Dit mag je revolutionair noemen Klaas Bochove, Judith Kole en Ilse Hoogervorst

Almaar toenemende vergrijzing, verkeerde bedden en een groeiende zorgvraag in het algemeen: dat breekt ziekenhuizen op. Straks is er voor mensen zonder grijze haren nauwelijks meer plek in het ziekenhuis. Het veranderprogramma Juiste Zorg op de Juiste Plek moet de druk van de ketel halen. Met slimme IT die zorg op afstand mogelijk maakt en met huisartsen en de thuiszorg als partners. In ziekenhuis Tergooi (regio Gooi & Vechtstreek, met locaties in Hilversum en Blaricum) pakken ze deze problematiek doortastend aan. Met de bouw van een kleiner ziekenhuis én een gedegen plan ontstaat daar een krachtige sense of urgency. John Bierings en Gerrit Poortman van Fizi vroegen betrokkenen naar de details van deze aanpak.

‘DIT MAG JE REVOLUTIONAIR NOEMEN’ Tergooi bouwt kleiner ziekenhuis en organiseert een vijfde van de zorg buiten de muren van het ziekenhuis

Wat Tergooi doet is bijzonder. Business controller zorgverkoop Klaas Bochove van Tergooi: ‘Wat we doen, mag je revolutionair noemen: we gaan een ziekenhuis bouwen dat 30 procent kleiner is. En we gaan van twee locaties in Blaricum en Hilversum terug naar één locatie in Hilversum. Dat is verantwoord, want 20 procent van de Tergooi-zorg wordt in 2023 buiten de ziekenhuismuren georganiseerd.’

Structurele aanpak Ilse Hoogervorst, senior-inkoper bij zorgverzekeraar Zilveren Kruis: ‘Als we niets zouden doen, ligt het ziekenhuis over 15 jaar voor driekwart vol met ouderen, zo blijkt uit de regio-analyse van Zilveren Kruis. Dat legt dus druk op de geboortezorg en de electieve taken van dit ziekenhuis.’

De nieuwe wind is goed merkbaar. Elke donderdag komen de programma- en stuurgroep én de regiopartners bij elkaar om de voortgang te bespreken en waar nodig bij te sturen. Judith Kole is bij Tergooi adviseur zorgverkoop en coördinator integrale zorg. Zij zegt: ‘We pakken het gestructureerd aan. De Juiste zorg op de Juiste Plek krijgt bij ons geen kans om te verwateren.’ Vanuit organisatieprincipes gezien zou je deze Tergooiversie van De Juiste Zorg op de Juiste Plek een hybride programma kunnen noemen. Klaas Bochove: ‘Dit is een overall-programma. Met een klassieke stuurgroep aan het hoofd, met daarin vertegenwoordiging van ziekenhuis, medische staf, huisartsen, VVT en Zilveren Kruis. En een reeks vernieuwende projecten met ruimte voor improviseren en voor denken en doen buiten de geijkte kaders. We zijn met deze aanpak een showcase voor Zilveren Kruis.’

Projecten De aanpak van Tergooi is er één van werkenderwijs uitproberen na een grondige voorbereiding en na consultering van alle betrokken partners. Dat heeft geleid tot vier projecten en een aanzet tot een andere benadering van ouderen die voor medisch-verpleegkundige zorg tot nu toe op het ziekenhuis zijn aangewezen.

De thans lopende projecten in het kort: • Voor bepaalde dermatologische aandoeningen doen huisarts en dermatoloog een gezamenlijk diagnostisch consult in de huisartsenpraktijk. • Bij chronische darmziekten worden patiënten thuis gevolgd via telemonitoring.

Gerrit Poortman en John Bierings, in samenwerking met Rob van Es, Vorm & Inhoud

• Patiënten kunnen thuis chemotherapie krijgen. • Gynaecologie gaat bij bevallingen de nacontroles met een videoconsult doen. Bovendien wil Tergooi eerder ingezette telemonitoringcontacten opschalen. Te denken valt aan COPD-patiënten die dan minder vaak naar het ziekenhuis hoeven te komen.

