4 minute read
Ontwikkelingen in de zorg en de gevolgen voor de fiscaliteit
Hoe anders ziet de zorg van nu eruit vergeleken met vijftig jaar geleden. En de belastingwetgeving: hoe zit dat? Die zal toch ook wel flink zijn meegegroeid met deze ontwikkelingen? Of toch niet? Wat hebben de ontwikkelingen in de zorg in de loop der jaren betekend voor de fiscaliteit van zorginstellingen? En wat gaat dat brengen voor de toekomst?
Vijftig jaar geleden bestond de zorg met name uit huisartsen-, ziekenhuis-, ouderen- en gehandicaptenzorg. Een overzichtelijk en stabiel speelveld met relatief veel zekerheden rondom de bekostiging van zorg en zorgvastgoed, waardoor financiële risico’s niet al te groot waren. De fiscale wetgeving en specifieke vrijstellingen voor de zorg sloten goed aan bij de praktijk. In die setting waren de fiscale aandachtspunten vrij overzichtelijk en eenvoudig bij te houden. Maar die tijd is voorbij.
Advertisement
Dynamisch zorglandschap
Het traditionele zorgsysteem staat onder druk, onder andere als gevolg van stijgende zorgkosten, demografische ontwikkelingen en oplopend personeelstekort. Sinds de eeuwwisseling zijn de kosten in de gezondheidszorg exponentieel gestegen, terwijl de vraag blijft toenemen. De afgelopen jaren nam de overheid daarom maatregelen en kwamen er andere financieringsvormen, in de hoop de zorg beter, efficiënter en goedkoper te organiseren. Om in de toekomst relevant te blijven, moeten zorginstellingen investeren in innovatie en zal, nog meer dan voorheen, organisatie- én domeinoverstijgend worden samengewerkt. Die noodzaak tot verandering en interdisciplinaire samenwerking geldt niet alleen bínnen de zorgketen, maar steeds vaker ook daarbuiten. Nieuwe zienswijzen en nieuwe vormen van moderne zorgverlening leiden tot nieuwe samenwerkingsverbanden – inclusief de bijbehorende nieuwe organisatievormen en juridische structuren. Sleutelwoorden hierbij zijn de juiste zorg op de juiste plek, preventie en digitalisering.
Belastingwetgeving kent haar eigen ritme
Tegenover de dynamiek van de zorg en het bredere publieke domein staat een zeer statisch belastingstelsel en een toegenomen zakelijke houding van de Belastingdienst. Zo kent de Wet op de vennootschapsbelasting een vrijstelling voor zorginstellingen. Deze vrijstelling stamt nog uit 1942 en is sindsdien nagenoeg niet meer aangepast en al helemaal niet aan de ontwikkelingen in de zorg. Eén van de vereisten van die vrijstelling is dat de activiteiten gekwalificeerd moeten zijn als ‘zorg’. Maar wat is zorg? In de praktijk is daarover regelmatig discussie. In het gepubliceerde Zorgbesluit1 is de visie van de staatssecretaris van het ministerie van Financiën weergegeven. Kort gezegd wordt hierin gesteld dat onder kwalificerende zorgverlening valt ‘het rechtstreeks zorg verlenen aan een patiënt met een indicatie’. Hierbij moet volgens de staatssecretaris dat wat onder zorg valt ‘statisch’ worden uitgelegd, dus getoetst moeten worden wat zorg was in de context van de periode van invoering van de vrijstelling. Preventie en educatie zouden daar volgens het besluit in beginsel niet onder vallen.
Dit uitgangspunt past totaal niet in de dynamiek van het veranderende zorglandschap, waarin steeds meer nieuwe vormen van samenwerking opkomen. Het staat ook haaks op het beleid van het ministerie van VWS, dat juist sterk is gericht op preventie. Bovendien is de zorgvrijstelling in de huidige vorm een alles of niets-bepaling. Zorginstellingen kunnen de vrijstelling alléén toepassen als minimaal 90 procent van de activiteiten kwalificerende zorgactiviteiten zijn. Op het moment dat hieraan niet wordt voldaan, vervalt direct de gehele vrijstelling.
Deze mismatch tussen de statische oude vrijstellingsbepaling en nieuwe vormen van zorg en samenwerking brengt grote risico’s met zich mee voor de belastingheffing bij zorginstellingen. Dit geldt ook voor de btw: nieuwe vormen van samenwerking of innovatieve toepassingen kunnen er toe leiden dat er voor bepaalde diensten kostprijsverhogende btw verschuldigd is.
Ontwikkelingen bij de Belastingdienst
Ook bij de Belastingdienst spelen diverse ontwikkelingen die impact kunnen hebben op de fiscale positie van zorginstellingen. Zo zien we dat de houding van de Belastingdienst steeds zakelijker wordt, ook richting instellingen in het publieke domein. De tijd van ‘maar we zijn toch vrijgesteld’ ligt ver achter ons. De dynamiek in het zorglandschap en de uitdagingen op de arbeidsmarkt maken het een complex fiscaal speelveld. Daarnaast geldt dat de kwaliteit van de compliance steeds belangrijker wordt, ook op het gebied van belastingen. Daarbij wordt niet alleen verwacht dat een instelling inhoudelijk weet om te gaan met de uitleg van fiscale regels, maar ook dat de fiscale processen zodanig zijn ingeregeld dat instellingen fiscaal in control zijn.
De dynamiek is een blijvertje; het belang om fiscaliteit top of mind te hebben steeds groter Passende zorg, (regionale) samenwerking, gezond leven en preventie, arbeidsmarkt en werkplezier, allemaal belangrijke thema’s op de werkagenda van het Integraal Zorgakkoord (IZA). Het omvangrijke Zorgakkoord beslaat 117 pagina’s en stelt dat kiezen voor passende zorg vraagt om fundamentele veranderingen. Deze zullen zeker fiscale implicaties hebben. Opmerkelijk is daarom dat er in dit hele rapport slechts één alinea is gewijd aan fiscaliteit, te weten een vrij algemene verwijzing naar de btw. Dit terwijl de fiscale impact van de genoemde thema’s heel groot kan zijn, zoals: prestaties al dan niet belast met btw of mogelijk verlies van de vrijstelling in de vennootschapsbelasting. Beleidsmakers houden vooraf geen rekening met de mogelijke impact. Wetgeving kan niet zomaar worden aangepast, mede vanwege Europese regelgeving.
Dat vraagt van instellingen dat zij zelf actief zicht houden op wat deze ontwikkelingen voor hun belastingpositie betekenen. Het beoordelen van de fiscale impact dient een vast onderdeel te zijn bij het afwegen van beoogde samenwerkingsverbanden of het oppakken van nieuwe activiteiten. De eventuele belastinglast die ontstaat, kan dan meegewogen worden in de businesscase, als onderdeel van het kostenplaatje dan wel ten behoeve van de afspraken over de financiering.
Tot slot
Het wordt steeds belangrijker om als zorginstelling proactief fiscale zaken vooraf op te pakken om er echt grip op te hebben. Dat lukt alleen als het fiscale beleid is geborgd in de gehele organisatie; de zorgomgeving is namelijk te complex om ad hoc te blijven acteren. Instellingen die hun fiscale beleid structureel integreren middels fiscale procesbeheersing, zijn in staat meer grip te krijgen op fiscaliteit. Hierdoor neemt het fiscale bewustzijn toe in de organisatie en wordt de kennis over belastingen vergroot. Daarnaast is het van belang dat fiscaliteit onderdeel is van het afwegingskader bij de (strategische) keuzes die de instelling maakt. Zo breng je grip op fiscaliteit echt naar het hier en nu.