Sudamérica, como también a demoras en la presentación por pobre acceso a los sistemas de salud, sesgo en la derivación de pacientes, o exposición a cargas parasitarias mayores. 9,15,16

En muchos pacientes que tenían imágenes de su fondo de ojo se pudo medir el tamaño de la lesión activa o ya cicatrizada y compararlo con la superficie del nervio óptico para poder expresar el tamaño en diámetro de disco. La intención de esta medición era ver si en los casos no tratados el tamaño de la retinitis aumentaba con el tiempo. De la misma manera, se quería poder evaluar si aquellos pacientes que habían recibido solamente corticoides, tenían lesiones de mayor tamaño que los que no los habían recibido. A los fines prácticos se consideró como lesiones difusas a aquellas que tenían mas de 4 diámetros de disco.

(Tablas 3 y 4).

Es interesante observar que en la medida que transcurre el tiempo sin tratamiento, pareciera que las lesiones van aumentando de tamaño en comparación con aquellos pacientes que se habían resuelto espontáneamente.

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Se encontraron lesiones difusas en 30% de los pacientes que resolvieron en forma espontánea y sin tratamiento, mientras que en los casos activos al momento de la consulta las lesiones difusas alcanzaban el 52%; pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa.

En los pacientes que habían recibido corticoides sistémicos o perioculares las lesiones difusas se vieron en 55,6% de los casos, mientras que en los que no habían recibido corticoides los casos difusos alcanzaban 51% de los casos; nuevamente una diferencia que no fue estadísticamente significativa. Es conocido que en algunos casos los corticoides por todas las vías de administración, ya sea periocular, intravítrea o sistémica, pueden ser perjudiciales para la toxoplasmosis ocular produciendo formas difusas de la retinitis, de ahí la recomendación de no utilizar corticoides sin la cobertura antibiótica adecuada. 17,18,19 Sin embargo, en estos casos, no pudimos demostrar que los corticoides fueran perjudiciales para la toxoplasmosis ocular.

Un dato interesante en este grupo de 91 pacientes en los que se siguió la evolución natural de la enfermedad ocular fue ver que el tamaña de la lesión estaba directamente relacionado con la edad. En un análisis de regresión pudo verse que esta progresión entre tamaño de la lesión y edad había sido estadísticamente significativa.

La diferencia en el tamaño de la lesión entre menores de 50 años y mayores de 50 años también había sido estadísticamente significativa.

Esta diferencia se ha atribuido en parte a una deficiencia en la inmunidad mediada por células T asociada a la edad y pudo verse que formas difusa de la enfermedad pueden presentarse en personas mayores de 50 años sin ningún otro factor de riesgo como la inmunosupresión, el uso de inapropiado de corticoides o tener el síndrome de inmunodeficiencia adquirida.20,22 Este estudio tiene muchas limitaciones por ser una observación retrospectiva y no comparativa. Se pudo ver la historia natural de la toxoplasmosis ocular, pero no sabemos los tiempos exactos en que comienza la enfermedad ya que el paciente es evaluado meses mas tarde y nunca pudimos hacer una evaluación al comienzo del cuadro clínico. Nos podemos guiar por el comienzo de los síntomas que al ser tan floridos en todos los casos nos permiten inferir el comienzo de su enfermedad ocular.

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Tampoco podemos saber en que momento exacto se resolvieron los pacientes que no habían recibido tratamiento, solamente podemos saber que en el momento de la consulta no estaban activos y que habían curado espontáneamente.

A pesar de ser un estudio retrospectivo, nos permite mostrar la evolución natural de un grupo de pacientes que por diferentes motivos no había recibido tratamiento para su cuadro de toxoplasmosis ocular.

Como conclusión, estos hallazgos en la historia natural de la enfermedad nos muestran que la posibilidad de solamente observar a los pacientes con toxoplasmosis ocular activa en esta región es muy riesgoso por el bajo porcentaje de curación espontánea y el tiempo extendido que puede transcurrir con lesiones activas. Al igual que en otros trabajos publicados, la edad se encuentra directamente relacionada con el tamaño de las lesiones.

Declaración de intereses. Los autores no tienen intereses comerciales relacionados con esta presentación.

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3. Vasconcelos-Santos, D.V., E.M. Dodds, and F. Orefice, Review for disease of the year: differential diagnosis of ocular toxoplasmosis. Ocul Immunol Inflamm, 2011. 19(3): p. 171-9.

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10. Schlaen, A., ét al., Regional Differences in the Clinical Manifestation of Ocular Toxoplasmosis Between the Center and Northeast of Argentina. Ocul Immunol Inflamm, 2019. 27(5): p. 722-730.

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Br J Ophthalmol, 2000. 84(2): p. 224-6.

12. Perkins, E.S., P.B. Schofield, and C.H. Smith, Treatment of uveitis with pyrimethamine (daraprim). Br J Ophthalmol, 1956. 40(10): p. 577-86.

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20. Johnson, M.W., ét al., Atypical, severe toxoplasmic retinochoroiditis in elderly patients. Ophthalmology, 1997. 104(1): p. 48-57.

21. Labalette, P., ét al., Ocular toxoplasmosis after the fifth decade. Am J Ophthalmol, 2002. 133(4): p.

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22. Moshfeghi, D.M., ét al., Diagnostic approaches to severe, atypical toxoplasmosis mimicking acute retinal necrosis. Ophthalmology, 2004. 111(4): p. 716-25.

UVEÍTIS

Calidad de vida y uveítis Autor: Dr. Pablo Javier Franco, médico oftalmólogo, Jefe de la Sección uveítis del Hospital Oftalmológico Santa Lucía de la Ciudad de Buenos Aires. Investigador clínico de la Organización Médica en Investigación (OMI).

Profesor adjunto de la Cátedra de Oftalmología de la Universidad Favaloro.

La agudeza visual mejor corregida suele ser el parámetro más importante a la hora de definir una conducta médica en oftalmología. Su medición nos proporciona de manera rápida y bastante exacta una estimación de la función visual del paciente. En los estudios clínicos, para que sea lo más reproducible posible, se utilizan carteles con un set de letras negras en un fondo blanco con una luminosidad y a una distancia constantes. Si bien esto mejora la reproducibilidad dentro del estudio, no es representativo de lo que ocurre en la vida real. La función visual es mucho más compleja y esta prueba no tiene en consideración la visión de contraste, colores o el campo visual. Estas funciones son muy importantes para podernos desenvolver en la vida diaria. La agudeza visual puede mejorar de manera significativa en un paciente, pero no siempre esto lleva a una mejor calidad de vida.

Si bien cada una de las funciones puede ser medida por separado, existe una herramienta sencilla y muy difundida en los estudios clínicos que puede cuantificar el impacto de una intervención sobre la salud visual de los pacientes de forma global: los cuestionarios de calidad de vida. Uno de los más difundidos es la escala del National Eye Institute Visual Functioning Questionnaire25 (NEI VFQ-25) que fue diseñada en 1998 por Carol Mangione, para evaluar la percepción de calidad de vida relacionada con la función visual (CVRFV) y el bienestar en personas con enfermedad ocular crónica 1 .

grado de conformidad del encuestado con una afirmación.

