Revista Actualizaciones en Enfermería - 2014- Volumen 17 Edición 1 by Fundación Santa Fe de Bogotá

Vol. 17, No. 1, Enero - Marzo de 2014 - ISSN 0123-5583

Editora

Editora asociada

Sonia Echeverri De Pimiento Magíster Fundación Santa Fe de Bogotá

Elsa Yolanda Carvajal Magíster Fundación Santa Fe de Bogotá

COMITÉ EDITORIAL Martha Velandia, Enf. Especialista Fundación Santa Fe de Bogotá Vera C. Núñez, Enf. PhD. (C) Fundación Santa Fe de Bogotá Stella Vanegas, Enf. Magíster Fundación Santa Fe de Bogotá Luisa Luengas, Enf. PhD. (C) Fundación Santa Fe de Bogotá Daniel Eslava, PhD. Pontificia Universidad Javeriana

Beatriz Suárez, Enf. Magíster Academia Nacional de Medicina Isabel Ceribelli, Enf. PhD. Universidad de Campinas, Brasil Alejandra Fuentes, Enf. PhD. Universidad de la Sabana Ángela María Henao, Enf. PhD. Universidad Nacional de Colombia Claudia Ariza, Enf. PhD. Pontificia Universidad Javeriana

Johana Botero, Enf. Magíster Canadá Luz Stella Aragón, Enf. Magíster (C) Fundación Santa Fe de Bogotá Diana Gutiérrez, Enf. Magíster Fundación Santa Fe de Bogotá Constanza Palacios, Enf. Magíster (C) Fundación Santa Fe de Bogotá Lucas Salas, M.D. PhD. (C) Barcelona, España Lina Villabona, Enf. Especialista Fundación Santa Fe de Bogotá

COMITÉ CIENTÍFICO Roosevelt Fajardo Fundación Santa Fe de Bogotá Clara Inés Flórez Córdoba, España Nelly Garzón Universidad Nacional, Bogotá Betty Gómez Fundación Valle de Lilli, Cali Luisa Fernanda Güell Fundación Santa Fe de Bogotá Silvia Ilari Buenos Aires, Argentina Sueli Itsuko Ciosak Sao Paulo, Brasil Lynda Law Harrison Alabama, Estados Unidos

Luz Stella Medina Matallana Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá Rosa María Nájera México, D.F. México José Félix Patiño Fundación Santa Fe de Bogotá María Clara Quintero Universidad de la Sabana, Bogotá María Nubia Romero UPTC, Tunja Leonardo León Fundación Santa Fe de Bogotá Beatriz Sánchez Herrera Universidad Nacional, Bogotá

Oliva Sanhueza Alvarado Concepción, Chile Eugenia Santamaría Tribunal Nacional Ético de Enfermería, Bogotá Lee Varella Syracuse, New York Adriana Garcés Fundación Santa Fe de Bogotá Juan Pablo Uribe Fundación Santa Fe de Bogotá Adolfo Llinás Fundación Santa Fe de Bogotá Mariana Lema Universidad de los Andes, Bogotá

Publicación trimestral de la Fundación Santa Fe de Bogotá calle 119 No. 7-75, Teléfono: 571-603 03 03 extensión 5129. Fax: 571-657 57 09 Bogotá, D.C., Colombia. E-mail: actual.enferm@fsfb.org.co Visite: http://www.fsfb.org.co, http://www.encolombia.com Diseño, diagramación: ImagOmundi Ltda. Impresión: Barac Impresores. Esta edición consta de 1.500 ejemplares, costo de la suscripción anual $40.000. Actual. Enferm. Vol. 17, No. 1, Enero - Marzo de 2014

Actual. Enferm. Vol. 17, No. 1, Enero - Marzo de 2014

Indicaciones a los Autores

a revista "ACTUALIZACIONES EN ENFERMERÍA" pretende actualizar al personal de enferme-ría tanto en el ambito nacional como internacional en temas específicos de nuestra profesión y en temas de áreas y disciplinas afines, con el fin de fomentar el mejoramiento continuo del ejercicio de enfermería, a través de la presentación de escritos filosóficos y éticos, experiencias, investigaciones, opiniones, revisiones bibliográficas, traducciones, presentación de casos clínicos, vivencias, eventos, etc. Estas instrucciones buscan orientar a los autores acerca de las normas adoptadas por esta Revista para la evaluación de los manuscritos enviados. Las referidas instrucciones se basan en la traducción del documento “Requisitos uniformes para manuscritos presentados a revistas biomédicas” elaborado por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (Estilo “Vancouver”).

Los manuscritos deben destinarse exclusivamente a la Revista ACTUALIZACIONES EN ENFERMERÍA . No se permite su presentación simultánea en otra revista, tanto del texto como de las figuras y tablas de forma integral o parcial, exceptuándose resúmenes o informes preliminares publicados en anales de reuniones científicas. El(los) Autor(es) deberá(an) firmar y enviar esta declaración. Los artículos deben remitirse en original, copia o CDROM al Comité Editorial de la Revista "ACTUALI ZACIONES EN ENFERMERÍA". Departamento de Enfermería, Fundación Santa Fe de Bogotá, Calle 116 No. 9 - 02. Bogotá, D.C., Colombia. El envío del manuscrito o artículo debe ser hecho a través de una carta, impresa o por medio electrónico, especificando: Nombre completo del(los) autor(es), lugar(es) de trabajo, título(s) y/0 cargo(s) actual(es), dirección electrónica (e-mail) y dirección para correspondencia, además de la indicación sobre la categoría del artículo, con base en la definición contenida en las normas. La extensión máxima del artículo será de 20 páginas a doble espacio. Debe constar de las siguientes partes: título, subtítulo, nombre del autor o autores, formación académica y cargo actual, resumen y palabras clave, cuerpo del artículo, bibliografía, tablas y figuras. Todo trabajo remitido debe contener o bien referencias bibliográficas o bibliografía. La publicación de los manuscritos dependerá del cumplimiento de las normas de la Revista y de la apreciación del Comité Editorial, que dispone de plena autoridad para decidir sobre su aceptación, pudiendo inclusive presentar sugerencias al(os) autor(es) para las alteraciones necesarias. En este caso, el referido trabajo será evaluado nuevamente por el Comité Editorial. Todos los nombres de los evaluadores como de los autores evaluados permanecerán en reserva. Manuscritos rechazados para publicación serán notificados y no devueltos.

Cuando la investigación comprometa sujetos humanos, los autores deberán presentar una declaración de que fue obtenido el consentimiento de los sujetos por escrito (consentimiento informado), anexar copia de la aprobación del Comité de Ética que analizó la Investigación. En caso de uso de fotografías los sujetos no deberán poder ser identificados o en dado caso, sus fotos deberán estar acompañadas de autorización por escrito, para fines de divulgación científica. Además del editorial y de los trabajos originales, los cuales tienen prioridad, la Revista ACTUALIZACIONES EN ENFERMERÍA publica Temas Libres, Nuestro Departamento y Una Aproximación a la Ciencia y el Arte. Artículos originales, son contribuciones destinadas a divulgar resultados de investigación original inédita, que puedan ser replicados y/o generalizados. Deben atender a los principios de objetividad y claridad de la pregunta orientadora. El resumen, en Inglés y Español, no debe exceder 150 palabras, usualmente incluye la siguiente información, según el tipo de artículo: propósitos y objetivos del trabajo, materiales y métodos, unidad de observación, muestra, variables técnicas y equipos utilizados o nuevas aplicaciones técnicas y equipos estándar, nombres científicos, nombres genéricos de fármacos, su uso y vía de administración, enunciación concisa de teorías, terminología, términos nuevos de finidos en el artículo. Las palabras clave deben ser de 4 a 8 palabras o frases de 2 a 3 palabras las cuales ayudan a clasificar el artículo según los términos de la lista de encabezamientos de materia Médica (Medical Subject Headings (MESH)), disponible en las bibliotecas médicas. Las referencias bibliográficas se presentan nu meradas, en el orden de aparición, en el texto, donde el número correspondiente se escribe en paréntesis. Se recomienda que el número de referencias bibliográficas se limite a 50 por lo menos cinco de los cuales deben ser colombianas. Los trabajos de investigación deben llevar obligatoriamente referencias al texto y no simplemente bibliografía. La bibliografía se ordena alfabética mente sin numeración. La misma regla se aplica a las tablas y leyendas. Cuando se trate de citación secuencial separe los números con líneas (ej.: 1-5); cuando sean intercalada use coma (ej.:1,5,7). El autor debe ceñirse a las siguientes normas de Vancouver para la presentación de referencias: Para artículos de revistas: apellidos e iniciales del autor o autores (si son más de cinco, escribir después de los tres primeros et al). Carvajal Her-mida EY. Gestión del departamento de enfermería 2003. Actual Enferm. 2004; 7(1):32-41. Para citas de libros: Charnley J. The Closed treatment of Common Fractures. 3rd. Ed. New York: Churchill

Livingstone; 1974, p. 150-59. Para capítulos de libros: Kurser A, Agudelo G. Trauma de cabeza y cuello, facial y de tejidos blandos. En: Olarte F, Aristizabal H, Restrepo J (eds.), Cirugía, Medellín: Editorial Universidad de Antioquia; 1983, p. 311-28. Para citas de referencias la abreviatura de ACTUALI ZACIONES EN ENFERMERÍA es: Actual. Enferm. Las tablas, cuadros, listas y estadística se denominarán tablas, deben llevar numeración arábiga, de acuerdo con el orden de aparición. El título correspondiente debe estar en la parte superior de la tabla y las notas en la parte inferior. Tabla 1. Título con Iniciales en Mayúsculas EDAD (AÑOS)

HOMBRES

MUJERES

Los dibujos, esquemas, fotografías, microfotografías y gráficas se denominan figuras, se numeran con números arábigos según el orden en el que se citan en el texto y en la parte inferior de la figura. Las figuras deben ser inéditas. En caso de no serlo, deben acompañarse del respectivo permiso para su reproducción. Revisiones, evaluación crítica sistematizada de la literatura o reflexión sobre determinado asunto, debe contener conclusiones. Los procedimientos adoptados y la delimitación del tema deben estar incluidos. Su extensión se limita a 15 páginas. Actualizaciones, trabajos descriptivos e interpretativos, con fundamentación sobre la situación global en que se encuentra determinado asunto investigado, o a ser investigado. Su extensión se limita a cinco páginas. Análisis de casos,estudios evaluativos, originales o notas previas de investigación debe contener datos inéditos y relevantes para la enfermería. La presentación debe acompañar las mismas normas exigidas para artículos originales, limitándose a 10 páginas. Cartas al Editor, incluye cartas que buscan discutir artículos recientes, publicados en la Revista, o relatar investigaciones originales a los hallazgos científicos significativos. Su extensión se limita a una página. Notas de pie de página, deberán ser indicadas por asteriscos, escritos al final del artículo y restringidas a lo mínimo indispensable. Como cortesía, a quienes se les publique el artículo recibirán la revista durante un año.

Actual. Enferm. Vol. 17, No. 1, Enero - Marzo de 2014

CONTENIDO EDITORIAL • Responsabilidad social de las sociedades científicas Sonia Echeverri De Pimiento ..........................................

EDITORIAL 6

• The social responsibility of scientific societies Sonia Echeverri De Pimiento ..........................................

TRABAJOS ORIGINALES

ORIGINAL PAPERS

• Errores en el cumplimiento del horario de administración de medicamentos Ilvar José Muñoz Ramírez, Angie Carolina Burgos Acosta, Javier Carranza ....................................................

• Errors in compliance with the drug administration schedule Ilvar José Muñoz Ramírez, Angie Carolina Burgos Acosta, Javier Carranza ....................................................

TEMAS LIBRES

FREE TOPICS

• Ritmos biológicos, Cronobiología y Cronofarmacología: un desafío para el profesional de Enfermería en la administración de medicamentos Andrés Camargo Sánchez, Rafael Antonio Vargas Vargas ......................................................................... 14

• Biological rhythms, chronobiology and chronopharmacology: A challenge to the nursing related to the drugs administration Andrés Camargo Sánchez, Rafael Antonio Vargas Vargas .........................................................................

• Inmunología del trasplante de órganos: ciclosporina A Raquel Alba Martín .................................................... 22

• Organ transplant immunology: Cyclosporine A

• Pares de Actualizaciones en Enfermería 2014; 17(1) ............................................................................. 27

• Peer reviewers in Actualizaciones en Enfermería 2014;17(1) ......................................................................

NUESTRO DEPARTAMENTO

OUR DEPARTMENT

• Cuidado del paciente con úlcera venosa. Estándar operacional Luisa Fernanda Ochoa Villegas, Sandra María del Pilar Torres, Diana Carolina Hurtado Montoya ......... 29

• Operational standards for care of patients with venous ulcers Luisa Fernanda Ochoa Villegas, Sandra María del Pilar Torres, Diana Carolina Hurtado Montoya .........

UNA APROXIMACIÓN A LA CIENCIA Y EL ARTE

AN APPROACH TO SCIENCE AND ART

• Beneficios de la horticultura Terapéutica María A. Negritto, Samuel Núñez Ricardo, Iván M. Sánchez Fontalvo ............................................................... 37

• The benefits of therapeutic horticulture María A. Negritto, Samuel Núñez Ricardo, Iván M. Sánchez Fontalvo ...............................................................

Actual. Enferm. Vol. 17, No. 1, Enero - Marzo de 2014

Raquel Alba Martín .................................................... 22 27

Actual. Enferm. Vol. 17, No. 1, Enero - Marzo de 2014

Editorial

Responsabilidad social de las sociedades científicas The social responsibility of scientific societies

l objetivo de este escrito es reflexionar acerca de la responsabilidad social de las sociedades científicas, la ciencia y el científico a través de la revisión de su papel histórico y del análisis de la situación académica, ética y legal. La auténtica participación de las sociedades científicas en la ciencia moderna es un tema que ha sido estudiado y debatido; sin embargo, el papel actual de estas organizaciones es poco conocido o discutido. A través del tiempo, diversos historiadores han investigado los orígenes de la Royal Society of London y otras academias nacionales de ciencias del siglo XVII, el desarrollo de las sociedades profesionales de científicos en el siglo XIX, así como la creación de asociaciones internacionales en el marco del proceso de internacionalización de la ciencia en el siglo XX(1). Se cree que las sociedades científicas tienen su origen en la Escuela (Hermandad) Pitagórica, escuela de filosofía, matemáticas y ciencias naturales fundada en Crotona, al sur de Italia, ca 530 adC. Allí se establecieron las bases de las matemáticas como de la ciencia; fue ésta una sociedad autoritaria y conservadora, casi religiosa donde el secreto era mantenido bajo juramento y el conocimiento era transmitido verbalmente, no escribían libros para mantener el secretismo y evitar que otras personas pudieran leerlo. La mujer estaba en un plano de igualdad. A los 56 años Pitágoras se casó con su discípula Téano, mujer extraordinaria, quien tras la muerte del maestro continuó dirigiendo la escuela, se cree que encargó a su hija Damo la tarea de conservar y mantener en secreto los escritos de su padre. El aporte de Téano como científica es un homenaje que complementa el legado de Pitágoras: se interesó por la física, la medicina y la pedagogía y destacó en matemáticas por sus trabajos sobre la proporción áurea, la teoría

de los números, la construcción del universo y libros como la Vida de Pitágoras, Cosmología y sobre la Virtud, entre otros(2,3). Era una sociedad extraña, algunos incluso la comparan con una secta. En dicha Escuela o Hermandad todos los bienes eran comunitarios, los miembros eran vegetarianos, de vestir sencillo y se esperaba la máxima dedicación de sus miembros al estudio de los números. La escuela pitagórica es conocida por el Teorema de Pitágoras, sus conocimientos sobre la armonía musical, los números primos y sus conocimientos sobre astrología. Como no se llevaban actas escritas, solo se conocen los resultados presentados por terceros, de manera que no queda claro si fueron producto de Pitágoras mismo, de otros miembros de la escuela o el resultado de un esfuerzo colectivo. Debido al reconocimiento obtenido por los miembros de la escuela y su influencia política, la escuela se ganó muchos enemigos que, al parecer la incendieron por el año 500 adC. Los miembros de la escuela pitagórica continuaron sus actividades como sociedad secreta hasta aproximadamente el año 400 adC. Son algunos de sus postulados: 1. En su forma más profunda, la realidad es de naturaleza matemática, 2. La filosofía sirve para la purificación espiritual, 3. El alma puede alcanzar la unión con el divino, 4. Ciertos símbolos tienen significado místico(2,3). Parte del desarrollo de la ciencia se debe al trabajo en grupos de personas con intereses comunes. Del antiguo trabajo individual y secretista del alquimista, la Ilustración y gracias a los salones de contertulios burgueses, poco a poco y sobre todo en los países protestantes, van apareciendo sociedades de amigos de la ciencia que pronto encontrarán su lugar en las sociedades científicas de las universidades y serán apoyadas por los estados.

The Royal Society of London, es la Sociedad científica más longeva del Reino Unido y más antigua de Europa, se fundó el 28 de noviembre de 1660, aunque empezaron a reunirse a mediados de la década de 1640 en “un colegio invisible” de filósofos naturales para discutir la nueva filosofía de promover el conocimiento del mundo natural a través de la observación y el experimento, lo que ahora llamamos ciencia. Durante las primeras décadas de su existencia, la Royal Society se limita a tratar temas de esa Nueva Filosofía y de materias relacionadas con ella como la anatomía, la medicina, la mecánica, etc. por medio de la experimentación. Existió un rechazo de plano al principio de autoridad: las ideas deben sobrevivir o hundirse por sus propios méritos. Su lema no deja ninguna duda: Nullius in verba (Por la palabra de nadie, figura 1). Los miembros no aceptaban afirmaciones sin más, ni siquiera de unos de otros, solo daban importancia a aquéllas que tenían una base empírica y racional. Pertenecieron a esta sociedad los científicos Boyle, Robert Hooke, William Petty y Thomas Willis e investigadores como Thomas Bayes e Isaac Newton. Desde 1661 la Royal Society ha hecho públicos sus logros en numerosos libros y revistas científicas. Considerada uno de los pilares de la investigación técnica cuenta con más de 1.400 miembros. La organización ha definido activamente la ciencia y sus estudios actuales sobre la contaminación o el ser humano han resultado decisivos. Promueve la Igualdad y Diversidad en la ciencia en el Reino Unido(4). Otra de las Academias de gran relevancia e importante legado para las organizaciones actuales es la L´Académie Française, fundada en 1635, sus estatutos y los reglamentos fueron creados por el cardenal Richelieu,

Responsabilidad social de las sociedades científicas

tar la investigación, la difusión de estos conocimientos y proteger los avances de la ciencia, entre otros, es pertinente plantear la conveniencia de tomar conciencia de la responsabilidad social de la ciencia y de los científicos con la sociedad y el medio ambiente.

