NR 02 JUNI 2024
SNELLER ZIEKTES OPSPOREN
Vernieuwende techniek
kan veel kosten
besparen
SLIM OMGAAN MET DATA
Hoe een centrale infrastructuur daarbij helpt
PLANNEN VOOR INNOVATIE?
De fiscus betaalt er graag aan mee
Wigchert, voorzitter Fizi
In deze editie van Fizier staat technologie centraal. Technologische innovaties transformeren de zorgsector en bieden ons, als zorgfinancials, ongekende kansen om de kwaliteit van zorg te verbeteren en kosten te beheersen. Met al die techniek genereren we steeds meer data en kunnen we uitgebreide analyses verrichten, onder andere met behulp van AI-toepassingen en andere slimme software. Een mooi voorbeeld hiervan komt van de oprichters van Reyedar, die hun inzichten delen over het gebruik van oogbewegingsdata voor snelle medische diagnoses, zoals bij glaucoom.
Al deze datakansen brengen ook uitdagingen met zich mee. Zo lees je een boeiend interview over het delen en anonimiseren van data volgens de AVG. Het vinden van de balans tussen privacybescherming en het benutten van data voor efficiëntere zorg is een uitdaging die in de toekomst alleen maar groter wordt.
Voor Fizi en onze leden speelt technologie een steeds grotere rol. Dit blijkt ook uit de populariteit van onze workshops, zoals die over ChatGPT, die telkens weer volgeboekt zijn. We merken veel interesse in thema’s als robotisering en procesmining. Ook op het verenigingsbureau werken we steeds meer met deze nieuwe oplossingen.
Het integreren van deze technologieën vraagt om aanpassingsvermogen en een proactieve houding. Als zorgfinancials moeten we niet alleen de financiële kant van deze innovaties begrijpen, maar ook de operationele impact. Dit betekent dat we nauw moeten samenwerken met IT-afdelingen en collega’s in het primaire proces om echt toegevoegde waarde te creëren. Ik nodig je daarom van harte uit om actief deel te nemen aan onze initiatieven en bijeenkomsten. Deel je ervaringen, leer van collega’s en laten we samen de (digitale) toekomst van de zorgfinancial vormgeven. Samen bouwen we aan een sterke, innovatieve en duurzame zorgsector.
Met eyetracking sneller ziektes opsporen
Via de Wegiz naar een open en eerlijke ICT-markt
03 De operationele impact van ICT Jorrit Wigchert
06 Sneller ziektes opsporen met eyetracking Alessandro Grillini & Camiel van Vught
10 Veilig data samenbrengen, hoe doe je dat Maarten den Braber & Jerry Fortuin
15 Virtuele collega laat techniek voor jou werken Tips & Tops
16 Frauderisicobeheersing vanuit een ander perspectief Achtergrond
19 Nieuwe technologie: lokaal of centraal ontwikkelen Duopinie
20 Kijken naar het maatschappelijke effect Toezichtsverhalen
22 Waarom we vaak berusten in zaken die misgaan Reflecties
25 Digitale gegevensuitwisseling in de zorg
Recht in het Fizier
De Achterhoek wordt een digitale zorgregio
28 Zicht houden op fiscale kansen bij innovatie Fiscaliteiten
30 Versnelling van zorgtechnologie is noodzakelijk Hoofdpunt
32 Kunnen we zonder Europa? Ad Verbum
34 Selectie van talent in volle gang Young Financial 2024
Wie wordt de Young Financial van het jaar?
De brillen van Reyedar, die de snelle oogbewegingen van de drager registreren, vormen de spiegel tot de ziel. ‘A window to the brain’, noemt oprichter Alessandro Grillini dat zelf. Ze zouden in een vroeg stadium symptomen van ziektes als Parkinson of MS kunnen herkennen, maar voorlopig worden de brillen vooral gebruikt voor het opsporen van glaucoom, een oogziekte waarbij het gezichtsveld geleidelijk aan uitvalt.
Camiel van Vught: 'De eyetracker-bril zou veel kosten kunnen besparen'
Voor het opsporen van glaucoom wordt in de oogheelkunde al decennialang een methode gebruikt waarbij de geteste persoon recht vooruit moet blijven kijken en snel op een knopje drukken wanneer een lampje in de periferie van zijn gezichtsveld oplicht. Dat is niet alleen vervelend voor patiënten, maar de test duurt lang: gemiddeld een half uur. En de resultaten zijn niet altijd even nauwkeurig. ‘Het wordt daarom door patiënten en zorgprofessionals als een tijdrovend en vervelend klusje ervaren’, vertelt Grillini. ‘De door ons ontwikkelde testmethode is daarentegen betrouwbaar, duurt minder dan vijf minuten, en wordt door betrokkenen als intuïtief en prettig ervaren.’
Drie camera’s
De Reyedar eyetracker-bril, die wel wat weg heeft van een half leesbrilletje, is voorzien van één camera die vooruit kijkt en twee camera’s die op de ogen van de drager gericht zijn. ‘De geteste persoon hoeft enkel een bewegende stip op het bijgeleverde beeldscherm te volgen, terwijl onze eyetracker-bril exact registreert hoe de ogen reageren. Deze vastgelegde oogbewegingen worden door middel van gepatenteerde software geanalyseerd, en er wordt een rapport gegenereerd met een gezichtsveld-sensitiviteitsscreening en een kwalitatieve risico-indicator voor neuro-visuele aandoeningen. Daardoor wordt het meteen duidelijk of aanvullend onderzoek bij een arts nodig is’, legt Grillini uit.
Om al te hoge verwachtingen van de eyetracker-bril wat te temperen, zegt Reyedars co-founder Camiel van Vught dat de bril in eerste instantie via opticiens en optometristen op de markt wordt gebracht. ‘Dat is nou niet direct de specialist van wie mensen willen horen dat ze een verhoogd risico lopen op Parkinson of MS.’ Bovendien zijn de onderzoeken op dat terrein nog in volle gang. ‘Maar in de toekomst denken we dat de
brillen voor veel bredere doelen inzetbaar kunnen zijn’, aldus Grillini en Van Vught. ‘We hebben ook gesprekken gehad met huisartsen over vraag of ze belangstelling hebben voor een screeningsysteem voor brein gerelateerde of cardiovasculaire aandoeningen. Daar gaat het wel naar toe, maar zo ver zijn we nog niet.’ Voorlopig dient de eyetracker-bril voor een eerste screening op de oogziekte glaucoom, die dankzij de eenvoudige bediening en het gemak voor de patiënt al in de eerste- of anderhalvelijns gezondheidszorg kan worden gebruikt. Dat zou voor grote kostenbesparingen in de zorg kunnen leiden. ‘Opticiens die zich nu al inschrijven, betalen er 12 duizend euro voor, plus een jaarlijkse onderhoudsfee van 10 procent’, zegt Van Vught. De apparatuur die oogartsen gebruiken, kosten daar een veelvoud van.
Kostenbesparing
Na zijn studie computational neuroscience kwam Grillini in 2015 vanuit Italië voor wetenschappelijk onderzoek naar Nederland. Aan het UMCG in Groningen promoveerde hij in 2020 op de relatie tussen visuele perceptie en het brein. ‘In die tijd had ik veel contact met artsen en patiënten, en werd mij daardoor bewust van de onvrede over het gebruikelijke gezichtsveldonderzoek’, legt hij uit. Dat leidde ertoe dat hij de mogelijkheden van een alternatieve methode ging onderzoeken, de software daarvoor patenteerde en vervolgens – aanvankelijk geheel op eigen kosten – Reyedar oprichtte. Van Vught studeerde bedrijfskunde, ook in Groningen, maar werkte jarenlang in de logistieke sector. Vanuit zijn interesse in zorgvraagstukken leerde hij Grillini kennen. ‘Na een paar maanden daten ben ik, nu ruim twee jaar geleden, Alessandro’s compagnon geworden in dit avontuur. Daarbij houd ik me vooral met de commerciële kant bezig.’
Grillini heeft voor zijn werk inmiddels een aantal prijzen gewonnen. De eerste, de Falling Walls Lab Award in 2019, betrof zijn wetenschappelijke idee. Grillini won de Nederlandse titel, maar viel in de internationale finale in Berlijn nog niet in de prijzen. ‘Het was fantastisch, omdat ik met allerlei grote wetenschappers in contact kwam’, zegt hij daarover. Toen Reyedar in 2023 als wetenschappelijk bedrijf voor de internationale versie werd voorgedragen in de rubriek Ventures, behaalde het wel de eerste prijs. Hiermee was Reyedar Scientific Breakthrough of the Year. ‘We krijgen van alle kanten steun, iedereen is heel geïnteresseerd, ook grote bedrijven als Apple.’
De glaucoomparadox
‘Met deze bril kunnen symptomen van glaucoom weliswaar snel en tegen geringe kosten in een vroeg stadium worden opgespoord, maar het blijft een eerste screening’, legt Grillini uit. ‘Als de opticien je naar het
ziekenhuis verwijst, zul je daar voorlopig nog wel die oude test moeten doen. Maar we hopen dat ons huidige product via doorontwikkeling een volwassen diagnostisch hulpmiddel wordt, dat in de toekomst ook in het ziekenhuis gezien wordt als de nieuwe gouden standaard in gezichtsveldonderzoek.’ Grillini denkt dat ziekenhuizen met Reyedars testmethode een tijdsbesparing van circa 60 procent kunnen bewerkstelligen. ‘Maar belangrijker is waarschijnlijk dat we onnodige ziekenhuisconsulten kunnen voorkómen, doordat we een toegankelijk gezichtsveldonderzoek in de eerstelijns oogzorg mogelijk maken. Diverse onderzoeken tonen namelijk aan dat zo’n 70 procent van de mensen die doorverwezen worden naar het ziekenhuis daar helemaal niet hoeft te zijn’, zegt hij. ‘En dan zien we ook nog dat glaucoom in 50 procent van de gebruikelijke tests helemaal niet wordt opgemerkt. We noemen het de glaucoomparadox: er wordt vaak
ten onrechte gedacht dat iemand de aandoening heeft, terwijl hij ook heel vaak wordt gemist.’
Plug and play
Omdat het om een medisch hulpmiddel gaat, moet het product van Reyedar gecertificeerd worden. ‘We verwachten op korte termijn het product op de markt te lanceren’, vertelt Van Vught. ‘Het is een product waarmee elke opticien of optometrist zonder enige moeite mee uit de voeten kan, plug and play.’ Inmiddels hebben zich volgens hem al wel een stuk of vijftien klanten gemeld, onder wie opticiens in het hogere segment. ‘Vooral opticiens die zich onderscheiden, door ook oogzorg aan te bieden naast het enkel verkopen van monturen, glazen en lenzen. Maar ook de bekende ketens in het middensegment hebben belangstelling getoond.’ De eyetracker-bril zou in theorie ook gebruikt kunnen worden om te bepalen wat voor sterkte brillenglazen iemand nodig heeft, maar dat is volgens Grillini commercieel gezien niet echt interessant. ‘Opticiens hebben daarvoor al uitstekende en betrouwbare apparatuur. De enige groep voor wie het wel interessant zou kunnen zijn, zijn mensen die niet goed kunnen praten, kleine kinderen of mensen met bijvoorbeeld afasie.’
Spanningsveld
In de oogzorg onderscheiden Grillini en Van Vught verschillende spelers: de oogarts en zijn of haar technisch
'Zo’n 70 procent van de mensen die doorverwezen worden naar het ziekenhuis, hoeft daar helemaal niet te zijn'
oogheelkundig assistent (TOA), de optometrist, de opticien – wat een vrij beroep is – en de zorgverzekeraar. ‘De oogarts zal de huidige methode niet per se als een probleem zien’, zegt Van Vught. ‘Nee, omdat die het onderzoek niet zelf afneemt’, zegt Grillini met een lach. ‘De oogarts is in principe alleen geïnteresseerd in de uitslag. Dat de TOA de apparatuur steeds opnieuw moet kalibreren, patiënten moet instrueren en gerust moet stellen, en dat patiënten hun natuurlijk reflexen tijdens het onderzoek moeten onderdrukken, dat bereikt de meeste oogartsen waarschijnlijk niet eens.’ ‘Omdat er nu al een probleem is met de personele bezetting in de zorg, terwijl door de vergrijzing alleen maar meer patiënten zullen komen, zijn er diverse oogzorgprojecten in de anderhalvelijn opgezet. Daaruit blijkt dat zo’n 70 procent van de mensen die doorverwezen worden naar het ziekenhuis, daar helemaal niet hoeft te zijn’, vervolgt Van Vught. ‘We kunnen de tweedelijns gezondheidszorg ontlasten als we echte patiënten in de eerste- of anderhalvelijnszorg beter kunnen identificeren. Daar kan een spanningsveld zitten. Hoe kunnen we zorgen dat de commerciële belangen van opticiens niet verweven raken met de oogzorg? En we merken dat alle partijen naar elkaar kijken. Een opticien kan onze bril een fantastisch instrument vinden, maar als hij gewend is klanten bij twijfel naar de oogarts te verwijzen, wil hij ook weten hoe díe ertegenaan kijkt. Accepteert die onze testmethode als een goede screening?’