Las repuestas pueden ser como ejemplo: “No tengo ninguna dificultad, tengo una leve dificultad, tengo una dificultad moderada, tengo una dificultad extrema, no puedo realizar esa tarea.” Esto proporciona matices que son muy útiles para reflejar con mayor exactitud el impacto en la calidad de vida de una patología o un tratamiento nuevo.

En el NEI VFQ-25 los ítems se agrupan en 12 dominios: salud general, visión general, dolor ocular, actividades en visión próxima, visión cromática, visión periférica, actividades en visión lejana, funcionamiento social, salud mental, trabajo, dependencia y conducción.

Para calcular el score global se suman los resultados de los 12 dominios, esto será un número entre 0 y 100; a mayor número en la escala, mejor funcionalidad. También pueden analizarse cada dominio en particular para buscar determinados compromisos en la calidad de vida como se pueden ver en la figura 1. En este gráfico se observa la puntuación global de la escala y cinco dominios, comparando población general, pacientes con cataratas y pacientes con baja visión.

¿QUÉ ES EL NEI VFQ-25 ?

Mangione ét al, validaron este cuestionario demostrando que era confiable y reproducible comparándolo con cuestionarios más extensos y complejos. El NEI VFQ-25 suele utilizarse en muchos estudios clínicos en oftalmología como endpoint secundario para evaluar el impacto en la calidad de vida de un nuevo tratamiento. Está traducido y validado en español, japonés, francés, turco, portugués e italiano.

El NEI VFQ-25 consiste en un cuestionario compuesto por 25 ítems cada uno con 5 o 6 opciones de respuestas en escala tipo Likert. Esta escala permite que las repuestas no sean dicotómicas si/no, sino por el contrario, busca conocer el

Se encuentra disponible de manera gratuita en: https://www.nei.nih.gov/learn-about-eye-health/resources-forhealth-educators/outreach-materials/visual-function-questionnaire-25

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EL VFQ-25 Y LA UVEÍTIS La medición de la calidad en función de la salud visual es de suma importancia en los pacientes con uveítis. En esta patología la agudeza visual puede mantenerse relativamente estable mientras se pierde campo visual o visión de contraste como en el caso de la retinocoroideopatía de birdshot 2 o en la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada (VKH)3. Al ser una enfermedad crónica recurrente, tanto la patología como los tratamientos indicados, impactan de manera significativa en la calidad de vida de los pacientes.

Murphy ét al, demostraron una buena correlación entre los cambios en la agudeza visual y la calidad de vida utilizando el cuestionario en pacientes con uveítis no infecciosa 4. Proponen su administración no sólo para estudios clínicos sino también en la práctica clínica ya que nos aportan una mejor idea de la evolución global del paciente. En este mismo sentido Omal ét al, encontraron una correlación entre depresión, ansiedad y un score bajo en el cuestionario NEI VFQ-25 en pacientes con uveítis5. La baja visión en el mejor ojo, la panuveítis y el uso crónico de corticoides fueron los factores asociados a depresión. Esta comorbilidad debe ser evaluada en nuestros pacientes ya que la depresión tiene un impacto muy significativo en la calidad de vida y puede interferir con el cumplimiento del tratamiento, lo cual empeora el cuadro clínico.

EL VFQ-25 Y EL ADALIMUMAB Adalimumab, un fármaco antinflamatorio que bloquea de manera específica al factor de necrosis tumoral alfa (TNFα). Fue aprobado en el 2016 para el tratamiento de la uveítis no infecciosa intermedia, posterior y panuveítis. Dos ensayos clínicos pivotales de fase 3, VISUAL-1 6 y VISUAL-27, fueron realizados en pacientes con uveítis activa e inactiva, respectivamente.

En el VISUAL-1 y VISUAL-2, los pacientes fueron aleatorizados para recibir adalimumab, 80 mg, dosis de carga subcutánea seguida de 40 mg en semanas alternas o placebo durante 80 semanas. Todos los pacientes se sometieron a una disminución gradual de la prednisona, y los pacientes del VISUAL-1 recibieron una dosis de 60mg/día inicial de prednisona porque eran uveítis activas. Todos los pacientes del VISUAL-1 estaban sin corticoide para la semana 15.

En ambos ensayos, Adalimumab redujo significativamente el riesgo de reactivación de la uveítis o pérdida de la visión

con un perfil de seguridad similar al de otras indicaciones.

Sheppard ét al, realizaron un análisis post hoc de los pacientes de los estudios Visual 1-2 para evaluar el efecto del Adalimumab en la calidad de vida de por medio del NEI VFQ-258.

En ambos estudios participaron pacientes de USA, Canadá, Europa, Israel, Australia, América Latina y Japón. Un total de 217 pacientes en el VISUAL-1 (110 Adalimumab y 107 Placebo) y 226 en el VISUAL-2 (115 Adalimumab y 111 con Placebo). El cuestionario NEI VFQ-25 fue administrado a todos los pacientes en todas las visitas.

Se comparó el score mejor score antes de la semana 6 en el VISUAL-1 y con el basal en el VISUAL-2 versus el score del final del estudio o terminación temprana.

En el estudio VISUAL-1, la edad media fue de 42,7 (+/-14,9) años y 124 participantes (57,1%) eran mujeres. Los pacientes tuvieron uveítis durante una media de 45,53 (62,54) meses; 47 participantes (21,7%) tenían uveítis intermedia y 73 (33,6%) y 97 (44,7%) tenían posterior y panuveítis, respectivamente. La puntuación compuesta inicial del NEI VFQ-25 fue de 68,11.

En el estudio VISUAL-2, la edad media fue de 42,5 (+/-13,4) años y 138 participantes (61,1%) eran mujeres. Los pacientes tuvieron uveítis durante una media de 61,16 meses; 47 (20,8%) de los participantes tenían uveítis intermedia, 73 (32,3%) tenían uveítis posterior, 103 (45,6%) tenían panuveítis y 3 (1,3%) tenían uveítis intermedia y posterior. La puntuación inicial del NEI VFQ-25 fue numéricamente más alta (aunque no estadísticamente significativa) para los pacientes tratados con Adalimumab 78,01 vs placebo 75,29, siendo el promedio global de 76,65.

La Figura 2 muestra la puntuación compuesta promedio del NEI VFQ-25 a lo largo del tiempo para las dos ramas de adalimumab y placebo en VISUAL-1 y VISUAL-2.

En el estudio VISUAL-1, los pacientes experimentaron un aumento medio de 6,14 en la puntuación compuesta NEI VFQ-25 durante las primeras 6 semanas del burst de corticosteroides. La tasa de disminución mensual del score del NEI VFQ-25 fue significativamente menor en los pacientes con adalimumab (0,08) vs el grupo placebo (0.25) después de las primeras 6 semanas de iniciado el estudio.

La diferencia media estimada en la puntuación compuesta NEI VFQ-25 en la semana 80, entre los participantes que recibieron adalimumab y los que recibieron placebo, fue de 3,07 (IC del 95%, 2,09 a 4,06; p <0,001).