Figura 1. Escudo de armas de la Royal Society (1662). Tomado de https://royalsociety.org/ about-us/history/

firmados por Luis XIII y registrados por el Parlamento en 1637, consagraron el carácter oficial de una compañía de letrados, que se reunían de manera informal. Tenían como lema “A l’immortalité” (A la inmortalidad). Su misión dar a la lengua francesa reglas, hacerla pura y comprensible para todos. El Diccionario de la Academia Francesa fue publicado en 1694. Muerto Richelieu, esta protección fue ejercida por el canciller Séguier, luego por Luis XIV y, más tarde, por todos los reyes, los emperadores y los jefes sucesivos del Estado de Francia. Han sido miembros de la Academia Francesa: Descartes, Molière, Pascal, De La Rochefoucauld, Rousseau, Diderot, Beaumarchais, Chénier, Honoré de Balzac, Alexandre Dumas (padre), Gautier, Flaubert, Stendhal, Nerval, Maupassant, Baudelaire, Émile Zola, Daudet, Marcel Proust, Gide, Giraudoux, Camus, entre otros. La componen cuarenta miembros elegidos por sus iguales, llamados «los Inmortales». Es la primera de las cinco academias del Instituto de Francia(5). Otros países europeos crearon sus sociedades científicas como España que en 1871 funda la Real Sociedad Española de Historia Natural, RSEHN, siendo la decana entre las sociedades científicas de España de carácter privado. Tiene como fines el fomento de la investigación y el estudio de la naturaleza en todos sus campos, la difusión de estos conocimientos, la defensa del patrimonio natural y contribuir a la formación del profesorado a todos sus niveles en lo que a estas materias concierne(6). Pero más allá de la constitución de sociedades, academias y organizaciones científicas cuyos objetivos principales, en general y comunes a la mayoría, son fomenActual. Enferm. Vol. 17, No. 1, Enero - Marzo de 2014

Charles Kleiber, Secretario de Estado para la Educación e Investigación de Suiza, señaló al respecto, refiriéndose al siglo XX: “ningún otro siglo ha sembrado tanta vergüenza, amargura, confusión, interrogantes, esperanza y miedo en los corazones de la humanidad; nunca el progreso de la ciencia ha levantado tantas promesas y tantas dudas.” Afirmaciones que ponen la responsabilidad de la ciencia en el centro del debate estratégico de nuestro planeta y nuestra vida cotidiana(7). Edgar Morin, filósofo y educador por su parte, enfatiza en que se necesitan urgentemente la reintegración de los valores, de la mirada estratégica, de la reflexión ética, dada su enorme capacidad de impacto en todos los órdenes. La Conferencia Mundial de la UNESCO sobre “Ciencia para el siglo XXI: un nuevo compromiso”, realizada en Budapest, Hungría en 1999, aprobó la “Declaración sobre la Ciencia y el uso del saber científico” la cual destaca varios pasajes que abordan de manera ejemplar la problemática de la responsabilidad de la ciencia. En el artículo 1 de su Preámbulo, establece: “Las Naciones y los científicos del mundo son llamados a reconocer la urgencia en utilizar el conocimiento de todos los campos de la ciencia de manera responsable para satisfacer las necesidades humanas y aspiraciones, sin caer en su mala utilización”. La proclama de esta Declaración remite a cuatro ejes estratégicos de la reflexión y la acción: 1. La Ciencia para el conocimiento; el conocimiento para el progreso, 2. La Ciencia para la paz, 3. La Ciencia para el desarrollo y 4. La Ciencia en la sociedad y para la sociedad(7). Al final, hace una recomendaciones que son un llamado a promover el diálogo entre la comunidad científica y la sociedad, a fortalecer la cultura científica y su aplicación científica en todo el mundo, y a promover la utilización del conocimiento científico para el bienestar de las poblaciones y para la paz y el desarrollo sostenible, teniendo en cuenta los principios sociales y éticos(7).

Ahora bien, ¿es suficiente esta proclama para garantizar un actuar responsable por parte de los científicos, el avance vertiginoso e incontrolado de la ciencia y qué papel juegan las sociedades científicas? Ana Delicado del Instituto de Ciencias Sociales de la Universidad de Lisboa en su excelente artículo: El Debate: ¿Para qué sirven las sociedades científicas? Hace una serie de planteamientos y preguntas: “En un contexto en el que los sistemas científicos y universitarios están sujetos a múltiples presiones (financiamiento, evaluación, accountability, responsabilidad social), ¿tendrán las sociedades científicas algo que decir que trascienda las estrategias particulares de las instituciones? Ganando la política científica una creciente importancia tanto a nivel nacional y supranacional, ¿irán las sociedades científicas jugar un papel activo de asesoramiento y lobby? En un momento de transformación de las carreras académicas, tendientes a una mayor precariedad, ¿podrán las sociedades científicas ayudar a incrementar el interés y expresar las demandas de los científicos? De cara a la creciente demanda de los responsables de la evaluación científica del riesgo, ¿serán las sociedades científicas una puerta de entrada para identificar a los expertos más adecuados para esta tarea? Teniendo en cuenta la acumulación de controversias técnicocientíficas que socavan la confianza del público, ¿estarán las sociedades científicas en una posición privilegiada para crear foros de debate abierto y tender puentes entre la ciencia y la sociedad? En una ciencia que oscila entre las tensiones opuestas de la hiperespecialización y la interdisciplinariedad, ¿todavía tiene sentido tener sociedades científicas disciplinarias? Teniendo en cuenta la creciente valorización de la internacionalización proporcionada por las asociaciones internacionales, con sus revistas y congresos, ¿podrán las sociedades científicas nacionales sobrevivir y mantener sus propios instrumentos de comunicación en sus lenguas autóctonas? En una actividad en la que la movilidad internacional es casi un requisito, ¿todavía vale la pena pertenecer a sociedades científicas nacionales?(1) Respecto a estos dos últimos cuestionamientos, la constititución de sociedades de carácter interdisciplinario, como es el caso de las

Sonia Echeverri De Pimiento

agrupaciones de diferentes países y continentes de nutrición parenteral y enteral conformadas por médicos, enfermeras, nutricionistas, químicos, farmacéuticos y biólogos, entre las que se destaacan la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, A.S.P.E.N., la Sociedad Brasilera de Nutrición Parenteral y Enteral, creadas en 1975; la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN, fundada en 1980 reúne sociedades de nutrición de países de la Unión Europea; en América Latina tenemos, entre otras, la Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral; la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica, la Asociación Mexicana de Nutrición Clínica y Terapia Nutricional, constituidas en 1983, 1986 y 1989 respectivamente, son un reflejo de la reunión de diversas disciplinas del área de la salud trabajando en equipo, compartiendo el saber disciplinar con el único fin de lograr una interactuacción de saberes para mejorar la atención y el cuidado nutricional de los pacientes. La fortaleza de este tipo de sociedades científicas interdisciplinarias, nacionales e internacionales centra su acción en la normatización, regulación, legislación, estandarización de procesos, exigencia de conformación de Equipos de Terapia Nutrición, de aplicación de buenas prácticas para la habilitación, acreditación así como la certificación de instituciones prestadoras de servicios de salud: hospitales y clínicas con la finalidad de brindar atención con calidad y garantizar la seguridad a los pacientes y usuarios. Cuando se habla de Competencias disciplinares, las sociedades científicas tienen la obligación ética y legal de velar por la formación académica en los diferentes niveles de educación: pregrado, posgrado (especialización, maestría, doctorado y posdoctorado), vigilar el proceso de homologación de estudios en el exterior, y por que el Estado exija la certificación y recertificación de los profesionales de la salud, en este caso específico, con el fin de garantizar una educación continua. De igual forma debe defender los intereses de cada profesión implementando

su reconocimiento jurídico y el respaldo del Estado para su desarrollo completo y para la producción de conocimiento independiente e imparcial. En este sentido, es importante reconocer que existe una relación de dependencia entre las profesiones del área de la salud y la industria farmacéutica que podría marcar una fuerte parcialización en la formulación de medicamentos, en la realización de investigaciones y en las publicaciones, situación que puede sin duda llevar a la deslegitimación de las profesión médica por parte de la sociedad y el reconocimiento de que no se están haciendo las cosas bien. Se acude entonces a la deontología (deber ser de las profesiones), a la responsabilidad social, a adoptar y actuar bajo la premisa de la conducta responsable, a la legitimación de la comunidad, de la sociedad científica y al final de la anuencia de nuestros pares académicos. He querido dejar al final y a manera de conclusión, la responsabilidad social del científico. Ernesto García Camarero, español, matemático e historiador de la ciencia, reconoce en Einstein, Born, Linus Pauling, Oppenheimer un liderazgo y compromiso activo en la defensa de la autonomía y libertad de la ciencia. García Camarero argumenta en su artículo que “El científico se encuentra en una contradicción cuando se enfrenta con el problema de su responsabilidad. Por una parte tiene el compromiso de la búsqueda objetivo de la verdad y de su relatividad, pero por otra está encadenado a las clases dominantes mediante la organización de su trabajo.” La dependencia del científico a los poderes del siglo, a los regímenes y gobiernos instituidos, queda manifiesta y clara en el párrafo de la carta de Einstein a la Academia Bávara en 1933: «Mis razones para dimitir de la Academia Prusiana, no implican, necesariamente, la ruptura de mis relaciones con la Academia Bávara. Por lo tanto, el deseo de que mi nombre sea borrado de la lista de sus miembros es por otras razones. El objetivo fundamental de una Academia es proteger y enriquecer la

vida científica de un país. Que yo sepa, sin embargo, las sociedades eruditas de Alemania han permanecido pasivas y silenciosas mientras un gran número de científicos, de estudiosos y de académicos eran privados de su empleo y de sus medios de vida. No quiero pertenecer a una sociedad que se comporta de esta manera, aunque sea bajo presión». Es precisamente esta dependencia la que hace caminar al científico por rutas no marcadas por él, y generan situaciones que tocan las áreas de su responsabilidad.” Para fortuna del hombre y de la sociedad, en los años 70 surgen en diversos países asociaciones como la British Society for Social Responsibility in Science cuyo objetivo es promover la conciencia y destacar la responsabilidad que el científico y el técnico tienen en esta nueva situación(8). Referencias bibliográficas 1. Delicado A. El debate: ¿Para qué sirven las sociedades científicas? Disponible en: http://web. educastur.princast.es/proyectos/grupotecne/asp1/ investigacion/vermensajebbb.asp?idmensaje= 1358. Consultado el 8 de agosto de 2012. 2. Téano, la mujer innovadora en la ciencia. Disponible en: http://matematicas.lunadelasierra. org/mujeres/exposicion/teano/. Consultado el 5 de septiembre de 2012. 3. Téano y Pitágoras. Un amor místico y científico. Disponible en: http://aine.idoneos.com/index. php/Dia_de_los_enamorados/Historias_de_ grandes_amores/Teano_y_Pit%C3%A1goras Consultado el 5 de septiembre de 2012. 4. The Royal Society.History. Disponible en: http://royalsociety.org/about-us/history/ Consultado el 5 de septiembre de 2012. 5. La Academia Francesa. Disponible en: http:// es.wikipedia.org/wiki/Academia_Francesa Consultado el 5 de septiembre de 2012. 6. Real Sociedad Española de Historia Natural. Disponible en: http://www.historianatural.org/ Consultado el 10 de septiembre de 2012. 7. Responsabilidad social de la ciencia. Disponible en: http://www.rsu.uninter.edu.mx/doc/ glosario/Responsabilidadsocialdelaciencia.pdf Consultado el 3 de febrero de 2013. 8. Garcia Camarero E. Responsabilidad social del científico. Disponible en: http://elgranerocomun.net/La-responsabilidad-social-del.html Consultado el 3 de febrero de 2013.

Sonia Echeverri De Pimiento Enfermera de la Universidad Industrial de Santander, Magíster en Bioética de la Universidad El Bosque, Asesora del Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Magistrada del Tribunal Nacional Ético de Enfermería, Directora Ejecutiva de la Fundación Conocimiento, Editora de la Revista Actualizaciones en Enfermería Correspondencia: echeverrisonia@hotmail.com Recibido: noviembre de 2013 Aceptado para publicación: diciembre de 2013 Actual. Enferm. 2014;17(1):6-8

Actual. Enferm. Vol. 17, No. 1, Enero - Marzo de 2014

Trabajos Originales

Errores en el cumplimiento del horario de administración de medicamentos Errors in compliance with the drug administration schedule Ilvar José Muñoz Ramírez*, Angie Carolina Burgos Acosta**, Javier Carranza** Facultad de Ciencias, Departamento de Farmacia, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, D.C., Colombia.

RESUMEN Objetivo: determinar el cumplimiento en el horario de administración de medicamentos en un hospital localizado en Bogotá, D.C. Método: estudio descriptivo, transversal a través de observadores encubiertos. Resultados: en el estudio se verificaron los tiempos de administración de medicamentos en cada turno del personal de enfermería, mañana, tarde, noche par y noche impar, encontrándose que solo 36% de los medicamentos se administran en forma oportuna. Se presentan diferencias en estos porcentajes en los diferentes turnos de enfermería de la mañana, la tarde y las noches de fecha par e impar. En el turno de la noche de fecha par, solo se administra 10% de los medicamentos de manera oportuna. Conclusión: en el servicio de hospitalización de la institución hospitalaria estudiada, los medicamentos no se administran en el momento oportuno. Aunque la información anotada en el documento de registro de administración de medicamentos, de la historia clínica se describe cumplimiento con el horario de administración de medicamentos, esta información no es coherente con los hechos reales observados. Esta situación puede ser clínicamente relevante en la atención de los problemas de salud de los pacientes. Palabras clave: administración de medicamentos, cumplimiento horario, Enfermería. ABSTRACT Objective: Determine compliance at the time of administration of drugs in a hospital located in Bogota D.C. Method: The type of study that was conducted was descriptive, cross through covert observers. Results: At the time of study drug administration was observed in each shift of nurses, morning, afternoon, evening and odd couple hours, finding that nursing only 36% of drugs are administered promptly. Differences in these percentages in the different nursing shifts in the morning, afternoon and evening of odd and even date are presented. At the turn of the couple date night, only manage 10% of the drugs in a timely manner. Conclusion: In the service of hospital inpatient institution studied, the drugs are not administered in a timely manner. Although the information recorded on the registration document medication administration, medical history described compliance with medication administration schedule, this information is not consistent with the facts observed. This may be clinically relevant in addressing the health problems of patients. Keywords: Drug administration; compliance schedule; nursing.

INTRODUCCIÓN

os medicamentos son la alternativa terapéutica más utilizada en los países industrializados. Los errores con medicamentos son, por lo tanto, la causa más frecuente de problemas de salud anexos a la atención. El National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) define los errores de medicación como "cualquier incidente prevenible que pueda causar daño al paciente o deé lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando estos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor. Estos incidentes pueden estar relacionados con la práctica profesional, con los procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallos en la prescripción, comunicación, etiquetado, envasado, denominación, preparación, dispensación, distribución, administración, educación, seguimiento y utilización"(1). *

Químico Farmacéutico de la Universidad Nacional de Colombia, Magíster en Salud Pública de la Universidad Nacional de Colombia, Profesor Asociado del Departamento de Farmacia de la Universidad Nacional de Colombia. Correspondencia: ijmuñozr@unal.edu.co ** Químicos Farmacéuticos, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá. Recibido: noviembre 2013 Aceptado para publicación: diciembre de 2013 Actual. Enferm. 2014; 17(1):9-13

Ilvar José Muñoz Ramírez, Angie Carolina Burgos Acosta, Javier Carranza

En 1999, en los Estados Unidos, en el informe del Instituto de Medicina, se identificaron los errores con medicamentos, como el error asistencial de mayor prevalencia(2). En España también son conocidos, más recientemente, en 2005 el estudio ENEAS(3) y en 2008 el APEAS(4) describieron en forma clara que los medicamentos eran la causa de 47,8% en pacientes ambulatorios y de 37,4% de los efectos adversos detectados en pacientes hospitalizados. Es claro, entonces, que la estrategia de identificación, diagnóstico y prevención de los errores con medicamentos ocupan lugares prioritarios en las agendas de organizaciones internacionales(4), sistemas de salud, autoridades sanitarias y las universidades encargadas de la formación de los profesionales de la salud(5,6). La administración de medicamentos es el procedimiento mediante el cual se proporciona un medicamento a un paciente, garantizando por lo menos cinco principios: 1. Medicamento correcto: administrar el medicamento correcto verificando nombre y concentración. 2. Paciente correcto: comprobar la identificación de cada paciente mediante los registros correspondientes. 3. Dosis correcta: no aproximar las dosis y verificar los cálculos matemáticos de dosis y velocidad de infusión. 4. Vía correcta: verificar la vía de administración en la orden médica o en algunos casos aclararla con el médico. 5. Hora correcta: las concentraciones terapéuticas en sangre de muchos medicamentos dependen de la constancia y regularidad del horario de administración; así para hablar de cumplimiento de la hora en la cual es correcto administrar el medicamento se establece un intervalo de tiempo entre 30 minutos antes y después de la hora fijada. MÉTODO Estudio de tipo descriptivo, transversal realizado a través de observadores encubiertos (estudiantes de la carrera de Farmacia de la Universidad Nacional de Colombia)(7). • Universo: hospital de tercer nivel de complejidad localizado en Bogotá. • Muestra: área de Medicina Interna, 19 camas de las cuales tres pertenecen a cuidados intermedios de hospitalización. • Análisis: se verificó la hora exacta de administración de cada medicamento en cada turno manejado por enfermería (mañana, tarde, noche par y noche impar), realizando un acompañamiento en el momento de la administración con el fin de tomar nota de la hora real de la administración del medicamento, además de la técnica que usa la enfermera para tal actividad. Se comparó la hora reportada en el registro de administración de medicamentos que diligencia el profesional en Enfermería con la hora observada. Para evaluar el cumplimiento en los horarios de administración se tomó como referente de cumplimiento, aquellos medicamentos

que se administraron 30 minutos antes o 30 minutos después de la hora establecida. Para encubrir el estudio, el personal de Enfermería, a través de la Jefe del Departamento, recibió la información de un estudio de tiempos y movimientos, que sería desarrollado por los observadores. RESULTADOS Y DISCUSIÓN El proceso de administración de medicamentos está siendo llevado a cabo tanto por profesionales en Enfermería, como por auxiliares en Enfermería, y el registro de administración no es fiable porque se encuentran formatos sin firmar. Las enfermeras son las encargadas de fijar las horas de administración; las horas establecidas para esta actividad son las horas pares. En el hospital, el horario de administración de los medicamentos no está establecido, consensuado y acordado. Existen grandes diferencias en cuanto a la administración de medicamentos, en los diferentes turnos de las 24 horas. Para analizar estas discrepancias se cuantificó el número de medicamentos que fueron administrados en los siguientes intervalos de tiempos: 30 minutos antes y/o después, 30 – 60 minutos antes y/o después, 60 – 120 minutos antes y/o después y mayor a 120 minutos antes y/o después (figura 1).

