Fizier 2024-1 Themanummer Houdbaarheid van de zorg

NR 01

THEMANUMMER

Houdbaarheid van de zorg

CSRD Flinke kluif voor de zorgsector

FAIR BRABANT Zet het mes in hoge kosten

STERKE ZORGVERKOOP Belangrijk voor financieel duurzame organisatie

Missie

In de eerste Fizier van 2024 weer een column van jullie voorzitter. De vorige column werd waargenomen door de Daan van Houtum, voorzitter van de communicatiecommissie, omdat ik eind 2023 zelf de Nederlandse zorg van dichtbij mocht (lees: moest) meemaken. Op de tweede dag van ons succesvolle Fizi Jaarevent voelde ik mij niet goed en verliet ik het congres om direct naar het ziekenhuis te gaan. Zonder heel uitgebreid in details te treden, was dat een verstandige ingeving en heeft dat een zoektocht naar een nieuwe voorzitter voor de vereniging voorkomen. Maar daarmee was ik wel de rest van het jaar onder de pannen.

Ondertussen stond de ontwikkeling van Fizi gelukkig niet stil, integendeel! In het afgelopen jaar heeft een werkgroep van Fizi zich gebogen over de strategische koers. De belangrijkste uitkomst daarvan is het vaststellen van onze missie: ‘Wij geloven in betaalbare, toegankelijke zorg waarin onze zorgfinancials het verschil maken. We verbinden, inspireren en dagen elkaar uit. We voelen gezamenlijk een belangrijke verantwoordelijkheid voor een duurzaam Nederlands zorgstelsel.’

De komende maanden verdiept de werkgroep zich verder in hoe we deze missie concreet kunnen maken. Het mooie is dat we blijven groeien, wat betreft impact, met nieuwe leden én enthousiaste partners.

Deze editie van Fizier sluit naadloos aan bij de missie die we hebben geformuleerd. Hoe vergroten we de houdbaarheid van de zorg in Nederland? We worden geconfronteerd met een storm aan uitdagingen, maar er zijn ook tal van oplossingen. Wat kunnen wij als vereniging hierin bijdragen? En wat is jouw rol hierin als zorgfinancial? Eén ding staat vast: samen kunnen we een waardevolle bijdrage leveren. Als zorgfinancials kunnen we een belangrijke rol spelen in het verbinden van verschillende partijen in de zorgsector en het creëren van een gezamenlijke visie op een toekomstbestendige Nederlandse zorg. Laten we ons daarvoor inzetten, zodat we ook in de toekomst hoogwaardige zorg kunnen blijven bieden aan onze patiënten en cliënten!

Jorrit Wigchert, voorzitter Fizi

06

16

Zorgsector krijgt flinke kluif aan CSRD

Het belang van sterke zorgverkoop voor een financieel duurzame organisatie

Houdbare zorg door minder regeldrang

FEBRUARI 2024

FAIR Brabant zet het mes in hoge kosten 10

Houdbaarheid van de zorg hebben we in eigen hand

03 Missie Jorrit Wigchert

06 Zorgsector krijgt flinke kluif aan CSRD Rondetafel Albert-Jan Knol, Juwi Liu, Cyriel Rademacher, Margery Kuikman & Frans van der Plaat

10 Fair Brabant zet het mes in hoge kosten Jeroen Swanen & Lukas Reijerse

15 Transformatie is een samenwerking techniek en mens Tips & Tops

16 Het belang van sterke zorgverkoop voor een financieel duurzame organisatie Jeroen van Bommel & Eline Odding

20 Houdbare zorg door minder regeldrang Recht in het Fizier

22 Dilemma’s en realiteitszin vanuit fiscaal perspectief Fiscaliteiten

24 THT 2050 Reflecties

27 Marktwerking houdt de zorg betaalbaar Duopinie

28 Houdbaarheid van de zorg hebben we in eigen hand Hoofdpunt

30 Passende zorg voor ouderen Toezichtsverhalen

32 De medische omerta Ad verbum

34 Hidde Snijders Fizier op instromers

35 Colofon

Verslaglegging duurzaamheid: hoe doe je dat?

ZORGSECTOR KRIJGT FLINKE KLUIF AAN CSRD

CSRD, de nieuwe Europese richtlijn voor duurzaamheidsverslaggeving, raakt ook de zorgsector. Wat zijn de uitdagingen die op de sector afkomen? En zijn zorgorganisaties er wel op tijd klaar voor? Fizier schoof aan bij vijf experts en concludeerde: de sector moet aan de bak, van groot tot klein.

In november 2022 heeft de Europese Unie ingestemd met de Corporate Sustainability Reporting Directive, kortweg CSRD. Deze richtlijn schrijft voor dat steeds meer bedrijven vanaf het boekjaar 2024 moeten rapporteren over de impact van hun activiteiten op mens en milieu en andersom. Als alle bedrijven volgens dezelfde standaard verslag uitbrengen, kunnen hun prestaties beter worden vergeleken, is het idee. Dit moet de incentive zijn voor verdere verduurzaming.

Verplichting

Bedrijven die nu al aan de Non-Financial Reporting Directive (NFRD) moeten voldoen, zijn als eerste aan de beurt. Dat zijn grote banken, verzekeraars en vennootschappen met een beursnotering en meer dan 500 werknemers. Zij moeten vanaf 2024 voldoen aan de CSRD. Vanaf 2025 is de verplichting op grond van balanstotaal, netto-omzet en aantal medewerkers ook van toepassing op grotere organisaties. Voor de zorgsector betekent dit dat de grotere zorg-bv’s en -nv’s vanaf 2025 conform de richtlijn verslag moeten gaan uitbrengen.

Zorgorganisaties hebben dus werk te doen. Zijn zij zich al aan het voorbereiden?

‘Een groep koplopers is inderdaad al wel bezig’, signaleert Cyriel Rademacher, adviseur publieke sector bij BDO. ‘Maar het gros van de zorgorganisaties schrikt nu pas wakker en komt erachter dat er nog veel werk te doen is. Het is nog zoeken naar handvatten om te beginnen.’

In de zorg wordt CSRD in ieder geval voorlopig alleen verplicht voor de grote zorg-bv’s en -nv’s. Kunnen de kleinere zorgaanbieders dus rustig achterover leunen? Nee, benadrukt Frans van der Plaat, partner bij Verstegen Accountants: ‘Er is sprake van ketenverantwoordelijkheid. Boven in de keten ligt de wettelijke verplichting om te rapporteren over duurzaamheid. Om te kúnnen rapporteren, moeten de partijen afdalen in de keten om te kijken waar zij hun geld aan besteden en hun goederen en diensten betrekken. De afgeleide verantwoordelijkheid komt zo bij de zorgsector terecht.’ Met de CSRD geeft de Europese Commissie een duidelijk signaal af: iedere organisatie moet als ketenpartij haar verantwoordelijkheid nemen. Hoe dit precies zijn beslag krijgt, is nu nog niet goed te overzien. Margery Kuikman, partner gezondheidszorg bij KPMG, signaleert dat sommige banken nu al duurzaamheidsinfor-

matie vragen van zorgorganisaties. ‘Het speelveld is nog volop in ontwikkeling’, ziet Kuikman. ‘Maar het kan er best naartoe gaan dat verzekeraars geen contract meer met je afsluiten als je als zorgorganisatie niet duurzaam genoeg bent. Of dat je geen financiering meer krijgt van een bank, of hooguit onder minder gunstige voorwaarden.’

Waarover moeten zorgorganisaties nu precies gaan rapporteren op grond van de CSRD?

Dubbele materialiteitsanalyse is hierbij het sleutelbegrip. Zorgorganisaties moeten deze uitvoeren om vast te stellen welke duurzaamheidsthema’s de grootste impact hebben op henzelf en belanghebbenden. Met een inside-out-analyse wordt de impact op mens en milieu in kaart gebracht, zoals de milieuschade als gevolg van vervoersbewegingen of medicijngebruik. De outside-in-analyse brengt de kansen en risico’s voor de organisatie in beeld, zoals kostenbesparing door vermindering van energieverbruik of de impact van gezondheidsbevordering op het ziekteverzuim.

Maar hoe stel je prioriteiten?

Albert-Jan Knol, partner bij BDO, heeft een duidelijk advies voor zorgorganisaties: ‘Nu ben je nog in de lead: wat vind ik belangrijk als organisatie en welke thema’s liggen materieel dicht bij mij als zorgorganisatie? Dat is de vraag die bij iedere zorgorganisatie zou moeten voorliggen. Die thema’s zullen redelijk in lijn liggen met de thema’s van de Green Deal duurzame zorg. Begin daarmee en kijk of er specifieke lokale thema’s spelen met specifieke belanghebbenden.’

Kuikman vult daar nog aan toe: ‘Uiteindelijk gaat het erom dat je met elkaar een transformatie wilt bewerkstelligen. Je doet het niet omdat er een duurzaamheidsrapport moet komen.’

Misschien zijn er zorgorganisaties die toch eerst de kat uit de boom willen kijken om te zien hoe de CSRD uitkristalliseert. Is afwachten een optie?

'Nogmaals, de verplichting geldt vanaf 2025 slechts voor een beperkt deel van de sector: de bv’s en nv’s. Maar de verantwoordelijkheid geldt voor alle partijen, omdat ze onderdeel zijn van de keten van bedrijven waarvoor wel een verplichting geldt.'

Los daarvan is Juwi Liu, senior manager duurzaamheid bij Deloitte, ervan overtuigd dat duurzaamheid en sociale verantwoordelijkheid thema’s zijn waar geen zorgorganisatie omheen kan: ‘Doe je er niets mee, dan word je door je omgeving ingehaald. Evenwichtig verantwoorden wordt in de jaarstukken steeds belangrijker. Niet alleen verantwoorden over datgene waar je het verschil hebt gemaakt, maar juist ook waar je het verschil had kunnen maken en wat belangrijk is voor de gebruiker. Als publieke instelling is het belangrijk je bewust te zijn van je maatschappelijke rol. Het verantwoorden is geen doel op zich, maar geeft wel inzicht in

'Het gaat erom dat je met elkaar een transformatie wilt bewerkstelligen'

waar je in die transitie staat en waar je mogelijk moet bijsturen.’

Niet afwachten

Wacht dus niet af, maar ga nu aan de slag, is haar advies: ‘Dan koop je tijd, ook om vast te stellen hoe je de informatiebehoefte van stakeholders in je jaarverslag gaat implementeren. Je positioneert je dan ook beter, ook bijvoorbeeld met het oog op de grote uitdagingen op de arbeidsmarkt: hoe vind je mensen en zorg je ervoor dat ze bij je blijven? De nieuwe generatie vindt duurzaamheid belangrijk en het is een van de terreinen waar je als zorgorganisatie het verschil kunt maken.’

Samenwerken kan de opgave verlichten. Daarom zijn Deloitte en PwC bijvoorbeeld samen met koepelorganisatie ActiZ bezig met een sectoraanpak. Ook Albert-

Bernard de Vries Robles & John Bierings, in samenwerking met Jeroen van den Nieuwenhuizen, Jeroens Bureau

Cyriel Rademacher

Margery Kuikman

Jan Knol is als controlerend accountant groot voorstander van samenwerking: ‘Voor de accountant is het fijn als iedereen volgens dezelfde methodiek gegevens verzamelt. Als instellingen onderling afspreken het zo in te vullen, wordt ons werk een stuk makkelijker.’

Hoe geef je CSRD vorm in de interne bedrijfsvoering?

In ieder geval niet door de verantwoordelijkheid voor duurzaamheid in de schoot te schuiven van een functionaris of afdeling, vindt Kuikman: ‘Je moet voorkomen dat er altijd naar één iemand wordt gewezen als het over duurzaamheid gaat. Het is dan niet van jezelf en het ligt altijd op het bord van iemand anders. Het besef dat duurzaamheid een strategisch vraagstuk is, moet er veel meer worden ingeslepen.’

'Duurzaamheid is een van de terreinen waarop je het verschil kunt maken als zorgorganisatie'

Kapstok

Dat vindt Van der Plaat ook: ‘Begin in de zorg over duurzaamheid en je krijgt vaak de reactie: daar hebben we iemand voor. Terwijl duurzaamheid wat mij betreft integraal een taak moet zijn van het management. Daar ligt de taak om het grote thema tastbaar te maken, zodat het past bij de schaalgrootte van de organisatie. Neem bijvoorbeeld de SDG’s als kapstok en kijk op welke twee, drie je als organisatie het verschil kunt maken. Baseer daar je doelen en activiteiten op en ga meten.’

