Zorg redt het alleen met scherpe keuzes

Marianne de Visser

Om de zorg in stand te houden, zijn niet alleen financiën van belang. In een nieuw rapport beklemtoont de WRR dat personeel en maatschappelijk draagvlak minstens zo belangrijk zijn. ‘Met doelmatigheid alleen redden we het niet.’

‘Staat er niets nieuws in het rapport?’, herhaalt Marianne de Visser, en ze glimlacht. ‘Het klopt dat de WRR geen eigen onderzoek doet en alleen gegevens verzamelt, analyseert en duidt van rapporten van onder meer het CBS, het CPB en het RIVM – die laatste heeft overigens wel speciaal voor ons prognoses gemaakt. Maar nieuw is dat we naast de financiële houdbaarheid van de zorg, waarover aanvankelijk ons advies gevraagd was, nog twee andere houdbaarheden hebben gezet. Dat betreft de beschikbaarheid van personeel – en het is ook al eerder geconstateerd dat we nu al moeite hebben met het werven en behouden van verpleegkundigen en verzorgenden – en straks ook van artsen. En ten derde de minder goed te meten maatschappelijke houdbaarheid, het draagvlak, de solidariteit, het vertrouwen in de toegankelijkheid en de kwaliteit van de zorg.’

‘Nieuw is ook’, vervolgt ze, ‘onze constatering dat de kwaliteit in de zorg in bepaalde sectoren echt beneden de norm is, in delen van de jeugdzorg, de ggz en de ouderenzorg, plus de waarschuwing dat dat ook in de ziekenhuiszorg zal gebeuren als we geen scherpe keuzes maken.’

De Visser, emeritus hoogleraar neuromusculaire ziekten aan de Universiteit van Amsterdam, is lid van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid (WRR), een van de belangrijkste adviesorganen van de regering. Vanuit die hoedanigheid was zij voorzitter van de projectgroep achter het onlangs verschenen rapport Kiezen voor houdbare zorg. Mensen, middelen en maatschappelijk draagvlak. Haar opmerkingen worden aangevuld door Gijsbert Werner, coördinator van het onderzoeksproject. ‘Uiteraard moet de zorgsector doorgaan op de ingeslagen weg van doelmatiger werken, maar met doelmatigheid alleen komen we er niet. Díe boodschap is wetenschappelijk gezien misschien niet zo opzienbarend, maar het is er een die in bestuurlijk en politiek Den Haag nooit eerder zó expliciet gebracht is.’

Preventie

De WRR heeft geen specifieke filosofie als uitgangspunt genomen, zoals die van ‘positieve gezondheid’ van voormalig huisarts Machteld Huber. ‘Positieve Gezondheid loopt niet als een rode draad door ons onderzoek, maar punten als mentaal welbevinden en het idee dat je met een aandoening zo goed mogelijk je weg in het leven moet vinden, komen er uiteraard wel in terug’, vertelt De Visser. ‘Het hoofdstuk over preventie hebben we ook behoorlijk uitgewerkt. We hebben gezien dat de wettelijke maatregelen tegen roken veel positieve effecten hebben gehad. En voor obesitas – omdat de helft van de Nederlanders overgewicht heeft wordt al wel van een nieuwe epidemie gesproken – hebben we voorstellen voor diverse preventieve maatregelen gedaan. We realiseren ons dat dat als betuttelend wordt ervaren, zeker in liberale kringen, maar het is een goedkope manier om grote effecten te bereiken.’

De Visser zegt verrast te zijn door de grote verschillen tussen de sectoren. ‘Als wordt gezegd dat de zorg in Nederland zo vreselijk goed is, doelt men op de ziekenhuiszorg. Bij andere sectoren, waarin veel kwetsbare mensen zitten, is dat veel minder het geval. Daar staat preventie ook nog maar in de kinderschoenen.’

