Revista Actualizaciones en Enfermería - 2014- Volumen 17 by Fundación Santa Fe de Bogotá

Vol. 17, No. 4, Octubre - Diciembre de 2014 - ISSN 0123-5583

Editora

Editora asociada

Sonia Echeverri De Pimiento Magíster Fundación Santa Fe de Bogotá

Elsa Yolanda Carvajal Magíster Fundación Santa Fe de Bogotá

COMITÉ EDITORIAL Martha Velandia, Enf. Especialista Fundación Santa Fe de Bogotá Vera C. Núñez, Enf. PhD. (C) Fundación Santa Fe de Bogotá Stella Vanegas, Enf. Magíster Fundación Santa Fe de Bogotá Luisa Luengas, Enf. PhD. (C) Fundación Santa Fe de Bogotá Daniel Eslava, PhD. Pontificia Universidad Javeriana

Beatriz Suárez, Enf. Magíster Academia Nacional de Medicina Isabel Ceribelli, Enf. PhD. Universidad de Campinas, Brasil Alejandra Fuentes, Enf. PhD. Universidad de la Sabana Ángela María Henao, Enf. PhD. Universidad Nacional de Colombia Claudia Ariza, Enf. PhD. Pontificia Universidad Javeriana

Johana Botero, Enf. Magíster Canadá Luz Stella Aragón, Enf. Magíster (C) Fundación Santa Fe de Bogotá Diana Gutiérrez, Enf. Magíster Fundación Santa Fe de Bogotá Constanza Palacios, Enf. Magíster (C) Fundación Santa Fe de Bogotá Lucas Salas, M.D. PhD. (C) Barcelona, España Lina Villabona, Enf. Especialista Fundación Santa Fe de Bogotá

COMITÉ CIENTÍFICO Roosevelt Fajardo Fundación Santa Fe de Bogotá Clara Inés Flórez Córdoba, España Nelly Garzón Universidad Nacional, Bogotá Betty Gómez Fundación Valle de Lilli, Cali Luisa Fernanda Güell Fundación Santa Fe de Bogotá Silvia Ilari Buenos Aires, Argentina Sueli Itsuko Ciosak Sao Paulo, Brasil Lynda Law Harrison Alabama, Estados Unidos

Luz Stella Medina Matallana Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá Rosa María Nájera México, D.F. México José Félix Patiño Fundación Santa Fe de Bogotá María Clara Quintero Universidad de la Sabana, Bogotá María Nubia Romero UPTC, Tunja Leonardo León Fundación Santa Fe de Bogotá Beatriz Sánchez Herrera Universidad Nacional, Bogotá

Oliva Sanhueza Alvarado Concepción, Chile Eugenia Santamaría Tribunal Nacional Ético de Enfermería, Bogotá Lee Varella Syracuse, New York Adriana Garcés Fundación Santa Fe de Bogotá Juan Pablo Uribe Fundación Santa Fe de Bogotá Adolfo Llinás Fundación Santa Fe de Bogotá Mariana Lema Universidad de los Andes, Bogotá

Publicación trimestral de la Fundación Santa Fe de Bogotá calle 119 No. 7-75, Teléfono: 571-603 03 03 extensión 5129. Fax: 571-657 57 09 Bogotá, D.C., Colombia. E-mail: actual.enferm@fsfb.org.co Visite: http://www.fsfb.org.co, http://www.encolombia.com Diseño, diagramación: ImagOmundi Ltda. Impresión: Barac Impresores. Esta edición consta de 1.500 ejemplares, costo de la suscripción anual $40.000. ISSN 2389-8674 (En línea) Actual. Enferm. Vol. 17, No. 4, Octubre - Diciembre de 2014

Actual. Enferm. Vol. 17, No. 4, Octubre - Diciembre de 2014

Indicaciones a los Autores

a revista "ACTUALIZACIONES EN ENFERMERÍA" pretende actualizar al personal de enferme-ría tanto en el ambito nacional como internacional en temas específicos de nuestra profesión y en temas de áreas y disciplinas afines, con el fin de fomentar el mejoramiento continuo del ejercicio de enfermería, a través de la presentación de escritos filosóficos y éticos, experiencias, investigaciones, opiniones, revisiones bibliográficas, traducciones, presentación de casos clínicos, vivencias, eventos, etc. Estas instrucciones buscan orientar a los autores acerca de las normas adoptadas por esta Revista para la evaluación de los manuscritos enviados. Las referidas instrucciones se basan en la traducción del documento “Requisitos uniformes para manuscritos presentados a revistas biomédicas” elaborado por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (Estilo “Vancouver”).

Los manuscritos deben destinarse exclusivamente a la Revista ACTUALIZACIONES EN ENFERMERÍA . No se permite su presentación simultánea en otra revista, tanto del texto como de las figuras y tablas de forma integral o parcial, exceptuándose resúmenes o informes preliminares publicados en anales de reuniones científicas. El(los) Autor(es) deberá(an) firmar y enviar esta declaración. Los artículos deben remitirse en original, copia o CDROM al Comité Editorial de la Revista "ACTUALI ZACIONES EN ENFERMERÍA". Departamento de Enfermería, Fundación Santa Fe de Bogotá, Calle 116 No. 9 - 02. Bogotá, D.C., Colombia. El envío del manuscrito o artículo debe ser hecho a través de una carta, impresa o por medio electrónico, especificando: Nombre completo del(los) autor(es), lugar(es) de trabajo, título(s) y/0 cargo(s) actual(es), dirección electrónica (e-mail) y dirección para correspondencia, además de la indicación sobre la categoría del artículo, con base en la definición contenida en las normas. La extensión máxima del artículo será de 20 páginas a doble espacio. Debe constar de las siguientes partes: título, subtítulo, nombre del autor o autores, formación académica y cargo actual, resumen y palabras clave, cuerpo del artículo, bibliografía, tablas y figuras. Todo trabajo remitido debe contener o bien referencias bibliográficas o bibliografía. La publicación de los manuscritos dependerá del cumplimiento de las normas de la Revista y de la apreciación del Comité Editorial, que dispone de plena autoridad para decidir sobre su aceptación, pudiendo inclusive presentar sugerencias al(os) autor(es) para las alteraciones necesarias. En este caso, el referido trabajo será evaluado nuevamente por el Comité Editorial. Todos los nombres de los evaluadores como de los autores evaluados permanecerán en reserva. Manuscritos rechazados para publicación serán notificados y no devueltos.

Cuando la investigación comprometa sujetos humanos, los autores deberán presentar una declaración de que fue obtenido el consentimiento de los sujetos por escrito (consentimiento informado), anexar copia de la aprobación del Comité de Ética que analizó la Investigación. En caso de uso de fotografías los sujetos no deberán poder ser identificados o en dado caso, sus fotos deberán estar acompañadas de autorización por escrito, para fines de divulgación científica. Además del editorial y de los trabajos originales, los cuales tienen prioridad, la Revista ACTUALIZACIONES EN ENFERMERÍA publica Temas Libres, Nuestro Departamento y Una Aproximación a la Ciencia y el Arte. Artículos originales, son contribuciones destinadas a divulgar resultados de investigación original inédita, que puedan ser replicados y/o generalizados. Deben atender a los principios de objetividad y claridad de la pregunta orientadora. El resumen, en Inglés y Español, no debe exceder 150 palabras, usualmente incluye la siguiente información, según el tipo de artículo: propósitos y objetivos del trabajo, materiales y métodos, unidad de observación, muestra, variables técnicas y equipos utilizados o nuevas aplicaciones técnicas y equipos estándar, nombres científicos, nombres genéricos de fármacos, su uso y vía de administración, enunciación concisa de teorías, terminología, términos nuevos de finidos en el artículo. Las palabras clave deben ser de 4 a 8 palabras o frases de 2 a 3 palabras las cuales ayudan a clasificar el artículo según los términos de la lista de encabezamientos de materia Médica (Medical Subject Headings (MESH)), disponible en las bibliotecas médicas. Las referencias bibliográficas se presentan nu meradas, en el orden de aparición, en el texto, donde el número correspondiente se escribe en paréntesis. Se recomienda que el número de referencias bibliográficas se limite a 50 por lo menos cinco de los cuales deben ser colombianas. Los trabajos de investigación deben llevar obligatoriamente referencias al texto y no simplemente bibliografía. La bibliografía se ordena alfabética mente sin numeración. La misma regla se aplica a las tablas y leyendas. Cuando se trate de citación secuencial separe los números con líneas (ej.: 1-5); cuando sean intercalada use coma (ej.:1,5,7). El autor debe ceñirse a las siguientes normas de Vancouver para la presentación de referencias: Para artículos de revistas: apellidos e iniciales del autor o autores (si son más de cinco, escribir después de los tres primeros et al). Carvajal Her-mida EY. Gestión del departamento de enfermería 2003. Actual Enferm. 2004; 7(1):32-41. Para citas de libros: Charnley J. The Closed treatment of Common Fractures. 3rd. Ed. New York: Churchill

Livingstone; 1974, p. 150-59. Para capítulos de libros: Kurser A, Agudelo G. Trauma de cabeza y cuello, facial y de tejidos blandos. En: Olarte F, Aristizabal H, Restrepo J (eds.), Cirugía, Medellín: Editorial Universidad de Antioquia; 1983, p. 311-28. Para citas de referencias la abreviatura de ACTUALI ZACIONES EN ENFERMERÍA es: Actual. Enferm. Las tablas, cuadros, listas y estadística se denominarán tablas, deben llevar numeración arábiga, de acuerdo con el orden de aparición. El título correspondiente debe estar en la parte superior de la tabla y las notas en la parte inferior. Tabla 1. Título con Iniciales en Mayúsculas EDAD (AÑOS)

HOMBRES

MUJERES

Los dibujos, esquemas, fotografías, microfotografías y gráficas se denominan figuras, se numeran con números arábigos según el orden en el que se citan en el texto y en la parte inferior de la figura. Las figuras deben ser inéditas. En caso de no serlo, deben acompañarse del respectivo permiso para su reproducción. Revisiones, evaluación crítica sistematizada de la literatura o reflexión sobre determinado asunto, debe contener conclusiones. Los procedimientos adoptados y la delimitación del tema deben estar incluidos. Su extensión se limita a 15 páginas. Actualizaciones, trabajos descriptivos e interpretativos, con fundamentación sobre la situación global en que se encuentra determinado asunto investigado, o a ser investigado. Su extensión se limita a cinco páginas. Análisis de casos,estudios evaluativos, originales o notas previas de investigación debe contener datos inéditos y relevantes para la enfermería. La presentación debe acompañar las mismas normas exigidas para artículos originales, limitándose a 10 páginas. Cartas al Editor, incluye cartas que buscan discutir artículos recientes, publicados en la Revista, o relatar investigaciones originales a los hallazgos científicos significativos. Su extensión se limita a una página. Notas de pie de página, deberán ser indicadas por asteriscos, escritos al final del artículo y restringidas a lo mínimo indispensable. Como cortesía, a quienes se les publique el artículo recibirán la revista durante un año.

Actual. Enferm. Vol. 17, No. 4, Octubre - Diciembre de 2014

CONTENIDO

EDITORIAL

• A propósito de la humanización de la atención en salud Sonia Echeverri de Pimiento ...........................................

• With regard to the humanization of health care Sonia Echeverri de Pimiento ...........................................

TRABAJOS ORIGINALES

ORIGINAL PAPERS

• La compra de antibióticos en Bogotá. La encrucijada entre la ley y la necesidad Sandra Patricia Ortiz Rodríguez, María Teresa Buitrago, Daniel Gonzalo Eslava Albarracín ........................

• The Purchase of Antibiotics in Bogota: At the Crossroads of Law and Necessity Sandra Patricia Ortiz Rodríguez, María Teresa Buitrago, Daniel Gonzalo Eslava Albarracín ........................

• Descripción de los errores de administración de medicamentos mediante la metodología de incidente crítico en instituciones de salud de Bogotá Ilvar José Muñoz Ramírez, Aura Chaparro Araque, Andrea Hernández Muñoz, Edna Paola Ríos................. 20

• Use of the Critical Incident Methodology to Describe Errors in Administration of Medications by Health Care Institutions in Bogotá IIlvar José Muñoz Ramírez, Aura Chaparro Araque, Andrea Hernández Muñoz, Edna Paola Ríos.................

TEMAS LIBRES

FREE TOPICS

• Implementación del programa cuidando a los cuidadores para familiares de personas con cáncer en Colombia: estudio piloto María Cristina Franklin ............................................. 27

• A Pilot Study of the Implementation of the Caring for Caregivers Program for Families of People with Cancer in Colombia María Cristina Franklin .............................................

• Pares de Actualizaciones en Enfermería 2014; 17(4) ............................................................................. 31

• Peer reviewers in Actualizaciones en Enfermería 2014;17(4) ......................................................................

NUESTRO DEPARTAMENTO

OUR DEPARTMENT

• Calidad de vida relacionada con la salud: desarrollo, conceptos y evaluación en pacientes con arritmias cardiacas Yesica Andrea Peralta Linares, Renata Virginia González Consuegra .................................................................. 32

• Development, Opinions and Evaluation of Health Related Quality of Life Issues for Patients with Cardiac Arrhythmia Yesica Andrea Peralta Linares, Renata Virginia González Consuegra ..................................................................

UNA APROXIMACIÓN A LA CIENCIA Y EL ARTE

AN APPROACH TO SCIENCE AND ART

• Compositores en el exilio: Liszt en Weimar Luis Carlos Aljure Salame ................................................ 39

• Composers in exile: Liszt in Weimar Luis Carlos Aljure Salame ...............................................

• Contenido de Actualizaciones en Enfermería 2014; 17(1-4) .......................................................................... 46

• Content in Actualizaciones en Enfermería 2014; 17(1-4) ..........................................................................

Actual. Enferm. Vol. 17, No. 4, Octubre - Diciembre de 2014

Editorial

A propósito de la humanización de la atención en salud With regard to the humanization of health care

on este escrito pretendo incitar a la reflexión acerca de crear conciencia y hacer visible la necesidad de humanizar la atención de la salud, independiente de la profesión que se ejerza: medicina, enfermería, odontología, nutrición, y farmacia entre otras. A continuación cito algunos apartes del libro “La Medicina como Institución entre la voracidad y el suicidio” de mi autoría y publicado por la Academia Nacional de Medicina de Colombia, pero que a pesar de haber sido publicado en 2005 continúa siendo de la mayor actualidad.

mente comprado. Porque si estamos hablando de transacciones comerciales recordemos que éstas son frías, calculadoras y por supuesto, rentables. Al introducirle exigencia de rentabilidad a una relación tradicionalmente de confianza, de humanitarismo, se está perdiendo el principio que debe primar en la relación médico – paciente sin intermediarios, sin desconfianza. Se está olvidando que la medicina es un servicio, no una mercancía y por consiguiente no es susceptible de ejercerse como un comercio, porque no se vende salud, se cuida la salud, se vela por la salud.

La atención y el cuidado de la salud, sin hacer referencia solo a la práctica médica, están sufriendo los embates de la globalización, la comercialización, la exigencia de productividad y la deshumanización. Teniendo ésta que ver con la atención de quien sufre, del paciente, del ser humano, no puede permitir dejarse arrastrar por políticas, por intereses económicos, por la desesperanza, y por la pérdida de la virtud y de lo que originariamente debiera ser su razón de ser. Nos encontramos así ante una situación de degeneración del papel que desempeña el médico en la comunidad. Pasa de ser quien cura, quien atiende, consuela, a ser quien genera dividendos. Se desdibuja, entonces, la figura del médico caritativo, con gran sentido de humanitarismo, del médico íntegro, del que hace lo mejor por su paciente, para encontrarnos con una figura manipulada, obligada a velar por los intereses de otros y no precisamente por el interés médico de sus pacientes, lo que significa un costo muy alto, social y ético para la medicina.

¿Pero qué origina el deterioro de la relación médico – paciente? ¿Por qué se percibe la figura del médico desde otra óptica? ¿Por qué se convirtió en proveedor, en contratista?, Y, si es consciente de ese cambio, ¿por qué lo ha permitido? Podría proponer aquí que esa modificación pudiera deberse a la evolución misma de la medicina y esto, a pesar de ser preocupante, no tendría implicaciones tan severas como sí las tendría en el caso de que este cambio fuese consecuencia de o tuviese que ver, con el actuar del médico; éste parece haber perdido su norte, sus valores, sus principios, es decir, sus virtudes, y por lo tanto, habría dejado de cumplir las expectativas de sus pacientes en detrimento de la credibilidad, de la confianza que éste les transmite. Por otro lado, se podría pensar que este cambio se debe a que la sociedad evoluciona, a que estamos en la era de la globalización del conocimiento, una época que favorece la disminución de las barreras entre un pueblo que había sido por tradición médicamente ignorante y uno con más capacidad de informarse, de consultar, conocedor de sus derechos y cada vez más exigente.

Quiero plantear en este editorial una serie de interrogantes a manera de reflexión acerca de la razón por la cual el médico se ha visto abocado a ejercer, además de una medicina defensiva, una medicina cuya finalidad, que no la única, es la protección del paciente, potencial enemigo? ¿Qué se ha perdido cuando el paciente apela a la ley para sentirse protegido? ¿Lo hace para defenderse del médico a quien percibe como posible enemigo? ¿Es normal y sana esta relación? ¿La relación que se ventila en la actualidad significa sólo una relación comercial, un contrato de prestación de servicios? Si es así, el “cliente” compra un producto – la atención médicay el “proveedor” vende un servicio – la atención médica. En esa transacción comercial, en esa compraventa, no caben sentimientos, ni humanitarismo, caridad, ni comprensión de quien vende el servicio, esto es, el médico. Pero en el otro extremo, tampoco es posible que se generen sentimientos de confianza, de respeto, de admiración y de gratitud. Dado que el “cliente” no está pagando caridad, ni confianza, entonces el proveedor podría estar obligado a brindar una atención correspondiente a lo estricta-

Entonces ¿el problema nace intrínsecamente de la evolución de la ética y de la sociedad, o es la forma como el médico aprende comportamientos que son propios de esa sociedad que ha evolucionado? Porque no podemos perder de vista que el médico forma parte de esa comunidad. Este cambio, que en su formación y acción, está dando (o mejor ha dado el médico), las modificaciones que se observan en la percepción que del médico y de la medicina tienen el paciente y la sociedad, así como la pérdida de control del médico en la toma de decisiones en lo particular y en el desarrollo de la medicina en lo general, son algunos de los innumerables factores que están llevando a la Medicina a esa difícil situación. Múltiples factores, intrínsecos y extrínsecos, como son las presiones económicas, la Ley 100 reflejo de una tendencia política neoliberal, la proliferación de médicos y de facultades de medicina, entre otros. Pero ¿por qué el médico permite, acepta y asume como “normal”

A propósito de la humanización de la atención en salud

esa situación? Por un lado, ¿qué lo ha llevado a entrar en un juego que resiente y que lo deja tan mal posicionado ante la sociedad? De otro lado, ¿qué le ha robado la posibilidad de protestar, de ejercer sus derechos, de hacer respetar sus valores e imponer su interés de hacer el bien, de anteponer el interés del paciente? ¿Qué lo ha debilitado? Y más grave aún, ¿qué lo ha hecho tan vulnerable? Si la práctica médica histórica y universalmente ha sido guiada por Hipócrates y regulada por la Estado y por la Sociedad, ¿qué ha llevado al médico a modificar su actuar en detrimento de su moralidad o de lo que deontológicamente está obligado a hacer? ¿Lo hace en forma voluntaria o involuntaria? ¿El ofrecimiento de un incentivo económico es suficiente para modificar su comportamiento, para actuar de manera diferente? Más aún, ¿se atiende en forma indiscriminada a todos los pacientes? ¿Recibe la misma atención un paciente de pago directo y un paciente del POS? ¿O del régimen subsidiado? ¿Es el dinero que paga “el cliente” lo que hace la diferencia? ¿Se trata solo de una diferencia técnica, logística y no en la atención médica? Si bien es cierto que no todos los problemas que enfrenta la medicina en Colombia se originan en la Ley 100 de 1993 si es claro que la profundización de los mismos se ha hecho más evidente a partir del establecimiento de ésta, la cual debilita el papel del Estado como proveedor de servicios sociales, en este caso de salud y bienestar, al objetivo perseguido de hacer rentable la atención de salud, de la venta de servicios de salud y la producción de ganancias. Einstein escribió en su libro “Mi visión del mundo” acerca de el Estado y la conciencia individual: “Es una pregunta antigua: ¿cómo debe comportarse el hombre si el Estado lo obliga a ciertas acciones, si la sociedad espera de él cierta actitud que su conciencia considera injusta? La respuesta es fácil: dependes por completo de la sociedad en que vives. Así que debes someterte a sus leyes. No tienes responsabilidad por esas acciones, cumplidas bajo coacción irresistible”. Pero, agrega: “Basta decirlo con tanta claridad para comprender cuánto choca una interpretación de este tipo con la conciencia de rectitud. La coacción exterior puede atenuar en cierto grado la responsabilidad del individuo, pero nunca disculparla del todo”. Y es que Einstein le otorga un valor intrínseco a las instituciones, leyes y costumbres puesto que las reformas morales (las acciones) son el resultado de la conciencia recta de muchos individuos. Sin embargo, el valor de la reforma se anula si ésta no la asumen a su vez individuos vivos responsables. Parafraseando a Einstein, si me lo permiten: ¿puede una Ley (Estado) obligar a un médico a realizar ciertas acciones que, de hecho, su conciencia considera injustas y que podrían ir contra lo que estima ético y moral? ¿Hasta dónde va su responsabilidad? ¿Y hasta dónde puede aceptarse una ley que no está siendo asumida por individuos responsables, y que lo obliga a actuar de un modo diferente? Para eso es importante tener la certeza de que el médico posee las herramientas para conocer y reconocer lo que su conciencia considera justo, injusto, moral o inmoral. En verdad, la ética como tal recibe una modesta consideración en Actual. Enferm. Vol. 17, No. 4, Octubre - Diciembre de 2014

la mayoría de los casos, al final del pregrado, cuando ya el estudiante ha recibido durante su formación una fuerte influencia de individuos (modelos) vivos responsables –algunos, e irresponsables –otros-, envueltos en una situación a todas luces asfixiante, cuyo entorno se encuentra manipulado por terceros que sólo buscan enriquecerse. De suerte que estos modelos vivos, actúan acorralados y en medio de un ambiente totalmente contaminado; un Estado desdibujado en un modelo perverso, una red hospitalaria agonizante y desvencijada; y en el centro un paciente cada vez más desconfiado y exigente. Es común observar cierto dolor, percibir sentimientos de impotencia, de tristeza, de preocupación e insatisfacción por la forma como se está enseñando y ejerciendo la medicina hoy. Una pregunta se pasea en todos los escenarios posibles ¿hacia dónde va la medicina? Arriesgo aquí una hipótesis: el estudiante de medicina crece éticamente débil, ya que la medicina en su afán de estudiar el hombre en su complejidad, ha dejado de lado el estudio y enriquecimiento de su espiritualidad. Ha subestimado el estudio de las humanidades. Teniendo en cuenta el poco interés que muestran los estudiantes de medicina por la ética, enseñada tradicionalmente, es válido proponer que la Bioética se aprenda pensándola desde la educación contemporánea, donde el estudiante desde sus inicios pueda tener en su imaginario su relación con la comunidad, con la sociedad de la cual forma parte. De otro lado, no se puede desconocer que todo ser racional (también organización, institución, sistema de salud, etc.) aspira a maximizar sus beneficios y reducir sus costos, por lo que el enfoque económico de las relaciones de poder tiene que centrarse justamente en este cálculo de utilidades, además sin que le importe la posible lesión de la autonomía de los demás. De suerte que entre más racional sea el agente más tenderá a comportamientos parasitarios, y por ende a aumentar y mantener su posición de poder. Sin duda, uno de los problemas actuales del sistema de salud es que la atención del paciente está íntimamente relacionada con el margen de rentabilidad que ésta produzca. Entonces, si tenemos de un lado la presión de convertir la institución de salud en un medio para obtener dividendos, para sí o para terceros, el mercado entra a jugar un papel importante. La competencia, muchas veces desleal, y la exigencia de otros actores, no del todo ética, obliga a que se modifiquen las reglas del juego, hace que la institución tenga que ser rentable, a toda costa, obliga a que se trabaje, en la mayoría de las instituciones, con los mínimos recursos y estándares de calidad, puesto que lo importante es reducir costos, producir dividendos para sobrevivir como institución. Visto así pareciera que este cambio fuese bueno para las instituciones de salud. Aparentemente sí, si olvidamos que nuestra razón de ser es atender a nuestro paciente con lo mejor, con calidad, con prestadores de servicios de salud justamente remunerados. Sin embargo, la realidad es otra, médicos utilizados para generar ganancias. A pesar del comportamiento de las instituciones, es perentorio no perder de vista que la salud es un derecho fundamental, por cone-