<30: menos de 30 minutos antes o después de la hora correcta. >30: más de 30 minutos antes o después de la hora correcta. >60: más de 60 minutos antes o después de la hora correcta. >120: más de 120 minutos antes o después de la hora correcta.

Figura 1. Distribución del porcentaje de medicamentos administrados en los diferentes turnos.

Se observó que la mayoría de los medicamentos, se administran de manera oportuna. El porcentaje de medicamentos administrados, fuera del horario aceptado como correcto (30 minutos antes o después de la hora correcta), es mayor a otros estudios(8,9). Al analizar cada turno por separado, se encuentra que existen diferencias entre los turnos. No era objetivo de la investigación analizar la influencia en los errores con medicamentos de variables como la edad, el género, los años de experiencia laboral o el tipo de contratación laboral(10), pero en este estudio es notable la diferencia en la frecuencia de errores de administración de medicamentos en tiempos diferentes a los prescritos, entre los turnos de mañana, tarde y noche.

Errores en el cumplimiento del horario de administración de medicamentos

En el turno de la mañana, se observa que 58% de medicamentos se administran a la hora correcta, 42% entre 30 – 60 minutos después de la hora establecida; esto se debe a la variedad de actividades que realiza el profesional en Enfermería en este turno (figura 2).

administración; esto no indica que se reporte la hora exacta pero sí que se firme para garantizar que se suministró el medicamento al paciente. En los turnos nocturnos se encontró que se juntan horarios de administración de medicamentos, es decir, se tienen establecidas horas en las cuales se llevará a cabo la actividad, por ejemplo: a las 21:00 horas, se administran los medicamentos correspondientes a las 20:00 y 22:00 horas, a las 24:00 horas los de las 24:00 y 2:00 horas, a las 3:00 horas los de las 4:00 y la última administración a las 6:00 horas. Como resultado de esto, son los comportamientos registrados en las figuras 4 y 5 y relacionados con los turnos nocturnos, en ambos se observa que los medicamentos son administrados en diferentes horas a las determinadas, encontrándose que hay un aumento en el número de medicamentos administrados entre 30 – 60 y 60 – 120 minutos antes y/o después.

Figura 2. Distribución del porcentaje de medicamentos administrados por Enfermería en el turno de la mañana.

En el turno de la tarde se encuentra que 47% de los medicamentos son administrados en la hora fijada, en este turno se presenta la administración de medicamentos entre 60 – 120 minutos antes. Este comportamiento ocurre porque la enfermera, una vez termina la administración de los medicamentos correspondientes a las 16:00 horas, comienza la administración de las 18:00 horas con el fin de adelantar actividades (figura 3).

Figura 4. Distribución del porcentaje de medicamentos administrados por Enfermería en el turno de la noche impar.

En este turno se presenta el mayor porcentaje de incumplimiento de los horarios de administración, ya que solo 10% de los medicamentos son administrados a la hora oportuna y es preocupante que 45% sean administrados en un tiempo mayor a 2 horas antes o después de la prescrita, porque esto implica consecuencias graves en el paciente por ejemplo fallo terapéutico, aparición o potenciación de eventos adversos, entre otras (figura 5).

Figura 3. Distribución del porcentaje de medicamentos administrados por Enfermería en el turno de la tarde.

Tanto en el turno de la mañana, como en el de la tarde, la administración es realizada por auxiliares en Enfermería. El registro de la hora de administración es consignada en el momento de la Actual. Enferm. Vol. 17, No. 1, Enero - Marzo de 2014

Comparado con el turno de la noche impar, este turno presenta un alto porcentaje de medicamentos administrados oportunamente, y los administrados dos horas antes o después disminuyen de manera considerable (12%). Se resalta que entre cada turno nocturno existen diferencias y es posible que se deba al cambio de personal de Enfermería, ya que cada enfermera tiene sus propios criterios de administración. En el acompañamiento que se hizo al personal de Enfermería en la administración de medicamentos también se encontró que

Ilvar José Muñoz Ramírez, Angie Carolina Burgos Acosta, Javier Carranza

o atrasar el momento de la administración del medicamento. De la técnica correcta de administración de los medicamentos depende el cumplimiento de la farmacoterapia del paciente, por lo cual, si el medicamento es administrado con la ayuda de un equipo y una bureta, es indispensable tener en cuenta el volumen y velocidad adecuados para garantizar que la dosis sea la correcta; en este estudio se observó que no todo el personal encargado de esta actividad verifica estos requisitos, llevando a una subdosificación o sobredosificación. <30: menos de 30 minutos antes o después de la hora correcta. >30: más de 30 minutos antes o después de la hora correcta. >60: más de 60 minutos antes o después de la hora correcta. >120: más de 120 minutos antes o después de la hora correcta.

Figura 5. Distribución del porcentaje de medicamentos administrados por Enfermería en el turno de la noche par.

en algunos casos no se administró el medicamento; por ejemplo, a un paciente no se le administró un medicamento multidosis ya que la enfermera manifestó que no lo hacía por “pena a despertar al paciente sólo para darle una cuchara de jarabe”; casos similares se presentaron con inhaladores y algunos antihipertensivos. Las enfermeras de los diferentes turnos mostraron su preocupación por la dificultad en la administración de algunos medicamentos como la piperacilina – tazobactam ya que su reconstitución es compleja y por ello buscan varias alternativas para poder administrar al paciente este antibiótico, se pueden describir las siguientes: frotan el vial alrededor de 10 minutos, así, con el calor generado, logran reconstituir en gran parte el contenido y obtener una solución completamente homogénea. La reconstitución se realiza dos horas antes a la administración para que en ese tiempo se disuelva en forma adecuada el medicamento, aunque se trate de diversas formas no se consigue una solución homogénea, quedando antibiótico en las paredes del vial, obteniendo así una dosis diferente a la necesaria. Otro medicamento por el cual se presentó preocupación para administrar es el carbonato de calcio y sucralfato, debido a que algunos pacientes no pueden deglutir en forma adecuada, entonces la enfermera se ve obligada a encontrar la manera de hacerlo, y la más fácil es la trituración. En este caso la preocupación es la dificultad para hacerlo pues las formas farmacéuticas sólidas de estos medicamentos están recubiertas con una película que dificulta esta operación. En muchos pacientes había que administrarles varios medicamentos a determinada hora; en estos casos la enfermera trituraba todas las tabletas en la bolsa de la jeringa para luego introducirlos en la jeringa y adicionarle agua, quedando listos para ser administrados, en otros casos las tabletas se introducían en la jeringa, se adicionaba agua y se dejaba un tiempo para que se desintegrara y diluyera y luego administrarlos. En algunas oportunidades la consecuencia de esta labor que ocupaba mucho tiempo del personal de enfermería, era olvidar la administración

Otro aspecto que lleva a la variabilidad en la dosis prescrita es la ausencia del funcionamiento de un sistema de distribución de medicamentos definidos, debido a que medicamentos como la furosemida solución inyectable de 20 mg / 2 mL es prescrita 10 mg/ 6 horas, la farmacia dispensa 4 ampollas y enfermería en algunos situaciones administra todo el contenido, en otras solo la mitad y en pocos casos utilizan 1 ampolla para dos pacientes que tengan prescrita la misma dosis. En el último caso surgen preguntas como: ¿dónde queda la ampolla sobrante?, ¿qué se hace con la ampolla? Es notable la escasa y casi nula participación de la farmacia y del farmacéutico (a pesar de la presencia de estos profesionales en los servicios farmacéuticos de la institución, objeto de estudio), en los temas de adecuación de formas farmacéuticas y entrega de los medicamentos en presentaciones en dosis unitarias, listas para administrar. De igual manera la farmacia no desarrolla ningún proceso de seguimiento al cumplimiento de la administración oportuna de los medicamentos, por ejemplo a través del seguimiento a la devolución de medicamentos. Una observación de gran importancia es la falta de utilización de los elementos básicos de protección que debe usar la enfermera para realizar la administración de medicamentos. En Colombia no está establecido que la administración de medicamentos sea un acto exclusivo de los profesionales en Enfermería; como se describe en el presente escrito, a cargo de este acto profesional, es frecuente encontrar auxiliares en Enfermería que a veces no cuentan con la educación secundaria, y solo han tenido formación técnica, que los acredita como auxiliares en este campo de la salud. Como se observa, no se cumple con el compromiso de administrar los medicamentos a los pacientes de manera oportuna. Sin embargo, en el registro de administración de medicamentos que utiliza enfermería se anota que el medicamento fue administrado en el momento establecido. Esta información no es veraz, y cuestiona la responsabilidad ética de las personas que fueron observadas en este trabajo de investigación. CONCLUSIÓN En el servicio de hospitalización de la institución hospitalaria estudiada, los medicamentos no se administran en el momento oportuno. Aunque la información anotada en el documento de

Errores en el cumplimiento del horario de administración de medicamentos

registro de administración de medicamentos, de la historia clínica se describe cumplimiento con el horario de administración de medicamentos, esta información no es coherente con los hechos reales observados. Esta situación puede ser clínicamente relevante en la atención de los problemas de salud de los pacientes(11). CONFLICTO DE INTERESES

J Health-Syst Pharm. 2002;59:436-45. 8. Berdot S, Sabatier B, Gillaizeau F, Caruba C, Prognon P, Durieux P. Evaluation of drug administration errors in a teaching hospital. BMC Health Serv Res. 2012;12:60. 9. Bortoli Cassiani S H de, Monzani A A S, et al. Identificación y análisis de los errores de medicación en seis hospitales brasileños. Ciencia y Enfermería. 2010;16(1):85-95. 10. Fahimi F, Ariapanah P, Faizi M, Shafaghi B,

Namdar R, Ardakani MT. Errors in preparation and administration of intravenous medications in the intensive care unit of a teaching hospital: an observational study. Aust Crit Care. 2008;21(2):110-6. 11. Teunissen R, Bos J, Pot H, Pluim M, Kramers C. Clinical relevance of and risk factors associated with medication administration time errors. Am J Health Syst Pharm. 2013;Jun 70(12):1052-6.

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses en la realización, redacción y publicación del presente estudio. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Definición de errores con medicamentos. Disponible en: www.ismp-org. Consultado: octubre de 2013. 2. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. To err is human: Building a safer health system. Committee on Health Care in America. Institute of Medicine. Washington (DC): National Academy Press; 1999. 3. Estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la hospitalización (ENEAS 2005). Informe. Febrero 2006. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid 2006. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp2.pdf Consultado: octubre de 2013. 4. Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud. Madrid: Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid 2008. Disponible en: http:// www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/estudio_apeas.pdf Consultado: octubre de 2013 5. Expert Group on Safe Medication Practices. Creation of a better medication safety 10. Culture in Europe: Building up safe medication practices. Marzo 2007. Disponible en: http:// www.coe.int/t/e/social_cohesion/socsp/Medication%20safety%20culture%20report%20E. pdf. Consultado: octubre de 2013. 6. National Quality Forum (NQF). Safe Practices for Better Healthcare—2009 Update: A Consensus Report. Washington, DC: National Quality Forum; 2009. 7. Flynn EA, Barker KN, Pepper GA, et al. Comparison of methods for detecting medication errors in 36 hospitals and skilled-nursing facilities. Am Actual. Enferm. Vol. 17, No. 1, Enero - Marzo de 2014

Actual. Enferm. Vol. 17, No. 1, Enero - Marzo de 2014

Tema Libre

Ritmos biológicos, Cronobiología y Cronofarmacología: Un desafío para el profesional de Enfermería en la administración de medicamentos. Biological rhythms, chronobiology and chronopharmacology: A challenge to the nursing related to the drugs administration Andrés Camargo Sánchez*, Rafael Antonio Vargas Vargas** Facultad de Enfermería, Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales (U.D.C.A), facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, D.C., Colombia.

RESUMEN Los ritmos biológicos están relacionados con la regulación de fenómenos fisiológicos normales, pero también están presentes en procesos patológicos. Muchas enfermedades presentan un patrón de ritmicidad en el tiempo, dichos patrones pueden afectar la respuesta del individuo frente a esquemas terapéuticos. Estos cambios y su variabilidad son estudiados desde una disciplina que integra la cronobiología y la farmacología, la cronofarmacología. Desde la Enfermería se deben tener en cuenta variaciones cronofarmacológicas para determinar la forma adecuada de administración de uno o varios medicamentos, que garanticen la efectividad de la terapia farmacológica. Palabras clave: ritmos biológicos, cronobiología, farmacología cronofarmacología, farmacocinética, farmacodinamia, administración de medicamentos, Enfermería. ABSTRACT Biological rhythms are related to the regulation of normal physiological phenomena, but also are present in pathological processes. Many diseases have a pattern of rhythmicity in time terms; these changes may affect the individual response to treatment regimens. These changes and variability are studied from a discipline that integrates chronobiology and pharmacology, the chronopharmacology. From nursing it is important to determine the chronopharmacological variations, in order to establish the proper administration of one or more drugs and guarantee the efficiency of drug therapy. Keywords: Biological rhythms; chronobiology; pharmacology; chronopharmacology; pharmacokinetics; pharmacodynamics; drug administration; nursing.

RITMOS BIOLÓGICOS Y CRONOBIOLOGÍA

os ritmos biológicos son un conjunto de fenómenos fisiológicos cíclicos que se presentan en los seres vivos. Son una propiedad conservada en todos los niveles de organización

biológica, desde los organismos unicelulares hasta las plantas superiores y los mamíferos; desde el nivel celular hasta el sistémico, con el organismo como un todo. Los ritmos biológicos no constitu-

yen un fenómeno casual, ni una respuesta pasiva a las condiciones ambientales, sino que forman parte de un proceso adaptativo al entorno, que proporciona un orden temporal interno fundamental para la supervivencia de las especies, su principal función es la optimización del metabolismo y la utilización de la energía para el sostenimiento de los procesos vitales del organismo(1). A partir del estudio de estos fenómenos surge la cronobiología como una rama de la fisiología, la cual se encarga de estudiar los mecanismos que regulan los ritmos biológicos, sus manifestaciones, sus alteraciones y las aplicaciones que puedan tener en el área de la salud. La cronobiología como disciplina nació con la celebración del congreso sobre rit*

Enfermero, Magister en Enfermería con énfasis en cuidado al paciente crónico, Universidad Nacional de Colombia. Docente de la facultad de Enfermería, Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales (U.D.C.A). Correspondencia: acamargos@unal.edu.co ** Médico, Magister en Fisiología, Doctor en Ciencias Biomédicas. Universidad Nacional de Colombia, Universidad Nacional Autónoma de México. Docente de la facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Correspondencia: rvargas3200@hotmail. com Recibido: marzo de 2013 Aceptado para publicación: octubre de 2013 Actual. Enferm. 2014;17(1):14-20

Ritmos biológicos, Cronobiología y Cronofarmacología: Un desafío para el profesional de Enfermería en la administración de medicamentos.