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UVEÍTIS Calidad de vida y uveítis.

En el estudio VISUAL-2, los pacientes tratados con adalimumab tuvieron una disminución media del score menor en 9 de las 12 puntuaciones NEI VFQ-25 desde la puntuación inicial hasta la visita final o la de terminación temprana. Los pacientes tratados con adalimumab mostraron mejoras estadísticamente significativas en los subcomponentes de visión general (Δ = 6,46; IC del 95%, 2,33 a 10,60; p = 0,003) y salud mental (Δ = 5,55, p = 0,022). Además, los pacientes tratados con adalimumab tuvieron una mejoría en comparación con placebo en términos de cambio entre las puntuaciones compuestas del NEI VFQ-25 final y basal (3,36 vs 1,24; Δ = 2,12; IC del 95%, -,81 a 5,04; p = 0,16) En la figura 2 también se muestra la puntuación compuesta media de NEI VFQ-25 a lo largo del tiempo para los brazos de adalimumab y placebo en VISUAL-2. Se estimó que los pacientes experimentaron un aumento de 2,72 (0,15) en la puntuación compuesta NEI VFQ-25 durante las primeras 8 semanas. Al igual que en VISUAL-1, las puntuaciones de NEI VFQ-25 de los pacientes que recibieron placebo disminuyeron más significativamente (0,126) cada mes después de la semana 8 en comparación con la disminución media para los pacientes que recibieron adalimumab (0.02). La diferencia media estimada en la puntuación compuesta NEI VFQ-25 en la semana 80 entre los participantes con adalimumab y con placebo fue de 4,66 (IC del 95%, 0,05-9,26; p = 0,048).

Los análisis longitudinales realizados en los datos de VISUAL-1 y VISUAL-2 indican que los niveles de NEI VFQ-25 disminuyen a una tasa menor en los pacientes con adalimumab que en los pacientes con placebo, lo que sugiere una asociación entre el tratamiento con adalimumab y un mejor mantenimiento de la CVRFV. Los pacientes tratados con adalimumab en ambos ensayos demostraron consistentemente un mayor mantenimiento de las puntuaciones compuestas NEI VFQ-25 durante las últimas 60 semanas del ensayo. Estos resultados son importantes porque CVRFV proporciona una métrica del bienestar relacionado con la visión de un paciente y puede ser más significativo desde el punto de vista clínico que las herramientas de medición de la calidad de vida relacionadas con la salud en general.

CONCLUSIÓN La uveítis no infecciosa es una patología compleja con gran impacto en la calidad de vida de los pacientes. Nuevos tratamientos deben demostrar eficacia y seguridad, pero también un impacto positivo en la calidad de vida.

Los estudios VISUAL 1-2 demostraron que el adalimumab además de ser eficaz y seguro mejora la calidad de vida relacionada con la función visual de los pacientes con uveítis.

Figura1. Comparison of low-vision (n = 90) and cataract (n = 93) patients with reference patients (n = 122) on mean 25-list-item version of the National Eye Institute Visual Function Questionnaire (NEI VFQ-25) subscale scores (field test sample only). Linear regression results for 2-group comparisons with the reference group, adjusted for age, sex, race, and medical comorbidities. The comparison of the low-vision group with the reference group on the driving subscale is not included because of a sample size of 12 for the low-vision group. Also, the sample size for the cataract group for the driving scale is 68. Asterisk indicates that all comparisons with the reference group were statistically significant at P<.001, except for general health and cataract (P<.04), general health and low vision (P<.03), and peripheral vision and cataract (P<.002); error bars, SEM. Mangione CM, Lee PP, Gutierrez PR, Spritzer K, Berry S, Hays RD; National Eye Institute Visual Function Questionnaire Field Test Investigators. Development of the 25-item National Eye Institute Visual Function Questionnaire. Arch Ophthalmol. 2001 Jul;119(7):1050-8. doi: 10.1001/archopht.119.7.1050. PMID: 11448327.

34 · OFTALMONEWS

UVEÍTIS Calidad de vida y uveítis.

Figura 2. Composite scores in the VISUAL-1 (A) and VISUAL-2 (B) trials. Error bars indicate SEs; dashed lines, the end of the corticosteroid tapering period.

Sheppard J, Joshi A, Betts KA, ét al. Effect of Adalimumab on Visual Functioning in Patients With Noninfectious Intermediate Uveitis, Posterior Uveitis, and Panuveitis in the VISUAL-1 and VISUAL-2 Trials. JAMA Ophthalmol. 2017;135(6):511-518.

Código aprobación: AR-HUMU-200028

Referencias bibliográficas: 1-Mangione CM, Lee PP, Gutierrez PR, ét al; National Eye Institute Visual Function Questionnaire Field Test Investigators. Development of the 25-item National Eye Institute Visual Function Questionnaire. Arch Ophthalmol. 2001 Jul;119(7):1050-8. doi: 10.1001/archopht.119.7.1050. PMID: 11448327.

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3- Abu El-Asrar AM, Al-Mezaine HS, Hemachandran S, ét al. Retinal functional changes measured by microperimetry after immunosuppressive therapy in patients with Vogt-Koyanagi-Harada disease. Eur J Ophthalmol. 2012 May-Jun;22(3):368-75. doi: 10.5301/ejo.5000035. PMID: 21928252.

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6- Jaffe G, Thorne J, Scales D, ét al. Adalimumab in patients with active, non-infectious uveitis requiring high-dose corticosteroids: the VISUAL-1 trial. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;56(7):3115.

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UVEÍTIS

Uveítis y las enfermedades reumáticas Autor: Dr. Ernesto Toledo, Reumatólogo, MP17244 CE5913 Hospital Tránsito Cáceres de Allende. Clínica Sucre. Ciudad de Córdoba. Argentina

El abordaje adecuado y moderno de las Enfermedades reumáticas, requiere un conocimiento integral del paciente reumático y las complejas afecciones que pueden comprometerlo.

El compromiso multisistémico puede afectar diversos órganos y sistemas. Cuando esto ocurre, se resiente la calidad de vida del paciente y su entorno familiar y social.

Nos ocuparemos de una afección que se debe ante todo pensar como posible y así poder establecer el diagnóstico correcto y el tratamiento específico.

La uveítis es una forma de inflamación ocular. Afecta la capa media del tejido de la pared ocular (úvea). Las señales de advertencia de la uveítis suelen aparecer de repente y empeorar con rapidez. Estas incluyen el enrojecimiento del ojo, dolor y visión borrosa.

La uveítis se produce cuando la capa intermedia del globo ocular se inflama (se enrojece y se hincha). En esta capa, llamada úvea, hay muchos vasos sanguíneos que nutren al ojo. La uveítis puede causar daño al tejido vital ocular, llevando a una pérdida permanente de la visión.

Existen 3 tipos de uveítis. Se distinguen según el área de la úvea que esté comprometida:

• La hinchazón de la úvea cerca de la parte anterior del ojo se llama uveítis anterior.

Comienza repentinamente y los síntomas pueden durar hasta muchas semanas. Algunas variantes de uveítis anterior son constantes, mientras que otras desaparecen y regresan.