xidad, y una exigencia social, y que por lo tanto no es posible hacer de la salud un negocio rentable, porque por encima de todo está el bienestar del paciente, y el médico deberá velar por corresponder a la fe y confianza que éste deposita en su médico, ya sea asignado por azar o elegido con razón. El ejercicio de la práctica médica exige respeto, consideración, solidaridad, lealtad y honestidad. Si partimos de la base que la dinámica de la relación médicopaciente ha sufrido una transformación, a todas luces, palpable e irreversible; es pertinente entonces, aceptar que el cambio ha ocurrido desde la esencia misma de esta relación. En la metáfora paternalista, que duró miles de años, el deber de los médicos frente a los pacientes débiles y vulnerables fue considerado análogo al de un padre frente a un niño débil y vulnerable. Se esperaba que el médico hiciera lo mejor por su paciente como un padre hace lo mejor por un niño. Pero, aún a pesar de la exigencia de informar al paciente y de tener su consentimiento para actuar, algo de la antigua metáfora permanece: su componente fiduciario. Una relación fiduciara es aquella que se basa en la fe y la confianza; es una relación que requiere que una persona actúe en beneficio de otra más que en su beneficio propio. En la actualidad, la metáfora paternalista es rechazada por la sociedad, aunque mantiene todavía grandes influencias en la forma como interactúan médicos y pacientes. La metáfora económica –¿la metáfora neoliberal capitalista?- ha tomado el lugar de la clásica relación paternalista. De tal suerte que cuando la metáfora económica, entra en acción, es el cliente quien tiene el poder, quien exige las explicaciones y quien toma las decisiones. En el trasfondo de la mayoría de las normas éticas y pronunciamientos legales en materias relacionadas con la medicina, aún se encuentra presente la metáfora fiduciaria. La metáfora fiduciaria es el supuesto de fondo en los códigos de la ética médica, en las decisiones legales, y en la literatura tanto de la bioética como del bio-derecho. Según las leyes, se espera de los médicos un estándar moral más elevado, dado que son fiduciarios. El derecho responsabiliza a los médicos por su forma de relacionarse y tratar a sus pacientes. Es posible que ya no se considere al médico como a un padre ni a los pacientes como niños, pero se espera que el médico haga lo mejor para cada uno de sus pacientes. Tanto la legislación y los pronunciamientos judiciales como los códigos médicos y las normas bioéticas dan testimonio del hecho que siempre se espera que un médico privilegie los intereses de sus pacientes por sobre sus propios intereses. La metáfora profesional y la relación fiduciaria también están vinculadas. Aceptar que el actuar médico pueda ser guiado no por los valores éticos y principios inherentes a la profesión sino por intereses económicos propios o de terceros y creer utópicamente que esta conducta no lesiona y deteriora su integridad moral y su concepto que de él tiene la sociedad es, a todas luces,

negarse a aceptar una realidad aplastante. De otro lado, se podría cuestionar, si más que una influencia, que bien podría tildarse de perversa, sería más bien el resultado de una ética moderna, contemporánea, propia de la evolución cultural, que se compadece con los tiempos que vivimos y con toda su problemática actual. La evolución de los valores morales, de los principios éticos, las modificaciones conductuales y su aceptación por los individuos y las sociedades terminan siendo propias de la comunidad y normas morales aceptadas universalmente. En consecuencia, el altruismo sería una virtud pasada de moda, mientras que la productividad y la utilidad y ganancia a la hora de administrar salud, sería lo actual y principalmente aceptado. Finalmente, pienso que la medicina como ciencia, con todo su esplendor, sus grandes avances científicos y tecnológicos, el poder y la fuerza para manejar la vida y aplazar, o aún vencer, la muerte se ha olvidado de la esencia, ha dejado de lado la razón última: el individuo, el paciente. Visos de soberbia y arrogancia, algunas veces observados, no le han dejado ver el sentido poético de la vida y expresar la metáfora de la medicina, le han impedido ver que puede estar avanzando inexorablemente hacia un abismo profundo, hacia la decadencia, hacia una época oscura, y que ésta comenzó cuando ese individuo, parte de una comunidad y de una sociedad empezó a deslegitimar al médico, como respuesta posiblemente a su falta de humanitarismo, de caridad, de conocimientos aplicados con sabiduría, y de humildad y respeto, desconociéndolo como persona, líder y profesional de gran valor. Alguien en quien ha venido perdiendo la confianza y el respeto. Un médico a quien reconoce motivado por intereses personales y económicos, moviéndose desgraciadamente en un ambiente voraz del cual ha sido incapaz de liberarse, por las razones que sea. Bibliografía •

Ahumada C. El modelo neoliberal y su impacto en la sociedad colombiana. El Áncora editores: Bogotá, 1996. p. 13, 237-9. • Aristóteles. Ética Nicomaquea. Editores Mexicanos Unidos, S.A. 2ª. Edición: México. 2000. • Coser LA. Las instituciones voraces. México: Fondo de Cultura Económica. 1978. • Cortina A. El mundo de los valores. “Ética Mínima y educación, Bogotá: Editorial El Búho. 2000. • Echeverri De P. S. La Medicina como Institución entre la voracidad y el suicidio. Bogotá: Kimpres impresores Ltda. 2005. • Einstein A. Mi visión del mundo. Barcelona: Fábula Tusquets editores. 2002. • Garzón Valdés E. Instituciones suicidas. Estudios de ética y política. México: Paidós. 1997. p. 17-60. • Patiño JF. Paradigmas y dilemas de la medicina moderna en el contexto de la atención gerenciada de la salud. Un dilema ético y un imperativo social. En: Ley 100 de 1993. Reforma y crisis de la salud. Parte II. Editado por Patiño JF y la Comisión de salud de la Academia Nacional de Medicina. 2002. p. 27-43. • Rodwin MA. Medicine, money, and physicians conflicts of interest. New York: Oxford University Press. 1993. • Sanz Ortiz J. Clima Moral de la práctica médica. Med. Clin (Barc). 1999;112: 696-698.

Sonia Echeverri De Pimiento Enfermera de la Universidad Industrial de Santander, Magíster en Bioética, Magistrada del Tribunal Nacional Ético de Enfermería, Editora de Actualizaciones en Enfermería, Directora Ejecutiva de la Fundación Conocimiento. Miembro honorario de la FELANPE, Miembro Asociado de la Academia Nacional de Medicina. Correspondencia: echeverrisonia@hotmail.com Recibido: noviembre de 2014 Aceptado para publicación: noviembre de 2014 Actual.Enferm. 2014;17(4):6-8

Actual. Enferm. Vol. 17, No. 4, Octubre - Diciembre de 2014

Trabajos Originales

La compra de antibióticos en Bogotá. La encrucijada entre la ley y la necesidad The Purchase of Antibiotics in Bogota: At the Crossroads of Law and Necessity Sandra Patricia Ortiz Rodríguez*, María Teresa Buitrago**, Daniel Gonzalo Eslava Albarracín*** Departamento de Salud Colectiva, Facultad de Enfermería, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá. D.C., Colombia

RESUMEN

ABSTRACT

Objetivo: identificar y describir cómo es el proceso de compra y venta de antibióticos en algunas farmacias de la ciudad de Bogotá. Método: análisis cualitativo con enfoque descriptivo, mediante el desarrollo de entrevistas semiestructuradas a Directores Técnicos de farmacias de 19 localidades de la ciudad de Bogotá quienes respondieron un conjunto de preguntas, las cuales fueron grabadas con autorización previa de los participantes. Las respuestas fueron consignadas en una matriz analítica de donde se pudieron evidenciar a través de las declaraciones de los participantes, algunas unidades de sentido que se convirtieron en los principales argumentos para dar respuesta al objetivo de la investigación. Resultados: es cotidiano el hecho de que las personas se acerquen a comprar antibióticos sin fórmula médica, siendo esta una práctica común en la población. A pesar de la restricción legal, la venta sin fórmula se hace por razones de vecindad con los “clientes” que ya se conocen o por ayudar a la gente que argumenta como razones el no tener dinero ni tiempo para ir a consultar a un médico. Las personas hace un uso irracional e inadecuado de los antibióticos debido a sus dificultades económicas, el desconocimiento, sus creencias de que no es necesario tomar tantos, o porque hacen daño y al abandono del tratamiento por cansancio o cuando ya se sienten bien. Conclusión: los resultados evidencian la encrucijada que viven los expendedores y los usuarios, en un complejo esquema de legalidad vs necesidad, pues aunque los expendedores son conscientes de la obligatoriedad de respetar la ley, también conviven con las dificultades de los usuarios frente al sistema de salud, la capacidad económica y la cultura de la informalidad que tradicionalmente ha rodeado la compra y consumo de los antibióticos. Palabras clave: antibióticos, automedicación, uso de medicamentos, farmacorresistencia bacteriana.

Objective: The objective of this study is to identify and describe the process of buying and selling antibiotics in a sample of pharmacies in Bogotá. Method: This is a qualitative analysis with a descriptive approach. Information was gathered through semi-structured interviews with the Technical Directors of pharmacies in 19 neighborhoods in Bogotá. After agreeing to the interviews, participants were asked a set of questions, and their answers were recorded. The answers were transcribed onto an analytical matrix to be used as evidence for this study. Some units of meaning became the main arguments for the objectives of this research. Results: Everyday people buy antibiotics without medical prescriptions in Bogotá. This is a common practice among people in this city. Despite legal restrictions, sales without are made because the client is well known to the pharmacist or because the pharmacist wants to help people who do not have enough money to see a doctor. People use antibiotics irrationally and inappropriately because of economic difficulties and ignorance. They often believe that do not need to take as many as are really required for treatment and may cease taking the antibiotics when they become tired of the treatment or simply start feeling better. Conclusion: The results of this study show the crossroads at which pharmacies and consumers find themselves in a complex scheme of legality and necessity. Although retailers are aware of their obligation to respect the law, they coexist with the difficulties facing the health care system’s users, the problems associated with economic difficulties, and the culture of in-formality that has traditionally surrounded the purchase and consumption of antibiotics. Keywords: Antibacterial agents; self-medication; drug use; drug resistance.

Sandra Patricia Ortiz Rodríguez, María Teresa Buitrago, Daniel Gonzalo Eslava Albarracín

INTRODUCCIÓN A manera de contexto

a introducción de los antibióticos de forma masiva a mediados del siglo pasado produjo una ventaja del hombre contra las bacterias y también el surgimiento de resistencia bacteriana. La resistencia implica pérdida de eficacia de ciertos tratamientos lo que conlleva a prolongación de procesos infecciosos, aumento del sufrimiento y mortalidad e incremento de los costos en los sistemas de salud. La Organización Mundial de la Salud (OMS) la describe como un problema que podría constituir una amenaza para la estabilidad mundial que es difícil de revertir y en algunos casos puede llegar a ser irreversible(1).

La causa de la resistencia aunque tiene un componente natural, está en estrecha relación con el uso que se haga de los antibióticos y específicamente si éste es inadecuado(2). A su vez, el uso de antibióticos depende en el ámbito extrahospitalario de factores del prescriptor, usuario y expendedor y específicamente de sus conocimientos, percepciones y prácticas enmarcadas en un contexto sanitario y entorno normativo. La mayoría de los estudios reportados en la literatura han profundizado en caracterizar el problema de multirresistencia y sus factores asociados en el ambiente hospitalario, siendo esca*

Enfermera, Especialista en Epidemiologia, Magíster en Epidemiología, Profesora Asistente Departamento de Salud Colectiva, Facultad de Enfermería, Pontificia Universidad Javeriana ** Enfermera, Especialista en Epidemiologia, Magíster en Desarrollo Social y Educativo. Doctora en Salud Pública. Profesora Asistente Departamento de Salud Colectiva, Facultad de Enfermería, Pontificia Universidad Javeriana *** Enfermero. Posdoctorado en Drogas. Doctor en Salud Pública. Magíster en Desarrollo Rural. Magíster en Administración en salud. Especialista en Docencia Universitaria. Profesor Asociado. Departamento de Salud Colectiva, Facultad de Enfermería, Pontificia Universidad Javeriana. Correspondencia: dgeslava@gmail.com Recibido: septiembre de 2014 Aceptado para publicación: septiembre de 2014 Actual. Enferm. 2014; 17(4):9-19

“En el caso en el que ellos nos presentan la fórmula no hay ningún problema, se despacha con toda la normalidad, pero cuando no, pues ahí si podemos tener problemas si les recomendamos algo, pero por lo general se puede vender de acuerdo a la solicitud del cliente”. sas las investigaciones que han abordado este fenómeno en el nivel mencionado. En este último contexto, estas investigaciones han planteado que existen creencias y percepciones en los usuarios que pueden llegar a afectar el uso adecuado de los antibióticos y por ende el problema de la resistencia bacteriana. Al respecto, un estudio encontró que la mayoría de los encuestados (85 %) creían que sus síntomas respiratorios eran consecuencia de una infección, mientras 87 % pensaban que los antibióticos servían para resolverles su problema de salud. De estos pacientes una quinta parte solicitó a su médico que le recetara un antibiótico(3). En otro estudio, 81 % de los pacientes esperaba ver una mejoría en sus síntomas respiratorios a los tres días de tratamiento y 87 % creía que sentirse mejor era una buena razón para suspender el tratamiento antimicrobiano. La mayoría de los pacientes pensaba que podía guardar el resto de los medicamentos para usar en el futuro(4). Esta práctica ha sido relacionada con un inconsciente social profundamente arraigado de “poderes mágicos de los antibióticos” a los cuáles se les considera estimulantes en los procesos fisiológicos y eliminadores de amenazas invisibles para nuestra existencia(5). Respecto al personal encargado de expender medicamentos en farmacias y droguerías, se conoce que tienen percepciones y conocimientos que pueden ser determinantes a la hora de recomendar un antibiótico y que pueden influir en su uso. Los pocos conocimientos en enfermedades infecciosas, microbiología y prácticas de prescripción en este personal han sido relacionados con el uso inapropiado de los antibióticos(6). Estos estudios permiten

establecer la necesidad de realizar procesos de caracterización de la compra y venta de antibióticos en el ámbito extrahospitalario y sus factores relacionados. Los antibióticos hacen parte de uno de los medicamentos más consumidos en los países en desarrollo(7). En Colombia aunque no se han hecho estudios poblacionales, un estudio de automedicación realizado en uno de los barrios de Barranquilla muestra que 32 % de sus habitantes se auto medica. Las modalidades para la automedicación con antibióticos abarcan desde la reutilización de una receta anterior para una misma persona y “el mismo problema”, la automedicación a partir del botiquín casero, la adquisición de los antibióticos en las farmacias y droguerías hasta las solicitudes de medicamentos en las consultas médicas. En Brasil se determinó por medio de un estudio que la mayoría de los antibióticos eran recetados por el vendedor de la farmacia o los compraba el paciente sin receta pese a que legalmente se debió exigir la prescripción(8). La problemática más importante con esta práctica tiene que ver con el hecho de que probablemente el paciente no requería el antibiótico por ser un proceso viral, la dosis con seguridad no era adecuada y el tiempo de tratamiento probablemente era muy corto. Las investigaciones muestran que la comunidad en general puede estar desconociendo las diferencias entre los antimicrobianos y otros tipos de fármacos. En Filipinas se cree que la isoniazida es una “vitamina para el pulmón” y las madres las compran en jarabe para los niños con “pulmones débiles”(9). Es frecuente además, que no se asocie por parte de la población que muchos nombres

La compra de antibióticos en Bogotá. La encrucijada entre la ley y la necesidad

comerciales corresponden al mismo producto. Esta situación se hace más crítica por que los representantes de ventas de compañías farmacéuticas y las publicaciones comerciales de la industria al parecer son la fuente principal de información de las personas que recetan(9). En algunos países hay legislación para el suministro y venta de medicamentos y las variedades oscilan entre permitir solo promoción en el personal de salud hasta países donde se permite la promoción directa al público de medicamentos que se compran directamente en cualquier tienda y sin receta. En Colombia la situación se puede describir como intermedia ya que a nivel nacional se han promulgado decretos desde el Ministerio de la Protección Social (ahora Ministerio de Salud y de la Protección Social) como el 2200 de 2005 que reglamenta las actividades y procesos propios del servicio farmacéutico. En el país es claro que la compra y venta de los antibióticos se encuentra estrechamente relacionada con el Sistema de Seguridad Social y con la lista de medicamentos esenciales disponibles en el Plan Obligatorio de Salud. Sin embargo no existen estudios en Bogotá que evalúen todos estos factores expuestos y que contribuyan a establecer la verdadera magnitud del problema desde el punto de vista del usuario y del expendedor. En el Distrito Capital, mediante la resolución 0234 de 2005, la Secretaría Distrital de Salud reglamenta la venta de antibióticos con fórmula médica. Sin embargo se permite una promoción de los mismos a través de los medios masivos de comunicación. Debido a que uno de los factores más estrechamente relacionados con el desarrollo de resistencia a los antibióticos es su uso y que éste a su vez puede estar relacionado con los conocimientos, percepciones y prácticas de los expendedores y usuarios, el presente estudio presenta una primera aproximación sobre el tema en la ciudad. Esto no solo permitirá valorar el cumplimiento de la legislación vigente en el Distrito, sino el establecimiento de

una línea de base a partir del cual se podrá justificar la implementación de lineamientos o intervenciones para la prevención y contención de la resistencia bacteriana en Bogotá y se podrá evaluar en un mediano y largo plazo el monitoreo e impacto de los procesos educativos y formativos que de él se deriven.

mentos que dan respuesta al objetivo de la investigación y que se describen y analizan a continuación.

MATERIALES Y MÉTODOS

La información producto de las entrevistas se agrupó en cinco apartados teniendo en cuenta la orientación específica de la misma. Un primer bloque hizo referencia al proceso de compra de antibióticos, las percepciones de cómo se usan y cuáles son las causas del uso que se les da, en qué casos se usan con más frecuencia en forma inadecuada y los factores que influyen en ello. Un segundo apartado describe el proceso de venta y el tipo de información que los expendedores les brindan a los usuarios.

Cómo realizamos este recorrido En este estudio fueron entrevistados dos Directores Técnicos por cada una de las 19 localidades de la ciudad, para un total de 38 participantes. La muestra correspondió a un muestreo teórico por conveniencia y los participantes fueron seleccionados a partir del listado de las droguerías y farmacias de cada localidad. Participaron en el estudio las personas que cumplían con el criterio de inclusión de ser el director técnico o prestar los servicios de venta directamente al público en la farmacia o droguería, quienes además firmaron el consentimiento informado en forma voluntaria. Por el tema de la investigación se hizo énfasis a las personas participantes sobre la confidencialidad de la información y la preservación de los principios bioéticos de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. Para la recolección de información se construyó una guía de entrevista con 19 preguntas, que fueron formuladas en su totalidad a los entrevistados. Cada entrevista fue desarrollada por un profesional en Enfermería con amplia experiencia y con entrenamiento en recolección de información de corte cualitativo. La duración promedio de las entrevistas fue de hora y media y esta fue grabada y luego transcrita con apoyo del procesador de palabras Word 6.0. Posteriormente la información fue consignada en una matriz analítica, en la cual cada pregunta constituye la primera categoría de entrada para el análisis. Luego se identificaron unidades de sentido que se convirtieron en los principales argu-

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RESULTADOS: descripción y análisis Qué encontramos en este recorrido

En el tercer bloque presentamos las sugerencias que hicieron respecto a qué deben hacer los diferentes actores involucrados en el proceso (la industria farmacéutica, quienes formulan antibióticos, quienes venden, quienes consumen y quienes están encargados de la vigilancia y control) para hacer frente al problema del consumo inadecuado de antibióticos. Los dos últimos bloques los constituyen los hallazgos acerca de los conocimientos de los expendedores sobre la resistencia bacteriana y si consideran que es un problema y los conocimientos sobre la regulación de la venta de antibióticos y su alcance. 1. Cómo se compran los antibióticos y qué uso se hace de ellos… Se indagó inicialmente por los conocimientos que tenían los participantes acerca del proceso de compra de antibióticos en el establecimiento en el cual trabajan, para a partir de allí preguntar por el conocimiento y la percepción que tienen respecto a cómo los usuarios de las farmacias y droguerías usan los antibióticos y cuando los usan en forma inadecuada por qué lo hacen, en qué casos y qué factores influyen en esta práctica. “Vienen con fórmula o sin fórmula… y se les vende, pero…”

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En el proceso de compra los entrevistados manifestaron que es cotidiano el hecho de que las personas se acerquen a comprar antibióticos con y sin fórmula médica, la mitad de ellos afirmaron enfáticamente no realizar la venta si el cliente no posee la fórmula médica, pero una cuarta parte de los participantes contaron que expenden los antibióticos con o sin fórmula. “Pues para poder venderles lo primero que hay que hacer es pedirles la fórmula y obvio llegan pidiendo el favor pero uno les recuerda que eso no se puede hacer, porque a veces llegan con el medicamento que les recomendó el amigo, el vecino o el familiar” E1 A este respecto, algunos estudios reflejan que la compra de antibióticos sin receta médica es una práctica común en la población. En un trabajo hecho en Paraguay los entrevistados informaron que la práctica más frecuente es la de comprar sin receta, usando recetas anteriores dadas por médicos en alguna otra oportunidad para volver a comprar los mismos antibióticos con los que tuvieron buenos resultados en procesos anteriores similares(10). Las razones para cumplir estrictamente con la no venta sin fórmula médica se deben en su mayoría al temor a la sanción y la necesidad de trabajar, más que a las implicaciones que esto tiene en la salud de las personas: “no vendemos así nos digan que es hijo de quien quiera, mire es que acá a dos cuadras hace menos de un mes llegaron a pedir antibióticos y ellos se los vendieron confiados de que era una persona normal… y a los 10 o 15 minutos les cerraron… - … yo prefiero ganarme una mala cara y no un cierre, dígame señorita si eso lo hacen como se supone que voy a vivir o alimentar a mi familia, no definitivamente hay que cuidarse de esas tentaciones de negocios bobos” E2 En contraste con lo anterior la venta sin fórmula se hace por razones de vecindad a los “clientes” que ya se conocen o por

ayudar a la gente que esgrime como razones principalmente no tener dinero ni tiempo para ir a consultar a un médico: “vienen y me piden el antibiótico así de chévere porque la gente me tiene confianza por lo que llevo tanto tiempo en esto entonces no les exijo la formula por ese motivo por la confianza”…E4 “Ellos le dicen a una… hágame el favor de venderme la pastilla así porque no puedo ir al médico y la verdad a veces hay gente que uno ve muy enferma y le da pesar…ellos no tendrán ni médico así que también pobre gente tratan de mejorarse con lo que le cuentan o escuchan si no es con otras porquerías…”.E8 A este respecto, el estudio anteriormente citado muestra una situación semejante, así, aquellos que acostumbran comprar sin receta justifican su acción dado que conocen el antibiótico por haberlo consumido antes, no pueden acudir al médico por falta de tiempo, es fácil comprar la receta, significa un ahorro del dinero de consulta, comenzando a configurarse así una relación directa entre el consumo y la capacidad económica de las personas. Los entrevistados no refirieron claramente cuáles son las razones para el control, parecen comprender la norma por la norma (a partir del Acuerdo 79 de 2003 se modificó en Bogotá el Código de Policía en el al artículo 28, título III sobre conservación de la salud pública. Ahora, cada vez que una persona vaya a comprar un antibiótico en una droguería, debe presentar obligatoriamente la fórmula médica vigente, y el farmacéutico que despache la receta no podrá vender de manera fraccionada el medicamento ni dispensar tratamientos con antibióticos de manera incompleta. Pero además, la entrega de los medicamentos debe quedar registrada en el libro de anotaciones del sitio donde se haga el despacho. A las droguerías que no cumplan con estos requisitos, se les aplicará una sanción económica que va de U$ 60 a U$ 300 y sus propietarios o tenedores recibirán una amonestación) e identifican un mayor control en drogue-

rías cercanas a los “hospitales grandes” “anteriormente si pero ahora sin fórmula médica no se puede vender es prohibido por la Secretaría de Salud” E10 “como ahora nos pusieron la piedra, yo me hacía un promedio de 6 y 8 cajas semanales de amoxicilina por sesenta (60) ahora no vendo ni media” E12 Llama la atención la apreciación reiterada sobre la máxima “no vendo menos de diez”, que funciona tanto para cuando se expende con fórmula y la gente no tiene con que llevar el tratamiento completo, como para cuando se expende sin fórmula y se le insiste a la gente en que está prohibido vender menos; y en pocos casos se explica a los compradores que la dosis única y tratamientos incompletos generan problemas de resistencia antimicrobiana. “cuando vienen con la fórmula digamos les mandan 30 pastillas entonces la gente me pide solo 10 porque no les alcanza la plata es decir la gente pide es para lo que le alcanza” E17 Algunos de los expendedores refieren precauciones como revisión de la fórmula médica y dosificación de la misma, pues a pesar de que confían en que los médicos “están más preparados que uno”, encuentran errores y revelan que cuando recomiendan y venden un antibiótico sin fórmula médica lo hacen de acuerdo a “los síntomas que se presentan”; pero de igual manera hay quienes enfáticamente afirman que la prescripción no es su responsabilidad. “no me gusta vender pepas sueltas tampoco me gusta mandar antibióticos para gripas o procesos de uretritis o infecciones, más bien remitimos eso al médico pues porque eso no nos compete” E11 Solo uno de los entrevistados comentó su costumbre de dar indicaciones sobre información útil a los compradores relacionada con el consumo de antibióticos como: no consumir lácteos, tomar el tra-