mos biológicos en Cold Spring Harbor (1960) dirigido por el Prof. Dr. Franz Halberg, y el desarrollo de la cronobiología ha sido progresivo durante las últimas décadas(2). La cronobiología estudia la organización temporal de los procesos biológicos, tanto a nivel molecular, celular, tisular, sistémico y del individuo en su conjunto, así como con su entorno, con el fin de establecer una concordancia entre los sucesos del ambiente y la organización de las funciones biológicas. Todos estos mecanismos preparan al organismo ante cambios predecibles de una condición del ambiente, un evento que ocurre en forma repetida en el tiempo, con un intervalo y con una frecuencia constante y un periodo previsible, como sucede por ejemplo con el ciclo día-noche(3,4). Hacia 1981 los ritmos biológicos fueron clasificados en tres grandes grupos, de acuerdo con la frecuencia de su oscilación: ritmos circadianos, ritmos ultradianos y ritmos infradianos. Los ritmos circadianos (el término "circadiano", acuñado por Franz Halderg, proviene del latín circa, "cerca" y diano "día", que literalmente significa "aproximadamente un día") tienen una frecuencia cercana a las 24 horas. Estos ritmos representan una adaptación de los organismos al fenómeno de rotación de la tierra alrededor de su propio eje. En los mamíferos los ritmos circadianos son generados por un reloj maestro ubicado en el hipotálamo, el núcleo supraquiasmático (SCN), y por relojes periféricos ubicados en diversos órganos, regulados a través de mecanismos de expresión génica de los denominados genes reloj. Hasta ahora los ritmos circadianos han sido los más estudiados por sus implicaciones en funciones metabólicas, fisiológicas, comportamentales y reproductivas de casi todas las especies. Los ritmos ultradianos son ritmos de alta frecuencia, se presentan más de una vez en un día, ejemplo de estos son los disparos de potenciales de acción neuronales, cuya duración es del orden de milisegundos, o los fenómenos del orden de minutos, como es el caso del ritmo cardíaco y la frecuencia respiratoria. Los ritmos infradianos son ritmos de baja frecuencia, es decir, se Actual. Enferm. Vol. 17, No. 1, Enero - Marzo de 2014

presentan menos de una vez en 24 horas, aquí están incluidos fenómenos como el ciclo menstrual, la producción de plaquetas, cuyo período es de aproximadamente siete días, o el caso extremo, el ciclo reproductivo de bambú chino, con período de 100 años(5-15). Médicos, biólogos, químicos-farmacéuticos, psicólogos y químicos han consolidado la cronobiología como una especialidad multidisciplinaria que pretende estudiar los ritmos biológicos en beneficio del enfermo. Sus bases teóricas son relativamente complejas y conocer esta especialidad implica familiarizarse con un conjunto de conceptos y términos que suscitan un argot propio (ritmos exógenos, ritmos endógenos, período, amplitud, fase de respuesta, arrastre, cronograma, plexograma, sincronismo, desincronización interna y externa, zeitgeber, etc.) que relaciona la matemática de las funciones sinusoidales con elementos cosmológicos, biológicos y de ciencias de la salud(16). Pero no solo los fenómenos fisiológicos tienen un ritmo biológico, también se ha observado que muchas patologías poseen componentes temporales, tanto en sus manifestaciones clínicas, como en su susceptibilidad a protocolos de diagnóstico y tratamiento. Los signos y síntomas de muchas enfermedades varían a lo largo del día, así como en función de ciclos mensuales o estacionales(17). Patrones cíclicos relacionados con el día, la noche o las estaciones se han reportado en enfermedades como la depresión(18), la hipertensión arterial(19), la enfermedad coronaria(20), o la artritis reumatoide(21). Las alteraciones en estos casos dependen de la disfunción de sistemas tan diversos como el sistema nervioso, el aparato cardiovascular, el sistema inmune y el sistema endocrino. Múltiples reportes muestran como algunos sistemas corporales presentan variaciones en algunas situaciones clínicas, variaciones que tienen un componente cíclico temporal que varía a lo largo del día, siendo de relevancia conocer los picos máximos en los valores de algunas variables fisiológicas (presión arterial, flujo sanguíneo, tono vascular, intercambio

gaseoso, secreción de hormonas, liberación de neurotransmisores, división celular y expresión génica) para tener una visión más amplia a la hora de planear cuidados de enfermería respecto a la administración de medicamentos: 1. Sistema vascular: los parámetros que muestran variación rítmica en este sistema son la presión arterial, la agregación plaquetaria y la rigidez de los vasos sanguíneos. Estas variaciones probablemente son debidas a la secreción de hormonas y sustancias químicas de regulación, que presentan una variación en un periodo de 24 horas (hormona antidiurética, péptido intestinal vasoactivo, melatonina, somatotropina, insulina, esteroides, serotonina, factor liberador de corticotropina, hormona adrenocorticotrópica, hormona liberadora de tirotropina, prostaglandinas y opioides endógenos). Todos estos factores determinan el patrón temporal de la presión arterial, el cual presenta un ritmo circadiano caracterizado por un descenso durante el período de sueño en la noche y un fuerte aumento en las horas de la mañana, comúnmente observado en los pacientes hipertensos, lo que se asocia con un mayor riesgo cardiovascular y renal(22,23). El aumento de la presión arterial también puede estar mediado por un aumento matutino de la agregación plaquetaria, lo cual a su vez incrementa el riesgo de trombosis(24-26). Las variaciones circadianas de factores hormonales también pueden tener un efecto sobre el aumento de la rigidez de los vasos sanguíneos con implicaciones importantes de riesgo en evento cardiovasculares en horas de la noche(27-30). 2. Sistema cardiaco: este sistema incluye músculo cardiaco, tejido eléctrico cardiaco y sistema vascular coronario. Alteraciones a este nivel generan patologías que incluyen desde angina inestable hasta el infarto agudo de miocardio (IAM). De acuerdo con la literatura, la presentación clínica del infarto agudo de miocardio tiene un patrón circadiano, que ha sido descrito en un gran número de estudios du-

Andrés Camargo Sánchez, Rafael Antonio Vargas Vargas

rante las últimas décadas, los cuales muestran un pico en la presentación de la patología en horas de la mañana. Además de este patrón circadiano se ha encontrado una variación semanal en el tiempo de inicio del IAM, ya que se presenta un mayor riesgo en los días lunes, presumiblemente asociado con el estrés y otros posibles factores desencadenantes externos como ejercicio físico excesivo de fin de semana, la actividad sexual, el estrés mental y la tensión emocional. También se ha descrito una variación estacional, con un aumento de casos durante los meses de invierno en comparación con las otras estaciones(31). Otro evento de relevancia clínica en el sistema cardiaco es la angina inestable; aquí los episodios isquémicos también presentan una variación circadiana y con frecuencia se producen en reposo desde la medianoche hasta la madrugada. También se pueden presentar episodios isquémicos durante el ejercicio leve en la mañana. Sin embargo, no está asociada, por lo general, al ejercicio extenuante en la tarde(32). 3. Sistema inmune: actualmente hay un aumento en la evidencia científica que postula que el sistema inmune está regulado por ritmos circadianos, una amplia gama de parámetros inmunológicos, como el número de glóbulos rojos y células mononucleares de sangre periférica, así como el nivel de importantes mediadores inmunes, como citoquinas, están sometidos a fluctuaciones diarias. Además del sistema circadiano, el sueño ejerce una fuerte influencia reguladora sobre las funciones inmunes(33-36). 4. Sistema respiratorio: actualmente se ha documentado la existencia y magnitud de variaciones circadianas sobre la respiración y el control de la respiración en los seres humanos, estas variaciones sumadas al sueño puede mediar en el aumento de la resistencia de vía aérea inferior en el asma nocturna, también el sistema de sincronización circadiano causa un aumento nocturno en el umbral quimioreflejo, lo que sugiere que esto puede aumentar la predisposición a padecer apnea del sueño(5, 37).

5. Sistema digestivo: la mayoría de pacientes con úlceras pépticas o reflujo gastroesofágico desarrollan síntomas subjetivos de epigastralgia y dolor retroesternal desde la media noche a la madrugada (dolor nocturno), el cual suele desaparecer antes del desayuno, también las alteraciones circadianas en la secreción de ácido gástrico pueden tener una estrecha relación con la aparición y complicaciones de enfermedades gastroesofágicas(38). 6. Sistema nervioso: es importante resaltar que las enfermedades que involucran trastornos del ánimo se caracterizan por presentar patrones anormales en los ritmos circadianos, como es el caso del trastorno bipolar, la ansiedad y la depresión. En estas variaciones del estado de ánimo se evidencian alteraciones en los ritmos principalmente en la noche que coincide con la máxima secreción de la hormona melatonina, un marcador del ritmo circadiano. En las personas deprimidas se ha encontrado una disminución no rítmica de la amplitud secretora nocturna de melatonina (1), también las alteraciones del ritmo circadiano afectan el sueño cuya presentación clínica puede ser insomnio o somnolencia excesiva diurna, por lo que es importante saber la causa y el momento oportuno de tratarlas(39). 7. Cáncer: recientes estudios epidemiológicos recientes sugieren que los trastornos del ritmo circadiano constituyen un factor de riesgo para el desarrollo del cáncer, en estudios realizados con pilotos y asistentes de vuelo y mujeres que laboran en el horario nocturno o que presenta rotación en los turnos de trabajo, quienes sufren trastornos frecuentes del ritmo circadiano denominado jet-lag, se encontró una mayor incidencia de cáncer de seno, cáncer de piel, cáncer de próstata y cáncer de colon(40). 8. Dolor: conocer el comportamiento temporal de las enfermedades, sus signos y síntomas entre ellos uno de los más importante el dolor(17) y las respuestas del organismo, se convierte en una herramienta fundamental para Enfermería por la que permite tener una fuente valiosa de informa-

ción para el médico de los cambios en las evolución a lo largo del día de los pacientes y anticiparse a situaciones que puedan afectar el pronóstico, la recuperación y rehabilitación de pacientes, incorporando la cronoterapia (desarrollo de criterios de administración de fármacos en un momento específico según la necesidad fisiopatológica de la enfermedad mejorando el estado del paciente) al cuidado de Enfermería(41-43). CRONOBIOLOGÍA Y FARMACOLOGÍA: CRONOFARMACOLOGÍA La utilización empírica de medicamentos se remontan al segundo milenio A.C., donde antiguas civilizaciones de Babilonia y Egipto, desarrollaron píldoras arcillosas descritas en numerosos papiros(44). En China se describió el uso del moho de la soya para el tratamiento de infecciones. En Grecia en el año 400 A.C. Hipócrates describió las propiedades terapéuticas de la mirra en casos de infecciones. También Cornelio Celsus, médico romano, empleó mirra para el tratamiento de procesos infecciosos(45). Pero solo es hasta finales del siglo XIX cuando la farmacología se estructura como disciplina científica y desde entonces se ha desarrollado enormemente y se ha constituido en un importante determinante de la salud de las personas, al interrumpir o modificar el curso natural de las enfermedades y modificar su perfil de morbi-mortalidad. De forma paralela, los medicamentos han evolucionado en término de su presentación, sus indicaciones y sus efectos sobre múltiples enfermedades. Alrededor de estos se ha constituido una industria farmacéutica próspera, que cada año reporta grandes ganancias, pues los medicamentos se constituyen, hoy por hoy, en uno de los productos de mayor consumo en el mundo. El aumento de productos farmacológicos disponibles, principalmente desde la mitad del siglo pasado, y la información creciente acerca de su efectividad y seguridad son una consecuencia del desarrollo científico-técnico de la sociedad actual y son un instrumento imprescindible en la prevención, diag-

Ritmos biológicos, Cronobiología y Cronofarmacología: Un desafío para el profesional de Enfermería en la administración de medicamentos.

nóstico, tratamiento y rehabilitación de las enfermedades cuando se utilizan de manera racional, correcta y segura(46-48). El éxito y la eficiencia de la terapia medicamentosa radican en un proceso complejo que incluye decisiones y acciones en la que participan médicos, enfermeras, industria farmacéutica, pacientes y familiares(49). La farmacología, rama de la medicina que estudia la acción de los fármacos en el organismo humano, tiene bien definidas dos áreas fundamentales: la farmacocinética y la farmacodinamia. La farmacodinamia en términos generales estudia “lo que el cuerpo le hace al fármaco”. Es decir, en esta área se estudian todas aquellas modificaciones que el medicamento sufre durante su paso por el organismo (absorción, eliminación, metabolismo, distribución). La farmacodinamia por su lado estudia “lo que el fármaco le hace al cuerpo”. Esto implica estudiar las modificaciones que el medicamento le ocasiona al organismo al actuar en sitios específicos (células blanco, cambios bioquímicos y celulares, efectos terapéuticos, efectos tóxicos). Conocer y entender los mecanismos farmacocinéticos y farmacodinámicos permite aumentar la efectividad o reducir la toxicidad de una terapia, ya sea en un paciente individual o en un grupo especial de pacientes(50-52). Aunque la cronofarmacología(53-56) es un área de desarrollo reciente que vincula la farmacología y el uso de medicamentos a conceptos de la cronobiología, existe evidencia que desde épocas antiguas ya se tenían en cuenta conceptos de este tipo; tema que ha causado curiosidad y preocupación en los profesionales de la salud desde la antigüedad. En Grecia se tenía conocimientos acerca de estos ritmos bilógicos, como lo menciona el poeta Hesíodo el año 700 a.C.: “las enfermedades caen sobre los hombres, algunas de día y otras por la noche” e Hipócrates que aconsejaba “investigar las estaciones del año y lo que ocurre en ellas” y además “administrar las purgas de arriba hacia abajo en el verano, y de abajo hacia arriba en el invierno”(43). Los primeros trabajos de Halberg y colaboradores(57) mostraron como, dependiendo de la hora de admiActual. Enferm. Vol. 17, No. 1, Enero - Marzo de 2014

nistración, el efecto de los medicamentos variaba. Estos reportes iniciales se han confirmado y ampliado en múltiples trabajos posteriores(54,58). En los últimos años el campo de la cronofarmacología se ha ampliado y se han desarrollado áreas como la cronofarmacocinética (tiene en cuenta la variación temporal de los parámetros farmacocinéticos que se debe a la variación rítmica en la secreción gastrointestinal, flujo sanguíneo hepático y regional así como la filtración glomerular). La cronofarmacodinámica: “La farmacodinamia focaliza su estudio en la interacción fármaco-receptor (F-R) y la cronoestesia estudia el fenómeno (F-R) considerando la susceptibilidad del sistema a lo largo del día” y la cronotoxicología “estudia la vulnerabilidad de un individuo a los efectos tóxicos de la medicación en función de los ritmos biológicos, importante cuando se utilizan fármacos muy tóxicos como los agentes antitumorales disminuyendo los efectos secundarios y aumentando su efectividad”(59-69). CRONOFARMACOLOGÍA Y ENFERMERÍA La administración de medicamentos es una actividad cotidiana y de enorme responsabilidad legal del profesional en Enfermería en el ámbito hospitalario. Esta actividad debe estar soportada en términos de calidad, oportunidad y seguridad para los pacientes. Esto se logra mediante la organización de procesos y la gestión de un plan terapéutico, aquí el profesional en Enfermería es responsable de los últimos pasos en el proceso de administración de medicamentos. Varios autores enfatizan la complejidad de este paso, e incluso afirman que ésta es la responsabilidad más importante asignada al profesional en Enfermería, dada su proximidad al paciente, la relación de cercanía y afectividad que se establece. Por lo tanto, la administración de medicamentos se debe hacer de manera correcta y segura, evitando errores; para esto se requiere una formación profesional idónea(70-74). La formación en Enfermería se basa en un amplio sistema de teorías, que buscan desarrollar en el futuro profesional opiniones, criterios, conocimientos y habili-

dades basadas en el pensamiento lógico y en el método científico. Este método científico de actuación, constituye un plan de trabajo diario en el ejercicio de la práctica clínica, y se basa en las capacidades cognoscitivas, técnicas e interpersonales los cuales deben ser aplicados en el campo de la administración de medicamentos(75,76). Por tanto, es necesario que los fundamentos teóricos del currículo en Enfermería contemple teorías de las ciencias básicas(77) y ciencias biomédicas, que incluyan la enseñanza de contenidos de morfología, fisiología, bioquímica y farmacología que deben integrarse de forma pertinente y coherente en los programas, que garanticen en un futuro profesionales de calidad que puedan brindar atención de calidad a los pacientes(51,78). La enseñanza de farmacología brinda conocimientos que proporcionan una base racional para el tratamiento farmacológico de los pacientes con problemas de salud complejos. También debe preparar al estudiante de Enfermería para entender los mecanismos de acción de los fármacos a nivel celular y sistémico y los resultados fisiológicos (farmacodinámica), los mecanismos de absorción, distribución, metabolismo y excreción de los fármacos (farmacocinética), y el uso clínico de los medicamentos en el diagnóstico, prevención y tratamiento de la enfermedad (farmacoterapia). Además, es necesario por parte del profesional en Enfermería, conocer la forma como varía la respuesta al fármaco a través de la edad principalmente en niños y ancianos, con el fin de realizar ajustes que determinen una terapéutica farmacológica efectiva, segura y racional. En neonatos, lactantes y niños, por ejemplo, se requiere el conocimiento de las diferencias en el mecanismo de acción, absorción, metabolismo y excreción que aparecen durante el crecimiento y desarrollo, debido a que virtualmente, todos los parámetros farmacocinéticos se modifican con la edad(79). Otra situación que requiere un conocimiento erudito y continuo de la farmacología, debido a los cambios fisiológicos que la acompañan, es el proceso biológico de envejecimiento que afectan los mecanismos de absorción, distribución, metabolismo y excreción de los medicamentos. Estos cambios son

Andrés Camargo Sánchez, Rafael Antonio Vargas Vargas

muy variables y difíciles de predecir, pues las variaciones farmacocinéticas en algunos casos se deben a la edad, pero en otros, se deben a la combinación entre edad, enfermedades asociadas, medicamentos adicionales administrados y circunstancias del medio ambiente a veces impredecibles(80-82). En resumen, un curso de farmacología debe enseñar al estudiante los principios de la farmacología, junto con el proceso de razonamiento farmacológico(83,84). Cronofarmacología, Enfermería y administración de medicamentos En general, las prescripciones médicas no indican en detalle el horario de administración de un medicamento, tampoco se detalla la forma como se debe preparar o administrar un medicamento. Mucho menos se especifican las reacciones que un medicamento puede generar o las interacciones que se deben considerar y que pueden generar toxicidad o inefectividad del tratamiento. Todo esto deja al personal de enfermería con la autonomía y la responsabilidad de la organización y administración del medicamento, así como con la evaluación y reporte de posibles efectos adversos. Por esta razón, la formación profesional del personal de Enfermería debe incluir una sólida formación en áreas básicas biomédicas que permitan realizar actividades como el cálculo de dosis, preparación de soluciones, vías de administración, compatibilidades e interacciones; hasta predecir reacciones terapéuticas y reacciones adversas luego de administrar un determinado medicamento. Así, los profesionales en Enfermería deben estar informados de cómo, cuándo y por qué se deben administrar los medicamentos, lo que permite garantizar su uso seguro y disminuir los riesgos inherentes al tratamiento o derivados de la mala administración de los mismos(72). La actividad de Enfermería en la administración de medicamentos está encaminada al estricto cumplimiento de las normas establecidas para estos procederes, por medio de las denominadas “10 Reglas de Oro en la Administración Segura de

Medicamentos”(85-87) que consisten en: 1. Administrar el medicamento correcto. 2. Administrar el medicamento al paciente correcto. 3. Administrar la dosis correcta. 4. Administrar el medicamento por la vía correcta. 5. Administrar el fármaco a la hora correcta. 6. Registrar el medicamento que se administra. 7. Educar al paciente sobre el medicamento que se va a administrar. 8. Conocer el historial de antecedentes farmacológicos del paciente. 9. Verificar si el paciente es alérgico a algún medicamento. 10. Conocer las posibles interacciones entre medicamento y medicamento o medicamento y alimentos.

mayor será su capacidad de éxito y mayor beneficio para los pacientes. Sin embargo, existen otros factores que influyen en la práctica cotidiana como falta de conocimiento suficiente para asumir tal responsabilidad y por el sistema actual de salud, y la alta demanda de pacientes que genera escasez del recurso humano, lo que hace que se deleguen funciones como ésta, viéndose el profesional en Enfermería obligado a centrar su quehacer en actividades administrativas(71, 88). También es necesario que el profesional en Enfermería mantenga un conocimiento sólido y actualizado lo que implica un estudio vitalicio y estar dispuesto a la rendición de cuentas, o sea a la evaluación de su trabajo en términos de conocimiento y competencia, lo que le permitirá tomar decisiones en forma ética e independiente en el contexto y el marco de su ejercicio profesional(89). CONFLICTO DE INTERESES Los autores declaran ausencia de conflicto de intereses en la realización de la presente revisión. Referencias Bibliográficas

Figura 1. Responsabilidad de Enfermería en la administración de medicamentos. “Para proteger a los pacientes -y su licencia- siga estas recomendaciones para evitar errores en la administración de medicamentos”. Tomado de: McGovern K. 10 golden rules for administering drugs safely (continuing education credit). Nursing. 1988; 18(8):34-42.