Duurzaamheid als verantwoordelijkheid voor integraal management is volgens Knol ook het uitgangspunt van CSRD: ‘Niet voor niets moet een organisatie rapporteren over governance, doelen en acties rond duurzaamheid, hoe ze zijn ingebed in de organisatie en hoe ze zijn gevalideerd bij interne stakeholders. CSRD biedt een mooie kans om initiatieven samen te brengen en focus aan te brengen. Jaarlijks rapporteren over duurzaamheid helpt om het thema op de bestuurlijke agenda te houden, in plaats van dat je in losse projecten blijft steken.’

Dan het kostenplaatje. CSRD moet ook zorgorganisaties prikkelen tot meer duurzaamheid. Wie gaat die rekening betalen?

Waar duurzaamheid voor bedrijven een verdienmodel kan zijn – kom zonder duurzaamheidslabel bijvoorbeeld nog maar eens binnen bij de overheid – ontbreekt die prikkel in de zorg. Nu nog wel. Op lange termijn kan het voor elke publieke organisatie een malus zijn als je niet duurzaam bent. Dit laat onverlet dat er op korte termijn een groot financieringsvraagstuk lijkt te zijn: hoe kun je in een sector met marges van één tot twee procent toch vol aan de slag met verduurzamen?

Volgens Knol begint het met transparantie: ‘Wees transparant over de dilemma’s waar je tegenaan loopt: strategische investeringen versus kosten. Zeker als je dit als sector samen doet ter verantwoording van de Green Deal voor de zorg, kan dit de transitie helpen. Het voordeel voor zorgorganisaties is dat zij veel collega-instellingen hebben met een vergelijkbaar bedrijfsmodel. Zij kunnen samen met koepel- en brancheorganisaties optrekken.’

Tandje bij

Zo kijkt Van der Plaat er ook tegenaan: ‘Als je als keten afspreekt dat er een tandje bij moet qua duurzaamheid en je trekt als sector samen op, dan kun je transparant aantonen dat het tarief omhoog moet.’

Het laat volgens Kuikman onverlet dat er hoe dan ook nog wel wat te besparen valt in de zorg: ‘Ik was laatst op bezoek bij een zorgorganisatie in een pand dat men

zelf gekscherend "energielabel H" gaf. Ook rond het hergebruik van materialen en medicijngebruik valt nog veel te doen.’

Hoelang gaat het duren voordat zorgorganisaties CSRD in de vingers hebben?

Hoewel veel zorgorganisaties de startstreep nog over moeten, overheerst toch het optimisme. Twee jaar, verwacht de een, drie jaar zegt de ander (‘En dan ben je spekkoper’). Maar wie zich er nog niet in heeft verdiept, doet er verstandig aan daar vandaag mee te beginnen. Te beginnen met het mobiliseren van interne aanjagers. En dat is volgens Rademacher wel een aandachtspunt: ‘Een financieel manager of internal auditor ziet duurzaamheid toch vaak als project en mist vaak het besef dat duurzaamheid van groot strategisch belang is voor de organisatie. Dat besef moet nog groeien. Ik zie daarin een belangrijke rol weggelegd voor de brancheorganisaties, maar ook voor VWS en de NZa. Vanuit die partijen is het nog te stil, vind ik. Terwijl je in de zorg juist heel veel gezamenlijk kunt oppakken.’

Kennis zorgfinancial

Liu benadrukt de strategische impact en de gevolgen die dit heeft voor de zorgorganisatie: ‘CSRD heeft impact op het beleid, de financiën en de interne capaciteit. Om inzicht te krijgen in de duurzaamheidstransitie is goede stuur- en verantwoordingsinformatie cruciaal. De competenties die de zorgfinancial in huis heeft, kunnen ingezet worden om niet-financiële stuur- en

RONDETAFEL

verantwoordingsinformatie op te bouwen. Mijn advies aan de duurzaamheidsfunctionaris is: maak gebruik van de kennis van de zorgfinancial en zorg dat de kennis over duurzaamheid op peil wordt gebracht in de organisatie. Toen ik met dit onderwerp begon, duizelde het mij en moest ik bepaalde termen drie keer lezen. Rond duurzaamheid wemelt het van de afkortingen die allemaal nieuw voor mij waren. Pas als je jouw kennis op peil hebt gebracht, weet je waar je informatie kunt halen en hoe je die kunt samenbrengen.’

En ga ook nu al vanuit de sector het gesprek aan met bijvoorbeeld banken en verzekeraars, is de hartenkreet van Liu: ‘Ik heb ervaring met decentralisatieopgaven in de zorg. Vierhonderd gemeenten die allemaal hun eigen inkoopvoorwaarden hanteerden, waardoor zorgorganisaties steeds weer andere vragen kregen.’ ‘Laten we dat alsjeblieft voor zijn’, besluit Knol. ‘Nu kan de zorgsector nog het heft in handen nemen.’

Over een halfjaar volgt er weer een rondetafelgesprek. Daarin bespreken we hoe de sector er dan voorstaat met CSRD. Uiteraard doen we dan in Fizier weer verslag van dat gesprek.

Frans van der Plaat

Juwi Liu

Foto: The Image Partner Jeroen Swanen & Lukas Reijerse

Bemiddeling zzp'ers

FAIR BRABANT ZET HET MES IN HOGE KOSTEN

Veel geld dat bestemd is voor de zorg, lekt weg naar bemiddelings- en uitzendbureaus voor de inhuur van zzp’ers. Als antwoord hierop is in Zuidoost-Brabant FAIR Brabant gestart: 25 zorgorganisaties kopen hun flexibele arbeid via één gezamenlijk systeem in. Tegen kostprijs.

Toen Jeroen Swanen in 2016 in dienst trad als manager Flex bij Vitalis WoonZorg Groep, sloeg hij achterover van de torenhoge bedragen die aan bureaus werden betaald voor de inhuur van zzp’ers. Bemiddelingstarieven van 15 euro bovenop het uurtarief van de zzp’er waren geen uitzondering. Op het Eindhovense hoofdkantoor werd besloten afscheid te nemen van bemiddelings- en uitzendbureaus als tussenschakel. Dit werkte gunstig uit op de kwaliteit én kosten van flexibele arbeid. Swanen: 'Omdat we alles zelf deden en voor de inhuur niet meer afhankelijk waren van bureaus, hadden we tijdens corona een enorme pool van mensen. Daardoor konden we onze eigen teams stabiel houden. Maar we zijn ook andere organisaties in de regio gaan helpen, want wij hadden de mensen en zij niet.'

Plan a: regionaal werkgeverschap

Het legde de kiem voor een idee. Wat als de regionale zorgorganisaties gaan samenwerken en het aanbod van zorgprofessionals in de regio in eigen hand nemen? Swanen werd naast zijn functie als directeur Flex en Strategisch HR benoemd tot bestuurder van FAIR Brabant (FAIR staat voor Flexibele Arbeid in de Regio).

Swanen: 'Een kwalitatief betere bemiddelaar die van de zorg zelf is en die tegen kostprijs werkt, terwijl je daar anders veel geld voor betaalt. Dat was het idee. We konden voortbouwen op wat we bij Vitalis al jaren deden.'

Het leidde tot ‘plan a’: regionaal werkgeverschap. Eén aantrekkelijke werkgever zijn voor zorgmedewerkers, waarbij iedereen bij zijn eigen zorginstelling blijft werken. Swanen: 'We moeten als zorgorganisaties betere werkgevers worden. De meeste mensen die nu naar de Kamer van Koophandel gaan om voortaan als zzp’er in de zorg te gaan werken, doen dat niet vanwege de financiën, maar omdat ze meer regie, minder administratiedruk en minder werkdruk willen hebben. Veel anderen hebben om dit soort redenen de zorg verlaten. Met plan a willen we die mensen bieden wat ze nodig hebben, maar dan met de stabiliteit van werken in loon-

dienst, inclusief pensioenopbouw en doorbetaling bij ziekte. Daarmee willen we de vijver aan mensen vergroten in plaats van dat we continu mensen uit een te kleine vijver moeten rondpompen.'

(Nog) niet uitvoerbaar

Probleem: plan a is niet uitvoerbaar. In ieder geval nóg niet. De Autoriteit Financiële Markten (ACM) trapt op de rem. Zo zou regionaal werkgeverschap in de vorm van één regionale werkgever leiden tot kartelvorming, waardoor andere aanbieders uit de markt worden gedrukt. Daarnaast mogen werkgevers buiten de cao geen gezamenlijke afspraken maken over arbeidsvoorwaarden. En het zou volgens de ACM tot oneerlijke concurrentie leiden, omdat uitzendbureaus 21 procent btw moeten betalen. 'Plan a is nog steeds ons streven', benadrukt Swanen, 'maar op dit moment kan het niet. Daarom zijn we doorgeschakeld naar plan b: een regionale pool van zzp’ers die tegen kostprijs worden ingehuurd.'

Die zzp’ers zíjn er. Tel de vraag naar arbeid er bij op en de conclusie is dat er zonder zzp’ers te weinig mensen voor de zorg zijn. Tussen vraag en aanbod zitten uitzendbureaus en bemiddelingsbureaus. Die zijn jarenlang nodig geweest om mensen naartoe te kunnen sturen, omdat zorginstellingen druk aan het reorganiseren waren. 'Maar de markt is veranderd', stelt Swanen. 'Tegelijkertijd zijn de bemiddelingskosten nog steeds hoog. Dus hebben we ons de vraag gesteld: kunnen we de inhuur van zzp’ers niet zelf organiseren?'

Plan b: regionale zzp-inhuur Vitalis en Archipel Zorggroep vonden elkaar in het idee van een regionale coöperatie die de inhuur van zzp’ers tegen kostprijs regelt. Als eerste stap vroegen zij aan regionale zorgaanbieders wat zij van het idee vonden. De reactie was positief en ook de businesscase leek levensvatbaar. Waakhond ACM kon leven met plan b, mits aan de spelregels werd voldaan. Swanen: 'FAIR Brabant mag geen gesloten front worden: het moet op organische wijze als nieuwe partij de markt veroveren.

John Bierings & Maarten-Jan de Wit, in samenwerking met Jeroen van den Nieuwenhuizen, Jeroens bureau

INTERVIEW

Dat doen we als niet-commerciële speler in een veld waarop ook meerdere commerciële partijen actief zijn. We pakken marktaandeel op basis van kwaliteit en vanuit het belang van de cliënt.'

Op de vraag ‘Doe je mee?’ zeiden 21 zorgorganisaties direct ja. In april 2023 werd de coöperatie Samenwerkende zorg- en welzijnsorganisaties Zuid-Oost Brabant uA officieel geopend door minister Conny Helder. Zij beloonde het coöperatieve product FAIR Brabant meteen met het predicaat ‘Koploper in de zorg’. Naast de twee comparanten zijn er inmiddels 23 aspirant-comparanten. 'Die zijn nu klant', legt Swanen uit. 'We zitten in de snuffelfase; ik kan niet 24 partners tegelijk lid van de coöperatie laten worden. De coöperatie is wel zo opgezet dat wij binnen een redelijke termijn moeten voorzien in hun stoffelijke behoeften.'

Gevestigde partijen roeren zich

Nu heeft de geschiedenis bewezen dat gevestigde partijen zich gaan roeren als een nieuwe partij aan de boom schudt. 'Dat gebeurt ook', zegt Swanen. 'We zijn vanaf het begin volledig transparant geweest. Over het onderzoek naar de levensvatbaarheid, het oordeel van de ACM, de coöperatievorm én over de hoogte van het bemiddelingstarief: 3 euro per uur. En inderdaad, de bemiddelingsbedrijven zijn boos geworden. Tegelijkertijd stel ik vast dat onze invloed op de markt een feit is en dat bureaus in hun tarieven richting de zorgorganisaties omlaag zijn gegaan. Dat vind ik mooi, maar nu moet de kwaliteit van hun zzp’ers nog omhoog.'

Want dat is een issue, merken de recruiters van FAIR bij de screening van de ruim 300 zzp’ers die zich hebben aangemeld. Zij komen erachter dat het gros niet voldoet aan de kwaliteitseisen. Zzp’ers zonder enige bevoegdheid zijn geen uitzondering in de zorg. FAIR zegt die eruit te filteren.