Zorg voor ouderen anders organiseren Dit soort projecten kunnen de toestroom naar het ziekenhuis al behoorlijk beperken. Maar echt zoden aan de dijk zet een andere benadering van aandoeningen van kwetsbare ouderen. Ilse Hoogervorst van Zilveren Kruis: ‘Vlak voor het weekend komen veel ouderen op de Spoed Eisende Hulp (SEH). Ze worden dan in de regel opgenomen. Maar dat is voor de gezondheid van de patiënt niet altijd beter. We onderzoeken nu samen met huisartsen en de wijkverpleging of we deze oudere patiënten niet op de SEH, maar juist thuis kunnen zien.’ Judith Kole vult hierop aan: ‘Onze transferverpleegkundigen gaan ook in het algemeen intensiever op zoek naar alternatieven aan huis. Tot nu toe is het gebruikelijk dat bij het niet vinden van een geschikte oplossing deze ouderen in het ziekenhuis blijven. Dat betekent extra bedbezetting, maar ook extra risico’s voor een oudere die in kwetsbare staat in het ziekenhuis verblijft.’

Op de vraag welke rol preventie speelt bij de projecten die nu in gang worden gezet, antwoordt Judith Kole: ‘Wij spelen niet direct in op het vraagstuk van leefstijladviezen. Maar indirect doen we dat wel. Bij de COPDtelemonitoring vragen we zelfmanagement van de patiënt.’ Ilse Hoogervorst: ‘Binnen het programma zijn we wel aan het kijken hoe we preventie steeds meer een rol kunnen geven. Als patiënten fitter een operatie in gaan, komen zij er doorgaans beter uit.’

En de patiënt dan? ‘Dat klinkt allemaal solide, maar hoe gaan jullie na wat de patiënten zelf van dit soort maatregelen vinden?’ Judith Kole: ‘Bij elk project betrekken we de patiënten actief en stellen we gezamenlijk een zogenaamde patiëntreis op. Dat is een methodiek die op een eenvoudige manier de belevingen en emoties van een patiënt in het zorgproces inzichtelijk en daarmee ook meetbaar maakt. Daar komen reacties uit voort waar we wat mee kunnen. Iemand die chemotherapie aan huis kreeg in aanwezigheid van een verpleegkundige zei bijvoorbeeld: "Ik wil liever geen gastvrouw in mijn eigen huis zijn. In koffie zetten heb ik in deze situatie echt geen zin." Een andere patiënt zei: "In het ziekenhuis hoef ik de apparatuur niet te begrijpen, maar als ik thuis word aangesloten wil ik snappen wat er in het apparaat gebeurt. En dat vind ik belastend." Deze details zijn van groot belang. Door er rekening mee te houden, verhogen we de draagkracht van vernieuwingen.’

Het is volgens Ilse Hoogervorst ook van belang dat de Patiëntenfederatie Nederland in de klankbordgroep zit van het veranderprogramma. 'Met het aanbieden van chemotherapie thuis vergroten we de keuzevrijheid van patiënten, waarbij hun eigen voorkeur leidend is. Wel zien we dat als patiënten eenmaal chemotherapie thuis hebben ontvangen de waardering ontzettend hoog is.’ Judith Kole: ‘Natuurlijk zullen er altijd mensen zijn die toch liever naar de poli gaan. Dat kan. Als we per saldo maar een stuk flexibeler kunnen zijn. Het ziekenhuis verdwijnt niet, het wordt kleiner. Patiënten blijven meer dan welkom. Dat geldt voor complexe zorg, traumazorg, maar ook voor lichtere vormen van zorg. Centraal staat de vraag: wil de patiënt dit? Is ziekenhuiszorg en controles aan huis voor hem of haar van meerwaarde? Als die meerwaarde er niet is, lukt het niet.’