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Actual. Enferm. Vol. 17, No. 1, Enero - Marzo de 2014

Tema Libre

Inmunología del trasplante de órganos: Ciclosporina A Organ transplant immunology: Cyclosporine A Raquel Alba Martín* Unidad de Salud Mental, Hospital Reina Sofía, Córdoba, España.

INTRODUCCIÓN

RESUMEN Objetivo: investigar los efectos-acciones de la Ciclosporina A como principal medicamento inmunosupresor en pacientes sometidos a un trasplante de órganos, así como evaluar su toxicidad y efectos adversos. Metodología: se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica de la literatura existente mediante el acceso a diversas bases de datos con la finalidad de agrupar los conocimientos más relevantes en torno a la inmunosupresión de pacientes trasplantados. Resultados: mediante la combinación de la Ciclosporina A y otros inmunosupresores con diferentes mecanismos de acción, disminuye la tasa de rechazo agudo en trasplantes y se consigue mejorar la supervivencia tanto del paciente trasplantado como del injerto a largo plazo. Conclusión: en la actualidad, la Ciclosporina A ha revolucionado el área de la medicina regenerativa posibilitando una considerable reducción en las tasas de rechazo en el trasplante de tejidos y órganos. Junto a su acción inmunosupresora, presenta varios efectos tóxicos para el organismo de los cuales los más notables son la nefrotoxicidad aguda y crónica. Por ello, se siguen investigando nuevas drogas para que en un futuro se pueda incrementar su eficacia y seguridad, reduciendo los efectos nocivos. Palabras clave: Ciclosporina A, inmunosupresión, trasplante, Enfermería, beneficios. ABSTRACT Objective: Investigating the cause and effect of the Cyclosporine A as the main drug in patients undergoing organ transplantation as well as to assess their toxicity and adverse effects. Methodology: It has carried out a selective search of the existing literature using several databases in an attempt to group the most relevant knowledge into the immunosuppression of transplant patients. Results: Through the combination of Cyclosporine A and other immunosuppressants with different mechanisms of action, the acute rejection rates in transplantation is decreased, improving the survival of both transplant patients and long-term engraftment. Conclusions: Nowadays Cyclosporine A has revolutionized the field of regenerative medicine, enabling a significant reduction of rejection rates in transplantation of tissues and organs. Alongside its immunosuppressive action, it has several toxic effects in the body of which the most notable is the acute and chronic nephrotoxicity. Therefore, experts continue researching new drugs in order to increase its efficacy and safety in the future, reducing their harmful effects. Keywords: Cyclosporine A; Immunosuppression; transplant; nursing; benefits.

El sistema inmune se compone de una compleja red celular que desencadena numerosas respuestas frente a estímulos concretos procedentes del medio. En general, las células que forman este entramado reconocen y reaccionan contra las moléculas ajenas a su organismo, aunque en ocasiones también pueden reaccionar contra los elementos propios. Esto representa un desafío cuando se pretende llevar a cabo un trasplante de órganos con expectativa de éxito. Pese a que la gran mayoría de las proteínas sintetizadas en la especie humana suelen ser homólogas, existen proteínas concretas denominadas polimórficas, las cuales presentan ciertas diferencias que desencadenan una respuesta hostil por parte del sistema inmunitario provocando el rechazo del injerto procedente de otra persona(1). El sistema de histocompatibilidad humano (Human Leukocyte Antigen, HLA) es el principal complejo que media en el rechazo de los órganos trasplantados. Se encuentra constituido por seis locus determinados de manera genética cuyas recombinaciones durante el desarrollo embrionario del individuo producen un *

Diplomada Universitaria en Enfermería por la Universidad de Córdoba, Especialista en Salud Mental- España. Correspondencia: raquelalbamartin@ satse.es Recibido: diciembre de 2013 Aceptado para publicación: diciembre de 2013 Actual. Enferm. 2014;17(1):22-27

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conjunto de moléculas de reconocimiento prácticamente único que permite discriminar entre lo propio y lo ajeno. En combinación con el sistema HLA se encuentran otros antígenos estructurales, como el sistema de compatibilidad sanguínea ABO entre otros, los cuales inducen la activación del sistema inmune provocando una respuesta de rechazo del órgano trasplantado. El tratamiento con inmunosupresores, en especial desde el descubrimiento de la Ciclosporina A, ha posibilitado la disminución de la respuesta inmunológica frente al nuevo injerto. Los inmunosupresores se definen como aquellos fármacos cuyo mecanismo de acción consiste en disminuir de forma selectiva la respuesta inmune. Se utilizan en la práctica clínica para prevenir el rechazo del paciente al órgano o injerto trasplantado, así como en determinadas enfermedades autoinmunes. En general, se pueden clasificar segun la figura 1. Dentro de este conjunto, los fármacos más utilizados son: a. Glucocorticoides: presentan una eficacia demostrada en trasplantes tanto en la prevención del rechazo combinado con otras drogas, como en su tratamiento. Los empleados con mayor frecuencia son la prednisona oral o prednisolona y la metilprednisolona

intravenosa, este último en especial para el rechazo agudo. En cuanto a su mecanismo de acción, estudios actuales corroboran que inhiben la reproducción de células T y la inmunidad de dichas células. En general, se considera óptima la disminución gradual en la administración de estos cuando los pacientes se encuentran estabilizados, llegando incluso a suspenderse totalmente en determinadas condiciones. Los efectos secundarios más importantes que pueden acontecer tras su uso son: atrofia muscular, osteoporosis, hipertensión arterial, obesidad e hiperglucemia. b. Antimetabolitos: dentro de este grupo cabe destacar la azatioprina como inhibidor de la síntesis de purinas utilizado en la actualidad solo en pacientes que llevan mucho tiempo trasplantados. También destaca el micofenolato mofetilo, otro fármaco que bloquea la producción de nuevas purinas, empleado como agente inmunosupresor muy eficaz en el trasplante, junto a corticoides, ciclosporina y tacrolimus. Uno de los posibles efectos nocivos más señalados del uso de azatioprina es la mielotoxicidad, en especial cuando se combina con alopurinol en aquellos pacientes que presenten enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad de Crohn(2). La administración de micofenolato mofetilo, sin embargo, puede inducir leu-

Figura 1. Clasificación de Fármacos Inmunosupresores. Modificado de Andreu Periz L, Force Sanmartín E. La Enfermería y el Trasplante de Órganos. Ed. Panamericana. 2004

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copenia, náuseas, vómito, dolor abdominal y diarrea(2). c. Inhibidores de la Calcineurina: en este apartado podemos encontrar el tacrolimo (conocido anteriormente como FK506) y la ciclosporina A(3). El mecanismo de acción del tacrolimo consiste en anular la activación de los linfocitos T al inhibir la calcineurina. Está indicado para impedir el rechazo de un órgano sólido, siendo un tratamiento de último recurso debido a los efectos nefrotóxicos inducidos en el organismo(4). Este artículo se centrará en la revisión de la Ciclosporina A debido a su relevancia como agente inmunosupresor: La Ciclosporina A (CsA) es un compuesto de naturaleza peptídica y estructura cíclica utilizada en la disminución del rechazo en el trasplante de tejidos y órganos, siendo también usada como fármaco inmunosupresor en el tratamiento de determinadas enfermedades autoinmunes. Aislado por primera vez del hongo Tolypocladeium inflatium gams en 1970 en un laboratorio de Sandoz en Basilea, Suiza, fue ensayado inicialmente como antibiótico antifúngico, careciendo, a priori, de utilidad clínica dado su estrecho espectro de actividad. En ese mismo año, el jefe del Departamento de Farmacología de Sandoz, K. Saameli, desarrolló un programa que abarcaba unos 50 ensayos farmacológicos realizados por diferentes grupos, denominado Programa de Cribado General, el cual permitió esclarecer las tres propiedades principales de la Ciclosporina A que promocionarían y limitarían al mismo tiempo su uso en un futuro: 1. Actividad inmunosupresora. 2. Carencia de acción citostática no específica. 3. Nefrotoxicidad. En 1983 la Agencia de Alimentos y Drogas Estadounidense aprobó el uso de CsA para prevenir el rechazo de trasplantes. En la actualidad, los laboratorios Novartis Pharma la distribuyen bajo el nombre Sandimmune®, aunque otros laboratorios también la comercializan, tales como los Laboratorios Abbott (Gengraf®), Dexcel Pharma (Deximune®) o NeuroVives que

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recientemente ha distribuido una ciclosporina formulada a base de una emulsión lipídica especialmente indicada para pacientes con daños cerebrales bajo el nombre comercial de NeuroSTAT®. MECANISMO DE ACCIÓN Para activarse, los linfocitos T precisan dos tipos de señales, siendo una de ellas específica y con interacción entre el receptor del linfocito T (TCR) y el Complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH), mientras que la otra proviene de la interacción de moléculas accesorias o citoquininas del linfocito T con células presentadoras de antígenos (CPA)(5). Debido a estas interacciones, una serie de proteín-tirosín-quinasas (PTK) y pequeñas proteínas G son fosforiladas induciendo la activación de la fosfolipasa C (PLC), lo que conlleva un aumento de los niveles intracelulares de diacilglicerol (DAG) e inositol 3P (PI3). Este último provoca un aumento de la concentración citoplasmática de Ca2+ que estimula la activación de la calcineurina, una serina/treonina fosfatasa(6-9). Esta fosfatasa elimina los fosfatos del factor nuclear de células T activadas (NFAT) permitiendo que este factor de transcripción entre en el núcleo donde se unirá a los promotores de sus genes diana (IL-2) induciendo su transcripción y expresión de genes tales como los de las interleucinas (IL) 2, 3 y 4, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), interferón gamma (INF-γ), así como proteína CD-40 ligando(6,10-14). La interacción de IL-2 con su correspondiente receptor promueve la proliferación celular así como la producción de citoquininas específicas de los linfocitos T. Es preciso recordar que la generación de factores de transcripción capaces de estimular la expresión de determinados genes promovida por la acción de linfocitos T sigue, en primera estancia, múltiples vías de señalización celular. Así, la vía calcio-calcineurina activa el factor NFAT, al tiempo que las vías Ras y Rac generan los dos componentes del factor de transcripción activador de células T (AP-1)(6,15-22). El nexo de unión que se origina entre las señales emitidas por el TCR y la activa-

ción del factor nuclear potenciador de las cadenas ligeras kappa de las células B activadas (NFkB) aún sigue siendo objeto de estudio. Los bioensayos iniciales con Ciclosporina A (CsA) pusieron de manifiesto que inhibía la activación de los linfocitos T, bloqueando la transcripción de distintas citoquinas, entre ellas la IL-2 y 4. Para ello, la CsA se une con elevada afinidad a un grupo de inmunofilinas citoplasmáticas, denominadas ciclofilinas (en especial, se une a la ciclofilina A que es la más abundante de las presentes en los linfocitos T), las cuales pertenecen a una familia de proteínas con actividad peptidil-prolil-cistransisomerasa, también llamadas rotamasas(23). Sin embargo, la CsA no requiere la actividad de la rotamasa para ejercer su efecto inmunosupresor, pues el complejo CsA-ciclofilina se une directamente a la calcineurina. Esta última es una proteína fosfatasa serina/treonina que se compone de dos subunidades, una catalítica (calcineurina A) y una reguladora (calcineurina B), encontrándose toda la proteína regulada estrictamente por el complejo Ca2+-calmodulina. Cuando esta fosfatasa está activa desfosforila zonas de regulación en varios factores de transcripción, en su mayoría los factores nucleares de células T activadas (NFATs). Al unirse el complejo CsA-ciclofilina a la CnA esta última se inhibe, así como la desfosforilación de NFTA, lo que provoca el bloqueo sistemático de la inducción de la expresión de citoquinas tales como IL-2, IL-4; IL-5, IFN-γ, así como de moléculas coestimulatorias como CD-40. Al inhibir estas proteínas, la CsA evita la activación de promotores de activación de células T, así como de la respuesta inmune global e inhibe la expansión clonal y la diferenciación de los linfocitos T(24). TOXICIDAD Y EFECTOS ADVERSOS Junto a sus efectos en la función inmune, la Ciclosporina A presenta varios efectos tóxicos para el organismo. El efecto nocivo más notable es la nefrotoxicidad aguda y crónica, aunque también puede provocar hipertensión, hiperlipidemia,

hiperplasia gingival, hipercalemia, neurotoxicidad, hipomagnesemia, hiperuricemia y microangiopatía trombótica(25). Se piensa que estos efectos se deben, en parte, a la inhibición por la calcineurina en tejidos no linfáticos(26). Los desequilibrios electrolíticos pueden ser consecuencia de la alteración de la función tubular renal así como en la homeostasis de iones(27). Los efectos nefrotóxicos pueden manifestarse en forma de dos componentes: una nefrotoxicidad aguda o azoemia reversible, causada por una disfunción vascular o progresar hacia una forma fibrótica o insuficiencia renal crónica(28). Se ha observado que la nefrotoxicidad aguda inducida por la CsA se debe a que su actividad incrementa los factores endoteliales vasoconstrictores así como tromboxano, además de provocar la activación del sistema renina-angiotensina (RAS), por dos mecanismos, uno por efecto directo sobre las células yuxtaglomerulares, y otro de forma indirecta a través de la vasoconstricción arterial y la reducción del flujo de plasma renal (figura 2). Otros estudios han puesto de manifiesto una reducción en los factores vasodilatadores, prostaciclinas, protaglandina E2 y óxido nítrico(29). Höcherl y colaboradores reforzaron estos resultados cuando demostraron, en 2002, que la reducción de NFAT mediada por la inhibición de calcineurina por CsA provoca una disminución en la producción de ácido araquidónico, lo que favorece la vasoconstricción. También se han propuesto otros mecanismos, alguno de los cuales argumenta que las CsA provocan la contracción de las células mesengliales con la consecuente alteración de la permeabilidad glomerular, mientras que otros lo atribuyen a una disfunción endotelial y de la función normal tubular(30). Un estudio relativamente reciente ha encontrado una conexión entre el sistema inmune innato y la nefrotoxicidad inducida por CsA. Al parecer, el daño provocado en las células renales tubulares estimula la liberación de diversos receptores tipo toll (TLR-2 y TLR4) y TNF-α, lo que

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promueve la activación del sistema inmune y la afluencia fagocítica(31). Los síntomas clínicos adversos en el hígado por el uso de ciclosporina A se manifiestan en una elevación de las concentraciones de ácidos biliares en sangre, hiperbilirrubinemia y, a menudo, en un incremento de la actividad de las enzimas transaminasas y fosfatasa alcalina. Algunos estudios evidencian que la CsA puede provocar un aumento de ERO, así como de sustancias reactivas al ácido tiobarbitúrico, pérdida de los grupos tiol en determinadas proteínas y disminución del equilibrio molar GSH/GSSG. Asimismo, se ha observado que este péptido también disminuye los niveles del antioxidante ácido ascórbico, incrementando al mismo tiempo la concentración de su antagonista oxidado, el ácido dehidroascórbico. Finalmente, se ha comprobado que diversas sustancias reducen los efectos nocivos del empleo de ciclosporinas. Así pues, la vitamina E parece reducir significativamente la formación de ERO inducida por la CsA, disminuyendo a su vez la formación de sustancias reactivas al ácido tiobarbitúrico. Esta vitamina también ejerce su acción antioxidante evitando la pérdida de grupos sulfihidrilos en las proteínas e inhibiendo la acción citotóxica promovida por la actividad de la CsA.