Onder het vergrootglas

Wie wel door de screening komt, moet als eerste het uurtarief opgeven. Swanen: 'Dat doen we nog voordat een zorginstelling überhaupt in beeld is als opdrachtgever. Vraagt iemand 45 euro per uur, dan wordt dat in het systeem vastgelegd. Dat systeem is een whitelabel- platform dat de aangesloten opdrachtgevers ontzorgt op het gebied van diensten, dossiers, matching, overeenkomsten en facturatie. Check 2 is vaak of iemand een bhvcertificaat of andere relevante certificaten heeft. Geeft dat ook een match dan is check 3 vaak het tarief. Iedere aangesloten organisatie heeft per functie moeten aangeven wat het maximale uurtarief is. Op het moment dat de zorgorganisatie maximaal 43 euro betaalt, dan komt de match niet tot stand. Is het maximum bijvoorbeeld 48 euro, dan wel. Als de verzorgende die match ziet zitten, krijgt de zorgorganisatie een melding en kan de overeenkomst tot stand komen. Daarin staan naast het tarief en

de duur ook de afspraken vermeld die de zelfstandigheid van de zzp’er aantonen. FAIR is geen partij in die overeenkomst, we zijn alleen bemiddelaar.'

Maar stel dat de verzorgende te duur is voor zorgorganisatie X. Krijgt de verzorgende dan een appje met de vraag of die wat wil zakken met het uurtarief? Swanen: 'Nee, dat mogen we niet doen. We liggen onder het vergrootglas. Daarom zijn we geen partij in de totstandkoming van een overeenkomst tussen zzp’er en zorgorganisatie. We onderhandelen ook niet namens de zorgorganisatie.'

Aanzuigende werking

Veelgehoord is dat zzp’ers vaak te veel diensten achter elkaar draaien. Houdt FAIR via haar systeem de arbeidstijden van zzp’ers in de gaten? Swanen: 'Vooropgesteld: de arbeidstijdenwet is niet van toepassing op de zzp’er. Als een zzp’er zich aansluitend op een nachtdienst bij Vitalis aan de overkant meldt bij Archipel om daar ’s ochtends aan de slag te gaan, mag dat volgens de wet. Met FAIR kunnen we wél positie kiezen. We kunnen het in het ict-systeem zien als iemand voor de zevende keer achter elkaar een nachtdienst draait. Op het moment dat we met alle zorgorganisaties in de regio besluiten gezond te gaan samenwerken, vallen de ongewenste gevallen eruit.'

Dus: wat weerhoudt niet-aangesloten zorgorganisaties in de regio om dit niet alsnog te doen? Swanen heeft wel een idee: 'Sommige zorgorganisaties die nog geen besluit hebben genomen om zich al dan niet bij ons aan te sluiten, noemen de mogelijk aanzuigende werking van FAIR op hun eigen medewerkers als gevaar. Als je je aansluit bij een coöperatie die zich richt op bemiddeling van zzp’ers, welk signaal geef je dan aan je eigen mensen af? Vooropgesteld: als iemand zzp’er wil worden, dan wórdt iemand zzp’er, ongeacht wat FAIR doet. Maar we hebben wel afgesproken dat iemand minstens een jaar zzp’er moet zijn om bij FAIR aan te kunnen sluiten.'

Wetsvoorstel en fiscaal kader

FAIR werd in mei 2023 officieel geopend door minister Helder. Swanen: 'Haar advies was: ga vooral aan de slag met bemiddeling voor zzp’ers maar zorg dat je paraat bent voor plan a. Ik verwacht dat het die kant wel opgaat. Natuurlijk, er zijn nog zeker hobbels. Zo zit rond het btw-probleem Europese wetgeving in de weg. Maar ik heb ook ervaren dat je met de ACM prettig en constructief in gesprek kunt gaan over wat wél kan.'

Ondertussen heeft minister Van Gennip begin oktober een wetsvoorstel in internetconsultatie gebracht om schijnzelfstandigheid van zzp’ers tegen te gaan. Is er nog wel toekomst voor zzp’ers in de zorg? Swanen: 'Als er wettelijk geen ruimte meer is voor zzp’ers, dan

INTERVIEW

moeten ruim 100.000 mensen zich de vraag stellen: wat nu? En dan zijn de aangesloten organisaties binnen onze coöperatie meer dan bereid om ze aan te nemen. Drie dagen later kwam overigens het fiscaal kader zzpzorg voorbij dat duidelijkheid moet bieden over de arbeidsrelatie tussen de zzp’er en de zorgorganisatie. De timing van beide initiatieven is merkwaardig, want het ene staat haaks op het andere.'

Dominante cultuur doorbreken

Afgelopen oktober kreeg FAIR het predicaat ‘Koploper in de zorg’ van de minister. Wanneer gaat FAIR landelijk?

Lukas Rijerse, manager bedrijfsvoering bij Vitalis en businesscontroller bij FAIR, houdt de boot af: 'Uiteindelijk gaan de aangesloten leden daarover, maar we hebben dit opgezet voor de regio Zuidoost-Brabant. Zeker, het is een schaalbaar concept, maar we moeten eerst maar eens goed de opstartfase doorkomen. De markt is er, de zzp’ers zijn er, maar we moeten ons nog wel bewijzen. Liever voorzichtig zijn dan te hard groeien.'

De cultuur van de zorgsector speelt daarbij een rol, merkt Swanen: 'Het feit dat er met FAIR een logische

oplossing lijkt te zijn voor te hoge kosten voor de inhuur van personeel, betekent niet automatisch dat zorgorganisaties die oplossing ook meteen omarmen. Die organisaties hebben jarenlang contacten met uitzend- en bemiddelingsbureaus opgebouwd. Het doorbreken van de dominante cultuur, alles moet blijven zoals het is, lukt nog niet altijd even goed.'

Rijerse: 'Zorginstellingen huren jaarlijks 10 procent uitzendkrachten in, zzp’ers of via uitzendbureaus. De werkvloer is blij dat de diensten gevuld zijn, maar het kost wel heel veel. Nu is het moment daar om ermee te stoppen.'

Dat vindt ook Swanen: 'Ik heb er moeite mee als ik een organisatie hoor klagen over de kosten van zorg. Terwijl ik weet dat het in die organisatie stikt van de dure zzp’ers en uitzendkrachten. Daar kun je meteen wat aan doen. Kijk hoe je zelf de flexibele schil kunt organiseren, al dan niet in regionaal verband. Zorg in ieder geval dat je zzp’ers inhuurt tegen een tarief dat niet verschilt van de kosten in loondienst. Want dat hoeft echt niet.'

AUTOMATISCHE DATA-UITWISSELING KIK-V DANKZIJ HET SDB DATA-STATION

Wij zorgen voor een perfect op jouw organisatie afgestemde oplossing en we adviseren je daarbij op basis van onze ervaringen als marktleider.

TIJDWINST

Door hoge mate van automatisering

HERGEBRUIK

Eenmalig data vastleggen, meervoudig gebruiken

KOPPELINGEN

Met alle in de zorg gangbare IT-systemen

OVERZICHT

Inzicht in welke data wordt uitgewisseld met wie en wanneer

DATASTATION AS A SERVICE (DAAS)

Wij zorgen voor onderhoud en updates

De moderne zorgfinancial staat op het punt om de traditionele grenzen van zijn of haar functie te doorbreken. Niet langer beperkt door cijfers en spreadsheets, wordt van zorgfinancials verwacht dat ze als bruggenbouwers optreden tussen financiële data-analisten en de operationele realiteit.

TRANSFORMATIE IS EEN SAMENWERKING TECHNIEK EN MENS

Het draait niet meer alleen om het analyseren van de cijfers, maar ook om het begrijpen van de diepere betekenis ervan voor de praktijk van de organisatie. Dit vraagt om een verschuiving van het bureau naar de frontlinie van de zorg. Door letterlijk in de gangen van de organisatie rond te lopen en samen te werken met andere afdelingen, ontstaat integraal begrip en eenheid van taal tussen de verschillende domeinen.

BI-cyclus & BI-niveaus

BI voorziet de zorgfinancial van een krachtige tool om gegevens te analyseren en trends te identificeren. Bij effectief gebruik van deze tool kan de zorgfinancial waardevolle inzichten verwerven en proactief handelen op basis van real-time informatie.

De BI-cyclus & BI-niveaus bestaan uit ‘Mens en Organi-

satie’: de verschillende domeinen binnen de organisatie moeten met elkaar communiceren om tot eenheid van taal te komen. Goed gestructureerde brondata is hiervoor altijd het startpunt en een goede infrastructuur zorgt voor een stevig fundament. De definities zijn transparant, begrijpelijk en gedragen. Het stelt de zorgfinancial en de organisatie in staat om met BI te kunnen groeien. Niet alleen door de financiële gezondheid van de organisatie te waarborgen, maar ook om strategieën te ontwikkelen die de cliëntenzorg verbeteren en de algehele kwaliteit van de dienstverlening verhogen.

Een praktijkvoorbeeld

Een ouderenzorgorganisatie heeft de data van Profit (Financieel en HRM) en ONS samengevoegd om makkelijker inzichten over de productie te genereren. Hiervoor werden drie informatiestromen bij elkaar gebracht: cliënt, financier en medewerker. Bij de rapportage over de maand december ontstond echter discussie tussen de zorgmanager en de financial over die productie. Later bleek dat de data volledig klopten, maar dat ze met verschillende percepties naar de informatie hadden gekeken. Door goed met elkaar af te stemmen welke dwarsdoorsneden leidend zijn bij interne overleggen, wordt er in het vervolg één taal gesproken in de organisatie.

Zorgfinancial als sleutelfiguur

Door de grenzen van het traditionele financiële domein te doorbreken en actief deel te nemen aan de operationele aspecten van de zorgorganisatie, wordt de zorgfinancial een sleutelfiguur in het streven naar verbetering en innovatie binnen de gezondheidszorg.

De BI-checklist helpt de moderne zorgfinancial om te transformeren.

Lidia Vedder, Bince

De praktijk bij ouderenzorgorganisatie Van Neynsel

HET BELANG VAN STERKE ZORGVERKOOP VOOR EEN FINANCIEEL DUURZAME ORGANISATIE

Zorgorganisaties hebben in toenemende mate te maken met complexiteit in het rondkrijgen van de financiering. Als een paal boven water staat dat zij goede zorg moeten blijven leveren. Om dat te kunnen doen, moeten zorgorganisaties transformeren én voldoende financiële middelen creëren. Dat zet een gezonde bedrijfsvoering onder druk. De ervaring leert ons gelukkig dat er oplossingen zijn om deze ontwikkelingen het hoofd te bieden. Een duidelijke richting voor de organisatie, een heldere structuur en een strakke inrichting van het vakgebied zorgverkoop dragen bij aan een gezonde financiële huishouding. In samenwerking met BdB Zorg, een organisatie-ontwikkelbureau specifiek voor de zorg, startte ouderenzorgorganisatie Van Neynsel in ’s-Hertogenbosch een traject waarin precies deze onderwerpen centraal stonden. Dit artikel beschrijft, mede door de ogen van Jeroen van Bommel, directeur Financiën en Bedrijfsvoering, de concrete stappen die zijn gezet en het resultaat dat het heeft opgeleverd voor de financiële gezondheid van Van Neynsel.

Uitdagingen

Begin 2022 liep Van Neynsel tegen een aantal knelpunten aan in de financiering van zorg. Er was sprake van een reactieve houding richting de financiers. Dat had tot gevolg dat de contracten van Van Neynsel niet altijd aansloten op de doelen en ambities van de organisatie. Zo waren de tarieven van bijvoorbeeld de wijkverpleging niet kostendekkend en werd er bij het nemen van beslissingen niet altijd expliciet rekening gehouden met randvoorwaarden uit de praktijk. Collega’s werden (te) laat betrokken bij belangrijke stappen in het zorgverkoopproces, waardoor er geen ruimte was om over de lange termijn na te denken. De waan van de dag voerde de boventoon. Als een contract eenmaal gesloten was, waren de monitoring en de borging van de contractafspraken niet goed ingericht, met alle gevolgen van dien. Deze pijnpunten bij elkaar riepen het gevoel op van: ‘het moet beter, maar hoe?’ Om op die vraag een antwoord te formuleren, heeft Van Neynsel hulp ingeschakeld.

Duidelijke richting, structuur en organisatie van het vakgebied zorgverkoop

De uitdagingen zoals hiervoor beschreven, waren helder en boden voldoende ruimte voor verbetering. Deze verbeteringen zijn ingezet vanuit het perspectief van zorgverkoop. Een belangrijke eerste stap hierbij is het herkennen en erkennen van de toegevoegde waarde van het vakgebied zorgverkoop voor het financiële resultaat van de organisatie.

