Wat kunnen we leren van de ontwikkelingen in de zorg?

Fizi bestaat vijftig jaar, een indrukwekkende periode. Dit themanummer staat daarom in het teken van terugblikken en vooruit kijken. Aan mij de vraag om in deze vaste column aan te sluiten bij dit thema. Aangezien ik deze columns op persoonlijke titel schrijf, dacht ik terug aan mijn eigen ervaringen in bijna twintig jaar werken in de zorg. Het is overigens geen volledig overzicht en geen wetenschappelijke evaluatie. Het zijn mijn eigen ervaringen en is mijn persoonlijke mening.

Als financieel manager, bestuurder en toezichthouder in verschillende ziekenhuizen en zorginstellingen in andere sectoren, en het afgelopen jaar vanuit het perspectief van een zorgverzekeraar, heb ik ervaren hoe de zorg zich ontwikkelde tot waar we vandaag staan. Vergeleken met veel andere landen staan we er relatief goed voor, maar we hebben wel degelijk een enorme uitdaging om onze zorg op langere termijn toegankelijk en betaalbaar te houden. De personeelstekorten en kosten van de zorg nemen toe en die trend moet worden omgebogen.

Laat ik beginnen met de terugblik. Eind 2004 maakte ik van Defensie de overstap naar de zorg. Ik startte als manager Financiën, ICT en P&O in het toenmalige St. Elisabeth Ziekenhuis (nu ElisabethTweeSteden Ziekenhuis) in Tilburg. Het financiële systeem dat toen in Nederland werd gebruikt voor de interne en externe budgettering van ziekenhuizen, werd functiegerichte budgettering genoemd en was gebaseerd op parameters zoals het aantal verpleegdagen, bedden, specialisten, operaties en verrichtingen. Het werd mij al snel duidelijk dat dit systeem perverse prikkels in zich had en dat er (bijna) geen relatie was tussen de parameters en de daadwerkelijke behandelingen en kostprijzen daarvan. Sterker nog, het tarief van een verpleegdag werd aan het einde van het jaar aangepast om het vastgestelde budget geheel te kunnen declareren. In geval van overschrijding van het budget was het zelfs mogelijk dat het tarief van een verpleegdag negatief werd om de overschrijding te compenseren. Dit leidde ertoe dat aan het eind van het jaar de capaciteit in bepaalde ziekenhuizen uit kostenbesparing werd afgebouwd, waardoor de wachtlijsten toenamen.

Maar ik had geluk. Kort na mijn start, namelijk op 1 januari 2005, werden de Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s) ingevoerd. Samen met een longarts, dokter Ferdinand Palmen, werd ik verant- woordelijk voor de implementatie van de DBC-systematiek in het St. Elisabeth Ziekenhuis. En deze longarts bleek ook nog eens samen met oud-minister van VWS Els Borst een van de initiatoren van de DBC’s te zijn geweest in zijn rol als voorzitter van de Orde Medisch Specialisten (nu Federatie Medisch Specialisten). Samen gingen we langs alle afdelingen en medische vakgroepen om uit te leggen hoe het systeem werkte en welke registraties per behandeling nodig waren. Een enorme klus, maar achteraf een prachtige ervaring. Door de invoering van de DBC’s werden de gesprekken met de zorgverzekeraars anders en meer gericht op welke zorg er precies werd geleverd en wat de vergoeding daarvoor moest zijn. En uiteraard werd de interne budgettering aangepast aan de DBC-systematiek. Zo ontstonden er begrotingen gebaseerd op kostprijzen per DBC en werd de relatie tussen activiteiten en budgetten realistischer, waardoor het kostenbewustzijn binnen de ziekenhuizen aanzienlijk is verbeterd.

De DBC-systematiek werd gefaseerd ingevoerd en met het invoeren ervan kwam er ook meer marktwerking. Niet alleen tussen ziekenhuis en zorgverzekeraar, maar ook tussen ziekenhuizen onderling. Door het inzicht dat de DBC’s bracht, werd het ook beter mogelijk om keuzes te maken en te specialiseren in bepaalde behandelingen. DBC’s werden gezien als producten met een kostprijs en verkoopprijs en vormden de basis voor de contracten tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen. Dit zorgde ervoor dat de wachtlijsten slonken en de gemiddelde kosten per DBC daalden. Maar er waren ook negatieve effecten zoals de registratielast en weer andere perverse prikkels zoals: hoe meer DBC’s hoe meer omzet. Dit laatste leidde ook tot overbehandeling en toename van de totale kosten van de ziekenhuiszorg. Ook de concurrentie tussen ziekenhuizen werd groter door de DBC’s en de bijkomende marktwerking stond samenwerking tussen ziekenhuizen nog wel eens in de weg. Alles over- ziend wegen wat mij betreft de voordelen op tegen de nadelen en ik kijk dan ook positief terug op de invoering van de DBC’s.