Op de vraag of er maatschappelijk draagvlak is voor preventieve overheidsmaatregelen antwoordt Werner: ‘Wij adviseren niet alleen de regering, maar ook de samenleving. Dit rapport beoogt ook draagvlak te creëren. Maar voor sommige maatregelen bestaat al best veel steun. Volgens recent onderzoek is een meerderheid van de bevolking al vóór suikertax, maar komt zoiets door politieke en bestuurlijke processen toch niet van de grond. De vraag hoe vér de overheid mag ingrijpen in de persoonlijke levenssfeer, moet natuurlijk maatschappelijk bediscussieerd worden, maar onderwerpen als emissieregulatie van auto’s of de hoeveelheid zout in voedingsmiddelen wordt door burgers toch vooral gezien als een zaak voor producenten.’

‘Maatregelen tegen roken, wat in ons land jaarlijks leidt tot twintigduizend doden, spreken voor zichzelf’, vult De Visser aan. ‘Bij obesitas ligt dat veel ingewikkelder. Natuurlijk is er een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, diabetes en mentale problemen, maar maatregelen op dat gebied hebben een minder lineair effect dan bij roken.’ Het WRR-rapport benadrukt volgens beiden ook dat gezondheid niet alleen een zaak is voor het ministerie van VWS. ‘Ook andere ministeries

Bernard de Vries Robles & Gerrit Poortman, in samenwerking met René Bogaarts, Bogaarts communicatie

Gijsbert Werner

moeten nadenken over de gevolgen van hun beleid op gezondheid. Denk aan Onderwijs, Infrastructuur en Rijkswaterstaat, of Landbouw. VWS zou een sterkere regierol moeten krijgen.’

Welvarend

De Visser en Werner hebben er vertrouwen in dat het rapport in Den Haag wordt opgepakt. ‘We hebben al van verschillende ministeries vernomen dat ze er iets mee willen’, aldus De Visser. ‘Normaliter geven we advies op langere termijn, maar we hebben nu ook expliciet aangegeven dat de belabberde situatie in de ggz, jeugdzorg en delen van de ouderenzorg niet past in een welvarend land als Nederland en dat actief ingrijpen nodig is. Bij de presentatie heeft demissionair minister De Jonge onderstreept dat er gekozen moet worden en dat preventie belangrijk is. Een aantal politieke partijen wil met ons in gesprek.’ Het rapport heeft volgens het tweetal ook al tot Kamervragen geleid.

Zorg wordt volgens De Visser in de media doorgaans niet als een probleemdossier gezien. Toch zou het goed zijn als burgers zich realiseren dat zorg over veertig jaar € 15.000 per burger per jaar kost als we op dezelfde voet doorgaan, tegen ‘slechts’ € 6.000 nu. ‘Als beslissingen moeten worden genomen óver burgers, moet

dat ook mét burgers’, zegt ze. ‘Burgerplatforms zijn niet zaligmakend, maar we hebben in andere landen gezien dat je daarmee discussies kunt lostrekken.’ De Visser en Werner betwijfelen of een speciale commissie of een Delta-commissaris zou werken. ‘We zien bij het klimaatvraagstuk een roep om beleid vanuit de samenleving. Zo zou er ook maatschappelijk aandacht moeten komen voor het idee van schaarste in de zorg’, voegt Werner toe. De Visser: ‘We spreken ook de beroepsgroep aan. Want ook al is meer doelmatigheid niet de oplossing, we moeten er wel mee doorgaan. Dat begint met het leveren van gepaste zorg. Onderzocht moet worden wat wat effectieve zorg inhoudt, en dan moet het worden geïmplementeerd. Dat is een zaak voor de zorgprofessionsals.’

Data

Over de zorg zijn de afgelopen jaren veel data beschikbaar gekomen, maar VWS lijkt zich niet geroepen te voelen om die data te ontsluiten. ‘Ontsluiting is wel heel belangrijk, en er zijn wel zes of zeven partijen mee bezig’, zegt Werner. ‘De overheid begint weleens een project, maar na een paar jaar valt dat weer stil omdat het geld op is. Volgens ons zou het nuttig zijn als één partij daar langjarig verantwoordelijk voor zou zijn, net zoals het CPB elk jaar de jaarrekening van Nederland beoordeelt. Daar ligt een taak voor de overheid.’