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tamiento completo y recalcó la importancia de hacerlo en lenguaje adecuado para “darse a entender aquí”. A este respecto, otro estudio complementario hecho en Paraguay(11), refleja de manera semejante cómo la mayoría de los vendedores afirma recibir consultas acerca del antibiótico, en relación con aspectos tales como, la dosis a ser utilizada; también afirman que los clientes llegan a la farmacia tratando resolver los síntomas que los aquejan y ven al antibiótico como el medio más rápido para cumplir con su propósito. En este caso, el vendedor se convierte en una especie de orientador para la venta correcta de dicho antibiótico, aun así, allí la venta se realiza previa aprobación del cliente. “Por acá no falta el que no cumple con la tarea de la fórmula médica” Con esta frase se refleja la opinión en general de los expendedores al indagarles por su opinión sobre cómo usan las personas de las localidades los antibióticos, la respuesta predominante fue que se usan mal, pésimo, de manera irracional e inadecuada y las principales razones que nos manifestaron para esta mala práctica fueron las dificultades económicas, el desconocimiento, las creencias de la gente que giran alrededor de que no es necesario tomar tantos, hacen daño y el abandono del tratamiento por cansancio o cuando ya se sienten bien: “Ni siquiera se lo toman completos la verdad es que cuando ellos ven mejoría pues sencillamente no siguen” E16 “Mucho de desorden la gente no ha entendido que con una sola pastilla no se va a curar” E18 “La persona se toma las 3 primeras o las 6 primeras y ya hay una mejoría y dicen no eso ya para que me las tomo y mejor las guardo para otra oportunidad” E15 Entre quienes manifestaron que hay un uso regular, las causas fueron las mismas enunciadas para quienes opinaron que los

usan mal, solo cuatro de los entrevistados opinaron que se usan: “bien porque la mayoría viene con la fórmula y se lo están tomando así sean 21 o 24 o 36…” y las razones para esto fueron especialmente los conocimientos que tienen las personas al respecto, la formulación hecha por un profesional y la educación que se imparte sobre la importancia de tomar el tratamiento completo. Situación semejante se refleja en el estudio anteriormente citado, en el cual los expendedores entrevistados indicaron que los consumidores compran sólo una parte del tratamiento debido a la presentación del producto. Allí, aunque el tratamiento lo exija, según orden médica, si la presentación no es adecuada, la receta no se completa en su totalidad. Es importante resaltar que en este aspecto el factor económico también juega un papel primordial para el mal uso de los antibióticos, los consumidores generalmente por carencia, compran sólo una parte del tratamiento. Por esta misma razón, ellos buscan alternativas para cambiar el antibiótico que figura en la receta, si el costo del mismo supera su presupuesto; situación semejante refleja el estudio referido(12), pues allí, los consumidores refieren que no siempre cumplen el tratamiento sugerido en su totalidad, en algunos casos, dejan de consumir los antibióticos indicados porque los síntomas se han aliviado o porque ya no pueden comprar el resto de la prescripción por problemas económicos. De otro lado, cabe destacar la relación que los entrevistados hicieron al ubicar el mal uso con mayor frecuencia entre las localidades del sur de la ciudad y la opinión sobre la influencia en esta práctica del bajo nivel educativo de las personas que habitan allí y de este con su nivel socioeconómico; al igual que relacionaron el buen uso con las localidades del norte y la existencia en ellas de cadenas de droguerías entre las cuales afirman: “cuando yo estaba en el sur pues allá es diferente… allá no les explican que no se puede, que sin fórmula médica no se permite y todo ese tipo de cosas

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que uno si hace acá… E6 “la mayoría de droguerías que hay en el sector son de cadenas relativamente grandes entonces en ese sentido, en este tipo de cadenas se tiene un manejo cuidadoso…” E9 “La gripa es la ganadora de la afición por los antibióticos…” Cuando indagamos a los expendedores sobre cuáles eran los casos en los que los usuarios usan en forma más inadecuada los antibióticos y los factores relacionados, nos refirieron un sinnúmero de signos, síntomas y situaciones derivadas de la vida cotidiana, las cuales refuerzan de cierta manera, sus percepciones acerca del mal uso que hacen de los antibióticos, en todas las respuestas de las respuestas “la gripa es la número uno …” se incluyen dentro de otras: desde “para la picada de un zancudo”, pasando por “dolor de garganta, de muela, la tos, la amigdalitis, infecciones dentales e infecciones del estómago, las infecciones urinarias, vaginales, bronquiales, de oídos, y las heridas infectadas y no infectadas Una cortada, una rasguño, una puñalada”; hasta “unos clientes especiales que les tengo sus antibióticos especiales para una gorronea.” En relación con los factores que hacen que la gente consuma antibióticos en estos casos, al igual que respecto a las causas del uso inadecuado, se menciona a la situación económica en primer lugar: “La falta de plata…- la gente viene y dice véndame 10 que yo vengo cuando ya me toque comprar los otros 10 pero nooo.. Eso no lo cumplen” E13 De igual manera la ignorancia, el desconocimiento y la falta de educación y conciencia son un factor importante y como nuevo se mencionó al actual sistema de salud que en general se califica como deficiente y expulsor, de mala calidad no solo en la atención, sino en la formulación, además de generar discriminación de acuerdo al poder adquisitivo de la gente, elementos que se ejemplifican claramente en el siguiente relato:

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“la ineficiencia que hay en los servicios de salud en Colombia … le dije doctor es que yo no saco nada viniendo cada dos meses y usted me da algo que no me está sirviendo, y entonces el médico me dijo mire hermano es que a nosotros solo nos tienen autorizados a formularles esto y esto, si usted quiere realmente yo le puedo dar una fórmula pero acá no se la van a dar, cómprela esto le va a salir como por $200.000 pesos pero eso si le va a ser efectivo; efectivamente el me dio la fórmula, los compré y me alivié, entonces es ahí donde uno empieza a comprender por qué la gente no va al médico… cuando va al sur y al señor le dan su loratadina, acetaminofén que es lo que normalmente le dan para ese tipo de patologías el dura 10, 15 años, les toca vivir con la enfermedad y no es porque se hayan sanado, entonces esa es la gran diferencia que existe ¿ve?... saben que van al médico y les van a cobrar $7.000 de aporte entonces $7.500 de algún examen y $7.500 de los medicamentos me sale por $22.500 y en la droguería me sale por $4.000 entonces” E13.

la razón para cumplir con la norma es la imposición de la Secretaria de Salud y el temor por el cierre del establecimiento:

2. Cómo se venden los antibióticos y qué información se da al usuario

“Los grandes hacen lo que quieren, vea le aseguro que en… (se omiten nombres citados por el entrevistado)… ellos si venden antibiótico que no los venden a ojo es diferente pero si lo venden, porque ellos si por debajo de la mesa les están pasando la propina” E12

El segundo bloque de preguntas indagó por el proceso de venta de antibióticos y las prácticas que ellos realizan respecto a la información o educación que brindan a los usuarios para el manejo y buen uso de los antibióticos. A este respecto nos llamó la atención que varios de los entrevistados insistieron en haber dado ya respuesta a la pregunta sobre el proceso de venta, cuando respondieron por el proceso de compra al inicio de la entrevista. Pues igual ellos llegan con su fórmula y pues uno les vende y cuando uno no puede pues ellos atacan (sonrisas) “menos mal mi mamá es de caucho” (sonrisas) E4 En contraste con las respuestas iniciales sobre la compra, donde varios comentaron que se expende con y sin fórmula, esta vez la mayoría insistieron en que la fórmula es fundamental y reafirmaron que

“Es que básicamente llegan le piden a uno el que no tiene fórmula y hacen caras pero yo siempre les explico que no puedo porque la Secretaría me sella entonces algunos entienden otros claro que se incomodan” E6 Inicia aquí entonces, el difícil camino de mediación entre la norma que existe y las necesidades de quienes venden y quienes compran los antibióticos, inclusive, es tanta la tensión y el conflicto que en ocasiones él mismo se representa como una violación al derecho al trabajo, además de comentar que a los expendedores grandes no les ponen problema por esto: “Llegan a pedir con fórmula y si no tienen es tratando de mirar si uno cae y les vende (sonrisas), yo ya le había contado eso ¿no?. Pero es que eso es judicializarlo a uno están quitando el derecho a la trabajo. Porque ahora la gente se gana un problema por vender antibiótico y como va a uno a vender eso?” E8

En este doble juego, los entrevistados refieren también verse sometidos a presiones por la competencia que se manifiestan en sugerencias desde los jefes hasta los usuarios. También ratificaron la insistencia de los clientes de no llevar el tratamiento completo, por razones económicas en la mayoría de los casos y al respecto, reafirmaron que su conducta es no vender menos de un sobre de diez y en algunos casos anotar en la fórmula por si la persona busca comprar el resto en otro establecimiento, allí estén informados. “Cuando son amigos del negocio, entonces llegan acá a pedirlo y sin

fórmula y me dijo acá siempre me las venden así, entonces estaba mi jefe y me dijo véndasela, chino véndasela fresco y claro lo dejan a uno maniatado…la gente entonces dice acá no me venden pero en la otra droguería si entonces a que jugamos.” E9 Respecto a la información que brindan a los clientes en el momento de la venta los entrevistados diferenciaron entre cuando el cliente llega con fórmula y sin ella, siendo el primer caso el más frecuente. En esta situación la información se concentra en la importancia del consumo del tratamiento completo (para este caso se refiere a la cantidad total de medicamento formulado), en dosis y a horarios indicados, de forma que para ellos sea comprensiva por ejemplo: “Porque a veces como que no calculan que las 8 horas... pero ¿cómo así?... hum entonces uno les dice no después de cada comida... y así es más fácil..; En este sentido, el mismo estudio del Paraguay refiere situaciones semejantes, allí la mayoría de los expendedores coincidió en que las explicaciones más frecuentes que deben dar a los consumidores son sobre la forma de tratamiento, por ejemplo, dosis, horarios y efectos secundarios potenciales, además, en general explican lo que el médico debería haber expuesto con mayor precisión en la receta(10). En nuestro caso, al momento de la venta los expendedores le explican a la gente la importancia del tratamiento completo y unos pocos informan sobre el precio y la diferencia entre el genérico y el de marca, insistiendo en que no solo es de precio sino de calidad; otras indicaciones como no mezclarlos, ingerir mayor cantidad de agua para ayudar a su eliminación y en varios casos deben fungir como traductores e intérpretes de fórmulas: “No falta el que compra el original porque de pronto tiene la conciencia de que es mejor así pero la gente tira por la economía y compra lo más económico” E8

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“Uno trata de ayudarles a leer esas fórmulas porque hay unas que son super enredadas… yo creo que toca contratar un traductor … eso vienen muy mal escritas … uno medio como que interpreta la fórmula” E12 Sin embargo, llamó la atención que cuatro de nuestros entrevistados manifestaron que cuando la gente va a comprar con fórmula ellos les venden y no les dicen nada, pues asumen que la responsabilidad de impartir educación es del médico y ellos no tienen porque decir nada, pues sobra o prefieren evitar malas interpretaciones: “Vienen con una fórmula médica especificada y todo, yo no le digo nada al cliente porque doy por entendido que quien se la formuló ya le debe haber explicado al paciente” E7 “Yo me evito problemas y que crean que estoy haciendo negocio” E13 Cuando solicitan antibióticos sin fórmula, por lo general les aconsejan que vayan al médico, en estos casos al igual que en los anteriores los expendedores hacen énfasis en la necesidad de tratamientos completos, dosis y horarios, pero son más escépticos en que sus recomendaciones sean tenidas en cuenta. Confiesan la ambivalencia que tienen entre venderlos y no hacerlo, pues reconocen la prohibición, pero también la necesidad de las personas. “Casi siempre son los mismos casitos personas que viene sin fórmula pero no hay marcha atrás tras la decisión de la Secretaría y no se les vende así uno los vea mal, es que uno no es médico entonces uno ahí no puede interceder. Uno les recomienda que vayan al médico pero si no hacen caso” E9 “También llegan personas sin fórmula o mejor dicho con fórmula virtual y para que le digo mentiras yo si les vendo, porque si no les vendo… ¿ve la droguería de la otra esquina? Desde acá se ve bien allá si les venden, entonces pues si llegan primero acá

yo les vendo… además es gente que conozco hace años… es que yo vivo acá desde chiquito, entonces es el vecino de siempre por eso es mejor venderles” E14 Otras especificaciones y recomendaciones generales que se comentaron fueron: revisar fecha de vencimiento, nombre y cantidad formuladas, no mezclar con otras medicamentos, con alcohol y cigarrillo, ingerir con comidas para evitar la gastritis y consultar al médico para evaluar la efectividad del tratamiento y en caso de reacciones adversas; sin embargo estas recomendaciones no se mencionan como regla general sino por algunos de los entrevistados. Cuatro entrevistados reflexionaron sobre la importancia de la educación. Dos de ellos confían en lo que hacen y en que la gente es receptiva y usa la información de manera adecuada: “Créame que hartas personas me entienden y se lo toman todo… a las personas les da pena preguntarle más al médico pero aquí ya ellos pueden preguntar más cosas” mientras los otros son escépticos: “Entonces se les dice lo de rigor porque para que si igual ellos no van a cambiar su mentalidad... a la gente no le gusta eso no le gusta la carreta”. 3. Qué hacer para aprender y realizar un buen uso de los antibióticos Un tercer elemento de indagación estuvo conformado por conocer las sugerencias que podrían aportar los directores técnicos entrevistados para que las personas hagan un buen uso de antibióticos e identificar específicamente que actores se deben tener en cuenta para la aplicación de estas sugerencias. De manera específica cuando la información fue muy general, se buscó precisar información sobre qué hacer con actores como la industria farmacéutica, quienes formulan antibióticos, quienes venden, quienes consumen y quienes están encargados de la vigilancia y control de estos procesos; por considerar a estos como los actores clave con quienes se requiere trabajar para controlar la problemática de interés del estudio, sobre la contención de la resistencia bac-

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teriana como un problema de salud pública. En la indagación inicial general, los actores más mencionados fueron los usuarios y al respecto la mayor sugerencia es que se debe dar educación por medios masivos como la televisión y la radio, en segundo lugar se insiste en que el papel de educar le corresponde al médico y hace parte de su ética médica, el tercer lugar fue para la Secretaria de Salud a quien se le pide educar tanto a usuarios como a farmacéuticos. En dos casos se mencionó al Ministerio de Salud (Ministerio de la Protección Social) y su responsabilidad no solo en la educación sino en la revisión de la legislación respecto a las ambivalencias que se generan cuando la norma prohíbe fraccionar los sobres que vienen en presentaciones de diez y la fórmula médica prescribe 21, e intervenir en la regulación de precios pues los genéricos son accesibles pero su calidad respecto a los de marca comercial es cuestionable. Un número significativo de entrevistados opinan que la industria farmacéutica es un actor al cual no le sugieren nada, consideran que ellos no tienen que ver con el tema del mal uso de antibióticos, pues cumplen con fabricarlos y con todos los requisitos que se les exige para la calidad en su fabricación. Sin embargo, esto contrasta con otras posiciones que en mayoría, sugirieron que debe participar en la educación a usuarios y a farmacéuticos, con campañas educativas televisivas radiales, asesorías por otros medios como por línea 018000 y correo electrónico. Otro aspecto de su incumbencia que mencionaron fue: “que acaben con ese negocio, que acaben los genéricos eso es un atraco la gente la están atracando con eso”, hasta quienes opinaron que lo que se debe es mejorar su calidad. También es de su obligación el control de precios y de las legislaciones en dos sentidos: hacerlas más flexibles para los expendedores y mas fuertes para los laboratorios clandestinos. Los expendedores opinaron frente a los “formuladores”, que principalmente deben dar educación respecto al uso de los

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antibióticos, para qué son, la importancia de dosis y tratamientos completos, coincidieron en general que éste es su rol principal, aunque algunos se abstienen de sugerírselos porque parten de que es su deber y lo realizan. La solicitud más frecuente después de la educación para los formuladores, fue que se pongan de acuerdo con la empresa farmacéutica y con los entes de vigilancia. Inicialmente mencionaron que el acuerdo debía ser con la industria para que adecúen las presentaciones a las formulaciones, pero posteriormente se vio involucrado en la sugerencia el otro actor que ejerce la vigilancia y control, pues la regulación es la que los pone en el dilema, al no permitirles menudear los productos y los dejan en una encrucijada que ejemplifican así: “Los médicos saben que uno no puede fraccionar y mandan que 21 14 32 pastas… son impares y ahí es que uno se mete en problemas porque no puede descompletar las cajitas porque le llega la secretaria entonces uno a veces no entiende a quien hacerle caso porque como no se ponen de acuerdo” E15 Otro grupo de sugerencias para este actor, tiene que ver con la ética en la formulación, la atención humana y con calidad: “Que le pongan atención a los pacientes y de verdad que es lo que necesita para sentirse mejor, que no pierdan su vocación, que de verdad los atiendan de corazón”, la necesidad de mayor claridad en las fórmulas: “que no escriban tan enredadas esas fórmulas… por esas malas letras la gente lee mal y resultan comprando cosas que no son.” Finalmente llama la atención la reflexión de algunos participantes sobre la necesidad de los médicos, de recobrar su autonomía, pues son claras para los expendedores las restricciones que les impone el sistema al formular solo algunos productos, con el tiempo para la atención de los pacientes que no es suficiente y la influencia de las mismas en la deshumanización de la atención y les sugieren volver a la consulta privada y no hacerle el juego al

negocio de las EPS: “Que no trabajen en las EPS sino que monten su propio consultorio y de verdad formulen lo que uno necesita si que den la vuelta y que los médicos coloquen su propio consultorio y que sean éticos y que ellos trabajen con ética y si no que no estudien eso”E12 Las recomendaciones para que los “expendedores” contribuyan al control de esta problemática giraron en torno principalmente a la no venta de antibióticos sin forma y menudeados, insisten en la necesidad de ser éticos y cumplir la norma y no pensar solo en el negocio, al respecto exponen la presión de los dueños y el incumplimiento por parte de otros droguistas: “Lo primero es eso de que no menudear, porque eso se sabe que es tratamiento incompleto que prefieran perder unos pesitos y salvar vidas que depender de lo material” E8 “Vaya uno y dígale algo al dueño según el uno no trabaja pero él no es el que se está negando todo el tiempo para no tener un problema con secretaria… aquí es la ley del avispado el más abeja” E5 También insistieron en que la educación es importante tanto para quienes desempeñan el oficio, como la que brindan a la gente, en general consideran esto su responsabilidad con el usuario e insisten en el gran desconocimiento que los mismos tienen del tema y los errores que se pueden evitar como el siguiente: ”una vez me pasó … formularon 20 amoxicilinas y otro medicamento entonces yo le pregunté que si era para ella y la señora me dice que no que era para un niño de 5 añitos entonces yo me quede como aterrada y entonces yo volví a mirar la fórmula para mirar si yo había leído mal pero no decía amoxacilina 20 tabletas entonces yo le dije no señora a mí se me hace raro que el médico le formule eso y entonces la señora se devolvió al hospital y le habían era cambiado

la fórmula esa no era la del niño entonces no la señora me decía menos mal me preguntó o sino yo le hubiera dado eso a mi hijo”. La principal recomendación hecha por los expendedores a los usuarios fue: tratamiento formulado por el médico y completo, insistieron en la necesidad de que estén educados e informados y proponen estrategias lúdicas como la música y puntos de información y resolución de dudas en las instituciones de salud, para esto aconsejaron: “Si no sabe para qué es, no le crea a la vecina… no les crean a los amigos sino que mejor vayan al médico” E16 “Que no acepten recomendaciones de otros y que pregunten… la persona se olvida de preguntar y ese es un factor clave para tener un buen éxito en las cosas… el preguntar por qué me está mandando eso, cómo me lo debo tomar cuantas veces” E13. Finalmente, en el grupo de sugerencias para controlar el mal uso de antibióticos en lo que respecta a las autoridades encargadas de la vigilancia y control, los expendedores recomendaron el cumplimiento estricto de la ley, hacer mayor énfasis en la educación y mejorar la oportunidad en la información: “Que hagan cumplir la ley para todos… que no solo nos la velen a nosotros… solo para los que no pertenecemos al “grupito responsable” E9 “Muchas veces los decretos salen y uno no los conoce a los cuatro, cinco días de salido y uno solo los conoce hasta que empiezan a pasar cosas y en el noticiero sale que cerraron una droguería” E14 “Hacer llegar la información muy rápidamente a las droguerías… por medio de los depósitos… ese sería un buen medio y canal para que la información llegue” E4 Otras recomendaciones en menor frecuencia fueron: Implementar la fórmula

La compra de antibióticos en Bogotá. La encrucijada entre la ley y la necesidad

con dos copias: una médico, otra farmacéutica, otra paciente; vigilar que se mejore la calidad de antibióticos y la cadena de distribución, exigir personal calificado y “que no se dejen comprar nada de soborno”. 4. Y sobre la resistencia bacteriana ¿qué conocen…? Se indagó a los participantes también por sus conocimientos y opiniones acerca de la resistencia bacteriana como problema y la magnitud del mismo en la ciudad. A este respecto, entre los treinta y ocho entrevistados solo uno dijo no saber que era la resistencia bacteriana, tres de ellos afirmaron saberlo sin explicarlo y los demás coincidieron en definiciones que pueden resumirse en la siguiente: “cuando a las bacterias ya no les afecta el medicamento que uno se está tomando para aliviarse”. En el trabajo de Paraguay anteriormente referenciado, el conocimiento del término de resistencia bacteriana, se deriva más bien de la propia experiencia, por haberse dado cuenta que con el consumo inadecuado (tratamiento incompleto o antibiótico automedicado) la enfermedad se vuelve resistente al antibiótico consumido, luego del cual se requiere uno más fuerte o más adecuado recetado por un médico(10). La anterior situación también se ve reflejada en este trabajo, los entrevistados también coincidieron en afirmar como causa principal los tratamientos incompletos y opinaron además que estos tratamientos inadecuados hacen que: “el antibiótico no está el suficiente tiempo en el cuerpo para poder erradicar la bacteria del cuerpo: “las personas no se toman los antibióticos con juicio… no consumo el antibiótico que es y tampoco la dosis adecuada, ni a sus horas consumo de pequeñas dosis de antibiótico de cualquier clase o también cuando las reacciones adversas son muy fuertes entonces se les alborota la gastritis entonces le tiene que suspender y el médico les dice que vuelva y les mandan el control al mes y ellos nunca van”. Las principales consecuencias de la resis-

tencia bacteriana compartidas por los expendedores hicieron referencia a: “que no sirva el medicamento cuando se enferme y le toque utilizar uno más fuerte, nuevo y más costoso... llega un momento en que a usted nada le hace y por una infección puede requerir hospitalización, cirugía o seguramente puede irse para otro lado diferente del planeta tierra… la persona se puede hasta morir”. Ya específicamente sobre la ubicación del problema de resistencia antimicrobiana en Bogotá las opiniones de veintidós de los entrevistados fueron que si existe aunque la mayoría de ellos comentaron que no conocen específicamente ningún caso, solo cuando: “cuando la gente viene y le comenta a uno que la Amoxacilina ya no le hace”. Manifestaron que es escasa la documentación de esto y por eso no saben realmente cual sería la magnitud del problema, mientras los restantes afirmaron no saber nada al respecto ni haber conocido ningún caso y manifestaron que si estos se dan, se imaginan que es a nivel de los hospitales. Esta perspectiva es semejante en el estudio referenciado, allí surgieron los siguientes conceptos de resistencia: el antibiótico no le hace efecto al microorganismo (39,8 %); resistencia significa oponerse a algo (23,7 %); que no va a servir el mismo antibiótico (14 %); crear anticuerpos (11,7 %); la enfermedad no retrocede, avanza (4,3 %); el foco pretende instalarse en el organismo (3,2 %); las bacterias no mueren del todo, necesitan dosis más altas (2,2 %) y complicación (1,1 %)(10). 5. Y de la regulación ¿qué se sabe…? Por último, nuestros participantes compartieron sus conocimientos acerca de la legislación que existe actualmente para la regulación de la compra y venta de antibióticos en la ciudad y la respecto en general estuvieron de acuerdo que al legislación hace referencia a leyes, normas, decretos y políticas dictadas por el gobierno para mandar y ordenar, que deben ser cumplidas y frente a las cuales se tienen derechos y deberes, que se deben conocer para: “ni traspasarla pero tampoco quedar

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corto en el momento de prestar el servicio”. Cuando indagamos por el conocimiento que tenían los expendedores acerca de las leyes o decretos que estén relacionados la venta de medicamentos, en general coincidieron en que son “bastantes”, pero no saben exactamente los números, algunos dicen tenerlos anotados, otros en libros. Mencionaron que existen leyes, decretos y resoluciones para todo: “las que dicen de cómo tener el sitio, las de venta de antibióticos que es un bun… para inyectología … para manejo de medicamentos de control… eso hay hasta para saber uno como tiene que atender”. Específicamente frente a qué conocimiento tenían sobre la legislación del manejo de antibióticos y qué opinión les merecía, la mayoría de los entrevistados manifestaron no saber el número del decreto solo cuatro casos hicieron mención al mismo así: “No es la cuarenta y algo… creo que es la 017… el decreto 2020 del 2004 o el 2220 no recuerdo”, hasta quien expuso que : “aquí hay un libro que cualquier cosa ahí mismo buscamos ahí, pero yo nunca me he puesto a leer porque la gente no le interesa “que el decreto tal... esto y lo otro ellos lo único que quieren es mejorarse”. En contraste con el desconocimiento de la nominación exacta de la norma, en general hay conocimiento de las principales premisas de la misma con respecto a que: “no debemos vender sin fórmula, ni fraccionados… también habla de su almacenamiento y del problema legal que eso trae consigo”. Las opiniones sobre la legislación específica del manejo de antibióticos fueron contradictorias: “son buenas en el sentido de la salud de la gente pero la situación de la gente no está para que saquen esa ley tan absurda porque en los estratos bajos no se puede hacer eso a no ser que mejore la salud en Colombia”. Entre los treinta y seis participantes hubo acuerdo en que la norma como tal es buena pues: “busca controlar problemas, tratan de dar solución, protegen la salud de la gente, se basan en evidencia científica”;

