Goede betaalbare zorg vraagt schaalgrootte en leiderschap Nanni Ruedisueli

Je hartritme thuis monitoren na een TIA, of cardiologische ingrepen in dagbehandeling zonder overnachting, het zijn voorbeelden van nieuwe zorg zoals die door het Albert Schweitzer ziekenhuis wordt uitgeprobeerd. Zorg van Waarde heet het programma. Nanni Ruedisueli, degene die het allemaal begeleidt, legt uit waar het om draait.

‘M et Zorg van Waarde willen we kijken of we zorg anders kunnen organiseren. Het gaat zowel om het verbeteren van kwaliteit van zorg als om bijdragen aan de betaalbaarheid ervan. De almaar stijgende zorgkosten dwingen ons creatiever te zijn. Daarnaast willen we voorbereid zijn om de patiëntenpopulatie die op ons af komt, aan te kunnen’, aldus Ruedisueli. ‘Dat we voor de jaren 2018 tot en met 2020 een meerjarenafspraak hebben gemaakt met VGZ, de grootste zorgverzekeraar hier in de regio, heeft als aanjager gefungeerd. Die afspraak gaf ons rust, omdat er geen productieprikkels in de financiering zaten.’

Ruedisueli beklemtoont dat Zorg van Waarde een strategisch programma is voor alle patienten. Maar omdat VGZ bij het Albert Schweitzer ziekenhuis een marktaandeel van ongeveer 45 procent heeft, was het de aangewezen partner om in het programma te participeren. ‘We proberen nu de andere verzekeraars aan boord te krijgen’, zegt Ruedisueli. ‘Dat is tot op heden niet gelukt, maar we zijn erover in gesprek.’

Meteen voegt ze eraan toe dat CZ en Zilveren Kruis, twee andere grote spelers in de regio Dordrecht, het belang van een meerjarige intensieve samenwerking inzien. Zo heeft CZ onlangs een tienjarig contract afgesloten met de Limburgse ziekenhuisorganisatie Zuyderland en werkt Zilveren Kruis op hetzelfde terrein nauw samen met het Overijsselse Isala. ‘Het is voor zorgverzekeraars moeilijk om vooruitstrevend te zijn als ze niet de grootste zijn en gevraagd worden de marktleider te volgen’, legt Ruedisueli uit. ‘Met de nog veel voorkomende prestatiecontracten betaalt de verzekeraar voor de precieze zorgconsumptie. Als deze daalt, daalt ook de vergoeding. Landelijke ontwikkelingen vanuit het Hoofdlijnenakkoord en de Juiste Zorg op de Juiste Plek vragen uniforme afspraken met een minder bepalende productieprikkel.

Medio 2017 werd Ruedisueli, een accountant die sinds 2006 in financiële functies in het Albert Schweitzer had gewerkt, gevraagd om Zorg van Waarde op te zetten. ‘Vanaf het begin hebben we het programma bottom-up vorm gegeven. Het succes valt of staat immers met draagvlak. Ook medisch specialisten moeten de waarde ervan zien en goede ideeën willen aanleveren. Onze plannen, die zijn goedgekeurd door zowel de raad van bestuur als ons medisch specialistisch bestuur, zijn goed ontvangen. Wij hebben ongeveer 250 specialisten, en zoals overal zien we, naast mensen met een afwachtende houding, ook een groep enthousiastelingen die met mooie ideeën zijn gekomen zonder belemmerd te worden door financiële prikkels of druk vanuit hun praktijk of specialisme. Nu we halverwege zijn, zien we echter dat een bottom-up-benadering ook tot versnippering leidt. We missen synergie omdat we zoveel specialismen, afdelingen en patiëntengroepen kennen. Daarom is de tijd aangebroken om de zaken meer top-down aan te vliegen. We gaan de initiatieven groeperen rond vijf

Maarten-Jan de Wit, in samenwerking met René Bogaarts, Bogaarts Communicatie

verschillende thema’s. We zitten nu midden in dat proces om te komen tot een ziekenhuisbrede aanpak.’

Schaalgrootte Een mooi voorbeeld hoe zorg voor patiënten kwalitatief beter en uiteindelijk ook goedkoper kan worden, is volgens haar de samenwerking die de urologen en de maag-, darm-, leverartsen van het ziekenhuis zijn aangegaan met de huisartsen in de regio. Gekeken is of en in welke gevallen patiënten beter in de eerste lijn gemonitord konden worden, in plaats van periodiek door specialisten in het ziekenhuis. ‘Dat werkt’, zegt Ruedisueli. ‘We maken daar nu een thema van, waarbij elk specialisme moet gaan onderzoeken welke patiëntgroepen verantwoord door huisartsen behandeld kunnen worden.’

