De productieprikkel moet als eerste worden afgeschaft Marian Kaljouw

NZa-voorzitter Marian Kaljouw over betaalbaarheid van zorg: 'DE PRODUCTIEPRIKKEL MOET ALS EERSTE WORDEN AFGESCHAFT'

Marian Kaljouw

Voor NZa-voorzitter Marian Kaljouw staat vast: het is vijf voor twaalf in de zorg. Zonder ingrijpen gaat in 2040 de helft van het inkomen van de Nederlander op aan zorgkosten. Tijd voor een ingrijpende transitie, vindt zij. Met als rode draad: veel meer inzetten op gezondheid en preventie.

Samenwerken aan passende zorg; de toekomst is nú, is de titel van het adviesrapport dat de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en het Zorginstituut Nederland eind vorig jaar naar minister Van Ark stuurden. Het moet afgelopen zijn met de vrijblijvendheid in de zorg, waardoor "alles wat kán" vergoed wordt, zo stellen beide organisaties in hun advies. Alleen zorg die bijdraagt aan het functioneren van mensen en hun kwaliteit van leven zou het uitgangspunt moeten zijn. Het RIVM rekende uit dat de zorgkosten zonder ingrepen doorstijgen tot duizelingwekkende hoogten: 174 miljard in 2040; het dubbele van nu. In deze rekensom zijn de effecten van Covid-19 nog niet meegerekend.

Inhaalzorg

Marian Kaljouw, sinds 2015 voorzitter van de NZa, maakt zich al langer grote zorgen over de betaalbaarheid – en daarmee de toegankelijkheid – van de gezondheidszorg. Vlak voordat zij in haar huidige functie begon, bracht zij namens het Zorginstituut Nederland een advies uit dat qua strekking overeenkomt met die van Samenwerken aan passende zorg. Inmiddels zijn we vijf jaar verder en zijn de zorgkosten elk jaar doorgestegen. Door de huidige pandemie is bovendien een stuwmeer aan uitgestelde zorg ontstaan. 'We hebben rekening te houden met een enorme hoeveelheid inhaalzorg die is ontstaan doordat mensen niet naar de huisarts zijn gegaan of te lang moesten wachten op specialistische zorg. De prangende vraag is: hoe groot is dit probleem precies en hoe lossen we dit op? De huidige productieprikkel, waardoor je als zorgverlener fi nancieel gebaat bent bij zoveel mogelijk behandelingen, helpt dan niet mee. Die moet als eerste worden afgeschaft. Volgens ons moet passende zorg het vertrekpunt zijn; zorg die bijdraagt aan het functioneren van mensen en hun kwaliteit van leven. Dat is de kern van het advies dat we samen met het Zorginstituut Nederland hebben uitgebracht. Nu is de zorg zó georganiseerd dat je als zorgaanbieder een declaratie stuurt zodra je iemand behandeld hebt. Wij willen het graag omdraaien: welke fi nanciële prikkels kun je inzetten voor de zorgprofessional om zorg voor een groot deel te voorkomen? We moeten toe naar een systeem waarin geformuleerde gezondheidsdoelen worden bekostigd in plaats van verrichtingen. Er zijn prikkels nodig voor zorgprofessionals om patiënten te ondersteunen en motiveren tot gezond gedrag.'

John Bierings & Maarten-Jan de Wit, in samenwerking met Jeroen van den Nieuwenhuizen, Jeroens bureau

Efficiencydenken

In de huidige coronacrisis gaat het regelmatig over het vermeende doorgeschoten efficiencydenken in de zorg. In een recent verkiezingsdebat van WNL erkende minister Van Ark dat er de afgelopen jaren wel erg naar efficientie is gekeken. 'Als de minister daarmee wil zeggen dat bepaalde takken in de zorg in het streven naar efficientie zichzelf voorbijgestreefd hebben, dan heeft ze een punt', vindt Kaljouw. 'Dan denk ik meteen aan de minutenregistraties in de wijkverpleging die we gelukkig achter ons hebben gelaten. Maar kijk ik bijvoorbeeld naar de ziekenhuiszorg, dan hoor je mij niet snel zeggen: "Dat mag wel wat minder efficiënt". De discussie over efficiency vernauwt zich tot een discussie over de beschikbaarheid van IC-bedden. Of Nederland veel te weinig IC-bedden heeft, valt nog te bezien.'