De verbeteringen onderscheiden zich op drie niveaus: aandacht voor een duidelijke richting, structuur en organisatie van het vakgebied. Een belangrijk hulpmiddel om hiermee aan de slag te gaan bij Van Neynsel, was het model van zorgverkoop. Het model bestaat uit vijf bouwstenen:

1. Het vertalen van organisatiedoelen naar zorgverkoop

2. Het inspelen op ontwikkelingen in de markt en het begrijpen van (de belangen van) belangrijke stakeholders

Strategie & Doelstellingen

Stakeholders & Marktontwikkelingen

Verkoopprocessen

Wlz

Zvw Wmo/Jeugdwet

Overige geldstromen

Relatiemanagement & Monitoring

3. Het organiseren van de zorgverkoopprocessen

4. De doorvertaling van contracten naar de praktijk

5. Het managen van de relatie met de financiers

In de praktijk ligt de focus vaak op de zorgverkoopprocessen: het proces van aanbesteden, onderhandelen en contracteren binnen de verschillende financieringsstromen. Uit het onderzoek ontstond het inzicht dat het hele zorgverkoopproces in verbinding staat met andere, bredere thema’s in de organisatie: denk aan verbinding met de strategie van de organisatie, het aangaan van de juiste samenwerkingsrelaties, oog voor de wereld om je heen met zicht op alle actuele marktontwikkelingen, en de manier waarop de relaties met financiers worden gemanaged. Er is een onderlinge afhankelijkheid op deze thema’s die ook Van Neynsel niet scherp voor ogen had.

Het toepassen van alle vijf de bouwstenen, leidt tot een optimale financiering van zorg en draagt daarmee bij aan een financieel gezonde organisatie. Heldere afspraken over taken en verantwoordelijkheden binnen deze bouwstenen en een heldere structuur van samenwerking vormen hiervoor de basis.

De stappen die Van Neynsel heeft gezet Van Neynsel zag de toegevoegde waarde en centrale rol van zorgverkoop. Het traject voor het professioneler inrichten van het vakgebied zorgverkoop heeft zich gericht op het creëren van een helder begrip van de toegevoegde waarde van zorgverkoop en afspraken over een heldere inrichting en organisatie van zorgverkoop.

Samen met de belangrijkste sleutelfiguren in de organisatie is de toegevoegde waarde van zorgverkoop binnen Van Neynsel gedefinieerd. Onderdeel van de definitie was overduidelijk het sluiten van passende contracten, waarin voldoende ruimte is voor het realiseren van de doelen en ambities van de organisatie. Met daarbij de nadruk op het woord ‘passend’, dat

Vertaling van/naar de praktijk

een wezenlijk andere manier van denken is dan het centraal stellen van het binnenhalen van zo veel mogelijk financiële middelen.

De richting en manier van denken was daarmee bepaald. Vervolgens was het zaak om op basis daarvan te bepalen hoe de organisatie en de verdeling van taken en verantwoordelijkheden (de inrichting) op elkaar aan moeten sluiten. Met het model van zorgverkoop als leidraad zijn de taken en verantwoordelijkheden van alle betrokkenen per bouwsteen uitgewerkt en geherdefinieerd. Voorheen was geen sprake van een officieel zorgverkoopproces. De taken en verantwoordelijkheden van zorgverkoop werden gecoördineerd door leden van het zorgverkoopoverleg. Het eigenaarschap was belegd bij een grote groep mensen, waarbij iedereen vanuit zijn of haar rol een bijdrage leverde aan zorgverkoop. Wat ontbrak was samenhang, voorspelbaarheid en richting. Er werd bijvoorbeeld niet gewerkt met een jaarplanning. De voorbereiding voor de contractonderhandelingen werd belegd bij de ondersteunende afdelingen zonder gebruik te maken van een verkoopstrategie en er was weinig aandacht voor de implementatie en monitoring van de contractafspraken. Relaties werden met name beheerd door de raad van bestuur.

Het traject heeft geleid tot een uitgewerkt zorgverkoopproces. Er is een jaarplanning opgesteld, die is afgestemd op de verkoopcycli van de Zvw, de Wlz en de Wmo. Hiermee is een voorspelbaar werkproces gecreeerd. De hiervoor beschreven overige bouwstenen van het model van zorgverkoop zijn in het proces geïntegreerd. Zo zijn het opstellen van een verkoopstrategie, het continu betrekken van de externe wereld, het verkennen en aangaan van samenwerkingsrelaties, de vertaling van de contracten naar de praktijk en relatiemanagement en monitoring onderdeel geworden van het proces. Met relaties werd bijvoorbeeld niet enkel gesproken op het moment van het sluiten van nieuwe

Jeroen van Bommel, directeur financiën en bedrijfsvoering Van Neynsel & Eline Odding, organisatieontwikkelaar BdB Zorg

Figuur 1: Model van Zorgverkoop, BdB Zorg

contracten (september/oktober), maar er werden gerichte keuzes gemaakt welke manier van relatiemanagement bijdraagt aan het bereiken van de (contract) doelen voor het kunnen blijven leveren van goede zorg. Deze keuzes werden geïntegreerd in het proces.

Ook zijn uitgangspunten voor de inrichting en positionering opgesteld. Een belangrijk concreet resultaat was het invoeren van een aparte functie voor de zorgverkoper. Deze zorgverkoper kreeg als opdracht om regie te houden over het gehele proces. Ook werd een groot deel van de verantwoordelijkheid weggehaald bij de raad van bestuur en er zijn kernteams opgesteld die vanuit de inhoud gezamenlijk passende contractafspraken nastreven. Het onderzoek naar de inrichting en organisatie van zorgverkoop dat eerder is uitgevoerd in samenwerking met de branchevereniging ActiZ, gaf ook relevante input.

Vaak stopt het hier: de taken zijn (her)verdeeld, de positionering is helder en de structuur is ingericht. Maar hier begint het pas. Aandacht voor de ‘menskant’, de verandering die dit vraagt voor de manier van werken én denken van de direct betrokkenen, bepaalt voor 80 procent het succes van de verandering. Dit vraagt aandacht voor optimaal samenspel en het inbouwen van voldoende tijd voor de implementatie van het plan.

Resultaat: bijdragen aan passende financiering Alles wat je aandacht geeft, groeit, zo blijkt. Aandacht voor het professioneler inrichten van zorgverkoop levert de organisatie concrete resultaten op, zowel op korte als lange termijn. Zo is meer efficiëntie ontstaan in het zorgverkoopproces, worden taken niet meer dubbel gedaan, is er een proactieve houding richting de financiers met betere contractafspraken en inbedding vanuit de organisatiedoelen als gevolg. Iedereen die een

Het herkennen en erkennen van de toegevoegde waarde van het vakgebied zorgverkoop is een belangrijkste eerste stap

rol heeft in het zorgverkoopproces weet wat van hem of haar verwacht wordt en heeft een duidelijker beeld van waar dit aan bijdraagt: het hoofd kunnen bieden aan de benodigde transformatie om de beste zorg te kunnen blijven leveren. En last but not least: Van Neynsel heeft een ontspannen contracteerperiode achter de rug en dat is zeker anders geweest!

Achteraf kan een aantal succesfactoren van dit traject worden benoemd. Deze kunnen waardevol zijn voor andere zorgorganisaties die tegen dezelfde zaken aanlopen. Daarom worden ze hieronder gedeeld:

• Brede herkenning en erkenning van de toegevoegde waarde en potentie van zorgverkoop, ook op bestuurlijk niveau

• Het betrekken van alle sleutelfiguren die een rol spelen in het zorgverkoopproces

• Het gebruikmaken van de kennis en ervaring in andere organisaties; het is niet nodig zelf opnieuw het wiel uit te vinden

• Het creëren van houvast om structuur aan te brengen in het verbeterproces; gebruik hiervoor bijvoorbeeld het model van zorgverkoop

• Heb aandacht voor zowel de inrichting en positionering van zorgverkoop als het organiseren van het proces

Zorgverkoop als kompas in de organisatie

Op dit moment hebben zorgorganisaties niet alleen meer te maken met financiering van de zorg, maar ook met financiering van de transformatie. In de praktijk wordt gezien dat dit het besef van de toegevoegde waarde van zorgverkoop heeft vergroot: er heeft een verschuiving plaatsgevonden van het afsluiten van financieel passende contracten naar het organiseren van passende financiering. Met het omdraaien van de ‘traditionele denkwijze’ kan de zorgorganisatie financieel gezond blijven én de transformatie realiseren. Het heeft een heel nieuw speelveld gecreëerd waar financiering niet enkel meer op organisatieniveau plaatsvindt, maar ook steeds meer regionaal. Dit vraagt daadwerkelijk iets anders van het vakgebied zorgverkoop, omdat goede zorgverkoop essentieel is voor een financieel duurzame en toekomstbestendige zorgorganisatie. Dat is niet altijd makkelijk, maar zeer belangrijk dat het gaat lukken.

Is nieuwe wetgeving noodzakelijk?

Houdbare zorg door minder regeldrang

In Nederland mogen we ons gelukkig prijzen met een in het algemeen goed werkend zorgstelsel: de kwaliteit van de zorg en de toegankelijkheid ervan zijn in de meeste gevallen goed op orde. Toch zijn er grenzen aan ons zorgstelsel. Uit onderzoek blijkt dat over veertig jaar één op de drie mensen in de zorg zou moeten werken (dat is nu één op zeven mensen). Ook de kosten van de zorg lopen meer en meer op. Daardoor is het de vraag of het stelsel op enig moment nog houdbaar is, zowel financieel als qua personeel. Hoewel voor deze zaken wel aandacht is, lijkt de overheid uit het oog te verliezen dat meer wetgeving de houdbaarheid van de zorg ook onder druk zet.

Rol van de overheid: meer en meer wetgeving De overheid onderschrijft naar eigen zeggen de noodzaak om maatregelen te nemen om de houdbaarheid van de zorg te garanderen, zo blijkt bijvoorbeeld uit vrij recente Kamerbrieven. Ook het verminderen van administratieve lastendruk en regeldruk wordt daarbij steeds genoemd.

Dat de wetgever daadwerkelijk de houdbaarheid van de zorg wil garanderen blijkt wel uit woorden, maar vooralsnog niet uit daden. Althans, niet als gekeken wordt naar de onophoudelijke stroom van wetgeving die op de zorg blijft afrazen. Hieronder een aantal voorbeelden van recent ingevoerde of aanstaande wetgeving.

Wetsvoorstel integere bedrijfsvoering zorgaanbieders (Wibz)

Dit voorstel beoogt voorwaarden te stellen aan dividenduitkeringen en introduceert een wettelijke regeling om tegenstrijdige belangen te voorkomen. Externe toezichthouders (zoals de NZa) krijgen meer bevoegdheden. Ook worden meer intrekkingsgronden geïntroduceerd, op grond waarvan de Wtzavergunning van aanbieders zou kunnen worden ingetrokken.

Wijzigingen in kwaliteitswetgeving

Ook in de Wet kwaliteit, klachten geschillen zorg is het nodige gewijzigd. Zo geldt sinds 1 juli 2023 dat zorginstellingen zorgverleners in de gelegenheid moeten stellen om aantoonbaar invloed uit te oefenen op het beleid.

Verder is er een wetsvoorstel ingediend dat het voor patiënten mogelijk moet maken om te verzoeken om

een digitaal consult, waarin de zorgverlener in beginsel mee moet gaan tenzij er dan geen goede zorg kan worden geleverd.

Ook geldt sinds 1 juli 2023 dat ‘zwijgbedingen’ in overeenkomsten met cliënten over incidenten nietig zijn.

Wetvoorstel bevorderen contractering

Door dit wetsvoorstel wordt de mogelijkheid gecreëerd om de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg van patiënten door de overheid te laten bepalen. Tevens krijgt de overheid de mogelijkheid om regels te stellen voor de wijze waarop de verzekeraar deze vergoeding bepaalt. Tot slot is het de bedoeling een nadere invulling aan het hinderpaalcriterium te geven.

Wet bevorderen samenwerking en rechtmatige zorg (Wbsrz)

Deze wet ziet toe op de introductie van een waarschuwingsregister zorgfraude, gegevensuitwisseling ter bestrijding van zorgfraude en de inrichting van een stichting Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ).

Wet elektronische gegevensuitwisseling voor goede zorg (Wegiz)

De Wegiz bepaalt dat zorgverleners bepaalde zorggegevens verplicht elektronisch met elkaar moeten uitwisselen. Verder bevat de wet bepalingen over volgens welke afspraken die gegevensuitwisseling moeten verlopen (qua taal en techniek).

Topje van de ijsberg

De bovengenoemde wetsvoorstellen zijn nog maar het topje van de ijsberg. Ook op andere terreinen, zoals onder andere rondom het pgb, het sociaal domein (Wmo en Jeugdwet), de Geneesmiddelenwet en de Wet

normering topinkomens zijn wijzigingen voorgesteld of reeds doorgevoerd.

Houdbaarheid van zorg: kijk ook naar beperken nieuwe wetgeving

Uiteraard is het goed dat de wetgever waar mogelijk kijkt hoe het zorgstelsel middels wetgeving nog verder kan worden verbeterd. Wij zijn daar voorstander van en het is ook zeker niet zo dat de hierboven genoemde wetgeving overbodig of nutteloos is.