De Juiste Zorg op de Juiste Plek leidt niet alleen tot een andere verhouding met de patiënt, maar ook met huisartsen en de wijkverpleging. Ilse Hoogervorst: ‘Met de huisartsen en de wijkverpleging zijn we continu in dialoog. Dit is niet alleen een uitdaging voor het ziekenhuis, maar voor alle zorgverleners in de regio.’

Financiering De aanpak van Tergooi sluit aan bij het zogeheten Hoofdlijnenakkoord van het ministerie van VWS, partijen in de medisch-specialistische zorg en verzekeraars. In dat akkoord zijn afspraken gemaakt over – onder meer – zorg op de juiste plek. Het gaat om het beheersen van de uitgaven en het borgen van de toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg op lange termijn.

Toch blijft VWS in de uitvoering van de plannen van Tergooi op de achtergrond. Ilse Hoogervorst: ‘VWS participeert niet actief mee in het programma. We zijn op uitnodiging wel een paar keer in Den Haag gaan praten om te bespreken waar we tegenaan lopen bij dit trans

formatieprogramma. Als wij het vragen verwachten wij dat zij bereid zijn om mee te denken; dit blijkt tot nu toe een prettige en constructieve wisselwerking.’ ‘Onderdeel van het Hoofdlijnenakkoord is dat we gebruik kunnen maken van de landelijke transformatiegelden', aldus Klaas Bochove. 'Het aanvankelijke idee was om per project financiering aan te vragen bij de verzekeraars. Dat hebben we met elkaar anders ingericht. We hebben een programmabegroting opgesteld voor de gehele transformatie. Die begroting hebben we voorgelegd bij al onze verzekeraars. Die hebben allemaal groen licht gegeven. De verzekeraars betalen naar rato van het marktaandeel mee. Voor de komende jaren hebben we dus geld om deze transformatie uit te voeren. Dat voorkomt dat we steeds per project met een business case moeten leuren.’

Belang verzekeraar De totaalfinanciering van zo’n veelzijdig programma is tot nu toe niet gebruikelijk. Ilse Hoogervorst: ‘Tergooi is een van de eerste ziekenhuizen die deze transformatie op basis van een totaalprogramma doet.’ Het zegt iets over de degelijkheid van de voorbereiding en de draagkracht bij partners binnen en buiten het ziekenhuis. Zilveren Kruis speelt bij dit alles een belangrijke rol.

‘Hoe zou je het belang van het Zilveren Kruis kunnen omschrijven?’ Ilse Hoogervorst: ‘We willen kwalitatief hoogwaardige behandelingen behouden. Maar dat kan alleen als we met alle partners zorgen voor een duurzame verandering. De druk op het stelsel en op de solidariteit maakt ingrijpen noodzakelijk. Theoretisch gezien zou je nog kunnen zeggen dat bij voldoende personeel je alles bij het oude zou kunnen houden. Maar het prijskaartje dat er dan aan komt te hangen, maakt duidelijk dat dit geen optie is. En dat is het ook niet, omdat je gewoon de mensen niet hebt om aan die almaar groeiende zorgvraag te voldoen. Bovendien, patiënten verwachten steeds vaker dat zij de zorg daar kunnen krijgen waar zij die het liefst ontvangen; van wachtkamer naar woonkamer.’

Twijfel De Juiste Zorg op de Juiste Plek kent ondanks alle support ook dilemma’s. Bijvoorbeeld over de financiële positie van de medisch-specialisten. ‘Met het werken aan de projecten rijst bij medisch-specialisten de twijfel of de omzet niet achteruit gaat. We hebben daar open

Patiënten verwachten steeds vaker dat zij de zorg daar krijgen waar zij die het liefst ontvangen: van wachtkamer naar woonkamer

en eerlijke gesprekken over. Met respect voor elkaars positie’, zegt Ilse Hoogervorst. Klaas Bochove: ‘We rekenen erop dat het op de langere termijn financieel wel degelijk goed komt. Verschillende projecten lijken meer te gaan kosten en minder op te brengen. Maar dat is met de kennis van nu, want tegelijkertijd zien we de zorgvraag groeien en dat brengt kosten en opbrengsten waarschijnlijk weer in balans. Het streven is ook om de zorgvraag op te vangen met de huidige capaciteit. We hebben met de verzekeraars een nullijn afgesproken. Dus geen groei, maar ook geen krimp. Met de medische staf is overeengekomen dat het totale inkomen van alle specialisten er niet op achteruit gaat. Laat onverlet dat er binnen het geheel van de specialismen er door de nieuwe manier van werken verschuivingen op kunnen treden. Dat moeten we nog verder uitdokteren.’

