Maak dokters verantwoordelijk voor strategie ziekenhuis

Peter Bennemeer

Ex-bestuurder Bernhoven duidelijk over verlaging kosten ‘MAAK DOKTERS VERANTWOORDELIJK VOOR STRATEGIE ZIEKENHUIS’

Specialisten in de lead, huisartsen als mede-aandeelhouder en een einde aan de overkill van informatie, ex-bestuurder Peter Bennemeer van ziekenhuis Bernhoven heeft er duidelijke ideeën over. Een deel ervan is al verwezenlijkt.

‘Er wordt steeds gezegd dat Bernhoven de dokters in loondienst heeft genomen. Maar daar ging het helemaal niet om. Het belangrijkste was dat we de zorgkosten naar beneden wisten te krijgen’, zegt Peter Bennemeer, oud-bestuurder van het Brabantse ziekenhuis. ‘We hadden ook andere constructies kunnen gebruiken. Dokters hadden bijvoorbeeld ook mede-eigenaar kunnen worden.’

In zijn boek De Ingreep, dat in februari jl. uitkwam, schrijft Bennemeer over zijn ervaringen als bestuurder bij Bernhoven, van 2011 tot 2018, én als patiënt. Bennemeer kreeg enkele jaren geleden twee keer kanker, waarvan hij inmiddels weer helemaal is genezen. Hij is ook weer aan het werk. De meeste tijd besteedt hij aan commissariaten in het bedrijfsleven, maar nog steeds is hij nauw betrokken bij de zorg. Zo geeft hij lezingen en adviseert hij ziekenhuizen, zorgverzekeraars en overheden.

Toen hij in 2011 toetrad tot het bestuur van Bernhoven, was dat een bijzondere overstap, want Bennemeer had de eerste 27 jaar van zijn carrière gewerkt bij concerns als Mars en Heinz. Van 2005 tot 2009 was hij ceo en mede-eigenaar van het zoetwarenbedrijf Leaf. Na een sabbatical van ruim een jaar en een minor filosofie aan de VU in Amsterdam besloot hij zijn energie te richten op de non-profitsector, de zorg. ‘Toen ik de overstap naar de zorg maakte, besefte ik terdege dat ik inhoudelijk niet veel meebracht in de zin dat ik veel kennis had van de sector’, vertelt Bennemeer. ‘Daar was ik niet bang voor, omdat ik wist dat ik opnieuw met mensen zou werken, met universele behoeften en drijfveren. Inhoudelijke kennis is een kwestie van tijd. Bovendien moet je zaken waar je geen verstand van hebt vooral overlaten aan mensen die dat wél hebben. De eerste tijd heb ik daarom vooral veel geluisterd, met mensen gepraat om te snappen waarom de dingen gaan zoals ze gaan. Als je dat doorhebt, is het relatief eenvoudig dingen die anders zouden moeten, in de kern te adresseren. Als de koers bepaald is, als we het daarover eens zijn geworden, kan over de weg er naartoe gepraat worden, maar dan ben ik wel heel koersvast.’

Onvrede

Om de juiste koers te bepalen, heb je gegevens nodig. Maar Bennemeer merkte al snel dat de bedrijfseconomische systemen bij Bernhoven niet op orde waren – iets wat volgens hem overigens bij veel ziekenhuizen het geval was. ‘We wisten bedrijfseconomisch niet wat we aan het doen waren, waarmee we geld verdienden, en wat onze prijsstelling zou moeten zijn’, zegt hij. ‘De managementinformatie, verkregen uit de data die we hadden, was voor niemand acceptabel, of dat nou de artsen waren of het management. Er was altijd discussie over, waardoor we helemaal niet toe kwamen

Bernard de Vries Robles, Reinald van der Meer, in samenwerking met René Bogaarts, Bogaarts Communicatie

aan de vraag waar we naar toe moesten. Dat was in mijn vorige werk ondenkbaar! Dat je besluiten moet nemen op basis van getallen die niet kloppen, waarvan je wéét dat ze niet kloppen! Daardoor heerste bovendien altijd overal onvrede. Het bekostigingssysteem gaf overigens geen aanleiding om je data op orde te hebben. Je maakte toch een totaalafspraak en verdeelde het geld over de dbc’s. Dat was een praktische oplossing die uit onderhandelingen was voortgevloeid, zonder dat er enige filosofie achter zat. Maar ik heb gezegd dat we eerst moesten zorgen dat de data die op tafel kwamen, actueel en accuraat waren, en dus niet meer ter discussie zouden hoeven te staan.’

Kerncompetenties

Bij zo’n willekeurige verdeling van de inkomsten over dbc’s zijn er vermoedelijk altijd winnaars. Moesten artsen in loondienst komen om dat mechanisme te doorbreken? ‘Dat was geen doel op zich, maar een middel. Het is wonderlijk dat bij ziekenhuizen de kerncompetenties, de medische competenties, formeel geen onderdeel uitmaken van de organisatie zelf maar een zelfstandig bedrijf is dat los van het ziekenhuis staat. Ik ken geen enkel succesvol bedrijf dat zijn kerncompetentie buiten zijn eigen organisatie heeft! Je moet dokters verantwoordelijk maken voor de medische strategie en de ruimte geven om die verantwoordelijkheid in te vullen.’