Daarbij is het wel de vraag of voor dat doel – verbeteren en houdbaar houden van het zorgstelsel – zoveel regelgeving nodig is en of zorgaanbieders straks door de bomen het bos nog wel zien. Bovendien betekent de introductie van nieuwe regelgeving dat zorgaanbieders daarvan kennis moeten nemen en moeten zorgen dat zij aan deze wetgeving voldoen. Dat gaat gepaard met zowel financiële als personele inzet en dat heeft impact op de tijd die nog overblijft om zorg te verlenen. Ook als een nieuwe regeling een zorgorganisatie maar enkele uren tijd per jaar kost, betekent dat over de ge-

hele linie kostbaar verlies van zorguren. Een goed voorbeeld is de Wtza, die voor een grote groep zorgorganisaties tot wijzigingen heeft geleid en waaraan elk van deze zorgorganisatie tijd en aandacht heeft moeten besteden. Een en ander nog los van de breed gedragen wens om administratieve lasten en regeldruk te verminderen.

Oproep: beoordeel welke nieuwe wetgeving echt noodzakelijk is Onze belangrijkste oproep aan de overheid is: beoordeel welke nieuwe wetgeving in de zorg echt noodzakelijk is, met name met de houdbaarheid van de zorg in het achterhoofd. Daarbij wordt nog niet eens gevraagd om minder wetgeving, maar wel om minder nieuwe wetgeving. Bij elke nieuwe wet zou daarom niet alleen de vraag moeten worden gesteld of deze een bijdrage levert aan een beter zorgstelsel, maar zou de vraag centraal moeten staan of deze een noodzakelijke bijdrage levert aan het zorgstelsel. Anders is niet uit te sluiten dat het middel – door de regelmoeheid bij zorgorganisaties – erger is dan de kwaal.

Daniël Post, Eldermans|Geerts advocaten, advocaten in de zorg

Dilemma’s en realiteitszin vanuit fiscaal perspectief

Er wordt al jaren van alles over geschreven en gezegd over de houdbaarheid van de zorg en vanuit allerlei verschillende perspectieven. Zo is er ook de kabinetsreactie op het WRR-rapport Kiezen voor houdbare zorg1. Het leek ons nuttig een aantal beschreven dilemma’s en aanbevelingen die daarin worden genoemd, te spiegelen aan de fiscaliteit. In het WRR-rapport staat onder andere dat er een tekort aan zorgpersoneel en financiële middelen is om de zorg op het huidige niveau te kunnen blijven aanbieden. Dat vraagt volgens de kabinetsreactie om ‘langetermijnvisie op gezonder leven, preventie, samenwerken over de domeinen heen, en beter organiseren van de zorg. Maar ook scherpere keuzes maken en goede besluitvorming, vraagt om realistische prognoses’.

Gezonder leven, preventie: stimuleren initiatieven buiten zorgdomein, ontlasten zorgpersoneel

‘Inzet op gezondheid en preventie is een van de oplossingsrichtingen om bij te dragen aan de belastbaarheid van zorg. Door gezondheidsbevordering en ziektepreventie wordt de vraag naar zorg verlaagd en gezonde mensen zijn ook productievere mensen. Dat verlaagt het verzuim zowel van zorgpersoneel maar helpt ook breder bij de arbeidsparticipatie.’

Aldus de kabinetsreactie. Werkgevers is er dus veel aan gelegen hun werknemers gezond en fit te houden. Om de druk op de arbeidsmarkt in de zorg te beperken, zou het een oplossing kunnen zijn om initiatieven op het gebied van preventie ook met name buiten het zorgdomein te zoeken. De zorg ontlasten, zowel in arbeidskracht als in kosten door preventie, moet juist ook bij werkgevers worden neergelegd. De redenen:

1. Minder kosten vanuit zorg

2. Minder belasting voor zorgverleners

3. Op langere termijn relatief lagere zorgkosten

Oplossing: in arbeidsvoorwaarden ruime vrijstellingen voor preventieve maatregelen opnemen. Dilemma: niet lang geleden is juist besloten dat preventieve maatregelen niet meer vrijgesteld zijn van loonheffingen. Dit betekent dat dit voor werkgevers extra kosten met zich meebrengt. Dat vraagt om een heroverweging.

Samenwerking, anders organiseren & preventie: impact fiscaal

In de kabinetsreactie wordt aangegeven dat zorg momenteel te gefragmenteerd is en vraagt om betere samenwerking, ook over de domeinen heen, om het zorgaanbod beter te laten aansluiten bij de vraag. Het kabinet wenst een betere organisatie, effectieve zorgoplossingen en een einde aan de vrijblijvendheid daarbij. De nieuwe manier van organiseren en samenwerken kan impact hebben op de belastingheffing, zowel voor de btw als voor de vennootschapsbelasting.

Btw

In de genoemde oplossingen nemen intensievere samenwerking en coördinatie van zorg een belangrijke plek in. De btw-vrijstellingen zijn hierop nog niet volledig ingericht. Onder andere samenwerking, uitlenen van personeel, opstellen van richtlijnen en verzamelen van data en coördinatie kunnen leiden tot ongewenste btw-heffing. Vooral het uitlenen van personeel over de domeinen heen kent nu nog te weinig btw-vriendelijke mogelijkheden. Een algehele vrijstelling voor alle vormen van samenwerking in de zorg en het sociale domein is niet mogelijk, omdat de btw een Europeesrechtelijke belasting is. Al heeft de wetgever naar onze mening nog ruimte om ook binnen de Europees-rechtelijke kaders een deel van de btw-problemen weg te nemen.

Vennootschapsbelasting

Veel zorgorganisaties zijn vrijgesteld van vennootschapsbelasting op grond van de zorgvrijstelling. Behoud van deze vrijstelling is voor veel organisaties financieel van groot belang. Maar andere manieren van werken, samenwerken en inzet op preventie kunnen ertoe leiden dat niet meer voldaan wordt aan de voorwaarden van de vrijstelling.

Realistische fiscale consequenties – stijgende zorgkosten?

Een van de punten die in de kabinetsreactie wordt verwoord, is dat voorkomen moet worden dat het debat over de zorguitgaven gevoerd wordt op basis van onjuiste veronderstellingen. Goede besluitvorming vergt realistische prognoses. Ons inziens hoort daar ook een realistische kijk bij op de fiscale implicaties. We noemen hieronder een aantal punten.

Btw

Zoals gezegd kan de wens voor domeinoverschrijdende samenwerking en anders werken leiden tot ongewenste btw-heffing. Maar heel regelmatig is bij nieuwe vormen van samenwerken niet direct duidelijk of iets met of

zonder btw plaats zal moeten vinden. De praktijk is er bij gebaat dat voor die situaties snel duidelijkheid wordt gegeven of iets met of zonder btw is. Dan kan daar bij de inrichting van de samenwerking rekening mee worden gehouden.

Vennootschapsbelasting

Over de heffing van vennootschapsbelasting bij instellingen is wel eens gezegd dat dat niet zo’n probleem zou zijn aangezien men alleen vennootschapsbelasting verschuldigd is als er daadwerkelijk een ‘positief resultaat’ wordt behaald. Daarbij zijn, naast de impact die een cash-out van belastingheffing heeft op de financiële ratio’s en investeringsruimte, wel een aantal kanttekeningen te plaatsen. Zo zal de vennootschapsbelasting verschuldigd zijn over de fiscale resultaten. Het fiscale resultaat kan onder andere door fiscale aftrekbeperkingen en afschrijvingsbeperkingen stukken hoger liggen dan het bedrijfseconomische resultaat dat verantwoord is in de jaarrekening. Ook kan de plicht om vennootschapsbelasting te betalen, negatieve financiële gevolgen hebben voor de teruggave van de energiebelasting.

Innovatie en technologie

Onderdeel van de oplossingen voor houdbare zorg is de inzet van technologische innovaties. Dit vraagt van instellingen investeringsruimte en dat is met de financieel beperkte ruimte lastig. Heffing van btw en/of vennootschapsbelasting betekent gewoonweg dat instellingen dat bedrag minder te besteden hebben. Dat maakt de financiële speelruimte voor innovaties en investeringen kleiner, tenzij zij daarvoor worden gecompenseerd.

Belastingheffing impact op stijgende zorgkosten? Of…

Andere manieren van werken, meer samenwerking over de domeinen heen, dat zijn logische ontwikkelin-

gen bij het vraagstuk dat voor ligt. Zoals beschreven kan en zal dit steeds meer fiscale gevolgen hebben voor onder andere de heffing van btw en vennootschapsbelasting bij instellingen. In het kader van realistisch zijn over financiële gevolgen, is het goed ook de fiscale impact in ogenschouw te nemen.

Versimpeld weergegeven: belastingheffing in de zorg leidt ertoe dat er financiële middelen uit de zorg worden overgedragen aan het ministerie van Financiën. Deze middelen zijn dan niet meer besteedbaar binnen de zorg, terwijl die daar wel nodig zijn. Om dit te compenseren zal er meer geld naar de zorg moeten, via premies of andere algemene middelen. Het betreft vooral een overheveling van geldstromen tussen overheidsinstanties. De vraag die dan opkomt: wordt dit effect meegeteld als (extra) stijging van de zorgkosten? Of is het een teken van realiteitszin om daar beleidsmatig en in de budgettering of het oormerken van geld op een andere manier naar te kijken en daar heldere afspraken over te maken?

Kortom

Samenwerken domeinoverschrijdend en een andere manier van organiseren brengen andere fiscale vraagstukken met zich mee. Realiteitszin is nodig voor goede besluitvorming en weten waar men aan toe is, zowel op instellingsniveau als op beleidsniveau. Verder doen we een oproep om fiscale belemmeringen voor maatregelen op het gebied van gezonder leven en preventie buiten het zorgdomein zoveel mogelijk te verminderen. En daarmee waar mogelijk de druk op de zorg te verlagen.

1 Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, kenmerk: 3378494-1030536-MEVA

Nika Stegeman, partner zorg BDO

THT 2050

‘Ten minste houdbaar tot…’ staat op heel veel producten die we dagelijks gebruiken. Vaak wordt ook gesproken over de houdbaarheid van de Nederlandse (en Europese) gezondheidszorg. Een pak melk of koekjes over de datum is zo vervangen, dus dat is geen onoverkomelijk probleem. Gezondheidszorg over de datum lijkt mij echter iets dat we beter kunnen voorkomen door hier ruimschoots op tijd op te anticiperen. Daarom de vraag: is onze gezondheidszorg wel tenminste houdbaar tot 2050?

Waarom 2050?

Het jaar 2050 is om vier redenen gekozen. In willekeurige volgorde. De Europese Unie wil in 2050 volledig klimaatneutraal zijn, wat betekent dat er ook voor de Nederlandse gezondheidszorg een opgave ligt om daaraan bij te dragen. Ten tweede is rond 2050 de vergrijzingsgolf weliswaar op zijn einde, maar kabbelt deze ook nog een behoorlijke tijd voort. Dat voortkabbelen wordt mede beïnvloed door hoe we de problemen op de arbeidsmarkt gaan oplossen en de plek die migratie in die oplossing gaat innemen. Ten derde gaan veel investeringen in de zorg, al dan niet na renovatie of aanpassing, meer dan dertig jaar mee, dus bij alles wat vandaag de dag ontworpen en gebouwd wordt, moeten we rekening houden met de eisen die hieraan rond 2050 gesteld worden. Ten vierde vragen grote veranderingen in de zorg om een lange adem, over meerdere verkiezingen en kabinetten heen. Zo begon de gedachtevorming over prestatiebekostiging medio jaren ’90 maar duurde de invoering nog tot ruim na 2010. Reden te meer dus om niet al te veel te kijken naar de politieke waan van de dag, maar juist ver vooruit te kijken en vooral consistent beleid te voeren.

Wat is houdbare zorg?

Frans Schaepkens, directeur WFZ

Als we alle rapporten, nota’s en gedachtevorming over de houdbaarheid van de zorg van pakweg de afgelopen vijftig jaar kort en bondig samenvatten, dan komt het toch vaak neer op betaalbaarheid. Een groot goed van de Nederlandse zorg is de solidariteit; we vinden dat zorg voor iedereen toegankelijk zou moeten zijn. Maar een combinatie van een relatief krimpende beroepsbevolking, een forse groei van het aantal 67-plussers en steeds verder toenemende mogelijkheden van behandeling zetten de betaalbaarheid onder druk.