• La hinchazón de la úvea en la parte central del ojo se llama uveítis intermedia. Los síntomas pueden durar de algunas semanas a muchos años. Esta variante puede ser cíclica, algunas veces mejora y otras empeora.

• La hinchazón de la úvea cerca de la parte posterior del ojo se llama uveítis posterior. Los síntomas se pueden manifestar de forma gradual y pueden durar muchos años.

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En casos graves, todas las capas están involucradas.

En Reumatología.

Diversas formas de artritis, especialmente las Espondiloartropatías Sero negativas, asociadas a HLA B27. Artritis Reumatoidea severa del Adulto. Artritis Idiopática Juvenil. Artritis Reactivas a infeciones bacterianas.

• Debe prestarse atención a pacientes con ojo rojo, dolor ocular persistente, doloroso.

• Complicaciones: Glaucoma, edema macular. Puede llegar a la ceguera.

• Derivar al oftalmólogo.

En Oftalmología.

• En cuadros de uveítis severa, es importante solicitar el HLA B27.

• Estar atentos a la presencia de lumbalgia severa que no calma con el reposo.

Antecedentes de afecciones intestinales inespecíficas.

• Derivar al reumatólogo.

El manejo interdisciplinario permitirá el estudio adecuado de cada paciente, con los estudios correspondientes y el tratamiento específico. Por la severidad del compromiso ocular, y ante el riesgo de complicaciones como la ceguera, es necesario instaurar precozmente un esquema de tratamiento. El mismo está dirigido a controlar adecuadamente la enfermedad y prevenir las complicaciones. Antiinflamatorios, Corticosteroides, inmuosupresores y últimamente tratamientos biológicos están indicados de acuerdo a cada caso.

El manejo interdisciplinario y el tratamiento oportuno, conducirán a lograr la mejor calidad de vida del paciente.

Código aprobación: AR-HUMU-200022

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OFTALMONEWS · 39

CASOS CLÍNICOS / CÓRNEA

“Triángulo de las Bermudas: Presentación atípica en Degeneración Marginal Pelúcida” Autor/ras: Dr. Federico Cibrario, Médico Residente Dra. Marina Gentili, Médica Residente.

Hospital Oftalmológico Santa Lucía.

INTRODUCCIÓN La Degeneración Marginal Pelúcida (DMP) es una ectasia corneal bilateral, no inflamatoria, progresiva. Su presentación es infrecuente y se desconocen la incidencia y prevalencia exactas, se cree que existe un leve predominio en hombres, entre los 20 y 50 años, sin preferencia alguna por región geográfica o etnia.

La palabra “pelúcida” significa “translúcido”, un término utilizado por primera vez por Schlaeppi para hacer referencia a la transparencia de la córnea en pacientes con esta patología, por falta de cicatrices, depósitos lipídicos o vascularización a pesar de estar en presencia de una ectasia. 1 La DMP se caracteriza por un adelgazamiento corneal inferior y progresivo que presenta una configuración en medialuna, entre horas cuatro y ocho donde la córnea posee menor espesor, separado del limbo esclero-corneal por córnea de espesor normal.

Presenta una zona de protrusión corneal que se sitúa por encima del área de máximo adelgazamiento, donde el espesor corneal suele ser normal. No son características las alteraciones a nivel epitelial. 2

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El gold standard para el diagnóstico de la DMP es la topografía corneal, que brinda información sobre mapas paquimétricos y del perfil anterior y posterior de la córnea, pudiendo detectar ectasias en etapa subclínica. 1 Se presenta como un astigmatismo irregular, en contra de la regla, con un patrón patognomónico en "pinza de cangrejo”, también llamado en “alas de mariposa” o “beso de paloma”.

El diagnóstico suele ser tardío debido a la lenta progresión y a la indemnidad inicial del eje visual.

A diferencia del queratocono, donde la disminución de la agudeza visual y la progresión de la enfermedad suelen presentarse de manera más temprana y acelerada.

La mayoría de los pacientes logra una adecuada agudeza visual con el uso de corrección aérea, adaptación a lentes de contacto o cross linking (este último dirigido a detener la progresión de la enfermedad).

Un bajo porcentaje de casos requiere intervención quirúrgica con alguno de los siguientes procedimientos: anillos intraestromales, queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK), queratoplastia lamelar semilunar y queratoplastia penetrante, no es de primera ele elección debido a la dificultad de adaptar el injerto a una córnea con compromiso periférico. 3,4

REPORTE DE UN CASO Consulta a la guardia una paciente de 46 años, por dolor en su ojo derecho de una semana de evolución.

Refiere haber sido tratada en guardia dos años atrás por una queratitis herpética en el ojo derecho, sin haber realizado controles posteriores.

Como antecedentes generales refiere asma bronquial, no tratada ni controlada e hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina.

Se interpreta como queratopatía herpética estromal disciforme, y se decide comenzar tratamiento con aciclovir 400 mg VO 5 veces al día, acetato de prednisolona tópico cada 4 hs., cicloplejia con atropina cada 12 hs y brimonidina cada 8 hs. Se indica continuar con controles ambulatorios.

La paciente concurre a control a las 24 hs. y a los siete días, sin presentar mejoría sintomática, ni variaciones en la agudeza visual. Se solicita interconsulta con el Servicio de Córnea, quienes sugieren realizar una topografía corneal (imágenes 2 y 3).

Se constata, en ojo derecho, una AV de cuenta dedos 2 mts., sin corrección con estenopeico.

En ojo izquierdo 02/10 con estenopeico corrige a 08/10.

A la biomicroscopía, el OD presenta edema en región corneal inferior de configuración triangular, inyección conjuntival, normotenso (imagen 1).

El OI no presenta datos positivos a la examinación, al igual que el FO.

Imagen 2: Topografía corneal OD (der) en comparación con OI (izq).

Imagen 1: Biomicroscopía OD.

Imagen 3: Topografía corneal OI.

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CASOS CLÍNICOS / CÓRNEA “Triángulo de las Bermudas: Presentación atípica en Degeneración Marginal Pelúcida”

Topográficamente se visualizan valores queratométricos elevados en ambos ojos, principalmente en el derecho, donde la variable K más curva es de 53.95 D. Se constata una diferencia astigmática de 2.77 D y una asimetría inferior/superior mayor a 1.2 D en ambos ojos. En el mapa de curvatura anterior se observa un aplanamiento del meridiano vertical con astigmatismo elevado e irregular, en contra de la regla, con patrón patognomónico en "pinza de cangrejo“. Se interpreta como una Degeneración Marginal Pelúcida que se presenta con hídrops corneal.

Se indica como tratamiento continuar con hipotensor (brimonidina), se agrega cloruro de sodio al 5%, antibiótico tópico profiláctico (ciprofloxacina) y lubricantes (HPMC). Se suspende el corticoide tópico y el aciclovir oral.

En los controles posteriores se observa mejoría en la signosintomatología con una AV corregida de 03/10 OD y 09/10 OI (imagen 4).

DISCUSIÓN En la DMP el grado de adelgazamiento corneal suele ser severo, comprometiendo hasta un 80% del espesor estromal, con persistencia de áreas de estroma sano entre la zona de adelgazamiento y el limbo esclero-corneal.