‘Er is schaalgrootte nodig, niet alleen om de kwaliteit van zorg voor grote groepen patiënten te verbeteren, maar ook om een bijdrage te leveren aan de blijvende betaalbaarheid van de zorg. Als de impact te klein blijft, bereiken we nooit het omslagpunt waarbij we capaciteit kunnen afschalen of een lagere inzet van medewerkers kunnen realiseren.’ Als haar rechtstreeks wordt gevraagd of Zorg van Waarde al tot kostenreductie heeft geleid, zegt Ruedisueli: ‘Beperkt. We hebben meer schaalgrootte en synergie nodig.’

Om partijen mee te krijgen wijst Ruedisueli niet alleen op de noodzaak om de kostenstijging in te tomen, maar ook op demografische verschuivingen. ‘Het is nogal abstract misschien, maar nu de beroepsbevolking daalt en verhouding tussen werkenden en niet-werkenden verandert, zullen we een eventueel tekort aan verpleegkundigen samen moeten opvangen. Als we de ene groep patiënten minder zorg hoeven te bieden, houden we capaciteit over om betere zorg te bieden aan de mensen die het wel nodig hebben.’

‘Als je puur naar het gevoel van urgentie in het ziekenhuis zelf kijkt, blijkt dat dit toekomstige probleem nog wel wat meer bewustwording vraagt. Allerlei vakgroepen zien wél dat patiënten soms weken moeten wachten. Dan is de vraag hoe we ruimte voor deze patiënten kunnen creëren zonder concessies aan de kwaliteit te hoeven doen.’ Volgens Ruedisueli lijkt die interne urgentie van wachtlijsten zorgverleners meer te stimuleren. staande patiëntenpopulatie. Daarmee kunnen we ruimte creëren voor de jaarlijkse groei van patiënten die zich aan de voordeur melden, en die landelijk op 3 procent wordt geschat’, vertelt Ruedisueli. ‘Iedereen begrijpt dat geen enkel ziekenhuis over tien jaar 30 procent meer patiënten aan kan. Ook die interne urgentie wordt gevoeld.’

Verschuiving Huisartsen spelen volgens Ruedisueli een heel belangrijke rol bij die noodzakelijke verschuiving. ‘De huisartsen in de regio zijn op programmaniveau bij Zorg van Waarde betrokken. Zij denken overstijgend en op projectniveau mee. Bij die twee vakgroepen bijvoorbeeld hebben we projectgroepen waarin één specialist en één huisarts zitten, om te voorkomen dat wij eenzijdig dingen bedenken en inschattingen maken.’ Het overleg beperkt zich weliswaar tot de grootste van de drie zorggroepen waarin huisartsen zich regionaal hebben verenigd, maar de huisartsen in de andere zorggroepen laten dat volgens haar met een gerust hart aan de collega’s over. ‘En als er iets afgesproken moet worden, leggen we dat uiteraard ook aan hen voor.’

‘Fysiotherapeuten vormen nog zo’n groep in de eerstelijns gezondheidszorg. Zij zitten niet, zoals de huisartsen, standaard in het programma. Maar toen wij een idee kregen, hebben we dat op projectniveau met hen uitgewerkt. De artsen op onze spoedeisende-hulpafdeling zagen veel ouderen binnen komen die gevallen waren. De meesten kunnen vanaf de eerste hulp weer gewoon naar huis, maar onze artsen zagen velen van hen binnen een maand wéér verschijnen omdat ze opnieuw gevallen waren. In overleg met de fysiotherapeuten in de regio hebben we nagedacht hoe we dat repeterende karakter kunnen doorbreken, want je kunt erop wachten tot iemand wel een keer een heup of een pols breekt.’

Ook de verpleeghuizen in de regio zijn op dit terrein een belangrijke partner voor het Albert Schweitzer ziekenhuis. ‘Neem kwetsbare ouderen die zich zonder medische indicatie op de eerste hulp presenteren, maar niet terug kunnen naar de thuissituatie. Al ruim twee jaar hebben we afspraken met de verpleeghuizen om deze patiënten zo snel mogelijk de juiste zorg te kunnen bieden.’

listen te stimuleren. De eerste is de eerder genoemde beperking van de productieprikkels. ‘Sinds 2018 wordt er tussen het ziekenhuis en het medisch specialistisch bestuur vooraf vastgesteld hoeveel het jaarlijkse honorarium bedraagt. Daardoor is die omzetprikkel grotendeels verdwenen. De specialisten hebben vervolgens een eigen systematiek om dat geld te verdelen, deels op basis van omzet, maar ook met andere parameters zoals doelmatigheid. Als zij een bepaalde patiënt vaker terugzien, wordt dat bijvoorbeeld niet per definitie niet beloond.’