Naast die betaalbaarheid is de beschikbaarheid van personeel in toenemende mate bepalend voor wat mogelijk is. De hoeveelheid mensen die een vorm van zorg nodig heeft, neemt de komende decennia gestaag toe, terwijl de hoeveelheid mensen die beschikbaar is om die zorg te leveren gestaag afneemt. Overigens is dit een

demografisch gegeven dat we al heel lang zagen aankomen, maar beleidsmatig te lang hebben genegeerd. Oplossingen in termen van ‘meer van hetzelfde’ passen simpelweg niet meer. Als we blijven doen wat we deden, zullen we simpelweg minder krijgen dan we altijd hadden. Te meer een reden om afstand te nemen van de waan van de dag en nu heel serieus te kijken naar de lange termijn.

Een vraagstuk dat eigenlijk pas vrij recent op de agenda is gekomen, is duurzaamheid in termen van ecologische voetafdruk en sociale gevolgen. De Club van Rome schetste in 1972 al dat er grenzen aan de groei waren en dat die grenzen gedefinieerd werden door de beschikbare natuurlijke hulpbronnen. Het besef dat er grenzen zijn aan de groei vanwege de ecologische voetafdruk van de mensheid dringt eigenlijk recent pas echt goed door, net als het besef dat er in de wereld een zekere mate van gelijkheid en eerlijkheid zou moeten zijn. Duurzaamheid heeft nog niet zolang een plek in bestuurskamers en kent koplopers, een peloton en achterblijvers. De discussie is op dit moment vooral gericht op reductie van CO2-uitstoot. Maar de problematiek is veel breder en gaat bijvoorbeeld ook over circulariteit, consumptiepatronen, zorg voor het milieu en verdeling van de welvaart.

De institutionele context

Er gaat veel aandacht uit naar institutionele ingrepen. Het integraal zorgakkoord (IZA) is gericht op de organisatie van de zorg maar omvat ook aanpalende gebieden zoals het gemeentelijk domein. Interessant aan het IZA is dat het de spanning blootlegt tussen meer centrale regie en afstemming enerzijds en de in de afgelopen twintig jaar geïntroduceerde marktwerking anderzijds. Daarbij ligt de focus op toezicht en regeldruk. Recent haalden berichten de pers dat 40 procent van de tijd in de zorg wordt besteed aan regeldruk. Niet vreemd, als bij elk probleem dat zich voordoet een roep volgt om meer regels, meer toezicht. De acceptatie van risico’s (b)lijkt bij elk incident wel op een heel laag niveau te liggen.

Daarnaast is er veel aandacht voor het inbouwen van financiële prikkels. Het eigen risico is bedoeld om de zorgconsumptie af te remmen maar kan daardoor leiden tot vermijding van noodzakelijke zorg. Bovendien wordt nog steeds de discussie gevoerd of medisch specialisten wel of niet in loondienst zouden moeten treden. Het debat lijkt zich toe te spitsen op de prikkels die verbonden zijn aan vrije vestiging versus loondienst en op de ethische aspecten van ‘betaling per stuk’. Prikkels in de zorg, en ook elders, zijn net een geneesmiddel: ze blijken te werken maar hebben ook bijwerkingen.

Technische innovatie

Naast aandacht voor de institutionele context is er ook veel aandacht voor technische innovatie. Vrij prominent gaat het dan om de inzet van ICT, zoals bijvoorbeeld telemonitoring, consult op afstand en Artificial Intelligence (AI) om scans te beoordelen, maar er zijn veel meer technische innovaties beschikbaar en denkbaar, bijvoorbeeld op het gebied van valpreventie, tilhulpmiddelen, robotondersteunde operatietechnieken en domotica in de zorg- en thuisomgeving.

Is dat genoeg?

Waarschijnlijk niet. Innovatie in de zorg gaat vaak langzaam (not invented here en proudly invented here). Misschien niet eens verwonderlijk, omdat er weinig marge voor fouten en mislukkingen wordt toegestaan als het om kostbare mensenlevens gaat. Daarnaast

kunnen ICT en andere technische innovaties niet in alle gevallen de plaats van zorgprofessionals innemen.

Bij het nadenken over deze column kwamen bij mij twee recente stukken bovendrijven. De ene betreft uitspraken van ASML-topman Peter Wennink die waarschuwde voor zelfvoldaanheid in Nederland en de samenleving omschreef als fat, dumb and happy (FD, 4 september 2023) en tegelijkertijd pleitte voor “een gezamenlijke visie en een systeemaanpak die de vraagstukken geïntegreerd aanpakt: ‘de punten met elkaar verbinden in plaats van een silo-aanpak’”. Een oproep tot actie dus. Het andere was een artikel van J.H. van Dijk1 in ESB over industriepolitiek dat enerzijds waarschuwde voor de gevaren, valkuilen en de economische en sociale kosten daarvan, maar tegelijkertijd ook aangeeft dat een dergelijke politiek gerechtvaardigd kan zijn als er sprake is van marktfalen, “bijvoorbeeld kennisspillovers, waarbij de baten van innovatieve activiteiten groter zijn dan enkel de toename van winstgevendheid voor het bedrijf dat de innovatie doet” of “het ‘coördinatiefalen’, waarbij de nodige investeringen om een industrie van de grond te krijgen niet worden gedaan. Het besluit van een bedrijf om investeringen te doen is namelijk niet alleen afhankelijk van het eigen kunnen en de economische omstandigheden, maar ook van wat andere bedrijven doen, of er infrastructuur en er regulering is.”

Als ik zo kijk naar de uitspraken van Wennink en het

artikel in ESB, dan gaan mijn gedachten drie richtingen uit. De eerste is dat de gezondheidszorg behoefte heeft aan een soort strategische blauwdruk met een visie die richting geeft aan de veranderingen die noodzakelijk zijn. Het IZA kan hierbij een goed uitgangspunt zijn, maar aspecten van ecologische en sociale duurzaamheid verdienen absoluut meer aandacht. Daarnaast vraagt de spanning tussen de centrale regie en samenwerking enerzijds en rigide handhaven van marktwerking anderzijds om het maken van rigoureuze keuzes voor het een of voor het ander. Het rapport Met de stroom mee van de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving (19 juni 2023) geeft in feite ook al een soortgelijke richting aan.

De tweede is dat er veel sectoren en aspecten in de Nederlandse samenleving zijn die vragen om langetermijnbeleid en bijbehorende regie, terwijl ze tegelijkertijd een hele grote samenhang vertonen met de zorgsector. Ik denk daarbij concreet aan de arbeidsmarkt in combinatie met migratie, de woningmarkt die zeker veel relaties heeft met ouderenzorg, maar óók met de mogelijkheid om starters op de arbeidsmarkt in de gelegenheid te stellen betaalbaar te wonen (zie hier: het mes snijdt aan twee kanten). Ik denk ook aan inkomensbeleid (het stelsel van toeslagen leidt tot ongewenste prikkels en vermijden van contracturenuitbreiding) maar ook ruimtelijke ordening (welke activiteiten krijgen waar de ruimte, maar ook: waar krijgt water de ruimte?) en onderwijsbeleid (hoe krijgen we voldoende onderlegde en gemotiveerde professionals op de arbeidsmarkt?). In feite gaat het hier om een ingewikkelde legpuzzel die in termen van Wennink zou moeten leiden tot een gezamenlijke visie, een geïntegreerde aanpak en het loslaten van het ‘silo-denken’.

De derde vind ik nog het meest lastige, namelijk sociale innovatie. We zijn gericht op technische en institutionele innovatie maar nauwelijks op het beantwoorden van wezenlijke vragen over hoe wij met elkaar wensen samen te leven in dit land, de sociale en culturele aspecten. Eén van die aspecten is bijvoorbeeld mantelzorg. Onderzoek van Westendorp, Fransen en Behr2 laat zien dat mantelzorg niet alleen kommer en kwel is maar ook mogelijkheden en vreugde biedt. De Raad voor Volksgezondheid & Samenleving stelt: “Stimuleer dat burgers voor elkaar zorgen”. Ook stellen we ons nooit de vraag wat aanvaardbare kwaliteit is, zeker niet in relatie tot de kosten. In het verleden (Agema-gelden, Kwaliteitsgelden) zijn er omvangrijke, maar niet-structurele financiële impulsen gegeven aan de ouderenzorg om de kwaliteit te verhogen. Is de kwaliteit die we wensen voor iedereen elke dag een 8, of is het ook aanvaardbaar dat er dagen zijn met een 6 of misschien wel eens een 4? Eigenlijk net zoals in de rest van het leven. En waar leg je de grens van behandelmogelijkheden?

Een recent initiatief3 laat bijvoorbeeld zien dat het niet opereren van een oudere met een heupfractuur tot een hogere tevredenheid van de patiënt kan leiden. Dergelijke vraagstukken met een grote morele inhoud bevinden zich veel meer op het terrein van filosofie, ethiek en sociologie dan op technisch vlak. En daarmee zijn ze ook veel moeilijker te beantwoorden. Voor de inzet van AI om scans te beoordelen is een businesscase te maken; het bepalen waar iemand recht op heeft is een heel stuk lastiger. Ook vraagstukken inzake financiële prikkels voor gezond of ongezond gedrag, zoals bijvoorbeeld premiedifferentiatie bij ongezond gedrag, zijn lastige morele vraagstukken, getuige onder meer het werk van Michael J. Sandel.

Kortom

Hoewel ons zorgstelsel zich niet in een acute, levensbedreigende crisis bevindt, is het noodzakelijk dat wij ons bezinnen op de houdbaarheid op de lange termijn, met als horizon 2050. Die houdbaarheid heeft betrekking op de betaalbaarheid, op grenzen aan de groei vanwege de arbeidsmarkt, de ecologische en sociale voetafdruk en op wat moreel aanvaardbaar is.

Op medicijn- en voedselverpakkingen staat vaak het zinnetje ‘koel en donker bewaren’ voor een langere houdbaarheid. Koele en donkere gezondheidszorg spreekt mij niet aan. Voor de gezondheidszorg zelf is het devies om vooral in te blijven zetten op institutionele en technische innovatie. Maar deze innovaties zullen ons niet alléén de oplossing bieden. Laten we daarom meer oog krijgen voor sociale en culturele aspecten en ons richten op sociale en morele vraagstukken; hoe wij in dit land met elkaar wensen samen te leven om zo een langjarige visie te ontwikkelen. Dergelijke vraagstukken gaan niet zozeer over de gezondheidszorg of niet alleen over de gezondheidszorg, maar omvatten een veel bredere puzzel met stukjes die betrekking hebben op arbeidsmarkt, woningmarkt, inkomensbeleid, klimaatbeleid, ruimtelijke ordening en andere terreinen die onze samenleving definiëren. Uit ervaring weet ik dat puzzelen geduld én doorzettingsvermogen vraagt om de puzzel helemáál af te maken. Spijtig genoeg is dat niet de sterkste kant van de politiek.

1 J.H. van Dijk, Industriepolitiek verhoogt kans op ondoelmatig beleid, 19 oktober 2023, https://esb.nu/industriepolitiek-verhoogt-kans-op-ondoelmatig-beleid/

2 https://reablenederland.nl/wp-content/uploads/2023/10/position-westendorp-denktank.pdf

3 https://bmjopen.bmj.com/content/12/8/e063007 en https:// www.medischcontact.nl/opinie/de-kwestie/kwestie/ouderebreekt-heup-opereren-of-niet

MARKTWERKING HOUDT DE ZORG BETAALBAAR

Marktwerking in de zorg heeft een aantal idealen voor ogen. Ten eerste de keuzevrijheid voor de patiënt/cliënt om een zorgverlener te kiezen. Dat huidige voordeel was voor ziekenfondsleden optie. Ten tweede geeft marktwerking een prikkel aan zorgorganisaties om het aanbod goed af te stemmen op de vraag. De zorgkwaliteit staat bovenaan, maar het kan op veel plekken echt wel wat handiger. Een derde voordeel is dat marktwerking ruimte creëert voor private financiers om te investeren in de zorg, wat de broodnodige extra middelen oplevert. Een vierde element is dat organisaties gedwongen zijn om kosten en baten inzichtelijk te maken en ook goed op elkaar af te stemmen. Marktwerking is daarmee een stimulans om kwaliteit van zorg, investeren in goed opgeleide zorgprofessionals en een gezonde bedrijfsvoering in balans met elkaar te brengen. Een laatste voordeel is dat marktwerking initiatieven, innovatie en continue verbeteren stimuleert. Zonder marktwerking zou de zorg er veel slechter voorstaan dan nu.