Sandra Patricia Ortiz Rodríguez, María Teresa Buitrago, Daniel Gonzalo Eslava Albarracín

pero en cerca de la mitad de ellos hay gran escepticismo sobre su cumplimiento: “en el papel son perfectos …pero sería bueno que para todo el mundo hubiera la misma ley y que a todo el mundo se lo aplicaran como se la aplican a uno; pero como no se controlan todo el mundo las olvida eso es como el dicho: “ las leyes se hicieron para romperse”. De otro lado insistieron en que es necesario: “educar a los usuarios, capacitar al personal y para los gobiernos: “les hace falta ponerse en los zapatos de los usuarios y uno a veces dice, uno que hace, uno se siente impotente porque uno si quiera poderles dar, pero como…” esto con referencia no solo a las restricciones que tiene usuarios del POS subsidiado, sino a las dificultades económicas para conseguir estos medicamentos lo que induce al fraccionamiento y malos tratamientos, es decir a la trasgresión de la norma. Como reflexiones finales los expendedores manifestaron su agradecimiento por ser tenidos en cuenta y su interés porque los resultados del estudio: “sirva para darle a la gente una mejor calidad de vida a todos los bogotanos y que nos cuidáramos más entre todos, que sea muy productivo este estudio sirva para que hagan políticas que de verdad que ayuden a la gente a ganar conciencia”; e igualmente reconocieron la importancia del vinculo de la Universidad privada y su interés “por una problemática que nos corresponde a todos”. CONCLUSIONES Qué aprendimos de este trabajo La resistencia a los antibióticos constituye un problema mundial de salud pública, y su relación con el consumo de esos fármacos ha sido claramente establecida(11). El conocimiento sobre el consumo de antimicrobianos en los diferentes ámbitos del sistema de salud es el paso inicial del diseño de intervenciones destinadas a mejorar la utilización de los antibióticos. Definitivamente, la resistencia de los agentes infecciosos de ciertas enfermedades a los medicamentos que se utilizan

de manera específica para combatirlos es un fenómeno confirmado por los estudiosos que han observado la aparición de cepas bacterianas con perfiles de susceptibilidad sumamente resistentes a medicamentos usados previamente(12). Es evidente que las prácticas que favorecen el uso incorrecto de los antimicrobianos tienen influencias diversas, la propaganda inadecuada de los medicamentos, la influencia de la industria farmacéutica sobre los médicos, la dificultad de la población para acceder a los servicios de salud, el manejo deficiente del suministro de medicamentos, los elevados precios de los fármacos, la falta de información oportuna e independiente sobre los antibióticos para la toma de decisiones, y la formación deficiente de los recursos humanos del sector salud(13), muchas de las cuales fueron claramente identificadas y ratificadas por los actores sociales del presente estudio. La legislación existente aunque parece abundante, es poco conocida por los futuros profesionales que no alcanzan a actualizarse en estos contextos, a veces por los propios funcionarios que deben aplicarla y sin duda por la población en general, que no participa en la confección de las normas, a pesar de que afectan directamente sus intereses individuales. La revisión bibliográfica permitió percibir que la legislación sobre los antibióticos se organiza de un país a otro dentro del marco jurídico pertinente a la salud de las personas, en un esquema recurrente que aglutina disposiciones legales, reglamentarias y administrativas relacionadas entre sí y destinadas a regular de manera desigual y con alcances variables, aspectos tales como la producción, la comercialización, la compra y la venta de los antibióticos; además de esto, como en el caso de nuestro país, muchas de esas normas se hacen de manera general para los medicamentos sin particularizar los tipos de estos y las diferentes implicaciones que para la salud de las personas tiene su uso inadecuado. Surgen aquí algunas preguntas que valdría la pena intentar responder mediante

el desarrollo de otros estudios, interrogantes tales que servirían para conocer en qué poblaciones se utilizan con mayor frecuencia los antibióticos, en qué situaciones clínicas, cuáles son los más utilizados, cuáles los utilizados en forma más inadecuada, cuál es la prevalencia de su auto prescripción y cuál es el mal uso global de estas valiosas e imprescindibles herramientas terapéuticas, entre muchas otras. Dado que estos estudios son considerablemente más laboriosos y costosos los mismos no abundan en la literatura internacional y mucho menos en la literatura nacional. Teniendo en consideración la importancia que el uso racional de los antibióticos tiene para la población, y sus implicaciones para los Sistemas de Salud en aspectos epidemiológicos y financieros, sería importante poder contar con otros estudios similares en el contexto regional y nacional, inclusive plantear su necesidad y utilidad a través de proyectos multicéntricos, que reflejen un panorama global y ayuden a comprender la complejidad que presupone la compra y venta de antibióticos. Los resultados del presente estudio son un aporte importante para delinear acciones específicas a fin de promover a nivel de las Autoridades Sanitaria Nacionales y Regionales, la realización de políticas públicas para el uso racional de antibióticos, así como para la disminución del gasto de bolsillo en la adquisición de los mismos. Así, los resultados evidencian que es recomendable desarrollar acciones conjuntas con todos los actores involucrados (Ministerios, Universidades, Sociedades Científicas, Asociaciones Profesionales y ONG afines) que fortalezcan intervenciones regulatorias y educativas con el objetivo de promover un proceso de compra y venta más adecuado para los antibióticos. El uso de los antibióticos, tanto como de otros medicamentos, está determinado por una complejidad de factores(14), entre los que se encuentran conocimientos y actitudes respecto de los medicamentos, organización de los sistemas de salud; así como factores socio-demográficos, culturales, económicos, políticos y regulato-

La compra de antibióticos en Bogotá. La encrucijada entre la ley y la necesidad

rios que conforman el contexto donde ocurre la demanda y oferta, e influencian a su vez procesos tales como la compra y venta. Por tanto, mejorar el uso de los antibióticos requiere no solo cambios –simultáneos– en la conducta de los profesionales de la salud y de los usuarios, sino también intervenciones regulatorias para modificar el contexto en el cual estos interactúan; es decir, lograr cambios en los sistemas y las políticas de salud. Los resultados aquí presentados hacen evidente la encrucijada que viven los expendedores y los usuarios, en un complejo esquema de legalidad vs necesidad. De una parte, aunque existe regulación en la actualidad únicamente para la ciudad Capital y la venta de antibióticos está restringida mediante la presentación de una fórmula médica y algunos otros requerimientos, persisten situaciones particulares, tanto estructurales como coyunturales que hacen el proceso de compra y venta de antibióticos, un camino difícil de seguir cuando hay tantas variables que intervienen. Así, mientras que los expendedores son conscientes de la obligatoriedad de respetar la ley, también perciben las dificultades de los usuarios frente al sistema de salud, la capacidad económica y la cultura de la informalidad que tradicionalmente había rodeado la compra y consumo de los antibióticos. Por tanto, un último relato que presentamos, puede dar el contexto de reflexión que marca la caracterización de la compra y venta de antibióticos en la ciudad.

do las de ese día y así hasta que lo terminó porque yo la moleste para que no dejará de tomarlas hasta decirle que dos de esos días le fié para que no parara su tratamiento, entonces… es cuando uno dice: o comen o compran las pastas? Pues esa es una de las razones por las que les vendo a los conocidos, porque después los busco o me los encuentro y ellos se sienten comprometidos y vienen a comprar lo demás. Entonces a la larga es bueno lo que uno está haciendo ¿o no? … póngalo sobre una balanza y vea que vale la pena… CONFlICTO DE INTERESES Los autores declaran no tener conflictos de intereses ni en la realización ni en la publicación del estudio. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Organización Mundial de la Salud (OMS). Perspectivas políticas de la OMS sobre medicamentos. La contención de la resistencia a los antimicrobianos. Abril de 2005. 2. Organización Mundial de la Salud (OMS). Estrategia mundial de la OMS para contener la resistencia a los antimicrobianos. 2001. 3. Macfarlane J. Influence of patients expectations on antibiotic management of acute lower respiratory tract illness in general practice:

“Vea… Yo le sumo la irresponsabilidad de nosotros, la falta de conocimiento del pueblo y la falta de plata es que hay días en que a duras penas los vecinos no tienen para nada… Mira mi vecina doña Rosa la vez pasada estaba dizque con una infección en el riñón terrible pero si se compraba el antibiótico pues no comía bien, entonces -mire tan bonita ella- me hizo este trato: que si le daba las pastas para el tratamiento diario y ella me compraba a la larga todo el tratamiento. -- y eso sí efectivamente al otro día estaba compranActual. Enferm. Vol. 17, No. 4, Octubre - Diciembre de 2014

questionnaire study. BMJ 1997;315: 1211-4. 4. Branthwaite A, Pechère JC. Pan European Survey of patients attitudes to antibiotics and antibiotic use. J Int Med Res 1996;24:229-38. 5. Balint M, Hunt J, Joyce D, et al. Treatment or Diagnosis. Mind and Medicine Monographs. London: Tavistock Publications 1970. 6. Kunin CM. Social, behavioral, and practical factors affecting antibiotic use worldwide: report of task Force 4. Rev Infect Dis. 1987;9:(Suppl 3)S270-S85. 7. González J, Orero A, Rodríguez ML. Uso de los antimicrobianos en la comunidad. Jano 1997;1206(Suppl):4-8. 8. Bosu WK, Ofori-Adjei D. Survey of antibiotic prescribing pattern in government health facilities of the Wassa west district of Ghana. East Afr Med. J 1997;74:138-42. 9. Sánchez M, Claudio A, Kubiak B, Sosa A, Yrala G, Torrado U. Iniciativa de Enfermedades Infecciosas en América del Sur (SAIDI): Estudio sobre factores determinantes de la prescripción y venta de antibióticos en Asunción, Gran Asunción y Ciudad del Este, Paraguay. Gaithersburg, MD: Links Media, APUA, DATUM, para la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). 2006. 10. World Health Organization. Global strategy for containment of antimicrobial resistance. Geneva: World Health Organization, 2001. 11. Avorn J, Solomon DH. Cultural and economic factors that (mis)shape antibiotic use: the nonpharmacologic basis of therapeutics. Ann Intern Med 2000;133:128-35. 12. Radyowijati A, Haak H. Improving antibiotic use in low-income countries: an overview of evidence on determinants. Soc Sci Med. 2003;57:733-44.

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Trabajos Originales

Descripción de los errores de administración de medicamentos mediante la metodología de incidente crítico en instituciones de salud de Bogotá Use of the Critical Incident Methodology to Describe Errors in Administration of Medications by Health Care Institutions in Bogota Ilvar José Muñoz Ramírez*, Aura Chaparro Araque**, Andrea Hernández Muñoz**, Edna Paola Ríos** Departamento de Farmacia, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, D.C. Colombia.

RESUMEN Objetivo: describir mediante la metodología del incidente crítico, los errores con medicamentos del personal de enfermería de varias instituciones de salud de Bogotá D.C. Colombia Método: la técnica del incidente crítico, como estrategia de investigación cualitativa, permite elaborar un esquema explicativo de las circunstancias y condiciones que rodean un fenómeno particular. En este trabajo se utilizó una adaptación de la técnica para la obtención de relatos de errores ocurridos en la administración de medicamentos. Resultados: se analizaron los relatos de 69 profesionales en Enfermería y 33 auxiliares en Enfermería. Fueron identificadas 110 situaciones agrupadas en cuatro categorías: Falta de cumplimiento – procedimiento (13), Falla de conocimiento (45) Falla en distribución – preparación (20) y falla en la comunicación (16), 16 situaciones corresponden a ningún error. Conclusión: este estudio permitió identificar cuatro categorías de riesgo que conducen a cometer errores con medicamentos. La falta de conocimiento es la condición que con mayor frecuencia se describió como causa de errores con medicamentos en el personal de enfermería que participó en este trabajo de investigación. Palabras clave: administración de medicamentos, enfermería, incidente crítico. ABSTRACT Objective: The objective of this study is use the critical incident methodology to describe medication errors by nursing staffs in various health institutions in Bogotá, DC, Colombia. Method: The critical incident technique is a qualitative research strategy that uses a diagram which maps the circumstances and conditions surrounding a particular incident. This study used an adaptation of this technique to obtain accounts of errors in the administration of medica-tions that have occurred. Results: The stories of 69 nursing professionals and 33 assistant nurses were analyzed. 110 situations were identified and grouped into four categories: thirteen failures to follow procedures, 45 errors due to lack of knowledge, 20 errors of distribution and/or preparation, and sixteen communication failures. Sixteen other situations were without errors. Conclusion: This study identified four categories of risks for errors in administration of medications. Lack of knowledge is the most frequent reason for medication errors by the members of nursing staffs who participated in this study. Keywords: Administration of medications; nursing; critical incident.

INTRODUCCIÓN

l concepto de seguridad de los medicamentos ha experimentado cambios importantes en los últimos años. Diversos estudios han puesto de manifiesto que la morbilidad y la mortalidad producidas por los medicamentos son muy elevadas y, lo que es más alarmante, que este problema se debe en gran medida a fallos o errores que se producen durante su utilización clínica. El problema de la seguridad de la asistencia sanitaria, o de los errores de medicación, es una de las preocupaciones actuales de las autoridades sanitarias de algunos países desarrollados, como EE.UU., Australia, Gran Bretaña y Canadá(1). En Colombia no se conoce la magnitud real del problema y, como consecuencia, no se ha tomado conciencia de su repercusión en la seguridad de los pacientes esto sucede, en parte, porque aún no se asocia el uso *

Químico Farmacéutico de la Universidad Nacional de Colombia, Magíster en Salud Pública de la Universidad Nacional de Colombia, Máster en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada – España, Profesor Asociado, Departamento de Farmacia, Universidad Nacional de Colombia. Correspondencia: ijmunozr@unal.edu.co ** Química Farmacéutica Universidad Nacional de Colombia. Recibido: julio de 2014 Aceptado para publicación: agosto de 2014 Actual. Enferm. 2014; 17(4):20-25

Descripción de los errores de administración de medicamentos mediante la metodología de incidente crítico en instituciones de salud de Bogotá

incorrecto del medicamento con el ingreso hospitalario y no se asumen conscientemente los costos del mal manejo. El sistema de salud es cada vez más complejo, lo cual aumenta la probabilidad de ocurrencia de errores de medicación. A esto se suma que un alto número de personas están involucradas en cada decisión clínica, facilitando eventualmente el error. Además, existen otros factores que inducen a la equivocación, como el escaso nivel de información referente a asistencia sanitaria, disponibilidad de un número creciente de medicamentos y la cultura profesional sanitaria, que no tiende a favorecer la comunicación abierta de los errores asistenciales y de sus causas(1). Lo anterior conlleva a que el sistema de utilización de los medicamentos no proporcione a los pacientes una terapéutica segura(2). Lo ideal para mejorar los sistemas y prevenir errores es analizar los errores de medicación que se producen, para identificar las causas que los originan; desde esta perspectiva, cuando se produce un error, no debe buscarse a la persona implicada, sino analizarlo exhaustivamente para identificar cómo y por qué se ha producido(2). Para esto, es necesario crear un ambiente profesional libre de castigo, que facilite la comunicación sobre los errores que se producen, las causas y las estrategias para evitarlos(3). Es muy importante que cada profesional comprenda y asuma sus competencias y funciones, así como la interdependencia de las mismas con las del resto de los implicados en la cadena de la utilización de medicamentos en una organización sanitaria(4). Con el fin de apoyar las labores de Enfermería y establecer una relación entre el manejo incorrecto de los medicamentos y los desenlaces más críticos, se presenta este estudio descriptivo, de corte transversal, sobre errores de administración de medicamentos por parte de enfermería, mediante la metodología de incidente crítico en algunas instituciones hospitalarias. MÉTODO La técnica del incidente crítico, como estrategia de investigación, permite elaborar

un esquema explicativo de las circunstancias y condiciones que rodean un fenómeno particular(5,6). En este trabajo se utilizó una adaptación de la técnica para la obtención de relatos de errores ocurridos en la administración de medicamentos. El instrumento de recolección de datos consistió de una encuesta de cuatro preguntas, en términos sencillos; ésta fue sometida a un estudio piloto, con ocho auxiliares en Enfermería y cinco profesionales en Enfermería de los hospitales. Se excluyeron cuatro encuestas por causas como falta de legibilidad y por relatar eventos adversos propios del medicamento. La propuesta de investigación fue presentada y aprobada por las respectivas Direcciones del Departamento de Enfermería y los comités de investigación y ética de las tres Instituciones de Salud participantes. La participación de las enfermeras encuestadas fue voluntaria. Una vez finalizada la prueba piloto, se inició la recolección de datos en el período de septiembre a noviembre de 2011. Para aplicar la metodología del incidente crítico, se modificó el instrumento empleado como piloto, La encuesta aplicada fue la siguiente: Piense en una cosa negativa, mala, que ocurrió en la administración de medicamentos recientemente, con pacientes de su servicio. Piense en una situación que le llamo la atención y que tuvo como resultado un error con medicamentos; cuénteme ¿Cómo fue esa situación?, ¿Cuál fue el medicamento? y ¿por qué causas cree que ocurrió esta situación? Las entrevistas se realizaron durante el período de trabajo, con una duración promedio de 10 a 15 minutos. Se mantuvo la confidencialidad en la información obtenida y el anonimato de los participantes. El análisis de las encuestas se generó a partir de la lectura de los relatos y la identificación de las situaciones que condujeron a los profesionales a los errores en la administración de medicamentos. Los datos fueron agrupados por semejan-

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za de contenido, con un total de 110 situaciones agrupadas en 4 categorías. 1. Falta de cumplimiento – procedimiento. 2. Falla de conocimiento 3. Falla en distribución y preparación de medicamentos. 4. Falla de comunicación. RESULTADOS Las 110 situaciones fueron agrupadas en la tabla 1. DISCUSIÓN Al revisar las diferentes categorías, se encontró que en la categoría Falla en el cumplimiento de protocolos se agruparon 13 relatos, clasificados según el tipo de error al que corresponden: Error de horario 5, Error de dosis 6 y Error de omisión en la administración de un medicamento 2. Los siguientes relatos ilustran estas situaciones (se transcriben en la forma textual como fueron escritos, con errores de ortografía, por ejemplo): “Ha ocurrido administración de diferentes medicamentos al mismo tiempo, ya que el personal de enfermeria se ocupa en diferentes cosas a la vez y al notar que es tarde para la administración de algunos medicamentos, han decidido en varias ocasiones administrarlos todos a la vez.” (Error de horario). “Con el medicamento Oxitocina genérico se han presentado en las pacientes postparto y poscesarea mayor sangrado genital de lo habitual. Cuando utilizabamos el medicamento NO generico normalmente utilizábamos 3 o 4 ampollas por paciente. Con este medicamento actual requerimos en algunas pacientes hasta 10 ampollas.” (Error de dosis). “Un error que cometi fue no administrar un antibiotico el mismo día que fue formulado, se aclaraba en la prescripcion que era importante empezarlo ese día pero no lo hice porque lo olvide y se adminstro al día si-

Ilvar José Muñoz Ramírez, Aura Chaparro Araque, Andrea Hernández Muñoz, Edna Paola Ríos Tabla 1. Distribución de las situaciones según los errores relatados por los profesionales en Enfermería, y las frecuencias absolutas, 2011.

Categoría Falta de cumplimiento-procedimiento

Falla en conocimiento

Falla en distribución y preparación Falla de comunicación

Error Error de horario

Error de dosis

Error de omisión

Error de prescripción

Error en la administración de medicamento no autorizado

Error en la técnica de administración

Error en la vía

Error en la forma farmacéutica

Error de preparación del medicamento.

Error al administrar medicamento deteriorado.

Error potencial

Ningún error

16 Total

guiente. La preocupación fue inmensa.” (Error de omisión). Según los reportes generados, este tipo de error se clasificó como error sin daño, ya que el error sucedió, pero no le causó daño al paciente. Las fallas se originan por el incumplimiento o la inexistencia de procedimientos que son seguros para la administración de los medicamentos. Estas fallas se pueden atribuir a que los protocolos no existen, o no están estructurados de manera clara ni suficientemente divulgados y socializados, para que todo el equipo de salud los incorpore a su trabajo y lo aplique de forma efectiva y adecuada, o por ejemplo, la falta de conocimiento de los profesionales de la salud en cuanto a la dosificación apropiada de los medicamentos. La falta de experiencia y de conocimiento contribuyen en gran medida a que se presenten diversos tipos de errores con los medicamentos; es así como el cumplimiento de horario bajo protocolos ya establecidos, y según la orden médica impartida, resulta en tratamientos inadecua-

Frecuencia

110

dos, inseguros e inefectivos. Por otro lado, es importante considerar la carga de trabajo del personal de enfermería. Esta situación es de particular importancia en un sistema de salud con las características del sistema colombiano, en el que la contratación del personal se hace con un tercero; las características del contrato de trabajo hacen que este sea eventual e inestable y la remuneración es baja, obligando a estos trabajadores a ejercer su profesión en más de una institución y en jornadas laborales extensas que afectan su estado físico y mental, indispensables en una función que exige concentración, estado de alerta y permanecer muchas horas de pie, como es el acto profesional de administrar un medicamento a un paciente garantizando la obtención de farmacoterapias efectivas y seguras. Las precarias condiciones laborales en las cuales ejercen los profesionales de enfermería, manifiestas en la pérdida de estabilidad laboral, prestaciones sociales, y pago de recargos nocturnos y festivos, en el incremento de la jornada laboral y el escaso tiempo de dedicación al cuidado directo, entre otros, expresan los efectos del modelo neoliberal aplicado al sector

salud, e impactan negativamente el cuidado y la calidad de vida personal y familiar de los profesionales, porque restringen poderosamente la realización de necesidades para el pleno desarrollo humano(12). “Porque los pacientes tienen muchos medicamentos al mismo tiempo y esto hace que al administrarlos de afan las personas hagan los famosos cocteles”. Por otra parte, los errores son los más frecuentes en la categoría de Falla en el cumplimiento; esto se presenta por falta de conocimiento y experiencia. La falta de cumplimiento de lo establecido conduce a que se presenten errores y a que se ponga en riesgo la seguridad del paciente, ya que, asuntos como el incrementar una dosis, aumenta potencialmente los riesgos para la vida del paciente. Un punto muy importante a tener en cuenta y a solucionar es la preocupación permanente del personal de la salud cuando nota que ha cometido un error con los medicamentos. Preocupación que se acompaña de silencio y de más errores. Por ello, se hace necesario crear un espacio libre de castigos, donde se le permita al personal de la salud describir con libertad los errores ocurridos o potenciales; sólo así será posible identificar el escenario real de la seguridad de los medicamentos en la institución, identificar las causas de errores y elaborar e implementar las estrategias para gestionar el riesgo. En la categoría Falla en el conocimiento se agruparon cuarenta y cinco relatos, distribuidos así: Error de prescripción 8, Error en la administración de medicamento no autorizado 17, Error en la técnica de administración 14, Error en la vía de administración 5 y Error en la Forma farmacéutica 1. Varios de estos relatos, se mencionan a continuación: “Administré Dipirona a un paciente que presentaba antecedentes de aler-

Descripción de los errores de administración de medicamentos mediante la metodología de incidente crítico en instituciones de salud de Bogotá

gia a este medicamento, sin embargo el paciente no lo dijo y el médico no indago más en el asunto y así lo prescribió, y yo simplemente lo administré”. (Error de prescripción). “Cambio de Captopril por un antidepresivo en tabletas ambos. La enfermera confundió las tabletas por la similitud entre éstas y administró el antidepresivo al paciente equivocado, se dio cuenta cuando otra enfermera le paso el Captopril”. (Administración de medicamento no autorizado). “Fui a aplicar Daltaparina subcutánea en brazo, la apliqué, no lleve bandeja porque estaba ocupada, luego de la administración cogi la jeringa y al votar en la caneca roja los algodones me puncioné con la aguja. El paciente tenía HB (hepatitis B). Ahora tengo que hacerme controles cada 3 meses, aunque mi examen para HB salió negativo y tengo la vacuna”. (Error en la técnica). “Una madre de familia le administró Amoxacilina vía IV a su hijo, tras haberle dado de alta en el hospital y no haberle explicado que su administración era vía oral. Esto le ocasiono la muerte inmediata al niño.” (Error en la vía y conocimiento de la forma farmacéutica). “Se le administró Metronidazol a un paciente masculino por via oral, siendo éste para uso vaginal. Al cambiar de turno, le iba a administrar el Metronidazol al mismo paciente, pero noté que la forma de la tableta no era la habitual, sino que era más alargada y pense en la similitud con la que se emplea por vía vaginal, al observar detalladamente el empaque se pudo evidenciar el error.” (Error en la Forma farmacéutica). La Falla en el conocimiento fue definida como la que agrupa los errores relacionados con la falta de preparación teórico práctica de los profesionales de la salud, incluyendo medicina, enfermería y farmacia, en relación con los medicamentos y sus propiedades farmacológicas.