Vernieuwend en veelbelovend
Zorgverzekeraars staan in beginsel positief tegenover Reyedars missie, maar de vraag blijft hoe de eyetrackerbril daar de juiste ingang kan vinden. Van Vught: ‘Oogartsen bepalen in grote lijnen welke oogtesten in de anderhalvelijns oogzorgprojecten dienen plaats te vinden. Zij kiezen vooral voor de meer eenvoudig af te
nemen testen die de structuur van het oog beoordelen. Maar functionele testen, die registreren hoe ogen zich gedragen, komen tot op heden niet in deze projecten voor. Dat komt doordat die testen te lang duren, complex zijn en de apparatuur erg kostbaar is. Wij proberen al die partijen duidelijk te maken dat er een veel toegankelijker manier is om die functionaliteit te testen. Gelukkig beschouwen de twee voornaamste glaucoomspecialisten van Nederland onze testmethode als een vernieuwende en hoopvolle belofte voor toekomstig gezichtsveldonderzoek, al willen ze uiteraard wel dat ons product uitvoerig in de praktijk getest en bewezen wordt. Als we hen hiervan overtuigen, dan is de kans groot dat het ook breder omarmd wordt door de oogartsen, in zowel Nederland als daarbuiten.’ Volgens Van Vught hanteren zorgverzekeraars een tijdshorizon van twee jaar. ‘Als je over vier jaar grote kosten kunt voorkomen door nu heel veel mensen te laten screenen, heb je kans dat ons project strandt’, zegt hij. ‘We moeten dus laten zien dat het op veel kortere termijn effect zal hebben.’
Uit eigen zak
De totstandkoming van Reyedar is een verhaal apart. Het eerste jaar financierde Grillini het bedrijf geheel uit eigen zak, een investering van 30 duizend euro en een
Zorgverzekeraars staan in beginsel positief tegenover de missie van Reyedar
jaar werken zonder salaris. Daarna ontving Reyedar een eerste grote investering van een paar ton van Blue Sparrows Medtech Fund, een investeringsmaatschappij waarmee Grillini tijdens een zogeheten bootcamp van de UMCG in aanraking kwam. Met dat geld, aangevuld met R&D-subsidies van de overheidsinstantie Samenwerkingsverband Noord-Nederland (SNN), een nieuwe internationale prijs van 60 duizend euro voor het maatschappelijk gebruik van AI, en een investering van een kleine ton van Van Vught in 2022, wist Reyedar het uit te zingen tot 2023. Toen beloofde een grote groep investeerders, onder wie de Noordelijke Ontwikkelingsmaatschappij, het Nederlands-Amerikaanse Cottonwood Technology, Uneti Ventures, Pupil Labs en opnieuw Blue Sparrows, drie miljoen neer te tellen voor een belang in het bedrijf. Inmiddels is Reyedar gegroeid van een eenmansoperatie tot een bedrijf met elf werknemers, het prototype van de eytracker-bril is klaar en de certificering is op een oor na gevild. Op dit ogenblik is de focus gericht op het vermarkten van de bril en de bijbehorende software enerzijds, en de verdere ontwikkeling van nieuwe versies voor het opsporen van andere ziekten anderzijds.
Ziekenhuizen
Waar Van Vught en Grillini verwachten dat opticiens de eyetracker bril met alle toebehoren zullen kopen, om zich daarmee te onderscheiden, is de business case voor ziekenhuizen anders. ‘Voor ziekenhuizen zit het hem vooral in de operationele efficiency’, legt Grillini uit. Dat kan gevolgen hebben voor de vraag hoe het product gefinancierd wordt. Voor softwarebedrijven als Apple, die inmiddels ook al belangstelling hebben getoond, ligt dat weer anders. ‘Zij leveren hierbij de hardware waarvoor wij een softwarematige app ontwikkelen. Die zou bijvoorbeeld per test kunnen worden afgerekend.’
Intussen kijkt Grillini al weer veel verder vooruit. Op termijn hoopt hij een software gedreven platform te bouwen voor het opsporen van allerlei neurovisuele aandoeningen. ‘En dan op zo’n manier, dat ons product overal ter wereld en onder alle omstandigheden gemakkelijk gebruikt kan worden. Zonder dat mensen het idee hebben dat ze een medische test ondergaan. Niet ingrijpend maar wel met respect voor mensen. Maar dat is iets voor over tien jaar of zo.’ Dan, lachend: ‘Nou ja, voor over twintig jaar waarschijnlijk.’
Onder de naam GERDA is in de Achterhoek een decentrale data-infrastructuur live gegaan. Doel: beter zicht krijgen op de vraag achter de zorgvraag. Aangesloten zorgaanbieders voeren samen data-analyses uit zonder dat gegevens herleidbaar zijn naar individuele patiënten. Hoe werkt dat? En wat zijn tot nu toe de ervaringen?
De Achterhoek maakt flinke stappen om een digitale zorgregio te worden. Aanjager is de Vereniging Digitalisering Zorg Achterhoek, een samenwerking van bijna alle zorginstellingen in de Achterhoek. De vereniging is eigenaar van de datawerkplaats GERDA, voluit: ‘Geïntegreerde regionale datawerkplaats Achterhoek’. In het kernteam van GERDA participeren bijvoorbeeld ook de GGD en technologiepartner Linksight.
Strikte regelgeving
Datadeling ligt gevoelig – en in de zorg nog eens extra. Het gaat om zeer persoonlijke, vertrouwelijke informatie. De sector heeft dan ook te maken met strikte privacywetten en regelgeving. Er zijn ook zorgen over de veiligheid van data: door te delen, kunnen er privacyrisico’s ontstaan. Partijen zijn bovendien huiverig hun zeggenschap te verliezen over de data die zij bezitten. Tegelijkertijd biedt het domeinoverstijgend gebruik van data kansen om de zorg beter en efficiënter te maken. En door data te delen met regionale beleidsmakers, samenwerkende gezondheids- en zorgorganisaties en wetenschappers, krijgen zij toegang tot waardevolle onderzoeksgegevens. En die kunnen weer tot nieuwe inzichten leiden.
Federatief netwerk
Maarten den Braber, lid van de GERDA-projectgroep, licht toe hoe dat in GERDA werkt: ‘Elke zorgorganisatie heeft een klein stukje software waar patiënteninformatie aan gekoppeld wordt. Deze zorgaanbieder wil bijvoorbeeld onderzoeken of een bepaalde gezondheidsinterventie zin heeft voor een patiëntenpopulatie. De data scientist van die organisatie kan dan samen met de betrokkenen een onderzoeksvraag formuleren. Bijvoorbeeld: hoeveel patiënten uit deze populatie komen op de spoedeisende hulp terecht? De zorgaanbieder heeft dan informatie van andere partijen nodig. Bijvoorbeeld: hoe vaak zijn patiënten binnen een bepaalde periode op consult bij de huisarts geweest? Hoe vaak hebben zij naar een telefoondienst gebeld? Dan heb je het over drie aparte silo’s met informatie. Bij elk van die silo’s staat hetzelfde stukje software. Het geheel noemen we een federatief netwerk. Er start dan een “treintje” van organisaties die deelnemen aan dat ene specifieke onderzoek. De organisatie haalt haar eigen stukje informatie op uit het eigen systeem en versleutelt dat. Het versleutelde pakketje wordt vervolgens naar de volgende stations gestuurd, in de volgorde die van tevoren is gedefinieerd.’
Bernard de Vries
Robles en MaartenJan de Wit, in samenwerking met Jeroen van den Nieuwenhuizen, Jeroens bureau
De vraag die in de Achterhoek werd gesteld, was: hoe kunnen we ervoor zorgen dat er meer en betere data beschikbaar komen, met behoud van privacy? Dit laatste is ook het uitgangspunt van de Duurzaam Informatiestelsel Referentie Architectuur Zorg (DIZRA), ontwikkeld in opdracht van de overheid en zorgpartijen. Voor de ontwikkeling van GERDA is DIZRA een cruciaal uitgangspunt geweest, stelt programmamanager Jerry Fortuin: ‘Data horen bij de bron te blijven. Bij GERDA blijven zorgaanbieders zelf eigenaar van hun eigen data.’
Op basis van die gekoppelde pakketjes informatie kan de partij die het onderzoek is gestart een uitspraak doen. Bijvoorbeeld: een x-aantal patiënten komt in alle drie de datasets voor. Fortuin legt uit hoe dat technisch in elkaar zit: ‘GERDA baseert zich in dit geval op privacy-enhancing technology en multi-party computation Dit zijn recente technologieën die mede door TNO zijn ontwikkeld. Hiermee zijn analyses op persoonsniveau uit te voeren die tijdens de hele “reis” niet herleidbaar zijn tot dat individu. Dat betekent dat je veel met data kunt doen zonder dat de privacy van mensen in gevaar komt. Zowel de berekening als de datasets worden ver-
sleuteld. Een antwoord op de vraag hoeveel patiënten uit de populatie de afgelopen drie maanden op de spoedeisende hulp zijn beland, wordt uitgedrukt in een aantal.’
De privacybescherming gaat nog een stapje verder, stelt Fortuin: ‘Bij de start van een onderzoek wordt het minimum van een dataset bepaald. Bestaat de dataset uit bijvoorbeeld minder dan dertig personen, dan mogen de resultaten niet gepubliceerd worden. Het vaststellen van dit soort governance-regels is ook een taak van de data steward. Deze rol bestond voorheen nog niet, maar is – naast de data scientists die het onderzoek uitvoeren – cruciaal voor een goed onderzoek.’
Integraal Zorgakkoord
Vijf partijen stonden aan de wieg van GERDA: Slingeland Ziekenhuis, Huisartsenzorg Oude IJssel, VVT-instellingen Marga Klompé en Sensire, en medisch servicecentrum Altide. Inmiddels maken ook VVT-organisaties Azora, Markenheem, Careaz en de Gouden Leeuw Groep deel uit van de vereniging. Dat geldt ook voor de VG-organisaties Elver en Estinea. In het GER-
GERDA
baseert zich op privacyenhacing technology en multiparty computation. Dat zijn recente technologieën die mede door TNO zijn ontwikkeld
DA-team participeert verder de GGD Noord- en OostGelderland. Samen met de privacy-officers en dataspecialisten van deze organisaties zijn duidelijke governance-afspraken gemaakt. Er is ook een DPIA uitgevoerd.
De voorwaarden voor andere partners om aan te sluiten, zijn te overzien, stelt Fortuin: ‘Eén: je verbindt je aan de governance-regels. Twee: je hebt een stukje software nodig om met het netwerk te kunnen verbinden. Daarom heet het ook een federatief netwerk: je kunt
ONDERBOUWEN - MONITOREN - EVALUEREN
Data blij bij de bron (gefedereerd)
Privacy persoonlijkevriendelijk data delen (n=1)
Domeinoverstijgend onderzoek doen (verticaal) samenwerken aan gedeelde inzichten
Data scientists en informatie onderzoekers
Inzicht regionale gezondheid
Domeinoverstijgend gezondheidsdata delen
analyseren & modelleren communiceren & visualiseren
data bewerken
Integreren & beheren
Analyse
Resultaten
Inzichten
Onderlinge afspraken t.b.v. het onderzoek Welke informatie wil/kan je delen?
'We kunnen heel snel resultaten opleveren, en ook nog eens veel meer dan voorheen de diepte ingaan met analyses'
makkelijk instappen, maar desgewenst kun je ook weer eenvoudig uitstappen.’
Den Braber beaamt wel dat de waarde van het gebruik van GERDA toeneemt als er nieuwe partners aansluiten. Zou het niet mooi zijn als er bijvoorbeeld ook informatie van het CBS aan de data kan worden gekoppeld? ‘Technisch kunnen we die aansluiten. In een eerder experiment van het Zuyderland Ziekenhuis zijn gegevens van het CBS gekoppeld aan een e-health-app. Dat werkte. Het CBS stelt wel de strikte voorwaarde dat het de eindresultaten op basis van de Wet op de statistiek altijd eerst nog handmatig checkt. Dit kan ook binnen GERDA zo ingericht worden. Hierover zijn we in gesprek.’