‘Dat gaat formeel governance-technisch gezien niet samen met msb’s of maatschappen, omdat het ziekenhuis daar geen zeggenschap over heeft. De artsen opnemen in het bestuur werkt ook niet, omdat zij verantwoordelijkheid hebben tegenover die andere juridische entiteit. Om dokters die formele verantwoordelijkheid te geven, moesten ze onderdeel worden van de organisatie. Dat kan via loondienst, eventueel in combinatie met – een model dat ik in mijn vorige leven heb geleerd – mede-eigenaarschap. Alleen zo krijg je een zuivere governance en een gelijkgerichtheid van belangen. Beslissingen komen dan ten goede aan het geheel.’

De mogelijkheid van mede-eigenaarschap is bij Bernhoven overigens ingebakken, omdat artsen zich via een converteerbare obligatielening aan het ziekenhuis konden verbinden. Als Bernhoven ooit gerechtigd wordt winst uit te keren, zouden zij hun obligaties kunnen inruilen voor aandelen. ‘Niet alleen de medici, maar ook de andere medewerkers en zelfs burgers zijn in het bezit van dergelijke obligaties’, aldus Bennemeer.

Zeggenschap

‘Loondienst en aandeelhouderschap is volgens mij een van de beste manieren om de zaken qua gelijkgerichtheid, formele autoriteit en governance goed voor elkaar te krijgen. Artsen denken in een vereniging medische staf zeggenschap te hebben, maar formeel hebben ze niets te vertellen. Ik heb ze uitgelegd dat ze, als ze in het bestuur zouden komen via bijvoorbeeld zo’n constructie van loondienst en aandeelhouderschap, wél zeggenschap zouden krijgen. Plus formele verantwoordelijkheid, zodat ze hun hun medische strategie zelf kunnen bepalen. Het moest alleen wel economisch houdbaar zijn.’

‘Voor mij als bestuurder had dat nóg een voordeel. Als er een issue was, gingen dokters met dokters in overleg. Dokters accepteren makkelijker iets van elkaar. Individuele casuïstiek is zo overtuigend dat er voor mij niets tegen in te brengen is. Als bestuurder ben je echter verantwoordelijk voor het holistische, het geheel, en dan is zo’n individuele casuïstiek beperkt relevant.’

Op basis van de vele gesprekken die hij heeft gevoerd, schat Bennemeer dat in Nederland hooguit een derde van de artsen zich tegen platte loondienst verzet. ‘De meesten beseffen dat het maatschapsmodel achterhaald is. Het vervelende alleen is dat die eenderde op plekken is beland waar ze invloed hebben. Hun keuzes zijn legitiem hoor, maar als je naar het holistische plaatje kijkt, vanuit governance, zeggenschap en formele verantwoordelijkheid, is doorontwikkeling naar een nieuw model logisch.’

Obligatielening

‘Bij Bernhoven zijn overigens alle artsen die in loondienst kwamen, er alleen maar beter op geworden, er in salaris op vooruit gegaan. Door de indexering in de cao gaan ze er elk jaar op vooruit. Door de interest van de obligatielening wordt de eventuele netto teruggang gecompenseerd die je zou kunnen krijgen omdat je je fiscaliteit anders moet inregelen. En verder ben je alle rompslomp met accountants en oeverloze discussies over productie kwijt en hoef je je alleen nog maar druk te maken over de inhoud, de leuke dingen van het vak.’

‘De dokters die niet in loondienst willen, zijn niet tégen loondienst, maar ze maken zich zorgen over de impact van de wet Normering Topinkomens. Daarom pleit ik ervoor om dokters met behoud van inkomen in loondienst te nemen. Ten eerste is de zeggenschap die je ze geeft veel belangrijker, want daardoor kun je als organisatie besparingen en grotere effectiviteit realiseren. En wat dat de financiële kant betreft, dat probleem lost zich in de loop der tijd vanzelf op. Over twintig, vijfentwintig jaar zijn de oudere specialisten met pensioen, nieuwkomers vallen gewoon onder de

cao. Elke keer als een oudere specialist met pensioen gaat, bespaar je vijftig- tot honderdduizend euro. Daarmee realiseer je een gigaverbetering van je economische gezondheid.’