En las fallas sobre prescripción se describe el deficiente conocimiento de los profesionales de la salud implicados en los errores. La prescripción a un paciente con antecedentes de alergias a un medicamento es no solo la clara evidencia de falta de conocimiento del prescriptor, sino el poco tiempo e interés sobre los antecedentes en temas de medicamento por parte de los profesionales de la salud que diligencian la historia clínica. La prescripción de medicamentos a una dosis equivocada es otro tipo de error que se presenta en la categoría de Falla en el conocimiento. Enfermera profesional, 24 años: “un paciente alergico a la dipirona le administraron 1 ampolla 2,5 g y el paciente inmediatamente presento reaccion alergica se edematiso, se torno todo el cuerpo rojo. La persona encargada de administrar el medicamento. Regreso a la habitacion del pte porque olvido algo y encuentra al pte con evidencia de reaccion adversa en este periodo no transcurrio mas de 5 minutos, se realizo informe médico y medidas de choque.” (Error de prescripción) Se han presentado casos en los que el médico realiza una prescripción errónea de la dosis de un medicamento y la enfermera simplemente sigue protocolos y administra la dosis prescrita, lo cual ha llevado a consecuencias graves. En este punto es importante enfatizar que el acto de administrar medicamentos debe considerarse como un acto de profesionales en Enfermería. La enfermera o enfermero debe tener el criterio que le da su conocimiento, la práctica y su formación, para decidir si la condición clínica del paciente es la adecuada para recibir un medicamento y si el diagnóstico es coherente con el medicamento prescrito. Estas situaciones cuestionan la autonomía de enfermería para la administración de medicamentos. Enfermera jefe, 2004: “una reacción alergica a una dipirona que le administre a mi papa, formulada por el medico urgenciologo, ya

Actual. Enferm. Vol. 17, No. 4, Octubre - Diciembre de 2014

que se encontraba con un estado gripal y tenía fiebre, teniendo conocimiento de las posible reacción decide canalizar a mí papa y diluir la ampolla de dipirona 2,5gr en 500 cc de solución salina a los 5 minutos de estar pasando empezo con, rash generalizado, edema en parpados, labios y lengua asi como enrojecimiento en todo el cuerpo.” (Error de prescripción). En cuanto a los errores en la administración de medicamentos no autorizados, se encontraron varios casos reportados donde se administran medicamentos equivocados por la similitud de las presentaciones; sin embargo, las causas también pueden atribuirse a la entrega errónea del medicamento por parte de la farmacia. Esta situación también permite reflexionar sobre la función asistencial y clínica de los servicios farmacéuticos; con el personal suficiente y calificado para asumir su corresponsabilidad en estos desenlaces de actos inseguros en la farmacoterapia. Enfermera profesional, 46 años, 1986, 1: “infusion de agua destilada en lugar de solucion salina balanceada en una cirugia ocular, ocasionandole gran edema de cornea, habiendo que suspender el procedimiento con las consecuencias correspondientes. la no verificación por parte del equipo del nombre del medicamento; lo despacho farmacia, lo recibio la auxiliar, lo recibio el anestesiologo lo administro el residente y no correspondia al medicamento.” El error en la ejecución de la técnica se define como la falla del profesional de enfermería en la ejecución correcta de un procedimiento durante la preparación y administración del medicamento. En los relatos se encontraron varias fallas en la técnica, tales como una inadecuada manipulación de material médico-quirúrgico, lo cual se presta para la posible ocurrencia de accidentes; ya que la manipulación de material corto punzante debe hacerse bajo las condiciones apropiadas. Por otro lado, se encontraron también fa-

Ilvar José Muñoz Ramírez, Aura Chaparro Araque, Andrea Hernández Muñoz, Edna Paola Ríos

llas en la velocidad de infusión de varios medicamentos, conllevando a problemas de traumatismo sobre la pared de los vasos sanguíneos (flebitis); lo cual se convierte en un factor de riesgo para la generación de posibles eventos negativos (infecciones, por ejemplo). Se encontraron varios reportes sobre la confusión entre las vías de administración, conllevando en muchas ocasiones a la propia muerte del paciente. En el ejemplo descrito sobre el error en la vía de administración se pueden observar varios errores en el proceder de los profesionales de la salud; ya que se presentó falta de información a la madre de familia por parte del médico tratante, de las enfermeras y del farmacéutico sobre la correcta administración del medicamento. La madre de familia decidió administrarlo vía IV, ya que durante la hospitalización del niño, la mayoría de medicamentos eran suministrados por esta vía; además, uno de los errores más graves, fue el haberle dejado el catéter disponible al paciente, conllevando a que la madre lo administrara por esa vía. Es evidente la ausencia de comunicación e información suficiente y adecuada al paciente y su cuidador, por parte de los profesionales en Enfermería y de la farmacia. Por otra parte, es necesario que el personal de Enfermería verifique la vía de administración correcta y hago caso omiso a los recuerdos adquiridos según la experiencia sobre la presentación del medicamento, ya que estos han conllevando a que se presenten muchos errores en la medicación. Además de lo ya mencionado, se reportó un caso donde el personal de Enfermería se equivocó al identificar la forma farmacéutica y le administró un medicamento para uso vaginal a un paciente masculino por vía oral. Con esto, se evidencia una vez más la falta de verificación de los etiquetas de los medicamentos por parte del personal de Enfermería encargado de la administración, además, la falta de experiencia contribuye en gran medida a que se den los errores de forma farmacéutica.

Los errores de preparación de medicamentos, pertenecientes a la categoría de Falla en la distribución y preparación, son el tipo de error más frecuente encontrado en los reportes obtenidos mediante la encuesta realizada al personal de Enfermería. Este tipo de error muestra claramente la deficiencia que se presenta en la formación de los profesionales de la salud, ya que se observó que frecuentemente se presentaban errores con los cálculos para realizar las diluciones correctas de los medicamentos, siendo esto un claro reflejo de la falta de conocimiento y de la deficiente formación académica de los profesionales de la salud. A esto se suma además la inadecuada mezcla de medicamentos que generan problemas de estabilidad, y pueden generar, desde el daño de equipos, hasta reacciones indeseadas en el paciente. En la categoría Falla en la comunicación, se encuentran los errores potenciales. Estos tipos de errores se presentan con alta frecuencia, así, al observar los reportes generados se evidenciaron varios casos en los que en la dispensación por parte de farmacia se presentó equivocación en la entrega del medicamento, lo que se atribuyó a la similitud de las presentaciones, exceso de trabajo y estrés del farmacéutico, localización inadecuada de medicamentos cuya presentación es similar, falta de verificación de las enfermeras en la misma farmacia ya que se presentaron casos en los que la enfermera, frente al paciente, estuvo a punto de administrarle el medicamento, además se presentan casos que empiezan con el error desde la prescripción médica. Este tipo de errores son aquellos detectados y corregidos antes de la administración del medicamento, lo cual indica que es este tipo de error el que se espera que ocurra, ya que lo ideal en referencia a los diferentes tipos de errores es que se reporten las cosas antes de que sucedan y comprometan la salud o la vida del paciente. Una de las instituciones involucradas en este trabajo es un Hospital de oncología y tratamiento del cáncer. Los relatos del personal de enfermería que participó en este estudio merecen un análisis especial, por el significado de los errores con me-

dicamentos en la quimioterapia del cáncer. Los errores con esta categoría de medicamentos tienen consecuencias graves en los pacientes, entre otras causas, por lo estrecho del intervalo terapéutico de estos fármacos. Es frecuente que la dosis terapéutica esté determinada por el límite de toxicidad que se acepta para cada paciente en particular. Por consecuencia, aumentos mínimos en la dosis conducen a graves consecuencias tóxicas(7-10). Por un error con medicamentos un paciente puede no recibir su tratamiento de quimioterapia oportunamente, privándolo de aliviar sus síntomas, sobrevivir o curar. El desconocimiento de las características fisicoquímicas de estos fármacos conduce al deterioro del medicamento o a lesiones en las vías parenterales de acceso(11). El conocimiento del personal de enfermería, en cuanto al manejo de los equipos, es vital, pues a partir de esto, se generan errores en la técnica, aumentando o disminuyendo la velocidad de goteo, que quede abierto o cerrado el paso, que se confundan las bombas cuando un paciente tiene bombas para más de un medicamento. Otro factor importante a tener en cuenta es la baja disponibilidad de personal de enfermería para realizar un seguimiento adecuado a todos los pacientes de su servicio. Los pacientes, a veces sin darse cuenta, pierden la venopunción y se presentan derrames o extravasación de los medicamentos; o el paciente no los recibe adecuadamente; esta situación depende de si el personal de enfermería pueda pasar o se da cuenta de lo que ocurre, porque muchas veces el paciente no percibe la magnitud del riesgo y no avisa. A continuación, algunos de los relatos en esta institución de tratamientos antineoplásicos: “…servicio de pediatría un niño está pendiente de una quimioterapia con dexrazoxane y daunorubicina. Como no llego a tiempo fui en busca de ella y no la habían preparado, cuando la tenia fui administrársela al niño pero la vena no retornaba y estaba de varios días canalizada, se volvió a ca-

Descripción de los errores de administración de medicamentos mediante la metodología de incidente crítico en instituciones de salud de Bogotá

nalizar pero no fue posible y al dejarla para el día siguiente se perdió la quimioterapia porque la estabilidad del dexrazoxane era solamente de 3 horas...” “…..una jefe le suministro una quimioterapia intravenosa a un paciente, la que no se hizo correctamente porque no se verifico que el acceso venoso estuviera permeable, por lo que al poco tiempo se enrojeció el sitio de acceso venoso, se tuvo que suspender la quimioterapia y descanalizar la venopunción, luego de varios días se necroso la región afectada por lo que se hicieron lavados y al final quedo bien…” “…al pasar el antibiótico con el Lactato de Ringer, se precipito el medicamento y se perdió, tanto el medicamento con el equipo…” “… se estaba haciendo premedicación se le aviso a la jefe que había ondansetron en bolsa y buretrol, aun así aplico el otro medicamento y el ondansetron se precipito, se necesito cambiar de nuevo el equipo para continuar el tratamiento…”

des, afortunadamente nos dimos cuenta a tiempo y no se alcanzo administrar…” Los errores con medicamentos son una situación de la atención en salud que en el plano de lo personal debe ocasionar dolor y muerte no solo a las personas que necesitan y solicitan atención en salud, también los profesionales de la salud describen dolor y sentimientos de culpa. “Se encuestaron 218 enfermeras y enfermeros. El 73 % refiere que en el actual sistema de salud colombiano, la calidad del cuidado ha empeorado; 49 % refiere agotamiento y cansancio psíquico. La posibilidad de realizar otras necesidades como la del entretenimiento, se da solo en 22 %; el ocio en 14 % y el afecto en escaso 5 %”(12). Una de las entrevistadas diligenció la encuesta con esta respuesta, que puede no solo expresar el dolor por el recuerdo de las experiencias vividas alrededor de los errores con medicamentos, sino también el reflejo de la situación que viven los profesionales en Enfermería que ejercen su profesión en un escenario con las características del sistema de salud colombiano: “no quiero pensar”

cación: Prevención, diagnóstico y tratamiento. Barcelona. Publicación de la Sociedad Española de Farmacología Hospitalaria y Sociedad Española de Calidad Asistencial. 2001. 2. Tosta de Carvalho V, De Bortoli Cassiani SH. Errores en la administración de medicamentos: análisis de situaciones relatadas por los profesionales de Enfermería. Rev Invest Educ Enferm 2001; 19(2) [en línea] http://tone.udea. edu. co/revista, consultado en junio de 2014. 3. Editorial. Prevención de errores de medicación. Nursing 1994;12(2):5. 4. Otero MJ, Martín R, Robles D, Codina C. Errores de medicación. En: Farmacia Hospitalaria (3ª edición). Fundación Española Farmacia Hospitalaria. Barcelona: Doyma; 2002. p.713-47. 5. Noreña A, Cibanal L. La técnica del incidente crítico y sus implicaciones en el desarrollo de la investigación en enfermería. Index Enferm 2008; 17(1):48-52. 6. Tosta de Carvalho V, De Bortoli Cassiani SH. Medication errors and consequences for nursing professionals and clients: an exploratory study. Rev. Latino-Am. Enfermagem [online]. 2002, vol.10, n.4, pp. 523-529. ISSN 15188345. Disponible en http://dx.doi.org/10.1590/ S0104-11692002000400009. Consultado en

“…en la administración de Epamin, se observo que el medicamento estaba cristalizado y por ende no se pudo administrar y se daño la venopunción…” “…una ampolla de medicamento sin etiqueta la cual fue devuelta a la farmacia…” “…Casi se coloca el folinico al paciente equivocado, juntos lo tenían ordenado en dosis diferentes, gracias a Dios antes de administrarlos me di cuenta…” El desconocimiento entre Denominación Común Internacional (DCI) y nombre comercial, Halopidol® y Haloperidol son la misma sustancia activa: “…Confusión de un medicamento Halopidol, Haloperidol ya que…. en su empaque tienen muchas similitu-

CONCLUSIÓN Este estudio permitió identificar cuatro categorías de riesgo que conducen a cometer errores con medicamentos. La falta de conocimiento es la condición que con mayor frecuencia se describió como causa de errores con medicamentos en el personal de Enfermería que participó en este trabajo de investigación. Corrección de estilo: Juan Sebastián Muñoz S. cinemalangue@hotmail.com CONFLICTO DE INTERESES Los autores informan que no tienen ningún conflicto de intereses REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

junio de 2014. 7. Schiller JH, Rozental J, Tustsch KD, et al. Inadvertent administration of 480 mgIm2 of cisplatin. Am J Med. 1989;86:624-5. 8. Pike I, Arbus MH. Cisplatin overdosage. Am J Hosp Pharm. 1992; 19:1668. Letter. 9. Chu G, Mantin R, Shen YM et al. Massive cisplatin overdose by accidental substitution for carboplatin. Cancer. 1993;73:3707-14. 10. Cohen MR. ISMP medication error report analysis. Liposomal doxorubicin formulation confused with conventional doxorubicin. Hosp Pharm. 1997;32(1):44-53. 11. Wedekind CA, Fidler BD. Compatibility of commonly used intravenous infusions in a Pediatric Intensive Care Unit. Critical Care Nurse. 2001;21(4):45-51. 12. Romero B MN, Mesa ML, Galindo HS. Calidad de vida de las(os) profesionales de enfermería y sus consecuencias en el cuidado. Av.

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Tema Libre

Implementación del programa cuidando a los cuidadores para familiares de personas con cáncer en Colombia: estudio piloto A Pilot Study of the Implementation of the Caring for Caregivers Program for Families of People with Cancer in Colombia María Cristina Franklin Mancilla* Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D.C., Colombia

RESUMEN Objetivo: diseñar e implementar el Programa Cuidando a los Cuidadores© en el Instituto Nacional de Cancerología, en Colombia. Metodología: estudio piloto desarrollado por fases que incluyó: (a) revisión bibliográfica, (b) asesoría y entrenamiento, (c) diseño y puesta en marcha de la estrategia institucional y (d) implementación y evaluación del Programa Cuidando a los Cuidadores©. Resultados: con base en la revisión bibliográfica sobre el tema de cuidado a los cuidadores familiares de personas con cáncer se encontró reporte de la Red Latinoamericana de Cuidado a la persona con enfermedad crónica y a su familia con la implementación y evaluación en varios países del Programa Cuidando a los Cuidadores©. Este Programa se basa en el fortalecimiento de la habilidad de cuidado y ha sido evaluado de forma positiva en cuidadores familiares de personas con cáncer. A solicitud de la autora y con el respaldo de la coordinación del área de enfermería se recibió asesoría y capacitación de la Universidad Nacional de Colombia como coordinadora de la Red y con su acompañamiento permanente como parte del Programa para disminución de la carga de la Enfermedad Crónica en Colombia, se diseñó una estrategia institucional para su implementación en el Instituto Nacional de Cancerología. Por último se puso en marcha el programa que a la fecha supera la atención de 1242 usuarios quienes han evaluado en forma positiva su utilidad, importancia y novedad. Conclusiones: El estudio piloto permitió una adaptación del Programa Cuidando a los Cuidadores© para implementarlo en el Instituto Nacional de Cancerología. La experiencia con 1242 cuidadores familiares permite asegurar que su evaluación es positiva. Palabras clave: cuidadores, Enfermería Oncológica, neoplasias. (Decs) ABSTRACT Objective: The objective of this study was to design and begin implementation of the Caring for Caregivers© Program at the Instituto Nacional de Cancerología in Colombia. Methodology: This pilot study was implemented in the following phases: (a) literature review, (b) advice and training, (c) design and implementation of institutional strategy and (d) implementation and evaluation of the Caring for Caregivers Program©. Results: The review of the literature on caring for family caregivers of people with cancer uncovered the report of the Latin American Network for Providing Care for the Chronically Ill and Their Families. Their report explained the implementation and evaluation of the Caring for Caregivers Program© in several countries in the region. This program is based on strengthening caregivers’ ability to care. It has been positively evaluated by family caregivers for people with cancer. The author, supported by the Nursing Area Coordinators, requested and receive special advice and training from the Universidad Nacional de Colombia to become the coordinator of this Network within the program to decrease the burden of care for the chronically ill in Colombia. An institutional strategy for program implementation was designed, and now caring for caregivers has begun to be implemented. To date the program has helped more than 1,242 family caregivers who have positively evaluated the program’s usefulness, relevance and novelty. Conclusions: This pilot study has adapted and implemented the Caring for Caregivers© Program at the Instituto Nacional de Cancerología, in Colombia. The experience with 1,242 family caregivers confirms a positive evaluation. Keywords: Caregivers; oncology; nursing; neoplasms.

INTRODUCCIÓN

a enfermedad crónica tiende a incrementarse en el mundo y en especial en los países en desarrollo. La Organización Mundial de la salud señala que el cáncer se encuentra dentro de las cinco primeras causas de enfermedad y muerte en la región de América Latina(1). Colombia no es una excepción a esta realidad, cifras recientes reportadas en el Plan Decenal para el Control del Cáncer en Colombia así lo refieren(2).

El cáncer como todas las condiciones crónicas afecta no solo al sujeto que la padece sino también a su entorno familiar y social(3). La experiencia de cuidar a un ser querido que tiene un cáncer ha sido reportada como una experiencia difícil y dolorosa(4) que afecta negativamente la calidad de vida(5-8) pero que puede ser modificada con algunos apoyos(9) e intervenciones terapéuticas(10). Dentro de las experiencias se reportan apoyos de tipo individual(11) y familiar(12) para los que no siempre se tiene la capacitación suficiente(13). En medio de este contexto y en consonancia con el Instituto Nacional de Cancero*

Enfermera Oncóloga, Instituto Nacional de Cancerología E.S.E., de Colombia. Correspondencia: publicación.enf.INC@gmail.com mfranklin@cancer.gov.co Recibido: septiembre de 2014 Aceptado para publicación: septiembre de 2014 Actual. Enferm. 2014;17(4):27-31

María Cristina Franklin Mancilla

logía (INC) que busca ser ente rector en la transformación de la actuación de la población y las instituciones colombianas hacia la reducción de la morbilidad y la mortalidad por cáncer con aportes que orienten a quienes se encuentran comprometidos con la prevención, la detección temprana, el tratamiento y la paliación del cáncer(14), se vio la necesidad de iniciar un programa para apoyar a los cuidadores familiares en la institución. Los cuidadores familiares necesitaban un respaldo que les permitiera incrementar su fortaleza emocional y cognitiva para enfrentar las difíciles situaciones que se les presentan cada día, al igual que atender sus propias necesidades, físicas y emocionales, sin sentir culpa. Ellos deben estar en plena capacidad de fortalecer su condición personal y de esta manera poder dar un mejor cuidado a su ser querido(15). Para ello, el INC debía buscar espacios que más allá de los apoyos individuales especializados, permitan a los cuidadores familiares expresar sus sentimientos sin ser juzgados en medio de pares que vivan una situación común. No es fácil para los cuidadores hacer efectivo el cuidado continuo y seguro durante la transición hospital-hogar, se requiere un complemento para garantizar el cuidado de los pacientes dentro y fuera del ámbito hospitalario. Organizar un programa para ellos permite mejorar la utilización de los servicios de salud y minimizar situaciones no deseadas(16). En tal sentido, el objetivo del presente trabajo fue adelantar un estudio piloto para el diseño e implementación del Programa Cuidando a los Cuidadores© en el INC, en Colombia. METODOLOGÍA Este es un estudio piloto desarrollado en Bogotá, en el INC en abril 2013 – enero 2014. Incluye 4 fases así: (a) Revisión bibliográfica; (b) Asesoría y entrenamiento; (c) Diseño y puesta en marcha de la estrategia institucional; y (d) Puesta en marcha y evaluación del Programa. Revisión bibliográfica. Se desarrolló una

búsqueda bibliográfica que incorporó entre otros las bases de datos Science Direct, Ovid Nursing, CHINHAL y Scielo, realizada bajo descriptores de cuidado, enfermería, cuidadores familiares y América Latina en donde se encontraron y seleccionaron para revisión referencias de experiencias de cuidado a cuidadores familiares de personas con enfermedad crónica y en especial con cáncer que se hubieran desarrollado en América Latina. Asesoría y entrenamiento. Dado que el INC tiene convenio docente asistencial con la Universidad Nacional de Colombia – Facultad de Enfermería, se solicitó asesoría y entrenamiento a quienes diseñaron el Programa Cuidando a los Cuidadores© y lo ofrecen en modalidad de extensión solidaria. Diseño y puesta en marcha de la estrategia institucional. Finalizada la capacitación se revisó la forma como el Programa Cuidando a los Cuidadores© podía adaptarse a la expectativa y contexto institucional. Puesta en marcha y evaluación del Programa. Se definió iniciar y evaluar cada sesión del programa durante 10 meses a manera de piloto y con base en sus resultados revisar la pertinencia de continuarlo como un Programa institucional manejado desde el área de enfermería. Para evaluar cada sesión al finalizar se utilizaron encuestas de satisfacción. RESULTADOS A partir de la revisión bibliográfica se evidenció el trabajo de la Red de Investigadores en Cuidado al Paciente Crónico y su Familia que ha desarrollado diversos estudios en este campo. Son significativos los estudios sobre habilidad de cuidado, calidad de vida del cuidador familiar y soporte social con uso de tecnologías(17-43). Dentro de las referencias revisadas se encontró el Programa Cuidando a los Cuidadores© que fue propuesto por el grupo de Cuidado al Paciente Crónico y su familia de la Universidad Nacional de Colombia quien a su vez coordina la Red de investigación mencionada.

El Programa Cuidando a los Cuidadores© se basa en el fortalecimiento de la habilidad de cuidado del cuidador familiar y ha sido evaluado de forma positiva en cuidadores familiares de personas con cáncer. Fue creado por un grupo de enfermeras investigadoras hace 16 años y es manejado por profesionales en Enfermería teniendo en cuenta que es un programa que fortalece la habilidad de cuidado del cuidador familiar y que Enfermería por formación tiene conocimientos sólidos sobre este tema, además de la aptitud y actitud para interactuar con el paciente y la familia. Para la autora conocer el arte y la ciencia de cuidar integralmente, la patología oncológica y su tratamiento, las situaciones que deben vivir el paciente y su familia, así como los efectos secundarios de los tratamientos y su manejo permitió además, una adecuada comunicación con el paciente y su familia y ser puente entre estos y el equipo de salud para apoyar y facilitar el cuidado. Una vez identificado el Programa como una práctica exitosa en el contexto de América Latina, con el respaldo de la Coordinación del Área de enfermería del INC, se solicitó y recibió asesoría y capacitación de la Universidad Nacional de Colombia en el marco del Programa para disminución de la carga de la Enfermedad Crónica en Colombia. El programa de capacitación duró 10 semanas e incluyó la lectura de referencias recomendadas, la revisión con expertos y el entrenamiento en campo en 9 sesiones presenciales semanales de tres horas cada una. Durante esas sesiones se revisó la mejor forma de hacer un acompañamiento y el diseño de materiales específicos para incluir en el INC. De las dos versiones existentes de este Programa Cuidando a los Cuidadores© se optó por asumir la versión institucional para ser desarrollada en tres sesiones. Se soporta esta decisión en el tipo de cuidadores que se atienden, que en su mayoría vienen de sitios distantes y que prefieren estar cerca de sus seres queridos tanto como es posible. Se buscó además que el material de apoyo fuera audiovisual evitando hacer diferencias entre personas con diferentes capacidades educativas. Se decidió ofertar

Implementación del programa cuidando a los cuidadores para familiares de personas con cáncer en Colombia: estudio piloto

el Programa piloto dentro de las instalaciones del INC. En la planeación se previó que cada día el programa ofreciera una sesión referente a una de las dimensiones de la habilidad de cuidado propuestas por Ngozy Nkongho de manera que, por semana se trabajó el programa completo con sus componentes de conocimiento o información requerida para cuidar, el valor o la toma de decisiones y la construcción de una red de apoyo y la paciencia o el significado que se da a la experiencia de cuidar(44).

res remitidos por personal de salud de otra institución hospitalaria, situación cuyo manejo debe ser previsto a futuro.

La difusión para los usuarios se desarrolló con el respaldo de la oficina de divulgación del INC y mantuvo la imagen institucional. Se incluyó información del programa en el boletín de usuarios, en las carteleras, en pequeños volantes que fueron distribuidos a diario y se informó a las colegas de los diferentes servicios sobre la oferta disponible para que remitieran a los cuidadores familiares de sus pacientes.