Ook de GGD Noord- en Oost Gelderland wil graag aansluiten, aldus Den Braber: ‘Een aantal dataspecialisten
van de GGD is al vanaf de start bij GERDA betrokken. Het enthousiasme bij de GGD over de mogelijkheden van GERDA is de afgelopen periode alleen maar gegroeid. Zij willen dan ook een blijvende bijdrage leveren aan het GERDA-team.’
Effecten interventies buiten de zorg
Nu is met het Integraal Zorgakkoord de beweging ingezet naar passende zorg en ondersteuning samen met de patiënt; op de juiste plek en met nadruk op gezondheid. Misschien kan GERDA in de toekomst met data wel aantonen in hoeverre preventie kan bijdragen aan vermindering van de zorgvraag. En misschien ook wel in welke mate een sterke wijk met veel vrijwilligers en ontmoetingsplekken eraan bijdraagt dat bewoners minder een beroep op zorg doen. Ligt dat in de verre toekomst? Volgens Fortuin kan dat misschien wel sneller dan verwacht. Als voorbeeld noemt hij het GEM-concept van psychiater Jim van Os, met de hypothese dat de geestelijke gezondheidszorg verbetert als het palet van mogelijke interventies zich verruimt tot interventies buiten de zorg. Denk aan de inzet van ervaringsdeskundigen of door welzijnswerk. Fortuin: ‘In de Achterhoek zijn we al twee jaar bezig met dat concept. We gaan de effecten ook monitoren. Ik zeg erbij dat de onderzoeksvragen die
Jerry Fortuin: 'Zorgaanbieders blijven eigendom van hun data'
uit GEM vloeien, buitengewoon lastig te onderzoeken zijn. Maar het zit zeker in onze lijn van denken voor de komende periode.’
Wat heeft GERDA tot nu toe opgeleverd? Volgens Den Braber is het belangrijkste resultaat tot nu toe dat zorgorganisaties in de Achterhoek zich realiseren dat je niet alleen maar op je eigen data bent aangewezen om een oplossing voor een vraagstuk te vinden. ‘Er is nu een omgeving waar je een vraag kunt stellen. Wij noemen dat de domeinoverstijgende datawerkplaats. Die vragen beginnen nu te komen.’
Fortuin vult aan dat bestuurders van zorgorganisaties in de Achterhoek datagedreven werken nu écht serieus nemen. Als je nu wilt weten hoe het in de regio staat met de doorstroom van bedden of met het aantal doorverwijzingen, dan kan ik zeggen: we hebben deze datasets, die kunnen we bij elkaar brengen en analyseren. En dat kunnen we ook snel. Voor mij is dat een belangrijke waarde van GERDA: we kunnen heel snel resultaten opleveren en ook nog eens veel meer dan voorheen de diepte ingaan met analyses.’
Supermarkt
Nu zijn er commerciële bedrijven die heel veel weten van hun klanten. En meedeinend op de quantified selfbeweging zijn er steeds meer mensen die alles van zichzelf meten: van het aantal stappen, de gemoedstoestand en de calorie-inname op een dag tot het slaapritme en de bloeddruk. Hoe kijkt Den Braber naar die ontwikkelingen? ‘Er wordt angstig gekeken naar partijen die over relevante informatie rondom gezondheid beschikken, zoals supermarkten. Maar wetenschappers gebruiken dit soort data al lang in hun onderzoeken. Als je dat doet op grond van duidelijke governance-afspraken met aandacht voor de privacy van het individu, dan zie ik zeker mogelijkheden. Het ontwerp van GERDA maakt het veel makkelijker dan voorheen om de voorwaarden vooraf duidelijk af te spreken. Per onderzoeksvraag spreek je precies de spelregels af. Daardoor wordt het ook makkelijker om partijen die aanvankelijk met argwaan worden bekeken, onder duidelijke voorwaarden te laten deelnemen.’
Samenwerken
Tot slot: wat is de take-away message voor de zorgfinancial die dit verhaal nu leest? Den Braber: ‘Als ik zie zoals we het nu in de Achterhoek doen, dan komen er steeds meer concrete mogelijkheden om met data tot inzichten te komen die ver over organisaties heen gaan. Zeg niet direct: dat kan niet, maar leer van de mogelijkheden en stel de vraag wat je er praktisch mee kunt. Ik ben zelf betrokken bij een organisatie voor complexe jeugdzorg. In elke regio waar die organisatie actief is, heeft die te maken met regioverbanden. Samenwerken is de kern. Maar als je dat alleen met data uit je eigen
'Zeg niet meteen dat iets niet kan, maar leer van de mogelijkheden en vraag jezelf af wat je er praktisch mee kunt'
silo en op basis van je eigen analyses doet, krijg je in de toekomst te maken met een hiaat. Je ervan bewust zijn dat er veel meer kan, vind ik al een mooie stap.’ Fortuin heeft nog een andere aanbeveling: ‘Ik zie dat veel organisaties nog volgens een klassiek paradigma werken. Dit houdt onder andere in dat de zorg voor data vaak nog in de finance & control-omgeving zit. Maar we hebben zorgdata nodig en om die te kunnen gebruiken, moeten we die soms uit het F&C-domein trekken. Ik zie dat veel organisaties de slag nog moeten maken naar een breder gebruik van data. Data is meer dan declaratiedata, productiviteitsscores en productiecijfers. We moeten ook weten wat het effect is van interventies en hoe we valincidenten kunnen voorspellen. Financiële data verbinden aan zorgdata, daar moeten we naartoe. Het mooie is dat we daar een prachtig netwerk voor hebben.’
Deze video’s geven meer uitleg over het federatief netwerk: https://www.youtube.com/watch?v=WRU_nUeqVu8 https://www.youtube.com/watch?v=w9kB-JcaWzc
Wij zorgen voor een perfect op jouw organisatie afgestemde oplossing en we adviseren je daarbij op basis van onze ervaringen als marktleider.
TIJDWINST
Door hoge mate van automatisering
HERGEBRUIK
Eenmalig data vastleggen, meervoudig gebruiken
KOPPELINGEN
Met alle in de zorg gangbare IT-systemen
OVERZICHT
Inzicht in welke data wordt uitgewisseld met wie en wanneer
DATASTATION AS A SERVICE (DAAS)
Wij zorgen voor onderhoud en updates
Verlies je veel tijd aan simpele, saaie administratieve werkzaamheden? Op de zorg- en financiële administratie zijn veel processen die repetitief, tijdsintensief en foutgevoelig zijn. Zoals het verwerken en coderen van facturen, het bijwerken van patiënt- en cliëntgegevens of het handmatig overzetten van informatie.
De oplossing voor al dat onnodige tijdverlies is RPA: de technologie waarmee je een ‘softwarebot’ kunt configureren om de handelingen van een medewerker die in digitale systemen werkt na te bootsen, en zo een bedrijfsproces kan uitvoeren. Hierdoor kunnen medewerkers zich focussen op uitdagendere taken, terwijl de softwarebot de repeterende taken 24/7 uitvoert. Een aantal tips om te beginnen met RPA en om meer uit je RPA-oplossing te halen:
4 Vijf
Laat de robot leren
RPA is een techniek in ontwikkeling. Laat de robot problemen herkennen en in de bron registeren om herhaling te voorkomen. Zo wordt de robot steeds slimmer, waardoor hij nóg meer werk uit handen kan nemen.
1 2 3
Een robot is nooit ziek en kan 24/7 doorwerken
Dit kan uiteindelijk een sneeuwbaleffect hebben, wat het werknemersgeluk verhoogt en personeelstekorten kan verhelpen. Het is belangrijk om deze voordelen concreet te communiceren, zodat medewerkers niet bang zijn dat de robot hun werk wegneemt. Door robotiseren neemt de werkdruk af en het werkplezier toe door ‘simpel’ werk, zoals het overtypen van gegevens, over te nemen.
Bedenk een complete workflow
Denk afdeling-overstijgend: als je je één keer registreert aan de bron, kun je met RPA de gegevens doorsluizen naar alle systemen, zoals je ERP, HRM, medicatie- of ICT-systemen. Dit goed inrichten in het begin bespaart je automatisch meer tijd. Hoe drukker het is, hoe meer tijd de robot teruggeeft.
Kijk anders dan een mens
RPA imiteert menselijke handelingen, maar het is belangrijk om niet alleen te kijken vanuit het perspectief van een menselijke collega. Twee makkelijk te imiteren stappen kunnen een proces toegankelijk maken voor robotisering. Voor een mens duurt dit misschien langer dan één complexe stap, maar doordat een virtuele collega deze twee simpele stappen kan overnemen, bespaart dit juist tijd.
Wees kritisch op output
Als je alle losse beetjes weet te standaardiseren, automatiseren en uiteindelijk robotiseren, kan dit veel tijd besparen. Een PDF omzetten naar metadata, bijvoorbeeld in XML, zorgt ervoor dat je virtuele collega meer werk kan verrichten.
Tot slot
In de snel evoluerende wereld van de gezondheidszorg is het essentieel om te blijven innoveren en efficiëntie te omarmen. Het is tegelijkertijd belangrijk om realistisch te blijven; de uitdagingen van gisteren zijn er morgen ook nog. Maar in de toekomst is er meer tijd voor zorg als we nu actie ondernemen om te verslimmen. Actie waarbij technologieën zoals RPA worden ingezet om zorginstellingen te ontzorgen, processen te optimaliseren en de kwaliteit van zorg te verbeteren.
Frauderisicobeheersing krijgt al snel het karakter van aanscherping van procedures, maar het draait ook om bedrijfscultuur en menselijk gedrag. Florence en Humanitas hebben de effectiviteit van hun frauderisicobeheersing laten onderzoeken. Het resultaat is een uniek inzicht in de fraudegevoeligheid van een zorgorganisatie.
De samenwerking van twee bureaus op het gebied van frauderisicomanagement begon twee jaar geleden met een offerte bij Florence. Tjerk Overduin, financieel directeur van Florence, gaf Verstegen accountants en adviseurs en organisatieadviesbureau Turner de opdracht om dit op te pakken: ‘Wij wilden onderzoek doen naar frauderisico’s, maar wisten niet waar we moesten beginnen. Natuurlijk zijn de belangrijkste procedures binnen je bedrijf waterdicht, maar wij wilden graag vooruitlopen op de regelgeving die vraagt om daar stappen in te nemen. Daarnaast zijn we een grote organisatie, dus ik vind het ook belangrijk dat er meer bewustzijn is over dit onderwerp. We hebben toen twee partijen gevraagd om een offerte. De aanpak van die beide partijen, die een combinatie bood tussen cijfers en cultuur, was erg interessant. We besloten toen met alle twee het proces in te gaan, met een uitgebreid rapport als resultaat.’
Unieke aanpak
Anouk Scholte was vanuit Turner intensief betrokken bij de uitvoering van de opdracht en legt uit wat er zo uniek is aan de gezamenlijke aanpak: ‘Frauderisico’s en de be-
De Hard Controls betreffen de elementen die gedrag en vaardigheden beïnvloeden. Deze zijn relatief het meest te beïnvloeden, denk aan AO/IB (administratieve organisatie & interne beheersing) en formele voorschriften en regelingen.
Druk / Stimulans
heersing ervan worden vaak alleen onderzocht door accountants. Dat zorgt ervoor dat er veel aandacht is voor de cijfers, processen en procedures, de zogenoemde harde kant, maar minder voor de gedragsmatige kant. Daarom is het bijzonder dat we bij onze analyses juist veel ruimte hebben gegeven aan die zachte kant.’ Scholte vervolgt: ‘Zo organiseren we bijvoorbeeld werksessies met medewerkers. Daarbij richten we ons op het ophalen van informatie en op bewustwording rondom het thema. Daardoor zijn we in dit geval meer te weten gekomen over de bedrijfscultuur en intrinsieke motivatie van medewerkers bij Florence en Humanitas. Deze aspecten staan genoeg beschreven in de literatuur, maar worden vaak niet meegenomen in de frauderisicoanalyse. Bij onze analyse en aanbevelingen besteden we hier juist meer dan de helft van de tijd aan. Dankzij deze aanpak werken we, door bewustwording te creëren, tijdens het onderzoek al aan de oplossing. Het is daarbij niet zo dat we het wiel opnieuw hebben uitgevonden. We hebben onze krachten gebundeld: Verstegen richt zich als accountant nog steeds op het beperken van de gelegenheid, maar door de combinatie met Turner is er ook aandacht voor houding en gedrag.’