• Conserve la medicación, según recomendaciones (guardados, ordenados, limpios y secos, en lugar alejado de la luz, el calor o la humedad). Tire las cajas o frascos agotados. • No cambie los medicamentos de la caja, ni junte varios medicamentos, es fuente de errores. • Consulte a su médico todas las dudas e infórmele de los efectos no previstos de la medicación: vómitos, diarrea, urticaria, dolor de cabeza, dolor de estómago, etc. • Cuando acuda a cualquier consulta médica, avise siempre del tratamiento inmunosupresor que está siguiendo, el médico debe tenerlo en cuenta por posibles interferencias con otros medicamentos. • Sea ordenado y establezca mecanismos de control y de recuerdo de la toma de medicación. Si es olvidadizo, apúntelo en una libreta. El tratamiento inmunosupresor debe tomarlo siempre. • Si vomita después de tomar las pastillas, espere un rato, tome una cucharada de jarabe para los vómitos, y a la media hora vuelva a tomarlas. Si vuelve a vomitar, repita la operación pero esta vez tomando sólo la mitad de dosis del inmunosupresor. Consulte con su médico.

• En caso de error en la toma de la dosis, nunca se debe intentar corregir en la siguiente toma, se cometería un doble error. Debe comunicarlo a los profesionales sanitarios que siguen su control. • Las revisiones de control de niveles de medicación en sangre se realizarán en ayunas y sin tomar la medicación inmunosupresora (en cualquier caso las recomendaciones previas a la extracción se las dará el profesional sanitario). Efectos no deseados • Estéticos (cara de luna llena, vello en cara), metabólicos (diabetes y sobrepeso), óseo (osteoporosis), alteraciones gastrointestinales (vómitos, náuseas, diarrea), susceptibilidad a infecciones, toxicidad renal, aumento de niveles de colesterol y triglicéridos. • La mayoría de estos efectos secundarios disminuyen o desaparecen cuando el trasplante se estabiliza y el paciente necesita recibir menos dosis de fármacos. Síntomas de alerta Son aquellos avisos que nos pueden advertir de que existe alguna complicación. Los más importantes son los siguientes:

RECOMENDACIONES AL PACIENTE A continuación, se expone una serie de puntos básicos que debe conocer el paciente trasplantado pues, en última instancia, el éxito final del injerto depende de su compromiso con respecto a las pautas recomendadas por el personal sanitario (extraído de la “Guía de Inmunosupresión en el Paciente Trasplantado” Dirección General de Calidad, Acreditación, Evaluación e Inspección de la Comunidad de Madrid, España). ¿Qué debe saber? • Aprenda el nombre de la medicación inmunosupresora y su finalidad. • Tome la medicación tal cual ha sido prescrita. Actual. Enferm. Vol. 17, No. 1, Enero - Marzo de 2014

Figura 2. La importancia de los Niveles Plasmáticos. La monitorización continua de los niveles del fármaco en el paciente inmunodeprimido es de vital importancia para una correcta función terapéutica (Ventana Terapéutica). Se observa un límite de concentración máxima tolerado por el organismo (A) a partir del cual pueden acontecer efectos nocivos (Falla terapéutica por exceso). En el otro extremo, la administración del fármaco a dosis mínimas puede resultar insuficiente (Falla terapéutica por defecto) conduciendo posiblemente a un rechazo del injerto. (Extraído de Flores-Murrieta, Castañeda-Hernández y Medina Santillán, 2002).

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fiebre (temperaturas por encima de 37,5ºC), hipertensión arterial (tensión arterial mayor de 140-150/90–95 mm Hg), dolor de cabeza, alteración de la visión, sensación de fatiga, diarrea de más de 24 horas, dolor abdominal de más de 24 horas, aumento del perímetro abdominal, estreñimiento crónico, vómitos de más de 24 horas, dificultad respiratoria, tos persistente, edemas o hinchazón de pies y piernas, aparición de ictericia o color amarillo de piel y ojos. Acuda a los servicios sanitarios cuando aparezca • Fiebre alta (mayor de 38ºC) o síntomas de sospecha de infección (catarro, dificultad para respirar o dolor intenso de cabeza asociado a fiebre). • Cualquier síntoma de reciente aparición (mareo, debilidad generalizada, falta de apetito, palpitaciones, fatiga) no conocido previamente por su médico o que comprometa su estado de salud. • Vómitos, diarrea o incapacidad de tomar la medicación. CONCLUSIONES Los profesionales sanitarios constituyen un colectivo indispensable en la ejecución exitosa del trasplante de órganos, no sólo por las notables labores que llevan a cabo en los momentos previos y durante la intervención quirúrgica, sino también por los cuidados específicos que realizan sobre los pacientes trasplantados(32-39). Dada su estrecha relación con estos es necesaria una comprensión sólida por parte del profesional de los fármacos inmunosupresores(40-45), que tomarán desde el primer día de ser trasplantados y la importancia de la educación para la salud sobre los efectos adversos y síntomas de alerta. CONFLICTO DE INTERESES La autora no recibió ningún patrocinio para llevar a cabo esta revisión y declara no tener conflicto de intereses. AGRADECIMIENTOS A todo el equipo que ha colaborado en este trabajo y, en especial, a todos los pro-

fesionales que hacen posible el avance de nuestra Enfermería y a quienes nos ayudan a divulgar nuestros conocimientos. Gracias de corazón. REFERENCIAS BIBIOGRÁFICAS 1. Andreu Periz L, y Force Sanmartín E. Revisión actualizada sobre el estudio de un caso. Estudio de la ONU Caso Enfermería (Ed. española). 2005; 23(2): 56-65. 2. Kahan B.D. Drug therapy: cyclosporine. The New England Journal of Medicine.1989; 321(25):1725-38. 3. Diederich D, Skopec J, Diederich A, Dai F.X. Cyclosporine produces endothelial dysfunction by increased production of superoxide. Hypertension. 1994;23(6):957-61. 4. Williams D, Haragsim L. Calcineurin nephrotoxicity. Advances in Chronic Kidney Disease. 2006;13(1):47–55. 5. Lago Salazar M. Farmacología en el Trasplante de Órganos. Revista de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Guayaquil. 2012; 15(03): 22-4. 6. Marina Millán M, Castro Fernández M, Ampuero J, Romero Gómez M. Mielotoxicidad por la interacción entre azatioprina y alopurinol en paciente con enfermedad de Crohn. Gastroenterología y Hepatología. 2013;36(4). 7. Rojas Álvarez Ossorio MA, Campo Castillo JA, Maraver Zamora M, Aparcero López R, García Valdecasas M, et al. Hepatitis C virus infection alters lipid metabolism depending on IL28B polymorphism and viral genotype and modulates gene expression in vivo and in vitro. Journal of viral hepatitis. 2014;21(1):19-24. 8. Ampuero Herrojo J, Romero Gómez M, Reddy R. Articulo en prensa: Review article. HCV genotype 3: the new treatment challenge. En: Alimentary pharmacology & therapeutics. 2014. 9. Ampuero Herrojo J, Ranchal Illescas I, Diaz Herrero M, Campo Castillo JA, Bautista Palomas JD, et al. Role of diabetes mellitus on hepatic encephalopathy. Metabolic Brain Disease. 2013;28(2):277-79. 10. Del Campo J, Ampuero Herrojo J, Rojas Álvarez Ossorio L, Conde M, Rojas Álvarez Ossorio MA et al. Insulin resistance predicts sustained virological response to treatment of chronic hepatitis C independently of the IL28b rs12979860 polymorphism. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2013; 37(1):74-80. 11. Romero Gómez M, Planas R, Ampuero Herrojo J, Solá R, García Samaniego J, et al. Meta-analysis: pegylated interferon. 2ª achieves higher early virological responses than in chronic hepatitis C. Alimentary pharmacology & therapeutics. 2013;37(11):1065-73. 12. Eslam M, Ampuero Herrojo J, Jover Cobos M, Elhalim A, Rincón D, et al. Predicting portal

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Cuidado del paciente con úlcera venosa. Estándar operacional Operational standards for care of patients with venous ulcers Luisa Fernanda Ochoa Villegas*, Sandra María del Pilar Torres**, Diana Carolina Hurtado Montoya*** Clínica de Heridas, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, D.C., Colombia

RESUMEN La estandarización de los procesos en la atención de salud ha sido soportado durante los últimos años como una estrategia fundamental para garantizar calidad en la prestación del servicio, alcanzar mejores resultados y mayor efectividad en el personal de salud, de esta manera cada actividad está dirigida a través de una misma línea de acción, la cual es de vital importancia esté documentada y sustentada por los mejores recursos bibliográficos, actualizados y confiables(1). Con base en este principio se darán a conocer cada una de las actividades realizadas por la Clínica de Heridas y Ostomías del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá frente al manejo del paciente con úlcera venosa, las cuales, según estudios recientes, representan un alto porcentaje de incidencia en el mundo, afectando aproximadamente 3 millones de personas; se cree que poco más de 2% de los hombres y 4% de las mujeres que sufren de insuficiencia crónica venosa desarrollan ulceraciones, adicionalmente la mayoría de los pacientes que presentan úlceras venosas por más de 5 años se estima que la recurrencia es de 72%(2). Esta patología representa una interrupción en la continuidad de la piel, trastorna la estructura anatómica y función normal de los miembros inferiores, afectando el desarrollo del paciente en diferentes áreas como las sociales y familiares, lo cual implica grandes cambios para el paciente y su familia. Adicionalmente un apropiado diagnóstico y tratamiento interdisciplinar favorece no solo la recuperación adecuada del paciente sino que aporta a la disminución del impacto económico institucional puesto que favorece un adecuado aprovechamiento de los recursos y se logra alcanzar mejores resultados en la atención. Palabras clave: úlcera venosa, cicatrización de heridas, enfermería. ABSTRACT The standardization of processes in health care has been supported in recent years as a key to ensure quality in the service, achieve better results, and more effective health personnel. Following this line of thought, each activity is worked up under a standard course of action, which is vital to be documented and supported by the best, current, and reliable bibliographic sources(1). Based on this principle, the present document intends to explain each activity of the Wound and Ostomy Clinic of Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá in regards to the management of patients with venous ulcers, which represent a high percentage of the worldwide incidence, affecting approximately 3 million people. It is believed that just over 2% of men and 4% of women suffering from chronic venous insufficiency develop ulcerations. Recent studies have reported that most patients with venous ulcers had them for 5 years and an estimated recurrence is 72%(2). This condition represents a break in the continuity of skin tissue, thus modifying the anatomical structure and disrupting the normal function of the lower limbs, affecting the patient's development in different areas such as the social and family, which represents considerable changes for the patient and the patient's family. Furthermore, a proper diagnosis and interdisciplinary treatment collaborates not only in an adequate recovery of the patient, but also in the lowering of the institutional economic impact as there is a proper use of resources, and thus achieves better results in the service. Keywords: Venous ulcer; wound healing; nursing.

Actual. Enferm. Vol. 17, No. 1, Enero - Marzo de 2014

INTRODUCCION

as úlceras venosas se definen como una pérdida de la integridad cutánea desarrollada principalmente en miembros inferiores, región interna del tercio inferior de la pierna en el área perimaleolar media, estas lesiones suelen ser de carácter crónico y con periodos de cicatrización prolongados y alta tasa de recurrencia debido a su etiología(3). La principal causa de estas lesiones está relacionada con la hipertensión venosa o insuficiencia venosa, condición clínica altamente relacionada con la edad (mayores de 60 años), por este motivo se considera que sus cuidados deben ser integrales ya que pueden presentarse complicaciones debido a los cambios en la piel y alteraciones nutricionales del adulto, entre otros cambios propios de la edad. Así mismo, es de vital importancia contar con una intervención interdisciplinar con el fin de brindar *

Estudiante Enfermería X semestre Universidad El Bosque. Correspondencia: lochoa@unbosque. edu.co ** Enfermera Terapista Enterostomal - Universidad del Valle, Especialista en el Cuidado de Personas con Heridas, Ostomías y la Integridad Cutánea - Universidad del Valle. Clínica de Heridas y Ostomías del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Correspondencia: cheridas@fsfb.org.co *** Enfermera Terapista Enterostomal, Universidad del Valle. Clínica de Heridas y Ostomías del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Correspondencia: dianacarolina.hurtadom@gmail.com Recibido: enero de 2014 Aceptado para publicación: enero de 2014 Actual. Enferm. 2014;17(1):29-36

Luisa Fernanda Ochoa Villegas, Sandra Maria del Pilar Torres, Diana Carolina Hurtado Montoya

una solución a la etiología de base, dar un cuidado que promueva el proceso de cicatrización adecuado y una atención oportuna al paciente. Este tipo de lesiones se consideran de alto impacto negativo para el paciente puesto que afecta no solo la integridad cutánea, sino el desempeño del paciente en su entorno social y familiar e implica un alto gasto económico para él y su familia. Debido a su cronicidad y recurrencia este tipo de tratamientos, en general, se consideran de alto costo, por lo que es muy importante brindar al paciente la oportunidad de recibir el tratamiento oportuno para disminuir la recurrencia, lograr su recuperación y favorecer la reincorporación del paciente a su cotidianidad y desarrollo social en un tiempo ideal. Por otra parte el tener identificadas y sustentadas las acciones a tomar frente al manejo de esta situación clínica, permite a la institución un mayor aprovechamiento de sus recursos y prestar un servicio de calidad a sus pacientes.

A continuación se dará a conocer cada una de las actividades realizadas por la Clínica de Heridas y Ostomías frente al manejo del paciente con úlcera venosa que consulta al Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Estas actividades han sido soportadas por material bibliográfico actualizado.

3. Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario (Registered Nurses’ Association of Ontario). Valoración y manejo de las úlceras venosas en la pierna. Toronto, Canadá: Asociación Profesional de Enfermeras de Ontario. 2009. 4. Briggs M, Nelson E.A. Topical agents or dressings for pain in venous leg ulcers (Cochrane Review). In The Cochrane Library, Issue 3. Oxford: Update Software. 2003

CONFLICTO DE INTERESES Las autoras manifiestan que no existe conflicto de intereses en la redacción y publicación del presente estándar operacional. Referencias Bibliográficas 1. Martínez, C. Estandarización de los procesos asistenciales: Calidad en la gestión clínica. 1ª Ed. Ministerio de la Salud de la Nación, Buenos Aires. 2007. 2. Gutiérrez D, Martínez J, Manzano L, et al. Comportamiento de las úlceras cutáneas crónicas entre los años 2010-2012 en Pereira, Colombia. Revista Médica de Risaralda. 2012; 18(1):36-7.

Bibliografía •

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Cullum N, Nelson EA, Fletcher AW, Sheldon TA. Compression for venous leg ulcers: guideline for management of wounds in patients with lower extremity venous disease. Wound Ostomy and Continence Nurses Society. 2005. European Wound Management Association. Comprendiendo la terapia compresiva. Londres, Inglaterra: Medical Education partnership. 2003. Lazarus G, Valle M F, Malas M, et al. Chronic venous leg ulcer treatment: Future research needs. Wound repair and regeneration. 10/2013; DOI: 10.1111/wrr.12102. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principios de las mejores prácticas: Compresión en las úlceras venosas de las extremidades inferiores. Documento de consenso. Londres: MEP Ltd, 2008.

MANEJO DEL PACIENTE CON ÚLCERA VENOSA. ESTÁNDAR OPERACIONAL REALIZADO POR:

Enfermeras Clínica de Heridas y Ostomías del HUFSFB. Estudiante de X Semestre, Facultad de Enfermería, Universidad El Bosque.

FECHA:

Enero de 2014

REVISADO POR:

Subdirección de Enfermería

FECHA:

Enero de 2014

APROBADO POR:

Subdirección de Enfermería

FECHA:

Enero de 2014

OBJETIVO: Estandarizar el procedimiento para el cuidado de la persona con úlcera venosa en la Clínica de Heridas y Ostomías por Enfermería especializada. ALCANCE: Desde la solicitud de la valoración hasta alcanzar el restablecimiento de la integridad cutánea. 1. CONDICIONES/RECURSOS NECESARIOS • Enfermera terapista enterostomal. • Cirujano vascular. • Paciente con úlcera venosa por primera vez o recurrente. • Recurso tecnológico: computador con base de datos de la historia clínica del paciente, la hoja de registro y el seguimiento al proceso de curación. • Elementos: camilla, silla, soporte para miembros inferiores, sábanas, canecas para disposicion de residuos (gris, verde, roja), contenedor desechable para elementos cortopunzantes, contenedor para elementos quirúrgicos contaminados, cubetas estériles para irrigación, equipo de pequeña curación estéril, guantes limpios y estériles, gasas estériles, solución salina normal 0,9%, vendajes, apósitos, protectores de piel, equipo para índice tobillo-brazo, horno microondas. • Consultorio: adecuada ventilación e iluminación.

Cuidado del paciente con úlcera venosa. Estándar operacional

2. RESULTADOS ESPERADOS • • • • •

Restablecimiento de la integridad de la piel. Reingreso del paciente a sus actividades diarias. Lograr actividades de autocuidado en el paciente relacionados con la enfermedad vascular. Identificar complicaciones tempranamente. Lograr adherencia al estándar operacional por parte del personal de enfermería especialista.

3. RIESGO (S)

CÓMO NEUTRALIZARLO (S)

• Infección

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Aumento en la extensión de la lesión

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• Dolor

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4. DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES

Desinfectar el área de atención del paciente: camilla, soporte metálico para miembros inferiores y pozeta Verificar en cada uno de los insumos: riñoneras, cubetas, sábanas, batas y equipos de curación, fechas de vencimiento, integridad del empaque e indicador de esterilización. Usar barreras protectoras por parte de la enfermera para prevenir infección (elementos de bioseguridad: bata estéril, guantes, mascarilla protectora) Realizar curación de la herida con técnica aséptica (guantes y gasas estériles) Identificar signos y síntomas sugestivos para infección durante la valoración por Enfermería. Educar al paciente en la identificacion de signos y síntomas de infección. Tomar muestra para Gram y cultivo. Solicitar valoración al médico tratante. Realizar medición del área de la úlcera. Proporcionar a la úlcera un ambiente fisiológico adecuado para favorecer el proceso de cicatrización. Controlar la humedad en la úlcera y tejido adyacente. Verificar índice de presión tobillo - brazo para descartar un aumento en el compromiso arterial que esté retrasando el proceso. Valorar pulsos periféricos y llenado capilar. Valorar el dolor a través de la escala análoga durante el procedimiento. Brindar educación al paciente con relación al manejo del dolor (elevación del miembro afectado 15 -30°, paseos o marchas suaves) Administrar analgésicos según indicación médica, promover la NO automedicación. Realizar valoración descartando un mayor compromiso de tejido o del componente arterial.