A pesar de obtener excelente puntaje en las evaluaciones de los talleres, se hace necesario que para su cualificación se realice una mayor divulgación, a través de volantes impresos a color, de afiches más visibles en las diferentes áreas del Instituto, contar de forma permanente con el salón de reuniones y los elementos propios para la ejecución de los talleres como un computador portátil, un video-beam, parlantes de alta potencia, un micrófono y un regulador de corriente. Es necesario pasar también de la evaluación cualitativa y de satisfacción a la medición de la efectividad del programa.

El programa Cuidando a los Cuidadores© del INC abrió servicio a sus usuarios en abril de 2013. Inicialmente fue desarrollado por docentes de la facultad de Enfermería de la Universidad Nacional, del Grupo de Cuidado al Paciente Crónico y su Familia para modelar su realización. Desde el mes de junio de 2013 los talleres se asumieron por el área de enfermería del INC con apoyo de una estudiante de Maestría en Enfermería de la Universidad Nacional de Colombia y posteriormente, se asumieron por completo por la enfermera del INC que fue asignada para encargarse de esta responsabilidad.

La evaluación cualitativa en cuanto a agrado, utilidad, novedad, importancia y evaluación general ha obtenido altos puntajes de 98 % y 100 % entre excelente y bueno, además que los cuidadores han hecho aportes con expresiones de gratitud y motivación dentro del formato de evaluación, lo que refleja el beneficio que representa para ellos (figura 1).

Desde lo personal y profesional, el programa ha sido para la autora un gran

aprendizaje de paciencia y ha apoyado la valoración de la familia y el reconocimiento de la propia capacidad de cuidado. En esta como en otras actividades que enfermería adelanta en el INC se valora lo que se tiene y lo que se es. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Esta experiencia ratifica los hallazgos de experiencias anteriores con la implementación del Programa Cuidando a los Cuidadores©(17,41-43). Es una respuesta a las necesidades de cuidado que tienen los familiares de los pacientes con cáncer que permite cumplir la misión institucional y caminar hacia la visión que el INC proyecta(46). Si el cáncer continua incrementando y con él el impacto en el sujeto y su familia(47), los profesionales de la salud estamos llamados a respaldar la difícil experiencia de cuidado(4) para evitar que la calidad de vida de los cuidadores se deteriore innecesariamente(5,6,8,21). Éste como otros apoyos reportados en la literatura(11,12,32,48) parecen ser útiles a los cuidadores familiares. Esta experiencia ratifica también que para garantizar el éxito del programa, es indispensable la capacitación en estos temas(49).

Durante la realización, los talleres fueron evaluados con un formato de satisfacción que incluye: agrado, utilidad, importancia, novedad y evaluación general y que pueden ser calificados en cinco notas que van de excelente a muy malo. La enfermera coordinadora lleva un registro detallado de asistencia en cada sesión. Según el informe de enero de 2014, se han realizado 116 talleres con la asistencia total de 1242 participantes. El taller es reconocido por los cuidadores e incluso han llegado algunos cuidadores familia-

Figura 1. Evaluación del Programa Cuidando a los Cuidadores del INC Fuente: datos del estudio, 2014.

Actual. Enferm. Vol. 17, No. 4, Octubre - Diciembre de 2014

María Cristina Franklin Mancilla

El estudio piloto permitió adaptar el Programa Cuidando a los Cuidadores© - versión institucional para implementarlo en el INC y se han atendido 1242 cuidadores familiares quienes en su mayoría refieren que para ellos el programa es útil, importante y novedoso como cuidadores familiares de personas con cáncer en el INC de Colombia. De igual forma el programa ha fortalecido la competencia y ámbito de trabajo profesional de enfermería permitiéndole profundizar en un campo disciplinar que le es propio. AGRADECIMIENTO A los cuidadores familiares que han confiado en el Programa Cuidando a los Cuidadores para buscar apoyo en medio de su difícil situación familiar. Al Grupo de Cuidado al Paciente Crónico y su familia de la Universidad Nacional de Colombia por su apoyo permanente para que en el marco del Programa de Disminución de la carga de la enfermedad crónica en Colombia, este Programa Cuidando a los Cuidadores© pudiera ser una realidad en el INC. CONFLICTO DE INTERESES La autora no presenta conflicto de intereses. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Organización Mundial de la Salud. Estadísticas sanitarias mundiales 2013. Disponible en: http://www.who.int/gho/publications/world_ health_statistics/2013/es/index.html. Consultado el 26 de diciembre de 2013. 2. República de Colombia. Ministerio de Salud, Instituto Nacional de Cancerología E.S.E. Plan Decenal para el Control del Cáncer en Colombia, 2012–2021. Disponible en: http://www. cancer.gov.co/documentos/Plandecenalparaelcontroldelcancer/PlanDecenal_ControlCancer _2012-2021.pdf Consultado el 26 de diciembre de 2013. 3. Sánchez Herrera B, Carrillo González M, Barrera Ortiz L, Chaparro Díaz L. Carga del cuidado de la enfermedad crónica no transmisible. Aquichan. 2013;13(2): 247-60. 4. Arriaza P, Cancino G, Sanhueza O. Pertenecer a algo mayor: Experiencias de pacientes y cuidadores durante el cuidado paliativo en Chile. Ciencia y Enfermería. 2009;15(2): 95106.

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PARES DE LA REVISTA ACTUALIZACIONES EN ENFERMERÍA 2014; 17(4)

José Félix Patiño Restrepo, Médico Especialista Martha Nelly Cascavita, Q.F., Especialista Paloma Ramírez C, Q.F., Especialista

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Luisa María Luengas, Ph.D. Ana Cristina Palacio, M.D., Especialista César Barrera, M.D., Especialista Fernando Serrano Bonitto, M.D., Especialista

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Nuestro Departamento

Calidad de vida relacionada con la salud: desarrollo, conceptos y evaluación en pacientes con arritmias cardiacas Development, Opinions and Evaluation of Health Related Quality of Life Issues for Patients with Cardiac Arrhythmia Yesica Andrea Peralta Linares*, Renata Virginia González Consuegra** Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá; Facultad de Enfermería, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia

RESUMEN El presente artículo presenta un análisis del constructo Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS), considerando sus orígenes y evolución así como su utilidad y aplicación actual en la práctica de los profesionales de la salud. Se realiza un reconocimiento de los instrumentos de medida empleados para valorar la CVRS y la importancia de su aplicación dentro de la práctica clínica. Continúa con una revisión de investigaciones que estudian el fenómeno de CVRS en personas con arritmias cardiacas por ser estos trastornos del funcionamiento cardiaco, enfermedades que muestra un creciente aumento en la población mundial. Los resultados de los estudios analizados evidencian el marcado deterioro de la CRVS que experimentan las personas con arritmias cardiacas lo que se convierte en un fenómeno que exige ser abordado en la atención en salud que se proporciona a este grupo de personas. Palabras clave: calidad de vida relacionada con la salud, arritmias cardiacas, instrumentos de medición. ABSTRACT This article presents an analysis of Health-Related Quality of Life (HRQOL) that considers its origins, evolution, usefulness and current use in the practice of health care professionals. Instruments used to measure HRQOL’s performance the importance of its implementation in clinical practice are discussed. A review of the literature on the use of HRQOL for people with heart arrhythmias is included because these disorders of heart function are becoming increasingly common in every part of the world. The results of the studies analyzed show marked deterioration in HRQOL experienced by people with cardiac arrhythmia. This is phenomenon that demands to be addressed by the health care providers for this group of people. Keywords: Health related quality of life; cardiac arrhythmias; measuring instruments.

a calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) es en la actualidad un constructo que ha cobrado gran importancia dentro de la atención en salud y cada día llama con mayor fuerza la atención de los profesionales de esta área científica, puesto que apor-

ta tanto a la práctica como a la investigación, elementos para abordar de manera integral a las personas con unas situación de salud específica, lo que redunda en la implementación de tratamientos que resultan más integrales y efectivos.

El concepto de CVRS es el resultado de un proceso evolutivo, que surge de la necesidad de trascender de la dimensión física exclusivamente a la integralidad del ser humano que se enfrenta a una situación de salud determinada(1). Es así como los primeros pasos para acercarse a la consolidación del constructo CVRS se avanzaron cuando investigadores clínicos interesados en complementar las medidas de resultado tradicionales, agregaban a los instrumentos utilizados variables que reflejaran las percepciones de los pacientes sobre su estado de salud y los tratamientos que recibían(1). Fue la década de 1970 la que marcó el *

Enfermera, Especialista en Enfermería Cardiorrespiratoria, Enfermera Especialista Instituto de Servicios Médicos de Emergencia y Trauma (ISMET), Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Correspondencia: yaperaltal@yahoo.com yaperaltal@unal.edu.co * Especialista en Enfermería Cardiorrespiratoria, Magíster en Docencia Universitaria, PhD. Salud Pública, Decana Facultad de Enfermería, Universidad Nacional de Colombia. Correspondencia: rvgonzalezc@unal. edu.co Recibido: marzo de 2015 Aceptado para publicación: marzo de 2015 Actual. Enferm. 2014;17(4):32-38

Calidad de vida relacionada con la salud: desarrollo, conceptos y evaluación en pacientes con arritmias cardiacas

nacimiento de la CVRS como un legítimo resultado médico y postulaban la idea de la calidad de vida (CV) como una meta digna de perseguir a pesar de que en las formas de medición del concepto eran pocos y rudimentarios(2). En las décadas posteriores, surgió una moderna generación de instrumentos de medida de CVRS(3); uno de los primeros fue el creado por Bergner quien publicó su trabajo sobre el desarrollo de un cuestionario de salud percibida por el individuo: el Sickness Impact Profile. Este mismo año, Kaplan, Bush y Berry desarrollaron el Index of Well-Being. Sonia Hunt y Col crearon y desarrollaron el Notthingam Health Profile en 1980, y Nelson publicó en 1983 un embrión de un nuevo instrumento dirigido especialmente a la práctica clínica en la atención primaria en salud(1). La CVRS se hizo popular a partir de los años 80, posiblemente asociado a los cambios de los perfiles epidemiológicos de morbimortalidad que empezaron a notarse en forma dramática en algunos países desarrollados con el incremento cada vez más grande de la esperanza de vida y, contemporáneamente, de enfermedades crónicas en porcentajes cada vez mayores en sus habitantes(4,5). En esta misma década, Kaplan y Bush propusieron el término CVRS, para distinguir el amplio concepto de CV de aquellos aspectos de calidad específicamente relevantes para el estado de salud y los cuidados sanitarios, al tiempo que se dieron distintos modelos teóricos de CVRS(6). La diferencia entre ambos conceptos es relativamente sutil, mientras que en la CV hace énfasis sobre los aspectos psicosociales sean estos cuantitativos y cualitativos del bienestar social y del bienestar subjetivo general, en la CVRS se da mayor énfasis a la evaluación de parte del individuo de las limitaciones que en diferentes áreas biológicas, psicológicas y sociales le ha procurado el desarrollo de una determinada enfermedad y accidente(6). A partir de estos años y hasta la actualidad, se han generado diversas definicio-

nes alrededor del concepto CVRS encontrando como punto de acuerdo de los diversos autores que la CVRS es un concepto multidimensional(6). Una de las definiciones más útiles de CVRS es la propuesta por Shumaker y Naughton(7): “La evaluación subjetiva de la influencia del estado de salud, los cuidados sanitarios y la promoción de la salud, sobre la capacidad del individuo para mantener un nivel de funcionamiento que le permite realizar las actividades que le son importantes, y que afectan a su estado general de bienestar. Las dimensiones más importantes que incluye la CVRS son: el funcionamiento social, físico y cognitivo; la movilidad, el cuidado personal, y el bienestar emocional”. En relación con lo anterior, Shumaker y Naughton(7) plantearon que: las dimensiones utilizadas con más frecuencia para evaluar CVRS son: 1. Estado funcional: consiste en el grado de realización de las actividades cotidianas (tanto de autocuidado como instrumentales) relacionadas con la propia autonomía, independencia y competencia. 2. Funcionamiento psicológico: hace referencia a la presencia de malestar o bienestar vinculados a la experiencia y vivencia del problema de salud, su diagnóstico o tratamiento particular o ante la vida en general. 3. Funcionamiento social: hace énfasis en la presencia de problemas en la ejecución de las actividades sociales cotidianas y deseadas, así como los efectos en la limitación de realización de los roles sociales de cada uno. 4. Sintomatología asociada al problema de salud y su tratamiento: hace alusión a los signos y síntomas de la enfermedad (dolor) y efectos secundarios o colaterales de la terapia (sedación, náuseas, irritabilidad, etc.). Patrick y Erickson(8) definen la CVRS como “el valor asignado a la duración de la vida, modificado por la oportunidad social, la percepción, el estado funcional y el deterioro provocados por una enfermedad, accidente, tratamiento o política de salud. Wenger y Furgber(9) sugieren

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que la CVRS abarca “aquellos atributos valorados por los pacientes que incluyen el confort o sensación de bienestar, el grado de que son capaces de mantener una función física, emocional e intelectual razonable, y la capacidad para participar en actividades en la familia, el lugar de trabajo y comunidad”. Croog(10) propone la siguiente definición: “La CVRS puede verse como la totalidad de características del modo de vida de un individuo o grupo, con particular referencia a: a) áreas de la salud física, salud emocional, función cognitiva, desarrollo del rol social, bienestar y satisfacción con la vida, y b) condiciones objetivas de la existencia, incluyendo las condiciones de vida y los factores ambientales estresantes. Parte de la evolución del constructo de CVRS es el creciente interés que ha tomado en la práctica actual, prueba de ello es que se ha convertido el fenómeno de interés de múltiples investigaciones realizadas por diferentes disciplinas de las ciencias de la salud, lo que es consecuencia del paso de un paradigma médicocientífico a un paradigma centrado en el paciente que lo reconoce como centro de la intervenciones. En este sentido, la valoración de la CVRS constituye una de las medidas fundamentales de las variables centradas en el paciente que ocupan un lugar destacado dentro de lo que se ha llamado la Investigación de Resultados en Salud (IRS)(1). Este movimiento constituye un intento de acentuar la importancia de los resultados reales que podemos encontrar en la práctica clínica y de priorizar las variables de resultado centradas en el paciente, quizá poco valoradas hasta el momento(1). La IRS nos ayuda a conocer mejor las repercusiones de las enfermedades y su tratamiento clínico, y deben incorporarse en el proceso evaluativo de la efectividad de los servicios de salud, pues aunque se cuenta con estudios rigorosos que difunden las mejores evidencias (ensayos clínicos aleatorizados, meta-análisis y guías de práctica clínica), persiste una amplia brecha entre lo que ellas exponen y lo

Yesica Andrea Peralta Linares, Renata Virginia González Consuegra

ocurre en la realidad de la práctica(1). De otro lado, y también como resultado de la evolución del constructo CVRS, se han desarrollado, diseñado y validado en distintos idiomas un sin número de instrumentos tanto genéricos como específicos(11). No obstante la evolución del constructo CVRS, los profesionales de la salud en la práctica diaria continúan dependiendo casi exclusivamente de la examinación física basada en resultados de laboratorio, radiológicos y otras mediciones, y rara vez utilizan una evaluación formal de los resultados informados por los pacientes como parte de la práctica clínica habitual(6). Los resultados informados por los pacientes proporcionan información adicional sobre los efectos del tratamiento y las percepciones de los pacientes que no son adecuadamente capturados por los criterios objetivos y los resultados de los reportes clínicos. Por definición, la CVRS es subjetiva. Por lo tanto, los pacientes son la mejor fuente para evaluar su propia CVRS o la salud y el bienestar percibido, lo que es de suma importancia al tener en cuenta que las calificaciones de los pacientes en torno a sus experiencias de la enfermedad o el tratamiento a menudo difieren en grado y tipo de las realizadas por los profesionales de la salud(6). MEDICIÓN DE LA CVRS Diversos instrumentos para establecer una aproximación a la medición de la CVRS(12) han sido creados y con ello diversas estrategias de clasificarlos, siendo la más aceptada la propuesta por Guyatt et al(13), que distingue entre instrumentos genéricos e instrumentos específicos para una enfermedad. Instrumentos de medición de la CVRS genéricos. No hacen referencia, ni están relacionados con algún tipo de enfermedad concreta(14). Son útiles para comparar diferentes poblaciones y padecimientos pero tienen el riesgo de ser poco sensibles a los cambios clínicos, por lo cual su finalidad es solo descriptiva. De igual forma permiten la aplicación a una variedad

de poblaciones ya que evalúa aspectos relativos en función, disfunción y disconfort físico y emocional(14). El instrumento genérico más utilizado es el Medical Outcomes Study Short Form36 (SF-36). Se ha traducido a más de 80 idiomas, tarda 10 minutos para completar, y los resultados se pueden comparar fácilmente en los grupos de población(15). De otra parte, el Nottingham Health Profile (NHP)(15) y el propuesto por el Programa de Evaluación de Discapacidad de la Organización Mundial de la Salud (WHODASII)(15) han sido ampliamente utilizados. Así mismo, el European Quality of Life instrument (EQ-5D)(15), es utilizado para medir la carga social de la enfermedad y el beneficio económico de las intervenciones a través de las condiciones, las poblaciones, y los escenarios. Instrumentos de medición de la CVRS específicos. Se centran en aspectos específicos del estado de salud, e incluyen dimensiones de CVRS de una determinada patología, capacidad funcional, o de un determinado grupo de pacientes; normalmente incluyen preguntas sobre el impacto de los síntomas. La base para este tipo de aproximación es el incremento potencial de la capacidad del instrumento para detectar mejoras o deterioros de la CVRS a lo largo del tiempo (sensibilidad al cambio) al incluir aspectos relacionados con el problema específico(15). La elección del instrumento depende del enfoque del estudio, y es importante utilizar instrumentos reproducibles y válidos(16). Los instrumentos de CVRS necesitan satisfacer diferentes criterios para realizar una adecuada medición. Un criterio importante es que el instrumento debe ser validado (evaluado para asegurar que mide lo que pretende medir). Otra característica importante es la fiabilidad (el grado en que un instrumento está libre de error aleatorio). Además, el instrumento debe ser aceptable para los pacientes, así como rápido y fácil de usar(16). Se establece que los instrumentos de medición de CVRS deben contemplar los puntos de consenso establecidos por el grupo multicultural de expertos en Cali-

dad de Vida de la Organización Mundial de la Salud (Grupo WHOQOL) quienes precisan que las medidas de CVRS deben ser (13): 1. Subjetivas: recoger la percepción de la persona involucrada. 2. Multidimensionales: relevar diversos aspectos de la vida del individuo, en los niveles físico, emocional, social, interpersonal, etc. 3. Incluir sentimientos positivos y negativos. 4. Registrar la variabilidad en el tiempo: la edad, la etapa vital que se atraviesa (niñez, adolescencia, adultez, adulto mayor), el momento de la enfermedad que se cursa, marcar diferencias importantes en los aspectos que se valoran(17). CVRS EN PERSONAS CON ARRITMIAS CARDIACAS Los estudios centrados en CVRS han sido enfocados en su gran mayoría en enfermedades crónicas por ser ellas las que generan mayor discapacidad, limitación e impacto en la calidad de vida de quienes las padecen, a la vez que han surgido como respuesta a la necesidad de hacer frente al actual perfil epidemiológico mundial, en el que las enfermedades crónicas se identifican como las primeras causas de morbimortalidad(6). En el grupo de enfermedades crónicas, las alteraciones cardiovasculares representan una de las primeras causas de morbimortalidad(18), lo que unido a los importantes avances en el tratamiento de estas entidades especialmente la enfermedad coronaria y la falla cardiaca, han permitido que la expectativa de vida se eleve y dé paso al aumento en la prevalencia de otras entidades de fase crónica, en especial de las arritmias cardíacas, como es el caso particular de la fibrilación auricular (FA) y de las arritmias ventriculares malignas(18). Además de su impacto el perfil de morbilidad y mortalidad en la población mundial, las arritmias cardiacas ocasionan en los individuos importantes alteraciones en la CVRS, que afectan diversas dimensiones como la capacidad funcional, la

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función social y el funcionamiento psicológico, todo ello ocasionado principalmente por las limitaciones que surgen consecuencia de los síntomas(19). Es así como en estudios de pacientes con taquicardia supraventricular se ha informado que los mayores efectos negativos se han generado sobre la vida social de los pacientes y las relaciones con personas significativas, además se ha afectado negativamente actividades cotidianas como conducir y la capacidad de dormir. Se ha identificado que este tipo de arritmia reduce las actividades por más de una semana al mes debido a los episodios de taquicardia, lo que tiene implicaciones importantes en la vida laboral además de un importante impacto económico(20). Estas limitaciones en las actividades de la vida diaria generan en los pacientes sentimientos de depresión y alteraciones en el estado de ánimo, influyendo de manera negativa el estado emocional y con ello deterioro en la CVRS(21). En este sentido, Susuki y Kasanuk(21) determinaron que los síntomas que experimentan los pacientes con FA en su vida diaria empeoran su CVRS. El estudio realizado por Pepine(22) en pacientes con FA evidencia que muchos pacientes experimentan un considerable deterioro de su estado funcional ocasionado por los síntomas y reportan menores niveles de CVRS, menor capacidad funcional total y la baja satisfacción global de la vida en comparación con individuos sanos o pacientes asintomáticos. De otro lado, en una revisión sistemática se encontró que la CVRS en un grupo de población con diagnóstico de FA fue inferior a la de los controles sanos, la población general y los pacientes con enfermedad coronaria(23). En un estudio en el que se evalúa las consecuencias en la CVRS de los pacientes que padecen taquicardia ventricular de reentrada nodal (TVRN) o Wolff-Parkinson-White (WPW), se encontró como principal hallazgo que los pacientes sufrían condiciones que tuvieron un impacto pronunciado en su bienestar y en la

CVRS(24). Además afirma que la medición de la CVRS en estos pacientes es una manera importante para evaluar y describir la situación de vida de estos pacientes y de conocer la forma en que las arritmias afectan el bienestar(24). Walfridsson y colaboradores(25) evaluaron la CVRS en pacientes con diferentes tipos de arritmia cardiaca usando un instrumento específico denominado ASTA (Arrhythmia-Specific Questionnaire in Tachycardia and Arrhytmia) encontraron que las interferencias más comunes en la vida diaria de los pacientes debido a la arritmia fueron representadas en la dimensión física tales como: disminución de la capacidad física, la situación de deterioro de la vida, incapacidad para trabajar y para realizar las actividades diarias y evitar la planificación de las cosas, por ejemplo, viajes o actividades de ocio(25). Diversos estudios han demostrado el impacto negativo en el estado emocional de los pacientes una vez se ha diagnosticado una arritmia cardiaca, lo que a su vez deteriora la CVRS; es así como McCabe et al(26) reportaron que los pacientes con FA tenían una tendencia hacia una mayor ansiedad después del diagnóstico de la arritmia; Jonsbu y Dammen(27) identificaron altos niveles de temor relacionado con los síntomas corporales de la arritmia y aumento de la depresión seis meses después de una evaluación cardiaca negativa. Este hallazgo indica que durante la evaluación de los trastornos cardíacos los pacientes se centran cada vez más en sus síntomas, y que la interpretación de los síntomas parecen estar estrechamente vinculado a cómo evalúan su bienestar después de la evaluación cardiaca. Otro aspecto que influye de manera negativa la CVRS es el temor frente a la enfermedad; es así como Mc Cabe et al(26) observó que el miedo y la ansiedad anticipatoria sobre episodios de FA desarrollan comportamientos que interfieren con el ejercicio, trabajo, social, y las actividades recreativas. De otra parte, el estudio de Lane et al(28) en pacientes con FA demostró que este grupo de personas presentaron un elevado temor frente a las sensaciones del corazón y los síntomas de

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la enfermedad lo que generó en ellos altos niveles de ansiedad y depresión; además debido a que las característica de que los episodios de arritmia son impredecibles, se genera un temor constante centrado en que en cualquier momento se presente un episodio que pueda comprometer su vida. Suzuki(21) observó que se genera un círculo vicioso que afecta la CVRS de los pacientes que presentan FA paroxística: primero, la apreciación negativa de los episodios de arritmia intensifican el miedo al ataque; segundo, estos síntomas de ansiedad crean más estrés psicológico; tercero, el estrés psicológico aumenta el miedo de que se presente otro episodio de arritmia. Este círculo vicioso restringe las actividades del paciente, y su incomodidad empeora la CVRS. Dunbar y Lane(29) por su parte, han demostrado que los estados de depresión, ansiedad y estrés que presentan los pacientes diagnosticados con arritmias cardiacas son factores desencadenantes de nuevos episodios y estos a su vez generan mayor tensión y alteración del estado emocional, perpetuando con ello el círculo vicioso. En este estudio, Dunbar(29) pretendía determinar si el estado emocional se relaciona con eventos posteriores de arritmia en pacientes con alto riesgo de arritmia ventricular recurrente, para lo cual realizó un seguimiento durante nueve meses después del implante de un cardiodesfibrilador y encontró que los pacientes que presentaron mayores perturbaciones del estado de ánimo presentaron mayores eventos de arritmia que requirieron cardioversión o desfibrilación por dispositivo implantado. De otra parte, si bien la evaluación de la CVRS permite la valoración subjetiva de la influencia del estado de salud en las personas, es importante tener en cuenta que una utilidad adicional radica en que permite evaluar el impacto de los diferentes abordajes terapéuticos, para este caso aquellos implementados en personas con arritmias cardiacas. Es así como por ejemplo, el estudio RACE(30) en el que se comparó la CVRS

Yesica Andrea Peralta Linares, Renata Virginia González Consuegra

en pacientes con FA sometidos a tratamientos para el control del ritmo versus aquellos a quienes se les practicó cardioversión eléctrica, evidenció que los dos grupos de pacientes reportaron puntuaciones de CVRS más bajas al inicio del estudio, especialmente en el dominio de función física y rol emocional en comparación con los controles sanos; tiempo después de implementada la terapia, se encontró para los dos grupos (control del ritmo y cardioversión eléctrica) una mejoría significativa en tres dominios especialmente (salud mental, rol físico y función social). Otro estudio en el que se evaluaba la CVRS en pacientes con TSVP sometidos a ablación por radiofrecuencia(22) demostró que la CVRS en estos pacientes era significativamente menor en comparación con personas sanas de la misma edad y género y que una vez implementada la terapia, se encontró una marcada mejoría en la CVRS a los tres meses de seguimiento. En este sentido, partiendo del importante deterioro en la CVRS de los pacientes con arritmia cardiaca se hace necesario que el abordaje de estos paciente se realice no solo desde el control de la misma y los efectos físicos que produce ya sea con terapias farmacológicas o electrofisiológicas sino que se proporcione un abordaje de los efectos emocionales, psicológicos y familiares que estas alteraciones cardiacas generan, aspectos que por lo general se dejan de lado en las intervenciones de los profesionales de la salud. Enfermería, por su parte ha empezado a interesarse y avanzar en este campo, una de las enfermeras que más ha trabajado este fenómeno es la doctora Walfridsson(31) quien realizó un estudio en pacientes con diferentes tipos de arritmias en el que plantea que es importante evaluar los síntomas, su frecuencia, describir la experiencia del paciente, así como los síntomas más molestos. Plantea en su estudio que el objetivo principal en la atención de estos pacientes debe ser su bienestar lo que implica realizar una evaluación que no se limite a aspecto físico sino al impacto en la CVRS de los pacientes, y pregunta ¿Qué estamos tratando, el paciente

o el ECG? es decir, explorar acerca de los síntomas y realizar intervenciones encaminadas a su alivio y control, plantea que es necesario explorar las respuestas de los pacientes frente a la enfermedad. INSTRUMENTOS ESPECÍFICOS PARA MEDICIÓN DE CVRS EN PERSONAS CON ARRITMIAS CARDIACAS En la literatura se encuentran seis instrumentos que permiten evaluar el impacto de los síntomas en la CVRS de los pacientes que presentan arritmia cardiaca, cuatro de ellos son específicos para FA y dos incluyen otros tipos de arritmias. A continuación se realiza una breve descripción de cada uno de ellos. Quality of Life Questionnaire for patients with Atrial Fibrillation (AF-QoL). El cuestionario AF-QoL es un cuestionario de 18 ítems con tres dominios: psicológico, físico y actividad sexual. El dominio psicológico incluye siete ítems, el dominio físico incluye ocho ítems, y el dominio de la actividad sexual incluye tres ítems. Las preguntas se refieren al mes anterior, las respuestas son de cinco puntos en la escala Likert. Todos los dominios se han normalizado para una puntuación entre 0 (el peor CVRS) y 100 (mejor CVRS) con el fin de facilitar la interpretación y la comprensión(32). Questionnaire for Quality of Life in AF patients (QLAF). El cuestionario QLAF consistió en siete dominios, 22 preguntas y 83 ítems o preguntas simples que componen los dominios. Los dominios fueron numerados secuencialmente (I-VII), y cubre las principales variables correspondientes a las manifestaciones clínicas (palpitaciones, falta de aire, dolor en el pecho y mareos) e intervenciones terapéuticas (fármacos, cardioversión eléctrica, y la ablación. Los números más altos indican una peor CVRS(33). New Short Symptoms Scale (AF 6). El cuestionario original contiene no más de siete preguntas y resume los problemas más frecuentes planteado por los pacientes en su contacto con la enfermera en la clínica(34).