Ze benadrukt dat Nederland een uitstekend zorgsysteem heeft: 'Iedereen die hier woont, is tot op de dag van vandaag verzekerd van zorg als het echt nodig is. Dan hebben we ook nog eens een solidair stelsel waarin rijke mensen voor arme mensen betalen en gezonde mensen dat voor zieke mensen doen. Dat is een groot goed. Nu hebben we echter te maken met een pandemie die zijn weerga niet kent. We zien schade ontstaan doordat bevolkingsonderzoeken tijdelijk stilgelegd zijn en mensen niet naar de huisarts gaan, maar weten nog niet hoe groot die zal zijn. Ik hou mijn hart vast voor de mensen die daaronder te lijden hebben. Of ik ook mijn hart vasthoud voor de kosten die nog moeten komen? Nou, als er iets onbelangrijk is in tijden van crises en daarna, dan zijn het de kosten. Maar zeker, er komt een tijd dat we de schade moeten herstellen en uiteindelijk moet die terugbetaald worden. Uiteindelijk moeten we dat als samenleving opvangen. Maar ik lig niet wakker van de kosten; ik lig wakker van mensen die niet de zorg krijgen die zij nodig hebben en het zo meteen niet meer bolwerken.' Het zou lang kunnen duren voordat achterstallige zorg is ingehaald, denkt Kaljouw: 'We brengen op dit moment samen met zorgverzekeraars en zorgaanbieders in kaart hoe groot het vraagstuk van achterstallige zorg is en wat er nodig is om die zorg in te halen. Omdat de rest van Nederland ook gewoon weer naar de dokter gaat, lossen we die achterstand niet zomaar even op. We zullen echt vol moeten inzetten op passende zorg: zorg die echt bijdraagt aan het functioneren van mensen. Maar ook dat is niet in een achternamiddag geregeld.'

'We moeten toe naar een systeem waarin geformuleerde gezondheidsdoelen worden bekostigd in plaats van verrichtingen'

Omslag mogelijk

In de tussentijd zijn er moeilijke keuzes te maken en daar is niet iedereen blij mee, weet de NZa-voorzitter: 'Vooral koepelorganisaties in de zorg vinden veranderingen moeilijk. Zij vertegenwoordigen hun achterban en daarin bevinden zich koplopers en achterblijvers. Er zit een wereld van verschil tussen de belangenclubs en bijvoorbeeld de individuele medisch specialist of huisarts. Als je hen spreekt, dan willen zij inzetten op preventie en gezondheid. Voor de koepels is niet-veranderen de meest veilige optie, maar voor de ontwikkeling van de gezondheidszorg is het een slechte koers.'

Toch is een omslag mogelijk, verwacht ze. 'Er komt een generatie jonge zorgprofessionals aan die anders tegen werken aankijkt; mensen die hun gezin en vrienden ook weleens wat vaker willen zien. Maar het echte omslagpunt komt als de bekostiging verandert. Zolang we blijven bekostigen op basis van productie omdat zorginstellingen hier afhankelijk van zijn, heb je een opstand nodig en dat zie ik niet gebeuren. Het enige goede antwoord is dat we financiële prikkels zó inzetten dat zorgprofessionals goed betaald worden voor hun werk, inclusief preventie, én ook nog eens kunnen genieten van hun weekend. Vergeet niet dat 25 procent van alle medisch specialisten stopt; een veel te hoog percentage. Daar gaat iets heel erg mis. We hebben als NZa al vaak gezegd tegen zorginstellingen: zorg dat je mensen binnenhoudt en dat ze hun werk met plezier kunnen doen. Laat alle zorgprofessionals meedenken over het beleid, luister naar ze als ze met oplossingen komen en doe daar je voordeel mee. Dan zal je zien dat het ziekteverzuim en het verloop dalen en is er een wereld gewonnen.'