Relaties

Onder leiding van Bennemeer ging Bernhoven zich richten op wat het zelf ‘Zinnige Zorg’ noemde. Niet zomaar productie draaien, maar kijken waar cliënten het best mee gediend waren. Elementair daarbij was dat het ziekenhuis een regionale functie heeft en dat het belangrijk is om goede relaties te hebben met andere partijen. Hoe heeft Bennemeer dat aangepakt? ‘Je moet een keten organiseren. Voor patiënten is een ziekenhuis niet meer dan een tussenstation. Het begint in de nulde lijn, want in de thuissituatie kan al veel. Dan heb je de eerste lijn van huisartsen, de tweede van het ziekenhuis, en daarna volgt soms een UMC of een VNV. Op al die kruispunten moeten goede verbindingen zijn. Ik heb me in eerste instantie geconcentreerd op de huisartsen. Wij hadden het geluk dat we daar al uitstekende banden mee hadden. Bovendien hadden de huisartsen in de regio hun zaken prima georganiseerd.’

‘We hebben de bestuursvertegenwoordigers van de huisartsen onderdeel gemaakt van onze stuurgroep. Als we dingen veranderden, als er initiatieven genomen werden vanuit Zinnige Zorg, als er structuuraanpassingen in het ziekenhuis plaatsvonden, is dat met medeweten en met inspraak van de huisartsen vorm gegeven. Waarom? Enerzijds omdat het de relatie versterkte, anderzijds vanwege het feit dat als je zorg terugzet naar de eerste lijn, er capaciteit en inhoudelijke competentie aanwezig moet zijn. Voorheen kwamen patiënten naar het ziekenhuis met het idee dat ze een nieuwe heup of een niersteenoperatie kregen. Toen de huis- artsen de gesprekken anders in gingen, “U gaat straks naar het ziekenhuis, waar u met een specialist alle opties gaat bekijken”, kwamen patiënten met een heel andere mindset naar het ziekenhuis en kregen gesprekken een heel andere insteek. Bij al die stappen hebben we de betrokkenheid van de huisartsen gezocht.’

Aandeelhouders

‘Daarnaast hadden we twee keer per jaar formeel overleg over andere dingen. Zo is geopperd of we de organisatie van het ziekenhuis en de huisartsen niet in elkaar moesten schuiven. Daar vond het huisartsenbestuur het nog te vroeg voor’, vertelt Bennemeer. ‘Ik geloof niet in horizontale fusies, veel ziekenhuizen zijn nu al te groot. Maar het is logisch om de levensloop van patiënten in één organisatie te vertegenwoordigen. Die gesprekken vonden in een heel vroeg stadium plaats. Intellectueel was er wel overeenstemming over, maar we hebben het nooit verder onderzocht.’

‘Daarna zijn we in gesprek gegaan met de derde lijn, het Radboudumc, met wie we ook heel goede relaties hadden. We hebben grote pilots gedaan om van elkaar te leren. Ik heb weleens geopperd dat het Radboud een aandeel in Bernhoven zou nemen, maar de tijd heeft ons ingehaald. Eerst ben ik vanwege mijn ziekte vertrokken, daarna overleed bestuursvoorzitter Leon van Halder van het Radboud. Bernhoven en Radboud doen nog wel dingen samen, maar voor zover ik weet niet op het niveau van onze ambities van toen.’

Artsen in loondienst was geen doel op zich, maar een middel

Sessies

In zijn boek onderstreept Bennemeer het belang van cultuur. Daarom heeft hij bij de transitie van Bernhoven een extern bureau betrokken. ‘Dit was de vierde transitie die ik meemaakte, en ik had geleerd dat cultuur cruciaal is. Die laat zich niet met post-its, sessies en wordclouds veranderen. Bij twee van de drie eerdere transformaties ben ik na de post-it’s en sessies vast- gelopen en heb ik die cultuurboetiek ingeschakeld. En let wel, vastlopen móet! Mensen moeten het gevoel hebben dat het zo niet langer kan, in zorginstellingen misschien nog wel meer dan in profit-organisaties, want daar zijn zoveel vastgeroeste ideeën, dokters over bestuurders, bestuurders over dokters, verpleegkundigen over managers, enzovoort. Het programma van die cultuurboetiek, die ik aan de hele organisatie ter beschikking heb gesteld, was volstrekt vrijwillig. De sessies gaven energie en versnelden het proces.’

Op de vraag wat de bedrijfskundige poot van een ziekenhuis kan bijdragen aan een dergelijke transformatie, grijpt Bennemeer terug naar het begin van het gesprek. ‘Het hebben van de juiste stuurinformatie is cruciaal, maar ik weet dat de kwaliteit ervan op veel plekken beter kan. Er zijn zoveel data beschikbaar, mensen komen erin om. Ziekenhuizen zijn hoog- intelligente bedrijven, er wordt heel veel geanalyseerd, er wordt naar perfectie gestreefd, zoveel dat het bootje niet van wal komt. Er is altijd wel iets nieuws te onderzoeken, al is het maar opdat mensen geen besluit hoeven te nemen. Je moet mensen dus niet doodgooien met dikke pakken papier. Je hebt genoeg aan twee, drie handen vol kengetallen waarop je de tent kunt sturen. Zorg dat je dat scherp hebt.’