De Soft Controls betreffen elementen in de organisatiecultuur en de heersende mores die van de invloed zijn op waarden en overtuigingen, en daarmee mogelijkerwijs op het frauderisico. Denk hierbij aan hoe eerlijkheid en integriteit worden gewaardeerd, of de mate waarin er een veilig klimaat is om bijvoorbeeld fouten te maken of precaire zaken te bespreken.
Frauderisico
GelegenheidRechtvaardiging
Verstegen en Turner maakten bij het onderzoek gebruik van deze 'fraudedriehoek'. Dit model behandelt de drie elementen die invloed hebben op frauderisico. Hierbij is onderscheid gemaakt tussen hard controls en soft controls, ofwel de harde en zachte kant.
Schaamrood
Overduin raadt een dergelijk gecombineerd onderzoek aan bij Peter van Houwelingen, directeur bedrijfsvoering bij Humanitas. ‘Vanuit mijn achtergrond als accountant zag ik al aankomen dat we op termijn iets moesten gaan rapporteren over de manier waarop we frauderisico’s managen’, vertelt Van Houwelingen. ‘Gedurende het traject met Verstegen en Turner merkte ik dat het gesprek over fraude veel belangrijker is dan alleen het voorkómen ervan. Wat ik fraude vind, vindt de ander misschien geen fraude. Het is een grijs gebied. Als een bewoner een lunch klaarmaakt en het personeel eet mee, is dat dan fraude? We willen het liever niet, maar is het fraude? Hetzelfde geldt voor een telefoon van de zaak. De een vindt het heel gewoon om daar privé mee te bellen, de ander vindt dat echt niet kunnen. Ik heb het als heel waardevol ervaren om het daar met elkaar over te hebben, zonder gelijk te oordelen. Je kan heel veel regels bedenken, maar het gaat erom dat je samen een open sfeer creëert. Je hoeft niet meteen iemand te veroordelen die een andere afweging maakt dan ik misschien zou maken. Diegene zit waarschijnlijk in een heel andere situatie. Dat vond ik het mooie aan dit onderzoek. Daarbij hebben we soms ook wel met schaamrood op de kaken het rapport gelezen. Van sommige quotes van onze medewerkers zijn we toch wel geschrokken. Daar willen we echt mee aan de slag.’
Het eindrapport leverde verrassende inzichten op over fraudebeheersing. Overduin: ‘Het rapport heeft mij laten zien dat gesprekken heel belangrijk zijn. Daaruit kwam namelijk naar voren dat medewerkers op sommige onderdelen graag vastgestelde gedragsregels zouden zien. Van oorsprong hebben we eigen regie hoog in het vaandel staan, maar er blijkt toch behoefte aan meer duidelijkheid. Kaders bieden dat, en daardoor creeer je ook weer vrijheid. Bij het vaststellen ervan is de dialoog cruciaal. Het lastigste is om dat gesprek te blijven voeren, tussen alle drukte door. Het rapport bevestigt veel dingen die we al verwacht hadden. Het helpt ons om goede oplossingen te bedenken voor de frauderisico’s die we hebben. Die moeten namelijk wel aansluiten op de cultuur van de organisatie.’ Van Houwelingen vult aan: ‘Soms is sprake van een gevoelsmatige kloof tussen de ondersteunende diensten en de medewerkers aan het bed. In de gesprekken kwam dat bij elkaar. We zijn samen gaan zitten, waardoor deze groepen dichter bij elkaar werden gebracht.’
Reacties
Niet alleen Overduin en Van Houwelingen waren enthousiast. Gedurende het onderzoek is er met veel mensen uit het bedrijf gesproken en zijn de resultaten ervan zo concreet mogelijk uitgewerkt. Dat heeft ons geholpen in het proces om fraude meer op de kaart te zetten’, vertelt Overduin. Hij merkt dat er binnen
ACHTERGROND
Florence nu meer over fraude gesproken wordt. ‘De mensen die hebben meegedaan met het onderzoek zijn echt getriggerd. Als ik ze nu tegenkom, gaat het gesprek er vaak over. Ik weet dat ze ook andere collega’s aan het denken zetten. Het is niet zo dat we grote dingen hebben ontdekt, maar we hebben wel stappen gezet in de bewustwording.’
Bij Humanitas waren de raad van bestuur, de raad van toezicht en de auditcommissie heel enthousiast, vult Van Houwelingen aan: 'De uitspraken van de medewerkers waren open en eerlijk. Daar konden we echt mee verder. We hebben laatst een themamiddag gehad over leiderschap en ook uitgebreid aandacht besteed aan de uitkomsten van dit rapport, en wat het betekent voor ons leiderschap.’
Aanbeveling
Is deze vorm van frauderisicoanalyse een aanrader voor iedere zorgorganisatie? Overduin en Van Houwelingen denken van wel, mits er een afgeslankte versie komt. Overduin: ‘Wij werken allebei bij een grote zorgorganisatie. Die kunnen zich een dergelijke onderzoek veroorloven. Maar ik gun de kleinere zorgorganisaties ook zo’n scan.’ Van Houwelingen vult aan: ‘Het vraagt wel commitment. Er moet veel geregeld worden en je gaat een relatief lang traject in. Daarom moeten de raad van toezicht en de raad van bestuur gedurende het traject erachter blijven staan. Ook moeten ze na afloop onbevooroordeeld naar de resultaten kunnen kijken. Niet op het negatieve focussen en zeggen: “Wat zijn er veel risico’s!”, maar juist de kansen aangrijpen die zo’n rapport biedt. Een organisatie moet vooruit kunnen denken en aan de slag willen gaan met de resultaten. Want die bieden je de kans op verbetering en helpen je om het bewustzijn rond fraude te vergroten. Dit is ook geen verantwoordingsrapport. Als je dieper in je organisatie wil duiken en handvatten wil hebben om het gesprek aan te gaan, biedt deze brede aanpak grote kansen.’
Frans van der Plaat RA, partner Verstegen accountants en adviseurs
Thomas Groenewoud, manager financiën en inkoop bij ZorgSaam Zorggroep ZeeuwsVlaanderen
Als we de verpleegkundige en de verzorgende serieus nemen, moeten we ze ook een rol geven in de ontwikkeling van zorgtechnologie. Immers, in de wijk of centra voor wonen met zorg vragen de omstandigheden om een passende oplossing. Wat is er dan mooier om deze oplossing samen met zorgprofessionals in de VVAR of PAR te ontwikkelen of te adopteren, ondersteund door goede technische mensen? Hierdoor ontstaat draagvlak, en misschien nog wel belangrijker: de techniek wordt volledig doorleeft en ook gebruikt. De mogelijkheden die wij nu allemaal al hebben met een mobiele telefoon zijn eindeloos en de big tech bedrijven voegen steeds meer mogelijkheden toe. Ook wordt het steeds geavanceerder. Maar het merendeel van de gebruikers heeft de ontwikkeling van de afgelopen jaren nog amper toegepast. Ook op het gebied van de ontwikkeling van software zie je dat de grote partijen steeds minder flexibel zijn in de oplossingen voor problemen die op lokaal niveau spelen. Daarom zou het helpen om toekomstige zorgtechnologie samen met de lokale zorginstellingen, maar vooral samen met de zorgprofessional, te ontwikkelen. Hierdoor krijg je goede oplossingen waar de professional echt op zit te wachten, en zorgen we voor toegankelijkheid van zorg in de toekomst. Schaalbaarheid van de oplossingen zou daarna fijn zijn. Maar het bottom-up ontwikkelen hiervan is sterker dan top-down, zoals de afgelopen jaren het geval is geweest.
Technologische ontwikkeling is te belangrijk om over te laten aan individuele zorginstellingen. Zorginstellingen hebben al zoveel andere prioriteiten. Ontwikkelen van zorgtechnologie moeten we niet aan het toeval overlaten. Bij landelijk innoveren kan de beste kennis, kunde, tijd en geld worden gebundeld, allemaal middelen die schaars zijn. Dit is efficiënter dan op meerdere plekken tegelijkertijd hetzelfde wiel uitvinden waarbij je - als je pech hebt - ook nog eens zorgt voor verschillende vormen van het uitgevonden wiel. Indien een vraagstuk een technologische oplossing nodig heeft, zou de eerste reactie moeten zijn om te gaan shoppen: het schaamteloos kopiëren van door anderen bedachte en bestaande oplossingen zou de norm moeten zijn. De andere kant van kopiëren is delen. Zorg wordt gefinancierd met publiek geld, wat betekent dat ontwikkelde oplossingen indirect ook publiek eigendom zijn. In tijden van schaarste wordt iedereen zuinig en zorgt dan als eerste voor de eigen bedrijfsvoering. De zorgfinancials voorop. Dat zit verankerd in de governance van zorginstellingen. Kan dat anders? Jazeker: delen en kopiëren van ideeën is het nieuwe goud. Zo komt er een overvloed aan technologische oplossingen beschikbaar. Idee: leg je zorgtechnologievraagstuk eens voor aan een van de vele AI-chatbots. In de praktijk zie ik dat zorgfinancials een bepalende rol kunnen hebben, door business cases niet uitsluitend vanuit belang van de eigen zorginstelling door te rekenen, maar ook te beoordelen vanuit het collectief belang.
Technologische toepassingen
Zorgtechnologie kan een belangrijke bijdrage leveren voor het dichten van de zorgkloof die de toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg onder druk zet. Maar alleen als het passend wordt ingezet en niet additioneel. Dat kunnen we ons niet permitteren. Het geld en de mensen zijn er simpelweg niet meer. Ook voor zorgfinancials is dit een belangrijke opdracht.
Er zijn goede voorbeelden van zorgtechnologie die medisch handelen deels kunnen vervangen en de patiënt meer eigen regie geven: kortere ziekenhuisopnamen, monitoring op afstand van vitale functies, zelfzorg door de patiënt. Stuk voor stuk voorbeelden van passende zorg.
Als NZa hebben we geen rol in de beoordeling of toelating van medische technologie, dat is aan de zorg zelf. We maken betaaltitels voor de zorg. En het is niet aan ons of die wordt geleverd door mensen alleen of in combinatie met technologie, vooropgesteld dat de kwaliteit op orde is en de verantwoordelijkheid bij de zorgprofessional blijft. Er is dus ruimte om zorgprocessen anders te organiseren, met inzet van technologie. Maar met het oog op onze kernopdracht om de toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg te waarborgen, willen we wél voorkomen dat die onder druk komen te staan door steeds meer technologische toepassingen onderdeel van het zorgdomein te maken die niet ter vervanging, maar ter aanvulling wordt gebruikt.
Medical Device Regulation
Bedrijven steken veel energie in MDR-certificering om innovatieve technologie het medisch domein in te kunnen brengen. De complexiteit van de MDR zal voor nieuwe toetreders een belemmering zijn, wat de vraag opwerpt of er nog een goed functionerende markt overblijft voor zorgaanbieders om technologische toepassingen in te kopen. Zo niet, dan ligt het risico van prijsopdrijving op de loer. In het kader van passende zorg zou het juist wenselijk zijn om veel innovatieve technologie niet via de zorg, maar via de retail beschikbaar te maken voor toepassing in het dagelijks leven. Als we daar niet scherp op zijn, kan zelfs een publieksproduct als een smartwatch het medisch domein ingetrokken worden. Die kan immers nu al iemands hartritme registreren en waarschijnlijk binnenkort ook de glucosewaarde. Daarmee ligt de mogelijkheid open voor een medisch specialist om die data te gaan gebruiken in de zorg voor de patiënt. Gebeurt dit zonder dat de smartwatch MDR-gecertificeerd is, dan liggen juridische consequenties op de loer. Maar wordt wel het traject van MDR-certificering doorlopen, dan wordt een voor het algemene publiek bedoeld hulpmiddel de zorg ingetrokken. Dat moeten we niet willen.
Maatschappelijke businesscase
Niet-passende zorg signaleren en agenderen is een verantwoordelijkheid van ons allemaal. Voor zorgfinancials is het zaak bij de inzet van medische technologie een maatschappelijke businesscase te maken en daar de bedrijven en professionals medeverantwoordelijk voor te maken. Wat is de meerwaarde voor de patiënt? Draagt het bij aan een gezond leven? Hoe helpt het pro-
Financials kunnen sturen op de realisatie van een maatschappelijke businesscase
fessionals om fijner en efficiënter te werken? Wat is de total cost of ownership in aanschaf, gebruik en onderhoud? Kortom, draagt de technologie maatschappelijk gezien voldoende bij? Hierbij is het ook zaak om bij de praktische toepassing van technologie aandacht te hebben voor het opnieuw ontwerpen van het zorgproces. Financials spelen in dit alles een essentiële rol, omdat zij een ander geluid kunnen laten horen dan de koplopers in de praktijk en kunnen sturen op de realisatie van de maatschappelijke businesscase.