Las preguntas se centran en la disnea en reposo y en esfuerzo, las limitaciones en la vida diaria, sensación de malestar, la fatiga y la preocupación / ansiedad. Los pacientes eligieron un número en una Escala de Likert de 0 a 10, donde 0 significa que no hay síntomas y 10 síntomas severos(34). Atrial Fibrillation Effect on QualiTy-of-Life (AFEQT). Los 42 ítems iniciales del cuestionario AFEQT(35) fueron desarrollados para evaluar el impacto de la FA y su tratamiento en los síntomas de los pacientes, el funcionamiento y las actividades diarias a través de los siguientes seis dominios: síntomas, el funcionamiento social, el funcionamiento físico, funcionamiento emocional, preocupaciones en el tratamiento y satisfacción de tratamiento. Ha sido desarrollado para su uso como una medida de resultado autoadministrado, las respuestas tipo Likert de 7 puntos que van desde la limitación severa / síntomas a ninguna limitación / síntomas(35). La puntuación general del AFEQT consiste en 39 de los 42 ítems porque los 3 elementos de satisfacción no evalúan el estado de salud de los pacientes. Las puntuaciones brutas de 1 a 7 se transformaron a una escala de 0 a 100, donde una puntuación de 0 indica los síntomas o discapacidades más severas y una puntuación de 100 indica ninguna limitación o discapacidad. Por lo tanto, mayores puntuaciones en el instrumento AFEQT indican un mejor estado de salud(35). Patient Perception of Arrhythmia Questionnaire (PPAQ). La escala PPAQ(20) comprende cuatro dimensiones: • Episodios: dos preguntas se refieren a la frecuencia y duración de los episodios de arritmia; se utiliza opciones de respuesta tipo Likert que van desde 1 (unos segundos) a 8 (más de 1 hora). Si los pacientes no experimentaron ningún episodio se anotó como 0(20). • Síntomas: cuenta con una lista de 19 posibles síntomas y dos preguntas para cada uno de ellos. La primera hace referencia a si los pacientes experimentan el síntoma con los episo-

Calidad de vida relacionada con la salud: desarrollo, conceptos y evaluación en pacientes con arritmias cardiacas

dios de ritmo cardiaco rápido (si/no) y con la segunda preguntamos cuán molesto era el síntoma para el paciente con opciones de respuesta tipo Likert que van desde 0 (nada) a 4 (extremadamente molesto)(20). • Impacto en la vida: mide la influencia de la arritmia en las áreas de la vida cotidiana elementos que incluyen el funcionamiento físico, emocional y social, el sueño, el humor, la conducción, el trabajo, la recreación y la relación con un otro significativo. Se pidió a los pacientes que indicaran el grado en que la arritmia interfirió con estas actividades en una escala ordinal con opciones de respuesta tipo Likert que van de 0 (nada) a 4 (extremadamente)(20). • Restricción de las actividades diarias: para evaluar la frecuencia en la que las actividades de la vida diaria fueron interrumpidas o cambiadas como resultado de la arritmia se utilizaron dos preguntas: se les preguntó a los pacientes el número de días en las anteriores 4 semanas durante los cuales tuvieron que: (a) faltar al trabajo o a la escuela debido a la arritmia, o (b) reducir las actividades normales debido a la arritmia. Estos ítems tenían un posible rango de puntuación de 0 a 28(20). Arrhythmia-Specific questionnaire in Tachycardia and Arrhythmia (ASTA). La escala ASTA está conformada por tres partes: la primera incluye los datos demográficos y dos ítems relacionados con el tratamiento farmacológico; la segunda conformada por 8 ítems evalúa el dominio de carga de síntomas y la tercera conformada por 13 ítems evalúa el dominio de CVRS(31). Esta escala permite medir la CVRS en pacientes con diferentes tipos de arritmias, lo que amplía el rango de población que puede ser estudiada, y además cuenta con las mejores propiedades psicométricas que muestran su adecuada validez y confiabilidad. En la tabla 1 se exponen los instrumentos existentes para evaluar los síntomas y la CVRS en personas con arritmia cardiaca.

Tabla 1. Instrumentos existentes para evaluar la CVRS en personas con arritmia cardiaca AUTOR/ AÑO Y PAIS

Arribas Fernando et al. 2010/España

Braganca É. et al. 2009/Suecia

Härdén M. et al. 2009/Suecia

TIPO DE ARRITMIA

ESCALA

AF-QoL

QLAF

AF6

IDIOMAS

COMENTARIOS

Ingles y Español

Evaluación de calidad de vida relacionada con a salud en pacienes con FA. Tres dominios. Dominio psicologico 7 ítems; dominio físico 11 ítems y dominiso sexual 3 ítmes.

Ingles

El cuestionario QLAF consistió en siete dominios, 22 preguntas numeradas y 83 ítems que componen los dominios.

Sueco

Contiene no más de siete preguntas y resume los problemas más frecuentes planteado por los pacientes

FA Persistente

Wood K. et al. 2009 Estados Unidos de América

PPAQ

Diferentes formas de arritmias excepto FA

Ingles

Frecuencia y duración de los síntomas 18 ítems, efectos 9 ítems, trabajo y actividades 2 ítems.

Spertus J. et al. 2011

AFEQT

Ingles

Incluye 4 dominios. Síntomas, actividades diarias, tratamiento y satisfacción con el tratamiento.

Walfridsson Ulla 2011/Suecia

ASTA

Diferentes formas de arritmias

Ingles y Sueco

Incluye 2 dominios: carga de síntomas 8 ítems y CVRS 13 ítems.

Fuente: Peralta Y. Adaptación transcultural, validez y confiabilidad del instrumento ASTA (Arrhythmia-Specific Questionnaire in Tachycardia and Arrhythmia). 2015.

CONCLUSIONES A partir de las reflexiones generadas del análisis del constructo CVRS y su evaluación en personas con arritmias cardiacas surgen las siguientes conclusiones: La evaluación rutinaria de la CVRS mejoran la práctica clínica por cuanto ayudan a detectar problemas físicos o psicosociales que mediante una evaluación limitada podrían pasarse por alto, permite el seguimiento integral de la enfermedad y su tratamiento, facilita la comunicación entre el profesional de salud y el paciente, lo que permite mejorar el cuidado del paciente Las arritmias cardiacas generan en los pacientes un importante impacto negativo en la CVRS pues generan un deterioro en las diversas dimensiones comprometiendo su estado funcional rol social, estado emocional El abordaje de los pacientes con arritmias cardiacas por parte de los profesionales

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de la salud y los prestadores de servicios de salud implica el uso de terapias farmacológicas, intervenciones quirúrgicas de alta complejidad y el uso de dispositivos y tecnología de punta; sin embargo, es necesario la implementación de estrategias que trasciendan, es decir, que mitiguen o eliminen el impacto de este tipo enfermedades cardiacas en la CVRS. Los diversos estudios centrados en evaluar la CVRS en pacientes con arritmias cardiacas han sido de enorme utilidad puesto que han permitido hacer evidente su significativo deterioro y han proporcionado valiosa información que permite ampliar el horizonte hacia un abordaje más integral. Los instrumentos de medición se constituyen una herramienta importante para la evaluación de la CVRS puesto que facilitan su evaluación en la práctica diaria de los profesionales de la salud; estos deben contar con propiedades que lo hagan válido y confiable. En Colombia no se han realizado estudios

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que permitan conocer la experiencia de vivir con una arritmia cardiaca, las percepciones de los pacientes frente a estas alteraciones y la de los principales síntomas experimentados, información que se convierte en elementos orientadores fundamentales para el cuidado de enfermería de este grupo de pacientes. El constructo CVRS es la piedra angular en la evaluación del impacto de las alteraciones del ritmo cardiaco en la vida de los pacientes que permite a los diferentes profesionales del área de la salud y en especial a enfermería, generar intervenciones efectivas que permitan tener una visión integral del ser humano que se enfrenta a esta situación de salud es su estudio, abordaje y seguimiento. Para ello es necesario disponer de un instrumento que cumpla con los criterios de validez y confiabilidad lo que se constituye en un primer paso hacia el abordaje de este fenómeno de estudio. CONFLICTO DE INTERESES Los autores informan que no tienen ningún tipo de conflicto de interés. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Badía X, Lizán L. Calidad de vida: definiciones y conceptos. En: Martínez-Martín P, editor. Calidad de vida en neurología. Barcelona: Ars Medica; 2006. p. 3-18 2. Armstrong D. Stabilising the Construct of Health related Quality of Life: 1970-2007 Science Studies. 2009; 22(2):103. 3. Shumaker S, Naughton M. The international assessment of health- related quality of life measures in the clinical setting. BMJ. 2001; 313:1297-1300. 4. Padilla G. Calidad de vida: panorámica de investigaciones clínicas. Revista Colombiana de Psicología. 2005; 13:80-8. 5. Permanyer G, Ribera A. Medidas de calidad de vida en investigación. En: Martínez P. Calidad de vida en neurología. Barcelona, España: Ars Médica; 2006. p. 63-75. 6. Vanaccia S, Quinceno J. Calidad de vida relacionada con la salud y enfermedad crónica: Estudios Colombianos. Psychol. Av. Discip. 2012. 6(1):124. 7. Shumake S, Naughton M. The international assessment of health-related quality of life: a theoretical perspective. En. Shumaker S, Berzon R. Quality of life: theory translation measurement and analysis Oxford, England: Rapid Communication Oxford; 1995.p. 3-10.

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Una Aproximación a la Ciencia y al Arte

Compositores en el exilio: Liszt en Weimar1 Composers in exile: Liszt in Weimar Luis Carlos Aljure Salame*

Liszt fue el virtuoso del piano más aclamado del siglo XIX. Su técnica sin parangón lo convirtió en un ídolo de la sociedad y lo llevó a recorrer Europa de punta a punta, con salas de concierto a reventar y manifestaciones de histeria colectiva, sobre todo por parte del público femenino. Fue el inventor del recital de piano como lo conocemos hoy en día, y de la propia palabra recital. El primero lo realizó en Milán, Italia, en 1839. Antes de Liszt, un concierto era un espectáculo conformado por variedades: un pianista tocaba algunas piezas, luego lo sucedía una soprano que cantaba algunas canciones, más adelante podía figurar un grupo de música de cámara. Liszt era tan famoso que no se necesitaban otros intérpretes para atraer al público. “El concierto soy yo”, decía. Para referirse al furor que despertaba el pianista húngaro, el poeta Heinrich Heine acuñó el término lisztomanía. La Rapsodia húngara número 2 es representativa de los años de virtuoso de Liszt, y además permite tocar el tema de la situación política de Hungría en esa época.

Figura 1. Barabás Portrait of Franz Liszt.jpg. Tomado de: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Barab%C3%A1s_Portrait_of_Franz_Liszt. jpg

En noviembre de 1839 Liszt llegó a la ciudad de Pest, el primer viaje a su país natal desde los años de infancia. Ya era el húngaro más famoso de su tiempo. Fue recibido como una celebridad y se convirtió en un héroe para su nación en una época en la que Hungría buscaba la independencia de Austria.

Desde finales del siglo XVII, los Habsburgo, gobernantes de Austria, tenían el dominio de Hungría. La lengua húngara, e inclusive la Marcha Rácókzy, el himno nacional extraoficial de los húngaros, habían sido prohibidos, entre otras limitaciones impuestas por el sometimiento.

Apuntes de Clase enviados por el profesor Luis Carlos Aljure Salame a los asistentes al Curso de Historia de la Música: Compositores en el exilio, actividad organizada por el Comité Cultural de la Fundación Santa Fe de Bogotá y la Asociación Médica de los Andes. Recopilación: Sonia Echeverri De Pimiento, presidente del Comité Cultural. * Comunicador social y periodista de la Universidad Javeriana. Profesor de Historia de la Música en los Cursos organizados por Comité Cultural Fundación Santa Fe de Bogotá y Asociación Médica de los Andes. Autor de la biografía del compositor Federico Chopin en la colección 100 Personajes 100 autores de Panamericana Editorial. Correspondencia: luquino@hotmail.com Recibido: mayo de 2015 Aceptado para publicación: mayo de 2015 Actual. Enferm. 2014;17(4):39-45 1

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Los sentimientos nacionalistas de Liszt se incrementaron en este viaje. Usaba en algunos recitales atuendos típicos de Hungría, y tocaba en público variaciones e improvisaciones sobre la marcha prohibida. En su viaje de 1839 y en su regreso en 1846, Liszt entró de nuevo en contacto con la música popular de los gitanos. Visitó sus campamentos y oyó tocar a las mejores agrupaciones. Inspirado en esas experiencias compuso una serie de piezas denominadas Melodías nacionales húngaras, que luego retomará para componer sus conocidas Rapsodias húngaras. Las primeras composiciones las realizó en 1847, incluida la célebre Rapsodia húngara

Luis Carlos Aljure Salame

número 2, que publicará en 1851, durante sus productivos años de Weimar. Liszt escribió: “Durante mi estancia en Hungría y en Transilvania las melodías húngaras se convirtieron, por así decirlo, en la sangre de mi alma”. Creyó, erradamente, que esa música de los gitanos que lo cautivaba era el auténtico folclor antiguo de Hungría. Se trataba en realidad de un repertorio muy popular en la Hungría de entonces que había surgido apenas hacia la década de 1780. Liszt compuso 19 Rapsodias húngaras como muestra de su filiación nacionalista. La número 2 es la más popular de todas. Consta de dos secciones. La primera, lassan, es decir, lenta. La segunda, Friska, es decir, rápida. Presenta así un contraste de tempo típico de la música húngara.

1830 entró en el universo de los salones parisinos. Entabló amistad con artistas y se ganó un lugar como pianista de primera línea en la ciudad. En 1832 comenzó una relación amorosa con la condesa Marie d’Agoult, mujer casada y con dos hijos. Decidieron dejar París para huir de las habladurías. La relación durará doce años y de ella nacerán tres hijos: Blandine, Cosima y Daniel. Mientras estaba en su peregrinaje, leyó en la prensa de Venecia sobre las trágicas inundaciones ocasionadas en Pest por el desbordamiento del Danubio. Viajó a Viena y ofreció diez conciertos por los damnificados, que fueron un éxito rotundo. Liszt pudo enviar 24.000 gulden a Hungría, la donación privada más generosa.

Por supuesto, Liszt ganó enormes cantidades de dinero durante su carrera de concertista, recibió cientos de honores y tuvo amoríos con muchas mujeres. Pero también tenía una gran ambición como compositor, y las extenuantes giras de conciertos -entre 1839 y 1847 tocó en más de mil recitales- no le dejaban tiempo para crear su propia obra. Es cierto que ya era un compositor, pero esa labor se subordinaba a la del virtuoso. Es así como en 1847, terminada en Ucrania su gira de conciertos más extensa, tomó la determinación de abandonar su carrera de concertista público. Muchos no se lo tomaron en serio, pero Liszt estaba decidido. ¡Rechazó una oferta de 500.000 dólares para hacer una gira en los Estados Unidos! En carta a Carlos Alejandro, heredero del ducado de Weimar, Liszt escribió: “Ha llegado el momento para mí -en la mitad del camino de nuestra vida, ¡treinta y cinco años de edad!- de romper mi crisálida de virtuoso y permitir el vuelo desencadenado de mi pensamiento”. Los siguientes trece años -hasta 1861- los pasará en el pequeño ducado de Weimar, la mayoría de ellos -hasta 1859- como Kapellemeister Extraordinario de la corte. Liszt había nacido el 22 de octubre de 1811 en Raiding, Hungría. Como era el caso de muchos húngaros de entonces, nacidos bajo el dominio de los austriacos, la lengua materna de Liszt era el alemán. Nunca habló bien el húngaro. Franz Liszt fue hijo único de Adam Liszt, empleado de la familia Esterházy y talentoso músico aficionado, y de María Anna Lager. Mostró pronto su talento musical. El papá empezó a darle lecciones y lo presentó en público en 1820. En Viena, tocó el piano a los once años ante Beethoven, y tomó lecciones con Czerny y Salieri. Siguió sus estudios en París. Entre 1824 y 1827 realizó una serie de giras de concierto exitosas en Inglaterra. Cuando tenía 15 años murió su papá y él debió hacerse cargo de su mamá, para lo cual dictó clases de piano y ofreció algunos conciertos. Se estableció en París. A comienzos de la década de

Figura 2. Weimar – vista. Tomado de: http://es.wikipedia.org/wiki/ Weimar

En el tiempo de ausencia de los escenarios su técnica había llegado a niveles extraordinarios. Fue aclamado unánimemente en esos diez conciertos, y se daba el impulso definitivo a la legendaria carrera de virtuoso de Liszt. Esa carrera meteórica que, para sorpresa de sus admiradores, abandonará en 1847. La relación con Marie d’Agoult había terminado en 1844. Liszt quedó a cargo de sus hijos, a los que dejó instalados con su madre en París. Con parte de las ganancias obtenidas en sus recitales hizo una inversión de 220.000 francos en el banco Rothschild de París, cuyos dividendos destinó al sostenimiento de la familia y a la financiación de los estudios de sus tres hijos. Liszt llegó a Weimar en febrero de 1848, pero no se estableció solo. En 1847, en Ucrania, donde terminó su última gira de virtuoso, conoció a la mujer que lo acompañará en el ducado: la princesa Carolyne von Sayn-Wittgenstein, polaca, católica, ocho años menor que Liszt, y heredera de un enorme latifundio. Se había casado a los 17 años, por presión de su padre, con un príncipe ruso. Estaba separada, pero legalmente su matrimonio seguía vigente. Liszt y ella se proponían anularlo para poderse casar.

Compositores en el exilio: Liszt en Weimar

Desde 1842, el duque de Weimar, Carlos Federico, le había ofrecido a Liszt el cargo de Kapellmeister Extraordinario, pero la vida itinerante de entonces le impidió asumir esa función debidamente. La vinculación resultaba atípica en una época en la que los patronazgos habían declinado en Europa y los músicos solían llevar vidas independientes. Este caso era distinto: Liszt era más que un servidor. Su presencia le daba lustre al pequeño ducado. Weimar presentaba varias ventajas: • Era un lugar pequeño donde encontraría tranquilidad para componer. • Tenía a su disposición un teatro y una orquesta, que le permitía desarrollar sus ambiciones como compositor sinfónico. • Tenía una gran tradición cultural y artística. En el pasado Cranach, Bach, Hummel, Schiller y Goethe estuvieron vinculados a la corte. • Había mutua admiración entre Liszt y el duque, quienes pretendían convertir a Weimar en la Atenas del norte. • Tenía el apoyo del duque. Y su esposa, María Pavlovna, hermana del zar Alejandro I, patrocinaba generosamente los proyectos artísticos y culturales. • Desde 1848 había llegado el ferrocarril. Entonces, estaba al resguardo de las agitaciones, pero era fácil el acceso a varias ciudades principales. Liszt se instaló inicialmente en el hotel Erbprinzen, y luego se trasladó a su residencia definitiva, Altenburg, sobre una colina en el borde de la ciudad, en compañía de la princesa Carolyne y de su única hija, María. En la actualidad ese edificio es la sede de la Academia Superior de Música Franz Liszt de Weimar.