RESPONSABLE

VALORACIÓN PRIMERA VEZ Realice anamnesis completa

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Enfermera especialista Clínica de Heridas y Ostomías

• Valoración inicial por Enfermería: Pregunte al paciente acerca de sus creencias y valores, nivel de alfabetismo, nivel educativo, Idioma dominante, actividad actual y hábitos, identifique barreras emocionales y motivacionales (negación, agresividad, depresión, apatía, tristeza), observe la disposición del paciente y/o cuidadores para recibir la información de la situación de salud, determine durante la valoración si el paciente presenta algún tipo de alerta funcional (auditiva, cognitiva, visual y motora), identifique el uso de prótesis, soportes (muletas, silla de ruedas), identifique alerta nutricional (anorexia, caquexia, desnutrición, grados de obesidad) mediante la toma de peso, talla y cálculo de índice de masa corporal.

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Luisa Fernanda Ochoa Villegas, Sandra Maria del Pilar Torres, Diana Carolina Hurtado Montoya

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Historia previa de úlceras venosas

Identifique si es el primer episodio de úlcera venosa o si ha presentado en el pasado esta patología, de ser así indague respecto al tratamiento recibido, exámenes realizados, localización de la lesión. • Historia médica personal Identifique durante la anamnesis si el paciente presenta alguna patología adicional que retrase o dificulte el proceso de cicatrización, como diabetes mellitus, enfermedad arterial periférica, alteraciones en la movilidad, estilo de vida del paciente (sedentarismo, obesidad, nutrición deficiente), entre otras. Indague antecedentes de trombosis venosa profunda, fracturas o intervenciones quirúrgicas en miembros inferiores. • Historia médica familiar Indague acerca de los antecedentes familiares para enfermedad venosa, enfermedad arterial, enfermedades de etiología no venosa, cardiopatías, accidentes cerebro vasculares, accidentes isquémicos transitorios, tabaquismo, enfermedad vascular periférica o claudicación intermitente.

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Enfermera especialista Clínica de Heridas y Ostomías

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Enfermera especialista Clínica de Heridas y Ostomías

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Enfermera especialista Clínica de Heridas y Ostomías

• Historia psicosocial Determine a través de la anamnesis, si el paciente se encuentra en un ambiente social adecuado que favorezca el manejo y cuidado de la herida, determine la capacidad de autocuidado del paciente. DIAGNÓSTICO • • • •

Realice lavado de manos siguiendo los pasos propuestos por el Comité de Infecciones Intrahospitalarias. Retire con guantes limpios elementos que cubran la herida como vendajes o gasas, si lo encuentra necesario haga uso de removedor de vendajes. Valore el exudado presente en la herida y en los vendajes sucios (tipo, color, olor, volumen) Realice valoración de la úlcera para determinar con exactitud su etiología (venosa, arterial, mixta) y así direccionar el tratamiento a realizar.

Diferencias entre úlcera venosa y arterial (anexo). •

Realice, como parte del proceso confirmatorio del diagnóstico, la medición del Índice Tobillo-Brazo.

Procedimiento para la toma del Índice Tobillo – Brazo (ITB): Elementos necesarios: • Camilla. • Manguito de presión arterial del tamaño adecuado. • Doppler. • Gel acústico. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Ubique al paciente en posición supino 5 a 15 minutos antes de la prueba. Obtenga la presión sistólica de ambas extremidades superiores. Registre la presión arterial sistólica más alta obtenida en los brazos. Coloque el brazalete en el miembro inferior afectado. Ubique el pulso pedio dorsal Aplique gel acústico sobre el pulso pedio dorsal.

Cuidado del paciente con úlcera venosa. Estándar operacional

7. En un ángulo de 45° aproximadamente, aplique el doppler, en forma suave sobre el lugar del pulso. Escuche el pulso. 8. Insufle el manguito hasta dejar de escuchar el pulso, insufle 20 mmHg adicionales. 9. Desinfle el manguito y registre el valor donde vuelve a escuchar el pulso. 10. Ubique el pulso tibial posterior y repita los pasos 6 a 9. ITB = TAS en brazo > / TAS pedia > Para interpretación de resultados (anexo). 1. Determine el uso de terapia compresiva según los hallazgos obtenidos e indicación del cirujano vascular. NO inicie terapia compresiva sin tener conocimiento del ITB. 2. Realice la medición inicial del área de la superficie de la úlcera venosa, y continúe con este procedimiento cada dos semanas con el fin de controlar el progreso de la misma. 3. Realice lavado de la lesión con solución salina normal 0,9% a temperatura ambiente, utilice gasas y guantes estériles, realice la limpieza suavemente con las gasas estériles y para secar realícelo con toques suaves, valore constantemente el grado de dolor. 4. Identifique signos sugestivos de infección en la lesión y piel circundante, si está indicado tome muestra para GRAM y cultivo, y si considera necesario biopsia. 5. A continuación dispóngase a cubrir la lesión con un apósito que favorezca el proceso de curación de la lesión, realice la elección en función del exudado y la fase de cicatrización.

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Enfermera especialista Clínica de Heridas y Ostomías.

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Enfermera especialista Clínica de Heridas y Ostomías.

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Enfermera especialista Clínica de Heridas y Ostomías.

Para información de apósitos y geles (anexo “Procedimiento general para curación de heridas”). 1. Si está indicado, ponga el vendaje compresivo, verifique el perímetro del tobillo el cual debe ser > a 18 cm (medir 2,5 cm por encima del maléolo interno). 2. Brinde educación al paciente y cuidadores con respecto a los cuidados que debe tener: no retirar el vendaje, promover marcha lenta y dirigida en el paciente, en momentos de reposo elevar la extremidad afectada, recomendaciones nutricionales. Indique al paciente el plan de actividades que se llevará a cabo con su situación de salud. Resuelva dudas o inquietudes del paciente y cuidadores. 3. Programe la próxima cita. 4. Solicite interconsulta con cirujano vascular, para que realice valoración y seguimiento a la situación de salud. VALORACIÓN, SEGUIMIENTO Y CONTROL 1. Realice la anamnesis del paciente, indagando algún signo o síntoma posterior a la consulta, si ha presentado dolor (de ser así valore intensidad, tipo y frecuencia del mismo), evalúe si la educación brindada en la sesión anterior fue correctamente acatada por el paciente y sus cuidadores. 2. Lave sus manos siguiendo los pasos propuestos por el Comité de Infecciones Intrahospitalarias. 3. Retire los vendajes y apósitos que cubren la lesión con guantes limpios 4. Valore el exudado presente en la herida y apósitos sucios (tipo, olor, color, volumen) 5. Realice lavado de la lesión con SSN 0,9% a temperatura ambiente, utilice gasas y guantes estériles, realice la limpieza suavemente con las gasas estériles y para secar realícelo con toques suaves, valore constantemente el grado de dolor.

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Luisa Fernanda Ochoa Villegas, Sandra Maria del Pilar Torres, Diana Carolina Hurtado Montoya

6. Identifique signos sugestivos de infección en la lesión y piel circundante, si está indicado tome muestra para GRAM y cultivo, y si no hay evolución satisfactoria considere biopsia. 7. Evalúe el proceso de cicatrización alcanzado y los avances en la curación. 8. Según los hallazgos obtenidos en la valoración de los pasos 6 y 7, establezca continuidad en el manejo o reevalúe el plan de cuidado: tipo de apósitos, si es necesario el proceso de desbridamiento, tipo de terapia compresiva. Solicite valoración por cirugía vascular en caso de ser necesario. 9. Cubra la herida con apósitos y vendajes según el plan de manejo. 10. Refuerce la educación en el paciente con relación a su situación de salud, comunique al paciente y/o cuidador los avances que ha tenido en la lesión con respecto a la valoración anterior, refuerce los cuidados necesarios con el vendaje, paseos o marcha dirigida, en reposo elevación de la extremidad afectada, fortalecer los cuidados nutricionales aumentando el aporte de contenido proteico y de vitaminas. Resuelva dudas o inquietudes del paciente y cuidadores. 11. Programe la próxima cita de control. 12. Solicite interconsulta por cirugía vascular para seguimiento y control de la situación de salud. IMPORTANTE En ausencia de cicatrización, se debe efectuar una valoración exhaustiva a intervalos de tres meses, o con más frecuencia si el estado clínico se deteriora o remisión a otro especialista (Dermatología) para descartar proceso neoplásico - biopsia. (Anexo “Diferencias úlcera venosa y arterial: Neoplasia”) Para la resolución y cicatrización de las úlceras venosas en la pierna, realice una valoración cada seis meses la cual debe abarcar: • Valoración física. • Índice de presión tobillo-brazo (ITB). • Valoración de la terapia compresiva: cambio de medias de compresión • Refuerzo de la formación y educación dada al paciente.

ANEXO. ÚLCERA VENOSA Y ARTERIAL: Diferencias Úlcera venosa • Normalmente úlceras húmedas superficiales • Situadas en la cara lateral de la pierna, área perimaleolar, generalmente en la región interna del tercio inferior de la pierna. • Edema • Eccema • Engrosamiento del tobillo • Lipodermatoesclerosis • Venas varicosas • Hiperpigmentación • Atrofia blanca

Úlcera arterial • • • • • • •

Úlceras con aspecto “perforado” Base de la herida con mala perfusión, seca y pálida Piernas o pies fríos (en un entorno cálido) Piel tensa y brillante Rubor dependiente Pies pálidos o azulados Dedos con gangrena

Neoplasia: La neoplasia puede producir úlceras en la pierna, buscar antecedentes de cáncer de piel. Los signos de neoplasia pueden incluir: • Aspecto nodular irregular de la úlcera superficial. • Borde elevado o enrollado. • Aumento rápido del tamaño de la úlcera. • Ausencia de respuesta al tratamiento.

Cuidado del paciente con úlcera venosa. Estándar operacional

ÍNDICE TOBILLO – BRAZO Se define como la comparación de las presiones de flujo de sangre entre los miembros inferiores y superiores, esta medición permite un tamizaje en los pacientes para problemas significativos del flujo arterial en las extremidades. El índice tobillo – brazo identificará los pacientes para los cuales la técnica compresiva no está indicada. Esta prueba no se realiza en pacientes diabéticos preferiblemente ya que sus vasos suelen presentar calcificaciones arrojando falsos positivos. TIPO DE VENDAJE

INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS íNDICE TOBILLO – BRAZO • • • • •

> 1,3 Resultado anormal que requiere más estudios. 0,95 - 1,3 rango normal. 0,80 - 0,95 la compresión se considera segura en este nivel. <0,8 hasta 0,5 indica enfermedad arterial leve a moderada. <0,5 insuficiencia arterial grave.

EJEMPLOS

APORTE DE PRESIÓN

COMPRESIÓN SUAVE Vendaje elástico de largo estiramiento

Matrix, sureWrap, Ace

17 mmHg

Vendaje de pasta de Zinc

Bota de Unna

Presión inicial: 29,8 mmHg Posterior a 24 Horas: 10,4 mmHg

Compresión suave o ligera

Kling, lana ortopédica, Tensor/elasto-crepe

12 - 15 mmHg una sola capa

COMPRESIÓN MEDIA Vendaje cohesivo o adherente

Co-flex, Coban (3M), Roflex

23 mmHg

Vendaje multicapa

Profore, Dynaflex(Systagenix)

40 mmHg una semana aproximadamente

COMPRESIÓN ALTA Alta compresión elástica

Surepress (Convatec)

> 40 mmHg una semana

Alta compresión multicapa.

Vendaje de cuatro capas con Profore* (Smith & Nephew), compuesto de almohadillado ortopédico; crepé, Elset, Coban

Presión de 40 mmHg en el tobillo, graduada 17 mmHg en la rodilla.

Resultados menores a 0,8 son contraindicación para terapia compresiva.

TIPOS DE VENDAJE COMPRESIVO Tipos de desbridamiento Eliminación de tejido desvitalizado y materia extraña de una herida. Se pueden utilizar varios métodos para este fin: Desbridamiento autolítico: uso de apósitos sintéticos para cubrir una herida y permitir la autodigestión de la escara por la acción de las enzimas presentes en los fluidos de las heridas; en consecuencia, la humedad del entorno de la herida favorece este proceso. Desbridamiento enzimático (químico): aplicación tópica de sustancias proteolíticas (enzimas) para quebrar el tejido desvitalizado. Desbridamiento mecánico: eliminación de materia extraña y tejido desvitalizado o contaminado de una herida mediante fuerzas físicas más que químicas (enzimáticas) o naturales (autolíticas). Ejemplo de ello son las gasas estériles húmedas, irrigación de heridas.

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Desbridamiento cortante: eliminación de materia extraña y tejido desvitalizado mediante un instrumento cortante como un escalpelo. El desbridamiento por láser se considera un tipo de desbridamiento cortante. Selección del apósito adecuado Una revisión sistemática de Cochrane(4) recomienda que para la mayoría de las úlceras venosas, un apósito absorbente sencillo no adherente ofrece suficiente protección a la úlcera bajo el sistema de compresión. Sin embargo, los profesionales clínicos deben elegir un apósito adecuado en función de las características de la herida y la piel perilesional, teniendo en cuenta problemas como el exudado y el dolor. Cuidados postratamiento Una vez cicatrizada la úlcera, se informará al paciente lo siguiente:

Luisa Fernanda Ochoa Villegas, Sandra Maria del Pilar Torres, Diana Carolina Hurtado Montoya

1. Cómo utilizar y mantener las medias de compresión. 2. Cómo elevar la extremidad afectada por encima del nivel del pecho en reposo. 3. importancia de consultar rápidamente a un médico desde los primeros signos de deterioro de la piel o traumatismo en la extremidad.

4. Necesidad de hacer ejercicio y mantener la movilidad de la articulación del tobillo. 5. Cómo cuidar la piel en forma adecuada. 6. Evitar productos que probablemente sensibilicen la piel. 7. Utilización de compresión para el resto de la vida.

INDICADORES DE EVALUACIÓN Porcentaje de adherencia al Estándar operacional para el manejo de pacientes con úlcera venosa.

Nombre: Justificación:

Medir el grado de adherencia de Enfermería en Clínica de Heridas y Ostomías al procedimiento descrito en el estándar operacional.

Fórmula: Numerador

# de pacientes que presentan úlcera venosa atendidos siguiendo los pasos provistos por el estándar operacional en un periodo de tiempo determinado.

Fórmula: Denominador

Total de pacientes con úlcera venosa atendidos en el mismo periodo de tiempo.

Unidad de medida:

Porcentaje

Factor:

100

Origen de la información:

Lista de chequeo, historia clínica, estándar operacional.

Periodicidad recomendada:

Semestral.

SciELO

Scientific Electronic Library Online Proyecto OPS – OMS – BIREME

Próximamente Actualizaciones en Enfermería en formato electrónico texto completo estará en SciELO

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Una Aproximación a la Ciencia y al Arte

Beneficios de la horticultura terapéutica The benefits of therapeutic horticulture María A. Negritto*, Samuel G. Núñez Ricardo**, Iván M. Sanchez Fontalvo* Facultad de Ciencias Básicas, Facultad de Educación, Universidad del Magdalena, Santa Marta, D.T., Magdalena, Colombia.

a horticultura es el arte y la ciencia de cultivar flores, frutos, vegetales y plantas ornamentales(1) para obtener de ellos frutos, flores, ornamentos o artículos de primera necesidad. En términos laxos, la horticultura es una parte esencial de la agricultura pero permanece diferenciada. El hortelano y la horticultura se mueven en pequeños ámbitos y se dedican personal o particularmente a cada planta y cada fruto. En contraste, el agricultor piensa en términos de producción y rentabilidad. La relación entre el hombre y las plantas es larga, ya que ha utilizado los recursos de la naturaleza para su supervivencia, iniciando como recolector, luego el surgimiento de la agricultura y la domesticación de las plantas hasta la elaboración de una gran variedad de productos necesarios como alimentos, bebidas, medicinas, tinturas, textiles, entre otros derivados de las plantas. La horticultura tiene su origen en el comienzo de la vida sedentaria del hombre. Etimológicamente, el término proviene del latín “hortus” significa huerto y “cultura” cultivo. En la actualidad, el campo de aplicación de la horticultura es muy amplio, va desde el estudio de las plantas, sus variedades y formas de cultivo hasta aspectos económicos, que incluyen la producción y mercadeo de los productos, además de los sociales e históricos. Actualmente, la horticultura con fines terapéuticos toma cada vez más fuerza, sobre todo en países desarrollados. Se trata de establecer una relación directa entre el hombre y el medio natural convirtiéndose en un instrumento educativo y socializador. Los resultados y la utilidad de esta terapia ganaron prestigio en las últimas décadas tanto para el cuidado de la salud como para el tratamiento de algunas enfermedades.

Si bien la horticultura terapéutica es una profesión reciente(1), los conceptos sobre los cuales se ha formado son antiguos. La profesión del terapeuta horticultor es el resultado de la combinación de dos disciplinas, la horticultura que funciona como soporte de la terapia y la rehabilitación. Tal como lo señala la Actual. Enferm. Vol. 17, No. 1, Enero - Marzo de 2014

Figura 1. La horticultura terapéutica la pueden desarrollar personas de todas las edades. Las plantas, desde las semillas hasta los frutos, capturan nuestra atención con sus formas, colores, aromas y hasta sabores estimulando nuestra capacidad sensorial.