No se observan leucomas, estrías de Vogt, depósitos lipídicos o procesos de vascularización, por lo que la transparencia corneal se mantiene (imagen 5).

Imagen 5: Perfil corneal. Se Visualiza el área de protrusión.

El edema de córnea (o hídrops corneal) es una presentación poco habitual en la DMP, a diferencia de otras ectasias corneales como el queratocono, en las que la ruptura de la membrana de Descemet y el consiguiente edema corneal, se observan con mayor frecuencia.

Imagen 4: Control luego de 8 semanas de tratamiento.

La presencia de hídrops y/o de perforación corneal está íntimamente asociada al “rubbing” o frotamiento ocular, que genera microtraumas en la superficie corneal, sobre todo en pacientes con atopía y queratoconjuntivitis vernal. 5 También se puede presentar en pacientes con antecedente de trauma ocular. El cuadro clínico se caracteriza por disminución de la agudeza visual, ojo rojo y/o dolor.

Bhandari y Ganesh reportaron casos de pacientes con diagnóstico de DMP que presentaron edema corneal y perforación. Concluyeron que el riesgo de sufrir un evento similar en el ojo contralateral es mayor al de aquellos que no exhibieron estas complicaciones. 6

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CASOS CLÍNICOS / CÓRNEA “Triángulo de las Bermudas: Presentación atípica en Degeneración Marginal Pelúcida”

El diagnóstico de hídrops es clínico y el tratamiento apunta a la mejoría de los síntomas, permitiendo la resolución de forma espontánea. El tratamiento médico de elección consiste en aplicar soluciones hipertónicas como cloruro de sodio 5% (que generan deshidratación del tejido corneal), hipotensores oculares, ciclopléjicos y lubricantes. Se recomienda el uso de antibióticos de amplio espectro para prevenir infecciones secundarias en casos donde se presente compromiso epitelial. Si bien el uso de corticoesteroides y AINEs tópicos es controvertido, se pueden utilizar con moderación para reducir el proceso inflamatorio y la neovascularización subsecuente 7.

La respuesta al tratamiento conservador suele ser buena ya que se trata de un proceso autolimitado que tiende a la solución en 4-8 semanas, y puede dejar como secuela áreas de cicatrización o leucomas. Otras opciones terapéuticas son: la inyección de aire o gas intracamerular, la micropunción estromal anterior y parches compresivos.

La utilización de gas intracameral, como perfluoropropano (C3F8) o hexafluoruro de azufre (SF6), genera un taponaje a nivel del estroma que impide el pasaje de humor acuoso al mismo, afronta la membrana de Descemet y favorece a una rápida recuperación del cuadro agudo. En casos severos, donde el desgarro de la membrana de Descemet es muy amplio o existen fístulas comunicantes, se puede recurrir a la utilización de suturas compresivas en conjunto con la inyección de gas intracamerular. 7

Como alternativa quirúrgica, la queratoplastia penetrante, es una opción ante el fracaso de tratamientos más conservadores, perforación corneal, o en casos donde el edema resuelve dejando un leucoma corneal que comprometa al eje visual. La localización periférica del adelgazamiento complica la adecuada colocación de un injerto penetrante. Un injerto excéntrico de diámetro normal, corre mayor riesgo de ser rechazado, como también de causar astigmatismo residual. 1,8

CONCLUSIÓN LA DMP es una entidad poco frecuente que comparte características similares con el queratocono.

No se cuenta con suficientes publicaciones con seguimiento a largo plazo para poder determinar el riesgo de complicaciones y la velocidad de progresión de la enfermedad. Si bien las complicaciones que afectan la calidad de vida son bajas, sería pertinente conocer su estadística y contar con estudios clínicos que describan el comportamiento de este tipo de patologías en el tiempo.

Es importante realizar una evaluación adecuada del paciente para diferenciar la DMP de otras ectasias (queratocono, queratoglobo, Terrien) para poder planificar el seguimiento, tratamiento y prevención de las posibles complicaciones.

Agradecimientos: Dr. Patricio Grayeb. Jefe del servicio de Córnea; Dr. Matías Galgano. Médico Residente.

Hospital Oftalmológico Santa Lucía.

Financiación y conflicto de intereses: Ninguno

Referencias bibliográficas: 1.

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CASOS CLÍNICOS / RETINA

Obstrucción combinada de vena central de la retina y arteria cilioretiniana: Reporte de un caso Autores: Dra. Julieta Gigena, Dr. Tomás Goloboff y Dr. Sergio Bolaños.

Hospital Oftalmológico Santa Lucía.

Se presenta el caso de un paciente masculino de 28 años, que concurre a control en el Hospital Oftalmológico Santa Lucía, con diagnóstico de queratocono avanzado y el antecedente de haber sido sometido a un injerto penetrante de córnea hace aproximadamente 10 años atrás.

Se evidencia un quiste iridiano en el segmento anterior como rara complicación luego de la realización de una queratoplastia penetrante. Existen diferentes etiologías y alternativas diagnósticas. El objetivo es realizar una discusión de las causas y las diferentes alternativas terapéuticas que existen en la bibliografía actual.

INTRODUCCIÓN La OACLR es una patología infrecuente que representa el 5% del total de oclusiones arteriales retinianas. Se puede encontrar de tres formas: aislada, en conjunto con una neuropatía óptica isquémica o acompañando una OVCR [2] .

La OVCR tiene una prevalencia de 0,1-0,4% a nivel mundial y representa la segunda causa de patología vascular ocular después de la retinopatía diabética [3] . Se clasifica en una forma no isquémica, la más frecuente, y una isquémica, de peor pronóstico visual. La edad media de presentación es de 65 años y se suele asociar a factores de riesgo cardiovascular siendo los más importantes diabetes e hipertensión. Por otra parte, en pacientes jóvenes se reporta una asociación con trastornos de hipercoagulabilidad [4,5,6,7] .

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La combinación de OVCR y OACLR fue reportada por primera vez en 1971 por Oosterhuis [8] y desde entonces diversas teorías han sido postuladas para explicar este evento. En un primer momento, se consideró resultado de una obstrucción mecánica de la arteria ciliorretiniana, ya sea primaria de causa trombo-embólica según Glacet-Bernard et al. [9] , o secundaria al edema del disco óptico causado por la OVCR [10] . Por otro lado, McLeod y Ring propusieron la obstrucción de las arterias ciliares posteriores [11] . Actualmente Hayreh y col. plantean una obstrucción hemodinámica en el flujo de la arteria ciliorretiniana secundaria al aumento de presión en el lecho capilar retiniano [1] .

La forma de presentación clínica es la disminución súbita de la agudeza visual. El diagnóstico se realiza en base a los hallazgos fundoscópicos y se puede complementar con otros estudios como la retinografía fluoresceínica (RFG), la tomografía de coherencia óptica (OCT), el campo visual computado (CVC) y el electrorretinograma (ERG) [1,12] .