Advertentie
Toen ik laatst met een collega aan het mijmeren was over de stand van het land en de stand van de Nederlandse gezondheidszorg, bekroop mij het gevoel dat er sprake is van een grote mate van ongevoeligheid, onverschilligheid en weinig activiteit. Hoe komt het dat er zo veel berusting is over zo veel zaken? En hoe kunnen we het land en de zorg laten ontwaken uit de winterslaap waarin ze lijken te verkeren?
Een observatie
Het woord lethargie heeft verschillende betekenissen: ziekelijke slaapzucht, winterslaap, maar ook een toestand van geestelijk ongevoeligheid, ongeïnteresseerdheid en inactiviteit. Als ik kijk naar veel berichtgeving over allerlei vraagstukken en problemen in Nederland, dan lijkt het erop dat we langzaamaan berusten in een heleboel dingen. Er is krapte op de arbeidsmarkt, maar ja, dat komt door de vergrijzing en wat doen we eraan? Er is grote schaarste op de woningmarkt, maar er zijn nou eenmaal weinig vakmensen en de gestegen rente en het tekort aan bouwlocaties en de stikstofproblematiek helpen ook niet. We kunnen Oekraïne bij lange na niet de toegezegde munitie leveren; onze industrie is nou eenmaal niet zo wendbaar. Een steeds groter deel van de Nederlandse bevolking heeft moeite met lezen, schrijven en rekenen op voldoende niveau, maar de resultaten uit de PISA-onderzoeken worden vooral genuanceerd en niet aangepakt. Het klimaat warmt langzaam – maar inmiddels wel zichtbaar – op, maar er is meer tijd nodig om de uitstoot van CO2 te reduceren. Inmiddels is het ook niet meer vanzelfsprekend dat een bedrijf of woonwijk een aansluiting krijgt op het elektriciteits- of waternet. En ga zo maar door. Kortom, veel constateringen, maar zo goed als geen actie. Hooguit debat. En berusting.
Frans Schaepkens, directeur WFZ
Weinig actie
Ook in de zorg zie ik ook veel berusting in ‘de helaasheid der dingen’. We constateren dat er grote behoefte is aan gepaste vormen van zorg voor ouderen, en toch komt de realisatie van dat soort plaatsen maar mondjesmaat van de grond. Ook in de zorg is sprake van krapte op de arbeidsmarkt, deze schaarste wordt versterkt door een al jaren oplopend ziekteverzuim. We zien zeer schadelijke en soms dodelijke ziekten als kinkhoest, mazelen en de bof weer vaker opduiken omdat de vaccinatiegraad zorgwekkend daalt, maar we
kijken toe en wachten nog even op echte escalatie voordat we handelen. Een zorginfarct dreigt doordat bijvoorbeeld veel kwetsbare ouderen op de SEH en in het ziekenhuis belanden (NOS, vrijdag 8 maart 20241) maar toch vinden er geen hervormingen plaats in het zorgstelsel en in de bekostiging van de zorg. Er worden wel allerlei programma’s gestart, commissies benoemd, maar ik zie weinig doorslaggevende actie. Wel berusting
Een cynische constatering daarbij is dat veel van de problemen waar we nu tegenaan lopen, al jaren geleden te voorspellen waren. De vergrijzing van de bevolking en de daarmee gepaard gaande toename van zorgvraag en afname van arbeidsaanbod was al enkele decennia te voorzien. De politie voorzag al in 2021 (NOS, vrijdag 2 april 20212) dat ongeveer een kwart van de agenten binnen vijf jaar met pensioen zou gaan. Er was wel een actieplan om in 2026 een extra 35 procent agenten met een migratie-achtergrond aangenomen te hebben. Ik ben benieuwd wat daarvan terechtkomt. Ook het zorginfarct, met richtingen voor remedies, werd al een jaar of tien geleden voorzien. Dat de grenzen van het stroomnet of van het waternet in zicht kwamen is ook al langer bekend. De stikstofproblematiek woekert eveneens al jaren, maar een daadwerkelijke oplossing lijkt vooralsnog verder uit het zicht te raken.
Waar zou dit nou aan liggen?
Een eerste constatering is dat we te maken hebben met veel inconsistenties in het gedrag van mensen en organisaties. Zo willen we aan de ene kant dat het gebruik van fossiele brandstof sterk afneemt, maar aan de andere kant laten u en ik de auto, om allerlei moverende redenen, niet zomaar staan. We willen graag dat overheidsinstanties efficiënt, uniform en snel werken, maar ze moeten tegelijkertijd rekening houden met allerlei ingewikkelde privéomstandigheden van hun ‘klanten’.
We willen geen arbeidsmigranten, in verband met de druk op de woningmarkt, maar de tomaten moeten wel goedkoop geplukt worden.
De overlast en gezondheidsschade van Tata Steel moet, terecht, ophouden, maar we zijn niet bereid om minder staal in huizen of auto’s te gebruiken. En als we dan de productie in Nederland beëindigen, exporteren we de schadelijke effecten naar het buitenland. Dat levert morele vraagstukken op (is het minder erg dat die gezondheidsschade in lagelonenlanden optreedt?) maar ook een afhankelijkheidsvraagstuk. En dat vraagstuk is ook weer een inconsistentie, getuige bijvoorbeeld de recente discussie over het tekort aan het astmamedicijn Salbutamol aërosol (NOS, dinsdag 2 april 20243). De productie is kennelijk verplaatst naar het buitenland, omdat het niet meer lonend is dat in Nederland te doen. Maar daarmee creëren we wel een grote afhankelijkheid van, in dit geval, India en China. Dat de Tweede Kamer daar de minister nu op aanspreekt, is te duiden als mosterd na de maaltijd, de koe in de kont kijken of de put dempen als het kalf verdronken is; de minister kan weinig anders doen dan ‘haar best’. Arbeidsmarktkrapte dwingt ziekenhuizen op kleinere locaties geen spoedeisende en intensieve zorg meer te leveren. Kondigt een ziekenhuis zoiets aan, dan kun je ervan op aan dat de
lokale bevolking en politiek op hun achterste benen staan. We zijn daarbij sterk geneigd om maar vast te houden aan de status quo, omdat we de daarbij behorende nadelen en tekortkomingen ergens wel geaccepteerd hebben. Het vasthouden aan de bestaande situatie is doorgaans het minst controversieel.
Kortetermijndenken
Een tweede constatering is dat we over het algemeen ‘bijziend’ zijn. Dat betekent dat het makkelijk is datgene wat nabij is scherp te zien, terwijl hetgeen veraf is in nevelen gehuld blijft. Menselijk gedrag is vooral gericht op de korte termijn, met verwaarlozing van de lange termijn. Een voorbeeld is dat veel mensen zich veel drukker maken om het salaris van deze maand dan om hun pensioen dat ze pas over tien, twintig of veertig jaar gaan genieten, maar dan wel jarenlang. De problemen waar we nu tegenaan lopen, waren grotendeels al voorzien en hadden voorkomen kunnen worden door vroegtijdig te investeren. Maar dat vergt een langetermijnvisie, een langetermijnbeleid en ook een lange adem. In mijn vorige column in Fizier pleitte ik al voor langetermijnbeleid, in en over verschillende domeinen heen. Een dergelijk beleid betekent dat we op korte termijn offers brengen die zich pas op lange
termijn uitbetalen. Zoiets geldt bijvoorbeeld ook voor sparen: de consumptie van nu uitstellen, om in de toekomst te kunnen consumeren. Een recente analyse die het WfZ maakte van verschillende zorgsectoren liet zien dat de investeringen in de zorgsector in de afgelopen acht jaar over de gehele linie gestaag afnamen, waarbij het de vraag is of dit niet tot dusdanige uitholling leidt dat de achterstand niet meer in te halen is. Een derde constatering is dat zowel mensen als organisaties hun eigen belang voorop stellen, terwijl dat niet per definitie het maatschappelijk belang dient. Een dergelijke gedragseigenschap wordt vaak nog eens vergroot in een competitieve omgeving, zoals marktwerking. Het is altijd moeilijk om over je eigen schaduw heen te stappen en bijvoorbeeld de eigen organisatie te laten krimpen, terwijl dat in het grotere geheel misschien wel dienstig is.
Externaliteiten
Een vierde en laatste constatering heeft betrekking op wat economen externalities noemen. Wikipedia zegt hierover: ‘Een externaliteit, extern effect of externe kosten zijn niet gecompenseerde, door derden gemaakte kosten of geleden schade als gevolg van een economische activiteit. Dit kan optreden als personen, bedrijven of overheden geen rekening houden met de effecten op de welvaart van betreffende individuen. Externaliteiten hebben dan ook vaak geen invloed op de afwegingen van een in economische zin rationeel handelend individu.’ Kort gezegd: in de prijs van producten en diensten zit geen vergoeding voor de effecten die afgewenteld worden op derden. In de prijs van staal zit geen compensatie voor de omwonenden die gezondheidsschade ervaren, in de prijs van benzine zit geen vergoeding voor de schade door CO2-uitstoot. Ook in de zorg wordt lang niet alles beprijsd. Wel moeten instellingen steeds meer betalen voor het afvoeren van bijvoorbeeld incontinentiemateriaal en specifiek afval, maar bijvoorbeeld
de kooldioxide-uitstoot wordt niet berekend en zeker niet verwerkt in de prijs van zorg.
Een (zeer) moeizame oplossing
Als er een makkelijke oplossing was geweest, dan was die vast wel op tafel gekomen. Weliswaar lijkt het aantal politici dat belooft grote maatschappelijke problemen binnen maximaal één kabinetsperiode op te lossen, toe te nemen; het probleemoplossend vermogen is daarmee nog niet daadwerkelijk gegroeid. Een echte oplossing betekent dat we keuzes moeten durven maken. Als u mij vraagt of ik voor belastingverlaging ben en als u mij vraagt of ik voor gratis OV ben, dan zeg ik op allebei volmondig ‘ja’. De werkelijkheid is natuurlijk dat als ik gratis OV wil, ik niet óók belastingverlaging kan krijgen, maar misschien juist meer belasting moet gaan betalen. Hetzelfde geldt voor betere en toegankelijker gezondheidszorg en zorgpremies. In feite is dit een soort van inconvenient truth; het is geen én-én maar óf-óf. Maar de boodschap ‘óf-óf’ is niet populair en politiek gezien betekent dit vooral zelfmoord. Soms is er sprake van onvermijdelijkheid: de wal keert het schip. Dat zien we bijvoorbeeld als door arbeidsmarktkrapte de zorg niet meer altijd op alle locaties in elke vorm geleverd kan worden. Maar dergelijke afgedwongen keuzes hoeven niet per definitie op lange termijn ook de beste keuzes te zijn.
Op allerlei terreinen zijn er voldoende adviezen over hoe de problematiek aangepakt kan worden en veranderingen bewerkstelligd kunnen worden. Maar dergelijke adviezen vragen offers van bepaalde groepen, die dan vervolgens uit eigenbelang ‘tegen zijn’ en een oplossing blokkeren. Het oplossen van de stikstofproblematiek en het protest van agrariërs hiertegen is een goed voorbeeld. Maar laten we ook de hand in eigen boezem steken. Zolang u en ik als consument vlees willen eten en niet bereid zijn óók te betalen voor de externaliteiten óf voor duurzamere landbouw, hebben die agrariërs ook nog wel een punt.
Een oplossing vraagt om duidelijke keuzes, een lange adem en daarmee dus ook om wijze, niet per definitie oude, verbindende en dienende leiders in plaats van efficiënte managers. Soms staan die leiders op en weten ze verandering te bewerkstelligen; vaker lijken ze op profeten in eigen land: zelden geëerd, zelden gewaardeerd.
1 https://nos.nl/artikel/2511983-nederland-stevent-af-op-zorginfarct-en-regels-blokkeren-hervormingen
2 https://nos.nl/artikel/2375093-politie-wil-over-vijf-jaar-35-procent-agenten-met-migratieachtergrond
3 https://nos.nl/artikel/2515213-minister-hoopt-op-spoedige-levering-astma-puffer-kamer-chagrijnig-over-aanpak
Al langere tijd worden concrete stappen gezet naar een meer digitaal ingerichte zorg. Dit artikel gaat in op de juridische stand van zaken van elektronische gegevensuitwisseling in de zorg. Wat staat hierover in de Wegiz, de Wet elektronische gegevensuitwisseling in de zorg, en wat houdt het zogeheten Actieplan van het ministerie van VWS in?