Figura 3. Liszt Caricatura. Tomado de: http://notasaconciertosafa. blogspot.com/2008_12_01_archive.html

En Weimar Liszt realizará sus principales obras sinfónicas, iniciará su carrera como director de orquesta y sus clases magistrales de piano. En esos años altamente productivos, de florecimiento creativo, concibió, revisó o llevó a su versión final varias de sus obras más famosas y apreciadas. Entre 1849 y 1850 Liszt trabajó en obras destacadas de su catálogo pianístico como los tres Estudios de concierto, las Consolaciones y los tres Sueños de amor. El tercer Sueño de amor Actual. Enferm. Vol. 17, No. 4, Octubre - Diciembre de 2014

(Liebestraum) es el más conocido de los tres. Al igual que las otras dos piezas de la colección, el Sueño de amor número tres fue concebido inicialmente por Liszt como una canción para voz solista y piano, y luego fue realizada la versión para piano solo por el propio Liszt. El poema del tercer Sueño de amor en su versión cantada fue escrito por Ferdinand Freiligrath: en él se dice que es necesario amar mientras se pueda, mientras se encuentre gusto en ello, antes de que llegue la hora de lamentarlo sobre las tumbas. La pieza para piano solo está dividida en tres partes en las que siempre está presente la bella melodía principal, aunque con modificaciones. Esas tres secciones están separadas por pasajes rápidos que exigen gran destreza del pianista. En 1849 también se presentaron hechos importantes en la vida de Liszt. En mayo ayudó a escapar a su amigo Richard Wagner, que había participado en las revueltas de Dresde y huía de las autoridades sajonas. También fue el año de la celebración del centenario del nacimiento de Goethe. En una carta del 14 de agosto de 1861 Liszt hizo un inventario de sus instrumentos en Weimar: un piano Broadwood que perteneció a Beethoven. Una espineta que perteneció a Mozart. El piano-órgano fabricado especialmente para él por la firma Alexandre e Hijos de París. Un piano Érard. Un piano Bechstein. Un piano Boisselot. Un piano Streicher. Un piano Bösendorfer. Y un piano húngaro fabricado por Beregszászy. Poseía algunos manuscritos de Mozart, Beethoven, Chopin, Schumann y Wagner. Liszt, con el apoyo de Carolyne, fijó ciertas rutinas para su vida doméstica y creativa, se levantaba temprano y componía hasta el mediodía en su espacio favorito, la Sala Azul, que tenía vista al jardín. A la hora del almuerzo llegaban las personas más cercanas a Liszt, como los compositores y pupilos Joachim Raff y Peter Cornelius, que colaboraban en la revisión y edición de partituras o en la preparación de repertorio para el teatro de Weimar. También se presentaban los alumnos para recibir sus lecciones de piano, entre ellos, Hans von Bülow y Carl Tausig. Liszt se tomaba una copa de brandy después del almuerzo. En las tardes, la princesa organizaba a menudo veladas musicales en las que se tocaba música de cámara. Liszt debía cumplir con algunas obligaciones, como presentar un amplio repertorio de obras sinfónicas y de óperas en el teatro de la corte. Obras propias y de otros autores. Presentó 43 óperas, 28 de autores contemporáneos. Una de sus ambiciones era convertirse en un destacado compositor de óperas, pero Weimar también le sirvió para desistir de esa idea. Su talento no se adaptaba muy bien a ese campo. Liszt encontró que la calidad de la orquesta del teatro de Weimar era deficiente e hizo esfuerzos por elevar su nivel. Llevó como

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primer violín al famoso virtuoso húngaro Joseph Joachim, que permaneció en ese cargo de 1851 a 1853. Habitualmente el número de músicos de la orquesta en la época de Liszt no pasaba de 45, aunque la cantidad podía crecer a un centenar o más en ocasiones especiales. En 1851 Liszt se ocupó de revisar dos de sus obras más temidas por los pianistas: los seis Grandes estudios de Paganini y los doce Estudios de ejecución trascendental. Las versiones definitivas realizadas en Weimar, que son las que suelen interpretarse hoy en día, contienen enormes dificultades técnicas, pero eran aún más exigentes y virtuosísticas las dos obras en sus versiones previas. Al simplificarlos, en parte, Liszt quiso hacer más claras las texturas y otorgarles más expresividad a los estudios. En sus años de virtuoso Liszt hizo aportes fundamentales a la técnica de interpretación del piano y al desarrollo de sus recursos expresivos. Los avances de Liszt iban de la mano de la evolución técnica en la construcción del instrumento, que se volvió más resistente, ofrecía mayor volumen sonoro, un rango dinámico más rico, y grandes recursos tímbricos para imitar otros instrumentos y producir efectos novedosos. Los seis Grandes estudios de Paganini fueron Inspirados en el legendario virtuoso que había deslumbrado a Liszt en París, en 1832, y que con su ejemplo lo impulsó a llevar al límite la técnica del piano, así como el genovés lo había hecho con la del violín. Los Estudios, con excepción de la Campanella, se basan en los Caprichos para violín solo de Paganini. Al igual que los Caprichos de Paganini, cada uno de los Estudios de Liszt se centra en el ejercicio de un propósito técnico o musical. La Campanella es el tercero. Uno de los propósitos técnicos

de este Estudio es ejercitar los saltos y la rápida reiteración de notas, dos especialidades en el pianismo de Liszt. Toma como base una melodía del Concierto para violín y orquesta número 2 de Paganini (último movimiento), conocido como la Campanella. Liszt lo tocaba con frecuencia en sus años de virtuoso itinerante. Los doce Estudios de ejecución trascendental guardan relación con los Estudios de Paganini en su estilo y exigencia técnica. Conocieron tres etapas de evolución. La primera versión la realizó Liszt en 1826, cuando tenía quince años. Luego trabajó una segunda versión que publicó en 1838, la más difícil técnicamente. Schumann estimaba que sólo diez o doce pianistas en el mundo podrían tocarla. Sólo con la revisión de 1851 le dio a la obra el nombre que hoy se conoce y le agregó los títulos poéticos. Mazeppa, cuarto Estudio de ejecución trascendental, se inspira en un poema de Victor Hugo, que también servirá de base a un poema sinfónico de Liszt. Fue un personaje histórico que gobernó Ucrania y luchó por su independencia. En su poema Hugo recoge la leyenda según la cual el héroe fue sorprendido en adulterio. El esposo ofendido lo capturó, lo hizo atar desnudo y de espaldas al lomo de un caballo salvaje, que recorrió desbocado las estepas. La música alude a una cabalgata frenética de tres días durante la cual el personaje debe sortear numerosas amenazas. En 1852, el escritor danés Hans Christian Andersen visitó a Liszt en Weimar. En una de las veladas artísticas en Altenburg, Andersen leyó su cuento El ruiseñor, uno de los favoritos de Liszt. “… Vive con la princesa Wittgenstein; su relación es un gran escándalo en un pueblo tan pequeño como Weimar… A ellos les gustaría casarse, pero dado que los dos son católicos romanos y ella ha dejado a su marido, el Papa no quiere permitirlo”. Andersen. En 1853 murió el duque Carlos Federico. Le sucedió su hijo, Carlos Alejandro, que confirmó su apoyo a los proyectos de Liszt. En ese tiempo, entre 1852 y 1853, Liszt compuso la Sonata en si menor. Se publicó al año siguiente, y el estreno público se realizó en Berlín, en enero de 1857, por parte de Hans von Bülow, alumno favorito de Liszt y su futuro yerno. A pesar de la oposición inicial de Liszt, que consideraba inconveniente la unión, en agosto de 1857, en Berlín, Bülow contrajo matrimonio con Cosima Liszt, segunda hija del compositor. “Cosima es más grande que cualquier mujer, no solamente porque lleva su apellido, sino porque se parece mucho a usted, y es en muchas de sus características un espejo de su personalidad”. Carta de Bülow a Liszt para convencerlo de aceptar la boda.

Figura 4. Estatua de Goethe y Schiller frente al Teatro Nacional Alemán, Weimar. Creada por Ernst Rietschel, 1857. Tomado de: http://es.wikipedia.org/wiki/Weimar#/media/File:Goethe_Schiller_Weimar.jpg

“Querido Franz… la Sonata es bella más allá de cualquier comparación; grande, dulce, profunda y noble, sublime como eres tú mismo. Me conmovió hasta lo más hondo”. Wagner. La Sonata fue dedicada a Robert Schumann, que previamente le había dedicado a Liszt su Fantasía opus 17.

Compositores en el exilio: Liszt en Weimar

Liszt se inspiró, en parte, en la Fantasía El caminante de Schubert. La Sonata está escrita en cuatro secciones, que se tocan sin interrupciones. Construyó su obra, sólida y unitaria, a partir de pocos motivos, que son transformados y entrelazados permanentemente a lo largo de la partitura. En ese tiempo revisó y puso a punto una obra vinculada con un antiguo amor. Años de peregrinación es una obra que consta de tres libros de piezas para piano. Primer año: Suiza. Segundo año: Italia. Y Tercer año, que no tiene vinculado el nombre de ningún país. Las piezas de los dos primeros libros son el testimonio de su viaje por Suiza e Italia al lado de su amante Marie d’Agoult, entre 1835 y 1839. En Weimar revisó algunas de estas piezas y agregó otras para publicar los dos primeros libros. El tercero es de un período posterior. Primer año: Suiza. Publicó la versión definitiva en 1855. Consta de nueve piezas. La primera de ellas es La capilla de Guillermo Tell, el héroe de la independencia de Suiza. Liszt evoca en el piano el sonido de las trompetas de la revolución. La segunda pieza, En el lago de Wallenstadt, recuerda los días que pasaron allí los amantes. La condesa recordará que Liszt compuso para ella en esa ocasión una pieza que imita “el suspiro de las olas y la cadencia de los remos, que nunca he sido capaz de escuchar sin llorar”.

Figura 5. Marie d'Agoult (1843), por Henri Lehmann. Tomado de: http:// en.wikipedia.org/wiki/Marie_d'Agoult

en 1856: Tasso, Los preludios, Orfeo, Prometeo, Mazeppa y Sonidos de fiesta. Los seis siguientes los publicó entre 1857 y 1861: Heroida fúnebre, Hungaria, Lo que se escucha en la montaña, El ideal, Hamlet y La batalla de los Hunos. El 8 de febrero de 1855 Liszt escribió una dedicatoria de sus doce poemas sinfónicos para la princesa Carolyne.

En el prefacio de la edición de 1841, primera publicación del primer año de peregrinación, Liszt afirmaba que la música instrumental es “un lenguaje tal vez más apto que la poesía para expresar todo aquello que en nosotros rebasa los horizontes habituales, todo lo que escapa al análisis, lo que está atado a las profundidades inaccesibles”. Escribe la obra pensando en “aquellos que conciben para el arte un destino distinto al de ser un simple entretenimiento para las horas de ocio”.

Los preludios, la obra orquestal que hoy conocemos, pasó por varias etapas antes de alcanzar su versión definitiva. Inicialmente, Liszt compuso una obra titulada Los cuatro elementos, que constaba de una obertura orquestal seguida por cuatro piezas corales, basadas en poemas de Joseph Autran. Aparentemente (el asunto es muy debatido) Liszt, insatisfecho con esta obra, quiso rescatar las partes que más le gustaban y realizó una obra orquestal.

Al llegar a Weimar, Liszt tenía poca experiencia como compositor de música orquestal, y uno de los propósitos de su estancia en el pequeño ducado era subsanar esa deficiencia. Estaba dispuesto a alcanzar la maestría en esa materia y a realizar sus aportes originales. Una de las preocupaciones de Liszt era encontrar nuevas formas para la música orquestal, en reemplazo de la sinfonía. Su búsqueda lo condujo a crear un género musical: el poema sinfónico (Symphonische Dichtung), término que acuñó hacia 1853. Un poema sinfónico es una obra orquestal en un solo movimiento que se basa en un programa, en una idea extramusical, que puede ser provista por un poema, por una pintura o por otra fuente de inspiración. Uno de los propósitos de Liszt era lograr el surgimiento de una nueva música instrumental, “donde la estructura formal (de la composición) fuera el resultado de una idea poética o programa determinados”. León Plantinga.

Algunos estudiosos sostienen, idea rechazada por otros, que Liszt buscó una nueva fuente poética para su obra y la habría encontrado en las Meditaciones poéticas de Alfonso Lamartine. De hecho, la obra de Liszt fue publicada con el título: Los preludios (según Lamartine).

El proceso de composición de sus poemas sinfónicos comenzó en 1848 (como en otras obras de Weimar, también empleó bocetos e ideas de años anteriores). Mediaron numerosas revisiones y muchos cambios en el proceso. Los primeros seis los publicó Actual. Enferm. Vol. 17, No. 4, Octubre - Diciembre de 2014

Para ayudar a comprender su contenido, se publicó un texto, el programa del poema sinfónico, escrito algunos años después de la concepción de la obra. Al parecer fue escrito por la princesa Carolyne con la supervisión y autorización de Liszt. “¿Qué es nuestra vida sino una serie de preludios a una canción desconocida, de la cual la primera nota solemne es la que hace sonar la muerte? El amanecer encantado de toda existencia está anunciado por el amor, y sin embargo, ¿en el destino de quién no están interpretados los primeros latidos de la felicidad por tormentas cuyas violentas ráfagas disipan las más caras ilusiones de la persona, consumiendo su altar con un fuego fatal? ¿Y dónde debe hallarse el alma cruelmente golpeada, que habiéndose convertido en juguete de una de esas tempestades no busca olvi-

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do en la dulce quietud de la vida rural? Sin embargo, el hombre pocas veces se entrega a la calma beneficiosa que al principio lo encadenó al regazo de la naturaleza. Tan pronto como la trompeta hace sonar la alarma, corre él al puesto del peligro, aunque sea la guerra la que lo convoque a sus filas. Pues hallará nuevamente en la lucha completa autorrealización y plena posesión de sus fuerzas”.

“Un tema básico se reitera a todo lo largo de una obra, pero sufre constantes transformaciones y disfraces y se lo hace aparecer en diferentes papeles contrastantes… pero sirve siempre al propósito estructural de unidad dentro de la variedad. La técnica fue de importancia suprema para Liszt, interesado como estaba en las formas ‘cíclicas’ y en el problema de envolver en uno solo a varios movimientos”. Humphrey Searle.

De acuerdo con el musicólogo Alexander Maine cada parte está asociada con una idea extramusical: el amor, el destino, la campiña y la guerra. Desde el punto de vista de la forma Los preludios constan de cuatro partes principales, antecedidas por una introducción y seguidas por una coda. Emplea el método de la transformación temática que ya se ha mencionado. El motivo de tres notas del que germinan luego los principales temas de la obra se encuentra en la introducción.

El tema inicial del Concierto, presentado por la orquesta, tenía escrita en la partitura unas palabras de Liszt: “Esto ninguno de vosotros lo comprende”. Tal vez era un juego personal del compositor, una consigna contra los críticos que no entendían la música novedosa de su tiempo. Hanslick, crítico que se oponía a la Nueva Escuela Alemana, lo llamó concierto para triángulo, por el protagonismo que tiene este instrumento en un pasaje.

Liszt se había convertido en un personaje molesto para muchas de las familias más tradicionales de Weimar. Su defensa de los compositores vanguardistas, como Wagner y Berlioz, se entendía como una actitud contraria a una ciudad conservadora que se preciaba, precisamente, de tener un gran pasado cultural y una tradición para proteger. El maestro y los alumnos que lo rodeaban formaron un círculo librepensador que resultaba incómodo para la vieja Weimar. El grupo de Liszt terminó por denominarse la Nueva Escuela Alemana. Proponía cambios en la armonía, las formas y los géneros. Se oponía a la tendencia más conservadora representada por Schumann y Brahms (Liszt, sin embargo, contribuyó a divulgar obras de Schumann). En 1860, Brahms y los suyos produjeron un documento: El manifiesto, en el que atacaban los postulados de la Nueva Escuela Alemana. Otra fuente de conflicto era su relación con la princesa Carolyne. La iglesia protestante de Weimar no aceptaba que la pareja viviera en unión libre. De hecho, la ley castigaba el adulterio con prisión. El apoyo decidido del duque y la duquesa a Listz le ayudaban a sobrellevar esos conflictos. Para aumentar los conflictos personales Listz sostenía un romance clandestino con Agnes Street-Klindwoth, mujer divorciada. Se descubrió posteriormente al conocerse una correspondencia. Como ocurrió con varias de la obras que Liszt trabajó en Weimar, el Concierto para piano y orquesta número 1 se basó en ideas previas y sólo llegó a su forma final luego de numerosas revisiones. Las ideas más antiguas que se conocen del Concierto datan de un cuaderno de esbozos de 1830. En 1849 realizó la mayor parte del trabajo de composición, pero introdujo varias modificaciones antes de publicar la obra en 1856. Se estrenó en Weimar el 17 de febrero de 1855. Berlioz dirigió la orquesta y Liszt fue el solista. La obra emplea ese procedimiento característico de Liszt que se ha mencionado: la transformación temática, que consiste en derivar varios temas diferentes a partir de una o dos melodías básicas.

Los cuatro movimientos comparten material temático como recurso para fortalecer la unidad de la obra. Liszt era católico de nacimiento, pero en los años previos a Weimar su fe se había enfriado y se había vuelto un duro crítico de la iglesia. En los años que pasó en el ducado su fe revivió al lado de su compañera, la princesa Carolyne, ferviente polaca católica, que en el pasado había encontrado en la fe un arma para combatir las desdichas de su matrimonio forzado. “Vuelvo más que nunca a mi punto de partida, es decir, el cristianismo. El futuro del mundo está en el pasado y la sabiduría última en la cruz”. “Solo Cristo puede liberarnos… ese sentimiento brota de lo más profundo de mi corazón…”. Liszt. Dentro de las obras de carácter religioso que compuso en Weimar, y que anuncian al Liszt que incluso tomará los hábitos menores (abate), se encuentra una importante misa. Misa de Gran: Gran es el nombre alemán de la localidad húngara de Esztergon. Es la principal sede del catolicismo en Hungría. Liszt compuso su Misa en 1855 para ser interpretada durante la consagración de la nueva basílica de la ciudad. Se estrenó el 31 de agosto de 1856 y se repitió al día siguiente, en los dos casos con acogida poco entusiasta. Al parecer se evidenciaron problemas de acústica durante la interpretación. Liszt revisó la obra entre 1857 y 1858, y en este último año presentó la nueva versión en Pest, que fue aclamada por el público. “No sé qué efecto causará, pero puedo asegurar que trabajando en ella he rezado más que he compuesto”. Liszt a Wagner. “Bach y Beethoven, que son las cimas de la música católica, son un gran recurso para mí”. Liszt. Desde 1839, según uno de sus diarios, Liszt tenía el proyecto de componer una Sinfonía Dante y una Sinfonía Fausto (sobre Goethe).

Compositores en el exilio: Liszt en Weimar

La Sinfonía Dante la estrenó en Dresde, plaza hostil a la música de Liszt. Fue desastrosa la presentación. Tuvo un solo ensayo. La orquesta y el coro todavía trataban de descifrar la partitura en pleno concierto.

Después de esa función Liszt pasó su dimisión al duque Carlos Alejandro, que la aceptó sin contraoferta. El duque mostraba entonces mayor inclinación hacia la pintura, el teatro y la literatura.

De otra parte, consideraba que la Sinfonía Fausto sería la culminación de su producción sinfónica. Aseguraba, inclusive, que sus poemas sinfónicos habían sido una preparación para llegar a esta obra. Cuando Liszt mostró sus primeros entusiasmos por el asunto vivía en París. En Francia, el Fausto de Goethe era constante fuente de inspiración para músicos y artistas.

Declararon a Liszt ciudadano de honor y le rindieron tributo, pero ese período, fructífero y con dificultades había concluido. Liszt permanecerá en Weimar hasta 1861.

En 1846 Berlioz terminó La condenación de Fausto, que Listz dirigió en Weimar en 1852. Esta obra revivió sus viejos deseos, y en Weimar se puso manos a la obra. Liszt terminó la obra en 1854 y la estrenó en Weimar en 1857 en un concierto de homenaje a Schiller y a Goethe. En esa ocasión se descubrieron las estatuas de los dos escritores frente al teatro de la corte. La Sinfonía Fausto estuvo a punto de perderse. Tausig, pianista prodigioso, y uno de los alumnos favoritos de Liszt tenía actuaciones desconcertantes. En una ocasión, para ganar algo de plata, le vendió unas resmas de papel de la casa de Liszt a un recolector de objetos usados. Entre los papeles iba el original de la Sinfonía. Por fortuna un empleado de la casa descubrió el problema, buscó al comprador y recuperó la partitura, justo a tiempo para que Liszt la entregara al editor, que la estaba esperando. “Un año de trabajo perdido”, repetía Liszt desconsolado, cuando apareció el empleado con la buena noticia. La Sinfonía Fausto está divida en tres movimientos, cada uno de ellos dedicado a un personaje principal de la obra: Fausto, Margarita y Mefistófeles. Los dos primeros son enteramente orquestales, mientras que en el tercero aparece hacia el final un coro con un tenor solista. Ellos cantan las últimas líneas de la obra de Goethe.

“Hace unos diez años, tuve la visión de una nueva época para Weimar, similar a aquella de Carlos Augusto, en la cual Wagner y yo habríamos sido los espíritus líderes, como lo fueron Goethe y Schiller anteriormente. La mezquindad, para no decir villanía, de ciertas circunstancias locales, toda clase de celos, ineptitudes, tanto externas como internas, evitaron la realización de ese sueño…”. Liszt. Testamento, 14 de septiembre de 1860. Liszt registró copia de este documento en la notaría de Weimar, el 21 de abril de 1861, una semana antes de partir hacia París. Al final de la estancia en Weimar y en los años inmediatamente posteriores tuvo Liszt dos grandes penas: las muertes de sus hijos Daniel y Blandine. Además, en 1861 se frustró la boda con la princesa. El permiso inicial del vaticano fue cancelado. El matrimonio nunca se realizará, Liszt tomará las órdenes menores y se radicará en Roma. Compondrá numerosas obras religiosas. Su música se hará más austera y audaz en la armonía. Pasó muchas temporadas entre Roma, Budapest y Weimar, a donde regresó por petición del duque desde 1869. Por allí pasó una verdadera peregrinación de alumnos de piano para estudiar con él. En 1881 sufrió una caída en Weimar que significó el principio de su declive. Desde entonces convivió con serios problemas cardíacos.

La intención de Listz no fue basarse en episodios determinados del Fausto, sino hacer un retrato musical del carácter, de la psicología de cada personaje.

Liszt murió en Bayreuth, el 31 de julio de 1886, mientras visitaba a su hija Cosima y asistía al Festival wagneriano (pasados los años, Cosima abandonó a su esposo, Hans von Bülow, y se fue con Richard Wagner). Como causa de la muerte fue señalada una neumonía, probablemente adquirida en el lugar.

Las hostilidades crecientes que Liszt sentía en Weimar hicieron que sus viajes se hicieran más frecuentes hacia el final de su estancia.

Al morir fue honrado como uno de los grandes artistas de su tiempo, aunque todavía se le asociaba más con el virtuoso que con el gran compositor.

Wagner se había mostrado pesimista desde mucho antes. Le había escrito a su amigo en 1851: “Te lo digo con una franqueza que me resulta penosa: tengo que considerar estéril el trabajo que te has tomado en Weimar”. El hecho determinante ocurrió el 15 de diciembre de 1858, cuando Liszt dirigió El barbero de Bagdad, ópera de Peter Cornelius. Al caer el telón buen parte de la sala abucheó la presentación. Actual. Enferm. Vol. 17, No. 4, Octubre - Diciembre de 2014

Bibliografía • • • •

Kramer J. Invitación a la música. Buenos Aires: Edit. Vergara. año Plantinga L. La música romántica. Rivera Editores. 1992 The New Grove Dictionary of Music and Musicians. G. ¿qué edición? Grove G, 1889 ? Walker A. Franz Liszt: The Weimar Years, 1848-1861. First Edition. Ithaca, United States: Cornell University Press. 1993.

CONTENIDO DE ACTUALIZACIONES EN ENFERMERÍA 2014;17(1-4) VOL. 17 No. 1 Enero - Marzo de 2014 EDITORIAL • Responsabilidad social de las sociedades científicas Sonia Echeverri De Pimiento TRABAJOS ORIGINALES • Errores en el cumplimiento del horario de administración de medicamentos Ilvar José Muñoz Ramírez, Angie Carolina Burgos Acosta, Javier Carranza TEMAS LIBRES • Ritmos biológicos, Cronobiología y Cronofarmacología: un desafío para el profesional de Enfermería en la administración de medicamentos Andrés Camargo Sánchez, Rafael Antonio Vargas Vargas • Inmunología del trasplante de órganos: ciclosporina A Raquel Alba Martín, Daniel Brell Martín, Elena Barroso Estévez • Pares de Actualizaciones en Enfermería 2014; 17(1) NUESTRO DEPARTAMENTO • Cuidado del paciente con úlcera venosa. Estándar operacional Luisa Fernanda Ochoa Villegas, Sandra María del Pilar Torres, Diana Carolina Hurtado Montoya UNA APROXIMACIÓN A LA CIENCIA Y EL ARTE • Beneficios de la horticultura Terapéutica María A. Negritto, Samuel Núñez Ricardo, Iván M. Sánchez Fontalvo

VOL. 17 No. 2 Abril - Junio de 2014 EDITORIAL • ¿Qué opinas tú? Raquel - Alba Martín TRABAJOS ORIGINALES • Transversalización del cuidado de la familia en la formación del profesional en Enfermería en una institución de educación superior en Bogotá Luz Dary Valderrama Charry, Dallos Yolanda González • Percepción de comportamientos de cuidado humanizado en estudiantes de Enfermería Dianne Sofía González Escobar TEMAS LIBRES • Transfusión sanguínea y de hemoderivados: algunas disertaciones éticas Elizabeth Murraín Knudson • Hacia la humanización del cuidado de Enfermería del paciente con enfermedad psiquiátrica Ingrid Carolina Zamorano Pabón NUESTRO DEPARTAMENTO • Educación a pacientes anticoagulados con Warfarina y otros anticoagulantes orales en el Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Estándar operacional Claudia Rocío Tique • Pares de Actualizaciones en Enfermería 2014; 17(2) UNA APROXIMACIÓN A LA CIENCIA Y EL ARTE • Eventos históricos en la trayectoria del programa de Enfermería de la Universidad del Tolima Elizabeth Fajardo Ramos, Martha Lucía Núñez Rodríguez, José Humberto Quimbayo Díaz

VOL. 17 No. 3 Julio - Septiembre de 2014

VOL. 17 No. 4 Octubre - Diciembre de 2014

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• A propósito de la humanización de la atención en salud Sonia Echeverri de Pimiento

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• Percepción de la calidad del cuidado de enfermería del paciente egresado de una unidad coronaria Luz Marina Bautista R, Diana María Ballesteros C, Yolimar Suárez N.

• La compra de antibióticos en Bogotá. La encrucijada entre la ley y la necesidad Sandra Patricia Ortiz Rodríguez, María Teresa Buitrago, Daniel Gonzalo Eslava Albarracín

• Pares de Actualizaciones en Enfermería 2014; 17(3)

• Valoración de la incertidumbre en pacientes con cardiopatía isquémica Inna Elida Flórez Torres, Roena Luz Ruidiaz Charris, Jeniffer González Hernández

TEMAS LIBRES

• Preparación para el cuidado en casa de cuidadores familiares de adultos en situación de enfermedad crónica discapacitante neurovascular Wilmer Orlando Chávez, Cristian Alexander Cifuentes Vargas

• Implementación del programa cuidando a los cuidadores para familiares de personas con cáncer en Colombia: estudio piloto María Cristina Franklin

TEMAS LIBRES

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• El cuidado como vínculo especial de confianza Martha Esperanza Galindo

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• Calidad de vida relacionada con la salud: desarrollo, conceptos y evaluación en pacientes con arritmias cardiacas Yesica Andrea Peralta Linares, Renata Virginia González Consuegra

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