CASO CLÍNICO Se presenta por la guardia oftalmológica un varón de 30 años de edad con disminución de la visión en su ojo izquierdo, sin dolor y de 48 horas de evolución. Como antecedente oftalmológico refiere queratocono. No manifiesta patologías sistémicas, pero si menciona una hermana con Síndrome Antifosfolipídico.

Al examen, la agudeza visual mejor corregida es de 7/10 en el OD y de 1/10 con búsqueda en el OI, con presencia de un escotoma paracentral superior. No se constata defecto pupilar aferente relativo (DPAR) y en la biomicroscopía no se encuentran alteraciones relevantes en segmento anterior. La PIO es normal en ambos ojos. El estudio del fondo de ojos del OD no presenta particularidades, mientras que el OI evidencia tortuosidad vascular venosa con hemorragias intrarretinianas en los cuatro cuadrantes y un área de palidez parafoveal inferior compatible con isquemia en el territorio de la arteria ciliorretiniana (foto 1).

La conducta es expectante con seguimiento periódico. En el control realizado al mes de la presentación, la AV en el OI mejoró a 9/10 refiriendo persistencia de un escotoma superior. El paciente continúa con controles mensuales.

Foto 1: Retinografía color OI.

El cuadro se interpreta como una obstrucción de vena central de la retina acompañada de obstrucción de arteria ciliorretiniana. Se solicitan evaluación clínica para descartar patologías sistémicas y estudios complementarios oftalmológicos.

La OCT macular realizada a los 2 días de la consulta muestra engrosamiento retiniano parafoveal inferior coincidente con edema de probable origen isquémico (foto 2).

La RFG realizada a la semana, evidencia un retardo en el llenado de la arteria ciliorretiniana comprometida y de su lecho capilar. También se observa una hiperfluorescencia a nivel de arcadas vasculares venosas y papila en tiempos tardíos, compatible con exudación (foto 3).

Foto 2: OCT macular OI. De izquierda a derecha: corte transversal, mapa de espesores, reconstrucción 3d.

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CASOS CLÍNICOS / RETINA Obstrucción combinada de vena central de la retina y arteria cilioretiniana: reporte de un caso.

Foto 3: Retinografía Fluoresceínica OI. Tiempos temprano y tardío.

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CASOS CLÍNICOS / RETINA Obstrucción combinada de vena central de la retina y arteria cilioretiniana: reporte de un caso.

DISCUSIÓN Como fue mencionado anteriormente, existen diversas teorías que intentan explicar la fisiopatogenia de estos eventos vasculares. En nuestro paciente sorprende la rápida mejoría en la agudeza visual y los hallazgos angiográficos en donde no se observa una obstrucción franca de la arteria ciliorretiniana que se correlacione con el área de isquemia presente en el fondo de ojos. Dadas estas características encontramos más acorde lo propuesto por Hayreh [1] .

Así interpretamos que una OVCR inicial produjo un aumento en la presión intraluminal del lecho capilar retiniano que sobrepasó la presión en la arteria ciliorretiniana generando un bloqueo hemodinámico con el consecuente infarto en su territorio.

Al restablecerse el balance de presiones entre sistemas arterial y venoso, y retornar el flujo, se explica la mejoría visual del paciente y la permeabilidad de la arteria cilio-

rretiniana observable en la angiografía, en la cual sólo se detecta una demora en el llenado de esta arteria y de su lecho capilar.

En cuanto a la OVCR en nuestro paciente, la consideramos de tipo no isquémica dada la ausencia de defecto pupilar, la marcada mejoría visual y la buena perfusión capilar observada en la RFG. Al investigar los posibles factores de riesgo implicados en este evento vascular, es importante destacar que se trata de un paciente joven con un antecedente familiar hematológico conocido y, por lo tanto, debemos descartar un trastorno de la coagulación como posible causa [4,5,6,7] .

Por último, resulta fundamental el seguimiento en el tiempo de estos pacientes ya que el daño vascular sufrido junto con los cambios isquémicos, predisponen a la neovascularización que puede presentarse incluso meses después del evento inicial y supone serias complicaciones si no es detectada a tiempo [13] .

Referencias bibliográficas: 1. Hayreh SS, Fraterrigo L, Jonas J. Central retinal vein occlusion associated with cilioretinal artery occlusion. Retina. 2008;28(4):581-594.

2. Brown GC, Moffat K, Cruess A, Magargal LE, Goldberg RE. Cilioretinal artery obstruction. Retina. 1983;3(3):182-187.

3. Cugati S, Wang JJ, Rochtchina E, Mitchell P. Ten-Year Incidence of Retinal Vein Occlusion in an Older Population: The Blue Mountains Eye Study. Arch Ophthalmol. 2006;124(5):726–732.

4. Hayreh SS, Zimmerman MB, Podhajsky P. Incidence of various types of retinal vein occlusion and their recurrence and demographic characteristics. Am J Ophthalmol. 1994;117(4):429–41.

5. Mitchell P, Smith W, Chang A. Prevalence and associations of retinal vein occlusion in Australia. The Blue Mountains Eye Study. Arch Ophthalmol.

1996;114(10):1243–7.

6. Baseline and early natural history report. The Central Vein Occlusion Study. Arch Ophthalmol. 1993;111(8):1087–95.

7. Risk factors for central retinal vein occlusion. The Eye Disease Case–Control Study Group. Arch Ophthalmol. 1996;114(5):545–54.

8. Oosterhuis JA. Fluorescein fundus angiography in retinal venous occlusion. Henkes HE, ed. Perspective in Ophthalmology. Amsterdam: Excerpta Medica Foundation; 1968:29–47.

9. Glacet-Bernard A, Gaudric A, Touboul C et al. Occlusion de la veine centrale de la rétine avec occlusion d’une artère ciliorétinienne: A propos de 7 cas. J Fr Ophtalmol. 1987; 10: 269–277.

10. Schatz H, Fong AC, McDonald HR et al. Cilioretinal artery occlusion in young adults with central retinal vein occlusion. Ophthalmology. 1991; 98: 594–601.

11. McLeod D, Ring CP. Cilioretinal infarction after retinal vein occlusion. Br J Ophthalmol. 1976; 60: 419–427.

12. Kaya M, Ozturk T, Ayhan Z, Kocak N, Kaynak S. Cilioretinal Artery Occlusion Combined with Central Retinal Vein Occlusion: What Is the Best Imaging Modality for the Follow-Up?. Case Rep Ophthalmol Med. 2017;2017:9032576.

13. Chan CK, Ip MS, Vanveldhuisen PC, ét al. SCORE Study report #11: incidences of neovascular events in eyes with retinal vein occlusion. Ophthalmology.

2011;118(7):1364-1372.

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CASOS CLINICOS / NEUROOFTALMOLOGÍA

Hipertensión endocraneana secundaria a trombosis del seno longitudinal superior:

Trombosis y algo más...

Autoras: Dras. Carla Cermesoni, residente de 2º año, Mariana De Virgilis, jefa servicio de Neurooftalmología, Virginia Guitart, jefa de residentes.

Instituto Oftalmológico Argentino (IOFA).