De gedachte achter de Wegiz is dat informatie over de behandeling van patiënten sneller beschikbaar is en het risico op fouten kleiner is als zorgverleners gegevens elektronisch uitwisselen. Voor het elektronisch uitwisselen van gegevens zijn ICT-leveranciers nodig die zorg-ICTproducten en -diensten leveren. Om de markt waarop deze leveranciers actief zijn open en toegankelijk te houden, is het Actieplan zorg-ICT-markt (hierna: Actieplan) opgesteld door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (hierna: VWS). Verderop behandelen we ook nog een Europese wet over gezondheidsgegevens, de European Health Data Space (hierna: EHDS) Verordening.
Wet elektronische gegevensuitwisseling in de zorg
Per 1 juli 2023 is de Wegiz in werking getreden. Op basis van deze wet zijn zorgaanbieders verplicht om zorggegevens elektronisch uit te wisselen. Papieren dossiers en fax zijn niet meer nodig. Dit betreft zorgaanbieders als bedoeld in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (hierna: Wkkgz). De Wegiz is dus (vooralsnog) niet gericht op zorg die valt onder de Jeugdwet en de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015.
Een tweetal eisen
De Wegiz is een kaderwet. Zo regelt de Wegiz dat de minister van VWS, door middel van een zogeheten Algemene maatregel van bestuur (hierna: AMvB) specifieke gegevensuitwisselingen kan aanwijzen waarbinnen gegevens elektronisch moeten worden uitgewisseld. Daarnaast dient aan een tweetal eisen te worden voldaan, alvorens gegevens verplicht digitaal moeten worden uitgewisseld:
1. De veldpartijen (zorgaanbieders, ICT-leveranciers) hebben werkende oplossingen om dit te realiseren; 2. Er is een NEN-norm ontwikkeld, in opdracht van de minister, waarin de eenheid van taal en eenheid van techniek voor de uitwisseling eenduidig beschreven staat.
Vormen van uitwisseling
Inmiddels is er een Meerjarenagenda Wegiz (hierna: MJA), waarin het verwachte tijdspad is opgenomen voor wat betreft vijf geprioriteerde gegevensuitwisselingen, namelijk:
• Medicatieoverdracht (tussen apotheken en huisartsen)
De AMvB voor het versturen van een recept door de huisarts aan de terhandsteller (de apotheek) is op 1 januari 2024 in werking getreden.
• Basisgegevensset Zorg
In de Basisgegevensset Zorg is de minimale set aan patiëntgegevens te vinden die door alle zorgverleners worden gebruikt. Denk daarbij aan allergie-informatie of laboratoriumuitslagen. De internetconsultatie van de AMvB is inmiddels afgerond en de AMvB wordt volgens de planning in juli 2024 gepubliceerd.
De aanwijzing van Basisgegevensset Zorg als een gegevensuitwisseling onder de Wegiz wordt naar verwachting dit jaar afgerond en treedt volgend jaar, dus in 2025, in werking.
• Beeldbeschikbaarheid
In dit geval gaat het om het elektronisch verzenden van beelden bij een verwijzing binnen de medischspecialistische zorg of binnen een bevolkingsonderzoek. Het is nog niet duidelijk wanneer de AMvB met betrekking tot beeldbeschikbaarheid in werking zal treden.
Christien Zonnenberg en Demi van Rossenberg, Eldermans | Geerts Advocaten
• Verpleegkundige overdracht
Dit ziet toe op het overdragen van gegevens van een patiënt naar een andere zorgverlener. De kwaliteitsstandaard is ingediend bij het Zorginstituut Nederland ter publicatie. Na overeenstemming over de inhoud zal deze worden gepubliceerd. Het streven is om de AMvB in 2026 te publiceren.
• Acute zorg
Vanuit het Integraal Zorgakkoord (hierna: IZA) is acute zorg als vijfde prioriteit toegevoegd aan de MJA. De AMvB is nog niet gereed.
NEN-normen
Het zorgveld is onder begeleiding van NEN hard aan het werk om normen te ontwikkelen voor elektronische gegevensuitwisseling. Onlangs is tijdens een debat in de Eerste Kamer aan de minister van VWS gevraagd om medische brieven op de MJA te zetten. De minister van
Het Actieplan van het ministerie bevat acht interventies die samen moeten gaan zorgen voor een open en eerlijke zorg-ICT-markt
VWS heeft toegezegd deze wens mee te nemen in de gesprekken die worden gevoerd. Het is dus afwachten welke gegevensuitwisselingen nog worden uitgewerkt in AMvB’s en op die manier verplicht elektronisch zullen plaatsvinden.
Actieplan zorg-ICT-markt
In april 2023 is het Actieplan door de minister van VWS gedeeld met de Tweede Kamer. Hierin zijn een aantal interventies uitgewerkt voor een open, toegankelijke en eerlijke zorg-ICT-markt. Het Actieplan heeft een looptijd van drie jaar, van 2023 tot en met 2025, waarbij de Tweede Kamer ieder jaar geïnformeerd moet worden over de voortgang. Op 15 april 2024 heeft de minister van VWS in een brief de Tweede Kamer hierover geïnformeerd1. De acht interventies uit het Actieplan worden hierna kort behandeld.
1. De eerste interventie van het Actieplan is een Meerjarenagenda zorg-ICT-portfolio. In 2024 zal volgens de minister gewerkt worden aan een eerste, beknopte versie van de Meerjarenagenda, waarbij de door het IZA geprioriteerde onderwerpen worden opgenomen, zoals de Wegiz. In de loop van 2024 wordt de agenda uitgebreid met andere landelijke programma’s en initiatieven.
2. De inrichting van de leveranciersvertegenwoordiging is de tweede interventie. In 2023 is het Digitaal Transitie Orgaan (hierna: DTO) ingericht door VWS, waarin sector-overstijgende knelpunten worden opgelost die ontstaan bij de implementatie van gegevensuitwisseling en databeschikbaarheid. Het DTO is bedoeld als verbindende schakel tussen verschillende stakeholders. In 2024 blijft de minister het DTO monitoren.
3. Verder staat centraal de inrichting van (cross)sectoraal leveranciersmanagement om de behoeften en vragen van zorgaanbieders aan ICT-leveranciers te professionaliseren. Zorgaanbieders klagen volgens de minister over de huidige ICT-systemen die niet zouden voldoen aan de functionele behoeften van de zorgsector. Uit de ACM-leidraad voor goedwerkende markten voor zorg-ICT2 volgt dat zorgaanbieders hun behoeften onvoldoende effectief communiceren naar leveranciers en hierin individueel optrekken. Een oplossing voor deze problemen wordt gezocht in het bundelen, prioriteren en vertalen van de vraag van de zorgaanbieders naar eenduidige technische eisen, in samenwerking met ICT-leveranciers. De leveranciers kunnen hier hun softwareoplossingen op aanpassen. In 2024 blijft de focus hierop liggen.
4. Als vierde interventie wordt genoemd het sturen op ICT-kwaliteit en betaalbaarheid via zorginkoop. In de inkoopeisen zou de kwaliteit en compliance aan standaarden van ICT-systemen als criterium kunnen worden meegenomen. Een verkenning naar deze mogelijkheid loopt nog en de uitkomsten worden in het tweede kwartaal van 2024 verwacht.
5. De vijfde interventie is een (juridisch) onderzoek naar winsten in de zorg-ICT-markt, waarbij het plan was om te kijken naar hoe de winsten van ICT-leveranciers in lijn kunnen worden gebracht met de maatschappelijke verantwoordelijkheid van de zorgsector. Dit onderzoek bleek niet haalbaar te zijn. De minister verwijst naar de rol van de ACM om toezicht te houden op de markt en te handhaven als een individuele leverancier misbruik maakt van een economische machtspositie.
6. Het opstellen van een convenant en gedragscode om, zoals de minister het noemt, 'de spelregels' tussen partijen in de zorg-ICT-markt te versterken, te verbeteren en te waarborgen betreft de zesde interventie. In 2024 wordt een verkenning gestart naar de afspraken die in het convenant en de gedragscode gemaakt horen te worden, wie er minimaal moet tekenen voor succes en wat de beoogde doelen zijn.
7. De zevende interventie is het verplicht stellen van een landelijk dekkend netwerk van infrastructuren voor gegevensuitwisseling in de zorg. In 2024 wordt uitgewerkt welke beleidsinstrumenten worden ingezet voor de realisatie hiervan.
8. De laatste interventie ziet toe op het stellen van normen aan ICT-producten en -diensten door een Applica-
De Europese commissie wil op een uniforme manier burgers toegang geven tot hun
gezondheidsdata
tion Programming Interface (API) of door een AMvB op te stellen (via artikel 1.5 van de Wegiz). In de komende periode zal de minister onderzoeken hoe de knelpunten met betrekking tot de realisatie van geprioriteerde gegevensuitwisselingen kunnen worden opgelost, door bijvoorbeeld het stellen van regels.
Er worden al met al volop stappen gezet naar het realiseren van een meer open en transparante zorg-ICTmarkt. Of en in hoeverre de interventies succesvol zullen zijn, zal moeten worden afgewacht.
De EHDS-verordening
Naast het nationale beleid op het gebied van gegevensuitwisseling in de zorg, is er op Europees niveau ook een interessante ontwikkeling. De EHDS Verordening is een voorstel van de Europese Commissie om op een uniforme manier medische gegevens te kunnen uitwisselen binnen de zorgsector en burgers toegang te geven tot hun gezondheidsdata. Het voorstel bestaat uit drie onderdelen: primair gebruik van gezondheidsgegevens (voor zorgverlening), secundair gebruik van gezondheidsgegevens (bijvoorbeeld onderzoek en onderwijs) en regulering van de zorg-ICT-markt3. De definitieve tekst van de EHDS is nog niet gepubliceerd, maar aangezien het om een verordening gaat (en dus direct van toepassing zal zijn in Nederland), is het goed de ontwikkelingen nauw in de gaten houden. Vooralsnog zullen er nog geen aanpassingen worden gedaan aan bijvoorbeeld de Wegiz, omdat er nog te veel onduidelijkheid en onzekerheid is om nu veranderingen door te voeren.
Tot slot
In dit artikel is stilgestaan bij (toekomstige) wet- en regelgeving ten aanzien van digitale gegevensuitwisseling die relevant is voor de zorgsector. Duidelijk mag zijn dat het een hot item is, en dat er veel beweging is en nog gaat komen. Anderzijds is helder dat er een langdurig proces aan vooraf zal gaan, voordat er daadwerkelijk veranderingen plaatsvinden die zijn terug te zien in de praktijk.
1 Brief van de Minister van Volksgezondheid, Wetenschap en Sport van 15 april 2024, 3798173-1063711-DICIO
2 ACM, ‘Leidraad Goedwerkende markten voor zorg-ICT: aandachtspunten voor leveranciers en afnemers van zorg-ICT’
3 ‘European Health Data Space (EHDS)’, www.gegevensuitwisselingindezorg.nl
Innovatieve initiatieven moeten de zorg toegankelijk en betaalbaar houden. Zorginstellingen zetten alle zeilen bij om te zoeken naar manieren om met de beperkte middelen en capaciteit die er is, de juiste zorg op de juiste plek te kunnen geven. Dat vraagt om creativiteit en innovatie, om slimme oplossingen te vinden, zowel op het gebied van medische innovaties als in domeinoverschrijdende samenwerkingen. Er bestaan diverse pilots om zulke initiatieven fiscaal te financieren en te stimuleren.
Fiscaliteit steeds beter in beeld
De mate waarop een instelling fiscale risico’s loopt en kansen benut, hangt mede af van haar eigen fiscale strategie en de mate van beheersmaatregelen die zij neemt. Zorginstellingen hebben afgelopen jaren laten zien dat zij de ambitie hebben om meer grip te krijgen op de fiscale processen. Daarbij zijn stappen gezet om het borgen en organiseren van de fiscale zaken binnen de organisatie te verbeteren. Veelal zijn de belangrijkste fiscale risico’s wel in beeld en zijn daarvoor fiscale beheersmaatregelen genomen die regelmatig worden getoetst. Het fiscale bewustzijn, zeker op de financiële afdeling, is zeer duidelijk aanwezig. Maar hier geldt wel de socratische wijsheid ‘Hoe meer je weet, hoe meer je weet wat je niet weet’.
Innovatieve zorginitiatieven in de praktijk Innovatieve ideeën vinden plaats binnen de gehele instelling; zoeken naar slimme oplossingen juist vanuit de praktijk van de werkvloer en het aangaan van relevante samenwerkingen in de regio kunnen helpen bij het succes. Welke fiscale kansen of aandachtspunten gaan daarbij gepaard?