Asociación Americana de Terapia Hortícola “la clave de las plantas en este tipo de terapias está en sus características ya que crecen, cambian, responden a los cuidados, estimulan todos nuestros sentidos, la vista, el tacto, el olfato y con ello estimulan una participación sin juicios que alimenta sentimientos de esperanza”. Las actividades relacionadas con la jardinería tienen un efecto productivo, en mayor o menor medida. Pero esos efectos son especialmente notorios en personas con discapacidades físicas y mentales. Ayudan a los pacientes con enfermedades graves a recuperar destrezas manuales y sociales, alimentando la confianza en sí mismos, ofreciendo una ilusión y con resultados nuevos o esperanzas renacidas cada día, creando expectativas constantemente, mejorando, en fin, la calidad de vida. A través del contacto con las plantas, se aprende a expresar los sentimientos y a entablar relaciones con una mayor facilidad. *

Facultad de Educación, Grupo de Investigación Calidad Educativa en un Mundo Plural (CEMPLU). Universidad del Magdalena. ** Facultad de Ciencias Básicas, Grupo de Investigación Manejo y Conservación de Fauna, Flora y Ecosistemas Estratégicos Neotropicales (MIKU). Universidad del Magdalena. Correspondencia: mnegritto@unimagdalena.edu.co Recibido: junio de 2013 Aceptado para publicación: noviembre de 2013 Actual. Enferm. 2014;17(1):37-40

María A. Negritto, Samuel G. Núñez Ricardo, Iván M. Sanchez Fontalvo

Todos los animales, incluyendo el hombre, directa o indirectamente, dependen de las plantas. Desde el remoto y humilde pasado como cazadores-recolectores, las plantas han ofrecido tanto el sustento como la protección que son parte esencial de nuestra vida. Las plantas, además, dependientes de las variaciones del clima y del ciclo de las estaciones, nos ayudaron además a desarrollar el sentido de la memoria y la planificación, herramientas típicas del hombre. Nuestra relación íntima con las plantas permitió que nuestra especie abandonara el nomadismo, al crear la agricultura y la horticultura neolíticas. El cuidar las plantas nos enseñó a leer cambios en el clima, a observar los cielos e inventar calendarios precisos. Así se expresa todavía hoy esa antigua relación con la Naturaleza. Este vínculo permaneció intacto a lo largo de toda la historia, a través de los siglos, y podemos encontrar su rastro y revivirlo hasta el día de hoy. Por ejemplo, en 1699 Leonard Maeger afirmó: “no hay mejor forma de preservar la salud que pasar el tiempo libre en el jardín”, autor de El jardinero inglés. Benjamin Rush (1746-1813), padre de la psiquiatría americana señala “excavar la tierra con las manos tiene un efecto curativo en los enfermos mentales”. Tal como lo describe Peña Fuciños(2) en los años 1800 inicia el desarrollo de la horticultura en el tratamiento de la enfermedad mental. En 1795, en Viena, Austria, el Dr. Frank diseñó su centro de salud mental insistiendo en poner un jardín alrededor para que los pacientes estirasen las piernas. En 1798, en Filadelfia (EEUU), el Dr. Rush anuncia que el trabajo del campo en el marco de una granja tiene efectos curativos en el tratamiento de la enfermedad mental(3). En España, desde el año 1806(4), se empieza a enfatizar el uso de actividades de agricultura y horticultura en diferentes programas para pacientes con enfermedades mentales. Luego, se fue extendiendo ya que años más tarde en Europa Central, la mayoría de los centros psiquiátricos incluyen jardines. En 1879, se construye el primer invernadero destinado a personas con enfermedades mentales, el cuál fue construido en un centro

psiquiátrico, hoy en día conocido como Friends Hospital, considerado un pionero en esta actividad iniciando los primeros programas de horticultura terapéutica(5). En Estados Unidos, hacia el año 1917, el Departamento de Terapia Ocupacional de Bloomingdale de la ciudad de Nueva York ofrece formación en Horticultura como un programa de educación formal(3). En Inglaterra, en el año 1936, la Asociación de Terapeutas Ocupacionales reconoce el uso de la horticultura como un tratamiento específico para desórdenes físicos y psíquicos(6). Ya en 1948 en Nueva York, Ruth Mosher Place acuña el término Terapia Hortícola e inicia el primer proyecto(7). En 1973 se funda la Asociación Americana de Terapia Hortícola (AHTA, su sigla en inglés), cinco años más tarde, en 1978 se funda la Sociedad para la Terapia Hortícola en el Reino Unido. En 1984, en Australia se funda la Asociación de Victoria de Terapia Hortícola. En 1987, en Canadá, se funda la Asociación Canadiense de Terapia Hortícola. En 1988, en Alemania se forma el grupo de Jardinería y Terapia, el cual posteriormente se transforma en la Asociación de Terapia y Horticultura. A partir de 1995, la Asociación Americana de Terapia Hortícola pone en marcha el primer jardín terapéutico y colabora junto con la Sociedad Americana de Arquitectura y Paisajismo en el desarrollo de estos jardines a lo largo de Estados Unidos. Es evidente que en países del primer mundo, el desarrollo de esta disciplina, la formación profesional y su aplicación fue más temprana y activa. Es otra la historia en América del Sur. En Chile, la Asociación Chilena de Terapia Hortícola, fue fundada hace menos de una década, en 2006, con personería jurídica a partir del 2008 y en Argentina está la Asociación Argentina de Terapia Horticola fundada en 2009. En Uruguay se han dado algunas iniciativas, algunos proyectos que incluyen este tipo de actividades como terapias, pero hasta el momento no se ha formalizado. El Terapeuta Hortícola es un profesional especializado que trabaja conjuntamente

con equipos multidisciplinares, incluyendo doctores, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, psicólogos, técnicos sociosanitarios, pedagogos, maestros, etc., para contribuir al proceso rehabilitador, curativo o educativo de los pacientes, alumnos o usuarios a través de actividades de jardinería y horticultura específicamente diseñadas a tal fin en jardines o huertos terapéuticos y pedagógicos. En la actualidad existe una creciente demanda, por parte de la sociedad, así como por parte de las instituciones educativas, de salud, gubernamentales y recreativas, por educar en la conservación, el respeto y el valor de la naturaleza y del medio ambiente. Parte de esa búsqueda incluye, necesariamente, elementos básicos para cuidar de manera preventiva nuestra salud de forma natural. Esto responde no solo a la necesidad de preservar nuestro planeta para las generaciones futuras, sino por la lógica evolución de nuestros ritmos y estilos de vida hacia unos hábitos más saludables mediante la conexión con la naturaleza, que equilibren, revitalicen y mejoren la calidad de vida. La horticultura terapéutica contribuye a mejorar la calidad de vida, la salud, la educación, el tiempo libre, la participación social y la inclusión socio-laboral de las personas. En este caso, se refiere a la inclusión de personas mayores, jóvenes, niños, a todas aquellas con cualquier tipo de discapacidad, que hayan sufrido algún tipo de accidente o enfermedad, o que se encuentran en riesgo de exclusión social o simplemente por el bienestar que esta actividad genera en nosotros. Por demás, no hay que olvidar que la horticultura es en primerísimo término una actividad productiva, pensada, creada y dependiente de la obtención de resultados. Puede desarrollarse en entornos muy diversos, multiculturales y adaptarse a personas de cualquier edad y condición. Por esta razón, hoy en día gran número de hospitales en el mundo están utilizando las plantas como un tratamiento complementario a la terapia regular del paciente. Y se abren talleres o cursos en jardines, jardines botánicos públicos, en las escuelas y guarderías, en las residencias para

Beneficios de la horticultura terapéutica

la tercera edad y centros de rehabilitación. Son numerosos los ejemplos que han sido citados en la literatura que evidencian los beneficios que esta terapia tiene al desarrollar este tipo de actividades hortícolas y la exposición a la naturaleza. Sólo se mencionan algunos datos relevantes de manera ilustrativa. La horticultura terapéutica tiene efectos positivos en el control reduciendo la agitación de la demencia(8, 9). Se comparan los resultados entre las respuestas basadas en los métodos tradicionales y en la horticultura terapéutica. Desde el punto de vista educativo, se resalta el desarrollo del potencial terapéutico basado en la cognición corporizada y en las metáforas de la naturaleza(10). Un estudio piloto destaca la relevancia de la horticultura terapéutica para el tratamiento de pacientes con dolores musculoesqueléticos crónicos(11). El estado mental de tranquilidad está caracterizado por la calma y la autorreflexión(12,13) y es más probable que ocurra en un medio ambiente asociado con paz y quietud, como espacios abiertos y paisajes naturales, ríos y playas(14, 15). Es interesante dar una mirada al Journal of Therapeutic Horticulture (JTH), de la AHTA, el cual se publica desde 1989 y reúne manuscritos relacionados con distintas facetas de esta profesión, desde la investigación, casos de estudio, diseño de jardines terapéuticos y otras temáticas de esta profesión. Los beneficios de esta actividad son numerosos, ayuda a la formación, la rehabilitación, la inclusión y la participación activa en la comunidad. Tanto la práctica como varios estudios científicos señalan que llevar a cabo diversas actividades con las plantas es beneficioso por varias razones, algunas expresiones como “nos llena de energía” o “el jardín nos da paz”. Esta terapia mejora algunas funciones intelectuales, como la función cognitiva(15,16), mejora la concentración(17), estimula la memoria(18), la capacidad de atención(19), la motivación(20), estimula el cerebro, ayuda a descargar tensiones o reducir el estrés(21,22), favorece la relajación y la satisfacción personal, mejora la autoestima(23-25). Al practicar estas actividades, mejora las funciones motoras como la flexibilidad, el equilibrio, disminuye la presión arterial, favorece el funcionaActual. Enferm. Vol. 17, No. 1, Enero - Marzo de 2014

miento del corazón(26), reduce el estrés(22), se ejercitan los grupos musculares más importantes de nuestro cuerpo(27), aumenta la flexibilidad de piernas, glúteos, hombros, brazos, cuello y espalda, refuerza las articulaciones(21,28). Las personas experimentan distintos efectos positivos, se estimula la producción de serotonina, los colores, las formas, los aromas o perfumes de las plantas estimulan los sentidos, en contacto con el aire, el sol y la naturaleza, no hay dudas que cuidar las plantas, ayudarlas a crecer y contemplar su crecimiento es un ejercicio pleno. Por otro lado, es cierto que esta actividad la puede desarrollar toda persona, sin diferencias de edad, desde niños hasta la tercera edad, de género, de condición social, desde personas saludables o con algún tipo de dolencia. Esta actividad la puede desarrollar solo una persona o puede estar incluido en un grupo con o sin una guía profesional, como la del terapeuta hortícola. Sin embargo, es importante destacar y priorizar los beneficios de su aplicación en grupos inmersos en algún tipo de exclusión social y en grupos de la tercera edad, guiados por un terapeuta que a su vez controla las condiciones del ambiente en el cuál se desarrollan las tareas. En esta ocasión, se quiere resaltar la importancia de este tipo de terapia en la problemática de los colectivos en situación de vulnerabilidad, como la pobreza y la indigencia, en donde también encuentra una respuesta positiva con la horticultura terapéutica. En tiempos o circunstancias de necesidad, se hace necesaria la creación de instancias colectivas, que refuercen el intercambio social y la interculturalidad, evitando que los individuos se dispersen. La horticultura es apta para esta tarea cohesiva, porque puede aprovechar espacios fijos y abiertos, donde todo está al alcance de todos, y por tanto, una responsabilidad colectiva es rápidamente asumida. No olvidemos que el objeto de cuidar plantas siempre fue producir algo, obtener resultados. Las sociedades multiculturales y democráticas latinoamericanas aspiran aún hoy a crear una sociedad equitativa e intercul-

tural(29). Es necesario replantear esta y otras opciones para que el ciudadano pueda participar socialmente, superando con amplitud los objetivos “individuales” de la horticultura terapéutica para ofrecer un medio que forme ciudadanos, enriquezcan sus intercambios y los estimule a compartir la convicción o la esperanza de que ese trabajo mejora el contexto local. Los grupos sociales y culturales históricamente relegados, discriminados o injustamente sometidos: los pobres, las personas en situación de discapacidad, los indígenas, afrodescendientes, las mujeres y los ancianos, disponen de la oportunidad de descubrir sus capacidades en esta actividad, capacidades escondidas o reducidas a la irrelevancia por la presencia constante y dominante, en nuestras vidas, de la tecnología y de la novedad masivas. La horticultura está disponible como un camino interior, sereno, a través de la perseverancia, la repetición rutinaria y la obtención de resultados estrictamente personales. A través de sí mismos, y paso a paso, los individuos encontrarán confianza y olvidarán su impotencia o su dependencia. Aprenderán a resolver sus problemas sin atribuírselos a nadie más ni declararlos insuperables, propiciando el razonamiento y, eventualmente, estimulando la mutua colaboración. En una sociedad libre y democrática, los individuos deben colaborar más que nunca desde sí mismos. Una sociedad de hombres libres se crea cuando sus miembros se asocian libremente, guiados por la necesidad pero conscientes y responsables de sus propias expectativas y habilidades. Si estas últimas se fomentan, el resto vendrá por sí solo. Los razonamientos críticos, típicos del aprendizaje por prueba y error, ayudan a comprender la complejidad del mundo y a elaborar objetivos realistas. Es el tipo de aprendizaje que brinda la horticultura. La utilización del valor terapéutico es muy beneficiosa en la tercera edad, en nuestra sociedad muchas veces es un grupo que tiene cierta exclusión social. Esta actividad mejora de las capacidades físicas, psíquicas, cognitivas y sociales. En países del primer mundo, las propias instituciones de los centros de mayores ofre-

María A. Negritto, Samuel G. Núñez Ricardo, Iván M. Sanchez Fontalvo

cen una alternativa lúdica enmarcada en un plan de envejecimiento activo. Estos huertos, totalmente adaptados a las características y necesidades de los usuarios, en cuanto a sus limitaciones físicas y del propio ambiente, en lo que a espacio e instalaciones se refiere, constituyen una oportunidad para integrar los beneficios de la jardinería y la agricultura ecológicas en el día a día de los ancianos, aumentando su calidad de vida. El uso de la horticultura con fines terapéuticos, goza de un amplio reconocimiento en otros países, como los del primer mundo, con respecto a su aplicación con personas de la tercera edad ya que los efectos generados son evidentes y relevantes: a. Ayuda a combatir la depresión que a menudo padecen por un sentimiento de abandono y soledad, generando en ellos una responsabilidad que hace que aumente su autoestima y disminuya la posibilidad de sufrir ciertas enfermedades; b. El contacto con la naturaleza estimula sus sentidos, mejorando las funciones motoras, la tolerancia al trabajo y la autonomía personal; c. Fomenta la expresión de los conocimientos sobre el mundo de la agricultura, trabajando así las capacidades de la memoria y la autorrealización de las personas mayores; d. Estimula la capacidad de trabajar en equipo, asumiendo responsabilidades y gozando de la compañía de los miembros del grupo para alcanzar un objetivo común. Las plantas tienen su lugar, los hombres el suyo. Por eso, los hombres y las plantas se encuentran en el jardín. La horticultura puede practicarse personalmente y en soledad, pero permite y estimula la participación y la inclusión social. La coordinación y la concentración necesarias para plantar, trasplantar, podar o limpiar una planta de sus parásitos estimulan las funciones intelectuales superiores: concentración, memoria, expectativa. Esta “actividad superior” del cerebro produce serotonina y así se reducen tensiones, se mejora la autoestima. Esta mejora inicial se realimenta cada vez que el individuo retoma el contacto con las plantas que cuida. En su lado más prosaico, la horticultura

incluye además amplios contactos con el aire libre y la luz solar, que sumados al ejercicio constante mejoran funciones motoras, flexibilidad, equilibrio, ejercitando los grupos musculares mayores. No es raro escuchar, de aquellas personas que participan regularmente de esta actividad, afirmaciones como “nosotros cuidamos el jardín y él nos cuida a nosotros” o “es mi refugio” o “cuando trabajo en el jardín siento paz”. Referencias Bibliográficas 1. Davis S. Development of the profession of horticultural therapy. En: Simon, SP, Straus, MC (eds.), Horticulture as therapy: Principles and practices. New York: Food Products Press. 1998. p. 3-18. 2. Peña Fuciños I. Terapia Hortícola-Horticultura Educativa Social y Terapéutica. Autonomía Personal. 2011;4:32-41. 3. Tereshkovich G. Horticultural Therapy: A review, National Council for Therapy and Rehabilitation Through Horticulture lecture and publication series. February. 1975;1(1):1-4. 4. Simson SP, Straus M. Horticulture as Therapy: Principles and Practice. The Food Products Press, and imprint of The Haworth Press, Inc.: Binghamton, NY. 1998. p. 150-9. 5. Straus M. Horticulture as therapy at Friends Hospital, Pamphlet. Philadelphia, PA. 1987. 6. McDonald J. A comparative study of the Horticultural Therapy Professions in the United Kingdom and the United States of America. University of Reading, England. 1995. 7. Watson DP, Burlingame AW. Therapy through horticulture. Macmillan: New York. 1960. 8. Jarrott SE, Gigliotti CM. Comparing responses to horticultural based and traditional activities in dementia care programs. American Journal of Alzheimers´ Disease and other Dementias. 2010; 25(8): 657-65. 9. Chiodo RJ. Is Horticultural Therapy a safe and effective treatment in reducing agitation for dementia patients in Nursing Homes? PCOM Physian Assistant Studies Student Scholarship. Paper 131. 10. Corazón SS. Stress Nature & Landscape. Forest & Landscape. 2012; 49:131. 11. Ryan R. M, Weinstein N, Bernstein J, Brown K. W, Mistretta L, & Gagne M. Vitalizing effects of being outdoors and in nature. Journal of Environmental Psychology. 2010; 30:159-68. 12. Annerstedt M, Wahrborg P. Nature-assisted therapy: Systematic review of controlled and observational studies. Scandinavian Journal of Public Health. 2011; 39:371-88. 13. Herzog TR, Barnes GJ. Tranquility and preference revisited. Journal of Environmental Psychology. 1999; 19(2):171-81. 14. Pheasant R, Horoshenkov K, Watts G, Barret

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