INTRODUCCIÓN La hipertensión endocraneana es el aumento de la presión intracraneana por encima de sus valores normales (>20cmH2O), originada por la ruptura del equilibrio entre el cráneo y su contenido. 1 La etiología de la misma dependerá del compartimiento intracraneal afectado, ya sea a nivel parenquimatoso, vascular o del LCR. A nivel vascular, particularmente venoso, la trombosis del seno longitudinal superior representa el 62% de los casos. 3, 6 La trombosis del seno longitudinal superior se presenta clínicamente con disminución de la agudeza visual (AV), edema de papila, alteración de los movimientos oculares (MOE), cefalea intensa y déficits neurológicos.

Tiene alta relación con estados protrombóticos, abarcando estos el 70% de los casos. 4

segmento anterior sin particularidades y presión intraocular de 12mmHg. El fondo de ojo evaluado mediante oftalmoscopia indirecta, presentaba edema de papila grado IV (de la clasificación de Frisen5), vasos de calibre tortuosos, hemorragias puntiformes peripapilares y en el ojo derecho la mácula presentaba un desprendimiento neurosensorial. (Imagen 1).

Se realizó una tomografía de coherencia óptica (OCT) de macula que demostró un desprendimiento de la retina neurosensorial del OD. (Imagen 2).

CASO CLÍNICO Se presenta a la consulta una paciente femenina de 26 años con antecedentes personales de purpura trombocitopénica idiopática (PTI), quien refiere cefalea de 2 meses de evolución, en región orbitaria derecha con irradiación hacia región occipital, de intensidad 10/10 que calma parcialmente con antiinflamatorios.

En la última semana se agregó al cuadro diplopía bilateral horizontal, exotropia del ojo derecho (OD) y disminución de la AV del OD, asociado con dificultad para hablar.

La agudeza visual mejor corregida en ambos ojos era bultos en el ojo derecho y 20/20 en el ojo izquierdo. Presentaba limitación a la aducción en el ojo derecho.

En el examen neurooftalmológico se destacaba DPAR+, test de Ishihara alterado y test de Amsler+ en el ojo derecho.

Al examen biomicroscópico de ambos ojos se evidenciaba:

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Imagen 1: fotografía de fondo de ojo mediante oftalmoscopia indirecta y lupa 20D. Se observa edema de papila bilateral, hemorragias puntiformes peripapilares y vasos de calibre tortuosos.

Imagen 2: imagen de OCT compatible con desprendimiento de la retina neurosensorial.

CASOS CLINICOS / NEUROOFTALMOLOGÍA Hipertensión endocraneana secundaria a trombosis del seno longitudinal superior: Trombosis y algo más...

Se decide realizar de manera urgente interconsulta con servicio de Neurología, se solicita resonancia magnética (RM) con contraste de cerebro y órbita cortes finos axiales y coronales, angioresonancia de cerebro con tiempos arteriales y venosos y punción lumbar con medición de presión de apertura del líquido cefalorraquídeo (LCR).

En la angioresonancia se pudo evidenciar un trombo en el seno longitudinal superior y en la RM se constató signos indirectos de aumento de presión intracraneana. (Imagen 3), la presión de apertura del líquido cefalorraquídeo fue de 35cm de H2O. El tratamiento fue en conjunto con servicio de hematología y neurología en donde se trató la causa subyacente con anticoagulantes endovenosos y la hipertensión endocraneana con acetazolamida vía oral.

La paciente evolucionó de manera favorable al tratamiento, presentando actualmente una agudeza visual mejor corregida en ambos ojos de 20/20, movimientos oculares conservados, fondo de ojo de ambos ojos sin particularidades y OCT de macula del ojo derecho dentro de parámetros normales (imagen 4).

Imagen 3: imagen de RM corte axial (izq.) y sagital (der.) compatible con aumento de vainas (flecha roja), aplanamiento de la parte posterior del globo ocular (flecha verde) y silla turca vacía (flecha azul).

can el 70% de las causas. En este caso la paciente tiene diagnóstico de purpura trombocitopénica idiopática. Otras causas constituyen las enfermedades inflamatorias sistémicas, cirugías, enfermedades ginecoobstétricas, carcinomatosis, síndrome nefrótico, uso de anticonceptivos y uso de glucocorticoides.4, 6 La clínica dependerá del seno venoso que se afecte, en el caso de verse afectado el seno longitudinal superior, el paciente presentará signos compatibles con aumento de presión intracraneana, cefalea (presente en un 90% de los casos), y papiledema, también puede ocurrir déficits motores y convulsiones.4, 6 Se llega al diagnóstico por medio de un correcto interrogatorio, hallazgos clínicos y como estudio complementario es necesario solicitar una RM de cerebro y órbita con contraste, cortes finos axiales y coronales, donde podremos observar signos indirectos de hipertensión endocraneana (silla turca vacía, aplanamiento del globo ocular y aumento de vainas del nervio óptico), así como también es pertinente una angioRM con tiempos arteriales y venosos donde podremos observar anormalidades en los senos venosos asociado a ausencia de flujo.4, 7 Los objetivos del tratamiento son la disminución de los síntomas, la prevención de propagación o formación de nuevos trombos, el manejo de las complicaciones y especialmente el tratamiento del cuadro de base.7 Cabe destacar que tanto el diagnóstico como el tratamiento y el seguimiento se harán en conjunto con el servicio de neurología, hematología y clínica médica, es decir, de manera interdisciplinaria.7

CONCLUSIÓN Se debe tener un alto grado de sospecha ante un paciente joven que se presente a la consulta con alteraciones visuales y déficits neurológicos, con una enfermedad protrombótica de base. El accionar debe ser inmediato y de manera interdisciplinaria.

Referencias bibliográficas:

Imagen 4: imagen de OCT, se observa buena concavidad foveal, perfil anterior y posterior conservados.

DISCUSIÓN La trombosis de los senos venosos cerebrales representa aproximadamente el 0.5- 1% del total de los ictus.6 Se presenta con más frecuencia en pacientes jóvenes, 79% se produce en menores de 50 años.6 Entre los factores de riesgo, los estados protombóticos abar-

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1. Villanueva, D. (2008). Hipertensión intracraneal. Protocolos diagnósticos terapéuticos de la AEP, (33), 244-254, 2. Wall, M. (2017). IIHTT: The Idiopathic Intracranial Hypertension Treatment Trial.

Clinical Profile at Baseline. JAMA neurol, (71), 693-701, 3. Arrojo, F. (2010). Hipertensión endocraneana aguda. Neurología, (25), 3-10 4. Volcy, M. (2003). Thrombosis of the cerebral venous sinuses: a description of its clinical features, risk factors and treatment. Neurol, (36), 311-3 5. Sinclair, A. (2012). Rating papilledema: an evaluation of the Frisen classification in idiopathic intracranial hypertension. Journal Neurology, (259), 1406-1412 6. Saposnik, G. (2011). Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis A Statement for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, (42), 1158-1192 7. Einhaupl, K. (2010). EFNS guideline on the treatment of cerebral venous and sinus thrombosis in adult patients. European Journal of Neurology, (17), 1229-1235

ÓPTICA Y CONTACTOLOGÍA

Trabajar en equipo en pos de mejores resultados Autor: Martín De Tomás: Técnico óptico y contactólogo.