11.000 minder ligdagen ‘Hadden jullie dit traject ook zo opgepakt als er geen nieuw ziekenhuis zou komen?’ Klaas Bochove antwoordt hierop dat ‘nieuwbouw en transformatie naar De Juiste zorg op de Juiste Plek niet uit elkaar kunnen worden getrokken. Juist die koppeling is voor ons de garantie dat het gaat lukken.’ Het is volgens Judith Kole niet denkbaar dat ze over anderhalf jaar zeggen 'dit is niet gelukt'.

Als in 2023 het nieuwe ziekenhuis open gaat, moet de nieuwe werkwijze al goed zijn ingedaald. Dat wil zeggen dat vanaf 2023 er 80.000 poli-bezoeken minder worden ingeboekt en 11.000 minder ligdagen. Klaas Bochove: ‘Het is een doorlopend proces. We zijn nu al de nieuwe strategie projectgewijs aan het invoeren. En we hebben daarnaast ook nog een verder liggende deadline. Met financiers is namelijk afgesproken dat in 2030 de nieuwe werkwijze heeft geleid tot een ziekenhuis met stabiele organisatie. Vóór en ná 2023 is alles organisatorisch en financieel dus stevig ingebed.’

,
2!('!
.*!($!%
2%(/
0
-!#!-!*

9DQZHJHHHQDDQWDOUHGHQHQPDNHQEHGULMYHQJHEUXLNYDQHHQMDDUOLMNVHEHJURWLQJRPGHILQDQFLsOHSUHVWDWLHVYRRUGHQLHXZH SHULRGHLQEHHOGWHEUHQJHQ,QKHWYHUOHGHQZDVHHQSHULRGHYDQHHQMDDUJRHGWHRYHU]LHQGHRQWZLNNHOLQJHQJLQJHQLQHHQ² UHODWLHI² ODDJWHPSRHQGHPDUNW]DJHUDQGHUVXLWGDQQX'HZHUHOG² HQPHWQDPHGH]RUJVHFWRU² LVHHQVWXNG\QDPLVFKHUHQ FRPSOH[HUJHZRUGHQWHUZLMOGHHLVHQGLHDDQYRRUVSHOEDDUKHLGHQILQDQFLHHOLQ]LFKWZRUGHQJHVWHOGGRRUDDQGHHOKRXGHUV RYHUKHGHQHQWRH]LFKWKRXGHUV]LMQWRHJHQRPHQ(UZRUGHQDDQ]RZHOFRPPHUFLsOHDOVQLHWFRPPHUFLsOHEHGULMYHQVWHHGVPHHU HLVHQJHVWHOGWHQDDQ]LHQYDQGHYRRUVSHOEDDUKHLG,QYHHOJHYDOOHQLVHHQMDDUOLMNVHEHJURWLQJQLHWPHHUYROGRHQGHRPHHQ EHWURXZEDUHYRRUVSHOOLQJWHGRHQYRRUGHEHJURWLQJVSHULRGH7XVVHQWLMGVELMVWHOOHQYDQGHYHUZDFKWLQJHQVOXLWEHWHUDDQELMGH QLHXZHZHUNHOLMNKHLGHQJHHIWGHPRJHOLMNKHGHQWLMGLJELMWH VWXUHQ