Subsidies en fiscale stimuleringsregelingen Er bestaan veel verschillende financiële regelingen en subsidiemogelijkheden met betrekking tot innovatie en duurzaamheid, zowel op landelijk, regionaal, provinciaal, gemeentelijk als Europees niveau. Zo kunnen instellingen die actief investeren in speur- en ontwikkelingswerk financieel gestimuleerd worden vanuit de WBSO (Wet Bevordering Speur- en Ontwikkelingswerk). De WBSO is een stimuleringsmaatregel die sinds
Voor innovatie bestaan er veel verschillende financiële regelingen en subsidiemogelijkheden
jaar en dag innovaties in de zorg ondersteunt. Deze fiscale regeling geldt kortgezegd voor de ontwikkeling van ‘nieuwe programmatuur’, een (tastbaar) product of productieproces, of voor technisch-wetenschappelijk onderzoek. Op moment dat aan de voorwaarden wordt voldaan, wordt een korting op de loonbelasting ontvangen voor de loonuitgaven die betrekking hebben op deze innovatieve werkzaamheden. Denk hierbij aan medische hulpmiddelen die zorghandelingen vereenvoudigen, of bijvoorbeeld nieuwe technologieën waarmee medicijnen of implantaten effectiever en met minder bijwerkingen geplaatst kunnen worden. Daarnaast zijn er allerlei initiatieven en pilots die financiële middelen beschikbaar stellen voor het gezamenlijk anders organiseren en transformeren van zorg en ondersteuning. Het idee daarbij is dat de getransformeerde processen kunnen bijdragen aan het op peil houden van kwaliteit en toegankelijkheid van zorg en ondersteuning, en arbeidsbesparend of arbeidsverlichtend werken.
Organisaties laten zien dat ze dat heel belangrijk vinden. Ze ontplooien decentraal allerlei initiatieven en zoeken samenwerking op met verschillende partijen.
Daarbij zien we allerlei verschillende organisatievormen langskomen bij samenwerkingen tussen instellingen. Zo zijn er contractuele samenwerkingsverbanden, maar ook penvoerderschappen komen voor, dan wel initiatieven om te komen tot personenvennootschappen, zoals een coöperatie, vereniging of een stichting. Bij het opzetten van samenwerkingsvormen kunnen fiscale aspecten een doorslaggevende rol spelen bij de (financiële) haalbaarheid en het succes van een bepaalde vorm van samenwerking. Wel of niet belast met 21 procent btw kan net het verschil maken bij een initiatief. Vergeet daarbij ook niet de eventuele impact van de vrijstelling in de vennootschapsbelasting.
Penvoerderschap
Bij penvoerderschap spelen heel veel aspecten mee die van belang zijn om vooraf mee te wegen. Een eerste advies is om bij contractering direct en duidelijk te
benoemen welke zorgpartijen een deel van de zorg gaan verlenen en welk deel van de zorgbekostiging aan iedere partij toekomt. Dit bevestigt namelijk dat de penvoerder namens de andere partijen de zorggelden ontvangt en dit als kassier – en dus onbelastbaar voor de btw – doorbetaalt aan de andere zorgpartijen.
Meer grip op de fiscale uitdagingen bij (de)centrale initiatieven
Nu veel organisaties stappen hebben gemaakt met het in kaart brengen van de belangrijkste fiscale risico’s, krijgen we steeds vaker de vraag: ‘Hoe houden we vervolgens ook zicht en grip op (ad hoc) initiatieven en organisatiebrede samenwerkingen?’ Het gebrek aan breder fiscaal bewustzijn binnen de organisatie noemen instellingen als een van de oorzaken voor het lopen van fiscale risico’s. De ambitie om meer fiscale grip te realiseren is uitdagend en lukt alleen als het fiscale beleid is geborgd in de gehele organisatie. Fiscale aspecten rondom het instellingsbeleid dient dus structureel geïntegreerd te worden in de bedrijfsvoering.
Hoe regel je dat dan?
Fiscale procesbeheersing start met het formuleren van een breed gedragen fiscale strategie en werkwijze die nauw is afgestemd op de strategische agenda van uw organisatie. In deze strategie zijn uw ambities en doelen vastgelegd. Vervolgens is het van belang om scherp
te krijgen wat u niet weet. Dat kan bijvoorbeeld door het in beeld blijven brengen van eventuele blinde vlekken rondom fiscaal bewustzijn binnen de organisatie, zodat daar gericht actie op ingezet kan worden. Verder is het cruciaal om fiscaliteit als een vast onderdeel van de ontwerpcriteria bij innovatieprojecten en samenwerkingsinitiatieven te benoemen. Zo borgt u dat ook bij nieuwe projecten en ad-hocinitiatieven op tijd fiscale kansen en aandachtpunten kunnen worden meegenomen in de afwegingen.
Stimuleer fiscale bewustheid
Innovaties én samenwerking binnen de zorg zijn nodig en worden breed gestimuleerd. Om succesvol te zijn, worden initiatieven die voortkomen uit de kennis en ervaring vanuit alle gelederen van een organisatie omarmd. Innovatie en samenwerkingen brengen fiscale uitdagingen met zich mee, zoals eventueel kostprijsverhogende btw. Maar het biedt ook fiscale kansen, zoals stimuleringsmaatregelen als de WBSO. Om hier optimaal mee om te gaan, is het van groot belang dat fiscaliteit een vast onderdeel is bij innovatieprojecten en samenwerkingen. Door eerst onder ogen te zien dat er fiscale onbewustheid bestaat binnen de organisatie, kunt u het fiscale bewustzijn binnen de organisatie stimuleren. Daarmee kunt u beter fiscale kansen benutten en meer grip krijgen op allerlei initiatieven binnen uw organisatie.
De eerste week van mei is voor ons gezin altijd een vast moment om met z’n vijven naar de camping in Zuid-Frankrijk te gaan. Al twintig jaar reizen we met dezelfde caravan. Ook al zijn de kinderen (bijna) volwassen, ze gaan alle drie nog met plezier mee. Uitrusten, mooie gesprekken over de toekomst en vooral veel spelletjes spelen in de voortent: catan, klaverjassen en natuurlijk jeu de boules. En terwijl het in Nederland 25 graden en mooi weer is, is het in Zuid-Frankrijk regenachtig en koud. Een mooi moment om deze column te schrijven.
Het thema van dit nummer van Fizier is zorgtechnologie. Een cruciaal onderwerp om de zorg toegankelijk en betaalbaar te houden. We weten dat de zorgvraag door vergrijzing en de hogere levensverwachting gaat toenemen en dat het aanbod door tekort aan personeel onder druk zal komen te staan. Ik noem dat in lezingen altijd het krokodillenbek-effect, waarbij je ziet dat met het verstrijken van de jaren de bek steeds verder open gaat staan en het verschil tussen vraag en aanbod dus toeneemt. De factoren innovatie en inzet van zorgtechnologie worden in deze analyses vaak niet meegenomen en zijn wat mij betreft de belangrijkste oplossingen. Overigens zijn er meer oplossingen, zoals arbeidsinnovatie, preventie, gezondere leefstijl, passende zorg en de beweging ‘Van zorg naar gewoon leven’, maar deze laat ik gezien het thema van deze maand in mijn column buiten beschouwing.
De definitie van zorgtechnologie die op verschillende plekken wordt gehanteerd, is vrij breed. Samengevat is de strekking ‘Het toepassen van technologie in de gezondheidszorg om de zorg effectiever en efficiënter te maken’. Ik merk dat er vaak onderscheid wordt gemaakt tussen zorgtechnologie en ICT, maar wat mij betreft kunnen ze niet zonder elkaar. Bij zorgtechnologie wordt vaak gedacht aan apps, gadgets en wearables om zelf lichaams- en gezondheidsfuncties te meten of patiënten op afstand (thuis) te monitoren. Maar uiteindelijk is er ook een platform en systeem nodig om de data te ontsluiten en te gebruiken. In deze column is de IT-component dan ook onderdeel van de brede definitie van zorgtechnologie.
In de titel van deze column geef ik aan dat er een versnelling moet komen op het gebied van het gebruik van zorgtechnologie. In de afgelopen jaren was er wel degelijk sprake van een aantal succes-
volle toepassingen van zorgtechnologie, maar deze werden onvoldoende integraal toegepast en opgeschaald naar landelijk niveau. De oorzaken waren wat mij betreft onvoldoende samenwerking en coördinatie tussen de verschillende initiatieven en natuurlijk weer het not invented here-syndroom, waar ik al vaker over schreef. Op veel plaatsen werd hetzelfde uitgevonden en uitgeprobeerd, zonder te kijken hoe het in samenhang met andere initiatieven tot een landelijke opschaling zou kunnen komen.
Een andere reden voor het gebrek aan opschaling was het feit dat er geen landelijke coördinatie was op het gebied van de ontwikkeling en implementatie van zorgtechnologie en er onvoldoende middelen waren om de benodigde investeringen te financieren. En daar is met de transformatiemiddelen die vanuit het Integraal Zorg Akkoord (IZA) beschikbaar zijn gesteld, verandering in gekomen. Dat zorgt voor de versnelling die in de lucht hangt. Er ontstaat samenhang tussen de verschillende landelijke initiatieven van bijvoorbeeld Santeon op het gebied van thuismonitoring (‘Zorg bij jou’). Of neem Digizorg, een platform waar alle gezondheidszaken inclusief medische informatie van patiënten samenkomt in een cockpit voor de samenwerkende zorgverleners en daarnaast een multifunctionele app voor de patienten. Voor de informatie-uitwisseling wordt gebruik gemaakt van de data-infrastructuur van CumuluZ (een initiatief van de UMC’s). En als het gaat om passende zorgverbeterpraktijken en arbeidsbesparende zorgtechnologie, nemen de mProve-ziekenhuizen het voortouw.
Het zijn mooie voorbeelden van de mogelijkheden die zorgtechnologie de komende jaren gaat bieden. Het gaat ervoor zorgen dat patiënten en zorgverleners straks één dossier hebben voor alle gezondheidszaken, dat we patiënten buiten het ziekenhuis kunnen monitoren en alleen naar het
ziekenhuis laten komen als het nodig is. En ook dat zorginstellingen gemakkelijker informatie met elkaar kunnen uitwisselen. Het succes hangt af van het leiderschap van bestuurders: in hoeverre maken zij gebruik van wat er al is, en delen ze wat al is ontwikkeld? Alleen als we die stappen
nemen, hangt de versnelling van zorgtechnologie niet alleen in de lucht, maar zal het ook in de dagelijkse praktijk merkbaar zijn voor patiënt en zorgverlener. Op die manier zal het echt gaan bijdragen aan het toegankelijk en betaalbaar houden van de zorg in Nederland.
Met The Origins of European Integration (2024) van Mathieu Segers besteden we deze keer aandacht aan het laatste boek van de auteur die zijn werkzame leven lange tijd wijdde aan de bestudering van de Europese integratie. De auteur overleed in december 2023. Het boek beschrijft de wordingsgeschiedenis van (West-) Europa tussen 1937 en 1951.
Het boek geeft een prachtig beeld waarom Nederland niet zonder Europa kan. En dat is een boodschap waar we vaak aan voorbijgaan in onze Nederlandse polder. Het boek geeft antwoord op de vraag waarom na de Tweede Wereldoorlog de Europese integratie zich voltrok in een ‘kleiner’ West-Europa, namelijk langs de Frans-Duitse as, zonder de actieve betrokkenheid van het Verenigd Koninkrijk. Maar wel onder een Amerikaanse veiligheidsparaplu.
Meteen aan het begin van het boek geeft Segers aan dat de wording van ons continent onder invloed heeft gestaan van een viertal belangrijke ‘geboden’ of uitgangspunten die na de oorlog tegemoet kwamen aan de algehele maatschappelijke wens voor stabiliteit, vrede, welvaart, vooruitgang en sociale cohesie.
Dat zijn achtereenvolgens:
1. The independence of the mind. Het individu diende beschermd te worden tegen verloedering door de staat. Dit mondde uit in transnationale jurisdictie en de universele verklaring van de rechten van de mens (1948)
2. Het vraagstuk van sociale cohesie in de samenleving. Sociale cohesie was nodig om de individuele vrijheid, het kapitalisme en de democratie te waarborgen. Dit uitgangspunt kwam uiteindelijk tot wasdom in het concept van de sociale markteconomie
3. Planning voor sociale politiek vereiste een internationale setting. Dat betekende dat er een functionele samenwerking nodig was, waarbij opgeven van (enige) nationale soevereiniteit noodzakelijk was. Dit was de belangrijkste achtergrond voor het ontstaan van de EPU (in 1950: Europese Betalingsunie) en de ECSC (European Coal and Steel Community, in 1951: Verdrag van Parijs)
4. Om multilaterale samenwerking haalbaar te laten zijn, zou het op regionaal niveau vormgegeven moeten worden. Dit was ook de drijvende kracht achter de Europese integratie (one step at a time) via economische, sectorale samenwerking (zie ook uitgangspunt 3).