Especialista en lentes oftálmicas, filtros y prescripciones complejas.

En la publicación del mes de marzo de este año aparecía por primera vez la sección Óptica y Contactología en Oftalmonews, con la intención principal de acortar distancias y afirmar que el trabajo en equipo de las distintas partes que integran el sector (ópticos contactólogos, médicos oftalmólogos, empresas e instituciones) además de profesionalizar al conjunto, logra mejores resultados.

Para cerrar la última edición de este particular año un claro ejemplo de colaboración entre los diferentes sectores en una acción que se llamó “El desafío de la mirada”.

¿EN QUÉ CONSISTIÓ EL “DESAFÍO”?

En la ciudad de Mendoza se realizó durante 2019, una revisión primaria que nos permitió recabar información concreta acerca de cómo están viendo nuestros jóvenes, verificar si encontramos la misma tendencia en el alza global de la miopía que alarma a los principales organismos de la salud y promover una campaña de concientización tangible y práctica sobre el cuidado de la salud visual, brindando información y consejos para que sean los mismos participantes los principales transmisores de estos contenidos en todos los ámbitos sociales.

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¿POR QUÉ SE ELIGIÓ A LOS ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS? •

Por la exigencia visual que requiere la educación superior.

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Por los malos hábitos, arraigados en el uso de la tecnología y las costumbres digitales que afectan principalmente la visión.

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Porque están en una etapa en donde aún pueden aprender y modificar sus conductas para un futuro más sano.

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Porque era una campaña enfocada principalmente en concientizar y son ellos los portavoces y líderes de opinión no sólo a nivel familiar sino también social.

¿EN QUÉ CONSEJOS SE HIZO HINCAPIÉ PARA QUE LOS UNIVERSITARIOS SE CONCIENTICEN Y DIFUNDAN?

diante autorrefractometría y subjetiva con optotipos de Snellen, SC y CC en el caso de los estudiantes que ya eran usuarios de lentes.

Todo el sector de la experiencia estaba cercado con banners desafiando a los estudiantes a difundir los principales puntos a tener en cuenta en todo lo relacionado a una correcta higiene visual (Regla 20-20-20, Parpadeo consciente frente a los dispositivos digitales, uso correcto del brillo de las pantallas según la iluminación del entorno, distancias mínimas de trabajo según sea un celular, una Tablet, una notebook y la importancia de la visita anual al médico oftalmólogo).

A su vez, estos consejos se compartían en distintos spots en la televisión abierta mendocina y en las redes sociales más visitadas con portavoces de la talla de Pancho Ibáñez y Facundo Arana.

A los pocos meses de terminada la campaña fue la pandemia la que hizo posible que estos mismos consejos tengan prensa y difusión en todos los medios de comunicación de todo el país.

¿QUIÉNES PARTICIPARON DESDE LAS DIFERENTES ÁREAS? Del sector Óptico: Cadena de ópticas La Pirámide.

Fue la que ideó y llevó adelante el emprendimiento y si bien esta cadena acostumbra hace años a colaborar en operativos acompañando a distintas organizaciones impulsoras de la prevención para la salud visual, como por ejemplo Fundación Zaldívar, en esta oportunidad, la acción requirió mucho más esfuerzo; fue el Primer Censo Universitario visual que se desarrolló en el conjunto de universidades que integran la Universidad Nacional de Cuyo (UNCuyo).

Del sector Oftalmológico: Visión Superior-Oftalmología Zaldivar, se encargó del armado, procedimientos y supervisión de todo lo relacionado a la toma de AV que llevó a cabo el equipo de ópticos contactólogos de La Pirámide.

La toma se realizó sin ciclopejía, de manera objetiva me-

Del sector Importador: Internacional Óptica y Oftalmología colaboró en la experiencia visual que hizo tangible a los participantes la importancia de contar con un lente que no solo dé solución a un problema refractivo sino que también prevenga a corto y largo plazo de radiaciones nocivas al sistema visual y participó activamente en el armado de la experiencia brindando las últimas tecnologías en lentes que garanticen protección total de punta a punta del espectro (Ultravioletas, Luz azul de alta energía e Infrarrojos) y asesorando y brindando todo el equipamiento necesario para la demostración.

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ÓPTICA Y CONTACTOLOGÍA Trabajar en equipo en pos de mejores resultados Universidad Nacional de Cuyo (UNCuyo) y Municipalidad de la Ciudad de Mendoza autorizaron y facilitaron la logística de armado en las diferentes universidades e incluso, participaron de la experiencia el subsecretario de Gestión Pública y Modernización del Estado e Intendente electo de la Ciudad de Mendoza, la secretaria de Modernización y Medios de la Ciudad de Mendoza, Nora Vicario y el rector de la UNCUYO, Daniel Pizzi.

Del sector Oftalmológico en el área de Investigación: Este fue el último “sector” en sumarse y, en parte, también se lo debemos a la pandemia. La participación en distintas capacitaciones y webinars en medio del confinamiento hizo posible que coincidiéramos, según el tema que se tratase, ópticos y oftalmólogos, dando lugar a que toda la información recabada en el desafío sobre estos universitarios llegara a manos del Dr. Rafael Iribarren, quien al analizar la información y en base a su experiencia en este tipo de acciones sumó a los Dres. Carlos Kotlik, Abel Szeps y Roger Zaldívar para trabajar en conjunto en la presentación del primer informe sobre la prevalencia de miopía una población universitaria latinoamericana.

Intendente Ulpiano Suárez, comprobando a través de una foto UV lo distinto que pueden ser los lentes que a simple vista parecen iguales.

Del sector Gubernamental:

El análisis y el posterior paper sobre la muestra ya están en marcha, mientras tanto, y para cerrar esta nota, solo dos ejemplos de los muchos que se pudieron encontrar, de cómo puede acotar el desempeño visual de la población, la falta de información y el desconocimiento sobre la importancia del control oftalmológico: Emiliano G. tiene 22 años, estudia ingeniera y juega al fútbol.

Nunca fue al oftalmólogo, sin embargo, ve solo 1/10 en su ojo derecho, gracias a su muy buena visión de su ojo izquierdo 9/10, puede desenvolverse sin demasiadas complicaciones y sin usar anteojos.

Si lo hubiesen revisado como corresponde en su niñez posiblemente podría disfrutar realmente de una película 3D, contaría con un panorama mucho más amplio dentro de la cancha de futbol y no tendría que preocuparse por cuidar el OI, ya que hoy cualquier tipo de traumatismo, puede hacerlo integrar la nómina de personas con baja visión.

Giselle C. 25 años, no usa lentes. Solo ve un promedio de 2/10 visión y nunca fue al oftalmólogo. Con este panorama visual pasó el primario, el secundario y hoy cursa, sentada como siempre en los primeros bancos, su carrera universitaria. No es casualidad que nos haya contado que su hobby sea leer. Cualquier otra actividad que implique la visión lejana le resultará casi imposible desarrollar.

Posiblemente, con su visión corregida su hobby pase de leer a ir al cine, por ejemplo.

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