In 2008 stapte ik over naar het Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch om daar bij te dragen aan de realisatie van de nieuwbouw. De drie locaties in Den Bosch werden samengevoegd in een prachtig nieuw gebouw op de plek waar vroeger het Willem Alexander Ziekenhuis stond. Het werd een hele uitdaging. Door de economische crisis in Nederland en een faillissement van de enige financier (Fortis) was het lastig om de financiering succesvol rond te krijgen. Maar dat was niet eens de grootste uitdaging. Tijdens de nieuwbouw werd het bouwregime afgeschaft en was de afgegeven vergunning niet meer voldoende om de hogere kosten van rente en afschrijving gecompenseerd te krijgen. Ook hier werd een vorm van marktwerking geïntroduceerd en werd er van ziekenhuizen verwacht dat de kosten van rente en afschrijving verwerkt werden in de prijzen van de DBC’s. Via de onderhandelingen met zorgverzekeraars moesten deze worden terugverdiend. Overigens was er een redelijke overgangsregeling, maar het kostte nog behoorlijk wat moeite om hier voldoende compensatie voor te krijgen. Terugkijkend op deze ontwikkeling kom ik weer tot de conclusie dat het uiteindelijke effect positief is geweest. Ziekenhuizen (en ook andere zorginstellingen) werden gedwongen om na te denken over de omvang van de gebouwen in relatie tot het vermogen om de kosten van rente en afschrijving via DBC’s te kunnen terugverdienen. Per saldo is het effect geweest dat er vanaf de invoering van het nieuwe bouwregime efficiënter werd omgegaan met vastgoed, er minder vierkante meters werden gebouwd en dat de kosten van rente en afschrijving daardoor (relatief) zijn gedaald. Uit analyses van banken blijkt dan ook dat het uitgeleende kapitaal aan ziekenhuizen de afgelopen jaren is gedaald.

In 2015 werd ik gevraagd om voorzitter van de raad van bestuur van het Maasstad Ziekenhuis te worden en ook het zeer onrendabele en bijna failliete Spijkenisse Medisch Centrum (SMC, opvolger van het Ruwaard van Putten Ziekenhuis dat in 2013 failliet was gegaan) weer rendabel te maken. In de periode 2015-2022 lag voor mij de nadruk op regionale samenwerking en het maken van keuzes voor het profiel van de beide ziekenhuizen. Terwijl in het SMC de laagcomplexe zorg op een zeer efficiënte wijze werd georganiseerd, werd er in het Maasstad Ziekenhuis gefocust op acute en topklinische zorg. En dit werd zo goed mogelijk en binnen de mededingingswetgeving afgestemd met de omliggende ziekenhuizen, andere zorginstellingen en de drie grootste zorgverzekeraars. Voorbeelden van mooie ontwikkelingen uit deze periode zijn de transitie van de Spoed Eisende Hulp (SEH) naar spoedpost in het SMC, de invoering van een gezamenlijk Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) in de vier ziekenhuizen in de regio Rijnmond-Zuid en de concentratie van prostaatkankeroperaties van acht ziekenhuizen onder de naam Anser. Allemaal mooie vormen van samenwerking tussen ziekenhuizen en dat alles binnen het systeem van marktwerking.

En dan mijn laatste stap medio 2022, directeur zorginkoop bij Zilveren Kruis. En weer had ik geluk, want snel na mijn overstap werd op 16 september 2022 het Integrale Zorgakkoord (IZA) getekend. Geen hoofdlijnenakkoord per sector, maar een integraal akkoord. De rode draad in het IZA is wat mij betreft regionale samenwerking over de sectoren heen en domeinoverstijgend voor wat betreft de Zorgverzekeringswet (Zvw), Wet langdurige zorg (Wlz) en Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Een enorme kans om welzijn, gezondheid (preventie) en zorg met elkaar te verbinden. Voor een zorgverzekeraar betekent dit samen met gemeenten en zorgaanbieders een regionaal transformatieplan opstellen en dit samen uitvoeren. Dat vraagt ook om anders contracteren. In plaats van contracten met volumeprikkels (PxQ-contracten) contracten afsluiten gebaseerd op waarde voor inwoners, verzekerden, patiënten en cliënten en aansluiten op regiobeelden en transformatieplannen. Mijn hoop en verwachting is dat hierdoor de (relatieve groei van de) vraag naar zorg zal verminderen als gevolg van de investeringen in welzijn, preventie en gezondheid, maar ook een betere regionale afstemming van de vraag naar zorg en het aanbod ervan.

De vraag is wat dit betekent voor mijn toekomstbeeld? Mijn conclusie na bijna twintig jaar zorg is dat er nog steeds grote zorgen en uitdagingen zijn, maar ook dat er veel ten goede is veranderd en dat de financiële prikkels steeds beter zorgen voor gelijkgerichtheid en samenwerking op weg naar een toekomstbestendige zorg. Mijn conclusie is dat marktwerking en samenwerking wel degelijk samen kunnen gaan binnen het huidige DBC-systeem en stelsel. Maar het gaat om meer dan alleen dat. Het gaat over de mensen die er werken. Als we echt (regionaal) samenwerken, innoveren en digitaliseren, dan heb ik er vertrouwen in dat we de zorg toegankelijk en betaalbaar houden voor uw en mijn (klein)kinderen en de generaties daarna! Dat vraagt om leiderschap waarbij het maatschappelijk belang boven het organisatiebelang komt te staan. Dat zal best lastig worden, maar het moet ons lukken en ik wil daar zelf graag actief aan bijdragen. Bijvoorbeeld door het schrijven van deze column. Last but not least: Fizi, van harte gefeliciteerd met het 50-jarig jubileum, op naar de 100 jaar!