‘Ook zetten we sinds vorig jaar een deel van het honorarium apart. Als een vakgroep het zorgproces zo verandert dat het beter is voor de patiënten en de betaalbaarheid, maar slecht voor hun inkomsten, wordt de vakgroep voor de korte termijn gecompenseerd’, legt Ruedisueli uit. ‘Wij zouden liefst zien dat er beloond wordt als er géén zorg verleend hoeft te worden, dat is wat mij betreft een volgende stap.’ Het feit dat het Albert Schweitzer ziekenhuis 250 specialisten telt, maakt het maken van ingrijpende afspraken erg complex, legt Ruedisueli uit. ‘Er zijn weinig bedrijven waar zoveel hoogopgeleide deskundigen over veranderingen moeten meebeslissen. Maar wij geloven in die thema-aanpak. Dat bereiken vereist bestuurlijk leiderschap en lef. Zoals die twee vakgroepen besloten hebben dat bepaalde patiëntgroepen beter door huisartsen gemonitord kunnen worden, zouden alle vakgroepen moeten kijken. De vrijblijvendheid moet eruit.’

Business case ‘Toen we in 2018 begonnen hebben we diverse initiatieven niet alleen inhoudelijk bekeken, maar er ook een business case van gemaakt. Wat is het zorgproces nu, wat verandert er straks, wat scheelt dat in bijvoorbeeld ligdagen en wat zijn eventuele meerkosten? We noemen dat met de kennis van nu een theoretische business case’, zegt Ruedisueli. ‘We zijn inmiddels tot het inzicht gekomen dat wanneer de omzet daalt, bijvoorbeeld omdat patiënten thuis worden behandeld, de totale kosten niet vanzelf mee dalen. Er zit een belangrijke stap tussen, de impact op de capaciteit. We moeten ook kijken of capaciteit kan worden afgeschaald of gebruikt voor nieuwe patiënten. We hebben ook geleerd dat vrijkomende capaciteit vanzelf weer wordt opgevuld als je er niet van tevoren bewust een besluit over neemt.’

'Iedereen begrijpt dat geen enkel ziekenhuis over tien jaar 30 procent meer patiënten aankan'

del maken, waarbij je kijkt naar de impact op financien, capaciteit en wachtlijsten. Soms moet je initiatieven bundelen om voldoende omvang te generen. Als een initiatief tweehonderd ligdagen scheelt, komt er een half bed vrij. Daar kunnen we niks mee. Elk initiatief vraagt enorme schaalgrootte voordat je er aan de kostenkant echt iets mee kunt doen.’

Het Albert Schweitzer ziekenhuis werkt samen met consultancybureau Strategy&, een onderdeel van PwC. ‘Wij zijn natuurlijk niet het enige ziekenhuis dat met dergelijke initiatieven bezig is. Strategy& is bij meerdere betrokken en brengt heel veel kennis in. We gebruiken een model dat de reële kosten en besparingen in beeld brengt. Een andere aanpak kan het medicijngebruik terugdringen, dat heeft meteen effect. Maar als er minder specialistische zorg nodig is, betekent dat niet dat er meteen een specialist minder nodig is. Met de kosten van het ziekenhuis zelf, het gebouw, kun je ook niet meteen iets doen. Het model toont hoe flexibel onze kosten zijn.’

‘Het is’, zegt Ruedisueli, ‘voor ziekenhuizen nog een hele uitdaging. We zien dat een omzetdaling van een euro soms op korte termijn niet meer dan twintig cent besparing oplevert. Voor die overige tachtig cent hebben we een vangnet nodig, maar de huidige afspraken met verzekeraars, op VGZ na, voorzien hier niet in. Terwijl iedereen begrijpt dat je een minimale infrastructuur nodig hebt, IC-afdelingen, een zeker aantal bedden, een spoedeisende eerste hulp. We willen graag met verzekeraars gezamenlijk bepalen wat een goede aanpak is. Het wordt nog teveel gezien als een probleem van het ziekenhuis.’

Ruedisueli wil de financials nog graag iets op het hart drukken. ‘Het is belangrijk om vooral het belang van patiënten in het oog te houden. Financials – en ik mag het zeggen omdat ik er zelf een ben – zijn geneigd zaken vanuit financieel perspectief te bekijken. Dat moet ook, want zij zijn verantwoordelijk voor het huishoudboekje, maar het gaat om de balans tussen financiën en de kwaliteit van zorg.’