8]XOWIUHTXHQWHUIRUHFDVWHQ QDDUPDWHRQWZLNNHOLQJHQRSXZEHODQJULMNVWH PDUNWHQG\QDPLVFKHUHQPLQGHUYRRUVSHOEDDU]LMQ

*URIZHJ ]LMQ HU  YDULDQWHQ YRRU GLW SURFHV

 %XGJHWWHUHQ HQ MDDUHLQGH SURJQRVH  ODWHVW HVWLPDWH ./ $!/ &-(%&'.! 0 #!/,-+!. 2+- / %! !- '2-/( +" )* !!* ,-+#*+.! +,#!./!(  ! +!(./!((%*# 1* !5! ,-+#*+.!. %. +) /! '%&'!* +" ! 0 #!/-!.0(//!* *+# ./!! . $(- 5%&* "2%&'%*#!* /0..!* ! (/./! ,-+#*+.! !* $!/ 0 #!/ 50((!* (!% !* /+/ *10((!* ! /%!. !5! +--!/%!1! /%!. $!!* )- 66* +!( $!/ -!(%.!-!* 1* $!/ 0 #!/

 %XGJHWWHUHQ HQ YRRUWVFKULMGHQGH SURJQRVH UROOLQJ IRUHFDVWV !* 2%&5%#%*# +, +1!*#!*+!) ! 1-%*/ 2-%* 5+2!( !!* 0 #!/ (. !!* ,-+#*+.!,-+!. 2+- / /+!#!,./ %. $!/ 2!-'!* )!/ !!* 1++-/.$-%& !* ! ,-+#*+.! +' $%!- 2+- / !!-./ !!* 0 #!/ +,#!./!( 

 9RRUWVFKULMGHQGH SURJQRVH JHwQWHJUHHUG EXGJHW * !5! 1-%*/ 2!-'/ ! +-#*%./%! ((!!* )!/ !!* 1++-/.$-%& !* ! ,-+#*+.! )- 2+- / 66* ,-+#*+.! (. $!/ &- 0 #!/ !.$+02 

 9RRUWVFKULMGHQGH SURJQRVH GLDJQRVWLVFK * !5! 1-%*/ 2+- / *%!/ )!!- #!0 #!//!!-  * %/ )+ !( 2+- / %! !- '2-/( !!* "%**%7(! ,-+#*+.! +,#!./!( )!/ !!* ,(**%*#.$+-%5+* 1* /2!! /+/ 5!. '2-/(!* 1++-0%/ ! -!.0(//!* 1* !5! ,-+#*+.! 2+- !* %! !- '2-/( +,*%!02 "#!5!/ /!* +,5%$/! 1* ! ./-/!#%.$! (%&*

5LFKWOLMQHQ YRRU UROOLQJ IRUHFDVWLQJ

+! 1!- 2%(/ 0 1++-0%/'%&'!* %* ! "+-!./ %/ %. #!!* /-%1%(! 1-# ! !*' / $!/ +!( 1* "+-!./%*# *%!/ %. $!/ &0%./ 1++-.,!((!* 1* ! /+!'+)./ ! "+-!./ $+-%5+* $*#/ " 1* $!/ +!( 2-1++- ! "+-!./ 2+- / +,#!./!(  ! $!!* #!5%!* / ! "%**%7(! "+-!./ ,-%)%- (. !-(4 2-*%*# %!*/ $+! -!*#/ 0 ! +,!-/%! /%& %# %* (%&* )!/ +!(./!((%*#!* 1./#!./!( %* $!/ 0 #!/ !* ./-/!#%! ! (!*#/! 1* ! ,(**%*#.$+-%5+* %* ! "+-!./ %. -+) !1!*-! %# )!/ ! /%& +) ! !.(%..%*#!* +1!- +--!/%!1! /%!. /! !""!/0!-!*

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

tŝůƚƵŵĞĞƌǁĞƚĞŶŽǀĞƌŽŶnjĞĨŽƌĞĐĂƐƚͲ ĞŶͬŽĨďĞŐƌŽƚŝŶŐĂƉƉůŝĐĂƚŝĞƐ͍EĞĞŵĚĂŶĐŽŶƚĂĐƚŵĞƚŽŶƐŽƉ͘