Leefstijlverzekeringen

noeg benadrukken hoe belangrijk dit is om het zorgsysteem betaalbaar te houden. Het is ook wat aanbieders van zogenoemde leefstijlverzekeringen aanbieden: wie elke dag bijvoorbeeld genoeg stappen zet, krijgt een mooie korting op de premie. Marian Kaljouw heeft daar zo haar bedenkingen over: 'Dit soort verzekeringen dragen bij aan een tweedeling in de zorg. Mensen die dit soort verzekeringen afsluiten, hebben al een gezonde leefstijl en gaan nog minder premie betalen, terwijl ze die meestal prima kunnen opbrengen. Dan draai je dus aan de solidariteitsknop. Veel interessanter vind ik een net gestart initiatief in Amsterdam-Noord, waarin we samen met Zilveren Kruis, zorgaanbieders, gemeente en bewoners een aantal gezondheidsdoelen formuleren. Het idee is bijvoorbeeld om het percentage mensen met overgewicht met een bepaald percentage omlaag te krijgen, dan levert dit een besparing aan gezondheidskosten op. Die besparing komt vervolgens ten goede aan de wijk. Het is een enorme verandering in denken; het is echt een transitie dwars door alle schotten heen, waarbij partijen alle eigen begrotingsdisciplines op elkaar moeten afstemmen. Er moet echt geschoven worden met geldstromen. Dat een verzekeraar als Zilveren Kruis zich erachter schaart, stemt mij erg tevreden.'

Ongelijk speelveld

Een laatste heikel punt: de kosten van dure geneesmiddelen. Tot enkele jaren geleden publiceerde de NZa elk jaar trouw een monitor met steeds weer dezelfde conclusie: de kosten van niet-generieke geneesmiddelen zijn wéér gestegen. Met een uniform blok van verzekeraars dat namens de Nederlandse zorg onderhandelt, probeert Nederland via onderhandelingen de prijzen van dure geneesmiddelen – en daarmee de totale zorgkosten – te verlagen. Met als risico dat ons land zakt op de prioriteitenlijstjes van de farmaceutische bedrijven. Zie Israël, dat twee keer zoveel betaalt voor het BioNTech/Pfizer-vaccin en daar nu de vruchten van plukt. Marian Kaljouw vreest dat ons land weinig invloed heeft op de prijzen van dure geneesmiddelen: 'Farmaceuten zijn commerciële bedrijven en dan wordt het een ingewikkeld verhaal. Hoeveel bewindspersonen zijn al niet met dit dossier bezig geweest en met hoeveel effect? Nou, weinig. Het is een ontzettend complex verhaal.'

Op 18 februari heeft de NZa een opiniërend stuk gepubliceerd met een advies om het ministerie van VWS de regie te laten nemen om de stijgende kosten van gepatenteerde geneesmiddelen in te dammen. Die regierol is nu neergelegd bij verzekeraars, ziekenhuizen en Zorginstituut Nederland, maar deze organisaties kunnen hun rol volgens de NZa onvoldoende waarmaken. 'Mijn advies zou zijn: gooi het systeem op zijn kop, want nu hebben we totaal geen invloed op de kosten. Het is een ongelijk speelveld.'

'Laat zorgprofessionals meedenken over het beleid, luister naar ze als ze met oplossingen komen en doe daar je voordeel mee'

'Denk met ons mee'

In september is Marian Kaljouw een van de sprekers op het jaarlijkse Fizi Jaarevent, in welke vorm dit congres dan ook plaatsvindt. De transitie naar passende zorg, dat zal de rode draad in haar verhaal zijn. Ze reikt nu alvast de hand uit naar alle financiële zorgprofessionals die dan aanwezig zijn: 'Jullie zijn experts van het huidige systeem; daar hoef ik niets over uit te leggen. Maar stel nu dat we hier over een aantal jaren een streep doorheen zetten en dat de prikkels niet meer op productie, maar op gezondheid en preventie worden gericht? Wij hebben de antwoorden niet op de plank liggen. Mijn oproep is dan ook: denk met ons mee.'

De wetenschap dat haar uitgestoken hand wordt aangenomen, sterkt haar in het vertrouwen dat het gaat lukken de toegankelijkheid van de gezondheidszorg ook in de toekomst te waarborgen: 'Ik prijs me gelukkig dat ik in Nederland leef, omdat ik zeker weet dat ik word geholpen als mij iets overkomt, net als iedereen die hier leeft. Ja, ik heb zorgen over de toegankelijkheid op langere termijn, maar tegelijkertijd heb ik er vertrouwen in dat we er samen met alle partijen de schouders onder gaan zetten. Inderdaad: wir schaffen das, maar dan graag op zijn Nederlands.'