Het grootste probleem is de bureaucratie. Het probleem is dat het invoeren van marktwerking samen is gegaan met een groeiend wantrouwen in elkaar. Wij hebben in Nederland marktwerking proberen in te voeren en tegelijkertijd een wirwar aan controles ingebouwd. Dat heeft geresulteerd in verantwoordingseisen, productspecificaties, zware monitorsystemen en daaromheen een ongelooflijk zware administratieve last. Een pakket van maatregelen dat niets te maken heeft met marktwerking. Sterker nog, bureaucratie en marktwerking zijn elkaars tegenpolen. Marktwerking moet nu eindelijk de kans krijgen en dat kan alleen door de bureaucratie te verminderen. We zouden in Nederland meer vertrouwen in elkaar moeten hebben, zodat de markt, maar vooral ook de zorgprofessionals, hun gang kunnen gaan.

Leidt de in 2006 ingevoerde marktwerking in de zorg daadwerkelijk tot meer betaalbare zorg? Mijn antwoord hierop is een stellig nee. Het idee van marktwerking is het product van de ideologische overtuiging dat de markt altijd gelijk heeft en zorginstellingen als commerciële bedrijven aangestuurd moeten worden. De consequenties hiervan zijn in mijn ogen duidelijk. In de loop van de jaren is zorgverlening opgesplitst in een haast oneindig aantal verschillende zorgproducten, waarvan de relatie met de praktijk van zorgverleners op zijn best matig is. Het aantal partijen waarmee productieafspraken gemaakt moeten worden is sterk toegenomen, samen met de financiële risico’s voor zorgaanbieders. Hiermee zijn de deuren voor de complexiteitsbrigade, gevormd door consultants, automatiseerders en bedrijfskundigen, wagenwijd opengezet. In het kielzog van deze brigade kwam een kleurrijke verzameling instrumenten naar binnen gemarcheerd: kostbare en steeds verder uitdijende automatiseringssystemen, managementcontracten, kostprijsmodellen, forecast, immense spreadsheets en dashboards. Hiervoor werden de juiste spelers aangetrokken: professioneel management, controllers, zorgverkopers en business analisten. Het aansturen van een zorgorganisatie is daardoor een stuk ingewikkelder geworden is en brengt aanzienlijke kosten met zich mee. De zorgkosten blijven elk jaar sterk stijgen en bekostigingssystemen worden voortdurend vervangen als gewenste resultaten uitblijven of zelfs averechts werken. Ook fraude en upcoding komen helaas regelmatig voor. Wie in ieder geval baat hebben gehad bij marktwerking zijn accountants, automatiseerders, consultancybureaus en eerder genoemde medewerkers. Publieke diensten lenen zich over het algemeen niet goed voor een commerciële benadering, dat is de afgelopen decennia gebleken. Juist hogere kosten en verschraling van het aanbod zijn helaas vaak het resultaat. Ik pleit voor herbezinning.

Jurgen Vos, senior consultant, Q-Consult Zorg, Utrecht

Maarten Felix, business controller, Zorgfinancials, Drachten

Houdbaarheid van de zorg hebben we in eigen hand

Ik wens alle lezers van Fizier een gezond en gelukkig 2024 toe. Misschien raar om te lezen in februari, maar het is ook vreemd om het op 2 januari niet te schrijven. En daarom doe ik het toch. Het thema van dit nummer van Fizier is ‘de houdbaarheid van de zorg’. Een erg toepasselijk thema, want die houdbaarheid staat elke dag meer onder druk. Dat gaan we in één column niet helemaal oplossen, maar ik heb wel een suggestie hoe er in samenhang naar te kijken. De uitdaging is groot, maar er zijn ook kansen en die zullen we moeten benutten.

Tijdens mijn studies economie aan de Koninklijke Militaire Academie, Erasmus Universiteit en Harvard Business School ben ik aanhanger geworden van de theorie van Keynes. Voor veel economen de basis voor het analyseren van het thema schaarste. Want als we het hebben over de toegankelijkheid van de zorg, dan gaat het erom hoe we de schaarse capaciteit optimaal kunnen aanwenden. En dat betekent dat we naar twee kanten van het probleem moeten kijken, namelijk naar de aanbod- en vraagkant. Laten we dat eens doen in deze column.

uit de eerste ervaringen met waardegedreven contracteren. In de ziekenhuizen waar de afspraken zijn gebaseerd op waarde in de vorm van KPI’s zoals toegankelijkheid en kwaliteit, zien we de toename van de zorgvraag afnemen en soms zelfs verdwijnen. De bewustwording in onze maatschappij om anders om te gaan met het afnemen van zorg neemt langzaam maar zeker toe. Initiatieven van zorginstellingen als het Elisabeth Twee Steden Ziekenhuis onder de noemer ‘het ziekenhuis is geen supermarkt’ helpen hierbij enorm.

Als het gaat om het aanbod van zorg dan zal dat de komende jaren negatief worden beïnvloed door personeelstekorten die gaan oplopen. Dat is een trend die er al jaren is en door de vergrijzing zal blijven toenemen. Door goed werkgeverschap en aandacht voor het reduceren van werkdruk en administratieve werklast, kan de huidige capaciteit efficiënter worden gebruikt, terwijl dit ook een positief effect kan hebben op het terugdringen van het ziekteverzuim. Waar ik echter veel meer effect van verwacht, is van innovatie en digitalisering. Door deze kansen te benutten, moeten we het aanbod op het huidige niveau weten te houden. Dat gaat alleen als we innovaties en digitale oplossingen die worden ontwikkeld, opschalen en breed invoeren en niet steeds overal het wiel opnieuw willen uitvinden. We moeten af van het not invented here-syndroom en beter samenwerken.

Dan naar de vraagkant. In een van mijn eerdere columns in dit magazine heb ik al eens gepleit voor het anders kijken naar de zorg als collectief goed. We beschouwen zorg nog steeds als een consumptiegoed en gaan er onvoldoende zuinig mee om. Als voorbeeld daarvan de no-shows in ziekenhuizen. En we zien dat als de prikkels veranderen, de vraag naar zorg afneemt, zo blijkt

Ook de beweging dat we zelf meer kunnen dan we nu al doen, is in dit kader relevant. Zo wordt onder de noemer reablement de regie over het eigen leven en dus ook het afnemen van zorg meer teruggelegd bij de patiënt of cliënt. Dat betekent dat in bijvoorbeeld de ouderenzorg cliënten zelf doen waar ze nog toe in staat zijn en niet alles door zorgpersoneel gedaan wordt. Dat zorgt ervoor dat de kwaliteit van leven toeneemt omdat cliënten er weer toedoen en er per saldo minder zorg nodig is. Ook de combinatie van zorg en wonen kan hier worden genoemd. Zelf bezocht ik recent een locatie waar ouderenzorg en thuiszorg worden gecombineerd met wonen, mantelzorg en vrijwilligerswerk. Ook hier viel het mij op dat door mensen zelf regie te geven er per saldo meer kwaliteit van leven ontstond en er minder zorg nodig was.

De genoemde interventies kunnen op korte termijn breder worden toegepast en hebben ook direct effect. De belangrijkste verandering die nodig is om de zorgvraag te beperken, is natuurlijk preventie en een gezondere levensstijl. Als we daar echt vol op inzetten, zal dat op de wat langere termijn gunstige effecten hebben op onze gezondheid en dus ook op de zorg die we nodig hebben. Ik ben blij dat uit de regioplannen die zijn opgesteld in het kader van

Peter Langenbach, directeur zorginkoop Zilveren Kruis

het integrale zorgakkoord (IZA), blijkt dat er meer dan voorheen wordt ingezet op preventie en het verbeteren van het welzijn en de levensstijl van de inwoners van de regio. Door betere samenwerking tussen gemeenten, welzijnsorganisaties en zorginstellingen moeten we hier stappen in kunnen zetten.

Bij het schrijven van deze column realiseer ik me dat deze vanuit het perspectief ‘het glas is halfvol’ is geschreven. Te vaak lezen we berichten over patiënten en cliënten die niet de noodzakelijke zorg krijgen, bijvoorbeeld in de laatste levensfase. Dat is niet goed en moeten we niet accepteren. Het geeft aan dat er verandering of transformatie nodig is. Anders komt de houdbaarheid van de zorg nog verder in gevaar.

Als afsluiting nog even terug naar Keynes. In zijn theorie geeft hij aan dat marktwerking alleen niet genoeg is om de (zorg)economie in balans te brengen. Er is altijd een vorm van overheidsingrijpen nodig als de markt niet perfect is en dat is de zorgmarkt niet. Ook daar ben ik het mee eens, bijvoorbeeld door de overheid nadrukkelijker randvoorwaarden en kaders aan te laten geven om innovaties en digitalisering op te schalen. Als we allemaal onze verantwoordelijkheid nemen en bijdragen aan het in stand houden van het zorgaanbod en de zorgvraag niet verder laten toenemen, moet het mogelijk zijn om de zorg toegankelijk en betaalbaar te houden voor iedereen. Ook hier weer de conclusie dat we samen verantwoordelijk zijn voor de houdbaarheid van de zorg. We hebben het dus in eigen hand!

Wat kiest de politiek?

PASSENDE ZORG VOOR OUDEREN

Welke cliënten kunnen in de toekomst in aanmerking komen voor een plek in het verpleeghuis en welke cliënten niet? In welke gevallen kan een cliënt een beroep op professionele zorg doen en in welke gevallen niet? Het is aan het nieuwe kabinet om hier keuzes in te maken, om te voorkomen dat de ouderenzorg vastloopt. Maar welke keuzes de politiek ook maakt, belangrijke elementen uit een recent NZa-advies blijven staan.

In 2023 bracht de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een advies uit aan de minister voor Langdurige Zorg en Sport over het scheiden van wonen en zorg in de ouderenzorg. De belangrijkste boodschap was dat er politieke keuzes en wetswijzigingen nodig zijn om de beweging naar ‘zelf als het kan, thuis als het kan, en digitaal als het kan’ te realiseren. Nu er verkiezingen zijn geweest en de politiek mogelijk een andere opvatting heeft over waar de grenzen tussen de zorg thuis en in het verpleeghuis moeten liggen, en anders aankijkt tegen de invulling van ‘zelf’ en ‘als het kan’, blijft het advies onverkort van kracht. Drie belangrijke elementen uit het advies blijven vooropstaan.

Meer sturing door de overheid

Vanuit de overheid is meer sturing op passende zorg in de Wlz nodig om de zorg organiseerbaar te houden.

Dat betekent: sturing op welke zorg, aan welke doelgroep en in welke setting de zorg wel of juist niet geleverd wordt. Zodat de juiste zorg op de juiste plek wordt geleverd, en zodat wordt aangesloten bij de behoefte van de cliënt (niet te veel en niet te weinig zorg). Hiervoor is een herstructurering van aanspraken en leveringsvormen nodig.

Dit geldt ook als de politiek een andere koers kiest ten aanzien van langer thuis wonen, tussenvormen tussen thuis en het verpleeghuis, zoals bijvoorbeeld de terugkeer van de verzorgingshuizen, en het aantal verpleeghuisplekken dat beschikbaar moet zijn.

Minder keuzemogelijkheden

De huidige opzet van de Wlz is vooral gebaseerd op keuzevrijheid voor de cliënt. De NZa meent dat de ruime keuzevrijheid niet meer houdbaar is. Het is onvermijdelijk dat het aantal keuzemogelijkheden, voor cliënten, maar ook voor andere betrokken partijen zoals zorgaanbieders en zorginkopers, teruggebracht moet worden om de zorg met doelmatige inzet van de schaarse capaciteit, zoals zorgpersoneel en woonzorgvormen, toegankelijk, betaalbaar en organiseerbaar te houden. Er zijn goede argumenten om de keuzevrijheid ondergeschikt te maken aan de sturing op passende zorg: in de praktijk heeft de cliënt vaak geen keuze, of maakt hij geen bewuste keuzes. Het regisserend vermogen van de cliënten in de Wlz is beperkt.

Vereenvoudiging van wet- en regelgeving De NZa bepleit een drastische vereenvoudiging in de structuur van de Wlz-aanspraken en leveringsvormen. Dat kan bijdragen aan een vermindering van regeldruk,

verantwoordingslasten en financieringsstromen. En het leidt tot veranderingen die situaties van willekeur en ongelijkheid voor cliënten moeten voorkomen. Dat voorkomt dat zorgaanbieders en zorginkopers onuitlegbare situaties tegenover hun cliënten moeten verdedigen. Ook bevordert een eenvoudiger systeem de noodzakelijke samenwerking tussen zorgprofessionals.

Volgens de NZa kunnen en moeten deze drie elementen hand in hand gaan. Zodat ze ten dienste staan van de zorg rondom de cliënt, en ervoor zorgen dat de schaarse capaciteit optimaal ingezet wordt. En zodat de zwaarste zorg beschikbaar blijft voor cliënten die dat het hardst nodig hebben.