In de volgende hoofdstukken werkt de auteur zijn verhaallijn uit, waarbij belangrijke onderdelen zijn: de al
voor de oorlog bestaande oecumenische samenwerking binnen vooroorlogs Europa en de VS en de daarbij horende ideeënwereld, het ontstaan van de Koude Oorlog en samenvoeging van de westerse bezettingszones in de Duitse Bondsrepubliek, de invloed van het ordoliberalisme en het naoorlogse neoliberalisme op de ontwikkeling van de sociale markteconomie (neoliberalisme in dit verband slaat op een gereguleerde markteconomie) en de naoorlogse wederopbouw onder Amerikaanse aansturing via het Marshallplan.
Het boek is goed geschreven, maar het vraagt volharding om uit te lezen. Wie dat echter volhoudt, wordt beloond met een schat aan waardevolle kennis en lessen uit het verleden. Die maken zonneklaar dat het oplossen van sociale vraagstukken vraagt om een Europese aanpak, dat economische ontwikkeling vraagt om regionale samenwerking en dat daarbij gezocht moet worden naar de wortels van onze welvaart, die liggen in Europa en de rest van de wereld.
Onze Nederlandse attitude van ‘met mij gaat het goed, met ons gaat het slecht’ helpt daar niet bij. Het zou moeten zijn: ‘met ons gaat het goed, en dus gaat het met mij ook goed’. Voor wie een makkelijker toegankelijk boek wil lezen over de positie die Nederland in de loop der jaren heeft ingenomen ten aanzien van de Europese integratie, verwijs ik graag naar Segers’ boek: Reis naar het continent. Nederland en de Europese integratie, 1950 tot heden dat in 2013 de PrinsjesBoekenPrijs won.
UITGEVERIJ CAMBRIDGE UNIVERSITY PRESS
ISBN 9781009379427
TAAL ENGELS
DRUK 1
PRIJS € 26,53
VERSCHIJNINGSDATUM NOVEMBER 2023
SCHRIJVER MATHIEU SEGERS
PODCAST BNR: NIEUW PERSONEEL
Oud-minister Jet Bussemaker vindt dat we op een andere manier moeten kijken naar de kwaliteit van zorg. ‘We verantwoorden ons helemaal suf’, stelt Bussemaker. ‘Dat ziet er op het eerste gezicht uit alsof we fantastische zorgkwaliteit leveren, maar we leren er niets van.’ Schrap je de helft van de administratieve lasten, dan levert dat volgens Bussemaker tienduizenden extra zorgmedewerkers op. In deze Podcast van BNR Nieuwsradio licht ze haar visie toe.
Met de komst van de schijnbaar alwetende, vriendelijk pratende app ChatGTP is het voor iedereen onontkoombaar: kunstmatige intelligentie heeft zich de afgelopen jaren in een recordtempo ontwikkeld. We bevinden ons op een historisch kantelpunt. Van kunst tot geneeskunde, van onderwijs tot oorlog: overal kruipt kunstmatige intelligentie het leven binnen. Techbedrijven beconcurreren elkaar hevig om zo snel mogelijk weer nieuwere vormen op de markt te brengen.
Wordt de mens ingehaald door zijn eigen creatie? Wat moeten we ervan denken als de ontwikkelaars zelf om een pauze gaan roepen? In een wereld waarin mensen en kunstmatige intelligentie samenleven, is één ding zeker: ze zal er heel anders uitzien dan de wereld van daarvoor.
In het fascinerende De AI-revolutie beschrijft deskundige Maarten Sukel van binnenuit hoe de nieuwe technologie de samenleving verandert. AI doet de grenzen tussen werkelijkheid en fictie vervagen, kan stereotypes versterken en voor meer ongelijkheid zorgen.
Maar het kan ook bijdragen aan de oplossing voor grootschalige problemen als klimaatverandering, vergrijzing en voedseltekorten.
Kunstmatige intelligentie is kortom de grootste kans én de grootste uitdaging van deze eeuw. Een onmisbaar boek voor wie wil weten wat er nu werkelijk aan zit te komen.
UITGEVERIJ BALANS
ISBN 9789463823098
TAAL NEDERLANDS
DRUK 1
PRIJS € 20,- (E-BOOK € 10,99)
VERSCHIJNINGSDATUM JANUARI 2024
SCHRIJVER MAARTEN SUKEL
Het zijn Tricky Tijden. De bestaande ordening staat ter discussie, het vertrouwde moeten we loslaten en grenzen worden verlegd. Elke transformatie kent een turbulente tussentijd, een intrigerende transitiefase waar de wereld lijkt te spelen met haar eigen regels.
In deze verwarrende tijd verschuilen we ons graag achter schijnzekerheden en laten we ons te gemakkelijk verleiden door mooie beloftes.
In dit boek ontdek je de fascinerende dynamiek van grote veranderingen. Jitske Kramer ontrafelt de menselijke reacties op ingrijpende transformaties, met inspirerende inzichten uit de antropologie en diverse culturen. Ze geeft ook hoop. We zijn verdwaald, maar niet verloren. We zijn immers al vaker door de turbulente tijden van transities gegaan. We kunnen dit!
UITGEVERIJ BOOM
ISBN 9789024464197
TAAL NEDERLANDS
DRUK 1
PRIJS € 25,- (E-BOOK € 19,95)
VERSCHIJNINGSDATUM MAART 2024
SCHRIJVERS JITSKE KRAMER
In een tijd waarin de zorgsector dynamischer is dan ooit, is vernieuwend financieel leiderschap onmiskenbaar. Om jong talent in deze branche te herkennen en te stimuleren, organiseert Fizi voor de tweede keer de verkiezing 'Young Financial van het Jaar'. Het gaat niet alleen om de competitie, het is ook een viering van potentieel en een kijkje in de toekomst van zorgfinanciën.
De verkiezing richt zich op zorgfinancials met een leeftijd van maximaal 32 jaar, die zich onderscheiden door een combinatie van persoonlijke kwaliteiten, zoals durf en ambitie. Deelnemers krijgen de kans om hun vaardigheden te tonen in een omgeving die zowel uitdagend als ondersteunend is. ‘Deze jonge talenten vertegenwoordigen niet alleen een belofte voor de toekomst, maar zijn ook het huidige gezicht van innovatie binnen onze sector’, legt de organisatie uit.
Voor de deelnemers biedt het meedoen meer dan alleen de kans op het winnen van een prijs. Het is een ontwikkelingstraject waarin zij essentiële vaardigheden
verder kunnen ontwikkelen, zoals spreken in het openbaar en het versterken van je netwerk. Alle deelnemers ontvangen gedurende het traject constructieve feedback en tips, iets dat in het verleden als zeer waardevol werd ervaren. Marlien Alkema-Stronkhorst, de winnares van 2021, beschrijft het als ‘een gaaf en leerzaam proces, met de winst als kers op de taart. Het is een ervaring die mij veel gebracht heeft, zowel op het gebied van netwerkopbouw en inhoudelijke kennis als op het vlak van persoonlijke ontwikkeling.’
Het selectieproces
Het selectieproces bestaat uit drie rondes. In de eerste ronde maakt een commissie van ervaren zorgfinancials een voorselectie. Deze commissie, die op vrijwillige ba-
sis is samengesteld, bestaat uit Dominika Tulp, Yavuz Cosar en Joice Baten. Aan hen is de taak toevertrouwd om mede op zoek te gaan naar de talenten binnen de groeiende groep aan Young Financials. De huidige kandidaten zijn door hun leidinggevenden, collega’s of via de commissieleden zelf onder de aandacht gekomen. Doordat het aantal Young Financials dat lid is van de vereniging inmiddels is gegroeid naar meer dan honderd leden, is er met een mooie pool van potentiële kandidaten gestart.
Drie selectierondes
In de eerste ronde heeft de commissie dus de belangrijke taak om uit de vele aanmeldingen de zes meest belovende kandidaten te selecteren. In de tweede ronde neemt een onafhankelijke jury diepte-interviews af, onder leiding van Arthur Torn namens Alterim. Deze jury bestaat verder uit Jorrit Wigchert, Tjerk Overduin, en de laatste winnares Marlien Alkema-Stronkhorst. Elk jurylid brengt een unieke mix aan ervaringen en inzichten mee, om de kandidaten vanuit zo veel mogelijk invalshoeken te kunnen beoordelen. Uit deze ronde komen drie finalisten naar voren die door Alterim worden uitgenodigd voor een laatste gesprek.
In deze derde en laatste ronde wordt niet alleen gekeken naar de prestaties van de kandidaten tijdens het gesprek, maar ook naar de feedback van hun leidingge-
venden en directe collega's. ‘We willen een compleet beeld krijgen van de kandidaten, zowel professioneel als persoonlijk’, aldus de jury. De combinatie van het juryoordeel en de uitslag van de online publieksstemming bepaalt uiteindelijk de winnaar. Deze wordt tijdens het jaarevent van Fizi in september bekendgemaakt.
Platform voor persoonlijke groei
De verkiezing wordt ondersteund door Alterim, een organisatie die veel expertise in huis heeft op het gebied van executive search, interim management en carrièreontwikkeling. Deze samenwerking zorgt ervoor dat het selectieproces gestructureerd en onpartijdig verloopt, en waarborgt de integriteit en de kwaliteit van deze verkiezing.
De aanmeldperiode is inmiddels verstreken, het is dus niet meer mogelijk om kandidaten aan te melden. Maar het is wel degelijk zinvol om talenten in de organisatie te blijven volgen, om ze eventueel voor een volgende editie als kandidaat op te kunnen geven. Door deze verkiezing te organiseren, wil Fizi het belang benadrukken van voortdurende professionele ontwikkeling en het erkennen van jong talent. Deze verkiezing is namelijk niet alleen een platform voor persoonlijke groei, maar ook een bakermat voor de volgende generatie leiders in de zorg.
Fizier is het tijdschrift voor zorgfinancials, dat wordt uitgegeven door Fizi, beroepsvereniging zorgfinancials.
Communicatiecommissie
John Bierings, retired internal auditor, treasurer & tax-controller
Daan van Houtum (voorzitter), consultant, Finance Ideas
Reinald van der Meer, financieel-economisch en bedrijfskundig adviseur, GGZ Noord-Holland Noord Gerrit Poortman, accountmanager, SDB Groep Luuk Verfürth, business controller, Koraal Simone Verhulst, business controller, Pluryn
Bernard de Vries Robles, interim financial, De Vries Robles Management Consultancy
Maarten-Jan de Wit, De Wit - interim control
(Eind)redactie en bladmanagement
Ton Bakker
Petra de Lange, Fizi
Aanleveren artikel of reageren op een geplaatst artikel: fizier@fizizorgfinancials.nl
Verenigingsbureau Fizi
Overcingellaan 19, 9401 LA Assen 088-2343630, info@fizizorgfinancials.nl www.fizizorgfinancials.nl
Partners
AAG, ABN Amro, Aon, Bas Consultancy, BDO, Berenschot, Bince, Biyond, BNG Bank, Bohn Stafleu van Loghum, Creating Insights, Cure4, Eldermans|Geerts, Ficare, Finance Ideas, Frontvision, gzicht, INNAX, KWEEKERS, LOGEX, NiVE, Performation, Public Search,
Maarten-Jan de Wit
Qconcepts, Rabobank, SDB, Sovib, ValueCare, VCSW, Verstegen Accountants, Visma, Vlirdens en Zanders
Vormgeving colorscan bv
Drukwerk
Zalsman Groningen B.V. Fizier wordt CO2-neutraal geprint en verzonden in duurzaam bio-folie.
Adverteren
Voor informatie en aanleveren van advertentiemateriaal: Petra de Lange, 088-2343630, redactie@fizizorgfinancials.nl
Abonneren
Fizier verschijnt drie keer per jaar. Dit tijdschrift van Fizi wordt verspreid onder leden, sponsors en relaties van Fizi. Daarnaast kunnen niet-leden zich op Fizier abonneren. Een jaarabonnement op Fizier kost € 61,50 exclusief btw per kalenderjaar en kan worden aangevraagd via www.fizizorgfinancials.nl.
© 2024, Fizi
ISSN 2588 – 8722