Als wordt opgemerkt een aantal jaren geleden twee miljard in de verpleeghuiszorg werd geïnvesteerd, maar dat de WRR er nog steeds problemen ziet, reageert De Visser onmiddellijk. ‘Dat geeft prachtig weer dat er alleen naar geld wordt gekeken en dat die andere houdbaarheden geen rol spelen. En de overheid is hardleers, want er wordt nu ook weer alleen maar geld in onderwijs gestoken, zonder dat er extra handjes worden geleverd. Dat is ook het probleem in de zorg. Denk, als je een impuls wilt geven, niet alleen aan de financiën, maar ook aan de personele consequenties en het maatschappelijk draagvlak. We hopen dat de begrotingssystematiek van de zorg eenzelfde wordt als die van andere departementen. Er kan veel geld naar de zorg, maar dat betekent wel dat er minder is voor zaken als onderwijs of veiligheid.’ Ze erkent dat een andere begrotingssystematiek tot tekorten kan leiden. ‘Dat hebben we in het verleden ook gezien. Toen ontstonden er lange wachttijden. Als we andere begrotingsregels willen, moeten we scherpere en duidelijkere keuzes maken.’

Regionalisering

In Haagse kringen wordt ‘regionalisering’ vaak genoemd als mogelijke deeloplossing voor het zorgvraagstuk, maar De Visser en Werner zetten daar vraagtekens bij. ‘Onder dat buzzword kunnen veel dingen vallen, en misschien is het daarom wel zo populair, maar wat bedoel je ermee? Samenwerking van zorgaanbieders of het regionaal organiseren van financiering en inkoop?’, zegt Werner. De Visser vult aan dat ook de Raad voor het Openbaar Bestuur kanttekeningen heeft gezet bij het begrip. ‘Als je ziet dat de pakweg 352 Nederlandse gemeenten al moeite hebben met de jeugd-ggz, is het logisch dat samenwerking wordt gezocht. Maar het gaat ons wat te ver om dat “regionalisering” te noemen.’

De WRR heeft er ook geen aanbeveling over geformuleerd omdat iedereen anderssoortige regio’s in gedachten heeft. ‘De een denkt aan Onderwijs- en Opleidingsregio’s, de ander aan veiligheidsregio’s, en wie meer in de welzijnshoek werkt aan regio’s als het Vechtdal. Er is gewoon geen eenduidig beeld.’

Probeert Den Haag de problemen in de zorg naar de regio weg te schuiven? ‘Dat woord zou ik niet willen gebruiken’, antwoordt De Visser. ‘Destijds is besloten jeugdzorg te decentraliseren vanuit de gedachte dat je beter hulp kunt bieden als je dichter op gezinnen zit. Dat is wat ingewikkelder gebleken. Moet het dan terug naar de centrale overheid? Wij vinden dat buitengewoon onverstandig omdat er de laatste decennia al zoveel is veranderd in de jeugdzorg. Maar de overheid heeft nu een mooie tussenweg gevonden: als ergens een probleem is, moet het naar regionaal niveau worden getild.’

Experimenten

De WRR is wel voorstander van experimenten met regionale zorg. ‘Uitgangspunt moet zijn dat ook in de jeugdzorg, de ggz en de ouderenzorg de beste zorg kan worden geboden. Dan kun je tegen wettelijke schotten aanlopen. De NZa heeft dat ook wel in de gaten en probeert bruggetjes te slaan’, zegt De Visser. ‘We zijn vooral voorstander van experimenten door mensen die weten welke zorg gegeven moet worden, en hoe. Een van onze belangrijkste aanbevelingen is dat we vertrouwen moeten hebben in de mensen die die zorg leveren. Geef ze rust en experimenteerruimte, en kom niet als overheid steeds met nieuwe initiatiefjes die een paar jaar duren totdat de financiering weer stopt. Dáár wordt het werkveld echt moe van.’

Zelf willen De Visser en Werner aan het einde van het gesprek het belang van personele houdbaarheid nog even beklemtonen. ‘Dat is nu extra actueel vanwege de stakingen bij de UMC’s, met de coronaperikelen en de inhaalzorg voor de boeg’, zegt De Visser. ‘Het gaat zorgmedewerkers echt niet om het geld, het gaat hun vooral om erkenning, waardering, de mogelijkheid om je verder te ontwikkelen, carrièreperspectief. Natuurlijk vergt dat investeringen, maar wij zeggen tegen werkgevers: ga daarmee aan de slag!’