Evelien Gevers, senior beleidsmedewerker NZa

De medische Omerta

Over horen, zien en zwijgen in het zorgstelsel

Er isstructureel heel wat mis met het totale systeem van onze medische zorg in Nederland. Jim Reekers, jaren werkzaam als vooraanstaand medisch specialist (interventieradioloog), doet daar na zijn pensionering (‘Sommige klokkenluiders eindigen in een caravan, en ik houd niet van kamperen’) een boekje over open.

Een aantal belangrijke bouwstenen ligt ten grondslag aan het boek. De medisch specialisten vormen van oudsher een hechte gesloten groep met relatief minder zelfreflectie en met een ongeschreven regel om niet de vuile was buiten te hangen. De wil om elkaar op gedrag aan te spreken is beperkt. Degene die zich wel uitspreekt wordt veelal buitengesloten. Daarnaast speelt de geneeskundige zorg zich af binnen een bekostigingssysteem met vele perverse prikkels. Productie en omzet staan centraal en niet direct de zinvolle behandeling en zorg. Bekend is dat 30 procent van alle behandelingen geen bijdrage leveren aan de gezondheid van de patiënt. De belangen van bepaalde groepen van specialisten zijn zelfs zo groot dat goedkopere en minstens zo effectieve behandelingen genegeerd worden ten faveure van duurdere en – voor de patiënt – kwalitatief vaak slechtere keuzes. Dat wordt binnen een ziekenhuis niet gecorrigeerd, de productie wordt immers gehaald! De auteur heeft daar uitgebreide ervaring mee en beschrijft dat in het boek.

Dat alles binnen een setting waar de politiek vanuit neoliberaal oogpunt heeft gekozen voor marktwerking terwijl daar in de praktijk eigenlijk nauwelijks sprake van is. De patiënt heeft nauwelijks keuze waar en hoe behandeld te worden en verkeert qua informatie in een ongelijke positie. De zorgverzekeraars zijn voornamelijk op de financiële aspecten van de zorg gericht en niet op de inhoud en de kwaliteit van de zorg. Hoewel er volgens belangrijke specialisten sinds 2000 in kwalitatief opzicht een belangrijke omslag is gemaakt naar het verlenen van geneeskundige zorg op grond van evidence based behandelen, zijn daar kanttekeningen bij te plaatsen. Bij evidence based behandelen zijn de publicaties in toonaangevende medische tijdschriften van doorslaggevende betekenis. Maar er worden alleen onderzoeken gepubliceerd die tot een goed einde zijn gebracht en niet de projecten die op niets zijn uitgelo-

pen. Een extra verstorende factor is de overheersende invloed van de medische industrie op de financiering van medische research, in Nederland nog meer toegenomen door de geïntroduceerde marktwerking. In Nederland moet 50 procent van de kosten van medisch onderzoek door het bedrijfsleven gefinancierd worden. Dan geldt al snel het adagium ‘Wiens brood men eet, wiens woord men spreekt’.

Alles bij elkaar een toxische mix van factoren die overwonnen moet worden, wil het hele systeem van de medische zorg ten goede verbeteren. Daarvoor draagt de auteur overigens ook een aantal oplossingsrichtingen aan. Het boek is een aansprekend, soms onthutsend, maar ook moedig relaas. Verplichte kost voor een financial die uit zijn of haar, soms veilige, bubbel wil treden. Dus lezen!

UITGEVERIJ DE ARBEIDERSPERS

ISBN 9789029550352

TAAL NEDERLANDS

DRUK 1

PRIJS € 22,99

VERSCHIJNINGSDATUM AUGUSTUS 2023

SCHRIJVER JIM REEKERS

Reinald van der Meer

BAD SCIENCE

Dr Ben Goldacre is the author of the Bad Science column in the Guardian and his book is about all the ‘bad science’ we are constantly bombarded with in the media and in advertising. At a time when science is used to prove everything and nothing, everyone has their own ‘bad science’ moments from the useless piechart on the back of cereal packets to the use of the word ‘visibly’ in cosmetics ads. This book will help people to quantify their instincts ‘that a lot of the socalled ‘science’ which appears in the media and in ad-

DYNAMISCHE STURING

vertising is just wrong or misleading. Satirical and amusing ‘and unafraid to expose the ridiculous’ it provides the reader with the facts they need to differentiate the good from the bad. Full of spleen, this is a hilarious, invigorating and informative journey through the world of ‘bad science’.

UITGEVERIJ HARPER PRESS UK

ISBN 9780007284870

TAAL ENGELS

DRUK 1

PRIJS € 11,22

VERSCHIJNINGSDATUM APRIL 2009

SCHRIJVERS BEN GOLDACRE

WAT NU!?

In 2020 heeft de coronacrisis het belang van dynamische sturing in turbulente tijden aangetoond. Verschillen tussen regio’s, landen en organisaties werden pijnlijk zichtbaar. Dit boek over dynamische sturing geeft antwoord op vragen als: Hoe stel ik medewerkers in staat snel en slagvaardig te acteren? Hoe zorg ik ervoor dat wij ons continu en flexibel blijven ontwikkelen? Hoe waarborg ik dat wij beschikken over de informatie die wij nodig hebben, zelfs als de omstandigheden ingrijpend veranderen? En hoe ontwikkel ik stap voor stap een dynamisch besturingssysteem? De directe schrijfstijl maakt het boek makkelijk leesbaar. Door de modulaire structuur kunnen hoofdstukken afzonderlijk van elkaar worden gelezen. Het boek begint met een bloemlezing van praktische visies en toepassingen op het gebied van dynamische sturing. De praktijkvoorbeelden maken de theorie levendig en faciliteren de vertaalslag naar de eigen situatie. Het tweede deel van het boek beschrijft per bouwsteen de aanpak om een dynamisch besturingssysteem te ontwikkelen. Dat maakt dit boek uniek: om dit goed te beschrijven, moet je het namelijk zelf hebben gedaan.

UITGEVERIJ VAKMEDIANET

ISBN 9789462157026

TAAL NEDERLANDS

DRUK 1

PRIJS € 42,95

VERSCHIJNINGSDATUM MEI 2021

SCHRIJVERS FRED CONIJN

De aarde piept en kraakt aan alle kanten. Wij bevinden ons als mensheid op een pad dat nadelig is voor ons eigen voortbestaan. Grootschalige verandering van ons éigen gedrag is nodig om de schadelijke gevolgen van klimaatverandering te beperken. Wat nu!? richt zich op ‘stuurders’: leidinggevenden, managers, bestuurders, politici, beleidsmakers, duurzaamheidsprojectleiders, transitiemanagers en -adviseurs, klimaatactivisten. En vooral ook op jou als burger. De noodzaak voor gedragsverandering is je inmiddels wel duidelijk, maar je zit gevangen in dagelijkse routines, prioriteiten en machtsdynamieken. De klimaatproblematiek is bovendien omvangrijk en complex. Waar te beginnen? Heeft wat we nu doen voldoende effect? Hoe komen we voorbij het stadium van doelen en plannen? Wat nu!? biedt een nieuw perspectief op grootschalige gedragsverandering. Wat zijn we nu eigenlijk écht aan het doen? Welke machtsdynamieken spelen er? Hoe verhoud je je tot polariserende emoties? Gedragsverandering is niet iets is dat je inplant, maar iets is dat je al interacterend met elkaar doet.

UITGEVERIJ BOOM UITGEVERIJ

ISBN 9789024456307

TAAL NEDERLANDS

DRUK 1

PRIJS € 38,50

VERSCHIJNINGSDATUM JUNI 2023

SCHRIJVERS THIJS HOMAN & ROB WETZELS

HIDDE SNIJDERS

In mei 2022 ben ik overgestapt van de bouw naar de zorg en werd ik businesscontroller bij Pluryn. Voor mijn overstap naar de zorg heb ik zes jaar in diverse functies bij Heijmans gewerkt. Ik heb mij daar kunnen ontwikkelen van medewerker crediteurenadministratie tot businesscontroller. Tussendoor heb ik ook nog een leidinggevende functie gehad, wat erg leerzaam was.

Na twee jaar in de functie van businesscontroller en zes jaar te hebben gewerkt bij dezelfde organisatie, merkte ik op een gegeven moment dat ik toe was aan een nieuwe uitdaging, een nieuwe omgeving. Ik heb ervoor gekozen dat die nieuwe omgeving in de zorg zou zijn. Tijdens mijn studie heb ik een fijne stageplek gehad bij het CWZ in Nijmegen. Daar kreeg ik al wat mee van de ontwikkelingen en uitdagingen waar de zorg voor staat. Verder heeft mijn moeder altijd in de zorg gewerkt en had ik door privé aangelegenheden de behoefte om bij een organisatie te werken met een grote maatschappelijke bijdrage. Toen ik werd benaderd door een recruiter

‘Ik had de behoefte om bij een organisatie te werken met een grote maatschappelijke bijdrage’

Personalia

Naam: Hidde Snijders

Leeftijd: 31 jaar

Functie en werkgever: Businesscontroller bij Pluryn Ervaring buiten de zorg: Diverse functies bij Heijmans Werkzaam in de zorg sinds: Mei 2022

voor een vacature bij een dergelijke organisatie uit de regio waar ik vandaan kom, was de keuze snel gemaakt.

Vreemd genoeg vielen er gelijk een aantal overeenkomsten met de (utiliteits)bouw op. Meerwerk heet nu alleen meerzorg. Productiviteit en declarabiliteit zijn belangrijke KPI’s (vooral bij ambulante zorg). En het voornaamste ‘product’ dat geleverd wordt, zijn uren en daarmee vormen de medewerkers de belangrijkste asset. Maar er zijn ook genoeg verschillen, waaronder de afkorting ZZP. Ik dacht te weten waar dit voor stond, maar kwam er al snel achter dat dit niet alleen voor zelfstandige zonder personeel staat maar ook voor zorgzwaartepakket.

Het eerste wat mij opviel was een tegenstrijdigheid. Er was een tekort aan eigen personeel en tegelijkertijd was er bij verschillende groepen sprake van een leeg bed en als gevolg daarvan te veel inzet qua uren. Inmiddels weet ik dat het, als gevolg van de complexiteit van de zorg aan onze cliënten, niet gemakkelijk is om deze te (ver)huizen naar een andere groep of het dienstenrooster hierop aan te passen.

Bij het werken op locatie komt het weleens voor dat een cliënt op de gang verbaal agressief wordt. Ik vind het knap hoe begeleiders hiermee omgaan en de cliënt weer rustig krijgen.

Fizier is het tijdschrift voor zorgfinancials, dat wordt uitgegeven door Fizi, beroepsvereniging zorgfinancials.

Communicatiecommissie

John Bierings, retired internal auditor, treasurer & tax-controller

Daan van Houtum (voorzitter), consultant, Finance Ideas Reinald van der Meer, financieel-economisch en bedrijfskundig adviseur, GGZ Noord-Holland Noord

Gerrit Poortman, accountmanager, SDB Groep Luuk Verfürth, business controller, Koraal Simone Verhulst, business controller, Pluryn Bernard de Vries Robles, interim financial, De Vries Robles Management Consultancy

Maarten-Jan de Wit, De Wit - interim control (Eind)redactie en bladmanagement

Petra de Lange, Fizi Henk Hogewoning, TxT/Hoogte

Aanleveren artikel of reageren op een geplaatst artikel: redactie@fizizorgfinancials.nl

Verenigingsbureau Fizi

Overcingellaan 19, 9401 LA Assen 088-2343630, info@fizizorgfinancials.nl www.fizizorgfinancials.nl

Partners

AAG, ABN Amro, Aon, Bas Consultancy, BDO, Berenschot, Bince, Biyond, Creating Insights, Cure4, Eldermans|Geerts, Ficare, Finance Ideas, Frontvision, Grant Thornton, gzicht, INNAX, KWEEKERS, Logex, NIVE, Performation, Public Search, Qconcepts, Rabo-

bank, SDB, Skpir, Value Care, VCSW, Verstegen Accountants,Visma en Vlirdens

Vormgeving colorscan bv

Drukwerk

Zalsman Groningen B.V.

Fizier wordt CO2-neutraal geprint en verzonden in duurzaam bio-folie.

Adverteren

Voor informatie en aanleveren van advertentiemateriaal: Petra de Lange, 088-2343630, redactie@fizizorgfinancials.nl

Abonneren

Fizier verschijnt drie keer per jaar.

Dit tijdschrift van Fizi wordt verspreid onder leden, sponsors en relaties van Fizi.

Daarnaast kunnen niet-leden zich op Fizier abonneren. Een jaarabonnement op Fizier kost € 61,50 exclusief btw per kalenderjaar en kan worden aangevraagd via www.fizizorgfinancials.nl.

© 2024, Fizi ISSN 2588 – 8722